prähospitales management der sepsis sepsisfokus harnwege m.-o. grimm urologische klinik technische...
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Prähospitales Management der SepsisPrähospitales Management der SepsisSepsisfokus HarnwegeSepsisfokus Harnwege
M.-O. GrimmM.-O. GrimmUrologische Klinik
Technische Universität, DresdenUrologische Klinik
Technische Universität, Dresden
Sepsisfokus Harnwege
• 20-30 % aller Sepsisfälle– 50 % primär – Kombination aus Obstruktion
und HWI– 50 % nach urologischen Interventionen
• 12 % der Fälle mit schwerer Sepsis
• Geringere Mortalität als andere Formen der Sepsis
Book et al, Urologe 44:413; 2005Naber, Eur Urol 50:657, 2006
Sepsisfokus Harnwege
• „Unfortunately, many urologists have reported that they were consulted about these patients only after primary therapy had failed and after initial Sepsis had turned into severe sepsis, septic shock, or even multiorgan failure“
Naber, Eur Urol 50:657, October 2006
So früh wie möglich(erste 6 Stunden)
SupportiveIntensiv- therapie
Empirische Antibiotika-
therapie
Spezifische urologische
Therapie
Behandlung der Urosepsis
Sepsisfokus HarnwegeHerde
• Oberer Harntrakt:– Nieren- und
Harnleitersteine
• Blase/Harnröhre:– Steine
– Bougierung
• Prostata– Akute bakterielle
Prostatitis
– Iatrogen (Biopsie)
• Fremdkörper– Iatrogen (Katheter)
– Autoerotisch
• Spezielle Infektionen:– Fournier‘sche Gangrän
– BCGitis
– Tuberkulose
Origin of pathogens causing septicemia(n = 56 – 1,520)
0%20%40%60%80%
100%C
NS
He
ad
Lu
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po
sto
pe
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ve
iv d
evic
e
S. aureus CN staphylococi hem streptococci non hem streptococci
pneumococci enterococci Listeria spp. E. coli
other enterobacteria P. aeruginosa non-fermenting bacteria N. meningitidis
Haemophilus spp. anaerobes Candida spp. others
Blutkulturstudie der PEG; Rosenthal EJK DMW 2002
E.coli 2484 (76.3%)
S. saprophyticus 117 (3.6%)
K.pneumoniae 114 (3.5%)
P. mirabilis 101 (3.1%)
E.faecalis 100 (3.0%)
Citrobacter 33 (1%)
Enterobacter 26 (0.8%)
P.aeruginosa 7 (0.2%)
Andere Enterobakterien 144 (4.4%)
andere G+ 121 (3.7%)
ÄTIOLOGIEARESC
E. coli
76.3%
3254 Uropathogene
N° (%)
Empfindlichkeit gesamt (E.coli 1562)
Antibiotikum % SFosfomycin 98.3Mecillinam 95.4
Nitrofurantoin 94.8Ciprofloxacin 92.3
Nalidixinsäure 83.1Amoxi-Clavulansäure 80.9
Cefuroxim axetil 80.1
Co-trimoxazol 72.2
Ampicillin 41.7
>90%
80-90%
<80%
ARESC
Antibiotikum % S
Fosfomycin 97.4Mecillinam 94.2
Nitrofurantoin 93.6
Ciprofloxacin 82.7
Amoxi-Clavulanate 74.4Cefuroxime axetil 72.4
Nalidixic acid 70.5
Co-trimoxazole 64.7Ampicillin 28.8
>90%
80-90%
<80%
ARESCEmpfindlichkeit gesamt rezidivierende HWI (156)E.coli
Erregerspektrum Urologie UKD 2005
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Stenotrophomonas maltophiliaSerratia sp.
Acinetobacter sp.Enterococcus faecium
Providencia/Morganella-Gr.Staphylokokken koagulase-negative
Citrobacter sp.Staphylococcus aureus
Klebsiella sp.Enterobacter sp.
