1

PowerPoint Slides English Spanish Translation Sexual Health After Cancer

Video Transcript Salud sexual después del cáncer Transcripción del video

Professional Oncology Education Sexual Health after Cancer Time: 45:13

Educación Oncológica Profesional Salud sexual después del cáncer Duración: 45:13

Leslie R. Schover, Ph.D. Professor, Behavioral Science The University of Texas MD Anderson Cancer Center

Dra. Leslie R. Schover Profesora de Ciencias Conductuales MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas

Hi, I'm Dr. Leslie Schover. I'm a Professor in the Department of Behavioral Science here at MD Anderson Cancer Center and I've spent a lot of my career working on research and clinical work trying to help patients with the reproductive issues they have related to their cancer. So today I'm going to be talking about sexual health after cancer.

Hola. Soy la Dra. Leslie Schover. Soy profesora del Departamento de Ciencias Conductuales en el MD Anderson Cancer Center, y he dedicado mucho tiempo a la investigación y el trabajo clínico tratando de ayudar a los pacientes con problemas reproductivos relacionados con el cáncer. Hoy me referiré a la salud sexual después de esta enfermedad.

Why should sexual health be an important part of survivorship? Well sexual dysfunction happens to be one of the most persistent consequences of cancer treatment. And if you think about anxiety and depression related to a cancer diagnosis, in the great majority of people, those problems resolve by a year after cancer treatment if the patients don't have a recurrence. However, in contrast, sexual problems don't go away with time, unless you do something to treat them.

¿Por qué la salud sexual es una parte importante de la supervivencia? La disfunción sexual es una de las consecuencias más persistentes del tratamiento oncológico. En la gran mayoría de los pacientes, la ansiedad y la depresión relacionadas con un diagnóstico de cáncer se resuelven un año después del tratamiento, si no hay recidiva; in embargo, los problemas sexuales no desaparecen con el tiempo, a menos que se los trate.

2

They're also very common. In men sexual dysfunction affects perhaps 70 percent of prostate cancer survivors who have various types of treatment, at least half of men who have colorectal or bladder cancer, and about a third of men who have bone marrow transplants, just for some examples. And so if we think about the data on how many cancer survivors are currently in the United States, that means that at least 1.8 million men, with an additional 22,300 per year, are affected by sexual dysfunction that is not going away.

También son muy comunes. En los hombres, la disfunción sexual afecta al 70% de los sobrevivientes de cáncer de próstata que reciben varios tipos de tratamientos, al menos a la mitad de los hombres con cáncer colorrectal o de vejiga, y a cerca de un tercio de quienes reciben trasplantes de médula ósea. En cuanto al número de sobrevivientes de cáncer actualmente en los Estados Unidos, son al menos 1.8 millones de hombres, con otros 22,300 por año afectados por disfunción sexual persistente.

The most common sexual problem we see in men is erectile dysfunction and we know that even when men don't have any major health problems like cancer that the older men get and the more they have cardiovascular risk factors, the more likely they are to actually have problems with erection as they age. After cancer treatment additional factors include damage sometimes to pelvic blood vessels, damage to the autonomic nerves involved in erection, abnormal hormone levels, and actual loss of some of the genital tissue. So I'm going to go over each of those in turn.

El problema sexual más común que observamos en los hombres es la disfunción eréctil. Aunque no tengan problemas graves de salud como el cáncer, a mayor edad y más factores de riesgo cardiovascular, tanto mayor es la probabilidad de que tengan problemas de erección a medida que envejecen. Después del tratamiento oncológico, hay daños ocasionales en los vasos sanguíneos pélvicos, daños a los nervios autónomos involucrados en la erección, niveles de hormonas anormales y pérdida parcial del tejido genital. Me referiré a cada uno de estos factores.

3

When we think of the pelvic blood vessels, radiation therapy for a pelvic cancer with prostate cancer being the most common example, can cause a slow decline in the circulation of blood available to the penis after the end of radiation therapy. The extent of the damage depends on the size of the radiation field, of course, how close it is to the penis and its blood vessels, the ability to focus very narrowly on the tumor, for example, with the use of brachytherapy or photon therapy or computer-guided imaging, and also the intensity of the therapy. And in terms of when you see this problem, it often doesn't start immediately at the end of radiation therapy, but a man may notice a gradual decline in his erections beginning a few months later and we know that that decline continues for at least three years afterwards and probably continues beyond that.

En un cáncer pélvico, como el cáncer de próstata, al finalizar la radioterapia puede producirse una ligera disminución en la circulación de la sangre que abastece el pene. La magnitud del daño depende del tamaño del campo radiado, su proximidad al pene y sus vasos sanguíneos, la capacidad de enfocar el tumor muy directamente —por ejemplo, mediante braquiterapia, terapia de protones o imágenes guiadas por computadora y también de la intensidad de la terapia—. Este problema no suele comenzar inmediatamente después de la radioterapia, pero un hombre puede notar una disminución gradual de sus erecciones unos meses más tarde, y sabemos que ese problema continúa al menos por tres años e incluso más tiempo.

Of course, you have to separate out the aging from the radiation therapy effects. Autonomic nerves in the pelvis are damaged during radical surgery with radical prostatectomy, again, being the most common example. But when you have radical cystectomy for bladder cancer, you not only remove the bladder but also the prostate. So the nerves that run close to the prostate often get damaged and also abdominal perineal resection for cancer low in the colon, or in the rectum, also often damages those nerves and surgeons have tried to modify surgery to spare the prostatic nerve plexus which is the important one that directs blood into the penis. So, it's not the nerves that help a man feel sensation of pleasure when his penis is touched, but these are the nerves that direct blood flow into the penis. Another problem that can happen from nerve damage in this area or a little higher up, is that man may experience the pleasure of orgasm and even have muscle contractions around the base of the penis that normally occur during orgasm, but no semen comes out because the autonomic nerves that control the prostate in seminal vesicles, the body's semen factory, actually are damaged and those organs are essentially paralyzed

Por supuesto, hay que diferenciar los efectos del envejecimiento de los de la radioterapia. Los nervios autónomos de la pelvis se dañan durante la prostatectomía radical, que es el caso más común. En una cistectomía radical para el cáncer de vejiga, no solo se extirpa la vejiga, sino también la próstata. Los nervios cercanos a la próstata suelen dañarse, al igual que con la resección perineal abdominal para el cáncer del colon inferior o el recto. Los cirujanos han tratado de modificar la cirugía para preservar el plexo nervioso prostático, que es el que fundamentalmente dirige sangre hacia el pene. No se trata de los nervios que ayudan al hombre a sentir placer al tacto, sino los que dirigen el flujo sanguíneo al pene. Otro problema que puede provocar el daño nervioso en esta área o un poco más arriba es que, pese a que el hombre puede experimentar el orgasmo e incluso tener las contracciones musculares alrededor de la base del pene que se producen durante el orgasmo, no hay expulsión seminal porque los nervios autónomos que controlan la próstata en las vesículas productoras de semen se dañan y paralizan.

4

Now, hormone therapies are --- hormone abnormalities, I'm sorry, are less common side effects of cancer treatment but they do occur in some cases, and again, the most common hormonal abnormalities we see are when men are given hormone therapy for advanced prostate cancer and the goal is to get their circulating testosterone down as close to zero as possible and sometimes also to block testosterone from entering its target cells. So, the common picture that you see is men lose interest in sex, and along with that, may have difficulty getting or keeping erections or reaching an orgasm because they don't feel the pleasure of sexual stimulation as strongly. Another group of men who may have hormone abnormalities are those who have quite intensive chemotherapy. For example, in preparation for a stem cell or bone marrow transplant, and in those men when they develop sexual problems it's helpful to look at a hormonal profile and make sure that low testosterone is not the problem. Nowadays we have ways to replace testosterone with patches or gels that gives steady levels of replacement and that certainly is very helpful to men who don't have prostate cancer. There is some controversy about whether some men with prostate cancer can actually take hormonal replacement and research is going on in that area.

