No. ID dan Nama Peserta : 61.2.1.100.1.11.117776, dr. RusdiantoNo. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. RubiniTopik : Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC & Cedera Kepala RinganTanggal (kasus) : 17 Desember 2011Nama Pasien : Tn. S No. RM: 123194Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Hartati BudiarsiTempat Presentasi :Obyektif Presentasi : Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi : laki-laki, 41 tahun, riwayat kecelakaan lalu lintas, pingsan, patah tulang terbuka di kaki kiri, menolak dirujuk ke rumah sakit rujukan Tujuan : penanganan kedaruratan patah tulang terbuka kaki kiri, prinsip autonomi pasienBahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus AuditCara Membahas: Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail PosData Pasien : Nama : Tn. S No. Registrasi : Nama Klinik : Telp Terdaftar Sejak :Data utama untuk bahan diskusi

1.Diagnosis/Gambaran Klinis: Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC, Cedera Kepala Ringan

2.Riwayat Pengobatan: -3.Riwayat Kesehatan/Penyakit: sering mengeluh riwayat kecelakaan lalu lintas, patah

tulang terbuka di kaki kiri4.Riwayat Keluarga: -5.Riwayat Pekerjaan: -6.Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik:7.Lain-lain: -Daftar Pustaka:a. Koval,KJ., Zuckerman, JD., 2006, Handbook of Fracture, 3rd Edition, Lippincott Williams &

Wilkinsb. Solomon, L., Warwick, DJ., Nagayam, S., 2001, Appley’s System of Orthopaedics and

Fractures, 8th Edition, London, Arnoldc. Japardi, I., 2002, Cedera Kepala, Jakarta, Bhuana Ilmu Populerd. Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Standar Pendidikan Profesi Dokter, Jakarta, Konsil

Kedokteran IndonesiaHasil Pembelajaran:1. Penanganan kedaruratan pada Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC2. Penanganan pasien cedera kepala3. Informed consent mengenai kondisi pasien serta penanganan yang mesti dilakukan berikut risiko yang akan terjadi jika tidak diberikan penanganan yang sesuai4. Aspek etik kedokteran dalam penanganan pasien

1

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :1. SUBYEKTIF: Pasien datang dengan keluhan kaki kiri patah setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sempat pingsan selama beberapa menit setelah kecelakaan. Tidak ada keluhan muntah maupun kejang.2. OBYEKTIF: Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, foto rontgen cruris sinistra AP dan lateral mendukung diagnosis Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC & Cedera Kepala Ringan. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan dengan: Gejala klinis: nyeri di kaki kiri, riwayat kecelakaan lalu lintas, riwayat pingsan Pemeriksaan fisik: Kesadaran Kompos mentis, dengan nilai Glasgow Coma Scale yakni

E4M6V5. Pada region cruris sinistra ditemukan fraktur terbuka dengan luka robek berukuran 10 x 5 cm dengan dasar patahan tulang. Pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, pasien tidak dapat menggerakan jari kaki kiri.

Gambaran rontgen menunjukkan fraktur 1/3 distal tulang tibia dan fibula.3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS): Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu penyebab terbesar dari kasus trauma (injury) yang datang ke ruang gawat darurat. Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas disertai dengan riwayat penurunan kesadaran perlu untuk dipikirkan suatu cedera kepala. Benturan pada bagian kepala menyebabkan terganggunya sistem ARAS (ascending recular activating system) atau yang dikenal dengan formation retikularis. Jika keadaan ini segera pulih (pasien segera sadar), maka diagnosis cedera kepala ringan ditegakkan pada pasien. Pada kondisi ini pasien mesti dipantau paling tidak dalam 24 jam pertama untuk menyingkirkan interval lucid yang merupakan petunjuk terjadinya perdarahan di dalam otak (epidural maupun subdural hematom). Jika ditemukan gejala seperti kejang, nyeri kepala yang bertambah berat, muntah-muntah yang tidak dapat diatasi dengan antiemetik atau tanda neurologis seperti penurunan kesadaran (nilai GCS menurun), kelainan pada bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap cahaya serta adanya tanda-tanda parese maka pasien disarankan untuk dilakukan pemeriksaan CT scan kepala untuk membuktikan adanya perdarahan intrakranial. Jika terbukti adanya perdarahan intrakranial, pasien dikonsultasikan kepada dokter bedah saraf untuk penanganan selanjutnya.

Prinsip penanganan fraktur tibia terbuka antara lain: antibiotik, debridement, stabilisasi, penutupan jaringan lunak, dan rehabilitasi. Antibiotik diberikan segera. Sefalosporin generasi kedua sesuai untuk luka Gustilo grade I-IIIA, tetapi derajat yang lebih berat sebaiknya ditambahkan antibiotik yang sensitif terhadap gram negatif (aminoglikosida seperti gentamisin). Jika luka merupakan farmed injury (terkontaminasi berat), antibiotik sensitif terhadap bakteri anaerob seperti metronidazol harus ditambahkan. Penanganan kedaruratan lainnya di ruang gawat darurat pada pasien dengan fraktur terbuka antara lain:- Evaluasi radiografi- Menghentikan perdarahan aktif dengan penekanan langsung.- Pemberian profilaksis tetanus secara intramuscular.- Penilaian terhadap kerusakan kulit dan jaringan lunak. Tidak boleh melakukan irigasi,

debridement atau eksplorasi luka di ruang gawat darurat jika intervensi bedah segera telah direncanakan. Tindakan ini dapat menyebabkan luka menjadi lebih terkontaminasi dan menyebabkan debris atau kotoran terdorong lebih dalam pada luka. Jika kemungkinan bedah tidak dapat dilakukan segera, irigasi ringan dengan cairan fisiologis

