poly mal inf-2012

ECN. PILLY

2012

PréParation ECnitems d‘infectiologie

(extraits 2e édition ECN.PILLY, version électronique)

Maladies Infectieuses et Tropicales

Collège des Universitaires de Maladies infectieuses et tropicales

1

Avertissement

À l’initiative du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT), les items infectieux de l’ECN ont été développés dans la 2e édition de l’ECN.Pilly et sont proposés dans le document électronique ci-joint, en privilégiant les éléments et messages clés. La rédaction de l’ECN.Pilly a été confiée au même Comité de rédaction que celui du E. Pilly, intégrant un grand nombre de jeunes universitaires du CMIT, afin d'assurer une cohérence entre les 2 ouvrages, et d'être au plus près des besoins des étudiants.

Le Comité de rédaction a bien sûr tenu compte des recommandations officielles les plus récentes. Cependant, traiter l’ensemble des items de l’ECN ne permet pas d’aborder in extenso toutes les pathologies infectieuses non mentionnées explicitement dans le programme officiel, d’où l’importance de se référer également au E. Pilly qui reste l’ouvrage de référence du Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales.

De plus, il est de la responsabilité des candidats à l’ECN de vérifier si de nouvelles recommandations ont été publiées entre la date de mise à disposition des deux ouvrages et la date de leur concours. Une visite régulière du site www.infectiologie.com est vivement conseillée pour prendre connaissance des dernières recommandations.

Enfin, il est rappelé que la version papier de l’ECN.Pilly contient en plus des dossiers ECN et des articles de LCA, renouvelés à chaque nouvelle édition, et qui accompagnent, illustrent et développent les items du présent document électronique.

Les coordinateurs : Odile Launay, Lionel Piroth & Yazdan YAZDANPANAHPour tout commentaire concernant cette Édition 2012 :

[email protected] ou [email protected] ou [email protected]

Le Comité de rédaction• F. Ader• O. Épaulard • M. Etienne • K. Faure

• K. Lacombe • O. Launay• O. Lesens• B. Marchou

• P. Parola• L. Piroth• C. Pulcini • C. Rapp

• F. Simon• C. Strady• P. Tattevin• Y. Yazdanpanah

Auteurs ayant contribué au ECN.PILLY• S. Abgrall

• P. Abgueguen

• D. Abiteboul

• F. Ajana

• S. Agbo-Gobeau

• S. Alfandari

• C. Amiel

• S. Ansart

• Y. Aujard

• E. Azria

• G. Beaucaire

• M.-C. Bene

• L. Bernard

• J. Beytout

• P. Bonnard

• E. Bothelo-Nevers

• O. Bouchaud

• E. Bouvet

• F. Bricaire

• P. Brouqui

• A. Cabie

• F. Caby

• F. Caron

• E. Caumes

• P. Chavanet

• C. Chidiac

• D. Christmann

• I. Cochereau

• P.-H.Consigny

• A.-C. Crémieux

• F. Dalle

• T. Debord

• E. Delaporte

• E. Denes

• P. Dellamonica

• J. Delmont

• P. Delobel

• P. Duchet-Niedziolka

• F Dubos

• M. Dupon

• S. Eholié

• B. Fantin

• F. Fenollar

• B. Flageul

• B. Gachot

• M. Garré

• R. Gauzit

• P.-M. Girard

• B. Guery

• L. Grangeot-Kéros

• J.-B. Guiard-Schmid

• Y. Hansmann

• M. Herida

• B. Hoen

• C. Katlama

• E. Kipnis

• F. Lanternier

• H. Laurichesse

• R. Le Berre

• M. Lecuit

• G. Leloup

• C. Leport

• V. Le Moing

• M. Leruez-Ville

• O. Lortholary

• P. Loulergue

• J.-C. Lucet

• F. Lucht

• D. Malvy

• P. Massip

• S. Matheron

• T. May

• M.-C. Meyohas

• C. Michelet

• J.-M. Molina

• D. Neau

• C. Neuwirth

• M. Paccalin

• O. Patey

• C. Penalba

• C. Perronne

• D. Peyramond

• G. Pialoux

• E. Pichard

• J. Poissy

• B. Quinet

• C. Rabaud

• F. Raffi

• J.-M. Ragnaud

• J. Reynes

• F. Roblot

• P.-M. Roger

• W. Rozenbaum

• D. Salmon-Céron

• J.-L. Schmit

• E. Senneville

• A. Sotto

• J.-P. Stahl

• D. Van der Vlier

• E. Varon

• C. Vauloup-Fellous

• R. Verdon

• N. Veziris

• N. Viget

• D. Vittecoq

• P. Weinbreck

• P. Yeni

• J.-R. Zahar

• V. Zeller

Editeur ECN.PILLYVivactis Plus – 17, rue Jean Daudin – 75015 PARIS

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Items infectieux extraits de ECN.PILLY 2012 - Version électronique

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Sommaire

ITEMSItem n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation.

Toxi-infections alimentairesItem n° 75 : Épidémiologie et prévention des maladies

transmissibles : méthodes de surveillanceItem n° 76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications,

efficacité, complicationsItem n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulteItem n° 78 : CoquelucheItem n° 79 : Ectoparasitoses cutanées (gale et pédiculose)Item n° 80 : Endocardite infectieuseItem n° 81 : Fièvre aiguë chez un malade immunodépriméItem n° 82 : GrippeItem n° 83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques

hépatiques chez un sujet asymptomatiqueItem n° 84 : Infections à herpes virus de l’enfant

et de l’adulte immunocompétentsItem n° 85 : Infection à VIHItem n° 86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson,

de l’enfant et de l’adulteItem n° 87 : Infections cutanéomuqueuses bactériennes

et mycosiquesItem n° 88 : Infections génitales de la femme. LeucorrhéesItem n° 89 : Infections génitales de l’homme. Écoulement urétralItem n° 90 : Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulteItem n° 91 : Infections nosocomiales et liées aux soinsItem n° 92 : Infections ostéoarticulaires. DiscospondyliteItem n° 93 : Infections urinairesItem n° 94 : Maladies éruptives de l’enfantItem n° 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) :

gonococcie, chlamydiose, syphilisItem n° 343 : Érosions et ulcérations muqueusesItem n° 96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites

chez l'enfant et chez l'adulteItem n° 97 : OreillonsItem n° 98 : Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulteItem n° 99 : Paludisme

Item n° 100 : Parasitoses digestives : lambliose, tæniasis, ascaridiose, oxyurose, amœbose

Item n° 101 : Pathologie d’inoculationItem n° 102 : Pathologie infectieuse chez les migrantsItem n° 103 : Prévention du tétanosItem n° 104 : SepticémieItem n° 105 : Surveillance des porteurs de valve

et de prothèse vasculaireItem n° 106 : TuberculoseItem n° 107 : Voyage en pays tropical : conseils avant le départ,

pathologie au retour : fièvre, diarrhéeItem n° 20 : Prévention des risques fœtaux : infections,

à l’exclusion de médicaments, toxiques, irradiationItem n° 173 : Prescription et surveillance des antibiotiquesItem n° 202 : Exposition accidentelle aux liquides biologiques

(conduite à tenir)Item n° 203 : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulteItem n° 207 : Infections aigues des parties molles (abcès, panaris

et phlegmon des parties molles, dermohypodermite et fasciite nécrosantes)

Item n° 213 : Piqûres et morsures - Prévention de la rageItem n° 274 : PéricarditeItem n° 275 : Péritonite aiguëItem n° 291 : Adénopathie superficielle d’origine infectieuseItem n° 194 : Diarrhée aiguë et déshydratation

chez le nourrisson, l’enfant et l’adulteItem n° 302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte

(avec le traitement)Item n° 311 : HyperéosinophilieItem n° 312 : Épanchement pleuralItem n° 330 : Purpura infectieux chez l’enfant et l’adulteItem n° 332 : SplénomégalieItem n° 334 : Syndrome mononucléosique

ABRÉVIATIONS

235

Abréviations

3TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lamivudine5-FC . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 .fluorocytosineAc . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AnticorpsADCC . . . . . . . . . . . . . . .Antibody .Dependant .Cell .CytotoxicityADN . . . . . . . . . . . . . . . . .Acide .désoxyribonucléiqueAES . . . . . . . . . . . . . . . . .Accident .d’exposition .au .sangAEV . . . . . . . . . . . . . . . . . .Accident .d’exposition .au .risque .viralAfssaps . . . . . . . . . . . . .Agence .française .de .sécurité .sanitaire .des .produits .de .

santéAFNOR . . . . . . . . . . . . .Association .française .de .NormalisationAg . . . . . . . . . . . . . . . . . . .AntigèneAINS . . . . . . . . . . . . . . . .Anti-inflammatoires .non .stéroïdiensALAT . . . . . . . . . . . . . . .Alanine .aminotransféraseAMM . . . . . . . . . . . . . . .Autorisation .de .mise .sur .le .marchéAmpho B . . . . . . . . . .Amphotéricine .BAnaes . . . . . . . . . . . . . . .Agence .nationale .d’accréditation .et .d’évaluation .en .

santéAPACHE . . . . . . . . . . .Acute .Physiology .and .Chronic .Health .EvaluationARN . . . . . . . . . . . . . . . . .Acide .ribonucléiqueARS . . . . . . . . . . . . . . . . .Agence .régionale .de .santéARV . . . . . . . . . . . . . . . . .AntirétrovirauxASA . . . . . . . . . . . . . . . . .American .Society .of .AnesthesiologistsASAT . . . . . . . . . . . . . . .Aspartate .aminotransféraseASLO . . . . . . . . . . . . . . .Antistreptolysines .OASP . . . . . . . . . . . . . . . . .Abdomen .sans .préparationATNC . . . . . . . . . . . . . . .Agent .transmissible .non .conventionnelATU . . . . . . . . . . . . . . . . .Autorisation .temporaire .d’utilisationAVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Antivitamine .KBAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bacille .acido-alcoolorésistantBCG . . . . . . . . . . . . . . . . .Bacille .de .Calmette .et .GuérinBEH . . . . . . . . . . . . . . . . .Bulletin .épidémiologique .hebdomadaireBGN . . . . . . . . . . . . . . . . .Bacille .à .Gram .négatifBK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Bacille .de .KochBLSE . . . . . . . . . . . . . . . .Bêtalactamase .à .spectre .étenduBMR . . . . . . . . . . . . . . . .Bactéries .multirésistantesBPCO . . . . . . . . . . . . . . .Bronchopneumopathie .chronique .obstructiveC1G . . . . . . . . . . . . . . . . . .Céphalosporine .de .1re .générationC2G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Céphalosporine .de .2e .générationC3G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Céphalosporine .de .3e .générationC-CLIN . . . . . . . . . . . . . Centre .de .coordination .de .la .lutte .contre .les .infections .

nosocomialesCDC . . . . . . . . . . . . . . . . .Centers .for .Disease .Control .and .PreventionCf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ConfèreChap. . . . . . . . . . . . . . . .ChapitreCHC . . . . . . . . . . . . . . . . .Carcinome .hépatocellulaireCDAG . . . . . . . . . . . . . . .Centre .de .dépistage .anonyme .et .gratuitCDV . . . . . . . . . . . . . . . . .CidofovirCIVD . . . . . . . . . . . . . . . .Coagulation .intravasculaire .disséminéeCLIN . . . . . . . . . . . . . . . .Comité .de .lutte .contre .les .infections .nosocomialesCMB . . . . . . . . . . . . . . . .Concentration .minimale .bactéricideCME . . . . . . . . . . . . . . . . .Commission .médicale .d’établissementCMH . . . . . . . . . . . . . . . .Complexe .majeur .d’histocompatibilitéCMI . . . . . . . . . . . . . . . . .Concentration .minimale .inhibitriceCMV . . . . . . . . . . . . . . . .CytomégalovirusCNR . . . . . . . . . . . . . . . . .Centre .national .de .référenceCOREVIH . . . . . . . . . . .Coordination .régionale .de .la .lutte .contre .l’infection .par .

le .VIHcp(s) . . . . . . . . . . . . . . . .Comprimé(s)CPAM . . . . . . . . . . . . .Caisse .primaire .d’assurance-maladieCPK . . . . . . . . . . . . . . . . .Créatine .phosphokinaseCPRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Cholangio-pancréatographie .rétrograde .endoscopiqueCRP . . . . . . . . . . . . . . . . .C .Reactive .Protein

CSF . . . . . . . . . . . . . . . . . .Colony .Stimulating .FactorCSHPF . . . . . . . . . . . . .Comité .supérieur .d’hygiène .publique .de .FranceCTINILS . . . . . . . . . . . .Comité .technique .des .infections .nosocomiales .

et .des .infections .liées .aux .soinsCTL . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphocytes .T .cytotoxiquesCTV . . . . . . . . . . . . . . . . .Comité .technique .vaccinalCVC . . . . . . . . . . . . . . . . .Cathéter .veineux .centrald4T . . . . . . . . . . . . . . . . . .StavudineDASRI . . . . . . . . . . . . . .Déchets .d’activité .de .soins .à .risque .infectieuxDCI . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dénomination .commune .internationaleDCCRF . . . . . . . . . . . . . .Direction .de .la .consommation .de .la .concurrence .et .de .

la .répression .des .fraudesDDASS . . . . . . . . . . . . . .Direction .départementale .de .l’action .sanitaire .et .socialeddI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DidanosineDDJ . . . . . . . . . . . . . . . . .Dose .définie .journalièreDFMO . . . . . . . . . . . . . .DifluorométhylornithineDGOS . . . . . . . . . . . . . . . .Direction .générale .de .l’organisation .des .soinsDGS . . . . . . . . . . . . . . . . .Direction .générale .de .la .santéDIU . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dispositif .intra-utérinDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Déclaration .obligatoireDRESS . . . . . . . . . . . . . .Drug .Rash .with .Eosinophilia .and .Systemic .SymptomsDSV . . . . . . . . . . . . . . . . .Direction .de .services .vétérinairesEBNA . . . . . . . . . . . . . . .Epstein-Barr .Nuclear .AntigenEBV . . . . . . . . . . . . . . . . .Epstein-Barr .VirusECBC . . . . . . . . . . . . . . .Examen .cytobactériologique .des .crachatsECBU . . . . . . . . . . . . . . .Examen .cytobactériologique .des .urinesECG . . . . . . . . . . . . . . . . .ÉlectrocardiogrammeEEG . . . . . . . . . . . . . . . . . .Électro-encéphalogrammeEFR . . . . . . . . . . . . . . . . . .Épreuves .fonctionnelles .respiratoiresELISA . . . . . . . . . . . . . . .Enzyme-Linked .Immuno-Sorbent .AssayEMG . . . . . . . . . . . . . . . .ElectromyogrammeEOH . . . . . . . . . . . . . . . . .Équipe .opérationnelle .d’hygièneEPRUS . . . . . . . . . . . . . .Établissement .de .préparation .et .de .réponse .aux .

urgences .sanitairesESB . . . . . . . . . . . . . . . . .Encéphalopathie .spongiforme .bovineESST . . . . . . . . . . . . . . . . .Encéphalopathie .subaiguë .spongiforme .transmissibleFc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fragment .de .l’immunoglobulineFFP . . . . . . . . . . . . . . . . . . Filtering .Facepiece .Particle .4FosAPV . . . . . . . . . . . . FosAmprenavirFTA-abs . . . . . . . . . . . Fluorescent .Treponema .Antibody .AbsorbentFTC . . . . . . . . . . . . . . . . . .EmtricitabineG-CSF . . . . . . . . . . . . . .Granulocyte .Colony .Stimulating .FactorGM-CSF . . . . . . . . . . . .Granulocyte-Macrophage .Colony .Stimulating .FactorG6PD . . . . . . . . . . . . . . .Glucose .6 .phosphate .déshydrogénaseGROG . . . . . . . . . . . . . . .Groupes .régionaux .d’observation .de .la .grippeγGT . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gamma .glutamine .transféraseGVH . . . . . . . . . . . . . . . . .Réaction .du .greffon .contre .l’hôteHACEK . . . . . . . . . . . . . �Haemophilus .sp, .Actinobacillus�

actinomycetemcomitans,�Cardiobacterium�hominis,�Eikenella�corrodens,�Kingella�kingae

HAART . . . . . . . . . . . . .Highly .active .antireroviral .therapyHAS . . . . . . . . . . . . . . . . .Haute .Autorité .de .SantéHBc . . . . . . . . . . . . . . . . .Antigène .c .du .virus .de .l’hépatite .BHBe . . . . . . . . . . . . . . . . .Antigène .e .du .virus .de .l’hépatite .BHBs . . . . . . . . . . . . . . . . .Antigène .s .du .virus .de .l’hépatite .BHHV-6 . . . . . . . . . . . . . .Herpes .virus .humain .6HHV-7 . . . . . . . . . . . . . .Herpes .virus .humain .7HHV-8 . . . . . . . . . . . . . .Herpes .virus .humain .8Hib . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Haemophilus�influenzae .bHLA . . . . . . . . . . . . . . . . .Human .Leucocyte .AntigenhMPV . . . . . . . . . . . . . .Métapneumovirus .humainHPV . . . . . . . . . . . . . . . . .Papillomavirus

Pilly - Préparation ECN - Abréviations - ©CMIT

236

HSV . . . . . . . . . . . . . . . . .Herpes .simplex .virusHTA . . . . . . . . . . . . . . . . .Hypertension .artérielleHTLV . . . . . . . . . . . . . . . .Human .T .Lymphotropic .VirusIDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . IntradermoréactionIFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunofluorescence .indirecteIFN . . . . . . . . . . . . . . . . . . InterféronIg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ImmunoglobulinesIGS . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indice .de .gravité .simplifiéIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IntramusculaireIMAO . . . . . . . . . . . . . . . Inhibiteur .de .la .mono-amine-oxydaseINH . . . . . . . . . . . . . . . . . . IsoniazideINNTI . . . . . . . . . . . . . . . .Inhibiteur .non .nucléosidique .de .la .transcriptase .inverse .

(= .INNRT)INTI . . . . . . . . . . . . . . . . . .Inhibiteur .nucléosidique .de .la .transcriptase .inverse .

(= .INRT)InVS . . . . . . . . . . . . . . . . . Institut .de .veille .sanitaireIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .inflammatoire .de .restauration .immunitaireIRM . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie .par .résonance .magnétiqueISAGA . . . . . . . . . . . . . . Immuno-Sorbent .Agglutination .AssayISF . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Maladies .sexuellement .transmissiblesISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection .du .site .opératoireIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infection .sexuellement .transmise .(Cf . .MST)IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IntraveineuxIVG . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interruption .volontaire .de .grossesseLBA . . . . . . . . . . . . . . . . . Lavage .broncho-alvéolaireLCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liquide .céphalorachidienLDH . . . . . . . . . . . . . . . . . Lactate .déshydrogénaseLEMP . . . . . . . . . . . . . . . Leuco-encéphalite .multifocaleLGV . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymphogranulomatose .vénérienneLPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . LipopolysaccharideMBP . . . . . . . . . . . . . . . .Major .basic .proteinµg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Microgrammeµl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MicrolitreMGG . . . . . . . . . . . . . . . .May-Grünwald-GiemsaMISP . . . . . . . . . . . . . . .Médecin .inspecteur .de .santé .publiqueml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MillilitreMLSB . . . . . . . . . . . . . .Macrolide .lincosamide, .streptogramine .Bmmol . . . . . . . . . . . . . . .MillimoleMNI . . . . . . . . . . . . . . . . .Mononucléose .infectieuseMU . . . . . . . . . . . . . . . . . .Million .d’unitésMUI . . . . . . . . . . . . . . . . .Millions .d’unités .internationalesNFS . . . . . . . . . . . . . . . . .Numération .formule .sanguineNK . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Natural .KillerNNISS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .National .Nosocomial .Infections .Surveillance .SystemNNN . . . . . . . . . . . . . . . .Milieu .dit .de .Novy, .Nicolle, .Mc .NealNO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Oxyde .nitriqueNORB . . . . . . . . . . . . . . .Névrite .optique .rétrobulbaireOMS . . . . . . . . . . . . . . . .Organisation .mondiale .de .la .santéONERBA . . . . . . . . . . .Observatoire .national .de .l’épidémiologie .

de .la .résistance .bactérienne .aux .antibiotiquesOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Odd .ratioORL . . . . . . . . . . . . . . . . . .OtorhinolaryngologiePBH . . . . . . . . . . . . . . . . .Ponction .biopsie .hépatiquePCR . . . . . . . . . . . . . . . . .Polymerase .Chain .ReactionPHA . . . . . . . . . . . . . . . . .Produit .hydroalcooliquePK/PD . . . . . . . . . . . . . .Pharmacocinétique-pharmacodynamiquePL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Ponction .lombairePLP . . . . . . . . . . . . . . . . . .Protéine .de .liaison .à .la .pénicillinePNN . . . . . . . . . . . . . . . . .Polynucléaires .neutrophilesPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Per�osPrP . . . . . . . . . . . . . . . . . . «Protease .Resistant .Protein» .ou .«protéine .du .prion»PSA . . . . . . . . . . . . . . . . .Antigène .prostatique .spécifiquePSDP . . . . . . . . . . . . . . .Pneumocoque .de .sensibilité .diminuée .à .la .pénicillinePTME . . . . . . . . . . . . . . .Prévention .de .transmission .mère-enfant

PVL . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leucocidine .de .Panton-ValentinePZA . . . . . . . . . . . . . . . . .PyrazinamideRAA . . . . . . . . . . . . . . . . .Rhumatisme .articulaire .aiguRENACHLA . . . . . . . . . . . .Réseau .de .surveillance .des .chlamydiosesRENACOQ . . . . . . . .Réseau .national .de .la .coquelucheRENAGO . . . . . . . . . .Réseau .de .surveillance .des .gonococciesRMP . . . . . . . . . . . . . . . .RifampicineROR . . . . . . . . . . . . . . . . .Rougeole-oreillons-rubéoleRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Risque .relatifSARM . . . . . . . . . . . . . .Staphylococcus�aureus .résistant .à .la .méticilline .SARS-CoV . . . . . . . . .Coronavirus .associé .au .syndrome .respiratoire .aigu .

sévèreSASM . . . . . . . . . . . . . .SA .sensible .à .la .méticillineSAU . . . . . . . . . . . . . . . . .Service .d’accueil .et .d’urgenceSBHA . . . . . . . . . . . . . . .Streptocoque .bêta-hémolytique .du .groupe .ASCN . . . . . . . . . . . . . . . . .Staphylocoque .à .coagulase .négativeSDRA . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .de .détresse .respiratoire .aiguëSHU . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .hémolytique .et .urémiqueSida . . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .d’immunodéficience .acquiseSIV . . . . . . . . . . . . . . . . . .Simian .Immunodeficiency .VirusSMUR . . . . . . . . . . . . . .Service .mobile .d’urgence .et .de .réanimationSNC . . . . . . . . . . . . . . . . .Système .nerveux .centralsp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SpeciesSPILF . . . . . . . . . . . . . . . .Société .française .de .pathologie .infectieuse .

de .langue .françaiseSRAS ou SARS . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .respiratoire .aigu .sévèreSDRA . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .de .détresse .respiratoire .aiguëSRIS . . . . . . . . . . . . . . . .Syndrome .de .réponse .inflammatoire .systémiqueTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tension .artérielleT CD4 . . . . . . . . . . . . . . . Lymphocyte .T .CD4TCA . . . . . . . . . . . . . . . . .Temps .de .céphaline .activéeTCR . . . . . . . . . . . . . . . . . .T .Cell .ReceptorTDM . . . . . . . . . . . . . . . .TomodensitométrieTDR . . . . . . . . . . . . . . . . .Test .de .diagnostic .rapideTIAC . . . . . . . . . . . . . . . .Toxi-infection .alimentaire .collectiveTME . . . . . . . . . . . . . . . . .Transmission .mère-enfantTNF . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tumor .Necrosis .FactorTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Taux .de .prothrombineTPHA . . . . . . . . . . . . . . .Treponema .Pallidum .Hemagglutination .AssayTSH . . . . . . . . . . . . . . . . .Thyroid .Stimulating .HormonUFC . . . . . . . . . . . . . . . . . .Unité .formant .colonieUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Unité .internationaleVCA . . . . . . . . . . . . . . . . .Viral .Capsid .AntigenVDRL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Venereal .Disease .Research .LaboratoryVEMS . . . . . . . . . . . . . .Volume .expiratoire .maximal .par .secondeVIH . . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’immunodéficience .humaine .(= .HIV)VHA . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .AVHB . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .BVHC . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .CVHD . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .DVHE . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .EVHG . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .de .l’hépatite .GVPN . . . . . . . . . . . . . . . . .Valeur .prédictive .négativeVPP . . . . . . . . . . . . . . . . .Valeur .prédictive .positiveVRS . . . . . . . . . . . . . . . . .Virus .respiratoire .syncytialVS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Vitesse .de .sédimentationVZV . . . . . . . . . . . . . . . . .Varicelle-zona .virusZDV . . . . . . . . . . . . . . . . .Zidovudine

Abréviations

Pilly - Préparation ECN - Abréviations - ©CMIT

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Pilly - Préparation ECN - Item 20 - ©CMIT

Item n° 20 : Prévention des risques fœtaux : infections, à l’exclusion de médicaments, toxiques, irradiation

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.

POUR COMPRENDRE

Les infections maternofœtales :�� sont fréquentes �� peuvent entraîner, selon l’agent responsable, et le stade évolutif de la grossesse :

- avortement spontané - embryopathie - infection fœtale - mort néonatale - maladie néonatale qui peut être symptomatique à la naissance, ou symptomatique à distance

�� sont d’étiologies parasitaire (toxoplasmose, paludisme), virale (rubéole, cytomégalovirus, Herpes simplex virus, varicelle, VIH, VHB), ou bactérienne (listériose, streptocoque B, syphilis).

I EXPLIQUER LES éLéMENTS DE PRéVENTION VIS-à-VIS DES INFECTIONS à RISQUE FŒTAL

1. Toxoplasmose1-1. Toxoplasmose congénitale�� Liée à une primo-infection maternelle pendant la grossesse ; 30 % de risque de contamination fœtale à tout âge gestationnel confondu.�� Fréquence : 1 à 3/1 000 naissances.�� Le risque de transmission augmente avec le moment de survenue de la primo-infection (6 % à 13 SA, 72 % à 36 SA), mais la gravité est d’autant plus élevée que la transmission est précoce (61 % de signes cliniques à 13 SA, 9 % à 36 SA).�� Potentiellement mortelle pour le fœtus ou à l’origine de séquelles neurologiques et ophtalmologiques ; décès in utero dans 2 % des cas.

1-2. Prévention du risque fœtal 1-2-1. Chez la femme enceinte�� Détermination du statut sérologique au cours du suivi prénatal au (1er trimestre de grossesse)

- Femme non immune : • surveillance mensuelle de la sérologie pour dépistage et traitement précoce d’une éventuelle primo-infection (confirmée par séroconver-

sion : même technique sérologique sur paire de sérums, test d’avidité des IgG) • règles d’hygiène : consommation de viande bien cuite ou congelée, de crudités et fruits lavés ; lavage des mains avant et après manipulation

d’aliments à risque ; lavage des ustensiles et plans de travail, nettoyage régulier du réfrigérateur ; ports de gants pour changement de litière des chats.

- Femme immune : pas de surveillance ni prévention. - En cas de primo-infection confirmée, traitement par spiramycine en attendant les résultats du diagnostic de contamination fœtale.

1-2-2. Chez le fœtus�� Diagnostic d’atteinte fœtale, en cas de primo-infection maternelle, par amniocentèse (PCR), à partir de 18 SA, et au moins 4 semaines après l’infec-tion maternelle, et par échographie fœtale, permettant de rechercher des signes échographiques d’atteinte fœtale notamment de lésions cérébrales qui peuvent amener à discuter une interruption de grossesse.�� En cas d’infection fœtale, traitement de la mère par pyriméthamine-sufadiazine ou pyriméthamine-sulfadoxine, associés à acide folinique.�� En l’absence d’infection fœtale, traitement de la mère par spiramycine jusqu’à l’accouchement.

2. Paludisme�� Risque majeur de l’accès palustre au cours de la grossesse : avortement, prématurité, hypotrophie.�� Urgence médicale : traitement par quinine IV en 1re intention.

3. Rubéole 3-1. Rubéole congénitale�� Liée à une primo-infection maternelle pendant la grossesse.�� Fréquence : 1/1 000 naissances en cas d'infection rubéoleuse durant la grossesse (< 1/100 000/an en 2008).�� Risque de mort fœtale, de rubéole congénitale malformative (malformations de l’œil, de l’oreille interne, du cœur et du système nerveux central ; risque de rubéole congénitale évolutive, corrélé à l’âge de la grossesse (maximum entre 14e et 20e semaine d'aménorrhée).

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Item 20

3-2. Prévention du risque fœtal�� Vaccination

- Population générale : enfants des deux sexes • Vaccin associé Rougeole-Oreillons-Rubéole à partir de 12 mois (9 mois si vie en collectivité)• Rappel entre 13 et 24 mois (entre 12 et 15 mois si première dose à 9 mois)• Vaccin trivalent (2 doses) entre 24 mois et 13 ans si non fait avant• Vaccin trivalent (1 dose) entre 14 et 26 ans si pas de vaccination rougeole préalable

- Individuelle : rattrapage chez les femmes en âge de procréer et vaccination en post-partum des femmes dont la sérologie prénatale était négative ou inconnue (grossesse = contre-indication).

�� Détermination du statut sérologique au moment de la consultation prénatale - Femme non immune :

• surveillance sérologique mensuelle jusqu’à la 20e SA • en cas de contact avec un individu suspect de rubéole, ou d’éruption évocatrice : 2 sérologies à répéter à 3 semaines d’intervalle • en cas de séroconversion et/ou détection d’IgM dans un contexte clinique évocateur : diagnostic anténatal par amniocentèse (IgM dans

sang foetal, PCR dans liquide amniotique), réalisée à partir de 22 SA, et au minimum 6 semaines après la séroconversion. Le diagnostic d’in-fection fœtale au 1er trimestre peut conduire à une interruption de grossesse.

- Femme immune : pas de surveillance.�� Éviction (professionnelle ++) des femmes enceintes non immunes des milieux exposés.

4. Infections à cytomégalovirus (CMV)4-1. Infection congénitale�� Cause la plus fréquente d’infections congénitales dans les pays industrialisés. Principale cause d’embryopathie infectieuse (1 %) depuis le contrôle vaccinal de la rubéole congénitale ; chaque année environ 500 primo-infections maternelles et 300 infections congénitales à CMV sont diagnosti-quées en France métropolitaine.�� Liée le plus souvent à une primo-infection maternelle pendant la grossesse (plus rarement à une réactivation).�� Risque d’infection chez les femmes séronégatives : 0,6 à 1,4 %.�� Taux de transmission mère-enfant (TME) : 40 % ; gravité fonction du stade évolutif de la grossesse. �� En général asymptomatique. 10-15 % des enfants infectés sont symptomatiques à la naissance (décès : 50 % ; séquelles graves : 50 %). Séquelles neurosensorielles (surdité ++) chez 5 à 10 % des asymptomatiques.

4-2. Prévention du risque fœtal�� Chez la femme enceinte non immune

- Précautions transfusionnelles (sang CMV négatif). - Contrôle du statut sérologique avant un travail en crèche ou en collectivité d’enfants, et éviction professionnelle éventuelle si pas d’Ac. - Règles d’hygiène : lavage des mains, éviter les contacts avec les enfants infectés. - Diagnostic : sérologie (séroconversion, IgM et test d'avidité). - Aucun traitement n’a montré son efficacité dans la réduction de la transmission au fœtus.

�� Diagnostic chez le fœtus - Amniocentèse (PCR) à partir de 20 SA, et au moins 6 semaines après l’infection. - Surveillance échographique.

�� Diagnostic chez le nouveau-né : virurie.

5. Infections à Herpes simplex virus 5-1. Herpès néonatal�� Lié à un herpès génital maternel (primo-infection ou récurrence).�� Incidence : 1 à 3 cas/100 000.�� Transmission le plus souvent par contact direct lors de l’accouchement ; TME transplacentaire plus rare (avant 28 SA, risque de fausse couche, embryo- ou fœtopathie) ; contamination post-natale possible. Le risque est maximal en cas de primo-infection maternelle après la 35e SA, plus faible en cas de récurrence dans les 8 jours précédant l’accouchement.�� Infection grave chez le nouveau-né (mortalité 85 %).

5-2. Prévention du risque fœtalChez la femme enceinte�� Diagnostic (interrogatoire de la femme et de son partenaire, examen clinique, diagnostic virologique).�� Traitement en cas de primo-infection

- Aciclovir ou valaciclovir - Césarienne si herpès au moment du travail (voie basse si l’épisode date de > 1 mois et a été traité).

�� Traitement des récurrences - Aciclovir ou valaciclovir - Accouchement par voie basse si pas de lésion ou si le début de la récurrence date de plus de 7 jours.

Item 20

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�� Prévention des récurrences à partir de la 36 SA - Aciclovir ou valaciclovir.

6. Hépatite B 6-1. Hépatite B congénitale et néonatale�� Liée à une hépatite aiguë maternelle pendant le 3e trimestre, en période néonatale ; ou plus souvent à une hépatite chronique maternelle. Le taux de portage de l’Ag HBs chez les femmes enceintes en France est de l’ordre de 0,5 %, variable en fonction de l’origine géographique (gradient Nord-Sud).�� Transmission surtout périnatale (passage voies génitales, post-natale) ; rarement transplacentaire (3 à 10 %) ; le risque est maximal en cas de portage d’Ag HBe, avec ADN-VHB sérique détectable (le risque augmente avec la valeur d’ADN).

6-2. Prévention de la TME�� Dépistage systématique obligatoire de l’Ag HBs au 6e mois de grossesse. �� Sérovaccination de tous les nouveau-nés de mère avec Ag HBs+, dans les 48 premières heures : injection d’immunoglobulines et du vaccin en 2 sites différents ; rappel vaccinal à M1 et M6 ; 4 injections (naissance, M1, M2, M6) si prématurité < 32 SA ou poids de naissance < 2 kg. Efficacité vaccinale à contrôler par recherche d’Ag HBs et titrage des Ac antiHBs à partir de 9 mois, et si possible 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.�� En cas de charge virale VHB très élevée (ADN ≥ 108 UI/ml), discussion d’un traitement préventif de la TME par lamivudine ou ténofovir.

7. VIH 7-1. La transmission mère-enfant du VIH est :�� essentiellement périnatale�� de l’ordre de 20 à 25 % pour VIH-1, en l’absence de mesures préventives ; de l’ordre de 1 % grâce aux mesures préventives�� de risque proportionnel à la charge virale (ARN plasmatique) maternelle à l’accouchement.

7-2. Prévention (en France, et dans les pays développés)�� Dépistage fortement incitatif de l’infection VIH par proposition systématique de la sérologie lors du 1er examen prénatal.�� Mesures préventives

- Traitement antirétroviral :• chez la mère, systématique au dernier trimestre (trithérapie), même en l’absence d’indication au traitement pour elle-même, afin d’obtenir

une charge virale indétectable ; perfusion d’AZT (zidovudine) avant le travail ou la césarienne programmée • chez l’enfant, pendant 6 semaines.

- Mesures prophylactiques obstétricales (dont césarienne programmée si la charge virale plasmatique maternelle n’est pas indétectable à 36 SA). - Allaitement artificiel.

8. VaricelleL’incidence pendant la grossesse est de 2 à 5 pour 1 000 selon les études.8-1. En cas de varicelle maternelle�� Risque fœtal

- varicelle congénitale (autour de 2 % en cas de varicelle maternelle entre 13 et 20e SA), avortement spontané, mort in utero, prématurité - zona au cours de la 1re année de vie si varicelle maternelle après la 20e SA.

�� Risque néonatal : varicelle néonatale grave (mortalité jusqu’à 30 %) si la varicelle maternelle est survenue entre 5 jours avant et 2 jours après l’ac-couchement.

8-2. Prévention de la varicelle néonatale�� Retarder autant que possible l’accouchement en cas de varicelle maternelle à terme.�� Aciclovir chez la mère et l’enfant.

9. Syphilis9-1. Transmission �� Maximale pendant la 2e moitié de la grossesse.�� Transplacentaire.�� Liée à syphilis primaire ou secondaire maternelle, responsables selon l’OMS d’un demi-million de cas de syphilis congénitale, du même nombre d’avortements spontanés et de morts-nés dans le monde, surtout dans les pays en développement.

9-2. Prévention�� Dépistage obligatoire chez les femmes (1er trimestre de grossesse). Deuxième dépistage recommandé à la 28e semaine d’aménorrhée s’il existe des facteurs de risque d’acquisition de syphilis, si le partenaire a des comportements sexuels à risque. �� Traitement de la syphilis maternelle (pénicilline).

�� Traitement de la syphilis congénitale.

10. Listériose10-1. Transmission materno-fœtale�� Précoce, transplacentaire, responsable d’avortements, d’accouchements prématurés et de morts in utero.�� En fin de grossesse : responsable de morts in utero et d’infections néonatales graves.

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Item 20

10-2. Prévention�� Efficace.�� Mesures hygiéno-diététiques (T20-1).�� Diagnostic et traitements précoces chez la femme enceinte (traitement ≥ 3 semaines, en fait jusqu’à l’accouchement).�� Traitement du nouveau-né dans les 48 premières heures de vie.�� Déclaration obligatoire.

T20-1 : Prévention de la listériose chez les femmes enceintes

Aliments à éviterÉviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cruEnlever la croûte des fromages avant consommationÉviter la consommation de fromages vendus râpésÉviter la consommation de poissons fumésÉviter la consommation de graines germées crues (soja, luzerne)Éviter la consommation de produits de charcuterie cuite consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit…)Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achatÉviter la consommation de produits de charcuterie crue consommés en l’état. Les faire cuire avant consommation (lardons, bacon, jambon cru…)Éviter la consommation de produits achetés au rayon traiteurÉviter la consommation de coquillages crus, surimi, tarama

Règles d’hygiène à respecterCuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viandes, poissons), en particulier le steak haché doit être cuit à cœurLaver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiquesConserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommésAprès la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces alimentsNettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateurLes restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate

11. Streptocoque BBactérie la plus fréquemment mise en cause dans les infections graves du nouveau-né ; constitue un problème de santé publique en raison du risque de décès foudroyant et des possibles séquelles neurologiques ou pulmonaires.11-1 Contamination�� Colonisation digestive et vaginale chez 10 à 20 % des femmes enceintes ; colonisation chez 50 % de leurs nouveau-nés ; infection chez 1 % (0,5 enfant/1 000).�� Contamination par voie ascendante lors de l’accouchement.

11-2. Prévention�� Recherche systématique par prélèvement vaginal à 34-37 SA, plus tôt en cas de vulvo-vaginite, de menace d’accouchement prématuré, de rupture prématurée des membranes.�� Antibioprophylaxie au moment du travail ou en cas de rupture prématurée des membranes chez les femmes porteuses de streptocoque du groupe B (amoxicilline).

12. Infections urinaires12-1. CliniqueÉvolution des bactériuries asymptomatiques au cours de la grossesse : persistance pendant toute la grossesse, risque de cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë, exposant au risque d’infection néonatale et d’accouchement prématuré.12-2. Prévention �� Dépistage mensuel des bactériuries asymptomatiques à partir du 4e mois par bandelette urinaire (pic d’incidence entre la 9e et 17e SA) ; ECBU si BU positive. Dépistage par ECBU mensuel d’emblée chez les femmes à risque d’infection urinaire.�� Traitement des bactériuries asymptomatiques (selon antibiogramme), des cystites et pyélonéphrites.�� Surveillance mensuelle de l’ECBU.

Boissons abondantes, mictions fréquentes, traitement de la constipation.

13. Vaginoses bactériennes (gardnerellose) Toute vaginose bactérienne survenant pendant la grossesse doit être traitée (métronidazole PO ou ovules pendant 5 j) en raison du risque associé d’accouchement prématuré.

4


Item n° 73 : Risques sanitaires liés à l’eau et à l’alimentation Toxi-infections alimentaires

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connaître les principes de prévention.II. Argumenter une conduite pratique devant une toxi-infection alimentaire familiale ou collective (TIAC).

POUR COMPRENDRE - VOIR ITEMS 194 - 302

Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est définie par l’apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire.

Sources et voies de transmission�� Les TIAC sont en rapport avec la consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leurs toxines ; la toxinogenèse peut avoir lieu dans l’aliment (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum) ou dans la lumière digestive (C. perfringens).�� L’aliment est suspecté ou confirmé dans près de 50 % des foyers. Les aliments à base d’œufs et les viandes (notamment volailles) sont les principaux aliments impliqués.�� Principaux facteurs favorisants : non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans le processus de préparation des aliments, délai trop important entre préparation et consommation.�� Gravité liée au terrain : nourrissons, sujets âgés, terrains débilités. Hospitalisation < 10 % des cas, létalité : 0,6/1 000.�� Déclaration Obligatoire auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) ou de la Direction Départementale des Services Vétérinaires.

T73-1 : Étiologie des toxi-infections alimentaires collectivesSymptômes Agents possibles

Nausées, vomissements - Toxines thermostables diffusées dans l’alimentation par S. aureus, Bacillus cereus - Neurotoxines de dinoflagellés : coquillages, gros poissons tropicaux ( ichtyosarcotoxine de la ciguatera) - Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau - Toxines de champignons - Produits chimiques, métaux lourds

Diarrhée cholériforme C. perfringens, B. cereus, E. coli enterotoxinogène. Virus : norovirus,…

Diarrhée, dysenterie, fièvre Salmonella sp, Campylobacter jejuni, Vibrio parahaemolyticus, E. coli entéro-invasif, Yersinia enterocolitica, Shigella sp

Troubles neurologiques moteurs ou sensitifs sans troubles digestifs

- Clostridium, Botulinum- Neurotoxines des dinoflagellés (coquillages) - Histamine (scombrotoxine) : thon, maquereau... (7 %) - Produits chimiques, champignons

I DIAGNOSTIQUER UNE TOXI-INFECTION ALIMENTAIRE ET CONNAÎTRE LES PRINCIPES DE PRÉVENTION

1. Expression clinique et facteurs de contamination des principales TIACLa survenue brutale de l’épisode, le regroupement des cas dans le temps et dans l’espace, la notion d’un repas commun entre les malades permettent de porter le diagnostic de TIAC.L’interrogatoire et l’examen de quelques malades orientent souvent vers l’agent responsable de la TIAC.Les TIAC sont le plus souvent d’expression digestive, plus rarement neurologique.1-1. TIAC d’expression digestive : elles sont résumées dans le T73-2

T73-2 : Principales causes de TIAC à symptomatologie digestive et aliments en cause Agent responsable Durée d’incubation Signes cliniques Facteurs de contamination

Salmonella enterica sérotypes enteritidis, typhimurium

12-24 h Diarrhée aiguë fébrile (39-40 °C) Aliments peu ou pas cuits : œufs +++, viandes, volailles, fruits de mer Restauration familiale ou collective

Staphylococcus aureus 2-4 h Vomissements, douleurs abdominales, diarrhée sans fièvre

Lait et dérivés Plats cuisinés la veille du repas Réfrigération insuffisante Porteurs sains ou staphylococcie cutanée

Clostridium perfringens 8-24 h Diarrhée isolée sans fièvre Plats cuisinés la veille Réfrigération insuffisante Restauration collective

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Confirmation microbiologique�� Coproculture : surtout pour l’investigation d’une épidémie ; négativité si toxine seule.�� Recherche éventuelle de l’entérotoxine ou du micro-organisme dans les aliments suspects.

1-2. TIAC d’expression neurologique 1.2.1. Botulisme�� Affection rare en France.�� Contamination par ingestion de la toxine préformée dans l’aliment : jambon, conserve de fabrication artisanale ; toxine B la plus fréquente.�� Mode d’action de la toxine : blocage des synapses cholinergiques du système nerveux parasympathique et neuromusculaire.�� Clinique

- Incubation : 12 à 72 heures. - Invasion : troubles digestifs transitoires, puis pseudo-presbytie. - État : syndrome parasympathicolytique : mydriase, sécheresse de la bouche, dysphagie, constipation, dysurie ; parfois paralysies descendantes : paires crâniennes, membres, muscles respiratoires.

- Ni fièvre, ni trouble de la vigilance.�� Diagnostic clinique +++�� Mise en évidence de la toxine possible dans le sang, vomissements, selles, surtout l’aliment suspecté.�� Traitement : hospitalisation, traitement essentiellement symptomatique.

1.2.2. Intoxication histaminique�� Après consommation de poisson mal conservé (surtout thon). �� Incubation : 10 minutes à 1 heure. �� Tableau clinique : troubles vasomoteurs : érythème de la face et du cou, céphalées et signes digestifs. Régression rapide, accélérée par antihistami-niques et corticoïdes.

2. Principes de la prévention2-1. Règles d’hygièneElles comportent :�� Hygiène correcte sur les lieux d’abattage, de pêche, de récolte, puis lors des transports.�� Strict respect de l’hygiène des cuisines et des pratiques de restauration.

Ces règles d’hygiène ont pour but d’éviter la contamination des denrées et la prolifération microbienne tout au long de la chaîne alimentaire depuis la livraison jusqu’à la consommation. Le circuit est organisé de façon à passer du secteur propre au secteur souillé sans possibilité de retour en arrière (principe de la «marche en avant»).2-2. Transferts de préparations culinairesOn distingue 3 types de transferts de la préparation culinaire au lieu de consommation :�� la liaison chaude �� la liaison froide �� la liaison surgelée.

Dans les 3 cas, le transport se fait en engin isotherme et récipients fermés.2-3. Éducation, surveillance, contrôles�� L’éducation sanitaire du personnel de la chaîne alimentaire (restauration, cuisine, cantine, etc.) doit porter sur la tenue, l’hygiène corporelle, l’hygiène générale.�� Une surveillance médicale de ces personnels doit être prévue, comportant l’éviction et le traitement des sujets présentant une infection cutanée, pharyngée ou digestive.�� Des contrôles systématiques par analyse microbiologique des aliments servis en restauration collective sont prévus. Services concernés pour ces contrôles :

- Agence Régionale de Santé (ARS) - Directions des Services Vétérinaires (DSV) - Directions de la Consommation, de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF).

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Item 73

II ARGUMENTER UNE CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE TIAC FAMILIALE OU COLLECTIVE

1. Rôle du médecin traitant : T73-3

T73-3 : CAT devant une suspicion de toxi-infection alimentaire collective 1. Prévenir le médecin de l’établissement2. Identifier les malades ayant (eu) des signes cliniques3. Établir une liste comportant pour chaque malade : son nom, la nature de ses symptômes (vomissements, diarrhée, fièvre…), la date et l’heure de l’apparition de ces symptômes4. Conserver les restes des matières premières et des denrées servies à la collectivité au cours des 3 derniers jours (à conserver au réfrigérateur et non au congélateur)5. Effectuer des prélèvements de selles et éventuellement de vomissements chez les malades6. Préparer une liste des menus des repas des trois derniers jours7. Déclarer par téléphone la TIAC au Médecin inspecteur de l’ARS ou à défaut au Service vétérinaire d’hygiène alimentaire

2. Enquête2-1. Enquête épidémiologique2-1-1. Recensement des cas Le taux d’attaque est mesuré par le rapport du nombre de malades sur le nombre d’individus présents dans la collectivité où le foyer s’est déclaré. Il est important de calculer, si possible, les taux d’attaque spécifiques selon l’âge et le sexe.2-1-2. Description de l’épidémie�� Distribution des cas en fonction du temps (heures) : la durée moyenne d’incubation est du même ordre que le délai entre l’apparition du premier et du dernier cas, sauf s’il s’agit d’une source continue de contamination.�� Distribution des cas dans l’espace : la distribution des cas et des taux d’attaque en fonction du lieu de restauration habituelle et sa représentation sur une carte permet de préciser si la TIAC est survenue dans un ou plusieurs foyers distincts. On peut habituellement relier ces foyers à une même source de contamination.�� Caractéristiques des repas : préciser les menus détaillés des trois repas entourant le moment présumé de la contamination.

2-1-3. Vérification des hypothèses par l’enquêteII ne suffit pas de retrouver un aliment commun à tous les malades, encore faut-il s’assurer que ce même aliment est moins fréquemment consommé par les personnes non malades. Donc l’enquête repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire de personnes malades et de personnes non malades.2-1-4. Petites collectivités : étude de cohorte Si la TIAC est survenue dans une collectivité de petite taille (< 30), on peut entreprendre une étude de l’ensemble des individus de la collectivité. Pour chacun des repas ou pour chaque aliment suspect, on constitue ainsi 2 groupes : les sujets qui ont consommé ce repas (ou cet aliment) — sujets exposés — et les sujets non exposés. Dans chaque groupe, on calcule les taux d’attaque de toxi-infection alimentaire. Le rapport de ces taux d’attaque permet d’obtenir, pour chaque repas (ou aliment), un risque relatif (RR).Si pour un repas ou un aliment ce rapport est supérieur à 1, de façon statistiquement significative, ce repas ou cet aliment est fortement suspect de constituer la source de la TIAC.2-1-5. Larges collectivités : enquête cas-témoins C’est la situation la plus fréquente. Pour chaque cas de toxi-infection, on identifie un ou plusieurs témoins bien portant(s) ayant les mêmes caracté-ristiques d’âge, de sexe, de résidence que le cas. On constitue ainsi un groupe de malades et un groupe de témoins que l’on compare vis-à-vis de la fréquence de leur exposition au(x) repas — ou à l’(aux) aliment(s) — suspect(s). Si ce taux d’exposition est plus élevé chez les cas que chez les témoins pour un repas (ou un aliment), ce repas (ou cet aliment) devient la source présumée de la TIAC. Pour le repas ou les aliments suspects, on peut calculer un odd ratio (OR) qui est une assez bonne estimation du risque relatif. Si l’OR est supérieur à 1, de façon statistiquement significative, le repas ou l’aliment testé est suspecté d’être à l’origine de la TIAC.Les conclusions de l’enquête épidémiologique vont orienter l’enquête microbiologique et l’étude de la chaîne.2-2. Enquête microbiologique2-2-1. Au niveau de la source supposée de la contaminationLes établissements de restauration collective ont l’obligation réglementaire de conserver un «repas témoin» des aliments servis dans les 3 jours pré-cédents. Des prélèvements des aliments suspectés sont réalisés pour études microbiologiques et toxicologiques. 2-2-2. Au niveau de produits pathologiques chez les sujets atteints (selles, vomissements, sang) Mise en évidence d’une toxine, d’une bactérie pathogène.2-3. Enquête sanitaire2-3-1. étude des aliments�� L’aliment est le siège soit d’une multiplication de bactéries pathogènes, soit d’une production de toxines. Certains facteurs favorisent ces phénomènes :

- le temps : le risque augmente avec le délai entre la cuisson et la consommation de l’aliment - la température : la plupart des micro-organismes possèdent un pouvoir important de multiplication entre 20 et 60 °C (les refroidissements trop lents ou les conservations à température ambiante seront donc néfastes)

- l’anaérobiose : les conserves, les préparations semi-liquides (plats en sauce) favorisent le développement des bactéries anaérobies si leurs spores n’ont pas été détruites lors de la cuisson.

�� Les aliments et boissons suspects sont analysés : - les aliments d’origine animale et les préparations de restaurant sont analysés par le laboratoire et la Direction des Services Vétérinaires (DSV)

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- les aliments d’origine non animale, par la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF) - les eaux, par le Service d’hygiène.

2-3-2. étude de la chaîne alimentaire�� Production, transport et stockage des matières premières.�� Préparation des aliments, transport (type de liaison chaude ou froide), délai entre préparation et consommation.�� Les locaux où sont préparés et conservés les aliments font l’objet d’une visite spécialisée. Une attention particulière est apportée à leur état d’entre-tien et de propreté, notamment concernant les installations sanitaires, le traitement de la vaisselle et les déchets.�� Les personnels de cantine font l’objet de contrôles quant à leur état de santé, leur comportement, leur formation. Des prélèvements peuvent être demandés à la recherche d’un porteur sain de staphylocoques dorés ou de salmonelles.

3. Déterminer les actions à mener3-1. TIAC survenue dans un établissement de restauration collective3-1-1. Mesures immédiatesElles consistent à consigner toutes les denrées suspectes, à déplacer un porteur d’agent pathogène potentiel, voire à suspendre les activités de res-tauration de l’établissement en cause jusqu’aux conclusions de l’enquête.3-1-2. Mesures préventivesElles comportent la correction des défaillances identifiées au niveau de la chaîne alimentaire, le rappel des règles d’hygiène générale, la remise en état des locaux, la destruction des élevages infectés et des actions de formation des personnels de restauration.3-2. TIAC par un produit commercialisé ou d’origine hydriqueLes conclusions de l’enquête épidémiologique vont permettre d’évaluer les risques pour la collectivité et conduire éventuellement à retirer le produit en cause des circuits commerciaux.3-3. Enfin, en milieu familialIl faut rappeler les risques liés à la consommation d’œufs crus ou peu cuits.

4. Rédiger un rapportL’enquête concernant une TIAC doit toujours faire l’objet d’un rapport écrit détaillé.L’analyse et la diffusion de ce rapport permettront :�� d’informer les professionnels de santé et du secteur agroalimentaire d’autres régions de la survenue possible de tels épisodes et de conduire, le cas échéant, à des mesures préventives �� de mieux connaître l’épidémiologie des TIAC et ainsi d’adapter, si nécessaire, la réglementation en vigueur pour leur contrôle et leur prévention �� de faire progresser les connaissances scientifiques sur l’étiologie, l’épidémiologie, l’expression clinique des toxi-infections microbiennes.

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Item n° : Item n° 75 : Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Préciser les bases de l’épidémiologie des maladies transmissibles et les mesures de prévention.II. Déclarer une maladie transmissible.

INTRODUCTION

1. Maladies transmissiblesMaladies dues à un ou plusieurs agents infectieux (bactéries, virus, parasites, champignons) et ayant la capacité de se transmettre à plusieurs indi-vidus, directement ou indirectement, et d’un individu à un autre, au sein d’une même espèce ou d’une espèce à une autre.

2. Épidémiologie �� L’épidémiologie est l’étude :

- de la fréquence et de la répartition des pathologies et des états de santé dans les populations humaines (épidémiologie descriptive) - des facteurs qui déterminent cette fréquence et cette distribution (épidémiologie analytique).

�� 3 notions importantes : - le risque - le facteur de risque - le risque relatif (ou l’odds ratio).

�� Volet essentiel de la lutte contre les maladies transmissibles : surveillance clinique et microbiologique des infections, prise en compte des facteurs de risque, programmation et évaluation des mesures de lutte.

IPRÉCISER LES BASES DE L’ÉPIDÉMIOLOGIE DES MALADIES TRANSMISSIBLES ET LES MESURES DE PRÉVENTION

1. Savoir décrire les divers modes de transmission des agents infectieux à l’homme1-1. Transmission horizontale1-1-1. Transmission directe : contact direct de personne à personne :�� aérienne (très fines gouttelettes ; ex : tuberculose, varicelle) �� gouttelettes de salive (= gouttelettes de Pflügge ; ex : méningocoque) �� manuportée : bactéries multirésistantes en milieu hospitalier (transmission féco-orale)�� infections sexuellement transmissibles (IST) (ex : syphilis, herpès, Chlamydophila sp) �� sanguine (transfusion, blessure professionnelle, injection parentérale souillée ; ex: VIH, VHB).

Contact direct avec un animal contagieux :�� aérienne (ex. : Coxiella burnetii (fièvre Q)…) �� cutanée (ex. : tularémie…) �� morsure (ex : rage, maladies d’inoculation...)

1-1-2. Transmission indirecte par un intermédiaire inerte ou animé�� Eau et alimentation (ex : choléra, hépatite E…).�� Sol (ex : ankylostome…).�� Arthropodes (moustiques, mouches, tiques) (ex : paludisme…).

1-1-3. Infections associées aux soins et infections nosocomiales (Cf. Item n° 91)Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge (ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports. Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins. Définition des infections associées aux soins, mai 2007. (http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_vcourte.pdf).Lorsque l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas connu précisément, un délai d’au moins 48 heures ou un délai supérieur à la période d’incubation est couramment accepté pour définir une IAS.Parmi les IAS, les infections nosocomiales sont celles survenant au cours ou au décours d’une hospitalisation.1-2. Transmission verticaleDe la mère à l’enfant par voie hématogène transplacentaire et/ou filière génitale (ex : rubéole, VIH, VHB, syphilis, toxoplasmose…).

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2. Savoir définir les Indicateurs mesurant la fréquence des maladies et la performance d’examens déterminant la présence d’une maladie

2-1. Indicateurs mesurant la fréquence de survenue d’une maladie 2-1-1. Taux de prévalence�� Nombre de personnes atteintes d’une maladie dans une population, à un moment donné, rapporté à l’ensemble de cette population.

2-1-2. Taux d’ incidence�� Nombre de nouveaux cas d’une maladie survenant dans une population pendant une période donnée, rapporté à l’ensemble de cette population.

2-1-3. Taux d’attaque�� Le taux d’attaque ou incidence cumulée est calculé en rapportant le nombre de nouveaux cas d’infection survenant chez les patients exposés au risque durant une période déterminée au nombre total des patients exposés au risque ; est utilisé, en période épidémique, pour caractériser, semaine après semaine, la transmissibilité du phénomène.

2-2. Indicateurs mesurant la performance de tests diagnostiques 2-2-1. Sensibilité (Se) (d’un test diagnostique) �� Proportion de sujets classés malades (dont le résultat du test est positif) parmi l’ensemble des sujets réellement atteints de la maladie.

2-2-2. Spécificité (Sp) (d’un test diagnostique) �� Proportion de sujets classés non-malades (dont le résultat du test négatif) parmi l’ensemble des sujets non atteints par la maladie.

2-2-3. Valeur prédictive positive (VPP) (d’un test diagnostique)�� Proportion de vrais malades sur l’ensemble des sujets classés malades.

2-2-4. Valeur prédictive négative (VPN) (d’un test diagnostique)�� Proportion de vrais non-malades sur l’ensemble des sujets classés non malades.

Résultats du test État réel du sujetMalade Non-malade

Positif a = vrai positif B = faux positif VPP = a/a + bNégatif c = faux positif D = vrai négatif VPN = d/c + d

SE = a/a + c SP = d/b + d

3. Objectifs et outils de la surveillance des maladies transmissibles3-1. Objectifs�� Connaissance d’un phénomène infectieux dans un but d’action.�� Évaluation des politiques et stratégies de contrôle et de prévention des maladies infectieuses (et de leur impact).�� Alerte, par la détection précoce de l’émergence de nouvelles pathologies infectieuses et de la survenue de phénomènes épidémiques ou pouvant représenter une menace pour la santé.

3-2. Outils�� Déclaration obligatoire (DO).�� Signalement des infections nosocomiales.�� Centres Nationaux de Référence (CNR).�� Réseaux de professionnels volontaires (sentinelles).�� Enquêtes répétées.�� Utilisation de bases de données médico-administratives.

II SAVOIR DÉCLARER UNE MALADIE TRANSMISSIBLE

�� La déclaration obligatoire (DO) est une modalité de surveillance qui s’impose à tous (cliniciens, biologistes et patient concerné) et qui traduit une volonté forte de l’autorité sanitaire d’intervenir pour protéger la santé des populations ou disposer d’informations sur un problème de santé publique jugé important. �� La DO s’appuie sur trois acteurs, et deux procédures : le signalement et la notification.�� Les trois acteurs de la DO sont :

- les déclarants : les biologistes et médecins qui suspectent ou diagnostiquent les maladies à DO - les médecins désignés par les directeurs des Agences régionales de santé (ARS) - les épidémiologistes de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS).

�� Les maladies infectieuses à DO (T75-1) sont de deux types : - celles pour lesquelles des mesures de santé publique efficaces sont disponibles et permettent d’en limiter la diffusion (ex. infection à méningo-coque, légionellose, toxi-infections alimentaires, botulisme, infections provoquées par un agent pouvant être utilisé à des fins terroristes…) : elles font l’objet d’un signalement urgent à l’autorité sanitaire locale et d’une notification

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- celles qui ne nécessitent pas cette action de maîtrise urgente pour en limiter la diffusion, mais dont la connaissance des caractéristiques épidé-miologiques est nécessaire à la conduite de la politique de prévention (infection à VIH, hépatite B, tétanos). Ces maladies ne sont pas concernées par le signalement mais doivent faire l’objet d’une notification.

T75-1 : Les deux procédures de la DO pour le médecin qui prend en charge le patient et/ou le biologiste qui a établi le diagnostic : signalement et notificationLe signalement (concerne l’ensemble des maladies à DO sauf VIH, VHB, tétanos)

- Concerne les maladies infectieuses nécessitant une action urgente (ex. prophylaxie, vaccination, investigation d’une toxi-infection alimentaire)- Est une procédure d’urgence et d’alerte qui s’effectue sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, fax, internet) à l’autorité sanitaire locale, à

savoir au médecin de l’Agence Régionale de Santé (ARS)- Inclut des éléments d’identification du patient, nécessaires à la conduite des actions ; ces éléments d’identification seront détruits par le médecin de l’ARS- Ne dispose pas de support dédié

La notification (concerne l’ensemble des maladies à DO)

- Permet de transmettre des informations épidémiologiques- S’appuie sur une fiche de notification spécifique à chaque maladie qui est transmise par voie postale au médecin de l’ARS- Est anonyme car seul est indiqué un code d’anonymat sur la fiche- S’appuie sur un circuit spécifique de notification pour l’infection VIH, le sida et l’hépatite B aiguë

La liste actuelle des maladies à déclaration obligatoire (MDO) comprend 29 maladies infectieuses et le saturnisme infantile (T75-2). Afin de renforcer la protection de l’anonymat des personnes, le principe d’une double anonymisation a été retenu. La première anonymisation est réalisée à l’aide d’un logiciel par les médecins des ARS, sauf pour l’infection à VIH, le sida et l’hépatite B aiguë pour lesquels l’anonymisation est réalisée à la source par les déclarants. La seconde anonymisation a lieu au moment de la saisie des cas dans la base nationale. En application de la loi informatique et libertés, chaque personne, dont la maladie est déclarée, doit être informée individuellement par le médecin déclarant.

T75-2 : Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire en France, novembre 2010

Botulisme1

Brucellose1

Charbon1

Chikungunya1

Choléra1

Dengue1

Diphtérie1

Fièvres hémorragiques africaines1

Fièvre jaune1

Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes1

Hépatite aiguë A1

Infection aiguë symptomatique par le virus de l’hépatite B2

Infection par le VIH quel qu’en soit le stade2

Infection invasive à méningocoque1

Légionellose1

Listériose1

Orthopoxviroses dont la variole1

Paludisme autochtone1

Paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer1

Peste1

Poliomyélite1

Rage1

Rougeole1

Saturnisme de l’enfant mineurSuspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines1

Tétanos2

Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)1Tuberculose1

Tularémie1

Typhus exanthématique1

1Maladies impliquant une action de santé publique autour du cas et un suivi des tendances - 2Suivi des tendances uniquement

1. Sources d’information, liste exhaustive des maladies à DO�� http://www.invs.sante.fr/publications�� http://www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/

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Item n° : Item n° 76 : Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Appliquer le calendrier des vaccinations en France.II. Conseiller une vaccination adaptée en fonction du risque individuel et collectif.III. Argumenter les contre-indications et expliquer les complications des vaccinations.

INTRODUCTION

1. Les différents types de vaccins �� Vaccins vivants atténués : essentiellement des vaccins dirigés contre des virus (rougeole, rubéole, oreillons, rotavirus, fièvre jaune), et le BCG.�� Vaccins inertes :

- vaccin complet (grippe, hépatite A, rage) - vaccins fractionnés :

• 1. anatoxines : diphtérie, tétanos • 2. polyosidiques : méningocoque, pneumocoque, conjugués ou non conjugués • 3. protéines recombinantes (pseudo-paricules virales) : hépatite B, HPV.

2. Réponse immunitaire aux vaccinationsElle est humorale (anticorps neutralisants ou non) et/ou cellulaire (de deux types : CD4+ ou auxiliaire, CD8+ ou cytotoxique).2-1. Réponses primaire et secondaire2-1-1. Réponse primaire :�� observée après la primo-vaccination �� ascension différée et lente des anticorps notamment (IgM), puis décroissance rapide.

2-1-2. Réponse secondaire : �� observée après un rappel (mémoire immunologique) �� ascension rapide importante et durable des Ac protecteurs (IgG +++) �� base de l’immunisation en plusieurs étapes par vaccins inertes (anatoxines).

2-2. Cas particuliers�� Les antigènes polyosidiques nécessitent des vaccinations répétées (absence de mémoire immunitaire). La conjugaison du polyoside à une protéine permet une réponse chez l’enfant de moins de 2 ans et une mémoire immunitaire (vaccin antipneumococcique 13-valent, vaccin anti-Haemophilus influenzae, vaccin anti-méningococcique C et A, C, Y, W135).�� Les vaccins vivants induisent une protection rapide et prolongée après une dose unique.

2.3. Facteurs influençant la réponse immunitaire�� L’âge : immaturité du système immunitaire du nouveau-né, décroissance progressive de la réponse immunitaire à partir de 40 ans.�� Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis : réduction de la réponse vaccinale, contre-indication des vaccins vivants.�� Les facteurs génétiques : mal connus.

I APPLIQUER LE CALENDRIER DES VACCINATIONS EN FRANCE

Le calendrier vaccinal liste les vaccinations obligatoires, recommandées et ayant des indications particulières en France (http://www.invs.sante.fr/beh/2011/10_11/beh_10_11_2011.pdf). Il est actualisé chaque année.

1. Recommandations générales concernant l’ensemble de la population ou l’ensemble d’un groupe d’âge1-1. Vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite�� 3 doses (IM ou SC) de vaccin DTP à 1 mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois puis un rappel avant 18 mois, puis tous les 5 ans jusqu’à 16 ans, puis tous les 10 ans.�� Utiliser une dose réduite (1/10) pour le rappel diphtérique à partir de 18 ans (dTP).�� L'association avec le vaccin coquelucheux acellulaire est disponible (dTPCa).�� La primo-vaccination à 2, 3, 4 mois est obligatoire. Les rappels sont également obligatoires avant l’âge de 18 mois pour la diphtérie et jusqu’à l’âge de 13 ans pour la poliomyélite.

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1-2. Vaccination contre la coqueluche1-2-1. Vaccin acellulaire existe unique combiné au vaccin DTP ou dTP�� 3 doses (IM ou SC) à 1 mois d’intervalle à partir de l’âge de 2 mois.�� Rappel à 16-18 mois puis entre 11 et 13 ans :

- pour les enfants qui ont échappé à ce rappel à l’âge de 11-13 ans, rattrapage par vaccin dTCaPolio, à l’âge de 16-18 ans - pour les enfants ayant reçu le rappel avant l’âge de 11 ans, ne pas faire le rappel à l’âge de 11-13 ans mais faire un rattrapage par vaccin dTCaPolio à l’âge de 16-18 ans.

�� rattrapage coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dTcaPolio chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années, notamment à l’occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-poliomyélite de 26-28 ans (un seul rappel à l’âge adulte).

1-3. Vaccination contre la tuberculose1-3-1. Vaccin vivant atténué�� Voie intradermique (disparition de la forme multipuncture du BCG).�� Protection des enfants contre les formes graves de la tuberculose maladie (méningite et miliaire tuberculeuse).�� Suspension de l’obligation de vaccination pour le BCG des enfants et des adolescents (2007) mais forte recommandation pour les enfants à risque élevé (i.e. exposition élevée) dès le premier mois de vie :

- enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse (continent africain ; continent asiatique, pays du Proche et Moyen-Orient ; pays d’Amérique centrale et du Sud ; pays d’Europe centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex-URSS)

- enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays - enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays - enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) - enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane - enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.

�� IDR à la tuberculine recommandée : - pour vérifier l’absence de tuberculose avant une primo-vaccination chez les enfants âgés de plus de 3 mois - au cours d’une enquête autour d’un cas de tuberculose - comme test de référence pour les professionnels de santé, à l’embauche - comme aide au diagnostic de tuberculose-maladie.

1-4. Vaccination contre la rougeole-oreillons-rubéole : ROR1-4-1. Vaccin vivant atténué�� 1re dose recommandée à l’âge de 12 mois et seconde entre 13 et 24 mois.�� Enfant en collectivité : 1re dose des 9 mois, 2e dose entre 12 et 15 mois.�� Les personnes nées après 1980 devraient avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent (délai minimum d’un mois entre les 2 doses). �� Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole doivent recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, rubéole, oreillons) Il n’y a pas lieu de revacciner des femmes ayant reçu deux vaccinations préalables, quel que soit le résultat de la sérologie si elle a été pratiquée.

1-5. Vaccination contre l’hépatite B1-5-1. Vaccin recombinant �� Vaccin hexavalent (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Haemophilus influenzae B, hépatite B) pour les nourrissons, vaccin séparé pour les autres indications.�� 3 injections d’hexavalent à l’âge de 2 mois, 4 mois et 16-18 mois.�� Rattrapage pour les enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans non antérieurement vaccinés : protocole 0, 1 et 6 mois. Pour les adolescents de 11 à 15 ans révolus, un schéma simplifié à deux injections séparées de 6 mois peut être utilisé.�� Vaccination dès la 24e heure de vie pour les enfants nés de mère porteuse de l’Ag HBs.�� Les rappels systématiques ne restent recommandés que dans des situations particulières (professionnels de santé...).

1-6. Vaccination contre l’Haemophilus influenzae de type B1-6-1. Vaccin polyosidique capsulaire conjugué à l’anatoxine tétanique�� Recommandé pour les nourrissons et jeunes enfants jusqu’à 5 ans.�� 3 injections à 1 mois d’intervalle à partir de 2 mois, rappel à 16-18 mois.�� Administration dans le cadre du vaccin hexavalent.

1-7. Vaccination contre la grippe1-7-1. Vaccin inerte fractionné�� Adapté chaque année aux souches circulantes d’où la nécessité d’une injection annuelle.�� Recommandée pour :

- personnes âgées de 65 ans et plus - personnes à risque de complications - personnes à risque d’exposition en milieu professionnel.

