prééclampsie - cours desar 2018 [lecture seule] · objectif: diagnostic différentiel avec autres...
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16/01/2019
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Cours DESAR 2018
PRE ECLAMPSIE
• Incidence 4,6% des grossesses� Plus fréquent chez les primipares
• Facteurs de risque: � ATCD de prééclampsie
� ATCD de diabète, HTA, insuffisance rénale, surpoids, LED, SAPL
� ATCD de RCIU
� Age maternel > 35
� Grossesse multiple
� ATCD familial de prééclampsie
Epidémiologie
DÉFINITION
• HTA gravidique (HTG) : PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg, survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du postpartum
• Prééclampsie (PE) : association d’une HTG à une protéinurie (> 0,3 g/24h)
• PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants :� HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg)
� atteinte rénale avec : oligurie (< 500 ml/24h) ou créatinine > 135mmol/L, ou protéinurie> 5 g/j
� OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome
� éclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées)
� thrombopénie <100 G.L-1
� Hématome Rétro Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal
• PE précoce : survenant avant 32 SA
• HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie.
• Eclampsie (E) : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse
Ce que vous saviez :
SFAR, CNGOF, 2010
Ce qui a changé dans les définitionsPrééclampsie
Ce qui a changé dans les définitionsPrééclampsie sévère
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• Numération globulaire et plaquettes
• Créatininémie
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, PAL, bilirubine
• Protéinurie des 24h
• LDH? Haptoglobine?
• Selon terrain: � TP TCA fibrinogène si complications suspectée
� Haptoglobine, LDH si anémie
Bilan d’une prééclampsie
Objectif: diagnostic différentiel avec autres urgences hypertensives ou protéinuriques?
Biologie: Apport diagnostic du SlFT-1/PlGF
Zeisler, NEJM 2016
• Surexpression placentaire du facteur soluble du récepteur de type 1 du VEGF « SFlt-1 »� Carence relative de VEGF sur son récepteur endothélial� production de NO et PG� Vasoconstriction globale
• Diminution du facteur de croissance placentaire « PIGF » (Placenta Growth Factor) (même famille VEGF)
Physiologie de la prééclampsie
Chaiworapongsa, Nat Rev Nephrol, 2014
• Inclusion des patientes: � 24 à 36SA� 1 critère parmi:
• Nouvelle hypertension (pas nécessairement PAS>140 et PAD >90)
• Aggravation d’une HTA prééxistante
• Protéinurie (même si <0,3g/24h)
• Aggravation d’une protéinurie existante
• Symptômes en relation avec une prééclampsie (dlr épigastrique, œdèmes importants, céphalées résistantes au doliprane, anomalies visuelles, prise de poids soudaine >1kg/sem)
• Résultats en relation avec une prééclampsie (thrombopénie, cytolyse hep, RCIU, anomalies du doppler ombilical)
• Non éligibilité si � Prééclampsie manifeste� HELLP syndrome confirmé
Zeisler, NEJM 2016
Zeisler, NEJM 2016
EVALUATION/SIGNES DE GRAVITÉ
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• Céphalées persistantes/sévères
• Anomalies visuelles ( scotome, photophobie, vision floue, or cécité temporaire)
• Douleur abdominale (hypochondre droit) ou épigastrique
• Anomalies état de conscience
• Dyspnée, douleur rétrosternale
A rechercher, +/- arrêt de grossesse
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
• Symptômes communs: HTA et céphalées
• Autres symptômes: � Sueurs profuses
� Palpitations
� Tremblements
� Pâleur
� Dyspnée
� Faiblesse généralisée
� Attaque de panique
• HTA en général plus importante couchée que debout (car compression par le foetus)
• Diagnostic: Dosage sur les urines de 24h des métanéphrines et cathécholamines + dosage plasmatique des métanéphrines
Diagnostic différentiel: phéochromocytome
• Symptômes communs: HTA, protéinurie, thrombopénie
• Autres symptômes évocateurs de SAPL:� Thrombose: TVP(32%) , AVC (13%), thrombose superficielle (9%), EP
