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Paquete de Registración para Estudiantes Nuevos Año Escolar 2015-2016
Por favor llene su paquete y regréselo ahora. Lea todas las instrucciones cuidadosamente.
1. Formulario de información del estudiante - EN1 1. Formulario de información del estudiante - EN1: Usted DEBERA usar el NOMBRE LEGAL de su hijo(a) tal como está en el certificado de nacimiento o papeles de adopción. Necesitamos toda la información solicitada. Hay tres preguntas acerca del idioma que habla. Por favor léalas cuidadosamente. Queremos estar seguros de que se les ofrezca este programa a todos los estudiantes que necesitan inglés como segundo idioma (ELL).
2. Encuesta del Leguaje en la casa-Forma EN1a:Esta forma se requiere por el Gobierno Federal, y asistirá a la escuela en determinar qué servicios, si alguno de Inglés como Segundo Lenguaje “English Language Learner” podrían ser de ayuda para crear el mejor ambiente de aprendizaje para su estudiante.
3. Formulario del hogar - EN2: Estamos pidiendo ambas direcciones, la dirección del
correo y la dirección de la casa solo si esta es diferente de la dirección del correo. Estamos solicitando el número de teléfono del hogar, trabajo y del celular. Es importante tener estos números para localizar a los padres o adulto en caso de alguna herida o emergencia. Si cualquiera de los padres está activo en el servicio militar, por favor incluya el rango (E-3, O-1, etc.) y la información de la unidad (compañía A, 101st, etc.), y la fecha de expiración de la tarjeta de identificación militar.
4. Formulario de contacto de emergencia - EN3: Esta forma se utiliza para identificar no
miembros del hogar los cuales son contactos de emergencia para su estudiante. Por favor liste alguien que vive en el área local. Recuerde que si las personas no están en la lista de contactos de emergencias no podrán recoger a su hijo/a.
5. Cuestionario de Residencia y Empleo – ER1: Esta forma se refiere a la Ley McKinney-
Vento y el Programa de Educación Migrante. Esto ayudará a determinar los servicios que pueden estar disponibles para su estudiante
6. Formulario y Permiso de Estacionamiento: Todos los vehículos deberán de estar
registrados en orden de estar en el estacionamiento de JCHS. Si ustedes necesitan una hoja de permiso nueva debe de pasar por el salón D101. Necesita traer a seguranza, registración, y licencia de conducir para poder obtener el permiso. El primer permiso es gratis, y cada permiso adicional cuesta $5.00. Los permisos no son transferibles cada auto debe de tener su propio permiso.
7. Formulario de Cobros: El cobro de matrícula es $20.00 y deberá ser pagado al momento de la matrícula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo. Cheques con fechas por adelanto no serán aceptables.
8. Paquete de Nutrición del Estudiante: El paquete de Nutrición y Cobros del estudiante
está incluido por favor léalo con cuidado, complete la forma y devuélvalo con el paquete de matrícula. Paquetes incompletos no serán procesados.
9. Publicación de Información para los Padres: Esta es una publicación que el distrito puede hacer a el Medicare si el estudiante recibe alguna ayuda de salud relacionada bajo los servicios dentro del distrito. 10. Formulario de Información de Salud del Estudiante - EH1: Este formulario necesita
ser completado cada año por cada estudiante, aunque no tengan ningún problema de salud. Complete el frente y la parte de atrás de este formulario.
11. Carta de Información de JCYC: Es una carta con respecto a los servicios que provee la Clínica Juvenil de Junction City. Las horas de oficina de JCHS Career Academy Campus en verano son Lunes-Jueves 7:00am-3:00pm; Viernes 7:00am-1:00pm Paquetes de Matriculas pueden ser dejados en JCHS Deever Building. El Club Bluejay en Junction City High School (Programa Después de la Escuela) / Army Youth Programs in Your Neighborhood (AYPYN): para información llame al 785-717-4025 o envié un correo electrónico a [email protected].
