ppi’ lar birbirinden farklı mıdır? · 2017-12-07 · ppi lar gereksiz kullanılıyor...
TRANSCRIPT
PPI’ lar birbirinden farklı mıdır?
“On-demand” kullanımda Rabeprazolun etkinliği
Prof. Dr. Kadir Demir İstanbul Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları ABD,
Gastroenterohepatoloji BD
Gurbette yok olup gitmek Göçmenler
PPI’ lar birbirinden farklı mıdır?
“On-demand” kullanımda Rabeprazolun etkinliği
Gurbette yok olup gitmek Göçmenler
Mohammed Hossein Bruno Catalano
Konuşmanın akışı Proton pompa inhibitörleri nedir?
İndikasyonları
Kısa süreli
Uzun süreli
Tedavi sorunları
Gereksiz kullanımı
Yan etkileri
Gereğinde (“on-demand”) kulanma ile tedavi sorunları çözülebilir mi?
Rabeprazolun bu konuda önemi var mı?
Gustavsson et al., 1983, 32 hasta, 20-40-60 mg/gün, duodenal ülserde etkili Gustavsson S et al. Lancet 1983;2:124-125.
Proton pompa inhibitörleri
PPI ilaç mı ?
- EVET
- HAYIR
Proton pompa inhibitörleri
Ön ilaç ve asid labil
Zayıf bazik, pKa 3.8-5.0
Lipofilik, membranları kolay geçer
AÇ ALINMALI
Oral alım – absorbsiyon (duodenum) – parietal hücrelerde yoğunlaşma –
asid pompası ile kovalent bağlanma
Asidik kompartmantlarda toplanır
Konsantrasyonkanaliküler > X 1000 Ckan
Kanalikülde PPI
Kovalent bağ
Plazma Parietal hücre kanalikülü
Ön ilaç
Aktif ilaç
PPİ – farmakolojik özellikler
Etkinlikte Cmax değil, AUC önemli (geri dönüşümsüz etkili)
Asid inhibisyonu artırılmak için, yüksek doz değil bölünmüş
dozlar etkili
Özellikle açlıkta asid supresyonu için bölünmüş veya
infüzyon şeklinde uygulanmalı
30-60 dak
Asid-peptik hastalıklar
Reflü özofajit
Eroziv özofajit
Nonerozif özofajit
Peptik ülser
Duodenal ülser
Gastrik ülser
……………………
Fonksiyonel dispepsi
Epigastrik ağrı sendromu
Postprandiyal distress sendrom
Neden asidi inhibe ediyoruz?
Aside bağlı hastalıklarda - duodenum ve mide
ülseri, reflü özofajit -
Hızlı iyileşme
Hızlı semptomatik yanıt
Komplikasyonların önlenmesi
Nüksün önlenmesi
Asidi nasıl inhibe edebiliriz?
Anti asidler
Sukralfat
……
……
H2 blokerleri
PPİ
Asidi ne kadar inhibe edelim? Duodenal ülserde
Günde 16-18 saat, pH>3
Reflü özofajitte
Günde 16-18 saat, pH>4
H. pylori eradikasyonunda
Günde 24 saat, pH>5
Sağlıklı bir insanda ort. mide içi pH 1.4
Burget DW, et al. Gastroenterology 1990; 99: 345-51 Howden CW et al. DigDis Sci 1988; 33: 619-24 Bell NJ et al Digestion 1992; 51 Suppl. 1:59-67
H. pylori’nin farklı pHlarda yaşamı ve üremesi
pH
Yaşam Üreme
Amoksisilin Klaritromisin
Antibiyotiğe Antibiyotiğe
duyarsız duyarlı
Tedavide ulaşılan intrahepatik pH ve süresi
H2 BLOKERLERİNE TOLERANS GELİŞİR
2. HAFTADAN SONRA PLASEBODAN FARKLI DEĞİLDİR
Ranitidin 300 mg, 8 a.m Median intragastrik pH profili
8.00 12.00 16.00 20.00 24.00 4.00
kahvaltı
kontrol
Öğlen yemeği Akşam yemeği
1.gün 7. gün 28. gün
N=20
Teyssen et al, 1995.
