präprothetische kieferorthopädie –eine interdisziplinäre therapie

Kieferorthopädie

Kieferorthopädie

N. Watted, M. Abu-Hussein

PräprothetischeKieferorthopädie –eine interdisziplinäreTherapie

Einleitung

Zur Erzielung einer optimalen Versorgung trägt dieauf allen Gebieten der Zahnheilkunde fortschreitendeEntwicklung und technische Verbesserung bei.

Kieferorthopädische Maßnahmen können auch vor-bereitend zu einer prothetischen Versorgung im Kin-des- und Jugendalter aus ganz unterschiedlichenGründen indiziert sein. Im Kindesalter sind häufigPatienten betroffen, bei denen z.B. aufgrund vonNichtanlagen, Zahnformanomalien oder eines trauma-bedingten Zahnverlustes die Anfertigung eines Zahn-ersatzes gegenüber dem kieferorthopädischen Lücken-schluss abgewogen werden muss (Bsp. Abb. 1).

Präprothetische Therapiebei erwachsenen Patienten

Durch die mittlerweile nahezu uneingeschränkteMöglichkeit zur kieferorthopädischen Therapie er-wachsener Patienten kann eine orthodontische Vor-behandlung der Ausgangspunkt für eine prothetischeVersorgung sein, die sich durch tadellose Ästhetik,uneingeschränkte Funktion und hervorragende Paro-dontalprophylaxefähigkeit auszeichnet [1–7].

Beim Erwachsenen können kieferorthopädisch vor-bereitende Maßnahmen z.B. infolge von Zahnverlustenunterschiedlichster Art sinnvoll sein (Bsp. Abb. 2). DiePatientengruppe der Erwachsenen beinhaltet zudemnicht selten die Patientensituationen, bei denen bereitsim Kindes- bzw. Jugendalter eine kieferorthopädischeBehandlung empfehlenswert gewesen wäre, die aberdamals nicht möglich oder nicht gewollt war [8].

Benefit einer präprothetischenkieferorthopädischen Therapie

Die Überlegungen des prothetisch arbeitenden Zahn-arztes hinsichtlich einer kieferorthopädischen Vor-behandlung eines erwachsenen Patienten können ab-hängig vom Ausgangsbefund neben der individuellenOptimierung der Ästhetik und Verbesserung der Funk-

Präprothetische Kieferorthopädie –eine interdisziplinäre TherapieNezar Watted, Muhamad Abu-Hussein

Übersicht

Einleitung 1Präprothetische Therapie beierwachsenen Patienten 1Zahnärztlich konservierendeMaßnahmen im Rahmen einerkieferorthopädischen Therapiebei Erwachsenen 7

Präprothetische Kieferorthopädiebei Patienten mit parodontalenDestruktionen 7Kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung 9Zusammenfassung 14

Zahnmedizin up2date 1 Œ2015 Œ1–17 ŒDOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1358108

Benefit einer präprothetischenkieferorthopädischen Therapie

n Optimierung der Ästhetikn Verbesserung der Funktionn bessere Hygienefähigkeitn Pfeilervermehrungn Verbesserung der Pfeilerqualität

Kieferorthopädie 1

▪ Korrekturexemplar: Veröffentlichung (auch online), Vervielfältigung oder Weitergabe nicht erlaubt!▪

zm_211_Watted Satzbetrieb Ziegler + MüllerAK-PDF Thieme B. Scharfenbergeref-Upload Datum 13.02.2015

Abb. 1 a Nichtanlage der Zähne 12 und 22 mit deutlichem Engstand im Unterkieferzahnbogen. Lückenöffnung für die fehlenden Zähne istkaum möglich bei gleichzeitiger Auflösung des Engstandes im Unterkiefer. Die nahezu geschlossenen Lücken für die seitlichen Schneidezähnewerden kieferorthopädisch geschlossen, sodass die Zähne 13 und 23 anstelle der fehlenden Zähne positioniert werden. Im Unterkiefer werdendie Zähne 34 und 44 als Ausgleich extrahiert. b Das OPG zeigt, dass alle Zähne mit Ausnahme der seitlichen Schneidezähne im Oberkiefervorhanden sind. c Die intraoralen Aufnahmen zeigen die Situation nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung und der Formände-rung der Eckzähne zu lateralen Schneidezähnen. d Das OPG zum Behandlungsende zeigt bis auf die noch nicht durchgebrochenen Weisheits-zähne keine Auffälligkeiten ninwiefern? Keine Weisheitszähne?n.

Abb. 2 a Intraorale Frontalaufnahme. Die Zähne 12 und 22 sind nicht angelegt. Die oberen Eckzähne sind an der Position der seitlichenSchneidezähne durchgebrochen. b OPG: Alle Zähne sind vorhanden mit Ausnahme der seitlichen Schneidezähne im Oberkiefer und einesWeisheitszahns im Unterkiefer rechts. c Die intraorale Aufnahme zeigt die Situation nach der Eingliederung der prothetischen Versorgung:Eine harmonische Relation zwischen den mittleren Schneidezähnen und den ersetzten seitlichen Schneidezähnen bei einem harmonischenGingivaverlauf ist erreicht worden. d Das OPG zum Behandlungsende zeigt bis auf den antagonistenlosen 18 keine Auffälligkeiten. Die Im-plantate in Regio 12 und 22 wurden 4 Monate vor der Entfernung der festsitzenden Apparatur eingesetzt.

Präprothetische Kieferorthopädie – eine interdisziplinäre Therapie2

Zahnmedizin up2date 1 Œ 2015



tion, v.a. die bessere Hygienefähigkeit der geplantenprothetischen Restaurationen, eine Pfeilervermehrungund die Verbesserung der Pfeilerqualität sein [7,9–11].

n Bedeutung des Parodontalstatus

Die Planung der präprothetischen Kieferorthopädie er-fordert in der Erwachsenenbehandlung neben denroutinemäßig angefertigten Unterlagen einen sowohlklinisch als auch röntgenologisch erhobenen Parodon-talstatus. Eventuell vorliegende Kiefergelenksproblemesollten durch eine Funktionsanalyse aufgedeckt wer-den.

