Předčasný porod-management předčasného odtoku plodové vody (PPROM)

Z. Hájek,M.Dokoupilová,M.KouckýGynek.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

Příčiny:Porodnické 30%Infekce / zánět 39%Spontánní předč. porod 31%

(ischemie, děložní rozepětí, insuficience děložního hrdla , hormonální poruchy, alergie, plod jako štěp)

Romero, R. BJOG,113,3 2006

Syndrom předčasného porodu

%

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Italy

Finla

nd

Sweden

France

Denm

ark

Portugal

Holland

Germ

any

CRGB

Spain

Velebil, Czech Society of PM, 2009

Incidence WLBWI v Evropě

(1000-1500g)

Preterm premature rupture of membranes

PPROM komplikuje 2-20% těhotenství

Souvisí v 18-20% s perinatálním úmrtím

Placentární abrupce komplikuje PPROM ve 4-12%

těhotenství před 28. týdnem

Riziko komprese pupečníku

Předčasný předtermínový odtok pl.vody

Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

Amniotic fluid

Amnion

Chorion

Decidua

Myometrium

I.

II.

III.IV.

Mikrobiální invaze do amniální dutiny

Microbiální invaze

do plodu

Access of microorganisms to the:

deciduamembranesamniotic fluid

FIRS – fetal inflammatory response syndrome

Intrauterine infectionIntrauterinní infekce

Přímé vyšetření

Prokazující intrauterinní infekci

Amniocentéza (AC) – kultivace; cytokinyKordocentéza (CC) - Vyš. fetální krve, cytokiny

Nepřímé vyšetření

Suspekce intrauterinní infekce

Přítomnost klinických příznaků, vyšetření inf. biomarkerů

Diagnostika intrauterinní infekce

Rewiew in Obstet.et Gynec.1,1,2008

Mateřský monitoring během PPROM

Známky intrauterinní infekce -laboratorní markeryLeucocyty + neutrophily (I/T ratio)

CRPteplota >38°Cmateřská, fetální tachykardieHnisavý výtok z děložního hrdla děložní hypertonusKontrakceZměny Bishopova scoreDoppler velocimetrie, biofyzikální profil

Chorioamnionitis

C-reaktivní protein jako prediktor chorioamnionitidy při PPROM

Klinickýstav

Klinická suspekce chorioamnionitidy

metoda

nephelometrie 20

30

35

40

Cut-of mg/l

Hist.

chorioamnionitissens % spec %

50

47

40

81

90

95

100

Rafli van de Laar: Eur.J.Obstet.Gynecol.Repr.Biol.147(2009):124-129

Infekční markery

Leuko≥ 15.800 c/mm3

Délka hrdla < 12 mm

Cerv. funneling

Sensitivita (CI 95%)

33.3 (14.6-57.0)

42.9 (21.8-66.8)

66.7 (43.0-85.4)

Specificita (CI 95%)

89.7 (88.1-92.7)

90.6 (87.0-93.4)

80.0 (75.4-84.1)

Srovnání validity jednotlivých markerů infekce

Europ.J.Obstet.Gynecol.Repr.Med.145 (2009):36-40

Úspěšnost 49-98% (průměr 72%)

Indiace: expektační management

Lab.: mikroskop, kultivace, MMP-8, Resistin L/S ratio, leuko, leukocytární esteráza,

glukózová koncentrace, IL-6

Pozitivní kultivace koresponduje se:

zkráceným děl.hrdlem, vysokým CRP, leuko a leuko v plodové vodě

Riziko poranění plodu je minimální

J.Obstet.Gynaecol.Can.,2003:659-64

Amniocentéza v managementu PPROM

Frekvence pozitivity kultivace pl.vody a vyšetření MMP-8

(AF MMP-8 of > 23 ng/ml)

0

10

20

30

40

50

60

70%

20-27 27-30 30-33 34-35

Týden gestace

MMP-8>23 ng kultivace pos.

Shimm SS et al. AJOG 2004;191:1339-1345

Intrauterinní infekce a zánět

FULLTERMTM, THE FETALFIBRONECTIN TEST

Collect Specimen

99.2%CONFIDENCE THAT THESE WOMENWIL NOT DELIVER WITHIN 14 DAYS

763 SYMPTOMAT. PACIENTEK

POSITIVE RESULTS

20 %150 patients

NEGATIVE RESULTS

80 %613 patients

Fibronektin test

.Obstet.Gynaecol.115(1)2010:186-7

(LR) a riziko PP < 32.týdne

(Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides)

Intraamniální zánět v 51% u pac.s akutní cervik. insuff.

Riziko předč. porodu

PPROM komplikuje 7-20% dvojčetných gravidit

U dvojčetných gravidit komplikovaných PPROM je kratší

doba do porodu než u těhotenství jednočetných

4x vyšší perinatální úmrtnost a

3x vyšší neonatální morbidita

PPROM a vícečetné těhotenství

Rev. Obstet. Gynecol, 2008,1(1):11-22

Obvyklý management při PPROM

Antibiotika

Steroidy

Tocolytika

Ukončení

Postupy

Antibiotika,steroidy, tokolytika

Antibiotika:

Profylaktická léčba- Azitromicin 500 mg i.v./24 h

Intraamniální infekce- Gentamicin 240 mg/24 h,

i.m.,i.v.,Ampicilin 1g/6 h.,i.v.,Unasyn 750mg/8h.i.v.

Kortikosteroidy: 24+0- 33+6 (34+6 ?) týdnů

2x12 mg Bethametazon /48 h, jeden cyklus!

