pregnants colestasis

Dr. FREDDY BRICEÑODocente

Dra. ELIANA CORDERO DORIAResidente I Ginecobstetricia

Septiembre de 2008

COLESTASIS Y EMBARAZO

Enfermedades Hepáticas y embarazoEnfermedades Hepáticas y embarazo

Cerrillo MM; Argüello G. Gravidic cholestasis: ethiology, clinical, diagnoses and treatment. www.archivosdemedicina.com . 2004

Aquellas que se presentan durante el embarazo y que están específicamente relacionadas con la gestación.

Enfermedades hepáticas crónicas sobre las que sobreviene el embarazo.

Las que complican el embarazo como sucede con la hepatitis viral aguda o la insuficiencia hepática inducida por drogas.

Fisiología hepática del embarazoFisiología hepática del embarazo


Arañas vasculares (66% y 14% de gestantes de raza blanca y negra respectivamente), eritema palmar, secundarios al hiper-estrogenismo mantenido

Pruebas de funcionamiento hepático


Fosfatasa alcalina, 3rT, ↑ isoenzimas placentarias y mayor metabolismo óseo.

Transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y gamma-glutariltranspeptidasa normales

“Retraso en la eliminación biliar”: prurito gestacional sin ictericia.

Discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria).

Hiperlipemia mixta

Hipoalbuminemia dilucional.


ColestasisColestasis

DefiniciónDefinición


Ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica.

Ocurre en mujeres sanas durante el embarazo y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática.

Segundo o tercer trimestre.

Prurito, ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante.

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalEpidemiologíaEpidemiología


Incidencia: varía con la localización geográfica y la raza. 1/300 y 1/2000

Las mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile 2,4% (en raza india 5%) y Escandinavia.

Invierno > 35 años Multigestantes



Factores genéticosFactores genéticos: herencia mendeliana dominante. En mujeres con antecedentes familiares de colestasis, es más frecuente [33%]. Gen MGR3

Factores hormonalesFactores hormonales: el hecho de haber tenido una colestasis secundaria al consumo de ACH, así como el precipitar el prurito en estas mujeres con tratamiento con estrógenos.



Disposición genética a un aumento de sensibilidad a estrógenos y progesterona

Alteración en la membrana de los conductos biliares, hepatocitos y sistemas de transporte canalicular

Alteración de la actividad de la trifosfatasa sodio-potasio adenosina

↑ captación de colesterol por los hepatocitos↓ fluidez a través de la membrana↑ producción de metabolitos colestásicos).


PRURITO

Palmas y plantas. NocheTrastornos emocionales significativos, insomnio, anorexia y malestar general. 2 días después del parto – 2ss

ICTERICIA25%. 2ss después de la aparición del prurito.Inicia brusco y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo.

ORINA ↑ Bb a expensas de la Bd

HECESNormal o HipocólicasIctericia colestásica sin evidencia de obstrucción mecánica.

Colestasis GestacionalColestasis GestacionalManifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas



ICTERICIA HEMOLÍTICA

↑ hemólisis = ↑ ictericia x ↑ BR libre.

Urobilinógeno en orina + (coluria)

Estercobilina en heces + (coloración normal de las mismas)

La BR libre no aparece en orina

ICTERICIA OBSTRUCTIVA Obstrucción del paso de BR conjugada al intestino = ictericia

Urobilinógeno orina [-]

Falta de estercobilina e(acolia)

Br conjugada en orina (coluria)


ESTEATORREA Ausencia de sales biliares en TGI para reabsorción

NÁUSEAS RarosAsociados a malestar abdominalVÓMITO

LITIASIS BILIARHEMORRAGIA

POS-PARTOMal absorción de vitamina K



FETO

Malos resultados perinatales 5%

Cambios en LA, meconio x aceleración motilidad intestinal x AsBs, alteración de FCFSDR Fetal x depleción del surfactante alveolar x reversión acción fosforilasa A2 causada x los AsBs



Colestasis GestacionalColestasis GestacionalDiagnósticoDiagnóstico

HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

PRUEBAS FUNCIONALES

ECOGRAFÍA

BIOPSIA HEPATICA



HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

AF: AF: Pre-eclampsia, intolerancia a los anticonceptivos orales, colelitiasis

AP: AP: Sx y momento de aparción según edad gestacional. Embarazos anteriores, si en ellos presentó idéntica sintomatología, paridad... Síntomas relacionados con la ingesta de anticonceptivos orales, otros medicamentos. Antecedentes hepatitis, viajes, contacto con personas con enfermedades similares.



PRUEBAS FUNCIONALES

↑BT a expensas de la BD [<5mg%]↑Doble de fosfatasa alcacalina↑Sales biliares, entre 30 y 100 veces↑cifras post-pandriales de ácido cólico 10 y 70 veces↑ Transaminasas [<250 u/lt]↑ mínimo o normalidad de la GGT↑ Lípidos séricos↑ leve de TP, a vecesAg superficie Hepatitis B


Colestasis GestacionalColestasis GestacionalPronósticoPronóstico

MADRE

Benigno

Resolución posparto

IVU, hemorragia posparto

Recurrencia 60-70%

FETO

Prematuridad

Muerte perinatal

Sufrimiento fetal

LA meconial: constricción sobre vena umbilical de SsBs


Colestasis GestacionalColestasis GestacionalTratamientoTratamiento

VIGILANCIA FETAL

MANEJO DE LA MADRE



VIGILANCIA FETAL

Monitoreo Eco-doppler fetal semanal SFA Amniocentésis Terminar el embarazo



MANEJO DE LA MADRE

Sintomático Farmacológico



MANEJO DE LA MADRE

ACIDO URSODESOXICÓLICOACIDO URSODESOXICÓLICO

Clase B1 Ac biliar sintetizado en hígado Alteración pool de AsBs: reemplazo sales

biliares hidrfóbicas x hidrofílicas Inhibe absorción sales biliares mas

hidrofóbicas en TGI Modifica expresión Ag HLA sobre la

membrana hepatocitos 450 y 600 mg repartidos en 2 o 3 dosis al día

por vía oral ↓ prurito entre el 3º y 7º día ↓ niveles de sales biliares ↓enzimas hepáticas.



MANEJO DE LA MADRE

COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA

Clase B2 Resina fijadora de ácidos biliares

• Secuestrante de AsBs en intestino• Complejo insoluble excreción heces• Extracción parcial de AsBs de circulación entero-hepática, evitar absorción• Dosis máximas de 12 a 24 gramos por día, VO • ↓ prurito entre el 1-2 ss• Agraba malabsorción de nutrientes solubles en grasas (Vit K)• ↓ [folatos séricos y eritrocitarios]



MANEJO DE LA MADRE

DEXAMETASONADEXAMETASONA

Supresión feto-placentaria de E2 Solo en casos de prurito refractario 12 mg por día durante siete días con

disminución gradual en tres días• alivió el prurito, ↓ E2 y AsBs totales, mejora PFH • Maduración pulmonar• Insulino-resistencia

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