29-11-2017

1

Wat elke (dienstdoende) internist moet weten van infectieziekten

Snappercursus juni 2017

Denise Telgt en Jan Jelrik Oosterheert

Inhoud

• Antibiotica en resistentie

• Pneumonie

• S. aureus bacteriëmie

• Urineweginfecties

• Virale hepatitis

• Huid- en weke delen infecties

Antibiotica en resistentie

K. pneumoniae 3e gen cefalopsorine R 2010 2015

Wat is ESBL?

29-11-2017

2

De β-lactamase trap

Penicillinases

Breed-spectrum penicillinase (TEM-1, SHV-1)

Cephalosporinase

(ESBLs, AmpCs)

Carbapenemase (MLB,KPC,OXA)

Reizen: ESBL acquisitie

Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017

Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017

Arcilla MS. Lancet Infect Dis 2017

Resistentie - gebruik

29-11-2017

3

Furuya EY. Nat Rev Microbiol 2006

Veeteelt

Nethmap 2016

Alejandro D-G J Antimicrob Chemother 2016

Waar zoek je resistentie op?

Nuttige sites • http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/viewdoc/2

0BCD3983B5C390AC12575850031D33D

• http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas

• http://cddep.org/sites/default/files/swa_2015_final.pdf

• Kennis van lokale resistentiepatronen (lokale “AB boekje”

29-11-2017

4

Wright GD. Nat Rev Microbiol 2007

Nieuwe middelen

Faagtherapie hoe reel is dit??

https://www.youtube.com/watch?v=yGsjQtDBh6o

bacteriofaag

• Virus met sterke specificiteit voor een bacteriesoort

• Alleen Lytische fagen zinvol

bacteriofaag

• Voordeel:

• Zeer Specifiek ( geen collateral damage)

• Omzeilen antibioticaresistentie

• Nauwelijks ( gerapporteerde) bijwerkingen

29-11-2017

5

Bacteriofaag

• Nadeel

• Het zuiveren van fagen is ingewikkeld (in het Westen GLP en GCP)

• Patiëntmateriaal moet in vitro getest worden gezien de grote specificiteit

• Vanwege resistentievorming is er een mix van fagen nodig

• Nauwelijks gecontroleerd onderzoek…

https://amr-review.org

Antimicrobial stewardship

• Alle inspanningen van een gezondheidszorginstelling om het gebruik van antimicrobiële middelen te optimaliseren

• Doelen:

– verbeteren van uitkomsten

– zorg dragen voor kosteneffectieve behandeling

– minimaliseren onbedoelde consequenties

• toxiciteit

• resistentie

Goed antibioticagebruik = doel

AMBU-65

therapietrouw

Waar is evidence voor gevonden?

Guideline adherence

Streamlining

IV/PO switch

TDM

List of restrictive antimicrobials

Bedside consult S.aureus bacteremia

Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016

Start smart then focus (cf verstandig kiezen, doematigheid)

29-11-2017

6

Interventies Persuasief educatie lokale opinieleiders reminders audit en feedback Restrictief pre-authorisatie formulariumrestrictie selectieve rapportage automatische stoporders Structureel uptodate richtlijnen elektronisch EPD snelle diagnostiek

Brown DP. Cochrane 2013

Res

iste

nti

e

Ge

bru

ik

Stew

ard

ship

Take home

• Antibioticaresistentie neemt wereldwijd toe

• Doelmatig gebruik essentieel

• Mogelijke aanpak:

1. A-team

2. Beperking AB (veeteelt)

3. Nieuwe AB

4. Alternatieven

Pneumonie

68-jarige man

• Mei 2016. VG: BPH

• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid

• AH 32/minuut, SO2 88%

RR 100/55 hartfrequentie 120

Bronchiaal ademgeruis en

crepiteren ROK.

• Ureum 8

• Hoe schat u de ernst in?

• Waarvoor gebruikt u die gegevens?

29-11-2017

7

PSI CURB-65

68-jarige man

• Mei 2016. VG: BPH

• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortademigheid

• AH 32/minuut, SO2 88%

RR 100/55 hartfrequentie 120

Bronchiaal ademgeruis en

crepiteren ROK.

