ponencia "emociones en la consulta" - dr. francesc borrell y dra. nieves barragán
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EMOCIONES EN LA CONSULTA: EMOCIONES EN LA CONSULTA: EL RETO DE LA AUTORIDADEL RETO DE LA AUTORIDAD
Francesc Borrell Nieves Barragán
CONTENIDOS
AUTORIDAD Y PODER EN LA RELACION ASISTENCIAL
Condiciones previas para el “Shared Mind”.
¿NEGOCIAR O EMPODERAR?
Ganar una negociación perdiendo autoridad.
Gestionar la tensión y la culpa.
“SHARED MIND “ COMO PROCESO
AUTORIDAD
Concepto.
Primacía en una relación.
Rol de la autoridad en las interacciones sociales.
Primacía en una relación, sustentada en el prestigio.
Rol de la autoridad en la relación clínica.
Primacía en una relación, sustentada en la confianza.
MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE
AFLORAR: necesidades, perspectiva y valores del paciente.
COMPARTIR: decisiones, comprensión.
CONSTRUIR: una relación empática y
sensible (responsiveness). Presencia.
1-¿Podemos prescindir de la autoridad en el MCP?
P.- Doctor, me he cambiado a usted porque me han dicho que es usted muy buen doctor y el médico que hasta ahora tenía me ponía muchas pegas para recetarme lo que me mandan los especialistas de mi Mutua. Y la verdad, ya me he cansado de discutirme y quisiera un médico que trate a los pacientes de una manera humana y no mire de ahorrar a costa de la gente, que ya bastante hacemos con pagarnos una Mutua para ahorrar a la Seguridad Social, digo yo….
ANALISIS EMOCIONAL
PRIMER IMPACTO
Desconcierto
Halago
Irritación
SEGUNDOS PENSAMIENTOS
“Tranquilizarme”
Educar pero marcando límites
“Normas” imprescindibles.
OPCIONES
2) Dr.- Le agradezco los elogios pero me sorprende que me trate como doctor… ¿Usted cree realmente que soy doctor?
P.- Claro doctor…
Dr.- Verá yo creo que le han informado mal…. Usted lo que desea no es visitarse con un médico sino los servicios de un administrativo que le pase las recetas…
1) Dr.- Le agradezco su confianza (y le hacemos las recetas). Mas adelante “ya aclararemos”.
3) Dr.- Le agradezco su confianza pero deberíamos aclarar algunas normas de esta consulta. En principio no paso recetas de médicos privados o de Mútua salvo excepciones o que yo mismo tras examinar el caso coincida con la prescripción.
Ideas claves
Sin “reconocimiento” del paciente en mi rol profesional , es preferible no establecer una relación.
Es necesario que el paciente acepte el rol que se le ofrece, y lo valore
Asumir plenamente un rol profesional es también una garantía de compromiso hacia el paciente.
EL PRIMER PACIENTE
¡Confirmado! Es aquel/la señor/a tan super-pesado/a.
Ya te lo decía, hoy será el dia más horrible del año.
¿Por qué tengo que aguantar este tipo de cosas?
EL PRIMER PACIENTE
¡Confirmado! Es aquel/la señor/a tan super-pesado/a.
Tengo recursos para afrontar la situación.
No te quejes, a fin de cuentas es tu trabajo.
Tengo que analizar su caso como si fuera alguien que no conozco en absoluto.
No hay “buenos pacientes”, sino relaciones que poco a poco se ajustan.
RESUMEN PRIMER CASO
No podemos iniciar una relación que de entrada no nos reconoce el rol profesional.
Lo que parece un tono de exigencia por parte del profesional también lo es de compromiso hacia el paciente.
Incluso los pacientes mas problemáticos dejan de serlo. Ajuste mutuo.
2-IMPONER NO ES EMPODERAR
Paciente.- Doctora, usted ya ha hecho lo que ha podido y estos dolores no se me van, ¿no cree que ya es hora de que me mande al especialista?