Merke: Bei der Behandlungsplanung ist die Zu-

sammenarbeit aller an der Lösung beteiligten

zahnärztlichen Fachdisziplinen erforderlich [12].

n Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Jede Disziplin stellt die vorgegebene Situation demdurch fachspezifisches Eingreifen maximal zu errei-chenden Resultat gegenüber, sodass in Koordinationdieser Behandlungsmaßnahmen mit den übrigen Teil-bereichen eine möglichst ideale Lösung angestrebtwird und letztendlich resultiert. Es muss eine gemein-same Lösung getroffen werden, die in Anbetracht fol-gender Beurteilungskriterien Bestmögliches erwartenlässt:n ästhetische Verbesserung,n funktionelle Verbesserung,n Stabilität des Behandlungsergebnisses,n Parodontalsituation bei Behandlungsende und

Langzeitprognose,n Wahrscheinlichkeit apikaler Resorptionen durch

Zahnbewegungen,n einzubeziehende Pfeilerzähne und Ausmaß der Be-

schleifmaßnahmen,n Belastbarkeit und Compliance des Patientenn Zufriedenheit des Patienten bezüglich der formu-

lierten Wünsche und Erwartungen.nVerweis aufAbb. 3?n

n Modellplanung

Einige wichtige Kriterien der Behandlungsplanung las-sen sich durch ein diagnostisches Set-up-Modell ver-anschaulichen und damit auch für den Patienten ein-schätzbar machen. Der Kieferorthopäde erhält zudemAnhaltspunkte über das Ausmaß und die Realisierbar-

keit der notwendigen orthodontischen Zahnbewegun-gen. Gleichzeitig kann der Prothetiker überprüfen, obdie zur Diskussion stehende Planung ästhetisch, funk-tionell und bezüglich der Verteilung des bestehendenZahnmaterials überhaupt infrage kommt (Abb. 4).

interdisziplinäre Therapie

Befunde

interdisziplinäre Diskussion

Behandlungsziele der verschiedenen Disziplinen

Behandlungsplanung (KFO)

gemeinsame Behandlungsziele

Behandlungsdurchführung

prothetische Versorgung

Unterlagen nein

jaja

nein

KFO

Retention kurzelange

Reevaluation,Behandlungsziele

erreicht

Kompromissmit prothetischen

Mitteln

PA Kons.�

Chir.� Proth.�

Alternativen und deren Wirkung auf Funktion und ÄsthetikDurchführbarkeit und RealisierbarkeitPatiententypStabilität des Resultats

DiagnoseUnterlagen

� Autor:abgekürzteBegriffewenn mög-lich bitteausschreiben

Abb. 3 Flussdiagramm zur Darstellung der Planungs- bzw. Therapieschritte eines interdiszip-linären Falls.

Kieferorthopädie 3




n Alternativen

Letztendlich sollten Kieferorthopäde und Prothetikermehrere Behandlungsalternativen formulieren undeinschließlich der jeweiligen Vor- und Nachteile sowiemöglichen Risiken dem Patienten erläutern.

Dabei ist die Compliance des Patienten, d.h. seine Ko-operationsbereitschaft und seine Belastbarkeit, kritischzu bewerten, da eine festsitzende Multiband-Multi-bracketapparatur im Alltagsgeschehen vor allem vonErwachsenen oft als störend empfunden wird.

n Retentionsphase

Auch die im Anschluss an eine kieferorthopädischeBehandlung folgende Retentionsphase darf nicht un-erwähnt bleiben. Die Behandlungsergebnisse sind beimErwachsenen in gleicher Weise wie bei Kindern rezi-divgefährdet. Die Dauer der Retention hängt dabei vonArt, Ausmaß und Geschwindigkeit der Behandlungs-durchführung ab. Um das Risiko eines Rezidivs v.a. inder ästhetisch wertvollen Frontzahnregion möglichstgering zu halten, empfiehlt sich z.B. nach Korrekturrotierter Zähne oder dem Schluss eines Diastemamediale ein geklebter Retainer [13,14]. Vor einer end-gültigen prothetischen Versorgung können hypo-plastische oder inkomplette Frontzähne mittels derSäureätztechnik aufgebaut werden (Abb. 5). Auch imSeitenzahnbereich ist manchmal eine provisorischeKauflächenrekonstruktion indiziert, um eine kiefer-orthopädisch angestrebte Höcker-Fossa-Beziehungzu sichern und bis zum Zeitpunkt der prothetischenRekonstruktion zu erhalten [13,15].

Merke: Die Retention des nach der kieferortho-

pädischen Behandlung erreichten Ergebnisses ist

entscheidend für das Endresultat.

Die Notwendigkeit einer guten Zusammenarbeit zwi-schen dem behandelnden Kieferorthopäden und demProthetiker wird aus dem Dargelegten deutlich. VorAbschluss der kieferorthopädischen Phase sollte derjeweilige Patient dem Prothetiker vorgestellt werden,damit dieser über den Behandlungsstand informiert istund Verbesserungsvorschläge eventuell noch in dieTherapie einfließen können (Abb. 5).

Merke: Unabhängig von der Art des prothetischen

Ersatzes muss ausreichend Platz im Zahnbogen

geschaffen werden. Dieser Aspekt muss nicht nur

im Kronenbereich, sondern auch interradikulär –

wegen einer eventuellen Implantation – berück-

sichtigt werden.

Cave: Eine kleine interradikuläre Distanz kann die

Verletzungsgefahr der an die Lücke angrenzenden

Zahnwurzeln bei der Insertion des Implantats

erhöhen.

Abb. 4 Set-up-Modell zur Darstellung der angestrebten Zahnbewegungen durch Distalisation des 2. Prämolaren (die Lücke soll ca. 7mmbetragen). Eine Nebenwirkung kann die Protrusion der Unterkieferfront zur Reduktion der sagittalen Frontzahnstufe sein.





