Pre‐Surgical Medical History    Name:_______________________________ Patient ID:________________ Date:___________  Signature:_____________________________________      Provider:______________________     DOB:_______________   HT:________   WT:________    Blood Pressure:___________________  Date of last menstrual period: _______________    Are you or could you be pregnant? _______  

Primary Care Physician + Last Physical   Cardiologist  Other Physicians 

     

 

Medications, Over‐the‐Counter Drugs & Herbal Products  Dose  Frequency 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

 

Allergies  Yes  No  Describe Reaction 

Allergies to Medications:                                                      

Allergy to Latex:                                                                   

Allergies to Band‐Aids/Tape/Adhesives:        

Allergies to Food:       

Other Allergies:         

 

Have you ever had any of the following surgeries/invasive procedures?  Yes  No  

CABG (heart by‐pass)     

Cholecystectomy     

Cataract surgery                            Left   or   Right     

Total hip replacement                  Left   or   Right                                   

Total knee replacement               Left   or   Right     

Appendectomy     

Colostomy     

Back Surgery     

Hysterectomy     

Problems with anesthesia – Describe reaction     

Name______________________________ DOB________________ Patient ID_____________         

Other Surgeries/Invasive Procedures not listed above  

 

 

 

 

Do you currently have or have you had any of the following: 

Y  N    Y  N 

Lung Problems  Urinary Tract Infections (current)     Asthma  Pilonidal Sinus    Sinus Infections (current)  Tuberculosis    Dental Cavities (current)  AIDS    High Blood Pressure  Cancer (please specify)    Heart Problems  MSRA, Staph or bacterial infections 

resistant to antibiotics    

Heart Attack  Emotional Illness    Elevated Cholesterol  Depression / Anxiety    Blood Disorders  Bulimia / Anorexia    Bleeding Problems  Suicide Attempts    Phlebitis  Drug Addiction    CVA (Stroke)  Alcoholism    Breast Masses   Hearing Problems    Reproductive System Problems  Vision Problems    Prostate Enlargement  Neurologic/Seizure Disorder    Penile Prosthesis  Degenerative Arthritis    Diabetes  I or II  Rheumatoid Arthritis    Thyroid Problems  Gout    Gastrointestinal Problems  Osteoporosis    Liver Problems or Hepatitis  Torn Meniscus / Cartilage    Kidney Problems  Rotator Cuff Tear    Urinary Problems  Carpal Tunnel Syndrome    Skin Conditions  Herniated Disc    Fracture  Sleep Apnea     Insulin Pump  Any type of stent    Stenosis – arterial and/or coronary       

Have you ever had any of the following procedures: 

Y  N  FAMILY HISTORY  Father  Mother Sibling

Chest X‐Ray (within one year)      Diabetes       

EKG (within one year)      High Blood Pressure       

Cardiac Stress Test      Heart Problems       

Cardiac Catheterization      Liver Problems       

Angioplasty      Tuberculosis       

Pacemaker Insertion (Currently)      CVA Stroke       

Defibrillator Insertion Currently)      Cancer        

Implantable IV Port (Currently)      Problems w/anesthesia       

Name______________________________ DOB________________ Patient ID_____________          

Do you use any of the following:  Y  N  Do you currently have any of the following symptoms: 

Y  N 

Tobacco      Sudden weight gain or loss     

# packs / day            #of years      Persistent cough > 2wks     

      Blood in sputum     

Alcohol  / Daily   Weekly   Monthly      Fever      

      Night Sweats     

Steroids