postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and colorectal anastomotic leakage - discusión...

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Fallo Anastomótico

3% resecciones de Colon. 7 % a 10% resecciones de Recto. Media: 7 a 10 POP. Mortalidad del 32%. Aumento de morbilidad:

●Tiempo Hospitalario.●Pronóstico.●Recurrencia ??


Factores de Riesgo

Preoperatorios●Edad, sexo, estado nutricional, esteroides,

tabaco, ASA.

Intraoperatorios●Sangrado, distancia MA, tiempo quirúrgico,

sepsis.

Postoperatorios●Fluidoterapia excesiva


Factores de Riesgo


Estudios experimentales:

Estudios retrospectivos


ESTUDIO #1


Estudio retrospectivo: ●Resecciones colorectales y anastomosis primarias

por laparoscopía.●Hospital de Gentofte ●Octubre del 2004 - Junio del 2007.

Dos Periodos: ● I periodo: Uso de diclofenaco.● II periodo: Sin uso de diclofenaco.


Se definió fuga anastomótica como fugas clínicamente significativas que requirieron re-intervención quirúrgica.

Resultados: ●Aumento de riesgo de fuga anastomótica en el

grupo que utilizo Diclofenaco (7/33 vs 1/42).

Limitación:●Distribución inequitativa de genero, puntaje ASA y

anastomosis rectal.


ESTUDIO #2


ESTUDIO #2

Estudio experimental, randomizado, controlado con placebo.

● Ratas Wistar●Diclofenaco 4 mg/kg/d vs suero salino isotónico.● Se resecó 1 cm de colon a 6cm del margen anal con

anastomosis manual posterior.


Ratas Wistar:●Tres días después:

●Se reseca la anastomosis.

●Se mide la fuerza necesaria para romperla.

●Se almacenan los segmentos resecados a -80 °C.


Se midieron niveles de COX-2 en tejido perianastomótico junto con el contenido total de proteína.

Resultados:●Reducción significativa de niveles de COX2 en ratas

tratadas con diclofenaco (p=0.001). ●No diferencias en las medidas de la fuerza de rutura●No diferencias significativas entre los niveles de Cox

2 y la fuerza de rutura (p=0.073, p=0.0727).


Conclusiones: ● Primer estudio que demuestra que el diclofenaco reduce

los niveles de COX2 en la anastomosis.● No conclusiones respecto al índice de rupturas.

Limitaciones:● Se examinaron niveles de enzima COX-2 y no su actividad

enzimática.● No hay estudios que sugieran la relación entre

concentración y actividad de la COX-2.● Extrapolar a humanos.


ESTUDIO #3


ESTUDIO #3

Estudio prospectivo experimental, randomizado, controlado por placebo.

Objetivo: ●evaluar el efecto del diclofenaco a los 7 días post

operatorios●Evaluar su efecto de la acumulación subcutánea del

colágeno a través de la medición de hidroxiprolina.


Diseño similar al estudio II con una excepción:

Inserción de tubo de politetrafluoroetileno subcutáneo.


Resultados:● 60 ratas.● 8 murieron y 29 se quitaron las grapas.● Se realizaron mediciones en 23 de ellas.● No hubo diferencias en las fuerzas de ruptura necesarias.● Se encontró una disminución media del 38% de los niveles

disminuidos de hidroxiprolina en los casos con Diclofenaco (p=0.03).

● En el grupo placebo, los niveles de colágenos se subcutáneos se correlacionaron positivamente con la incision cutánea pero negativamente con la fuerza biomecánica de la anastomosis.


Limitaciones:

●Reducción en la muestra.●Tipo de hilo (ethilon)??.


ESTUDIO #4


Estudio prospectivo, experimental.

Objetivo: ●Comparar sutura absorbible vs. No reabsorbible. ● Investigar si se producían resultados similares con un

hilo reabsorbible.●Al 7mo día los animales fueron sacrificads y se medió

la fuerza de ruptura.

En ninguna de estas ratas se utilizo AINES en el postoperatorio.


Resultados:●Se utilizaron 40 ratas.●Fuerza de ruptura 2.175 (reabs) newton vs. 2.267

(no reabs). (p=0.265)• Sin diferencias significativas.

Limitaciones:●No se estudian los mecanismo fisiopatológicos,

sólo es información biomecánica.


ESTUDIO #5


ESTUDIO # 5

Estudio retrospectivo, base de datos del Grupo de Cáncer Colorectal Danés: 1 de enero 2006 al 31 diciembre 2009.

Objetivo: Identificar riesgo de fuga anastomótica con AINES .

Misma definición de fuga anastomótica.


ESTUDIO #5

Resultados:

●3869 pacientes.• 2756 incluidos.

●68% no recibieron AINES regularmente (>o= a 2 días de uso en los primeros 7d POP).• 74% Ibuprofeno - 25% Diclofenaco • Tase de fuga anastomótica 6,5% global y mortalidad a 30 días

3,3%. • Mortalidad en fallo de sutura 9,6%.

●Mayor fuga anastomótica en quienes tomaban AINES (9.5% vs 5.1%) p<0.001• Más NO fumadores y más procedimientos laparoscópicos en los

controles• Mayor pérdida sanguínea y tasas de transfusión en los que

tomaban AINEs


●Análisis multivariante :• Tasa de fallo mmayor en pacientes con AINES:

– Diclofenaco (p<0.001) e ibuprofeno (p=0.003).– Genero masculino, tabaquismo, pérdidas sanguíneas,

transfusión intraoperatoria (OR 8.1), anastomosis rectal.– Transfusión intraoperatoria factor de riesgo individual

más importante Or 8.1 (95% CI). – No interacciones significativas con AINEs y otras

variables.


Conclusión:●Tanto ibuprofeno como diclofenaco fueron FR

independientes para fallo de sutura.

Limitaciones:●Estudio retrospectivo●No se reporto si el procedimiento quirúrgico fue

electivo o de urgencia.●Probable sesgo de indicación


Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el colágeno:

●Metaloproteinasas de la matriz:• Estimuladas por la PGE2

●Falla en estimulación de de fibroblastos

●Efecto Bimodal teórico no demostrado


Mecanismos que explican el efecto de los AINES en el aporte sanguíneo:

●Aumenta con la selectividad de COX-2.

●Mayoría de estudios efecto es visto con uso prolongado (> 14 días): tomar en cuenta riesgo cardiovascular del paciente.

●Efecto a nivel anastomótico ???


CONCLUSIONES:

AINES disminuyen concentración de COX -2 en sitio anastomótico.

AINES inhiben formación de colágeno subcutáneo.

Esto no traduce diferencias significativas experimentales en relación a dehiscencia anastomótica.

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