Abb. 5 a Zustand vor der kieferorthopädischen Behandlung eines heranwachsenden Patienten mit Nichtanlage des Zahns 12 und Persistenzdes Zahns 53 sowie Formanomalie des Zahns 22. Zahn 13 steht an der Position des Zahns 12. b Das OPG zeigt die Situation vor Behandlungs-beginn. c–e Situation nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung. Die Lücken wurden symmetrisch geöffnet und verteilt. Zur Ver-meidung einer Lücke zwischen den mittleren Schneidezähnen wurden die Brackets belassen und miteinander verbunden, bis die konservie-rende Versorgung beendet wurde. f–h Bei dem Patienten wurde rechts eine direkte Klebebrücke aus Fiberglasfasern und Komposit und derZahn 12 aus Komposit aufgebaut. i OPG nach Ende der Behandlung. Es wurde darauf geachtet, dass eine ausreichende interradikuläre Distanzzwischen den Zähnen 13 und 11 für eine in der Zukunft geplante Implantation geschaffen wird. j Zahn-Lippen-Relation beim Lächeln am Endeder gesamten multidisziplinären Behandlung.

Kieferorthopädie 5




Fallbeispiel

Diagnostik

Der Patient stellte sich im Alter von 27 Jah-

ren wegen einer prothetischen Behandlung

vor. Ihn störte die ästhetisch unbefriedi-

gende Situation im Oberkieferfrontzahn-

bereich. Die seitlichen Schneidezähne wa-

ren 5 Jahre zuvor extrahiert worden, da

diese sich trotz Wurzelkanalbehandlung

und Wurzelspitzenresektion als nicht erhal-

tungswürdig erwiesen hatten. Infolge der

relativ langen Zeitspanne vom Zeitpunkt

der Extraktion bis zur Erstvorstellung war der

Alveolarfortsatz deutlich atrophiert. Zusätz-

lich hatten sich die Extraktionslücken durch

Zahnwanderungen verengt (Abb. 6a).

Die intraoralen Aufnahmen zeigen zu

Behandlungsbeginn eine gute Okklusion.

Auf der Frontalaufnahme sind die Knochen-

defekte im Bereich der extrahierten seitlichen

Schneidezähne zu sehen. Die Parodontalver-

hältnisse waren klinisch als gut zu bewerten

(Abb. 6b, c).

Röntgen

Das angefertigte OPG zeigt (Abb. 6d), dass

mit Ausnahme der seitlichen Schneidezähne

alle Zähne vorhanden waren. Die Weisheits-

zähne hatten die Okklusionsebene erreicht.

Endodontische Versorgungen lagen nicht vor.

In Regio 22 sind Amalgamreste der retrogra-

den Wurzelfüllung zu sehen nwo genau?n.

Die parodontale Situation war röntgenolo-

gisch unauffällig, und die Knochenverhältnis-

se ließen eine orthodontische Behandlung zu.

Abb. 6 a Zahn-Lippen-Relation beim Lächeln vor Behandlungsbeginn. b, c Intraorale Frontalaufnahme in Okklusion. Ein Alveolarfortsatzknochendefekt ist inRegio 12 und 22 zu erkennen. Oberkieferaufnahme: harmonischer, gut ausgebildeter Zahnbogen. d Das OPG zeigt konservierende, endodontische und prothe-tische Versorgungen. In Regio 22 sind Amalgamreste der retrograden Wurzelfüllung zu sehen. e Die Lücken für die seitlichen Oberkieferschneidezähne sind ein-geengt. f Neutrale Okklusion mit gesicherter sagittaler und vertikaler Frontzahnstufe; 11 und 21 wurden mittels Köpfchen und Drahtligatur verblockt, bis dieprothetische Versorgung definitiv eingegliedert wurde. g Das OPG zum Behandlungsende zeigt keine Auffälligkeiten; es wurde eine ausreichend interradikuläreDistanz für eine eventuelle spätere Implantation hergestellt. h– j Intraorale Situation nach Eingliederung der prothetischen Versorgung. Eine harmonische Relati-on der mittleren und seitlichen Oberkieferschneidezähne bei ebenfalls harmonischem Gingivaverlauf. k Die Abschlussaufnahme zeigt ein ästhetisch gutes Er-gebnis.





Zahnärztlich konservierendeMaßnahmen im Rahmen einerkieferorthopädischen Therapiebei Erwachsenen

nWoraus besteht Zahn 22 und wie wurde er befestigt?Beispiel kann nur mit dieser Zusatzinformation ver-wendet werden!n

Nicht selten sind bei Patienten unphysiologische Zahn-formen bzw. atypische Zahngrößen (Länge zu Breite)und Lückeneinengungen nach Zahnverlust im Front-zahnbereich zu finden. Diese Befunde können bei Pa-tienten mit skelettalen und/oder dentoalveolären Fehl-bildungen kombiniert auftreten (Abb. 7). Dies kanntrotz idealer Zahnstellung nach einer kieferorthopädi-schen Behandlung zu einem Kompromiss hinsichtlichÄsthetik, Funktion und notwendiger Stabilisierungs-maßnahmen führen.

Behandlungsplanung

Durch eine korrekte Behandlungsplanung, die eine in-terdisziplinäre Absprache zwischen Kieferorthopäde,Prothetiker und/oder dem konservierend tätigen Fach-kollegen beinhaltet, kann die kieferorthopädische Be-handlung eine Situation schaffen, die anschließendeine ideale Versorgung der betroffenen Zähne, durchZahnersatz und Zahnverbreiterung bzw. Formkorrek-tur, erlaubt. So kann ein optimales Resultat hinsichtlichÄsthetik, Funktion und Stabilität erzielt werden.

Formkorrektur

Zur Formkorrektur oder Zahnverbreiterung eignen sichdiverse Behandlungsmethoden wie der Zahnaufbaumit Komposit (Kunststoffaufbau) oder die Keramikver-blendung (Veneers).