Dra.- Aún tenemos medicinas para darle, de hecho he reservado opciones terapéuticas por si usted empeoraba…
Paciente.- No, no, no, doctora, que no y que no… al final lo que usted va a lograr es que me intoxique…. Yo lo que quiero es que usted haga el favor de enviarme al especialista de los huesos, que es el que mas sabe de este asunto, y que al menos recupere un sueño apacible.
ANALISIS EMOCIONAL
PRIMER IMPACTO:
“Deprecia y desprecia mi trabajo”
Irritación
Ganas de “hacerle pasar por el aro”... “te vas a enterar”
SEGUNDOS PENSAMIENTOS:
“Vamos a enfocar el problema que de veras tiene la paciente”
OPCIONES
IMPONER
No la voy a mandar...
RE-ENCUADRAR
Examinemos su problema, porque es más complejo de lo que parece….
Continuación….
“El especialista de huesos sabe mucho de huesos, y si a usted le dolieran solo que los huesos igual la mejoraba o curaba… el problema es que a usted no le duelen solo los huesos, ni siquiera de manera principal le duelen los huesos, sino todo el cuerpo, los músculos, sobre todo, por no hablar del cansancio, y la pena que tiene que sobrellevar, ¿es asi?”
La paciente se echa a llorar.
NO DEJEMOS QUE EL NIÑO PROTESTON E IMPACIENTE QUE LLEVAMOS DENTRO TOME LAS RIENDAS.
/1/-P.- Eso no hay quien lo aguante, ¡estos dolores! Estoy peor que nunca y todo lo que me dice usted que haga no me sirve para nada. ¡Mándeme donde sea!
/2/-E.- ¡ Y usted venga meter kilos y kilos y estas rodillas hechas trizas!
Ideas clave.-
Imponer puede desacreditarnos… (aunque parezca que “ganamos la partida”). ¡Mejor re-encuadrar!
Pacientes complejos precisan entrevista “de integración biográfica”.
Y no solo una vez, sino ¡otra y otra y otra vez!
3.- LA DELICADA LINEA DEL RESPETO
P.- Dr…. No me quisiera enfadar con Vd por lo bien que se portó con mi marido, en paz descanse, pero tengo que decirle que me tiene abandonada… no me hace caso de lo que tengo y yo me lo estoy pasando mal, muy mal… Yo le dije que me hiciera un escáner y usted no me la quiso hacer y ahora me ha venido denegada la ayuda para comprarme las pilas del implante… no hay derecho…. Usted sabe que tengo una pensión de 800 euros y que tengo que pagar 500 euros de la hipoteca de mi hijo, y en lugar de apoyarme me da el Dolo…catil aquel, y sobrecitos y gotitas….
ANALISIS EMOCIONAL
PRIMER IMPACTO
“No me quiero enfadar”.... ¡Se prepara tormenta!
¡¡Me culpabiliza de cosas en las que no tengo arte ni parte!! ¿¿Será posible??
“Yo sí quiero enfadarme y que se marche de mi cupo; eso me pasa por ser tan buena persona”.
SEGUNDOS PENSAMIENTOS
Vamos a enumerar todo lo que de veras pasó.
Pero vamos a sacar peso de culpa en la relación!
ACOGER LAS EMOCIONES
FRIALDAD:
“Aumentaremos la dosis y la enviaré a Rehabilitación”.
EMPATIA:
“Me doy cuenta que se lo está pasando mal”.
DISPATIA:
“No me extraña, porque encima hace lo que le da la gana”.
Dr.- Es muy respetable que usted pueda tener un fallo. Yo en ningún caso me voy a enfadar con usted porque yo le haya dado una visita y usted no vaya, porque todos podemos tener un fallo, yo el primero. Lo importante es que nos respetemos, ¿no le parece?
Dr.- Me va a llevar al menos una hora hacerle este informe, y no me va bien hacérselo con tanta premura. Pero en atención a que usted se merece todo el soporte que podamos darle se lo haré aunque sea fuera de mi horario laboral. Espero que valore mi esfuerzo y que sirva para que nos respetemos mas en un futuro, ¿a que sí?
