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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOCNPJ: 51 885 242 / 0001 40
CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO
SETOR DE SAÚDE OCUPACIONAL / DATA:
66. ACIDENTE CARACTERIZADO COMO A. T. ?
63. DATA DA NOTIFICAÇÃO: 64. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 65. DATA DA INVESTIGAÇÃO:
67. TIPO
CNAE:
1. TÍPICO 2. DOENÇA 3. TRAJETO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO / DATA:
NOTAS:
1. A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES DESTA COMUNICAÇÃOIMPLICARÁ NAS SANÇÕES PREVISTAS NOS ARTS. 171 E 299 DOCÓDIGO PENAL.
2. A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO DEVERÁ SERFEITA ATÉ O 1º DIA ÚTIL APÓS O ACIDENTE, SOB AS PENAS DA LEI.
3. A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DO TRABALHO REGER - SE - ÁPELO ART. 134 DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
4. OS CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO E DOENÇAOCUPACIONAL ESTÃO DEFINIDOS NOS ARTS. 131 A 133 DODECRETO Nº 2.172 / 97.
5. A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE REGER-SE-A PELO ART. 135DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
10. NOME:
12. DATA DE NASCIMENTO:
16. ENDEREÇO:
BAIRRO:
20. FUNÇÃO:
23. HORÁRIO DE TRABALHO:
11. MATRÍCULA:
19. TELEFONE:18. UF:17. MUNICÍPIO:CEP:
21. CARGO:
24. HORÁRIO DE ALMOÇO: 25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO: 26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:
28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO? 29. JÁ SOFREU ACIDENTE?27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:
22. REMUNERAÇÃO MENSAL:
15. CTPS: U.F.:DATA DE EMISSÃO:SÉRIE:13. SEXO 14. ESTADO CIVIL
1. MASC.2. FEM.
DATA: DATA:QUANTOS:
1. SOLTEIRO2. CASADO3. VIÚVO
4. SEP. JURÍC.5. OUTRO6. IGN
I -E
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C.S
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TRAB
ALHO
30. DATA DO ACIDENTE:
35. LOCAL DO ACIDENTE:
31. HORA DO ACIDENTE:
36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO? 33. HOUVE AFASTAMENTO? 34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:
AC
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A
37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 38. AGENTE CAUSADOR:
39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:
42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?
56. HOUVE INTERNAÇÃO?
59. DESCRIÇÃO E NATUREZA DA LESÃO:
41. HOUVE MORTE?
57. DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO: 58. DEVERÁ O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO?
60.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
44. ENDEREÇO:
49. ENDEREÇO:
BAIRRO:
53. UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO :
BAIRRO:
LOCAL E DATA:
LOCAL E DATA:
ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE:
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COM CRM:
43. NOME:
48. NOME:
TE
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47. TELEFONE:
52. TELEFONE:
46. UF:
51. UF:
45. MUNICÍPIO:
50. MUNICÍPIO:
CEP:
55. HORA:54. DATA:
CEP:
1. SIM 1. SIMDIAS2. NÃO 2. NÃO
8. ENDEREÇO: 9. DATA DE ADMISSÃO:
7. UNIDADE: C. CUSTO:
3. SECRETARIA: 4. D.R.O.: 5. DEPARTAMENTO: 6. TELEFONE:
1. EMITENTE
2. TIPO DE CIAT
68. GRAVIDADE DA LESÃO:
SIM
NÃO
TEMPORÁRIO OUTROS
EFETIVO
LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERADA / GRAVE GRAVE
SIM NÃO
SIM
NÃO
1. EMPREGADOR 2. SINDICATO 3. MÉDICO4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA
1. INÍCIO 2. REABERTURA3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:
1. SIM 2. NÃO
1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2. NÃO
LE
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61. DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
DIA
GN
ÓS
TIC
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62. OBSERVAÇÕES:
CID 10:
CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO
SETOR DE SAÚDE OCUPACIONAL / DATA:
66. ACIDENTE CARACTERIZADO COMO A. T. ?
63. DATA DA NOTIFICAÇÃO: 64. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 65. DATA DA INVESTIGAÇÃO:
67. TIPO
CNAE:
1. TÍPICO 2. DOENÇA 3. TRAJETO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO / DATA:
NOTAS:
1. A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES DESTA COMUNICAÇÃOIMPLICARÁ NAS SANÇÕES PREVISTAS NOS ARTS. 171 E 299 DOCÓDIGO PENAL.