Las anomalías hormonales son efectos secundarios menos comunes del tratamiento oncológico. Solemos observarlas cuando un hombre recibe terapia hormonal para cáncer de próstata avanzado. El objetivo es reducir la testosterona circulante (de ser posible a cero) y a veces impedir que ingrese a las células diana. Una situación común es que los hombres pierden interés en el sexo y, paralelamente, pueden tener dificultad para lograr o mantener una erección o alcanzar el orgasmo, ya que no perciben la estimulación sexual de manera tan intensa. Otro grupo de hombres que pueden tener anomalías hormonales son los que reciben quimioterapia intensiva; por ejemplo, antes de un trasplante de células madre o médula ósea. Si desarrollan problemas sexuales, es conveniente observar su perfil hormonal y comprobar que el problema no sea un bajo nivel de testosterona. Disponemos de métodos para reemplazar la testosterona con parches o geles que generan niveles estables de reemplazo, y son muy útiles para los pacientes sin cáncer de próstata. Existe cierta controversia acerca de que un paciente con cáncer de próstata pueda recibir reemplazo hormonal y esto es objeto de investigación.

Now, unfortunately, some cancers involve actually removing part of the genital area. Penile cancer is a rare cancer in the U.S with fewer than 500 cases of invasive penile cancer a year, but when it does occur, it can be very deadly and either part or all of the penis needs to be amputated surgically to halt the spread of the cancer if it's still localized. Amazingly, some men are able to ejaculate and feel sexual pleasure with stimulation of the remaining parts of their genitals, and, if they have a partial penectomy they often get enough of an erection to actually have intercourse with the partner. Unilateral or bilateral orchiectomy are surgeries that are done, bilateral orchiectomy most commonly as a type of hormone therapy for prostate cancer. When men have testes cancer, it's rare that they have both testicles affected, but they often have one testicle removed and some have actually silicone implants put in to hide the cosmetic effect when they are in the locker room or with the sexual partner. Some men also have to have a pelvic exenteration that involves removal of the bladder, the rectum, the prostate and creation either of a urinary ostomy and a colostomy, or now creation of a neobladder or reconnection of the intestines. So that's quite a major surgery and very often is going to leave men with erection problems. And so in a way, this is a horrible live laboratory that helps demonstrate that the various parts of the male sexual response are

Lamentablemente, algunos tipos de cáncer requieren extirpar parte de la zona genital. El cáncer de pene es poco común en los Estados Unidos, con menos de 500 casos invasivos al año, pero cuando ocurre puede ser letal. Es preciso amputar la totalidad o parte del pene para detener la propagación del cáncer si aún está localizado. Sorprendentemente, algunos hombres pueden eyacular y sentir placer sexual al estimular las partes remanentes de sus genitales. Si han tenido una penectomía parcial, suelen alcanzar una erección suficiente para mantener relaciones sexuales. La orquiectomía unilateral o bilateral es una cirugía realizada como terapia hormonal para el cáncer de próstata, pero esta última es más común. Cuando un paciente presenta cáncer de testículo, es poco frecuente que ambas gónadas estén afectadas. A menudo se les extirpa un testículo y algunos reciben implantes de silicona para compensar el efecto antiestético. Algunos hombres deben someterse a una exenteración pélvica, que consiste en extirpar la vejiga, el recto y la próstata, y crear ya sea una ostomía urinaria y una colostomía, o formar una neovejiga o una reconexión intestinal. Es una cirugía mayor y muy a menudo da lugar a problemas de erección. En cierto modo, este es un increíble laboratorio son sujetos vivos que ayuda a demostrar que las distintas partes de la respuesta sexual masculina son independientes, que se puede sentir placer al tacto e

5

independent, that you can have pleasure with touch, and even reach an orgasm without having an erection. You can have orgasmic pleasure without ejaculating semen, and you can have all of that happen with the soft penis and men often don't know that. So when they have an erection problem, they don't try to see if they can experience any sexual pleasure.

incluso alcanzar un orgasmo sin erección. Es posible sentir placer orgásmico sin eyacular semen y eso puede suceder con un pene flácido, algo que a menudo los hombres desconocen. Entonces, cuando tienen un problema de erección, no tratan de comprobar si pueden sentir placer sexual.

So in men the most common cancer related sexual problems we see are erectile dysfunction, loss of desire for sex, which often goes along with the disappointment about the erections but maybe hormonal in the case of hormonal abnormalities, trouble reaching orgasm, and men reporting that they can have an orgasm but the intensity of the pleasure is weakened.

Los problemas sexuales más comunes que observamos en relación con el cáncer son disfunción eréctil, pérdida de deseo sexual —que suele ir acompañada de decepción por la falta de erección, aunque puede ser resultado de anomalías hormonales—, problemas para alcanzar el orgasmo y orgasmos de menor intensidad.

Now, certainly there have been attempts to spare erections by creating nerve sparing pelvic surgeries to avoid the prostatic nerve plexus. After nerve sparing surgery, men are sometimes given therapies to help them get frequent erections. The most common thing is to give them penile injection therapy so that they have erections a couple of times a week. And the goal is to get fresh oxygenated blood into the penile tissue which might help prevent atrophy of that tissue and might help promote a fuller recovery of erections after nerve sparing.

Se ha intentado preservar la erección mediante cirugías pélvicas que evitan afectar el plexo nervioso prostático. Después de una cirugía conservadora de nervios, el paciente puede recibir terapias para lograr erecciones frecuentes. La más común es la terapia de inyecciones penianas para que el paciente tenga erecciones un par de veces a la semana. El objetivo es lograr que sangre oxigenada ingrese a los tejidos del pene, lo cual ayudaría a prevenir la atrofia de ese tejido y promover una recuperación más completa después de la preservación nerviosa.

6

It's still controversial area as whether this actually helps. Some men take pills to promote erections daily and a few men also use vacuum devices to try to get erections. And although that might not promote blood flow, it may actually help prevent some penile shortening that is seen often after radical prostatectomy. With radiation therapy, all of the techniques to try to focus radiation in a smaller area with less damage to surrounding tissue, like brachytherapy or using computer-guided imagery for prostate cancer, try to spare erections. The problem is that when you look further out and don't just look in the first six months or year after, still a lot of men end up with some decrease in the quality of their erections. When men need hormone therapy for prostate cancer, there have been attempts to give it intermittently until PSA goes down close to zero and then stopping it for a while and watching PSA and hoping that during that interval, the man can regain sexual function. That works sometimes, but a lot of men just don't regain sexual function when they're off their hormone therapy. Another tactic has been to use androgen-blocking drugs alone for advanced prostate cancer. And again, you know, there is no one type of modification that clearly is optimal in terms of prolonged survival and sparing sexual function.

Sus resultados continúan siendo objeto de polémica. Para promover la erección, algunos hombres toman pastillas a diario y pocos utilizan dispositivos de vacío. Quizás ello no promueva el flujo sanguíneo, pero sí ayuda a prevenir el acortamiento del pene que suele ocurrir después de una prostatectomía radical. Con la radioterapia, todas las técnicas para enfocar un área más pequeña con menos daño al tejido circundante —como la braquiterapia o el uso de equipo guiado por imágenes para el cáncer de próstata— procuran preservar la erección. En cuanto a los efectos a más largo plazo, más allá de seis meses o un año, observamos que muchos hombres terminan obteniendo erecciones de menor intensidad. En el caso de la terapia hormonal para el cáncer de próstata, se ha intentado administrarla intermitentemente hasta que el APE baja a casi cero. Luego se la suspende por un tiempo y se observa el APE con la esperanza de que el hombre pueda recuperar la función sexual. A veces da resultado, pero muchos hombres no recuperan la función sexual si no reciben terapia hormonal. Otra táctica ha sido utilizar bloqueadores androgénicos para el cáncer de próstata avanzado. En este caso tampoco hay una modificación que claramente sea óptima en cuanto a supervivencia prolongada y preservación de la función sexual.