Merke: Neben dem Zahnersatz kann durch Änderun-

gen der Zahngröße und Zahnform die Qualität des

Behandlungsergebnisses der kieferorthopädischen Be-

handlung z. T. noch einmal deutlich gesteigert werden.

Fallbeispiel (Fortsetzung)

Im Rahmen der Platzanalyse konnte, eine

harmonische Breitenrelation der mittleren

zu den seitlichen Inzisivi vorausgesetzt, im

Oberkiefer ein Platzbedarf von 6mm er-

mittelt werden (Abb. 6e).

Therapieplanung und ‑durchführung

Zur Herstellung eines lückenlosen, ästhe-

tisch ansprechenden Oberkieferzahnbo-

gens bestanden 2 Alternativen:n orthodontischer Lückenschluss: Positio-

nierung der Eckzähne an die Stelle der

seitlichen Schneidezähne. Dieses Vor-

gehen hätte eine Ausgleichsextraktion

von 2 Prämolaren im Unterkiefer erfor-

dert. Der Engstand in der Unterkiefer-

front und die vertikale Frontzahnstufe

hätten für diese Vorgehen gesprochen.n Lückenöffnung für den prothetischen

Ersatz von 12 und 22. Die Engstände im

Unterkiefer müssten durch anderweitige

Platzbeschaffungsmaßnahmen (Strip-

pen) aufgelöst werden.

Die 1. Behandlungsalternative hätte zu einer

Verschlechterung des fazialen Erscheinungs-

bildes geführt. Infolge der Ausgleichsextrak-

tion von 34 und 44 und des hauptsächlich von

mesial durchgeführten Lückenschlusses wäre

es zu einer Abflachung des Mundprofils ge-

kommen. Dem Patienten wurden Vor- und

Nachteile beider Alternativen erläutert. Er

entschied sich letztendlich für die Nonextrak-

tionstherapie in Kombination mit Zahnersatz.

Als Zahnersatz wurden Implantate mit Kro-

nenversorgungen gegen Klebebrücken abge-

wogen. Da der Patient eine Knochenaugmen-

tation ablehnte, schied die Insertion von

Implantaten aufgrund des geringen Kno-

chenangebots aus.

Zur Lückenöffnung und Ausformung beider

Zahnbögen wurde in der orthodontischen

Phase für die geplanten Zahnbewegungen

eine festsitzende Apparatur eingegliedert.

Um den knappen Überbiss nicht zu verlieren,

wurden zwischen den oberen Eckzähnen ei-

nerseits und den unteren Eckzähnen sowie

ersten Prämolaren andererseits up-&-down-

elastics in Form eines Dreiecks eingehängt.

Vor der Entbänderung erfolgte eine gemein-

same Besprechung mit dem für die Prothetik

verantwortlichen Zahnarzt. Nach 8 Monaten

kieferorthopädischer Behandlung waren alle

orthodontischen Behandlungsziele erreicht.

Zur Retention wurden im Oberkiefer die

beiden mittleren Schneidezähne so lange

mittels Knöpfchen und Drahtligaturen mit-

einander verbunden, bis die prothetische

Versorgung eingegliedert war (Abb. 6f, g).

Die beiden Zahnlücken wurden mit Klebe-

brücken aus Keramik versorgt. Die Ver-

blockung der mittleren Oberkieferschneide-

zähne durch Ligaturen wurde so lange

gehalten, bis die prothetische Versorgung

definitiv eingegliedert wurde (Abb. 6h–k).

Kieferorthopädie 7




Abb. 7 a– f Klinische Situation einer Patientin vor der kieferorthopädischen Behandlung. Zahnfehlstellungen, Engstände, Zahn 22 nicht vorhanden und der Zahn 12sehr schmal. Um prothetische Versorgung durchführen zu können, ist eine kieferorthopädische Therapie notwendig, bei der die Lücken korrekt und symmetrischauf beiden Seiten geöffnet werden müssen. g–I Situation nach Ende der kieferorthopädischen Behandlung mit der gewünschten Lückenverteilung in der Front.j–n Klinische Situation nach der konservierenden Versorgung; der Zahn 12 wurde mit Komposit verbreitert und der Zahn 22 wurde aus Keramikmasse hergestellt.o Zahn-Lippen-Relation nach Abschluss der multidisziplinären Behandlung.





Präprothetische Kieferorthopädiebei Patienten mit parodontalenDestruktionen

Mit zunehmendem Alter nimmt die Resistenz desGebisses gegenüber parodontalen Zerstörungen ab.Deshalb sind Parodontalerkrankungen der Hauptgrundfür Zahnverlust bei Erwachsenen. Die ständige Opti-mierung der Behandlungstechniken ermöglicht aberauch die kieferorthopädische Therapie von Patientenmit deutlicher parodontaler Affektion.

Bedeutung der Malokklusion

Abgesehen vom tiefen Biss ist kein direkter Zusam-menhang zwischen Parodontalerkrankungen undMalokklusionen festzustellen. Allerdings besteht eineAnzahl indirekter Zusammenhänge: parodontaleDestruktionen können zu Zahnwanderungen und zutraumatischen Okklusionsverhältnissen führen, wo-durch sich wiederum die parodontale Zerstörungbeschleunigen kann.

n Marginale Parodontitis

Eine marginale Parodontitis kann als Initiator einesCirculus vitiosus zu einer Zerstörung der zahntragen-den Gewebe, speziell des Alveolarknochens und desbindegewebigen Attachments führen. Die konventio-nellen Parodontaltherapien wie Scaling und Wurzel-glättung haben zum Ziel, das Fortschreiten parodon-taler Attachmentverluste und Alveolarknochende-struktionen zu stoppen und somit die Zähne und ihreFunktion zu erhalten. Sie sind aber nicht in der Lage,vorhandene Defekte durch Gewebeneubildung zuregenerieren.