Pantoprazol 40 mg, 8 a.m Median intragastrik pH profili
TOLERANS GELİŞMEZ MAKSİMUM ETKİ KULLANIM SÜRESİNCE SÜRER
kahvaltı
kontrol
Öğlen yemeği Akşam yemeği
1.gün 7. gün 28. gün
8.00 12.00 16.00 20.00 24.00 4.00
N=20
Teyssen et al, 1995.
9590
9689
9587
0
20
40
60
80
100
1-Yıllık Sonuçlar 5-Yıllık Sonuçlar
Rabeprazol 10 mg
Rabeprazol 20 mg
Omeprazol 20 mg
Uzun Süreli Erozif GÖRH Tedavisi 5-Yıllık Takip Sonuçları
Relaps
görülmeyen
Hastalar
(%)
Thjodleifsson B et al. Dig Dis Sci. 2000;45:845-853. Thjodleifsson B et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:143-151.
PPİ – Maksimum asid inhibisyonu
İlk gün % 24-43, dengeli duruma gelindiğinde (4./5. günden sonra) % 80
Cederberg C et al. Digestion 1992;53:171-178.
Dammann & Burkhardt Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1277-1282.
1. Doz 2. doz 3. doz 4. doz 5. doz 6. doz
Asi
d s
ekre
syon
inh
ibis
yonu
Maksimum inhibisyon
gün
Ranitidin’e tolerans gelişimi
Hurlimann S et al, Aliment Pharmacol Ther, 1994
Tedavi öncesi Omeprazol1x40 mg Ranitidin 2x300mg
İnt
raga
stri
k p
H>4
, m
edya
n %
zam
an
Tedavi günü
50
60 70 70
10
57
40
30 27
0
25
50
75
1 2 7 14
Medikal bilginin yarı ömrü:
1950 50 yıl
1980 7 yıl
2010 3.5 yıl
2020 0.2 yıl (73 gün)
7 yıllık tıp eğitim sürecine öğrenci
2010 de başlamış ise 3 kez
2020 de başlamış ise 4 kez değişiyor
PPI: İndikasyonları
Semptomatik erozif veya nonerozif GÖRH tedavisinde
Tedavi edilmiş GÖRH de idame tedavisinde
Aktif duodenal ülser tedavisinde (kanama…..)
Aktif benign mide ülserinde
Hipersekresyon durumlarında (Zollinger-Ellison sendromunda,….)
H pylori eradikasyon tedavisinde, antibiyotiklere ek olarak
PPI tedavisinde sorunlar
Gereksiz ve uzun süreli kullanımı
Yan etkiler
Önlenebilir
Önlenemez
Uzun süreli [> 3 ay – (2-12 ay)] PPI kullanımı gerektiren nedenler
Gastroözofageal reflü hastalığı
Bazı peptik ülserli olgularda
NSAİİ ± ASA kullanımı
Hipersekresyon durumları ile nadir nedenler
Vanderhoff BT, Tahboub RM. Am Fam Physician 2002;66:273-280
Goudie BM et al. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:147-150
Raghunath AS, Hungin APS. Gut 2004;53 (Suppl 111):A24
Majumdar SR et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2409-2414
PPI lar gereksiz kullanılıyor
İngiltere, PPI reçete edilen 612.700 hasta,
Retrospektif
4 yılda 10 kat artış, % 77’ sinde reçete tekrarı
Bashford JN, Norwood J, Chapman SR. Why are patients prescribed proton pump inhibitors? Retrospective analysis of link between morbidity and prescribing in the General Practice Research Database. BMJ. 1998 Aug 15; 317(7156):452-6.
PPI reçete edilen 946 hastada indikasyonlar:
% 35 uygun (GÖRH, PU, dispepsi)
% 10 ekstraözofageal semptomlar için
% 18 mide koruma (“gastroprotection”)
% 36 dökümante uygun indikasyon yok
Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Magnitude and economic effect of overuse of antisecretory therapy in the ambulatory care setting. Am J Manag Care. 2010 Sep; 16(9):e228-34.