Now you might wonder why am I talking about the emperor's new erection. You probably all remember the fable of the emperor in China who was told by some con men that they had made him a beautiful new silk suit. But in fact, he was naked parading down the street. And I think our literature on recovery of erections after prostate cancer is kind of similar, and I often call it a medical fairy tale. If you want to have a good result, you take your sample from a tertiary referral center that has the best surgeons, the best radiation therapy technology, and the most experience. Then you only include men in your study who are under age 60 to begin with, are in very good health, and had very firm erections before their cancer. And this is clearly not the usual population of men who get prostate cancer. Then to measure your outcome, don't use a standardized scale, for example, the international index of erectile function or some of its short forms that are used very routinely in research. Instead, have the surgeon ask the man how he’s been doing in his sex life since surgery. And in many of the early studies, men were called potent, and I don't like that word very well, but urologists still use it, if they could get their penis into, as I say, the desired orifice at least once since cancer. Of course, most men who come to erectile dysfunction clinics for treatment would meet that criterion. Maybe they can get a partial erection and sometimes we call them stuffers rather than stickers, and they can manage to begin intercourse and maybe even reach a climax, but it is certainly not satisfying to them. And also lately, in later years since we have had all these medical treatments for erections,

Ahora me referiré a “La nueva erección del emperador”. Quizás recuerden la fábula del emperador chino al que le dijeron que habían confeccionado un magnífico traje de seda nuevo, cuando en realidad estaba desfilando desnudo por la calle. Creo que la literatura sobre la recuperación de la erección después del cáncer de próstata es similar, y a menudo la llamo “El cuento de hadas médico”. Para lograr un buen resultado, partimos de un centro especializado de referido terciario que tiene los mejores cirujanos, la mejor tecnología de radiación y la mayor experiencia. Solo incluiremos en el estudio a hombres menores de 60 años, con muy buena salud y con firmes erecciones antes del cáncer. Claramente, esta no es la población habitual que desarrolla cáncer de próstata. Luego, para medir los resultados, no usaremos una escala habitual, como el índice internacional de función eréctil u otras variaciones que se utilizan de manera rutinaria en la investigación, sino que pediremos al cirujano que pregunte al paciente cómo ha sido su vida sexual desde la cirugía. Muchos estudios consideraban que un paciente era “potente” —no es un término preciso, pero los urólogos todavía lo usan— si había podido introducir su pene en una relación sexual al menos una vez después del diagnóstico. La mayoría de los hombres tratados en las clínicas de disfunción eréctil cumple ese criterio. Tal vez puedan lograr una erección parcial —que sirve más para ocluir que para penetrar— y a veces iniciar una relación sexual e incluso llegar al clímax, pero eso no los satisface. Ahora, con los tratamientos médicos de los últimos años para promover erecciones, los hombres que los utilizan se incluyen en el grupo de éxito. Se los sigue por menos de

7

men who are using them are included in the success group and benefits less than --- you follow them for less than 12 months, since they got radiation therapy and as long as possible if they got surgery. And the reason I get upset about this is, I think, we tell men based on these articles, a very unrealistic story about whether they’re likely to recover erections.

12 meses desde la radioterapia y por el mayor tiempo posible en caso de cirugía. Mi objeción es que, en función de estos artículos, ofrecemos una historia muy poco realista de la probabilidad de recuperar la erección.

Furthermore, with any of these pelvic cancer treatments, erections aren't the only problem and, in a big survey that we did of around 1,200 men with prostate cancer from a registry at the Cleveland Clinic, about 45 percent reported that they had low desire in the past six months, 17 percent said they tried to reach orgasm but couldn't, and 28 percent said they had orgasms but they were weak and unsatisfying. The partner is also very important. Most of these older men do have partners. If they're not married, it's very easy for them to find someone to date 'cause they're in the buyer's market. But of those men who had a partner, about two-thirds said that she had at least one sexual problem. The most common was that 42 percent of the women were reported to have lost desire for sex. And we found in other studies that a partner who is motivated to resume sex is a very important component of a successful outcome. Now, we didn't measure pain in our study, but in other series at least 9 or 10 percent of men report that they have genital pain after prostate cancer, often during ejaculation or sometimes just when they get an erection. And we also know now that a lot of men report that their erection is shorter after prostatectomy so that's true in 68 percent of men in one of the studies. And although it may not really change their sexual function, it does change their self-image and men really worry about that.

Con estos tratamientos contra el cáncer pélvico, las erecciones no son el único problema. En un importante estudio que hicimos con unos 1,200 hombres con cáncer de próstata de un registro de la Clínica Cleveland, el 45% informó bajo deseo sexual en los últimos seis meses, el 17% reportó no haber alcanzado el orgasmo, y el 28% dijo tener orgasmos débiles y poco satisfactorios. La pareja también es muy importante. La mayoría de estos hombres de más edad tienen pareja estable. Si no están casados, les resulta fácil encontrarla porque están en el “mercado comprador”. Cerca de dos tercios de los hombres con pareja afirmaron que la mujer tenía al menos un problema sexual. Según lo informado, el 42% de las mujeres habían perdido el deseo sexual. En otros estudios comprobamos que la motivación de una pareja para reanudar las relaciones sexuales es muy importante para un resultado exitoso. En nuestro estudio no medimos el dolor, pero en otros al menos el 9% o 10% de los hombres informaron dolor genital después del cáncer de próstata, a menudo durante la eyaculación o simplemente al tener una erección. Muchos hombres reportan erecciones más breves después de la prostatectomía, que según otro estudio ocurren en un 68% de los casos. Si bien esto no cambia su función sexual, sí altera la propia imagen y esto les preocupa.

8

Now, we have all these different treatments nowadays to treat erection problems after prostate cancer but the truth is that there aren't that many men who use them successfully. And this table compares our data from the big survey I just mentioned to you, and the five-year data from the prostate cancer outcome study, which had a similar number of men from a variety of men from the community. And at the time that these studies were published, the only medication that was available in pill form was Sildenafil. And you can see that a great majority of men --- well, not a great majority but a large group of men, were willing to try pills. And so the problem is that only 16 percent in our study, and 13 percent in the other study, said that they greatly improved their sex life and a larger group was still trying to use them but I think with a lot of frustration. So the truth is that, any of the pills that are on the market now work very well for men who can get almost a full erection, but they don't work well for men who have very little erectile function after prostate or other kinds of cancer treatment, and need to get from 20 percent to 100 percent. Another common treatment is the vacuum device in which a cylinder is placed over the penis. You pump out the air with either a hand or battery-powered pump and that makes the penis erect and then the man slips one of many different types of rubber-type bands on the base of his penis which retains the blood in the penis and his penis will be a little cool to the touch and blue-looking because this is venous blood. But it does work and we found a lot fewer men were willing to try vacuum pumps even though somewhat more men said that they were helpful in a similar, you know, percent of men were still using them at the time of the survey. But this tends to work well for men in a long-term relationship. A lot of older men who might have a new dating partner aren't very comfortable telling her that they are bringing in their vacuum pump. Then, there was a suppository that's still on the market that tries to infuse prostaglandin E1 into the tissue of the penis through the urethra. And unfortunately, it works for very few people. For those --- when it does work, it is great, but it is really not a very popular treatment because of that. There is injection therapy which is one of the most effective treatments. But as you can see, less than a quarter of men were willing to put a little needle in their penis and inject themselves with a medicine to create an erection. And unfortunately, although it has one of the highest rates of effectiveness of these medications, if you look not only in our survey, but in surveys of non-cancer patients, only about a third of men continue using it beyond a year or so. So, it may work but it's a hassle. And then surgery to implant penile prosthesis is becoming much more rare because we have all these other treatments that are reversible but there is nothing in our armamentarium that equals the satisfaction rates and the continued usage rates