/1/-P.- Tengo todo el cuerpo en un grito. Me pondría a llorar y a gritar. ¿Todo eso lo da la fibromialgia que usted me diagnosticó?
/2/-E.-Los dolores de los músculos desde luego que sí. Pero yo además le veo enfadada, irritable, incluso con rabia...
/3/-P.- (Descolocada) ¿Rabia?
/4/-E.- Rabia, vamos que si pudiera cogería el gato de casa y lo tiraba por la ventana.
/5/-P.- (Sonriendo por primera vez) Pues puede que sí, menos mal que no tengo gato. Pero a alguno de los chavales puede que sí que lo tiraría por la ventana, si pudiera.
MODO
EMOCIONAL
AVANZADO
ACOGER EMOCIONES…
VALE, TODO ESTO ESTÁ MUY BIEN, PERO LUEGO ¿CÓMO CONTINUAR?
ASUMIMOS QUE SE HAN
REALIZADO
LAS TAREAS CLÍNICAS
APROPIADAS
(ANAMNESIS,
EXPLORACION…)
E.-Te veo con tanta irritabilidad que la medicación que te doy no puede actuar.
P.-No entiendo.
E.-Tienes tantas emociones negativas que bloquean el efecto de los medicamentos.
P.-¿Y qué puedo hacer?
DE VÍCTIMA
A
PROTAGONISTA
Ideas clave.-
No resulta nada inteligente utilizar la culpa para forzar una conducta del profesional.
En ningún caso debemos perder la proactividad y el estilo emocional avanzado.
No podemos tolerar ser el desagüe de un malestar bio o psicosocial:
¡EDUCAR EN EL RESPETO!
4.- ASERTIVIDAD Y MODELO CENTRADO EN EL PACIENTE
P.- Doctor, tengo un problema bastante gordo, porque resulta que me hice un esguince lumbar en el trabajo, y estuve de baja 1 semana por la Mútua Laboral, y después de hacerme una resonancia magnética –(alarga una carpeta donde se supone que hay la RM)- ahora me dicen que no me cubren todos los días de baja puesto que se trata de una enfermedad común… ¿usted cree? ¡Es increíble!
ANALISIS EMOCIONAL
PRIMER IMPACTO
Parece una paciente que pide ayuda por una aparente injusticia...
SEGUNDOS PENSAMIENTOS
-------------------------
¿QUÉ HA OCURRIDO?
1) El residente no resulta suficientemente empático.
2) La paciente ve la oportunidad de ampliar la baja ante un residente poco asertivo.
3) El residente acoge el sufrimiento de la paciente y logra acomodarla.
ANALISIS EMOCIONAL
PRIMER IMPACTO
Parece una paciente que pide ayuda por una aparente injusticia...
Pero luego ella resulta ser una “abusona” con el residente.
SEGUNDOS PENSAMIENTOS
Hay que puntualizar “quien está en deuda con quien”
Y evitar que entre en una espiral de irritación que
traslade a la relación asistencial.
¿Y SI EL DIÁLOGO LO HUBIERA ¿Y SI EL DIÁLOGO LO HUBIERA TERMINADO EL TUTOR?TERMINADO EL TUTOR?
Repasemos…
Lo tuyo ya sabemos que no es de unas semanas de Rehabilitación, porque pasaste un problema de tiroides muy serio que siempre deja tocados los músculos, pero hay que tirar p´alante, porque una invalidez no te la darán, y lo peor sería que te despidieran… ahora se trataba de solucionarte estos 4 días y darte un respiro para que te recuperes, ¿es así?
CONTENCION
Escucha empática sin que tengamos
forzosamente que actuar.
PACIENCIA • Dejar que suceda lo que de todas maneras
ocurrirá.
RESPETO
• Transferir a la otra persona los mismos derechos
e importancia que nos damos a nosotros.