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1-8. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque1-8-1. Vaccin conjugué 13-valent�� Recommandé avant l’âge de 2 ans : 2 injections à 1 mois d’intervalle dès l’âge de 2 mois et rappel entre 12 et 15 mois.

1-9. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque1-9-1. Vaccin conjugué contre le méningocoque de type C�� 1 injection pour tous les enfants entre 12 et 24 mois, avec un rattrapage jusqu’à 24 ans révolus.

1-9-2. Vaccin polyosidique conjugué contre les méningocoques A, C, Y, W135�� À partir de 11 ans ; 1 injection.�� Entre 2 et 11 ans pour les enfants à risque d’infections invasives à méningocoque. �� Recommandé pour les sujets contacts d’un cas d’infection à méningocoque A, C, Y ou W135.

1-10. Vaccination contre la varicelle Vaccin atténué : test de grossesse avant l’administration chez la femme en âge de procréer, et contraception 3 mois après chaque injection�� Pas de recommandation de vaccination systématique actuellement.�� Recommandée pour :

- les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse - les femmes en âge de procréer, sans antécédent clinique de varicelle - les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) dans les suites d’une première grossesse.

1-11. Vaccination contre le zona �� Recommandations de vaccination contre le zona en cours.

1-12. Vaccination contre les infections à rotavirus �� Non recommandée systématiquement pour les nourrissons de moins de 6 mois.

1-13. Vaccination contre les infections à papillomavirus humains �� Recommandée à toutes les jeunes filles âgées de 14 ans, afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection à HPV. �� Le schéma vaccinal comprend :

- pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de deux mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle de quatre mois entre la deuxième et la troisième injection) ; c’est le vaccin recommandé préférentiellement

- pour le vaccin bivalent, trois injections administrées à 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois après la première injection et de 5 mois après la deuxième injection)

- rattrapage pour jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.

II CONSEILLER UNE VACCINATION ADAPTéE EN FONCTION DU RISQUE INDIVIDUEL ET COLLECTIF

1. Vaccination adaptée en fonction du risque individuel1-1. Vaccinations chez le voyageurLes décisions sont prises lors d’une consultation spécialisée, en fonction du terrain, du pays de destination, de la durée du séjour, des conditions du voyage et des antécédents vaccinaux.�� Fièvre jaune (dans un centre de vaccinations internationales agréé).�� Tétanos-Polio-Diphtérie : rappel tous les 10 ans.�� Typhoïde.�� Hépatite A.�� Hépatite B.�� Grippe.�� Méningocoque A - C ; A C Y W135 pour les pèlerins de La Mecque et autres zones d’endémie des infections à méningocoques.�� Rage.�� Encéphalite à tiques d’Europe centrale.�� Encéphalite japonaise.�� Possibilité d’utiliser des vaccins combinés, ou associés.

1-2. Vaccination contre la grippe�� Personnes (dès l’âge de 6 mois) atteintes de certaines pathologies : affections bronchopulmonaires chroniques, cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ; drépanocytoses, et thalassémies ; diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ; déficits immunitaires cellulaires. �� Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.�� Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) sous traitement par aspirine au long cours.�� Entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois avec des facteurs de risque de grippe grave.

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Item 76

1-3. Vaccination contre la varicelleRecommandée chez les :�� adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédents de varicelle, ou si doute sur les antécédents (le contrôle de la sérologie étant facultatif), dans les trois jours suivant l’exposition à un patient avec éruption�� ou adultes séronégatifs en contact étroit avec des personnes immunodéprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours) �� enfants candidats receveurs, dans les six mois précédant une greffe d’organe solide, sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, (avec deux doses à au moins un mois d’intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe).

1-4. Vaccination antipneumococcique1-4-1. Vaccin polyosidique conjugué 13 valentRecommandé pour les enfants de 2 à 5 ans non antérieurement vaccinés, présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque : �� asplénie fonctionnelle ou splénectomie �� drépanocytose homozygote�� infection à VIH �� déficits immunitaires congénitaux ou secondaires �� cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque �� pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf si corticothérapie prolongée) �� brèche ostéo-méningée �� diabète�� candidats à l’implantation ou porteurs d’implants cochléaires.

1-4-2. Vaccin polyosidique 23 valentRecommandé tous les 5 ans chez les adultes et les enfants de 5 ans et plus atteints de certaines pathologies prédisposantes : �� asplénie fonctionnelle ou splénectomie �� drépanocytose homozygote �� syndrome néphrotique �� insuffisance respiratoire �� insuffisance cardiaque �� patients alcooliques avec hépatopathie chronique �� personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.

1-5. Vaccination anti-méningocoque�� A+C, Y W135 : recommandé pour les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à méningocoque (déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou asplénie anatomique ou fonctionnelle).

2. Vaccinations adaptées en fonction du risque collectif2-1. Les vaccins contre les maladies posant un problème de santé publique2-1-1. Hépatite BEn plus de la vaccination généralisée chez tous les nourrissons et les adolescents, elle s’impose pour les groupes exposés : �� au niveau familial, en collectivité, en cas de sexualité à risque, de toxicomanie par voie IV�� chez les voyageurs et résidents dans les pays d’endémie�� chez les professionnels de santé, les patients exposés.

2-1-2. Grippe�� Recommandée pour tous les soignants, mais surtout pour les soignants en contact avec les patients à risque de complications de grippe.�� Résidents dans des collectivités.

2-1-3. Méningocoque�� Vaccination autour d’un cas.

2-1-4. Coqueluche�� Rappel pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccins coquelucheux.�� Rappel à l’occasion d’une grossesse aux membres du foyer n’ayant pas eu de rappel depuis plus de 10 ans et le plus tôt possible pour la mère après l’accouchement.

Il n’y a pas lieu d’administrer plus d’une dose de vaccin dTCaPolio chez l’adulte.2-1-5. Varicelle�� Chez les personnes sans antécédents de varicelle (ou si doute) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes :

- professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d’enfants notamment) - professions de santé en formation (à l’entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l’embauche ou à défaut déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).

Item 76

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2-1-6. Hépatite A�� Jeunes des internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées. �� Personnes exposées à des risques particuliers : patients infectés chroniques par le virus de l’hépatite B ou porteurs d’une maladie chronique du foie

(notamment dues au virus de l’hépatite C ou à une consommation excessive d’alcool), homosexuels masculins.2-1-7. Rougeole�� Vaccination autour d’un cas :

- enfants de 6 à 8 mois : 1 dose de vaccin monovalent dans les 72 heures suivant le contage présumé - enfants de 9 à11 mois non encore vaccinés : 1 dose de vaccin trivalent dans les 72 heures suivant le contage, une 2e dose entre 12 et 15 mois - personnes âgées de plus de un an et nées après 1992 : mise à jour du calendrier vaccinal - personnes nées entre 1980 et 1991 : une dose de vaccin trivalent - personnes nées entre 1965 et 1979 travaillant au contact de jeunes enfants : une dose de vaccin trivalent - professionnels de santé : une dose de vaccin trivalent

2-2. Vaccins à indications particulières professionnelles2-2-1. Personnels de santéVaccins obligatoires :�� Hépatite B, Tétanos-Polio, Diphtérie, (Typhoïde, personnel de laboratoire). �� BCG : les soignants doivent avoir été vaccinés une fois (et en apporter la preuve), mais la revaccination n’est plus obligatoire en cas d’IDR négative à l’embauche.

Vaccins recommandés :�� Rubéole, rougeole, grippe, varicelle si non immunisé, rappel coqueluche à l’occasion du rappel décennal dTP.

2-2-2. Autres personnels �� Grippe saisonnière

- Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et guides accompagnant les groupes de voyageurs.�� Hépatite A

- Personnes exposées professionnellement à un risque de contamination :• personnels de crèches, d’internats des établissements et services pour l’enfance et la jeunesse, handicapées• personnels de traitement des eaux usées• personnels impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.

�� Leptospirose - Personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs :

• curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges• activités liées à la pisciculture en eaux douces• travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration• certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche• certaines activités spécifiques aux DOM-TOM.

�� Rage - Personnels des services vétérinaires, personnels des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, équarrisseurs, per-sonnels des fourrières, naturalistes, taxidermistes, gardes-chasse

- Gardes-forestiers, personnels des abattoirs.

III ARGUMENTER LES CONTRE-INDICATIONS ET EXPLIQUER LES COMPLICATIONS DES VACCINATIONS

1. Argumenter les contre-indicationsPrincipales contre-indications :�� Immunodéprimés : vaccins vivants atténués.�� Les vaccins vivants ne doivent pas être administrés à la femme enceinte.

2. Expliquer les complications des vaccinations 2-1. Réactions consécutives à la multiplication d’un vaccin vivant Reproduisent une infection a minima, généralement d’expression retardée. Par exemple :�� Réaction locale avec le BCG : BCGite �� Épisode fébrile différé, limité : rougeole, fièvre jaune �� Convulsions hyperthermiques (rougeole) �� Arthralgies, arthrites (rubéole) �� Parotidite, réaction méningée (oreillons).

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Item 76

2-2. Réactions secondaires aux vaccins inertes ou aux adjuvants Généralement immédiates ou précoces :�� Réaction inflammatoire localisée, épisode fébrile limité.

2-3. Réactions sévères : exceptionnelles�� Vaccin polio oral : risque potentiel de neurovirulence.�� BCG : BCGites généralisées potentiellement gravissimes chez l’immunodéprimé.

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Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

1. Angines�� 8 à 9 millions de cas/an en France�� Habituellement bénignes ; gravité potentielle liée à certaines étiologies.�� Étiologie principale : virus (80 %).�� Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnostic d’angine à SGA (Streptocoque du Groupe A), en cause dans 20 % des cas, et valide la pres-cription antibiotique afin de prévenir le risque de complication (RAA).�� Le portage asymptomatique de SGA (5 % de la population) n’expose pas au risque de RAA.

2. Rhinopharyngites�� Grande fréquence, toujours virales au début.�� Rhinorrhée mucopurulente n’est pas synonyme d’infection ou de surinfection bactérienne, ni de facteur de risque de complication.�� Guérison spontanée en 7 à 10 jours.�� Traitement symptomatique = la règle ; donc pas d’antibiotique.

Actualités�� Recommandations AFSSAPS 2005 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf�� Actualisation à paraître en 2011

I DIAGNOSTIQUER UNE ANGINE ET UNE RHINOPHARYNGITE

1. Angines1-1. Diagnostic clinique1-1-1. Signes d’appel�� Fièvre d’intensité variable.�� Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie).�� Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l’enfant, parfois révélatrice.

1-1-2. Signes d’examen�� Examen de l’oropharynx : 4 types anatomocliniques :

- érythémateux ou érythématopultacé - pseudomembraneux - vésiculeux - ulcéreux et ulcéronécrotique.

�� Adénopathies satellites.1-2. Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique1-2-1. Angines érythémateuses ou érythématopultacéesÉtiologie microbienne : absence de corrélation microbioclinique�� Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas.�� Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre 5 et 15 ans (25 à 40 % des cas), très rare avant l’âge de 3 ans.

Diagnostic�� Score de Mac Isaac chez l’adulte (Cf. T77-1) : si score < 2, probabilité d’infection à SGA < 5 %. Donc pas de TDR ni de traitement antibiotique.�� TDR du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l’enfant de plus de 3 ans, et chez l’adulte si score de Mac Isaac ≥ 2.

- Test réalisable en cabinet médical ou au lit du malade. Lecture rapide, disponibilité en 5 mn. - Sensibilité = 90 %, spécificité = 95 %. - Conservation du test à température ambiante.

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Item 77

T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l’adulteFièvre > 38 °C = 1Absence de toux = 1Adénopathies cervicales sensibles = 1Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1Âge :15 à 44 ans≥ 45 ans

= 0= - 1

F77-1 : Diagnostic clinique d’angine érythémateuse/érythématopultacée

TDR

Positif

Antibiothérapie

Culture Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques

Antibiothérapie Traitement symptomatique : antalgiques/antipyrétiques

Négatif

Positive Négative

Oui Non

Rechercher des facteurs de risque de RAA1 - Antécédent personnel de RAA

2 - Patient entre 5 et 25 ans+ antécédents d’épisodes multiples d’angine

à SBHA ou notion de séjours en régions d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM)

et éventuellement certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivité fermée)

1-2-2. Angines pseudomembraneusesMNI �� Adolescent et adulte jeune.�� Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, spléno-mégalie fréquente.�� Diagnostic

- Syndrome mononucléosique, thrombopénie (50 % des cas), cytolyse hépatique. - MNI test. - En cas de négativité : IgM anti-VCA (sérologie EBV).

Diphtérie �� Évoquée en l’absence de vaccination, au retour d’un pays d’endémie (Europe de l’Est, pays en développement).�� Incubation < 7 jours.�� Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette.�� Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie.�� Diagnostic

- Orienté par l’existence d’une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine - Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l’examen direct après cultures sur milieu sélectif.

Item 77

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1-2-3. Angines vésiculeuses : toujours virales�� Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx.�� Primo-infection herpétique : gingigo-stomatite herpétique.

1-2-4. Angines ulcéronécrotiquesAngine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii)�� Étiologie la plus fréquente. �� Mauvaise hygiène buccodentaire.�� Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, adénopathie satellite.�� Diagnostic : association fuso-spirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge.

Chancre syphilitique�� Notion de contage.�� Pas de signes généraux.�� Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé.�� Adénopathie satellite unilatérale indolore.�� Diagnostic : tréponème à l’examen direct d’un prélèvement de l’ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA...

Agranulocytose, leucémie aiguë (LA) ou atteinte néoplasique1-3. Diagnostiquer une complication grave1-3-1. Des angines streptococciquesSyndromes post-streptococciquesRhumatisme articulaire aigu (RAA)�� Facteurs de risque : antécédents personnels de RAA, âge : 5-25 ans, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques, promiscuité, collectivités fermées), ou multiplication des épisodes d’angine à SGA, ou séjours en région d’endémie (Afrique, DOM TOM).�� Diagnostic :

- Preuve d’une infection streptococcique récente - Présence de 2 critères majeurs, ou d’un critère majeur et de 2 critères mineurs :

Critères majeurs Critères mineursCarditePolyarthriteChorée de Sydenhamérythème marginéNodules sous-cutanés

ArthralgiesFièvreAllongement espace PR à ECGSyndrome inflammatoire (VS, CRP)Antécédents de RAA

Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, érythème noueux, chorée de SydenhamComplications toxiniquesChoc toxique streptococcique : possible, mais très rare au cours des angines.1-3-2. Complications suppurées locales ou locorégionalesPhlegmon périamygdalien �� Fièvre élevée, odynophagie majeure, otalgie, trismus.�� Tuméfaction du voile du palais avec œdème de la luette.

Abcès rétropharyngé �� Fièvre, dysphagie douloureuse, dyspnée.

Adénophleglmon �� Douleurs cervicales puis torticolis fébrile et altération de l’état général.

Cellulites cervicalesRares.�� Extension de l’infection aux parties molles du cou.

1-3-3. Syndrome de Lemierre : syndrome angine-infarctus pulmonaire�� Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d’embols pulmonaires.�� Complique l’angine de Vincent, parfois la MNI, surtout sous corticoïdes. Parfois inaugural.�� Associe angine et infarctus pulmonaire septique. Autres localisations viscérales possibles.

1-3-4. Risque de rupture de rate dans la MNI

2. Rhinopharyngite2-1. Incubation : 48 à 72 heures.2-2. signes cliniques2-2-1. Fièvre�� Parfois élevée chez l’enfant.

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Item 77

2-2-2. Signes fonctionnels �� Obstruction nasale, éternuements, toux.�� Rhinorrhée claire puis mucopurulente (ne signe pas une surinfection bactérienne et ne justifie pas d’antibiotique).�� Douleurs pharyngées.�� Parfois gastroentérite fébrile chez le nourrisson.

2-2-3. Examen�� Pharynx inflammatoire.�� Écoulement nasal postérieur inconstant.�� Adénopathies sous-digastriques chez l’enfant.�� Tympans normaux ou congestifs chez l’enfant.

IIARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT : ANGINES ET RHINOPHARYNGITES

1. AnginesFonction de l’aspect anatomoclinique.1-1. Angines érythémateuses et érythématopultacées1-1-1. Risque lié au SGA et à ses complications potentielles 1-1-2. Traitement �� Symptomatique : paracétamol.�� Stratégie antibiotique

- TDR négatif : angine présumée virale : traitement symptomatique ; paracétamol (adulte 1 g x 4 par jour ; enfant 15 mg/kg x 4 par jour). - TDR positif : angine streptococcique : antibiothérapie per os ; privilégier les traitements courts pour améliorer l’observance. Amoxicilline en pre-mière intention ; sinon céphalosporine orale. En cas d’allergie aux ß-lactamines, pristinamycine chez l’adulte, macrolides chez l’enfant après prélè-vement de gorge préalable (20 % de résistance du strepto A aux macrolides).

- Choix antibiotique : Cf. tableau T77-2.2-2. Angines pseudomembraneuses2-2-1. Mononucléose infectieuse�� Repos, antipyrétique.�� Corticothérapie si forme sévère ou compliquée.�� Les aminopénicillines (amoxicilline) sont à proscrire car risque d’allergie (exanthème morbilliforme).�� Il n’y a pas d’antiviral efficace sur EBV.

2-2-2. Diphtérie�� Urgence thérapeutique.�� Nécessite prise en charge spécialisée (antibiotiques par ß-lactamines + sérothérapie).�� Isolement respiratoire ; corticothérapie si laryngite.�� Déclaration obligatoire à l’ARS.�� Prophylaxie sujets contacts.�� La prévention repose sur la vaccination obligatoire chez l’enfant avec rappel chez l’adulte jeune.

2-3. Angines vésiculeuses2-3-1. Herpangine�� Traitement symptomatique.

2-3-2. Primo-infection herpétique�� Soins de bouche.�� Aciclovir si forme sévère.�� Réhydratation si nécessaire.

2-4. Angines ulcéronécrotiques2-4-1. Angine de Vincent�� Traitement symptomatique si nécessaire.�� Antibiothérapie par pénicilline ou métronidazole si allergie.

2-4-2. Chancre syphilitique amygdalien�� Recherche et traitement du ou de(s) partenaire(s), recherche d’autres MST associées (VIH…).�� Antibiothérapie par benzathine-pénicilline (2,4 M en 1 injection IM).

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Antibiotique Posologie quotidienne adulte Posologie quotidienne enfant Nbre de prises Durée (jours)Aminopénicilline Amoxicilline 2 g > 30 mois : 50 mg/kg 2 6C2G Céfuroxime-axétil 500 mg 30 mg/kg 2 4C3G Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-héxétil

200 mg400 mg

8 mg/kg 22

55

Streptogramines Pristinamycine 2 g > 6 ans : 50 mg/kg 2 8Macrolides1 AzithromycineClarithromycineJosamycine

500 mg500 mg

2 g

> 3 ans : 20 mg/kg15 mg/kg50 mg/kg

122

355

1 Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme

2. Rhinopharyngites2-1. Traitement2-1-1. Avant tout symptomatique�� Antipyrétique, antalgique (Paracétamol), aspiration et lavage des sécrétions nasales.�� Vasoconstricteur par voie nasale après l’âge de 12 ans.

2-1-2. Antibiotique�� Antibiothérapie uniquement en cas de complications bactérienne avérée : otite moyenne aiguë, sinusite purulente ; sinon inutile et délétère (effets secondaires, résistance bactérienne).

2-2. Planifier le suivi�� Nécessité de nouvelle consultation si :

- fièvre > 3 j ou réapparition de fièvre après 3 jours - persistance des symptômes au-delà de 10 jours - gêne respiratoire - conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée.

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Item n° 78 : Coqueluche

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une coqueluche.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

�� Maladie bactérienne aiguë à Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou), bacille à Gram négatif, et B. parapertussis, cause plus rare (5 %) de coqueluches plus bénignes. �� Réservoir humain (adolescents, adultes et sujets âgés dans les pays avec vaccination infantile obligatoire ; jeunes enfants en cas de faible couverture vaccinale).�� Transmission interhumaine aérienne

- contagiosité importante par la toux, essentiellement lors de la phase catarrhale (taux d'attaque 70-80 % si contact proche) - mais pouvant se prolonger pendant 3 semaines.

�� Maladie = toxi-infection - multiplication bactérienne sur l'épithélium cilié respiratoire trachéobronchique - sécrétion de plusieurs toxines spécifiques entrainant la nécrose de la muqueuse respiratoire

• toxine pertussique (PT ou HSF, LPF, IAP) . augmentant la concentration intracellulaire d'AMP cyclique . provoquant l'hyperlymphocytose (lymphocytes T)

• adénylcyclase exocellulaire . activité hémolytique . diminue les fonctions phagocytaires

• hémagglutinines dont l'hémagglutinine filamenteuse (FHA) . impliquées dans l'attachement à l'épithélium.

�� Immunité naturelle et vaccinale non définitive (environ 10 ans).�� Pas de protection immunitaire maternofœtale.

I DIAGNOSTIQUER UNE COQUELUCHE

1. Clinique1-1. Forme classique du nourrisson �� 50 % des coqueluches avant l’âge d’un an (pas d’immunité maternofœtale passive).�� Nouveau-né et nourrisson non ou incomplètement vaccinés : très réceptifs à une contamination.�� Incubation : 7-10 jours.�� Période d’invasion ou catarrhale non spécifique (7-15 j) :

- rhinite, éternuements, fébricule - toux devenant progressivement spasmodique, émétisante, à prédominance nocturne, rebelle aux antitussifs.

�� Période paroxystique des quintes (4-6 semaines) : - organisation de la toux sur un mode de quintes paroxystiques :

• de secousses (paroxysmes) de toux, produites au cours d'une même expiration, interdisant l’inspiration jusqu'à la survenue d'une reprise inspiratoire longue, bruyante : le «chant du coq»

• quinte composée de 3 à 5 (voire 10 à 15) paroxysmes, jusqu'à la reprise inspiratoire bruyante (ou «chant du coq») finale avec parfois une expectoration terminale : mucosités adhérentes, transparentes et blanchâtres, souvent remplacée par un vomissement (toux émétisante)

• fréquence des quintes augmentant progressivement jusqu'à 10 ou 20 par jour mais pouvant atteindre 60 ou 80 par jour dans les formes sévères.

- volontiers déclenchées par des stimuli (biberon, mouchage, examen de gorge) - signes d’accompagnement des quintes : visage de l'enfant cyanosé, bouffi, avec une dilatation des veines de la face et du cou, voire un purpura pétéchial dans les régions orbitaires

- examen normal en dehors des quintes – pas de fièvre.�� Gravité (létalité : 2 à 3 %) en raison des complications (vers la 3e semaine) :

- quintes asphyxiantes : apnées prolongées avec cyanose, convulsions anoxiques et risque de mort en l'absence de stimulation respiratoire immé-diate et énergique

- apnées syncopales - complications cardiaques : bradycardies, troubles du rythme voire arrêt cardiaque d’origine hypoxique le plus souvent

Item 78

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- complications respiratoires : encombrement, atélectasie, surinfection, hypoventilation d’origine centrale - complications infectieuses : otite suppurée, surinfection bronchopulmonaire, pneumonie de déglutition, pleurésie - complications nutritionnelles : vomissements et refus alimentaire, avec dénutrition, risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie - complications mécaniques (possibles à d’autres âges) : ulcération du frein de langue, hémorragie conjonctivale, prolapsus, hernies, fractures de côtes, pneumothorax, emphysème cervical ou médiastinal

- complications neurologiques : convulsions (2,7 %), séquelles neurologiques secondaires à l’anoxie cérébrale (0,7 %) - troubles circulatoires par leucostase (exceptionnel).

1-2. Forme de l’enfantElle est devenue exceptionnelle depuis la généralisation de la vaccination avec un taux de couverture vaccinale élevé chez les enfants, et est superpo-sable à la forme du nourrisson mais avec une évolution favorable et rarement de complications. 1-3. Forme de l’adolescent, de l’adulte et de la personne âgée�� Forme atypique sans reprise inspiratoire : banale bronchite traînante, toux quinteuse persistante ou toux spasmodique. Complications rares.�� Toute toux prolongée (> 1 semaine) de l’adulte doit faire rechercher une coqueluche.�� Risque de transmission aux personnes à risque.

2. Examens complémentaires2-1. Non spécifiques�� Hyperleucocytose entre 15 000 et 20 000/mm3 (jusqu’à 50 000/mm3) avec forte lymphocytose (60-90 %).�� Thrombocytose fréquente chez le nourrisson.�� Pas de syndrome inflammatoire (maladie toxinique).�� Radiographie thoracique : opacités péribronchiques périhilaires, parfois atélectasie ou emphysème.

2-2. Spécifiques�� Identification de B. pertussis

- recueil de mucus au cours d’une quinte ou idéalement des sécrétions nasopharyngées par aspiration nasale - surtout à la phase catarrhale et dans les formes atténuées de la coqueluche - identification par culture sur milieu spécifique de Bordet-Gengou

• important pour la surveillance des sensibilités aux antibiotiques• délai de réponse : 4 jours• le plus spécifique• sensibilité :

. 60 % à la période catarrhale . 30 % à la période des quintes . < 10 % après 15 jours d’évolution

- ou plutôt par PCR (résultat plus rapide et plus sensible que la culture, avec une très bonne spécificité).�� Sérologie (immuno-empreinte, ELISA) (ne doit pas se substituer à la PCR)

- non interprétable en cas de vaccination récente (< 1an) - peu performante chez le nourrisson - intérêt dans les formes atypiques et d’évolution prolongée - deux dosages nécessaires à 15 jours d’intervalle - dosage séparé des anticorps sériques antitoxine pertussique (anti-PT) - diagnostic retenu si séroconversion ou ascension significative des anticorps

3. Diagnostic différentiel3-1. Syndrome coquelucheux�� Infections à Bordetella bronchiseptica ou à adénovirus ou VRS (nourrisson). �� Pneumopathies à C. trachomatis (nouveau-né).

3-2. Toux persistante�� Chez le jeune enfant : corps étranger trachéobronchique, reflux gastro-œsophagien, allergie respiratoire, laryngotrachéite infectieuse, infection à mycoplasme ou Chlamydia, tuberculose, mucoviscidose.�� Chez l’adulte : cause infectieuse, tumorale, allergique, médicamenteuse (IEC…), reflux gastro-œsophagien, toux psychogène.

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Item 78 Item 78

II ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Attitude thérapeutique et suivi du patient1-1. Hospitalisation�� Systématique en milieu spécialisé pour les nourrissons de moins de 3 mois ; à discuter au-delà en fonction de la tolérance clinique.

1-2. Isolement�� Nécessaire (à l’hôpital/à domicile), en chambre individuelle, avec absence de contact avec les nourrissons non ou insuffisamment protégés.�� Pendant la phase de contagion (3 semaines sans traitement, 5 jours si traitement antibiotique adapté).

1-3. Antibiothérapie�� Réduit le portage et la période de contagiosité. �� Permet d’écourter la symptomatologie si administré précocement, inefficace sur l’évolution des symptômes après le début des quintes.�� Recommandé = érythromycine 50 mg/kg/j (enfant) ou 2-3 g/j (adulte) pendant 14 jours.�� Alternative = clarithromycine (7 jours) ou azithromycine (3-5 jours), ou cotrimoxazole en cas de contre-indication aux macrolides. �� En cas de surinfection respiratoire : antibiothérapie adaptée.

1-4. Mesures associées�� Surveillance scope continue et ambu + oxygène disponibles dans la chambre.�� Assurer la liberté des voies aériennes par une kinésithérapie de drainage douce avec aspiration des sécrétions (selon tolérance).�� Oxygénothérapie si besoin.�� Veiller au bon état d’hydratation et de nutrition par un apport alimentaire suffisant : fractionner les prises alimentaires avec, si besoin, une alimenta-tion entérale continue par sonde nasogastrique chez le petit nourrisson.�� Corticothérapie uniquement dans les formes graves.�� Inefficacité (et contre-indication) des antitussifs et des fluidifiants chez le nourrisson.

1-5. Mesures pour l’entourage/la collectivité�� Éviction des cas confirmés ou suspects, ou des membres symptomatiques de la famille d’un cas confirmé, pendant 5 jours si prise d’une antibiothé-rapie efficace sur B. pertussis.�� Pas d’éviction pour les sujets contacts asymptomatiques.�� Notification des cas groupés (plus de 2) survenant dans les collectivités (écoles, internats, crèches) au médecin inspecteur de santé publique du département.�� Antibioprophylaxie

- à prescrire au plus tard avant le 14e jour à partir du premier contact, voire jusqu’au 21e jour en milieu familial - au sein de la famille, systématique pour tous les membres de la famille, quels que soient leur âge et leur statut vaccinal - dans les crèches, internats et collectivités d’enfants handicapés, systématique pour les enfants et le personnel en contact non à jour dans leur vaccination coqueluche

- traitement identique au traitement curatif mais durée raccourcie (10 jours).�� Mise à jour du calendrier vaccinal chez les sujets contacts, en particulier dans la famille et dans les collectivités.

2. Vaccination2-1. Vaccins acellulaires�� Antigènes immunisants (toxine pertussique, hémagglutinine filamenteuse). �� Éventuellement agglutinogènes et antigène protéique de la membrane externe. �� Commercialisés sous forme tétravalente (DTPCa), pentavalente (DTPCaHib) ou hexavalente (DTCaPHibHVB).

2-2. Indications de la vaccination�� Première injection du calendrier vaccinal à 2 mois (habituellement associée aux vaccins DTpolio inactivé ; Haemophilus, hépatite B = vaccin hexava-lent).�� 3 injections IM à 4 semaines d’intervalle (2e, 3e et 4e mois de vie).�� Rappel à 16-18 mois (associé au DTpolio, Haemophilus = vaccin pentavalent), �� Rappel entre l’âge de 11 et 13 ans (en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos et polio = vaccin quadrivalent).�� Rappel chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années (lors du rappel décennal diphtérie, tétanos, poliomyélite = vaccin quadrivalent).�� Stratégie cocooning : mise à jour de cette vaccination chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou années à venir, et l’entourage proche de l’enfant à naître.�� Rappel chez les personnels soignants dans leur ensemble, n’ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années.

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Item n° 79 : Ectoparasitoses cutanées (gale et pédiculose)

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une gale et une pédiculose.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

1. Gale�� Maladie endémo-épidémique mondiale en recrudescence.�� Contagiosité interhumaine directe (un seul contact cutané peut suffire) +++.�� Rôle majeur de la promiscuité +++.�� Rôle des vêtements et de la literie.�� Le prurit est le signe dominant voir unique. �� Surinfection bactérienne liée au grattage.

2. Pédiculose�� Maladie ubiquitaire, très contagieuse.�� Trois types de poux, insectes hématophages, parasites stricts de l’homme :

- Pediculus humanus corporis : pou de corps ; marqueur de précarité, contagiosité +++ ; manque d’hygiène et froid : camps de réfugiés, prisons, SDF dans les pays «développés»

- Pediculus humanus capitis : pou du cuir chevelu ; collectivités d’enfants - Phtirus pubis (P. inguinalis) ou morpion : pou du pubis ; contamination surtout vénérienne.

�� La piqûre du pou provoque des lésions de grattage qui peuvent se surinfecter.�� Les poux de corps sont également vecteurs de certaines infections (typhus exanthématique à Rickettsia prowazekii, fièvre des tranchées à Bartonella quintana, fièvre récurrente à poux due à Borrelia recurrentis).

I DIAGNOSTIQUER UNE GALE

1. Clinique1-1. Incubation : 5 jours à 1 mois1-2. Prurit très évocateur si�� Collectif ou familial.�� À recrudescence nocturne.�� Localisations caractéristiques : espaces interdigitaux, poignets, face antérieure des avant-bras, plis des coudes, aisselles, seins, ombilic, ceinture, verge, et face interne des cuisses. Le dos et le visage sont épargnés.

1-3. Examen1-3-1. Lésions typiques�� Sillons épidermiques dans les zones de prurit.�� Vésicules perlées.�� Nodules scabieux : organes génitaux.�� Lésions de grattage associées +++.

1-3-2. Lésions moins typiques�� Lésions impétiginisées (surinfections streptococciques ou staphylococciques).�� Gale eczématisée.�� Gale hyperkératosique (autrefois appelée norvégienne, sujets débilités ou immunodéprimés) : contagiosité extrême, lésions diffuses.�� Gale du nourrisson : atteinte du visage et sillons palmoplantaires.

2. Diagnostic positif : il est parasitologique�� Visualisation du parasite à l’extrémité du sillon au dermatoscope (sensibilité > 90 %).�� Diagnostic parasitologique direct par grattage des lésions cutanées (manque de sensibilité dans les formes frustes).�� Le diagnostic peut être épidémiologique (contage, prurit conjugal) et clinique (éruption typique) avec bonne réponse au traitement d’épreuve.

3. Diagnostic différentiel�� Dermatite atopique, prurigo strophulus, dermite de contact, acarophobie, prurit de cause interne.

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Item 79

II DIAGNOSTIQUER UNE PéDICULOSE

1. Pédiculose corporelle�� Prurit féroce.�� Excoriations, éruption maculopapuleuse du dos et du thorax, prédominant sur les épaules.�� Leucomélanodermie (infestation chronique).�� Lentes sur les fils, les coutures ou plis des vêtements ; poux dans les coutures ou plis des vêtements (ceintures, col,…), parfois visibles sur la peau.

2. Pédiculose du cuir chevelu �� Prurit diurne et nocturne, localisé au cuir chevelu.�� Lésions de grattage, impétiginisation du cou, adénopathies occipitales.�� Lentes visibles à la base des cheveux.�� Poux adultes bruns, allongés, mobiles, parfois visibles sur le cuir chevelu.

3. Phtirose pubienne�� Prurit pubien. �� Lésions de grattage, éventuellement surinfectées (adénopathies inguinales).�� Taches bleues ardoisées.�� Visualisation (loupe) des lentes grisâtres de petite taille et de poux immobiles à la base des poils.�� Chercher d’autres IST associées.

III ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE D’UNE GALE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

Principes : Le traitement doit être :�� individuel : soulager et guérir le patient, traiter les complications éventuelles �� collectif : traiter les cas annexes et rompre la transmission.

1. Traitement antiparasitaire1-1. Scabicides classiques�� Benzoate de benzyle.�� Astreignant (nécessitant deux applications à un jour d’intervalle).�� Contre-indiqué chez le nourrisson (toxicité neurologique).

1-2. Pyréthrinoïdes de synthèse en aérosols�� Une seule pulvérisation (application de la solution avec un tampon pour la face chez l’enfant).�� Efficacité plus discutable.

1-3. Ivermectine�� Pour les adultes ou les enfants de plus de 15 kg.�� Deux prises, par voie orale (200 microgrammes/kg) à 7-10 jours d’intervalle.�� Dans les gales profuses, l’association d’un traitement local et d’un traitement général est nécessaire.

2. Traitements associés2-1. Traiter tous les membres de la famille ou de la collectivité2-2. Traiter linge et literie : lavage à 60 °C en machine (cycle long)2-3. Traiter la surinfection�� Antiseptiques locaux et/ou antibiotiques (macrolides, synergistines).

3. Éviction�� Du malade : jusqu'à guérison clinique.�� Des contacts : pas d’éviction.

Item 79

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IV ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE D’UNE PéDICULOSE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

Principes : Le traitement doit être individuel (soulager et guérir le patient, traiter les complications éventuelles) et collectif (traiter les cas annexes et rompre la transmission).

1. Corporelle�� Douche avec savon.�� Pédiculicides (pyréthrinoïdes) particulièrement au niveau des zones poilues (barbe, cheveux, pubis).�� Changement des vêtements et de la literie.�� Désinfection des vêtements et de la literie. �� Traiter une éventuelle gale associée.

2. Cuir chevelu�� Malathion plutôt que pyréthrines en première intention ; solution préférable au shampooing.�� Après le temps de contact (précisé par le fabricant), éliminer le produit par shampooing doux, puis peigner avec un peigne fin pour éliminer les lentes.�� 2e traitement 7 à 10 jours plus tard.�� Décontamination de la literie, poupées, peluches, accessoires de coiffure, avec une poudre pédiculicide ; le linge est décontaminé par lavage à 60 °C.

3. Phtirose pubienne�� Une seule pulvérisation de pyréthrinoïde de synthèse suivie 30 minutes après d'un savonnage.�� 2e traitement 7 à 10 jours plus tard.�� Traitement des partenaires sexuels.�� Dépister et traiter d’éventuelles IST associées.

4. Prévention4-1. Individuelle�� Règles élémentaires d’hygiène. �� Surveillance des chevelures en milieu scolaire.

4-2. Collective�� Traitement des contacts familiaux et scolaires, ou des partenaires sexuels.�� L’éviction scolaire n’est obligatoire qu’en cas de surinfection (impétigo, pyodermite).

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Item n° 80 : Endocardite infectieuse

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Connaître les principaux agents infectieux cause d'endocardite infectieuse et savoir en rechercher les portes d'entrée.II. Savoir réunir les arguments en faveur du diagnostic d'endocardite infectieuse.III. Savoir reconnaître les principales complications des endocardites infectieuses.IV. Connaître les principes du traitement et de la surveillance des endocardites infectieuses.V. Savoir appliquer les recommandations de la prévention des endocardites infectieuses

- La prévention des EI est aussi un des objectifs de l'item 105 : surveillance des porteurs de valve.

PRé-REQUIS

Physiopathologie�� Endocardite = inflammation de l'endocarde, souvent d'origine infectieuse (= EI), rarement d'origine inflammatoire (phase aiguë du RAA, maladie de système) ou néoplasique. �� À l’occasion d’une bactériémie, des bactéries adhèrent à l’endocarde lésé et s’y multiplient avec pour conséquence le développement de lésions infectieuses associant :

- des végétations, lésions proliférantes constituées d’amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes, susceptibles d'emboliser dans la circu-lation sanguine et d'entraîner des foyers infectieux à distance ou des accidents ischémiques

- des lésions de destruction valvulaire, abcès et perforations, à l'origine du risque d'insuffisance cardiaque.�� La greffe endocarditique :

- est favorisée par une valvulopathie sous-jacente (T80-1) et/ou un corps étranger (prothèse valvulaire, sonde endocavitaire…) - cependant, 40 % d'EI surviennent sur valve native apparemment saine (agent pathogène virulent tel Staphylococcus aureus, valvulopathie préa-lable méconnue, autres situations).

T80-1 : Cardiopathie à risque d’EIGroupe A : cardiopathies à haut risque Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé

- Prothèses valvulaires (mécaniques, homogreffes ou bioprothèses)- Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations chirurgicales

(pulmonaire-systémique)- Antécédents d’endocardite infectieuse

- Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale (IM), rétrécissement aortique - Prolapsus de la valve mitrale avec IM et/ou épaississement valvulaire- Bicuspidie aortique- Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication interauriculaire (non à risque)- Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation)

�� Localisation des emboles selon l’atteinte valvulaire : - aortique ou mitrale :

• emboles systémiques (cerveau, membres, rate...). - tricuspidienne ou pulmonaire :

• emboles pulmonaires.

Épidémiologie �� Incidence faible (2 200 cas/an en France).�� Mortalité élevée (autour de 20 %).

ICONNAîTRE LES PRINCIPAUX AGENTS INFECTIEUX RESPONSABLES D’EI ET SAVOIR EN RECHERCHER LES PORTES D'ENTRéE

T80-2 : Micro-organismes responsables d’endocardites infectieusesSur valve native (%) Sur prothèse valvulaire (%)

Streptocoques 40 20 Entérocoques 10 15Staphylococcus aureus 30 20 Staphylocoques à coagulase négative 10 15Autres bactéries + levures 5 20Hémocultures négatives 5 10

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�� Le tableau T80-2 montre la répartition des micro-organismes responsables d'endocardite infectieuse observée au cours d'une enquête réalisée en France en 2008.

- Les streptocoques les plus fréquents sont les streptocoques peu virulents de la cavité buccodentaire (streptocoques oraux ou ingroupables) et les streptocoques du groupe D, d’origine digestive (Streptococcus gallolyticus, ex-S. bovis).

- Les staphylocoques les plus fréquents sont Staphylococcus aureus mais la proportion de staphylocoques à coagulase négative augmente, notam-ment dans les endocardites sur prothèse.

- Des endocardites dues à des bactéries très variées ont été décrites : entérobactéries, Pseudomonas, pneumocoques, Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella, Capnocytophaga canimorsus, bactéries du groupe HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) particulières par leur croissance lente nécessitant des cultures prolongées (avertir le laboratoire de la suspicion d’endocardite).

- Dans 5 à 10 % des endocardites, les hémocultures classiques restent négatives et le micro-organisme responsable peut ne pas être identifié.�� Recherche de la porte d'entrée :

- systématique - orientée selon la bactérie en cause chaque fois que possible (T80-3).

T80-3 : Porte d'entrée à évoquer selon la bactérie en cause et bilan à pratiquer

Dentaire/ORL Streptocoques oraux - HACEK Examen clinique, panoramique dentaire

Cutanée Staphylocoques Examen clinique

Digestive Streptocoques du groupe D (recherche de tumeur colorectale +++), entérocoques Coloscopie

Cathéter Staphylocoques, levures, BGN Culture cathéter ± Doppler

Uro-génitale Entérocoques, streptocoques B, BGN Echographie ± TDM

II SAVOIR RéUNIR LES ARGUMENTS EN FAVEUR DU DIAGNOSTIC D'EI

LE DIAGNOSTIC REPOSE SUR LA CONJONCTION DE DONNéES CLINIQUES ET PARACLINIQUES.Il existe une classification internationale (critères de la Duke University) (T80-5) permettant de classer le diagnostic en certain, possible ou exclu selon la présence ou non de critères majeurs (exemple : au moins deux hémocultures positives à S. viridans) ou mineurs (exemple : faux panaris d'Osler) (T80-4).

1. Arguments cliniques du diagnostic d'EI�� Présentation très polymorphe.�� Forme typique associant :

- syndrome infectieux :• fièvre d'allure variable • altération de l'état général • splénomégalie

- signes cardiaques :• apparition ou modification d'un souffle cardiaque

- signes extracardiaques (plus rares) :• “faux panaris˝ d'Osler = nodosités rouges ou violacées, de la taille d'une lentille, surtout à la pulpe de doigts, fugaces • plaques de Janeway = placards érythémateux palmoplantaires ;• purpura conjonctival ou tache de Roth (hémorragies associées à des exsudats blanchâtres) au fond d'œil • glomérulopathie (protéinurie ou hématurie).

�� Formes trompeuses fréquentes : - fièvre nue - arthralgies, lombalgies - formes révélées par une complication inaugurale (insuffisance cardiaque, signes neurologiques, emboles : Cf. infra).

Toute fièvre inexpliquée chez un valvulaire est une endocardite jusqu’à preuve du contraire.

2. Arguments microbiologiques du diagnostic d'EI2-1. Hémocultures�� Examen fondamental permettant le plus souvent de préciser le microorganisme et de guider l'antibiothérapie. �� Dès l'entrée :

- 3 prélèvements pour cultures aéro-anaérobies - chacun à partir d'une ponction veineuse distincte - y compris en l'absence de fièvre ou de frissons (bactériémie permanente au cours des EI).

2-2. En cas d'hémocultures négatives�� Rechercher une antibiothérapie préalable, l'interrompre et répéter les hémocultures standard (trois par jour) chaque fois que possible (= en l'absence d'EI aiguë ou de destruction valvulaire).�� Prévenir le laboratoire pour la recherche de micro-organismes à croissance difficile ou impossible sur milieux usuels :

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- techniques spéciales d'hémoculture pour Granulicatella, Abiotrophia (ex-streptocoques “déficients˝), Brucella, levures - sérologie et amplification génique (PCR) pour les bactéries intracellulaires (Coxiella burnetii, Bartonella).

2-3. Prélèvements de la porte d'entrée ou des foyers secondaires�� Prélèvements microbiologiques de la porte d'entrée (abcès du toxicomane…) ou de localisations secondaires (arthrite septique, urine) chaque fois que possible.

2-4. Analyses microbiologiques de prélèvements cardiaques�� En cas de chirurgie (ou d'autopsie), réaliser systématiquement une analyse microbiologique des tissus (cultures, amplification génique si nécessaire), une recherche positive permettant à elle seule d'affirmer le diagnostic d'EI.

3. Arguments échographiques pour le diagnostic d'EI�� échographie transthoracique (ETT) : examen de première intention car rapide, non invasive, aisément accessible dans de nombreux centres.�� échographie transœsophagienne (ETO) : fréquemment indiquée compte tenu d'une meilleure sensibilité pour détecter des végétations (≥ 90 % versus 70 % pour ETT) en particulier en cas d'endocardite sur prothèse.�� Critères majeurs en faveur d'une EI : végétations caractérisées, abcès péri-valvulaire ou désinsertion prothétique récente.�� En cas de forte présomption clinique et de négativité de l'échographie initiale : répéter l'examen, les anomalies pouvant être détectées de façon décalée.

4. Arguments histologiques pour le diagnostic d'EI�� En cas de chirurgie (ou d'autopsie), l'examen histologique des prélèvements peut à lui seul affirmer le diagnostic d'EI.

T80-4 : Définition des critères utilisés dans la classification de la Duke UniversityCritères majeurs

Hémocultures positivesMicro-organisme typique d'une endocardite, isolé d'au moins 2 hémocultures :- streptocoques oraux1, Streptococcus bovis, groupe HACEKOu- Staphylococcus aureus communautaire ou entérocoque, en l'absence de foyer infectieux primitifOuHémocultures positives de façon persistante, avec un micro-organisme susceptible de causer une endocardite, à condition que :- les hémocultures soient prélevées à plus de 12 heures d'intervalle Ou- 3/3 ou la majorité des hémocultures (s'il en est réalisé 4 ou plus) soient positives et que l'intervalle séparant la première de la dernière soit supérieur à 1 heure

Démonstration de l'atteinte endocardiqueÉchocardiographie montrant des lésions caractéristiques d'endocardite :- masse intracardiaque oscillante, appendue sur une valve ou l'appareil valvulaire ou sur le trajet d'un jet de régurgitation ou sur du matériel implanté, en l'absence d'autre explication

anatomique ou abcès ou désinsertion prothétique partielle récenteOuNouveau souffle de régurgitation valvulaire (l'aggravation ou la modification d'un souffle connu ne sont pas suffisantes)

Critères mineursPrédisposition : cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuseFièvre : ≥ 38,0 °CPhénomènes vasculaires : emboles septiques dans un gros tronc artériel, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, taches de JanewayPhénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïdeArguments microbiologiques : hémocultures positives mais n'entrant pas dans la définition ci-dessus d'un critère majeur2 ou démonstration sérologique d'une infection évolutive due à un micro-organisme (en particulier Coxiella burnetii) susceptible de causer une endocardite

1Streptocoques "déficients" compris - 2À l'exclusion des staphylocoques à coagulase négative lorsqu'ils ne sont retrouvés que sur une seule hémoculture

T80-5 : Classification diagnostique des EI selon les critères de la Duke UniversityEndocardite certaine

Critères histologiquesMicro-organismes : démontrés par la culture ou l'examen histologique d'une végétation, d'une végétation ayant embolisé ou d'un abcès intracardiaqueOuLésions histologiques : végétation ou abcès intracardiaque avec aspect histologique d'endocardite évolutive

Critères cliniques (tels que définis dans T80-3)2 critères majeursOu1 critère majeur et 3 critères mineursOu5 critères mineurs

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T80-5 : suiteEndocardite possible1 critère majeur et 2 critères mineursOu3 critères mineurs

Endocardite exclueDiagnostic différentiel expliquant les signes cliniques d'endocarditeOuDisparition des manifestations d'endocardite, en l'absence – ou avec moins de 4 jours – d'antibiothérapieOuAbsence de lésions histologiques d'endocardite à l'intervention ou à l'autopsie, en l'absence – ou avec moins de 4 jours – d'antibiothérapie

III SAVOIR RECONNAîTRE LES PRINCIPALES COMPLICATIONS DES EI

1. Complications cardiaques�� Première cause de mortalité au cours de l'EI et première indication chirurgicale.�� Insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche.�� Autres complications plus rares :

- péricardite - insuffisance coronarienne (par emboles, abcès compressifs et sepsis grave) - troubles de conduction.

�� Dépistage par examen clinique régulier et ECG (importance d'un tracé inaugural servant de référence ; dépistage d'un BAV pouvant être dû à un abcès septal).

2. Complications neurologiques�� Deuxième cause de mortalité.�� Mécanismes divers et parfois intriqués : emboliques, hémorragiques, ischémiques et infectieux (abcès cérébral, méningite).�� Expressions cliniques variées (déficit, convulsions, coma).�� Dépistage par examen clinique régulier et imagerie selon la clinique (TDM, IRM).

3. Complications emboliques �� Localisations habituelles pour les EI du cœur gauche :

- système nerveux central (Cf. supra) - rate, avec abcès (image ronde) ou infarctus (image triangulaire) à dépister par l'échographie en cas de persistance ou de rechute fébrile inexpliquée ; - anévrisme infectieux (“mycotique˝) de toutes localisations, aux conséquences sévères (hémorragie cataclysmique), à dépister par examen cli-nique régulier et si nécessaire imagerie.

�� Localisations habituelles pour les EI du cœur droit : - embolies pulmonaires, fréquemment multiples et massives - révélation par une dyspnée d'intensité variable.

�� Possibilité d'emboles paradoxaux (CIA, foramen ovale).

4. Foyers septiques secondaires�� Leur développement dépend de la virulence du micro-organisme en cause et de la durée d'évolution.�� Les foyers infectieux ostéoarticulaires sont particulièrement fréquents :

- arthrite de toute localisation à S. aureus - spondylodiscite à streptocoques et autres agents pathogènes.

�� Le diagnostic repose sur l'examen clinique (membres), l'imagerie (rachis), et la ponction de l’articulation.

5. Le pronostic découle des complications�� Facteurs de mauvais pronostic :

- terrain : valve prothétique (mortalité double) ; insuffisance cardiaque, diabète - type : aigu (plus grave que subaigu) - localisation : atteinte du cœur gauche (aortique) - micro-organismes : S. aureus, BGN, levures - ces facteurs de risque étant souvent confondus (valve prothétique le plus souvent du cœur gauche s'infectant surtout à S. aureus…).

�� La mortalité varie de 10 % pour les EI sur valve native à S. viridans, à 30 % pour les EI à staphylocoques sur prothèse.

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Item 80

IV CONNAîTRE LES PRINCIPES DU TRAITEMENT ET DE LA SURVEILLANCE DES EI

1. Traitement anti-infectieux1-1. Antibiothérapie1-1-1. Principes�� Principe général : obtenir l'éradication microbienne définitive au site de l'infection (endocarde ± autres localisations).�� Nécessité d'un effet bactéricide et prolongé. �� Administration parentérale, à fortes doses.�� Traitement guidé par des informations complémentaires aux tests microbiologiques usuels (CMI exacte de la pénicilline G pour streptocoques et entérocoques, CMI des glycopeptides pour les staphylocoques résistants à la méticilline, identification au rang de l'espèce des entérocoques, etc.).�� Surveillance des taux sériques de certains antibiotiques (glycopeptides, aminosides).

1-1-2. Schémas thérapeutiques�� Durée classiquement prolongée (4-6 semaines).�� Cependant, possibilité de raccourcir à 2 semaines pour les EI non compliquées sur valve native à streptocoques sensibles à la pénicilline.

T80-6 : Propositions thérapeutiques pour les endocardites à streptocoques (oraux et groupe D)

Situations cliniques Bactérie Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline DuréeAntibiotique Posologie Antibiotique Posologie

Endocardite non compliquée1 sur valve native

Streptocoques sensibles à la pénicilline G (CMI ≤ 0,1 mg/l)

Pénicilline GouAmoxicillineouCeftriaxone±gentamicine2

12-18 M U/j

100 mg/kg/j

2 g/j

3 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine±gentamicine2

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

3 mg/kg/j

2 semaines de bithérapie ou 4 semaines de monothérapie

Endocardite compliquée et/ou sur valve prothétique

Streptocoques sensibles à la pénicilline G (CMI ≤ 0,1 mg/l)

Pénicilline GouAmoxicillineouCeftriaxone+gentamicine2

12-18 M U/j

100 mg/kg/j

2 g/j

3 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine±gentamicine2

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

3 mg/kg/j

2 semaines de bithérapie puis 2-4 semaines de monothérapie

Endocardite non compliquée1 sur valve native

Streptocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G3 (0,1 < CMI ≤ 2 mg/l)

Pénicilline GouAmoxicilline+Gentamicine2

24 M U/j

200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine+Gentamicine2

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

3 mg/kg/j

2 semaines de bithérapie puis 2 semaines de monothérapie

Endocardite compliquée et/ou sur valve prothétique

Streptocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G3 (0,1 < CMI ≤ 2 mg/l)

Pénicilline GouAmoxicilline+Gentamicine2

24 M U/j

200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine+Gentamicine2

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

3 mg/kg/j

2 semaines de bithérapie puis 4 semaines de monothérapie

1Absence de localisation extracardiaque, évolution depuis moins de 3 mois au moment du diagnostic, absence de traitement chirurgical - 2Administration possible en une dose unique journa-lière - 3Incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels l’amoxicilline est préférable à la pénicilline G

T80-7 : Propositions thérapeutiques pour les endocardites à entérocoques

Situations cliniques Bactérie Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline DuréeAntibiotique Posologie Antibiotique Posologie

Toutes formes cliniques

Entérocoques (E. faecalis, E. faecium) sensibles aux ß-lactamines et de bas niveau de résistance à la gentamicine

Amoxicilline+gentamicine

200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine+gentamicine2

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

3 mg/kg/j

4-6 semaines de traitement1, dont 2-4 semaines de bithérapie2

Toutes formes cliniques

E. faecalis sensible aux ß-lactamines et de haut niveau de résistance à la gentamicine

Amoxicilline+ceftriaxone

2 g x 2/j

200 mg/kg/j

VancomycineouTeicoplanine

30 mg/kg/j

6 mg/kg/j

≥ 6 semaines de traitement

16 semaines si EI compliquée ou sur prothèse - 22 semaines de gentamicine pourraient suffire si bonne réponse clinique initiale et nécessité de prévenir ou gérer la néphrotoxicité du traitement

Item 80

33


T80-8 : Propositions thérapeutiques pour les endocardites à staphylocoque Situations cliniques Bactérie Absence d’allergie à la pénicilline Allergie à la pénicilline Durée

Spécialités Posologie Spécialités PosologieValve native Staphylocoque méti-S (Cl)oxacilline3

± gentamicine2

200 mg/kg/j

3 mg/kg/j

Vancomycine4

± gentamicine2

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

4-6 semaines

3-5 jours

Valve native Staphylocoque méti-R Vancomycine4

±gentamicine

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

Vancomycine4

±gentamicine

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

4-6 semaines

3-5 jours

Valve prothétique Staphylocoque méti-S (Cl)oxacilline+gentamicine+rifampicine

150 mg/kg/j

3 mg/kg/j

20-30 mg/kg/j

Vancomycine1

+gentamicine+rifampicine

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

20-30 mg/kg/j

≥ 6 semaines (gentamicine 15 j)

Valve prothétique Staphylocoque méti-R Vancomycine4

+gentamicine2

+rifampicine3

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

20-30 mg/kg/j

Vancomycine1

+gentamicine2

+rifampicine3

30 mg/kg/j

3 mg/kg/j

20-30 mg/kg/j

≥ 6 semaines (gentamicine 15 j)

1Alternative : teicoplanine si souche sensible, en maintenant les taux sériques résiduels entre 20 et 30 mg/l - 2Sauf si souche résistante à la gentamicine - 3Si souche résistante à la rifampicine, discuter d’associer à la vancomycine un ou deux autres antibiotiques, selon les données de l’antibiogramme - 4Alternative : teicoplanine, en maintenant les taux sériques résiduels entre 20 et 30 mg/l

T80-8bis : Propositions pour le traitement empirique initial d'une EI avant ou sans documentation microbiologiqueAntibiotiques Schéma d'administration Durée (semaines) Commentaires

EI sur valves nativesAmoxicilline-clavulanate+gentamicine

12 g/j IV en 4 à 6 fois

3 mg/kg/j IV

4-6

2

Si les hémocultures restent négatives, le traitement doit être conduit avec l'aide d'un spécialiste de maladies infectieuses

Vancomycine+gentamicine+ciprofloxacine

30-40 mg/kg/j IV

3 mg/kg/j IV

800 mg/j IV en 2 fois ou1000 mg/j PO en 2 fois

4-6

4-6

4-6

Schéma destiné aux sujets allergiques à la pénicilline

La ciprofloxacine n'est pas toujours efficace sur Bartonella. Considérer l'ajout de doxycycline si la probabilité de Bartonella est élevée

EI précoces (< 12 mois après la pose) sur prothèseVancomycine+gentamicine+rifampicine

30-40 mg/kg/j IV

3 mg/kg/j IV

1200 mg/j IV ou PO en 2 fois

6

2

6

Si réponse non favorable, discussion avec une équipe spécialisée pour évaluer la modification d'antibiothérapie et l'indication de chirurgie

EI tardives (≥ 12 mois après la pose) sur prothèseSchéma identique à celui des EI sur valves natives

T80-8ter : Propositions thérapeutiques pour EI à hémocultures négatives, après documentation du microorganisme responsable

Micro-organisme Schéma thérapeutique proposé CommentairesBrucella Doxycycline 200 mg/j PO

+cotrimoxazole 1 600/320 mg/j PO en 2 fois +rifampicine 1 200 mg/j PO en 2 fois

Durée de traitement au moins 3 moisObjectif thérapeutique : titre d'anticorps < 60

Coxiella burnetii Doxycycline 200 mg/j PO+hydroxychloroquine 200-600 mg/j POoudoxycycline 200 mg/j PO+ofloxacine 400 mg/j PO en 2 fois

Durée de traitement au moins 18 moisObjectif thérapeutique : titre d'IgG de phase I < 200 et titres d'IgA et IgM < 50

Bartonella Ceftriaxone 2g/J IV ou amoxicilline 12 g/j IV en 4-6 foisoudoxycycline 200 mg/j PO+gentamicine 3 mg/kg/j IV

Durée de traitement 6 semaines (dont 3 avec la gentamicine)

Tropheryma whipplei

Doxycycline 200 mg/j PO+hydroxychloroquine 200-600 mg/j POoucotrimoxazole 1 600/320 mg/j PO en 2 fois (après une induction par amoxicilline + gentamicine pendant 2 semaines ?)

La durée optimale de traitement n'est pas connue (> 12 mois)

34


Item 80

1-2. Contrôle des localisations infectieuses primitives ou secondaires �� Gestes de drainage ou retrait d'un corps étranger.�� Prolongation de l'antibiothérapie (au-delà du schéma de traitement de l’endocardite) pour certaines localisations (spondylodiscite..).

2. Autres traitements médicaux 2-1. Traitements curatifs �� Traitement médical d'une insuffisance cardiaque.�� Oxygénothérapie, voire assistance respiratoire.�� Autres mesures de réanimation selon les défaillances.

2-2. Préventions �� Prévention “classique” de la décompensation des tares éventuelles.�� Mais particulière prudence ici dans l'usage des anticoagulants (majoration du risque hémorragique en cas d'anévrisme infectieux) à réserver à doses curatives aux indications formelles (EI sur prothèse valvulaire mécanique, ischémie de membre…) en privilégiant l'héparine IV.

3. Traitement chirurgical 3-1. Chirurgie cardiaque d’autant plus que l’endocardite est compliquée ou survient sur prothèse valvulaire3-1-1.Actes�� Chirurgie valvulaire surtout :

- valvuloplastie chaque fois que possible (évitant l'implantation d'un corps étranger en contexte septique) - un remplacement valvulaire (valve mécanique ou bioprothèse) étant cependant le plus souvent nécessaire compte tenu du délabrement valvulaire.

�� Réparation d'un abcès, d'une fistule.�� Explantation ou changement d'un matériel infecté (pacemaker, défibrillateur…) parfois nécessaire.

3-1-2. Indications Indications hémodynamiques�� Indications les plus fréquentes. �� Apparition et/ou aggravation d'une insuffisance cardiaque ne répondant pas au traitement médical.�� Plus rarement : obstruction valvulaire (par la végétation), suppuration intracardiaque (abcès péri-valvulaire ou septal).

Indications infectieuses�� Situations rares de non-contrôle de l'infection malgré une antibiothérapie optimale :

- bactéries responsables de larges délabrements tels S. aureus - multirésistance avec défaut d'effet bactéricide (Pseudomonas, levures…).

�� Risques immédiats et à distance de la chirurgie à mettre en balance avec les risques locaux et généraux d'un non-contrôle rapide de l'infection ; dans certaines circonstances, traitement infectieux prolongé – voire ad vitam – préféré à la chirurgie.

Indication de prophylaxie d'une embolie grave�� Bénéfice : prévention d'une séquelle lourde (hémiplégie…).�� Risque : ceux de la chirurgie valvulaire.�� Balance difficile à peser, d'où des indications restant controversées :

- prévention secondaire, après embolie systémique (en dehors de la peau), si persistance d’une végétation - voire prévention primaire devant une végétation semblant menaçante (situation mitrale, taille > 10 mm, mobilité)

Indications mixtes3-2. Autres chirurgies�� éradication d'un foyer infectieux primitif (avulsions dentaires…) ou secondaire (arthrite).�� Traitement d'une complication vasculaire (cure d'un anévrisme, évacuation d'un hématome).

4. Surveillance 4-1. Surveillance de la fièvre�� Courbe thermique, la persistance ou la rechute d'un état fébrile devant faire évoquer :

- antibiothérapie inadéquate (défaut de bactéricidie) - gîte septique persistant au niveau de la porte d’entrée, du foyer cardiaque (abcès para-valvulaire…) ou d’un foyer secondaire - intolérance médicamenteuse (fièvre liée aux ß-lactamines, à la vancomycine), veinite, maladie tromboembolique.

�� Recherche de complications (Cf. supra).4-2. Surveillance biologique�� Hémoculture quotidienne systématique jusqu'à stérilisation.�� Dosage des anti-infectieux (selon les molécules).�� Créatininémie régulière.

4-3. Surveillance cardiologique�� Examen quotidien : modification du souffle, signes d'insuffisance cardiaque.�� ECG.

Item 80

35


�� Surveillance échocardiographique : - évolution de la végétation cardiaque (idéalement régression ; possibilité de stabilisation avec stérilisation des lésions ; pronostic péjoratif en cas de majoration)

- recherche de complications (Cf. supra) - instauration d'un suivi ultérieur, la valvulopathie pouvant évoluer pour son propre compte (en dehors de toute rechute infectieuse) et nécessiter une correction chirurgicale ultérieure.

4-4. Surveillance de la guérison �� Nécessité d’une surveillance prolongée après la fin du traitement avant d'affirmer la guérison clinique (apyrexie stable) et biologique (absence de rechute microbiologique).

V SAVOIR APPLIQUER LES RECOMMANDATIONS DE LA PRéVENTION DES EI

Antibioprophylaxie de l’EI

1. Argumentation�� L’EI survient après une bactériémie.�� Certains actes médicaux, en particulier dentaires, entraînent une bactériémie.�� Les micro-organismes en cause sont habituellement sensibles aux antibiotiques.�� La prévention des EI sur geste est justifiée chez les patients à haut risque d’EI qui doivent subir une procédure à haut risque d’EI.�� Ces schémas rejoignent les règles générales de l'antibioprophylaxie : pic d'activité de l'antibiotique maximal au moment du geste ; limiter la durée à celle du risque de bactériémie.

2. Recommandations�� L’antibioprophylaxie de l’EI n’est justifiée que chez les patients :

- porteurs de prothèse valvulaire - ayant un antécédent d'EI - porteurs d'une cardiopathie congénitale cyanogène

• non corrigée ou corrigée incomplètement ou avec des shunts palliatifs• corrigée complètement par l'implantation de matériel prothétique, pendant 6 mois après l'implantation• avec persistance d'une anomalie de flux après réparation par l'implantation de matériel prothétique

�� ET qui doivent avoir les soins suivants : - gestes nécessitant une manipulation de la gencive ou de la région péri-apicale ou une effraction muqueuse

�� Dans les autres situations, et notamment pour les autres cardiopathies, ou les procédures portant sur les voies aériennes, digestives, urinaires, ou cutanées, l’antibioprophylaxie n’est plus justifiée.

3. Modalités�� Amoxicilline per os dans l’heure précédant le geste.�� En cas d’allergie aux ß-lactamines : clindamycine.

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Item n° 81 : Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

POUR COMPRENDRE

1. Généralités�� Toute fièvre aiguë (cf. définition Item n° 203) chez un malade immunodéprimé est une URGENCE jusqu’à preuve du contraire car :

- Incidence supérieure par rapport au sujet immunocompétent - Gravité et évolution rapide potentielles - Possibilité d’association morbide : infection, maladie causale ou traitements de l’immunodépression - Agents infectieux opportunistes “inhabituels”

�� Survenue au cours d’une immunodépression connue ou révélatrice (T81-1).�� Classiquement, 3 grands types d’immunodépression (T81-2) :

- neutropénies, essentiellement après chimio-radiothérapie - déficits de l’immunité humorale (splénectomie, hypo/agammaglobulinémie, myélome, déficit en complément…) - déficits de l’immunité cellulaire (immunosuppresseurs, corticothérapie au long cours, hémopathies, greffe de moelle ou d’organe, infection par le VIH…).

�� Mais aussi : biothérapies (anti-TNF) et certaines pathologies à risque infectieux accru : diabète, insuffisance rénale chronique, éthylisme, cirrhose.�� Situations d’urgence : sepsis grave, choc septique et atteinte grave d’organes : pneumopathies, infections du système nerveux central (abcès, méningites), entérocolite…

Les circonstances suggérant un déficit immunitaire sont listées dans le tableau T81-1.

T81-1 : Manifestations infectieuses pouvant révéler un déficit immunitaireManifestations infectieuses évoquant un déficit de l’immunité cellulaire

- Formes extensives de verrues, molluscum contagiosum, dermite séborrhéique ; mycoses superficielles récidivantes- Infection à mycobactéries atypiques - Pneumocystose, toxoplasmose viscérale ; infection à virus JC/BK symptomatique (LEMP) - Infections à Herpes viridae (VZV, HSV, CMV, EBV) graves et/ou chroniques- Salmonelloses mineures et autres infections chroniques à entéropathogènes

Manifestations infectieuses évoquant un déficit de l’immunité humorale- Infections ORL et respiratoires à répétition - Giardiase résistante ou récidivante, strongyloïdose disséminée - Entérovirose (intestinale, encéphalique, myosite) - Granulomes (cutanés, intestinaux, pulmonaires, oculaires)

Manifestations infectieuses évoquant un déficit des fonctions phagocytaires- Infections cutanées chroniques et/ou récidivantes (folliculites, impétigo, ecthyma) - Mycose profonde - Infection à mycobactéries atypiques - Granulomes

Manifestations infectieuses évoquant un déficit en complément- Méningite bactérienne récidivante

T81-2 : Principales situations d’immunodépressionMécanisme Étiologie Sites infectieux Pathogènes habituels

Neutropénie centrale - Leucémies - Chimiothérapies - Radiothérapie

- Poumons - Périnée - Pharynx - Cavité buccale - Peau - œsophage- Intestin grêle - Colon

Précoces- BG- (E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella)- CG+ (S. aureus ou coagulase négative, Streptococcus spp)Tardifs - Candida- Aspergillus- Mycobactéries - Listeria- Salmonella- CMV

Anomalies fonctionnelles : PNN, monocytes, macrophages

- Corticothérapie - Chimiothérapie - Radiothérapie - Granulomatoses chroniques familiales

Hypogamma-globulinémie

- Congénitale : liée à l’X, déficit immunitaire commun variable, déficits sélectifs en IgA ou IgG - Acquise : myélome, Waldenström, LLC, LNH, chimiothérapie, syndrome néphrotique

- Poumons - Sang - Os

- Pneumocoque - Haemophilus influenzae- Salmonella sp- Campylobacter- Mycoplasma- Giardia

Asplénie - Post-chirurgicale - Fonctionnelle : drépanocytose, lupus, PR, amylose

Item 81

37


T81-2 : SuiteMécanisme Étiologie Sites infectieux Pathogènes habituels

Déficits du complément

- Congénitaux - Méninges - Sang

Méningocoque (à répétition)

Déficits de l’immunité cellulaire

- Infection par le VIH - Corticothérapie prolongée - Immunosuppresseurs - Post-transplantation (moelle osseuse, organe solide) - Hodgkin - Déficits congénitaux

- Méninges - SNC - œil- Poumons - Sang…

- Listeria- Salmonella- Mycobactéries - Nocardia- Légionelle - Pneumocystis carinii- Cryptococcus neoformans - Histoplasma capsulatum - Coccidioïdes - Toxoplasma gondii- CMV, VZV, HSV

2. Agents infectieux en cause (cf. T81-3)2-1. Au cours des neutropénies�� Fréquence des infections à bacilles à Gram négatif (origine digestive).�� Augmentation de l’incidence des infections à cocci à Gram positif (cathéters).�� Risque accru d’infections fongiques.

2-2. Au cours des déficits de l’immunité cellulaire�� Bactéries intracellulaires,�� Herpes virus, cytomégalovirus,�� Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci�� Candida sp, Cryptococcus neoformans.

2-3. Au cours des déficits de l’immunité humoraleBactéries encapsulées et entérovirus.