Ahora disponemos de diferentes tratamientos para los problemas de erección después del cáncer de próstata, pero pocos hombres han logrado usarlos con éxito. Esta tabla compara los datos del estudio que mencioné con los resultados del estudio de cáncer de próstata a cinco años, el cual tenía un número similar de diversos tipos de pacientes de la comunidad. Cuando se publicaron estos estudios, el único medicamento disponible como píldora era el sildenafil. Vemos que un gran grupo de hombres estaba dispuesto a probar las píldoras. El problema es que solo el 16% en nuestro estudio, y el 13% en el otro estudio, dijo que su vida sexual había mejorado en gran medida, y la mayoría aún trataba de usarlas, pero con resultados desalentadores. Las píldoras disponibles en el mercado funcionan muy bien en los hombres que pueden lograr una erección casi completa, pero no en aquellos con función eréctil muy reducida después de un tratamiento por cáncer de próstata o de otro tipo, que necesitan pasar de un 20% a un 100%. Otro tratamiento común es el dispositivo de vacío, un cilindro que se coloca sobre el pene. Se bombea aire con una bomba manual o a pilas y se induce una erección; luego, el hombre desliza una banda elástica en la base del pene para impedir la salida de la sangre. El pene queda frío al tacto y adquiere un aspecto azulado, ya que se trata de sangre venosa; sin embargo, funciona, y comprobamos que pocos estaban dispuestos a probarlas, pese a haber señalado que eran útiles y a que un porcentaje similar continuaba usándolas al momento de la encuesta. Esto suele funcionar bien en los hombres que tienen una relación establecida a largo plazo. Muchos hombres mayores con una nueva pareja tienen dificultad para revelar que utilizan una bomba de vacío. También existe un supositorio en el mercado que infunde prostaglandina E1 en el tejido peniano a través de la uretra. Lamentablemente, funciona en muy pocos casos. Cuando sí funciona, da muy buenos resultados, pero no es un tratamiento difundido debido su incertidumbre. La terapia de inyecciones es uno de los tratamientos más eficaces, pero menos de una cuarta parte de los hombres estaban dispuestos a punzarse el pene con una aguja pequeña e inyectar un medicamento para lograr una erección. Pese a que estos medicamentos tienen una de las mayores tasas de efectividad, según nuestra encuesta y otras encuestas a pacientes sin cáncer, solo un tercio de los hombres continúan usándolos al cabo de un año. El método funciona, pero es molesto. La cirugía para implantar prótesis penianas es cada vez más infrecuente porque tenemos todos estos otros tratamientos reversibles; sin embargo, no hay nada en nuestro arsenal que brinde las tasas de satisfacción y uso continuo ofrecidas por estas prótesis. En nuestra experiencia, los hombres recurren a diversos tratamientos y, finalmente, se cansan y optan por la cirugía; no obstante, si han tenido una cirugía oncológica importante, prefieren no hacerse otra operación en el área pélvica.

9

of the penile prosthesis. And what I do see is men cycling through these different treatments and finally getting fed up and saying, "Okay, I'm going to have surgery." However, if they've had a large cancer surgery, they often are not too keen on having any other kind of surgery in their pelvic area.

So, to summarize, men want a pill, but they're more satisfied when they have invasive treatments that actually work better. And there is no reversible treatment that equals satisfaction rates with an inflatable penile prosthesis. And what we found is that men who are willing to try something beyond a pill, so they tried at least two treatments, were those who are more likely to actually have successful sexual rehabilitation. Now in women, we see a different set of problems. We also see low sexual desire. But one of the most major problems we see in women is vaginal atrophy and along with that, vaginal dryness and pain during sexual activity. Women also may feel unattractive although I think that that's been somewhat over emphasized and I think in some surveys that we've done, rates of not having sex because you feel unattractive to a partner are fairly equal between men and women and affect maybe only 15 to 20 percent of either group. Orgasm problems tend to be secondary to the fact that if you're not in the mood for sex and it hurts it's going to be very difficult to reach an orgasm.

En resumen, favorecen las píldoras, pero están más satisfechos con tratamientos invasivos que funcionan mejor. Ningún tratamiento reversible iguala la satisfacción que se logra con una prótesis peniana inflable. Comprobamos que los hombres dispuestos a probar más que una píldora, y que habían probado al menos dos tratamientos, tuvieron mayor probabilidad de lograr una rehabilitación sexual exitosa. En las mujeres, vemos problemas diferentes y también un bajo deseo sexual. Uno de los mayores problemas de las mujeres es la atrofia vaginal y, paralelamente, sequedad vaginal y dolor durante la actividad sexual. Quizás también se sientan poco atractivas, aunque creo que esto se ha exagerado. En algunas encuestas que hicimos, el hecho de no mantener relaciones por esa razón arrojó una tasa casi igual entre hombres y mujeres, apenas del 15% al 20% de cada grupo. Los problemas de orgasmo tienden a ser secundarios al hecho de que si una persona no está de humor para el sexo y siente dolor, será difícil llegar al orgasmo.

Now in general, if we look at women in the community who haven't had cancer, whereas in men we see ill health and aging as major factors in sexual problems, in women we see psychosocial factors as more important. With aging, the only problem that becomes more common is vaginal dryness. And ill health is less of an issue for women in terms of a factor predicting sexual problems. However, after cancer, premature ovarian failure for women who weren't at menopause is a very major predictor of sexual problems and even women who were menopausal often have worse pain and vaginal dryness leading to a loss of interest in being sexually active.

En comparación con las mujeres que no han tenido cáncer, los principales factores de problemas sexuales masculinos son la mala salud y el envejecimiento, pero en las mujeres son los factores psicosociales. Con el envejecimiento, el único problema que se torna más común es la sequedad vaginal. La mala salud es un problema menor para las mujeres como factor de predicción de problemas sexuales; sin embargo, después del cáncer, la insuficiencia ovárica prematura de las mujeres fértiles es un factor pronóstico muy importante de problemas sexuales; incluso las mujeres que eran menopáusicas suelen tener más dolor y sequedad vaginal, lo cual genera pérdida de interés en la actividad sexual.

10

Also in women, chemotherapy is one of most common cancer treatments that cause sexual problems, whereas it rarely is a major factor for men. But again, pelvic radiation therapy, bilateral removal of the ovaries, or surgery that removes some of the pelvic organs are all things that can cause sexual problems. There's been a lot of focus on androgen hormones, testosterone and its cousins that are made in the ovaries and adrenal glands. Again, I tend to think that the androgens and loss of androgens when women have ovarian failure is very much exaggerated as a major cause of sexual problems, but it may contribute. Some women who have pelvic radiation therapy that can cause scarring and pain with intercourse in the vagina, and those who have bone marrow or stem cell transplant from a donor and end up with vaginal graft-versus-host disease, really have some severe problems. Pelvic surgery also can sometimes remove part or all of the vulva, vagina, or other organs that may contribute to sexual function. And of course breast surgery removes one of the erotic zones for a woman and even with cosmetically beautiful looking breast reconstruction, women no longer have the erotic sensation from the nipple and if that was important in their sexual arousal, that's a significant loss.

La quimioterapia también causa problemas sexuales en las mujeres, pero rara vez es un factor importante para los hombres. La radioterapia pélvica, la extirpación bilateral de ovarios o la cirugía que elimina órganos de la pelvis pueden causar problemas sexuales. Han recibido mucha atención las hormonas androgénicas, como la testosterona y otras que se producen en los ovarios y las glándulas suprarrenales. Creo que los andrógenos y su pérdida en las mujeres con insuficiencia ovárica ha sido exagerada como causa importante de problemas sexuales, pero pueden contribuir. Las mujeres que reciben radioterapia pélvica, que puede causar cicatrices vaginales y dolor durante las relaciones sexuales, y aquellas que se someten a trasplante de células madre o médula ósea proveniente de un donante y luego contraen enfermedad del injerto contra el anfitrión, tienen problemas graves. En la cirugía pélvica a veces se extirpa parte o la totalidad de la vulva, la vagina u otros órganos que pueden contribuir a la función sexual. Por supuesto, la cirugía de mama elimina una de las zonas eróticas de la mujer, e incluso con una reconstrucción mamaria muy estética, las mujeres dejan de tener la sensación erótica de los pezones, por lo que, si era importante en su excitación sexual, la pérdida es significativa.