2. A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO DEVERÁ SERFEITA ATÉ O 1º DIA ÚTIL APÓS O ACIDENTE, SOB AS PENAS DA LEI.
3. A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DO TRABALHO REGER - SE - ÁPELO ART. 134 DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
4. OS CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO E DOENÇAOCUPACIONAL ESTÃO DEFINIDOS NOS ARTS. 131 A 133 DODECRETO Nº 2.172 / 97.
5. A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE REGER-SE-A PELO ART. 135DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
10. NOME:
12. DATA DE NASCIMENTO:
16. ENDEREÇO:
BAIRRO:
20. FUNÇÃO:
23. HORÁRIO DE TRABALHO:
11. MATRÍCULA:
19. TELEFONE:18. UF:17. MUNICÍPIO:CEP:
21. CARGO:
24. HORÁRIO DE ALMOÇO: 25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO: 26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:
28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO? 29. JÁ SOFREU ACIDENTE?27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:
22. REMUNERAÇÃO MENSAL:
15. CTPS: U.F.:DATA DE EMISSÃO:SÉRIE:13. SEXO 14. ESTADO CIVIL
1. MASC.2. FEM.
1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2. NÃO
DATA: QUANTOS:
1. SOLTEIRO2. CASADO3. VIÚVO
4. SEP. JURÍC.5. OUTRO6. IGN
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ALHO
30. DATA DO ACIDENTE:
35. LOCAL DO ACIDENTE:
31. HORA DO ACIDENTE:
36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO? 33. HOUVE AFASTAMENTO? 34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:
AC
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A
37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 38. AGENTE CAUSADOR:
39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:
42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?
56. HOUVE INTERNAÇÃO?
59. DESCRIÇÃO E NATUREZA DA LESÃO:
61. DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
41. HOUVE MORTE?
57. DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO: 58. DEVERÁ O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO?
60.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
44. ENDEREÇO:
49. ENDEREÇO:
BAIRRO:
53. UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO :
BAIRRO:
LOCAL E DATA:
LOCAL E DATA:
ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE:
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COM CRM:
43. NOME:
48. NOME:
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47. TELEFONE:
52. TELEFONE:
46. UF:
51. UF:
45. MUNICÍPIO:
50. MUNICÍPIO:
CEP:
55. HORA:54. DATA:
CEP:
1. SIM 1. SIM2. NÃO 2. NÃO
8. ENDEREÇO: 9. DATA DE ADMISSÃO:
7. UNIDADE: C. CUSTO:
3. SECRETARIA: 4. D.R.O.: 5. DEPARTAMENTO: 6. TELEFONE:
1. EMITENTE
2. TIPO DE CIAT
68. GRAVIDADE DA LESÃO:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOCNPJ: 51 885 242 / 0001 40
1. EMPREGADOR 2. SINDICATO 3. MÉDICO4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA
1. INÍCIO 2. REABERTURA3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:
TEMPORÁRIO OUTROS
EFETIVO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
1. SIM 2. NÃO
SIM NÃO
LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERADA / GRAVE GRAVE
DATA:
62. OBSERVAÇÕES:
DIAS
CID 10:
CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO
SETOR DE SAÚDE OCUPACIONAL / DATA:
66. ACIDENTE CARACTERIZADO COMO A. T. ?
63. DATA DA NOTIFICAÇÃO: 64. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 65. DATA DA INVESTIGAÇÃO:
67. TIPO
CNAE:
1. TÍPICO 2. DOENÇA 3. TRAJETO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO / DATA:
NOTAS:
1. A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES DESTA COMUNICAÇÃOIMPLICARÁ NAS SANÇÕES PREVISTAS NOS ARTS. 171 E 299 DOCÓDIGO PENAL.