T81-3 : Micro-organismes les plus fréquemment responsables d’infection chez un patient neutropéniqueBactéries

E. coli Très fréquent. Origine digestive (ou urinaire). Permanence de ce risque tout au long de la phase de neutropénie

Entérobactéries Moins fréquentes. Origine digestive, urinaire, respiratoire. Risque d'acquisition de résistance élevé

Pseudomonas Fréquent. La colonisation du tube digestif précède l'apparition des bactériémies

Enterococcus Rare

Streptocoques non groupables Fréquence croissante. Origine buccale ou digestive

S. aureus Fréquent. Origine cutanée et cathéter

Staphylocoques à coagulase négative Très fréquent (cathéter), souvent multirésistant

Corynébactéries Origine cutanée. Multirésistantes

Champignons et levuresCandida Infections buccales quasi systématiques. Très précoces

Risque de dissémination et de localisations profondes

Aspergillus Contamination aérienne. Localisations profondes à partir de la seconde semaine de neutropénie

VirusHerpès Fréquent, précoce, formes cutanées, formes extensives (mucites)

I IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. Fièvre du patient neutropénique�� Urgence diagnostique et thérapeutique si polynucléaires neutrophiles < 500/mm3.�� Interrogatoire maladie sous-jacente connue : type de traitement, notamment chimiothérapie, traitements reçus : antibiotiques ?�� Examen clinique à la recherche de signes de localisation, d’une porte d’entrée (signes inflammatoires souvent atténués) et de signes de gravité (pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire). La fièvre est souvent le seul symptôme.�� Mise en place d’un isolement protecteur (Cf Pilly Chap. 130).

1-1. Bilan étiologique (T81-4)Il ne doit pas retarder antibiothérapie.�� ≥ 2 hémocultures périphériques et au niveau du cathéter.�� ECBU ± coproculture ; prélèvements locaux selon symptômes.�� Radiographie thoracique, face et profil.

38


Item 81

T81-4 : Principales étiologies des neutropénies• Intolérance médicamenteuse : toxicité directe ou mécanisme immuno-allergique• Radiations ionisantes ; chimiothérapie antinéoplasique• Hémopathies malignes ; dysplasies médullaires ± myéloblastose partielle• Viroses : grippe, varicelle, rougeole, rubéole, hépatite B, MNI• Infections bactériennes : rickettsiose, tuberculose aiguë, septicémie grave• Carence : vitamine B12, folates• Hypersplénisme• Connectivites• Causes congénitales• Neutropénies idiopathiques

1-2. Antibiothérapie�� Probabiliste. Mise en route immédiate car risque d’aggravation : choc septique, syndrome de détresse respiratoire aiguë.

1-2-1. Neutropénie de durée prévisible courte (moins de 7 jours)�� Céfotaxime en 3 ou 4 injections/24 h ou ceftriaxone une injection/24 h.�� Traitement ambulatoire possible avec une ß-lactamine à large spectre associée, éventuellement, à une fluoroquinolone en l’absence de signes de gravité.�� Hospitalisation nécessaire selon état du patient, environnement, et si persistance de la fièvre après 3 jours.

1-2-2. Neutropénie prolongée (plus de 7 jours)�� En plus de l’activité sur entérobactéries et streptocoques, prise en compte de Pseudomonas aeruginosa, rare, mais grave : pipéracilline/tazobactam, ceftazidime ou pénem (imipénem ou méropénem) ± ciprofloxacine.�� Adjonction d’un aminoside recommandée si sepsis grave ou choc septique, ou si raison particulière (suspicion de bacille à Gram négatif multirésistant).�� Utilisation des glycopeptides recommandée dans cas suivants :

- écologie locale particulière, avec prédominance de bactéries à Gram positif résistantes (staphylocoque) - infection de la peau et des tissus mous et /ou une infection du cathéter :

• réévaluation clinique ± microbiologique biquotidienne• adaptation aux résultats microbiologiques.

�� Si persistance de la fièvre malgré antibiothérapie, rechercher une infection fongique : antigènes aspergillaires (galactomannane, ß-D-glucane), hémocultures pour mycologie, imagerie, traitement empirique de première intention par amphotéricine B liposomale ou caspofungine.

1-2-3. Durée du traitement�� Maintenue toute la durée de la neutropénie et prolongée selon le site ou l’agent infectieux (15 jours pour Pseudomonas).�� Si infection fongique confirmée, traitement prolongé après sortie d’aplasie.

1-2-4. Aplasies prolongées�� Type greffe de moelle�� Addition des risques liés à neutropénie, déficit de l’immunité cellulaire, conditionnement précédant les transfusions de moelle (chimiothérapie lourde avec ou sans irradiation corporelle totale) et mucite.

2. Déficit de l’immunité humorale2-1. Déficit en immunoglobulines�� Constitutionnel ou acquis (myélome, syndrome lymphoprolifératif) : risque d’infections surtout respiratoires (bactéries encapsulées, pneumocoque, Haemophilus…), mais aussi cutanées, urinaires ou bactériémies récidivantes.�� Prévention ou traitement lors des épisodes par administration intraveineuse d’immunoglobulines humaines.�� Antibiothérapie de première intention, ciblant le pneumocoque : amoxicilline, ou plus large spectre, type ceftriaxone, céfotaxime.

2-2. Splénectomie�� Risque de bactériémies foudroyantes à bactéries encapsulées (pneumocoque, Haemophilus). �� Antibiothérapie URGENTE : première intention à large spectre (type ceftriaxone, céfotaxime).�� Gravité majorée en cas d’infection par parasites intracellulaires (Plasmodium, Babesia).�� Prévention vaccinale (pneumocoque, Haemophilus influenzae, méningocoque) + prévention antibiotique 5 ans après la splénectomie par pénicilline V PO.

2-3. Déficit génétique en facteurs du complément�� À suspecter en cas de méningite à méningocoque ou d’infection à pyogènes récidivantes et/ou devant un choc septique inexpliqué.�� Intérêt de l’étude familiale.

3. Déficit de l’immunité cellulaire3-1. Infections chez les transplantés�� L’infection chez le transplanté dépend de plusieurs facteurs :

- état immunitaire du sujet avant la greffe - intensité du traitement immunosuppresseur permettant la tolérance de la greffe - type de greffe donc la nature de l’intervention

Item 81

39


- nature de l’agent pathogène et le temps de survenue après la greffe - complications infectieuses liées aux soins pour les greffes d’organe solide.

�� Les infections susceptibles d’être transmises par le greffon (VIH, HTLV1, hépatite B et C, syphilis, CMV) sont dépistées avant la greffe.3-1-1. Infections chez le transplanté d’organe solide (T81-5)�� Les complications infectieuses apparaissent selon une chronologie bien établie :

- les infections précoces (premier mois) sont bactériennes et fongiques (Aspergillus), focales et donc dépendantes de l’organe transplanté (reins, foie et voies biliaires, poumon) ou du site opératoire (abdomen, médiastin), par les bactéries du donneur ou d’origine nosocomiale. Les déficits immunitaires intéressent la phagocytose (induits par les corticoïdes), facteur de bactériémie, et la fonction lymphocytaire T (induits par les immu-nosuppresseurs : ciclosporine, mycophénolate mofétil, azathioprine, sérums antilymphocytaires, anticorps monoclonaux anti-CD4…). Les infec-tions opportunistes, Pneumocystis jiroveci et toxoplasme sont prévenues par le cotrimoxazole. Une réactivation des infections à HSV est également possible à cette période.

- les infections plus tardives (2e à 4e mois) sont davantage liées aux traitements immunosuppresseurs, et donc au déficit immunitaire induit ; elles sont dominées par l’infection à cytomégalovirus (pathogène qui exacerbe la réaction du greffon contre l’hôte) ou à Pneumocystis jiroveci.

L’EBV est à l’origine d’un syndrome lymphoprolifératif post-transplantation.

T81-5 : Infections survenant après transplantation d’organe solideType de greffe Infections localisées1 Bactériémies % Infections fongiques invasives % CMV % Mortalité par infection %

Site %Rein Voies urinaires ++++ + + + +

Cœur Poumons, médiastin +++ ++ + ++ +

Cœur-poumons Poumons, médiastin ++++ ++ +++ ++++ ++++

Foie Abdomen +++ +++ ++ +++ +++

+ : ≤ 10 % ; ++ : entre 11 et 20 % ; +++ : entre 21 et 30 % ; ++++ : > 30 % - 1 Infections essentiellement bactériennes

3-1-2. Infections chez le greffé de moelle (F81-1)�� Cumul des risques infectieux chez les greffés de moelle, par rapport aux transplantations d’organe en rapport avec :

- longue durée de la neutropénie qui favorise la survenue d’infections fongiques - irradiation corporelle totale qui explique probablement l’incidence et la gravité des pneumopathies (CMV et aspergilloses invasives) - réaction du greffon contre l’hôte (GVH) dont la symptomatologie s’intrique avec celle du CMV.

F81-1 : Facteurs prédisposants et chronologie des complications infectieuses après greffe de moelle osseuse (allogénique)

Neutropénie GVHD1 chronique

Encapsulées

JO =Greffe de moelle

J60 J90J30 12 mois J100

Facteursprédisposants

Pneumopathies

Virus

Champignons

Bactéries

GVHD1 aiguë +RadiothérapieChimiothérapieCiclosporine

Bactériennesy comprislégionelloses

À Gram positifÀ Gram négatif

VZV2

Non bactériennes = interstitielles :infectieuses (CMV4 ++) idiopathiques

CMV4, adénovirus HSV3

Candida Aspergillus

1 GVHD (graft versus host disease) : réaction du greffon contre l’hôte (RGH) - 2 Virus varicelle-zona - 3 Herpès simplex virus - 4 Cytomégalovirus

3-2. Infections chez un patient infecté par le VIH (Cf. Item n° 85)�� Profil variable selon le niveau d’immunodépression.

Tuberculose, principale infection opportuniste dans les pays en voie de développement, peut survenir, quel que soit le niveau de lymphocytes CD4.

40


Item 81

Patients infectés par le VIH traités et bien contrôlés : infections communautaires habituelles, avec fréquence accrue d’infections respiratoires et de récurrences herpétiques.Infections opportunistes si lymphocytes CD4 < 200/mm3.�� Lors de la prise en charge, interrogatoire essentiel :

- situation du patient : stade clinique, traité, non traité, traitement suivi (antirétroviral, prophylaxies), niveau d’observance, derniers résultats biolo-giques (CD4 et charge virale VIH)

- durée et niveau de la fièvre, signes de souffrance viscérale.�� Examen clinique, recherche de signes d’atteinte d’organes.�� Principaux examens paracliniques selon clinique et taux de CD4 :

- bilan infectieux habituel, NFS, plaquettes, CRP, ECBU, hémocultures, radiographie du thorax - contrôle des CD4 si datant de plus de 3 mois ou en cas de mauvaise observance des antirétroviraux. Si CD4 inférieurs à 200/mm3, recherche spé-cifique des pathologies opportunistes.

�� Urgence = repérer gravité liée à immunodépression avec CD4 < 200/m3, localisation, agent infectieux - Chiffre CD4 urgent à connaître (à contrôler si date > 3 mois) pour traitement anti-infectieux urgent (Cf. Item 85).

3-3. Infections chez les patients atteints d’une maladie de système traitée par corticoïdes au long cours et/ou immunosuppresseurs (lupus, vascularite…)

�� Déficits immunitaires mixtes : - déficit de la phagocytose :

• infections bactériennes à bactéries pyogènes• bactériémies (staphylocoque++).

- déficit de l’immunité spécifique (humorale et cellulaire) avec risque d’infections opportunistes : VZV, Pneumocystis jiroveci, Nocardia, mycobactéries.�� Symptomatologie infectieuse atténuée par le traitement.�� Prise en charge rapide pour bilan étiologique et traitement.

3-4. Infections chez les patients sous anti-cytokines�� Anticorps monoclonaux utilisés à visée immunosuppressive : très large essor dans les maladies systémiques auto-immunes (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, psoriasis, rhumatisme psoriasique, maladie de Crohn…). Anticorps anti-TNFα ou anti-récepteur soluble du TNFα, plus récemment anticorps anti-IL6 et anticorps anti-intégrine α (sclérose en plaques). Essais thérapeutiques et surveillance post-AMM ont mis en évi-dence un risque accru d’infections (risque relatif de 2 à 3), notamment de réactivation tuberculeuse.�� On peut ainsi rencontrer :

- réveil d’une tuberculose ayant échappé au dépistage par les tests cutanés ou à la détection de la production d’interféron gamma en présence d’antigène tuberculeux, et n’ayant pas reçu de prophylaxie antituberculeuse (recommandations)

- infections bactériennes : arthrite (prothèse), septicémie, légionellose, listériose, salmonellose - infections virales extensives : herpès, VZV. - cryptococcose, toxoplasmose - lymphome fébrile - leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP) sous natazulimab.

4. Déficit immunitaire en rapport avec une autre pathologie4-1. Diabète�� Hyperglycémie perturbe chimiotactisme, activité phagocytaire et bactéricidie des polynucléaires.�� Infections plus particulièrement rencontrées chez le diabétique :

- infections cutanées à staphylocoques, infections urinaires et candidoses génitales (vaginites et balanites) - surtout “pied diabétique” à pyogènes cutanés : infections des parties molles (dont le mal perforant plantaire), ostéite des orteils ou des métatarsiens.

4-2. Alcoolisme et cirrhose�� Altération du chimiotactisme.�� Pneumonies à pneumocoque bactériémiques, infections du liquide d’ascite (translocation bactérienne à E. Coli ou autres entérobactéries).�� 25 % des décès des patients cirrhotiques sont d’origine infectieuse.

4-3. Insuffisance rénale chronique�� Responsable d’une discrète perturbation de l’immunité cellulaire et d’une altération de la phagocytose des monocytes.�� Infections à staphylocoque doré les plus fréquentes : infections liées aux soins, à point de départ cutané, fistule artérioveineuse ou dialyse périto-néale (asymptomatique dans 95 % des cas).

5. Prophylaxie5-1. Infections virales�� Aciclovir systématique en post-greffe de moelle.�� Vaccinations anti-VZV (Varivax®, Varilrix®) à discuter en pré-greffe.�� Prophylaxie VZV par valaciclovir si contage et absence d’immunité.�� CMV : la prophylaxie primaire n’est pas justifiée. Traitement précoce par voie IV (ganciclovir ou foscarnet) ou orale (valganciclovir).

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5-2. Infections bactériennes�� Attention particulière vis-à-vis de la tuberculose. Recommandations Afssaps si traitement anti-TNF pour dépister une éventuelle tuberculose-infection.�� Éradication des salmonelles.�� Légionellose et listériose plus fréquentes et plus graves sur ce terrain. Pas de prophylaxie.�� Prévention des infections sur cathéter central :

- mise en place en milieu chirurgical et tunnelisation recommandée - asepsie stricte lors de toute utilisation.

5-3. Infections parasitaires�� Le cotrimoxazole assure la prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose chez les greffés comme chez les patients VIH (en règle CD4 < 200/mm3 ou 15 %). À défaut, aérosols de pentamidine.�� Ivermectine si risque d’anguillulose, en particulier si séjour tropical prolongé, même ancien, si hyperéosinophilie, chez patients VIH ou sous corticoïdes.

5-4. Infections fongiques�� Chimioprophylaxie par :

- fluconazole de la candidose systémique en cas de greffe de moelle. Elle reste discutée pour les greffés hépatiques. - posaconazole, pour la prophylaxie des infections fongiques invasives (Aspergillus) :

• patients en induction ou en consolidation pour une leucémie aiguë myéloblastique ou un syndrome myélodysplasique• patients greffés de moelle sous immunosuppresseur à haute dose pour une GVH.

6. Fièvre aiguë d’origine non infectieuse�� De façon non exceptionnelle (peut représenter près de 50 % des hospitalisations de ces patients), fièvre aiguë non liée à une infection�� Évoquer : 1- fièvre liée à la maladie, cause d’immunodépression

2- fièvre liée aux traitements6-1. Fièvre liée à la maladie, cause d’immunodépression�� Poussée de :

- cancer (reins, ovaires…) - lymphome - hémopathie - maladie de système… - thrombose : nécessite mobilisation d’investigations spécifiques pour diagnostiquer ces pathologies.

6-2. Fièvre d’origine médicamenteuse�� Patients polymédiqués�� Risque accru d’intolérance médicamenteuse dans certaines pathologies (infection VIH…)

- interrogatoire renforcé - épreuve de suspension d’un médicament suspect.

Recommandations ECIL1 (European conférence on infections in leukaemia).

T81-6 : Fièvre chez un patient immunodéprimé – Points forts

• Situation de fréquence croissante• Causes multiples variables selon cause de l’immunodépression : infection prédominante, non exclusive• Infections opportunistes vs infections «communes»• Symptomatologie atypique, difficultés diagnostiques et usage gradué des investigations invasives• Formes graves. Évolution foudroyante ➝ urgence vraie• Traitement anti-infectieux sans retard, notion de traitement d’épreuve (évaluation 48-72 h)• Traitement anti-infectieux puissant - Association d’anti-infectieux et correction, si possible du déficit immunitaire.

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Item n° 82 : Grippe

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une grippe.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

1. Grippe saisonnière�� Maladie aiguë virale très contagieuse à transmission directe interhumaine par voie aérienne, évoluant sur un mode épidémique.�� Morbi-mortalité importante chez les personnes âgées ou souffrant de maladie chronique (complications graves, surmortalité directe et indirecte). �� Important impact socioéconomique : surconsommation médicale, absentéisme, désorganisation… �� La prévention repose sur la vaccination annuelle.�� Antiviral spécifique : inhibiteur de la neuraminidase.

2. Pour mieux comprendreLes virus grippaux (principalement Influenza virus A) présentent des caractéristiques évolutives particulières.Le génome de ces virus est constitué de 8 segments d’ARN indépendants pouvant, suite à des réassortiments, provenir d’hôtes différents : Homme, porc, oiseaux. Ces réassortiments se produisent chez des espèces susceptibles à plusieurs types de virus, le porc surtout mais aussi l’Homme. Ils peuvent conduire à l’émergence de souches virales nouvelles pour l’Homme, responsables de pandémies : H2N2 (grippe asiatique 1957), H3N2 (grippe de Hong Kong 1968), H1N1 (grippe russe 1977) (la grippe espagnole de 1918 était due au passage d’un virus H1N1 aviaire directement à l’Homme) et plus récemment la grippe A due au virus A(H1N1)2009, qui a émergé au Mexique en 2009, et dont le virus circule encore sur le mode épidémique. Après la vague pandémique (phase inter-pandémique), le virus persiste dans la population et subit des mutations mineures responsables d’un “glisse-ment antigénique” qui est à l’origine des grippes saisonnières atteignant les sujets non-immuns. Cette évolution virale est dépistée par les réseaux de surveillance mondiaux et permet d’adapter la composition annuelle du vaccin aux souches en circulation.En 2010-2011, co-habitent :�� les virus de la grippe dite saisonnière majoritairement A/H3N2 et A/H1N1 classique�� le virus A/H1N1(v) (grippe «porcine», initialement dite mexicaine) comportant des éléments de virus grippaux d’origine humaine, porcine et aviaire�� le virus A/H5N1, d’origine aviaire, responsable d’une épizootie (Asie, Afrique), qui ne touche que les sujets au contact proche d’oiseaux porteurs ou malades (épizootie). Ce virus peut être responsable de cas humains rares mais sévères, entraînant environ 60 % de létalité plutôt chez des jeunes contrairement au virus saisonnier.

I DIAGNOSTIQUER UNE GRIPPE

1. Diagnostiquer une grippe saisonnière1-1. Clinique de la forme commune1-1-1. Incubation : courte, 24-72 heures Un sujet infecté est contagieux de 1 jour avant à 6 jours après le début des symptômes.1-1-2. Phase d’ invasion�� Brutale.�� Malaise général, frissons intenses, fièvre élevée d'emblée, céphalées et myalgies.

1-1-3. Phase d’étatSyndrome infectieux intenseFièvre à 40 °C, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie, abattement.Syndrome respiratoire haut et bas�� Rhinorrhée, douleurs pharyngolaryngées, dysphagie, dysphonie.�� Brûlures rétrosternales, toux sèche, douloureuse.

Syndrome algique�� Céphalées vives frontales et rétro-orbitaires, photophobie.�� Douleurs diffuses : arthralgies, myalgies, lombalgies, courbatures.

Signes physiques pauvres, contrastant avec les signes généraux et fonctionnelsInjection conjonctivale, énanthème pharyngé, râles sous-crépitants.1-2. Formes cliniques1-2-1. Grippe de l’enfant�� Avant 1 an

- Formes asymptomatiques, paucisymptomatiques, ou à l’inverse état septique parfois sévère.

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�� Avant 3-5 ans - Les symptômes sont minimes, inattendus, non spécifiques : plus l’enfant est jeune et plus le diagnostic est délicat :

• Somnolence (50 % avant 4 ans)• Signes gastro-intestinaux (40 %) : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée• Fièvre élevée, mal tolérée, posant le problème du diagnostic d’une maladie bactérienne.

�� Souvent typique à partir de l’âge de 5 ans, en période épidémique - Début brutal. - Fièvre, céphalées, toux, mal de gorge, asthénie intense.

1-2-2. Grippe du sujet âgé�� Risque de complication, d’hospitalisation et de décès élevés �� Symptomatologie aggravée en cas de décompensation cardiovasculaire, de troubles neuropsychiques.�� Surinfections bactériennes respiratoires fréquentes et graves.

1-3. Diagnostic positif1-3-1. Avant tout clinique1-3-2. Épidémiologique �� Diagnostic facilité devant un syndrome respiratoire fébrile en cas d’épidémie.�� Réseaux de surveillance (réseaux sentinelles, GROG).

1-3-3. ParacliniqueLe diagnostic de certitude est exceptionnellement indiqué : formes sporadiques en dehors du contexte épidémique, lorsque existent des manifesta-tions respiratoires sévères ou extra-respiratoires nécessitant une hospitalisation. Il repose sur :�� la détection directe dans les prélèvements soit d’antigènes viraux par immunochromatographie sur membrane (Tests Diagnostiques Rapides), ELISA ou immunofluorescence (tests rapides de laboratoire), soit par la détection de fragments de génome par RT-PCR (Reverse Transcriptase PCR)�� la sérologie qui fait appel, soit à la réaction de fixation du complément, soit à la réaction d’inhibition de l’hémagglutination. Des tests ELISA sont en cours de développement. Pour le sérodiagnostic, il est nécessaire de pratiquer 2 prélèvements à 2 semaines d’intervalle pour prouver la montée du taux des anticorps (titre x 4)�� l’isolement du virus sur cultures cellulaires (technique de référence) qui peut être pratiqué durant les 3 premiers jours de l’expression clinique de la maladie, à partir de prélèvements des voies aériennes supérieures. Pour les autres produits pathologiques (sang, LCR), la recherche par RT-PCR sera privilégiée.

2. Diagnostiquer une grippe A(H5N1) hors transmission interhumaine2-1. Arguments cliniques pour un cas possible : syndrome respiratoire aigu bénin ou modéré�� Fièvre > 38 °C.�� Et toux et/ou dyspnée.

2-2. Arguments épidémiologiques Définition du cas possible : existence dans les 7 jours avant le début des signes de : �� contacts prolongés, répétés et à moins d’un mètre avec des oiseaux d’élevage ou de compagnie vivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où ces oiseaux sont infectés par le virus A(H5N1) et/ou dans un pays ou une zone où des décès massifs d’oiseaux ont été signalés �� contact direct avec des oiseaux sauvages vivants ou morts dans une zone ou un pays infectés par le virus A(H5N1) et/ou dans un pays ou une zone où des décès massifs d’oiseaux ont été signalés �� contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippe A(H5N1) ou fortement suspecté (détresse respiratoire aiguë sévère ou décès inexpliqués) dans les pays avec cas humains �� exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus A(H5N1) ;�� ou épizootie aviaire A(H5N1) ± cas humains :

http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2011_05_13/en/index.html2-2-1. En cas de détresse respiratoire aiguë Cas possible s’il n’existe pas d’élément orientant vers un autre diagnostic et si dans les 7 jours avant le début des signes, le patient a présenté :�� un contact avec des oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes, dans un pays ou une zone où le virus A(H5N1) a été détecté chez les oiseaux �� une exposition à des oiseaux vivants ou morts est difficile à documenter du fait de son état clinique et retour d’un pays ou une région où le virus A(H5N1) a été détecté chez les oiseaux d’élevage ou de compagnie �� des contacts très proches et répétés avec un cas humain confirmé de grippe A(H5N1) ou fortement suspecté ou une exposition professionnelle avec des prélèvements biologiques, d’origine animale ou humaine, infectés ou présumés infectés par le virus A(H5N1).

2-2.2. Arguments paracliniquesConfirmation virologique par le CNR-grippe : cas confirmé.

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Item 82

II ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE D’UNE GRIPPE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Grippe saisonnière1-1. Évolution1-1-1. Guérison le plus souventEn 4 à 7 jours. Une toux et une asthénie tenaces peuvent persister plusieurs semaines.1-1-2. Complications respiratoires : les plus fréquentesVoies respiratoires hautes�� Otite, sinusite, laryngite.�� Le plus souvent d’origine virale, les surinfections bactériennes sont possibles.

Voies respiratoires basses�� Bronchites : complications les plus fréquentes, principalement liées au virus Influenzae, mais surinfection possible en particulier si BPCO. �� Pneumonie virale primaire

- Rare, souvent mortelle - Précoce (J2-J3) ; la dyspnée est un signe d’alerte majeur - Œdème pulmonaire lésionnel, SDRA : grippe maligne - Manifestations extra-respiratoires fréquentes.

�� Pneumonie bactérienne secondaire - Différée : récidive de la fièvre, aggravation de la symptomatologie respiratoire - Expectoration purulente - Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile - Due à S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus sp, H. influenzae et BGN (entérobactéries).

1-1-3. Atteintes extra-respiratoires�� Troubles digestifs (diarrhée).�� Méningite lymphocytaire avec ou sans encéphalite.�� Péricardite, myocardite.�� Rhabdomyolyse chez l'enfant.

1-1-4. Décompensation de maladies pré-existantes1-2. Traitement1-2-1. Traitement spécifique : antivirauxLes inhibiteurs spécifiques de la neuraminidase : actifs sur les virus A et B.Ils réduisent la durée, la gravité des symptômes, l’incidence des complications respiratoires, le recours à l’hospitalisation, le transfert en réanimation, et la mortalité (expérience de la pandémie A(H1N1)2009).Oseltamivir :�� Indications, mode d’administration, pour le traitement curatif de la grippe :

- traitement de la grippe A et B chez l'adulte et l'enfant (à partir de 1 an) présentant les symptômes grippaux typiques, en période de circulation du virus ; en période de circulation d’un virus pandémique, l’oseltamivir peut être utilisé avant l’âge de 1 an, de même en cas de forme sévère du nourrisson (hors AMM)

- traitement à débuter impérativement le plus vite possible après le début des symptômes (au maximum dans les deux jours, mais on peut débuter le traitement au-delà de ce délai en cas de forme sévère).

Zanamivir :�� indications, mode d’administration : traitement curatif chez l’adulte et l’enfant de plus de cinq ans�� poudre à inhaler par voie buccale à l’aide d’un dispositif spécifique.

Amantadine �� Inefficace sur les souches de type B, l’amantadine est peu utilisée (émergence de souches résistantes, effets indésirables digestifs et neuropsychiques).

1-2-2. Traitement symptomatiqueGrippe saisonnière commune�� Repos, hydratation correcte et alimentation équilibrée.�� Antipyrétiques (paracétamol), sédatifs de la toux. �� Adaptation du traitement de fond d’une maladie chronique.

Grippe maligne�� Urgence médicale à adresser en service de réanimation pour surveillance et traitement.

1-2-3. Traitement des complications de la grippe�� Complications bactériennes : utilisation des antibiotiques au cours de la grippe.�� Indications

- Uniquement en cas de complication bactérienne avérée - Non indiqué en prophylaxie des complications bactériennes.

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Bronchite�� Bronchite aiguë : pas d’indication en première intention.�� Exacerbation de Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (Cf. Pilly 2012 Chap. 32) :

- en cas d’expectoration franchement purulente verdâtre et dyspnée d’effort à l’état basal : amoxicilline ou C2G orale (céfuroxime-axétil) ou C3G orale (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil), macrolide, pristinamycine, télithromycine

- en cas de dyspnée de repos (ou au moindre effort) à l’état basal : amoxicilline + acide clavulanique ou C3G injectable (céfotaxime ou ceftriaxone) ou quinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine).

Pneumonie bactérienne secondaire (Cf. Pilly 2012 Chap. 33)�� Patient ambulatoire ou hospitalisé en médecine, hors réanimation, pneumonie de gravité légère à modérée :

- forte suspicion de pneumocoque : amoxicilline - absence d’orientation : ß-lactamine active sur S. pneumoniae et H. influenzae : amoxicilline + acide clavulanique. C3G injectable (ceftriaxone, céfotaxime) chez le sujet âgé ou avec co-morbidités

- en cas d’échec : pristinamycine. Quinolone antipneumococcique (lévofloxacine) chez le sujet âgé ou avec comorbidités. �� Patient hospitalisé en réanimation pour pneumonie sévère prise en charge spécialisée :

- cas général : C3G injectable (céfotaxime) ± macrolide ou lévofloxacine - pneumonie gravissime, nécrosante, et forte présomption de SARM PVL+ : C3G1 (céfotaxime) + glycopeptide et clindamycine ou rifampicine ou C3G1 (céfotaxime) + linézolide

- désescalade rapide dès documentation.Otite moyenne aiguë purulente�� Amoxicilline en première intention. �� Alternative : acide clavulanique ou C2G orale (céfuroxime-axétil) ou C3G orale cefpodoxime-proxétil.

1-3. Prévention1-3-1. IndividuelleVaccination grippale annuelle (cf. chapitre vaccins)Chimioprophylaxie�� Prophylaxie postexposition

- Après contact avec un cas de grippe cliniquement diagnostiqué en période d’épidémie. - Chez l’adulte et l’enfant âgé de 1 an ou plus pour l’oseltamivir, et de 5 ans ou plus pour le zanamivir.

�� Prophylaxie saisonnière - Dans des situations exceptionnelles (inadéquation antigénique entre les souches de virus en circulation et celles contenues dans le vaccin, ou en situation pandémique).

- Les indications sont précisées par les autorités de santé (plan pandémie grippale, grippe A(H1N1)v ou grippe aviaire).�� Modalités d’administration

- Oseltamivir PO. - Zanamivir inhalations.

Il existe des formes injectables pour les formes sévères de réanimation (ATU).1-3-2. CollectiveMesures d’hygièneSimples, elles contribuent à limiter la transmission de personne à personne. Les principes sont la protection contre la transmission aérienne et de contact.�� se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains.�� se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains. �� se moucher (cracher) dans des mouchoirs à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés.

2. Surveillance�� La grippe fait l’objet d’une surveillance au niveau national (CNR, réseaux sentinelles, GROG), européen et international (OMS).

Ceci permet de détecter précocement la circulation des virus grippaux, de déterminer le début de l’épidémie (pandémie) et son évolution, de surveiller les caractéristiques antigéniques des virus et grâce aux prélèvements effectués l’adéquation de la composition vaccinale.�� Grippe A(H1N1)v ou A(H5N1) : la conduite à tenir est adaptée à la situation épidémiologique et à la phase du plan pandémique.

http://sante.gouv.fr/plan-national.html http://www.grippeaviaire.gouv.fr/contexte/les-dernieres-actualites/grippe-a-h5n1-point-sur-la-situation-epidemiologique-internationale.html2-1. Au stade prépandémique�� Diagnostiquer le plus rapidement possible : appel du SAMU (15) pour information sur les modalités de prise en charge hospitalière en secteur spé-cialisé.�� Appliquer les mesures de confinement/isolement pour limiter au maximum la diffusion du virus.�� Traiter les patients par inhibiteur de neuraminidase, et traitement préventif des personnes contacts, après concertation avec l’InVS.

2-2. Au stade pandémique�� Limiter au maximum les flux de patients vers l’hôpital : seules les formes graves sont hospitalisées.�� Traiter et appliquer les mesures de confinement et d’hygiène au domicile.

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Item n° 83 : Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une hépatite virale. II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. III. Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

INTRODUCTION

1. Agents étiologiques des hépatites virales�� Infections systémiques avec tropisme hépatique exclusif ou prédominant.�� Virus hépatotropes responsables de lésions hépatiques en rapport avec 1) l’effet cytopathogène induit par l’infection de l’hépatocyte et/ou 2) la réaction immunitaire antivirale, et pour certains (VHB, VHC) de manifestations extrahépatiques médiées par la réaction immune de l’hôte. �� Cinq virus responsables d’hépatite virale sont identifiés :

- VHA ; VHB (avec éventuelle surinfection à VHD); VHC ; VHE. �� D’autres virus potentiellement hépatotropes peuvent être impliqués :

- HSV, VZV, EBV, CMV, arbovirus, virus des fièvres hémorragiques. - Ne pas oublier le VIH au cours de la primo-infection.

T83-1 : Virus responsables de cytolyses aiguës ou chroniques et principaux marqueurs virologiques utiles au diagnostic Virus Marqueurs

VHA IgM anti-VHA (aiguë)VHB Ag HBs

Anticorps anti-HBsAnticorps anti-HBc dont IgM anti-HBc (aiguë ou réactivation)Ag HBe (absent si mutant pré-C)Anticorps anti-HBe (absent si mutant pré-C)ADN VHB plasmatique

VHC IgG anti-VHCARN VHC plasmatique

VHD IgM et IgG anti-VHD et PCR plasmatiqueVHE IgM et IgG anti-VHE, PCR plasmatique ou dans les sellesEBV IgM anti-VCA (phase aiguë)CMV IgM anti-CMV, PCR plasmatiqueHSV IgM anti-HSV (aiguë)VVZ IgM anti-VZV (aiguë)

Autres virusVIH AgP24, PCR plasmatiqueArboviroses Diagnostic sérologique, PCR Fièvres hémorragiques Diagnostic sérologique, PCR

VHA : virus de l’hépatite A - VHB : virus de l’hépatite B - VHC : virus de l’hépatite C - VHD : virus de l’hépatite Delta - VHE : virus de l’hépatite E - EBV : Epstein-Barr virus - CMV : cytomégalovirus - HSV : Herpes virus simplex - VVZ : virus de la varicelle et du zona.

Seront traitées ci-après les hépatites A, B, C, D et E. Les hépatites liées à des virus potentiellement hépatotropes (VIH, HSV, VZV, EBV, CMV, arbovirus, virus des fièvres hémorragiques) seront traitées dans les chapitres correspondant à chacune de ces infections).

2. Épidémiologie

T83-2 : Facteurs de transmission et profil évolutif des principaux virus hépatotropes Transmission féco-orale Transmission parentérale Transmission sexuelle Transmission maternofœtale

VHA +++ + +1 0VHB 0 +++ +++ +++VHC 0 +++ +2 ++3

VHD 0 +++ ++ +VHE +++ + 0 0

VHA : virus de l’hépatite A - VHB : virus de l’hépatite B - VHC : virus de l’hépatite C - VHD : virus de l’hépatite Delta - VHE : virus de l’hépatite E 1 Lors de rapports oro-anaux - 2 Risque augmenté si VIH+, IST, rapports sexuels traumatiques - 3 Risque augmenté si VIH+

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�� Prévalence en France (infections chroniques) : VHB : 0,65 %, VHC : 0,84 %.�� Prévalence mondiale : VHB : 350 millions de porteurs chroniques de l’Ag HBs (2 milliards de personnes avec marqueurs d’infection passée ou pré-sente par le VHB) ; VHC : 170 millions de porteurs chroniques. �� Zones d’endémie avec gradient nord-sud : Europe occidentale - Amérique du Nord < Europe Centrale, de l’Est - pourtour méditerranéen < Afrique - Asie.�� Risque évolutif :

- Hépatite aiguë d’intensité variable (VHA > VHE > VHB > VHC), possiblement sévère (hépatite fulminante). - Évolution chronique avec risque de fibrose, cirrhose et carcinome hépatocellulaire (CHC).

• Chronicité : 5-10 % pour VHB, 60-70 % pour VHC, jamais pour le VHA• Cirrhose : 10-20 % pour VHB et VHC• CHC : 3-5 % par an pour VHB et CHC, risque de CHC même en l’absence de cirrhose pour le VHB.

3. Histoire naturelle 3-1. VHA�� Virus à ARN non cytopathogène, lésions hépatiques secondaires à la réaction immunologiques de l’hôte contre les cellules infectées.�� Guérison dans 100 % des cas, mais risque d’hépatite fulminante dans 5 cas pour 1 000 infections, en particulier si autres hépatites chroniques pré-existantes.�� Rechutes rares mais possibles.

3-2. VHB�� Virus à ADN peu cytopathogène, réponse immune de 4 types :

- réponse forte : élimination des virus circulants et des hépatocytes infectés : tableau d’hépatite aiguë, ou suraiguë avec nécrose hépatocellulaire massive (hépatite fulminante : 1 % des cas)

- réponse faible et adaptée : infection asymptomatique, évolution vers la guérison - réponse faible et inadaptée : tolérance partielle avec réplication persistante et atteinte hépatique chronique : hépatite chronique - réponse nulle : portage chronique asymptomatique avec réplication virale.

�� Guérison des formes aiguës dans 90 à 95 % des cas si infection à l’âge adulte, mais seulement dans 5 % des cas si contamination mère-enfant ou pendant la petite enfance.�� Évolution vers une forme chronique dans 5 à 10 % des cas à l’âge adulte :

- définition : Ag HBs+ persistant après 6 mois - on distingue :

• le portage chronique asymptomatique : ALAT normales et ADN VHB plasmatique indétectable ou charge virale faible, Ag HBe absent (30 % des porteurs chroniques). Disparition spontanée de l’Ag HBs : 3 % par an

• l’hépatite B chronique : ALAT à 2-5 x N (> 6 mois) et ADN VHB plasmatique élevé. La gravité et l'évolutivité sont déterminée par l’histologie (score METAVIR, Cf. infra)

• Manifestations extra-hépatiques possibles au cours des hépatites chroniques actives, plus fréquentes chez les immunodéprimés et les nouveau-nés.

�� Évolution des formes chroniques : - taux de séroconversion HBs spontanée : 3 à 5 % par an - évolution progressive vers la cirrhose et le CHC (surtout si persistance de l’AgHBe) - évolution vers CHC possible même en l’absence de cirrhose - la séroconversion anti-HBe (perte de l’AgHBe et apparition des Ac antiHBe) est associée à l’arrêt de la réplication virale et à une évolution favo-rable vers la guérison (disparition dans un second temps de l’AgHBs et acquisition des Ac anti-HBs)

- possibilité d’émergence de mutations dans la région pré-core du génome du VHB (mutants pré-core) empêchant la synthèse de l’AgHBe, avec réplication virale (PCR ADN VHB +) malgré l’absence d’AgHBe et la présence d’Ac antiHBe : risque accru d’évolution vers la cirrhose

- hépatite B occulte définie par la persistance d’une réplication virale sérique faible en l’absence d’Ag HBs.3-3. VHC�� Guérison spontanée après une infection aiguë dans 15 à 30 % des cas (clairance spontanée du virus, absence de réplication virale).�� Évolution vers la chronicité dans 70 à 85 % des cas :

- risque d’évolution vers une fibrose avec cirrhose puis un CHC, majoré par la co-infection VIH, l’alcool, le surpoids, l’âge.

4. VHD�� Virus défectif à ARN utilisant l’enveloppe du VHB pour se répliquer, ne peut donc infecter qu’un patient déjà infecté par le VHB (surinfection), ou un patient s’infectant dans le même temps par le VHB (co-infection).�� Majoration du risque d’hépatite fulminante (x10 - 20) et d’évolution vers la cirrhose et/ou le CHC.

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Item 83

I SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE HéPATITE VIRALE

1. Diagnostic positif et étiologique1-1. Diagnostic évoqué sur l’élévation des transaminases (cytolyse hépatique) associée ou non à des signes cliniques (peu spécifiques) Variable selon le type de virus et la phase de l’infection (aiguë, chronique, niveau d’activité) ; en général, ALAT > ASAT - Association inconstante d’une cholestase ictérique (élévation des phosphatases alcalines, des GGT et de la bilirubine).1-2. Clinique

Infection aiguë Évolution vers l’infection chroniqueVirus Incubation (jours) Phase d’invasion Phase d’état Forme fulminante

VHA 15-45 Syndrome pseudo-grippal fébrile chez l’adulteAsymptomatique chez l’enfant

Ictère fébrile, hépatalgieFormes prolongées cholestatiques exceptionnellesRechutes possibles mais rares

< 5 ‰ Jamais

VHB 30-120 Asymptomatique Le plus souvent asymptomatique ; ictère et asthénie parfois

1 % De 5-10 % (adultes) à 90 % (nouveaux-nés)

VHC 15-90 Asymptomatique Idem Exceptionnel 70-85 %VHD 30-45 Asymptomatique Idem 5 % évolution parallèle à celle du VHBVHE 10-40 Syndrome pseudo-grippal chez

l’adulteIctère fébrile, hépatalgiePotentiellement grave chez enfants et femmes enceintes (mort in utero)

< 5 ‰2 Exceptionnelle1

1 En cas d’immunodépression induite (transplantation d’organes ou de moelle) 2 Sauf 3e trimestre grossesse (environ 20 %)

1-3. Examens complémentaires (diagnostic étiologique)

Virus Phase aiguë Phase chronique (absence de guérison après la phase aiguë)

Guérison

VHA - Cytolyse aiguë (transaminases x 20 à 40 N) avec cholestase ictérique d’intensité variable;

- Marqueurs sérologiques : IgM anti-VHA

(le VHA n’est pas pourvoyeur d’hépatite chronique) Normalisation des transaminasesLes IgG anti-VHA persistent après l’hépatite aiguë (ou résultent d’une vaccination).

VHB - Cytolyse aiguë (transaminases 5 à 20 N)- Marqueurs antigéniques et sérologiques (Ag HBs +,

Ac anti-HBc +, IgM anti-HBc +, Ac anti-HBs -)- Réplication virale élevée (PCR ADN VHB +).

- Cytolyse persistante d’intensité variable, voire normalisation des transaminases

- Marqueurs antigéniques et sérologiques (Ag HBs+ > 6 mois, Ag HBe+ sauf mutant pré-core, Ac anti-HBe- sauf mutant pré-core, Ac anti-HBs-)

- Réplication virale d’intensité variable (PCR ADN VHB +)

Normalisation des transaminasesSéropositivation anti-HBs

Les IgG anti-HBc apparaissent après la primo-infection quelle que soit l’évolution (guérison ou infection chronique).VHC - Cytolyse aiguë (transaminases < 10 N) < 6 mois

- Sérologie (test ELISA de troisième génération) : IgG anti-VHC+

- Réplication virale : PCR ARN VHC +.

- Cytolyse persistante (transaminases 1,5 à 3,5 N >6 mois) voire fluctuante ou absente

- Réplication virale : PCR ARN VHC +- Génotypage si PCR + (détermine la durée du traitement ;

prédictif des chances de succès thérapeutique)

- Normalisation des transaminases- PCR ARN VHC -

Les IgG anti-VHC apparaissent pendant ou après la primo-infection quelle que soit l’évolution (guérison ou infection chronique)

VHD - Cytolyse aiguë (transaminases <10 N) dans un contexte d’infection VHB antérieure (sauf si co-infection simultanée VHB + VHD)

- Sérologie : IgM anti-VHD + PCR ARN VHD +

- Cytolyse persistante d’intensité variable > 5-10 N- IgM anti-VHD pouvant persister ; IgG anti-VHD +- PCR ARN VHD +

- Quasi-systématique si co-infection VHB simultanée- Rare si surinfection après VHB- IgG antiVHD +- PCR ARN VHD -

VHE - Cytolyse aiguë d’intensité variable- Sérologie : IgM antiVHE +- PCR ARN VHE + sang et selles

(Chronicisation possible uniquement dans un contexte d’immunodépression suite à transplantation de moelle ou d’organes)- Cytolyse modérée persistante 2-3 N- PCR ARN VHE + sang et selles

- Normalisation des transaminases- PCR ARN VHE -

Les IgG anti-VHE persistent après l’hépatite aiguë.

Item 83

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F83-1 : Évolution de l’hépatite virale A

Hépatite clinique

Présences de virusdans le sang et les selles

Contage

3 6 9 12 Semaines

Anticorps anti-VHAde classe IgM

Anticorps anti-VHAde classe IgG

F83-2 : Évolution des différents marqueurs viraux au cours de l’hépatite virale B

Mois aprèsexposition

Testsdiagnostiques

Périoded’incubation

ProdromesHépatite aiguë

Convalescence

Précoce Tardive

SGPT (ALAT)Symptômes

1

ADN VHB

Ag HBs

Ag HBe

Anti-HBs

IgM anti-HBe

Anti-HBc

Ag HBs

Anti-HBs

2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8

IgG anti-HBe

2. Bilan de gravitéEstimation de la gravité de l’hépatite au stade aigu (formes fulminantes) et au stade chronique pour fixer les indications thérapeutiques.2-1. Bilan clinique2-1-1. Infections aiguës�� Ictère cutanéomuqueux, selles décolorées, urines foncées, hépatalgie.�� Signes d’encéphalopathie hépatique témoignant d’une insuffisance hépatocellulaire aiguë : confusion, inversion du rythme nycthéméral, somno-lence, astérixis.

2-1-2. Infections chroniques�� Signes d’insuffisance hépatocellulaire : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, voire ictère, fœtor hepaticus (haleine dou-ceâtre), et encéphalopathie si terminale.�� Signes d’hypertension portale : circulation veineuse collatérale, splénomégalie, ascite.�� Manifestations extrahépatiques (hépatite C : cryoglobulinémie, vascularite, syndrome sec, hépatite auto-immune, glomérulonéphrite membrano-proliférative ; hépatite B : panartérite noueuse).

2-2. Bilan biologique�� NFS-plaquettes.�� Transaminases, GGT, phosphatases alcalines, bilirubinémie.�� TP-INR et facteur V.�� Alphafœtoprotéine (dans les infections chroniques).�� Pour établir le diagnostic différentiel : bilan ferrique, bilan d’auto-immunité, cuprémie / cuprurie, alpha1-antitrypsine.

50


Item 83

2-3. Évaluation de l’atteinte histologique hépatique (infections chroniques)�� Directe : ponction biopsie hépatique (PBH) : score METAVIR précisant l’intensité de l’inflammation [A0-A4] et de la fibrose [F0-F4]).�� Indirecte par scores biochimiques composites ou élastométrie impulsionnelle.

2-4. Imagerie �� Échographie abdominale, voire TDM ou IRM hépatique si suspicion de nodules à l’échographie.

2-5. Fibroscopie œsophagienne �� Recherche de varices œsophagiennes en cas de cirrhose.

3. Diagnostic différentiel�� Autres hépatites virales (VIH, herpesvirus, arboviroses, fièvres hémorragiques)�� Hépatites toxiques (alcooliques et autres), médicamenteuses.�� Hépatites auto-immunes. �� Autres hépatopathies chroniques :

- cirrhose biliaire primitive - maladie de Wilson - hémochromatose.


1. Affirmer l’étiologie

2. Apprécier la gravité

3. Rechercher une évolution vers la chronicité, en cas d’hépatite B, C ou D

4. Surveillance régulière en cas d’hépatite chronique �� Clinique, biologique, histologique, radiologie, endoscopique (Cf. bilan de gravité).

5. Poser les indications thérapeutiques 5-1. Généralités�� Formes aiguës simples

- Traitement symptomatique. - Si VHC, traitement si persistance PCR + ≥ 3 mois.

�� Formes fulminantes - Transfert en réanimation et traitement symptomatique. - Transplantation hépatique si insuffisance hépatique terminale.

�� Formes chroniques - Un traitement est indiqué :

• en cas de réplication documentée par PCR sérique• dans les hépatites chroniques biologiquement et histologiquement actives • ou en présence de critères prédictifs d’une forte probabilité de réponse au traitement.• ou en présence de manifestations cliniques extra-hépatiques• ou dans le but de réduire le risque de transmission (procréation).

�� Si cirrhose : surveillance clinique, biologique, histologique, radiologie, endoscopique tous les 6 mois. Transplantation hépatique si cirrhose sévère (selon score pronostique de MELD, après inscription sur liste de transplantation).

5-2. Objectifs du traitement des formes chroniques�� VHC = éradication virale.�� VHB = 1) contrôler la réplication virale (contrôle virologique), 2) obtenir une séroconversion HBe (sauf mutant pré-core) voire idéalement HBs (contrôle immunologique).�� Dans tous les cas, normaliser les transaminases, faire régresser la fibrose, pour diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et le CHC.

5-3. Spécificités du traitement du VHB5-3-1. Médicaments �� Antiviraux : analogues nucléosidiques (lamivudine, telbivudine, entécavir) ou nucléotidiques (adéfovir, ténofovir) de la transcriptase inverse du VHB.�� Interféron pégylé alpha 2a (Pégasys®) à double visée immunomodulatrice et antivirale.

5-3-2. Indications, objectifs et schémas thérapeutiques�� Indications : hépatites chroniques actives (≥ F2 et/ou ≥ A2) avec ADN VHB sérique +.�� Objectifs :

- virologique : réduire au maximum l'ADN VHB, déterminé par les techniques les plus sensibles (obtention de l’indétectabilité)

Item 83

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- biochimique : normalisation des transaminases - sérologique : obtention d’une séroconversion HBe si Ag HBe positif, et (plus rare) d’une séroconversion HBs - histologique : régression de la fibrose et prévention des maladies terminales du foie.

�� Schémas thérapeutiques - Interféron pégylé si âge < 40 ans, génotype VHB-A, transas > 5N, ADN-VHB faible. - Analogue(s) nucléosi(t)dique(s) : ténofovir ou entécavir en 1re ligne, pas de monothérapie par lamivudine (risque de résistance). Association de 2 molécules si cirrhose.

- Attention si co-infection par le VIH : certains antiviraux ont aussi une activité sur le VIH (lamivudine, tenofovir, entecavir, voire telbivudine).�� Durée

- Interféron pégylé : 48 semaines. - Analogues nucléos(t)idiques : traitement prolongé (plusieurs années) jusqu’à obtention d’une séroconversion ; risque de réactivation virale à leur arrêt.

�� Tolérance - PEG-interféron : asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthyroïdie, syndrome dépressif, troubles de l’humeur et de la concentra-tion, diabète, cytopénies (neutropénie, thrombopénie).

- Analogues nucléos(t)idiques : potentielle toxicité rénale et osseuse (ténofovir, adéfovir), cytopathie mitochondriale (lamivudine, entécavir).�� Mesures d’accompagnement

- Limiter la consommation d’alcool. - Vaccination contre VHA si non immunisé. - Vérification du statut sérologique de l’entourage et vaccination si non immunisé. - Facteurs de croissance si besoin (GCSF si interféron). - Prise en charge sociale ; éducation thérapeutique et aide à l’observance. - Si besoin, adaptation préalable du traitement antirétroviral si co-infection VIH.

5-4. Spécificités du traitement du VHC5-4-1. Médicaments�� Antiviraux : ribavirine, antiprotéases anti-VHC (AMM attendue à l'automne 2011).�� Interféron pégylé alpha 2a, 2b (Pégasys®, Viraferon Peg®) à double visée immunomodulatrice et antivirale.�� Autres : nombreuses classes thérapeutiques en développement (sans ATU ou AMM en 2011).

5-4-2. Indications, objectifs et schémas thérapeutiques�� Indications

- Infection par génotype 2 ou 3, quelle que soit l’intensité de la fibrose. - Infection par génotype 1 et 4, en cas de fibrose ≥ F2, ou F1 associée à activité A2 ou A3. - Hépatite aiguë ≥ 3 mois. - Manifestations extrahépatiques sévères (cryoglobulinémie). - Projet d’éradication virale (demande du patient, projet de procréation). - Transplantation.

�� Objectifs : éradication virale = réponse virologique prolongée ou soutenue (RVP ou RVS) = négativation de l’ARN VHC sérique (PCR) prolongée au moins 6 mois après l’arrêt du traitement.

Patient naïf de tout traitement antérieur�� Schéma thérapeutique : interféron pégylé alpha (injection SC 1 fois/semaine) + ribavirine (2 prises/jour PO).�� Durée : fonction du génotype (24 ou 48 semaines, voire parfois 72 semaines si VIH+).�� Résultats

- RVP globale : 65 %. - Variable selon génotype (50 % pour génotypes 1 et 4 ; 80 % pour génotypes 2 et 3). - Plus faible si VIH+.

�� Tolérance - Asthénie, amaigrissement, syndrome pseudo-grippal, dysthyroïdie, syndrome dépressif, troubles de l’humeur et de la concentration, diabète, cyto-pénies (neutropénie, anémie).

�� Mesures d’accompagnement - Limiter la consommation d’alcool. - substitution en cas de dépendance aux opiacés. - lutte contre la surcharge pondérale. - Vaccination anti-VHB et VHA si pas d’immunisation antérieure. - Prise en charge des troubles psychiatriques. - Facteurs de croissance si besoin (GM-CSF ; EPO pour maintenir la posologie de ribavirine). - Prise en charge sociale ; éducation thérapeutique et aide à l’observance. - Adaptation éventuelle du traitement antirétroviral si VIH+.

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Item 83

Patient en échec d’un traitement antérieur et infecté par VHC génotype 1�� Schéma thérapeutique : interféron pégylé alpha (injection SC 1 fois/semaine) + ribavirine (2 prises/jour PO) + antiprotéase du VHC (telaprevir ou boceprevir) disponibles en AMM à l'automne 2011.�� Durée : au moins 48 semaines.

5-5. Suivi du patient (hors traitement)�� À initier chez tout patient porteur chronique d’une hépatite virale�� Suivi annuel si score de fibrose < F2 et semestriel si score de fibrose ≥ F2 :

- bilan biologique complet + sérologique + - évaluation de la fibrose par méthodes non invasives (privilégier la PBH si ère évaluation) - échographie hépatique (puis 2e examen radiologique par TDM ou IRM si découverte d’un nodule hépatique ayant besoin d’être caractérisé).

III INTERPRéTER LES ANOMALIES BIOLOGIQUES HéPATIQUES CHEZ UN SUJET ASYMPTOMATIQUE

(Hépatites virales)

1. Rechercher la cause d’une cytolyse aiguë �� Rechercher une cause toxique :

- prise médicamenteuse hépatotoxique - éliminer une exposition évidente à un toxique.

�� Rechercher des signes cliniques évocateurs de certaines causes : - surcharge pondérale (stéato-hépatite) - alcoolisation chronique.

�� Rechercher les arguments d’exposition à un risque viral.�� Demander un bilan virologique orienté selon l’anamnèse (cf. supra).

2. Ne pas méconnaître une hépatopathie sévère�� Examen clinique (signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale). �� TP, facteur V.

3. Diagnostiquer et prendre en charge une hépatite virale chronique�� Cf. Définitions et prise en charge des hépatites chroniques B et C (objectifs I et II).

4. Conseils en cas d’hépatite aiguë asymptomatique�� Pas de traitement spécifique.�� Éviter les médicaments hépatotoxiques. �� Repos. �� Régime alimentaire inutile. �� Éviter alcool, œstroprogestatifs, corticoïdes.

5. Identifier d’éventuels sujets contacts, et appliquer les mesures de prévention �� En particulier la déclaration obligatoire pour l’hépatite A et l’hépatite B aiguë.

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Item n° 84 : Infections à herpes virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux. II. Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.III. Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.IV. Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique.

INTRODUCTION

Les virus du groupe Herpès (HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, VZV, HHV-6, HHV-7, HHV-8) sont des virus à ADN enveloppés.Après l’infection initiale (primo-infection), on observe une latence virale qui persiste à vie au niveau des cellules cibles avec réactivations possibles.L’infection est contrôlée par l’immunité à médiation cellulaire, rendant compte de la gravité de ces infections chez les patients immunodéprimés cellu-laires (greffés, sida, corticoïdes…).Particularités pour HSV et VZV : tropisme neuro-cutané ; réactivations à partir des neurones des ganglions sensitifs, le plus souvent symptomatiques (récurrences). Dans les cas de latence et de persistance, l’éradication est impossible par les antiviraux. Il n’y a pas de vaccin disponible pour HSV-1 et 2, mais vaccin disponible pour la varicelle et le zona.

I DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE POUSSéE D’HERPèS CUTANé ET MUQUEUX

INTRODUCTION : HSV-1 ET HSV-2Transmission/physiopathologie�� Transmission par contact direct cutanéomuqueux (baisers, relations sexuelles, passage de l’enfant dans la filière génitale ; rôle de la salive et des lésions cutanées), passage transplacentaire, allaitement maternel (très rare).�� Diffusion : le plus souvent propagation le long des troncs nerveux vers les ganglions nerveux sensitifs spinaux (futurs gîtes des virus), plus rarement dissémination par voie hématogène (infection systémique virale du nouveau-né). �� Réplication intense lors de la primo-infection, diffusion vers les ganglions sensitifs crâniens (HSV-1), spinaux ou sacrés (HSV-2).�� Récurrences : causes multiples : stress, soleil, fatigue, règles, fièvre, infection, baisse de l’immunité à médiation cellulaire.

Épidémiologie �� L'homme est le seul réservoir de virus.�� L'infection à HSV-1 survient au cours des premières années de la vie (80 % des enfants, 90 % des adultes ont des Ac).�� L’infection à HSV-2 est une IST dont la séroprévalence est de 15-20 % chez l'adulte en France et de 90 % en cas de sexualité à risque : IST, VIH, prostitution.

DIAGNOSTIQUER UNE POUSSéE D’HERPèS CUTANéOMUQUEUX

1. Infections à HSV-11-1. Herpès oral1-1-1. Primo-infection�� Dans l'enfance (entre 1 et 4 ans).�� Asymptomatique le plus souvent, le tableau peut être celui d’une gingivostomatite aiguë : ulcérations diffuses de toute la cavité buccale pouvant déborder sur les lèvres et le menton. Elles peuvent être responsables de dysphagie parfois majeure allant même jusqu’à l’aphagie. Elle s’accompagne d’une fièvre élevée à 39 °C et d’adénopathies régionales volumineuses. �� HSV-2 est possiblement en cause chez l’adulte (transmission génito-orale).

1-1-2. Récurrences�� Bouquet de vésicules, unilatéral, à la jonction cutanéomuqueuse des lèvres (narines, menton).�� Classique “bouton de fièvre”.

1-2. Manifestations ophtalmologiques �� Primo-infection ou, le plus souvent, récurrence.�� Signes souvent unilatéraux : douleurs, hyperhémie, photophobie, larmoiement, adénopathie prétragienne, parfois quelques vésicules palpébrales ou conjonctivales.�� Recours à l'ophtalmologiste impératif.�� Contre-indication des corticoïdes généraux ou locaux et des anesthésiques locaux.

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Item 84

2. Infections à HSV-2 2-1. Herpès génital2-1-1. Primo-infection génitale�� Incubation (2-7 jours). Formes symptomatiques dans 1/3 des cas, alors souvent bruyantes. �� Lésions génitales érythématovésiculeuses douloureuses, rapidement ulcérées et recouvertes d’un exsudat blanchâtre. �� Localisations extragénitales possibles : périnée, fesses.�� Rarement fièvre, malaise général, adénopathies inguinales bilatérales sensibles, dysurie, rétention d’urine, pléiocytose méningée, radiculomyélite.�� La cicatrisation peut prendre plusieurs semaines. �� HSV-1 possiblement en cause (15 à 30 % des cas).

2-1-2. Récurrences Phase des prodromes : �� Douleurs, brûlures, prurit, picotements, durant quelques heures.

Phase lésionnelle : �� Lésions localisées le plus souvent au site de la primo-infection. �� Guérison : 7-10 jours.�� Fréquence des porteurs asymptomatiques mais contagieux.

2-1-3. Examens complémentaires �� Détection d’ADN viral par PCR.�� Isolement viral par culture.�� Immunodiagnostic direct et microscopie électronique rarement pratiqués.�� Sérologie peu utile.

2-2. Manifestations autres que muqueuses�� Panaris herpétique.�� Hépatite fulminante herpétique (femme enceinte).�� Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg (herpès généralisé chez un patient avec dermatite atopique).�� Encéphalite herpétique, réalisant chez l’enfant et l’adulte jeune une encéphalite aiguë nécrosante.

SAVOIR TRAITER

Savoir traiter une gingivostomatite aiguë�� Évolution spontanée favorable en une quinzaine de jours.�� Réhydratation régulière par voie orale, bains de bouche (eau bicarbonatée et aspirine), aliments froids semi-liquides.�� Rarement hospitalisation indispensable pour réhydratation IV et aciclovir par voie parentérale.

Savoir traiter une manifestation ophtalmologique�� L’herpès oculaire nécessite une prise en charge spécialisée :

- aciclovir pommade ophtalmique 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours (sans dépasser 10 jours) - associé à aciclovir IV si kératite profonde, uvéite ou nécrose rétinienne.

�� Il constitue une contre-indication absolue à la corticothérapie et aux anesthésiques locaux.

Savoir traiter un herpès génital �� Valaciclovir pendant 10 jours si primo-infection, 5 jours si récurrence.�� Ce traitement ne prévient pas les récidives.

Traitement “préventif”�� Indiqué si plus de 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou cutanéomuqueux.�� Réduit voire supprime les poussées d’herpès pendant la durée du traitement, mais ne permet pas l’éradication du virus.�� Valaciclovir.

II DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE VARICELLE ET EN CONNAîTRE LES COMPLICATIONS

INTRODUCTION �� La plus contagieuse des maladies éruptives. La transmission est aérienne par les gouttelettes de salive qui pénètrent par les muqueuses des voies aériennes supérieures et conjonctivales.�� 90 % des cas de varicelle surviennent chez l'enfant entre 1 et 14 ans.

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Maladie plus sévère chez l'adulte, grave chez l’immunodéprimé et la femme enceinte.�� La varicelle est la primo-infection par le Virus Zona Varicelle.�� Un vaccin est disponible.

DIAGNOSTIQUER UNE VARICELLE

1. Forme habituelle�� Incubation moyenne : 14 jours. �� Invasion : fébricule (38 °C), malaise général. �� Phase d’état caractérisée par l’éruption

- Type : maculo-papules inconstantes puis vésicules disséminées, très prurigineuses ; érosion et pseudo-ombilication, crustation (croûtelle bru-nâtre) à J4, et cicatrisation à J10

- Évolution : en plusieurs poussées successives descendantes - Topographie : cuir chevelu, face, thorax. Respecte paumes des mains et plantes des pieds - Énanthème buccal avec lésions érosives associées - Fièvre modérée, aux alentours de 38 °C - Micropolyadénopathie (cervicale), splénomégalie rare.

�� Évolution spontanée favorable en 10-15 jours. �� Complications

- Surinfection cutanée bactérienne : surtout à S. aureus et S. pyogenes. Fréquente chez l’enfant du fait du grattage et de l’absence de soins locaux. - Respiratoires : pneumonie interstitielle (enfant < 6 mois, adulte, immunodéprimé). - Neurologiques : convulsions, ataxie cérébelleuse (rare 1/4 000, guérit spontanément en une quinzaine de jours), plus rarement polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite.

- Laryngite, rare. - Purpura thrombopénique aigu d’évolution bénigne.

2. Formes sévères�� Terrain favorisant : immunodépression de type cellulaire (leucémie, lymphome, corticothérapie…), adulte, femme enceinte, nouveau-né.�� Manifestations cliniques

- État infectieux sévère, éruption profuse souvent nécrotique et hémorragique. - Localisations viscérales notamment pulmonaire (pneumopathie interstitielle en particulier au cours de la grossesse), hépatique, neurologique (encéphalite), CIVD.

�� Cas particuliers : - varicelle néonatale

• grave, avec une mortalité qui peut atteindre 30 % si varicelle chez la mère dans les 5 jours précédant ou les 2 jours suivant l’accouchement. - varicelle congénitale

• exceptionnelle, si la varicelle survient avant la 20e semaine d’aménorrhée.

3. Diagnostic : il est avant tout clinique3-1. Biologique�� Culture virale : examen de référence.�� Diagnostic rapide : examen des cellules vésiculaires en immunofluorescence à l’aide d’un anticorps monoclonal (recherche d’Ag viraux) ou par PCR.�� PCR VZV dans le LCR : encéphalites, myélites. �� Sérologie : intérêt épidémiologique, diagnostic rétrospectif uniquement ou en vue d’une vaccination.

3-2. Diagnostic différentiel �� Prurigo strophulus, zona généralisé (immunodéprimé), variole (bioterrorisme).

TRAITER UNE VARICELLE

1. Traitement symptomatique, traitement local�� Aspirine contre-indiquée chez l’enfant. Utiliser paracétamol.�� Antihistaminiques sédatifs : hydroxyzine, dexochlorphéniramine.�� Ongles propres et coupés courts.�� Douches ou bains quotidiens avec savon doux.�� Antibiotiques, antiviraux et anesthésiques locaux mais aussi topiques (talc, gel, crème, pommade) contre-indiqués. �� Chlorhexidine en solution aqueuse pour prévenir les surinfections.

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Item 84

2. Antibiothérapie Uniquement en cas de surinfection cutanée avérée.

3. Traitement antiviral 3-1. Réservé aux formes sévères et/ou compliquées�� Varicelle de l'immunodéprimé ou varicelle grave du sujet non immunodéprimé (par son extension ou ses localisations, comme la forme respiratoire de l'adulte par exemple).�� Aciclovir IV pendant 10 jours.

4. Traitement préventif4-1. Éviction scolaire jusqu’à disparition des croûtes4-2. Chez l'immunodéprimé�� Éviter contact avec varicelleux.�� Immunoglobulines spécifiques VZV (ATU).

4-3. Vaccination par virus vivant atténué Indiqués chez :�� les enfants exposés aux formes graves (hémopathie, tumeur solide)�� les personnes (sans antécédent de varicelle et avec sérologie négative) au contact de sujets à risque (immunodéprimés)�� les professionnels au contact de la petite enfance ou exerçant dans des services à risque de varicelle grave�� Adulte de plus de 18 ans exposé (contage < 3 jours).

III DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN ZONA DANS SES DIFFéRENTES LOCALISATIONS

INTRODUCTION �� Expression clinique de la réactivation du VZV, atteint 20 % de la population.�� Nette prédominance au-delà de 50 ans et témoin d’une immunodépression cellulaire.�� Gravité : douleur post-zostérienne (DPZ), formes de l’immunodéprimé, localisations ophtalmiques.�� Vaccin disponible : Zostavax®, non recommandée en France.

DIAGNOSTIQUER UN ZONA

1. Caractéristiques générales de l’éruption1-1. Phase prodromique�� Les douleurs précèdent l’éruption ; paresthésies à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité dans le territoire concerné.�� Leur durée et intensité sont des facteurs pronostiques pour les DPZ.

1-2. Phase d’état�� Éruption caractéristique

- Éléments d'abord érythémateux roses vifs, puis vésiculeux groupés en “bouquet”, lésions érosives à J5, croûteuses à J7, puis cicatrices dépigmen-tées rosées puis blanchâtres très souvent indélébiles vers J10

- Localisation : unilatérale, en hémiceinture, métamérique (limitée au territoire d’une racine nerveuse). Néanmoins, l’éruption peut déborder sur un ou plusieurs métamères contigus, ne dépassant pas ou rarement la ligne médiane.

�� Fébricule1-3. Évolution : 2 à 3 semaines, souvent par poussées successives. Les douleurs en principe n’excèdent pas trois à six mois

2. Les formes topographiques 2-1. Zona intercostal, cervical, abdominal, lombo-abdominal, sacré2-2. Zona céphalique : plus rare, il est volontiers très douloureux2-2-1. Ophtalmique (1re branche du trijumeau, V1)�� Plus fréquent chez les sujets âgés. Habituellement, l’éruption siège dans l'une des trois branches du nerf ophtalmique :

- frontale : partie médiane de la paupière supérieure, front et cuir chevelu jusqu'au vertex - lacrymale : larmoiement abondant, lésions de la partie externe des paupières - nasale

• externe : racine, dos du nez et angle interne de l’œil • interne : lobule du nez et irritation pituitaire, rhinorrhée douloureuse.

�� Complications oculaires fréquentes, notamment branche nasale externe (sensibilité cornéenne) avec kératite possible qui doit être surveillée sys-tématiquement par un examen ophtalmique (kératite et iridocyclite apparaissent souvent deux à trois semaines après la fin de l’éruption zonateuse).�� Les paralysies oculomotrices régressives sont fréquentes.

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�� Il se complique fréquemment de DPZ intenses.�� Séquelles : perte anatomique de l’œil, atteinte définitive de la vision.

2-2-2. Zona du ganglion géniculé�� La douleur et l’éruption sont auriculaires et siègent dans la zone de Ramsay-Hunt (tympan - conduit auditif externe - conque du pavillon de l’oreille). �� Elle s’accompagne d’une paralysie faciale périphérique, d’une éruption des 2/3 antérieurs de l’hémilangue homolatérale. Parfois des troubles cochléo-vestibulaires régressifs sont associés.

2-3. Zona bucco-pharyngé�� Ulcérations pseudo-membraneuses avec vésicules unilatérales.

3. Les complications3-1. Douleurs post-zostériennes (DPZ) : principale complication neurologique�� Surtout après 50 ans et surtout lors des localisations céphaliques.�� Douleurs persistant après la cicatrisation ou plus d'un mois après la survenue d'un zona.�� Disparaissent habituellement en 6 mois, mais peuvent être définitives et très invalidantes.

3-2. Autres complications neurologiques exceptionnelles �� Paralysie oculomotrice (zona ophtalmique), angéite carotidienne avec hémiplégie controlatérale au zona ophtalmique.�� Myélite et encéphalite existent parfois en l’absence d’éruption cutanée (zona sine herpete).�� Atteinte motrice dans le territoire du zona.

3-3. Zona généralisé : forme du sujet immunodéprimé�� Elle associe à l’atteinte cutanée diffuse une atteinte multiviscérale, notamment pulmonaire, encéphalitique, hépatique...

3-4. Surinfections bactériennesProvoquées par le grattage �� Surtout au cours du zona ophtalmique.�� Favorisées par une corticothérapie au long cours.

4. Diagnostic�� Diagnostic essentiellement clinique.�� Le recours aux examens complémentaires est exceptionnellement indiqué (PCR, diagnostic rapide par examen des cellules vésiculaires en immuno-fluorescence).