So, if we look at premature ovarian failure, or for women who were menopausal and might have been taking estrogen and are told to discontinue it after they get something like breast or uterine or ovarian cancer, what we see is the symptoms are vaginal dryness, a loss of vaginal stretchiness and elasticity and you have to remember that when a woman gets sexually aroused, she gets something like an internal erection and the vagina actually becomes a third deeper and the lining produces the drops of fluid that make intercourse comfortable. So with reduced blood flow you see a loss of that response. We also see that these women are more vulnerable to getting vaginal or urinary tract infections and when they're repeated and chronic, that can really interfere with being sexually active. And also that women who experience pain with sexual activity or vaginal penetration, often tense the muscles in the pelvic area, and that exacerbates the whole syndrome because the more tense they are, the more tightened dry penetration is, and then you have the friction that sets up this whole vicious cycle. And the pain with sex, I think is often a major factor in loss of desire.

En las mujeres con insuficiencia ovárica prematura o en la menopausia y que toman estrógeno y se les indica suspenderlo luego de contraer cáncer de mama, útero u ovario, vemos síntomas de sequedad vaginal y pérdida de elasticidad vaginal. Recordemos que cuando una mujer se excita sexualmente, genera algo similar a una erección interna y la vagina se profundiza en un tercio, en tanto que su revestimiento produce gotas de líquido que facilitan las relaciones sexuales. Al reducirse el flujo sanguíneo, se produce una pérdida de esa respuesta. Vemos también que estas mujeres son más propensas a las infecciones vaginales o urinarias y, cuando estas enfermedades reinciden o se cronifican, interfieren en la actividad sexual. Además, las mujeres que sienten dolor con la actividad sexual o la penetración vaginal suelen tensar los músculos de la zona pélvica y esto exacerba todo el síndrome; cuanto más tensión hay, tanto más incómoda y seca es la penetración, y la fricción desencadena ese círculo vicioso. El dolor en la actividad sexual suele ser un factor importante en la pérdida del deseo.

11

Now with pelvic radiation therapy, immediately afterwards, for example, with cervical cancer, we see that the vaginal walls can actually stick together or agglutinate or you can get vaginal radiation ulcers or later stenosis, where a band of tight tissue midway up the vaginal barrel makes it impossible to have penetration beyond that point. So, these are all things that we can see, and thus, women who have pelvic radiation therapy are even more likely to have problems with pain. We also see that the vaginal mucosa once radiated are less responsive to replacement estrogen although it can still help. We see the loss of the elasticity of the vaginal walls with the fibrosis that occurs as the radiation irritation heals and we also see that, you know, if these women were menopausal and then have radiation on top of it, they often have some really nasty pain syndromes.

Con la radioterapia pélvica —inmediatamente después del cáncer cervical, por ejemplo—, las paredes vaginales se adhieren o aglutinan. Pueden producirse úlceras vaginales por la radiación, o estenosis ulterior, y una franja de tejido sólido en medio del canal vaginal hace imposible la penetración más allá de ese punto. Todo esto puede ocurrir y, por eso, las mujeres que reciben radioterapia pélvica son más propensas a los problemas de dolor. Una vez radiada, la mucosa vaginal es menos sensible a los estrógenos de reemplazo, aunque aún pueden resultar útiles. Se produce pérdida de elasticidad de las paredes vaginales y, cuando se cura la irritación resultante de la radiación, aparece fibrosis. Si una mujer es menopáusica y luego recibe radiación, se generan síndromes de dolor desagradables.

I mentioned vaginal graft-versus-host disease after bone marrow transplant and particularly now that we're doing a lot of stem cell transplants where we use colony stimulating factor, the combination seems to be particularly likely to promote vulvar and vaginal graft-versus-host disease. So as many as 50 percent of women may experience this. And it starts with --- with --- with inflammation, then reddening of the vulva and pain on the vulva. And from there, you get vaginal adhesions, like filmy bands of scar tissue that go from one side of the vaginal barrel to the other and sometimes stenosis as the inflammation progresses. Now, especially when caught early, there are some local salves and creams that can be very helpful. For one thing, systemic therapy with an immunosuppressant drug, just like you do for any GVHD that's severe, can help but also local estrogen cream, topical steroids, and topical cyclosporine are sometimes used, along with vaginal dilators which you are kind of rigid, phallic kind of shape tubes that you can put gently into the vagina and press against the adhesions and gradually stretch them out or get rid of them. It's important not to do this too vigorously 'cause this tissue can be delicate and you don't want to end up with the fistula in between the vagina and the rectum. A few people have tried surgery followed by stents and dilation but it's really scary to operate on tissue that has a GVHD process going on in it in terms of poor healing.

He mencionado la enfermedad del injerto contra el anfitrión (o GVHD), que ocurre en la vagina después del trasplante de médula ósea, y ahora que hacemos muchos trasplantes de células madre en los que usamos un factor estimulante de colonias, la combinación parece ser particularmente susceptible de promover esta enfermedad a nivel vulvar y vaginal. Hasta el 50% de las mujeres puede experimentarla: comienza con inflamación seguida de enrojecimiento vulvar, junto con dolor regional. Aparecen adherencias vaginales, como películas de tejido cicatricial que van de un lado a otro del canal vaginal, y ocasionalmente estenosis a medida que la inflamación progresa. Cuando esto se detecta a tiempo, hay bálsamos y cremas locales que pueden ser muy útiles. Al igual que con cualquier otra GVHD grave, puede ser útil una terapia sistémica con un fármaco inmunosupresor, pero a veces también se emplean crema de estrógeno local, esteroides tópicos y ciclosporina tópica, junto con dilatadores vaginales. Estos tubos rígidos se insertan suavemente en la vagina y hacen presión contra las adherencias, hasta que gradualmente las estira o elimina. Es importante no hacerlo con demasiada fuerza porque el tejido puede ser delicado y debe evitarse producir una fístula entre la vagina y el recto. Hubo algunos intentos de practicar cirugía seguida de stents y dilatación, pero es riesgoso operar en tejidos con un proceso de injerto contra el anfitrión debido a la mala cicatrización.

12

Now, in women in terms of loss of pelvic organs, women with vulvar cancer, if it's more advanced may have to have the entire vulvar removed and then they have the sense --- the sense of shame at how their vulvar looks. They are dealing with the loss of the clitoris, the most sensitive part of the woman's genital anatomy in terms of sexual pleasure and also even the vaginal entrance often gets narrow, so penetration is painful and needs to be dilated. A lot of women may be able to have a partial vulvectomy and some women actually have reconstructive surgery done similar to some of the breast reconstruction to give them some padding and the cosmetic appearance of having more of a vulva. Vaginal reconstruction for pelvic surgery can be done with a variety of different modalities. You can have a part of the intestine, but you may have problems with odor and excessive discharge. You can use split thickness skin grafts but then there's the issue of maintaining them and they're not healing up so that the vagina gets tightened and actually is lost again. And then with total pelvic exenteration, some women actually have reconstruction with skin and muscle flaps. With any of these reconstructions, you're not going to have normal erotic sensations inside the vagina, so that's another issue. Women who have either surgery to remove the bladder, surgery to remove the lower part of the rectum, or a total pelvic exenteration may have choices nowadays of having a urinary ostomy or colostomy, or having internal reconstruction of the neobladder, or reconnection with an internal pouch of the intestines. One problem you might think that it's always better not to have an ostomy, but with ostomy pouches it's easy to control odor and leakage. But with some of the reconstructive options, women have incontinence particularly at night and may have to wear a pad and this may be an issue for them in terms of concern during sexual activity as well.

