POSTPARTUM KANAMADA ANNE ÖLÜMLERİNİ ÖNLEMEDE BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM

OP.DR.ÇETİN KILIÇÇI

ZEYNEP KAMİL KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI E.A.H

Tanım

Anne ölümü : Bir kadının, gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içerisinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür.

Gebeliğe bağlı ölüm: bir kadının gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde herhangi bir nedenle ölmesi

Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (TJOD) Başkanı Prof. Dr. Cansun Demir, Türkiye'nin "dünyada anne ölümlerini en hızlı azaltan ülke" olarak ödüle layık görüldüğünü belirterek,

TJOD Genel Sekreteri Prof. Dr. Ateş Karateke, anne ölümlerinin 2015 yılında 100 binde 13.7 görüldüğünü, bunu 100 binde 10'un altına indirmek hedefiyle çalıştıklarını söyledi.

Ölümün gerçekleştiği yer

Anne ölümleri önlemde gecikmeler

Kadının sağlık hizmetlerine ulaşmasında ki gecikmeler de rol alabilecek birçok faktör gruplanarak

“Üç Gecikme Modeli” tanımlanmıştır .

Anne ölümlerinde Üç aşamalı gecikme

1.Asama; gebe veya yeni doğum yapmış bir kadında

hastanın veya ailesinin komplikasyonu anlamaması ve yardim istememesi

2. Asama; komplikasyon için gerekli sağlık ve tedavi

hizmeti almak üzere kadının uygun bir sağlık

hizmeti veren merkeze gitmekte gecikmesi

3. Asama; sağlık merkezine gidilmesinden sonra

uygun sağlık ve tedavi hizmetlerinin alınmasında

gecikme.

SEKONDER ÖNLEME

1. basamakta aile hekimlerinin bilinçlendirilmesi,

gebelik öncesi ve gebelik döneminde ek medikal sorunları olan hastaların belirlenmesi önemlidir.

Anemi ve beslenme bozukluklarının düzeltilmli

Tetanoz profilaksisi uygulanmalı

Sağlıklı ve temiz bir ortamda kürtaj ve doğumlar gerçekletirilmeli

SEKONDER ÖNLEME

Diabet, tuberkuloz ve hipertansiyon gibi ek medikal sorunların tedavi edilmesi

Kötü obstetrik öykü ya da yüksek riskli hastaların 3. basamak merkezlerde doğum yapmasının sağlanmalı

Doğum sonrası komplikasyon gelişmeyen vakalar için vajinal doğumdan sonra en az 24 saat, sezaryen ile doğumdan sonra ise en az 48 saat lohusa ve yeni doğanın hastanede kalması sağlanmalıdır.

TERSİYER ÖNLEME(KOMPLİKASYON GELİŞTİKTEN SONRA ANNE ÖLÜMÜNÜ ENGELLEME)

Düşük riskli ya da risksiz hastalarda;

Acil obstetrik bakım verebilecek merkezlerin oluşturulması:

Bu merkezlere hasta taşıma olanaklarının sağlanması.

Donanım eksikliklerinin tespiti ve giderilmesi.

Personelin obstetrik acil durumlar ve yenidoğankomplikasyonları hakkında eğitilmesi.

Doğum, düşükler ve girişimsel işlemlerin temiz ortamlarda ve temiz setlerle gerçekleştirilmesi.

Gerektiğinde sezaryen

TERSİYER ÖNLEME

YÜKSEK RİSKLİ HASTALARDA;

Uygun merkezde takip ve tedavi

Pulmoner emboli riski yüksek sezaryan olan hastalarda pnömotik kompresyon cihazlarıkullanılması

Tromboembolizm riski yüksek hastalarda postpartum dönemde düşük molekuler ağırlıklı heparin kullanılması

Özellikle kronik hastalığı olan ya da ileri yaş grubunu takip için yeterli olan yoğun bakım ünitelerinin oluşturulması,

PPK TanımıVaginal doğum sonrası 500 ml, C/S sonrası

1000 ml ’nin üzerindeki kanamalardır. ( 24h)

Hb ve Hct değerinde %10 azalma

Hastayı semptomatik hale getirecek düzeyde bir kanama

Postpartum KanamaMaternal mortalitenin en önde gelen nedeni

Dünyadaki maternal ölümlerin ¼ ünün sebebi

(125.000/yıl)