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass eineorthodontische Zahnbewegung zu einer verstärktenDestruktion des bindegewebigen Attachments an Zäh-nen mit knöchernen, entzündlich veränderten Defek-ten führen kann [16–19].

Merke: Für die Kieferorthopädie ist es deshalb

wichtig, dass vor Beginn der Behandlung bei Pa-

tienten mit Parodontalerkrankungen in Abhängig-

keit vom Schweregrad der Situation nach der

Parodontaltherapie eine Wartezeit von ca. 3–6

Monaten eingehalten wird.

Cave: Eine orthodontische Zahnbewegung in eine

Freiendlücke kann zu einem Verlust der befestigten

Gingiva führen, sodass ein mukogingivalchirurgi-

scher Eingriff erforderlich wird.

Kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlung

In manchen Fällen ist eine alleinige kieferorthopädi-sche Behandlung als präprothetische Maßnahme zurErzielung eines optimalen Resultats hinsichtlich derÄsthetik und Funktion nicht möglich. Bei Patienten mitstarken skelettalen und funktionellen Fehlbildungen istdie kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischeTherapie erforderlich.

Merke: Die Funktionsanalyse wird an diagnosti-

schen Unterlagen durchgeführt, die in der zentri-

schen Kondylenposition und nicht in der habituel-

len Okklusion hergestellt wurden.

Studien zur kieferorthopädischen Behand-lung bei parodontal geschädigten Zähnen

Orthodontische Zahnbewegungen in Gebieten mit reduziertem Knochen-

angebot sind nicht zwangsläufig von einem Verlust an bindegewebigem

Attachment begleitet, vorausgesetzt die marginale Entzündung wurde

präorthodontisch beseitigt [16–19]. Polson et al. [19] kamen bei Tierexperi-

menten zur Schlussfolgerung, dass Zahnbewegungen in Parodontaldefekte

weder auf der Druck- noch auf der Zugseite zu einer Verschlechterung des

bindegewebigen Attachmentniveaus führen müssen.

Kieferorthopädie 9




Fallbeispiel

Anamnese

Die 53-jährige Patientin stellte sich zu-

nächst bei ihrem Hauszahnarzt zur Planung

einer Lückenversorgung im Seitenzahn-

gebiet vor. Von dort wurde sie überwiesen.

Es war abzuklären, mit welchen therapeu-

tischen Mitteln eine funktionell und ästhe-

tisch zufriedenstellende prothetische Ver-

sorgung möglich ist. Ein herausnehmbarer

Zahnersatz wurde von der Patientin abge-

lehnt.

Klinischer Befund

Aufgrund der labial stehenden und elon-

gierten Oberkieferfrontzähne lag eine ver-

größerte sagittale (Klasse-II-Dysgnathie)

und vertikale Frontzahnstufe vor, die den

Lippenschluss erschwerte. Dies war neben

der funktionellen auch eine ästhetische Be-

einträchtigung für die Patientin (Abb. 8a).

Die Zähne 11 und 21 waren stark protru-

diert und gelockert.

Die klinische Untersuchung ergab weiter-

hin eine vergrößerte Taschensondierungs-

tiefe an allen Zähnen, insbesondere in der

Oberkieferfrontzahnreihe.

Die röntgenologische Untersuchung zeigte

einen generalisierten horizontalen Kno-

chenabbau mit vertikalen Einbrüchen.

In Röntgen- und PA‑Status sind die Sondie-

rungstiefen, der Knochenverlauf und Lo-

ckerungsgrad dargestellt (Abb. 8b, c).

Röntgenbefund

Die intraoralen Aufnahmen zeigen zu Be-

handlungsbeginn eine Angle-Klasse II/1 mit

Tiefbiss und Einbiss in die Gaumenschleim-

haut (Abb. 8d, e). Anamnestisch konnte fest-

gestellt werden, dass die Zähne 46 und 47

wegen parodontaler Probleme extrahiert

werden mussten.

Therapieplanung

Die Behandlung teilte sich in 4 Phasen:n Parodontalbehandlung,n orthodontische Behandlung,n Retention, mukogingivalchirurgischer Ein-

griff (freies Gingivatransplantat – FGT),n prothetische Behandlung

Therapieablauf

In der 1. Phase wurde eine konventionelle Pa-

rodontalbehandlung durchgeführt nwas ge-

nau wurde durchgeführt?n. Zwischen der

PA‑Behandlung und dem Beginn der kiefer-

orthopädischen Therapie soll in der Regel

3 Monate gewartet werden. In dieser Zeit

wird die Compliance des Patienten geprüft

und eine neue Bewertung des Falls in Bezug

auf alle Disziplinen durchgeführt.

Für die prothetische Versorgung sollte der

Zahn 45 so weit distalisiert werden, dass eine

Lücke von 7–8mm entsteht und der Zahn 16

einen Antagonisten erhält (Abb. 8f). Zur Re-

duktion der sagittalen Frontzahnstufe sollte

die Unterkieferfront protrudiert werden. Da

der Zahn 45 in einen Bereich ohne befestigte

Gingiva bewegt wurde, war die Schaffung

einer befestigten Gingiva durch ein FGT er-

forderlich. Nach Abheilung des Transplantats

und der Mindestretentionsdauer sollte die

prothetische Versorgung erfolgen.

In der orthodontischen Phase wurde für die

geplanten Zahnbewegungen eine festsitzen-

de Apparatur eingegliedert. Der Oberkiefer-

zahnbogen wurde nivelliert und ausgeformt.

Für die Distalisation des Zahns 45 wurde eine

Druckfeder verwendet, deren Nebenwirkung

für die Protrusion der Front ausgenutzt

wurde (Abb. 8g, h). Die Lücke zwischen

44 und 45 wurde so weit geöffnet, bis der

Zahn 16 den Zahn 45 als Antagonisten hatte

(Abb. 8i, j).

Nach Entbänderung wurde ein 3–3-Retainer

im Ober- und Unterkiefer geklebt. Zur Siche-

rung der geschaffenen Lücke wurde ein Re-

tainer zwischen 45 und 44 geklebt.