(9%), AIT (7%)
� Livedo reticularis (20%)
� FCS (8%): précoces multiples ou tardive
• Diagnostic: 1 des tests + (associé à un évènement clinique) � Ac Anticardiolipine
� Ac antiB2GP1
� Anticoagulant lupique (modifié par tt anticoag)
• Chez les femmes prééclamptiques: � 11% ont un des tests positifs (vs 1,4% si absence de prééclampsie)
dont 80% ont une confirmation après répétition des tests
Diagnostic différentiel: SAPL
• Critères communs: hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique
• Symptômes: anorexie, vomissements, fièvre
• Bilans liés à une atteinte hépatique plus sévère: � hypoglycémies fréquentes
� Hyperammoniémie
� CIVD
Diagnostic différentiel: SHAG
• Critères communs: hémolyse, thrombopénie, cytolyse hépatique
• Anomalies: � Neurologiques +++ si PTT
� Rénales +++ si SHU
• Si suspicion, � Bilan: Plaquettes, LDH, Haptoglobine, TP, TCA, fibrinogène,
créatininémie, ADAMTS 13
� Contre indication des transfusions plaquettaires en attendant les résultats
Diagnostic différentiel: SHU/PTT
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• Critères communs: hémolyse, thrombopénie +/- cytolyse hépatique
• Signes associés: � Cutanés, arthrites, asthénie,…
• Bilan: � Compléments abaissé (vs élevé si prééclampsie)
� Ac anti ADN élevés
Diagnostic différentiel: LED
TRAITEMENT
• Si prééclampsie sévère, hospitalisation
• Si prééclampsie sans signe de gravité, surveillance possible à domicile sans majoration des complications possible1 si: � Prise TA x2/j
� Monitorage RCF x2/sem
� Bilans bio (plaquettes, bila hépatique, créatininémie +/- LDH, Hb) x2/sem
� Domicile proche de l’hôpital
� Capable d’appeler si aggravation (céphalées, dyspnée, anomalies visuelles, dlr abdo hypochondre droit)
Hospitalisation?
1.Barton, Am J Obst, 1994
Turnbull, Lancet, 2004
Dowswell, Cochrane, 2009
• Hémorragie cérébrale
• Rupture hépatique
• Insuffisance rénale
• Œdème aigu pulmonaire
• Crise convulsive
• Saignements liés à une thrombopénie
• Hématome rétroplacentaire (0,7 à 1,5%)
• RCIU (19%, RR 2.7), décès périnatal (4,6%, RR 4.2)
Objectif tt HTA: éviter les complications sévères
Bénéfices connus
• Diminution des passages vers HTA sévère
Inconvénients potentiels
• Possible réduction du poids de naissance: diminution de 176g par tranche de 10mmHg de PAM en moins1
• Non confirmé par Cochrane2
Objectifs tensionnels
Consensus: PAS > 160 ou PAD> 110mmHg ou association avec complication rénale (dont protéinurie) ou cardiovasculaire
1. von Dadelszen P, J Obstet Gynaecol Can. 2002
2. Abalos A, Cochrane, 2014
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Le développement d’une hypertension sévère est associé avec plus d’évènement indésirable fœtal ou maternel:
� perte de grossesse ou soins intensifs du nouveau né
� RCIU <10%
� Prématurité
� Thrombopénie
� Anomalies hépatiques
� Complications maternelles seulement si contrôle moins stricte de la tension artérielle (obj PAD 100 vs 85mmHg)
• Pas suffisamment de données pour privilégier l’un ou l’autre des traitements antihypertenseurs
• Methyldopa, Aldomet ® (idem pour clonidine mais moins étudié) : � Le plus ancien et rassurant en terme de tératogénicité� Début d’action lent (2-3h)� Effet sédatif à haute dose � Moins de patiente atteignent les obj tensionnels en comparaison avec le Labetalol
• Labetalol, Trandate ® � Favorise les cardiopathies fœtales? RR à 2,1 en comparaison avec HTA non traitée1,
mais facteurs confondants. Non retrouvé dans étude inPress2
� Hypoglycémie néonatale, hypotension artérielle, apnée néonatale, bradycardies néonatales dans les 3-4 premiers jours de vie
� Hépatotoxicité maternelle (attention au dg diff avec prééclampsie/HELLP sd)
• Inhibiteurs calciques� Une revue de la littérature a trouvé un risque majoré de mort-né, de naissance
prématurée, et de malformation cardiaque3
� !! Nicardipine, loxen: peu étudié, risque d’OAP maternel et d’hypotension artériel lors de la mise en route IV (mais comme les autres tt si IV)
Antihypertenseurs: quels médicaments?
