précoce de laccident vasc ulaire cérébral ischémique aigu
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Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident vasculaire
ceacutereacutebral ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique
Juillet 2018
RAPPORT DrsquoEVALUATION TECHNOLOGIQUE
Ce document a eacuteteacute valideacute par le Collegravege de la Haute Autoriteacute de santeacute en juillet 2018 copy Haute Autoriteacute de santeacute juillet 2018
Ce rapport drsquoeacutevaluation technologique reacutealiseacute en vue drsquoune prise en charge
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Table des matiegraveres
Abreacuteviations et acronymes 6
1 Contexte 10
11 Source drsquoinformation 10
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise 10 121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 11 122 Contexte reacuteglementaire 12
2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation 16
3 Meacutethode drsquoeacutevaluation 17
31 Recherche documentaire 17 311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques 17 312 Sites Internet 17 313 Autres sources 17
32 Seacutelection des documents identifieacutes 18 321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport 18 322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature 18 323 Description des documents retenus 18
33 Consultation des parties prenantes 24 331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage
laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS) 24
332 Enquecirctes aupregraves des ARS 24 333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes 25
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation 25
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS 25
4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM 26
41 Donneacutees de la litteacuterature 26 411 La fenecirctre theacuterapeutique 26 412 Le plateau technique 28 413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique 28 414 Organisation des centres de NRI 30 415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de
revascularisation intracracircnienne 35
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM 35
5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge 38
51 Donneacutees de la litteacuterature 38 511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique 38 512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM 40 513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine 48
52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques 49
6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 52
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise 52 611 Circuit du patient candidat agrave la TM 52 612 Alerte information et sensibilisation 55 613 Phase preacute-hospitaliegravere 58 614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM 63 615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis
aupregraves des ARS 64 616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient 69
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70
618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73
619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74
7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101
8 Orientations strateacutegiques 105
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107
82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115
9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117
91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126
Reacutefeacuterences 128
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Fiche descriptive 132
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Abreacuteviations et acronymes
AHA American Heart Association
AOD Anticoagulants oraux directs
ARS Agence reacutegionale de santeacute
ASA Ameacutelioration de service attendu
ASA American Stroke Association
AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral
AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique
cf confer
CT Computed Tomography (scanner)
CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)
CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)
CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes
DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins
ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee
ESNR European Society of Neuroradiology
ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy
UEMS European Union of Medical Specialists
fig figure
FST Formation speacutecialiseacutee transversale
g gramme
Gy gray
HAS Haute Autoriteacute de santeacute
Hz hertz
IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique
IV intraveineux
JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise
LAP Liste des actes et prestations
MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur
mmHg millimegravetre de mercure
NRI Neuroradiologie interventionnelle
OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien
OMS Organisation mondiale de la santeacute
PEC Prise en charge
PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
PTS Pacte territoire santeacute
rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene
SA Service attendu
SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
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SAU Service daccueil des urgences
SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie
SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie
SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire
SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie
SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire
SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation
TIV Thrombolyse intraveineuse
TM Thrombectomie meacutecanique
TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine
TRI Traitement radiologique interventionnel
UNV Uniteacute neurovasculaire
USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires
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Introduction
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon
lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la
troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)
Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute
publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere
occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-
mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier
Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la
Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes
(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute
franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La
seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait
drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette
nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-
ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave
lrsquointroduction de cette technique en pratique courante
Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production
seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant
dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant
dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription
Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-
ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de
thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance
maladie en juillet 2017
La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va
impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et
neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-
taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par
centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo
Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de
la TM en termes de
constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge
plateau technique
modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM
Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser
la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS
Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie
meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire
adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de
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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement
en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes
Preacuteconisations HAS
Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose
drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM
P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public
Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire
mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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1 Contexte
11 Source drsquoinformation
Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant
inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par
sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-
sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des
seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise
en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise
en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-
megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-
liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-
neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation
rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de
lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)
En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)
Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise
en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un
deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-
lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-
lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)
Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins
intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour
les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute
des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves
apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et
coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors
de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du
patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-
ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-
vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-
seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot
dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-
muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-
seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-
1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais
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taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et
effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)
LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la
Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-
mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)
121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-
rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-
PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut
des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un
haut degreacute de techniciteacute
Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)
retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en
charge des AVC
En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des
AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites
laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute
observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)
Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-
vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du
Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires
La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en
charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la
phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)
Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients
de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV
Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise
en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee
notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par
lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-
siques raquo deacutedieacutes
Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute
drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent
pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont
de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire
ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)
En France on distingue deux niveaux dUNV
les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi
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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24
Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en
permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des
patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un
neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC
(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un
service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)
Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de
ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-
bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le
recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-
tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)
les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV
607 des patients seraient pris en charge en UNV
619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)
122 Contexte reacuteglementaire
En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en
charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en
charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet
Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)
Article R6311-1 du code de la santeacute publique
Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement
meacutedicaux aux situations durgence
Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de
moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont
mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du
22 juillet 1987 susviseacutee
Article R6311-2 du code de la santeacute publique
Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes
1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente
2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature
des appels
3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du
patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil
4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave
un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires
5deg veiller agrave ladmission du patient
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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique
Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-
ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves
immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral
au dispositif daide meacutedicale urgente
La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale
urgente est deacutetermineacutee par convention
Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)
Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV
Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)
elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile
elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale
elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste
Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)
lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient
Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)
lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM
les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine
Les centres de neuroradiologie interventionnelle
Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-
vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions
drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)
Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)
article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne
article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site
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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants
- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-
tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes
- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee
- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee
- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)
Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie
article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend
- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique
dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des
modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute
- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes
ci-dessus
- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation
article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute
article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave
- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie
- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne
- un eacutecho-doppler transcracircnien
- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-
tase et aux gaz du sang en extemporaneacute
- des produits sanguins labiles
article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-
sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire
- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-
tion en vigueur
- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)
Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)
Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
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le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie
diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie
diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant
plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC
La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)
et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier
drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-
gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute
La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de
lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)
Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012
relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21
23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo
La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et
responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)
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2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction
de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en
place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut
les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml
lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge
la coordination multidisciplinaire
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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation
La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur
une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis
une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees
une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes
une interrogation des associations de patients
Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees
Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs
meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS
31 Recherche documentaire
311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques
Liste des bases interrogeacutees
Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)
Embase (Elsevier)
The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)
BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique
Science Direct (Elsevier)
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)
HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)
Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats
La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise
pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-
leacuteens et la peacuteriode de recherche
Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant
drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-
cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et
octobre 2017
Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen
avril 2018
312 Sites Internet
Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de
technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-
nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)
Liste des sites consulteacutes
La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-
tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018
313 Autres sources
Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-
lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-
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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les
membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo
ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture
32 Seacutelection des documents identifieacutes
321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport
Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)
une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-
ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in
extenso
cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique
dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse
dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees
dix eacutetudes observationnelles
quinze recommandations de bonne pratique
sept revues narratives
Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents
analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux
eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de
santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues
322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature
Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de
lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants
six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France
un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis
une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse
trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse
deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)
treize recommandations de bonne pratique
deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique
quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)
quatre revues narratives
La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-
sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de
bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-
nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique
Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les
opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-
logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur
niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies
nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive
323 Description des documents retenus
Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise
en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les
paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute
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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification
Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017
Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis
Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)
Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes
hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins
dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-
cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee
des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs
Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees
Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)
DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-
ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion
proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute
de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la
seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du
score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-
tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe
TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le
score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de
symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur
leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute
plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)
DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu
et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave
16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-
ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-
sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en
perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen
dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant
une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse
Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers
essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients
traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme
qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers
des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)
2 Time to maximum of the residue function
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Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)
Revue systeacutematique de Smith et al (2015)
Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-
gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-
chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications
de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC
en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de
ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui
srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality
Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute
lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et
reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut
des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni
ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait
pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des
donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du
traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour
certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-
seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones
dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires
Recommandations de bonne pratique
Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees
Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)
La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)
ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-
ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave
lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus
(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke
Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR
(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest
pas deacutecrite dans le document
Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)
LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical
Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur
les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations
baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-
tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)
Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-
tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces
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recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-
nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-
hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune
revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-
veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux
drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)
Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de
travail
Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie
Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes
de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la
preacutevention secondaire (35)
Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM
dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees
publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)
Le groupe de travail a
chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC
inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas
eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant
pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)
il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles
Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas
dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO
ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-
boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie
neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six
socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4
Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques
(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-
teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a
identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles
La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees
drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations
3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes
4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute
europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs
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ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche
GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible
Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-
commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase
aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par
lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Les composantes essentielles de ce travail comprennent
les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps
la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible
leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA
Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et
2012 (41)
Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens
(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du
RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni
Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en
reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer
les directives de formation du RCR actuelles
5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of
Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))
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Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de
lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital
et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute
agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-
sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont
eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-
tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux
domaines
preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)
transfert inter-eacutetablissements
Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant
une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible
et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)
Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-
quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants
organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-
seacutequent
Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)
Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident
vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de
la thrombolyse (15)
Ces recommandations ont pour but
drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)
Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)
Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et
garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux
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meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le
mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement
aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations
des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils
drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016
Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du
thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute
sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une
activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes
pour un accident vasculaire ceacutereacutebral
Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de
chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire
de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)
Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)
Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de
mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-
surer les gains pour le patient permis par la technique (46)
33 Consultation des parties prenantes
Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens
du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique
par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de
NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-
tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7
331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)
Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-
times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions
du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence
technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR
SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et
de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)
La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et
1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs
dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR
(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)
332 Enquecirctes aupregraves des ARS
Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave
lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017
7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf
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Si lrsquoexhaustiviteacute des reacuteponses nrsquoa pu ecirctre atteinte dix des treize ARS de Meacutetropole (769 ) et
deux des quatre ARS des DOM-TOM (50 ) ont reacutepondus (soit un taux global de reacuteponse de
706 ) Les reacutesultats de cette enquecircte sont preacutesenteacutes dans le chapitre 72
333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes
La position de lrsquoAssociation de patients France-AVC (Association daide aux patients et aux fa-
milles de patients victimes dAVC) a eacuteteacute solliciteacutee par questionnaire en juillet 2017 Ce question-
naire et la reacuteponse in extenso formuleacutee par France-AVC en septembre 2017 sont preacutesenteacutes en
Annexe 6
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation
La position des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation (Covidien8 et Stryker
Neurovasular) a eacutegalement eacuteteacute solliciteacutee concernant les conditions de prescription et de reacutealisation
de la TM et sur lrsquoimpact de la TM sur lrsquoorganisation des soins Cette position est rapporteacutee dans les
chapitres 45 et 67 du preacutesent rapport
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS
Une version preacuteliminaire du preacutesent rapport (inteacutegrant lrsquoanalyse critique de la litteacuterature les consul-
tations des parties prenantes mentionneacutees au chapitre 33 ainsi qursquoune version preacuteliminaire des
preacuteconisations HAS) a eacuteteacute soumise agrave relecture par le COPIL en mars 2018 Le questionnaire
drsquoaccompagnement de cette phase de relecture est preacutesenteacute en Annexe 7 La position formuleacutee
par les parties prenantes agrave lrsquoissue de cette relecture est ventileacutee dans les diffeacuterents champs de
lrsquoeacutevaluation
8 Le fabricant Covidien est depuis devenu laquo Metronic Minimally Invasive Therapies raquo
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4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation de la TM ont eacuteteacute abordeacutees en partie dans le premier volet de
lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire (2) Selon les
preacuteconisations de la SFNV sur la place de la TM dans la prise en charge agrave la phase aiguumle de
lrsquoinfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure de juillet 2015 (13) et la
charte des conditions de reacutealisation de la TM en France de la SFNR (12) la TM doit ecirctre reacutealiseacutee
dans un eacutetablissement disposant drsquoune uniteacute de soins intensifs de neurologie vasculaire (USINV)
et drsquoun centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) autoriseacute dans le cadre du SIOS en cours
lrsquoobjectif eacutetant de reacutealiser cette technique dans les meilleures conditions pour le patient et le neuro-
radiologue sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM Par ailleurs le choix de la technique
drsquoanestheacutesie est deacutecideacute pour chaque patient conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradio-
logue interventionnel
Plusieurs publications (majoritairement des recommandations professionnelles) ont eacuteteacute identifieacutees
permettant de preacuteciser lrsquoorganisation du plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaci-
teacutes drsquoimagerie diagnostique neurologique et lrsquoorganisation drsquoun centre de NRI
41 Donneacutees de la litteacuterature
411 La fenecirctre theacuterapeutique
Dans le rapport de la HAS de 2016 (2) comme dans lrsquoensemble des preacuteconisations et recomman-
dations susciteacutees la TM est indiqueacutee dans la prise en charge des patients ayant un AVCi aigu en
rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symp-
tocircmes La deacutecision de reacutealiser une TM ne doit pas retarder la reacutealisation de la thrombolyse IV De
mecircme la thrombolyse IV ne doit pas retarder le deacutebut de la TM Cependant il est de nombreux
cas ougrave il est difficile de fixer avec preacutecision lrsquoheure agrave laquelle est survenu lrsquoAVC comme dans le
cas de lrsquoaccident neurologique qui est deacutecouvert au reacuteveil du patient ou dans le cas de la deacutecou-
verte drsquoun patient seul et non interrogeable souvent acircgeacute En 2018 deux eacutetudes (DAWN et
DEFUSE 3) sont publieacutees sur la reacutealisation de la TM au-delagrave du deacutelai des six heures pour certains
sous-groupes de patients En particulier ceux qui sont atteints drsquoune occlusion des gros vaisseaux
et qui preacutesentent un deacutecalage (mismatch) entre les symptocircmes et la taille des leacutesions laissant
augurer la preacutesence drsquoune zone leacuteseacutee mais pas encore infarcie (zone de peacutenombre) mais dont le
territoire atteint pourrait ecirctre reacutecupeacutereacute en cas de recanalisation arteacuterielle
Eacutetude de Nogueira et al (2018) (27)
Lrsquoessai intituleacute DAWN est lrsquoune des premiegraveres eacutetudes sur la TM diffeacutereacutee jusqursquoagrave 24h apregraves la der-
niegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique Les 206 patients inclus dans lrsquoeacutetude DAWN preacute-
sentaient un AVC en lien avec une occlusion de la carotide intracracircnienne ou de lrsquoartegravere ceacutereacutebrale
moyenne Ils ont eacuteteacute reacutepartis en trois groupes pour les plus de 80 ans les critegraveres drsquoinclusion
comprenaient un score NIHSS gt 10 et un volume de leacutesion lt 21 ml Pour les moins de 80 ans ils
pouvaient ecirctre randomiseacutes en cas de score NIHSS gt 10 et de volume de leacutesion lt 31 ml ou de
score NIHSS gt 20 si la leacutesion eacutetait de grande taille (lt 51 ml) Au total 107 patients ont eacuteteacute traiteacutes
par thrombectomie 99 ont inteacutegreacute le groupe controcircle et ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement standard
pouvant comprendre une thrombolyse
Lrsquoeacutetude a eacuteteacute suspendue au moment de lrsquoanalyse intermeacutediaire agrave 31 mois en raison de reacutesultats
positifs dans le groupe TM
Les deux groupes eacutetaient comparables sauf pour la preacutesence plus eacuteleveacutee de fibrillation atriale et
drsquoAVC du reacuteveil dans le bras thrombectomie et plus de thrombolyses IV dans lrsquoautre bras Il faut
noter que la grande majoriteacute des patients (pregraves de 90 ) eacutetaient des AVC du reacuteveil (67 dans le
bras thrombectomie) ou drsquoheure indeacutetermineacutee et seuls dix patients dans le bras thrombectomie et
quatorze patients dans le bras traitement meacutedical seul avaient un AVC drsquohoraire connu de plus de
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six heures Le taux de recanalisation eacutetait de 77 dans le bras thrombectomie (versus 39 dans
le groupe controcircle) Le deacutelai meacutedian entre lrsquoheure agrave laquelle le patient avait eacuteteacute vu normal et la
recanalisation post-thrombectomie eacutetait de 136h
Agrave 90 jours les patients du groupe TM preacutesentaient moins de signes de handicap que les teacutemoins
(score Rankin 55 contre 34) ce qui correspond en analyse bayeacutesienne agrave une diffeacuterence ajusteacutee
de 20 points (intervalle de creacutedibiliteacute IC 11 agrave 30 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
En outre ils eacutetaient 49 agrave atteindre un degreacute drsquoautonomie au moins partielle contre 13 en
lrsquoabsence de traitement endovasculaire (diffeacuterence ajusteacutee 33 points en (valeur absolue) IC 24
agrave 44 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
Lrsquoincidence des heacutemorragies intracracircniennes symptomatiques nrsquoeacutetait pas diffeacuterente entre les deux
groupes de traitement (6 pour le groupe TM contre 3 pour le groupe controcircle p=050) Au-
cune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute releveacutee sur le risque de deacutecegraves (p=1) Au total traiter deux patients par
thrombectomie permet drsquoameacuteliorer le score de handicap pour lrsquoun drsquoentre eux et traiter 28 patients
permet de gagner lrsquoindeacutependance fonctionnelle drsquoune personne atteinte drsquoAVC (NNT)
Eacutetude drsquoAlbers et al (2018) (28)
Lrsquoessai intituleacute DEFUSE 3 est une eacutetude ayant inclus des 182 patients acircgeacutes de 18-90 ans avec un
score NIHSS ge 6 ayant un AVC carotidien entre 6 et 16h apregraves une occlusion proximale de lrsquoartegravere
ceacutereacutebrale moyenne ou de la carotide interne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de
perfusion ou IRM Les reacutesultats de lrsquoIRM eacutetaient analyseacutes par le logiciel automatiseacute appeleacute RAPID
capable drsquoidentifier la preacutesence drsquoun mismatch entre les leacutesions observeacutees par image de diffusion
pondeacutereacutee (Diffusion Weighted Imaging DWI) et celles obtenues par imagerie de perfusion (Perfu-
sion Weighted Imaging PWI) Le laquo target mismatch raquo eacutetait deacutefini par la somme des trois critegraveres
suivants rapport PWI (Tmax gt 6 s) DWI supeacuterieur ou eacutegal agrave 18 DWI infeacuterieur agrave 70 mL et PWI
(Tmax gt 10 s) infeacuterieur agrave 100 mL Au total 92 patients ont inteacutegreacute le groupe TM et 90 patients le
groupe controcircle
Lrsquoanalyse intermeacutediaire avec 182 patients montre une ameacutelioration des reacutesultats fonctionnels sur
lrsquoeacutechelle de Rankin agrave 90 jours (OR agrave 28 (plt00001) dans le groupe thrombectomie ainsi qursquoun
pourcentage plus eacuteleveacute de patients fonctionnellement indeacutependants (score sur lrsquoeacutechelle de Rankin
modifieacutee entre 0 et 2 de 45 vs 17 plt0001) par rapport aux soins standards seuls eacutequivalant
agrave un NNT de 2
Agrave 90 jours le taux de mortaliteacute eacutetait de 14 dans le groupe traiteacute par thrombectomie endovascu-
laire et de 26 dans le groupe traitement meacutedical standard seul (p=005) sans diffeacuterence signifi-
cative entre les groupes en ce qui concerne la freacutequence des heacutemorragies intracracircniennes symp-
tomatiques (7 vs 4 p=075) ou en ce qui concerne les effets indeacutesirables (43 vs 53
p=018)
Les taux de reperfusion et de recanalisation arteacuterielle eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le bras TM (environ
80 ) Le volume drsquoinfarctus eacutetait faible (9 agrave 10 cc) Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute entre
les diffeacuterents sous-groupes notamment entre les AVC du reacuteveil et ceux drsquohoraires connus (deacutelai
meacutedian de randomisation 95h) entre ceux eacuteligibles aux critegraveres Dawn (62 ) et les non-eacuteligibles
le deacutelai de traitement lrsquoacircge le NIHSS ou la seacutelection par le scanner ou lrsquoIRM
Ces deux eacutetudes ont pour principale limite lrsquoarrecirct preacutematureacute de lrsquoeacutetude agrave la premiegravere analyse inter-
meacutediaire pouvant ainsi surestimer lrsquoeffet du traitement Les reacutesultats suggegraverent que la thrombecto-
mie endovasculaire offrirait une meilleure reacutecupeacuteration des capaciteacutes fonctionnelles agrave 90 jours
quun traitement meacutedical standard chez les patients qui ont des symptocircmes drsquoAVC entre 6-
16 heures (avant 24 heures pour DAWN)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Suite agrave la publication des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 indiquant donc que chez les patients qui
sont soigneusement seacutelectionneacutes en utilisant une imagerie avanceacutee soit le scanner de perfusion
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 28
ou limagerie par reacutesonance magneacutetique la thrombectomie ameacuteliore consideacuterablement les reacutesul-
tats mecircme jusquagrave 24 heures apregraves le deacutebut des symptocircmes lrsquoAHAASA a publieacute de nouvelles
recommandations pour la prise en charge de lrsquoAVC ischeacutemique aigu
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui preacutesentent dautres critegraveres dadmissibiliteacute de DAWN ou de DEFUSE 3 une
thrombectomie meacutecanique est recommandeacutee (classe I (forte) niveau de preuve A)
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui reacutepondent agrave dautres critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN la thrombectomie meacutecanique est raisonnable (classe IIa (modeacutereacutee) niveau de preuve B-R) (35)
412 Le plateau technique
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR relative aux conditions de reacutealisation de la TM en France lrsquoacte de
thrombectomie est reacutealiseacute dans une salle drsquoangiographie preacutesentant les caracteacuteristiques tech-
niques minimales suivantes
capteur plan de dimensions minimales de 30 cm soustraction roadmap
acquisition tridimensionnelle pour la possibiliteacute de reacutealiser des reconstructions de type scanno-graphique sur table
moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementation en vigueur
salle reacutepondant aux conditions drsquoanestheacutesie et drsquoasepsie identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
salle de surveillance post-interventionnelle comportant des dispositifs meacutedicaux et un environ-nement adapteacutes (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) le plateau technique
optimal pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle dont la TM est le suivant
une salle angiographique interventionnelle qui permet la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques similaires agrave une salle dopeacuteration De maniegravere optimale les actes doivent ecirctre meneacutes sous controcircle dimagerie avec un systegraveme drsquoangiographie numeacuterique biplan et un CT agrave panneau plat avec une capaciteacute de reconstruction dimage tridimensionnelle
au minimum chaque salle doit ecirctre constitueacutee drsquoune table mobile comportant un seul bras articuleacute en forme de C drsquoun systegraveme agrave haute reacutesolution et de la meacutethode drsquoangiographie par soustraction numeacuterique Limagerie 3D devrait ecirctre disponible dans toutes les modaliteacutes de diagnostic cest-agrave-dire CT IRM angiographie par catheacuteter etc
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent conformeacutement aux reacuteglementations natio-nales et europeacuteennes ecirctre mises en place avec des personnes deacutesigneacutees chargeacutees deffec-tuer les veacuterifications neacutecessaires
413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique
Eacutevaluation technologique et indicateurs HAS
Dans son rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovascu-
laire raquo publieacute en novembre 2016 la HAS rappelle que les recommandations preacuteconisent
lrsquointroduction de la TM en association avec la fibrinolyse IV dans un deacutelai de six heures apregraves le
deacutebut des symptocircmes pour des patients dont lrsquoocclusion proximale des artegraveres de la circulation
anteacuterieure doit ecirctre confirmeacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner
ou angiographie par reacutesonnance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par
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TM(2) Lrsquoobjectif est deffectuer agrave la fois limagerie vasculaire et celle du parenchyme ceacutereacutebral soit
par tomodensitomeacutetrie par perfusion (CTP) et par angioscanner (CTA) soit par IRM (diffusion
perfusion et angiographie par reacutesonance magneacutetique) (47)
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre
2017 (48) les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
328 des patients beacuteneacuteficieraient drsquoune IRM en premiegravere intention
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les auteurs ces recommandations appuient le concept global des systegravemes de soins de
lAVC dans les milieux preacute-hospitaliers et hospitaliers Ces systegravemes devraient ecirctre mis en place
pour que des examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes dans les 20 minutes suivant
larriveacutee agrave lurgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse
intraveineuse etou la TM (classe I (forte) niveau de preuve B-NR)
Chez les patients candidats potentiels agrave une TM limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes
et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne est raisonnable pour fournir des informa-
tions utiles sur leacuteligibiliteacute du patient et la planification de la proceacutedure endovasculaire (classe IIa
(modeacutereacutee) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)
Au-delagrave du scanner et angioscanner ou IRM et angiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) la
seacutelection des patients par scanner de perfusion pour valider la thrombectomie meacutecanique dans les deacutelais lt 6 heures nest pas recommandeacutee (classe III aucun avantage niveau de preuve B-R)
Chez certains patients atteints dAVCi dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a
eacuteteacute vu asymptomatique et qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation anteacuterieure
il est recommandeacute de reacutealiser un scanner de perfusion DW-IRM ou IRM pour faciliter la seacutelection
du patient pour une thrombectomie meacutecanique mais seulement lorsque lrsquoimagerie et dautres
critegraveres deacuteligibiliteacute issus des ECR (DAWN et DEFUSE 3) montrant les beacuteneacutefices sont strictement appliqueacutes dans la seacutelection des patients (classe I niveau de preuve A)
Selon les auteurs ces recommandations sont baseacutees sur les meilleures preuves actuellement
disponibles Cependant dans de nombreux cas il nrsquoexiste que des donneacutees limiteacutees (de faible
niveau de preuve) qui mettent en eacutevidence le besoin urgent de poursuivre la recherche sur le trai-
tement de lischeacutemie aigueuml (35)
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon ces recommandations cliniques pour lrsquoAVC lrsquoaccegraves rapide agrave lrsquoimagerie approprieacutee (scanner
ceacutereacutebral non contrasteacute et angioscanner) est obligatoire pour la seacutelection des patients eacuteligibles aux
traitements endovasculaires En effet le recours agrave lrsquoangioscanner ne constitue pas une deacutemarche
standard dans tous les UNV la disponibiliteacute systeacutematique agrave cette imagerie pour tous les AVC doit
ecirctre rapidement augmenteacutee (36)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle les critegraveres
actuels dimagerie pour les UNV de recours devraient inclure la disponibiliteacute 247 de la tomodensi-
tomeacutetrie et de langioscanner de lrsquoIRM et de langiographie par reacutesonnance magneacutetique ainsi que
la possibiliteacute deffectuer un eacutecho-doppler carotidien un eacutecho-doppler transcracircnien une eacutechogra-
phie extracracircnienne une eacutechocardiographie transœsophagienne et une eacutechocardiographie trans-
thoracique Tous ces examens sont essentiels pour la gestion du patient victime drsquoAVC en rapport
avec lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (38)
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Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) un deacuteparte-
mentsection de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet doit ecirctre disponible sur place et
comprend des installations de scannographie et dIRM agrave la fine pointe de la technologie
414 Organisation des centres de NRI
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Il peut ecirctre utile pour les UNV de territoire et dautres eacutetablissements de soins de premiegravere ur-
gence y compris pour ladministration dalteplase intraveineuse de deacutevelopper la capaciteacute deffec-
tuer une imagerie vasculaire intracracircnienne non invasive durgence afin de seacutelectionner les pa-
tients agrave transfeacuterer pour lrsquointervention endovasculaire et de reacuteduire le deacutelai au traitement endovas-culaire (classe IIb (faible) niveau de preuve C-LD)
La thrombectomie meacutecanique exige que le patient soit dans un centre dAVC expeacuterimenteacute avec un
accegraves rapide agrave langiographie ceacutereacutebrale agrave des radiologues neuro-interventionnels qualifieacutes et agrave
une eacutequipe complegravete de soins peacuteri-proceacuteduraux Les systegravemes devraient ecirctre conccedilus exeacutecuteacutes et
surveilleacutes pour mettre laccent sur une eacutevaluation et un traitement rapide Les reacutesultats pour tous
les patients doivent ecirctre suivis Les eacutetablissements sont encourageacutes agrave deacutefinir des critegraveres qui peu-
vent ecirctre utiliseacutes pour les personnes ayant des titres et des compeacutetences les habilitant agrave effectuer
des actes de revascularisation intra-arteacuterielle sucircres et opportunes (classe I (forte) niveau de
preuve C-EO (avis drsquoexperts))
Tous les hocircpitaux qui prennent en charge des patients victimes dun AVC doivent deacutevelopper
adopter et suivre des protocoles de soins qui reflegravetent les directives actuelles en matiegravere de soins
eacutetablies par les organisations professionnelles nationales et internationales et les agences et lois nationales et feacutedeacuterales (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les services devraient deacutemontrer au centre une organisation de leacutequipe dun niveau suffisant pour soutenir lutilisation rapide de rt-PA IV et la participation aux essais cliniques Ils doivent eacutelaborer un processus de surveillance de lrsquoadmission au deacutebut du traitement de recanalisa-tion ponction de lrsquoaine (door-to-needle groin puncture) avec des deacutelais de proceacutedure et un systegraveme de gouvernance pour sassurer que ceux-ci sont examineacutes (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les services devraient inclure un deacutepartement de neuroradiologie et radiologie ayant une ex-peacuterience dans linterpreacutetation aigueuml de la CT et de lrsquoIRM y compris les ASPECTS et lexpeacute-rience avec le CTA chez les patients victimes dAVC aigu comme modaliteacute dimagerie addi-tionnelle (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les opeacuterateurs et les services devraient se conformer aux exigences minimales en matiegravere de formation de certification de travail et deacuteducation continue pour les actes neurovasculaires aigus par les organisations nationales europeacuteennes neuro-interventionnistes radiologiques et les organes statutaires nationaux (qualiteacute des preuves modeacutereacutee force de recommanda-tion forte) (37)
Les critegraveres de consensus de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Selon ce consensus ameacutericain les UNV de recours effectuant des interventions endovasculaires
ont besoin de pouvoir trier et traiter deux patients simultaneacutement ce qui neacutecessite la disponibiliteacute
24h24 et 7j7 de deux neuroradiologues interventionnels de deux blocs dintervention et de tout
le personnel de soutien associeacute (par exemple techniciens en radiologie personnel infirmier)
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Les UNV ont traditionnellement eacuteteacute axeacutees sur la fourniture de ressources et loptimisation des
processus pour ameacuteliorer la mise en œuvre du traitement thrombolytique par rt-PA Avec lavegravene-
ment des dispositifs de retrait de caillots et dessais cliniques reacutecents ayant montreacute un beacuteneacutefice du
traitement endovasculaire sur la mortaliteacute et lrsquoimpact fonctionnel des AVCi le besoin de standardi-
sation de la prise en charge dans les UNV est devenu primordial
Dans ces recommandations pour le traitement endovasculaire efficace des AVCi la SVIN a compi-
leacute les critegraveres de consensus sur les NRI issus des recommandations de la socieacuteteacute laquo Stroke Inter-
ventional Laboratory Consensus raquo (SILC) (cf tableau 1) afin drsquouniformiser lrsquoorganisation des
centres de NRI dans les UNV et de promouvoir des soins rapides et de haute qualiteacute (38)
Tableau 1 Required elements for a Stroke Interventional Lab within a Stroke Center (SVIN-SILC Stroke Interventional Laboratory Consensus criteria)
8M approach
Manpower (personnels) Le personnel essentiel incluant le directeur meacutedical les meacutedecins les infirmiegraveres et les techniciens en radiologie
Machines (appareils) Eacutequipement angiographique approprieacute et ressources au niveau de lrsquoinstallation
Materials (mateacuteriels) Stock des dispositifs meacutedicaux fournitures de salle drsquoangiographie et de meacutedicaments
Methods (meacutethodes) Standardisation des protocoles pour lrsquooptimisation du processus de prise en charge de lrsquoAVC agrave lrsquohocircpital et dans les centres drsquointervention
Metrics volume (volumes drsquoactiviteacute) Volume drsquoactiviteacute annuel (pour les praticiens et les eacutequipements) neacutecessaire pour obtenir et maintenir la certification et lrsquoaccreacuteditation
Metrics quality (indicateurs qualiteacute) Les indicateurs pour la mesure de lrsquoameacutelioration de la performance et de lrsquoassurance-qualiteacute dans les centres drsquointervention avec des critegraveres significatifs
Metrics safety (seacutecuriteacute) Mise en place de proceacutedure de seacutecuriteacute en matiegravere de radioprotection
Money (compensation financiegravere) Lrsquoindemnisation baseacutee sur la juste valeur marchande pour le personnel meacutedical doit garantir une couverture 24h24 et 7j7 des centres drsquointerventions
Les conditions requises selon la TJC laquo The Joint Commission raquo pour lrsquouniteacute de soins neuro-intensive deacutedieacutee lrsquoexpertise en soins intensifs neurovasculaires et la gestion neurochirurgicale
Selon les critegraveres de la TJC relatifs agrave la prise en charge des heacutemorragies sous-arachnoiumldiennes et
des patients thrombolyseacutes une UNV de recours comprend une uniteacute de soins neuro-intensive
deacutedieacutee et une expertise interne (disponibiliteacute 247) dans la gestion des maladies ceacutereacutebrovascu-
laires La prise en charge meacutedicale drsquoun AVCi en rapport avec une OGTA est par ailleurs com-
plexe et implique la preacutevention ou la prise en charge dune leacutesion ceacutereacutebrale secondaire (par
exemple un œdegraveme ceacutereacutebral lieacute agrave lischeacutemie etou une conversion heacutemorragique) une reacuteocclu-
sion ainsi que lidentification et le traitement de leacutetiologie sous-jacente Les composantes inteacute-
grales de cette gestion dexperts comprennent eacutegalement la mobilisation preacutecoce et dynamique des services de soins physiques professionnels et orthophonistes Eacutetant donneacute le risque de
complications (heacutemorragie intraceacutereacutebrale perforation avec heacutemorragie sous-arachnoiumldienne
etc) qui neacutecessitent parfois une intervention neurochirurgicale eacutemergente (par exemple
drain ventriculaire externe eacutevacuation dheacutematome heacutemicraniectomie) la disponibiliteacute immeacute-
diate de lexpertise neurochirurgicale sur une base de 24h24 et 7j7 est eacutegalement essen-
tielle pour la gestion de ces patients
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Comme dans le cas des eacutetudes anteacuterieures ayant montreacute une ameacutelioration des reacutesultats pour les
patients atteints dinfarctus aigu du myocarde traiteacutes dans des uniteacutes de soins coronariens deacutedieacutes
le traitement des patients victimes drsquoAVC des patients preacutesentant des heacutemorragies sous-
arachnoiumldiennes et des patients traumatiseacutes cracircniens dans une uniteacute de soins intensifs neurolo-
giques a eacuteteacute associeacute agrave une ameacutelioration des reacutesultats neurologiques Ces observations suggegraverent
que la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoocclusion drsquoun
gros tronc arteacuteriel traiteacutes par voie endovasculaire est un aspect essentiel pour un reacutesultat neurolo-gique favorable Des neurologues vasculaires ou des speacutecialistes des soins neuro-intensifs
speacutecialiseacutes dans la gestion des maladies ceacutereacutebrales devraient ecirctre requis pour tous les
centres de NRI 24h24 7j7(49)
Lrsquoeacutevolution neacutecessaire des UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Lrsquoefficaciteacute drsquoun traitement par thrombolyse IV ou drsquoun traitement endovasculaire des AVCi est
extrecircmement correacuteleacute au temps et les retards de traitement (y compris ceux associeacutes au transfert
de patients) doivent ecirctre minimiseacutes autant que possible Ainsi la disponibiliteacute drsquoUNV disposant
drsquoun centre de NRI pouvant recevoir directement des patients atteints dAVC aigu depuis le Ser-
vice meacutedical drsquourgence (SMU) (par exemple dans les 30 agrave 45 minutes du triage du SMU) est es-
sentielle au traitement efficace de ces patients
Selon le SVIN les recommandations doivent ecirctre reacuteviseacutees pour inteacutegrer des critegraveres speacutecifiques
concernant la prise en charge endovasculaire de lrsquoAVCi agrave la phase aigueuml Les critegraveres deacuteligibiliteacute
actuels pour les UNV de recours (par exemple selon les critegraveres de la TJC laquo The Joint Commis-
sion raquo actuels) comprennent sept critegraveres le volume de patients les capaciteacutes dimagerie avan-
ceacutees la coordination post-hospitaliegravere les soins neuro-intensifs deacutedieacutes un processus deacutevaluation
par les pairs pour le controcircle de la qualiteacute la participation agrave la recherche sur lAVC et la deacuteclaration
des mesures performances
Concernant le volume minimal drsquoactiviteacute les centres de NRI agrave volume drsquoactiviteacute supeacuterieur ont des
temps de reperfusion plus bas et de meilleurs reacutesultats avec la thrombectomie meacutecanique En
conseacutequence les exigences de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour le volume annuel de pa-
tients dans les UNV de recours est au minimum de 25 patients victimes drsquoAVC traiteacutes par rt-PA IV
Ainsi au regard des recommandations de la TJC pour les volumes de traitement pour la thrombo-
lyse IV et en tenant compte de la preacutevalence des AVC dont 85 sont de nature ischeacutemique la
SVIN recommande un volume minimal de 25 agrave 30 patients traiteacutes par an En outre compte tenu de
lassociation entre le volume de patients traiteacutes et les reacutesultats de lopeacuterateur chaque neuroradio-
logue interventionnel affilieacute agrave lrsquoUNV de recours devrait reacutealiser au moins dix proceacutedures de throm-
bectomie meacutecanique par an
Les eacuteleacutements requis pour les UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neuro-
logie vasculaire et interventionnelle (SVIN) sont
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 et dans un deacutelai de 15 minutes soit en personne soit par teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-expertise)
des neuroradiologues disponibles 24h24 et 7j7 dans les 30 minutes
la disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de langioscanner et du scanner de langiographie par reacuteson-nance magneacutetique et de lrsquoIRM ainsi que de langiographie par catheacuteter
une disponibiliteacute de prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 dans un deacutelai de 30 minutes
une uniteacute de soins intensifs neurovasculaires et neuro-interventionnistes disponible 24h24 et 7j7 et dans les 30 minutes
une capaciteacute agrave geacuterer simultaneacutement deux patients victimes drsquoAVC en rapport avec une OGTA aigue
la disponibiliteacute de deux salles de NRI ou salles dintervention pour les AVC (y compris les eacutequipes associeacutees de neuroradiologues techniciens etc)
la preacutesence de deux neuroradiologues interventionnels
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des conditions lieacutees au volume minimal drsquoactes reacutealiseacutes par an
minimum de 30 actes de TManneacutee minimum de 10 actes de TM par opeacuterateur par an
minimum de 25 actes de thrombolyse IV par rt- PAanneacutee (38)
Les critegraveres hospitaliers du consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Selon le consensus international eacutelaboreacute conjointement par plusieurs socieacuteteacutes savantes9 et portant
sur la formation requise pour le traitement endovasculaire des AVC (50) le traitement reacuteussi du
patient victime drsquoAVC en rapport avec une OGTA srsquoeffectue dans le cadre dune prise en charge
multidisciplinaire Les auteurs de ces recommandations estiment quil est essentiel que les patients
soient traiteacutes dans un centre qui dispose dun accegraves 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
agrave une salle dangiographie convenablement eacutequipeacutee pour traiter ces patients ainsi que des eacutequipements et des capaciteacutes pour traiter les complications
agrave une UNV de soins intensifs deacutedieacutes (de preacutefeacuterence une uniteacute de soins neuro-intensif deacutedieacutee) doteacutee de meacutedecins ayant une formation speacutecifique dans ces domaines
agrave un service de neurologie vasculaire disposant drsquoune expertise en soins neuro-critiques
agrave un service de neurochirurgie y compris la neurochirurgie vasculaire
agrave toutes les modaliteacutes de neuro-imagerie pertinentes (langioscanner et scanner langiographie par reacutesonnance magneacutetique et lrsquoIRM et langiographie par catheacuteter examen doppler transcracirc-nien [TCD]) y compris laccegraves 24h24 et 7j7 au scanner et agrave lIRM
Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon les recommandations du Royal College of Physicians un service de prise en charge dAVC
aigu se compose soit
dune uniteacute de soins subaigueuml qui soccupe de patients hospitaliseacutes pendant 72 heures suivie dun transfert agrave une uniteacute de soins aigus
drsquoune UNV qui fournit des soins subaigus et aigus
drsquoune UNV de recours qui fournit toutes les composantes des soins subaigus aigus et de reacutea-daptation des accidents vasculaires ceacutereacutebraux
Toutes les composantes dun service speacutecialiseacute dAVC devraient ecirctre baseacutees dans un hocircpital qui
dispose des installations neacutecessaires pour diagnostiquer et geacuterer les AVC aigus et leurs complica-
tions meacutedicales et neurologiques Cette exigence ne sapplique pas aux services conccedilus pour les
soins de lAVC dans la phase de reacuteadaptation
Eacutetant donneacute quun accident sur vingt survient chez des personnes deacutejagrave hospitaliseacutees les cliniciens
exerccedilant dans les domaines cliniques agrave haut risque (cardiologie uniteacutes cardio-thoraciqueshellip) de-
vraient avoir lrsquoexpertise neacutecessaire pour identifier et traiter les manifestations neurologiques ai-
gueumls y compris ladmission directe dans une uniteacute de soins subaiguumles pour AVC en urgence
Dans ce contexte le Royal College of Physicians a eacutemis les deacutefinitions suivantes
un speacutecialiste est deacutefini comme un professionnel de santeacute avec les connaissances et les compeacutetences neacutecessaires pour prendre en charge les personnes souffrant drsquoAVC ou de preacute-sentation clinique mimant un AVC Il srsquoagit en geacuteneacuteral drsquoune qualification compleacutementaire ac-
9 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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quise au cours du deacuteveloppement professionnel continu Cela nexige pas que le professionnel de santeacute gegravere exclusivement les personnes souffrant daccident vasculaire ceacutereacutebral mais exige quil ait une connaissance speacutecifique et une expeacuterience pratique de lAVC
une eacutequipe ou un service speacutecialiseacute est deacutefini comme un groupe de speacutecialistes travaillant ensemble agrave la gestion reacuteguliegravere des personnes souffrant dAVC ou de preacutesentation clinique mimant un AVC et qui disposent tous des connaissances et compeacutetences neacutecessaires pour eacutevaluer et reacutesoudre la majoriteacute des problegravemes Toute uniteacute speacutecialiseacutee eacutequipe ou service doit ecirctre en mesure drsquoappliquer toutes les recommandations pertinentes faites dans cette ligne di-rectrice Cela ne neacutecessite pas que leacutequipe soit exclusivement deacutedieacutee agrave la gestion des per-sonnes atteintes dAVC mais leacutequipe doit au minimum avoir des connaissances speacutecifiques et une expeacuterience pratique de lAVC
Par ailleurs le Royal College of Physicians considegravere que les services de soins subaigus dAVC
fournissant le traitement endovasculaire devraient participer agrave une certification nationale pour les
AVC afin de comparer la qualiteacute clinique et organisationnelle de leurs services avec les donneacutees
nationales et utiliser les reacutesultats pour planifier et ameacuteliorer les services (36)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo (2017)
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle (dont la TM) ne doit avoir lieu que dans les eacutetablissements de soins de
santeacute qui fournissent reacuteguliegraverement des services et des traitements aux patients atteints de
troubles neurologiques et autres
Les eacutequipements et personnels requis et devant ecirctre disponibles sur place incluent
Hocircpitaux lits
une salle(s) dangiographie interventionnelle approprieacutee (voir article 3) qui fait partie dun deacute-partement radiologie neuroradiologie neuro-interventionnel
une eacutequipe de neuroradiologues neuro-interventionnistes formeacutes qui fait partie dun deacuteparte-ment radiologie neuroradiologie neuro-interventionnelle
un deacutepartement section de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet (cf chapitre 425)
Une installation de neuroradiologie interventionnelle approprieacutee (telle que deacutefinie preacuteceacutedemment)
devrait ecirctre disponible et en mesure de fournir les services susmentionneacutes agrave plein temps 24h24
7j7 toute lanneacutee (en tant quinstitution unique ou organiseacutee dans un reacuteseau de centres)
La charge de travail minimale pour chaque opeacuterateur et lensemble de leacutetablissement doit satis-
faire agrave un volume drsquoactiviteacute minimale10 afin quun centre soit reconnu dans la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle Ces chiffres devraient suivre les recommandations de neuroradiolo-
gie neuro-interventionnelles locales nationales et devraient ecirctre compatibles avec les directives
dassurance de la qualiteacute
La NRI devrait ideacutealement ecirctre pratiqueacutee par des eacutequipes neuro-interventionnistes dans lesquelles
leacutechange dexpeacuteriences de connaissances et de recherches est possible et encourageacute Un clini-
cien ducircment formeacute devrait pouvoir effectuer des proceacutedures comme deacutefini agrave larticle 111 avec le soutien
dautres neuroradiologues interventionnels La pratique solitaire de la NRI est fortement deacuteconseilleacutee
10
Le volume drsquoactiviteacute minimale nrsquoa pas eacuteteacute deacutefini dans ces recommandations 11
Article 1 la neuroradiologie interventionnelle implique des proceacutedures percutaneacutees et endovasculaires pour traiter les troubles du cerveau les organes sensoriels la tecircte le cou la moelle eacutepiniegravere la colonne verteacutebrale les structures adjacentes et le systegraveme nerveux peacuteripheacuterique chez les adultes et les enfants Les techniques de neuroradiologie inter-ventionnelle couramment utiliseacutees comprennent notamment la thrombectomie meacutecanique
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415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation intracracircnienne
Les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation nrsquoont pas preacutevu de modaliteacutes
drsquoutilisation ni des conditions environnementales particuliegraveres Ils se reacutefegraverent agrave celles preacuteconiseacutees
par la SFNR en 2015 dans sa charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacuteca-
nique en France (12)
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM
Selon les avis recueillis aupregraves du COPIL la mise en place de la TM au sein de la filiegravere neurovas-
culaire devrait aussi ecirctre lrsquooccasion de mieux deacutefinir les ressources humaines neacutecessaires et op-
posables (par un deacutecret) pour le fonctionnement drsquoune UNV notamment pour lrsquoaccueil des TM afin
de garantir la qualiteacute de la prise en charge
Par ailleurs en ce qui concerne la neurochirurgie les chirurgiens neurovasculaires indiquent que
de maniegravere optimale il est souhaitable que cette compeacutetence soit sur le mecircme site Neacuteanmoins il
est acceptable au cas par cas apregraves convention entre le service de neurochirurgie hors site
lrsquoUNV et le centre de TM que la neurochirurgie ne soit pas sur site Cette proposition est fondeacutee
sur le caractegravere exceptionnel de la neacutecessiteacute de faire appel au service de neurochirurgie pour un
accident ischeacutemique drsquoune part et drsquoautre part sur la possibiliteacute et la neacutecessiteacute drsquoavoir un transfert
rapide en service de neurochirurgie En revanche pour la SFNR lrsquoouverture de nouveaux centres
de TM doit srsquoenvisager en lien avec les ARS Afin de permettre une diffusion plus large de la
thrombectomie et participer agrave lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins ces centres doivent notamment disposer
drsquoun nombre suffisant drsquoopeacuterateurs au moins trois et dans lrsquoideacuteal quatre En ce qui concerne les
conditions de volume drsquoactiviteacute pour obtenir et maintenir lrsquoaccreacuteditation et la certification la SFNV
indique que la TM doit ecirctre reacutealiseacutee dans des centres ayant un volume important drsquoactes et des
praticiens entraicircneacutes Cependant les seuils drsquoactiviteacute fixeacutes doivent ecirctre compatibles avec la reacutealiteacute
de terrain et doivent probablement prendre en compte non seulement les actes de TM mais aussi
les autres activiteacutes de neuroradiologie interventionnelle Lrsquoaugmentation indispensable du nombre
de praticiens aptes agrave pratiquer la TM va neacutecessairement diminuer le nombre drsquoactes individuels Le
maintien des compeacutetences doit donc prendre en compte un ensemble drsquoactes en incluant peut-
ecirctre lrsquoutilisation de simulateurs Par ailleurs la possibiliteacute de pouvoir reacutealiser deux TM en mecircme
temps est sans doute requise pour les centres ayant des activiteacutes tregraves importantes Cette situation
est exceptionnelle dans les centres drsquoactiviteacute moyenne Pour la SFNR il semble indispensable de
deacutefinir des volumes drsquoactiviteacute minimale pour obtenir et maintenir la certification drsquoun nouveau
centre Le maintien de lrsquoaccreacuteditation de ces nouveaux centres doit pour des raisons de seacutecuriteacute
eacutevidentes ecirctre baseacute sur des conditions de volume minimal drsquoactiviteacute et drsquoune eacutevaluation des reacutesul-
tats par la participation agrave un registre exhaustif
Lrsquoensemble des parties prenantes mentionnent les reacutesultats des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 en
rapport avec la possibiliteacute drsquoeacutelargissement des indications au-delagrave de six heures chez certains
patients qui selon eux plaident en faveur drsquoune augmentation drsquoactiviteacute de la TM
Conclusions sur les conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et preacuteconisent les eacuteleacutements suivants Deacutecision theacuterapeutique
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Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse in-traveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacuterieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (27) et DEFUSE-3 (28) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
- ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptoma-tique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
- la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC
dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique
qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres
dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteris-tiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les perfor-mances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meil-leures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des ca-paciteacutes et des eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanogra-phie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intravei-neuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacute-brales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacutedieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anes-theacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacute-ratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacute-ment aux reacuteglementations actuellement en vigueur
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Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement aux critegraveres deacutefinis de la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacutee agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7 une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutede-
cine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7 trois opeacuterateurs de TM (formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun
centre de TM ou de NRI) des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans
lrsquoeacutetablissement la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une
OGTA Par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord
avec lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute confor-
meacutement aux preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des
soins sur la prise en charge initiale de lrsquoAVC
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5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge
Comme abordeacute en partie dans le premier volet de lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire la TM est actuellement reacutealiseacutee par un neuroradiologue
interventionnel entraineacute et expeacuterimenteacute reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par
lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (2)
Plusieurs publications identifieacutees (principalement des recommandations professionnelles) docu-
mentent plus preacuteciseacutement les diffeacuterents acteurs impliqueacutes dans la thrombectomie meacutecanique ainsi
que les formations et qualifications requises pour ces derniers
51 Donneacutees de la litteacuterature
511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique
Les preacuteconisations de la SFNV sur la place de la thrombectomie meacutecanique (2015)
Selon ces preacuteconisations la deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multi-
disciplinaire comprenant au moins
un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologie neurovasculaire
un neuroradiologue interventionnel etou un praticien reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (13)
La charte SFNR des conditions de reacutealisation de la TM en France (2016)
Drsquoapregraves cette charte les acteurs de la TM sont
le neuroradiologue interventionnel selon les deacutecrets lrsquoacte de thrombectomie doit ecirctre reacutealiseacute par laquo des speacutecialistes en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut par des speacutecialistes en neurochirurgie ou en neurologie ayant une formation et une expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie et reacutepondant aux condi-tions suivantes
ecirctre titulaire drsquoun diplocircme interuniversitaire portant sur la neuroradiologie diagnostique et theacutera-peutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an raquo
un meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur et un infirmier danestheacutesie diplocircmeacute deacutetat (IADE)
au moins deux autres personnes dont un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie la deuxiegraveme per-sonne est selon les besoins soit un meacutedecin soit un infirmier soit un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon le consensus conjoint de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT (Euro-
pean Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et la division de neuroradiologie de
lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacute en 2017 les directives opeacuterationnelles
sont les suivantes (33)
Afin de fournir un service complet le personnel meacutedical suivant devrait ecirctre disponible pour lexeacutecuter
un minimum de deux et pour un service optimal au moins quatre meacutedecins ayant une forma-tion et une qualification particuliegravere en neuroradiologie interventionnelle
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anestheacutesistes ayant de lexpeacuterience dans la prise en charge de patients soumis agrave des proceacute-dures de neuroradiologie interventionnelle
En ce qui concerne les proceacutedures individuelles il est recommandeacute que le personnel suivant soit
preacutesent pour chaque cas
un neuroradiologue interventionnel principal neuro-interventionniste
un aide-opeacuteratoire
un manipulateur radio
une infirmiegravere ou infirmiegravere assistante
un anestheacutesiste si neacutecessaire selon les reacuteglementations locales (33)
Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Selon lui celui-ci neacutecessite une impleacutementation prudente et une optimisa-
tion des paramegravetres reacuteels dans la pratique clinique pour fournir agrave tous les patients eacuteligibles cette
nouvelle norme de soins Le meacutedecin de lAVC doit travailler en eacutetroite collaboration avec le neuro-
interventionniste pour optimiser la rapiditeacute lefficaciteacute et la seacutecuriteacute du traitement endovasculaire
eacuteleacutements qui sont essentiels pour ameacuteliorer les reacutesultats des patients Une reacutepartition proposeacutee
des rocircles des meacutedecins est preacutesenteacutee dans le tableau 2 en mettant laccent sur le flux de travail
en parallegravele plutocirct que sur le travail en seacuterie
Tableau 2 Rocircles respectifs du meacutedecin drsquoUNV et du neuro-interventionniste avant pendant et apregraves le traitement endovasculaire pour lrsquoAVCi aigu
Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Veacuterifier la dureacutee dapparition normale accident vasculaire
Deacuteterminer le statut fonctionnel de base et obtenir les anteacuteceacutedents meacutedicaux
Deacuteterminer les deacuteficits cliniques actuels - examen neurologique (NIHSS)
Identifier les patients potentiels pour le traitement endovasculaire (score eacuteleveacute de NIHSS bon eacutetat preacute-morbide) et alerter lrsquoeacutequipe neuro-interventionnelle
Deacuteterminer la disponibiliteacute de la suite angiographie
Eacutevaluer et geacuterer les constances heacutemodynamiques et les comorbiditeacutes meacutedicales en vue dun potentiel traitement de reperfusion
Eacutetablir sil existe des contre-indications agrave la thrombolyse par voie intraveineuse (alteplase)
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Initier lalteplase (si indiqueacute) le plus rapidement possible
Preacuteparer un plan de traitement endovasculaire baseacute sur lanatomie arteacuterielle
Geacuterer tous les patients non candidats au traitement endovasculaire (p ex laquo stroke mimic raquo absence docclusion de gros vaisseaux etc)
Linterventionniste pose lrsquoindication
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Obtenir un consentement verbal pour le traitement endovasculaire si possible
Preacuteparer une suite dangiographie pour une proceacutedure
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Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Deacuteterminer le besoin potentiel danestheacutesie (seacutedation geacuteneacuterale ou consciente) et consulter lanestheacutesie au besoin
Deacuteterminer les besoins potentiels danestheacutesie (anestheacutesie geacuteneacuterale ou seacutedation consciente)
Geacuterer la seacutedation consciente ou aider lanestheacutesiste au besoin
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Surveiller les signes vitaux et lheacutemodynamique pendant la proceacutedure
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute
Geacuterer les problegravemes meacutedicaux posteacuterieurs agrave la proceacutedure (p ex gestion de la BP gestion anti-thrombotique)
Collaborer agrave la gestion meacutedicale post-proceacutedurale
Documenter leacutevolution du patient dans le tableau et ordonner des enquecirctes approprieacutees
Aide agrave la gestion des complications du site de ponction arteacuterielle
Organiser toute consultation pertinente (meacutedicale multidisciplinaire)
Transfert agrave luniteacute de soins aigus AVC
512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM
La neacutecessiteacute de formation des eacutequipes a eacuteteacute rappeleacutee par plusieurs auteurs Selon la revue fran-
ccedilaise Daubail et al il faudrait former les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins urgentistes les
neurologues les radiologues et les infirmiegraveres des urgences Cette formation professionnelle
centreacutee sur le triage des AVC doit prendre en compte la taille de leacutequipe dAVC et souvent aussi
lemplacement urbain ou rural de luniteacute (29)
Selon la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie la reacutecupeacuteration du caillot par voie endovasculaire est une
proceacutedure complexe qui doit ecirctre exeacutecuteacutee avec une grande rapiditeacute Elle neacutecessite une eacutequipe
expeacuterimenteacutee correctement formeacutee et compeacutetente Ainsi la mise en œuvre de la TM doit ecirctre
reacuteserveacutee aux centres speacutecialiseacutes afin que les eacutequipes puissent deacutevelopper une expertise et la
maintenir en reacutealisant un nombre suffisant drsquointerventions
La pratique de la radiologie interventionnelle (RI) diffegravere selon les pays en raison principalement
de facteurs locaux en particulier historiques Scheacutematiquement on peut opposer deux conceptions
la conception anglo-saxonne qui reconnaicirct de faccedilon officielle la RI comme une speacutecialiteacute radio-logique distincte de la radiologie diagnostique
la conception franccedilaise et europeacuteenne qui seacutepare la radiologie en speacutecialiteacute drsquoorganes (neuro-radiologie cardiovasculaire digestif hellip) associant pour chacune drsquoelles la radiologie diagnos-tique et la radiologie interventionnelle Cette conception est largement majoritaire quel que soit le type drsquoexercice public ou libeacuteral
En France crsquoest cette deuxiegraveme conception qui est adopteacutee par les structures repreacutesentatives de
la profession SFR (socieacuteteacute savante) CERF (collegravege des enseignants) FNMR et SRH (syndicats
libeacuteral et hospitalier) reacuteunies dans le Conseil professionnel de la radiologie (G4) (51)
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Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
Le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste
en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neurochi-
rurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes inter-
ventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie dia-gnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fixe la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine
Lrsquoanneacutee 2017 a vu lrsquoentreacutee en vigueur de la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales reposant
deacutesormais uniquement sur les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees (DES) Ainsi lrsquoarrecircteacute du
21 avril 2017 fixe les modaliteacutes les diffeacuterentes phases et les maquettes des DES de toutes speacutecia-
liteacutes meacutedicales Il preacutecise eacutegalement les options de chaque DES ainsi que les formations speacuteciali-
seacutees transversales (FST) accessibles agrave plusieurs speacutecialiteacutes meacutedicales
laquo Art 1er ndash Les eacutetudiants ayant acceacutedeacute au troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine agrave compter de
lrsquoanneacutee universitaire 2017-2018 srsquoinscrivent agrave lrsquoun des DES dont la liste est fixeacutee en annexe I du preacute-
sent arrecircteacute
Les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees ouvrent droit agrave la qualification de speacutecialiste correspondant agrave
lrsquointituleacute du diplocircme Chaque diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fait lrsquoobjet drsquoune maquette de forma-
tion annexeacutee au preacutesent arrecircteacute qui comprend notamment la dureacutee de la formation le pro-
gramme des enseignements la dureacutee et la nature des stages agrave accomplir ainsi que les compeacute-
tences et les connaissances speacutecifiques agrave acqueacuterir qui srsquoajoutent agrave celles de base preacutevues aux
articles 2 agrave 4 du preacutesent arrecircteacute
Art 2 ndash Lors de la phase 1 dite phase socle lrsquoeacutetudiant acquiert des connaissances de base speacuteci-
fiques agrave la speacutecialiteacute suivie et construit un premier niveau socle des compeacutetences neacutecessaires agrave
lrsquoexercice de la profession
Art 3 ndash Au cours de la phase 2 dite phase drsquoapprofondissement lrsquoeacutetudiant approfondit les connais-
sances et les compeacutetences acquises lors de la phase socle neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute
Art 4 ndash Au cours de la phase 3 dite phase de consolidation lrsquoeacutetudiant consolide lrsquoensemble des
connaissances et compeacutetences professionnelles acquises lors des deux premiegraveres phases et
neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute Il preacutepare eacutegalement son insertion professionnelle raquo (52)
Diplocircme drsquoeacutetude speacutecialiseacutee de laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Objectifs geacuteneacuteraux de la formation
Ce DES vise agrave permettre agrave son titulaire de
prendre en charge des patients dans lrsquoensemble des domaines de lrsquoimagerie sur lrsquoensemble des modaliteacutes de lrsquoimagerie meacutedicale diagnostique
reacutealiser les actes de radiologie interventionnelle en dehors de ceux preacutevus dans le champ de lrsquooption radiologie interventionnelle avanceacutee
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Dureacutee totale du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
La dureacutee total de ce DES est de dix semestres dont au moins six semestres dans un lieu de stage
avec encadrement universitaire tel que deacutefini agrave lrsquoarticle 1 de lrsquoarrecircteacute du 21 avril 2017 et au moins
trois semestres dans un lieu de stage sans encadrement universitaire
Option laquo Radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Cette option vise agrave assurer lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle
(RI) avanceacutes complexes raquo distincts des actes de RI dits laquo simples raquo acquis par tous les DES de
radiologie en phase drsquoapprofondissement Ces actes complexes sont deacutefinis par des conditions
drsquoimplantation (CI) des conditions techniques de fonctionnement (CTF) speacutecifiques et la dureacutee de
leur apprentissage Cette option prend place dans des services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees
pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI drsquoorganes exerceacutee(s) Le reacutefeacuterentiel de ces
actes eacutetabli sous lrsquoeacutegide du Conseil national professionnel de la radiologie par la Feacutedeacuteration de radio-
logie interventionnelle de la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) et le CERF figure sur site du CERF
Lrsquoenseignement de la TM dans le cadre de la formation meacutedicale initiale est reacutealiseacute dans le cadre
de cette option
Dureacutee quatre semestres
Lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo du diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees de laquo radiologie
et imagerie meacutedicale raquo porte la dureacutee de la formation agrave six ans
Connaissances
Enseignements dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI Concernant la neuroradiolo-
gie interventionnelle la formation doit ecirctre en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute
du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience
dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave
lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Compeacutetences agrave acqueacuterir (nombre minimal de proceacutedures agrave reacutealiser en second et en premier deacutefini par typologie des actes)
Maitrise des indications en RI avanceacutee discussions en RCP annonce et information en con-sultation dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Apprentissage de la gestuelle (percutaneacutee endovasculaire endocanalaire) des actes prati-queacutes des mateacuteriels du guidage radiologique du fonctionnement drsquoun bloc de RI (radioprotection traitements drsquoimages hygiegravene et seacutecuriteacute gestion de mateacuteriel coopeacuterations interdisciplinaires et gestion des liens drsquoavalhellip) dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Connaissance des reacutesultats gestion du suivi et des complications en RI avanceacutee
Concernant la neuroradiologie interventionnelle formation en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Lrsquoautonomie des eacutetudiants sera progressive dans le cadre de cette option
Stages
Nombre et dureacutee des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
Sont requis quatre stages drsquoune dureacutee drsquoun semestre dans un lieu hospitalier agreacuteeacute agrave titre principal
en radiologie et imagerie meacutedicale ayant une activiteacute de radiologie interventionnelle avanceacutee et
avec une eacutequipe qualifieacutee pour les actes de RI avanceacutees de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI exerceacutee(s)
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Critegraveres dagreacutement des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
En sus des dispositions de lrsquoarticle 34 de lrsquoarrecircteacute du 12 avril 2017 portant organisation du troisiegraveme
cycle des eacutetudes de meacutedecine la commission drsquoagreacutement prend en compte
la qualification de lrsquoeacutequipe drsquoaccueil aux gestes de radiologie interventionnelle avanceacutee des surspeacutecialiteacutes de radiologie interventionnelle concerneacutees
encadrement par un seacutenior radiologue interventionnel par eacutetudiant
participation aux reacuteunions de concertation pluridisciplinaires agrave des revues de reacuteunions de mor-bi-mortaliteacute et aux consultations preacute- et post-interventionnelles
Intituleacute des formations speacutecialiseacutees transversales (FST)
Dans le cadre de son projet professionnel et en regard des besoins de santeacute et de lrsquooffre de for-
mation lrsquoeacutetudiant peut ecirctre conduit agrave candidater agrave une formation speacutecialiseacutee transversale (FST)
DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique
Le diplocircme interuniversitaire (DIU) de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique est une for-
mation proposeacutee par la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR)
laquo Il est essentiellement destineacute aux jeunes meacutedecins se destinant agrave un exercice de la neuroradio-
logie diagnostique etou interventionnelle Cet enseignement de 3egraveme cycle de haut niveau acadeacute-
mique dispenseacute par des enseignants de qualiteacute issus de toutes les reacutegions de France se reacutepartit
sur douze seacuteminaires Il porte sur les diffeacuterentes pathologies ceacutereacutebrales meacutedullaires rachidiennes
ORL maxillo-faciales et orbitaires que sont ameneacutes agrave rencontrer les neuroradiologues dans leur
pratique professionnelle Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique dispense eacutega-
lement un volume important de cours ayant trait agrave la neuroradiologie interventionnelle (NRI) tant
vasculaire que rachidienne
Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique valide la formation theacuteorique de deux ans
indispensable pour pouvoir exercer la neuroradiologie interventionnelle comme meacutedecin seacutenior
(arrecircteacute du 15 mars 2010 deacutecret ndeg2007-366 du 19 mars 2007) Il est ouvert aux radiologues
neurochirurgiens et neurologues en formation ayant un projet clairement eacutetabli de pratique de neuro-
radiologie avec une perspective drsquoexercice drsquoau moins deux ans dans un service de neuroradiologie
pour la NRD et de un an dans un service de NRD + deux ans de NRI pour la pratique de la NRI raquo12
Recommandations du BSNR (British Society of Neuroradiologists) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42)
Composantes et dureacutee de la formation INR preacute-CCT (Certificate of Completion of Training = certificat de fin de formation)
Stagiaire en neuroradiologie interventionnelle
Formation en radiologie de base de 36 mois
Formation en neurologie avanceacutee et neurosciences de 12 mois
Formation en NRI de 24 mois
12
httpwwwsfnrnetressources-formationdiu-neuroradiologie
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Stagiaire en radiologie interventionnelle
Un stagiaire en RI souhaitant se convertir en NRI aurait besoin dun minimum de deux ans de
formation dans la neuroradiologie diagnostique et interventionnelle (c-agrave-d devrait commencer la
formation en NRI au deacutebut de ST513)
Stagiaire non radiologique souhaitant se convertir en formation de NRI
Jusquagrave preacutesent il ny a pas de chemin approuveacute par RCRGMC (General Medical Council) pour
les stagiaires dautres speacutecialiteacutes cliniques pour participer agrave une formation radiologique rapide Agrave
lheure actuelle les stagiaires peuvent soit se recycler en radiologie soit compleacuteter leur formation
speacutecialiseacutee et se recycler apregraves le CCT
Composantes et dureacutee estimeacutee de la formation NRITM post-CCT
La formation en neuroradiologique diagnostique et en NRI peut sexeacutecuter simultaneacutement
Radiologue interventionnel post-CCT
Formation en neuro-imagerie et neurosciences avanceacutees 6 mois
Formation NRI 12-18 mois
Total de 12 agrave 24 mois
Neuroradiologue diagnostic post-CCT
Formation NRI 18-24 mois
Total de 18 agrave 24 mois
Neurologue ou neurochirurgien post-CCT
Formation de base neuro-imagerie avanceacutee 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Cardiologue post-CCT
Formation de base neuropathie avanceacutee et neurosciences 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Exigences du centre de formation
La formation en NRI ne peut ecirctre dispenseacutee que dans un centre ou un reacuteseau reconnu de forma-
tion en neurosciences par des NRI expeacuterimenteacutes
Les centres de formation devraient ecirctre reconnus par le RCR (par lintermeacutediaire des groupes
dinteacuterecircts de sous-speacutecialiteacute UKNG et BSNR) et GMC (General Medical Council)
Un centre de formation doit comprendre une eacutequipe dau moins deux NRI
Le centre de formation doit effectuer un minimum de 100 actes neuro-interventionnels ceacutereacute-
braux par an et la diversiteacute de cas traiteacutes devrait inclure un accident vasculaire ceacutereacutebral grave (un
volume eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral est une exigence de formation implicite mais il est
judicieux de deacutefinir une cible speacutecifique avant le deacuteveloppement anticipeacute du service TM)
13
Speciality training (postgraduate training in the UK)
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Contenu curriculaire pour la formation TMNRI
Drsquoapregraves la British Society of Neuroradiologists il existe des inconveacutenients potentiels pour leacutetablis-
sement de cibles dont la reacutealisation peut ne pas neacutecessairement refleacuteter la compeacutetence dun indi-
vidu Cependant la section suivante deacutecrit les niveaux dactiviteacute de proceacutedure suggeacutereacutes par les
organismes de formation agrave linteacuterieur et agrave lexteacuterieur du Royaume-Uni en tant quadministration
Imagerie diagnostique
Un stagiaire en neuroradiologie rapporte geacuteneacuteralement un minimum de 40 cas mixtes de
CT IRM par semaine ce qui entraicircne une estimation faible de 1 600 cas par an
Proceacutedures de recanalisation arteacuterielle (TM)
Cette proceacutedure exige un abord arteacuteriel rapide une navigation rapide dun systegraveme de catheacuteter de
guidage agrave une position stable une eacutevaluation preacutecise de lanatomie arteacuterielle une navigation ra-
pide dun systegraveme de micro-catheacuteter et un catheacuteter de thrombectomie daspiration en deacuteploiement
intracracircnien et seacutecuritaire et la reacutecupeacuteration dun stent retriever
Lopeacuterateur doit appreacutecier lrsquoeacutequipement le mieux adapteacute agrave lanatomie et agrave la proceacutedure la naviga-
tion agrave lrsquoaveugle et la toleacuterance de larbre arteacuteriel (les vaisseaux ceacutereacutebraux sont agrave paroi mince mo-
biles deacuteformables anguleacutes et prennent de multiples formes de ramification variable)
Lopeacuterateur doit ecirctre doteacute de compeacutetences techniques et de prise de deacutecision neacutecessaires pour
pouvoir reacuteeacutevaluer continuellement les progregraves modifier la strateacutegie le cas eacutecheacuteant deacutecider quand
un traitement efficace a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutetecter et geacuterer rapidement les complications
Dans le contexte clinique (souvent apregraves la thrombolyse intraveineuse) les conseacutequences de la dis-
section du vaisseau ou de la rupture du vaisseau (due au catheacuteter par inadvertance ou agrave la navigation
par fil dans un perforateur une petite branche arteacuterielle ou un aneacutevrisme) peuvent ecirctre fatales Une
technique inefficace augmentera eacutegalement le temps de proceacutedure reacuteduisant les beacuteneacutefices et aug-
mentant le risque de complications telles que lembolisation du caillot sur un nouveau territoire arteacuteriel
Expeacuterience minimale recommandeacutee drsquoapregraves le BSNR (British Society of Neuroradiologists) compareacutee agrave celle recommandeacutee par plusieurs socieacuteteacutes savantes ameacutericaines
Tableau 3 Expeacuterience minimale recommandeacutee
Institution Expeacuterience Reacutefeacuterence
SIR
200 angiogrammes seacutelectifs dont 50 devraient ecirctre cervico-ceacutereacutebraux 30 proceacutedures utilisant des micro-catheacuteters et des micro-guides 5 cas de thrombolyse sous la supervision (agrave distance) dun mentor qui a effectueacute au moins 10 cas
Training Guidelines for Intra-arterial Catheter-Directed Treatment of Acute Ischaemic Stroke A Statement from a Special Writing Group of the Society of Interventional Radiology (SIR) J Vasc Interv Radiol 2009201507-1522 (50)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
1 an de clinicat en NRI avec lrsquoensemble des proceacutedures de NRI
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
100 angiogrammes ceacutereacutebraux 30 navigations au micro-catheacuteter intracracircnien 10 theacuterapies drsquoaccidents cardiovasculaires encadreacutes
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
UKNG BSNR
30 proceacutedures TM BSNR (British Society of Neuroradiologists) training guidance for mechanical thrombectomie Clin Radiol 201772e11ndash175 e18 (54)
les donneacutees de recommandations fournies concernent principalement la thrombolyse intra-arteacuterielle (2009) et ne sont pas directement comparables aux techniques TM actuelles (qui seraient associeacutees agrave des risques plus eacuteleveacutes chez les mains moins expeacuterimenteacutees)
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Maintenance des compeacutetences
Tout praticien effectuant la TM doit travailler dans un centre qui a un accegraves direct aux soins multi-
disciplinaires avec une couverture en matiegravere de
filiegravere AVC
anestheacutesie
soins intensifs neurovasculaire et neurochirurgie
chirurgie vasculaire
Le centre doit disposer dune provision 247 dangiographie CT CTA et DSA installations dinter-
vention
Par ailleurs il est essentiel que les praticiens qualifieacutes travaillent dans des eacutetablissements ayant un
nombre de cas annuels suffisants pour maintenir les compeacutetences en pratique clinique
Lopeacuterateur doit effectuer au moins 40 proceacutedures neurovasculaires intracracircniennes par an
(environ une semaine de travail agrave lexclusion de langiographie par catheacuteter diagnostique et du
stent carotide isoleacute) pour maintenir les compeacutetences (42)
Charte de formation de lUEMS (European Union of Medical Specialists)
Selon un eacuteditorial de lrsquoEJMINT (The Journal of the European Society of Minimally Invasive Neuro-
logical Therapy) de 2013 la charte de formation indique que laquo les meacutedecins de tous les domaines
de speacutecialiteacute peuvent ecirctre formeacutes agrave la NRI (en particulier les neurologues neurochirurgiens radio-
logues et neuroradiologues) Afin de sassurer que les cliniciens de diffeacuterents horizons reccediloivent
une formation coheacuterente il semblerait essentiel pour lavenir de la NRI que tous reccediloivent la mecircme
formation et que les speacutecialiteacutes individuelles norganisent pas leur propre formation (neurologie
interventionnelle neurochirurgie endovasculaire neuroradiologie interventionnelle etc) raquo La
charte de formation est baseacutee sur une formation agrave temps plein de quatre ans comprenant un an
de neurosciences cliniques un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de formation en
NRI (55)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Selon lrsquoEROICAS la thrombectomie meacutecanique devrait ecirctre effectueacutee par des meacutedecins compeacute-
tents en proceacutedures endovasculaires intracracircniennes Cette compeacutetence est baseacutee sur
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave effectuer agrave conduire et agrave interpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (CT MR image multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des proceacutedures endovasculaires intracracircniennes standard ainsi que des compeacutetences de gestion des complications de la pro-ceacutedure
les compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients atteints dAVC heacutemorragiques et ischeacutemiques avec des meacutedecins dAVC ou des neurologuesneurochirurgiens dans les UNV Le traitement dans le contexte drsquoUNV de territoire est une option dans des reacutegions geacuteographi-quement eacuteloigneacutees
la reacuteponse aux exigences minimales en matiegravere de formation initiale de certification de nombre minimal de cas traiteacutes et de formation continue pour les proceacutedures neurovasculaires aigueumls par les organisations nationaleseuropeacuteennes neuro-interventionnistesradiologiques et les organes statutaires nationaux (par exemple lrsquoobtention drsquoun certificat ou drsquoun diplocircme eu-ropeacuteen ou national)
la mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques de la neuroradiologie interventionnelle (NRI) (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recomman-dation forte) (37)
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Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes14 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes15 en 2010 (40) et
2012 (41)
Ainsi les meacutedecins qui reacutealisent un traitement intra-arteacuteriel pour un AVC aigu sont tenus davoir
une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la
neuroradiologie interventionnelle
Ces exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifications plus une for-
mation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients Les
auteurs rappellent que ces qualifications sadressent agrave de nouveaux praticiens qui ne font pas
actuellement dintervention de thrombectomie meacutecanique pour les AVC aigus Ils indiquent qursquoil
existe actuellement des praticiens (qui sont certifieacutes par le conseil dadministration ou qui sont
admissibles agrave la radiologie agrave la neurologie ou agrave la neurochirurgie) qui ont peut-ecirctre eacuteteacute formeacutes
avant leacutetablissement de parcours de formation formels et ont acquis les compeacutetences neacutecessaires
eacutenumeacutereacutees ci-dessous pour traiter en toute seacutecuriteacute et efficacement ces patients
Formation de base et qualifications
Reacutesidanat (en radiologie neurologie ou neurochirurgie)
Le parcours devrait inclure une formation documenteacutee dans le domaine du diagnostic et de la prise
en charge de lAVC grave de linterpreacutetation de larteacuteriographie ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie
sous la supervision dun neuroradiologue neurologue ou drsquoun neurochirurgien certifieacute
Le programme de reacutesidanat et les meacutedecins superviseurs devraient ecirctre accreacutediteacutes conformeacutement
aux normes nationales de chaque pays concerneacute Pour les meacutedecins qui nont pas eu une forma-
tion adeacutequate pendant leur reacutesidanat ils ont lrsquoobligation de passer une peacuteriode suppleacutementaire
(geacuteneacuteralement une anneacutee) de formation en neurosciences cliniques et en neuro-imagerie en
mettant laccent sur le diagnostic et la prise en charge de lrsquoAVC linterpreacutetation de larteacuteriographie
ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie avant leur clinicat dans les interventions neuro-endovasculaires
Formation deacutedieacutee en neuroradiologie interventionnelle
La formation en NRI (eacutegalement appeleacutee neurochirurgie endovasculaire ou neurologie interven-
tionnelle) est effectueacutee sous la direction dun neuroradiologue interventionnel (en compleacutement
drsquoune formation initiale en neuroradiologie neurologie ou neurochirurgie) dans un centre agrave fort volume Il est preacutefeacuterable que cette formation soit reacutealiseacutee pendant une anneacutee speacutecifiquement
deacutedieacutee qui survienne apregraves lobtention du diplocircme de reacutesidanat Un programme de formation
accreacutediteacute par un organisme national daccreacuteditation est eacutegalement fortement preacutefeacutereacute mais pas
14
American Academy of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 15
Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN)
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neacutecessaire Dans le cadre de ces programmes une formation speacutecifique agrave la theacuterapie intra-
arteacuterielle pour AVC ischeacutemique aigu devrait ecirctre effectueacutee permettant lrsquoacquisition des connais-
sances sur lrsquoaccegraves approprieacute en anatomie la navigation micro-catheacuteter dans la circulation ceacutereacute-
brale la connaissance et la formation agrave lutilisation de dispositifs speacutecifiques des accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux et la preacutevention et la gestion des complications
Maintenance des qualifications des meacutedecins
Il est important que le meacutedecin ait une formation meacutedicale continue axeacutee sur les AVC Un mini-
mum de 16h de formation speacutecifique agrave lAVC tous les deux ans est suggeacutereacute Les reacutesultats
individuels des meacutedecins devraient ecirctre conformes aux normes nationales et aux exigences institu-
tionnelles En outre le meacutedecin devrait participer agrave un programme dassurance et dameacutelioration
de la qualiteacute
Les objectifs de ce programme dassurance-qualiteacute du traitement de lAVC sont de surveiller les
reacutesultats de la peacuteriode peacuteri-proceacutedurale et agrave 90 jours du traitement Le programme dassurance-
qualiteacute doit examiner tous les patients ayant un traitement durgence interventionnelle En outre la
participation agrave un registre national dameacutelioration de la qualiteacute lorsquelle est disponible est eacutega-
lement encourageacutee Les reacutesultats doivent ecirctre suivis et enregistreacutes Alors que les niveaux de seuil
pour la recanalisation les taux de complication etc doivent encore ecirctre eacutetablis les recommanda-
tions proposent au moins le minimum suivant
une recanalisation reacuteussie (TICI 2b ou 3 modifieacute) dans au moins 60 des cas
une embolisation vers un nouveau territoire infeacuterieur agrave 15
un taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique (cest-agrave-dire lheacutematome parenchymateux agrave limagerie avec une deacuteteacuterioration clinique) infeacuterieure agrave 10
513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine
Ce chapitre rapporte la premiegravere reacuteunion de lancement drsquoune reacuteflexion au niveau reacutegional il ne
srsquoagit en aucun cas drsquoun processus de formation des radiologues interventionnels
Dans lrsquooptique de reacutepondre agrave la prioriteacute actuelle du maillage qui vise agrave la mise en adeacutequation des
moyens humains pour assurer lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins renforcer les eacutequipes en place et at-
teindre une peacuterenniteacute agrave long terme Berge et al 2016 (56) ont entrepris une initiative en Nouvelle-
Aquitaine baseacutee sur la reacutealisation drsquoun audit des eacutequipes existantes sur les trois centres hospita-
liers universitaires (CHU) avec comme objectif agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018 drsquoeacutetendre lrsquoactiviteacute aux trois
CHU et aux trois centres hospitaliers geacuteneacuteraux (CHG) dans lesquels exercent deacutejagrave en astreinte
des radiologues interventionnels non NRI La formation de tous ces nouveaux neuroradiologues
interventionnels sera ventileacutee sur les trois CHU de cette grande reacutegion La dureacutee de formation
neacutecessaire au niveau de la reacutegion sera deacutependante de la maquette requise pour la mise agrave niveau
des NRI de ces praticiens hospitaliers des CHG speacutecialiseacutes en radiologie interventionnelle
Les critegraveres de cette formation sont agrave lrsquoeacutetude aussi bien au niveau europeacuteen que franccedilais et asso-
cieront une formation theacuteorique et pratique et sans doute la validation drsquoun examen de type DIU
national speacutecifique AVC-TM Mais cette formation continue srsquoadresse agrave des praticiens ayant deacutejagrave
une expeacuterience dans le domaine interventionnel dont la validation participera agrave leur accreacuteditation
Dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine cette formation des praticiens hospitaliers (PH) des CHG cor-
respond agrave un choix partageacute entre lrsquoARS qui opte pour une implantation locale rapide des nouveaux
centres de TM impliquant les neurologues des UNV locales et du CHU et les neuroradiologues
des trois CHU de la reacutegion Pour lancer cette dynamique reacutegionale et impliquer les futurs radio-
logues issus des CHG dans ce projet de formation il est proposeacute drsquoorganiser agrave Bordeaux fin jan-
vier et fin mars des ateliers de sensibilisation et deacutecouverte de la TM Cette formation pratique
(deacutecouverte du mateacuteriel flow model modegravele animal porcin) mais surtout theacuteorique (dix heures de
cours) permettra drsquoaborder la physiopathologie et la clinique de lrsquoAVC la seacutelection des patients
pour la fibrinolyse et la TM les recommandations SFNRSFNV le circuit du patient la revue de la
litteacuterature et des cas cliniques
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52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques
Les neuroradiologues et les neurologues vasculaires ayant participeacute au COPIL rappellent que la
compeacutetence en NRI doit pouvoir ecirctre acquise en formation initiale ou en formation continue Agrave ce
jour la compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle est reacuteglementeacutee par lrsquoarrecircteacute de 2010 qui
impose une formation pratique de trois ans et lrsquoobtention drsquoun DIU Cette compeacutetence est acces-
sible aux radiologues neurologues et neurochirurgiens Le cursus de formation initial doit ecirctre le
mecircme pour tous les praticiens qui souhaitent acqueacuterir des compeacutetences en NRI quelle que soit la
speacutecialiteacute drsquoorigine
Selon la SFNV
En formation initiale
la reacuteforme du 3egraveme
cycle des eacutetudes meacutedicales mise en place agrave la rentreacutee 2017 impose un seul diplocircme le DES En radiologie il a eacuteteacute creacuteeacute une option laquo radiologie interventionnelle raquo qui allonge la dureacutee de formation drsquoun an et semble pouvoir donner la compeacutetence de neuroradiologie inter-ventionnelle Lrsquoarrecircteacute de 2010 impose un DIU diplocircme qui nrsquoest theacuteoriquement pas requis pour lrsquoobtention du DES car il relegraveve de la formation continue De plus lrsquoarrecircteacute de 2010 impose une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de neuroradiologie interventionnelle ce qui nrsquoest pas reacutealisable dans le cadre du DES
la reacuteforme de 2017 permet aussi la creacuteation de formations speacutecialiseacutees transversales (FST) qui correspondent agrave des compeacutetences partageacutees entre disciplines diffeacuterentes Une telle formation pourrait permettre agrave drsquoautres disciplines (neurologie neurochirurgie notamment) drsquoacqueacuterir une compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle sous reacuteserve drsquoune dureacutee de formation suffi-sante ou drsquoun nombre drsquoactes suffisants (indeacutependamment de la dureacutee) Une FST devrait pouvoir simplifier la formation des autres professionnels Les conditions drsquoune telle FST restent agrave discuter pour la partie prenante une simple anneacutee suppleacutementaire ne sera pas suffisante pour les autres disciplines
outre la dureacutee de la formation pratique en neuroradiologie interventionnelle il semble crucial aux neuroradiologues drsquoinsister sur la notion de compeacutetence deacutefinie par un nombre drsquoactes reacutealiseacutes de faccedilon autonome et de la veacuterification de ces compeacutetences
En formation continue
Pour la SFNR un DIU serait sans doute pertinent en plus drsquoune formation pratique adapteacutee au
profil de chaque candidat La reacutealisation et la maitrise de lrsquoensemble des gestes de NRI sont eacutevi-
demment des eacuteleacutements-cleacutes pour le maintien des compeacutetences Lrsquoeacutelargissement du vivier de pro-
fessionnel est en cours comme en teacutemoigne le nombre de jeunes praticiens engageacutes dans cette
formation de trois ans La reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales propose une option de ra-
diologie interventionnelle avanceacutee de deux ans qui permet de srsquoinitier aux techniques de NRI
Cette dynamique de formation de jeune NRI doit ecirctre soutenue par la creacuteation de postes
drsquoassistants (dans un premier temps) puis de praticiens deacutedieacutes agrave la neuroradiologie intervention-
nelle dans chacun des centres de NRI Cependant cet eacutelargissement peut ne pas ecirctre suffisant
pour une peacuteriode intermeacutediaire et neacutecessiter agrave cocircteacute de la formation initiale une deacutemarche de for-
mation continue reacutepondant agrave des besoins locaux identifieacutes Cette formation theacuteorique et pratique
doit ecirctre exigeante et de qualiteacute pour garantir lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute du geste Conformeacutement aux
recommandations europeacuteennes une formation minimum de deux ans dans des centres de NRI agrave
forte activiteacute nous semble neacutecessaire
Seuil drsquoactiviteacute minimal
Aucune valeur seuil minimale consensuelle nrsquoa eacuteteacute proposeacutee par le COPIL Toutefois selon la
SFNR un minimum de 40-50 actes par opeacuterateur (moyenne par opeacuterateur constateacutee en 2017)
serait raisonnable Selon lrsquoavis drsquoun membre du COPIL il serait pertinent de retenir une activiteacute sur
trois ou cinq ans (pour lisser un eacuteventuel arrecirct drsquoactiviteacute temporaire) drsquoau moins 150 actes endo-
vasculaires theacuterapeutiques endocracircniens sur cinq ans une requalification tous les cinq ans sur la
base drsquoune participation agrave un registre national et la participation active agrave la FMC et aux reacuteunions
des socieacuteteacutes savantes deacutedieacutees agrave la pathologie neurovasculaire
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Conclusions sur la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions optimales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous) un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des
actes de neuroradiologie interventionnelle un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE) un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacuteca-nique Les exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifica-tions ainsi qursquoune formation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les moda-liteacutes de reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetence
expertise en imagerie et radioprotection expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeu-
tique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradio-logie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologues neurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impli-queacutes dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeu-tiques requises pour la reacutealisation de la TM
Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradio-logues interventionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteo-rique et pratique en neuroscience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neu-roradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et ima-gerie meacutedicale raquo accessible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assu-rer sur deux ans lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie intervention-nelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
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Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de la TM dans le cadre de la formation initiale
Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres ra-diologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formation initiale via la creacuteation drsquoune FST speacutecifique Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues inter-ventionnels neuroradiologues diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience clinique neuroradiologie diagnostique et neu-roradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI dont la TM Notons que les britan-niques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux cardiologues Les du-reacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeu-tique qui permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pou-voir exercer lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radio-logues aux neurochirurgiens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste pas de for-mation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur Toutefois aucun consensus nrsquoa pu ecirctre obtenu sur la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre modu-leacutee par le Ministegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacuteci-fiques (ouverture drsquoun nouveau centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacutera-teur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees devrait eacutegalement ecirctre envisageacute
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6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
La prise en charge au sein drsquoune filiegravere structureacutee en lien avec une uniteacute neurovasculaire (UNV)
permet de reacutepondre au mieux aux enjeux de la prise en charge et aux attentes en matiegravere de reacute-
sultat clinique optimal pour le patient Il srsquoagit en pratique de faire beacuteneacuteficier chaque patient du
meilleur parcours qui peut varier selon les organisations afin de garantir des soins efficaces et
sucircrs Au regard des reacutesultats issus drsquoeacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (3-7) (8) et des conclusions
du rapport drsquoeacutevaluation technologique de 2016 de la HAS portant sur les aspects beacuteneacuteficesrisques
de la TM (2) le deacutefi majeur consiste agrave reacuteorganiser le systegraveme afin de reacutealiser un deacutemarrage preacute-
coce de la rt-PA et de rendre disponible la TM pour tous les patients admissibles il srsquoagit en outre
de reacuteorganiser les reacuteseaux de soins de la filiegravere AVC deacutedieacutes agrave la thrombolyse IV afin dinteacutegrer
cette nouvelle technologie et drsquoen maximiser les beacuteneacutefices (57)
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise
611 Circuit du patient candidat agrave la TM
Les analyses montrent que lefficaciteacute de la thrombectomie endovasculaire diminue avec le temps
eacutecouleacute depuis lapparition des symptocircmes ce qui impose au systegraveme de mettre laccent sur leacuteva-
luation et le traitement rapides Les patients suspects docclusion arteacuterielle proximale doivent ecirctre
identifieacutes rapidement transporteacutes vers leacutetablissement meacutedical approprieacute le plus proche diagnosti-
queacutes et traiteacutes avec lalteplase intraveineuse sils sont eacuteligibles puis soumis agrave une eacutevaluation pour
le traitement endovasculaire sur site ou dans un hocircpital capable de reacutealiser les thrombectomies
Circuit du patient en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR sur les conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en
France le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes (12)
laquo phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un hocircpital relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire
en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation radio-logique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
indication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV de recours pour TM
entreacutee de patient dans une UNV de recours - geste de thrombectomie
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation raquo
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoeacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44) Ils
se regroupent autour de six thegravemes
la capaciteacute du service des urgences meacutedicales (systegraveme drsquourgence meacutedicale surchargeacute insuf-fisances de financement charge de transport interurbain et faisabiliteacute de la formation)
lrsquoutilisation doutils de deacutepistage valideacutes pour diagnostiquer une occlusion de gros vaisseaux
les deacutefinitions claires de la capaciteacute de leacutetablissement (UNV de territoire versus UNV de re-cours rocircle des centres endovasculaires)
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les recommandations claires pour le triage preacute-hospitalier et le transport inter-hospitalier
les outils de saisie et de retour des donneacutees
la concurrence en raison des coucircts des ressources et des menaces pour la collaboration inter-eacutetablissement
Triage preacute-hospitalier et outils recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Controcircle meacutedical en ligne pour aider au processus deacutecisionnel concernant le transport vers lrsquoUNV de territoire UNV de recours ou le centre de NRI
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Strateacutegie reacutegionale de transport baseacutee sur le diagnostic preacute-hospitalier vers le centre le plus approprieacute
Liste de controcircle du service meacutedical drsquourgence standardiseacutee pour lrsquoeacutevaluation drsquoun patient atteint drsquoAVC y compris lrsquoinformation laquo such as last know well raquo les informations de contact de la familleteacutemoin les contre-indications agrave la thrombolyse etc
Mesures de qualiteacute pour eacutevaluer le rendement preacute-hospitalier
Outil de deacutepistage preacuteventif de lrsquoAVC eacutevaluer pour lrsquoocclusion de gros vaisseaux deacuteterminer lrsquooutil de deacutepistage le plus approprieacute et normaliser son utilisation par reacutegion (peut-ecirctre agrave lrsquoeacutechelle de lrsquoeacutetat)
Commentaires sur le service meacutedical drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Algorithme drsquoapplication des smartphones pour faciliter le processus deacutecisionnel concernant le transport
Transfert inter-hospitalier recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Processus de transfert normaliseacute comprenant lrsquoactivation automatique drsquoune uniteacute de transfert inter-hospitalier et une liste de conditionnement preacuteeacutetablie pour le transfert du patient
Objectifs de temps de transfert eacutetablis deacutefinir les attentes en matiegravere de temps de transfert entre les agences et les hocircpitaux deacutelimiter clairement la capaciteacute de transfert dun service drsquourgence y compris la mise agrave niveau dune uniteacute capable de transfeacuterer si neacutecessaire
Systegravemes dAVC reacutegionaliseacutes eacutetablir des systegravemes dAVC qui complegravetent les modegraveles preacuteeacutetablis de transfert de patients dans les installations de la reacutegion sur les modegraveles de traumatologie et de STEMI (infarctus du myocarde avec eacuteleacutevation du segment ST)
Mesures de performance pour eacutevaluer les performances dans les centres daccidents vasculaires ceacutereacutebraux y compris les objectifs de porte-agrave-porte et de chronomeacutetrage pour le transfert du service des urgences
Capaciteacutes de partage drsquoimages eacutetablir les capaciteacutes entre les installations
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Formation du prestataire (service meacutedical drsquourgence hocircpital) sur le processus de transfert y compris la normalisation du contenu et le soutien des pairs
Stroke Tool Box (boite agrave outil drsquoAVC) qui reacutepertorie les informations et leacutequipement neacutecessaires pour le transfert seacutecuriseacute et rapide des patients entre les eacutetablissements
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Teacuteleacutemeacutedecine inter-eacutetablissement pour faciliter le processus de deacutecision de transfert
Systegraveme de reacutetraction aux institutions et au service drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
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La chaine de survie de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Aux Eacutetats-Unis la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des recom-
mandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle
en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par lrsquoAmerican
Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Deacuteveloppeacute par lrsquoAmerican Heart Association American stroke Association (58) la chaicircne de sur-
vie est une seacuterie de huit actions qui lorsqursquoelles sont effectueacutees conjointement donnent de meil-
leures chances de survie agrave la victime
Tableau 4 Chaine de survie des AVC drsquoapregraves les recommandations de 2013 de lrsquoAHAASA (58)
8 D approach
Detection alerte Reconnaissance par le patient ou lrsquoentourage (teacutemoin ou personne preacutesente) des signes et symptocircmes dAVC
Dispatch reacutegulation meacutedicaliseacutee par 91116
Activation immeacutediate de 9-1-1 et lexpeacutedition par le service meacutedical drsquourgence en prioriteacute
Delivery mise en œuvre (mise agrave disposition) Triage rapide et transport vers un centre drsquoAVC le plus approprieacute pour un avis de preacute-hospitalisation et dhospitalisation
Door admission (accueil hospitalier)
Eacutevaluation immeacutediate du deacutepartement des urgences ideacutealement par les neurologues preacute-notifieacutes si une eacutevaluation a eacuteteacute effectueacutee dans un hocircpital externe le transport direct vers limagerie ceacutereacutebrale ou vers la salle dangiographie ou le bloc dintervention pour les accidents vasculaires ceacutereacutebraux est encourageacute
Data informations (activation filiegravere neurovasculaire eacutevaluation clinique imagerie ceacutereacutebrale et vasculaire examens biologiques)
Eacutevaluation rapide de lED activation de leacutequipe daccident vasculaire ceacutereacutebral examens de laboratoire et imagerie ceacutereacutebrale
Decision deacutecision Diagnostic et deacutetermination de la theacuterapie la plus approprieacutee discussion avec le patient et la famille
Drug traitements Administration des meacutedicaments approprieacutes ou autres interventions
Disposition reacutesultats issues Entreacutee en temps opportun dans luniteacute dAVC ou uniteacute de soins intensifs ou transfert
Recommandations relatives agrave la deacutetection et agrave la prise en charge rapide par les services drsquourgence
Les campagnes drsquoinformation de santeacute publique concernant la reconnaissance des symptocircmes
devant faire eacutevoquer un AVC le caractegravere urgent de la prise en charge (neacutecessitant lrsquoappel et le
deacuteplacement rapide des services mobiles drsquourgence) et lrsquoaccegraves preacutecoce aux traitements sont neacute-
cessaires
Recommandations relatives au transfert vers lrsquouniteacute de soins
Agrave lrsquoinstar de ce qui a eacuteteacute fait par lrsquoAmerican Heart Association dans les infarctus du myocarde avec
eacuteleacutevation du segment ST (STEMI) une approche collaborative de plusieurs socieacuteteacutes savantes
devrait ecirctre mise en place pour piloter le deacuteveloppement drsquoun systegraveme de soins pour les AVCi en
rapport avec une OGTA Un modegravele raisonnable devrait consideacuterer un systegraveme de seacutelection des
16
Eacutequivalent du numeacutero SAMU 15 en France
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patients en fonction de la seacuteveacuteriteacute et de la dureacutee des symptocircmes Ainsi tous les patients reccedilus
dans la fenecirctre theacuterapeutique de la thrombolyse IV pourraient ecirctre dirigeacutes vers lrsquoUNV la plus
proche agrave moins que le temps de transport suppleacutementaire vers un centre de traitement endovas-
culaire ne soit infeacuterieur agrave 30 minutes tandis que les patients ineacuteligibles agrave la thrombolyse IV en
raison du deacutepassement du deacutelai de traitement pourraient directement ecirctre transfeacutereacutes vers le centre
de NRI le plus proche
Admission informations deacutecision meacutedicament et mise agrave disposition
Les eacutetapes critiques de la gestion commencent agrave lrsquoarriveacutee du patient preacutesentant un AVCi agrave lrsquohocircpital
et englobent lrsquoadmission les informations la deacutecision le meacutedicament et sa mise agrave disposition
Elles incluent ainsi lrsquoalerte aux services des urgences le transfert vers la zone de soins intensifs
lrsquoeacutevaluation immeacutediate par le service des urgences lrsquoactivation (24h24 et 7j7) de lrsquoeacutequipe AVC la
reacutealisation des examens biologiques et de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire le diagnostic et le
choix de traitement le plus approprieacute lrsquoadministration des meacutedicaments ou drsquoautres interventions
(rt-PA et maintenant la reperfusion endovasculaire meacutecanique) et lrsquoadmission agrave temps dans une
UNV ou une uniteacute de soins intensifs
Coordination de la prise en charge post-hospitalisation
La plupart des patients actuellement traiteacutes en UNV pour un AVCi en rapport avec une OGTA sont
transfeacutereacutes drsquohocircpitaux exteacuterieurs Ce systegraveme eacutevoluera probablement agrave lrsquoavenir vers le transport
direct du patient suspect drsquoAVC agrave une UNV de recours Quel que soit le sceacutenario lrsquoUNV de recours
a besoin drsquoun systegraveme de controcircle qui assure la communication adeacutequate depuis la sortie du pa-
tient de lrsquouniteacute de soins (exemple vers un eacutetablissement de reacuteadaptation aigueuml) jusqursquoagrave sa prise
en charge par le meacutedecin traitant pour la coordination des soins agrave long terme (besoins de reacuteadap-
tation aigueuml plan de traitement pour la preacutevention secondaire de lrsquoAVC)
Les UNV auraient une gestion optimale par des protocoles coopeacuteratifs ou des accords pour le
transfert au plus tocirct vers la reacuteadaptation Les centres drsquoAVC devraient veiller agrave ce que les eacutetablis-
sements de soins de suite et de reacuteadaptation hospitaliegravere aigueuml qui reccediloivent leurs patients beacuteneacute-
ficient de ressources suffisantes et soient formeacutes selon des standards normaliseacutes Ainsi les
centres dAVC devraient encourager les eacutetablissements de soins de suite et de reacuteadaptation hospi-
taliegravere aigueuml agrave obtenir des certifications approprieacutees telles que la certification de la reacuteadaptation
aux accidents vasculaires ceacutereacutebraux laquo TJC raquo ou la certification de la Commission daccreacuteditation
des installations de reacuteadaptation laquo CARF raquo
612 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
La prise en charge rapide des patients preacutesentant un AVC neacutecessite que les symptocircmes de lrsquoAVC
soient connus par la population geacuteneacuterale et plus particuliegraverement par les patients ayant des fac-
teurs de risque ou des anteacuteceacutedents vasculaires ainsi que par leur entourage En France des
actions drsquoinformation agrave lrsquointention du grand public ont eacuteteacute reacutealiseacutees par le Ministegravere chargeacute de la
santeacute
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La prise en charge de lrsquoAVC neacutecessite aussi que les filiegraveres de prise en charge preacute-hospitaliegravere et
hospitaliegravere initiales soient efficaces et pour cela il convient de sensibiliser les professionnels
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 ont souligneacute lrsquoimportance des rocircles des centres 15 et du meacutedecin traitant
Le centre 15
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence la reacutegulation meacutedicale et le trans-
port urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du pa-
tient
En France le concept de meacutedicalisation preacute-hospitaliegravere du SAMU-Centre 15 srsquoarticule en deux
points
En premier lieu la reacutegulation meacutedicaliseacutee17 de lappel permet au meacutedecin reacutegulateur drsquoappreacutecier le
contexte clinique et drsquoadapter lrsquoenvoi de moyens (meacutedicaliseacutes premiers secours ambulances)
aupregraves du patient Au terme du bilan reacutealiseacute et transmis par les eacutequipes sur place il optimise
lrsquoorientation du patient vers les structures adapteacutees et deacutefinit le vecteur du transport qui peut ecirctre
17
CRRA centre de reacuteception et de reacutegulation des appels - ou Centre 15 du SAMU
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meacutedicaliseacute ou non Il prend contact avec les eacutequipes hospitaliegraveres pour preacutesenter le patient con-
naicirctre les disponibiliteacutes drsquoaccueil et preacuteparer ainsi au mieux son arriveacutee
La meacutedicalisation du transport constitue lrsquoautre aspect de la prise en charge chez les patients qui
le neacutecessitent La phase de reacutegulation doit srsquoappuyer sur un reacutepertoire de ressources pour lrsquoAVC
En listant de faccedilon tregraves preacutecise lensemble des offres de soins en termes de plateaux techniques
compeacutetences et organisations locales il constitue un outil indispensable aux meacutedecins reacutegulateurs
des SAMU-Centre 15 pour orienter au mieux les patients en coordination avec les eacutequipes speacutecia-
liseacutees Certaines organisations locales de prise en charge de ces patients permettent de sappuyer
sur des acteurs de meacutedecine de ville coordonneacutes par le SAMU-Centre 15
Rocircle du meacutedecin traitant
En France depuis 2005 tous les patients doivent deacutesigner un meacutedecin traitant Quatre-vingt-
quinze pour cent drsquoentre eux sont des meacutedecins geacuteneacuteralistes Le meacutedecin traitant a notamment
pour fonction drsquoassurer le premier niveau de recours aux soins drsquoorienter le patient dans le par-
cours de soins de contribuer agrave la promotion de la santeacute drsquoassurer la synthegravese des informations
transmises par les diffeacuterents intervenants Un meacutedecin geacuteneacuteraliste a ainsi en charge 2 000 patients
en moyenne par an Il soigne en moyenne 18 survivants dAVC et verra au moins un nouvel AVC
tous les trois mois Le meacutedecin traitant constitue donc une des pierres angulaires de linformation
du patient sur la prise en charge optimale de lAVC agrave la phase aigueuml Il doit informer les patients agrave
risque (anteacuteceacutedents vasculaires hypertension arteacuterielle (HTA) diabegravete arteacuteriopathie des membres
infeacuterieurs etc) ainsi que leur entourage des principaux signes de lrsquoAVC Il doit expliquer
lrsquoimportance de relever lrsquoheure des premiers symptocircmes de lrsquoAVC (accord professionnel) Il doit
preacuteconiser devant les symptocircmes lrsquoappel immeacutediat au SAMU-Centre 15 avant mecircme tout appel agrave
son cabinet
En cas drsquoappel direct agrave son cabinet ou agrave son centre dappel drsquoun patient preacutesentant des signes
eacutevoquant un AVC le meacutedecin traitant doit transfeacuterer lappel au SAMU-Centre 15 et au mieux rester
en ligne pour permettre leacutetablissement dune confeacuterence agrave trois (appelant meacutedecin traitant meacutede-
cin reacutegulateur du SAMU-Centre 15) (15)
Selon ces recommandations de bonne pratique de la HAS les eacuteleacutements drsquoinformation des cam-
pagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC doivent porter sur trois grands
axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC (15)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
En 2016 Daubail et al de lrsquouniversiteacute de Dijon (29) ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les
aspects organisationnels des derniers essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes
ayant inclus pregraves de 15 des patients traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes
concernent la mise en place dun systegraveme qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans
les UNV de territoire et leur transport vers des UNV de recours aussi rapidement que possible
Pour faire face agrave lrsquoexclusion des patients dont les symptocircmes nrsquoauraient pas eacuteteacute reconnus dans le
cadre preacute-hospitalier les auteurs considegraverent que les patients et leur entourage devraient ecirctre
conscients des premiers symptocircmes drsquoAVC en utilisant le test FAST et que lorganisation inter-
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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hospitaliegravere devrait permettre de deacutelivrer le rt-PA et reacutealiser lrsquoIRM directement dans une UNV de
recours ou par teacuteleacute-AVC pour la perfusion rt-PA
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Les recommandations de 2016 du Royal College of Physicians indiquent qursquoil est essentiel que le
public et les professionnels de santeacute (par exemple les membres de leacutequipe de soins primaires le
personnel de la reacutegulation meacutedicale le personnel parameacutedical) reconnaissent les accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux aussitocirct que possible afin de faciliter une reacuteponse durgence approprieacutee Les me-
sures prises par les cliniciens agrave lexteacuterieur de lhocircpital (comme la reacuteduction du temps drsquoarriveacutee de
lrsquoeacutequipe meacutedicale sur place) peuvent reacuteduire le temps global de traitement et ameacuteliorer ainsi les
perspectives pour le patient de reacutepondre aux traitements
La formation des eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute et du grand public agrave la
reconnaissance des signes dun accident vasculaire ceacutereacutebral eacuteventuel en utilisant le test FAST
implique un engagement continu de santeacute publique exigeant des approches multiples Les groupes
de patients preacutesentant un risque eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral (par exemple les personnes
acircgeacutees atteintes de diabegravete dhypertension ou de fibrillation auriculaire) et leur famille etou leurs
soignants devraient avoir une formation dans le test FAST dans le cadre de leur formation sur la
maladie (36)
Eacutetude de cohorte de Sheppard et al (2015)
Cette eacutetude avait pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoassociation entre les eacutevaluations preacute-hospitaliegraveres et la
preacute-notification (en particulier le rapport entre le temps de la demande de scanner lheure du
premier contact avec leacutequipe dAVC lenregistrement de lrsquoheure dapparition des symptocircmes
lidentification de lAVC en utilisant le test FAST (Face Arm Speech Time) et lenvoi dun message
de preacute-alerte) par le personnel du service meacutedical drsquourgence sur le parcours de prise en charge
ulteacuterieur du patient victime drsquoAVC (59)
Cent cinquante et un patients transporteacutes agrave lrsquohocircpital par ambulance ont eacuteteacute analyseacutes dans cette
eacutetude Leacutetude a souligneacute apregraves ajustement sur les facteurs de confusion limportance des trois
facteurs suivants
preacute-alerter lhocircpital (HR 026 95 CI [018 agrave 038])
identifier avec preacutecision laccident vasculaire ceacutereacutebral (HR 054 95 CI [037 agrave 080])
enregistrer le moment de lapparition des symptocircmes (HR 073 95 CI [052 agrave 103])
Les patients dont lrsquoAVC navait pas eacuteteacute reconnu dans le cadre preacute-hospitalier preacutesentaient un
risque eacuteleveacute dexclusion du traitement complet
613 Phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC eacutetant une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle il est deacuteterminant que
les professionnels de santeacute sachent eacutevoquer le diagnostic drsquoAVC avec quelques outils simples
Pour deacutetecter un AVC lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer
drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement Sont distingueacutes des outils diagnostiques
(eacutechelle de Cincinnati eacutechelle FAST eacutechelle de Los Angeles eacutechelle ROSIER) et des eacutechelles de
seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC comme le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC recommandent drsquoutiliser un nombre limiteacute drsquoeacutechelles drsquoeacutevaluation des AVC afin de standardi-
ser leur prise en charge
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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lrsquoeacutechelle FAST (ou son eacutequivalent en franccedilais) doit ecirctre utiliseacutee comme outil diagnostique pour les parameacutedicaux et les premiers secours qui devront ecirctre formeacutes agrave cet effet (accord profes-sionnel)
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC (accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les recommandations conjointes de 2018 de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke
Association (AHAASA) les responsables des services meacutedicaux drsquourgence en coordination avec
les autoriteacutes locales reacutegionales et nationales et en consultation avec les autoriteacutes meacutedicales et les
experts locaux devraient eacutelaborer des protocoles de triage pour sassurer que les patients avec
AVC aveacutereacute ou suspecteacute soient rapidement identifieacutes et eacutevalueacutes par des eacutechelles normaliseacutees pour
le deacutepistage de lAVC comme leacutechelle FAST (visage bras test de la parole) lrsquoeacutechelle de Los-
Angeles ou leacutechelle preacute-hospitaliegravere de Cincinnati (classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutegulation meacutedicaliseacutee au SAMU-Centre 15
En France selon la charte des conditions de reacutealisation de la TM le rocircle de la reacutegulation par le
SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC sera encore
renforceacute dans la prise en charge de la thrombectomie (12)
Lorganisation de la filiegravere du SAMU est agrave eacutevaluer sur deux aspects
influence sur les deacutelais dadmission agrave lhocircpital mais aussi intra-hospitalier par un accegraves plus rapide agrave lexpertise speacutecialiseacutee et agrave limagerie
deacutefinition des critegraveres cliniques justifiant la preacutesence dun meacutedecin pour eacutevaluation clinique et surveillance meacutedicaliseacutee pendant le transport jusquagrave lrsquohocircpital
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
la gestion de lrsquoappel initial par un patient ou son entourage pour suspicion drsquoAVC doit ecirctre faite par les centres de reacutegulation meacutedicale des SAMU-Centre 15 (accord professionnel)
des questionnaires cibleacutes et standardiseacutes doivent ecirctre utiliseacutes pour lrsquoeacutevaluation teacuteleacutephonique des patients preacutesentant une suspicion drsquoAVC et pour aider agrave la deacutecision du meacutedecin reacutegulateur (accord professionnel)
tout acte de reacutegulation meacutedicale drsquoun patient suspect drsquoAVC ou drsquoAIT comprend lrsquoappel au meacutedecin de lrsquoUNV la plus proche Lrsquoorientation est deacutecideacutee de concert entre le meacutedecin reacutegula-teur et le meacutedecin de lrsquoUNV (accord professionnel)
Transfert du patient
Le transfert inter-eacutetablissement soulegraveve une question importante le SAMU transportant un patient
ayant subi un AVC aigu et dont la dureacutee des symptocircmes est lt 6 heures devrait-il se rendre direc-
tement dans une UNV de recours plus eacuteloigneacutee en contournant des eacutetablissements plus proche
(une UNV de territoire ou un eacutetablissement de santeacute sans UNV sur site mais disposant drsquoun ser-
vice drsquoaccueil des urgences)
Si les temps de transport entre lrsquoUNV de recours et lrsquoUNV de territoireservice drsquoaccueil des ur-
gences sont similaires alors la probabiliteacute dobtenir un bon reacutesultat est augmenteacutee par le transport
direct du patient agrave lrsquoUNV de recours si toutefois lrsquoUNV de recours a des intervalles de temps de
traitement favorables
Lorsque lrsquoUNV de recours est beaucoup plus eacuteloigneacutee que lrsquoUNV de territoire alors lalteplase doit
ecirctre accompagneacutee en parallegravele deacutetapes pour initier le transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours Le
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besoin deacutevaluation et de traitement du patient agrave lrsquoUNV de recours doit ecirctre mis en balance avec la
capaciteacute actuelle de ces centres agrave geacuterer la charge de patients attendue
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 indiquent que lrsquoenvoi drsquoune eacutequipe meacutedicale du Smur ne doit pas retarder la
prise en charge drsquoun patient suspect drsquoAVC Cet envoi est neacutecessaire en cas de troubles de la
vigilance de deacutetresse respiratoire ou drsquoinstabiliteacute heacutemodynamique
Les centres de reacutegulation doivent choisir le moyen de transport le plus rapide pour lrsquoacheminement
du patient (accord professionnel)
En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui per-
mettront de reacutealiser le bilan biologique ce en attente de lrsquoeacutevaluation de la biologie embarqueacutee
(accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon ces recommandations les patients ayant subi un test de deacutepistage de lAVC etou ayant une
forte suspicion daccident vasculaire ceacutereacutebral devraient ecirctre transporteacutes rapidement dans les eacuteta-
blissements de santeacute les plus proches pouvant administrer de lalteplase IV (classe I niveau de
preuve B-NR)
Des protocoles et des proceacutedures de transfert qui garantissent des soins sucircrs et efficaces aux
patients devraient ecirctre eacutetablis aussi bien pour un hocircpital qui transfegravere des patients entre diffeacuterents
services agrave travers un continuum de soins que pour les hocircpitaux qui transfegraverent les patients vers
dautres eacutetablissements Les protocoles pour le transfert inter-hospitalier des patients doivent ecirctre
eacutetablis et approuveacutes au preacutealable afin que les transferts puissent ecirctre effectueacutes en toute efficaciteacute et agrave toutes heures du jour ou de la nuit (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis
drsquoexperts))
Lorsque plusieurs eacutetablissements dans une reacutegion geacuteographique deacutefinie offrent des options dhos-
pitalisation compatibles avec lrsquoadministration intraveineuse dalteplase lavantage de contourner le
plus proche pour conduire le patient agrave un eacutetablissement offrant un niveau de soins plus eacuteleveacute dont
la thrombectomie meacutecanique est incertain Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires (classe IIb niveau de preuve B-NR) (35)
European recommendations on organization of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les patients doivent subir une imagerie diagnostique aussi rapidement que possible et recevoir la rt-PA IV aussi rapidement que possible lorsque cela est indiqueacute (qualiteacute de preuve eacutele-veacutee force de recommandation forte)
Dans une situation ougrave deux hocircpitaux sont eacutequidistants le transfert direct de certains patients susceptibles drsquoavoir un AVC en rapport avec une OGTA vers un hocircpital disposant de traite-ment endovasculaire devrait ecirctre consideacutereacute
Les hocircpitaux ne disposant pas de services dintervention pour le traitement dAVC devraient mettre en place des politiques pour le transfert des patients vers les sites de traitement endo-vasculaire en lien avec le reacuteseau tel que recommandeacute pour lorganisation du systegraveme des ur-gences meacutedicales
Les hocircpitaux reacutefeacuterents devraient avoir un service de thrombolyse IV et ecirctre en mesure dinitier un traitement approprieacute dans un deacutelai suffisant permettant le transfert leacutevaluation clinique limagerie et linitiation de la proceacutedure au centre interventionnel dans un deacutelai maximum de six heures apregraves lapparition des symptocircmes (ou laquo last known well time raquo) Cela signifie qursquoagrave partir du deacutebut de la rt-PA IV jusqursquoau traitement (pour les cas de traitements endovasculaires potentiels) le temps est en geacuteneacuteral consideacuterablement plus court que la fenecirctre de temps
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maximum permise pour le traitement par rt-PA IV seul (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte) (37)
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord
Dans cette revue qui preacutesente les donneacutees du registre nord-ameacutericain sur les implications du trai-
tement endovasculaire pour ce qui concerne lorganisation des systegravemes de soins les auteurs
rapportent que 25 des patients victimes drsquoAVC se preacutesentent dans les 3 heures apregraves le deacutebut
des symptocircmes et 36 dans les 8 heures Par conseacutequent eacutetendre le critegravere de contournement
drsquoun intervalle de 0 agrave 3 heures agrave 6 agrave 12 heures pourrait augmenter de plus de 50 le nombre de
cas de contournement du service meacutedical drsquourgence avec en plus une augmentation du nombre
de cas dans les UNV de territoire et de recours Si le contournement est eacutetendu aux UNV de terri-
toire de sorte que ces patients soient pris uniquement aux UNV de recours laugmentation du
volume de cas aux UNV de recours pourrait ecirctre importante et potentiellement preacutejudiciable Pour
atteacutenuer ces effets les auteurs indiquent qursquoil serait raisonnable dexclure de la TM des patients
preacutesentant une invaliditeacute preacuteexistante qui ne sont pas susceptibles den tirer beacuteneacutefice comme
ceux dont le score de Rankin preacutetraiteacute modifieacute est gt 2 Certaines communauteacutes peuvent beacuteneacuteficier
de strateacutegies alternatives telles que les uniteacutes dAVC mobiles ou la consultation de neurologie
vasculaire par teacuteleacutemeacutedecine dans le veacutehicule du service meacutedical drsquourgence
Les auteurs de la revue recommandent par ailleurs que les organismes de santeacute publique comme
les ministegraveres de la santeacute publique et les autoriteacutes sanitaires provinciales et reacutegionales eacutetablissent
des regravegles sur le transfert des patients atteints drsquoAVC qui soient adapteacutees aux ressources dispo-
nibles dans leur milieu local tout en sefforccedilant dencourager laccegraves agrave lUNV de territoire et agrave lrsquoUNV
de proximiteacute pour tous les citoyens et de strateacutegiquement placeacute lrsquoUNV de recours pour tirer parti de
ce reacuteseau de soins
Organisation des transferts inter-eacutetablissement selon les modaliteacutes laquo Drip-and-Ship raquo versus laquo Mothership raquo
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Selon ce guide pratique la TM a besoin dune organisation minutieuse et de parcours de soins
robustes et bien rodeacutes pour permettre un transfert sucircr et rapide Les deux modegraveles potentiels pour
la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme laquo drip and ship raquo (transfert initial vers une UNV de territoire pour
le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de
NRI) et de laquo mothership raquo (transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre une
thrombectomie et dautres services de soutien aux neurosciences neacutecessaires) Le modegravele optimal
variera en fonction de la geacuteographie locale de la densiteacute de population de linfrastructure de
transport et de la distance des centres speacutecialiseacutes capables de deacutelivrer le traitement de maniegravere
sucircr et efficace Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones les
plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les popu-
lations des zones urbaines (32)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Selon cette revue chaque hocircpital qui effectue le rt-PA doit pouvoir deacutetecter locclusion des grands
vaisseaux par angioscanner (CTA) En fonction des reacutesultats de limagerie le patient est ensuite
pris en charge dans une UNV de territoire deacutedieacutee qui reacutealise le rt-PA seul ou transfeacutereacute agrave une UNV
de recours offrant le traitement endovasculaire Dans les reacutegions urbaines avec une bonne couver-
ture par des UNV de recours les patients avec des scores NIHSS eacuteleveacutes (gt 10) qui ont une forte
probabiliteacute docclusion de gros vaisseaux devraient principalement ecirctre dirigeacutes vers des centres de
neuroradiologie interventionnelle (29)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Eacutetude reacutetrospective de Gershenfeld et al (2017)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer lrsquoimpact du transfert sur la reacutecupeacuteration neurologique
(mRankin 0-2) agrave trois mois entre les patients transfeacutereacutes secondairement apregraves la TIV (drip and
ship) agrave ceux traiteacutes directement sur place (mothership)
Cent cinquante-neuf patients ont eacuteteacute traiteacutes par traitement radiologique interventionnel (TRI) agrave la
Fondation Rothschild (FOR) au deacutecours de la TIV dont 100 apregraves transfert des hocircpitaux Saint-
Antoine Tenon (SAT) et 59 directement sur le site de la FOR Les patients eacutetaient plus seacutevegraveres
dans le groupe FOR NIHSS meacutedian agrave 17 vs 15 (p 0025) ASPECTS-DWI meacutedian agrave 7 vs 75
(p 0046) Les temps de traitement eacutetaient plus courts dans le groupe FOR compareacute au groupe
SAT avec respectivement un deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes (Set le deacutebut du traitement
de 135 vs 150 min pour la recanalisation (TIV) 189 vs 248 min pour la S-ponction et
240 vs 297 min pour la S-reperfusion Le taux de reperfusion (TICI 2B-3) eacutetait similaire dans les
deux groupes (FOR 80 SAT 84 ) ainsi que les transformations heacutemorragiques PH2 (FOR et
SAT 8 ) Le taux de mRankin 0-2 agrave trois mois eacutetait similaire FOR 52 SAT 61 (p 026) y
compris apregraves ajustement sur le NIHSS et lrsquoASPECTS (p 082)
Les donneacutees montrent que le transfert des patients pour TRI est associeacute agrave un allongement signifi-
catif de 45 minutes du temps TIV-ponction (laquo drip-and-ship raquo 48 vs laquo mothership raquo 93 min
plt0001) Neacuteanmoins il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacute
(mRankin) 0-2 agrave trois mois entre les deux groupes Ceci srsquoexplique selon les auteurs par la rapidi-
teacute du transfert rendue possible par la proximiteacute geacuteographique (lt 5 km) des deux centres et une
bonne coordination en amont de lrsquoUNV et du centre de TRI Un meilleur beacuteneacutefice de la prise en
charge combineacutee sur place pourrait ecirctre observeacute en diminuant le deacutelai meacutedian TIV-ponction dans
le groupe laquo mothership raquo qui est de 48 minutes
Selon les auteurs cette eacutetude en vie reacuteelle montre que les patients transfeacutereacutes pour TRI (drip-and-
ship) traiteacutes dans les six heures beacuteneacuteficient eacutegalement de la prise en charge combineacutee sans diffeacute-
rence significative avec ceux traiteacutes sur place (mothership) (60)
Proceacutedures et protocoles de transfert inter-eacutetablissement reacutegionaux en France
Lrsquoorganisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC en France neacutecessite la
mise en place de protocoles de transfert inter-eacutetablissement pour permettre aux patients admis
pour une thrombolyse IV drsquoacceacuteder au plateau technique de NRI si lrsquoindication de TM est poseacutee
Les eacuteleacutements qui suivent ont eacuteteacute recueillis aupregraves des ARS
Dans les Hauts de France le CHU drsquoAmiens a mis agrave la disposition de tous les CHG de lrsquoex-
Picardie des protocoles de transfert inter-eacutetablissement
En Occitanie les eacutetablissements ont signeacute des conventions inter-eacutetablissements pour la mise en
œuvre et lrsquoutilisation de la teacuteleacuteconsultation AVC ou de la teacuteleacute-expertise AVC Les professionnels se
sont eacutegalement mis drsquoaccord sur des critegraveres de reacutegulation des appels au 15 pour orienter le pa-
tient directement vers lrsquoUNV de recours reacutegional sans passage par lrsquoUNV de territoire
En ce qui concerne la Bourgogne-Franche-Comteacute le protocole de seacutelection agrave distance des pa-
tients eacuteligibles agrave la TM en Bourgogne repose sur un protocole drsquoimagerie stricte permettant
drsquoeacutevaluer le parenchyme et tous les vaisseaux ceacutereacutebraux extra- et intracracircniens dans chacun des
19 CHG du reacuteseau par teacuteleacutetransmission des images et teacuteleacuteconsultation du malade par le chirur-
gien neurovasculaire qui ensuite discute du dossier clinique et radiologique avec le NRI Le trans-
fert vers Dijon srsquoeffectue le plus souvent avec lrsquoun des trois heacutelicoptegraveres de la reacutegion Pour la
Franche-Comteacute le reacuteseau RUN ne dispose que drsquoun seul service de neurochirurgie et drsquoune UNV
de recours (neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle) pour la pathologie neurovasculaire
au CHRU de Besanccedilon Le reacuteseau RUN a deacuteveloppeacute des outils de teacuteleacutemeacutedecine qui permettent le
transfert des compeacutetences et du savoir-faire sur chaque filiegravere territoriale Une fois les diagnostics
eacutetablis en urgence gracircce aux outils de teacuteleacutemeacutedecine une infirmiegravere suit la trajectoire de soins des
patients jusquagrave leur sortie drsquohospitalisation de court seacutejour Un logigramme deacutecrit et anticipe le
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HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 63
parcours initial du patient qursquoil soit admis directement dans le centre avec NRI ou dans un centre
distant nrsquoen eacutetant pas eacutequipeacute
Dans le Centre-Val-de-Loire des conventions de transfert des patients entre le CHU de Tours et
les autres eacutetablissements de la reacutegion pour laccueil des patients neacutecessitant une thrombolyse ou
une TM ont eacuteteacute mises en place Laccueil prioritaire de ces patients reacuteduit laccegraves agrave lUNV de Tours
pour les patients hors alerte revascularisation Un projet de reacutedaction de la proceacutedure de transfert
des patients de Bourges vers le CH de Tours en cas dindication de TM est actuellement en cours
Dans la reacutegion Auvergne-Rhocircne-Alpes le protocole dans le cadre du Renau sur la seacutelection des
patients et sur les transferts est opeacuterationnel
En Nouvelle-Aquitaine Normandie et Oceacutean-Indien les protocoles de transfert inter-
eacutetablissement sont en cours de reacutealisation Cependant des difficulteacutes sont souligneacutees par les UNV
de recours de la Nouvelle-Aquitaine lorsqursquoelles souhaitent reacute-adresser les patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune TM vers leur UNV drsquoorigine pour la suite de leur prise en charge
En revanche en Bretagne comme dans le Grand-Est il nrsquoy a pas de protocoles de transfert
inter-eacutetablissement la reacutegulation se fait au cas par cas par le meacutedecin reacutegulateur du SAMU deacutepar-
temental en Bretagne Les transferts secondaires constituent un des facteurs limitant de lrsquoaccegraves agrave
la TM ce qui entraine des ineacutegaliteacutes entre les territoires en raison de difficulteacutes organisationnelles
et financiegraveres
En Ile-de-France un cahier des charges de llsquoorganisation de la TM a eacuteteacute diffuseacute agrave tous les SAU
614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM
Le teacuteleacute-AVC srsquointegravegre dans ce parcours de soins et permet drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux meilleurs soins
dans les meilleurs deacutelais en favorisant lrsquoaccegraves agrave lrsquoexpertise Le principe du teacuteleacute-AVC est de pouvoir
apporter une expertise neurovasculaire aux eacutetablissements de santeacute qui nrsquoen disposent pas par la
transmission de lrsquoeacutetablissement eacutemetteur drsquoimages de tregraves haute qualiteacute au neurologue et au radio-
logue de garde 24h24 sur un site diffeacuterent reacutecepteur geacuteneacuteralement le CHU En cas de suspicion
drsquoAVC le neurologue peut ainsi deacutecider ou non de la reacutealisation drsquoun acte de thrombolyse etou
thrombectomie meacutecanique gracircce agrave la transmission des reacutesultats drsquoIRM
En France les toutes premiegraveres expeacuterimentations ont eu lieu en septembre 2001 On estime que
les deux tiers du territoire sont actuellement couverts par des dispositifs de teacuteleacute-AVC Lrsquoeacutetape
laquo drsquoindustrialisation raquo du teacuteleacute-AVC a eu lieu dix ans plus tard dans trois reacutegions pilotes la
Franche-Comteacute la Bourgogne et le Nord-Pas-de-Calais La geacuteneacuteralisation est actuellement en
cours sous la houlette des agences reacutegionales de santeacute (ARS) et dans la suite du plan AVC de
2010-2014 et de lrsquoencadrement de la teacuteleacutemeacutedecine par lrsquoarticle 78 de la loi laquo Hocircpital patients
santeacute et territoire raquo de 2009 et le deacutecret de 2010 (61)
Selon une revue franccedilaise de 2017 plusieurs eacutetudes ont montreacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute de la
teacuteleacutemeacutedecine en permettant une reacuteduction de deacutelais de prise en charge et une augmentation du
nombre de thrombolyse intraveineuse tout en assurant un pronostic fonctionnel eacutequivalent aux
patients pris en charge de faccedilon plus conventionnelle Ce dispositif est particuliegraverement utile dans
les reacutegions tregraves eacutetendues posseacutedant un nombre limiteacute drsquoUSINV (62)
Lrsquoexpertise neurovasculaire a eacuteteacute renforceacutee le nombre drsquoeacutetablissements disposant drsquoune installa-
tion de teacuteleacute-AVC est passeacute de 112 en 2015 agrave 200 en 2017
134 eacutetablissements eacutetant requeacuterants (eacutetablissements ayant la possibiliteacute de solliciter une ex-pertise via le teacuteleacute-AVC)
48 eacutetablissements eacutetant requis (eacutetablissements exclusivement solliciteacutes)
18 eacutetablissements eacutetant requeacuterants et requis
Ce dispositif permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire avec des eacutetablissements nrsquoen dispo-
sant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux terri-
toires (48)
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Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Pour les sites ne disposant pas de lexpertise interne dinterpreacutetation en imagerie les systegravemes de
teacuteleacuteradiologie approuveacutes par la Food and Drug Administration (FDA) des Eacutetats-Unis sont recom-
mandeacutes pour lexamen en temps opportun de limagerie ceacutereacutebrale chez les patients suspects dAVC aigu (classe I niveau de preuve A)
En raison de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neurochi-
rurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC
peut ecirctre beacuteneacutefique et devrait ecirctre soutenue par les eacutetablissements de santeacute les gouvernements
les payeurs et les fournisseurs Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une
prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu dans divers contextes (classe IIa niveau de
preuve C-EO avis drsquoexperts)
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC peuvent ecirctre acceptables pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-
raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une throm-bectomie meacutecanique aigueuml (classe IIb niveau de preuve B-NR)
Les recommandations du Royal college of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Royal College of physicians dans ces recommandations sur la place de la TM dans la strateacutegie
de prise en charge de lrsquoAVCi indique que la teacuteleacutemeacutedecine est utiliseacutee dans certains centres preacute-
sentant dimportants obstacles pratiques ou geacuteographiques afin de soutenir la prise de deacutecision en
cas daccident vasculaire ceacutereacutebral hyper-aigu Cependant il est rapporteacute que les donneacutees dobser-
vation suggegraverent que la teacuteleacutemeacutedecine est associeacutee agrave davantage de violations du protocole et agrave des
dureacutees de traitement plus longues (36)
615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis aupregraves des ARS
Ile-de-France
La teacuteleacutemeacutedecine est organiseacutee pour le transfert drsquoimages entre tous les SAU et les UNV services
de neurochirurgie et NRI la teacuteleacutemeacutedecine avec visioconsultation est organiseacutee en grande cou-
ronne entre SAU et UNV
La teacuteleacutemeacutedecine avec partage drsquoimages est utiliseacutee essentiellement dans le cadre de la TM Les
avis sur transfert drsquoimages sont tregraves nombreux les avis sur la visioconsultation sont faibles du fait
de leur aspect chronophage pour les urgentistes et les neurologues et de la difficulteacute de reacutealisation
dans un cadre drsquorsquourgence
Les Hauts-de-France
En laquo ex-NPDC raquo
Le teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en juin 2011 dans deux territoires de santeacute (lrsquoArtois-Douaisis et le Hainaut-
Cambreacutesis formant ainsi le laquo teacuteleacute-AVC HAINAUT-ARTOIS raquo (H-A) reliant aujourdrsquohui sept centres
hospitaliers dont un CHU quatre UNV et deux antennes de thrombolyse Ce dispositif permet ainsi
agrave deux millions drsquohabitants de beacuteneacuteficier de cette nouvelle offre de soins Agrave partir de 2015 les
autres territoires de santeacute de lrsquoex-NPDC se sont engageacutes dans ce mecircme projet creacuteant ainsi
quatre nouvelles antennes de thrombolyse relieacutees agrave quatre UNV Les protocoles meacutedicaux et les
proceacutedures de prise en charge de lrsquoAVC sont mutualiseacutes et partageacutes
Les diffeacuterents dispositifs de teacuteleacute-AVC ont eacuteteacute encadreacutes par lrsquoARS et accompagneacutes par les anima-
teurs de filiegravere AVC afin de structurer les organisations meacutedicales et parameacutedicales (construction
des projets meacutedicaux preacutealables agrave la mise en place de la teacuteleacutemeacutedecine) puis drsquoaccompagner les
deacuteploiements Agrave ce jour les dispositifs en place permettent une teacuteleacute-expertise neurologique et
radiologique agrave distance En cas drsquoindications de recours au CHRU de Lille crsquoest le neurologue
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requis qui interpelle lrsquoeacutequipe neurovasculaire du CHRU En cas de validation de la demande le
transport sera meacutedicaliseacute
Apregraves six anneacutees de mise en place de ce dispositif les recours augmentent fortement le capaci-
taire de lrsquoUNV du CHRU de Lille a ducirc ecirctre reacuteajusteacute agrave la hausse pour reacutepondre agrave la forte demande
De ce fait en parallegravele les transports ont subi le mecircme effet
Le recours CHRU tel que deacutecrit preacuteceacutedemment nrsquoest en vigueur que sur les territoires du Hainaut
et de lrsquoArtois Ce dispositif devrait prochainement ecirctre eacutelargi aux autres territoires du NPDC degraves
lors que le capacitaire du CHRU de Lille sera reacuteajusteacute et la deacutemographie meacutedicale neurologique
renforceacutee
En laquo ex-Picardie raquo
Le dispositif teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en 2007 au CH drsquoAbbeville en expertise avec le CHU drsquoAmiens
En 2016 est creacuteeacute un deuxiegraveme teacuteleacute-AVC entre le CH de Soissons (requis) et celui de Chacircteau-
Thierry (requeacuterant) Un 3egraveme dispositif de teacuteleacute-AVC a vu le jour courant 2016 fonctionnant en alter-
nance 15 jours par mois entre le CH de Beauvais et le CHU drsquoAmiens en raison drsquoun sous-effectif
meacutedical neurologique sur ce 3egraveme site
Les transports sont eacutegalement impacteacutes (agrave la hausse) en raison drsquoun transport meacutedicaliseacute post-
thrombolyse et post-thrombectomie preacutecoce
Lrsquooutil technique de teacuteleacutemeacutedecine diffegravere de celui de lrsquoex-NPDC mais permet eacutegalement une teacuteleacute-
expertise neurologique distante assureacutee par les neurologues requis du CHU drsquoAmiens ou du CH
de Soissons
Les proceacutedures meacutedicales et meacutedicamenteuses ont toutes eacuteteacute formaliseacutees par le CHU drsquoAmiens et
sont partageacutees par lrsquoensemble des CHG relieacutes ou non par teacuteleacutemeacutedecine
Pour lrsquoactiviteacute de thrombectomie dans lrsquoAisne et plus particuliegraverement le sud de lrsquoAisne les pa-
tients sont preacutefeacuterentiellement adresseacutes vers le CHRU de Reims sans teacuteleacute-expertise preacutealable
Occitanie
La mise en place en Occitanie de dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des AVC a
reacutepondu aux besoins et attentes des professionnels pour ameacuteliorer et faciliter le recours agrave une
expertise neurologique etou neuroradiologique Les retours des professionnels sont positifs et
indiquent une bonne appropriationutilisation de ces outils
La question de la prise en charge de lrsquoAVC fait lrsquoobjet de reacuteunions annuelles ou bi-annuelles pluri-
professionnelles dans cette reacutegion (neurologues urgentistes neuroradiologueshellip) Certaines de
ces reacuteunions ont porteacute et continuent de porter sur lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) qui
est une theacuterapeutique reconnue tregraves reacutecemment par les socieacuteteacutes savantes dans la prise en charge
de lrsquoAVC Ainsi des premiegraveres modaliteacutes drsquoorganisation et drsquoaccegraves agrave la TM ont eacuteteacute deacutefinies colleacute-
gialement De plus il est important de souligner que lrsquoARS et les professionnels sont vigilants sur
le deacuteveloppement de la TM qui doit se faire en parallegravele avec la continuiteacute drsquoun accegraves dans les plus
brefs deacutelais agrave lrsquoUNV la plus proche ou un site orphelin disposant du teacuteleacute-AVC et de la poursuite de
la progression du taux de recours agrave la thrombolyse
Nouvelle-Aquitaine
En Nouvelle-Aquitaine une monteacutee en charge des prises en charge par teacuteleacute-AVC (teacuteleacute-expertise et
teacuteleacute-thrombolyse) est constateacutee bien que lrsquoactiviteacute reste en geacuteneacuteral faible (378 dossiers pour
116 teacuteleacute-thrombolyses) Neacuteanmoins une ameacutelioration notable de la qualiteacute de la prise en charge
est constateacutee notamment pour les patients venant drsquoeacutetablissements de santeacute sans neurologue De
plus le deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC favorise les coopeacuterations et les liens inter-eacutetablissements
Concernant la TM la deacutecision de TM est prise de faccedilon conjointe par un neurologue et un neuro-
radiologue interventionnel drsquoune des trois UNV de recours (CHU de Bordeaux Limoges Poitiers)
sur demande du meacutedecin urgentiste ou neurologue en charge initialement du patient Le parcours
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du patient (stop en UNV ou accegraves direct agrave la TM dans un centre drsquoUNV de recours) deacutepend de
son eacutetat neurologique et de lrsquoimagerie reacutealiseacutee en urgence
Bourgogne-Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne
Le reacuteseau mixte soins et teacuteleacute-AVC permet de reacutepondre aux besoins de thrombolyse des pa-tients atteints drsquoAVC dans cette reacutegion il a eacuteteacute montreacute que ce maillage territorial dense avec 19 hocircpitaux est efficient sur le plan quantitatif mais aussi sur le plan de la qualiteacute et de la seacute-curiteacute car les patients teacuteleacute-thrombolyseacutes avaient les mecircmes taux de gueacuterison que les patients thrombolyseacutes agrave lrsquoUSINV du CHU de Dijon et sans plus de complications
quant au screening des TM il beacuteneacuteficie de lrsquoexpeacuterience du reacuteseau AVC et TLM existant de-puis 2003 et surtout du savoir-faire de lrsquoeacutequipe de NRI de Dijon composeacutee de quatre membres
Le scheacutema bourguignon tient compte des deacutelais et du niveau drsquoexpeacuterience du CHG demandeur et
considegravere donc deux types de scenarii (29)
soit le malade est transfeacutereacute immeacutediatement au CHU de Dijon pour recevoir la thrombolyse et la TM apregraves la pose de lrsquoindication par le duo neurologue et neuroradiologue de Dijon
soit le malade a le temps de beacuteneacuteficier drsquoune teacuteleacute-thrombolyse sur site puis drsquoun transfert se-condaire vers la NRI du CHU de Dijon Le malade sera gardeacute en surveillance au moins 48h soit agrave lrsquoUSINV soit en reacuteanimation neuro-traumatologique
Pour la gestion des AVC sous anticoagulants oraux directs (AOD) Dijon beacuteneacuteficie drsquoun laboratoire
drsquoheacutemobiologie expert dans le domaine du dosage des AOD et de la reacuteversion avec un protocole
reacutegional
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Lrsquoex-Franche-Comteacute est une reacutegion pilote du teacuteleacute-AVC en France avec les premiegraveres expeacuteriences
enregistreacutees en 2002 Lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine mis en place en Franche-Comteacute depuis plusieurs
anneacutees est un des eacuteleacutements essentiels agrave lrsquoaccessibiliteacute agrave une expertise qursquoelle soit neurologique
meacutedicale neuroradiologique ou neurochirurgicale Elle repose sur un maillage territorial dont la
pierre angulaire est lrsquoUNV de recours du CHU de Besanccedilon qui assure in fine lrsquoexpertise pour tous
les eacutetablissements de la reacutegion 24h24 La notion drsquoeacutequiteacute garantit agrave chaque citoyen une expertise
en urgence permettant un meilleur diagnostic clinico-radiologique et une meilleure indication theacute-
rapeutique dont lrsquoindication de traitements complexes que sont la thrombolyse la thrombectomie
ou la craniectomie
En Franche-Comteacute tous les centres accueillant des AVC (huit dont le centre expert) sont eacutequipeacutes
de teacuteleacute-AVC La mutualisation de lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine (TLM) pour toutes les urgences neurolo-
giques a permis de reacutealiser plus de 2 000 actes de TLM par an dont 40 de teacuteleacute-AVC (environ
200 thrombolysesan dont pregraves drsquoun tiers gracircce agrave lrsquooutil de teacuteleacute-thrombolyse environ
100 thrombectomies en 2016 dont environ 40 avec une aide agrave la deacutecision par teacuteleacute-
thrombectomie)
Centre-Val-de-Loire
En Centre-Val-de-Loire le dispositif teacuteleacute-AVC est mis en place sur deux sites le CH de Montargis
(depuis feacutevrier 2016 une vingtaine de proceacutedures dont huit en 2017) et le CH de Chacircteau-
roux (en 2017 14 patients transfeacutereacutes au CHU de Tours suite agrave thrombolyse ou pour TM) Il eacutetait
preacutevu de lrsquoeacutetendre agrave deux sites compleacutementaires pour fin 2017
Lrsquointeacuterecirct de ce dispositif a eacuteteacute confirmeacute en matiegravere de
raccourcissement des deacutelais de prise en charge
structuration de lorganisation car le dispositif impose une reacuteflexion partageacutee entre urgentistes et neurologues de divers eacutetablissements
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Les difficulteacutes rencontreacutees sont de deux types
laccegraves 24h24 agrave tous les maillons de la chaine
IRM de Montargis accessible uniquement en heures ouvreacutees fuites extrareacutegionales en lien avec une difficulteacute conjoncturelle du CHU (reacuteticence des neuro-
logues non vasculaires du CHU agrave assumer cette tacircche 24h24 pour garantir un accegraves 24h24)
la peacuterenniteacute du dispositif suite aux changements deacutequipes durgentistes dans les petits hocircpi-taux qui connaissent un turn-over meacutedical important et un recours agrave des urgentistes inteacuteri-maires Linvestissement en termes de formation et de connaissance des proceacutedures eacutelabo-reacutees en commun risque alors decirctre perdu
Auvergne-Rhocircne-Alpes
En Auvergne-Rhocircne-Alpes le teacuteleacute-AVC est deacutejagrave mis en place par la filiegravere neurologique via Renau
La communication se fait agrave trois freacutequences entre lrsquoUNV de recours du CHU de Grenoble (avec
thrombectomie) lrsquoUNV de territoire du CH de Chambeacutery (sans thrombectomie) et le teacuteleacute-AVC de
Bourg-Saint-Maurice situeacute entre les deux mais plus deacutependant du CH de Chambeacutery
Bretagne
En Bretagne le teacuteleacute-AVC est mis en place entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le
CH de Morlaix et le CHU de Brest depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en ma-
tiegravere de temps drsquoaccegraves Elle est reacutealiseacutee avec un poste fixe de teacuteleacuteconsultation aux urgences qui
permet la transmission seacutecuriseacutee de lrsquoimagerie de la biologie du dossier patient ainsi qursquoun
eacutechange visuel et audio agrave distance entre le patient lrsquourgentiste et le neurologue La disponibiliteacute
des meacutedecins formeacutes et lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM sur Lannion limitent les plages de disponibiliteacute du teacuteleacute-AVC
pour le moment mecircme si certaines teacuteleacute-thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees apregraves scanner Cette orga-
nisation permet de rendre accessible plus rapidement un traitement par thrombolyse et les
eacutechanges avec lrsquoUNV sur lrsquoindication agrave thrombectomie
Le teacuteleacute-AVC est actuellement en projet entre le CHU de Rennes et le CH de Redon (eacuteloignement
de lrsquoUNV) sous la modaliteacute mobile par les lunettes connecteacutees
La teacuteleacute-expertise CREBEN (Centre reacutegional breton drsquoexpertise en neuroradiologie) permet une
lecture agrave distance de lrsquoimagerie par un NRI et ce dispositif contribue agrave poser les indications agrave la TM
par eacutechange direct entre le neurologue et le NRI Toutes les UNV sont relieacutees agrave la NRI par
CREBEN
Normandie
La proceacutedure habituelle de teacuteleacutemeacutedecine en Normandie est reacutealiseacutee entre lrsquourgentiste et le neuro-
logue de garde du CHU Degraves que le diagnostic drsquoocclusion arteacuterielle proximale est porteacute et que
tous les autres critegraveres sont remplis lrsquourgentiste se renseigne aupregraves du SAMU local sur la dispo-
nibiliteacute de la SMUR locale vecteur terrestre ou heacuteliporteacute et le neurologue du CHU veacuterifie les cri-
tegraveres drsquoinclusion et veacuterifie la disponibiliteacute drsquoun NRI au CHU sur la base du tableau drsquoastreinte four-
ni preacutealablement
Si la thrombectomie est reacutealisable au CHU et valideacutee par le NRI lrsquourgentiste organise le trans-fert sans deacutelai avec le SAMU local
Si la thrombectomie nrsquoest pas reacutealisable au CHU le neurologue de garde du CHU contacte un autre centre de NRI Lrsquourgentiste de lrsquoeacutetablissement ougrave se trouve le patient organise le transfert sans deacutelai avec le SAMU local
Grand-Est
Pour ameacuteliorer la rapiditeacute de prise en charge et de diagnostic le teacuteleacute-AVC a eacuteteacute deacuteployeacute en Lor-
raine et en Champagne-Ardenne dans certains eacutetablissements de la reacutegion (le besoin eacutetait moins
preacutegnant en Alsace du fait du nombre drsquoUNV et du territoire geacuteographique moins eacutetendu)
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En Alsace il existe un protocole de prise en charge avec les urgences des CH de Mulhouse et
Seacutelestat avec transfert drsquoimages par reacuteseau informatique depuis les CH de Mulhouse et Seacutelestat
sur le PACS du CH de Colmar
Seule la reacutegion Lorraine possegravede une filiegravere preacute-hospitaliegravere organiseacutee permettant aux patients
drsquoecirctre directement adresseacutes agrave lrsquoUNV ou au centre de teacuteleacute-AVC le plus proche Dans le centre de
teacuteleacute-AVC la deacutecision de thrombolyse est prise conjointement par lrsquourgentiste et le neurologue
expert agrave distance La reacuteflexion est en cours sur lrsquointeacutegration de la thrombectomie agrave cette filiegravere qui
se fait aujourdrsquohui au cas par cas
Le Projet reacutegional de santeacute 2018-2022 (PRS2) preacutevoit drsquohomogeacuteneacuteiser les filiegraveres de prise en
charge notamment en formalisant la proceacutedure reacutegionale de prise en charge des AVC en incluant
la phase preacute-hospitaliegravere et la phase hospitaliegravere (et donc la gradation comprenant lrsquoaccegraves agrave la
thrombectomie meacutecanique)
Le teacuteleacute-AVC est clairement un atout dans lrsquoorganisation de la filiegravere bien que sa mise en œuvre
puisse ecirctre rendue complexe par la situation de certains eacutetablissements (deacutemographie des urgen-
tistes organisation de lrsquoaccegraves 24h24 agrave lrsquoIRM en particulier)
Il est neacutecessaire de progresser sur lrsquoorganisation de lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie avec la neacutecessiteacute
de pouvoir reacutealiser agrave la fois la thrombolyse et la thrombectomie La reacuteflexion doit eacutegalement porter
sur certains territoires eacuteloigneacutes drsquoun centre de thrombolyse faut-il drsquoabord aller dans le centre de
thrombolyse puis dans le centre de thrombectomie ou aller directement vers le centre de throm-
bectomie
Difficulteacutes rencontreacutees
le transfert inter-eacutetablissements et les deacutelais qui peacutenalisent la prise en charge
la difficulteacute agrave obtenir un heacutelicoptegravere conditions climatiques ou nuit qui empecircche lrsquoheacutelicoptegravere de voler
transfert en heacutelicoptegravere diurne (pas drsquoheacuteliport la nuit agrave Colmar) transfert en ambulance pendant la nuit