TRAITER UN ZONA

Traitement symptomatique

1. Traitement local�� Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux.�� Chlorhexidine en solution aqueuse pour prévenir les surinfections.�� Contre-indication aux topiques (talc, crèmes, pommades, gels), antibiotiques locaux, antiviraux locaux et anesthésiques locaux.

2. Prise en charge de la douleurAdaptation des traitements au mieux à l’aide d’une échelle visuelle analogique.�� Les corticoïdes ne sont pas indiqués.�� Phase aiguë : antalgiques du type paracétamol-codéine.�� La complication DPZ fera l’objet d’une prise en charge spécialisée.

Antibiothérapie �� Uniquement en cas de surinfection cutanée avérée.�� Par voie générale.

Traitement antiviral

1. Sujet immunocompétent �� Indications :

- prévention des douleurs chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans, prévention des complications d'un zona ophtalmique - traitement précoce impératif (dans les 72 heures après le début de l’éruption).

�� Modalités : valaciclovir per os pendant 7 jours.

2. Sujet immunodéprimé : traitement systématique par aciclovir IVAciclovir IV pendant 7 jours.

3. Zona ophtalmique Valaciclovir per os 7 jours.

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Item 84

PRéVENIR UN ZONA

Un vaccin (dérivé de la souche OKA) permet de réduire le risque de zona chez les patients préalablement infectés par le VZV.Son utilisation n’est pas actuellement recommandée en France.

IVPRéCISER LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE HERPéTIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE, LE NOUVEAU-Né ET L’ATOPIQUE

INTRODUCTION�� L’herpès néonatal concerne 1 à 3 nouveau-nés pour 100 000 naissances, soit environ 20 cas annuels en France. Le virus HSV-2 est principalement en cause.�� Gravité : mortalité très élevée et séquelles très lourdes en cas de survie. �� Transmission par contact direct lors du passage dans la filière génitale.�� Une contamination post-natale est possible. �� Une dissémination par voie hématogène est possible chez la mère (hépatite fulminante) dans le dernier trimestre de la grossesse et chez le nouveau-né.

PRéCISER LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE HERPéTIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

1. L’infection de la mère peut être �� Cliniquement patente : herpès génital typique (avec cervicite dans 30 % des cas) surtout dans le dernier mois, avec un risque majeur de transmission, évalué à 75 % en cas de primo-infection et à 5 % en cas de récurrence. �� Cliniquement latente : avec excrétion génitale asymptomatique d’HSV-2 de fréquence estimée de 3 à 16 % au cours de la grossesse.

2. Facteurs favorisants la contamination du nouveau-né �� Prématurité.�� Rupture de la poche des eaux > 6 heures. �� Blessure du scalp (électrodes, forceps).�� Importantes lésions cervico-vaginales d’herpès.

PRéCISER LES COMPLICATIONS DE LA MALADIE HERPéTIQUE CHEZ LE NOUVEAU-Né ET L’ATOPIQUE

1. Herpès chez le nouveau-né1-1. Contamination anténataleLa transmission s’effectue très rarement par voie transplacentaire et provoque alors :�� soit un accouchement prématuré, un avortement (25 % des cas) ou une mort in utero�� soit une embryofœtopathie exceptionnelle (contamination avant 8 semaines d’aménorrhée)

- atteintes du système nerveux central (hydrocéphalie, microcéphalie, convulsions, retard psychomoteur, calcifications intracrâniennes, chorioré-tinite, microphtalmie, cataracte)

- vésicules cutanées - atteintes cardiaques (persistance du canal artériel) et hépatites.

1-2. Contamination périnatale ou néonatale1-2-1. Forme disséminéeLa maladie se déclare entre le 9e et le 11e jour, avec atteinte polyviscérale�� Tableau de sepsis néonatal. �� Méningo-encéphalite. �� Hépatite nécrotique, CIVD, splénomégalie.�� Éruption vésiculeuse : kératite, gingivostomatite.�� Le risque de décès est de plus de 50 %.

1-2-2. Méningo-encéphalite isolée �� De survenue plus tardive, elle est de diagnostic difficile.�� Séquelles lourdes dans 50 % des cas.

1-2-3. Forme cutanéomuqueuse�� Atteinte cutanée, conjonctivale ou orale.�� Risque d’atteinte oculaire chronique, d’encéphalite secondaire.�� Le diagnostic précoce et le traitement antiviral permettent une guérison dans 90 % des cas.

Item 84

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1-3. Contamination postnatale�� HSV-1 est habituellement en cause : liée à une récurrence maternelle (orale ou mammaire), de l’entourage ou à une transmission nosocomiale.�� Responsable de 5 à 10 % des herpès néonataux.

2. Herpès chez l’atopiqueEn cas d'eczéma, la survenue d'un Herpès expose à la pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg (eczema herpetium).�� Plus fréquent chez l’enfant dans les 2 à 3 premières années.�� Localisation plus fréquente : tête, cou, partie supérieure du tronc.�� Le tableau clinique associe :

- fièvre, malaise, adénopathies - éruption faite de lésions vésiculeuses, pustuleuses, croûteuses, ombiliquées, initialement regroupées.

�� Mortalité en l'absence de traitement liée à une surinfection, impétigination puis bactériémie et aux atteintes viscérales virales.�� Traitement par aciclovir IV ± antibiothérapie dirigée contre le streptocoque ß-hémolytique et le staphylocoque doré.

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Item n° 85 : Infection à VIH

OBJECTIFS

I. Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.II. Diagnostiquer une infection à VIH - Savoir reconnaître les principales infections opportunistes - Savoir reconnaître les principales pathologies malignes associées à l’infection à VIH.III. Annoncer les résultats d’une sérologie VIH.IV. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE

1. Le VIH1-1. Virus humain�� Membre de la famille des rétrovirus.�� Grande variabilité génomique :

- 2 types, VIH-1 (le plus répandu) et le VIH-2 (essentiellement en Afrique de l’Ouest) - le VIH-1 est lui-même divisé en trois groupes :

• M (majoritaire, divisé en 9 sous-types : A-D, F-H, J-K ; le sous-type B prédomine en France et le sous-type C dans le monde)• N • O.

Les différents sous-types sont capables de se recombiner (Circulating Recombinant Forms). Dans l’ensemble des pays occidentaux, il existe une pro-portion élevée de virus recombinant de type CRF 02, originaires d’Afrique subsaharienne.1-2. Cycle de réplication �� 1re étape : pénétration du virus dans la cellule hôte

Cette étape nécessite la fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule hôte. Ceci passe par la reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte, entraînant une modification conformationnelle de la gp120 capable alors de se fixer au co-récepteur membranaire CXCR4 ou CCR5. Il s’ensuit un réarrangement de la de la protéine d’enveloppe virale gp41 qui permet la fusion des membranes virale et cellulaire, proprement dite.�� 2e étape : Rétrotranscription de l’ARN viral en ADN proviral, grâce à la transcriptase inverse qui est responsable d’erreurs fréquentes – 1 pour 10 000 copies de virus – à l’origine de la variabilité génétique du VIH.�� 3e étape : intégration de l’ADN viral dans le génome de la cellule hôte, grâce à l’intégrase virale.�� 4e étape : production de nouvelles particules virales avec successivement :

- transcription de l’ADN pro-viral en ARN messager et en ARN génomique assurée par l’ARN polymérase de la cellule hôte. - traduction des ARN messagers en protéines virales. - clivage puis assemblage des protéines virales après intervention de la protéase virale. - formation de nouvelles particules virales libérées dans le secteur extracellulaire et prêtes à aller infecter d’autres cellules. La réplication du virus est intense : environ 1 à 10 milliards de virions sont produits chaque jour par une personne infectée, non traitée.

F85-1 : Cycle de réplication du VIH avec sites d’action des différents ARV

CD4CXCR4 ou CCR5

VIH-1

Inhibiteursfusion

Inhibiteursprotéase

Inhibiteurscofacteurs

Inhibiteurstranscriptase inverse

(NRTI, NNRTI)

Inhibiteursintégrase

1

CYTOPLASME

MILIEU EXTRACELLULAIRE

MEMBRANEATTACHEMENT/FUSION

2 DÉCAPSIDATION

7 ASSEMBLAGE

8 BOURGEONNEMENT

9 MATURATION

3 RÉTROTRANSCRIPTION

4 INTÉGRATION

5 TRANSCRIPTION

6 ÉPISSAGE ET TRANSPORT

NOYAU

ARN viral ADNc viral

ADN cellulaire

INT

TI

Provirus

ARN pré m viral

Petit ARNm

Moyen ARNm

PROTGrand ARNm

ARN viral

ARN pré m cellulaire

Item 85

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2. Physiopathologie de l’infection à VIH�� Infection virale chronique évoluant sur plusieurs années.�� Cellules cibles du VIH = cellules porteuses des récepteurs membranaires nécessaires à l’entrée du virus : lymphocytes T auxiliaires, monocytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans, cellules de la microglie cérébrale. �� Dès la contamination :

- réplication active du virus avec diffusion dans l'organisme, établissement rapide de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans lé génome des cellules hôtes.

- induction de réponses immunes spécifiques (anticorps, lymphocytes CD8) entraînant dans un premier temps une réduction et un contrôle de la production virale.

�� Dans un second temps, destruction progressive du système immunitaire : directement en infectant les lymphocytes CD4 dont le taux va diminuer pro-gressivement (au rythme de 50 à 70/mm3 par an), et indirectement du fait d’une activation immunitaire constante et majeure contribuant également à la perte des lymphocytes CD4 et responsable d’une inflammation délétère pour l’organisme.�� Conséquence = risque de Syndrome d’Immunodéficience Acquise ou SIDA défini par l’ensemble des manifestations cliniques majeures liées à une immunodépression avancée, d’autant plus fréquentes que le taux de lymphocytes CD4 est inférieure à 200/mm3.�� La médiane d’évolution entre primo-infection et sida est de 10 ans mais il existe une grande variabilité inter-individuelle entre les patients dits «pro-gresseurs rapides» (sida en 2 à 3 ans) et ceux appelés «non-progresseurs asymptomatiques à long terme».

IINFORMER ET CONSEILLER EN MATIÈRE DE PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION SANGUINE ET SEXUELLE DU VIH

1. Épidémiologie et transmission1-1. Épidémiologie1-1-1. Dans le monde (source : ONUSida 2010)�� 33 ,3 millions de personnes infectées par le VIH, dont 66 % en Afrique subsaharienne et près de 10 % en Asie.�� 2,6 millions de nouvelles infections et environ 1,8 millions de décès liés au sida en 2009.

1-1-2. En France (Source : InVS)�� Le nombre de personnes infectées par le VIH en France est estimé entre 106 000 à 134 000. On estime que 40 000 personnes l’ignorent ou ne se font pas suivre.�� Environ 6 700 nouvelles découvertes d’infection par le VIH ont été observées en 2009. �� En 2009, 28 % des patients nouvellement pris en charge le sont à un stade avancé (CD4 < 200/mm3). �� Modes de contamination : rapports hétérosexuels (60 %), rapports homosexuels masculins (38 %), usage de drogues intraveineuses (2 %).

1-2. TransmissionTrois liquides biologiques peuvent contenir de grandes quantités de virus : le sang, le sperme, les sécrétions vaginales.1-2-1. Transmission sexuelle�� Tout rapport sexuel avec une personne infectée par le VIH est à risque potentiel de transmission du VIH : rapports hétérosexuels, homosexuels, oro-génitaux, a fortiori en présence de facteurs de risque.�� Facteurs augmentant le risque : rapport anal, lésion génitale, saignement, co-existence d’une infection sexuellement transmissible, quantité de virus importante dans les sécrétions génitales reflétée par une charge virale plasmatique élevée.�� La transmission sexuelle du VIH est considérablement réduite si l'infection VIH du partenaire est contrôlée par un traitement antirétroviral.

1-2-2. Transmission par le sang et ses dérivés�� Transfusion sanguine, transplantation : risque de l’ordre de 1/106 (tests obligatoires des dons du sang et d’organes depuis août 1985 en France).�� Partage de matériel d'injection contaminé par du sang.�� Accident d’exposition au sang (AES) professionnel : risque faible < 0,5 % mais variable notamment selon le stade clinique de la personne source, la gravité de l’exposition au sang, la présence ou non de gants.

1-2-3. Transmission mère-enfant (TME)�� Essentiellement dans la période périnatale (3e trimestre de grossesse, accouchement et allaitement) ou en cas de primo-infection pendant la grossesse.�� Facteurs augmentant le risque : infection VIH avancée, quantité de virus plasmatique importante (charge virale plasmatique élevée).

1-3. Prévention1-3-1. Prévention de la transmission sexuelle �� Incitation aux modifications de comportement par campagnes d’information collectives, multiplication des sources d’information individuelle (internet, CDAG, planning familiaux, associations…) �� Le seul moyen d’éviter la transmission sexuelle à 100 % est l’utilisation de préservatifs.�� Autres moyens permettant de diminuer le risque de transmission : traitement des infections sexuellement transmissibles associées, circoncision masculine, microbicides, traitement antirétroviral post-exposition. �� Le traitement antirétroviral du partenaire VIH+ permet une réduction de la transmission dans un couple séro-différent.

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Item 85

1-3-2. Prévention de la transmission par le sang et ses dérivés�� Chez les usagers de drogue IV : diffusion des seringues stériles à usage unique, stratégies de substitution des drogues opiacées.�� Dépistage systématique des dons de sang et d'organes, inactivation des dérivés sanguins.�� Mesures de précautions universelles vis-à-vis du risque d’AES (port de gants, technique des gestes, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagées…).�� Traitement antirétroviral post-exposition.

1-3-3. Prévention de la transmission mère-enfant (PTME)�� Traitement antirétroviral efficace chez la mère : réduction considérable du risque de transmission en cas d’indétectabilité de la charge virale VIH lors du dernier trimestre de grossesse. Le risque de transmission est passé de 20-25 % en l’absence de traitement à 0.3 % lorsque la charge virale plasmatique est inférieure à 50 copies/ml à l’accouchement.�� Césarienne indiquée à visée prophylactique en cas de charge virale plasmatique supérieure à 400 cp/ml avant l’accouchement. �� Traitement prophylactique systématique de l'enfant pendant 4 à 6 premières semaines de vie.�� Proscrire l’allaitement lorsque cela est possible (pays développés).

IIDIAGNOSTIQUER UNE INFECTION À VIH – SAVOIR RECONNAÎTRE LES PRINCIPALES INFECTIONS OPPORTUNISTES (IO) ET PATHOLOGIES MALIGNES

1. Diagnostiquer une infection VIH�� Diagnostic précoce de l'infection VIH = bénéfice en termes de survie.�� Dépister un patient infecté par le VIH implique une prise en charge adaptée permettant à la fois un bénéfice personnel et un bénéfice en termes de santé publique. �� Proposé par le médecin devant toute situation à risque ou tout symptôme évocateur de primo-infection ou d’infection VIH avancée (les manifesta-tions cliniques sont très tardives en ce cas - plusieurs années d'évolution de l'infection).�� Proposé dans un parcours de soin coordonné par le médecin référent.�� Proposé dans le cadre du suivi gynécologique ou de fertilité.�� Réalisé à l’initiative du patient dans un centre d’information et de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Actuellement, projet de mise à disposition de tests diagnostiques peu coûteux, fiables et aux résultats quasiment immédiats, non seulement dans les CDAG et centres d’urgence hospitaliers, mais aussi en milieu associatif. S'adresser au COREVIH (Coordination régionale de lutte contre l'infection VIH/Sida).�� Y PENSER : DEPISTAGE

2. Histoire naturelle de l'infection VIH : stades cliniques de l’infection par le VIH (T85-1)2-1. Primo-infection (stade A) �� Première phase de l’infection, survenant entre 2 et 6 semaines après la contamination. �� C’est une phase de réplication virale intense.�� Signes cliniques :

- présents dans environ 75 % des cas et de façon plus on moins complète : fièvre, myalgies, éruption cutanée, adénopathies, ulcérations buccales et génitales, diarrhée

- rarement, manifestations plus sévères : pneumopathie interstitielle ou symptomatologie neurologique aiguë telle que méningite, encéphalite, para-lysie faciale, myélopathie, neuropathie périphérique

- disparition spontanée en quelques semaines.�� Signes biologiques

- Leuco-neutropénie, lymphopénie, thrombopénie, syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique.2-2. Phase chronique asymptomatique (stade A) �� Peut durer plusieurs années.�� Risque de contamination car réplication virale active.�� Signes d’appel :

- adénopathies superficielles (cervicales, axillaires, inguinales) dans 20 à 50 % des cas - thrombopénie périphérique (PTI) parfois.

�� Découverte souvent fortuite (dépistage systématique).2-3. Phase chronique symptomatique pré-sida (stade B) �� Événements mineurs :

- manifestations cutanéo-muqueuses (dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale ou génitale récidivante, leucoplasie chevelue liée à l’Epstein-Barr virus)

- manifestations générales (altération de l'état général, fébricule persistante, sueurs nocturnes abondantes, diarrhée trainante sans cause identifiable).

�� Signes biologiques inconstants : - Leuco-neutropénie, thrombopénie, anémie, hypergammaglobulinémie polyclonale.

Item 85

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2-4. Phase chronique symptomatique avec événements majeurs (stade C) = sida�� Événements majeurs classant sida : Ensemble des manifestations opportunistes (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le VIH (Cf. T85-1).

2-4-1. Infections opportunistes �� Infections d’autant plus fréquentes ou graves qu’il existe une immunodépression. Un certain nombre d’entre elles sont dues à des agents infectieux qui n’engendrent pas de pathologie (ou alors a minima) chez une personne immunocompétente (pneumocystis, CMV, toxoplasme…).�� Caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques des principales infections opportunistes observées en France métropolitaine : Cf. T85-2.�� Dans tous les cas, la restauration immunitaire (passant par un traitement antirétroviral efficace) est fondamentale pour le contrôle de ces infections, a fortiori en l’absence de traitement spécifique efficace (par exemple dans la leucoencéphalopathie multifocale progressive, certaines parasitoses digestives…).

2-4-2. Tumeurs�� Maladie de Kaposi (MK) :

- observée quasi exclusivement chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne. En Afrique, touche les hétérosexuels et enfants - liée au pouvoir oncogène vasculaire du virus HHV-8 - lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaires ou en plaques - lésions muqueuses (palais) fréquentes - extension cutanée et diffusion viscérale (poumon, tube digestif…) favorisée par le déficit immunitaire - diagnostic clinique et histologique (montrant une prolifération angiomateuse et fibroblastique) - traitement :

• forme strictement cutanéo-muqueuse peu étendue : le contrôle de la réplication VIH et restauration immunitaire par un traitement antirétro-viral efficace suffit le plus souvent

• atteinte sévère et/ou viscérale : chimiothérapie systémique (anthracycline liposomale – doxorubicine, daunorubicine – ou taxanes).�� Lymphomes :

- lymphomes non Hodgkiniens : à un stade précoce de la maladie (CD4 > 200 ou même 400/mm3), ils sont de type Burkitt et associés à EBV dans 30-40 % des cas. A un stade avancé (CD4 < 100/mm3), ils sont le plus souvent immunoblastiques et quasiment toujours liés à EBV

- maladie de Hodgkin : non reconnue comme manifestation du Sida, son incidence est cependant augmentée chez les patients infectés par le VIH et ne semble pas décroître avec l’introduction des trithérapies antirétrovirales. Elle est constamment liée à EBV dans ce contexte. Les formes les plus graves, disséminées avec atteinte viscérale (stade IV) sont les plus fréquentes.

�� Cancer invasif du col utérin.�� Autres cancers :

- fréquence augmentée des cancers non classant sida (notamment cancer anal et cancer du poumon) - rôle des cofacteurs viraux et/ou d’exposition dans certains de ces cancers (notamment le papillomavirus humain, le tabac).

2-4-3. Pathologies liées directement au VIH �� Encéphalite à VIH :

- manifestation tardive - syndrome démentiel progressif sous-cortical - diagnostic :

• IRM : atteinte de la substance blanche et de la substance grise• LCR : protéinorachie modérément élevée et charge virale VIH élevée.

- traitement = contrôle de la réplication VIH dans le système nerveux et dans le plasma en privilégiant les antirétroviraux qui passent bien la barrière hémato-encéphalique.

�� Neuropathie périphérique : - essentiellement sensitive, douloureuse et de progression ascendante - EMG ou biopsie neuromusculaire : signes d’atteinte neurogène périphérique - majorée par atteinte toxique ou médicamenteuse.

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Item 85

T85-1 : Classification de la maladie à VIH (1993) et définition du sidaStade A

Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, en l’absence de critère B ou CInfection VIH asymptomatiqueLymphadénopathies généralisées persistantesPrimo-infection symptomatique

Stade BManifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH n’appartenant pas à la catégorie C. La liste n’est pas limitativeAngiomatose bacillaireCandidose oropharyngée récidivanteCandidose vaginale, persistante ou récidivanteDysplasie du col de l’utérus (modérée ou grave), carcinome in situSyndrome “constitutionnel” : fièvre (> 38,5 °C) ou diarrhée > à 1 moisLeucoplasie chevelue de la langueZona récurrent ou envahissant plus d'un dermatomePurpura thrombocytopénique idiopathiqueNeuropathie périphérique

Stade CCette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie CCandidose bronchique, trachéale, pulmonaire ou œsophagienneCancer invasif du colCoccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaireCryptococcose extrapulmonaireCryptosporidiose accompagnée de diarrhées pendant plus d’1 moisInfection à CMV (rétinienne ou viscérale)Encéphalite VIHInfection herpétique avec ulcérations cutanées chroniques > 1 mois, ou ulcérations bronchiques, pulmonaires ou œsophagiennesHistoplasmose disséminée ou extrapulmonaireIsosporose intestinale chronique (> à 1 mois)Maladie de KaposiLymphome Mycobactériose atypique généralisée. Infection à Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire)Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)Pneumopathie bactérienne récurrenteLeucoencéphalopathie multifocale progressiveSepticémie à Salmonella non Typhi Toxoplasmose cérébraleSyndrome cachectique dû au VIH

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T85-2 : Principales infections opportunistesInfection

opportunisteSeuil

de CD4 à risqueAgent responsable Présentation clinique Diagnostic Traitement

Tuberculose Pas de seuil (risque x 7 lié au VIH)

Mycobacterium tuberculosis

Atteinte extra-pulmonaire dans 75 % des cas : ganglionnaire, hépatique, splénique, pleurale, osseuse, méningée…

- Mise en évidence du bacille de Koch (expectorations, tubages gastriques, liquide de lavage bronchiolo-alvéolaire, prélèvement de moelle, urine, hémocultures spécifiques, prélèvements tissulaires) :

. à l’examen direct (mise en évidence de Bacilles-alcoolo-acido-résistants)

. en culture sur milieu de Ziehl-Neelsen (identification de la mycobactérie)

- Examen anatomopathologique (biopsie tissulaire) : granulome épithélioïde gigantocellulaire, particulièrement évocateur de Mycobactérium tuberculosis en présence de nécrose caséeuse

- Quadrithérapie en l'absence de résistance (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol) pendant 2 mois, suivie de 4 à 10 mois de bithérapie suivant la localisation

- ATTENTION aux : . interactions avec le traitement

antirétroviral . risque de syndrome

inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) dans les semaines-mois suivant l'introduction d'un traitement antirétroviral efficace

Pneumococcies invasives

Pas de seuil (risque x 50 à 100 lié au VIH)

Streptococcus pneumoniae

- Pneumonie- Septicémie

Hémoculture(s) Amoxicilline ou C3G

Pneumocystose pulmonaire

< 200 CD4/mm3 Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)

- I.O. la plus fréquente en France- Tableau d’apparition progressive- Toux sèche, dyspnée, fébricule ou

fièvre, voire cyanose- Souvent révélée comme une

pneumopathie interstitielle ne répondant pas à une antibiothérapie “classique”

- Rares formes extra-pulmonaires (oculaires…)

- Dissociation clinico-biologique : hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique.

- Syndrome interstitiel bilatéral radiologique, à prédominance péri-hilaire et aux apex.

- Crachats induits ou LBA : mise en évidence de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis jiroveci à l’examen direct (diagnostic de certitude)

- En 1re intention : . cotrimoxazole (fortes doses)

pendant 3 semaines . corticothérapie générale si

PaO2 < 75 mmHg : prednisone voire methylprednisone

- En cas d’allergie aux sulfamides :

. atovaquone PO . ou aérosols quotidiens de

pentamidine . ou pentamidine IV ou IM (formes

sévères)- Prophylaxie secondaire en

relais : cotrimoxazole à faibles doses jusqu'à CD4 > 200/mm3

Toxoplasmose cérébrale

< 200 CD4/mm3 Toxoplasma gondii (réactivation endogène de kystes latents)

- Déficit neurologique focal dans environ la moitié des cas

- Tout tableau neurologique fébrile ou non dans ce contexte d’immunodépression doit faire évoquer le diagnostic (épilepsie, céphalées tenaces…)

- Fièvre inconstante- Quelques rares formes extra-

cérébrales notamment oculaires

- TDM ou IRM cérébrale en urgence :

. abcès cérébraux multiples . aspect typique en cocarde après

injection de produit de contraste, entouré d'un halo hypodense d'œdème (diagnostic présomptif)

- Sérologie toxoplasmique : . si négatif = diagnostic peu

probable . si positif = non contributif - PCR toxoplasma dans le LCR : peu

sensible mais très spécifique.- Test thérapeutique : en l’absence

d’amélioration clinique ou radiologique après 10 à 15 jours de traitement : biopsie cérébrale stéréotaxique (diagnostic de certitude)

- Traitement d’attaque : . pyriméthamine + sulfadiazine

pendant 6 semaines (évolution normalement favorable dès les premiers jours)

. + acide folinique pour limiter l’hématotoxicité

- Alternatives : . cotrimoxazole IV à forte dose

+ acide folinique . en cas d’intolérance sévère à la

sulfadiazine : pyriméthamine + clindamycine ou atovaquone

- Prophylaxie secondaire en relais du traitement d’attaque (mêmes molécules à demi-dose)

Candidose œsophagienne

< 200 CD4/mm3 Candida - Candidose orale associée à dysphagie ± douleurs rétrosternales

- Nausées, vomissements- Inappétence, amaigrissement

- Prélèvements (oraux, œsophagiens per FOGD) positifs à Candida

- Aspects endoscopiques évocateurs (dépôts blanchâtres œsophagiens, muqueuse érythémateuse)

En 1re intention : fluconazole (7 à 10 jours)

66


Item 85

T85-2 : SuiteInfection

opportunisteSeuil


Cryptococcose < 100 CD4/mm3 Cryptococcus neoformans (réactivation)

- Méningite ou méningo-encéphalite d’installation progressive

- Céphalées, fièvre, syndrome méningé, syndrome d’HTIC

- Parfois, atteinte disséminée (pulmonaire, urinaire, cutanée)

- LCR : . cellularité faible,

hyperprotéinorachie et hypoglycorachie inconstantes

. coloration à l’encre de chine pour mise en évidence du parasite à l’examen direct puis culture

- Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR

- IRM cérébrale : . normale . prise de contraste méningée,

hydrocéphalie obstructive . forme aréactive : lésions

arrondies hypoT1 et T2 sans prise de contraste

. forme granulomateuse : lésions nodulaires hypoT1 et hyperT2, prise de contraste, préférentiellement dans l’épendyme des plexus choroïdes

- En 1re intention : amphotéricine B IV associée à la flucytosine IV ou PO pendant au moins 2 semaines

- Relais après évolution clinique favorable et négativation des cultures du LCR, par fluconazole 400 mg/jour pendant au moins 8 semaines supplémentaires

- Traitement d’entretien : fluconazole 200 mg/jour jusqu’à CD4 > 200/mm3

Cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose

< 100 CD4/mm3 Cryptosporidium Microsporidies Isospora belli

Diarrhée chronique d’importance variable (de quelques selles à plusieurs litres par jour)

Mise en évidence des parasites dans les selles par des techniques spécifiques

- En 1re intention pour les microsporidies et Cryptosporidium :

. restauration immunitaire par l’introduction d’un traitement antirétroviral

- Traitements spécifiques : . cryptosporidiose : nitazoxanide

d’efficacité très relative . microsporidiose : albendazole

pour Encephalitozoon intestinalisfumagilline pour Enterocytozoon bieneusii

. Isospora belli :- traitement spécifique

indispensable et doit précéder l’introduction du traitement antirétroviral : cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ou pyriméthamine si allergie

Leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

< 100 CD4/mm3 le plus souvent

Polyomavirus :- Virus JC

principalement- Virus BK ou SV 40

(exceptionnel)

- Affection démyélinisante de la substance blanche

- Troubles neurologiques d’apparition progressive, selon les localisations cérébrales des lésions :

. déficit moteur (65 %)/sensitif (10-20 %)

. troubles du comportement, déficit cognitif (35 %)

. syndrome cérébelleux (30 %) . comitialité . classiquement, pas de céphalée

ni HTIC, pas de fièvre

- IRM cérébrale : . lésions de la substance blanche

sous corticales, pariéto-occipitales, étendues aux fibres en U, à limites nettes, suivant le tracé des circonvolutions

. hypo-intenses en T1 . hyper-intenses en T2 . pas d’œdème ni effet de masse . pas de prise de contraste le plus

souvent - Détection du virus JC par

amplification génomique (PCR) dans le LCR : sensibilité de 58 %, spécificité de 92-100 %, VPP inconnue

- Biopsie cérébrale si doute diagnostique

- Pas de traitement spécifique- Seul traitement : restauration

immunitaire par l’introduction d’un traitement antirétroviral

- Malgré la restauration immunitaire, l’évolution de la LEMP peut rester défavorable et fatale

Item 85

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T85-2 : SuiteInfection

opportunisteSeuil


Infections à CMV < 50 CD4/mm3 CMV - Rétinite . la plus fréquente des

manifestations à CMV . nécrose hémorragique : troubles

visuels dépendant de l’extension et de la localisation des lésions (cécité si atteinte de la macula)

- Localisations digestives : . œsophagite, gastroduodénite,

colite, cholangite . douleurs, crampes, diarrhée,

fièvre et altération de l’état général

- Atteintes neurologiques : . encéphalite, ventriculite,

myéloradiculite, névrite, méningite

- Mise en évidence d’une virémie CMV soit par antigénémie pp65 soit par PCR plasmatique.

- Rétinite . fond d’œil ± angiographie en cas

de doute diagnostique- Localisations digestives : . endoscopie avec présence de

lésions inflammatoires ulcérées macroscopiquement, présence de cellules à inclusions virales intranucléaires évocatrices de CMV à l’examen anatomo-pathologique.

- Atteinte neurologique : . isolement du CMV dans le LCR,

soit en culture (rare), soit par amplification génomique (PCR)

- Traitement d’attaque intraveineux pendant 15 à 21 jours

. foscarnet, et/ou . ganciclovir - Traitement d’entretien . traitement d’attaque à demi dose

intraveineux, ou . traitement oral : valganciclovir . des injections de ganciclovir

dans le corps vitré peuvent être proposées pour la rétinite

Mycobactérioses atypiques

< 50 CD4/mm3 Mycobacterium avium intracellulare (MAI)

- Le plus souvent infection disséminée- Fièvre, altération de l’état général,

sueurs nocturnes- Apparition ou aggravation d’une

anémie- Localisations : ganglionnaire, moelle osseuse, hépatique, splénique, digestive, pulmonaire, cutanée

- Isolement de la mycobactérie : . hémocultures sur milieu

spécifique, . prélèvement biologique (moelle

osseuse, ganglion…)- Granulomatose à l’examen

anatomopathologie d’une biopsie tissulaire

- Association clarithromycine + éthambutol + rifabutine

- Pendant 3 à 6 mois selon les résultats cliniques, microbiologiques et la restauration immunitaire

- ATTENTION aux interactions avec traitement antirétroviral

3. Diagnostic biologique3-1. Techniques diagnostiquesLe polymorphisme clinique des manifestations tout au long de l’infection par le VIH et leur absence de spécificité dans la plupart des cas doit conduire à proposer un diagnostic biologique au moindre doute et/ou en cas de facteurs de risque d’exposition.3-1-1. Tests diagnostiques sérologiques�� Test ELISA (méthode immuno-enzymatique) combiné à la détection de l’Ag p24.�� Doivent être marqués CE avec un seuil de détection de l’Ag p24 au moins équivalent au seuil minimal requis par la réglementation européenne en vigueur pour les tests de détection de l’Ag p24 seul.�� Tests actuellement disponibles très sensibles et spécifiques.�� Limite : “fenêtre sérologique”, laps de temps entre contamination et apparition de l’Ag p24 (15 jours).

Tests rapides�� Réponse par lecture visuelle en quelques minutes. �� Moindre sensibilité lors de la primo-infection.�� Intérêt pour faciliter le dépistage et dans les situations d’urgence.

Test de confirmation = Western-Blot ou Immunoblot�� Principe = révélation par une réaction immuno-enzymatique de la présence d’anticorps dirigés contre différentes protéines du VIH. �� Positivité du test de confirmation pour le VIH-1 lorsqu’existe une réactivité vis-à-vis d’au moins deux glycoprotéines d’enveloppe (gp41, gp120, gp160).

3-1-2. Outil diagnostique virologique = quantification du VIH (charge virale)�� Principe = amplification génomique (PCR), avec seuil de détection actuel de 20 à 50 copies/ml. �� Avantage : positivité plus précoce que les sérologies - valeur pronostique. �� Limite : “fenêtre virologique” = laps de temps entre contamination et détection du virus dans le sang (8-10 jours).

3-2. Mise en œuvre�� Dépistage par un test ELISA combiné : si résultat négatif = absence d’infection par le VIH, sauf dans le cas d’une exposition supposée au VIH datant de moins de 6 semaines. �� Un test de dépistage positif doit toujours être complété par une analyse de confirmation sur le même prélèvement. �� Analyse de confirmation = Western-Blot ou Immuno-Blot. En cas de positivité de l’analyse de confirmation, un second prélèvement devra obligatoi-rement être réalisé afin d’éliminer une erreur d’identité, avec réalisation d’une nouvelle analyse de dépistage sans nouvelle analyse de confirmation si elle est de nouveau positive.�� L’infection par le VIH n’est établie que lorsque le résultat de l’analyse de confirmation est positif et que des résultats concordants sont obtenus sur deux prélèvements distincts. �� Cas particuliers :

- Suspicion de primo-infection : l’ARN viral est détectable 8 à 10 jours après la contamination, l’antigénémie p24 environ 15 jours après le contage, les anticorps sériques de 22 à 26 jours après. Les tests doivent donc être répétés en cas de négativité.

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Item 85

F85-2

Ac anti-VIH

ARN-VIH

Seuil de détection des marqueurs

Ag p24

22-26158-10J0Contage

Temps (jours)

- Diagnostic de l’infection VIH chez un enfant né de mère séropositive :• persistance des anticorps maternels pendant une grande partie de la première année de vie• l’existence d’anticorps chez les enfants infectés ne peut être affirmée qu’après 18 mois de surveillance• diagnostic direct avec détection du virus (PCR) à la naissance, puis à l'âge de 1, 3 et 6 mois (diagnostic d’infection porté sur 2 prélèvements

positifs successifs).3-3. Déclaration obligatoireEn cas de nouveau diagnostic d’infection par le VIH, notification anonymisée obligatoire :�� Initiée par les biologistes.�� Complétée par les cliniciens.�� Adressée au médecin de l'ARS.�� Puis transmise à l’InVS.

III ANNONCER LES RÉSULTATS D’UNE SÉROLOGIE VIH

�� Traumatisme pour le patient : - toujours ressenti comme un choc - parfois aggravé par un sentiment de culpabilité.

�� Importance de l’information avant et après le test et de l'écoute longue.

1. Consultation pré-test �� La demande d’une sérologie VIH doit toujours être accompagnée d’une information attentive aux questions du patient :

- le motif de la demande : signes d’appel cliniques ou biologiques ; facteurs de risque de contamination - la signification d’une éventuelle séropositivité et ce qu’elle entraîne :

• possibilités thérapeutiques pour le patient• mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s).

�� L’absence d’information préalable au test va à l’encontre d’une politique de prévention : - si test négatif : aucun discours de prévention n’aura été fait et il est trop tard pour qu’il soit entendu quand le résultat est négatif - si test positif : il est trop tard pour prévenir !

�� Le consentement du patient, à recueillir systématiquement, doit lui permettre : - de choisir le moment et le lieu où sera pratiqué le test (par exemple Centre de Dépistage Anonyme Gratuit) - de comprendre les conséquences d’une éventuelle séropositivité, pour lui-même et son entourage - d’adopter des mesures de prévention (préservatif...) dans l’attente des résultats du test.

Item 85

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2. Consultation post-test�� Le rendu du résultat du test doit être fait par le médecin qui a prescrit le test (le cas échéant), lors d’une consultation dédiée.�� Un test négatif doit faire idéalement l’objet d’un rendu médicalisé, l’occasion d’un dialogue et d’une information sur les conduites de prévention.�� Le résultat d’un premier test positif doit être donné sous réserve de sa vérification sur un deuxième prélèvement. �� Le deuxième test permet :

- d’éviter d’éventuelles (mais rares) erreurs - de revoir le patient après quelques jours pour :

• délivrer des messages qui doivent être personnalisés• répondre aux questions du patient.

�� L’annonce doit être franche et sincère, sans brutalité ni “moralisme”.�� Aborder diverses questions portant sur :

- la situation du patient dans l’histoire naturelle de l’infection - le suivi, les perspectives de traitement, le pronostic sans et sous traitement - la transmission, les mesures de prévention - les éventuelles conséquences dans la vie familiale, professionnelle, les projets de procréation… - à qui et comment annoncer le résultat du test ? - le dépistage de l’entourage.

�� Identifier les différentes personnes-ressources, selon les cas : - médecin référent - médecin spécialisé dans la prise en charge de l’infection VIH - assistante sociale - psychologue (ou psychiatre) - diététicienne - consultant en éducation thérapeutique - personne de confiance.

�� Ne pas prétendre à l’exhaustivité “en un temps” mais plutôt proposer de revoir le patient autant de fois que nécessaire. �� Assurer la confidentialité.�� Ne jamais délivrer de première ordonnance d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé.

IV ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Prise en charge initiale1-1. Objectifs �� La prise en charge initiale doit être globale :

- établissant avec le patient, et éventuellement son entourage, une relation de confiance facilitant le suivi ultérieur et l’adhésion aux propositions thérapeutiques

- prenant en compte les problèmes d’insertion, de couverture sociale et les problèmes psychologiques avec mise en place de mesures de soutien et d’accompagnement

- appréciant le statut immunovirologique de l’infection par le VIH par le dosage des CD4 et la mesure de l’ARN VIH plasmatique - recherchant des comorbidités et des complications de l’infection par le VIH, notamment infectieuses et tumorales, pouvant nécessiter un traitement - avec introduction d’un traitement préventif des infections opportunistes puis d’un traitement antirétroviral si besoin.

1-2. Données à recueillir et explorations initiales à réaliser chez tous les patients1-2-1. Données de l’ interrogatoire�� Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale et relationnelle, statut virologique du(des) partenaire(s), désir d’enfant, activité profes-sionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale.�� Antécédents médicaux (en particulier événements potentiellement liés au VIH, infections sexuellement transmissibles) et chirurgicaux.�� Facteurs de risques cardiovasculaires, alcool, substances illicites, traitements de substitution…�� Statut vaccinal.

1-2-2. Examen clinique complet1-2-3. Bilan biologique initial Recommandé�� Typage lymphocytaire CD4/CD8.�� ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale).�� Génotypage VIH (mutations de résistance, sous-type viral).�� Hémogramme avec plaquettes.�� Transaminases, g-GT, phosphatases alcalines.

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Item 85

�� Créatininémie.�� Glycémie à jeun.�� Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides à jeun. �� Marqueurs de l’hépatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc.�� Sérologie de l’hépatite virale C.�� Sérologie de l’hépatite virale A.�� Sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL). �� Sérologie de la toxoplasmose. �� Sérologie CMV.�� Dosage 25 (OH) vitamine D3.�� Recherche d’une protéinurie (bandelette urinaire).

Selon les cas�� Radiographie thoracique en cas d’antécédents respiratoires ou d’exposition tuberculeuse et/ou si taux de lymphocytes CD4 est inférieur à 200/mm3.�� IDR à la tuberculine et quantiféron chez les patients originaires des pays à forte endémie tuberculeuse et/ou profondément immunodéprimés.�� Électrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire.�� Ostéodensitométrie en présence de facteurs de risque d’ostéoporose.�� Consultation gynécologique avec réalisation d’un frottis cervico-vaginal en l’absence de bilan récent.�� Examen proctologique chez les personnes ayant des antécédents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales.�� Explorations complémentaires spécifiques des co-infections ou d’une immunodépression profonde le cas échéant.

Consultations le cas échéant�� Assistant(e) social(e).�� Psychologue.�� Diététicien(ne).

2. Attitude thérapeutiqueSelon l’évaluation clinique, immunologique et virologique, plusieurs traitements peuvent être proposés à un patient infecté par le VIH, par ordre d’“urgence” :�� Le traitement curatif des infections opportunistes, en cas d’infection(s) opportuniste(s) évolutive(s).�� Le traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes, en cas de risque réel de survenue de certaines infections opportunistes.�� Le traitement antirétroviral, en cas de sida et/ou d’immunodépression profonde, ou de risque d’évolution rapide vers une immunodépression signi-ficative, ou de comorbidité.�� Les vaccinations, pour tous les patients, de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand les CD4 > 200/mm3.

2-1. Traitement curatif des infections opportunistes(en cas d'infection(s) opportuniste(s) évolutive(s), Cf. T85-2.2-2. Prophylaxie primaire des infections opportunistes2-2-1. Objectif Prévenir la survenue des infections opportunistes les plus fréquentes lorsque le taux de lymphocytes CD4 est en deçà du seuil à risque.2-2-2. Qui et quand ? (indications)�� Pour tous les patients :

- pneumocystose, toxoplasmose (si sérologie toxoplasmose positive) quand CD4 < 200/mm3. - Infections à mycobactéries atypiques quand CD4 < 50/mm3.

2-2-3. Comment ?�� Prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose

- Triméthoprime/sulfaméthoxazole (Bactrim®) - Alternative en cas d’allergie aux sulfamides :

• dapsone + pyriméthamine + acide folinique• atovaquone• aérosols mensuels de pentamidine (pneumocystose seulement).

�� Prophylaxie des mycobactérioses atypiques - Azithromycine.

2-2-4. Combien de temps ? �� Interruption possible des prophylaxies quand CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) vérifié à 2 reprises à au moins 3 mois d’intervalle.

Item 85

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2-3. Vaccinations2-3-1. Qui et quand ? (indications)�� Diminution de l’immunogénicité des vaccins liée à l’immunodépression.�� Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est indétectable et si possible quand les CD4 > 200/mm3.

2-3-2. Comment ?�� Vaccination antitétanique et antidiphtérique : statut vaccinal à maintenir à jour chez tous les patients (rappel tous les 10 ans).�� Vaccination anti-hépatite B : chez tous les sujets sans marqueur sérologique d’infection par le VHB (le plus souvent par schéma vaccinal renforcé).�� Vaccination anti-hépatite A : chez tous les sujets non immuns :

- co-infectés par le VHB ou le VHC, et/ou - ayant une hépatopathie chronique, et/ou - homosexuels ou toxicomanes intraveineux, et/ou - si voyage en zone d’endémie.

�� Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients.�� Vaccination anti-grippale : chez tous les patients.�� BCG = contre-indiqué (vaccin vivant atténué, risque de BCGite généralisée). �� Vaccination anti-amarile (fièvre jaune) : chez les patients voyageant en zone d’endémie, si les CD4 > 200/mm3 et > 15 % (vaccin vivant atténué, contre-indiqué si CD4 < 200/mm3 et < 15 % pour risque d’encéphalite).�� Tous vaccins vivants : contre-indiqués si CD4 < 200/mm3.

2-4. Traitement antirétroviral2-4-1. Objectif�� Restaurer et maintenir un taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3.�� En rendant la charge virale VIH plasmatique indétectable (< 50 copies/ml).

2-4-2. Qui et quand ? (indications)�� L’urgence thérapeutique est de prévenir (a fortiori traiter) les infections opportunistes qui peuvent survenir quand le nombre de lymphocytes CD4 est < 200/mm3. �� Dans tous les cas, l’instauration d’un traitement antirétroviral doit être préparée pour optimiser l’adhésion au traitement et aux soins. Il n’y a pas d’urgence absolue à initier un traitement antirétroviral. �� Un traitement antirétroviral est indiqué :

- chez les patients symptomatiques (infection opportuniste majeure, autre affection de la catégorie C ou symptômes marqués ou récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993) : débuter un traitement antirétroviral le plus rapidement possible en tenant compte du traitement de l’infection opportuniste et des interactions éventuelles.

- chez les patients asymptomatiques : • ayant moins de 200 lymphocytes CD4/ mm3 : débuter un traitement antirétroviral sans délai• ayant un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 500/mm3 : débuter un traitement antirétroviral et ne le différer que s’il existe des arguments

individuels pour cela, en particulier si le patient exprime qu’il n’est pas prêt• ayant un nombre de lymphocytes CD4 supérieur à 500/mm3 : envisager l’introduction d’un traitement antirétroviral si :

. charge virale VIH plasmatique supérieure à 100 000 copies/ml . baisse rapide des lymphocytes CD4 ou pourcentage de lymphocytes CD4 inférieur à 15 % . co-infection par le VHB ou le VHC . néphropathie liée au VIH . sujet âgé de plus de 50 ans . facteurs de risque cardiovasculaires.

• Cas particulier : femme enceinte : . l’objectif du traitement antirétroviral chez une femme enceinte est la suppression de la réplication virale au 3e trimestre de grossesse afin de réduire au maximum le risque de transmission verticale du VIH

. si la femme ne nécessite pas de traitement pour elle-même, le traitement antirétroviral sera instauré dès le début du 2e trimestre, soit à partir de la 14e semaine d'aménorrhée, afin de pouvoir obtenir une charge virale plasmatique indétectable tout au long du 3e trimestre de grossesse et lors de l’accouchement.

2-4-3. Comment ?�� De nombreux antirétroviraux sont disponibles, dans six classes différentes

- Inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) [lamivudine ou 3TC, emtricitabine ou FTC, abacavir, ténofovir, zidovu-dine ou AZT, formes combinées : ténofovir + emtricitabine, abacavir + 3TC, AZT + 3TC

- Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : éfavirenz, névirapine, étravirine - Inhibiteurs de protéase, normalement boostés par le ritonavir : lopinavir, atazanavir, darunavir - Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide - Inhibiteurs d’intégrase : raltégravir - Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc

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Item 85

�� Il est recommandé de réaliser un test génotypique de résistance lors du diagnostic de l’infection par le VIH (visant à rechercher la présence de muta-tions au niveau du gène de la transcriptase inverse, du gène de la protéase, du gène de l’intégrase, associées à une résistance aux antirétroviraux). �� Les combinaisons de trois molécules antirétrovirales, appelées trithérapies, permettent d’obtenir une puissance antirétrovirale importante et durable.�� Les trithérapies sont habituellement composées de 2 inhibiteurs nucléosidiques/nucléotidiques (INTI : FTC/ténofovir ou 3TC/abacavir après vérifi-cation de l'absence HLA B57*01) associés soit à un inhibiteur non nucléosidique (INNTI : efavirenz) ou à un inhibiteur de protéase (IP : atazanavir), darunavir, lopinavir, en l’absence de résistance vis-à-vis de ces molécules sur le test génotypique de résistance.

2-4-4. Points importants�� Le choix thérapeutique initial est une décision essentielle pour l’avenir thérapeutique du patient et doit être effectué par un médecin bien formé et expérimenté (hospitalier).�� Le premier traitement reçu par un patient est celui qui offre les meilleures chances d’obtenir une indétectabilité de la charge virale.�� La persistance d'une réplication virale (charge virale VIH détectable 6 mois après l’introduction du traitement antirétroviral) peut être liée à :

- un traitement insuffisamment puissant - des concentrations plasmatiques d'antiviraux insuffisantes (évaluées en réalisant des dosages plasmatiques des antirétroviraux) :

• interactions médicamenteuses• mauvaise prise du traitement (= mauvaise observance)• anomalies d’absorption digestive

- une résistance du VIH aux différentes molécules utilisées (recherchée à l’aide de tests génotypiques).

3. Planifier le suivi du patient3-1. Prise en charge régulière3-1-1. Pour tous les patients = éducation thérapeutique �� Prévention de la transmission du VIH.�� Prévention de complications (lutte contre le tabagisme, mesures hygiéno-diététiques, exercice physique…).�� Observance thérapeutique (le cas échéant).

3-1-2. Examens systématiques�� Pour les femmes :

- examen gynécologique avec frottis cervico-vaginal annuel de dépistage - contraception le cas échéant (attention aux interactions avec un traitement antirétroviral éventuel).

�� Pour les patients homo ou bi-sexuels : - examen proctologique annuel de dépistage.

�� Pour les patients ayant moins de 100 CD4/mm3 : - PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, hémoculture pour mycobactéries tous les 3 mois, - Fond d’œil (dépistage de rétinite à CMV).

�� Pour les patients avec sérologie toxoplasmose ou CMV négative : réévaluation annuelle systématique.�� Pour les patients avec conduites à risque : contrôles réguliers des sérologies hépatites et syphilis.�� Pour les patients avec comorbidités (hépatites virales chroniques…) : réévaluations au moins annuelles avec évaluation des possibilités de traitement.

3-2. Fréquence et contenu des évaluations3-2-1. Patient dont l’état clinique et immunovirologique ne justifie pas un traitement antirétroviral�� Contrôle tous les 6 mois :

- quantification du nombre de lymphocytes CD4 (% et valeur absolue) - charge virale VIH plasmatique - hémogramme avec plaquettes - transaminases, GGT, glycémie, créatininémie.

�� Suivi des hépatites virales B, C et de la syphilis.3-2-2. Patient sous traitement antirétroviralCritères majeurs sous traitement : efficacité, observance, toléranceRythme�� Dans un délai de 2 à 4 semaines après l’initiation du traitement, puis tous les 3 à 6 mois selon l’évolution clinique et biologique.

3-2-2-1. Observance et efficacité du traitement ARVÉvaluation de l’observance�� Élément déterminant du succès thérapeutique.�� Observance à évaluer et motiver à chaque consultation.

Évaluation de l’efficacité�� Contrôle immunologique et virologique réalisé 1 mois et à 3 mois après le début du traitement :

- charge virale VIH devant être au moins inférieure à 400 copies/ml à 3 mois - charge virale VIH devant être < 50 copies/ml à 6 mois - si réduction insuffisante de la charge virale, évoquer en premier lieu une observance insuffisante au traitement

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- si réplication persistante ou rebond virologique : effectuer dosages plasmatiques des traitements ARV un test génotypique de résistance du VIH et changer le traitement selon les résultats

- une fois acquise, l’indétectabilité de la charge virale VIH se maintient aussi longtemps que le traitement est correctement pris, sans interactions pharmacologiques liées à des médicaments associés

- le bilan est alors réalisé tous les 3 à 4 mois, voire tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 :• CD4 et charge virale• paramètres biologiques (NFS, transaminases, glycémie, créatininémie, bilan lipidique…) variant en fonction des traitements prescrits.

3-2-2-2. Évaluation de la tolérance a cours et moyen terme�� Surveillance clinique

- Recherche d’éventuels effets indésirables selon les molécules : digestifs, neuropsychiques, cutanés, métaboliques, allergiques… �� Surveillance biologique

- numération-formule sanguine, plaquettes, transaminases - cholestérol, triglycérides, glycémie - selon les cas : créatinine, lipase…

�� Cas particulier : Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS) : - manifestations cliniques, de nature inflammatoire, survenant quelques semaines après la mise en route d’un traitement antirétroviral, habituelle-ment chez un patient très immunodéprimé

- à la faveur de la restauration des lymphocytes CD4, après réduction de la charge virale plasmatique VIH - à distinguer d’une infection opportuniste ou des effets indésirables de traitements en cours - traitement symptomatique (antipyrétiques, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens).

3-2-2-3. Évaluation de la tolérance à moyen et long terme�� Syndrome de lipodystrophie :

- anomalies de répartition des graisses : • lipoatrophie (fonte périphérique du panicule adipeux) surtout liée aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse• lipohypertrophie (accumulation de graisse abdominale périviscérale, bosse de bison, augmentation du volume mammaire) plutôt liée aux

inhibiteurs de protéase.• mixte.

- traitement :• remplacement par une molécule moins toxique (souvent les plus récentes)• correction de la lipoatrophie (visage) par produit de comblement ou par autogreffe de tissu adipeux.

�� Troubles métaboliques - anomalies lipidiques et glucidiques (insulino-résistance) - plutôt liées aux inhibiteurs de la protéase.

�� Risque cardiovasculaire - contrôler les facteurs de risque - importance des règles d’hygiène de vie - favoriser les molécules antirétrovirales les moins toxiques sur le plan métabolique.

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Item 85

T85-3 : Suivi d’un traitement antirétroviralExamens Fréquence Objectifs

Clinique J15, M1, ± M2, M3, puis au minimum tous les 3 à 6 mois Tolérance traitement ObservanceDétection manifestations cliniques VIH, syndrome de reconstitution immunitaire

Charge virale M1, M3, M6, puis selon évolution

Lymphocytes CD4 M1, M3, M6, puis selon évolution Restauration immunitaire >500 CD4/mm3

NFS, plaquettes À chaque bilan, plus fréquemment si traitement comportant AZT Toxicité hématologiqueTaux lymphocytes

Transaminases À chaque bilan Toxicité hépatique (tous ARV)

Créatinine + clairance créatinine estimée À chaque bilan, plus fréquemment si traitement comportant du TDF Fonction rénaleToxicité rénale

Autres paramètres biologiques de tolérance : lipase, CPK, phosphore, lactates, etc.

Selon antériorité et traitement en cours Selon clinique

Toxicité

Lipides, glycémie à jeun Au moins 1 fois par an Impact métabolique des ARV Prise en charge spécifique

Sérologie syphilis 1 fois par an ou selon contexte clinico-épidémiologique Nécessité traitement spécifique

Sérologies toxoplasmose et CMV 1 fois par an si antérieurement négatives Primo-infection récente ?

Sérologie Hépatite C 1 fois par an si antérieurement négative chez les sujets dont l'exploitation au risque persiste

Primo-infection récente ?

Sérologie Hépatites B et A 1 fois par an si antérieurement négatives chez les sujets dont l'exploitation au risque persiste

Primo-infection récente ?

Frottis cervico-vaginal 1 fois par an si antérieurement normal, bi-annuel + colposcopie si antérieurement anormal ou CD4 < 200/mm3

Infection HPV ?Dépistage cancer du col

Anuscopie + cytologie anale 1 fois par an chez homosexuels et bisexuels masculins Infection HPV ?Dépistage cancer anal

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Item n° 86 : Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une bronchiolite du nourrisson, une pneumonie, une broncho-pneumonie de l’enfant ou de l’adulte.II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.III. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE

1. Bronchiolite du nourrisson1-1. Épidémiologie�� Enfants de moins de 2 ans (80 % < 6 mois). �� Épidémies hivernales, touchant un nourrisson sur quatre, surtout s'il séjourne en collectivité (crèches) ou présente une fratrie en bas âge. �� Due au virus respiratoire syncytial (VRS) dans 75 à 90 % en période d'épidémie. D'autres virus sont plus rarement en cause : M. parainfluenzae III, adénovirus.�� Transmission : directe, aérienne le plus souvent ; parfois indirecte par l'intermédiaire des mains (milieu hospitalier) ou des jouets. �� Incubation : 2-4 jours. �� La réplication dans le rhino-pharynx peut durer 1 à 3 semaines.�� Hospitalisation nécessaire dans 2 à 4 % des cas, favorisée par un tabagisme passif.

1-2. PhysiopathologieLe VRS va, en se multipliant, se propager de cellules en cellules jusqu'aux bronchioles entraînant :�� Déciliation, desquamation et nécrose des cellules épithéliales�� Accumulation de mucus et de débris cellulaires, d’où :

- obstruction des bronchioles, majorée par un œdème sous-muqueux - piégeage de l'air avec sifflements expiratoires caractéristiques des bronchiolites, et parfois troubles de ventilation à type d'atélectasies.

2. Pneumonies communautaires de l’adulte (PAC)�� 5e ou 6e cause de décès dans les pays industrialisés.�� Mortalité : 7 à 60 %, selon étiologie, terrain et niveau de gravité.�� Terrain : un des éléments majeurs du pronostic et de la prise en charge. �� Agents infectieux identifié dans < 50 % des cas.

- Streptococcus pneumoniae : le plus fréquent - S. pneumoniae et Legionnella pneumophila : les plus graves.

�� Examen clinique peu fiable : intérêt du recours facile à l’imagerie médicale.

IDIAGNOSTIQUER UNE BRONCHIOLITE DU NOURRISSON, UNE PNEUMONIE, UNE BRONCHO-PNEUMONIE DE L’ENFANT OU DE L’ADULTE

1. Bronchiolite du nourrisson1-1. Le diagnostic est cliniqueIl s'agit d'un nourrisson qui, en période d'épidémie, après 24-72 heures d'une rhinopahryngite présente :�� une toux sèche, en quinte (dite coqueluchoïde), parfois émétisante�� une polypnée avec dyspnée expiratoire (freinage expiratoire)�� et dont l'état général est conservé : la fièvre est souvent absente ou modérée.

1-2. Examen physique�� Diminution de l'ampliation thoracique.�� Râles crépitants en fin d'inspiration (bronchiolo-alvéolite).�� Parfois râles sibilants et wheezing audible à l'oreille.�� Une conjonctivite, une otite, une diarrhée sont parfois présentes.

1-3. Radiographie du thorax�� Réservée aux formes d'évolution traînante ou inhabituelle �� Distension avec un parenchyme hyperclair, horizontalisation des côtes (plus de 9 espaces intercostaux visibles), coupoles diaphragmatiques aplaties.�� Syndrome bronchique (surcharge hilaire, traînées hilifuges) témoin indirect de l'encombrement bronchique.�� Opacités floconneuses périphériques en cas d'atteinte alvéolaire importante.

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Item 86

�� En cas de bouchon muqueux ou de troubles de ventilation étendu : atélectasie ou emphysème segmentaire ou lobaire, exceptionnellement pneumo-thorax ou emphysème médiastinal.

2. Pneumonies communautaires de l’enfantIl peut être difficile de porter le diagnostic de pneumopathie bactérienne ou virale uniquement sur les données cliniques et radiologiques. Un certain nombre d'arguments peuvent cependant aider à évoquer l'origine virale ou bactérienne de la pneumonie.

T86-1 : Éléments distinctifs des pneumopathiesBactériennes Virales

Début Brutal Progressif

Fièvre > 39 °C < 39 °C

État général Altéré Conservé

Symptômes respiratoires Polypnée Condensation pulmonaire Douleur thoracique

Rhinopharyngite Toux Syndrome bronchique

Symptômes extrarespiratoires Douleurs abdominales Syndrome méningé

Conjonctivite Exanthème

Radiographie thoracique Opacité alvéolaire systématisée ± épanchement pleural Opacité alvéolo-interstitielle, infiltrat inhomogène

Hémogramme Polynucléose neutrophile Leucocytose normale ou diminuée

VS-CRP Augmentées Normales ou peu augmentées

2-1. Pneumopathies viralesLe diagnostic ne saurait être affirmé (dans de rares cas où cela est nécessaire) que par :�� L'examen des secrétions nasales (PCR) ou �� La sérologie.

2-2. Pneumopathies bactériennes2-2-1. Pneumonie à pneumocoqueLa plus fréquente des pneumonies bactériennes de l'enfant (1/3).Signes cliniques�� Hyperthermie à 39-40 °C de début brutal.�� Toux sèche, parfois polypnée et herpès labial. �� Le tableau clinique peut être trompeur devant des douleurs abdominales pseudo appendiculaires ou un méningisme.�� Examen physique : souvent pauvre au début : sub-matité, foyer de crépitants, parfois un souffle tubaire.

Radiographie thoracique Opacité systématisée segmentaire ou lobaire, dense et homogène ; bronchogramme aérique. Les images radiologiques et les signes physiques sont parfois retardés de quelques heures après les signes fonctionnels.Examens biologiques �� Hyperleucocytose à polynucléaires, élévation de la CRP. �� Mise en évidence du pneumocoque :

- ECBC dans 1/3 des cas ; hémoculture positive dans 25 % des cas, 60 % chez le nourrisson - antigénurie positive.

2-2-2. Pneumonie à Haemophilus influenzae�� Enfant de moins de 5 ans, non vacciné. �� Signes généraux parfois plus sévères que pour les pneumonies à pneumocoque. Une otite est fréquemment associée. �� Radiographie thoracique : opacités mal systématisées, hétérogènes et souvent bilatérales. �� La mise en évidence de H. influenzae se fait dans les hémocultures ou dans l'expectoration.

2-2-3. Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae�� Classique chez le grand enfant, elle peut survenir à tout âge : 15 à 25 % des pneumonies après l'âge de 2 ans.

NB : La place des Chlamydia est très minoritaire (Chlamydia psittaci, Chlamydophila pneumoniae).�� Début progressif : asthénie importante, toux sèche persistante. �� Peuvent orienter le diagnostic :

- un méningisme, des arthralgies, des myalgies, des vomissements ou une diarrhée - la résistance à un traitement par ß-lactamine active sur S. pneumoniae à posologie correcte.

Radiographie thoracique�� Opacités mal systématisées, hétérogènes, hilifuges et bilatérales. �� Réaction pleurale fortement évocatrice.

BiologieAgglutinines froides, test de Coombs positif.

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Diagnostic�� Sérologique : séroconversion à 15 jours d'intervalle �� Mise en évidence de mycoplasmes dans les secrétions nasales ou bronchiques possible par amplification génomique (PCR).

3. Pneumonies communautaires de l’adulte (PAC)3-1. Clinique3-1-1. Diagnostic facile en cas de forme typique�� Syndrome infectieux intense dans les pneumonies alvéolaires.�� Signes fonctionnels respiratoires.�� Signes physiques : syndrome de condensation.

3-1-2. Diagnostic souvent difficile�� Toux inconstamment présente.�� Intrication des signes cliniques de pneumonie, des comorbidités et des signes extra-respiratoires.

3-1-3. Éléments d’orientation étiologique

Terrain Signes évocateursPneumocoque Facteurs favorisants : âge > 65 ans, éthylisme, infection à VIH Début brusque, T° > 40 °C, hyperleucocytose, syndrome de condensation lobaire

Mycoplasme Sujet en collectivité : scolarité... Début progressif, toux rebelle persistante, céphalées, rash cutané, anémie hémolytique

Légionelle Tabagisme, éthylisme, immunodépression, source de contamination hydroaérique, voyage récent

Début rapide, fièvre à 40 °C, myalgies, troubles de conscience, pleurésie associée, troubles digestifs, cytolyse hépatique, insuffisance rénale, hyponatrémie

Grippe Notion d'épidémie/exposition Cf. Item 92

Pneumocystose Infection à VIH Toux et dyspnée progressives, syndrome interstitiel bilatéral

Tuberculose Éthylisme, immunodépression (infection à VIH, corticoïdes…), milieu social défavorisé ; origine de pays d'endémie

Évolution subaiguë : altération état général, fièvre, sueurs, hémoptysie

3-2. Diagnostic positif3-2-1. Diagnostic microbiologique délicat d’ interprétationExamen cytobactériologique des crachats (ECBC)�� Technique de recueil irréprochable.�� Identification possible à l’examen direct.�� Culture si cellules épithéliales < 10/champ et PN > 25/champ.

Techniques dites fiables�� Brossage distal protégé, LBA.�� Possibilité de détection d’antigène par immunofluorescence directe ou de génome par PCR.

Hémocultures�� Réalisées systématiquement en hospitalisation.�� Recherche d'antigènes�� S. pneumoniae, L. pneumophila sérotype 1 (dans les urines).

Examens sérologiques�� Résultats tardifs, et rétrospectifs.

3-2-2. Diagnostic radiologiqueRadiographie thoracique (face et profil)�� Indispensable. �� Images permettant de différencier pneumonie alvéolaire, pneumonie interstitielle, bronchopneumonie.

Tomodensitométrie�� Utile lorsque les clichés standard sont d'interprétation difficile ou en cas de complication.

II IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. Bronchiolite du nourrissonLa recherche systématique de facteurs de gravité permet de décider de l'hospitalisation de l'enfant :1-1. Facteurs liés à la fragilité des patients�� Nourrissons âgés de moins de 6 semaines, ou anciens prématurés de moins de 34 semaines avec un âge corrigé de moins de 3 mois.�� Cardiopathies, maladie respiratoire chronique (bronchodysplasies).

1-2. Signes de gravité clinique�� Aspect toxique.�� Polypnée supérieure à 60/min.�� Présence de signe de lutte : battements des ailes du nez, geignement expiratoire, dépression sus- et sous-sternale, tirage intercostal.

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Item 86

�� Notion d'apnée ou d'accès de cyanose (péri-buccale, sous-unguéale).�� Saturation trans-cutanée (Stc) < 94 %.

1-3. Impossibilité de réaliser le traitement au domicile�� Défaut d'hydratation (refus alimentaire ou survenue de fausses routes).�� Perte de poids de plus de 5 %, surtout si cela s'accompagne d'une hyperthermie ou de vomissements qui vont aggraver le défaut d'apport ou les pertes hydriques.�� Difficultés psychosociales, faisant que l'on ne peut pas compter sur la famille pour surveiller l'enfant.�� Mauvaise tolérance de la kinésithérapie favorisant la survenue de signes de détresse respiratoire.

Il importe, dans ces circonstances, d'hospitaliser avant que n'apparaissent des signes d'épuisement qui auront pour conséquences une hypoventilation et la survenue d'un arrêt cardio-respiratoire. �� Le thorax ne se soulève plus, l'ampliation thoracique est très faible : la respiration est superficielle.�� Le murmure vésiculaire n'est plus perçu.�� Apparaissent des signes d'hypoxie/hypercapnie : troubles de la vigilance, hypotonie, troubles hémodynamiques, sueurs importantes.�� À terme apparaît une bradypnée, avec une respiration très irrégulière témoin de l'imminence de l'arrêt respiratoire.

2. Pneumonies communautaires de l’enfant2-1. Signes devant conduire à une hospitalisation �� Détresse respiratoire :

- polypnée supérieure à 30-40 cycles/min ; chez l’enfant ≥ 2 ans la fréquence respiratoire normale est de 15 à 20 cycles/min - signes de lutte : Cf. bronchiolite ; ou au contraire bradypnée, témoin de l'épuisement respiratoire - cyanose, agitation, troubles de la conscience, témoin de l'hypoxie ; sueurs, tachycardie, hypertension artérielle, témoin de l'hypercapnie.

�� Sepsis sévère�� Vomissements�� Défaut de prise en charge à domicile.

2-2. En milieu hospitalier La mesure de la StcO2 (oxymétrie) ou la mesure directe des gaz du sang confirment les signes cliniques de gravité : PaO2 < 60 mmHg, PaCo2 > 60 mmHg.2-2-1. Mesures symptomatiques :�� Placer l'enfant en position proclive, rassurer�� Oxygénothérapie par lunette nasale�� Apports hydriques et caloriques adaptés.

2-2-2. Antibiothérapie de 1re intention : probabiliste ; selon le contexte :�� Pneumocoque : voir paragraphe III.�� Formes graves faisant envisager pneumocoque, H. influenzae, S. aureus : céfotaxime + vancomycine + gentamicine, par voie IV.

2-2-3. La surveillance de l'évolution se basera sur la mesure régulière de :�� Température, FC, FR, TA.�� Gaz du sang, Stc, CRP.�� Radio du thorax.

2-3. Cas particulier : Staphylococcie pleuro-pulmonaire Concerne essentiellement le nourrisson. 2-3-1. Signes cliniques �� Dominés par le sepsis : début brutal avec importante altération de l'état général et fièvre élevée. �� Très souvent polypnée avec météorisme abdominal.

2-3-2. Examen physique pauvre au début. Porte d'entrée le plus souvent cutanée, souvent non retrouvée.2-3-3. Radiographie thoracique�� Au début : opacités parenchymateuses, discrète réaction pleurale�� Puis : images bulleuses caractéristiques, variables d'un examen à l'autre qui peuvent parfois devenir très volumineuses et être responsable d'un déplacement médiastinal ou d'un pneumothorax.

2-3-4. DiagnosticMise en évidence de Staphylococcus aureus dans les hémocultures et liquide pleural. 2-3-5. Antibiothérapie �� Bactéricide, IV, probabiliste puis adaptée à l'antibiogramme : pénicilline M ou glycopeptide + gentamicine (5 jours). �� Un relais per os par une antibiothérapie bactéricide est possible quand le syndrome infectieux est maîtrisé et les signes digestifs ont disparu. �� Durée totale du traitement : 2 à 6 semaines, selon l’absence/existence de foyers extrapulmonaires (endocardite, ostéo-arthrite).

2-3-6. Pronostic�� Immédiat, conditionné par l'importance du tableau septique.

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�� À moyen terme dépend de la survenue d'un (pyo-)pneumothorax : - pneumothorax compressif suffocant : exsufflation en urgence - épanchement pleural purulent : drainage pleural.

�� À long terme le risque de séquelles pulmonaires n'est pas négligeable.

3. Pneumonies communautaires de l’adulte (PAC)La prise en charge d’un patient atteint de PAC dépend des éléments suivants : �� Signes de gravité�� Comorbidités (facteurs de risque de mortalité)�� Conditions socio-économiques défavorables avec inobservance prévisible.

3-1. Situations nécessitant une hospitalisation d’emblée Le score simplifié CRB65, utilisable en ville, permet d’évaluer rapidement les patients nécessitant une hospitalisation :

C ConfusionR Respiratory rate (fréquence respiratoire) ≥ 30/minB Blood Pressure (pression artérielle) S < 90 mmHg

D ≤ 60 mmHg 65 Âge ≥ 65*

* L’âge physiologique plus que l’âge civil doit être pris en considération.