2010 yılı, ≥ 65 yaş, 278.205 hasta,
Kesitsel çalışma
Uzun süreli PPI kullanan 32.421 (% 12)
% 38’ inde PPI kullanmak için gerekçe yok:
Kadın
Hemşire bakımı gerektiren
Çoklu ilaç kullanımı
Wallerstedt SM et al. Long-term use of proton pump inhibitors and prevalence of diseaseand drug-related reasons for gastroprotection—a cross-sectional population-based study Pharmacoepidemiology and Drug
Safety, 2017; 26: 9–16
PPI lar gereksiz kullanılıyor
1890-1910 çocuklarda inatçı öksürük için antitussiv olarak kullanılmış
PPI yan etkileri Baş ağrısı
Bulantı
Karın ağrısı
Raş
Uykusuzluk
Yorgunluk
Kabızlık
İshal (öz. LAN)
Kaşıntı
Miyopati
……….. Freston JW et al. Aliment Pharmacol Ther 29, 1249–1260
H+,K+-ATPaz nerelerde var Gastrik isoenzim
Parietal hücrelerde
Böbrek toplayıcı kanallarda
İnsan lökositlerinde
İnsan osteoklastlarda
Sıçan düz kas hücrelerinde
Sıçan kalp miyositlerinde
…………………
Diğer isoenzimler İnsan kolonositlerinde
………………..
Çekincelerin dayanakları
Hipoasidite;
Doğal bağışıklıkta barier ortadan kalkar
“Gastrik bakteriyel kolonizasyon”
“İnce barsak kontaminasyon sendromu”
Antral G hücrelerinde hiperplazi
“Hipergastrinemi”
GİS epiteli üzerinde trofik etkili
Enterokromaffin benzeri hücrelere trofik
Sitokrom p450 enzim sistemi ile etkileşim
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Karsinoid tümör gelişimi HAYIR
EC-benzeri hücrelerde hiperplazi
Rebound asid hipersekresyonu
Hipergastrinemi - asid sekresyonu
Enterokromaffin benzeri hücrelerde hiperplazi,
parietal hücre kütlesinde artış……. bazal ve
maksimum asid sekresyonu artış!!!
Larsson H, et al. Gastroenterology 1986;90:391–399.
Carlsson E, et al. Scand J Gastroenterol Suppl 1986;118:31–38.
8 haftalık tedavi rebound asid hipersekresyonu için yeterli
Gillen D, et al. Gastroenterology 1999;116:239–247.
Gillen D, Wirz AA, McColl KEL. Gastroenterology 2004;126:980–988.
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Karsinoid tümör gelişimi HAYIR
EC-benzeri hücrelerde hiperplazi
Rebound asid hipersekresyonu
Fundik gland polipleri EVET
Fundik gland polibi oluşumunu artırıyor
Martin FC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 915–925
OR 2.46
Martin FC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 915–925
OR: 4.71
Fundik gland polibi oluşumunu artırıyor
Martin FC, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 915–925
OR: 5.32
Uzun dönem kullanımda risk daha fazla artar
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Karsinoid tümör gelişimi HAYIR
EC-benzeri hücrelerde hiperplazi
Rebound asid hipersekresyonu
Fundik gland polipleri EVET
Hipergastrinemi
Mide kanseri
Kolorektal kanser
EVET
Atrofik gastrit HAYIR
Atrofik gastrit IM HAYIR
Mide kanseri HAYIR
HAYIR
Gastrik karsinoid
Jianu CS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 644-649 Jianu CS, et al. Scand J Gastroenterol. 2012;47(1):64-7
Toplam 3 vaka (12, 13 ve 15 yıl)
An Tran-Duy, et al. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2016;14:1706–1719
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Gastrik aşırı bakteriyel gelişim EVET
Enterik infeksiyonlar
(Campylobacter, Shigella,
Clostridium difficile)
EVET?