Zur Verbesserung der gingivalen Verhältnisse

und Schaffung einer befestigten Gingiva an

Zahn 45 wurde in der Retentionsphase eine

gingivalchirurgische Maßnahme (freies

Gingivatransplantat) durchgeführt.

Nach Einheilung des Transplantates erfolgte

die prothetische Versorgungmit einer Kera-

mikbrücke (Abb. 8k, l). Die extraorale Auf-

nahme zeigt die ästhetischeWirkung zum

Abschluss der komplexenTherapie (Abb. 8m).

Abb. 8 a Erschwerter Lippenschluss, unästhetisches dentofaziales Erscheinungsbild. b Röntgenstatus, an Zahn 21 ist ein großer Knochendefekt vorhanden(vertikal und horizontal). c Parodontalstatus vor Behandlungsbeginn. d: distal; m: mesial; p: palatinal; b: bukkal. d Intraorale Aufnahmen in Okklusion. Klasse II/1,tiefer Biss mit Einbiss in die Gaumenschleimhaut und vergrößerte sagittale Frontzahnstufe. Die Zähne 46 und 47 fehlen. e Unterkieferaufsicht, Platzbedarf von ca.3,5mm, Freiende im 4. Quadranten. f Simulation der angestrebten Zahnbewegungen mithilfe der Druckfeder zur Distalisation des 2. Prämolaren (die Lücke sollteca. 7mm betragen). g, h Systematische Distalisation des Zahns 45 in eine Region ohne befestigte Gingiva. i Funktionelle Okklusion, es erfolgte eine Reduktionder sagittalen und vertikalen Frontzahnstufe, eine Lücke von 7mm zwischen 44 und 45 wurde geschaffen. j Der Röntgenstatus zeigt gute Parodontalverhältnisse,das Knochenniveau an Zahn 21 scheint sich verbessert zu haben. k, l Intraorale Situation nach Einheilung des freien Gingivatransplantats und Eingliederung derprothetischen Versorgung. m Die Zahn-Lippen-Relation beim Lächeln zeigt ein ästhetisch gutes Ergebnis.

"






Kieferorthopädie 11




Fallbeispiel

Anamnese

Die Patientin stellte sich im Alter von 21

Jahren zur Versorgung der Lücke in der Un-

terkieferfrontzahnreihe vor, die sich infolge

eines Unfalls ergeben hatte. Dabei waren

die Zähne 33, 32 und 31 verloren gegan-

gen, und es lag in diesem Bereich ein aus-

gedehnter Defekt des Alveolarfortsatzes

vor. Zusätzlich zu den Totalluxationen

waren einige Kronenfrakturen vorhanden.

Funktionsanalyse

Bei der Funktionsanalyse wurde fest-

gestellt, dass der Unterkiefer habituell nach

ventral geschoben wurde, um den Mund-

schluss zu ermöglichen. Dadurch wurden

die Kondylen aus ihrer physiologischen Po-

sition ventralwärts verlagert. Es lag eine

entsprechend große Diskrepanz zwischen

der zentrischen Relation und der habituel-

len Okklusion vor.

Diagnostik

Für die Diagnostik und Behandlungspla-

nung wurde als Referenz die zentrische

Relation herangezogen. Dafür wurde eine

plane Aufbissschiene für 4 Wochen zur

Deprogrammierung der Muskulatur einge-

gliedert. Der Unterkiefer stellte sich deut-

lich weiter dorsal ein und wich nach rechts

ab, sodass auf der linken Seite eine Non-

okklusion resultierte (Abb. 9a– c).

Die Fotografien des Untergesichts zeigen

den unzureichenden Mund- und Lippen-

schluss in der zentrischen Relation, in der

die erwähnte Unterkieferabweichung nach

rechts zu sehen ist (Abb. 9d). Die Patientin

hat eine Klasse-II‑Dysgnathie mit mandibu-

lärer Mittellinienverschiebung nach rechts,

einen zirkulär offenen Biss und eine Non-

okklusion links.

Röntgenbefund

Das OPG (Abb. 9e) zeigt den infolge des

Zahnverlustes entstandenen Knochende-

fekt im Bereich der Unterkieferfront. Zahn

45 wies eine komplizierte Fraktur auf, kli-

nisch lag infolge des Verlustes der lingualen

Knochenlamelle ein Lockerungsgrad III vor,

sodass der Zahn nicht mehr erhalten werden

konnte. Zahn 46 hatte zusätzlich zur Kronen-

fraktur eine apikale Aufhellung.

Therapieziele und Therapieplanung

Die angestrebten Behandlungsziele waren:n Herstellung einer neutralen und funktio-

nellen Okklusion bei physiologischer Kon-

dylenposition (Zentrik),n Optimierung der Gesichtsästhetik,n Gewährleistung des Mund- bzw. Lippen-

schluss,n Optimierung der dentalen Ästhetik unter

Berücksichtigung der Parodontalverhält-

nisse,n Schaffung der Voraussetzungen für eine

adäquate prothetische Versorgung,n Erfüllung der Erwartungen bzw. Zufrieden-

heit des Patienten,n Sicherung der Stabilität des erreichten Er-

gebnisses.

Neben den oben genannten Behandlungszie-

len war die Verbesserung der Gesichtsästhetik

nicht nur in der Sagittalen, sondern auch in

der Vertikalen zu nennen. Dies sollte durch

eine relative Verkürzung des Untergesichtes

erfolgen. Eine Verkürzung des Untergesichtes

als kausale Therapie mit entsprechendem Ef-

fekt auf die faziale Ästhetik und Lippenfunk-

tion konnte bei dieser Patientin nur durch

eine kombiniert kieferorthopädisch-kieferchi-

rurgische Behandlung erreicht werden. Mit

alleinigen orthodontischen Maßnahmen wä-

ren die angestrebten Ziele hinsichtlich der

Ästhetik und Funktion nicht zu erreichen ge-

wesen. Die Dysgnathie war zu gravierend für

einen alleinigen dentoalveolären Ausgleich.