Si 0 critère : traitement ambulatoire possible ; 1 critère : hospitalisation à discuter ; ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital. 3-2. Critères d'hospitalisation en réanimationSoit un seul critère majeur : �� Choc septique nécessitant vasopresseurs �� Insuffisance respiratoire aiguë nécessitant intubation.

Soit trois critères mineurs parmi les neuf suivants : �� Fréquence respiratoire ≥ 30/min�� PaO2/FiO2 ≤ 250 �� Atteinte multilobaire�� Confusion/désorientation �� Urémie �� Leucopénie < 4 G/l �� Thrombopénie < 100 G/l �� Hypothermie < 36 °C �� Hypotension nécessitant remplissage «intensif».

3-3. Analyse des facteurs de risque de mortalité �� Âge > 65 ans�� Insuffisance cardiaque congestive�� Maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ou ischémie transitoire)�� Maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de l’urée ou de la créatinine sanguine)�� Maladie hépatique (cirrhose ou autre hépatopathie chronique)�� Bronchopneumopathie chronique avec trouble ventilatoire obstructif�� Immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, sida, cachexie…)�� Drépanocytose�� Antécédents de pneumonie bactérienne�� Hospitalisation dans l’année�� Vie en institution.

III ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Bronchiolite du nourrisson1-1. La prise en charge repose essentiellement sur l'hydratation et la kinésithérapie respiratoire �� Désobstruction nasale au sérum physiologique, à réaliser très régulièrement.�� L'enfant doit être placé dans une position de confort, qui facilite sa ventilation et prévient les régurgitations : proclive :

- pour ne pas favoriser les fausses routes et éviter une distension abdominale, alimentation fractionnée : en général une à deux prises supplémen-taires. Entre les prises alimentaires, on peut proposer un supplément de solution de réhydratation. Les apports hydriques quotidiens minima chez un nourrisson sont de 100 ml/kg/jour.

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Item 86

- chez un enfant régurgiteur, une prévention du reflux gastro-œsophagien peut être proposée pendant la phase aiguë : lait anti-regurgitation.�� Kinésithérapie respiratoire :

- une à deux fois par jour, par une technique d'augmentation du flux expiratoire adaptée aux nourrissons - réalisée à distance des biberons, en position proclive si l'enfant régurgite - les séances ne dépassant pas 20 minutes - poursuivie pendant 3 à 6 jours. - Si la gravité nécessite plus de deux séances par jour ou que les séances s'accompagnent d'une aggravation de la détresse respiratoire l'enfant doit être hospitalisé.

1-2. Évolution à domicileL'évolution est le plus souvent bénigne en 5 à 10 jours. Il convient de revoir au début ces enfants qui peuvent s'aggraver les premiers jours. L’éducation des parents est primordiale : �� Suppression des nuisances : surchauffe/sécheresse de l’air ambiant, tabac�� Comptabiliser les apports hydriques�� Surveillance clinique.

Des mesures préventives sont nécessaires : �� Éviction de la collectivité�� Prévention par gammaglobulines monoclonales anti-VRS pour les grands prématurés ou si bronchodysplasie (injections IM répétées avant et pen-dant la période d'épidémie).

1-3. En milieu hospitalier, outre les mesures précédemment décrites :�� Si Stc O2 < 92 % : oxygénothérapie à l'aide de lunette nasale �� Chez un enfant fatigué qui ne finit plus ses prises et en cas de retard hydrique important, un gavage (sonde naso-gastrique), ou dans les pre-mières heures une hydratation IV, peuvent être nécessaires.�� L'antibiothérapie est réservée en cas de :

- troubles de ventilation (objectivés sur la RT) avec hyperthermie - otite moyenne aiguë, secrétions bronchiques mucopurulentes associées à un syndrome inflammatoire (CRP élevée).

�� Bronchodilatateurs : enfants de plus de 18 mois ou épisodes récidivants (asthme du nourrisson). Il s'agit de nébulisations de ß2 stimulants, efficaces dans 30 à 40 % des cas.�� Corticoïdes : en cas de forme sévère avec bronchospasme (asthme du nourrisson). Leur efficacité dans les bronchiolites simples n'est pas démontrée.

1-4. Complications�� Des séquelles à type de fibrose, de bronchiolite oblitérante, de bronchectasies sont exceptionnelles, surtout observées en cas d'adénovirus.�� Il est fréquent que des épisodes de bronchites sifflantes plus ou moins dyspnéisantes récidivantes surviennent durant les mois suivants. Une telle évolution survient dans 30 à 50 % des bronchiolites dont la gravité a justifié leur hospitalisation.

2. Pneumonies communautaires de l’enfant2-1. En première intention : la cible est le pneumocoqueEu égard à la fréquence des souches de pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines (PSDP) et résistants aux macrolides :�� Amoxicilline à dose élevée cliniquement efficace même en cas de PSDP ; chez un enfant très abattu qui ne prendrait pas bien ses médicaments par voie orale, le traitement peut être initié par voie IV pendant 24-48 heures.�� Ou, céphalosporine de 3e génération injectable (ceftriaxone, céfotaxime).

Évolution favorable sous traitement : apyrexie en ≤ 48 heures. Durée du traitement : 10 jours.La persistance de la fièvre > 48 heures doit faire penser à :�� Une complication :

- pleurésie, abcès - foyers infectieux extrapulmonaires (des complications sévères sont particulièrement fréquentes chez les patients splénectomisés ou drépanocy-taires).

�� Une pneumonie atypique : essentiellement Mycoplasma pneumoniae.2-2. En deuxième intention Penser pneumonie «atypique» type : M. pneumoniae.Antibiothérapie : substituer à la ß-lactamine :�� Macrolide ou tétracycline à partir de l’âge de 8 ans �� Pendant 15 à 20 jours.

NB : La vaccination antipneumococcique est surtout proposée chez l’enfant à risque entre 2 et 5 ans, dans le but de diminuer les infections invasives, notamment méningites à pneumocoque ; son influence sur l'épidémiologie des pneumonies est mal connue.

3. Pneumonies communautaires de l’adulte (PAC)3-1. Attitude thérapeutique3-1-1. Antibiothérapie adaptéeEn cas d’étiologie prouvée ou fortement suspectée.

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T86-2 : Antibiothérapie dirigée des PAC de l’adulteÉtiologie 1er choix Autres choix

S. pneumoniaePéni-S Amoxicilline C2G/C3G IV, pristinamycine, ou télithromycine si autre choix impossiblePéni-R Amoxicilline C3G parentérale (ceftriaxone, céfotaxime), quinolone antipneumococcique, vancomycine, linézolide

H. influenzaeBlase - Amoxicilline Pristinamycine, quinoloneBlase + Amoxicilline + acide clavulanique, C2G/C3G IV QuinoloneBordetella pertussis Macrolide TMP-SMXM. pneumoniae, C. pneumoniae Macrolide, cycline QuinoloneLegionella Quinolone, macrolide CyclineC. psittaci C. burnetii

Cycline Macrolide

Francisella tularensis Cycline Gentamicine, streptomycineYersinia pestis Streptomycine, gentamicine Doxycycline, quinoloneBacillus anthracis Ciprofloxacine, lévofloxacine, doxycycline Quinolone, ß-lactamine si souche sensible, rifampicine, clindamycine, thiamphénicol

3-1-2. Antibiothérapie probabilistePrincipes�� Le caractère probabiliste de l’antibiothérapie est la règle, en ambulatoire comme en hospitalisation.�� Le patient doit bénéficier d’une réévaluation systématique à 48 heures.�� Aucune molécule couvrant l’ensemble des bactéries potentiellement en cause, avec un recul d’utilisation suffisant et un rapport bénéfice/risque satisfaisant, n’est recommandée en première intention.�� Le traitement antibiotique doit prendre en compte :

- les bactéries le plus souvent en cause et/ou responsables d’une mortalité élevée :• S. pneumoniae, M. pneumoniae en ambulatoire,• S. pneumoniae et L. pneumophila pour les PAC sévères ;

- la moindre sensibilité de S. pneumoniae à la pénicilline (choix et posologie des ß-lactamines), et surtout la résistance aux macrolides ; - les facteurs de risque du patient.

�� Ne peuvent être recommandés : - les tétracyclines - le cotrimoxazole, avec 68 % de résistance au sein des PSDP. Le cotrimoxazole est inactif sur les bactéries intracellulaires. Son utilisation chez les patients infectés par le VIH ou suspects de l’être est contre-indiquée en dehors de la pneumocystose

- les C1G en raison de leur insuffisance d’activité sur S. pneumoniae et les entérobactéries - les C2G et C3G orales, insuffisamment actives sur les bactéries à Gram positif et pénalisées par les faibles concentrations sériques et tissulaires alors que l’augmentation de leur posologie est limitée pour des raisons de tolérance, de biodisponibilité et de coût. Elles sont inactives sur S. pneu-moniae résistant à la pénicilline.

�� Les fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indi-cation, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de sélection et de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).�� La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. �� La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.�� En comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites.

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Item 86

T86-3 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de l’adulte en ambulatoire, sans signe de gravitéPremier choix

Privilégier le traitement efficace sur S. pneumoniaeÉchec à 48 h

Sujet présumé sain, sans signe de gravitéSuspicion pneumocoque Amoxicilline Macrolide1

ou FQAP (lévofloxacine) ou pristinamycine ou télithromycine Hospitalisation si 2e échec

Doute entre pneumocoque et bactéries «atypiques» Amoxicilline ou FQAP2

ou pristinamycine ou télithromycine3

Hospitalisation si 2e échecOu pristinamycine Hospitalisation/réévaluation diagnostique et thérapeutiqueOu télithromycine Hospitalisation/réévaluation diagnostique et thérapeutique

Suspicion atypique Macrolide1 Amoxicilline ou FQAP ou pristinamycine ou télithromycine

Sujet avec co-morbidité(s) ou sujet âgé ambulatoire (hors institution) sans signe de gravité

Amoxicilline + acide clavulanique ou FQAP (lévofloxacine)2ou ceftriaxone

Hospitalisation

1 Sauf azithromycine - 2 La moxifloxacine ne peut être utilisée que lorsqu’un autre antibiotique ne peut être utilisé - 3 la télithromycine est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites.

T86-4 : Pneumonie aiguë communautaire, adulte ambulatoire avec comorbidités, sans signe de gravité, sujet âgéPremier choix Échec à 48 h

Amoxicilline + acide clavulanique FQAP1

ou C3G injectable FQAP1

ou FQAP —

1 La moxifloxacine ne peut être utilisée que lorsqu’un autre antibiotique ne peut être utilisé.

T86-5 : Antibiothérapie probabiliste des PAC non graves, hospitalisées (SAU, service de médecine), situation généralePremier choix Échec à 48 h

Arguments en faveur du pneumocoque (pneumocoque fortement suspecté ou documenté)1

Sujet jeune Sujet âgé Sujet avec co-morbidité

Amoxicilline Réévaluation

Pas d’argument en faveur du pneumocoquePremier choix Échec à 48 h

Sujet jeune Amoxicilline Association à un macrolide ou substitution par FQAP2 (lévofloxacine)Ou pristinamycine RéévaluationOu télithromycine

Sujet âgé, y compris en institution Sujet avec co-morbidité(s)

Amoxicilline + acide clavulanique ou céfotaxime ou ceftriaxone

Association à un macrolide ou substitution par FQAP2 (lévofloxacine)

Ou FQAP2 (lévofloxacine) Réévaluation

1 Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative - 2 La moxifloxacine par voie orale et intravei-neuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

T86-6 : Antibiothérapie probabiliste des PAC graves (Unités de Soins Intensifs ou réanimation)1er choix

Cas général : sujet jeune, sujet âgé, sujet avec co-morbidité(s)

C3G (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV) + macrolide IV ou FQAP1 (lévofloxacine)

Facteur de risque de Pseudomonas : bronchectasies, mucoviscidose, antécédents d’exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa

ß-lactamine anti-Pseudomonas2 : pipéracilline-tazobactam ou céfépime ou carbapénème3 :- imipénem/cilastatine - ou méropénem - ou doripénème + aminoside (amikacine ou tobramycine) au maximum 5 jours + antibiotique actif sur les bactéries intracellulaires : macrolide IV ou FQAP1 IV (lévofloxacine)

1 La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé - 2 La ceftazidime n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur S. pneumoniae - 3 L’ertapénème n’est pas recommandé en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur P. aeruginosa.

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T86-7 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires, contexte grippal hors réanimationPremier choix 2e choix

S. pneumoniae fortement suspecté ou documenté1 Amoxicilline2

Pas d’orientationPatient ambulatoire Amoxicilline-acide clavulanique Pristinamycine ou télithromycine3

Hospitalisation sujet jeune Amoxicilline-acide clavulanique Pristinamycine ou télithromycine3

Hospitalisation Sujet âgé Co-morbidités

Amoxicilline-acide clavulanique Ou C3G4 (céfotaxime, ceftriaxone)

FQAP5 (lévofloxacine)

1 Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative - 2 Si allergie vraie contre-indiquant les ß-lacta-mines - Sujet jeune : pristinamycine ou télithromycine - Co-morbidité(s), forme grave, sujet âgé : FQAP - 3 si la pristinamycine ne peut être prescrite - 4 C3G (céphalosporines de 3e génération) : le céfotaxime est à utiliser préférentiellement en raison d’une meilleure activité intrinsèque sur Staphylococcus - 5 La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

T86-8 : Antibiothérapie probabiliste des Pneumonies Aiguës Communautaires de réanimation, contexte grippal Premier choix 2e choix

Cas général C3G1 (céfotaxime) ± macrolide IV ou FQAP2 (lévofloxacine)

Pneumonie gravissime pneumonie nécrosante, forte présomption de SARM PVL+3

C3G1 (céfotaxime) + glycopeptide et clindamycine ou rifampicine ou C3G1 (céfotaxime) + linézolide

Désescalade selon documentation, lorsque disponible

1 C3G (céphalosporines de 3e génération) : la ceftriaxone n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur Staphylococcus - 2 La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé - 3 SARM PVL+ : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline sécréteur de la toxine de Panton-Valentine.

Cas particuliersPneumonie d’inhalationL’hospitalisation est conseillée. On utilise en 1re intention l’amoxicilline-acide clavulanique injectable (1 g/8 h IV) ou une association C3G injectable (céfotaxime 1 g/8 h, ceftriaxone 1 g/24 h) et imidazolé (métronidazole : 1,5-2 g/24 h chez l’adulte, en 3 prises, ornidazole : 1-1,5 g/ 24 h chez l’adulte en 1-2 prises).Pneumonie à S. pneumoniae péni-R avec une CMI d’amoxicilline ≤ 2 mg/l�� Elles restent accessibles chez le patient non immunodéprimé au traitement par l’amoxicilline, à la posologie de 1 g x 3 pour un adulte de poids moyen.�� Une quinolone antipneumococcique (lévofloxacine) peut être utilisée dans ce cadre (attention aux mises en garde et respects des contre- indications).�� Pour un pneumocoque ayant une CMI d’amoxicilline > 2 mg/l) : peuvent être proposées à posologie élevée : amoxicilline (100 mg/kg/j) ou céfotaxime (100 mg/kg/j) ou ceftriaxone (30 mg/kg/j).�� En cas d’échec (exceptionnel) : le recours à l’association imipénem (2-4 g/24 h IV en 3-4 administrations) ou méropénem et vancomycine (25-50 mg/kg/24 h IV en 3-4 administrations ou en continu) pourrait être justifié.

Traitements associés�� Indispensables

- Oxygénothérapie, kinésithérapie respiratoire. - Équilibration hydroélectrolytique. - Ponction et drainage d'un épanchement pleural. - Traitement d'un état de choc, ventilation assistée.

�� Déconseillés, voire interdits - Aérosols d’antibiotiques. - AINS (même à visée et/ou à «posologie» antipyrétique) et corticoïdes.

3-2. Suivi�� Dans tous les cas, l'évaluation du traitement à 48 heures est obligatoire.�� Toute forme traînante doit faire évoquer une tuberculose.�� À distance, surtout chez le fumeur, une endoscopie bronchique doit être envisagée.�� Un bilan ORL et/ou stomatologique est indiqué en cas de pneumonie récidivante.

3-3. Prévention�� Concerne les pneumonies à pneumocoque et la grippe.�� Efficacité des vaccinations démontrée.�� Soutenir une politique vaccinale relative aux populations à risque et au personnel travaillant auprès de personnes à risque (grippe).

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Item n° 87 : Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer et traiter un impétigo, une folliculite, un furoncle, un érysipèle.II. Diagnostiquer et traiter une infection cutanéomuqueuse à Candida albicans.III. Diagnostiquer et traiter une infection à dermatophytes de la peau glabre, des plis et des phanères.

INTRODUCTION

�� Principaux microorganismes : S. pyogenes (streptocoque du groupe A), S. aureus (staphylocoque doré), C. albicans, dermatophytes.�� Transmission principalement interhumaine (contact direct).�� Infections superficielles et profondes.�� Diagnostic essentiellement clinique.�� S. aureus méti-R (SARM) > 5 % des S. aureus en milieu communautaire en France.�� Traitement adapté à la localisation et au microorganisme présumé responsable.

I DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN IMPéTIGO

1. Diagnostiquer1-1. Diagnostic positifÉvoqué sur les données épidémiologiques et cliniques, parfois confirmé par les examens microbiologiques.1-1-1. Épidémiologique�� Fréquent chez l’enfant d’âge scolaire.�� Grande contagiosité (épidémies familiales et collectives).

1-1-2. Clinique�� Vésicule ou bulle, superficielle, bien limitée, rapidement érosive puis croûteuse.�� Face, extrémités, autres régions par auto-inoculation.�� Complications limitées si impétigo non compliqué :

- locales : dermohypodermite - régionales : lymphangite… - glomérulonéphrite aiguë.

1-1-3. Biologique�� Ponction ou écouvillonnage d’une lésion vésiculo-bulleuse non rompue.�� S. pyogenes ou S. aureus ou association des deux.

1-2. Diagnostic différentiel�� Ecthyma : lésion creusante, douloureuse, principalement due à S. pyogenes.�� Surinfection secondaire à des lésions de grattage (varicelle, gale...), par S. aureus ou S pyogenes.

2. Traiter un impétigo2-1. Mesures générales�� Savonnage, lavage.�� Pommades antibiotiques indiquées dans les impétigos simples.�� Corticoïdes locaux contre-indiqués.�� Antiseptiques (compresses, badigeonnages) sur lésions vésiculeuses ou bulleuses.

2-2. Traitement étiologique�� Antibiothérapie générale indiquée dans les impétigos sévères (lésion de grande taille, grand nombre de bulles), 10 jours :

- impétigo streptococcique : amoxicilline ; ou pristinamycine si allergie - impétigo staphylococcique ou mixte : pénicilline M ou pristinamycine si allergie.

2-3. Traitement prophylactique�� Mesures d’hygiène cutanée.�� Isolement et éviction scolaire.

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II DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE FOLLICULITE

�� S. aureus est l’agent causal principal.

1. Diagnostiquer1-1. Diagnostic positif : clinique�� Folliculites : lésions papuleuses érythémateuses douloureuses, centrées par un poil, évoluant vers des pustules.�� Orgelet : folliculite d’un cil.�� Sycosis : folliculite diffuse des poils durs (barbe, pubis).

1-2. Diagnostic différentiel1-2-1. Autres folliculites microbiennes�� à BGN.�� Candidosiques.�� Trichophytiques.

1-2-2. Acné.

2. Traiter une folliculite 2-1. Traitement symptomatique �� Suppression des causes irritantes.�� Sycosis : mousse à raser antiseptique, rasoir jetable.

2-2. Traitement étiologique �� Traitement local antiseptique.�� Pénicilline M si SAMS ou pristinamycine si SARM ou allergie ; en cas de folliculite extensive.

2-3. Traitement prophylactique�� Décontamination des gîtes staphylococciques : voir furoncle.�� Mesures d’hygiène cutanée.

III DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN FURONCLE

�� Folliculite profonde et nécrosante du follicule pilo-sébacé due à S. aureus (parfois sécréteur de la leucocidine de Panton Valentine).�� Gravité liée à certaines localisations (furoncles de la face), complications pulmonaires (dues aux souches productrices de la toxine nécrosante de Panton Valentine) ou aux récidives.

1. Diagnostic positifIl est clinique.1-1. Clinique�� Début par un nodule très inflammatoire et douloureux (folliculite profonde).�� Apparition d’une zone nécrotique centrale (bourbillon).�� Élimination spontanée, avec émission de pus, puis ulcération cratériforme.�� Guérison en quelques jours avec une cicatrice atrophique.

1-2. Complications�� Anthrax : agglomérat de furoncles.�� Abcès : collection purulente.�� Furonculose : furoncles récidivants.�� Bactériémie à staphylocoque : très rare (< 5 %).�� Staphylococcie maligne de la face : furoncle centro-facial se compliquant d’une thrombophlébite septique s’étendant vers le sinus caverneux, d’où : bactériémie, atteinte neurologique.�� Dermohypodermite aiguë.

2. Traiter un furoncle2-1. Traitement symptomatique �� S’abstenir de thérapeutiques inutiles ou dangereuses, notamment éviter la manipulation, surtout en cas de localisation faciale.

2-2. Traitement étiologique2-2-1. Furoncle simple�� Antisepsie locale.�� Antibiothérapie par voie générale antistaphylococcique si furoncle «compliqué» : terrain fragile (diabète), localisation à la face, furoncles multiples ou compliqués de lymphangite ou de dermohypodermite.

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2-2-2. Furonculose �� Dépistage d’un portage de S. aureus au niveau des gîtes cutanéomuqueux (vestibules narinaires principalement, région péri-anale, aisselles).�� Antisepsie cutanée.�� Décontamination des gîtes par application d’une pommade antistaphylococcique : acide fusidique ou mupirocine (SARM).�� Antibiothérapie antistaphylococcique par voie générale (pristinamycine ou pénicilline M) si présence de furoncle(s) «compliqué(s)».�� Renforcement des mesures d’hygiène générale.

2-3. Traitement prophylactique�� Mesures d’hygiène générale.�� Recherche d’un terrain favorisant et d’un porteur (humain, rarement animal domestique) dans l’entourage.

IV DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN éRYSIPèLE

Dermohypodermite bactérienne aiguë, due à un streptocoque, habituellement ß-hémolytique du groupe A (S. pyogenes)...

1. Diagnostiquer1-1. Diagnostic positif1-1-1. Épidémiologique�� Terrain favorisant : obésité, lymphœdème, antécédent d’érysipèle.

Porte d’entrée locale : rupture de la barrière cutanée, souvent intertrigo interdigital («pied d’athlète»). 1-1-2. Clinique�� Début brusque : frissons, fièvre à 39/40 °C, malaise général rapidement suivis de douleurs locales et au niveau de l’adénopathie satellite.�� Placard œdémateux rouge, chaud, induré, douloureux, d’extension rapide, bien limité (bourrelet périphérique typique des érysipèles de la face), pouvant être le siège de vésicules, bulles, parfois purpurique.�� Siège variable :

- membres, surtout membres inférieurs (porte d’entrée intertrigo) - visage.

�� Complications : - locales : extension - adénite, adénophlegmon - phlébite : en cas d’alitement prolongé sans prévention antithrombotique - générales : bactériémie ; peu fréquente : GNA - dermohypodermite bactérienne et fasciite nécrosante (voir dermohypodermite nécrosante).

1-1-3. Biologique�� Hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile ; CRP élevée. �� Hémocultures, prélèvement local (porte d’entrée).

1-1-4. Diagnostics différentiels�� Abcès cutané.�� Érysipéloïde (voir maladies d’inoculation).�� Phlébite superficielle : trajet veineux ; phlébite profonde : pas de placard, «phlegmatia alba =(blanche) dolens».�� Dermohypodermite d’origine autre que streptococcique.�� Surtout ne pas méconnaître une dermohypodermite nécrosante (voir dermohypodermite nécrosante).

2. Traiter un érysipèle2-1. Traitement symptomatique�� Antalgiques.�� Surélever les pieds du lit pour lutter contre l’œdème.�� Arceau pour éviter le contact douloureux des draps.

2-2. Traitement étiologique�� Hospitalisation nécessaire si :

- signes généraux importants - doute diagnostique - comorbidité (éthylisme, diabète...) - contexte social défavorable - évolution défavorable > 72 heures

• fièvre• extension des signes locaux

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• apparition de signes de nécrose • décompensation d’une comorbidité.

�� Antibiothérapie - Antibiotiques de choix : pénicilline G ou amoxicilline IV, pendant les premiers jours, puis amoxicilline per os - Durée du traitement : de 10 à 20 jours - En cas d’allergie : pristinamycine per os - En cas de maintien à domicile : amoxicilline per os en première intention.

2.3. Traitement prophylactique 2-3-1. Prévention primaire�� Traitement des intertrigos inter-orteils +++ (voir plus loin).�� Prévention des phlébites en cas d’alitement prolongé et d’impossibilité de contention veineuse.

2-3-2. Prévention secondaire�� Prise en charge d’un lymphœdème ou d’un œdème de cause veineuse : contention +++.�� Antibiothérapie préventive chez les malades ayant eu plusieurs récidives, par pénicilline V orale ou si possible benzathine benzylpénicilline IM, prolongée pendant plusieurs mois.

V DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE INFECTION CUTANéOMUQUEUSE à CANDIDA ALBICANS

�� Candidoses cutanées et muqueuses.�� Diagnostic à confirmer par les prélèvements mycologiques (examen direct, culture).�� Antifongigramme en cas d’échec du traitement.�� Traitement surtout local, parfois général.

1. Diagnostiquer1-1. Diagnostic positif�� Diagnostic facilement orienté par la clinique et le terrain.�� Doit être confirmé par les prélèvements mycologiques.

1-1-1 Clinique�� Intertrigo des grands plis.

- Obésité, diabète, mauvaise hygiène, macération - Localisation : plis axillaires, sous-mammaires, inguinaux, interfessiers, périnéale.

�� Périonyxis (et parfois onyxis). - Personnes exposées aux produits d’entretien et aux détergents - Localisation : mains ; orteils exceptionnellement atteints.

�� Vulvo-vaginite. - Diabète, grossesse, contraception orale, antibiothérapie ; VIH (si récidivante) - Leucorrhées grumeleuses, blanchâtres ; érythème et œdème vulvo-vaginal ; prurit local, brûlures vaginales et dyspareunie.

�� Balanite : érythème prurigineux du gland, micropustules érosives.�� Candidose buccale.

- Nouveau-né, nourrisson, personne âgée, prothèse dentaire, antibiothérapie, immunosuppression (VIH…) - Trois formes cliniques :

• érythémateuse atrophique• muguet• perlèche.

�� Anite.�� Candidoses cutanéomuqueuses chroniques.�� Folliculite candidosique (du toxicomane IV).

1-1-2. Biologique : prélèvement mycologique�� Examen direct : levures bourgeonnantes avec ou sans pseudofilaments.�� Culture sur milieu de Sabouraud.�� Antifongigramme éventuel en cas de résistance aux traitements.

2. Traiter2-1. Les principes du traitement �� Traitement local.�� Agir sur les facteurs favorisants locaux ou généraux.�� Traitement antifongique par voie générale en cas de récidive ou d’immunodépression (candidose buccale sévère).

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2-2. Traitement selon la forme clinique�� Intertrigo

- Application locale d’un dérivé azolé, 2 semaines - Traitement d’un éventuel réservoir digestif par un polyène per os en cas d’atteinte périanale.

�� Périonyxis et onyxis - Périonyxis : application locale de polyènes ou de crèmes d’azolés, 2 semaines - Onyxis : azolés per os, pendant 3 mois.

�� Balanite - Application locale d’un dérivé azolé, 1 semaine.

�� Vulvovaginite - Azolés en ovule gynécologique.

�� Candidose buccale - Traitement local - Traitement général per os par dérivés azolés, contre-indiqués pendant la grossesse.

VIDIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE INFECTION à DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE, DES PLIS ET DES PHANèRES

�� Trois genres de dermatophytes : Microsporum sp, Epidermophyton sp, Trichophyton sp. �� Trois modes de contamination possible : tellurique, humain, animal.�� Absence d’atteinte muqueuse.�� Diagnostic toujours confirmé par les prélèvements mycologiques (examen direct, culture).�� Enquête épidémiologique parfois nécessaire.�� Traitement toujours local et souvent général.

1. Diagnostiquer1-1. Diagnostic positifOrienté par la clinique mais doit être confirmé par les prélèvements mycologiques.1-1-1. Clinique�� Intertrigo des petits plis

- Sols souillés de squames (piscines, salles de bain, collectivités), chaussures synthétiques, hyperhydrose, humidité prolongée des pieds - Fissuration du fond du pli interdigital au niveau des pieds («pied d’athlète»).

�� Intertrigo des grands plis - Homme surtout ; contamination interhumaine - Placard érythémateux, suintant, prurigineux débordant des grands plis.

�� Dermatophytie cutanée - Enfants et professionnels exposés aux animaux domestiques et d’élevage - Petite plaque érythémateuse, arrondie, prurigineuse, d’extension centrifuge, en peau découverte.

�� Onyxis (1er et 5e orteil) - Hyperkératose sous-unguéale, sans périonyxis, ongle progressivement friable et jaunâtre.

�� Teignes tondantes - Enfants (contamination en collectivité, à partir des animaux ; immigrés, venant de zone tropicale), adultes immunodéprimés - Plaques d’alopécie du cuir chevelu :

• teigne microsporique, à grande plaque• teigne trichophytique, à petites plaques.

�� Favus - Cas d’importation (Afrique du Nord, régions tropicales) - Cuir chevelu très inflammatoire : «godets faviques», plaques d’alopécie définitive.

�� Teignes suppurées - Enfants comme adultes, non contagieuses - Macaron inflammatoire suppurant du cuir chevelu, chute provisoire des cheveux.

�� Manifestations allergiques : dermatophytides - Entité discutée.

1-1-2. Étiologique�� L’examen direct confirme le diagnostic clinique.�� La culture identifie l’espèce en cause qui diffère selon la localisation.

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1-2. Diagnostic différentielIl varie selon la forme clinique.�� Intertrigos

- Corynebacterium minutissimum (érythrasma) - Candidose ou intertrigo d’origine non infectieuse (eczéma, psoriasis).

�� Onyxis - candidosique : localisation aux doigts, périonyxis associé - Autres origines (traumatique, psoriasis…).

�� Teignes : autres causes d’alopécie.

2. Traiter2-1. Dans tous les cas�� Supprimer les facteurs favorisants locaux.�� Prendre en charge les facteurs favorisants généraux.

2.2. Selon forme clinique�� Intertrigo interdigitoplantaire

- Application locale d’un dérivé azolé ou de ciclopiroxolamine, 3 à 4 semaines - ou de terbinafine, 1 semaine.

�� Intertrigo des grands plis - Application locale d’un dérivé azolé, 1 à 3 semaines - Intertrigos génitaux ou cruraux : terbinafine ou tolnaftate.

�� Dermatophyties cutanées - Application locale d’un dérivé azolé

• peau glabre : 2 semaines• zone pileuse : 4 à 6 semaines.

�� Onyxis : traitement long car mauvaise diffusion des antifongiques dans les ongles. - Sans atteinte matricielle : traitement local après onycholyse mécanique, par amorolfine, ou ciclopiroxolamine, 3 mois pour les mains, 6 mois pour les pieds.

- Avec atteinte matricielle :• traitement oral : terbinafine, 3 mois (mains) à 6 mois (pieds), ou griséofulvine, 6 mois (mains) à 12 mois (pieds)• et traitement local (Cf. supra), 6 mois (mains) à 12 mois (pieds).

�� Teignes tondantes et favus : - Traitement oral : griséofulvine ou kétoconazole, 4 à 8 semaines - et traitement local : dérivé azolé ou ciclopiroxolamine.

�� Teignes suppurées : - Idem teignes tondantes - Si nécessaire, antibiotiques et anti-inflammatoires.

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Item n° 88 : Infections génitales de la femme. Leucorrhées

ObjectIfs termInaux

I. Diagnostiquer une infection génitale de la femme.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

IntrODuctIOn

1. DéfinitionsLes leucorrhées sont des pertes non sanglantes de l’appareil génital féminin. On distingue : �� leucorrhées�physiologiques : elles proviennent de la desquamation vaginale et de la glaire cervicale, d’abondance variable au cours du cycle mens-truel. �� leucorrhées�pathologiques : lorsque les leucorrhées physiologiques se modifient en couleur, en abondance, en aspect, en odeur, elles sont dites pathologiques. Elles sont secondaires soit à des infections non sexuellement transmissibles (levure, vaginose bactérienne…), soit à des IST.

Ces leucorrhées pathologiques (T88-1) peuvent résulter :�� d’une infection�génitale�basse (vulvo-vaginite, cervicite)�� d’une infection�génitale�haute (salpingite le plus souvent, endométrite, pelvi-péritonite)

- Risque de complications :• immédiates (rares) : abcès, péritonite, septicémie • de séquelles (plus fréquentes) : douleurs pelviennes chroniques, stérilité, grossesse extra-utérine.

- Touche essentiellement les femmes en âge de procréer. - Facteurs favorisants : multiplicité des partenaires sexuels, stérilet et toute manœuvre endo-utérine, faible niveau socio-économique. - Microorganismes associés : ceux des IST surtout, et ceux de la flore vaginale (streptocoques, anaérobies, entérobactéries).

Toute�infection�génitale,�haute�ou�basse,�impose�le�dépistage�et�le�traitement�du�(des)�partenaire(s)�et�un�dépistage�sérologique�de�syphilis,�VIH�et�VHB.�� de�causes�non�infectieuses (néoplasie de l’appareil génital…)

2. Caractéristiques anatomo-bactériologiques de l’appareil génital féminin�� À l’état physiologique chez la femme, on retrouve dans l’écosystème vaginal (figure F88-1) :

- de manière permanente des bactéries du groupe�1 composées de lactobacilles, spécifiquement adaptés à la muqueuse vaginale (flore de Doder-leïn). Ces bactéries transforment le glycogène contenu dans les cellules vaginales et cervicales en acide lactique. Celui-ci explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur vis-à-vis de la pullulation microbienne.

- de manière transitoire des bactéries du groupe�2 : flore «contaminante» d’origine digestive (entérobactéries, Streptococcus agalactiae, anaérobies, Gardnarella vaginalis, entérocoques, staphylocoques) et des bactéries du groupe�3 : flore «contaminante» d’origine oro-pharyngée (Haemophilus, Streptococcus pyogenes).

�� À l'état physiologique, la cavité endocervicale ne possède donc pas de bactéries commensales. Elle constitue une barrière entre le vagin et l'utérus protégeant ainsi la cavité ovulaire.

F88-1�:�Caractéristiques�anatomo-bactériologiques�de�l’appareil�génital�féminin�

utérus

cavité couche interne de la paroi = endomètre

paroimusculaire

ovuleexpulsé

col del’utérus

pavillon de la trompe

trompe

ovaire

vagin

vulve

�� Cavités�stériles : péritonéale, tubaire, utérine, endocervicale

�� Parties�non�stériles : exocol, vagin, vulve avec forte colonisation par la flore vaginale commensale :

- Bactéries permanentes du groupe 1 : flore de Doderleïn - Bactéries transitoires du groupe 2 : flore contaminante d’origine digestive - Bactéries transitoires du groupe 3 : flore contaminante oro-pharyngée

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I DIaGnOstIQuer une InfectIOn GénItaLe De La femme

1. Diagnostiquer une infection génitale basse1-1.�L’infection�est�� Souvent peu symptomatique, voire asymptomatique (50 % des infections à gonococcie et 70 % des infections à Chlamydia).�� Révélée par un examen systématique, ou par une complication (infection haute), ou des manifestations extra-génitales (périhépatite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis ; syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter…).

Signes fonctionnels parfois associés : �� Leucorrhées�� Prurit vulvaire�� Œdème vulvaire�� Brûlures vaginales�� Dyspareunie�� Dysurie-pollakiurie�� Pas de fièvre, sauf si complications (infection haute).

Préciser les circonstances de survenue : �� Post-coïtales (MST, néoplasie cervicale)�� Lors d’une grossesse (physiologique, mycose)�� Après un traitement antibiotique (mycose)�� Port d’un stérilet�� Terrain favorisant (diabète, immunodépression)�� IST chez le partenaire.

1-2.�L’aspect�de�l’écoulement�est�parfois�évocateur�d’une�étiologie�précise�� Jaunâtres et abondantes : N. gonorrhoeae�� Sanguinolentes : C. trachomatis�� Verdâtres, malodorantes : T. vaginalis�� Blanchâtres, grumeleuses : C. albicans�� Grisâtres, mousseuses, malodorantes : G. vaginalis.

1-3.�L’examen�au�spéculum�:�montre l’inflammation vaginale et de l’endocol1-4.�Prélèvement(s)�microbiologique(s)�� Où prélever ? le site de prélèvement dépend de la symptomatologie et des micro-organismes suspectés.

- �Prélèvement�vaginal : 1 écouvillon gélosé (bactériologie standard), 1 écouvillon sec (mycologie), 1 autre écouvillon ou vaccinostyle si ulcération ou vésicule ; possibilité d’autoprélèvement vulvo-vaginal par écouvillonnage pour la recherche de Chlamydia dans le cadre du dépistage.

- �Prélèvement�de�l’endocol (après une décontamination de l’exocol) : 1 écouvillon gélosé (gonocoque, bactéries opportunistes), 2 écouvillons asso-ciés à un milieu de transport pour la recherche de Chlamydia et de Mycoplasma.

- Prélèvement�urétral : 1 écouvillon gélosé (gonocoque), 1 écouvillon en dacron pour Chlamydia, 1 écouvillon en plastique pour Mycoplasma. - Prélèvement�urinaire (premier jet d’urine prélevé après 2 heures de continence) : recherche de Chlamydia par PCR.

�� Examen direct du prélèvement vaginal : leucocytes ? état de la flore locale ? levures ? Trichomonas vaginalis ? coloration de gram ? clue-cells ? �� Méthodes diagnostiques

- pour Chlamydia trachomatis : PCR en priorité (excellente sensibilité). La sérologie n’est pas indiquée dans les infections basses non compliquées. - pour le gonocoque : culture ± PCR.

2. Diagnostiquer une infection génitale haute2-1.�Arguments�cliniques2-1-1. SalpingiteSignes évocateurs :

- fièvre - douleurs pelviennes.

�� Formes peu symptomatiques fréquentes : - fièvre modérée - douleurs mal systématisées, atypiques.

�� Évocatrices quand s’y associent - métrorragies, leucorrhées - aspect inflammatoire de l’endocol à l’examen au spéculum - douleur et/ou masse latérale au toucher vaginal (TV).

�� Bilatérale dans > 50 % des cas.

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ComplicationsAbcès tubaire, pelvi-péritonite, bactériémie.Diagnostic différentiel �� Devant un tableau aigu : pyélonéphrite, cholécystite aiguë, appendicite aiguë, grossesse extra-utérine, torsion d’annexe�� Devant un tableau subaigu/chronique : endométriose, colite/colopathie.

2-1-2. Endométrite�� Fièvre, souvent élevée, et douleur pelvienne spontanée, augmentée par la mobilisation utérine au TV.�� Écoulement plus ou moins puriforme au niveau du col utérin.

2-2.�Examens�complémentaires�� L’échographie pelvienne doit être systématique.�� Hyperleucocytose à polynucléose et syndrome inflammatoire (CRP élevée) inconstants.�� Prélèvements microbiologiques (voir 1.4). De plus des hémocultures et des ponctions spécifiques (Ponction par voie vaginale si abcès du cul-de-sac de Douglas…) peuvent être réalisés. �� La cœlioscopie est réservée aux incertitudes diagnostiques, aux suspicions de complications, ou en cas d‘échec de l’antibiothérapie probabiliste.

II arGumenter L’attItuDe tHéraPeutIQue et PLanIfIer Le suIVI De La PatIente

1. Cervicite1-1.�Justification�� Chlamydia est souvent présent, même en cas d’infection due à une autre bactérie.�� Fréquence des associations gonocoque + Chlamydia.�� Toute cervico-vaginite nécessite un traitement initial actif sur Chlamydia et gonocoque.�� Traitement qui sera ensuite adapté selon les résultats des prélèvements bactériologiques.

1-2.�Choisir�un�antibiotique�1-2-1. Traitement probabiliste�� Ceftriaxone IM �� + azithromycine 1 g PO (1 prise) ou doxycycline 200 mg/j, 7 jours.

En cas de contre-indication aux ß-lactamines, ceftriaxone remplacée par spectinomycine, 1 injection IM.En cas de refus ou d’impossibilité de traitement parentéral, ceftriaxone remplacée par céfixime en dose orale unique.�� Dans tous les cas, traiter les partenaires, après recherche d’un portage asymptomatique ou d’une infection.

1-2-2. Traitement selon l’étiologie

Agent Première�intention DuréeGonocoque1 Ceftriaxone IM Dose unique

Céfixime2 Dose uniqueSpectinomycine IM3 Dose uniqueCiprofloxacine4 Dose unique

Chlamydia trachomatis Mycoplasmes génitaux5

Azithromycine Doxycycline

Dose unique Au moins 7 jours

Trichomonas vaginalis Nimorazole Tinidazole Secnidazole

Dose unique

1 Pas de dose unique en cas de localisation pharyngée ou anale associée (sauf avec la ceftriaxone) - 2 L’épidémiologie, les propriétés pharmacologiques (moindre bactéricidie, variabilité de biodisponibilité) et les résultats cliniques ne sont pas en faveur du céfixime comparativement à la ceftriaxone. Le céfixime peut être indiqué pour un patient refusant un traitement injectable - 3 À proposer si contre-indication aux ß-lactamines. Ne diffuse pas dans l’oropharynx et ne peut pas être un recours pour les gonococcies pharyngées - 4 Si documentation bactériologique de l’infection avec l’étude de la sensibilité aux fluoroquinolones - 5 M. genitalium ne répond pas aux cyclines mais à un traitement par azithromycine, pendant 5 jours.

1-3.�Savoir�proposer�un�suivi1-3-1. Recherche d’une complicationToujours rechercher une complication haute (endométrite, salpingite, pelvipéritonite).1-3-2. En cas d’IST�� Rechercher les partenaires sexuels afin de leur proposer un dépistage et traitement.�� Réaliser un bilan d’IST : sérologie syphilis, VIH, VHB.�� Conseils de prévention (préservatifs).

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2. Infection génitale haute2-1.�Traitement2-1-1. Antibiothérapie probabiliste �� Association impérative, justifiée par le polymicrobisme, active sur C. trachomatis et gonocoque (C3G ou C2G + doxycycline) :

- soit ceftriaxone IM ou IV + doxycycline PO + métronidazole - soit céfoxitine IV ou céfotétan IV + cycline PO

�� Pendant 14 à 21 jours.�� Ambulatoire et per os dans les formes sans gravité, en milieu hospitalier et IV dans les formes initialement graves, avec relais per os précoce (J 4-6).

2-1-2. Anti-inflammatoiresLeur intérêt n’est pas démontré.2-1-3. Traitement chirurgical�� Indiqué en cas de complications (pyosalpinx, abcès du Douglas, pelvi-péritonite).�� Cœlioscopie parfois suffisante (sauf péritonite franche).

2-2.�Planifier�le�suivi�de�la�patienteDans les formes aiguës traitées les signes cliniques disparaissent en moins d’une semaine.2-2-1. Surveillance�� Clinique : douleurs, fièvre, ± touchers pelviens, à la recherche de complications.�� Biologique (NFS, CRP).�� Échographique

2-2-2. Informer sur le risque de séquelles�� Stérilité liée à l’atteinte tubaire bilatérale, imprévisible et sans lien avec la gravité du tableau initial.�� Grossesse extra-utérine : risque majoré.�� Douleurs pelviennes chroniques : principale séquelle.

2-2-3. En cas d’IST�� Rechercher le(s) partenaire(s) sexuel(s) afin de leur proposer dépistage et traitement. �� Bilan complémentaire d’IST indispensable : sérologies syphilis, VIH, VHB.

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Item 88

T88-1�:�Infections�génitales�de�la�femme.�Leucorrhées.INFECTIONS�GéNITALES�BASSES INFECTIONS�GéNITALES�HAUTES

Vaginite/�vaginose cervicite Endométrite,�salpingiteSignes�fonctionnels Asymptomatique

Leucorrhées - jaunâtres et abondantes (N. gonorrhoeae)- sanguinolentes (C. trachomatis)- verdâtres, malodorantes (T. vaginalis)- blanchâtres, grumeleuses (C. albicans)- grisâtres, malodorantes (G. vaginalis)Prurit vulvaire, œdème vulvaire Brûlures vaginales, dyspareunie Dysurie, pollakiurie

Asymptomatique ou pauci-symptomatique le plus souvent

Idem que les signes fonctionnels pour infection génitale basse ± Métrorragie Fièvre Douleur pelvienne

Examen au spéculum Toucher vaginal

Inflammation du vagin Et/ou leucorrhées

Inflammation du vagin et du col utérin

Inflammation du col utérin Douleur à la mobilisation utérine (endométrite) Douleur et/ou masse(s) latérale(s) (salpingite)

Complications��Complications immédiates

Complications tardives

Infection génitale haute Pyosalpinx, abcès de l’ovaire, pelvipéritonite, abcès du cul de sac de Douglas, périhépatite, choc septique

Stérilité Risque de grossesse extra-utérine Douleurs pelviennes chroniques

Diagnostic�différentiel Pyélonéphrite Cholécystite, appendicite Grossesse extra-utérine, torsion d’annexe Endométriose

Examens�complémentairesPrélèvements microbiologiques

Vaginal - Examen direct (levures, Trichomonas)- Description flore commensale

+ endocol (recherche de gonocoque et Chlamydia)

Vaginal + endocol + urètre ± liquide tubaire… - Recherche de gonocoque et Chlamydia - Recherche d’entérobactéries et d’anaérobies

Autres examens Échographie pelvienne (si infection haute associée) Échographie pelvienne ± cœlioscopie

étiologiesNon IST

Leucorrhées physiologiques Candida albicansVaginose bactérienne (déséquilibre de flore, disparition de la flore de Doderlein)

Entérobactéries anaérobies

IST Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

Traitement�curatif�médical probabiliste

Actif sur Chlamydia et gonocoque si cervicite associée Voir tableau 1.2.2

Actif sur Chlamydia et gonocoqueVoir tableau 1.2.2

Actif sur chlamydia et gonocoque + sur les entérobactéries et les anaérobies Ceftriaxone + cycline + métronidazole (14 à 21 j)

Traitement chirurgical Si besoin

Traitement�préventif�si�IST Recherche d’autres IST associées Dépistage des partenaires et traitement

Conseils de prévention (préservatifs)

Recherche d’autres IST associées Dépistage des partenaires et traitement Conseils de prévention (préservatifs)

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Item n° 89 : Infections génitales de l’homme. Écoulement urétral

ObjectIfs termInaux

I. Diagnostiquer une infection génitale de l’homme.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

IntrODuctIOn

1. Définitions �� Infections isolées ou associées :

- de l'urètre (urétrite) - de l'épididyme et du testicule (orchi-épididymite) - de la prostate (prostatite) - du gland (balanite).

2. Étiologies2-1. Urétrite �� Fréquemment : Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, souvent associés. �� Moins fréquemment : Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, pyogènes.

2-2. Orchi-épididymite �� C. trachomatis et/ou N. gonorrhoeae, transmis par voie sexuelle, typiquement chez l'homme jeune. �� Entérobactérie, S. aureus ou entérocoque, d'origine urinaire, typiquement chez l'homme plus âgé.�� Localisations possibles du virus ourlien, de Brucella ou de Mycobacterium tuberculosis.

2-3. Prostatite (Cf. item 93)�� Habituellement : entérobactérie, Staphylococcus aureus ou entérocoque, d'origine urinaire, y compris chez l'homme jeune.�� Exceptionnellement : N. gonorrhoeae, C. trachomatis ou U. urealyticum, transmis par voie sexuelle.

2-4. BalaniteCandida albicans.

3. Démarche générale�� Toute suspicion d’IST nécessite (Cf. Item 95) :

- si possible des prélèvements microbiologiques (intérêt diagnostique, thérapeutique et épidémiologique) - un traitement anti-infectieux - un contrôle clinique, voire biologique, de la guérison - un dépistage systématique d’IST associées : VIH, VHB et syphilis (avec DO en cas de découverte d'une infection à VIH) - un dépistage et un traitement chez le ou les partenaire(s) sexuel(s) - des conseils de prévention.

I DIaGnOstIQuer une InfectIOn GÉnItaLe De L’HOmme

1. Urétrite1-1. Le diagnostic est évoqué cliniquement �� Typiquement : écoulement méatique spontané en dehors des mictions et brûlures mictionnelles�� Symptômes souvent moins francs, isolés ou associés : écoulement seulement matinal, prurit canalaire.

1-2. Le diagnostic étiologique repose sur le prélèvement pour examen microbiologique1-2-1. Prélèvement �� Écoulement urétral.�� Ou prélèvement urétral.�� Ou ECBU du 1er jet.

1-2-2. Examen microbiologique �� Examen direct (pour gonocoque et T. vaginalis).�� Culture (pour gonocoque, autres bactéries). �� PCR (pour Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium).

1-3. l'opposition classique entre urétrite à gonocoque et à germes intracellulaires n'est pas pragmatique (Cf. item 95) :�� Classiquement : N. gonorrhoeae est responsable d'urétrite aiguë d'incubation courte, tandis que Chlamydiae et mycoplasmes produisent des infec-tions sub-aiguës d'incubation plus longue.

96


Item 89

�� En fait : - la distinction est cliniquement difficile - l'association de ces deux types d'agents pathogènes est fréquente (10-50 %).

1-4. Plus rarement�� T. vaginalis : infections asymptomatiques ou responsables d'urétrite subaiguë.�� Germes pyogènes : urétrite subaiguë ± signes urinaires.

2. Orchi-épididymite 2-1. Le diagnostic positif est clinique�� Fièvre progressive ou brusque, d'intensité variable.�� Douleurs scrotales intenses irradiant le long du cordon.�� Signes locaux d'intensité variable :

- nodule induré et douloureux de tout ou partie de l’épididyme - risque d'évolution vers l'abcédation, l'ischémie testiculaire, l'infertilité.

�� Diagnostic différentiel : torsion testiculaire, à éliminer systématiquement par la clinique (apyrexie) et l'échographie-Doppler en cas de doute.2-2. Le diagnostic étiologique2-2-1. Il est guidé par l'anamnèse �� âge.�� Notion de contage et/ou d'écoulement urétral.�� Antécédents urologiques.

2-2-2. Mais repose sur les examens microbiologiques �� Hémocultures, rarement positives.�� ECBU du 1er et du 2e jet.�� Prélèvement urétral si écoulement, ou par frottis urétral.�� Recherches particulières : BK si évolution traînante ; infection ourlienne ou Brucella si contexte clinique évocateur.

2-3. Deux tableaux s'opposent typiquement 2-3-1. Forme du sujet jeune �� D'origine vénérienne.�� Souvent associée à une urétrite, voire une prostatite.�� Diagnostiquée par le prélèvement urétral ou l'examen du 1er jet.

2-3-2. Forme du sujet plus âgé �� D'origine urinaire : germes de la flore commensale.�� Liée à une pathologie du bas appareil (rétrécissement urétral, adénome prostatique, prostatite chronique) ou à une manœuvre instrumentale.�� Diagnostiquée par l'ECBU.

3. Prostatites : Cf. Item 93

4. Ulcérations génitales : Cf. Items 95 et 343Penser aux localisations anales et extragénitales des IST (Cf. Item 95)

T89-1 : Principales localisations extragénitales des IST (sauf syphilis)Localisation, lésion Agent pathogène

ŒilConjonctivite Ulcération cornéenne

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex

Bouche, lèvres, pharynxPharyngite N. gonorrhoeae

PeauÉruption pustuleuse Érythème polymorphe

N. gonorrhoeae H. simplex

Capsule hépatiqueSyndrome de Fitz-Hugh-Curtis (exceptionnel chez l’homme) C. trachomatis (N. gonorrhoeae ?)

ArticulationsArthrite Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

N. gonorrhoeae C. trachomatis

MéningesMéningite lymphocytaire Méningite purulente

H. simplex N. gonorrhoeae (exceptionnel)

CœurEndocardite N. gonorrhoeae (exceptionnel)

Item 89

97


II arGumenter L’attItuDe tHÉraPeutIQue et PLanIfIer Le suIVI Du PatIent

1. Urétrite : Cf. Item 951-1. Principe de l’antibiothérapieProbabiliste, couvrant systématiquement gonocoque et Chlamydia trachomatis.�� Ceftriaxone 1 infection IM ou IV �� + azithromycine 1 g PO (1 prise) ou doxycycline 200 mg/j pendant 7 j.

En cas de contre-indication aux ß-lactamines, ceftriaxone remplacée par spectinomycine, 1 injection IM.En cas de refus ou d’impossibilité de traitement parentéral, ceftriaxone remplacée par céfixime en dose orale unique.

T89-2 : Antibiotiques indiqués dans les écoulements génitaux selon l’étiologieAgent Première intention Durée Conditionnement

Gonocoque1 Ceftriaxone 500 mg IM Céfixime 400 mg2

Spectinomycine 2 g IM3

Ciprofloxacine 500 mg4

Dose unique Dose unique Dose unique Dose unique

Non adapté Non adapté Adapté Adapté

Chlamydia trachomatis Mycoplasmes génitaux5

Azithromycine (monodose) 1 g Doxycycline 200 mg/j

Dose unique Au moins 7 jours

Adapté Adapté

Trichomonas vaginalis Nimorazole 2 g Tinidazole 2 g Secnidazole 2 g

Dose unique Adapté

1 Pas de dose unique en cas de localisation pharyngée ou anale associée (sauf avec la ceftriaxone) - 2 L’épidémiologie, les propriétés pharmacologiques (moindre bactéricidie, variabilité de biodisponibilité) et les résultats cliniques ne sont pas en faveur du céfixime comparativement à la ceftriaxone. Le céfixime peut être indiqué pour un patient refusant un traitement injectable - 3 À proposer si contre-indication aux ß-lactamines. Ne diffuse pas dans l’oropharynx et ne peut pas être un recours pour les gonococcies pharyngées - 4 Si documentation bactériologique de l’infection avec l’étude de la sensibilité aux fluoroquinolones - 5 M. genitalium ne répond pas aux cyclines mais à un traitement par azithromycine, pendant 5 jours.

1-2. Dans tous les cas�� Abstinence sexuelle ou préservatifs jusqu’à la guérison.�� Dépistage et traitement des partenaires.�� Dépistage systématique d’autres IST : VIH, VHB et syphilis.

2. Orchi-épididymite2-1. Principes du traitement2-1-1. Antibiothérapie guidée par le contexte En cas de suspicion d'IST, plusieurs schémas sont possibles :�� Ceftriaxone 500 mg en une injection IM suivie par :

- soit doxycycline 200 mg/j en une prise pendant 10 jours - soit azithromycine 1 g monodose.

�� Ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 10 jours.Dans les autres formes, le choix antibiotique rejoint celui des prostatites (Cf. Item 93) : en priorité une fluoroquinolone, le cotrimoxazole étant aussi possible en relais en cas de souche sensible.2-1-2. Traitements adjuvants�� Repos au lit.�� Port d'un suspensoir (ou à défaut d'un slip serré). �� Antalgiques.�� Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l'absence de contre-indications.

2-1-3. Chirurgie�� Drainage d'un abcès, exérèse d'une zone nécrosée.�� Rarement, épididymectomie, voire orchi-épididymectomie en cas de lésions chroniques non contrôlées par le traitement médical.

2-2. Suivi à la recherche d'une complicationSurtout si diagnostic tardif ou de traitement insuffisant :�� Abcès épididymaire ou testiculaire (fièvre élevée, douleurs vives, masse fluctuante, risque de fistule à la peau ou dans la cavité vaginale)�� Évolution chronique avec symptomatologie persistante.�� Ischémie testiculaire pouvant évoluer vers l'infarctus, la nécrose ou l'atrophie testiculaire.�� Infertilité séquellaire.

Le plus souvent : guérison, avec petit nodule séquellaire.

3. Prostatite : Cf. Item 93

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Item n° 90 : Infections naso-sinusiennes de l’enfant et de l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une rhinosinusite aiguë.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE

�� Infection d’origine virale ou bactérienne d’une ou plusieurs cavités sinusiennes.�� Diagnostic différentiel souvent difficile avec rhinopharyngite virale pour laquelle les antibiotiques sont inutiles. Les complications sont rares mais potentiellement graves notamment pour les formes autres que maxillaires.

1. Épidémiologie1-1. Répartition de l'atteinte sinusienne en fonction de l'âge�� La rhinosinusite maxillaire est la plus fréquente et possible à partir de 3 ans. L’ethmoïdite, survient chez le petit enfant ; les sinusites frontale et

sphénoïdale se voient surtout chez l’adulte mais peuvent se voir à partir de 10 ans pour la sinusite frontale et 15 ans pour la sinusite sphénoïdale. 1-2. Épidémiologie microbienne�� Trois bactéries dominent pour les sinusites frontales et maxillaires : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis.�� Elles peuvent être porteuses de mécanismes de résistance vis-à-vis de certains antibiotiques. �� Ethmoïdites : Staphylococcus sp ou H. influenzae b.

2. Physiopathologie�� La plupart des sinusites aiguës purulentes compliquent une infection virale des voies aériennes supérieures.�� Risque de complications en cas de localisations frontales, ethmoïdales et sphénoïdales.

I DIAGNOSTIQUER UNE RHINOSINUSITE AIGUË

1. Chez l’adulte1-1. Rhinosinusite évocatrice de rhinite viraleSituation de rhume banal, la plus fréquente. Symptômes bilatéraux : rhinorrhée claire, douleurs non localisées, pas de pus dans le rhinopharynx, contexte épidémique souvent associé à un syndrome viral : fièvre, pharyngite, myalgies, conjonctivite, toux. Évolution spontanément favorable ou surinfection bactérienne.En cas de doute quant à l’origine virale ou bactérienne d’une sinusite maxilllaire aiguë, une réévaluation clinique après 2 ou 3 jours de traitement symp-tomatique est envisageable. 1-2. Sinusite aiguë maxillaire1-2-1. Clinique�� Le diagnostic de sinusite bactérienne repose sur la présence de deux au moins des trois critères majeurs suivants :

- La persistance ou l’augmentation des douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décon-gestionnant) prescrit pendant au moins 48 heures

- Le type de la douleur :• son caractère unilatéral• et/ou son augmentation quand la tête est penchée en avant• et/ou son caractère pulsatile• et/ou son acmé en fin d’après-midi et la nuit.

- L’augmentation de la rhinorrhée et l’augmentation de la purulence de la rhinorrhée. Ce signe a d’autant plus de valeur qu’il devient unilatéral.�� La présence de critères mineurs, s’ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critères sont :

- La fièvre qui persiste au troisième jour d’évolution - L’obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours.

1-2-2. Prélèvements microbiologiquesLorsqu'ils sont pratiqués (rarement), ils le sont par aspiration directe du pus au niveau du méat moyen.1-2-3. Imagerie médicale�� Radiographie des sinus : indiquée si doute diagnostique ou échec de l’antibiothérapie : présence d’un niveau hydroaérique.�� Cliché panoramique dentaire : recherche d’une origine dentaire.

Le scanner n'est indiqué d'emblée qu'en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale ou frontale, ou si l’on suspecte une complication orbitaire ou méningée.1-3. Sinusite sphénoïdale �� Céphalées rétro-orbitaires permanentes, irradiant au vertex, pouvant simuler une douleur d’hypertension intracrânienne.

Item 90

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�� Écoulement purulent sur la paroi pharyngée postérieure vu à l’abaisse-langue (mouchage postérieur).�� Scanner : examen de choix.

1-4. Sinusite frontale aiguë�� Douleur sus-orbitaire unilatérale, violente irradiant vers le crâne.�� Rhinorrhée purulente antérieure.

1-5. Sinusite ethmoïdale �� Céphalées rétro-orbitaires, œdème de l’angle interne de l’œil, œdème palpébral.

2. Chez l’enfant2-1. Ethmoïdite aiguë extériorisée2-1-1. Clinique�� Complique une rhinopharyngite banale.�� Fièvre élevée, céphalées, prostration.�� Rhinorrhée purulente.�� Œdème inflammatoire et douloureux de l'angle interne de l'œil, puis touchant les paupières, sans atteinte oculaire, exophtalmie.

2-1-2. Imagerie�� Scanner : diagnostic, recherche de complications.

2-2. Sinusite maxillaire aiguë2-2-1. Clinique�� Le plus souvent banale congestion sinusienne dans le cadre d’une rhinopharyngite virale, elle guérit spontanément.�� Il faut rechercher les arguments en faveur d’une sinusite bactérienne : symptômes persistants plus de 2-3 jours avec traitement symptomatique, douleur et rhinorrhée purulente, surtout si unilatérales.

2-2-2. ImagerieLe scanner n'est indiqué que pour rechercher une complication.2-3. Sinusite maxillaire chronique chez l’enfant�� Infection limitée aux voies aériennes supérieures ou composante d’une maladie générale (mucoviscidose, syndrome de Kartagener, déficit immuni-taire, allergie respiratoire...).�� Rhinite purulente chronique avec ou sans toux rebelle.


1. Ne traiter que les sinusites d’étiologie présumée bactérienneParticipe à réduire les prescriptions injustifiées d’antibiotiques et limiter la pression de sélection.

2. Arguments en faveur du traitement des sinusites aiguës2-1. Soulager plus rapidement les patients2-2. Éviter les exceptionnelles complications graves qui font courir un risque vital2-2-1. Orbitaires (ethmoïdite aiguë)�� Cellulite orbitaire ou péri-orbitaire.�� Phlegmon.�� Abcès sous-périosté.�� Névrite optique. �� Signes d’alerte : œdème de la paupière supérieure, exophtalmie, limitation des mouvements du globe et diminution de l’acuité visuelle.�� L’examen tomodensitométrique permet d’évaluer le degré de collection et discuter le drainage chirurgical.

2.2.2. Neuroméningées (toute atteinte sinusienne)�� Méningite (pneumocoque)�� Thrombophlébite du sinus caverneux ou longitudinal supérieur (surtout staphylocoque) �� Abcès cérébral (streptocoques, anaérobies)�� Empyème sous-dural.

2-3. Risque d’évolution vers la chronicitéFavorisé par :�� Traitement inadapté de l'épisode aigu�� Répétition des épisodes aigus�� Facteurs anatomiques locaux ou régionaux (granulome dentaire, amalgame dentaire dans le fond d’un sinus maxillaire, malformations, déviation septale, corps étrangers, tumeur)�� Terrain (allergie, polypose nasosinusienne)�� Facteurs environnementaux (pollution, climatisation, tabagisme…).

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Item 90

En plus des bactéries usuelles, bactéries anaérobies strictes, bacilles à Gram-négatif, et Aspergillus spp. (amalgame dentaire)Bilan radiographique (scanner avec injection avec étude des structures osseuses).Sinusites maxillaires : bilan dentaire.

3. Comment traiter3-1. Chez l’adulte3-1-1. Antibiothérapie�� Formes aiguës : l’antibiothérapie d’emblée est discutée dans les sinusites maxillaires aiguës, mais prescrite d’emblée dans les sinusites frontales et ethmoïdales.�� Probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique (7 à 10 jours) ; céphalosporines orales 2e et 3e génération sauf céfixime (5 jours) ; pristinamycine ou télithromycine en cas d’allergie aux ß-lactamines.�� Fluoroquinolones anti-pneumococciques : indiquées dans les sinusites ethmoïdales, sphénoïdales et frontales ou en cas d’échec d'une première antibiothérapie dans les autres sinusites aiguës après documentation bactériologique et/ou radiologique.�� Formes subaiguës : pas d’antibiotique en première intention, traitement symptomatique et contrôle à 48-72 heures.

3-1-2. Autres traitements�� Antalgiques banals.�� Pulvérisations nasales de vasoconstricteurs, inhalations.�� Corticoïdes (prednisone ou prednisolone en cure courte 3-4 jours) : peuvent être utiles dans les sinusites hyperalgiques (blocage ostial).�� Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens ne sont pas recommandés.�� Ponction de sinus : indiquée en cas de sinusite maxillaire aiguë “bloquée”, rebelle aux antalgiques.

3-1-3. Si échec du traitement médical�� Après confirmation radiologique (niveau hydroaérique).�� Ponction du sinus ± drain pour lavages.

3-1-4. Cas particulier de la sinusite sphénoïdale�� Antibiothérapie antistaphylococcique.�� Si échec : geste chirurgical.

3-2. Chez l’enfant3-2-1. Antibiothérapie �� Sinusite maxillaire : amoxicilline-acide clavulanique, per os, céphalosporines orales 2e et 3e génération, sauf céfixime ; chirurgie de drainage à dis-cuter selon résultat du scanner.�� Ethmoïdite aiguë : urgence médicale, parfois chirurgicale ; hospitalisation immédiate ; antibiothérapie parentérale à bonne diffusion osseuse et cérébro-méningée : C3G injectable (ceftriaxone, cefotaxime) associée à un aminoside ou à la fosfomycine.

3-2-2. Autres traitements �� AINS non recommandés.

T90-1 : Symptômes évocateurs du diagnostic de sinusite Localisation Symptomatologie évoluant depuis au moins 72 heures

Maxillaire “la plus fréquente”

Douleur infra-orbitaire unilatérale, majorée par l’antéflexion et irradiant aux arcades dentaires, mouchage purulent, avec ou sans fièvre, présence de pus dans l’oropharynx ; parfois pulsatile et maximum en fin d’après-midi et la nuit. L’existence d’antécédent de sinusite est un argument supplémentaire

Frontale Céphalées sus-orbitaires

Ethmoïdale Comblement de l’angle interne de l’œil, œdème palpébral, céphalée rétro-orbitaire

Sphénoïdale Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler une douleur d’hypertension intracrânienne. Écoulement purulent sur la paroi pharyngée postérieure vu à l’abaisse-langue

T90-2 : Propositions antibiotiquesSituations Germes présumés Antibiothérapie proposée Durée

Sinusites maxillaires S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. aureus

Amoxicilline-acide clavulanique Cefpodoxime-proxétil Cefotiam-hexétil Céfuroxime (pristinamycine) (télithromycine)

7-10 jours 5 jours 8 jours 5 jours 4 jours 5 jours

Autres sinusites Idem Idem (lévofloxacine) sauf chez l’enfant (moxifloxacine) sauf chez l’enfant

7 jours 7 jours

Actualités�� Recommandations Afssaps 2005 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf��Actualisation à paraître en 2011

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Item n° 91 : Infections nosocomiales (IN) et associées aux soins (lAS)

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Reconnaître le caractère nosocomial d’une infection.II. Savoir expliquer et appliquer les mesures de prévention des infections nosocomiales.

INTRODUCTION

�� Problème de santé publique : morbidité importante, mortalité associée, surcoût, émergence de bactéries multirésistantes posant des problèmes thérapeutiques.�� Objectif prioritaire : la prévention, aussi bien en milieu de soins qu’en dehors (cabinet libéral, soins à domicile).�� Aspects réglementaires : médiatiques, médico-légaux, indemnisation possible.

1. Définition�� Infection associée aux soins (IAS) = toute infection survenant au cours ou à la suite d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou préventive) d’un patient, si elle n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge. �� Comprend

- l’infection nosocomiale classique (IN) ou infection acquise dans une structure de santé, (ni en incubation, ni présente à l’admission en établisse-ment de santé)

- les infections contractées lors de soins (IAS) délivrés hors établissement de santé (ES). La présence de signes cliniques significatifs est nécessaire au diagnostic.

2. Épidémiologie (en France, enquête de prévalence 2006)�� Taux de prévalence globale : 5 %.�� IN les plus fréquentes : infections urinaires (30 %), pneumonies (15 %), infections du site opératoire (10 %), infections de la peau et des tissus mous (10 %), infections sur cathéters centraux et périphériques (3 %), bactériémies primaires (6 %).�� 60 % des bactéries isolées sont des bacilles à Gram négatif (principalement Escherichia coli et Pseudomonas aeruginosa), 30 % des cocci à Gram positif (principalement Staphylococcus aureus).�� Taux de résistance élevé des bactéries responsables.�� Mortalité d’environ 4 000 patients par an.

3. PréventionIndispensable ; elle repose sur :�� La surveillance : taux de prévalence, d’incidence, densité d’incidence ou taux d’attaque, propres à l’ES ou coordonnées dans le cadre de réseaux. Ces enquêtes permettent de recueillir les données épidémiologiques, de détecter les épidémies, de sensibiliser les acteurs de soins, et de créer une émulation.�� L’application rigoureuse de mesures d’hygiène. �� L’élaboration et application de conduites à tenir précises en cas de colonisation ou infection à bactéries multirésistantes. �� L’encadrement de la prescription et de l’utilisation des antibiotiques.

4. Signalement et information du patient�� Signalement interne au C-CLIN ou à l’ARS de certaines infections ou colonisations à microorganismes rares ou présentant un profil de résistance inhabituel, infections dont la localisation peut mettre en jeu le pronostic vital ou entraîner des séquelles fonctionnelles importantes, infections liées à l’utilisation d’un dispositif médical contaminé, situations épidémiques, IN ayant entraîné le décès, infections liées à un microorganisme de source environnementale, infections dont l’analyse au niveau national présente un intérêt particulier.�� Signalement externe à l’InVS pour suivi épidémiologique.�� Information obligatoire des patients.�� Indemnisation possible.

5. Tableau de bord et indicateurs�� Obligatoire pour tous les établissements de santé.�� En 2010 : Indice Composite des activités des Lutte contre les IN (ICALIN), SARM (incidence/1 000 j), Indice de Consommation des Solutions Hydro-Alcoolique (ICSHA) (l/1 000 j), Indice de Consommation des Antibiotiques (ICATB) (DDJ/1 000 j), Surveillance des Infections du Site Opératoire (SUR-VISO) (incidence/1 000 j), et score agrégé permettant de classer les établissements en 5 classes (A-E) selon leur performance.

