porovnanie záverov magnetickej nukleárnej rezonancie s artroskopickým nálezom v kolennom kĺbe -...

UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE

LEKÁRSKA FAKULTA

POROVNANIE ZÁVEROV MAGNETICKEJ

NUKLEÁRNEJ REZONANCIE S ARTROSKOPICKÝM

NÁLEZOM V KOLENNOM KĹBE

2013 MUDr. Dávid Sokol

UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE

LEKÁRSKA FAKULTA

POROVNANIE ZÁVEROV NUKLEÁRNEJ

MAGNETICKEJ REZONANCIE S ARTROSKOPICKÝM

NÁLEZOM V KOLENNOM KĹBE

Písomná práca k špecializačnej skúške v odbore ortopédia

Bratislava 2013 MUDr. Dávid Sokol

Univerzitná nemocnica Louisa Pasteura Košice

Čestné vyhlásenie

Vyhlasujem, že som celú atestačnú prácu vypracoval samostatne s použitím

uvedenej odbornej literatúry.

..........................................

vlastnoručný podpis

Abstrakt

Písomná práca k atestačnej skúške z ortopédie je zameraná na rozbor možností

diagnostiky poranení a poškodení intraartikulárnych štruktúr kolenného kĺbu vyšetrením

nukleárnou magnetickou rezonanciou. Okrem základnej anatómie kolenného kĺbu je

zameraná na rozbor možností hodnotenia jednotlivých štruktúr kolenného kĺbu

z pohľadu ortopedického chirurga a prehľad klasifikácií ich poškodení. V praktickej

časti je retrospektívne zhodnotený súbor 92 pacientov, ktorí na našom pracovisku

v rokoch 2007 a 2008 podstúpili artroskopickú operáciu kolenného kĺbu a zároveň mali

predoperačne zrealizované vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Analýza súboru

poukazuje na to, že vyšetrenie magnetickou rezonanciou stále nemá v diagnostike

poranení a ťažkostí v oblasti kolenného kĺbu taký prínos ako sa od neho v laickej či

odbornej verejnosti očakáva. Poukazuje na to, že nie je možné opomenúť adekvátne

klinické vyšetrenie úrazu a rozbor subjektívnych a objektívnych ťažkostí pacienta.

Obsah

Zoznam obrázkov .......................................................................................................................... 5

Zoznam tabuliek ............................................................................................................................ 6

Zoznam grafov .............................................................................................................................. 7

Úvod .............................................................................................................................................. 8

1 Prehľadná anatómia kolenného kĺbu .................................................................................... 9

2 „NMR“ anatómia kolenného kĺbu ...................................................................................... 14

2.1 Menisky ....................................................................................................................... 15

2.2 Väzy ............................................................................................................................ 15

2.2.1 Skrížené väzy ...................................................................................................... 16

2.2.2 Postranné väzy .................................................................................................... 17

2.2.3 Patelárne väzy ..................................................................................................... 18

2.3 Chrupka ....................................................................................................................... 18

2.4 Kostná dreň ................................................................................................................. 18

2.5 Mäkké tkanivá ............................................................................................................. 18

3 Hodnotenie patologického nálezu ...................................................................................... 20

3.1 Poškodenie meniskov .................................................................................................. 20

3.2 Poškodenie väzov ........................................................................................................ 24

3.2.1 Predný skrížený väz ............................................................................................ 24

3.2.2 Zadný skrížený väz ............................................................................................. 26

3.2.3 Postranné väzy .................................................................................................... 27

3.2.4 Patelárne väzy a retinákulá .................................................................................. 28

3.3 Poškodenie chrupky a kostnej drene ........................................................................... 28

3.4 Synoviálne pliky ......................................................................................................... 30

3.5 Zápalové ochorenia kolenného kĺbu ........................................................................... 31

3.6 Prítomnosť výpotku v kolennom kĺbe ......................................................................... 31

4 Klinický súbor .................................................................................................................... 33

4.1 Materiál a metódy ....................................................................................................... 33

4.2 Výsledky ..................................................................................................................... 33

4.2.1 Mediálny meniskus (MM) ................................................................................... 33

4.2.2 Laterálny meniskus (LM) .................................................................................... 34

4.2.3 Predný skrížený väz (LCA) ................................................................................. 35

4.2.4 Chrupka ............................................................................................................... 36

5 Diskusia .............................................................................................................................. 40

6 Záver ................................................................................................................................... 44

Zoznam použitej literatúry .......................................................................................................... 45

Prílohy ......................................................................................................................................... 48

5

Zoznam obrázkov

Obr. 1 Príklad T2-váženého obrazu mozgu [zdroj wikipedia.sk].

Obr. 2 Sagitálny rez normálnym mediálnym a laterálnym meniskom [13].

Obr. 3 Koronárny rez normálnymi meniskami a stav po parciálnej menisektómii

[25].

Obr. 4 Fyziologický nález na prednom aj zadnom skríženom väze v sagitálnom reze

[1].

Obr. 5 Mediálny postranný väz v koronárnom reze [13].

Obr. 6 Klasifikácia podľa zmeny signálu menisku [4].

Obr. 7 Lézia typu uško do košíka [10].

Obr. 8 Horizontálna lézia zadného rohu mediálneho menisku v sagitálnom reze [13].

Obr. 9 Obraz bow tie sign a absencia tohto príznaku – príznaku viazanky [10].

Obr. 10 Obraz coronal truncation sing, fragment in notch sign a anterior flip sign

[10].

Obr. 11 Obraz double PCL sign v sagitálnom reze [10].

Obr. 12 Obraz bone bruise injury a kompletnej lézie predného skríženého väzu [24].

Obr. 13 Parciálna a kompletné ruptúra zadného skríženého väzu v sagitálnych rezoch

[1] [4].

Obr. 14 Zľava doprava nález normálneho mediálneho postranného rezu, II. stupeň

a III. stupeň poškodenia v koronárnych rezoch [4].

Obr. 15 Normálne a ledované patelárne retinákulá v transverzálnych rezoch [4].

Obr. 16 Mediopatelárna plika v podobe tenkého prúžku nízkej intenzity signálu,

obklopená hyperintenznou synoviálnou tekutinou [4].

6

Zoznam tabuliek

Tab. 1 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení MM.

Tab. 2 Štatistické zhodnotenie pre MM.

Tab. 3 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení LM.

Tab. 4 Štatistické zhodnotenie pre LM.

Tab. 5 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení LCA.

Tab. 6 Štatistické zhodnotenie pre LCA.

Tab. 7 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení chrupiek všetkých

kompartmentov.

Tab. 8 Štatistické zhodnotenie pre chrupky všetkých kompartmentov.

Tab. 9 Porovnanie senzitivity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Tab. 10 Porovnanie špecificity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Tab. 11 Porovnanie reálnej zhody vyšetrenia NMR a ASK pre jednotlivé štruktúry.

7

Zoznam grafov

Graf 1 Grafické porovnanie senzitivity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Graf 2 Grafické porovnanie špecificity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Graf 3 Grafické Porovnanie percentuálne vyjadrenej zhody NMR a ASK pre

jednotlivé štruktúry.

8

Úvod

Nukleárna magnetická rezonancia patrí v dnešnej dobe k stále viac používaným

zobrazovacím metódam nielen v ortopédii. V rámci pomocných zobrazovacích metód je

využívaná k zobrazeniu ako mäkkých tkanív tak kostných štruktúr jednotlivých lokalít

pohybového aparátu pri rôznych chorobných a poúrazových stavoch. Napriek vysokej

výťažnosti pri zobrazení hlavne mäkkých štruktúr dochádza stále k relatívne veľkému

počtu falošne pozitívnych či falošne negatívnych výsledkov v porovnaní s nálezom pri

samotnej operácii toho ktorého kĺbu.

V našich regionálnych podmienkach je vyšetrenie nukleárnou magnetickou

rezonanciou indikované najčastejšie pri diagnostike ťažkostí a bolestí v oblasti

kolenného kĺbu. Dôvodom je najpravdepodobnejšie to, že bolesti kolenného kĺbu

úrazového či neúrazového charakteru patria k najčastejšie sa vyskytujúcim ťažkostiam

v ortopedickej praxi. Okrem klinického vyšetrenia, ktoré má pri rozhodovaní sa

o ďalšom diagnostickom a liečebnom postupne najdôležitejšiu úlohu, dominuje tradične

röntgenové vyšetrenie. Pri nejasnom röntgenovom náleze potom nasleduje vyšetrenie

počítačovou tomografiou. Prínos ostatných diagnostických metód vzhľadom

k prevažujúcim poraneniam intraartikulárnych mäkkých štruktúr a chrupky stále stúpa.

Za hlavný dôvod je možné považovať ich čoraz väčšia dostupnosť. Okrem spomínanej

nukleárnej magnetickej rezonancie tu môžeme zaradiť aj stále viac využívané

ultrazvukové vyšetrenie, ktoré napríklad v skríningu vývojovej dysplázie bedrového

kĺbu u novorodencov patrí dnes už k základným diagnostickým metódam [18].

Spomedzi týchto vyšetrení je samozrejme v diagnostike poranení mäkkých štruktúr

kolenného kĺbu senzitivita magnetickej rezonancie najvyššia, preto je pochopiteľné, že

počet vyšetrení pred samotnou realizovanou artroskopickou operáciou stále narastá.

Táto práca je venovaná prehľadu možností diagnostiky jednotlivých štruktúr

kolenného kĺbu pomocou nukleárnej magnetickej rezonancie. V praktickej časti je

retrospektívne štatisticky zhodnotená zdravotná dokumentácia súboru 92 pacientov,

ktorí v rokoch 2008 a 2009 podstúpili artroskopickú operáciu kolena na našom

pracovisku a zároveň mali predoperačne realizované vyšetrenie nukleárnou

magnetickou rezonanciou.

9

1 Prehľadná anatómia kolenného kĺbu

Kolenný kĺb má značne komplikovanú štruktúru. Artikulujúce kosti – femur,

tíbia a patela vytvárajú medzi sebou femoropatelárny a femorotibiálny kĺb, ktorý ešte

môžeme rozdeliť na mediálny a laterálny kompartment. Celkový rozsah kĺbových plôch

je oveľa väčší ako u ostatných veľkých kĺbov ľudského tela. Femur a tíbia sú v kontakte

svojimi dvoma kondylmi [16].