2. A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO DEVERÁ SERFEITA ATÉ O 1º DIA ÚTIL APÓS O ACIDENTE, SOB AS PENAS DA LEI.
3. A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DO TRABALHO REGER - SE - ÁPELO ART. 134 DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
4. OS CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO E DOENÇAOCUPACIONAL ESTÃO DEFINIDOS NOS ARTS. 131 A 133 DODECRETO Nº 2.172 / 97.
5. A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE REGER-SE-A PELO ART. 135DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
10. NOME:
12. DATA DE NASCIMENTO:
16. ENDEREÇO:
BAIRRO:
20. FUNÇÃO:
23. HORÁRIO DE TRABALHO:
11. MATRÍCULA:
19. TELEFONE:18. UF:17. MUNICÍPIO:CEP:
21. CARGO:
24. HORÁRIO DE ALMOÇO: 25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO: 26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:
28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO? 29. JÁ SOFREU ACIDENTE?27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:
22. REMUNERAÇÃO MENSAL:
15. CTPS: U.F.:DATA DE EMISSÃO:SÉRIE:13. SEXO 14. ESTADO CIVIL
1. MASC.2. FEM.
1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2. NÃO
DATA: QUANTOS:
1. SOLTEIRO2. CASADO3. VIÚVO
4. SEP. JURÍC.5. OUTRO6. IGN
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ALHO
30. DATA DO ACIDENTE:
35. LOCAL DO ACIDENTE:
31. HORA DO ACIDENTE:
36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO? 33. HOUVE AFASTAMENTO? 34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:
1. SIM 2. NÃO
AC
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A
37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 38. AGENTE CAUSADOR:
39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:
42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?
56. HOUVE INTERNAÇÃO?
59. DESCRIÇÃO E NATUREZA DA LESÃO:
61. DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
41. HOUVE MORTE?
57. DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO: 58. DEVERÁ O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO?
44. ENDEREÇO:
49. ENDEREÇO:
BAIRRO:
53. UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO :
BAIRRO:
LOCAL E DATA:
LOCAL E DATA:
ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE:
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COM CRM:
43. NOME:
48. NOME:
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52. TELEFONE:
46. UF:
51. UF:
45. MUNICÍPIO:
50. MUNICÍPIO:
CEP:
55. HORA:54. DATA:
CEP:
1. SIM 1. SIM2. NÃO 2. NÃO
8. ENDEREÇO: 9. DATA DE ADMISSÃO:
7. UNIDADE: C. CUSTO:
3. SECRETARIA: 4. D.R.O.: 5. DEPARTAMENTO: 6. TELEFONE:
1. EMITENTE
2. TIPO DE CIAT
1. EMPREGADOR 2. SINDICATO 3. MÉDICO4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA
1. INÍCIO 2. REABERTURA3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:
68. GRAVIDADE DA LESÃO:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOCNPJ: 51 885 242 / 0001 40
TEMPORÁRIO OUTROS
EFETIVO
SIM
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SIM
NÃO
60.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
SIM NÃO
LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERADA / GRAVE GRAVE
DATA:
DIAS
62. OBSERVAÇÕES:
CID 10:
CIAT - COMUNICAÇÃO INTERNA DE ACIDENTE DE TRABALHO
SETOR DE SAÚDE OCUPACIONAL / DATA:
66. ACIDENTE CARACTERIZADO COMO A. T. ?
63. DATA DA NOTIFICAÇÃO: 64. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA Nº: 65. DATA DA INVESTIGAÇÃO:
67. TIPO
CNAE:
1. TÍPICO 2. DOENÇA 3. TRAJETO
SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO / DATA:
NOTAS:
1. A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES DESTA COMUNICAÇÃOIMPLICARÁ NAS SANÇÕES PREVISTAS NOS ARTS. 171 E 299 DOCÓDIGO PENAL.
2. A COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO DEVERÁ SERFEITA ATÉ O 1º DIA ÚTIL APÓS O ACIDENTE, SOB AS PENAS DA LEI.