102


Item 91

I RECONNAÎTRE LE CARACTèRE NOSOCOMIAL D’UNE INFECTION

1. Infection urinaire nosocomiale (IUN)Ces infections représentent environ 30 % des IN.1-1. Définitions : basées sur des critères cliniques et bactériologiques1-1-1. Infection�� Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38 °C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlures mictionnelles ou douleur sus-pubienne, en l'absence d'autre cause, infectieuse ou non. Le tableau peut être celui d'une cystite, d'une pyélonéphrite, d'une prostatite, voire d'une bactériémie secondaire.�� Et ECBU positif (infection certaine si bactériurie > 103 UFC/ml et leucocyturie > 104/ml avec ou sans sonde chez les patients symptomatiques).�� Et acquisition dans une structure de soins.

1-1-2. Colonisation (anciennement dénommée bactériurie asymptomatique)�� Présence d’un (ou de plusieurs) microorganisme(s) dans les urines, sans manifestation clinique.

Infections urinaires nosocomiales : principales situations fondées sur la présence de signes cliniques, d'une leucocyturie et d'une bactériurie

Sonde vésicale

Symptômes Leucocyturie ≥ 104/ml Bactériurie Interprétation

± + + ≥ 103 UFC/ml Infection certaine± + - ≥ 105 UFC/ml et 1 ou 2 espèces isolées ; quelle que soit l'espèce bactérienne Infection débutante ou sujet neutropénique ?± + - ≥ 103 UFC/ml et 1 ou 2 espèces isolées ; uropathogène reconnu

(par exemple : E. coli)Infection débutante ou sujet neutropénique ?

- - ± Seuil de détection > 103 UFC/ml Contamination ?ECBU à refaire

+ - ± Seuil de détection > 103 UFC/ml Colonisation

La bandelette urinaire n'est pas fiable en situation de sondage à demeure ou de vessie neurologique (leucocyturie très fréquente sur ces terrains indé-pendamment de toute colonisation/infection, micro-organismes en cause souvent non producteurs de nitrites : Pseudomonas, Gram positif, Candida…).1-2. Facteurs de risque1-2-1. Extrinsèques�� Sondage vésical (60-80 % des cas).�� Instrumentations (endoscopie, chirurgie urologique).

1-2-2. Intrinsèques : Sexe féminin, âge > 50 ans, diabète, antibiothérapie préalable, pathologie sous-jacente, diarrhée nosocomiale.

2. Pneumonie nosocomiale (PN)Les PN représentent environ 15 % des IN.2-1. Critères diagnostiques

À la radiographie du thorax ou au scanner, présence d’une ou plusieurs opacité(s) parenchymateuse(s), récente(s) et évolutive(s)Et identification d’un microorganisme isolé à partir d'un des prélèvements suivants- Expectoration s’il s’agit de Legionella pneumophila- Aspiration endotrachéale quantitative chez le patient intubé (>105 UFC/ml)- Lavage bronchoalvéolaire avec au moins 5 % de cellules contenant des bactéries (phagocytose) à l’examen direct après centrifugation ou plus de 104 UFC/ml- Prélèvement par brosse télescopique protégée ou prélèvement trachéal distal par cathéter protégé avec plus de 103 bactéries/ml (en l’absence d’antibiothérapie récente)- Ponction d’un abcès pulmonaire ou pleural- Pneumonie ou abcès authentifié(e) par un examen histologiqueOu sérologie si le taux d’anticorps est considéré comme significatifOu présence dans les urines d’antigène soluble de Legionella (légionellose pulmonaire)Ou au moins l'un des signes suivants- Purulence de l'expectoration (des sécrétions trachéales chez des malades ventilés)- Fièvre > 39 °C d’apparition récente- Hémocultures positives à une bactérie pathogène, en l’absence de tout autre foyer, et en l'absence d'infection sur cathéter

2-1-1. Cas particuliers du patient intubé et ventilé (pneumonie acquise sous ventilation mécanique : PAVM)�� Association de signes cliniques, radiologiques, biologiques.�� Et identification du ou des germe(s) responsable(s) par brossage bronchique protégé, ou lavage bronchoalvéolaire, ou aspiration endotrachéale quantitative.�� Distinction entre PAVM précoces : < 5 jours (germes communautaires) et tardives : ≥ 5 jours (germes multirésistants).

2-2. Facteurs de risque�� Principalement la ventilation assistée et les antécédents respiratoires.�� Peu accessibles à une intervention médicale préventive.

3. Infection du site opératoire (ISO)Les ISO représentent environ 10 % des infections nosocomiales.

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3-1. DéfinitionL’ISO est définie par :3-1-1. Des signes d’ infection�� La présence de pus franc ou d’un liquide puriforme provenant d’une cicatrice ou d’un drain placé dans l’organe ou le site ou l’espace (séreuse). �� Ou la présence d’un micro-organisme, associé à des polynucléaires neutrophiles à l’examen direct, isolé par culture d’un prélèvement de l’organe ou du site infecté.�� Ou la présence de signes locaux inflammatoires nécessitant une reprise de l’incision.�� Ou des signes d’infection observés lors d’une ré-intervention chirurgicale, d'un examen histopathologique, d’un examen d’imagerie ou d’un acte de radiologie interventionnelle.

3-1-2. Un délai de survenue compatible �� Dans les 30 jours suivant l’intervention.�� Ou dans l’année s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant.

3-2. Localisation 3-2-1. Infection superficielle�� Peau (ou muqueuses), tissus sous-cutanés ou tissus situés au-dessus de l’aponévrose de revêtement.

3-2-2. Infection profonde, de l’organe, du site ou de l’espace (séreuse…)�� Tissus ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l’aponévrose de revêtement.�� Organes ou espaces (autres que l’incision), ouverts ou manipulés durant l’intervention.

4. Infection liée au cathéter (ILC)4-1. Définition�� Infection toujours nosocomiale, dont le cathéter est le point de départ.�� Risque maximal avec les cathéters veineux centraux.�� Représentent environ 3 % des IN.

4-1-1. Infection liée au cathéter�� Culture positive du cathéter.�� Et régression totale ou partielle des signes infectieux à l’ablation du cathéter, ou pus franc ou liquide puriforme au niveau de l'émergence ou de la tunnellisation du cathéter.

4-1-2. Infection bactériémique liée au cathéter�� Hémocultures périphériques positives (prélevées par ponction veineuse).�� Et un des critères suivants :

- avant retrait du cathéter :• infection du site d’implantation avec isolement du même microorganisme que dans les hémocultures • ou rapport des concentrations en microorganismes de l'hémoculture prélevée sur cathéter et des hémocultures périphériques • ou délai de positivation des hémocultures prélevées par le cathéter plus court que celui des hémocultures prélevées en périphérie.

- après retrait du cathéter :• culture positive du cathéter avec le même microorganisme que dans les hémocultures.

4-2. Facteurs de risques Ils peuvent être liés à l’hôte, au cathéter lors de sa pose ou de son utilisation.

II SAVOIR APPLIQUER ET EXPLIQUER LES MESURES DE PRéVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

1. Mesures généralesL'hygiène comprend l'ensemble des mesures non spécifiques destinées à prévenir la transmission d'agents pathogènes entre individus : de patient à patient, de patient à soignant, et de soignant à patient.1-1. Mesures générales�� Personnels hospitaliers

- Hygiène corporelle correcte, cheveux propres et attachés, ongles courts et non vernis, mains sans bijou, pas de montre. - Tenue vestimentaire adaptée, changée très régulièrement, réservée aux activités de soins.

�� Locaux - Entretenus et nettoyés soigneusement, quotidiennement - Application de protocoles spécifiques pour la désinfection de certains locaux.

1-2. Hygiène des mains�� Manuportage : principal mode de transmission des microorganismes.

La flore résidente, naturelle ou saprophyte, est très rarement à l'origine d'infections nosocomiales. La flore transitoire, acquise lors de soins effectués chez des malades colonisés ou infectés, est généralement en cause.�� L’hygiène des mains est la mesure la plus efficace pour réduire significativement le taux d'incidence des IN à transmission croisée.

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2. Les moyens2-1. Hygiène des mains par friction hydro-alcooliqueLa friction des mains avec un produit hydro-alcoolique (PHA) est à présent la technique de référence de l’hygiène des mains et doit remplacer en toute circonstance le lavage des mains lorsque les mains ne sont pas visiblement souillées (dans ce cas le lavage simple des mains est requis avant l’utilisa-tion de PHA).2-2. Port de gants�� Protège l'utilisateur (précautions standard) d’un contact avec un liquide biologique ou un produit dangereux.�� Ne doit pas se faire au détriment de l’hygiène des mains.�� Gants non stériles et gants stériles médicaux et chirurgicaux en vinyle ou en latex.

2-3. Port de masque�� Porté par le soignant : prévient de la transmission respiratoire par gouttelettes (masque chirurgical) ou aérienne (masque FFP1, FFP2, FFP3).�� Porté par le patient : prévient la projection de particules infectieuses dans l’environnement (masque chirurgical ou anti-projection).

2-4. Désinfection et stérilisation des instruments2-4-1. Règles d'utilisation des antiseptiques�� Une phase de détersion doit toujours précéder l’application d'un antiseptique.�� Respect du temps de contact ++++.

2-4-2. Désinfection du matériel médical�� Matériel à usage unique fortement recommandé.�� Autres matériels stérilisés ou à défaut désinfectés par procédés chimiques ou physiques.

2-5. Élimination des déchets�� Réglementation très précise.�� Tout producteur de déchets est responsable de ses déchets jusqu’à leur élimination complète.�� Circuits propres et sales individualisés, et sans retour en arrière.�� Conteneurs spéciaux pour tous les objets piquants et tranchants.�� Filière spécifique de ramassage, de transport, et d’élimination des déchets d'activité de soins à risque infectieux (DASRI).

3. Les précautions d’hygiène3-1. Précautions standard (recommandations 2009 SFHH)�� Précautions d’hygiène appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux, afin d’assurer une protection systématique des personnels vis-à-vis des risques infectieux.

Recommandations

Friction hydro-alcoolique des mains - Après le retrait des gants, entre deux patients, deux activités- Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser

Port de gants - Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient- Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités

Protection de la tenue - Un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections (sang, liquides biologiques) - Une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques

Lunettes, masques (masque anti-projection avec lunettes de sécurité ou masque-visière)

- Par les soignants si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linges souillés…)

- Par les visiteurs : idem lorsqu’ils sont impliqués dans les soins- Par les patients : port d’un masque chirurgical dès son admission ou dès qu’il circule en dehors de sa chambre s’il présente une toux

supposée d’origine infectieuse

Matériel souillé - Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié

- Matériel réutilisable • Manipuler avec précautions le matériel souillé par le sang ou tout autre produit d’origine humaine • Vérifier que le matériel a subi un procédé d’entretien (stérilisation et désinfection) approprié avant d’être réutilisé

Surfaces souillées Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine

Transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés

Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être transportés dans un emballage étanche

Si contact avec du sang ou liquide biologique

Cf. Chap. AES

Item 91

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3-2. Précautions complémentaires

Précautions particulières à mettre en œuvre en complément des précautions standard en fonction du mode de transmission de l'infectionPrécautions «air»

(le patient émet des particules infectantes [< 5 µm] qui persistent en suspension dans l’air)

Précautions «gouttelettes» (le patient émet des particules infectantes [> 5 µm]

ne persistant pas en suspension dans l’air)

Précautions «contact» (seules les surfaces sont contaminées)

Lavage des mains Standard Standard Standard

Chambre individuelle + si possible en dépression + + (ou regroupement géographique des patients)

Masque, lunettes + (avant l’entrée dans la chambre) (FFP1, FFP2, FFP3) + (masque chirurgical) Standard

Gants Standard Standard Standard

Protection de la tenue

Standard Standard Standard

Matériel et linge Standard Standard Standard

Transport du patient À encadrer À encadrer À encadrer

Exemple Tuberculose Méningocoque SARM

3-3. Isolement protecteur�� Vise à protéger le patient immunodéprimé de toute contamination extérieure, afin d’éviter tout contact avec les microorganismes, y compris ceux habituellement peu ou non pathogènes (Aspergillus).�� Les mesures comprennent la réglementation de la circulation des personnes (personnels, patients et visiteurs), l'organisation architecturale (chambres avec sas, éventuellement traitement de l'air, traitement de l'eau), l'utilisation de protections (blouses, gants, masques), l’utilisation éven-tuelle de matériel de soins et d'une alimentation de qualité microbiologique adaptée.

IIISAVOIR EXPLIQUER ET APPLIQUER LES MESURES DE PRéVENTION DES INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES

1. Introduction1-1. PhysiopathologieMécanisme ascendant prédominant.Plusieurs possibilités pour la colonisation du bas appareil urinaire.�� Acquisition lors de la mise en place de la sonde

La colonisation du méat est fréquemment incomplète après l’étape de désinfection, avec un risque très variable selon le terrain (en règle < 1 % ; 20 % chez la personne âgée hospitalisée).�� Acquisition par voie endoluminale

Jadis dominante avec le “système ouvert” de Foley, elle est désormais très diminuée avec les “systèmes clos”, sauf en cas de faute d’asepsie.�� Acquisition par voie extraluminale

Elle est prédominante avec les techniques actuelles de sondage avec système clos, les bactéries colonisant le méat pouvant migrer progressivement vers l’urètre et la vessie par capillarité dans le fin film muqueux contigu à la surface externe de la sonde.�� Acquisition par voie lymphatique ou hématogène

À partir d’une source endogène à distance. Ce mode est très rarement en cause.1-2. Facteurs de risque�� Extrinsèques, accessibles à la prévention

- Sondage vésical. - Instrumentations (endoscopie, chirurgie urologique).

�� Intrinsèques, peu accessibles à la prévention.

2. Mesures de prévention des infections urinaires nosocomiales�� Limiter l'indication des sondages et leur durée.�� Respecter une technique aseptique de pose d’un système clos de drainage.�� Respecter les règles d'entretien d'une sonde urinaire et d'un système de drainage clos.�� Favoriser l’auto-sondage pluriquotidien pour les vessies neurologiques.�� Mesurer le résidu mictionnel par échographie (“bladder scan”) plutôt que par sondage en aller-retour.�� Préférer l’étui pénien au sondage (en fonction du résidu mictionnel). �� Suivi épidémiologique et microbiologique pour détecter les phénomènes épidémiques.

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Item 91

IV SAVOIR EXPLIQUER ET APPLIQUER LES MESURES DE PRéVENTION DES PNEUMONIES NOSOCOMIALES

1. Introduction1-1. PhysiopathologieContamination et infection pulmonaire se font principalement par voie aérienne (+++)�� Contamination initiale à partir de l’oropharynx.�� Colonisation de l'oropharynx surtout d'origine digestive.�� Colonisation de l’arbre trachéobronchique.�� Développement de la pneumonie par altération des mécanismes de défense du poumon.

1-2. Facteurs de risqueIl s’agit principalement de la ventilation assistée et des antécédents du patient, par définition peu accessibles à une intervention médicale préventive.

2. Mesures de prévention des pneumonies nosocomiales2-1. Patient de réanimation2-1-1. Prévention du risque infectieux exogène�� Friction hydro-alcoolique des mains avant et entre chaque soin, à défaut lavage des mains.�� Port de gants pour les soins aux patients ventilés.�� Utilisation d’eau stérile pour les nébulisations et le rinçage des sondes d’aspiration.�� Utilisation de filtres humidificateurs, à défaut nettoyage et décontamination quotidiens des réservoirs d’humidification.�� Utilisation de circuits de ventilation à usage unique, ou stérilisation des circuits réutilisables entre deux patients.

2-1-2. Prévention du risque infectieux endogène�� Prévention de l'inhalation de liquide gastrique.�� Prévention de l'inhalation des sécrétions oropharyngées.�� Prévention de la colonisation des voies aériennes inférieures.�� Respect des mesures générales (alimentation entérale, usage raisonné des antibiotiques).

2-2. Patient de chirurgie�� Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et postopératoire.�� Arrêt du tabac.�� Lever le plus précoce possible.

V SAVOIR EXPLIQUER ET APPLIQUER LES MESURES DE PRéVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPéRATOIRE

1. Introduction1-1. Physiopathologie�� Trois modes de contamination du patient opéré

- Pré-opératoire. - Péri-opératoire (+++). - Post-opératoire.

�� Deux mécanismes physiopathologiques : par voie endogène (prévention = préparation cutanée et antibioprophylaxie si indiquée) et par voie exogène.1-2. Facteurs de risqueIls sont liés au patient, aux conditions opératoires, et à l’acte opératoire lui-même. Ils doivent être pris en compte pour évaluer le risque infectieux postopératoire, et le patient doit être informé de ce risque.

TerrainÂge, obésité, état nutritionnel, maladie sous-jacente, infections préalables

Durée du séjour préopératoireUn séjour préopératoire de longue durée augmente le risque

Préparation préopératoireTechnique de dépilation, délai entre la dépilation et l'intervention le plus court possible ; importance de la douche avec antiseptique

InterventionType de champs utilisés, expérience de l'équipe chirurgicale, hémostase, hématome, durée de l'intervention, drainage des plaies opératoires

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Le score NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance system) permet d’évaluer ce risque de façon standardisée ; il est basé sur la classe ASA (American Society of Anesthesiologists), la classification d’Altemeier et la durée de l’intervention (75e percentile)Classe ASA (American Society of Anesthesiologists)ASA 1 : patient n'ayant pas d'affection autre que celle nécessitant l'acte chirurgicalASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d'une grande fonctionASA 3 : patient ayant une perturbation grave d'une grande fonctionASA 4 : patient ayant un risque vital imminentASA 5 : patient moribond

Risque d’infection au site opératoire en fonction du type de chirurgie (Altemeier)1. Chirurgie propre : taux d'infection sans antibiothérapie 1 à 2 % ; avec antibiothérapie < 1 %

Pas de traumatisme ouvert, pas d'inflammation, pas d'ouverture de viscère creux. Pas de rupture d'asepsie2. Chirurgie propre contaminée : sans antibiothérapie 10 à 20 % ; avec antibiothérapie 7 %

Ouverture d'un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires). Rupture minime d'asepsie3. Chirurgie contaminée : sans antibiothérapie 20 à 35 % ; avec antibiothérapie 10 à 15 %

Traumatisme ouvert depuis moins de 4 h. Chirurgie sur urine ou bile infectée. Contamination importante par le contenu digestif4. Chirurgie sale : sans antibiothérapie 20 à 50 % ; avec antibiothérapie 10 à 35 %

Infection bactérienne avec ou sans pus. Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h ou corps étranger, tissus dévitalisés. Contamination fécale

Calcul du score NNISS (National Nosocomial Infections Surveillance System) Trois facteurs de risque indépendants sont retenus

Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 pointClasse d'Altemeier 3 ou 4 : 1 pointDurée d'intervention supérieure au 75e percentile (temps “T”) : 1 point

Risque infectieux (toutes chirurgies confondues)Score NNISS (points) Risque infectieux (%)

0 0,91 2,42 6,03 13,0

2. Mesures de prévention des infections du site opératoire2-1. En préopératoire�� Limiter au maximum la durée du séjour préopératoire.�� Dépistage et traitement des infections préexistantes.�� Régime alimentaire éventuel.�� Préparation cutanée (+++).�� Équilibration du diabète si patient diabétique.

2-2. Au bloc opératoire2-2-1. AntibioprophylaxieElle a pour objectif de diminuer le taux d’infections du site opératoire, en rapport avec une contamination peropératoire. Elle n’a pas pour but de pré-venir les infections à distance du site opératoire.Critères de choix de l’antibiotique�� Efficacité prouvée sur les bactéries les plus souvent impliquées dans les infections du site opératoire en question.�� Bonne diffusion au sein des tissus concernés par l’intervention.�� Demi-vie longue si possible (pour éviter des réinjections trop fréquentes). �� Bonne tolérance.�� Faible coût.�� Risque réduit de sélection de mutants résistants.

Modalités d’administration�� Première injection au moment de l’induction anesthésique afin d’obtenir des concentrations efficaces au niveau du site opératoire au moment de l’incision. �� Dose initiale supérieure ou égale à la dose thérapeutique standard, correspondant généralement aux doses unitaires curatives les plus fortes.�� Voie d’administration intraveineuse (sauf rares exceptions).�� Réinjection éventuelle de l’antibiotique toutes les 2 demi-vies à des doses habituellement équivalentes à la moitié de la dose initiale.�� Administration de l’antibiotique uniquement pour couvrir la période où le risque de contamination est maximal, c’est-à-dire au maximum pour une durée de 48 heures.

Les protocoles sont fonction des interventions.

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Item 91

2-2-2. Autre �� Préparation du champ opératoire.�� Opérateur(s) : désinfection chirurgicale des mains par friction hydro-alcoolique, tenue, discipline.�� Salle et matériel.�� Maintenir la normothermie du patient.

2-3. En postopératoire�� Asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et de la réalisation des pansements.�� Surveillance des ISO.

VI SAVOIR EXPLIQUER ET APPLIQUER LES MESURES DE PRéVENTION DES INFECTIONS LIéES AUX CATHéTERS

1. Introduction1-1. Physiopathologie�� Contamination du cathéter par 3 voies

- Exoluminale. - Endoluminale. - Hématogène, à partir d’un foyer à distance.

1-2. Facteurs de risque�� Liés à l’hôte.�� Liés à l’environnement.�� Liés au cathéter.

2. Mesures de prévention des infections liées aux cathéters (ILC)2-1. Cathéter périphérique�� Asepsie lors de la pose.�� Changement du cathéter périphérique toutes les 72 h.�� Utilisation préférentielle de matériels métalliques ou en téflon.�� Pansement occlusif.�� Procédure écrite et régulièrement évaluée.

2-2. Cathéter veineux central�� Limiter les indications.�� Protocole écrit de pose, d’entretien, et de diagnostic d’ILC.�� Pose programmée et par un opérateur expérimenté.�� Asepsie rigoureuse de type chirurgical (préparation de l’opérateur : friction hydro-alcoolique, tenue) lors de la pose et de l'entretien.

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Item n° 92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

Les infections ostéoarticulaires rassemblent des entités très diverses en fonction du contexte de l’âge. La prise en charge obéit à des principes com-muns. L’élément essentiel est la qualité du diagnostic microbiologique qui conditionne le traitement souvent médico-chirurgical.

1. DéfinitionInfections aiguë (< 1 mois d’évolution) ou chronique (> 1 mois d’évolution).

2. Principales situations cliniques 2-1. Arthrite aiguë �� Par voie hématogène au décours d’une bactériémie. �� Ou par inoculation directe à l’occasion d’une morsure, d’une plaie pénétrante, ou d’un geste médical (infiltration).

2-2. Ostéomyélite�� Aiguë lors de localisation métaphysaire d’une bactériémie chez le nouveau-né, le nourrisson ou l’enfant. La drépanocytose est un facteur de risque supplémentaire.�� Chronique si le traitement n’a pas été suffisamment précoce ou adapté.

2-3. Spondylodiscite (discospondylite)�� Au décours d’une bactériémie (endocardite), localisation rachidienne le plus souvent lombaire ; tuberculose (mal de Pott).�� Complication postopératoire : chirurgie ou nucléolyse.

2-4. Infection de prothèse ostéoarticulaire�� Soit par contamination lors du geste chirurgical d’implantation, d’expression aiguë (< 1 mois) ou tardive.�� Soit contamination secondaire à la faveur d’une bactériémie.

2-5. Ostéite ou ostéoarthrite postopératoireAvec ou sans matériel d’ostéosynthèse ; fréquence augmentée et profil microbiologique différent en cas de fracture ouverte.2-6. Cas particulier : infection de pied diabétique �� Chez diabétique sévère.�� Association complexe

- de troubles circulatoires périphériques (microangiopathie et/ou artériopathie) - d’une neuropathie périphérique avec notamment perte de la sensibilité normale - d’une atteinte du système nerveux autonome.

�� Aboutissant à une plus grande fréquence des traumatismes cutanés passant inaperçus. �� évoluant vers des ulcérations qui cicatrisent mal. �� Et dans les cas extrêmes, à une gangrène gazeuse imposant l’amputation.

3. Principaux éléments du diagnostic3-1. Signes cliniques�� Fièvre si aiguë, le plus souvent absente si chronique.�� Douleur localisée avec signes infectieux locaux (de la rougeur à la fistule).�� Contexte associé : plaie, geste chirurgical récent, traumatisme, bactériémie, endocardite.

3-2. Signes biologiques�� Si infection aiguë : syndrome inflammatoire franc (CRP augmentée, hyperleucocytose possible).�� Le plus souvent dans les infections chroniques : absence de syndrome inflammatoire.�� Dans tous les cas, rechercher un diabète sous-jacent.

3-3. Signes radiologiques�� Radiographie standard : signes retardés de 15 à 21 jours, ostéolyse et images de reconstruction.�� échographie : recherche d’une collection et guidage d’une ponction.�� Scintigraphie : anomalies précoces, non spécifiques.�� IRM : anomalies assez précoces. Elle renseigne sur les parties molles avoisinantes. Encore peu disponible en urgence. Essentielle pour les discospondylites.�� Scanner avec et sans injection de produit de contraste. Comme pour la radiologie standard, signes retardés d’environ 2 semaines en cas de pathologie aiguë. Très utile pour les infections chroniques ou anciennes (séquestres). Elle permet de guider la ou les ponction(s). L’analyse des images est perturbée par le matériel.

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Item 92

3-4. Diagnostic bactériologique�� Il repose sur des prélèvements de qualité, multiples, et réalisés à distance de toute antibiothérapie. �� Les principaux agents pathogènes diffèrent selon la localisation, la situation clinique, le mode de contamination, l’âge et le terrain.�� Dans le pied diabétique infecté, l’infection est souvent polymicrobienne.

4. Principes thérapeutiques4-1. Traitement curatif�� Traitement médical

- En règle suffisant dans les spondylodiscites (sans matériel) - Durée comprise entre 6 et 12 semaines, selon l’agent infectieux, le site, l’ancienneté de l’infection et la présence de matériel étranger - traitement antibiotique devant être bactéricide pendant toute la durée du traitement, avec des molécules à bonne diffusion ostéoarticulaire.

�� Traitement chirurgical À associer au traitement médical

- Arthrites (lavage articulaire) - Ostéite (détersion chirurgicale), ablation du matériel si possible - Infection de prothèse (lavage si infection précoce < 1 mois ou ablation dans les autres cas).

4-2. Traitement préventif�� Limiter ou s’opposer à la contamination préopératoire (hygiène, préparation cutanée). Travailler en enceintes à flux laminaire (intervention pour prothèse).�� Antibioprophylaxie pré- et peropératoire.

I DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION OSSEUSE ET ARTICULAIRE

1. Arthrite1-1. Diagnostic positif1-1-1. Diagnostic clinique�� Douleur articulaire intense de survenue brutale avec impotence fonctionnelle, signes inflammatoires locaux, syndrome général infectieux avec frissons et fièvre.�� En règle mono-arthrite ; le plus souvent, la hanche chez le nourrisson, et le genou chez l’enfant et l’adulte.

On recherchera une porte d’entrée ou une autre localisation infectieuse : infection cutanée à type de furoncle ou de plaie surinfectée, infection des voies urinaires, infection ORL, bactériémie…1-1-2. Examens complémentairesSignes biologiques�� Hyperleucocytose, CRP augmentée.�� Ponction articulaire, avant toute antibiothérapie : liquide trouble, riche en polynucléaires neutrophiles (> 10 000/mm3). On demandera un examen direct et une mise en culture.�� Hémocultures.�� Prélèvement de la porte d’entrée : cutanée, urinaire ou au niveau de la localisation secondaire.

Imagerie�� La radiographie standard est normale au début. Elle peut le rester si le traitement est précoce et bien adapté ; à défaut, pincement de l’interligne et érosions sous-chondrales après 3-4 semaines.�� échographie (hanche). �� IRM, TDM (à défaut scintigraphie) : utiles pour les localisations sterno-claviculaires, sacro-iliaques et de la symphyse pubienne.

1-2. Diagnostic différentiel1-2-1. Arthrites microcristallinesImportance de l’examen direct en lumière polarisée.1-2-2. Arthrites réactionnelles (Shigella, Salmonella, Chlamydia …) et autres spondylarthropathies1-2-3 Arthrites dues à des agents infectieux pour lesquels la culture est difficile ou non réalisée en pratique, et une sérologie ou une PCR est disponible : Borréliose de Lyme, rubéole1-2-4. Maladies systémiques

2. Ostéomyélite aiguëL’ostéomyélite est une infection métaphysaire, le plus souvent aiguë, par contamination hématogène, et pouvant évoluer vers la chronicité par nécrose osseuse (séquestres). Elle est favorisée par des facteurs comme l’âge (enfance) ou la drépanocytose. 2-1. Signes cliniques2-1-1. Survenue brutale d’une fièvre élevée (> 39 °C)2-1-2. Douleur d’allure fracturaire, au niveau des cartilages de croissance («près du genou, loin du coude»), impotence fonctionnelle, douleur déclenchée

par la palpation de la métaphyse.

Item 92

111


2-2. Examens complémentaires 2-2-1. BiologieSyndrome inflammatoire franc avec en particulier une CRP très élevée.2-2-2. Radiographie �� Normale au début �� Après le 15e jour, signes de résorption de l’os intramédullaire puis atteinte de la corticale, abcès sous-périostés.

2-2-3. IRM, TDMSignes plus précoces.2-2-4. HémoculturesElles sont souvent positives.�� S. aureus le plus souvent.�� Streptococcus agalactiae, Haemophilus et entérobactéries (nouveau-né).�� Salmonelle non typhique (drépanocytose).

Biopsie osseuse en particulier si chronique (bactériologie et anatomopathologie).2-3. Diagnostic différentiel Fractures et ostéosarcomes seront éliminés par l’imagerie.

3. Infection sur prothèse ostéoarticulaire3-1. Signes cliniques 3-1-1. Infection postopératoire précoceécoulement ou inflammation au niveau de la cicatrice, douleur, fièvre (inconstante), survenant dans le mois suivant l’intervention.3-1-2. Infection postopératoire d’expression tardive�� Depuis l’intervention, persiste souvent une douleur qui domine le tableau (absence d’intervalle libre). Les signes généraux sont rares. Le diagnostic peut en être fait tardivement (plusieurs mois ou années après l’intervention) devant une fistule purulente.

3-1-3. Infection hématogène ou secondaire�� Douleur brutale de l’articulation (genou, hanche).�� Associée à un syndrome fébrile avec frissons.�� Impotence fonctionnelle, alors que l’articulation était jusque-là indolore (intervalle libre +++).�� Le tableau s’apparente à celui d’une arthrite aiguë, mais sur une articulation prothétique. �� Notion possible d’infection à distance (porte d’entrée) : infection cutanée (furoncle, plaie), infection urinaire, infection ORL, endocardite.�� Terrain favorisant : âge, diabète, rhumatisme inflammatoire, corticothérapie, immunosuppresseurs.

3-2. Examens complémentaires3-2-1. BiologieSyndrome inflammatoire inconstant.3-2-2. Imagerie�� Radiographie standard : signes tardifs : ostéolyse marquée par un liseré péri-prothétique, géodes endostées, appositions périostées.�� échographie : confirme ou met en évidence un épanchement et permet une ponction.�� Scanner, IRM, dont l’interprétation est gênée par les artefacts générés par le matériel.�� Scintigraphies, de performance variable selon le radio-marqueur, technétium ou polynucléaires marqués. Elles ne sont pas contributives dans les premiers mois suivant la mise en place de la prothèse. �� Ponction articulaire : avant tout traitement antibiotique, au bloc opératoire ou sous contrôle radiologique, avec asepsie chirurgicale.�� Prélèvements peropératoires.

- Nécessité de plusieurs prélèvements distincts (au moins 5), à la curette ou biopsie, pour pouvoir interpréter les résultats lorsqu’il s’agit de bactéries appartenant à la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative, Propionibacterium acnes)

- Il est dans ce cas nécessaire d’avoir au moins 3 prélèvements positifs au même germe pour pouvoir retenir sa valeur pathogène.

4. Ostéite L’ostéite est une infection de l’os, aiguë ou chronique, contractée par inoculation directe, post-traumatique, postopératoire.4-1. Signes cliniques4-1-1. Facteurs favorisantsFracture ouverte (grade III de la classification de Gustillo), contamination tellurique, matériel étranger (ostéosynthèse).4-1-2. Manifestations�� Générales : la fièvre est inconstante.�� Locales : elles sont souvent au premier plan et associent douleur, inflammation locale sur le trajet de la cicatrice, défaut de cicatrisation, écoulement, fistule chronique.�� Radiographiques : absence de consolidation (pseudarthrose).

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4-2. Examens complémentaires4-2-1. BiologieSyndrome inflammatoire inconstant.4-2-2. Radiographies standardRetard ou absence de consolidation (pseudarthrose), géodes.4-2-3. Scanner, IRM (en l’absence de matériel étranger)Bilan d’extension des lésions osseuses et atteinte des parties molles.4-2-4. Prélèvements bactériologiques, peropératoires profonds, à distance ou avant l’antibiothérapie. Le diagnostic microbiologique est fondamental car si S. aureus est souvent en cause, une résistance aux pénicillines antistaphylococciques est de plus en plus fréquente.

5. SpondylodisciteInfection hématogène, plus rarement postopératoire, la discospondylite survient surtout chez l’adulte après 50 ans et touche le plus souvent les ver-tèbres lombaires, à un seul étage. La tuberculose (mal de Pott) ou une infection fongique restent possible. La brucellose est exceptionnelle.5-1. Signes cliniques�� Les douleurs vertébrales localisées de type inflammatoire et la raideur rachidienne segmentaires sont les deux principales manifestations. �� Les signes neurologiques radiculaires (sciatalgie ou cruralgie) ou médullaires (paraparésie des membres inférieurs, rétention d’urine) témoignent d’une complication justifiant une documentation radiologique (au mieux par une IRM) et peuvent nécessiter une chirurgie urgente de décompression.�� Le syndrome infectieux est inconstant et dépend du contexte : fièvre d’intensité variable, bactériémie avec localisation secondaire ou infection postopératoire torpide.�� L’examen clinique devra s’attacher à rechercher l’origine ou la porte d’entrée : plaie cutanée, infection focale, brucellose, endocardite ou bactériémie, ou intervention sur le rachis (chirurgie discale, chimionucléolyse)... parfois non retrouvée. Il en sera de même pour un éventuel facteur favorisant : diabète, déficit immunitaire, corticothérapie.

5-2. Examens complémentaires5-2-1. Biologie �� Syndrome inflammatoire inconstant, dépend du contexte général de survenue et de la bactérie en cause. En général, modéré ou absent pour les bactéries commensales de la peau, franc en cas de pyogène classique Staphylococcus aureus, Escherichia coli…�� Hémocultures systématiques, notamment en cas de fièvre.

5-2-2. Imagerie�� Les renseignements fournis par la radiologie standard sont d’apparition tardive (après 3 à 4 semaines d’évolution) et ne seront pas attendus : efface-ment du liseré cortical, pincement global ou partiel du disque atteint, érosion des plateaux ou des coins antérieurs des vertèbres adjacentes, parfois géodes sous-chondrales. À un stade évolué, réaction ostéophytique condensante.�� IRM (à défaut TDM) : examen de choix pour le diagnostic précoce et la recherche de complications (épidurite).�� Scintigraphie en alternative, en cas de contre-indication à l’IRM.

5-2-3. Ponction-biopsie discovertébrale : si hémocultures négativesRadioguidée ou plus rarement chirurgicale, pour examens bactériologique et histologique qui permettront de déterminer l’agent infectieux et/ou une histologie évocatrice (suppuration à pyogène, ou granulome tuberculoïde).5-3. Diagnostic différentielLe contexte de survenue et les examens complémentaires permettent d’éliminer un tassement vertébral, une spondylarthropathie inflammatoire, un myélome ou une métastase révélatrice d’un cancer.

6. Infection du pied diabétiqueLe diabète négligé associé à des soins incorrects et mal adaptés des plaies du pied sont la cause principale de ce qu’il est convenu d’appeler le pied diabétique.6-1. Épidémiologie�� Quinze à 25 % des diabétiques développent une plaie chronique du pied au cours de leur vie et dans 40 à 80 % des cas, ces plaies s’infecteront.�� Les infections représentent 20 à 25 % des hospitalisations de ces patients.�� L’infection est la deuxième cause d’amputation après l’artérite. Plus de la moitié des amputations sont précédées d’une plaie infectée du pied et l’infection d’une plaie augmente le risque d’amputation par 10.

6-2. Physiopathologie�� Trois phénomènes liés directement au diabète rendent compte du tableau

- Neuropathie diabétique responsable d’une insensibilité du pied et de la plaie qui est négligée et subit les contraintes mécaniques du poids du corps - Vasculopathie : micro-angiopathie et macro-angiopathie par athéromatose accélérée qui entraîne un défaut de vascularisation, qui réduit les capacités de défense et de cicatrisation

- L’immunodépression par altération des fonctions des polynucléaires sous l’effet de l’hyperglycémie.�� La particularité anatomique du pied, la pression et les contraintes qui majorent l’ischémie favorisent l’extension de l’infection de la superficie vers la profondeur et en particulier le système ostéoarticulaire.

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6-3. Diagnostic de l’infection et stade de gravité du pied diabétique

Stade de gravité Critères diagnostiques1) Infection légère Infection n'atteignant que la peau et le tissu sous-cutané

Au moins 2 anomalies parmi :- Induration ou tuméfaction locales- Érythème de 0,5 à 2 cm autour de l'ulcère- Sensibilité ou douleur locales- Chaleur locale- Pus (liquide épais, opaque à blanchâtre ou sanguinolent)Les autres causes de réaction inflammatoire cutanée doivent être éliminées

2) Infection modérée Érythème de plus de 2 cm associé à l'un des signes précédents (tuméfaction, douleur, chaleur, purulence) Ou atteinte de structures plus profondes que la peau et le tissu sous-cutané, comme un abcès, une ostéomyélite, une arthrite septique, une fasciiteAbsence de réponse inflammatoire systémique

3) Infection sévère Toute infection du pied avec signes du syndrome de réponse inflammatoire systémique, voire de sepsis sévère

6-4. Évaluation�� De nombreux tableaux cliniques distincts sont décrits dans ce cadre (mal perforant plantaire infecté, abcès ou phlegmon, gangrène humide parfois

gazeuse, fasciite nécrosante, infection ostéoarticulaire). Toute plaie infectée du pied chez le diabétique nécessite une évaluation qui sera jugée après débridement sur :

- L'extension en surface et en profondeur - La qualité de l'état artériel (pouls pédieux et tibial postérieur) - L’existence d’un retentissement systémique de l’infection (sepsis ou équivalents).

�� L’association d’une infection à une ischémie du pied chez le patient diabétique est associée à un risque d’amputation de 100 % en cas d’exposition des structures ostéo-articulaires. �� Ce bilan initial permettra de juger de l'utilité de :

- Prescrire des examens complémentaires (biologie, imagerie) - Sélectionner un protocole d'antibiothérapie empirique - Décider ou non d'une hospitalisation - Programmer un éventuel geste chirurgical.

6-5. Infection ostéo-articulaire�� L’ostéite est fréquente au cours de l’infection du pied diabétique dont la localisation prédomine à l’avant-pied. �� Les facteurs favorisants de l’ostéite sont la gravité de l’infection du pied diabétique, la localisation d’une plaie chronique en regard d’une structure ostéo-articulaire notamment les orteils (aspect d’«orteil saucisse» +++), surface (> 2 cm2) et profondeur (> 3 mm). �� Le diagnostic d’ostéite du pied diabétique est difficile en l'absence habituelle de douleur et peut poser le problème de la distinction avec une ostéo-arthropathie nerveuse (pied de Charcot).�� La présence d’une ostéite est un facteur d’évolution péjorative de la plaie (non cicatrisation et/ou récidive) et augmente le risque d’amputation.

6-6. Biologie�� Syndrome inflammatoire, créatinine, glycémie, hémogramme, évaluation de l’inflammation (CRP). �� Les prélèvements bactériologiques obéissent à certaines règles

- L’écouvillonnage simple superficiel de la plaie contaminée par la flore commensale est proscrit - Le prélèvement des berges de la plaie débridée et nettoyée doit être fait à la curette - En cas de collection, la ponction est effectuée à l’aiguille - En cas d’ostéite, la biopsie osseuse transcutanée est la technique de référence.

6-7. Radiographie standard�� Les signes radiologiques sont en retard de 2 à 4 semaines mais souvent les patients sont vus après plusieurs semaines d’évolution. �� L’examen TDM permet un bilan lésionnel.

6-8. Bactériologie�� Staphylococcus aureus est la bactérie le plus souvent rencontrée.�� En fonction du type de lésion, de la durée d’évolution, de la pression de sélection antibiotique d’autres bactéries peuvent être retrouvées qui sont

listées dans le tableau suivant.

Type de plaie du pied PathogènesPlaie superficielle récente sans antibiothérapie récente Staphylococcus aureus, streptocoques ß-hémolytiquesPlaie chronique (≥ 1 mois) ou antérieurement traitée par antibiotiques S. aureus, streptocoques ß-hémolytiques, entérobactériesPlaie traitée par des céphalosporines, d’évolution défavorable EntérocoquesLésion macérée Pseudomonas (en association avec d’autres microorganismes)

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1. Arthrite1-1. Traitement1-1-1. Anti-infectieux�� Antibiothérapie présomptive, immédiate, après ponction, mise en culture et hémocultures et/ou prélèvement au niveau de la porte d’entrée.

- Sauf orientation particulière, une bactérie à Gram + doit être ciblée et notamment Staphylococcus aureus - Adaptation secondaire après identification et antibiogramme - La durée est de 3 à 4 semaines.

�� Un lavage articulaire en particulier pour les grosses articulations, si possible sous arthroscopie, permet l’élimination des toxines et enzymes et réduit les lésions des cartilages.�� Une synovectomie peut parfois être nécessaire.

1-1-2. Mesures associées�� Prévention de la maladie thromboembolique (membres inférieurs +++).�� Immobilisation antalgique, en position de fonction, avec attelle.�� Mobilisation passive et sans appui dès la disparition des signes inflammatoires. Remise en charge progressive.

1-2. Séquelles ou complicationsElles sont liées au processus infectieux (bactériémie) : destruction articulaire et arthrose précoce.

2. Ostéomyélite aiguë2-1. Traitement�� Il sera orienté selon l’âge et le terrain. Le staphylocoque doré est l’agent le plus fréquent chez l’enfant ; chez le nouveau-né, streptocoque du groupe B, staphylocoque, entérobactérie avec atteinte fréquente de la hanche par absence de barrière osseuse.�� L’utilisation des fluoroquinolones n’est pas possible chez l’enfant où les ß-lactamines à fortes doses sont prescrites.

3. Infection sur prothèse ostéoarticulaire3-1. Traitement3-1-1. Curatif�� Le traitement chirurgical doit précéder ou accompagner le traitement antibiotique (diagnostic microbiologique formel, lavage et réduction de l’ino-culum bactérien).�� La conduite dépend en grande partie de l’ancienneté de l’infection

- Infection postopératoire précoce (moins de 4 semaines) : arthrotomie, lavage, prothèse laissée en place - Infection postopératoire d’évolution chronique > 4 semaines : ablation de la prothèse nécessaire, avec repose immédiate (changement en un temps) ou après un délai de plusieurs semaines et une antibiothérapie générale ± locale par ciment imprégné d’antibiotique

- Infection aiguë hématogène : arthrotomie, lavage d’autant plus efficace que précoce, dés la confirmation du diagnostic.�� En cas de descellement de prothèse, le changement est nécessaire.�� Dans certaine situations, il n’est pas possible de replacer une prothèse : pour la hanche (résection tête et col), pour le genou (arthrodèse). L’impos-sibilité d’extraire la prothèse, le plus souvent pour des raisons d’état général, peut amener à proposer une fistulisation dirigée et parfois une anti-biothérapie prolongée, «à vie».

3-1-2 PréventifAsepsie chirurgicale maximum ; antibioprophylaxie.

4. Ostéite 4-1. Traitement 4-1-1. Traitement curatifIl sera médico-chirurgicalChirurgical�� Ablation du matériel d’ostéosynthèse.�� Excision du foyer d’ostéite.�� Drainage des collections.�� Mise en place d’un fixateur externe pour assurer la contention.�� Greffe osseuse et/ou plastie musculo-cutanée de recouvrement.

Médical�� Antibiothérapie adaptée aux prélèvements, faisant appel si possible aux antibiotiques ayant la meilleure diffusion osseuse, et de durée prolongée 6 à 12 semaines.�� Et ne devra pas omettre les mesures générales : prévention de la maladie thromboembolique, contention adaptée au siège et au type de lésion.

4-2. Traitement préventif�� En cas de fracture ouverte importance de la rapidité d’intervention, de la qualité du geste de nettoyage ; antibioprophylaxie.

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5. Spondylodiscite5-1. Traitement5-1-1. Antibiothérapie dès les prélèvements effectués puis adaptée aux résultats. �� Schématiquement, elle sera ciblée sur :

- Le staphylocoque doré dans un contexte de bactériémie communautaire : péni M/fluoroquinolone - Une entérobactérie si un point de départ urinaire est probable : C3G injectable - Les commensaux cutanés en cas d’infection postopératoire : glycopeptides.

�� La durée est comprise entre 6 et 12 semaines.5-2. Autre mesures�� Antalgiques adaptés à la phase aiguë.�� Repos au lit antalgique, décubitus strict tant que persiste la douleur (1 à 3 semaines), suivi d’une verticalisation progressive. La position assise ne sera autorisée que secondairement (classiquement 3 mois) pour les atteintes lombaires.�� Contention dès la verticalisation, par minerve (cervicale) ou par corset (dorsal et lombaire).�� Prévention de la maladie thrombo-embolique : bas de contention, mobilisation, héparine de bas poids moléculaire.�� Soins de kinésithérapie adaptés : mobilisation articulaire, travail cardiopulmonaire lors de l’alitement, renforcement de la tonicité musculaire.�� Dans tous les cas, antibioprophylaxie et préparation de l’opéré et de la peau.

6. Infection du pied diabétiquePrise en charge multidisciplinaire. �� Contrôle du diabète.�� Décharge de la plaie.�� Soins locaux, débridement.�� Statut vaccinal vis-à-vis du tétanos.�� Bilan vasculaire et soins adaptés.�� Antibiothérapie adaptée au(x) agent(s) infectieux causal(s).�� Voie d’administration et durée adaptées à la situation clinique :

- 2 semaines en cas d’infection des parties molles - en cas d’ostéite :

• la durée s’échelonne entre quelques jours en cas d’exérèse carcinologique de l’infection ou d’amputation• à 6 à 12 semaines en l’absence d’exérèse osseuse.

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Item n° 93 : Infections urinaires

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une infection urinaire chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.Les éléments de nouveauté par rapport aux données antérieures (telles qu'elles figurent encore dans de nombreux ouvrages) sont précédés de la mention Attention !

PRé-REQUIS

Physiopathologie�� Arbre urinaire physiologiquement stérile, en dehors de l’urètre distal colonisé par la flore périnéale.�� IU communautaires :

- avant tout, infection «ascendante» à partir de la flore urétrale - très rares pyélonéphrites hématogènes (via bactériémies à staphylocoque, à Candida…) - exceptionnelles prostatites vénériennes.

�� IU liées aux soins (IULS) : - le plus souvent associées à un sondage vésical (80 % des IULS) - sonde favorisant tant l'acquisition que la pérennisation (rôle du corps étranger) des IU.

Terminologie�� Tableaux cliniques de symptomatologie et de gravité très variables, de la simple colonisation au choc septique.�� Colonisation = bactériurie asymptomatique = situation de portage de micro-organismes sans manifestation clinique associée.

Attention ! Le terme de colonisation tend à remplacer celui de bactériurie asymptomatique, par analogie au vocabulaire d'autres sites anatomiques (colonisation cutanée, digestive…).�� Infection urinaire (IU) = distinguer d'emblée par l'anamnèse :

- les IU “simples” = “non compliquées” - les IU “compliquées” = existence non pas nécessairement d’une complication établie mais d’au moins un facteur de complication parmi :

• anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire• terrain particulier : physiologique (enfant, homme, femme enceinte) ou pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, sujet

âgé poly-pathologique).Attention ! L'âge supérieur à 65 ans n'est plus considéré comme un facteur de complication en soit : c'est l'âge “physiologique” plutôt que “chrono-logique” qui importe.�� Simples ou compliquées, les IU parenchymateuses peuvent s'accompagner d'un sepsis grave (“uro-sepsis”).

Épidémiologie�� IU communautaires

- 2e site d’infection bactérienne (après l'arbre respiratoire), avec prédominance féminine - E. coli au premier rang : 60-80 % toutes formes cliniques confondues ; 70-95 % des cystites simples ; 85-90 % des pyélonéphrites simples - Antibiorésistance croissante et préoccupante d’E. coli : amoxicilline : 40-50 %, amoxicilline-clavulanate : 25-40 %, cotrimoxazole : 20-40 %, qui-nolones de 1re génération : environ 15 %, fluoroquinolones : environ 10 % ; par contre, résistance < 5 % pour fosfomycine-trométamol, furanes, aminosides, céphalosporines de 3e génération (C3G).

Attention ! Risque de résistance majoré en cas d'antibiothérapie récente, pour quelque motif que ce soit, en particulier prise de fluoroquinolones de moins de 6 mois.�� IU liées aux soins

- 1er site de colonisations/infections liées aux soins - Espèces et antibiorésistances très différentes d’un hôpital à l’autre - 1er réservoir de “BMR” (bactéries multirésistantes) dans les hôpitaux.

I DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION URINAIRE CHEZ LE NOURRISSON, L’ENFANT ET L’ADULTE

1. À tous âges1-1. Diagnostic clinique et topographique1-1-1. Signes urinaires témoignant de l’atteinte vésicale�� Pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles ou hématuriques.

1-1-2. Syndrome infectieux témoignant d’une atteinte parenchymateuse�� Fièvre.�� Frissons, inconstants et évocateurs d’une bactériémie.

Item 93

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1-1-3. Symptômes en faveur d’une pyélonéphrite aiguë (PNA)�� Douleurs de la fosse lombaire ou de l’angle costo-lombaire, en règle unilatérales, à irradiation vers le pubis et les organes génitaux externes, sponta-nées ou provoquées par la palpation et la percussion.�� Troubles digestifs (vomissements, diarrhée, douleurs), trompeurs.

1-2. Diagnostic bactériologique 1-2-1. Bandelette urinaire (BU)�� Importance de la méthodologie : urines fraîches, temps de lecture respecté.�� Valeur d’orientation : détection de leucocytes et de nitrites.

1-2-2. Examen cytobactériologique des urines (ECBU)�� Flore physiologique de l'urètre antérieur = importance capitale de la méthodologie du prélèvement.�� Examen direct, culture et antibiogramme.�� Seuil de leucocyturie significative : > 10 éléments/mm3 = 104 éléments/ml�� Seuil de bactériurie significative : Attention ! Modification récente des seuils

- ≥ 103 ufc/ml pour les cystites aiguës à E. coli, autres entérobactéries, ou S. saprophyticus - ≥ 105 ufc/ml pour les cystites aiguës à autre germe (notamment entérocoque) - ≥ 104 ufc/ml pour les PNA et prostatites - ≥ 103 ufc/ml pour les IULS.

Attention ! Ces seuils ne peuvent être opposés à un tableau clinique évident.�� En cas de leucocyturie aseptique, évoquer :

- IU “décapitée” par une antibiothérapie préalable - urétrite - vaginite - période péri-menstruelle (hématurie associée) - cystite interstitielle - tuberculose urogénitale (étiologie classique mais rare).

1-2-3. Hémocultures �� Indispensables en cas de sepsis grave et de PNA compliquées.

2. Particularités chez le nourrisson et l’enfant2-1. Fréquence d'une uropathie sous-jacente�� Reflux, malformation…�� À dépister par imagerie dès le 1er épisode clinique (sauf cystite de l'adolescente pubère) :

- échographie de l’arbre urinaire - voire cystographie rétrograde à distance sur urines stériles (avis spécialisé).

�� En fait souvent déjà identifiée par l'échographie anténatale.2-2. Tableaux cliniques variables �� Fréquences des tableaux bâtards trompeurs du nouveau-né et nourrisson : cf. infra.�� Cystites :

- surtout chez les filles de plus de 3 ans - dysurie, brûlures mictionnelles, pleurs en urinant, pollakiurie, envies impérieuses, douleurs hypogastriques, fuites urinaires, hématurie macrosco-pique (20 % des cas)

- possibilité de fièvre modérée, mais ni lombalgies, ni syndrome inflammatoire.�� PNA :

- à tout âge - chez le nouveau-né et le nourrisson : tableaux cliniques fréquemment trompeurs (fièvre nue, troubles digestifs, altération de l'état général...) d'où nécessité d'examens systématiques (BU + ECBU) dans ce contexte

- chez le grand enfant : tableau classique.2-3. Nécessité d'identifier les facteurs de risque et de sévérité �� Facteurs de risque d'évolution préoccupante :

- âge < 3 mois - uropathie sous-jacente - immunodépression.

�� Facteurs de sévérité constitués : - sepsis marqué (fièvre élevée mal tolérée, altération de l'état général, troubles hémodynamiques) - déshydratation.

2-4. Difficultés au recueil des urines�� ECBU de préférence sur miction contrôlée.

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Item 93

�� À défaut : - recueil par poche stérile autocollante - sondage en aller-retour de la petite fille - voire cathétérisme sus-pubien.

3. Particularités chez l’adulte3-1. Chez la femme enceinte �� La plus fréquente des infections bactériennes au cours de la grossesse du fait de facteurs favorisants (modifications physico-chimiques de l’urine, action myorelaxante sur les sphincters de la progestérone, compression par l’utérus gravide).

3-1-1. Bactériurie asymptomatique (colonisation)�� À dépister (par BU) et à traiter systématiquement sur ce terrain.�� En l’absence de traitement : persistance tout au long de la grossesse, risque de pyélonéphrite (20 à 40 % des cas), et de complications (accouchement prématuré, infection néonatale).

3-1-2. Cystite et PNA�� Par définition «compliquées» sur ce terrain.�� 20 % de PNA gravidiques avec signes de gravité.�� Fréquence des récidives : nécessité d'un ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement, à l’issue du traitement.

3-2. Chez l’hommeIU par définition compliquées.3-2-1. Cystite �� Tout tableau de cystite même d’allure banale doit être considéré comme une prostatite.

3-2-2. PNAPas de particularité diagnostique.3-2-3. Prostatite�� Seul l’homme pubère développe cette pathologie.�� Peut révéler une pathologie sous-jacente (adénome ou cancer de prostate).�� Souvent de nature non infectieuse pour la forme chronique (90 % d'inflammation chronique sans infection = «syndrome algique pelvien»).�� Symptômes en faveur d'une prostatite aiguë infectieuse :

- typiquement : signes fonctionnels urinaires ; douleurs intenses et indépendantes de la miction (pelviennes, sus-pubiennes, périnéales, urétrales) ; syndrome infectieux ; glande globalement augmentée de volume, tendue et très douloureuse au TR

- formes moins évocatrices : syndrome infectieux isolé ; forme atténuée à type de «cystite» peu ou pas fébrile ; forme à TR normal ; forme associée à une PNA

�� Symptômes en faveur d'une prostatite chronique infectieuse : - symptomatologie souvent peu bruyante : pesanteur pelvienne, brûlures mictionnelles, dysurie, nycturie, douleur éjaculatoire, irritation urétrale, accès fébriles brefs

- prostate inconstamment augmentée de volume, irrégulière ou douloureuse - à évoquer devant toute IU récidivante de l’homme.

3-3. Chez le sujet âgé3-3-1. Bactériurie asymptomatique = colonisation urinaire�� Fréquente.�� Facteurs favorisants : diabète, alitement, incontinence, sondage, carence hormonale chez la femme, hypertrophie prostatique chez l’homme.

3-3-2. Infection urinaire �� Fréquence des tableaux bâtards, surtout chez le grand vieillard : syndrome de «glissement», fièvre nue, incontinence récente…


1. Pour toutes les situations �� Stratégie conditionnée par l'histoire naturelle et les risques évolutifs de chaque situation. �� Choix antibiotique reposant sur l'efficacité, la tolérance, mais aussi

Attention ! Sur le risque écologique individuel et collectif ; d'où les recommandations :�� de l'épargne des fluoroquinolones pour le traitement des cystites aiguës simples�� de l'antibiothérapie d'emblée adaptée chaque fois que possible pour le traitement des cystites compliquées et des IULS (risque de sélection de résis-tance avec une antibiothérapie probabiliste inadéquate).

2. Devant une cystite aiguë de l’adulte2-1. Cystite aiguë non compliquée (femmes)�� Pronostic excellent avec inconfort variable : éradication spontanée fréquente après simple cure de diurèse, et risque de PNA ascendante minime.�� S’assurer cliniquement de l’absence de facteurs de risque de complication ou de PNA bâtarde (fébricule, lombalgie sourde).

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�� Une simple BU suffit sans ECBU, sauf si BU douteuse, échec clinique, ou rechute précoce.�� Pas d’imagerie.�� Antibiothérapie :

- en 1re intention : fosfomycine-trométamol en dose unique (DU) (avantage : observance, résistance très rare et non croisée avec les autres antibio-tiques, classe spécifique épargnant les autres)

- en 2e intention :• soit fluoroquinolone en DU (ciprofloxacine, ofloxacine) ou en traitement de 3 jours (loméfloxacine, norfloxacine) (avantage : observance ;

inconvénient : classe précieuse dans d'autres indications)• soit nitrofurantoïne en traitement de 5 jours (avantage : classe spécifique épargnant les autres ; inconvénient : toxicité rare mais grave, durée).• en cas de suspicion de S. saprophyticus (classiquement femme < 30 ans et absence de nitrites à la BU), privilégier fluoroquinolone 3 j ou

nitrofurantoïne 5 j du fait des échecs de fosfomycine-trométamol et fluoroquinolone 1 j.Attention ! Recommandations modifiées, avec désormais seulement la fosfomycine-trométamol en 1re intention, et place au traitement long (5 j) par nitrofurantoïne en 2e intention.�� Pas de réévaluation systématique, mais conseil de reconsulter en cas d’échec, en sachant que les signes fonctionnels mettent fréquemment 2-3 j à s’atténuer.

2-2. Cystite aiguë compliquée�� Cystite survenant sur anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire.�� Fréquence de la dysurie, témoin d’une anomalie urologique sous-jacente, s’associant aux signes de cystite stricto sensu. �� ECBU systématique en raison du risque particulier d’antibiorésistance, notamment en cas d’antibiothérapies répétées ou d'infection liée aux soins.�� Antibiothérapie :

- d'emblée adaptée si le schéma peut être différé jusqu'au résultat de l'antibiogramme (48 h en moyenne), avec un choix parmi : amoxiciline, amoxi-cilline-clavulanate, céfixime, cotrimoxazole, fluoroquinolone, nitrofurantoïne, pivmécillinam.

- sinon probabiliste par :• en 1re intention : nitrofurantoïne• en 2e intention : céfixime ou fluoroquinolone.

�� Schémas longs (≥ 5 j), à moduler selon le germe et l’existence de facteurs de risque de complication.�� Évolution marquée par une fréquence élevée de rechutes, à moins de pouvoir corriger le(s) facteur(s) de complication sous-jacent(s).

2-3. Cystite récidivante �� Définition arbitraire : ≥ 4 épisodes/12 mois.

Infections itératives par des bactéries différentes souvent liées à un ou plusieurs facteurs favorisants (relations sexuelles, boissons insuffisantes, mictions rares, constipation), mais sans anomalie urologique ou gynécologique sous-jacente.�� Bilan orienté au cas par cas, avec au moins un ECBU.�� Antibiothérapie curative :

- idem cystite simple, en veillant à ne pas utiliser toujours la même molécule - avec Attention ! Possibilité de traitement auto-déclenché selon les résultats de la BU, après sélection et éducation des patientes (avantage : réduction du temps d'inconfort et diminution des antibioprophylaxies au long cours).

�� Prévention - Mesures d'hygiène dans tous les cas : diurèse ≥ 1 500 ml/j, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal - Si épisodes très fréquents ou invalidants : antibioprophylaxie continue (≥ 6 mois) :

• moindre fréquence des cystites mais risque de résistance • priorité au cotrimoxazole ou nitrofurantoïne, chez des patientes prévenues d'un risque de toxicité rare mais grave.

Attention ! Éviter en prophylaxie fluoroquinolones et C3G afin d'épargner ces classes pour les traitements curatifs.�� Cas particulier des cystites post-coïtales :

- en 1re intention : miction post-coïtale et arrêt des spermicides - si échec, antibioprophylaxie avant et jusqu'à 2 heures après le rapport.

3. Devant une pyélonéphrite aiguë de l’adulte�� Infection potentiellement grave :

- de bon pronostic si le traitement est bien conduit - risque de suppuration locale (abcès périrénal) et de généralisation de l’infection (sepsis grave), d’autant plus élevé qu’il s’agit d’une forme compli-quée

- risque particulier (sepsis grave, destruction rénale) des PNA en amont d’un obstacle qu’il convient de drainer en urgence.�� Bilan clinique devant rechercher un facteur de risque de complication, une complication avérée, un sepsis grave.�� ECBU systématique.�� Autres examens complémentaires et antibiothérapie (par molécules bactéricides ayant de fortes concentrations urinaires, rénales et systémiques) à moduler selon la forme clinique.

3-1. PNA non compliquées�� Traitement d'emblée à domicile ou initialement à l’hôpital (formes sévères/avec sepsis grave).

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Item 93

�� Échographie des voies urinaires dans les 24 heures, dans le seul but d’exclure une forme compliquée méconnue par la clinique : lithiase, abcès rénal, phlegmon périrénal… ; par contre une échographie normale n’exclut pas le diagnostic de PNA, les signes positifs («pyélite», lésion corticale) étant inconstants. Attention ! Abdomen sans préparation (ASP) désormais non recommandé car de très faible ajout diagnostique alors qu'il expose aux radiations ionisantes.�� Antibiothérapie probabiliste par :

- C3G injectables : ceftriaxone (IV/IM/SC) ou céfotaxime (IV/IM) - ou fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) per os (IV si impossible) Attention ! prudence si traitement dans les 6 mois (cf. supra) - avec, si sepsis sévère, ajout initial d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours - si allergie : aztréonam ou monothérapie d'aminoside.

�� Traitement de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme : - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime - ou fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) - ou cotrimoxazole.

Durée totale d'antibiothérapie en cas d’évolution favorable : 10-14 j, sauf pour les fluoroquinolones : 7 j.�� Traitement symptomatique : antalgiques ; antipyrétiques si fièvre mal tolérée.�� Surveillance clinique.�� ECBU de contrôle seulement si échec sous traitement ou récidive. Attention ! ECBU systématique désormais non recommandé du fait d'un risque très faible d'échec pour les PNA non compliquées.�� Si récidive, discuter une cystoscopie à distance pour recherche d'un reflux (découverte cependant rare à l'âge adulte), et avis urologique.

3-2. PNA compliquées = idem PNA non compliquées, sauf �� Hospitalisation plus souvent nécessaire�� Imagerie : préférentiellement tomodensitométrie rénale avec injection (uro-TDM) en urgence :

- examen de choix pour explorer le parenchyme rénal et détecter une anomalie, mais exposant au produit de contraste (allergie, néphrotoxicité) - échographie des voies urinaires en cas de contre-indication à l'uro-TDM - Attention ! l'UIV n'a plus d'indication dans les PNA depuis l'utilisation de l'uro-TDM.

�� Bithérapie initiale [C3G injectables ou fluoroquinolone] + aminoside (schéma : Cf. supra) plus fréquemment indiquée (PNA sur obstacle, sepsis grave…).�� Durée totale d'antibiothérapie à moduler au cas par cas, souvent entre 10 et 14 j, parfois > 21 j (abcès, BMR…). Attention ! L'antibiothérapie des PNA compliquées peut être raccourcie à 10 à 14 j pour les formes les moins sévères.�� En cas d'obstacle, drainage (instrumental ou chirurgical) en urgence.�� ECBU de contrôle systématique (en per traitement [J2-J3] et post-traitement [4-6 semaines]) du fait du risque d'échec.

4. Devant une prostatite �� Infection potentiellement grave :

- de bon pronostic si le diagnostic est reconnu précocement et le traitement bien conduit - mais à risque de complications à type de sepsis grave, d’abcès prostatique, ou de passage à la chronicité, notamment chez le diabétique et l’im-munodéprimé.

�� Antibiothérapie rendue difficile par la médiocre diffusion prostatique de nombreuses molécules (ß-lactamines, aminoglycosides…) surtout dans les formes chroniques (fibrose…).�� Stratégie diagnostique et thérapeutique variable selon la forme clinique.

4-1. Prostatites aiguës�� Diagnostic microbiologique :

- ECBU standard (mais quelques faux négatifs) - ECBU après massage prostatique déconseillé (douleur, risque de dissémination) - hémocultures dans les formes sévères.

�� Autres explorations : - Attention ! Dosage des PSA en phase aiguë non recommandé (élévation transitoire inconstante, ne représentant pas un critère diagnostique). - échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (recherche d'obstacle) - échographie transrectale systématique déconseillée (douleur, risque de dissémination) - en cas d'évolution défavorable, recherche d'abcès :

• idéalement par IRM• à défaut par échographie transrectale.

- À distance : bilan à la recherche d'un facteur favorisant (adénome, cancer) : échographie (prostate + arbre urinaire + recherche de résidu post-mictionnel), dosage des PSA chez l'homme > 50 ans (au minimum 6 mois après l'épisode).

�� Antibiothérapie : - Antibiothérapie probabiliste :

• C3G : ceftriaxone (IV/IM/SC) ou céfotaxime (IV/IM)

Item 93

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• ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) per os (IV si impossible) Attention ! Prudence si traitement dans les 6 mois (cf. supra)

• avec, si sepsis sévère, ajout initial d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours. - Antibiothérapie de relais privilégiant les 2 classes à bonne diffusion prostatique : fluoroquinolone ou cotrimoxazole - Durée totale d'antibiothérapie mal codifiée : de 14 j (forme paucisymptomatique à bactérie très sensible) à 21 j, voire plus (abcès, traitement proba-biliste inactif…). Attention ! Durée de traitement abaissée à 14 j pour les formes les plus faciles à éradiquer.

�� Traitements associés : - en cas de rétention aiguë d’urines : drainage - en cas d'abcès :

• traitement médical le plus souvent suffisant• sinon drainage à l'aiguille (transrectal, transpérinéal), voire chirurgical.

- Traitement symptomatique :• antalgiques ; antipyrétiques si fièvre mal tolérée• Attention ! AINS non recommandés.

�� Prophylaxie : - recommandée pour les biopsies prostatiques transrectales (fluoroquinolone en dose unique + lavement rectal) et certains gestes endoscopiques par voie rétrograde.

4-2. Prostatites chroniques�� Diagnostic microbiologique :

- ECBU standard fréquemment négatif - intérêt de l'ECBU post-massage prostatique.

�� Autres explorations : - importance de rechercher un facteur favorisant (sténose urétrale notamment) et d'exclure un diagnostic différentiel : échographie de prostate (calcifications et parenchyme hétérogène n'étant pas spécifiques), PSA à distance de la poussée aiguë, cytologie urinaire, UIV, voire endoscopie en concertation avec l'urologue.

�� Antibiothérapie : - nécessité d’un traitement prolongé, les remaniements sclérofibreux de la prostate rendant l’éradication bactérienne particulièrement difficile - en privilégiant fluoroquinolones systémiques ou cotrimoxazole (pour les souches sensibles) - pour une durée mal codifiée, à adapter à chaque cas, de 4 à 12 semaines.

�� Traitement urologique : - prostatectomie totale ou partielle pouvant être discutée pour les formes réfractaires.

5. Particularités chez le nourrisson et l’enfant 5-1. Cystite �� Petite fille > 3 ans

- ECBU systématique - Antibiothérapie brève (3 à 5 jours) par cotrimoxazole ou céfixime (notamment si résistance, intolérance ou contre-indication au cotrimoxazole).

Attention ! Traitement désormais bref des cystites de la fillette ; pas de fluoroquinolone sur ce terrain ; possibilité dans ce contexte de l'utilisation du cotrimoxazole, l'ECBU préalable permettant un éventuel ajustement en cas de résistance.

- Pas d'ECBU de contrôle systématique.�� Adolescente pubère : CAT idem femme jeune.

5-2. Pyélonéphrite �� Hospitalisation selon les cas (< 3 mois, infection sévère).�� ECBU.�� Antibiothérapie initiale (2-4 j) :

- par C3G parentérale en ambulatoire comme à l'hôpital (ceftriaxone ou céfotaxime) - + aminoside dans les formes sévères (< 3 mois, uropathie, sepsis sévère, immunodépression), voire en monothérapie en cas d'allergie aux ß-lactamines.

�� Antibiothérapie de relais, pour une durée totale de 10-14 j : - cotrimoxazole ou céfixime (ou amoxicilline si entérocoque) - voire ciprofloxacine en cas de résistance aux autres familles (> 8 ans).

�� Réévaluation clinique après 48-72 h, avec ECBU seulement si évolution inhabituelle ou résistance au traitement probabiliste initial.5-3. Prophylaxie des IU récidivantes �� Absence de consensus sur l'intérêt et la durée des schémas thérapeutiques dans ce contexte.�� Si traitement : cotrimoxazole (contre-indiqué avant 1 mois) ou nitrofurantoïne (à partir de 6 mois), pour plusieurs mois en continu.

Attention ! L'efficacité de l'antibioprophylaxie chez les enfants présentant un reflux vésico-urétéro-rénal n'est pas démontrée.

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Item 93

6. Particularités chez la femme enceinte 6-1. Bactériurie asymptomatique �� Antibiothérapie systématique, après obtention de l’antibiogramme, selon la résistance :

- amoxicilline - amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent) - céfixime - cotrimoxazole (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse) - nitrofurantoïne - ou pivmécillinam.

�� Durée : 5 j (sauf nitrofurantoïne : 7 j).�� BU mensuelle jusqu’à l’accouchement.