difficulteacute agrave organiser le transport meacutedicaliseacute du patient thrombolyseacute
reacuteflexion sur un transport meacutedicaliseacute par une infirmiegravere
Guyane
En Guyane lrsquoorganisation de teacuteleacute-AVC a eacuteteacute mise en place avec le CHU de Besanccedilon depuis
six mois avec un accegraves 24h24 agrave la teacuteleacute-expertise neurologique au CH de Cayenne et prochaine-
ment au centre hospitalier de lrsquoouest guyanais agrave St-Laurent et le Centre meacutedico-chirurgical de
Kourou
Oceacutean-Indien
Dans lrsquoOceacutean-Indien les futurs utilisateurs ont eacuteteacute associeacutes degraves le deacutepart au projet de teacuteleacute-AVC
(eacutelaboration drsquoun cahier des charges choix de lrsquoeacutediteur) Les probleacutematiques rencontreacutees en deacutebut
drsquoactiviteacute concernaient pour la plupart les difficulteacutes lieacutees au reacuteseau (y compris agrave Mayotte) et
drsquoenvoi des images agrave la plateforme reacutegionale (transfert drsquoimages trop long chargement trop long
fonctionnaliteacute insuffisante de lrsquooutil de visualisation)
Sur la derniegravere filiegravere en cours drsquoeacutetude actuellement sont rencontreacutees des difficulteacutes par rapport agrave
lrsquooutil choisi et son inteacutegration au dossier patient (informatiseacute) des urgences de lrsquoeacutetablissement
requeacuterant Les eacutetablissements de santeacute ont deacutejagrave des outils installeacutes (dossier patient informatiseacute) et
la saisie de donneacutees sur lrsquooutil reacutegional apparait chronophage pour les utilisateurs Des travaux
sont donc en cours avec lrsquoeacutediteur de la plateforme de teacuteleacutemeacutedecine pour ameacuteliorer les inteacutegrations
avec les dossiers patients informatiseacutes locaux
Concernant la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuterale des probleacutematiques de facturation sont reacutecurrentes (fac-
turation agrave distance sans carte vitale) car la proceacutedure est chronophage pour les utilisateurs
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Les conseacutequences de ces difficulteacutes se traduisent dans la pratique par
une sous-utilisation du teacuteleacute-AVC pour des raisons lieacutees agrave un manque de convivialiteacute de lrsquooutil et agrave son caractegravere chronophage (double saisie par exemple)
un moindre recours depuis que les images radiologiques sont accessibles via le PACS qui permet une meilleure fonctionnaliteacute
une reacuteticence des neurologues agrave ce que le teacuteleacute-AVC soit utiliseacute en dehors du cadre des AVC eacuteligibles agrave la thrombolyse (perte de mesure de la qualiteacute de la PEC des AVC)
Les avis neurologiques et NRI sont facilement accessibles aux urgentistes Un numeacutero a eacuteteacute iden-
tifieacute pour que ceux du CH de Mayotte puissent ecirctre mis en relation avec un expert de La Reacuteunion
Le contact teacuteleacutephonique et le fax (pas toujours transmis en temps reacuteel) sont privileacutegieacutes Les acteurs
srsquoen contenteraient srsquoil nrsquoy avait pas de risque meacutedico-leacutegal
616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment sous limpulsion de la circulaire
DHOS04 ndeg2007-10 8 du 22 mars 2007 doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale
organiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutea-
lable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteani-
mateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute
daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects
structurels et fonctionnels
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge intra-hospitaliegravere organiseacutee et rapide En effet dans
cette phase les deacutelais de prise en charge peuvent repreacutesenter jusquagrave 16 du temps total perdu
entre le deacutebut des symptocircmes de lAVC et la reacutealisation du scanner Le patient doit donc ecirctre at-tendu Linformation systeacutematique des services receveurs et des professionnels impliqueacutes
durant le transport du patient est associeacutee agrave une reacuteduction des deacutelais de prise en charge
intra-hospitaliegravere Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients
urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer
sur un relais hospitalier coordonneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de
prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre les diffeacuterents lieux drsquoaccueil
des patients suspects drsquoAVC des diffeacuterents eacutetablissements qui en fonction de lrsquoorganisation de
chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV Mais la preacute-
notification darriveacutee du patient ne peut se substituer agrave la deacutefinition preacutealable sous formes de pro-
tocoles du parcours intra-hospitalier de ces patients (15)
Eacutetude reacutetrospective de Jadhav et al (2017)
Lobjectif de cette eacutetude eacutetait de deacutecrire la proceacutedure de transfert et de le correacuteler aux reacutesultats
cliniques chez des patients victimes dAVC avec OGTA Le premier groupe (ED-IA) a reccedilu un trai-
tement intra-arteacuteriel puis a eacuteteacute trieacute vers lrsquoUNV de recours ou le service des urgences pour recevoir
le traitement endovasculaire le deuxiegraveme groupe (DAN) est admis directement dans la salle de
neuro-angiographie sans avoir reccedilu au preacutealable de theacuterapie IA (ED-IV)
Les reacutesultats rapporteacutes par cette eacutetude montrent que lrsquoadmission directe en salle de neuro-
angiographie (DAN) est associeacutee agrave des deacutelais plus rapides drsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital pour la recanalisa-
tion par rapport agrave ceux transfeacutereacutes des urgences meacutedicales (ED) (125 minutes versus 66 minutes
P=0001) il y a une augmentation significative du deacutelai entre le temps de lrsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital agrave
lrsquoaccegraves de la ponction de lrsquoaine des patients du groupe ED versus ceux du groupe DAN (81 mi-
nutes versus 22 minutes P=0001) conclusion des auteurs la proceacutedure DAN est sucircre faisable
et associeacutee agrave des deacutelais dadmissibiliteacute plus rapides agrave la recanalisation Le beacuteneacutefice clinique de
cette approche devrait ecirctre eacutevalueacute dans un essai randomiseacute prospectif (63)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute la prise en charge initiale des patients ayant un AVC repose au-
jourdrsquohui sur trois types drsquoeacutetablissements de santeacute
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de recours raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacutealisa-tion sur site de thrombolyse IV
des services de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle (dont la TM)
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de territoire raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacuteali-sation sur site de thrombolyse IV
des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoun plateau technique drsquoimagerie permettant drsquoassurer un accueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec laquelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV (15)
De plus comme preacuteceacutedemment deacutecrit dans le chapitre 61 lrsquointroduction de la TM neacutecessite de
revoir lrsquoorganisation preacute- et intra-hospitaliegravere de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment
en termes de transfert inter-eacutetablissements De plus le rocircle de la teacuteleacutemeacutedecine sera eacutegalement
renforceacute car deacutesormais utiliseacutee agrave distance pour poser lrsquoindication de thrombolyse et de TM Afin de
scheacutematiser ces nouvelles organisations alternatives deux algorithmes sont proposeacutes deacutetaillant
les organisations de type laquo mothership raquo et laquo drip and ship raquo
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Algorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TIV et TM phase preacute- et intra-hospitaliegravere (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
non
Suspicion drsquoAVC Patient ou son
entourage
UNV de territoire
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
UNV de recours
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
drsquoune NC et drsquoune NRI bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
Eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise
en charge des patients suspects drsquoAVC en
coordination avec une UNV bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
V1
NC neurochirurgie NRI neuroradiologie interventionnelle TM thrombectomie meacutecanique TIV thrombolyse intraveineuse UNV uniteacute neurovasculaire Flux de patients V1 approche mothership (transfert direct vers le centre de NRI pour TM) V2aV2b et V3aV3b approche drip and ship transfert vers la structure la plus proche pour reacutealiser lrsquoimagerie et la thrombolyse puis transfert secondaire vers lrsquoUNV de recours si TM indiqueacutee
Alerte appel du 15
Triage
Eacutevaluation meacutedicale (test FAST) Appel meacutedecin UNV la plus proche
Reacutegulation
meacutedicaliseacutee
Admission
Transport agrave lrsquoUNV ou agrave un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
par le moyen le plus rapide Choix de lrsquoeffecteur approprieacute
Preacuteparation de lrsquoadmission dans la filiegravere organiseacutee (urgentistes neurologues radiologues biologistes reacuteanimateurs etc)
Recherche des contre-indications agrave la thrombolyse
V2a V3a
V2b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TM
V3b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV et TM
PHASE
PREHOSPITALIERE
PHASE
INTRAHOSPITALIERE
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Scheacutema de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TM en phase intra-hospitaliegravere le diagramme deacutecrit les deacutelais de prise en charge entre les approches laquo mothership raquo agrave gauche versus laquo drip and ship raquo agrave droite
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 4h30 et pas de contre-indication agrave la thrombolyse
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 6 h OGTA occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel
Ets filiegravere AVC eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV UNV de R uniteacute
neurovasculaire de recours TM thrombectomie meacutecanique
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
OGTA
Ponction de
lrsquoaine ()
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Approche
Deacutepart pour UNV de R (NRI)
Deacutepart pour UNV ou Ets filiegravere AVC
Mothership Drip and ship
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
Deacutepart pour UNV
de R (NRI)
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV ou Ets filiegravere AVC
OGTA
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Ponction de
lrsquoaine
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Non
Oui
Deacutelai admission ndash deacutebut de traitement
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash recanalisa-
tion
Deacutelai admission ndash deacutebut de
traitement
Deacutebut de traitement-
transfert
Temps de
transfert
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash
recanalisation
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618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien
Selon le fabricant du dispositif revascularisation intracracircnien SOLITAIRETM 2 laquo lrsquoutilisation de la
thrombectomie meacutecanique nrsquoa pas drsquoimpact sur lrsquoorganisation des soins en termes de modification
des pratiques puisque ce geste doit ecirctre reacutealiseacute dans un service de neuroradiologie intervention-
nelle Ces services sont deacutejagrave organiseacutes avec une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins
un neuroradiologue interventionnel qualifieacute un meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur accompagneacute
drsquoun infirmier anestheacutesiste diplocircmeacute deacutetat et des manipulateurs drsquoeacutelectroradiologie pour traiter les
aneacutevrysmes intracracircniens ou les malformations arteacuterio-veineuses intracracircniennes raquo (64)
Selon le fabricant du systegraveme Trevo ProVue et Trevo (XP) ProVue extracteur dit laquo stent retrie-
ver raquo laquo la thrombectomie meacutecanique neacutecessite comme la thrombolyse une rapiditeacute de diagnostic
et de prise en charge du patient Crsquoest un geste de neuroradiologie interventionnelle qui est reacutealiseacute
dans les centres agreacuteeacutes par les SIOS selon des deacutecrets relatifs aux conditions drsquoimplantation et de
fonctionnement (2007-366367) par des praticiens justifiants aux conditions de lrsquoarrecircteacute du
15 mars 2010 Il est donc impeacuteratif que les patients pouvant beacuteneacuteficier de ce traitement arrivent au
plus vite dans ces centres raquo (65)
619 Prise en charge centreacutee sur le patient
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord (2015)
Selon cette revue lrsquoeffet du traitement sur leacutechelle de Rankin modifieacutee qui eacutetablit une distinction
entre les diffeacuterents eacutetats de santeacute eacutevalueacutes par le patient valide la TM endovasculaire comme un
traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes sur le patient Elle recommande une analyse plus
pousseacutee des donneacutees dessai pour explorer dautres reacutesultats axeacutes sur le patient notamment la
qualiteacute de vie lhumeur la cognition et la fonction y compris la capaciteacute de vivre de faccedilon auto-
nome dans une reacutesidence priveacutee
Drsquoapregraves les auteurs compte tenu des grandes diffeacuterences dans les reacutesultats dinvaliditeacute centreacutes
sur le patient les auteurs de cette revue recommandent que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait raisonnable-
ment dans ce sceacutenario comme ce serait le cas pour un patient souffrant de syndrome coronarien
aigu ou darrecirct cardiaque (31)
Recueil de la position de lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
Pour identifier les preacuteoccupations des usagers concernant lrsquooffre de soins et le parcours du patient
il a eacuteteacute utiliseacute une approche par questionnaire dans lequel les diffeacuterentes dimensions (accessibiliteacute
relation meacutedecin-patient continuiteacute qualiteacute clinique laquo perccedilue raquo organisation du soin) ont eacuteteacute abor-
deacutees Selon lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC le grand
public est tregraves mal informeacute sur le parcours de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et le peu
drsquoinformation disponible sur le traitement endovasculaire est relativement clair Lrsquoassociation in-
dique que si les informations deacutelivreacutees aux patients et agrave leur entourage eacutetaient bien donneacutees elles
pourraient ecirctre claires Neacuteanmoins en phase aiguumle les informations sont souvent incomprises et
non accepteacutees
Les patients et les familles souhaitent avoir des soins de qualiteacute auxquels ils estiment avoir droit
par ailleurs certains patients souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise
en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant Concernant le
parcours de prise en charge de lrsquoAVC notamment sur lrsquoameacutelioration de la collaboration avec les
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responsables des UNV il existe au sein de lrsquoassociation des reacuteflexions sur ce thegraveme Enfin lrsquoeacutelan
donneacute par le plan AVC meacuteriterait drsquoecirctre soutenu selon lrsquoassociation des patients
Les points de vue eacutemis par lrsquoassociation de patients sont preacutesenteacutes en inteacutegraliteacute en Annexe 6
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
Le reacutefeacuterent neurosciences de lrsquoARS IDF membre du COPIL a rappeleacute que selon la circulaire
2007 sur la place des UNV dans la prise en charge des AVC les services drsquourgences inclus dans
les filiegraveres AVC et reacutealisant une eacutevaluation des AVC en vue ou non drsquoune thrombolyse par le biais
de la teacuteleacutemeacutedecine ne sont pas des UNV au sens des textes officiels Par ailleurs la SFNV indique
qursquoen France les termes qualifiant les UNV sont UNV de territoire et UNV de recours
Selon la SNFV la TM ne peut pas ecirctre envisageacutee en tant que geste isoleacute car les patients neacutecessi-
tent une prise en charge meacutedicale avant pendant et apregraves le geste de TM Il serait deacuteleacutetegravere
drsquoenvisager la TM en dehors de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV)
et tous les patients doivent ecirctre admis en UNV Si un seul des acteurs de cette filiegravere est deacuteficient
lrsquoensemble de la chaine de transfert drsquoinformations et de soins est fragiliseacute Concernant le chapitre
sur le transfert inter-hospitalier lrsquoARS IDF note qursquoil nrsquoapparait pas dans le rapport une discussion
sur le mode de transport des patients
Selon la SFMU la meacutedecine drsquourgence est insuffisamment prise en compte notamment en ce qui
concerne la faisabiliteacute en intra- et extrahospitalier des prises en charge lrsquoorientation vers les
centres de recours et lrsquooptimisation des moyens et besoins en formation
Selon lrsquoassociation de patients interrogeacutee18 le peu drsquoinformation disponible sur le parcours de prise
en charge de lrsquoAVC et en particulier sur le traitement par TM est relativement clair cependant
elle rappelle qursquoen phase aiguumle elles sont souvent incomprises et non accepteacutees Certains pa-
tients et familles souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise en charge
preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant
Conclusions sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel de patient et son acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebro-vasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neuro-logue et linterpreacutetation radiologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de
NRI-geste de TM retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de re-
cours alerte information et sensibilisation
18
Association daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
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Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc) reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacutegle-mentation actuelles Cette description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modifica-tion de lrsquoorganisation et de la reacuteglementation des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedi-cale et le transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et
thrombolyse) la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC com-prennent la neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une ur-gence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement
Le score FAST (acronyme qui signifie face arm speech time) est simple et acces-sible agrave tous et permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sensibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la fi-liegravere opeacuterationnelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garan-tissant des soins sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave
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toutes heures mecircme pendant la Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegrave-vements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablissement ayant un service drsquourgence et si possible un ser-vice ou une uniteacute de neurologie Le service drsquourgence doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins neurovasculaires permet-tant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fi-brinolyse intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI le plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de terri-toire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse sui-vi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de popula-tion de linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI
Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible niveau de preuve suggegrave-rent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des eacutetudes cli-niques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neuro-vasculaire et radiologique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neuro-logiques neurochirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre sou-tenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu
En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structura-tion des filiegraveres de soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale or-ganiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre orga-niseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neu-rologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des pro-ceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
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Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et ra-pide en intra-hospitalier Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coordonneacute Linte-raction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacute-rents lieux drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cli-niques et des donneacutees drsquoimagerie reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacute-sultats centreacutes sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave une TM dans les cas ougrave le patient na pas la ca-paciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait rai-sonnablement dans ce sceacutenario
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7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France
Les donneacutees des SIOS sur lrsquooffre de soins de TM deacutecrites ci-dessous sont compleacuteteacutees par les
reacutesultats de lrsquoenquecircte aupregraves des ARS et des professionnels
En France lun des plus grands deacutefis pour ameacuteliorer laccegraves des patients au traitement endovascu-
laire pourrait ecirctre la reacuteorganisation des limites imposeacutees aujourdrsquohui par la distribution geacuteogra-
phique des centres de NRI Lrsquoavenir agrave court et agrave moyen terme de la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVCi doit se concentrer sur un seul objectif obtenir lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacuteca-
nique en termes de deacutelai et de garantie de compeacutetence de lrsquoopeacuterateur
Le premier deacutefi geacuteographique reacuteside dans la premiegravere eacutetape de la prise en charge en UNV seu-
lement 50 des AVC sont admis dans une des 137 UNV (60 agrave Paris) Comme eacutevoqueacute preacuteceacute-
demment cet acheminement initial du patient reste primordial Ensuite le transfert vers un centre
NRI pour la reacutealisation drsquoune TM doit reacutepondre agrave certaines conditions pour permettre lrsquoeacutegaliteacute
drsquoaccegraves aux soins Selon la revue narrative de Berge et al preacutesenteacutee au congregraves de la SFNR
en 2016 (56) et les mises agrave jour sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine de jan-
vier 201819 la plupart des CHU sont harmonieusement reacutepartis au sein des reacutegions mais il persiste
certains laquo territoires distants raquo dont Annecy Bayonne La Rochelle Pau Perpignan Vannes Bou-
logne Valence Valenciennes Corse Fort de France Les auteurs de la revue indiquent qursquolaquo il
faudrait envisager selon les critegraveres ESO et ESMINT adapteacutes par le SFNR en feacutevrier 2015 la creacutea-
tion de centres secondaires de TM
quand lrsquoUNV est au-delagrave de 130 km ou agrave 90 min du centre de TM le plus proche
quand le bassin de population est au minimum de 300 000 habitants et quand le nombre de TIV envisageacutees dans lrsquoUNV est au moins 150an agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018
enfin il faudrait que soient preacutesents sur ces sites des praticiens compeacutetents ayant valideacute une maquette de formation qui reste agrave preacuteciser par les socieacuteteacutes savantes nationales raquo
Le deuxiegraveme deacutefi reacuteside dans la mise en adeacutequation des moyens humains pour permettre
drsquoassurer une astreinte 24h24 et 7j7 En activiteacute diurne le neuroradiologue doit ecirctre disponible
immeacutediatement pour lrsquoanalyse conjointe du dossier du patient admis en UNV pour la pose de
lrsquoindication de TM ce qui de fait exclut une embolisation en cours par le mecircme praticien il faut
donc ecirctre au moins deux En peacuteriode drsquoastreinte les contraintes organisationnelles et leacutegales sont
telles que le nombre minimum est drsquoau moins quatre par centre quel que soit le nombre de TM
reacutealiseacutees
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a
priori par les agences reacutegionales de lrsquohospitalisation (ARH) Les SIOS sont construits selon les
mecircmes principes que les Scheacutemas reacutegionaux dorganisation sanitaires (SROS) de troisiegraveme geacuteneacute-
ration
Sept interreacutegions ont eacuteteacute deacutefinies par larrecircteacute du 24 janvier 2006
interreacutegion Antilles-Guyane composeacutee de la Guyane de la Guadeloupe et de la Martinique (66)
interreacutegion Est composeacutee de lAlsace la Bourgogne la Champagne-Ardenne la Franche-Comteacute et la Lorraine (67)
interreacutegion Nord-Ouest composeacutee de la Basse-Normandie de la Haute-Normandie du Nord-Pas-de-Calais et de la Picardie (68)
19
Le point sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine au 1er
janvier 2018 Jeacuterocircme Berge Bordeaux DGOS Paris 1
er feacutevrier 2018
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interreacutegion Ouest composeacutee de la Bretagne du Centre des Pays-de-la-Loire et du Poitou-Charentes (69)
interreacutegion Sud-Est composeacutee de lAuvergne et de Rhocircne-Alpes (70)
interreacutegion Sud-Meacutediterraneacutee composeacutee de la Corse de la Provence-Alpes-Cocircte-Drsquoazur et du Languedoc-Roussillon (71)
interreacutegion Sud-Ouest composeacutee de lAquitaine du Limousin et de Midi-Pyreacuteneacutees
Par deacuterogation lrsquoIle-de-France et la Reacuteunion disposent drsquoun SROS pour les activiteacutes faisant en
principe lrsquoobjet drsquoun SIOS (cf arrecircteacute du 15 juin 2010)
Le SIOS tient compte de plusieurs facteurs volumes actuels drsquoactiviteacute eacutevolutions techniques
deacutemographie meacutedicale Mais aussi des articulations agrave deacutevelopper avec certains volets du SROS et
du besoin de renforcement de la dimension interreacutegionale de lrsquoorganisation des soins
Le SIOS couvre les six volets preacutevus par la reacuteglementation neurochirurgie neuroradiologie interven-
tionnelle chirurgie cardiaque grands brucircleacutes greffes drsquoorganes greffes de cellules heacutematopoiumleacutetiques
Les volets du SIOS comprennent tous un bilan du SIOS I qui eacutetablit un eacutetat des lieux de ses reacuteali-
sations et de lrsquooffre actuelle dans lrsquointerreacutegion La reacutepartition des structures est analyseacutee de mecircme
que les activiteacutes des diffeacuterents centres ainsi que les taux de fuite et influences respectives des
eacutetablissements dans la reacutegion Ces bilans posent ensuite les enjeux et probleacutematiques non reacutesolus
par le SIOS qui srsquoachegraveve et les enjeux et probleacutematiques eacutemergentes en raison du progregraves meacutedi-
cal et des techniques de lrsquoeacutevolution des besoins et des nouvelles indications theacuterapeutiques
Enfin ils proposent des orientations selon les volets et preacutecisent les mesures opeacuterationnelles qui
sont proposeacutees Ces mesures opeacuterationnelles repreacutesentent des objectifs agrave atteindre dans le terri-
toire de lrsquointerreacutegion Une fois le SIOS adopteacute et arrecircteacute ses mesures deviennent opposables aux
eacutetablissements pour ces six volets reacuteglementaires
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale
Cela implique une organisation de la filiegravere de soins sans faille pour reacutealiser
le diagnostic preacutecis le plus preacutecocement possible
la discussion entre neurologues vasculaires des UNV et neuroradiologues interventionnels de lrsquoeacuteventuelle indication de technique endovasculaire
le transfert immeacutediat du patient en centre de neuroradiologie interventionnelle si lrsquoindication est retenue
eacuteventuellement son transfert secondaire apregraves la reacutealisation de lrsquoacte vers lrsquoUNV de proximiteacute
Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux renforce-
ments des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale
(pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
La prise en charge des patients neacutecessitant en urgence une thrombectomie dans le cadre drsquoun
infarctus ceacutereacutebral srsquoinscrit dans lrsquoorganisation reacutegionale de la prise en charge des AVC Elle
srsquoenvisage autour des filiegraveres AVC comprenant les SAMU les eacutetablissements accueillant les ur-
gences 24h24 (sites MCO autoriseacutes agrave lrsquoaccueil des urgences adultes) les eacutetablissements avec
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une uniteacute neurovasculaire (UNV) de territoire et les eacutetablissements avec UNV de recours disposant
de lrsquoappui des services de neurochirurgie (NCHIR) et de neuroradiologie interventionnelle (NRI)
La teacuteleacutemeacutedecine avec les dispositifs tels que lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine ORTIF TELENEURO installeacute
dans les diffeacuterents eacutetablissements des filiegraveres AVC permet de mettre une expertise neurologique agrave
la disposition drsquohocircpitaux ne disposant pas drsquoUNV (72)
Lorganisation optimale du parcours de prise en charge des patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques
vise les objectifs suivants
ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins
offrir la bitheacuterapie rt-PA + TM agrave un maximum de patients Cette cible est importante car pregraves de 10 des patients atteints dAVC ischeacutemiques sont admissibles agrave la rt-PA et 15 des patients at-teints dAVC admissibles agrave la rt-PA peuvent beacuteneacuteficier de TM (29)
fournir agrave un maximum de patients un accegraves rapide agrave la bitheacuterapie en reacuteduisant les deacutelais de preacute- et intra-hospitaliers ce qui est une preacuteoccupation majeure dans les soins aigus de lAVC
requeacuterir des moyens humains et techniques hautement speacutecialiseacutes avec des eacutequipes tregraves expeacute-rimenteacutees pour les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
assurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuteration inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurovasculaires
ameacuteliorer lrsquoefficience
anticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre pour permettre de prendre en charge un nombre plus important de patients compte tenu du deacuteveloppement du recours agrave ces techniques interventionnelles notam-ment en substitution des actes de neurochirurgie et pour la prise en charge de certains patients neurovasculaires
regrouper lrsquoactiviteacute sur un nombre limiteacute de sites afin de permettre drsquooptimiser les moyens hu-mains et techniques de chaque centre de garantir la seacutecuriteacute des soins et de maitriser les coucircts par une offre de soins mieux adapteacutee
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721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins
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Reacutefeacuterences cartes Tous droits reacuteserveacutes Document imprimeacute le 19 septembre 2017 serveur Prodige V40 httpscartoatlasantefrServicecartes
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LrsquoIle-de-France
La reacutegion compte vingt-et-un UNV dont une peacutediatrique
sept UNV sont situeacutees dans des eacutetablissements autoriseacutes pour les activiteacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle
aucune UNV avec NRI en grande couronne
Les Hauts-de-France
Cartographie de lrsquoex-Nord-Pas-de-Calais (NPDC) en 2016
douze UNV
sept antennes de thrombolyse
trois services de neurologie hospitalisation complegravete
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Cartographie de lrsquoex-Picardie en 2016
six UNV
deux antennes de thrombolyse
un service de neurologie hospitalisation complegravete
Les systegravemes de teacuteleacutemeacutedecine existant pour la TIV et la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Hainaut-Artois ces six CH sont connecteacutes 24h24 par teacuteleacute-AVC pour tout recours CHU dont par TM
le dispositif teacuteleacute-AVC du Littoral ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacuteficient 24h24 du recours au CHU pour la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Meacutetropole-Flandre Inteacuterieure ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacutefi-cient 24h24 du recours au CHU pour la TM
les trois dispositifs de teacuteleacute-AVC dans lrsquoex-reacutegion Picardie ont accegraves agrave la teacuteleacutemeacutedecine toutes les deux semaines ou 24h24
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Nouvelle-Aquitaine
quatorze UNV dont trois eacutetablissements disposent drsquoun centre de NRI
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Occitanie
La reacutegion Occitanie compte dix-sept UNV parmi lesquelles trois eacutetablissements disposent drsquoune
autorisation de neuroradiologie interventionnelle (NRI) Deux de ces eacutetablissements sont identifieacutes
comme UNV de recours reacutegional le CHRU de Montpellier et le CHRU de Toulouse
Deux dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine existent eacutegalement
la teacuteleacute-expertise (par transfert drsquoimages) entre UNV de territoire et UNV de recours et services de NRI pour des demandes drsquoavis pour TM et sur des cas complexes aupregraves des neuro-logues et des neuroradiologues interventionnels
la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacuteconsultation et transferts drsquoimages) entre structures drsquourgence situeacutees sur des sites orphelins et UNV de territoire pour avis neurologue et eacuteventuelle teacuteleacute-thrombolyse
Bourgogne et Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne et du Sud-Haut-Marnais (SHM)
En 2017 la reacutegion abrite deux USINV (une garde neurovasculaire seacutenioriseacutee et un centre NRI au
CHU de Dijon et une astreinte neurovasculaire seacutenioriseacutee au CH de Chalon-sur-Saocircne) elle as-
sure eacutegalement les actes de teacuteleacute-fibrinolyse avec dix-neuf CHG faisant ainsi de cette reacutegion la
2egraveme apregraves lrsquoIle-de-France en termes de densiteacute de maillage territorial
Un reacuteseau de soin ville-hocircpital deacutedieacute agrave la phase aigueuml et post-hospitaliegravere de lrsquoAVC labelliseacute par
lrsquoARH et un reacuteseau de teacuteleacute-AVC transmettant les imageries ceacutereacutebrales vers lrsquoUNV du CHU de
Dijon connu sous le nom de reacuteseau ReBoN (Reacuteseau Bourgogne Neuro) a eacuteteacute construit en 2003
En 2011 le reacuteseau de teacuteleacute-AVC ReBoN srsquoest transformeacute sur le plan technologique permettant une
teacuteleacuteconsultation du patient une teacuteleacute-expertise de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale une teacuteleacute-assistance de lrsquoacte
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de teacuteleacute-fibrinolyse et une teacuteleacutesurveillance pour les patients non transfeacutereacutes agrave Dijon ou transfeacutereacutes de
Dijon afin de reacutepondre aux Plan AVC de 2010 et au Plan TLM de 2011
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Cette reacutegion compte huit centres hospitaliers accueillant 3 500 AVCan
Trois UNV (deux de proximiteacute CH de Lons-le-Saunier et de Belfort-Montbeacuteliard et une UNV de
recours au CHU de Besanccedilon avec une garde seacutenioriseacutee et une garde de juniors) Elle dispose
drsquoun seul centre de NRI agrave lrsquoUNV de recours de Besanccedilon
Tous les centres sont eacutequipeacutes drsquooutils de teacuteleacutemeacutedecine depuis deacutebut des anneacutees 2000 Plus de
2 000 actes de teacuteleacuteneurologiean dont 40 de teacuteleacute-AVC sont reacutealiseacutes
Centre-Val-De-Loire
Le seul centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) avec thrombectomie meacutecanique (TM)
disponible en reacutegion Centre-Val-de-Loire (CVL) se situe au CHU de Tours Sur ce site lrsquoaccegraves est
possible 24h24 agrave une garde ou une astreinte opeacuterationnelle avec
lrsquoUSI neurovasculaire
la neurochirurgie
la neuroradiologie diagnostique ou interventionnelle
Le teacuteleacute-AVC en reacutegion Centre-Val-De-Loire repose sur la plateforme COVOTEM qui est exclusi-
vement utiliseacute pour les alertes thrombolyses
Bretagne
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Lrsquoorganisation bretonne repose sur un maillage en eacutetoile avec huit filiegraveres AVC centreacutees sur huit
UNV dont deux UNV de recours situeacutees au niveau des deux CHU de Rennes et Brest et disposant
de NRI et de neurochirurgie
Le teacuteleacute-AVC entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le CH de Morlaix et le CHU de Brest
est en place depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en termes de temps drsquoaccegraves
Elle est en projet entre lrsquoUNV du CHU de Rennes et le CH de Redon pour 2018
Lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie est de type laquo drip and ship raquo actuellement La reacutegulation deacutepartemen-
tale du SAMU adresse au plus vite le patient vers lrsquoUNV ou teacuteleacute-AVC le plus proche pour bilan et
deacutecision theacuterapeutique Ce qui implique un transfert secondaire vers lrsquouniteacute de NRI du CHU de
Rennes ou de Brest quand le patient est eacuteligible agrave la thrombectomie Il existe une astreinte NRI
sur Rennes mais pas drsquoastreinte sur le CHU de Brest agrave ce jour Cependant des TM sont reacutealiseacutees
pendant la permanence de soins gracircce agrave la disponibiliteacute assureacutee par le NRI et les radiologues
interventionnels Le nombre de neuroradiologues interventionnels est de cinq au CHU de Rennes
mais un seulement au CHU de Brest (deux en 112017) aideacute drsquoun radiologue interventionnel
Sur le plan de lrsquoeacutequipement il existe au sein du CHU de Brest une salle deacutedieacutee agrave 80 agrave la NRI et
une autre deacutedieacutee agrave la radiologie interventionnelle agrave 95
Au CHU de Rennes il existe une salle de NRI et une salle de radiologie interventionnelle vascu-
laire Il peut ecirctre difficile en journeacutee drsquoinseacuterer en urgence une TM dans un programme interven-
tionnel Suivant les cas la proceacutedure peut durer 45 minutes ou 2 heures
Grand-Est
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Lrsquoorganisation actuelle en reacutegion Grand-Est du fait de la creacuteation reacutecente de cette derniegravere est
encore structureacutee au format des anciennes reacutegions
La thrombectomie meacutecanique est reacutealiseacutee dans quatre centres dont les trois CHU siegraveges drsquoUNV
de recours il srsquoagit
en Alsace le CHU de Strasbourg et le CH de Colmar Pour le CHU de Strasbourg le territoire de recours est le Bas-Rhin et pour le CH de Colmar le territoire de recours est le Haut-Rhin Dans les faits le CHU assure le recours pour les habitants du Haut-Rhin eacutegalement
en Champagne-Ardenne le CHU de Reims a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Cham-pagne-Ardenne Mais il reccediloit eacutegalement les patients du CH de Soissons par convention avec lrsquoARS Hauts-de-France
en Lorraine le CHU de Nancy a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Lorraine
Le maillage est sensiblement diffeacuterent sur ces trois territoires du fait de leurs speacutecificiteacutes (densiteacute
meacutedicale en particulier) La carte ci-dessus illustre lrsquoeacutetat actuel
Le territoire comporte une UNV par territoire de GHT (agrave lrsquoexception du GHT1) Le teacuteleacute-AVC est
deacuteployeacute de faccedilon heacuteteacuterogegravene entre les trois anciennes reacutegions Le PRS2 en cours drsquoeacutelaboration
preacutevoit de conforter ce maillage
722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France une eacutetude20 sur les temps de transport montre qursquoune augmentation du
nombre de sites de thrombectomie de sept agrave onze sites (plus quatre en grande couronne) permet-
trait drsquoameacuteliorer nettement lrsquoaccegraves agrave la TM En termes de deacutelai de transport agrave la mise en place de
la thrombectomie sur toutes les UNV
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes dans certaines zones drsquoUNV de recours parisiennes du
fait des embouteillages parisiens mais eacutegalement de celui des ressources humaines en faible
nombre notamment pour les anestheacutesistes et les NRI
Les Hauts-de-France
Les Hauts-de-France comprennent dix-huit UNV dont deux dans un CHU Les principales difficul-
teacutes sont lieacutees aux distances et aux disponibiliteacutes des transporteurs notamment pour lrsquoex-Picardie
en raison drsquoune augmentation des transports secondaires des patients lors des retours vers les
CHG en post-thrombectomie
Lrsquoaugmentation de lrsquoactiviteacute de thrombectomie impacte les taux de passage et donc drsquoaccessibiliteacute
agrave lrsquoUNV pour les patients accueillis dans les deux CHRU et atteints drsquoautres pathologies neurovas-
culaires
Concernant les plateaux techniques leur accessibiliteacute est fluide avec une possibiliteacute drsquoaccegraves direct
en salle de NRI et une possibiliteacute drsquoactivation drsquoune seconde salle en cas de besoin Ils sont eacutega-
lement accoleacutes agrave une uniteacute de surveillance de type reacuteanimation ou soins intensifs Neacuteanmoins les
ressources meacutedicales compeacutetentes (NRI et anestheacutesistes) sont en nombre insuffisants et la per-
manence des soins bien qursquoassureacutee reste tregraves fragile
Occitanie
La couverture reacutegionale actuelle drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) en Occitanie est
satisfaisante bien que certaines UNV de territoire soient situeacutees agrave plus de 2h30 des UNV de re-
cours et donc avec des deacutelais difficilement compatibles avec une eacuteligibiliteacute agrave la TM Une reacuteflexion
sur une eacuteventuelle eacutevolution du maillage territorial sera prochainement abordeacutee dans le cadre des
futurs travaux sur le SIOS (scheacutema interreacutegional drsquooffre de soins) de NRI
20
Sans reacutefeacuterence aucune
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Si dans le cadre des futurs travaux sur le SIOS des besoins de nouveaux sites autoriseacutes agrave
lrsquoactiviteacute de NRI sont identifieacutes lrsquoeacuteloignement de ces eacutetablissements et la disponibiliteacute des compeacute-
tences actuelles (neuroradiologues notamment) ne permettront pas toujours de reacutepondre au besoin
Nouvelle-Aquitaine
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM en Nouvelle-Aquitaine posait des difficulteacutes dans deux voire trois
territoires de la reacutegion
Pour les patients venant du sud aquitain notamment des Pyreacuteneacutees-Atlantiques (665 000 habi-
tants 1 883 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) distant de plus de 180 km du CHU de Bor-
deaux et pour lequel le transport heacuteliporteacute nrsquoest pas toujours disponible on constate actuellement
une perte de chance du fait de lrsquoaugmentation du temps de transport
LrsquoARS a lanceacute un appel agrave candidature qui a permis de seacutelectionner deux sites de maniegravere con-
jointe Bayonne et Pau La mecircme dynamique est envisageacutee en 2018 agrave La Rochelle en Charente-
Maritime (660 000 habitants 1 694 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) situeacutee agrave 137 km de
lrsquoUNV de recours du CHU de Poitiers
Dans cette reacutegion afin drsquoameacuteliorer la prise en charge en urgence dans les UNV de recours il est
envisageacute drsquoidentifier des moyens speacutecifiques pour lrsquoactiviteacute de radiologie interventionnelle (TM
mais aussi embolisation drsquoartegravere fessiegravere drsquoartegravere feacutemorale drsquoartegravere uteacuterine plaie de rate heacutepa-
tique rupture drsquoaneacutevrisme ceacutereacutebralhellip) les moyens architecturaux et humains (notamment en neu-
roradiologues anestheacutesistes et IADE) En effet il est constateacute aujourdrsquohui une difficulteacute drsquoaccegraves agrave
des plateaux techniques du fait drsquoune augmentation de lrsquoactiviteacute programmeacutee et du caractegravere
deacutesorganiseacute des urgences de radiologie interventionnelle
Un des besoins identifieacutes par les eacutetablissements est drsquoavoir des praticiens polyvalents sur
lrsquoensemble des techniques de radiologie interventionnelle Or les neurologues formeacutes agrave la TM ne
sont pas formeacutes agrave la reacutealisation drsquoembolisation drsquoautres organes De plus un projet de gardes
reacutegionales de neuroradiologie diagnostic est actuellement en cours
Bourgogne-Franche-Comteacute
Bourgogne
Pour la Bourgogne il nrsquoa pas eacuteteacute notifieacute de difficulteacutes pour lrsquoaccegraves agrave la TM qui semble bien reacute-
pondre aux objectifs nationaux sur les critegraveres suivants
une TM pour deux fibrinolyses
une eacutequipe de NRI compeacutetente et stable composeacutee de quatre seniors
une USINV et un service de reacuteanimation neuro-traumatologique
un reacuteseau de teacuteleacute-AVC permettant un screening reacutegional le plus exhaustif possible gracircce agrave un maillage territorial dense (dix-neuf CHG en lien avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon)
un reacuteseau de soin Bourgogne-AVC ancien expeacuterimenteacute stable et valideacute
trois heacutelicoptegraveres prioriseacutes pour les AVC et la TM
un suivi agrave six mois pluridisciplinaire et un teacuteleacute-suivi agrave distance par les quatre infirmiegraveres-cliniciennes du Reacuteseau Bourgogne-AVC
Ce reacuteseau reacutegional pluridisciplinaire permet aussi de reacutepondre aux autres urgences neurologiques
vasculaires (heacutemorragies ceacutereacutebrales et meacuteningeacutees) et non-vasculaires (TC eacutepilepsie coma teacutetra-
pleacutegiehellip) qui se preacutesentent dans les dix-neuf sites
Malgreacute un bilan plutocirct positif il existe des eacutetapes de ce parcours agrave ameacuteliorer identifieacutees dans le
quotidien et au cours des seacuteances de formation meacutedicale il srsquoagit
de la couverture de la zone de recours pour lrsquoUNV la Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais) couvre un territoire aussi vaste que la Belgique et la population est plutocirct concentreacutee en milieu rural ce qui pose un reacuteel problegraveme de deacutelai de transports routiers pouvant expliquer des re-
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tards de transfert peacutenalisant le patient (Nevers est agrave 2h30 de Dijon par la route Sens agrave 2h45) Les trois heacutelicoptegraveres sont tregraves vite satureacutes
des ressources humaines
un turn-over des urgentistes tregraves eacuteleveacute si bien que le niveau de compeacutetences est variable au sein des dix-neuf CHG du reacuteseau
une neacutecessiteacute de formation veacuteritablement continue au sein des dix-neuf sites par lrsquoeacutequipe neuro-vasculaire de Dijon
un turn-over tregraves eacuteleveacute des radiologues ce qui pose des problegravemes en termes de qualiteacute des actes drsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire et peut perturber le screening des indications de la TM Ce problegraveme est contourneacute alors par le transfert vers Dijon par seacutecuriteacute ce qui peut parfois srsquoaveacuterer inapproprieacute
de la disponibiliteacute du plateau technique
il nrsquoexiste pas de problegraveme drsquoaccegraves agrave la salle de NRI du CHU de Dijon Il se pose en revanche un problegraveme drsquoeffectifs de NRI avec possible saturation des quatre se-
niors au-delagrave de 140 TM par an il existe en particulier un manque indiscutable drsquoUSINV en Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais)
car les deux actuelles (CHU de Dijon et CH de Chalon) ont du mal agrave prendre en charge tous les AVC une premiegravere solution retenue est lrsquoaugmentation de la capaciteacute actuelle de lrsquoUSINV du CHU de Dijon qui passerait de dix agrave quatorze lits avec une augmentation proportionnelle de lrsquoUNV une 2
egraveme solution consiste agrave mettre en place une USINV au CH de Nevers et une au CH
de Sens mais pour lrsquoinstant cette solution semble compliqueacutee du fait des difficulteacutes de recrute-ment de neurologues
il existe un problegraveme de gestion des AVC sous AOD car si le CHU de Dijon dispose des compeacute-tences neacutecessaires plusieurs autres sites rencontrent des difficulteacutes de dosage des AOD et de reacuteversion
Franche-Comteacute
Les difficulteacutes sont lieacutees agrave la fragiliteacute des eacutequipes de NRI (effectif faible activiteacute dense hellip) et au
temps drsquoaccegraves au plateau NRI pour les patients admis dans des centres de proximiteacute
Les speacutecificiteacutes reacutegionales expliquant les difficulteacutes drsquoaccegraves relegravevent de lrsquoexistence de
un seul centre de recours avec NRI
une zone montagneuse avec un recours important au transport heacuteliporteacute mais avec des con-traintes climatiques et de disponibiliteacute
un nombre faible de neuroradiologues (trois-quatre parfois moins)
une accessibiliteacute satisfaisante des anestheacutesistes (reacuteorganisation du systegraveme de garde et as-treinte speacutecifique)
deux salles NRI (quantiteacute suffisante)
une USINV de recours de dix lits (dimensionnement insuffisante pour le secteur geacuteogra-phique) Difficulteacutes agrave rendre coheacuterent les transferts primo-secondaire sur le centre de recours
Centre-Val-de-Loire
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose en Centre-Val-de-Loire (CVL) les difficulteacutes suivantes
difficulteacutes en lien avec la zone de couverture pour lUNV
en dehors de lIndre-et-Loire les difficulteacutes sont fonction de leacuteloignement dautant que lheacutelicop-tegravere ne vole pas par intempeacuterie et vole de faccedilon inconstante la nuit ce qui pose des problegravemes de disponibiliteacute Par ailleurs lheacutelicoptegravere se pose agrave Tours agrave lrsquohocircpital Trousseau alors que la TM est reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital Bretonneau eacutetablissement se situant en centre-ville de Tours ce qui induit un temps de transport suppleacutementaire de 20 agrave 30 mn
les dureacutees de trajet (hors attente du vecteur) sont entre 30 et 40 mn en heacutelicoptegravere auxquelles il faut ajouter la demi-heure de transfert routier de Trousseau vers Bretonneau
difficulteacutes en lien avec le nombre de meacutedecins formeacutes agrave la TM
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pour la seule eacutequipe de NRI de la reacutegion CVL pendant une partie de lanneacutee 2017 les praticiens eacutetaient au nombre de trois sur la liste dastreinte ce qui a conduit le CHU de Tours agrave refuser des demandes de TM provenant dautres deacutepartements tels que le 37 et le 41 et agrave reacuteorienter hors reacutegion certains patients Le recrutement reacutecent de deux praticiens dont lun est en formation a permis de remeacutedier agrave cette difficulteacute
difficulteacutes en lien avec le nombre de salles disponibles au CHU de Tours
le service de neuroradiologie ne dispose que dune salle interventionnelle et certains gestes de thrombectomie meacutecanique ne peuvent ecirctre effectueacutes lorsque drsquoautres gestes urgents sont en cours
difficulteacutes daccegraves agrave lrsquouniteacute de soins intensifs neurovasculaires (USINV) du CHU de Tours
en septembre 2017 au CHU de Tours 145 thrombolyses intraveineuses et 125 thrombectomies meacutecaniques ont eacuteteacute effectueacutees ce qui correspond respectivement agrave 15 et 12 des patients admis en USINV
lrsquoUSINV comporte huit lits au sein desquels un agrave deux lits doivent ecirctre toujours vacants pour ac-cueillir un patient en alerte thrombolyse ou TM Il est parfois difficile de preacuteserver ce lit Le deacuteve-loppement de la TM a en effet conduit agrave refuser de plus en plus de patients laquo standard raquo ne neacute-cessitant pas de theacuterapeutiques speacutecifiques
il peut eacutegalement arriver qursquoil nrsquoy ait aucun lit disponible en USINV pour accueillir un patient qui a une indication de TM ce qui oblige agrave des coopeacuterations de derniegravere minute avec la reacuteanimation meacutedicale situeacutee dans un autre bacirctiment
les ressources en lits dUSINV devront ecirctre dimensionneacutees pour faire face agrave laugmentation ra-pide des besoins en TM et degraves agrave preacutesent lorientation preacutefeacuterentielle de patients requeacuterant des gestes techniques se fait au deacutetriment des autres patients victimes dAVC
difficulteacutes en lien avec la faiblesse reacutegionale des effectifs meacutedicaux durgentistes
la fragiliteacute de ces eacutequipes et le turn-over important des praticiens rend complexe la mise en œuvre dune politique de formation et de coopeacuteration agrave long terme Par ailleurs plusieurs eacutetablis-sements ont des difficulteacutes agrave disposer deacutequipes de neurologues suffisantes pour assurer une permanence 24h24 et 7J7
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose des difficulteacutes pour les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses La
disponibiliteacute 24h24 est insuffisante pour leacutequipe de NRI du CHU de Grenoble Neacuteanmoins la
disponibiliteacute drsquoheacutelicoptegravere et la situation en zone frontaliegravere permet la prise en charge des patients
agrave Genegraveve et donc il nrsquoy a pas de manque reacuteel
Bretagne
Une eacutetude reacutealiseacutee en 201621 dans lrsquouniteacute de NRI du CHU de Rennes a montreacute que
cinquante pourcent des patients sont pris en charge durant les heures de la permanence des soins Ce qui implique une eacutequipe drsquoastreinte en NRI (neuroradiologue MAR)
quarante-six pourcent des TM du site sont reacutealiseacutees chez les patients adresseacutes au CHU de Rennes en 1egravere intention et preacutesentent des deacutelais plus courts entre les premiers symptocircmes et deacutesobstruction que pour les patients hors CHU (3h58 pour les patients du CHU Rennes et 6h pour les patients hors CHU)
Les difficulteacutes en Bretagne reacutesultent des facteurs suivants
une population ilienne peu nombreuse mais cependant eacuteloigneacutee lrsquoalerte AVC impose le trans-fert le plus rapide vers lrsquoUNV il nrsquoexiste pas de thrombolyse sur les icircles
les difficulteacutes de mise en œuvre et les deacutelais des transferts secondaires meacutedicaliseacutes de lrsquoUNV agrave lrsquoUNV de recours qui geacutenegraverent des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves agrave la TM
21
Sans reacutefeacuterence preacutecise
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lrsquoUNV du CHU de Rennes est sous-dimensionneacutee pour ses missions de recours Lrsquoextension capacitaire est preacutevue fin 2018
le nombre de neuroradiologues interventionnels est insuffisant sur le CHU de Brest pour assu-rer la permanence des soins 24h24 365 jours par an Le relai est alors pris par le CHU de Rennes Une ameacutelioration est attendue avec un nouveau NRI sur Brest en novembre 2017
la faible disponibiliteacute durant les heures de la PDSES22 des meacutedecins anestheacutesistes du CHU de Brest (la NRI fait appel au meacutedecin anestheacutesiste de garde du bloc geacuteneacuteral) Sur Rennes il existe actuellement une eacutequipe MAR affecteacutee au bloc drsquourgence disponible Cependant agrave moyen terme la deacutemographie des MAR peut peser sur la reacutealisation des TM
la disponibiliteacute des salles deacutedieacutees agrave la RI qui peut poser des difficulteacutes en journeacutee lrsquoacte de TM devant interrompre un programme de radiologie interventionnelle Ces difficulteacutes devraient augmenter avec lrsquoessor de la radiologie interventionnelle dont la NRI Le CHU de Brest pro-jette un regroupement des salles interventionnelles sur un mecircme plateau technique pour une efficience renforceacutee agrave moyen terme
Normandie
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes en termes de deacutelais de distances et de deacuteficit en res-
sources humaines (radiologues interventionnels et neurologues)
Les difficulteacutes identifieacutees dans la reacutegion sont
les effectifs des NRI en peacuteriode drsquoastreinte
lrsquoabsence de planning et de convention entre les deux sites qui sont en cours de formalisation pour la reacutegion
lrsquoexistence pour le partage de lrsquoimagerie drsquoincidents techniques de teacuteleacutemeacutedecine freacutequents (en cours drsquoexpertise par le GCS TELE SANTE)
les transports vers les NRI
le problegraveme de deacutelai de prise en charge financiegraveres et de tarification des retours des UNV (agrave remonter agrave la CPAM)
Grand-Est
Lrsquoaccegraves agrave cette technique est encore tregraves heacuteteacuterogegravene dans la reacutegion et deacutependent des facteurs
suivants
la disponibiliteacute des professionnels et du plateau technique adeacutequat
la situation geacuteographique du patient est agrave lrsquoorigine de fortes dispariteacutes reacutegionales Les volumes drsquoactiviteacute sont lagrave pour en attester
CHU de Strasbourg en 2015 60 proceacutedures (avec une reprise de lrsquoactiviteacute agrave la mi-anneacutee) en 2016 119 proceacutedures et en 2017 140 proceacutedures
23 les perspectives agrave terme sont de 180 agrave
200 proceacutedures par an CH de Colmar de janvier agrave septembre 2017 35 thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees CHU de Reims 80 TM en 2016 et au premier trimestre (T1) de 2017 a eacuteteacute reacutealiseacute le double des
proceacutedures par rapport agrave T1 2016 CHU de Nancy en 2016 100 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees et pour lrsquoanneacutee 2017 il est attendu au moins
150 proceacutedures
le nombre de salles de chirurgie par centre une seule salle de chirurgie vasculaire est dispo-nible aux CHU de Reims et de Strasbourg Le CHU de Nancy vient drsquoouvrir sa seconde salle Une salle suppleacutementaire est preacutevue au CHU de Reims dans le programme immobilier (donc pas avant cinq anshellip) mais elle est situeacutee loin de lrsquoIRM Des discussions drsquoajustement en in-terne au CHU sont en cours
22
Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES 23
Au moment du retour des reacuteponses de lrsquoARS
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la fragiliteacute deacutemographique pour assurer une activiteacute 24h24 dont la moitieacute est reacutealiseacutee en peacute-riode de permanence des soins (nuit et WE)
CHU de Reims lrsquoeacutequipe est reconstitueacutee et est quasi-complegravete un PUPH deux PH un chef de clinique un PH en plus agrave compter de novembre 2017
CHU de Nancy lrsquoeacutequipe est constitueacutee de quatre praticiens et il est preacutevu drsquoy inteacutegrer un PH suppleacutementaire
CH de Colmar lrsquoeacutequipe est constitueacutee de deux PH et deux meacutedecins juniors CHU de Strasbourg lrsquoeacutequipe est constitueacutee drsquoun PUPH de deux PH drsquoun ACC deux meacutedecins
juniors (un FFI et un DES) Trois seacuteniors avec probleacutematique sur la peacuterennisation des autres postes
Les difficulteacutes reacutegionales identifieacutees dans le Grand-Est sont
un nombre de patients pris en charge dans la reacutegion est infeacuterieur agrave ce qursquoil devrait ecirctre
un bassin de population qui devrait en conseacutequence ecirctre retravailleacute
pour la Lorraine les patients accueillis vont au-delagrave de la reacutegion et certains arrivent trop tard
la cible viseacutee est de 24100 000 habitantsan
Guyane
En Guyane lrsquoaccegraves agrave la TM nrsquoest pas possible car il nrsquoy a pas drsquoUNV pour le moment le projet est
en cours au CH de Cayenne
Oceacutean-Indien
Les principaux facteurs pouvant expliquer les difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la TM dans lrsquoOceacutean-Indien sont
les suivants
la couverture reacutegionale
La Reacuteunion et Mayotte sont situeacutees agrave deux heures drsquoavion avec une seule rotation journaliegravere Le recours agrave la TM nrsquoest donc pas possible pour la population de Mayotte
La Reacuteunion est une reacutegion montagneuse avec un reacuteseau routier satureacute sur le littoral et restreint sur les hauts Les difficulteacutes de circulation sont majoreacutees agrave la saison des pluies allant jusqursquoagrave la fermeture de routes (eacuteboulis radiers submergeacutes)
en revanche le positionnement quadripolaire des SAU-SMUR permet agrave 90 des patients drsquoavoir accegraves agrave des soins urgents (inteacuterecirct dans le cas de TIV) La population des eacutecarts repreacutesente 10 Les transferts secondaires restent un problegraveme significatif par manque de disponibiliteacute des eacutequipes retardant les prises en charge dans le centre de reacutefeacuterence
La Reacuteunion devrait ecirctre doteacutee drsquoun heacuteliSMUR fin 2018 qui fonctionnera exclusivement en journeacutee
les ressources humaines
malgreacute un effectif nettement insuffisant une reacuteponse 24h24 et 7j7 a eacuteteacute assureacutee jusqursquoagrave preacutesent par des praticiens tregraves motiveacutes dont lrsquoeacutepuisement est proche Un recrutement est en cours pour consolider lrsquoeacutequipe
anestheacutesiste une astreinte deacutedieacutee est effective depuis 2016
la disponibiliteacute du plateau technique
accegraves direct en salle de NRI avec une deuxiegraveme salle disponible lrsquoUNV du CHU sud est lrsquoUNV de reacutefeacuterence pour la filiegravere AVC Sud-Ouest et lrsquoUNV de recours pour la neurochirurgie (agrave vocation reacutegionale) et la NRI (agrave vocation reacutegionale) Sa capaciteacute drsquoaccegraves est actuellement insuffisante pour reacutepondre aux besoins de la filiegravere Sud-Ouest Lrsquoagrandissement des locaux a eacuteteacute acteacute mais pour-rait ecirctre retardeacute en raison du plan de retour agrave lrsquoeacutequilibre financier dans lequel est engageacute le CHU
autres facteurs
critegravere deacutelai de transfert inter-hospitalier lrsquoorganisation des transferts est agrave ameacuteliorer tant sur le plan administratif (preacute-admission du patient) que meacutedical Les modaliteacutes et la proceacutedure drsquoappel des diffeacuterents intervenants est agrave ameacuteliorer de mecircme que la transmission des informations meacutedi-cales pour la prise en charge anestheacutesique
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723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France le nombre drsquoAVC ne cessant drsquoaugmenter en particulier chez les
jeunes le nombre drsquoactes de TM ne peut qursquoaugmenter Lrsquoorganisation avec les sept centres de
NRI est fonctionnelle la TM a permis drsquoameacuteliorer le fonctionnement des filiegraveres dans le cadre de la
proximiteacute
Lrsquoorganisation drsquoun groupe de travail par lrsquoARS Ile-de-France avec les experts et professionnels
impliqueacutes reacuteunis degraves 2015 a permis la publication drsquoun cahier des charges reacutegional en 201624 et agrave
un appel agrave candidature pour lrsquoorganisation de la PDSES thrombectomie Ce cahier des charges a
pour objet de deacutefinir les engagements contractuels auxquels seront soumis les eacutetablissements de
santeacute assurant la prise en charge des patients preacutesentant un infarctus ceacutereacutebral et neacutecessitant en
urgence une TM (extraction meacutecanique du caillot preacutesent dans les artegraveres ceacutereacutebrales) en Ile-de-
France
LrsquoARS a eacutegalement mis en place un registre permettant de recenser toutes les discussions de TM
pour la reacutegion 34 discussions par 24 heures 32 arteacuteriographies par 24 heures Soixante pour-
cent de lrsquoactiviteacute a lieu la semaine aux horaires PDSES ou le week-end
En ce qui concerne les moyens humains il a eacuteteacute identifieacute des difficulteacutes pour les neuroradiologues
interventionnels et les anestheacutesistes drsquoougrave la mise en place de deux PDSES chaque jour une
pour le nord de la reacutegion et une pour le sud
Les Hauts-de-France
Selon lrsquoARS Hauts-de-France le deacuteploiement de la technique se heurte agrave la probleacutematique du
systegraveme drsquoinformation due agrave
la monteacutee en charge de dispositif de teacuteleacutemeacutedecine sans reacuteflexion initiale sur la mise en place drsquoun systegraveme de suivi drsquoactiviteacute robuste
la preacuteexistence dans les deux ex-reacutegions de systegravemes drsquoinformation distincts (heacutebergeur flux en santeacute teacuteleacute-dossier plateformehellip) et la neacutecessiteacute une fois les deux reacutegions fusionneacutees de rechercher une convergence des pratiques meacutedicales et du suivi drsquoactiviteacute
des incertitudes sur le devenir des projets sur le plan technique dans un contexte de change-ment drsquoAMOA (assistant maicirctrise drsquoouvrage) de recherche de convergence des SI (GHT) par les eacutetablissements de fusionreacuteorientation de certains maitres drsquoœuvres
une possibiliteacute de facturation des actes de teacuteleacutemeacutedecine non stabiliseacutee au niveau national et reacutegional
Dans les deux ex-reacutegions lrsquoactiviteacute de thrombolyse et de TM est en constante augmentation de-
puis ces derniegraveres anneacutees deux eacuteleacutements laissent agrave penser que la demande drsquoactes de TM va
continuer agrave progresser fortement dans les anneacutees agrave venir pour les raisons suivantes
le constat qursquoil existe de plus en plus de patients traiteacutes par anticoagulant oral direct (AOD) et le fait que ce traitement contre-indique pour lrsquoinstant le plus souvent lrsquoacte de thrombolyse mais pas celui de TM (apregraves lrsquoapplication rigoureuse drsquoun protocole speacutecifique)
les reacuteflexions en cours des socieacuteteacutes savantes sur lrsquoextension des deacutelais de prise en charge dans certaines conditions
Face agrave cela lrsquoARS des Hauts-de-France va piloter un groupe de travail sur la faisabiliteacute de creacuteer
un ou plusieurs plateau(x) de reperfusion ceacutereacutebrale selon le modegravele de la reacutegion de la Nouvelle-
Aquitaine porteacute par lrsquoeacutequipe du CHU de Bordeaux en lien avec lrsquoARS sachant qursquoagrave lrsquoheure ac-
tuelle la deacutemographie meacutedicale ne permet pas la creacuteation drsquoun nouveau centre mecircme hors
PDSES
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AAC-cahier-charges-regional-thrombectomie ARS Ile-De-France
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Moyens humains pour 20202022 (effectifs neacutecessaires pour permettre drsquoassurer une astreinte
24h24 et 7j7) 105 NRI agrave former sur trois agrave cinq ans
Occitanie
Selon lrsquoARS Occitanie la reacutegion est concerneacutee par un fort dynamisme deacutemographique une aug-
mentation de plus de 20 de la population est preacutevue drsquoici 2040 Cette augmentation preacutevision-
nelle est coupleacutee au pheacutenomegravene preacutegnant de vieillissement de la population puisqursquoen 2040 28
des habitants devraient ecirctre acircgeacutes de 65 ans ou plus (contre 20 en meacutetropole) Ces preacutevisions
deacutemographiques laissent attendre une augmentation du nombre drsquoAVC et du recours de la popula-
tion aux structures de prise en charge deacutedieacutes agrave lrsquoAVC
En parallegravele de ce constat il est agrave souligner que la reacutegion Occitanie est confronteacutee agrave un problegraveme
de deacutemographie meacutedicale Actuellement certaines UNV manquent de professionnels meacutedicaux
(neurologues radiologues radiologues interventionnels) pour fonctionner correctement et assurer
dans des conditions optimales la prise en charge des patients Certains eacutetablissements vont con-
naicirctre dans les anneacutees agrave venir des deacuteparts agrave la retraite avec une incertitude quant agrave leurs rempla-
cements
Le recours agrave la TM est encore tregraves insuffisant dans la reacutegion malgreacute les actions de formation et de
sensibilisation des professionnels de santeacute
Nouvelle-Aquitaine
Selon lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine le deacuteploiement neacutecessite une formation preacutealable des profession-
nels qui induit un deacutelai suffisamment long avant ouverture des nouveaux centres (deux ans entre
reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature deacutebut de la formation des radiologues interventionnels et la mise
en œuvre effective des centres de TM sur les UNV de Bayonne et de Pau)
La formation de trois meacutedecins compeacutetents par centre associe une filiegravere de formation initiale
gracircce agrave la creacuteation de deux postes drsquoassistants partageacutes opeacuterationnels en deux ans (un pour le CH
de Pau et un pour le CH de Bayonne) et une filiegravere de FMC permettant agrave des PH compeacutetents en RI
en poste depuis plus de cinq ans (deux pour le CH de Pau et deux pour le CH de Bayonne)
drsquoacqueacuterir cette compeacutetence TM sur deux ans au rythme drsquoune semaine par mois Il faut preacuteciser
que cette filiegravere de FMC srsquoadresse agrave des praticiens qui ont deacutejagrave une compeacutetence en RI et deacutejagrave une
compeacutetence dans la prise en charge des AVC en TDM et IRM dans leurs UNV respectives
Une convention est mise en place entre le CHU de Bordeaux et les CH de Pau et de Bayonne afin
de former les praticiens non NRI et pour les accompagner (sous tutelle) pendant la premiegravere an-
neacutee apregraves lrsquoouverture du centre Cette assistance pourrait ecirctre effectueacutee avec lrsquoappui du service de
NRI du CHU de Bordeaux (accompagnement videacuteo preacutesence physique initiale)
Ce deacuteploiement est envisageacute sur Pau et Bayonne pourvus drsquoun service de neurochirurgie et plus
tard sur un site (La Rochelle) deacutepourvu de plateau de neurochirurgie qui pourrait ecirctre compenseacute
par une convention avec le CHU de Poitiers
Bourgogne-Franche-Comteacute
Selon lrsquoARS Bourgogne-Franche-Comteacute les enjeux de deacuteploiement pour ces deux reacutegions sont de natures diffeacuterentes
Bourgogne
La plateforme INOVELAN de TLM se caracteacuterise en Bourgogne par
un maillage dense de dix-neuf CHG en lien direct avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon
une formation continue sur lrsquoergonomie de lrsquooutil de TLM
une teacuteleacute-assistance efficace 24h24
une maintenance efficace
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un deacuteploiement pluridisciplinaire baseacute sur le modegravele de lrsquoAVC en neuro-oncologie et neuro-traumatologie en neuroradiologie diagnostique en cardiologie en canceacuterologie en dermato-logie en psychiatrie et en geacuterontologie
Les reacuteflexions sur lrsquoorganisation et les enjeux de deacuteploiement se posent en termes de
augmentation des besoins de la population le registre dijonnais des AVC a eacuteteacute le premier en France agrave deacutemontrer lrsquoaugmentation progressive et significative du nombre drsquoAVC et agrave alerter les tutelles Le vieillissement de la population et lrsquoaugmentation du nombre drsquoAVC chez les jeunes de moins de 55 ans en sont les causes sans oublier la fusion avec le SHM (Sud-Haut-Marnais) La reacuteponse approprieacutee est lrsquoaugmentation en capaciteacute de lrsquoUSINV du CHU de Dijon de dix agrave quatorze places et lrsquoouverture drsquoune USINV dans les CH de Nevers et de Sens
augmentation de lrsquoactiviteacute de TM cette augmentation lieacutee au meilleur screening des TM agrave lrsquoarriveacutee du SHM et agrave la neacutecessiteacute de prendre en charge les TM du CHU de Besanccedilon en diffi-culteacute drsquoeffectifs de NRI il faut preacutevoir le renforcement de lrsquoeacutequipe de neurologues vasculaires par un PH suppleacutementaire pour lrsquoUSINV de quatorze lits et un PH de NRI suppleacutementaire (formation drsquoune interne de neurologie agrave la NRI)
impact sur le maillage territorial avec dix-neuf sites en teacuteleacute-AVC le reacuteseau reacutepond agrave la reacute-forme des GHT car il vient drsquoincorporer les trois CHG du SHM (Langres Chaumont et Bour-bonne-les-Bains)
adeacutequation des moyens humains un PH de plus en neurologie vasculaire et en NRI
le reacuteseau de teacuteleacute-AVC dans le parcours des AVC assure deacutejagrave la teacuteleacuteconsultation la teacuteleacute-expertise la teacuteleacute-assistance avec les urgentistes deacutebutant ou moins expeacuterimenteacutes et propose la teacuteleacutesurveillance avec les AVC de Nevers et Sens
Franche-Comteacute
Il nrsquoy a pas eu de grande difficulteacute lors de la phase de deacuteploiement mais lrsquoactiviteacute est nettement
deacutependante du nombre de NRI et la situation actuelle est tendue du fait de leur faible nombre
Il existe une probable limitation de lrsquoautonomie de lrsquoactiviteacute de NRI sur le centre recours du CHU de
Besanccedilon Cependant il existe une perspective de mutualisation avec le centre de recours du
CHU de Dijon dont lrsquoactiviteacute de TLM est deacutejagrave optimiseacutee depuis plusieurs anneacutees avec un reacuteseau
mature
Centre-Val-de-Loire
Selon lrsquoARS Centre-Val-de-Loire en raison de la probleacutematique des TM qui requiert une reacuteflexion
reacutegionale mais aussi des difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux (urgentistes neurologues
NRI) il a eacuteteacute preacutevu de reacuteunir un nouveau comiteacute technique reacutegional AVC et de prolonger dau
moins deux ans le financement des animateurs de filiegravere Ce groupe qui srsquoest reacuteuni pour la pre-
miegravere fois en octobre 2017 avait pour mission de prioriser les theacutematiques agrave traiter en lien avec la
prise en charge des AVC et en sappuyant sur les animateurs de filiegravere
Preacutevision sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM
neacutecessiteacute de disposer dorientations nationales et de Benchmarking avec des taux de recours standardiseacutes par deacutepartement Au regard de ladressage des patients de la reacutegion les donneacutees de production du CHU de Tours sont insuffisantes pour comparer les taux de recours
outre leacutevolution reacutesultant des tendances eacutevolutives constateacutees ces derniegraveres anneacutees la projec-tion devra prendre en compte leacutelargissement possible des deacutelais
Impact sur le maillage territorial
neacutecessiteacute de consolider et dharmoniser les filiegraveres territoriales de prise en charge des AVC mal-greacute les difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux de la reacutegion CVL (urgentistes neurologue radiologues) Il est neacutecessaire de mener un travail pour repenser limplantation des structures durgences eacutequipeacutees en teacuteleacute-AVC ainsi que les liens entre les structures de teacuteleacute-AVC dUNV et de TM afin de permettre une triangulation allant au-delagrave du point agrave point actuel
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questionnement sur lopportuniteacute dindividualiser une offre de TM sur Orleacuteans pour limiter les du-reacutees de trajet toutefois cette hypothegravese conduirait agrave disperser une ressource en praticiens for-meacutes qui est aujourdhui rare et pose donc la question des effectifs de praticiens formeacutes
Mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la per-manence et la continuiteacute des soins
prioriteacute agrave la consolidation de leacutequipe du CHU de Tours seul deacutetenteur de lautorisation de NRI pour seacutecuriser lexistant en prenant en compte
- la permanence daccegraves agrave un geste de TM
- laccegraves agrave lIRM
- le dimensionnement de lUNV qui risque decirctre insuffisant du fait de laccueil de patients
reacutegionaux pour TM
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale)
en dehors de la prise en charge en urgence il nrsquoexiste pas de deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC dans dautres domaines de la prise en charge des AVC
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Selon lrsquoARS Auvergne-Rhocircne-Alpes pour favoriser le deacuteveloppement de la TM le facteur limitant
est la disponibiliteacute des eacutequipes pour lrsquoorganisation et la continuiteacute
Cette reacutegion beacuteneacuteficie de la speacutecificiteacute de zone frontaliegravere qui est agrave ameacuteliorer avec Genegraveve
Lrsquoattractiviteacute de la NRI peut ecirctre augmenteacutee aussi par le nombre de personnes dans lrsquoeacutequipe et la
valorisation des temps de travail de nuit
Bretagne
Selon lrsquoARS Bretagne les difficulteacutes de deacuteploiement de la technique sont non speacutecifiques agrave la
reacutegion et sont les suivants
le deacutefaut de valorisation dans le modegravele T2A des seacutejours pour TM qui a pu constituer un frein agrave lrsquoinvestissement des eacutetablissements dans un contexte budgeacutetaire contraint Sur Rennes lrsquoARS Bretagne a soutenu financiegraverement durant deux anneacutees la mise en place drsquoun 4egraveme poste de PH en NRI pour consolider lrsquoeacutequipe sur la dureacutee
les ressources initiales en NRI le NRI de Brest est en poste depuis lrsquoeacuteteacute 2015 seulement et un 2egraveme NRI est arriveacute en novembre 2017
lrsquoorganisation en eacutetoile centreacutee sur huit UNV et le teacuteleacute-AVC est favorable agrave lrsquoaccegraves agrave la throm-bolyse pour tous mais impose des transferts secondaires inter-eacutetablissements allongeant ain-si les deacutelais de la TM
les ressources capacitaires limiteacutees de lrsquoUNV et des SINV du site principal de NRI qui desser-vent trois deacutepartements constituent eacutegalement un frein au deacuteveloppement de la TM
difficulteacutes de traccedilabiliteacute de cette activiteacute
Lrsquoameacutelioration de la prise en charge des AVC en urgence est inscrite dans le prochain projet reacute-
gional de santeacute ciblant les chantiers prioritaires Le CPOM du RBU (reacuteseau breton des urgences)
a inscrit une prioriteacute sur lrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave la TM
Besoins si on estime les besoins entre 4 et 10 des AVC ischeacutemiques en Bretagne il y aurait entre 250 et 650 TM agrave reacutealiser pour les patients bretons La Bretagne se situait en 2016 agrave la limite infeacuterieure des ineacutegaliteacutes territoriales des progregraves restent agrave faire
Croissance il nrsquoexiste pas de preacutevisions chiffreacutees sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM lrsquoobjectif est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute en limitant les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves et de reacutefleacutechir avec tous les acteurs agrave une organisation plus performante et de promouvoir de plus lrsquoappel immeacutediat au 15 aupregraves du grand public pour diminuer les deacutelais
Maillage il nrsquoexiste pas de preacutevisions de modification du maillage territorial mais une reacuteflexion reste agrave mener sur les parcours en urgence apregraves alerte AVC sur la reacutegulation preacute-hospitaliegravere
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des AVC et sur lrsquoorientation en premier lieu vers lrsquoUNV ou lrsquoUNV de recours Une autre reacute-flexion est eacutegalement agrave mener sur la meacutedicalisation du transfert secondaire pour TM et sur la disponibiliteacute du vecteur
Ressources humaines il faudrait consolider les eacutequipes des uniteacutes de NRI notamment lrsquoeacutequipe de Brest qui reste fragile augmenter la disponibiliteacute des meacutedecins anestheacutesistes et consolider les eacutequipes des UNV en aval de la TM
Teacuteleacute-AVC il faudrait consolider le teacuteleacute-AVC sur les sites eacutequipeacutes et eacutetendre leur amplitude horaire Le CHU de Rennes a un projet drsquoextension du teacuteleacute-AVC avec les trois centres hospita-liers peacuteripheacuteriques du territoire avec les urgences
Il existe une expeacuterimentation dans le cadre drsquoun protocole de recherche en TM sur le site de Vannes (Vannes nrsquoest pas un site de NRI) par les radiologues interventionnels avec teacuteleacute-assistance agrave distance de la NRI Il a deacutebuteacute en mars 2017 actuellement les RI ont eacuteteacute formeacutes par la NRI du CHU de Rennes ils reacutealisent la TM sur le CH de Vannes avec teacuteleacute-assistance drsquoun NRI sur le CHU de Rennes et preacutesence drsquoun autre NRI en salle au CH de Vannes car lrsquoexpeacuterimentation deacutebute Lrsquoobjectif est drsquoeacutetendre la pratique aux radiologues interventionnels volontaires formeacutes avec teacuteleacute-assistance agrave distance par lunettes connecteacutees et drsquoaugmenter lrsquoaccessibiliteacute agrave la technique
Normandie
Selon lrsquoARS Normandie
une campagne de communication sur la neacutecessiteacute de lrsquoappel au 15 est en cours de deacuteploie-ment celle-ci permettra une meilleure eacutevaluation des besoins de la population mais eacutegalement celle de la croissance de la demande
il est preacutevu une croissance de lrsquoactiviteacute de TM
certains territoires dans lesquels les facteurs de risque sont importants sont deacuteficitaires en ressources meacutedicales ceci pourrait ecirctre un frein au deacuteploiement de nouvelles UNV de territoire pour reacutepondre aux besoins
en matiegravere drsquoadeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins lrsquoattractiviteacute de la reacutegion Normande pour les ressources humaines meacutedicales est en cours de travail dans le SRS Normand
concernant le projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) les parcours de soins travailleacutes dans la reacutegion inclus drsquoores et deacutejagrave le teacuteleacute-AVC dans toutes ses composantes
Grand-Est
Selon lrsquoARS Grand-Est les neuroradiologues ont globalement absorbeacute le surcroicirct drsquoactiviteacute ce-
pendant il y a peu de visibiliteacute sur les preacutevisions de croissance de lrsquoactiviteacute (au regard des besoins
reacuteels de la population) mecircme si les eacutetudes reacutecentes semblent pencher pour une indication quasi-
systeacutematique de la TM en sus de la TIV Pour autant le PRS2 de la reacutegion indique la neacutecessiteacute de
prendre en compte cette modaliteacute de prise en charge dans les proceacutedures drsquoorientation preacute-
hospitaliegraveres
Le maillage des centres de TM ne devrait pas ecirctre modifieacute Les neuroradiologues militent pour ne pas augmenter le nombre de centres au regard notamment des difficulteacutes de deacutemographie meacutedicale Pour autant la reacuteflexion doit srsquoengager concernant le centre de Colmar qui rencontre des difficulteacutes agrave assurer la prise en charge des patients notamment en peacuteriode de perma-nence des soins
Lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM la meilleure meacutethode drsquoeacutevaluation crsquoest lrsquoIRM Crsquoest agrave ce niveau que peut se produire le goulot drsquoeacutetranglement = accegraves agrave IRM dans les 24 premiegraveres heures
Les moyens de transport ameacuteliorer lrsquoorganisation Parfois les neuroradiologues ne sont pas contacteacutes car la prise en charge est trop tardive
Adeacutequation en moyens humains lrsquoideacuteal serait de disposer de cinq agrave six praticiens pour assurer une preacutesence 24h24 et drsquoassez drsquoactiviteacute pour maintenir la compeacutetence
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Guyane
Selon lrsquoARS Guyane il faudrait conforter la mise en place ou le deacuteploiement de la solution de teacuteleacute-
AVC avec le CHU Besanccedilon Il nrsquoy a pas actuellement de perspectives agrave moyen terme de mise en
place de la TM
Oceacutean-Indien
Selon lrsquoARS Oceacutean-Indien la place reconnue de la TM dans la PEC des AVC a eacuteteacute bien accueillie
et nrsquoa pas donneacute lieu agrave des reacuteticences de la part des neurologues et des urgentistes Le rembour-
sement de lrsquoacte de TM est un soulagement dans le contexte financier de lrsquoeacutetablissement
Un logiciel de simulation a eacuteteacute financeacute fin 2016 par lrsquoARS pour deacutevelopper localement la compeacute-
tence et fideacuteliser les internes mais le modegravele initialement envisageacute ne suffirait pas
Les solutions techniques pour faciliter lrsquousage du teacuteleacute-AVC entraineront vraisemblablement un
surcoucirct pour des eacutetablissements deacutejagrave impacteacutes financiegraverement ce qui peut constituer un frein au
deacuteploiement et agrave lrsquoutilisation
La preacutevision de croissance de lrsquoactiviteacute de TM (baseacute sur les statistiques europeacuteennes) serait de 80 agrave 100 TM par an pour la population de la Reacuteunion pouvant se majorer dans les anneacutees fu-tures compte tenu du vieillissement de la population et de la preacutevalence du diabegravete de type 2
Concernant la mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne
lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins qui constitue actuellement le principal point
faible pour un deacuteploiement optimal le recrutement drsquoun ou deux neuroradiologues interventionnels
suppleacutementaires permettra drsquoassurer la prise en charge des AVC neacutecessitant une thrombectomie
meacutecanique le retour agrave lrsquoeffectif theacuteorique (sept ETP) du service de neuroradiologie (envisageacute deacute-
but 2018) permettra ainsi de seacuteparer partiellement lrsquoactiviteacute diagnostique de lrsquoactiviteacute neuro-
interventionnelle et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de prise en charge
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) le deacuteploiement du dispositif de teacuteleacute-expertise devra ecirctre opeacuterationnel sur toutes les filiegraveres au plus tard en 2018 La teacuteleacuteconsultation nrsquoa pas eacuteteacute re-connue comme une prioriteacute drsquoutilisation mais les SAU peacuteripheacuteriques en sont doteacutes pour reacute-pondre agrave des situations particuliegraveres ou des situations autres que lrsquoAVC agrave la phase aigueuml Un projet de convention drsquoutilisation du teacuteleacute-AVC entre les eacutetablissements a eacuteteacute proposeacute La reacutetri-bution des eacutetablissements demandeurs aux eacutetablissements reacutefeacuterents ou experts peut consti-tuer un frein au recours au teacuteleacute-AVC
Pas de projet drsquoutilisation dans le cadre de la teacuteleacute-assistance meacutedicale ou de la surveillance meacutedicale
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes
Il srsquoagit de structure des urgences SMUR antenne de SMUR le cas eacutecheacuteant Meacutedecins corres-
pondants du SAMU (MCS) heacuteliSMUR et heacutelicoptegravere de la seacutecuriteacute civile Laccegraves de la population
agrave des soins urgents en moins de 30 minutes est une prioriteacute du gouvernement Cet objectif eacutetait un
des engagements du Pacte territoire santeacute (PTS) 1 et a eacuteteacute reconduit dans le cadre du PTS2
Aucune donneacutee nrsquoa eacuteteacute fournie agrave ce jour par la DGOS (73)
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France
Lrsquoenquecircte de la SFNR meneacutee en janvier 2016 aupregraves des professionnels avait pour objectif de
dresser un eacutetat des lieux des centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) de France Ces
centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) sont associeacutes agrave des uniteacutes neurovasculaires
(UNV) de reacutefeacuterence qui peuvent recevoir des patients directement ou par lrsquointermeacutediaire drsquoUNV de
territoire
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741 Mateacuteriels et meacutethodes
Trente-huit centres autoriseacutes agrave pratiquer la NRI par les ARS ont eacuteteacute interrogeacutes en mars 2015 par
un questionnaire visant
agrave deacutenombrer les neuroradiologues titulaires et en formation
agrave preacuteciser lrsquoeacuteloignement geacuteographique des centres NRI associeacutes agrave une UNV de reacutefeacuterence des 95 UNV de proximiteacute identifieacutees
agrave preacuteciser le nombre drsquoactes de TM pratiqueacutes en 2014
Une actualisation des donneacutees de lrsquoenquecircte srsquoest effectueacutee en janvier 2018
742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte
Les reacutesultats de cette enquecircte ont eacuteteacute mateacuterialiseacutes par une carte interactive (cf site SFNR (74))
En termes drsquooffre de soins
Trente-sept centres de neuroradiologie interventionnelle ont effectivement pratiqueacute la TM en
France en 2015
En termes drsquoactiviteacute de TM
Quatre mille six cents actes ont eacuteteacute reacutealiseacutes en 2016 et 5 700 sont estimeacutes pour lrsquoanneacutee 2017 ce
qui repreacutesente une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 elle eacutetait
de plus de 140 entre 2014 et 2015 et de plus de 57 entre 2015 et 2016
La mise agrave jour de 2018 montre une activiteacute de TM en augmentation 5 591 TM en 2017 soit
quinze TM par jour On note des dispariteacutes reacutegionales drsquoaugmentation globale mais variables
selon les centres
lt 50 TM trois centres
50-100 TM douze centres
100-200 TM onze centres
200-300 TM six centres
gt 300 TM quatre centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde (0-6h) et 35 le
week-end
En termes de deacutemographie meacutedicale
Cette activiteacute de TM est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont en formation
(20 projets de creacuteation de poste de formation NRI en 2018 et 51 ACC en formation NRI) La PDS
est assureacutee par 131 meacutedecins drsquoastreinte soit environ 35 par centre avec des dispariteacutes de un agrave
cinq chaque praticien reacutealise en moyenne 43 TM
En termes drsquoaccegraves aux soins
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de proximiteacute est de 83plusmn53 km Cette distance est
habituellement couverte par la route (72 des centres) ou par heacutelicoptegravere (28 ) Les temps de
transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 30 minutes (147 des centres) de 30 agrave 45 minutes (168 )
45 agrave 60 minutes (337 ) 60 agrave 90 minutes (295 ) et supeacuterieurs agrave 90 minutes (53 ) Dans ces
centres 1 216 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees en 2014 soit 117 TM par un neuroradiologue titulaire
Lrsquoenquecircte nrsquoa pas permis de distinguer les proportions de patients adresseacutes par lrsquoUNV de reacutefeacute-
rence associeacutee au centre NRI de ceux adresseacutes par une UNV de proximiteacute
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France
Selon la SFNR lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins est fondamental pour avancer Cependant il ne
reflegravete pas le travail effectueacute par les centres de neuroradiologie interventionnelle qui reacutealisent ces
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TM et prennent en charge les patients en collaboration avec les neurologues vasculaires le
nombre de TM a doubleacute entre 2015 (2 800 gestes) et 2017 (5 600) et lrsquoobjectif de 8 000 TM
semble atteignable
La SFMU souligne une eacutevaluation incomplegravete de la faisabiliteacute des orientations vers les centres de
recours
Lrsquoensemble des parties prenantes indique que lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins leur parait globa-
lement assez complet mais note cependant lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des prises en charge et de lrsquooffre en
fonction des reacutegions ce qui met en exergue lrsquoimportance drsquoune reacuteflexion reacutegionale et inter-
reacutegionale
Pour lrsquoensemble des parties prenantes (neuroradiologues et neurovasculaires) il faudrait donc
partir de lrsquoexistant soit 139 UNV en France et organiser la TM autour de ces UNV Il faudrait eacutega-
lement renforcer les eacutequipes des 37 centres de NRI qui constituent actuellement le maillage princi-
pal La SFNR indique que certains centres nrsquoont pas lrsquoeffectif meacutedical optimal de quatre neuro-
radiologues interventionnels pour assurer la permanence des soins drsquoougrave la neacutecessiteacute du renfor-
cement Pour la SFNV ce renforcement devrait concerner eacutegalement lrsquoaccegraves H24 agrave lrsquoimagerie
adeacutequate mais aussi les capaciteacutes des UNV qui devront le cas eacutecheacuteant ecirctre augmenteacutees pour
reacutepondre agrave la demande Ces parties prenantes proposent donc que la strateacutegie de deacuteploiement de
centres de TM adosseacutes aux UNV se fasse en deux temps avec comme prioriteacute de permettre un
bon fonctionnement des centres de NRI existants (UNV de recours) puis selon la SFNV un deacute-
ploiement dans quelques UNV de territoire agrave fort recrutement avec un deacutelai de transport qui ne
soit pas trop important vers lrsquoUNV de recours Ce deacutelai de transport est un sujet de deacutebat il de-
vrait se situer entre 1 heure et 1 heure 30 La SFNR indique pour sa part que la creacuteation drsquoun nou-
veau centre doit reacutepondre agrave des besoins reacutegionaux baseacutes sur des donneacutees preacutecises telles que
lrsquoeacuteloignement du centre de NRI de recours (plus de 90 minutes) nombre minimal de TM poten-
tielles en fonction du bassin de population et du nombre de thrombolyses IV reacutealiseacutes la creacuteation
drsquoun nouveau centre doit se faire en prioriteacute dans un eacutetablissement de santeacute drsquoores et deacutejagrave titulaire
drsquoune autorisation de neurochirurgie cracircnienne et drsquoune UNV
Pour la SFNR les nouveaux centres de TM devraient ideacutealement ecirctre de veacuteritables centres de NRI
pratiquant la TM mais eacutegalement les autres actes de NRI ce qui faciliterait lrsquoattractiviteacute le main-
tien des compeacutetences techniques des opeacuterateurs et le seuil minimal drsquoactiviteacute
Lrsquoalternative serait de creacuteer des centres qui ne pratiquent que la TM mais ces centres doivent
assurer la PDS 247 neacutecessitent la preacutesence de trois agrave quatre opeacuterateurs compeacutetents et doivent
reacutepondre aux critegraveres eacutenonceacutes ci-dessus
Conclusions sur lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins en lien avec la TM en France et les enjeux du deacuteploiement Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimi-ser la reacuteponse aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie interventionnelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefi-nis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse au ren-
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forcement des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere har-monieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes de neuroradiologie interventionnelle permettra no-tamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise (teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute esti-meacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant 5 591 actes en 2017 soit quinze TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec neacuteanmoins une augmentation globale mais variable selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et su-peacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement op-timal de la TM
Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du pa-tient La structuration de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consulta-tions post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacutegrant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge permanence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neuro-logues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnel (meacutedecins ma-nipulateurs) et organisation adeacutequats permettrait drsquooffrir agrave la population une meil-leure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui con-tribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
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Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedi-cales parameacutedicales et lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie intervention-nelle en environnement opeacuteratoire En raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines reacutegions
Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuteri-menteacutees lors de la reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les an-neacutees agrave venir drsquoune deuxiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacuteratoire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la forma-tion des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de systegravemes drsquoinformation adapteacutes
Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourraient augmenter lrsquoattractiviteacute de la NRI
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8 Orientations strateacutegiques
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM
Dans la charte sur les conditions de reacutealisation de la TM en France la SFNR preacuteconise une opti-
misation de lrsquoactiviteacute neuroradiologique due agrave lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM (12)
811 Optimisation des eacutequipes
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
laquo Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de renforcer les eacutequipes de neuroradiolo-
gie avec pour chaque centre la neacutecessiteacute dassurer
une permanence des soins on recommande au moins quatre neuroradiologues intervention-nels titulaires agrave adapter agrave lactiviteacute de chaque centre
une teacuteleacuteradiologie contractualiseacutee et valoriseacutee pour reacutealiser des actes de teacuteleacute-expertise voire de teacuteleacutediagnostic pour les diffeacuterents centres daccueil
une politique de formation avec un poste de neuroradiologue interventionnel en formation (CCA AHU AS) par centre et laffectation dun interne agrave cette activiteacute raquo (12)
812 Optimisation du bloc NRI
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute afin de reacutepondre aux exigences de disponibiliteacute pour la TM le
bloc de neuroradiologie doit disposer
drsquoun accegraves agrave deux salles drsquoangiographie dont une sans deacutelai 24h24 ces deux salles doivent ecirctre adapteacutees agrave la reacutealisation drsquoactes de TM
de la proximiteacute drsquoun plateau drsquoimagerie IRM-scanner 24h24 (12)
813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Les recommandations de la SFNR sur la TM dans lAVCi aigu soulignent lrsquoimportance de la seacutelec-
tion des patients guideacutee par lrsquoexamen clinique et lrsquoimagerie afin de mobiliser de faccedilon approprieacutee
et immeacutediate lrsquoensemble des moyens sanitaires neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce geste La seacutelec-
tion des patients par le neurologue sur les eacuteleacutements cliniques et le neuroradiologue sur les don-
neacutees de lrsquoimagerie permet de mobiliser immeacutediatement les acteurs de la TM voire le SAMU pour
transfeacuterer le patient en urgence quand la prise en charge initiale est faite sur un site distant du
centre de neuroradiologie interventionnelle
Dans le contexte de la seacutelection des patients pouvant beacuteneacuteficier drsquoune TM lrsquoimagerie diagnostique
initiale doit eacuteliminer une heacutemorragie intracracircnienne eacuteliminer un infarctus trop eacutetendu montrer
lrsquoexistence et le siegravege de lrsquoocclusion arteacuterielle voire estimer la peacutenombre ischeacutemique Pour cela la
production des donneacutees drsquoimagerie par IRM et angio-IRM ou TDM et angio-TDM reacutepond agrave
lrsquoexeacutecution de protocoles drsquoacquisition et de reconstruction preacutecis La seacutelection de la modaliteacute doit
permettre de reacutepondre aux objectifs de lrsquoimagerie le plus rapidement possible
Pour mettre en place cette seacutelection neacutecessaire des patients il faut distinguer les trois diffeacuterentes
circonstances drsquoadmission des patients
Situation ndeg1 - Admission dans un site disposant drsquoun centre NRI avec une UNV
Le neurologue et le neuroradiologue participent directement agrave la seacutelection agrave lrsquoaide des examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee avant le transfert au bloc de neuroradio-
logie interventionnelle pour la TM
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Situation ndeg2 - Admission dans un site disposant dune UNV sans NRI
Le neurologue et le radiologue du site drsquoaccueil participent agrave la seacutelection en reacutealisant les examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee Ils informent le neurologue et le neurora-
diologue du centre de NRI ces derniers peuvent avoir recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine et agrave la teacuteleacute-
expertise pour donner leur accord avant un eacuteventuel transfert vers le bloc de neuroradiologie inter-
ventionnelle pour la TM
Situation ndeg3 - Admission dans un site sans UNV
Apregraves avoir fait lrsquoexamen clinique et obtenu le bilan drsquoimagerie lrsquourgentiste contacte le neurologue
voire le neuroradiologue du site disposant drsquoun centre de NRI et drsquoune UNV En lrsquoabsence de ra-
diologue sur le site drsquoaccueil lrsquoinjection de produit de contraste est reacutealiseacutee sous la responsabiliteacute
et en preacutesence du meacutedecin demandeur La teacuteleacutemeacutedecine et la teacuteleacuteradiologie permettent la seacutelec-
tion des patients La teacuteleacuteradiologie peut ecirctre utiliseacutee pour faire de la teacuteleacute-expertise voire du teacuteleacute-
diagnostic si aucun radiologue nrsquoest preacutesent sur place La TIV est administreacutee Le patient est
transfeacutereacute vers le site disposant drsquoun bloc de neuroradiologie interventionnelle pour la TM
Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques
Les reacutesultats de cette meacuteta-analyse indiquent que limagerie de perfusion conduit agrave une meilleure
seacutelection des patients qui peuvent beacuteneacuteficier dune theacuterapie de reperfusion avec 19 fois plus de
chances pour le patient drsquoecirctre indeacutependant sur le plan fonctionnel agrave trois mois (plt001) Selon
cette revue ceci est particuliegraverement important car il a eacuteteacute deacutemontreacute que la seacutelection en fonction
du statut de perfusion a permis le traitement de patients avec des deacutelais plus longs apregraves lappari-
tion des symptocircmes dAVC et qui auraient eacuteteacute traditionnellement exclus sur la base des critegraveres
deacuteligibiliteacute standard Ainsi mecircme dans les eacutetudes qui ont traiteacute des patients avec des deacutelais dap-
parition des symptocircmes non documenteacutes ou impreacutecis les reacutesultats obtenus chez les patients
eacutetaient similaires agrave ceux du groupe teacutemoin sans aucune augmentation du taux de complications
Selon les auteurs ces reacutesultats suggegraverent que les protocoles de traitement actuels qui deacutependent
fortement du deacutelai dapparition des symptocircmes peuvent ecirctre trop conservateurs conduisant ainsi agrave
des opportuniteacutes manqueacutees pour dautres traitements efficaces pour les patients Limagerie par
perfusion pourrait repreacutesenter un outil compleacutementaire agrave leacutevaluation radiographique standard pour
ameacuteliorer la seacutelection des patients pour le traitement de revascularisation (30)
Si cette revue conclut agrave lrsquointeacuterecirct de lrsquoimagerie de perfusion dans la seacutelection des patients candidats
au traitement endovasculaire les recommandations ameacutericaines et europeacuteennes indiquent neacutean-
moins que celle-ci nrsquoa pas encore fait la preuve de son efficaciteacute
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015 et 2018)
Les avantages drsquoune technique dimagerie compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et agrave
lrsquoangiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) tels que le CT de perfusion ou de diffusion et
limagerie pondeacutereacutee en perfusion pour la seacutelection des patients pour le traitement endovasculaire
sont inconnus (classe IIb niveau de preuve C)
En outre des essais controcircleacutes randomiseacutes peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer si les paradigmes
dimagerie de pointe utilisant le CT de perfusion le CTA lIRM de perfusion et limagerie de diffu-
sion dans les mesures de lrsquoinfarctus initial de leacutetat de la circulation collateacuterale et de la peacutenombre
sont beacuteneacutefiques pour la seacutelection des patients ayant score ASPECTS infeacuterieur agrave 6 pour le traite-
ment de reperfusion aigueuml dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (34)
Dans la mise agrave jour de 2018 des recommandations de lrsquoAHAASA il est preacuteciseacute qursquoune imagerie
compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et la MRA telle que lrsquoimagerie de perfusion nest pas
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recommandeacutee pour la seacutelection pour TM des patients dont les deacutelais drsquoapparition des symptocircmes sont infeacuterieurs agrave six heures (classe III niveau de preuve B-R) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives aux critegraveres de seacutelection des candidats agrave une TM
suppleacutementaire par rapport au traitement meacutedical seul sur la base de critegraveres de lrsquoimagerie (IRM
versus CT) indiquent que le beacuteneacutefice compleacutementaire de lrsquoimagerie de perfusion avanceacutee ou du
traitement de limage collateacuterale pour la seacutelection des patients nest pas eacutetabli et neacutecessite une eacutetude plus approfondie (qualiteacute des preuves faible force de la recommandation forte) (37)
814 Optimisation du circuit de TM
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
La charte de la SFNR preacuteconise une optimisation des diffeacuterentes eacutetapes du circuit TM dont lrsquoobjectif
est de permettre de raccourcir au maximum le temps drsquoaccegraves du patient agrave la TM il srsquoagit de
raccourcir les deacutelais de la phase preacute-hospitaliegravere en inscrivant lrsquoeacutetablissement dans le reacuteper-toire opeacuterationnel des ressources (ROR) et en relayant des campagnes drsquoinformation pour inci-ter la population agrave composer le 15 en cas de suspicion drsquoAVC ou drsquoAIT
acheminer en urgence le patient par le SAMU pour obtenir dans les meilleurs deacutelais un avis speacutecialiseacute (UNV ou service des urgences de proximiteacute) et une imagerie ceacutereacutebrale avec visuali-sation des vaisseaux intracracircniens
obtenir un avis neurovasculaire et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise pour poser lrsquoindication drsquoune TM
optimiser les moyens et deacutelais drsquoacheminements (SAMU) au centre de NRI degraves que lrsquoindication de la TM est poseacutee lrsquoobjectif est de pouvoir obtenir une reperfusion ceacutereacutebrale (fin de la throm-bectomie) avant la 6egraveme heure
deacuteployer la teacuteleacute-expertise AVC et de la valoriser en terme de tarification et de recrutement de personnel meacutedical
mettre en place une laquo filiegravere TM raquo prioritaire au sein de lrsquoinstitution visant agrave ameacuteliorer la fluiditeacute et la rapiditeacute de mise en œuvre de la TM avec forte implication des
eacutequipes drsquoanestheacutesie eacutequipes de brancardage
reacuteduire le deacutelai admission patientreperfusion de lrsquoartegravere occluse agrave moins de 90 minutes
disposer drsquoun nombre suffisants de lits 24h24 dans lrsquoUNV et drsquoun accegraves potentiel agrave des lits de reacuteanimation (12)
Soins preacute-hospitaliers des patients victimes dun AVC ischeacutemique selon Seigel et al (2017)
Cette revue narrative avait pour objectif de mettre agrave jour les progregraves reacutecents dans le diagnostic et
le traitement de lAVC ischeacutemique aigu avec une attention particuliegravere pour les nouvelles caracteacute-
ristiques et recommandations de prise en charge de lAVC dans luniteacute de soins neuro-critiques
Selon cette revue limportance du traitement rapide de lrsquoAVC a entraicircneacute une eacutevolution de leacutevalua-
tion des patients et le cas eacutecheacuteant leur traitement en milieu preacute-hospitalier La mise en place
duniteacutes mobiles dAVC a deacutemontreacute son efficaciteacute en matiegravere de reacuteponse aux appels du SAMU
deacutevaluation des patients sur le terrain de confirmation de labsence dheacutemorragie intracracircnienne
et dadministration par voie intraveineuse de lactivateur tissulaire du plasminogegravene (IV tPA) avant
larriveacutee Cependant ce dispositif peut exiger un investissement initial et nest actuellement pas
financiegraverement agrave la porteacutee de la plupart des deacutepartements drsquourgences meacutedicales ou des municipa-
liteacutes Une alternative aux uniteacutes mobiles drsquoAVC serait de moderniser les ambulances actuelles en
utilisant la technologie de teacuteleacutemeacutedecine et de teacuteleacute-AVC Les neurologues peuvent eacutevaluer les pa-
tients dans une ambulance avant leur arriveacutee agrave lhocircpital via des plateformes audiovideacuteo seacutecuri-
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seacutees En eacutevaluant les patients en cours de route les neurologues peuvent obtenir un score NIHSS
(National Institutes of Health Stroke) et si possible eacutevaluer le patient pour tout critegravere dexclusion
du tPA Une fois que le patient arrive dans le service des urgences les examens de laboratoire et
un scanner ceacutereacutebral sans injection de contraste sont rapidement obtenus Si le score NIHSS est
suffisamment eacuteleveacute pour envisager un traitement endovasculaire par tPA le personnel approprieacute
de lrsquohocircpital receveur est immeacutediatement mobiliseacute en vue dune eacuteventuelle intervention sur catheacuteter
avant larriveacutee du patient (75)
Rocircle du triage preacute-hospitalier et du transfert inter-hospitalier de Mokin et al (2016)
La revue narrative publieacutee par le deacutepartement de neurochirurgie de lrsquouniversiteacute de Buffalo aux
USA a examineacute les principaux reacutesultats des essais et les reacutecentes mises agrave jour des recommanda-
tions Elle a discuteacute des changements dans le systegraveme de prise en charge de lrsquoAVC en mettant
lrsquoaccent sur le rocircle du triage preacute-hospitalier le transfert inter-hospitalier et les deux niveaux de
certification des UNV (territoire et de recours)
Une UNV de recours fournit le plus haut niveau de soins pour les patients victimes drsquoAVCi aigu
avec un accegraves 247 agrave lrsquoimagerie (scanner et IRM) la thrombolyse IV la neuro-angiographie et une
eacutequipe multidisciplinaire deacutevoueacutee (neurologie de lAVC eacutequipes de neuro-intervention de neuro-
chirurgie et de soins neuro-critiques) Les UNV de recours peuvent accepter les patients directe-
ment ou par transfert inter-hospitalier agrave partir des UNV de territoire (qui peuvent administrer la
thrombolyse IV) ou des hocircpitaux communautaires ou ruraux Le teacuteleacute-AVC travaille en eacutetroite colla-
boration avec les UNV de recours et dautres hocircpitaux pour deacuteterminer quels patients ont besoin
dune thrombolyse intraveineuse dune thrombectomie endovasculaire ou des deux Les uniteacutes
dAVC mobiles permettent ladministration de thrombolyse IV laquo sur le terrain raquo avec possibiliteacute de
pontage des UNV de territoire et transfert des patients candidats agrave un traitement endovasculaire
directement vers les UNV de recours (76)
Eacutevaluation preacute-hospitaliegravere des patients victimes drsquoAVC
Selon Mokin et al (76) plusieurs tests neurologiques ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes dans le but doffrir une
eacutevaluation preacute-hospitaliegravere rapide sur site des deacuteficits neurologiques et didentifier les patients
victimes dAVC susceptibles decirctre porteurs de OGTA
Ces tests comprennent lrsquoeacutechelle de Los Angeles leacutechelle preacute-hospitaliegravere de graviteacute des accidents
de Cincinnati (CPSS) et leacutevaluation rapide de locclusion arteacuterielle (RACE) Le principal avantage
de ces eacutechelles est leur relative simpliciteacute qui permet au personnel meacutedical durgence de diffeacute-
rents niveaux de formation de les utiliser pour une eacutevaluation clinique rapide tels que des outils de
deacutepistage avec deux questions-cleacutes qui sont ce patient a-t-il un AVC et lAVC est-il susceptible
decirctre causeacute par une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) Plusieurs eacutetudes indeacutependantes
qui ont valideacute lexactitude de ces trois eacutechelles et drsquoautres tests de deacutepistage ont reacuteveacuteleacute que ces
eacutechelles preacute-hospitaliegraveres sont (comme on pourrait sy attendre) sujettes agrave des erreurs avec divers
degreacutes de speacutecificiteacute et de sensibiliteacute selon le moment ougrave survient lAVC et le type dAVC
Selon cette revue ces tests de deacutepistage simples fournissent une eacutevaluation immeacutediate des pa-
tients potentiellement victimes dAVC aidant les ambulanciers les parameacutedicaux et autres per-
sonnels durgence agrave identifier les candidats potentiels agrave un traitement endovasculaire Ces exa-
mens rapides ne sont pas conccedilus pour remplacer les tests dimagerie ni pour confirmer ou exclure
lrsquoOGTA mais serviraient plutocirct comme outils de deacutepistage pour aider agrave deacuteterminer le niveau de
soins approprieacute (par exemple hocircpital communautaire UNV de territoire UNV de recours) pour un
patient Mecircme lrsquoeacutechelle du National Institutes of Health Stroke (NIHSS) bien que beaucoup plus
deacutetailleacutee dans leacutevaluation de la fonction neurologique et par conseacutequent plus chronophage agrave
utiliser est eacutegalement sujette agrave lerreur lorsquelle est utiliseacutee comme preacutedicteur de lrsquoOGTA Les
auteurs de la revue ont deacutecrit les reacutesultats drsquoune eacutetude qui a montreacute qursquoun score NIHSS de 9 dans
les AVC avec apparition des symptocircmes dans les trois premiegraveres heures preacutesente une excellente
valeur preacutedictive (86 ) Cependant dans la mecircme eacutetude le NIHSS a deacutemontreacute une faible valeur
preacutedictive pour lidentification de lrsquoOGTA dans les AVC de circulation posteacuterieure et chez les pa-
tients qui se sont preacutesenteacutes au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique de six heures Par conseacutequent un
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examen neurologique quil soit bref ou deacutetailleacute ne peut pas seul servir de marqueur de lrsquoOGTA et
une modaliteacute dimagerie non invasive comme langiographie CT ou langiographie par reacutesonance
magneacutetique est neacutecessaire pour la confirmation Les auteurs de la revue ont conclu qursquoau regard
des donneacutees eacutemergentes sur ce sujet il apparait clair que la formation du personnel preacute-hospitalier
devient essentielle pour sassurer que les candidats potentiels au traitement endovasculaire sont
correctement reconnus et trieacutes vers des centres tertiaires neuro-endovasculaires eacutequipeacutes (76)
Protocoles hospitaliers et transferts inter-hospitaliers
Selon Mokin et al une fois que le candidat potentiel agrave la TM arrive au centre de traitement tout
deacutelai avant drsquoeacutetablir une recanalisation reacuteussie du vaisseau occlus doit ecirctre eacuteviteacute ou minimiseacute Une
varieacuteteacute de protocoles dimagerie existe actuellement y compris lutilisation du CT de lrsquoIRM de
langiographie ainsi que limagerie de perfusion agrave base de CT ou de reacutesonance magneacutetique avan-
ceacutee Des donneacutees contradictoires existent sur ce qui est actuellement consideacutereacute comme la laquo meil-
leure raquo modaliteacute dimagerie pour eacutevaluer les patients victimes dAVC Certaines eacutetudes deacutemontrent
les avantages de limagerie de perfusion avanceacutee alors que dautres eacutetudes ont montreacute le con-
traire prouvant que ces tests suppleacutementaires ne font que retarder le deacutebut de lintervention sans
aucun avantage suppleacutementaire Agrave lheure actuelle les pratiques institutionnelles individuelles
varient consideacuterablement en fonction de la rapiditeacute (ou non) de certains tests dimagerie et de la
rapiditeacute avec laquelle les reacutesultats de ces tests peuvent ecirctre communiqueacutes aux eacutequipes multidisci-
plinaires qui eacutevaluent et trient les patients victimes dAVC Le transport du patient de limagerie agrave la
NRI (connu sous le nom de laquo picture-to-picture time raquo) peut ecirctre consideacuterablement reacuteduit par une
mobilisation preacutecoce des eacutequipes danestheacutesie et de neuro-intervention en parallegravele plutocirct
quapregraves la fin de limagerie et la deacutecision de continuer avec une intervention endovasculaire Plu-
sieurs eacutetudes ont eacutevalueacute les facteurs associeacutes agrave lefficaciteacute du transfert inter-hospitalier dun candi-
dat potentiel pour un traitement endovasculaire Lutilisation de langiographie CT et du traitement
endovasculaire au mecircme centre eacutetait associeacutee agrave des deacutelais plus courts jusquau deacutebut de linter-
vention (76)
Scores cliniques preacutedictifs selon lrsquoeacutetude reacutetrospective de Turc et al (2016)
Turc et al ont eacutevalueacute lrsquoexactitude des scores cliniques de preacutediction de lrsquoOGTA sur une cohorte de
patients victimes drsquoAVC admis dans les six heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes Plusieurs
eacutechelles permettant de faire le diagnostic clinique et drsquoeacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC en phase aiguumle
ont ainsi eacuteteacute eacutevalueacutees CPSS NIHSS RACE ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency
Room) (77)
Selon les reacutesultats de lrsquoeacutetude lutilisation des seuils publieacutes pour le triage entraicircnerait une perte de
chances ge 20 des patients preacutesentant une occlusion de grosses artegraveres qui seraient envoyeacutes de
faccedilon inapproprieacutee dans un centre deacutepourvu dinstallations neuro-interventionnelles Inversement
lutilisation de seuils reacuteduisant le taux de faux neacutegatifs agrave 10 entraicircnerait lenvoi de presque tous
les patients dans une UNV de recours Par conseacutequent les auteurs suggegraverent que limagerie arteacute-
rielle intracracircnienne devrait ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients preacutesentant un AVC ischeacutemique
aigu se preacutesentant dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (78)
Agrave lrsquoegravere de la TM plusieurs autres eacutetudes ont eacutegalement chercheacute agrave deacuteterminer si les scores cli-
niques pouvaient aider agrave identifier les patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel afin drsquoameacuteliorer le triage (78-81) Les reacutesultats de ces eacutetudes
suggegraverent que lutilisation des scores preacutedictifs qui prennent en compte les deacutelais de transport pour
trier les patients AVC vers lhocircpital approprieacute le plus proche pourrait conduire agrave de meilleurs reacutesul-
tats
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82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
821 Participation au registre
Preacuteconisations de la HAS (2016)
Dans son rapport drsquoeacutevaluation sur la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovas-
culaire la HAS en 2016 avait preacuteconiseacute la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes
par cette technique pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en
pratique courante (2)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA la participation agrave un registre de donneacutees sur les AVC est recommandeacutee pour
promouvoir une adheacutesion coheacuterente aux directives actuelles concernant les traitements pour per-mettre une ameacutelioration continue de la qualiteacute et des reacutesultats chez les patients (classe I niveau
de preuve B-NR)
Le guide pratique de thrombectomie meacutecanique drsquoEvans et al (2017)
Ce guide rappelle le besoin de disposer de registres de thrombectomie meacutecanique internationaux
pour deacuteterminer si lexpeacuterience en vie reacuteelle est comparable agrave celle observeacutee dans les essais cli-
niques positifs (32)
La revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord de Smith et al (2015)
Drsquoapregraves cette revue il est recommandeacute de saisir les reacutesultats de seacutecuriteacute issus de la pratique cou-
rante en utilisant des registres pour sassurer que le traitement endovasculaire est aussi sucircr dans
la vie reacuteelle que dans les essais cliniques comme cela a eacuteteacute preacuteceacutedemment documenteacute pour
lalteplase Les reacutesultats de seacutecuriteacute devraient inclure lrsquoheacutemorragie intracracircnienne symptomatique
et le taux dincapaciteacute majeure agrave 90 jours Par ailleurs la participation agrave des programmes de certi-
fication est fortement recommandeacutee Un eacuteleacutement de la maintenance de la certification de site de-
vrait ecirctre la participation agrave un registre et lexamen de ses propres performances et reacutesultats (31)
822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs
Les recommandations de la TJC laquo The Joint Commission raquo
Les recommandations de la TJC exigent que lhocircpital ait un processus dexamen par les pairs pour
examiner et surveiller les soins fournis aux patients atteints dAVC ischeacutemique dheacutemorragie sous-
arachnoiumldienne et traiteacutes par rt-PA Les UNV de recours effectuant des interventions de TM pour
les AVCi en rapport avec lrsquoOGTA devraient inteacutegrer dans ce processus des mesures de perfor-
mance speacutecifiques lieacutees au traitement endovasculaire rapide et efficace de ces patients (voir ci-
dessous) En plus dun processus interne dexamen par les pairs une base de donneacutees nationale
pour les mesures de la performance du traitement endovasculaire semblable agrave celle obtenue avec
le registre des lignes directrices pour les mesures du traitement par thrombolyse IV serait utile
pour mesurer les reacutesultats de qualiteacute des centres individuels et identifier les mesures potentielles
dameacutelioration de la performance (49)
823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins
Les indicateurs de pratique clinique (IPC) deacutefinis par la HAS mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long
de la prise en charge de lrsquoAVC Ils permettent de mesurer et garantir la qualiteacute des soins dans ses
trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux meilleurs soins Ils constituent des
repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le mode drsquoorganisation Les IPC portent
sur les pratiques et les processus contribuant directement aux reacutesultats cliniques Ainsi en com-
pleacutement et sur la base des nombreuses recommandations des socieacuteteacutes savantes et collegraveges pro-
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fessionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute
des pratiques (45)
Laccent principal des essais MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT
(3-7) a eacuteteacute la mesure et la mise en œuvre de deacutelais de traitement rapides et dun processus de
travail efficace Les mesures de la performance de tous les aspects du traitement endovasculaire
pour les patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoOGTA seront essentielles pour identifier et
corriger les obstacles institutionnels au traitement rapide et sucircr pour ces patients
Dans une revue geacuteneacuterale sur la prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral les auteurs indiquent que
lrsquoeacutevaluation de la performance de la filiegravere neurovasculaire peut porter sur les deacutelais de prise en
charge (time-to-door door-to-needle time) et sur la qualiteacute de la prise en charge (taux drsquoadmission
en UNV taux de TIV handicap et mortaliteacute agrave trois mois par exemple) (82)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA les eacutetablissements de soins de santeacute devraient organiser un comiteacute multidis-
ciplinaire dameacutelioration de la qualiteacute chargeacute dexaminer et de surveiller les repegraveres de qualiteacute des
soins de lAVC les indicateurs les pratiques fondeacutees sur des donneacutees probantes et les reacutesultats
La formation dune eacutequipe dameacutelioration des processus cliniques et la creacuteation dune banque de
donneacutees sur les soins de lAVC sont utiles pour de telles garanties de qualiteacute des soins Le registre
de donneacutees peut ecirctre utiliseacute pour identifier les lacunes ou les dispariteacutes dans la qualiteacute des soins
de lAVC Une fois les lacunes ou les dispariteacutes identifieacutees des interventions speacutecifiques peuvent ecirctre entreprises pour les combler (classe I niveau de preuve B-NR)
Les processus dameacutelioration continue de la qualiteacute mis en œuvre par chaque eacuteleacutement majeur
dun systegraveme de soins pour lAVC ainsi que le systegraveme dans son ensemble peuvent ecirctre utiles pour ameacuteliorer les soins ou les reacutesultats des patients (classe IIa niveau de preuve B-NR)
Les critegraveres de jugement devraient inclure des ajustements de base pour la graviteacute des AVC
(classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins - Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016
En France depuis 2011 des indicateurs de qualiteacute et seacutecuriteacute des soins sur le thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoAVC raquo sont recueillis dans tous les eacutetablissements de santeacute MCO prenant en
charge au moins dix AVC par an heacutemorragie ou infarctus ceacutereacutebral (les AIT sont exclus) agrave un
rythme biennal Au fil des anneacutees le set drsquoindicateurs a eacutevolueacute afin de mesurer la qualiteacute du par-
cours de prise en charge intra-hospitalier
Les indicateurs
En 2017 ont eacuteteacute recueillis notamment les eacuteleacutements suivants
le deacutelai laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo qui permet de deacutefinir rapidement lrsquoeacuteligibiliteacute agrave la thrombolyse
lrsquoeacutevaluation par un professionnel de la reacuteeacuteducation ce qui favorise la mise en œuvre drsquoune reacuteeacuteducation adapteacutee aux besoins du patient
lrsquoexpertise neurovasculaire qui permet de deacutefinir la meilleure orientation pour le patient
les eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee mesure la reacutealisation drsquoun score NIHSS et drsquoune gly-ceacutemie capillaire la premiegravere heure suivant lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et le recueil de lrsquoheure de deacutebut des symptocircmes
le score drsquoautonomie ou de handicap agrave la sortie qui permet de disposer drsquoune reacutefeacuterence lors de la sortie du MCO et lors de la consultation de voir lrsquoeacutevolution du patient
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Les reacutesultats
Lrsquoindicateur laquo Eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee raquo recueilli pour la premiegravere fois en 2017 com-
porte trois critegraveres deacutejagrave recueillis preacuteceacutedemment La traccedilabiliteacute de la date et lrsquoheure de survenue
des symptocircmes a continueacute agrave progresser par contre la traccedilabiliteacute du score NIHSS et de la glyceacute-
mie capillaire ont baisseacute depuis la campagne 2015 la traccedilabiliteacute du score NIHSS reste faible agrave
45
Le deacutelai meacutedian laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo srsquoest ameacutelioreacute depuis 2011 Une
thrombolyse peut ecirctre reacutealiseacutee dans les premiegraveres heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes
lorsque les patients ne preacutesentent pas de contre-indication au traitement Les patients arriveacutes
preacutecocement apregraves lrsquoAVC (dans les quatre heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes) doivent
ainsi beacuteneacuteficier drsquoune imagerie en urgence Le deacutelai arriveacutee-imagerie est mesureacute pour ces patients
Dans ces cas la prise en charge en imagerie est acceacuteleacutereacutee 56 de ces patients ont une imagerie
dans lrsquoheure suivant leur admission comme en 2015 Ces patients beacuteneacuteficient eacutegalement plus
souvent drsquoune IRM en premiegravere intention (47 ) alors que cet examen est reacutealiseacute en premiegravere
intention seulement pour 33 des AVC Le deacuteveloppement de la thrombectomie neacutecessitera sans
doute la mise en place drsquoune organisation permettant de reacutealiser lrsquoimagerie en urgence pour un
nombre plus important de patients
Le taux pondeacutereacute de patients arrivant dans les eacutetablissements de santeacute dans un deacutelai compatible
avec la reacutealisation drsquoune thrombolyse reste peu eacuteleveacute agrave 32 Lorsque lrsquoon pondegravere le taux de
thrombolyse par lrsquoactiviteacute des eacutetablissements en 2017 il est de 142 des patients avec un infarc-
tus ceacutereacutebral Il eacutetait de 118 en 2015 Le deacutelai meacutedian entre lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et la
thrombolyse est de 1h09 Il est de 2h55 entre le deacutebut des symptocircmes et la thrombolyse Le taux
de thrombolyse a beaucoup augmenteacute depuis le deacutebut des travaux ayant abouti agrave la mise en
œuvre du plan AVC Pour meacutemoire en 2008 il eacutetait estimeacute agrave 1 des patients
Le traitement des infarctus ceacutereacutebraux par TM en 2017 est recommandeacute dans un deacutelai de
six heures Sur les 39 eacutetablissements disposant de moyens techniques pour reacutealiser des TM
38 en ont fait Le taux pondeacutereacute de patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune TM est de 4
Lrsquoindicateur laquo Expertise neurovasculaire raquo a augmenteacute de 6 points depuis 2015 Ce reacutesultat est ducirc
drsquoune part agrave une augmentation du nombre de patients pris en charge en UNV et drsquoautre part agrave la
monteacutee en charge du teacuteleacute-AVC sur le territoire Il reste cependant encore 112 des patients (taux
pondeacutereacute) qui nrsquoont beacuteneacuteficieacute ni drsquoune expertise neurovasculaire ni drsquoun avis neurologique (48)
Les reacutecentes mesures de performance de base de TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours (2015)
Les CSTK25 incorporent certaines variables de mesures de performance Sur les huit mesures de
base de performance pour les UNV de recours trois mesures se chevauchent pour tous les pa-
tients victimes drsquoAVCi (CSTK-01 documentation du score NIHSS CSTK-02 documentation du
reacutesultat du score modifieacute de Rankin (mRS) agrave 90 jours et CSTK-05 documentation du taux global de
transformation heacutemorragique dun AVC) Deux mesures sont propres aux performances des UNV de
recours pour le traitement endovasculaire des AVCi en rapport avec lrsquoOGTA il srsquoagit de CSTK-07 le
temps meacutedian de revascularisation et de CSTK-08 le score de reperfusion TICI post-intervention
CSTK-07 neacutecessite la documentation du temps entre lrsquoadmission agrave lhocircpital et le deacutebut du traite-
ment par TM (par exemple le premier passage avec un dispositif de reperfusion meacutecanique) Des
deacutetails de proceacutedures plus preacutecis seraient cependant encore plus utiles pour identifier les eacutetapes
associeacutees agrave des retards importants au traitement et minimiser le temps de lrsquoadmission agrave la revas-
cularisation La documentation requise pour les mesures de proceacutedure est recommandeacutee
25
The comprehensive stroke (CSTK) measures are designed to evaluate the management of both ischemic and hemor-rhagic stroke patients in hospitals equipped with the clinical expertise infrastructure and specialized neurointerventional and imaging services needed to provide the next level of stroke care
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premier contact meacutedical agrave larriveacutee agrave lhocircpital
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital agrave leacutevaluation par leacutequipe neurovasculaire
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et limagerie (le cas eacutecheacuteant)
recommandeacute moins de 10 min
deacutelai de limagerie (examen et interpreacutetation) jusquagrave la ponction de laine
recommandeacute moins de 60 min
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et la ponction de laine
recommandeacute moins de 90 min
deacutelai entre la ponction de laine et la premiegravere tentative de TM
recommandeacute moins de 30 min
deacutelai de la ponction de laine au score TICI 2B (revascularisation satisfaisante) ou mieux ou conclusion de la proceacutedure
recommandeacute moins de 60 min (49)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) de 2016
Selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
de 2016 dautres donneacutees de proceacutedure cruciales ne sont pas prises en compte dans les mesures
actuelles de performance de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours inclure
les eacuteleacutements suivants
score dASPECT preacuteopeacuteratoire et volume dinfarctus central (sur scanner ou IRM)
localisation de lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel sur imagerie vasculaire preacuteopeacuteratoire et dia-gnostic initial angiographique
score TICI preacute-intervention
utilisation de lanestheacutesie geacuteneacuterale par rapport agrave la seacutedation consciente
volume dinfarctus post-intervention
complications endovasculaires
perforation des vaisseaux intracracircniens embolisation sur un territoire preacuteceacutedemment non implanteacute dissection arteacuterielle heacutematome au point de ponction neacutecessitant une transfusion ou une reacuteparation chirurgicale
Plus important encore les principales mesures cliniques doivent ecirctre obtenues et documenteacutees y
compris les eacuteleacutements suivants
NIHSS lors de lrsquohospitalisation et agrave 24h
heacutemorragie intracracircnienne symptomatique
destination de sortie
mRS et NIHSS agrave la sortie et agrave 90 jours
mortaliteacute agrave lrsquohocircpital et agrave 90 jours
Lexamen permanent par les pairs de ces mesures de performance devrait ecirctre meneacute agrave la fois en
interne dans tout hocircpital effectuant des interventions de TM et par rapport agrave dautres institutions via
une base de donneacutees nationale tout en visant lameacutelioration de la qualiteacute du processus de travail
dans le but de minimiser le deacutelai entre lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital et le temps de revascularisation et
dassurer une utilisation sucircre et efficace des theacuterapies TM Des objectifs speacutecifiques pour la reacuteus-
site et la seacutecuriteacute de la proceacutedure ainsi que des mesures pour les reacutesultats cliniques devraient ecirctre
deacutetermineacutes et un processus dexamen par les pairs (y compris agrave linterne et ceux des organismes
daccreacuteditation) devrait ecirctre deacuteclencheacute lorsque les institutions ne parviennent pas agrave atteindre ces objec-
tifs sur une base annuelle Les critegraveres fondamentaux comprennent les eacuteleacutements suivants
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deacutelai entre lrsquoadmission et la ponction de laine jusquagrave moins de 90 minutes gt 75 des patients
score de revascularisation TICI 2B ou 3 gt 50
taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique lt 10
taux de mortaliteacute de 90 jours lt 25
mRS de 0-2 agrave 90 jours gt 30 (38)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Pour srsquoassurer des reacutesultats positifs des services de thrombectomie les services devraient collecter reacuteguliegraverement les principaux indicateurs de performance eacutenumeacutereacutes ci-dessous
time from symptom onset to reperfusion laquo door to imaging raquo time laquo imaging to groin puncture raquo time laquo groin puncture to clot first device deployment raquo time degree of reperfusion (using the mTICI scale) clinical outcomes mRS at 90 days procedure-related complication rate symptomatic intracranial hemorrhages (SICH)
Les principaux indicateurs de performance devraient ecirctre signaleacutes dans le cadre des veacuterifica-tions en cours etou des registres reacutegionaux nationaux ou internationaux
Les services devraient surveiller les performances pour minimiser les temps de lrsquoadmission agrave la recanalisation (laquo door-to-reperfusion time raquo) et devraient signaler les paramegravetres de perfor-mance dans le domaine public
Lrsquoobjectif pour le taux TICI IIbIII devrait ecirctre gt 60 (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Lrsquoobjectif pour limagerie (dans lhocircpital ougrave le traitement endovasculaire est meneacute) au temps de ponction feacutemorale devrait ecirctre si possible lt 30 min et toujours lt 90 min (qualiteacute de preuve faible forte de recommandation faible) (37)
Indicateurs de pratique clinique speacutecifiques au teacuteleacute-AVC
La qualiteacute des pratiques de prise en charge de lrsquoAVC reacutesulte des pratiques et de lrsquoarticulation des
nombreuses disciplines et professions de santeacute impliqueacutees tout au long du parcours du patient (46)
De lalerte agrave la prise en charge en eacutetablissement avec ou sans thrombolyse
Pour toute suspicion drsquoAVC
3 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacuteadmission ndash imagerie 3FPA
4 Taux de contact meacutedecin SAMUservice des Urgences avec le meacutedecin UNV 4FPA
5 Taux de reacutealisation du score NIHSS 5FPA
6 Taux de reacutealisation de lrsquoIRM 6FPA
7 Taux drsquoexamen drsquoimagerie interpreacuteteacute immeacutediatement et compte rendu eacutecrit du radiologue 7SR
Pour tout AVC confirmeacute
8 Taux de patients avec AVCAIT confirmeacute orienteacutes en UNV 8FPA
Pour toute suspicion drsquoAVC eacuteligible agrave la thrombolyse lors du 1er
contact meacutedical et avec un infarctus ceacutereacutebral confirmeacute
9 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacute ndash eacutevaluation neurovasculaire 9FPA
10 Taux et deacutelai de thrombolyse 10FPA
Service prenant en charge les suspicions drsquoAVC etou les AVC confirmeacutes
11 Implication dans une filiegravere avec protocoles communs valideacutes au sein de la filiegravere 11FPA
FPA Filiegravere Phase Aigueuml = SAMU radiologie service des urgences UNV neurologie geacuteriatrie meacutedecine SR service de radiologie
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La numeacuterotation des indicateurs est celle des IPC du parcours de lrsquoalerte au suivi agrave un an post-AVC
824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC
Les critegraveres actuels deacuteligibiliteacute de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours indiquent que
laquo LrsquoUNV participera agrave la recherche approfondie sur lAVC axeacutee sur le patient et approuveacutee par le
Conseil dexamen institutionnel raquo Les donneacutees de niveau 1A geacuteneacutereacutees par les essais de MR
CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT stimuleront de nombreux essais
cliniques futurs axeacutes sur loptimisation de la theacuterapie endovasculaire pour les AVCi en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (par exemple lutilisation dimagerie avanceacutee pour la seacutelection
des patients en particulier au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique leacutevaluation des nouveaux disposi-
tifs de TM lutilisation de la seacutedation proceacutedurale limpact des strateacutegies neuroprotectrices preacuteopeacute-
ratoires) Les UNV de recours expeacuterimenteacutees agrave haut volume resteront le cadre optimal pour une
telle recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux et fourniront une autre raison importante
pour diriger les patients atteints dAVC aux UNV Dans le cadre du processus dameacutelioration de la
performance dans les centres dAVC il est essentiel pour une UNV de recours davoir un coordon-
nateur chargeacute de la maintenance dun registre ou dune base de donneacutees endovasculaire qui servi-
ra non seulement comme moyen dameacutelioration de la qualiteacute mais aussi comme source de don-
neacutees cliniques pertinentes (49)
Conclusions sur les orientations strateacutegiques Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les
sites de neuroradiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les
premiers niveaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee mul-tidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meil-leures conditions et en respectant la permanence des soins En particulier il convien-dra de srsquoassurer tout particuliegraverement que lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (principalement des neu-roradiologues interventionnels) et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Par ailleurs il conviendra de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seront adosseacutes des centres de TM Ces centres de TM devront disposer drsquoau moins trois opeacute-rateurs qualifieacutes de TM et du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM
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preacuteceacutedemment deacutefini (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees) Contrai-rement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM De plus un centre de TM pourra disposer drsquoune prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute ou disponible sur site Cette organisation en UNV de recours-NRIUNV de territoire-centre de TM permettra de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse Cette offre gradueacutee inteacutegrerait eacutegalement un lien eacutetroit entre UNV de recours-NRI et les UNV de territoire-centre de TM peacuteripheacute-riques Ce maillage territorial resserreacute devra ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
En plus comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisa-tion des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neu-roradiologie interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance En effet cette organisation permet de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute la qualiteacute des prises en charge la rationalisation des transferts la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance la gestion des capaciteacutes des centres de recours
Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de don-neacutees drsquoutilisation en pratique courante par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indi-cateurs suivants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration indicateurs de qualiteacute des soins
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9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par sa freacute-
quence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 personnes
sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des seacute-
quelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise en
charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique
Si la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique a eacuteteacute reacutevolutionneacutee par lrsquoadmission en uniteacute
speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et par la possibiliteacute de recanalisation rapide de lartegravere occluse
par thrombolyse intraveineuse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) une troisiegraveme reacutevolution est en
marche celle de la thrombectomie meacutecanique (TM) En effet lrsquoimpact beacuteneacutefique de cette innova-
tion sur la morbiditeacute les capaciteacutes fonctionnelles (autonomie et deacutependance) et sur la qualiteacute de
vie agrave 90 jours a eacuteteacute deacutemontreacute par des eacutetudes de haut niveau de preuve conduisant agrave sa prise en
charge par lrsquoAssurance maladie en 2017
91 CONDITIONS DE REALISATION
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuri-
teacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur
la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la
TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre
reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et
sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et
preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
911 Deacutecision theacuterapeutique
Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacute-rieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (13) et DEFUSE-3 (14) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere in-tention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuro-radiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteristiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les performances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meilleures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
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912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des capaciteacutes et des
eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanographie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacuteali-seacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgences chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intraveineuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
913 Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend au minimum
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacute-dieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacute-rale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacutement aux reacuteglementations actuellement en vigueur
914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie
diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la
TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut
srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement
aux critegraveres deacutefinis la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacute agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7
une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutedecine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7
au minimum trois opeacuterateurs de TM formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun centre de TM ou de NRI les ARS organisant des PDSES mutualiseacutees le cas eacutecheacuteant
des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans lrsquoeacutetablissement
la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une OGTA
par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord avec
lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute conformeacutement aux
preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins sur la
prise en charge initiale de lrsquoAVC
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92 CONSTITUTION DES EQUIPES ET FORMATION DES PROFESSIONNELS
921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition
de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions op-
timales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous)
un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des actes de neuroradiologie interventionnelle
un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale
un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE)
un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees
pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacutecanique Les exigences cogni-
tives consistent en une formation de base et des qualifications ainsi qursquoune formation profession-
nelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les modaliteacutes de
reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetences
expertise en imagerie et radioprotection
expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire
expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologuesneurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impliqueacutees dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques re-quises pour la reacutealisation de la TM
923 Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradiologues interven-
tionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteorique et pratique en neuros-
cience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neuroradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie
interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo acces-
sible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assurer sur deux ans lrsquoapprentissage et la
maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM
Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie
avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les
centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de
la TM dans le cadre de la formation initiale
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Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres radiologues et agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment cou-
vert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formations initiale via la creacuteation
drsquoune FST speacutecifique
924 Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs
exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues
interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues interventionnels neuroradiologues
diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience
clinique neuroradiologie diagnostique et neuroradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI
dont la TM Notons que les britanniques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux
cardiologues Les dureacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique qui
permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pouvoir exercer
lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radiologues aux neurochirur-
giens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste de formation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres
radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin
insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels)
925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un
seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur En effet la British Society of Neuroradiologists a proposeacute
que lrsquoactiviteacute minimale de TM soit de 30 actes par an Ceci est agrave rapprocher du seuil de 30 actes
neurovasculaires intracracircniennes par an proposeacute par le Royal College of Radiologist et de la va-
leur de 40-50 actes de TM par an proposeacutes par de la SFNR (valeur correspondant agrave lrsquoactiviteacute fran-
ccedilaise moyenne de TMopeacuterateur en 2017) Toutefois aucun consensus nrsquoa pas pu ecirctre obtenu sur
la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexpert propose un seuil
de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de
monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacuterateur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un
lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par exemple) pourra eacutegalement ecirctre envisageacute
93 PARCOURS DE PRISE EN CHARGE DU CANDIDAT A LA TM
931 Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation ra-diologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
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appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de NRI- geste de TM
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de recours
932 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedicale et le
transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du
patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prise en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC
933 En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-
hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapide-
ment
Le score FAST acronyme qui signifie (face arm speech time) est simple et accessible agrave tous et
permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins pri-
maires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sen-
sibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans
la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la filiegravere opeacuteration-
nelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la
permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur
celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un
transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garantissant des soins
sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent
permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave toutes heures mecircme pendant la Permanence des
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soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute
drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des
frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablisse-
ment ayant un service drsquourgences et si possible un service ou une uniteacute de neurologie Le service
drsquourgences doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins
neurovasculaires permettant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en
lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fibrinolyse
intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI la plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de territoire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de population de
linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI Le laquo drip and ship raquo pourrait
ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mo-
thership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant
geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible
niveau de preuve suggegraverent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des
eacutetudes cliniques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont
neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement
934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire et radio-
logique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des
deacutelais courts pour de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pourraient ecirctre ad-
missibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neuro-
chirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-
AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre soutenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour une prise en charge
des patients ayant subi un AVC aigu
935 En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structuration des filiegraveres de
soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale organiseacutee autour des UNV La filiegravere
intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les ac-
teurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formali-
seacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovascu-
laire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et rapide en intra-hospitalier Lorganisa-
tion speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale
voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coor-
donneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacuterents lieux
drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement
peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un
neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cliniques et des donneacutees drsquoimagerie
reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie
ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes
sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient raisonnablement choi-
sirait dans ce sceacutenario
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE
941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie intervention-
nelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux
(AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacute-
dicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux
renforcements des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacute-
rale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de
20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant
5 591 actes en 2017 soit 15 TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec
neacuteanmoins une augmentation globale mais variables selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-
end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de trans-
fert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et supeacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes
drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement optimal de la TM
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943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou
montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des
deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du patient La structuration de la filiegravere
neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du
patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consultations post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacute-grant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge per-manence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neurologues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnels (meacutedecins manipulateurs) et organisation adeacutequates permettrait drsquooffrir agrave la population une meilleure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui contribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la
permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedicales parameacutedicales et
lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie interventionnelle en environnement opeacuteratoire En
raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner
les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines
sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la
permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine
que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la
disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines
reacutegions
945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuterimenteacutees lors de la
reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre
dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers
aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC
ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les anneacutees agrave venir drsquoune deu-
xiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacutera-
toire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave
proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
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Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la formation des eacutequipes
de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans
preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines
ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de
systegravemes drsquoinformation adapteacutes
947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourrait augmenter lrsquoattractiviteacute
de la NRI
95 ORIENTATIONS STRATEacuteGIQUES
951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs
de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins
renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les sites de neuro-radiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic
deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine
Lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les premiers ni-
veaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation
de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee multidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge
un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de
la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV
de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions et en
respectant la permanence des soins En particulier il conviendra de srsquoassurer tout particuliegraverement
que (i) lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM
et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Il conviendrait de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores
et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seraient adosseacutes des centres de TM
Cette nouvelle organisation permettait de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle
mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse reposant sur quatre types drsquoeacutetablissements de santeacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de recours raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
dlsquouniteacutes de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des pa-tients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neu-roradiologie interventionnelle (dont la TM)
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Des eacutetablissements de santeacute laquo centre de TM raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
drsquoun centre de TM deacutedieacute pour la prise en charge des patients preacutesentant un AVC ischeacutemique et neacutecessitant la reacutealisation drsquoune TM
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de territoire raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
Des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique permettant drsquoassurer un ac-cueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec la-quelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV
Ce maillage territorial resserreacute devrait ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins
drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
Par ailleurs comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par
lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources
meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant
une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neuroradiologie
interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance
En effet cette organisation permettant de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains
transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen
drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute
la qualiteacute des prises en charge
la rationalisation des transferts
la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance
la gestion des capaciteacutes des centres de recours
952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients
traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en pra-
tique courante Par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indicateurs sui-
vants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute
indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge
indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration
indicateurs de qualiteacute des soins
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10 PREacuteCONISATIONS HAS
Compte tenu des eacuteleacutements preacuteceacutedemment eacutevoqueacutes la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que
lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefini
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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Reacutefeacuterences
1 Larrue V Accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux Encyclop Meacuted Chir Angeacuteiologie 201519-0560 2 Haute Autoriteacute de Santeacute Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire Saint-Denis La Plaine HAS 2016
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2016-11rapport_thrombectomiepdf 3 Goyal M Demchuk AM Menon BK Eesa M Rempel JL Thornton J et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke N Engl J Med 2015372(11)1019-30 4 Saver JL Goyal M Bonafe A Diener HC Levy EI Pereira VM et al Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke N Engl J Med 2015372(24)2285-95 5 Jovin TG Chamorro A Cobo E de Miquel MA Molina CA Rovira A et al Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke N Engl J Med 2015372(24)2296-306 6 Campbell BC Mitchell PJ Kleinig TJ Dewey HM Churilov L Yassi N et al Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection N Engl J Med 2015372(11)1009-18 7 Berkhemer OA Fransen PS Beumer D van den Berg LA Lingsma HF Yoo AJ et al A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med 2015372(1)11-20 8 Bracard S Ducrocq X Mas JL Soudant M Oppenheim C Moulin T et al Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE) a randomised controlled trial Lancet Neurol 2016 9 Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires) Journal Officiel 200721 Mars(68) 10 Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 Mars(68) 11 Ministre de la santeacute et des sports Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie [En ligne] 2010
httpswwwlegifrancegouvfraffichTextedocidTexte=LEGITEXT000022046098ampdateTexte=20161217 12 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France Paris SFN 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiecharte-thrombectomie
13 Socieacuteteacute franccedilaise neuro-vasculaire Mazighi M Cognard C Place de la thombectomie meacutecanique dans la prise en charge agrave la phase aigueuml de linfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure Paris SFNV 2015
httpwwwsfmuorguploadconsensuspreco_thrombectomie_sfnv2015pdf 14 Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute Place des uniteacutes neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints daccident vasculaire cerebral Paris ANAES 2002
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-12unv_synthpdf 15 Haute Autoriteacute de Santeacute Accident vasculaire ceacutereacutebral prise en charge preacutecoce (alerte phase preacutehospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse) Saint-Denis La Plaine HAS 2009
httpwwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-07avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandationspdf 16 Ministegravere de la santeacute et des sports Ministegravere du travail de la solidariteacute et de la fonction publique Ministegravere de lenseignement supeacuterieur et de la recherche Plan dactions national accidents vasculaires ceacutereacutebraux 2010-2014 Paris Ministegravere de la santeacute et des sports 2010 17 Direction de lrsquohospitalisation et de lrsquoorganisation des soins Sous-direction de lrsquoorganisation du systegraveme de soins Bureau des dispositifs nationaux et centraliseacutes de lrsquooffre de soins Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relatuive agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC Bulletin Officiel 200707-04 18 Desal H Bourcier R Sevin M Guillon B Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie meacutecanique exemple de Nantes Pratique Neurologique - FMC 2016787-91 19 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et la seacutecuriteacute des soins Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016 Saint-Denis La Plaine HAS 2017
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2017-12plaquette_avc_2017pdf 20 Ministegravere de la santeacute de la famille et des personnes handicapeacutees Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Sous-direction de lorganisation du systegraveme de soins Direction geacuteneacuterale de la santeacute Circulaire DHOSDGSDGAS ndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux Bulletin Officiel 200303-47 21 Ministegravere du travail de lemploi et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Bureau des prises en charges post-aigueumls pathologies chroniques et santeacute mentale Bureau plateaux techniques et prises en charge hospitaliegraveres aigueumls Circulaire DGOSR4R3PF3 no
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2012-106 du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) Bulletin Officiel 201212-04 22 Le ministre de la santeacute et des solidariteacutes Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutees interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 mars(68) 23 LOI ndeg 2009-879 du 21 juillet 2009 portant reacuteforme de lhocircpital et relative aux patients agrave la santeacute et aux territoires - Article 78 Journal Officiel 2009 22 juillet (167) 24 Deacutecret ndeg 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif agrave la teacuteleacutemeacutedecine Journal Officiel 201021 octobre(245) 25 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Guide meacutethodologique pour lrsquoeacutelaboration du programme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine Paris Minstegravere du travail de lemploi et de la santeacute 2012
httpsolidarites-santegouvfrIMGpdfguide_methhodologique_elaboration_programme_regional_telemedecinepdf 26 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction des ressources humaines du systegraveme de santeacute Bureau RH 2 laquo exercice ddpc Teacuteleacutemeacutedecine et responsabiliteacutes juridiques engageacutees Paris Ministegravere de lemploi du travail et de la solidariteacute 2012
httpesantegouvfrsitesdefaultfilesTelemedecine_et_responsabilites_juridiques_engageespdf 27 Nogueira RG Jadhav AP Haussen DC Bonafe A Budzik RF Bhuva P et al Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct N Engl J Med 2018378(1)11-21 28 Albers GW Marks MP Kemp S Christensen S Tsai JP Ortega-Gutierrez S et al Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging N Engl J Med 2018378(8)708-18 29 Daubail B Ricolfi F Thouant P Vogue C Chavent A Osseby GV et al Impact of mechanical thrombectomy on the organization of the management of acute ischemic stroke Eur Neurol 201675(1-2)41-7 30 Ryu WHA Avery MB Dharampal N Allen IE Hetts SW Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment a systematic review and meta-analysis J Neurointerv Surg 20179(10)1012-6 31 Smith EE Schwamm LH Endovascular clot retrieval therapy implications for the organization of stroke systems of care in North America Stroke 201546(6)1462-7 32 Evans MRB White P Cowley P Werring DJ Revolution in acute ischaemic stroke care a practical guide to mechanical thrombectomy Pract Neurol 201717(4)252-65 33 Jansen O Szikora I Causin F Bruckmann H Lobotesis K Standards of practice in interventional neuroradiology Neuroradiology 201759(6)541-4 34 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Derdeyn CP Biller J Coffey CS et al 2015 American Heart AssociationAmerican Stroke Association Focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke
regarding endovascular treatment A guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201546(10)3020-35 35 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Rabinstein AA Ackerson T Adeoye OM et al 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201849(3)e46-e110 36 Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party National clinical guideline for stroke London RCP 2016
httpswwwstrokeauditorgSupportFilesDocumentsGuidelines2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1)aspx 37 European Academy of Neurology (EAN) European Association of Neurosurgical Societies (EANS) European Society of Emergency Medicine (EuSEM) European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) European Stroke Organisation (ESO) Fiehler J et al European Recommendations on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke (EROICAS) Int J Stroke 201611(6)701-16 38 Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) English JD Yavagal DR Gupta R Janardhan V Zaidat OO et al Mechanical thrombectomy-ready comprehensive stroke center requirements and endovascular stroke systems of care Recommendations from the Endovascular Stroke Standards Committee of the Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) Interv Neurol 20164(3-4)138-50 39 American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons American Society of Neuroradiology Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Australian and New Zealand Society of Neuroradiology Lavine SD et al Training guidelines for endovascular stroke intervention an international multi-society consensus document Neuroradiology 201658(6)537-41 40 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Surgery SoN Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment AJNR Am J Neuroradiol 201031(1)E8-11 41 American Academy of Neurology American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular amp Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular acute ischemic stroke treatment Neurology 201279(13 Suppl 1)S234-8 42 British Society of Neuroradiologists UK Neurointerventional Group BSNR training guidance for mechanical thrombectomy London Royal College of Radiologists 2016
httpbsnrorgukwp-contentuploads201606BSNR-training-response-to-MT-evidence-FINAL-23116pdf 43 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Stotts G Poppe AY Roy D Jovin TG Lum C et al Defining the role of the stroke physician during
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endovascular therapy of acute ischemic stroke Stroke 2017 44 Magdon-Ismail Z Benesch C Cushman JT Brissette I Southerland AM Brandler ES et al Establishing recommendations for stroke systems in the thrombectomy era The upstate New York stakeholder proceedings Stroke 2017 45 Haute Autoriteacute de Santeacute laquo Ensemble ameacuteliorons les pratiques de prise en charge de lrsquoAccident Vasculaire Ceacutereacutebral (AVC) raquo Saint-Denis La Plaine HAS 2010
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2011-10avc_synthese_indicateurs_site_vfpdf 46 Haute Autoriteacute de Santeacute Teacuteleacute AVC Prise en charge en urgence - service des urgences SAMU SMUR service de radiologie UNV Saint-Denis La Plaine HAS 2013
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2013-06ipc_avc_tlmedecine_vfpdf 47 Bruder N Boussen S Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique Anestheacutesie et Reacuteanimation 20173(1)25-36 48 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs et impact des dispositifs dameacutelioration de la qualiteacute (IQSS) Saint-Denis La Plaine HAS 2018
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_970821frresultats-des-indicateurs-et-impact-des-dispositifs-d-amelioration-de-la-qualite-iqss 49 Joint Commission Vieweg T Kolbusz K Eickemeyer D An overview of the new thombectomy-capable stroke center certification Oakbrook Terrace JC 2017
httpswwwjointcommissionorgassets16TSC_Overview_Webinar_091317pdf 50 Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention An international multi-society consensus document Interv Neuroradiol 201622(3)256-9 51 Socieacuteteacute franccedilaise de Radiologie Feacutedeacuteration de Radiologie interventionnelle La radiologie interventionnelle en France SFR Paris 2011
httpwwwsfrnetorgrcorgsfrnethtmArticle2011htm-20110201-160438-609srchtm_fullTextfrPrC3A9sentation20RI20en20france20en20201020V2pdf 52 Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes deacutetudes speacutecialiseacutees et fixant la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine Journal Officiel 201728 avril (100) 53 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment J Neurointerv Surg 20091(1)10-2 54 Lenthall R McConachie N White P Clifton A Rowland-Hill C BSNR training guidance for mechanical thrombectomy Clin Radiol 201772(2)175 e11- e18 55 European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy Cognard C Szikora I ESMINT statement
regarding the UEMS training charter for interventional neuroradiology EJMINT 20131327000117 56 Berge J Mounayer C Veacutelasco S Thrombectomie meacutecanique quel avenir quelles solutions (prise en charge formation) exemple de la grande reacutegion Aquitaine Limousin Poitou-Charentes 43me Congregraves SFNR J Neuroradiol 201643(2)67-8 57 Campbell BC Donnan GA Lees KR Hacke W Khatri P Hill MD et al Endovascular stent thrombectomy the new standard of care for large vessel ischaemic stroke Lancet Neurol 201514(8)846-54 58 American Heart Association American Stroke Association Jauch EC Saver JL Adams HP Jr Bruno A et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201344(3)870-947 59 Sheppard JP Mellor RM Greenfield S Mant J Quinn T Sandler D et al The association between prehospital care and in-hospital treatment decisions in acute stroke a cohort study Emerg Med J 201532(2)93-9 60 Gerschenfeld G Muresan IP Blanc R Obadia M Abrivard M Piotin M et al Two Paradigms for Endovascular Thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke JAMA Neurol 201774(5)549-56 61 Hunsinger V Moulin T TeacuteleacuteAVC un modegravele de prise en charge Tout Preacutevoir 2016476 62 Blanc-Labarre C Delpont B Hervieu-Begue M Osseby GV Ricolfi F Thouant P et al Prise en charge aigueuml des infarctus ceacutereacutebraux en 2017 Rev Med Interne 2017 63 Jadhav AP Kenmuir CL Aghaebrahim A Limaye K Wechsler LR Hammer MD et al Interfacility transfer directly to the neuroangiography suite in acute ischemic stroke patients undergoing thrombectomy Stroke 2017 64 Convidien France Solitaire TM 2 Dispositif de revascularisation intracracircnien Partie II dossier meacutedico-technique Boulogne-Billancourt CF 2016 65 Stryker Neurovascular Trevoreg (XP) provue sur la liste des produits et prestations remboursables (article L 165-1 du CSS) Demande dinscriptions des stents retrievers sur la liste des produits et prestations remboursables (Article L 165-1 du CSS) Rueil Malmaison SN 2016 66 Agence reacutegionale de santeacute Guadeloupe Agence reacutegionale de santeacute Martinique Agence reacutegionale de santeacute Guyane Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire Antilles Guyane 2015-2020 Gourbeyre Fort de France Cayenne ARSG ARSM ARSG 2014 67 Agence reacutegionale de santeacute Alsace Scheacutema interreacutegional dorganisation des soins Inter reacutegion est 2013-2018 Strasbourg ARSA 2013 68 Agence reacutegionale de santeacute Nord-Pas-de-Calais Agence reacutegionale de santeacute Basse-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Haute-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Picardie Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire pour linterreacutegion Nord-Ouest Nors-Pas-de-Calais Picardie Haute et Basse Normandie 2014-2019 Euralille ARS Hauts-de-France 2014
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httpswwwhauts-de-francearssantefrlorganisation-interregionale-des-soins-dans-le-champ-sanitaire 69 Agence reacutegionale de santeacute Bretagne Agence reacutegionale de santeacute Centre Agence reacutegionale de santeacute Pays de Loire Agence reacutegionale de santeacute Poitou-Charentes Scheacutema inter reacutegional dorganisation des soins SIOS 2014-2019 Inter reacutegion Grand Ouest Bretagne Centre Pays de Loire Poitou-Charentes Rennes Orleacuteans Nantes Poitiers ARSB ARSC ARSPL ARSPC 2014
httpwwwbdspehespfrBase490618 70 Agence reacutegionale de santeacute Rhocircne-Alpes Agence reacutegionale de santeacute dAuvergne Scheacutema inter-reacutegional dorganisation sanitaire Sud-Est 2013-2018 Inter-reacutegion Rhocircne-Alpes-Auvergne Lyon Clermont-Ferrand ARSRA 2013
httpwwwpierosorgetudeschema-inter-regional-dorganisation-sanitaire-sud-est-2013-2018-inter-region-rhone-alpes-auvergne 71 Agence reacutegionale de santeacute Provence-Alpes-Cote dAzur Agence reacutegionale de santeacute Languedoc-Roussillon Agence reacutegionale de santeacute Corse Scheacutema interreacutegional dOrganisation des Soins Inter reacutegion Sud Meacutediterraneacutee Corse Provence-Alpes-Cote-dAzur Languedoc-Roussillon 2014-2018 Marseille Montpellier Ajaccio ARSPACA ARSLR ARSC 2014
httpswwwpacaarssantefrsitesdefaultfiles2017-01SIOS_version_publiee_RAA_2014_2018_arspaca_0pdf 72 Agence reacutegionale de santeacute Ile-de-France Convention dorganisation teacuterritoriale de la prise en charge des pathologies neurologiques neurochirurgicales neuro radiologiques et neuro reacuteanimatoires en Ile de France laquo Recours agrave lexpertise neuro en particulier par teacuteleacutemeacutedecine Paris ARS IDF 2015
httpswwwiledefrancearssantefrsitesdefaultfiles2016-12AVC-ORTIF_convention_annexes_Septembre_2015pdf 73 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Instruction ndeg DGOSR22016351 du 24 novembre 2016 relative agrave lrsquoactualisation du diagnostic des populations situeacutees agrave plus
de trente minutes drsquoun accegraves aux soins urgents Bulletin Officiel Santeacute 20162016-12 74 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Etat des lieux et carte interactive [En ligne] 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiela-thrombectomieetat-lieux-carte-interactive 75 Siegel J Pizzi MA Brent Peel J Alejos D Mbabuike N Brown BL et al Update on neurocritical care of stroke Curr Cardiol Rep 201719(8)67 76 Mokin M Snyder KV Siddiqui AH Levy EI Hopkins LN Recent Endovascular Stroke Trials and their impact on stroke systems of care J Am Coll Cardiol 201667(22)2645-55 77 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Supplemental material Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke Res Treat 201647(6)1466-72 78 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke 201647(6)1466-72 79 McTaggart RA Yaghi S Cutting SM Hemendinger M Baird GL Haas RA et al Association of a primary stroke center protocol for suspected stroke by large-vessel occlusion with efficiency of care and patient outcomes JAMA Neurol 201774(7)793-800 80 Schlemm E Ebinger M Nolte CH Endres M Schlemm L Optimal transport destination for ischemic stroke patients with unknown vessel status Use of prehospital triage scores Stroke 201748(8)2184-91 81 Zaidi SF Shawver J Espinosa Morales A Salahuddin H Tietjen G Lindstrom D et al Stroke care initial data from a county-based bypass protocol for patients with acute stroke J Neurointerv Surg 20179(7)631-5 82 Guillon B Bourcier R Toulgoat F de Gaalon S Gaultier-Lintia A Seacutevin M Prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral aigu Neurologie 201613(3)1-23
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Fiche descriptive
Intituleacute Descriptif
Meacutethode de travail Eacutevaluation drsquoune technologie de santeacute
Date de mise en ligne Juillet 2018
Date drsquoeacutedition Uniquement disponible sous format eacutelectronique sur wwwhas-santefr
Objectif(s) Eacutevaluation de la dimension organisationnelle de la thrombectomie meacutecanique en France
Professionnel(s) concerneacute(s)
Cf chapitre 331
Demandeur Ministegravere des solidariteacutes et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Promoteur Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) service eacutevaluation des actes professionnels (SEAP)
Pilotage du projet
Coordination Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP (chef de service Ceacutedric CARBONNEIL adjointe au chef de service Nadia ZEGHARI-SQUALLI)
Secreacutetariat Louise TUIL assistante SEAP
Participants
Expertise externe agrave la HAS (relecture du rapport drsquoeacutevaluation)
Comiteacute de pilotage ministeacuteriel laquo Thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des accidents vasculaires ceacutereacutebraux raquo
Cf Chapitre 33
Recherche documentaire
Drsquooctobre 2010 agrave octobre 2017 (strateacutegie de recherche documentaire deacutecrite en annexe 1) avec veille jusqursquoen avril 2018
Reacutealiseacutee par Emmanuelle BLONDET documentaliste avec lrsquoaide de Maud LEFEVRE assistante documentaliste sous la responsabiliteacute de Freacutedeacuterique PAGES chef du service documentation - veille et Christine DEVAUD adjointe au chef de service
Auteurs de lrsquoargumentaire Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP sous la responsabiliteacute de Nadia ZEGHARI-SQUALLI adjointe au chef de service et de Ceacutedric CARBONNEIL chef de service SEAP
Validation
Examen par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs meacutedicaux et des technologies de santeacute (CNEDiMTS) juin 2018
Collegravege de la HAS juillet 2018
Autres formats Pas drsquoautre format que le format eacutelectronique disponible sur wwwhas-santefr
Documents drsquoaccompagnement
Note de cadrage texte court du rapport drsquoeacutevaluation technologique deacutecision HAS (juin 2018) disponibles sur wwwhas-santefr
~
Toutes les publications de la HAS sont teacuteleacutechargeables sur
wwwhas-santefr
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Ndeg
ISB
N 978-2
-11-1
52287-9
Ce document a eacuteteacute valideacute par le Collegravege de la Haute Autoriteacute de santeacute en juillet 2018 copy Haute Autoriteacute de santeacute juillet 2018
Ce rapport drsquoeacutevaluation technologique reacutealiseacute en vue drsquoune prise en charge
par lrsquoassurance maladie obligatoire est teacuteleacutechargeable sur
wwwhas-santefr
Haute Autoriteacute de santeacute
Service communication - information
5 avenue du Stade de France ndash F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Teacutel +33 (0)1 55 93 70 00 ndash Fax +33 (0)1 55 93 74 00
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Table des matiegraveres
Abreacuteviations et acronymes 6
1 Contexte 10
11 Source drsquoinformation 10
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise 10 121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 11 122 Contexte reacuteglementaire 12
2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation 16
3 Meacutethode drsquoeacutevaluation 17
31 Recherche documentaire 17 311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques 17 312 Sites Internet 17 313 Autres sources 17
32 Seacutelection des documents identifieacutes 18 321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport 18 322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature 18 323 Description des documents retenus 18
33 Consultation des parties prenantes 24 331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage
laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS) 24
332 Enquecirctes aupregraves des ARS 24 333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes 25
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation 25
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS 25
4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM 26
41 Donneacutees de la litteacuterature 26 411 La fenecirctre theacuterapeutique 26 412 Le plateau technique 28 413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique 28 414 Organisation des centres de NRI 30 415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de
revascularisation intracracircnienne 35
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM 35
5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge 38
51 Donneacutees de la litteacuterature 38 511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique 38 512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM 40 513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine 48
52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques 49
6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 52
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise 52 611 Circuit du patient candidat agrave la TM 52 612 Alerte information et sensibilisation 55 613 Phase preacute-hospitaliegravere 58 614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM 63 615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis
aupregraves des ARS 64 616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient 69
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70
618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73
619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74
7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101
8 Orientations strateacutegiques 105
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107
82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115
9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117
91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126
Reacutefeacuterences 128
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Abreacuteviations et acronymes
AHA American Heart Association
AOD Anticoagulants oraux directs
ARS Agence reacutegionale de santeacute
ASA Ameacutelioration de service attendu
ASA American Stroke Association
AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral
AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique
cf confer
CT Computed Tomography (scanner)
CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)
CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)
CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes
DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins
ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee
ESNR European Society of Neuroradiology
ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy
UEMS European Union of Medical Specialists
fig figure
FST Formation speacutecialiseacutee transversale
g gramme
Gy gray
HAS Haute Autoriteacute de santeacute
Hz hertz
IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique
IV intraveineux
JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise
LAP Liste des actes et prestations
MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur
mmHg millimegravetre de mercure
NRI Neuroradiologie interventionnelle
OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien
OMS Organisation mondiale de la santeacute
PEC Prise en charge
PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
PTS Pacte territoire santeacute
rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene
SA Service attendu
SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
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SAU Service daccueil des urgences
SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie
SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie
SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire
SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie
SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire
SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation
TIV Thrombolyse intraveineuse
TM Thrombectomie meacutecanique
TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine
TRI Traitement radiologique interventionnel
UNV Uniteacute neurovasculaire
USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires
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Introduction
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon
lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la
troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)
Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute
publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere
occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-
mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier
Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la
Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes
(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute
franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La
seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait
drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette
nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-
ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave
lrsquointroduction de cette technique en pratique courante
Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production
seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant
dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant
dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription
Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-
ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de
thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance
maladie en juillet 2017
La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va
impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et
neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-
taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par
centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo
Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de
la TM en termes de
constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge
plateau technique
modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM
Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser
la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS
Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie
meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire
adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de
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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement
en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes
Preacuteconisations HAS
Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose
drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM
P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public
Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire
mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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1 Contexte
11 Source drsquoinformation
Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant
inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par
sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-
sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des
seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise
en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise
en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-
megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-
liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-
neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation
rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de
lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)
En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)
Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise
en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un
deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-
lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-
lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)
Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins
intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour
les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute
des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves
apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et
coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors
de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du
patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-
ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-
vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-
seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot
dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-
muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-
seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-
1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais
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taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et
effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)
LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la
Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-
mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)
121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-
rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-
PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut
des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un
haut degreacute de techniciteacute
Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)
retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en
charge des AVC
En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des
AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites
laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute
observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)
Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-
vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du
Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires
La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en
charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la
phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)
Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients
de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV
Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise
en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee
notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par
lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-
siques raquo deacutedieacutes
Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute
drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent
pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont
de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire
ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)
En France on distingue deux niveaux dUNV
les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi
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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24
Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en
permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des
patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un
neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC
(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un
service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)
Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de
ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-
bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le
recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-
tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)
les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV
607 des patients seraient pris en charge en UNV
619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)
122 Contexte reacuteglementaire
En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en
charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en
charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet
Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)
Article R6311-1 du code de la santeacute publique
Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement
meacutedicaux aux situations durgence
Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de
moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont
mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du
22 juillet 1987 susviseacutee
Article R6311-2 du code de la santeacute publique
Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes
1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente
2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature
des appels
3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du
patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil
4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave
un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires
5deg veiller agrave ladmission du patient
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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique
Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-
ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves
immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral
au dispositif daide meacutedicale urgente
La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale
urgente est deacutetermineacutee par convention
Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)
Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV
Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)
elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile
elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale
elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste
Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)
lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient
Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)
lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM
les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine
Les centres de neuroradiologie interventionnelle
Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-
vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions
drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)
Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)
article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne
article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site
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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants
- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-
tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes
- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee
- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee
- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)
Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie
article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend
- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique
dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des
modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute
- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes
ci-dessus
- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation
article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute
article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave
- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie
- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne
- un eacutecho-doppler transcracircnien
- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-
tase et aux gaz du sang en extemporaneacute
- des produits sanguins labiles
article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-
sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire
- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-
tion en vigueur
- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)
Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)
Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
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le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie
diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie
diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant
plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC
La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)
et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier
drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-
gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute
La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de
lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)
Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012
relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21
23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo
La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et
responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)
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2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction
de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en
place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut
les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml
lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge
la coordination multidisciplinaire
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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation
La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur
une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis
une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees
une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes
une interrogation des associations de patients
Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees
Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs
meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS
31 Recherche documentaire
311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques
Liste des bases interrogeacutees
Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)
Embase (Elsevier)
The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)
BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique
Science Direct (Elsevier)
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)
HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)
Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats
La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise
pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-
leacuteens et la peacuteriode de recherche
Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant
drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-
cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et
octobre 2017
Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen
avril 2018
312 Sites Internet
Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de
technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-
nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)
Liste des sites consulteacutes
La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-
tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018
313 Autres sources
Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-
lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-
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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les
membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo
ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture
32 Seacutelection des documents identifieacutes
321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport
Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)
une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-
ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in
extenso
cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique
dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse
dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees
dix eacutetudes observationnelles
quinze recommandations de bonne pratique
sept revues narratives
Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents
analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux
eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de
santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues
322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature
Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de
lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants
six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France
un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis
une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse
trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse
deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)
treize recommandations de bonne pratique
deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique
quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)
quatre revues narratives
La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-
sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de
bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-
nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique
Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les
opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-
logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur
niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies
nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive
323 Description des documents retenus
Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise
en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les
paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute
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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification
Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017
Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis
Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)
Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes
hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins
dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-
cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee
des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs
Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees
Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)
DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-
ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion
proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute
de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la
seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du
score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-
tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe
TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le
score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de
symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur
leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute
plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)
DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu
et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave
16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-
ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-
sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en
perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen
dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant
une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse
Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers
essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients
traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme
qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers
des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)
2 Time to maximum of the residue function
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Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)
Revue systeacutematique de Smith et al (2015)
Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-
gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-
chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications
de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC
en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de
ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui
srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality
Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute
lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et
reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut
des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni
ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait
pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des
donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du
traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour
certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-
seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones
dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires
Recommandations de bonne pratique
Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees
Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)
La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)
ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-
ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave
lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus
(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke
Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR
(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest
pas deacutecrite dans le document
Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)
LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical
Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur
les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations
baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-
tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)
Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-
tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces
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recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-
nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-
hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune
revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-
veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux
drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)
Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de
travail
Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie
Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes
de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la
preacutevention secondaire (35)
Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM
dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees
publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)
Le groupe de travail a
chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC
inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas
eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant
pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)
il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles
Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas
dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO
ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-
boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie
neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six
socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4
Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques
(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-
teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a
identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles
La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees
drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations
3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes
4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute
europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs
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ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche
GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible
Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-
commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase
aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par
lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Les composantes essentielles de ce travail comprennent
les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps
la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible
leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA
Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et
2012 (41)
Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens
(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du
RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni
Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en
reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer
les directives de formation du RCR actuelles
5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of
Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 23
Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de
lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital
et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute
agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-
sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont
eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-
tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux
domaines
preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)
transfert inter-eacutetablissements
Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant
une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible
et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)
Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-
quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants
organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-
seacutequent
Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)
Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident
vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de
la thrombolyse (15)
Ces recommandations ont pour but
drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)
Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)
Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et
garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux
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meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le
mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement
aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations
des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils
drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016
Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du
thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute
sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une
activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes
pour un accident vasculaire ceacutereacutebral
Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de
chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire
de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)
Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)
Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de
mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-
surer les gains pour le patient permis par la technique (46)
33 Consultation des parties prenantes
Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens
du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique
par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de
NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-
tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7
331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)
Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-
times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions
du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence
technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR
SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et
de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)
La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et
1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs
dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR
(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)
332 Enquecirctes aupregraves des ARS
Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave
lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017
7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf
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Si lrsquoexhaustiviteacute des reacuteponses nrsquoa pu ecirctre atteinte dix des treize ARS de Meacutetropole (769 ) et
deux des quatre ARS des DOM-TOM (50 ) ont reacutepondus (soit un taux global de reacuteponse de
706 ) Les reacutesultats de cette enquecircte sont preacutesenteacutes dans le chapitre 72
333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes
La position de lrsquoAssociation de patients France-AVC (Association daide aux patients et aux fa-
milles de patients victimes dAVC) a eacuteteacute solliciteacutee par questionnaire en juillet 2017 Ce question-
naire et la reacuteponse in extenso formuleacutee par France-AVC en septembre 2017 sont preacutesenteacutes en
Annexe 6
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation
La position des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation (Covidien8 et Stryker
Neurovasular) a eacutegalement eacuteteacute solliciteacutee concernant les conditions de prescription et de reacutealisation
de la TM et sur lrsquoimpact de la TM sur lrsquoorganisation des soins Cette position est rapporteacutee dans les
chapitres 45 et 67 du preacutesent rapport
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS
Une version preacuteliminaire du preacutesent rapport (inteacutegrant lrsquoanalyse critique de la litteacuterature les consul-
tations des parties prenantes mentionneacutees au chapitre 33 ainsi qursquoune version preacuteliminaire des
preacuteconisations HAS) a eacuteteacute soumise agrave relecture par le COPIL en mars 2018 Le questionnaire
drsquoaccompagnement de cette phase de relecture est preacutesenteacute en Annexe 7 La position formuleacutee
par les parties prenantes agrave lrsquoissue de cette relecture est ventileacutee dans les diffeacuterents champs de
lrsquoeacutevaluation
8 Le fabricant Covidien est depuis devenu laquo Metronic Minimally Invasive Therapies raquo
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4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation de la TM ont eacuteteacute abordeacutees en partie dans le premier volet de
lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire (2) Selon les
preacuteconisations de la SFNV sur la place de la TM dans la prise en charge agrave la phase aiguumle de
lrsquoinfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure de juillet 2015 (13) et la
charte des conditions de reacutealisation de la TM en France de la SFNR (12) la TM doit ecirctre reacutealiseacutee
dans un eacutetablissement disposant drsquoune uniteacute de soins intensifs de neurologie vasculaire (USINV)
et drsquoun centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) autoriseacute dans le cadre du SIOS en cours
lrsquoobjectif eacutetant de reacutealiser cette technique dans les meilleures conditions pour le patient et le neuro-
radiologue sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM Par ailleurs le choix de la technique
drsquoanestheacutesie est deacutecideacute pour chaque patient conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradio-
logue interventionnel
Plusieurs publications (majoritairement des recommandations professionnelles) ont eacuteteacute identifieacutees
permettant de preacuteciser lrsquoorganisation du plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaci-
teacutes drsquoimagerie diagnostique neurologique et lrsquoorganisation drsquoun centre de NRI
41 Donneacutees de la litteacuterature
411 La fenecirctre theacuterapeutique
Dans le rapport de la HAS de 2016 (2) comme dans lrsquoensemble des preacuteconisations et recomman-
dations susciteacutees la TM est indiqueacutee dans la prise en charge des patients ayant un AVCi aigu en
rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symp-
tocircmes La deacutecision de reacutealiser une TM ne doit pas retarder la reacutealisation de la thrombolyse IV De
mecircme la thrombolyse IV ne doit pas retarder le deacutebut de la TM Cependant il est de nombreux
cas ougrave il est difficile de fixer avec preacutecision lrsquoheure agrave laquelle est survenu lrsquoAVC comme dans le
cas de lrsquoaccident neurologique qui est deacutecouvert au reacuteveil du patient ou dans le cas de la deacutecou-
verte drsquoun patient seul et non interrogeable souvent acircgeacute En 2018 deux eacutetudes (DAWN et
DEFUSE 3) sont publieacutees sur la reacutealisation de la TM au-delagrave du deacutelai des six heures pour certains
sous-groupes de patients En particulier ceux qui sont atteints drsquoune occlusion des gros vaisseaux
et qui preacutesentent un deacutecalage (mismatch) entre les symptocircmes et la taille des leacutesions laissant
augurer la preacutesence drsquoune zone leacuteseacutee mais pas encore infarcie (zone de peacutenombre) mais dont le
territoire atteint pourrait ecirctre reacutecupeacutereacute en cas de recanalisation arteacuterielle
Eacutetude de Nogueira et al (2018) (27)
Lrsquoessai intituleacute DAWN est lrsquoune des premiegraveres eacutetudes sur la TM diffeacutereacutee jusqursquoagrave 24h apregraves la der-
niegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique Les 206 patients inclus dans lrsquoeacutetude DAWN preacute-
sentaient un AVC en lien avec une occlusion de la carotide intracracircnienne ou de lrsquoartegravere ceacutereacutebrale
moyenne Ils ont eacuteteacute reacutepartis en trois groupes pour les plus de 80 ans les critegraveres drsquoinclusion
comprenaient un score NIHSS gt 10 et un volume de leacutesion lt 21 ml Pour les moins de 80 ans ils
pouvaient ecirctre randomiseacutes en cas de score NIHSS gt 10 et de volume de leacutesion lt 31 ml ou de
score NIHSS gt 20 si la leacutesion eacutetait de grande taille (lt 51 ml) Au total 107 patients ont eacuteteacute traiteacutes
par thrombectomie 99 ont inteacutegreacute le groupe controcircle et ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement standard
pouvant comprendre une thrombolyse
Lrsquoeacutetude a eacuteteacute suspendue au moment de lrsquoanalyse intermeacutediaire agrave 31 mois en raison de reacutesultats
positifs dans le groupe TM
Les deux groupes eacutetaient comparables sauf pour la preacutesence plus eacuteleveacutee de fibrillation atriale et
drsquoAVC du reacuteveil dans le bras thrombectomie et plus de thrombolyses IV dans lrsquoautre bras Il faut
noter que la grande majoriteacute des patients (pregraves de 90 ) eacutetaient des AVC du reacuteveil (67 dans le
bras thrombectomie) ou drsquoheure indeacutetermineacutee et seuls dix patients dans le bras thrombectomie et
quatorze patients dans le bras traitement meacutedical seul avaient un AVC drsquohoraire connu de plus de
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six heures Le taux de recanalisation eacutetait de 77 dans le bras thrombectomie (versus 39 dans
le groupe controcircle) Le deacutelai meacutedian entre lrsquoheure agrave laquelle le patient avait eacuteteacute vu normal et la
recanalisation post-thrombectomie eacutetait de 136h
Agrave 90 jours les patients du groupe TM preacutesentaient moins de signes de handicap que les teacutemoins
(score Rankin 55 contre 34) ce qui correspond en analyse bayeacutesienne agrave une diffeacuterence ajusteacutee
de 20 points (intervalle de creacutedibiliteacute IC 11 agrave 30 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
En outre ils eacutetaient 49 agrave atteindre un degreacute drsquoautonomie au moins partielle contre 13 en
lrsquoabsence de traitement endovasculaire (diffeacuterence ajusteacutee 33 points en (valeur absolue) IC 24
agrave 44 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
Lrsquoincidence des heacutemorragies intracracircniennes symptomatiques nrsquoeacutetait pas diffeacuterente entre les deux
groupes de traitement (6 pour le groupe TM contre 3 pour le groupe controcircle p=050) Au-
cune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute releveacutee sur le risque de deacutecegraves (p=1) Au total traiter deux patients par
thrombectomie permet drsquoameacuteliorer le score de handicap pour lrsquoun drsquoentre eux et traiter 28 patients
permet de gagner lrsquoindeacutependance fonctionnelle drsquoune personne atteinte drsquoAVC (NNT)
Eacutetude drsquoAlbers et al (2018) (28)
Lrsquoessai intituleacute DEFUSE 3 est une eacutetude ayant inclus des 182 patients acircgeacutes de 18-90 ans avec un
score NIHSS ge 6 ayant un AVC carotidien entre 6 et 16h apregraves une occlusion proximale de lrsquoartegravere
ceacutereacutebrale moyenne ou de la carotide interne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de
perfusion ou IRM Les reacutesultats de lrsquoIRM eacutetaient analyseacutes par le logiciel automatiseacute appeleacute RAPID
capable drsquoidentifier la preacutesence drsquoun mismatch entre les leacutesions observeacutees par image de diffusion
pondeacutereacutee (Diffusion Weighted Imaging DWI) et celles obtenues par imagerie de perfusion (Perfu-
sion Weighted Imaging PWI) Le laquo target mismatch raquo eacutetait deacutefini par la somme des trois critegraveres
suivants rapport PWI (Tmax gt 6 s) DWI supeacuterieur ou eacutegal agrave 18 DWI infeacuterieur agrave 70 mL et PWI
(Tmax gt 10 s) infeacuterieur agrave 100 mL Au total 92 patients ont inteacutegreacute le groupe TM et 90 patients le
groupe controcircle
Lrsquoanalyse intermeacutediaire avec 182 patients montre une ameacutelioration des reacutesultats fonctionnels sur
lrsquoeacutechelle de Rankin agrave 90 jours (OR agrave 28 (plt00001) dans le groupe thrombectomie ainsi qursquoun
pourcentage plus eacuteleveacute de patients fonctionnellement indeacutependants (score sur lrsquoeacutechelle de Rankin
modifieacutee entre 0 et 2 de 45 vs 17 plt0001) par rapport aux soins standards seuls eacutequivalant
agrave un NNT de 2
Agrave 90 jours le taux de mortaliteacute eacutetait de 14 dans le groupe traiteacute par thrombectomie endovascu-
laire et de 26 dans le groupe traitement meacutedical standard seul (p=005) sans diffeacuterence signifi-
cative entre les groupes en ce qui concerne la freacutequence des heacutemorragies intracracircniennes symp-
tomatiques (7 vs 4 p=075) ou en ce qui concerne les effets indeacutesirables (43 vs 53
p=018)
Les taux de reperfusion et de recanalisation arteacuterielle eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le bras TM (environ
80 ) Le volume drsquoinfarctus eacutetait faible (9 agrave 10 cc) Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute entre
les diffeacuterents sous-groupes notamment entre les AVC du reacuteveil et ceux drsquohoraires connus (deacutelai
meacutedian de randomisation 95h) entre ceux eacuteligibles aux critegraveres Dawn (62 ) et les non-eacuteligibles
le deacutelai de traitement lrsquoacircge le NIHSS ou la seacutelection par le scanner ou lrsquoIRM
Ces deux eacutetudes ont pour principale limite lrsquoarrecirct preacutematureacute de lrsquoeacutetude agrave la premiegravere analyse inter-
meacutediaire pouvant ainsi surestimer lrsquoeffet du traitement Les reacutesultats suggegraverent que la thrombecto-
mie endovasculaire offrirait une meilleure reacutecupeacuteration des capaciteacutes fonctionnelles agrave 90 jours
quun traitement meacutedical standard chez les patients qui ont des symptocircmes drsquoAVC entre 6-
16 heures (avant 24 heures pour DAWN)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Suite agrave la publication des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 indiquant donc que chez les patients qui
sont soigneusement seacutelectionneacutes en utilisant une imagerie avanceacutee soit le scanner de perfusion
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ou limagerie par reacutesonance magneacutetique la thrombectomie ameacuteliore consideacuterablement les reacutesul-
tats mecircme jusquagrave 24 heures apregraves le deacutebut des symptocircmes lrsquoAHAASA a publieacute de nouvelles
recommandations pour la prise en charge de lrsquoAVC ischeacutemique aigu
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui preacutesentent dautres critegraveres dadmissibiliteacute de DAWN ou de DEFUSE 3 une
thrombectomie meacutecanique est recommandeacutee (classe I (forte) niveau de preuve A)
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui reacutepondent agrave dautres critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN la thrombectomie meacutecanique est raisonnable (classe IIa (modeacutereacutee) niveau de preuve B-R) (35)
412 Le plateau technique
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR relative aux conditions de reacutealisation de la TM en France lrsquoacte de
thrombectomie est reacutealiseacute dans une salle drsquoangiographie preacutesentant les caracteacuteristiques tech-
niques minimales suivantes
capteur plan de dimensions minimales de 30 cm soustraction roadmap
acquisition tridimensionnelle pour la possibiliteacute de reacutealiser des reconstructions de type scanno-graphique sur table
moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementation en vigueur
salle reacutepondant aux conditions drsquoanestheacutesie et drsquoasepsie identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
salle de surveillance post-interventionnelle comportant des dispositifs meacutedicaux et un environ-nement adapteacutes (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) le plateau technique
optimal pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle dont la TM est le suivant
une salle angiographique interventionnelle qui permet la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques similaires agrave une salle dopeacuteration De maniegravere optimale les actes doivent ecirctre meneacutes sous controcircle dimagerie avec un systegraveme drsquoangiographie numeacuterique biplan et un CT agrave panneau plat avec une capaciteacute de reconstruction dimage tridimensionnelle
au minimum chaque salle doit ecirctre constitueacutee drsquoune table mobile comportant un seul bras articuleacute en forme de C drsquoun systegraveme agrave haute reacutesolution et de la meacutethode drsquoangiographie par soustraction numeacuterique Limagerie 3D devrait ecirctre disponible dans toutes les modaliteacutes de diagnostic cest-agrave-dire CT IRM angiographie par catheacuteter etc
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent conformeacutement aux reacuteglementations natio-nales et europeacuteennes ecirctre mises en place avec des personnes deacutesigneacutees chargeacutees deffec-tuer les veacuterifications neacutecessaires
413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique
Eacutevaluation technologique et indicateurs HAS
Dans son rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovascu-
laire raquo publieacute en novembre 2016 la HAS rappelle que les recommandations preacuteconisent
lrsquointroduction de la TM en association avec la fibrinolyse IV dans un deacutelai de six heures apregraves le
deacutebut des symptocircmes pour des patients dont lrsquoocclusion proximale des artegraveres de la circulation
anteacuterieure doit ecirctre confirmeacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner
ou angiographie par reacutesonnance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par
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TM(2) Lrsquoobjectif est deffectuer agrave la fois limagerie vasculaire et celle du parenchyme ceacutereacutebral soit
par tomodensitomeacutetrie par perfusion (CTP) et par angioscanner (CTA) soit par IRM (diffusion
perfusion et angiographie par reacutesonance magneacutetique) (47)
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre
2017 (48) les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
328 des patients beacuteneacuteficieraient drsquoune IRM en premiegravere intention
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les auteurs ces recommandations appuient le concept global des systegravemes de soins de
lAVC dans les milieux preacute-hospitaliers et hospitaliers Ces systegravemes devraient ecirctre mis en place
pour que des examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes dans les 20 minutes suivant
larriveacutee agrave lurgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse
intraveineuse etou la TM (classe I (forte) niveau de preuve B-NR)
Chez les patients candidats potentiels agrave une TM limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes
et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne est raisonnable pour fournir des informa-
tions utiles sur leacuteligibiliteacute du patient et la planification de la proceacutedure endovasculaire (classe IIa
(modeacutereacutee) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)
Au-delagrave du scanner et angioscanner ou IRM et angiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) la
seacutelection des patients par scanner de perfusion pour valider la thrombectomie meacutecanique dans les deacutelais lt 6 heures nest pas recommandeacutee (classe III aucun avantage niveau de preuve B-R)
Chez certains patients atteints dAVCi dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a
eacuteteacute vu asymptomatique et qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation anteacuterieure
il est recommandeacute de reacutealiser un scanner de perfusion DW-IRM ou IRM pour faciliter la seacutelection
du patient pour une thrombectomie meacutecanique mais seulement lorsque lrsquoimagerie et dautres
critegraveres deacuteligibiliteacute issus des ECR (DAWN et DEFUSE 3) montrant les beacuteneacutefices sont strictement appliqueacutes dans la seacutelection des patients (classe I niveau de preuve A)
Selon les auteurs ces recommandations sont baseacutees sur les meilleures preuves actuellement
disponibles Cependant dans de nombreux cas il nrsquoexiste que des donneacutees limiteacutees (de faible
niveau de preuve) qui mettent en eacutevidence le besoin urgent de poursuivre la recherche sur le trai-
tement de lischeacutemie aigueuml (35)
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon ces recommandations cliniques pour lrsquoAVC lrsquoaccegraves rapide agrave lrsquoimagerie approprieacutee (scanner
ceacutereacutebral non contrasteacute et angioscanner) est obligatoire pour la seacutelection des patients eacuteligibles aux
traitements endovasculaires En effet le recours agrave lrsquoangioscanner ne constitue pas une deacutemarche
standard dans tous les UNV la disponibiliteacute systeacutematique agrave cette imagerie pour tous les AVC doit
ecirctre rapidement augmenteacutee (36)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle les critegraveres
actuels dimagerie pour les UNV de recours devraient inclure la disponibiliteacute 247 de la tomodensi-
tomeacutetrie et de langioscanner de lrsquoIRM et de langiographie par reacutesonnance magneacutetique ainsi que
la possibiliteacute deffectuer un eacutecho-doppler carotidien un eacutecho-doppler transcracircnien une eacutechogra-
phie extracracircnienne une eacutechocardiographie transœsophagienne et une eacutechocardiographie trans-
thoracique Tous ces examens sont essentiels pour la gestion du patient victime drsquoAVC en rapport
avec lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (38)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) un deacuteparte-
mentsection de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet doit ecirctre disponible sur place et
comprend des installations de scannographie et dIRM agrave la fine pointe de la technologie
414 Organisation des centres de NRI
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Il peut ecirctre utile pour les UNV de territoire et dautres eacutetablissements de soins de premiegravere ur-
gence y compris pour ladministration dalteplase intraveineuse de deacutevelopper la capaciteacute deffec-
tuer une imagerie vasculaire intracracircnienne non invasive durgence afin de seacutelectionner les pa-
tients agrave transfeacuterer pour lrsquointervention endovasculaire et de reacuteduire le deacutelai au traitement endovas-culaire (classe IIb (faible) niveau de preuve C-LD)
La thrombectomie meacutecanique exige que le patient soit dans un centre dAVC expeacuterimenteacute avec un
accegraves rapide agrave langiographie ceacutereacutebrale agrave des radiologues neuro-interventionnels qualifieacutes et agrave
une eacutequipe complegravete de soins peacuteri-proceacuteduraux Les systegravemes devraient ecirctre conccedilus exeacutecuteacutes et
surveilleacutes pour mettre laccent sur une eacutevaluation et un traitement rapide Les reacutesultats pour tous
les patients doivent ecirctre suivis Les eacutetablissements sont encourageacutes agrave deacutefinir des critegraveres qui peu-
vent ecirctre utiliseacutes pour les personnes ayant des titres et des compeacutetences les habilitant agrave effectuer
des actes de revascularisation intra-arteacuterielle sucircres et opportunes (classe I (forte) niveau de
preuve C-EO (avis drsquoexperts))
Tous les hocircpitaux qui prennent en charge des patients victimes dun AVC doivent deacutevelopper
adopter et suivre des protocoles de soins qui reflegravetent les directives actuelles en matiegravere de soins
eacutetablies par les organisations professionnelles nationales et internationales et les agences et lois nationales et feacutedeacuterales (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les services devraient deacutemontrer au centre une organisation de leacutequipe dun niveau suffisant pour soutenir lutilisation rapide de rt-PA IV et la participation aux essais cliniques Ils doivent eacutelaborer un processus de surveillance de lrsquoadmission au deacutebut du traitement de recanalisa-tion ponction de lrsquoaine (door-to-needle groin puncture) avec des deacutelais de proceacutedure et un systegraveme de gouvernance pour sassurer que ceux-ci sont examineacutes (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les services devraient inclure un deacutepartement de neuroradiologie et radiologie ayant une ex-peacuterience dans linterpreacutetation aigueuml de la CT et de lrsquoIRM y compris les ASPECTS et lexpeacute-rience avec le CTA chez les patients victimes dAVC aigu comme modaliteacute dimagerie addi-tionnelle (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les opeacuterateurs et les services devraient se conformer aux exigences minimales en matiegravere de formation de certification de travail et deacuteducation continue pour les actes neurovasculaires aigus par les organisations nationales europeacuteennes neuro-interventionnistes radiologiques et les organes statutaires nationaux (qualiteacute des preuves modeacutereacutee force de recommanda-tion forte) (37)
Les critegraveres de consensus de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Selon ce consensus ameacutericain les UNV de recours effectuant des interventions endovasculaires
ont besoin de pouvoir trier et traiter deux patients simultaneacutement ce qui neacutecessite la disponibiliteacute
24h24 et 7j7 de deux neuroradiologues interventionnels de deux blocs dintervention et de tout
le personnel de soutien associeacute (par exemple techniciens en radiologie personnel infirmier)
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Les UNV ont traditionnellement eacuteteacute axeacutees sur la fourniture de ressources et loptimisation des
processus pour ameacuteliorer la mise en œuvre du traitement thrombolytique par rt-PA Avec lavegravene-
ment des dispositifs de retrait de caillots et dessais cliniques reacutecents ayant montreacute un beacuteneacutefice du
traitement endovasculaire sur la mortaliteacute et lrsquoimpact fonctionnel des AVCi le besoin de standardi-
sation de la prise en charge dans les UNV est devenu primordial
Dans ces recommandations pour le traitement endovasculaire efficace des AVCi la SVIN a compi-
leacute les critegraveres de consensus sur les NRI issus des recommandations de la socieacuteteacute laquo Stroke Inter-
ventional Laboratory Consensus raquo (SILC) (cf tableau 1) afin drsquouniformiser lrsquoorganisation des
centres de NRI dans les UNV et de promouvoir des soins rapides et de haute qualiteacute (38)
Tableau 1 Required elements for a Stroke Interventional Lab within a Stroke Center (SVIN-SILC Stroke Interventional Laboratory Consensus criteria)
8M approach
Manpower (personnels) Le personnel essentiel incluant le directeur meacutedical les meacutedecins les infirmiegraveres et les techniciens en radiologie
Machines (appareils) Eacutequipement angiographique approprieacute et ressources au niveau de lrsquoinstallation
Materials (mateacuteriels) Stock des dispositifs meacutedicaux fournitures de salle drsquoangiographie et de meacutedicaments
Methods (meacutethodes) Standardisation des protocoles pour lrsquooptimisation du processus de prise en charge de lrsquoAVC agrave lrsquohocircpital et dans les centres drsquointervention
Metrics volume (volumes drsquoactiviteacute) Volume drsquoactiviteacute annuel (pour les praticiens et les eacutequipements) neacutecessaire pour obtenir et maintenir la certification et lrsquoaccreacuteditation
Metrics quality (indicateurs qualiteacute) Les indicateurs pour la mesure de lrsquoameacutelioration de la performance et de lrsquoassurance-qualiteacute dans les centres drsquointervention avec des critegraveres significatifs
Metrics safety (seacutecuriteacute) Mise en place de proceacutedure de seacutecuriteacute en matiegravere de radioprotection
Money (compensation financiegravere) Lrsquoindemnisation baseacutee sur la juste valeur marchande pour le personnel meacutedical doit garantir une couverture 24h24 et 7j7 des centres drsquointerventions
Les conditions requises selon la TJC laquo The Joint Commission raquo pour lrsquouniteacute de soins neuro-intensive deacutedieacutee lrsquoexpertise en soins intensifs neurovasculaires et la gestion neurochirurgicale
Selon les critegraveres de la TJC relatifs agrave la prise en charge des heacutemorragies sous-arachnoiumldiennes et
des patients thrombolyseacutes une UNV de recours comprend une uniteacute de soins neuro-intensive
deacutedieacutee et une expertise interne (disponibiliteacute 247) dans la gestion des maladies ceacutereacutebrovascu-
laires La prise en charge meacutedicale drsquoun AVCi en rapport avec une OGTA est par ailleurs com-
plexe et implique la preacutevention ou la prise en charge dune leacutesion ceacutereacutebrale secondaire (par
exemple un œdegraveme ceacutereacutebral lieacute agrave lischeacutemie etou une conversion heacutemorragique) une reacuteocclu-
sion ainsi que lidentification et le traitement de leacutetiologie sous-jacente Les composantes inteacute-
grales de cette gestion dexperts comprennent eacutegalement la mobilisation preacutecoce et dynamique des services de soins physiques professionnels et orthophonistes Eacutetant donneacute le risque de
complications (heacutemorragie intraceacutereacutebrale perforation avec heacutemorragie sous-arachnoiumldienne
etc) qui neacutecessitent parfois une intervention neurochirurgicale eacutemergente (par exemple
drain ventriculaire externe eacutevacuation dheacutematome heacutemicraniectomie) la disponibiliteacute immeacute-
diate de lexpertise neurochirurgicale sur une base de 24h24 et 7j7 est eacutegalement essen-
tielle pour la gestion de ces patients
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Comme dans le cas des eacutetudes anteacuterieures ayant montreacute une ameacutelioration des reacutesultats pour les
patients atteints dinfarctus aigu du myocarde traiteacutes dans des uniteacutes de soins coronariens deacutedieacutes
le traitement des patients victimes drsquoAVC des patients preacutesentant des heacutemorragies sous-
arachnoiumldiennes et des patients traumatiseacutes cracircniens dans une uniteacute de soins intensifs neurolo-
giques a eacuteteacute associeacute agrave une ameacutelioration des reacutesultats neurologiques Ces observations suggegraverent
que la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoocclusion drsquoun
gros tronc arteacuteriel traiteacutes par voie endovasculaire est un aspect essentiel pour un reacutesultat neurolo-gique favorable Des neurologues vasculaires ou des speacutecialistes des soins neuro-intensifs
speacutecialiseacutes dans la gestion des maladies ceacutereacutebrales devraient ecirctre requis pour tous les
centres de NRI 24h24 7j7(49)
Lrsquoeacutevolution neacutecessaire des UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Lrsquoefficaciteacute drsquoun traitement par thrombolyse IV ou drsquoun traitement endovasculaire des AVCi est
extrecircmement correacuteleacute au temps et les retards de traitement (y compris ceux associeacutes au transfert
de patients) doivent ecirctre minimiseacutes autant que possible Ainsi la disponibiliteacute drsquoUNV disposant
drsquoun centre de NRI pouvant recevoir directement des patients atteints dAVC aigu depuis le Ser-
vice meacutedical drsquourgence (SMU) (par exemple dans les 30 agrave 45 minutes du triage du SMU) est es-
sentielle au traitement efficace de ces patients
Selon le SVIN les recommandations doivent ecirctre reacuteviseacutees pour inteacutegrer des critegraveres speacutecifiques
concernant la prise en charge endovasculaire de lrsquoAVCi agrave la phase aigueuml Les critegraveres deacuteligibiliteacute
actuels pour les UNV de recours (par exemple selon les critegraveres de la TJC laquo The Joint Commis-
sion raquo actuels) comprennent sept critegraveres le volume de patients les capaciteacutes dimagerie avan-
ceacutees la coordination post-hospitaliegravere les soins neuro-intensifs deacutedieacutes un processus deacutevaluation
par les pairs pour le controcircle de la qualiteacute la participation agrave la recherche sur lAVC et la deacuteclaration
des mesures performances
Concernant le volume minimal drsquoactiviteacute les centres de NRI agrave volume drsquoactiviteacute supeacuterieur ont des
temps de reperfusion plus bas et de meilleurs reacutesultats avec la thrombectomie meacutecanique En
conseacutequence les exigences de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour le volume annuel de pa-
tients dans les UNV de recours est au minimum de 25 patients victimes drsquoAVC traiteacutes par rt-PA IV
Ainsi au regard des recommandations de la TJC pour les volumes de traitement pour la thrombo-
lyse IV et en tenant compte de la preacutevalence des AVC dont 85 sont de nature ischeacutemique la
SVIN recommande un volume minimal de 25 agrave 30 patients traiteacutes par an En outre compte tenu de
lassociation entre le volume de patients traiteacutes et les reacutesultats de lopeacuterateur chaque neuroradio-
logue interventionnel affilieacute agrave lrsquoUNV de recours devrait reacutealiser au moins dix proceacutedures de throm-
bectomie meacutecanique par an
Les eacuteleacutements requis pour les UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neuro-
logie vasculaire et interventionnelle (SVIN) sont
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 et dans un deacutelai de 15 minutes soit en personne soit par teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-expertise)
des neuroradiologues disponibles 24h24 et 7j7 dans les 30 minutes
la disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de langioscanner et du scanner de langiographie par reacuteson-nance magneacutetique et de lrsquoIRM ainsi que de langiographie par catheacuteter
une disponibiliteacute de prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 dans un deacutelai de 30 minutes
une uniteacute de soins intensifs neurovasculaires et neuro-interventionnistes disponible 24h24 et 7j7 et dans les 30 minutes
une capaciteacute agrave geacuterer simultaneacutement deux patients victimes drsquoAVC en rapport avec une OGTA aigue
la disponibiliteacute de deux salles de NRI ou salles dintervention pour les AVC (y compris les eacutequipes associeacutees de neuroradiologues techniciens etc)
la preacutesence de deux neuroradiologues interventionnels
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des conditions lieacutees au volume minimal drsquoactes reacutealiseacutes par an
minimum de 30 actes de TManneacutee minimum de 10 actes de TM par opeacuterateur par an
minimum de 25 actes de thrombolyse IV par rt- PAanneacutee (38)
Les critegraveres hospitaliers du consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Selon le consensus international eacutelaboreacute conjointement par plusieurs socieacuteteacutes savantes9 et portant
sur la formation requise pour le traitement endovasculaire des AVC (50) le traitement reacuteussi du
patient victime drsquoAVC en rapport avec une OGTA srsquoeffectue dans le cadre dune prise en charge
multidisciplinaire Les auteurs de ces recommandations estiment quil est essentiel que les patients
soient traiteacutes dans un centre qui dispose dun accegraves 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
agrave une salle dangiographie convenablement eacutequipeacutee pour traiter ces patients ainsi que des eacutequipements et des capaciteacutes pour traiter les complications
agrave une UNV de soins intensifs deacutedieacutes (de preacutefeacuterence une uniteacute de soins neuro-intensif deacutedieacutee) doteacutee de meacutedecins ayant une formation speacutecifique dans ces domaines
agrave un service de neurologie vasculaire disposant drsquoune expertise en soins neuro-critiques
agrave un service de neurochirurgie y compris la neurochirurgie vasculaire
agrave toutes les modaliteacutes de neuro-imagerie pertinentes (langioscanner et scanner langiographie par reacutesonnance magneacutetique et lrsquoIRM et langiographie par catheacuteter examen doppler transcracirc-nien [TCD]) y compris laccegraves 24h24 et 7j7 au scanner et agrave lIRM
Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon les recommandations du Royal College of Physicians un service de prise en charge dAVC
aigu se compose soit
dune uniteacute de soins subaigueuml qui soccupe de patients hospitaliseacutes pendant 72 heures suivie dun transfert agrave une uniteacute de soins aigus
drsquoune UNV qui fournit des soins subaigus et aigus
drsquoune UNV de recours qui fournit toutes les composantes des soins subaigus aigus et de reacutea-daptation des accidents vasculaires ceacutereacutebraux
Toutes les composantes dun service speacutecialiseacute dAVC devraient ecirctre baseacutees dans un hocircpital qui
dispose des installations neacutecessaires pour diagnostiquer et geacuterer les AVC aigus et leurs complica-
tions meacutedicales et neurologiques Cette exigence ne sapplique pas aux services conccedilus pour les
soins de lAVC dans la phase de reacuteadaptation
Eacutetant donneacute quun accident sur vingt survient chez des personnes deacutejagrave hospitaliseacutees les cliniciens
exerccedilant dans les domaines cliniques agrave haut risque (cardiologie uniteacutes cardio-thoraciqueshellip) de-
vraient avoir lrsquoexpertise neacutecessaire pour identifier et traiter les manifestations neurologiques ai-
gueumls y compris ladmission directe dans une uniteacute de soins subaiguumles pour AVC en urgence
Dans ce contexte le Royal College of Physicians a eacutemis les deacutefinitions suivantes
un speacutecialiste est deacutefini comme un professionnel de santeacute avec les connaissances et les compeacutetences neacutecessaires pour prendre en charge les personnes souffrant drsquoAVC ou de preacute-sentation clinique mimant un AVC Il srsquoagit en geacuteneacuteral drsquoune qualification compleacutementaire ac-
9 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN)
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quise au cours du deacuteveloppement professionnel continu Cela nexige pas que le professionnel de santeacute gegravere exclusivement les personnes souffrant daccident vasculaire ceacutereacutebral mais exige quil ait une connaissance speacutecifique et une expeacuterience pratique de lAVC
une eacutequipe ou un service speacutecialiseacute est deacutefini comme un groupe de speacutecialistes travaillant ensemble agrave la gestion reacuteguliegravere des personnes souffrant dAVC ou de preacutesentation clinique mimant un AVC et qui disposent tous des connaissances et compeacutetences neacutecessaires pour eacutevaluer et reacutesoudre la majoriteacute des problegravemes Toute uniteacute speacutecialiseacutee eacutequipe ou service doit ecirctre en mesure drsquoappliquer toutes les recommandations pertinentes faites dans cette ligne di-rectrice Cela ne neacutecessite pas que leacutequipe soit exclusivement deacutedieacutee agrave la gestion des per-sonnes atteintes dAVC mais leacutequipe doit au minimum avoir des connaissances speacutecifiques et une expeacuterience pratique de lAVC
Par ailleurs le Royal College of Physicians considegravere que les services de soins subaigus dAVC
fournissant le traitement endovasculaire devraient participer agrave une certification nationale pour les
AVC afin de comparer la qualiteacute clinique et organisationnelle de leurs services avec les donneacutees
nationales et utiliser les reacutesultats pour planifier et ameacuteliorer les services (36)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo (2017)
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle (dont la TM) ne doit avoir lieu que dans les eacutetablissements de soins de
santeacute qui fournissent reacuteguliegraverement des services et des traitements aux patients atteints de
troubles neurologiques et autres
Les eacutequipements et personnels requis et devant ecirctre disponibles sur place incluent
Hocircpitaux lits
une salle(s) dangiographie interventionnelle approprieacutee (voir article 3) qui fait partie dun deacute-partement radiologie neuroradiologie neuro-interventionnel
une eacutequipe de neuroradiologues neuro-interventionnistes formeacutes qui fait partie dun deacuteparte-ment radiologie neuroradiologie neuro-interventionnelle
un deacutepartement section de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet (cf chapitre 425)
Une installation de neuroradiologie interventionnelle approprieacutee (telle que deacutefinie preacuteceacutedemment)
devrait ecirctre disponible et en mesure de fournir les services susmentionneacutes agrave plein temps 24h24
7j7 toute lanneacutee (en tant quinstitution unique ou organiseacutee dans un reacuteseau de centres)
La charge de travail minimale pour chaque opeacuterateur et lensemble de leacutetablissement doit satis-
faire agrave un volume drsquoactiviteacute minimale10 afin quun centre soit reconnu dans la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle Ces chiffres devraient suivre les recommandations de neuroradiolo-
gie neuro-interventionnelles locales nationales et devraient ecirctre compatibles avec les directives
dassurance de la qualiteacute
La NRI devrait ideacutealement ecirctre pratiqueacutee par des eacutequipes neuro-interventionnistes dans lesquelles
leacutechange dexpeacuteriences de connaissances et de recherches est possible et encourageacute Un clini-
cien ducircment formeacute devrait pouvoir effectuer des proceacutedures comme deacutefini agrave larticle 111 avec le soutien
dautres neuroradiologues interventionnels La pratique solitaire de la NRI est fortement deacuteconseilleacutee
10
Le volume drsquoactiviteacute minimale nrsquoa pas eacuteteacute deacutefini dans ces recommandations 11
Article 1 la neuroradiologie interventionnelle implique des proceacutedures percutaneacutees et endovasculaires pour traiter les troubles du cerveau les organes sensoriels la tecircte le cou la moelle eacutepiniegravere la colonne verteacutebrale les structures adjacentes et le systegraveme nerveux peacuteripheacuterique chez les adultes et les enfants Les techniques de neuroradiologie inter-ventionnelle couramment utiliseacutees comprennent notamment la thrombectomie meacutecanique
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415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation intracracircnienne
Les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation nrsquoont pas preacutevu de modaliteacutes
drsquoutilisation ni des conditions environnementales particuliegraveres Ils se reacutefegraverent agrave celles preacuteconiseacutees
par la SFNR en 2015 dans sa charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacuteca-
nique en France (12)
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM
Selon les avis recueillis aupregraves du COPIL la mise en place de la TM au sein de la filiegravere neurovas-
culaire devrait aussi ecirctre lrsquooccasion de mieux deacutefinir les ressources humaines neacutecessaires et op-
posables (par un deacutecret) pour le fonctionnement drsquoune UNV notamment pour lrsquoaccueil des TM afin
de garantir la qualiteacute de la prise en charge
Par ailleurs en ce qui concerne la neurochirurgie les chirurgiens neurovasculaires indiquent que
de maniegravere optimale il est souhaitable que cette compeacutetence soit sur le mecircme site Neacuteanmoins il
est acceptable au cas par cas apregraves convention entre le service de neurochirurgie hors site
lrsquoUNV et le centre de TM que la neurochirurgie ne soit pas sur site Cette proposition est fondeacutee
sur le caractegravere exceptionnel de la neacutecessiteacute de faire appel au service de neurochirurgie pour un
accident ischeacutemique drsquoune part et drsquoautre part sur la possibiliteacute et la neacutecessiteacute drsquoavoir un transfert
rapide en service de neurochirurgie En revanche pour la SFNR lrsquoouverture de nouveaux centres
de TM doit srsquoenvisager en lien avec les ARS Afin de permettre une diffusion plus large de la
thrombectomie et participer agrave lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins ces centres doivent notamment disposer
drsquoun nombre suffisant drsquoopeacuterateurs au moins trois et dans lrsquoideacuteal quatre En ce qui concerne les
conditions de volume drsquoactiviteacute pour obtenir et maintenir lrsquoaccreacuteditation et la certification la SFNV
indique que la TM doit ecirctre reacutealiseacutee dans des centres ayant un volume important drsquoactes et des
praticiens entraicircneacutes Cependant les seuils drsquoactiviteacute fixeacutes doivent ecirctre compatibles avec la reacutealiteacute
de terrain et doivent probablement prendre en compte non seulement les actes de TM mais aussi
les autres activiteacutes de neuroradiologie interventionnelle Lrsquoaugmentation indispensable du nombre
de praticiens aptes agrave pratiquer la TM va neacutecessairement diminuer le nombre drsquoactes individuels Le
maintien des compeacutetences doit donc prendre en compte un ensemble drsquoactes en incluant peut-
ecirctre lrsquoutilisation de simulateurs Par ailleurs la possibiliteacute de pouvoir reacutealiser deux TM en mecircme
temps est sans doute requise pour les centres ayant des activiteacutes tregraves importantes Cette situation
est exceptionnelle dans les centres drsquoactiviteacute moyenne Pour la SFNR il semble indispensable de
deacutefinir des volumes drsquoactiviteacute minimale pour obtenir et maintenir la certification drsquoun nouveau
centre Le maintien de lrsquoaccreacuteditation de ces nouveaux centres doit pour des raisons de seacutecuriteacute
eacutevidentes ecirctre baseacute sur des conditions de volume minimal drsquoactiviteacute et drsquoune eacutevaluation des reacutesul-
tats par la participation agrave un registre exhaustif
Lrsquoensemble des parties prenantes mentionnent les reacutesultats des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 en
rapport avec la possibiliteacute drsquoeacutelargissement des indications au-delagrave de six heures chez certains
patients qui selon eux plaident en faveur drsquoune augmentation drsquoactiviteacute de la TM
Conclusions sur les conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et preacuteconisent les eacuteleacutements suivants Deacutecision theacuterapeutique
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Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse in-traveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacuterieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (27) et DEFUSE-3 (28) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
- ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptoma-tique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
- la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC
dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique
qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres
dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteris-tiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les perfor-mances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meil-leures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des ca-paciteacutes et des eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanogra-phie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intravei-neuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacute-brales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacutedieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anes-theacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacute-ratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacute-ment aux reacuteglementations actuellement en vigueur
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Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement aux critegraveres deacutefinis de la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacutee agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7 une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutede-
cine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7 trois opeacuterateurs de TM (formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun
centre de TM ou de NRI) des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans
lrsquoeacutetablissement la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une
OGTA Par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord
avec lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute confor-
meacutement aux preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des
soins sur la prise en charge initiale de lrsquoAVC
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5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge
Comme abordeacute en partie dans le premier volet de lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire la TM est actuellement reacutealiseacutee par un neuroradiologue
interventionnel entraineacute et expeacuterimenteacute reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par
lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (2)
Plusieurs publications identifieacutees (principalement des recommandations professionnelles) docu-
mentent plus preacuteciseacutement les diffeacuterents acteurs impliqueacutes dans la thrombectomie meacutecanique ainsi
que les formations et qualifications requises pour ces derniers
51 Donneacutees de la litteacuterature
511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique
Les preacuteconisations de la SFNV sur la place de la thrombectomie meacutecanique (2015)
Selon ces preacuteconisations la deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multi-
disciplinaire comprenant au moins
un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologie neurovasculaire
un neuroradiologue interventionnel etou un praticien reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (13)
La charte SFNR des conditions de reacutealisation de la TM en France (2016)
Drsquoapregraves cette charte les acteurs de la TM sont
le neuroradiologue interventionnel selon les deacutecrets lrsquoacte de thrombectomie doit ecirctre reacutealiseacute par laquo des speacutecialistes en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut par des speacutecialistes en neurochirurgie ou en neurologie ayant une formation et une expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie et reacutepondant aux condi-tions suivantes
ecirctre titulaire drsquoun diplocircme interuniversitaire portant sur la neuroradiologie diagnostique et theacutera-peutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an raquo
un meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur et un infirmier danestheacutesie diplocircmeacute deacutetat (IADE)
au moins deux autres personnes dont un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie la deuxiegraveme per-sonne est selon les besoins soit un meacutedecin soit un infirmier soit un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon le consensus conjoint de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT (Euro-
pean Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et la division de neuroradiologie de
lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacute en 2017 les directives opeacuterationnelles
sont les suivantes (33)
Afin de fournir un service complet le personnel meacutedical suivant devrait ecirctre disponible pour lexeacutecuter
un minimum de deux et pour un service optimal au moins quatre meacutedecins ayant une forma-tion et une qualification particuliegravere en neuroradiologie interventionnelle
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anestheacutesistes ayant de lexpeacuterience dans la prise en charge de patients soumis agrave des proceacute-dures de neuroradiologie interventionnelle
En ce qui concerne les proceacutedures individuelles il est recommandeacute que le personnel suivant soit
preacutesent pour chaque cas
un neuroradiologue interventionnel principal neuro-interventionniste
un aide-opeacuteratoire
un manipulateur radio
une infirmiegravere ou infirmiegravere assistante
un anestheacutesiste si neacutecessaire selon les reacuteglementations locales (33)
Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Selon lui celui-ci neacutecessite une impleacutementation prudente et une optimisa-
tion des paramegravetres reacuteels dans la pratique clinique pour fournir agrave tous les patients eacuteligibles cette
nouvelle norme de soins Le meacutedecin de lAVC doit travailler en eacutetroite collaboration avec le neuro-
interventionniste pour optimiser la rapiditeacute lefficaciteacute et la seacutecuriteacute du traitement endovasculaire
eacuteleacutements qui sont essentiels pour ameacuteliorer les reacutesultats des patients Une reacutepartition proposeacutee
des rocircles des meacutedecins est preacutesenteacutee dans le tableau 2 en mettant laccent sur le flux de travail
en parallegravele plutocirct que sur le travail en seacuterie
Tableau 2 Rocircles respectifs du meacutedecin drsquoUNV et du neuro-interventionniste avant pendant et apregraves le traitement endovasculaire pour lrsquoAVCi aigu
Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Veacuterifier la dureacutee dapparition normale accident vasculaire
Deacuteterminer le statut fonctionnel de base et obtenir les anteacuteceacutedents meacutedicaux
Deacuteterminer les deacuteficits cliniques actuels - examen neurologique (NIHSS)
Identifier les patients potentiels pour le traitement endovasculaire (score eacuteleveacute de NIHSS bon eacutetat preacute-morbide) et alerter lrsquoeacutequipe neuro-interventionnelle
Deacuteterminer la disponibiliteacute de la suite angiographie
Eacutevaluer et geacuterer les constances heacutemodynamiques et les comorbiditeacutes meacutedicales en vue dun potentiel traitement de reperfusion
Eacutetablir sil existe des contre-indications agrave la thrombolyse par voie intraveineuse (alteplase)
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Initier lalteplase (si indiqueacute) le plus rapidement possible
Preacuteparer un plan de traitement endovasculaire baseacute sur lanatomie arteacuterielle
Geacuterer tous les patients non candidats au traitement endovasculaire (p ex laquo stroke mimic raquo absence docclusion de gros vaisseaux etc)
Linterventionniste pose lrsquoindication
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Obtenir un consentement verbal pour le traitement endovasculaire si possible
Preacuteparer une suite dangiographie pour une proceacutedure
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Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Deacuteterminer le besoin potentiel danestheacutesie (seacutedation geacuteneacuterale ou consciente) et consulter lanestheacutesie au besoin
Deacuteterminer les besoins potentiels danestheacutesie (anestheacutesie geacuteneacuterale ou seacutedation consciente)
Geacuterer la seacutedation consciente ou aider lanestheacutesiste au besoin
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Surveiller les signes vitaux et lheacutemodynamique pendant la proceacutedure
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute
Geacuterer les problegravemes meacutedicaux posteacuterieurs agrave la proceacutedure (p ex gestion de la BP gestion anti-thrombotique)
Collaborer agrave la gestion meacutedicale post-proceacutedurale
Documenter leacutevolution du patient dans le tableau et ordonner des enquecirctes approprieacutees
Aide agrave la gestion des complications du site de ponction arteacuterielle
Organiser toute consultation pertinente (meacutedicale multidisciplinaire)
Transfert agrave luniteacute de soins aigus AVC
512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM
La neacutecessiteacute de formation des eacutequipes a eacuteteacute rappeleacutee par plusieurs auteurs Selon la revue fran-
ccedilaise Daubail et al il faudrait former les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins urgentistes les
neurologues les radiologues et les infirmiegraveres des urgences Cette formation professionnelle
centreacutee sur le triage des AVC doit prendre en compte la taille de leacutequipe dAVC et souvent aussi
lemplacement urbain ou rural de luniteacute (29)
Selon la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie la reacutecupeacuteration du caillot par voie endovasculaire est une
proceacutedure complexe qui doit ecirctre exeacutecuteacutee avec une grande rapiditeacute Elle neacutecessite une eacutequipe
expeacuterimenteacutee correctement formeacutee et compeacutetente Ainsi la mise en œuvre de la TM doit ecirctre
reacuteserveacutee aux centres speacutecialiseacutes afin que les eacutequipes puissent deacutevelopper une expertise et la
maintenir en reacutealisant un nombre suffisant drsquointerventions
La pratique de la radiologie interventionnelle (RI) diffegravere selon les pays en raison principalement
de facteurs locaux en particulier historiques Scheacutematiquement on peut opposer deux conceptions
la conception anglo-saxonne qui reconnaicirct de faccedilon officielle la RI comme une speacutecialiteacute radio-logique distincte de la radiologie diagnostique
la conception franccedilaise et europeacuteenne qui seacutepare la radiologie en speacutecialiteacute drsquoorganes (neuro-radiologie cardiovasculaire digestif hellip) associant pour chacune drsquoelles la radiologie diagnos-tique et la radiologie interventionnelle Cette conception est largement majoritaire quel que soit le type drsquoexercice public ou libeacuteral
En France crsquoest cette deuxiegraveme conception qui est adopteacutee par les structures repreacutesentatives de
la profession SFR (socieacuteteacute savante) CERF (collegravege des enseignants) FNMR et SRH (syndicats
libeacuteral et hospitalier) reacuteunies dans le Conseil professionnel de la radiologie (G4) (51)
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Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
Le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste
en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neurochi-
rurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes inter-
ventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie dia-gnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fixe la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine
Lrsquoanneacutee 2017 a vu lrsquoentreacutee en vigueur de la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales reposant
deacutesormais uniquement sur les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees (DES) Ainsi lrsquoarrecircteacute du
21 avril 2017 fixe les modaliteacutes les diffeacuterentes phases et les maquettes des DES de toutes speacutecia-
liteacutes meacutedicales Il preacutecise eacutegalement les options de chaque DES ainsi que les formations speacuteciali-
seacutees transversales (FST) accessibles agrave plusieurs speacutecialiteacutes meacutedicales
laquo Art 1er ndash Les eacutetudiants ayant acceacutedeacute au troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine agrave compter de
lrsquoanneacutee universitaire 2017-2018 srsquoinscrivent agrave lrsquoun des DES dont la liste est fixeacutee en annexe I du preacute-
sent arrecircteacute
Les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees ouvrent droit agrave la qualification de speacutecialiste correspondant agrave
lrsquointituleacute du diplocircme Chaque diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fait lrsquoobjet drsquoune maquette de forma-
tion annexeacutee au preacutesent arrecircteacute qui comprend notamment la dureacutee de la formation le pro-
gramme des enseignements la dureacutee et la nature des stages agrave accomplir ainsi que les compeacute-
tences et les connaissances speacutecifiques agrave acqueacuterir qui srsquoajoutent agrave celles de base preacutevues aux
articles 2 agrave 4 du preacutesent arrecircteacute
Art 2 ndash Lors de la phase 1 dite phase socle lrsquoeacutetudiant acquiert des connaissances de base speacuteci-
fiques agrave la speacutecialiteacute suivie et construit un premier niveau socle des compeacutetences neacutecessaires agrave
lrsquoexercice de la profession
Art 3 ndash Au cours de la phase 2 dite phase drsquoapprofondissement lrsquoeacutetudiant approfondit les connais-
sances et les compeacutetences acquises lors de la phase socle neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute
Art 4 ndash Au cours de la phase 3 dite phase de consolidation lrsquoeacutetudiant consolide lrsquoensemble des
connaissances et compeacutetences professionnelles acquises lors des deux premiegraveres phases et
neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute Il preacutepare eacutegalement son insertion professionnelle raquo (52)
Diplocircme drsquoeacutetude speacutecialiseacutee de laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Objectifs geacuteneacuteraux de la formation
Ce DES vise agrave permettre agrave son titulaire de
prendre en charge des patients dans lrsquoensemble des domaines de lrsquoimagerie sur lrsquoensemble des modaliteacutes de lrsquoimagerie meacutedicale diagnostique
reacutealiser les actes de radiologie interventionnelle en dehors de ceux preacutevus dans le champ de lrsquooption radiologie interventionnelle avanceacutee
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Dureacutee totale du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
La dureacutee total de ce DES est de dix semestres dont au moins six semestres dans un lieu de stage
avec encadrement universitaire tel que deacutefini agrave lrsquoarticle 1 de lrsquoarrecircteacute du 21 avril 2017 et au moins
trois semestres dans un lieu de stage sans encadrement universitaire
Option laquo Radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Cette option vise agrave assurer lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle
(RI) avanceacutes complexes raquo distincts des actes de RI dits laquo simples raquo acquis par tous les DES de
radiologie en phase drsquoapprofondissement Ces actes complexes sont deacutefinis par des conditions
drsquoimplantation (CI) des conditions techniques de fonctionnement (CTF) speacutecifiques et la dureacutee de
leur apprentissage Cette option prend place dans des services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees
pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI drsquoorganes exerceacutee(s) Le reacutefeacuterentiel de ces
actes eacutetabli sous lrsquoeacutegide du Conseil national professionnel de la radiologie par la Feacutedeacuteration de radio-
logie interventionnelle de la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) et le CERF figure sur site du CERF
Lrsquoenseignement de la TM dans le cadre de la formation meacutedicale initiale est reacutealiseacute dans le cadre
de cette option
Dureacutee quatre semestres
Lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo du diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees de laquo radiologie
et imagerie meacutedicale raquo porte la dureacutee de la formation agrave six ans
Connaissances
Enseignements dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI Concernant la neuroradiolo-
gie interventionnelle la formation doit ecirctre en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute
du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience
dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave
lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Compeacutetences agrave acqueacuterir (nombre minimal de proceacutedures agrave reacutealiser en second et en premier deacutefini par typologie des actes)
Maitrise des indications en RI avanceacutee discussions en RCP annonce et information en con-sultation dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Apprentissage de la gestuelle (percutaneacutee endovasculaire endocanalaire) des actes prati-queacutes des mateacuteriels du guidage radiologique du fonctionnement drsquoun bloc de RI (radioprotection traitements drsquoimages hygiegravene et seacutecuriteacute gestion de mateacuteriel coopeacuterations interdisciplinaires et gestion des liens drsquoavalhellip) dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Connaissance des reacutesultats gestion du suivi et des complications en RI avanceacutee
Concernant la neuroradiologie interventionnelle formation en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Lrsquoautonomie des eacutetudiants sera progressive dans le cadre de cette option
Stages
Nombre et dureacutee des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
Sont requis quatre stages drsquoune dureacutee drsquoun semestre dans un lieu hospitalier agreacuteeacute agrave titre principal
en radiologie et imagerie meacutedicale ayant une activiteacute de radiologie interventionnelle avanceacutee et
avec une eacutequipe qualifieacutee pour les actes de RI avanceacutees de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI exerceacutee(s)
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Critegraveres dagreacutement des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
En sus des dispositions de lrsquoarticle 34 de lrsquoarrecircteacute du 12 avril 2017 portant organisation du troisiegraveme
cycle des eacutetudes de meacutedecine la commission drsquoagreacutement prend en compte
la qualification de lrsquoeacutequipe drsquoaccueil aux gestes de radiologie interventionnelle avanceacutee des surspeacutecialiteacutes de radiologie interventionnelle concerneacutees
encadrement par un seacutenior radiologue interventionnel par eacutetudiant
participation aux reacuteunions de concertation pluridisciplinaires agrave des revues de reacuteunions de mor-bi-mortaliteacute et aux consultations preacute- et post-interventionnelles
Intituleacute des formations speacutecialiseacutees transversales (FST)
Dans le cadre de son projet professionnel et en regard des besoins de santeacute et de lrsquooffre de for-
mation lrsquoeacutetudiant peut ecirctre conduit agrave candidater agrave une formation speacutecialiseacutee transversale (FST)
DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique
Le diplocircme interuniversitaire (DIU) de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique est une for-
mation proposeacutee par la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR)
laquo Il est essentiellement destineacute aux jeunes meacutedecins se destinant agrave un exercice de la neuroradio-
logie diagnostique etou interventionnelle Cet enseignement de 3egraveme cycle de haut niveau acadeacute-
mique dispenseacute par des enseignants de qualiteacute issus de toutes les reacutegions de France se reacutepartit
sur douze seacuteminaires Il porte sur les diffeacuterentes pathologies ceacutereacutebrales meacutedullaires rachidiennes
ORL maxillo-faciales et orbitaires que sont ameneacutes agrave rencontrer les neuroradiologues dans leur
pratique professionnelle Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique dispense eacutega-
lement un volume important de cours ayant trait agrave la neuroradiologie interventionnelle (NRI) tant
vasculaire que rachidienne
Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique valide la formation theacuteorique de deux ans
indispensable pour pouvoir exercer la neuroradiologie interventionnelle comme meacutedecin seacutenior
(arrecircteacute du 15 mars 2010 deacutecret ndeg2007-366 du 19 mars 2007) Il est ouvert aux radiologues
neurochirurgiens et neurologues en formation ayant un projet clairement eacutetabli de pratique de neuro-
radiologie avec une perspective drsquoexercice drsquoau moins deux ans dans un service de neuroradiologie
pour la NRD et de un an dans un service de NRD + deux ans de NRI pour la pratique de la NRI raquo12
Recommandations du BSNR (British Society of Neuroradiologists) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42)
Composantes et dureacutee de la formation INR preacute-CCT (Certificate of Completion of Training = certificat de fin de formation)
Stagiaire en neuroradiologie interventionnelle
Formation en radiologie de base de 36 mois
Formation en neurologie avanceacutee et neurosciences de 12 mois
Formation en NRI de 24 mois
12
httpwwwsfnrnetressources-formationdiu-neuroradiologie
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Stagiaire en radiologie interventionnelle
Un stagiaire en RI souhaitant se convertir en NRI aurait besoin dun minimum de deux ans de
formation dans la neuroradiologie diagnostique et interventionnelle (c-agrave-d devrait commencer la
formation en NRI au deacutebut de ST513)
Stagiaire non radiologique souhaitant se convertir en formation de NRI
Jusquagrave preacutesent il ny a pas de chemin approuveacute par RCRGMC (General Medical Council) pour
les stagiaires dautres speacutecialiteacutes cliniques pour participer agrave une formation radiologique rapide Agrave
lheure actuelle les stagiaires peuvent soit se recycler en radiologie soit compleacuteter leur formation
speacutecialiseacutee et se recycler apregraves le CCT
Composantes et dureacutee estimeacutee de la formation NRITM post-CCT
La formation en neuroradiologique diagnostique et en NRI peut sexeacutecuter simultaneacutement
Radiologue interventionnel post-CCT
Formation en neuro-imagerie et neurosciences avanceacutees 6 mois
Formation NRI 12-18 mois
Total de 12 agrave 24 mois
Neuroradiologue diagnostic post-CCT
Formation NRI 18-24 mois
Total de 18 agrave 24 mois
Neurologue ou neurochirurgien post-CCT
Formation de base neuro-imagerie avanceacutee 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Cardiologue post-CCT
Formation de base neuropathie avanceacutee et neurosciences 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Exigences du centre de formation
La formation en NRI ne peut ecirctre dispenseacutee que dans un centre ou un reacuteseau reconnu de forma-
tion en neurosciences par des NRI expeacuterimenteacutes
Les centres de formation devraient ecirctre reconnus par le RCR (par lintermeacutediaire des groupes
dinteacuterecircts de sous-speacutecialiteacute UKNG et BSNR) et GMC (General Medical Council)
Un centre de formation doit comprendre une eacutequipe dau moins deux NRI
Le centre de formation doit effectuer un minimum de 100 actes neuro-interventionnels ceacutereacute-
braux par an et la diversiteacute de cas traiteacutes devrait inclure un accident vasculaire ceacutereacutebral grave (un
volume eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral est une exigence de formation implicite mais il est
judicieux de deacutefinir une cible speacutecifique avant le deacuteveloppement anticipeacute du service TM)
13
Speciality training (postgraduate training in the UK)
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Contenu curriculaire pour la formation TMNRI
Drsquoapregraves la British Society of Neuroradiologists il existe des inconveacutenients potentiels pour leacutetablis-
sement de cibles dont la reacutealisation peut ne pas neacutecessairement refleacuteter la compeacutetence dun indi-
vidu Cependant la section suivante deacutecrit les niveaux dactiviteacute de proceacutedure suggeacutereacutes par les
organismes de formation agrave linteacuterieur et agrave lexteacuterieur du Royaume-Uni en tant quadministration
Imagerie diagnostique
Un stagiaire en neuroradiologie rapporte geacuteneacuteralement un minimum de 40 cas mixtes de
CT IRM par semaine ce qui entraicircne une estimation faible de 1 600 cas par an
Proceacutedures de recanalisation arteacuterielle (TM)
Cette proceacutedure exige un abord arteacuteriel rapide une navigation rapide dun systegraveme de catheacuteter de
guidage agrave une position stable une eacutevaluation preacutecise de lanatomie arteacuterielle une navigation ra-
pide dun systegraveme de micro-catheacuteter et un catheacuteter de thrombectomie daspiration en deacuteploiement
intracracircnien et seacutecuritaire et la reacutecupeacuteration dun stent retriever
Lopeacuterateur doit appreacutecier lrsquoeacutequipement le mieux adapteacute agrave lanatomie et agrave la proceacutedure la naviga-
tion agrave lrsquoaveugle et la toleacuterance de larbre arteacuteriel (les vaisseaux ceacutereacutebraux sont agrave paroi mince mo-
biles deacuteformables anguleacutes et prennent de multiples formes de ramification variable)
Lopeacuterateur doit ecirctre doteacute de compeacutetences techniques et de prise de deacutecision neacutecessaires pour
pouvoir reacuteeacutevaluer continuellement les progregraves modifier la strateacutegie le cas eacutecheacuteant deacutecider quand
un traitement efficace a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutetecter et geacuterer rapidement les complications
Dans le contexte clinique (souvent apregraves la thrombolyse intraveineuse) les conseacutequences de la dis-
section du vaisseau ou de la rupture du vaisseau (due au catheacuteter par inadvertance ou agrave la navigation
par fil dans un perforateur une petite branche arteacuterielle ou un aneacutevrisme) peuvent ecirctre fatales Une
technique inefficace augmentera eacutegalement le temps de proceacutedure reacuteduisant les beacuteneacutefices et aug-
mentant le risque de complications telles que lembolisation du caillot sur un nouveau territoire arteacuteriel
Expeacuterience minimale recommandeacutee drsquoapregraves le BSNR (British Society of Neuroradiologists) compareacutee agrave celle recommandeacutee par plusieurs socieacuteteacutes savantes ameacutericaines
Tableau 3 Expeacuterience minimale recommandeacutee
Institution Expeacuterience Reacutefeacuterence
SIR
200 angiogrammes seacutelectifs dont 50 devraient ecirctre cervico-ceacutereacutebraux 30 proceacutedures utilisant des micro-catheacuteters et des micro-guides 5 cas de thrombolyse sous la supervision (agrave distance) dun mentor qui a effectueacute au moins 10 cas
Training Guidelines for Intra-arterial Catheter-Directed Treatment of Acute Ischaemic Stroke A Statement from a Special Writing Group of the Society of Interventional Radiology (SIR) J Vasc Interv Radiol 2009201507-1522 (50)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
1 an de clinicat en NRI avec lrsquoensemble des proceacutedures de NRI
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
100 angiogrammes ceacutereacutebraux 30 navigations au micro-catheacuteter intracracircnien 10 theacuterapies drsquoaccidents cardiovasculaires encadreacutes
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
UKNG BSNR
30 proceacutedures TM BSNR (British Society of Neuroradiologists) training guidance for mechanical thrombectomie Clin Radiol 201772e11ndash175 e18 (54)
les donneacutees de recommandations fournies concernent principalement la thrombolyse intra-arteacuterielle (2009) et ne sont pas directement comparables aux techniques TM actuelles (qui seraient associeacutees agrave des risques plus eacuteleveacutes chez les mains moins expeacuterimenteacutees)
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Maintenance des compeacutetences
Tout praticien effectuant la TM doit travailler dans un centre qui a un accegraves direct aux soins multi-
disciplinaires avec une couverture en matiegravere de
filiegravere AVC
anestheacutesie
soins intensifs neurovasculaire et neurochirurgie
chirurgie vasculaire
Le centre doit disposer dune provision 247 dangiographie CT CTA et DSA installations dinter-
vention
Par ailleurs il est essentiel que les praticiens qualifieacutes travaillent dans des eacutetablissements ayant un
nombre de cas annuels suffisants pour maintenir les compeacutetences en pratique clinique
Lopeacuterateur doit effectuer au moins 40 proceacutedures neurovasculaires intracracircniennes par an
(environ une semaine de travail agrave lexclusion de langiographie par catheacuteter diagnostique et du
stent carotide isoleacute) pour maintenir les compeacutetences (42)
Charte de formation de lUEMS (European Union of Medical Specialists)
Selon un eacuteditorial de lrsquoEJMINT (The Journal of the European Society of Minimally Invasive Neuro-
logical Therapy) de 2013 la charte de formation indique que laquo les meacutedecins de tous les domaines
de speacutecialiteacute peuvent ecirctre formeacutes agrave la NRI (en particulier les neurologues neurochirurgiens radio-
logues et neuroradiologues) Afin de sassurer que les cliniciens de diffeacuterents horizons reccediloivent
une formation coheacuterente il semblerait essentiel pour lavenir de la NRI que tous reccediloivent la mecircme
formation et que les speacutecialiteacutes individuelles norganisent pas leur propre formation (neurologie
interventionnelle neurochirurgie endovasculaire neuroradiologie interventionnelle etc) raquo La
charte de formation est baseacutee sur une formation agrave temps plein de quatre ans comprenant un an
de neurosciences cliniques un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de formation en
NRI (55)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Selon lrsquoEROICAS la thrombectomie meacutecanique devrait ecirctre effectueacutee par des meacutedecins compeacute-
tents en proceacutedures endovasculaires intracracircniennes Cette compeacutetence est baseacutee sur
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave effectuer agrave conduire et agrave interpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (CT MR image multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des proceacutedures endovasculaires intracracircniennes standard ainsi que des compeacutetences de gestion des complications de la pro-ceacutedure
les compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients atteints dAVC heacutemorragiques et ischeacutemiques avec des meacutedecins dAVC ou des neurologuesneurochirurgiens dans les UNV Le traitement dans le contexte drsquoUNV de territoire est une option dans des reacutegions geacuteographi-quement eacuteloigneacutees
la reacuteponse aux exigences minimales en matiegravere de formation initiale de certification de nombre minimal de cas traiteacutes et de formation continue pour les proceacutedures neurovasculaires aigueumls par les organisations nationaleseuropeacuteennes neuro-interventionnistesradiologiques et les organes statutaires nationaux (par exemple lrsquoobtention drsquoun certificat ou drsquoun diplocircme eu-ropeacuteen ou national)
la mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques de la neuroradiologie interventionnelle (NRI) (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recomman-dation forte) (37)
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Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes14 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes15 en 2010 (40) et
2012 (41)
Ainsi les meacutedecins qui reacutealisent un traitement intra-arteacuteriel pour un AVC aigu sont tenus davoir
une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la
neuroradiologie interventionnelle
Ces exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifications plus une for-
mation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients Les
auteurs rappellent que ces qualifications sadressent agrave de nouveaux praticiens qui ne font pas
actuellement dintervention de thrombectomie meacutecanique pour les AVC aigus Ils indiquent qursquoil
existe actuellement des praticiens (qui sont certifieacutes par le conseil dadministration ou qui sont
admissibles agrave la radiologie agrave la neurologie ou agrave la neurochirurgie) qui ont peut-ecirctre eacuteteacute formeacutes
avant leacutetablissement de parcours de formation formels et ont acquis les compeacutetences neacutecessaires
eacutenumeacutereacutees ci-dessous pour traiter en toute seacutecuriteacute et efficacement ces patients
Formation de base et qualifications
Reacutesidanat (en radiologie neurologie ou neurochirurgie)
Le parcours devrait inclure une formation documenteacutee dans le domaine du diagnostic et de la prise
en charge de lAVC grave de linterpreacutetation de larteacuteriographie ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie
sous la supervision dun neuroradiologue neurologue ou drsquoun neurochirurgien certifieacute
Le programme de reacutesidanat et les meacutedecins superviseurs devraient ecirctre accreacutediteacutes conformeacutement
aux normes nationales de chaque pays concerneacute Pour les meacutedecins qui nont pas eu une forma-
tion adeacutequate pendant leur reacutesidanat ils ont lrsquoobligation de passer une peacuteriode suppleacutementaire
(geacuteneacuteralement une anneacutee) de formation en neurosciences cliniques et en neuro-imagerie en
mettant laccent sur le diagnostic et la prise en charge de lrsquoAVC linterpreacutetation de larteacuteriographie
ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie avant leur clinicat dans les interventions neuro-endovasculaires
Formation deacutedieacutee en neuroradiologie interventionnelle
La formation en NRI (eacutegalement appeleacutee neurochirurgie endovasculaire ou neurologie interven-
tionnelle) est effectueacutee sous la direction dun neuroradiologue interventionnel (en compleacutement
drsquoune formation initiale en neuroradiologie neurologie ou neurochirurgie) dans un centre agrave fort volume Il est preacutefeacuterable que cette formation soit reacutealiseacutee pendant une anneacutee speacutecifiquement
deacutedieacutee qui survienne apregraves lobtention du diplocircme de reacutesidanat Un programme de formation
accreacutediteacute par un organisme national daccreacuteditation est eacutegalement fortement preacutefeacutereacute mais pas
14
American Academy of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 15
Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN)
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neacutecessaire Dans le cadre de ces programmes une formation speacutecifique agrave la theacuterapie intra-
arteacuterielle pour AVC ischeacutemique aigu devrait ecirctre effectueacutee permettant lrsquoacquisition des connais-
sances sur lrsquoaccegraves approprieacute en anatomie la navigation micro-catheacuteter dans la circulation ceacutereacute-
brale la connaissance et la formation agrave lutilisation de dispositifs speacutecifiques des accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux et la preacutevention et la gestion des complications
Maintenance des qualifications des meacutedecins
Il est important que le meacutedecin ait une formation meacutedicale continue axeacutee sur les AVC Un mini-
mum de 16h de formation speacutecifique agrave lAVC tous les deux ans est suggeacutereacute Les reacutesultats
individuels des meacutedecins devraient ecirctre conformes aux normes nationales et aux exigences institu-
tionnelles En outre le meacutedecin devrait participer agrave un programme dassurance et dameacutelioration
de la qualiteacute
Les objectifs de ce programme dassurance-qualiteacute du traitement de lAVC sont de surveiller les
reacutesultats de la peacuteriode peacuteri-proceacutedurale et agrave 90 jours du traitement Le programme dassurance-
qualiteacute doit examiner tous les patients ayant un traitement durgence interventionnelle En outre la
participation agrave un registre national dameacutelioration de la qualiteacute lorsquelle est disponible est eacutega-
lement encourageacutee Les reacutesultats doivent ecirctre suivis et enregistreacutes Alors que les niveaux de seuil
pour la recanalisation les taux de complication etc doivent encore ecirctre eacutetablis les recommanda-
tions proposent au moins le minimum suivant
une recanalisation reacuteussie (TICI 2b ou 3 modifieacute) dans au moins 60 des cas
une embolisation vers un nouveau territoire infeacuterieur agrave 15
un taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique (cest-agrave-dire lheacutematome parenchymateux agrave limagerie avec une deacuteteacuterioration clinique) infeacuterieure agrave 10
513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine
Ce chapitre rapporte la premiegravere reacuteunion de lancement drsquoune reacuteflexion au niveau reacutegional il ne
srsquoagit en aucun cas drsquoun processus de formation des radiologues interventionnels
Dans lrsquooptique de reacutepondre agrave la prioriteacute actuelle du maillage qui vise agrave la mise en adeacutequation des
moyens humains pour assurer lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins renforcer les eacutequipes en place et at-
teindre une peacuterenniteacute agrave long terme Berge et al 2016 (56) ont entrepris une initiative en Nouvelle-
Aquitaine baseacutee sur la reacutealisation drsquoun audit des eacutequipes existantes sur les trois centres hospita-
liers universitaires (CHU) avec comme objectif agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018 drsquoeacutetendre lrsquoactiviteacute aux trois
CHU et aux trois centres hospitaliers geacuteneacuteraux (CHG) dans lesquels exercent deacutejagrave en astreinte
des radiologues interventionnels non NRI La formation de tous ces nouveaux neuroradiologues
interventionnels sera ventileacutee sur les trois CHU de cette grande reacutegion La dureacutee de formation
neacutecessaire au niveau de la reacutegion sera deacutependante de la maquette requise pour la mise agrave niveau
des NRI de ces praticiens hospitaliers des CHG speacutecialiseacutes en radiologie interventionnelle
Les critegraveres de cette formation sont agrave lrsquoeacutetude aussi bien au niveau europeacuteen que franccedilais et asso-
cieront une formation theacuteorique et pratique et sans doute la validation drsquoun examen de type DIU
national speacutecifique AVC-TM Mais cette formation continue srsquoadresse agrave des praticiens ayant deacutejagrave
une expeacuterience dans le domaine interventionnel dont la validation participera agrave leur accreacuteditation
Dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine cette formation des praticiens hospitaliers (PH) des CHG cor-
respond agrave un choix partageacute entre lrsquoARS qui opte pour une implantation locale rapide des nouveaux
centres de TM impliquant les neurologues des UNV locales et du CHU et les neuroradiologues
des trois CHU de la reacutegion Pour lancer cette dynamique reacutegionale et impliquer les futurs radio-
logues issus des CHG dans ce projet de formation il est proposeacute drsquoorganiser agrave Bordeaux fin jan-
vier et fin mars des ateliers de sensibilisation et deacutecouverte de la TM Cette formation pratique
(deacutecouverte du mateacuteriel flow model modegravele animal porcin) mais surtout theacuteorique (dix heures de
cours) permettra drsquoaborder la physiopathologie et la clinique de lrsquoAVC la seacutelection des patients
pour la fibrinolyse et la TM les recommandations SFNRSFNV le circuit du patient la revue de la
litteacuterature et des cas cliniques
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52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques
Les neuroradiologues et les neurologues vasculaires ayant participeacute au COPIL rappellent que la
compeacutetence en NRI doit pouvoir ecirctre acquise en formation initiale ou en formation continue Agrave ce
jour la compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle est reacuteglementeacutee par lrsquoarrecircteacute de 2010 qui
impose une formation pratique de trois ans et lrsquoobtention drsquoun DIU Cette compeacutetence est acces-
sible aux radiologues neurologues et neurochirurgiens Le cursus de formation initial doit ecirctre le
mecircme pour tous les praticiens qui souhaitent acqueacuterir des compeacutetences en NRI quelle que soit la
speacutecialiteacute drsquoorigine
Selon la SFNV
En formation initiale
la reacuteforme du 3egraveme
cycle des eacutetudes meacutedicales mise en place agrave la rentreacutee 2017 impose un seul diplocircme le DES En radiologie il a eacuteteacute creacuteeacute une option laquo radiologie interventionnelle raquo qui allonge la dureacutee de formation drsquoun an et semble pouvoir donner la compeacutetence de neuroradiologie inter-ventionnelle Lrsquoarrecircteacute de 2010 impose un DIU diplocircme qui nrsquoest theacuteoriquement pas requis pour lrsquoobtention du DES car il relegraveve de la formation continue De plus lrsquoarrecircteacute de 2010 impose une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de neuroradiologie interventionnelle ce qui nrsquoest pas reacutealisable dans le cadre du DES
la reacuteforme de 2017 permet aussi la creacuteation de formations speacutecialiseacutees transversales (FST) qui correspondent agrave des compeacutetences partageacutees entre disciplines diffeacuterentes Une telle formation pourrait permettre agrave drsquoautres disciplines (neurologie neurochirurgie notamment) drsquoacqueacuterir une compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle sous reacuteserve drsquoune dureacutee de formation suffi-sante ou drsquoun nombre drsquoactes suffisants (indeacutependamment de la dureacutee) Une FST devrait pouvoir simplifier la formation des autres professionnels Les conditions drsquoune telle FST restent agrave discuter pour la partie prenante une simple anneacutee suppleacutementaire ne sera pas suffisante pour les autres disciplines
outre la dureacutee de la formation pratique en neuroradiologie interventionnelle il semble crucial aux neuroradiologues drsquoinsister sur la notion de compeacutetence deacutefinie par un nombre drsquoactes reacutealiseacutes de faccedilon autonome et de la veacuterification de ces compeacutetences
En formation continue
Pour la SFNR un DIU serait sans doute pertinent en plus drsquoune formation pratique adapteacutee au
profil de chaque candidat La reacutealisation et la maitrise de lrsquoensemble des gestes de NRI sont eacutevi-
demment des eacuteleacutements-cleacutes pour le maintien des compeacutetences Lrsquoeacutelargissement du vivier de pro-
fessionnel est en cours comme en teacutemoigne le nombre de jeunes praticiens engageacutes dans cette
formation de trois ans La reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales propose une option de ra-
diologie interventionnelle avanceacutee de deux ans qui permet de srsquoinitier aux techniques de NRI
Cette dynamique de formation de jeune NRI doit ecirctre soutenue par la creacuteation de postes
drsquoassistants (dans un premier temps) puis de praticiens deacutedieacutes agrave la neuroradiologie intervention-
nelle dans chacun des centres de NRI Cependant cet eacutelargissement peut ne pas ecirctre suffisant
pour une peacuteriode intermeacutediaire et neacutecessiter agrave cocircteacute de la formation initiale une deacutemarche de for-
mation continue reacutepondant agrave des besoins locaux identifieacutes Cette formation theacuteorique et pratique
doit ecirctre exigeante et de qualiteacute pour garantir lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute du geste Conformeacutement aux
recommandations europeacuteennes une formation minimum de deux ans dans des centres de NRI agrave
forte activiteacute nous semble neacutecessaire
Seuil drsquoactiviteacute minimal
Aucune valeur seuil minimale consensuelle nrsquoa eacuteteacute proposeacutee par le COPIL Toutefois selon la
SFNR un minimum de 40-50 actes par opeacuterateur (moyenne par opeacuterateur constateacutee en 2017)
serait raisonnable Selon lrsquoavis drsquoun membre du COPIL il serait pertinent de retenir une activiteacute sur
trois ou cinq ans (pour lisser un eacuteventuel arrecirct drsquoactiviteacute temporaire) drsquoau moins 150 actes endo-
vasculaires theacuterapeutiques endocracircniens sur cinq ans une requalification tous les cinq ans sur la
base drsquoune participation agrave un registre national et la participation active agrave la FMC et aux reacuteunions
des socieacuteteacutes savantes deacutedieacutees agrave la pathologie neurovasculaire
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Conclusions sur la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions optimales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous) un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des
actes de neuroradiologie interventionnelle un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE) un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacuteca-nique Les exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifica-tions ainsi qursquoune formation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les moda-liteacutes de reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetence
expertise en imagerie et radioprotection expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeu-
tique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradio-logie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologues neurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impli-queacutes dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeu-tiques requises pour la reacutealisation de la TM
Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradio-logues interventionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteo-rique et pratique en neuroscience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neu-roradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et ima-gerie meacutedicale raquo accessible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assu-rer sur deux ans lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie intervention-nelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
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Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de la TM dans le cadre de la formation initiale
Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres ra-diologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formation initiale via la creacuteation drsquoune FST speacutecifique Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues inter-ventionnels neuroradiologues diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience clinique neuroradiologie diagnostique et neu-roradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI dont la TM Notons que les britan-niques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux cardiologues Les du-reacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeu-tique qui permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pou-voir exercer lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radio-logues aux neurochirurgiens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste pas de for-mation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur Toutefois aucun consensus nrsquoa pu ecirctre obtenu sur la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre modu-leacutee par le Ministegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacuteci-fiques (ouverture drsquoun nouveau centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacutera-teur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees devrait eacutegalement ecirctre envisageacute
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6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
La prise en charge au sein drsquoune filiegravere structureacutee en lien avec une uniteacute neurovasculaire (UNV)
permet de reacutepondre au mieux aux enjeux de la prise en charge et aux attentes en matiegravere de reacute-
sultat clinique optimal pour le patient Il srsquoagit en pratique de faire beacuteneacuteficier chaque patient du
meilleur parcours qui peut varier selon les organisations afin de garantir des soins efficaces et
sucircrs Au regard des reacutesultats issus drsquoeacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (3-7) (8) et des conclusions
du rapport drsquoeacutevaluation technologique de 2016 de la HAS portant sur les aspects beacuteneacuteficesrisques
de la TM (2) le deacutefi majeur consiste agrave reacuteorganiser le systegraveme afin de reacutealiser un deacutemarrage preacute-
coce de la rt-PA et de rendre disponible la TM pour tous les patients admissibles il srsquoagit en outre
de reacuteorganiser les reacuteseaux de soins de la filiegravere AVC deacutedieacutes agrave la thrombolyse IV afin dinteacutegrer
cette nouvelle technologie et drsquoen maximiser les beacuteneacutefices (57)
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise
611 Circuit du patient candidat agrave la TM
Les analyses montrent que lefficaciteacute de la thrombectomie endovasculaire diminue avec le temps
eacutecouleacute depuis lapparition des symptocircmes ce qui impose au systegraveme de mettre laccent sur leacuteva-
luation et le traitement rapides Les patients suspects docclusion arteacuterielle proximale doivent ecirctre
identifieacutes rapidement transporteacutes vers leacutetablissement meacutedical approprieacute le plus proche diagnosti-
queacutes et traiteacutes avec lalteplase intraveineuse sils sont eacuteligibles puis soumis agrave une eacutevaluation pour
le traitement endovasculaire sur site ou dans un hocircpital capable de reacutealiser les thrombectomies
Circuit du patient en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR sur les conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en
France le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes (12)
laquo phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un hocircpital relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire
en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation radio-logique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
indication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV de recours pour TM
entreacutee de patient dans une UNV de recours - geste de thrombectomie
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation raquo
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoeacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44) Ils
se regroupent autour de six thegravemes
la capaciteacute du service des urgences meacutedicales (systegraveme drsquourgence meacutedicale surchargeacute insuf-fisances de financement charge de transport interurbain et faisabiliteacute de la formation)
lrsquoutilisation doutils de deacutepistage valideacutes pour diagnostiquer une occlusion de gros vaisseaux
les deacutefinitions claires de la capaciteacute de leacutetablissement (UNV de territoire versus UNV de re-cours rocircle des centres endovasculaires)
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les recommandations claires pour le triage preacute-hospitalier et le transport inter-hospitalier
les outils de saisie et de retour des donneacutees
la concurrence en raison des coucircts des ressources et des menaces pour la collaboration inter-eacutetablissement
Triage preacute-hospitalier et outils recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Controcircle meacutedical en ligne pour aider au processus deacutecisionnel concernant le transport vers lrsquoUNV de territoire UNV de recours ou le centre de NRI
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Strateacutegie reacutegionale de transport baseacutee sur le diagnostic preacute-hospitalier vers le centre le plus approprieacute
Liste de controcircle du service meacutedical drsquourgence standardiseacutee pour lrsquoeacutevaluation drsquoun patient atteint drsquoAVC y compris lrsquoinformation laquo such as last know well raquo les informations de contact de la familleteacutemoin les contre-indications agrave la thrombolyse etc
Mesures de qualiteacute pour eacutevaluer le rendement preacute-hospitalier
Outil de deacutepistage preacuteventif de lrsquoAVC eacutevaluer pour lrsquoocclusion de gros vaisseaux deacuteterminer lrsquooutil de deacutepistage le plus approprieacute et normaliser son utilisation par reacutegion (peut-ecirctre agrave lrsquoeacutechelle de lrsquoeacutetat)
Commentaires sur le service meacutedical drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Algorithme drsquoapplication des smartphones pour faciliter le processus deacutecisionnel concernant le transport
Transfert inter-hospitalier recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Processus de transfert normaliseacute comprenant lrsquoactivation automatique drsquoune uniteacute de transfert inter-hospitalier et une liste de conditionnement preacuteeacutetablie pour le transfert du patient
Objectifs de temps de transfert eacutetablis deacutefinir les attentes en matiegravere de temps de transfert entre les agences et les hocircpitaux deacutelimiter clairement la capaciteacute de transfert dun service drsquourgence y compris la mise agrave niveau dune uniteacute capable de transfeacuterer si neacutecessaire
Systegravemes dAVC reacutegionaliseacutes eacutetablir des systegravemes dAVC qui complegravetent les modegraveles preacuteeacutetablis de transfert de patients dans les installations de la reacutegion sur les modegraveles de traumatologie et de STEMI (infarctus du myocarde avec eacuteleacutevation du segment ST)
Mesures de performance pour eacutevaluer les performances dans les centres daccidents vasculaires ceacutereacutebraux y compris les objectifs de porte-agrave-porte et de chronomeacutetrage pour le transfert du service des urgences
Capaciteacutes de partage drsquoimages eacutetablir les capaciteacutes entre les installations
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Formation du prestataire (service meacutedical drsquourgence hocircpital) sur le processus de transfert y compris la normalisation du contenu et le soutien des pairs
Stroke Tool Box (boite agrave outil drsquoAVC) qui reacutepertorie les informations et leacutequipement neacutecessaires pour le transfert seacutecuriseacute et rapide des patients entre les eacutetablissements
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Teacuteleacutemeacutedecine inter-eacutetablissement pour faciliter le processus de deacutecision de transfert
Systegraveme de reacutetraction aux institutions et au service drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
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La chaine de survie de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Aux Eacutetats-Unis la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des recom-
mandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle
en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par lrsquoAmerican
Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Deacuteveloppeacute par lrsquoAmerican Heart Association American stroke Association (58) la chaicircne de sur-
vie est une seacuterie de huit actions qui lorsqursquoelles sont effectueacutees conjointement donnent de meil-
leures chances de survie agrave la victime
Tableau 4 Chaine de survie des AVC drsquoapregraves les recommandations de 2013 de lrsquoAHAASA (58)
8 D approach
Detection alerte Reconnaissance par le patient ou lrsquoentourage (teacutemoin ou personne preacutesente) des signes et symptocircmes dAVC
Dispatch reacutegulation meacutedicaliseacutee par 91116
Activation immeacutediate de 9-1-1 et lexpeacutedition par le service meacutedical drsquourgence en prioriteacute
Delivery mise en œuvre (mise agrave disposition) Triage rapide et transport vers un centre drsquoAVC le plus approprieacute pour un avis de preacute-hospitalisation et dhospitalisation
Door admission (accueil hospitalier)
Eacutevaluation immeacutediate du deacutepartement des urgences ideacutealement par les neurologues preacute-notifieacutes si une eacutevaluation a eacuteteacute effectueacutee dans un hocircpital externe le transport direct vers limagerie ceacutereacutebrale ou vers la salle dangiographie ou le bloc dintervention pour les accidents vasculaires ceacutereacutebraux est encourageacute
Data informations (activation filiegravere neurovasculaire eacutevaluation clinique imagerie ceacutereacutebrale et vasculaire examens biologiques)
Eacutevaluation rapide de lED activation de leacutequipe daccident vasculaire ceacutereacutebral examens de laboratoire et imagerie ceacutereacutebrale
Decision deacutecision Diagnostic et deacutetermination de la theacuterapie la plus approprieacutee discussion avec le patient et la famille
Drug traitements Administration des meacutedicaments approprieacutes ou autres interventions
Disposition reacutesultats issues Entreacutee en temps opportun dans luniteacute dAVC ou uniteacute de soins intensifs ou transfert
Recommandations relatives agrave la deacutetection et agrave la prise en charge rapide par les services drsquourgence
Les campagnes drsquoinformation de santeacute publique concernant la reconnaissance des symptocircmes
devant faire eacutevoquer un AVC le caractegravere urgent de la prise en charge (neacutecessitant lrsquoappel et le
deacuteplacement rapide des services mobiles drsquourgence) et lrsquoaccegraves preacutecoce aux traitements sont neacute-
cessaires
Recommandations relatives au transfert vers lrsquouniteacute de soins
Agrave lrsquoinstar de ce qui a eacuteteacute fait par lrsquoAmerican Heart Association dans les infarctus du myocarde avec
eacuteleacutevation du segment ST (STEMI) une approche collaborative de plusieurs socieacuteteacutes savantes
devrait ecirctre mise en place pour piloter le deacuteveloppement drsquoun systegraveme de soins pour les AVCi en
rapport avec une OGTA Un modegravele raisonnable devrait consideacuterer un systegraveme de seacutelection des
16
Eacutequivalent du numeacutero SAMU 15 en France
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patients en fonction de la seacuteveacuteriteacute et de la dureacutee des symptocircmes Ainsi tous les patients reccedilus
dans la fenecirctre theacuterapeutique de la thrombolyse IV pourraient ecirctre dirigeacutes vers lrsquoUNV la plus
proche agrave moins que le temps de transport suppleacutementaire vers un centre de traitement endovas-
culaire ne soit infeacuterieur agrave 30 minutes tandis que les patients ineacuteligibles agrave la thrombolyse IV en
raison du deacutepassement du deacutelai de traitement pourraient directement ecirctre transfeacutereacutes vers le centre
de NRI le plus proche
Admission informations deacutecision meacutedicament et mise agrave disposition
Les eacutetapes critiques de la gestion commencent agrave lrsquoarriveacutee du patient preacutesentant un AVCi agrave lrsquohocircpital
et englobent lrsquoadmission les informations la deacutecision le meacutedicament et sa mise agrave disposition
Elles incluent ainsi lrsquoalerte aux services des urgences le transfert vers la zone de soins intensifs
lrsquoeacutevaluation immeacutediate par le service des urgences lrsquoactivation (24h24 et 7j7) de lrsquoeacutequipe AVC la
reacutealisation des examens biologiques et de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire le diagnostic et le
choix de traitement le plus approprieacute lrsquoadministration des meacutedicaments ou drsquoautres interventions
(rt-PA et maintenant la reperfusion endovasculaire meacutecanique) et lrsquoadmission agrave temps dans une
UNV ou une uniteacute de soins intensifs
Coordination de la prise en charge post-hospitalisation
La plupart des patients actuellement traiteacutes en UNV pour un AVCi en rapport avec une OGTA sont
transfeacutereacutes drsquohocircpitaux exteacuterieurs Ce systegraveme eacutevoluera probablement agrave lrsquoavenir vers le transport
direct du patient suspect drsquoAVC agrave une UNV de recours Quel que soit le sceacutenario lrsquoUNV de recours
a besoin drsquoun systegraveme de controcircle qui assure la communication adeacutequate depuis la sortie du pa-
tient de lrsquouniteacute de soins (exemple vers un eacutetablissement de reacuteadaptation aigueuml) jusqursquoagrave sa prise
en charge par le meacutedecin traitant pour la coordination des soins agrave long terme (besoins de reacuteadap-
tation aigueuml plan de traitement pour la preacutevention secondaire de lrsquoAVC)
Les UNV auraient une gestion optimale par des protocoles coopeacuteratifs ou des accords pour le
transfert au plus tocirct vers la reacuteadaptation Les centres drsquoAVC devraient veiller agrave ce que les eacutetablis-
sements de soins de suite et de reacuteadaptation hospitaliegravere aigueuml qui reccediloivent leurs patients beacuteneacute-
ficient de ressources suffisantes et soient formeacutes selon des standards normaliseacutes Ainsi les
centres dAVC devraient encourager les eacutetablissements de soins de suite et de reacuteadaptation hospi-
taliegravere aigueuml agrave obtenir des certifications approprieacutees telles que la certification de la reacuteadaptation
aux accidents vasculaires ceacutereacutebraux laquo TJC raquo ou la certification de la Commission daccreacuteditation
des installations de reacuteadaptation laquo CARF raquo
612 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
La prise en charge rapide des patients preacutesentant un AVC neacutecessite que les symptocircmes de lrsquoAVC
soient connus par la population geacuteneacuterale et plus particuliegraverement par les patients ayant des fac-
teurs de risque ou des anteacuteceacutedents vasculaires ainsi que par leur entourage En France des
actions drsquoinformation agrave lrsquointention du grand public ont eacuteteacute reacutealiseacutees par le Ministegravere chargeacute de la
santeacute
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La prise en charge de lrsquoAVC neacutecessite aussi que les filiegraveres de prise en charge preacute-hospitaliegravere et
hospitaliegravere initiales soient efficaces et pour cela il convient de sensibiliser les professionnels
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 ont souligneacute lrsquoimportance des rocircles des centres 15 et du meacutedecin traitant
Le centre 15
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence la reacutegulation meacutedicale et le trans-
port urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du pa-
tient
En France le concept de meacutedicalisation preacute-hospitaliegravere du SAMU-Centre 15 srsquoarticule en deux
points
En premier lieu la reacutegulation meacutedicaliseacutee17 de lappel permet au meacutedecin reacutegulateur drsquoappreacutecier le
contexte clinique et drsquoadapter lrsquoenvoi de moyens (meacutedicaliseacutes premiers secours ambulances)
aupregraves du patient Au terme du bilan reacutealiseacute et transmis par les eacutequipes sur place il optimise
lrsquoorientation du patient vers les structures adapteacutees et deacutefinit le vecteur du transport qui peut ecirctre
17
CRRA centre de reacuteception et de reacutegulation des appels - ou Centre 15 du SAMU
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meacutedicaliseacute ou non Il prend contact avec les eacutequipes hospitaliegraveres pour preacutesenter le patient con-
naicirctre les disponibiliteacutes drsquoaccueil et preacuteparer ainsi au mieux son arriveacutee
La meacutedicalisation du transport constitue lrsquoautre aspect de la prise en charge chez les patients qui
le neacutecessitent La phase de reacutegulation doit srsquoappuyer sur un reacutepertoire de ressources pour lrsquoAVC
En listant de faccedilon tregraves preacutecise lensemble des offres de soins en termes de plateaux techniques
compeacutetences et organisations locales il constitue un outil indispensable aux meacutedecins reacutegulateurs
des SAMU-Centre 15 pour orienter au mieux les patients en coordination avec les eacutequipes speacutecia-
liseacutees Certaines organisations locales de prise en charge de ces patients permettent de sappuyer
sur des acteurs de meacutedecine de ville coordonneacutes par le SAMU-Centre 15
Rocircle du meacutedecin traitant
En France depuis 2005 tous les patients doivent deacutesigner un meacutedecin traitant Quatre-vingt-
quinze pour cent drsquoentre eux sont des meacutedecins geacuteneacuteralistes Le meacutedecin traitant a notamment
pour fonction drsquoassurer le premier niveau de recours aux soins drsquoorienter le patient dans le par-
cours de soins de contribuer agrave la promotion de la santeacute drsquoassurer la synthegravese des informations
transmises par les diffeacuterents intervenants Un meacutedecin geacuteneacuteraliste a ainsi en charge 2 000 patients
en moyenne par an Il soigne en moyenne 18 survivants dAVC et verra au moins un nouvel AVC
tous les trois mois Le meacutedecin traitant constitue donc une des pierres angulaires de linformation
du patient sur la prise en charge optimale de lAVC agrave la phase aigueuml Il doit informer les patients agrave
risque (anteacuteceacutedents vasculaires hypertension arteacuterielle (HTA) diabegravete arteacuteriopathie des membres
infeacuterieurs etc) ainsi que leur entourage des principaux signes de lrsquoAVC Il doit expliquer
lrsquoimportance de relever lrsquoheure des premiers symptocircmes de lrsquoAVC (accord professionnel) Il doit
preacuteconiser devant les symptocircmes lrsquoappel immeacutediat au SAMU-Centre 15 avant mecircme tout appel agrave
son cabinet
En cas drsquoappel direct agrave son cabinet ou agrave son centre dappel drsquoun patient preacutesentant des signes
eacutevoquant un AVC le meacutedecin traitant doit transfeacuterer lappel au SAMU-Centre 15 et au mieux rester
en ligne pour permettre leacutetablissement dune confeacuterence agrave trois (appelant meacutedecin traitant meacutede-
cin reacutegulateur du SAMU-Centre 15) (15)
Selon ces recommandations de bonne pratique de la HAS les eacuteleacutements drsquoinformation des cam-
pagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC doivent porter sur trois grands
axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC (15)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
En 2016 Daubail et al de lrsquouniversiteacute de Dijon (29) ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les
aspects organisationnels des derniers essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes
ayant inclus pregraves de 15 des patients traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes
concernent la mise en place dun systegraveme qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans
les UNV de territoire et leur transport vers des UNV de recours aussi rapidement que possible
Pour faire face agrave lrsquoexclusion des patients dont les symptocircmes nrsquoauraient pas eacuteteacute reconnus dans le
cadre preacute-hospitalier les auteurs considegraverent que les patients et leur entourage devraient ecirctre
conscients des premiers symptocircmes drsquoAVC en utilisant le test FAST et que lorganisation inter-
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hospitaliegravere devrait permettre de deacutelivrer le rt-PA et reacutealiser lrsquoIRM directement dans une UNV de
recours ou par teacuteleacute-AVC pour la perfusion rt-PA
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Les recommandations de 2016 du Royal College of Physicians indiquent qursquoil est essentiel que le
public et les professionnels de santeacute (par exemple les membres de leacutequipe de soins primaires le
personnel de la reacutegulation meacutedicale le personnel parameacutedical) reconnaissent les accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux aussitocirct que possible afin de faciliter une reacuteponse durgence approprieacutee Les me-
sures prises par les cliniciens agrave lexteacuterieur de lhocircpital (comme la reacuteduction du temps drsquoarriveacutee de
lrsquoeacutequipe meacutedicale sur place) peuvent reacuteduire le temps global de traitement et ameacuteliorer ainsi les
perspectives pour le patient de reacutepondre aux traitements
La formation des eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute et du grand public agrave la
reconnaissance des signes dun accident vasculaire ceacutereacutebral eacuteventuel en utilisant le test FAST
implique un engagement continu de santeacute publique exigeant des approches multiples Les groupes
de patients preacutesentant un risque eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral (par exemple les personnes
acircgeacutees atteintes de diabegravete dhypertension ou de fibrillation auriculaire) et leur famille etou leurs
soignants devraient avoir une formation dans le test FAST dans le cadre de leur formation sur la
maladie (36)
Eacutetude de cohorte de Sheppard et al (2015)
Cette eacutetude avait pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoassociation entre les eacutevaluations preacute-hospitaliegraveres et la
preacute-notification (en particulier le rapport entre le temps de la demande de scanner lheure du
premier contact avec leacutequipe dAVC lenregistrement de lrsquoheure dapparition des symptocircmes
lidentification de lAVC en utilisant le test FAST (Face Arm Speech Time) et lenvoi dun message
de preacute-alerte) par le personnel du service meacutedical drsquourgence sur le parcours de prise en charge
ulteacuterieur du patient victime drsquoAVC (59)
Cent cinquante et un patients transporteacutes agrave lrsquohocircpital par ambulance ont eacuteteacute analyseacutes dans cette
eacutetude Leacutetude a souligneacute apregraves ajustement sur les facteurs de confusion limportance des trois
facteurs suivants
preacute-alerter lhocircpital (HR 026 95 CI [018 agrave 038])
identifier avec preacutecision laccident vasculaire ceacutereacutebral (HR 054 95 CI [037 agrave 080])
enregistrer le moment de lapparition des symptocircmes (HR 073 95 CI [052 agrave 103])
Les patients dont lrsquoAVC navait pas eacuteteacute reconnu dans le cadre preacute-hospitalier preacutesentaient un
risque eacuteleveacute dexclusion du traitement complet
613 Phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC eacutetant une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle il est deacuteterminant que
les professionnels de santeacute sachent eacutevoquer le diagnostic drsquoAVC avec quelques outils simples
Pour deacutetecter un AVC lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer
drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement Sont distingueacutes des outils diagnostiques
(eacutechelle de Cincinnati eacutechelle FAST eacutechelle de Los Angeles eacutechelle ROSIER) et des eacutechelles de
seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC comme le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC recommandent drsquoutiliser un nombre limiteacute drsquoeacutechelles drsquoeacutevaluation des AVC afin de standardi-
ser leur prise en charge
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lrsquoeacutechelle FAST (ou son eacutequivalent en franccedilais) doit ecirctre utiliseacutee comme outil diagnostique pour les parameacutedicaux et les premiers secours qui devront ecirctre formeacutes agrave cet effet (accord profes-sionnel)
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC (accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les recommandations conjointes de 2018 de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke
Association (AHAASA) les responsables des services meacutedicaux drsquourgence en coordination avec
les autoriteacutes locales reacutegionales et nationales et en consultation avec les autoriteacutes meacutedicales et les
experts locaux devraient eacutelaborer des protocoles de triage pour sassurer que les patients avec
AVC aveacutereacute ou suspecteacute soient rapidement identifieacutes et eacutevalueacutes par des eacutechelles normaliseacutees pour
le deacutepistage de lAVC comme leacutechelle FAST (visage bras test de la parole) lrsquoeacutechelle de Los-
Angeles ou leacutechelle preacute-hospitaliegravere de Cincinnati (classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutegulation meacutedicaliseacutee au SAMU-Centre 15
En France selon la charte des conditions de reacutealisation de la TM le rocircle de la reacutegulation par le
SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC sera encore
renforceacute dans la prise en charge de la thrombectomie (12)
Lorganisation de la filiegravere du SAMU est agrave eacutevaluer sur deux aspects
influence sur les deacutelais dadmission agrave lhocircpital mais aussi intra-hospitalier par un accegraves plus rapide agrave lexpertise speacutecialiseacutee et agrave limagerie
deacutefinition des critegraveres cliniques justifiant la preacutesence dun meacutedecin pour eacutevaluation clinique et surveillance meacutedicaliseacutee pendant le transport jusquagrave lrsquohocircpital
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
la gestion de lrsquoappel initial par un patient ou son entourage pour suspicion drsquoAVC doit ecirctre faite par les centres de reacutegulation meacutedicale des SAMU-Centre 15 (accord professionnel)
des questionnaires cibleacutes et standardiseacutes doivent ecirctre utiliseacutes pour lrsquoeacutevaluation teacuteleacutephonique des patients preacutesentant une suspicion drsquoAVC et pour aider agrave la deacutecision du meacutedecin reacutegulateur (accord professionnel)
tout acte de reacutegulation meacutedicale drsquoun patient suspect drsquoAVC ou drsquoAIT comprend lrsquoappel au meacutedecin de lrsquoUNV la plus proche Lrsquoorientation est deacutecideacutee de concert entre le meacutedecin reacutegula-teur et le meacutedecin de lrsquoUNV (accord professionnel)
Transfert du patient
Le transfert inter-eacutetablissement soulegraveve une question importante le SAMU transportant un patient
ayant subi un AVC aigu et dont la dureacutee des symptocircmes est lt 6 heures devrait-il se rendre direc-
tement dans une UNV de recours plus eacuteloigneacutee en contournant des eacutetablissements plus proche
(une UNV de territoire ou un eacutetablissement de santeacute sans UNV sur site mais disposant drsquoun ser-
vice drsquoaccueil des urgences)
Si les temps de transport entre lrsquoUNV de recours et lrsquoUNV de territoireservice drsquoaccueil des ur-
gences sont similaires alors la probabiliteacute dobtenir un bon reacutesultat est augmenteacutee par le transport
direct du patient agrave lrsquoUNV de recours si toutefois lrsquoUNV de recours a des intervalles de temps de
traitement favorables
Lorsque lrsquoUNV de recours est beaucoup plus eacuteloigneacutee que lrsquoUNV de territoire alors lalteplase doit
ecirctre accompagneacutee en parallegravele deacutetapes pour initier le transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours Le
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besoin deacutevaluation et de traitement du patient agrave lrsquoUNV de recours doit ecirctre mis en balance avec la
capaciteacute actuelle de ces centres agrave geacuterer la charge de patients attendue
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 indiquent que lrsquoenvoi drsquoune eacutequipe meacutedicale du Smur ne doit pas retarder la
prise en charge drsquoun patient suspect drsquoAVC Cet envoi est neacutecessaire en cas de troubles de la
vigilance de deacutetresse respiratoire ou drsquoinstabiliteacute heacutemodynamique
Les centres de reacutegulation doivent choisir le moyen de transport le plus rapide pour lrsquoacheminement
du patient (accord professionnel)
En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui per-
mettront de reacutealiser le bilan biologique ce en attente de lrsquoeacutevaluation de la biologie embarqueacutee
(accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon ces recommandations les patients ayant subi un test de deacutepistage de lAVC etou ayant une
forte suspicion daccident vasculaire ceacutereacutebral devraient ecirctre transporteacutes rapidement dans les eacuteta-
blissements de santeacute les plus proches pouvant administrer de lalteplase IV (classe I niveau de
preuve B-NR)
Des protocoles et des proceacutedures de transfert qui garantissent des soins sucircrs et efficaces aux
patients devraient ecirctre eacutetablis aussi bien pour un hocircpital qui transfegravere des patients entre diffeacuterents
services agrave travers un continuum de soins que pour les hocircpitaux qui transfegraverent les patients vers
dautres eacutetablissements Les protocoles pour le transfert inter-hospitalier des patients doivent ecirctre
eacutetablis et approuveacutes au preacutealable afin que les transferts puissent ecirctre effectueacutes en toute efficaciteacute et agrave toutes heures du jour ou de la nuit (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis
drsquoexperts))
Lorsque plusieurs eacutetablissements dans une reacutegion geacuteographique deacutefinie offrent des options dhos-
pitalisation compatibles avec lrsquoadministration intraveineuse dalteplase lavantage de contourner le
plus proche pour conduire le patient agrave un eacutetablissement offrant un niveau de soins plus eacuteleveacute dont
la thrombectomie meacutecanique est incertain Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires (classe IIb niveau de preuve B-NR) (35)
European recommendations on organization of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les patients doivent subir une imagerie diagnostique aussi rapidement que possible et recevoir la rt-PA IV aussi rapidement que possible lorsque cela est indiqueacute (qualiteacute de preuve eacutele-veacutee force de recommandation forte)
Dans une situation ougrave deux hocircpitaux sont eacutequidistants le transfert direct de certains patients susceptibles drsquoavoir un AVC en rapport avec une OGTA vers un hocircpital disposant de traite-ment endovasculaire devrait ecirctre consideacutereacute
Les hocircpitaux ne disposant pas de services dintervention pour le traitement dAVC devraient mettre en place des politiques pour le transfert des patients vers les sites de traitement endo-vasculaire en lien avec le reacuteseau tel que recommandeacute pour lorganisation du systegraveme des ur-gences meacutedicales
Les hocircpitaux reacutefeacuterents devraient avoir un service de thrombolyse IV et ecirctre en mesure dinitier un traitement approprieacute dans un deacutelai suffisant permettant le transfert leacutevaluation clinique limagerie et linitiation de la proceacutedure au centre interventionnel dans un deacutelai maximum de six heures apregraves lapparition des symptocircmes (ou laquo last known well time raquo) Cela signifie qursquoagrave partir du deacutebut de la rt-PA IV jusqursquoau traitement (pour les cas de traitements endovasculaires potentiels) le temps est en geacuteneacuteral consideacuterablement plus court que la fenecirctre de temps
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maximum permise pour le traitement par rt-PA IV seul (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte) (37)
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord
Dans cette revue qui preacutesente les donneacutees du registre nord-ameacutericain sur les implications du trai-
tement endovasculaire pour ce qui concerne lorganisation des systegravemes de soins les auteurs
rapportent que 25 des patients victimes drsquoAVC se preacutesentent dans les 3 heures apregraves le deacutebut
des symptocircmes et 36 dans les 8 heures Par conseacutequent eacutetendre le critegravere de contournement
drsquoun intervalle de 0 agrave 3 heures agrave 6 agrave 12 heures pourrait augmenter de plus de 50 le nombre de
cas de contournement du service meacutedical drsquourgence avec en plus une augmentation du nombre
de cas dans les UNV de territoire et de recours Si le contournement est eacutetendu aux UNV de terri-
toire de sorte que ces patients soient pris uniquement aux UNV de recours laugmentation du
volume de cas aux UNV de recours pourrait ecirctre importante et potentiellement preacutejudiciable Pour
atteacutenuer ces effets les auteurs indiquent qursquoil serait raisonnable dexclure de la TM des patients
preacutesentant une invaliditeacute preacuteexistante qui ne sont pas susceptibles den tirer beacuteneacutefice comme
ceux dont le score de Rankin preacutetraiteacute modifieacute est gt 2 Certaines communauteacutes peuvent beacuteneacuteficier
de strateacutegies alternatives telles que les uniteacutes dAVC mobiles ou la consultation de neurologie
vasculaire par teacuteleacutemeacutedecine dans le veacutehicule du service meacutedical drsquourgence
Les auteurs de la revue recommandent par ailleurs que les organismes de santeacute publique comme
les ministegraveres de la santeacute publique et les autoriteacutes sanitaires provinciales et reacutegionales eacutetablissent
des regravegles sur le transfert des patients atteints drsquoAVC qui soient adapteacutees aux ressources dispo-
nibles dans leur milieu local tout en sefforccedilant dencourager laccegraves agrave lUNV de territoire et agrave lrsquoUNV
de proximiteacute pour tous les citoyens et de strateacutegiquement placeacute lrsquoUNV de recours pour tirer parti de
ce reacuteseau de soins
Organisation des transferts inter-eacutetablissement selon les modaliteacutes laquo Drip-and-Ship raquo versus laquo Mothership raquo
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Selon ce guide pratique la TM a besoin dune organisation minutieuse et de parcours de soins
robustes et bien rodeacutes pour permettre un transfert sucircr et rapide Les deux modegraveles potentiels pour
la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme laquo drip and ship raquo (transfert initial vers une UNV de territoire pour
le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de
NRI) et de laquo mothership raquo (transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre une
thrombectomie et dautres services de soutien aux neurosciences neacutecessaires) Le modegravele optimal
variera en fonction de la geacuteographie locale de la densiteacute de population de linfrastructure de
transport et de la distance des centres speacutecialiseacutes capables de deacutelivrer le traitement de maniegravere
sucircr et efficace Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones les
plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les popu-
lations des zones urbaines (32)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Selon cette revue chaque hocircpital qui effectue le rt-PA doit pouvoir deacutetecter locclusion des grands
vaisseaux par angioscanner (CTA) En fonction des reacutesultats de limagerie le patient est ensuite
pris en charge dans une UNV de territoire deacutedieacutee qui reacutealise le rt-PA seul ou transfeacutereacute agrave une UNV
de recours offrant le traitement endovasculaire Dans les reacutegions urbaines avec une bonne couver-
ture par des UNV de recours les patients avec des scores NIHSS eacuteleveacutes (gt 10) qui ont une forte
probabiliteacute docclusion de gros vaisseaux devraient principalement ecirctre dirigeacutes vers des centres de
neuroradiologie interventionnelle (29)
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Eacutetude reacutetrospective de Gershenfeld et al (2017)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer lrsquoimpact du transfert sur la reacutecupeacuteration neurologique
(mRankin 0-2) agrave trois mois entre les patients transfeacutereacutes secondairement apregraves la TIV (drip and
ship) agrave ceux traiteacutes directement sur place (mothership)
Cent cinquante-neuf patients ont eacuteteacute traiteacutes par traitement radiologique interventionnel (TRI) agrave la
Fondation Rothschild (FOR) au deacutecours de la TIV dont 100 apregraves transfert des hocircpitaux Saint-
Antoine Tenon (SAT) et 59 directement sur le site de la FOR Les patients eacutetaient plus seacutevegraveres
dans le groupe FOR NIHSS meacutedian agrave 17 vs 15 (p 0025) ASPECTS-DWI meacutedian agrave 7 vs 75
(p 0046) Les temps de traitement eacutetaient plus courts dans le groupe FOR compareacute au groupe
SAT avec respectivement un deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes (Set le deacutebut du traitement
de 135 vs 150 min pour la recanalisation (TIV) 189 vs 248 min pour la S-ponction et
240 vs 297 min pour la S-reperfusion Le taux de reperfusion (TICI 2B-3) eacutetait similaire dans les
deux groupes (FOR 80 SAT 84 ) ainsi que les transformations heacutemorragiques PH2 (FOR et
SAT 8 ) Le taux de mRankin 0-2 agrave trois mois eacutetait similaire FOR 52 SAT 61 (p 026) y
compris apregraves ajustement sur le NIHSS et lrsquoASPECTS (p 082)
Les donneacutees montrent que le transfert des patients pour TRI est associeacute agrave un allongement signifi-
catif de 45 minutes du temps TIV-ponction (laquo drip-and-ship raquo 48 vs laquo mothership raquo 93 min
plt0001) Neacuteanmoins il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacute
(mRankin) 0-2 agrave trois mois entre les deux groupes Ceci srsquoexplique selon les auteurs par la rapidi-
teacute du transfert rendue possible par la proximiteacute geacuteographique (lt 5 km) des deux centres et une
bonne coordination en amont de lrsquoUNV et du centre de TRI Un meilleur beacuteneacutefice de la prise en
charge combineacutee sur place pourrait ecirctre observeacute en diminuant le deacutelai meacutedian TIV-ponction dans
le groupe laquo mothership raquo qui est de 48 minutes
Selon les auteurs cette eacutetude en vie reacuteelle montre que les patients transfeacutereacutes pour TRI (drip-and-
ship) traiteacutes dans les six heures beacuteneacuteficient eacutegalement de la prise en charge combineacutee sans diffeacute-
rence significative avec ceux traiteacutes sur place (mothership) (60)
Proceacutedures et protocoles de transfert inter-eacutetablissement reacutegionaux en France
Lrsquoorganisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC en France neacutecessite la
mise en place de protocoles de transfert inter-eacutetablissement pour permettre aux patients admis
pour une thrombolyse IV drsquoacceacuteder au plateau technique de NRI si lrsquoindication de TM est poseacutee
Les eacuteleacutements qui suivent ont eacuteteacute recueillis aupregraves des ARS
Dans les Hauts de France le CHU drsquoAmiens a mis agrave la disposition de tous les CHG de lrsquoex-
Picardie des protocoles de transfert inter-eacutetablissement
En Occitanie les eacutetablissements ont signeacute des conventions inter-eacutetablissements pour la mise en
œuvre et lrsquoutilisation de la teacuteleacuteconsultation AVC ou de la teacuteleacute-expertise AVC Les professionnels se
sont eacutegalement mis drsquoaccord sur des critegraveres de reacutegulation des appels au 15 pour orienter le pa-
tient directement vers lrsquoUNV de recours reacutegional sans passage par lrsquoUNV de territoire
En ce qui concerne la Bourgogne-Franche-Comteacute le protocole de seacutelection agrave distance des pa-
tients eacuteligibles agrave la TM en Bourgogne repose sur un protocole drsquoimagerie stricte permettant
drsquoeacutevaluer le parenchyme et tous les vaisseaux ceacutereacutebraux extra- et intracracircniens dans chacun des
19 CHG du reacuteseau par teacuteleacutetransmission des images et teacuteleacuteconsultation du malade par le chirur-
gien neurovasculaire qui ensuite discute du dossier clinique et radiologique avec le NRI Le trans-
fert vers Dijon srsquoeffectue le plus souvent avec lrsquoun des trois heacutelicoptegraveres de la reacutegion Pour la
Franche-Comteacute le reacuteseau RUN ne dispose que drsquoun seul service de neurochirurgie et drsquoune UNV
de recours (neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle) pour la pathologie neurovasculaire
au CHRU de Besanccedilon Le reacuteseau RUN a deacuteveloppeacute des outils de teacuteleacutemeacutedecine qui permettent le
transfert des compeacutetences et du savoir-faire sur chaque filiegravere territoriale Une fois les diagnostics
eacutetablis en urgence gracircce aux outils de teacuteleacutemeacutedecine une infirmiegravere suit la trajectoire de soins des
patients jusquagrave leur sortie drsquohospitalisation de court seacutejour Un logigramme deacutecrit et anticipe le
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parcours initial du patient qursquoil soit admis directement dans le centre avec NRI ou dans un centre
distant nrsquoen eacutetant pas eacutequipeacute
Dans le Centre-Val-de-Loire des conventions de transfert des patients entre le CHU de Tours et
les autres eacutetablissements de la reacutegion pour laccueil des patients neacutecessitant une thrombolyse ou
une TM ont eacuteteacute mises en place Laccueil prioritaire de ces patients reacuteduit laccegraves agrave lUNV de Tours
pour les patients hors alerte revascularisation Un projet de reacutedaction de la proceacutedure de transfert
des patients de Bourges vers le CH de Tours en cas dindication de TM est actuellement en cours
Dans la reacutegion Auvergne-Rhocircne-Alpes le protocole dans le cadre du Renau sur la seacutelection des
patients et sur les transferts est opeacuterationnel
En Nouvelle-Aquitaine Normandie et Oceacutean-Indien les protocoles de transfert inter-
eacutetablissement sont en cours de reacutealisation Cependant des difficulteacutes sont souligneacutees par les UNV
de recours de la Nouvelle-Aquitaine lorsqursquoelles souhaitent reacute-adresser les patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune TM vers leur UNV drsquoorigine pour la suite de leur prise en charge
En revanche en Bretagne comme dans le Grand-Est il nrsquoy a pas de protocoles de transfert
inter-eacutetablissement la reacutegulation se fait au cas par cas par le meacutedecin reacutegulateur du SAMU deacutepar-
temental en Bretagne Les transferts secondaires constituent un des facteurs limitant de lrsquoaccegraves agrave
la TM ce qui entraine des ineacutegaliteacutes entre les territoires en raison de difficulteacutes organisationnelles
et financiegraveres
En Ile-de-France un cahier des charges de llsquoorganisation de la TM a eacuteteacute diffuseacute agrave tous les SAU
614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM
Le teacuteleacute-AVC srsquointegravegre dans ce parcours de soins et permet drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux meilleurs soins
dans les meilleurs deacutelais en favorisant lrsquoaccegraves agrave lrsquoexpertise Le principe du teacuteleacute-AVC est de pouvoir
apporter une expertise neurovasculaire aux eacutetablissements de santeacute qui nrsquoen disposent pas par la
transmission de lrsquoeacutetablissement eacutemetteur drsquoimages de tregraves haute qualiteacute au neurologue et au radio-
logue de garde 24h24 sur un site diffeacuterent reacutecepteur geacuteneacuteralement le CHU En cas de suspicion
drsquoAVC le neurologue peut ainsi deacutecider ou non de la reacutealisation drsquoun acte de thrombolyse etou
thrombectomie meacutecanique gracircce agrave la transmission des reacutesultats drsquoIRM
En France les toutes premiegraveres expeacuterimentations ont eu lieu en septembre 2001 On estime que
les deux tiers du territoire sont actuellement couverts par des dispositifs de teacuteleacute-AVC Lrsquoeacutetape
laquo drsquoindustrialisation raquo du teacuteleacute-AVC a eu lieu dix ans plus tard dans trois reacutegions pilotes la
Franche-Comteacute la Bourgogne et le Nord-Pas-de-Calais La geacuteneacuteralisation est actuellement en
cours sous la houlette des agences reacutegionales de santeacute (ARS) et dans la suite du plan AVC de
2010-2014 et de lrsquoencadrement de la teacuteleacutemeacutedecine par lrsquoarticle 78 de la loi laquo Hocircpital patients
santeacute et territoire raquo de 2009 et le deacutecret de 2010 (61)
Selon une revue franccedilaise de 2017 plusieurs eacutetudes ont montreacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute de la
teacuteleacutemeacutedecine en permettant une reacuteduction de deacutelais de prise en charge et une augmentation du
nombre de thrombolyse intraveineuse tout en assurant un pronostic fonctionnel eacutequivalent aux
patients pris en charge de faccedilon plus conventionnelle Ce dispositif est particuliegraverement utile dans
les reacutegions tregraves eacutetendues posseacutedant un nombre limiteacute drsquoUSINV (62)
Lrsquoexpertise neurovasculaire a eacuteteacute renforceacutee le nombre drsquoeacutetablissements disposant drsquoune installa-
tion de teacuteleacute-AVC est passeacute de 112 en 2015 agrave 200 en 2017
134 eacutetablissements eacutetant requeacuterants (eacutetablissements ayant la possibiliteacute de solliciter une ex-pertise via le teacuteleacute-AVC)
48 eacutetablissements eacutetant requis (eacutetablissements exclusivement solliciteacutes)
18 eacutetablissements eacutetant requeacuterants et requis
Ce dispositif permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire avec des eacutetablissements nrsquoen dispo-
sant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux terri-
toires (48)
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Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Pour les sites ne disposant pas de lexpertise interne dinterpreacutetation en imagerie les systegravemes de
teacuteleacuteradiologie approuveacutes par la Food and Drug Administration (FDA) des Eacutetats-Unis sont recom-
mandeacutes pour lexamen en temps opportun de limagerie ceacutereacutebrale chez les patients suspects dAVC aigu (classe I niveau de preuve A)
En raison de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neurochi-
rurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC
peut ecirctre beacuteneacutefique et devrait ecirctre soutenue par les eacutetablissements de santeacute les gouvernements
les payeurs et les fournisseurs Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une
prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu dans divers contextes (classe IIa niveau de
preuve C-EO avis drsquoexperts)
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC peuvent ecirctre acceptables pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-
raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une throm-bectomie meacutecanique aigueuml (classe IIb niveau de preuve B-NR)
Les recommandations du Royal college of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Royal College of physicians dans ces recommandations sur la place de la TM dans la strateacutegie
de prise en charge de lrsquoAVCi indique que la teacuteleacutemeacutedecine est utiliseacutee dans certains centres preacute-
sentant dimportants obstacles pratiques ou geacuteographiques afin de soutenir la prise de deacutecision en
cas daccident vasculaire ceacutereacutebral hyper-aigu Cependant il est rapporteacute que les donneacutees dobser-
vation suggegraverent que la teacuteleacutemeacutedecine est associeacutee agrave davantage de violations du protocole et agrave des
dureacutees de traitement plus longues (36)
615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis aupregraves des ARS
Ile-de-France
La teacuteleacutemeacutedecine est organiseacutee pour le transfert drsquoimages entre tous les SAU et les UNV services
de neurochirurgie et NRI la teacuteleacutemeacutedecine avec visioconsultation est organiseacutee en grande cou-
ronne entre SAU et UNV
La teacuteleacutemeacutedecine avec partage drsquoimages est utiliseacutee essentiellement dans le cadre de la TM Les
avis sur transfert drsquoimages sont tregraves nombreux les avis sur la visioconsultation sont faibles du fait
de leur aspect chronophage pour les urgentistes et les neurologues et de la difficulteacute de reacutealisation
dans un cadre drsquorsquourgence
Les Hauts-de-France
En laquo ex-NPDC raquo
Le teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en juin 2011 dans deux territoires de santeacute (lrsquoArtois-Douaisis et le Hainaut-
Cambreacutesis formant ainsi le laquo teacuteleacute-AVC HAINAUT-ARTOIS raquo (H-A) reliant aujourdrsquohui sept centres
hospitaliers dont un CHU quatre UNV et deux antennes de thrombolyse Ce dispositif permet ainsi
agrave deux millions drsquohabitants de beacuteneacuteficier de cette nouvelle offre de soins Agrave partir de 2015 les
autres territoires de santeacute de lrsquoex-NPDC se sont engageacutes dans ce mecircme projet creacuteant ainsi
quatre nouvelles antennes de thrombolyse relieacutees agrave quatre UNV Les protocoles meacutedicaux et les
proceacutedures de prise en charge de lrsquoAVC sont mutualiseacutes et partageacutes
Les diffeacuterents dispositifs de teacuteleacute-AVC ont eacuteteacute encadreacutes par lrsquoARS et accompagneacutes par les anima-
teurs de filiegravere AVC afin de structurer les organisations meacutedicales et parameacutedicales (construction
des projets meacutedicaux preacutealables agrave la mise en place de la teacuteleacutemeacutedecine) puis drsquoaccompagner les
deacuteploiements Agrave ce jour les dispositifs en place permettent une teacuteleacute-expertise neurologique et
radiologique agrave distance En cas drsquoindications de recours au CHRU de Lille crsquoest le neurologue
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requis qui interpelle lrsquoeacutequipe neurovasculaire du CHRU En cas de validation de la demande le
transport sera meacutedicaliseacute
Apregraves six anneacutees de mise en place de ce dispositif les recours augmentent fortement le capaci-
taire de lrsquoUNV du CHRU de Lille a ducirc ecirctre reacuteajusteacute agrave la hausse pour reacutepondre agrave la forte demande
De ce fait en parallegravele les transports ont subi le mecircme effet
Le recours CHRU tel que deacutecrit preacuteceacutedemment nrsquoest en vigueur que sur les territoires du Hainaut
et de lrsquoArtois Ce dispositif devrait prochainement ecirctre eacutelargi aux autres territoires du NPDC degraves
lors que le capacitaire du CHRU de Lille sera reacuteajusteacute et la deacutemographie meacutedicale neurologique
renforceacutee
En laquo ex-Picardie raquo
Le dispositif teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en 2007 au CH drsquoAbbeville en expertise avec le CHU drsquoAmiens
En 2016 est creacuteeacute un deuxiegraveme teacuteleacute-AVC entre le CH de Soissons (requis) et celui de Chacircteau-
Thierry (requeacuterant) Un 3egraveme dispositif de teacuteleacute-AVC a vu le jour courant 2016 fonctionnant en alter-
nance 15 jours par mois entre le CH de Beauvais et le CHU drsquoAmiens en raison drsquoun sous-effectif
meacutedical neurologique sur ce 3egraveme site
Les transports sont eacutegalement impacteacutes (agrave la hausse) en raison drsquoun transport meacutedicaliseacute post-
thrombolyse et post-thrombectomie preacutecoce
Lrsquooutil technique de teacuteleacutemeacutedecine diffegravere de celui de lrsquoex-NPDC mais permet eacutegalement une teacuteleacute-
expertise neurologique distante assureacutee par les neurologues requis du CHU drsquoAmiens ou du CH
de Soissons
Les proceacutedures meacutedicales et meacutedicamenteuses ont toutes eacuteteacute formaliseacutees par le CHU drsquoAmiens et
sont partageacutees par lrsquoensemble des CHG relieacutes ou non par teacuteleacutemeacutedecine
Pour lrsquoactiviteacute de thrombectomie dans lrsquoAisne et plus particuliegraverement le sud de lrsquoAisne les pa-
tients sont preacutefeacuterentiellement adresseacutes vers le CHRU de Reims sans teacuteleacute-expertise preacutealable
Occitanie
La mise en place en Occitanie de dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des AVC a
reacutepondu aux besoins et attentes des professionnels pour ameacuteliorer et faciliter le recours agrave une
expertise neurologique etou neuroradiologique Les retours des professionnels sont positifs et
indiquent une bonne appropriationutilisation de ces outils
La question de la prise en charge de lrsquoAVC fait lrsquoobjet de reacuteunions annuelles ou bi-annuelles pluri-
professionnelles dans cette reacutegion (neurologues urgentistes neuroradiologueshellip) Certaines de
ces reacuteunions ont porteacute et continuent de porter sur lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) qui
est une theacuterapeutique reconnue tregraves reacutecemment par les socieacuteteacutes savantes dans la prise en charge
de lrsquoAVC Ainsi des premiegraveres modaliteacutes drsquoorganisation et drsquoaccegraves agrave la TM ont eacuteteacute deacutefinies colleacute-
gialement De plus il est important de souligner que lrsquoARS et les professionnels sont vigilants sur
le deacuteveloppement de la TM qui doit se faire en parallegravele avec la continuiteacute drsquoun accegraves dans les plus
brefs deacutelais agrave lrsquoUNV la plus proche ou un site orphelin disposant du teacuteleacute-AVC et de la poursuite de
la progression du taux de recours agrave la thrombolyse
Nouvelle-Aquitaine
En Nouvelle-Aquitaine une monteacutee en charge des prises en charge par teacuteleacute-AVC (teacuteleacute-expertise et
teacuteleacute-thrombolyse) est constateacutee bien que lrsquoactiviteacute reste en geacuteneacuteral faible (378 dossiers pour
116 teacuteleacute-thrombolyses) Neacuteanmoins une ameacutelioration notable de la qualiteacute de la prise en charge
est constateacutee notamment pour les patients venant drsquoeacutetablissements de santeacute sans neurologue De
plus le deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC favorise les coopeacuterations et les liens inter-eacutetablissements
Concernant la TM la deacutecision de TM est prise de faccedilon conjointe par un neurologue et un neuro-
radiologue interventionnel drsquoune des trois UNV de recours (CHU de Bordeaux Limoges Poitiers)
sur demande du meacutedecin urgentiste ou neurologue en charge initialement du patient Le parcours
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du patient (stop en UNV ou accegraves direct agrave la TM dans un centre drsquoUNV de recours) deacutepend de
son eacutetat neurologique et de lrsquoimagerie reacutealiseacutee en urgence
Bourgogne-Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne
Le reacuteseau mixte soins et teacuteleacute-AVC permet de reacutepondre aux besoins de thrombolyse des pa-tients atteints drsquoAVC dans cette reacutegion il a eacuteteacute montreacute que ce maillage territorial dense avec 19 hocircpitaux est efficient sur le plan quantitatif mais aussi sur le plan de la qualiteacute et de la seacute-curiteacute car les patients teacuteleacute-thrombolyseacutes avaient les mecircmes taux de gueacuterison que les patients thrombolyseacutes agrave lrsquoUSINV du CHU de Dijon et sans plus de complications
quant au screening des TM il beacuteneacuteficie de lrsquoexpeacuterience du reacuteseau AVC et TLM existant de-puis 2003 et surtout du savoir-faire de lrsquoeacutequipe de NRI de Dijon composeacutee de quatre membres
Le scheacutema bourguignon tient compte des deacutelais et du niveau drsquoexpeacuterience du CHG demandeur et
considegravere donc deux types de scenarii (29)
soit le malade est transfeacutereacute immeacutediatement au CHU de Dijon pour recevoir la thrombolyse et la TM apregraves la pose de lrsquoindication par le duo neurologue et neuroradiologue de Dijon
soit le malade a le temps de beacuteneacuteficier drsquoune teacuteleacute-thrombolyse sur site puis drsquoun transfert se-condaire vers la NRI du CHU de Dijon Le malade sera gardeacute en surveillance au moins 48h soit agrave lrsquoUSINV soit en reacuteanimation neuro-traumatologique
Pour la gestion des AVC sous anticoagulants oraux directs (AOD) Dijon beacuteneacuteficie drsquoun laboratoire
drsquoheacutemobiologie expert dans le domaine du dosage des AOD et de la reacuteversion avec un protocole
reacutegional
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Lrsquoex-Franche-Comteacute est une reacutegion pilote du teacuteleacute-AVC en France avec les premiegraveres expeacuteriences
enregistreacutees en 2002 Lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine mis en place en Franche-Comteacute depuis plusieurs
anneacutees est un des eacuteleacutements essentiels agrave lrsquoaccessibiliteacute agrave une expertise qursquoelle soit neurologique
meacutedicale neuroradiologique ou neurochirurgicale Elle repose sur un maillage territorial dont la
pierre angulaire est lrsquoUNV de recours du CHU de Besanccedilon qui assure in fine lrsquoexpertise pour tous
les eacutetablissements de la reacutegion 24h24 La notion drsquoeacutequiteacute garantit agrave chaque citoyen une expertise
en urgence permettant un meilleur diagnostic clinico-radiologique et une meilleure indication theacute-
rapeutique dont lrsquoindication de traitements complexes que sont la thrombolyse la thrombectomie
ou la craniectomie
En Franche-Comteacute tous les centres accueillant des AVC (huit dont le centre expert) sont eacutequipeacutes
de teacuteleacute-AVC La mutualisation de lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine (TLM) pour toutes les urgences neurolo-
giques a permis de reacutealiser plus de 2 000 actes de TLM par an dont 40 de teacuteleacute-AVC (environ
200 thrombolysesan dont pregraves drsquoun tiers gracircce agrave lrsquooutil de teacuteleacute-thrombolyse environ
100 thrombectomies en 2016 dont environ 40 avec une aide agrave la deacutecision par teacuteleacute-
thrombectomie)
Centre-Val-de-Loire
En Centre-Val-de-Loire le dispositif teacuteleacute-AVC est mis en place sur deux sites le CH de Montargis
(depuis feacutevrier 2016 une vingtaine de proceacutedures dont huit en 2017) et le CH de Chacircteau-
roux (en 2017 14 patients transfeacutereacutes au CHU de Tours suite agrave thrombolyse ou pour TM) Il eacutetait
preacutevu de lrsquoeacutetendre agrave deux sites compleacutementaires pour fin 2017
Lrsquointeacuterecirct de ce dispositif a eacuteteacute confirmeacute en matiegravere de
raccourcissement des deacutelais de prise en charge
structuration de lorganisation car le dispositif impose une reacuteflexion partageacutee entre urgentistes et neurologues de divers eacutetablissements
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Les difficulteacutes rencontreacutees sont de deux types
laccegraves 24h24 agrave tous les maillons de la chaine
IRM de Montargis accessible uniquement en heures ouvreacutees fuites extrareacutegionales en lien avec une difficulteacute conjoncturelle du CHU (reacuteticence des neuro-
logues non vasculaires du CHU agrave assumer cette tacircche 24h24 pour garantir un accegraves 24h24)
la peacuterenniteacute du dispositif suite aux changements deacutequipes durgentistes dans les petits hocircpi-taux qui connaissent un turn-over meacutedical important et un recours agrave des urgentistes inteacuteri-maires Linvestissement en termes de formation et de connaissance des proceacutedures eacutelabo-reacutees en commun risque alors decirctre perdu
Auvergne-Rhocircne-Alpes
En Auvergne-Rhocircne-Alpes le teacuteleacute-AVC est deacutejagrave mis en place par la filiegravere neurologique via Renau
La communication se fait agrave trois freacutequences entre lrsquoUNV de recours du CHU de Grenoble (avec
thrombectomie) lrsquoUNV de territoire du CH de Chambeacutery (sans thrombectomie) et le teacuteleacute-AVC de
Bourg-Saint-Maurice situeacute entre les deux mais plus deacutependant du CH de Chambeacutery
Bretagne
En Bretagne le teacuteleacute-AVC est mis en place entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le
CH de Morlaix et le CHU de Brest depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en ma-
tiegravere de temps drsquoaccegraves Elle est reacutealiseacutee avec un poste fixe de teacuteleacuteconsultation aux urgences qui
permet la transmission seacutecuriseacutee de lrsquoimagerie de la biologie du dossier patient ainsi qursquoun
eacutechange visuel et audio agrave distance entre le patient lrsquourgentiste et le neurologue La disponibiliteacute
des meacutedecins formeacutes et lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM sur Lannion limitent les plages de disponibiliteacute du teacuteleacute-AVC
pour le moment mecircme si certaines teacuteleacute-thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees apregraves scanner Cette orga-
nisation permet de rendre accessible plus rapidement un traitement par thrombolyse et les
eacutechanges avec lrsquoUNV sur lrsquoindication agrave thrombectomie
Le teacuteleacute-AVC est actuellement en projet entre le CHU de Rennes et le CH de Redon (eacuteloignement
de lrsquoUNV) sous la modaliteacute mobile par les lunettes connecteacutees
La teacuteleacute-expertise CREBEN (Centre reacutegional breton drsquoexpertise en neuroradiologie) permet une
lecture agrave distance de lrsquoimagerie par un NRI et ce dispositif contribue agrave poser les indications agrave la TM
par eacutechange direct entre le neurologue et le NRI Toutes les UNV sont relieacutees agrave la NRI par
CREBEN
Normandie
La proceacutedure habituelle de teacuteleacutemeacutedecine en Normandie est reacutealiseacutee entre lrsquourgentiste et le neuro-
logue de garde du CHU Degraves que le diagnostic drsquoocclusion arteacuterielle proximale est porteacute et que
tous les autres critegraveres sont remplis lrsquourgentiste se renseigne aupregraves du SAMU local sur la dispo-
nibiliteacute de la SMUR locale vecteur terrestre ou heacuteliporteacute et le neurologue du CHU veacuterifie les cri-
tegraveres drsquoinclusion et veacuterifie la disponibiliteacute drsquoun NRI au CHU sur la base du tableau drsquoastreinte four-
ni preacutealablement
Si la thrombectomie est reacutealisable au CHU et valideacutee par le NRI lrsquourgentiste organise le trans-fert sans deacutelai avec le SAMU local
Si la thrombectomie nrsquoest pas reacutealisable au CHU le neurologue de garde du CHU contacte un autre centre de NRI Lrsquourgentiste de lrsquoeacutetablissement ougrave se trouve le patient organise le transfert sans deacutelai avec le SAMU local
Grand-Est
Pour ameacuteliorer la rapiditeacute de prise en charge et de diagnostic le teacuteleacute-AVC a eacuteteacute deacuteployeacute en Lor-
raine et en Champagne-Ardenne dans certains eacutetablissements de la reacutegion (le besoin eacutetait moins
preacutegnant en Alsace du fait du nombre drsquoUNV et du territoire geacuteographique moins eacutetendu)
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En Alsace il existe un protocole de prise en charge avec les urgences des CH de Mulhouse et
Seacutelestat avec transfert drsquoimages par reacuteseau informatique depuis les CH de Mulhouse et Seacutelestat
sur le PACS du CH de Colmar
Seule la reacutegion Lorraine possegravede une filiegravere preacute-hospitaliegravere organiseacutee permettant aux patients
drsquoecirctre directement adresseacutes agrave lrsquoUNV ou au centre de teacuteleacute-AVC le plus proche Dans le centre de
teacuteleacute-AVC la deacutecision de thrombolyse est prise conjointement par lrsquourgentiste et le neurologue
expert agrave distance La reacuteflexion est en cours sur lrsquointeacutegration de la thrombectomie agrave cette filiegravere qui
se fait aujourdrsquohui au cas par cas
Le Projet reacutegional de santeacute 2018-2022 (PRS2) preacutevoit drsquohomogeacuteneacuteiser les filiegraveres de prise en
charge notamment en formalisant la proceacutedure reacutegionale de prise en charge des AVC en incluant
la phase preacute-hospitaliegravere et la phase hospitaliegravere (et donc la gradation comprenant lrsquoaccegraves agrave la
thrombectomie meacutecanique)
Le teacuteleacute-AVC est clairement un atout dans lrsquoorganisation de la filiegravere bien que sa mise en œuvre
puisse ecirctre rendue complexe par la situation de certains eacutetablissements (deacutemographie des urgen-
tistes organisation de lrsquoaccegraves 24h24 agrave lrsquoIRM en particulier)
Il est neacutecessaire de progresser sur lrsquoorganisation de lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie avec la neacutecessiteacute
de pouvoir reacutealiser agrave la fois la thrombolyse et la thrombectomie La reacuteflexion doit eacutegalement porter
sur certains territoires eacuteloigneacutes drsquoun centre de thrombolyse faut-il drsquoabord aller dans le centre de
thrombolyse puis dans le centre de thrombectomie ou aller directement vers le centre de throm-
bectomie
Difficulteacutes rencontreacutees
le transfert inter-eacutetablissements et les deacutelais qui peacutenalisent la prise en charge
la difficulteacute agrave obtenir un heacutelicoptegravere conditions climatiques ou nuit qui empecircche lrsquoheacutelicoptegravere de voler
transfert en heacutelicoptegravere diurne (pas drsquoheacuteliport la nuit agrave Colmar) transfert en ambulance pendant la nuit
difficulteacute agrave organiser le transport meacutedicaliseacute du patient thrombolyseacute
reacuteflexion sur un transport meacutedicaliseacute par une infirmiegravere
Guyane
En Guyane lrsquoorganisation de teacuteleacute-AVC a eacuteteacute mise en place avec le CHU de Besanccedilon depuis
six mois avec un accegraves 24h24 agrave la teacuteleacute-expertise neurologique au CH de Cayenne et prochaine-
ment au centre hospitalier de lrsquoouest guyanais agrave St-Laurent et le Centre meacutedico-chirurgical de
Kourou
Oceacutean-Indien
Dans lrsquoOceacutean-Indien les futurs utilisateurs ont eacuteteacute associeacutes degraves le deacutepart au projet de teacuteleacute-AVC
(eacutelaboration drsquoun cahier des charges choix de lrsquoeacutediteur) Les probleacutematiques rencontreacutees en deacutebut
drsquoactiviteacute concernaient pour la plupart les difficulteacutes lieacutees au reacuteseau (y compris agrave Mayotte) et
drsquoenvoi des images agrave la plateforme reacutegionale (transfert drsquoimages trop long chargement trop long
fonctionnaliteacute insuffisante de lrsquooutil de visualisation)
Sur la derniegravere filiegravere en cours drsquoeacutetude actuellement sont rencontreacutees des difficulteacutes par rapport agrave
lrsquooutil choisi et son inteacutegration au dossier patient (informatiseacute) des urgences de lrsquoeacutetablissement
requeacuterant Les eacutetablissements de santeacute ont deacutejagrave des outils installeacutes (dossier patient informatiseacute) et
la saisie de donneacutees sur lrsquooutil reacutegional apparait chronophage pour les utilisateurs Des travaux
sont donc en cours avec lrsquoeacutediteur de la plateforme de teacuteleacutemeacutedecine pour ameacuteliorer les inteacutegrations
avec les dossiers patients informatiseacutes locaux
Concernant la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuterale des probleacutematiques de facturation sont reacutecurrentes (fac-
turation agrave distance sans carte vitale) car la proceacutedure est chronophage pour les utilisateurs
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Les conseacutequences de ces difficulteacutes se traduisent dans la pratique par
une sous-utilisation du teacuteleacute-AVC pour des raisons lieacutees agrave un manque de convivialiteacute de lrsquooutil et agrave son caractegravere chronophage (double saisie par exemple)
un moindre recours depuis que les images radiologiques sont accessibles via le PACS qui permet une meilleure fonctionnaliteacute
une reacuteticence des neurologues agrave ce que le teacuteleacute-AVC soit utiliseacute en dehors du cadre des AVC eacuteligibles agrave la thrombolyse (perte de mesure de la qualiteacute de la PEC des AVC)
Les avis neurologiques et NRI sont facilement accessibles aux urgentistes Un numeacutero a eacuteteacute iden-
tifieacute pour que ceux du CH de Mayotte puissent ecirctre mis en relation avec un expert de La Reacuteunion
Le contact teacuteleacutephonique et le fax (pas toujours transmis en temps reacuteel) sont privileacutegieacutes Les acteurs
srsquoen contenteraient srsquoil nrsquoy avait pas de risque meacutedico-leacutegal
616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment sous limpulsion de la circulaire
DHOS04 ndeg2007-10 8 du 22 mars 2007 doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale
organiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutea-
lable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteani-
mateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute
daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects
structurels et fonctionnels
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge intra-hospitaliegravere organiseacutee et rapide En effet dans
cette phase les deacutelais de prise en charge peuvent repreacutesenter jusquagrave 16 du temps total perdu
entre le deacutebut des symptocircmes de lAVC et la reacutealisation du scanner Le patient doit donc ecirctre at-tendu Linformation systeacutematique des services receveurs et des professionnels impliqueacutes
durant le transport du patient est associeacutee agrave une reacuteduction des deacutelais de prise en charge
intra-hospitaliegravere Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients
urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer
sur un relais hospitalier coordonneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de
prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre les diffeacuterents lieux drsquoaccueil
des patients suspects drsquoAVC des diffeacuterents eacutetablissements qui en fonction de lrsquoorganisation de
chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV Mais la preacute-
notification darriveacutee du patient ne peut se substituer agrave la deacutefinition preacutealable sous formes de pro-
tocoles du parcours intra-hospitalier de ces patients (15)
Eacutetude reacutetrospective de Jadhav et al (2017)
Lobjectif de cette eacutetude eacutetait de deacutecrire la proceacutedure de transfert et de le correacuteler aux reacutesultats
cliniques chez des patients victimes dAVC avec OGTA Le premier groupe (ED-IA) a reccedilu un trai-
tement intra-arteacuteriel puis a eacuteteacute trieacute vers lrsquoUNV de recours ou le service des urgences pour recevoir
le traitement endovasculaire le deuxiegraveme groupe (DAN) est admis directement dans la salle de
neuro-angiographie sans avoir reccedilu au preacutealable de theacuterapie IA (ED-IV)
Les reacutesultats rapporteacutes par cette eacutetude montrent que lrsquoadmission directe en salle de neuro-
angiographie (DAN) est associeacutee agrave des deacutelais plus rapides drsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital pour la recanalisa-
tion par rapport agrave ceux transfeacutereacutes des urgences meacutedicales (ED) (125 minutes versus 66 minutes
P=0001) il y a une augmentation significative du deacutelai entre le temps de lrsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital agrave
lrsquoaccegraves de la ponction de lrsquoaine des patients du groupe ED versus ceux du groupe DAN (81 mi-
nutes versus 22 minutes P=0001) conclusion des auteurs la proceacutedure DAN est sucircre faisable
et associeacutee agrave des deacutelais dadmissibiliteacute plus rapides agrave la recanalisation Le beacuteneacutefice clinique de