USD 475 Formulario de Información Estudiantil - EN1 Nombre Legal del Estudiante: ____________ (Como se muestra en el certificado de Nacimiento (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo: M F Fecha de Nacimiento: __________ Grado: _______ Sobrenombre: _______ (Circulé uno)
1. Es este estudiante Hispano/latino? (elija una solamente) ___ No, no es Hispano/latino ____ Sí, si es Hispano/latino (alguien Cubano, Mejicano, Puertorriqueño, Sur o Centro Americano u otras culturas de origen, no importando la rasa)
2. ¿Cuál es la raza del estudiante? (elija una o más) ___ Indio Americano o Nativo de Alaska (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos originales Norte y Sur América (incluyendo Centro América) y que mantiene afiliación o conexión con la tribu o comunidad) ___ Asiático (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos del lejano Este, Sur Este de Asia o del subcontinente Indio incluyendo por ejemplo, Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam) ___ Negro o África Americano (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales Negro Africano) ___ Nativo Hawaiano u Otras Islas del Pacífico (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos de Hawái, Guama, Samoa, u otras Islas del pacifico.) ___Blancos (una persona que tiene origines en cualquiera de los lugares de Europa, El Medio Este, o Norte de África)
Escuela anterior del estudiante: _________________________________
Ultimo año asistido: _______________________ Ciudad: ________ Estado: _________
¿El estudiante ha sido matriculado anteriormente en una escuela de Kansas? Sí___ No____
Si ha estado, cual es el nombre la escuela: ________________________ Ciudad: ____________
***************** For Office Use Only Para uso de oficina solamente
*********************
Teacher: Start Date: School Fees:
Lunch Code: Bus Route: Sec8003:
Student Number: Building:
Preguntas Importantes (Favor de Contestar las siguientes preguntas) 1. ¿Nació su estudiante en los Estados Unidos? Si No
2. ¿Asistió su estudiante a alguna escuela fuera de los Estados Unidos en los Últimos 3 años? (excluyendo escuelas DOD)
Si No
3. ¿Qué fecha entro el estudiante a EU?
4. ¿Qué fecha entro el estudiante a la escuela en EU? Si No
5. ¿Tiene el estudiante un Plan de Educación Individual (IEP)? Si No
6. ¿Ha participado el estudiante en programas para estudiantes dotados y talentosos a través de la escuela? Si No
7. ¿Tiene el estudiante el plan de 504? Yes No
Raza Étnica: (LAS DOS preguntas tienen que ser contestadas)
Si el estudiante no asistió a esta escuela, por favor conteste lo siguiente.
USD 475 Formulario de Información del Estudiante - EN1a
ENCUESTA DEL IDIOMA EN EL HOGAR Al momento de inscripción, todo estudiante o padre/tutor debe tomar una Encuesta de Idioma en el Hogar. Esta encuesta será utilizada para determinar cuáles estudiantes deben ser evaluados para aptitud de Idioma Inglés. Si en alguna de las preguntas de 1 a 4, se indica un idioma que no sea inglés el alumno será evaluado para determinar la elegibilidad de los Servicios de Idioma para Personas que Hablan Otros Idiomas (ESOL por sus siglas en inglés). Las evaluaciones aprobadas por el Departamento de Educación del Estado de Kansas incluyen: Las Escalas de Evaluación de Idioma (LAS, por sus siglas en inglés)/LAS LINKS/Pre-LAS, Examen de Aptitud IDEA (IPT, por sus siglas en inglés)/Pre-IPT, Serie de Exámenes de Aptitud de Inglés (LPTS, por sus siglas en inglés), y la Evaluación de Aptitud de Idioma Inglés de Kansas (KELPA)/KELPA-P. Si un estudiante obtiene un puntaje por debajo del nivel de aptitud/fluidez en cualquiera de las áreas del idioma: comprensión auditiva y expresión oral, lectura o escritura, él/ella puede ser elegible para los servicios ESOL. Por favor complete un formulario para cada niño. Información del Estudiante: Nombre: _____________________________________ Grado: ________
Dirección: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________
Fecha de primera inscripción en una escuela en los Estados Unidos: ________ Número de Teléfono: _________
Información del Idioma del Estudiante: 1. ¿Qué idioma aprendió primero hablar/utilizar su niño/a? Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________ 2. ¿Qué idioma habla/utiliza su niño/a más frecuentemente en el hogar? No incluya idiomas aprendidos en clase o en televisión o algún otro programa. Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________ 3. ¿Qué idioma habla/utiliza usted más frecuentemente con su niño/a? Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________ 4. ¿Qué idioma hablan/utilizan regularmente los adultos en el hogar cuando el niño/a esta presente? Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________ Información del Padre/Tutor: ¿Qué idioma usted prefiere? Inglés ____ Español ___ Otros (especifique) ___________ (Por favor especifique escrito o hablado. Para extender de una comunicación práctica de la escuela será provista en este lenguaje.) Información del Programa de Educación para Migrantes: El Programa de Educación para Migrantes MEP (por sus siglas en inglés) está autorizado por el Título I parte C de la ley de Educación Primaria y Secundaria de 1965 (ESEA). El MEP ofrece fórmulas que ayudan a las agencias locales de educación para establecer o mejorar programas de educación para los niños(as) que podrían calificar para el Programa de Emigrantes. Por favor ayúdenos a determinar si su niño es elegible para el Programa de Emigrantes respondiendo a las siguientes preguntas.