1. Ramakrishnan A, Pediatr Cardiol. 2015
2. Bateman BT, Ann Intern Med., 2018
3. Fitton, J Hypertens. 2017
Surveillance scopique obligatoire, TA /5min
En pratiqueLabetolol 5mg/mL, ampoule 100mg- Bolus 20mg sur 2min , titration/10 min max 300mg - Pic 5 à 10min, durée 3 à 6 h
Nicardipine 1mg/mL, ampoule 10mg- IVSE 3 à 9mg/h
- Augmentation/15min- Boli interdits
PEC tensionnelle
SFAR 2010
PEC tensionnelle (2)
SFAR 2010
• Recommandée devant l’apparition de signes neurologiques (céphalées rebelles, ROT polycinétiques, troubles visuels)
• Surveillance du traitement horaire � conscience (Glasgow = 15)
� présence des ROT (rotulien++)
� fréquence respiratoire (> 12 c/mn )
� diurèse (>30 mL/h)
• Si surdosage: arrêt de la perfusion, l’injection de gluconate de calcium envisagée ( 1g ) et la magnésemie mesurée
• CI: myasthénie +/- OAP, hémorragie
• Attention: diminuer (si créat >100µmoL/L) voire CI (si créat >200µmoL/L) dose continue si insuffisance rénale et doser magnésémie/6h (obj 4.8 to 8.4 mg/dL soit 2.0 to 3.5 mmol/L)
Sulfate de magnesium
Bolus (4 g) de MgSO4 puis une perfusion IV de 1 g/h
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• 25% d’effets indésirables
• Fréquents: � Flushing
� Hypotension
� Nausées vomissements
� Céphalées
� Faiblesse musculaire
� Palpitations
� Anomalies visuelles
• Graves: � OAP
Sulfate de magnésium: EISulfate de Mg+: diminution du risque d’éclampsie
Altman, Lancet, 2002
• Diminution des HRP ( relative risk 0.67, 99% CI 0.45-0.89)
• Diminution du risque d’infirmité motrice cérébral du nourrisson
Autres bénéfices au sulfate de Mg+
Altman, Lancet, 2002
Duley, Cochrane analysis, 2010
Sulfate de magnésium à visée foetale
Crowther CA, JAMA,2003
Rouse, NEJM 2008
Marret, BJOG, 2007
• Particulièrement chez les grands prématurés (<28SA), mais étudié jusqu’à 32SA
• Dans les 24heures avant la naissance (et durée max de 24h)
• Pas de 2e traitement pour la même grossesse
Sulfate de magnésium à visée foetale
Bolus (4 g) de MgSO4 +/- une perfusion IV de 1 g/h • Le sulfate de magnésium est plus efficace que la phénitoïnesur la réduction des éclampsies (3 études, 2291 patientes; RR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.60)
• Egalement plus efficace que la nimodipine (1 étude, 1650 patientes, RR 0.33, 95% CI 0.14 to 0.77)
• Moins d’effets secondaires que les antiépileptiquesclassiques
Sulfate de Mg vs autres anticonvulsivants
Duley, Cochrane analysis, 2010
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• Echographie (croissance, liquide) /3 semaines
• Doppler artère ombilicale si RCIU
• RCF x2/ semaine
• Maturation pulmonaire si <34SA et risque de déclenchement dans la semaine
Surveillance fœtale et prise en charge
• PE non sévère au-delà de 36 SA
• PE sévère au delà de 34 SA
• PE sévère avant 24 SA, une IMG doit être clairement discutée avec les parents
• PE sévères entre 24 et 34 SA: � Pour raison maternelle :
• Immédiates : HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, HRP, Thrombopénie <50.000, Hématome sous capsulaire hépatique
• Après corticothérapie pour maturation fœtale (si les conditions maternelles et fœtales permettent de prolonger la grossesse de 48 heures)
– insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie (< 100mL /4 heures) persistante malgré un remplissage vasculaire adapté,
– signes persistants d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels),
– douleur épigastrique persistante,
– HELLP syndrome évolutif.
� Pour raisons fœtales – Décélérations répétées du RCF
– Variabilité à court terme < 3 ms, contrôlée
– RCIU sévère au-delà de 32 SA,
– Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà de 32 SA
Arrêt de la grossesse
Déclenchement après 36SA même en absence de signe de gravité: étude Hypitat
Koopmans, Lancet 2009
• Diminue légèrement le risque déjà faible de complication maternel� Survenue d’un évènement grave (thromboembolique, OAP,
éclampsie, HELLP syndrome, HRP, décès maternel) dans 2 cas/165 vs 4 cas sur 159 (1,2 vs 2,5%*)
• Augmente le risque de détresse respiratoire du nourrisson� 5,7% vs 1,7%*
Entre 24 et 36SA avec prééclampsie non sévère? Hypitat II
Broekhuijsen, Lancet, 2015
GESTION DES COMPLICATIONS
• Eclampsie: survenue d’une crise convulsive ou d’un coma brutal dans un contexte de prééclampsie
• 1/400 patientes avec prééclampsie, 1/50 avec prééclampsie sévère
• Survenue dans 59% en antepartum, 20% en perpartum, 21% en post partum
• Symptômes dans 75% avant la survenue d’une éclampsie1: � 75% HTA � Céphalées 66% � Anomalies visuelles 27% � Douleur épigastrique/hypochondre droit 25%
• Fœtus: � Décélération pendant la crise (3 à 5 min), puis accélération � Récidive des décélérations/10-15 min évoque un HRP concomittant
Eclampsie
1. Berhan, J Obstet Gynaecol Res. 2015
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• IRM si doute
� Images de PRES
• Bilan biologique: electrolytes, glucose, calcium, magnesium, hematologie, fonction rénale, fonction hépatique, +/-toxiques
Eclampsie: examens?