cette approche devrait ecirctre eacutevalueacute dans un essai randomiseacute prospectif (63)
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute la prise en charge initiale des patients ayant un AVC repose au-
jourdrsquohui sur trois types drsquoeacutetablissements de santeacute
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de recours raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacutealisa-tion sur site de thrombolyse IV
des services de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle (dont la TM)
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de territoire raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacuteali-sation sur site de thrombolyse IV
des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoun plateau technique drsquoimagerie permettant drsquoassurer un accueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec laquelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV (15)
De plus comme preacuteceacutedemment deacutecrit dans le chapitre 61 lrsquointroduction de la TM neacutecessite de
revoir lrsquoorganisation preacute- et intra-hospitaliegravere de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment
en termes de transfert inter-eacutetablissements De plus le rocircle de la teacuteleacutemeacutedecine sera eacutegalement
renforceacute car deacutesormais utiliseacutee agrave distance pour poser lrsquoindication de thrombolyse et de TM Afin de
scheacutematiser ces nouvelles organisations alternatives deux algorithmes sont proposeacutes deacutetaillant
les organisations de type laquo mothership raquo et laquo drip and ship raquo
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Algorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TIV et TM phase preacute- et intra-hospitaliegravere (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
non
Suspicion drsquoAVC Patient ou son
entourage
UNV de territoire
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
UNV de recours
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
drsquoune NC et drsquoune NRI bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
Eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise
en charge des patients suspects drsquoAVC en
coordination avec une UNV bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
V1
NC neurochirurgie NRI neuroradiologie interventionnelle TM thrombectomie meacutecanique TIV thrombolyse intraveineuse UNV uniteacute neurovasculaire Flux de patients V1 approche mothership (transfert direct vers le centre de NRI pour TM) V2aV2b et V3aV3b approche drip and ship transfert vers la structure la plus proche pour reacutealiser lrsquoimagerie et la thrombolyse puis transfert secondaire vers lrsquoUNV de recours si TM indiqueacutee
Alerte appel du 15
Triage
Eacutevaluation meacutedicale (test FAST) Appel meacutedecin UNV la plus proche
Reacutegulation
meacutedicaliseacutee
Admission
Transport agrave lrsquoUNV ou agrave un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
par le moyen le plus rapide Choix de lrsquoeffecteur approprieacute
Preacuteparation de lrsquoadmission dans la filiegravere organiseacutee (urgentistes neurologues radiologues biologistes reacuteanimateurs etc)
Recherche des contre-indications agrave la thrombolyse
V2a V3a
V2b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TM
V3b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV et TM
PHASE
PREHOSPITALIERE
PHASE
INTRAHOSPITALIERE
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Scheacutema de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TM en phase intra-hospitaliegravere le diagramme deacutecrit les deacutelais de prise en charge entre les approches laquo mothership raquo agrave gauche versus laquo drip and ship raquo agrave droite
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 4h30 et pas de contre-indication agrave la thrombolyse
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 6 h OGTA occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel
Ets filiegravere AVC eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV UNV de R uniteacute
neurovasculaire de recours TM thrombectomie meacutecanique
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
OGTA
Ponction de
lrsquoaine ()
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Approche
Deacutepart pour UNV de R (NRI)
Deacutepart pour UNV ou Ets filiegravere AVC
Mothership Drip and ship
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
Deacutepart pour UNV
de R (NRI)
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV ou Ets filiegravere AVC
OGTA
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Ponction de
lrsquoaine
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Non
Oui
Deacutelai admission ndash deacutebut de traitement
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash recanalisa-
tion
Deacutelai admission ndash deacutebut de
traitement
Deacutebut de traitement-
transfert
Temps de
transfert
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash
recanalisation
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618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien
Selon le fabricant du dispositif revascularisation intracracircnien SOLITAIRETM 2 laquo lrsquoutilisation de la
thrombectomie meacutecanique nrsquoa pas drsquoimpact sur lrsquoorganisation des soins en termes de modification
des pratiques puisque ce geste doit ecirctre reacutealiseacute dans un service de neuroradiologie intervention-
nelle Ces services sont deacutejagrave organiseacutes avec une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins
un neuroradiologue interventionnel qualifieacute un meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur accompagneacute
drsquoun infirmier anestheacutesiste diplocircmeacute deacutetat et des manipulateurs drsquoeacutelectroradiologie pour traiter les
aneacutevrysmes intracracircniens ou les malformations arteacuterio-veineuses intracracircniennes raquo (64)
Selon le fabricant du systegraveme Trevo ProVue et Trevo (XP) ProVue extracteur dit laquo stent retrie-
ver raquo laquo la thrombectomie meacutecanique neacutecessite comme la thrombolyse une rapiditeacute de diagnostic
et de prise en charge du patient Crsquoest un geste de neuroradiologie interventionnelle qui est reacutealiseacute
dans les centres agreacuteeacutes par les SIOS selon des deacutecrets relatifs aux conditions drsquoimplantation et de
fonctionnement (2007-366367) par des praticiens justifiants aux conditions de lrsquoarrecircteacute du
15 mars 2010 Il est donc impeacuteratif que les patients pouvant beacuteneacuteficier de ce traitement arrivent au
plus vite dans ces centres raquo (65)
619 Prise en charge centreacutee sur le patient
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord (2015)
Selon cette revue lrsquoeffet du traitement sur leacutechelle de Rankin modifieacutee qui eacutetablit une distinction
entre les diffeacuterents eacutetats de santeacute eacutevalueacutes par le patient valide la TM endovasculaire comme un
traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes sur le patient Elle recommande une analyse plus
pousseacutee des donneacutees dessai pour explorer dautres reacutesultats axeacutes sur le patient notamment la
qualiteacute de vie lhumeur la cognition et la fonction y compris la capaciteacute de vivre de faccedilon auto-
nome dans une reacutesidence priveacutee
Drsquoapregraves les auteurs compte tenu des grandes diffeacuterences dans les reacutesultats dinvaliditeacute centreacutes
sur le patient les auteurs de cette revue recommandent que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait raisonnable-
ment dans ce sceacutenario comme ce serait le cas pour un patient souffrant de syndrome coronarien
aigu ou darrecirct cardiaque (31)
Recueil de la position de lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
Pour identifier les preacuteoccupations des usagers concernant lrsquooffre de soins et le parcours du patient
il a eacuteteacute utiliseacute une approche par questionnaire dans lequel les diffeacuterentes dimensions (accessibiliteacute
relation meacutedecin-patient continuiteacute qualiteacute clinique laquo perccedilue raquo organisation du soin) ont eacuteteacute abor-
deacutees Selon lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC le grand
public est tregraves mal informeacute sur le parcours de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et le peu
drsquoinformation disponible sur le traitement endovasculaire est relativement clair Lrsquoassociation in-
dique que si les informations deacutelivreacutees aux patients et agrave leur entourage eacutetaient bien donneacutees elles
pourraient ecirctre claires Neacuteanmoins en phase aiguumle les informations sont souvent incomprises et
non accepteacutees
Les patients et les familles souhaitent avoir des soins de qualiteacute auxquels ils estiment avoir droit
par ailleurs certains patients souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise
en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant Concernant le
parcours de prise en charge de lrsquoAVC notamment sur lrsquoameacutelioration de la collaboration avec les
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responsables des UNV il existe au sein de lrsquoassociation des reacuteflexions sur ce thegraveme Enfin lrsquoeacutelan
donneacute par le plan AVC meacuteriterait drsquoecirctre soutenu selon lrsquoassociation des patients
Les points de vue eacutemis par lrsquoassociation de patients sont preacutesenteacutes en inteacutegraliteacute en Annexe 6
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
Le reacutefeacuterent neurosciences de lrsquoARS IDF membre du COPIL a rappeleacute que selon la circulaire
2007 sur la place des UNV dans la prise en charge des AVC les services drsquourgences inclus dans
les filiegraveres AVC et reacutealisant une eacutevaluation des AVC en vue ou non drsquoune thrombolyse par le biais
de la teacuteleacutemeacutedecine ne sont pas des UNV au sens des textes officiels Par ailleurs la SFNV indique
qursquoen France les termes qualifiant les UNV sont UNV de territoire et UNV de recours
Selon la SNFV la TM ne peut pas ecirctre envisageacutee en tant que geste isoleacute car les patients neacutecessi-
tent une prise en charge meacutedicale avant pendant et apregraves le geste de TM Il serait deacuteleacutetegravere
drsquoenvisager la TM en dehors de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV)
et tous les patients doivent ecirctre admis en UNV Si un seul des acteurs de cette filiegravere est deacuteficient
lrsquoensemble de la chaine de transfert drsquoinformations et de soins est fragiliseacute Concernant le chapitre
sur le transfert inter-hospitalier lrsquoARS IDF note qursquoil nrsquoapparait pas dans le rapport une discussion
sur le mode de transport des patients
Selon la SFMU la meacutedecine drsquourgence est insuffisamment prise en compte notamment en ce qui
concerne la faisabiliteacute en intra- et extrahospitalier des prises en charge lrsquoorientation vers les
centres de recours et lrsquooptimisation des moyens et besoins en formation
Selon lrsquoassociation de patients interrogeacutee18 le peu drsquoinformation disponible sur le parcours de prise
en charge de lrsquoAVC et en particulier sur le traitement par TM est relativement clair cependant
elle rappelle qursquoen phase aiguumle elles sont souvent incomprises et non accepteacutees Certains pa-
tients et familles souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise en charge
preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant
Conclusions sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel de patient et son acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebro-vasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neuro-logue et linterpreacutetation radiologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de
NRI-geste de TM retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de re-
cours alerte information et sensibilisation
18
Association daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
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Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc) reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacutegle-mentation actuelles Cette description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modifica-tion de lrsquoorganisation et de la reacuteglementation des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedi-cale et le transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et
thrombolyse) la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC com-prennent la neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une ur-gence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement
Le score FAST (acronyme qui signifie face arm speech time) est simple et acces-sible agrave tous et permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sensibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la fi-liegravere opeacuterationnelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garan-tissant des soins sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave
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toutes heures mecircme pendant la Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegrave-vements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablissement ayant un service drsquourgence et si possible un ser-vice ou une uniteacute de neurologie Le service drsquourgence doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins neurovasculaires permet-tant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fi-brinolyse intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI le plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de terri-toire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse sui-vi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de popula-tion de linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI
Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible niveau de preuve suggegrave-rent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des eacutetudes cli-niques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neuro-vasculaire et radiologique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neuro-logiques neurochirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre sou-tenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu
En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structura-tion des filiegraveres de soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale or-ganiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre orga-niseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neu-rologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des pro-ceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
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Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et ra-pide en intra-hospitalier Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coordonneacute Linte-raction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacute-rents lieux drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cli-niques et des donneacutees drsquoimagerie reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacute-sultats centreacutes sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave une TM dans les cas ougrave le patient na pas la ca-paciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait rai-sonnablement dans ce sceacutenario
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7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France
Les donneacutees des SIOS sur lrsquooffre de soins de TM deacutecrites ci-dessous sont compleacuteteacutees par les
reacutesultats de lrsquoenquecircte aupregraves des ARS et des professionnels
En France lun des plus grands deacutefis pour ameacuteliorer laccegraves des patients au traitement endovascu-
laire pourrait ecirctre la reacuteorganisation des limites imposeacutees aujourdrsquohui par la distribution geacuteogra-
phique des centres de NRI Lrsquoavenir agrave court et agrave moyen terme de la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVCi doit se concentrer sur un seul objectif obtenir lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacuteca-
nique en termes de deacutelai et de garantie de compeacutetence de lrsquoopeacuterateur
Le premier deacutefi geacuteographique reacuteside dans la premiegravere eacutetape de la prise en charge en UNV seu-
lement 50 des AVC sont admis dans une des 137 UNV (60 agrave Paris) Comme eacutevoqueacute preacuteceacute-
demment cet acheminement initial du patient reste primordial Ensuite le transfert vers un centre
NRI pour la reacutealisation drsquoune TM doit reacutepondre agrave certaines conditions pour permettre lrsquoeacutegaliteacute
drsquoaccegraves aux soins Selon la revue narrative de Berge et al preacutesenteacutee au congregraves de la SFNR
en 2016 (56) et les mises agrave jour sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine de jan-
vier 201819 la plupart des CHU sont harmonieusement reacutepartis au sein des reacutegions mais il persiste
certains laquo territoires distants raquo dont Annecy Bayonne La Rochelle Pau Perpignan Vannes Bou-
logne Valence Valenciennes Corse Fort de France Les auteurs de la revue indiquent qursquolaquo il
faudrait envisager selon les critegraveres ESO et ESMINT adapteacutes par le SFNR en feacutevrier 2015 la creacutea-
tion de centres secondaires de TM
quand lrsquoUNV est au-delagrave de 130 km ou agrave 90 min du centre de TM le plus proche
quand le bassin de population est au minimum de 300 000 habitants et quand le nombre de TIV envisageacutees dans lrsquoUNV est au moins 150an agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018
enfin il faudrait que soient preacutesents sur ces sites des praticiens compeacutetents ayant valideacute une maquette de formation qui reste agrave preacuteciser par les socieacuteteacutes savantes nationales raquo
Le deuxiegraveme deacutefi reacuteside dans la mise en adeacutequation des moyens humains pour permettre
drsquoassurer une astreinte 24h24 et 7j7 En activiteacute diurne le neuroradiologue doit ecirctre disponible
immeacutediatement pour lrsquoanalyse conjointe du dossier du patient admis en UNV pour la pose de
lrsquoindication de TM ce qui de fait exclut une embolisation en cours par le mecircme praticien il faut
donc ecirctre au moins deux En peacuteriode drsquoastreinte les contraintes organisationnelles et leacutegales sont
telles que le nombre minimum est drsquoau moins quatre par centre quel que soit le nombre de TM
reacutealiseacutees
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a
priori par les agences reacutegionales de lrsquohospitalisation (ARH) Les SIOS sont construits selon les
mecircmes principes que les Scheacutemas reacutegionaux dorganisation sanitaires (SROS) de troisiegraveme geacuteneacute-
ration
Sept interreacutegions ont eacuteteacute deacutefinies par larrecircteacute du 24 janvier 2006
interreacutegion Antilles-Guyane composeacutee de la Guyane de la Guadeloupe et de la Martinique (66)
interreacutegion Est composeacutee de lAlsace la Bourgogne la Champagne-Ardenne la Franche-Comteacute et la Lorraine (67)
interreacutegion Nord-Ouest composeacutee de la Basse-Normandie de la Haute-Normandie du Nord-Pas-de-Calais et de la Picardie (68)
19
Le point sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine au 1er
janvier 2018 Jeacuterocircme Berge Bordeaux DGOS Paris 1
er feacutevrier 2018
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interreacutegion Ouest composeacutee de la Bretagne du Centre des Pays-de-la-Loire et du Poitou-Charentes (69)
interreacutegion Sud-Est composeacutee de lAuvergne et de Rhocircne-Alpes (70)
interreacutegion Sud-Meacutediterraneacutee composeacutee de la Corse de la Provence-Alpes-Cocircte-Drsquoazur et du Languedoc-Roussillon (71)
interreacutegion Sud-Ouest composeacutee de lAquitaine du Limousin et de Midi-Pyreacuteneacutees
Par deacuterogation lrsquoIle-de-France et la Reacuteunion disposent drsquoun SROS pour les activiteacutes faisant en
principe lrsquoobjet drsquoun SIOS (cf arrecircteacute du 15 juin 2010)
Le SIOS tient compte de plusieurs facteurs volumes actuels drsquoactiviteacute eacutevolutions techniques
deacutemographie meacutedicale Mais aussi des articulations agrave deacutevelopper avec certains volets du SROS et
du besoin de renforcement de la dimension interreacutegionale de lrsquoorganisation des soins
Le SIOS couvre les six volets preacutevus par la reacuteglementation neurochirurgie neuroradiologie interven-
tionnelle chirurgie cardiaque grands brucircleacutes greffes drsquoorganes greffes de cellules heacutematopoiumleacutetiques
Les volets du SIOS comprennent tous un bilan du SIOS I qui eacutetablit un eacutetat des lieux de ses reacuteali-
sations et de lrsquooffre actuelle dans lrsquointerreacutegion La reacutepartition des structures est analyseacutee de mecircme
que les activiteacutes des diffeacuterents centres ainsi que les taux de fuite et influences respectives des
eacutetablissements dans la reacutegion Ces bilans posent ensuite les enjeux et probleacutematiques non reacutesolus
par le SIOS qui srsquoachegraveve et les enjeux et probleacutematiques eacutemergentes en raison du progregraves meacutedi-
cal et des techniques de lrsquoeacutevolution des besoins et des nouvelles indications theacuterapeutiques
Enfin ils proposent des orientations selon les volets et preacutecisent les mesures opeacuterationnelles qui
sont proposeacutees Ces mesures opeacuterationnelles repreacutesentent des objectifs agrave atteindre dans le terri-
toire de lrsquointerreacutegion Une fois le SIOS adopteacute et arrecircteacute ses mesures deviennent opposables aux
eacutetablissements pour ces six volets reacuteglementaires
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale
Cela implique une organisation de la filiegravere de soins sans faille pour reacutealiser
le diagnostic preacutecis le plus preacutecocement possible
la discussion entre neurologues vasculaires des UNV et neuroradiologues interventionnels de lrsquoeacuteventuelle indication de technique endovasculaire
le transfert immeacutediat du patient en centre de neuroradiologie interventionnelle si lrsquoindication est retenue
eacuteventuellement son transfert secondaire apregraves la reacutealisation de lrsquoacte vers lrsquoUNV de proximiteacute
Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux renforce-
ments des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale
(pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
La prise en charge des patients neacutecessitant en urgence une thrombectomie dans le cadre drsquoun
infarctus ceacutereacutebral srsquoinscrit dans lrsquoorganisation reacutegionale de la prise en charge des AVC Elle
srsquoenvisage autour des filiegraveres AVC comprenant les SAMU les eacutetablissements accueillant les ur-
gences 24h24 (sites MCO autoriseacutes agrave lrsquoaccueil des urgences adultes) les eacutetablissements avec
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une uniteacute neurovasculaire (UNV) de territoire et les eacutetablissements avec UNV de recours disposant
de lrsquoappui des services de neurochirurgie (NCHIR) et de neuroradiologie interventionnelle (NRI)
La teacuteleacutemeacutedecine avec les dispositifs tels que lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine ORTIF TELENEURO installeacute
dans les diffeacuterents eacutetablissements des filiegraveres AVC permet de mettre une expertise neurologique agrave
la disposition drsquohocircpitaux ne disposant pas drsquoUNV (72)
Lorganisation optimale du parcours de prise en charge des patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques
vise les objectifs suivants
ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins
offrir la bitheacuterapie rt-PA + TM agrave un maximum de patients Cette cible est importante car pregraves de 10 des patients atteints dAVC ischeacutemiques sont admissibles agrave la rt-PA et 15 des patients at-teints dAVC admissibles agrave la rt-PA peuvent beacuteneacuteficier de TM (29)
fournir agrave un maximum de patients un accegraves rapide agrave la bitheacuterapie en reacuteduisant les deacutelais de preacute- et intra-hospitaliers ce qui est une preacuteoccupation majeure dans les soins aigus de lAVC
requeacuterir des moyens humains et techniques hautement speacutecialiseacutes avec des eacutequipes tregraves expeacute-rimenteacutees pour les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
assurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuteration inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurovasculaires
ameacuteliorer lrsquoefficience
anticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre pour permettre de prendre en charge un nombre plus important de patients compte tenu du deacuteveloppement du recours agrave ces techniques interventionnelles notam-ment en substitution des actes de neurochirurgie et pour la prise en charge de certains patients neurovasculaires
regrouper lrsquoactiviteacute sur un nombre limiteacute de sites afin de permettre drsquooptimiser les moyens hu-mains et techniques de chaque centre de garantir la seacutecuriteacute des soins et de maitriser les coucircts par une offre de soins mieux adapteacutee
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721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins
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Reacutefeacuterences cartes Tous droits reacuteserveacutes Document imprimeacute le 19 septembre 2017 serveur Prodige V40 httpscartoatlasantefrServicecartes
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LrsquoIle-de-France
La reacutegion compte vingt-et-un UNV dont une peacutediatrique
sept UNV sont situeacutees dans des eacutetablissements autoriseacutes pour les activiteacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle
aucune UNV avec NRI en grande couronne
Les Hauts-de-France
Cartographie de lrsquoex-Nord-Pas-de-Calais (NPDC) en 2016
douze UNV
sept antennes de thrombolyse
trois services de neurologie hospitalisation complegravete
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Cartographie de lrsquoex-Picardie en 2016
six UNV
deux antennes de thrombolyse
un service de neurologie hospitalisation complegravete
Les systegravemes de teacuteleacutemeacutedecine existant pour la TIV et la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Hainaut-Artois ces six CH sont connecteacutes 24h24 par teacuteleacute-AVC pour tout recours CHU dont par TM
le dispositif teacuteleacute-AVC du Littoral ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacuteficient 24h24 du recours au CHU pour la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Meacutetropole-Flandre Inteacuterieure ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacutefi-cient 24h24 du recours au CHU pour la TM
les trois dispositifs de teacuteleacute-AVC dans lrsquoex-reacutegion Picardie ont accegraves agrave la teacuteleacutemeacutedecine toutes les deux semaines ou 24h24
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Nouvelle-Aquitaine
quatorze UNV dont trois eacutetablissements disposent drsquoun centre de NRI
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Occitanie
La reacutegion Occitanie compte dix-sept UNV parmi lesquelles trois eacutetablissements disposent drsquoune
autorisation de neuroradiologie interventionnelle (NRI) Deux de ces eacutetablissements sont identifieacutes
comme UNV de recours reacutegional le CHRU de Montpellier et le CHRU de Toulouse
Deux dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine existent eacutegalement
la teacuteleacute-expertise (par transfert drsquoimages) entre UNV de territoire et UNV de recours et services de NRI pour des demandes drsquoavis pour TM et sur des cas complexes aupregraves des neuro-logues et des neuroradiologues interventionnels
la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacuteconsultation et transferts drsquoimages) entre structures drsquourgence situeacutees sur des sites orphelins et UNV de territoire pour avis neurologue et eacuteventuelle teacuteleacute-thrombolyse
Bourgogne et Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne et du Sud-Haut-Marnais (SHM)
En 2017 la reacutegion abrite deux USINV (une garde neurovasculaire seacutenioriseacutee et un centre NRI au
CHU de Dijon et une astreinte neurovasculaire seacutenioriseacutee au CH de Chalon-sur-Saocircne) elle as-
sure eacutegalement les actes de teacuteleacute-fibrinolyse avec dix-neuf CHG faisant ainsi de cette reacutegion la
2egraveme apregraves lrsquoIle-de-France en termes de densiteacute de maillage territorial
Un reacuteseau de soin ville-hocircpital deacutedieacute agrave la phase aigueuml et post-hospitaliegravere de lrsquoAVC labelliseacute par
lrsquoARH et un reacuteseau de teacuteleacute-AVC transmettant les imageries ceacutereacutebrales vers lrsquoUNV du CHU de
Dijon connu sous le nom de reacuteseau ReBoN (Reacuteseau Bourgogne Neuro) a eacuteteacute construit en 2003
En 2011 le reacuteseau de teacuteleacute-AVC ReBoN srsquoest transformeacute sur le plan technologique permettant une
teacuteleacuteconsultation du patient une teacuteleacute-expertise de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale une teacuteleacute-assistance de lrsquoacte
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de teacuteleacute-fibrinolyse et une teacuteleacutesurveillance pour les patients non transfeacutereacutes agrave Dijon ou transfeacutereacutes de
Dijon afin de reacutepondre aux Plan AVC de 2010 et au Plan TLM de 2011
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Cette reacutegion compte huit centres hospitaliers accueillant 3 500 AVCan
Trois UNV (deux de proximiteacute CH de Lons-le-Saunier et de Belfort-Montbeacuteliard et une UNV de
recours au CHU de Besanccedilon avec une garde seacutenioriseacutee et une garde de juniors) Elle dispose
drsquoun seul centre de NRI agrave lrsquoUNV de recours de Besanccedilon
Tous les centres sont eacutequipeacutes drsquooutils de teacuteleacutemeacutedecine depuis deacutebut des anneacutees 2000 Plus de
2 000 actes de teacuteleacuteneurologiean dont 40 de teacuteleacute-AVC sont reacutealiseacutes
Centre-Val-De-Loire
Le seul centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) avec thrombectomie meacutecanique (TM)
disponible en reacutegion Centre-Val-de-Loire (CVL) se situe au CHU de Tours Sur ce site lrsquoaccegraves est
possible 24h24 agrave une garde ou une astreinte opeacuterationnelle avec
lrsquoUSI neurovasculaire
la neurochirurgie
la neuroradiologie diagnostique ou interventionnelle
Le teacuteleacute-AVC en reacutegion Centre-Val-De-Loire repose sur la plateforme COVOTEM qui est exclusi-
vement utiliseacute pour les alertes thrombolyses
Bretagne
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Lrsquoorganisation bretonne repose sur un maillage en eacutetoile avec huit filiegraveres AVC centreacutees sur huit
UNV dont deux UNV de recours situeacutees au niveau des deux CHU de Rennes et Brest et disposant
de NRI et de neurochirurgie
Le teacuteleacute-AVC entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le CH de Morlaix et le CHU de Brest
est en place depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en termes de temps drsquoaccegraves
Elle est en projet entre lrsquoUNV du CHU de Rennes et le CH de Redon pour 2018
Lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie est de type laquo drip and ship raquo actuellement La reacutegulation deacutepartemen-
tale du SAMU adresse au plus vite le patient vers lrsquoUNV ou teacuteleacute-AVC le plus proche pour bilan et
deacutecision theacuterapeutique Ce qui implique un transfert secondaire vers lrsquouniteacute de NRI du CHU de
Rennes ou de Brest quand le patient est eacuteligible agrave la thrombectomie Il existe une astreinte NRI
sur Rennes mais pas drsquoastreinte sur le CHU de Brest agrave ce jour Cependant des TM sont reacutealiseacutees
pendant la permanence de soins gracircce agrave la disponibiliteacute assureacutee par le NRI et les radiologues
interventionnels Le nombre de neuroradiologues interventionnels est de cinq au CHU de Rennes
mais un seulement au CHU de Brest (deux en 112017) aideacute drsquoun radiologue interventionnel
Sur le plan de lrsquoeacutequipement il existe au sein du CHU de Brest une salle deacutedieacutee agrave 80 agrave la NRI et
une autre deacutedieacutee agrave la radiologie interventionnelle agrave 95
Au CHU de Rennes il existe une salle de NRI et une salle de radiologie interventionnelle vascu-
laire Il peut ecirctre difficile en journeacutee drsquoinseacuterer en urgence une TM dans un programme interven-
tionnel Suivant les cas la proceacutedure peut durer 45 minutes ou 2 heures
Grand-Est
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Lrsquoorganisation actuelle en reacutegion Grand-Est du fait de la creacuteation reacutecente de cette derniegravere est
encore structureacutee au format des anciennes reacutegions
La thrombectomie meacutecanique est reacutealiseacutee dans quatre centres dont les trois CHU siegraveges drsquoUNV
de recours il srsquoagit
en Alsace le CHU de Strasbourg et le CH de Colmar Pour le CHU de Strasbourg le territoire de recours est le Bas-Rhin et pour le CH de Colmar le territoire de recours est le Haut-Rhin Dans les faits le CHU assure le recours pour les habitants du Haut-Rhin eacutegalement
en Champagne-Ardenne le CHU de Reims a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Cham-pagne-Ardenne Mais il reccediloit eacutegalement les patients du CH de Soissons par convention avec lrsquoARS Hauts-de-France
en Lorraine le CHU de Nancy a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Lorraine
Le maillage est sensiblement diffeacuterent sur ces trois territoires du fait de leurs speacutecificiteacutes (densiteacute
meacutedicale en particulier) La carte ci-dessus illustre lrsquoeacutetat actuel
Le territoire comporte une UNV par territoire de GHT (agrave lrsquoexception du GHT1) Le teacuteleacute-AVC est
deacuteployeacute de faccedilon heacuteteacuterogegravene entre les trois anciennes reacutegions Le PRS2 en cours drsquoeacutelaboration
preacutevoit de conforter ce maillage
722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France une eacutetude20 sur les temps de transport montre qursquoune augmentation du
nombre de sites de thrombectomie de sept agrave onze sites (plus quatre en grande couronne) permet-
trait drsquoameacuteliorer nettement lrsquoaccegraves agrave la TM En termes de deacutelai de transport agrave la mise en place de
la thrombectomie sur toutes les UNV
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes dans certaines zones drsquoUNV de recours parisiennes du
fait des embouteillages parisiens mais eacutegalement de celui des ressources humaines en faible
nombre notamment pour les anestheacutesistes et les NRI
Les Hauts-de-France
Les Hauts-de-France comprennent dix-huit UNV dont deux dans un CHU Les principales difficul-
teacutes sont lieacutees aux distances et aux disponibiliteacutes des transporteurs notamment pour lrsquoex-Picardie
en raison drsquoune augmentation des transports secondaires des patients lors des retours vers les
CHG en post-thrombectomie
Lrsquoaugmentation de lrsquoactiviteacute de thrombectomie impacte les taux de passage et donc drsquoaccessibiliteacute
agrave lrsquoUNV pour les patients accueillis dans les deux CHRU et atteints drsquoautres pathologies neurovas-
culaires
Concernant les plateaux techniques leur accessibiliteacute est fluide avec une possibiliteacute drsquoaccegraves direct
en salle de NRI et une possibiliteacute drsquoactivation drsquoune seconde salle en cas de besoin Ils sont eacutega-
lement accoleacutes agrave une uniteacute de surveillance de type reacuteanimation ou soins intensifs Neacuteanmoins les
ressources meacutedicales compeacutetentes (NRI et anestheacutesistes) sont en nombre insuffisants et la per-
manence des soins bien qursquoassureacutee reste tregraves fragile
Occitanie
La couverture reacutegionale actuelle drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) en Occitanie est
satisfaisante bien que certaines UNV de territoire soient situeacutees agrave plus de 2h30 des UNV de re-
cours et donc avec des deacutelais difficilement compatibles avec une eacuteligibiliteacute agrave la TM Une reacuteflexion
sur une eacuteventuelle eacutevolution du maillage territorial sera prochainement abordeacutee dans le cadre des
futurs travaux sur le SIOS (scheacutema interreacutegional drsquooffre de soins) de NRI
20
Sans reacutefeacuterence aucune
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Si dans le cadre des futurs travaux sur le SIOS des besoins de nouveaux sites autoriseacutes agrave
lrsquoactiviteacute de NRI sont identifieacutes lrsquoeacuteloignement de ces eacutetablissements et la disponibiliteacute des compeacute-
tences actuelles (neuroradiologues notamment) ne permettront pas toujours de reacutepondre au besoin
Nouvelle-Aquitaine
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM en Nouvelle-Aquitaine posait des difficulteacutes dans deux voire trois
territoires de la reacutegion
Pour les patients venant du sud aquitain notamment des Pyreacuteneacutees-Atlantiques (665 000 habi-
tants 1 883 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) distant de plus de 180 km du CHU de Bor-
deaux et pour lequel le transport heacuteliporteacute nrsquoest pas toujours disponible on constate actuellement
une perte de chance du fait de lrsquoaugmentation du temps de transport
LrsquoARS a lanceacute un appel agrave candidature qui a permis de seacutelectionner deux sites de maniegravere con-
jointe Bayonne et Pau La mecircme dynamique est envisageacutee en 2018 agrave La Rochelle en Charente-
Maritime (660 000 habitants 1 694 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) situeacutee agrave 137 km de
lrsquoUNV de recours du CHU de Poitiers
Dans cette reacutegion afin drsquoameacuteliorer la prise en charge en urgence dans les UNV de recours il est
envisageacute drsquoidentifier des moyens speacutecifiques pour lrsquoactiviteacute de radiologie interventionnelle (TM
mais aussi embolisation drsquoartegravere fessiegravere drsquoartegravere feacutemorale drsquoartegravere uteacuterine plaie de rate heacutepa-
tique rupture drsquoaneacutevrisme ceacutereacutebralhellip) les moyens architecturaux et humains (notamment en neu-
roradiologues anestheacutesistes et IADE) En effet il est constateacute aujourdrsquohui une difficulteacute drsquoaccegraves agrave
des plateaux techniques du fait drsquoune augmentation de lrsquoactiviteacute programmeacutee et du caractegravere
deacutesorganiseacute des urgences de radiologie interventionnelle
Un des besoins identifieacutes par les eacutetablissements est drsquoavoir des praticiens polyvalents sur
lrsquoensemble des techniques de radiologie interventionnelle Or les neurologues formeacutes agrave la TM ne
sont pas formeacutes agrave la reacutealisation drsquoembolisation drsquoautres organes De plus un projet de gardes
reacutegionales de neuroradiologie diagnostic est actuellement en cours
Bourgogne-Franche-Comteacute
Bourgogne
Pour la Bourgogne il nrsquoa pas eacuteteacute notifieacute de difficulteacutes pour lrsquoaccegraves agrave la TM qui semble bien reacute-
pondre aux objectifs nationaux sur les critegraveres suivants
une TM pour deux fibrinolyses
une eacutequipe de NRI compeacutetente et stable composeacutee de quatre seniors
une USINV et un service de reacuteanimation neuro-traumatologique
un reacuteseau de teacuteleacute-AVC permettant un screening reacutegional le plus exhaustif possible gracircce agrave un maillage territorial dense (dix-neuf CHG en lien avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon)
un reacuteseau de soin Bourgogne-AVC ancien expeacuterimenteacute stable et valideacute
trois heacutelicoptegraveres prioriseacutes pour les AVC et la TM
un suivi agrave six mois pluridisciplinaire et un teacuteleacute-suivi agrave distance par les quatre infirmiegraveres-cliniciennes du Reacuteseau Bourgogne-AVC
Ce reacuteseau reacutegional pluridisciplinaire permet aussi de reacutepondre aux autres urgences neurologiques
vasculaires (heacutemorragies ceacutereacutebrales et meacuteningeacutees) et non-vasculaires (TC eacutepilepsie coma teacutetra-
pleacutegiehellip) qui se preacutesentent dans les dix-neuf sites
Malgreacute un bilan plutocirct positif il existe des eacutetapes de ce parcours agrave ameacuteliorer identifieacutees dans le
quotidien et au cours des seacuteances de formation meacutedicale il srsquoagit
de la couverture de la zone de recours pour lrsquoUNV la Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais) couvre un territoire aussi vaste que la Belgique et la population est plutocirct concentreacutee en milieu rural ce qui pose un reacuteel problegraveme de deacutelai de transports routiers pouvant expliquer des re-
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tards de transfert peacutenalisant le patient (Nevers est agrave 2h30 de Dijon par la route Sens agrave 2h45) Les trois heacutelicoptegraveres sont tregraves vite satureacutes
des ressources humaines
un turn-over des urgentistes tregraves eacuteleveacute si bien que le niveau de compeacutetences est variable au sein des dix-neuf CHG du reacuteseau
une neacutecessiteacute de formation veacuteritablement continue au sein des dix-neuf sites par lrsquoeacutequipe neuro-vasculaire de Dijon
un turn-over tregraves eacuteleveacute des radiologues ce qui pose des problegravemes en termes de qualiteacute des actes drsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire et peut perturber le screening des indications de la TM Ce problegraveme est contourneacute alors par le transfert vers Dijon par seacutecuriteacute ce qui peut parfois srsquoaveacuterer inapproprieacute
de la disponibiliteacute du plateau technique
il nrsquoexiste pas de problegraveme drsquoaccegraves agrave la salle de NRI du CHU de Dijon Il se pose en revanche un problegraveme drsquoeffectifs de NRI avec possible saturation des quatre se-
niors au-delagrave de 140 TM par an il existe en particulier un manque indiscutable drsquoUSINV en Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais)
car les deux actuelles (CHU de Dijon et CH de Chalon) ont du mal agrave prendre en charge tous les AVC une premiegravere solution retenue est lrsquoaugmentation de la capaciteacute actuelle de lrsquoUSINV du CHU de Dijon qui passerait de dix agrave quatorze lits avec une augmentation proportionnelle de lrsquoUNV une 2
egraveme solution consiste agrave mettre en place une USINV au CH de Nevers et une au CH
de Sens mais pour lrsquoinstant cette solution semble compliqueacutee du fait des difficulteacutes de recrute-ment de neurologues
il existe un problegraveme de gestion des AVC sous AOD car si le CHU de Dijon dispose des compeacute-tences neacutecessaires plusieurs autres sites rencontrent des difficulteacutes de dosage des AOD et de reacuteversion
Franche-Comteacute
Les difficulteacutes sont lieacutees agrave la fragiliteacute des eacutequipes de NRI (effectif faible activiteacute dense hellip) et au
temps drsquoaccegraves au plateau NRI pour les patients admis dans des centres de proximiteacute
Les speacutecificiteacutes reacutegionales expliquant les difficulteacutes drsquoaccegraves relegravevent de lrsquoexistence de
un seul centre de recours avec NRI
une zone montagneuse avec un recours important au transport heacuteliporteacute mais avec des con-traintes climatiques et de disponibiliteacute
un nombre faible de neuroradiologues (trois-quatre parfois moins)
une accessibiliteacute satisfaisante des anestheacutesistes (reacuteorganisation du systegraveme de garde et as-treinte speacutecifique)
deux salles NRI (quantiteacute suffisante)
une USINV de recours de dix lits (dimensionnement insuffisante pour le secteur geacuteogra-phique) Difficulteacutes agrave rendre coheacuterent les transferts primo-secondaire sur le centre de recours
Centre-Val-de-Loire
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose en Centre-Val-de-Loire (CVL) les difficulteacutes suivantes
difficulteacutes en lien avec la zone de couverture pour lUNV
en dehors de lIndre-et-Loire les difficulteacutes sont fonction de leacuteloignement dautant que lheacutelicop-tegravere ne vole pas par intempeacuterie et vole de faccedilon inconstante la nuit ce qui pose des problegravemes de disponibiliteacute Par ailleurs lheacutelicoptegravere se pose agrave Tours agrave lrsquohocircpital Trousseau alors que la TM est reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital Bretonneau eacutetablissement se situant en centre-ville de Tours ce qui induit un temps de transport suppleacutementaire de 20 agrave 30 mn
les dureacutees de trajet (hors attente du vecteur) sont entre 30 et 40 mn en heacutelicoptegravere auxquelles il faut ajouter la demi-heure de transfert routier de Trousseau vers Bretonneau
difficulteacutes en lien avec le nombre de meacutedecins formeacutes agrave la TM
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pour la seule eacutequipe de NRI de la reacutegion CVL pendant une partie de lanneacutee 2017 les praticiens eacutetaient au nombre de trois sur la liste dastreinte ce qui a conduit le CHU de Tours agrave refuser des demandes de TM provenant dautres deacutepartements tels que le 37 et le 41 et agrave reacuteorienter hors reacutegion certains patients Le recrutement reacutecent de deux praticiens dont lun est en formation a permis de remeacutedier agrave cette difficulteacute
difficulteacutes en lien avec le nombre de salles disponibles au CHU de Tours
le service de neuroradiologie ne dispose que dune salle interventionnelle et certains gestes de thrombectomie meacutecanique ne peuvent ecirctre effectueacutes lorsque drsquoautres gestes urgents sont en cours
difficulteacutes daccegraves agrave lrsquouniteacute de soins intensifs neurovasculaires (USINV) du CHU de Tours
en septembre 2017 au CHU de Tours 145 thrombolyses intraveineuses et 125 thrombectomies meacutecaniques ont eacuteteacute effectueacutees ce qui correspond respectivement agrave 15 et 12 des patients admis en USINV
lrsquoUSINV comporte huit lits au sein desquels un agrave deux lits doivent ecirctre toujours vacants pour ac-cueillir un patient en alerte thrombolyse ou TM Il est parfois difficile de preacuteserver ce lit Le deacuteve-loppement de la TM a en effet conduit agrave refuser de plus en plus de patients laquo standard raquo ne neacute-cessitant pas de theacuterapeutiques speacutecifiques
il peut eacutegalement arriver qursquoil nrsquoy ait aucun lit disponible en USINV pour accueillir un patient qui a une indication de TM ce qui oblige agrave des coopeacuterations de derniegravere minute avec la reacuteanimation meacutedicale situeacutee dans un autre bacirctiment
les ressources en lits dUSINV devront ecirctre dimensionneacutees pour faire face agrave laugmentation ra-pide des besoins en TM et degraves agrave preacutesent lorientation preacutefeacuterentielle de patients requeacuterant des gestes techniques se fait au deacutetriment des autres patients victimes dAVC
difficulteacutes en lien avec la faiblesse reacutegionale des effectifs meacutedicaux durgentistes
la fragiliteacute de ces eacutequipes et le turn-over important des praticiens rend complexe la mise en œuvre dune politique de formation et de coopeacuteration agrave long terme Par ailleurs plusieurs eacutetablis-sements ont des difficulteacutes agrave disposer deacutequipes de neurologues suffisantes pour assurer une permanence 24h24 et 7J7
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose des difficulteacutes pour les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses La
disponibiliteacute 24h24 est insuffisante pour leacutequipe de NRI du CHU de Grenoble Neacuteanmoins la
disponibiliteacute drsquoheacutelicoptegravere et la situation en zone frontaliegravere permet la prise en charge des patients
agrave Genegraveve et donc il nrsquoy a pas de manque reacuteel
Bretagne
Une eacutetude reacutealiseacutee en 201621 dans lrsquouniteacute de NRI du CHU de Rennes a montreacute que
cinquante pourcent des patients sont pris en charge durant les heures de la permanence des soins Ce qui implique une eacutequipe drsquoastreinte en NRI (neuroradiologue MAR)
quarante-six pourcent des TM du site sont reacutealiseacutees chez les patients adresseacutes au CHU de Rennes en 1egravere intention et preacutesentent des deacutelais plus courts entre les premiers symptocircmes et deacutesobstruction que pour les patients hors CHU (3h58 pour les patients du CHU Rennes et 6h pour les patients hors CHU)
Les difficulteacutes en Bretagne reacutesultent des facteurs suivants
une population ilienne peu nombreuse mais cependant eacuteloigneacutee lrsquoalerte AVC impose le trans-fert le plus rapide vers lrsquoUNV il nrsquoexiste pas de thrombolyse sur les icircles
les difficulteacutes de mise en œuvre et les deacutelais des transferts secondaires meacutedicaliseacutes de lrsquoUNV agrave lrsquoUNV de recours qui geacutenegraverent des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves agrave la TM
21
Sans reacutefeacuterence preacutecise
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lrsquoUNV du CHU de Rennes est sous-dimensionneacutee pour ses missions de recours Lrsquoextension capacitaire est preacutevue fin 2018
le nombre de neuroradiologues interventionnels est insuffisant sur le CHU de Brest pour assu-rer la permanence des soins 24h24 365 jours par an Le relai est alors pris par le CHU de Rennes Une ameacutelioration est attendue avec un nouveau NRI sur Brest en novembre 2017
la faible disponibiliteacute durant les heures de la PDSES22 des meacutedecins anestheacutesistes du CHU de Brest (la NRI fait appel au meacutedecin anestheacutesiste de garde du bloc geacuteneacuteral) Sur Rennes il existe actuellement une eacutequipe MAR affecteacutee au bloc drsquourgence disponible Cependant agrave moyen terme la deacutemographie des MAR peut peser sur la reacutealisation des TM
la disponibiliteacute des salles deacutedieacutees agrave la RI qui peut poser des difficulteacutes en journeacutee lrsquoacte de TM devant interrompre un programme de radiologie interventionnelle Ces difficulteacutes devraient augmenter avec lrsquoessor de la radiologie interventionnelle dont la NRI Le CHU de Brest pro-jette un regroupement des salles interventionnelles sur un mecircme plateau technique pour une efficience renforceacutee agrave moyen terme
Normandie
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes en termes de deacutelais de distances et de deacuteficit en res-
sources humaines (radiologues interventionnels et neurologues)
Les difficulteacutes identifieacutees dans la reacutegion sont
les effectifs des NRI en peacuteriode drsquoastreinte
lrsquoabsence de planning et de convention entre les deux sites qui sont en cours de formalisation pour la reacutegion
lrsquoexistence pour le partage de lrsquoimagerie drsquoincidents techniques de teacuteleacutemeacutedecine freacutequents (en cours drsquoexpertise par le GCS TELE SANTE)
les transports vers les NRI
le problegraveme de deacutelai de prise en charge financiegraveres et de tarification des retours des UNV (agrave remonter agrave la CPAM)
Grand-Est
Lrsquoaccegraves agrave cette technique est encore tregraves heacuteteacuterogegravene dans la reacutegion et deacutependent des facteurs
suivants
la disponibiliteacute des professionnels et du plateau technique adeacutequat
la situation geacuteographique du patient est agrave lrsquoorigine de fortes dispariteacutes reacutegionales Les volumes drsquoactiviteacute sont lagrave pour en attester
CHU de Strasbourg en 2015 60 proceacutedures (avec une reprise de lrsquoactiviteacute agrave la mi-anneacutee) en 2016 119 proceacutedures et en 2017 140 proceacutedures
23 les perspectives agrave terme sont de 180 agrave
200 proceacutedures par an CH de Colmar de janvier agrave septembre 2017 35 thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees CHU de Reims 80 TM en 2016 et au premier trimestre (T1) de 2017 a eacuteteacute reacutealiseacute le double des
proceacutedures par rapport agrave T1 2016 CHU de Nancy en 2016 100 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees et pour lrsquoanneacutee 2017 il est attendu au moins
150 proceacutedures
le nombre de salles de chirurgie par centre une seule salle de chirurgie vasculaire est dispo-nible aux CHU de Reims et de Strasbourg Le CHU de Nancy vient drsquoouvrir sa seconde salle Une salle suppleacutementaire est preacutevue au CHU de Reims dans le programme immobilier (donc pas avant cinq anshellip) mais elle est situeacutee loin de lrsquoIRM Des discussions drsquoajustement en in-terne au CHU sont en cours
22
Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES 23
Au moment du retour des reacuteponses de lrsquoARS
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la fragiliteacute deacutemographique pour assurer une activiteacute 24h24 dont la moitieacute est reacutealiseacutee en peacute-riode de permanence des soins (nuit et WE)
CHU de Reims lrsquoeacutequipe est reconstitueacutee et est quasi-complegravete un PUPH deux PH un chef de clinique un PH en plus agrave compter de novembre 2017
CHU de Nancy lrsquoeacutequipe est constitueacutee de quatre praticiens et il est preacutevu drsquoy inteacutegrer un PH suppleacutementaire
CH de Colmar lrsquoeacutequipe est constitueacutee de deux PH et deux meacutedecins juniors CHU de Strasbourg lrsquoeacutequipe est constitueacutee drsquoun PUPH de deux PH drsquoun ACC deux meacutedecins
juniors (un FFI et un DES) Trois seacuteniors avec probleacutematique sur la peacuterennisation des autres postes
Les difficulteacutes reacutegionales identifieacutees dans le Grand-Est sont
un nombre de patients pris en charge dans la reacutegion est infeacuterieur agrave ce qursquoil devrait ecirctre
un bassin de population qui devrait en conseacutequence ecirctre retravailleacute
pour la Lorraine les patients accueillis vont au-delagrave de la reacutegion et certains arrivent trop tard
la cible viseacutee est de 24100 000 habitantsan
Guyane
En Guyane lrsquoaccegraves agrave la TM nrsquoest pas possible car il nrsquoy a pas drsquoUNV pour le moment le projet est
en cours au CH de Cayenne
Oceacutean-Indien
Les principaux facteurs pouvant expliquer les difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la TM dans lrsquoOceacutean-Indien sont
les suivants
la couverture reacutegionale
La Reacuteunion et Mayotte sont situeacutees agrave deux heures drsquoavion avec une seule rotation journaliegravere Le recours agrave la TM nrsquoest donc pas possible pour la population de Mayotte
La Reacuteunion est une reacutegion montagneuse avec un reacuteseau routier satureacute sur le littoral et restreint sur les hauts Les difficulteacutes de circulation sont majoreacutees agrave la saison des pluies allant jusqursquoagrave la fermeture de routes (eacuteboulis radiers submergeacutes)
en revanche le positionnement quadripolaire des SAU-SMUR permet agrave 90 des patients drsquoavoir accegraves agrave des soins urgents (inteacuterecirct dans le cas de TIV) La population des eacutecarts repreacutesente 10 Les transferts secondaires restent un problegraveme significatif par manque de disponibiliteacute des eacutequipes retardant les prises en charge dans le centre de reacutefeacuterence
La Reacuteunion devrait ecirctre doteacutee drsquoun heacuteliSMUR fin 2018 qui fonctionnera exclusivement en journeacutee
les ressources humaines
malgreacute un effectif nettement insuffisant une reacuteponse 24h24 et 7j7 a eacuteteacute assureacutee jusqursquoagrave preacutesent par des praticiens tregraves motiveacutes dont lrsquoeacutepuisement est proche Un recrutement est en cours pour consolider lrsquoeacutequipe
anestheacutesiste une astreinte deacutedieacutee est effective depuis 2016
la disponibiliteacute du plateau technique
accegraves direct en salle de NRI avec une deuxiegraveme salle disponible lrsquoUNV du CHU sud est lrsquoUNV de reacutefeacuterence pour la filiegravere AVC Sud-Ouest et lrsquoUNV de recours pour la neurochirurgie (agrave vocation reacutegionale) et la NRI (agrave vocation reacutegionale) Sa capaciteacute drsquoaccegraves est actuellement insuffisante pour reacutepondre aux besoins de la filiegravere Sud-Ouest Lrsquoagrandissement des locaux a eacuteteacute acteacute mais pour-rait ecirctre retardeacute en raison du plan de retour agrave lrsquoeacutequilibre financier dans lequel est engageacute le CHU
autres facteurs
critegravere deacutelai de transfert inter-hospitalier lrsquoorganisation des transferts est agrave ameacuteliorer tant sur le plan administratif (preacute-admission du patient) que meacutedical Les modaliteacutes et la proceacutedure drsquoappel des diffeacuterents intervenants est agrave ameacuteliorer de mecircme que la transmission des informations meacutedi-cales pour la prise en charge anestheacutesique
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723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France le nombre drsquoAVC ne cessant drsquoaugmenter en particulier chez les
jeunes le nombre drsquoactes de TM ne peut qursquoaugmenter Lrsquoorganisation avec les sept centres de
NRI est fonctionnelle la TM a permis drsquoameacuteliorer le fonctionnement des filiegraveres dans le cadre de la
proximiteacute
Lrsquoorganisation drsquoun groupe de travail par lrsquoARS Ile-de-France avec les experts et professionnels
impliqueacutes reacuteunis degraves 2015 a permis la publication drsquoun cahier des charges reacutegional en 201624 et agrave
un appel agrave candidature pour lrsquoorganisation de la PDSES thrombectomie Ce cahier des charges a
pour objet de deacutefinir les engagements contractuels auxquels seront soumis les eacutetablissements de
santeacute assurant la prise en charge des patients preacutesentant un infarctus ceacutereacutebral et neacutecessitant en
urgence une TM (extraction meacutecanique du caillot preacutesent dans les artegraveres ceacutereacutebrales) en Ile-de-
France
LrsquoARS a eacutegalement mis en place un registre permettant de recenser toutes les discussions de TM
pour la reacutegion 34 discussions par 24 heures 32 arteacuteriographies par 24 heures Soixante pour-
cent de lrsquoactiviteacute a lieu la semaine aux horaires PDSES ou le week-end
En ce qui concerne les moyens humains il a eacuteteacute identifieacute des difficulteacutes pour les neuroradiologues
interventionnels et les anestheacutesistes drsquoougrave la mise en place de deux PDSES chaque jour une
pour le nord de la reacutegion et une pour le sud
Les Hauts-de-France
Selon lrsquoARS Hauts-de-France le deacuteploiement de la technique se heurte agrave la probleacutematique du
systegraveme drsquoinformation due agrave
la monteacutee en charge de dispositif de teacuteleacutemeacutedecine sans reacuteflexion initiale sur la mise en place drsquoun systegraveme de suivi drsquoactiviteacute robuste
la preacuteexistence dans les deux ex-reacutegions de systegravemes drsquoinformation distincts (heacutebergeur flux en santeacute teacuteleacute-dossier plateformehellip) et la neacutecessiteacute une fois les deux reacutegions fusionneacutees de rechercher une convergence des pratiques meacutedicales et du suivi drsquoactiviteacute
des incertitudes sur le devenir des projets sur le plan technique dans un contexte de change-ment drsquoAMOA (assistant maicirctrise drsquoouvrage) de recherche de convergence des SI (GHT) par les eacutetablissements de fusionreacuteorientation de certains maitres drsquoœuvres
une possibiliteacute de facturation des actes de teacuteleacutemeacutedecine non stabiliseacutee au niveau national et reacutegional
Dans les deux ex-reacutegions lrsquoactiviteacute de thrombolyse et de TM est en constante augmentation de-
puis ces derniegraveres anneacutees deux eacuteleacutements laissent agrave penser que la demande drsquoactes de TM va
continuer agrave progresser fortement dans les anneacutees agrave venir pour les raisons suivantes
le constat qursquoil existe de plus en plus de patients traiteacutes par anticoagulant oral direct (AOD) et le fait que ce traitement contre-indique pour lrsquoinstant le plus souvent lrsquoacte de thrombolyse mais pas celui de TM (apregraves lrsquoapplication rigoureuse drsquoun protocole speacutecifique)
les reacuteflexions en cours des socieacuteteacutes savantes sur lrsquoextension des deacutelais de prise en charge dans certaines conditions
Face agrave cela lrsquoARS des Hauts-de-France va piloter un groupe de travail sur la faisabiliteacute de creacuteer
un ou plusieurs plateau(x) de reperfusion ceacutereacutebrale selon le modegravele de la reacutegion de la Nouvelle-
Aquitaine porteacute par lrsquoeacutequipe du CHU de Bordeaux en lien avec lrsquoARS sachant qursquoagrave lrsquoheure ac-
tuelle la deacutemographie meacutedicale ne permet pas la creacuteation drsquoun nouveau centre mecircme hors
PDSES
24
AAC-cahier-charges-regional-thrombectomie ARS Ile-De-France
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Moyens humains pour 20202022 (effectifs neacutecessaires pour permettre drsquoassurer une astreinte
24h24 et 7j7) 105 NRI agrave former sur trois agrave cinq ans
Occitanie
Selon lrsquoARS Occitanie la reacutegion est concerneacutee par un fort dynamisme deacutemographique une aug-
mentation de plus de 20 de la population est preacutevue drsquoici 2040 Cette augmentation preacutevision-
nelle est coupleacutee au pheacutenomegravene preacutegnant de vieillissement de la population puisqursquoen 2040 28
des habitants devraient ecirctre acircgeacutes de 65 ans ou plus (contre 20 en meacutetropole) Ces preacutevisions
deacutemographiques laissent attendre une augmentation du nombre drsquoAVC et du recours de la popula-
tion aux structures de prise en charge deacutedieacutes agrave lrsquoAVC
En parallegravele de ce constat il est agrave souligner que la reacutegion Occitanie est confronteacutee agrave un problegraveme
de deacutemographie meacutedicale Actuellement certaines UNV manquent de professionnels meacutedicaux
(neurologues radiologues radiologues interventionnels) pour fonctionner correctement et assurer
dans des conditions optimales la prise en charge des patients Certains eacutetablissements vont con-
naicirctre dans les anneacutees agrave venir des deacuteparts agrave la retraite avec une incertitude quant agrave leurs rempla-
cements
Le recours agrave la TM est encore tregraves insuffisant dans la reacutegion malgreacute les actions de formation et de
sensibilisation des professionnels de santeacute
Nouvelle-Aquitaine
Selon lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine le deacuteploiement neacutecessite une formation preacutealable des profession-
nels qui induit un deacutelai suffisamment long avant ouverture des nouveaux centres (deux ans entre
reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature deacutebut de la formation des radiologues interventionnels et la mise
en œuvre effective des centres de TM sur les UNV de Bayonne et de Pau)
La formation de trois meacutedecins compeacutetents par centre associe une filiegravere de formation initiale
gracircce agrave la creacuteation de deux postes drsquoassistants partageacutes opeacuterationnels en deux ans (un pour le CH
de Pau et un pour le CH de Bayonne) et une filiegravere de FMC permettant agrave des PH compeacutetents en RI
en poste depuis plus de cinq ans (deux pour le CH de Pau et deux pour le CH de Bayonne)
drsquoacqueacuterir cette compeacutetence TM sur deux ans au rythme drsquoune semaine par mois Il faut preacuteciser
que cette filiegravere de FMC srsquoadresse agrave des praticiens qui ont deacutejagrave une compeacutetence en RI et deacutejagrave une
compeacutetence dans la prise en charge des AVC en TDM et IRM dans leurs UNV respectives
Une convention est mise en place entre le CHU de Bordeaux et les CH de Pau et de Bayonne afin
de former les praticiens non NRI et pour les accompagner (sous tutelle) pendant la premiegravere an-
neacutee apregraves lrsquoouverture du centre Cette assistance pourrait ecirctre effectueacutee avec lrsquoappui du service de
NRI du CHU de Bordeaux (accompagnement videacuteo preacutesence physique initiale)
Ce deacuteploiement est envisageacute sur Pau et Bayonne pourvus drsquoun service de neurochirurgie et plus
tard sur un site (La Rochelle) deacutepourvu de plateau de neurochirurgie qui pourrait ecirctre compenseacute
par une convention avec le CHU de Poitiers
Bourgogne-Franche-Comteacute
Selon lrsquoARS Bourgogne-Franche-Comteacute les enjeux de deacuteploiement pour ces deux reacutegions sont de natures diffeacuterentes
Bourgogne
La plateforme INOVELAN de TLM se caracteacuterise en Bourgogne par
un maillage dense de dix-neuf CHG en lien direct avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon
une formation continue sur lrsquoergonomie de lrsquooutil de TLM
une teacuteleacute-assistance efficace 24h24
une maintenance efficace
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un deacuteploiement pluridisciplinaire baseacute sur le modegravele de lrsquoAVC en neuro-oncologie et neuro-traumatologie en neuroradiologie diagnostique en cardiologie en canceacuterologie en dermato-logie en psychiatrie et en geacuterontologie
Les reacuteflexions sur lrsquoorganisation et les enjeux de deacuteploiement se posent en termes de
augmentation des besoins de la population le registre dijonnais des AVC a eacuteteacute le premier en France agrave deacutemontrer lrsquoaugmentation progressive et significative du nombre drsquoAVC et agrave alerter les tutelles Le vieillissement de la population et lrsquoaugmentation du nombre drsquoAVC chez les jeunes de moins de 55 ans en sont les causes sans oublier la fusion avec le SHM (Sud-Haut-Marnais) La reacuteponse approprieacutee est lrsquoaugmentation en capaciteacute de lrsquoUSINV du CHU de Dijon de dix agrave quatorze places et lrsquoouverture drsquoune USINV dans les CH de Nevers et de Sens
augmentation de lrsquoactiviteacute de TM cette augmentation lieacutee au meilleur screening des TM agrave lrsquoarriveacutee du SHM et agrave la neacutecessiteacute de prendre en charge les TM du CHU de Besanccedilon en diffi-culteacute drsquoeffectifs de NRI il faut preacutevoir le renforcement de lrsquoeacutequipe de neurologues vasculaires par un PH suppleacutementaire pour lrsquoUSINV de quatorze lits et un PH de NRI suppleacutementaire (formation drsquoune interne de neurologie agrave la NRI)
impact sur le maillage territorial avec dix-neuf sites en teacuteleacute-AVC le reacuteseau reacutepond agrave la reacute-forme des GHT car il vient drsquoincorporer les trois CHG du SHM (Langres Chaumont et Bour-bonne-les-Bains)
adeacutequation des moyens humains un PH de plus en neurologie vasculaire et en NRI
le reacuteseau de teacuteleacute-AVC dans le parcours des AVC assure deacutejagrave la teacuteleacuteconsultation la teacuteleacute-expertise la teacuteleacute-assistance avec les urgentistes deacutebutant ou moins expeacuterimenteacutes et propose la teacuteleacutesurveillance avec les AVC de Nevers et Sens
Franche-Comteacute
Il nrsquoy a pas eu de grande difficulteacute lors de la phase de deacuteploiement mais lrsquoactiviteacute est nettement
deacutependante du nombre de NRI et la situation actuelle est tendue du fait de leur faible nombre
Il existe une probable limitation de lrsquoautonomie de lrsquoactiviteacute de NRI sur le centre recours du CHU de
Besanccedilon Cependant il existe une perspective de mutualisation avec le centre de recours du
CHU de Dijon dont lrsquoactiviteacute de TLM est deacutejagrave optimiseacutee depuis plusieurs anneacutees avec un reacuteseau
mature
Centre-Val-de-Loire
Selon lrsquoARS Centre-Val-de-Loire en raison de la probleacutematique des TM qui requiert une reacuteflexion
reacutegionale mais aussi des difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux (urgentistes neurologues
NRI) il a eacuteteacute preacutevu de reacuteunir un nouveau comiteacute technique reacutegional AVC et de prolonger dau
moins deux ans le financement des animateurs de filiegravere Ce groupe qui srsquoest reacuteuni pour la pre-
miegravere fois en octobre 2017 avait pour mission de prioriser les theacutematiques agrave traiter en lien avec la
prise en charge des AVC et en sappuyant sur les animateurs de filiegravere
Preacutevision sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM
neacutecessiteacute de disposer dorientations nationales et de Benchmarking avec des taux de recours standardiseacutes par deacutepartement Au regard de ladressage des patients de la reacutegion les donneacutees de production du CHU de Tours sont insuffisantes pour comparer les taux de recours
outre leacutevolution reacutesultant des tendances eacutevolutives constateacutees ces derniegraveres anneacutees la projec-tion devra prendre en compte leacutelargissement possible des deacutelais
Impact sur le maillage territorial
neacutecessiteacute de consolider et dharmoniser les filiegraveres territoriales de prise en charge des AVC mal-greacute les difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux de la reacutegion CVL (urgentistes neurologue radiologues) Il est neacutecessaire de mener un travail pour repenser limplantation des structures durgences eacutequipeacutees en teacuteleacute-AVC ainsi que les liens entre les structures de teacuteleacute-AVC dUNV et de TM afin de permettre une triangulation allant au-delagrave du point agrave point actuel
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questionnement sur lopportuniteacute dindividualiser une offre de TM sur Orleacuteans pour limiter les du-reacutees de trajet toutefois cette hypothegravese conduirait agrave disperser une ressource en praticiens for-meacutes qui est aujourdhui rare et pose donc la question des effectifs de praticiens formeacutes
Mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la per-manence et la continuiteacute des soins
prioriteacute agrave la consolidation de leacutequipe du CHU de Tours seul deacutetenteur de lautorisation de NRI pour seacutecuriser lexistant en prenant en compte
- la permanence daccegraves agrave un geste de TM
- laccegraves agrave lIRM
- le dimensionnement de lUNV qui risque decirctre insuffisant du fait de laccueil de patients
reacutegionaux pour TM
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale)
en dehors de la prise en charge en urgence il nrsquoexiste pas de deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC dans dautres domaines de la prise en charge des AVC
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Selon lrsquoARS Auvergne-Rhocircne-Alpes pour favoriser le deacuteveloppement de la TM le facteur limitant
est la disponibiliteacute des eacutequipes pour lrsquoorganisation et la continuiteacute
Cette reacutegion beacuteneacuteficie de la speacutecificiteacute de zone frontaliegravere qui est agrave ameacuteliorer avec Genegraveve
Lrsquoattractiviteacute de la NRI peut ecirctre augmenteacutee aussi par le nombre de personnes dans lrsquoeacutequipe et la
valorisation des temps de travail de nuit
Bretagne
Selon lrsquoARS Bretagne les difficulteacutes de deacuteploiement de la technique sont non speacutecifiques agrave la
reacutegion et sont les suivants
le deacutefaut de valorisation dans le modegravele T2A des seacutejours pour TM qui a pu constituer un frein agrave lrsquoinvestissement des eacutetablissements dans un contexte budgeacutetaire contraint Sur Rennes lrsquoARS Bretagne a soutenu financiegraverement durant deux anneacutees la mise en place drsquoun 4egraveme poste de PH en NRI pour consolider lrsquoeacutequipe sur la dureacutee
les ressources initiales en NRI le NRI de Brest est en poste depuis lrsquoeacuteteacute 2015 seulement et un 2egraveme NRI est arriveacute en novembre 2017
lrsquoorganisation en eacutetoile centreacutee sur huit UNV et le teacuteleacute-AVC est favorable agrave lrsquoaccegraves agrave la throm-bolyse pour tous mais impose des transferts secondaires inter-eacutetablissements allongeant ain-si les deacutelais de la TM
les ressources capacitaires limiteacutees de lrsquoUNV et des SINV du site principal de NRI qui desser-vent trois deacutepartements constituent eacutegalement un frein au deacuteveloppement de la TM
difficulteacutes de traccedilabiliteacute de cette activiteacute
Lrsquoameacutelioration de la prise en charge des AVC en urgence est inscrite dans le prochain projet reacute-
gional de santeacute ciblant les chantiers prioritaires Le CPOM du RBU (reacuteseau breton des urgences)
a inscrit une prioriteacute sur lrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave la TM
Besoins si on estime les besoins entre 4 et 10 des AVC ischeacutemiques en Bretagne il y aurait entre 250 et 650 TM agrave reacutealiser pour les patients bretons La Bretagne se situait en 2016 agrave la limite infeacuterieure des ineacutegaliteacutes territoriales des progregraves restent agrave faire
Croissance il nrsquoexiste pas de preacutevisions chiffreacutees sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM lrsquoobjectif est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute en limitant les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves et de reacutefleacutechir avec tous les acteurs agrave une organisation plus performante et de promouvoir de plus lrsquoappel immeacutediat au 15 aupregraves du grand public pour diminuer les deacutelais
Maillage il nrsquoexiste pas de preacutevisions de modification du maillage territorial mais une reacuteflexion reste agrave mener sur les parcours en urgence apregraves alerte AVC sur la reacutegulation preacute-hospitaliegravere
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des AVC et sur lrsquoorientation en premier lieu vers lrsquoUNV ou lrsquoUNV de recours Une autre reacute-flexion est eacutegalement agrave mener sur la meacutedicalisation du transfert secondaire pour TM et sur la disponibiliteacute du vecteur
Ressources humaines il faudrait consolider les eacutequipes des uniteacutes de NRI notamment lrsquoeacutequipe de Brest qui reste fragile augmenter la disponibiliteacute des meacutedecins anestheacutesistes et consolider les eacutequipes des UNV en aval de la TM
Teacuteleacute-AVC il faudrait consolider le teacuteleacute-AVC sur les sites eacutequipeacutes et eacutetendre leur amplitude horaire Le CHU de Rennes a un projet drsquoextension du teacuteleacute-AVC avec les trois centres hospita-liers peacuteripheacuteriques du territoire avec les urgences
Il existe une expeacuterimentation dans le cadre drsquoun protocole de recherche en TM sur le site de Vannes (Vannes nrsquoest pas un site de NRI) par les radiologues interventionnels avec teacuteleacute-assistance agrave distance de la NRI Il a deacutebuteacute en mars 2017 actuellement les RI ont eacuteteacute formeacutes par la NRI du CHU de Rennes ils reacutealisent la TM sur le CH de Vannes avec teacuteleacute-assistance drsquoun NRI sur le CHU de Rennes et preacutesence drsquoun autre NRI en salle au CH de Vannes car lrsquoexpeacuterimentation deacutebute Lrsquoobjectif est drsquoeacutetendre la pratique aux radiologues interventionnels volontaires formeacutes avec teacuteleacute-assistance agrave distance par lunettes connecteacutees et drsquoaugmenter lrsquoaccessibiliteacute agrave la technique
Normandie
Selon lrsquoARS Normandie
une campagne de communication sur la neacutecessiteacute de lrsquoappel au 15 est en cours de deacuteploie-ment celle-ci permettra une meilleure eacutevaluation des besoins de la population mais eacutegalement celle de la croissance de la demande
il est preacutevu une croissance de lrsquoactiviteacute de TM
certains territoires dans lesquels les facteurs de risque sont importants sont deacuteficitaires en ressources meacutedicales ceci pourrait ecirctre un frein au deacuteploiement de nouvelles UNV de territoire pour reacutepondre aux besoins
en matiegravere drsquoadeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins lrsquoattractiviteacute de la reacutegion Normande pour les ressources humaines meacutedicales est en cours de travail dans le SRS Normand
concernant le projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) les parcours de soins travailleacutes dans la reacutegion inclus drsquoores et deacutejagrave le teacuteleacute-AVC dans toutes ses composantes
Grand-Est
Selon lrsquoARS Grand-Est les neuroradiologues ont globalement absorbeacute le surcroicirct drsquoactiviteacute ce-
pendant il y a peu de visibiliteacute sur les preacutevisions de croissance de lrsquoactiviteacute (au regard des besoins
reacuteels de la population) mecircme si les eacutetudes reacutecentes semblent pencher pour une indication quasi-
systeacutematique de la TM en sus de la TIV Pour autant le PRS2 de la reacutegion indique la neacutecessiteacute de
prendre en compte cette modaliteacute de prise en charge dans les proceacutedures drsquoorientation preacute-
hospitaliegraveres
Le maillage des centres de TM ne devrait pas ecirctre modifieacute Les neuroradiologues militent pour ne pas augmenter le nombre de centres au regard notamment des difficulteacutes de deacutemographie meacutedicale Pour autant la reacuteflexion doit srsquoengager concernant le centre de Colmar qui rencontre des difficulteacutes agrave assurer la prise en charge des patients notamment en peacuteriode de perma-nence des soins
Lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM la meilleure meacutethode drsquoeacutevaluation crsquoest lrsquoIRM Crsquoest agrave ce niveau que peut se produire le goulot drsquoeacutetranglement = accegraves agrave IRM dans les 24 premiegraveres heures
Les moyens de transport ameacuteliorer lrsquoorganisation Parfois les neuroradiologues ne sont pas contacteacutes car la prise en charge est trop tardive
Adeacutequation en moyens humains lrsquoideacuteal serait de disposer de cinq agrave six praticiens pour assurer une preacutesence 24h24 et drsquoassez drsquoactiviteacute pour maintenir la compeacutetence
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Guyane
Selon lrsquoARS Guyane il faudrait conforter la mise en place ou le deacuteploiement de la solution de teacuteleacute-
AVC avec le CHU Besanccedilon Il nrsquoy a pas actuellement de perspectives agrave moyen terme de mise en
place de la TM
Oceacutean-Indien
Selon lrsquoARS Oceacutean-Indien la place reconnue de la TM dans la PEC des AVC a eacuteteacute bien accueillie
et nrsquoa pas donneacute lieu agrave des reacuteticences de la part des neurologues et des urgentistes Le rembour-
sement de lrsquoacte de TM est un soulagement dans le contexte financier de lrsquoeacutetablissement
Un logiciel de simulation a eacuteteacute financeacute fin 2016 par lrsquoARS pour deacutevelopper localement la compeacute-
tence et fideacuteliser les internes mais le modegravele initialement envisageacute ne suffirait pas
Les solutions techniques pour faciliter lrsquousage du teacuteleacute-AVC entraineront vraisemblablement un
surcoucirct pour des eacutetablissements deacutejagrave impacteacutes financiegraverement ce qui peut constituer un frein au
deacuteploiement et agrave lrsquoutilisation
La preacutevision de croissance de lrsquoactiviteacute de TM (baseacute sur les statistiques europeacuteennes) serait de 80 agrave 100 TM par an pour la population de la Reacuteunion pouvant se majorer dans les anneacutees fu-tures compte tenu du vieillissement de la population et de la preacutevalence du diabegravete de type 2
Concernant la mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne
lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins qui constitue actuellement le principal point
faible pour un deacuteploiement optimal le recrutement drsquoun ou deux neuroradiologues interventionnels
suppleacutementaires permettra drsquoassurer la prise en charge des AVC neacutecessitant une thrombectomie
meacutecanique le retour agrave lrsquoeffectif theacuteorique (sept ETP) du service de neuroradiologie (envisageacute deacute-
but 2018) permettra ainsi de seacuteparer partiellement lrsquoactiviteacute diagnostique de lrsquoactiviteacute neuro-
interventionnelle et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de prise en charge
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) le deacuteploiement du dispositif de teacuteleacute-expertise devra ecirctre opeacuterationnel sur toutes les filiegraveres au plus tard en 2018 La teacuteleacuteconsultation nrsquoa pas eacuteteacute re-connue comme une prioriteacute drsquoutilisation mais les SAU peacuteripheacuteriques en sont doteacutes pour reacute-pondre agrave des situations particuliegraveres ou des situations autres que lrsquoAVC agrave la phase aigueuml Un projet de convention drsquoutilisation du teacuteleacute-AVC entre les eacutetablissements a eacuteteacute proposeacute La reacutetri-bution des eacutetablissements demandeurs aux eacutetablissements reacutefeacuterents ou experts peut consti-tuer un frein au recours au teacuteleacute-AVC
Pas de projet drsquoutilisation dans le cadre de la teacuteleacute-assistance meacutedicale ou de la surveillance meacutedicale
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes
Il srsquoagit de structure des urgences SMUR antenne de SMUR le cas eacutecheacuteant Meacutedecins corres-
pondants du SAMU (MCS) heacuteliSMUR et heacutelicoptegravere de la seacutecuriteacute civile Laccegraves de la population
agrave des soins urgents en moins de 30 minutes est une prioriteacute du gouvernement Cet objectif eacutetait un
des engagements du Pacte territoire santeacute (PTS) 1 et a eacuteteacute reconduit dans le cadre du PTS2
Aucune donneacutee nrsquoa eacuteteacute fournie agrave ce jour par la DGOS (73)
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France
Lrsquoenquecircte de la SFNR meneacutee en janvier 2016 aupregraves des professionnels avait pour objectif de
dresser un eacutetat des lieux des centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) de France Ces
centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) sont associeacutes agrave des uniteacutes neurovasculaires
(UNV) de reacutefeacuterence qui peuvent recevoir des patients directement ou par lrsquointermeacutediaire drsquoUNV de
territoire
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741 Mateacuteriels et meacutethodes
Trente-huit centres autoriseacutes agrave pratiquer la NRI par les ARS ont eacuteteacute interrogeacutes en mars 2015 par
un questionnaire visant
agrave deacutenombrer les neuroradiologues titulaires et en formation
agrave preacuteciser lrsquoeacuteloignement geacuteographique des centres NRI associeacutes agrave une UNV de reacutefeacuterence des 95 UNV de proximiteacute identifieacutees
agrave preacuteciser le nombre drsquoactes de TM pratiqueacutes en 2014
Une actualisation des donneacutees de lrsquoenquecircte srsquoest effectueacutee en janvier 2018
742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte
Les reacutesultats de cette enquecircte ont eacuteteacute mateacuterialiseacutes par une carte interactive (cf site SFNR (74))
En termes drsquooffre de soins
Trente-sept centres de neuroradiologie interventionnelle ont effectivement pratiqueacute la TM en
France en 2015
En termes drsquoactiviteacute de TM
Quatre mille six cents actes ont eacuteteacute reacutealiseacutes en 2016 et 5 700 sont estimeacutes pour lrsquoanneacutee 2017 ce
qui repreacutesente une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 elle eacutetait
de plus de 140 entre 2014 et 2015 et de plus de 57 entre 2015 et 2016
La mise agrave jour de 2018 montre une activiteacute de TM en augmentation 5 591 TM en 2017 soit
quinze TM par jour On note des dispariteacutes reacutegionales drsquoaugmentation globale mais variables
selon les centres
lt 50 TM trois centres
50-100 TM douze centres
100-200 TM onze centres
200-300 TM six centres
gt 300 TM quatre centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde (0-6h) et 35 le
week-end
En termes de deacutemographie meacutedicale
Cette activiteacute de TM est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont en formation
(20 projets de creacuteation de poste de formation NRI en 2018 et 51 ACC en formation NRI) La PDS
est assureacutee par 131 meacutedecins drsquoastreinte soit environ 35 par centre avec des dispariteacutes de un agrave
cinq chaque praticien reacutealise en moyenne 43 TM
En termes drsquoaccegraves aux soins
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de proximiteacute est de 83plusmn53 km Cette distance est
habituellement couverte par la route (72 des centres) ou par heacutelicoptegravere (28 ) Les temps de
transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 30 minutes (147 des centres) de 30 agrave 45 minutes (168 )
45 agrave 60 minutes (337 ) 60 agrave 90 minutes (295 ) et supeacuterieurs agrave 90 minutes (53 ) Dans ces
centres 1 216 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees en 2014 soit 117 TM par un neuroradiologue titulaire
Lrsquoenquecircte nrsquoa pas permis de distinguer les proportions de patients adresseacutes par lrsquoUNV de reacutefeacute-
rence associeacutee au centre NRI de ceux adresseacutes par une UNV de proximiteacute
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France
Selon la SFNR lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins est fondamental pour avancer Cependant il ne
reflegravete pas le travail effectueacute par les centres de neuroradiologie interventionnelle qui reacutealisent ces
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TM et prennent en charge les patients en collaboration avec les neurologues vasculaires le
nombre de TM a doubleacute entre 2015 (2 800 gestes) et 2017 (5 600) et lrsquoobjectif de 8 000 TM
semble atteignable
La SFMU souligne une eacutevaluation incomplegravete de la faisabiliteacute des orientations vers les centres de
recours
Lrsquoensemble des parties prenantes indique que lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins leur parait globa-
lement assez complet mais note cependant lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des prises en charge et de lrsquooffre en
fonction des reacutegions ce qui met en exergue lrsquoimportance drsquoune reacuteflexion reacutegionale et inter-
reacutegionale
Pour lrsquoensemble des parties prenantes (neuroradiologues et neurovasculaires) il faudrait donc
partir de lrsquoexistant soit 139 UNV en France et organiser la TM autour de ces UNV Il faudrait eacutega-
lement renforcer les eacutequipes des 37 centres de NRI qui constituent actuellement le maillage princi-
pal La SFNR indique que certains centres nrsquoont pas lrsquoeffectif meacutedical optimal de quatre neuro-
radiologues interventionnels pour assurer la permanence des soins drsquoougrave la neacutecessiteacute du renfor-
cement Pour la SFNV ce renforcement devrait concerner eacutegalement lrsquoaccegraves H24 agrave lrsquoimagerie
adeacutequate mais aussi les capaciteacutes des UNV qui devront le cas eacutecheacuteant ecirctre augmenteacutees pour
reacutepondre agrave la demande Ces parties prenantes proposent donc que la strateacutegie de deacuteploiement de
centres de TM adosseacutes aux UNV se fasse en deux temps avec comme prioriteacute de permettre un
bon fonctionnement des centres de NRI existants (UNV de recours) puis selon la SFNV un deacute-
ploiement dans quelques UNV de territoire agrave fort recrutement avec un deacutelai de transport qui ne
soit pas trop important vers lrsquoUNV de recours Ce deacutelai de transport est un sujet de deacutebat il de-
vrait se situer entre 1 heure et 1 heure 30 La SFNR indique pour sa part que la creacuteation drsquoun nou-
veau centre doit reacutepondre agrave des besoins reacutegionaux baseacutes sur des donneacutees preacutecises telles que
lrsquoeacuteloignement du centre de NRI de recours (plus de 90 minutes) nombre minimal de TM poten-
tielles en fonction du bassin de population et du nombre de thrombolyses IV reacutealiseacutes la creacuteation
drsquoun nouveau centre doit se faire en prioriteacute dans un eacutetablissement de santeacute drsquoores et deacutejagrave titulaire
drsquoune autorisation de neurochirurgie cracircnienne et drsquoune UNV
Pour la SFNR les nouveaux centres de TM devraient ideacutealement ecirctre de veacuteritables centres de NRI
pratiquant la TM mais eacutegalement les autres actes de NRI ce qui faciliterait lrsquoattractiviteacute le main-
tien des compeacutetences techniques des opeacuterateurs et le seuil minimal drsquoactiviteacute
Lrsquoalternative serait de creacuteer des centres qui ne pratiquent que la TM mais ces centres doivent
assurer la PDS 247 neacutecessitent la preacutesence de trois agrave quatre opeacuterateurs compeacutetents et doivent
reacutepondre aux critegraveres eacutenonceacutes ci-dessus
Conclusions sur lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins en lien avec la TM en France et les enjeux du deacuteploiement Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimi-ser la reacuteponse aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie interventionnelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefi-nis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse au ren-
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forcement des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere har-monieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes de neuroradiologie interventionnelle permettra no-tamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise (teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute esti-meacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant 5 591 actes en 2017 soit quinze TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec neacuteanmoins une augmentation globale mais variable selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et su-peacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement op-timal de la TM
Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du pa-tient La structuration de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consulta-tions post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacutegrant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge permanence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neuro-logues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnel (meacutedecins ma-nipulateurs) et organisation adeacutequats permettrait drsquooffrir agrave la population une meil-leure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui con-tribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
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Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedi-cales parameacutedicales et lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie intervention-nelle en environnement opeacuteratoire En raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines reacutegions
Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuteri-menteacutees lors de la reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les an-neacutees agrave venir drsquoune deuxiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacuteratoire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la forma-tion des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de systegravemes drsquoinformation adapteacutes
Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourraient augmenter lrsquoattractiviteacute de la NRI
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8 Orientations strateacutegiques
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM
Dans la charte sur les conditions de reacutealisation de la TM en France la SFNR preacuteconise une opti-
misation de lrsquoactiviteacute neuroradiologique due agrave lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM (12)
811 Optimisation des eacutequipes
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
laquo Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de renforcer les eacutequipes de neuroradiolo-
gie avec pour chaque centre la neacutecessiteacute dassurer
une permanence des soins on recommande au moins quatre neuroradiologues intervention-nels titulaires agrave adapter agrave lactiviteacute de chaque centre
une teacuteleacuteradiologie contractualiseacutee et valoriseacutee pour reacutealiser des actes de teacuteleacute-expertise voire de teacuteleacutediagnostic pour les diffeacuterents centres daccueil
une politique de formation avec un poste de neuroradiologue interventionnel en formation (CCA AHU AS) par centre et laffectation dun interne agrave cette activiteacute raquo (12)
812 Optimisation du bloc NRI
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute afin de reacutepondre aux exigences de disponibiliteacute pour la TM le
bloc de neuroradiologie doit disposer
drsquoun accegraves agrave deux salles drsquoangiographie dont une sans deacutelai 24h24 ces deux salles doivent ecirctre adapteacutees agrave la reacutealisation drsquoactes de TM
de la proximiteacute drsquoun plateau drsquoimagerie IRM-scanner 24h24 (12)
813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Les recommandations de la SFNR sur la TM dans lAVCi aigu soulignent lrsquoimportance de la seacutelec-
tion des patients guideacutee par lrsquoexamen clinique et lrsquoimagerie afin de mobiliser de faccedilon approprieacutee
et immeacutediate lrsquoensemble des moyens sanitaires neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce geste La seacutelec-
tion des patients par le neurologue sur les eacuteleacutements cliniques et le neuroradiologue sur les don-
neacutees de lrsquoimagerie permet de mobiliser immeacutediatement les acteurs de la TM voire le SAMU pour
transfeacuterer le patient en urgence quand la prise en charge initiale est faite sur un site distant du
centre de neuroradiologie interventionnelle
Dans le contexte de la seacutelection des patients pouvant beacuteneacuteficier drsquoune TM lrsquoimagerie diagnostique
initiale doit eacuteliminer une heacutemorragie intracracircnienne eacuteliminer un infarctus trop eacutetendu montrer
lrsquoexistence et le siegravege de lrsquoocclusion arteacuterielle voire estimer la peacutenombre ischeacutemique Pour cela la
production des donneacutees drsquoimagerie par IRM et angio-IRM ou TDM et angio-TDM reacutepond agrave
lrsquoexeacutecution de protocoles drsquoacquisition et de reconstruction preacutecis La seacutelection de la modaliteacute doit
permettre de reacutepondre aux objectifs de lrsquoimagerie le plus rapidement possible
Pour mettre en place cette seacutelection neacutecessaire des patients il faut distinguer les trois diffeacuterentes
circonstances drsquoadmission des patients
Situation ndeg1 - Admission dans un site disposant drsquoun centre NRI avec une UNV
Le neurologue et le neuroradiologue participent directement agrave la seacutelection agrave lrsquoaide des examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee avant le transfert au bloc de neuroradio-
logie interventionnelle pour la TM
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Situation ndeg2 - Admission dans un site disposant dune UNV sans NRI
Le neurologue et le radiologue du site drsquoaccueil participent agrave la seacutelection en reacutealisant les examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee Ils informent le neurologue et le neurora-
diologue du centre de NRI ces derniers peuvent avoir recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine et agrave la teacuteleacute-
expertise pour donner leur accord avant un eacuteventuel transfert vers le bloc de neuroradiologie inter-
ventionnelle pour la TM
Situation ndeg3 - Admission dans un site sans UNV
Apregraves avoir fait lrsquoexamen clinique et obtenu le bilan drsquoimagerie lrsquourgentiste contacte le neurologue
voire le neuroradiologue du site disposant drsquoun centre de NRI et drsquoune UNV En lrsquoabsence de ra-
diologue sur le site drsquoaccueil lrsquoinjection de produit de contraste est reacutealiseacutee sous la responsabiliteacute
et en preacutesence du meacutedecin demandeur La teacuteleacutemeacutedecine et la teacuteleacuteradiologie permettent la seacutelec-
tion des patients La teacuteleacuteradiologie peut ecirctre utiliseacutee pour faire de la teacuteleacute-expertise voire du teacuteleacute-
diagnostic si aucun radiologue nrsquoest preacutesent sur place La TIV est administreacutee Le patient est
transfeacutereacute vers le site disposant drsquoun bloc de neuroradiologie interventionnelle pour la TM
Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques
Les reacutesultats de cette meacuteta-analyse indiquent que limagerie de perfusion conduit agrave une meilleure
seacutelection des patients qui peuvent beacuteneacuteficier dune theacuterapie de reperfusion avec 19 fois plus de
chances pour le patient drsquoecirctre indeacutependant sur le plan fonctionnel agrave trois mois (plt001) Selon
cette revue ceci est particuliegraverement important car il a eacuteteacute deacutemontreacute que la seacutelection en fonction
du statut de perfusion a permis le traitement de patients avec des deacutelais plus longs apregraves lappari-
tion des symptocircmes dAVC et qui auraient eacuteteacute traditionnellement exclus sur la base des critegraveres
deacuteligibiliteacute standard Ainsi mecircme dans les eacutetudes qui ont traiteacute des patients avec des deacutelais dap-
parition des symptocircmes non documenteacutes ou impreacutecis les reacutesultats obtenus chez les patients
eacutetaient similaires agrave ceux du groupe teacutemoin sans aucune augmentation du taux de complications
Selon les auteurs ces reacutesultats suggegraverent que les protocoles de traitement actuels qui deacutependent
fortement du deacutelai dapparition des symptocircmes peuvent ecirctre trop conservateurs conduisant ainsi agrave
des opportuniteacutes manqueacutees pour dautres traitements efficaces pour les patients Limagerie par
perfusion pourrait repreacutesenter un outil compleacutementaire agrave leacutevaluation radiographique standard pour
ameacuteliorer la seacutelection des patients pour le traitement de revascularisation (30)
Si cette revue conclut agrave lrsquointeacuterecirct de lrsquoimagerie de perfusion dans la seacutelection des patients candidats
au traitement endovasculaire les recommandations ameacutericaines et europeacuteennes indiquent neacutean-
moins que celle-ci nrsquoa pas encore fait la preuve de son efficaciteacute
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015 et 2018)
Les avantages drsquoune technique dimagerie compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et agrave
lrsquoangiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) tels que le CT de perfusion ou de diffusion et
limagerie pondeacutereacutee en perfusion pour la seacutelection des patients pour le traitement endovasculaire
sont inconnus (classe IIb niveau de preuve C)
En outre des essais controcircleacutes randomiseacutes peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer si les paradigmes
dimagerie de pointe utilisant le CT de perfusion le CTA lIRM de perfusion et limagerie de diffu-
sion dans les mesures de lrsquoinfarctus initial de leacutetat de la circulation collateacuterale et de la peacutenombre
sont beacuteneacutefiques pour la seacutelection des patients ayant score ASPECTS infeacuterieur agrave 6 pour le traite-
ment de reperfusion aigueuml dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (34)
Dans la mise agrave jour de 2018 des recommandations de lrsquoAHAASA il est preacuteciseacute qursquoune imagerie
compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et la MRA telle que lrsquoimagerie de perfusion nest pas
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recommandeacutee pour la seacutelection pour TM des patients dont les deacutelais drsquoapparition des symptocircmes sont infeacuterieurs agrave six heures (classe III niveau de preuve B-R) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives aux critegraveres de seacutelection des candidats agrave une TM
suppleacutementaire par rapport au traitement meacutedical seul sur la base de critegraveres de lrsquoimagerie (IRM
versus CT) indiquent que le beacuteneacutefice compleacutementaire de lrsquoimagerie de perfusion avanceacutee ou du
traitement de limage collateacuterale pour la seacutelection des patients nest pas eacutetabli et neacutecessite une eacutetude plus approfondie (qualiteacute des preuves faible force de la recommandation forte) (37)
814 Optimisation du circuit de TM
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
La charte de la SFNR preacuteconise une optimisation des diffeacuterentes eacutetapes du circuit TM dont lrsquoobjectif
est de permettre de raccourcir au maximum le temps drsquoaccegraves du patient agrave la TM il srsquoagit de
raccourcir les deacutelais de la phase preacute-hospitaliegravere en inscrivant lrsquoeacutetablissement dans le reacuteper-toire opeacuterationnel des ressources (ROR) et en relayant des campagnes drsquoinformation pour inci-ter la population agrave composer le 15 en cas de suspicion drsquoAVC ou drsquoAIT
acheminer en urgence le patient par le SAMU pour obtenir dans les meilleurs deacutelais un avis speacutecialiseacute (UNV ou service des urgences de proximiteacute) et une imagerie ceacutereacutebrale avec visuali-sation des vaisseaux intracracircniens
obtenir un avis neurovasculaire et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise pour poser lrsquoindication drsquoune TM
optimiser les moyens et deacutelais drsquoacheminements (SAMU) au centre de NRI degraves que lrsquoindication de la TM est poseacutee lrsquoobjectif est de pouvoir obtenir une reperfusion ceacutereacutebrale (fin de la throm-bectomie) avant la 6egraveme heure
deacuteployer la teacuteleacute-expertise AVC et de la valoriser en terme de tarification et de recrutement de personnel meacutedical
mettre en place une laquo filiegravere TM raquo prioritaire au sein de lrsquoinstitution visant agrave ameacuteliorer la fluiditeacute et la rapiditeacute de mise en œuvre de la TM avec forte implication des
eacutequipes drsquoanestheacutesie eacutequipes de brancardage
reacuteduire le deacutelai admission patientreperfusion de lrsquoartegravere occluse agrave moins de 90 minutes
disposer drsquoun nombre suffisants de lits 24h24 dans lrsquoUNV et drsquoun accegraves potentiel agrave des lits de reacuteanimation (12)
Soins preacute-hospitaliers des patients victimes dun AVC ischeacutemique selon Seigel et al (2017)
Cette revue narrative avait pour objectif de mettre agrave jour les progregraves reacutecents dans le diagnostic et
le traitement de lAVC ischeacutemique aigu avec une attention particuliegravere pour les nouvelles caracteacute-
ristiques et recommandations de prise en charge de lAVC dans luniteacute de soins neuro-critiques
Selon cette revue limportance du traitement rapide de lrsquoAVC a entraicircneacute une eacutevolution de leacutevalua-
tion des patients et le cas eacutecheacuteant leur traitement en milieu preacute-hospitalier La mise en place
duniteacutes mobiles dAVC a deacutemontreacute son efficaciteacute en matiegravere de reacuteponse aux appels du SAMU
deacutevaluation des patients sur le terrain de confirmation de labsence dheacutemorragie intracracircnienne
et dadministration par voie intraveineuse de lactivateur tissulaire du plasminogegravene (IV tPA) avant
larriveacutee Cependant ce dispositif peut exiger un investissement initial et nest actuellement pas
financiegraverement agrave la porteacutee de la plupart des deacutepartements drsquourgences meacutedicales ou des municipa-
liteacutes Une alternative aux uniteacutes mobiles drsquoAVC serait de moderniser les ambulances actuelles en
utilisant la technologie de teacuteleacutemeacutedecine et de teacuteleacute-AVC Les neurologues peuvent eacutevaluer les pa-
tients dans une ambulance avant leur arriveacutee agrave lhocircpital via des plateformes audiovideacuteo seacutecuri-
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seacutees En eacutevaluant les patients en cours de route les neurologues peuvent obtenir un score NIHSS
(National Institutes of Health Stroke) et si possible eacutevaluer le patient pour tout critegravere dexclusion
du tPA Une fois que le patient arrive dans le service des urgences les examens de laboratoire et
un scanner ceacutereacutebral sans injection de contraste sont rapidement obtenus Si le score NIHSS est
suffisamment eacuteleveacute pour envisager un traitement endovasculaire par tPA le personnel approprieacute
de lrsquohocircpital receveur est immeacutediatement mobiliseacute en vue dune eacuteventuelle intervention sur catheacuteter
avant larriveacutee du patient (75)
Rocircle du triage preacute-hospitalier et du transfert inter-hospitalier de Mokin et al (2016)
La revue narrative publieacutee par le deacutepartement de neurochirurgie de lrsquouniversiteacute de Buffalo aux
USA a examineacute les principaux reacutesultats des essais et les reacutecentes mises agrave jour des recommanda-
tions Elle a discuteacute des changements dans le systegraveme de prise en charge de lrsquoAVC en mettant
lrsquoaccent sur le rocircle du triage preacute-hospitalier le transfert inter-hospitalier et les deux niveaux de
certification des UNV (territoire et de recours)
Une UNV de recours fournit le plus haut niveau de soins pour les patients victimes drsquoAVCi aigu
avec un accegraves 247 agrave lrsquoimagerie (scanner et IRM) la thrombolyse IV la neuro-angiographie et une
eacutequipe multidisciplinaire deacutevoueacutee (neurologie de lAVC eacutequipes de neuro-intervention de neuro-
chirurgie et de soins neuro-critiques) Les UNV de recours peuvent accepter les patients directe-
ment ou par transfert inter-hospitalier agrave partir des UNV de territoire (qui peuvent administrer la
thrombolyse IV) ou des hocircpitaux communautaires ou ruraux Le teacuteleacute-AVC travaille en eacutetroite colla-
boration avec les UNV de recours et dautres hocircpitaux pour deacuteterminer quels patients ont besoin
dune thrombolyse intraveineuse dune thrombectomie endovasculaire ou des deux Les uniteacutes
dAVC mobiles permettent ladministration de thrombolyse IV laquo sur le terrain raquo avec possibiliteacute de
pontage des UNV de territoire et transfert des patients candidats agrave un traitement endovasculaire
directement vers les UNV de recours (76)
Eacutevaluation preacute-hospitaliegravere des patients victimes drsquoAVC
Selon Mokin et al (76) plusieurs tests neurologiques ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes dans le but doffrir une
eacutevaluation preacute-hospitaliegravere rapide sur site des deacuteficits neurologiques et didentifier les patients
victimes dAVC susceptibles decirctre porteurs de OGTA
Ces tests comprennent lrsquoeacutechelle de Los Angeles leacutechelle preacute-hospitaliegravere de graviteacute des accidents
de Cincinnati (CPSS) et leacutevaluation rapide de locclusion arteacuterielle (RACE) Le principal avantage
de ces eacutechelles est leur relative simpliciteacute qui permet au personnel meacutedical durgence de diffeacute-
rents niveaux de formation de les utiliser pour une eacutevaluation clinique rapide tels que des outils de
deacutepistage avec deux questions-cleacutes qui sont ce patient a-t-il un AVC et lAVC est-il susceptible
decirctre causeacute par une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) Plusieurs eacutetudes indeacutependantes
qui ont valideacute lexactitude de ces trois eacutechelles et drsquoautres tests de deacutepistage ont reacuteveacuteleacute que ces
eacutechelles preacute-hospitaliegraveres sont (comme on pourrait sy attendre) sujettes agrave des erreurs avec divers
degreacutes de speacutecificiteacute et de sensibiliteacute selon le moment ougrave survient lAVC et le type dAVC
Selon cette revue ces tests de deacutepistage simples fournissent une eacutevaluation immeacutediate des pa-
tients potentiellement victimes dAVC aidant les ambulanciers les parameacutedicaux et autres per-
sonnels durgence agrave identifier les candidats potentiels agrave un traitement endovasculaire Ces exa-
mens rapides ne sont pas conccedilus pour remplacer les tests dimagerie ni pour confirmer ou exclure
lrsquoOGTA mais serviraient plutocirct comme outils de deacutepistage pour aider agrave deacuteterminer le niveau de
soins approprieacute (par exemple hocircpital communautaire UNV de territoire UNV de recours) pour un
patient Mecircme lrsquoeacutechelle du National Institutes of Health Stroke (NIHSS) bien que beaucoup plus
deacutetailleacutee dans leacutevaluation de la fonction neurologique et par conseacutequent plus chronophage agrave
utiliser est eacutegalement sujette agrave lerreur lorsquelle est utiliseacutee comme preacutedicteur de lrsquoOGTA Les
auteurs de la revue ont deacutecrit les reacutesultats drsquoune eacutetude qui a montreacute qursquoun score NIHSS de 9 dans
les AVC avec apparition des symptocircmes dans les trois premiegraveres heures preacutesente une excellente
valeur preacutedictive (86 ) Cependant dans la mecircme eacutetude le NIHSS a deacutemontreacute une faible valeur
preacutedictive pour lidentification de lrsquoOGTA dans les AVC de circulation posteacuterieure et chez les pa-
tients qui se sont preacutesenteacutes au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique de six heures Par conseacutequent un
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examen neurologique quil soit bref ou deacutetailleacute ne peut pas seul servir de marqueur de lrsquoOGTA et
une modaliteacute dimagerie non invasive comme langiographie CT ou langiographie par reacutesonance
magneacutetique est neacutecessaire pour la confirmation Les auteurs de la revue ont conclu qursquoau regard
des donneacutees eacutemergentes sur ce sujet il apparait clair que la formation du personnel preacute-hospitalier
devient essentielle pour sassurer que les candidats potentiels au traitement endovasculaire sont
correctement reconnus et trieacutes vers des centres tertiaires neuro-endovasculaires eacutequipeacutes (76)
Protocoles hospitaliers et transferts inter-hospitaliers
Selon Mokin et al une fois que le candidat potentiel agrave la TM arrive au centre de traitement tout
deacutelai avant drsquoeacutetablir une recanalisation reacuteussie du vaisseau occlus doit ecirctre eacuteviteacute ou minimiseacute Une
varieacuteteacute de protocoles dimagerie existe actuellement y compris lutilisation du CT de lrsquoIRM de
langiographie ainsi que limagerie de perfusion agrave base de CT ou de reacutesonance magneacutetique avan-
ceacutee Des donneacutees contradictoires existent sur ce qui est actuellement consideacutereacute comme la laquo meil-
leure raquo modaliteacute dimagerie pour eacutevaluer les patients victimes dAVC Certaines eacutetudes deacutemontrent
les avantages de limagerie de perfusion avanceacutee alors que dautres eacutetudes ont montreacute le con-
traire prouvant que ces tests suppleacutementaires ne font que retarder le deacutebut de lintervention sans
aucun avantage suppleacutementaire Agrave lheure actuelle les pratiques institutionnelles individuelles
varient consideacuterablement en fonction de la rapiditeacute (ou non) de certains tests dimagerie et de la
rapiditeacute avec laquelle les reacutesultats de ces tests peuvent ecirctre communiqueacutes aux eacutequipes multidisci-
plinaires qui eacutevaluent et trient les patients victimes dAVC Le transport du patient de limagerie agrave la
NRI (connu sous le nom de laquo picture-to-picture time raquo) peut ecirctre consideacuterablement reacuteduit par une
mobilisation preacutecoce des eacutequipes danestheacutesie et de neuro-intervention en parallegravele plutocirct
quapregraves la fin de limagerie et la deacutecision de continuer avec une intervention endovasculaire Plu-
sieurs eacutetudes ont eacutevalueacute les facteurs associeacutes agrave lefficaciteacute du transfert inter-hospitalier dun candi-
dat potentiel pour un traitement endovasculaire Lutilisation de langiographie CT et du traitement
endovasculaire au mecircme centre eacutetait associeacutee agrave des deacutelais plus courts jusquau deacutebut de linter-
vention (76)
Scores cliniques preacutedictifs selon lrsquoeacutetude reacutetrospective de Turc et al (2016)
Turc et al ont eacutevalueacute lrsquoexactitude des scores cliniques de preacutediction de lrsquoOGTA sur une cohorte de
patients victimes drsquoAVC admis dans les six heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes Plusieurs
eacutechelles permettant de faire le diagnostic clinique et drsquoeacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC en phase aiguumle
ont ainsi eacuteteacute eacutevalueacutees CPSS NIHSS RACE ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency
Room) (77)
Selon les reacutesultats de lrsquoeacutetude lutilisation des seuils publieacutes pour le triage entraicircnerait une perte de
chances ge 20 des patients preacutesentant une occlusion de grosses artegraveres qui seraient envoyeacutes de
faccedilon inapproprieacutee dans un centre deacutepourvu dinstallations neuro-interventionnelles Inversement
lutilisation de seuils reacuteduisant le taux de faux neacutegatifs agrave 10 entraicircnerait lenvoi de presque tous
les patients dans une UNV de recours Par conseacutequent les auteurs suggegraverent que limagerie arteacute-
rielle intracracircnienne devrait ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients preacutesentant un AVC ischeacutemique
aigu se preacutesentant dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (78)
Agrave lrsquoegravere de la TM plusieurs autres eacutetudes ont eacutegalement chercheacute agrave deacuteterminer si les scores cli-
niques pouvaient aider agrave identifier les patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel afin drsquoameacuteliorer le triage (78-81) Les reacutesultats de ces eacutetudes
suggegraverent que lutilisation des scores preacutedictifs qui prennent en compte les deacutelais de transport pour
trier les patients AVC vers lhocircpital approprieacute le plus proche pourrait conduire agrave de meilleurs reacutesul-
tats
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82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
821 Participation au registre
Preacuteconisations de la HAS (2016)
Dans son rapport drsquoeacutevaluation sur la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovas-
culaire la HAS en 2016 avait preacuteconiseacute la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes
par cette technique pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en
pratique courante (2)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA la participation agrave un registre de donneacutees sur les AVC est recommandeacutee pour
promouvoir une adheacutesion coheacuterente aux directives actuelles concernant les traitements pour per-mettre une ameacutelioration continue de la qualiteacute et des reacutesultats chez les patients (classe I niveau
de preuve B-NR)
Le guide pratique de thrombectomie meacutecanique drsquoEvans et al (2017)
Ce guide rappelle le besoin de disposer de registres de thrombectomie meacutecanique internationaux
pour deacuteterminer si lexpeacuterience en vie reacuteelle est comparable agrave celle observeacutee dans les essais cli-
niques positifs (32)
La revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord de Smith et al (2015)
Drsquoapregraves cette revue il est recommandeacute de saisir les reacutesultats de seacutecuriteacute issus de la pratique cou-
rante en utilisant des registres pour sassurer que le traitement endovasculaire est aussi sucircr dans
la vie reacuteelle que dans les essais cliniques comme cela a eacuteteacute preacuteceacutedemment documenteacute pour
lalteplase Les reacutesultats de seacutecuriteacute devraient inclure lrsquoheacutemorragie intracracircnienne symptomatique
et le taux dincapaciteacute majeure agrave 90 jours Par ailleurs la participation agrave des programmes de certi-
fication est fortement recommandeacutee Un eacuteleacutement de la maintenance de la certification de site de-
vrait ecirctre la participation agrave un registre et lexamen de ses propres performances et reacutesultats (31)
822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs
Les recommandations de la TJC laquo The Joint Commission raquo
Les recommandations de la TJC exigent que lhocircpital ait un processus dexamen par les pairs pour
examiner et surveiller les soins fournis aux patients atteints dAVC ischeacutemique dheacutemorragie sous-
arachnoiumldienne et traiteacutes par rt-PA Les UNV de recours effectuant des interventions de TM pour
les AVCi en rapport avec lrsquoOGTA devraient inteacutegrer dans ce processus des mesures de perfor-
mance speacutecifiques lieacutees au traitement endovasculaire rapide et efficace de ces patients (voir ci-
dessous) En plus dun processus interne dexamen par les pairs une base de donneacutees nationale
pour les mesures de la performance du traitement endovasculaire semblable agrave celle obtenue avec
le registre des lignes directrices pour les mesures du traitement par thrombolyse IV serait utile
pour mesurer les reacutesultats de qualiteacute des centres individuels et identifier les mesures potentielles
dameacutelioration de la performance (49)
823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins
Les indicateurs de pratique clinique (IPC) deacutefinis par la HAS mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long
de la prise en charge de lrsquoAVC Ils permettent de mesurer et garantir la qualiteacute des soins dans ses
trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux meilleurs soins Ils constituent des
repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le mode drsquoorganisation Les IPC portent
sur les pratiques et les processus contribuant directement aux reacutesultats cliniques Ainsi en com-
pleacutement et sur la base des nombreuses recommandations des socieacuteteacutes savantes et collegraveges pro-
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fessionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute
des pratiques (45)
Laccent principal des essais MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT
(3-7) a eacuteteacute la mesure et la mise en œuvre de deacutelais de traitement rapides et dun processus de
travail efficace Les mesures de la performance de tous les aspects du traitement endovasculaire
pour les patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoOGTA seront essentielles pour identifier et
corriger les obstacles institutionnels au traitement rapide et sucircr pour ces patients
Dans une revue geacuteneacuterale sur la prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral les auteurs indiquent que
lrsquoeacutevaluation de la performance de la filiegravere neurovasculaire peut porter sur les deacutelais de prise en
charge (time-to-door door-to-needle time) et sur la qualiteacute de la prise en charge (taux drsquoadmission
en UNV taux de TIV handicap et mortaliteacute agrave trois mois par exemple) (82)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA les eacutetablissements de soins de santeacute devraient organiser un comiteacute multidis-
ciplinaire dameacutelioration de la qualiteacute chargeacute dexaminer et de surveiller les repegraveres de qualiteacute des
soins de lAVC les indicateurs les pratiques fondeacutees sur des donneacutees probantes et les reacutesultats
La formation dune eacutequipe dameacutelioration des processus cliniques et la creacuteation dune banque de
donneacutees sur les soins de lAVC sont utiles pour de telles garanties de qualiteacute des soins Le registre
de donneacutees peut ecirctre utiliseacute pour identifier les lacunes ou les dispariteacutes dans la qualiteacute des soins
de lAVC Une fois les lacunes ou les dispariteacutes identifieacutees des interventions speacutecifiques peuvent ecirctre entreprises pour les combler (classe I niveau de preuve B-NR)
Les processus dameacutelioration continue de la qualiteacute mis en œuvre par chaque eacuteleacutement majeur
dun systegraveme de soins pour lAVC ainsi que le systegraveme dans son ensemble peuvent ecirctre utiles pour ameacuteliorer les soins ou les reacutesultats des patients (classe IIa niveau de preuve B-NR)
Les critegraveres de jugement devraient inclure des ajustements de base pour la graviteacute des AVC
(classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins - Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016
En France depuis 2011 des indicateurs de qualiteacute et seacutecuriteacute des soins sur le thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoAVC raquo sont recueillis dans tous les eacutetablissements de santeacute MCO prenant en
charge au moins dix AVC par an heacutemorragie ou infarctus ceacutereacutebral (les AIT sont exclus) agrave un
rythme biennal Au fil des anneacutees le set drsquoindicateurs a eacutevolueacute afin de mesurer la qualiteacute du par-
cours de prise en charge intra-hospitalier
Les indicateurs
En 2017 ont eacuteteacute recueillis notamment les eacuteleacutements suivants
le deacutelai laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo qui permet de deacutefinir rapidement lrsquoeacuteligibiliteacute agrave la thrombolyse
lrsquoeacutevaluation par un professionnel de la reacuteeacuteducation ce qui favorise la mise en œuvre drsquoune reacuteeacuteducation adapteacutee aux besoins du patient
lrsquoexpertise neurovasculaire qui permet de deacutefinir la meilleure orientation pour le patient
les eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee mesure la reacutealisation drsquoun score NIHSS et drsquoune gly-ceacutemie capillaire la premiegravere heure suivant lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et le recueil de lrsquoheure de deacutebut des symptocircmes
le score drsquoautonomie ou de handicap agrave la sortie qui permet de disposer drsquoune reacutefeacuterence lors de la sortie du MCO et lors de la consultation de voir lrsquoeacutevolution du patient
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Les reacutesultats
Lrsquoindicateur laquo Eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee raquo recueilli pour la premiegravere fois en 2017 com-
porte trois critegraveres deacutejagrave recueillis preacuteceacutedemment La traccedilabiliteacute de la date et lrsquoheure de survenue
des symptocircmes a continueacute agrave progresser par contre la traccedilabiliteacute du score NIHSS et de la glyceacute-
mie capillaire ont baisseacute depuis la campagne 2015 la traccedilabiliteacute du score NIHSS reste faible agrave
45
Le deacutelai meacutedian laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo srsquoest ameacutelioreacute depuis 2011 Une
thrombolyse peut ecirctre reacutealiseacutee dans les premiegraveres heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes
lorsque les patients ne preacutesentent pas de contre-indication au traitement Les patients arriveacutes
preacutecocement apregraves lrsquoAVC (dans les quatre heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes) doivent
ainsi beacuteneacuteficier drsquoune imagerie en urgence Le deacutelai arriveacutee-imagerie est mesureacute pour ces patients
Dans ces cas la prise en charge en imagerie est acceacuteleacutereacutee 56 de ces patients ont une imagerie
dans lrsquoheure suivant leur admission comme en 2015 Ces patients beacuteneacuteficient eacutegalement plus
souvent drsquoune IRM en premiegravere intention (47 ) alors que cet examen est reacutealiseacute en premiegravere
intention seulement pour 33 des AVC Le deacuteveloppement de la thrombectomie neacutecessitera sans
doute la mise en place drsquoune organisation permettant de reacutealiser lrsquoimagerie en urgence pour un
nombre plus important de patients
Le taux pondeacutereacute de patients arrivant dans les eacutetablissements de santeacute dans un deacutelai compatible
avec la reacutealisation drsquoune thrombolyse reste peu eacuteleveacute agrave 32 Lorsque lrsquoon pondegravere le taux de
thrombolyse par lrsquoactiviteacute des eacutetablissements en 2017 il est de 142 des patients avec un infarc-
tus ceacutereacutebral Il eacutetait de 118 en 2015 Le deacutelai meacutedian entre lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et la
thrombolyse est de 1h09 Il est de 2h55 entre le deacutebut des symptocircmes et la thrombolyse Le taux
de thrombolyse a beaucoup augmenteacute depuis le deacutebut des travaux ayant abouti agrave la mise en
œuvre du plan AVC Pour meacutemoire en 2008 il eacutetait estimeacute agrave 1 des patients
Le traitement des infarctus ceacutereacutebraux par TM en 2017 est recommandeacute dans un deacutelai de
six heures Sur les 39 eacutetablissements disposant de moyens techniques pour reacutealiser des TM
38 en ont fait Le taux pondeacutereacute de patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune TM est de 4
Lrsquoindicateur laquo Expertise neurovasculaire raquo a augmenteacute de 6 points depuis 2015 Ce reacutesultat est ducirc
drsquoune part agrave une augmentation du nombre de patients pris en charge en UNV et drsquoautre part agrave la
monteacutee en charge du teacuteleacute-AVC sur le territoire Il reste cependant encore 112 des patients (taux
pondeacutereacute) qui nrsquoont beacuteneacuteficieacute ni drsquoune expertise neurovasculaire ni drsquoun avis neurologique (48)
Les reacutecentes mesures de performance de base de TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours (2015)
Les CSTK25 incorporent certaines variables de mesures de performance Sur les huit mesures de
base de performance pour les UNV de recours trois mesures se chevauchent pour tous les pa-
tients victimes drsquoAVCi (CSTK-01 documentation du score NIHSS CSTK-02 documentation du
reacutesultat du score modifieacute de Rankin (mRS) agrave 90 jours et CSTK-05 documentation du taux global de
transformation heacutemorragique dun AVC) Deux mesures sont propres aux performances des UNV de
recours pour le traitement endovasculaire des AVCi en rapport avec lrsquoOGTA il srsquoagit de CSTK-07 le
temps meacutedian de revascularisation et de CSTK-08 le score de reperfusion TICI post-intervention
CSTK-07 neacutecessite la documentation du temps entre lrsquoadmission agrave lhocircpital et le deacutebut du traite-
ment par TM (par exemple le premier passage avec un dispositif de reperfusion meacutecanique) Des
deacutetails de proceacutedures plus preacutecis seraient cependant encore plus utiles pour identifier les eacutetapes
associeacutees agrave des retards importants au traitement et minimiser le temps de lrsquoadmission agrave la revas-
cularisation La documentation requise pour les mesures de proceacutedure est recommandeacutee
25
The comprehensive stroke (CSTK) measures are designed to evaluate the management of both ischemic and hemor-rhagic stroke patients in hospitals equipped with the clinical expertise infrastructure and specialized neurointerventional and imaging services needed to provide the next level of stroke care
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premier contact meacutedical agrave larriveacutee agrave lhocircpital
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital agrave leacutevaluation par leacutequipe neurovasculaire
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et limagerie (le cas eacutecheacuteant)
recommandeacute moins de 10 min
deacutelai de limagerie (examen et interpreacutetation) jusquagrave la ponction de laine
recommandeacute moins de 60 min
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et la ponction de laine
recommandeacute moins de 90 min
deacutelai entre la ponction de laine et la premiegravere tentative de TM
recommandeacute moins de 30 min
deacutelai de la ponction de laine au score TICI 2B (revascularisation satisfaisante) ou mieux ou conclusion de la proceacutedure
recommandeacute moins de 60 min (49)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) de 2016
Selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
de 2016 dautres donneacutees de proceacutedure cruciales ne sont pas prises en compte dans les mesures
actuelles de performance de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours inclure
les eacuteleacutements suivants
score dASPECT preacuteopeacuteratoire et volume dinfarctus central (sur scanner ou IRM)
localisation de lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel sur imagerie vasculaire preacuteopeacuteratoire et dia-gnostic initial angiographique
score TICI preacute-intervention
utilisation de lanestheacutesie geacuteneacuterale par rapport agrave la seacutedation consciente
volume dinfarctus post-intervention
complications endovasculaires
perforation des vaisseaux intracracircniens embolisation sur un territoire preacuteceacutedemment non implanteacute dissection arteacuterielle heacutematome au point de ponction neacutecessitant une transfusion ou une reacuteparation chirurgicale
Plus important encore les principales mesures cliniques doivent ecirctre obtenues et documenteacutees y
compris les eacuteleacutements suivants
NIHSS lors de lrsquohospitalisation et agrave 24h
heacutemorragie intracracircnienne symptomatique
destination de sortie
mRS et NIHSS agrave la sortie et agrave 90 jours
mortaliteacute agrave lrsquohocircpital et agrave 90 jours
Lexamen permanent par les pairs de ces mesures de performance devrait ecirctre meneacute agrave la fois en
interne dans tout hocircpital effectuant des interventions de TM et par rapport agrave dautres institutions via
une base de donneacutees nationale tout en visant lameacutelioration de la qualiteacute du processus de travail
dans le but de minimiser le deacutelai entre lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital et le temps de revascularisation et
dassurer une utilisation sucircre et efficace des theacuterapies TM Des objectifs speacutecifiques pour la reacuteus-
site et la seacutecuriteacute de la proceacutedure ainsi que des mesures pour les reacutesultats cliniques devraient ecirctre
deacutetermineacutes et un processus dexamen par les pairs (y compris agrave linterne et ceux des organismes
daccreacuteditation) devrait ecirctre deacuteclencheacute lorsque les institutions ne parviennent pas agrave atteindre ces objec-
tifs sur une base annuelle Les critegraveres fondamentaux comprennent les eacuteleacutements suivants
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deacutelai entre lrsquoadmission et la ponction de laine jusquagrave moins de 90 minutes gt 75 des patients
score de revascularisation TICI 2B ou 3 gt 50
taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique lt 10
taux de mortaliteacute de 90 jours lt 25
mRS de 0-2 agrave 90 jours gt 30 (38)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Pour srsquoassurer des reacutesultats positifs des services de thrombectomie les services devraient collecter reacuteguliegraverement les principaux indicateurs de performance eacutenumeacutereacutes ci-dessous
time from symptom onset to reperfusion laquo door to imaging raquo time laquo imaging to groin puncture raquo time laquo groin puncture to clot first device deployment raquo time degree of reperfusion (using the mTICI scale) clinical outcomes mRS at 90 days procedure-related complication rate symptomatic intracranial hemorrhages (SICH)
Les principaux indicateurs de performance devraient ecirctre signaleacutes dans le cadre des veacuterifica-tions en cours etou des registres reacutegionaux nationaux ou internationaux
Les services devraient surveiller les performances pour minimiser les temps de lrsquoadmission agrave la recanalisation (laquo door-to-reperfusion time raquo) et devraient signaler les paramegravetres de perfor-mance dans le domaine public
Lrsquoobjectif pour le taux TICI IIbIII devrait ecirctre gt 60 (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Lrsquoobjectif pour limagerie (dans lhocircpital ougrave le traitement endovasculaire est meneacute) au temps de ponction feacutemorale devrait ecirctre si possible lt 30 min et toujours lt 90 min (qualiteacute de preuve faible forte de recommandation faible) (37)
Indicateurs de pratique clinique speacutecifiques au teacuteleacute-AVC
La qualiteacute des pratiques de prise en charge de lrsquoAVC reacutesulte des pratiques et de lrsquoarticulation des
nombreuses disciplines et professions de santeacute impliqueacutees tout au long du parcours du patient (46)
De lalerte agrave la prise en charge en eacutetablissement avec ou sans thrombolyse
Pour toute suspicion drsquoAVC
3 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacuteadmission ndash imagerie 3FPA
4 Taux de contact meacutedecin SAMUservice des Urgences avec le meacutedecin UNV 4FPA
5 Taux de reacutealisation du score NIHSS 5FPA
6 Taux de reacutealisation de lrsquoIRM 6FPA
7 Taux drsquoexamen drsquoimagerie interpreacuteteacute immeacutediatement et compte rendu eacutecrit du radiologue 7SR
Pour tout AVC confirmeacute
8 Taux de patients avec AVCAIT confirmeacute orienteacutes en UNV 8FPA
Pour toute suspicion drsquoAVC eacuteligible agrave la thrombolyse lors du 1er
contact meacutedical et avec un infarctus ceacutereacutebral confirmeacute
9 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacute ndash eacutevaluation neurovasculaire 9FPA
10 Taux et deacutelai de thrombolyse 10FPA
Service prenant en charge les suspicions drsquoAVC etou les AVC confirmeacutes
11 Implication dans une filiegravere avec protocoles communs valideacutes au sein de la filiegravere 11FPA
FPA Filiegravere Phase Aigueuml = SAMU radiologie service des urgences UNV neurologie geacuteriatrie meacutedecine SR service de radiologie
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La numeacuterotation des indicateurs est celle des IPC du parcours de lrsquoalerte au suivi agrave un an post-AVC
824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC
Les critegraveres actuels deacuteligibiliteacute de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours indiquent que
laquo LrsquoUNV participera agrave la recherche approfondie sur lAVC axeacutee sur le patient et approuveacutee par le
Conseil dexamen institutionnel raquo Les donneacutees de niveau 1A geacuteneacutereacutees par les essais de MR
CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT stimuleront de nombreux essais
cliniques futurs axeacutes sur loptimisation de la theacuterapie endovasculaire pour les AVCi en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (par exemple lutilisation dimagerie avanceacutee pour la seacutelection
des patients en particulier au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique leacutevaluation des nouveaux disposi-
tifs de TM lutilisation de la seacutedation proceacutedurale limpact des strateacutegies neuroprotectrices preacuteopeacute-
ratoires) Les UNV de recours expeacuterimenteacutees agrave haut volume resteront le cadre optimal pour une
telle recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux et fourniront une autre raison importante
pour diriger les patients atteints dAVC aux UNV Dans le cadre du processus dameacutelioration de la
performance dans les centres dAVC il est essentiel pour une UNV de recours davoir un coordon-
nateur chargeacute de la maintenance dun registre ou dune base de donneacutees endovasculaire qui servi-
ra non seulement comme moyen dameacutelioration de la qualiteacute mais aussi comme source de don-
neacutees cliniques pertinentes (49)
Conclusions sur les orientations strateacutegiques Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les
sites de neuroradiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les
premiers niveaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee mul-tidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meil-leures conditions et en respectant la permanence des soins En particulier il convien-dra de srsquoassurer tout particuliegraverement que lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (principalement des neu-roradiologues interventionnels) et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Par ailleurs il conviendra de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seront adosseacutes des centres de TM Ces centres de TM devront disposer drsquoau moins trois opeacute-rateurs qualifieacutes de TM et du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM
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preacuteceacutedemment deacutefini (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees) Contrai-rement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM De plus un centre de TM pourra disposer drsquoune prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute ou disponible sur site Cette organisation en UNV de recours-NRIUNV de territoire-centre de TM permettra de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse Cette offre gradueacutee inteacutegrerait eacutegalement un lien eacutetroit entre UNV de recours-NRI et les UNV de territoire-centre de TM peacuteripheacute-riques Ce maillage territorial resserreacute devra ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
En plus comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisa-tion des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neu-roradiologie interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance En effet cette organisation permet de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute la qualiteacute des prises en charge la rationalisation des transferts la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance la gestion des capaciteacutes des centres de recours
Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de don-neacutees drsquoutilisation en pratique courante par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indi-cateurs suivants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration indicateurs de qualiteacute des soins
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9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par sa freacute-
quence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 personnes
sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des seacute-
quelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise en
charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique
Si la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique a eacuteteacute reacutevolutionneacutee par lrsquoadmission en uniteacute
speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et par la possibiliteacute de recanalisation rapide de lartegravere occluse
par thrombolyse intraveineuse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) une troisiegraveme reacutevolution est en
marche celle de la thrombectomie meacutecanique (TM) En effet lrsquoimpact beacuteneacutefique de cette innova-
tion sur la morbiditeacute les capaciteacutes fonctionnelles (autonomie et deacutependance) et sur la qualiteacute de
vie agrave 90 jours a eacuteteacute deacutemontreacute par des eacutetudes de haut niveau de preuve conduisant agrave sa prise en
charge par lrsquoAssurance maladie en 2017
91 CONDITIONS DE REALISATION
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuri-
teacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur
la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la
TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre
reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et
sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et
preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
911 Deacutecision theacuterapeutique
Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacute-rieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (13) et DEFUSE-3 (14) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere in-tention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuro-radiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteristiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les performances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meilleures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
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912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des capaciteacutes et des
eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanographie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacuteali-seacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgences chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intraveineuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
913 Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend au minimum
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacute-dieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacute-rale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacutement aux reacuteglementations actuellement en vigueur
914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie
diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la
TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut
srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement
aux critegraveres deacutefinis la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacute agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7
une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutedecine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7
au minimum trois opeacuterateurs de TM formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun centre de TM ou de NRI les ARS organisant des PDSES mutualiseacutees le cas eacutecheacuteant
des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans lrsquoeacutetablissement
la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une OGTA
par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord avec
lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute conformeacutement aux
preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins sur la
prise en charge initiale de lrsquoAVC
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92 CONSTITUTION DES EQUIPES ET FORMATION DES PROFESSIONNELS
921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition
de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions op-
timales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous)
un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des actes de neuroradiologie interventionnelle
un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale
un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE)
un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees
pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacutecanique Les exigences cogni-
tives consistent en une formation de base et des qualifications ainsi qursquoune formation profession-
nelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les modaliteacutes de
reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetences
expertise en imagerie et radioprotection
expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire
expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologuesneurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impliqueacutees dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques re-quises pour la reacutealisation de la TM
923 Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradiologues interven-
tionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteorique et pratique en neuros-
cience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neuroradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie
interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo acces-
sible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assurer sur deux ans lrsquoapprentissage et la
maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM
Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie
avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les
centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de
la TM dans le cadre de la formation initiale
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Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres radiologues et agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment cou-
vert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formations initiale via la creacuteation
drsquoune FST speacutecifique
924 Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs
exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues
interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues interventionnels neuroradiologues
diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience
clinique neuroradiologie diagnostique et neuroradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI
dont la TM Notons que les britanniques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux
cardiologues Les dureacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique qui
permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pouvoir exercer
lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radiologues aux neurochirur-
giens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste de formation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres
radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin
insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels)
925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un
seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur En effet la British Society of Neuroradiologists a proposeacute
que lrsquoactiviteacute minimale de TM soit de 30 actes par an Ceci est agrave rapprocher du seuil de 30 actes
neurovasculaires intracracircniennes par an proposeacute par le Royal College of Radiologist et de la va-
leur de 40-50 actes de TM par an proposeacutes par de la SFNR (valeur correspondant agrave lrsquoactiviteacute fran-
ccedilaise moyenne de TMopeacuterateur en 2017) Toutefois aucun consensus nrsquoa pas pu ecirctre obtenu sur
la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexpert propose un seuil
de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de
monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacuterateur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un
lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par exemple) pourra eacutegalement ecirctre envisageacute
93 PARCOURS DE PRISE EN CHARGE DU CANDIDAT A LA TM
931 Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation ra-diologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
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appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de NRI- geste de TM
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de recours
932 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedicale et le
transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du
patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prise en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC
933 En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-
hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapide-
ment
Le score FAST acronyme qui signifie (face arm speech time) est simple et accessible agrave tous et
permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins pri-
maires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sen-
sibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans
la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la filiegravere opeacuteration-
nelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la
permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur
celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un
transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garantissant des soins
sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent
permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave toutes heures mecircme pendant la Permanence des
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soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute
drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des
frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablisse-
ment ayant un service drsquourgences et si possible un service ou une uniteacute de neurologie Le service
drsquourgences doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins
neurovasculaires permettant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en
lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fibrinolyse
intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI la plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de territoire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de population de
linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI Le laquo drip and ship raquo pourrait
ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mo-
thership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant
geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible
niveau de preuve suggegraverent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des
eacutetudes cliniques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont
neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement
934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire et radio-
logique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des
deacutelais courts pour de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pourraient ecirctre ad-
missibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neuro-
chirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-
AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre soutenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour une prise en charge
des patients ayant subi un AVC aigu
935 En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structuration des filiegraveres de
soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale organiseacutee autour des UNV La filiegravere
intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les ac-
teurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formali-
seacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovascu-
laire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et rapide en intra-hospitalier Lorganisa-
tion speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale
voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coor-
donneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation
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preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacuterents lieux
drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement
peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un
neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cliniques et des donneacutees drsquoimagerie
reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie
ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes
sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient raisonnablement choi-
sirait dans ce sceacutenario
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE
941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie intervention-
nelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux
(AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacute-
dicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux
renforcements des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacute-
rale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de
20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant
5 591 actes en 2017 soit 15 TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec
neacuteanmoins une augmentation globale mais variables selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-
end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de trans-
fert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et supeacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes
drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement optimal de la TM
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943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou
montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des
deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du patient La structuration de la filiegravere
neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du
patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consultations post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacute-grant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge per-manence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neurologues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnels (meacutedecins manipulateurs) et organisation adeacutequates permettrait drsquooffrir agrave la population une meilleure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui contribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la
permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedicales parameacutedicales et
lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie interventionnelle en environnement opeacuteratoire En
raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner
les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines
sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la
permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine
que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la
disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines
reacutegions
945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuterimenteacutees lors de la
reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre
dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers
aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC
ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les anneacutees agrave venir drsquoune deu-
xiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacutera-
toire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave
proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
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Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la formation des eacutequipes
de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans
preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines
ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de
systegravemes drsquoinformation adapteacutes
947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourrait augmenter lrsquoattractiviteacute
de la NRI
95 ORIENTATIONS STRATEacuteGIQUES
951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs
de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins
renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les sites de neuro-radiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic
deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine
Lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les premiers ni-
veaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation
de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee multidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge
un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de
la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV
de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions et en
respectant la permanence des soins En particulier il conviendra de srsquoassurer tout particuliegraverement
que (i) lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM
et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Il conviendrait de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores
et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seraient adosseacutes des centres de TM
Cette nouvelle organisation permettait de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle
mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse reposant sur quatre types drsquoeacutetablissements de santeacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de recours raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
dlsquouniteacutes de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des pa-tients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neu-roradiologie interventionnelle (dont la TM)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Des eacutetablissements de santeacute laquo centre de TM raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
drsquoun centre de TM deacutedieacute pour la prise en charge des patients preacutesentant un AVC ischeacutemique et neacutecessitant la reacutealisation drsquoune TM
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de territoire raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
Des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique permettant drsquoassurer un ac-cueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec la-quelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV
Ce maillage territorial resserreacute devrait ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins
drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
Par ailleurs comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par
lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources
meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant
une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neuroradiologie
interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance
En effet cette organisation permettant de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains
transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen
drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute
la qualiteacute des prises en charge
la rationalisation des transferts
la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance
la gestion des capaciteacutes des centres de recours
952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients
traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en pra-
tique courante Par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indicateurs sui-
vants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute
indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge
indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration
indicateurs de qualiteacute des soins
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10 PREacuteCONISATIONS HAS
Compte tenu des eacuteleacutements preacuteceacutedemment eacutevoqueacutes la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que
lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefini
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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Reacutefeacuterences
1 Larrue V Accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux Encyclop Meacuted Chir Angeacuteiologie 201519-0560 2 Haute Autoriteacute de Santeacute Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire Saint-Denis La Plaine HAS 2016
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2016-11rapport_thrombectomiepdf 3 Goyal M Demchuk AM Menon BK Eesa M Rempel JL Thornton J et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke N Engl J Med 2015372(11)1019-30 4 Saver JL Goyal M Bonafe A Diener HC Levy EI Pereira VM et al Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke N Engl J Med 2015372(24)2285-95 5 Jovin TG Chamorro A Cobo E de Miquel MA Molina CA Rovira A et al Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke N Engl J Med 2015372(24)2296-306 6 Campbell BC Mitchell PJ Kleinig TJ Dewey HM Churilov L Yassi N et al Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection N Engl J Med 2015372(11)1009-18 7 Berkhemer OA Fransen PS Beumer D van den Berg LA Lingsma HF Yoo AJ et al A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med 2015372(1)11-20 8 Bracard S Ducrocq X Mas JL Soudant M Oppenheim C Moulin T et al Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE) a randomised controlled trial Lancet Neurol 2016 9 Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires) Journal Officiel 200721 Mars(68) 10 Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 Mars(68) 11 Ministre de la santeacute et des sports Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie [En ligne] 2010
httpswwwlegifrancegouvfraffichTextedocidTexte=LEGITEXT000022046098ampdateTexte=20161217 12 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France Paris SFN 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiecharte-thrombectomie
13 Socieacuteteacute franccedilaise neuro-vasculaire Mazighi M Cognard C Place de la thombectomie meacutecanique dans la prise en charge agrave la phase aigueuml de linfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure Paris SFNV 2015
httpwwwsfmuorguploadconsensuspreco_thrombectomie_sfnv2015pdf 14 Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute Place des uniteacutes neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints daccident vasculaire cerebral Paris ANAES 2002
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-12unv_synthpdf 15 Haute Autoriteacute de Santeacute Accident vasculaire ceacutereacutebral prise en charge preacutecoce (alerte phase preacutehospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse) Saint-Denis La Plaine HAS 2009
httpwwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-07avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandationspdf 16 Ministegravere de la santeacute et des sports Ministegravere du travail de la solidariteacute et de la fonction publique Ministegravere de lenseignement supeacuterieur et de la recherche Plan dactions national accidents vasculaires ceacutereacutebraux 2010-2014 Paris Ministegravere de la santeacute et des sports 2010 17 Direction de lrsquohospitalisation et de lrsquoorganisation des soins Sous-direction de lrsquoorganisation du systegraveme de soins Bureau des dispositifs nationaux et centraliseacutes de lrsquooffre de soins Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relatuive agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC Bulletin Officiel 200707-04 18 Desal H Bourcier R Sevin M Guillon B Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie meacutecanique exemple de Nantes Pratique Neurologique - FMC 2016787-91 19 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et la seacutecuriteacute des soins Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016 Saint-Denis La Plaine HAS 2017
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2017-12plaquette_avc_2017pdf 20 Ministegravere de la santeacute de la famille et des personnes handicapeacutees Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Sous-direction de lorganisation du systegraveme de soins Direction geacuteneacuterale de la santeacute Circulaire DHOSDGSDGAS ndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux Bulletin Officiel 200303-47 21 Ministegravere du travail de lemploi et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Bureau des prises en charges post-aigueumls pathologies chroniques et santeacute mentale Bureau plateaux techniques et prises en charge hospitaliegraveres aigueumls Circulaire DGOSR4R3PF3 no
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2012-106 du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) Bulletin Officiel 201212-04 22 Le ministre de la santeacute et des solidariteacutes Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutees interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 mars(68) 23 LOI ndeg 2009-879 du 21 juillet 2009 portant reacuteforme de lhocircpital et relative aux patients agrave la santeacute et aux territoires - Article 78 Journal Officiel 2009 22 juillet (167) 24 Deacutecret ndeg 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif agrave la teacuteleacutemeacutedecine Journal Officiel 201021 octobre(245) 25 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Guide meacutethodologique pour lrsquoeacutelaboration du programme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine Paris Minstegravere du travail de lemploi et de la santeacute 2012
httpsolidarites-santegouvfrIMGpdfguide_methhodologique_elaboration_programme_regional_telemedecinepdf 26 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction des ressources humaines du systegraveme de santeacute Bureau RH 2 laquo exercice ddpc Teacuteleacutemeacutedecine et responsabiliteacutes juridiques engageacutees Paris Ministegravere de lemploi du travail et de la solidariteacute 2012
httpesantegouvfrsitesdefaultfilesTelemedecine_et_responsabilites_juridiques_engageespdf 27 Nogueira RG Jadhav AP Haussen DC Bonafe A Budzik RF Bhuva P et al Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct N Engl J Med 2018378(1)11-21 28 Albers GW Marks MP Kemp S Christensen S Tsai JP Ortega-Gutierrez S et al Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging N Engl J Med 2018378(8)708-18 29 Daubail B Ricolfi F Thouant P Vogue C Chavent A Osseby GV et al Impact of mechanical thrombectomy on the organization of the management of acute ischemic stroke Eur Neurol 201675(1-2)41-7 30 Ryu WHA Avery MB Dharampal N Allen IE Hetts SW Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment a systematic review and meta-analysis J Neurointerv Surg 20179(10)1012-6 31 Smith EE Schwamm LH Endovascular clot retrieval therapy implications for the organization of stroke systems of care in North America Stroke 201546(6)1462-7 32 Evans MRB White P Cowley P Werring DJ Revolution in acute ischaemic stroke care a practical guide to mechanical thrombectomy Pract Neurol 201717(4)252-65 33 Jansen O Szikora I Causin F Bruckmann H Lobotesis K Standards of practice in interventional neuroradiology Neuroradiology 201759(6)541-4 34 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Derdeyn CP Biller J Coffey CS et al 2015 American Heart AssociationAmerican Stroke Association Focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke
regarding endovascular treatment A guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201546(10)3020-35 35 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Rabinstein AA Ackerson T Adeoye OM et al 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201849(3)e46-e110 36 Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party National clinical guideline for stroke London RCP 2016
httpswwwstrokeauditorgSupportFilesDocumentsGuidelines2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1)aspx 37 European Academy of Neurology (EAN) European Association of Neurosurgical Societies (EANS) European Society of Emergency Medicine (EuSEM) European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) European Stroke Organisation (ESO) Fiehler J et al European Recommendations on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke (EROICAS) Int J Stroke 201611(6)701-16 38 Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) English JD Yavagal DR Gupta R Janardhan V Zaidat OO et al Mechanical thrombectomy-ready comprehensive stroke center requirements and endovascular stroke systems of care Recommendations from the Endovascular Stroke Standards Committee of the Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) Interv Neurol 20164(3-4)138-50 39 American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons American Society of Neuroradiology Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Australian and New Zealand Society of Neuroradiology Lavine SD et al Training guidelines for endovascular stroke intervention an international multi-society consensus document Neuroradiology 201658(6)537-41 40 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Surgery SoN Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment AJNR Am J Neuroradiol 201031(1)E8-11 41 American Academy of Neurology American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular amp Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular acute ischemic stroke treatment Neurology 201279(13 Suppl 1)S234-8 42 British Society of Neuroradiologists UK Neurointerventional Group BSNR training guidance for mechanical thrombectomy London Royal College of Radiologists 2016
httpbsnrorgukwp-contentuploads201606BSNR-training-response-to-MT-evidence-FINAL-23116pdf 43 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Stotts G Poppe AY Roy D Jovin TG Lum C et al Defining the role of the stroke physician during
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endovascular therapy of acute ischemic stroke Stroke 2017 44 Magdon-Ismail Z Benesch C Cushman JT Brissette I Southerland AM Brandler ES et al Establishing recommendations for stroke systems in the thrombectomy era The upstate New York stakeholder proceedings Stroke 2017 45 Haute Autoriteacute de Santeacute laquo Ensemble ameacuteliorons les pratiques de prise en charge de lrsquoAccident Vasculaire Ceacutereacutebral (AVC) raquo Saint-Denis La Plaine HAS 2010
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2011-10avc_synthese_indicateurs_site_vfpdf 46 Haute Autoriteacute de Santeacute Teacuteleacute AVC Prise en charge en urgence - service des urgences SAMU SMUR service de radiologie UNV Saint-Denis La Plaine HAS 2013
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2013-06ipc_avc_tlmedecine_vfpdf 47 Bruder N Boussen S Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique Anestheacutesie et Reacuteanimation 20173(1)25-36 48 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs et impact des dispositifs dameacutelioration de la qualiteacute (IQSS) Saint-Denis La Plaine HAS 2018
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_970821frresultats-des-indicateurs-et-impact-des-dispositifs-d-amelioration-de-la-qualite-iqss 49 Joint Commission Vieweg T Kolbusz K Eickemeyer D An overview of the new thombectomy-capable stroke center certification Oakbrook Terrace JC 2017
httpswwwjointcommissionorgassets16TSC_Overview_Webinar_091317pdf 50 Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention An international multi-society consensus document Interv Neuroradiol 201622(3)256-9 51 Socieacuteteacute franccedilaise de Radiologie Feacutedeacuteration de Radiologie interventionnelle La radiologie interventionnelle en France SFR Paris 2011
httpwwwsfrnetorgrcorgsfrnethtmArticle2011htm-20110201-160438-609srchtm_fullTextfrPrC3A9sentation20RI20en20france20en20201020V2pdf 52 Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes deacutetudes speacutecialiseacutees et fixant la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine Journal Officiel 201728 avril (100) 53 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment J Neurointerv Surg 20091(1)10-2 54 Lenthall R McConachie N White P Clifton A Rowland-Hill C BSNR training guidance for mechanical thrombectomy Clin Radiol 201772(2)175 e11- e18 55 European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy Cognard C Szikora I ESMINT statement
regarding the UEMS training charter for interventional neuroradiology EJMINT 20131327000117 56 Berge J Mounayer C Veacutelasco S Thrombectomie meacutecanique quel avenir quelles solutions (prise en charge formation) exemple de la grande reacutegion Aquitaine Limousin Poitou-Charentes 43me Congregraves SFNR J Neuroradiol 201643(2)67-8 57 Campbell BC Donnan GA Lees KR Hacke W Khatri P Hill MD et al Endovascular stent thrombectomy the new standard of care for large vessel ischaemic stroke Lancet Neurol 201514(8)846-54 58 American Heart Association American Stroke Association Jauch EC Saver JL Adams HP Jr Bruno A et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201344(3)870-947 59 Sheppard JP Mellor RM Greenfield S Mant J Quinn T Sandler D et al The association between prehospital care and in-hospital treatment decisions in acute stroke a cohort study Emerg Med J 201532(2)93-9 60 Gerschenfeld G Muresan IP Blanc R Obadia M Abrivard M Piotin M et al Two Paradigms for Endovascular Thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke JAMA Neurol 201774(5)549-56 61 Hunsinger V Moulin T TeacuteleacuteAVC un modegravele de prise en charge Tout Preacutevoir 2016476 62 Blanc-Labarre C Delpont B Hervieu-Begue M Osseby GV Ricolfi F Thouant P et al Prise en charge aigueuml des infarctus ceacutereacutebraux en 2017 Rev Med Interne 2017 63 Jadhav AP Kenmuir CL Aghaebrahim A Limaye K Wechsler LR Hammer MD et al Interfacility transfer directly to the neuroangiography suite in acute ischemic stroke patients undergoing thrombectomy Stroke 2017 64 Convidien France Solitaire TM 2 Dispositif de revascularisation intracracircnien Partie II dossier meacutedico-technique Boulogne-Billancourt CF 2016 65 Stryker Neurovascular Trevoreg (XP) provue sur la liste des produits et prestations remboursables (article L 165-1 du CSS) Demande dinscriptions des stents retrievers sur la liste des produits et prestations remboursables (Article L 165-1 du CSS) Rueil Malmaison SN 2016 66 Agence reacutegionale de santeacute Guadeloupe Agence reacutegionale de santeacute Martinique Agence reacutegionale de santeacute Guyane Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire Antilles Guyane 2015-2020 Gourbeyre Fort de France Cayenne ARSG ARSM ARSG 2014 67 Agence reacutegionale de santeacute Alsace Scheacutema interreacutegional dorganisation des soins Inter reacutegion est 2013-2018 Strasbourg ARSA 2013 68 Agence reacutegionale de santeacute Nord-Pas-de-Calais Agence reacutegionale de santeacute Basse-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Haute-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Picardie Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire pour linterreacutegion Nord-Ouest Nors-Pas-de-Calais Picardie Haute et Basse Normandie 2014-2019 Euralille ARS Hauts-de-France 2014
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httpswwwhauts-de-francearssantefrlorganisation-interregionale-des-soins-dans-le-champ-sanitaire 69 Agence reacutegionale de santeacute Bretagne Agence reacutegionale de santeacute Centre Agence reacutegionale de santeacute Pays de Loire Agence reacutegionale de santeacute Poitou-Charentes Scheacutema inter reacutegional dorganisation des soins SIOS 2014-2019 Inter reacutegion Grand Ouest Bretagne Centre Pays de Loire Poitou-Charentes Rennes Orleacuteans Nantes Poitiers ARSB ARSC ARSPL ARSPC 2014
httpwwwbdspehespfrBase490618 70 Agence reacutegionale de santeacute Rhocircne-Alpes Agence reacutegionale de santeacute dAuvergne Scheacutema inter-reacutegional dorganisation sanitaire Sud-Est 2013-2018 Inter-reacutegion Rhocircne-Alpes-Auvergne Lyon Clermont-Ferrand ARSRA 2013
httpwwwpierosorgetudeschema-inter-regional-dorganisation-sanitaire-sud-est-2013-2018-inter-region-rhone-alpes-auvergne 71 Agence reacutegionale de santeacute Provence-Alpes-Cote dAzur Agence reacutegionale de santeacute Languedoc-Roussillon Agence reacutegionale de santeacute Corse Scheacutema interreacutegional dOrganisation des Soins Inter reacutegion Sud Meacutediterraneacutee Corse Provence-Alpes-Cote-dAzur Languedoc-Roussillon 2014-2018 Marseille Montpellier Ajaccio ARSPACA ARSLR ARSC 2014
httpswwwpacaarssantefrsitesdefaultfiles2017-01SIOS_version_publiee_RAA_2014_2018_arspaca_0pdf 72 Agence reacutegionale de santeacute Ile-de-France Convention dorganisation teacuterritoriale de la prise en charge des pathologies neurologiques neurochirurgicales neuro radiologiques et neuro reacuteanimatoires en Ile de France laquo Recours agrave lexpertise neuro en particulier par teacuteleacutemeacutedecine Paris ARS IDF 2015
httpswwwiledefrancearssantefrsitesdefaultfiles2016-12AVC-ORTIF_convention_annexes_Septembre_2015pdf 73 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Instruction ndeg DGOSR22016351 du 24 novembre 2016 relative agrave lrsquoactualisation du diagnostic des populations situeacutees agrave plus
de trente minutes drsquoun accegraves aux soins urgents Bulletin Officiel Santeacute 20162016-12 74 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Etat des lieux et carte interactive [En ligne] 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiela-thrombectomieetat-lieux-carte-interactive 75 Siegel J Pizzi MA Brent Peel J Alejos D Mbabuike N Brown BL et al Update on neurocritical care of stroke Curr Cardiol Rep 201719(8)67 76 Mokin M Snyder KV Siddiqui AH Levy EI Hopkins LN Recent Endovascular Stroke Trials and their impact on stroke systems of care J Am Coll Cardiol 201667(22)2645-55 77 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Supplemental material Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke Res Treat 201647(6)1466-72 78 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke 201647(6)1466-72 79 McTaggart RA Yaghi S Cutting SM Hemendinger M Baird GL Haas RA et al Association of a primary stroke center protocol for suspected stroke by large-vessel occlusion with efficiency of care and patient outcomes JAMA Neurol 201774(7)793-800 80 Schlemm E Ebinger M Nolte CH Endres M Schlemm L Optimal transport destination for ischemic stroke patients with unknown vessel status Use of prehospital triage scores Stroke 201748(8)2184-91 81 Zaidi SF Shawver J Espinosa Morales A Salahuddin H Tietjen G Lindstrom D et al Stroke care initial data from a county-based bypass protocol for patients with acute stroke J Neurointerv Surg 20179(7)631-5 82 Guillon B Bourcier R Toulgoat F de Gaalon S Gaultier-Lintia A Seacutevin M Prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral aigu Neurologie 201613(3)1-23
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Fiche descriptive
Intituleacute Descriptif
Meacutethode de travail Eacutevaluation drsquoune technologie de santeacute
Date de mise en ligne Juillet 2018
Date drsquoeacutedition Uniquement disponible sous format eacutelectronique sur wwwhas-santefr
Objectif(s) Eacutevaluation de la dimension organisationnelle de la thrombectomie meacutecanique en France
Professionnel(s) concerneacute(s)
Cf chapitre 331
Demandeur Ministegravere des solidariteacutes et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Promoteur Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) service eacutevaluation des actes professionnels (SEAP)
Pilotage du projet
Coordination Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP (chef de service Ceacutedric CARBONNEIL adjointe au chef de service Nadia ZEGHARI-SQUALLI)
Secreacutetariat Louise TUIL assistante SEAP
Participants
Expertise externe agrave la HAS (relecture du rapport drsquoeacutevaluation)
Comiteacute de pilotage ministeacuteriel laquo Thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des accidents vasculaires ceacutereacutebraux raquo
Cf Chapitre 33
Recherche documentaire
Drsquooctobre 2010 agrave octobre 2017 (strateacutegie de recherche documentaire deacutecrite en annexe 1) avec veille jusqursquoen avril 2018
Reacutealiseacutee par Emmanuelle BLONDET documentaliste avec lrsquoaide de Maud LEFEVRE assistante documentaliste sous la responsabiliteacute de Freacutedeacuterique PAGES chef du service documentation - veille et Christine DEVAUD adjointe au chef de service
Auteurs de lrsquoargumentaire Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP sous la responsabiliteacute de Nadia ZEGHARI-SQUALLI adjointe au chef de service et de Ceacutedric CARBONNEIL chef de service SEAP
Validation
Examen par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs meacutedicaux et des technologies de santeacute (CNEDiMTS) juin 2018
Collegravege de la HAS juillet 2018
Autres formats Pas drsquoautre format que le format eacutelectronique disponible sur wwwhas-santefr
Documents drsquoaccompagnement
Note de cadrage texte court du rapport drsquoeacutevaluation technologique deacutecision HAS (juin 2018) disponibles sur wwwhas-santefr
~
Toutes les publications de la HAS sont teacuteleacutechargeables sur
wwwhas-santefr
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Ndeg
ISB
N 978-2
-11-1
52287-9
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Table des matiegraveres
Abreacuteviations et acronymes 6
1 Contexte 10
11 Source drsquoinformation 10
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise 10 121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 11 122 Contexte reacuteglementaire 12
2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation 16
3 Meacutethode drsquoeacutevaluation 17
31 Recherche documentaire 17 311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques 17 312 Sites Internet 17 313 Autres sources 17
32 Seacutelection des documents identifieacutes 18 321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport 18 322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature 18 323 Description des documents retenus 18
33 Consultation des parties prenantes 24 331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage
laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS) 24
332 Enquecirctes aupregraves des ARS 24 333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes 25
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation 25
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS 25
4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM 26
41 Donneacutees de la litteacuterature 26 411 La fenecirctre theacuterapeutique 26 412 Le plateau technique 28 413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique 28 414 Organisation des centres de NRI 30 415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de
revascularisation intracracircnienne 35
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM 35
5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge 38
51 Donneacutees de la litteacuterature 38 511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique 38 512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM 40 513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine 48
52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques 49
6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 52
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise 52 611 Circuit du patient candidat agrave la TM 52 612 Alerte information et sensibilisation 55 613 Phase preacute-hospitaliegravere 58 614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM 63 615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis
aupregraves des ARS 64 616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient 69
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70
618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73
619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74
7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101
8 Orientations strateacutegiques 105
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107
82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115
9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117
91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126
Reacutefeacuterences 128
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Fiche descriptive 132
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Abreacuteviations et acronymes
AHA American Heart Association
AOD Anticoagulants oraux directs
ARS Agence reacutegionale de santeacute
ASA Ameacutelioration de service attendu
ASA American Stroke Association
AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral
AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique
cf confer
CT Computed Tomography (scanner)
CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)
CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)
CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes
DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins
ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee
ESNR European Society of Neuroradiology
ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy
UEMS European Union of Medical Specialists
fig figure
FST Formation speacutecialiseacutee transversale
g gramme
Gy gray
HAS Haute Autoriteacute de santeacute
Hz hertz
IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique
IV intraveineux
JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise
LAP Liste des actes et prestations
MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur
mmHg millimegravetre de mercure
NRI Neuroradiologie interventionnelle
OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien
OMS Organisation mondiale de la santeacute
PEC Prise en charge
PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
PTS Pacte territoire santeacute
rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene
SA Service attendu
SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
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SAU Service daccueil des urgences
SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie
SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie
SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire
SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie
SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire
SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation
TIV Thrombolyse intraveineuse
TM Thrombectomie meacutecanique
TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine
TRI Traitement radiologique interventionnel
UNV Uniteacute neurovasculaire
USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires
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Introduction
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon
lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la
troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)
Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute
publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere
occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-
mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier
Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la
Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes
(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute
franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La
seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait
drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette
nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-
ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave
lrsquointroduction de cette technique en pratique courante
Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production
seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant
dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant
dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription
Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-
ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de
thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance
maladie en juillet 2017
La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va
impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et
neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-
taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par
centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo
Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de
la TM en termes de
constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge
plateau technique
modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM
Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser
la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS
Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie
meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire
adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de
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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement
en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes
Preacuteconisations HAS
Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose
drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM
P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public
Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire
mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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1 Contexte
11 Source drsquoinformation
Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant
inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par
sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-
sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des
seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise
en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise
en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-
megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-
liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-
neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation
rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de
lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)
En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)
Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise
en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un
deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-
lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-
lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)
Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins
intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour
les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute
des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves
apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et
coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors
de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du
patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-
ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-
vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-
seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot
dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-
muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-
seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-
1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 11
taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et
effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)
LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la
Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-
mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)
121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-
rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-
PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut
des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un
haut degreacute de techniciteacute
Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)
retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en
charge des AVC
En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des
AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites
laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute
observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)
Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-
vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du
Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires
La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en
charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la
phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)
Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients
de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV
Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise
en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee
notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par
lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-
siques raquo deacutedieacutes
Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute
drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent
pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont
de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire
ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)
En France on distingue deux niveaux dUNV
les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi
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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24
Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en
permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des
patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un
neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC
(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un
service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)
Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de
ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-
bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le
recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-
tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)
les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV
607 des patients seraient pris en charge en UNV
619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)
122 Contexte reacuteglementaire
En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en
charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en
charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet
Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)
Article R6311-1 du code de la santeacute publique
Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement
meacutedicaux aux situations durgence
Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de
moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont
mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du
22 juillet 1987 susviseacutee
Article R6311-2 du code de la santeacute publique
Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes
1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente
2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature
des appels
3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du
patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil
4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave
un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires
5deg veiller agrave ladmission du patient
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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique
Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-
ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves
immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral
au dispositif daide meacutedicale urgente
La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale
urgente est deacutetermineacutee par convention
Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)
Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV
Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)
elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile
elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale
elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste
Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)
lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient
Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)
lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM
les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine
Les centres de neuroradiologie interventionnelle
Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-
vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions
drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)
Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)
article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne
article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site
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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants
- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-
tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes
- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee
- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee
- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)
Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie
article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend
- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique
dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des
modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute
- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes
ci-dessus
- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation
article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute
article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave
- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie
- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne
- un eacutecho-doppler transcracircnien
- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-
tase et aux gaz du sang en extemporaneacute
- des produits sanguins labiles
article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-
sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire
- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-
tion en vigueur
- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)
Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)
Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
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le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie
diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie
diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant
plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC
La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)
et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier
drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-
gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute
La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de
lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)
Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012
relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21
23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo
La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et
responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)
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2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction
de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en
place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut
les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml
lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge
la coordination multidisciplinaire
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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation
La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur
une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis
une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees
une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes
une interrogation des associations de patients
Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees
Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs
meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS
31 Recherche documentaire
311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques
Liste des bases interrogeacutees
Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)
Embase (Elsevier)
The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)
BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique
Science Direct (Elsevier)
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)
HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)
Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats
La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise
pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-
leacuteens et la peacuteriode de recherche
Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant
drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-
cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et
octobre 2017
Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen
avril 2018
312 Sites Internet
Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de
technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-
nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)
Liste des sites consulteacutes
La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-
tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018
313 Autres sources
Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-
lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-
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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les
membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo
ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture
32 Seacutelection des documents identifieacutes
321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport
Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)
une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-
ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in
extenso
cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique
dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse
dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees
dix eacutetudes observationnelles
quinze recommandations de bonne pratique
sept revues narratives
Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents
analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux
eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de
santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues
322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature
Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de
lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants
six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France
un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis
une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse
trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse
deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)
treize recommandations de bonne pratique
deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique
quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)
quatre revues narratives
La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-
sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de
bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-
nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique
Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les
opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-
logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur
niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies
nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive
323 Description des documents retenus
Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise
en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les
paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute
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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification
Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017
Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis
Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)
Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes
hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins
dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-
cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee
des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs
Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees
Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)
DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-
ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion
proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute
de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la
seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du
score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-
tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe
TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le
score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de
symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur
leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute
plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)
DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu
et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave
16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-
ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-
sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en
perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen
dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant
une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse
Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers
essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients
traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme
qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers
des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)
2 Time to maximum of the residue function
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 20
Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)
Revue systeacutematique de Smith et al (2015)
Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-
gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-
chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications
de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC
en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de
ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui
srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality
Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute
lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et
reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut
des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni
ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait
pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des
donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du
traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour
certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-
seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones
dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires
Recommandations de bonne pratique
Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees
Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)
La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)
ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-
ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave
lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus
(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke
Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR
(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest
pas deacutecrite dans le document
Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)
LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical
Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur
les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations
baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-
tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)
Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-
tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces
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recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-
nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-
hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune
revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-
veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux
drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)
Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de
travail
Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie
Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes
de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la
preacutevention secondaire (35)
Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM
dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees
publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)
Le groupe de travail a
chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC
inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas
eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant
pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)
il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles
Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas
dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO
ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-
boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie
neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six
socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4
Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques
(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-
teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a
identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles
La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees
drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations
3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes
4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute
europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs
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ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche
GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible
Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-
commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase
aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par
lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Les composantes essentielles de ce travail comprennent
les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps
la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible
leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA
Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et
2012 (41)
Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens
(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du
RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni
Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en
reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer
les directives de formation du RCR actuelles
5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of
Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))
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Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de
lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital
et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute
agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-
sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont
eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-
tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux
domaines
preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)
transfert inter-eacutetablissements
Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant
une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible
et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)
Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-
quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants
organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-
seacutequent
Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)
Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident
vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de
la thrombolyse (15)
Ces recommandations ont pour but
drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)
Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)
Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et
garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux
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meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le
mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement
aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations
des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils
drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016
Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du
thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute
sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une
activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes
pour un accident vasculaire ceacutereacutebral
Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de
chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire
de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)
Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)
Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de
mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-
surer les gains pour le patient permis par la technique (46)
33 Consultation des parties prenantes
Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens
du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique
par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de
NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-
tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7
331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)
Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-
times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions
du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence
technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR
SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et
de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)
La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et
1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs
dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR
(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)
332 Enquecirctes aupregraves des ARS
Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave
lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017
7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf
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Si lrsquoexhaustiviteacute des reacuteponses nrsquoa pu ecirctre atteinte dix des treize ARS de Meacutetropole (769 ) et
deux des quatre ARS des DOM-TOM (50 ) ont reacutepondus (soit un taux global de reacuteponse de
706 ) Les reacutesultats de cette enquecircte sont preacutesenteacutes dans le chapitre 72
333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes
La position de lrsquoAssociation de patients France-AVC (Association daide aux patients et aux fa-
milles de patients victimes dAVC) a eacuteteacute solliciteacutee par questionnaire en juillet 2017 Ce question-
naire et la reacuteponse in extenso formuleacutee par France-AVC en septembre 2017 sont preacutesenteacutes en
Annexe 6
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation
La position des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation (Covidien8 et Stryker
Neurovasular) a eacutegalement eacuteteacute solliciteacutee concernant les conditions de prescription et de reacutealisation
de la TM et sur lrsquoimpact de la TM sur lrsquoorganisation des soins Cette position est rapporteacutee dans les
chapitres 45 et 67 du preacutesent rapport
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS
Une version preacuteliminaire du preacutesent rapport (inteacutegrant lrsquoanalyse critique de la litteacuterature les consul-
tations des parties prenantes mentionneacutees au chapitre 33 ainsi qursquoune version preacuteliminaire des
preacuteconisations HAS) a eacuteteacute soumise agrave relecture par le COPIL en mars 2018 Le questionnaire
drsquoaccompagnement de cette phase de relecture est preacutesenteacute en Annexe 7 La position formuleacutee
par les parties prenantes agrave lrsquoissue de cette relecture est ventileacutee dans les diffeacuterents champs de
lrsquoeacutevaluation
8 Le fabricant Covidien est depuis devenu laquo Metronic Minimally Invasive Therapies raquo
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4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation de la TM ont eacuteteacute abordeacutees en partie dans le premier volet de
lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire (2) Selon les
preacuteconisations de la SFNV sur la place de la TM dans la prise en charge agrave la phase aiguumle de
lrsquoinfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure de juillet 2015 (13) et la
charte des conditions de reacutealisation de la TM en France de la SFNR (12) la TM doit ecirctre reacutealiseacutee
dans un eacutetablissement disposant drsquoune uniteacute de soins intensifs de neurologie vasculaire (USINV)
et drsquoun centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) autoriseacute dans le cadre du SIOS en cours
lrsquoobjectif eacutetant de reacutealiser cette technique dans les meilleures conditions pour le patient et le neuro-
radiologue sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM Par ailleurs le choix de la technique
drsquoanestheacutesie est deacutecideacute pour chaque patient conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradio-
logue interventionnel
Plusieurs publications (majoritairement des recommandations professionnelles) ont eacuteteacute identifieacutees
permettant de preacuteciser lrsquoorganisation du plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaci-
teacutes drsquoimagerie diagnostique neurologique et lrsquoorganisation drsquoun centre de NRI
41 Donneacutees de la litteacuterature
411 La fenecirctre theacuterapeutique
Dans le rapport de la HAS de 2016 (2) comme dans lrsquoensemble des preacuteconisations et recomman-
dations susciteacutees la TM est indiqueacutee dans la prise en charge des patients ayant un AVCi aigu en
rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symp-
tocircmes La deacutecision de reacutealiser une TM ne doit pas retarder la reacutealisation de la thrombolyse IV De
mecircme la thrombolyse IV ne doit pas retarder le deacutebut de la TM Cependant il est de nombreux
cas ougrave il est difficile de fixer avec preacutecision lrsquoheure agrave laquelle est survenu lrsquoAVC comme dans le
cas de lrsquoaccident neurologique qui est deacutecouvert au reacuteveil du patient ou dans le cas de la deacutecou-
verte drsquoun patient seul et non interrogeable souvent acircgeacute En 2018 deux eacutetudes (DAWN et
DEFUSE 3) sont publieacutees sur la reacutealisation de la TM au-delagrave du deacutelai des six heures pour certains
sous-groupes de patients En particulier ceux qui sont atteints drsquoune occlusion des gros vaisseaux
et qui preacutesentent un deacutecalage (mismatch) entre les symptocircmes et la taille des leacutesions laissant
augurer la preacutesence drsquoune zone leacuteseacutee mais pas encore infarcie (zone de peacutenombre) mais dont le
territoire atteint pourrait ecirctre reacutecupeacutereacute en cas de recanalisation arteacuterielle
Eacutetude de Nogueira et al (2018) (27)
Lrsquoessai intituleacute DAWN est lrsquoune des premiegraveres eacutetudes sur la TM diffeacutereacutee jusqursquoagrave 24h apregraves la der-
niegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique Les 206 patients inclus dans lrsquoeacutetude DAWN preacute-
sentaient un AVC en lien avec une occlusion de la carotide intracracircnienne ou de lrsquoartegravere ceacutereacutebrale
moyenne Ils ont eacuteteacute reacutepartis en trois groupes pour les plus de 80 ans les critegraveres drsquoinclusion
comprenaient un score NIHSS gt 10 et un volume de leacutesion lt 21 ml Pour les moins de 80 ans ils
pouvaient ecirctre randomiseacutes en cas de score NIHSS gt 10 et de volume de leacutesion lt 31 ml ou de
score NIHSS gt 20 si la leacutesion eacutetait de grande taille (lt 51 ml) Au total 107 patients ont eacuteteacute traiteacutes
par thrombectomie 99 ont inteacutegreacute le groupe controcircle et ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement standard
pouvant comprendre une thrombolyse
Lrsquoeacutetude a eacuteteacute suspendue au moment de lrsquoanalyse intermeacutediaire agrave 31 mois en raison de reacutesultats
positifs dans le groupe TM
Les deux groupes eacutetaient comparables sauf pour la preacutesence plus eacuteleveacutee de fibrillation atriale et
drsquoAVC du reacuteveil dans le bras thrombectomie et plus de thrombolyses IV dans lrsquoautre bras Il faut
noter que la grande majoriteacute des patients (pregraves de 90 ) eacutetaient des AVC du reacuteveil (67 dans le
bras thrombectomie) ou drsquoheure indeacutetermineacutee et seuls dix patients dans le bras thrombectomie et
quatorze patients dans le bras traitement meacutedical seul avaient un AVC drsquohoraire connu de plus de
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six heures Le taux de recanalisation eacutetait de 77 dans le bras thrombectomie (versus 39 dans
le groupe controcircle) Le deacutelai meacutedian entre lrsquoheure agrave laquelle le patient avait eacuteteacute vu normal et la
recanalisation post-thrombectomie eacutetait de 136h
Agrave 90 jours les patients du groupe TM preacutesentaient moins de signes de handicap que les teacutemoins
(score Rankin 55 contre 34) ce qui correspond en analyse bayeacutesienne agrave une diffeacuterence ajusteacutee
de 20 points (intervalle de creacutedibiliteacute IC 11 agrave 30 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
En outre ils eacutetaient 49 agrave atteindre un degreacute drsquoautonomie au moins partielle contre 13 en
lrsquoabsence de traitement endovasculaire (diffeacuterence ajusteacutee 33 points en (valeur absolue) IC 24
agrave 44 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
Lrsquoincidence des heacutemorragies intracracircniennes symptomatiques nrsquoeacutetait pas diffeacuterente entre les deux
groupes de traitement (6 pour le groupe TM contre 3 pour le groupe controcircle p=050) Au-
cune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute releveacutee sur le risque de deacutecegraves (p=1) Au total traiter deux patients par
thrombectomie permet drsquoameacuteliorer le score de handicap pour lrsquoun drsquoentre eux et traiter 28 patients
permet de gagner lrsquoindeacutependance fonctionnelle drsquoune personne atteinte drsquoAVC (NNT)
Eacutetude drsquoAlbers et al (2018) (28)
Lrsquoessai intituleacute DEFUSE 3 est une eacutetude ayant inclus des 182 patients acircgeacutes de 18-90 ans avec un
score NIHSS ge 6 ayant un AVC carotidien entre 6 et 16h apregraves une occlusion proximale de lrsquoartegravere
ceacutereacutebrale moyenne ou de la carotide interne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de
perfusion ou IRM Les reacutesultats de lrsquoIRM eacutetaient analyseacutes par le logiciel automatiseacute appeleacute RAPID
capable drsquoidentifier la preacutesence drsquoun mismatch entre les leacutesions observeacutees par image de diffusion
pondeacutereacutee (Diffusion Weighted Imaging DWI) et celles obtenues par imagerie de perfusion (Perfu-
sion Weighted Imaging PWI) Le laquo target mismatch raquo eacutetait deacutefini par la somme des trois critegraveres
suivants rapport PWI (Tmax gt 6 s) DWI supeacuterieur ou eacutegal agrave 18 DWI infeacuterieur agrave 70 mL et PWI
(Tmax gt 10 s) infeacuterieur agrave 100 mL Au total 92 patients ont inteacutegreacute le groupe TM et 90 patients le
groupe controcircle
Lrsquoanalyse intermeacutediaire avec 182 patients montre une ameacutelioration des reacutesultats fonctionnels sur
lrsquoeacutechelle de Rankin agrave 90 jours (OR agrave 28 (plt00001) dans le groupe thrombectomie ainsi qursquoun
pourcentage plus eacuteleveacute de patients fonctionnellement indeacutependants (score sur lrsquoeacutechelle de Rankin
modifieacutee entre 0 et 2 de 45 vs 17 plt0001) par rapport aux soins standards seuls eacutequivalant
agrave un NNT de 2
Agrave 90 jours le taux de mortaliteacute eacutetait de 14 dans le groupe traiteacute par thrombectomie endovascu-
laire et de 26 dans le groupe traitement meacutedical standard seul (p=005) sans diffeacuterence signifi-
cative entre les groupes en ce qui concerne la freacutequence des heacutemorragies intracracircniennes symp-
tomatiques (7 vs 4 p=075) ou en ce qui concerne les effets indeacutesirables (43 vs 53
p=018)
Les taux de reperfusion et de recanalisation arteacuterielle eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le bras TM (environ
80 ) Le volume drsquoinfarctus eacutetait faible (9 agrave 10 cc) Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute entre
les diffeacuterents sous-groupes notamment entre les AVC du reacuteveil et ceux drsquohoraires connus (deacutelai
meacutedian de randomisation 95h) entre ceux eacuteligibles aux critegraveres Dawn (62 ) et les non-eacuteligibles
le deacutelai de traitement lrsquoacircge le NIHSS ou la seacutelection par le scanner ou lrsquoIRM
Ces deux eacutetudes ont pour principale limite lrsquoarrecirct preacutematureacute de lrsquoeacutetude agrave la premiegravere analyse inter-
meacutediaire pouvant ainsi surestimer lrsquoeffet du traitement Les reacutesultats suggegraverent que la thrombecto-
mie endovasculaire offrirait une meilleure reacutecupeacuteration des capaciteacutes fonctionnelles agrave 90 jours
quun traitement meacutedical standard chez les patients qui ont des symptocircmes drsquoAVC entre 6-
16 heures (avant 24 heures pour DAWN)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Suite agrave la publication des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 indiquant donc que chez les patients qui
sont soigneusement seacutelectionneacutes en utilisant une imagerie avanceacutee soit le scanner de perfusion
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 28
ou limagerie par reacutesonance magneacutetique la thrombectomie ameacuteliore consideacuterablement les reacutesul-
tats mecircme jusquagrave 24 heures apregraves le deacutebut des symptocircmes lrsquoAHAASA a publieacute de nouvelles
recommandations pour la prise en charge de lrsquoAVC ischeacutemique aigu
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui preacutesentent dautres critegraveres dadmissibiliteacute de DAWN ou de DEFUSE 3 une
thrombectomie meacutecanique est recommandeacutee (classe I (forte) niveau de preuve A)
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui reacutepondent agrave dautres critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN la thrombectomie meacutecanique est raisonnable (classe IIa (modeacutereacutee) niveau de preuve B-R) (35)
412 Le plateau technique
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR relative aux conditions de reacutealisation de la TM en France lrsquoacte de
thrombectomie est reacutealiseacute dans une salle drsquoangiographie preacutesentant les caracteacuteristiques tech-
niques minimales suivantes
capteur plan de dimensions minimales de 30 cm soustraction roadmap
acquisition tridimensionnelle pour la possibiliteacute de reacutealiser des reconstructions de type scanno-graphique sur table
moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementation en vigueur
salle reacutepondant aux conditions drsquoanestheacutesie et drsquoasepsie identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
salle de surveillance post-interventionnelle comportant des dispositifs meacutedicaux et un environ-nement adapteacutes (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) le plateau technique
optimal pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle dont la TM est le suivant
une salle angiographique interventionnelle qui permet la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques similaires agrave une salle dopeacuteration De maniegravere optimale les actes doivent ecirctre meneacutes sous controcircle dimagerie avec un systegraveme drsquoangiographie numeacuterique biplan et un CT agrave panneau plat avec une capaciteacute de reconstruction dimage tridimensionnelle
au minimum chaque salle doit ecirctre constitueacutee drsquoune table mobile comportant un seul bras articuleacute en forme de C drsquoun systegraveme agrave haute reacutesolution et de la meacutethode drsquoangiographie par soustraction numeacuterique Limagerie 3D devrait ecirctre disponible dans toutes les modaliteacutes de diagnostic cest-agrave-dire CT IRM angiographie par catheacuteter etc
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent conformeacutement aux reacuteglementations natio-nales et europeacuteennes ecirctre mises en place avec des personnes deacutesigneacutees chargeacutees deffec-tuer les veacuterifications neacutecessaires
413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique
Eacutevaluation technologique et indicateurs HAS
Dans son rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovascu-
laire raquo publieacute en novembre 2016 la HAS rappelle que les recommandations preacuteconisent
lrsquointroduction de la TM en association avec la fibrinolyse IV dans un deacutelai de six heures apregraves le
deacutebut des symptocircmes pour des patients dont lrsquoocclusion proximale des artegraveres de la circulation
anteacuterieure doit ecirctre confirmeacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner
ou angiographie par reacutesonnance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par
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TM(2) Lrsquoobjectif est deffectuer agrave la fois limagerie vasculaire et celle du parenchyme ceacutereacutebral soit
par tomodensitomeacutetrie par perfusion (CTP) et par angioscanner (CTA) soit par IRM (diffusion
perfusion et angiographie par reacutesonance magneacutetique) (47)
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre
2017 (48) les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
328 des patients beacuteneacuteficieraient drsquoune IRM en premiegravere intention
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les auteurs ces recommandations appuient le concept global des systegravemes de soins de
lAVC dans les milieux preacute-hospitaliers et hospitaliers Ces systegravemes devraient ecirctre mis en place
pour que des examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes dans les 20 minutes suivant
larriveacutee agrave lurgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse
intraveineuse etou la TM (classe I (forte) niveau de preuve B-NR)
Chez les patients candidats potentiels agrave une TM limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes
et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne est raisonnable pour fournir des informa-
tions utiles sur leacuteligibiliteacute du patient et la planification de la proceacutedure endovasculaire (classe IIa
(modeacutereacutee) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)
Au-delagrave du scanner et angioscanner ou IRM et angiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) la
seacutelection des patients par scanner de perfusion pour valider la thrombectomie meacutecanique dans les deacutelais lt 6 heures nest pas recommandeacutee (classe III aucun avantage niveau de preuve B-R)
Chez certains patients atteints dAVCi dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a
eacuteteacute vu asymptomatique et qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation anteacuterieure
il est recommandeacute de reacutealiser un scanner de perfusion DW-IRM ou IRM pour faciliter la seacutelection
du patient pour une thrombectomie meacutecanique mais seulement lorsque lrsquoimagerie et dautres
critegraveres deacuteligibiliteacute issus des ECR (DAWN et DEFUSE 3) montrant les beacuteneacutefices sont strictement appliqueacutes dans la seacutelection des patients (classe I niveau de preuve A)
Selon les auteurs ces recommandations sont baseacutees sur les meilleures preuves actuellement
disponibles Cependant dans de nombreux cas il nrsquoexiste que des donneacutees limiteacutees (de faible
niveau de preuve) qui mettent en eacutevidence le besoin urgent de poursuivre la recherche sur le trai-
tement de lischeacutemie aigueuml (35)
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon ces recommandations cliniques pour lrsquoAVC lrsquoaccegraves rapide agrave lrsquoimagerie approprieacutee (scanner
ceacutereacutebral non contrasteacute et angioscanner) est obligatoire pour la seacutelection des patients eacuteligibles aux
traitements endovasculaires En effet le recours agrave lrsquoangioscanner ne constitue pas une deacutemarche
standard dans tous les UNV la disponibiliteacute systeacutematique agrave cette imagerie pour tous les AVC doit
ecirctre rapidement augmenteacutee (36)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle les critegraveres
actuels dimagerie pour les UNV de recours devraient inclure la disponibiliteacute 247 de la tomodensi-
tomeacutetrie et de langioscanner de lrsquoIRM et de langiographie par reacutesonnance magneacutetique ainsi que
la possibiliteacute deffectuer un eacutecho-doppler carotidien un eacutecho-doppler transcracircnien une eacutechogra-
phie extracracircnienne une eacutechocardiographie transœsophagienne et une eacutechocardiographie trans-
thoracique Tous ces examens sont essentiels pour la gestion du patient victime drsquoAVC en rapport
avec lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (38)
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Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) un deacuteparte-
mentsection de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet doit ecirctre disponible sur place et
comprend des installations de scannographie et dIRM agrave la fine pointe de la technologie
414 Organisation des centres de NRI
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Il peut ecirctre utile pour les UNV de territoire et dautres eacutetablissements de soins de premiegravere ur-
gence y compris pour ladministration dalteplase intraveineuse de deacutevelopper la capaciteacute deffec-
tuer une imagerie vasculaire intracracircnienne non invasive durgence afin de seacutelectionner les pa-
tients agrave transfeacuterer pour lrsquointervention endovasculaire et de reacuteduire le deacutelai au traitement endovas-culaire (classe IIb (faible) niveau de preuve C-LD)
La thrombectomie meacutecanique exige que le patient soit dans un centre dAVC expeacuterimenteacute avec un
accegraves rapide agrave langiographie ceacutereacutebrale agrave des radiologues neuro-interventionnels qualifieacutes et agrave
une eacutequipe complegravete de soins peacuteri-proceacuteduraux Les systegravemes devraient ecirctre conccedilus exeacutecuteacutes et
surveilleacutes pour mettre laccent sur une eacutevaluation et un traitement rapide Les reacutesultats pour tous
les patients doivent ecirctre suivis Les eacutetablissements sont encourageacutes agrave deacutefinir des critegraveres qui peu-
vent ecirctre utiliseacutes pour les personnes ayant des titres et des compeacutetences les habilitant agrave effectuer
des actes de revascularisation intra-arteacuterielle sucircres et opportunes (classe I (forte) niveau de
preuve C-EO (avis drsquoexperts))
Tous les hocircpitaux qui prennent en charge des patients victimes dun AVC doivent deacutevelopper
adopter et suivre des protocoles de soins qui reflegravetent les directives actuelles en matiegravere de soins
eacutetablies par les organisations professionnelles nationales et internationales et les agences et lois nationales et feacutedeacuterales (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les services devraient deacutemontrer au centre une organisation de leacutequipe dun niveau suffisant pour soutenir lutilisation rapide de rt-PA IV et la participation aux essais cliniques Ils doivent eacutelaborer un processus de surveillance de lrsquoadmission au deacutebut du traitement de recanalisa-tion ponction de lrsquoaine (door-to-needle groin puncture) avec des deacutelais de proceacutedure et un systegraveme de gouvernance pour sassurer que ceux-ci sont examineacutes (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les services devraient inclure un deacutepartement de neuroradiologie et radiologie ayant une ex-peacuterience dans linterpreacutetation aigueuml de la CT et de lrsquoIRM y compris les ASPECTS et lexpeacute-rience avec le CTA chez les patients victimes dAVC aigu comme modaliteacute dimagerie addi-tionnelle (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les opeacuterateurs et les services devraient se conformer aux exigences minimales en matiegravere de formation de certification de travail et deacuteducation continue pour les actes neurovasculaires aigus par les organisations nationales europeacuteennes neuro-interventionnistes radiologiques et les organes statutaires nationaux (qualiteacute des preuves modeacutereacutee force de recommanda-tion forte) (37)
Les critegraveres de consensus de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Selon ce consensus ameacutericain les UNV de recours effectuant des interventions endovasculaires
ont besoin de pouvoir trier et traiter deux patients simultaneacutement ce qui neacutecessite la disponibiliteacute
24h24 et 7j7 de deux neuroradiologues interventionnels de deux blocs dintervention et de tout
le personnel de soutien associeacute (par exemple techniciens en radiologie personnel infirmier)
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Les UNV ont traditionnellement eacuteteacute axeacutees sur la fourniture de ressources et loptimisation des
processus pour ameacuteliorer la mise en œuvre du traitement thrombolytique par rt-PA Avec lavegravene-
ment des dispositifs de retrait de caillots et dessais cliniques reacutecents ayant montreacute un beacuteneacutefice du
traitement endovasculaire sur la mortaliteacute et lrsquoimpact fonctionnel des AVCi le besoin de standardi-
sation de la prise en charge dans les UNV est devenu primordial
Dans ces recommandations pour le traitement endovasculaire efficace des AVCi la SVIN a compi-
leacute les critegraveres de consensus sur les NRI issus des recommandations de la socieacuteteacute laquo Stroke Inter-
ventional Laboratory Consensus raquo (SILC) (cf tableau 1) afin drsquouniformiser lrsquoorganisation des
centres de NRI dans les UNV et de promouvoir des soins rapides et de haute qualiteacute (38)
Tableau 1 Required elements for a Stroke Interventional Lab within a Stroke Center (SVIN-SILC Stroke Interventional Laboratory Consensus criteria)
8M approach
Manpower (personnels) Le personnel essentiel incluant le directeur meacutedical les meacutedecins les infirmiegraveres et les techniciens en radiologie
Machines (appareils) Eacutequipement angiographique approprieacute et ressources au niveau de lrsquoinstallation
Materials (mateacuteriels) Stock des dispositifs meacutedicaux fournitures de salle drsquoangiographie et de meacutedicaments
Methods (meacutethodes) Standardisation des protocoles pour lrsquooptimisation du processus de prise en charge de lrsquoAVC agrave lrsquohocircpital et dans les centres drsquointervention
Metrics volume (volumes drsquoactiviteacute) Volume drsquoactiviteacute annuel (pour les praticiens et les eacutequipements) neacutecessaire pour obtenir et maintenir la certification et lrsquoaccreacuteditation
Metrics quality (indicateurs qualiteacute) Les indicateurs pour la mesure de lrsquoameacutelioration de la performance et de lrsquoassurance-qualiteacute dans les centres drsquointervention avec des critegraveres significatifs
Metrics safety (seacutecuriteacute) Mise en place de proceacutedure de seacutecuriteacute en matiegravere de radioprotection
Money (compensation financiegravere) Lrsquoindemnisation baseacutee sur la juste valeur marchande pour le personnel meacutedical doit garantir une couverture 24h24 et 7j7 des centres drsquointerventions
Les conditions requises selon la TJC laquo The Joint Commission raquo pour lrsquouniteacute de soins neuro-intensive deacutedieacutee lrsquoexpertise en soins intensifs neurovasculaires et la gestion neurochirurgicale
Selon les critegraveres de la TJC relatifs agrave la prise en charge des heacutemorragies sous-arachnoiumldiennes et
des patients thrombolyseacutes une UNV de recours comprend une uniteacute de soins neuro-intensive
deacutedieacutee et une expertise interne (disponibiliteacute 247) dans la gestion des maladies ceacutereacutebrovascu-
laires La prise en charge meacutedicale drsquoun AVCi en rapport avec une OGTA est par ailleurs com-
plexe et implique la preacutevention ou la prise en charge dune leacutesion ceacutereacutebrale secondaire (par
exemple un œdegraveme ceacutereacutebral lieacute agrave lischeacutemie etou une conversion heacutemorragique) une reacuteocclu-
sion ainsi que lidentification et le traitement de leacutetiologie sous-jacente Les composantes inteacute-
grales de cette gestion dexperts comprennent eacutegalement la mobilisation preacutecoce et dynamique des services de soins physiques professionnels et orthophonistes Eacutetant donneacute le risque de
complications (heacutemorragie intraceacutereacutebrale perforation avec heacutemorragie sous-arachnoiumldienne
etc) qui neacutecessitent parfois une intervention neurochirurgicale eacutemergente (par exemple
drain ventriculaire externe eacutevacuation dheacutematome heacutemicraniectomie) la disponibiliteacute immeacute-
diate de lexpertise neurochirurgicale sur une base de 24h24 et 7j7 est eacutegalement essen-
tielle pour la gestion de ces patients
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Comme dans le cas des eacutetudes anteacuterieures ayant montreacute une ameacutelioration des reacutesultats pour les
patients atteints dinfarctus aigu du myocarde traiteacutes dans des uniteacutes de soins coronariens deacutedieacutes
le traitement des patients victimes drsquoAVC des patients preacutesentant des heacutemorragies sous-
arachnoiumldiennes et des patients traumatiseacutes cracircniens dans une uniteacute de soins intensifs neurolo-
giques a eacuteteacute associeacute agrave une ameacutelioration des reacutesultats neurologiques Ces observations suggegraverent
que la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoocclusion drsquoun
gros tronc arteacuteriel traiteacutes par voie endovasculaire est un aspect essentiel pour un reacutesultat neurolo-gique favorable Des neurologues vasculaires ou des speacutecialistes des soins neuro-intensifs
speacutecialiseacutes dans la gestion des maladies ceacutereacutebrales devraient ecirctre requis pour tous les
centres de NRI 24h24 7j7(49)
Lrsquoeacutevolution neacutecessaire des UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Lrsquoefficaciteacute drsquoun traitement par thrombolyse IV ou drsquoun traitement endovasculaire des AVCi est
extrecircmement correacuteleacute au temps et les retards de traitement (y compris ceux associeacutes au transfert
de patients) doivent ecirctre minimiseacutes autant que possible Ainsi la disponibiliteacute drsquoUNV disposant
drsquoun centre de NRI pouvant recevoir directement des patients atteints dAVC aigu depuis le Ser-
vice meacutedical drsquourgence (SMU) (par exemple dans les 30 agrave 45 minutes du triage du SMU) est es-
sentielle au traitement efficace de ces patients
Selon le SVIN les recommandations doivent ecirctre reacuteviseacutees pour inteacutegrer des critegraveres speacutecifiques
concernant la prise en charge endovasculaire de lrsquoAVCi agrave la phase aigueuml Les critegraveres deacuteligibiliteacute
actuels pour les UNV de recours (par exemple selon les critegraveres de la TJC laquo The Joint Commis-
sion raquo actuels) comprennent sept critegraveres le volume de patients les capaciteacutes dimagerie avan-
ceacutees la coordination post-hospitaliegravere les soins neuro-intensifs deacutedieacutes un processus deacutevaluation
par les pairs pour le controcircle de la qualiteacute la participation agrave la recherche sur lAVC et la deacuteclaration
des mesures performances
Concernant le volume minimal drsquoactiviteacute les centres de NRI agrave volume drsquoactiviteacute supeacuterieur ont des
temps de reperfusion plus bas et de meilleurs reacutesultats avec la thrombectomie meacutecanique En
conseacutequence les exigences de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour le volume annuel de pa-
tients dans les UNV de recours est au minimum de 25 patients victimes drsquoAVC traiteacutes par rt-PA IV
Ainsi au regard des recommandations de la TJC pour les volumes de traitement pour la thrombo-
lyse IV et en tenant compte de la preacutevalence des AVC dont 85 sont de nature ischeacutemique la
SVIN recommande un volume minimal de 25 agrave 30 patients traiteacutes par an En outre compte tenu de
lassociation entre le volume de patients traiteacutes et les reacutesultats de lopeacuterateur chaque neuroradio-
logue interventionnel affilieacute agrave lrsquoUNV de recours devrait reacutealiser au moins dix proceacutedures de throm-
bectomie meacutecanique par an
Les eacuteleacutements requis pour les UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neuro-
logie vasculaire et interventionnelle (SVIN) sont
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 et dans un deacutelai de 15 minutes soit en personne soit par teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-expertise)
des neuroradiologues disponibles 24h24 et 7j7 dans les 30 minutes
la disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de langioscanner et du scanner de langiographie par reacuteson-nance magneacutetique et de lrsquoIRM ainsi que de langiographie par catheacuteter
une disponibiliteacute de prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 dans un deacutelai de 30 minutes
une uniteacute de soins intensifs neurovasculaires et neuro-interventionnistes disponible 24h24 et 7j7 et dans les 30 minutes
une capaciteacute agrave geacuterer simultaneacutement deux patients victimes drsquoAVC en rapport avec une OGTA aigue
la disponibiliteacute de deux salles de NRI ou salles dintervention pour les AVC (y compris les eacutequipes associeacutees de neuroradiologues techniciens etc)
la preacutesence de deux neuroradiologues interventionnels
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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des conditions lieacutees au volume minimal drsquoactes reacutealiseacutes par an
minimum de 30 actes de TManneacutee minimum de 10 actes de TM par opeacuterateur par an
minimum de 25 actes de thrombolyse IV par rt- PAanneacutee (38)
Les critegraveres hospitaliers du consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Selon le consensus international eacutelaboreacute conjointement par plusieurs socieacuteteacutes savantes9 et portant
sur la formation requise pour le traitement endovasculaire des AVC (50) le traitement reacuteussi du
patient victime drsquoAVC en rapport avec une OGTA srsquoeffectue dans le cadre dune prise en charge
multidisciplinaire Les auteurs de ces recommandations estiment quil est essentiel que les patients
soient traiteacutes dans un centre qui dispose dun accegraves 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
agrave une salle dangiographie convenablement eacutequipeacutee pour traiter ces patients ainsi que des eacutequipements et des capaciteacutes pour traiter les complications
agrave une UNV de soins intensifs deacutedieacutes (de preacutefeacuterence une uniteacute de soins neuro-intensif deacutedieacutee) doteacutee de meacutedecins ayant une formation speacutecifique dans ces domaines
agrave un service de neurologie vasculaire disposant drsquoune expertise en soins neuro-critiques
agrave un service de neurochirurgie y compris la neurochirurgie vasculaire
agrave toutes les modaliteacutes de neuro-imagerie pertinentes (langioscanner et scanner langiographie par reacutesonnance magneacutetique et lrsquoIRM et langiographie par catheacuteter examen doppler transcracirc-nien [TCD]) y compris laccegraves 24h24 et 7j7 au scanner et agrave lIRM
Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon les recommandations du Royal College of Physicians un service de prise en charge dAVC
aigu se compose soit
dune uniteacute de soins subaigueuml qui soccupe de patients hospitaliseacutes pendant 72 heures suivie dun transfert agrave une uniteacute de soins aigus
drsquoune UNV qui fournit des soins subaigus et aigus
drsquoune UNV de recours qui fournit toutes les composantes des soins subaigus aigus et de reacutea-daptation des accidents vasculaires ceacutereacutebraux
Toutes les composantes dun service speacutecialiseacute dAVC devraient ecirctre baseacutees dans un hocircpital qui
dispose des installations neacutecessaires pour diagnostiquer et geacuterer les AVC aigus et leurs complica-
tions meacutedicales et neurologiques Cette exigence ne sapplique pas aux services conccedilus pour les
soins de lAVC dans la phase de reacuteadaptation
Eacutetant donneacute quun accident sur vingt survient chez des personnes deacutejagrave hospitaliseacutees les cliniciens
exerccedilant dans les domaines cliniques agrave haut risque (cardiologie uniteacutes cardio-thoraciqueshellip) de-
vraient avoir lrsquoexpertise neacutecessaire pour identifier et traiter les manifestations neurologiques ai-
gueumls y compris ladmission directe dans une uniteacute de soins subaiguumles pour AVC en urgence
Dans ce contexte le Royal College of Physicians a eacutemis les deacutefinitions suivantes
un speacutecialiste est deacutefini comme un professionnel de santeacute avec les connaissances et les compeacutetences neacutecessaires pour prendre en charge les personnes souffrant drsquoAVC ou de preacute-sentation clinique mimant un AVC Il srsquoagit en geacuteneacuteral drsquoune qualification compleacutementaire ac-
9 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN)
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quise au cours du deacuteveloppement professionnel continu Cela nexige pas que le professionnel de santeacute gegravere exclusivement les personnes souffrant daccident vasculaire ceacutereacutebral mais exige quil ait une connaissance speacutecifique et une expeacuterience pratique de lAVC
une eacutequipe ou un service speacutecialiseacute est deacutefini comme un groupe de speacutecialistes travaillant ensemble agrave la gestion reacuteguliegravere des personnes souffrant dAVC ou de preacutesentation clinique mimant un AVC et qui disposent tous des connaissances et compeacutetences neacutecessaires pour eacutevaluer et reacutesoudre la majoriteacute des problegravemes Toute uniteacute speacutecialiseacutee eacutequipe ou service doit ecirctre en mesure drsquoappliquer toutes les recommandations pertinentes faites dans cette ligne di-rectrice Cela ne neacutecessite pas que leacutequipe soit exclusivement deacutedieacutee agrave la gestion des per-sonnes atteintes dAVC mais leacutequipe doit au minimum avoir des connaissances speacutecifiques et une expeacuterience pratique de lAVC
Par ailleurs le Royal College of Physicians considegravere que les services de soins subaigus dAVC
fournissant le traitement endovasculaire devraient participer agrave une certification nationale pour les
AVC afin de comparer la qualiteacute clinique et organisationnelle de leurs services avec les donneacutees
nationales et utiliser les reacutesultats pour planifier et ameacuteliorer les services (36)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo (2017)
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle (dont la TM) ne doit avoir lieu que dans les eacutetablissements de soins de
santeacute qui fournissent reacuteguliegraverement des services et des traitements aux patients atteints de
troubles neurologiques et autres
Les eacutequipements et personnels requis et devant ecirctre disponibles sur place incluent
Hocircpitaux lits
une salle(s) dangiographie interventionnelle approprieacutee (voir article 3) qui fait partie dun deacute-partement radiologie neuroradiologie neuro-interventionnel
une eacutequipe de neuroradiologues neuro-interventionnistes formeacutes qui fait partie dun deacuteparte-ment radiologie neuroradiologie neuro-interventionnelle
un deacutepartement section de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet (cf chapitre 425)
Une installation de neuroradiologie interventionnelle approprieacutee (telle que deacutefinie preacuteceacutedemment)
devrait ecirctre disponible et en mesure de fournir les services susmentionneacutes agrave plein temps 24h24
7j7 toute lanneacutee (en tant quinstitution unique ou organiseacutee dans un reacuteseau de centres)
La charge de travail minimale pour chaque opeacuterateur et lensemble de leacutetablissement doit satis-
faire agrave un volume drsquoactiviteacute minimale10 afin quun centre soit reconnu dans la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle Ces chiffres devraient suivre les recommandations de neuroradiolo-
gie neuro-interventionnelles locales nationales et devraient ecirctre compatibles avec les directives
dassurance de la qualiteacute
La NRI devrait ideacutealement ecirctre pratiqueacutee par des eacutequipes neuro-interventionnistes dans lesquelles
leacutechange dexpeacuteriences de connaissances et de recherches est possible et encourageacute Un clini-
cien ducircment formeacute devrait pouvoir effectuer des proceacutedures comme deacutefini agrave larticle 111 avec le soutien
dautres neuroradiologues interventionnels La pratique solitaire de la NRI est fortement deacuteconseilleacutee
10
Le volume drsquoactiviteacute minimale nrsquoa pas eacuteteacute deacutefini dans ces recommandations 11
Article 1 la neuroradiologie interventionnelle implique des proceacutedures percutaneacutees et endovasculaires pour traiter les troubles du cerveau les organes sensoriels la tecircte le cou la moelle eacutepiniegravere la colonne verteacutebrale les structures adjacentes et le systegraveme nerveux peacuteripheacuterique chez les adultes et les enfants Les techniques de neuroradiologie inter-ventionnelle couramment utiliseacutees comprennent notamment la thrombectomie meacutecanique
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415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation intracracircnienne
Les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation nrsquoont pas preacutevu de modaliteacutes
drsquoutilisation ni des conditions environnementales particuliegraveres Ils se reacutefegraverent agrave celles preacuteconiseacutees
par la SFNR en 2015 dans sa charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacuteca-
nique en France (12)
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM
Selon les avis recueillis aupregraves du COPIL la mise en place de la TM au sein de la filiegravere neurovas-
culaire devrait aussi ecirctre lrsquooccasion de mieux deacutefinir les ressources humaines neacutecessaires et op-
posables (par un deacutecret) pour le fonctionnement drsquoune UNV notamment pour lrsquoaccueil des TM afin
de garantir la qualiteacute de la prise en charge
Par ailleurs en ce qui concerne la neurochirurgie les chirurgiens neurovasculaires indiquent que
de maniegravere optimale il est souhaitable que cette compeacutetence soit sur le mecircme site Neacuteanmoins il
est acceptable au cas par cas apregraves convention entre le service de neurochirurgie hors site
lrsquoUNV et le centre de TM que la neurochirurgie ne soit pas sur site Cette proposition est fondeacutee
sur le caractegravere exceptionnel de la neacutecessiteacute de faire appel au service de neurochirurgie pour un
accident ischeacutemique drsquoune part et drsquoautre part sur la possibiliteacute et la neacutecessiteacute drsquoavoir un transfert
rapide en service de neurochirurgie En revanche pour la SFNR lrsquoouverture de nouveaux centres
de TM doit srsquoenvisager en lien avec les ARS Afin de permettre une diffusion plus large de la
thrombectomie et participer agrave lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins ces centres doivent notamment disposer
drsquoun nombre suffisant drsquoopeacuterateurs au moins trois et dans lrsquoideacuteal quatre En ce qui concerne les
conditions de volume drsquoactiviteacute pour obtenir et maintenir lrsquoaccreacuteditation et la certification la SFNV
indique que la TM doit ecirctre reacutealiseacutee dans des centres ayant un volume important drsquoactes et des
praticiens entraicircneacutes Cependant les seuils drsquoactiviteacute fixeacutes doivent ecirctre compatibles avec la reacutealiteacute
de terrain et doivent probablement prendre en compte non seulement les actes de TM mais aussi
les autres activiteacutes de neuroradiologie interventionnelle Lrsquoaugmentation indispensable du nombre
de praticiens aptes agrave pratiquer la TM va neacutecessairement diminuer le nombre drsquoactes individuels Le
maintien des compeacutetences doit donc prendre en compte un ensemble drsquoactes en incluant peut-
ecirctre lrsquoutilisation de simulateurs Par ailleurs la possibiliteacute de pouvoir reacutealiser deux TM en mecircme
temps est sans doute requise pour les centres ayant des activiteacutes tregraves importantes Cette situation
est exceptionnelle dans les centres drsquoactiviteacute moyenne Pour la SFNR il semble indispensable de
deacutefinir des volumes drsquoactiviteacute minimale pour obtenir et maintenir la certification drsquoun nouveau
centre Le maintien de lrsquoaccreacuteditation de ces nouveaux centres doit pour des raisons de seacutecuriteacute
eacutevidentes ecirctre baseacute sur des conditions de volume minimal drsquoactiviteacute et drsquoune eacutevaluation des reacutesul-
tats par la participation agrave un registre exhaustif
Lrsquoensemble des parties prenantes mentionnent les reacutesultats des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 en
rapport avec la possibiliteacute drsquoeacutelargissement des indications au-delagrave de six heures chez certains
patients qui selon eux plaident en faveur drsquoune augmentation drsquoactiviteacute de la TM
Conclusions sur les conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et preacuteconisent les eacuteleacutements suivants Deacutecision theacuterapeutique
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Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse in-traveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacuterieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (27) et DEFUSE-3 (28) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
- ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptoma-tique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
- la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC
dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique
qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres
dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteris-tiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les perfor-mances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meil-leures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des ca-paciteacutes et des eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanogra-phie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intravei-neuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacute-brales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacutedieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anes-theacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacute-ratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacute-ment aux reacuteglementations actuellement en vigueur
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Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement aux critegraveres deacutefinis de la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacutee agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7 une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutede-
cine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7 trois opeacuterateurs de TM (formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun
centre de TM ou de NRI) des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans
lrsquoeacutetablissement la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une
OGTA Par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord
avec lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute confor-
meacutement aux preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des
soins sur la prise en charge initiale de lrsquoAVC
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5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge
Comme abordeacute en partie dans le premier volet de lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire la TM est actuellement reacutealiseacutee par un neuroradiologue
interventionnel entraineacute et expeacuterimenteacute reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par
lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (2)
Plusieurs publications identifieacutees (principalement des recommandations professionnelles) docu-
mentent plus preacuteciseacutement les diffeacuterents acteurs impliqueacutes dans la thrombectomie meacutecanique ainsi
que les formations et qualifications requises pour ces derniers
51 Donneacutees de la litteacuterature
511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique
Les preacuteconisations de la SFNV sur la place de la thrombectomie meacutecanique (2015)
Selon ces preacuteconisations la deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multi-
disciplinaire comprenant au moins
un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologie neurovasculaire
un neuroradiologue interventionnel etou un praticien reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (13)
La charte SFNR des conditions de reacutealisation de la TM en France (2016)
Drsquoapregraves cette charte les acteurs de la TM sont
le neuroradiologue interventionnel selon les deacutecrets lrsquoacte de thrombectomie doit ecirctre reacutealiseacute par laquo des speacutecialistes en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut par des speacutecialistes en neurochirurgie ou en neurologie ayant une formation et une expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie et reacutepondant aux condi-tions suivantes
ecirctre titulaire drsquoun diplocircme interuniversitaire portant sur la neuroradiologie diagnostique et theacutera-peutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an raquo
un meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur et un infirmier danestheacutesie diplocircmeacute deacutetat (IADE)
au moins deux autres personnes dont un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie la deuxiegraveme per-sonne est selon les besoins soit un meacutedecin soit un infirmier soit un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon le consensus conjoint de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT (Euro-
pean Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et la division de neuroradiologie de
lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacute en 2017 les directives opeacuterationnelles
sont les suivantes (33)
Afin de fournir un service complet le personnel meacutedical suivant devrait ecirctre disponible pour lexeacutecuter
un minimum de deux et pour un service optimal au moins quatre meacutedecins ayant une forma-tion et une qualification particuliegravere en neuroradiologie interventionnelle
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anestheacutesistes ayant de lexpeacuterience dans la prise en charge de patients soumis agrave des proceacute-dures de neuroradiologie interventionnelle
En ce qui concerne les proceacutedures individuelles il est recommandeacute que le personnel suivant soit
preacutesent pour chaque cas
un neuroradiologue interventionnel principal neuro-interventionniste
un aide-opeacuteratoire
un manipulateur radio
une infirmiegravere ou infirmiegravere assistante
un anestheacutesiste si neacutecessaire selon les reacuteglementations locales (33)
Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Selon lui celui-ci neacutecessite une impleacutementation prudente et une optimisa-
tion des paramegravetres reacuteels dans la pratique clinique pour fournir agrave tous les patients eacuteligibles cette
nouvelle norme de soins Le meacutedecin de lAVC doit travailler en eacutetroite collaboration avec le neuro-
interventionniste pour optimiser la rapiditeacute lefficaciteacute et la seacutecuriteacute du traitement endovasculaire
eacuteleacutements qui sont essentiels pour ameacuteliorer les reacutesultats des patients Une reacutepartition proposeacutee
des rocircles des meacutedecins est preacutesenteacutee dans le tableau 2 en mettant laccent sur le flux de travail
en parallegravele plutocirct que sur le travail en seacuterie
Tableau 2 Rocircles respectifs du meacutedecin drsquoUNV et du neuro-interventionniste avant pendant et apregraves le traitement endovasculaire pour lrsquoAVCi aigu
Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Veacuterifier la dureacutee dapparition normale accident vasculaire
Deacuteterminer le statut fonctionnel de base et obtenir les anteacuteceacutedents meacutedicaux
Deacuteterminer les deacuteficits cliniques actuels - examen neurologique (NIHSS)
Identifier les patients potentiels pour le traitement endovasculaire (score eacuteleveacute de NIHSS bon eacutetat preacute-morbide) et alerter lrsquoeacutequipe neuro-interventionnelle
Deacuteterminer la disponibiliteacute de la suite angiographie
Eacutevaluer et geacuterer les constances heacutemodynamiques et les comorbiditeacutes meacutedicales en vue dun potentiel traitement de reperfusion
Eacutetablir sil existe des contre-indications agrave la thrombolyse par voie intraveineuse (alteplase)
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Initier lalteplase (si indiqueacute) le plus rapidement possible
Preacuteparer un plan de traitement endovasculaire baseacute sur lanatomie arteacuterielle
Geacuterer tous les patients non candidats au traitement endovasculaire (p ex laquo stroke mimic raquo absence docclusion de gros vaisseaux etc)
Linterventionniste pose lrsquoindication
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Obtenir un consentement verbal pour le traitement endovasculaire si possible
Preacuteparer une suite dangiographie pour une proceacutedure
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Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Deacuteterminer le besoin potentiel danestheacutesie (seacutedation geacuteneacuterale ou consciente) et consulter lanestheacutesie au besoin
Deacuteterminer les besoins potentiels danestheacutesie (anestheacutesie geacuteneacuterale ou seacutedation consciente)
Geacuterer la seacutedation consciente ou aider lanestheacutesiste au besoin
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Surveiller les signes vitaux et lheacutemodynamique pendant la proceacutedure
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute
Geacuterer les problegravemes meacutedicaux posteacuterieurs agrave la proceacutedure (p ex gestion de la BP gestion anti-thrombotique)
Collaborer agrave la gestion meacutedicale post-proceacutedurale
Documenter leacutevolution du patient dans le tableau et ordonner des enquecirctes approprieacutees
Aide agrave la gestion des complications du site de ponction arteacuterielle
Organiser toute consultation pertinente (meacutedicale multidisciplinaire)
Transfert agrave luniteacute de soins aigus AVC
512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM
La neacutecessiteacute de formation des eacutequipes a eacuteteacute rappeleacutee par plusieurs auteurs Selon la revue fran-
ccedilaise Daubail et al il faudrait former les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins urgentistes les
neurologues les radiologues et les infirmiegraveres des urgences Cette formation professionnelle
centreacutee sur le triage des AVC doit prendre en compte la taille de leacutequipe dAVC et souvent aussi
lemplacement urbain ou rural de luniteacute (29)
Selon la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie la reacutecupeacuteration du caillot par voie endovasculaire est une
proceacutedure complexe qui doit ecirctre exeacutecuteacutee avec une grande rapiditeacute Elle neacutecessite une eacutequipe
expeacuterimenteacutee correctement formeacutee et compeacutetente Ainsi la mise en œuvre de la TM doit ecirctre
reacuteserveacutee aux centres speacutecialiseacutes afin que les eacutequipes puissent deacutevelopper une expertise et la
maintenir en reacutealisant un nombre suffisant drsquointerventions
La pratique de la radiologie interventionnelle (RI) diffegravere selon les pays en raison principalement
de facteurs locaux en particulier historiques Scheacutematiquement on peut opposer deux conceptions
la conception anglo-saxonne qui reconnaicirct de faccedilon officielle la RI comme une speacutecialiteacute radio-logique distincte de la radiologie diagnostique
la conception franccedilaise et europeacuteenne qui seacutepare la radiologie en speacutecialiteacute drsquoorganes (neuro-radiologie cardiovasculaire digestif hellip) associant pour chacune drsquoelles la radiologie diagnos-tique et la radiologie interventionnelle Cette conception est largement majoritaire quel que soit le type drsquoexercice public ou libeacuteral
En France crsquoest cette deuxiegraveme conception qui est adopteacutee par les structures repreacutesentatives de
la profession SFR (socieacuteteacute savante) CERF (collegravege des enseignants) FNMR et SRH (syndicats
libeacuteral et hospitalier) reacuteunies dans le Conseil professionnel de la radiologie (G4) (51)
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Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
Le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste
en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neurochi-
rurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes inter-
ventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie dia-gnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fixe la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine
Lrsquoanneacutee 2017 a vu lrsquoentreacutee en vigueur de la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales reposant
deacutesormais uniquement sur les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees (DES) Ainsi lrsquoarrecircteacute du
21 avril 2017 fixe les modaliteacutes les diffeacuterentes phases et les maquettes des DES de toutes speacutecia-
liteacutes meacutedicales Il preacutecise eacutegalement les options de chaque DES ainsi que les formations speacuteciali-
seacutees transversales (FST) accessibles agrave plusieurs speacutecialiteacutes meacutedicales
laquo Art 1er ndash Les eacutetudiants ayant acceacutedeacute au troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine agrave compter de
lrsquoanneacutee universitaire 2017-2018 srsquoinscrivent agrave lrsquoun des DES dont la liste est fixeacutee en annexe I du preacute-
sent arrecircteacute
Les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees ouvrent droit agrave la qualification de speacutecialiste correspondant agrave
lrsquointituleacute du diplocircme Chaque diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fait lrsquoobjet drsquoune maquette de forma-
tion annexeacutee au preacutesent arrecircteacute qui comprend notamment la dureacutee de la formation le pro-
gramme des enseignements la dureacutee et la nature des stages agrave accomplir ainsi que les compeacute-
tences et les connaissances speacutecifiques agrave acqueacuterir qui srsquoajoutent agrave celles de base preacutevues aux
articles 2 agrave 4 du preacutesent arrecircteacute
Art 2 ndash Lors de la phase 1 dite phase socle lrsquoeacutetudiant acquiert des connaissances de base speacuteci-
fiques agrave la speacutecialiteacute suivie et construit un premier niveau socle des compeacutetences neacutecessaires agrave
lrsquoexercice de la profession
Art 3 ndash Au cours de la phase 2 dite phase drsquoapprofondissement lrsquoeacutetudiant approfondit les connais-
sances et les compeacutetences acquises lors de la phase socle neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute
Art 4 ndash Au cours de la phase 3 dite phase de consolidation lrsquoeacutetudiant consolide lrsquoensemble des
connaissances et compeacutetences professionnelles acquises lors des deux premiegraveres phases et
neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute Il preacutepare eacutegalement son insertion professionnelle raquo (52)
Diplocircme drsquoeacutetude speacutecialiseacutee de laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Objectifs geacuteneacuteraux de la formation
Ce DES vise agrave permettre agrave son titulaire de
prendre en charge des patients dans lrsquoensemble des domaines de lrsquoimagerie sur lrsquoensemble des modaliteacutes de lrsquoimagerie meacutedicale diagnostique
reacutealiser les actes de radiologie interventionnelle en dehors de ceux preacutevus dans le champ de lrsquooption radiologie interventionnelle avanceacutee
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Dureacutee totale du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
La dureacutee total de ce DES est de dix semestres dont au moins six semestres dans un lieu de stage
avec encadrement universitaire tel que deacutefini agrave lrsquoarticle 1 de lrsquoarrecircteacute du 21 avril 2017 et au moins
trois semestres dans un lieu de stage sans encadrement universitaire
Option laquo Radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Cette option vise agrave assurer lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle
(RI) avanceacutes complexes raquo distincts des actes de RI dits laquo simples raquo acquis par tous les DES de
radiologie en phase drsquoapprofondissement Ces actes complexes sont deacutefinis par des conditions
drsquoimplantation (CI) des conditions techniques de fonctionnement (CTF) speacutecifiques et la dureacutee de
leur apprentissage Cette option prend place dans des services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees
pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI drsquoorganes exerceacutee(s) Le reacutefeacuterentiel de ces
actes eacutetabli sous lrsquoeacutegide du Conseil national professionnel de la radiologie par la Feacutedeacuteration de radio-
logie interventionnelle de la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) et le CERF figure sur site du CERF
Lrsquoenseignement de la TM dans le cadre de la formation meacutedicale initiale est reacutealiseacute dans le cadre
de cette option
Dureacutee quatre semestres
Lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo du diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees de laquo radiologie
et imagerie meacutedicale raquo porte la dureacutee de la formation agrave six ans
Connaissances
Enseignements dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI Concernant la neuroradiolo-
gie interventionnelle la formation doit ecirctre en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute
du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience
dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave
lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Compeacutetences agrave acqueacuterir (nombre minimal de proceacutedures agrave reacutealiser en second et en premier deacutefini par typologie des actes)
Maitrise des indications en RI avanceacutee discussions en RCP annonce et information en con-sultation dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Apprentissage de la gestuelle (percutaneacutee endovasculaire endocanalaire) des actes prati-queacutes des mateacuteriels du guidage radiologique du fonctionnement drsquoun bloc de RI (radioprotection traitements drsquoimages hygiegravene et seacutecuriteacute gestion de mateacuteriel coopeacuterations interdisciplinaires et gestion des liens drsquoavalhellip) dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Connaissance des reacutesultats gestion du suivi et des complications en RI avanceacutee
Concernant la neuroradiologie interventionnelle formation en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Lrsquoautonomie des eacutetudiants sera progressive dans le cadre de cette option
Stages
Nombre et dureacutee des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
Sont requis quatre stages drsquoune dureacutee drsquoun semestre dans un lieu hospitalier agreacuteeacute agrave titre principal
en radiologie et imagerie meacutedicale ayant une activiteacute de radiologie interventionnelle avanceacutee et
avec une eacutequipe qualifieacutee pour les actes de RI avanceacutees de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI exerceacutee(s)
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Critegraveres dagreacutement des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
En sus des dispositions de lrsquoarticle 34 de lrsquoarrecircteacute du 12 avril 2017 portant organisation du troisiegraveme
cycle des eacutetudes de meacutedecine la commission drsquoagreacutement prend en compte
la qualification de lrsquoeacutequipe drsquoaccueil aux gestes de radiologie interventionnelle avanceacutee des surspeacutecialiteacutes de radiologie interventionnelle concerneacutees
encadrement par un seacutenior radiologue interventionnel par eacutetudiant
participation aux reacuteunions de concertation pluridisciplinaires agrave des revues de reacuteunions de mor-bi-mortaliteacute et aux consultations preacute- et post-interventionnelles
Intituleacute des formations speacutecialiseacutees transversales (FST)
Dans le cadre de son projet professionnel et en regard des besoins de santeacute et de lrsquooffre de for-
mation lrsquoeacutetudiant peut ecirctre conduit agrave candidater agrave une formation speacutecialiseacutee transversale (FST)
DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique
Le diplocircme interuniversitaire (DIU) de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique est une for-
mation proposeacutee par la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR)
laquo Il est essentiellement destineacute aux jeunes meacutedecins se destinant agrave un exercice de la neuroradio-
logie diagnostique etou interventionnelle Cet enseignement de 3egraveme cycle de haut niveau acadeacute-
mique dispenseacute par des enseignants de qualiteacute issus de toutes les reacutegions de France se reacutepartit
sur douze seacuteminaires Il porte sur les diffeacuterentes pathologies ceacutereacutebrales meacutedullaires rachidiennes
ORL maxillo-faciales et orbitaires que sont ameneacutes agrave rencontrer les neuroradiologues dans leur
pratique professionnelle Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique dispense eacutega-
lement un volume important de cours ayant trait agrave la neuroradiologie interventionnelle (NRI) tant
vasculaire que rachidienne
Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique valide la formation theacuteorique de deux ans
indispensable pour pouvoir exercer la neuroradiologie interventionnelle comme meacutedecin seacutenior
(arrecircteacute du 15 mars 2010 deacutecret ndeg2007-366 du 19 mars 2007) Il est ouvert aux radiologues
neurochirurgiens et neurologues en formation ayant un projet clairement eacutetabli de pratique de neuro-
radiologie avec une perspective drsquoexercice drsquoau moins deux ans dans un service de neuroradiologie
pour la NRD et de un an dans un service de NRD + deux ans de NRI pour la pratique de la NRI raquo12
Recommandations du BSNR (British Society of Neuroradiologists) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42)
Composantes et dureacutee de la formation INR preacute-CCT (Certificate of Completion of Training = certificat de fin de formation)
Stagiaire en neuroradiologie interventionnelle
Formation en radiologie de base de 36 mois
Formation en neurologie avanceacutee et neurosciences de 12 mois
Formation en NRI de 24 mois
12
httpwwwsfnrnetressources-formationdiu-neuroradiologie
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Stagiaire en radiologie interventionnelle
Un stagiaire en RI souhaitant se convertir en NRI aurait besoin dun minimum de deux ans de
formation dans la neuroradiologie diagnostique et interventionnelle (c-agrave-d devrait commencer la
formation en NRI au deacutebut de ST513)
Stagiaire non radiologique souhaitant se convertir en formation de NRI
Jusquagrave preacutesent il ny a pas de chemin approuveacute par RCRGMC (General Medical Council) pour
les stagiaires dautres speacutecialiteacutes cliniques pour participer agrave une formation radiologique rapide Agrave
lheure actuelle les stagiaires peuvent soit se recycler en radiologie soit compleacuteter leur formation
speacutecialiseacutee et se recycler apregraves le CCT
Composantes et dureacutee estimeacutee de la formation NRITM post-CCT
La formation en neuroradiologique diagnostique et en NRI peut sexeacutecuter simultaneacutement
Radiologue interventionnel post-CCT
Formation en neuro-imagerie et neurosciences avanceacutees 6 mois
Formation NRI 12-18 mois
Total de 12 agrave 24 mois
Neuroradiologue diagnostic post-CCT
Formation NRI 18-24 mois
Total de 18 agrave 24 mois
Neurologue ou neurochirurgien post-CCT
Formation de base neuro-imagerie avanceacutee 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Cardiologue post-CCT
Formation de base neuropathie avanceacutee et neurosciences 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Exigences du centre de formation
La formation en NRI ne peut ecirctre dispenseacutee que dans un centre ou un reacuteseau reconnu de forma-
tion en neurosciences par des NRI expeacuterimenteacutes
Les centres de formation devraient ecirctre reconnus par le RCR (par lintermeacutediaire des groupes
dinteacuterecircts de sous-speacutecialiteacute UKNG et BSNR) et GMC (General Medical Council)
Un centre de formation doit comprendre une eacutequipe dau moins deux NRI
Le centre de formation doit effectuer un minimum de 100 actes neuro-interventionnels ceacutereacute-
braux par an et la diversiteacute de cas traiteacutes devrait inclure un accident vasculaire ceacutereacutebral grave (un
volume eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral est une exigence de formation implicite mais il est
judicieux de deacutefinir une cible speacutecifique avant le deacuteveloppement anticipeacute du service TM)
13
Speciality training (postgraduate training in the UK)
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Contenu curriculaire pour la formation TMNRI
Drsquoapregraves la British Society of Neuroradiologists il existe des inconveacutenients potentiels pour leacutetablis-
sement de cibles dont la reacutealisation peut ne pas neacutecessairement refleacuteter la compeacutetence dun indi-
vidu Cependant la section suivante deacutecrit les niveaux dactiviteacute de proceacutedure suggeacutereacutes par les
organismes de formation agrave linteacuterieur et agrave lexteacuterieur du Royaume-Uni en tant quadministration
Imagerie diagnostique
Un stagiaire en neuroradiologie rapporte geacuteneacuteralement un minimum de 40 cas mixtes de
CT IRM par semaine ce qui entraicircne une estimation faible de 1 600 cas par an
Proceacutedures de recanalisation arteacuterielle (TM)
Cette proceacutedure exige un abord arteacuteriel rapide une navigation rapide dun systegraveme de catheacuteter de
guidage agrave une position stable une eacutevaluation preacutecise de lanatomie arteacuterielle une navigation ra-
pide dun systegraveme de micro-catheacuteter et un catheacuteter de thrombectomie daspiration en deacuteploiement
intracracircnien et seacutecuritaire et la reacutecupeacuteration dun stent retriever
Lopeacuterateur doit appreacutecier lrsquoeacutequipement le mieux adapteacute agrave lanatomie et agrave la proceacutedure la naviga-
tion agrave lrsquoaveugle et la toleacuterance de larbre arteacuteriel (les vaisseaux ceacutereacutebraux sont agrave paroi mince mo-
biles deacuteformables anguleacutes et prennent de multiples formes de ramification variable)
Lopeacuterateur doit ecirctre doteacute de compeacutetences techniques et de prise de deacutecision neacutecessaires pour
pouvoir reacuteeacutevaluer continuellement les progregraves modifier la strateacutegie le cas eacutecheacuteant deacutecider quand
un traitement efficace a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutetecter et geacuterer rapidement les complications
Dans le contexte clinique (souvent apregraves la thrombolyse intraveineuse) les conseacutequences de la dis-
section du vaisseau ou de la rupture du vaisseau (due au catheacuteter par inadvertance ou agrave la navigation
par fil dans un perforateur une petite branche arteacuterielle ou un aneacutevrisme) peuvent ecirctre fatales Une
technique inefficace augmentera eacutegalement le temps de proceacutedure reacuteduisant les beacuteneacutefices et aug-
mentant le risque de complications telles que lembolisation du caillot sur un nouveau territoire arteacuteriel
Expeacuterience minimale recommandeacutee drsquoapregraves le BSNR (British Society of Neuroradiologists) compareacutee agrave celle recommandeacutee par plusieurs socieacuteteacutes savantes ameacutericaines
Tableau 3 Expeacuterience minimale recommandeacutee
Institution Expeacuterience Reacutefeacuterence
SIR
200 angiogrammes seacutelectifs dont 50 devraient ecirctre cervico-ceacutereacutebraux 30 proceacutedures utilisant des micro-catheacuteters et des micro-guides 5 cas de thrombolyse sous la supervision (agrave distance) dun mentor qui a effectueacute au moins 10 cas
Training Guidelines for Intra-arterial Catheter-Directed Treatment of Acute Ischaemic Stroke A Statement from a Special Writing Group of the Society of Interventional Radiology (SIR) J Vasc Interv Radiol 2009201507-1522 (50)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
1 an de clinicat en NRI avec lrsquoensemble des proceacutedures de NRI
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
100 angiogrammes ceacutereacutebraux 30 navigations au micro-catheacuteter intracracircnien 10 theacuterapies drsquoaccidents cardiovasculaires encadreacutes
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
UKNG BSNR
30 proceacutedures TM BSNR (British Society of Neuroradiologists) training guidance for mechanical thrombectomie Clin Radiol 201772e11ndash175 e18 (54)
les donneacutees de recommandations fournies concernent principalement la thrombolyse intra-arteacuterielle (2009) et ne sont pas directement comparables aux techniques TM actuelles (qui seraient associeacutees agrave des risques plus eacuteleveacutes chez les mains moins expeacuterimenteacutees)
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Maintenance des compeacutetences
Tout praticien effectuant la TM doit travailler dans un centre qui a un accegraves direct aux soins multi-
disciplinaires avec une couverture en matiegravere de
filiegravere AVC
anestheacutesie
soins intensifs neurovasculaire et neurochirurgie
chirurgie vasculaire
Le centre doit disposer dune provision 247 dangiographie CT CTA et DSA installations dinter-
vention
Par ailleurs il est essentiel que les praticiens qualifieacutes travaillent dans des eacutetablissements ayant un
nombre de cas annuels suffisants pour maintenir les compeacutetences en pratique clinique
Lopeacuterateur doit effectuer au moins 40 proceacutedures neurovasculaires intracracircniennes par an
(environ une semaine de travail agrave lexclusion de langiographie par catheacuteter diagnostique et du
stent carotide isoleacute) pour maintenir les compeacutetences (42)
Charte de formation de lUEMS (European Union of Medical Specialists)
Selon un eacuteditorial de lrsquoEJMINT (The Journal of the European Society of Minimally Invasive Neuro-
logical Therapy) de 2013 la charte de formation indique que laquo les meacutedecins de tous les domaines
de speacutecialiteacute peuvent ecirctre formeacutes agrave la NRI (en particulier les neurologues neurochirurgiens radio-
logues et neuroradiologues) Afin de sassurer que les cliniciens de diffeacuterents horizons reccediloivent
une formation coheacuterente il semblerait essentiel pour lavenir de la NRI que tous reccediloivent la mecircme
formation et que les speacutecialiteacutes individuelles norganisent pas leur propre formation (neurologie
interventionnelle neurochirurgie endovasculaire neuroradiologie interventionnelle etc) raquo La
charte de formation est baseacutee sur une formation agrave temps plein de quatre ans comprenant un an
de neurosciences cliniques un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de formation en
NRI (55)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Selon lrsquoEROICAS la thrombectomie meacutecanique devrait ecirctre effectueacutee par des meacutedecins compeacute-
tents en proceacutedures endovasculaires intracracircniennes Cette compeacutetence est baseacutee sur
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave effectuer agrave conduire et agrave interpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (CT MR image multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des proceacutedures endovasculaires intracracircniennes standard ainsi que des compeacutetences de gestion des complications de la pro-ceacutedure
les compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients atteints dAVC heacutemorragiques et ischeacutemiques avec des meacutedecins dAVC ou des neurologuesneurochirurgiens dans les UNV Le traitement dans le contexte drsquoUNV de territoire est une option dans des reacutegions geacuteographi-quement eacuteloigneacutees
la reacuteponse aux exigences minimales en matiegravere de formation initiale de certification de nombre minimal de cas traiteacutes et de formation continue pour les proceacutedures neurovasculaires aigueumls par les organisations nationaleseuropeacuteennes neuro-interventionnistesradiologiques et les organes statutaires nationaux (par exemple lrsquoobtention drsquoun certificat ou drsquoun diplocircme eu-ropeacuteen ou national)
la mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques de la neuroradiologie interventionnelle (NRI) (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recomman-dation forte) (37)
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Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes14 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes15 en 2010 (40) et
2012 (41)
Ainsi les meacutedecins qui reacutealisent un traitement intra-arteacuteriel pour un AVC aigu sont tenus davoir
une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la
neuroradiologie interventionnelle
Ces exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifications plus une for-
mation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients Les
auteurs rappellent que ces qualifications sadressent agrave de nouveaux praticiens qui ne font pas
actuellement dintervention de thrombectomie meacutecanique pour les AVC aigus Ils indiquent qursquoil
existe actuellement des praticiens (qui sont certifieacutes par le conseil dadministration ou qui sont
admissibles agrave la radiologie agrave la neurologie ou agrave la neurochirurgie) qui ont peut-ecirctre eacuteteacute formeacutes
avant leacutetablissement de parcours de formation formels et ont acquis les compeacutetences neacutecessaires
eacutenumeacutereacutees ci-dessous pour traiter en toute seacutecuriteacute et efficacement ces patients
Formation de base et qualifications
Reacutesidanat (en radiologie neurologie ou neurochirurgie)
Le parcours devrait inclure une formation documenteacutee dans le domaine du diagnostic et de la prise
en charge de lAVC grave de linterpreacutetation de larteacuteriographie ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie
sous la supervision dun neuroradiologue neurologue ou drsquoun neurochirurgien certifieacute
Le programme de reacutesidanat et les meacutedecins superviseurs devraient ecirctre accreacutediteacutes conformeacutement
aux normes nationales de chaque pays concerneacute Pour les meacutedecins qui nont pas eu une forma-
tion adeacutequate pendant leur reacutesidanat ils ont lrsquoobligation de passer une peacuteriode suppleacutementaire
(geacuteneacuteralement une anneacutee) de formation en neurosciences cliniques et en neuro-imagerie en
mettant laccent sur le diagnostic et la prise en charge de lrsquoAVC linterpreacutetation de larteacuteriographie
ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie avant leur clinicat dans les interventions neuro-endovasculaires
Formation deacutedieacutee en neuroradiologie interventionnelle
La formation en NRI (eacutegalement appeleacutee neurochirurgie endovasculaire ou neurologie interven-
tionnelle) est effectueacutee sous la direction dun neuroradiologue interventionnel (en compleacutement
drsquoune formation initiale en neuroradiologie neurologie ou neurochirurgie) dans un centre agrave fort volume Il est preacutefeacuterable que cette formation soit reacutealiseacutee pendant une anneacutee speacutecifiquement
deacutedieacutee qui survienne apregraves lobtention du diplocircme de reacutesidanat Un programme de formation
accreacutediteacute par un organisme national daccreacuteditation est eacutegalement fortement preacutefeacutereacute mais pas
14
American Academy of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 15
Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN)
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neacutecessaire Dans le cadre de ces programmes une formation speacutecifique agrave la theacuterapie intra-
arteacuterielle pour AVC ischeacutemique aigu devrait ecirctre effectueacutee permettant lrsquoacquisition des connais-
sances sur lrsquoaccegraves approprieacute en anatomie la navigation micro-catheacuteter dans la circulation ceacutereacute-
brale la connaissance et la formation agrave lutilisation de dispositifs speacutecifiques des accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux et la preacutevention et la gestion des complications
Maintenance des qualifications des meacutedecins
Il est important que le meacutedecin ait une formation meacutedicale continue axeacutee sur les AVC Un mini-
mum de 16h de formation speacutecifique agrave lAVC tous les deux ans est suggeacutereacute Les reacutesultats
individuels des meacutedecins devraient ecirctre conformes aux normes nationales et aux exigences institu-
tionnelles En outre le meacutedecin devrait participer agrave un programme dassurance et dameacutelioration
de la qualiteacute
Les objectifs de ce programme dassurance-qualiteacute du traitement de lAVC sont de surveiller les
reacutesultats de la peacuteriode peacuteri-proceacutedurale et agrave 90 jours du traitement Le programme dassurance-
qualiteacute doit examiner tous les patients ayant un traitement durgence interventionnelle En outre la
participation agrave un registre national dameacutelioration de la qualiteacute lorsquelle est disponible est eacutega-
lement encourageacutee Les reacutesultats doivent ecirctre suivis et enregistreacutes Alors que les niveaux de seuil
pour la recanalisation les taux de complication etc doivent encore ecirctre eacutetablis les recommanda-
tions proposent au moins le minimum suivant
une recanalisation reacuteussie (TICI 2b ou 3 modifieacute) dans au moins 60 des cas
une embolisation vers un nouveau territoire infeacuterieur agrave 15
un taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique (cest-agrave-dire lheacutematome parenchymateux agrave limagerie avec une deacuteteacuterioration clinique) infeacuterieure agrave 10
513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine
Ce chapitre rapporte la premiegravere reacuteunion de lancement drsquoune reacuteflexion au niveau reacutegional il ne
srsquoagit en aucun cas drsquoun processus de formation des radiologues interventionnels
Dans lrsquooptique de reacutepondre agrave la prioriteacute actuelle du maillage qui vise agrave la mise en adeacutequation des
moyens humains pour assurer lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins renforcer les eacutequipes en place et at-
teindre une peacuterenniteacute agrave long terme Berge et al 2016 (56) ont entrepris une initiative en Nouvelle-
Aquitaine baseacutee sur la reacutealisation drsquoun audit des eacutequipes existantes sur les trois centres hospita-
liers universitaires (CHU) avec comme objectif agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018 drsquoeacutetendre lrsquoactiviteacute aux trois
CHU et aux trois centres hospitaliers geacuteneacuteraux (CHG) dans lesquels exercent deacutejagrave en astreinte
des radiologues interventionnels non NRI La formation de tous ces nouveaux neuroradiologues
interventionnels sera ventileacutee sur les trois CHU de cette grande reacutegion La dureacutee de formation
neacutecessaire au niveau de la reacutegion sera deacutependante de la maquette requise pour la mise agrave niveau
des NRI de ces praticiens hospitaliers des CHG speacutecialiseacutes en radiologie interventionnelle
Les critegraveres de cette formation sont agrave lrsquoeacutetude aussi bien au niveau europeacuteen que franccedilais et asso-
cieront une formation theacuteorique et pratique et sans doute la validation drsquoun examen de type DIU
national speacutecifique AVC-TM Mais cette formation continue srsquoadresse agrave des praticiens ayant deacutejagrave
une expeacuterience dans le domaine interventionnel dont la validation participera agrave leur accreacuteditation
Dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine cette formation des praticiens hospitaliers (PH) des CHG cor-
respond agrave un choix partageacute entre lrsquoARS qui opte pour une implantation locale rapide des nouveaux
centres de TM impliquant les neurologues des UNV locales et du CHU et les neuroradiologues
des trois CHU de la reacutegion Pour lancer cette dynamique reacutegionale et impliquer les futurs radio-
logues issus des CHG dans ce projet de formation il est proposeacute drsquoorganiser agrave Bordeaux fin jan-
vier et fin mars des ateliers de sensibilisation et deacutecouverte de la TM Cette formation pratique
(deacutecouverte du mateacuteriel flow model modegravele animal porcin) mais surtout theacuteorique (dix heures de
cours) permettra drsquoaborder la physiopathologie et la clinique de lrsquoAVC la seacutelection des patients
pour la fibrinolyse et la TM les recommandations SFNRSFNV le circuit du patient la revue de la
litteacuterature et des cas cliniques
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52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques
Les neuroradiologues et les neurologues vasculaires ayant participeacute au COPIL rappellent que la
compeacutetence en NRI doit pouvoir ecirctre acquise en formation initiale ou en formation continue Agrave ce
jour la compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle est reacuteglementeacutee par lrsquoarrecircteacute de 2010 qui
impose une formation pratique de trois ans et lrsquoobtention drsquoun DIU Cette compeacutetence est acces-
sible aux radiologues neurologues et neurochirurgiens Le cursus de formation initial doit ecirctre le
mecircme pour tous les praticiens qui souhaitent acqueacuterir des compeacutetences en NRI quelle que soit la
speacutecialiteacute drsquoorigine
Selon la SFNV
En formation initiale
la reacuteforme du 3egraveme
cycle des eacutetudes meacutedicales mise en place agrave la rentreacutee 2017 impose un seul diplocircme le DES En radiologie il a eacuteteacute creacuteeacute une option laquo radiologie interventionnelle raquo qui allonge la dureacutee de formation drsquoun an et semble pouvoir donner la compeacutetence de neuroradiologie inter-ventionnelle Lrsquoarrecircteacute de 2010 impose un DIU diplocircme qui nrsquoest theacuteoriquement pas requis pour lrsquoobtention du DES car il relegraveve de la formation continue De plus lrsquoarrecircteacute de 2010 impose une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de neuroradiologie interventionnelle ce qui nrsquoest pas reacutealisable dans le cadre du DES
la reacuteforme de 2017 permet aussi la creacuteation de formations speacutecialiseacutees transversales (FST) qui correspondent agrave des compeacutetences partageacutees entre disciplines diffeacuterentes Une telle formation pourrait permettre agrave drsquoautres disciplines (neurologie neurochirurgie notamment) drsquoacqueacuterir une compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle sous reacuteserve drsquoune dureacutee de formation suffi-sante ou drsquoun nombre drsquoactes suffisants (indeacutependamment de la dureacutee) Une FST devrait pouvoir simplifier la formation des autres professionnels Les conditions drsquoune telle FST restent agrave discuter pour la partie prenante une simple anneacutee suppleacutementaire ne sera pas suffisante pour les autres disciplines
outre la dureacutee de la formation pratique en neuroradiologie interventionnelle il semble crucial aux neuroradiologues drsquoinsister sur la notion de compeacutetence deacutefinie par un nombre drsquoactes reacutealiseacutes de faccedilon autonome et de la veacuterification de ces compeacutetences
En formation continue
Pour la SFNR un DIU serait sans doute pertinent en plus drsquoune formation pratique adapteacutee au
profil de chaque candidat La reacutealisation et la maitrise de lrsquoensemble des gestes de NRI sont eacutevi-
demment des eacuteleacutements-cleacutes pour le maintien des compeacutetences Lrsquoeacutelargissement du vivier de pro-
fessionnel est en cours comme en teacutemoigne le nombre de jeunes praticiens engageacutes dans cette
formation de trois ans La reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales propose une option de ra-
diologie interventionnelle avanceacutee de deux ans qui permet de srsquoinitier aux techniques de NRI
Cette dynamique de formation de jeune NRI doit ecirctre soutenue par la creacuteation de postes
drsquoassistants (dans un premier temps) puis de praticiens deacutedieacutes agrave la neuroradiologie intervention-
nelle dans chacun des centres de NRI Cependant cet eacutelargissement peut ne pas ecirctre suffisant
pour une peacuteriode intermeacutediaire et neacutecessiter agrave cocircteacute de la formation initiale une deacutemarche de for-
mation continue reacutepondant agrave des besoins locaux identifieacutes Cette formation theacuteorique et pratique
doit ecirctre exigeante et de qualiteacute pour garantir lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute du geste Conformeacutement aux
recommandations europeacuteennes une formation minimum de deux ans dans des centres de NRI agrave
forte activiteacute nous semble neacutecessaire
Seuil drsquoactiviteacute minimal
Aucune valeur seuil minimale consensuelle nrsquoa eacuteteacute proposeacutee par le COPIL Toutefois selon la
SFNR un minimum de 40-50 actes par opeacuterateur (moyenne par opeacuterateur constateacutee en 2017)
serait raisonnable Selon lrsquoavis drsquoun membre du COPIL il serait pertinent de retenir une activiteacute sur
trois ou cinq ans (pour lisser un eacuteventuel arrecirct drsquoactiviteacute temporaire) drsquoau moins 150 actes endo-
vasculaires theacuterapeutiques endocracircniens sur cinq ans une requalification tous les cinq ans sur la
base drsquoune participation agrave un registre national et la participation active agrave la FMC et aux reacuteunions
des socieacuteteacutes savantes deacutedieacutees agrave la pathologie neurovasculaire
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Conclusions sur la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions optimales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous) un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des
actes de neuroradiologie interventionnelle un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE) un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacuteca-nique Les exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifica-tions ainsi qursquoune formation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les moda-liteacutes de reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetence
expertise en imagerie et radioprotection expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeu-
tique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradio-logie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologues neurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impli-queacutes dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeu-tiques requises pour la reacutealisation de la TM
Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradio-logues interventionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteo-rique et pratique en neuroscience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neu-roradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et ima-gerie meacutedicale raquo accessible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assu-rer sur deux ans lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie intervention-nelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
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Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de la TM dans le cadre de la formation initiale
Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres ra-diologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formation initiale via la creacuteation drsquoune FST speacutecifique Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues inter-ventionnels neuroradiologues diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience clinique neuroradiologie diagnostique et neu-roradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI dont la TM Notons que les britan-niques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux cardiologues Les du-reacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeu-tique qui permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pou-voir exercer lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radio-logues aux neurochirurgiens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste pas de for-mation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur Toutefois aucun consensus nrsquoa pu ecirctre obtenu sur la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre modu-leacutee par le Ministegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacuteci-fiques (ouverture drsquoun nouveau centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacutera-teur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees devrait eacutegalement ecirctre envisageacute
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6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
La prise en charge au sein drsquoune filiegravere structureacutee en lien avec une uniteacute neurovasculaire (UNV)
permet de reacutepondre au mieux aux enjeux de la prise en charge et aux attentes en matiegravere de reacute-
sultat clinique optimal pour le patient Il srsquoagit en pratique de faire beacuteneacuteficier chaque patient du
meilleur parcours qui peut varier selon les organisations afin de garantir des soins efficaces et
sucircrs Au regard des reacutesultats issus drsquoeacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (3-7) (8) et des conclusions
du rapport drsquoeacutevaluation technologique de 2016 de la HAS portant sur les aspects beacuteneacuteficesrisques
de la TM (2) le deacutefi majeur consiste agrave reacuteorganiser le systegraveme afin de reacutealiser un deacutemarrage preacute-
coce de la rt-PA et de rendre disponible la TM pour tous les patients admissibles il srsquoagit en outre
de reacuteorganiser les reacuteseaux de soins de la filiegravere AVC deacutedieacutes agrave la thrombolyse IV afin dinteacutegrer
cette nouvelle technologie et drsquoen maximiser les beacuteneacutefices (57)
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise
611 Circuit du patient candidat agrave la TM
Les analyses montrent que lefficaciteacute de la thrombectomie endovasculaire diminue avec le temps
eacutecouleacute depuis lapparition des symptocircmes ce qui impose au systegraveme de mettre laccent sur leacuteva-
luation et le traitement rapides Les patients suspects docclusion arteacuterielle proximale doivent ecirctre
identifieacutes rapidement transporteacutes vers leacutetablissement meacutedical approprieacute le plus proche diagnosti-
queacutes et traiteacutes avec lalteplase intraveineuse sils sont eacuteligibles puis soumis agrave une eacutevaluation pour
le traitement endovasculaire sur site ou dans un hocircpital capable de reacutealiser les thrombectomies
Circuit du patient en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR sur les conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en
France le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes (12)
laquo phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un hocircpital relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire
en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation radio-logique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
indication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV de recours pour TM
entreacutee de patient dans une UNV de recours - geste de thrombectomie
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation raquo
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoeacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44) Ils
se regroupent autour de six thegravemes
la capaciteacute du service des urgences meacutedicales (systegraveme drsquourgence meacutedicale surchargeacute insuf-fisances de financement charge de transport interurbain et faisabiliteacute de la formation)
lrsquoutilisation doutils de deacutepistage valideacutes pour diagnostiquer une occlusion de gros vaisseaux
les deacutefinitions claires de la capaciteacute de leacutetablissement (UNV de territoire versus UNV de re-cours rocircle des centres endovasculaires)
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les recommandations claires pour le triage preacute-hospitalier et le transport inter-hospitalier
les outils de saisie et de retour des donneacutees
la concurrence en raison des coucircts des ressources et des menaces pour la collaboration inter-eacutetablissement
Triage preacute-hospitalier et outils recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Controcircle meacutedical en ligne pour aider au processus deacutecisionnel concernant le transport vers lrsquoUNV de territoire UNV de recours ou le centre de NRI
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Strateacutegie reacutegionale de transport baseacutee sur le diagnostic preacute-hospitalier vers le centre le plus approprieacute
Liste de controcircle du service meacutedical drsquourgence standardiseacutee pour lrsquoeacutevaluation drsquoun patient atteint drsquoAVC y compris lrsquoinformation laquo such as last know well raquo les informations de contact de la familleteacutemoin les contre-indications agrave la thrombolyse etc
Mesures de qualiteacute pour eacutevaluer le rendement preacute-hospitalier
Outil de deacutepistage preacuteventif de lrsquoAVC eacutevaluer pour lrsquoocclusion de gros vaisseaux deacuteterminer lrsquooutil de deacutepistage le plus approprieacute et normaliser son utilisation par reacutegion (peut-ecirctre agrave lrsquoeacutechelle de lrsquoeacutetat)
Commentaires sur le service meacutedical drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Algorithme drsquoapplication des smartphones pour faciliter le processus deacutecisionnel concernant le transport
Transfert inter-hospitalier recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Processus de transfert normaliseacute comprenant lrsquoactivation automatique drsquoune uniteacute de transfert inter-hospitalier et une liste de conditionnement preacuteeacutetablie pour le transfert du patient
Objectifs de temps de transfert eacutetablis deacutefinir les attentes en matiegravere de temps de transfert entre les agences et les hocircpitaux deacutelimiter clairement la capaciteacute de transfert dun service drsquourgence y compris la mise agrave niveau dune uniteacute capable de transfeacuterer si neacutecessaire
Systegravemes dAVC reacutegionaliseacutes eacutetablir des systegravemes dAVC qui complegravetent les modegraveles preacuteeacutetablis de transfert de patients dans les installations de la reacutegion sur les modegraveles de traumatologie et de STEMI (infarctus du myocarde avec eacuteleacutevation du segment ST)
Mesures de performance pour eacutevaluer les performances dans les centres daccidents vasculaires ceacutereacutebraux y compris les objectifs de porte-agrave-porte et de chronomeacutetrage pour le transfert du service des urgences
Capaciteacutes de partage drsquoimages eacutetablir les capaciteacutes entre les installations
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Formation du prestataire (service meacutedical drsquourgence hocircpital) sur le processus de transfert y compris la normalisation du contenu et le soutien des pairs
Stroke Tool Box (boite agrave outil drsquoAVC) qui reacutepertorie les informations et leacutequipement neacutecessaires pour le transfert seacutecuriseacute et rapide des patients entre les eacutetablissements
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Teacuteleacutemeacutedecine inter-eacutetablissement pour faciliter le processus de deacutecision de transfert
Systegraveme de reacutetraction aux institutions et au service drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
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La chaine de survie de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Aux Eacutetats-Unis la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des recom-
mandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle
en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par lrsquoAmerican
Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Deacuteveloppeacute par lrsquoAmerican Heart Association American stroke Association (58) la chaicircne de sur-
vie est une seacuterie de huit actions qui lorsqursquoelles sont effectueacutees conjointement donnent de meil-
leures chances de survie agrave la victime
Tableau 4 Chaine de survie des AVC drsquoapregraves les recommandations de 2013 de lrsquoAHAASA (58)
8 D approach
Detection alerte Reconnaissance par le patient ou lrsquoentourage (teacutemoin ou personne preacutesente) des signes et symptocircmes dAVC
Dispatch reacutegulation meacutedicaliseacutee par 91116
Activation immeacutediate de 9-1-1 et lexpeacutedition par le service meacutedical drsquourgence en prioriteacute
Delivery mise en œuvre (mise agrave disposition) Triage rapide et transport vers un centre drsquoAVC le plus approprieacute pour un avis de preacute-hospitalisation et dhospitalisation
Door admission (accueil hospitalier)
Eacutevaluation immeacutediate du deacutepartement des urgences ideacutealement par les neurologues preacute-notifieacutes si une eacutevaluation a eacuteteacute effectueacutee dans un hocircpital externe le transport direct vers limagerie ceacutereacutebrale ou vers la salle dangiographie ou le bloc dintervention pour les accidents vasculaires ceacutereacutebraux est encourageacute
Data informations (activation filiegravere neurovasculaire eacutevaluation clinique imagerie ceacutereacutebrale et vasculaire examens biologiques)
Eacutevaluation rapide de lED activation de leacutequipe daccident vasculaire ceacutereacutebral examens de laboratoire et imagerie ceacutereacutebrale
Decision deacutecision Diagnostic et deacutetermination de la theacuterapie la plus approprieacutee discussion avec le patient et la famille
Drug traitements Administration des meacutedicaments approprieacutes ou autres interventions
Disposition reacutesultats issues Entreacutee en temps opportun dans luniteacute dAVC ou uniteacute de soins intensifs ou transfert
Recommandations relatives agrave la deacutetection et agrave la prise en charge rapide par les services drsquourgence
Les campagnes drsquoinformation de santeacute publique concernant la reconnaissance des symptocircmes
devant faire eacutevoquer un AVC le caractegravere urgent de la prise en charge (neacutecessitant lrsquoappel et le
deacuteplacement rapide des services mobiles drsquourgence) et lrsquoaccegraves preacutecoce aux traitements sont neacute-
cessaires
Recommandations relatives au transfert vers lrsquouniteacute de soins
Agrave lrsquoinstar de ce qui a eacuteteacute fait par lrsquoAmerican Heart Association dans les infarctus du myocarde avec
eacuteleacutevation du segment ST (STEMI) une approche collaborative de plusieurs socieacuteteacutes savantes
devrait ecirctre mise en place pour piloter le deacuteveloppement drsquoun systegraveme de soins pour les AVCi en
rapport avec une OGTA Un modegravele raisonnable devrait consideacuterer un systegraveme de seacutelection des
16
Eacutequivalent du numeacutero SAMU 15 en France
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patients en fonction de la seacuteveacuteriteacute et de la dureacutee des symptocircmes Ainsi tous les patients reccedilus
dans la fenecirctre theacuterapeutique de la thrombolyse IV pourraient ecirctre dirigeacutes vers lrsquoUNV la plus
proche agrave moins que le temps de transport suppleacutementaire vers un centre de traitement endovas-
culaire ne soit infeacuterieur agrave 30 minutes tandis que les patients ineacuteligibles agrave la thrombolyse IV en
raison du deacutepassement du deacutelai de traitement pourraient directement ecirctre transfeacutereacutes vers le centre
de NRI le plus proche
Admission informations deacutecision meacutedicament et mise agrave disposition
Les eacutetapes critiques de la gestion commencent agrave lrsquoarriveacutee du patient preacutesentant un AVCi agrave lrsquohocircpital
et englobent lrsquoadmission les informations la deacutecision le meacutedicament et sa mise agrave disposition
Elles incluent ainsi lrsquoalerte aux services des urgences le transfert vers la zone de soins intensifs
lrsquoeacutevaluation immeacutediate par le service des urgences lrsquoactivation (24h24 et 7j7) de lrsquoeacutequipe AVC la
reacutealisation des examens biologiques et de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire le diagnostic et le
choix de traitement le plus approprieacute lrsquoadministration des meacutedicaments ou drsquoautres interventions
(rt-PA et maintenant la reperfusion endovasculaire meacutecanique) et lrsquoadmission agrave temps dans une
UNV ou une uniteacute de soins intensifs
Coordination de la prise en charge post-hospitalisation
La plupart des patients actuellement traiteacutes en UNV pour un AVCi en rapport avec une OGTA sont
transfeacutereacutes drsquohocircpitaux exteacuterieurs Ce systegraveme eacutevoluera probablement agrave lrsquoavenir vers le transport
direct du patient suspect drsquoAVC agrave une UNV de recours Quel que soit le sceacutenario lrsquoUNV de recours
a besoin drsquoun systegraveme de controcircle qui assure la communication adeacutequate depuis la sortie du pa-
tient de lrsquouniteacute de soins (exemple vers un eacutetablissement de reacuteadaptation aigueuml) jusqursquoagrave sa prise
en charge par le meacutedecin traitant pour la coordination des soins agrave long terme (besoins de reacuteadap-
tation aigueuml plan de traitement pour la preacutevention secondaire de lrsquoAVC)
Les UNV auraient une gestion optimale par des protocoles coopeacuteratifs ou des accords pour le
transfert au plus tocirct vers la reacuteadaptation Les centres drsquoAVC devraient veiller agrave ce que les eacutetablis-
sements de soins de suite et de reacuteadaptation hospitaliegravere aigueuml qui reccediloivent leurs patients beacuteneacute-
ficient de ressources suffisantes et soient formeacutes selon des standards normaliseacutes Ainsi les
centres dAVC devraient encourager les eacutetablissements de soins de suite et de reacuteadaptation hospi-
taliegravere aigueuml agrave obtenir des certifications approprieacutees telles que la certification de la reacuteadaptation
aux accidents vasculaires ceacutereacutebraux laquo TJC raquo ou la certification de la Commission daccreacuteditation
des installations de reacuteadaptation laquo CARF raquo
612 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
La prise en charge rapide des patients preacutesentant un AVC neacutecessite que les symptocircmes de lrsquoAVC
soient connus par la population geacuteneacuterale et plus particuliegraverement par les patients ayant des fac-
teurs de risque ou des anteacuteceacutedents vasculaires ainsi que par leur entourage En France des
actions drsquoinformation agrave lrsquointention du grand public ont eacuteteacute reacutealiseacutees par le Ministegravere chargeacute de la
santeacute
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La prise en charge de lrsquoAVC neacutecessite aussi que les filiegraveres de prise en charge preacute-hospitaliegravere et
hospitaliegravere initiales soient efficaces et pour cela il convient de sensibiliser les professionnels
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 ont souligneacute lrsquoimportance des rocircles des centres 15 et du meacutedecin traitant
Le centre 15
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence la reacutegulation meacutedicale et le trans-
port urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du pa-
tient
En France le concept de meacutedicalisation preacute-hospitaliegravere du SAMU-Centre 15 srsquoarticule en deux
points
En premier lieu la reacutegulation meacutedicaliseacutee17 de lappel permet au meacutedecin reacutegulateur drsquoappreacutecier le
contexte clinique et drsquoadapter lrsquoenvoi de moyens (meacutedicaliseacutes premiers secours ambulances)
aupregraves du patient Au terme du bilan reacutealiseacute et transmis par les eacutequipes sur place il optimise
lrsquoorientation du patient vers les structures adapteacutees et deacutefinit le vecteur du transport qui peut ecirctre
17
CRRA centre de reacuteception et de reacutegulation des appels - ou Centre 15 du SAMU
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meacutedicaliseacute ou non Il prend contact avec les eacutequipes hospitaliegraveres pour preacutesenter le patient con-
naicirctre les disponibiliteacutes drsquoaccueil et preacuteparer ainsi au mieux son arriveacutee
La meacutedicalisation du transport constitue lrsquoautre aspect de la prise en charge chez les patients qui
le neacutecessitent La phase de reacutegulation doit srsquoappuyer sur un reacutepertoire de ressources pour lrsquoAVC
En listant de faccedilon tregraves preacutecise lensemble des offres de soins en termes de plateaux techniques
compeacutetences et organisations locales il constitue un outil indispensable aux meacutedecins reacutegulateurs
des SAMU-Centre 15 pour orienter au mieux les patients en coordination avec les eacutequipes speacutecia-
liseacutees Certaines organisations locales de prise en charge de ces patients permettent de sappuyer
sur des acteurs de meacutedecine de ville coordonneacutes par le SAMU-Centre 15
Rocircle du meacutedecin traitant
En France depuis 2005 tous les patients doivent deacutesigner un meacutedecin traitant Quatre-vingt-
quinze pour cent drsquoentre eux sont des meacutedecins geacuteneacuteralistes Le meacutedecin traitant a notamment
pour fonction drsquoassurer le premier niveau de recours aux soins drsquoorienter le patient dans le par-
cours de soins de contribuer agrave la promotion de la santeacute drsquoassurer la synthegravese des informations
transmises par les diffeacuterents intervenants Un meacutedecin geacuteneacuteraliste a ainsi en charge 2 000 patients
en moyenne par an Il soigne en moyenne 18 survivants dAVC et verra au moins un nouvel AVC
tous les trois mois Le meacutedecin traitant constitue donc une des pierres angulaires de linformation
du patient sur la prise en charge optimale de lAVC agrave la phase aigueuml Il doit informer les patients agrave
risque (anteacuteceacutedents vasculaires hypertension arteacuterielle (HTA) diabegravete arteacuteriopathie des membres
infeacuterieurs etc) ainsi que leur entourage des principaux signes de lrsquoAVC Il doit expliquer
lrsquoimportance de relever lrsquoheure des premiers symptocircmes de lrsquoAVC (accord professionnel) Il doit
preacuteconiser devant les symptocircmes lrsquoappel immeacutediat au SAMU-Centre 15 avant mecircme tout appel agrave
son cabinet
En cas drsquoappel direct agrave son cabinet ou agrave son centre dappel drsquoun patient preacutesentant des signes
eacutevoquant un AVC le meacutedecin traitant doit transfeacuterer lappel au SAMU-Centre 15 et au mieux rester
en ligne pour permettre leacutetablissement dune confeacuterence agrave trois (appelant meacutedecin traitant meacutede-
cin reacutegulateur du SAMU-Centre 15) (15)
Selon ces recommandations de bonne pratique de la HAS les eacuteleacutements drsquoinformation des cam-
pagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC doivent porter sur trois grands
axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC (15)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
En 2016 Daubail et al de lrsquouniversiteacute de Dijon (29) ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les
aspects organisationnels des derniers essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes
ayant inclus pregraves de 15 des patients traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes
concernent la mise en place dun systegraveme qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans
les UNV de territoire et leur transport vers des UNV de recours aussi rapidement que possible
Pour faire face agrave lrsquoexclusion des patients dont les symptocircmes nrsquoauraient pas eacuteteacute reconnus dans le
cadre preacute-hospitalier les auteurs considegraverent que les patients et leur entourage devraient ecirctre
conscients des premiers symptocircmes drsquoAVC en utilisant le test FAST et que lorganisation inter-
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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hospitaliegravere devrait permettre de deacutelivrer le rt-PA et reacutealiser lrsquoIRM directement dans une UNV de
recours ou par teacuteleacute-AVC pour la perfusion rt-PA
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Les recommandations de 2016 du Royal College of Physicians indiquent qursquoil est essentiel que le
public et les professionnels de santeacute (par exemple les membres de leacutequipe de soins primaires le
personnel de la reacutegulation meacutedicale le personnel parameacutedical) reconnaissent les accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux aussitocirct que possible afin de faciliter une reacuteponse durgence approprieacutee Les me-
sures prises par les cliniciens agrave lexteacuterieur de lhocircpital (comme la reacuteduction du temps drsquoarriveacutee de
lrsquoeacutequipe meacutedicale sur place) peuvent reacuteduire le temps global de traitement et ameacuteliorer ainsi les
perspectives pour le patient de reacutepondre aux traitements
La formation des eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute et du grand public agrave la
reconnaissance des signes dun accident vasculaire ceacutereacutebral eacuteventuel en utilisant le test FAST
implique un engagement continu de santeacute publique exigeant des approches multiples Les groupes
de patients preacutesentant un risque eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral (par exemple les personnes
acircgeacutees atteintes de diabegravete dhypertension ou de fibrillation auriculaire) et leur famille etou leurs
soignants devraient avoir une formation dans le test FAST dans le cadre de leur formation sur la
maladie (36)
Eacutetude de cohorte de Sheppard et al (2015)
Cette eacutetude avait pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoassociation entre les eacutevaluations preacute-hospitaliegraveres et la
preacute-notification (en particulier le rapport entre le temps de la demande de scanner lheure du
premier contact avec leacutequipe dAVC lenregistrement de lrsquoheure dapparition des symptocircmes
lidentification de lAVC en utilisant le test FAST (Face Arm Speech Time) et lenvoi dun message
de preacute-alerte) par le personnel du service meacutedical drsquourgence sur le parcours de prise en charge
ulteacuterieur du patient victime drsquoAVC (59)
Cent cinquante et un patients transporteacutes agrave lrsquohocircpital par ambulance ont eacuteteacute analyseacutes dans cette
eacutetude Leacutetude a souligneacute apregraves ajustement sur les facteurs de confusion limportance des trois
facteurs suivants
preacute-alerter lhocircpital (HR 026 95 CI [018 agrave 038])
identifier avec preacutecision laccident vasculaire ceacutereacutebral (HR 054 95 CI [037 agrave 080])
enregistrer le moment de lapparition des symptocircmes (HR 073 95 CI [052 agrave 103])
Les patients dont lrsquoAVC navait pas eacuteteacute reconnu dans le cadre preacute-hospitalier preacutesentaient un
risque eacuteleveacute dexclusion du traitement complet
613 Phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC eacutetant une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle il est deacuteterminant que
les professionnels de santeacute sachent eacutevoquer le diagnostic drsquoAVC avec quelques outils simples
Pour deacutetecter un AVC lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer
drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement Sont distingueacutes des outils diagnostiques
(eacutechelle de Cincinnati eacutechelle FAST eacutechelle de Los Angeles eacutechelle ROSIER) et des eacutechelles de
seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC comme le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC recommandent drsquoutiliser un nombre limiteacute drsquoeacutechelles drsquoeacutevaluation des AVC afin de standardi-
ser leur prise en charge
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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lrsquoeacutechelle FAST (ou son eacutequivalent en franccedilais) doit ecirctre utiliseacutee comme outil diagnostique pour les parameacutedicaux et les premiers secours qui devront ecirctre formeacutes agrave cet effet (accord profes-sionnel)
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC (accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les recommandations conjointes de 2018 de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke
Association (AHAASA) les responsables des services meacutedicaux drsquourgence en coordination avec
les autoriteacutes locales reacutegionales et nationales et en consultation avec les autoriteacutes meacutedicales et les
experts locaux devraient eacutelaborer des protocoles de triage pour sassurer que les patients avec
AVC aveacutereacute ou suspecteacute soient rapidement identifieacutes et eacutevalueacutes par des eacutechelles normaliseacutees pour
le deacutepistage de lAVC comme leacutechelle FAST (visage bras test de la parole) lrsquoeacutechelle de Los-
Angeles ou leacutechelle preacute-hospitaliegravere de Cincinnati (classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutegulation meacutedicaliseacutee au SAMU-Centre 15
En France selon la charte des conditions de reacutealisation de la TM le rocircle de la reacutegulation par le
SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC sera encore
renforceacute dans la prise en charge de la thrombectomie (12)
Lorganisation de la filiegravere du SAMU est agrave eacutevaluer sur deux aspects
influence sur les deacutelais dadmission agrave lhocircpital mais aussi intra-hospitalier par un accegraves plus rapide agrave lexpertise speacutecialiseacutee et agrave limagerie
deacutefinition des critegraveres cliniques justifiant la preacutesence dun meacutedecin pour eacutevaluation clinique et surveillance meacutedicaliseacutee pendant le transport jusquagrave lrsquohocircpital
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
la gestion de lrsquoappel initial par un patient ou son entourage pour suspicion drsquoAVC doit ecirctre faite par les centres de reacutegulation meacutedicale des SAMU-Centre 15 (accord professionnel)
des questionnaires cibleacutes et standardiseacutes doivent ecirctre utiliseacutes pour lrsquoeacutevaluation teacuteleacutephonique des patients preacutesentant une suspicion drsquoAVC et pour aider agrave la deacutecision du meacutedecin reacutegulateur (accord professionnel)
tout acte de reacutegulation meacutedicale drsquoun patient suspect drsquoAVC ou drsquoAIT comprend lrsquoappel au meacutedecin de lrsquoUNV la plus proche Lrsquoorientation est deacutecideacutee de concert entre le meacutedecin reacutegula-teur et le meacutedecin de lrsquoUNV (accord professionnel)
Transfert du patient
Le transfert inter-eacutetablissement soulegraveve une question importante le SAMU transportant un patient
ayant subi un AVC aigu et dont la dureacutee des symptocircmes est lt 6 heures devrait-il se rendre direc-
tement dans une UNV de recours plus eacuteloigneacutee en contournant des eacutetablissements plus proche
(une UNV de territoire ou un eacutetablissement de santeacute sans UNV sur site mais disposant drsquoun ser-
vice drsquoaccueil des urgences)
Si les temps de transport entre lrsquoUNV de recours et lrsquoUNV de territoireservice drsquoaccueil des ur-
gences sont similaires alors la probabiliteacute dobtenir un bon reacutesultat est augmenteacutee par le transport
direct du patient agrave lrsquoUNV de recours si toutefois lrsquoUNV de recours a des intervalles de temps de
traitement favorables
Lorsque lrsquoUNV de recours est beaucoup plus eacuteloigneacutee que lrsquoUNV de territoire alors lalteplase doit
ecirctre accompagneacutee en parallegravele deacutetapes pour initier le transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours Le
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besoin deacutevaluation et de traitement du patient agrave lrsquoUNV de recours doit ecirctre mis en balance avec la
capaciteacute actuelle de ces centres agrave geacuterer la charge de patients attendue
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 indiquent que lrsquoenvoi drsquoune eacutequipe meacutedicale du Smur ne doit pas retarder la
prise en charge drsquoun patient suspect drsquoAVC Cet envoi est neacutecessaire en cas de troubles de la
vigilance de deacutetresse respiratoire ou drsquoinstabiliteacute heacutemodynamique
Les centres de reacutegulation doivent choisir le moyen de transport le plus rapide pour lrsquoacheminement
du patient (accord professionnel)
En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui per-
mettront de reacutealiser le bilan biologique ce en attente de lrsquoeacutevaluation de la biologie embarqueacutee
(accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon ces recommandations les patients ayant subi un test de deacutepistage de lAVC etou ayant une
forte suspicion daccident vasculaire ceacutereacutebral devraient ecirctre transporteacutes rapidement dans les eacuteta-
blissements de santeacute les plus proches pouvant administrer de lalteplase IV (classe I niveau de
preuve B-NR)
Des protocoles et des proceacutedures de transfert qui garantissent des soins sucircrs et efficaces aux
patients devraient ecirctre eacutetablis aussi bien pour un hocircpital qui transfegravere des patients entre diffeacuterents
services agrave travers un continuum de soins que pour les hocircpitaux qui transfegraverent les patients vers
dautres eacutetablissements Les protocoles pour le transfert inter-hospitalier des patients doivent ecirctre
eacutetablis et approuveacutes au preacutealable afin que les transferts puissent ecirctre effectueacutes en toute efficaciteacute et agrave toutes heures du jour ou de la nuit (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis
drsquoexperts))
Lorsque plusieurs eacutetablissements dans une reacutegion geacuteographique deacutefinie offrent des options dhos-
pitalisation compatibles avec lrsquoadministration intraveineuse dalteplase lavantage de contourner le
plus proche pour conduire le patient agrave un eacutetablissement offrant un niveau de soins plus eacuteleveacute dont
la thrombectomie meacutecanique est incertain Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires (classe IIb niveau de preuve B-NR) (35)
European recommendations on organization of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les patients doivent subir une imagerie diagnostique aussi rapidement que possible et recevoir la rt-PA IV aussi rapidement que possible lorsque cela est indiqueacute (qualiteacute de preuve eacutele-veacutee force de recommandation forte)
Dans une situation ougrave deux hocircpitaux sont eacutequidistants le transfert direct de certains patients susceptibles drsquoavoir un AVC en rapport avec une OGTA vers un hocircpital disposant de traite-ment endovasculaire devrait ecirctre consideacutereacute
Les hocircpitaux ne disposant pas de services dintervention pour le traitement dAVC devraient mettre en place des politiques pour le transfert des patients vers les sites de traitement endo-vasculaire en lien avec le reacuteseau tel que recommandeacute pour lorganisation du systegraveme des ur-gences meacutedicales
Les hocircpitaux reacutefeacuterents devraient avoir un service de thrombolyse IV et ecirctre en mesure dinitier un traitement approprieacute dans un deacutelai suffisant permettant le transfert leacutevaluation clinique limagerie et linitiation de la proceacutedure au centre interventionnel dans un deacutelai maximum de six heures apregraves lapparition des symptocircmes (ou laquo last known well time raquo) Cela signifie qursquoagrave partir du deacutebut de la rt-PA IV jusqursquoau traitement (pour les cas de traitements endovasculaires potentiels) le temps est en geacuteneacuteral consideacuterablement plus court que la fenecirctre de temps
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maximum permise pour le traitement par rt-PA IV seul (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte) (37)
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord
Dans cette revue qui preacutesente les donneacutees du registre nord-ameacutericain sur les implications du trai-
tement endovasculaire pour ce qui concerne lorganisation des systegravemes de soins les auteurs
rapportent que 25 des patients victimes drsquoAVC se preacutesentent dans les 3 heures apregraves le deacutebut
des symptocircmes et 36 dans les 8 heures Par conseacutequent eacutetendre le critegravere de contournement
drsquoun intervalle de 0 agrave 3 heures agrave 6 agrave 12 heures pourrait augmenter de plus de 50 le nombre de
cas de contournement du service meacutedical drsquourgence avec en plus une augmentation du nombre
de cas dans les UNV de territoire et de recours Si le contournement est eacutetendu aux UNV de terri-
toire de sorte que ces patients soient pris uniquement aux UNV de recours laugmentation du
volume de cas aux UNV de recours pourrait ecirctre importante et potentiellement preacutejudiciable Pour
atteacutenuer ces effets les auteurs indiquent qursquoil serait raisonnable dexclure de la TM des patients
preacutesentant une invaliditeacute preacuteexistante qui ne sont pas susceptibles den tirer beacuteneacutefice comme
ceux dont le score de Rankin preacutetraiteacute modifieacute est gt 2 Certaines communauteacutes peuvent beacuteneacuteficier
de strateacutegies alternatives telles que les uniteacutes dAVC mobiles ou la consultation de neurologie
vasculaire par teacuteleacutemeacutedecine dans le veacutehicule du service meacutedical drsquourgence
Les auteurs de la revue recommandent par ailleurs que les organismes de santeacute publique comme
les ministegraveres de la santeacute publique et les autoriteacutes sanitaires provinciales et reacutegionales eacutetablissent
des regravegles sur le transfert des patients atteints drsquoAVC qui soient adapteacutees aux ressources dispo-
nibles dans leur milieu local tout en sefforccedilant dencourager laccegraves agrave lUNV de territoire et agrave lrsquoUNV
de proximiteacute pour tous les citoyens et de strateacutegiquement placeacute lrsquoUNV de recours pour tirer parti de
ce reacuteseau de soins
Organisation des transferts inter-eacutetablissement selon les modaliteacutes laquo Drip-and-Ship raquo versus laquo Mothership raquo
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Selon ce guide pratique la TM a besoin dune organisation minutieuse et de parcours de soins
robustes et bien rodeacutes pour permettre un transfert sucircr et rapide Les deux modegraveles potentiels pour
la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme laquo drip and ship raquo (transfert initial vers une UNV de territoire pour
le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de
NRI) et de laquo mothership raquo (transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre une
thrombectomie et dautres services de soutien aux neurosciences neacutecessaires) Le modegravele optimal
variera en fonction de la geacuteographie locale de la densiteacute de population de linfrastructure de
transport et de la distance des centres speacutecialiseacutes capables de deacutelivrer le traitement de maniegravere
sucircr et efficace Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones les
plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les popu-
lations des zones urbaines (32)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Selon cette revue chaque hocircpital qui effectue le rt-PA doit pouvoir deacutetecter locclusion des grands
vaisseaux par angioscanner (CTA) En fonction des reacutesultats de limagerie le patient est ensuite
pris en charge dans une UNV de territoire deacutedieacutee qui reacutealise le rt-PA seul ou transfeacutereacute agrave une UNV
de recours offrant le traitement endovasculaire Dans les reacutegions urbaines avec une bonne couver-
ture par des UNV de recours les patients avec des scores NIHSS eacuteleveacutes (gt 10) qui ont une forte
probabiliteacute docclusion de gros vaisseaux devraient principalement ecirctre dirigeacutes vers des centres de
neuroradiologie interventionnelle (29)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Eacutetude reacutetrospective de Gershenfeld et al (2017)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer lrsquoimpact du transfert sur la reacutecupeacuteration neurologique
(mRankin 0-2) agrave trois mois entre les patients transfeacutereacutes secondairement apregraves la TIV (drip and
ship) agrave ceux traiteacutes directement sur place (mothership)
Cent cinquante-neuf patients ont eacuteteacute traiteacutes par traitement radiologique interventionnel (TRI) agrave la
Fondation Rothschild (FOR) au deacutecours de la TIV dont 100 apregraves transfert des hocircpitaux Saint-
Antoine Tenon (SAT) et 59 directement sur le site de la FOR Les patients eacutetaient plus seacutevegraveres
dans le groupe FOR NIHSS meacutedian agrave 17 vs 15 (p 0025) ASPECTS-DWI meacutedian agrave 7 vs 75
(p 0046) Les temps de traitement eacutetaient plus courts dans le groupe FOR compareacute au groupe
SAT avec respectivement un deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes (Set le deacutebut du traitement
de 135 vs 150 min pour la recanalisation (TIV) 189 vs 248 min pour la S-ponction et
240 vs 297 min pour la S-reperfusion Le taux de reperfusion (TICI 2B-3) eacutetait similaire dans les
deux groupes (FOR 80 SAT 84 ) ainsi que les transformations heacutemorragiques PH2 (FOR et
SAT 8 ) Le taux de mRankin 0-2 agrave trois mois eacutetait similaire FOR 52 SAT 61 (p 026) y
compris apregraves ajustement sur le NIHSS et lrsquoASPECTS (p 082)
Les donneacutees montrent que le transfert des patients pour TRI est associeacute agrave un allongement signifi-
catif de 45 minutes du temps TIV-ponction (laquo drip-and-ship raquo 48 vs laquo mothership raquo 93 min
plt0001) Neacuteanmoins il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacute
(mRankin) 0-2 agrave trois mois entre les deux groupes Ceci srsquoexplique selon les auteurs par la rapidi-
teacute du transfert rendue possible par la proximiteacute geacuteographique (lt 5 km) des deux centres et une
bonne coordination en amont de lrsquoUNV et du centre de TRI Un meilleur beacuteneacutefice de la prise en
charge combineacutee sur place pourrait ecirctre observeacute en diminuant le deacutelai meacutedian TIV-ponction dans
le groupe laquo mothership raquo qui est de 48 minutes
Selon les auteurs cette eacutetude en vie reacuteelle montre que les patients transfeacutereacutes pour TRI (drip-and-
ship) traiteacutes dans les six heures beacuteneacuteficient eacutegalement de la prise en charge combineacutee sans diffeacute-
rence significative avec ceux traiteacutes sur place (mothership) (60)
Proceacutedures et protocoles de transfert inter-eacutetablissement reacutegionaux en France
Lrsquoorganisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC en France neacutecessite la
mise en place de protocoles de transfert inter-eacutetablissement pour permettre aux patients admis
pour une thrombolyse IV drsquoacceacuteder au plateau technique de NRI si lrsquoindication de TM est poseacutee
Les eacuteleacutements qui suivent ont eacuteteacute recueillis aupregraves des ARS
Dans les Hauts de France le CHU drsquoAmiens a mis agrave la disposition de tous les CHG de lrsquoex-
Picardie des protocoles de transfert inter-eacutetablissement
En Occitanie les eacutetablissements ont signeacute des conventions inter-eacutetablissements pour la mise en
œuvre et lrsquoutilisation de la teacuteleacuteconsultation AVC ou de la teacuteleacute-expertise AVC Les professionnels se
sont eacutegalement mis drsquoaccord sur des critegraveres de reacutegulation des appels au 15 pour orienter le pa-
tient directement vers lrsquoUNV de recours reacutegional sans passage par lrsquoUNV de territoire
En ce qui concerne la Bourgogne-Franche-Comteacute le protocole de seacutelection agrave distance des pa-
tients eacuteligibles agrave la TM en Bourgogne repose sur un protocole drsquoimagerie stricte permettant
drsquoeacutevaluer le parenchyme et tous les vaisseaux ceacutereacutebraux extra- et intracracircniens dans chacun des
19 CHG du reacuteseau par teacuteleacutetransmission des images et teacuteleacuteconsultation du malade par le chirur-
gien neurovasculaire qui ensuite discute du dossier clinique et radiologique avec le NRI Le trans-
fert vers Dijon srsquoeffectue le plus souvent avec lrsquoun des trois heacutelicoptegraveres de la reacutegion Pour la
Franche-Comteacute le reacuteseau RUN ne dispose que drsquoun seul service de neurochirurgie et drsquoune UNV
de recours (neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle) pour la pathologie neurovasculaire
au CHRU de Besanccedilon Le reacuteseau RUN a deacuteveloppeacute des outils de teacuteleacutemeacutedecine qui permettent le
transfert des compeacutetences et du savoir-faire sur chaque filiegravere territoriale Une fois les diagnostics
eacutetablis en urgence gracircce aux outils de teacuteleacutemeacutedecine une infirmiegravere suit la trajectoire de soins des
patients jusquagrave leur sortie drsquohospitalisation de court seacutejour Un logigramme deacutecrit et anticipe le
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HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 63
parcours initial du patient qursquoil soit admis directement dans le centre avec NRI ou dans un centre
distant nrsquoen eacutetant pas eacutequipeacute
Dans le Centre-Val-de-Loire des conventions de transfert des patients entre le CHU de Tours et
les autres eacutetablissements de la reacutegion pour laccueil des patients neacutecessitant une thrombolyse ou
une TM ont eacuteteacute mises en place Laccueil prioritaire de ces patients reacuteduit laccegraves agrave lUNV de Tours
pour les patients hors alerte revascularisation Un projet de reacutedaction de la proceacutedure de transfert
des patients de Bourges vers le CH de Tours en cas dindication de TM est actuellement en cours
Dans la reacutegion Auvergne-Rhocircne-Alpes le protocole dans le cadre du Renau sur la seacutelection des
patients et sur les transferts est opeacuterationnel
En Nouvelle-Aquitaine Normandie et Oceacutean-Indien les protocoles de transfert inter-
eacutetablissement sont en cours de reacutealisation Cependant des difficulteacutes sont souligneacutees par les UNV
de recours de la Nouvelle-Aquitaine lorsqursquoelles souhaitent reacute-adresser les patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune TM vers leur UNV drsquoorigine pour la suite de leur prise en charge
En revanche en Bretagne comme dans le Grand-Est il nrsquoy a pas de protocoles de transfert
inter-eacutetablissement la reacutegulation se fait au cas par cas par le meacutedecin reacutegulateur du SAMU deacutepar-
temental en Bretagne Les transferts secondaires constituent un des facteurs limitant de lrsquoaccegraves agrave
la TM ce qui entraine des ineacutegaliteacutes entre les territoires en raison de difficulteacutes organisationnelles
et financiegraveres
En Ile-de-France un cahier des charges de llsquoorganisation de la TM a eacuteteacute diffuseacute agrave tous les SAU
614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM
Le teacuteleacute-AVC srsquointegravegre dans ce parcours de soins et permet drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux meilleurs soins
dans les meilleurs deacutelais en favorisant lrsquoaccegraves agrave lrsquoexpertise Le principe du teacuteleacute-AVC est de pouvoir
apporter une expertise neurovasculaire aux eacutetablissements de santeacute qui nrsquoen disposent pas par la
transmission de lrsquoeacutetablissement eacutemetteur drsquoimages de tregraves haute qualiteacute au neurologue et au radio-
logue de garde 24h24 sur un site diffeacuterent reacutecepteur geacuteneacuteralement le CHU En cas de suspicion
drsquoAVC le neurologue peut ainsi deacutecider ou non de la reacutealisation drsquoun acte de thrombolyse etou
thrombectomie meacutecanique gracircce agrave la transmission des reacutesultats drsquoIRM
En France les toutes premiegraveres expeacuterimentations ont eu lieu en septembre 2001 On estime que
les deux tiers du territoire sont actuellement couverts par des dispositifs de teacuteleacute-AVC Lrsquoeacutetape
laquo drsquoindustrialisation raquo du teacuteleacute-AVC a eu lieu dix ans plus tard dans trois reacutegions pilotes la
Franche-Comteacute la Bourgogne et le Nord-Pas-de-Calais La geacuteneacuteralisation est actuellement en
cours sous la houlette des agences reacutegionales de santeacute (ARS) et dans la suite du plan AVC de
2010-2014 et de lrsquoencadrement de la teacuteleacutemeacutedecine par lrsquoarticle 78 de la loi laquo Hocircpital patients
santeacute et territoire raquo de 2009 et le deacutecret de 2010 (61)
Selon une revue franccedilaise de 2017 plusieurs eacutetudes ont montreacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute de la
teacuteleacutemeacutedecine en permettant une reacuteduction de deacutelais de prise en charge et une augmentation du
nombre de thrombolyse intraveineuse tout en assurant un pronostic fonctionnel eacutequivalent aux
patients pris en charge de faccedilon plus conventionnelle Ce dispositif est particuliegraverement utile dans
les reacutegions tregraves eacutetendues posseacutedant un nombre limiteacute drsquoUSINV (62)
Lrsquoexpertise neurovasculaire a eacuteteacute renforceacutee le nombre drsquoeacutetablissements disposant drsquoune installa-
tion de teacuteleacute-AVC est passeacute de 112 en 2015 agrave 200 en 2017
134 eacutetablissements eacutetant requeacuterants (eacutetablissements ayant la possibiliteacute de solliciter une ex-pertise via le teacuteleacute-AVC)
48 eacutetablissements eacutetant requis (eacutetablissements exclusivement solliciteacutes)
18 eacutetablissements eacutetant requeacuterants et requis
Ce dispositif permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire avec des eacutetablissements nrsquoen dispo-
sant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux terri-
toires (48)
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Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Pour les sites ne disposant pas de lexpertise interne dinterpreacutetation en imagerie les systegravemes de
teacuteleacuteradiologie approuveacutes par la Food and Drug Administration (FDA) des Eacutetats-Unis sont recom-
mandeacutes pour lexamen en temps opportun de limagerie ceacutereacutebrale chez les patients suspects dAVC aigu (classe I niveau de preuve A)
En raison de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neurochi-
rurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC
peut ecirctre beacuteneacutefique et devrait ecirctre soutenue par les eacutetablissements de santeacute les gouvernements
les payeurs et les fournisseurs Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une
prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu dans divers contextes (classe IIa niveau de
preuve C-EO avis drsquoexperts)
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC peuvent ecirctre acceptables pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-
raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une throm-bectomie meacutecanique aigueuml (classe IIb niveau de preuve B-NR)
Les recommandations du Royal college of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Royal College of physicians dans ces recommandations sur la place de la TM dans la strateacutegie
de prise en charge de lrsquoAVCi indique que la teacuteleacutemeacutedecine est utiliseacutee dans certains centres preacute-
sentant dimportants obstacles pratiques ou geacuteographiques afin de soutenir la prise de deacutecision en
cas daccident vasculaire ceacutereacutebral hyper-aigu Cependant il est rapporteacute que les donneacutees dobser-
vation suggegraverent que la teacuteleacutemeacutedecine est associeacutee agrave davantage de violations du protocole et agrave des
dureacutees de traitement plus longues (36)
615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis aupregraves des ARS
Ile-de-France
La teacuteleacutemeacutedecine est organiseacutee pour le transfert drsquoimages entre tous les SAU et les UNV services
de neurochirurgie et NRI la teacuteleacutemeacutedecine avec visioconsultation est organiseacutee en grande cou-
ronne entre SAU et UNV
La teacuteleacutemeacutedecine avec partage drsquoimages est utiliseacutee essentiellement dans le cadre de la TM Les
avis sur transfert drsquoimages sont tregraves nombreux les avis sur la visioconsultation sont faibles du fait
de leur aspect chronophage pour les urgentistes et les neurologues et de la difficulteacute de reacutealisation
dans un cadre drsquorsquourgence
Les Hauts-de-France
En laquo ex-NPDC raquo
Le teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en juin 2011 dans deux territoires de santeacute (lrsquoArtois-Douaisis et le Hainaut-
Cambreacutesis formant ainsi le laquo teacuteleacute-AVC HAINAUT-ARTOIS raquo (H-A) reliant aujourdrsquohui sept centres
hospitaliers dont un CHU quatre UNV et deux antennes de thrombolyse Ce dispositif permet ainsi
agrave deux millions drsquohabitants de beacuteneacuteficier de cette nouvelle offre de soins Agrave partir de 2015 les
autres territoires de santeacute de lrsquoex-NPDC se sont engageacutes dans ce mecircme projet creacuteant ainsi
quatre nouvelles antennes de thrombolyse relieacutees agrave quatre UNV Les protocoles meacutedicaux et les
proceacutedures de prise en charge de lrsquoAVC sont mutualiseacutes et partageacutes
Les diffeacuterents dispositifs de teacuteleacute-AVC ont eacuteteacute encadreacutes par lrsquoARS et accompagneacutes par les anima-
teurs de filiegravere AVC afin de structurer les organisations meacutedicales et parameacutedicales (construction
des projets meacutedicaux preacutealables agrave la mise en place de la teacuteleacutemeacutedecine) puis drsquoaccompagner les
deacuteploiements Agrave ce jour les dispositifs en place permettent une teacuteleacute-expertise neurologique et
radiologique agrave distance En cas drsquoindications de recours au CHRU de Lille crsquoest le neurologue
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requis qui interpelle lrsquoeacutequipe neurovasculaire du CHRU En cas de validation de la demande le
transport sera meacutedicaliseacute
Apregraves six anneacutees de mise en place de ce dispositif les recours augmentent fortement le capaci-
taire de lrsquoUNV du CHRU de Lille a ducirc ecirctre reacuteajusteacute agrave la hausse pour reacutepondre agrave la forte demande
De ce fait en parallegravele les transports ont subi le mecircme effet
Le recours CHRU tel que deacutecrit preacuteceacutedemment nrsquoest en vigueur que sur les territoires du Hainaut
et de lrsquoArtois Ce dispositif devrait prochainement ecirctre eacutelargi aux autres territoires du NPDC degraves
lors que le capacitaire du CHRU de Lille sera reacuteajusteacute et la deacutemographie meacutedicale neurologique
renforceacutee
En laquo ex-Picardie raquo
Le dispositif teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en 2007 au CH drsquoAbbeville en expertise avec le CHU drsquoAmiens
En 2016 est creacuteeacute un deuxiegraveme teacuteleacute-AVC entre le CH de Soissons (requis) et celui de Chacircteau-
Thierry (requeacuterant) Un 3egraveme dispositif de teacuteleacute-AVC a vu le jour courant 2016 fonctionnant en alter-
nance 15 jours par mois entre le CH de Beauvais et le CHU drsquoAmiens en raison drsquoun sous-effectif
meacutedical neurologique sur ce 3egraveme site
Les transports sont eacutegalement impacteacutes (agrave la hausse) en raison drsquoun transport meacutedicaliseacute post-
thrombolyse et post-thrombectomie preacutecoce
Lrsquooutil technique de teacuteleacutemeacutedecine diffegravere de celui de lrsquoex-NPDC mais permet eacutegalement une teacuteleacute-
expertise neurologique distante assureacutee par les neurologues requis du CHU drsquoAmiens ou du CH
de Soissons
Les proceacutedures meacutedicales et meacutedicamenteuses ont toutes eacuteteacute formaliseacutees par le CHU drsquoAmiens et
sont partageacutees par lrsquoensemble des CHG relieacutes ou non par teacuteleacutemeacutedecine
Pour lrsquoactiviteacute de thrombectomie dans lrsquoAisne et plus particuliegraverement le sud de lrsquoAisne les pa-
tients sont preacutefeacuterentiellement adresseacutes vers le CHRU de Reims sans teacuteleacute-expertise preacutealable
Occitanie
La mise en place en Occitanie de dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des AVC a
reacutepondu aux besoins et attentes des professionnels pour ameacuteliorer et faciliter le recours agrave une
expertise neurologique etou neuroradiologique Les retours des professionnels sont positifs et
indiquent une bonne appropriationutilisation de ces outils
La question de la prise en charge de lrsquoAVC fait lrsquoobjet de reacuteunions annuelles ou bi-annuelles pluri-
professionnelles dans cette reacutegion (neurologues urgentistes neuroradiologueshellip) Certaines de
ces reacuteunions ont porteacute et continuent de porter sur lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) qui
est une theacuterapeutique reconnue tregraves reacutecemment par les socieacuteteacutes savantes dans la prise en charge
de lrsquoAVC Ainsi des premiegraveres modaliteacutes drsquoorganisation et drsquoaccegraves agrave la TM ont eacuteteacute deacutefinies colleacute-
gialement De plus il est important de souligner que lrsquoARS et les professionnels sont vigilants sur
le deacuteveloppement de la TM qui doit se faire en parallegravele avec la continuiteacute drsquoun accegraves dans les plus
brefs deacutelais agrave lrsquoUNV la plus proche ou un site orphelin disposant du teacuteleacute-AVC et de la poursuite de
la progression du taux de recours agrave la thrombolyse
Nouvelle-Aquitaine
En Nouvelle-Aquitaine une monteacutee en charge des prises en charge par teacuteleacute-AVC (teacuteleacute-expertise et
teacuteleacute-thrombolyse) est constateacutee bien que lrsquoactiviteacute reste en geacuteneacuteral faible (378 dossiers pour
116 teacuteleacute-thrombolyses) Neacuteanmoins une ameacutelioration notable de la qualiteacute de la prise en charge
est constateacutee notamment pour les patients venant drsquoeacutetablissements de santeacute sans neurologue De
plus le deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC favorise les coopeacuterations et les liens inter-eacutetablissements
Concernant la TM la deacutecision de TM est prise de faccedilon conjointe par un neurologue et un neuro-
radiologue interventionnel drsquoune des trois UNV de recours (CHU de Bordeaux Limoges Poitiers)
sur demande du meacutedecin urgentiste ou neurologue en charge initialement du patient Le parcours
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du patient (stop en UNV ou accegraves direct agrave la TM dans un centre drsquoUNV de recours) deacutepend de
son eacutetat neurologique et de lrsquoimagerie reacutealiseacutee en urgence
Bourgogne-Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne
Le reacuteseau mixte soins et teacuteleacute-AVC permet de reacutepondre aux besoins de thrombolyse des pa-tients atteints drsquoAVC dans cette reacutegion il a eacuteteacute montreacute que ce maillage territorial dense avec 19 hocircpitaux est efficient sur le plan quantitatif mais aussi sur le plan de la qualiteacute et de la seacute-curiteacute car les patients teacuteleacute-thrombolyseacutes avaient les mecircmes taux de gueacuterison que les patients thrombolyseacutes agrave lrsquoUSINV du CHU de Dijon et sans plus de complications
quant au screening des TM il beacuteneacuteficie de lrsquoexpeacuterience du reacuteseau AVC et TLM existant de-puis 2003 et surtout du savoir-faire de lrsquoeacutequipe de NRI de Dijon composeacutee de quatre membres
Le scheacutema bourguignon tient compte des deacutelais et du niveau drsquoexpeacuterience du CHG demandeur et
considegravere donc deux types de scenarii (29)
soit le malade est transfeacutereacute immeacutediatement au CHU de Dijon pour recevoir la thrombolyse et la TM apregraves la pose de lrsquoindication par le duo neurologue et neuroradiologue de Dijon
soit le malade a le temps de beacuteneacuteficier drsquoune teacuteleacute-thrombolyse sur site puis drsquoun transfert se-condaire vers la NRI du CHU de Dijon Le malade sera gardeacute en surveillance au moins 48h soit agrave lrsquoUSINV soit en reacuteanimation neuro-traumatologique
Pour la gestion des AVC sous anticoagulants oraux directs (AOD) Dijon beacuteneacuteficie drsquoun laboratoire
drsquoheacutemobiologie expert dans le domaine du dosage des AOD et de la reacuteversion avec un protocole
reacutegional
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Lrsquoex-Franche-Comteacute est une reacutegion pilote du teacuteleacute-AVC en France avec les premiegraveres expeacuteriences
enregistreacutees en 2002 Lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine mis en place en Franche-Comteacute depuis plusieurs
anneacutees est un des eacuteleacutements essentiels agrave lrsquoaccessibiliteacute agrave une expertise qursquoelle soit neurologique
meacutedicale neuroradiologique ou neurochirurgicale Elle repose sur un maillage territorial dont la
pierre angulaire est lrsquoUNV de recours du CHU de Besanccedilon qui assure in fine lrsquoexpertise pour tous
les eacutetablissements de la reacutegion 24h24 La notion drsquoeacutequiteacute garantit agrave chaque citoyen une expertise
en urgence permettant un meilleur diagnostic clinico-radiologique et une meilleure indication theacute-
rapeutique dont lrsquoindication de traitements complexes que sont la thrombolyse la thrombectomie
ou la craniectomie
En Franche-Comteacute tous les centres accueillant des AVC (huit dont le centre expert) sont eacutequipeacutes
de teacuteleacute-AVC La mutualisation de lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine (TLM) pour toutes les urgences neurolo-
giques a permis de reacutealiser plus de 2 000 actes de TLM par an dont 40 de teacuteleacute-AVC (environ
200 thrombolysesan dont pregraves drsquoun tiers gracircce agrave lrsquooutil de teacuteleacute-thrombolyse environ
100 thrombectomies en 2016 dont environ 40 avec une aide agrave la deacutecision par teacuteleacute-
thrombectomie)
Centre-Val-de-Loire
En Centre-Val-de-Loire le dispositif teacuteleacute-AVC est mis en place sur deux sites le CH de Montargis
(depuis feacutevrier 2016 une vingtaine de proceacutedures dont huit en 2017) et le CH de Chacircteau-
roux (en 2017 14 patients transfeacutereacutes au CHU de Tours suite agrave thrombolyse ou pour TM) Il eacutetait
preacutevu de lrsquoeacutetendre agrave deux sites compleacutementaires pour fin 2017
Lrsquointeacuterecirct de ce dispositif a eacuteteacute confirmeacute en matiegravere de
raccourcissement des deacutelais de prise en charge
structuration de lorganisation car le dispositif impose une reacuteflexion partageacutee entre urgentistes et neurologues de divers eacutetablissements
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Les difficulteacutes rencontreacutees sont de deux types
laccegraves 24h24 agrave tous les maillons de la chaine
IRM de Montargis accessible uniquement en heures ouvreacutees fuites extrareacutegionales en lien avec une difficulteacute conjoncturelle du CHU (reacuteticence des neuro-
logues non vasculaires du CHU agrave assumer cette tacircche 24h24 pour garantir un accegraves 24h24)
la peacuterenniteacute du dispositif suite aux changements deacutequipes durgentistes dans les petits hocircpi-taux qui connaissent un turn-over meacutedical important et un recours agrave des urgentistes inteacuteri-maires Linvestissement en termes de formation et de connaissance des proceacutedures eacutelabo-reacutees en commun risque alors decirctre perdu
Auvergne-Rhocircne-Alpes
En Auvergne-Rhocircne-Alpes le teacuteleacute-AVC est deacutejagrave mis en place par la filiegravere neurologique via Renau
La communication se fait agrave trois freacutequences entre lrsquoUNV de recours du CHU de Grenoble (avec
thrombectomie) lrsquoUNV de territoire du CH de Chambeacutery (sans thrombectomie) et le teacuteleacute-AVC de
Bourg-Saint-Maurice situeacute entre les deux mais plus deacutependant du CH de Chambeacutery
Bretagne
En Bretagne le teacuteleacute-AVC est mis en place entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le
CH de Morlaix et le CHU de Brest depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en ma-
tiegravere de temps drsquoaccegraves Elle est reacutealiseacutee avec un poste fixe de teacuteleacuteconsultation aux urgences qui
permet la transmission seacutecuriseacutee de lrsquoimagerie de la biologie du dossier patient ainsi qursquoun
eacutechange visuel et audio agrave distance entre le patient lrsquourgentiste et le neurologue La disponibiliteacute
des meacutedecins formeacutes et lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM sur Lannion limitent les plages de disponibiliteacute du teacuteleacute-AVC
pour le moment mecircme si certaines teacuteleacute-thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees apregraves scanner Cette orga-
nisation permet de rendre accessible plus rapidement un traitement par thrombolyse et les
eacutechanges avec lrsquoUNV sur lrsquoindication agrave thrombectomie
Le teacuteleacute-AVC est actuellement en projet entre le CHU de Rennes et le CH de Redon (eacuteloignement
de lrsquoUNV) sous la modaliteacute mobile par les lunettes connecteacutees
La teacuteleacute-expertise CREBEN (Centre reacutegional breton drsquoexpertise en neuroradiologie) permet une
lecture agrave distance de lrsquoimagerie par un NRI et ce dispositif contribue agrave poser les indications agrave la TM
par eacutechange direct entre le neurologue et le NRI Toutes les UNV sont relieacutees agrave la NRI par
CREBEN
Normandie
La proceacutedure habituelle de teacuteleacutemeacutedecine en Normandie est reacutealiseacutee entre lrsquourgentiste et le neuro-
logue de garde du CHU Degraves que le diagnostic drsquoocclusion arteacuterielle proximale est porteacute et que
tous les autres critegraveres sont remplis lrsquourgentiste se renseigne aupregraves du SAMU local sur la dispo-
nibiliteacute de la SMUR locale vecteur terrestre ou heacuteliporteacute et le neurologue du CHU veacuterifie les cri-
tegraveres drsquoinclusion et veacuterifie la disponibiliteacute drsquoun NRI au CHU sur la base du tableau drsquoastreinte four-
ni preacutealablement
Si la thrombectomie est reacutealisable au CHU et valideacutee par le NRI lrsquourgentiste organise le trans-fert sans deacutelai avec le SAMU local
Si la thrombectomie nrsquoest pas reacutealisable au CHU le neurologue de garde du CHU contacte un autre centre de NRI Lrsquourgentiste de lrsquoeacutetablissement ougrave se trouve le patient organise le transfert sans deacutelai avec le SAMU local
Grand-Est
Pour ameacuteliorer la rapiditeacute de prise en charge et de diagnostic le teacuteleacute-AVC a eacuteteacute deacuteployeacute en Lor-
raine et en Champagne-Ardenne dans certains eacutetablissements de la reacutegion (le besoin eacutetait moins
preacutegnant en Alsace du fait du nombre drsquoUNV et du territoire geacuteographique moins eacutetendu)
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En Alsace il existe un protocole de prise en charge avec les urgences des CH de Mulhouse et
Seacutelestat avec transfert drsquoimages par reacuteseau informatique depuis les CH de Mulhouse et Seacutelestat
sur le PACS du CH de Colmar
Seule la reacutegion Lorraine possegravede une filiegravere preacute-hospitaliegravere organiseacutee permettant aux patients
drsquoecirctre directement adresseacutes agrave lrsquoUNV ou au centre de teacuteleacute-AVC le plus proche Dans le centre de
teacuteleacute-AVC la deacutecision de thrombolyse est prise conjointement par lrsquourgentiste et le neurologue
expert agrave distance La reacuteflexion est en cours sur lrsquointeacutegration de la thrombectomie agrave cette filiegravere qui
se fait aujourdrsquohui au cas par cas
Le Projet reacutegional de santeacute 2018-2022 (PRS2) preacutevoit drsquohomogeacuteneacuteiser les filiegraveres de prise en
charge notamment en formalisant la proceacutedure reacutegionale de prise en charge des AVC en incluant
la phase preacute-hospitaliegravere et la phase hospitaliegravere (et donc la gradation comprenant lrsquoaccegraves agrave la
thrombectomie meacutecanique)
Le teacuteleacute-AVC est clairement un atout dans lrsquoorganisation de la filiegravere bien que sa mise en œuvre
puisse ecirctre rendue complexe par la situation de certains eacutetablissements (deacutemographie des urgen-
tistes organisation de lrsquoaccegraves 24h24 agrave lrsquoIRM en particulier)
Il est neacutecessaire de progresser sur lrsquoorganisation de lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie avec la neacutecessiteacute
de pouvoir reacutealiser agrave la fois la thrombolyse et la thrombectomie La reacuteflexion doit eacutegalement porter
sur certains territoires eacuteloigneacutes drsquoun centre de thrombolyse faut-il drsquoabord aller dans le centre de
thrombolyse puis dans le centre de thrombectomie ou aller directement vers le centre de throm-
bectomie
Difficulteacutes rencontreacutees
le transfert inter-eacutetablissements et les deacutelais qui peacutenalisent la prise en charge
la difficulteacute agrave obtenir un heacutelicoptegravere conditions climatiques ou nuit qui empecircche lrsquoheacutelicoptegravere de voler
transfert en heacutelicoptegravere diurne (pas drsquoheacuteliport la nuit agrave Colmar) transfert en ambulance pendant la nuit
difficulteacute agrave organiser le transport meacutedicaliseacute du patient thrombolyseacute
reacuteflexion sur un transport meacutedicaliseacute par une infirmiegravere
Guyane
En Guyane lrsquoorganisation de teacuteleacute-AVC a eacuteteacute mise en place avec le CHU de Besanccedilon depuis
six mois avec un accegraves 24h24 agrave la teacuteleacute-expertise neurologique au CH de Cayenne et prochaine-
ment au centre hospitalier de lrsquoouest guyanais agrave St-Laurent et le Centre meacutedico-chirurgical de
Kourou
Oceacutean-Indien
Dans lrsquoOceacutean-Indien les futurs utilisateurs ont eacuteteacute associeacutes degraves le deacutepart au projet de teacuteleacute-AVC
(eacutelaboration drsquoun cahier des charges choix de lrsquoeacutediteur) Les probleacutematiques rencontreacutees en deacutebut
drsquoactiviteacute concernaient pour la plupart les difficulteacutes lieacutees au reacuteseau (y compris agrave Mayotte) et
drsquoenvoi des images agrave la plateforme reacutegionale (transfert drsquoimages trop long chargement trop long
fonctionnaliteacute insuffisante de lrsquooutil de visualisation)
Sur la derniegravere filiegravere en cours drsquoeacutetude actuellement sont rencontreacutees des difficulteacutes par rapport agrave
lrsquooutil choisi et son inteacutegration au dossier patient (informatiseacute) des urgences de lrsquoeacutetablissement
requeacuterant Les eacutetablissements de santeacute ont deacutejagrave des outils installeacutes (dossier patient informatiseacute) et
la saisie de donneacutees sur lrsquooutil reacutegional apparait chronophage pour les utilisateurs Des travaux
sont donc en cours avec lrsquoeacutediteur de la plateforme de teacuteleacutemeacutedecine pour ameacuteliorer les inteacutegrations
avec les dossiers patients informatiseacutes locaux
Concernant la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuterale des probleacutematiques de facturation sont reacutecurrentes (fac-
turation agrave distance sans carte vitale) car la proceacutedure est chronophage pour les utilisateurs
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Les conseacutequences de ces difficulteacutes se traduisent dans la pratique par
une sous-utilisation du teacuteleacute-AVC pour des raisons lieacutees agrave un manque de convivialiteacute de lrsquooutil et agrave son caractegravere chronophage (double saisie par exemple)
un moindre recours depuis que les images radiologiques sont accessibles via le PACS qui permet une meilleure fonctionnaliteacute
une reacuteticence des neurologues agrave ce que le teacuteleacute-AVC soit utiliseacute en dehors du cadre des AVC eacuteligibles agrave la thrombolyse (perte de mesure de la qualiteacute de la PEC des AVC)
Les avis neurologiques et NRI sont facilement accessibles aux urgentistes Un numeacutero a eacuteteacute iden-
tifieacute pour que ceux du CH de Mayotte puissent ecirctre mis en relation avec un expert de La Reacuteunion
Le contact teacuteleacutephonique et le fax (pas toujours transmis en temps reacuteel) sont privileacutegieacutes Les acteurs
srsquoen contenteraient srsquoil nrsquoy avait pas de risque meacutedico-leacutegal
616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment sous limpulsion de la circulaire
DHOS04 ndeg2007-10 8 du 22 mars 2007 doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale
organiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutea-
lable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteani-
mateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute
daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects
structurels et fonctionnels
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge intra-hospitaliegravere organiseacutee et rapide En effet dans
cette phase les deacutelais de prise en charge peuvent repreacutesenter jusquagrave 16 du temps total perdu
entre le deacutebut des symptocircmes de lAVC et la reacutealisation du scanner Le patient doit donc ecirctre at-tendu Linformation systeacutematique des services receveurs et des professionnels impliqueacutes
durant le transport du patient est associeacutee agrave une reacuteduction des deacutelais de prise en charge
intra-hospitaliegravere Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients
urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer
sur un relais hospitalier coordonneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de
prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre les diffeacuterents lieux drsquoaccueil
des patients suspects drsquoAVC des diffeacuterents eacutetablissements qui en fonction de lrsquoorganisation de
chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV Mais la preacute-
notification darriveacutee du patient ne peut se substituer agrave la deacutefinition preacutealable sous formes de pro-
tocoles du parcours intra-hospitalier de ces patients (15)
Eacutetude reacutetrospective de Jadhav et al (2017)
Lobjectif de cette eacutetude eacutetait de deacutecrire la proceacutedure de transfert et de le correacuteler aux reacutesultats
cliniques chez des patients victimes dAVC avec OGTA Le premier groupe (ED-IA) a reccedilu un trai-
tement intra-arteacuteriel puis a eacuteteacute trieacute vers lrsquoUNV de recours ou le service des urgences pour recevoir
le traitement endovasculaire le deuxiegraveme groupe (DAN) est admis directement dans la salle de
neuro-angiographie sans avoir reccedilu au preacutealable de theacuterapie IA (ED-IV)
Les reacutesultats rapporteacutes par cette eacutetude montrent que lrsquoadmission directe en salle de neuro-
angiographie (DAN) est associeacutee agrave des deacutelais plus rapides drsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital pour la recanalisa-
tion par rapport agrave ceux transfeacutereacutes des urgences meacutedicales (ED) (125 minutes versus 66 minutes
P=0001) il y a une augmentation significative du deacutelai entre le temps de lrsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital agrave
lrsquoaccegraves de la ponction de lrsquoaine des patients du groupe ED versus ceux du groupe DAN (81 mi-
nutes versus 22 minutes P=0001) conclusion des auteurs la proceacutedure DAN est sucircre faisable
et associeacutee agrave des deacutelais dadmissibiliteacute plus rapides agrave la recanalisation Le beacuteneacutefice clinique de
cette approche devrait ecirctre eacutevalueacute dans un essai randomiseacute prospectif (63)
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute la prise en charge initiale des patients ayant un AVC repose au-
jourdrsquohui sur trois types drsquoeacutetablissements de santeacute
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de recours raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacutealisa-tion sur site de thrombolyse IV
des services de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle (dont la TM)
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de territoire raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacuteali-sation sur site de thrombolyse IV
des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoun plateau technique drsquoimagerie permettant drsquoassurer un accueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec laquelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV (15)
De plus comme preacuteceacutedemment deacutecrit dans le chapitre 61 lrsquointroduction de la TM neacutecessite de
revoir lrsquoorganisation preacute- et intra-hospitaliegravere de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment
en termes de transfert inter-eacutetablissements De plus le rocircle de la teacuteleacutemeacutedecine sera eacutegalement
renforceacute car deacutesormais utiliseacutee agrave distance pour poser lrsquoindication de thrombolyse et de TM Afin de
scheacutematiser ces nouvelles organisations alternatives deux algorithmes sont proposeacutes deacutetaillant
les organisations de type laquo mothership raquo et laquo drip and ship raquo
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Algorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TIV et TM phase preacute- et intra-hospitaliegravere (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
non
Suspicion drsquoAVC Patient ou son
entourage
UNV de territoire
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
UNV de recours
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
drsquoune NC et drsquoune NRI bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
Eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise
en charge des patients suspects drsquoAVC en
coordination avec une UNV bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
V1
NC neurochirurgie NRI neuroradiologie interventionnelle TM thrombectomie meacutecanique TIV thrombolyse intraveineuse UNV uniteacute neurovasculaire Flux de patients V1 approche mothership (transfert direct vers le centre de NRI pour TM) V2aV2b et V3aV3b approche drip and ship transfert vers la structure la plus proche pour reacutealiser lrsquoimagerie et la thrombolyse puis transfert secondaire vers lrsquoUNV de recours si TM indiqueacutee
Alerte appel du 15
Triage
Eacutevaluation meacutedicale (test FAST) Appel meacutedecin UNV la plus proche
Reacutegulation
meacutedicaliseacutee
Admission
Transport agrave lrsquoUNV ou agrave un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
par le moyen le plus rapide Choix de lrsquoeffecteur approprieacute
Preacuteparation de lrsquoadmission dans la filiegravere organiseacutee (urgentistes neurologues radiologues biologistes reacuteanimateurs etc)
Recherche des contre-indications agrave la thrombolyse
V2a V3a
V2b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TM
V3b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV et TM
PHASE
PREHOSPITALIERE
PHASE
INTRAHOSPITALIERE
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Scheacutema de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TM en phase intra-hospitaliegravere le diagramme deacutecrit les deacutelais de prise en charge entre les approches laquo mothership raquo agrave gauche versus laquo drip and ship raquo agrave droite
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 4h30 et pas de contre-indication agrave la thrombolyse
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 6 h OGTA occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel
Ets filiegravere AVC eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV UNV de R uniteacute
neurovasculaire de recours TM thrombectomie meacutecanique
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
OGTA
Ponction de
lrsquoaine ()
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Approche
Deacutepart pour UNV de R (NRI)
Deacutepart pour UNV ou Ets filiegravere AVC
Mothership Drip and ship
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
Deacutepart pour UNV
de R (NRI)
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV ou Ets filiegravere AVC
OGTA
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Ponction de
lrsquoaine
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Non
Oui
Deacutelai admission ndash deacutebut de traitement
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash recanalisa-
tion
Deacutelai admission ndash deacutebut de
traitement
Deacutebut de traitement-
transfert
Temps de
transfert
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash
recanalisation
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618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien
Selon le fabricant du dispositif revascularisation intracracircnien SOLITAIRETM 2 laquo lrsquoutilisation de la
thrombectomie meacutecanique nrsquoa pas drsquoimpact sur lrsquoorganisation des soins en termes de modification
des pratiques puisque ce geste doit ecirctre reacutealiseacute dans un service de neuroradiologie intervention-
nelle Ces services sont deacutejagrave organiseacutes avec une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins
un neuroradiologue interventionnel qualifieacute un meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur accompagneacute
drsquoun infirmier anestheacutesiste diplocircmeacute deacutetat et des manipulateurs drsquoeacutelectroradiologie pour traiter les
aneacutevrysmes intracracircniens ou les malformations arteacuterio-veineuses intracracircniennes raquo (64)
Selon le fabricant du systegraveme Trevo ProVue et Trevo (XP) ProVue extracteur dit laquo stent retrie-
ver raquo laquo la thrombectomie meacutecanique neacutecessite comme la thrombolyse une rapiditeacute de diagnostic
et de prise en charge du patient Crsquoest un geste de neuroradiologie interventionnelle qui est reacutealiseacute
dans les centres agreacuteeacutes par les SIOS selon des deacutecrets relatifs aux conditions drsquoimplantation et de