3. A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE DO TRABALHO REGER - SE - ÁPELO ART. 134 DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
4. OS CONCEITOS DE ACIDENTE DO TRABALHO E DOENÇAOCUPACIONAL ESTÃO DEFINIDOS NOS ARTS. 131 A 133 DODECRETO Nº 2.172 / 97.
5. A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE REGER-SE-A PELO ART. 135DO DECRETO Nº 2.172 / 97.
A COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE É OBRIGATÓRIA, MESMO NO CASO EM QUE NÃO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.
10. NOME:
12. DATA DE NASCIMENTO:
16. ENDEREÇO:
BAIRRO:
20. FUNÇÃO:
23. HORÁRIO DE TRABALHO:
11. MATRÍCULA:
19. TELEFONE:18. UF:17. MUNICÍPIO:CEP:
21. CARGO:
24. HORÁRIO DE ALMOÇO: 25. TEMPO DE TRABALHO NA INSTITUIÇÃO: 26. TEMPO QUE EXERCE A FUNÇÃO:
28. FEZ TREINAMENTO PARA DESEMPENHAR A FUNÇÃO? 29. JÁ SOFREU ACIDENTE?27. VÍNCULO EMPREGATÍCIO:
22. REMUNERAÇÃO MENSAL:
15. CTPS: U.F.:DATA DE EMISSÃO:SÉRIE:13. SEXO 14. ESTADO CIVIL
1. MASC.2. FEM.
1. SIM 2. NÃO 1. SIM 2. NÃO
DATA: QUANTOS:
1. SOLTEIRO2. CASADO3. VIÚVO
4. SEP. JURÍC.5. OUTRO6. IGN
I -E
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ALHO
30. DATA DO ACIDENTE:
35. LOCAL DO ACIDENTE:
31. HORA DO ACIDENTE:
36. ESPECIFICAÇÃO DO LOCAL DO ACIDENTE:
32. APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO? 33. HOUVE AFASTAMENTO? 34. ÚLTIMO DIA TRABALHADO:
1. SIM 2. NÃO
AC
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A
37. PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S): 38. AGENTE CAUSADOR:
39. DESCRIÇÃO DA SITUAÇÃO GERADORA DO ACIDENTE OU DOENÇA:
42.ESTAVA REALIZANDO A FUNÇÃO PARA A QUAL FOI CONTRATADO QUANDO OCORREU O ACIDENTE?40. HOUVE REGISTRO POLICIAL?