Medzi kondyly femuru, ktoré sú kĺbovými hlavami, a jamky na kondyloch tíbie

sú vsunuté dva menisky. Tieto členia kĺb na oddiel meniskofemorálny

a meniskotibiálny. Kondyly femuru sú zakrivené v sagitálnej aj frontálnej rovine,

pričom ich zakrivenie je väčšie ako u kondylov tíbie. Femur sa preto opiera len o malú

plochu tíbie, väčší rozsah kontaktu je sprostredkovaný práve spomínanými meniskami,

ktoré sú tvorené väzivovou chrupkou. Laterálny meniskus je menší, takmer kruhový,

viac uzatvorený, mediálny je kosákovitý a široko otvorený. Na priečnom priereze majú

klinovitý tvar, bázou smerujúcou navonok ku kĺbovému puzdru a zúžením smerom do

centra. Mediálny meniskus je fixovaný predným rohom do oblasti prednej

interkondylickej plôšky pred interkondylickou eminenciou, širší zadný roh sa upína do

obdobnej zadnej interkondylickej plôšky nachádzajúcej sa za interkondylickou

eminenciou. V oblasti tela zrastá čiastočne prostredníctvom kĺbového puzdra s

vnútorným postranným väzom. Laterálny meniskus sa upína vpredu aj vzadu obdobne

do obidvoch plôch pred a za interkondylickou eminenciou, vzadu zároveň na okraj

tuberculum laterale interkondylickej eminencie. Obidva menisky zrastajú po svojom

obvode s fibróznou vrstvou kĺbového puzdra s výnimkou ich predných a zadných rohov.

Mediálny meniskus je fixovaný trojbodovo, laterálny pri svojom skoro kruhovom tvare

a absencii zrastu s vonkajším postranným väzom takmer do jedného miesta [3] [7].

Kĺbové plochy laterálneho kondylu tíbie a femuru sú v sagitálnej rovine výrazne

inkongruentné a samotná chrupka svojou hrúbkou len čiastočne vyrovnáva tento

nepomer. Laterálny meniskus má preto významnejšiu úlohu v laterálnom kompartmente

kolena než mediálny v mediálnom. Zodpovedajú tomu aj klinické skúsenosti

s neskorými následkami izolovaných poškodení laterálneho menisku, ako aj

pri zlomeninách laterálneho kondylu tíbie, kde bol meniskus odstránený [3]. Predné

rohy obidvoch meniskov navzájom spája vpredu intraartikulárne uložené ligamentum

transversum genus. Od zadného rohu laterálneho menisku mediálnym a proximálnym

10

smerom vybiehajú dve meniskofemorálne ligamentá (predné a zadné, ligamentum

Weitbrechti a ligamentum Humphreyi), ktoré sa spredu a zozadu pridávajú k priebehu

zadného skríženého väzu, s ktorým sa upínajú do oblasti laterálnej plôšky mediálneho

kondylu femuru [3] [7] [16].

Kĺbová dutina kolenného kĺbu je najväčším synoviálnym priestorom ľudského

tela. Z chirurgického hľadiska ju môžeme rozdeliť na väčšiu prednú a dve menšie

dorzálne časti, pričom predný a zadný kompartment je oddelený kondylmi femuru

a skríženými väzmi. Obe zadné dutiny sú navzájom oddelené priebehom skrížených

väzov na mediálnu a laterálnu. Mediálna komunikuje s bursa

gastrocnemiosemimembranosa, laterálna s recessus subpopliteus, predná vybieha

proximálne v recessus suprapatellaris. Úprava a členitosť synoviálnej a fibróznej vrstvy

sa od seba v určitých detailoch líšia. Fibrózna vrstva sa upína na femur vo vzdialenosti

asi 1,5 až 1 cm od kĺbových plôch, pričom proximálne vybieha v suprapatelárny recesus

– medzi dorzálnou plochou šľachy musculus vastus intermedius a femurom. Na tíbii sa

upína puzdro tesne v blízkosti kĺbových plôch, s výnimkou recessus subpopliteus, čo je

výchlipka puzdra na zadnej ploche laterálneho kondylu tíbie, a oblasti prednej plochy

tíbie, kde zostupuje až k takmer k tuberositas tibiae. Celkovo je kĺbové puzdro vpredu

až po začiatok priebehu oboch postranných väzov pomerne slabé, až v tejto oblasti

naberá na hrúbke, ktorú si zachováva aj vo svojej dorzálnej časti. Synoviálna vrstva

puzdra je v prednom kompartmente kolena omnoho členitejšia, dorzálne sleduje mimo

spomínaných oslabených miest fibróznu vrstvu. Jej kontinuita je prerušená aj v mieste

zrastu fibróznej vrstvy s bázami meniskov. Vpredu sa od nej tiež oddeľuje a pokrýva

tukové tzv. infrapatelárne Hoffovo teleso, ktoré je uložené medzi zadnou plochou

patelárneho väzu, kaudálne smerujúcim hrotom pately a prednou časťou prednej

interkondylickej plochy. Po dorzálnej ploche Hoffovho telesa vybieha ako sagitálna

priehradka od predných rohov obidvoch meniskov smerom proximálne a dorzálne do

fossa intercondylica femoris duplikatúra, nazývaná infrapatelárna plika. Ďalšia

duplikatúra synoviálnej vrstvy – tzv. mediopatelárna plika, nachádzajúca sa na

vnútornom okraji kĺbovej plochy mediálneho kondylu femuru, sa tiahne od predného

rohu mediálneho menisku až po Outbridgeov hrbolček (schodovitý výbežok, ktorý

vytvára chrupka mediálneho kondylu femuru proti fovea supracondylaris, ktorá sa

nachádza proximálne od sulcus femoralis). Často býva vytvorená aj suprapatelárna plika

vo forme polmesiačikovitej transverzálne uloženej riasy odstupujúcej od mediálnej

plochy kĺbového puzdra tesne nad horným okrajom mediálneho kondylu femuru.

11

Čiastočne oddeľuje suprapatelárny recesus od zvyšnej kĺbovej dutiny. Recessus

suprapatellaris, subpopliteus a bursa gastrocnemiosemimembranosa predstavujú

prirodzené rezervoáre, medzi ktorými sa striedavo pri flexii a extenzii kolena prelieva

synoviálna tekutina [3] [7] [16].

Kĺbové puzdro je na svojom povrchu zosilnené viacerými väzmi, väčšina z nich

s ním aj intímne súvisí. Plochý trojuholníkovitý mediálny postranný väz je rozpätý

medzi mediálnym epikondylom femuru a mediálnou plochou mediálneho kondylu tíbie.

Čiastočne zrastá s kĺbovým puzdrom a strednou časťou mediálneho menisku. Laterálny

postranný väz sa tiahne v podobe oválneho povrazca od laterálneho epikondylu femuru

ku hlavičke fibuly, od kĺbového puzdra je oddelený riedkym väzivom. Pre laterálnu

stabilitu má menší význam ako mediálny. Významne k nej prispieva tractus iliotibialis,

ktorý má v oblasti kolenného kĺbu značne komplikovaný úpon. V suprakondylickej

časti femuru prechádza dorzálna časť vlákien do laterálneho intermuskulárneho septa

a jeho prostredníctvom inzeruje do diafýzy femuru. Septum končí v oblasti diafýzy

femuru. Časť vlákien, ktoré inzerujú do oblasti laterálneho epikondylu, sa nazývajú

Kaplanove vlákna. Predná časť traktu sa spolu so snopcami šľachy musculus vastus

lateralis, s ktorými čiastočne splýva, upína do oblasti vonkajšieho okraja pately. Stredná

časť, nazývaná aj iliotibiálnym väzom, inzeruje na anterolaterálnu plochu tíbie tesne

pod kĺbovú štrbinu do Gerdyiho tuberkula. Vpredu je puzdro zosilnené šľachou

štvorhlavého stehnového svalu, ktoré kaudálne od pately pokračuje ako ligamentum

patellae s úponom na tuberositas tibiae. Zo svalu vybiehajú do puzdra musculi

articulares a po stranách pately slabšie väzy, tzv. retinákulá pately. Vzadu zosilňuje

puzdro ligamentum popliteum obliquum, ktoré je pokračovaním šľachy musculus

semimembranosus a smeruje hore a laterálne, a ligamentum popliteum arcuatum ako

väzivový oblúčik od hlavičky fibuly mediálnym smerom [3] [7].

Kolenný kĺb má najzložitejší a najmohutnejší väzivový aparát zo všetkých kĺbov

ľudského tela. Skrížené väzy sú jednou z jeho zvláštností a zároveň jeho

najvýznamnejšími stabilizátormi [3]. Sú uložené vo fossa intercondylaris femoris medzi

dvoma listami synoviálnej vrstvy puzdra. Predný skrížený väz je rozpätý od malej

plôšky na mediálnej strane laterálneho kondylu femuru šikmo smerom dole a mediálne

do oblasti prednej interkondylickej arei. Podľa priebehu vláken ho môžeme rozdeliť na

anteromediálnu a posterolaterálnu časť. Obidve časti sa pri 90° flexii kolena navzájom

prekrižujú. Zadný skrížený väz zbieha od laterálnej plochy mediálneho kondylu femuru

smerom dole dozadu a upína sa do zadnej interkondylickej plôšky. Je rovnako dlhý ale

12

asi o jednu tretinu silnejší ako predný, považuje sa za najsilnejší väz celého kolenného

kĺbu. Opäť ho je možno rozdeliť na posteromediálnu a anterolaterálnu časť, ktoré sa

navzájom krížia pri extenzii [7].

Svaly ovládajúce kolenný kĺbu môžeme rozdeliť na extenčný aparát

(anteromediálno-anterolaterálny komplex) a flexory, ktoré môžeme ďalej rozdeliť na

posteromediálnu skupinu a posterolaterálny komplex tvorený musculus biceps femoris.