fonctionnement (2007-366367) par des praticiens justifiants aux conditions de lrsquoarrecircteacute du
15 mars 2010 Il est donc impeacuteratif que les patients pouvant beacuteneacuteficier de ce traitement arrivent au
plus vite dans ces centres raquo (65)
619 Prise en charge centreacutee sur le patient
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord (2015)
Selon cette revue lrsquoeffet du traitement sur leacutechelle de Rankin modifieacutee qui eacutetablit une distinction
entre les diffeacuterents eacutetats de santeacute eacutevalueacutes par le patient valide la TM endovasculaire comme un
traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes sur le patient Elle recommande une analyse plus
pousseacutee des donneacutees dessai pour explorer dautres reacutesultats axeacutes sur le patient notamment la
qualiteacute de vie lhumeur la cognition et la fonction y compris la capaciteacute de vivre de faccedilon auto-
nome dans une reacutesidence priveacutee
Drsquoapregraves les auteurs compte tenu des grandes diffeacuterences dans les reacutesultats dinvaliditeacute centreacutes
sur le patient les auteurs de cette revue recommandent que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait raisonnable-
ment dans ce sceacutenario comme ce serait le cas pour un patient souffrant de syndrome coronarien
aigu ou darrecirct cardiaque (31)
Recueil de la position de lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
Pour identifier les preacuteoccupations des usagers concernant lrsquooffre de soins et le parcours du patient
il a eacuteteacute utiliseacute une approche par questionnaire dans lequel les diffeacuterentes dimensions (accessibiliteacute
relation meacutedecin-patient continuiteacute qualiteacute clinique laquo perccedilue raquo organisation du soin) ont eacuteteacute abor-
deacutees Selon lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC le grand
public est tregraves mal informeacute sur le parcours de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et le peu
drsquoinformation disponible sur le traitement endovasculaire est relativement clair Lrsquoassociation in-
dique que si les informations deacutelivreacutees aux patients et agrave leur entourage eacutetaient bien donneacutees elles
pourraient ecirctre claires Neacuteanmoins en phase aiguumle les informations sont souvent incomprises et
non accepteacutees
Les patients et les familles souhaitent avoir des soins de qualiteacute auxquels ils estiment avoir droit
par ailleurs certains patients souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise
en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant Concernant le
parcours de prise en charge de lrsquoAVC notamment sur lrsquoameacutelioration de la collaboration avec les
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responsables des UNV il existe au sein de lrsquoassociation des reacuteflexions sur ce thegraveme Enfin lrsquoeacutelan
donneacute par le plan AVC meacuteriterait drsquoecirctre soutenu selon lrsquoassociation des patients
Les points de vue eacutemis par lrsquoassociation de patients sont preacutesenteacutes en inteacutegraliteacute en Annexe 6
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
Le reacutefeacuterent neurosciences de lrsquoARS IDF membre du COPIL a rappeleacute que selon la circulaire
2007 sur la place des UNV dans la prise en charge des AVC les services drsquourgences inclus dans
les filiegraveres AVC et reacutealisant une eacutevaluation des AVC en vue ou non drsquoune thrombolyse par le biais
de la teacuteleacutemeacutedecine ne sont pas des UNV au sens des textes officiels Par ailleurs la SFNV indique
qursquoen France les termes qualifiant les UNV sont UNV de territoire et UNV de recours
Selon la SNFV la TM ne peut pas ecirctre envisageacutee en tant que geste isoleacute car les patients neacutecessi-
tent une prise en charge meacutedicale avant pendant et apregraves le geste de TM Il serait deacuteleacutetegravere
drsquoenvisager la TM en dehors de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV)
et tous les patients doivent ecirctre admis en UNV Si un seul des acteurs de cette filiegravere est deacuteficient
lrsquoensemble de la chaine de transfert drsquoinformations et de soins est fragiliseacute Concernant le chapitre
sur le transfert inter-hospitalier lrsquoARS IDF note qursquoil nrsquoapparait pas dans le rapport une discussion
sur le mode de transport des patients
Selon la SFMU la meacutedecine drsquourgence est insuffisamment prise en compte notamment en ce qui
concerne la faisabiliteacute en intra- et extrahospitalier des prises en charge lrsquoorientation vers les
centres de recours et lrsquooptimisation des moyens et besoins en formation
Selon lrsquoassociation de patients interrogeacutee18 le peu drsquoinformation disponible sur le parcours de prise
en charge de lrsquoAVC et en particulier sur le traitement par TM est relativement clair cependant
elle rappelle qursquoen phase aiguumle elles sont souvent incomprises et non accepteacutees Certains pa-
tients et familles souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise en charge
preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant
Conclusions sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel de patient et son acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebro-vasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neuro-logue et linterpreacutetation radiologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de
NRI-geste de TM retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de re-
cours alerte information et sensibilisation
18
Association daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
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Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc) reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacutegle-mentation actuelles Cette description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modifica-tion de lrsquoorganisation et de la reacuteglementation des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedi-cale et le transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et
thrombolyse) la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC com-prennent la neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une ur-gence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement
Le score FAST (acronyme qui signifie face arm speech time) est simple et acces-sible agrave tous et permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sensibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la fi-liegravere opeacuterationnelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garan-tissant des soins sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave
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toutes heures mecircme pendant la Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegrave-vements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablissement ayant un service drsquourgence et si possible un ser-vice ou une uniteacute de neurologie Le service drsquourgence doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins neurovasculaires permet-tant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fi-brinolyse intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI le plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de terri-toire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse sui-vi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de popula-tion de linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI
Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible niveau de preuve suggegrave-rent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des eacutetudes cli-niques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neuro-vasculaire et radiologique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neuro-logiques neurochirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre sou-tenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu
En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structura-tion des filiegraveres de soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale or-ganiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre orga-niseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neu-rologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des pro-ceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
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Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et ra-pide en intra-hospitalier Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coordonneacute Linte-raction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacute-rents lieux drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cli-niques et des donneacutees drsquoimagerie reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacute-sultats centreacutes sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave une TM dans les cas ougrave le patient na pas la ca-paciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait rai-sonnablement dans ce sceacutenario
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7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France
Les donneacutees des SIOS sur lrsquooffre de soins de TM deacutecrites ci-dessous sont compleacuteteacutees par les
reacutesultats de lrsquoenquecircte aupregraves des ARS et des professionnels
En France lun des plus grands deacutefis pour ameacuteliorer laccegraves des patients au traitement endovascu-
laire pourrait ecirctre la reacuteorganisation des limites imposeacutees aujourdrsquohui par la distribution geacuteogra-
phique des centres de NRI Lrsquoavenir agrave court et agrave moyen terme de la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVCi doit se concentrer sur un seul objectif obtenir lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacuteca-
nique en termes de deacutelai et de garantie de compeacutetence de lrsquoopeacuterateur
Le premier deacutefi geacuteographique reacuteside dans la premiegravere eacutetape de la prise en charge en UNV seu-
lement 50 des AVC sont admis dans une des 137 UNV (60 agrave Paris) Comme eacutevoqueacute preacuteceacute-
demment cet acheminement initial du patient reste primordial Ensuite le transfert vers un centre
NRI pour la reacutealisation drsquoune TM doit reacutepondre agrave certaines conditions pour permettre lrsquoeacutegaliteacute
drsquoaccegraves aux soins Selon la revue narrative de Berge et al preacutesenteacutee au congregraves de la SFNR
en 2016 (56) et les mises agrave jour sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine de jan-
vier 201819 la plupart des CHU sont harmonieusement reacutepartis au sein des reacutegions mais il persiste
certains laquo territoires distants raquo dont Annecy Bayonne La Rochelle Pau Perpignan Vannes Bou-
logne Valence Valenciennes Corse Fort de France Les auteurs de la revue indiquent qursquolaquo il
faudrait envisager selon les critegraveres ESO et ESMINT adapteacutes par le SFNR en feacutevrier 2015 la creacutea-
tion de centres secondaires de TM
quand lrsquoUNV est au-delagrave de 130 km ou agrave 90 min du centre de TM le plus proche
quand le bassin de population est au minimum de 300 000 habitants et quand le nombre de TIV envisageacutees dans lrsquoUNV est au moins 150an agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018
enfin il faudrait que soient preacutesents sur ces sites des praticiens compeacutetents ayant valideacute une maquette de formation qui reste agrave preacuteciser par les socieacuteteacutes savantes nationales raquo
Le deuxiegraveme deacutefi reacuteside dans la mise en adeacutequation des moyens humains pour permettre
drsquoassurer une astreinte 24h24 et 7j7 En activiteacute diurne le neuroradiologue doit ecirctre disponible
immeacutediatement pour lrsquoanalyse conjointe du dossier du patient admis en UNV pour la pose de
lrsquoindication de TM ce qui de fait exclut une embolisation en cours par le mecircme praticien il faut
donc ecirctre au moins deux En peacuteriode drsquoastreinte les contraintes organisationnelles et leacutegales sont
telles que le nombre minimum est drsquoau moins quatre par centre quel que soit le nombre de TM
reacutealiseacutees
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a
priori par les agences reacutegionales de lrsquohospitalisation (ARH) Les SIOS sont construits selon les
mecircmes principes que les Scheacutemas reacutegionaux dorganisation sanitaires (SROS) de troisiegraveme geacuteneacute-
ration
Sept interreacutegions ont eacuteteacute deacutefinies par larrecircteacute du 24 janvier 2006
interreacutegion Antilles-Guyane composeacutee de la Guyane de la Guadeloupe et de la Martinique (66)
interreacutegion Est composeacutee de lAlsace la Bourgogne la Champagne-Ardenne la Franche-Comteacute et la Lorraine (67)
interreacutegion Nord-Ouest composeacutee de la Basse-Normandie de la Haute-Normandie du Nord-Pas-de-Calais et de la Picardie (68)
19
Le point sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine au 1er
janvier 2018 Jeacuterocircme Berge Bordeaux DGOS Paris 1
er feacutevrier 2018
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interreacutegion Ouest composeacutee de la Bretagne du Centre des Pays-de-la-Loire et du Poitou-Charentes (69)
interreacutegion Sud-Est composeacutee de lAuvergne et de Rhocircne-Alpes (70)
interreacutegion Sud-Meacutediterraneacutee composeacutee de la Corse de la Provence-Alpes-Cocircte-Drsquoazur et du Languedoc-Roussillon (71)
interreacutegion Sud-Ouest composeacutee de lAquitaine du Limousin et de Midi-Pyreacuteneacutees
Par deacuterogation lrsquoIle-de-France et la Reacuteunion disposent drsquoun SROS pour les activiteacutes faisant en
principe lrsquoobjet drsquoun SIOS (cf arrecircteacute du 15 juin 2010)
Le SIOS tient compte de plusieurs facteurs volumes actuels drsquoactiviteacute eacutevolutions techniques
deacutemographie meacutedicale Mais aussi des articulations agrave deacutevelopper avec certains volets du SROS et
du besoin de renforcement de la dimension interreacutegionale de lrsquoorganisation des soins
Le SIOS couvre les six volets preacutevus par la reacuteglementation neurochirurgie neuroradiologie interven-
tionnelle chirurgie cardiaque grands brucircleacutes greffes drsquoorganes greffes de cellules heacutematopoiumleacutetiques
Les volets du SIOS comprennent tous un bilan du SIOS I qui eacutetablit un eacutetat des lieux de ses reacuteali-
sations et de lrsquooffre actuelle dans lrsquointerreacutegion La reacutepartition des structures est analyseacutee de mecircme
que les activiteacutes des diffeacuterents centres ainsi que les taux de fuite et influences respectives des
eacutetablissements dans la reacutegion Ces bilans posent ensuite les enjeux et probleacutematiques non reacutesolus
par le SIOS qui srsquoachegraveve et les enjeux et probleacutematiques eacutemergentes en raison du progregraves meacutedi-
cal et des techniques de lrsquoeacutevolution des besoins et des nouvelles indications theacuterapeutiques
Enfin ils proposent des orientations selon les volets et preacutecisent les mesures opeacuterationnelles qui
sont proposeacutees Ces mesures opeacuterationnelles repreacutesentent des objectifs agrave atteindre dans le terri-
toire de lrsquointerreacutegion Une fois le SIOS adopteacute et arrecircteacute ses mesures deviennent opposables aux
eacutetablissements pour ces six volets reacuteglementaires
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale
Cela implique une organisation de la filiegravere de soins sans faille pour reacutealiser
le diagnostic preacutecis le plus preacutecocement possible
la discussion entre neurologues vasculaires des UNV et neuroradiologues interventionnels de lrsquoeacuteventuelle indication de technique endovasculaire
le transfert immeacutediat du patient en centre de neuroradiologie interventionnelle si lrsquoindication est retenue
eacuteventuellement son transfert secondaire apregraves la reacutealisation de lrsquoacte vers lrsquoUNV de proximiteacute
Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux renforce-
ments des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale
(pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
La prise en charge des patients neacutecessitant en urgence une thrombectomie dans le cadre drsquoun
infarctus ceacutereacutebral srsquoinscrit dans lrsquoorganisation reacutegionale de la prise en charge des AVC Elle
srsquoenvisage autour des filiegraveres AVC comprenant les SAMU les eacutetablissements accueillant les ur-
gences 24h24 (sites MCO autoriseacutes agrave lrsquoaccueil des urgences adultes) les eacutetablissements avec
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une uniteacute neurovasculaire (UNV) de territoire et les eacutetablissements avec UNV de recours disposant
de lrsquoappui des services de neurochirurgie (NCHIR) et de neuroradiologie interventionnelle (NRI)
La teacuteleacutemeacutedecine avec les dispositifs tels que lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine ORTIF TELENEURO installeacute
dans les diffeacuterents eacutetablissements des filiegraveres AVC permet de mettre une expertise neurologique agrave
la disposition drsquohocircpitaux ne disposant pas drsquoUNV (72)
Lorganisation optimale du parcours de prise en charge des patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques
vise les objectifs suivants
ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins
offrir la bitheacuterapie rt-PA + TM agrave un maximum de patients Cette cible est importante car pregraves de 10 des patients atteints dAVC ischeacutemiques sont admissibles agrave la rt-PA et 15 des patients at-teints dAVC admissibles agrave la rt-PA peuvent beacuteneacuteficier de TM (29)
fournir agrave un maximum de patients un accegraves rapide agrave la bitheacuterapie en reacuteduisant les deacutelais de preacute- et intra-hospitaliers ce qui est une preacuteoccupation majeure dans les soins aigus de lAVC
requeacuterir des moyens humains et techniques hautement speacutecialiseacutes avec des eacutequipes tregraves expeacute-rimenteacutees pour les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
assurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuteration inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurovasculaires
ameacuteliorer lrsquoefficience
anticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre pour permettre de prendre en charge un nombre plus important de patients compte tenu du deacuteveloppement du recours agrave ces techniques interventionnelles notam-ment en substitution des actes de neurochirurgie et pour la prise en charge de certains patients neurovasculaires
regrouper lrsquoactiviteacute sur un nombre limiteacute de sites afin de permettre drsquooptimiser les moyens hu-mains et techniques de chaque centre de garantir la seacutecuriteacute des soins et de maitriser les coucircts par une offre de soins mieux adapteacutee
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721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins
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Reacutefeacuterences cartes Tous droits reacuteserveacutes Document imprimeacute le 19 septembre 2017 serveur Prodige V40 httpscartoatlasantefrServicecartes
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LrsquoIle-de-France
La reacutegion compte vingt-et-un UNV dont une peacutediatrique
sept UNV sont situeacutees dans des eacutetablissements autoriseacutes pour les activiteacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle
aucune UNV avec NRI en grande couronne
Les Hauts-de-France
Cartographie de lrsquoex-Nord-Pas-de-Calais (NPDC) en 2016
douze UNV
sept antennes de thrombolyse
trois services de neurologie hospitalisation complegravete
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Cartographie de lrsquoex-Picardie en 2016
six UNV
deux antennes de thrombolyse
un service de neurologie hospitalisation complegravete
Les systegravemes de teacuteleacutemeacutedecine existant pour la TIV et la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Hainaut-Artois ces six CH sont connecteacutes 24h24 par teacuteleacute-AVC pour tout recours CHU dont par TM
le dispositif teacuteleacute-AVC du Littoral ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacuteficient 24h24 du recours au CHU pour la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Meacutetropole-Flandre Inteacuterieure ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacutefi-cient 24h24 du recours au CHU pour la TM
les trois dispositifs de teacuteleacute-AVC dans lrsquoex-reacutegion Picardie ont accegraves agrave la teacuteleacutemeacutedecine toutes les deux semaines ou 24h24
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Nouvelle-Aquitaine
quatorze UNV dont trois eacutetablissements disposent drsquoun centre de NRI
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Occitanie
La reacutegion Occitanie compte dix-sept UNV parmi lesquelles trois eacutetablissements disposent drsquoune
autorisation de neuroradiologie interventionnelle (NRI) Deux de ces eacutetablissements sont identifieacutes
comme UNV de recours reacutegional le CHRU de Montpellier et le CHRU de Toulouse
Deux dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine existent eacutegalement
la teacuteleacute-expertise (par transfert drsquoimages) entre UNV de territoire et UNV de recours et services de NRI pour des demandes drsquoavis pour TM et sur des cas complexes aupregraves des neuro-logues et des neuroradiologues interventionnels
la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacuteconsultation et transferts drsquoimages) entre structures drsquourgence situeacutees sur des sites orphelins et UNV de territoire pour avis neurologue et eacuteventuelle teacuteleacute-thrombolyse
Bourgogne et Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne et du Sud-Haut-Marnais (SHM)
En 2017 la reacutegion abrite deux USINV (une garde neurovasculaire seacutenioriseacutee et un centre NRI au
CHU de Dijon et une astreinte neurovasculaire seacutenioriseacutee au CH de Chalon-sur-Saocircne) elle as-
sure eacutegalement les actes de teacuteleacute-fibrinolyse avec dix-neuf CHG faisant ainsi de cette reacutegion la
2egraveme apregraves lrsquoIle-de-France en termes de densiteacute de maillage territorial
Un reacuteseau de soin ville-hocircpital deacutedieacute agrave la phase aigueuml et post-hospitaliegravere de lrsquoAVC labelliseacute par
lrsquoARH et un reacuteseau de teacuteleacute-AVC transmettant les imageries ceacutereacutebrales vers lrsquoUNV du CHU de
Dijon connu sous le nom de reacuteseau ReBoN (Reacuteseau Bourgogne Neuro) a eacuteteacute construit en 2003
En 2011 le reacuteseau de teacuteleacute-AVC ReBoN srsquoest transformeacute sur le plan technologique permettant une
teacuteleacuteconsultation du patient une teacuteleacute-expertise de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale une teacuteleacute-assistance de lrsquoacte
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de teacuteleacute-fibrinolyse et une teacuteleacutesurveillance pour les patients non transfeacutereacutes agrave Dijon ou transfeacutereacutes de
Dijon afin de reacutepondre aux Plan AVC de 2010 et au Plan TLM de 2011
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Cette reacutegion compte huit centres hospitaliers accueillant 3 500 AVCan
Trois UNV (deux de proximiteacute CH de Lons-le-Saunier et de Belfort-Montbeacuteliard et une UNV de
recours au CHU de Besanccedilon avec une garde seacutenioriseacutee et une garde de juniors) Elle dispose
drsquoun seul centre de NRI agrave lrsquoUNV de recours de Besanccedilon
Tous les centres sont eacutequipeacutes drsquooutils de teacuteleacutemeacutedecine depuis deacutebut des anneacutees 2000 Plus de
2 000 actes de teacuteleacuteneurologiean dont 40 de teacuteleacute-AVC sont reacutealiseacutes
Centre-Val-De-Loire
Le seul centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) avec thrombectomie meacutecanique (TM)
disponible en reacutegion Centre-Val-de-Loire (CVL) se situe au CHU de Tours Sur ce site lrsquoaccegraves est
possible 24h24 agrave une garde ou une astreinte opeacuterationnelle avec
lrsquoUSI neurovasculaire
la neurochirurgie
la neuroradiologie diagnostique ou interventionnelle
Le teacuteleacute-AVC en reacutegion Centre-Val-De-Loire repose sur la plateforme COVOTEM qui est exclusi-
vement utiliseacute pour les alertes thrombolyses
Bretagne
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Lrsquoorganisation bretonne repose sur un maillage en eacutetoile avec huit filiegraveres AVC centreacutees sur huit
UNV dont deux UNV de recours situeacutees au niveau des deux CHU de Rennes et Brest et disposant
de NRI et de neurochirurgie
Le teacuteleacute-AVC entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le CH de Morlaix et le CHU de Brest
est en place depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en termes de temps drsquoaccegraves
Elle est en projet entre lrsquoUNV du CHU de Rennes et le CH de Redon pour 2018
Lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie est de type laquo drip and ship raquo actuellement La reacutegulation deacutepartemen-
tale du SAMU adresse au plus vite le patient vers lrsquoUNV ou teacuteleacute-AVC le plus proche pour bilan et
deacutecision theacuterapeutique Ce qui implique un transfert secondaire vers lrsquouniteacute de NRI du CHU de
Rennes ou de Brest quand le patient est eacuteligible agrave la thrombectomie Il existe une astreinte NRI
sur Rennes mais pas drsquoastreinte sur le CHU de Brest agrave ce jour Cependant des TM sont reacutealiseacutees
pendant la permanence de soins gracircce agrave la disponibiliteacute assureacutee par le NRI et les radiologues
interventionnels Le nombre de neuroradiologues interventionnels est de cinq au CHU de Rennes
mais un seulement au CHU de Brest (deux en 112017) aideacute drsquoun radiologue interventionnel
Sur le plan de lrsquoeacutequipement il existe au sein du CHU de Brest une salle deacutedieacutee agrave 80 agrave la NRI et
une autre deacutedieacutee agrave la radiologie interventionnelle agrave 95
Au CHU de Rennes il existe une salle de NRI et une salle de radiologie interventionnelle vascu-
laire Il peut ecirctre difficile en journeacutee drsquoinseacuterer en urgence une TM dans un programme interven-
tionnel Suivant les cas la proceacutedure peut durer 45 minutes ou 2 heures
Grand-Est
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Lrsquoorganisation actuelle en reacutegion Grand-Est du fait de la creacuteation reacutecente de cette derniegravere est
encore structureacutee au format des anciennes reacutegions
La thrombectomie meacutecanique est reacutealiseacutee dans quatre centres dont les trois CHU siegraveges drsquoUNV
de recours il srsquoagit
en Alsace le CHU de Strasbourg et le CH de Colmar Pour le CHU de Strasbourg le territoire de recours est le Bas-Rhin et pour le CH de Colmar le territoire de recours est le Haut-Rhin Dans les faits le CHU assure le recours pour les habitants du Haut-Rhin eacutegalement
en Champagne-Ardenne le CHU de Reims a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Cham-pagne-Ardenne Mais il reccediloit eacutegalement les patients du CH de Soissons par convention avec lrsquoARS Hauts-de-France
en Lorraine le CHU de Nancy a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Lorraine
Le maillage est sensiblement diffeacuterent sur ces trois territoires du fait de leurs speacutecificiteacutes (densiteacute
meacutedicale en particulier) La carte ci-dessus illustre lrsquoeacutetat actuel
Le territoire comporte une UNV par territoire de GHT (agrave lrsquoexception du GHT1) Le teacuteleacute-AVC est
deacuteployeacute de faccedilon heacuteteacuterogegravene entre les trois anciennes reacutegions Le PRS2 en cours drsquoeacutelaboration
preacutevoit de conforter ce maillage
722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France une eacutetude20 sur les temps de transport montre qursquoune augmentation du
nombre de sites de thrombectomie de sept agrave onze sites (plus quatre en grande couronne) permet-
trait drsquoameacuteliorer nettement lrsquoaccegraves agrave la TM En termes de deacutelai de transport agrave la mise en place de
la thrombectomie sur toutes les UNV
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes dans certaines zones drsquoUNV de recours parisiennes du
fait des embouteillages parisiens mais eacutegalement de celui des ressources humaines en faible
nombre notamment pour les anestheacutesistes et les NRI
Les Hauts-de-France
Les Hauts-de-France comprennent dix-huit UNV dont deux dans un CHU Les principales difficul-
teacutes sont lieacutees aux distances et aux disponibiliteacutes des transporteurs notamment pour lrsquoex-Picardie
en raison drsquoune augmentation des transports secondaires des patients lors des retours vers les
CHG en post-thrombectomie
Lrsquoaugmentation de lrsquoactiviteacute de thrombectomie impacte les taux de passage et donc drsquoaccessibiliteacute
agrave lrsquoUNV pour les patients accueillis dans les deux CHRU et atteints drsquoautres pathologies neurovas-
culaires
Concernant les plateaux techniques leur accessibiliteacute est fluide avec une possibiliteacute drsquoaccegraves direct
en salle de NRI et une possibiliteacute drsquoactivation drsquoune seconde salle en cas de besoin Ils sont eacutega-
lement accoleacutes agrave une uniteacute de surveillance de type reacuteanimation ou soins intensifs Neacuteanmoins les
ressources meacutedicales compeacutetentes (NRI et anestheacutesistes) sont en nombre insuffisants et la per-
manence des soins bien qursquoassureacutee reste tregraves fragile
Occitanie
La couverture reacutegionale actuelle drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) en Occitanie est
satisfaisante bien que certaines UNV de territoire soient situeacutees agrave plus de 2h30 des UNV de re-
cours et donc avec des deacutelais difficilement compatibles avec une eacuteligibiliteacute agrave la TM Une reacuteflexion
sur une eacuteventuelle eacutevolution du maillage territorial sera prochainement abordeacutee dans le cadre des
futurs travaux sur le SIOS (scheacutema interreacutegional drsquooffre de soins) de NRI
20
Sans reacutefeacuterence aucune
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Si dans le cadre des futurs travaux sur le SIOS des besoins de nouveaux sites autoriseacutes agrave
lrsquoactiviteacute de NRI sont identifieacutes lrsquoeacuteloignement de ces eacutetablissements et la disponibiliteacute des compeacute-
tences actuelles (neuroradiologues notamment) ne permettront pas toujours de reacutepondre au besoin
Nouvelle-Aquitaine
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM en Nouvelle-Aquitaine posait des difficulteacutes dans deux voire trois
territoires de la reacutegion
Pour les patients venant du sud aquitain notamment des Pyreacuteneacutees-Atlantiques (665 000 habi-
tants 1 883 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) distant de plus de 180 km du CHU de Bor-
deaux et pour lequel le transport heacuteliporteacute nrsquoest pas toujours disponible on constate actuellement
une perte de chance du fait de lrsquoaugmentation du temps de transport
LrsquoARS a lanceacute un appel agrave candidature qui a permis de seacutelectionner deux sites de maniegravere con-
jointe Bayonne et Pau La mecircme dynamique est envisageacutee en 2018 agrave La Rochelle en Charente-
Maritime (660 000 habitants 1 694 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) situeacutee agrave 137 km de
lrsquoUNV de recours du CHU de Poitiers
Dans cette reacutegion afin drsquoameacuteliorer la prise en charge en urgence dans les UNV de recours il est
envisageacute drsquoidentifier des moyens speacutecifiques pour lrsquoactiviteacute de radiologie interventionnelle (TM
mais aussi embolisation drsquoartegravere fessiegravere drsquoartegravere feacutemorale drsquoartegravere uteacuterine plaie de rate heacutepa-
tique rupture drsquoaneacutevrisme ceacutereacutebralhellip) les moyens architecturaux et humains (notamment en neu-
roradiologues anestheacutesistes et IADE) En effet il est constateacute aujourdrsquohui une difficulteacute drsquoaccegraves agrave
des plateaux techniques du fait drsquoune augmentation de lrsquoactiviteacute programmeacutee et du caractegravere
deacutesorganiseacute des urgences de radiologie interventionnelle
Un des besoins identifieacutes par les eacutetablissements est drsquoavoir des praticiens polyvalents sur
lrsquoensemble des techniques de radiologie interventionnelle Or les neurologues formeacutes agrave la TM ne
sont pas formeacutes agrave la reacutealisation drsquoembolisation drsquoautres organes De plus un projet de gardes
reacutegionales de neuroradiologie diagnostic est actuellement en cours
Bourgogne-Franche-Comteacute
Bourgogne
Pour la Bourgogne il nrsquoa pas eacuteteacute notifieacute de difficulteacutes pour lrsquoaccegraves agrave la TM qui semble bien reacute-
pondre aux objectifs nationaux sur les critegraveres suivants
une TM pour deux fibrinolyses
une eacutequipe de NRI compeacutetente et stable composeacutee de quatre seniors
une USINV et un service de reacuteanimation neuro-traumatologique
un reacuteseau de teacuteleacute-AVC permettant un screening reacutegional le plus exhaustif possible gracircce agrave un maillage territorial dense (dix-neuf CHG en lien avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon)
un reacuteseau de soin Bourgogne-AVC ancien expeacuterimenteacute stable et valideacute
trois heacutelicoptegraveres prioriseacutes pour les AVC et la TM
un suivi agrave six mois pluridisciplinaire et un teacuteleacute-suivi agrave distance par les quatre infirmiegraveres-cliniciennes du Reacuteseau Bourgogne-AVC
Ce reacuteseau reacutegional pluridisciplinaire permet aussi de reacutepondre aux autres urgences neurologiques
vasculaires (heacutemorragies ceacutereacutebrales et meacuteningeacutees) et non-vasculaires (TC eacutepilepsie coma teacutetra-
pleacutegiehellip) qui se preacutesentent dans les dix-neuf sites
Malgreacute un bilan plutocirct positif il existe des eacutetapes de ce parcours agrave ameacuteliorer identifieacutees dans le
quotidien et au cours des seacuteances de formation meacutedicale il srsquoagit
de la couverture de la zone de recours pour lrsquoUNV la Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais) couvre un territoire aussi vaste que la Belgique et la population est plutocirct concentreacutee en milieu rural ce qui pose un reacuteel problegraveme de deacutelai de transports routiers pouvant expliquer des re-
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tards de transfert peacutenalisant le patient (Nevers est agrave 2h30 de Dijon par la route Sens agrave 2h45) Les trois heacutelicoptegraveres sont tregraves vite satureacutes
des ressources humaines
un turn-over des urgentistes tregraves eacuteleveacute si bien que le niveau de compeacutetences est variable au sein des dix-neuf CHG du reacuteseau
une neacutecessiteacute de formation veacuteritablement continue au sein des dix-neuf sites par lrsquoeacutequipe neuro-vasculaire de Dijon
un turn-over tregraves eacuteleveacute des radiologues ce qui pose des problegravemes en termes de qualiteacute des actes drsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire et peut perturber le screening des indications de la TM Ce problegraveme est contourneacute alors par le transfert vers Dijon par seacutecuriteacute ce qui peut parfois srsquoaveacuterer inapproprieacute
de la disponibiliteacute du plateau technique
il nrsquoexiste pas de problegraveme drsquoaccegraves agrave la salle de NRI du CHU de Dijon Il se pose en revanche un problegraveme drsquoeffectifs de NRI avec possible saturation des quatre se-
niors au-delagrave de 140 TM par an il existe en particulier un manque indiscutable drsquoUSINV en Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais)
car les deux actuelles (CHU de Dijon et CH de Chalon) ont du mal agrave prendre en charge tous les AVC une premiegravere solution retenue est lrsquoaugmentation de la capaciteacute actuelle de lrsquoUSINV du CHU de Dijon qui passerait de dix agrave quatorze lits avec une augmentation proportionnelle de lrsquoUNV une 2
egraveme solution consiste agrave mettre en place une USINV au CH de Nevers et une au CH
de Sens mais pour lrsquoinstant cette solution semble compliqueacutee du fait des difficulteacutes de recrute-ment de neurologues
il existe un problegraveme de gestion des AVC sous AOD car si le CHU de Dijon dispose des compeacute-tences neacutecessaires plusieurs autres sites rencontrent des difficulteacutes de dosage des AOD et de reacuteversion
Franche-Comteacute
Les difficulteacutes sont lieacutees agrave la fragiliteacute des eacutequipes de NRI (effectif faible activiteacute dense hellip) et au
temps drsquoaccegraves au plateau NRI pour les patients admis dans des centres de proximiteacute
Les speacutecificiteacutes reacutegionales expliquant les difficulteacutes drsquoaccegraves relegravevent de lrsquoexistence de
un seul centre de recours avec NRI
une zone montagneuse avec un recours important au transport heacuteliporteacute mais avec des con-traintes climatiques et de disponibiliteacute
un nombre faible de neuroradiologues (trois-quatre parfois moins)
une accessibiliteacute satisfaisante des anestheacutesistes (reacuteorganisation du systegraveme de garde et as-treinte speacutecifique)
deux salles NRI (quantiteacute suffisante)
une USINV de recours de dix lits (dimensionnement insuffisante pour le secteur geacuteogra-phique) Difficulteacutes agrave rendre coheacuterent les transferts primo-secondaire sur le centre de recours
Centre-Val-de-Loire
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose en Centre-Val-de-Loire (CVL) les difficulteacutes suivantes
difficulteacutes en lien avec la zone de couverture pour lUNV
en dehors de lIndre-et-Loire les difficulteacutes sont fonction de leacuteloignement dautant que lheacutelicop-tegravere ne vole pas par intempeacuterie et vole de faccedilon inconstante la nuit ce qui pose des problegravemes de disponibiliteacute Par ailleurs lheacutelicoptegravere se pose agrave Tours agrave lrsquohocircpital Trousseau alors que la TM est reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital Bretonneau eacutetablissement se situant en centre-ville de Tours ce qui induit un temps de transport suppleacutementaire de 20 agrave 30 mn
les dureacutees de trajet (hors attente du vecteur) sont entre 30 et 40 mn en heacutelicoptegravere auxquelles il faut ajouter la demi-heure de transfert routier de Trousseau vers Bretonneau
difficulteacutes en lien avec le nombre de meacutedecins formeacutes agrave la TM
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pour la seule eacutequipe de NRI de la reacutegion CVL pendant une partie de lanneacutee 2017 les praticiens eacutetaient au nombre de trois sur la liste dastreinte ce qui a conduit le CHU de Tours agrave refuser des demandes de TM provenant dautres deacutepartements tels que le 37 et le 41 et agrave reacuteorienter hors reacutegion certains patients Le recrutement reacutecent de deux praticiens dont lun est en formation a permis de remeacutedier agrave cette difficulteacute
difficulteacutes en lien avec le nombre de salles disponibles au CHU de Tours
le service de neuroradiologie ne dispose que dune salle interventionnelle et certains gestes de thrombectomie meacutecanique ne peuvent ecirctre effectueacutes lorsque drsquoautres gestes urgents sont en cours
difficulteacutes daccegraves agrave lrsquouniteacute de soins intensifs neurovasculaires (USINV) du CHU de Tours
en septembre 2017 au CHU de Tours 145 thrombolyses intraveineuses et 125 thrombectomies meacutecaniques ont eacuteteacute effectueacutees ce qui correspond respectivement agrave 15 et 12 des patients admis en USINV
lrsquoUSINV comporte huit lits au sein desquels un agrave deux lits doivent ecirctre toujours vacants pour ac-cueillir un patient en alerte thrombolyse ou TM Il est parfois difficile de preacuteserver ce lit Le deacuteve-loppement de la TM a en effet conduit agrave refuser de plus en plus de patients laquo standard raquo ne neacute-cessitant pas de theacuterapeutiques speacutecifiques
il peut eacutegalement arriver qursquoil nrsquoy ait aucun lit disponible en USINV pour accueillir un patient qui a une indication de TM ce qui oblige agrave des coopeacuterations de derniegravere minute avec la reacuteanimation meacutedicale situeacutee dans un autre bacirctiment
les ressources en lits dUSINV devront ecirctre dimensionneacutees pour faire face agrave laugmentation ra-pide des besoins en TM et degraves agrave preacutesent lorientation preacutefeacuterentielle de patients requeacuterant des gestes techniques se fait au deacutetriment des autres patients victimes dAVC
difficulteacutes en lien avec la faiblesse reacutegionale des effectifs meacutedicaux durgentistes
la fragiliteacute de ces eacutequipes et le turn-over important des praticiens rend complexe la mise en œuvre dune politique de formation et de coopeacuteration agrave long terme Par ailleurs plusieurs eacutetablis-sements ont des difficulteacutes agrave disposer deacutequipes de neurologues suffisantes pour assurer une permanence 24h24 et 7J7
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose des difficulteacutes pour les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses La
disponibiliteacute 24h24 est insuffisante pour leacutequipe de NRI du CHU de Grenoble Neacuteanmoins la
disponibiliteacute drsquoheacutelicoptegravere et la situation en zone frontaliegravere permet la prise en charge des patients
agrave Genegraveve et donc il nrsquoy a pas de manque reacuteel
Bretagne
Une eacutetude reacutealiseacutee en 201621 dans lrsquouniteacute de NRI du CHU de Rennes a montreacute que
cinquante pourcent des patients sont pris en charge durant les heures de la permanence des soins Ce qui implique une eacutequipe drsquoastreinte en NRI (neuroradiologue MAR)
quarante-six pourcent des TM du site sont reacutealiseacutees chez les patients adresseacutes au CHU de Rennes en 1egravere intention et preacutesentent des deacutelais plus courts entre les premiers symptocircmes et deacutesobstruction que pour les patients hors CHU (3h58 pour les patients du CHU Rennes et 6h pour les patients hors CHU)
Les difficulteacutes en Bretagne reacutesultent des facteurs suivants
une population ilienne peu nombreuse mais cependant eacuteloigneacutee lrsquoalerte AVC impose le trans-fert le plus rapide vers lrsquoUNV il nrsquoexiste pas de thrombolyse sur les icircles
les difficulteacutes de mise en œuvre et les deacutelais des transferts secondaires meacutedicaliseacutes de lrsquoUNV agrave lrsquoUNV de recours qui geacutenegraverent des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves agrave la TM
21
Sans reacutefeacuterence preacutecise
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lrsquoUNV du CHU de Rennes est sous-dimensionneacutee pour ses missions de recours Lrsquoextension capacitaire est preacutevue fin 2018
le nombre de neuroradiologues interventionnels est insuffisant sur le CHU de Brest pour assu-rer la permanence des soins 24h24 365 jours par an Le relai est alors pris par le CHU de Rennes Une ameacutelioration est attendue avec un nouveau NRI sur Brest en novembre 2017
la faible disponibiliteacute durant les heures de la PDSES22 des meacutedecins anestheacutesistes du CHU de Brest (la NRI fait appel au meacutedecin anestheacutesiste de garde du bloc geacuteneacuteral) Sur Rennes il existe actuellement une eacutequipe MAR affecteacutee au bloc drsquourgence disponible Cependant agrave moyen terme la deacutemographie des MAR peut peser sur la reacutealisation des TM
la disponibiliteacute des salles deacutedieacutees agrave la RI qui peut poser des difficulteacutes en journeacutee lrsquoacte de TM devant interrompre un programme de radiologie interventionnelle Ces difficulteacutes devraient augmenter avec lrsquoessor de la radiologie interventionnelle dont la NRI Le CHU de Brest pro-jette un regroupement des salles interventionnelles sur un mecircme plateau technique pour une efficience renforceacutee agrave moyen terme
Normandie
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes en termes de deacutelais de distances et de deacuteficit en res-
sources humaines (radiologues interventionnels et neurologues)
Les difficulteacutes identifieacutees dans la reacutegion sont
les effectifs des NRI en peacuteriode drsquoastreinte
lrsquoabsence de planning et de convention entre les deux sites qui sont en cours de formalisation pour la reacutegion
lrsquoexistence pour le partage de lrsquoimagerie drsquoincidents techniques de teacuteleacutemeacutedecine freacutequents (en cours drsquoexpertise par le GCS TELE SANTE)
les transports vers les NRI
le problegraveme de deacutelai de prise en charge financiegraveres et de tarification des retours des UNV (agrave remonter agrave la CPAM)
Grand-Est
Lrsquoaccegraves agrave cette technique est encore tregraves heacuteteacuterogegravene dans la reacutegion et deacutependent des facteurs
suivants
la disponibiliteacute des professionnels et du plateau technique adeacutequat
la situation geacuteographique du patient est agrave lrsquoorigine de fortes dispariteacutes reacutegionales Les volumes drsquoactiviteacute sont lagrave pour en attester
CHU de Strasbourg en 2015 60 proceacutedures (avec une reprise de lrsquoactiviteacute agrave la mi-anneacutee) en 2016 119 proceacutedures et en 2017 140 proceacutedures
23 les perspectives agrave terme sont de 180 agrave
200 proceacutedures par an CH de Colmar de janvier agrave septembre 2017 35 thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees CHU de Reims 80 TM en 2016 et au premier trimestre (T1) de 2017 a eacuteteacute reacutealiseacute le double des
proceacutedures par rapport agrave T1 2016 CHU de Nancy en 2016 100 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees et pour lrsquoanneacutee 2017 il est attendu au moins
150 proceacutedures
le nombre de salles de chirurgie par centre une seule salle de chirurgie vasculaire est dispo-nible aux CHU de Reims et de Strasbourg Le CHU de Nancy vient drsquoouvrir sa seconde salle Une salle suppleacutementaire est preacutevue au CHU de Reims dans le programme immobilier (donc pas avant cinq anshellip) mais elle est situeacutee loin de lrsquoIRM Des discussions drsquoajustement en in-terne au CHU sont en cours
22
Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES 23
Au moment du retour des reacuteponses de lrsquoARS
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la fragiliteacute deacutemographique pour assurer une activiteacute 24h24 dont la moitieacute est reacutealiseacutee en peacute-riode de permanence des soins (nuit et WE)
CHU de Reims lrsquoeacutequipe est reconstitueacutee et est quasi-complegravete un PUPH deux PH un chef de clinique un PH en plus agrave compter de novembre 2017
CHU de Nancy lrsquoeacutequipe est constitueacutee de quatre praticiens et il est preacutevu drsquoy inteacutegrer un PH suppleacutementaire
CH de Colmar lrsquoeacutequipe est constitueacutee de deux PH et deux meacutedecins juniors CHU de Strasbourg lrsquoeacutequipe est constitueacutee drsquoun PUPH de deux PH drsquoun ACC deux meacutedecins
juniors (un FFI et un DES) Trois seacuteniors avec probleacutematique sur la peacuterennisation des autres postes
Les difficulteacutes reacutegionales identifieacutees dans le Grand-Est sont
un nombre de patients pris en charge dans la reacutegion est infeacuterieur agrave ce qursquoil devrait ecirctre
un bassin de population qui devrait en conseacutequence ecirctre retravailleacute
pour la Lorraine les patients accueillis vont au-delagrave de la reacutegion et certains arrivent trop tard
la cible viseacutee est de 24100 000 habitantsan
Guyane
En Guyane lrsquoaccegraves agrave la TM nrsquoest pas possible car il nrsquoy a pas drsquoUNV pour le moment le projet est
en cours au CH de Cayenne
Oceacutean-Indien
Les principaux facteurs pouvant expliquer les difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la TM dans lrsquoOceacutean-Indien sont
les suivants
la couverture reacutegionale
La Reacuteunion et Mayotte sont situeacutees agrave deux heures drsquoavion avec une seule rotation journaliegravere Le recours agrave la TM nrsquoest donc pas possible pour la population de Mayotte
La Reacuteunion est une reacutegion montagneuse avec un reacuteseau routier satureacute sur le littoral et restreint sur les hauts Les difficulteacutes de circulation sont majoreacutees agrave la saison des pluies allant jusqursquoagrave la fermeture de routes (eacuteboulis radiers submergeacutes)
en revanche le positionnement quadripolaire des SAU-SMUR permet agrave 90 des patients drsquoavoir accegraves agrave des soins urgents (inteacuterecirct dans le cas de TIV) La population des eacutecarts repreacutesente 10 Les transferts secondaires restent un problegraveme significatif par manque de disponibiliteacute des eacutequipes retardant les prises en charge dans le centre de reacutefeacuterence
La Reacuteunion devrait ecirctre doteacutee drsquoun heacuteliSMUR fin 2018 qui fonctionnera exclusivement en journeacutee
les ressources humaines
malgreacute un effectif nettement insuffisant une reacuteponse 24h24 et 7j7 a eacuteteacute assureacutee jusqursquoagrave preacutesent par des praticiens tregraves motiveacutes dont lrsquoeacutepuisement est proche Un recrutement est en cours pour consolider lrsquoeacutequipe
anestheacutesiste une astreinte deacutedieacutee est effective depuis 2016
la disponibiliteacute du plateau technique
accegraves direct en salle de NRI avec une deuxiegraveme salle disponible lrsquoUNV du CHU sud est lrsquoUNV de reacutefeacuterence pour la filiegravere AVC Sud-Ouest et lrsquoUNV de recours pour la neurochirurgie (agrave vocation reacutegionale) et la NRI (agrave vocation reacutegionale) Sa capaciteacute drsquoaccegraves est actuellement insuffisante pour reacutepondre aux besoins de la filiegravere Sud-Ouest Lrsquoagrandissement des locaux a eacuteteacute acteacute mais pour-rait ecirctre retardeacute en raison du plan de retour agrave lrsquoeacutequilibre financier dans lequel est engageacute le CHU
autres facteurs
critegravere deacutelai de transfert inter-hospitalier lrsquoorganisation des transferts est agrave ameacuteliorer tant sur le plan administratif (preacute-admission du patient) que meacutedical Les modaliteacutes et la proceacutedure drsquoappel des diffeacuterents intervenants est agrave ameacuteliorer de mecircme que la transmission des informations meacutedi-cales pour la prise en charge anestheacutesique
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723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France le nombre drsquoAVC ne cessant drsquoaugmenter en particulier chez les
jeunes le nombre drsquoactes de TM ne peut qursquoaugmenter Lrsquoorganisation avec les sept centres de
NRI est fonctionnelle la TM a permis drsquoameacuteliorer le fonctionnement des filiegraveres dans le cadre de la
proximiteacute
Lrsquoorganisation drsquoun groupe de travail par lrsquoARS Ile-de-France avec les experts et professionnels
impliqueacutes reacuteunis degraves 2015 a permis la publication drsquoun cahier des charges reacutegional en 201624 et agrave
un appel agrave candidature pour lrsquoorganisation de la PDSES thrombectomie Ce cahier des charges a
pour objet de deacutefinir les engagements contractuels auxquels seront soumis les eacutetablissements de
santeacute assurant la prise en charge des patients preacutesentant un infarctus ceacutereacutebral et neacutecessitant en
urgence une TM (extraction meacutecanique du caillot preacutesent dans les artegraveres ceacutereacutebrales) en Ile-de-
France
LrsquoARS a eacutegalement mis en place un registre permettant de recenser toutes les discussions de TM
pour la reacutegion 34 discussions par 24 heures 32 arteacuteriographies par 24 heures Soixante pour-
cent de lrsquoactiviteacute a lieu la semaine aux horaires PDSES ou le week-end
En ce qui concerne les moyens humains il a eacuteteacute identifieacute des difficulteacutes pour les neuroradiologues
interventionnels et les anestheacutesistes drsquoougrave la mise en place de deux PDSES chaque jour une
pour le nord de la reacutegion et une pour le sud
Les Hauts-de-France
Selon lrsquoARS Hauts-de-France le deacuteploiement de la technique se heurte agrave la probleacutematique du
systegraveme drsquoinformation due agrave
la monteacutee en charge de dispositif de teacuteleacutemeacutedecine sans reacuteflexion initiale sur la mise en place drsquoun systegraveme de suivi drsquoactiviteacute robuste
la preacuteexistence dans les deux ex-reacutegions de systegravemes drsquoinformation distincts (heacutebergeur flux en santeacute teacuteleacute-dossier plateformehellip) et la neacutecessiteacute une fois les deux reacutegions fusionneacutees de rechercher une convergence des pratiques meacutedicales et du suivi drsquoactiviteacute
des incertitudes sur le devenir des projets sur le plan technique dans un contexte de change-ment drsquoAMOA (assistant maicirctrise drsquoouvrage) de recherche de convergence des SI (GHT) par les eacutetablissements de fusionreacuteorientation de certains maitres drsquoœuvres
une possibiliteacute de facturation des actes de teacuteleacutemeacutedecine non stabiliseacutee au niveau national et reacutegional
Dans les deux ex-reacutegions lrsquoactiviteacute de thrombolyse et de TM est en constante augmentation de-
puis ces derniegraveres anneacutees deux eacuteleacutements laissent agrave penser que la demande drsquoactes de TM va
continuer agrave progresser fortement dans les anneacutees agrave venir pour les raisons suivantes
le constat qursquoil existe de plus en plus de patients traiteacutes par anticoagulant oral direct (AOD) et le fait que ce traitement contre-indique pour lrsquoinstant le plus souvent lrsquoacte de thrombolyse mais pas celui de TM (apregraves lrsquoapplication rigoureuse drsquoun protocole speacutecifique)
les reacuteflexions en cours des socieacuteteacutes savantes sur lrsquoextension des deacutelais de prise en charge dans certaines conditions
Face agrave cela lrsquoARS des Hauts-de-France va piloter un groupe de travail sur la faisabiliteacute de creacuteer
un ou plusieurs plateau(x) de reperfusion ceacutereacutebrale selon le modegravele de la reacutegion de la Nouvelle-
Aquitaine porteacute par lrsquoeacutequipe du CHU de Bordeaux en lien avec lrsquoARS sachant qursquoagrave lrsquoheure ac-
tuelle la deacutemographie meacutedicale ne permet pas la creacuteation drsquoun nouveau centre mecircme hors
PDSES
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AAC-cahier-charges-regional-thrombectomie ARS Ile-De-France
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Moyens humains pour 20202022 (effectifs neacutecessaires pour permettre drsquoassurer une astreinte
24h24 et 7j7) 105 NRI agrave former sur trois agrave cinq ans
Occitanie
Selon lrsquoARS Occitanie la reacutegion est concerneacutee par un fort dynamisme deacutemographique une aug-
mentation de plus de 20 de la population est preacutevue drsquoici 2040 Cette augmentation preacutevision-
nelle est coupleacutee au pheacutenomegravene preacutegnant de vieillissement de la population puisqursquoen 2040 28
des habitants devraient ecirctre acircgeacutes de 65 ans ou plus (contre 20 en meacutetropole) Ces preacutevisions
deacutemographiques laissent attendre une augmentation du nombre drsquoAVC et du recours de la popula-
tion aux structures de prise en charge deacutedieacutes agrave lrsquoAVC
En parallegravele de ce constat il est agrave souligner que la reacutegion Occitanie est confronteacutee agrave un problegraveme
de deacutemographie meacutedicale Actuellement certaines UNV manquent de professionnels meacutedicaux
(neurologues radiologues radiologues interventionnels) pour fonctionner correctement et assurer
dans des conditions optimales la prise en charge des patients Certains eacutetablissements vont con-
naicirctre dans les anneacutees agrave venir des deacuteparts agrave la retraite avec une incertitude quant agrave leurs rempla-
cements
Le recours agrave la TM est encore tregraves insuffisant dans la reacutegion malgreacute les actions de formation et de
sensibilisation des professionnels de santeacute
Nouvelle-Aquitaine
Selon lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine le deacuteploiement neacutecessite une formation preacutealable des profession-
nels qui induit un deacutelai suffisamment long avant ouverture des nouveaux centres (deux ans entre
reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature deacutebut de la formation des radiologues interventionnels et la mise
en œuvre effective des centres de TM sur les UNV de Bayonne et de Pau)
La formation de trois meacutedecins compeacutetents par centre associe une filiegravere de formation initiale
gracircce agrave la creacuteation de deux postes drsquoassistants partageacutes opeacuterationnels en deux ans (un pour le CH
de Pau et un pour le CH de Bayonne) et une filiegravere de FMC permettant agrave des PH compeacutetents en RI
en poste depuis plus de cinq ans (deux pour le CH de Pau et deux pour le CH de Bayonne)
drsquoacqueacuterir cette compeacutetence TM sur deux ans au rythme drsquoune semaine par mois Il faut preacuteciser
que cette filiegravere de FMC srsquoadresse agrave des praticiens qui ont deacutejagrave une compeacutetence en RI et deacutejagrave une
compeacutetence dans la prise en charge des AVC en TDM et IRM dans leurs UNV respectives
Une convention est mise en place entre le CHU de Bordeaux et les CH de Pau et de Bayonne afin
de former les praticiens non NRI et pour les accompagner (sous tutelle) pendant la premiegravere an-
neacutee apregraves lrsquoouverture du centre Cette assistance pourrait ecirctre effectueacutee avec lrsquoappui du service de
NRI du CHU de Bordeaux (accompagnement videacuteo preacutesence physique initiale)
Ce deacuteploiement est envisageacute sur Pau et Bayonne pourvus drsquoun service de neurochirurgie et plus
tard sur un site (La Rochelle) deacutepourvu de plateau de neurochirurgie qui pourrait ecirctre compenseacute
par une convention avec le CHU de Poitiers
Bourgogne-Franche-Comteacute
Selon lrsquoARS Bourgogne-Franche-Comteacute les enjeux de deacuteploiement pour ces deux reacutegions sont de natures diffeacuterentes
Bourgogne
La plateforme INOVELAN de TLM se caracteacuterise en Bourgogne par
un maillage dense de dix-neuf CHG en lien direct avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon
une formation continue sur lrsquoergonomie de lrsquooutil de TLM
une teacuteleacute-assistance efficace 24h24
une maintenance efficace
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un deacuteploiement pluridisciplinaire baseacute sur le modegravele de lrsquoAVC en neuro-oncologie et neuro-traumatologie en neuroradiologie diagnostique en cardiologie en canceacuterologie en dermato-logie en psychiatrie et en geacuterontologie
Les reacuteflexions sur lrsquoorganisation et les enjeux de deacuteploiement se posent en termes de
augmentation des besoins de la population le registre dijonnais des AVC a eacuteteacute le premier en France agrave deacutemontrer lrsquoaugmentation progressive et significative du nombre drsquoAVC et agrave alerter les tutelles Le vieillissement de la population et lrsquoaugmentation du nombre drsquoAVC chez les jeunes de moins de 55 ans en sont les causes sans oublier la fusion avec le SHM (Sud-Haut-Marnais) La reacuteponse approprieacutee est lrsquoaugmentation en capaciteacute de lrsquoUSINV du CHU de Dijon de dix agrave quatorze places et lrsquoouverture drsquoune USINV dans les CH de Nevers et de Sens
augmentation de lrsquoactiviteacute de TM cette augmentation lieacutee au meilleur screening des TM agrave lrsquoarriveacutee du SHM et agrave la neacutecessiteacute de prendre en charge les TM du CHU de Besanccedilon en diffi-culteacute drsquoeffectifs de NRI il faut preacutevoir le renforcement de lrsquoeacutequipe de neurologues vasculaires par un PH suppleacutementaire pour lrsquoUSINV de quatorze lits et un PH de NRI suppleacutementaire (formation drsquoune interne de neurologie agrave la NRI)
impact sur le maillage territorial avec dix-neuf sites en teacuteleacute-AVC le reacuteseau reacutepond agrave la reacute-forme des GHT car il vient drsquoincorporer les trois CHG du SHM (Langres Chaumont et Bour-bonne-les-Bains)
adeacutequation des moyens humains un PH de plus en neurologie vasculaire et en NRI
le reacuteseau de teacuteleacute-AVC dans le parcours des AVC assure deacutejagrave la teacuteleacuteconsultation la teacuteleacute-expertise la teacuteleacute-assistance avec les urgentistes deacutebutant ou moins expeacuterimenteacutes et propose la teacuteleacutesurveillance avec les AVC de Nevers et Sens
Franche-Comteacute
Il nrsquoy a pas eu de grande difficulteacute lors de la phase de deacuteploiement mais lrsquoactiviteacute est nettement
deacutependante du nombre de NRI et la situation actuelle est tendue du fait de leur faible nombre
Il existe une probable limitation de lrsquoautonomie de lrsquoactiviteacute de NRI sur le centre recours du CHU de
Besanccedilon Cependant il existe une perspective de mutualisation avec le centre de recours du
CHU de Dijon dont lrsquoactiviteacute de TLM est deacutejagrave optimiseacutee depuis plusieurs anneacutees avec un reacuteseau
mature
Centre-Val-de-Loire
Selon lrsquoARS Centre-Val-de-Loire en raison de la probleacutematique des TM qui requiert une reacuteflexion
reacutegionale mais aussi des difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux (urgentistes neurologues
NRI) il a eacuteteacute preacutevu de reacuteunir un nouveau comiteacute technique reacutegional AVC et de prolonger dau
moins deux ans le financement des animateurs de filiegravere Ce groupe qui srsquoest reacuteuni pour la pre-
miegravere fois en octobre 2017 avait pour mission de prioriser les theacutematiques agrave traiter en lien avec la
prise en charge des AVC et en sappuyant sur les animateurs de filiegravere
Preacutevision sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM
neacutecessiteacute de disposer dorientations nationales et de Benchmarking avec des taux de recours standardiseacutes par deacutepartement Au regard de ladressage des patients de la reacutegion les donneacutees de production du CHU de Tours sont insuffisantes pour comparer les taux de recours
outre leacutevolution reacutesultant des tendances eacutevolutives constateacutees ces derniegraveres anneacutees la projec-tion devra prendre en compte leacutelargissement possible des deacutelais
Impact sur le maillage territorial
neacutecessiteacute de consolider et dharmoniser les filiegraveres territoriales de prise en charge des AVC mal-greacute les difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux de la reacutegion CVL (urgentistes neurologue radiologues) Il est neacutecessaire de mener un travail pour repenser limplantation des structures durgences eacutequipeacutees en teacuteleacute-AVC ainsi que les liens entre les structures de teacuteleacute-AVC dUNV et de TM afin de permettre une triangulation allant au-delagrave du point agrave point actuel
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questionnement sur lopportuniteacute dindividualiser une offre de TM sur Orleacuteans pour limiter les du-reacutees de trajet toutefois cette hypothegravese conduirait agrave disperser une ressource en praticiens for-meacutes qui est aujourdhui rare et pose donc la question des effectifs de praticiens formeacutes
Mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la per-manence et la continuiteacute des soins
prioriteacute agrave la consolidation de leacutequipe du CHU de Tours seul deacutetenteur de lautorisation de NRI pour seacutecuriser lexistant en prenant en compte
- la permanence daccegraves agrave un geste de TM
- laccegraves agrave lIRM
- le dimensionnement de lUNV qui risque decirctre insuffisant du fait de laccueil de patients
reacutegionaux pour TM
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale)
en dehors de la prise en charge en urgence il nrsquoexiste pas de deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC dans dautres domaines de la prise en charge des AVC
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Selon lrsquoARS Auvergne-Rhocircne-Alpes pour favoriser le deacuteveloppement de la TM le facteur limitant
est la disponibiliteacute des eacutequipes pour lrsquoorganisation et la continuiteacute
Cette reacutegion beacuteneacuteficie de la speacutecificiteacute de zone frontaliegravere qui est agrave ameacuteliorer avec Genegraveve
Lrsquoattractiviteacute de la NRI peut ecirctre augmenteacutee aussi par le nombre de personnes dans lrsquoeacutequipe et la
valorisation des temps de travail de nuit
Bretagne
Selon lrsquoARS Bretagne les difficulteacutes de deacuteploiement de la technique sont non speacutecifiques agrave la
reacutegion et sont les suivants
le deacutefaut de valorisation dans le modegravele T2A des seacutejours pour TM qui a pu constituer un frein agrave lrsquoinvestissement des eacutetablissements dans un contexte budgeacutetaire contraint Sur Rennes lrsquoARS Bretagne a soutenu financiegraverement durant deux anneacutees la mise en place drsquoun 4egraveme poste de PH en NRI pour consolider lrsquoeacutequipe sur la dureacutee
les ressources initiales en NRI le NRI de Brest est en poste depuis lrsquoeacuteteacute 2015 seulement et un 2egraveme NRI est arriveacute en novembre 2017
lrsquoorganisation en eacutetoile centreacutee sur huit UNV et le teacuteleacute-AVC est favorable agrave lrsquoaccegraves agrave la throm-bolyse pour tous mais impose des transferts secondaires inter-eacutetablissements allongeant ain-si les deacutelais de la TM
les ressources capacitaires limiteacutees de lrsquoUNV et des SINV du site principal de NRI qui desser-vent trois deacutepartements constituent eacutegalement un frein au deacuteveloppement de la TM
difficulteacutes de traccedilabiliteacute de cette activiteacute
Lrsquoameacutelioration de la prise en charge des AVC en urgence est inscrite dans le prochain projet reacute-
gional de santeacute ciblant les chantiers prioritaires Le CPOM du RBU (reacuteseau breton des urgences)
a inscrit une prioriteacute sur lrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave la TM
Besoins si on estime les besoins entre 4 et 10 des AVC ischeacutemiques en Bretagne il y aurait entre 250 et 650 TM agrave reacutealiser pour les patients bretons La Bretagne se situait en 2016 agrave la limite infeacuterieure des ineacutegaliteacutes territoriales des progregraves restent agrave faire
Croissance il nrsquoexiste pas de preacutevisions chiffreacutees sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM lrsquoobjectif est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute en limitant les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves et de reacutefleacutechir avec tous les acteurs agrave une organisation plus performante et de promouvoir de plus lrsquoappel immeacutediat au 15 aupregraves du grand public pour diminuer les deacutelais
Maillage il nrsquoexiste pas de preacutevisions de modification du maillage territorial mais une reacuteflexion reste agrave mener sur les parcours en urgence apregraves alerte AVC sur la reacutegulation preacute-hospitaliegravere
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des AVC et sur lrsquoorientation en premier lieu vers lrsquoUNV ou lrsquoUNV de recours Une autre reacute-flexion est eacutegalement agrave mener sur la meacutedicalisation du transfert secondaire pour TM et sur la disponibiliteacute du vecteur
Ressources humaines il faudrait consolider les eacutequipes des uniteacutes de NRI notamment lrsquoeacutequipe de Brest qui reste fragile augmenter la disponibiliteacute des meacutedecins anestheacutesistes et consolider les eacutequipes des UNV en aval de la TM
Teacuteleacute-AVC il faudrait consolider le teacuteleacute-AVC sur les sites eacutequipeacutes et eacutetendre leur amplitude horaire Le CHU de Rennes a un projet drsquoextension du teacuteleacute-AVC avec les trois centres hospita-liers peacuteripheacuteriques du territoire avec les urgences
Il existe une expeacuterimentation dans le cadre drsquoun protocole de recherche en TM sur le site de Vannes (Vannes nrsquoest pas un site de NRI) par les radiologues interventionnels avec teacuteleacute-assistance agrave distance de la NRI Il a deacutebuteacute en mars 2017 actuellement les RI ont eacuteteacute formeacutes par la NRI du CHU de Rennes ils reacutealisent la TM sur le CH de Vannes avec teacuteleacute-assistance drsquoun NRI sur le CHU de Rennes et preacutesence drsquoun autre NRI en salle au CH de Vannes car lrsquoexpeacuterimentation deacutebute Lrsquoobjectif est drsquoeacutetendre la pratique aux radiologues interventionnels volontaires formeacutes avec teacuteleacute-assistance agrave distance par lunettes connecteacutees et drsquoaugmenter lrsquoaccessibiliteacute agrave la technique
Normandie
Selon lrsquoARS Normandie
une campagne de communication sur la neacutecessiteacute de lrsquoappel au 15 est en cours de deacuteploie-ment celle-ci permettra une meilleure eacutevaluation des besoins de la population mais eacutegalement celle de la croissance de la demande
il est preacutevu une croissance de lrsquoactiviteacute de TM
certains territoires dans lesquels les facteurs de risque sont importants sont deacuteficitaires en ressources meacutedicales ceci pourrait ecirctre un frein au deacuteploiement de nouvelles UNV de territoire pour reacutepondre aux besoins
en matiegravere drsquoadeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins lrsquoattractiviteacute de la reacutegion Normande pour les ressources humaines meacutedicales est en cours de travail dans le SRS Normand
concernant le projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) les parcours de soins travailleacutes dans la reacutegion inclus drsquoores et deacutejagrave le teacuteleacute-AVC dans toutes ses composantes
Grand-Est
Selon lrsquoARS Grand-Est les neuroradiologues ont globalement absorbeacute le surcroicirct drsquoactiviteacute ce-
pendant il y a peu de visibiliteacute sur les preacutevisions de croissance de lrsquoactiviteacute (au regard des besoins
reacuteels de la population) mecircme si les eacutetudes reacutecentes semblent pencher pour une indication quasi-
systeacutematique de la TM en sus de la TIV Pour autant le PRS2 de la reacutegion indique la neacutecessiteacute de
prendre en compte cette modaliteacute de prise en charge dans les proceacutedures drsquoorientation preacute-
hospitaliegraveres
Le maillage des centres de TM ne devrait pas ecirctre modifieacute Les neuroradiologues militent pour ne pas augmenter le nombre de centres au regard notamment des difficulteacutes de deacutemographie meacutedicale Pour autant la reacuteflexion doit srsquoengager concernant le centre de Colmar qui rencontre des difficulteacutes agrave assurer la prise en charge des patients notamment en peacuteriode de perma-nence des soins
Lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM la meilleure meacutethode drsquoeacutevaluation crsquoest lrsquoIRM Crsquoest agrave ce niveau que peut se produire le goulot drsquoeacutetranglement = accegraves agrave IRM dans les 24 premiegraveres heures
Les moyens de transport ameacuteliorer lrsquoorganisation Parfois les neuroradiologues ne sont pas contacteacutes car la prise en charge est trop tardive
Adeacutequation en moyens humains lrsquoideacuteal serait de disposer de cinq agrave six praticiens pour assurer une preacutesence 24h24 et drsquoassez drsquoactiviteacute pour maintenir la compeacutetence
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Guyane
Selon lrsquoARS Guyane il faudrait conforter la mise en place ou le deacuteploiement de la solution de teacuteleacute-
AVC avec le CHU Besanccedilon Il nrsquoy a pas actuellement de perspectives agrave moyen terme de mise en
place de la TM
Oceacutean-Indien
Selon lrsquoARS Oceacutean-Indien la place reconnue de la TM dans la PEC des AVC a eacuteteacute bien accueillie
et nrsquoa pas donneacute lieu agrave des reacuteticences de la part des neurologues et des urgentistes Le rembour-
sement de lrsquoacte de TM est un soulagement dans le contexte financier de lrsquoeacutetablissement
Un logiciel de simulation a eacuteteacute financeacute fin 2016 par lrsquoARS pour deacutevelopper localement la compeacute-
tence et fideacuteliser les internes mais le modegravele initialement envisageacute ne suffirait pas
Les solutions techniques pour faciliter lrsquousage du teacuteleacute-AVC entraineront vraisemblablement un
surcoucirct pour des eacutetablissements deacutejagrave impacteacutes financiegraverement ce qui peut constituer un frein au
deacuteploiement et agrave lrsquoutilisation
La preacutevision de croissance de lrsquoactiviteacute de TM (baseacute sur les statistiques europeacuteennes) serait de 80 agrave 100 TM par an pour la population de la Reacuteunion pouvant se majorer dans les anneacutees fu-tures compte tenu du vieillissement de la population et de la preacutevalence du diabegravete de type 2
Concernant la mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne
lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins qui constitue actuellement le principal point
faible pour un deacuteploiement optimal le recrutement drsquoun ou deux neuroradiologues interventionnels
suppleacutementaires permettra drsquoassurer la prise en charge des AVC neacutecessitant une thrombectomie
meacutecanique le retour agrave lrsquoeffectif theacuteorique (sept ETP) du service de neuroradiologie (envisageacute deacute-
but 2018) permettra ainsi de seacuteparer partiellement lrsquoactiviteacute diagnostique de lrsquoactiviteacute neuro-
interventionnelle et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de prise en charge
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) le deacuteploiement du dispositif de teacuteleacute-expertise devra ecirctre opeacuterationnel sur toutes les filiegraveres au plus tard en 2018 La teacuteleacuteconsultation nrsquoa pas eacuteteacute re-connue comme une prioriteacute drsquoutilisation mais les SAU peacuteripheacuteriques en sont doteacutes pour reacute-pondre agrave des situations particuliegraveres ou des situations autres que lrsquoAVC agrave la phase aigueuml Un projet de convention drsquoutilisation du teacuteleacute-AVC entre les eacutetablissements a eacuteteacute proposeacute La reacutetri-bution des eacutetablissements demandeurs aux eacutetablissements reacutefeacuterents ou experts peut consti-tuer un frein au recours au teacuteleacute-AVC
Pas de projet drsquoutilisation dans le cadre de la teacuteleacute-assistance meacutedicale ou de la surveillance meacutedicale
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes
Il srsquoagit de structure des urgences SMUR antenne de SMUR le cas eacutecheacuteant Meacutedecins corres-
pondants du SAMU (MCS) heacuteliSMUR et heacutelicoptegravere de la seacutecuriteacute civile Laccegraves de la population
agrave des soins urgents en moins de 30 minutes est une prioriteacute du gouvernement Cet objectif eacutetait un
des engagements du Pacte territoire santeacute (PTS) 1 et a eacuteteacute reconduit dans le cadre du PTS2
Aucune donneacutee nrsquoa eacuteteacute fournie agrave ce jour par la DGOS (73)
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France
Lrsquoenquecircte de la SFNR meneacutee en janvier 2016 aupregraves des professionnels avait pour objectif de
dresser un eacutetat des lieux des centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) de France Ces
centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) sont associeacutes agrave des uniteacutes neurovasculaires
(UNV) de reacutefeacuterence qui peuvent recevoir des patients directement ou par lrsquointermeacutediaire drsquoUNV de
territoire
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741 Mateacuteriels et meacutethodes
Trente-huit centres autoriseacutes agrave pratiquer la NRI par les ARS ont eacuteteacute interrogeacutes en mars 2015 par
un questionnaire visant
agrave deacutenombrer les neuroradiologues titulaires et en formation
agrave preacuteciser lrsquoeacuteloignement geacuteographique des centres NRI associeacutes agrave une UNV de reacutefeacuterence des 95 UNV de proximiteacute identifieacutees
agrave preacuteciser le nombre drsquoactes de TM pratiqueacutes en 2014
Une actualisation des donneacutees de lrsquoenquecircte srsquoest effectueacutee en janvier 2018
742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte
Les reacutesultats de cette enquecircte ont eacuteteacute mateacuterialiseacutes par une carte interactive (cf site SFNR (74))
En termes drsquooffre de soins
Trente-sept centres de neuroradiologie interventionnelle ont effectivement pratiqueacute la TM en
France en 2015
En termes drsquoactiviteacute de TM
Quatre mille six cents actes ont eacuteteacute reacutealiseacutes en 2016 et 5 700 sont estimeacutes pour lrsquoanneacutee 2017 ce
qui repreacutesente une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 elle eacutetait
de plus de 140 entre 2014 et 2015 et de plus de 57 entre 2015 et 2016
La mise agrave jour de 2018 montre une activiteacute de TM en augmentation 5 591 TM en 2017 soit
quinze TM par jour On note des dispariteacutes reacutegionales drsquoaugmentation globale mais variables
selon les centres
lt 50 TM trois centres
50-100 TM douze centres
100-200 TM onze centres
200-300 TM six centres
gt 300 TM quatre centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde (0-6h) et 35 le
week-end
En termes de deacutemographie meacutedicale
Cette activiteacute de TM est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont en formation
(20 projets de creacuteation de poste de formation NRI en 2018 et 51 ACC en formation NRI) La PDS
est assureacutee par 131 meacutedecins drsquoastreinte soit environ 35 par centre avec des dispariteacutes de un agrave
cinq chaque praticien reacutealise en moyenne 43 TM
En termes drsquoaccegraves aux soins
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de proximiteacute est de 83plusmn53 km Cette distance est
habituellement couverte par la route (72 des centres) ou par heacutelicoptegravere (28 ) Les temps de
transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 30 minutes (147 des centres) de 30 agrave 45 minutes (168 )
45 agrave 60 minutes (337 ) 60 agrave 90 minutes (295 ) et supeacuterieurs agrave 90 minutes (53 ) Dans ces
centres 1 216 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees en 2014 soit 117 TM par un neuroradiologue titulaire
Lrsquoenquecircte nrsquoa pas permis de distinguer les proportions de patients adresseacutes par lrsquoUNV de reacutefeacute-
rence associeacutee au centre NRI de ceux adresseacutes par une UNV de proximiteacute
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France
Selon la SFNR lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins est fondamental pour avancer Cependant il ne
reflegravete pas le travail effectueacute par les centres de neuroradiologie interventionnelle qui reacutealisent ces
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TM et prennent en charge les patients en collaboration avec les neurologues vasculaires le
nombre de TM a doubleacute entre 2015 (2 800 gestes) et 2017 (5 600) et lrsquoobjectif de 8 000 TM
semble atteignable
La SFMU souligne une eacutevaluation incomplegravete de la faisabiliteacute des orientations vers les centres de
recours
Lrsquoensemble des parties prenantes indique que lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins leur parait globa-
lement assez complet mais note cependant lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des prises en charge et de lrsquooffre en
fonction des reacutegions ce qui met en exergue lrsquoimportance drsquoune reacuteflexion reacutegionale et inter-
reacutegionale
Pour lrsquoensemble des parties prenantes (neuroradiologues et neurovasculaires) il faudrait donc
partir de lrsquoexistant soit 139 UNV en France et organiser la TM autour de ces UNV Il faudrait eacutega-
lement renforcer les eacutequipes des 37 centres de NRI qui constituent actuellement le maillage princi-
pal La SFNR indique que certains centres nrsquoont pas lrsquoeffectif meacutedical optimal de quatre neuro-
radiologues interventionnels pour assurer la permanence des soins drsquoougrave la neacutecessiteacute du renfor-
cement Pour la SFNV ce renforcement devrait concerner eacutegalement lrsquoaccegraves H24 agrave lrsquoimagerie
adeacutequate mais aussi les capaciteacutes des UNV qui devront le cas eacutecheacuteant ecirctre augmenteacutees pour
reacutepondre agrave la demande Ces parties prenantes proposent donc que la strateacutegie de deacuteploiement de
centres de TM adosseacutes aux UNV se fasse en deux temps avec comme prioriteacute de permettre un
bon fonctionnement des centres de NRI existants (UNV de recours) puis selon la SFNV un deacute-
ploiement dans quelques UNV de territoire agrave fort recrutement avec un deacutelai de transport qui ne
soit pas trop important vers lrsquoUNV de recours Ce deacutelai de transport est un sujet de deacutebat il de-
vrait se situer entre 1 heure et 1 heure 30 La SFNR indique pour sa part que la creacuteation drsquoun nou-
veau centre doit reacutepondre agrave des besoins reacutegionaux baseacutes sur des donneacutees preacutecises telles que
lrsquoeacuteloignement du centre de NRI de recours (plus de 90 minutes) nombre minimal de TM poten-
tielles en fonction du bassin de population et du nombre de thrombolyses IV reacutealiseacutes la creacuteation
drsquoun nouveau centre doit se faire en prioriteacute dans un eacutetablissement de santeacute drsquoores et deacutejagrave titulaire
drsquoune autorisation de neurochirurgie cracircnienne et drsquoune UNV
Pour la SFNR les nouveaux centres de TM devraient ideacutealement ecirctre de veacuteritables centres de NRI
pratiquant la TM mais eacutegalement les autres actes de NRI ce qui faciliterait lrsquoattractiviteacute le main-
tien des compeacutetences techniques des opeacuterateurs et le seuil minimal drsquoactiviteacute
Lrsquoalternative serait de creacuteer des centres qui ne pratiquent que la TM mais ces centres doivent
assurer la PDS 247 neacutecessitent la preacutesence de trois agrave quatre opeacuterateurs compeacutetents et doivent
reacutepondre aux critegraveres eacutenonceacutes ci-dessus
Conclusions sur lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins en lien avec la TM en France et les enjeux du deacuteploiement Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimi-ser la reacuteponse aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie interventionnelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefi-nis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse au ren-
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forcement des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere har-monieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes de neuroradiologie interventionnelle permettra no-tamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise (teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute esti-meacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant 5 591 actes en 2017 soit quinze TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec neacuteanmoins une augmentation globale mais variable selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et su-peacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement op-timal de la TM
Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du pa-tient La structuration de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consulta-tions post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacutegrant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge permanence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neuro-logues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnel (meacutedecins ma-nipulateurs) et organisation adeacutequats permettrait drsquooffrir agrave la population une meil-leure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui con-tribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
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Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedi-cales parameacutedicales et lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie intervention-nelle en environnement opeacuteratoire En raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines reacutegions
Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuteri-menteacutees lors de la reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les an-neacutees agrave venir drsquoune deuxiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacuteratoire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la forma-tion des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de systegravemes drsquoinformation adapteacutes
Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourraient augmenter lrsquoattractiviteacute de la NRI
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8 Orientations strateacutegiques
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM
Dans la charte sur les conditions de reacutealisation de la TM en France la SFNR preacuteconise une opti-
misation de lrsquoactiviteacute neuroradiologique due agrave lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM (12)
811 Optimisation des eacutequipes
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
laquo Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de renforcer les eacutequipes de neuroradiolo-
gie avec pour chaque centre la neacutecessiteacute dassurer
une permanence des soins on recommande au moins quatre neuroradiologues intervention-nels titulaires agrave adapter agrave lactiviteacute de chaque centre
une teacuteleacuteradiologie contractualiseacutee et valoriseacutee pour reacutealiser des actes de teacuteleacute-expertise voire de teacuteleacutediagnostic pour les diffeacuterents centres daccueil
une politique de formation avec un poste de neuroradiologue interventionnel en formation (CCA AHU AS) par centre et laffectation dun interne agrave cette activiteacute raquo (12)
812 Optimisation du bloc NRI
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute afin de reacutepondre aux exigences de disponibiliteacute pour la TM le
bloc de neuroradiologie doit disposer
drsquoun accegraves agrave deux salles drsquoangiographie dont une sans deacutelai 24h24 ces deux salles doivent ecirctre adapteacutees agrave la reacutealisation drsquoactes de TM
de la proximiteacute drsquoun plateau drsquoimagerie IRM-scanner 24h24 (12)
813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Les recommandations de la SFNR sur la TM dans lAVCi aigu soulignent lrsquoimportance de la seacutelec-
tion des patients guideacutee par lrsquoexamen clinique et lrsquoimagerie afin de mobiliser de faccedilon approprieacutee
et immeacutediate lrsquoensemble des moyens sanitaires neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce geste La seacutelec-
tion des patients par le neurologue sur les eacuteleacutements cliniques et le neuroradiologue sur les don-
neacutees de lrsquoimagerie permet de mobiliser immeacutediatement les acteurs de la TM voire le SAMU pour
transfeacuterer le patient en urgence quand la prise en charge initiale est faite sur un site distant du
centre de neuroradiologie interventionnelle
Dans le contexte de la seacutelection des patients pouvant beacuteneacuteficier drsquoune TM lrsquoimagerie diagnostique
initiale doit eacuteliminer une heacutemorragie intracracircnienne eacuteliminer un infarctus trop eacutetendu montrer
lrsquoexistence et le siegravege de lrsquoocclusion arteacuterielle voire estimer la peacutenombre ischeacutemique Pour cela la
production des donneacutees drsquoimagerie par IRM et angio-IRM ou TDM et angio-TDM reacutepond agrave
lrsquoexeacutecution de protocoles drsquoacquisition et de reconstruction preacutecis La seacutelection de la modaliteacute doit
permettre de reacutepondre aux objectifs de lrsquoimagerie le plus rapidement possible
Pour mettre en place cette seacutelection neacutecessaire des patients il faut distinguer les trois diffeacuterentes
circonstances drsquoadmission des patients
Situation ndeg1 - Admission dans un site disposant drsquoun centre NRI avec une UNV
Le neurologue et le neuroradiologue participent directement agrave la seacutelection agrave lrsquoaide des examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee avant le transfert au bloc de neuroradio-
logie interventionnelle pour la TM
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Situation ndeg2 - Admission dans un site disposant dune UNV sans NRI
Le neurologue et le radiologue du site drsquoaccueil participent agrave la seacutelection en reacutealisant les examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee Ils informent le neurologue et le neurora-
diologue du centre de NRI ces derniers peuvent avoir recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine et agrave la teacuteleacute-
expertise pour donner leur accord avant un eacuteventuel transfert vers le bloc de neuroradiologie inter-
ventionnelle pour la TM
Situation ndeg3 - Admission dans un site sans UNV
Apregraves avoir fait lrsquoexamen clinique et obtenu le bilan drsquoimagerie lrsquourgentiste contacte le neurologue
voire le neuroradiologue du site disposant drsquoun centre de NRI et drsquoune UNV En lrsquoabsence de ra-
diologue sur le site drsquoaccueil lrsquoinjection de produit de contraste est reacutealiseacutee sous la responsabiliteacute
et en preacutesence du meacutedecin demandeur La teacuteleacutemeacutedecine et la teacuteleacuteradiologie permettent la seacutelec-
tion des patients La teacuteleacuteradiologie peut ecirctre utiliseacutee pour faire de la teacuteleacute-expertise voire du teacuteleacute-
diagnostic si aucun radiologue nrsquoest preacutesent sur place La TIV est administreacutee Le patient est
transfeacutereacute vers le site disposant drsquoun bloc de neuroradiologie interventionnelle pour la TM
Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques
Les reacutesultats de cette meacuteta-analyse indiquent que limagerie de perfusion conduit agrave une meilleure
seacutelection des patients qui peuvent beacuteneacuteficier dune theacuterapie de reperfusion avec 19 fois plus de
chances pour le patient drsquoecirctre indeacutependant sur le plan fonctionnel agrave trois mois (plt001) Selon
cette revue ceci est particuliegraverement important car il a eacuteteacute deacutemontreacute que la seacutelection en fonction
du statut de perfusion a permis le traitement de patients avec des deacutelais plus longs apregraves lappari-
tion des symptocircmes dAVC et qui auraient eacuteteacute traditionnellement exclus sur la base des critegraveres
deacuteligibiliteacute standard Ainsi mecircme dans les eacutetudes qui ont traiteacute des patients avec des deacutelais dap-
parition des symptocircmes non documenteacutes ou impreacutecis les reacutesultats obtenus chez les patients
eacutetaient similaires agrave ceux du groupe teacutemoin sans aucune augmentation du taux de complications
Selon les auteurs ces reacutesultats suggegraverent que les protocoles de traitement actuels qui deacutependent
fortement du deacutelai dapparition des symptocircmes peuvent ecirctre trop conservateurs conduisant ainsi agrave
des opportuniteacutes manqueacutees pour dautres traitements efficaces pour les patients Limagerie par
perfusion pourrait repreacutesenter un outil compleacutementaire agrave leacutevaluation radiographique standard pour
ameacuteliorer la seacutelection des patients pour le traitement de revascularisation (30)
Si cette revue conclut agrave lrsquointeacuterecirct de lrsquoimagerie de perfusion dans la seacutelection des patients candidats
au traitement endovasculaire les recommandations ameacutericaines et europeacuteennes indiquent neacutean-
moins que celle-ci nrsquoa pas encore fait la preuve de son efficaciteacute
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015 et 2018)
Les avantages drsquoune technique dimagerie compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et agrave
lrsquoangiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) tels que le CT de perfusion ou de diffusion et
limagerie pondeacutereacutee en perfusion pour la seacutelection des patients pour le traitement endovasculaire
sont inconnus (classe IIb niveau de preuve C)
En outre des essais controcircleacutes randomiseacutes peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer si les paradigmes
dimagerie de pointe utilisant le CT de perfusion le CTA lIRM de perfusion et limagerie de diffu-
sion dans les mesures de lrsquoinfarctus initial de leacutetat de la circulation collateacuterale et de la peacutenombre
sont beacuteneacutefiques pour la seacutelection des patients ayant score ASPECTS infeacuterieur agrave 6 pour le traite-
ment de reperfusion aigueuml dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (34)
Dans la mise agrave jour de 2018 des recommandations de lrsquoAHAASA il est preacuteciseacute qursquoune imagerie
compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et la MRA telle que lrsquoimagerie de perfusion nest pas
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recommandeacutee pour la seacutelection pour TM des patients dont les deacutelais drsquoapparition des symptocircmes sont infeacuterieurs agrave six heures (classe III niveau de preuve B-R) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives aux critegraveres de seacutelection des candidats agrave une TM
suppleacutementaire par rapport au traitement meacutedical seul sur la base de critegraveres de lrsquoimagerie (IRM
versus CT) indiquent que le beacuteneacutefice compleacutementaire de lrsquoimagerie de perfusion avanceacutee ou du
traitement de limage collateacuterale pour la seacutelection des patients nest pas eacutetabli et neacutecessite une eacutetude plus approfondie (qualiteacute des preuves faible force de la recommandation forte) (37)
814 Optimisation du circuit de TM
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
La charte de la SFNR preacuteconise une optimisation des diffeacuterentes eacutetapes du circuit TM dont lrsquoobjectif
est de permettre de raccourcir au maximum le temps drsquoaccegraves du patient agrave la TM il srsquoagit de
raccourcir les deacutelais de la phase preacute-hospitaliegravere en inscrivant lrsquoeacutetablissement dans le reacuteper-toire opeacuterationnel des ressources (ROR) et en relayant des campagnes drsquoinformation pour inci-ter la population agrave composer le 15 en cas de suspicion drsquoAVC ou drsquoAIT
acheminer en urgence le patient par le SAMU pour obtenir dans les meilleurs deacutelais un avis speacutecialiseacute (UNV ou service des urgences de proximiteacute) et une imagerie ceacutereacutebrale avec visuali-sation des vaisseaux intracracircniens
obtenir un avis neurovasculaire et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise pour poser lrsquoindication drsquoune TM
optimiser les moyens et deacutelais drsquoacheminements (SAMU) au centre de NRI degraves que lrsquoindication de la TM est poseacutee lrsquoobjectif est de pouvoir obtenir une reperfusion ceacutereacutebrale (fin de la throm-bectomie) avant la 6egraveme heure
deacuteployer la teacuteleacute-expertise AVC et de la valoriser en terme de tarification et de recrutement de personnel meacutedical
mettre en place une laquo filiegravere TM raquo prioritaire au sein de lrsquoinstitution visant agrave ameacuteliorer la fluiditeacute et la rapiditeacute de mise en œuvre de la TM avec forte implication des
eacutequipes drsquoanestheacutesie eacutequipes de brancardage
reacuteduire le deacutelai admission patientreperfusion de lrsquoartegravere occluse agrave moins de 90 minutes
disposer drsquoun nombre suffisants de lits 24h24 dans lrsquoUNV et drsquoun accegraves potentiel agrave des lits de reacuteanimation (12)
Soins preacute-hospitaliers des patients victimes dun AVC ischeacutemique selon Seigel et al (2017)
Cette revue narrative avait pour objectif de mettre agrave jour les progregraves reacutecents dans le diagnostic et
le traitement de lAVC ischeacutemique aigu avec une attention particuliegravere pour les nouvelles caracteacute-
ristiques et recommandations de prise en charge de lAVC dans luniteacute de soins neuro-critiques
Selon cette revue limportance du traitement rapide de lrsquoAVC a entraicircneacute une eacutevolution de leacutevalua-
tion des patients et le cas eacutecheacuteant leur traitement en milieu preacute-hospitalier La mise en place
duniteacutes mobiles dAVC a deacutemontreacute son efficaciteacute en matiegravere de reacuteponse aux appels du SAMU
deacutevaluation des patients sur le terrain de confirmation de labsence dheacutemorragie intracracircnienne
et dadministration par voie intraveineuse de lactivateur tissulaire du plasminogegravene (IV tPA) avant
larriveacutee Cependant ce dispositif peut exiger un investissement initial et nest actuellement pas
financiegraverement agrave la porteacutee de la plupart des deacutepartements drsquourgences meacutedicales ou des municipa-
liteacutes Une alternative aux uniteacutes mobiles drsquoAVC serait de moderniser les ambulances actuelles en
utilisant la technologie de teacuteleacutemeacutedecine et de teacuteleacute-AVC Les neurologues peuvent eacutevaluer les pa-
tients dans une ambulance avant leur arriveacutee agrave lhocircpital via des plateformes audiovideacuteo seacutecuri-
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seacutees En eacutevaluant les patients en cours de route les neurologues peuvent obtenir un score NIHSS
(National Institutes of Health Stroke) et si possible eacutevaluer le patient pour tout critegravere dexclusion
du tPA Une fois que le patient arrive dans le service des urgences les examens de laboratoire et
un scanner ceacutereacutebral sans injection de contraste sont rapidement obtenus Si le score NIHSS est
suffisamment eacuteleveacute pour envisager un traitement endovasculaire par tPA le personnel approprieacute
de lrsquohocircpital receveur est immeacutediatement mobiliseacute en vue dune eacuteventuelle intervention sur catheacuteter
avant larriveacutee du patient (75)
Rocircle du triage preacute-hospitalier et du transfert inter-hospitalier de Mokin et al (2016)
La revue narrative publieacutee par le deacutepartement de neurochirurgie de lrsquouniversiteacute de Buffalo aux
USA a examineacute les principaux reacutesultats des essais et les reacutecentes mises agrave jour des recommanda-
tions Elle a discuteacute des changements dans le systegraveme de prise en charge de lrsquoAVC en mettant
lrsquoaccent sur le rocircle du triage preacute-hospitalier le transfert inter-hospitalier et les deux niveaux de
certification des UNV (territoire et de recours)
Une UNV de recours fournit le plus haut niveau de soins pour les patients victimes drsquoAVCi aigu
avec un accegraves 247 agrave lrsquoimagerie (scanner et IRM) la thrombolyse IV la neuro-angiographie et une
eacutequipe multidisciplinaire deacutevoueacutee (neurologie de lAVC eacutequipes de neuro-intervention de neuro-
chirurgie et de soins neuro-critiques) Les UNV de recours peuvent accepter les patients directe-
ment ou par transfert inter-hospitalier agrave partir des UNV de territoire (qui peuvent administrer la
thrombolyse IV) ou des hocircpitaux communautaires ou ruraux Le teacuteleacute-AVC travaille en eacutetroite colla-
boration avec les UNV de recours et dautres hocircpitaux pour deacuteterminer quels patients ont besoin
dune thrombolyse intraveineuse dune thrombectomie endovasculaire ou des deux Les uniteacutes
dAVC mobiles permettent ladministration de thrombolyse IV laquo sur le terrain raquo avec possibiliteacute de
pontage des UNV de territoire et transfert des patients candidats agrave un traitement endovasculaire
directement vers les UNV de recours (76)
Eacutevaluation preacute-hospitaliegravere des patients victimes drsquoAVC
Selon Mokin et al (76) plusieurs tests neurologiques ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes dans le but doffrir une
eacutevaluation preacute-hospitaliegravere rapide sur site des deacuteficits neurologiques et didentifier les patients
victimes dAVC susceptibles decirctre porteurs de OGTA
Ces tests comprennent lrsquoeacutechelle de Los Angeles leacutechelle preacute-hospitaliegravere de graviteacute des accidents
de Cincinnati (CPSS) et leacutevaluation rapide de locclusion arteacuterielle (RACE) Le principal avantage
de ces eacutechelles est leur relative simpliciteacute qui permet au personnel meacutedical durgence de diffeacute-
rents niveaux de formation de les utiliser pour une eacutevaluation clinique rapide tels que des outils de
deacutepistage avec deux questions-cleacutes qui sont ce patient a-t-il un AVC et lAVC est-il susceptible
decirctre causeacute par une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) Plusieurs eacutetudes indeacutependantes
qui ont valideacute lexactitude de ces trois eacutechelles et drsquoautres tests de deacutepistage ont reacuteveacuteleacute que ces
eacutechelles preacute-hospitaliegraveres sont (comme on pourrait sy attendre) sujettes agrave des erreurs avec divers
degreacutes de speacutecificiteacute et de sensibiliteacute selon le moment ougrave survient lAVC et le type dAVC
Selon cette revue ces tests de deacutepistage simples fournissent une eacutevaluation immeacutediate des pa-
tients potentiellement victimes dAVC aidant les ambulanciers les parameacutedicaux et autres per-
sonnels durgence agrave identifier les candidats potentiels agrave un traitement endovasculaire Ces exa-
mens rapides ne sont pas conccedilus pour remplacer les tests dimagerie ni pour confirmer ou exclure
lrsquoOGTA mais serviraient plutocirct comme outils de deacutepistage pour aider agrave deacuteterminer le niveau de
soins approprieacute (par exemple hocircpital communautaire UNV de territoire UNV de recours) pour un
patient Mecircme lrsquoeacutechelle du National Institutes of Health Stroke (NIHSS) bien que beaucoup plus
deacutetailleacutee dans leacutevaluation de la fonction neurologique et par conseacutequent plus chronophage agrave
utiliser est eacutegalement sujette agrave lerreur lorsquelle est utiliseacutee comme preacutedicteur de lrsquoOGTA Les
auteurs de la revue ont deacutecrit les reacutesultats drsquoune eacutetude qui a montreacute qursquoun score NIHSS de 9 dans
les AVC avec apparition des symptocircmes dans les trois premiegraveres heures preacutesente une excellente
valeur preacutedictive (86 ) Cependant dans la mecircme eacutetude le NIHSS a deacutemontreacute une faible valeur
preacutedictive pour lidentification de lrsquoOGTA dans les AVC de circulation posteacuterieure et chez les pa-
tients qui se sont preacutesenteacutes au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique de six heures Par conseacutequent un
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examen neurologique quil soit bref ou deacutetailleacute ne peut pas seul servir de marqueur de lrsquoOGTA et
une modaliteacute dimagerie non invasive comme langiographie CT ou langiographie par reacutesonance
magneacutetique est neacutecessaire pour la confirmation Les auteurs de la revue ont conclu qursquoau regard
des donneacutees eacutemergentes sur ce sujet il apparait clair que la formation du personnel preacute-hospitalier
devient essentielle pour sassurer que les candidats potentiels au traitement endovasculaire sont
correctement reconnus et trieacutes vers des centres tertiaires neuro-endovasculaires eacutequipeacutes (76)
Protocoles hospitaliers et transferts inter-hospitaliers
Selon Mokin et al une fois que le candidat potentiel agrave la TM arrive au centre de traitement tout
deacutelai avant drsquoeacutetablir une recanalisation reacuteussie du vaisseau occlus doit ecirctre eacuteviteacute ou minimiseacute Une
varieacuteteacute de protocoles dimagerie existe actuellement y compris lutilisation du CT de lrsquoIRM de
langiographie ainsi que limagerie de perfusion agrave base de CT ou de reacutesonance magneacutetique avan-
ceacutee Des donneacutees contradictoires existent sur ce qui est actuellement consideacutereacute comme la laquo meil-
leure raquo modaliteacute dimagerie pour eacutevaluer les patients victimes dAVC Certaines eacutetudes deacutemontrent
les avantages de limagerie de perfusion avanceacutee alors que dautres eacutetudes ont montreacute le con-
traire prouvant que ces tests suppleacutementaires ne font que retarder le deacutebut de lintervention sans
aucun avantage suppleacutementaire Agrave lheure actuelle les pratiques institutionnelles individuelles
varient consideacuterablement en fonction de la rapiditeacute (ou non) de certains tests dimagerie et de la
rapiditeacute avec laquelle les reacutesultats de ces tests peuvent ecirctre communiqueacutes aux eacutequipes multidisci-
plinaires qui eacutevaluent et trient les patients victimes dAVC Le transport du patient de limagerie agrave la
NRI (connu sous le nom de laquo picture-to-picture time raquo) peut ecirctre consideacuterablement reacuteduit par une
mobilisation preacutecoce des eacutequipes danestheacutesie et de neuro-intervention en parallegravele plutocirct
quapregraves la fin de limagerie et la deacutecision de continuer avec une intervention endovasculaire Plu-
sieurs eacutetudes ont eacutevalueacute les facteurs associeacutes agrave lefficaciteacute du transfert inter-hospitalier dun candi-
dat potentiel pour un traitement endovasculaire Lutilisation de langiographie CT et du traitement
endovasculaire au mecircme centre eacutetait associeacutee agrave des deacutelais plus courts jusquau deacutebut de linter-
vention (76)
Scores cliniques preacutedictifs selon lrsquoeacutetude reacutetrospective de Turc et al (2016)
Turc et al ont eacutevalueacute lrsquoexactitude des scores cliniques de preacutediction de lrsquoOGTA sur une cohorte de
patients victimes drsquoAVC admis dans les six heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes Plusieurs
eacutechelles permettant de faire le diagnostic clinique et drsquoeacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC en phase aiguumle
ont ainsi eacuteteacute eacutevalueacutees CPSS NIHSS RACE ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency
Room) (77)
Selon les reacutesultats de lrsquoeacutetude lutilisation des seuils publieacutes pour le triage entraicircnerait une perte de
chances ge 20 des patients preacutesentant une occlusion de grosses artegraveres qui seraient envoyeacutes de
faccedilon inapproprieacutee dans un centre deacutepourvu dinstallations neuro-interventionnelles Inversement
lutilisation de seuils reacuteduisant le taux de faux neacutegatifs agrave 10 entraicircnerait lenvoi de presque tous
les patients dans une UNV de recours Par conseacutequent les auteurs suggegraverent que limagerie arteacute-
rielle intracracircnienne devrait ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients preacutesentant un AVC ischeacutemique
aigu se preacutesentant dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (78)
Agrave lrsquoegravere de la TM plusieurs autres eacutetudes ont eacutegalement chercheacute agrave deacuteterminer si les scores cli-
niques pouvaient aider agrave identifier les patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel afin drsquoameacuteliorer le triage (78-81) Les reacutesultats de ces eacutetudes
suggegraverent que lutilisation des scores preacutedictifs qui prennent en compte les deacutelais de transport pour
trier les patients AVC vers lhocircpital approprieacute le plus proche pourrait conduire agrave de meilleurs reacutesul-
tats
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82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
821 Participation au registre
Preacuteconisations de la HAS (2016)
Dans son rapport drsquoeacutevaluation sur la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovas-
culaire la HAS en 2016 avait preacuteconiseacute la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes
par cette technique pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en
pratique courante (2)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA la participation agrave un registre de donneacutees sur les AVC est recommandeacutee pour
promouvoir une adheacutesion coheacuterente aux directives actuelles concernant les traitements pour per-mettre une ameacutelioration continue de la qualiteacute et des reacutesultats chez les patients (classe I niveau
de preuve B-NR)
Le guide pratique de thrombectomie meacutecanique drsquoEvans et al (2017)
Ce guide rappelle le besoin de disposer de registres de thrombectomie meacutecanique internationaux
pour deacuteterminer si lexpeacuterience en vie reacuteelle est comparable agrave celle observeacutee dans les essais cli-
niques positifs (32)
La revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord de Smith et al (2015)
Drsquoapregraves cette revue il est recommandeacute de saisir les reacutesultats de seacutecuriteacute issus de la pratique cou-
rante en utilisant des registres pour sassurer que le traitement endovasculaire est aussi sucircr dans
la vie reacuteelle que dans les essais cliniques comme cela a eacuteteacute preacuteceacutedemment documenteacute pour
lalteplase Les reacutesultats de seacutecuriteacute devraient inclure lrsquoheacutemorragie intracracircnienne symptomatique
et le taux dincapaciteacute majeure agrave 90 jours Par ailleurs la participation agrave des programmes de certi-
fication est fortement recommandeacutee Un eacuteleacutement de la maintenance de la certification de site de-
vrait ecirctre la participation agrave un registre et lexamen de ses propres performances et reacutesultats (31)
822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs
Les recommandations de la TJC laquo The Joint Commission raquo
Les recommandations de la TJC exigent que lhocircpital ait un processus dexamen par les pairs pour
examiner et surveiller les soins fournis aux patients atteints dAVC ischeacutemique dheacutemorragie sous-
arachnoiumldienne et traiteacutes par rt-PA Les UNV de recours effectuant des interventions de TM pour
les AVCi en rapport avec lrsquoOGTA devraient inteacutegrer dans ce processus des mesures de perfor-
mance speacutecifiques lieacutees au traitement endovasculaire rapide et efficace de ces patients (voir ci-
dessous) En plus dun processus interne dexamen par les pairs une base de donneacutees nationale
pour les mesures de la performance du traitement endovasculaire semblable agrave celle obtenue avec
le registre des lignes directrices pour les mesures du traitement par thrombolyse IV serait utile
pour mesurer les reacutesultats de qualiteacute des centres individuels et identifier les mesures potentielles
dameacutelioration de la performance (49)
823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins
Les indicateurs de pratique clinique (IPC) deacutefinis par la HAS mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long
de la prise en charge de lrsquoAVC Ils permettent de mesurer et garantir la qualiteacute des soins dans ses
trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux meilleurs soins Ils constituent des
repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le mode drsquoorganisation Les IPC portent
sur les pratiques et les processus contribuant directement aux reacutesultats cliniques Ainsi en com-
pleacutement et sur la base des nombreuses recommandations des socieacuteteacutes savantes et collegraveges pro-
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fessionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute
des pratiques (45)
Laccent principal des essais MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT
(3-7) a eacuteteacute la mesure et la mise en œuvre de deacutelais de traitement rapides et dun processus de
travail efficace Les mesures de la performance de tous les aspects du traitement endovasculaire
pour les patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoOGTA seront essentielles pour identifier et
corriger les obstacles institutionnels au traitement rapide et sucircr pour ces patients
Dans une revue geacuteneacuterale sur la prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral les auteurs indiquent que
lrsquoeacutevaluation de la performance de la filiegravere neurovasculaire peut porter sur les deacutelais de prise en
charge (time-to-door door-to-needle time) et sur la qualiteacute de la prise en charge (taux drsquoadmission
en UNV taux de TIV handicap et mortaliteacute agrave trois mois par exemple) (82)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA les eacutetablissements de soins de santeacute devraient organiser un comiteacute multidis-
ciplinaire dameacutelioration de la qualiteacute chargeacute dexaminer et de surveiller les repegraveres de qualiteacute des
soins de lAVC les indicateurs les pratiques fondeacutees sur des donneacutees probantes et les reacutesultats
La formation dune eacutequipe dameacutelioration des processus cliniques et la creacuteation dune banque de
donneacutees sur les soins de lAVC sont utiles pour de telles garanties de qualiteacute des soins Le registre
de donneacutees peut ecirctre utiliseacute pour identifier les lacunes ou les dispariteacutes dans la qualiteacute des soins
de lAVC Une fois les lacunes ou les dispariteacutes identifieacutees des interventions speacutecifiques peuvent ecirctre entreprises pour les combler (classe I niveau de preuve B-NR)
Les processus dameacutelioration continue de la qualiteacute mis en œuvre par chaque eacuteleacutement majeur
dun systegraveme de soins pour lAVC ainsi que le systegraveme dans son ensemble peuvent ecirctre utiles pour ameacuteliorer les soins ou les reacutesultats des patients (classe IIa niveau de preuve B-NR)
Les critegraveres de jugement devraient inclure des ajustements de base pour la graviteacute des AVC
(classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins - Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016
En France depuis 2011 des indicateurs de qualiteacute et seacutecuriteacute des soins sur le thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoAVC raquo sont recueillis dans tous les eacutetablissements de santeacute MCO prenant en
charge au moins dix AVC par an heacutemorragie ou infarctus ceacutereacutebral (les AIT sont exclus) agrave un
rythme biennal Au fil des anneacutees le set drsquoindicateurs a eacutevolueacute afin de mesurer la qualiteacute du par-
cours de prise en charge intra-hospitalier
Les indicateurs
En 2017 ont eacuteteacute recueillis notamment les eacuteleacutements suivants
le deacutelai laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo qui permet de deacutefinir rapidement lrsquoeacuteligibiliteacute agrave la thrombolyse
lrsquoeacutevaluation par un professionnel de la reacuteeacuteducation ce qui favorise la mise en œuvre drsquoune reacuteeacuteducation adapteacutee aux besoins du patient
lrsquoexpertise neurovasculaire qui permet de deacutefinir la meilleure orientation pour le patient
les eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee mesure la reacutealisation drsquoun score NIHSS et drsquoune gly-ceacutemie capillaire la premiegravere heure suivant lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et le recueil de lrsquoheure de deacutebut des symptocircmes
le score drsquoautonomie ou de handicap agrave la sortie qui permet de disposer drsquoune reacutefeacuterence lors de la sortie du MCO et lors de la consultation de voir lrsquoeacutevolution du patient
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Les reacutesultats
Lrsquoindicateur laquo Eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee raquo recueilli pour la premiegravere fois en 2017 com-
porte trois critegraveres deacutejagrave recueillis preacuteceacutedemment La traccedilabiliteacute de la date et lrsquoheure de survenue
des symptocircmes a continueacute agrave progresser par contre la traccedilabiliteacute du score NIHSS et de la glyceacute-
mie capillaire ont baisseacute depuis la campagne 2015 la traccedilabiliteacute du score NIHSS reste faible agrave
45
Le deacutelai meacutedian laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo srsquoest ameacutelioreacute depuis 2011 Une
thrombolyse peut ecirctre reacutealiseacutee dans les premiegraveres heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes
lorsque les patients ne preacutesentent pas de contre-indication au traitement Les patients arriveacutes
preacutecocement apregraves lrsquoAVC (dans les quatre heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes) doivent
ainsi beacuteneacuteficier drsquoune imagerie en urgence Le deacutelai arriveacutee-imagerie est mesureacute pour ces patients
Dans ces cas la prise en charge en imagerie est acceacuteleacutereacutee 56 de ces patients ont une imagerie
dans lrsquoheure suivant leur admission comme en 2015 Ces patients beacuteneacuteficient eacutegalement plus
souvent drsquoune IRM en premiegravere intention (47 ) alors que cet examen est reacutealiseacute en premiegravere
intention seulement pour 33 des AVC Le deacuteveloppement de la thrombectomie neacutecessitera sans
doute la mise en place drsquoune organisation permettant de reacutealiser lrsquoimagerie en urgence pour un
nombre plus important de patients
Le taux pondeacutereacute de patients arrivant dans les eacutetablissements de santeacute dans un deacutelai compatible
avec la reacutealisation drsquoune thrombolyse reste peu eacuteleveacute agrave 32 Lorsque lrsquoon pondegravere le taux de
thrombolyse par lrsquoactiviteacute des eacutetablissements en 2017 il est de 142 des patients avec un infarc-
tus ceacutereacutebral Il eacutetait de 118 en 2015 Le deacutelai meacutedian entre lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et la
thrombolyse est de 1h09 Il est de 2h55 entre le deacutebut des symptocircmes et la thrombolyse Le taux
de thrombolyse a beaucoup augmenteacute depuis le deacutebut des travaux ayant abouti agrave la mise en
œuvre du plan AVC Pour meacutemoire en 2008 il eacutetait estimeacute agrave 1 des patients
Le traitement des infarctus ceacutereacutebraux par TM en 2017 est recommandeacute dans un deacutelai de
six heures Sur les 39 eacutetablissements disposant de moyens techniques pour reacutealiser des TM
38 en ont fait Le taux pondeacutereacute de patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune TM est de 4
Lrsquoindicateur laquo Expertise neurovasculaire raquo a augmenteacute de 6 points depuis 2015 Ce reacutesultat est ducirc
drsquoune part agrave une augmentation du nombre de patients pris en charge en UNV et drsquoautre part agrave la
monteacutee en charge du teacuteleacute-AVC sur le territoire Il reste cependant encore 112 des patients (taux
pondeacutereacute) qui nrsquoont beacuteneacuteficieacute ni drsquoune expertise neurovasculaire ni drsquoun avis neurologique (48)
Les reacutecentes mesures de performance de base de TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours (2015)
Les CSTK25 incorporent certaines variables de mesures de performance Sur les huit mesures de
base de performance pour les UNV de recours trois mesures se chevauchent pour tous les pa-
tients victimes drsquoAVCi (CSTK-01 documentation du score NIHSS CSTK-02 documentation du
reacutesultat du score modifieacute de Rankin (mRS) agrave 90 jours et CSTK-05 documentation du taux global de
transformation heacutemorragique dun AVC) Deux mesures sont propres aux performances des UNV de
recours pour le traitement endovasculaire des AVCi en rapport avec lrsquoOGTA il srsquoagit de CSTK-07 le
temps meacutedian de revascularisation et de CSTK-08 le score de reperfusion TICI post-intervention
CSTK-07 neacutecessite la documentation du temps entre lrsquoadmission agrave lhocircpital et le deacutebut du traite-
ment par TM (par exemple le premier passage avec un dispositif de reperfusion meacutecanique) Des
deacutetails de proceacutedures plus preacutecis seraient cependant encore plus utiles pour identifier les eacutetapes
associeacutees agrave des retards importants au traitement et minimiser le temps de lrsquoadmission agrave la revas-
cularisation La documentation requise pour les mesures de proceacutedure est recommandeacutee
25
The comprehensive stroke (CSTK) measures are designed to evaluate the management of both ischemic and hemor-rhagic stroke patients in hospitals equipped with the clinical expertise infrastructure and specialized neurointerventional and imaging services needed to provide the next level of stroke care
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premier contact meacutedical agrave larriveacutee agrave lhocircpital
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital agrave leacutevaluation par leacutequipe neurovasculaire
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et limagerie (le cas eacutecheacuteant)
recommandeacute moins de 10 min
deacutelai de limagerie (examen et interpreacutetation) jusquagrave la ponction de laine
recommandeacute moins de 60 min
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et la ponction de laine
recommandeacute moins de 90 min
deacutelai entre la ponction de laine et la premiegravere tentative de TM
recommandeacute moins de 30 min
deacutelai de la ponction de laine au score TICI 2B (revascularisation satisfaisante) ou mieux ou conclusion de la proceacutedure
recommandeacute moins de 60 min (49)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) de 2016
Selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
de 2016 dautres donneacutees de proceacutedure cruciales ne sont pas prises en compte dans les mesures
actuelles de performance de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours inclure
les eacuteleacutements suivants
score dASPECT preacuteopeacuteratoire et volume dinfarctus central (sur scanner ou IRM)
localisation de lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel sur imagerie vasculaire preacuteopeacuteratoire et dia-gnostic initial angiographique
score TICI preacute-intervention
utilisation de lanestheacutesie geacuteneacuterale par rapport agrave la seacutedation consciente
volume dinfarctus post-intervention
complications endovasculaires
perforation des vaisseaux intracracircniens embolisation sur un territoire preacuteceacutedemment non implanteacute dissection arteacuterielle heacutematome au point de ponction neacutecessitant une transfusion ou une reacuteparation chirurgicale
Plus important encore les principales mesures cliniques doivent ecirctre obtenues et documenteacutees y
compris les eacuteleacutements suivants
NIHSS lors de lrsquohospitalisation et agrave 24h
heacutemorragie intracracircnienne symptomatique
destination de sortie
mRS et NIHSS agrave la sortie et agrave 90 jours
mortaliteacute agrave lrsquohocircpital et agrave 90 jours
Lexamen permanent par les pairs de ces mesures de performance devrait ecirctre meneacute agrave la fois en
interne dans tout hocircpital effectuant des interventions de TM et par rapport agrave dautres institutions via
une base de donneacutees nationale tout en visant lameacutelioration de la qualiteacute du processus de travail
dans le but de minimiser le deacutelai entre lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital et le temps de revascularisation et
dassurer une utilisation sucircre et efficace des theacuterapies TM Des objectifs speacutecifiques pour la reacuteus-
site et la seacutecuriteacute de la proceacutedure ainsi que des mesures pour les reacutesultats cliniques devraient ecirctre
deacutetermineacutes et un processus dexamen par les pairs (y compris agrave linterne et ceux des organismes
daccreacuteditation) devrait ecirctre deacuteclencheacute lorsque les institutions ne parviennent pas agrave atteindre ces objec-
tifs sur une base annuelle Les critegraveres fondamentaux comprennent les eacuteleacutements suivants
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deacutelai entre lrsquoadmission et la ponction de laine jusquagrave moins de 90 minutes gt 75 des patients
score de revascularisation TICI 2B ou 3 gt 50
taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique lt 10
taux de mortaliteacute de 90 jours lt 25
mRS de 0-2 agrave 90 jours gt 30 (38)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Pour srsquoassurer des reacutesultats positifs des services de thrombectomie les services devraient collecter reacuteguliegraverement les principaux indicateurs de performance eacutenumeacutereacutes ci-dessous
time from symptom onset to reperfusion laquo door to imaging raquo time laquo imaging to groin puncture raquo time laquo groin puncture to clot first device deployment raquo time degree of reperfusion (using the mTICI scale) clinical outcomes mRS at 90 days procedure-related complication rate symptomatic intracranial hemorrhages (SICH)
Les principaux indicateurs de performance devraient ecirctre signaleacutes dans le cadre des veacuterifica-tions en cours etou des registres reacutegionaux nationaux ou internationaux
Les services devraient surveiller les performances pour minimiser les temps de lrsquoadmission agrave la recanalisation (laquo door-to-reperfusion time raquo) et devraient signaler les paramegravetres de perfor-mance dans le domaine public
Lrsquoobjectif pour le taux TICI IIbIII devrait ecirctre gt 60 (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Lrsquoobjectif pour limagerie (dans lhocircpital ougrave le traitement endovasculaire est meneacute) au temps de ponction feacutemorale devrait ecirctre si possible lt 30 min et toujours lt 90 min (qualiteacute de preuve faible forte de recommandation faible) (37)
Indicateurs de pratique clinique speacutecifiques au teacuteleacute-AVC
La qualiteacute des pratiques de prise en charge de lrsquoAVC reacutesulte des pratiques et de lrsquoarticulation des
nombreuses disciplines et professions de santeacute impliqueacutees tout au long du parcours du patient (46)
De lalerte agrave la prise en charge en eacutetablissement avec ou sans thrombolyse
Pour toute suspicion drsquoAVC
3 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacuteadmission ndash imagerie 3FPA
4 Taux de contact meacutedecin SAMUservice des Urgences avec le meacutedecin UNV 4FPA
5 Taux de reacutealisation du score NIHSS 5FPA
6 Taux de reacutealisation de lrsquoIRM 6FPA
7 Taux drsquoexamen drsquoimagerie interpreacuteteacute immeacutediatement et compte rendu eacutecrit du radiologue 7SR
Pour tout AVC confirmeacute
8 Taux de patients avec AVCAIT confirmeacute orienteacutes en UNV 8FPA
Pour toute suspicion drsquoAVC eacuteligible agrave la thrombolyse lors du 1er
contact meacutedical et avec un infarctus ceacutereacutebral confirmeacute
9 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacute ndash eacutevaluation neurovasculaire 9FPA
10 Taux et deacutelai de thrombolyse 10FPA
Service prenant en charge les suspicions drsquoAVC etou les AVC confirmeacutes
11 Implication dans une filiegravere avec protocoles communs valideacutes au sein de la filiegravere 11FPA
FPA Filiegravere Phase Aigueuml = SAMU radiologie service des urgences UNV neurologie geacuteriatrie meacutedecine SR service de radiologie
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La numeacuterotation des indicateurs est celle des IPC du parcours de lrsquoalerte au suivi agrave un an post-AVC
824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC
Les critegraveres actuels deacuteligibiliteacute de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours indiquent que
laquo LrsquoUNV participera agrave la recherche approfondie sur lAVC axeacutee sur le patient et approuveacutee par le
Conseil dexamen institutionnel raquo Les donneacutees de niveau 1A geacuteneacutereacutees par les essais de MR
CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT stimuleront de nombreux essais
cliniques futurs axeacutes sur loptimisation de la theacuterapie endovasculaire pour les AVCi en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (par exemple lutilisation dimagerie avanceacutee pour la seacutelection
des patients en particulier au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique leacutevaluation des nouveaux disposi-
tifs de TM lutilisation de la seacutedation proceacutedurale limpact des strateacutegies neuroprotectrices preacuteopeacute-
ratoires) Les UNV de recours expeacuterimenteacutees agrave haut volume resteront le cadre optimal pour une
telle recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux et fourniront une autre raison importante
pour diriger les patients atteints dAVC aux UNV Dans le cadre du processus dameacutelioration de la
performance dans les centres dAVC il est essentiel pour une UNV de recours davoir un coordon-
nateur chargeacute de la maintenance dun registre ou dune base de donneacutees endovasculaire qui servi-
ra non seulement comme moyen dameacutelioration de la qualiteacute mais aussi comme source de don-
neacutees cliniques pertinentes (49)
Conclusions sur les orientations strateacutegiques Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les
sites de neuroradiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les
premiers niveaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee mul-tidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meil-leures conditions et en respectant la permanence des soins En particulier il convien-dra de srsquoassurer tout particuliegraverement que lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (principalement des neu-roradiologues interventionnels) et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Par ailleurs il conviendra de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seront adosseacutes des centres de TM Ces centres de TM devront disposer drsquoau moins trois opeacute-rateurs qualifieacutes de TM et du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM
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preacuteceacutedemment deacutefini (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees) Contrai-rement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM De plus un centre de TM pourra disposer drsquoune prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute ou disponible sur site Cette organisation en UNV de recours-NRIUNV de territoire-centre de TM permettra de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse Cette offre gradueacutee inteacutegrerait eacutegalement un lien eacutetroit entre UNV de recours-NRI et les UNV de territoire-centre de TM peacuteripheacute-riques Ce maillage territorial resserreacute devra ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
En plus comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisa-tion des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neu-roradiologie interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance En effet cette organisation permet de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute la qualiteacute des prises en charge la rationalisation des transferts la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance la gestion des capaciteacutes des centres de recours
Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de don-neacutees drsquoutilisation en pratique courante par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indi-cateurs suivants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration indicateurs de qualiteacute des soins
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9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par sa freacute-
quence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 personnes
sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des seacute-
quelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise en
charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique
Si la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique a eacuteteacute reacutevolutionneacutee par lrsquoadmission en uniteacute
speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et par la possibiliteacute de recanalisation rapide de lartegravere occluse
par thrombolyse intraveineuse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) une troisiegraveme reacutevolution est en
marche celle de la thrombectomie meacutecanique (TM) En effet lrsquoimpact beacuteneacutefique de cette innova-
tion sur la morbiditeacute les capaciteacutes fonctionnelles (autonomie et deacutependance) et sur la qualiteacute de
vie agrave 90 jours a eacuteteacute deacutemontreacute par des eacutetudes de haut niveau de preuve conduisant agrave sa prise en
charge par lrsquoAssurance maladie en 2017
91 CONDITIONS DE REALISATION
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuri-
teacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur
la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la
TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre
reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et
sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et
preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
911 Deacutecision theacuterapeutique
Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacute-rieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (13) et DEFUSE-3 (14) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere in-tention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuro-radiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteristiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les performances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meilleures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
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912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des capaciteacutes et des
eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanographie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacuteali-seacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgences chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intraveineuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
913 Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend au minimum
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacute-dieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacute-rale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacutement aux reacuteglementations actuellement en vigueur
914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie
diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la
TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut
srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement
aux critegraveres deacutefinis la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacute agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7
une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutedecine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7
au minimum trois opeacuterateurs de TM formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun centre de TM ou de NRI les ARS organisant des PDSES mutualiseacutees le cas eacutecheacuteant
des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans lrsquoeacutetablissement
la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une OGTA
par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord avec
lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute conformeacutement aux
preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins sur la
prise en charge initiale de lrsquoAVC
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92 CONSTITUTION DES EQUIPES ET FORMATION DES PROFESSIONNELS
921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition
de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions op-
timales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous)
un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des actes de neuroradiologie interventionnelle
un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale
un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE)
un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees
pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacutecanique Les exigences cogni-
tives consistent en une formation de base et des qualifications ainsi qursquoune formation profession-
nelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les modaliteacutes de
reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetences
expertise en imagerie et radioprotection
expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire
expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologuesneurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impliqueacutees dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques re-quises pour la reacutealisation de la TM
923 Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradiologues interven-
tionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteorique et pratique en neuros-
cience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neuroradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie
interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo acces-
sible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assurer sur deux ans lrsquoapprentissage et la
maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM
Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie
avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les
centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de
la TM dans le cadre de la formation initiale
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Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres radiologues et agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment cou-
vert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formations initiale via la creacuteation
drsquoune FST speacutecifique
924 Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs
exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues
interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues interventionnels neuroradiologues
diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience
clinique neuroradiologie diagnostique et neuroradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI
dont la TM Notons que les britanniques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux
cardiologues Les dureacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique qui
permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pouvoir exercer
lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radiologues aux neurochirur-
giens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste de formation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres
radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin
insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels)
925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un
seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur En effet la British Society of Neuroradiologists a proposeacute
que lrsquoactiviteacute minimale de TM soit de 30 actes par an Ceci est agrave rapprocher du seuil de 30 actes
neurovasculaires intracracircniennes par an proposeacute par le Royal College of Radiologist et de la va-
leur de 40-50 actes de TM par an proposeacutes par de la SFNR (valeur correspondant agrave lrsquoactiviteacute fran-
ccedilaise moyenne de TMopeacuterateur en 2017) Toutefois aucun consensus nrsquoa pas pu ecirctre obtenu sur
la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexpert propose un seuil
de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de
monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacuterateur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un
lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par exemple) pourra eacutegalement ecirctre envisageacute
93 PARCOURS DE PRISE EN CHARGE DU CANDIDAT A LA TM
931 Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation ra-diologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
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appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de NRI- geste de TM
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de recours
932 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedicale et le
transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du
patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prise en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC
933 En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-
hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapide-
ment
Le score FAST acronyme qui signifie (face arm speech time) est simple et accessible agrave tous et
permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins pri-
maires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sen-
sibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans
la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la filiegravere opeacuteration-
nelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la
permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur
celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un
transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garantissant des soins
sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent
permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave toutes heures mecircme pendant la Permanence des
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soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute
drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des
frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablisse-
ment ayant un service drsquourgences et si possible un service ou une uniteacute de neurologie Le service
drsquourgences doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins
neurovasculaires permettant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en
lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fibrinolyse
intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI la plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de territoire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de population de
linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI Le laquo drip and ship raquo pourrait
ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mo-
thership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant
geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible
niveau de preuve suggegraverent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des
eacutetudes cliniques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont
neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement
934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire et radio-
logique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des
deacutelais courts pour de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pourraient ecirctre ad-
missibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neuro-
chirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-
AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre soutenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour une prise en charge
des patients ayant subi un AVC aigu
935 En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structuration des filiegraveres de
soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale organiseacutee autour des UNV La filiegravere
intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les ac-
teurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formali-
seacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovascu-
laire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et rapide en intra-hospitalier Lorganisa-
tion speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale
voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coor-
donneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacuterents lieux
drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement
peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un
neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cliniques et des donneacutees drsquoimagerie
reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie
ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes
sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient raisonnablement choi-
sirait dans ce sceacutenario
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE
941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie intervention-
nelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux
(AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacute-
dicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux
renforcements des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacute-
rale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de
20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant
5 591 actes en 2017 soit 15 TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec
neacuteanmoins une augmentation globale mais variables selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-
end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de trans-
fert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et supeacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes
drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement optimal de la TM
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943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou
montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des
deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du patient La structuration de la filiegravere
neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du
patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consultations post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacute-grant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge per-manence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neurologues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnels (meacutedecins manipulateurs) et organisation adeacutequates permettrait drsquooffrir agrave la population une meilleure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui contribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la
permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedicales parameacutedicales et
lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie interventionnelle en environnement opeacuteratoire En
raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner
les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines
sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la
permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine
que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la
disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines
reacutegions
945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuterimenteacutees lors de la
reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre
dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers
aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC
ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les anneacutees agrave venir drsquoune deu-
xiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacutera-
toire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave
proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
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Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la formation des eacutequipes
de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans
preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines
ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de
systegravemes drsquoinformation adapteacutes
947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourrait augmenter lrsquoattractiviteacute
de la NRI
95 ORIENTATIONS STRATEacuteGIQUES
951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs
de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins
renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les sites de neuro-radiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic
deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine
Lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les premiers ni-
veaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation
de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee multidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge
un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de
la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV
de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions et en
respectant la permanence des soins En particulier il conviendra de srsquoassurer tout particuliegraverement
que (i) lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM
et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Il conviendrait de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores
et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seraient adosseacutes des centres de TM
Cette nouvelle organisation permettait de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle
mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse reposant sur quatre types drsquoeacutetablissements de santeacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de recours raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
dlsquouniteacutes de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des pa-tients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neu-roradiologie interventionnelle (dont la TM)
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Des eacutetablissements de santeacute laquo centre de TM raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
drsquoun centre de TM deacutedieacute pour la prise en charge des patients preacutesentant un AVC ischeacutemique et neacutecessitant la reacutealisation drsquoune TM
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de territoire raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
Des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique permettant drsquoassurer un ac-cueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec la-quelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV
Ce maillage territorial resserreacute devrait ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins
drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
Par ailleurs comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par
lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources
meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant
une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neuroradiologie
interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance
En effet cette organisation permettant de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains
transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen
drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute
la qualiteacute des prises en charge
la rationalisation des transferts
la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance
la gestion des capaciteacutes des centres de recours
952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients
traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en pra-
tique courante Par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indicateurs sui-
vants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute
indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge
indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration
indicateurs de qualiteacute des soins
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10 PREacuteCONISATIONS HAS
Compte tenu des eacuteleacutements preacuteceacutedemment eacutevoqueacutes la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que
lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefini
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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Reacutefeacuterences
1 Larrue V Accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux Encyclop Meacuted Chir Angeacuteiologie 201519-0560 2 Haute Autoriteacute de Santeacute Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire Saint-Denis La Plaine HAS 2016
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2016-11rapport_thrombectomiepdf 3 Goyal M Demchuk AM Menon BK Eesa M Rempel JL Thornton J et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke N Engl J Med 2015372(11)1019-30 4 Saver JL Goyal M Bonafe A Diener HC Levy EI Pereira VM et al Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke N Engl J Med 2015372(24)2285-95 5 Jovin TG Chamorro A Cobo E de Miquel MA Molina CA Rovira A et al Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke N Engl J Med 2015372(24)2296-306 6 Campbell BC Mitchell PJ Kleinig TJ Dewey HM Churilov L Yassi N et al Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection N Engl J Med 2015372(11)1009-18 7 Berkhemer OA Fransen PS Beumer D van den Berg LA Lingsma HF Yoo AJ et al A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med 2015372(1)11-20 8 Bracard S Ducrocq X Mas JL Soudant M Oppenheim C Moulin T et al Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE) a randomised controlled trial Lancet Neurol 2016 9 Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires) Journal Officiel 200721 Mars(68) 10 Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 Mars(68) 11 Ministre de la santeacute et des sports Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie [En ligne] 2010
httpswwwlegifrancegouvfraffichTextedocidTexte=LEGITEXT000022046098ampdateTexte=20161217 12 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France Paris SFN 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiecharte-thrombectomie
13 Socieacuteteacute franccedilaise neuro-vasculaire Mazighi M Cognard C Place de la thombectomie meacutecanique dans la prise en charge agrave la phase aigueuml de linfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure Paris SFNV 2015
httpwwwsfmuorguploadconsensuspreco_thrombectomie_sfnv2015pdf 14 Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute Place des uniteacutes neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints daccident vasculaire cerebral Paris ANAES 2002
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-12unv_synthpdf 15 Haute Autoriteacute de Santeacute Accident vasculaire ceacutereacutebral prise en charge preacutecoce (alerte phase preacutehospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse) Saint-Denis La Plaine HAS 2009
httpwwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-07avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandationspdf 16 Ministegravere de la santeacute et des sports Ministegravere du travail de la solidariteacute et de la fonction publique Ministegravere de lenseignement supeacuterieur et de la recherche Plan dactions national accidents vasculaires ceacutereacutebraux 2010-2014 Paris Ministegravere de la santeacute et des sports 2010 17 Direction de lrsquohospitalisation et de lrsquoorganisation des soins Sous-direction de lrsquoorganisation du systegraveme de soins Bureau des dispositifs nationaux et centraliseacutes de lrsquooffre de soins Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relatuive agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC Bulletin Officiel 200707-04 18 Desal H Bourcier R Sevin M Guillon B Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie meacutecanique exemple de Nantes Pratique Neurologique - FMC 2016787-91 19 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et la seacutecuriteacute des soins Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016 Saint-Denis La Plaine HAS 2017
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2017-12plaquette_avc_2017pdf 20 Ministegravere de la santeacute de la famille et des personnes handicapeacutees Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Sous-direction de lorganisation du systegraveme de soins Direction geacuteneacuterale de la santeacute Circulaire DHOSDGSDGAS ndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux Bulletin Officiel 200303-47 21 Ministegravere du travail de lemploi et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Bureau des prises en charges post-aigueumls pathologies chroniques et santeacute mentale Bureau plateaux techniques et prises en charge hospitaliegraveres aigueumls Circulaire DGOSR4R3PF3 no
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2012-106 du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) Bulletin Officiel 201212-04 22 Le ministre de la santeacute et des solidariteacutes Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutees interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 mars(68) 23 LOI ndeg 2009-879 du 21 juillet 2009 portant reacuteforme de lhocircpital et relative aux patients agrave la santeacute et aux territoires - Article 78 Journal Officiel 2009 22 juillet (167) 24 Deacutecret ndeg 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif agrave la teacuteleacutemeacutedecine Journal Officiel 201021 octobre(245) 25 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Guide meacutethodologique pour lrsquoeacutelaboration du programme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine Paris Minstegravere du travail de lemploi et de la santeacute 2012
httpsolidarites-santegouvfrIMGpdfguide_methhodologique_elaboration_programme_regional_telemedecinepdf 26 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction des ressources humaines du systegraveme de santeacute Bureau RH 2 laquo exercice ddpc Teacuteleacutemeacutedecine et responsabiliteacutes juridiques engageacutees Paris Ministegravere de lemploi du travail et de la solidariteacute 2012
httpesantegouvfrsitesdefaultfilesTelemedecine_et_responsabilites_juridiques_engageespdf 27 Nogueira RG Jadhav AP Haussen DC Bonafe A Budzik RF Bhuva P et al Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct N Engl J Med 2018378(1)11-21 28 Albers GW Marks MP Kemp S Christensen S Tsai JP Ortega-Gutierrez S et al Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging N Engl J Med 2018378(8)708-18 29 Daubail B Ricolfi F Thouant P Vogue C Chavent A Osseby GV et al Impact of mechanical thrombectomy on the organization of the management of acute ischemic stroke Eur Neurol 201675(1-2)41-7 30 Ryu WHA Avery MB Dharampal N Allen IE Hetts SW Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment a systematic review and meta-analysis J Neurointerv Surg 20179(10)1012-6 31 Smith EE Schwamm LH Endovascular clot retrieval therapy implications for the organization of stroke systems of care in North America Stroke 201546(6)1462-7 32 Evans MRB White P Cowley P Werring DJ Revolution in acute ischaemic stroke care a practical guide to mechanical thrombectomy Pract Neurol 201717(4)252-65 33 Jansen O Szikora I Causin F Bruckmann H Lobotesis K Standards of practice in interventional neuroradiology Neuroradiology 201759(6)541-4 34 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Derdeyn CP Biller J Coffey CS et al 2015 American Heart AssociationAmerican Stroke Association Focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke
regarding endovascular treatment A guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201546(10)3020-35 35 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Rabinstein AA Ackerson T Adeoye OM et al 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201849(3)e46-e110 36 Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party National clinical guideline for stroke London RCP 2016
httpswwwstrokeauditorgSupportFilesDocumentsGuidelines2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1)aspx 37 European Academy of Neurology (EAN) European Association of Neurosurgical Societies (EANS) European Society of Emergency Medicine (EuSEM) European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) European Stroke Organisation (ESO) Fiehler J et al European Recommendations on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke (EROICAS) Int J Stroke 201611(6)701-16 38 Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) English JD Yavagal DR Gupta R Janardhan V Zaidat OO et al Mechanical thrombectomy-ready comprehensive stroke center requirements and endovascular stroke systems of care Recommendations from the Endovascular Stroke Standards Committee of the Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) Interv Neurol 20164(3-4)138-50 39 American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons American Society of Neuroradiology Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Australian and New Zealand Society of Neuroradiology Lavine SD et al Training guidelines for endovascular stroke intervention an international multi-society consensus document Neuroradiology 201658(6)537-41 40 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Surgery SoN Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment AJNR Am J Neuroradiol 201031(1)E8-11 41 American Academy of Neurology American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular amp Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular acute ischemic stroke treatment Neurology 201279(13 Suppl 1)S234-8 42 British Society of Neuroradiologists UK Neurointerventional Group BSNR training guidance for mechanical thrombectomy London Royal College of Radiologists 2016
httpbsnrorgukwp-contentuploads201606BSNR-training-response-to-MT-evidence-FINAL-23116pdf 43 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Stotts G Poppe AY Roy D Jovin TG Lum C et al Defining the role of the stroke physician during
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endovascular therapy of acute ischemic stroke Stroke 2017 44 Magdon-Ismail Z Benesch C Cushman JT Brissette I Southerland AM Brandler ES et al Establishing recommendations for stroke systems in the thrombectomy era The upstate New York stakeholder proceedings Stroke 2017 45 Haute Autoriteacute de Santeacute laquo Ensemble ameacuteliorons les pratiques de prise en charge de lrsquoAccident Vasculaire Ceacutereacutebral (AVC) raquo Saint-Denis La Plaine HAS 2010
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2011-10avc_synthese_indicateurs_site_vfpdf 46 Haute Autoriteacute de Santeacute Teacuteleacute AVC Prise en charge en urgence - service des urgences SAMU SMUR service de radiologie UNV Saint-Denis La Plaine HAS 2013
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2013-06ipc_avc_tlmedecine_vfpdf 47 Bruder N Boussen S Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique Anestheacutesie et Reacuteanimation 20173(1)25-36 48 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs et impact des dispositifs dameacutelioration de la qualiteacute (IQSS) Saint-Denis La Plaine HAS 2018
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_970821frresultats-des-indicateurs-et-impact-des-dispositifs-d-amelioration-de-la-qualite-iqss 49 Joint Commission Vieweg T Kolbusz K Eickemeyer D An overview of the new thombectomy-capable stroke center certification Oakbrook Terrace JC 2017
httpswwwjointcommissionorgassets16TSC_Overview_Webinar_091317pdf 50 Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention An international multi-society consensus document Interv Neuroradiol 201622(3)256-9 51 Socieacuteteacute franccedilaise de Radiologie Feacutedeacuteration de Radiologie interventionnelle La radiologie interventionnelle en France SFR Paris 2011
httpwwwsfrnetorgrcorgsfrnethtmArticle2011htm-20110201-160438-609srchtm_fullTextfrPrC3A9sentation20RI20en20france20en20201020V2pdf 52 Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes deacutetudes speacutecialiseacutees et fixant la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine Journal Officiel 201728 avril (100) 53 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment J Neurointerv Surg 20091(1)10-2 54 Lenthall R McConachie N White P Clifton A Rowland-Hill C BSNR training guidance for mechanical thrombectomy Clin Radiol 201772(2)175 e11- e18 55 European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy Cognard C Szikora I ESMINT statement
regarding the UEMS training charter for interventional neuroradiology EJMINT 20131327000117 56 Berge J Mounayer C Veacutelasco S Thrombectomie meacutecanique quel avenir quelles solutions (prise en charge formation) exemple de la grande reacutegion Aquitaine Limousin Poitou-Charentes 43me Congregraves SFNR J Neuroradiol 201643(2)67-8 57 Campbell BC Donnan GA Lees KR Hacke W Khatri P Hill MD et al Endovascular stent thrombectomy the new standard of care for large vessel ischaemic stroke Lancet Neurol 201514(8)846-54 58 American Heart Association American Stroke Association Jauch EC Saver JL Adams HP Jr Bruno A et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201344(3)870-947 59 Sheppard JP Mellor RM Greenfield S Mant J Quinn T Sandler D et al The association between prehospital care and in-hospital treatment decisions in acute stroke a cohort study Emerg Med J 201532(2)93-9 60 Gerschenfeld G Muresan IP Blanc R Obadia M Abrivard M Piotin M et al Two Paradigms for Endovascular Thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke JAMA Neurol 201774(5)549-56 61 Hunsinger V Moulin T TeacuteleacuteAVC un modegravele de prise en charge Tout Preacutevoir 2016476 62 Blanc-Labarre C Delpont B Hervieu-Begue M Osseby GV Ricolfi F Thouant P et al Prise en charge aigueuml des infarctus ceacutereacutebraux en 2017 Rev Med Interne 2017 63 Jadhav AP Kenmuir CL Aghaebrahim A Limaye K Wechsler LR Hammer MD et al Interfacility transfer directly to the neuroangiography suite in acute ischemic stroke patients undergoing thrombectomy Stroke 2017 64 Convidien France Solitaire TM 2 Dispositif de revascularisation intracracircnien Partie II dossier meacutedico-technique Boulogne-Billancourt CF 2016 65 Stryker Neurovascular Trevoreg (XP) provue sur la liste des produits et prestations remboursables (article L 165-1 du CSS) Demande dinscriptions des stents retrievers sur la liste des produits et prestations remboursables (Article L 165-1 du CSS) Rueil Malmaison SN 2016 66 Agence reacutegionale de santeacute Guadeloupe Agence reacutegionale de santeacute Martinique Agence reacutegionale de santeacute Guyane Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire Antilles Guyane 2015-2020 Gourbeyre Fort de France Cayenne ARSG ARSM ARSG 2014 67 Agence reacutegionale de santeacute Alsace Scheacutema interreacutegional dorganisation des soins Inter reacutegion est 2013-2018 Strasbourg ARSA 2013 68 Agence reacutegionale de santeacute Nord-Pas-de-Calais Agence reacutegionale de santeacute Basse-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Haute-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Picardie Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire pour linterreacutegion Nord-Ouest Nors-Pas-de-Calais Picardie Haute et Basse Normandie 2014-2019 Euralille ARS Hauts-de-France 2014
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httpswwwhauts-de-francearssantefrlorganisation-interregionale-des-soins-dans-le-champ-sanitaire 69 Agence reacutegionale de santeacute Bretagne Agence reacutegionale de santeacute Centre Agence reacutegionale de santeacute Pays de Loire Agence reacutegionale de santeacute Poitou-Charentes Scheacutema inter reacutegional dorganisation des soins SIOS 2014-2019 Inter reacutegion Grand Ouest Bretagne Centre Pays de Loire Poitou-Charentes Rennes Orleacuteans Nantes Poitiers ARSB ARSC ARSPL ARSPC 2014
httpwwwbdspehespfrBase490618 70 Agence reacutegionale de santeacute Rhocircne-Alpes Agence reacutegionale de santeacute dAuvergne Scheacutema inter-reacutegional dorganisation sanitaire Sud-Est 2013-2018 Inter-reacutegion Rhocircne-Alpes-Auvergne Lyon Clermont-Ferrand ARSRA 2013
httpwwwpierosorgetudeschema-inter-regional-dorganisation-sanitaire-sud-est-2013-2018-inter-region-rhone-alpes-auvergne 71 Agence reacutegionale de santeacute Provence-Alpes-Cote dAzur Agence reacutegionale de santeacute Languedoc-Roussillon Agence reacutegionale de santeacute Corse Scheacutema interreacutegional dOrganisation des Soins Inter reacutegion Sud Meacutediterraneacutee Corse Provence-Alpes-Cote-dAzur Languedoc-Roussillon 2014-2018 Marseille Montpellier Ajaccio ARSPACA ARSLR ARSC 2014
httpswwwpacaarssantefrsitesdefaultfiles2017-01SIOS_version_publiee_RAA_2014_2018_arspaca_0pdf 72 Agence reacutegionale de santeacute Ile-de-France Convention dorganisation teacuterritoriale de la prise en charge des pathologies neurologiques neurochirurgicales neuro radiologiques et neuro reacuteanimatoires en Ile de France laquo Recours agrave lexpertise neuro en particulier par teacuteleacutemeacutedecine Paris ARS IDF 2015
httpswwwiledefrancearssantefrsitesdefaultfiles2016-12AVC-ORTIF_convention_annexes_Septembre_2015pdf 73 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Instruction ndeg DGOSR22016351 du 24 novembre 2016 relative agrave lrsquoactualisation du diagnostic des populations situeacutees agrave plus
de trente minutes drsquoun accegraves aux soins urgents Bulletin Officiel Santeacute 20162016-12 74 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Etat des lieux et carte interactive [En ligne] 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiela-thrombectomieetat-lieux-carte-interactive 75 Siegel J Pizzi MA Brent Peel J Alejos D Mbabuike N Brown BL et al Update on neurocritical care of stroke Curr Cardiol Rep 201719(8)67 76 Mokin M Snyder KV Siddiqui AH Levy EI Hopkins LN Recent Endovascular Stroke Trials and their impact on stroke systems of care J Am Coll Cardiol 201667(22)2645-55 77 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Supplemental material Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke Res Treat 201647(6)1466-72 78 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke 201647(6)1466-72 79 McTaggart RA Yaghi S Cutting SM Hemendinger M Baird GL Haas RA et al Association of a primary stroke center protocol for suspected stroke by large-vessel occlusion with efficiency of care and patient outcomes JAMA Neurol 201774(7)793-800 80 Schlemm E Ebinger M Nolte CH Endres M Schlemm L Optimal transport destination for ischemic stroke patients with unknown vessel status Use of prehospital triage scores Stroke 201748(8)2184-91 81 Zaidi SF Shawver J Espinosa Morales A Salahuddin H Tietjen G Lindstrom D et al Stroke care initial data from a county-based bypass protocol for patients with acute stroke J Neurointerv Surg 20179(7)631-5 82 Guillon B Bourcier R Toulgoat F de Gaalon S Gaultier-Lintia A Seacutevin M Prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral aigu Neurologie 201613(3)1-23
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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Fiche descriptive
Intituleacute Descriptif
Meacutethode de travail Eacutevaluation drsquoune technologie de santeacute
Date de mise en ligne Juillet 2018
Date drsquoeacutedition Uniquement disponible sous format eacutelectronique sur wwwhas-santefr
Objectif(s) Eacutevaluation de la dimension organisationnelle de la thrombectomie meacutecanique en France
Professionnel(s) concerneacute(s)
Cf chapitre 331
Demandeur Ministegravere des solidariteacutes et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Promoteur Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) service eacutevaluation des actes professionnels (SEAP)
Pilotage du projet
Coordination Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP (chef de service Ceacutedric CARBONNEIL adjointe au chef de service Nadia ZEGHARI-SQUALLI)
Secreacutetariat Louise TUIL assistante SEAP
Participants
Expertise externe agrave la HAS (relecture du rapport drsquoeacutevaluation)
Comiteacute de pilotage ministeacuteriel laquo Thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des accidents vasculaires ceacutereacutebraux raquo
Cf Chapitre 33
Recherche documentaire
Drsquooctobre 2010 agrave octobre 2017 (strateacutegie de recherche documentaire deacutecrite en annexe 1) avec veille jusqursquoen avril 2018
Reacutealiseacutee par Emmanuelle BLONDET documentaliste avec lrsquoaide de Maud LEFEVRE assistante documentaliste sous la responsabiliteacute de Freacutedeacuterique PAGES chef du service documentation - veille et Christine DEVAUD adjointe au chef de service
Auteurs de lrsquoargumentaire Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP sous la responsabiliteacute de Nadia ZEGHARI-SQUALLI adjointe au chef de service et de Ceacutedric CARBONNEIL chef de service SEAP
Validation
Examen par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs meacutedicaux et des technologies de santeacute (CNEDiMTS) juin 2018
Collegravege de la HAS juillet 2018
Autres formats Pas drsquoautre format que le format eacutelectronique disponible sur wwwhas-santefr
Documents drsquoaccompagnement
Note de cadrage texte court du rapport drsquoeacutevaluation technologique deacutecision HAS (juin 2018) disponibles sur wwwhas-santefr
~
Toutes les publications de la HAS sont teacuteleacutechargeables sur
wwwhas-santefr
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Ndeg
ISB
N 978-2
-11-1
52287-9
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70
618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73
619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74
7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101
8 Orientations strateacutegiques 105
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107
82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115
9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117
91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126
Reacutefeacuterences 128
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Abreacuteviations et acronymes
AHA American Heart Association
AOD Anticoagulants oraux directs
ARS Agence reacutegionale de santeacute
ASA Ameacutelioration de service attendu
ASA American Stroke Association
AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral
AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique
cf confer
CT Computed Tomography (scanner)
CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)
CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)
CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes
DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins
ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee
ESNR European Society of Neuroradiology
ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy
UEMS European Union of Medical Specialists
fig figure
FST Formation speacutecialiseacutee transversale
g gramme
Gy gray
HAS Haute Autoriteacute de santeacute
Hz hertz
IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique
IV intraveineux
JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise
LAP Liste des actes et prestations
MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur
mmHg millimegravetre de mercure
NRI Neuroradiologie interventionnelle
OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien
OMS Organisation mondiale de la santeacute
PEC Prise en charge
PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
PTS Pacte territoire santeacute
rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene
SA Service attendu
SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
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SAU Service daccueil des urgences
SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie
SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie
SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire
SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie
SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire
SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation
TIV Thrombolyse intraveineuse
TM Thrombectomie meacutecanique
TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine
TRI Traitement radiologique interventionnel
UNV Uniteacute neurovasculaire
USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires
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Introduction
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon
lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la
troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)
Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute
publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere
occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-
mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier
Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la
Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes
(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute
franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La
seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait
drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette
nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-
ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave
lrsquointroduction de cette technique en pratique courante
Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production
seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant
dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant
dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription
Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-
ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de
thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance
maladie en juillet 2017
La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va
impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et
neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-
taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par
centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo
Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de
la TM en termes de
constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge
plateau technique
modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM
Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser
la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS
Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie
meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire
adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement
en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes
Preacuteconisations HAS
Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose
drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM
P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public
Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire
mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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1 Contexte
11 Source drsquoinformation
Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant
inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par
sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-
sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des
seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise
en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise
en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-
megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-
liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-
neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation
rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de
lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)
En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)
Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise
en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un
deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-
lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-
lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)
Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins
intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour
les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute
des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves
apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et
coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors
de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du
patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-
ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-
vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-
seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot
dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-
muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-
seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-
1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais
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taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et
effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)
LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la
Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-
mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)
121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-
rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-
PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut
des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un
haut degreacute de techniciteacute
Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)
retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en
charge des AVC
En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des
AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites
laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute
observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)
Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-
vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du
Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires
La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en
charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la
phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)
Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients
de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV
Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise
en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee
notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par
lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-
siques raquo deacutedieacutes
Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute
drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent
pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont
de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire
ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)
En France on distingue deux niveaux dUNV
les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi
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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24
Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en
permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des
patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un
neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC
(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un
service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)
Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de
ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-
bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le
recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-
tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)
les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV
607 des patients seraient pris en charge en UNV
619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)
122 Contexte reacuteglementaire
En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en
charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en
charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet
Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence
Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)
Article R6311-1 du code de la santeacute publique
Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement
meacutedicaux aux situations durgence
Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de
moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont
mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du
22 juillet 1987 susviseacutee
Article R6311-2 du code de la santeacute publique
Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes
1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente
2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature
des appels
3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du
patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil
4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave
un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires
5deg veiller agrave ladmission du patient
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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique
Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-
ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves
immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral
au dispositif daide meacutedicale urgente
La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale
urgente est deacutetermineacutee par convention
Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)
Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV
Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)
elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile
elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale
elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste
Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)
lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient
Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)
lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM
les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine
Les centres de neuroradiologie interventionnelle
Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-
vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions
drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)
Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)
article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne
article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site
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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants
- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-
tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes
- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee
- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee
- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)
Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie
article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend
- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique
dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des
modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute
- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes
ci-dessus
- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation
article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute
article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave
- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie
- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne
- un eacutecho-doppler transcracircnien
- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-
tase et aux gaz du sang en extemporaneacute
- des produits sanguins labiles
article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins
- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-
sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire
- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-
tion en vigueur
- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)
Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)
Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
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le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie
diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie
diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant
plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC
La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)
et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier
drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-
gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute
La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de
lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)
Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012
relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21
23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo
laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo
La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et
responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)
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2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction
de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en
place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut
les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml
lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge
la coordination multidisciplinaire
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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation
La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur
une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis
une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees
une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes
une interrogation des associations de patients
Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees
Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs
meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS
31 Recherche documentaire
311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques
Liste des bases interrogeacutees
Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)
Embase (Elsevier)
The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)
BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique
Science Direct (Elsevier)
National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)
HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)
Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats
La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise
pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-
leacuteens et la peacuteriode de recherche
Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour
Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant
drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-
cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et
octobre 2017
Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen
avril 2018
312 Sites Internet
Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de
technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-
nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)
Liste des sites consulteacutes
La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-
tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018
313 Autres sources
Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-
lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-
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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les
membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo
ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture
32 Seacutelection des documents identifieacutes
321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport
Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)
une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-
ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in
extenso
cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique
dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse
dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees
dix eacutetudes observationnelles
quinze recommandations de bonne pratique
sept revues narratives
Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents
analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux
eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de
santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues
322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature
Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de
lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants
six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France
un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis
une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse
trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse
deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)
treize recommandations de bonne pratique
deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique
quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)
quatre revues narratives
La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-
sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de
bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-
nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique
Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les
opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-
logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur
niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies
nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive
323 Description des documents retenus
Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise
en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les
paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute
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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification
Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017
Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des
accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis
Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)
Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes
hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins
dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-
cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee
des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs
Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees
Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)
DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-
ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion
proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute
de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la
seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du
score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-
tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe
TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le
score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de
symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur
leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute
plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)
DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu
et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave
16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-
ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-
sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en
perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen
dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant
une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours
Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse
Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers
essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients
traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme
qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers
des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)
2 Time to maximum of the residue function
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Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)
Revue systeacutematique de Smith et al (2015)
Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-
gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-
chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications
de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC
en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de
ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui
srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality
Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute
lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et
reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut
des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni
ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait
pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des
donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du
traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour
certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-
seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones
dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires
Recommandations de bonne pratique
Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees
Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)
La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)
ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-
ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave
lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus
(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke
Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR
(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest
pas deacutecrite dans le document
Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)
LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical
Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur
les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations
baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-
tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)
Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-
tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces
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recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-
nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-
hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune
revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-
veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux
drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)
Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de
travail
Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie
Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes
de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la
preacutevention secondaire (35)
Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM
dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees
publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)
Le groupe de travail a
chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC
inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas
eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant
pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)
il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles
Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas
dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO
ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-
boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie
neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six
socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4
Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques
(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-
teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a
identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles
La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees
drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations
3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes
4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute
europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 22
ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche
GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible
Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-
commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase
aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par
lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Les composantes essentielles de ce travail comprennent
les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps
la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible
leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA
Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et
2012 (41)
Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens
(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du
RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni
Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en
reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer
les directives de formation du RCR actuelles
5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of
Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))
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Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de
lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)
La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital
et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute
agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-
sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont
eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-
tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux
domaines
preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)
transfert inter-eacutetablissements
Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant
une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible
et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)
Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-
quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants
organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-
seacutequent
Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)
Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident
vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de
la thrombolyse (15)
Ces recommandations ont pour but
drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge
drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC
de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)
Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)
Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et
garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le
mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement
aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations
des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils
drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016
Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du
thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute
sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une
activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes
pour un accident vasculaire ceacutereacutebral
Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de
chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire
de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)
Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)
Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de
mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-
surer les gains pour le patient permis par la technique (46)
33 Consultation des parties prenantes
Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens
du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique
par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de
NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-
tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7
331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)
Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-
times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions
du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence
technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR
SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et
de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)
La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et
1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs
dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR
(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)
332 Enquecirctes aupregraves des ARS
Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave
lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017
7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-
santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf
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Si lrsquoexhaustiviteacute des reacuteponses nrsquoa pu ecirctre atteinte dix des treize ARS de Meacutetropole (769 ) et
deux des quatre ARS des DOM-TOM (50 ) ont reacutepondus (soit un taux global de reacuteponse de
706 ) Les reacutesultats de cette enquecircte sont preacutesenteacutes dans le chapitre 72
333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes
La position de lrsquoAssociation de patients France-AVC (Association daide aux patients et aux fa-
milles de patients victimes dAVC) a eacuteteacute solliciteacutee par questionnaire en juillet 2017 Ce question-
naire et la reacuteponse in extenso formuleacutee par France-AVC en septembre 2017 sont preacutesenteacutes en
Annexe 6
34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation
La position des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation (Covidien8 et Stryker
Neurovasular) a eacutegalement eacuteteacute solliciteacutee concernant les conditions de prescription et de reacutealisation
de la TM et sur lrsquoimpact de la TM sur lrsquoorganisation des soins Cette position est rapporteacutee dans les
chapitres 45 et 67 du preacutesent rapport
35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS
Une version preacuteliminaire du preacutesent rapport (inteacutegrant lrsquoanalyse critique de la litteacuterature les consul-
tations des parties prenantes mentionneacutees au chapitre 33 ainsi qursquoune version preacuteliminaire des
preacuteconisations HAS) a eacuteteacute soumise agrave relecture par le COPIL en mars 2018 Le questionnaire
drsquoaccompagnement de cette phase de relecture est preacutesenteacute en Annexe 7 La position formuleacutee
par les parties prenantes agrave lrsquoissue de cette relecture est ventileacutee dans les diffeacuterents champs de
lrsquoeacutevaluation
8 Le fabricant Covidien est depuis devenu laquo Metronic Minimally Invasive Therapies raquo
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4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation de la TM ont eacuteteacute abordeacutees en partie dans le premier volet de
lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire (2) Selon les
preacuteconisations de la SFNV sur la place de la TM dans la prise en charge agrave la phase aiguumle de
lrsquoinfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure de juillet 2015 (13) et la
charte des conditions de reacutealisation de la TM en France de la SFNR (12) la TM doit ecirctre reacutealiseacutee
dans un eacutetablissement disposant drsquoune uniteacute de soins intensifs de neurologie vasculaire (USINV)
et drsquoun centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) autoriseacute dans le cadre du SIOS en cours
lrsquoobjectif eacutetant de reacutealiser cette technique dans les meilleures conditions pour le patient et le neuro-
radiologue sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM Par ailleurs le choix de la technique
drsquoanestheacutesie est deacutecideacute pour chaque patient conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradio-
logue interventionnel
Plusieurs publications (majoritairement des recommandations professionnelles) ont eacuteteacute identifieacutees
permettant de preacuteciser lrsquoorganisation du plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaci-
teacutes drsquoimagerie diagnostique neurologique et lrsquoorganisation drsquoun centre de NRI
41 Donneacutees de la litteacuterature
411 La fenecirctre theacuterapeutique
Dans le rapport de la HAS de 2016 (2) comme dans lrsquoensemble des preacuteconisations et recomman-
dations susciteacutees la TM est indiqueacutee dans la prise en charge des patients ayant un AVCi aigu en
rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symp-
tocircmes La deacutecision de reacutealiser une TM ne doit pas retarder la reacutealisation de la thrombolyse IV De
mecircme la thrombolyse IV ne doit pas retarder le deacutebut de la TM Cependant il est de nombreux
cas ougrave il est difficile de fixer avec preacutecision lrsquoheure agrave laquelle est survenu lrsquoAVC comme dans le
cas de lrsquoaccident neurologique qui est deacutecouvert au reacuteveil du patient ou dans le cas de la deacutecou-
verte drsquoun patient seul et non interrogeable souvent acircgeacute En 2018 deux eacutetudes (DAWN et
DEFUSE 3) sont publieacutees sur la reacutealisation de la TM au-delagrave du deacutelai des six heures pour certains
sous-groupes de patients En particulier ceux qui sont atteints drsquoune occlusion des gros vaisseaux
et qui preacutesentent un deacutecalage (mismatch) entre les symptocircmes et la taille des leacutesions laissant
augurer la preacutesence drsquoune zone leacuteseacutee mais pas encore infarcie (zone de peacutenombre) mais dont le
territoire atteint pourrait ecirctre reacutecupeacutereacute en cas de recanalisation arteacuterielle
Eacutetude de Nogueira et al (2018) (27)
Lrsquoessai intituleacute DAWN est lrsquoune des premiegraveres eacutetudes sur la TM diffeacutereacutee jusqursquoagrave 24h apregraves la der-
niegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique Les 206 patients inclus dans lrsquoeacutetude DAWN preacute-
sentaient un AVC en lien avec une occlusion de la carotide intracracircnienne ou de lrsquoartegravere ceacutereacutebrale
moyenne Ils ont eacuteteacute reacutepartis en trois groupes pour les plus de 80 ans les critegraveres drsquoinclusion
comprenaient un score NIHSS gt 10 et un volume de leacutesion lt 21 ml Pour les moins de 80 ans ils
pouvaient ecirctre randomiseacutes en cas de score NIHSS gt 10 et de volume de leacutesion lt 31 ml ou de
score NIHSS gt 20 si la leacutesion eacutetait de grande taille (lt 51 ml) Au total 107 patients ont eacuteteacute traiteacutes
par thrombectomie 99 ont inteacutegreacute le groupe controcircle et ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement standard
pouvant comprendre une thrombolyse
Lrsquoeacutetude a eacuteteacute suspendue au moment de lrsquoanalyse intermeacutediaire agrave 31 mois en raison de reacutesultats
positifs dans le groupe TM
Les deux groupes eacutetaient comparables sauf pour la preacutesence plus eacuteleveacutee de fibrillation atriale et
drsquoAVC du reacuteveil dans le bras thrombectomie et plus de thrombolyses IV dans lrsquoautre bras Il faut
noter que la grande majoriteacute des patients (pregraves de 90 ) eacutetaient des AVC du reacuteveil (67 dans le
bras thrombectomie) ou drsquoheure indeacutetermineacutee et seuls dix patients dans le bras thrombectomie et
quatorze patients dans le bras traitement meacutedical seul avaient un AVC drsquohoraire connu de plus de
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six heures Le taux de recanalisation eacutetait de 77 dans le bras thrombectomie (versus 39 dans
le groupe controcircle) Le deacutelai meacutedian entre lrsquoheure agrave laquelle le patient avait eacuteteacute vu normal et la
recanalisation post-thrombectomie eacutetait de 136h
Agrave 90 jours les patients du groupe TM preacutesentaient moins de signes de handicap que les teacutemoins
(score Rankin 55 contre 34) ce qui correspond en analyse bayeacutesienne agrave une diffeacuterence ajusteacutee
de 20 points (intervalle de creacutedibiliteacute IC 11 agrave 30 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
En outre ils eacutetaient 49 agrave atteindre un degreacute drsquoautonomie au moins partielle contre 13 en
lrsquoabsence de traitement endovasculaire (diffeacuterence ajusteacutee 33 points en (valeur absolue) IC 24
agrave 44 probabiliteacute de supeacuterioriteacute a posteriori gt 0999)
Lrsquoincidence des heacutemorragies intracracircniennes symptomatiques nrsquoeacutetait pas diffeacuterente entre les deux
groupes de traitement (6 pour le groupe TM contre 3 pour le groupe controcircle p=050) Au-
cune diffeacuterence nrsquoa eacuteteacute releveacutee sur le risque de deacutecegraves (p=1) Au total traiter deux patients par
thrombectomie permet drsquoameacuteliorer le score de handicap pour lrsquoun drsquoentre eux et traiter 28 patients
permet de gagner lrsquoindeacutependance fonctionnelle drsquoune personne atteinte drsquoAVC (NNT)
Eacutetude drsquoAlbers et al (2018) (28)
Lrsquoessai intituleacute DEFUSE 3 est une eacutetude ayant inclus des 182 patients acircgeacutes de 18-90 ans avec un
score NIHSS ge 6 ayant un AVC carotidien entre 6 et 16h apregraves une occlusion proximale de lrsquoartegravere
ceacutereacutebrale moyenne ou de la carotide interne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de
perfusion ou IRM Les reacutesultats de lrsquoIRM eacutetaient analyseacutes par le logiciel automatiseacute appeleacute RAPID
capable drsquoidentifier la preacutesence drsquoun mismatch entre les leacutesions observeacutees par image de diffusion
pondeacutereacutee (Diffusion Weighted Imaging DWI) et celles obtenues par imagerie de perfusion (Perfu-
sion Weighted Imaging PWI) Le laquo target mismatch raquo eacutetait deacutefini par la somme des trois critegraveres
suivants rapport PWI (Tmax gt 6 s) DWI supeacuterieur ou eacutegal agrave 18 DWI infeacuterieur agrave 70 mL et PWI
(Tmax gt 10 s) infeacuterieur agrave 100 mL Au total 92 patients ont inteacutegreacute le groupe TM et 90 patients le
groupe controcircle
Lrsquoanalyse intermeacutediaire avec 182 patients montre une ameacutelioration des reacutesultats fonctionnels sur
lrsquoeacutechelle de Rankin agrave 90 jours (OR agrave 28 (plt00001) dans le groupe thrombectomie ainsi qursquoun
pourcentage plus eacuteleveacute de patients fonctionnellement indeacutependants (score sur lrsquoeacutechelle de Rankin
modifieacutee entre 0 et 2 de 45 vs 17 plt0001) par rapport aux soins standards seuls eacutequivalant
agrave un NNT de 2
Agrave 90 jours le taux de mortaliteacute eacutetait de 14 dans le groupe traiteacute par thrombectomie endovascu-
laire et de 26 dans le groupe traitement meacutedical standard seul (p=005) sans diffeacuterence signifi-
cative entre les groupes en ce qui concerne la freacutequence des heacutemorragies intracracircniennes symp-
tomatiques (7 vs 4 p=075) ou en ce qui concerne les effets indeacutesirables (43 vs 53
p=018)
Les taux de reperfusion et de recanalisation arteacuterielle eacutetaient plus eacuteleveacutes dans le bras TM (environ
80 ) Le volume drsquoinfarctus eacutetait faible (9 agrave 10 cc) Il nrsquoy avait pas de diffeacuterence drsquoefficaciteacute entre
les diffeacuterents sous-groupes notamment entre les AVC du reacuteveil et ceux drsquohoraires connus (deacutelai
meacutedian de randomisation 95h) entre ceux eacuteligibles aux critegraveres Dawn (62 ) et les non-eacuteligibles
le deacutelai de traitement lrsquoacircge le NIHSS ou la seacutelection par le scanner ou lrsquoIRM
Ces deux eacutetudes ont pour principale limite lrsquoarrecirct preacutematureacute de lrsquoeacutetude agrave la premiegravere analyse inter-
meacutediaire pouvant ainsi surestimer lrsquoeffet du traitement Les reacutesultats suggegraverent que la thrombecto-
mie endovasculaire offrirait une meilleure reacutecupeacuteration des capaciteacutes fonctionnelles agrave 90 jours
quun traitement meacutedical standard chez les patients qui ont des symptocircmes drsquoAVC entre 6-
16 heures (avant 24 heures pour DAWN)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Suite agrave la publication des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 indiquant donc que chez les patients qui
sont soigneusement seacutelectionneacutes en utilisant une imagerie avanceacutee soit le scanner de perfusion
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ou limagerie par reacutesonance magneacutetique la thrombectomie ameacuteliore consideacuterablement les reacutesul-
tats mecircme jusquagrave 24 heures apregraves le deacutebut des symptocircmes lrsquoAHAASA a publieacute de nouvelles
recommandations pour la prise en charge de lrsquoAVC ischeacutemique aigu
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui preacutesentent dautres critegraveres dadmissibiliteacute de DAWN ou de DEFUSE 3 une
thrombectomie meacutecanique est recommandeacutee (classe I (forte) niveau de preuve A)
Chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le
patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation
anteacuterieure et qui reacutepondent agrave dautres critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN la thrombectomie meacutecanique est raisonnable (classe IIa (modeacutereacutee) niveau de preuve B-R) (35)
412 Le plateau technique
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR relative aux conditions de reacutealisation de la TM en France lrsquoacte de
thrombectomie est reacutealiseacute dans une salle drsquoangiographie preacutesentant les caracteacuteristiques tech-
niques minimales suivantes
capteur plan de dimensions minimales de 30 cm soustraction roadmap
acquisition tridimensionnelle pour la possibiliteacute de reacutealiser des reconstructions de type scanno-graphique sur table
moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementation en vigueur
salle reacutepondant aux conditions drsquoanestheacutesie et drsquoasepsie identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
salle de surveillance post-interventionnelle comportant des dispositifs meacutedicaux et un environ-nement adapteacutes (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) le plateau technique
optimal pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle dont la TM est le suivant
une salle angiographique interventionnelle qui permet la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques similaires agrave une salle dopeacuteration De maniegravere optimale les actes doivent ecirctre meneacutes sous controcircle dimagerie avec un systegraveme drsquoangiographie numeacuterique biplan et un CT agrave panneau plat avec une capaciteacute de reconstruction dimage tridimensionnelle
au minimum chaque salle doit ecirctre constitueacutee drsquoune table mobile comportant un seul bras articuleacute en forme de C drsquoun systegraveme agrave haute reacutesolution et de la meacutethode drsquoangiographie par soustraction numeacuterique Limagerie 3D devrait ecirctre disponible dans toutes les modaliteacutes de diagnostic cest-agrave-dire CT IRM angiographie par catheacuteter etc
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent conformeacutement aux reacuteglementations natio-nales et europeacuteennes ecirctre mises en place avec des personnes deacutesigneacutees chargeacutees deffec-tuer les veacuterifications neacutecessaires
413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique
Eacutevaluation technologique et indicateurs HAS
Dans son rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovascu-
laire raquo publieacute en novembre 2016 la HAS rappelle que les recommandations preacuteconisent
lrsquointroduction de la TM en association avec la fibrinolyse IV dans un deacutelai de six heures apregraves le
deacutebut des symptocircmes pour des patients dont lrsquoocclusion proximale des artegraveres de la circulation
anteacuterieure doit ecirctre confirmeacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner
ou angiographie par reacutesonnance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par
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TM(2) Lrsquoobjectif est deffectuer agrave la fois limagerie vasculaire et celle du parenchyme ceacutereacutebral soit
par tomodensitomeacutetrie par perfusion (CTP) et par angioscanner (CTA) soit par IRM (diffusion
perfusion et angiographie par reacutesonance magneacutetique) (47)
Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre
2017 (48) les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que
328 des patients beacuteneacuteficieraient drsquoune IRM en premiegravere intention
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les auteurs ces recommandations appuient le concept global des systegravemes de soins de
lAVC dans les milieux preacute-hospitaliers et hospitaliers Ces systegravemes devraient ecirctre mis en place
pour que des examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes dans les 20 minutes suivant
larriveacutee agrave lurgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse
intraveineuse etou la TM (classe I (forte) niveau de preuve B-NR)
Chez les patients candidats potentiels agrave une TM limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes
et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne est raisonnable pour fournir des informa-
tions utiles sur leacuteligibiliteacute du patient et la planification de la proceacutedure endovasculaire (classe IIa
(modeacutereacutee) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)
Au-delagrave du scanner et angioscanner ou IRM et angiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) la
seacutelection des patients par scanner de perfusion pour valider la thrombectomie meacutecanique dans les deacutelais lt 6 heures nest pas recommandeacutee (classe III aucun avantage niveau de preuve B-R)
Chez certains patients atteints dAVCi dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a
eacuteteacute vu asymptomatique et qui ont une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel de la circulation anteacuterieure
il est recommandeacute de reacutealiser un scanner de perfusion DW-IRM ou IRM pour faciliter la seacutelection
du patient pour une thrombectomie meacutecanique mais seulement lorsque lrsquoimagerie et dautres
critegraveres deacuteligibiliteacute issus des ECR (DAWN et DEFUSE 3) montrant les beacuteneacutefices sont strictement appliqueacutes dans la seacutelection des patients (classe I niveau de preuve A)
Selon les auteurs ces recommandations sont baseacutees sur les meilleures preuves actuellement
disponibles Cependant dans de nombreux cas il nrsquoexiste que des donneacutees limiteacutees (de faible
niveau de preuve) qui mettent en eacutevidence le besoin urgent de poursuivre la recherche sur le trai-
tement de lischeacutemie aigueuml (35)
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon ces recommandations cliniques pour lrsquoAVC lrsquoaccegraves rapide agrave lrsquoimagerie approprieacutee (scanner
ceacutereacutebral non contrasteacute et angioscanner) est obligatoire pour la seacutelection des patients eacuteligibles aux
traitements endovasculaires En effet le recours agrave lrsquoangioscanner ne constitue pas une deacutemarche
standard dans tous les UNV la disponibiliteacute systeacutematique agrave cette imagerie pour tous les AVC doit
ecirctre rapidement augmenteacutee (36)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle les critegraveres
actuels dimagerie pour les UNV de recours devraient inclure la disponibiliteacute 247 de la tomodensi-
tomeacutetrie et de langioscanner de lrsquoIRM et de langiographie par reacutesonnance magneacutetique ainsi que
la possibiliteacute deffectuer un eacutecho-doppler carotidien un eacutecho-doppler transcracircnien une eacutechogra-
phie extracracircnienne une eacutechocardiographie transœsophagienne et une eacutechocardiographie trans-
thoracique Tous ces examens sont essentiels pour la gestion du patient victime drsquoAVC en rapport
avec lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (38)
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Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) un deacuteparte-
mentsection de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet doit ecirctre disponible sur place et
comprend des installations de scannographie et dIRM agrave la fine pointe de la technologie
414 Organisation des centres de NRI
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Il peut ecirctre utile pour les UNV de territoire et dautres eacutetablissements de soins de premiegravere ur-
gence y compris pour ladministration dalteplase intraveineuse de deacutevelopper la capaciteacute deffec-
tuer une imagerie vasculaire intracracircnienne non invasive durgence afin de seacutelectionner les pa-
tients agrave transfeacuterer pour lrsquointervention endovasculaire et de reacuteduire le deacutelai au traitement endovas-culaire (classe IIb (faible) niveau de preuve C-LD)
La thrombectomie meacutecanique exige que le patient soit dans un centre dAVC expeacuterimenteacute avec un
accegraves rapide agrave langiographie ceacutereacutebrale agrave des radiologues neuro-interventionnels qualifieacutes et agrave
une eacutequipe complegravete de soins peacuteri-proceacuteduraux Les systegravemes devraient ecirctre conccedilus exeacutecuteacutes et
surveilleacutes pour mettre laccent sur une eacutevaluation et un traitement rapide Les reacutesultats pour tous
les patients doivent ecirctre suivis Les eacutetablissements sont encourageacutes agrave deacutefinir des critegraveres qui peu-
vent ecirctre utiliseacutes pour les personnes ayant des titres et des compeacutetences les habilitant agrave effectuer
des actes de revascularisation intra-arteacuterielle sucircres et opportunes (classe I (forte) niveau de
preuve C-EO (avis drsquoexperts))
Tous les hocircpitaux qui prennent en charge des patients victimes dun AVC doivent deacutevelopper
adopter et suivre des protocoles de soins qui reflegravetent les directives actuelles en matiegravere de soins
eacutetablies par les organisations professionnelles nationales et internationales et les agences et lois nationales et feacutedeacuterales (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis drsquoexperts)) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les services devraient deacutemontrer au centre une organisation de leacutequipe dun niveau suffisant pour soutenir lutilisation rapide de rt-PA IV et la participation aux essais cliniques Ils doivent eacutelaborer un processus de surveillance de lrsquoadmission au deacutebut du traitement de recanalisa-tion ponction de lrsquoaine (door-to-needle groin puncture) avec des deacutelais de proceacutedure et un systegraveme de gouvernance pour sassurer que ceux-ci sont examineacutes (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les services devraient inclure un deacutepartement de neuroradiologie et radiologie ayant une ex-peacuterience dans linterpreacutetation aigueuml de la CT et de lrsquoIRM y compris les ASPECTS et lexpeacute-rience avec le CTA chez les patients victimes dAVC aigu comme modaliteacute dimagerie addi-tionnelle (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Les opeacuterateurs et les services devraient se conformer aux exigences minimales en matiegravere de formation de certification de travail et deacuteducation continue pour les actes neurovasculaires aigus par les organisations nationales europeacuteennes neuro-interventionnistes radiologiques et les organes statutaires nationaux (qualiteacute des preuves modeacutereacutee force de recommanda-tion forte) (37)
Les critegraveres de consensus de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)
Selon ce consensus ameacutericain les UNV de recours effectuant des interventions endovasculaires
ont besoin de pouvoir trier et traiter deux patients simultaneacutement ce qui neacutecessite la disponibiliteacute
24h24 et 7j7 de deux neuroradiologues interventionnels de deux blocs dintervention et de tout
le personnel de soutien associeacute (par exemple techniciens en radiologie personnel infirmier)
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Les UNV ont traditionnellement eacuteteacute axeacutees sur la fourniture de ressources et loptimisation des
processus pour ameacuteliorer la mise en œuvre du traitement thrombolytique par rt-PA Avec lavegravene-
ment des dispositifs de retrait de caillots et dessais cliniques reacutecents ayant montreacute un beacuteneacutefice du
traitement endovasculaire sur la mortaliteacute et lrsquoimpact fonctionnel des AVCi le besoin de standardi-
sation de la prise en charge dans les UNV est devenu primordial
Dans ces recommandations pour le traitement endovasculaire efficace des AVCi la SVIN a compi-
leacute les critegraveres de consensus sur les NRI issus des recommandations de la socieacuteteacute laquo Stroke Inter-
ventional Laboratory Consensus raquo (SILC) (cf tableau 1) afin drsquouniformiser lrsquoorganisation des
centres de NRI dans les UNV et de promouvoir des soins rapides et de haute qualiteacute (38)
Tableau 1 Required elements for a Stroke Interventional Lab within a Stroke Center (SVIN-SILC Stroke Interventional Laboratory Consensus criteria)
8M approach
Manpower (personnels) Le personnel essentiel incluant le directeur meacutedical les meacutedecins les infirmiegraveres et les techniciens en radiologie
Machines (appareils) Eacutequipement angiographique approprieacute et ressources au niveau de lrsquoinstallation
Materials (mateacuteriels) Stock des dispositifs meacutedicaux fournitures de salle drsquoangiographie et de meacutedicaments
Methods (meacutethodes) Standardisation des protocoles pour lrsquooptimisation du processus de prise en charge de lrsquoAVC agrave lrsquohocircpital et dans les centres drsquointervention
Metrics volume (volumes drsquoactiviteacute) Volume drsquoactiviteacute annuel (pour les praticiens et les eacutequipements) neacutecessaire pour obtenir et maintenir la certification et lrsquoaccreacuteditation
Metrics quality (indicateurs qualiteacute) Les indicateurs pour la mesure de lrsquoameacutelioration de la performance et de lrsquoassurance-qualiteacute dans les centres drsquointervention avec des critegraveres significatifs
Metrics safety (seacutecuriteacute) Mise en place de proceacutedure de seacutecuriteacute en matiegravere de radioprotection
Money (compensation financiegravere) Lrsquoindemnisation baseacutee sur la juste valeur marchande pour le personnel meacutedical doit garantir une couverture 24h24 et 7j7 des centres drsquointerventions
Les conditions requises selon la TJC laquo The Joint Commission raquo pour lrsquouniteacute de soins neuro-intensive deacutedieacutee lrsquoexpertise en soins intensifs neurovasculaires et la gestion neurochirurgicale
Selon les critegraveres de la TJC relatifs agrave la prise en charge des heacutemorragies sous-arachnoiumldiennes et
des patients thrombolyseacutes une UNV de recours comprend une uniteacute de soins neuro-intensive
deacutedieacutee et une expertise interne (disponibiliteacute 247) dans la gestion des maladies ceacutereacutebrovascu-
laires La prise en charge meacutedicale drsquoun AVCi en rapport avec une OGTA est par ailleurs com-
plexe et implique la preacutevention ou la prise en charge dune leacutesion ceacutereacutebrale secondaire (par
exemple un œdegraveme ceacutereacutebral lieacute agrave lischeacutemie etou une conversion heacutemorragique) une reacuteocclu-
sion ainsi que lidentification et le traitement de leacutetiologie sous-jacente Les composantes inteacute-
grales de cette gestion dexperts comprennent eacutegalement la mobilisation preacutecoce et dynamique des services de soins physiques professionnels et orthophonistes Eacutetant donneacute le risque de
complications (heacutemorragie intraceacutereacutebrale perforation avec heacutemorragie sous-arachnoiumldienne
etc) qui neacutecessitent parfois une intervention neurochirurgicale eacutemergente (par exemple
drain ventriculaire externe eacutevacuation dheacutematome heacutemicraniectomie) la disponibiliteacute immeacute-
diate de lexpertise neurochirurgicale sur une base de 24h24 et 7j7 est eacutegalement essen-
tielle pour la gestion de ces patients
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Comme dans le cas des eacutetudes anteacuterieures ayant montreacute une ameacutelioration des reacutesultats pour les
patients atteints dinfarctus aigu du myocarde traiteacutes dans des uniteacutes de soins coronariens deacutedieacutes
le traitement des patients victimes drsquoAVC des patients preacutesentant des heacutemorragies sous-
arachnoiumldiennes et des patients traumatiseacutes cracircniens dans une uniteacute de soins intensifs neurolo-
giques a eacuteteacute associeacute agrave une ameacutelioration des reacutesultats neurologiques Ces observations suggegraverent
que la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoocclusion drsquoun
gros tronc arteacuteriel traiteacutes par voie endovasculaire est un aspect essentiel pour un reacutesultat neurolo-gique favorable Des neurologues vasculaires ou des speacutecialistes des soins neuro-intensifs
speacutecialiseacutes dans la gestion des maladies ceacutereacutebrales devraient ecirctre requis pour tous les
centres de NRI 24h24 7j7(49)
Lrsquoeacutevolution neacutecessaire des UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Lrsquoefficaciteacute drsquoun traitement par thrombolyse IV ou drsquoun traitement endovasculaire des AVCi est
extrecircmement correacuteleacute au temps et les retards de traitement (y compris ceux associeacutes au transfert
de patients) doivent ecirctre minimiseacutes autant que possible Ainsi la disponibiliteacute drsquoUNV disposant
drsquoun centre de NRI pouvant recevoir directement des patients atteints dAVC aigu depuis le Ser-
vice meacutedical drsquourgence (SMU) (par exemple dans les 30 agrave 45 minutes du triage du SMU) est es-
sentielle au traitement efficace de ces patients
Selon le SVIN les recommandations doivent ecirctre reacuteviseacutees pour inteacutegrer des critegraveres speacutecifiques
concernant la prise en charge endovasculaire de lrsquoAVCi agrave la phase aigueuml Les critegraveres deacuteligibiliteacute
actuels pour les UNV de recours (par exemple selon les critegraveres de la TJC laquo The Joint Commis-
sion raquo actuels) comprennent sept critegraveres le volume de patients les capaciteacutes dimagerie avan-
ceacutees la coordination post-hospitaliegravere les soins neuro-intensifs deacutedieacutes un processus deacutevaluation
par les pairs pour le controcircle de la qualiteacute la participation agrave la recherche sur lAVC et la deacuteclaration
des mesures performances
Concernant le volume minimal drsquoactiviteacute les centres de NRI agrave volume drsquoactiviteacute supeacuterieur ont des
temps de reperfusion plus bas et de meilleurs reacutesultats avec la thrombectomie meacutecanique En
conseacutequence les exigences de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour le volume annuel de pa-
tients dans les UNV de recours est au minimum de 25 patients victimes drsquoAVC traiteacutes par rt-PA IV
Ainsi au regard des recommandations de la TJC pour les volumes de traitement pour la thrombo-
lyse IV et en tenant compte de la preacutevalence des AVC dont 85 sont de nature ischeacutemique la
SVIN recommande un volume minimal de 25 agrave 30 patients traiteacutes par an En outre compte tenu de
lassociation entre le volume de patients traiteacutes et les reacutesultats de lopeacuterateur chaque neuroradio-
logue interventionnel affilieacute agrave lrsquoUNV de recours devrait reacutealiser au moins dix proceacutedures de throm-
bectomie meacutecanique par an
Les eacuteleacutements requis pour les UNV de recours selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neuro-
logie vasculaire et interventionnelle (SVIN) sont
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 et dans un deacutelai de 15 minutes soit en personne soit par teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-expertise)
des neuroradiologues disponibles 24h24 et 7j7 dans les 30 minutes
la disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de langioscanner et du scanner de langiographie par reacuteson-nance magneacutetique et de lrsquoIRM ainsi que de langiographie par catheacuteter
une disponibiliteacute de prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 dans un deacutelai de 30 minutes
une uniteacute de soins intensifs neurovasculaires et neuro-interventionnistes disponible 24h24 et 7j7 et dans les 30 minutes
une capaciteacute agrave geacuterer simultaneacutement deux patients victimes drsquoAVC en rapport avec une OGTA aigue
la disponibiliteacute de deux salles de NRI ou salles dintervention pour les AVC (y compris les eacutequipes associeacutees de neuroradiologues techniciens etc)
la preacutesence de deux neuroradiologues interventionnels
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des conditions lieacutees au volume minimal drsquoactes reacutealiseacutes par an
minimum de 30 actes de TManneacutee minimum de 10 actes de TM par opeacuterateur par an
minimum de 25 actes de thrombolyse IV par rt- PAanneacutee (38)
Les critegraveres hospitaliers du consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Selon le consensus international eacutelaboreacute conjointement par plusieurs socieacuteteacutes savantes9 et portant
sur la formation requise pour le traitement endovasculaire des AVC (50) le traitement reacuteussi du
patient victime drsquoAVC en rapport avec une OGTA srsquoeffectue dans le cadre dune prise en charge
multidisciplinaire Les auteurs de ces recommandations estiment quil est essentiel que les patients
soient traiteacutes dans un centre qui dispose dun accegraves 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7
agrave une salle dangiographie convenablement eacutequipeacutee pour traiter ces patients ainsi que des eacutequipements et des capaciteacutes pour traiter les complications
agrave une UNV de soins intensifs deacutedieacutes (de preacutefeacuterence une uniteacute de soins neuro-intensif deacutedieacutee) doteacutee de meacutedecins ayant une formation speacutecifique dans ces domaines
agrave un service de neurologie vasculaire disposant drsquoune expertise en soins neuro-critiques
agrave un service de neurochirurgie y compris la neurochirurgie vasculaire
agrave toutes les modaliteacutes de neuro-imagerie pertinentes (langioscanner et scanner langiographie par reacutesonnance magneacutetique et lrsquoIRM et langiographie par catheacuteter examen doppler transcracirc-nien [TCD]) y compris laccegraves 24h24 et 7j7 au scanner et agrave lIRM
Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Selon les recommandations du Royal College of Physicians un service de prise en charge dAVC
aigu se compose soit
dune uniteacute de soins subaigueuml qui soccupe de patients hospitaliseacutes pendant 72 heures suivie dun transfert agrave une uniteacute de soins aigus
drsquoune UNV qui fournit des soins subaigus et aigus
drsquoune UNV de recours qui fournit toutes les composantes des soins subaigus aigus et de reacutea-daptation des accidents vasculaires ceacutereacutebraux
Toutes les composantes dun service speacutecialiseacute dAVC devraient ecirctre baseacutees dans un hocircpital qui
dispose des installations neacutecessaires pour diagnostiquer et geacuterer les AVC aigus et leurs complica-
tions meacutedicales et neurologiques Cette exigence ne sapplique pas aux services conccedilus pour les
soins de lAVC dans la phase de reacuteadaptation
Eacutetant donneacute quun accident sur vingt survient chez des personnes deacutejagrave hospitaliseacutees les cliniciens
exerccedilant dans les domaines cliniques agrave haut risque (cardiologie uniteacutes cardio-thoraciqueshellip) de-
vraient avoir lrsquoexpertise neacutecessaire pour identifier et traiter les manifestations neurologiques ai-
gueumls y compris ladmission directe dans une uniteacute de soins subaiguumles pour AVC en urgence
Dans ce contexte le Royal College of Physicians a eacutemis les deacutefinitions suivantes
un speacutecialiste est deacutefini comme un professionnel de santeacute avec les connaissances et les compeacutetences neacutecessaires pour prendre en charge les personnes souffrant drsquoAVC ou de preacute-sentation clinique mimant un AVC Il srsquoagit en geacuteneacuteral drsquoune qualification compleacutementaire ac-
9 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of
Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN)
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quise au cours du deacuteveloppement professionnel continu Cela nexige pas que le professionnel de santeacute gegravere exclusivement les personnes souffrant daccident vasculaire ceacutereacutebral mais exige quil ait une connaissance speacutecifique et une expeacuterience pratique de lAVC
une eacutequipe ou un service speacutecialiseacute est deacutefini comme un groupe de speacutecialistes travaillant ensemble agrave la gestion reacuteguliegravere des personnes souffrant dAVC ou de preacutesentation clinique mimant un AVC et qui disposent tous des connaissances et compeacutetences neacutecessaires pour eacutevaluer et reacutesoudre la majoriteacute des problegravemes Toute uniteacute speacutecialiseacutee eacutequipe ou service doit ecirctre en mesure drsquoappliquer toutes les recommandations pertinentes faites dans cette ligne di-rectrice Cela ne neacutecessite pas que leacutequipe soit exclusivement deacutedieacutee agrave la gestion des per-sonnes atteintes dAVC mais leacutequipe doit au minimum avoir des connaissances speacutecifiques et une expeacuterience pratique de lAVC
Par ailleurs le Royal College of Physicians considegravere que les services de soins subaigus dAVC
fournissant le traitement endovasculaire devraient participer agrave une certification nationale pour les
AVC afin de comparer la qualiteacute clinique et organisationnelle de leurs services avec les donneacutees
nationales et utiliser les reacutesultats pour planifier et ameacuteliorer les services (36)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo (2017)
Selon les recommandations conjointes de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT
(European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et de la division de neuroradiologie
de lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacutees en 2017 (33) la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle (dont la TM) ne doit avoir lieu que dans les eacutetablissements de soins de
santeacute qui fournissent reacuteguliegraverement des services et des traitements aux patients atteints de
troubles neurologiques et autres
Les eacutequipements et personnels requis et devant ecirctre disponibles sur place incluent
Hocircpitaux lits
une salle(s) dangiographie interventionnelle approprieacutee (voir article 3) qui fait partie dun deacute-partement radiologie neuroradiologie neuro-interventionnel
une eacutequipe de neuroradiologues neuro-interventionnistes formeacutes qui fait partie dun deacuteparte-ment radiologie neuroradiologie neuro-interventionnelle
un deacutepartement section de la neuroradiologie diagnostique deacutedieacute et complet (cf chapitre 425)
Une installation de neuroradiologie interventionnelle approprieacutee (telle que deacutefinie preacuteceacutedemment)
devrait ecirctre disponible et en mesure de fournir les services susmentionneacutes agrave plein temps 24h24
7j7 toute lanneacutee (en tant quinstitution unique ou organiseacutee dans un reacuteseau de centres)
La charge de travail minimale pour chaque opeacuterateur et lensemble de leacutetablissement doit satis-
faire agrave un volume drsquoactiviteacute minimale10 afin quun centre soit reconnu dans la pratique de la neuro-
radiologie interventionnelle Ces chiffres devraient suivre les recommandations de neuroradiolo-
gie neuro-interventionnelles locales nationales et devraient ecirctre compatibles avec les directives
dassurance de la qualiteacute
La NRI devrait ideacutealement ecirctre pratiqueacutee par des eacutequipes neuro-interventionnistes dans lesquelles
leacutechange dexpeacuteriences de connaissances et de recherches est possible et encourageacute Un clini-
cien ducircment formeacute devrait pouvoir effectuer des proceacutedures comme deacutefini agrave larticle 111 avec le soutien
dautres neuroradiologues interventionnels La pratique solitaire de la NRI est fortement deacuteconseilleacutee
10
Le volume drsquoactiviteacute minimale nrsquoa pas eacuteteacute deacutefini dans ces recommandations 11
Article 1 la neuroradiologie interventionnelle implique des proceacutedures percutaneacutees et endovasculaires pour traiter les troubles du cerveau les organes sensoriels la tecircte le cou la moelle eacutepiniegravere la colonne verteacutebrale les structures adjacentes et le systegraveme nerveux peacuteripheacuterique chez les adultes et les enfants Les techniques de neuroradiologie inter-ventionnelle couramment utiliseacutees comprennent notamment la thrombectomie meacutecanique
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415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation intracracircnienne
Les fabricants de dispositifs meacutedicaux de revascularisation nrsquoont pas preacutevu de modaliteacutes
drsquoutilisation ni des conditions environnementales particuliegraveres Ils se reacutefegraverent agrave celles preacuteconiseacutees
par la SFNR en 2015 dans sa charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacuteca-
nique en France (12)
42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM
Selon les avis recueillis aupregraves du COPIL la mise en place de la TM au sein de la filiegravere neurovas-
culaire devrait aussi ecirctre lrsquooccasion de mieux deacutefinir les ressources humaines neacutecessaires et op-
posables (par un deacutecret) pour le fonctionnement drsquoune UNV notamment pour lrsquoaccueil des TM afin
de garantir la qualiteacute de la prise en charge
Par ailleurs en ce qui concerne la neurochirurgie les chirurgiens neurovasculaires indiquent que
de maniegravere optimale il est souhaitable que cette compeacutetence soit sur le mecircme site Neacuteanmoins il
est acceptable au cas par cas apregraves convention entre le service de neurochirurgie hors site
lrsquoUNV et le centre de TM que la neurochirurgie ne soit pas sur site Cette proposition est fondeacutee
sur le caractegravere exceptionnel de la neacutecessiteacute de faire appel au service de neurochirurgie pour un
accident ischeacutemique drsquoune part et drsquoautre part sur la possibiliteacute et la neacutecessiteacute drsquoavoir un transfert
rapide en service de neurochirurgie En revanche pour la SFNR lrsquoouverture de nouveaux centres
de TM doit srsquoenvisager en lien avec les ARS Afin de permettre une diffusion plus large de la
thrombectomie et participer agrave lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins ces centres doivent notamment disposer
drsquoun nombre suffisant drsquoopeacuterateurs au moins trois et dans lrsquoideacuteal quatre En ce qui concerne les
conditions de volume drsquoactiviteacute pour obtenir et maintenir lrsquoaccreacuteditation et la certification la SFNV
indique que la TM doit ecirctre reacutealiseacutee dans des centres ayant un volume important drsquoactes et des
praticiens entraicircneacutes Cependant les seuils drsquoactiviteacute fixeacutes doivent ecirctre compatibles avec la reacutealiteacute
de terrain et doivent probablement prendre en compte non seulement les actes de TM mais aussi
les autres activiteacutes de neuroradiologie interventionnelle Lrsquoaugmentation indispensable du nombre
de praticiens aptes agrave pratiquer la TM va neacutecessairement diminuer le nombre drsquoactes individuels Le
maintien des compeacutetences doit donc prendre en compte un ensemble drsquoactes en incluant peut-
ecirctre lrsquoutilisation de simulateurs Par ailleurs la possibiliteacute de pouvoir reacutealiser deux TM en mecircme
temps est sans doute requise pour les centres ayant des activiteacutes tregraves importantes Cette situation
est exceptionnelle dans les centres drsquoactiviteacute moyenne Pour la SFNR il semble indispensable de
deacutefinir des volumes drsquoactiviteacute minimale pour obtenir et maintenir la certification drsquoun nouveau
centre Le maintien de lrsquoaccreacuteditation de ces nouveaux centres doit pour des raisons de seacutecuriteacute
eacutevidentes ecirctre baseacute sur des conditions de volume minimal drsquoactiviteacute et drsquoune eacutevaluation des reacutesul-
tats par la participation agrave un registre exhaustif
Lrsquoensemble des parties prenantes mentionnent les reacutesultats des eacutetudes DAWN et DEFUSE 3 en
rapport avec la possibiliteacute drsquoeacutelargissement des indications au-delagrave de six heures chez certains
patients qui selon eux plaident en faveur drsquoune augmentation drsquoactiviteacute de la TM
Conclusions sur les conditions de reacutealisation de la TM
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et preacuteconisent les eacuteleacutements suivants Deacutecision theacuterapeutique
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Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse in-traveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacuterieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (27) et DEFUSE-3 (28) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
- ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptoma-tique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
- la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC
dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique
qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres
dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere intention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuroradiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteris-tiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les perfor-mances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meil-leures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des ca-paciteacutes et des eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanogra-phie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacutealiseacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgence chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intravei-neuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacute-brales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacutedieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anes-theacutesie geacuteneacuterale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacute-ratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacute-ment aux reacuteglementations actuellement en vigueur
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Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement aux critegraveres deacutefinis de la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacutee agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7 une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutede-
cine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7 trois opeacuterateurs de TM (formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun
centre de TM ou de NRI) des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans
lrsquoeacutetablissement la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une
OGTA Par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord
avec lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute confor-
meacutement aux preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des
soins sur la prise en charge initiale de lrsquoAVC
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5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge
Comme abordeacute en partie dans le premier volet de lrsquoeacutevaluation de la thrombectomie des artegraveres
intracracircniennes par voie endovasculaire la TM est actuellement reacutealiseacutee par un neuroradiologue
interventionnel entraineacute et expeacuterimenteacute reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par
lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (2)
Plusieurs publications identifieacutees (principalement des recommandations professionnelles) docu-
mentent plus preacuteciseacutement les diffeacuterents acteurs impliqueacutes dans la thrombectomie meacutecanique ainsi
que les formations et qualifications requises pour ces derniers
51 Donneacutees de la litteacuterature
511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique
Les preacuteconisations de la SFNV sur la place de la thrombectomie meacutecanique (2015)
Selon ces preacuteconisations la deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multi-
disciplinaire comprenant au moins
un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologie neurovasculaire
un neuroradiologue interventionnel etou un praticien reacutepondant aux conditions drsquoautorisation deacutefinies par lrsquoarrecircteacute du 15 mars 2010 (art D6124-149 du code de la santeacute publique) (13)
La charte SFNR des conditions de reacutealisation de la TM en France (2016)
Drsquoapregraves cette charte les acteurs de la TM sont
le neuroradiologue interventionnel selon les deacutecrets lrsquoacte de thrombectomie doit ecirctre reacutealiseacute par laquo des speacutecialistes en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut par des speacutecialistes en neurochirurgie ou en neurologie ayant une formation et une expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie et reacutepondant aux condi-tions suivantes
ecirctre titulaire drsquoun diplocircme interuniversitaire portant sur la neuroradiologie diagnostique et theacutera-peutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an raquo
un meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur et un infirmier danestheacutesie diplocircmeacute deacutetat (IADE)
au moins deux autres personnes dont un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie la deuxiegraveme per-sonne est selon les besoins soit un meacutedecin soit un infirmier soit un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale (12)
Recommandations laquo Standards of practice in interventional neuroradiology raquo
Selon le consensus conjoint de lrsquoESNR (European Society of Neuroradiology) lrsquoESMINT (Euro-
pean Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et la division de neuroradiologie de
lUEMS (European Union Of Medical Specialists) publieacute en 2017 les directives opeacuterationnelles
sont les suivantes (33)
Afin de fournir un service complet le personnel meacutedical suivant devrait ecirctre disponible pour lexeacutecuter
un minimum de deux et pour un service optimal au moins quatre meacutedecins ayant une forma-tion et une qualification particuliegravere en neuroradiologie interventionnelle
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anestheacutesistes ayant de lexpeacuterience dans la prise en charge de patients soumis agrave des proceacute-dures de neuroradiologie interventionnelle
En ce qui concerne les proceacutedures individuelles il est recommandeacute que le personnel suivant soit
preacutesent pour chaque cas
un neuroradiologue interventionnel principal neuro-interventionniste
un aide-opeacuteratoire
un manipulateur radio
une infirmiegravere ou infirmiegravere assistante
un anestheacutesiste si neacutecessaire selon les reacuteglementations locales (33)
Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)
Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-
tement endovasculaire Selon lui celui-ci neacutecessite une impleacutementation prudente et une optimisa-
tion des paramegravetres reacuteels dans la pratique clinique pour fournir agrave tous les patients eacuteligibles cette
nouvelle norme de soins Le meacutedecin de lAVC doit travailler en eacutetroite collaboration avec le neuro-
interventionniste pour optimiser la rapiditeacute lefficaciteacute et la seacutecuriteacute du traitement endovasculaire
eacuteleacutements qui sont essentiels pour ameacuteliorer les reacutesultats des patients Une reacutepartition proposeacutee
des rocircles des meacutedecins est preacutesenteacutee dans le tableau 2 en mettant laccent sur le flux de travail
en parallegravele plutocirct que sur le travail en seacuterie
Tableau 2 Rocircles respectifs du meacutedecin drsquoUNV et du neuro-interventionniste avant pendant et apregraves le traitement endovasculaire pour lrsquoAVCi aigu
Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Veacuterifier la dureacutee dapparition normale accident vasculaire
Deacuteterminer le statut fonctionnel de base et obtenir les anteacuteceacutedents meacutedicaux
Deacuteterminer les deacuteficits cliniques actuels - examen neurologique (NIHSS)
Identifier les patients potentiels pour le traitement endovasculaire (score eacuteleveacute de NIHSS bon eacutetat preacute-morbide) et alerter lrsquoeacutequipe neuro-interventionnelle
Deacuteterminer la disponibiliteacute de la suite angiographie
Eacutevaluer et geacuterer les constances heacutemodynamiques et les comorbiditeacutes meacutedicales en vue dun potentiel traitement de reperfusion
Eacutetablir sil existe des contre-indications agrave la thrombolyse par voie intraveineuse (alteplase)
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Examiner CT et CTA (ou MR et MRA) et deacuteterminer si le patient est candidat au traitement endovasculaire
Initier lalteplase (si indiqueacute) le plus rapidement possible
Preacuteparer un plan de traitement endovasculaire baseacute sur lanatomie arteacuterielle
Geacuterer tous les patients non candidats au traitement endovasculaire (p ex laquo stroke mimic raquo absence docclusion de gros vaisseaux etc)
Linterventionniste pose lrsquoindication
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Discuter du traitement endovasculaire avec le patient et la famille si possible
Obtenir un consentement verbal pour le traitement endovasculaire si possible
Preacuteparer une suite dangiographie pour une proceacutedure
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Meacutedecin UNV Neuro-interventionniste
Deacuteterminer le besoin potentiel danestheacutesie (seacutedation geacuteneacuterale ou consciente) et consulter lanestheacutesie au besoin
Deacuteterminer les besoins potentiels danestheacutesie (anestheacutesie geacuteneacuterale ou seacutedation consciente)
Geacuterer la seacutedation consciente ou aider lanestheacutesiste au besoin
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Surveiller les signes vitaux et lheacutemodynamique pendant la proceacutedure
Effectuer la proceacutedure de traitement endovasculaire
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Discuter des options theacuterapeutiques (p ex stent carotidien cervical) et interruption du traitement endovasculaire lorsque difficile
Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute Collecter et fournir des statistiques de qualiteacute
Geacuterer les problegravemes meacutedicaux posteacuterieurs agrave la proceacutedure (p ex gestion de la BP gestion anti-thrombotique)
Collaborer agrave la gestion meacutedicale post-proceacutedurale
Documenter leacutevolution du patient dans le tableau et ordonner des enquecirctes approprieacutees
Aide agrave la gestion des complications du site de ponction arteacuterielle
Organiser toute consultation pertinente (meacutedicale multidisciplinaire)
Transfert agrave luniteacute de soins aigus AVC
512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM
La neacutecessiteacute de formation des eacutequipes a eacuteteacute rappeleacutee par plusieurs auteurs Selon la revue fran-
ccedilaise Daubail et al il faudrait former les meacutedecins geacuteneacuteralistes les meacutedecins urgentistes les
neurologues les radiologues et les infirmiegraveres des urgences Cette formation professionnelle
centreacutee sur le triage des AVC doit prendre en compte la taille de leacutequipe dAVC et souvent aussi
lemplacement urbain ou rural de luniteacute (29)
Selon la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie la reacutecupeacuteration du caillot par voie endovasculaire est une
proceacutedure complexe qui doit ecirctre exeacutecuteacutee avec une grande rapiditeacute Elle neacutecessite une eacutequipe
expeacuterimenteacutee correctement formeacutee et compeacutetente Ainsi la mise en œuvre de la TM doit ecirctre
reacuteserveacutee aux centres speacutecialiseacutes afin que les eacutequipes puissent deacutevelopper une expertise et la
maintenir en reacutealisant un nombre suffisant drsquointerventions
La pratique de la radiologie interventionnelle (RI) diffegravere selon les pays en raison principalement
de facteurs locaux en particulier historiques Scheacutematiquement on peut opposer deux conceptions
la conception anglo-saxonne qui reconnaicirct de faccedilon officielle la RI comme une speacutecialiteacute radio-logique distincte de la radiologie diagnostique
la conception franccedilaise et europeacuteenne qui seacutepare la radiologie en speacutecialiteacute drsquoorganes (neuro-radiologie cardiovasculaire digestif hellip) associant pour chacune drsquoelles la radiologie diagnos-tique et la radiologie interventionnelle Cette conception est largement majoritaire quel que soit le type drsquoexercice public ou libeacuteral
En France crsquoest cette deuxiegraveme conception qui est adopteacutee par les structures repreacutesentatives de
la profession SFR (socieacuteteacute savante) CERF (collegravege des enseignants) FNMR et SRH (syndicats
libeacuteral et hospitalier) reacuteunies dans le Conseil professionnel de la radiologie (G4) (51)
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Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie
Le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste
en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neurochi-
rurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes inter-
ventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes
ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie dia-gnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans
avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie dia-gnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)
Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fixe la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine
Lrsquoanneacutee 2017 a vu lrsquoentreacutee en vigueur de la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales reposant
deacutesormais uniquement sur les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees (DES) Ainsi lrsquoarrecircteacute du
21 avril 2017 fixe les modaliteacutes les diffeacuterentes phases et les maquettes des DES de toutes speacutecia-
liteacutes meacutedicales Il preacutecise eacutegalement les options de chaque DES ainsi que les formations speacuteciali-
seacutees transversales (FST) accessibles agrave plusieurs speacutecialiteacutes meacutedicales
laquo Art 1er ndash Les eacutetudiants ayant acceacutedeacute au troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine agrave compter de
lrsquoanneacutee universitaire 2017-2018 srsquoinscrivent agrave lrsquoun des DES dont la liste est fixeacutee en annexe I du preacute-
sent arrecircteacute
Les diplocircmes drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees ouvrent droit agrave la qualification de speacutecialiste correspondant agrave
lrsquointituleacute du diplocircme Chaque diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees fait lrsquoobjet drsquoune maquette de forma-
tion annexeacutee au preacutesent arrecircteacute qui comprend notamment la dureacutee de la formation le pro-
gramme des enseignements la dureacutee et la nature des stages agrave accomplir ainsi que les compeacute-
tences et les connaissances speacutecifiques agrave acqueacuterir qui srsquoajoutent agrave celles de base preacutevues aux
articles 2 agrave 4 du preacutesent arrecircteacute
Art 2 ndash Lors de la phase 1 dite phase socle lrsquoeacutetudiant acquiert des connaissances de base speacuteci-
fiques agrave la speacutecialiteacute suivie et construit un premier niveau socle des compeacutetences neacutecessaires agrave
lrsquoexercice de la profession
Art 3 ndash Au cours de la phase 2 dite phase drsquoapprofondissement lrsquoeacutetudiant approfondit les connais-
sances et les compeacutetences acquises lors de la phase socle neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute
Art 4 ndash Au cours de la phase 3 dite phase de consolidation lrsquoeacutetudiant consolide lrsquoensemble des
connaissances et compeacutetences professionnelles acquises lors des deux premiegraveres phases et
neacutecessaires agrave lrsquoexercice de la speacutecialiteacute Il preacutepare eacutegalement son insertion professionnelle raquo (52)
Diplocircme drsquoeacutetude speacutecialiseacutee de laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Objectifs geacuteneacuteraux de la formation
Ce DES vise agrave permettre agrave son titulaire de
prendre en charge des patients dans lrsquoensemble des domaines de lrsquoimagerie sur lrsquoensemble des modaliteacutes de lrsquoimagerie meacutedicale diagnostique
reacutealiser les actes de radiologie interventionnelle en dehors de ceux preacutevus dans le champ de lrsquooption radiologie interventionnelle avanceacutee
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Dureacutee totale du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
La dureacutee total de ce DES est de dix semestres dont au moins six semestres dans un lieu de stage
avec encadrement universitaire tel que deacutefini agrave lrsquoarticle 1 de lrsquoarrecircteacute du 21 avril 2017 et au moins
trois semestres dans un lieu de stage sans encadrement universitaire
Option laquo Radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo
Cette option vise agrave assurer lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle
(RI) avanceacutes complexes raquo distincts des actes de RI dits laquo simples raquo acquis par tous les DES de
radiologie en phase drsquoapprofondissement Ces actes complexes sont deacutefinis par des conditions
drsquoimplantation (CI) des conditions techniques de fonctionnement (CTF) speacutecifiques et la dureacutee de
leur apprentissage Cette option prend place dans des services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees
pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI drsquoorganes exerceacutee(s) Le reacutefeacuterentiel de ces
actes eacutetabli sous lrsquoeacutegide du Conseil national professionnel de la radiologie par la Feacutedeacuteration de radio-
logie interventionnelle de la Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) et le CERF figure sur site du CERF
Lrsquoenseignement de la TM dans le cadre de la formation meacutedicale initiale est reacutealiseacute dans le cadre
de cette option
Dureacutee quatre semestres
Lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo du diplocircme drsquoeacutetudes speacutecialiseacutees de laquo radiologie
et imagerie meacutedicale raquo porte la dureacutee de la formation agrave six ans
Connaissances
Enseignements dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI Concernant la neuroradiolo-
gie interventionnelle la formation doit ecirctre en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute
du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience
dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave
lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Compeacutetences agrave acqueacuterir (nombre minimal de proceacutedures agrave reacutealiser en second et en premier deacutefini par typologie des actes)
Maitrise des indications en RI avanceacutee discussions en RCP annonce et information en con-sultation dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Apprentissage de la gestuelle (percutaneacutee endovasculaire endocanalaire) des actes prati-queacutes des mateacuteriels du guidage radiologique du fonctionnement drsquoun bloc de RI (radioprotection traitements drsquoimages hygiegravene et seacutecuriteacute gestion de mateacuteriel coopeacuterations interdisciplinaires et gestion des liens drsquoavalhellip) dans une agrave trois filiegraveres de pathologie drsquoorgane en RI avanceacutee
Connaissance des reacutesultats gestion du suivi et des complications en RI avanceacutee
Concernant la neuroradiologie interventionnelle formation en conformiteacute avec le deacutecret drsquoactiviteacute en vigueur (arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune expeacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie preacutevues agrave lrsquoarticle D6124-149 du code de la santeacute publique)
Lrsquoautonomie des eacutetudiants sera progressive dans le cadre de cette option
Stages
Nombre et dureacutee des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
Sont requis quatre stages drsquoune dureacutee drsquoun semestre dans un lieu hospitalier agreacuteeacute agrave titre principal
en radiologie et imagerie meacutedicale ayant une activiteacute de radiologie interventionnelle avanceacutee et
avec une eacutequipe qualifieacutee pour les actes de RI avanceacutees de(s) surspeacutecialiteacute(s) de RI exerceacutee(s)
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Critegraveres dagreacutement des stages agreacuteeacutes pour la radiologie interventionnelle avanceacutee
En sus des dispositions de lrsquoarticle 34 de lrsquoarrecircteacute du 12 avril 2017 portant organisation du troisiegraveme
cycle des eacutetudes de meacutedecine la commission drsquoagreacutement prend en compte
la qualification de lrsquoeacutequipe drsquoaccueil aux gestes de radiologie interventionnelle avanceacutee des surspeacutecialiteacutes de radiologie interventionnelle concerneacutees
encadrement par un seacutenior radiologue interventionnel par eacutetudiant
participation aux reacuteunions de concertation pluridisciplinaires agrave des revues de reacuteunions de mor-bi-mortaliteacute et aux consultations preacute- et post-interventionnelles
Intituleacute des formations speacutecialiseacutees transversales (FST)
Dans le cadre de son projet professionnel et en regard des besoins de santeacute et de lrsquooffre de for-
mation lrsquoeacutetudiant peut ecirctre conduit agrave candidater agrave une formation speacutecialiseacutee transversale (FST)
DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique
Le diplocircme interuniversitaire (DIU) de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique est une for-
mation proposeacutee par la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR)
laquo Il est essentiellement destineacute aux jeunes meacutedecins se destinant agrave un exercice de la neuroradio-
logie diagnostique etou interventionnelle Cet enseignement de 3egraveme cycle de haut niveau acadeacute-
mique dispenseacute par des enseignants de qualiteacute issus de toutes les reacutegions de France se reacutepartit
sur douze seacuteminaires Il porte sur les diffeacuterentes pathologies ceacutereacutebrales meacutedullaires rachidiennes
ORL maxillo-faciales et orbitaires que sont ameneacutes agrave rencontrer les neuroradiologues dans leur
pratique professionnelle Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique dispense eacutega-
lement un volume important de cours ayant trait agrave la neuroradiologie interventionnelle (NRI) tant
vasculaire que rachidienne
Le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique valide la formation theacuteorique de deux ans
indispensable pour pouvoir exercer la neuroradiologie interventionnelle comme meacutedecin seacutenior
(arrecircteacute du 15 mars 2010 deacutecret ndeg2007-366 du 19 mars 2007) Il est ouvert aux radiologues
neurochirurgiens et neurologues en formation ayant un projet clairement eacutetabli de pratique de neuro-
radiologie avec une perspective drsquoexercice drsquoau moins deux ans dans un service de neuroradiologie
pour la NRD et de un an dans un service de NRD + deux ans de NRI pour la pratique de la NRI raquo12
Recommandations du BSNR (British Society of Neuroradiologists) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)
Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society
of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des
recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-
bectomie meacutecanique (42)
Composantes et dureacutee de la formation INR preacute-CCT (Certificate of Completion of Training = certificat de fin de formation)
Stagiaire en neuroradiologie interventionnelle
Formation en radiologie de base de 36 mois
Formation en neurologie avanceacutee et neurosciences de 12 mois
Formation en NRI de 24 mois
12
httpwwwsfnrnetressources-formationdiu-neuroradiologie
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Stagiaire en radiologie interventionnelle
Un stagiaire en RI souhaitant se convertir en NRI aurait besoin dun minimum de deux ans de
formation dans la neuroradiologie diagnostique et interventionnelle (c-agrave-d devrait commencer la
formation en NRI au deacutebut de ST513)
Stagiaire non radiologique souhaitant se convertir en formation de NRI
Jusquagrave preacutesent il ny a pas de chemin approuveacute par RCRGMC (General Medical Council) pour
les stagiaires dautres speacutecialiteacutes cliniques pour participer agrave une formation radiologique rapide Agrave
lheure actuelle les stagiaires peuvent soit se recycler en radiologie soit compleacuteter leur formation
speacutecialiseacutee et se recycler apregraves le CCT
Composantes et dureacutee estimeacutee de la formation NRITM post-CCT
La formation en neuroradiologique diagnostique et en NRI peut sexeacutecuter simultaneacutement
Radiologue interventionnel post-CCT
Formation en neuro-imagerie et neurosciences avanceacutees 6 mois
Formation NRI 12-18 mois
Total de 12 agrave 24 mois
Neuroradiologue diagnostic post-CCT
Formation NRI 18-24 mois
Total de 18 agrave 24 mois
Neurologue ou neurochirurgien post-CCT
Formation de base neuro-imagerie avanceacutee 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Cardiologue post-CCT
Formation de base neuropathie avanceacutee et neurosciences 12 mois
Formation NRI 24 mois
Total 24 mois
Exigences du centre de formation
La formation en NRI ne peut ecirctre dispenseacutee que dans un centre ou un reacuteseau reconnu de forma-
tion en neurosciences par des NRI expeacuterimenteacutes
Les centres de formation devraient ecirctre reconnus par le RCR (par lintermeacutediaire des groupes
dinteacuterecircts de sous-speacutecialiteacute UKNG et BSNR) et GMC (General Medical Council)
Un centre de formation doit comprendre une eacutequipe dau moins deux NRI
Le centre de formation doit effectuer un minimum de 100 actes neuro-interventionnels ceacutereacute-
braux par an et la diversiteacute de cas traiteacutes devrait inclure un accident vasculaire ceacutereacutebral grave (un
volume eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral est une exigence de formation implicite mais il est
judicieux de deacutefinir une cible speacutecifique avant le deacuteveloppement anticipeacute du service TM)
13
Speciality training (postgraduate training in the UK)
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Contenu curriculaire pour la formation TMNRI
Drsquoapregraves la British Society of Neuroradiologists il existe des inconveacutenients potentiels pour leacutetablis-
sement de cibles dont la reacutealisation peut ne pas neacutecessairement refleacuteter la compeacutetence dun indi-
vidu Cependant la section suivante deacutecrit les niveaux dactiviteacute de proceacutedure suggeacutereacutes par les
organismes de formation agrave linteacuterieur et agrave lexteacuterieur du Royaume-Uni en tant quadministration
Imagerie diagnostique
Un stagiaire en neuroradiologie rapporte geacuteneacuteralement un minimum de 40 cas mixtes de
CT IRM par semaine ce qui entraicircne une estimation faible de 1 600 cas par an
Proceacutedures de recanalisation arteacuterielle (TM)
Cette proceacutedure exige un abord arteacuteriel rapide une navigation rapide dun systegraveme de catheacuteter de
guidage agrave une position stable une eacutevaluation preacutecise de lanatomie arteacuterielle une navigation ra-
pide dun systegraveme de micro-catheacuteter et un catheacuteter de thrombectomie daspiration en deacuteploiement
intracracircnien et seacutecuritaire et la reacutecupeacuteration dun stent retriever
Lopeacuterateur doit appreacutecier lrsquoeacutequipement le mieux adapteacute agrave lanatomie et agrave la proceacutedure la naviga-
tion agrave lrsquoaveugle et la toleacuterance de larbre arteacuteriel (les vaisseaux ceacutereacutebraux sont agrave paroi mince mo-
biles deacuteformables anguleacutes et prennent de multiples formes de ramification variable)
Lopeacuterateur doit ecirctre doteacute de compeacutetences techniques et de prise de deacutecision neacutecessaires pour
pouvoir reacuteeacutevaluer continuellement les progregraves modifier la strateacutegie le cas eacutecheacuteant deacutecider quand
un traitement efficace a eacuteteacute reacutealiseacute et deacutetecter et geacuterer rapidement les complications
Dans le contexte clinique (souvent apregraves la thrombolyse intraveineuse) les conseacutequences de la dis-
section du vaisseau ou de la rupture du vaisseau (due au catheacuteter par inadvertance ou agrave la navigation
par fil dans un perforateur une petite branche arteacuterielle ou un aneacutevrisme) peuvent ecirctre fatales Une
technique inefficace augmentera eacutegalement le temps de proceacutedure reacuteduisant les beacuteneacutefices et aug-
mentant le risque de complications telles que lembolisation du caillot sur un nouveau territoire arteacuteriel
Expeacuterience minimale recommandeacutee drsquoapregraves le BSNR (British Society of Neuroradiologists) compareacutee agrave celle recommandeacutee par plusieurs socieacuteteacutes savantes ameacutericaines
Tableau 3 Expeacuterience minimale recommandeacutee
Institution Expeacuterience Reacutefeacuterence
SIR
200 angiogrammes seacutelectifs dont 50 devraient ecirctre cervico-ceacutereacutebraux 30 proceacutedures utilisant des micro-catheacuteters et des micro-guides 5 cas de thrombolyse sous la supervision (agrave distance) dun mentor qui a effectueacute au moins 10 cas
Training Guidelines for Intra-arterial Catheter-Directed Treatment of Acute Ischaemic Stroke A Statement from a Special Writing Group of the Society of Interventional Radiology (SIR) J Vasc Interv Radiol 2009201507-1522 (50)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
1 an de clinicat en NRI avec lrsquoensemble des proceacutedures de NRI
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
AAN AANS CNS SNIS SVIN
100 angiogrammes ceacutereacutebraux 30 navigations au micro-catheacuteter intracracircnien 10 theacuterapies drsquoaccidents cardiovasculaires encadreacutes
Performance and training standards for endovascular ischaemic stroke treatment Meyers PM et-al J NeuroInterv Surg 2009110-12 (53)
UKNG BSNR
30 proceacutedures TM BSNR (British Society of Neuroradiologists) training guidance for mechanical thrombectomie Clin Radiol 201772e11ndash175 e18 (54)
les donneacutees de recommandations fournies concernent principalement la thrombolyse intra-arteacuterielle (2009) et ne sont pas directement comparables aux techniques TM actuelles (qui seraient associeacutees agrave des risques plus eacuteleveacutes chez les mains moins expeacuterimenteacutees)
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Maintenance des compeacutetences
Tout praticien effectuant la TM doit travailler dans un centre qui a un accegraves direct aux soins multi-
disciplinaires avec une couverture en matiegravere de
filiegravere AVC
anestheacutesie
soins intensifs neurovasculaire et neurochirurgie
chirurgie vasculaire
Le centre doit disposer dune provision 247 dangiographie CT CTA et DSA installations dinter-
vention
Par ailleurs il est essentiel que les praticiens qualifieacutes travaillent dans des eacutetablissements ayant un
nombre de cas annuels suffisants pour maintenir les compeacutetences en pratique clinique
Lopeacuterateur doit effectuer au moins 40 proceacutedures neurovasculaires intracracircniennes par an
(environ une semaine de travail agrave lexclusion de langiographie par catheacuteter diagnostique et du
stent carotide isoleacute) pour maintenir les compeacutetences (42)
Charte de formation de lUEMS (European Union of Medical Specialists)
Selon un eacuteditorial de lrsquoEJMINT (The Journal of the European Society of Minimally Invasive Neuro-
logical Therapy) de 2013 la charte de formation indique que laquo les meacutedecins de tous les domaines
de speacutecialiteacute peuvent ecirctre formeacutes agrave la NRI (en particulier les neurologues neurochirurgiens radio-
logues et neuroradiologues) Afin de sassurer que les cliniciens de diffeacuterents horizons reccediloivent
une formation coheacuterente il semblerait essentiel pour lavenir de la NRI que tous reccediloivent la mecircme
formation et que les speacutecialiteacutes individuelles norganisent pas leur propre formation (neurologie
interventionnelle neurochirurgie endovasculaire neuroradiologie interventionnelle etc) raquo La
charte de formation est baseacutee sur une formation agrave temps plein de quatre ans comprenant un an
de neurosciences cliniques un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de formation en
NRI (55)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Selon lrsquoEROICAS la thrombectomie meacutecanique devrait ecirctre effectueacutee par des meacutedecins compeacute-
tents en proceacutedures endovasculaires intracracircniennes Cette compeacutetence est baseacutee sur
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave effectuer agrave conduire et agrave interpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (CT MR image multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute eacuteprouveacutee agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des proceacutedures endovasculaires intracracircniennes standard ainsi que des compeacutetences de gestion des complications de la pro-ceacutedure
les compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients atteints dAVC heacutemorragiques et ischeacutemiques avec des meacutedecins dAVC ou des neurologuesneurochirurgiens dans les UNV Le traitement dans le contexte drsquoUNV de territoire est une option dans des reacutegions geacuteographi-quement eacuteloigneacutees
la reacuteponse aux exigences minimales en matiegravere de formation initiale de certification de nombre minimal de cas traiteacutes et de formation continue pour les proceacutedures neurovasculaires aigueumls par les organisations nationaleseuropeacuteennes neuro-interventionnistesradiologiques et les organes statutaires nationaux (par exemple lrsquoobtention drsquoun certificat ou drsquoun diplocircme eu-ropeacuteen ou national)
la mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques de la neuroradiologie interventionnelle (NRI) (qualiteacute de la preuve modeacutereacutee force de recomman-dation forte) (37)
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Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2016)
Plusieurs socieacuteteacutes savantes14 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce
qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-
vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)
Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de
compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du
traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes15 en 2010 (40) et
2012 (41)
Ainsi les meacutedecins qui reacutealisent un traitement intra-arteacuteriel pour un AVC aigu sont tenus davoir
une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la
neuroradiologie interventionnelle
Ces exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifications plus une for-
mation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients Les
auteurs rappellent que ces qualifications sadressent agrave de nouveaux praticiens qui ne font pas
actuellement dintervention de thrombectomie meacutecanique pour les AVC aigus Ils indiquent qursquoil
existe actuellement des praticiens (qui sont certifieacutes par le conseil dadministration ou qui sont
admissibles agrave la radiologie agrave la neurologie ou agrave la neurochirurgie) qui ont peut-ecirctre eacuteteacute formeacutes
avant leacutetablissement de parcours de formation formels et ont acquis les compeacutetences neacutecessaires
eacutenumeacutereacutees ci-dessous pour traiter en toute seacutecuriteacute et efficacement ces patients
Formation de base et qualifications
Reacutesidanat (en radiologie neurologie ou neurochirurgie)
Le parcours devrait inclure une formation documenteacutee dans le domaine du diagnostic et de la prise
en charge de lAVC grave de linterpreacutetation de larteacuteriographie ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie
sous la supervision dun neuroradiologue neurologue ou drsquoun neurochirurgien certifieacute
Le programme de reacutesidanat et les meacutedecins superviseurs devraient ecirctre accreacutediteacutes conformeacutement
aux normes nationales de chaque pays concerneacute Pour les meacutedecins qui nont pas eu une forma-
tion adeacutequate pendant leur reacutesidanat ils ont lrsquoobligation de passer une peacuteriode suppleacutementaire
(geacuteneacuteralement une anneacutee) de formation en neurosciences cliniques et en neuro-imagerie en
mettant laccent sur le diagnostic et la prise en charge de lrsquoAVC linterpreacutetation de larteacuteriographie
ceacutereacutebrale et de la neuro-imagerie avant leur clinicat dans les interventions neuro-endovasculaires
Formation deacutedieacutee en neuroradiologie interventionnelle
La formation en NRI (eacutegalement appeleacutee neurochirurgie endovasculaire ou neurologie interven-
tionnelle) est effectueacutee sous la direction dun neuroradiologue interventionnel (en compleacutement
drsquoune formation initiale en neuroradiologie neurologie ou neurochirurgie) dans un centre agrave fort volume Il est preacutefeacuterable que cette formation soit reacutealiseacutee pendant une anneacutee speacutecifiquement
deacutedieacutee qui survienne apregraves lobtention du diplocircme de reacutesidanat Un programme de formation
accreacutediteacute par un organisme national daccreacuteditation est eacutegalement fortement preacutefeacutereacute mais pas
14
American Academy of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 15
Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN)
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neacutecessaire Dans le cadre de ces programmes une formation speacutecifique agrave la theacuterapie intra-
arteacuterielle pour AVC ischeacutemique aigu devrait ecirctre effectueacutee permettant lrsquoacquisition des connais-
sances sur lrsquoaccegraves approprieacute en anatomie la navigation micro-catheacuteter dans la circulation ceacutereacute-
brale la connaissance et la formation agrave lutilisation de dispositifs speacutecifiques des accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux et la preacutevention et la gestion des complications
Maintenance des qualifications des meacutedecins
Il est important que le meacutedecin ait une formation meacutedicale continue axeacutee sur les AVC Un mini-
mum de 16h de formation speacutecifique agrave lAVC tous les deux ans est suggeacutereacute Les reacutesultats
individuels des meacutedecins devraient ecirctre conformes aux normes nationales et aux exigences institu-
tionnelles En outre le meacutedecin devrait participer agrave un programme dassurance et dameacutelioration
de la qualiteacute
Les objectifs de ce programme dassurance-qualiteacute du traitement de lAVC sont de surveiller les
reacutesultats de la peacuteriode peacuteri-proceacutedurale et agrave 90 jours du traitement Le programme dassurance-
qualiteacute doit examiner tous les patients ayant un traitement durgence interventionnelle En outre la
participation agrave un registre national dameacutelioration de la qualiteacute lorsquelle est disponible est eacutega-
lement encourageacutee Les reacutesultats doivent ecirctre suivis et enregistreacutes Alors que les niveaux de seuil
pour la recanalisation les taux de complication etc doivent encore ecirctre eacutetablis les recommanda-
tions proposent au moins le minimum suivant
une recanalisation reacuteussie (TICI 2b ou 3 modifieacute) dans au moins 60 des cas
une embolisation vers un nouveau territoire infeacuterieur agrave 15
un taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique (cest-agrave-dire lheacutematome parenchymateux agrave limagerie avec une deacuteteacuterioration clinique) infeacuterieure agrave 10
513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine
Ce chapitre rapporte la premiegravere reacuteunion de lancement drsquoune reacuteflexion au niveau reacutegional il ne
srsquoagit en aucun cas drsquoun processus de formation des radiologues interventionnels
Dans lrsquooptique de reacutepondre agrave la prioriteacute actuelle du maillage qui vise agrave la mise en adeacutequation des
moyens humains pour assurer lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves aux soins renforcer les eacutequipes en place et at-
teindre une peacuterenniteacute agrave long terme Berge et al 2016 (56) ont entrepris une initiative en Nouvelle-
Aquitaine baseacutee sur la reacutealisation drsquoun audit des eacutequipes existantes sur les trois centres hospita-
liers universitaires (CHU) avec comme objectif agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018 drsquoeacutetendre lrsquoactiviteacute aux trois
CHU et aux trois centres hospitaliers geacuteneacuteraux (CHG) dans lesquels exercent deacutejagrave en astreinte
des radiologues interventionnels non NRI La formation de tous ces nouveaux neuroradiologues
interventionnels sera ventileacutee sur les trois CHU de cette grande reacutegion La dureacutee de formation
neacutecessaire au niveau de la reacutegion sera deacutependante de la maquette requise pour la mise agrave niveau
des NRI de ces praticiens hospitaliers des CHG speacutecialiseacutes en radiologie interventionnelle
Les critegraveres de cette formation sont agrave lrsquoeacutetude aussi bien au niveau europeacuteen que franccedilais et asso-
cieront une formation theacuteorique et pratique et sans doute la validation drsquoun examen de type DIU
national speacutecifique AVC-TM Mais cette formation continue srsquoadresse agrave des praticiens ayant deacutejagrave
une expeacuterience dans le domaine interventionnel dont la validation participera agrave leur accreacuteditation
Dans la reacutegion Nouvelle-Aquitaine cette formation des praticiens hospitaliers (PH) des CHG cor-
respond agrave un choix partageacute entre lrsquoARS qui opte pour une implantation locale rapide des nouveaux
centres de TM impliquant les neurologues des UNV locales et du CHU et les neuroradiologues
des trois CHU de la reacutegion Pour lancer cette dynamique reacutegionale et impliquer les futurs radio-
logues issus des CHG dans ce projet de formation il est proposeacute drsquoorganiser agrave Bordeaux fin jan-
vier et fin mars des ateliers de sensibilisation et deacutecouverte de la TM Cette formation pratique
(deacutecouverte du mateacuteriel flow model modegravele animal porcin) mais surtout theacuteorique (dix heures de
cours) permettra drsquoaborder la physiopathologie et la clinique de lrsquoAVC la seacutelection des patients
pour la fibrinolyse et la TM les recommandations SFNRSFNV le circuit du patient la revue de la
litteacuterature et des cas cliniques
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52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques
Les neuroradiologues et les neurologues vasculaires ayant participeacute au COPIL rappellent que la
compeacutetence en NRI doit pouvoir ecirctre acquise en formation initiale ou en formation continue Agrave ce
jour la compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle est reacuteglementeacutee par lrsquoarrecircteacute de 2010 qui
impose une formation pratique de trois ans et lrsquoobtention drsquoun DIU Cette compeacutetence est acces-
sible aux radiologues neurologues et neurochirurgiens Le cursus de formation initial doit ecirctre le
mecircme pour tous les praticiens qui souhaitent acqueacuterir des compeacutetences en NRI quelle que soit la
speacutecialiteacute drsquoorigine
Selon la SFNV
En formation initiale
la reacuteforme du 3egraveme
cycle des eacutetudes meacutedicales mise en place agrave la rentreacutee 2017 impose un seul diplocircme le DES En radiologie il a eacuteteacute creacuteeacute une option laquo radiologie interventionnelle raquo qui allonge la dureacutee de formation drsquoun an et semble pouvoir donner la compeacutetence de neuroradiologie inter-ventionnelle Lrsquoarrecircteacute de 2010 impose un DIU diplocircme qui nrsquoest theacuteoriquement pas requis pour lrsquoobtention du DES car il relegraveve de la formation continue De plus lrsquoarrecircteacute de 2010 impose une formation pratique continue drsquoau moins trois ans dont un an de neuroradiologie diagnostique et deux ans de neuroradiologie interventionnelle ce qui nrsquoest pas reacutealisable dans le cadre du DES
la reacuteforme de 2017 permet aussi la creacuteation de formations speacutecialiseacutees transversales (FST) qui correspondent agrave des compeacutetences partageacutees entre disciplines diffeacuterentes Une telle formation pourrait permettre agrave drsquoautres disciplines (neurologie neurochirurgie notamment) drsquoacqueacuterir une compeacutetence de neuroradiologie interventionnelle sous reacuteserve drsquoune dureacutee de formation suffi-sante ou drsquoun nombre drsquoactes suffisants (indeacutependamment de la dureacutee) Une FST devrait pouvoir simplifier la formation des autres professionnels Les conditions drsquoune telle FST restent agrave discuter pour la partie prenante une simple anneacutee suppleacutementaire ne sera pas suffisante pour les autres disciplines
outre la dureacutee de la formation pratique en neuroradiologie interventionnelle il semble crucial aux neuroradiologues drsquoinsister sur la notion de compeacutetence deacutefinie par un nombre drsquoactes reacutealiseacutes de faccedilon autonome et de la veacuterification de ces compeacutetences
En formation continue
Pour la SFNR un DIU serait sans doute pertinent en plus drsquoune formation pratique adapteacutee au
profil de chaque candidat La reacutealisation et la maitrise de lrsquoensemble des gestes de NRI sont eacutevi-
demment des eacuteleacutements-cleacutes pour le maintien des compeacutetences Lrsquoeacutelargissement du vivier de pro-
fessionnel est en cours comme en teacutemoigne le nombre de jeunes praticiens engageacutes dans cette
formation de trois ans La reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales propose une option de ra-
diologie interventionnelle avanceacutee de deux ans qui permet de srsquoinitier aux techniques de NRI
Cette dynamique de formation de jeune NRI doit ecirctre soutenue par la creacuteation de postes
drsquoassistants (dans un premier temps) puis de praticiens deacutedieacutes agrave la neuroradiologie intervention-
nelle dans chacun des centres de NRI Cependant cet eacutelargissement peut ne pas ecirctre suffisant
pour une peacuteriode intermeacutediaire et neacutecessiter agrave cocircteacute de la formation initiale une deacutemarche de for-
mation continue reacutepondant agrave des besoins locaux identifieacutes Cette formation theacuteorique et pratique
doit ecirctre exigeante et de qualiteacute pour garantir lrsquoefficaciteacute et la seacutecuriteacute du geste Conformeacutement aux
recommandations europeacuteennes une formation minimum de deux ans dans des centres de NRI agrave
forte activiteacute nous semble neacutecessaire
Seuil drsquoactiviteacute minimal
Aucune valeur seuil minimale consensuelle nrsquoa eacuteteacute proposeacutee par le COPIL Toutefois selon la
SFNR un minimum de 40-50 actes par opeacuterateur (moyenne par opeacuterateur constateacutee en 2017)
serait raisonnable Selon lrsquoavis drsquoun membre du COPIL il serait pertinent de retenir une activiteacute sur
trois ou cinq ans (pour lisser un eacuteventuel arrecirct drsquoactiviteacute temporaire) drsquoau moins 150 actes endo-
vasculaires theacuterapeutiques endocracircniens sur cinq ans une requalification tous les cinq ans sur la
base drsquoune participation agrave un registre national et la participation active agrave la FMC et aux reacuteunions
des socieacuteteacutes savantes deacutedieacutees agrave la pathologie neurovasculaire
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Conclusions sur la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions optimales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous) un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des
actes de neuroradiologie interventionnelle un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE) un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacuteca-nique Les exigences cognitives consistent en une formation de base et des qualifica-tions ainsi qursquoune formation professionnelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les moda-liteacutes de reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetence
expertise en imagerie et radioprotection expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeu-
tique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradio-logie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologues neurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impli-queacutes dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeu-tiques requises pour la reacutealisation de la TM
Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradio-logues interventionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteo-rique et pratique en neuroscience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neu-roradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et ima-gerie meacutedicale raquo accessible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assu-rer sur deux ans lrsquoapprentissage et la maitrise des laquo actes de radiologie intervention-nelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
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Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de la TM dans le cadre de la formation initiale
Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres ra-diologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formation initiale via la creacuteation drsquoune FST speacutecifique Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues inter-ventionnels neuroradiologues diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience clinique neuroradiologie diagnostique et neu-roradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI dont la TM Notons que les britan-niques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux cardiologues Les du-reacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeu-tique qui permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pou-voir exercer lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radio-logues aux neurochirurgiens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste pas de for-mation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur Toutefois aucun consensus nrsquoa pu ecirctre obtenu sur la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre modu-leacutee par le Ministegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacuteci-fiques (ouverture drsquoun nouveau centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacutera-teur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees devrait eacutegalement ecirctre envisageacute
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6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
La prise en charge au sein drsquoune filiegravere structureacutee en lien avec une uniteacute neurovasculaire (UNV)
permet de reacutepondre au mieux aux enjeux de la prise en charge et aux attentes en matiegravere de reacute-
sultat clinique optimal pour le patient Il srsquoagit en pratique de faire beacuteneacuteficier chaque patient du
meilleur parcours qui peut varier selon les organisations afin de garantir des soins efficaces et
sucircrs Au regard des reacutesultats issus drsquoeacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (3-7) (8) et des conclusions
du rapport drsquoeacutevaluation technologique de 2016 de la HAS portant sur les aspects beacuteneacuteficesrisques
de la TM (2) le deacutefi majeur consiste agrave reacuteorganiser le systegraveme afin de reacutealiser un deacutemarrage preacute-
coce de la rt-PA et de rendre disponible la TM pour tous les patients admissibles il srsquoagit en outre
de reacuteorganiser les reacuteseaux de soins de la filiegravere AVC deacutedieacutes agrave la thrombolyse IV afin dinteacutegrer
cette nouvelle technologie et drsquoen maximiser les beacuteneacutefices (57)
61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise
611 Circuit du patient candidat agrave la TM
Les analyses montrent que lefficaciteacute de la thrombectomie endovasculaire diminue avec le temps
eacutecouleacute depuis lapparition des symptocircmes ce qui impose au systegraveme de mettre laccent sur leacuteva-
luation et le traitement rapides Les patients suspects docclusion arteacuterielle proximale doivent ecirctre
identifieacutes rapidement transporteacutes vers leacutetablissement meacutedical approprieacute le plus proche diagnosti-
queacutes et traiteacutes avec lalteplase intraveineuse sils sont eacuteligibles puis soumis agrave une eacutevaluation pour
le traitement endovasculaire sur site ou dans un hocircpital capable de reacutealiser les thrombectomies
Circuit du patient en France selon la SFNR
Selon la charte de la SFNR sur les conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en
France le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes (12)
laquo phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un hocircpital relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire
en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation radio-logique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
indication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV de recours pour TM
entreacutee de patient dans une UNV de recours - geste de thrombectomie
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation raquo
Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA)
Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoeacutetat de New-
York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-
rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44) Ils
se regroupent autour de six thegravemes
la capaciteacute du service des urgences meacutedicales (systegraveme drsquourgence meacutedicale surchargeacute insuf-fisances de financement charge de transport interurbain et faisabiliteacute de la formation)
lrsquoutilisation doutils de deacutepistage valideacutes pour diagnostiquer une occlusion de gros vaisseaux
les deacutefinitions claires de la capaciteacute de leacutetablissement (UNV de territoire versus UNV de re-cours rocircle des centres endovasculaires)
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les recommandations claires pour le triage preacute-hospitalier et le transport inter-hospitalier
les outils de saisie et de retour des donneacutees
la concurrence en raison des coucircts des ressources et des menaces pour la collaboration inter-eacutetablissement
Triage preacute-hospitalier et outils recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Controcircle meacutedical en ligne pour aider au processus deacutecisionnel concernant le transport vers lrsquoUNV de territoire UNV de recours ou le centre de NRI
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Strateacutegie reacutegionale de transport baseacutee sur le diagnostic preacute-hospitalier vers le centre le plus approprieacute
Liste de controcircle du service meacutedical drsquourgence standardiseacutee pour lrsquoeacutevaluation drsquoun patient atteint drsquoAVC y compris lrsquoinformation laquo such as last know well raquo les informations de contact de la familleteacutemoin les contre-indications agrave la thrombolyse etc
Mesures de qualiteacute pour eacutevaluer le rendement preacute-hospitalier
Outil de deacutepistage preacuteventif de lrsquoAVC eacutevaluer pour lrsquoocclusion de gros vaisseaux deacuteterminer lrsquooutil de deacutepistage le plus approprieacute et normaliser son utilisation par reacutegion (peut-ecirctre agrave lrsquoeacutechelle de lrsquoeacutetat)
Commentaires sur le service meacutedical drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Algorithme drsquoapplication des smartphones pour faciliter le processus deacutecisionnel concernant le transport
Transfert inter-hospitalier recommandations de niveau A
A1 impact eacuteleveacute forte faisabiliteacute
Processus de transfert normaliseacute comprenant lrsquoactivation automatique drsquoune uniteacute de transfert inter-hospitalier et une liste de conditionnement preacuteeacutetablie pour le transfert du patient
Objectifs de temps de transfert eacutetablis deacutefinir les attentes en matiegravere de temps de transfert entre les agences et les hocircpitaux deacutelimiter clairement la capaciteacute de transfert dun service drsquourgence y compris la mise agrave niveau dune uniteacute capable de transfeacuterer si neacutecessaire
Systegravemes dAVC reacutegionaliseacutes eacutetablir des systegravemes dAVC qui complegravetent les modegraveles preacuteeacutetablis de transfert de patients dans les installations de la reacutegion sur les modegraveles de traumatologie et de STEMI (infarctus du myocarde avec eacuteleacutevation du segment ST)
Mesures de performance pour eacutevaluer les performances dans les centres daccidents vasculaires ceacutereacutebraux y compris les objectifs de porte-agrave-porte et de chronomeacutetrage pour le transfert du service des urgences
Capaciteacutes de partage drsquoimages eacutetablir les capaciteacutes entre les installations
A2 impact eacuteleveacute faisabiliteacute modeacutereacutee
Formation du prestataire (service meacutedical drsquourgence hocircpital) sur le processus de transfert y compris la normalisation du contenu et le soutien des pairs
Stroke Tool Box (boite agrave outil drsquoAVC) qui reacutepertorie les informations et leacutequipement neacutecessaires pour le transfert seacutecuriseacute et rapide des patients entre les eacutetablissements
A3 impact eacuteleveacute faible faisabiliteacute
Teacuteleacutemeacutedecine inter-eacutetablissement pour faciliter le processus de deacutecision de transfert
Systegraveme de reacutetraction aux institutions et au service drsquourgence pour lrsquoameacutelioration de la performance
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La chaine de survie de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
Aux Eacutetats-Unis la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des recom-
mandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase aiguumle
en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par lrsquoAmerican
Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)
Deacuteveloppeacute par lrsquoAmerican Heart Association American stroke Association (58) la chaicircne de sur-
vie est une seacuterie de huit actions qui lorsqursquoelles sont effectueacutees conjointement donnent de meil-
leures chances de survie agrave la victime
Tableau 4 Chaine de survie des AVC drsquoapregraves les recommandations de 2013 de lrsquoAHAASA (58)
8 D approach
Detection alerte Reconnaissance par le patient ou lrsquoentourage (teacutemoin ou personne preacutesente) des signes et symptocircmes dAVC
Dispatch reacutegulation meacutedicaliseacutee par 91116
Activation immeacutediate de 9-1-1 et lexpeacutedition par le service meacutedical drsquourgence en prioriteacute
Delivery mise en œuvre (mise agrave disposition) Triage rapide et transport vers un centre drsquoAVC le plus approprieacute pour un avis de preacute-hospitalisation et dhospitalisation
Door admission (accueil hospitalier)
Eacutevaluation immeacutediate du deacutepartement des urgences ideacutealement par les neurologues preacute-notifieacutes si une eacutevaluation a eacuteteacute effectueacutee dans un hocircpital externe le transport direct vers limagerie ceacutereacutebrale ou vers la salle dangiographie ou le bloc dintervention pour les accidents vasculaires ceacutereacutebraux est encourageacute
Data informations (activation filiegravere neurovasculaire eacutevaluation clinique imagerie ceacutereacutebrale et vasculaire examens biologiques)
Eacutevaluation rapide de lED activation de leacutequipe daccident vasculaire ceacutereacutebral examens de laboratoire et imagerie ceacutereacutebrale
Decision deacutecision Diagnostic et deacutetermination de la theacuterapie la plus approprieacutee discussion avec le patient et la famille
Drug traitements Administration des meacutedicaments approprieacutes ou autres interventions
Disposition reacutesultats issues Entreacutee en temps opportun dans luniteacute dAVC ou uniteacute de soins intensifs ou transfert
Recommandations relatives agrave la deacutetection et agrave la prise en charge rapide par les services drsquourgence
Les campagnes drsquoinformation de santeacute publique concernant la reconnaissance des symptocircmes
devant faire eacutevoquer un AVC le caractegravere urgent de la prise en charge (neacutecessitant lrsquoappel et le
deacuteplacement rapide des services mobiles drsquourgence) et lrsquoaccegraves preacutecoce aux traitements sont neacute-
cessaires
Recommandations relatives au transfert vers lrsquouniteacute de soins
Agrave lrsquoinstar de ce qui a eacuteteacute fait par lrsquoAmerican Heart Association dans les infarctus du myocarde avec
eacuteleacutevation du segment ST (STEMI) une approche collaborative de plusieurs socieacuteteacutes savantes
devrait ecirctre mise en place pour piloter le deacuteveloppement drsquoun systegraveme de soins pour les AVCi en
rapport avec une OGTA Un modegravele raisonnable devrait consideacuterer un systegraveme de seacutelection des
16
Eacutequivalent du numeacutero SAMU 15 en France
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patients en fonction de la seacuteveacuteriteacute et de la dureacutee des symptocircmes Ainsi tous les patients reccedilus
dans la fenecirctre theacuterapeutique de la thrombolyse IV pourraient ecirctre dirigeacutes vers lrsquoUNV la plus
proche agrave moins que le temps de transport suppleacutementaire vers un centre de traitement endovas-
culaire ne soit infeacuterieur agrave 30 minutes tandis que les patients ineacuteligibles agrave la thrombolyse IV en
raison du deacutepassement du deacutelai de traitement pourraient directement ecirctre transfeacutereacutes vers le centre
de NRI le plus proche
Admission informations deacutecision meacutedicament et mise agrave disposition
Les eacutetapes critiques de la gestion commencent agrave lrsquoarriveacutee du patient preacutesentant un AVCi agrave lrsquohocircpital
et englobent lrsquoadmission les informations la deacutecision le meacutedicament et sa mise agrave disposition
Elles incluent ainsi lrsquoalerte aux services des urgences le transfert vers la zone de soins intensifs
lrsquoeacutevaluation immeacutediate par le service des urgences lrsquoactivation (24h24 et 7j7) de lrsquoeacutequipe AVC la
reacutealisation des examens biologiques et de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire le diagnostic et le
choix de traitement le plus approprieacute lrsquoadministration des meacutedicaments ou drsquoautres interventions
(rt-PA et maintenant la reperfusion endovasculaire meacutecanique) et lrsquoadmission agrave temps dans une
UNV ou une uniteacute de soins intensifs
Coordination de la prise en charge post-hospitalisation
La plupart des patients actuellement traiteacutes en UNV pour un AVCi en rapport avec une OGTA sont
transfeacutereacutes drsquohocircpitaux exteacuterieurs Ce systegraveme eacutevoluera probablement agrave lrsquoavenir vers le transport
direct du patient suspect drsquoAVC agrave une UNV de recours Quel que soit le sceacutenario lrsquoUNV de recours
a besoin drsquoun systegraveme de controcircle qui assure la communication adeacutequate depuis la sortie du pa-
tient de lrsquouniteacute de soins (exemple vers un eacutetablissement de reacuteadaptation aigueuml) jusqursquoagrave sa prise
en charge par le meacutedecin traitant pour la coordination des soins agrave long terme (besoins de reacuteadap-
tation aigueuml plan de traitement pour la preacutevention secondaire de lrsquoAVC)
Les UNV auraient une gestion optimale par des protocoles coopeacuteratifs ou des accords pour le
transfert au plus tocirct vers la reacuteadaptation Les centres drsquoAVC devraient veiller agrave ce que les eacutetablis-
sements de soins de suite et de reacuteadaptation hospitaliegravere aigueuml qui reccediloivent leurs patients beacuteneacute-
ficient de ressources suffisantes et soient formeacutes selon des standards normaliseacutes Ainsi les
centres dAVC devraient encourager les eacutetablissements de soins de suite et de reacuteadaptation hospi-
taliegravere aigueuml agrave obtenir des certifications approprieacutees telles que la certification de la reacuteadaptation
aux accidents vasculaires ceacutereacutebraux laquo TJC raquo ou la certification de la Commission daccreacuteditation
des installations de reacuteadaptation laquo CARF raquo
612 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
La prise en charge rapide des patients preacutesentant un AVC neacutecessite que les symptocircmes de lrsquoAVC
soient connus par la population geacuteneacuterale et plus particuliegraverement par les patients ayant des fac-
teurs de risque ou des anteacuteceacutedents vasculaires ainsi que par leur entourage En France des
actions drsquoinformation agrave lrsquointention du grand public ont eacuteteacute reacutealiseacutees par le Ministegravere chargeacute de la
santeacute
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La prise en charge de lrsquoAVC neacutecessite aussi que les filiegraveres de prise en charge preacute-hospitaliegravere et
hospitaliegravere initiales soient efficaces et pour cela il convient de sensibiliser les professionnels
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 ont souligneacute lrsquoimportance des rocircles des centres 15 et du meacutedecin traitant
Le centre 15
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence la reacutegulation meacutedicale et le trans-
port urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du pa-
tient
En France le concept de meacutedicalisation preacute-hospitaliegravere du SAMU-Centre 15 srsquoarticule en deux
points
En premier lieu la reacutegulation meacutedicaliseacutee17 de lappel permet au meacutedecin reacutegulateur drsquoappreacutecier le
contexte clinique et drsquoadapter lrsquoenvoi de moyens (meacutedicaliseacutes premiers secours ambulances)
aupregraves du patient Au terme du bilan reacutealiseacute et transmis par les eacutequipes sur place il optimise
lrsquoorientation du patient vers les structures adapteacutees et deacutefinit le vecteur du transport qui peut ecirctre
17
CRRA centre de reacuteception et de reacutegulation des appels - ou Centre 15 du SAMU
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meacutedicaliseacute ou non Il prend contact avec les eacutequipes hospitaliegraveres pour preacutesenter le patient con-
naicirctre les disponibiliteacutes drsquoaccueil et preacuteparer ainsi au mieux son arriveacutee
La meacutedicalisation du transport constitue lrsquoautre aspect de la prise en charge chez les patients qui
le neacutecessitent La phase de reacutegulation doit srsquoappuyer sur un reacutepertoire de ressources pour lrsquoAVC
En listant de faccedilon tregraves preacutecise lensemble des offres de soins en termes de plateaux techniques
compeacutetences et organisations locales il constitue un outil indispensable aux meacutedecins reacutegulateurs
des SAMU-Centre 15 pour orienter au mieux les patients en coordination avec les eacutequipes speacutecia-
liseacutees Certaines organisations locales de prise en charge de ces patients permettent de sappuyer
sur des acteurs de meacutedecine de ville coordonneacutes par le SAMU-Centre 15
Rocircle du meacutedecin traitant
En France depuis 2005 tous les patients doivent deacutesigner un meacutedecin traitant Quatre-vingt-
quinze pour cent drsquoentre eux sont des meacutedecins geacuteneacuteralistes Le meacutedecin traitant a notamment
pour fonction drsquoassurer le premier niveau de recours aux soins drsquoorienter le patient dans le par-
cours de soins de contribuer agrave la promotion de la santeacute drsquoassurer la synthegravese des informations
transmises par les diffeacuterents intervenants Un meacutedecin geacuteneacuteraliste a ainsi en charge 2 000 patients
en moyenne par an Il soigne en moyenne 18 survivants dAVC et verra au moins un nouvel AVC
tous les trois mois Le meacutedecin traitant constitue donc une des pierres angulaires de linformation
du patient sur la prise en charge optimale de lAVC agrave la phase aigueuml Il doit informer les patients agrave
risque (anteacuteceacutedents vasculaires hypertension arteacuterielle (HTA) diabegravete arteacuteriopathie des membres
infeacuterieurs etc) ainsi que leur entourage des principaux signes de lrsquoAVC Il doit expliquer
lrsquoimportance de relever lrsquoheure des premiers symptocircmes de lrsquoAVC (accord professionnel) Il doit
preacuteconiser devant les symptocircmes lrsquoappel immeacutediat au SAMU-Centre 15 avant mecircme tout appel agrave
son cabinet
En cas drsquoappel direct agrave son cabinet ou agrave son centre dappel drsquoun patient preacutesentant des signes
eacutevoquant un AVC le meacutedecin traitant doit transfeacuterer lappel au SAMU-Centre 15 et au mieux rester
en ligne pour permettre leacutetablissement dune confeacuterence agrave trois (appelant meacutedecin traitant meacutede-
cin reacutegulateur du SAMU-Centre 15) (15)
Selon ces recommandations de bonne pratique de la HAS les eacuteleacutements drsquoinformation des cam-
pagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC doivent porter sur trois grands
axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC (15)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
En 2016 Daubail et al de lrsquouniversiteacute de Dijon (29) ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les
aspects organisationnels des derniers essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes
ayant inclus pregraves de 15 des patients traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes
concernent la mise en place dun systegraveme qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans
les UNV de territoire et leur transport vers des UNV de recours aussi rapidement que possible
Pour faire face agrave lrsquoexclusion des patients dont les symptocircmes nrsquoauraient pas eacuteteacute reconnus dans le
cadre preacute-hospitalier les auteurs considegraverent que les patients et leur entourage devraient ecirctre
conscients des premiers symptocircmes drsquoAVC en utilisant le test FAST et que lorganisation inter-
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hospitaliegravere devrait permettre de deacutelivrer le rt-PA et reacutealiser lrsquoIRM directement dans une UNV de
recours ou par teacuteleacute-AVC pour la perfusion rt-PA
Recommandations du Royal College of Physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Les recommandations de 2016 du Royal College of Physicians indiquent qursquoil est essentiel que le
public et les professionnels de santeacute (par exemple les membres de leacutequipe de soins primaires le
personnel de la reacutegulation meacutedicale le personnel parameacutedical) reconnaissent les accidents vascu-
laires ceacutereacutebraux aussitocirct que possible afin de faciliter une reacuteponse durgence approprieacutee Les me-
sures prises par les cliniciens agrave lexteacuterieur de lhocircpital (comme la reacuteduction du temps drsquoarriveacutee de
lrsquoeacutequipe meacutedicale sur place) peuvent reacuteduire le temps global de traitement et ameacuteliorer ainsi les
perspectives pour le patient de reacutepondre aux traitements
La formation des eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute et du grand public agrave la
reconnaissance des signes dun accident vasculaire ceacutereacutebral eacuteventuel en utilisant le test FAST
implique un engagement continu de santeacute publique exigeant des approches multiples Les groupes
de patients preacutesentant un risque eacuteleveacute daccident vasculaire ceacutereacutebral (par exemple les personnes
acircgeacutees atteintes de diabegravete dhypertension ou de fibrillation auriculaire) et leur famille etou leurs
soignants devraient avoir une formation dans le test FAST dans le cadre de leur formation sur la
maladie (36)
Eacutetude de cohorte de Sheppard et al (2015)
Cette eacutetude avait pour objectif drsquoeacutevaluer lrsquoassociation entre les eacutevaluations preacute-hospitaliegraveres et la
preacute-notification (en particulier le rapport entre le temps de la demande de scanner lheure du
premier contact avec leacutequipe dAVC lenregistrement de lrsquoheure dapparition des symptocircmes
lidentification de lAVC en utilisant le test FAST (Face Arm Speech Time) et lenvoi dun message
de preacute-alerte) par le personnel du service meacutedical drsquourgence sur le parcours de prise en charge
ulteacuterieur du patient victime drsquoAVC (59)
Cent cinquante et un patients transporteacutes agrave lrsquohocircpital par ambulance ont eacuteteacute analyseacutes dans cette
eacutetude Leacutetude a souligneacute apregraves ajustement sur les facteurs de confusion limportance des trois
facteurs suivants
preacute-alerter lhocircpital (HR 026 95 CI [018 agrave 038])
identifier avec preacutecision laccident vasculaire ceacutereacutebral (HR 054 95 CI [037 agrave 080])
enregistrer le moment de lapparition des symptocircmes (HR 073 95 CI [052 agrave 103])
Les patients dont lrsquoAVC navait pas eacuteteacute reconnu dans le cadre preacute-hospitalier preacutesentaient un
risque eacuteleveacute dexclusion du traitement complet
613 Phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC eacutetant une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle il est deacuteterminant que
les professionnels de santeacute sachent eacutevoquer le diagnostic drsquoAVC avec quelques outils simples
Pour deacutetecter un AVC lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer
drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement Sont distingueacutes des outils diagnostiques
(eacutechelle de Cincinnati eacutechelle FAST eacutechelle de Los Angeles eacutechelle ROSIER) et des eacutechelles de
seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC comme le NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC recommandent drsquoutiliser un nombre limiteacute drsquoeacutechelles drsquoeacutevaluation des AVC afin de standardi-
ser leur prise en charge
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lrsquoeacutechelle FAST (ou son eacutequivalent en franccedilais) doit ecirctre utiliseacutee comme outil diagnostique pour les parameacutedicaux et les premiers secours qui devront ecirctre formeacutes agrave cet effet (accord profes-sionnel)
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC (accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon les recommandations conjointes de 2018 de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke
Association (AHAASA) les responsables des services meacutedicaux drsquourgence en coordination avec
les autoriteacutes locales reacutegionales et nationales et en consultation avec les autoriteacutes meacutedicales et les
experts locaux devraient eacutelaborer des protocoles de triage pour sassurer que les patients avec
AVC aveacutereacute ou suspecteacute soient rapidement identifieacutes et eacutevalueacutes par des eacutechelles normaliseacutees pour
le deacutepistage de lAVC comme leacutechelle FAST (visage bras test de la parole) lrsquoeacutechelle de Los-
Angeles ou leacutechelle preacute-hospitaliegravere de Cincinnati (classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutegulation meacutedicaliseacutee au SAMU-Centre 15
En France selon la charte des conditions de reacutealisation de la TM le rocircle de la reacutegulation par le
SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC sera encore
renforceacute dans la prise en charge de la thrombectomie (12)
Lorganisation de la filiegravere du SAMU est agrave eacutevaluer sur deux aspects
influence sur les deacutelais dadmission agrave lhocircpital mais aussi intra-hospitalier par un accegraves plus rapide agrave lexpertise speacutecialiseacutee et agrave limagerie
deacutefinition des critegraveres cliniques justifiant la preacutesence dun meacutedecin pour eacutevaluation clinique et surveillance meacutedicaliseacutee pendant le transport jusquagrave lrsquohocircpital
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
la gestion de lrsquoappel initial par un patient ou son entourage pour suspicion drsquoAVC doit ecirctre faite par les centres de reacutegulation meacutedicale des SAMU-Centre 15 (accord professionnel)
des questionnaires cibleacutes et standardiseacutes doivent ecirctre utiliseacutes pour lrsquoeacutevaluation teacuteleacutephonique des patients preacutesentant une suspicion drsquoAVC et pour aider agrave la deacutecision du meacutedecin reacutegulateur (accord professionnel)
tout acte de reacutegulation meacutedicale drsquoun patient suspect drsquoAVC ou drsquoAIT comprend lrsquoappel au meacutedecin de lrsquoUNV la plus proche Lrsquoorientation est deacutecideacutee de concert entre le meacutedecin reacutegula-teur et le meacutedecin de lrsquoUNV (accord professionnel)
Transfert du patient
Le transfert inter-eacutetablissement soulegraveve une question importante le SAMU transportant un patient
ayant subi un AVC aigu et dont la dureacutee des symptocircmes est lt 6 heures devrait-il se rendre direc-
tement dans une UNV de recours plus eacuteloigneacutee en contournant des eacutetablissements plus proche
(une UNV de territoire ou un eacutetablissement de santeacute sans UNV sur site mais disposant drsquoun ser-
vice drsquoaccueil des urgences)
Si les temps de transport entre lrsquoUNV de recours et lrsquoUNV de territoireservice drsquoaccueil des ur-
gences sont similaires alors la probabiliteacute dobtenir un bon reacutesultat est augmenteacutee par le transport
direct du patient agrave lrsquoUNV de recours si toutefois lrsquoUNV de recours a des intervalles de temps de
traitement favorables
Lorsque lrsquoUNV de recours est beaucoup plus eacuteloigneacutee que lrsquoUNV de territoire alors lalteplase doit
ecirctre accompagneacutee en parallegravele deacutetapes pour initier le transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours Le
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besoin deacutevaluation et de traitement du patient agrave lrsquoUNV de recours doit ecirctre mis en balance avec la
capaciteacute actuelle de ces centres agrave geacuterer la charge de patients attendue
Recommandations HAS sur la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC (2009)
Les recommandations de bonne pratique de la HAS (15) relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC (alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse)
publieacutees en 2009 indiquent que lrsquoenvoi drsquoune eacutequipe meacutedicale du Smur ne doit pas retarder la
prise en charge drsquoun patient suspect drsquoAVC Cet envoi est neacutecessaire en cas de troubles de la
vigilance de deacutetresse respiratoire ou drsquoinstabiliteacute heacutemodynamique
Les centres de reacutegulation doivent choisir le moyen de transport le plus rapide pour lrsquoacheminement
du patient (accord professionnel)
En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui per-
mettront de reacutealiser le bilan biologique ce en attente de lrsquoeacutevaluation de la biologie embarqueacutee
(accord professionnel)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon ces recommandations les patients ayant subi un test de deacutepistage de lAVC etou ayant une
forte suspicion daccident vasculaire ceacutereacutebral devraient ecirctre transporteacutes rapidement dans les eacuteta-
blissements de santeacute les plus proches pouvant administrer de lalteplase IV (classe I niveau de
preuve B-NR)
Des protocoles et des proceacutedures de transfert qui garantissent des soins sucircrs et efficaces aux
patients devraient ecirctre eacutetablis aussi bien pour un hocircpital qui transfegravere des patients entre diffeacuterents
services agrave travers un continuum de soins que pour les hocircpitaux qui transfegraverent les patients vers
dautres eacutetablissements Les protocoles pour le transfert inter-hospitalier des patients doivent ecirctre
eacutetablis et approuveacutes au preacutealable afin que les transferts puissent ecirctre effectueacutes en toute efficaciteacute et agrave toutes heures du jour ou de la nuit (classe I (forte) niveau de preuve C-EO (avis
drsquoexperts))
Lorsque plusieurs eacutetablissements dans une reacutegion geacuteographique deacutefinie offrent des options dhos-
pitalisation compatibles avec lrsquoadministration intraveineuse dalteplase lavantage de contourner le
plus proche pour conduire le patient agrave un eacutetablissement offrant un niveau de soins plus eacuteleveacute dont
la thrombectomie meacutecanique est incertain Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires (classe IIb niveau de preuve B-NR) (35)
European recommendations on organization of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les patients doivent subir une imagerie diagnostique aussi rapidement que possible et recevoir la rt-PA IV aussi rapidement que possible lorsque cela est indiqueacute (qualiteacute de preuve eacutele-veacutee force de recommandation forte)
Dans une situation ougrave deux hocircpitaux sont eacutequidistants le transfert direct de certains patients susceptibles drsquoavoir un AVC en rapport avec une OGTA vers un hocircpital disposant de traite-ment endovasculaire devrait ecirctre consideacutereacute
Les hocircpitaux ne disposant pas de services dintervention pour le traitement dAVC devraient mettre en place des politiques pour le transfert des patients vers les sites de traitement endo-vasculaire en lien avec le reacuteseau tel que recommandeacute pour lorganisation du systegraveme des ur-gences meacutedicales
Les hocircpitaux reacutefeacuterents devraient avoir un service de thrombolyse IV et ecirctre en mesure dinitier un traitement approprieacute dans un deacutelai suffisant permettant le transfert leacutevaluation clinique limagerie et linitiation de la proceacutedure au centre interventionnel dans un deacutelai maximum de six heures apregraves lapparition des symptocircmes (ou laquo last known well time raquo) Cela signifie qursquoagrave partir du deacutebut de la rt-PA IV jusqursquoau traitement (pour les cas de traitements endovasculaires potentiels) le temps est en geacuteneacuteral consideacuterablement plus court que la fenecirctre de temps
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maximum permise pour le traitement par rt-PA IV seul (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte) (37)
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord
Dans cette revue qui preacutesente les donneacutees du registre nord-ameacutericain sur les implications du trai-
tement endovasculaire pour ce qui concerne lorganisation des systegravemes de soins les auteurs
rapportent que 25 des patients victimes drsquoAVC se preacutesentent dans les 3 heures apregraves le deacutebut
des symptocircmes et 36 dans les 8 heures Par conseacutequent eacutetendre le critegravere de contournement
drsquoun intervalle de 0 agrave 3 heures agrave 6 agrave 12 heures pourrait augmenter de plus de 50 le nombre de
cas de contournement du service meacutedical drsquourgence avec en plus une augmentation du nombre
de cas dans les UNV de territoire et de recours Si le contournement est eacutetendu aux UNV de terri-
toire de sorte que ces patients soient pris uniquement aux UNV de recours laugmentation du
volume de cas aux UNV de recours pourrait ecirctre importante et potentiellement preacutejudiciable Pour
atteacutenuer ces effets les auteurs indiquent qursquoil serait raisonnable dexclure de la TM des patients
preacutesentant une invaliditeacute preacuteexistante qui ne sont pas susceptibles den tirer beacuteneacutefice comme
ceux dont le score de Rankin preacutetraiteacute modifieacute est gt 2 Certaines communauteacutes peuvent beacuteneacuteficier
de strateacutegies alternatives telles que les uniteacutes dAVC mobiles ou la consultation de neurologie
vasculaire par teacuteleacutemeacutedecine dans le veacutehicule du service meacutedical drsquourgence
Les auteurs de la revue recommandent par ailleurs que les organismes de santeacute publique comme
les ministegraveres de la santeacute publique et les autoriteacutes sanitaires provinciales et reacutegionales eacutetablissent
des regravegles sur le transfert des patients atteints drsquoAVC qui soient adapteacutees aux ressources dispo-
nibles dans leur milieu local tout en sefforccedilant dencourager laccegraves agrave lUNV de territoire et agrave lrsquoUNV
de proximiteacute pour tous les citoyens et de strateacutegiquement placeacute lrsquoUNV de recours pour tirer parti de
ce reacuteseau de soins
Organisation des transferts inter-eacutetablissement selon les modaliteacutes laquo Drip-and-Ship raquo versus laquo Mothership raquo
Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)
Selon ce guide pratique la TM a besoin dune organisation minutieuse et de parcours de soins
robustes et bien rodeacutes pour permettre un transfert sucircr et rapide Les deux modegraveles potentiels pour
la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme laquo drip and ship raquo (transfert initial vers une UNV de territoire pour
le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de
NRI) et de laquo mothership raquo (transfert immeacutediat agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre une
thrombectomie et dautres services de soutien aux neurosciences neacutecessaires) Le modegravele optimal
variera en fonction de la geacuteographie locale de la densiteacute de population de linfrastructure de
transport et de la distance des centres speacutecialiseacutes capables de deacutelivrer le traitement de maniegravere
sucircr et efficace Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones les
plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les popu-
lations des zones urbaines (32)
Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)
Selon cette revue chaque hocircpital qui effectue le rt-PA doit pouvoir deacutetecter locclusion des grands
vaisseaux par angioscanner (CTA) En fonction des reacutesultats de limagerie le patient est ensuite
pris en charge dans une UNV de territoire deacutedieacutee qui reacutealise le rt-PA seul ou transfeacutereacute agrave une UNV
de recours offrant le traitement endovasculaire Dans les reacutegions urbaines avec une bonne couver-
ture par des UNV de recours les patients avec des scores NIHSS eacuteleveacutes (gt 10) qui ont une forte
probabiliteacute docclusion de gros vaisseaux devraient principalement ecirctre dirigeacutes vers des centres de
neuroradiologie interventionnelle (29)
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Eacutetude reacutetrospective de Gershenfeld et al (2017)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer lrsquoimpact du transfert sur la reacutecupeacuteration neurologique
(mRankin 0-2) agrave trois mois entre les patients transfeacutereacutes secondairement apregraves la TIV (drip and
ship) agrave ceux traiteacutes directement sur place (mothership)
Cent cinquante-neuf patients ont eacuteteacute traiteacutes par traitement radiologique interventionnel (TRI) agrave la
Fondation Rothschild (FOR) au deacutecours de la TIV dont 100 apregraves transfert des hocircpitaux Saint-
Antoine Tenon (SAT) et 59 directement sur le site de la FOR Les patients eacutetaient plus seacutevegraveres
dans le groupe FOR NIHSS meacutedian agrave 17 vs 15 (p 0025) ASPECTS-DWI meacutedian agrave 7 vs 75
(p 0046) Les temps de traitement eacutetaient plus courts dans le groupe FOR compareacute au groupe
SAT avec respectivement un deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes (Set le deacutebut du traitement
de 135 vs 150 min pour la recanalisation (TIV) 189 vs 248 min pour la S-ponction et
240 vs 297 min pour la S-reperfusion Le taux de reperfusion (TICI 2B-3) eacutetait similaire dans les
deux groupes (FOR 80 SAT 84 ) ainsi que les transformations heacutemorragiques PH2 (FOR et
SAT 8 ) Le taux de mRankin 0-2 agrave trois mois eacutetait similaire FOR 52 SAT 61 (p 026) y
compris apregraves ajustement sur le NIHSS et lrsquoASPECTS (p 082)
Les donneacutees montrent que le transfert des patients pour TRI est associeacute agrave un allongement signifi-
catif de 45 minutes du temps TIV-ponction (laquo drip-and-ship raquo 48 vs laquo mothership raquo 93 min
plt0001) Neacuteanmoins il nrsquoy a pas de diffeacuterence significative sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacute
(mRankin) 0-2 agrave trois mois entre les deux groupes Ceci srsquoexplique selon les auteurs par la rapidi-
teacute du transfert rendue possible par la proximiteacute geacuteographique (lt 5 km) des deux centres et une
bonne coordination en amont de lrsquoUNV et du centre de TRI Un meilleur beacuteneacutefice de la prise en
charge combineacutee sur place pourrait ecirctre observeacute en diminuant le deacutelai meacutedian TIV-ponction dans
le groupe laquo mothership raquo qui est de 48 minutes
Selon les auteurs cette eacutetude en vie reacuteelle montre que les patients transfeacutereacutes pour TRI (drip-and-
ship) traiteacutes dans les six heures beacuteneacuteficient eacutegalement de la prise en charge combineacutee sans diffeacute-
rence significative avec ceux traiteacutes sur place (mothership) (60)
Proceacutedures et protocoles de transfert inter-eacutetablissement reacutegionaux en France
Lrsquoorganisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC en France neacutecessite la
mise en place de protocoles de transfert inter-eacutetablissement pour permettre aux patients admis
pour une thrombolyse IV drsquoacceacuteder au plateau technique de NRI si lrsquoindication de TM est poseacutee
Les eacuteleacutements qui suivent ont eacuteteacute recueillis aupregraves des ARS
Dans les Hauts de France le CHU drsquoAmiens a mis agrave la disposition de tous les CHG de lrsquoex-
Picardie des protocoles de transfert inter-eacutetablissement
En Occitanie les eacutetablissements ont signeacute des conventions inter-eacutetablissements pour la mise en
œuvre et lrsquoutilisation de la teacuteleacuteconsultation AVC ou de la teacuteleacute-expertise AVC Les professionnels se
sont eacutegalement mis drsquoaccord sur des critegraveres de reacutegulation des appels au 15 pour orienter le pa-
tient directement vers lrsquoUNV de recours reacutegional sans passage par lrsquoUNV de territoire
En ce qui concerne la Bourgogne-Franche-Comteacute le protocole de seacutelection agrave distance des pa-
tients eacuteligibles agrave la TM en Bourgogne repose sur un protocole drsquoimagerie stricte permettant
drsquoeacutevaluer le parenchyme et tous les vaisseaux ceacutereacutebraux extra- et intracracircniens dans chacun des
19 CHG du reacuteseau par teacuteleacutetransmission des images et teacuteleacuteconsultation du malade par le chirur-
gien neurovasculaire qui ensuite discute du dossier clinique et radiologique avec le NRI Le trans-
fert vers Dijon srsquoeffectue le plus souvent avec lrsquoun des trois heacutelicoptegraveres de la reacutegion Pour la
Franche-Comteacute le reacuteseau RUN ne dispose que drsquoun seul service de neurochirurgie et drsquoune UNV
de recours (neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle) pour la pathologie neurovasculaire
au CHRU de Besanccedilon Le reacuteseau RUN a deacuteveloppeacute des outils de teacuteleacutemeacutedecine qui permettent le
transfert des compeacutetences et du savoir-faire sur chaque filiegravere territoriale Une fois les diagnostics
eacutetablis en urgence gracircce aux outils de teacuteleacutemeacutedecine une infirmiegravere suit la trajectoire de soins des
patients jusquagrave leur sortie drsquohospitalisation de court seacutejour Un logigramme deacutecrit et anticipe le
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parcours initial du patient qursquoil soit admis directement dans le centre avec NRI ou dans un centre
distant nrsquoen eacutetant pas eacutequipeacute
Dans le Centre-Val-de-Loire des conventions de transfert des patients entre le CHU de Tours et
les autres eacutetablissements de la reacutegion pour laccueil des patients neacutecessitant une thrombolyse ou
une TM ont eacuteteacute mises en place Laccueil prioritaire de ces patients reacuteduit laccegraves agrave lUNV de Tours
pour les patients hors alerte revascularisation Un projet de reacutedaction de la proceacutedure de transfert
des patients de Bourges vers le CH de Tours en cas dindication de TM est actuellement en cours
Dans la reacutegion Auvergne-Rhocircne-Alpes le protocole dans le cadre du Renau sur la seacutelection des
patients et sur les transferts est opeacuterationnel
En Nouvelle-Aquitaine Normandie et Oceacutean-Indien les protocoles de transfert inter-
eacutetablissement sont en cours de reacutealisation Cependant des difficulteacutes sont souligneacutees par les UNV
de recours de la Nouvelle-Aquitaine lorsqursquoelles souhaitent reacute-adresser les patients ayant beacuteneacuteficieacute
drsquoune TM vers leur UNV drsquoorigine pour la suite de leur prise en charge
En revanche en Bretagne comme dans le Grand-Est il nrsquoy a pas de protocoles de transfert
inter-eacutetablissement la reacutegulation se fait au cas par cas par le meacutedecin reacutegulateur du SAMU deacutepar-
temental en Bretagne Les transferts secondaires constituent un des facteurs limitant de lrsquoaccegraves agrave
la TM ce qui entraine des ineacutegaliteacutes entre les territoires en raison de difficulteacutes organisationnelles
et financiegraveres
En Ile-de-France un cahier des charges de llsquoorganisation de la TM a eacuteteacute diffuseacute agrave tous les SAU
614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM
Le teacuteleacute-AVC srsquointegravegre dans ce parcours de soins et permet drsquoameacuteliorer lrsquoaccegraves aux meilleurs soins
dans les meilleurs deacutelais en favorisant lrsquoaccegraves agrave lrsquoexpertise Le principe du teacuteleacute-AVC est de pouvoir
apporter une expertise neurovasculaire aux eacutetablissements de santeacute qui nrsquoen disposent pas par la
transmission de lrsquoeacutetablissement eacutemetteur drsquoimages de tregraves haute qualiteacute au neurologue et au radio-
logue de garde 24h24 sur un site diffeacuterent reacutecepteur geacuteneacuteralement le CHU En cas de suspicion
drsquoAVC le neurologue peut ainsi deacutecider ou non de la reacutealisation drsquoun acte de thrombolyse etou
thrombectomie meacutecanique gracircce agrave la transmission des reacutesultats drsquoIRM
En France les toutes premiegraveres expeacuterimentations ont eu lieu en septembre 2001 On estime que
les deux tiers du territoire sont actuellement couverts par des dispositifs de teacuteleacute-AVC Lrsquoeacutetape
laquo drsquoindustrialisation raquo du teacuteleacute-AVC a eu lieu dix ans plus tard dans trois reacutegions pilotes la
Franche-Comteacute la Bourgogne et le Nord-Pas-de-Calais La geacuteneacuteralisation est actuellement en
cours sous la houlette des agences reacutegionales de santeacute (ARS) et dans la suite du plan AVC de
2010-2014 et de lrsquoencadrement de la teacuteleacutemeacutedecine par lrsquoarticle 78 de la loi laquo Hocircpital patients
santeacute et territoire raquo de 2009 et le deacutecret de 2010 (61)
Selon une revue franccedilaise de 2017 plusieurs eacutetudes ont montreacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute de la
teacuteleacutemeacutedecine en permettant une reacuteduction de deacutelais de prise en charge et une augmentation du
nombre de thrombolyse intraveineuse tout en assurant un pronostic fonctionnel eacutequivalent aux
patients pris en charge de faccedilon plus conventionnelle Ce dispositif est particuliegraverement utile dans
les reacutegions tregraves eacutetendues posseacutedant un nombre limiteacute drsquoUSINV (62)
Lrsquoexpertise neurovasculaire a eacuteteacute renforceacutee le nombre drsquoeacutetablissements disposant drsquoune installa-
tion de teacuteleacute-AVC est passeacute de 112 en 2015 agrave 200 en 2017
134 eacutetablissements eacutetant requeacuterants (eacutetablissements ayant la possibiliteacute de solliciter une ex-pertise via le teacuteleacute-AVC)
48 eacutetablissements eacutetant requis (eacutetablissements exclusivement solliciteacutes)
18 eacutetablissements eacutetant requeacuterants et requis
Ce dispositif permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire avec des eacutetablissements nrsquoen dispo-
sant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux terri-
toires (48)
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Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Pour les sites ne disposant pas de lexpertise interne dinterpreacutetation en imagerie les systegravemes de
teacuteleacuteradiologie approuveacutes par la Food and Drug Administration (FDA) des Eacutetats-Unis sont recom-
mandeacutes pour lexamen en temps opportun de limagerie ceacutereacutebrale chez les patients suspects dAVC aigu (classe I niveau de preuve A)
En raison de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neurochi-
rurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC
peut ecirctre beacuteneacutefique et devrait ecirctre soutenue par les eacutetablissements de santeacute les gouvernements
les payeurs et les fournisseurs Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une
prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu dans divers contextes (classe IIa niveau de
preuve C-EO avis drsquoexperts)
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC peuvent ecirctre acceptables pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-
raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une throm-bectomie meacutecanique aigueuml (classe IIb niveau de preuve B-NR)
Les recommandations du Royal college of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)
Le Royal College of physicians dans ces recommandations sur la place de la TM dans la strateacutegie
de prise en charge de lrsquoAVCi indique que la teacuteleacutemeacutedecine est utiliseacutee dans certains centres preacute-
sentant dimportants obstacles pratiques ou geacuteographiques afin de soutenir la prise de deacutecision en
cas daccident vasculaire ceacutereacutebral hyper-aigu Cependant il est rapporteacute que les donneacutees dobser-
vation suggegraverent que la teacuteleacutemeacutedecine est associeacutee agrave davantage de violations du protocole et agrave des
dureacutees de traitement plus longues (36)
615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis aupregraves des ARS
Ile-de-France
La teacuteleacutemeacutedecine est organiseacutee pour le transfert drsquoimages entre tous les SAU et les UNV services
de neurochirurgie et NRI la teacuteleacutemeacutedecine avec visioconsultation est organiseacutee en grande cou-
ronne entre SAU et UNV
La teacuteleacutemeacutedecine avec partage drsquoimages est utiliseacutee essentiellement dans le cadre de la TM Les
avis sur transfert drsquoimages sont tregraves nombreux les avis sur la visioconsultation sont faibles du fait
de leur aspect chronophage pour les urgentistes et les neurologues et de la difficulteacute de reacutealisation
dans un cadre drsquorsquourgence
Les Hauts-de-France
En laquo ex-NPDC raquo
Le teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en juin 2011 dans deux territoires de santeacute (lrsquoArtois-Douaisis et le Hainaut-
Cambreacutesis formant ainsi le laquo teacuteleacute-AVC HAINAUT-ARTOIS raquo (H-A) reliant aujourdrsquohui sept centres
hospitaliers dont un CHU quatre UNV et deux antennes de thrombolyse Ce dispositif permet ainsi
agrave deux millions drsquohabitants de beacuteneacuteficier de cette nouvelle offre de soins Agrave partir de 2015 les
autres territoires de santeacute de lrsquoex-NPDC se sont engageacutes dans ce mecircme projet creacuteant ainsi
quatre nouvelles antennes de thrombolyse relieacutees agrave quatre UNV Les protocoles meacutedicaux et les
proceacutedures de prise en charge de lrsquoAVC sont mutualiseacutes et partageacutes
Les diffeacuterents dispositifs de teacuteleacute-AVC ont eacuteteacute encadreacutes par lrsquoARS et accompagneacutes par les anima-
teurs de filiegravere AVC afin de structurer les organisations meacutedicales et parameacutedicales (construction
des projets meacutedicaux preacutealables agrave la mise en place de la teacuteleacutemeacutedecine) puis drsquoaccompagner les
deacuteploiements Agrave ce jour les dispositifs en place permettent une teacuteleacute-expertise neurologique et
radiologique agrave distance En cas drsquoindications de recours au CHRU de Lille crsquoest le neurologue
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requis qui interpelle lrsquoeacutequipe neurovasculaire du CHRU En cas de validation de la demande le
transport sera meacutedicaliseacute
Apregraves six anneacutees de mise en place de ce dispositif les recours augmentent fortement le capaci-
taire de lrsquoUNV du CHRU de Lille a ducirc ecirctre reacuteajusteacute agrave la hausse pour reacutepondre agrave la forte demande
De ce fait en parallegravele les transports ont subi le mecircme effet
Le recours CHRU tel que deacutecrit preacuteceacutedemment nrsquoest en vigueur que sur les territoires du Hainaut
et de lrsquoArtois Ce dispositif devrait prochainement ecirctre eacutelargi aux autres territoires du NPDC degraves
lors que le capacitaire du CHRU de Lille sera reacuteajusteacute et la deacutemographie meacutedicale neurologique
renforceacutee
En laquo ex-Picardie raquo
Le dispositif teacuteleacute-AVC a deacutemarreacute en 2007 au CH drsquoAbbeville en expertise avec le CHU drsquoAmiens
En 2016 est creacuteeacute un deuxiegraveme teacuteleacute-AVC entre le CH de Soissons (requis) et celui de Chacircteau-
Thierry (requeacuterant) Un 3egraveme dispositif de teacuteleacute-AVC a vu le jour courant 2016 fonctionnant en alter-
nance 15 jours par mois entre le CH de Beauvais et le CHU drsquoAmiens en raison drsquoun sous-effectif
meacutedical neurologique sur ce 3egraveme site
Les transports sont eacutegalement impacteacutes (agrave la hausse) en raison drsquoun transport meacutedicaliseacute post-
thrombolyse et post-thrombectomie preacutecoce
Lrsquooutil technique de teacuteleacutemeacutedecine diffegravere de celui de lrsquoex-NPDC mais permet eacutegalement une teacuteleacute-
expertise neurologique distante assureacutee par les neurologues requis du CHU drsquoAmiens ou du CH
de Soissons
Les proceacutedures meacutedicales et meacutedicamenteuses ont toutes eacuteteacute formaliseacutees par le CHU drsquoAmiens et
sont partageacutees par lrsquoensemble des CHG relieacutes ou non par teacuteleacutemeacutedecine
Pour lrsquoactiviteacute de thrombectomie dans lrsquoAisne et plus particuliegraverement le sud de lrsquoAisne les pa-
tients sont preacutefeacuterentiellement adresseacutes vers le CHRU de Reims sans teacuteleacute-expertise preacutealable
Occitanie
La mise en place en Occitanie de dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des AVC a
reacutepondu aux besoins et attentes des professionnels pour ameacuteliorer et faciliter le recours agrave une
expertise neurologique etou neuroradiologique Les retours des professionnels sont positifs et
indiquent une bonne appropriationutilisation de ces outils
La question de la prise en charge de lrsquoAVC fait lrsquoobjet de reacuteunions annuelles ou bi-annuelles pluri-
professionnelles dans cette reacutegion (neurologues urgentistes neuroradiologueshellip) Certaines de
ces reacuteunions ont porteacute et continuent de porter sur lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) qui
est une theacuterapeutique reconnue tregraves reacutecemment par les socieacuteteacutes savantes dans la prise en charge
de lrsquoAVC Ainsi des premiegraveres modaliteacutes drsquoorganisation et drsquoaccegraves agrave la TM ont eacuteteacute deacutefinies colleacute-
gialement De plus il est important de souligner que lrsquoARS et les professionnels sont vigilants sur
le deacuteveloppement de la TM qui doit se faire en parallegravele avec la continuiteacute drsquoun accegraves dans les plus
brefs deacutelais agrave lrsquoUNV la plus proche ou un site orphelin disposant du teacuteleacute-AVC et de la poursuite de
la progression du taux de recours agrave la thrombolyse
Nouvelle-Aquitaine
En Nouvelle-Aquitaine une monteacutee en charge des prises en charge par teacuteleacute-AVC (teacuteleacute-expertise et
teacuteleacute-thrombolyse) est constateacutee bien que lrsquoactiviteacute reste en geacuteneacuteral faible (378 dossiers pour
116 teacuteleacute-thrombolyses) Neacuteanmoins une ameacutelioration notable de la qualiteacute de la prise en charge
est constateacutee notamment pour les patients venant drsquoeacutetablissements de santeacute sans neurologue De
plus le deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC favorise les coopeacuterations et les liens inter-eacutetablissements
Concernant la TM la deacutecision de TM est prise de faccedilon conjointe par un neurologue et un neuro-
radiologue interventionnel drsquoune des trois UNV de recours (CHU de Bordeaux Limoges Poitiers)
sur demande du meacutedecin urgentiste ou neurologue en charge initialement du patient Le parcours
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du patient (stop en UNV ou accegraves direct agrave la TM dans un centre drsquoUNV de recours) deacutepend de
son eacutetat neurologique et de lrsquoimagerie reacutealiseacutee en urgence
Bourgogne-Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne
Le reacuteseau mixte soins et teacuteleacute-AVC permet de reacutepondre aux besoins de thrombolyse des pa-tients atteints drsquoAVC dans cette reacutegion il a eacuteteacute montreacute que ce maillage territorial dense avec 19 hocircpitaux est efficient sur le plan quantitatif mais aussi sur le plan de la qualiteacute et de la seacute-curiteacute car les patients teacuteleacute-thrombolyseacutes avaient les mecircmes taux de gueacuterison que les patients thrombolyseacutes agrave lrsquoUSINV du CHU de Dijon et sans plus de complications
quant au screening des TM il beacuteneacuteficie de lrsquoexpeacuterience du reacuteseau AVC et TLM existant de-puis 2003 et surtout du savoir-faire de lrsquoeacutequipe de NRI de Dijon composeacutee de quatre membres
Le scheacutema bourguignon tient compte des deacutelais et du niveau drsquoexpeacuterience du CHG demandeur et
considegravere donc deux types de scenarii (29)
soit le malade est transfeacutereacute immeacutediatement au CHU de Dijon pour recevoir la thrombolyse et la TM apregraves la pose de lrsquoindication par le duo neurologue et neuroradiologue de Dijon
soit le malade a le temps de beacuteneacuteficier drsquoune teacuteleacute-thrombolyse sur site puis drsquoun transfert se-condaire vers la NRI du CHU de Dijon Le malade sera gardeacute en surveillance au moins 48h soit agrave lrsquoUSINV soit en reacuteanimation neuro-traumatologique
Pour la gestion des AVC sous anticoagulants oraux directs (AOD) Dijon beacuteneacuteficie drsquoun laboratoire
drsquoheacutemobiologie expert dans le domaine du dosage des AOD et de la reacuteversion avec un protocole
reacutegional
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Lrsquoex-Franche-Comteacute est une reacutegion pilote du teacuteleacute-AVC en France avec les premiegraveres expeacuteriences
enregistreacutees en 2002 Lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine mis en place en Franche-Comteacute depuis plusieurs
anneacutees est un des eacuteleacutements essentiels agrave lrsquoaccessibiliteacute agrave une expertise qursquoelle soit neurologique
meacutedicale neuroradiologique ou neurochirurgicale Elle repose sur un maillage territorial dont la
pierre angulaire est lrsquoUNV de recours du CHU de Besanccedilon qui assure in fine lrsquoexpertise pour tous
les eacutetablissements de la reacutegion 24h24 La notion drsquoeacutequiteacute garantit agrave chaque citoyen une expertise
en urgence permettant un meilleur diagnostic clinico-radiologique et une meilleure indication theacute-
rapeutique dont lrsquoindication de traitements complexes que sont la thrombolyse la thrombectomie
ou la craniectomie
En Franche-Comteacute tous les centres accueillant des AVC (huit dont le centre expert) sont eacutequipeacutes
de teacuteleacute-AVC La mutualisation de lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine (TLM) pour toutes les urgences neurolo-
giques a permis de reacutealiser plus de 2 000 actes de TLM par an dont 40 de teacuteleacute-AVC (environ
200 thrombolysesan dont pregraves drsquoun tiers gracircce agrave lrsquooutil de teacuteleacute-thrombolyse environ
100 thrombectomies en 2016 dont environ 40 avec une aide agrave la deacutecision par teacuteleacute-
thrombectomie)
Centre-Val-de-Loire
En Centre-Val-de-Loire le dispositif teacuteleacute-AVC est mis en place sur deux sites le CH de Montargis
(depuis feacutevrier 2016 une vingtaine de proceacutedures dont huit en 2017) et le CH de Chacircteau-
roux (en 2017 14 patients transfeacutereacutes au CHU de Tours suite agrave thrombolyse ou pour TM) Il eacutetait
preacutevu de lrsquoeacutetendre agrave deux sites compleacutementaires pour fin 2017
Lrsquointeacuterecirct de ce dispositif a eacuteteacute confirmeacute en matiegravere de
raccourcissement des deacutelais de prise en charge
structuration de lorganisation car le dispositif impose une reacuteflexion partageacutee entre urgentistes et neurologues de divers eacutetablissements
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Les difficulteacutes rencontreacutees sont de deux types
laccegraves 24h24 agrave tous les maillons de la chaine
IRM de Montargis accessible uniquement en heures ouvreacutees fuites extrareacutegionales en lien avec une difficulteacute conjoncturelle du CHU (reacuteticence des neuro-
logues non vasculaires du CHU agrave assumer cette tacircche 24h24 pour garantir un accegraves 24h24)
la peacuterenniteacute du dispositif suite aux changements deacutequipes durgentistes dans les petits hocircpi-taux qui connaissent un turn-over meacutedical important et un recours agrave des urgentistes inteacuteri-maires Linvestissement en termes de formation et de connaissance des proceacutedures eacutelabo-reacutees en commun risque alors decirctre perdu
Auvergne-Rhocircne-Alpes
En Auvergne-Rhocircne-Alpes le teacuteleacute-AVC est deacutejagrave mis en place par la filiegravere neurologique via Renau
La communication se fait agrave trois freacutequences entre lrsquoUNV de recours du CHU de Grenoble (avec
thrombectomie) lrsquoUNV de territoire du CH de Chambeacutery (sans thrombectomie) et le teacuteleacute-AVC de
Bourg-Saint-Maurice situeacute entre les deux mais plus deacutependant du CH de Chambeacutery
Bretagne
En Bretagne le teacuteleacute-AVC est mis en place entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le
CH de Morlaix et le CHU de Brest depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en ma-
tiegravere de temps drsquoaccegraves Elle est reacutealiseacutee avec un poste fixe de teacuteleacuteconsultation aux urgences qui
permet la transmission seacutecuriseacutee de lrsquoimagerie de la biologie du dossier patient ainsi qursquoun
eacutechange visuel et audio agrave distance entre le patient lrsquourgentiste et le neurologue La disponibiliteacute
des meacutedecins formeacutes et lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM sur Lannion limitent les plages de disponibiliteacute du teacuteleacute-AVC
pour le moment mecircme si certaines teacuteleacute-thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees apregraves scanner Cette orga-
nisation permet de rendre accessible plus rapidement un traitement par thrombolyse et les
eacutechanges avec lrsquoUNV sur lrsquoindication agrave thrombectomie
Le teacuteleacute-AVC est actuellement en projet entre le CHU de Rennes et le CH de Redon (eacuteloignement
de lrsquoUNV) sous la modaliteacute mobile par les lunettes connecteacutees
La teacuteleacute-expertise CREBEN (Centre reacutegional breton drsquoexpertise en neuroradiologie) permet une
lecture agrave distance de lrsquoimagerie par un NRI et ce dispositif contribue agrave poser les indications agrave la TM
par eacutechange direct entre le neurologue et le NRI Toutes les UNV sont relieacutees agrave la NRI par
CREBEN
Normandie
La proceacutedure habituelle de teacuteleacutemeacutedecine en Normandie est reacutealiseacutee entre lrsquourgentiste et le neuro-
logue de garde du CHU Degraves que le diagnostic drsquoocclusion arteacuterielle proximale est porteacute et que
tous les autres critegraveres sont remplis lrsquourgentiste se renseigne aupregraves du SAMU local sur la dispo-
nibiliteacute de la SMUR locale vecteur terrestre ou heacuteliporteacute et le neurologue du CHU veacuterifie les cri-
tegraveres drsquoinclusion et veacuterifie la disponibiliteacute drsquoun NRI au CHU sur la base du tableau drsquoastreinte four-
ni preacutealablement
Si la thrombectomie est reacutealisable au CHU et valideacutee par le NRI lrsquourgentiste organise le trans-fert sans deacutelai avec le SAMU local
Si la thrombectomie nrsquoest pas reacutealisable au CHU le neurologue de garde du CHU contacte un autre centre de NRI Lrsquourgentiste de lrsquoeacutetablissement ougrave se trouve le patient organise le transfert sans deacutelai avec le SAMU local
Grand-Est
Pour ameacuteliorer la rapiditeacute de prise en charge et de diagnostic le teacuteleacute-AVC a eacuteteacute deacuteployeacute en Lor-
raine et en Champagne-Ardenne dans certains eacutetablissements de la reacutegion (le besoin eacutetait moins
preacutegnant en Alsace du fait du nombre drsquoUNV et du territoire geacuteographique moins eacutetendu)
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En Alsace il existe un protocole de prise en charge avec les urgences des CH de Mulhouse et
Seacutelestat avec transfert drsquoimages par reacuteseau informatique depuis les CH de Mulhouse et Seacutelestat
sur le PACS du CH de Colmar
Seule la reacutegion Lorraine possegravede une filiegravere preacute-hospitaliegravere organiseacutee permettant aux patients
drsquoecirctre directement adresseacutes agrave lrsquoUNV ou au centre de teacuteleacute-AVC le plus proche Dans le centre de
teacuteleacute-AVC la deacutecision de thrombolyse est prise conjointement par lrsquourgentiste et le neurologue
expert agrave distance La reacuteflexion est en cours sur lrsquointeacutegration de la thrombectomie agrave cette filiegravere qui
se fait aujourdrsquohui au cas par cas
Le Projet reacutegional de santeacute 2018-2022 (PRS2) preacutevoit drsquohomogeacuteneacuteiser les filiegraveres de prise en
charge notamment en formalisant la proceacutedure reacutegionale de prise en charge des AVC en incluant
la phase preacute-hospitaliegravere et la phase hospitaliegravere (et donc la gradation comprenant lrsquoaccegraves agrave la
thrombectomie meacutecanique)
Le teacuteleacute-AVC est clairement un atout dans lrsquoorganisation de la filiegravere bien que sa mise en œuvre
puisse ecirctre rendue complexe par la situation de certains eacutetablissements (deacutemographie des urgen-
tistes organisation de lrsquoaccegraves 24h24 agrave lrsquoIRM en particulier)
Il est neacutecessaire de progresser sur lrsquoorganisation de lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie avec la neacutecessiteacute
de pouvoir reacutealiser agrave la fois la thrombolyse et la thrombectomie La reacuteflexion doit eacutegalement porter
sur certains territoires eacuteloigneacutes drsquoun centre de thrombolyse faut-il drsquoabord aller dans le centre de
thrombolyse puis dans le centre de thrombectomie ou aller directement vers le centre de throm-
bectomie
Difficulteacutes rencontreacutees
le transfert inter-eacutetablissements et les deacutelais qui peacutenalisent la prise en charge
la difficulteacute agrave obtenir un heacutelicoptegravere conditions climatiques ou nuit qui empecircche lrsquoheacutelicoptegravere de voler
transfert en heacutelicoptegravere diurne (pas drsquoheacuteliport la nuit agrave Colmar) transfert en ambulance pendant la nuit
difficulteacute agrave organiser le transport meacutedicaliseacute du patient thrombolyseacute
reacuteflexion sur un transport meacutedicaliseacute par une infirmiegravere
Guyane
En Guyane lrsquoorganisation de teacuteleacute-AVC a eacuteteacute mise en place avec le CHU de Besanccedilon depuis
six mois avec un accegraves 24h24 agrave la teacuteleacute-expertise neurologique au CH de Cayenne et prochaine-
ment au centre hospitalier de lrsquoouest guyanais agrave St-Laurent et le Centre meacutedico-chirurgical de
Kourou
Oceacutean-Indien
Dans lrsquoOceacutean-Indien les futurs utilisateurs ont eacuteteacute associeacutes degraves le deacutepart au projet de teacuteleacute-AVC
(eacutelaboration drsquoun cahier des charges choix de lrsquoeacutediteur) Les probleacutematiques rencontreacutees en deacutebut
drsquoactiviteacute concernaient pour la plupart les difficulteacutes lieacutees au reacuteseau (y compris agrave Mayotte) et
drsquoenvoi des images agrave la plateforme reacutegionale (transfert drsquoimages trop long chargement trop long
fonctionnaliteacute insuffisante de lrsquooutil de visualisation)
Sur la derniegravere filiegravere en cours drsquoeacutetude actuellement sont rencontreacutees des difficulteacutes par rapport agrave
lrsquooutil choisi et son inteacutegration au dossier patient (informatiseacute) des urgences de lrsquoeacutetablissement
requeacuterant Les eacutetablissements de santeacute ont deacutejagrave des outils installeacutes (dossier patient informatiseacute) et
la saisie de donneacutees sur lrsquooutil reacutegional apparait chronophage pour les utilisateurs Des travaux
sont donc en cours avec lrsquoeacutediteur de la plateforme de teacuteleacutemeacutedecine pour ameacuteliorer les inteacutegrations
avec les dossiers patients informatiseacutes locaux
Concernant la teacuteleacutemeacutedecine en geacuteneacuterale des probleacutematiques de facturation sont reacutecurrentes (fac-
turation agrave distance sans carte vitale) car la proceacutedure est chronophage pour les utilisateurs
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Les conseacutequences de ces difficulteacutes se traduisent dans la pratique par
une sous-utilisation du teacuteleacute-AVC pour des raisons lieacutees agrave un manque de convivialiteacute de lrsquooutil et agrave son caractegravere chronophage (double saisie par exemple)
un moindre recours depuis que les images radiologiques sont accessibles via le PACS qui permet une meilleure fonctionnaliteacute
une reacuteticence des neurologues agrave ce que le teacuteleacute-AVC soit utiliseacute en dehors du cadre des AVC eacuteligibles agrave la thrombolyse (perte de mesure de la qualiteacute de la PEC des AVC)
Les avis neurologiques et NRI sont facilement accessibles aux urgentistes Un numeacutero a eacuteteacute iden-
tifieacute pour que ceux du CH de Mayotte puissent ecirctre mis en relation avec un expert de La Reacuteunion
Le contact teacuteleacutephonique et le fax (pas toujours transmis en temps reacuteel) sont privileacutegieacutes Les acteurs
srsquoen contenteraient srsquoil nrsquoy avait pas de risque meacutedico-leacutegal
616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment sous limpulsion de la circulaire
DHOS04 ndeg2007-10 8 du 22 mars 2007 doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale
organiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutea-
lable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteani-
mateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute
daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects
structurels et fonctionnels
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge intra-hospitaliegravere organiseacutee et rapide En effet dans
cette phase les deacutelais de prise en charge peuvent repreacutesenter jusquagrave 16 du temps total perdu
entre le deacutebut des symptocircmes de lAVC et la reacutealisation du scanner Le patient doit donc ecirctre at-tendu Linformation systeacutematique des services receveurs et des professionnels impliqueacutes
durant le transport du patient est associeacutee agrave une reacuteduction des deacutelais de prise en charge
intra-hospitaliegravere Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients
urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer
sur un relais hospitalier coordonneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de
prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre les diffeacuterents lieux drsquoaccueil
des patients suspects drsquoAVC des diffeacuterents eacutetablissements qui en fonction de lrsquoorganisation de
chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV Mais la preacute-
notification darriveacutee du patient ne peut se substituer agrave la deacutefinition preacutealable sous formes de pro-
tocoles du parcours intra-hospitalier de ces patients (15)
Eacutetude reacutetrospective de Jadhav et al (2017)
Lobjectif de cette eacutetude eacutetait de deacutecrire la proceacutedure de transfert et de le correacuteler aux reacutesultats
cliniques chez des patients victimes dAVC avec OGTA Le premier groupe (ED-IA) a reccedilu un trai-
tement intra-arteacuteriel puis a eacuteteacute trieacute vers lrsquoUNV de recours ou le service des urgences pour recevoir
le traitement endovasculaire le deuxiegraveme groupe (DAN) est admis directement dans la salle de
neuro-angiographie sans avoir reccedilu au preacutealable de theacuterapie IA (ED-IV)
Les reacutesultats rapporteacutes par cette eacutetude montrent que lrsquoadmission directe en salle de neuro-
angiographie (DAN) est associeacutee agrave des deacutelais plus rapides drsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital pour la recanalisa-
tion par rapport agrave ceux transfeacutereacutes des urgences meacutedicales (ED) (125 minutes versus 66 minutes
P=0001) il y a une augmentation significative du deacutelai entre le temps de lrsquoarriveacutee agrave lrsquohocircpital agrave
lrsquoaccegraves de la ponction de lrsquoaine des patients du groupe ED versus ceux du groupe DAN (81 mi-
nutes versus 22 minutes P=0001) conclusion des auteurs la proceacutedure DAN est sucircre faisable
et associeacutee agrave des deacutelais dadmissibiliteacute plus rapides agrave la recanalisation Le beacuteneacutefice clinique de
cette approche devrait ecirctre eacutevalueacute dans un essai randomiseacute prospectif (63)
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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute la prise en charge initiale des patients ayant un AVC repose au-
jourdrsquohui sur trois types drsquoeacutetablissements de santeacute
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de recours raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacutealisa-tion sur site de thrombolyse IV
des services de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des patients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle (dont la TM)
des eacutetablissements de santeacute (laquo UNV de territoire raquo) disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou astreinte) et techniques dimagerie ceacutereacutebrale 24h24 par IRM ou agrave deacutefaut par scanner permettant la reacuteali-sation sur site de thrombolyse IV
des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoun plateau technique drsquoimagerie permettant drsquoassurer un accueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec laquelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV (15)
De plus comme preacuteceacutedemment deacutecrit dans le chapitre 61 lrsquointroduction de la TM neacutecessite de
revoir lrsquoorganisation preacute- et intra-hospitaliegravere de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment
en termes de transfert inter-eacutetablissements De plus le rocircle de la teacuteleacutemeacutedecine sera eacutegalement
renforceacute car deacutesormais utiliseacutee agrave distance pour poser lrsquoindication de thrombolyse et de TM Afin de
scheacutematiser ces nouvelles organisations alternatives deux algorithmes sont proposeacutes deacutetaillant
les organisations de type laquo mothership raquo et laquo drip and ship raquo
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Algorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TIV et TM phase preacute- et intra-hospitaliegravere (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009)
non
Suspicion drsquoAVC Patient ou son
entourage
UNV de territoire
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
UNV de recours
Eacutetablissement disposant drsquoune UNV
drsquoune NC et drsquoune NRI bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
Eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise
en charge des patients suspects drsquoAVC en
coordination avec une UNV bilan clinique biologique imagerie
diagnostique
V1
NC neurochirurgie NRI neuroradiologie interventionnelle TM thrombectomie meacutecanique TIV thrombolyse intraveineuse UNV uniteacute neurovasculaire Flux de patients V1 approche mothership (transfert direct vers le centre de NRI pour TM) V2aV2b et V3aV3b approche drip and ship transfert vers la structure la plus proche pour reacutealiser lrsquoimagerie et la thrombolyse puis transfert secondaire vers lrsquoUNV de recours si TM indiqueacutee
Alerte appel du 15
Triage
Eacutevaluation meacutedicale (test FAST) Appel meacutedecin UNV la plus proche
Reacutegulation
meacutedicaliseacutee
Admission
Transport agrave lrsquoUNV ou agrave un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV
par le moyen le plus rapide Choix de lrsquoeffecteur approprieacute
Preacuteparation de lrsquoadmission dans la filiegravere organiseacutee (urgentistes neurologues radiologues biologistes reacuteanimateurs etc)
Recherche des contre-indications agrave la thrombolyse
V2a V3a
V2b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TM
V3b
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV
Teacuteleacutemeacutedecine pour TIV et TM
PHASE
PREHOSPITALIERE
PHASE
INTRAHOSPITALIERE
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Scheacutema de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVCi par TM en phase intra-hospitaliegravere le diagramme deacutecrit les deacutelais de prise en charge entre les approches laquo mothership raquo agrave gauche versus laquo drip and ship raquo agrave droite
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 4h30 et pas de contre-indication agrave la thrombolyse
() si le deacutelai drsquoapparition des symptocircmes le 6 h OGTA occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel
Ets filiegravere AVC eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV UNV de R uniteacute
neurovasculaire de recours TM thrombectomie meacutecanique
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
OGTA
Ponction de
lrsquoaine ()
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Approche
Deacutepart pour UNV de R (NRI)
Deacutepart pour UNV ou Ets filiegravere AVC
Mothership Drip and ship
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV de R
Deacutepart pour UNV
de R (NRI)
Thrombolyse()
Diagnostic AVCi + localisation de lrsquoocclusion
(IRM)
Arriveacutee aux urgences de lrsquoUNV ou Ets filiegravere AVC
OGTA
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Ponction de
lrsquoaine
Persistance agrave
lrsquoOGTA
Recanalisation
TM
Non
Oui
Deacutelai admission ndash deacutebut de traitement
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash recanalisa-
tion
Deacutelai admission ndash deacutebut de
traitement
Deacutebut de traitement-
transfert
Temps de
transfert
Deacutelai admission ndash ponction
Deacutelai ponction ndash
recanalisation
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618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien
Selon le fabricant du dispositif revascularisation intracracircnien SOLITAIRETM 2 laquo lrsquoutilisation de la
thrombectomie meacutecanique nrsquoa pas drsquoimpact sur lrsquoorganisation des soins en termes de modification
des pratiques puisque ce geste doit ecirctre reacutealiseacute dans un service de neuroradiologie intervention-
nelle Ces services sont deacutejagrave organiseacutes avec une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins
un neuroradiologue interventionnel qualifieacute un meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur accompagneacute
drsquoun infirmier anestheacutesiste diplocircmeacute deacutetat et des manipulateurs drsquoeacutelectroradiologie pour traiter les
aneacutevrysmes intracracircniens ou les malformations arteacuterio-veineuses intracracircniennes raquo (64)
Selon le fabricant du systegraveme Trevo ProVue et Trevo (XP) ProVue extracteur dit laquo stent retrie-
ver raquo laquo la thrombectomie meacutecanique neacutecessite comme la thrombolyse une rapiditeacute de diagnostic
et de prise en charge du patient Crsquoest un geste de neuroradiologie interventionnelle qui est reacutealiseacute
dans les centres agreacuteeacutes par les SIOS selon des deacutecrets relatifs aux conditions drsquoimplantation et de
fonctionnement (2007-366367) par des praticiens justifiants aux conditions de lrsquoarrecircteacute du
15 mars 2010 Il est donc impeacuteratif que les patients pouvant beacuteneacuteficier de ce traitement arrivent au
plus vite dans ces centres raquo (65)
619 Prise en charge centreacutee sur le patient
Revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord (2015)
Selon cette revue lrsquoeffet du traitement sur leacutechelle de Rankin modifieacutee qui eacutetablit une distinction
entre les diffeacuterents eacutetats de santeacute eacutevalueacutes par le patient valide la TM endovasculaire comme un
traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes sur le patient Elle recommande une analyse plus
pousseacutee des donneacutees dessai pour explorer dautres reacutesultats axeacutes sur le patient notamment la
qualiteacute de vie lhumeur la cognition et la fonction y compris la capaciteacute de vivre de faccedilon auto-
nome dans une reacutesidence priveacutee
Drsquoapregraves les auteurs compte tenu des grandes diffeacuterences dans les reacutesultats dinvaliditeacute centreacutes
sur le patient les auteurs de cette revue recommandent que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait raisonnable-
ment dans ce sceacutenario comme ce serait le cas pour un patient souffrant de syndrome coronarien
aigu ou darrecirct cardiaque (31)
Recueil de la position de lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
Pour identifier les preacuteoccupations des usagers concernant lrsquooffre de soins et le parcours du patient
il a eacuteteacute utiliseacute une approche par questionnaire dans lequel les diffeacuterentes dimensions (accessibiliteacute
relation meacutedecin-patient continuiteacute qualiteacute clinique laquo perccedilue raquo organisation du soin) ont eacuteteacute abor-
deacutees Selon lrsquoAssociation daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC le grand
public est tregraves mal informeacute sur le parcours de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et le peu
drsquoinformation disponible sur le traitement endovasculaire est relativement clair Lrsquoassociation in-
dique que si les informations deacutelivreacutees aux patients et agrave leur entourage eacutetaient bien donneacutees elles
pourraient ecirctre claires Neacuteanmoins en phase aiguumle les informations sont souvent incomprises et
non accepteacutees
Les patients et les familles souhaitent avoir des soins de qualiteacute auxquels ils estiment avoir droit
par ailleurs certains patients souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise
en charge preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant Concernant le
parcours de prise en charge de lrsquoAVC notamment sur lrsquoameacutelioration de la collaboration avec les
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responsables des UNV il existe au sein de lrsquoassociation des reacuteflexions sur ce thegraveme Enfin lrsquoeacutelan
donneacute par le plan AVC meacuteriterait drsquoecirctre soutenu selon lrsquoassociation des patients
Les points de vue eacutemis par lrsquoassociation de patients sont preacutesenteacutes en inteacutegraliteacute en Annexe 6
62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM
Le reacutefeacuterent neurosciences de lrsquoARS IDF membre du COPIL a rappeleacute que selon la circulaire
2007 sur la place des UNV dans la prise en charge des AVC les services drsquourgences inclus dans
les filiegraveres AVC et reacutealisant une eacutevaluation des AVC en vue ou non drsquoune thrombolyse par le biais
de la teacuteleacutemeacutedecine ne sont pas des UNV au sens des textes officiels Par ailleurs la SFNV indique
qursquoen France les termes qualifiant les UNV sont UNV de territoire et UNV de recours
Selon la SNFV la TM ne peut pas ecirctre envisageacutee en tant que geste isoleacute car les patients neacutecessi-
tent une prise en charge meacutedicale avant pendant et apregraves le geste de TM Il serait deacuteleacutetegravere
drsquoenvisager la TM en dehors de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV)
et tous les patients doivent ecirctre admis en UNV Si un seul des acteurs de cette filiegravere est deacuteficient
lrsquoensemble de la chaine de transfert drsquoinformations et de soins est fragiliseacute Concernant le chapitre
sur le transfert inter-hospitalier lrsquoARS IDF note qursquoil nrsquoapparait pas dans le rapport une discussion
sur le mode de transport des patients
Selon la SFMU la meacutedecine drsquourgence est insuffisamment prise en compte notamment en ce qui
concerne la faisabiliteacute en intra- et extrahospitalier des prises en charge lrsquoorientation vers les
centres de recours et lrsquooptimisation des moyens et besoins en formation
Selon lrsquoassociation de patients interrogeacutee18 le peu drsquoinformation disponible sur le parcours de prise
en charge de lrsquoAVC et en particulier sur le traitement par TM est relativement clair cependant
elle rappelle qursquoen phase aiguumle elles sont souvent incomprises et non accepteacutees Certains pa-
tients et familles souhaiteraient dans la mesure du possible ecirctre acteurs de la prise en charge