Kwok CS, et al. AJG 2012
Enterik infeksiyonlar (C.difficile 2 kat artar)
PPI kullanımı ile C. difficile inf riski artar, OR 1.8
Vanessa Arriola,, et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2016;1–10
Kwok CS, et al. AJG 2012
Antibiyotik ile kombine ise risk daha fazla OR: 3.44 – 3.87
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Gastrik aşırı bakteriyel gelişim EVET
Enterik infeksiyonlar
(Campylobacter, Shigella,
Clostridium difficile)
EVET?
Toplumdan kazanılmış pnomöni EVET?
Nozokomiyal pnomöni HAYIR
Pnömoni riski artar
Eom CS, et al CMAJ 2011; 183:310.
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Gastrik aşırı bakteriyel gelişim EVET
Enterik infeksiyonlar
(Campylobacter, Shigella,
Clostridium difficile)
EVET?
Toplumdan kazanılmış pnomöni EVET?
Nozokomiyal pnomöni HAYIR
Akut intertisyel nefrit EVET
Erken dönemde, nadir, böbrek
yetmezliği gelişebilir
Akut interstisyel nefrit idiyosinkratik olarak
kısa dönemde nadiren gelişebilir.
Am J Kidney Dis 2014;64:558
PPI kullanımı – Kronik Böbrek yetersizliği
Kronik Böbrek Yetmezliği ve PPI
Yan Xie , et al. Proton Pump Inhibitors and Risk of Incident CKD and Progression to ESRDJ Am Soc Nephrol 27: 3153–3163, 2016.
Conclusion: Proton pump inhibitor use is associşated
with a higher risk of incident CKD. Future research......
Yaşlı hastalarda
Komorbidite (DM, vs)
İlaçlar
ACE inhibitörü kullanımı
Diüretik kullanımı
sorgulanmalı
JAMA 2016;176:238-246
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Yağ emilimi HAYIR
Mineral emilimi
Ca++
Fe+++
Fe++
Mg++
?
Azalabilir!!
Azalabilir?
Değişmez
Azalabilir!!
B12 vitamini EVET
Anemi / nöropati gelişmez
Homosisteinüri, serum homosistein ve metilmalonik asid düzeyi artar Osteoporoz
Jung SB et al. Intern Med J. 2015
PPI kullanımı B 12 eksikliğine neden olur HR 1.83, 95 % Cl 1.36-2.46
Hipomagnezemi
HE için risk faktörü oluşturuyor
William J, et al.World J Nephrol 2016
2013
Small Intestine Bacterial Overgrowth (SIBO) riski artar
SIBO
B12 eksikliği
Hipomagnezemi
Hepatik ensefalopati riski artar
Hemodiyaliz hastalarında da hipomagnezemiye neden olur
Ago R. et al.Hemodialysis International 2016; 20:580–588
Uzun süreli PPI kullanımı Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology 2010;139:1115-1127
Çekinceler Yanıt
Osteoporoz EVET
Kalça kırığı, vertebra, bilek kırığı EVET
Yüksek doz, yaşlı, özellikle post
menapozal kadın
Hepatik sitokrom p450 enzim
sistemi
ETKİLER (inhibisyon)
Klopidogrel etkisi azalabilir mi?
H. pylori eradikasyonu etkilenebilir mi?
İlaç etkileşimleri?
Kalça kırığı Yang YX et al. Long-term Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Hip Fracture JAMA. 2006;296:2947-2953
Yaşlılarda, yüksek dozlarda uzun
süreli PPI kullanımı, kalça kırığı
riskini artırıyor!
Kalça kırığı Yang YX et al. Long-term Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Hip Fracture JAMA. 2006;296:2947-2953
Uzun dönem kullanım (>1 yıl) fraktür riskini artırır
Eom CS, et al. Ann Fam Med 2011;9:257-267
Targownik LE et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures. CMAJ. 2008;179:319-326.
