PRELEGERE ICTERUL MECANIC Confereniar, d..m.Gheorghe MusteaCatedra 2 Chirurgie

Structura prelegerei: GeneralitiParticularitile anatomo-fiziologice ale sistemului biliarEtiopatogenia icterului mecanicManifestrile clinice i complicaiile icterului mecanic Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial al icterului mecanicTratament. Pregtirea preoperatorie. Tratamentul chirurgical tradiional, laparoscopic i endoscopic.

Definiie. Icterul este un sindrom, care se dezvolt ca urmare a perturbrii metabolismului bilirubinei i se manifest prin coloraia galben a tegumentelor, mucoasei i sclerelor provocat de depunerea de bilirubin, consecin a creterii concentraiei plasmatice peste valoarea 30-35 mmol/l.

Din punct de vedere clinic i fiziopatologic deosebim trei sindroame:Icterul hemolitic se produce prin depirea capacitii de eliminare a bilirubinei de ficat, ca o consecin a supraproduciei de bilirubin indirect. Se manifest ca ictere cu hiperbilirubinemie indirect; se ntlnesc i n ndificiente enzimatice hepatice, care intereseaz captarea sau conjugarea bilirubinei.Icterul hepatocelular se produce din cauza perturbrilor de captare, conjugare i eliminare a bilirubinei de ficat.Icterul holestatic se produce prin perturbarea mecanismelor de formate i excreie (sau numai excreiei) bilei cu acumularea componentelor ei n ficat i ser. Defectul de eliminare poate fi la nivelul hepatocitului, canaliculelor, canalelor intra- sau extrahepatice. Colestaza poate fi total, pariala sau disociat. Mecanismul dezvoltrii colestazei intrahepatice const n perturbrile formrii micelului biliar n hepatocite i a bilei la nivelului canalelor biliare.

Problema icterului mecanic este actual din urmtoarele considerente:1.Cancerul zonei hepato-pancreato-duodenale i litiaza biliar, ca factori etiologici principali ai icterului mecanic, sunt n cretere catostrofal. Pe globul pmntesc sufer de colelitiaz 10 38% din populaie, 10-15% au calculi n CBP. Cancerul pancreasului constituie 10% din tumorile tractului digestiv, ocup locul 4 ntre cauzele de deces la brbai i locul 5 la femei. 2. Diagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului zonei pancreato- duodenale este dificil n perioada asimptomatic i de debut. n perioada de stare aduce n discuie diagnosticul diferenial al icterelor mecanice. 3. Diagnosticul este tardiv. Din aceast cauz tratamentul chirurgical de exerez nu este posibil. 80-90% din bolnavi sunt depistai n stadiul avansat ca consecin a lipsei ntr-o oarecare msura a unei strategii bine conturate de diagnostic. n majoritatea cazurilor intervenia chirurgical se limiteaz la o operaie paliativ care urmrete nlturarea stazei biliare.

Cunoaterea anatomiei chirurgicale a cilor biliare intra- i extrahepatice este necesar pentru identificarea lor i montarea corect a anastomozelor bilio-biliare i biliodigestive n dependena de nivelul i cauza obstruciei lor. pancreasul;duodenul;vezica biliar;canalul cistic (colecistului);calea biliar principal;canalul hepatic drept;canalul hepatic stng;artera hepatic proprie;artera hepatic dreapt;artera hepatic stng;vena port;poriunea ampular a sfincterului Oddi;poriunea coledocian a sfincterului Oddi;poriunea Wirsungian a sfincterului Oddi;Orificiul papilei duodenale mari.

Aparatul sfincterian i presiunea n cile biliare

Cauzele benigne icter benignLitiaza hepatocoledocian:de migrare;autohton;postoperatorie:calculi reziduali;calculi neoformaiStenoze oddiene benigneCompresiuni extrinsecicolecist litiazicpseudochist de pancreaspancreatit cronicParazitoze digestive:chist hidatic rupt n CBPascarizifasciola hepaticStenoze postoperatorii ale CBPMalformaii congenitale atrezia i hipoplazia cilor biliare, chistul de coledocTumori benigne intraluminale de CBP rareColedocita, pediculita hepaticCauze benigne cu evoluie malign:Colangita sclerozant primarColangita obliterant secundarColangit proliferativDilataia chistic a canalelor intrahepatice boala CaroliCauze maligneIntraluminale:cancerul de coledoccancerul de jonciune a hepaticelor tumora Klatskin (Klachin)ampulomul vateriancancerul primar i metastatic hepaticExtraluminale:cancerul de cap de pancreasadenopatie metastatic n hilcancerul de cistic, vezicul biliar, extins la CBPcancerul gastric - antropilorice