Tokolýza: 24+0-33+6 týdnů

Atosiban(Tractosil), Gynipral, magnesium p.os., i.v.?

Czech Society of PM, 2009

Optimální čas k ukončení PPROM

Je to jedno z nejtěžších rozhodnutí pro porodníky a neonatology !

Extrémně nezralý plod a jeho předčasný porod

Názor rodičů

Zvážit prognózu plodu in utero

Znalost o úrovni JINP (přežití, morbidita) v místě

porodu

Rozhodnutí musí obsahovat:

expektační management do 34. týdne má omezený benefit.

Pokud riziko nezralosti převažuje riziko rozvoje infekce je možno preferovat expektační management.

Optimální gestační stáří při porodu

Prodloužení PPROM o více než 24 hod zvyšuje riziko ascendentní infekce.

Optimální gestační stáří při porodu

Hranice viabilty plodu v Evropě

Arch.Dis.Child Fetal Neonatal Ed,2008,93,6:403-405

CPR-kardiopulmonární resuscitace

Německo

Norsko

Švýcarsko

Holandsko

Irsko

ČR

Individualní

Individualní

paliativní

paliativní

paliativní

paliativní

CPR

Individualní

individualní

paliativní

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

CPR

Individualní

Individualní

paliativní

paliativní

paliativní

individualní

22+0-22+6 23+0-23+6 24+0-24+6 25+0-25+6

Přežití novorozenců podle gest. týdne

Lancet 2002, 360:1489-1497

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

20

42

54

61

76 78 80 79

95

Gest. týden

%

Czech Society of Perinatal Medicine, 2010

Incidence BPD a IVH v našem souboru

Expektační vs. akutní management

Czech Society of Perinatal Medicine, 2010

N

PROM (hod)

g.tý. (průměr)

váha. (průměr)

úmrtnost

BPD

ROP

IVH

PVL

66

103.8

28

1036

1.5%

11%

0%

3%

6%

51

522h = 3.1tý

28.1

1151g

5.8%

16.6%

0.0%

2.1%

2.1%

24

15.5

24

659.1

21%

33%

15%

15%

0%

41

103.3

25

726

19.5%

30.0%

18.0%

3.0%

3.0%

0.2

0.5

0

0.5

0.5

0.05

0.10

0.01

0.05

0.50

0.050

0.200

0.005

0.500

0.500

AvsB

BvsC

BvsD

A B C D

PROM<48h.

PROM>7dní

24. tý. 25. tý. p p p

BMC, Pregnancy and Childbirth, 6, 2006:9

PPROM - Akutní porod & expektační management28- 34 týdnů

SC

Chorioamnionitida

Neonat. sepse

RDS

Perinatál. mortalita

140

260

257

257

260

11.1%

6.28%

7.0%

3.97%

1.6%

8.8%

23.6%

6.2%

2.3%

1.5%

1.21 (0.45-3.28)

0.25 (0.12-0.53)

1.00 (0.41-2.45)

1.59 (0.41-5.97)

1.24 (0.19-8.06)

Komplikace NAkutní porod

(%)

Expektační management

(%)RR (95% CI)

Indikace pro ukončení těhotenství

Akutní hypoxie plodu na podkladě komprese pupečníku

Chronická hypoxie plodu na podkladě intraut. infekce

Mateřská sepse

Placentární abrupce

CTG - PPROM (26+3 týdnů)

Rozhodnutí porodníka o metodě porodu

Riziko císařského řezu

Riziko vaginálního porodu

Intrauterinní tlak během kontrakce

IUT

Intraut. tlak

ICTIntrakraniální tlak

CCTCervikokraniální tlak

Srp B., Czech Gynecol., 1998

regulace kontrakcíamplitudy:

< 60 torr

frekvence:

maximum 4/10 min.

Srp,B.,Czech Gynec.1998

žádné deceleracePDAParciální tokolýza

Regulace děložní kontraktility

Těžká IVH v kombinaci s ostatními komplikacemi signifikantně koreluje s vaginálním porodem.

Deulofeut R. et al., Obstet Gynecol 2005;105:525-531

Těžká IVH

PVL

Mortalita

Komb.

41

5

55

67

22

3

35

41

2.79

NS

NS

2.95

VP (%) SC (%) OR

Metoda porodu a neonatální morbidita/mortalita (< 750 g)

RCOG, Scientific Advisory Committee, 2002 Cerebral inflammation sensitizes the brain to hypoxia-ischemia

Badawi et al. BMJ 1998;317:1549-1558 Elective SC was associated with a significant reduction in term

neonatal encephalopathy, while emergency SC was associated with an increased risk. (n=164 term infants with newborn encephalopathy, retrospective, case-control study)

Alexander JM et al.Obstet Gynecol 1999;94:274-278 Short-term neurologic morbidity of term neonates is

associated with obstetric complcations as well (n= 5144/101,170 pts.)

Infekce a perinatální poškození mozku

Závěry

Neexistuje jasné doporučení optimálního času k ukončneí gravidity při PPROM při suspekci infekce/ zánětu = individuální management

Největším rizikem pro matku a plod při PPROM je intrauterinní infekce, abrupce placenty a komprese pupečníku

ATB ,kortikosteroidy a tokolytika jsou používány rutině, i když jsou markery infekce zvýšeny

Stav novorozenců porozených po 27 týdnu gestace byl lepší než u novorozenců porozených o 3-4 týdny dříve

Někteří novorozenci profitují z expektačního managementu při PPROM, ale infekce/zánět u matky musí být pod kontrolou

Děkuji za pozornost…..