¿Se ha tenido que mudar su familia en los pasados 36 meses para buscar u obtener un trabajo relacionado con la agricultura o la pesca? Sí ______ No______
Si es, Si. ¿Se ha tenido que mover de una escuela distrital a otra? Sí ______ No ______
Para la Escuela: Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas anteriores ha sido Si, por favor provea una copia de esta forma al coordinador de Educación para Emigrantes del distrito, Marty Rombold en la escuela Lincoln.
__________________________________ ________________________ Firma Padre/ Encargado Fecha
USD 475 Formulario de Información del Hogar-EN2 Nota: Si los padres/guardianes viven en diferentes hogares, favor de completar una forma por cada hogar. Teléfono del Hogar: Dirección del Hogar: _____ (Numero) (Calle) (Apt/ lote) (Ciudad) (Código Postal) (Condado)
Dirección de Correo: _____ (solamente si es diferente de la dirección del hogar)
Estudiante vive con: (por favor seleccione uno) Con sus Padres Madre Solamente Padre Solamente
Ambos Padres Alternativamente
Padre o madre/Padrastro o Madrastra
Guardián Legal
Relaciones en el Hogar
Guardián – Relación________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II)
Teléfono Celular: Correo Electrónico:
Empleador Actual: Teléfono del Empleo: ______
¿Empleado civil en Ft. Riley? Sí _______ No _______ ¿Militar Activo? Sí _______ No _______
Rama de Servicio: ___________________ Unidad Militar ________________ Rango ___________ (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.)
Fecha de expiración del ID Militar _______________________ (por favor use este formato mm/dd/año)
Guardián – Relación ________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II)
Teléfono Celular: Correo Electrónico:
Empleador Actual: Teléfono del Empleo: ____________
¿Empleado civil en Ft. Riley? Sí _______ No _______ ¿Militar Activo? Sí _______ No _______
Rama de Servicio: _____________________Unidad Militar ___________________ Rango ___________ (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.) Fecha de expiración del ID Militar ________________________ (por favor use este formato mm/dd/año) Favor de anotar todos los Niños Matriculados en el Distrito y que viven en la dirección mencionada arriba (Nombre, Grado y Edificio)
1._______________________________________ 2._________________________________________
3._______________________________________ 4._________________________________________
5._______________________________________ 6._________________________________________
USD 475 Formulario De Información De Contactos Locales En Caso De Una Emergencia-EN3
Esta forma es para identificar no miembros del hogar (aparte de los padres/ guardianes) quienes son los contactos LOCALES de emergencia para cada uno de sus estudiantes. Por favor use nombre COMPLETO de los contactos de emergencia. 1. Nombre del Contacto de Emergencia _________________________________________
(Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: ____ (Circule uno)
Teléfono del Hogar ______________ Teléfono de Empleo __________________
Teléfono Celular _________________
2. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: _ (Circule uno)
Teléfono del Hogar ____________________ Teléfono de Empleo _________________
Teléfono Celular ______________________
3. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno)
Teléfono del Hogar ________________ Teléfono de Empleo ____________________
Teléfono Celular _________________
4. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II) Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno)
Teléfono del Hogar ________________ Teléfono de Empleo ____________________
Teléfono Celular _________________
475 Información del Estudiante Forma- ER1
Las respuestas a este documento de residencia, el cual trata con el Acta McKinney-Vento y Programa de Educación para Migrantes, ayudarán a determinar los servicios disponibles para el estudiante.
