ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASA POSTPARTUM

Anggota Kelompok

Agnes Febriyanti Arie Puji Lestari Ayu Puspita Sari Helena Winata Novita Widyaputri Puspa Astriana

OUTLINE

Teori I (Pemeriksaan Bayi Baru Lahir) Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Maturitas Bayi (Apgar & Ballard) Kasus V (1)

Teori II Proses Laktasi Reflek Menyusui Kasus V (2)

Tujuan Presentasi:

Mahasiswa mengetahui pengkajian status maturitas dan asuhan keperawatan pada neonatus Mahasiswa mengetahui pengkajian dan asuhan keperawatan pada ibu post partum

Pemeriksaan Bayi Baru Lahir

PEMERIKSAAN NEUROLOGISReflek primitif adalah aksi reflek yang berasal dari dalam pusat sistem saraf yang ditunjukkan oleh bayi baru lahir normal, lama kelamaan a/ hilang sesuai tahap perkembangan Anak

Reflek Ketuk Glabella

u/ menentukan mati batang otak. Jika kepala diputar-putar (ditolehkan ke samping kanan dan kiri) maka bola mata akan bergerakReflek Rooting

diperiksa dengan mengetuk secara berulang pada dahi, kedipan mata muncul sebagai reaksi tetapi hny 1x

Reflek Mata Boneka

BBL a/ menggerakkan kepalanya menuju sesuatu yg menyentuh pipi /mulutnya, & mencari obyek tersebut dgn menggerakkan kepalanya terus-menerus hingga ia berhasil menemukan obyek tsb

Reflek Sucking

Saat sebuah benda diletakkan di tangan bayi dan menyentuh telapak tangannya, maka jari-jari tangan akan menutup dan menggenggam benda tersebut Reflek Plantar

Reflek ini berhubungan dengan reflek rooting dan menyusui, dan menyebabkan bayi untuk secara langsung mengisap apapun yang disentuhkan di mulutnya

Reflek Palmar Grasping

diperiksa dengan menggosokkan sesuatu di telapan kakinya, maka jari-jari kakinya akan melekuk secara erat

Reflek Babinsky

Pada saat bagian samping telapak kaki digosok, dan menyebabkan jari-jari kaki menyebar dan jempol kaki ekstensi

Saat kulit di sepanjang sisi punggung bayi diigosok, maka bayi akan berayun menuju sisi yang digosokReflek Swimming

Reflek Galant

Saat bayi diletakkan di kolam yang berisi air, ia akan mulai mengayuh dan menendang seperti gerakan berenang

Jika kepala bayi tibaReflek Moro tiba terangkat, atau pada saat bayi dikagetkan oleh suara yang keras, kedua lengan akan terangkat dan tangan seperti ingin mencengkeram atau memeluk tubuh dan Saat tumit kakinya disentuhkan pada suatu bayi menangis sangat Reflek keras Walking / permukaan yang rata, Stepping bayi akan terdorong untuk berjalan dengan menempatkan satu kakinya di depan kaki yang lain

Sucking Reflex

Rooting Reflex

PEMERIKSAAN MATURITAS BAYIAPGAR SCORE BALLARD SCORE

APGAR SCORE Alat untuk mengkaji kondisi bayi sesaat setelah lahir meliputi 5 variabel (pernafasan, frek. Jantung, warna, tonus otot & iritabilitas reflek).

Apgar score dilakukan pada :o 1 menit kelahiran,yaitu untuk memberi kesempatan pd bayi untuk memulai perubahan o Menit ke-5 o Menit ke-10

SCORE Tanda - Tanda

0Tidak ada Tidak ada

1Lambat (< 100)

2Lebih dari 100

Denyut jantung Frekuensi pernapasan Tonus otot

Lambat, tangisannya Tangisannya baik lemah (kencang)

Lembut, lemah

Fleksi di ekstremitas Fleksinya baik

Refleks iritabilitas Warna

Tidak ada respon Biru, pucat

Meringis Tubuh pink,

Menangis Seluruhnya pink

ekstremitas biru

Penilaian Setiap variabel dinilai : 0, 1 dan 2 Nilai tertinggi adalah 10

Nilai 7-10 menunjukkan bahwa by dlmkeadaan baik

Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalamidepresi sedang & membutuhkan tindakan resusitasi Nilai 0 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan resusitasi

Ballard SCORE Untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. Penilaian neuromuskular meliputi postur,

square window, arm recoil, sudut popliteal,scarf sign dan heel to ear maneuver Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar, payudara, mata/telinga, dan genitalia.