Kronik PPI kullanımı sırasında kalça, vertebra ve el
bileği kırıkları artıyor
Targownik LE et al. Proton-Pump Inhibitor Use Is Not associated With Osteoporosis or Accelerated Bone Mineral Density Loss GASTROENTEROLOGY 2010;138:896–904
PPI kullanımı osteoporoz veya hızlanmış kemik
mineral dansitesinde kayıpla ilgili değil
PPI ile kalça kırığı arasındaki ilişki
osteoporozu etkileyen diğer bağımsız
faktörlerin varlığı ile ilişkilidir
Am J Gastroenterol 2017;112:95-101
Uzun süreli PPİ kullanımı
Belirgin asid inhibisyonu
Vit B12 emimili Hipergastrinemi Kalsiyum emilimi
Vit B12 düzeyi
Paratiroid hiperplazisi Negatif kalsiyum dengesi
Homosistein Osteoblastik aktivite Kalsiyum düzeyi
Kolagen lif birleşiminde hata
Kemik yapımı
Kemik dansitesi
OSTEOPENİ
Parathormon
Kemik rezorbsiyonu
PPI –
kem
ik k
ırığ
ı ol
ası m
ekan
izm
a
Yang YX, Metz DC. Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure. Gastroenterology 2010;139:1115–1127
Ho PM et al. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome JAMA. 2009;301(9):937-944
Klopidogrel ile birlikte PPI kullananlarda akut koroner
sendrom riski artıyor!
Clopidogrel + PPİ
Clopidogrel - PPİ
Klopidogrel ilaç mı ? - EVET - HAYIR
NASIL KULLANILDIĞI ÖNEMLİ
Sabah PPI, yatarken klopidogrel
veya
öğlen klopidogrel, akşam yemekten önce PPI
PPI ve Kardiyovasküler sistem
214.998 hasta, median 5.8 yıl izlem, 7.916 iskemik inme, 5.608 AMI
PPI kullanımı ile inme (Hazard ratio (HR) 1.13; 95% confidence
interval (CI) 1.08-1.19) ve AMİ (HR 1.31, CI 1.23-1.39)
Histamin H2 reseptor antagonistleri ile inme (HR 1.02, CI 0.84-
1.24) veya AMİ (HR 1.15, CI 0.92-1.43) artmaz.
Sehested TSG et al. Long-term use of Proton Pump Inhibitors, Dose-response Relationship, and Associated Risk of
Ischemic Stroke and Myocardial Infarction. J Intern Med. 2017 Oct 12. doi: 10.1111/joim.12698.
PPI ve Kardiyovasküler sistem
Yüksek doz PPI ile inme (HR 1.31, CI 1.21-1.42) ve AMI (HR 1.43,
CI 1.30-1.57)
Uzun süreli PPI kullanımı, kullanmayanlara göre; 6 ay içinde,
inmede % 29 (CI 5%-59%) , AMİ % 36 (CI 7%-73%) oranında artar.
Sehested TSG et al. Long-term use of Proton Pump Inhibitors, Dose-response Relationship, and Associated Risk of Ischemic Stroke and Myocardial Infarction. J Intern Med. 2017 Oct 12. doi: 10.1111/joim.12698.
PPI – İlk iskemik inme ?
15,378 CVA ile yatan hasta uygun 15,378 kontrol ile
PPI ile CVA arasında ilişki
İlk iskemik inme için Odds ratio
Ilk 30 gün için 1.77 (95% CI 1.45-2.18, P<0.001)
31-90 gün arasında 1.65 (95% CI 1.31-2.08, P<0.001)
91-180 gün arası 1.28 (95% CI 1.03-1.59, P=0.025)
Wang YF et al. Proton-Pump Inhibitor Use and the Risk of First-Time Ischemic Stroke in the General Population:
A Nationwide Population-Based Study. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):1084-1093.
PPI ve Akut miyokard İnfaktüsü
PPI kullanımından 4 ay sonra AMİ artar
(HR 1.58, 95% CI 1.11–2.25).
Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Li SY, Chen TJ, Wang SJ. Proton pump inhibitor use represents an independent risk factor
for myocardial infarction. International journal of cardiology. 2014; 177(1):292–297.
PPI, klopidogrel kullanımı ve yaştan bağımsız MI riskini artırıyor
Nigam H. Shah, et al. PlosOne 2015
Tüm PPIlar, prodrug olarak dimethylarginine
dimethylaminohydrolase (DDAH) enzimini inhibe eder.