T2 FLAIR
• Etiologies � Sans rapport avec la grossesse: HSA, tumeur cérébrale, anomalies
toxiques, métaboliques, infectieuses (méningite)
� Pathologie aggravée par la grossesse: PPT/SHU (dg diff difficile avec HELLP syndrome), thombophlébite cérébrale
• Attention si: � < 20SA
� Anomalie neurologique persistante après la crise
� bilan bio perturbé
Eclampsie: diagnostic différentiel?
• PLS ( décubitus latéral gauche)
• Oxygénothérapie
• Tt anticonvulsivant: Sulfate de magnésium � 6g en dose de charge si non reçue, 2g/h ensuite (jusqu’à 24-48h du
post partum)
� Dose additionnelle de 1,5 à 2g si récidive sur 5-10 min, à renouvellerune fois si besoin
� Poursuite de la perfusion 24h après la dernière crise
� > diazepam (récidive ds 28% vs 13%) et phenytoine (récidive dans 17% vs 6%)
• Tt HTA
• Accouchement (induction voie basse ou césarienne, idéalement après retour à la conscience de la maman)
Eclampsie: traitement
Lancet. 1995, Jun 10;345(8963):1455-63.
• 10% des éclampsies
• Recherche de complications cérébrales: imagerie
• Traitement: après 2 bolus de 2g de sulfate de Mg+, relai par autre anticonvulsivants: � Midazolam 1 à 2mg IVDlente, demi vie courte, moins d’effet fœtal et
de confusion maternelle
� Valium 5 à 10 mg, répétable après 5 min
Eclampsie: récidive de crises
• 70% des maman avec éclampsie
• DC maternel dans 0,34% des cas si PEC expérimentée dans niveau III1 (14% si pays en voie de développement)
Eclampsie: complications materno-fœtales
+ AVC hémorragique
1. Liu, Obstet Gynecol. 2011
• Céphalées � Pathogénie proche du PRES:
• Œdème cérébral +/- ischémie ou hémorragie dans les lobes post
• Perte de l’autorégulation ou vasoconstriction II à l’HTA
� Risque d’hémorragie sous arachnoïdienne ou d’AVC hémorragique
� Diagnostic différentiel: thrombophlébite cérébrale
• AVC hémorragiques ou ischémiques (dans 50% des cas d’AVC, prééclampsie préalable1) : 50% en post partum
• Thrombophlébite cérébrale (seulement 10% avait une prééclampsie1)
• Anomalies visuelles � Vasospasme des artères rétiniennes
Autres atteintes neurologiques liés à la prééclampsie sévère
1. Cantu-Brito C, Eur J Neurol. 2011
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• Définition: hemolysis, liver dysfunction, low platelet
• 15% ne présente pas d’HTA ni de protéinurie� Mais complications hépatiques identiques
• 10% des prééclampsies développent un HELLP syndrome
• 30%en post partum
HELLP syndrome
• CIVD (21%)
• HRP (16%)
• Rupture hépatique, hématome sous capsulaire ou parenchymateux (1%)
• Décollement rétinien (1%)
• OAP (6%)
• Insuffisance rénale (7%)
• PEU de saignement, mais gravissime ( 2% de laparotomie en urgences )
Complication du HELLP syndrome
Plus fréquents dans les
formes du post partum
• Numération globulaire et plaquettes
• Bilan hémolyse: haptoglobine/LDH, recherche de schyzocytes, coombs
• Bilan hépatique
• Créatininémie
A REPETER A H+6 SI NORMAL (dans contexte de signe abdominaux)
Bilan HELLP si signes cliniques évocateurs
1. Anémie hémolytique avec schyzocytes,
augmentation de la bilirubine et
diminution de l’haptoglobine (<25mg/dL)
2. Thrombopénie <100G/L
3. Bilirubine totale >1,2mg/dl
4. ASAT > 2N ou 70UI/L
• 50% des patients remplissent les critères de HELLP syndrome
• Risque d’évolution vers insuffisance hépatocellulaire aiguë
• Anomalies plus spécifiques: � Hypoglycémie
� Diminution du TP
� Hyperammoniémie
� Insuff rénale plus fréquente
Diagnostic différentiel: SHAG
• Accouchement +++ (si terme > 34SA ou <23SA ou si forme grave maternelle ou fœtale), voire systématique à 48heures
• Maturité pulmonaire fœtal par DXM (<34SA)
• Sulfate de Mg+ (à visée fœtale)
• Transfusion de plaquette?