Pemeriksaan Neuromuskular

Postur Tonus otot tubuh tercermin dalam postur tubuh bayi saat istirahat & adanya tahanan saat otot

diregangkan. Ketika pematangan berlangsung, berangsurangsur janin mengalami peningkatan tonus fleksor pasif dengan arah sentripetal, dimana ekstremitas bawah sedikit lebih awal dari ekstremitas atas. Pada bayi prematur tonus pasif ekstensor tidak mendapat perlawanan

Pada bayi yang mendekati matur menunjukkan

Square Window Fleksibilitas pergelangan tangan dan atau tahanan terhadap peregangan ekstensor

memberikan hasil sudut fleksi pada pergelangantangan.

Arm Recoil Manuver ini berfokus pada fleksor pasif dari tonus otot biseps dengan mengukur sudut

mundur singkat setelah sendi siku difleksi danekstensikan. Arm recoil dilakukan dengan cara evaluasi saat bayi terlentang.

Popliteal Angle

Manuver ini menilai pematangan tonus fleksor pasif sendi lutut dengan menguji resistensi ekstremitas bawah terhadap ekstensi

Scraf Sign

Manuver ini menguji tonus pasif fleksor gelang bahu.

Heel to Ear

Manuver ini menilai tonus pasif otot fleksor pada gelang panggul dengan memberikan fleksi pasif atau tahanan terhadap otot-otot posterior fleksor pinggul

Pemeriksaan fisik

Kulit Pematangan kulit janin melibatkan pengembangan struktur intrinsiknya bersamaan dgn hilangnya secara bertahap dari lapisan pelindung, yaitu vernix caseosa.

Oleh karena itu kulit menebal, mengering dan menjadikeriput dan / atau mengelupas dan dapat timbul ruam selama pematangan janin.

Fenomena ini bisa terjadi dengan kecepatan berbeda-bedapada masing-masing janin tergantung pada pada kondisi ibu dan lingkungan intrauterin.

Pada keadaan matur dan pos matur, janin dapatmengeluarkan mekonium dalam cairan ketuban. Hal ini dapat mempercepat proses pengeringan kulit,

menyebabkan mengelupas, pecah-pecah, dehidrasi, sepeti

Lanugo Lanugo: rambut halus yang menutupi tubuh fetus. Pada extreme prematurity kulit janin sedikit sekali terdapat lanugo. Lanugo mulai tumbuh pada usia gestasi 24 hingga 25 minggu dan biasanya sangat banyak, terutama di bahu dan punggung atas ketika memasuki minggu ke 28. Pada punggung bayi matur biasanya sudah tidak ditutupi lanugo. Variasi jumlah dan lokasi lanugo pada masing-masing usia gestasi tergantung pada genetik, kebangsaan, keadaan hormonal, metabolik, serta pengaruh gizi.

Permukaan Plantar Bayi very premature dan extremely immature tidak mempunyai garis pada telapak kaki.

PayudaraAreola mammae terdiri atas jaringan mammae yang tumbuh akibat stimulasi esterogen ibu dan jaringan lemak yang tergantung dari nutrisi yang diterima janin

Mata & Telinga Daun telinga pada fetus mengalami penambahan kartilago seiring perkembangannya menuju matur. Pada bayi prematur daun telinga biasanya akan tetap terlipat ketika dilepaskan. Pemeriksaan mata pada intinya menilai kematangan berdasarkan perkembangan palpebra. Pemeriksa berusaha membuka dan memisahkan palpebra superior dan inferior dengan menggunakan jari telunjuk dan ibu jari. Pada bayi extremely premature palpebara akan menempel erat satu sama lain Dengan bertambahnya maturitas palpebra kemudian bisa dipisahkan walaupun hanya satu sisi dan meningggalkan

sisi lainnya tetap pada posisinya.

