posiciones del paciente en el quirÓfano y sus repercusiones maría heredia rodríguez mir de...

POSICIONES DEL PACIENTE POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS EN EL QUIRÓFANO Y SUS

REPERCUSIONESREPERCUSIONES

POSICIONES DEL PACIENTE POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS EN EL QUIRÓFANO Y SUS

REPERCUSIONESREPERCUSIONES

María Heredia RodríguezMaría Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

María Heredia RodríguezMaría Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

COLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTECOLOCACIÓN PACIENTE- Tarea de muchos

- Objetivo: acceso amplio al campo quirúrgico sin añadir riesgos

- Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de:

» Tipo de posición» Tipo de anestesia» Estado clínico del paciente (shock, neuropatías,

artrosis, caquexia, etc.)

- Preoperatorio

- Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermería y anestesia

DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO

LESIONES NERVIOSAS

DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO

CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas)

- PA» Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo

cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA.» Segundo tiempo: se normaliza PA por

barorreceptores

- Perfusión pulmonar: se mantiene- ↓aparente de Hb, ↓renina, ↓pp, ↓Ca,

↓Colesterol, ↓triglicéridos

REPERCUSIONES

DECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINODECÚBITO SUPINO

VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas)

- ↓AP y ↑lateral tórax. Vent con diafragma.

- Consciente: ↓CRF (24%) y CV= (asas)

- Anestesiado y relajado: ↓CRF(44%) (asas y musculatura torácica)

Ventilación / perfusión (VT >)

NERVIOSAS (extremidades superiores)

CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > músculo cutáneo > axilar

Mecanismo:

-Compresión-isquemia

-Estiramiento o tracción

- + predisposición


CUBITAL

Desprotegido: epicóndilo medial, muñeca, zona de paso entre fascículos M cubital anterior.

Protección: supinación mano + protección codo

Daño: brazo-antebrazo > 90º, pronación, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales

Pronóstico: proporcional al tiempo del daño


LESIÓN NERVIOSA-Brazo-antebrazo > 90º (C)

-Pronación (C)

-Manguito TA (C, PB, R)

-Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A)

-Isquemia (C, R)

-Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R)

-Abducción brazo > 90º (PB, R)

-Hiperextensión cervical, rotación contralateral cabeza (PB)


POSICIÓN

-Supinación mano (C)

-Brazo-antebrazo en extensión (C)

-Protección codo (C)

-Manguito TA medio (C, PB)

-No isquemia (C, PB)

-Abducción brazo < 90º (PB, R)

-No extensión dorsal ni rotación externa excesiva hombro (PB)

-Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A)

-Cabeza y extremidades superiores neutras (PB)

-Canalización A braquial o vena basílica (M)


VARIANTES- Posición supina con cabeza elevada con/sin

anti-Trendelemburg¿Sanos, enfermos?

Sanos: ↓IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop)

↑PAM (35%), ↑RVS (60%), ↑RVP (90%).

TVP y TEP

↑Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo)

Nec: Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no más de 10º

- Posición en silla de jardín- Posición supina con piernas flexionadas- Posición supina con piernas colgantes


TRENDELEMBURGTRENDELEMBURG

CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN

VENTAJAS/DESVENTAJAS

CIRUGÍA:

V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado

D: Embolismos aéreos, lesiones posturales, interferencia de la ventilación con campo, enmascaramiento sangrado

ANESTESIA:

V: Canalización yugulares

D: ↑consumo O2 miocardio, ↑PIC y cuello, déficits volumen enmascarados, ↑trabajo respiratorio



CARDIOVASCULARES:NORMOVOLÉMICOS:

- 70% ↑PA, 10-15% ↓PA- ↑PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O2 miocárdico- 2º: ↑yugular, edema facial, ↑PIO, retina, lagrimeo, obstrucción nasal

HIPOVOLÉMICOS, SHOCK:-No ↑PCP, vol sanguíneo central-Secuestro esplácnico, compresión cardiaca

REPERCUSIONES


VENTILACIÓN:

-↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓compliance

-Sangre vértices

-Desplazamiento craneal carina

-An. General / An. regional


GENERALIDADES:-↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe- ↑PIC, ↑PVC, ↓riego cerebral