En el cáncer de vulva avanzado, es posible que deba extirparse la vulva completa. En ese caso, la mujer siente vergüenza por su aspecto vulvar. Se pierde el clítoris, la parte más sensible de la anatomía genital femenina en cuanto a placer sexual, y hasta el acceso a la vagina suele estrecharse, por lo cual la penetración es dolorosa y requiere dilatación. Muchas mujeres pueden tener una vulvectomía parcial y en algunas incluso se realiza una cirugía reconstructiva similar a la mamaria para rellenar y otorgar un aspecto más estético. La reconstrucción vaginal luego de una cirugía de pelvis se puede hacer con diferentes modalidades. Se puede colocar un fragmento de intestino, pero puede haber olor y secreción en exceso. Es posible utilizar injertos de piel de espesor parcial, pero luego hay que mantenerlos y no terminan de curarse, por lo cual la vagina se comprime y vuelve a perderse. Por último, tenemos la exenteración pélvica total y en algunas mujeres se realiza una reconstrucción con colgajos de piel y músculo. Ninguna de estas reconstrucciones permite tener sensaciones eróticas normales en la vagina, lo que presenta otro problema. Las mujeres sometidas a una cirugía para extirpar la vejiga, extirpar la parte inferior del recto o realizar una exenteración pélvica total hoy pueden optar por una ostomía urinaria o una colostomía, o bien recibir una reconstrucción interna con neovejiga o una reconexión con una bolsa interna de los intestinos. Se podría pensar que siempre es mejor no tener una ostomía, pero con las bolsas de ostomía es fácil controlar el olor y las fugas. Con algunas opciones de reconstrucción, las mujeres tienen incontinencia —sobre todo por la noche— y tal vez deban usar una toalla higiénica. Esto también puede ser un problema para la actividad sexual.

13

Now, of course, breast cancer was the first type of cancer to get attention in terms of sexual side effects. But after all these years, one thing we've learned, is that we --- we hope that having, you know, lumpectomy and breast reconstruction would minimize the sexual problems that women experience after breast cancer. But what we found is with all these choices, the type of breast surgery really isn't a very good predictor of whether a woman stays sexually active or how many sexual problems she has. As long as the woman feels comfortable with the type of surgery or reconstruction that she has chosen, they seem to do pretty well. And although women who have conserved their breasts or have reconstruction will rate themselves as looking more attractive, especially in the nude, they don't have sex more often or enjoy it more. The main factor for sexual dysfunction after breast treatment --- as after breast cancer treatment, is chemotherapy. And the chemotherapy for women who are not menopausal puts them into a sudden menopause with all the vaginal dryness and loss of desire problems. And there's been a lot of, I think, misconceptions about some of the hormonal therapies. Tamoxifen actually acts like a weak estrogen in the vagina and genital tract. That's why it can cause uterine cancer actually. So women who take tamoxifen actually have less vaginal dryness than women who are not on any hormone therapy. Raloxifene also in studies doesn't seem to be associated with any problems with vaginal dryness particularly or loss of desire. But now that we're using the aromatase inhibitors, they, unfortunately, do worsen vaginal atrophy and dryness. And so women who are taking them tend to have more severe dryness and pain problems and we need to work out ways to treat those as conservatively as possible, since even giving women vaginal estrogen may sometimes get nothing to the circulation to counteract the positive effect of the aromatase inhibitor.

El cáncer de mama fue el primero en atraer la atención en términos de efectos secundarios sexuales. Sabemos ahora que la lumpectomía y la reconstrucción mamaria reducen al mínimo los problemas sexuales que las mujeres experimentan después del cáncer de mama. Comprobamos que, con todas estas opciones, el tipo de cirugía de mama no es un buen indicador del nivel de actividad sexual de una mujer ni de sus problemas sexuales. Si la mujer se siente cómoda con el tipo de cirugía o de reconstrucción que ha elegido, al parecer no tiene mayores problemas. Aunque las mujeres que han conservado sus senos o tienen reconstrucción mamaria se autocalifican como más atractivas, sobre todo desnudas, no tienen relaciones sexuales con más frecuencia ni las disfrutan más. El primer factor de disfunción sexual después del tratamiento contra el cáncer de mama es la quimioterapia, pero en las mujeres no menopáusicas provoca una brusca menopausia, lo que genera sequedad vaginal y pérdida del deseo. Creo que existen muchos conceptos erróneos acerca de algunas terapias hormonales. El tamoxifeno actúa realmente como un estrógeno débil sobre la vagina y el aparato genital, por lo cual puede causar cáncer de útero. Las mujeres que toman tamoxifeno tienen menos sequedad vaginal que las que no reciben ninguna terapia hormonal. En los estudios, el raloxifeno tampoco parece asociarse con problemas de sequedad vaginal o pérdida del deseo. Ahora utilizamos inhibidores de la aromatasa que, desafortunadamente, agravan la atrofia y la sequedad vaginal. Las mujeres que los toman suelen tener sequedad y dolor más intensos, y debemos tratarlas de la manera más conservadora posible, ya que incluso administrarles estrógeno vaginal puede a veces no contrarrestar de modo alguno el efecto positivo del inhibidor de la aromatasa.

14

Now what can we do for women who have dryness and pain? Well, for one thing, most women don't get advice on how to use non-hormonal lubricants and moisturizers optimally. Moisturizers are either sometimes polycarbophil gels or gels made of other kinds of materials. They are often put in a tampon type applicator and the women are supposed to use them 3 times a week before bedtime. They ‘re not something that you use just when you're going to have sex. Some are suppositories also. And I think it may be less important exactly what the chemical formula is. What's more important is using some kind of a heavy duty moisturizer several times a week so that the vagina stays moist. Then, when women are going to have sex, they should use an extra lubricant, water-based or silicon-based, without any extra perfumes, and I usually advice against that ones that you blow on and they get warmer too. Now, the polycarbophil-based vaginal moisturizers in one study took up to two months to have their full effect; in another study, had their full effect after a week. Some women complain they get too much vaginal discharge, but we try to counsel them to wear a mini-pad and disregard that since it’s going to probably drop off over time. For vaginal --- for women who use vaginal moisturizers and lubricants properly, and we tell the women don't go putting your lubricant on in the bathroom, keep it by your bed, incorporate it into your foreplay. Have your partner put the lubricant inside your vagina and vulva as part of caressing, and do the same for your partner's genital area so all surfaces are lubricated before any penetration. And keep it there in case you need more cause even the best lubricant just going to dry out. So, if women are doing all those things and they're still having pain and dryness, then it’s time to consider low dose vaginal estrogen. And it seems like the most controllable ways to give it are in a vaginal ring or a tablet that have very low doses that are time released. And we need safety studies particularly in women with breast cancer, uterine, or ovarian cancer to see if we can give these without increasing the risk of recurrence. And gynecologists tend to think we can and oncologists tend to be leery of it, so women get conflicting advice.

¿Qué podemos hacer por quienes presentan sequedad y dolor? La mayoría de las mujeres no reciben consejos sobre cómo utilizar lubricantes no hormonales y cremas humectantes de manera óptima. Los humectantes son geles de policarbófilo u otros componentes. Se los suele colocar en un aplicador como el de un tampón y deben usarse 3 veces por semana antes de acostarse. No se utilizan solamente antes de las relaciones sexuales. También hay supositorios. Creo que no es tan importante conocer la fórmula química, sino usar algún humectante eficiente varias veces a la semana para que la vagina se mantenga húmeda. Cuando se desea mantener relaciones, debe usarse un lubricante adicional, a base de agua o silicona, sin perfume. Yo suelo desaconsejar los que adquieren temperatura en contacto con el aire. Según un estudio, los humectantes vaginales a base de policarbófilo demoraron dos meses en tener pleno efecto; en otro estudio, tuvieron ese efecto después de una semana. Algunas mujeres se quejan de secreciones excesivas. Les aconsejamos que usen una toalla higiénica pequeña y que no le presten atención, ya que desaparecerán con el tiempo. En el caso de las mujeres que usan humectantes y lubricantes vaginales correctamente, les recomendamos que no los dejen en el baño, sino que los mantengan cerca de la cama y los incorporen al juego previo. El hombre puede colocar el lubricante en la vagina y la vulva como parte de una caricia, y ella puede hacer lo mismo en los genitales de su pareja, para que todas las superficies estén lubricadas. Y hay que mantenerlos cerca por si se los necesita, ya que aun el mejor lubricante puede secarse. Si las mujeres hacen todo esto y aún así tienen dolor y sequedad, se puede considerar una dosis baja de estrógeno vaginal. Las formas más controlables de administrarlo son mediante un anillo o una tableta vaginal, que liberan dosis graduales muy bajas. Es preciso hacer estudios de seguridad, sobre todo en las mujeres con cáncer de mama, útero u ovario, para ver si podemos ofrecerles estas opciones sin aumentar el riesgo de recidiva. Los ginecólogos tienden a pensar que es así, pero los oncólogos dudan, por lo cual se reciben consejos contradictorios.