Nombre del Estudiante_____________________________________ Escuela _____________________________________
Grado ______ Fecha de Nacimiento ______________________Hombre ____ Mujer_____ Familia Militar Sí_____ No_____
Padre(s)/Guardián(es) _____________________________________ _____________ Teléfono_______________________
Dirección Actual ___________________________________Ciudad _______________ Estado_____ Código Postal ________
Última escuela a la que asistió ______________________________________Ciudad _________________ Estado _______
¿Es la dirección actual temporal? Sí _______ No mi familia vive en un domicilio estable____
Si la respuesta fue SÍ, ¿perdió su vivienda recientemente o ha experimentado dificultades económicas? Sí_____ No_____
Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal. Sí _____ No _____
Si contestó SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor COMPLETE EL RESTO DE LA FORMA.
Sección A Vivienda (Debe seleccionar una opción) Temporalmente con otra familia (debido a pérdida del trabajo, de la vivienda, etc.) En un motel/hotel En un refugio Desprotegido o en infraviviendas (campamentos, carros, parques, u otros lugares no designados para vivienda permanente)
Estudiante que vive independientemente (Marque si aplica) Sólo con apoyo de los padres (el estudiante vive independientemente)
Sección B
Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal, favor de clarificar abajo: Trabajo temporal en la cosecha Localizado en: __________________________________________________________________ Trabajo temporal granjero en rancho con aves o en lechería Localizado en: ____________________________________________ Trabajo temporal en siembra de plantas en invernadero Localizado en: _______________________________________________
Certifico con mi firma que la información proporcionada anteriormente es correcta. _______________________________________________________________ _________________________________________________________________ Firma del padre/guardián Fecha
ATTENTION SCHOOL PERSONNEL: If Sections A or B are checked, please forward the completed form to Marty Rombold, Lincoln Elementary School, 300 Lincoln Drive, Junction City or fax to her attention at (785)717-4571.
JUNCTION CITY HIGH SCHOOL 900 N. Eisenhower Dr ▪ Junction City, KS 66441 ▪ (785) 717-4200 (0)
Registración para Permiso de Estacionamiento en JCHS
La operación y parqueo de vehículos de motor en el campus de JCHS es un privilegio para estudiantes que manejan
con licencia. Tal como, se espera que los estudiantes sigan todas las reglas y regulaciones del lote de parqueo
incluyendo áreas de no parqueo tales como: parqueo del personal, parqueo de visitantes, líneas de fuego, y áreas de
bajar. Estacionamiento inapropiado o conducir inseguramente puede resultar en pérdida de privilegio de
estacionamiento en el campus.
Cualquier vehículo estacionado en campus durante el día escolar debe tener un permiso de estacionamiento de Junction
City High School en la ventanilla de pasajeros de atrás en la esquina de abajo a la derecha.
Por favor complete esta forma, y provea copias de su licencia de conducir, registración y aseguransa a Mrs. Martin en el
salón 101 para su permiso de parqueo. El primer permiso es gratis; remplazo o permisos adicionales cuestan $5.00
cada uno.
****Estacionamiento estudiantil está localizado en el lote norte (arriba y abajo).
Nombre del estudiante__________________________________________________Grado_________Tel#_________________________ # de Licencia de Manejo________________________________________ Academia_________________
Si el vehículo ya tiene un permiso de JCHS, escríbalo y la información del vehículo abajo.