Bu asymmetric dimethylarginine (ADMA) artışa neden olur, NO
sentaz inhibitörüdür.
Askorbik asid (C), kobalamin (B12) düzeyinde azalma
Hipomagnesemi and hipokalsemi …....... CV risk artar
Dayoub H, Achan V, Adimoolam S, Jacobi J, Stuehlinger MC, Wang BY, et al. Dimethylarginine dimethylaminohydrolase regulates nitric oxide synthesis: genetic and physiological evidence. Circulation. 2003; 108(24):3042–3047. [PubMed: 14638548]
Ghebremariam YT, Erlanson DA, Yamada K, Cooke JP. Development of a dimethylarginine dimethylaminohydrolase (DDAH) assay for high-throughput chemical screening. Journal of biomolecular screening. 2012; 17(5):651–661.
Nigam H. Shah, et al. PlosOne 2015
MI riski yaş ve Klopidogrelden bağımsız artıyor
PPI demans için risk faktörü B 12 eksikliği, beta-amiloid artışı
Gomm W, et al. JAMA Neurol. 2016;73(4):410-416.
Mikroskopik kolit – PPI (kollajenöz kolit / lenfositik kolit)
Özellikle lansoprazol düşünülmeli
Japonya’da kollajenöz kolit % 51.1-69.8 lansoprazol ile ilgili,
kesilmesi ile % 90.4 rezolusyon
Clinics in Digestive Tract 2012;17:101-6
SORGULA
Endikasyon doğru mu?
Azaltarak kes (rebound hipersekresyon için)
Fundik gland polipleri artar
Mg ve B12 kontrolü yap
Yaşlıda GFR kontrolü yap
Kemik taraması yap
Klopidogrel ile arada 12 saat olsun
İskemik kalp hastalığı / karaciğer sirozu varsa gerekmedikçe
verme…
Yaşlı hastada polifarmasiden kaçın…….
Uzun süreli [> 3 ay – (2-12 ay)] PPI kullanımı gerektiren nedenler
Gastroözofageal reflü hastalığı
Bazı peptik ülserli olgularda
NSAİİ ± ASA kullanımı
Hipersekresyon durumları ile nadir nedenler
Vanderhoff BT, Tahboub RM. Am Fam Physician 2002;66:273-280
Goudie BM et al. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:147-150
Raghunath AS, Hungin APS. Gut 2004;53 (Suppl 111):A24
Majumdar SR et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2409-2414
On-Demand Tedavi
İyileşmiş GÖRH idamesinde
PPI özellikleri:
Etkisi hızlı başlamalı1
1.günde potent asid inhibisyonu yapmalı1
Erken maksimum etki2
Erken semptomatik iyileşme3
1. Gardner JD et al. Gastroenterology. 1999;94:A2608. 2. Gardner JD et al. Gastroenterology. 2000;118:A1237. 3. Robinson M et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:445-454.
PPI aktifleşmesi, intragastrik pH ile değişir.
1.3 2.8 2 4.67.2
84 90
282
0
50
100
150
200
250
300
Rabeprazole Omeprazole Lansoprazole Pantoprazole
pH 1.2 pH 5.1
PPIs: Time to Activation Varies With pH
Kromer W et al. Pharmacology. 1998;56:57-70.
Chemical
Activation
T1/2 (min)
Antisekretuvar etki – 1. gün Antisecretory Effects on Day 1
Rabeprazole vs Omeprazole
Intragastric
Acidity
(mmol/L)
Williams MP et al. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1079-1089.
Time of Day
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800
B C L T S N Rabeprazole Omeprazole Placebo
0
N = 23
Rabeprazol pKa değeri : 5.0
Antisekretuvar etki – 8 gün Antisecretory Effects on Day 8
Rabeprazole vs Omeprazole
Williams MP et al. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1079-1089.
Intragastric
Acidity
(mmol/L)
Time of Day
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0800 1200 1600 2000 2400 0400 0800
B C L T S N Rabeprazole Omeprazole Placebo
0
N = 23
İntragastrik pH>4 süresi
A cause-and-effect relationship between these data and clinical effect has not been established.