Jediným extenzorom kolenného kĺbu je musculus quadriceps femoris so zložitou

štruktúrou úponu v oblasti kolena. Je to najmohutnejší sval ľudského tela, ktorý je

tvorený štyrmi hlavami - musculus vastus medialis, lateralis a intermedius a musculus

rectus femoris. Všetky štyri sa zložitým spôsobom za pomoci úponovej šľachy upínajú

do oblasti bázy pately a za pomoci postranných retinákul po jej stranách. Zosilňujú

predné puzdro a zabraňujú patologickému postrannému posunu pately pri pohyboch

kolena. Ligamentum patellae je terminálnym úponom štvorhlavého svalu na prednú

plochu proximálnej tíbie – tuberositas tibiae. Hlavnú úlohu v posteromediálnej skupine

svalov má musculus semimembranosus. V oblasti kolena, kam prichádza silnou šľachou

k mediálnej strane tíbie, sa delí na tri časti. Predný pruh sa popod mediálny postranný

väz upína v blízkosti tuberositas tibiae, stredný sa upína na mediálny kondyl tíbie

a zadný prechádza v ligamentum obliquum na zadnej ploche puzdra. Ďalej tu

zaraďujeme musculus semitendinosus a musculus gracilis, ktoré sa spolu s musculus

sartorius upínajú na prednú plochu tíbie spoločnou úponovou šľachou, nazývanou pes

anserinus. Inzeruje do oblasti medzi tuberositas tibiae a úponom mediálneho

postranného väzu. Svaly tejto skupiny sa podieľajú na flexii, prípadne rotácii kolenného

kĺbu. Posterolaterálny svalový komplex predstavuje musculus biceps femoris, uložený

na laterálnej strane stehna v podobe dlhej a krátkej hlavy. Obe sa spájajú do šľachy

prebiehajúcej pozdĺž laterálneho postranného väzu, ktorá sa upína sa na hlavičku fibuly.

Medzi šľachou a väzom býva burza. Sval sa podieľa na flexii kolena a vonkajšej rotácii

predkolenia [26]. Musculus popliteus – jeho laterálna časť, upínajúca sa do kĺbového

puzdra, má veľký význam pre posterolaterálnu stabilitu kolenného kĺbu. Mediálna sa

upína prostredníctvom puzdra do zadného rohu mediálneho menisku a pozdĺž zadného

okraja mediálneho postranného väzu na tíbiu. Pôsobí ako významný stabilizátor pre

zadný roh mediálneho menisku. Musculus gastrocnemius je tvorený dvoma hlavami a

spolu s musculus soleus vytvára mohutný musculus triceps surae. Mediálna hlava

začína spolu s dorzálnou časťou puzdra nad mediálnym kondylom femuru, kde sa

medzi puzdrom a svalom nachádza pomerne mohutná konštantná bursa musculi

13

gastrocnemii medialis. V ďalšom priebehu leží laterálne od musculus

semimembranosus, v tomto intervale je uložená vyššie spomínaná

gastroknémiosemimebranózna burza. Laterálna hlava začína obdobne v laterálnej časti

distálneho femuru, podobá sa mediálnej, s výnimkou variabilnej sezamskej kosti, ktorá

sa často nachádza v jej laterálnom okraji - fabella. Obidve hlavy sa spolu k sebe v

ďalšom priebehu prikladajú a kaudálne ohraničujú oblasť popliteálnej jamky. Musculus

plantaris začína štíhlym bruškom tesne nad laterálnou hlavu gastroknémia, ktorej

priebeh distálnym smerom sleduje [16] [26]

14

2 „NMR“ anatómia kolenného kĺbu

Nukleárna magnetická rezonancia (NMR) je zobrazovacia metóda, ktorá využíva

správanie sa vodíkových jadier v magnetickom poli za účelom zhotovenia obrazov.

Prvými indikáciami k realizácii vyšetrenia bolo zobrazenie mozgu a miechy. Veľmi

rýchlo došlo však k rozšíreniu indikácií vyšetrenia na zobrazenie prakticky všetkých

lokalít ľudského tela. Dôvodom je predovšetkým vysoká rozlišovacia schopnosť

a v neposlednej rade aj neinvazívnosť vyšetrenia. Metóda má samozrejme aj určité

nevýhody v podobe dlhšieho času potrebného na samotné vyšetrenie pri porovnaní

napríklad s počítačovou tomografiou a hlavne kontraindikácie vyšetrenia pri prítomnosti

magnetických kovových implantátov či kardiostimulátora v tele pacienta [26].

Obrazy sú v odtieňoch sivej. Ak je na obraze nejaký útvar svetlejší ako jeho

okolie, označuje sa ako hyperintenzný, má zvýšenú intenzitu. Ak je tmavší ako okolie,

označuje sa ako hypointenzný, má nízku intenzitu zobrazenia. Ak sa odtieň od okolia

nelíši, je izointenzný.

Typický vzhľad obrazov v základných váženiach mozgu (prvá indikácia NMR

vyšetrenia vôbec) - T1, T2 a protón-denzitné (PD) váženie:

- PD vážený rez mozgom – mozgová kôra je svetlejšia ako biela hmota

(obsahuje viac protónov), tekutina je tmavšia, nie však tak tmavá, ako pri T1

váženom obraze,

- pri T1 váženom reze mozgom je mozgová kôra tmavšia ako biela hmota,

tekutina – likvor je tmavý,

- T2 vážený rez mozgom – mozgová kôra je svetlejšia ako biela hmota,

tekutina je biela.

Obr.1 príklad T2-váženého obrazu mozgu, obraz s metastázami rakoviny prsníka, mozgová kôra

je svetlejšia ako biela hmota, tekutina – očný sklovec – je biela[zdroj wikipedia.sk].

15

Uvedené pravidlá sú len orientačné, u rôznych typov sekvencií sa môžu odtiene

jednotlivých štruktúr meniť podľa nastavenia a potreby diagnostiky.

Kolenný kĺb je právom považovaný za jeden z najzložitejších kĺbov ľudského

tela. Jeho súčasťou je, ako bolo vyššie uvedené, veľké množstvo anatomických štruktúr

v podobe väzov, šliach, meniskov, artikulujúcich kostí vrátane chrupkového povrchu,

ktoré môžu byť pri rôznych patologických stavoch poškodené [3] [26].

2.1 Menisky

Menisky majú na sagitálnych a koronárnych rezoch tvar trojuholníka

a homogénne nízky signál vo všetkých sekvenciách. V periférnych sagitálnych rezoch

majú obraz viazanky (bow tie), kedy telo menisku plynule spája oba rohy [10].

Transverzálne rezy nemajú pre hodnotenie meniskov veľký význam, pretože málokedy

sú zobrazené v jednej vrstve. Je nutné si uvedomiť, že periférne časti meniskov sú

štrukturálne odlišné od centrálnych. Periféria je viac prekrvená a obsahuje viac

tukového tkaniva. U dospelých nachádzame cievy iba v periférnej tretine, u detí aj o

niečo viac centrálnejšie. Výnimku tvoria rohy meniskov, ktoré sú prestúpené cievami

prakticky v celom rozsahu [3] [30]. Preto môže byť signál v T1 a PD vážení silnejší.

Tento obraz by nemal byť považovaný za ruptúru či degeneratívne zmeny. Predné rohy

obidvoch meniskov spája ligamentum transversum genus, býva často zachytené priečne

v sagitálnych rezoch a môže v niektorých prípadoch imitovať hlavne v mieste úponu na

meniskus dojem jeho ruptúry. V koronárnych rezoch je možné tento väz hodnotiť

v celej jeho dĺžke. Zdrojom obdobných chýb môžu byť zadné meniskofemorálne väzy

(Humphreyho a Weitbrechtovo), ktoré sú často zachytené pred a za zadným skríženým

väzom, niekedy je možné hodnotiť ich pozdĺžne v koronárnom reze. Ich poškodenia sú

vzácne a väčšinou sú súčasťou poškodenia aj ďalších štruktúr [26].

2.2 Väzy

Môžeme rozdeliť na väzy skrížené, postranné, patelárne a väzy majúce súvis

s meniskami. Posledné menované boli popísané v predchádzajúcej kapitole. Všetky

väzy majú v T1, T2 aj PD vážení nízky signál a dobré ohraničenie voči okolitým

štruktúram [4] [26].

16

Obr. 2 Sagitálny rez normálnym mediálnym (A) a normálnym laterálnym (B) meniskom, je

viditeľné fyziologické zvýšenie intenzity zobrazenia v oblasti obidvoch zadných rohov pri ich

výraznejšom prekrvení [13].

Obr. 3 Koronárny rez normálnymi meniskami (žltý krúžok) a stav po parciálnej menisektómii

(modrý krúžok), viditeľná strata trojuholníkového tvaru, zároveň sú zjavné zmeny na subchondrálnej

kosti z opotrebovania pri absencii menisku [25].

2.2.1 Skrížené väzy

Predný skrížený väz býva najčastejšie poraneným väzom kolenného kĺbu. Preto

je orientácia sagitálnych rezov pri vyšetrení upravená práve podľa jeho priebehu. Je

sklonená asi o 10-15° laterálnym smerom tak, aby bol predný skrížený väz zachytený

podľa možností v jednej až niekoľkých vrstvách. Úpon predného skríženého väzu má na

rozdiel od priebehu všetkých ostatných väzov aj samotného jeho zvyšku v oblasti

tibiálneho úponu mierne rozvláknený charakter, preto je nutné hodnotiť túto oblasť

v koronárnych rezoch. Rozvláknenie v tejto oblasti je normálnym fyziologickým

nálezom a môže byť pomýlené s jeho ruptúrou. Zadný skrížený väz je väčšinou dobre

hodnotiteľný vo všetkých sekvenciách. Najlepšie je jeho priebeh hodnotiteľný

v sagitálnych rezoch, kde je dobre zobrazený jeho celý priebeh a hladké ohraničenie.

17

V koronárnych je zachytený len čiastočne, pozdĺžne jeho dorzálna časť a priečne

ventrálna. Aj tento rez býva užitočný pri hodnotení jeho hrúbky a šírky [1] [4] [26].

Obr. 4 Fyziologický nález na prednom aj zadnom skríženom väze v sagitálnom reze, sú

adekvátnej nízkej intenzity, dobre ohraničené [1].

Obr. 5 Mediálny postranný väz v koronárnom reze – dobre ohraničený, hypointenzný, bez

okolitého edému, rovnako dobre viditeľný trojuholníkový hypointenzný mediálny meniskus [13].