• Ureum 8

Urine-antigeentest?

A. Pneumokokken

B. Legionella

C. Beide

Welke empirische therapie geeft u?

A. Amoxicilline-clavulaanzuur

B. Penicilline (of amoxicilline)

C. Penicilline + ciprofloxacine

D. Ceftriaxon

E. Ceftriaxon + ciprofloxacine

F. Moxifloxacin

G. Iets anders

Community Hospital ICU

1 study 2 studies 1 study

S. pneumoniae 6% 8-24% 22%

H. influenzae 9% 3-5% 7%

Legionella species 0% 1-6% 1%

S. aureus 0% 1-2% 10%

M. catharralis 0% 0-1% 0%

enterobacteriaceae 0% 2-5% 8%

Pseudomonas aeruginosa

0% 0-2% 5%

M. pneumoniae 9% 1-3% 0%

Chlamydophila spp 2% 0-7% 0%

C. burnetii 0% 0-14% 1%

Viral 37% 3-5% 17%

Other 2% 2-3% 10%

Unknown 33% 63-65% 25%

CAP-START

Postma D. New Engl J Med 2015

29-11-2017

8

(Discussie over) veranderingen in de richtlijn

• Classificatie aangepast

• LUAT: minder vaak + stuurt empirische therapie

• PUAT: vaker

• Geen macroliden

• Minder chinolonen

• Meer 2/3e generatie cefalosporinen

CAP richtlijn 2011

• Empirische behandeling gebaseerd op ziekte-ernst

• Drie verschillende classificaties

– SWAB richtlijn: geen voorkeur

Classificatie

Ziekte ernst CURB-65 Pragmatisch PSI

Milde CAP 0-1 Geen opname 1

Matig-ernstige CAP 2 Opname verpleegafdeling 2-4

Ernstige CAP 3-5 Opname IC 5

CAP richtlijn 2011 CAP richtlijn 2011

CAP richtlijn 2011 CAP richtlijn 2011

29-11-2017

9

CAP richtlijn 2011 Update CAP richtlijn

• Nieuwe data uit Nederlandse studies:

– CAP-START trial (empirische therapie strategieën)

– Ovidius trial (corticosteroïden voor CAP)

– CAPISCE trial (corticosteroïden voor CAP)

– MARS studie (observationeel cohort IC patiënten)

Introductie Update CAP richtlijn

Update CAP richtlijn Update CAP richtlijn

29-11-2017

10

Update CAP richtlijn

Geen wijzingen

Update CAP richtlijn

Nieuwe categorie: ernstig op afdeling

Risicofactoren legionella: start smal, verbreden bij positieve sneltest

Update CAP richtlijn

Geen 1e keus meer: Levofloxacine Beta-lactam + macrolide Peni/amoxi + ciprofloxacine

Update CAP richtlijn

• Overige wijzingen:

Dosering orale amoxicilline bij milde CAP:

• 4dd 500mg /3dd 750mg 3dd 750mg

Legionella spp. gerichte therapie:

• Fluorquinolon levofloxacine/moxifloxacine

Update CAP richtlijn • Overige wijzingen:

Parapneumonische effusie en pleura-empyeem:

• Sample gebruiken voor biochemie en microbiologie (bloedkweek flesjes)

Patiënten opgenomen op de IC tijdens influenza seizoen:

• Staphylococcus aureus empirisch meedekken

Corticosteroïden niet aanbevolen als adjuvante therapie bij CAP

Samenvatting belangrijkste veranderingen

Nieuwe ziekte-ernst categorie: cefalosporine

Smal starten bij legionella risicofactoren

Legionella gerichte therapie: levofloxacine/moxifloxacine

Orale dosering amoxiciline 3dd 750mg

29-11-2017

11

Mild PSI 1-2

CURB 0-1

Ernstig PSI 5 CURB >2

Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2

1. amoxicilline 2. doxycycline

Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam

peni/amoxi levo/moxi

LUAT

SWAB richtlijn 2012

LUAT

levo/moxi

-

Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide

+

+

LUAT levo/moxi

Levo/moxi Peni/amoxi + cipro 2e/3e gen cef + macrolide

+

+

Mild PSI 1-2

CURB 0-1

Ernstig PSI 5 CURB >3

Matig ernstig PSI 3-4 CURB 2-3

Ernstig – IC PSI 5 CURB >3

1. amoxicilline 2. doxycycline

Legionella? buitenland epidemie falen β-lactam

2e/3e gen cefalosporine

moxifloxacine of

2e/3e gen cef + cipro

peni/amoxi levo/moxi

peni/amoxi

Levo/moxi

later versmallen

PUAT

LUAT

PUAT

LUAT

LUAT

levo/moxi

+ +

+

+

+

+

SWAB richtlijn 2017

68-jarige man

• Mei 2016. VG: BPH

• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. Recent terug uit Spanje

• AH 32/minuut, SO2 88%

RR 100/55 hartfrequentie 120

Bronchiaal ademgeruis en

crepiteren ROK. Verward

• Ureum 8

S. pneumoniae peni R

Wanneer oraal?

IV-orale switch

29-11-2017

12

Hoe lang behandelt u deze pneumonie?

• Sputumkweek: S. pneumoniae

• 10 dagen

• 7 dagen

• 5 dagen

• 3 dagen

121 patiënten gerandomiseerd tussen: - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen amoxicilline oraal - 3 dagen amoxicilline iv + 5 dagen placebo

- 18 + - Infiltraat op X-

thorax - Koorts - PSI ≤ 110

Dag 10 clinical cure rate 93 vs 93%

El Moussaoui. BMJ 2006

68-jarige man

• Mei 2016. VG: BPH, coloncarcinoom

• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid. 8 weken geleden geopereerd

• AH 32/minuut, SO2 88%

RR 100/55 hartfrequentie 120

Bronchiaal ademgeruis en

crepiteren ROK. Verward

• Ureum 8

Pneumonie: CAP - HCAP - HAP

Giannella M. Clin Microbiol Infect 2012

Voorspellende waarde

• Frequentie resistente micro-organismen HCAP vergeleken met CAP

Chalmers JD. Clin Infect Dis 2014

68-jarige man

• Januari 2016. VG: BPH

• 4 dagen verkouden, nu koorts, hoesten, kortadenigheid.

• AH 32/minuut, SO2 88%

RR 100/55 hartfrequentie 120

Bronchiaal ademgeruis en

crepiteren ROK. Verward

• Ureum 8

29-11-2017

13

Emprische therapie?

Influenza….

• 5 miljoen patienten elk jaar

• Iedereen krijgt ermee te maken

• Elk jaar discussie en druk op isolatiebedden

• Weinig uniformiteit in het beleid

38-jarige vrouw

No medical history 10 days of influenza illness 3 days

admitted ICU

Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted

Frequency

Van de Veerdonk et al. Am J Respir Crit Care Med. Accepted

Take home messages

• Nieuwe SWAB richtlijn

• Risicofactoren voor resistentie?

• Inschatting ernst stuurt beleid

• S. aureus, Aspergillus bij influenza

S. aureus bacteriëmie

29-11-2017

14

S. aureus bacteriëmie

• Incidentie (VS): 4-38/100.000 persoonsjaren

• S. aureus in 11-12% van positieve bloedkweken

• MRSA <2%

• Sequelae zijn gevreesd/berucht

Waarom belangrijk?

• Mortaliteit 20-30%

• Strooihaarden

• Endocarditis

Casus

• 72-jarige vrouw, 3 weken geleden TKP links

• 2 dagen koorts, pijn in knie

• Lichamelijk onderzoek: ademfreq 24,pols 100 RR 120/68, koorts 39,4, knie dik warm rood

• CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89

Casus..

Wat nu?

Vragen voor anamnese?

Vragen voor LO?

Welke acties?

Casus

• ABCDE

• Koude rillingen ,nachtzweten?

• Lichamelijk onderzoek: endocarditis stigmata?

• Kweken (hoeveel,hoelang?)

• start antibiotica….

• Interventie nodig?

risicoschatting

• Wanneer hoger risico op strooihaarden of endocarditis?