15

In addition, I often work with women with graduated vaginal dilators. Why? Because they are kind of a biofeedback device. It's not that I think we're always stretching out the vaginal tissue. In fact, there is very poor evidence for whether dilators actually do that. But I think that we help women feel that they can control the muscles at the vaginal entrance and also have something inside their vagina without pain starting with the small dilator and working upwards. So, if women just get a waxy white dilator and some KY jelly from the nurse and radiation therapy, 90 percent of those dilators go into a drawer and are never seen again. So we need to work on how to counsel women properly and use dilators that are more acceptable to women. And what we don't know, for example, is, if women got regularly sexually aroused through self- touch or partner stimulation, would the vaginal expansion and blood flow, work as well in keeping the vagina from atrophying as mechanical stretching would do? So there's a lot we need to learn about female anatomy.

Suelo recomendar los dilatadores vaginales escalonados. ¿Por qué? Porque son una especie de dispositivo biorrealimentador. No creo que siempre se pueda estirar el tejido vaginal. De hecho, hay escasa evidencia de que los dilatadores lo hagan, pero ayuda a las mujeres a sentir que pueden controlar los músculos vaginales. Además, es una inserción vaginal indolora si comienzan con un dilatador pequeño y lo aumentan gradualmente. Si la mujer solo recibe de su enfermera un dilatador blanco y un lubricante, y luego recibe radioterapia, el 90% de los dilatadores dejarán de ser utilizados. Es preciso aconsejar a las mujeres adecuadamente y utilizar dilatadores que sean más aceptables para ellas. Si la mujer se excita sexualmente con regularidad mediante autoestimulación o la de su pareja, no sabemos si la expansión vaginal y el flujo de sangre funcionan tan bien para evitar la atrofia vaginal como lo haría el estiramiento mecánico. Tenemos mucho que aprender sobre la anatomía femenina.

This slide shows you an example of some of the different dilators that women can buy on the internet or without any prescription. And I --- as I said, have them use the dilators often with a lot of lubrication, and just with awareness of tension and relaxation of the muscles around the vagina using the old Kegel exercises, and then learning that they can have something in the vagina without it hurting. And we also sometimes will counsel them on positions to use; positions for penetration that minimize the penis going in very deeply and give the women control over the angle and depth of penetration.

Esta diapositiva muestra algunos de los dilatadores que las mujeres pueden comprar por Internet y sin receta. Deben utilizarse con una gran cantidad de lubricación, prestando atención a la tensión y la relajación de los músculos que rodean la vagina, usando los tradicionales ejercicios de Kegel, para comprobar que una introducción sin dolor es posible. A veces les aconsejamos qué posiciones usar; son posiciones que reducen al mínimo el acceso profundo del pene y que otorgan a la mujer el control del ángulo y el grado de la penetración.

16

Now loss of desire is the most complex and difficult sexual problem to treat in women and because look at all those factors that can contribute, the stress of having cancer, mild or moderate depression, chronic fatigue that's so common after chemotherapy or radiation therapy, sometimes for months or even a year afterwards. Relationship issues that might have been simmering along and when you get a severe trauma like cancer, may get worse so there's more anger and tension, body image changes and feeling unattractive, pain that we've been talking about with the ovarian failure. And also women are often given multiple medications that they stay on after their cancer treatment, antidepressants, and the anti-anxiety drugs that we know, decrease sexual desire as side effects, pain medications that if their opiates can also contribute and even some of the anti-nausea medications.

La pérdida del deseo es el problema sexual más difícil de tratar en las mujeres. Observemos todos los factores que pueden contribuir: el estrés de tener cáncer, depresión leve o moderada, la fatiga crónica tan común después de la quimioterapia o la radioterapia, a veces durante meses o incluso después de un año. Al experimentar un trauma grave como el cáncer, los problemas de relación que puedan haber existido pueden empeorar. Es decir, hay más enojo y tensión, cambios de imagen corporal, sensación de no ser atractiva y dolor con insuficiencia ovárica. Las mujeres también suelen recibir múltiples medicamentos que continúan tomando después de su tratamiento oncológico —antidepresivos y ansiolíticos— y que reducen el deseo sexual como efecto secundario, incluidos los analgésicos con opiáceos y algunos antieméticos.

So we need to identify those risk factors and think, you know, what can we do to counteract the ones that are present? We also can enhance desire by helping women think, what usually got me in the mood for sex before my cancer? For someone women it's physical sports or dance, or having an intimate talk or cuddling, or romantic interlude with the partner, or women who are comfortable with reading erotic stories or seeing at least an R-rated movie with the good love scene, or having sexual fantasies can use that to stimulate their own internal desire. We have to make sure that a couple has good skills to communicate with each other about what the women likes in sex, and that the partner knows how to touch her in ways that are stimulating. We need to treat relationship conflict in depression. We need to very aware of changing medications or eliminating them if there no longer really needed that could be interfering with sex, and treating the sexual pain in vaginal dryness.

Hay que identificar los factores de riesgo y pensar en cómo contrarrestar los que estén presentes. También podemos promover el deseo ayudando a las mujeres a pensar en qué solía predisponerlas para el sexo antes del cáncer. Para algunas puede ser un deporte físico o un baile, tener una charla íntima o recibir un abrazo, o un interludio romántico con su pareja. Hay mujeres que se sienten cómodas leyendo historias eróticas, viendo una película con escenas de amor o teniendo fantasías sexuales para estimular sus deseos íntimos. Es preciso asegurarnos de que una pareja tenga buenas habilidades para comunicarse qué les agrada del sexo y que cada pareja sepa cómo tocarse de maneras estimulantes. Debemos tratar los conflictos de pareja en la depresión, ver si es necesario cambiar los medicamentos o suspenderlos si ya no se necesitan o interfieren en la actividad sexual, y también tratar el dolor y la sequedad vaginal.

17

Now, there have a number of studies published about replacing androgen in women and there is a drug available in Europe that wasn't approved by the FDA that is an androgen patch. But it only works better than a placebo at doses that are higher than a woman's natural testosterone levels. And there are some problems with this whole idea. For one thing, a number of large community studies of naturally menopausal women, and a couple of studies of breast cancer survivors, show that a women's own natural testosterone levels or other androgen levels, are not correlated at all with whether she reports sexual desire or sexual problems. We also see that in the randomized trials of testosterone patches, there was a very large placebo effect, and they never asked the women if they could tell whether they were on the drug or the placebo. And chances are they could since the drug has side effects. Well, if a woman thinks she’s on the real drug, she is going to have much more of high expectation that it's going to work. And if she thinks she's on the placebo, then, you know, she’s going to be disappointed. So, if that actually is occurring, that could explain why only a high dose of testosterone works 'cause you're going to have more side effects and it could account for all the differences between the placebo and the drug. And most assays to measure testosterone levels in women are not reliable because the levels are so low and the assays are meant to measure men's levels which are much higher.

Se ha publicado una serie de estudios sobre el reemplazo androgénico en las mujeres y en Europa se dispone de un medicamento no aprobado por la FDA, un parche androgénico. Funciona poco mejor que un placebo y a dosis más altas que los niveles de testosterona naturales de la mujer. Además, este concepto presenta algunos problemas. Una serie de importantes estudios comunitarios de mujeres con menopausia natural y un par de estudios de sobrevivientes de cáncer de mama indican que los niveles de testosterona naturales y otros niveles de andrógenos en la mujer no se correlacionan con los problemas sexuales o de deseo sexual reportados. También vemos que en los ensayos aleatorizados de los parches de testosterona se produjo un gran efecto placebo y nunca se preguntó a las mujeres si creían que estaban tomando el fármaco o el placebo. Es probable que lo indujeran, ya que el fármaco tiene efectos secundarios. Si una mujer cree que está tomando el fármaco, tendrá una expectativa mucho más alta de que dará resultado. Si cree que toma placebo, se sentirá decepcionada. Si ese es el caso, podría explicar por qué solo han funcionado las altas dosis de testosterona. Habría más efectos secundarios que podrían marcar las diferencias entre el placebo y el fármaco. La mayoría de los ensayos que miden los niveles de testosterona en las mujeres no son confiables, dado que los niveles son muy bajos y los ensayos están concebidos para medir los niveles masculinos, que son más altos.