2.2.2 Postranné väzy

Postranné väzy hodnotíme prakticky výhradne v koronárnych rovinách. Len

výnimočne je užitočné hodnotiť predozadný priemer a hrúbku väzu v transverzálnej

rovine. Vnútorný postranný väz kryje väčšinu mediálnej partie kolenného kĺbu. Je

18

zložený z povrchovej a hlbokej časti, ktorá je pevne zrastená s bázou mediálneho

menisku. Toto spojenie môže byť pri úraze poškodené, dochádza potom k tzv.

meniskokapsulárnej separácii. Vonkajší postranný väz je v porovnaní s vnútorným len

úzka subtílna štruktúra. Väz nemá priamy súvis s laterálnym meniskom, jeho izolované

poškodenie býva vzácne, je skôr súčasťou poranenia celého posterolaterálneho

komplexu [4] [13] [26].

2.2.3 Patelárne väzy

Patelárne väzy môžeme rozdeliť na horný (úponová šľacha kvadricepsu) a dolný

(ligamentum patellae proprium) a patelárne retinákulá. Zobrazenie prvých dvoch

menovaných je ideálne v sagitálnych rezoch, kde sú zachytené pozdĺžne, ako dobre

ohraničené homogénne väzivové štruktúry. V oblasti úponov treba venovať pozornosť

pri ochoreniach typu Morbus Osgood – Schlatter, Morbus Sinding – Larsen –

Johansson, Jumpers knee a podobne. Pre hodnotenie patelárnych retinákul je nutné

zhotoviť cielené transverzálne rezy [4] [11] [26].

2.3 Chrupka

V štandardných spin-echo sekvenciách má chrupka stredne intenzívny signál,

preto je vhodné pre zobrazenie jej štruktúry použiť špeciálne sekvencie ako gradient-

echo, turbo- alebo fast-spin-echo, najlepšie s potlačením signálu z tukového tkaniva.

Takto je potom možné hodnotiť hrúbku vrstvy a tiež jej štruktúru [26].

2.4 Kostná dreň

Kostná dreň má priamy vzťah k chrupke, pretože tá je vyživovaná práve

prostredníctvom subchondrálnej kostnej drene. Na zobrazenie kostnej drene postačujú

štandardné spine-echo sekvencie. Najlepšie je viditeľné jej poškodenie v T1 vážení,

v T2 vidíme až pokročilejšie štádiá poškodenia. Túto štruktúru nie je možné zobraziť

žiadnym iným vyšetrením. Práve preto patologické jednotky ako edém kostnej drene,

mikrofraktúry trámcov a podobne sú úplne novými pojmami [4] [26].

2.5 Mäkké tkanivá

Samozrejme sú hodnotiteľné aj mäkké tkanivá v okolí kolenného kĺbu. Sú

viditeľné veľké cievy v popliteálnej oblasti, varikózne komplexy v podkožnom tuku

19

a medzi svalovými snopcami je možné odlíšiť ložiskové lézie zhubnej či nezhubnej

povahy [26].

20

3 Hodnotenie patologického nálezu

3.1 Poškodenie meniskov

Najčastejším poškodením meniskov sú ich degeneratívne zmeny a ruptúry, ktoré

sa zobrazujú v štandardných spin-echo váženiach zvýšením intenzity signálu.

Kritériá pre hodnotenie poškodenia meniskov:

- veľkosť menisku,

- konfigurácia menisku a intenzita jeho signálu,

- rozsah zmeny intenzity signálu,

- lokalizácie zmeny intenzity v samotnom menisku [4].

Klasifikácia podľa zmeny intenzity NMR signálu:

- stupeň 0 – meniskus je homogénny, nízkej intenzity signálu,

- stupeň I – degeneratívne zmeny, ktoré sa zobrazujú ako bodkovité alebo

oválne zmeny signálu, nedosahujúce k artikulačnému povrchu menisku,

- stupeň II – lineárna zmena intenzity signálu, takisto nedosahujúce

artikulačného povrchu menisku, predstavujú predstupeň ruptúry [26],

- stupeň III – samotné ruptúry komunikujúce s kĺbovou dutinou, ktoré sú

vizualizovateľné pri artroskopii a teda aj ošetriteľné [4] [26].

Obr. 6 Klasifikácia podľa zmeny signálu menisku [4].

Poškodenia 1.-2. stupňa prestavujú histologicky rozvláknenie kolagénnych

štruktúr tkaniva menisku, pričom môžu spôsobovať klinickú symptomatiku

21

prezentujúcu sa bolesťou. Artroskopicky (ASK) nie je možné tieto lézie identifikovať

a ošetriť, pretože nekomunikujú s kĺbovou dutinou. Keďže však predstavujú predstupeň

ruptúry, je potrebné ich sledovanie. Pri hodnotení ruptúr meniskov je potrebné hodnotiť

nielen ich typ, ale aj uloženie a miesto komunikácie s kĺbovou dutinou. Iba tak je

schopný lekár vykonávajúci artroskopickú operáciu spoľahlivo identifikovať NMR

popisovanú léziu a následne ju podľa možností ošetriť. Dôležitá je aj samotná

lokalizácia lézie, pretože napr. ruptúry zadného rohu s komunikáciou s kĺbovou dutinou

na jeho dolnej ploche sú pri samotnej artroskopii ťažko identifikovateľné. Senzitivita

NMR pri správnej interpretácii nálezov presahuje senzitivitu artroskopie [26].

Obr. 7 Lézia typu uško do košíka (B), obvykle začína ako dlhá vertikálna lézia menisku (A)

[10].

Podľa morfológie rozlišujeme

- vertikálnu ruptúru – traumatickú alebo degeneratívnu,

- horizontálnu ruptúru – častejšie na degeneratívnom podklade, môže byť aj

úrazová, zvyčajne postihuje zadný roh menisku s možným rozšírením na telo

až predný roh, možná je aj horizontálna ruptúra tela a rohu menisku

(väčšinou zadného) s jej meniskokapsulárnou separáciou, pričom dôjde

k dislokácii uvoľnenej časti ponad druhý (predný) roh,

- radiálnu ruptúru – degeneratívna alebo traumatická, častejšie postihuje

mediálny meniskus,

- laloková lézia – častejšie degeneratívna, pri väčšej lézii, môže rovnako dôjsť

k jej dislokácií a môže byť príčinou blokád kolena,

22

- bucket-handle tear – uško do košíka – veľká vertikálna ruptúra, ktorej

centrálna časť môže byť interkondylicky dislokovaná, spôsobovať bloky,

častejšie postihuje mediálny meniskus,

- meniskokapsulárna separácia – separácia menisku od kĺbového puzdra

(väčšinou zadného rohu) s jeho dislokáciou viac ako 8-10 mm od hranice

periférnej kĺbovej chrupky tíbie [4],

- macerácia menisku – jedná sa o postupné vstrebávanie tkaniva menisku od

centra k periférii pri patologickom procese v kĺbe, najčastejšie pri

degeneratívnych zmenách – osteoartróze,

- periférna subluxácia menisku – medzi subluxáciou mediálneho menisku

a osteoartrózou je priamo úmerný vzťah [2] [13],

- periférna ruptúra – do 5 mm od centrálneho okraja menisku [4],

- amputačná ruptúra – „odrezanie“ menisku tesne pri jeho úpone na kĺbové

puzdro [4] [7] [11] [28] [29].

Obr. 8 Horizontálna lézia zadného rohu mediálneho menisku v sagitálnom reze, dosahuje

k hornému artikulačnému povrchu [13].

Pri dislokovaných poškodeniach meniskov vidíme zmenu ich typického

trojuholníkovitého tvaru a umiestnenia. V koronárnych rezoch pri priečnych léziách

typu uška do košíka s centrálnou dislokáciou vnútorného fragmentu je viditeľný

amputačný príznak (coronal truncation sign) – periférne torzo menisku má vtedy tvar

lichobežníka respektíve rôznobežníka s ostro zobrazenými hranami. Fragment menisku

23

býva presunutý interkondylicky, centrálne od príslušného kondylu femuru, popisovaný

ako fragment in notch sign. V sagitálnych rezoch prebiehajúcich telom menisku má

nepoškodený meniskus obraz viazanky – bow tie sign. V prípade dislokácie väčšieho

amputačného fragmentu centrálne tento obraz chýba – absencia centrálnej časti

spájajúcej obidva rohy. Ako ďalšie príznaky v prípade poškodenia typu uška do košíka

hodnotíme anterior flipped sign a double PCL sign (PCL – posterior cruciate ligament).

V prípade prvého ide o presun odlúčeného fragmentu nad predný roh menisku, obraz

hodnotíme v sagitálnej rovine. Niekedy môže tento príznak imitovať zobrazenie

ligamentum transversum genus, ktoré je ale uložené ventrálnejšie. Pri druhom ide o

obraz zdvojenia zadného skríženého väzu, kedy pred hypointenzívne zobrazeným

zadným skríženým väzom vidieť ďalšiu rovnako hypointenzívnu štruktúru –

interkondylicky dislokovaný fragment menisku. V literatúre je popisovaná rôzna

senzitivita a špecificita uvedených príznakov ako aj ich kombinácií pri hodnotení lézie

typu uško do košíka [10].

Obr. 9 Obraz bow tie sign (A) a absencia tohto príznaku – príznaku viazanky (B) , hodnotené

v sagitálnych rezoch [10].

Obr. 10 Vľavo obraz coronal truncation sing (krátka šípka) a fragment in notch sign (dlhá

šípka) , vpravo anterior flip sign, zmena trojuholníkovitého tvaru zdravého menisku [10].

24

Obr. 11 Obraz double PCL sign, šípka značí dislokovanú časť menisku, imitujúcu obraz

zdvojenia zadného skríženého väzu [10].

Medzi ďalšie patologické nálezy so vzťahom k meniskom zaraďujeme tvorbu

tzv. parameniskálnych cýst. Ide o patologickú tekutinovú kolekciu, ktorá vzniká často

v súvise s ruptúrou menisku, najčastejšie horizontálnou. Častejšie sú tieto

parameniskálne kolekcie popisované v oblasti bázy laterálneho menisku,

pravdepodobne z dôvodu pevnejšej fixácie mediálneho menisku ku kĺbovému púzdru

[4] [26]. Detekcia nie je zložitá, je možné ich odhaliť aj ultrasonografickým vyšetrením

kolenného kĺbu [2]. Diskoidný meniskus býva hodnotiteľný bez väčších ťažkostí,

problémy pri hodnotení môžu nastať pri neúplnom variante (2.typ podľa Watanabeho

[11]) a jeho odlíšení od uška do košíka [26].

