preconceptiezorg ook uw zorg - nhg · pdf file• solutio • placenta previa nhg...
TRANSCRIPT
Preconceptiezorg… ook uw zorg
Gezond oud worden begint in de baarmoeder!
Hanneke Feitsma, gynaecoloog Haga Groep
Lieke de Jong-Potjer, huisarts Zoetermeer, CPZ
Anke Selles, 1e lijnsverloskundige Den Haag, CPZ
(Potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeldHonorarium of andere (financiële) vergoedingAandeelhouderAndere relatie, namelijk …
ZonMW+ College Perinatale Zorg financieren ontwikkeling van Preconceptionele IndicatielijstGeenGeenGeen
Disclosure belangen NHG spreker
Preconceptiezorg is de ultieme vorm van primaire preventie
Het is gezondheid bevorderend voor toekomstige patiënten
Welke verloskundige zorg biedt u?
• Verloskundig actieve huisarts
• 1e intake
• Kraambedcontroles
• Eenmalig kraambezoek
• Geen van bovenstaande
Preconceptieconsult (PCC)HaWeb enquête n=1411
Ik doe een PCC bij een zwangerschapswens
OF vroege zwangerschap
Nooit 25 %
1 keer per jaar 41 %
1 keer per kwartaal 30 %
1 keer per maand 4 %
Heeft u in de afgelopen 2 maanden…
• Een systematisch PCC gegeven?
• Een patiënte doorverwezen voor een PCC?
• Een patiënte gewezen op een risicofactor mocht er een zwangerschap ontstaan?
• Een patiënte expliciet een PCC geadviseerd?
Aanbod in 1e lijn
S. Van Voorst et al. accepted Eur J Contraception and Rep Health Care
Huisartsen %Verloskundigen
%
N=449 N=250 P
Preconceptieconsult geboden
PCC uitgevoerd 27 20 0,049
Voor het PCC verwezen 12 10 NS
Actief aanbieden van PCC
Vrouwen gewezen op PCC risicofactoren 67 43 <0.005
PCC geadviseerd 17 22 NS
E.A.P. Steegers, NTVG 2014
Vroege aanpak lange termijn voordelen nageslacht
Barker hypothese:“In het foetale leven zijn er voor de weefsels en de organen van het lichaam kritieke perioden van ontwikkeling, die mogelijk samenhangen met perioden van snelle celdeling. “Programmering” beschrijft het proces waardoor een bepaalde prikkel of ingreep in een kritieke periode van de ontwikkeling een langdurig of zelfs levenslang effect heeft.”
Pro-actief …. Workshop!
• > 35 % van de lager opgeleide vrouwen gebruikt foliumzuur in de correcte periode
Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Work-out shop!
• Minder dan 15% van de zwangeren rookt tijdens de zwangerschap
Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Work-out shop!
• Wanneer je echt probeert om zwanger te worden is de gemiddeld kans om zwanger te worden,15-20% per cyclus.
Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Advies Gezondheidsraad
4 weken preconceptioneel – 10 weken amenorroeduur
• 0.4 - 0,5 mg/dag
• 5 mg/dag verhoogd risico
Interventies
Afname neuraalbuis defecten van 43%
13,1 / 10.000 1997
7,8 / 10.000 2007
Nationaal Kompas Volksgezondheid,De Walle 2008
Onderzoek 2005 onder zwangeren:
• 95% heeft gehoord van foliumzuur
• 80% heeft het gebruikt
51% gedurende de hele geadviseerde periode
Correct gebruik foliumzuurgebruik
opleiding
hoger lager
Zwangere 63% 31%
(de Walle)
Na PCC van huisarts 90% 82%(Elsinga)
De Walle, 2008 Elsinga Womens Health Issues 2008
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Nederlands Marokkaans Turks Antilliaans Surinaams-
Creools
Surinaams-
Hindoestaans
Kaap
Verdiaans
Roken in de zwangerschap
Troe, Mackenbach, 2007
Impact van roken
• Minder vruchtbaar
• Laag geboortegewicht: 150-300 gram lichter
• Vroeggeboorte
• Solutio
• Placenta previa
NHG standaard PCZ 2011, Lassi et al. 2014
Impact van roken
Passief roken:
• Laag geboortegewicht: 25-40 gram minder
• Vroeggeboorte
• E-sigaret/nicotine pleister
Lindbohm 2002
Interventies
• Persoonlijk advies werkt beter dan mediacampagne of algemeen advies
• Preconceptioneel advies is kosteneffectief. Afname van
- Roken
- Laag geboortegewicht
- Vroeggeboorte
De Weerd et al 2001, Gezondheidsraad 2007
Impact van obesitas
• Verminderde vruchtbaarheid
• Elk punt boven een BMI van 29 een verminderde kans op zwangerschap van 5%
• Hogere kans op miskraam
NHG standaard PCZ 2011
Impact obesitas >30 in de zwangerschap
Risico Kans
IUVD OR 1,1-2,5
Preeclampsie OR 2,3
Diabetes gravidarum OR 1,9 (OR 5,5 bij BMI > 35)
Sectio OR 1,4
Macrosomie OR 1,6
NBD en hartafwijkingen OR 1,1
Prematuriteit OR 2,4 bij BMI > 40
Dean et al 2014, Gezondheidsraad 2007
Interventies
Meest effectief
• Dagelijkse routine veranderen
• Dieet en fysieke activiteit
• Support systeem over een langere periode
Bariatrische chirurgie: 12 maanden niet zwanger worden
Dean et al 2014
Work-out shop!