HACERNOS RESPETAR
Me intereso de manera personal por usted
• Puedo demostrarlo….
• No es mucho pedir que me trate usted
con el mismo respeto que yo le trato.
¿Y CUANDO SE TRATA DE UN PACIENTE QUE VISITAMOS DE MANERA ACCIDENTAL?
Usted me hizo una cura hace 3 meses de este pie.
¿Ah,si?
Me curó mal y se me infectó y me tuvieron que dar un antibiótico.
¡Vaya!, de veras lo siento.
En lugar de sentirlo mejor sería que se fijara más en lo que hace.
No dude que revisaré su caso, ¿en qué puedo ayudarla hoy?
Usted me hizo una cura hace 3 meses de este pie.
¿Ah,si? Me curó mal y se me infectó y me tuvieron que
dar un antibiótico.
¡Vaya!, de veras lo siento.
En lugar de sentirlo mejor sería que se fijara mas en lo que hace.
No dude que revisaré su caso, ¿en qué puedo ayudarla hoy?
¿Contención?
¿Paciencia?
COMUNICACIÓN NO VERBAL:
TRANQUILIDAD
Usted me hizo una cura hace 3 meses de este pie.
¿Ah,si?
Me curó mal y se me infectó y me tuvieron que dar un antibiótico.
¡Vaya!, de veras lo siento.
En lugar de sentirlo mejor sería que se fijara mas en lo que hace.
No dude que revisaré su caso, ¿en qué puedo ayudarla hoy?
¿Contención?
¿Paciencia?
EMPATIA, QUE NO DISCULPA
Usted me hizo una cura hace 3 meses de este pie.
¿Ah,si?
Me curó mal y se me infectó y me tuvieron que dar un antibiótico.
¡Vaya!, de veras lo siento.
En lugar de sentirlo mejor sería que se fijara más en lo que hace.
No dude que revisaré su caso, ¿en qué puedo ayudarla hoy?
¿Contención?
¿Paciencia?
COMPROMISO /RECONDUCCION POR OBJETIVOS
Ideas clave.-
La percepción de autoridad/ asertividad modifica la demanda del paciente.
Una práctica centrada en el paciente puede dar oportunidad a demandas abusivas.
Un profesional centrado en el paciente tiene que tener más recursos de comunicación que un profesional que actúa desde un paradigma autoritario.
Sin estos recursos el profesional “escarmentado” puede regresar al modelo paternalista-autoritario.
Ideas clave.-
Sin embargo cuando “imponemos” perdemos confianza.
En cambio la ganamos cuando educamos en el respeto mutuo.
TÚ, POR TU BUEN HACER, POR TU DEDICACIÓN Y EMPATIA CON EL SUFRIMIENTO, TE MERECES SER RESPETADO.
2ª PARTE DE LA MESA: DISCUSIÓN Nuestra primera obligación es pensar siempre
como clínicos.
Tener una mala relación con un paciente siempre es un factor de riesgo.
Cada paciente merece “segundos pensamientos”.... Dejar actuar nuestro “supervisor de tareas”.
APRENDER DE LOS ERRORES Caso: un amigo os llama….
Está realizando quimioterapia.
Se nota cansado, postrado ....
En la exploración física detectas una pierna de diámetro superior a la otra ...
Piense vagamente en TVP, en TEP ... pero os decís: "Esto no le puede pasar a mi amigo".
A las pocas horas se da cuenta del error.
REFLEXIÓN POSTERIOR
Lo vi, lo pensé ...
¿Por qué no di crédito a este pensamiento?
DEBI SUFRIR UNA INTERFERENCIA EMOCIONAL .... PENSAR EN ESTA POSIBILIDAD ERA COMO HACER MAL A MI AMIGO.
DETERMINACIÓN: DETERMINACIÓN: Tengo que hacer caso a esa voz interior que sospecha diagnósticos graves, aunque me sepa mal por el paciente.