Pemeriksaan Daun Telinga

Palpebra Neonatus Prematur

Genitalia (Pria) Testis pada fetus mulai turun dari cavum peritoneum ke dalam scrotum kurang lebih pada minggu ke 30 gestasi. Testis kiri turun mendahului testis kanan yakni pada sekitar minggu ke 32. Kedua testis biasanya sudah dapat diraba di canalis inguinalis bagian atas atau bawah pada minggu ke 33 hingga 34 kehamilan. Bersamaan dengan itu, kulit skrotum menjadi lebih tebal dan membentuk rugae. Testis dikatakan telah turun secara penuh apabila terdapat di dalam zona berugae. Pada nenonatus extremely premature scrotum datar, lembut, dan kadang belum bisa dibedakan jenis kelaminnya. Pada neonatus matur hingga posmatur, scrotum

PRIA

Wanita

Genitalia (Wanita) Pada neonatus extremely premature labia datar dan klitoris sangat menonjol dan menyerupai penis. Sejalan dengan berkembangnya maturitas fisik, klitoris menjadi

tidak begitu menonjol dan labia minora menjadi lebihmenonjol. Mendekati usia kehamilan matur labia minora dan klitoris menyusut dan cenderung tertutupi oleh labia

majora yang membesar. Labia majora tersusun atas lemak dan ketebalannya bergantung pada nutrisi intrauterin. Nutrisi yang

berlebihan dapat menyebabkan labia majora menjadibesar pada awal gestasi. Sebaliknya nutrisi yang kurang menyebabkan labia majora cenderung kecil meskipun pada usia kehamilan matur atau posmatur dan labia

PENILAIANUntuk mendapat hasil penilaian usia kehamilan bisa kita lakukan dengan menjumlahkan seluruh skor tiap kolom lalu

cocokkan ke dalam tabel skor maka akandidapatkan usia kehamilan. Apabila hanya

dilakukan penilaian maturitas fisik maka hasilskor dikalikan dua lalu dicocokkan ke dalam tabel sokr untuk mendapat kan usia

Pengkajian awal yang dapat dilakukan pada bayi baru lahir (Murray & McKinney, 2006):No. Jenis pengkajian 1. 2. Suhu tubuh Denyut jantung Temuan normalSuhu aksila 36,5-37,5oC atau suhu pada rektal 36,5-37,6oC Normalnya 120-160 denyut/menit. Ritme regular. Point of maximum impulse (PMI) pada ICS 3-4, sedikit ke arah kiri dari garis midklavikula, mungkin terlihat. Terdapat denyut brachial, femoral, yang keduanya sama besarnya.

3.

Respirasi

30-40 kali/menit atau 30-60 kali/menit. Pola napas irregular, dangkal, tidak mengalami kesulitan. Pergerakan dinding dada simetris.

No.

Jenis pengkajian

Temuan normalRata-rata normalnya: 70 mmHG sistol dan 45 mmHgdiastole, bergantung pada usia gestasi dan aktivitas.

4.5. 6. 7. 8. 9.

Tekanan darahBerat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar dada Bentuk tubuh

Bayi cukup umur normalnya 2500 gram-4000 gram. 45-55 cm. 33-35,5 cm. Ukuran kepala biasanya seperempat dari panjang badan bayi. 30,5-33 cm. Umumnya 2-3 cm kurang dari lingkar kepala. Ekstrimitas saat difleksikan lentur, namun saat di ekstensikan ada tahanan, kembali lagi ke posisi fleksi. Tangan biasanya mengepal. Pergerakan simetris. Sedikit tremor saat menangis. Molding saat caregiver menggendongnya.

No. 10. 11.

Jenis pengkajian Menangis Kulit

Temuan normal Keras dan kuat Berwarna merah muda atau coklat (bergantung pada ras) dengan akrosianosis. Akrosianosis adalah sianosis pada tangan dan kaki

(Chapman & Durham, 2010). akrosianosis normal terjadiselama hari pertama hingga kedua sebagai akibat dari sirkulasi perifer yang buruk. Vernix caseosa meningkat. Vernix caseosa adalah substansi yang disekresikan oleh kelenjar sebasea yang melindungi janin selama kehamilan (Chapman & Durham, 2010).

Sedikit adanya lanugo pada atas pundak, bagian wajahatau kening, punggung belakang

No. 12.