De POH dient jaarlijks te vragen naar kinderwens of anticonceptiegebruik bij vrouwen met DM-2.
Ga staan als u het hiermee eens bent
Work-out shop!
Een SSRI moet afgebouwd worden vóór de zwangerschap.
Ga staan als u denkt dat deze stelling juist is!
Impact DM type I en II
• Pre-eclampsie
• Macrosomie
• Prematuriteit < 37 weken
• Plotse IUVD
• Pre-existente hypothyreoïdie
Hba1C <43 HbA1c> 53
Miskramen RR 1 RR 4
Structurele afw. 2,7% 10-16,8%
NVOG 2010, NICE 2008 CG63
12% 53% bij nefropathie
50% >P9025% >P97
33%
Advies preconceptioneel bij DM type 1 en 2
• Heb ook uw type 2 diabeten met kinderwens in het vizier
• Let op Diabetes gravidarum in vorige zwangerschap
• Optimale bloedglucoseregulatie verbetert zwangerschapsuitkomsten
• “Gewoon” goed ingesteld is niet goed genoeg voor een zwangerschap
• Test aanvullend creatinineklaring, microalbuminurie + TSH
NVOG 2010, NICE 2008 CG63
PreconceptioneelHoog risico Matig hoog risico
– Pre-eclampsie in VG
– Chronische Hypertensie
– Chronische vaat- en nieraandoeningen
– Autoimmuumziektes (SLE, Antifosfolipidensyndroom)
– Diabetes I of II
– Meerlingzwangerschap
– Dislipidemie
– Adipositas (BMI>30)
– Leeftijd > 40 jaar
– Trombofilie gerelateerde ziekten
– Nulliparae
– Genetisch
– Afkomst: Sub-Sahara-Afrikaanse
Knuist 1998, Le Fevre 2014
– In welke mate voorkomt aspirine PE?
– Zorgt aspirine voor betere gezondheidsuitkomsten?
– Welke gevaren zijn er bij aspirine?
Interventie; aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken)
reductie RR 95% CI
Pre-eclampsie 24% 0,76 0,62-0.95
Vroeggeboorte (<37w)
14% 0,86 0.76-0.98
Dysmaturiteit(<p10)
20% 0.80 0.65-0.99
Henderson , 2014
Advies voor uw praktijk preconceptioneel
• Bij chronische hypertensie stop ACE/ AT-2: teratogeen
• Bij hoog of gestapeld risico op pre- eclampsie verwijs preconceptioneel voor counseling over aspirine in de zwangerschap (10- 36 weken)
Nvog 2010, NICE 2008 CG63
Depressie/ angststoornis in zwangerschap en kraambed
Prevalentie
• Klinische depressie: 10-15%
• Klinische angst- of stemmingsstoornis: 7- 20%
• 2-3% vrouwen gebruikt SSRI
• Na staken SSRI in de zwangerschap 75% terugval
NVOG richtlijn, 2012
Impact van depressie in de zwangerschap
Maternale complicaties bij depressie of angststoornis risico
Pre-eclampsie OR 3.1 (95%BI 1.4-6.9)
Foetale complicaties bij depressie of angststoornis risico
Vroeggeboorte (<37 weken) RR 1.13 (95%BI 1.06-1.21)
Dysmaturiteit (<2500 gram) RR 1,18 (95%BI 1.07-1.30)
Apgar < 7 na 5 minuten OR 1.74 (95%BI 1.13-2.69
Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012
Impact SSRI gebruik
Complicatie Risico
Aangeboren afwijking complex Geen risico aangetoond
Matige neonatale adaptatie 30% versus 0% p<0,001
Persisterende pulmonale hypertensie 0,46% OR 3,33 (95% BI 1,58-7,02)
Grote, 2010; Goedhart, 2010, nvog richtlijn 2012
Advies voor uw praktijk
• Preconceptioneel (her) indicatiestelling SSRI
• Inventarisatie of er risicofactoren aanwezig zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische problemen tijdens de zwangerschap of postpartum
• Continueren SSRI tijdens zwangerschap en kraambed
6-tal risicofactoren
• Slik foliumzuur – 4 weken t/m +10 weken
• Stop preconceptioneel met roken samen met partner
• Streef optimaal gewicht na
• Glucose zeer strak instellen
• Meet RR, # >140 mmhg bepaal cvrm lab + albuminurie
– Stop ACE/ AT-II
• Verwijs bij verhoogd risico Pre-eclampsie
• Heroverweeg SSRI gebruik
Vrouw Partner
Algemene anamnese Leeftijd, gewicht, etniciteit, consanguïniteit Etniciteit
Medische voorgeschiedenis Diabetes mellitus, epilepsie, hypertensie, schildklieraandoeningen, trombose,
auto-immuun aandoeningen, andere chronische aandoeningen, operaties,
risico op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), inclusief HIV en
vaccinatie status (m.n. rubella). DES-gebruik moeder.