3.2 Poškodenie väzov

3.2.1 Predný skrížený väz

Najčastejšie poškodeným väzom je predný skrížený väz, jeho poškodenie je

často združené s poškodením meniskov. Môže byť prítomná kompletná alebo čiastočná

ruptúra.

25

Priame známky kompletnej ruptúry predného skríženého väzu:

- kompletné prerušenie všetkých vláken, pahýle majú väčšinou nízky signál,

- abnormálny priebeh predného skríženého väzu,

- intraartikulárna pseudomasa ako manifestácia hematómu v mieste

očakávaného priebehu predného skríženého väzu. [4].

Keďže zobrazenie a následné hodnotenie tohto väzu, hlavne pri jeho poškodení,

môže byť niekedy problematické, sú definované aj nepriame známky jeho ruptúry.

Obr. 12 Obraz bone bruise injury (žltá šípka) pri lézii predného skríženého väzu ako nepriama

známka kompletnej lézie (vľavo), obraz kompletnej lézie predného skríženého väzu (dlhá šípka), v strede

jeho priebehu areál vysokej intenzity signálu spôsobený tekutinou, hematómom (vpravo), sagitálne rezy,

T2 váženie potlačením tuku vľavo, vpravo PD váženie [24].

Nepriame známky kompletnej ruptúry predného skríženého väzu:

- zvlnený alebo ostro ohnutý priebeh zadného skríženého väzu,

- drawer phenomenon - ventrálny posun tíbie (klinicky vyšetriteľný príznak

zásuvky),

- bone bruise injury - prítomnosť edému kostnej drene v posterolaterálnej časti

tibiálneho plató a anterolaterálnej časti laterálneho kondylu femuru –

dôvodom je mechanizmus úrazu, pri ktorom dochádza k ruptúre predného

skríženého väzu, častá je aj koincidencia lézie mediálneho menisku [1] [4]

[24].

26

Kritériá pre inkompletnú léziu predného skríženého väzu:

- zúženie predného skríženého väzu (pod 10mm),

- periligamentózna pseudomasa predstavujúca hematóm, sú však prítomné aj

intaktné vlákna,

- zvýšenie intraligamentózneho signálu so zvyškom intaktných vláken v

podobe žíhania [4].

3.2.2 Zadný skrížený väz

Klinické vyšetrenie zadného skríženého väzu je menej spoľahlivé ako

u predného, hlavne u kombinovaných poranení. Okrem toho je pri artroskopii menej

prístupný [4].

Kritéria ruptúry zadného skríženého väzu:

- ohraničené ložiská zvýšeného signálu v priebehu väzu (parciálna ruptúra),

- porucha kontinuity väzu, pahýle sú väčšinou nízkej intenzity signálu

(kompletná ruptúra) [4].

Obr. 13 Vľavo poškodenie zadného skríženého väzu, viditeľná je zmena intenzity signálu (je

zvýšená), väz je zhrubnutý, priebeh je ale neporušený, známky parciálnej ruptúry [1], vpravo nález

kompletnej ruptúry zadného skríženého väzu, priebeh predného skríženého väzu intaktný, sagitálne rezy

[4].

-

27

3.2.3 Postranné väzy

Klasifikácia poranení postranných väzov je pre vnútorný aj vonkajší rovnaká.

Väčšinou sa používa sa 4. stupňová klasifikácia.

Klasifikácia poranení postranných väzov:

- stupeň I – zhrubnuté kĺbové puzdro z dôvodu edému (podľa váženia

zobrazený zvýšením alebo znížením intenzity signálu), samotný väz bez

zmeny intenzity signálu a hrúbky, bez oddialenia – separácie od priľahlých

kortikális femuru a tíbie, klinicky distenzia,

- stupeň II – zúžený alebo vrstevnatý/žíhaný väz, periligamentózne edém,

separácia väzu od kortikális,

- stupeň III – úplné prerušenie kontinuity väzu s retrakciou pahýľov,

masívnym edémom,

- stupeň IV – ako stupeň III s poranením menisku a kostným edémom

subchondrálnej kosti [4] [14].

Obr. 14 Vľavo nález normálneho mediálneho postranného rezu, v strede II. stupeň poškodenia,

vpravo III. stupeň poškodenia väzu, zároveň je viditeľná naznačená subluxácia mediálneho menisku,

koronárne rezy, T2 váženie s potlačením tuku [4].

28

Pri poškodení napríklad mediálneho postranného väzu je možné, z dôvodu

valgus mechanizmu úrazu, pozorovať kostný edém (bone bruise – v oblasti

subchondrálnej kosti) v oblasti laterálneho plató kondylu tíbie eventuálne aj

s korešpondujúcim nálezom na kondyle femuru. Zároveň môže byť prítomné

poškodenie mediálneho menisku [14].

3.2.4 Patelárne väzy a retinákulá

Pri poškodení patelárnych retinákul je prítomný obraz okolitého edému

a v prípade úplného roztrhnutia aj kontrakcie do podoby hypointenzného pseudotumoru

[4] [14] [26].

Obr. 15 Vľavo nález normálnych retinákul pately v T1 vážení, vpravo lézia mediálneho

retinákula pately s typickým pseudotumorom, [4].

3.3 Poškodenie chrupky a kostnej drene

Chrupku popisujeme spolu so subchondrálnou kostnou dreňou v jednej skupine,

pretože je vyživovaná práve kostnou dreňou. Poškodenie kostnej drene má teda veľmi

často za následok poškodenie kĺbovej chrupky. Poškodenie chrupky môžeme rozdeliť

na jej izolované poškodenie a poškodenie celého komplexu chrupka – kostná dreň.

Izolované poškodenie chrupky nachádzame častejšie na artikulačnej ploche pately,

výskyt mimo túto lokalitu však nie je vôbec vzácny, vzniká najčastejšie ako dôsledok

preťaženia alebo intraartikulárnych zápalových zmien [26]. Prvé výsledky pri vyšetrení

NMR s použitím štandardných spin-echo sekvencií neboli pre diagnostiku chrupkových

lézií presvedčivé, súčasná senzitivita vyšetrenia sa udáva až 95%. Je však vhodné aby

vyšetrujúci prístroj mal silu magnetického poľa väčšiu ako 1 Tesla a boli použité

29

nasledujúce sekvencie - PD vážená sekvencia fast-spin-echo, T2 vážená sekvencia fast-

spin-echo a T1 vážená sekvencia gradient echo [27]. Li pozoroval najvyššiu senzitivitu

pri kombinácii 3D spoiled gradient echo a konvenčných NMR zobrazení – 82% [20].

ICRS klasifikácia poškodenie chrupky (International Cartilage Repair

Society, 1997):

- Stupeň 0 – normálny povrch,

- Stupeň 1 – takmer normálny povrch,

povrchové fibrilácie alebo zmäknutý povrch (typ 1a),

povrchové zúbkovanie alebo praskliny (typ 1b),

- Stupeň 2 – abnormálny povrch – poškodenie do 50% hrúbky chrupky,

- Stupeň 3 – výrazne abnormálny povrch – poškodenie nad 50% hĺbky

chrupky, ale nie do oblasti subchondrálnej kosti,

poškodenie radiálnej zóny (typ 3a),

poškodenie do zóny kalcifikujúcej chrupky (typ 3b),

poškodenie chrupky v plnej hrúbke (typ 3c),

pľuzgiere (typ 3d),

- Stupeň 4 – ťažko abnormálny povrch – lézia sa šíri do subchondrálnej kosti

[27].

Viac štúdií dokázalo, že NMR nie je schopná bezpečne diagnostikovať lézie

zodpovedajúce ICRS 1a a odlíšiť ju od normálnej chrupky. Od typu ICRS 1b je detekcia

chondrálnych lézií možná, avšak odlíšenie jednotlivých podtypov lézií nie je vždy

jednoduché. V posledných rokoch sa na zlepšenie výťažnosti NMR vyšetrení používa aj

podanie kontrastnej látky – Gadolínia. Pri technike oneskoreného gadolíniom

zosilneného NMR (dGERMIC) je možné posúdiť nielen morfológiu chrupky, ale aj jej

chemickú štruktúru v zmysle obsahu proteoglykánov. Táto metóda sa však zatiaľ

nepoužíva štandardne [27].

Pri hodnotení NMR môžeme rozdeliť poškodenie chrupky na izolované

poškodenie chrupky, poškodenie komplexu chrupka – kostná dreň –

osteochondronekrózu a izolovanú nekrózu kostnej drene.

30

Rozdelenie osteochondronekróz podľa štádia v NMR obraze:

- štádium I – edém kostnej drene – zníženie signálu v T1 a zvýšenie v T2

vážení, chrupka je bez zmeny (ICRS 0),

- štádium II – náznak fragmentu – fragment sa začína ohraničovať, edém

začína ohraničovať už iba oblasť budúceho fragmentu, zvyšná kostná dreň

má normálny signál, chrupka normálna alebo stenčená (ICRS 1),

- štádium III – ohraničený fragment, v T1 vážení je prítomný typický dvojitý

lem ohraničujúci vitálnu a nekrotickú kostnú dreň, v T2 vážení je obdobný

obraz, zároveň zvýšenie signálu v centre poškodenia svedčí pre nekrotické

zmeny, chrupka rozvláknená (ICRS 2),

- štádium IV – uvoľňovanie fragmentu, nález obdobný III štádiu

s postupujúcim poškodením chrupky, ktorá je výrazne stenčená (ICRS 3)

- štádium V – uvoľnený fragment, chrupka chýba (ICRS 4).

V zátvorke sú uvedené približné štádia poškodenia chrupky podľa ICRS [26]

[27].

Posledným typom poškodenia v tejto podkapitole je izolovaná osteonekróza

kostnej drene, bez súčasného poškodenia chrupky. Je možné ju popisovať, iba ak

nezasahuje subchondrálnu kosť. V priebehu ochorenia je však v zásade každá

osteonekróza predstupňom poškodenia ako subchondrálnej kosti, tak z toho

vyplývajúceho poškodenia chrupky [26].