preacutecoce de lrsquoAVC notamment lors de la prise de deacutecision les concernant
Conclusions sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel de patient et son acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebro-vasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neuro-logue et linterpreacutetation radiologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
appel de lrsquoanestheacutesiste acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de
NRI-geste de TM retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de re-
cours alerte information et sensibilisation
18
Association daide aux patients et aux familles de patients victimes dAVC
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Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc) reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacutegle-mentation actuelles Cette description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modifica-tion de lrsquoorganisation et de la reacuteglementation des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedi-cale et le transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC lrsquoexistence de prises en charge et de traitements urgents (admission en UNV et
thrombolyse) la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC com-prennent la neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une ur-gence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapidement
Le score FAST (acronyme qui signifie face arm speech time) est simple et acces-sible agrave tous et permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins primaires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sensibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la fi-liegravere opeacuterationnelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garan-tissant des soins sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave
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toutes heures mecircme pendant la Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute drsquoeffectuer les preacutelegrave-vements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablissement ayant un service drsquourgence et si possible un ser-vice ou une uniteacute de neurologie Le service drsquourgence doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins neurovasculaires permet-tant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fi-brinolyse intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI le plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de terri-toire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse sui-vi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de popula-tion de linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI
Le laquo drip and ship raquo pourrait ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mothership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible niveau de preuve suggegrave-rent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des eacutetudes cli-niques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neuro-vasculaire et radiologique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des deacutelais plus courts dans de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pour-raient ecirctre admissibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neuro-logiques neurochirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre sou-tenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24h24 et 7j7 pour une prise en charge des patients ayant subi un AVC aigu
En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structura-tion des filiegraveres de soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale or-ganiseacutee autour des UNV La filiegravere intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre orga-niseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les acteurs impliqueacutes (urgentistes neu-rologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formaliseacutee avec des pro-ceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovasculaire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
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Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et ra-pide en intra-hospitalier Lorganisation speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coordonneacute Linte-raction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacute-rents lieux drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cli-niques et des donneacutees drsquoimagerie reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacute-sultats centreacutes sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave une TM dans les cas ougrave le patient na pas la ca-paciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient choisirait rai-sonnablement dans ce sceacutenario
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7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France
Les donneacutees des SIOS sur lrsquooffre de soins de TM deacutecrites ci-dessous sont compleacuteteacutees par les
reacutesultats de lrsquoenquecircte aupregraves des ARS et des professionnels
En France lun des plus grands deacutefis pour ameacuteliorer laccegraves des patients au traitement endovascu-
laire pourrait ecirctre la reacuteorganisation des limites imposeacutees aujourdrsquohui par la distribution geacuteogra-
phique des centres de NRI Lrsquoavenir agrave court et agrave moyen terme de la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVCi doit se concentrer sur un seul objectif obtenir lrsquoeacutegaliteacute drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacuteca-
nique en termes de deacutelai et de garantie de compeacutetence de lrsquoopeacuterateur
Le premier deacutefi geacuteographique reacuteside dans la premiegravere eacutetape de la prise en charge en UNV seu-
lement 50 des AVC sont admis dans une des 137 UNV (60 agrave Paris) Comme eacutevoqueacute preacuteceacute-
demment cet acheminement initial du patient reste primordial Ensuite le transfert vers un centre
NRI pour la reacutealisation drsquoune TM doit reacutepondre agrave certaines conditions pour permettre lrsquoeacutegaliteacute
drsquoaccegraves aux soins Selon la revue narrative de Berge et al preacutesenteacutee au congregraves de la SFNR
en 2016 (56) et les mises agrave jour sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine de jan-
vier 201819 la plupart des CHU sont harmonieusement reacutepartis au sein des reacutegions mais il persiste
certains laquo territoires distants raquo dont Annecy Bayonne La Rochelle Pau Perpignan Vannes Bou-
logne Valence Valenciennes Corse Fort de France Les auteurs de la revue indiquent qursquolaquo il
faudrait envisager selon les critegraveres ESO et ESMINT adapteacutes par le SFNR en feacutevrier 2015 la creacutea-
tion de centres secondaires de TM
quand lrsquoUNV est au-delagrave de 130 km ou agrave 90 min du centre de TM le plus proche
quand le bassin de population est au minimum de 300 000 habitants et quand le nombre de TIV envisageacutees dans lrsquoUNV est au moins 150an agrave lrsquoeacutecheacuteance 2018
enfin il faudrait que soient preacutesents sur ces sites des praticiens compeacutetents ayant valideacute une maquette de formation qui reste agrave preacuteciser par les socieacuteteacutes savantes nationales raquo
Le deuxiegraveme deacutefi reacuteside dans la mise en adeacutequation des moyens humains pour permettre
drsquoassurer une astreinte 24h24 et 7j7 En activiteacute diurne le neuroradiologue doit ecirctre disponible
immeacutediatement pour lrsquoanalyse conjointe du dossier du patient admis en UNV pour la pose de
lrsquoindication de TM ce qui de fait exclut une embolisation en cours par le mecircme praticien il faut
donc ecirctre au moins deux En peacuteriode drsquoastreinte les contraintes organisationnelles et leacutegales sont
telles que le nombre minimum est drsquoau moins quatre par centre quel que soit le nombre de TM
reacutealiseacutees
71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a
priori par les agences reacutegionales de lrsquohospitalisation (ARH) Les SIOS sont construits selon les
mecircmes principes que les Scheacutemas reacutegionaux dorganisation sanitaires (SROS) de troisiegraveme geacuteneacute-
ration
Sept interreacutegions ont eacuteteacute deacutefinies par larrecircteacute du 24 janvier 2006
interreacutegion Antilles-Guyane composeacutee de la Guyane de la Guadeloupe et de la Martinique (66)
interreacutegion Est composeacutee de lAlsace la Bourgogne la Champagne-Ardenne la Franche-Comteacute et la Lorraine (67)
interreacutegion Nord-Ouest composeacutee de la Basse-Normandie de la Haute-Normandie du Nord-Pas-de-Calais et de la Picardie (68)
19
Le point sur lrsquoorganisation reacutegionale en Nouvelle-Aquitaine au 1er
janvier 2018 Jeacuterocircme Berge Bordeaux DGOS Paris 1
er feacutevrier 2018
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interreacutegion Ouest composeacutee de la Bretagne du Centre des Pays-de-la-Loire et du Poitou-Charentes (69)
interreacutegion Sud-Est composeacutee de lAuvergne et de Rhocircne-Alpes (70)
interreacutegion Sud-Meacutediterraneacutee composeacutee de la Corse de la Provence-Alpes-Cocircte-Drsquoazur et du Languedoc-Roussillon (71)
interreacutegion Sud-Ouest composeacutee de lAquitaine du Limousin et de Midi-Pyreacuteneacutees
Par deacuterogation lrsquoIle-de-France et la Reacuteunion disposent drsquoun SROS pour les activiteacutes faisant en
principe lrsquoobjet drsquoun SIOS (cf arrecircteacute du 15 juin 2010)
Le SIOS tient compte de plusieurs facteurs volumes actuels drsquoactiviteacute eacutevolutions techniques
deacutemographie meacutedicale Mais aussi des articulations agrave deacutevelopper avec certains volets du SROS et
du besoin de renforcement de la dimension interreacutegionale de lrsquoorganisation des soins
Le SIOS couvre les six volets preacutevus par la reacuteglementation neurochirurgie neuroradiologie interven-
tionnelle chirurgie cardiaque grands brucircleacutes greffes drsquoorganes greffes de cellules heacutematopoiumleacutetiques
Les volets du SIOS comprennent tous un bilan du SIOS I qui eacutetablit un eacutetat des lieux de ses reacuteali-
sations et de lrsquooffre actuelle dans lrsquointerreacutegion La reacutepartition des structures est analyseacutee de mecircme
que les activiteacutes des diffeacuterents centres ainsi que les taux de fuite et influences respectives des
eacutetablissements dans la reacutegion Ces bilans posent ensuite les enjeux et probleacutematiques non reacutesolus
par le SIOS qui srsquoachegraveve et les enjeux et probleacutematiques eacutemergentes en raison du progregraves meacutedi-
cal et des techniques de lrsquoeacutevolution des besoins et des nouvelles indications theacuterapeutiques
Enfin ils proposent des orientations selon les volets et preacutecisent les mesures opeacuterationnelles qui
sont proposeacutees Ces mesures opeacuterationnelles repreacutesentent des objectifs agrave atteindre dans le terri-
toire de lrsquointerreacutegion Une fois le SIOS adopteacute et arrecircteacute ses mesures deviennent opposables aux
eacutetablissements pour ces six volets reacuteglementaires
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale
Cela implique une organisation de la filiegravere de soins sans faille pour reacutealiser
le diagnostic preacutecis le plus preacutecocement possible
la discussion entre neurologues vasculaires des UNV et neuroradiologues interventionnels de lrsquoeacuteventuelle indication de technique endovasculaire
le transfert immeacutediat du patient en centre de neuroradiologie interventionnelle si lrsquoindication est retenue
eacuteventuellement son transfert secondaire apregraves la reacutealisation de lrsquoacte vers lrsquoUNV de proximiteacute
Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux renforce-
ments des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale
(pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC
La prise en charge des patients neacutecessitant en urgence une thrombectomie dans le cadre drsquoun
infarctus ceacutereacutebral srsquoinscrit dans lrsquoorganisation reacutegionale de la prise en charge des AVC Elle
srsquoenvisage autour des filiegraveres AVC comprenant les SAMU les eacutetablissements accueillant les ur-
gences 24h24 (sites MCO autoriseacutes agrave lrsquoaccueil des urgences adultes) les eacutetablissements avec
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une uniteacute neurovasculaire (UNV) de territoire et les eacutetablissements avec UNV de recours disposant
de lrsquoappui des services de neurochirurgie (NCHIR) et de neuroradiologie interventionnelle (NRI)
La teacuteleacutemeacutedecine avec les dispositifs tels que lrsquooutil de teacuteleacutemeacutedecine ORTIF TELENEURO installeacute
dans les diffeacuterents eacutetablissements des filiegraveres AVC permet de mettre une expertise neurologique agrave
la disposition drsquohocircpitaux ne disposant pas drsquoUNV (72)
Lorganisation optimale du parcours de prise en charge des patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques
vise les objectifs suivants
ameacuteliorer lrsquoaccegraves aux soins
offrir la bitheacuterapie rt-PA + TM agrave un maximum de patients Cette cible est importante car pregraves de 10 des patients atteints dAVC ischeacutemiques sont admissibles agrave la rt-PA et 15 des patients at-teints dAVC admissibles agrave la rt-PA peuvent beacuteneacuteficier de TM (29)
fournir agrave un maximum de patients un accegraves rapide agrave la bitheacuterapie en reacuteduisant les deacutelais de preacute- et intra-hospitaliers ce qui est une preacuteoccupation majeure dans les soins aigus de lAVC
requeacuterir des moyens humains et techniques hautement speacutecialiseacutes avec des eacutequipes tregraves expeacute-rimenteacutees pour les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie
assurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuteration inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients de neurochirurgie et neurovasculaires
ameacuteliorer lrsquoefficience
anticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre pour permettre de prendre en charge un nombre plus important de patients compte tenu du deacuteveloppement du recours agrave ces techniques interventionnelles notam-ment en substitution des actes de neurochirurgie et pour la prise en charge de certains patients neurovasculaires
regrouper lrsquoactiviteacute sur un nombre limiteacute de sites afin de permettre drsquooptimiser les moyens hu-mains et techniques de chaque centre de garantir la seacutecuriteacute des soins et de maitriser les coucircts par une offre de soins mieux adapteacutee
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721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins
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Reacutefeacuterences cartes Tous droits reacuteserveacutes Document imprimeacute le 19 septembre 2017 serveur Prodige V40 httpscartoatlasantefrServicecartes
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LrsquoIle-de-France
La reacutegion compte vingt-et-un UNV dont une peacutediatrique
sept UNV sont situeacutees dans des eacutetablissements autoriseacutes pour les activiteacutes de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle
aucune UNV avec NRI en grande couronne
Les Hauts-de-France
Cartographie de lrsquoex-Nord-Pas-de-Calais (NPDC) en 2016
douze UNV
sept antennes de thrombolyse
trois services de neurologie hospitalisation complegravete
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Cartographie de lrsquoex-Picardie en 2016
six UNV
deux antennes de thrombolyse
un service de neurologie hospitalisation complegravete
Les systegravemes de teacuteleacutemeacutedecine existant pour la TIV et la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Hainaut-Artois ces six CH sont connecteacutes 24h24 par teacuteleacute-AVC pour tout recours CHU dont par TM
le dispositif teacuteleacute-AVC du Littoral ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacuteficient 24h24 du recours au CHU pour la TM
le dispositif teacuteleacute-AVC de Meacutetropole-Flandre Inteacuterieure ces six CH sans teacuteleacutemeacutedecine beacuteneacutefi-cient 24h24 du recours au CHU pour la TM
les trois dispositifs de teacuteleacute-AVC dans lrsquoex-reacutegion Picardie ont accegraves agrave la teacuteleacutemeacutedecine toutes les deux semaines ou 24h24
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Nouvelle-Aquitaine
quatorze UNV dont trois eacutetablissements disposent drsquoun centre de NRI
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Occitanie
La reacutegion Occitanie compte dix-sept UNV parmi lesquelles trois eacutetablissements disposent drsquoune
autorisation de neuroradiologie interventionnelle (NRI) Deux de ces eacutetablissements sont identifieacutes
comme UNV de recours reacutegional le CHRU de Montpellier et le CHRU de Toulouse
Deux dispositifs de teacuteleacutemeacutedecine existent eacutegalement
la teacuteleacute-expertise (par transfert drsquoimages) entre UNV de territoire et UNV de recours et services de NRI pour des demandes drsquoavis pour TM et sur des cas complexes aupregraves des neuro-logues et des neuroradiologues interventionnels
la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacuteconsultation et transferts drsquoimages) entre structures drsquourgence situeacutees sur des sites orphelins et UNV de territoire pour avis neurologue et eacuteventuelle teacuteleacute-thrombolyse
Bourgogne et Franche-Comteacute
Lrsquoex-reacutegion Bourgogne et du Sud-Haut-Marnais (SHM)
En 2017 la reacutegion abrite deux USINV (une garde neurovasculaire seacutenioriseacutee et un centre NRI au
CHU de Dijon et une astreinte neurovasculaire seacutenioriseacutee au CH de Chalon-sur-Saocircne) elle as-
sure eacutegalement les actes de teacuteleacute-fibrinolyse avec dix-neuf CHG faisant ainsi de cette reacutegion la
2egraveme apregraves lrsquoIle-de-France en termes de densiteacute de maillage territorial
Un reacuteseau de soin ville-hocircpital deacutedieacute agrave la phase aigueuml et post-hospitaliegravere de lrsquoAVC labelliseacute par
lrsquoARH et un reacuteseau de teacuteleacute-AVC transmettant les imageries ceacutereacutebrales vers lrsquoUNV du CHU de
Dijon connu sous le nom de reacuteseau ReBoN (Reacuteseau Bourgogne Neuro) a eacuteteacute construit en 2003
En 2011 le reacuteseau de teacuteleacute-AVC ReBoN srsquoest transformeacute sur le plan technologique permettant une
teacuteleacuteconsultation du patient une teacuteleacute-expertise de lrsquoimagerie ceacutereacutebrale une teacuteleacute-assistance de lrsquoacte
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de teacuteleacute-fibrinolyse et une teacuteleacutesurveillance pour les patients non transfeacutereacutes agrave Dijon ou transfeacutereacutes de
Dijon afin de reacutepondre aux Plan AVC de 2010 et au Plan TLM de 2011
Lrsquoex-reacutegion de Franche-Comteacute
Cette reacutegion compte huit centres hospitaliers accueillant 3 500 AVCan
Trois UNV (deux de proximiteacute CH de Lons-le-Saunier et de Belfort-Montbeacuteliard et une UNV de
recours au CHU de Besanccedilon avec une garde seacutenioriseacutee et une garde de juniors) Elle dispose
drsquoun seul centre de NRI agrave lrsquoUNV de recours de Besanccedilon
Tous les centres sont eacutequipeacutes drsquooutils de teacuteleacutemeacutedecine depuis deacutebut des anneacutees 2000 Plus de
2 000 actes de teacuteleacuteneurologiean dont 40 de teacuteleacute-AVC sont reacutealiseacutes
Centre-Val-De-Loire
Le seul centre de neuroradiologie interventionnelle (NRI) avec thrombectomie meacutecanique (TM)
disponible en reacutegion Centre-Val-de-Loire (CVL) se situe au CHU de Tours Sur ce site lrsquoaccegraves est
possible 24h24 agrave une garde ou une astreinte opeacuterationnelle avec
lrsquoUSI neurovasculaire
la neurochirurgie
la neuroradiologie diagnostique ou interventionnelle
Le teacuteleacute-AVC en reacutegion Centre-Val-De-Loire repose sur la plateforme COVOTEM qui est exclusi-
vement utiliseacute pour les alertes thrombolyses
Bretagne
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Lrsquoorganisation bretonne repose sur un maillage en eacutetoile avec huit filiegraveres AVC centreacutees sur huit
UNV dont deux UNV de recours situeacutees au niveau des deux CHU de Rennes et Brest et disposant
de NRI et de neurochirurgie
Le teacuteleacute-AVC entre les CH de Lannion et de St-Brieuc et entre le CH de Morlaix et le CHU de Brest
est en place depuis 2016 sur les zones les plus eacuteloigneacutees de lrsquoUNV en termes de temps drsquoaccegraves
Elle est en projet entre lrsquoUNV du CHU de Rennes et le CH de Redon pour 2018
Lrsquoaccegraves agrave la thrombectomie est de type laquo drip and ship raquo actuellement La reacutegulation deacutepartemen-
tale du SAMU adresse au plus vite le patient vers lrsquoUNV ou teacuteleacute-AVC le plus proche pour bilan et
deacutecision theacuterapeutique Ce qui implique un transfert secondaire vers lrsquouniteacute de NRI du CHU de
Rennes ou de Brest quand le patient est eacuteligible agrave la thrombectomie Il existe une astreinte NRI
sur Rennes mais pas drsquoastreinte sur le CHU de Brest agrave ce jour Cependant des TM sont reacutealiseacutees
pendant la permanence de soins gracircce agrave la disponibiliteacute assureacutee par le NRI et les radiologues
interventionnels Le nombre de neuroradiologues interventionnels est de cinq au CHU de Rennes
mais un seulement au CHU de Brest (deux en 112017) aideacute drsquoun radiologue interventionnel
Sur le plan de lrsquoeacutequipement il existe au sein du CHU de Brest une salle deacutedieacutee agrave 80 agrave la NRI et
une autre deacutedieacutee agrave la radiologie interventionnelle agrave 95
Au CHU de Rennes il existe une salle de NRI et une salle de radiologie interventionnelle vascu-
laire Il peut ecirctre difficile en journeacutee drsquoinseacuterer en urgence une TM dans un programme interven-
tionnel Suivant les cas la proceacutedure peut durer 45 minutes ou 2 heures
Grand-Est
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Lrsquoorganisation actuelle en reacutegion Grand-Est du fait de la creacuteation reacutecente de cette derniegravere est
encore structureacutee au format des anciennes reacutegions
La thrombectomie meacutecanique est reacutealiseacutee dans quatre centres dont les trois CHU siegraveges drsquoUNV
de recours il srsquoagit
en Alsace le CHU de Strasbourg et le CH de Colmar Pour le CHU de Strasbourg le territoire de recours est le Bas-Rhin et pour le CH de Colmar le territoire de recours est le Haut-Rhin Dans les faits le CHU assure le recours pour les habitants du Haut-Rhin eacutegalement
en Champagne-Ardenne le CHU de Reims a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Cham-pagne-Ardenne Mais il reccediloit eacutegalement les patients du CH de Soissons par convention avec lrsquoARS Hauts-de-France
en Lorraine le CHU de Nancy a pour territoire de recours lrsquoex-reacutegion Lorraine
Le maillage est sensiblement diffeacuterent sur ces trois territoires du fait de leurs speacutecificiteacutes (densiteacute
meacutedicale en particulier) La carte ci-dessus illustre lrsquoeacutetat actuel
Le territoire comporte une UNV par territoire de GHT (agrave lrsquoexception du GHT1) Le teacuteleacute-AVC est
deacuteployeacute de faccedilon heacuteteacuterogegravene entre les trois anciennes reacutegions Le PRS2 en cours drsquoeacutelaboration
preacutevoit de conforter ce maillage
722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France une eacutetude20 sur les temps de transport montre qursquoune augmentation du
nombre de sites de thrombectomie de sept agrave onze sites (plus quatre en grande couronne) permet-
trait drsquoameacuteliorer nettement lrsquoaccegraves agrave la TM En termes de deacutelai de transport agrave la mise en place de
la thrombectomie sur toutes les UNV
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes dans certaines zones drsquoUNV de recours parisiennes du
fait des embouteillages parisiens mais eacutegalement de celui des ressources humaines en faible
nombre notamment pour les anestheacutesistes et les NRI
Les Hauts-de-France
Les Hauts-de-France comprennent dix-huit UNV dont deux dans un CHU Les principales difficul-
teacutes sont lieacutees aux distances et aux disponibiliteacutes des transporteurs notamment pour lrsquoex-Picardie
en raison drsquoune augmentation des transports secondaires des patients lors des retours vers les
CHG en post-thrombectomie
Lrsquoaugmentation de lrsquoactiviteacute de thrombectomie impacte les taux de passage et donc drsquoaccessibiliteacute
agrave lrsquoUNV pour les patients accueillis dans les deux CHRU et atteints drsquoautres pathologies neurovas-
culaires
Concernant les plateaux techniques leur accessibiliteacute est fluide avec une possibiliteacute drsquoaccegraves direct
en salle de NRI et une possibiliteacute drsquoactivation drsquoune seconde salle en cas de besoin Ils sont eacutega-
lement accoleacutes agrave une uniteacute de surveillance de type reacuteanimation ou soins intensifs Neacuteanmoins les
ressources meacutedicales compeacutetentes (NRI et anestheacutesistes) sont en nombre insuffisants et la per-
manence des soins bien qursquoassureacutee reste tregraves fragile
Occitanie
La couverture reacutegionale actuelle drsquoaccegraves agrave la thrombectomie meacutecanique (TM) en Occitanie est
satisfaisante bien que certaines UNV de territoire soient situeacutees agrave plus de 2h30 des UNV de re-
cours et donc avec des deacutelais difficilement compatibles avec une eacuteligibiliteacute agrave la TM Une reacuteflexion
sur une eacuteventuelle eacutevolution du maillage territorial sera prochainement abordeacutee dans le cadre des
futurs travaux sur le SIOS (scheacutema interreacutegional drsquooffre de soins) de NRI
20
Sans reacutefeacuterence aucune
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Si dans le cadre des futurs travaux sur le SIOS des besoins de nouveaux sites autoriseacutes agrave
lrsquoactiviteacute de NRI sont identifieacutes lrsquoeacuteloignement de ces eacutetablissements et la disponibiliteacute des compeacute-
tences actuelles (neuroradiologues notamment) ne permettront pas toujours de reacutepondre au besoin
Nouvelle-Aquitaine
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM en Nouvelle-Aquitaine posait des difficulteacutes dans deux voire trois
territoires de la reacutegion
Pour les patients venant du sud aquitain notamment des Pyreacuteneacutees-Atlantiques (665 000 habi-
tants 1 883 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) distant de plus de 180 km du CHU de Bor-
deaux et pour lequel le transport heacuteliporteacute nrsquoest pas toujours disponible on constate actuellement
une perte de chance du fait de lrsquoaugmentation du temps de transport
LrsquoARS a lanceacute un appel agrave candidature qui a permis de seacutelectionner deux sites de maniegravere con-
jointe Bayonne et Pau La mecircme dynamique est envisageacutee en 2018 agrave La Rochelle en Charente-
Maritime (660 000 habitants 1 694 patients hospitaliseacutes pour AVC en 2015) situeacutee agrave 137 km de
lrsquoUNV de recours du CHU de Poitiers
Dans cette reacutegion afin drsquoameacuteliorer la prise en charge en urgence dans les UNV de recours il est
envisageacute drsquoidentifier des moyens speacutecifiques pour lrsquoactiviteacute de radiologie interventionnelle (TM
mais aussi embolisation drsquoartegravere fessiegravere drsquoartegravere feacutemorale drsquoartegravere uteacuterine plaie de rate heacutepa-
tique rupture drsquoaneacutevrisme ceacutereacutebralhellip) les moyens architecturaux et humains (notamment en neu-
roradiologues anestheacutesistes et IADE) En effet il est constateacute aujourdrsquohui une difficulteacute drsquoaccegraves agrave
des plateaux techniques du fait drsquoune augmentation de lrsquoactiviteacute programmeacutee et du caractegravere
deacutesorganiseacute des urgences de radiologie interventionnelle
Un des besoins identifieacutes par les eacutetablissements est drsquoavoir des praticiens polyvalents sur
lrsquoensemble des techniques de radiologie interventionnelle Or les neurologues formeacutes agrave la TM ne
sont pas formeacutes agrave la reacutealisation drsquoembolisation drsquoautres organes De plus un projet de gardes
reacutegionales de neuroradiologie diagnostic est actuellement en cours
Bourgogne-Franche-Comteacute
Bourgogne
Pour la Bourgogne il nrsquoa pas eacuteteacute notifieacute de difficulteacutes pour lrsquoaccegraves agrave la TM qui semble bien reacute-
pondre aux objectifs nationaux sur les critegraveres suivants
une TM pour deux fibrinolyses
une eacutequipe de NRI compeacutetente et stable composeacutee de quatre seniors
une USINV et un service de reacuteanimation neuro-traumatologique
un reacuteseau de teacuteleacute-AVC permettant un screening reacutegional le plus exhaustif possible gracircce agrave un maillage territorial dense (dix-neuf CHG en lien avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon)
un reacuteseau de soin Bourgogne-AVC ancien expeacuterimenteacute stable et valideacute
trois heacutelicoptegraveres prioriseacutes pour les AVC et la TM
un suivi agrave six mois pluridisciplinaire et un teacuteleacute-suivi agrave distance par les quatre infirmiegraveres-cliniciennes du Reacuteseau Bourgogne-AVC
Ce reacuteseau reacutegional pluridisciplinaire permet aussi de reacutepondre aux autres urgences neurologiques
vasculaires (heacutemorragies ceacutereacutebrales et meacuteningeacutees) et non-vasculaires (TC eacutepilepsie coma teacutetra-
pleacutegiehellip) qui se preacutesentent dans les dix-neuf sites
Malgreacute un bilan plutocirct positif il existe des eacutetapes de ce parcours agrave ameacuteliorer identifieacutees dans le
quotidien et au cours des seacuteances de formation meacutedicale il srsquoagit
de la couverture de la zone de recours pour lrsquoUNV la Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais) couvre un territoire aussi vaste que la Belgique et la population est plutocirct concentreacutee en milieu rural ce qui pose un reacuteel problegraveme de deacutelai de transports routiers pouvant expliquer des re-
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tards de transfert peacutenalisant le patient (Nevers est agrave 2h30 de Dijon par la route Sens agrave 2h45) Les trois heacutelicoptegraveres sont tregraves vite satureacutes
des ressources humaines
un turn-over des urgentistes tregraves eacuteleveacute si bien que le niveau de compeacutetences est variable au sein des dix-neuf CHG du reacuteseau
une neacutecessiteacute de formation veacuteritablement continue au sein des dix-neuf sites par lrsquoeacutequipe neuro-vasculaire de Dijon
un turn-over tregraves eacuteleveacute des radiologues ce qui pose des problegravemes en termes de qualiteacute des actes drsquoimagerie ceacutereacutebrale et vasculaire et peut perturber le screening des indications de la TM Ce problegraveme est contourneacute alors par le transfert vers Dijon par seacutecuriteacute ce qui peut parfois srsquoaveacuterer inapproprieacute
de la disponibiliteacute du plateau technique
il nrsquoexiste pas de problegraveme drsquoaccegraves agrave la salle de NRI du CHU de Dijon Il se pose en revanche un problegraveme drsquoeffectifs de NRI avec possible saturation des quatre se-
niors au-delagrave de 140 TM par an il existe en particulier un manque indiscutable drsquoUSINV en Bourgogne-SHM (Sud-Haut-Marnais)
car les deux actuelles (CHU de Dijon et CH de Chalon) ont du mal agrave prendre en charge tous les AVC une premiegravere solution retenue est lrsquoaugmentation de la capaciteacute actuelle de lrsquoUSINV du CHU de Dijon qui passerait de dix agrave quatorze lits avec une augmentation proportionnelle de lrsquoUNV une 2
egraveme solution consiste agrave mettre en place une USINV au CH de Nevers et une au CH
de Sens mais pour lrsquoinstant cette solution semble compliqueacutee du fait des difficulteacutes de recrute-ment de neurologues
il existe un problegraveme de gestion des AVC sous AOD car si le CHU de Dijon dispose des compeacute-tences neacutecessaires plusieurs autres sites rencontrent des difficulteacutes de dosage des AOD et de reacuteversion
Franche-Comteacute
Les difficulteacutes sont lieacutees agrave la fragiliteacute des eacutequipes de NRI (effectif faible activiteacute dense hellip) et au
temps drsquoaccegraves au plateau NRI pour les patients admis dans des centres de proximiteacute
Les speacutecificiteacutes reacutegionales expliquant les difficulteacutes drsquoaccegraves relegravevent de lrsquoexistence de
un seul centre de recours avec NRI
une zone montagneuse avec un recours important au transport heacuteliporteacute mais avec des con-traintes climatiques et de disponibiliteacute
un nombre faible de neuroradiologues (trois-quatre parfois moins)
une accessibiliteacute satisfaisante des anestheacutesistes (reacuteorganisation du systegraveme de garde et as-treinte speacutecifique)
deux salles NRI (quantiteacute suffisante)
une USINV de recours de dix lits (dimensionnement insuffisante pour le secteur geacuteogra-phique) Difficulteacutes agrave rendre coheacuterent les transferts primo-secondaire sur le centre de recours
Centre-Val-de-Loire
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose en Centre-Val-de-Loire (CVL) les difficulteacutes suivantes
difficulteacutes en lien avec la zone de couverture pour lUNV
en dehors de lIndre-et-Loire les difficulteacutes sont fonction de leacuteloignement dautant que lheacutelicop-tegravere ne vole pas par intempeacuterie et vole de faccedilon inconstante la nuit ce qui pose des problegravemes de disponibiliteacute Par ailleurs lheacutelicoptegravere se pose agrave Tours agrave lrsquohocircpital Trousseau alors que la TM est reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital Bretonneau eacutetablissement se situant en centre-ville de Tours ce qui induit un temps de transport suppleacutementaire de 20 agrave 30 mn
les dureacutees de trajet (hors attente du vecteur) sont entre 30 et 40 mn en heacutelicoptegravere auxquelles il faut ajouter la demi-heure de transfert routier de Trousseau vers Bretonneau
difficulteacutes en lien avec le nombre de meacutedecins formeacutes agrave la TM
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pour la seule eacutequipe de NRI de la reacutegion CVL pendant une partie de lanneacutee 2017 les praticiens eacutetaient au nombre de trois sur la liste dastreinte ce qui a conduit le CHU de Tours agrave refuser des demandes de TM provenant dautres deacutepartements tels que le 37 et le 41 et agrave reacuteorienter hors reacutegion certains patients Le recrutement reacutecent de deux praticiens dont lun est en formation a permis de remeacutedier agrave cette difficulteacute
difficulteacutes en lien avec le nombre de salles disponibles au CHU de Tours
le service de neuroradiologie ne dispose que dune salle interventionnelle et certains gestes de thrombectomie meacutecanique ne peuvent ecirctre effectueacutes lorsque drsquoautres gestes urgents sont en cours
difficulteacutes daccegraves agrave lrsquouniteacute de soins intensifs neurovasculaires (USINV) du CHU de Tours
en septembre 2017 au CHU de Tours 145 thrombolyses intraveineuses et 125 thrombectomies meacutecaniques ont eacuteteacute effectueacutees ce qui correspond respectivement agrave 15 et 12 des patients admis en USINV
lrsquoUSINV comporte huit lits au sein desquels un agrave deux lits doivent ecirctre toujours vacants pour ac-cueillir un patient en alerte thrombolyse ou TM Il est parfois difficile de preacuteserver ce lit Le deacuteve-loppement de la TM a en effet conduit agrave refuser de plus en plus de patients laquo standard raquo ne neacute-cessitant pas de theacuterapeutiques speacutecifiques
il peut eacutegalement arriver qursquoil nrsquoy ait aucun lit disponible en USINV pour accueillir un patient qui a une indication de TM ce qui oblige agrave des coopeacuterations de derniegravere minute avec la reacuteanimation meacutedicale situeacutee dans un autre bacirctiment
les ressources en lits dUSINV devront ecirctre dimensionneacutees pour faire face agrave laugmentation ra-pide des besoins en TM et degraves agrave preacutesent lorientation preacutefeacuterentielle de patients requeacuterant des gestes techniques se fait au deacutetriment des autres patients victimes dAVC
difficulteacutes en lien avec la faiblesse reacutegionale des effectifs meacutedicaux durgentistes
la fragiliteacute de ces eacutequipes et le turn-over important des praticiens rend complexe la mise en œuvre dune politique de formation et de coopeacuteration agrave long terme Par ailleurs plusieurs eacutetablis-sements ont des difficulteacutes agrave disposer deacutequipes de neurologues suffisantes pour assurer une permanence 24h24 et 7J7
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Lrsquoaccegraves agrave la technique de TM pose des difficulteacutes pour les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses La
disponibiliteacute 24h24 est insuffisante pour leacutequipe de NRI du CHU de Grenoble Neacuteanmoins la
disponibiliteacute drsquoheacutelicoptegravere et la situation en zone frontaliegravere permet la prise en charge des patients
agrave Genegraveve et donc il nrsquoy a pas de manque reacuteel
Bretagne
Une eacutetude reacutealiseacutee en 201621 dans lrsquouniteacute de NRI du CHU de Rennes a montreacute que
cinquante pourcent des patients sont pris en charge durant les heures de la permanence des soins Ce qui implique une eacutequipe drsquoastreinte en NRI (neuroradiologue MAR)
quarante-six pourcent des TM du site sont reacutealiseacutees chez les patients adresseacutes au CHU de Rennes en 1egravere intention et preacutesentent des deacutelais plus courts entre les premiers symptocircmes et deacutesobstruction que pour les patients hors CHU (3h58 pour les patients du CHU Rennes et 6h pour les patients hors CHU)
Les difficulteacutes en Bretagne reacutesultent des facteurs suivants
une population ilienne peu nombreuse mais cependant eacuteloigneacutee lrsquoalerte AVC impose le trans-fert le plus rapide vers lrsquoUNV il nrsquoexiste pas de thrombolyse sur les icircles
les difficulteacutes de mise en œuvre et les deacutelais des transferts secondaires meacutedicaliseacutes de lrsquoUNV agrave lrsquoUNV de recours qui geacutenegraverent des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves agrave la TM
21
Sans reacutefeacuterence preacutecise
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lrsquoUNV du CHU de Rennes est sous-dimensionneacutee pour ses missions de recours Lrsquoextension capacitaire est preacutevue fin 2018
le nombre de neuroradiologues interventionnels est insuffisant sur le CHU de Brest pour assu-rer la permanence des soins 24h24 365 jours par an Le relai est alors pris par le CHU de Rennes Une ameacutelioration est attendue avec un nouveau NRI sur Brest en novembre 2017
la faible disponibiliteacute durant les heures de la PDSES22 des meacutedecins anestheacutesistes du CHU de Brest (la NRI fait appel au meacutedecin anestheacutesiste de garde du bloc geacuteneacuteral) Sur Rennes il existe actuellement une eacutequipe MAR affecteacutee au bloc drsquourgence disponible Cependant agrave moyen terme la deacutemographie des MAR peut peser sur la reacutealisation des TM
la disponibiliteacute des salles deacutedieacutees agrave la RI qui peut poser des difficulteacutes en journeacutee lrsquoacte de TM devant interrompre un programme de radiologie interventionnelle Ces difficulteacutes devraient augmenter avec lrsquoessor de la radiologie interventionnelle dont la NRI Le CHU de Brest pro-jette un regroupement des salles interventionnelles sur un mecircme plateau technique pour une efficience renforceacutee agrave moyen terme
Normandie
Lrsquoaccegraves agrave la technique pose des difficulteacutes en termes de deacutelais de distances et de deacuteficit en res-
sources humaines (radiologues interventionnels et neurologues)
Les difficulteacutes identifieacutees dans la reacutegion sont
les effectifs des NRI en peacuteriode drsquoastreinte
lrsquoabsence de planning et de convention entre les deux sites qui sont en cours de formalisation pour la reacutegion
lrsquoexistence pour le partage de lrsquoimagerie drsquoincidents techniques de teacuteleacutemeacutedecine freacutequents (en cours drsquoexpertise par le GCS TELE SANTE)
les transports vers les NRI
le problegraveme de deacutelai de prise en charge financiegraveres et de tarification des retours des UNV (agrave remonter agrave la CPAM)
Grand-Est
Lrsquoaccegraves agrave cette technique est encore tregraves heacuteteacuterogegravene dans la reacutegion et deacutependent des facteurs
suivants
la disponibiliteacute des professionnels et du plateau technique adeacutequat
la situation geacuteographique du patient est agrave lrsquoorigine de fortes dispariteacutes reacutegionales Les volumes drsquoactiviteacute sont lagrave pour en attester
CHU de Strasbourg en 2015 60 proceacutedures (avec une reprise de lrsquoactiviteacute agrave la mi-anneacutee) en 2016 119 proceacutedures et en 2017 140 proceacutedures
23 les perspectives agrave terme sont de 180 agrave
200 proceacutedures par an CH de Colmar de janvier agrave septembre 2017 35 thrombolyses ont eacuteteacute reacutealiseacutees CHU de Reims 80 TM en 2016 et au premier trimestre (T1) de 2017 a eacuteteacute reacutealiseacute le double des
proceacutedures par rapport agrave T1 2016 CHU de Nancy en 2016 100 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees et pour lrsquoanneacutee 2017 il est attendu au moins
150 proceacutedures
le nombre de salles de chirurgie par centre une seule salle de chirurgie vasculaire est dispo-nible aux CHU de Reims et de Strasbourg Le CHU de Nancy vient drsquoouvrir sa seconde salle Une salle suppleacutementaire est preacutevue au CHU de Reims dans le programme immobilier (donc pas avant cinq anshellip) mais elle est situeacutee loin de lrsquoIRM Des discussions drsquoajustement en in-terne au CHU sont en cours
22
Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES 23
Au moment du retour des reacuteponses de lrsquoARS
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la fragiliteacute deacutemographique pour assurer une activiteacute 24h24 dont la moitieacute est reacutealiseacutee en peacute-riode de permanence des soins (nuit et WE)
CHU de Reims lrsquoeacutequipe est reconstitueacutee et est quasi-complegravete un PUPH deux PH un chef de clinique un PH en plus agrave compter de novembre 2017
CHU de Nancy lrsquoeacutequipe est constitueacutee de quatre praticiens et il est preacutevu drsquoy inteacutegrer un PH suppleacutementaire
CH de Colmar lrsquoeacutequipe est constitueacutee de deux PH et deux meacutedecins juniors CHU de Strasbourg lrsquoeacutequipe est constitueacutee drsquoun PUPH de deux PH drsquoun ACC deux meacutedecins
juniors (un FFI et un DES) Trois seacuteniors avec probleacutematique sur la peacuterennisation des autres postes
Les difficulteacutes reacutegionales identifieacutees dans le Grand-Est sont
un nombre de patients pris en charge dans la reacutegion est infeacuterieur agrave ce qursquoil devrait ecirctre
un bassin de population qui devrait en conseacutequence ecirctre retravailleacute
pour la Lorraine les patients accueillis vont au-delagrave de la reacutegion et certains arrivent trop tard
la cible viseacutee est de 24100 000 habitantsan
Guyane
En Guyane lrsquoaccegraves agrave la TM nrsquoest pas possible car il nrsquoy a pas drsquoUNV pour le moment le projet est
en cours au CH de Cayenne
Oceacutean-Indien
Les principaux facteurs pouvant expliquer les difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la TM dans lrsquoOceacutean-Indien sont
les suivants
la couverture reacutegionale
La Reacuteunion et Mayotte sont situeacutees agrave deux heures drsquoavion avec une seule rotation journaliegravere Le recours agrave la TM nrsquoest donc pas possible pour la population de Mayotte
La Reacuteunion est une reacutegion montagneuse avec un reacuteseau routier satureacute sur le littoral et restreint sur les hauts Les difficulteacutes de circulation sont majoreacutees agrave la saison des pluies allant jusqursquoagrave la fermeture de routes (eacuteboulis radiers submergeacutes)
en revanche le positionnement quadripolaire des SAU-SMUR permet agrave 90 des patients drsquoavoir accegraves agrave des soins urgents (inteacuterecirct dans le cas de TIV) La population des eacutecarts repreacutesente 10 Les transferts secondaires restent un problegraveme significatif par manque de disponibiliteacute des eacutequipes retardant les prises en charge dans le centre de reacutefeacuterence
La Reacuteunion devrait ecirctre doteacutee drsquoun heacuteliSMUR fin 2018 qui fonctionnera exclusivement en journeacutee
les ressources humaines
malgreacute un effectif nettement insuffisant une reacuteponse 24h24 et 7j7 a eacuteteacute assureacutee jusqursquoagrave preacutesent par des praticiens tregraves motiveacutes dont lrsquoeacutepuisement est proche Un recrutement est en cours pour consolider lrsquoeacutequipe
anestheacutesiste une astreinte deacutedieacutee est effective depuis 2016
la disponibiliteacute du plateau technique
accegraves direct en salle de NRI avec une deuxiegraveme salle disponible lrsquoUNV du CHU sud est lrsquoUNV de reacutefeacuterence pour la filiegravere AVC Sud-Ouest et lrsquoUNV de recours pour la neurochirurgie (agrave vocation reacutegionale) et la NRI (agrave vocation reacutegionale) Sa capaciteacute drsquoaccegraves est actuellement insuffisante pour reacutepondre aux besoins de la filiegravere Sud-Ouest Lrsquoagrandissement des locaux a eacuteteacute acteacute mais pour-rait ecirctre retardeacute en raison du plan de retour agrave lrsquoeacutequilibre financier dans lequel est engageacute le CHU
autres facteurs
critegravere deacutelai de transfert inter-hospitalier lrsquoorganisation des transferts est agrave ameacuteliorer tant sur le plan administratif (preacute-admission du patient) que meacutedical Les modaliteacutes et la proceacutedure drsquoappel des diffeacuterents intervenants est agrave ameacuteliorer de mecircme que la transmission des informations meacutedi-cales pour la prise en charge anestheacutesique
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723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM
Ile-de-France
Selon lrsquoARS Ile-de-France le nombre drsquoAVC ne cessant drsquoaugmenter en particulier chez les
jeunes le nombre drsquoactes de TM ne peut qursquoaugmenter Lrsquoorganisation avec les sept centres de
NRI est fonctionnelle la TM a permis drsquoameacuteliorer le fonctionnement des filiegraveres dans le cadre de la
proximiteacute
Lrsquoorganisation drsquoun groupe de travail par lrsquoARS Ile-de-France avec les experts et professionnels
impliqueacutes reacuteunis degraves 2015 a permis la publication drsquoun cahier des charges reacutegional en 201624 et agrave
un appel agrave candidature pour lrsquoorganisation de la PDSES thrombectomie Ce cahier des charges a
pour objet de deacutefinir les engagements contractuels auxquels seront soumis les eacutetablissements de
santeacute assurant la prise en charge des patients preacutesentant un infarctus ceacutereacutebral et neacutecessitant en
urgence une TM (extraction meacutecanique du caillot preacutesent dans les artegraveres ceacutereacutebrales) en Ile-de-
France
LrsquoARS a eacutegalement mis en place un registre permettant de recenser toutes les discussions de TM
pour la reacutegion 34 discussions par 24 heures 32 arteacuteriographies par 24 heures Soixante pour-
cent de lrsquoactiviteacute a lieu la semaine aux horaires PDSES ou le week-end
En ce qui concerne les moyens humains il a eacuteteacute identifieacute des difficulteacutes pour les neuroradiologues
interventionnels et les anestheacutesistes drsquoougrave la mise en place de deux PDSES chaque jour une
pour le nord de la reacutegion et une pour le sud
Les Hauts-de-France
Selon lrsquoARS Hauts-de-France le deacuteploiement de la technique se heurte agrave la probleacutematique du
systegraveme drsquoinformation due agrave
la monteacutee en charge de dispositif de teacuteleacutemeacutedecine sans reacuteflexion initiale sur la mise en place drsquoun systegraveme de suivi drsquoactiviteacute robuste
la preacuteexistence dans les deux ex-reacutegions de systegravemes drsquoinformation distincts (heacutebergeur flux en santeacute teacuteleacute-dossier plateformehellip) et la neacutecessiteacute une fois les deux reacutegions fusionneacutees de rechercher une convergence des pratiques meacutedicales et du suivi drsquoactiviteacute
des incertitudes sur le devenir des projets sur le plan technique dans un contexte de change-ment drsquoAMOA (assistant maicirctrise drsquoouvrage) de recherche de convergence des SI (GHT) par les eacutetablissements de fusionreacuteorientation de certains maitres drsquoœuvres
une possibiliteacute de facturation des actes de teacuteleacutemeacutedecine non stabiliseacutee au niveau national et reacutegional
Dans les deux ex-reacutegions lrsquoactiviteacute de thrombolyse et de TM est en constante augmentation de-
puis ces derniegraveres anneacutees deux eacuteleacutements laissent agrave penser que la demande drsquoactes de TM va
continuer agrave progresser fortement dans les anneacutees agrave venir pour les raisons suivantes
le constat qursquoil existe de plus en plus de patients traiteacutes par anticoagulant oral direct (AOD) et le fait que ce traitement contre-indique pour lrsquoinstant le plus souvent lrsquoacte de thrombolyse mais pas celui de TM (apregraves lrsquoapplication rigoureuse drsquoun protocole speacutecifique)
les reacuteflexions en cours des socieacuteteacutes savantes sur lrsquoextension des deacutelais de prise en charge dans certaines conditions
Face agrave cela lrsquoARS des Hauts-de-France va piloter un groupe de travail sur la faisabiliteacute de creacuteer
un ou plusieurs plateau(x) de reperfusion ceacutereacutebrale selon le modegravele de la reacutegion de la Nouvelle-
Aquitaine porteacute par lrsquoeacutequipe du CHU de Bordeaux en lien avec lrsquoARS sachant qursquoagrave lrsquoheure ac-
tuelle la deacutemographie meacutedicale ne permet pas la creacuteation drsquoun nouveau centre mecircme hors
PDSES
24
AAC-cahier-charges-regional-thrombectomie ARS Ile-De-France
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Moyens humains pour 20202022 (effectifs neacutecessaires pour permettre drsquoassurer une astreinte
24h24 et 7j7) 105 NRI agrave former sur trois agrave cinq ans
Occitanie
Selon lrsquoARS Occitanie la reacutegion est concerneacutee par un fort dynamisme deacutemographique une aug-
mentation de plus de 20 de la population est preacutevue drsquoici 2040 Cette augmentation preacutevision-
nelle est coupleacutee au pheacutenomegravene preacutegnant de vieillissement de la population puisqursquoen 2040 28
des habitants devraient ecirctre acircgeacutes de 65 ans ou plus (contre 20 en meacutetropole) Ces preacutevisions
deacutemographiques laissent attendre une augmentation du nombre drsquoAVC et du recours de la popula-
tion aux structures de prise en charge deacutedieacutes agrave lrsquoAVC
En parallegravele de ce constat il est agrave souligner que la reacutegion Occitanie est confronteacutee agrave un problegraveme
de deacutemographie meacutedicale Actuellement certaines UNV manquent de professionnels meacutedicaux
(neurologues radiologues radiologues interventionnels) pour fonctionner correctement et assurer
dans des conditions optimales la prise en charge des patients Certains eacutetablissements vont con-
naicirctre dans les anneacutees agrave venir des deacuteparts agrave la retraite avec une incertitude quant agrave leurs rempla-
cements
Le recours agrave la TM est encore tregraves insuffisant dans la reacutegion malgreacute les actions de formation et de
sensibilisation des professionnels de santeacute
Nouvelle-Aquitaine
Selon lrsquoARS Nouvelle-Aquitaine le deacuteploiement neacutecessite une formation preacutealable des profession-
nels qui induit un deacutelai suffisamment long avant ouverture des nouveaux centres (deux ans entre
reacuteponse agrave lrsquoappel agrave candidature deacutebut de la formation des radiologues interventionnels et la mise
en œuvre effective des centres de TM sur les UNV de Bayonne et de Pau)
La formation de trois meacutedecins compeacutetents par centre associe une filiegravere de formation initiale
gracircce agrave la creacuteation de deux postes drsquoassistants partageacutes opeacuterationnels en deux ans (un pour le CH
de Pau et un pour le CH de Bayonne) et une filiegravere de FMC permettant agrave des PH compeacutetents en RI
en poste depuis plus de cinq ans (deux pour le CH de Pau et deux pour le CH de Bayonne)
drsquoacqueacuterir cette compeacutetence TM sur deux ans au rythme drsquoune semaine par mois Il faut preacuteciser
que cette filiegravere de FMC srsquoadresse agrave des praticiens qui ont deacutejagrave une compeacutetence en RI et deacutejagrave une
compeacutetence dans la prise en charge des AVC en TDM et IRM dans leurs UNV respectives
Une convention est mise en place entre le CHU de Bordeaux et les CH de Pau et de Bayonne afin
de former les praticiens non NRI et pour les accompagner (sous tutelle) pendant la premiegravere an-
neacutee apregraves lrsquoouverture du centre Cette assistance pourrait ecirctre effectueacutee avec lrsquoappui du service de
NRI du CHU de Bordeaux (accompagnement videacuteo preacutesence physique initiale)
Ce deacuteploiement est envisageacute sur Pau et Bayonne pourvus drsquoun service de neurochirurgie et plus
tard sur un site (La Rochelle) deacutepourvu de plateau de neurochirurgie qui pourrait ecirctre compenseacute
par une convention avec le CHU de Poitiers
Bourgogne-Franche-Comteacute
Selon lrsquoARS Bourgogne-Franche-Comteacute les enjeux de deacuteploiement pour ces deux reacutegions sont de natures diffeacuterentes
Bourgogne
La plateforme INOVELAN de TLM se caracteacuterise en Bourgogne par
un maillage dense de dix-neuf CHG en lien direct avec lrsquoUSINV du CHU de Dijon
une formation continue sur lrsquoergonomie de lrsquooutil de TLM
une teacuteleacute-assistance efficace 24h24
une maintenance efficace
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un deacuteploiement pluridisciplinaire baseacute sur le modegravele de lrsquoAVC en neuro-oncologie et neuro-traumatologie en neuroradiologie diagnostique en cardiologie en canceacuterologie en dermato-logie en psychiatrie et en geacuterontologie
Les reacuteflexions sur lrsquoorganisation et les enjeux de deacuteploiement se posent en termes de
augmentation des besoins de la population le registre dijonnais des AVC a eacuteteacute le premier en France agrave deacutemontrer lrsquoaugmentation progressive et significative du nombre drsquoAVC et agrave alerter les tutelles Le vieillissement de la population et lrsquoaugmentation du nombre drsquoAVC chez les jeunes de moins de 55 ans en sont les causes sans oublier la fusion avec le SHM (Sud-Haut-Marnais) La reacuteponse approprieacutee est lrsquoaugmentation en capaciteacute de lrsquoUSINV du CHU de Dijon de dix agrave quatorze places et lrsquoouverture drsquoune USINV dans les CH de Nevers et de Sens
augmentation de lrsquoactiviteacute de TM cette augmentation lieacutee au meilleur screening des TM agrave lrsquoarriveacutee du SHM et agrave la neacutecessiteacute de prendre en charge les TM du CHU de Besanccedilon en diffi-culteacute drsquoeffectifs de NRI il faut preacutevoir le renforcement de lrsquoeacutequipe de neurologues vasculaires par un PH suppleacutementaire pour lrsquoUSINV de quatorze lits et un PH de NRI suppleacutementaire (formation drsquoune interne de neurologie agrave la NRI)
impact sur le maillage territorial avec dix-neuf sites en teacuteleacute-AVC le reacuteseau reacutepond agrave la reacute-forme des GHT car il vient drsquoincorporer les trois CHG du SHM (Langres Chaumont et Bour-bonne-les-Bains)
adeacutequation des moyens humains un PH de plus en neurologie vasculaire et en NRI
le reacuteseau de teacuteleacute-AVC dans le parcours des AVC assure deacutejagrave la teacuteleacuteconsultation la teacuteleacute-expertise la teacuteleacute-assistance avec les urgentistes deacutebutant ou moins expeacuterimenteacutes et propose la teacuteleacutesurveillance avec les AVC de Nevers et Sens
Franche-Comteacute
Il nrsquoy a pas eu de grande difficulteacute lors de la phase de deacuteploiement mais lrsquoactiviteacute est nettement
deacutependante du nombre de NRI et la situation actuelle est tendue du fait de leur faible nombre
Il existe une probable limitation de lrsquoautonomie de lrsquoactiviteacute de NRI sur le centre recours du CHU de
Besanccedilon Cependant il existe une perspective de mutualisation avec le centre de recours du
CHU de Dijon dont lrsquoactiviteacute de TLM est deacutejagrave optimiseacutee depuis plusieurs anneacutees avec un reacuteseau
mature
Centre-Val-de-Loire
Selon lrsquoARS Centre-Val-de-Loire en raison de la probleacutematique des TM qui requiert une reacuteflexion
reacutegionale mais aussi des difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux (urgentistes neurologues
NRI) il a eacuteteacute preacutevu de reacuteunir un nouveau comiteacute technique reacutegional AVC et de prolonger dau
moins deux ans le financement des animateurs de filiegravere Ce groupe qui srsquoest reacuteuni pour la pre-
miegravere fois en octobre 2017 avait pour mission de prioriser les theacutematiques agrave traiter en lien avec la
prise en charge des AVC et en sappuyant sur les animateurs de filiegravere
Preacutevision sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM
neacutecessiteacute de disposer dorientations nationales et de Benchmarking avec des taux de recours standardiseacutes par deacutepartement Au regard de ladressage des patients de la reacutegion les donneacutees de production du CHU de Tours sont insuffisantes pour comparer les taux de recours
outre leacutevolution reacutesultant des tendances eacutevolutives constateacutees ces derniegraveres anneacutees la projec-tion devra prendre en compte leacutelargissement possible des deacutelais
Impact sur le maillage territorial
neacutecessiteacute de consolider et dharmoniser les filiegraveres territoriales de prise en charge des AVC mal-greacute les difficulteacutes inheacuterentes aux effectifs meacutedicaux de la reacutegion CVL (urgentistes neurologue radiologues) Il est neacutecessaire de mener un travail pour repenser limplantation des structures durgences eacutequipeacutees en teacuteleacute-AVC ainsi que les liens entre les structures de teacuteleacute-AVC dUNV et de TM afin de permettre une triangulation allant au-delagrave du point agrave point actuel
Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique
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questionnement sur lopportuniteacute dindividualiser une offre de TM sur Orleacuteans pour limiter les du-reacutees de trajet toutefois cette hypothegravese conduirait agrave disperser une ressource en praticiens for-meacutes qui est aujourdhui rare et pose donc la question des effectifs de praticiens formeacutes
Mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la per-manence et la continuiteacute des soins
prioriteacute agrave la consolidation de leacutequipe du CHU de Tours seul deacutetenteur de lautorisation de NRI pour seacutecuriser lexistant en prenant en compte
- la permanence daccegraves agrave un geste de TM
- laccegraves agrave lIRM
- le dimensionnement de lUNV qui risque decirctre insuffisant du fait de laccueil de patients
reacutegionaux pour TM
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale)
en dehors de la prise en charge en urgence il nrsquoexiste pas de deacuteveloppement du teacuteleacute-AVC dans dautres domaines de la prise en charge des AVC
Auvergne-Rhocircne-Alpes
Selon lrsquoARS Auvergne-Rhocircne-Alpes pour favoriser le deacuteveloppement de la TM le facteur limitant
est la disponibiliteacute des eacutequipes pour lrsquoorganisation et la continuiteacute
Cette reacutegion beacuteneacuteficie de la speacutecificiteacute de zone frontaliegravere qui est agrave ameacuteliorer avec Genegraveve
Lrsquoattractiviteacute de la NRI peut ecirctre augmenteacutee aussi par le nombre de personnes dans lrsquoeacutequipe et la
valorisation des temps de travail de nuit
Bretagne
Selon lrsquoARS Bretagne les difficulteacutes de deacuteploiement de la technique sont non speacutecifiques agrave la
reacutegion et sont les suivants
le deacutefaut de valorisation dans le modegravele T2A des seacutejours pour TM qui a pu constituer un frein agrave lrsquoinvestissement des eacutetablissements dans un contexte budgeacutetaire contraint Sur Rennes lrsquoARS Bretagne a soutenu financiegraverement durant deux anneacutees la mise en place drsquoun 4egraveme poste de PH en NRI pour consolider lrsquoeacutequipe sur la dureacutee
les ressources initiales en NRI le NRI de Brest est en poste depuis lrsquoeacuteteacute 2015 seulement et un 2egraveme NRI est arriveacute en novembre 2017
lrsquoorganisation en eacutetoile centreacutee sur huit UNV et le teacuteleacute-AVC est favorable agrave lrsquoaccegraves agrave la throm-bolyse pour tous mais impose des transferts secondaires inter-eacutetablissements allongeant ain-si les deacutelais de la TM
les ressources capacitaires limiteacutees de lrsquoUNV et des SINV du site principal de NRI qui desser-vent trois deacutepartements constituent eacutegalement un frein au deacuteveloppement de la TM
difficulteacutes de traccedilabiliteacute de cette activiteacute
Lrsquoameacutelioration de la prise en charge des AVC en urgence est inscrite dans le prochain projet reacute-
gional de santeacute ciblant les chantiers prioritaires Le CPOM du RBU (reacuteseau breton des urgences)
a inscrit une prioriteacute sur lrsquoameacutelioration de lrsquoaccegraves agrave la TM
Besoins si on estime les besoins entre 4 et 10 des AVC ischeacutemiques en Bretagne il y aurait entre 250 et 650 TM agrave reacutealiser pour les patients bretons La Bretagne se situait en 2016 agrave la limite infeacuterieure des ineacutegaliteacutes territoriales des progregraves restent agrave faire
Croissance il nrsquoexiste pas de preacutevisions chiffreacutees sur la croissance de lrsquoactiviteacute de TM lrsquoobjectif est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute en limitant les ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves et de reacutefleacutechir avec tous les acteurs agrave une organisation plus performante et de promouvoir de plus lrsquoappel immeacutediat au 15 aupregraves du grand public pour diminuer les deacutelais
Maillage il nrsquoexiste pas de preacutevisions de modification du maillage territorial mais une reacuteflexion reste agrave mener sur les parcours en urgence apregraves alerte AVC sur la reacutegulation preacute-hospitaliegravere
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des AVC et sur lrsquoorientation en premier lieu vers lrsquoUNV ou lrsquoUNV de recours Une autre reacute-flexion est eacutegalement agrave mener sur la meacutedicalisation du transfert secondaire pour TM et sur la disponibiliteacute du vecteur
Ressources humaines il faudrait consolider les eacutequipes des uniteacutes de NRI notamment lrsquoeacutequipe de Brest qui reste fragile augmenter la disponibiliteacute des meacutedecins anestheacutesistes et consolider les eacutequipes des UNV en aval de la TM
Teacuteleacute-AVC il faudrait consolider le teacuteleacute-AVC sur les sites eacutequipeacutes et eacutetendre leur amplitude horaire Le CHU de Rennes a un projet drsquoextension du teacuteleacute-AVC avec les trois centres hospita-liers peacuteripheacuteriques du territoire avec les urgences
Il existe une expeacuterimentation dans le cadre drsquoun protocole de recherche en TM sur le site de Vannes (Vannes nrsquoest pas un site de NRI) par les radiologues interventionnels avec teacuteleacute-assistance agrave distance de la NRI Il a deacutebuteacute en mars 2017 actuellement les RI ont eacuteteacute formeacutes par la NRI du CHU de Rennes ils reacutealisent la TM sur le CH de Vannes avec teacuteleacute-assistance drsquoun NRI sur le CHU de Rennes et preacutesence drsquoun autre NRI en salle au CH de Vannes car lrsquoexpeacuterimentation deacutebute Lrsquoobjectif est drsquoeacutetendre la pratique aux radiologues interventionnels volontaires formeacutes avec teacuteleacute-assistance agrave distance par lunettes connecteacutees et drsquoaugmenter lrsquoaccessibiliteacute agrave la technique
Normandie
Selon lrsquoARS Normandie
une campagne de communication sur la neacutecessiteacute de lrsquoappel au 15 est en cours de deacuteploie-ment celle-ci permettra une meilleure eacutevaluation des besoins de la population mais eacutegalement celle de la croissance de la demande
il est preacutevu une croissance de lrsquoactiviteacute de TM
certains territoires dans lesquels les facteurs de risque sont importants sont deacuteficitaires en ressources meacutedicales ceci pourrait ecirctre un frein au deacuteploiement de nouvelles UNV de territoire pour reacutepondre aux besoins
en matiegravere drsquoadeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins lrsquoattractiviteacute de la reacutegion Normande pour les ressources humaines meacutedicales est en cours de travail dans le SRS Normand
concernant le projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) les parcours de soins travailleacutes dans la reacutegion inclus drsquoores et deacutejagrave le teacuteleacute-AVC dans toutes ses composantes
Grand-Est
Selon lrsquoARS Grand-Est les neuroradiologues ont globalement absorbeacute le surcroicirct drsquoactiviteacute ce-
pendant il y a peu de visibiliteacute sur les preacutevisions de croissance de lrsquoactiviteacute (au regard des besoins
reacuteels de la population) mecircme si les eacutetudes reacutecentes semblent pencher pour une indication quasi-
systeacutematique de la TM en sus de la TIV Pour autant le PRS2 de la reacutegion indique la neacutecessiteacute de
prendre en compte cette modaliteacute de prise en charge dans les proceacutedures drsquoorientation preacute-
hospitaliegraveres
Le maillage des centres de TM ne devrait pas ecirctre modifieacute Les neuroradiologues militent pour ne pas augmenter le nombre de centres au regard notamment des difficulteacutes de deacutemographie meacutedicale Pour autant la reacuteflexion doit srsquoengager concernant le centre de Colmar qui rencontre des difficulteacutes agrave assurer la prise en charge des patients notamment en peacuteriode de perma-nence des soins
Lrsquoaccegraves agrave lrsquoIRM la meilleure meacutethode drsquoeacutevaluation crsquoest lrsquoIRM Crsquoest agrave ce niveau que peut se produire le goulot drsquoeacutetranglement = accegraves agrave IRM dans les 24 premiegraveres heures
Les moyens de transport ameacuteliorer lrsquoorganisation Parfois les neuroradiologues ne sont pas contacteacutes car la prise en charge est trop tardive
Adeacutequation en moyens humains lrsquoideacuteal serait de disposer de cinq agrave six praticiens pour assurer une preacutesence 24h24 et drsquoassez drsquoactiviteacute pour maintenir la compeacutetence
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Guyane
Selon lrsquoARS Guyane il faudrait conforter la mise en place ou le deacuteploiement de la solution de teacuteleacute-
AVC avec le CHU Besanccedilon Il nrsquoy a pas actuellement de perspectives agrave moyen terme de mise en
place de la TM
Oceacutean-Indien
Selon lrsquoARS Oceacutean-Indien la place reconnue de la TM dans la PEC des AVC a eacuteteacute bien accueillie
et nrsquoa pas donneacute lieu agrave des reacuteticences de la part des neurologues et des urgentistes Le rembour-
sement de lrsquoacte de TM est un soulagement dans le contexte financier de lrsquoeacutetablissement
Un logiciel de simulation a eacuteteacute financeacute fin 2016 par lrsquoARS pour deacutevelopper localement la compeacute-
tence et fideacuteliser les internes mais le modegravele initialement envisageacute ne suffirait pas
Les solutions techniques pour faciliter lrsquousage du teacuteleacute-AVC entraineront vraisemblablement un
surcoucirct pour des eacutetablissements deacutejagrave impacteacutes financiegraverement ce qui peut constituer un frein au
deacuteploiement et agrave lrsquoutilisation
La preacutevision de croissance de lrsquoactiviteacute de TM (baseacute sur les statistiques europeacuteennes) serait de 80 agrave 100 TM par an pour la population de la Reacuteunion pouvant se majorer dans les anneacutees fu-tures compte tenu du vieillissement de la population et de la preacutevalence du diabegravete de type 2
Concernant la mise en adeacutequation des moyens humains pour assurer une activiteacute diurne
lrsquoastreinte la permanence et la continuiteacute des soins qui constitue actuellement le principal point
faible pour un deacuteploiement optimal le recrutement drsquoun ou deux neuroradiologues interventionnels
suppleacutementaires permettra drsquoassurer la prise en charge des AVC neacutecessitant une thrombectomie
meacutecanique le retour agrave lrsquoeffectif theacuteorique (sept ETP) du service de neuroradiologie (envisageacute deacute-
but 2018) permettra ainsi de seacuteparer partiellement lrsquoactiviteacute diagnostique de lrsquoactiviteacute neuro-
interventionnelle et drsquoameacuteliorer la qualiteacute de prise en charge
Projet de teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins (teacuteleacuteconsultation teacuteleacute-expertise teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance meacutedicale) le deacuteploiement du dispositif de teacuteleacute-expertise devra ecirctre opeacuterationnel sur toutes les filiegraveres au plus tard en 2018 La teacuteleacuteconsultation nrsquoa pas eacuteteacute re-connue comme une prioriteacute drsquoutilisation mais les SAU peacuteripheacuteriques en sont doteacutes pour reacute-pondre agrave des situations particuliegraveres ou des situations autres que lrsquoAVC agrave la phase aigueuml Un projet de convention drsquoutilisation du teacuteleacute-AVC entre les eacutetablissements a eacuteteacute proposeacute La reacutetri-bution des eacutetablissements demandeurs aux eacutetablissements reacutefeacuterents ou experts peut consti-tuer un frein au recours au teacuteleacute-AVC
Pas de projet drsquoutilisation dans le cadre de la teacuteleacute-assistance meacutedicale ou de la surveillance meacutedicale
73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes
Il srsquoagit de structure des urgences SMUR antenne de SMUR le cas eacutecheacuteant Meacutedecins corres-
pondants du SAMU (MCS) heacuteliSMUR et heacutelicoptegravere de la seacutecuriteacute civile Laccegraves de la population
agrave des soins urgents en moins de 30 minutes est une prioriteacute du gouvernement Cet objectif eacutetait un
des engagements du Pacte territoire santeacute (PTS) 1 et a eacuteteacute reconduit dans le cadre du PTS2
Aucune donneacutee nrsquoa eacuteteacute fournie agrave ce jour par la DGOS (73)
74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France
Lrsquoenquecircte de la SFNR meneacutee en janvier 2016 aupregraves des professionnels avait pour objectif de
dresser un eacutetat des lieux des centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) de France Ces
centres de neuroradiologie interventionnelle (NRI) sont associeacutes agrave des uniteacutes neurovasculaires
(UNV) de reacutefeacuterence qui peuvent recevoir des patients directement ou par lrsquointermeacutediaire drsquoUNV de
territoire
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741 Mateacuteriels et meacutethodes
Trente-huit centres autoriseacutes agrave pratiquer la NRI par les ARS ont eacuteteacute interrogeacutes en mars 2015 par
un questionnaire visant
agrave deacutenombrer les neuroradiologues titulaires et en formation
agrave preacuteciser lrsquoeacuteloignement geacuteographique des centres NRI associeacutes agrave une UNV de reacutefeacuterence des 95 UNV de proximiteacute identifieacutees
agrave preacuteciser le nombre drsquoactes de TM pratiqueacutes en 2014
Une actualisation des donneacutees de lrsquoenquecircte srsquoest effectueacutee en janvier 2018
742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte
Les reacutesultats de cette enquecircte ont eacuteteacute mateacuterialiseacutes par une carte interactive (cf site SFNR (74))
En termes drsquooffre de soins
Trente-sept centres de neuroradiologie interventionnelle ont effectivement pratiqueacute la TM en
France en 2015
En termes drsquoactiviteacute de TM
Quatre mille six cents actes ont eacuteteacute reacutealiseacutes en 2016 et 5 700 sont estimeacutes pour lrsquoanneacutee 2017 ce
qui repreacutesente une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 elle eacutetait
de plus de 140 entre 2014 et 2015 et de plus de 57 entre 2015 et 2016
La mise agrave jour de 2018 montre une activiteacute de TM en augmentation 5 591 TM en 2017 soit
quinze TM par jour On note des dispariteacutes reacutegionales drsquoaugmentation globale mais variables
selon les centres
lt 50 TM trois centres
50-100 TM douze centres
100-200 TM onze centres
200-300 TM six centres
gt 300 TM quatre centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde (0-6h) et 35 le
week-end
En termes de deacutemographie meacutedicale
Cette activiteacute de TM est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont en formation
(20 projets de creacuteation de poste de formation NRI en 2018 et 51 ACC en formation NRI) La PDS
est assureacutee par 131 meacutedecins drsquoastreinte soit environ 35 par centre avec des dispariteacutes de un agrave
cinq chaque praticien reacutealise en moyenne 43 TM
En termes drsquoaccegraves aux soins
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de proximiteacute est de 83plusmn53 km Cette distance est
habituellement couverte par la route (72 des centres) ou par heacutelicoptegravere (28 ) Les temps de
transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 30 minutes (147 des centres) de 30 agrave 45 minutes (168 )
45 agrave 60 minutes (337 ) 60 agrave 90 minutes (295 ) et supeacuterieurs agrave 90 minutes (53 ) Dans ces
centres 1 216 TM ont eacuteteacute reacutealiseacutees en 2014 soit 117 TM par un neuroradiologue titulaire
Lrsquoenquecircte nrsquoa pas permis de distinguer les proportions de patients adresseacutes par lrsquoUNV de reacutefeacute-
rence associeacutee au centre NRI de ceux adresseacutes par une UNV de proximiteacute
75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France
Selon la SFNR lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins est fondamental pour avancer Cependant il ne
reflegravete pas le travail effectueacute par les centres de neuroradiologie interventionnelle qui reacutealisent ces
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TM et prennent en charge les patients en collaboration avec les neurologues vasculaires le
nombre de TM a doubleacute entre 2015 (2 800 gestes) et 2017 (5 600) et lrsquoobjectif de 8 000 TM
semble atteignable
La SFMU souligne une eacutevaluation incomplegravete de la faisabiliteacute des orientations vers les centres de
recours
Lrsquoensemble des parties prenantes indique que lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins leur parait globa-
lement assez complet mais note cependant lrsquoheacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des prises en charge et de lrsquooffre en
fonction des reacutegions ce qui met en exergue lrsquoimportance drsquoune reacuteflexion reacutegionale et inter-
reacutegionale
Pour lrsquoensemble des parties prenantes (neuroradiologues et neurovasculaires) il faudrait donc
partir de lrsquoexistant soit 139 UNV en France et organiser la TM autour de ces UNV Il faudrait eacutega-
lement renforcer les eacutequipes des 37 centres de NRI qui constituent actuellement le maillage princi-
pal La SFNR indique que certains centres nrsquoont pas lrsquoeffectif meacutedical optimal de quatre neuro-
radiologues interventionnels pour assurer la permanence des soins drsquoougrave la neacutecessiteacute du renfor-
cement Pour la SFNV ce renforcement devrait concerner eacutegalement lrsquoaccegraves H24 agrave lrsquoimagerie
adeacutequate mais aussi les capaciteacutes des UNV qui devront le cas eacutecheacuteant ecirctre augmenteacutees pour
reacutepondre agrave la demande Ces parties prenantes proposent donc que la strateacutegie de deacuteploiement de
centres de TM adosseacutes aux UNV se fasse en deux temps avec comme prioriteacute de permettre un
bon fonctionnement des centres de NRI existants (UNV de recours) puis selon la SFNV un deacute-
ploiement dans quelques UNV de territoire agrave fort recrutement avec un deacutelai de transport qui ne
soit pas trop important vers lrsquoUNV de recours Ce deacutelai de transport est un sujet de deacutebat il de-
vrait se situer entre 1 heure et 1 heure 30 La SFNR indique pour sa part que la creacuteation drsquoun nou-
veau centre doit reacutepondre agrave des besoins reacutegionaux baseacutes sur des donneacutees preacutecises telles que
lrsquoeacuteloignement du centre de NRI de recours (plus de 90 minutes) nombre minimal de TM poten-
tielles en fonction du bassin de population et du nombre de thrombolyses IV reacutealiseacutes la creacuteation
drsquoun nouveau centre doit se faire en prioriteacute dans un eacutetablissement de santeacute drsquoores et deacutejagrave titulaire
drsquoune autorisation de neurochirurgie cracircnienne et drsquoune UNV
Pour la SFNR les nouveaux centres de TM devraient ideacutealement ecirctre de veacuteritables centres de NRI
pratiquant la TM mais eacutegalement les autres actes de NRI ce qui faciliterait lrsquoattractiviteacute le main-
tien des compeacutetences techniques des opeacuterateurs et le seuil minimal drsquoactiviteacute
Lrsquoalternative serait de creacuteer des centres qui ne pratiquent que la TM mais ces centres doivent
assurer la PDS 247 neacutecessitent la preacutesence de trois agrave quatre opeacuterateurs compeacutetents et doivent
reacutepondre aux critegraveres eacutenonceacutes ci-dessus
Conclusions sur lrsquoeacutetat des lieux de lrsquooffre des soins en lien avec la TM en France et les enjeux du deacuteploiement Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimi-ser la reacuteponse aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie interventionnelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefi-nis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacutedicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse au ren-
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forcement des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere har-monieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes de neuroradiologie interventionnelle permettra no-tamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise (teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute esti-meacutee agrave plus de 20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant 5 591 actes en 2017 soit quinze TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec neacuteanmoins une augmentation globale mais variable selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de transfert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et su-peacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement op-timal de la TM
Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du pa-tient La structuration de la filiegravere neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consulta-tions post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacutegrant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge permanence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neuro-logues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnel (meacutedecins ma-nipulateurs) et organisation adeacutequats permettrait drsquooffrir agrave la population une meil-leure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui con-tribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
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Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedi-cales parameacutedicales et lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie intervention-nelle en environnement opeacuteratoire En raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines reacutegions
Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuteri-menteacutees lors de la reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les an-neacutees agrave venir drsquoune deuxiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacuteratoire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la forma-tion des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de systegravemes drsquoinformation adapteacutes
Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourraient augmenter lrsquoattractiviteacute de la NRI
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8 Orientations strateacutegiques
81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM
Dans la charte sur les conditions de reacutealisation de la TM en France la SFNR preacuteconise une opti-
misation de lrsquoactiviteacute neuroradiologique due agrave lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM (12)
811 Optimisation des eacutequipes
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
laquo Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de renforcer les eacutequipes de neuroradiolo-
gie avec pour chaque centre la neacutecessiteacute dassurer
une permanence des soins on recommande au moins quatre neuroradiologues intervention-nels titulaires agrave adapter agrave lactiviteacute de chaque centre
une teacuteleacuteradiologie contractualiseacutee et valoriseacutee pour reacutealiser des actes de teacuteleacute-expertise voire de teacuteleacutediagnostic pour les diffeacuterents centres daccueil
une politique de formation avec un poste de neuroradiologue interventionnel en formation (CCA AHU AS) par centre et laffectation dun interne agrave cette activiteacute raquo (12)
812 Optimisation du bloc NRI
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Comme preacuteceacutedemment indiqueacute afin de reacutepondre aux exigences de disponibiliteacute pour la TM le
bloc de neuroradiologie doit disposer
drsquoun accegraves agrave deux salles drsquoangiographie dont une sans deacutelai 24h24 ces deux salles doivent ecirctre adapteacutees agrave la reacutealisation drsquoactes de TM
de la proximiteacute drsquoun plateau drsquoimagerie IRM-scanner 24h24 (12)
813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
Les recommandations de la SFNR sur la TM dans lAVCi aigu soulignent lrsquoimportance de la seacutelec-
tion des patients guideacutee par lrsquoexamen clinique et lrsquoimagerie afin de mobiliser de faccedilon approprieacutee
et immeacutediate lrsquoensemble des moyens sanitaires neacutecessaires agrave la reacutealisation de ce geste La seacutelec-
tion des patients par le neurologue sur les eacuteleacutements cliniques et le neuroradiologue sur les don-
neacutees de lrsquoimagerie permet de mobiliser immeacutediatement les acteurs de la TM voire le SAMU pour
transfeacuterer le patient en urgence quand la prise en charge initiale est faite sur un site distant du
centre de neuroradiologie interventionnelle
Dans le contexte de la seacutelection des patients pouvant beacuteneacuteficier drsquoune TM lrsquoimagerie diagnostique
initiale doit eacuteliminer une heacutemorragie intracracircnienne eacuteliminer un infarctus trop eacutetendu montrer
lrsquoexistence et le siegravege de lrsquoocclusion arteacuterielle voire estimer la peacutenombre ischeacutemique Pour cela la
production des donneacutees drsquoimagerie par IRM et angio-IRM ou TDM et angio-TDM reacutepond agrave
lrsquoexeacutecution de protocoles drsquoacquisition et de reconstruction preacutecis La seacutelection de la modaliteacute doit
permettre de reacutepondre aux objectifs de lrsquoimagerie le plus rapidement possible
Pour mettre en place cette seacutelection neacutecessaire des patients il faut distinguer les trois diffeacuterentes
circonstances drsquoadmission des patients
Situation ndeg1 - Admission dans un site disposant drsquoun centre NRI avec une UNV
Le neurologue et le neuroradiologue participent directement agrave la seacutelection agrave lrsquoaide des examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee avant le transfert au bloc de neuroradio-
logie interventionnelle pour la TM
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Situation ndeg2 - Admission dans un site disposant dune UNV sans NRI
Le neurologue et le radiologue du site drsquoaccueil participent agrave la seacutelection en reacutealisant les examens
clinique et drsquoimagerie approprieacutes La TIV est administreacutee Ils informent le neurologue et le neurora-
diologue du centre de NRI ces derniers peuvent avoir recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine et agrave la teacuteleacute-
expertise pour donner leur accord avant un eacuteventuel transfert vers le bloc de neuroradiologie inter-
ventionnelle pour la TM
Situation ndeg3 - Admission dans un site sans UNV
Apregraves avoir fait lrsquoexamen clinique et obtenu le bilan drsquoimagerie lrsquourgentiste contacte le neurologue
voire le neuroradiologue du site disposant drsquoun centre de NRI et drsquoune UNV En lrsquoabsence de ra-
diologue sur le site drsquoaccueil lrsquoinjection de produit de contraste est reacutealiseacutee sous la responsabiliteacute
et en preacutesence du meacutedecin demandeur La teacuteleacutemeacutedecine et la teacuteleacuteradiologie permettent la seacutelec-
tion des patients La teacuteleacuteradiologie peut ecirctre utiliseacutee pour faire de la teacuteleacute-expertise voire du teacuteleacute-
diagnostic si aucun radiologue nrsquoest preacutesent sur place La TIV est administreacutee Le patient est
transfeacutereacute vers le site disposant drsquoun bloc de neuroradiologie interventionnelle pour la TM
Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)
Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de
lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients
victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques
Les reacutesultats de cette meacuteta-analyse indiquent que limagerie de perfusion conduit agrave une meilleure
seacutelection des patients qui peuvent beacuteneacuteficier dune theacuterapie de reperfusion avec 19 fois plus de
chances pour le patient drsquoecirctre indeacutependant sur le plan fonctionnel agrave trois mois (plt001) Selon
cette revue ceci est particuliegraverement important car il a eacuteteacute deacutemontreacute que la seacutelection en fonction
du statut de perfusion a permis le traitement de patients avec des deacutelais plus longs apregraves lappari-
tion des symptocircmes dAVC et qui auraient eacuteteacute traditionnellement exclus sur la base des critegraveres
deacuteligibiliteacute standard Ainsi mecircme dans les eacutetudes qui ont traiteacute des patients avec des deacutelais dap-
parition des symptocircmes non documenteacutes ou impreacutecis les reacutesultats obtenus chez les patients
eacutetaient similaires agrave ceux du groupe teacutemoin sans aucune augmentation du taux de complications
Selon les auteurs ces reacutesultats suggegraverent que les protocoles de traitement actuels qui deacutependent
fortement du deacutelai dapparition des symptocircmes peuvent ecirctre trop conservateurs conduisant ainsi agrave
des opportuniteacutes manqueacutees pour dautres traitements efficaces pour les patients Limagerie par
perfusion pourrait repreacutesenter un outil compleacutementaire agrave leacutevaluation radiographique standard pour
ameacuteliorer la seacutelection des patients pour le traitement de revascularisation (30)
Si cette revue conclut agrave lrsquointeacuterecirct de lrsquoimagerie de perfusion dans la seacutelection des patients candidats
au traitement endovasculaire les recommandations ameacutericaines et europeacuteennes indiquent neacutean-
moins que celle-ci nrsquoa pas encore fait la preuve de son efficaciteacute
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015 et 2018)
Les avantages drsquoune technique dimagerie compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et agrave
lrsquoangiographie par reacutesonance magneacutetique (ARM) tels que le CT de perfusion ou de diffusion et
limagerie pondeacutereacutee en perfusion pour la seacutelection des patients pour le traitement endovasculaire
sont inconnus (classe IIb niveau de preuve C)
En outre des essais controcircleacutes randomiseacutes peuvent ecirctre utiles pour deacuteterminer si les paradigmes
dimagerie de pointe utilisant le CT de perfusion le CTA lIRM de perfusion et limagerie de diffu-
sion dans les mesures de lrsquoinfarctus initial de leacutetat de la circulation collateacuterale et de la peacutenombre
sont beacuteneacutefiques pour la seacutelection des patients ayant score ASPECTS infeacuterieur agrave 6 pour le traite-
ment de reperfusion aigueuml dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (34)
Dans la mise agrave jour de 2018 des recommandations de lrsquoAHAASA il est preacuteciseacute qursquoune imagerie
compleacutementaire au CT et CTA ou agrave lrsquoIRM et la MRA telle que lrsquoimagerie de perfusion nest pas
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recommandeacutee pour la seacutelection pour TM des patients dont les deacutelais drsquoapparition des symptocircmes sont infeacuterieurs agrave six heures (classe III niveau de preuve B-R) (35)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Les recommandations europeacuteennes relatives aux critegraveres de seacutelection des candidats agrave une TM
suppleacutementaire par rapport au traitement meacutedical seul sur la base de critegraveres de lrsquoimagerie (IRM
versus CT) indiquent que le beacuteneacutefice compleacutementaire de lrsquoimagerie de perfusion avanceacutee ou du
traitement de limage collateacuterale pour la seacutelection des patients nest pas eacutetabli et neacutecessite une eacutetude plus approfondie (qualiteacute des preuves faible force de la recommandation forte) (37)
814 Optimisation du circuit de TM
Charte des conditions de reacutealisation de la TM en France
La charte de la SFNR preacuteconise une optimisation des diffeacuterentes eacutetapes du circuit TM dont lrsquoobjectif
est de permettre de raccourcir au maximum le temps drsquoaccegraves du patient agrave la TM il srsquoagit de
raccourcir les deacutelais de la phase preacute-hospitaliegravere en inscrivant lrsquoeacutetablissement dans le reacuteper-toire opeacuterationnel des ressources (ROR) et en relayant des campagnes drsquoinformation pour inci-ter la population agrave composer le 15 en cas de suspicion drsquoAVC ou drsquoAIT
acheminer en urgence le patient par le SAMU pour obtenir dans les meilleurs deacutelais un avis speacutecialiseacute (UNV ou service des urgences de proximiteacute) et une imagerie ceacutereacutebrale avec visuali-sation des vaisseaux intracracircniens
obtenir un avis neurovasculaire et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise pour poser lrsquoindication drsquoune TM
optimiser les moyens et deacutelais drsquoacheminements (SAMU) au centre de NRI degraves que lrsquoindication de la TM est poseacutee lrsquoobjectif est de pouvoir obtenir une reperfusion ceacutereacutebrale (fin de la throm-bectomie) avant la 6egraveme heure
deacuteployer la teacuteleacute-expertise AVC et de la valoriser en terme de tarification et de recrutement de personnel meacutedical
mettre en place une laquo filiegravere TM raquo prioritaire au sein de lrsquoinstitution visant agrave ameacuteliorer la fluiditeacute et la rapiditeacute de mise en œuvre de la TM avec forte implication des
eacutequipes drsquoanestheacutesie eacutequipes de brancardage
reacuteduire le deacutelai admission patientreperfusion de lrsquoartegravere occluse agrave moins de 90 minutes
disposer drsquoun nombre suffisants de lits 24h24 dans lrsquoUNV et drsquoun accegraves potentiel agrave des lits de reacuteanimation (12)
Soins preacute-hospitaliers des patients victimes dun AVC ischeacutemique selon Seigel et al (2017)
Cette revue narrative avait pour objectif de mettre agrave jour les progregraves reacutecents dans le diagnostic et
le traitement de lAVC ischeacutemique aigu avec une attention particuliegravere pour les nouvelles caracteacute-
ristiques et recommandations de prise en charge de lAVC dans luniteacute de soins neuro-critiques
Selon cette revue limportance du traitement rapide de lrsquoAVC a entraicircneacute une eacutevolution de leacutevalua-
tion des patients et le cas eacutecheacuteant leur traitement en milieu preacute-hospitalier La mise en place
duniteacutes mobiles dAVC a deacutemontreacute son efficaciteacute en matiegravere de reacuteponse aux appels du SAMU
deacutevaluation des patients sur le terrain de confirmation de labsence dheacutemorragie intracracircnienne
et dadministration par voie intraveineuse de lactivateur tissulaire du plasminogegravene (IV tPA) avant
larriveacutee Cependant ce dispositif peut exiger un investissement initial et nest actuellement pas
financiegraverement agrave la porteacutee de la plupart des deacutepartements drsquourgences meacutedicales ou des municipa-
liteacutes Une alternative aux uniteacutes mobiles drsquoAVC serait de moderniser les ambulances actuelles en
utilisant la technologie de teacuteleacutemeacutedecine et de teacuteleacute-AVC Les neurologues peuvent eacutevaluer les pa-
tients dans une ambulance avant leur arriveacutee agrave lhocircpital via des plateformes audiovideacuteo seacutecuri-
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seacutees En eacutevaluant les patients en cours de route les neurologues peuvent obtenir un score NIHSS
(National Institutes of Health Stroke) et si possible eacutevaluer le patient pour tout critegravere dexclusion
du tPA Une fois que le patient arrive dans le service des urgences les examens de laboratoire et
un scanner ceacutereacutebral sans injection de contraste sont rapidement obtenus Si le score NIHSS est
suffisamment eacuteleveacute pour envisager un traitement endovasculaire par tPA le personnel approprieacute
de lrsquohocircpital receveur est immeacutediatement mobiliseacute en vue dune eacuteventuelle intervention sur catheacuteter
avant larriveacutee du patient (75)
Rocircle du triage preacute-hospitalier et du transfert inter-hospitalier de Mokin et al (2016)
La revue narrative publieacutee par le deacutepartement de neurochirurgie de lrsquouniversiteacute de Buffalo aux
USA a examineacute les principaux reacutesultats des essais et les reacutecentes mises agrave jour des recommanda-
tions Elle a discuteacute des changements dans le systegraveme de prise en charge de lrsquoAVC en mettant
lrsquoaccent sur le rocircle du triage preacute-hospitalier le transfert inter-hospitalier et les deux niveaux de
certification des UNV (territoire et de recours)
Une UNV de recours fournit le plus haut niveau de soins pour les patients victimes drsquoAVCi aigu
avec un accegraves 247 agrave lrsquoimagerie (scanner et IRM) la thrombolyse IV la neuro-angiographie et une
eacutequipe multidisciplinaire deacutevoueacutee (neurologie de lAVC eacutequipes de neuro-intervention de neuro-
chirurgie et de soins neuro-critiques) Les UNV de recours peuvent accepter les patients directe-
ment ou par transfert inter-hospitalier agrave partir des UNV de territoire (qui peuvent administrer la
thrombolyse IV) ou des hocircpitaux communautaires ou ruraux Le teacuteleacute-AVC travaille en eacutetroite colla-
boration avec les UNV de recours et dautres hocircpitaux pour deacuteterminer quels patients ont besoin
dune thrombolyse intraveineuse dune thrombectomie endovasculaire ou des deux Les uniteacutes
dAVC mobiles permettent ladministration de thrombolyse IV laquo sur le terrain raquo avec possibiliteacute de
pontage des UNV de territoire et transfert des patients candidats agrave un traitement endovasculaire
directement vers les UNV de recours (76)
Eacutevaluation preacute-hospitaliegravere des patients victimes drsquoAVC
Selon Mokin et al (76) plusieurs tests neurologiques ont eacuteteacute deacuteveloppeacutes dans le but doffrir une
eacutevaluation preacute-hospitaliegravere rapide sur site des deacuteficits neurologiques et didentifier les patients
victimes dAVC susceptibles decirctre porteurs de OGTA
Ces tests comprennent lrsquoeacutechelle de Los Angeles leacutechelle preacute-hospitaliegravere de graviteacute des accidents
de Cincinnati (CPSS) et leacutevaluation rapide de locclusion arteacuterielle (RACE) Le principal avantage
de ces eacutechelles est leur relative simpliciteacute qui permet au personnel meacutedical durgence de diffeacute-
rents niveaux de formation de les utiliser pour une eacutevaluation clinique rapide tels que des outils de
deacutepistage avec deux questions-cleacutes qui sont ce patient a-t-il un AVC et lAVC est-il susceptible
decirctre causeacute par une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) Plusieurs eacutetudes indeacutependantes
qui ont valideacute lexactitude de ces trois eacutechelles et drsquoautres tests de deacutepistage ont reacuteveacuteleacute que ces
eacutechelles preacute-hospitaliegraveres sont (comme on pourrait sy attendre) sujettes agrave des erreurs avec divers
degreacutes de speacutecificiteacute et de sensibiliteacute selon le moment ougrave survient lAVC et le type dAVC
Selon cette revue ces tests de deacutepistage simples fournissent une eacutevaluation immeacutediate des pa-
tients potentiellement victimes dAVC aidant les ambulanciers les parameacutedicaux et autres per-
sonnels durgence agrave identifier les candidats potentiels agrave un traitement endovasculaire Ces exa-
mens rapides ne sont pas conccedilus pour remplacer les tests dimagerie ni pour confirmer ou exclure
lrsquoOGTA mais serviraient plutocirct comme outils de deacutepistage pour aider agrave deacuteterminer le niveau de
soins approprieacute (par exemple hocircpital communautaire UNV de territoire UNV de recours) pour un
patient Mecircme lrsquoeacutechelle du National Institutes of Health Stroke (NIHSS) bien que beaucoup plus
deacutetailleacutee dans leacutevaluation de la fonction neurologique et par conseacutequent plus chronophage agrave
utiliser est eacutegalement sujette agrave lerreur lorsquelle est utiliseacutee comme preacutedicteur de lrsquoOGTA Les
auteurs de la revue ont deacutecrit les reacutesultats drsquoune eacutetude qui a montreacute qursquoun score NIHSS de 9 dans
les AVC avec apparition des symptocircmes dans les trois premiegraveres heures preacutesente une excellente
valeur preacutedictive (86 ) Cependant dans la mecircme eacutetude le NIHSS a deacutemontreacute une faible valeur
preacutedictive pour lidentification de lrsquoOGTA dans les AVC de circulation posteacuterieure et chez les pa-
tients qui se sont preacutesenteacutes au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique de six heures Par conseacutequent un
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examen neurologique quil soit bref ou deacutetailleacute ne peut pas seul servir de marqueur de lrsquoOGTA et
une modaliteacute dimagerie non invasive comme langiographie CT ou langiographie par reacutesonance
magneacutetique est neacutecessaire pour la confirmation Les auteurs de la revue ont conclu qursquoau regard
des donneacutees eacutemergentes sur ce sujet il apparait clair que la formation du personnel preacute-hospitalier
devient essentielle pour sassurer que les candidats potentiels au traitement endovasculaire sont
correctement reconnus et trieacutes vers des centres tertiaires neuro-endovasculaires eacutequipeacutes (76)
Protocoles hospitaliers et transferts inter-hospitaliers
Selon Mokin et al une fois que le candidat potentiel agrave la TM arrive au centre de traitement tout
deacutelai avant drsquoeacutetablir une recanalisation reacuteussie du vaisseau occlus doit ecirctre eacuteviteacute ou minimiseacute Une
varieacuteteacute de protocoles dimagerie existe actuellement y compris lutilisation du CT de lrsquoIRM de
langiographie ainsi que limagerie de perfusion agrave base de CT ou de reacutesonance magneacutetique avan-
ceacutee Des donneacutees contradictoires existent sur ce qui est actuellement consideacutereacute comme la laquo meil-
leure raquo modaliteacute dimagerie pour eacutevaluer les patients victimes dAVC Certaines eacutetudes deacutemontrent
les avantages de limagerie de perfusion avanceacutee alors que dautres eacutetudes ont montreacute le con-
traire prouvant que ces tests suppleacutementaires ne font que retarder le deacutebut de lintervention sans
aucun avantage suppleacutementaire Agrave lheure actuelle les pratiques institutionnelles individuelles
varient consideacuterablement en fonction de la rapiditeacute (ou non) de certains tests dimagerie et de la
rapiditeacute avec laquelle les reacutesultats de ces tests peuvent ecirctre communiqueacutes aux eacutequipes multidisci-
plinaires qui eacutevaluent et trient les patients victimes dAVC Le transport du patient de limagerie agrave la
NRI (connu sous le nom de laquo picture-to-picture time raquo) peut ecirctre consideacuterablement reacuteduit par une
mobilisation preacutecoce des eacutequipes danestheacutesie et de neuro-intervention en parallegravele plutocirct
quapregraves la fin de limagerie et la deacutecision de continuer avec une intervention endovasculaire Plu-
sieurs eacutetudes ont eacutevalueacute les facteurs associeacutes agrave lefficaciteacute du transfert inter-hospitalier dun candi-
dat potentiel pour un traitement endovasculaire Lutilisation de langiographie CT et du traitement
endovasculaire au mecircme centre eacutetait associeacutee agrave des deacutelais plus courts jusquau deacutebut de linter-
vention (76)
Scores cliniques preacutedictifs selon lrsquoeacutetude reacutetrospective de Turc et al (2016)
Turc et al ont eacutevalueacute lrsquoexactitude des scores cliniques de preacutediction de lrsquoOGTA sur une cohorte de
patients victimes drsquoAVC admis dans les six heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes Plusieurs
eacutechelles permettant de faire le diagnostic clinique et drsquoeacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC en phase aiguumle
ont ainsi eacuteteacute eacutevalueacutees CPSS NIHSS RACE ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency
Room) (77)
Selon les reacutesultats de lrsquoeacutetude lutilisation des seuils publieacutes pour le triage entraicircnerait une perte de
chances ge 20 des patients preacutesentant une occlusion de grosses artegraveres qui seraient envoyeacutes de
faccedilon inapproprieacutee dans un centre deacutepourvu dinstallations neuro-interventionnelles Inversement
lutilisation de seuils reacuteduisant le taux de faux neacutegatifs agrave 10 entraicircnerait lenvoi de presque tous
les patients dans une UNV de recours Par conseacutequent les auteurs suggegraverent que limagerie arteacute-
rielle intracracircnienne devrait ecirctre reacutealiseacutee chez tous les patients preacutesentant un AVC ischeacutemique
aigu se preacutesentant dans les six heures suivant lapparition des symptocircmes (78)
Agrave lrsquoegravere de la TM plusieurs autres eacutetudes ont eacutegalement chercheacute agrave deacuteterminer si les scores cli-
niques pouvaient aider agrave identifier les patients victimes drsquoAVC ischeacutemiques en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel afin drsquoameacuteliorer le triage (78-81) Les reacutesultats de ces eacutetudes
suggegraverent que lutilisation des scores preacutedictifs qui prennent en compte les deacutelais de transport pour
trier les patients AVC vers lhocircpital approprieacute le plus proche pourrait conduire agrave de meilleurs reacutesul-
tats
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82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
821 Participation au registre
Preacuteconisations de la HAS (2016)
Dans son rapport drsquoeacutevaluation sur la thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovas-
culaire la HAS en 2016 avait preacuteconiseacute la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes
par cette technique pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en
pratique courante (2)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA la participation agrave un registre de donneacutees sur les AVC est recommandeacutee pour
promouvoir une adheacutesion coheacuterente aux directives actuelles concernant les traitements pour per-mettre une ameacutelioration continue de la qualiteacute et des reacutesultats chez les patients (classe I niveau
de preuve B-NR)
Le guide pratique de thrombectomie meacutecanique drsquoEvans et al (2017)
Ce guide rappelle le besoin de disposer de registres de thrombectomie meacutecanique internationaux
pour deacuteterminer si lexpeacuterience en vie reacuteelle est comparable agrave celle observeacutee dans les essais cli-
niques positifs (32)
La revue sur les implications du traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC en Ameacuterique du Nord de Smith et al (2015)
Drsquoapregraves cette revue il est recommandeacute de saisir les reacutesultats de seacutecuriteacute issus de la pratique cou-
rante en utilisant des registres pour sassurer que le traitement endovasculaire est aussi sucircr dans
la vie reacuteelle que dans les essais cliniques comme cela a eacuteteacute preacuteceacutedemment documenteacute pour
lalteplase Les reacutesultats de seacutecuriteacute devraient inclure lrsquoheacutemorragie intracracircnienne symptomatique
et le taux dincapaciteacute majeure agrave 90 jours Par ailleurs la participation agrave des programmes de certi-
fication est fortement recommandeacutee Un eacuteleacutement de la maintenance de la certification de site de-
vrait ecirctre la participation agrave un registre et lexamen de ses propres performances et reacutesultats (31)
822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs
Les recommandations de la TJC laquo The Joint Commission raquo
Les recommandations de la TJC exigent que lhocircpital ait un processus dexamen par les pairs pour
examiner et surveiller les soins fournis aux patients atteints dAVC ischeacutemique dheacutemorragie sous-
arachnoiumldienne et traiteacutes par rt-PA Les UNV de recours effectuant des interventions de TM pour
les AVCi en rapport avec lrsquoOGTA devraient inteacutegrer dans ce processus des mesures de perfor-
mance speacutecifiques lieacutees au traitement endovasculaire rapide et efficace de ces patients (voir ci-
dessous) En plus dun processus interne dexamen par les pairs une base de donneacutees nationale
pour les mesures de la performance du traitement endovasculaire semblable agrave celle obtenue avec
le registre des lignes directrices pour les mesures du traitement par thrombolyse IV serait utile
pour mesurer les reacutesultats de qualiteacute des centres individuels et identifier les mesures potentielles
dameacutelioration de la performance (49)
823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins
Les indicateurs de pratique clinique (IPC) deacutefinis par la HAS mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long
de la prise en charge de lrsquoAVC Ils permettent de mesurer et garantir la qualiteacute des soins dans ses
trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux meilleurs soins Ils constituent des
repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le mode drsquoorganisation Les IPC portent
sur les pratiques et les processus contribuant directement aux reacutesultats cliniques Ainsi en com-
pleacutement et sur la base des nombreuses recommandations des socieacuteteacutes savantes et collegraveges pro-
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fessionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute
des pratiques (45)
Laccent principal des essais MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT
(3-7) a eacuteteacute la mesure et la mise en œuvre de deacutelais de traitement rapides et dun processus de
travail efficace Les mesures de la performance de tous les aspects du traitement endovasculaire
pour les patients victimes drsquoAVCi en rapport avec lrsquoOGTA seront essentielles pour identifier et
corriger les obstacles institutionnels au traitement rapide et sucircr pour ces patients
Dans une revue geacuteneacuterale sur la prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral les auteurs indiquent que
lrsquoeacutevaluation de la performance de la filiegravere neurovasculaire peut porter sur les deacutelais de prise en
charge (time-to-door door-to-needle time) et sur la qualiteacute de la prise en charge (taux drsquoadmission
en UNV taux de TIV handicap et mortaliteacute agrave trois mois par exemple) (82)
Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2018)
Selon lrsquoAHA et lrsquoASA les eacutetablissements de soins de santeacute devraient organiser un comiteacute multidis-
ciplinaire dameacutelioration de la qualiteacute chargeacute dexaminer et de surveiller les repegraveres de qualiteacute des
soins de lAVC les indicateurs les pratiques fondeacutees sur des donneacutees probantes et les reacutesultats
La formation dune eacutequipe dameacutelioration des processus cliniques et la creacuteation dune banque de
donneacutees sur les soins de lAVC sont utiles pour de telles garanties de qualiteacute des soins Le registre
de donneacutees peut ecirctre utiliseacute pour identifier les lacunes ou les dispariteacutes dans la qualiteacute des soins
de lAVC Une fois les lacunes ou les dispariteacutes identifieacutees des interventions speacutecifiques peuvent ecirctre entreprises pour les combler (classe I niveau de preuve B-NR)
Les processus dameacutelioration continue de la qualiteacute mis en œuvre par chaque eacuteleacutement majeur
dun systegraveme de soins pour lAVC ainsi que le systegraveme dans son ensemble peuvent ecirctre utiles pour ameacuteliorer les soins ou les reacutesultats des patients (classe IIa niveau de preuve B-NR)
Les critegraveres de jugement devraient inclure des ajustements de base pour la graviteacute des AVC
(classe I niveau de preuve B-NR)
Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins - Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016
En France depuis 2011 des indicateurs de qualiteacute et seacutecuriteacute des soins sur le thegraveme laquo Prise en
charge initiale de lrsquoAVC raquo sont recueillis dans tous les eacutetablissements de santeacute MCO prenant en
charge au moins dix AVC par an heacutemorragie ou infarctus ceacutereacutebral (les AIT sont exclus) agrave un
rythme biennal Au fil des anneacutees le set drsquoindicateurs a eacutevolueacute afin de mesurer la qualiteacute du par-
cours de prise en charge intra-hospitalier
Les indicateurs
En 2017 ont eacuteteacute recueillis notamment les eacuteleacutements suivants
le deacutelai laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo qui permet de deacutefinir rapidement lrsquoeacuteligibiliteacute agrave la thrombolyse
lrsquoeacutevaluation par un professionnel de la reacuteeacuteducation ce qui favorise la mise en œuvre drsquoune reacuteeacuteducation adapteacutee aux besoins du patient
lrsquoexpertise neurovasculaire qui permet de deacutefinir la meilleure orientation pour le patient
les eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee mesure la reacutealisation drsquoun score NIHSS et drsquoune gly-ceacutemie capillaire la premiegravere heure suivant lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et le recueil de lrsquoheure de deacutebut des symptocircmes
le score drsquoautonomie ou de handicap agrave la sortie qui permet de disposer drsquoune reacutefeacuterence lors de la sortie du MCO et lors de la consultation de voir lrsquoeacutevolution du patient
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Les reacutesultats
Lrsquoindicateur laquo Eacuteleacutements indispensables agrave lrsquoarriveacutee raquo recueilli pour la premiegravere fois en 2017 com-
porte trois critegraveres deacutejagrave recueillis preacuteceacutedemment La traccedilabiliteacute de la date et lrsquoheure de survenue
des symptocircmes a continueacute agrave progresser par contre la traccedilabiliteacute du score NIHSS et de la glyceacute-
mie capillaire ont baisseacute depuis la campagne 2015 la traccedilabiliteacute du score NIHSS reste faible agrave
45
Le deacutelai meacutedian laquo Arriveacutee - Imagerie en premiegravere intention raquo srsquoest ameacutelioreacute depuis 2011 Une
thrombolyse peut ecirctre reacutealiseacutee dans les premiegraveres heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes
lorsque les patients ne preacutesentent pas de contre-indication au traitement Les patients arriveacutes
preacutecocement apregraves lrsquoAVC (dans les quatre heures suivant lrsquoapparition des symptocircmes) doivent
ainsi beacuteneacuteficier drsquoune imagerie en urgence Le deacutelai arriveacutee-imagerie est mesureacute pour ces patients
Dans ces cas la prise en charge en imagerie est acceacuteleacutereacutee 56 de ces patients ont une imagerie
dans lrsquoheure suivant leur admission comme en 2015 Ces patients beacuteneacuteficient eacutegalement plus
souvent drsquoune IRM en premiegravere intention (47 ) alors que cet examen est reacutealiseacute en premiegravere
intention seulement pour 33 des AVC Le deacuteveloppement de la thrombectomie neacutecessitera sans
doute la mise en place drsquoune organisation permettant de reacutealiser lrsquoimagerie en urgence pour un
nombre plus important de patients
Le taux pondeacutereacute de patients arrivant dans les eacutetablissements de santeacute dans un deacutelai compatible
avec la reacutealisation drsquoune thrombolyse reste peu eacuteleveacute agrave 32 Lorsque lrsquoon pondegravere le taux de
thrombolyse par lrsquoactiviteacute des eacutetablissements en 2017 il est de 142 des patients avec un infarc-
tus ceacutereacutebral Il eacutetait de 118 en 2015 Le deacutelai meacutedian entre lrsquoarriveacutee dans lrsquoeacutetablissement et la
thrombolyse est de 1h09 Il est de 2h55 entre le deacutebut des symptocircmes et la thrombolyse Le taux
de thrombolyse a beaucoup augmenteacute depuis le deacutebut des travaux ayant abouti agrave la mise en
œuvre du plan AVC Pour meacutemoire en 2008 il eacutetait estimeacute agrave 1 des patients
Le traitement des infarctus ceacutereacutebraux par TM en 2017 est recommandeacute dans un deacutelai de
six heures Sur les 39 eacutetablissements disposant de moyens techniques pour reacutealiser des TM
38 en ont fait Le taux pondeacutereacute de patients ayant beacuteneacuteficieacute drsquoune TM est de 4
Lrsquoindicateur laquo Expertise neurovasculaire raquo a augmenteacute de 6 points depuis 2015 Ce reacutesultat est ducirc
drsquoune part agrave une augmentation du nombre de patients pris en charge en UNV et drsquoautre part agrave la
monteacutee en charge du teacuteleacute-AVC sur le territoire Il reste cependant encore 112 des patients (taux
pondeacutereacute) qui nrsquoont beacuteneacuteficieacute ni drsquoune expertise neurovasculaire ni drsquoun avis neurologique (48)
Les reacutecentes mesures de performance de base de TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours (2015)
Les CSTK25 incorporent certaines variables de mesures de performance Sur les huit mesures de
base de performance pour les UNV de recours trois mesures se chevauchent pour tous les pa-
tients victimes drsquoAVCi (CSTK-01 documentation du score NIHSS CSTK-02 documentation du
reacutesultat du score modifieacute de Rankin (mRS) agrave 90 jours et CSTK-05 documentation du taux global de
transformation heacutemorragique dun AVC) Deux mesures sont propres aux performances des UNV de
recours pour le traitement endovasculaire des AVCi en rapport avec lrsquoOGTA il srsquoagit de CSTK-07 le
temps meacutedian de revascularisation et de CSTK-08 le score de reperfusion TICI post-intervention
CSTK-07 neacutecessite la documentation du temps entre lrsquoadmission agrave lhocircpital et le deacutebut du traite-
ment par TM (par exemple le premier passage avec un dispositif de reperfusion meacutecanique) Des
deacutetails de proceacutedures plus preacutecis seraient cependant encore plus utiles pour identifier les eacutetapes
associeacutees agrave des retards importants au traitement et minimiser le temps de lrsquoadmission agrave la revas-
cularisation La documentation requise pour les mesures de proceacutedure est recommandeacutee
25
The comprehensive stroke (CSTK) measures are designed to evaluate the management of both ischemic and hemor-rhagic stroke patients in hospitals equipped with the clinical expertise infrastructure and specialized neurointerventional and imaging services needed to provide the next level of stroke care
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premier contact meacutedical agrave larriveacutee agrave lhocircpital
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital agrave leacutevaluation par leacutequipe neurovasculaire
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et limagerie (le cas eacutecheacuteant)
recommandeacute moins de 10 min
deacutelai de limagerie (examen et interpreacutetation) jusquagrave la ponction de laine
recommandeacute moins de 60 min
deacutelai entre ladmission agrave lhocircpital et la ponction de laine
recommandeacute moins de 90 min
deacutelai entre la ponction de laine et la premiegravere tentative de TM
recommandeacute moins de 30 min
deacutelai de la ponction de laine au score TICI 2B (revascularisation satisfaisante) ou mieux ou conclusion de la proceacutedure
recommandeacute moins de 60 min (49)
Recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) de 2016
Selon les recommandations de la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN)
de 2016 dautres donneacutees de proceacutedure cruciales ne sont pas prises en compte dans les mesures
actuelles de performance de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours inclure
les eacuteleacutements suivants
score dASPECT preacuteopeacuteratoire et volume dinfarctus central (sur scanner ou IRM)
localisation de lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel sur imagerie vasculaire preacuteopeacuteratoire et dia-gnostic initial angiographique
score TICI preacute-intervention
utilisation de lanestheacutesie geacuteneacuterale par rapport agrave la seacutedation consciente
volume dinfarctus post-intervention
complications endovasculaires
perforation des vaisseaux intracracircniens embolisation sur un territoire preacuteceacutedemment non implanteacute dissection arteacuterielle heacutematome au point de ponction neacutecessitant une transfusion ou une reacuteparation chirurgicale
Plus important encore les principales mesures cliniques doivent ecirctre obtenues et documenteacutees y
compris les eacuteleacutements suivants
NIHSS lors de lrsquohospitalisation et agrave 24h
heacutemorragie intracracircnienne symptomatique
destination de sortie
mRS et NIHSS agrave la sortie et agrave 90 jours
mortaliteacute agrave lrsquohocircpital et agrave 90 jours
Lexamen permanent par les pairs de ces mesures de performance devrait ecirctre meneacute agrave la fois en
interne dans tout hocircpital effectuant des interventions de TM et par rapport agrave dautres institutions via
une base de donneacutees nationale tout en visant lameacutelioration de la qualiteacute du processus de travail
dans le but de minimiser le deacutelai entre lrsquoadmission agrave lrsquohocircpital et le temps de revascularisation et
dassurer une utilisation sucircre et efficace des theacuterapies TM Des objectifs speacutecifiques pour la reacuteus-
site et la seacutecuriteacute de la proceacutedure ainsi que des mesures pour les reacutesultats cliniques devraient ecirctre
deacutetermineacutes et un processus dexamen par les pairs (y compris agrave linterne et ceux des organismes
daccreacuteditation) devrait ecirctre deacuteclencheacute lorsque les institutions ne parviennent pas agrave atteindre ces objec-
tifs sur une base annuelle Les critegraveres fondamentaux comprennent les eacuteleacutements suivants
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deacutelai entre lrsquoadmission et la ponction de laine jusquagrave moins de 90 minutes gt 75 des patients
score de revascularisation TICI 2B ou 3 gt 50
taux dheacutemorragie intracracircnienne symptomatique lt 10
taux de mortaliteacute de 90 jours lt 25
mRS de 0-2 agrave 90 jours gt 30 (38)
European recommendations on organisation of interventional care in acute stroke (EROICAS) (2016)
Pour srsquoassurer des reacutesultats positifs des services de thrombectomie les services devraient collecter reacuteguliegraverement les principaux indicateurs de performance eacutenumeacutereacutes ci-dessous
time from symptom onset to reperfusion laquo door to imaging raquo time laquo imaging to groin puncture raquo time laquo groin puncture to clot first device deployment raquo time degree of reperfusion (using the mTICI scale) clinical outcomes mRS at 90 days procedure-related complication rate symptomatic intracranial hemorrhages (SICH)
Les principaux indicateurs de performance devraient ecirctre signaleacutes dans le cadre des veacuterifica-tions en cours etou des registres reacutegionaux nationaux ou internationaux
Les services devraient surveiller les performances pour minimiser les temps de lrsquoadmission agrave la recanalisation (laquo door-to-reperfusion time raquo) et devraient signaler les paramegravetres de perfor-mance dans le domaine public
Lrsquoobjectif pour le taux TICI IIbIII devrait ecirctre gt 60 (qualiteacute de preuve modeacutereacutee force de recommandation forte)
Lrsquoobjectif pour limagerie (dans lhocircpital ougrave le traitement endovasculaire est meneacute) au temps de ponction feacutemorale devrait ecirctre si possible lt 30 min et toujours lt 90 min (qualiteacute de preuve faible forte de recommandation faible) (37)
Indicateurs de pratique clinique speacutecifiques au teacuteleacute-AVC
La qualiteacute des pratiques de prise en charge de lrsquoAVC reacutesulte des pratiques et de lrsquoarticulation des
nombreuses disciplines et professions de santeacute impliqueacutees tout au long du parcours du patient (46)
De lalerte agrave la prise en charge en eacutetablissement avec ou sans thrombolyse
Pour toute suspicion drsquoAVC
3 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacuteadmission ndash imagerie 3FPA
4 Taux de contact meacutedecin SAMUservice des Urgences avec le meacutedecin UNV 4FPA
5 Taux de reacutealisation du score NIHSS 5FPA
6 Taux de reacutealisation de lrsquoIRM 6FPA
7 Taux drsquoexamen drsquoimagerie interpreacuteteacute immeacutediatement et compte rendu eacutecrit du radiologue 7SR
Pour tout AVC confirmeacute
8 Taux de patients avec AVCAIT confirmeacute orienteacutes en UNV 8FPA
Pour toute suspicion drsquoAVC eacuteligible agrave la thrombolyse lors du 1er
contact meacutedical et avec un infarctus ceacutereacutebral confirmeacute
9 Deacutelai 1er
contact meacutedical deacutedieacute ndash eacutevaluation neurovasculaire 9FPA
10 Taux et deacutelai de thrombolyse 10FPA
Service prenant en charge les suspicions drsquoAVC etou les AVC confirmeacutes
11 Implication dans une filiegravere avec protocoles communs valideacutes au sein de la filiegravere 11FPA
FPA Filiegravere Phase Aigueuml = SAMU radiologie service des urgences UNV neurologie geacuteriatrie meacutedecine SR service de radiologie
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La numeacuterotation des indicateurs est celle des IPC du parcours de lrsquoalerte au suivi agrave un an post-AVC
824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC
Les critegraveres actuels deacuteligibiliteacute de la TJC laquo The Joint Commission raquo pour les UNV de recours indiquent que
laquo LrsquoUNV participera agrave la recherche approfondie sur lAVC axeacutee sur le patient et approuveacutee par le
Conseil dexamen institutionnel raquo Les donneacutees de niveau 1A geacuteneacutereacutees par les essais de MR
CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME et REVASCAT stimuleront de nombreux essais
cliniques futurs axeacutes sur loptimisation de la theacuterapie endovasculaire pour les AVCi en rapport avec
lrsquoocclusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (par exemple lutilisation dimagerie avanceacutee pour la seacutelection
des patients en particulier au-delagrave de la fenecirctre theacuterapeutique leacutevaluation des nouveaux disposi-
tifs de TM lutilisation de la seacutedation proceacutedurale limpact des strateacutegies neuroprotectrices preacuteopeacute-
ratoires) Les UNV de recours expeacuterimenteacutees agrave haut volume resteront le cadre optimal pour une
telle recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux et fourniront une autre raison importante
pour diriger les patients atteints dAVC aux UNV Dans le cadre du processus dameacutelioration de la
performance dans les centres dAVC il est essentiel pour une UNV de recours davoir un coordon-
nateur chargeacute de la maintenance dun registre ou dune base de donneacutees endovasculaire qui servi-
ra non seulement comme moyen dameacutelioration de la qualiteacute mais aussi comme source de don-
neacutees cliniques pertinentes (49)
Conclusions sur les orientations strateacutegiques Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les
sites de neuroradiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les
premiers niveaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee mul-tidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meil-leures conditions et en respectant la permanence des soins En particulier il convien-dra de srsquoassurer tout particuliegraverement que lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (principalement des neu-roradiologues interventionnels) et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Par ailleurs il conviendra de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seront adosseacutes des centres de TM Ces centres de TM devront disposer drsquoau moins trois opeacute-rateurs qualifieacutes de TM et du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM
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preacuteceacutedemment deacutefini (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees) Contrai-rement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM De plus un centre de TM pourra disposer drsquoune prise en charge par la neurochirurgie 24h24 et 7j7 en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute ou disponible sur site Cette organisation en UNV de recours-NRIUNV de territoire-centre de TM permettra de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse Cette offre gradueacutee inteacutegrerait eacutegalement un lien eacutetroit entre UNV de recours-NRI et les UNV de territoire-centre de TM peacuteripheacute-riques Ce maillage territorial resserreacute devra ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
En plus comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisa-tion des ressources meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neu-roradiologie interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance En effet cette organisation permet de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute la qualiteacute des prises en charge la rationalisation des transferts la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance la gestion des capaciteacutes des centres de recours
Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de don-neacutees drsquoutilisation en pratique courante par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indi-cateurs suivants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration indicateurs de qualiteacute des soins
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9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation
Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par sa freacute-
quence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 personnes
sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des seacute-
quelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise en
charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique
Si la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique a eacuteteacute reacutevolutionneacutee par lrsquoadmission en uniteacute
speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et par la possibiliteacute de recanalisation rapide de lartegravere occluse
par thrombolyse intraveineuse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) une troisiegraveme reacutevolution est en
marche celle de la thrombectomie meacutecanique (TM) En effet lrsquoimpact beacuteneacutefique de cette innova-
tion sur la morbiditeacute les capaciteacutes fonctionnelles (autonomie et deacutependance) et sur la qualiteacute de
vie agrave 90 jours a eacuteteacute deacutemontreacute par des eacutetudes de haut niveau de preuve conduisant agrave sa prise en
charge par lrsquoAssurance maladie en 2017
91 CONDITIONS DE REALISATION
Les conditions de reacutealisation ont eacuteteacute en partie abordeacutees dans le 1er volet sur lrsquoefficaciteacute et la seacutecuri-
teacute de la TM Les recommandations analyseacutees dans le cadre de ce travail drsquoeacutevaluation portant sur
la dimension organisationnelle permettent de deacutecrire le plateau technique pour la reacutealisation de la
TM les capaciteacutes drsquoimagerie neurologique diagnostique requises et lrsquoorganisation drsquoun centre
reacutealisant la TM Elles sont eacutetablies sur la base des meilleures preuves actuellement disponibles et
sur les avis des experts consulteacutes En regravegle geacuteneacuterale ces recommandations sont convergentes et
preacuteconisent les eacuteleacutements suivants
911 Deacutecision theacuterapeutique
Rappel la TM est indiqueacutee soit drsquoembleacutee en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours (apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV) dans un deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA de la circulation anteacute-rieur visible agrave lrsquoimagerie
Compte tenu des reacutesultats des eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR) reacutecentes DAWN (13) et DEFUSE-3 (14) deux extensions drsquoindication peuvent ecirctre proposeacutees
ainsi une TM peut ecirctre preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes victimes dAVCi dans les 6 agrave 16 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui preacutesentent les critegraveres deacuteligibiliteacute des eacutetudes DAWN ou DEFUSE-3
la TM peut ecirctre eacutegalement preacuteconiseacutee chez les patients seacutelectionneacutes atteints dAVC dans les 6 agrave 24 heures apregraves la derniegravere fois ougrave le patient a eacuteteacute vu asymptomatique qui preacutesentent une OGTA de la circulation anteacuterieure et qui reacutepondent aux critegraveres dadmissibiliteacute de lrsquoeacutetude DAWN
Lrsquoocclusion vasculaire doit ecirctre diagnostiqueacutee par une meacutethode non invasive en premiegravere in-tention (angioscanner ou angiographie par reacutesonance magneacutetique) avant drsquoenvisager la phase theacuterapeutique par TM
La deacutecision drsquoentreprendre une TM doit ecirctre prise par une eacutequipe multidisciplinaire comprenant au moins un neurologue etou un meacutedecin compeacutetent en pathologies neurovasculaires drsquoune uniteacute neurovasculaire sur site et un meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM
Le choix de la technique drsquoanestheacutesie est deacutecideacute conjointement par lrsquoanestheacutesiste et le neuro-radiologue interventionnel ou le meacutedecin qualifieacute pour la reacutealisation de la TM Ce choix est fait sur la base dune eacutevaluation individualiseacutee des caracteacuteristiques cliniques du patient et de ses facteurs de risque ainsi que sur les performances techniques de la proceacutedure Lobjectif est de reacutealiser la TM dans les meilleures conditions pour le patient sans reacuteduire le deacutelai de mise en route de la TM
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912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique
Afin de pouvoir poser lrsquoindication de TM les eacutetablissements doivent disposer des capaciteacutes et des
eacutequipements en imagerie diagnostiques suivantes
disponibiliteacute 24h24 et 7j7 de la tomodensitomeacutetrie (perfusion et angioscanographie) de lrsquoIRM (IRM ceacutereacutebrale et angiographie par reacutesonance magneacutetique)
les organisations doivent permettre que les examens dimagerie ceacutereacutebrale puissent ecirctre reacuteali-seacutes le plus rapidement possible suivant larriveacutee dans le service durgences chez au moins 50 des patients pouvant ecirctre candidats agrave la thrombolyse intraveineuse etou agrave la TM
la possibiliteacute deffectuer limagerie des artegraveres carotides extracracircniennes et verteacutebrales en plus de la circulation intracracircnienne afin drsquoeacutevaluer leacuteligibiliteacute du patient agrave la proceacutedure endovasculaire
913 Centre de TM
Le plateau technique pour reacutealiser la TM comprend au minimum
une salle drsquoangiographie interventionnelle constitueacutee drsquoun plateau flottant avec un arceau deacute-dieacute permettant des acquisitions rotationnelles en 3D
cette salle drsquoangiographie interventionnelle doit permettre la reacutealisation drsquoune anestheacutesie geacuteneacute-rale dans des conditions aseptiques identiques agrave celles drsquoun bloc opeacuteratoire
des mesures relatives agrave la radioprotection doivent ecirctre mises en place conformeacutement aux reacuteglementations actuellement en vigueur
914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV
Le geste de TM doit pleinement srsquointeacutegrer dans la filiegravere neurovasculaire reposant sur lrsquoimagerie
diagnostique et lrsquoavis neurologique Ceci implique drsquoune part que tous les patients candidats agrave la
TM doivent ecirctre preacutealablement admis en UNV et drsquoautre part que la reacutealisation de la TM ne peut
srsquoenvisager que dans un eacutetablissement de santeacute disposant drsquoune UNV labeacuteliseacutee conformeacutement
aux critegraveres deacutefinis la reacuteglementation en vigueur (cf chapitre 122)
Ces eacutetablissements de santeacute doivent disposer des eacuteleacutements suivants
une eacutequipe de neurologie vasculaire disponible 24h24 et 7j7 rattacheacute agrave une UNV preacutesente physiquement sur site ou accessible par teacuteleacutemeacutedecine
des opeacuterateurs de TM 24h24 et 7j7
une eacutequipe de radiologues disponibles 24h24 preacutesente sur site ou par teacuteleacutemeacutedecine et des eacutequipements en imagerie avanceacutes (cf paragraphe laquo capaciteacute drsquoimagerie diagnostique raquo)
une prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
une USINV disponible 24h24 et 7j7
au minimum trois opeacuterateurs de TM formeacutes pour la prise en charge de la TM dans le cadre drsquoun centre de TM ou de NRI les ARS organisant des PDSES mutualiseacutees le cas eacutecheacuteant
des protocoles standardiseacutes de prise en charge des patients degraves leur arriveacutee dans lrsquoeacutetablissement
la gestion postopeacuteratoire experte des patients victimes drsquoAVCi en rapport avec une OGTA
par ailleurs ces eacutetablissements de santeacute doivent eacutegalement
disposer de proceacutedures de radioprotection des patients et des opeacuterateurs disposer de protocole de transfert inter-eacutetablissement (avec les autres UNV) en accord avec
lrsquoorganisation reacutegionale deacutefinie par lrsquoARS participer au registre de pratique mis en place par les professionnels de santeacute conformeacutement aux
preacuteconisations de la HAS renseigner les indicateurs HAS pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins sur la
prise en charge initiale de lrsquoAVC
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92 CONSTITUTION DES EQUIPES ET FORMATION DES PROFESSIONNELS
921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM
Selon lrsquoensemble des recommandations analyseacutees et lrsquoavis des parties prenantes la composition
de lrsquoeacutequipe meacutedicale et parameacutedicale requise pour la reacutealisation de la TM dans les conditions op-
timales est la suivante
un meacutedecin opeacuterateur de TM (cf compeacutetences ci-dessous)
un anestheacutesiste ayant lrsquoexpeacuterience de la prise en charge de patients traiteacutes par des actes de neuroradiologie interventionnelle
un manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale
un infirmier drsquoanestheacutesie diplocircmeacute drsquoEacutetat (IADE)
un aide-opeacuteratoire (meacutedecin infirmier ou manipulateur drsquoeacutelectroradiologie meacutedicale)
922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM
Les meacutedecins-opeacuterateurs de TM sont tenus davoir une formation et une expeacuterience approprieacutees
pour lrsquoexercice de la neuro-angiographie et de la thrombectomie meacutecanique Les exigences cogni-
tives consistent en une formation de base et des qualifications ainsi qursquoune formation profession-
nelle continue essentielle pour une gestion sucircre et efficace des patients
Le socle commun drsquoeacuteleacutements concernant les objectifs cliniques la formation les modaliteacutes de
reacutealisation de la TM repose sur un niveau eacuteleveacute de compeacutetences
expertise en imagerie et radioprotection
expertise en guidage percutaneacutee et navigation endovasculaire
expertise dans lrsquoeacutevaluation clinique et la prise en charge diagnostique et theacuterapeutique du patient
La compeacutetence technique de lrsquoacte de TM requiert
la capaciteacute deffectuer de conduire et dinterpreacuteter des diagnostics de neuroradiologie standard (scanner IRM imagerie multimodale) pour la seacutelection approprieacutee des cas
la capaciteacute agrave exeacutecuter agrave mener et agrave interpreacuteter des actes de TM ainsi que des compeacutetences de gestion pour les complications de lrsquoacte
des compeacutetences dans la gestion interdisciplinaire des patients victimes dAVC ischeacutemiques avec des neurologuesneurochirurgiens ou drsquoautres meacutedecins impliqueacutees dans les UNV dans la prise en charge de lrsquoAVC
mise agrave jour continue des meacutethodes et des compeacutetences diagnostiques et theacuterapeutiques re-quises pour la reacutealisation de la TM
923 Formation initiale
Selon les recommandations internationales analyseacutees la formation des neuroradiologues interven-
tionnels et meacutedecins opeacuterateurs de TM doit inclure une formation theacuteorique et pratique en neuros-
cience clinique en neuroradiologie diagnostique et en neuroradiologie interventionnelle
En France suite agrave la reacuteforme du 3egraveme cycle des eacutetudes meacutedicales de 2017 lrsquooption laquo radiologie
interventionnelle avanceacutee raquo proposeacutee au sein du DES laquo radiologie et imagerie meacutedicale raquo acces-
sible actuellement aux seuls internes radiologues vise agrave assurer sur deux ans lrsquoapprentissage et la
maitrise des laquo actes de radiologie interventionnelle (RI) avanceacutes complexes raquo dont la TM
Lrsquoenseignement theacuteorique et pratique de cette option est reacutealiseacute dans laquo les services de radiologie
avec eacutequipes qualifieacutees pour les actes de RI complexes de(s) surspeacutecialiteacute(s) raquo agrave savoir les
centres NRI des UNV de recours et permet drsquoacqueacuterir les compeacutetences susmentionneacutees
Agrave ce jour il nrsquoexiste pas de formation speacutecialiseacutee transversale (FST) deacutedieacutee agrave la TM permettant agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgienshellip) drsquoecirctre formeacutees agrave la reacutealisation de
la TM dans le cadre de la formation initiale
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Afin de reacutepondre aux besoins de soins agrave venir la HAS propose drsquoeacutelargir agrave drsquoautres radiologues et agrave
drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment cou-
vert aux cardiologues interventionnels) la formation agrave la TM degraves la formations initiale via la creacuteation
drsquoune FST speacutecifique
924 Formation continue
Lrsquoanalyse de la litteacuterature a montreacute que contrairement agrave la formation initiale il existe plusieurs
exemples de formations meacutedicales continues permettant agrave des meacutedecins non neuroradiologues
interventionnels (neurologues neurochirurgiens radiologues interventionnels neuroradiologues
diagnosticiens) drsquoacqueacuterir les compeacutetences theacuteoriques et pratiques neacutecessaires (neuroscience
clinique neuroradiologie diagnostique et neuroradiologie interventionnelle) pour pratiquer la NRI
dont la TM Notons que les britanniques disposent eacutegalement drsquoune telle formation ouverte aux
cardiologues Les dureacutees de formations varient de deux agrave quatre ans
En France il existe drsquoores et deacutejagrave le DIU de neuroradiologie diagnostique et theacuterapeutique qui
permet de valider la formation theacuteorique de deux ans indispensable pour pouvoir exercer
lrsquoensemble de la NRI comme meacutedecin seacutenior Ce DIU est ouvert aux radiologues aux neurochirur-
giens et aux neurologues En revanche il nrsquoexiste de formation meacutedicale continue deacutedieacutee agrave la TM
La HAS propose donc la creacuteation drsquoune formation continue deacutedieacutee agrave la TM ouverte agrave drsquoautres
radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin
insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels)
925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM
Le maintien des compeacutetences repose sur le deacuteveloppement professionnel continu (DPC) et sur un
seuil drsquoactiviteacute minimale par opeacuterateur En effet la British Society of Neuroradiologists a proposeacute
que lrsquoactiviteacute minimale de TM soit de 30 actes par an Ceci est agrave rapprocher du seuil de 30 actes
neurovasculaires intracracircniennes par an proposeacute par le Royal College of Radiologist et de la va-
leur de 40-50 actes de TM par an proposeacutes par de la SFNR (valeur correspondant agrave lrsquoactiviteacute fran-
ccedilaise moyenne de TMopeacuterateur en 2017) Toutefois aucun consensus nrsquoa pas pu ecirctre obtenu sur
la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute
926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM
En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexpert propose un seuil
de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de
monteacutee en charge et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute drsquoun opeacuterateur nouvellement formeacute contexte ultramarin) Un
lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par exemple) pourra eacutegalement ecirctre envisageacute
93 PARCOURS DE PRISE EN CHARGE DU CANDIDAT A LA TM
931 Le circuit du patient candidat agrave la TM
Le circuit du patient comprend plusieurs eacutetapes
phase preacute-hospitaliegravere appel patient et acheminement vers une UNV ou un eacutetablissement de santeacute relieacute agrave une UNV par teacuteleacutemeacutedecine
seacutelection du patient sur la base de lexamen neurologique et de limagerie ceacutereacutebrovasculaire en cas de teacuteleacutemeacutedecine lexamen clinique est conduit par le neurologue et linterpreacutetation ra-diologique est assureacutee par un radiologue compeacutetent en neuroradiologie vasculaire
pose de lrsquoindication de TM concertation neurologique et neuroradiologique sur place ou par teacuteleacute-expertise
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appel de lrsquoanestheacutesiste
acheminement dans une UNV qui dispose drsquoun centre de TM ou drsquoune uniteacute de NRI- geste de TM
retour en hospitalisation speacutecialiseacutee en UNV ou en neuroreacuteanimation ou UNV de recours
932 Alerte information et sensibilisation
Remarque la description des modaliteacutes drsquoalerte (numeacutero drsquourgence 15 reacutegulation SAMU etc)
reacutealiseacutee au sein du preacutesent rapport repose sur lrsquoorganisation et la reacuteglementation actuelles Cette
description sera susceptible drsquoeacutevoluer en cas de modification de lrsquoorganisation et de la reacuteglementa-
tion des modaliteacutes drsquoalerte
Le deacuteclenchement de lrsquoalerte par lrsquoappel drsquoun numeacutero drsquourgence 15 la reacutegulation meacutedicale et le
transport urgent vers un hocircpital identifieacute sont des facteurs essentiels de prise en charge rapide du
patient et permettent la reacutealisation de la TM dans de meilleures conditions
Les eacuteleacutements drsquoinformation des campagnes grand public relatives agrave la prise en charge preacutecoce de
lrsquoAVC portent sur trois grands axes
lrsquoidentification des symptocircmes devant faire eacutevoquer un AVC
lrsquoexistence de prise en charge et de traitements urgents (admission en UNV et thrombolyse)
la neacutecessiteacute drsquoun recours prioritaire et en urgence au centre 15
Les messages-cleacutes agrave diffuser aux professionnels prenant en charge des AVC comprennent la
neacutecessiteacute de
consideacuterer tout deacuteficit neurologique brutal transitoire ou prolongeacute comme une urgence absolue
noter lrsquoheure exacte de survenue des symptocircmes
connaicirctre lrsquoefficaciteacute de la prise en charge en UNV
connaicirctre les traitements speacutecifiques de lrsquoAVC
933 En phase preacute-hospitaliegravere
Eacutevaluation du patient
LrsquoAVC est une pathologie dont la prise en charge preacutecoce est essentielle lors de la phase preacute-
hospitaliegravere les professionnels doivent disposer drsquooutils simples et pouvant ecirctre mobiliseacutes rapide-
ment
Le score FAST acronyme qui signifie (face arm speech time) est simple et accessible agrave tous et
permet en preacutesence de suspicion drsquoAVC drsquoen eacutevaluer la probabiliteacute Les eacutequipes de soins pri-
maires dautres personnels de santeacute ainsi que lrsquoentourage drsquoun patient agrave risque doivent ecirctre sen-
sibiliseacutes aux symptocircmes preacutecoces drsquoAVC et ecirctre formeacutes agrave lrsquoutilisation du test FAST Par ailleurs
tout meacutedecin urgentiste doit savoir utiliser lrsquoeacutechelle NIHSS (National Institute of Health Stroke
Scale) et eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute de lrsquoAVC
Reacutegulation meacutedicale
Le rocircle de la reacutegulation par le SAMU et du transport preacute-hospitalier du patient deacutejagrave primordial dans
la filiegravere AVC doit ecirctre renforceacute dans la prise en charge par la thrombectomie meacutecanique
Le premier objectif est damener le patient au bon endroit et au bon moment la filiegravere opeacuteration-
nelle deacutedieacutee agrave lrsquoAVC doit ecirctre activeacutee par lappel au 15 qui assure reacuteactiviteacute et compeacutetences la
permanence du SAMU saisit lurgence de lappel le transfegravere rapidement au meacutedecin reacutegulateur
celui-ci deacutecrypte les signes dappel eacutevocateurs dun AVC que lrsquoentourage lui donne et demande un
transfert par le moyen disponible le plus rapide
Transfert du patient
Des protocoles et des proceacutedures de transfert intra- et inter-eacutetablissements garantissant des soins
sucircrs et efficaces aux patients doivent ecirctre eacutetablis et adopteacutes au preacutealable Ces protocoles doivent
permettre des transferts en toute efficaciteacute et agrave toutes heures mecircme pendant la Permanence des
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soins en eacutetablissements de santeacute ndash PDSES En cas de transport meacutedicaliseacute il est recommandeacute
drsquoeffectuer les preacutelegravevements sanguins qui permettront de reacutealiser le bilan biologique
Tout patient suspect drsquoAVC doit ecirctre transfeacutereacute vers lrsquoUNV la plus proche sans tenir compte des
frontiegraveres administratives En lrsquoabsence drsquoUNV proche le patient est transfeacutereacute vers un eacutetablisse-
ment ayant un service drsquourgences et si possible un service ou une uniteacute de neurologie Le service
drsquourgences doit avoir protocoliseacute la prise en charge des AVC dans le cadre drsquoune filiegravere de soins
neurovasculaires permettant ainsi une prise en charge tregraves rapide du patient La teacuteleacutemeacutedecine en
lien avec luniteacute neurovasculaire de reacutefeacuterence permet de deacuteleacuteguer agrave lurgentiste lacte de fibrinolyse
intraveineuse avant de transfeacuterer le patient vers le centre de NRI la plus proche
Les deux modegraveles potentiels pour la TM peuvent ecirctre deacutecrits comme suit
laquo drip and ship raquo (transfert en deux temps) transfert initial vers une UNV de territoire la plus proche pour le diagnostic et la thrombolyse par voie intraveineuse suivi dun transfert rapide vers un centre de NRI pour la TM
laquo mothership raquo transfert direct agrave lrsquoUNV de recours capable dentreprendre la thrombolyse la TM et dautres services de soutien aux neurosciences requis
Le modegravele optimal est fonction du maillage territorial de la densiteacute de population de
linfrastructure de transport et de la distance du centre de NRI Le laquo drip and ship raquo pourrait
ecirctre la solution la plus approprieacutee pour les zones plus eacuteloigneacutees alors quun modegravele laquo mo-
thership raquo pourrait ecirctre une bonne solution pour les populations des zones urbaines disposant
geacuteneacuteralement drsquoune UNV de recours agrave proximiteacute Toutefois si des donneacutees preacuteliminaires de faible
niveau de preuve suggegraverent lrsquoabsence de diffeacuterence significative entre les deux approches des
eacutetudes cliniques prospectives controcircleacutees randomiseacutees (actuellement en cours ou preacutevues) sont
neacutecessaires pour se prononcer deacutefinitivement
934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge
Le dispositif de teacuteleacute-AVC (cf chapitre 114) permet le partage drsquoexpertise neurovasculaire et radio-
logique avec des eacutetablissements nrsquoen disposant pas Il permet lrsquoaccegraves agrave cette expertise dans des
deacutelais courts pour de nombreux territoires
Les reacuteseaux de teacuteleacute-AVC sont utiles pour trier les patients victimes drsquoAVC qui pourraient ecirctre ad-
missibles agrave un transfert inter-eacutetablissement afin decirctre pris en charge pour une TM
Compte tenu de la reacutepartition limiteacutee et de la disponibiliteacute des compeacutetences neurologiques neuro-
chirurgicales et radiologiques lutilisation des ressources et des systegravemes de teacuteleacutemeacutedecineteacuteleacute-
AVC peut pallier cette carence et devrait ecirctre soutenue par le systegraveme de santeacute
Cette couverture devrait ecirctre disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour une prise en charge
des patients ayant subi un AVC aigu
935 En phase hospitaliegravere
Le deacuteveloppement progressif des UNV sur le territoire notamment et la structuration des filiegraveres de
soins doit permettre une prise en charge hospitaliegravere initiale organiseacutee autour des UNV La filiegravere
intra-hospitaliegravere neurovasculaire doit ecirctre organiseacutee au preacutealable coordonneacutee avec tous les ac-
teurs impliqueacutes (urgentistes neurologues radiologues reacuteanimateurs biologistes etc) et formali-
seacutee avec des proceacutedures eacutecrites Elle doit privileacutegier la rapiditeacute daccegraves agrave lexpertise neurovascu-
laire et agrave limagerie ceacutereacutebrale en organisant au mieux les aspects structurels et fonctionnels
Accueil hospitalier
Lrsquoacheminement rapide du patient vers lhocircpital apregraves le deacutebut des symptocircmes neurologiques doit
donc se coordonner avec une prise en charge organiseacutee et rapide en intra-hospitalier Lorganisa-
tion speacutecifique de la prise en charge preacute-hospitaliegravere des patients urgents (reacutegulation meacutedicale
voire transport meacutedicaliseacute) nest efficiente que si elle peut sappuyer sur un relais hospitalier coor-
donneacute Linteraction entre ces deux phases optimise les deacutelais de prise en charge La reacutegulation
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preacute-hospitaliegravere doit drsquoailleurs connaicirctre pour les diffeacuterents eacutetablissements les diffeacuterents lieux
drsquoaccueil des patients suspects drsquoAVC En fonction de lrsquoorganisation de chaque eacutetablissement
peuvent ecirctre le service des urgences drsquoimagerie ou lrsquoUNV
La seacutelection des patients eacuteligibles agrave la TM est reacutealiseacutee par concertation entre un neurologue un
neuroradiologue et un anestheacutesiste sur la base des examens cliniques et des donneacutees drsquoimagerie
reacutealiseacutes sur place ou transmis par teacuteleacutemeacutedecine Le premier acte est de reacutealiser une imagerie
ceacutereacutebrale afin de confirmer linfarctus ceacutereacutebral
Information et recueil du consentement des patients
Lrsquoeffet de la TM sur le handicap la valide comme un traitement qui ameacuteliore les reacutesultats centreacutes
sur le patient Selon un avis drsquoexpert il est recommandeacute que les meacutedecins procegravedent sans deacutelai agrave
une TM dans les cas ougrave le patient na pas la capaciteacute de donner son consentement eacuteclaireacute et
quaucun repreacutesentant leacutegal nest disponible Les hocircpitaux et autres organisations de soins de
santeacute devraient eacutetablir des protocoles qui recommandent explicitement que le meacutedecin agisse
selon la doctrine du consentement implicite en fonction de ce quun patient raisonnablement choi-
sirait dans ce sceacutenario
94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE
941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire
Lobjectif des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire (SIOS) est doptimiser la reacuteponse
aux besoins des soins en assurant une synergie des compeacutetences tout en conservant une bonne
accessibiliteacute agrave loffre de soins pour les domaines concerneacutes dont la neuroradiologie intervention-
nelle Ces eacuteleacutements sont donc deacutefinis a priori par les ARS Les accidents vasculaires ceacutereacutebraux
(AVC) sont une des principales pathologies prises en charge en NRI
Lrsquoensemble des documents de SIOS analyseacutes convergent et deacutecrivent comme points saillants la
perspective drsquoun deacuteveloppement des TM qui repreacutesente un deacutefi pour les eacutequipes de neuroradiolo-
gie interventionnelle Cette activiteacute neacutecessite un deacutelai drsquointervention le plus court possible apregraves la
survenue de lrsquoAVC (six heures) et donc la disponibiliteacute 24h24 drsquoune eacutequipe meacutedicale et parameacute-
dicale Selon les SIOS lrsquoaugmentation potentiellement preacutevisible des gestes de TM pousse aux
renforcements des eacutequipes de neuroradiologie interventionnelle et des eacutequipes drsquoanestheacutesie geacuteneacute-
rale (pour une partie de ces gestes)
Chaque reacutegion doit organiser la filiegravere neurovasculaire au niveau de son territoire Le deacuteveloppe-
ment de la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC) interreacutegionale de maniegravere harmonieuse en matiegravere drsquoactiviteacutes
de neuroradiologie interventionnelle permettra notamment drsquoenvisager un partage de lrsquoexpertise
(teacuteleacutemeacutedecine) entre les centres de NRI selon des modaliteacutes agrave deacutefinir avec les acteurs concerneacutes
942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire
Les reacutesultats de lrsquoenquecircte de la SFNR rapportent une augmentation dactiviteacute estimeacutee agrave plus de
20 entre 2016 et 2017 avec une mise agrave jour en 2018 montrant une activiteacute de TM atteignant
5 591 actes en 2017 soit 15 TM par jour On note par ailleurs des dispariteacutes reacutegionales avec
neacuteanmoins une augmentation globale mais variables selon les centres
Lrsquoactiviteacute de TM se repartie en activiteacute de jour et de nuit 25 en nuit profonde et 35 le week-
end Elle est assureacutee par 109 meacutedecins seniors et 28 meacutedecins sont actuellement en formation
Lrsquoeacuteloignement moyen des centres NRI des UNV de territoire est de 83plusmn53 km Les temps de trans-
fert estimeacutes sont infeacuterieurs agrave 60 minutes (672 des centres) et supeacuterieurs agrave 60 min (348 )
Lrsquoenquecircte aupregraves des ARS a permis de deacutecrire les speacutecificiteacutes reacutegionales agrave lrsquoorigine des difficulteacutes
drsquoaccegraves agrave la technique et drsquoidentifier des enjeux de deacuteploiement optimal de la TM
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943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere
Les speacutecificiteacutes reacutegionales telles que lrsquoeacutetendue la position geacuteographique les zones eacuteloigneacutees ou
montagneuses posent la question de lrsquoadeacutequation du maillage de lrsquooffre en NRI pour garantir des
deacutelais de prise en charge compatibles avec la seacutecuriteacute du patient La structuration de la filiegravere
neurovasculaire (reacutegulation urgences radiologie UNV) permet une prise en charge optimale du
patient eacuteligible agrave une thrombolyse IV mais neacutecessite une adaptation pour la TM
adapter les capaciteacutes drsquoaccueil aux besoins de la population (UNV USI consultations post-AVC teacuteleacutemeacutedecine sortie et retour agrave domicile reacuteeacuteducations)
reacutealiser une veacuteritable coordination reacutegionale de la filiegravere AVC et ceci de maniegravere globale inteacute-grant lrsquoensemble des compeacutetences et des besoins de prises en charge thrombolyse et TM
acter les compeacutetences indispensables et coordonneacutees neacutecessaires agrave la prise en charge per-manence des soins reacutegulation SAMU rocircle des urgentistes neurologues neuroradiologues eacutequipes drsquoanestheacutesistes radiologues et personnels adapteacutes (soignants brancardiers cadre de santeacutehellip) pour des prises en charge dont les deacutelais sont contraints
disposer drsquoune offre de soins adapteacutee et en particulier drsquoune imagerie 24h24 (IRM) sur les sites doteacutes drsquoune USIUNV la possibiliteacute de recours agrave lrsquoIRM ou au TDM de perfusion 24h24 et 7j7 dans les centres de TM avec le personnels (meacutedecins manipulateurs) et organisation adeacutequates permettrait drsquooffrir agrave la population une meilleure couverture diagnostique
poursuivre lrsquoharmonisation des prises en charge protocoles communs outils communshellip
deacutevelopper les coopeacuterations inter-eacutetablissements pour une offre gradueacutee qui contribue agrave la reacuteduction des ineacutegaliteacutes drsquoaccegraves aux soins
944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins
Lrsquoaccessibiliteacute concerne la prise en charge des urgences et particuliegraverement dans le cadre de la
permanence des soins Elle interroge agrave la fois les ressources meacutedicales parameacutedicales et
lrsquoaccessibiliteacute agrave des salles de neuroradiologie interventionnelle en environnement opeacuteratoire En
raison de lrsquoaugmentation des actes de la TM lrsquoeacutevolution des effectifs meacutedicaux doit accompagner
les besoins lieacutes agrave lrsquoactiviteacute et agrave lrsquoobligation de permanence des soins Les ressources humaines
sont jugeacutees insuffisantes par lrsquoensemble des reacutegions pour assurer de maniegravere satisfaisante la
permanence des soins
Actuellement lrsquoorganisation de la permanence des soins tant pour le diagnostic par teacuteleacutemeacutedecine
que pour les actes theacuterapeutiques doit se faire en liaison avec les SAMU qui doivent connaicirctre la
disponibiliteacute de lrsquooffre de soins agrave lrsquoeacutechelle de la reacutegion
On note la mutualisation de lignes drsquoastreintes diagnostiques et interventionnelles dans certaines
reacutegions
945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins
Au chapitre des ressources humaines la preacutesence de quatre personnes expeacuterimenteacutees lors de la
reacutealisation drsquoun acte de neuroradiologie interventionnelle dont la TM semble difficile agrave atteindre
dans tous les sites de NRI en reacutegion
De plus il faut ajouter la probleacutematique de la peacutenurie de meacutedecins anestheacutesistes hospitaliers
aggraveacutee par le deacuteveloppement de cette activiteacute
En raison de la preacutevalence accrue agrave venir des indications de TM dans le traitement des AVC
ischeacutemiques il va srsquoaveacuterer neacutecessaire de pouvoir disposer dans les anneacutees agrave venir drsquoune deu-
xiegraveme salle (biplan ou monoplan)
Lrsquoactiviteacute de neuroradiologie interventionnelle doit ecirctre reacutealiseacutee en environnement de bloc opeacutera-
toire En outre les actes de neurologie interventionnelle vasculaire ne doivent se deacuterouler qursquoagrave
proximiteacute drsquoune eacutequipe neurochirurgicale et drsquoune UNV
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Un autre point de vigilance souleveacute par les ARS porte sur les effectifs et la formation des eacutequipes
de neuroradiologie interventionnelle pour pouvoir faire face agrave lrsquoaccroissement de lrsquoactiviteacute sans
preacutejudice sur la qualiteacuteseacutecuriteacute des soins
946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation
Des coopeacuterations entre les eacutetablissements dans plusieurs reacutegions sont mises en œuvre Certaines
ARS rappellent la neacutecessiteacute de poursuivre la formalisation et de favoriser le deacuteveloppement de
systegravemes drsquoinformation adapteacutes
947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM
La valorisation des seacutejours pour la TM et du temps de travail la nuit pourrait augmenter lrsquoattractiviteacute
de la NRI
95 ORIENTATIONS STRATEacuteGIQUES
951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM
Lrsquoaugmentation preacutevisible de lrsquoactiviteacute de TM neacutecessite de compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI Les objectifs
de cette organisation sont les suivants
inscrire les patients dans une filiegravere de soins
renforcer le maillage territorial de lieux de reacutealisation de la TM en renforccedilant les sites de neuro-radiologie interventionnelle existants et en creacuteant de nouveaux centres pouvant reacutealiser des actes de TM
harmoniser la permanence des soins en eacutetablissements de santeacute
renforcer la disponibiliteacute des uniteacutes de neuroradiodiagnostic
deacutevelopper la teacuteleacutemeacutedecine
Lrsquoorganisation de la filiegravere drsquoamont de la prise en charge doit ecirctre renforceacutee degraves les premiers ni-
veaux (SAMU service drsquourgence) Lrsquoorganisation de lrsquoactiviteacute sur chacun des sites de reacutealisation
de la TM doit assurer une prise en charge coordonneacutee multidisciplinaire des patients
Il convient eacutegalement drsquoanticiper lrsquoadaptation de lrsquooffre de soins permettant de prendre en charge
un nombre plus important de patients dans lrsquoeacutetat actuel de la connaissance du deacuteveloppement de
la technique de TM
Pour cela il est tout drsquoabord neacutecessaire de renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV
de recours afin de leur permettre drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions et en
respectant la permanence des soins En particulier il conviendra de srsquoassurer tout particuliegraverement
que (i) lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
telle que preacuteceacutedemment deacutefinie que la NRI dispose drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM
et du plateau technique preacuteceacutedemment deacutefini
Il conviendrait de resserrer le maillage territorial en creacuteant de nouveaux centres posseacutedant drsquoores
et deacutejagrave des UNV de territoire aupregraves desquelles seraient adosseacutes des centres de TM
Cette nouvelle organisation permettait de disposer drsquoune offre de soins gradueacutee agrave lrsquoimage de celle
mise en place pour lrsquoaccegraves agrave la thrombolyse reposant sur quatre types drsquoeacutetablissements de santeacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de recours raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
dlsquouniteacutes de neuroradiologie interventionnelle et de neurochirurgie pour la prise en charge des pa-tients neacutecessitant une expertise speacutecifique et des actes speacutecialiseacutes de neurochirurgie et de neu-roradiologie interventionnelle (dont la TM)
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Des eacutetablissements de santeacute laquo centre de TM raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
drsquoun centre de TM deacutedieacute pour la prise en charge des patients preacutesentant un AVC ischeacutemique et neacutecessitant la reacutealisation drsquoune TM
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
Des eacutetablissements de santeacute laquo UNV de territoire raquo disposant
drsquoune UNV avec permanence meacutedicale expertise neurovasculaire 24h24 (en garde ou as-treinte)
drsquoune uniteacute dimagerie diagnostique 2424 par IRM ou par scanner permettant la reacutealisation sur site de thrombolyse IV
Des eacutetablissements de santeacute nrsquoayant pas drsquoUNV mais recevant des urgences et disposant de protocoles de proceacutedures et drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique permettant drsquoassurer un ac-cueil preacutecoce des patients souffrant drsquoun AVC de preacuteciser le diagnostic et drsquoorganiser la prise en charge du patient en prenant lrsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine du neurologue drsquoune UNV avec la-quelle il a passeacute convention et agrave organiser si neacutecessaire un transfert en UNV
Ce maillage territorial resserreacute devrait ideacutealement permettre un accegraves agrave ces structures en moins
drsquoune heure pour lrsquoensemble des patients
Par ailleurs comme eacutevoqueacute preacuteceacutedemment il est essentiel drsquoassurer la permanence des soins par
lrsquoorganisation drsquoun reacuteseau de coopeacuterations inter-eacutetablissements de mutualisation des ressources
meacutedicales avec lrsquoutilisation de la teacuteleacutemeacutedecine pour la prise en charge des patients preacutesentant
une pathologie neurovasculaire
Il est eacutegalement essentiel de poursuivre le deacuteveloppement de la teacuteleacutemeacutedecine en neuroradiologie
interventionnelle notamment par la concertation preacutealable aux transferts lrsquoappui agrave la surveillance
En effet cette organisation permettant de minimiser les pertes de chances ou drsquoeacuteviter certains
transferts vers les UNV de recours
La demande drsquoavis par teacuteleacutemeacutedecine au neuroradiologue drsquoun centre de recours est un moyen
drsquoameacutelioration de
lrsquoaccessibiliteacute agrave un diagnostic speacutecialiseacute
la qualiteacute des prises en charge
la rationalisation des transferts
la seacutecurisation drsquoun eacuteventuel suivi speacutecialiseacute agrave distance
la gestion des capaciteacutes des centres de recours
952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM
Lrsquoensemble des recommandations preacuteconise la mise en place drsquoun registre exhaustif des patients
traiteacutes par TM pour suivre la diffusion de la technique et disposer de donneacutees drsquoutilisation en pra-
tique courante Par ailleurs la participation au registre permet le maintien de la certification du site
La mise en œuvre du traitement par TM fera lrsquoobjet drsquoun suivi reacutealiseacute agrave partir des indicateurs sui-
vants
indicateurs portant sur lrsquoactiviteacute
indicateurs portant sur lrsquoorganisation de la prise en charge
indicateurs sur les partenariats et la coopeacuteration
indicateurs de qualiteacute des soins
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10 PREacuteCONISATIONS HAS
Compte tenu des eacuteleacutements preacuteceacutedemment eacutevoqueacutes la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions
En particulier il conviendra de srsquoassurer que
lrsquoUNV dispose drsquoun nombre suffisant de neurologues
drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique
drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)
P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire
Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de
neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM
Ces centres de TM devront disposer notamment
drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)
du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefini
drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute
La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes
Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-
tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau
centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par
exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement
mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes
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Reacutefeacuterences
1 Larrue V Accidents ischeacutemiques ceacutereacutebraux Encyclop Meacuted Chir Angeacuteiologie 201519-0560 2 Haute Autoriteacute de Santeacute Thrombectomie des artegraveres intracracircniennes par voie endovasculaire Saint-Denis La Plaine HAS 2016
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2016-11rapport_thrombectomiepdf 3 Goyal M Demchuk AM Menon BK Eesa M Rempel JL Thornton J et al Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke N Engl J Med 2015372(11)1019-30 4 Saver JL Goyal M Bonafe A Diener HC Levy EI Pereira VM et al Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke N Engl J Med 2015372(24)2285-95 5 Jovin TG Chamorro A Cobo E de Miquel MA Molina CA Rovira A et al Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke N Engl J Med 2015372(24)2296-306 6 Campbell BC Mitchell PJ Kleinig TJ Dewey HM Churilov L Yassi N et al Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection N Engl J Med 2015372(11)1009-18 7 Berkhemer OA Fransen PS Beumer D van den Berg LA Lingsma HF Yoo AJ et al A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke N Engl J Med 2015372(1)11-20 8 Bracard S Ducrocq X Mas JL Soudant M Oppenheim C Moulin T et al Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE) a randomised controlled trial Lancet Neurol 2016 9 Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires) Journal Officiel 200721 Mars(68) 10 Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 Mars(68) 11 Ministre de la santeacute et des sports Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie [En ligne] 2010
httpswwwlegifrancegouvfraffichTextedocidTexte=LEGITEXT000022046098ampdateTexte=20161217 12 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France Paris SFN 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiecharte-thrombectomie
13 Socieacuteteacute franccedilaise neuro-vasculaire Mazighi M Cognard C Place de la thombectomie meacutecanique dans la prise en charge agrave la phase aigueuml de linfarctus ceacutereacutebral par occlusion des artegraveres de la circulation anteacuterieure Paris SFNV 2015
httpwwwsfmuorguploadconsensuspreco_thrombectomie_sfnv2015pdf 14 Agence Nationale dAccreacuteditation et dEvaluation en Santeacute Place des uniteacutes neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints daccident vasculaire cerebral Paris ANAES 2002
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-12unv_synthpdf 15 Haute Autoriteacute de Santeacute Accident vasculaire ceacutereacutebral prise en charge preacutecoce (alerte phase preacutehospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de la thrombolyse) Saint-Denis La Plaine HAS 2009
httpwwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2009-07avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandationspdf 16 Ministegravere de la santeacute et des sports Ministegravere du travail de la solidariteacute et de la fonction publique Ministegravere de lenseignement supeacuterieur et de la recherche Plan dactions national accidents vasculaires ceacutereacutebraux 2010-2014 Paris Ministegravere de la santeacute et des sports 2010 17 Direction de lrsquohospitalisation et de lrsquoorganisation des soins Sous-direction de lrsquoorganisation du systegraveme de soins Bureau des dispositifs nationaux et centraliseacutes de lrsquooffre de soins Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relatuive agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC Bulletin Officiel 200707-04 18 Desal H Bourcier R Sevin M Guillon B Recommandations et organisation territoriale de la thrombectomie meacutecanique exemple de Nantes Pratique Neurologique - FMC 2016787-91 19 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs pour lrsquoameacutelioration de la qualiteacute et la seacutecuriteacute des soins Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral Campagne 2017 ndash Donneacutees 2016 Saint-Denis La Plaine HAS 2017
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2017-12plaquette_avc_2017pdf 20 Ministegravere de la santeacute de la famille et des personnes handicapeacutees Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins Sous-direction de lorganisation du systegraveme de soins Direction geacuteneacuterale de la santeacute Circulaire DHOSDGSDGAS ndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux Bulletin Officiel 200303-47 21 Ministegravere du travail de lemploi et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Bureau des prises en charges post-aigueumls pathologies chroniques et santeacute mentale Bureau plateaux techniques et prises en charge hospitaliegraveres aigueumls Circulaire DGOSR4R3PF3 no
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2012-106 du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) Bulletin Officiel 201212-04 22 Le ministre de la santeacute et des solidariteacutes Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutees interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie Journal Officiel 200721 mars(68) 23 LOI ndeg 2009-879 du 21 juillet 2009 portant reacuteforme de lhocircpital et relative aux patients agrave la santeacute et aux territoires - Article 78 Journal Officiel 2009 22 juillet (167) 24 Deacutecret ndeg 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif agrave la teacuteleacutemeacutedecine Journal Officiel 201021 octobre(245) 25 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Guide meacutethodologique pour lrsquoeacutelaboration du programme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine Paris Minstegravere du travail de lemploi et de la santeacute 2012
httpsolidarites-santegouvfrIMGpdfguide_methhodologique_elaboration_programme_regional_telemedecinepdf 26 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction des ressources humaines du systegraveme de santeacute Bureau RH 2 laquo exercice ddpc Teacuteleacutemeacutedecine et responsabiliteacutes juridiques engageacutees Paris Ministegravere de lemploi du travail et de la solidariteacute 2012
httpesantegouvfrsitesdefaultfilesTelemedecine_et_responsabilites_juridiques_engageespdf 27 Nogueira RG Jadhav AP Haussen DC Bonafe A Budzik RF Bhuva P et al Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct N Engl J Med 2018378(1)11-21 28 Albers GW Marks MP Kemp S Christensen S Tsai JP Ortega-Gutierrez S et al Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging N Engl J Med 2018378(8)708-18 29 Daubail B Ricolfi F Thouant P Vogue C Chavent A Osseby GV et al Impact of mechanical thrombectomy on the organization of the management of acute ischemic stroke Eur Neurol 201675(1-2)41-7 30 Ryu WHA Avery MB Dharampal N Allen IE Hetts SW Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment a systematic review and meta-analysis J Neurointerv Surg 20179(10)1012-6 31 Smith EE Schwamm LH Endovascular clot retrieval therapy implications for the organization of stroke systems of care in North America Stroke 201546(6)1462-7 32 Evans MRB White P Cowley P Werring DJ Revolution in acute ischaemic stroke care a practical guide to mechanical thrombectomy Pract Neurol 201717(4)252-65 33 Jansen O Szikora I Causin F Bruckmann H Lobotesis K Standards of practice in interventional neuroradiology Neuroradiology 201759(6)541-4 34 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Derdeyn CP Biller J Coffey CS et al 2015 American Heart AssociationAmerican Stroke Association Focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke
regarding endovascular treatment A guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201546(10)3020-35 35 American Heart Association American Stroke Association Powers WJ Rabinstein AA Ackerson T Adeoye OM et al 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201849(3)e46-e110 36 Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party National clinical guideline for stroke London RCP 2016
httpswwwstrokeauditorgSupportFilesDocumentsGuidelines2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1)aspx 37 European Academy of Neurology (EAN) European Association of Neurosurgical Societies (EANS) European Society of Emergency Medicine (EuSEM) European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) European Stroke Organisation (ESO) Fiehler J et al European Recommendations on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke (EROICAS) Int J Stroke 201611(6)701-16 38 Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) English JD Yavagal DR Gupta R Janardhan V Zaidat OO et al Mechanical thrombectomy-ready comprehensive stroke center requirements and endovascular stroke systems of care Recommendations from the Endovascular Stroke Standards Committee of the Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) Interv Neurol 20164(3-4)138-50 39 American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons American Society of Neuroradiology Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology Australian and New Zealand Society of Neuroradiology Lavine SD et al Training guidelines for endovascular stroke intervention an international multi-society consensus document Neuroradiology 201658(6)537-41 40 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Surgery SoN Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment AJNR Am J Neuroradiol 201031(1)E8-11 41 American Academy of Neurology American Association of Neurological SurgeonsCerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular amp Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular acute ischemic stroke treatment Neurology 201279(13 Suppl 1)S234-8 42 British Society of Neuroradiologists UK Neurointerventional Group BSNR training guidance for mechanical thrombectomy London Royal College of Radiologists 2016
httpbsnrorgukwp-contentuploads201606BSNR-training-response-to-MT-evidence-FINAL-23116pdf 43 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada Stotts G Poppe AY Roy D Jovin TG Lum C et al Defining the role of the stroke physician during
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endovascular therapy of acute ischemic stroke Stroke 2017 44 Magdon-Ismail Z Benesch C Cushman JT Brissette I Southerland AM Brandler ES et al Establishing recommendations for stroke systems in the thrombectomy era The upstate New York stakeholder proceedings Stroke 2017 45 Haute Autoriteacute de Santeacute laquo Ensemble ameacuteliorons les pratiques de prise en charge de lrsquoAccident Vasculaire Ceacutereacutebral (AVC) raquo Saint-Denis La Plaine HAS 2010
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2011-10avc_synthese_indicateurs_site_vfpdf 46 Haute Autoriteacute de Santeacute Teacuteleacute AVC Prise en charge en urgence - service des urgences SAMU SMUR service de radiologie UNV Saint-Denis La Plaine HAS 2013
httpswwwhas-santefrportailuploaddocsapplicationpdf2013-06ipc_avc_tlmedecine_vfpdf 47 Bruder N Boussen S Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique Anestheacutesie et Reacuteanimation 20173(1)25-36 48 Haute Autoriteacute de Santeacute Reacutesultats des indicateurs et impact des dispositifs dameacutelioration de la qualiteacute (IQSS) Saint-Denis La Plaine HAS 2018
httpswwwhas-santefrportailjcmsc_970821frresultats-des-indicateurs-et-impact-des-dispositifs-d-amelioration-de-la-qualite-iqss 49 Joint Commission Vieweg T Kolbusz K Eickemeyer D An overview of the new thombectomy-capable stroke center certification Oakbrook Terrace JC 2017
httpswwwjointcommissionorgassets16TSC_Overview_Webinar_091317pdf 50 Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention An international multi-society consensus document Interv Neuroradiol 201622(3)256-9 51 Socieacuteteacute franccedilaise de Radiologie Feacutedeacuteration de Radiologie interventionnelle La radiologie interventionnelle en France SFR Paris 2011
httpwwwsfrnetorgrcorgsfrnethtmArticle2011htm-20110201-160438-609srchtm_fullTextfrPrC3A9sentation20RI20en20france20en20201020V2pdf 52 Arrecircteacute du 21 avril 2017 relatif aux connaissances aux compeacutetences et aux maquettes de formation des diplocircmes deacutetudes speacutecialiseacutees et fixant la liste de ces diplocircmes et des options et formations speacutecialiseacutees transversales du troisiegraveme cycle des eacutetudes de meacutedecine Journal Officiel 201728 avril (100) 53 American Academy of Neurology Cerebrovascular Section Society of NeuroInterventional Surgery Society of Vascular and Interventional Neurology Meyers PM Schumacher HC et al Performance and training standards for endovascular ischemic stroke treatment J Neurointerv Surg 20091(1)10-2 54 Lenthall R McConachie N White P Clifton A Rowland-Hill C BSNR training guidance for mechanical thrombectomy Clin Radiol 201772(2)175 e11- e18 55 European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy Cognard C Szikora I ESMINT statement
regarding the UEMS training charter for interventional neuroradiology EJMINT 20131327000117 56 Berge J Mounayer C Veacutelasco S Thrombectomie meacutecanique quel avenir quelles solutions (prise en charge formation) exemple de la grande reacutegion Aquitaine Limousin Poitou-Charentes 43me Congregraves SFNR J Neuroradiol 201643(2)67-8 57 Campbell BC Donnan GA Lees KR Hacke W Khatri P Hill MD et al Endovascular stent thrombectomy the new standard of care for large vessel ischaemic stroke Lancet Neurol 201514(8)846-54 58 American Heart Association American Stroke Association Jauch EC Saver JL Adams HP Jr Bruno A et al Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201344(3)870-947 59 Sheppard JP Mellor RM Greenfield S Mant J Quinn T Sandler D et al The association between prehospital care and in-hospital treatment decisions in acute stroke a cohort study Emerg Med J 201532(2)93-9 60 Gerschenfeld G Muresan IP Blanc R Obadia M Abrivard M Piotin M et al Two Paradigms for Endovascular Thrombectomy after intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke JAMA Neurol 201774(5)549-56 61 Hunsinger V Moulin T TeacuteleacuteAVC un modegravele de prise en charge Tout Preacutevoir 2016476 62 Blanc-Labarre C Delpont B Hervieu-Begue M Osseby GV Ricolfi F Thouant P et al Prise en charge aigueuml des infarctus ceacutereacutebraux en 2017 Rev Med Interne 2017 63 Jadhav AP Kenmuir CL Aghaebrahim A Limaye K Wechsler LR Hammer MD et al Interfacility transfer directly to the neuroangiography suite in acute ischemic stroke patients undergoing thrombectomy Stroke 2017 64 Convidien France Solitaire TM 2 Dispositif de revascularisation intracracircnien Partie II dossier meacutedico-technique Boulogne-Billancourt CF 2016 65 Stryker Neurovascular Trevoreg (XP) provue sur la liste des produits et prestations remboursables (article L 165-1 du CSS) Demande dinscriptions des stents retrievers sur la liste des produits et prestations remboursables (Article L 165-1 du CSS) Rueil Malmaison SN 2016 66 Agence reacutegionale de santeacute Guadeloupe Agence reacutegionale de santeacute Martinique Agence reacutegionale de santeacute Guyane Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire Antilles Guyane 2015-2020 Gourbeyre Fort de France Cayenne ARSG ARSM ARSG 2014 67 Agence reacutegionale de santeacute Alsace Scheacutema interreacutegional dorganisation des soins Inter reacutegion est 2013-2018 Strasbourg ARSA 2013 68 Agence reacutegionale de santeacute Nord-Pas-de-Calais Agence reacutegionale de santeacute Basse-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Haute-Normandie Agence reacutegionale de santeacute Picardie Scheacutema interreacutegional dorganisation sanitaire pour linterreacutegion Nord-Ouest Nors-Pas-de-Calais Picardie Haute et Basse Normandie 2014-2019 Euralille ARS Hauts-de-France 2014
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httpswwwhauts-de-francearssantefrlorganisation-interregionale-des-soins-dans-le-champ-sanitaire 69 Agence reacutegionale de santeacute Bretagne Agence reacutegionale de santeacute Centre Agence reacutegionale de santeacute Pays de Loire Agence reacutegionale de santeacute Poitou-Charentes Scheacutema inter reacutegional dorganisation des soins SIOS 2014-2019 Inter reacutegion Grand Ouest Bretagne Centre Pays de Loire Poitou-Charentes Rennes Orleacuteans Nantes Poitiers ARSB ARSC ARSPL ARSPC 2014
httpwwwbdspehespfrBase490618 70 Agence reacutegionale de santeacute Rhocircne-Alpes Agence reacutegionale de santeacute dAuvergne Scheacutema inter-reacutegional dorganisation sanitaire Sud-Est 2013-2018 Inter-reacutegion Rhocircne-Alpes-Auvergne Lyon Clermont-Ferrand ARSRA 2013
httpwwwpierosorgetudeschema-inter-regional-dorganisation-sanitaire-sud-est-2013-2018-inter-region-rhone-alpes-auvergne 71 Agence reacutegionale de santeacute Provence-Alpes-Cote dAzur Agence reacutegionale de santeacute Languedoc-Roussillon Agence reacutegionale de santeacute Corse Scheacutema interreacutegional dOrganisation des Soins Inter reacutegion Sud Meacutediterraneacutee Corse Provence-Alpes-Cote-dAzur Languedoc-Roussillon 2014-2018 Marseille Montpellier Ajaccio ARSPACA ARSLR ARSC 2014
httpswwwpacaarssantefrsitesdefaultfiles2017-01SIOS_version_publiee_RAA_2014_2018_arspaca_0pdf 72 Agence reacutegionale de santeacute Ile-de-France Convention dorganisation teacuterritoriale de la prise en charge des pathologies neurologiques neurochirurgicales neuro radiologiques et neuro reacuteanimatoires en Ile de France laquo Recours agrave lexpertise neuro en particulier par teacuteleacutemeacutedecine Paris ARS IDF 2015
httpswwwiledefrancearssantefrsitesdefaultfiles2016-12AVC-ORTIF_convention_annexes_Septembre_2015pdf 73 Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins Sous-direction de la reacutegulation de lrsquooffre de soins Instruction ndeg DGOSR22016351 du 24 novembre 2016 relative agrave lrsquoactualisation du diagnostic des populations situeacutees agrave plus
de trente minutes drsquoun accegraves aux soins urgents Bulletin Officiel Santeacute 20162016-12 74 Socieacuteteacute franccedilaise de Neuroradiologie Etat des lieux et carte interactive [En ligne] 2016
httpwwwsfnrnetneuroradiologie-quotidienthrombectomiela-thrombectomieetat-lieux-carte-interactive 75 Siegel J Pizzi MA Brent Peel J Alejos D Mbabuike N Brown BL et al Update on neurocritical care of stroke Curr Cardiol Rep 201719(8)67 76 Mokin M Snyder KV Siddiqui AH Levy EI Hopkins LN Recent Endovascular Stroke Trials and their impact on stroke systems of care J Am Coll Cardiol 201667(22)2645-55 77 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Supplemental material Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke Res Treat 201647(6)1466-72 78 Turc G Maier B Naggara O Seners P Isabel C Tisserand M et al Clinical scales do not reliably identify acute ischemic stroke patients with large-artery occlusion Stroke 201647(6)1466-72 79 McTaggart RA Yaghi S Cutting SM Hemendinger M Baird GL Haas RA et al Association of a primary stroke center protocol for suspected stroke by large-vessel occlusion with efficiency of care and patient outcomes JAMA Neurol 201774(7)793-800 80 Schlemm E Ebinger M Nolte CH Endres M Schlemm L Optimal transport destination for ischemic stroke patients with unknown vessel status Use of prehospital triage scores Stroke 201748(8)2184-91 81 Zaidi SF Shawver J Espinosa Morales A Salahuddin H Tietjen G Lindstrom D et al Stroke care initial data from a county-based bypass protocol for patients with acute stroke J Neurointerv Surg 20179(7)631-5 82 Guillon B Bourcier R Toulgoat F de Gaalon S Gaultier-Lintia A Seacutevin M Prise en charge de lrsquoinfarctus ceacutereacutebral aigu Neurologie 201613(3)1-23
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Fiche descriptive
Intituleacute Descriptif
Meacutethode de travail Eacutevaluation drsquoune technologie de santeacute
Date de mise en ligne Juillet 2018
Date drsquoeacutedition Uniquement disponible sous format eacutelectronique sur wwwhas-santefr
Objectif(s) Eacutevaluation de la dimension organisationnelle de la thrombectomie meacutecanique en France
Professionnel(s) concerneacute(s)
Cf chapitre 331
Demandeur Ministegravere des solidariteacutes et de la santeacute Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)
Promoteur Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) service eacutevaluation des actes professionnels (SEAP)
Pilotage du projet
Coordination Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP (chef de service Ceacutedric CARBONNEIL adjointe au chef de service Nadia ZEGHARI-SQUALLI)
Secreacutetariat Louise TUIL assistante SEAP
Participants
Expertise externe agrave la HAS (relecture du rapport drsquoeacutevaluation)
Comiteacute de pilotage ministeacuteriel laquo Thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des accidents vasculaires ceacutereacutebraux raquo
Cf Chapitre 33
Recherche documentaire
Drsquooctobre 2010 agrave octobre 2017 (strateacutegie de recherche documentaire deacutecrite en annexe 1) avec veille jusqursquoen avril 2018
Reacutealiseacutee par Emmanuelle BLONDET documentaliste avec lrsquoaide de Maud LEFEVRE assistante documentaliste sous la responsabiliteacute de Freacutedeacuterique PAGES chef du service documentation - veille et Christine DEVAUD adjointe au chef de service
Auteurs de lrsquoargumentaire Huguette LHUILLIER-NKANDJEU chef de projet SEAP sous la responsabiliteacute de Nadia ZEGHARI-SQUALLI adjointe au chef de service et de Ceacutedric CARBONNEIL chef de service SEAP
Validation
Examen par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs meacutedicaux et des technologies de santeacute (CNEDiMTS) juin 2018
Collegravege de la HAS juillet 2018
Autres formats Pas drsquoautre format que le format eacutelectronique disponible sur wwwhas-santefr
Documents drsquoaccompagnement
Note de cadrage texte court du rapport drsquoeacutevaluation technologique deacutecision HAS (juin 2018) disponibles sur wwwhas-santefr
~
Toutes les publications de la HAS sont teacuteleacutechargeables sur
wwwhas-santefr
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Auto
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Ndeg
ISB
N 978-2
-11-1
52287-9