Streptokokken hämolysierendePseudomonas aeruginosa
Proteus sp.Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Anteil in %
(1505)
Hauswald, Mibi UKD
Resistenzstatistik PEG und UKD Escherichia coli
0
10
20
30
40
50
60
PEG 1998 PEG 2004 URO 2005 UKD 2004-2005
%-R
AMPI
TRSU
CIPR
CEPI
AMPI: Ampicillin
TRSU: Trimethoprim/Sulfamethoxazol
CIPR: Ciprofloxacin
CEPI: Cefepim
www. p-e-g.de
40,9
26,7
7,7
50,7
32,9
21,9
2,6
53
40
22
4
54
35
18
1
Hauswald, Mibi UKD
Biofilminfektionen der Harnwege
Maki, DG, Tambyah, PA, 2001
Time-kill Courses of Piperacillin and Ceftazidime Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Piperacillin
Via
ble
cel
l co
un
ts
PIPC 128 MBCPIPC 32 MBCPIPC 4 MBCPIPC 1 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Ceftazidime
CAZ 64 MBCCAZ 32 MBCCAZ 16 MBCCAZ 4 MBCCAZ 1 MBC
Via
ble
cel
l co
un
ts
Goto et al 1999 IJAA 11:227-232
Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Levofloxacin Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Ciprofloxacin
Via
ble
cel
l co
un
ts
CPFX 64 MBCCPFX 32 MBCCPFX 16 MBCCPFX 8 MBC
CPFX 4 MBCCPFX 1 MBCCPFX 0.5 MBC
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
0 6 12 18 24 30 36 42 48
hours
Levofloxacin
LVFX 32 MBCLVFX 16 MBCLVFX 4 MBCLVFX 1 MBCLVFX 0.5 MBC
Via
ble
cel
l co
un
ts
Goto et al 1999 IJAA 11:227-232
Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI
Antibiotika zur initialen empirischen Therapie:– Fluorchinolone– Aminopenicilline + BLH– Cephalosporine (Gruppe 2 oder 3)
• Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol, Cefoxitin
• Cefotaxim, Ceftriaxon (3a)
– Aminoglykoside• Nicht empfohlen: Aminopenicilline, Trimethoprim/
SMX, Fosfomycin Trometamol
EAU guidelines 2006
Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI
Antibiotika empfohlen zur empirischen Therapie bei initialem Versagen oder schweren Infektionen
- Fluorchinolone (wenn nicht bei initialer Therapie)- Ureidopenicillin (Piperacillin) + BLH- Cephalosporin (Gruppe 3b)
• Ceftazidim• Cefepim
- Carbapenem
Kombinationstherapie:- + Aminoglykoside- + Fluorchinolone
EAU guidelines 2006
Goethe 1800
Sepsisfokus HarnwegeTherapiesäulen
• Herdsanierung
• Antimikrobielle Therapie
• Supportive Therapie
• Spezielle Therapie
Goethe almost died of urosepsis• In 1805 Johann Wolfgang von Goethe (*1749 - †1832)
almost died of urosepsis.• Since 1795 he suffered of renal colics• In february 1805 renal colics and high grade fever.• His counselor Prof. Stark feared imminent death:
– „There is still hope, if Goethe lives until early Sunday.“• Slow reconvalescence, no definite diagnosis of urolithiasis• Subsequent treatment by Prof. Reil
– 14 days observation – diagnosis of urolithiasis– thermae carolinae, aqua calcis, soap soda crystallisata, herbae
subastringentes, uva ursi.• Recurrent episodes of renal colic• Accompanying illnesses
– 1756 smallpox– 1768 tuberculosis– 1777 rheumatic fever– 1801 severe facial erysipelas– 1823 coronary infarction Gross AJ, Hummmel G 1999 World J Urol
HWI
PneumonieWundinfekt
Sepsis0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Gastmeier P et al. J Hosp Infect 1998; 38:37-49
Harnweginfektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland
NIDEP (Nosokomiale Infektionen in Deutschland - Erfassung und Prävention)