Frecvena icterului mecanic n dependena de localizarea tumorii

Chist hidatic eruptCancer HepaticLitiazintrahepaticColedocolitiazColecistit calculoasPancreatit cronicCancerul pancreaticAmpulom VaterianStenoza PDMSchema localizrii obstruciei a cilor biliare

Mecanismele patogeniei a icterului mecanic sunt urmtoarele. Iniial dup obstrucia cilor biliare excreia bilei din hepatocite continue. Dar la o presiune intracanicular de peste 25 30 cm H2O apare refluxul colangiovenos i colangiolimfatic cu ptrunderea componentelor bilei n circulaia sanguin de sistem. Pe msura creterei presiunei n cile biliare funcia excretorie a hepatocitelor scade i apare paracolia.

Obstrucia complet a pasajului biliar face lips stercobiliniei n masele fecale, urubilinei i urubinogenului, creterea bilirubiniei (preponderent directe), fosfotazei alcaline, acizilor biliari, fosfolipidelor, colesterolului n snge i scderea protrombinei. La obstrucie brusc poate surveni citoliza hepatocitelor cu creterea aldolazelor n snge. nclcarea fluxului de bil i sucuri pancreatice n intestin necesare procesului de hidroliza a grsimelor i proteinelor duce la schimbri dezastruoase asupra metabolismului proteic, glucidic, lipidic, vitaminic; au loc dezordini n sistemul de coagulare a sngelui. Pigmenii biliari, produsele de degradare a hepatocitelor, toxinele microbiene n caz de dezvoltare a angiocolitei acute duc la afectarea canaliculilor distale renale (nefroza toxic) cu oligoanurie i azoztemie. n sfrit se dezvolt o insuficiena poliorganic cu predominarea sindromului hepatorenal major.

Manifestrile clinice i complicaiile icterului mecanic

Semnele clinice n primul rnd sunt condiionate deobstrucia cilor biliare manifestndu-se prin urmtoarele simptoame i sindroame: sindromul dispepsiei biliare, durere, prurit cutanat, semne generale de intoxicaie canceroas, colurie, scaun acolic. Dac icterul se asociaz cu angiocolita acut purulent apare triada lui Vilard Chareot sau pentada Dargan-Raynold.De menionat faptul, c majoritatea manifestrilor clinice sunt identice indiferent de cauza obstruciei, ns intensitatea constant i frecvena lor difer.

Semnele fizice. Culoarea icterului intensa, uneori cu nuan verzuie (icter verdin) sau cenuie murdar (icter melas).La examinarea abdomenului se pot depista urmtoarele: hepatomegalie la colestaz ndelungat, palparea unei formaiuni tumorale, ficat cu suprafaa neregulat la afectarea metastatic, semnul Courvoisier Terrier n majoritatea cazurilor caracteristic n cancerul de cap de pancreas.

USG

RMN

Tomografie computerizat

Scintigrafia secvenial hepato-biliar(SSHB)

EcoendoscopieCBPPDM

Colangiografia percutan transhepatic cu drenarea arborelui biliar

CPGRE stenoza papilei lui Vater

Coledocolitiaza secundar

Obiectivul ideal n tratamentul icterului mecanic are dou componentele principale:

I. Ridicarea cauzei obstruciei de dorit ntr-o singur edin.

II. Restabilirea adecvat a fluxului biliar n tractul digestiv.

ns la o bun parte de pacieni aceste dou componente nu pot fi realizate din cauza avansat a tumorii cu invazia masiv a structurilor nvecinate s-au din cauza complicaiilor severe (sindrom de insuficien hepato-renal, sindrom hemoragic, angiocolit acut purulent etc.). Fr o pregtire preoperatorie la aceast categorie de bolnavi pn i operaiile paliative constituie un risc major.

Pregtirea preoperatorie trebuie de efectuat intensiv n termeni restrni i include urmtoarele msuri:corecia metabolismului hidro-salin, acidobazic, proteic, restabilirea volumului sanguin, corecia microcirculaiei;corecia sistemului de coagulare a sngelui (transfuzie de plasm congelat este obligatorie);ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite prin administrarea de vitamine, antioxidantelor, hepatoprptectoarelor, corticosteroizelor;terapia antimicrobiana;terapia de dezintoxicarea osmotic, diureza forat, dezintoxicare extracorporal i enteral;decompresia cilor biliare: sfincretopapilitomia i coledoco-duodenostomia suprapapilar endoscopic, colangiohepatostomia percutan, colecistostomia laparoscopic sau percutan-transhepatic, drenarea nazobiliar procedeul Bailey, forajul transtumoral endoscopic cu stentarea cilor biliare extrahepatice.

n caz de eficacitate buna a metodei de decompresie a cilor biliare operaia definitiv va fi executat peste 2-6 sptmni dup restabilirea funciei ficatului i coreciei compartimentelor homeostazei.n caz contrar intervenia chirurgical se va efectua de urgenta major dup o pregtire n termeni restrni. Volumul operaiei va fi adaptat strii generale a bolnavului.