3.4 Synoviálne pliky

Synoviálne pliky predstavujú duplikatúry synoviálnej vrstvy kĺbového puzdra.

Najčastejšie hodnotené sú suprapatelárna, mediopatelárna a infrapatelárna. Fyziologicky

vytvorená plika je identifikovateľná v T2 vážených obrazoch ako tenký pásik nízkej

intenzity signálu, jasne ohraničený okolitou hyperintenzívnou synoviálnou tekutinou.

31

Obr. 16 Mediopatelárna plika v podobe tenkého prúžku nízkej intenzity signálu, obklopená

hyperintenznou synoviálnou tekutinou [4].

3.5 Zápalové ochorenia kolenného kĺbu

Synovitídy patria medzi časté ochorenia nielen kolenného kĺbu. Väčšinou sú

liečené konzervatívne a tým pádom nevyžadujú podrobné vyšetrenie zobrazovacími

metódami, úplne postačujúce je ultrazvukové vyšetrenie [2] [26]. Vyšetrenie NMR je

v týchto prípadoch určené predovšetkým pre identifikáciu komplikácií ako je napr.

hypertrofia Hoffovho telesa (mechanicky obmedzuje pohyby v kolennom kĺbe),

vzácnejšia deštrukcia kĺbovej chrupky – chondrolýza, event. osteochondronekróza pri

súčasnom postihnutí subchondrálnej kostnej drene.

3.6 Prítomnosť výpotku v kolennom kĺbe

Výpotok v kolennom kĺbe je pomerne častým nálezom, len výnimočne je

prítomný izolovane [23] [26]. Pravidelne sprevádza traumatické a degeneratívne zmeny

v kolennom kĺbe, či už v podobe pomnoženia synoviálnej tekutiny, ako hemartros alebo

purulentného obsahu pri gonitíde. Býva lokalizovaný v suprapatelárnej burze,

postranných recesoch. Pri chronickom trvaní môže byť zväčšená a naplnená

gastroknémiosemimembranózna burza, vtedy hovoríme o Bakerovej cyste. Výpotok je

dobre hodnotiteľný vo všetkých troch rezoch. Je možné odlíšiť náplň hemoragickú,

32

ktorá má v T2 obraze nízku intenzitu, od číreho výpotku, ktorý má v T1 nízku a v T2

vysokú intenzitu zobrazenia. Výpotok pri zápalovom postihnutí kĺbu je ohraničený

zhrubnutou vrstvou synoviálnej výstelky, ktorá má vysoký signál v T2 vážení, pričom

samotný výpotok má intenzitu zobrazenia oproti výstelke v T2 vážení nižšiu [4] [26].

33

4 Klinický súbor

4.1 Materiál a metódy

Retrospektívne bola zhodnotená zdravotná dokumentácia pacientov, u ktorých

bola v rokoch 2008 a 2009 na Klinike ortopédie a traumatológie pohybového

ústrojenstva realizovaná artroskopická operácia kolenného kĺbu a zároveň mali

predoperačne zrealizované NMR vyšetrenie. Súbor obsahoval celkovo 92 pacientov (46

žien, 46 mužov). 49 pacientov udávalo v anamnéze evidentný úraz kolenného kĺbu.

Zvyšní pacienti udávali vzniknuté ťažkosti bez evidentného úrazu. Priemerný vek bol

41,7 roka (najmladší pacient mal 10, najstarší 78 rokov). NMR vyšetrenia boli

realizované celkovo na 11 rádiodiagnostických pracoviskách s prístrojmi rôzneho typu

a intenzity magnetického poľa. Artroskopie boli u všetkých pacientov realizované za

štandardných podmienok na našom pracovisku.

Hodnotila sa diagnostika poškodenia mediálneho menisku, laterálneho menisku,

predného skríženého väzu a chrupky (v celkovo piatich lokalizáciách: femur - mediálny,

laterálny kondyl, tibia - mediálny, laterálny kondyl, patela). Bol porovnávaný popis

NMR röntgenológom a nález z operačného záznamu artroskopie. Na základe zistených

údajov sme výsledky štatisticky zhodnotili a vyjadrili vo forme senzitivity

(pravdepodobnosť, že vyšetrenie bude pozitívne v prípade reálneho poškodenia),

špecificity (pravdepodobnosť, že vyšetrenie bude negatívne v prípade fyziologického

nálezu) a falošnej pozitivity (vyšetrenie NMR popisuje poškodenie, ktoré pri artroskopii

zistené nebolo). Pre úplnosť sú v tabuľkách uvádzané aj ostatné štatistické ukazovatele.

4.2 Výsledky

4.2.1 Mediálny meniskus (MM)

Najčastejším diagnostikovaným poškodením bolo poškodenie mediálneho

menisku. V NMR náleze bolo popisované poškodenie rôzneho charakteru u 69

pacientov z celkových 92 pacientov, teda u 75%. U 45 pacientov bolo toto poškodenie

potvrdené aj pri artroskopickej operácii. V prípade 24 pacientov bol NMR popisovaný

nález pri artroskopii nezistený. V prípade 23 pacientov nebolo v NMR náleze

popisované žiadne poškodenie v oblasti mediálneho menisku, pričom u 4 týchto

34

pacientov sa poškodenie MM zistilo. Na základe týchto nálezov bola vyhodnotená

zistená senzitivita vyšetrenia pomocou NMR pre poškodenie mediálneho menisku 0,92,

špecificita 0,44 a zhoda NMR a artroskopického nálezu bola zistená v 73%.

Tab. 1 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení MM.

NMR patologický nález: 69 ASK patologický nález: 45 ASK normálny nález: 24

NMR normálny nález: 23 ASK patologický nález: 4 ASK normálny nález: 19

Tab. 2 Štatistické zhodnotenie pre MM.

senzitivita 0,92

špecificita 0,44

zhoda ASK a NMR 0,73

nesprávna (falošná) pozitivita NMR 0,56

nesprávna (falošná) negativita NMR 0,08

prediktívna hodnota pozitívneho testu 0,65

prediktívna hodnota negatívneho testu 0,83

4.2.2 Laterálny meniskus (LM)

Poškodenia laterálneho menisku boli v NMR nálezoch popisované v 28

prípadoch. Pri artroskopii bol tento nález potvrdený u 14 pacientov. V 6 prípadoch bolo

zistené poškodenie pri negatívnom NMR náleze. Zo štatistického hľadiska bola

vyhodnotená senzitivita pre poškodenie laterálneho menisku 0,7, špecificita 0,81 a

zhoda NMR a artroskopického nálezu bola v 87%.

Tab. 3 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení LM.



35

Tab. 4 Štatistické zhodnotenie pre LM.

senzitivita 0,70

špecificita 0,81


nesprávna pozitivita NMR 0,19

nesprávna negativita NMR 0,30



4.2.3 Predný skrížený väz (LCA)

V prípadoch 92 kolien bola popisovaná patológia v oblasti predného skríženého

väzu v 26 prípadoch. Ak však tieto zmeny špecifikujeme do troch skupín – parciálna

ruptúra, kompletná ruptúra, iné zmeny, tak potvrdený nález bol iba v 16 prípadoch.

V prípade 66 NMR vyšetrení s nálezom normálneho stavu bola pri artroskopii nájdená

patológia v zmysle parciálnej alebo úplnej ruptúry v 8 prípadoch, 3x úplná, 5x

parciálna. To znamená, že senzitivita vyšetrenia NMR v našom súbore bola 0,66,

špecificita 0,85 a zhoda nálezov je v 79%.

Tab. 5 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení LCA.



36

Tab. 6 Štatistické zhodnotenie pre LCA.

senzitivita 0,66

špecificita 0,85






4.2.4 Chrupka

Pri hodnotení poškodenia kĺbovej chrupky sme hodnotili stav podľa jednotlivých

kompartmentov – patela, laterálny a mediálny kondyl femuru a laterálny a mediálny

kondyl tíbie. Výsledky sa štatisticky hodnotili komplexne - dokopy 460

kompartmentov. Pri vyhodnotení NMR nálezov bola popisovaná lézia chrupky v 127

prípadoch, z nich v 95 bola patológia potvrdená aj pri artroskopii. V 333 popisoch bol

nález v norme, ale pri ASK bol patologický nález rôzneho rozsahu zistený až v 114

prípadoch, v 22 prípadoch sa dokonca jednalo o poškodenie 3. až 4. stupňa.

Štatistickým zhodnotením je výsledná senzitivita 0,45, špecificita 0,87, zhoda oboch

nálezov v 60%.

Tab. 7 Prehľad nálezov NMR a ASK pri hodnotení chrupiek všetkých

kompartmentov.



37

Tab. 8 Štatistické zhodnotenie pre chrupky všetkých kompartmentov.

senzitivita 0,45

špecificita 0,87






Najvyššiu senzitivitu, čiže pravdepodobnosť, že NMR očakávaná patológia bola

nájdená a následne možné aj jej artroskopické ošetrenie, malo v našom súbore

poškodenie mediálneho menisku až 92%. Naproti tomu senzitivita pri diagnostike

poškodení kĺbovej chrupky bola len 45%, v prípade laterálneho menisku 70%

a predného skríženého väzu 66%.

Tab. 9 Porovnanie senzitivity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Mediálny meniskus Laterálny meniskus Predný skrížený väz Chrupka

92% 70% 66% 45%

Graf 1 Grafické porovnanie senzitivity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

92%

70% 66%

45%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mediálny meniskus

laterálny meniskus

predný skrížený väz

chrupka

38

Tab. 10 Porovnanie špecificity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.


44% 81% 85% 87%

Graf 2 Grafické porovnanie špecificity vyšetrenia NMR pre jednotlivé štruktúry.

Pravdepodobnosť, že NMR popisovaný fyziologický nález bol potvrdený aj per

arthroscopiam, čiže špecificitu, vykazovalo najvyššiu vyšetrenie NMR pre kĺbovú

chrupku, až 87% (aj keď senzitivita reálnych poškodení bola pod 50%). Rovnako dobré

výsledky vykazovalo vyšetrenie NMR pre predný skrížený väz aj laterálny meniskus,

85% a 81%. Špecificita pre poranenie mediálneho menisku bola však výrazne nižšia,

44%.