Als Operation wurde eine bimaxilläre Osteo-

tomie geplant. Zur Verbesserung der Vertika-

len war eine Oberkieferimpaktion notwendig,

die im dorsalen Bereich stärker als im ventra-

len Bereich durchgeführt werden sollte

[20–25] (Abb. 9f, g).

Die Behandlung teilte sich in 4 Phasen:n Kiefergelenksbehandlung,n kieferorthopädisch-kieferchirurgische

Behandlung,n Retention,n prothetische Versorgung.

Therapiedurchführung

Der Behandlungsablauf entsprach dem

Würzburger Behandlungskonzept für kom-

biniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisch

prothetische Therapie und unterteilte sich in

4 Phasen [26,27]: nerste Implantationen?

Knochenaufbau? Bitte genauer erläuternnn präoperative Maßnahmen und ortho-

dontische Vorbereitung,n Orthodontie zur Ausformung und Ab-

stimmung der Zahnbögen aufeinander

und Dekompensation der skelettalen

Dysgnathie,n Kieferchirurgie zur Korrektur der skelet-

talen Dysgnathie.n Nach Modelloperation wurde am Ober-

kiefer eine Le-Fort-I‑Osteotomie durch-

geführt. Der Rest der Korrektur der Klasse-

II‑Okklusion erfolgte durch die operative

Unterkiefervorverlagerung mittels sagit-

taler Spaltung nach Obwegeser-Dal Pont

[28–32].n Orthodontie zur Feineinstellung der

Okklusion.n Entsprechend beginnt nur wenige Tage

nach der Operation die postchirurgische

orthodontische Behandlungsphase

[27,32], in der die Okklusion eingestellt

wird.n Retention zur Sicherung des erreichten

Ergebnisses.n Bei einer Unterkiefervorverlagerung ist

die Umstellung und Umorientierung der

betroffenen Weichteile nötig. Eine Vor-

verlagerung führt zu einer Streckung und

Belastung der Weichteile und des supra-

hyoidalen Komplexes, was als rezidiv-

fördernd bei Klasse-II‑Dysgnathien an-

zusehen ist [33–36].






n 2,5 Monate nach Abschluss der kiefer-

orthopädischen Behandlung wurde die

prothetische Versorgung eingeleitet. Die

Patientin bekam einen festsitzenden

Zahnersatz von 35–43 mit zwei ver-

blockten Kronen an den Zähnen 46 und 47

und einem Anhänger als Ersatz für den

Zahn 45. Der dentoalveoläre Defekt im Be-

reich der Unterkieferfrontzähne 33, 32, 31,

41 wurde durch Keramikmasse mit gingi-

vaähnlicher Farbe am festsitzenden Zahn-

ersatz befestigt (Abb. 9h– j)

Abb. 9 a– c Intraorale Aufnahmen in der Zentrik mit Darstellung der Okklusionsverhältnisse rechts und links. Engstände im Oberkiefer und eine reduzierte Be-zahnung im Unterkiefer mit Frakturen an den Zähnen 45 und 47. d Fotostataufnahmen in der Zentrik nach dem Einsetzen der Aufbissschiene und vor Beginn derorthodontischen Behandlung. Deutliche Unterkieferabweichung von der Körpermitte nach rechts – Laterognathie – und erschwerter Lippenschluss. e Orthopan-tomogramm (OPTG) zu Beginn der Behandlung. f Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einerAutorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral. g Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinneeiner Autorotation nach unterschiedlichen Impaktionsstrecken. Eine stärkere Impaktion (rechter Teil der Abbildung) führt zu einer stärkeren Reaktion der Mandi-bula in der Sagittale und Ventrale. h Intraorale Aufnahme nach chirurgischer Bisslage und postoperativer Feineinstellung der Okklusion sowie nach der protheti-schen Versorgung. i Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dentofaziales Erscheinungsbild. j OPG nach Ende der Behandlung.





Zusammenfassung

Gemeinsames Bestreben der verschiedenen zahn-ärztlichen Disziplinen ist es, gestörte Form zu rekon-struieren, unphysiologische Funktionsabläufe zuharmonisieren und die Ästhetik zu optimieren. Dieinterdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Betreuungeines Patienten stellt unter Vorgabe dieser Behand-lungsziele eine nicht alltägliche Herausforderung darund wird in aller Regel dadurch erschwert, dass die be-teiligten Praxen, wie z.B. im Falle der Kieferorthopädieund Prothetik, nicht in einem Haus vereinigt sind.

Ein klassisches interdisziplinäres Management stelltdie präprothetische Kieferorthopädie dar. Die Ent-scheidungsfindung, ob eine Patientensituation aus-schließlich prothetisch oder in Zusammenarbeit mitder Kieferorthopädie optimal gelöst werden kann,erfordert schon in der Behandlungsplanung eine engeKooperation der Disziplinen. So ist z.B. im Falle einerNichtanlage bzw. des Verlustes von seitlichen Oberkie-ferschneidezähnen oder seitlichen Zähnen die Frage zuklären, ob ein kieferorthopädischer oder ein protheti-scher Lückenschluss durchgeführt werden soll und obeine orthodontische Vorbehandlung helfen kann, einbesseres Ergebnis zu erzielen.

In vorliegendem Beitrag wurde die gemeinsame Be-funderhebung, spezifische Planung und fallgerechteBehandlungsdurchführung an Patientenbeispielen vor-gestellt, deren Therapie nur in Zusammenarbeit vonProthetik und Kieferorthopädie ein optimales Ergebniserwarten lässt. Die praktische Anwendung der in die-sem Beitrag enthaltenen Gedanken wurde demons-triert und die dabei auftretenden Schwierigkeitendiskutiert.