VARIANTES:-Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia-Inclinación máxima cabeza: 45º-Inclinación mínima cabeza: 10-15º-Litotomía más Trendelemburg

DECÚBITO PRONODECÚBITO PRONO

ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES


CARDIOVASCULARES:-Compresión Ao y cava---derivación ácigos-FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar =-↓Índice cardiaco, ↓ volumen latido, ↑RVP,

↑R venosas pulmonares

VENTILATORIAS-↓CRF, ↓compliance, elevación diafragma

REPERCUSIONES

GENERALIDADES-Movimiento en bloque-Drenajes yugulares-Arterias vertebrales y/o cerebrales-Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras-Compresión tejidos blandos, nervios y vasos-Prominencias cara y ojos-Colocación mamas-Brazos: Colocación, rodetes, lesiones

isquémicas y nerviosas-EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno

sanguíneo


- Tórax-rodillas: Rectificación columna lumbar. Síndrome compartimental hueco poplíteo.

- Prona con cabeza elevada- Prona hiperlordótica (Iwabuchi)- Litotomía inversa- Prona con flexión parcial de muslos sobre el

tronco

VARIANTES


DECÚBITO LATERALDECÚBITO LATERAL

VENTILACIÓN, VASOS Y NERVIOS


VENTILATORIAS:V MECÁNICA:

-Pulmón dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresión ↑resistencias vasculares ↓perfusión. ↑Espacios muertos e hipoxemia-Pulmón no dependiente mejor ventilado. ¿Colapsado?

V ESPONTÁNEA: (generalmente pocos problemas)

-Diafragma-Músculos intercostales

REPERCUSIONES

GENERALIDADES

Rodetes y almohadas: Problemas neuro-vasculares, compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja)

Brazo dependiente

Obesidad, características personales

Soportes trauma


VARIANTES

-Posición de Sims y posición de Sims encorvada: epidurales, intradurales

-Posición lateral flexionada de riñón: ↓CV, ↓movilidad hemidiafragma, compresión vena cava ↓retorno venoso y ↓GC

-Posición semisupina

-Posición semiprona:

despertar


SENTADOSENTADO

CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS

SENTADOSENTADO

CARDIOVASCULARES:

ALERTA: Cambios ligeros en ↑FC, ↑PAM, PAP, ↓PCP, ↓IC, ↑↑RVP, ↓VL

ANESTESIA GENERAL

↓PA ligera (33%), ↓PA que requiere tto (2-5%)

Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio

VENTILATORIAS:

↓Presión ventilatoria

↓CRF y atrapamiento en algunos casos

REPERCUSIONES

SENTADOSENTADO

TETCuello: ME, tejidos blandosCompresión neuro-vascular y tejidos blandosEMBOLISMO AÉREO:

-Postura y vasos no colapsables-↑Incidencia, ↓consecuencias fatales-Diagnóstico: múltiples técnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal, fonendoscopio)-Tratamiento: vía central en aurícula (65% fuera)-Utilización N2O

GENERALIDADES

SENTADOSENTADO

EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): ↑con la PEEP

NEUMOENCÉFALO:

-↑frecuencia

-Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR.

-Utilización de N2O

GENERALIDADES

POSICIÓN DE LITOTOMÍAPOSICIÓN DE LITOTOMÍA

COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES


CARDIOVASCULARES:↑Retorno venoso, ↑GC, PA~

(barorreceptores)Posible hipotensión al finalizar por piernas

en horizontalMasas abdominales (ascitis, útero

grávido)< compresión cavaVENTILATORIAS:↓VT, ↓CV

REPERCUSIONES


-Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestésica

-Almohadillado y colocación cuidadosa y simultánea de ambas EEII:

-Tracción ligamentosa

-Síndrome compartimental

-Lesión nerviosa

-TVP

GENERALIDADES


-Posición de litotomía extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII

-Posición de litotomía alta

-Posición de litotomía baja

-Hemilitotomía

VARIANTES

POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS

POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS

LESIONES NERVIOSAS

ESPECIAL TRAUMAESPECIAL TRAUMA

-Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes

-Cuidado barra perpendicular fijación zona perineal: genitales externos, N pudendo

-Lesiones nerviosas extremidades

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