Año Marca Modelo Color # de placas
Permiso Vehículo #1
Permiso Vehículo #2
Permiso Vehículo #3
Permiso Vehículo #4
For office use only: Date Registered______________________________ Staff Name__________________________
Evaluación y Tarifas USD 475 2015-16 Declaración de Tarifa de Matricula
Nombre del Estudiante
Grado
Costo de Registración: $20.00
Nota: El cobro de matrícula deberá ser pagado al momento de la matrícula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo.
Freshmen Success Academy ● Business and Information Technology Academy ● Fine Arts and Human Services Academy ● Science,
Engineering and Technology Academy
Geary County Unified School District 475
Mary E. Devin Center for Education Support
PO Box 370 - 123 N. Eisenhower - Junction City, KS 66441-0370
(785) 717-4000 Fax (785) 717-4003 www.usd475.org FECHA: Mayo 2015 MEMORANDO A: Padres / Encargados DE: Dr. Corbin Witt Superintendente de las escuelas TEMA: Aplicación de Nutrición Infantil Precio Reducido /Gratis Los siguientes formularios serán enviados a todas las casas 4 semanas antes del comienzo de las clases.
Nutrición Infantil y Evaluación de Tarifa
Aplicación para el Programa de Beneficios de Nutrición Infantil (Almuerzo gratis o a precio reducido)
Libros de Texto Gratuitos Formulario de Exención
Aplicación para Libro de Textos Gratuitos
Si su hijo(a) tiene una alergia alimentaria, intolerancia, o la necesidad dietética especial que requiere la modificación del menú escolar, favor de recoger el formulario titulado Certificado Médico para los Estudiantes que Requieren Comidas Especiales debido a la Alergia Alimentaria o Intolerancia en la escuela de su estudiante.
Divulgación de Información de Padres
Nombre del Estudiante: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Se da el permiso para al Distrito Escolar Unificado del Condado Geary para compartir la información pertinente sobre el estudiante anteriormente listado con las Autoridades Políticas de Salud de Kansas así que el Distrito Escolar del Condado Geary, puede, si es aplicable, solicitar reembolso por cualquier servicio relacionado con la salud que sean reclamables bajo el Titulo de Medicaid XIX. En relación con lo anterior, Yo entiendo que el Condado de Geary del Distrito Escolar Unificado necesita también obtener una "Prescripción del Médico", para algunos de los servicios relacionados con la salud que se le haya provisto al estudiante. En este sentido otorgo el permiso por medio de la presente para que el Distrito Escolar Unificado del Condado de Geary, si es aplicable, comparta una parte del Plan de Educación Individual (IEP) del estudiante, con un profesional calificado del cuidado de la salud para obtener tal “Prescripción Médica”. Nombre del Doctor_________________________________________________________ Información del Contacto____________________________________________________ Yo entiendo que el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary, debe proporcionar ciertos servicios relacionados con la salud a cualquier estudiante que obtenga un IEP sin ningún costo adicional para los padre(s) o guardián(s). También entiendo que mi firma o mi negación a firmar esta forma, no afectara la provisión de tales servicios para el estudiante. Yo entiendo todas las declaraciones establecidas mencionadas arriba - y por este medio otorgo de todo lo anterior. Yo también entiendo que si no obtengo un permiso o respuesta por el proveedor de salud arriba mencionado, esta forma de consentimiento será enviado al contratista de servicios de Medicaid de USD 475. FIRMA DEL PADRE(S) O GUARDIAN(ES):_______________________________ FECHA _________________ Escuelas Unificadas del Condado Geary División de Servicios para estudiantes excepcionales 123 N. Eisenhower Junction City, Ks 66441 Teléfono# (785) 717-4091 Fax# (785) 717-4002
PHYSICIAN AUTHORIZATION Dear Health Care Provider: As specified in the student’s, Individual Education Plan (IEP), the student qualifies to receive one or more of the following services during the time period that is specified in that IEP. Audiology Occupational Therapy Physical Therapy Nursing Services Speech/Language Therapy Psychological Testing/Social Work Services If/as appropriate, the Geary County Unified School District may seek reimbursement from the Kansas Health Policy Authority for some/all of the above-listed services. In order to do that, however, the Geary County Unified School District must obtain the signature of a qualified health care provider. Your signature certifies that the student qualifies to receive some/all of the above-listed services that are specified in the student’s IEP. In this regard, this document will serve as the required “Physician’s Prescription” with respect to those services. PHYSICIAN SIGNATURE_______________________________________Date_____/_____/_____
Padres/ Guardianes: Esta formulario tiene que ser completado (AMBOS LADOS) anualmente y devuelto a la enfermera escolar.