29-11-2017

15

Hoger risico op strooihaarden/endocarditis

• Community-acquired (langer bacteriemie)

• Hemodialyse

• Intravasculair device / kunstklep

• kunstmateriaal

• Persisterend positieve bloedkweek

• Secundair focus (artritis etc)

• Tekenen van endocarditis

Klinische voorspellers gecompliceerde bacteriëmie

Fowler VG. Arch Intern Med 2003

aandachtspunten

• Aanwijzingen endocarditis of strooihaarden?

• Wat voor diagnostiek?

• Behandelduur?

• dosering

• andere interventies?

– Lijn / device uit?

– Load reductie?

Welk antibioticabeleid?

A. Flucloxacilline 4g iv

B. Flucloxacilline 6g iv

C. Flucloxacilline 12g iv

D. Flucloxacilline + rifampicine

E. Flucloxacilline + gentamicine

ß-lactam-antibiotica: Tijd > MIC

4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

25

50

75

100

125

150

175

200

0.5 h

Halfwaardetijd ß-lactams: ca. 0.5 h

0

29-11-2017

16

Effect van dosisverhoging

4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

25

50

75

100

125

150

175

200

0.5 h

2x

Frequenter doseren

4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

25

50

75

100

125

150

175

200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra

1.5 h 1.5 h

Nog frequenter doseren?

4.0 h 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0

25

50

75

100

125

150

175

200 dubbele dosis -> 1x T1/2 extra extra dosis -> 1x tijd boven MIC extra

1.5 h

Continu infuus

Bij S. aureus bacteriëmie dient een aminoglycoside toegevoegd te worden

A. Eens

B. Oneens

Twaites G. Trials 2012

Diagnostiek

• ?

29-11-2017

17

PET/CT?

• Wanneer is dit zinvol???

• Proefschrift Vos RadboudUMC

PET/CT?

• Radboudumc, 2005-2008 (interventie) vs 2000-2004 (controle)

Vos F J. Nucl Med 2010

Wijziging behandeling, n=99

Berrevoet M, Kouijzer I, submitted

Bij een patiënt met S. aureus bacteriëmie altijd een transoesophageale echografie

A. Eens

B. Oneens

Holland TL. JAMA 2014

Altijd TEE?

• 9 observationele studies, 4050 patiënten

• Lage-zeer lage kwaliteit

• Sampling bias: 12-82% onderging TEE

• TTE may be adequate for patients without identified risk factors for infective endocarditis

• no evidence for improved disease outcome

• Costs…

Bedside consultation – mortality S.aureus

Schuts EC. Lancet Infect Dis 2016

29-11-2017

18

Casus

• 72-jarige vrouw, 3 weken geleden TKP links

• 2 dagen koorts, pijn in knie

• Lichamelijk onderzoek: tachypnoe, tachycardie, koorts 39,4, knie dik warm rood

• CRP 325, leuko 18, thrombo 126, kreat 89

• BK: stafylokokken

Behandelduur?

Bij een aureus bacteriemie..

- risicofactoren op gecompliceerd beloop?

- 48-72 uur nieuwe bloedkweken

- PET, TEE op indicatie ( discussie)

- Interventie als nodig

- Continue of freq dosering flucloxacilline

- Bedside consult internist/infectioloog

Take home messages

• S. aureus bacteriëmie is levensbedreigend

• Zeer frequent gecompliceerd

beloop, dus:

• Zoek de strooihaarden en

• de endocarditis!

• Medebehandeling infectioloog

Urineweginfecties

casus

• 21 jarige man

• 2 dagen flankpijn en strangurie, pollakisurie,

• Bij opname koorts 38,9 C, ziek

29-11-2017

19

casus

• Chronische nierinsufficiëntie t.g.v. reflux/obstructie

• Zelfkatheterisatie vanwege blaasledigingsstoornissen.

• Therapie-ontrouw. Recidiverende UWI’s

casus

• Beleid?

• Recent opgenomen ivm uwi E. faecium

• Teicoplanin tot 3 dagen voor opname

Verwekker?

?

Casus

• Welk antibioticum?

Beloop

• Gestart met Ceftriaxon en teicoplanin

Na 24 uur:

• AH24 sl/min; hartfrequentie 137 sl/min; RR 100/45 mmHg; Temp 41,1 °C

• Grampreparaat: geen bacteriën

• Geen ander focus

• Meropenem + teicoplanin

Verwekker?