Tab. 11 Porovnanie reálnej zhody vyšetrenia NMR a ASK pre jednotlivé štruktúry.


73% 87% 79% 60%

44%

81% 85% 87%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mediálny meniskus

laterálny meniskus


chrupka

39

Graf 3 Grafické porovnanie percentuálne vyjadrenej zhody NMR a ASK pre jednotlivé

štruktúry.

Reálnu zhodu NMR popisu a artroskopických nálezov sme pri mediálnom

menisku zistili v 73%, laterálnom menisku 87%, prednom skríženom väze 79% a pri

poškodení chrupky v 60%.

73%

87%

79%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

mediálny meniskus

laterálny meniskus


chrupka

40

5 Diskusia

Zavedenie vyšetrením NMR významne ovplyvnilo možnosti diagnostiky

intraartikulárnych poškodení kolenného kĺbu, či už v oblasti štruktúr tzv. „mäkkého

kolena“, ako aj lézii defektov chrupkových kĺbových povrchov. Z dôvodu relatívnej

nedostupnosti bolo však vyšetrenie magnetickou rezonanciou v oblasti ortopédie resp.

pohybového aparátu v našom regióne pomerne zriedkavé. Až rozšírenie počtu NMR

pracovísk, ako aj uvoľnením obmedzení zo strany zdravotných poisťovní dovoľuje

v posledných rokoch vystupovať uvedenému vyšetreniu stále viac do popredia.

V dennej praxi sa nezriedka stretávame s „dobre informovanými“ pacientmi, ktorí sa

tohto vyšetrenia doslova dožadujú, a klinické vyšetrenie považujú za absolútne

nedostatočné bez doplnenia NMR. Vysvetliť problematiku v týchto prípadoch je dosť

ťažké a zvyčajne vyšetrujúci lekár radšej rezignuje a vyšetrenie odporučí.

Tak ako u každého vyšetrenia, aj prínos a efektivita u NMR v jednotlivých

oblastiach sú rôzne. Najvyššie spomedzi ostatných zobrazovacích metód sú v oblasti

poranení mäkkých štruktúr kolenného kĺbu. Za posledné obdobie počet NMR vyšetrení,

realizovaných pred samotnou artroskopiou, narastá. Pri operácii bol však často na

našom pracovisku pozorovaný nesúlad NMR popisu a artroskopického nálezu.

Cieľom práce bolo predovšetkým zistiť prínos NMR v súbore našich pacientov.

Porovnanie v našom súbore je však možné iba s rezervou. Jednak kvôli pomerne malým

skúsenostiam našich popisujúcich röntgenológov s vyšetreniami kolena, jednak preto,

že v uvedenom súbore figuroval pomerne veľký počet pracovísk, na ktorých bolo NMR

realizované, celkovo 11. Tiež treba podotknúť, že röntgenologické hodnotenie a

klasifikácie poškodení jednotlivých štruktúr sú zvyčajne odlišné od klasifikácií

používaných ortopédmi. Častým zhodnotením stavu poškodenia štruktúry je nález

popisný. V uvedenom súbore bol hodnotený reálny stav v našich regionálnych

podmienkach.

Vyšetrenie NMR je bezpochyby veľkým prínosom v diagnostike ochorení

pohybového aparátu. Zvýšenie jeho dostupnosti však v poslednej dobe vedie stále

častejšie k zanedbávaniu adekvátneho zhodnotenia anamnézy a klinického vyšetrenia

pacienta. Senzitivita klinického vyšetrenia je samozrejme rozdielna v závislosti od

vyšetrujúceho chirurga, prenesenie zodpovednosti na röntgenológa je však iba

spoliehanie sa na niekoho iného. Lawson udáva priemerné potvrdenie klinického nálezu

pri artroskopii v 57%, v prípade špecialistov až 71% [19]. Podobné percento vykazuje

41

náš súbor NMR vyšetrení – priemerná senzitivita 68%, od 45% pre léziu chrupky po

92% pre léziu mediálneho menisku.

Často je zistený výrazný nesúlad predoperačného NMR vyšetrenia v súvislosti

so samotnou artroskopiou. V prípade hodnotenia jednotlivých štruktúr boli najslabšie

výsledky pozorované pri poškodení kĺbovej chrupky, kde senzitivita predstavovala iba

45%. Tento problém je však zvyčajne v prípade lézií 1. a niekedy 2. stupňa, v našom

súbore však boli NMR nezdiagnostikované dokonca lézie 3. a 4. stupňa. V literatúre je

popisované výrazné zvýšenie senzitivity pri použití špeciálnych sekvencií, respektíve

ich kombinácií a v poslednej dobe aj podaním kontrastnej látky Gadolínia, ktorá údajne

významne zvyšuje výťažnosť tohto vyšetrenia, štandardne sa však táto metóda zatiaľ

nepoužíva [20] [27]. Podľa popisov NMR nálezov nášho súboru nebola použitá ani

u našich pacientov. V literatúre sa celkovo presnosť NMR vyšetrenia pri poškodení

chrupky nepovažuje za dostatočne senzitívnu na nahradenie diagnostickej artroskopie

[4] [15]. V prípade sledovania artroskopicky verifikovaných lézií chrupky

a pooperačných zmien NMR sa však javí ako sľubná metóda [9]. Ďalšou možnosťou je

hodnotenie stavu chrupky v prípade kolien postihnutých osteoartrózou, skôr však v

zmysle porovnávania zmien pri opakovaných NMR v priebehu niekoľkých rokov ako

pri jednorazovom vyšetrení [12].

Vysoká senzitivita (92%) pri mediálnom menisku bola vzhľadom k doterajším

skúsenostiam na našom pracovisku prekvapivá. Pri bližšom štatistickom rozbore je

pozorovaná pomerne vysoká falošná pozitivita s nízkou prediktívnou hodnotou testu –

zo 69 popisovaných bolo potvrdených iba 45, teda 65%. Pre laterálny meniskus sú tieto

ukazovatele ešte horšie, kde prediktívna hodnota testu je len 50% (z 28 popisovaných

lézií bolo artroskopicky zdiagnostikovaných len 14), senzitivita 70%. V literatúre je

popisovaná rozdielna senzitivita pre laterálny a mediálny meniskus [6] [17]. Rovnako

je popisovaná rozdielna senzitivita a špecificita pre definované príznaky dislokovaných

lézií typu uška do košíka – anterior flipped sign, absencia bow tie sign, double PCL

sign, fragment in notch sign, coronal tuncation sign [10]. Určitý dôvod vysokej

senzitivity pre poranenia mediálneho menisku možno prikladať aj tomu, že až 50%

meniskálnych poranení je lokalizovaných v oblasti zadného rohu mediálneho menisku

[11]. Dôvod celkovo častejších poranení mediálneho menisku možno pripísať hlavne

jeho menšej pohyblivosti pri jeho trojbodovej fixácii. V oblasti tela čiastočne zrastá

prostredníctvom puzdra s vnútorným postranným väzom a úpony rohov sú od seba

relatívne vzdialené. Laterálny meniskus je pri absencii zrastu z vonkajším postranným

42

väzom ako aj kruhovým tvarom fixovaný takmer v jednom bode, čím je umožnená jeho

značná pohyblivosť [3] [7]. Tým je schopný viac odolávať rotačným a pákovým silám

pri patologických pohyboch, ktoré sú zodpovedné za meniskálne poškodenia. Mediálny

meniskus je poranený a teda aj následne zdiagnostikovaný častejšie ako laterálny [7].

V prípade poškodení predného skríženého väzu, kde je v literatúre popisovaná

pomerne vysoká senzitivita, zvyčajne okolo 85-90% [17] [Crowford], bola v našom

súbore iba 66%. Dôvodom bude najskôr nesúlad v popise - parciálna či kompletná,

subtotálna ruptúra, distenzia, zhrubnutie či známky degenerácie. Pri takomto

nejednoznačnom popise je presné porovnanie s artroskopickým nálezom problematické.

Cieľom a efektom používania NMR by malo byť také spresnenie diagnózy,

ktoré by pomohlo rozhodnúť pri nejasných nálezoch či indikovať alebo neindikovať

artroskopickú operáciu. Či je možné operačne vykonať niečo, čo by ťažkosti pacienta

zmiernilo, eventuálne odstránilo. V práci Bridgmana a kol. bol na vzorke 252 pacientov

skúmaný vplyv predoperačne vykonaného NMR na plánovanú artroskopickú operáciu.

Aj keď až v 47% indikujúci chirurg zmenil charakter plánovaného výkonu, vplyv na

samotné zrušenie artroskopie zaznamenaný nebol. Nevidí teda prínos v realizácii NMR

vyšetrenia u pacientov, u ktorích je artroskopická operácia už aj tak z dôvodu

objektívnych ťažkostí plánovaná [5]. Obdobný minimálny vplyv na realizáciu operácie

malo predoperačné NMR vyšetrenie aj v iných štúdiách. Derrett a kol. poukazujú vo

svojej štúdii aj na to, že v dnešnej dobe, kedy sú súdne žaloby v zdravotníctve pomerne

častým javom, operujúci chirurgovia často uvítajú „papierový doklad“ o správnosti

indikácií artroskopickej operácie [8]. Jah a kol. pri porovnaní presnosti objektívneho

vyšetrenia a NMR došli dokonca k výsledkom, že klinické vyšetrenie vykazuje

v prípade meniskov a skrížených väzov vyššiu senzitivitu ako NMR [17]. Loidakis

a kol. porovnávali zvýšenie presnosti NMR vyšetrení v porovnaní s ASK operáciou

z odstupom 10 rokov. Zvýšenie presnosti pri vyšetreniach z rokov 1994/1995 oproti

rokom 2004/2005 bol z 48 na 56%, napriek tomu nebolo preukázané zníženie počtu

artroskopií bez terapeutického zásahu [21]. Ako opozitum týmto prácam stojí veľmi

zaujímavá štúdia McNallyho a kol., kde realizovali NMR vyšetrenie u akútne

zablokovaných kolenných kĺbov v prípade 42 pacientov. Až v 48% (u 20 pacientov)

zvolili na základe NMR konzervatívny postup liečby. Z týchto 20 pacientov nakoniec

vyžadoval v odloženú artroskopickú operáciu iba jeden. V týchto prípadoch bolo

vyšetrenie magnetickou rezonanciou jednoznačne prínosné [22].