56. HOUVE INTERNAÇÃO?
59. DESCRIÇÃO E NATUREZA DA LESÃO:
61. DIAGNÓSTICO PROVÁVEL:
41. HOUVE MORTE?
57. DURAÇÃO PROVÁVEL DO TRATAMENTO: 58. DEVERÁ O ACIDENTADO AFASTAR-SE DO TRABALHO DURANTE O TRATAMENTO?
44. ENDEREÇO:
49. ENDEREÇO:
BAIRRO:
53. UNIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO :
BAIRRO:
LOCAL E DATA:
LOCAL E DATA:
ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE:
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO COM CRM:
43. NOME:
48. NOME:
TE
ST
EM
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ST
ICO
LE
SÃ
O
47. TELEFONE:
52. TELEFONE:
46. UF:
51. UF:
45. MUNICÍPIO:
50. MUNICÍPIO:
CEP:
55. HORA:54. DATA:
CEP:
1. SIM 1. SIM2. NÃO 2. NÃO
8. ENDEREÇO: 9. DATA DE ADMISSÃO:
7. UNIDADE: C. CUSTO:
3. SECRETARIA: 4. D.R.O.: 5. DEPARTAMENTO: 6. TELEFONE:
1. EMITENTE
2. TIPO DE CIAT
1. EMPREGADOR 2. SINDICATO 3. MÉDICO4. SEGURADO OU DEPE NDENTE 5. AUTORIDADE PÚBLICA
1. INÍCIO 2. REABERTURA3. COMUNICAÇÃO DE ÓBITO EM:
68. GRAVIDADE DA LESÃO:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHOCNPJ: 51 885 242 / 0001 40
DATA:
60.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:
62. OBSERVAÇÕES:
TEMPORÁRIO OUTROS
EFETIVO
SIM
NÃO
SIM
NÃO
SIM NÃO
LEVE LEVE MODERADA MODERADA MODERADA / GRAVE GRAVE
DIAS
CID 10:
Preenchimento da CIAT
Campo 1
Campo 2
Quadro I -
Local de Trabalho:
Campo 3
Campo 4Campo 5Campo 6Campo 7
Campo 8Campo 9
Acidentado:Campo 10Campo 11
Campo 12Campo 13Campo 14
Campo 15
Campo 16 a 19
Campo 20Campo 21Campo 22Campo 23
Campo 24Campo 25
Campo 26
Campo 27Campo 28
Campo 29
Acidente ou doença:
Campo 30
Campo 31
Campo 32
Campo 33
Campo 34
Campo 35
Campo 36
Campo 37
Campo 38
- Informar o dígito correspondente ao responsável pelopreenchimento do quadro 1 da CIAT.
- Informar o dígito a que se refere o tipo de CIAT.Obs.: Os acidentes com morte imediata deverão ser comunicadosna CIAT Tipo Inicial.
Emitente - A ser completamente preenchido peloemitente:
(informações sobre o local de trabalho doacidentado)
- Informar a Secretaria à qual pertence o servidoracidentado;
- Informar a D.R.O. Nos casos em que isto seja aplicável;- Informar o Departamento ao qual pertence o acidentado;- Informar o telefone do local de trabalho do acidentado;- Informar a Unidade, nos casos em que isto seja aplicável
e o Centro de Custo do acidentado;- Informar o endereço de trabalho do servidor acidentado;- Informar a data de admissão do acidentado.
(informações sobre o acidentado)- Informar o nome do acidentado;- Informar o número de matrícula, incluindo o dígito
verificador, do acidentado;- Informar a data de nascimento do acidentado;- Informar o dígito correspondente ao sexo do acidentado;- Informar o dígito correspondente ao estado civil do
acidentado;- Informar respectivamente o número da CTPS, a série,
data de emissão e UF em que foi emitida (no caso de ser possuidorde CTPS, mesmo que seja servidor efetivo);
- Informar endereço de residência do servidoracidentado (rua, número, bairro, CEP, município, UF, telefone);
- Informar função do servidor acidentado;- Informar cargo do servidor acidentado;- Informar remuneração mensal do servidor acidentado;- Informar horário de trabalho oficial do servidor
acidentado;- Informar horário de almoço do servidor acidentado;- Informar tempo de trabalho do servidor acidentado
na PMC;- Informar o tempo contínuo em que o servidor exerce
esta função, incluindo o período externo a PMC, desde que tenhasido contínuo;
- Informar o vínculo empregatício com a PMC;- Informar se fez treinamentos específicos para o
desempenho da função;- Informar se o servidor acidentado já sofreu outros
acidentes, quantos acidentes já sofreu e a data do último acidente.
(informações sobre o acidente que motivouo preenchimento deste documento)
- Informar a data do acidente em questão;
- Informar a hora do acidente em questão;
- Informar quantas horas após o início do trabalho sedeu o acidente;
- Informar o dígito correspondente se houve ou nãoafastamento;
- Informar qual foi o último dia trabalhado peloservidor acidentado;
- Informar o local onde o acidente ocorreu (em ambienteda PMC, em via pública, outros);
- Informar de maneira clara e precisa o local ondeocorreu o acidente (pátio, rampa de acesso, posto de trabalho,ônibus, nome da rua, etc.);
- Informar a parte do corpo diretamente aingida peloagente causador, seja externa ou internamente, inclusive sedireito ou esquerdo no caso de região bilateral.Para doenças ou equiparadas informar o orgão ou sistema lesado
- Informar o agente diretamente relacionado aoacidente, podendo ser máquina, equipamento ou ferramenta,produtos químicos, agentes físicos ou biológicos ou umasituação específica como queda, choque elétrico ou atropelamento;
- Informar a situação ou atividade de trabalho queestava sendo desenvolvida pelo acidentado e por outrosdiretamente relacionados ao acidente.Tratando-se de acidente de trajeto especificar o deslocamentoe informar se esse foi ou não interrompido por motivos alheios aotrabalho. No caso de doença descrever a atividade de trabalho, oambiente ou as condições em que o trabalho era realizado.Obs.: Evitar consignar o diagnóstico da doença ou lesão.