• Pas d’intérêt d’une corticothérapie à visée maternelle
PEC HELLP syndrome
• Risque de rupture hépatique ou d’hématome périhépatique� Douleur épigastrique ou rétrosternale (parfois hypochondre droit),
brutale, de début souvent nocturne
� Souvent dans contexte de HELLP syndrome
� Imagerie: IRM ou TDM idéalement > échographie
� Traitement: si contenu et stable: Surveillance
� Traitement par embolisation ou chirurgie si rupture hépatique
• Pancréatite rare, mais possible, symptômes similaires
Atteinte hépatique
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• Bandelette urinaire � si positif, protéinurie (seuil : 300 mg/j) et le sédiment urinaire (seuil :
10 hématies.mm-3)
• En cas de signes évocateurs de néphropathie (antécédents, HTA précoce, syndrome urinaire…)� créatinémie (>90 mmol/L =pathologique, Cockcroft inapplicable)
• Signe de gravité: oligurie (<500ml/24h ou 100ml/4h)
Atteinte rénale
• 10% des prééclampsies sévères
• Marqueur gravité et prédictif de complications maternelles1
• Facteur de risque lié à un remplissage excessif
Œdème pulmonaire
1. Millman, J Obstet Gynaecol Can. 2011
• <1% des prééclampsie, mais 3% des prééclampsies sévères
Hématome rétroplacentaire
ANESTHÉSIE ET PRÉÉCLAMPSIE
• Prise de TA à chaque consultation: � 15 à 25% des patients avec une HTA (PAS>140 et PAD >90) vont
développer une prééclampsie
Dépistage
• Péridurale � Si bilan d’hémostase récent normal� Ok si aspirine préventif en cours si pas d’autre anticoagulant et bilan hémostase
normal (TP, TCA, Fibrinogène, plaquettes) � Possible si plaquettes > 75G/L (si taux stables, pas de kardegic depuis 3 j,
anesthésiste expérimenté)� Possible après une crise convulsive si
• 1/la femme a repris conscience
• 2/elle n’a pas de déficit neurologique
• 3/son état clinique est stable
• Rachianesthésie � Ok si Plaquettes >50G/L (si taux stables, pas de kardegic depuis 3 j, anesthésiste
expérimenté)� Remplissage (1L avant pose) � Arrêt des antihypertenseurs IV jusqu’à installation du bloc
• Anesthésie générale
Anesthésie et prééclampsie
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POST PARTUM• Surveillance 48h
� Tension artérielle
� Poids, diurèse, apports hydriques
• Surveillance prolongée pendant 2-3 semaines � TA x2/semaine
� Contrôle protéinurie à distance
Post partum
• Céphalées: quelques heures
• Hyperdiurèse débutant dans les 48 premières heures
• HTA: peut se majorer dans la première voire 2e semaine, mais normalisée dans un délai d’un mois
• Protéinurie: diminue dès quelques jours, mais normalisée en plusieurs semaines ou mois
Résolution typique des anomalies
• Aggravation des symptômes ou apparition plus de 48h après l’accouchement (toujours moins de 6 semaines après)
• Epidemio1: � 63.2% sans HTA pendant la grossesse
� 4.6% avec HTA gravidique
� 18.4 % avec prééclampsie
� 9.2% avec HTA chronique isolée
� 4.6% avec prééclampsie sur terrain d’HTA chronique
• 14% développent une prééclampsie 1
Présentations atypiques en PP
1. Al-Safi, Obstet Gynecol. 2011
Définition: critères plus larges, pas de protéinurie nécessaire si autre signes de gravité
Complications: 5 organes principalement touchés: SNC, Rein, Foie, hématologie, poumon
PEC:
- Connaitre les critères d’arrêt de grossesse en urgence, ou déclenchement
- Traitements antihypertenseurs
- Sulfate de magnésium
- Traitement des complications: éclampsie, HELLP syndrome, complications hépatiques, insuffisance rénale, OAP, HRP
CONCLUSION