43

Prínos NMR prípadoch bežných poranení, kde chirurg indikujúci artroskopiu je

o diagnóze presvedčený, nie je významný. Vyšetrenie by malo byť rezervované pre

nejasné nálezy, stavy po operáciách a rozsiahlejších poraneniach, rovnako ako pri

chronických ťažkostiach pri klinicky nie úplne jasnej diagnóze. Je nevyhnutné

posudzovať prínos NMR na základe miestnych a regionálnych podmienok a skúseností

röntgenológov. Za účelom efektívneho využitia zdrojov zdravotného poistenia by bolo

výhodnejšie určité centralizovanie NMR vyšetrení kolena. Paušálne poukazovanie na

NMR vyšetrenia pacientov s ťažkosťami v oblasti kolenného kĺbu, (najmä tých, ktorí

dopredu, apriori napriek výsledku, odmietajú chirurgickú intervenciu) neprináša vo

väčšine prípadov zmenu liečebného postupu, či spresnenie diagnózy. Čerstvé poranenia

s klinicky jasným nálezom by nemali byť na NMR indikované, indikáciou by mal byť

nejasný klinický nález s pretrvávajúcimi ťažkosťami. Aj samotné vyšetrenie NMR by

mali byť centralizované tam, kde sa ich popisu bude venovať röntgenológ

špecializovaný na pohybový aparát.

44

6 Záver

Názory na prínos v diagnostike intraartikulárnych poškodení kolenného kĺbu nie

sú samozrejme jednoznačné a do značnej miery sú závislé od regionálnych podmienok.

Vyšetrenie NMR podľa uvedeného štatistického zhodnotenia nemá v diagnostike

poranení a ťažkostí v oblasti kolenného kĺbu taký prínos, ako sa od neho v laickej či

odbornej verejnosti očakáva. V prípade skúsených vyšetrujúcich je možné dosiahnuť

presnosť porovnateľnú s NMR aj základným klinickým vyšetrením a adekvátnym

odobratím anamnézy a rozborom mechanizmu úrazu a subjektívnych ťažkostí pacienta.

Aby bolo možné dosiahnuť adekvátny prínos tejto metódy v diagnostike poškodení

kolenného kĺbu, je potrebný aktívny prístup k manažovaniu pacienta a k určitej selekcii

pracovísk, ktoré NMR môžu realizovať, možno aj tých, ktoré indikovať. Diskusia

ohľadom prínosu NMR v diagnostike poranení v oblasti kolenného kĺbu, resp. celého

pohybového aparátu určite nie je ukončená. Predpokladá sa, že s narastajúcimi

skúsenosťami röntgenológov, ich špecializáciou sa na pohybový aparát, ako aj

pokračujúcim vývojom NMR prístrojov a štandardizovaním využívania špeciálnych

zobrazovacích sekvencií sa táto diskusia prikloní najskôr v prospech NMR.

45

Zoznam použitej literatúry

1. ALLEN M. A. MRI for anterior cruciate ligament injury, 2011,

emedicine.medscape.com

2. BIANCHI S., MARTINOLI C., Ultrasound of the musculoskeletal system,

Springer, 2007, 975s., ISBN 978-3-540-42267-9;

3. BARTONÍČEK J., HEŘT J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu,

Maxdorf, 2004, 255s.; ISBN 80-7345-017-8.

4. BOHNDORF K., IMHOF H., POPE T. L., Jr. et al., Musculoskeletal imaging,

A Concise multimodality approach, Thieme, 2001, 387s.; ISBN 3-13-127441-7.

5. BRIDGMAN, S., RICHARDS, P.J., WALLEY, G., MACKENZIE, G.,

CLEMENT, D., MCCALL, I., GRIFFITHS, D., MAFFULLI, N.: The effect of

magnetic resonance imaging scans on knee arthroscopy: randomized controlled

trial. Arthroscopy, 23(11): 1167-1173, 2007.

6. CRAWFORD, R., WALLEY, G., BRIDGMAN, S., MAFFULLI, N.: Magnetic

resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology,

concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. British

Medical Bulletin, 84: 5-23, 2007.

7. ČECH O., SOSNA A., BARTONÍČEK J. Poranění vazivového aparátu

kolenního kloubu, Avicenum, 1986, 196s.; ISBN 08-088-86.

8. DERRETT, S., WALLEY, G.D., BRIDGMAN, S.A., RICHARDS, P.,

MAFFULLI, N.: Magnetic resonance imaging, knee arthroscopy, and clinical

decision making: A descriptive study of five surgeons. International Journal of

Technology Assessment in Health Care, 25(4): 577-583, 2009.

9. DOMAYER, S.E., WELSCH, G.H., DOROTKA, R., MARMISCH, T.C.,

MARLOVITS, S., SZOMOLANYI, P., TRATTNIG, S.: MRI monitoring of

cartilage repair in the knee: a review. Semin Musculoskelet Radiol, 12(4): 302-

317, 2008.

10. DORSAY, T.A., HELMS, C.A.: Bucket-handle meniscal tears of the knee:

sensitivity and specificity of MRI signs. Skeletal Radiol, 32: 266-272, 2003.

11. DUNGL P. a kol. Ortopedie. Grada publishing, 2005, 1273s.; ISBN 80-247-

0550-8.

46

12. ECKSTEIN, F., CICUTTINI, F., RAYNAULD, J.P., WATERTON, J.C.,

PETERFY, C.: Magnetic resonance imaging (MRI) of articular cartilage in knee

osteoarthritis (OA): morphological assessment. Osteoarthritis Cartilage, 14

Suppl A: A 46-75, 2006.

13. FOX M. G. MR Imaging of the meniscus: review, current trends and clinical

implications, Radiologic clinics of North America, 45 (2007), 1033-1053.

14. FREITAS A. Collateral Ligament Injury MRI, 2011; emedicine.medscape.com.

15. FRIEMERT, B., OBERLÄNDER, Y., SCHWARZ, W., HÄBERLE, H.J.,

BÄHREN, W., GERNGROSS, H., DANZ, B.: Diagnosis of chondral lesions of

the knee joint: can MRI replace arthroscopy? A prospective study. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc., 12(1): 58-64, 2004.

16. GRIM M., DRUGA R. et al., Základy anatomie, 1. obecná anatomie a pohybový

systém, Galén, 2001, 2006, 159s.; ISBN 80-7262-112-2.

17. JAH, A.A.E., KEYHANI, S., ZAREI, R., MOGHADDAM, A.K.: Accuracy of

MRI in comparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and

meniscal injuries of the knee. Acta Orthop Belg., 71: 189-196, 2005;

18. KOKAVEC M., ŠVEC A., BIALIK G. M. Základy sonografie bedrových kĺbov

novorodencov, Princípy sonografie podľa Reinharda Grafa, Herba, 2011, 80s.;

ISBN 978-80-89171-87-3.

19. LAWSON, G.M., NUTTON, R.W.: A prospective audit of knee arthroscopy:

a study of the accuracy of clinical diagnosis and therapeutic value of 325 knee

arthroscopies. J R Coll Surg Edinb., 40: 135-7, 1995.

20. LI, X.M., PENG, W.J., WU, H., KACHER, D., XIA, L.M., AI, F., XIONG, W.:

MRI findings in injured articular cartilage of the knee correlated with surgical

findings. Chin Med J (Engl), 122(21): 2624-30, 2009.

21. LIODAKIS, E., HANKEMEIER, S., JAGODZINSKI, M., MELLER, R.,

KRETTEK, C., BRAND, J.: The role of preoperative MRI in knee arthroscopy:

a retrospective analysis of 2,000 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,

17: 1102-1106, 2009.

22. MCNALLY, E.G., NASSER, K.N., DAWSON, S., GOH, L.A.: Role of

magnetic resonance imaging in the clinical management of the acutely locked

knee. Skeletal Radiol, 31: 570-573, 2002

23. OLEJÁROVÁ M., Revmatologie v kostce, Triton, 2008, 231s.; ISBN 987-80-

7387-115-4;

47

24. SANDERS T., MEDYNSK M., FELLER J., LAWHORN K. Bone contusion

patterns of the knee at MR imaging: footprint of the mechanism of injury,

October 2000 RadioGraphics, 20, S135-S151.

25. SCHULTZ J. R. Knee menisectomy and changes on MRI, 2011,

stemcelldoc.wordpress.com

26. TRNAVSKÝ K., RYBKA V. et al. Syndróm bolestivého kolena, Galén, 2006,

225s.; ISBN 80-7262-391-5.

27. VIŠŇA P., HART R. a kol. Chrupavka kolena, Maxdorf, 2006, 204s.; ISBN 80-

7345-084-4.

28. VOJTAŠŠÁK J. Ortopédia. 2. vydanie, Bratislava: Slovak Academic Press,

1998, 749s. ISBN 80-889-0861-2.

29. VOJTAŠŠÁK J. Ortopédia a Traumatológia. Bratislava: Slovak Academic

Press, 2006, 577s. ISBN 80-891-0495-9.

30. TAKEDA Y., IKATA T., YOSHIDA S., TAKAI H., KASHIWAGUCHI S. MRI

high-signal intensity in the menisci of asymptomatic children, The Journal of

Bone and Joint Surgery [Br] 1998; 80-B:463-7.

48

Prílohy

Príloha A: Optické médium – písomná práca k špecializačnej skúške v elektronickej

podobe .

Príloha B: Zoznam publikačnej a prednáškovej činnosti.

49

Príloha B : Zoznam publikačnej a prednáškovej činnosti.

Jesenný kongres SOTS s medzinárodnou účasťou 23-24.10.2008 Košice. Sokol

D., Filip V., Čellár R.: Porovnanie záverov magnetickej rezonancie

s artroskopickým nálezom v kolennom kĺbe.

Prínos MRI v diagnostike intraartikulárnych lézií kolenného kĺbu. /Čellár R.,

Sokol D., Lacko M., Štolfa Š., Gharaibeh G., Vaško G./ in Acta Chir. Orthop.

Tr., 79, 2012, p. 249 – 254.

porovnanie záverov magnetickej nukleárnej rezonancie s artroskopickým nálezom v kolennom kĺbe -...

Documents