*P < 0.001 vs omeprazole.
Williams MP et al. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1079-1089.
Effect of PPIs on Gastric pH >4 Holding Times
% Time
pH >4
44.1*
60.3*
24.7
51.4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Day 1 Day 8
Rabeprazole 20 mg qd
Omeprazole 20 mg qd
N = 23
Antisecretory Activity at Day 1
***
*
*
** *
†
†
†
†
‡
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
24 Hours Daytime Nighttime
Gastric
pH
Placebo
Omeprazole
Omeprazole (MUPS)
Pantoprazole
Lansoprazole
Rabeprazole
*P < 0.04 vs placebo. †P < 0.02 vs pantoprazole; P < 0.02 vs omeprazole; P < 0.04 vs placebo. ‡P = 0.03 vs lansoprazole; P < 0.02 vs pantoprazole; P < 0.02 vs omeprazole; P < 0.04 vs placebo.
Pantoflickova D et al. Gastroenterology. 2000;118:A1290.
Antisekretuvar etki – 1. gün
1. gün intragastrik pH Rabeprazole vs Esomeprazole: Day 1 Intragastric pH Holding
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
% Time
pH >4
RAB 10 mg
ESO 20 mg
RAB 20 mg
ESO 20 mg
RAB 20 mg
ESO 40 mg
*P ≤ 0.001 vs esomeprazole. Baisley KJ et al. Am J Gastroenterol. 2001;96(suppl):S48.
Baisley KJ et al. Am J Gastroenterol. 2001;96(suppl):S48.
Baisley KJ et al. Gut. 2002;50(suppl II):A63.
*
Belhocine et al. Controlling on-demand gastric acidity in obese subjects: a randomized, controlled trial comparing a single dose of 20 mg rabeprazole and 20 mg omeprazole ,BMC Gastroenterology 2014, 14:128
1. gün, nokturnal intragastrik pH çalışması
Wang HS et al. Comparative Efficacy of Rabeprazole and Pantoprazole in the Control of Nocturnal Acid Output and Intragastric Acidity. Gut and Liver 2008;2:30-38
Rabeprazol Pantoprazol Bazal
Bazal Pantoprazol
Rabeprazol
Besancon M et al. Sites of Reaction of the Gastric H,K-ATPase with ExtracytoplasmicThiol Reagents*. The Journal Of Biological Chemistry 1997;272(36):22438–22446
KM Fock et al. Rabeprazole vs esomeprazole in non erosive gastro-esophageal reflux disease: A randomized, double-blind study in urban Asia. World J Gastroenterol 2005;11(20):3091-3098
10 mg rabeprazol, 20 mg esomeprazol
Rabeprazol ilk haftadan itibaren daha etkin
Rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol ve omeprazol (kapsül ve
mültipl unit pellet sistem)
1. Gün asid inhibisyonu ve gün içi değişimler
Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1507-14
Gerektiğinde Tedaviyle Semptom Kontrolünün İdamesi
5.7†
20
0
5
10
15
20
25
Plasebo Rapeprazol 10 mg
ITT (N = 418)
Tedaviyi Bırakan
Hastalar* (%)
*Yetersiz mide yanması kontrolü nedeniyle. †P <0.00001 versus plasebo. Bytzer P et al. Gastroenterology. 2003;124(suppl 1):A-227. Abstract S1591.
GÖRH Güncel tedavi
“Step up” “Step down”
“Step-in” tedavi
Aktif hastalıkta
H2RA
Prokinetik
Antasid
Bireysel ihtiyaca göre (“0n-demand”) PPİ
PPİ standard doz
H2RA+Prokinetik
Basid tedbirler
Rabeprazol Metabolizması
Rabeprazole
Rabeprazole thioether
Rabeprazole sulphone
Demethylated-rabeprazole
CYP2C19 CYP3A4
nonenzymatic
Lansoprazole CYP2C19 CYP3A4
5-Hydroxylansoprazole Lansoprazole sulphone
Pantoprazole
CYP2C19 CYP3A4
Demethylated-pantoprazole Pantoprazole sulphone
sulfotransferase
Pantoprazole sulfate
Omeprazole
Omeprazole hydroxysulphone
5-Hydroxyomeprazole Omeprazole sulphone
CYP2C19
CYP3A4 CYP2C19
CYP3A4
5-O-Desmethylomeprazole 3-Hydroxyomeprazole
CYP3A4 CYP2C19
Ishizaki T, Horai Y. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl):27-36.