Jenis pengkajian Kepala

Temuan normalSutura dapat dipalpasi dengan jarak yang sedikit diantara. Fontanel anterior berbentuk diamond, 45 cm diameternya, & akan menonjol sedikit saat bayi menangis. Fontanel posterior berbentuk triangular, 0,5-1 cm.

13.

Telinga

Bentuk telinga sempurna. Terkejut saat mendengar suara yang keras. Sadar akan suara

dengan nada tinggi. Daerah atas telinga yangmenempel pada kepala akan sama dengan garis khayal yang ditarik dari dalam keluar canthus of

eye. Bila telinga ditahan, maka setelah dilepasakan kembali cepat ke posisi semula.

No. 14.

Jenis pengkajianWajah

Temuan normal Simetris pada tampilan serta pergerakannya. Bagian yang ada pada wajah ditempatkan secara proporsional dan tepat.

15.

Mata

Terlihat simetris. Pandangan jelas. Keduajarak antar mata masing-masing sepertiga jarak dari bagian luarkantus ke bagian dalam kantus lainnya. Refleks mengedip. Mengikuti pergerakan objek hingga 180o. adanya respon pada warna

No. 16.

Jenis pengkajian Mulut

Temuan normal Adanya lidah yang berwarna merah muda, normal ukuran dan pergerakannya. Reflek menghisap, menelan, mengunyah baik.

17.

Leher

Leher bayi yang pendek akan lebihmudah dimiringkan ke samping. Leher agak terangkat saat bayi posisinya prone. Tulang clavicle utuh.

No. 18.

Jenis pengkajian Dada

Temuan normal Bentuknya silinder. Prosesus xiphoideus menonjol/terlihat. Simetris pergerakan

dadanya. Terdapat nipple danpenempatannya tepat.

19.

Abdomen

Bulat, lembut. Suara bowel muncul saat lahir. Pengeluaran urin dalam 24 jam. Hati dipalpasi 1-3 cm di bawah batas

garis costal. Tali pusat kering.

No. 20.

Jenis pengkajian Genital pada perempuan

Temuan normalLabia mayor berwarna gelap yang menutupi labia minora. Terdapat vernix caseosa di antara labia. Biasanya edema pada labia normal, karena hormon kehamilan. Terdapat vagina dan meatus urinarius. Terdapat vaginal bleeding (pseudomenstruation) yang disebabkan oleh hormon kehamilan, normal adanya.

Genital pada laki-

Testis pada kantung skrotum, rugae pada kantung skrotum, prepusium menutupi glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang. Testis teraba. Meatus di ujung penis.

laki

No.

Jenis pengkajian

Temuan normal

21.

Ekstremitas

Sama dalam pergerakan danpenempatan. Tepat jumlah jari yang ada. Terdapat kuku. Tonus otot baik.

22.

Tulang Belakang

Tulang belakang lurus dan mudah fleksi.Tidak ada bukaan pada punggung saat di palpasi ataupun diinspeksi.

No. 23.

Jenis pengkajian Anus

Temuan normal Anus paten. Pengeluaran mekonium dalam waktu 24-48 jam setelah bayi lahir. Refleks berkedut sfingter ani baik.

24.

Tinja

Mekonium diikuti tinja sementara

berwarna kuning dan lunak

Asuhan Keperawatan

Kasus V (1)Seorang bayi lahir 2 jam yang lalu. Jenis kelamin

perempuan, berat badan 2500 gram, panjang badan 46cm, nilai APGAR 7/9. Dari hasil observasi terlihat sedang tidur, warna kulit bayi pink di bagian badan, dan biru di ekstremitas, tali pusat bayi terbungkus kassa steril, sesekali bayi terlihat menggigil. Pada tubuh bayi terlihat

rambut-rambut halus di sekitar pundak dan lengan atas,juga lemak-lemak berwarna putih kekuningan di lipatan lengan dan paha, terlihat juga sedikit darah di

kemaluannya.