Traspaso de guardia…
El R4 os pasa un paciente que ha venido por precordialgias mecánica, "cuando lleguen las troponinas sólo tienes que firmar el alta que ya está preparada".
Troponinas negativas, firma el alta.
24 horas después muere por aneurisma de aorta.
REFLEXIÓN POSTERIOR
No volví a valorar el caso.
Di por bueno el informe.
Fue por pereza? ...
..... o efecto "autoridad" ?, R4 gran ...
DETERMINACIÓN: DETERMINACIÓN:
Si firmo Alta debe ser porque yo me lo crea, porque haya valorado al paciente ....
SITUACIÓN RETO
RESOLUCIÓN DEFICIENTE
SENTIMIENTO DE SORPRESA
SENTIMIENTO DE CULPA
REFLEXIÓN
DETERMINACIÓN:
PLANIFIQUEMOS UNA CONDUCTA “ A FUTURO”
DE TIPO “PREVENTIVO”.
INDEPENDENCIA
DEPENDENCIA
RADICAL
INDEPENDENCIA
RADICAL
INTERDEPENDEN
CIA
REFLEXIVA
IndC DepC
INTERDEPENDE
NCIA
REFLEXIVA
ATONIA
ATONIA DE CRITERIO
Se solicita Ecografía Cardiaca: "estenosis aórtica severa". Se apunta a la HC pero no se hace nada.
“Hepatomegalia".
Diabética mal controlada: no insulinitza. (Inercia terapéutica).
Cifras altas de tensión: no se etiqueta de HTA. (Inercia diagnóstica).
Shared Mind
Compromiso en la relación
Simetría emocional
Comprensión de valores
Lo mejor para el paciente
Aportando nuestra experteza
DECIDIR COPARTICIPADAMENTE ES BUSCAR EL COMPROMISO
¿Usted había pensado que una medicación podía ayudarle?
Si, pero no me gustan las potingues.
Sin embargo también piensa que algo hay que hacer…
Pues sí, no puedo continuar así, (solloza).
Los antidepresivos suelen mejorar el estado de ánimo en un par de semanas, y cada vez se toleran mejor.
No quiero volverme adicta.
Es muy comprensible… Algunos pacientes prefieren esperar hasta ver si mejoran o empeoran, otros prefieren empezar con medicinas que mejoren si producir adicción.
No se, no se…
No nos precipitaremos, me puede venir la semana que viene y ver como ha evolucionado, porque es importante que si empezamos con pastillas usted esté convencida de que es el mejor camino.
LA CHICA MAREADA
22 años, mareada "a ratos", como agobiada, sensación extraña, como de irrealidad. En casa, en el trabajo ...? Niega ansiedad, depresión. No fiebre, no molestias urinarias, no ....? Exploración física normal
CIERRE HABITUAL: "No te hemos encontrado nada, puede ser la presión baja, vuelve si te encuentras mal"
CIERRE CENTRADO EN EL PACIENTE: "Todo normal, pero te quiero pedir tu colaboración. Deberías observar ... Toma nota y me vuelves."
LA CHICA MAREADA
Cada paciente sabe mucho de lo que le pasa ....
Pero quizás no lo quiere decir todo, o no le damos oportunidad, o no lo sabe
explicar ...
Paciente diabético 64 a. - "Doctor tengo un prurito por la noche que no me deja dormir, también estoy flojo y pierdo peso."
Residente. - Pregunta, explora, no ve ninguna lesión .... piensa en sarna ... Da un medicamento antiprurito ...
PRURITO NOCTURNO
PERO QUEDA INSATISFECHO…
-Y COMENTA EL PACIENT ...
I LO LLAMA POR TELEFONO!
¡HAGÁMONOS CASO! APRENDAMOS A DETECTAR NUESTRA PROPIA INSATISFACCIÓN
Cuanto menos satisfechos mas deberíamos estar al lado del paciente…
MANERAS POCO SANAS DE ESTAR MANERAS POCO SANAS DE ESTAR EN LA CONSULTAEN LA CONSULTA
-¿No le dije que dejara de fumar?