CYP2C19 ve Genetik Polimorfizm
Genotype Determines Rate of CYP2C19 Metabolism of PPIs
Type EM
(extensive metabolizers) PM
(poor metabolizers)
Genotype(s) Rapid-extensive metabolizers (homo EM):
•wt/wt Intermediate-extensive metabolizers
(hetero EM): •wt/m1 •wt/m2
Frequency in population
Homo EM: •Western countries: 70% to 75% •Asian Countries: 30% to 40%
Furuta T et al. Ann Intern Med. 1998;129:1027-1030; Furuta T et al. Clin Pharmacol Ther. 2001;69:158-168.
•m1 / m2 •m2 / m2 •m1 / m2
•Caucasian (US and Europe): 3% to 5%
•Japanese: 18% to 23%
1,581,6
2,04
4,47
3,3
2,14
0
1
2
3
4
5
6
Homo EM (n = 5) Hetero EM (n = 4) PM (n = 6)
Mean 24-h
Intragastric pH
Placebo
Omeprazole 20 mg Single Dose
*†
CYP2C19 genetik varyasyon: Omeprazol ile pH değişimi
* P = 0.0394 vs hetero EM; P =0.001 vs PM. † P =0.0314 vs PM.
Furuta T et al. Clin Pharmacol Ther. 1999;65:552-561.
Extensive Metabolizers Poor Metabolizers
1111
1,8
6
4,7
6,3
0
1
2
3
4
5
6
7
Omeprazole
(n = 15)
Lansoprazole
(n = 16)
Pantoprazole
(n = 14)
Rabeprazole
(n = 15)
AUC
[ratio*]
Extensive Metabolizers
Poor Metabolizers
* AUC 0-∞expressed as the ratio of EM (reference value 1.0) : PM.
Ishizaki T, Horai Y. Aliment Pharmacol Ther. 1999;12(suppl 3):27-36; Yasuda S et al. Clin
Pharmacol Ther. 1995;58:143-154.
CYP2C19 genetik varyasyon: PPI ların AUC değerleri
CYP2C19 genetik varyasyon: Rabeprazol vs Lansoprazol – intragastrik pH
* Significant difference versus PM, P < 0.01.
Adachi K et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1259-1266.
1,8 1,6 1,7
3,13,5
6,2
4
4,74,6
0
1
2
3
4
5
6
7
Homo EM (n = 7) Hetero EM (n = 9) PM (n = 4)
Median 24-h
Intragastric pH
Baseline
Lansoprazole 30 mg qd
Rabeprazole 20 mg qd
**
Extensive Metabolizers Poor Metabolizers
P 450 (2C19) genotip ile Rabeprazol metabolizması değişmiyor
: Homozygous extensive metabolizers : Heterozygous extensive metabolizers : Poor metabolizers
HomEM: homozygous extensive metabolizer;
HetEM: heterozygous extensive metabolizer;
PM:, poor metabolizer;
Uzun süreli PPI tedavinin yararları ve riskleri kullanımını nasıl etkiler?
Yan etkiler <%5’in altında ve plasebodan farksız, güvenli ilaçlar
Özellikle;
>50 yaş postmenapozal kadınlarda, diyette suda erir kalsiyum arttırılmalı
İleri yaşlarda B12 vitamin eksikliğini izle ve gereğinde replase edilmeli
Tedavi ani sonlandırılmamalı, azaltılarak kesilmesi tercih edilmeli
Önemli olan uzun süreli kullanımlarında indikasyonun doğru olmasıdır.
Riskler üstesinden gelinebilecek sorunlardır, izlem sırasında gerekli
tedbirlerin alınması yeterli gözükmektedir.
Uzun süreli kullanım yerine “on-demand” kullanım ÖNERİLMELİDİR