6-2. Cystite aiguë gravidique �� ECBU systématique.�� Antibiothérapie probabiliste à débuter sans attendre les résultats de l’antibiogramme (risque maternofœtal) par céfixime ou nitrofurantoïne.�� Antibiothérapie de relais : idem bactériurie asymptomatique (choix et durée totale).�� ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.

6-3. Pyélonéphrite aiguë gravidique �� Hospitalisation initiale recommandée.�� ECBU, échographie des voies urinaires et bilan du retentissement fœtal, en urgence. �� Antibiothérapie probabiliste :

- C3G parentérale (ceftriaxone ou céfotaxime) - si forme sévère (pyélonéphrite sur obstacle, sepsis sévère, choc septique...) : ajout initial d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1 à 3 jours

- si allergie C3G : aztréonam ou monothérapie aminoside ou fluoroquinolone (avis d'expert).�� Antibiothérapie de relais par voie orale après obtention de l’antibiogramme :

- amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent) - ou céfixime - ou cotrimoxazole (à éviter par prudence au 1er trimestre de la grossesse) - Durée totale de traitement : au moins 14 jours. Attention ! L'antibiothérapie des PNA gravidiques peut être raccourcie à 14 j pour les formes les moins sévères

- ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.

7. Particularités chez le sujet âgé (avec co-morbidité) �� Bactériurie asymptomatique

- Bénéfice établi de l’absence de traitement :• efficacité seulement transitoire sur la bactériurie• pas d’efficacité sur la morbidité/mortalité• risque de sélection de BMR dans le réservoir digestif.

�� Infection urinaire - Pas de place pour les antibiothérapies courtes - Adaptation posologique à la clairance de créatinine (formules MDRD ou de Cockroft-Gault).

Pour en savoir plus�� www.afssaps.fr : Recommandations de bonnes pratiques (RBP) :

- Diagnostic et antibiothérapie des IU communautaires de l'enfant (février 2007) - Diagnostic et antibiothérapie des IU communautaires de l'adulte (juin 2008)�� www.infectiologie.com : Conférence de consensus

- Prise en charge des IU nosocomiales (novembre 2002)

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Item n° 94 : Maladies éruptives de l’enfant

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer et distinguer une rougeole, une rubéole, un herpès, un mégalérythème épidémique, une varicelle, un exanthème subit, une mononu-cléose infectieuse, une scarlatine, un syndrome de Kawasaki.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

La majorité des fièvres éruptives est d'origine virale et de pronostic favorable.�� Deux diagnostics urgents : les syndromes de choc toxique et le syndrome de Kawasaki.�� Le diagnostic est essentiellement clinique.

1. Principales étiologies des maladies éruptives chez l’enfant1-1. Érythèmes maculopapuleux

Érythème scarlatiniforme Érythème morbilliforme- Scarlatine- Bactériémies à Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes- Syndromes de choc toxique staphylococcique (TSS) ou streptococcique (TSLS)- Maladie de Kawasaki- Allergies médicamenteuses

- Rougeole, rubéole, roséole ou exanthème subit, mononucléose infectieuse, mégalérythème épidémique, infection VIH

- Allergies médicamenteuses

1-2. Éruptions vésiculeuses et pustuleuses�� Vésiculeuses

- Varicelle, zona - Herpès - Entérovirose : syndrome mains-pieds-bouche.

�� Pustuleuses.

Principales causes d’exanthèmes fébrilesExanthème maculopapuleux

Infections viralesRougeole, rubéole, exanthème subit (HHV-6)Primo-infection VIHMononucléose infectieuse (EBV)EntérovirosesMégalérythème épidémique (parvovirus B19)ArbovirusCauses rares : hépatite B, CMV, adénovirus, grippe et myxovirus

Infections bactériennesScarlatine et syndrome du choc toxique streptococciqueSyndrome du choc toxique staphylococciqueMéningococcémieRickettsiosesBartonellose (B. quintana)TyphoïdeLeptospiroseBrucelloseSyphilis secondaireMycoplasma pneumoniae

Infections parasitairesToxoplasmoseTrypanosomoses africainesHelminthoses en phase invasive ou en impasse parasitaire (toxocarose, trichinellose, bilharzioses…)

Maladie de KawasakiMédicaments (exanthèmes médicamenteux ou toxidermies)

Exanthèmes vésiculopustuleuxInfections virales

Varicelle, zona disséminéHerpès cutané disséminé (eczéma herpeticum, herpes gladiatorium)Entérovirose : syndrome pieds-mains-bouche Variole (bioterrorisme)Eczéma vaccinatum et vaccine généralisée (complications de la vaccination contre la variole)

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Item 94

Infections bactériennesFolliculite staphylococcique généraliséeInfections invasives à méningocoques…

Exanthème bulleuxÉrythème polymorpheToxidermies gravesSyndrome de Stevens Johnson postinfectieux (mycoplasmes…)Staphylococcie exfoliante (SSS)

I DIAGNOSTIQUER ET DISTINGUER UNE MALADIE éRUPTIVE DE L’ENFANT

1. Diagnostiquer et distinguer une rougeole 1-1. Contexte�� Maladie de nouveau épidémique en France depuis 2008 (couverture vaccinale insuffisante)�� Primo-infection due au virus de la rougeole (Morbilivirus, famille des Paramyxoviridae).�� Notion de contage (10-14 jours avant éruption).�� Diagnostic à évoquer en l’absence de vaccination préalable ou chez les personnes n’ayant reçu qu’une injection.

1-2. Clinique�� Catarrhe oculorespiratoire pré-éruptif.�� Fièvre élevée.�� Signe de Köplik.�� Faciès bouffi, grognon et pleurard.�� Exanthème maculopapuleux d’évolution descendante en 2 à 3 jours en une seule poussée.

1-3. Diagnostic�� Nécessité d’une confirmation biologique par sérologie (test ELISA, présence d’IgM) et/ou PCR.

1-4. Évolution�� Complications : surinfections bactériennes (otite, laryngite, pneumonie, kératite) ; encéphalite aiguë ou tardive ; pneumonie interstitielle chez l'im-munodéprimé.

1-5. Traitement�� Traitement symptomatique : paracétamol ; désinfection rhinopharyngée.�� Antibiothérapie si surinfection bactérienne.�� Pas de traitement antiviral spécifique.

1-6. Prévention�� Éviction scolaire.�� Maladie à déclaration obligatoire depuis 2005.�� La vaccination constitue la seule prévention (première injection du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole à l’âge de 12 mois, deuxième entre 13 et 24 mois).�� Toutes les personnes nées après 1980 doivent avoir reçu 2 doses de vaccin.�� Vaccination autour d’un cas contact de préférence dans les 72 heures suivant le contact, perfusion d'immunoglobulines polyvalentes en cas de grossesse ou d'immunodépression.

2. Diagnostiquer et distinguer une rubéole 2-1. Contexte �� Infection devenue rare en France grâce à la vaccination.�� Primo-infection due au virus de la rubéole (Rubivirus, famille des Togaviridae).�� Notion de contage (2 à 3 semaines avant éruption).�� Absence de vaccination préalable.

2-2. Clinique�� Infection fréquemment asymptomatique (jusqu’à 50 % des cas).�� Éruption fugace et inconstante.�� Débute au visage et s’étend en 24 heures au thorax.�� Fièvre en règle peu élevée.�� Adénopathies occipitales postérieures.�� Arthralgies.

2-3. Diagnostic�� Leucopénie avec parfois plasmocytose.

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�� Sérologie (IgM) (indispensable chez la femme enceinte).2-4. Évolution�� Des complications sont possibles : polyarthrite, purpura thrombopénique, méningo-encéphalite.�� Risque tératogène en cas de primo-infection chez la femme enceinte, faisant toute la gravité potentielle de cette infection.

2-5. Traitement�� Traitement symptomatique : paracétamol.�� Pas de traitement antiviral spécifique.

2-6. Prévention�� Éviction jusqu’à guérison clinique.�� Informer les femmes en âge de procréer dans l’entourage du malade.�� La vaccination constitue la seule prévention (première injection du vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole à l’âge de 12 mois, deuxième entre 13 et 24 mois).�� Vaccination en post partum des femmes non immunisées.

3. Diagnostiquer et distinguer un herpès cutané diffus3-1. Contexte�� Infection due au virus Herpes Simplex de type 1 (HSV-1) responsable de l’herpès oral (l’épidémiologie d’HSV-2 responsable de l’herpès génital est celle d’une IST).

3-2. Clinique�� Eczéma herpeticum : surinfection de lésions d'eczéma par HSV.�� Herpes gladiatorium : surinfection de lésions érosives post-traumatiques par HSV.

3-3. Diagnostic�� Le diagnostic est habituellement clinique.�� Diagnostic par identification virale sur un prélèvement d’une lésion ulcérée (PCR, culture cellulaire, immunodiagnostic direct) en cas de doute.

3-4. Traitement�� Traitement curatif : aciclovir par voie IV si voie orale impossible, sinon valaciclovir per os pour 10 jours au total.�� Traitement symptomatique : antisepsie cutanée.

4. Diagnostiquer et distinguer un mégalérythème épidémique4-1. Contexte�� Primo-infection à parvovirus B19.�� Enfant de 5 à 10 ans.

4-2. Clinique�� Éruption descendante.�� Exanthème maculopapuleux en “guirlande”, en “carte de géographie”.�� Face “souffletée”.�� Grandes plaques rouges au niveau de la racine des membres.�� État général conservé. Peu ou pas de fièvre.

4-3. Diagnostic�� Sérologie non pratiquée en routine chez l’enfant.

4-4. Traitement�� Traitement symptomatique : paracétamol. �� Pas de traitement viral spécifique, pas de vaccination.

5. Diagnostiquer et distinguer une varicelle 5-1. Contexte�� Primo-infection à virus varicelle zona.�� Le plus souvent chez le jeune enfant.�� Incubation de 14 jours.

5-2. Clinique�� Fièvre à 38- 38,5 °C.�� Éruption : macules rosées, puis papules, puis en 24 heures vésicules prurigineuses en “gouttes de rosée”, posées sur la peau, entourées d’un liseré érythémateux, débutant souvent à la face, au thorax, atteignant le cuir chevelu et respectant paumes et plantes. �� Énanthème avec lésions érosives (buccal et parfois génital).�� Éléments d’âge différent, 3 poussées successives.�� Les vésicules se dépriment et se dessèchent en 48 heures sous forme de croûtes.�� Micropolyadénopathies cervicales.

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Item 94

�� Guérison spontanée en 10-15 jours chez l’enfant immunocompétent.5-3. Diagnostic�� Le diagnostic est clinique.�� La sérologie n’est utile que pour vérifier l’absence d’immunisation préalable lors d’une indication de vaccination, ou en cas de contage chez un patient à risque (ex. femme enceinte, immunodéprimé) ou n’ayant pas le souvenir d’avoir déjà eu la varicelle.

5-4. Évolution�� Complications : surinfections cutanées ; pneumonie varicelleuse ; complications neurologiques (ataxie cérébelleuse ++, méningite, encéphalite) ; purpura thrombopénique ; dissémination viscérale chez immunodéprimé.�� Traitement symptomatique : paracétamol ; aspirine contre-indiquée (risque de syndrome de Reye) ; antihistaminiques ; bains avec savons dermatolo-giques ; antibiothérapie si surinfection cutanée.�� Traitement antiviral : aciclovir IV (patients immunodéprimés ou lors d’une complication).

5-5. Prévention�� Absence d’éviction. Cependant, fréquentation d’une collectivité en phase aiguë non souhaitable. Éviter tout contact d’un sujet à risque non immun avec un varicelleux.�� Vaccination généralisée des nourrissons non recommandée en France. �� Vaccination recommandée chez les adolescents de 12 à 18 ans et les femmes ayant un désir d’enfant n’ayant pas fait la varicelle et non immunisés.

6. Diagnostiquer et distinguer un exanthème subit ou roséole infantile6-1. Contexte�� Primo-infection à Herpes virus humain de type 6 (HHV6).�� Nourrisson entre 6 mois et 3 ans.

6-2. Clinique�� Fièvre de 3 jours qui précède l’éruption.�� Exanthème fugace (12-24 heures) prédominant sur nuque et tronc.

6-3. Diagnostic�� Leuconeutropénie.�� Pas de diagnostic biologique en routine.

6-4. Traitement�� Traitement symptomatique : paracétamol.

7. Diagnostiquer et distinguer une mononucléose infectieuse 7-1. Contexte�� Primo-infection à virus Epstein-Barr (EBV).�� Enfant ou adolescent.

7-2. Clinique�� Exanthème rare spontanément (tronc, racine des membres) mais quasi-constant (morbilliforme ou scarlatiniforme) après prise d’aminopénicilline.�� Fièvre variable, asthénie marquée.�� Angine érythématopultacée, voire pseudo-membraneuse.�� Purpura pétéchial du voile du palais.�� Adénopathies cervicales et occipitales, splénomégalie.

7-3. Diagnostic�� Syndrome mononucléosique, cytolyse hépatique.�� Test de dépistage : MNI-test.�� Sérologie spécifique (présence d’IgM anti-VCA, absence d'anticorps anti-EBNA).

7-4. Évolution�� Complications : hématologiques (anémie hémolytique à test de Coombs positif, purpura thrombopénique, cryoglobulinémie, syndrome d’activation macrophagique), neurologiques (encéphalite, polyradiculonévrite, paralysie faciale, méningite lymphocytaire), myocardite, rupture de rate spontanée.

7-5. Traitement�� Traitement symptomatique : repos, absence de sport (risque de rupture splénique).�� En cas de manifestations sévères (dysphagie importante) et de complications (anémies hémolytiques), une corticothérapie pendant 10 jours est indiquée.�� Pas de vaccination.

8. Diagnostiquer et distinguer une scarlatine8-1. Contexte�� Infection à streptocoque du groupe A (SGA), l’éruption est liée à la production d’exotoxines.

8-2. Clinique�� Début brutal, fièvre à 39- 40 °C.

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�� Angine «qui vomit», céphalées, tachycardie.�� Éruption sans intervalles de peau saine ; débute au tronc, puis atteint les membres, prédomine aux plis de flexion.�� Aspect souffleté du visage, pâleur péribuccale.�� Langue blanche, puis framboisée, puis desquamative (lisse, vernissée).�� Desquamation en «doigts de gants» au niveau des extrémités après le 8e jour.

8-3. Diagnostic�� Diagnostic essentiellement clinique. TDR positif à Ag streptococcique.

8-4. Évolution�� Complications : néphrite précoce, rhumatisme scarlatin.

8-5. Traitement�� Le traitement antibiotique est celui de l’angine streptococcique.

8-6. Prévention�� Éviction scolaire, réadmission après présentation d’un certificat médical attestant d’une antibiothérapie appropriée.�� Antibioprophylaxie pour les sujets contacts (fratrie, voisins de classe...).

9. Diagnostiquer et distinguer un syndrome de Kawasaki9-1. Contexte�� Vascularite fébrile multisystémique dont l’étiologie reste inconnue.�� Urgence médicale, la précocité du diagnostic et de l’administration intraveineuse d'immunoglobulines humaines permet de réduire le risque d’ané-vrisme coronaire.�� Enfant avant 5 ans, prédominance masculine.

9-2. Clinique�� Fièvre prolongée au-delà de 7 jours.�� Conjonctivite, langue framboisée et chéilite.�� Exanthème.�� Érythème des paumes et des plantes avec œdème des extrémités.�� Adénopathies cervicales.

9-3. Diagnostic�� Recherche d’une atteinte cardiaque : péricardite, myocardite, atteinte coronaire.�� Syndrome inflammatoire marqué avec polynucléose neutrophile et thrombocytose. �� Pas de diagnostic biologique spécifique.

9-4. Évolution�� Sans traitement, risque de mort subite par infarctus du myocarde (anévrisme ou sténose coronaire).�� À la phase tardive, desquamation en «doigt de gants» des extrémités, arthralgies ou arthrites.

9-5. Traitement�� Perfusion d’immunoglobulines intraveineuses pendant 2 jours et d’aspirine pendant 14 jours.

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Item n° 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis etItem n° 343 : Érosions et ulcérations muqueuses

ITEM N°95 : OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une gonococcie, une IST à Chlamydia trachomatis, une syphilis, une IST à papillomavirus humains.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE

On recommande l’utilisation du terme d’infections sexuellement transmissibles (IST) plutôt que maladies sexuellement transmissibles (MST) pour prendre en compte la fréquence des formes asymptomatiques. Les MST peuvent engager le pronostic fonctionnel (stérilité…) ou vital (gonococcémie, infection VIH). La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection à VIH.

1. Épidémiologie1-1. Facteurs de risque d’IST�� Sexe féminin.�� Précocité du 1er rapport sexuel.�� Deux premières décennies de la vie sexuelle.�� Multiplicité des partenaires sexuels.�� Antécédent de maladie sexuellement transmissible.�� Infection par le VIH.�� Niveau socioéconomique faible.

1-2. En France les plus fréquentes, sont �� Papillomaviroses.�� Herpès génital.�� Chlamydioses (sérotypes D à K).�� Gonococcie.�� Syphilis.�� Trichomonose.

2. Diagnostic2-1. Les IST peuvent avoir une expression clinique :�� Limitée à la région génitale (infection génitale basse ou haute) ou généralisée (localisations extragénitales)�� Une porte d’entrée muqueuse (orale, génitale) et une expression clinique générale (VIH, VHB).

2-2. Les différentes IST sont regroupées en différents signes et syndromes :�� Urétrite (écoulement uréthral)�� Ulcérations génitales�� Bubon (adénopathies inguinales purulentes)�� Leucorrhées (vaginites et cervicites)�� Orchi-épididymite�� Syndrome inflammatoire pelvien (douleurs pelviennes) �� Conjonctivite néonatale.

2-3. La démarche diagnostique et thérapeutique est basée sur un algorithme décisionnel pour ces 7 syndromes. Le diagnostic est confirmé par les prélèvements microbiologiques adaptés (examen microbiologique direct, culture, PCR, sérodiagnostic). �� Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement : un prélèvement bactériologique avant traitement est indispensable. Ceci est justifié par l’évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines. Référence : “Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées ; Actualisation octobre 2008, Afssaps”, �� Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), les fluoroquinolones (dont la ciprofloxacine) ne doivent plus être utilisées pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae.�� Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone. La spectinomycine est utilisée en cas de contre-indication aux ß-lactamines, et le céfixime en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale.�� Un traitement anti-Chlamydia doit être systématiquement associé.

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3. Traitement3-1. Curatif�� Anti-infectieux, si possible en dose unique, supervisé, gratuit.

- Choisi en fonction du tableau syndromique, des micro-organismes en cause, et de l’algorithme correspondant.�� Associé à :

- Règles d’hygiène - Abstinence sexuelle jusqu’à la guérison - Contrôle clinique de la guérison.

3-2. Préventif�� Dépistage d'autres IST associées.�� Dépistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s).�� L’usage des préservatifs doit être largement recommandé.�� Il existe une vaccination contre deux agents sexuellement transmis (HPV, VHB) (Cf. Item 76).

I DIAGNOSTIQUER UNE GONOCOCCIE, UNE CHLAMYDIOSE, UNE SYPHILIS

1. Gonococcie1-1. IntroductionIST très transmissible. Gravité potentielle : complications locorégionales, néonatales, et parfois septicémiques.1-1-1. Agent pathogèneNeisseria gonorrhoeae, diplocoque à Gram négatif, spécifiquement humain.1-1-2. Épidémiologie�� 60 millions de cas dans le monde.�� En France, recrudescence des gonococcies depuis 1998 et des formes anorectales. Le sex-ratio est de 10 hommes pour 1 femme. Les homosexuels et bisexuels masculins sont un groupe à haut risque. �� Fréquence de l’association à l’infection VIH. �� Augmentation de la résistance aux pénicillines, aux cyclines, et aux fluoroquinolones.

1-2. Diagnostic1-2-1. CliniqueLes symptômes, plus fréquents chez l’homme que chez la femme, surviennent après une période d’incubation silencieuse et contagieuse de 2 à 7 jours.Chez l’homme�� Urétrite : brûlures mictionnelles, écoulement urétral purulent, dysurie.�� Prostatite :

- douleurs pelviennes ou périnéales, pollakiurie, brûlures mictionnelles, dysurie, rétention urinaire aiguë - fièvre, frissons.

�� Orchi-épididymite (uni- ou bilatérale) : lourdeur ou pesanteur scrotale, gros épididyme.Chez la femme�� Infection asymptomatique dans 70 % des cas.�� Cervicite, forme symptomatique la plus fréquente : col inflammatoire, pus cervical, leucorrhées purulentes.�� Inflammation des glandes para-urétrales, dont les glandes de Skène.�� Salpingite (risque d’obstruction tubaire), endométrite.

Dans les deux sexes�� Anorectite asymptomatique dans 2/3 des cas ; complications : abcès péri-anaux et ischio-rectaux, fistules anales.�� Oropharyngite : asymptomatique dans 80 % des cas.�� Gonococcie disséminée : fièvre, arthrite, signes cutanés ; méningite, endocardite, myocardite.�� Gonococcie ophtalmique (conjonctivite parfois compliquée de kératite…).

Chez le nouveau-né�� Contamination possible lors de l’accouchement : ophtalmie purulente, risque d’infection disséminée.

1-2-2. Diagnostic biologiqueMicrobiologique�� Prélèvements systématiques :

- génital (le matin avant émission d’urine), de l’écoulement urétral, ou en l’absence d’écoulement, écouvillonnage endo-urétral, et chez la femme prélèvement des sécrétions cervicales

- pharyngé, anal.

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�� Examen direct - N’est interprétable que pour les prélèvements génitaux masculins (flore plurimicrobienne chez la femme). - Coloration de Gram : diplocoques à Gram négatif à l’intérieur de polynucléaires altérés. - Sensibilité : proche de 100 % chez l’homme symptomatique. Elle est plus faible en l’absence de manifestations cliniques.

�� Culture - Systématique, avec antibiogramme. Examen de référence mais technique difficile.

2. IST à Chlamydia trachomatis2-1. Introduction2-1-1. Agent pathogène�� C. trachomatis (Ct) est une bactérie intracellulaire à transmission strictement interhumaine.�� Les sérovars D à K sont responsables des infections génitales hautes et basses.�� Les serovars L sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas Favre. �� Les serovars A à C sont responsables du trachome.

2-1-2. Épidémiologie�� Parmi les plus fréquentes des IST dans les pays industrialisés : 30 à 50 % des urétrites non gonococciques ; presque 3 % de la population adulte ; 30 à 50 % des salpingites.�� Portage asymptomatique fréquent.�� Principale complication : stérilité chez la femme.

2-2. Diagnostic2-2-1. Formes cliniques des IST à Chlamydia trachomatisInfections urogénitales non spécifiques �� Chez l’homme : urétrite subaiguë le plus souvent.�� Chez la femme :

- cervicite le plus souvent asymptomatique - fréquence des complications inaugurales

• salpingite, endométrite • douleurs pelviennes chroniques • périhépatite ou syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (tableau de cholécystite alithiasique, diagnostic cœlioscopique).

�� Dans les deux sexes : - atteinte anale, conjonctivale - syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, associant une conjonctivite, une urétrite et une polyarthrite (80 % HLA B27 positif).

�� Chez le nouveau-né : risque de contamination néonatale en cas de cervicite au moment de l'accouchement avec conjonctivite, rhinite, otite, pneu-mopathie alvéolo-interstitielle retardée.

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)�� Rarissime en dehors des régions tropicales (cas sporadiques chez les homosexuels masculins).�� Incubation : 3 à 30 jours. �� Évolution en 3 stades successifs (pas toujours retrouvés) :

- lésion primaire (ulcération muqueuse, le plus souvent génitale ; parfois ano-rectale) - secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 à 6 semaines après) - tertiaire (lésions destructrices, fibrose et troubles du drainage lymphatique).

2-2-2. Diagnostic biologiqueInfections génitales non spécifiques �� Prélèvements pour PCR, recherche de cellules à inclusions, d’Ag spécifiques, isolement sur cultures cellulaires

- 1er jet d’urines (homme et femme) - frottis d’endocol, urètre (femme).

�� Sérologie : n’est indiquée que pour le diagnostic des infections génitales profondes et leurs complications (négative dans les urétrites et cervicites) et la surveillance épidémiologique.

Lymphogranulomatose vénérienne (LGV)�� Prélèvements pour PCR

- pus ganglionnaire (et rectum chez l’homme).�� Sérologie.

3. Syphilis3-1. Introduction3-1-1. Agent pathogèneTreponema pallidum (spirochète).

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3-1-2. Épidémiologie�� Contamination directe par contact vénérien (95 % des cas) ; syphilis transfusionnelle et congénitale exceptionnelle.�� Recrudescence des cas depuis le début des années 2000 (en milieu urbain, chez les homosexuels masculins infectés par le VIH, contaminés par relations oro-génitales non protégées).

3-2. Diagnostic3-2-1. Clinique�� Évolution clinique en 4 phases : primaire (chancre), secondaire (multiviscérale), latente (phase asymptomatique pendant laquelle seul le diagnostic sérologique est possible) et tertiaire (polarisation viscérale). �� Distinction entre syphilis précoce (contagieuse) évoluant depuis < 1 an et tardive (> 1 an).�� Incubation moyenne : trois semaines.

Syphilis primaire�� Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée.�� Adénopathie inguinale, uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite.

Syphilis secondaire �� Manifestations cutanées précoces : roséole �� Manifestations cutanées tardives : syphilides. �� Manifestations muqueuses : plaques muqueuses.

Syphilis tertiaire �� En cas de traitement incorrect ou inexistant.�� Localisations viscérales : cardiovasculaires, osseuses…

Neurosyphilis �� Possible à tous les stades autres que primaire :

• Neurosyphilis précoce : atteinte ophtalmologique, méningite, vascularite• Neurosyphilis tardive : tabès, paralysie générale, gommes.

3-2-2. BiologiqueDiagnostic direct�� Mise en évidence de T. pallidum : microscope à fond noir dans sérosité issue d’ulcération génitale

- ou ponction ganglionnaire - lésions cutanéomuqueuses.

Sérodiagnostic des tréponématoses �� Aucune technique ne permet de différencier tréponématoses vénériennes et non vénériennes (observées chez des patients originaires de zones d’endémie de tréponématoses non vénériennes)

- VDRL et TPHA positifs : syphilis (ou tréponématose non vénérienne) - VDRL positif et TPHA négatif : réaction faussement positive - VDRL négatif et TPHA positif : cicatrice sérologique d’une tréponématose ancienne :

• vénérienne ou non vénérienne • ou syphilis débutante. Le FTA-abs IgM est utile pour le diagnostic d’infection très précoce.

- L’interprétation des résultats est fonction du stade de la syphilis :

T95-1 Interprétation schématique de la sérologie standard TPHA-VDRL Réactions Interprétation

TPHA- VDRL-

Absence de tréponématose Syphilis en incubation Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre

TPHA- VDRL++ à +++ Faux positifs

TPHA+ VDRL- (ou titre faible d’anticorps)

Séquelle sérologique d’une tréponématose non vénérienne Syphilis a priori guérieSyphilis tertiaire

TPHA+ VDRL+ à +++ (ou titre élevé d’anticorps) Tréponématose vénérienne ou non vénérienne (zone d’endémie)

4. IST à papillomavirus humains (PVH)4-1. Introduction�� IST induites par les papillomavirus humains : condylomes.�� Fréquence chez les patients infectés par le VIH.�� Potentiel oncogène.

4-1-1. Agent pathogènePapillomavirus : virus à ADN, infectant les kératinocytes, dont il existe plus de 100 types, dont seuls certains sont oncogènes (cancer du col utérin, carcinome anal).

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4-1-2. Épidémiologie�� La contamination est le plus souvent sexuelle. La transmission verticale mère-enfant est documentée. �� Les condylomes ont une prévalence 2 fois supérieure à celle de l’herpès génital. �� Chez les patients infectés par le VIH, les infections à PVH sont plus fréquentes, plus étendues, plus souvent multifocales, et plus fréquemment res-ponsables de cancers.

4-2. Diagnostic4-2-1. Clinique�� Condylomes acuminés (végétations vénériennes ou crêtes de coq), associés à des PVH non oncogènes (sérotypes 6, 11).

- Incubation variable de 1 mois à 1 an. - Diagnostic clinique : papules kératosiques à la surface des muqueuses génitales, anales ou orales.

�� États dysplasiques, carcinomes in situ et cancers invasifs, associés aux PVH oncogènes (sérotypes 16, 18, 31, 35). �� La séquence évolutive (de la dysplasie modérée à la dysplasie sévère des néoplasies intra-épithéliales, voire au carcinome invasif) est démontrée.�� Tumeurs observées au niveau des muqueuses génitales externes et de la région périnéale (papulose bowénoïde, tumeur de Buschke-Loewenstein) et de la muqueuse orale (papillomatose orale floride).

4-2-2. Histologie�� Elle est indiquée en cas de persistance des lésions, de doute diagnostique avec une tumeur, et dans les autres formes muqueuses.�� L’identification des PVH en cause n’est pas de pratique courante.�� Un bilan est indispensable avant traitement

- bilan lésionnel locorégional - Dépistage et traitement chez le ou les partenaire(s) - Recherche d’une IST (HIV, HBV, Syphilis) et/ou d’une immunodépression.

II ARGUMENTER L’ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Gonococcie1-1. Traitement�� Urgence médicale car contagiosité, et gravité des complications. �� En France, la résistance des gonocoques aux fluoroquinolones dépasse maintenant 10 %. �� La durée de traitement varie selon la forme clinique.

- Urétrites et cervicites : • traitement anti-gonococcique :

. ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intramusculaire ou intraveineuse) . en cas de contre-indication aux ß-lactamines : spectinomycine, 2 g en une seule injection intramusculaire . en cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement par voie parentérale : céfixime, 400 mg en une prise orale unique.Le traitement par fluoroquinolones est possible après vérification de la sensibilité de la souche par l’antibiogramme

• associé au traitement anti-Chlamydia . azithromycine : monodose . ou doxycycline : par voie orale pendant 7 jours.

- Dans les formes compliquées : la durée du traitement doit être prolongée.�� Mesures associées

- Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s). - Dépistage d’autres IST (syphilis, VIH, VHB) en tenant compte des délais de séroconversion. - Vaccination contre l’hépatite B proposée à tout patient non immunisé. - Conseils de prévention : rapports protégés (utilisation de préservatifs) pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises et jusqu’à disparition des symptômes ; systématiquement avec tout partenaire occasionnel ou inconnu.

�� Suivi : consultation J3 et J7.

2. IST à Chlamydia trachomatis2-1. Traitement antibiotique�� Traitement de référence : cyclines ; alternative : fluoroquinolones ou azithromycine. �� LGV : doxycycline 3 semaines. Salpingites aiguës : Cf. chapitre salpingites : association C3G + métronidazole + doxycycline ou ofloxacine.�� Épididymites et prostatites : doxycycline ou ofloxacine per os.�� Urétrites et cervicites : azithromycine (dose unique, per os) ou doxycycline pendant 7 j.

2-2. Autres mesures�� Dépistage d’autres IST (HIV, HBV, Syphilis).�� Traitement simultané du (des) partenaire(s).

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�� Rapports sexuels protégés jusqu’à guérison (préservatifs).�� Contrôle clinique de la guérison.

3. Syphilis3-1. Traitement étiologique3-1-1. Antibiotiques utilisés �� Pénicilline G retard.�� Si allergie à la pénicilline : cyclines.�� Si contre-indication: désensibilisation à la pénicilline (neurosyphilis) ou azithromycine (si surveillance possible).

3-1-2. Modalités de traitement�� Syphilis précoce : 1 injection IM (benzathine benzylpénicilline).�� Syphilis tardive : 3 injections IM (benzathine benzylpénicilline) à une semaine d’intervalle.�� Neurosyphilis : pénicilline G IV pendant 14 à 21 jours.

3-1-3. Surveillance du traitement�� Clinique : réaction d’Herxheimer. �� Sérologique : diminution significative du VDRL quantitatif = critère de guérison.

3-2. Autres mesures�� Traitement systématique du (des) partenaire(s).�� Dépistage des autres IST (VIH, VHB).�� Relations sexuelles protégées jusqu’à guérison (préservatifs).

4. IST à papillomavirus humains (PVH)4-1. Traitement étiologique�� Le traitement des condylomes est difficile. �� Il n’existe aucun traitement antiviral spécifique.�� Traitements de 1re intention : cryothérapie, imiquimod ou podophyllotoxine (taux de guérison : 60 à 70 %).

4-2. Prévention�� Un vaccin visant les sérotypes oncogènes les plus fréquents est disponible. La population cible est les jeunes filles de 14 ans.�� La vaccination ne dispense pas du frottis de dépistage habituel chez la femme.

ITEM N°343 : OBJECTIFS TERMINAUX

I. Devant des ulcérations ou érosions des muqueuses orales et/ou génitales, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.Définition : perte de substance muqueuse, cutanéomuqueuse unique ou multiple localisée aux organes génitaux.

1. Ulcération génitale1-1. Diagnostic positif�� Il est clinique. �� Plus difficile chez la femme que chez l’homme.

1-2. Diagnostic étiologique1-2-1. Étiologies infectieuses�� Les plus fréquentes en France métropolitaine

- Herpes simplex virus 2 (et HSV-1 dans 1/3 des cas) - Treponema pallidum.

�� De répartition géographique très limitée - Donovanose (Klebsiella granulomatis) - Chancre mou (Haemophilus ducreyi) - Lymphogranulomatose vénérienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre (Chlamydia trachomatis sérotype L),

1-2-2. Étiologies non infectieuses plus rares�� Caustique, mécanique, physique.�� Aphtose génitale (associée à une aphtose buccale dans la maladie de Behcet).�� Tumeur génitale (souvent d’origine cancéreuse).�� Localisation génitale d’une toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell).�� Localisation génitale de dermatoses bulleuses, érythème polymorphe, entéropathies inflammatoires.

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Items 95-343

1-3. Démarche diagnostique1-3-1. Clinique Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prédictive positive (VPP) faible : 50 % des ulcérations génitales restent sans étiologie. �� Herpès génital :

- primo-infection plus sévère que les récurrences (qui révèlent plus souvent la maladie) - diagnostic évoqué sur : notion d’épisodes antérieurs identiques, présence d’ulcérations génitales nombreuses (5 à 6) groupées en bouquet.

�� Syphilis primaire : - incubation longue (en moyenne 3 semaines) - ulcération génitale superficielle, propre, indolore, indurée.

�� Chancre mou : - incubation courte (3 à 7 jours) - adénopathie inguinale inflammatoire (bubon), fluctuante, se fistulisant à la peau en un seul pertuis ; ulcérations possibles à distance du chancre.

�� Donovanose : - séjour en pays d’endémie - ulcération unique en plateau.

�� Lymphogranulomatose vénérienne : - séjour en pays d’endémie, ou contexte épidémique - adénite inguinale, plus fréquente que le chancre d’inoculation, passant inaperçu - à évoquer chez les patients homosexuels.

1-3-2. Diagnostic microbiologique�� Herpès : culture virale (prélèvement : érosion/ulcération), PCR. �� Syphilis : examen direct (prélèvement : chancre), sérologie.�� Chancre mou : examen direct du frottis, culture, PCR.�� Donovanose : examen direct. �� LGV : PCR, culture ; sérodiagnostic.

1-3-3. Traitement�� Syphilis : Cf. Item 95�� Herpès : Cf. Item 84�� Chancre mou : ceftriaxone (IM) ou azithromycine (PO) en prise unique ; érythromycine pendant 7 jours ; ciprofloxacine pendant 3 jours. �� Donovanose : macrolides (azithromycine, érythromycine) ou fluoroquinolones pendant 21 jours.�� LGV : cyclines (ou éventuellement érythromycine) pendant 3 semaines.

2. Ulcérations orales2-1. Diagnostic positifIl est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavité orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gencives, le palais, le pharynx, les amygdales.2-2. Diagnostic étiologique�� Principale cause : aphtose buccale. �� L’érythème polymorphe doit aussi être évoqué en présence de lésions cutanées associées.�� Les étiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, HHV-6, syphilis.

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Item n° 96 : Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

II. Diagnostiquer une méningite infectieuse.II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.III. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR COMPRENDRE

�� Méningite = inflammation des méninges - habituellement infectieuses (très rares méningites néoplasiques, inflammatoires [Behcet, sarcoïdose, lupus…], chimiques, médicamenteuses) - le plus souvent virales (entérovirus +++) et bénignes (sauf VIH, polio) - plus rarement bactériennes, de pronostic redoutable (mortalité, séquelles) mais amélioré par une prise en charge précoce optimale (antibiothé-rapie, ± corticoïdes et réanimation)

- exceptionnellement fongiques (cryptocoque chez l'immunodéprimé).�� Méningo-encéphalite =

- lésions cérébrales surajoutées (ou parfois isolées : encéphalites pures, sans méningite associée) pouvant être :• infectieuses, dues à la multiplication microbienne • post-infectieuse, d'origine immune, inflammatoire

- responsables de symptômes (troubles de vigilance, signes de localisation…) à distinguer des complications neurologiques (empyème, abcès) des méningites bactériennes graves

- avec des étiologies particulières (HSV, Listeria, BK…) impliquant une conduite à tenir spécifique.

MéNINGITES INFECTIEUSES CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE

I DIAGNOSTIqUER UNE MéNINGITE INFECTIEUSE

1. Diagnostic positif1-1. Facile cliniquement devant une forme typique�� Début brutal.�� Malaise général, fièvre, frissons.�� Syndrome méningé : céphalées violentes + photophobie + vomissements + raideur méningée (raideur de nuque, signes de Kernig et de Brudzinski inconstants).�� Parfois purpura évoquant en premier lieu un méningocoque, a fortiori en cas de forme fulminante (les infections invasives à méningocoque peuvent comporter soit un sepsis isolé avec ou sans purpura, soit une méningite, soit les deux combinés).

1-2. Parfois plus difficile�� Forme en deux temps (notamment pour les infections invasives à méningocoque) avec tableau initial mimant une virose banale (fièvre, malaise, ± rash)�� Forme du nourrisson : fièvre ou hypothermie, troubles du comportement (agitation, somnolence), refus d'alimentation, fixité du regard, hypotonie plutôt que raideur de nuque ; à un stade tardif convulsions et troubles de la conscience.�� Formes frustes, atténuées par une antibiothérapie intercurrente.�� Formes bâtardes : tableau psychiatrique, ou de pseudo AVC du sujet âgé…

1-3. Les examens complémentaires1-3-1. Ponction lombaire (PL) à réaliser en urgence�� Sauf si :

- anomalie connue de l'hémostase - traitement anticoagulant efficace - suspicion clinique d'un trouble majeur de l'hémostase (= saignement actif) - instabilité hémodynamique - risque élevé d'engagement cérébral, à savoir :

• signes de localisation neurologiques• troubles de vigilance (Glasgow ≤ 11)

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Item 96

• épilepsie focale ou généralisée (épilepsie hémi-corporelle avant l'âge de 5 ans)• ces situations imposant une imagerie (TDM en général) pour exclure une contre-indication à la PL.

�� Étude cytologique, chimique (glucose, protéines, lactates), et microbiologique avec systématiquement examen direct avec coloration de Gram et culture. Si le plateau technique le permet : PCR virales (entérovirus, HSV), PCR bactériennes (spécifique de N. meningitidis, S. pneumoniae, L. mono-cytogenes, ou PCR «universelle» basée sur la détection de fragments du gène codant pour l’ARNr16S…). Selon le contexte : antigène soluble pneu-mocoque dans le LCR, recherche de BK (coloration de Ziehl, culture sur Loewenstein, PCR spécifique), recherche de cryptocoque (coloration à l'encre de Chine, antigène spécifique, culture sur Sabouraud), dépistage VIH.�� Normales :

- cellules : < 5/mm3 (10 chez le nouveau-né) - globules rouges < 5/mm3 (intérêt de l'épreuve des trois tubes avec éclaircissement du liquide en cas de ponction traumatique, mais aspect inchangé en cas d'hémorragie cérébro-méningée)

- glycorachie : environ 2/3 de la glycémie (intérêt de la mesure concomitante).

F96-1 : Conduite à tenir selon les résultats du LCR

Amphotéricine B ou fluconazole

Observation 48-72 h ; s’assurer

de la négativité de l’examen direct

et du LCR

EEG,scanner,PCR-LCR,aciclovir IV

Amoxicilline ± gentamicine

± antituberculeux

Polynucléaires ≥ 50 %

Méningite bactérienne

Antibiothérapie

Puis adapter sur examen direct,

culture, antibiogramme

Lymphocytes ≥ 50 %

Glycorachie/glycémie < 0,5 Glycorachie/glycémie ≥ 0,5

Tuberculose, listériose

Examen direct Pas d’antibiotique

Méningite virale

Méningo-encéphaliteherpétique

Gram + Encre de chine +

Négatif

Amoxicilline + gentamicine

Listériose

Cryptococcose

Cellules > 10/mm3

�� Anomalies selon le contexte : - L'aspect macroscopique et les paramètres cytochimiques orientent fortement le diagnostic. - Cependant des atypies sont possibles :

• cellularité normale mais examen direct positif à la phase initiale d'une méningite bactérienne (méningocoque, pneumocoque…)• cellularité à prédominance de polynucléaires neutrophiles de certaines méningites virales (entérovirus…).

- Des règles d'aide à la discrimination entre méningite bactérienne et virale sont disponibles sur Internet (règle de Hoen, Bacterial Meningitidis Score, Meningitest).

1-3-2. Autres �� Hémocultures devant tout sepsis grave :

- si possible avant toute antibiothérapie (mais ceci ne doit pas retarder le traitement d'urgence du purpura fulminans) - a fortiori en cas de contre-indication à la PL.

�� Culture d'une biopsie cutanée en cas de purpura.�� Procalcitonine sérique (probabilité de méningite bactérienne très faible si taux < 0,5 ng/ml).�� Fonction rénale et bilan des défaillances selon le contexte (hémostase, groupe, gazométrie artérielle…).

Item 96

137


2. Diagnostic étiologique2-1. En faveur d'une méningite bactérienneSepsis marqué, signes de gravité, obnubilation 2-1-1. Méningite à pneumocoque�� Première cause bactérienne ; 20-30 % de mortalité ; moindre prévalence de l’antibiorésistance ces dernières années (de façon plus marquée chez l'adulte).�� Terrain favorisant : brèches ostéoméningées post-traumatisme crânien, infections ORL, immunodépression (VIH), éthylisme, splénectomie, drépano-cytose, personnes âgées, exceptionnels déficits immunitaires.�� Tableau franc et brutal ; formes comateuses, et/ou avec signes de focalisation fréquentes et graves.�� Purpura possible mais très rare.�� LCR : diplocoques à Gram positif au direct ; antigène positif.

2-1-2. Méningite à méningocoque�� Deuxième cause bactérienne ; mortalité de 10 % ; sérogroupe B prédominant en France.�� Terrain favorisant : 1re enfance et adolescence (2 pics de fréquence), contage sans prophylaxie, séjour en zone d'endémie, exceptionnels déficits immunitaires.�� Début brutal, syndrome méningé franc, purpura fréquent soit délimité soit extensif ou fulminans.�� LCR : diplocoques à Gram négatif.

2-1-3. Méningite à Listeria monocytogenes�� Terrain favorisant : immunodépression, (greffe, corticothérapie, cancer…), alcoolisme, âge > 60 ans ou < 1 mois.�� Début progressif (plusieurs jours) ; atteinte rhombencéphalique (atteinte des paires crâniennes ou syndrome cérébelleux) ; méningo-encéphalites fréquentes (Cf. infra). �� LCR : clair, panaché ou purulent ou à prédominance lymphocytaire.

2-1-4. Méningite à Haemophilus influenzae�� Prévalence effondrée de 90 % depuis la vaccination anti-Haemophilus des nourrissons.�� Rare chez l'adulte : facteurs de risque brèche ostéoméningée, neurochirurgie, otite, sinusite.

2-1-5. Streptocoque du groupe B�� Chez le nouveau-né (70 % des cas), transmission dans la filière génitale.�� Facteurs de risque : accouchement avant la 37e semaine, rupture prématurée des membranes.

2-1-6. Méningite tuberculeuse�� Terrain : immunodéprimé (VIH, anti-TNFa, corticothérapie au long cours), sujet âgé ou en provenance d’un pays à haute endémie.�� Début progressif, hyponatrémie (par SIADH), hypoglycorachie ; méningo-encéphalite fréquente (Cf. infra).�� TDM : possible développement d'une hydrocéphalie ; granulomes diffus (IRM).

2-2. En faveur d'une méningite aiguë virale�� HSV :

- méningite isolée, parfois contemporaine de récurrence génitale ; bénigne - méningo-encéphalite, grave (Cf. infra).

�� HIV : - méningite de primo-infection, tantôt isolée, tantôt associée à d'autres symptômes - importance du dépistage (incluant antigénémie p24/ charge virale) devant une méningite d'étiologie inconnue a fortiori avec facteur de risque.

�� Entérovirus : - cas sporadiques toute l'année et petites épidémies souvent estivales chez l'enfant et l'adulte jeune - parfois prodromes digestifs, souvent méningite isolée - évolution bénigne et brève.

II IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. À la phase initiale1-1. Identifier les situations devant faire prescrire une antibiothérapie précoce avant la ponction lombaire�� Purpura fulminans : avant l'arrivée à l'hôpital, tout patient présentant un purpura fébrile comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm de diamètre doit immédiatement recevoir une 1re dose d'antibiotique actif, si possible IV, à défaut IM, quel que soit son état hémodynamique :

- ceftriaxone ou en cas d'indisponibilité céfotaxime - ou à défaut amoxicilline.

�� Prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes.�� Contre-indication à la ponction lombaire (Cf. supra).

1-2. Identifier les critères d'admission en réanimation �� Purpura extensif.

138


Item 96

�� Score de Glasgow ≤ 8.�� Signes neurologiques focaux.�� Signes de souffrance du tronc cérébral.�� État de mal convulsif.�� Instabilité hémodynamique.

2. Tout au long de la prise en charge2-1. Dépister et traiter une défaillance hémodynamique�� Surveillance toutes les heures pendant au moins les 24 premières heures.�� Remplissage vasculaire ± inotropes.

2-2. Dépister et traiter un sepsis non contrôlé �� PL de contrôle (après imagerie) en cas :

- d'évolution défavorable après 48-72 h de traitement bien conduit - d’agent infectieux difficile à éradiquer (par exemple pneumocoque avec CMI de la céphalosporine utilisée > 0,5 mg/l).

�� Recherche d'un foyer ORL collecté : - “sinusite bloquée” relevant d'un drainage - otite nécessitant la paracentèse.

2-3. Dépister et traiter des convulsions�� Traitement d'une crise convulsive et prévention des récidives par antiépileptiques conventionnels.�� En revanche, anti-convulsivants en prévention primaire des crises non recommandés.

2-4. Dépister et traiter une complication neurologique �� Examen clinique,�� Imagerie cérébrale (IRM ou à défaut TDM avec injection) à la recherche d'une complication intracérébrale (œdème, empyème…) en cas :

- de signes neurologiques nouveaux,• crise(s) convulsive(s)• paralysie• majoration des céphalées• troubles de vision

- d'évolution défavorable (fièvre > 38 °C, troubles de conscience, céphalées intenses) après 72 h de traitement - d'augmentation rapide du périmètre crânien chez le petit enfant.

�� Importance du traitement précoce de toute hypertension intracrânienne - correction d'une PA basse (remplissage vasculaire ± inotropes) - réduction de la pression intracrânienne :

• surélévation de la tête (à 20-30°)• sédation• ventilation mécanique• ± mannitol (bolus unique en situation immédiatement menaçante).

2-5. Dépister et traiter une hypoacousie profonde �� Par la clinique et au moindre doute par un test auditif adapté à l'âge.�� Un diagnostic précoce permet la mise en place d'implant cochléaire uni- ou bilatéral, avant une ossification cochléaire qui interdirait définitivement cette correction auditive.

III ARGUMENTER L'ATTITUDE THéRAPEUTIqUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Méningites bactériennesLe traitement repose sur les principes suivants :1-1. La morbi-mortalité des méningites bactériennes est améliorée par une antibiothérapie précoce ; celle-ci doit être instaurée �� Sans délai en cas de purpura fulminans (cf. supra).�� Sinon au plus tard dans les trois heures, et si possible dans l'heure suivant l'arrivée à l'hôpital.

Item 96

139


1-2. L'antibiothérapie initiale doit être modulée selon le contexte : données de l'examen direct du LCR, âge du sujet, terrain

Examen direct positif Antibiotique (par voie parentérale)Suspicion de pneumocoque (cocci à Gram +) Céfotaxime ou

ceftriaxone avec ajout possible de vancomycine chez l'enfant*

Suspicion de méningocoque (cocci à Gram -) Céfotaxime ou ceftriaxone

Suspicion de listériose (bacille à Gram +) Amoxicilline + gentamicine

Suspicion de H. influenzae (bacille à Gram -) Céfotaxime ou ceftriaxone

Suspicion d’E. coli (bacille à Gram -)

Si enfant de moins de 3 mois

Céfotaxime ou ceftriaxone + gentamicine

Examen direct négatif ou PL impossibleSans arguments en faveur d’une listériose

Si enfant de moins de 3 mois

Céfotaxime ou ceftriaxone avec ajout possible de vancomycine chez l'enfant* + gentamicine

Avec arguments en faveur d’une listériose Céfotaxime ou ceftriaxone + amoxicilline + gentamicine

* l'ajout possible de vancomycine chez l'enfant est justifié par la prévalence plus élevée sur ce terrain de souches de pneumocoque de sensibilité diminuée aux C3G (céfotaxime ou ceftriaxone)

1-3. Dans de nombreuses situations, l'antibiothérapie initiale doit être associée à une corticothérapie immédiate (bénéfice sur la mortalité et les séquelles notamment auditives)

�� Diagnostic présumé de méningite bactérienne de l'adulte et du nourrisson (de 3 à 12 mois) jusqu'aux résultats microbiologiques (arrêter les corti-coïdes si le diagnostic de méningite bactérienne est exclu).�� Méningites de l'adulte, à pneumocoque ou méningocoque.�� Méningites du nourrisson et de l'enfant à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae.

La corticothérapie est contre-indiquée en cas d'immunodépression.Le schéma repose sur la dexaméthasone injectable, à débuter avant ou de façon concomitante à l'antibiothérapie, et à répéter toutes les 6 heures pendant 4 jours.1-4. L'antibiothérapie ultérieure doit être adaptée dès que possible aux données des cultures et de l'antibiogramme

Bactérie, sensibilité Traitement antibiotique1 (toujours par voie parentérale) Durée totaleStreptococcus pneumoniae CMI amoxicilline < 0,1 mg/l De préférence amoxicilline, ou maintien C3G, en diminuant la dose 10 à 14 jours1

CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l Céfotaxime ou ceftriaxone 10 à 14 jours1

Neisseria meningitidisCMI amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline ou maintien C3G 4 à 7 jours2

CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l Céfotaxime ou ceftriaxoneListeria monocytogenes Amoxicilline en association à la gentamicine les 7 premiers jours 21 joursStreptococcus agalactiae (= streptocoque B) Amoxicilline 14 à 21 joursEscherichia coli Céfotaxime ou ceftriaxone, en association à la gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson de moins de 3 mois 21 joursHaemophilus influenzae Céfotaxime ou ceftriaxone 7 jours

1 plutôt 10 jours en cas d’évolution rapidement favorable (dans les 48 premières heures) et de pneumocoque sensible à la céphalosporine de 3e génération utilisée (CMI < 0,5 mg/l); 2 plutôt 4 jours en cas d’évolution rapidement favorable.

1-5. Le suivi initial est essentiellement clinique, sans PL de contrôle sauf situation particulière (cf. supra)1-6. Un bilan est nécessaire�� Toute méningite bactérienne justifie une consultation de réévaluation au décours (vers J15) pour dépistage et prise en charge d'éventuelles séquelles (neurologiques, auditives…).�� Toute méningite à pneumocoque implique la recherche d'une brèche ostéo-durale par l'interrogatoire (antécédents de traumatisme crânien), la clinique (otorrhée ou rhinorrhée chronique, claire, unilatérale, favorisée par l'antéflexion de la tête, et riche en glucose) et si nécessaire par imagerie (TDM ou IRM). En cas de brèche, une vaccination anti-pneumococcique est recommandée. Si la brèche ne se tarit pas spontanément, une fermeture est nécessaire,

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Item 96

�� Les méningites bactériennes récurrentes impliquent un dépistage d'un terrain génétique favorisant.�� Les méningites de l'adulte doivent faire rechercher selon les situations un facteur favorisant : éthylisme chronique, immunodépression…�� Les échecs vaccinaux (méningites à sérotype en principe couvert par une vaccination antérieure) doivent faire l'objet d'une investigation, pouvant correspondre à un déficit immunitaire.

1-7. La prévention des cas groupés implique des mesures spécifiques�� Pour N. meningitidis

- Isolement respiratoire - Déclaration obligatoire - Chimioprophylaxie (rifampicine ; ciprofloxacine ou ceftriaxone en cas de contre-indication ou de résistance à la rifampicine) ± vaccination (si séro-groupe A, C, Y, W135) pour les contacts rapprochés.

�� Pour H. influenzae - Chimioprophylaxie (par rifampicine).

�� Pour L. monocytogenes - Déclaration obligatoire - Enquête alimentaire.

2. Méningites virales�� Souvent bénignes, elles relèvent :

- d'un seul traitement symptomatique : • antalgiques• antipyrétiques notamment chez le jeune enfant, le sujet âgé et l'épileptique (fièvre mal tolérée voire «épileptogène»)

�� D'aucune mesure préventive.�� Cas particulier : la méningite de primo-infection à VIH : traitement anti-rétroviral possible.

MéNINGO-ENCéPHALITE CHEZ L'ENFANT ET CHEZ L'ADULTE

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une méningo-encéphalite.II. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.III. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

DIAGNOSTIqUER UNE MéNINGO-ENCéPHALITE

1. Diagnostic positif1-1. Cliniquement : le tableau associe :�� Syndrome infectieux : fièvre, myalgies, signes propres à l'agent infectieux.�� Signes neurologiques pouvant associer :

- syndrome méningé (céphalées, raideur de nuque, photophobie) - troubles de la conscience (de l'obnubilation au coma profond) - crises convulsives focalisées ou généralisées - signes de localisation variés : déficits moteurs (mono ou hémiplégie, paralysies des nerfs crâniens, myélites), troubles des fonctions supérieures (troubles du comportement, désorientation), mouvements anormaux (dystonies, myoclonies d'action, tremblements).

�� Fréquentes formes atypiques, incomplètes ou progressives.1-2. Examens complémentaires1-2-1. Ponction lombaire�� Précédée d'une imagerie à la recherche d'une contre-indication, en cas de signe de localisation, de coma (Glasgow ≤ 11) ou de crises convulsives.�� Permettant d'éliminer une méningite purulente.�� En général : pléiocytose avec lymphocytose (≥ 5 éléments/mm3) ; hyperprotéinorachie modérée ou absente.�� LCR normal dans < 10 % des cas.

1-2-2. Microbiologie�� Une stratégie diagnostique à 3 niveaux (par ordre de fréquence) a été proposée, le passage de l'un à l'autre étant décidé sur la négativité des recherches à l'étape antérieure.�� à côté de l'examen bactériologique standard du LCR, des hémocultures, et d’un dépistage VIH, le premier niveau recherche HSV, VZV et Mycoplasma pneumoniae.�� Le second niveau détecte des micro-organismes comme entérovirus, EBV, CMV, Chlamydiae…

Item 96

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�� Le troisième niveau détecte des microorganismes comme influenzavirus, Rickettsies…, 1-2-3. Imagerie du système nerveux central�� TDM avec injection ou mieux IRM, plus sensible et plus précoce.

1-2-4. électro-encéphalogramme�� Anomalies non spécifiques : ralentissement de l'activité, décharges épileptiques (environ 1/3 des cas).�� Aspect de décharges périodiques d'ondes lentes très évocateur d'encéphalite herpétique.

2. Diagnostic étiologique2-1. Méningo-encéphalite herpétique�� Fièvre élevée, troubles du comportement avec hallucinations, troubles mnésiques, crises convulsives.�� LCR = méningite lymphocytaire.�� Imagerie = lésions hypodenses fronto temporales uni- ou bilatérales.�� EEG : anomalies non spécifiques ou plus évocatrices (ondes lentes périodiques).�� Diagnostic confirmé par la positivité de la PCR-HSV dans le LCR (positivation décalée jusqu'à 4 jours après le début clinique, d'où 2e ponction lombaire souvent nécessaire).

2-2. Méningo-encéphalite listérienne�� Début parfois progressif, syndrome méningé atypique, terrain favorisant, atteinte du tronc cérébral (cf. supra).�� LCR typiquement clair, panaché, avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie.�� Diagnostic confirmé par la positivité de la culture ou de la PCR dans le LCR (examen direct positif à bacilles à Gram + dans 40 % des cas).

2-3. Méningo-encéphalite tuberculeuse�� Terrain particulier : déficit immunitaire, sujet originaire de zone d'endémie�� Début progressif sur plusieurs jours ou semaines :

- fièvre modérée, sueurs, altération de l'état général - troubles de l'humeur ou du comportement - syndrome méningé - évolution vers troubles de la conscience, obnubilation, signes neurologiques focaux.

�� LCR : typiquement lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie.�� Hyponatrémie fréquente (par SIADH).�� Diagnostic reposant sur la positivité du LCR (cultures ou PCR), l'examen direct après coloration de Ziehl étant exceptionnellement positif.

2-4. Méningo-encéphalites associées a d'autres pathologies infectieuses (Cf. items correspondants)�� Paludisme grave à Plasmodium falciparum («neuro-paludisme») : importance du dépistage chez tout voyageur fébrile au retour de zones impaludées.�� Méningo-encéphalite de la leptospirose grave, habituellement associée à une atteinte hépato-rénale.�� Méningo-encéphalite de la maladie de Lyme, d'évolution plutôt chronique et de survenue décalée par rapport aux manifestations cutanées.�� Neurosyphilis.�� Neurobrucellose.�� Méningo-encéphalites à bactéries intracellulaires typiquement associées à des signes respiratoires (mycoplasme, Chlamydiae, Legionella, Coxiella burnetii) ou cutanés (Rickettsia).�� Méningo-encéphalites post-virales (entérovirus, virus de la rougeole, de la rubéole, des oreillons, de la grippe…).�� Méningo-encéphalite à VIH.�� Méningo-encéphalite de la rage.

2-5. Méningo-encéphalite présumée infectieuse :�� Environ 50 % des méningo-encéphalites demeurent d'étiologie non précisée avec les outils diagnostiques actuels.

II IDENTIFIER LES SITUATIONS D'URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. Prendre en compte selon le contexte les 4 étiologies disposant d'un traitement spécifique efficace alors que l'évolution naturelle est très préoccupante�� Méningo-encéphalite herpétique : à prendre en compte tant que l'hypothèse n'est pas levée.�� Listériose : à prendre en compte tant que l'hypothèse n'est pas levée.�� Tuberculose : sur terrain particulier, avec un début clinique le plus souvent progressif.�� Neuro-paludisme : seulement en cas d'impaludation possible à P. falciparum.

2. Identifier les indications a la réanimationIdem méningites : Cf. supra.

3. Dépister et traiter les convulsions et les complications neurologiquesIdem méningites : Cf. supra.

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Item 96

III ARGUMENTER L'ATTITUDE THéRAPEUTIqUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. À la phase initiale, prendre en compte systématiquement les risques HSV et Listeria :�� Devant toute méningo-encéphalite aiguë ou subaiguë, associer :�� Vis-à-vis de HSV :

- aciclovir IV (14 à 21 j) pour toute méningo-encéphalite lymphocytaire normoglycorachique - tant que l'hypothèse n'est pas levée (PCR tardive négative, autre étiologie retenue).

�� Vis-à-vis de Listeria : - amoxicilline + gentamicine (ou cotrimoxazole en monothérapie en cas de contre-indication) (Cf. Tableau 1, 21 jours) - si suspicion de listériose (âge supérieur à 50 ans, apparition progressive de la symptomatologie, atteinte rhombencéphalique avec atteinte des paires crâniennes), tant que l'hypothèse n'est pas levée.

2. Certains contextes nécessitent un traitement anti-infectieux spécifique (Cf. Items correspondants)�� Traitement antituberculeux (quadrithérapie initiale, durée totale > 12 mois).�� Traitement d'un paludisme grave à P. falciparum.�� Traitement d'une infection à bactérie intracellulaire.

3. Les traitements symptomatiques sont calqués sur ceux de la méningite : Cf. supra

4. La prévention des cas groupées impose des mesures spécifiques�� Listeria monocytogenes : Cf. méningite�� Tuberculose

- Déclaration obligatoire, - Enquête dans l'entourage (Cf. Item spécifique).

Pour en savoir plus��E. Pilly 2012.��Conférence de consensus SPILF 2008.��Instruction DGS du 27 janvier 2011 relative aux infections invasives à méningocoque.

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Item n° 97 : Oreillons

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer les oreillons.

INTRODUCTION

�� Infection virale aiguë, contagieuse, le plus souvent bénigne.

1. Agent causal �� Virus ourlien (virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae).�� Immunisation durable après la maladie.�� Protection vaccinale efficace.�� Tropisme

- Glandulaire (orchite, parotidite, pancréatite) - Neurologique (méninges, encéphale).

2. Épidémiologie2-1. Répartition géographique�� La vaccination a transformé l’épidémiologie des oreillons. La couverture vaccinale en France reste insuffisante (90 %) pour espérer une éradication.�� Majorité des cas à l’école, mais survenue tardive de plus en plus fréquente (après la puberté).

2-2. Transmission interhumaine directe�� Contamination aérienne ou contact direct avec salive d’un sujet infecté.

2-3. Contagiosité �� 1 à 2 jours avant puis quelques jours après les premiers symptômes.�� Infection asymptomatique une fois sur trois.

I DIAGNOSTIQUER LES OREILLONS

1. Diagnostic clinique1-1. Incubation : 15-24 jours (19 jours en moyenne).1-2. Forme habituelle : parotidite ourlienne (70 %).1-3. Invasion �� 24 h-48 h avec fièvre modérée, otalgie et gêne à la mastication.

1-4. Phase d’état�� Tuméfaction douloureuse, d’abord unilatérale puis bilatérale qui refoule le lobule de l’oreille en haut et en dehors, comble le sillon rétro-maxillaire et peut donner au visage un aspect en forme de poire.�� À l’examen

- Turgescence de l’orifice du canal de Sténon - Glandes parotides douloureuses.

�� Peuvent être associées : pharyngite, adénopathies prétragiennes et sous-angulo-maxillaires, atteinte des glandes sous-maxillaires et sub-linguales, fièvre modérée et céphalées.

2. Diagnostic paracliniqueLe diagnostic est essentiellement clinique. Les examens complémentaires ne se conçoivent qu’en cas de doute diagnostique ou de localisation extra-parotidienne isolée.2-1. Orientation�� Leucocytes habituellement normaux.�� Hyperamylasémie (en cas de parotidite ou de pancréatite).

2-2. Confirmation �� Sérodiagnostic avec recherche d'IgM par technique ELISA.�� PCR du virus ourlien (LCR).

3. ÉvolutionL’évolution est favorable en 8 à 10 jours sans séquelle, ni suppuration.

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Item 97

4. Complications�� Localisations glandulaires extra-salivaires.�� Avant, pendant, ou généralement après la parotidite.

4-1. Orchite�� Chez le sujet pubère, 4-8 jours après la parotidite.�� Recrudescence fébrile, douleurs abdominales.�� Tuméfaction scrotale douloureuse, œdématiée.�� Unilatérale le plus souvent.�� Évolution favorable en 1 à 2 semaines.�� Atrophie testiculaire dans 50 % des cas, stérilité rare.

4-2. Pancréatite aiguë�� 4 % des cas. Le plus souvent asymptomatique ou peu sévère.

4-3. Ovarite, mastite�� Possibles en période post-pubertaire.

4-4. Localisations neuroméningées�� Les plus fréquentes des localisations extra-salivaires. �� Méningite lymphocytaire aiguë

- Fréquente, souvent infraclinique - Parfois en l’absence de parotidite - Évolution favorable sans séquelle.

�� Encéphalite (1 % des cas) - Décès dans 1-5 % des cas, séquelles neurologiques possibles.

�� Possibilité d’atteinte des nerfs crâniens, myélite et polyradiculonévrite aiguë.

STRATéGIE DE PRISE EN CHARGE

1. Modalités de prise en charge�� Ambulatoire pour la parotidite simple.�� Hospitalisation pour pancréatite, orchite, encéphalite, atteinte des nerfs crâniens.

2. Traitement�� Le traitement est uniquement symptomatique.�� Parotidite : antipyrétiques et antalgiques.�� Orchite : repos au lit, port de suspensoir.�� Méningite : repos, antalgique et antipyrétiques.

MESURES PRéVENTIVES, COLLECTIVES ET INDIVIDUELLES

�� La prévention repose avant tout sur la vaccination.�� Le vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole n’est pas obligatoire en France mais fortement recommandé.�� Calendrier vaccinal 2011

- Tous les enfants âgés de 24 mois doivent avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent - La 1re dose est recommandée à l’âge de 12 mois et la 2e entre 13 et 24 mois (la 2e injection ne constituant pas un rappel mais un rattrapage pour les enfants n’ayant pas séroconverti pour un ou plusieurs antigènes).

�� Vaccination bien tolérée, effets indésirables rares.

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Item n° 98 : Otalgies et Otites chez l’enfant et l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’adulte et l’enfant.II. Diagnostiquer une otite moyenne aiguë (OMA), une otite congestive et une otite séromuqueuse.III. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

�� Il existe 2 types d’otalgie : l’otalgie par atteinte primitive de l’oreille (type otite moyenne aiguë la plus fréquente chez l’enfant) appelée aussi otodynie et l’otalgie extra-auriculaire “projetée” ou “réflexe” (type otalgie au cours des néoplasies du carrefour aérodigestif) chez l’adulte.

Physiopathologie de l’OMA�� L'OMA est pratiquement toujours la conséquence d’une rhinopharyngite virale. L’œdème de la trompe d'Eustache, induit par l'infection virale, pro-voque l'accumulation des sécrétions dans l'oreille moyenne et la multiplication des bactéries colonisant habituellement en surface l'épithélium res-piratoire (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis).

Si l'obstruction de la trompe d'Eustache se prolonge, une suppuration bactérienne apparaît dans la caisse du tympan, définissant l'OMA purulente.L’OMA est une pathologie surtout pédiatrique. Le pic d’incidence se situe à 9 mois.

I EXPLIQUER LES PRINCIPALES CAUSES D’OTALGIE CHEZ L’ADULTE ET L’ENFANT

1. Les otodynies ou otalgies liées à une atteinte primitive de l’oreille1-1. Les atteintes du pavillon de l’oreille�� Infectieuse : zona auriculaire, mycose.�� Inflammatoire : périchondrite.�� Traumatique : plaies, hématomes du pavillon (othématome).�� Néoplasie du pavillon (spinocellulaire, basocellulaire).�� Allergique ou irritative : dermite de contact, eczéma.

1-2. Les atteintes du conduit auditif externe (CAE)�� Infectieuse : furoncle du CAE, otite externe (souvent bilatérale), otite phlycténulaire (virale).�� Traumatisme du CAE en obstruction (bouchon cérumen, corps étranger).�� Néoplasie du CAE (spinocellulaire > basocellulaire).

1-3. Les atteintes de l’oreille moyenne�� Otite moyenne aiguë, cause la plus fréquente des otalgies.�� Dysfonctionnement ou obstruction tubaire.�� Poussée aiguë d’otite chronique.�� Très rarement, néoplasie de l’oreille moyenne.

2. Les otalgies projetées ou otalgies réflexes�� Cancer des voies aérodigestives supérieures +++ (langue, plancher buccal, cavum) : y penser en cas d’intoxication alcoolo-tabagique.�� Infection ORL : angine, pharyngite. Parotidite aiguë.�� Thyroïdite.�� Affection dentaire : carie, dent de sagesse.�� Névralgie de la Ve ou de la IXe paire crânienne, névralgie cervicale d’Arnold (arthrose).�� Trouble de l’articulé dentaire.

II DIAGNOSTIQUER UNE OTITE MOYENNE AIGUË, UNE OTITE EXTERNE SéROMUQUEUSE

1. L’otite moyenne aiguë (OMA)1-1. Le diagnostic positif est essentiellement clinique Il associe :1-1-1. Une fièvre quasi-constante1-1-2. Des signes locaux �� Otalgie très fréquente mais non constante, non discriminante du stade anatomique de l’otite. Équivalents chez le nourrisson : irritabilité, pleurs et insomnie.�� Otorrhée purulente : plus rare.

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Item 98

�� Autres symptômes : - rhinorrhée et toux : infection virale - conjonctivite purulente : H. influenzae.

1-1-3. Des signes otoscopiques : clef de voûte du diagnostic�� Une otite congestive simple congestion des tympans le plus souvent dans le cadre d’une rhinopharyngite virale. Évolution spontanément favorable. Ne constitue pas une indication à l’antibiothérapie.�� Une otite séromuqueuse : épanchement séreux rétro-tympanique sans inflammation marquée. Elle ne s’associe ni à des otalgies ni à des signes généraux. Ne constitue pas une indication à une antibiothérapie.�� Une OMA purulente : inflammation (congestion ou hypervascularisation) et épanchement rétro-tympanique (opacité, effacement des reliefs norma-lement présents, ou bombement). Extériorisation possible (otorrhée). C’est une indication à l’antibiothérapie.�� Des tympans mal ou non vus : avant l’âge de 2 ans, le recours à l’ORL est indiqué.

1-2. Orientation étiologique �� S. pneumoniae : fièvre élevée et otalgie intense.�� Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) : fréquentation d’une collectivité (crèche), antécédent d’OMA et de prise de ß-lactamine dans les mois qui précèdent.�� H. influenzae : syndrome otite-conjonctivite.

1-3. Indications de la paracentèse�� Chez le nourrisson (< 3 mois) hyperalgique et quand le tympan est fortement bombé.�� Documentation des échecs thérapeutiques (identification bactérienne et étude de sensibilité).