29-11-2017

20

Urinekweek

• P. aeruginosa

• Revisie grampreparaat: gramnegatieve staven

Empirische therapie?

• Resistentie E. coli?

• Reisverleden

• Risicogedrag

• Comorbiditeit

• Anatomische/functionele afwijkingen

Welke therapie bij een CAD?

a. amoxicilline + ciprofloxacine

b. ceftriaxon

c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine

d. cefuroxim + ciprofloxacine

Welke therapie bij een CAD?

a. amoxicilline + ciprofloxacine

b. ceftriaxon

c. amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine

d. cefuroxim + ciprofloxacine

Verwekkers

Spoorenberg V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013

SWAB richtlijn

3% inadequaat

2% inadequaat

29-11-2017

21

Take home

• UWI richtlijn SWAB

• Houd rekening met resistentie,

zeker bij aanwezigheid CAD

Hepatitis

virale hepatitis in Nederland

Hepatitis C

• Chronische infectie: HCV RNA > 6 mnd

• Doel eradictie HCV RNA, voorspeld door SVR

• Genotype bepaalt regime

:90-100%

:weinig

:hoog

29-11-2017

22

Hepatitis E

• 1990 karakterisering HEV

• Voorheen reizigersziekte: genotype 1 en 2

• Nu: zoönose (type 3 en 4)

Prevalentie Nederland

Hogema BM. Transfusion 2014;54:3092-6

Kliniek

• Acute infectie, incubatietijd 2-8 weken

• Asymptomatisch

• Indien symptomatisch (man, middelbare lft):

– Myalgie, artralgie, zwakte, buikpijn, braken, leverenzymstoornissen, icterus

Hogema BM. Transfusion 2016;56:722-8

Kliniek

• Lage sterfte <5%, meer tijdens 3e trimester: 10-20% (tot 70% acuut leverfalen)

• Extrahepatische verschijnselen

– cryoglubulinemie

– neurologisch

44-jarige vrouw

• NTX 2003, tacrolimus

• 2004 milde stijging transaminasen

• 2007 ALAT 213. HAV, HBV, HCV negatief. Echo steatosis. Serologisch geen AIH

• 2008 leverbiopt: chronisch actieve virale hepatitis

• 2009 IgG HEV en PCR hepatitis E RNA positief

• Verder beleid?

29-11-2017

23

Cave hep E bij

• Immuunsupressie

• Leverfunctiestoornissen bij risicofactoren

Voedingsadviezen

Andere belangrijke virale infectie..

• HIV!!!

Niet vergeten bij:

Anale fistels, SOA, “pfeiffer” gegeneraliseerde lymfadenopathie,onbegrepen thrombopenie, huidafwijkingen, herpes zoster, lymfopenie diarree etc…

Doe de test!!!

Acute behandeling is prognostisch gunstig

Take home

• Chronische hepatitis E bij immuungecompromitteerden onderkend

• Voedingsadviezen nog bron van discussie

• Vergeet HIV niet!

Huid- en weke delen infecties

Erysipelas of cellulitis?

29-11-2017

24

Infecties Te verwachten verwekkers

Erysipelas Groep A streptokokken (GAS)

Decubitus S. aureus, streptocokken, enterobacteriaceae , P. aeruginosa, Bacteroides, C. perfringens

Cellulitis GAS, S. aureus

Gasgangreen

C. perfringens, (C. septicum)

Fasciitis necroticans Type I microbieel: enterobacteriaceae, anaeroben, S. aureus, streptokokken

Type II GAS

Pyomyositis S. aureus, evt GAS

Nieuwe middelen

• Tedizolid

• Dalbavancin :lipoglycopeptide, lange T1/2

• Otrivancin : ‘’ ‘’

• Geen plaats in Nederland

Take home

• Vooral grampositief

• Klinisch onderscheid stafylokok en streptokok huidinfectie moeilijk te maken

• Cave fasciitis necroticans, dan chirurgie

Conclusie

• Weet (de risicofactoren voor) resistentie

• Empirische therapie

= kans op resistentie * ernst van ziekte

• Ga zorgvuldig om met antibiotica

• Hou uitbraken in de gaten