ÖNLENEBİLİR-ENGELLENEBİLİR-

AZALTILABİLİR maternal mortalite sebebi

Ölüm nedeni geç tanı ve tedavi

Ppk Dağılım

Postpartum kanamaya bağlı

anne ölümlerinin %90 ı

önlenebilir nedenlerden

Postpartum Hemoraji

Erken (primer) ilk 24 saat

Geç (sekonder) 24 saat-12 hafta

Postpartum kanamaların % 90’ı erken dönemde meydana gelir.

Risk faktörleriTone (Uterin tonus)

Tissue (Plasenta retansiyonu)

Travma (Laserasyon ve uterin rüptür)

Trombin (Kanama bozuklukları)

Risk faktörleri(Tone) Doğum eylemi sırasında uterusun aşırı yorulması

-Uzun süreli doğum indüksiyonu-Uzamış doğum eylemi-Koryoamniyonit, septisemi

Uterusun aşırı gerilmesine yol açan durumlar-Polihidroamnios-Çoğul gebelikler-Makrozomi-Fetal anomaliler (hidrosefali vb)

Risk faktörleri(plesenta retansiyonu)

Uterin kontraksiyonları engelleyen myomlar

Aşırı kord traksiyonu

Plasenta anomalileri (plasenta previa)

Üçüncü evrenin uzaması plasentanın tamamen ayrılmadan çıkarılması

Prematür eylemlerde görülme olasılığı yüksektir

Risk faktörleri(Travma)Nulliparite,

Forseps ya da vakum kullanımı

İri fetüs (Makrozomik bebek),

Fetal malprezentasyon,

İnatçı oksiput posterior gelişlerde,

Epizyotomi uygulanması

Zor doğumlarda,

Risk faktörleri(Trombin)Ağır atoni ve travma kanamaları sonunda,

DIC

Preeklampsi, HELLP sendromu

Trombositopeni ITP

Fibrinojen yetersizliği

Kalıtsal kanama bozukluğu (von Willebrand

hastalığı, familyal hipofibrinojenemi vb.)

Antikoagülan tedavi

Çoğu hastada herhangi bir risk faktörü yokluğunda ciddi postpartum kanama görüldüğü unutulmamalıdır.

Bütün gebeliklerin % 15 inde acil obstetrik komplikasyonlar gelişebilir.

PPK da yönetim

Multidisipliner yaklaşım

Sistematik Yaklaşım

Bu hastalarla mücadelede obstetrisyenlerin dışında anestezi ekibi, hemşireler, kan bankası ve yoğun bakım ünitelerini de içeren hastane şartları mevcut olmalıdır.

Yönetim

Plasental yatakta kan akımı : 500- 700 ml/ dk

Kardiyak output’ un %15 / dk

Ölüme Götüren Ortalama Zaman

Ölüme götüren ortalama zaman Saat

Uterus rüptürü 24

Antepartum kanama 12

Postpartum kanama 2

Dünya sağlık örgütü tarafından anne ölümlerini azaltmak için kurulmasını önerdiği en önemli yapı modeli Acil obstetrik bakım sistemidir.

Bir hasta ilerlemiş hemorajik şoka girdiğinde hasta için güvenli bir ortam hazırlayan hastane sistemi kurmak, en az eğitim kadar ya da uzman doktor yetiştirmek kadar önemlidir.

ŞİDDETLİ OBSTETRİK KANAMA İÇİN HASTANE SİSTEMLERİ GELİŞTİRMEK

İletişm merkezi

Kardik arrest ekibi gibi nöbet şartlarında da müdahalede bulunacak Obstetrik acil yardım ekibi (mavi takım) oluşturulmalı

PPK da risk faktörü olan hastalarda ve acil olaylarda kullanılmak üzere klinik rehber ve protokoller geliştirilmeli

PPK için acil setler oluşturulmalı

Hasta sevki için 112 ambulans hizmetiyle yakın kordinasyon sağlanmalı

ŞİDDETLİ OBSTETRİK KANAMA İÇİN HASTANE SİSTEMLERİ GELİŞTİRMEK

İLETİŞİM

Kurumla ile halk arasında sağlam iletişim kanallarının oluşturulması göz ardı edilmemelidir.