-Ya.. Pero ¡es tan difícil!
-Bueno, yo ya le dije lo que tenía que hacer.
La frialdad del técnico
A veces franca preocupación, que no se sabe transmitir, (timidez o pudor).
Fragilidad: levanta una muralla y acota la relación a los aspectos técnicos.
Cuando está más cómodo es cuando está sin pacientes: no ha aprendido a disfrutar del contacto interpersonal.
-¿Y para qué quiere usted tanta vitamina si
tampoco está precisamente como para bailar
un zapateao?.
El profesional irónico
No es una broma sino más bien burla.
El profesional descarga su tensión y escoge a los pacientes que no pueden devolverle la broma.
En absoluto indica despreocupación por el paciente.
“claro que está así, si no hace lo que le decimos”.
El profesional culpabilizador
Son profesionales que riñen mucho en parte porque lo han aprendido desde pequeños en sus familias (familias culpabilizadoras)
En parte como estrategia para que el paciente no les culpabilice a ellos mismos.
De vez en cuando puede ser conveniente , pero lo que llama la atención aquí es la frecuencia con que lo hace el profesional, como método defensivo. Los pacientes entran a su consulta cohibidos.
OTRAS MANERAS TÓXICAS:
*Confundir amistad –o relación amistosa- con connivencia:
Acríticos con las conductas manipuladoras.
*”Síndrome inspectoril”:
Riesgo de error clínico, y activa sentimientos de culpa.
*Visualizar a los pacientes como intrusivos, maleducados, y abusones.
EJEMPLO: VERSION PACIENTE
Tenia 42 años y una varices muy avanzadas, además de una hipertensión severa, cuando me quedé embarazada de mi hijo Sergio. El médico de familia me dijo que me hiciera a la idea de que igual me tendrían que interrumpir el embarazo, pero me envió a un centro especializado y logré parir a término. Cuando se lo dije pareció contrariado porque los hechos habían desmentido su amarga profecía.
VERSION PROFESIONAL
Me quedé helado por la imputación que me hacía la paciente: ¡como si yo hubiera deseado que abortara! Desgraciadamente todo sucedió tan rápido que no tuve tiempo de decirle:
¡Si precisamente la envié a aquel servicio hospitalario para evitar que tuviera un aborto natural! Me alegro que todo marchara bien.
ANALISIS
PLANO HISTORICO: LO SUCEDIDO/ LO RECORDADO
• PLANO INTERPRETACION –RECUERDO- PACIENTE
• PLANO INTERPRETACION –RECUERDO- PROFESIONAL
• RELATO CONSTRUIDO EN LA CONVERSACION
• NUEVO RECUERDO
“Los primeros contactos del médico con el paciente
han de ser graciosos, alegres y agradables;
y jamás médico feo y enfurruñado consiguió algo.
Por el contrario pues, para empezar, se ha de ayudar
y favorecer su queja,
y dar muestras de cierta aprobación y excusa.
Mediante este entendimiento conseguís autoridad para pasar a otra cosa
y con fácil e insensible inclinación,
resbaláis hacia razones más firmes y propias para su curación “
Michel de Montaigne, Ensayos (III),
Cátedra, Madrid 2009, pag. 54.
(Obra escrita a finales del siglo XVI).
Tan a menudo se contradice y condena a si mismo mi pensamiento, que me es lo mismo que otro lo haga: dado principalmente que solo otorgo a su reprensión la autoridad que quiero.
• Tan a menudo rectifico que no me importa que otra persona lo haga: al final seré yo mismo quien juzgará la validez de los argumentos en liza, y aprenderé de mis errores o aciertos.
Todas las ideas son malas, muy malas, cuando se tienen; porque se detienen –y retienen- en vez de dejarlas correr.
José Bergamín
OTROS ASPECTOS ANTE UNA RECLAMACION
Mostrarnos preocupados.
La empatía no es pedir perdón.
No admitamos una culpa que tal vez no tenemos.