FORMA DE INFORMACION DE SALUD DEL ESTUDIANTE SOBRE PROVISTO PARA ENVÍA POR CORREO
Nombre de Estudiante _______________________Fecha de Nacimiento ___________Grado ______ Fecha ________________
FORMA DE CONSENTIMIENTO DE LA CLINICA JUVENIL DE JUNCTION CITY PARA EL PADRE/ENCARGADO La enfermera escolar tiene mi permiso de dejar a _________________________________________ ir a la Clínica Juvenil (Youth Clinic) con el propósito de recibir servicios de salud. (Nombre del Estudiante) Firma_________________________________________ Fecha______________________________ (Padre/Guardián)
Teléfono de la Casa_______________________________ Teléfono del Trabajo______________________________
Este estudiante: 1. Tiene un diagnostico presente o un problema de salud crónico
(como la diabetes, tuberculosis, ataques, fibrosis cística, asma, distrofia muscular, desordenes digestivos, etc.)
Condición ___________________________________________ Médico _____________________________________________
Si No Comentarios de Padre/ Guardián
Anotaciones del Personal de Salud
2. Recibe medicamentos para condiciones de salud (ADHD, alergias, asma, diabetes, depresión, ansiedad, etc.)
Medicamento ________________________________________
Dosis ______________________________________________
Hora de Administración ________________________________
Razón para el medicamento _____________________________
(Complete la forma de Permiso del Medicamento si necesita tomar
el medicamento en la escuela.)
Podrá cargar o administrar por sí mismo medicamentos de emergencia (epinefrina o inhalador para asma) con un formulario firmado por su doctor. Altamente recomendado para los estudiantes en deportes /actividades. Las guías y Formularios de Salud y medicamentos están disponibles con la Enfermera de la Escuela o en la Página Web del Distrito USD475.org.
3. Alergias conocidas (comida, polen, animales, medicamentos, etc.) ______________________________________________ ______________________________________________
4. Problema de Audición:
Condición Conocida: ____________________________
Usa aparato auditivo: Si _________ No _________
Fecha del último examen auditivo __________________
5. Problema de Vista:
Usa gafas/ lentes de contacto: Si _____ No ______
Fecha del último examen de vista ___________________
6. Instrucciones especiales para actividades, dieta, baño, etc. ______________________________________________ ______________________________________________
Se necesita una orden modificada de un proveedor para los requisitos de la Educación Física.
**********************Declaraciones de Permiso/Autorización********************** Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida con/obtenidas con otras escuelas o proveedor del cuidado de la salud/clínicas con el propósito de reunir requisito de la escuela acerca de la salud. __________________________________ __________________________ Firma del Padre/Guardián Fecha Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida a el Programa de Inmunización de Kansas con el propósito de evaluación y de informes. __________________________________ __________________________ Firma del Padre/Guardián Fecha Yo doy permiso de proveer el nombre de mi hijo(a) y otra información de identificación que sea dada al Departamento de Salud y Autoridades Ambientales de Kansas en el momento que se sospeche tener o sea diagnosticado con una enfermedad que sea reportada en Kansas. ___________________________________ __________________________ Firma del Padre/Guardián Fecha La próxima información es requerida para proveer ayuda a los padres con una información sobre cómo obtener servicios de salud: Tipo de Seguro de Salud: Tri-Care _______ Privado ______ Ninguno ______ KanCare (Amerigroup, Sunflower or United Health) ______ Tipo de seguro Dental: KanCare _______ Privado_______ Ninguno ______
MetLife (Comprado para dependes militares) _____
Doctor del Estudiante:
________________________________________________________
Dentista del Estudiante: _______________________________________________________
Clínica de Adolecentes de Junction City
Departamento de Salud 1212 West Ash Street