Chronische ziekten
SOA’s (risico)
Obstetrische
voorgeschiedenis
Aantal en beloop eerdere zwangerschappen met in het bijzonder aandacht
voor: miskramen (≥ 2), prematuriteit, small for gestational age, intra-uteriene
vruchtdood. Ziekten in de zwangerschap: o.a. diabetes, hypertensie,
trombose
-
Medicatie gebruik Medicijnen op recept dan wel in de vrije verkoop, homeopathische middelen
en voedingssupplementen waaronder foliumzuur
Medicijngebruik
Leef-en voedingsgewoonten Roken (ook passief), alcohol (in het bijzonder binge drinking ≥ 6 eenheden
per keer) en drugsgebruik.
Dieetgewoonten
Roken, alcohol en
drugsgebruik.
Blootstelling teratogenen Blootstelling stralen/ chemische stoffen (o.a.verf) op het werk of bij hobby’s Idem
Familieanamnese Bij beide adviesvragers dan wel familieleden sprake van (ook vragen naar overledenen en doodgeboren
kinderen): open rug, aangeboren hartafwijking, neurologische aandoeningen, geestelijke achterstand,
syndroom van Down, cystic fibrosis, spierziekten, stollingsstoornissen, lip en/of gehemeltespleet,
suikerziekte, klompvoeten, epilepsie, congenitale heupdysplasie, andere aangeboren aandoeningen of ≥ 2
miskramen bij een persoon.
Risicofactorenn= …..??
• Ruim 66.000 niet zwangere vrouwen (mei 2006-aug 2009)
• Gemiddeld 8,5 minuut
Aantal risicofactoren:Mediaan 5 (range 1-17)
Meer risicofactoren bij:- >36 jaar - Niet-Westers- Achterstandswijken
Vink et al. Public Health Genomics 2014
Praktische websites
• www.Goedgeboren.nl
• www.Strakszwangerworden.nl
• www.Lareb.nl/teratologie/TIS• www.Huisartsengenetica.nl
Dagelijks in de praktijk
• Anti-conceptie• Uitstrijkje• SOA’s
– Afneemt– Positieve uitslag
• Chronische ziekten• Medicatievoorschrift
Alle premenopausalevrouwen (= ook meisjes)
Take home message
• Verschuiving pro-actief vroeg risico-opsporing
• Huisarts zeer belangrijke rol
• Risicofactoren zelfde dagelijkse (preventieve) zorg
• Zelf PCC = Interessant nl zeer diverse problematiek
• Samenwerking met zorgverleners rest geboorteketen (DBC)
Verwacht..2016
Preconceptie Indicatie Lijst
PIL
Mw. dr. Suze Jans (verloskundige)
Mw. dr. Lieke de Jong-Potjer (huisarts)
Mw. Anke Selles (verloskundige)
Dhr Steven Giesbers (aios gynaecoloog)
Ervaringsdeskundige huisarts over PCC
Het geeft een ander contact met de
patiënten, een ander soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)
Dank u wel voor uw aandacht!
Mensen kunnen zwanger worden zonder angst (Voorlichter)
De grote winst van een consult ligt in het ontstaan van bewustwording. Ik heb ongeveer 54 consulten gedaan en slechts bij 2 consulten heb ik niets kunnen waarnemen van bewustwording.(Verloskundige)
Het geeft een ander contact met de patiënten, en ander
soort gesprek. Het zijn consulten die mijn dag opvrolijken! (Huisarts)
“Wetenschappelijke koppeling met gemeentelijk gezondheidsbeleid is heel
belangrijk, dit gebeurd summier, het is goed dat ik hiermee in contact ben geweest. Ik ben zorg anders gaan inkopen en
evalueren.” (Gemeente) ”
Je bent op een andere manier met het gezin bezig,
nu heb je iets meer in handen
(CJG medewerker)