ICTERUL MECANICIcter mecanic malignIcter mecanic benignChirurgia clasicChirurgialaparoscopic

Endoscopia i imagistica intervenionalChirurgia clasicEndoscopia intervenionalOperaii radicaleOperaii paliative1. Colecisto-jejunostomie.2. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie(Bay-pasul extern biliodigestiv).Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)1. Coledocolitotomia2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenal3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.4. Bihepatico-coledocojejunostomia.5. Colangiohepato-jejunostomie.6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie.7. Colecistojejuno-stomie.8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi limitate.1.Papilosfincterotomie cu sau fr litextracie.2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilar.3. Extirparea tumorilor benigne papilei i a ampulei Vater.4.Dilatarea stenozelor hepatico-coledocului i anastomozelor bilio-digestive.1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie n caz de obstrucie distal a CBP.2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei.4. Bay-pasul intern bilio-biliar1.Rezecia pancreatoduodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.2. Rezecia de papil3. Rezecia pancreatoduodenal econom4. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal5. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

Operaii radicale1. Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic.2. Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunal.3. Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

Rezecia pancreato-duodenal n caz de cancer a p.Vater sau de cefal pancreatic

Rezecie segmentar de hepatico-coledoc pentru cancer + anastomoza coledoco-jejunalColedocojejunoanastomozCu ansa jejunal a la RouxColedocojejunoanastomozCu ansa jejunal Omega

Operaii paliative

1. Colecisto-jejunostomie, colecisto-duodeno- stomie, colecisto-gastro-stomie n caz de obstrucie distal a CBP.2. Coledoco-hepatico-colangiostomie supra tumorala.3. Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomiei.4. Bay-pasul intern bilio-biliar

Rezecie anlt (hilar) cu sau fr rezecia ficatului + anastomoz colangio-jejunal stng sau drept, sau cu ambele canale hepatice

Colecistojejunostomie1)colecistojejunostomie2) Clamparea ansei aferente3)entero-enterostomie4)Tumoarea CBP

Forajul transtumoral cu drenarea intern, sau drenarea extern cu montarea micro-jejuno-stomieiForajul transtumoralBypassul bilio-jejunal

Endoscopia i imagistica intervenional

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

Montarea endo-protezelor transtumorale (calea retrograd sau anterograd)

Chirurgialaparoscopici mini-invaziv1. Colecisto-jejunostomie.2. Colecisto-stomie + micro-jejunostomie sau microgastro-stomie(Bay-pasul extern biliodigestiv).

COLECISTOSTOMIE PERCUTAN ECHOGHIDATntroducerea acului Chiba sub control sonograficntroducerea firului-ghid n lumenul colecistuluintroducerea pe firul -ghid a drenului Fixarea colecistostomei

Chirurgia clasic1. Coledocolitotomia2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenal3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.4. Bihepatico-coledocojejunostomia.5. Colangiohepato-jejunostomie.6.Exerez de coledoc + coledocojejunostomie.7. Colecistojejuno-stomie.8. Anastomoze bilio-biliare n stricturi limitate.

TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEILitextracie cu pensa Desjardine

Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux i drenare pr.Voelcher(colangiofistulografie postoperatorie)HepaticojejunostomieHepaticojejunostomie prelungit pe ductul stng

BihepaticojejunostomieFistulocolangiografie

Endoscopia intervenional1.Papilosfincterotomie cu sau fr litextracie.2. Coledocoduodeno-stomie suprapapilar.3. Extirparea tumorilor benigne papilei i a ampulei Vater.4.Dilatarea stenozelor hepatico-coledocului i anastomozelor bilio-digestive.

Sfincterotomie endoscopic

Litextracie endoscopic cu balonaul

Litextracie endoscopic

Litotriie endoscopic

Complicaiile postoperatorii Complicaii legate de metodele de deconpresie biliar: pancreatita acut, bilioragie i hemoragie n cavitatea peritoneal, angiocolit acut, hemoragie dup papilosfincterotomie, perforaia duodenului.Complicaii legate de tratamentul chirurgical: hemoragie i bilioragie n cavitatea peritoneal, desfacerea suturilor anastomozelor bilio-biliare, bilio-digestive, gastro-intestinale, pancreato-jejunale cu dezvoltarea peritonitei, pancreatita acut, hemoragii gastro.intestinale, supuraia plgii etc.