Now, the other problem is that androgens increase breast cancer risk. We know that women both before and after menopause who have higher natural androgen levels, have higher risk of breast cancer. And that's been shown in a number of studies. There have also been studies of women who were diagnosed with localized breast cancer and they looked at those who had the highest natural testosterone levels. And they had a significant higher risk of recurrence as they were followed for five years. We also see in studies in Europe of different hormone replacement regimens that the more androgenic they are and the greater the exposure, the higher the risk of breast cancer. And we also know that when we give women androgens a lot of them are metabolized to estrogen. And we know that estrogen in --- increases women's risk of breast cancer. So for all those reasons, I think that androgen should not be prescribed to women who've had breast cancer, or those who are in high risk groups like women with BRCA1 or 2 mutations, or women who have had Hodgkin’s Disease, or osteosarcoma, who've had chest radiation as a children or teens and have a very high risk of breast cancer later on as a second malignancy.

Otro problema es que los andrógenos aumentan el riesgo de cáncer de mama. Sabemos que las mujeres que antes y después de la menopausia tienen niveles naturales de andrógenos más altos, presentan mayor riesgo de cáncer de mama y eso ha sido demostrado en una serie de estudios. También ha habido estudios de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama localizado en los que se observó a quienes tenían los niveles naturales de testosterona más altos. Tuvieron un riesgo de recidiva bastante mayor mientras recibieron seguimiento durante cinco años. En estudios europeos de diferentes regímenes de reemplazo hormonal también vemos que cuanto más androgénicos son y cuanto mayor es la exposición, tanto mayor es el riesgo de cáncer de mama. Además, cuando administramos andrógenos a las mujeres, muchos son metabolizados en estrógeno y la exposición al estrógeno aumenta el riesgo de cáncer de mama. Por estas razones, creo que no se deben recetar andrógenos a las mujeres que han tenido cáncer de mama, las que están en grupos de alto riesgo —como aquellas con mutaciones BRCA1 o 2—, a quienes han tenido la enfermedad de Hodgkin u osteosarcoma, ni a las que han recibido radiación en el pecho de niñas o adolescentes y que luego tienen un riesgo muy alto de cáncer de mama como segunda neoplasia.

18

Now, what do we do? We have some interventions that work. But they don't get out to the patients that need it. So I think that it's very important to have multidisciplinary clinics that treat these kinds of problems for cancer patients. And you know, just doing a medical treatment or just doing counseling doesn't work nearly as well as cooperating together because they're both medical and psychosocial factors in these problems. We need to decrease the stigma of counseling, in general, for cancer survivors. And we need a trained cadre of professionals or oncology nurses and social workers who deal with lots of areas of quality of life can certainly do a lot of the basic sexual counseling. And we need to find a way to make these interventions cost effective and disseminate --- disseminate them out into the community, particularly our underserved patients.

¿Qué hacemos entonces? Algunas intervenciones funcionan, pero no alcanzan para los pacientes que las necesitan. Es muy importante contar con clínicas multidisciplinarias que traten este tipo de problemas en los pacientes con cáncer. El tratamiento médico y el asesoramiento no funcionan tan bien como la colaboración conjunta, dado que estos problemas tienen factores médicos y psicosociales. En general, debemos reducir el estigma del asesoramiento para los sobrevivientes de cáncer. Necesitamos un grupo capacitado de profesionales o enfermeras oncológicas y trabajadores sociales que se ocupen de la calidad de vida, incluido el asesoramiento básico sobre sexualidad. Asimismo, es preciso lograr que estas intervenciones sean económicamente eficientes y difundirlas a la comunidad, especialmente a nuestros pacientes menos privilegiados.

So who should identify these needs and problems? Well, I sympathized with oncologists who just don't have time in a busy clinic to do sex counseling. But, what they can do that's very important is bring up the issue because the physician's endorsement of a problem as being important is very powerful and allied health professionals then can provide the counseling and referral.

¿Quién puede identificar estas necesidades y problemas? Admito que los oncólogos de las clínicas no tienen tiempo de asesorar sobre sexualidad; sin embargo, pueden plantear el problema, porque reconocer médicamente su importancia es muy eficaz y los profesionales de la salud asociados podrán entonces ofrecer asesoramiento y referidos.

19

So it could be a social worker, a psychologist if you're lucky, an advanced practice nurse or physician's assistant. But someone on the team should learn about the typical sexual problems for the cancer site you treat. Have a kind of a library of books, websites, videos, special handouts, and get comfortable asking patients about these problems and figuring out what's going on.

Podría ser un trabajador social, un psicólogo, una enfermera de práctica avanzada o un asistente médico. Alguien del equipo debe identificar los problemas sexuales típicos para el sitio del cáncer tratado. Se pueden tener libros, sitios web, videos, folletos especiales… y no hay que dudar en preguntar a los pacientes sobre estos problemas y averiguar qué está ocurriendo.

Then, that person should have a net --- referral network. Know the mental health professionals around who can help with the complex cases, maybe 10 or 20 percent of people who have more chaotic lives, less good copping skills, relationship conflict. Know who are --- who are the urologists around who treat erectile dysfunction and other male sexual problems, and who are the gynecologists in the community or the institution who are --- have the patience to deal with pain problems and menopause symptoms 'cause a lot of gynecologists are not happy getting these referrals.

Esa persona debe contar con una red para referidos. Identificar a los profesionales de la salud mental que puedan ayudar con los casos complejos, ese 10% o 20% de las personas con vidas más caóticas, menos capacidad para enfrentar situaciones y conflictos de pareja. Saber qué urólogos tratan la disfunción eréctil y otros problemas sexuales masculinos, y qué ginecólogos de la comunidad o la institución están dispuestos a tratar los problemas de dolor y síntomas de la menopausia, porque no a muchos les agrada atender a esas pacientes.

20

Barriers are: the lack cross- trained professionals who understand both cancer and sexuality in the mental health arena, the need to have interdisciplinary collaboration which is expensive, poor insurance coverage for the mental health services, and the ongoing stigma of psychotherapy or counseling. So many of our cancer patients have never seen a psychologist or other mental health professional and think it something shameful and bad.

Las barreras son: la ausencia de profesionales capacitados que entiendan el cáncer y la sexualidad en el ámbito de la salud mental, la colaboración interdisciplinaria —lo cual es costoso—, la deficiente cobertura de los seguros para los servicios de salud mental, y el estigma constante de la psicoterapia o el asesoramiento. Muchos de nuestros pacientes con cáncer nunca han consultado a un psicólogo u otro profesional de la salud mental y creo que eso debería remediarse.

In the best of all worlds, in the major cancer center, we would have an in-house clinic they can assess and treat sexual dysfunctions with the multidisciplinary team as well as providing the infrastructure for research and training so that we can disseminate our knowledge out into the community where most people are treated.

En el mejor contexto, en el centro oncológico más importante, tendríamos una clínica interna dónde evaluar y tratar las disfunciones sexuales con un equipo multidisciplinario para proporcionar infraestructura de investigación y formación, y difundir conocimientos a la comunidad donde la mayoría de las personas son tratadas.

21

So in conclusion, sexual health issues aren't frivolous. Sexual dysfunction can have a really negative impact on quality of life and relationships. And oncologists need to help patients make informed choices about their cancer treatment and about the symptoms they have afterwards. We need better training of healthcare professionals and better research on intervention strategies. So thank you very much for listening to this today and I hope that what we've talked about can help you help your patients.

En conclusión, los problemas de salud sexual no son triviales. La disfunción sexual puede perjudicar la calidad de vida y las relaciones sociales, y los oncólogos deben ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre su tratamiento oncológico y los síntomas ulteriores. Necesitamos una mejor formación para los profesionales de la salud y una mejor investigación de las estrategias de intervención. Muchas gracias por su atención. Espero que esta presentación le permita ayudar a sus pacientes.