Pengkajian (1)Data Masalah Resiko tidak efektifnya Data Objektif : termoregulasi Bayi terlihat menggigil Data Subjektif: Data yang Perlu Dikaji: Suhu tubuh Denyut jantung Frekuensi pernapasan Status kesadaran

Pengkajian (2)Data Data Objektif : Tubuh bayi berwarna pink, ekstremitas berwarna biru Data Subjektif: Data yang Perlu Dikaji: Suhu tubuh Denyut jantung Frekuensi pernapasan Tekanan darah Pengisian kapiler Integritas kulit Fungsi sensorik dan motorik Masalah Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan

Pengkajian (3)Data Masalah

Data Objektif : Tali pusat bayi terbungkus kasa steril Bayi terlihat menggigil Data Subjektif: Data yang Perlu Dikaji: Suhu tubuh Berat badan Status nutrisi Denyut jantung Frekuensi pernapasan Integritas kulit

Resiko infeksi

Diagnosa (1): Resiko tidak efektifnya termoregulasi berhubungan dengan transisi bayi pada lingkungan di luar uterus

Data Mayor:

Penurunan suhu tubuh di bawah 35.5 C Kulit dingin Muka pucat (sedang) Agak menggigilKebingungan mental/mengantuk/gelisah Nadi dan frekuensi napas menurun Kakeksia/malnutrisi

Data Minor:

Diagnosa (1): Resiko tidak efektifnya termoregulasi berhubungan dengan transisi bayi pada lingkungan di luar uterus

Tujuan:

Bayi akan memiliki suhu tubuh normal (36.4 C 37 C) Orang tua menjelaskan teknik untuk mencegah bayi kehilangan panas tubuhnya di rumahMenyebutkan situasi yang dapat meningkatkan kehilangan panas Mendemonstrasikan cara menghemat panas selama mandi Mendemonstrasikan cara mengukur suhu tubuh

Kriteria Evaluasi:

Intervensi1.

Mengurangi atau menghilangkan sumber penghilang panas

Evaporasi Di dalam ruangan, keringkan badan dan rambut secepatnya dengan handuk hangat dan tempatkan bayi di tempat yang hangat Saat mandi, sediakan lingkungan yang hangat Bersihkan dan keringkan bayi untuk mengurangi efek evaporasi Batasi waktu kontak bayi dengan popok atau selimut yang lembab

Lanjutan ... Konveksi

Kurangi aliran di ruangan bayi Jauhi aliran udara di atas bayi (AC, kipas angin, jendela terbuka) Konduksi Hangatkan semua alat perawatan (stetoskop, timbangan, tangan perawat, baju, linen tempat tidur, tempat tidur bayi) Tempatkan bayi di dekat ibu untuk menjaga hangatnya bayi

Lanjutan ...Radiasi

Tempatkan bayi di sebelah ibunya saat di ruanganKurangi alat yang bisa menyerap panas seperti bahan logam Tempatkan tempat tidur bayi jauh dari dinding luar atau jendela

Panaskan terlebih dahulu inkubator

Lanjutan ...Rasional:

Bayi baru lahir bisa kehilangan panas melalui: Evaporasi (saat air di kulit menguap) Konveksi (saat aliran udara mengenai kulit)

Konduksi (saat permukaan kulit kontak langsung dengan alat yangdingin) (Wong, 2003)

Lanjutan ...2.

Monitor suhu tubuh bayi melalui aksila setiap 30 menit hingga stabil, kemudian setiap 4 8 jam (Pilliteri, 2003) Jika

suhu kurang dari 36.3 C Selimuti bayi dengan 2 selimut Kaji sumber lingkungan penghilang panas Jika terjadi lebih dari 1 jam, beri tahu dokter Kaji komplikasi distress dingin: hipoksia, asidosis respiratorik, hipoglikemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, BB menurun

Lanjutan ... Jika

suhu lebih dari 37 C Longgarkan selimut Kaji lingkungan yang meningkatkan panas Jika terjadi lebih dari 1 jam, beri tahu dokter

Diagnosa (2): Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotermia

Data Mayor Berkurang

:

atau tidak ada nadi arteri Perubahan warna kulit: pallor (arteri), sianosis (vena), dan reaktif hyperemia (arteri) Perubahan suhu tubuh: dingin (arteri) dan panas (vena) Tekanan darah menurun Pengisian kapiler lebih dari 3 detik

Data Minor Edema Perubahan

:

fungsi sensori Perubahan fungsi motorik

Diagnosa (2): Resiko tidak efektifnya perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotermia

Tujuan: Bayi akan menunjukkan peningkatan sirkulasi perifer Kriteria hasil: Tekanan

darah normal Pengisian kembali kapiler