Interessenkonflikt: nDie Autoren geben an, dass keinInteressenkonflikt besteht.n

Über die Autoren

Nezar Watted

1991–92 Assistenzzahnarzt in der

Parodontologie, 1992–1994 Zahnarzt

in einer Privatpraxis. 1994 wissen-

schaftlicher Angestellter in fachzahn-

ärztlicher Weiterbildung auf dem

Gebiet der Kieferorthopädie an der

Poliklinik für Kieferorthopädie der

Julius-Maximilians-Universität Würz-

burg. 1997 Erlangung der Gebietsbezeichnung „Kieferortho-

päde“. 1997–2002 Leitender Oberarzt der Poliklinik für Kie-

ferorthopädie der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität

Würzburg. 2001 Habilitation an der Medizinischen Fakultät

der Julius-Maximilians-Universität Würzburg für das Fach

Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, insbesondere Kiefer-

orthopädie. 2001 Venia Legendi, Ernennung zum PD, seit

2002 PD an der Universitätsklinik und Poliklinik für Zahn-,

Mund- und Kieferkrankheiten der Bayerischen Julius-Maximi-

lians-Universität Würzburg; Poliklinik für Kieferorthopädie

der Bayerischen Julius-Maximilians-Universität Würzburg.

Seit 2013 Prof. an der Arab American University, Palestine.

Muhamad Abu-Hussein

1981–1986 Studium der Zahnmedizin,

1996–1998 wissenschaftlicher Ange-

stellter in fachzahnärztlicher Weiterbil-

dung auf dem Gebiet der Kinderzahn-

heilkunde an der Universität Athen.

1998 Erlangung der Gebietsbezeich-

nung „Kinderzahnheilkunde“, Master

of Science degree in Dentistry (Oral-

biologie und Oralpathologie, Universität Athen). 1999–2001

Master of Biostatistics, school mathematics/Medicine, Uni-

versität Athen. 1997–2000 Visiting Doctor of Medicine at

the Regional Center for the treatment of labio-palatal cleft,

Maxillo-facial Surgery Dept., San Paolo Hospital in Milan

(Direktor Prof. Dr. R. Brusati).

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. dent. Nezar Watted

Department of Orthodontics

Arab American University

Jenin/Palästina

E-Mail: [email protected]





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latta. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 1316–1327nSeitenzahl lt.

PubMed, o.k.?






1Wovon hängt die Retentionsphase

eines orthodontisch abgeschlossenen

Falls ab?

A von der Art der Behandlungsdurchführung

B vom Ausmaß der Behandlungsdurchführung

C von der Geschwindigkeit der Behandlungsdurchführung

D von der Mitarbeit des Patienten

E von Art, Ausmaß und Geschwindigkeit der Behandlungsdurchführung

2Wann soll eine interdisziplinäre

Besprechung stattfinden, wenn

ein Patient von unterschiedlichen

Disziplinen (z.B. Kieferorthopädie

und Prothetik) behandelt wird?

A vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung

B nach der kieferorthopädischen Behandlung

C vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung und vor der Entfernung der Multibandapparatur

D wenn der Patient Zeit hat

E keine Besprechung notwendig

3Die Entscheidung über Lücken-

schluss oder Lückenöffnung

hängt von folgenden Faktoren ab:

A ästhetische Kriterien

B biomechanische Kriterien

C wirtschaftliche Kriterien

D funktionelle Kriterien

E Antworten A bis D

4Wie soll das kieferorthopädische

Endergebnis sein, wenn ein

Frontzahn (z.B. lateraler

Schneidezahn) hypoplastisch ist?

A Der hypoplastische Zahn soll nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung verbreitert

werden (Komposit oder Veneer).

B Der Zahnbogen soll lückenlos sein, damit eine distale Okklusion im Seitenzahngebiet erreicht

wird.

C Die Lücke soll im Prämolarengebiet verlegt werden.

D Der kontralaterale Schneidezahn soll verkleinert werden.

E Die Lücke soll am besten belassen werden.

5Besteht ein direkter Zusammen-

hang zwischen Malokklusion

und Parodontalerkrankungen?

A Auf alle Fälle.

B Auf keinen Fall.

C Nur bei Distalokklusion.

D Abgesehen vom tiefen Biss ist kein direkter Zusammenhang zwischen Parodontalerkrankungen

und Malokklusionen festzustellen.

E Die Antworten A bis D sind falsch.

CME

CME‑Fragen




CME

6Wie lang soll die Dauer zwischen

der PA- und KFO‑Behandlung sein?

A Es kann sofort begonnen werden.

B Mindestens 3 Monate soll gewartet werden.

C Es kann nach dem Terminkalender des Patienten begonnen werden.

D Erst wenn ein Rezidiv zu sehen ist.

E eine Woche

7Wie lang dauert die Retention

bei parodontal geschädigten

Zähnen?

A 1 Jahr

B 2 Jahre

C 5 Jahre

D für immer

E keine Retention

8Wann soll die prothetische

Versorgung bei einem Patienten,

bei dem eine kombiniert kiefer-

orthopädisch-kieferchirurgische

Behandlung notwendig ist

durchgeführt werden?

A Vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung.

B Während der kieferorthopädischen Behandlung.

C Nach der chirurgischen Vorbereitung.

D Nach der chirurgischen Maßnahme und der kieferorthopädischen Feineinstellung.


9Eine chirurgische Impaktion

der Maxilla führt …

A zur Verkürzung des Untergesichts.

B zu einer Autorotation des Unterkiefers.

C zu einer ventralen Verlagerung des Kinns.

D zu einer Erleichterung des Lippenschlusses bei Patienten mit erschwertem Lippenschluss.

E Die Antworten A bis D sind richtig.

10Bei einer kieferorthopädischen

Planung sollen alle diagnostischen

Unterlagen vorliegen:

A in der habituellen Okklusion

B in der zentrischen Kondylenposition

C bei einem offenen Mund

D im Zwangsbiss


CME‑Fragen Präprothetische Kieferorthopädie – eine interdisziplinäre Therapie



präprothetische kieferorthopädie –eine interdisziplinäre therapie

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