Hasta başvuracağı merkezi önceden bilmeli

Acil durumlarda 1.basamak ve 2.basamak merkezlerin hızlıca iletişim kurabileceği çağrı merkezleri oluşturulmalı

Uzman doğum hekimleri, ebeler, anestezistler, hematologlar ve kan merkezindeki laboratuar sorumluları anahtar bireylerdir ve başlangıç safhasındaki bir iletişim eksikliği veya iletişimsizlik değişen oranlarda kötü sonuçlara neden olabileceğinden ilgili kişiler erken dönemde uyarılmış olmalıdır

Mavi takım

Klinik şefi

Obstetrisyenler

Tam teşekküllü kardiyak

ve

ANESTEZİ EKİBİ

m

KAN BANKASI

YETİŞKİN

YOĞUN

BAKIMI

HEMŞİRE VE

EBELER

AMELİYATHANE

PERSONELİ

LABARATUAR

ÇALIŞANLARI

Klinik şefi Doğumla ilgili şiddetli kanama ile uğraşan bölüm

şeflerine 7 gün/24 saat/365 gün (7/24/365) ulaşabilmek temel şarttır.

Eğitimde bölüm şefleri daha az deneyimli ekibi eğitmeli ve bu düzenli bir şekilde tekrarlanmalıdır

Programın devamlılığı için sonradan katılım sağlanmalı

Ekibin hızlı ve uyumlu iletişimi en önemli koşuldur. Bu iletişim ağı sadece doğumla ilgilenen ekibi değil, acil servis çalışanlarını, anestezi ekibini, hemşire kadrosunu, eylem ve doğum odası personelini, ameliyathane ve kan merkezi çalışanlarını da içermelidir.

Bu hasta grubuyla ilgilenen herkesin ve enstitülerin hemorajik şokun patofizyolojisini, bu problemin ciddiyetini ve bu tedavinin nasıl yapılacağını bilmeleri esastır.

Klinik rehber ve protokoller geliştirilmeli

Protokoller kolay ulaşılabilir olmalı tüm çalışanlar tarafından bilinmeli, tam olarak uygulanabilmeli ve

Gereğinde de güncellenebilmeli

Plasenta previa olduğu bilinen hastalarda,

olası şiddetli kanama için protokol

Plasenta akreata olduğundan şüphelenilen hastalar için protokol

Sezaryen histerektomi uygulanan hastalar için protokol

Atoni gelişen hastalar için protokol

•PPK için acil setler oluşturulmalı

.Kanama setindeki araç-gereçler birçok doğum kliniğinde doğum hekimi ve hemşireler tarafından nadiren kullanılır.

.En değerli zaman onları aramak için kaybedilmemeli

Ppk merkezine hasta sevk Bir sağlık kuruluşundan acil obstetrik bakımın

verildiği merkeze ambulansla ,refakatçi ve bir sağlık personeli eşliğinde hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra teslim edilmesi önemlidir

Acil durumlarda mavi ekibin hastanın bulunduğu merkeze nakli sağlanmalıdır.

Sonuç Ppk önceden tahmin edilemez

Ppk tedavisi antenatal dönemde başlar

Antenatal dönemde riskli hastalar belirlenmeli ve takipleri tersiyer bir merkezde yapılmalı

Ppk da yaklaşım multidisipliner olmalı

Ppk da ilk saatlae önemli olup etyoloji aydınlatılıp tedavi erken başlanmalı

Tersiyer merkezde bu sorunla başa çıkabilen ekipler olmalı

Kritik hastaların merkeze ulaşımı sağlanmalı

Merkezin üyelerinin nöbet şartları dahil iletişim halinde olmalı

Merkezde müdahalede kullanılacak setler oluşturulmalı

Merkezde tedaviye yönelik protokoller oluşturulmalı

İhtiyaç durumunda hematolog kardiyolog nöroloji gibi

alanlardan destek alınabilmeli

Postpartum kanamada ilk yapılacak

YARDIM İSTEMEK

46

Teşekkürler...

Doğum sizler sayesinde hayatın sonu değil başlangıcı olmakta !