P.O. Box 282 Junction City, Kansas 66441
Patricia Hunter, BSN Administradora Miembros del Consejo Joyce McRae Presidente Ronald Mace, M.D. Director Medico Mike Ryan Comisionado de la Cuidad Larry Hicks Commisionado del Condado Kenneth Bellamy Mary Burnham Lucy Gonzalez Telephone: 785-762-5022 Facsimile: 785-762-8601 Website: www.jcgchealthdept.org
Estimados Padres:
La Clínica de Adolecentes fue establecida para proveer servicios de cuidado de salud a bajo costo para los estudiantes de USD 475 y niños y adolescentes de la edad 0 a 21 del Condado de Geary, permite a los estudiantes ser vistos por un médico y después regresar a clases sin perder un día entero de clases a menos que una remisión sea requerida. En orden de servir más individuos, nos hemos convertido en proveedor contratado por Blue Cross/Blue Shield y estamos requiriendo su asistencia. Muchos de los studiantes son enviados directamente a la clínica de adolecentes por la enfermera escolar para ser vistos por nuestro médico residente práctico de KU y/o nuestra avanzada enfermera registrada practicante (ARNP) para lesiones menores. Estamos cobrando un cargo mínimo por los servicios proveídos a nuestros adolescentes y pedimos que usted por favor provea su información de a seguranza para razones de facturación. Si no hay tarjeta médica tal como Medicaid o Blue Cross Blue Shield, vamos a enviar una factura a la dirección proveída por el estudiante por los servicios. Si no hay a seguranza disponible, una donación por los servicios proveídos es requerida. Por favor notifique a la oficina de la Clínica de Adolecentes al 785-762-5022 con cualquier información de aseguranza. Si no hay aseguranza disponible por favor sumita un pago. Con su asistencia, la Clínica de Adolecentes continuara a proveer servicios de cuidado de salud en base de la necesidad de los niños y adolescentes de nuestra comunidad. Sinceramente,
Patricia Hunter Patricia Hunter Administradora
Clínica de Adolecentes de Junction City
(JCYC)
Información: Un cobro de $20.00 es requerido para físicos para deportes. Físicos para deportes son
válidos empezando el 1ro de mayo procediendo el año escolar que se necesita. Citas son requeridas para todos los físicos.
Si un estudiante es referido a otra facilidad, arreglos se necesitan hacer por el
padre/guardián por cualquier otro costo adicional. Estudiantes de JCHS serán liberados a la clínica durante horas escolares solo si hay
una forma de consentimiento de los Padres/Guardianes en su archivo con la enfermera de la escuela. (La forma de consentimiento está en la parte de abajo del formulario de Información de Salud del Estudiante.) Estudiantes sin una forma de consentimiento escrita son bienvenidos a visitar la clínica antes de la escuela, durante almuerzo y después de escuela.
Se cobra una tarifa por los servicios. Si no hay tarjeta médica tal como Medicaid o Blue
Cross Blue Shield, vamos a enviar una factura a la dirección proveída por el estudiante por los servicios. Si no hay aseguranza disponible, una donación por los servicios proveídos es requerida. (Mire el lado de atrás del papel para una carta de la clínica.)
La Clínica de Adolecentes de Junction City está localizada en 1018 West 6th Street. La
Clínica está a una distancia corta de Junction City High School se puede ir caminado. Contacte la Clínica al 762-5022 para más información o para hacer una cita. Mediante la firma de la parte posteríos de la forma de salud de JCHS, usted está otorgando permiso para que su estudiante sea enviado(a) a JCYC.
5 Preguntas: (Escriba sus iniciales al lado de cada uno que usted autorice para su estudiante.) _____Yo autorizo la información de este estudiante que se distribuida con el propósito de uso militar. _____Yo autorizo la información de este estudiante que sea distribuida con el propósito de una Educación Superior. _____ Yo autorizo la información de este estudiante que sea distribuida con el propósito de uso público. _____ Yo autorizo la información de este estudiante que sea distribuida con el propósito de uso del distrito. _____ Yo autorizo la información de este estudiante que sea distribuida con el propósito de uso local.