2

dapat dilakukan. Hanya benda asing yang terlihat dan mudah terjangkau yang boleh diangkat. Fragmen tulang tidak boleh dibuang di ruang gawat darurat, meskipun terlihat nonviable

- Tutup luka dengan kasa steril, lakukan reduksi sementara dan pasang splint (spalak)- Intervensi bedah: fraktur terbuka merupakan kegawatdaruratan di bidang ortopedi,

karena intervensi kurang dari 8 jam setelah cedera dilaporkan mengurangi insiden infeksi luka dan osteomielitis. pada tindakan bedah, dilakukan eksplorasi, irigasi dan debridement luka sebelum fiksasi fraktur definitif.

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi jika tidak dilakukan penanganan yang sesuai pada kasus fraktur terbuka meliputi: komplikasi awal yakni perdarahan, infeksi (selulitis dan osteomielitis), cedera saraf, dan sindrom kompartemen; komplikasi lanjut seperti malunion, delayed union dan nonunion.

Prinsip dasar etika kedokteran meliputi : prinsip tidak merugikan (non maleficence), prinsip berbuat baik (beneficence), prinsip menghormati otonomi pasien (autonomy), dan prinsip keadilan (justice). Prinsip tidak merugikan (non maleficence), merupakan prinsip dasar menurut tradisi Hipocrates, primum non nocere. Jika kita tidak bisa berbuat baik kepada seseorang, paling tidak kita tidak merugikan orang itu. Prinsip berbuat baik (beneficence), merupakan segi positif dari prinsip non maleficence. Prinsip menghormati otonomi pasien (autonomy), merupakan suatu kebebasan bertindak dimana seseorang mengambil keputusan sesuai dengan rencana yang ditentukannya sendiri. Di sini terdapat 2 unsur yaitu : kemampuan untuk mengambil keputusan tentang suatu rencana tertentu dan kemampuan mewujudkan rencananya menjadi kenyataan. Dalam hubungan dokter-pasien ada otonomi klinik atau kebebasan professional dari dokter dan kebebasan terapetik yang merupakan hak pasien untuk menentukan yang terbaik bagi dirinya, setelah mendapatkan informasi selengkap-lengkapnya. Prinsip keadilan (justice), berupa perlakuan yang sama untuk orang-orang dalam situasi yang sama, artinya menekankan persamaan dan kebutuhan, bukannya kekayaan dan kedudukan sosial.

Pada kasus ini, pasien didiagnosis dengan Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC & Cedera Kepala Ringan. Telah diberikan penanganan kedaruratan yang dapat dilakukan di ruang gawat darurat. Selanjutnya dilakukan informed concent mengenai penanganan yang harus dilakukan pada pasien, pentingnya merujuk pasien dikarenakan fasilitas yang terbatas dan tidak adanya tenaga dokter spesialis bedah tulang di rumah sakit, serta komplikasi yang dapat terjadi pada pasien jika tidak mendapatkan terapi yang sesuai. Tetapi pasien menolak untuk dirujuk serta meminta untuk pulang atas permintaan sendiri. Pasien sudah mengerti tentang risiko terburuk yang mungkin dialami jika tidak mendapat penanganan yang sesuai. Pada kondisi ini prinsip autonomy pasien menjadi prioritas dibandingkan prinsip beneficence dan non maleficence. Merupakan hak pasien untuk menentukan yang terbaik bagi dirinya, setelah mendapatkan informasi selengkap-lengkapnya.

4. PLAN : Diangosis : Open Fracture 1/3 Distal Cruris Sinistra Gustilo Grade IIIC & Cedera Kepala Ringan

3

Pengobatan : Dilakukan tindakan awal antara lain:- Wound toilet serta irigasi hati-hati dengan NaCl dilanjutkan dengan penutupan luka

dengan kasa steril, reduksi sementara dan stabilisasi fraktur dengan spalak- IVFD RL 20 tts/mt- Inj Ceftriaxone 2x1gr (IV)- Inj Ketorolac 2x1amp (IV)- Inj ATS 1500 IU (IM)

Pendidikan :Dilakukan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan yang harus dilakukan pada pasien serta kemungkinan komplikasi yang akan terjadi jika pasien tidak mendapatkan penganan yang adekuat. Untuk itu pasien dianjurkan untuk dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih lengkap. Namun setelah dilakukan informed concent kepada pasien dan keluarga, pasien menolak untuk dirujuk dan meminta pulang atas permintaan sendiri.

Konsultasi : Spesialis ortopedi dan traumatologi

Rujukan : rumah sakit rujukan

4