- Informar o dígito correspondente ao registro policial.Se houver registro fazer anexar à CIAT uma cópia do mesmo;
- O campo deverá constar SIM sempre que tenha havidomorte em tempo anterior a emissão da CIAT, independente da mesmater ocorrido no local do acidente ou após o mesmo. Quando a mortedo servidor ocorrer após a emissão da CIAT inicial deverá serpreenchida nova CIAT para a comunicação do óbito decorrente deacidente ou doença do trabalho.Deverá ser anexada à CIAT a certidão de óbito;
- Informar se o servidor estava ou não realizando afunção para a qual foi contratado.
- Informar as testemunhas que tenhampresenciado o acidente;Local e data: Informar o local e a data da emissão da CIAT;Assinatura e carimbo do emitente: No caso da emissão pelo próprioservidor ou por seus dependentes fica dispensado o carimbo,devendo entretanto ser consignado o nome legível do emitente aolado ou abaixo de sua assinatura.
- Atestado Médico - A ser preenchido pelo médico queprimeiro assistiu o acidentado (no caso do médico assistente não tertido posse da CIAT no momento do atendimento mas tiver emitidorelatório com os dados necessários, estes serão transcritos na CIATpelo médico da CSSST e o relatório será anexado à CIAT).No caso de morte o preenchimento é dispensável , devendo serapresentado atestado de óbito e, quando houver, laudo da necrópsia.
- Informar a Unidade de Saúde onde o acidentadofoi atendido;
- Informar a data e a hora do atendimento aoacidentado;
- Informar o dígito correspondente à conduta tomada;
- Informar a duração provável do tratamento pararestabelecimento do acidentado;
- Informar se deverá haver afastamento do trabalhodurante um período do afastamento.
- Relato claro e suscinto, informando a natureza, tipoda lesão e/ou quadro clínico, citando a parte do corpo atingida,sistemas e ou aparelhos.
- Informar objetivamente o diagnóstico e seu CID 10;
- Citar qualquer tipo de informação médica adicional, comocondições patológicas preexistentes concausas, se há compatibilidadeentre o estágio evolutivo das lesões e a data do acidente declarada,se há recomendação especial para permanência no trabalho(se houver, justificar) etc.Local e data: Informar o local e a data do atendimentoAssinatura e carimbo do médico que fez o atendimento oupreenchimento do quadro.
CSSST:
- Indicar a data da notificação, semanaepidemológica e data da investigação
- Indicar a caracterização do acidente
- Indicar a gravidade da lesão. Informar a data danotificação, a semana epidemiológica, a data de investigação doacidente, se houver ou não caracterização do evento com o acidentedo trabalho.Assinatura, data e carimbo pelo Setor de Saúde Ocupacional eassinatura, data e carimbo pelo Setor de Segurança do Trabalho.
Campo 39
Campo 40
Campo 41
Campo 42
Testemunhas:Campo 43 a 52
Quadro II
Atendimento:Campo 53
Campo 54 e 55
Campo 56
Campo 57
Campo 58
Lesão:Campo 59 e 60
Diagnóstico:Campo 61
Campo 62
Quadro III -
Campo 63 a 65
Campo 66 e 67
Campo 68
FO457 - NOV/02/SMRH - 4 VIAS - 1ª VIA COORD. SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO - 2ª VIA SERVIDOR - 3ª VIA VIGILÂNCIA SANITÁRIA - 4ª VIA SETOR DE SEGURANÇA DO TRABALHO - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 29030