1-4. Complications : devenues exceptionnelles sous antibiotique �� Mastoïdite, labyrinthite, méningite, abcès cérébral, thrombophlébite septique, bactériémie.

2. L’otite externe2-1. l’otite externe bénigne�� Inflammation du conduit auditif externe (CAE), siège d’une macération favorisant une infection cutanée ou sous-cutanée.�� Favorisée par corps étranger et eczéma.�� Atteinte bilatérale le plus souvent : douleurs violentes, pulsatiles, insomniantes, augmentées par la mastication et la pression du tragus, otorrhée purulente.�� Conduit auditif externe sténosé, adénopathie prétragienne, tympan normal en otoscopie.

2-2. L’otite externe maligne�� Forme gravissime correspondant à une extension osseuse vers le rocher puis la base du crâne d’une otite externe à P. aeruginosa.�� Le terrain est habituellement immunodéprimé (diabète, infection à VIH...).�� Clinique : otorrhée profuse, polypes du CAE, puis méningite avec atteinte de plusieurs paires crâniennes.


1. L’otite moyenne 1-1. Éléments de la décision thérapeutique (OMA)1-1-1. ÉpidémiologieLes principales bactéries responsables des OMA sont : S. pneumoniae, H. influenzae, B. catarrhalis. Streptococcus pyogenes (streptocoque du groupe A) et Staphylococcus aureus jouent un rôle mineur (< 5 %).Résistance aux antibiotiques :�� H. influenzae : < 20 % de résistance à l’amoxicilline (bêtalactamases +), avec conservation de l’activité des C2G et C3G.�� S. pneumoniae : 34 % de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en 2007 en France. L'activité des céphalosporines est aussi diminuée.�� B. catarrhalis naturellement résistante à l'amoxicilline par production de bêtalactamases.

Ces souches sont également résistantes aux macrolides et au cotrimoxazole.L’amoxicilline est la molécule orale la plus active sur les PSDP. Également active sur plus de 80 % des H. influenzae, elle est à privilégier en première intention. 1-2. indications du traitement antibiotique 1-2-1. OMA congestive�� Pas de traitement antibiotique. �� L’enfant doit être revu si les signes persistent au-delà de 3 jours.

1-2-2. Otite séromuqueuse�� Pas de traitement antibiotique sauf en cas d’évolution prolongée au-delà de 3 mois. Avis ORL avec impédancemétrie (tympanogramme ± plat) et audiométrie (surdité de transmission). Si hypoacousie : aérateur trans-tympanique ± adénoïdectomie.

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1-2-3. OMA purulente�� Antibiothérapie recommandée d’emblée chez l’enfant de moins de 2 ans, et chez l’enfant de plus de 2 ans en cas de symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense).�� Abstention en première intention possible chez l’enfant de plus de 2 ans peu symptomatique, mais avec réévaluation de la situation à 48-72e heure sous traitement symptomatique.

1-3. Modalités du traitement antibiotique dans les OMA purulentes1-3-1. Antibiothérapie probabiliste �� Antibiothérapie probabiliste de 1re intention des OMA purulentes :

- Amoxicilline.�� Deuxième choix

- Association amoxicilline-acide clavulanique en cas de d’otite-conjonctivite ; - Cefpodoxime-proxétil en cas d’allergie vraie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines ; - Érythromycine-sulfafurazole (Pédiazole®) ou cotrimoxazole (triméthroprime-sulfaméthoxazole) en cas de contre-indication aux ß-lactamines (pénicillines et céphalosporines)

�� Le recours à la ceftriaxone en injection IM doit rester exceptionnel et se conformer au libellé d’AMM �� En cas d’évolution clinique favorable, le contrôle systématique des tympans en fin de traitement n’est pas nécessaire.�� Durée de traitement

- 8 à 10 jours chez l’enfant de moins de 2 ans - 5 jours après cet âge.

1-3-2. Antibiothérapie en cas d’échec L’échec du traitement antibiotique est défini par l’aggravation, la persistance au delà de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou la réapparition dans les 4 jours suivant la fin du traitement, des signes fonctionnels ou généraux, associés à des signes otoscopiques d’OMA purulente.Le choix de la molécule dépend du traitement initial et de la situation clinique :�� Si traitement initial par amoxicilline

- Échec en cours de traitement : association amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime-proxétil - Échec à la fin du traitement : association amoxicilline-acide clavulanique - En cas de 2e échec :

• avis spécialisé recommandé pour juger de l’opportunité d’une paracentèse avec examen bactériologique • traitement probabiliste en attente du résultat de la culture : association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour d’amoxicilline) +

amoxicilline (70 mg/kg/jour) ou ceftriaxone.�� Si traitement initial autre que amoxicilline

- Avis spécialisé recommandé pour juger de l’opportunité d’une paracentèse avec examen bactériologique.1-4. Traitements associés 1-4-1. Antalgiques et antipyrétiques�� Le paracétamol est l’antalgique et l’antipyrétique de référence. �� En cas de douleur sévère et persistante, on peut recommander la codéine orale à partir de l’âge d’un an.�� Chez l’enfant de plus d’un an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l’otite moyenne congestive, l’otite phlycténulaire et l’otite barotraumatique, en l’absence de perforation tympanique.

1-4-2. Traitement local �� La rhinopharyngite associée est justiciable d'un traitement symptomatique ; faire moucher spontanément ou mouche bébé.�� Nettoyer 5 à 6 fois par jour les fosses nasales avec du sérum physiologique.

1-4-3 Sont contre-indiqués, voire interdits �� AINS, corticoïdes, antibiotiques locaux auriculaires n’ont pas d’indication (ces derniers sont contre-indiqués en cas de tympan ouvert).

1-5. Planifier le suivi du patient�� Revoir le patient afin de dépister un échec du traitement (5 à 10 % des OMA purulentes traitées).�� L’échec est surtout à craindre chez l’enfant de moins de 2 ans et doit faire craindre un PSDP.�� Définition de l’échec

- Aggravation, persistance ou réapparition des signes fonctionnels ou généraux - Entre 48 h après le début et 4 jours après la fin du traitement - Avec des signes otoscopiques d’OMA purulente.

�� L’échec impose une paracentèse avec prélèvement bactériologique (identification et étude de la sensibilité) et une modification de l’antibiothérapie (cf supra).

1-6. Prévention : vaccin pneumococcique conjugué (13 valences)�� Contient 13 sérotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F.�� Immunogène dès le 2e mois de vie pour les 13 sérotypes.�� Désormais recommandé pour tous les nourrissons : 2 injections à un mois d’intervalle, rappel un an plus tard.�� Partiellement actif, uniquement contre les OMA dues à l’un des 13 sérotypes vaccinaux.

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Item 98

2. L’otite externe 2-1. L’otite externe bénigne �� Traitement local en l’absence de perforation du tympan : nettoyage, antiseptiques.�� Une antibiothérapie générale peut parfois être nécessaire.

2-2. L’otite externe maligne : prise en charge spécialisée

F98-1 : Traitement antibiotique de l’otite moyenne chez l’enfant (Recommandations Afssaps 2011)

-

OMA congestive Otite séro-muqueuse

Pas d’antibiotique Pas d’antibiotique

Échec (5 à 10 %)fièvre et/ou otalgie

OMA purulente

Enfant < 2 ansou

Enfant > 2 ans avec symptômes bruyants

Antibiothérapie d’emblée

1re intention : amoxicilliineOtite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique

Allergie aux pénicillines sans contre-indication auxcéphalosporines : cefpodoxime-proxétil

Contre-indication aux ß-lactamines :- Cotrimomoxazole, érythromycine-sulfafuroxazole < 6 ans*- ou pristinamycine > 6 ans* risque d’échec bactériologique important compte tenu du taux de résistances actuel.

- Aggravation : amoxicilline-acide clavulanique, ou cefpodoxime-proxétil- Persistance 48 h après le début du traitement : Amoxicilline-acide clavulanique- Récidive dans les 4 j après la fin du traitement : avis spécialisé traitement probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique + amoxicilline ou cefrtiaxone** à adapter selon les résultats des prélèvements bactériologiques et de l’antibiogramme

Enfant > 2 anset

symptômes peu bruyants

Abstention antibiotique

Traitement symptomatiqueet

réévaluation 48-72 h sipersistance des symptômes

Guérison à la fin du traitementou

Évolution vers l’otite moyenne séreusesurveillance

OMA CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADULTE

T98-1 : Antibiothérapie des OMA - Posologie et nombre de prises par jourMolécule Adulte Enfant Nbre prises

Amoxicilline 2 g/j Enfant > 30 mois : 50 mg/kg/j (sans dépasser 2g/j) 2

Amoxicilline + acide clavulanique 3 g 80 à 100 mg/kg 3

Céfuroxime-axétil 0,5 g 30 mg/kg 2

Cefpodoxime-proxétil 0,4 g 8 mg/kg 2

Céfotiam-hexétil 0,4 g - 2

Ceftriaxone 1 g 50 mg/kg (sans dépasser 1 g/j) 1-3 inj IM1

Pristinamycine 2 g 50 mg/kg 2

Érythromycine + sulfafurazole - CI < 2 mois 3

1 Une injection unique en alternative aux traitements oraux ; une injection 3 jours de suite en cas d’échec documenté

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Item n° 99 : Paludisme

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Mettre en œuvre les mesures de prophylaxie adaptée.II. Diagnostiquer un paludisme.III. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

1. Points forts�� Maladie évitable par une prévention efficace�� Urgence thérapeutique.�� Risque de paludisme grave et de décès avec Plasmodium falciparum.

2. Définitions : écophysiopathologie-épidémiologie�� Protozoose due à un hématozoaire du genre Plasmodium.�� Cinq espèces plasmodiales : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi.�� Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi).�� Vecteur : anophèle femelle à activité hématophage nocturne.�� Régions endémiques : zones intertropicales. L’Afrique subsaharienne est source de 90 % des cas mondiaux, majoritairement dus à P. falciparum. �� Situation en France : environ 4 000 cas de paludisme d’importation par an, contractés le plus souvent en Afrique subsaharienne ; P. falciparum en cause dans plus de 80 % des cas. 10-20 décès/an en France.�� Sujets réceptifs :

- surtout jeunes enfants vivant en zone endémique - à tout âge en cas d’exposition temporaire : migrants retournant en vacances, touristes et expatriés.

�� Incubation - latence clinique : - minimale : 7 jours pour P. falciparum ; 10 à 15 jours pour les autres espèces. - maximale : 2 mois pour P. falciparum dans 95 % des cas ; 3 ans pour P. vivax et P. ovale ; > 10 ans pour P. malariae.

Actualité : recommandations du groupe d’experts 2007�� “Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum” - Recommandations pour la pratique clinique (révision de la

conférence de consensus 1999 ;Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (disponible en ligne : www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-court.pdf)BEH 2011

I METTRE EN ŒUVRE LES MESURES DE PROPHYLAXIE ADAPTéE

�� La prophylaxie individuelle concerne les voyageurs (touristes, professionnels, migrants et leurs proches en visite dans leur pays d’origine) et les expatriés.�� Elle comporte

- protection contre les piqûres de moustiques - prévention médicamenteuse : chimioprophylaxie - information sur la conduite à tenir en cas de symptômes sur place et au retour.

1. Protection contre les piqûres d’anophèle�� Principale mesure préventive.�� Doit être appliquée strictement dès la tombée du jour et pour toute la durée de la nuit.�� Les différents moyens

- Moustiquaires imprégnées d’insecticides - Répulsifs cutanés et répulsifs pour imprégner les vêtements - Port de vêtements amples et couvrants - Insecticides domestiques.

2. Chimioprophylaxie 2-1. Médicaments disponibles �� Chloroquine.�� Association proguanil + chloroquine. �� Association proguanil + atovaquone.

150


Item 99

�� Méfloquine�� Doxycycline.

2-2. IndicationsLe choix du médicament doit tenir compte :�� des zones de destination en fonction du risque de transmission et de chimiorésistance des souches de Plasmodium qui y circulent. On classe les régions en groupes 1, 2 ou 3 avec une actualisation chaque année par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (données accessibles sur www.sante.gouv.fr et www.invs.sante.fr/BEH).

T99-1 : Chimioprophylaxie antipaludique recommandée selon les groupes de chimiorésistanceGroupe de

chimiorésistanceSituation de la

chimiorésistanceChoix de l’antipaludique Périodicité des prises Durée

Groupe 1 Pas de chloroquinorésistance Chloroquine Quotidienne Séjour + 4 semaines

Groupe 2 Chloroquinorésistance rare ou modérée

Chloroquine-proguanil ou proguanil-atovaquone

Quotidienne Quotidienne

Séjour + 4 semaines Séjour + 1 semaine

Groupe 3 Chloroquinorésistance élevée ou multichimiorésistance

proguanil-atovaquone ou doxycycline ou méfloquine

Quotidienne Quotidienne

Hebdomadaire

Séjour + 1 semaine Séjour + 4 semaines

10 jours avant + séjour + 3 semaines

�� de l’âge du voyageur : enfant ou adulte�� de l’éventualité d’une grossesse (doxycycline contre-indiquée)�� d’éventuelles contre-indications (pour la méfloquine : antécédents neuropsychiatriques tels que convulsions, dépression)�� des contraintes économiques liées au voyageur (molécules non remboursées).

2-3. Prescription�� Elle doit s’accompagner d’une information claire sur le paludisme, sur les modalités de l’ensemble des mesures préventives et l’intérêt d’une excel-lente observance.

3. Information sur la conduite à tenir en cas de symptômes3-1. Éducation sanitaire�� Principaux symptômes du paludisme. �� Nécessité d’une recherche de paludisme en urgence en cas de symptômes lors du voyage et dans les mois qui suivent le retour.

3-2. Traitement de réserve : prescription exceptionnelle �� Un traitement curatif de réserve peut être exceptionnellement prescrit avant le départ dans certaines circonstances : absence de possibilité de prise en charge médicale sur place dans les 12 heures et chez un voyageur informé de la nécessité de consulter de toute façon un médecin dès que possible. Ce traitement ne doit jamais être pris au retour en France.�� Médicaments utilisables dans cette indication :

- atovaquone-proguanil - artéméther-luméfantrine.

II SAVOIR DIAGNOSTIQUER UN PALUDISME

Toute fièvre survenant dans les trois mois suivant le retour d’un séjour en pays d’endémie palustre doit faire rechercher un paludisme. La survenue d’un paludisme au delà de 3 mois est rare, mais possible avec les espèces non falciparum et avec P. falciparum chez des sujets migrants.

1. Savoir diagnostiquer un paludisme non compliqué1-1. Diagnostic positif1-1-1 Signes cliniques �� Fièvre. Elle peut être intermittente (tierce (J1-J3) pour P. falciparum, P. vivax, et P. ovale, ou quarte (J1-J4) pour P. malariae).�� Céphalées, myalgies. �� Troubles digestifs : nausées, vomissements, parfois diarrhée.�� Splénomégalie inconstante.

1-1-2. Signes biologiques �� Orientation

- NFS : • thrombopénie fréquente (valeur d’orientation diagnostique ++) • numération leucocytaire normale ou leucopénie • absence d’éosinophilie• anémie, tardive.

- syndrome inflammatoire - hémolyse : hyperbilirubinémie libre, élévation des LDH, haptoglobine basse - cytolyse hépatique, fréquente, < 10 N

Item 99

151


�� Confirmation : 1. Mise en évidence de l’hématozoaire par goutte épaisse - frottis sanguinTechniques de référence. Ces examens doivent être réalisés en urgence, sans attendre un pic fébrile. Ils permettent la mise en évidence des para-sites. On en attend : - le diagnostic positif de paludisme - le diagnostic d’espèce - la parasitémie (densité parasitaire exprimée en nombre d’hématies parasitées/µL ou en pourcentage).

2. Tests immunologiques de diagnostic rapide sur bandelettes antigéniques (protéines spécifiques) : - permettent un diagnostic rapide sur sang total - les antigènes recherchés sont des protéines (HRP-2, pLDH) spécifiques d’espèce ou de genre - leur sensibilité peut atteindre à 95 % mais est corrélée à la parasitémie - ne nécessitent pas d’expertise particulière - le test utilisant l’antigène HRP-2 peut rester positif 2 à 3 semaines après un paludisme. Il ne pourra pas être utilisé pour le diagnostic d’une rechute après traitement.

1-1-3. Le diagnostic requiert une étroite collaboration entre clinicien et biologiste �� Le médecin doit avertir le biologiste du diagnostic suspecté�� Le biologiste doit rendre le résultat dans un délai < 2 heures.

Non diagnostiqué ou non traité, le paludisme à P. falciparum peut évoluer vers une forme grave, engageant le pronostic vital. 1-2. Diagnostic différentielFièvre + retour d’un pays d’endémie = paludisme jusqu’à preuve du contraire.Les diagnostics différentiels sont les autres causes de fièvre au retour d’un voyage en zone tropicale (Cf. Pilly 2012 Chap. 121) et les étiologies habi-tuelles de fièvre (Cf. Pilly 2012 Chap. 11).

2. Savoir reconnaître un paludisme grave2-1. Points essentiels �� Apanage de P. falciparum, se voit exceptionnellement avec des espèces non falciparum.�� Toute forme clinique de paludisme à P. falciparum peut évoluer vers un paludisme grave.�� Terrains à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, splénectomisé, immunodéprimé, sujet avec comorbidité(s).�� Complication rare du paludisme mais toujours évitable !

2-2. Paludisme grave Souvent dû à un retard de diagnostic.La présence d’un seul des critères de gravité listé dans le T99-1 justifie l’hospitalisation en urgence et l’avis immédiat d’un réanimateur.

T99-2 : Critères de définition du paludisme grave (Révision 2007 de la Conférence de Consensus 1999)Toute défaillance neurologique- obnubilation, confusion, somnolence, prostration - coma (score de Glasgow < 11)

COMA

Convulsions répétées (≥ 2/24 h) CONVULSIONSToute défaillance respiratoire- si non ventilé : PaO2 < 60 mmHg et/ou SpO2 < 90 % en air ambiant et/ou fréquence respiratoire > 32/min- signes radiologiques : images interstitielles et/ou alvéolaires - si ventilation mécanique ou ventilation non invasive : PaO2/ FiO2 < 300

SDRA

Toute défaillance cardio-circulatoire- PaS < 80 mmHg (< 60 mmHg avant 5 ans en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire)- nécessité de médicaments vaso-actifs - signes périphériques d’insuffisance circulatoire

COLLAPSUS

Hémorragie clinique HÉMORRAGIEInsuffisance rénale- créatininémie > 265 mM/l ou urée sanguine > 17 mM/l - diurèse < 400 ml/24 h malgré réhydratation

INSUFFISANCE RÉNALE

Ictère clinique ou bilirubine totale > 50 mM/l ICTèREanémie sévère (Hb < 7 g/dL, Ht < 20 %) ANÉMIEHypoglycémie (glycémie < 2,2 mM/l) HYPOGLYCÉMIEacidose - bicarbonates plasmatiques < 15 mM/l - ou acidose (pH < 7,35)

ACIDOSE

Hyperlactatémie HYPERLACTATÉMIEHémoglobinurie macroscopique HÉMOGLOBINURIEHyperparasitémie > 4 % PARASITÉMIE > 4 %

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Item 99


1. Connaître les anti-paludiques - Atovaquone-proguanil - Artéméther-luméfantrine - Quinine - Méfloquine - Chloroquine.

2. Identifier les situations devant conduire à une hospitalisation2-1. Critères d’hospitalisation �� Tout signe de gravité.�� Impossibilité d’avoir un diagnostic parasitologique fiable et rapide.�� troubles digestifs compromettant la prise d’un traitement per os.�� Facteurs socioculturels compromettant la bonne observance du traitement.�� Décompensation de comorbidité, grossesse, enfant, splénectomie.�� Personne vivant seule.�� Éloignement d’un centre hospitalier.�� Absence de médicaments immédiatement disponibles en pharmacie.�� Impossibilité de suivi. �� Plaquettes < 50 000/mm3, hémoglobine < 10 g/dl, créatininémie > 150 mM/l, parasitémie > 2 %.�� Échec d’un premier traitement.

EN PRATIQUE : - Ne pas confondre ces critères avec les signes de gravités. - Ces conditions sont rarement remplies : toujours hospitaliser en cas de doute.

2-2. Critères d’hospitalisation en réanimation - Tout adulte présentant un paludisme à P. falciparum avec au moins un des critères du T99-2 doit être immédiatement évalué avec le réanimateur pour envisager le transfert en réanimation, mais sans retarder le début du traitement spécifique et symptomatique. Au terme de cette évaluation, le patient sera hospitalisé

- Chez l’enfant : en cas d’hyperparasitémie isolée, l’enfant peut être gardé en unité de surveillance continue ou en service de pédiatrie générale, sous réserve d’une surveillance permanente.

3. Traitement des accès palustres à P. falciparumLe choix et les modalités de traitements dépendent 1) de l’espèce, 2) de la présence de signes de gravité, 3) de l’existence d’une éventuelle contre-indication aux médicaments.3-1. Indications et modalités d’administration des antipaludiques selon les formes cliniques du paludisme à Plasmodium falciparum chez l’adulte

Forme non compliquée sans vomissements Forme non compliquée avec vomissementsEn première intention :atovaquone + proguanil PO ou artéméther + luméfantrine PO En deuxième intention :méfloquine PO ou quinine PO Possible en 3e intention, mais à éviter :halofantrine PO après ECG et uniquement en hospitalisation

- Quinine en perfusion IV lente (> 4 h) ou IVSE dans sérum glucosé à 5 %. Dès l’arrêt des vomissements, relais PO par quinine ou par un des 2 antipaludiques de 1re ligne PO

- alternative possible : quinine IV à la posologie habituelle, associée à la clindamycine IV pendant 3 jours

Paludisme gravePrise en charge en réanimation - Quinine IV lente ou IVSE (cf. supra) dans G5 % ou G10 % - Dose de charge chez l’adulte sur 4 h (SaUF traitement antérieur par quinine dans les 2 jours précédents, par halofantrine ou méfloquine avec dernière prise < 12 h, ou si allongement

espace QTc), puis, 4 heures après la fin de la dose de charge, quinine IV à dose d’entretien- Surveillance ECG et glycémique jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie (quininémie optimale : 10 à 12 mg/l). Dès que l’état clinique le permet + alimentation orale possible : possible relais par un des 2 antipaludiques de 1re intention ou par la quinine PO (durée totale d’administration de quinine : 7 j).En cas de paludisme avec forte suspicion de multirésistance (zones frontalières Thaïlande-Myanmar-Laos-Cambodge ou amazonie) : quinine associée à la doxycycline : 200 mg/j x 7 j

Traitements associés :- d’une hypoglycémie - apports hydroélectrolytiques modérés - transfusion de concentrés globulaires si Hb < 7 g/dl ou selon le terrain - traitement antibiotique en cas de sepsis sévère ou choc - oxygénothérapie, éventuellement assistance ventilatoire - épuration extrarénale si nécessaire

Item 99

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3-2. Particularités chez l’enfant�� 1er intention : méfloquine, atovaquone-proguanil ou arthéméter-luméfantrine. �� 2e intention : halofantrine, quinine. �� Nouveau-né : en général début par quinine IV puis relais par halofantrine PO.�� Forme grave : la dose de charge de quinine n’est pas recommandée chez l’enfant.

3-3. Femme enceinte�� 1er intention : quinine. �� Possible en l’absence d’autre possibilité : atovaquone-proguanil ou méfloquine.

3-4. Suivi�� Clinique (température, troubles digestifs).�� Hématologique, biochimique et parasitologique (Frottis Goutte épaisse à H72, J7, J28).

Déclaration obligatoire des cas de paludisme autochtone en métropole, à La Réunion et aux Antilles.

4. Traitement des accès palustres à P. vivax, P. ovale, P. malariae ou P. knowlesi�� En l'absence de vomissement pour P. vivax, P. ovale ou P. malariae :

- chloroquine PO sur 3 jours - atovaquone-proguanil et artéméther-luméfantrine semblent efficaces.

�� Traitement par quinine IV en cas de vomissement ou de paludisme grave à P. knowlesi.�� Dès le premier accès de paludisme à P. vivax ou à P. ovale, indication d’un traitement par primaquine délivré par ATU, en l’absence de contre-indication (déficit en G6PD). Objectif : éradication des hypnozoïtes hépatiques, prévenant les récidives.

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Item n° 100 : Parasitoses digestives : lambliose (giardiose), tæniasis, ascaridiose, oxyurose, amœbose

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer les principales parasitoses digestives.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER L’OXYUROSE

�� Agent causal : Enterobius vermicularis (helminthe, nématode, ver rond), ~1 cm de long.�� Épidémiologie : cosmopolite, toujours présente en France métropolitaine, fréquente chez les enfants en collectivité (crèche ++) et dans leur entou-rage familial.�� Physiopathologie :

- migration nocturne de la femelle au niveau de la marge anale (les oxyures adultes vivent dans la région iléo-cæcale) et ponte des œufs - contamination directe inter-humaine par ingestion des œufs présents sur les mains, dans les sous-vêtements, la literie, le milieu extérieur - auto-infestation par voie orale fréquente à la suite du grattage de la région anale.

1. Diagnostiquer1-1. Signes cliniques�� Asymptomatique.�� Prurit anal vespéral et nocturne (troubles du sommeil).�� Vulvovaginite chez la petite fille.

1-2. Diagnostic �� Vers adultes, visibles à l’œil nu, dans les selles ou sur la marge anale.�� Œufs au Scotch test (scotch appliqué le matin avant la toilette au niveau de la marge de l’anus puis collé sur une lame de verre pour examen micros-copique).

2. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient�� Traitement toujours indiqué.�� Traiter l’individu et les sujets contacts (famille, collectivité).�� Section courte des ongles + brossage ; changement et lavage systématiques des vêtements et du linge.�� antihelminthiques : albendazole. Une 2e cure est nécessaire 2 semaines plus tard.�� Examen parasitologique de contrôle à distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER L’ASCARIDIOSE

�� Agent causal : Ascaris lumbricoides (helminthe, nématode, ver rond), ~20 cm de long.�� Épidémiologie :

- rare en France métropolitaine, fréquente dans les pays en développement.�� Physiopathologie :

- contamination humaine par ingestion d’œufs présents dans l’eau ou des aliments souillés (péril fécal). - libération de larves dans l’intestin, passage au travers de la paroi intestinale puis migration tissulaire : foie, cœur droit, poumons, arbre respiratoire puis déglutition et maturation dans l’intestin grêle. Les œufs émis dans le milieu extérieur s'embryonnent et deviennent infectants.

1. Diagnostiquer1-1. Signes cliniques�� Phase d’invasion : le plus souvent, asymptomatique ; urticaire : parfois ; syndrome de Lœffler (fébricule, toux sèche, quinteuse, auscultation normale, infiltrats radiologiques labiles) : rare.�� Phase d’état :

- asymptomatique ++ - troubles digestifs non spécifiques : dyspepsie, nausées.

�� Complications mécaniques en cas de charge parasitaire importante (enfants en zone tropicale), par mécanisme obstructif (vers adultes) : angiocho-lite, appendicite, occlusion.

1-2. Diagnostic�� Phase d’invasion : hyperéosinophilie inconstante. À ce stade les œufs ne sont pas encore éliminés dans les selles : diagnostic sérologique possible.�� Phase d’état : œufs à l’examen parasitologique des selles. Vers adultes : rejet par l’anus.

Item 100

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2. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient�� Antihelminthiques : albendazole �� Contrôle par examen parasitologique à distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UN TÆNIASIS

�� Agent causal : Taenia saginata, Taenia solium (cestodes ou vers segmentés et plats), plusieurs mètres de long.�� Épidémiologie : cosmopolite, T. saginata est rare en France métropolitaine ; T. solium est un parasite d'importation. �� Physiopathologie :

- tête ou scolex fixée au niveau de la muqueuse de l’intestin grêle. - anneaux dont les derniers se détachent et libèrent les œufs dans le milieu extérieur. - contamination humaine par ingestion de viande parasitée mal cuite ou crue (bœuf : T. saginata, porc : T. solium, consommation de viande de porc mal contrôlée sur le plan vétérinaire)

- la cysticercose (T. solium) est due à l’enkystement de larves dans les tissus (surtout muscles, œil et cerveau) après ingestion directe d’œufs (péril fécal).

1. Diagnostiquer1-1. Signes cliniques�� Téniase adulte : asymptomatique++ ; troubles digestifs non spécifiques : douleurs abdominales, nausées, troubles de l’appétit ; urticaire.�� Cysticercose : rare mais possiblement grave si kystes cérébraux : cause fréquente de crises convulsives dans les pays en développement ; céphalées.

1-2. Diagnostic�� Éosinophilie modérée.�� Téniase adulte : anneaux souvent présents dans les selles, les sous-vêtements et la literie, œufs dans les selles (examens parasitologiques des selles).�� Pour la cysticercose : épidémiologie (séjour en zone tropicale parfois plusieurs mois ou année avant) ; scanner et/ou IRM cérébrale (kyste(s) ±calcifi-cations), calcifications musculaires (radio des parties molles), sérologie (positivité inconstante, sang, LCR) ; hyperéosinophilie inconstante.

2. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient�� Téniase intestinale : albendazole ou praziquantel, parfois en plusieurs cures. �� Neurocysticercose : traitement indiqué en cas de forme parasitologiquement active ; corticothérapie en début de traitement pour éviter une réaction de lyse parasitaire ; albendazole pendant 1 à 4 semaines ou praziquantel pendant 2 semaines. Traitement des convulsions.�� Contrôle par examen parasitologique à distance du traitement.

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE GIARDIOSE (LAMBLIASE)

�� Agent causal : Giardia duodenalis (anciennement Giardia lamblia ou intestinalis : le terme de lambliase n’est plus utilisé) ; protozoaire flagellé de 10 à 20 µ de long.�� Épidémiologie : cosmopolite, assez répandue en France surtout chez les enfants (crèches), dans les collectivités, chez les homosexuels masculins mais plus fréquente en régions tropicales.�� Physiopathologie :

- formes végétatives très mobiles, se multipliant par scissiparité à la surface de la muqueuse duodéno-jéjunale ; - formes kystiques dans la lumière digestive, éliminées dans le milieu extérieur ; - contamination indirecte par l’alimentation ou l’eau, ou directe par les mains souillées.

1. Diagnostiquer1-1. Signes cliniques �� Asymptomatique +++.�� Dyspepsie.�� Diarrhée chronique chez l’enfant (avec parfois malnutrition) et le sujet immunodéprimé.

1-2. Diagnostic�� Examens parasitologiques des selles (EPS ; 3 à quelques jours d’intervalle, émission au laboratoire car parasite fragile) : formes végétatives mobiles ou kystiques (examen microscopique). �� Biopsies jéjunales (bilan de malnutrition) ou dans le liquide duodénal : formes végétatives.

2. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient�� Métronidazole : 2 cures à 15 jours d’intervalle.�� Contrôle par EPS à distance du traitement.�� Traitement des sujets contacts si collectivité.�� Alternative : albendazole.

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Item 100

SAVOIR DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE AMŒBOSE (AMIBIASE)

�� Agent causal : Entamoeba histolytica (protozoaire). Il n’est pas possible à l’examen microscopique direct de différencier E. histolytica d’une autre amibe 9 fois plus fréquente et non pathogène : E. dispar.�� Épidémiologie

- Cosmopolite, elle est endémique dans les régions chaudes et humides. - Pathologie de retour des voyages.

�� Physiopathologie - Formes kystiques résistantes dans le milieu extérieur. - Transmission féco-orale par l’eau et les aliments ou manuportée. - Amœbose infestation (asymptomatique) : les formes végétatives (libérées par digestion des kystes ingérés) se multiplient dans la lumière digestive et s’éliminent sous forme kystique.

- Amœbose maladie : amœbose colique et amœbose tissulaire.�� Les facteurs de passage de l’amœbose infestation à l’amœbose maladie sont mal connus. �� Période d’incubation variable (quelques jours [amœbose colique] à quelques mois voire années [amœbose hépatique]).�� Amœbose colique : invasion de la muqueuse colique donnant ulcérations et abcès “en bouton de chemise”.�� Amœbose tissulaire, essentiellement hépatique : passage des amibes dans le flux veineux portal, arrêtées par le filtre hépatique ➞ nécrose hépato-cytaire induisant la formation d’abcès ; possible extension pleuropulmonaire.

1. Diagnostiquer une amœbose colique (voir tableau)1-1. Diagnostic clinique �� Forme aiguë ou dysentérique. �� Forme subaiguë la plus habituelle : selles molles, peu nombreuses ou simple «perte de la selle moulée quotidienne».�� Pas de fièvre +++.�� Complications rares : colite nécrosante, pseudo-tumeur de la fosse iliaque droite (amœbome).

1-2. Examens complémentaires �� Examen parasitologique des selles (EPS ; 3 examens espacés de quelques jours ; émission au laboratoire car parasite fragile).�� Sérologie très inconstamment positive et de peu d’intérêt dans cette forme.�� Rectoscopie :

- ulcérations en coup d’ongle - biopsie : abcès en bouton de chemise avec présence d’amibes.

�� Coloscopie, imagerie : devant une forme chronique, rebelle au traitement, pour éliminer une entéropathie inflammatoire, une néoplasie, une tubercu-lose iléo-caecale,…

2. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient2-1.Amœbicides tissulaires�� Métronidazole : 7 jours. �� Inefficaces sur les formes kystiques (complément par amœbicide de contact).

2-2. Amœbicide de contact�� Hydroxyquinoléine, 10 jours (non absorbé au niveau de l’intestin).

2-3. Indications�� Amœbose infestation : amœbicide de contact.�� Amœbose intestinale aiguë : métronidazole + hydroxyquinoléine.�� Contrôle par EPS à distance du traitement.

3. Diagnostiquer une amœbose hépatique (voir tableau)3-1. Diagnostic clinique : tableau d’hépatalgie fébrile�� Fièvre.�� Douleur de l’hypochondre droit, souvent irradiant à l’épaule droite, parfois toux sèche (irritation phrénique).�� Parfois hépatomégalie.

3-2. Examens complémentaires d’orientation�� Examens biologiques

- hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et élévation franche de la CRP.�� Imagerie

- radiographie du thorax : surélévation de la coupole droite ± comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique droit - échographie hépatique : aspect d’abcès unique ou multiples - tomodensitométrie : non indispensable quand l’échographie est contributive ; utile en cas d’abcès du dôme hépatique qui peuvent ne pas être visible(s) en échographie.

Item 100

157


3-3. Examens de confirmation�� Examens parasitologiques des selles : le plus souvent négatifs. �� Sérologie (faisable en quelques heures)

- fortement positive en règle ; faux négatifs possibles au cours de la première semaine d’évolution clinique.�� Ponction d’une collection si doute sur un abcès à pyogène (pus couleur chocolat ; en règle générale, absence d’amibe sur le liquide de ponction).

4. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 4-1. Traitement curatif �� Amœbicide tissulaire : métronidazole. Durée : 7 à 10 jours. Suivi par une cure d’amœbicide de contact (hydroxyquinoléine) pour éviter les rechutes.�� Ponction de l’abcès non indispensable dans la majorité des cas, mais justifiée :

- pour évacuer un abcès volumineux, qui risque de se rompre. - à visée antalgique. - en cas d’évolution non favorable sous traitement par métronidazole pour éliminer un abcès à pyogène, une tumeur nécrosée…

4-2. Suivi�� Fièvre et douleur régressent en moins de 3 jours.�� Baisse rapide de la CRP.�� L’échographie se normalise de façon plus lente : 40 % après 2 mois, 85 % après 12 mois. Dans les 15 % restants, peut persister une image “cicatricielle”.�� La sérologie se négative entre 3 et 12 mois.�� Les rechutes sont rares.

5. Prévention de l’amœbose�� Hygiène de l’alimentation en milieu d’endémie et lavage des mains avant les repas. �� Pas de chimioprophylaxie ni de vaccin disponible.�� En zone d’endémie lutte contre le “péril fécal”.

T100-1 : Diagnostics différentiels à envisager selon les présentations cliniques liées à une amœboseSituations cliniques Diagnostics différentiels Examens complémentaires

Diarrhée aiguë Entérocolite bactérienne Coproculture

Diarrhée chronique Giardia, cryptosporidie, Cyclospora EPS1, recherche spécifique dans les selles

Syndrome occlusif Adénocarcinome colon Tuberculose iléocæcale

Coloscopie, biopsie

Gros foie fébrile Abcès à pyogène (Streptococcus complexe “milleri”…) Ponction, analyse bactériologique

Tumeur hypocondre droit Cancer primitif du foie Kyste hydatique du foie

Biopsie sous échographie Sérologie

1 Examen parasitologique des selles

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Item n° 101 : Pathologie d’inoculation

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Identifier les situations à risque de pathologie d’inoculation.II. Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d’une maladie de Lyme et d’une maladie des griffes du chat.

IDENTIFIER LES SITUATIONS à RISQUE DE PATHOLOGIE D’INOCULATION

1. Définition des situations à risque de pathologie d’inoculation�� Contamination par un agent infectieux qui franchit la barrière cutanée après

- morsure ou griffure animale - piqûre d’insecte ou arthropode - piqûre végétale, animale ou par matériel médical.

2. Principales pathologies transmises par morsures ou griffures animales 2-1. Pasteurellose�� Due à Pasteurella multocida.�� Contamination par morsure ou griffure de chat ou de chien.

2-1-1. Clinique�� Incubation très courte < 24 h, évocatrice.�� Plaie devenant douloureuse et inflammatoire.

2-1-2. Diagnostic�� Diagnostic cliniquement évocateur, confirmation bactériologique (culture après écouvillonnage de la plaie) : germe de culture difficile, importance des renseignements cliniques.�� Chez patient immunodéprimé (alcoolisme, splénectomie, hémopathie...), risque de bactériémie avec localisations secondaires. Si fièvre persistante nécessité des hémocultures.

2-1-3. Traitement�� En absence de traitement antibiotique : évolution locorégionale défavorable : arthrite, phlegmon des gaines.�� Antibiothérapie : amoxicilline voire doxycycline ou fluoroquinolones si allergie aux pénicillines, pendant 10 à 14 jours.

2-2. Tularémie�� Due à Francisella tularensis.�� Après contact avec un rongeur ou avec un lièvre, ou par piqûre de tique.

2-2-1. Clinique�� 4 à 5 jours plus tard : fièvre, adénopathie satellite de la lésion d’inoculation.

2-2-2. Diagnostic�� Le diagnostic suspecté cliniquement est confirmé par la sérologie ou la PCR (précautions laboratoire NSB3).

2-2-3. Traitement�� Antibiothérapie : doxycycline (ou ciprofloxacine) 14 jours ± aminosides.

2-3. Maladie des griffes du chat (ou lymphoréticulose bénigne d’inoculation)�� Due à Bartonella henselae (bacille à Gram négatif intracellulaire).�� Contamination par griffure/ morsure de chat ou par piqûre de sa puce.

2-3-1. Clinique�� 3 à 10 jours plus tard : lésion au point d’inoculation, inconstante (60 % des cas), papule rouge, indolore, < 1 cm, d’évolution spontanément favorable.�� 15 jours plus tard : volumineuse adénopathie dans le territoire de drainage, ferme, mobile, peu douloureuse et persistante (plusieurs mois).�� Signes généraux absents ou discrets (fébricule, asthénie).

2-3-2. Diagnostic�� Le diagnostic est évoqué cliniquement. La confirmation repose sur la sérologie. Le diagnostic direct par PCR sur liquide de ponction ou biopsie-exé-rèse ganglionnaire est d’un grand intérêt diagnostique mais peu disponible.�� L’analyse histologique de la biopsie-exérèse ganglionnaire permet le diagnostic de présomption (lymphadénite nodulaire abcédée) et permet d’éli-miner les diagnostics différentiels (lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens...).�� Mise en évidence des bactéries à l’examen direct après coloration argentique de Whartin-Starry (faire une demande spécifique au laboratoire).

Confirmation par identification de la bactérie par PCR sur prélèvement biopsique.2-3-3. Évolution�� Chez le patient immunocompétent l’évolution est habituellement spontanément favorable après 2 ou 3 mois d’évolution. Risque de fistulisation dans 20 % des cas (diagnostic différentiel : écrouelle de la tuberculose, maladie de Nicolas Favre due à Chlamydia trachomatis).

Item 101

159


�� Chez le patient très immunodéprimé (infection VIH ou transplantation d’organe) : lésions d’angiomatose bacillaire (diagnostic différentiel d’une maladie de Kaposi), bactériémie avec lésions de péliose hépatique et splénique ou lésions osseuses (devenue rare depuis la généralisation de la trithérapie antirétrovirale) voire endocardite infectieuse (à hémocultures négatives).

2-3-4. Traitement�� L’antibiothérapie est d’efficacité inconstante. En cas d’inefficacité, il est possible de recourir à une exérèse chirurgicale de l’adénopathie (risque de lymphorrhée persistante) ou à des ponctions itératives.�� Antibiothérapie : azithromycine (macrolide le plus efficace- 4 jours) ou doxycycline pendant 14 jours.

3. Conduite à tenir après morsure ou griffure animale�� Évaluer immédiatement le risque rabique (Cf. Item 213).�� Évaluer immédiatement le risque de tétanos (Cf. Item 103).�� Évaluer l’état de la plaie, le risque d’infection, de surinfection, en fonction de la profondeur de la plaie, l’ancienneté, les signes locaux et généraux.

3-1. Plaie profonde�� Anfractueuse, nécrotique vue tôt : exploration chirurgicale et parage rapides. Le risque est secondairement d’ordre infectieux : pasteurellose, cellu-lite à anaérobies, surinfection à streptocoque ß-hémolytique, Staphylococcus aureus.�� Lavage abondant au sérum physiologique.�� Désinfection locale par un ammonium quaternaire, dérivé iodé ou chlorhexidine.�� Exploration minutieuse (nerfs, tendons).�� Suture à discuter en fonction du site et du délabrement (suture lâche et drainage).�� Antibioprophylaxie si patient vu tardivement (> 6 h), pour les morsures profondes et si morsure avec un risque infectieux élevé (chat) : amoxicilline-acide clavulanique ou doxycycline.

3-2. Plaie infectée�� Prélèvements bactériologiques.�� Chirurgie éventuelle.�� Antibiothérapie probabiliste : amoxicilline-acide clavulanique.

4. Pathologies transmises par morsures ou piqûres d’insectes et d’arthropodes

Insecte ou arthropode Maladie Agent infectieuxTique Maladie de Lyme

Fièvre boutonneuse méditerranéenneTularémieEncéphalite à tique

Borrelia burgdorferiRickettsia conoriiFrancisella tularensisVirus de l’encéphalite à tique

Moustique- Anophèle- Aedes- Culex (milieu tropical)

PaludismeDengue, fièvre jaune, ChikungunyaFilarioses lymphatiques

Plasmodium falciparumArbovirusWuchereria bancrofti

Mouche- glossine (tsé-tsé)- phlébotome

TrypanosomoseLeishmaniose

Trypanosoma spLeishmania sp

Taon (milieu tropical) Loase Loa Loa

Moucheron- simulie Onchocercose Onchocerca volvulus

Puce PesteMaladie des griffes du chatTyphus murin

Yersinia pestisBartonella henselaeRickettsia typhi

Poux Fièvre des tranchéesTyphus épidémiqueBorréliose récurrente à poux

Bartonella quintanaRickettsia prowazekiiBorrelia recurrentis

5. Maladie de Lyme ou borréliose de Lyme5-1. Épidémiologie�� Agent causal = spirochètes : Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii et Borrelia garinii �� Réservoir, transmission : piqûre de tique du genre Ixodes dont les mammifères sont le réservoir (cervidés, bétail, chiens, rongeurs). Le risque de transmission s’accroît avec la durée de l’attachement de la tique (++ après 48 h).�� Circonstances de survenue

- Survenue entre le printemps (pic maximal en mai) et l’automne - Situation à risque : promenade en forêt, travaux agricoles et forestiers.

5-2. Histoire naturelle�� Trois stades après la piqûre : primaire (lésion cutanée au point d’inoculation), secondaire (dissémination hématogène), tertiaire (phase chronique, immunologique).

160


Item 101

5-3. Clinique5-3-1. Phase primaireIncubation�� 3 à 30 jours après piqûre de tique.

Manifestations cutanées�� Érythème migrant : macule érythémateuse, non prurigineuse, centrée par le point de piqûre, évoluant de manière centrifuge, diamètre 10 à 30 cm, le centre s’éclaircit progressivement. Disparaît spontanément en 3-4 semaines, en une semaine sous antibiotiques.

Signes généraux�� Aucun

5-3-2. Phase secondaireIncubation�� Quelques semaines à quelques mois.�� Révèle parfois la maladie, l’érythème migrant pouvant manquer ou passer inaperçu (30 à 50 % des cas).

Manifestations cutanées�� Lésions multiples d’érythème migrant (rare en France).

Manifestations articulaires�� Mono- ou oligoarthrite touchant surtout les grosses articulations (genou ++).

Manifestations neurologiques�� Méningoradiculite généralement dans le territoire de la piqûre (douleurs à recrudescence nocturne) ; méningite lymphocytaire avec hyperalbumino-rachie et normoglycorachie, atteinte des paires crâniennes (paralysie faciale +++, notamment chez l’enfant).

Manifestations cardiaques�� Myocardite, péricardite.

5-3-3. Phase tertiaire�� Survenant après des mois ou des années ; révèle parfois la maladie.

Manifestations cutanées�� Acrodermatite chronique atrophiante (ou maladie de Pick-Herxheimer). Érythème infiltré, violacé, en nappe, le plus souvent au niveau des membres inférieurs, évoluant en quelques mois vers une atrophie cutanée.�� Lymphocytome cutané bénin. Nodules de 1 à 2 cm de diamètre, localisés au niveau de l’oreille, de l’aréole mammaire ou du scrotum.

Manifestations articulaires�� Mono- ou oligoarthrite des grosses articulations (genou ++).

Manifestations neurologiques�� Polyneuropathie axonale chronique, méningite chronique, atteinte médullaire (paraparésie spastique), atteinte cérébrale (troubles mnésiques, syn-drome dépressif...).

5-4. Diagnostic biologique�� Le bilan inflammatoire est souvent normal (NFS, CRP).�� Le diagnostic repose sur les examens sérologiques (test ELISA avec confirmation par Western-Blot) :

Phase I Phase II Phase IIIIgM – ou + + ou ++ + ou –

IgG – ++ ++

5-4-1. Difficultés d’ interprétation de la sérologie�� Au stade d’érythème migrant, la sérologie peut être encore négative.�� Une antibiothérapie précoce peut empêcher la sérologie de se positiver.�� Une sérologie positive ne suffit pas à porter un diagnostic (nombreuses formes asymptomatiques chez les professionnels exposés ne justifiant pas de traitement).�� Il existe de nombreux faux positifs en ELISA (réaction croisée avec la syphilis et la leptospirose) donc à confirmer par Western Blot +++.�� Un traitement antibiotique bien conduit ne permet pas de négativer la sérologie. Il est inutile de suivre la sérologie au décours d’une antibiothérapie.

5-4-2. En pratique�� À la phase I, le diagnostic est clinique, la sérologie est inutile.�� Aux stades II et III, le diagnostic évoqué par la clinique s’appuie sur la sérologie. La détection d’anticorps dans le LCR ou la détection du génome par PCR dans le LCR permet d’affirmer une atteinte neuroméningée.

Item 101

161


5-5. Évolution sous traitement5-5-1. Curatif : antibiothérapie

1er choix 2e choix DuréePhase I Érythème migrant Amoxicilline per os Doxycycline per os 14 jours

Phase IINeuroborrélioseArthrite

Ceftriaxone IM ou IVDoxycycline per os

Doxycycline (Paralysie faciale) per osAmoxicilline per os

21 jours

Phase III Ceftriaxone IM ou IV Doxycycline per os 28 jours

5-5-2. Symptomatique �� Tout trouble de la conduction auriculo-ventriculaire impose l'hospitalisation : monitoring cardiaque en cas de BAV de haut degré ± électrostimulation temporaire.

5-5-3. Préventif : conduite à tenir après morsure de tique �� Ablation la plus précoce possible de la tique entière sans casser le rostre avec un tire-tique. Pas d’anesthésie préalable de la tique (éther, alcool) car risque de régurgitation.�� Antibioprophylaxie : indication si piqûre par une tique du genre Ixodes, si tique restée attachée > 36 heures et si introduite dans les 72 heures après piqûre de la tique.

5-6. Traitement préventif �� Il n’y a pas de vaccin disponible contre la maladie de Lyme (un vaccin était commercialisé aux USA mais sa fabrication a été suspendue).�� Prophylaxie des piqûres : port de vêtements longs, répulsifs anti-tiques, inspection cutanée au retour d’une promenade en forêt.

5-7. Autres �� La maladie de Lyme est inscrite au tableau des maladies indemnisables et peut nécessiter une déclaration de maladie professionnelle.

6. Pathologies transmises par piqûre végétale, animale ou matériel médical

Agents Forme clinique TraitementPlaie par objet Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenesAbcès, lymphangite, risque de septicémie

Péni M, synergistinePéni G, A, synergistine

Aiguille ou matériel médical Cf. Item 202

Plaie par os de porc, arête, crustacé Erysipelothrix rhusopathiae Rouget du porc Benzathine, pénicilline IMMacrolides ou cyclines

Manipulation de laines, peaux, os, poudre (bioterrorisme)

Bacillus anthracis Lésion cutanée Doxycycline, ciprofloxacine

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Item n° 102 : Pathologie infectieuse chez les migrants

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer les pathologies infectieuses fréquentes dans les populations de migrants.II. Donner des conseils d’hygiène et de prévention adaptés aux conditions de vie des migrants.

INTRODUCTION

�� Les migrants sont des personnes venues d’autres pays ou territoires qui séjournent, vivent, travaillent sur le territoire métropolitain français.�� Les origines géographiques sont très variées (Europe, Afrique, Asie, DOM-TOM). �� Le statut de ces personnes est lui-même varié : travailleurs en situation régulière, clandestins, réfugiés politiques, étudiants, enfants adoptés, tou-ristes, auxquels il convient d’ajouter l’immigration familiale qui vient surtout du Maghreb, du Portugal et de Turquie.�� Plus de la moitié des migrants d’origine étrangère vit dans trois régions : Île-de-France, Rhône-Alpes et Provence-Alpes-Côte d’Azur.�� Les infections constatées sont de deux types

- Pathologie d’importation, c’est-à-dire contractée dans le pays d’origine - Pathologie d’acquisition en métropole.

�� Les maladies sont favorisées par les conditions insalubres de logement, d’alimentation, de travail, la pauvreté, la précarité, la promiscuité et les difficultés d’adaptation sociale.�� Les prévalences de l’infection par le VIH, de la tuberculose et de l’hépatite B sont plus fréquentes chez les migrants que dans la population générale.

IDIAGNOSTIQUER LES PATHOLOGIES INFECTIEUSES FRéQUENTES DANS LES POPULATIONS DE MIGRANTS

1. Diagnostic positif1-1. Arguments épidémiologiques�� Pays d’origine.�� Date d’arrivée en France, retours dans le pays d’origine.�� Conditions de vie.�� Contage (tuberculose).�� Vaccinations.

1-2. Arguments cliniques : examen complet1-3. Examens complémentaires�� Ils sont orientés par la clinique. Certains doivent être envisagés en première intention :

- hémogramme à la recherche d’une hyperéosinophilie - CRP - frottis sanguin, goutte épaisse, à la recherche de Plasmodium en cas de fièvre, si origine géographique compatible - examen parasitologique des selles (sur 3 jours) - sérologies (VIH, VHB, VHC) - radiographie thoracique.

2. Diagnostic étiologique2-1. Maladies infectieuses importées2-1-1. ParasitosesPaludisme. (Cf. Item 99)À évoquer systématiquement devant toute fièvre survenant avec antécédent d’un séjour en zone d’endémie.Parasitoses intestinales (Cf. Item 100)�� Elles sont d’une très grande fréquence :

- amœbose et lambliase : diarrhée chronique, dysenterie. L’amœbose peut être colique (diarrhée non fébrile) ou hépatique (hépatomégalie doulou-reuse et fébrile, syndrome inflammatoire. Le diagnostic repose sur l’échographie, la TDM et la sérologie)

- ascaridiose, ankylostomose (anémie) et anguillulose - hydatidose hépatique, particulièrement fréquente en Afrique du Nord, et de découverte clinique (hépatomégalie), échographique ou radiologique fortuite, ou révélée par une complication (fissuration, rupture ou infection de kyste)

- tæniasis. La cysticercose, due aux cysticerques de T. solium se rencontre chez des migrants originaires de régions d’élevage porcin : la neurocys-ticercose est à évoquer systématiquement devant une comitialité chez un migrant venant d’une zone d’endémie (TDM/IRM, sérologie).

Item 102

163


Filarioses �� Filarioses lymphatiques

- Répartition géographique large (Asie, Afrique, Amérique intertropicale) - Le plus souvent : hyperéosinophilie - Aspects cliniques : lymphangite aiguë précoce, manifestations chroniques lymphatiques - Diagnostic : microfilarémie de périodicité nocturne (minuit).

�� Loase - Répartition géographique limitée (Afrique centrale) - Aspects cliniques : asymptomatique ou généralement diagnostiquée devant une hyperéosinophilie, des œdèmes, ou le passage d’un ver adulte sous la conjonctive

- Diagnostic : microfilarémie de périodicité diurne (midi).�� Onchocercose, rare

Bilharzioses (ou schistosomoses) �� Phase d’invasion

- Fièvre, urticaire, toux, céphalées - Hyperéosinophilie : diagnostic sérologique.

�� Phase d’état - bilharziose urogénitale (Schistosoma haematobium) : hématurie macroscopique, infection urinaire, hydronéphrose. - bilharziose intestinale (S. mansoni), bilharziose hépatosplénique (S. japonicum, S. mekongi) : diarrhée, douleurs abdominales. - diagnostic : mise en évidence des œufs (urines, selles, biopsies).

Distomatoses �� Hyperéosinophilie.�� Diagnostic : repose sur l’examen parasitologique des selles, l’échographie abdominale.

Leishmanioses�� Cutanées, évoquées devant des lésions chroniques chez un sujet venant d’Afrique, ou d’Amérique du Sud (Guyane française) : examen direct (frottis de grattage du pourtour d’une lésion ; biopsie ; PCR).�� Viscérales (Kala-azar), plus rares : fièvre, splénomégalie, pancytopénie. Diagnostic sur myélogramme et sérologie.

Trypanosomoses africaine (maladie du sommeil) et américaine (maladie de Chagas) Frottis sanguin et médullaire, sérologie. Rares, mais la maladie du sommeil est en progression.Gale (Cf. Item 79)2-1-2. Mycoses�� Essentiellement dermatophyties des phanères (teignes, favus, onyxis, kérion) et de la peau glabre.�� Parmi les mycoses profondes, les histoplasmoses africaines et américaines peuvent s’observer.

2-1-3. Infections bactériennesTuberculose (Cf. Item 106)�� C’est la principale maladie endémique dans les pays en développement (95 % des cas annuels).�� Son évolution peut s’accélérer après l’arrivée en France, du fait de la précarité et des mauvaises conditions de vie, en particulier chez les migrants clandestins.�� Le risque d’émergence est le plus important dans les 5 premières années après l’arrivée en Europe.�� Association fréquente avec le VIH et fréquence plus élevée de souches résistantes.�� Importance du suivi médico-social, de la déclaration obligatoire, du rôle des centres de lutte antituberculeuse (CLAT) qui peuvent aider à l’observance.

LèpreLe plus souvent dans sa forme tuberculoïde, non contagieuse.2-1-4. Infections viralesInfection par le VIH (Cf. Item 85)�� Prévalence élevée dans certains pays.�� À rechercher systématiquement en présence d’une tuberculose, de certaines infections opportunistes (histoplasmose à H. capsulatum en Amérique latine, pénicilliose en Asie).

Infection par le virus HTLV1�� Chez les migrants venus de zone d’endémie (Antilles).�� Responsable de complications tardives, neurologiques (paraparésie spastique tropicale) ou hématologiques malignes (lymphome T).

Infection par le virus de l’hépatite B et le VHC (Cf. Item 83)�� Hépatite chronique, cirrhose, cancer du foie.�� Forte incidence en Afrique, Amérique latine et Asie.

2-2. Maladies infectieuses acquises�� En raison des nombreux facteurs de risques évoqués, les maladies infectieuses sont plus fréquentes et plus graves chez les migrants et leur famille.

164


Item 102

�� Il s’agit surtout de : - infections bactériennes et virales, respiratoires (hautes et basses) et intestinales - la tuberculose sous toutes ses formes - les infections sexuellement transmissibles - les infections pneumococciques et salmonelloses (non typhiques) pouvant être graves chez le drépanocytaire.

3. Prise en charge pratiqueEn dehors des soins délivrés par des associations caritatives ou ONG, la prise en charge des migrants comme celle des autres patients doit justifier d’un accès aux droits, et par là aux soins. Les travailleurs sociaux ont un rôle majeur dans la prise en charge et son succès.

II CONSEILS D’HYGIèNE ET DE PRéVENTION ADAPTéS AUX CONDITIONS DE VIE DES MIGRANTS

1. Dépistage et traitement précoces - vaccinations �� À l’arrivée :

- bilan de santé - dépistage des pathologies fréquentes dans le pays d'origine - mise à jour des vaccinations.

2. Mesures préventives en cas de retour au pays 2-1. Vaccinations�� Mise à jour du calendrier vaccinal. �� Vaccinations spécifiques selon le lieu du séjour.

2-2. Prévention du paludisme adaptée au pays 2-3. Hygiène corporelle et généraleLavage fréquent des mains.2-4. Conseils nutritionnels�� Consommation d’eau traitée filtrée bouillie ou désinfectée par le chlore ou minérale en bouteille.�� Hygiène des mains.�� Prudence avec les aliments crus.�� Expliquer aux parents la conduite à tenir en cas de diarrhée.

2-5. Nécessité de consultation médicale lors de symptômes au retour, et surtout en cas de fièvreLe suivi de ces mesures est lié aux conditions socio-économiques du migrant (coût des vaccins et des chimioprophylaxies).En résumé, le migrant peut développer toutes les affections communautaires contractées en France, la pathologie du retour (Cf. Item 107) et les affec-tions tropicales.L’ouverture des droits pour le migrant et sa famille est l’élément indispensable à une bonne prise en charge.

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Item n° 103 : Prévention du tétanos

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Exposer les modes de contamination de la maladie.II. Savoir appliquer la prophylaxie.

INTRODUCTION

�� Le tétanos est une toxi-infection aiguë grave due à Clostridium tetani, bacille anaérobie strict à Gram +, tellurique.�� Maladie non immunisante, non contagieuse, à déclaration obligatoire. �� Contamination par des spores tétaniques à la suite d’une effraction cutanéomuqueuse chez un sujet non vacciné.�� Maladie grave dont la létalité est d’environ 20 à 30 %.

I EXPOSER LES MODES DE CONTAMINATION DE LA MALADIE

1. Groupes à risque �� Personnes non ou mal vaccinées, en particulier dans les pays développés les sujets âgés avec une prédominance féminine. 42 cas déclarés en France entre 2005 et 2007 ont 70 ans ou plus, avec une létalité de 30 % (BEH du 22/07/08 - n° 30-31).�� Nouveau-nés de mère non vaccinée contre le tétanos (pays en voie de développement).

2. Nature et type de plaie�� Toute effraction cutanéomuqueuse. �� Dans les pays en développement, tétanos du post-partum ou lors d’avortement septique.�� Tétanos néonatal (150 000 décès par an selon l’OMS).

II SAVOIR APPLIQUER LA PROPHYLAXIE

1. Conduite à tenir devant une plaie1-1. Traitement de la plaie�� Désinfection, parage (excision des tissus nécrotiques, ablation des corps étrangers).�� Proscrire tout pansement occlusif.

1-2. Évaluer l’immunisation antitétanique�� Sur carnet de vaccination ou document médical.�� Des tests immunologiques rapides de détection des anticorps antitétaniques pourraient être utilisés dans les services d’urgence pour limiter les prescriptions d’immunoglobulines (évaluation en cours).

1-3. Vaccination antitétanique et administration d’immunoglobulines humaines spécifiquesLes indications du vaccin antitétanique à base d’anatoxine tétanique sont fonction du statut vaccinal du sujet et de la gravité de la plaie ou blessure. (Cf. tableaux).

Caractéristiques cliniques Faible risque Haut risqueDélai de prise en charge < 6 heures ≥ 6 heuresMécanisme de la plaie Coupure par objet tranchant Écrasement, brûlure, gelure, Morsure animaleAspect macroscopique Absence de signes de : - infection

- dévitalisation - contamination visible (terre, selles, salive…) - ischémie

Signes de : - infection - dévitalisation - contamination visible (terre, selles, salive…) - ischémie

Prophylaxie en cas de plaie Types de blessure Patient non immunisé ou vaccination

incomplètePatient totalement immunisé. Délai depuis le dernier rappel

5 à 10 ans > 10 ansMineure, propre Commencer ou compléter la vaccination :

anatoxine tétanique 0,5 mlPas d’injection Anatoxine tétanique : 0,5 ml

Majeure, propre ou tétanigène Dans un bras : immunoglobulines anti-tétaniques humaines : 250 UI (2 ml/IM)Dans l’autre bras : anatoxine tétanique1 : 0,5 ml

Anatoxine tétanique : 0,5 ml Dans un bras : immunoglobulines anti-tétaniques humaines : 250 UI (2 ml/IM) Dans l’autre bras : anatoxine tétanique1 : 0,5 ml

Tétanigène, débridement retardé ou incomplet Dans un bras : immunoglobulines anti-tétaniques humaines : 500 UI (4 ml/IM) Dans l’autre bras : anatoxine tétanique1 : 0,5 ml Antibiothérapie

Anatoxine tétanique : 0,5 ml Antibiothérapie

Dans un bras : immunoglobulines anti-tétaniques humaines : 500 UI (4 ml/IM)Dans l’autre bras : anatoxine tétanique1 : 0,5 ml Antibiothérapie

1 Mise à jour de la vaccination selon le calendrier vaccinal

166


Item n° 104 : Septicémie

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une septicémie.II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.III. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

POUR MIEUX COMPRENDRE

�1. Définitions�� Le terme de septicémie ne devrait plus être utilisé, mais remplacé par celui de bactériémie (ou fongémie, virémie, parasitémie, etc.) associée à un sepsis.�� La bactériémie est une définition biologique et correspond à la présence de bactéries dans le sang. De la même façon, virémie, fongémie et parasi-témie traduisent la présence de virus, champignons, ou parasites dans le sang.�� La bactériémie peut être :

- soit asymptomatique (ex. : bactériémies lors du brossage des dents !) - soit symptomatique, avec trois degrés de gravité croissante schématiques :

• le sepsis • le sepsis sévère ou grave • le choc septique.

�� La symptomatologie est non spécifique : - soit liée au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)

• qui s'observe dans toute pathologie à composante inflammatoire (maladies de système, ischémies, pancréatite…) • les frissons qui accompagnent toute fièvre mais particulièrement les bactériémies

- soit liée à l’état de choc qu’il faut savoir différencier des autres causes de choc• par les spécificités des différents états de choc (Cf. États de choc) • qui peuvent toutefois s’associer au choc septique • exemples : défaillance ventriculaire gauche septique ou hypovolémie majeure d’une péritonite par perforation sur occlusion avec

déshydratation.

2. Physiopathologie�� Reconnaissance du pathogène par l’hôte

- Ligands bactériens : les Motifs Moléculaires de Reconnaissance (ex. : LPS, flagelle) - Reconnu par les Récepteurs des Motifs Moléculaires (ex. : Toll-Like Récepteurs) - Voies de signalisation, translocation de facteurs de transcription (ex. : NK-kappa B).

�� Activation de l’immunité innée - Inflammation (recrutement et activation de monocytes/macrophages, sécrétion de cytokines inflammatoires, et autres médiateurs) - Activation de la coagulation - Activation du complément

Puis, réponse immune adaptative avec réponse cellulaire spécifique.�� Réponses, normalement bénéfiques lors de l’infection qui visent à :

- limiter l’invasion par le pathogène - circonscrire et limiter le foyer inflammatoire - éliminer le pathogène - démarrer les processus de réparation tissulaire.

�� Réponses délétères au cours du sepsis caractérisées par : - exacerbation et perte de limitation des réponses physiologiques

• inflammation systémique/“orage” cytokinique• complément et coagulation activés (parfois CIVD)• immunodépression (lymphopénie du sepsis, susceptibilité aux infections nosocomiales).

- extension systémique des réponses : la décompartimentalisation.�� Les conséquences aiguës sont notamment

- Défaillance macrocirculatoire• Vasoplégie entraînant une hypovolémie relative.• Hyperperméabilité capillaire entraînant une hypovolémie vraie hypovolémie mixte entraînant baisse du retour veineux et du débit cardiaque (parfois aggravée par dysfonction cardiaque septique).

Item�104

167


• Afin de compenser cette baisse du débit cardiaque apparaissent précocement (et constituent donc des signes de gravité précoces à dépister) . une tachycardie réflexe . une redistribution des flux sanguins

- pour préserver les organes “vitaux” (cœur et cerveau) - par vasoconstriction de circulations régionales - au dépens de ces circulations :

. cutanée (marbrure, pâleur, froideur) . rénale (oligo-anurie) . splanchnique

- Défaillance microcirculatoire• fuite capillaire entraînant un œdème interstitiel• vasoconstriction des circulations régionales “sacrifiées”• hypercoagulabilité

- Inadéquation entre besoins et apports en oxygène aux tissus• troubles macro-microcirculatoires diminuent la délivrance en oxygène• alors que le sepsis est un état hypermétabolique de besoins augmentés• aboutit à une dysoxie tissulaire

. hyperlactatémie . acidose lactique . diminution de la saturation veineuse centrale en oxygène (Svc02)

- L’ensemble évolue vers la défaillance d’organe• initialement réversible• syndrome de défaillance multiviscérale nécessitant une réanimation• décès.

I DIAGNOSTIQUER UNE “SEPTICéMIE”

1. Diagnostic clinique de l’“état septique” ou sepsis1-1. Sepsis = SRIS + infection�� SRIS = au moins deux signes parmi :

- température corporelle > 38 °C ou < 36 °C - fréquence cardiaque (FC) > 90 battements/min - fréquence respiratoire (FR) > 20 cycles/min chez l'adulte (ou hyperventilation se traduisant par une PaCO2 < 32 mm Hg en air ambiant) - leucocytes > 12 000/mm3, ou < 4 000/mm3 (ou > 10 % de cellules immatures en l'absence d'autres causes connues).

�� Infection confirmée microbiologiquement, ou suspectée cliniquement - Anamnèse doit rechercher des facteurs favorisants :

• immunodépression (corticoïdes, AINS, anti-TNF, immunosuppresseurs, chimiothérapie, néoplasie, cirrhose, diabète, dénutrition)• toxicomanie • iatrogénie (infection liée aux soins, présence de matériel étranger).

- Examen clinique minutieux à la recherche • du foyer infectieux primitif = porte d'entrée• d'éventuelles localisations secondaires = foyers secondaires = “métastases” septiques ou dissémination par contiguïté

- Biomarqueurs inflammatoires • CRP, procalcitonine (PCT)

. non spécifiques . valeur d'orientation si élévation franche . bonne valeur prédictive négative . intérêt pour le suivi évolutif.

- Prélèvements microbiologiques • hémocultures (Cf. infra)• de la porte d'entrée suspectée

. en fonction des signes d’orientation . au minimum : ECBU et bandelette urinaire si sepsis

• des foyers secondaires (si accessibles)

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Item�104

1-2. Sepsis sévère (ou grave) = sepsis + dysfonction d'organe ou hypoperfusion ou hypotension

T104-1 : Défaillances d’organe (en gras les signes les plus précoces à dépister)

Défaillance Clinique Examens complémentairesNeurologique Angoisse, agitation, confusion

Troubles du comportementProstrationComa (score de Glasgow < 8)

Cardiovasculaire Tachycardie > 120 battements par minuteHypotension systolique < 90 mmHg, (ou baisse de plus de 40 mmHg)Hypotension diastolique < 40 mmHgPression artérielle moyenne < 65 mmHgInfarctus du myocardeTroubles du rythmeArrêt cardiaque

ECGElévation CPKélévation troponine Ic

Cutanée Marbrures Extrémités froides et cyanosées

Respiratoire Polypnée superficielle > 24 cycles/minTirage(s)SpO2 < 90 % (oxymétrie de pouls)Arrêt respiratoire

Gaz du sang artérielSaO2 < 60 %PaO2/FiO2 < 300SvcO2 < 65 %

Métabolique Polypnée compensant l’acidose Lactatémie > 2 mmol/lpH < 7,35

Rénales Oligurie < 0,5 ml/kg/hAnurie

Créatininémie > 177 µmol/lou élévation > 2 x taux basal

Hépatiques IctèreEncéphalopathie hépatiqueHémorragiesŒdèmes

Bilirubinémie > 34 µmol/lASAT, ALAT > 1,5 x NDiminution des facteurs de la coagulation de plus de 30 %Hypoprotidémie Hypoalbuminémie

Digestive Iléus voire abdomen aigu ± ischémie mésentérique

Coagulation Saignements diffus en nappePurpuraIschémie des extrémités

Thrombopénie < 100 000/mm3

TP < 50 %Baisse des facteurs de coagulation > 30 %

1-3. Choc septique = sepsis sévère + hypotension persistante �� Malgré un remplissage vasculaire qualitativement et quantitativement adéquat

- 35 ml/kg en moins d’une heure - Sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) voire macromolécules

�� Accompagné ou non de signes d'hypoperfusion (notamment lactatémie ≥ 4 mmol/l)�� Avec nécessité d'utilisation de drogues vasopressives.

1-4. Syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV)�� Présence de plusieurs défaillances d'organes ne permettant plus de maintenir l'homéostasie sans mesures de réanimation�� Organes : cerveau, cœur, poumon, rein, endothélium, moelle osseuse, foie.�� Différents scores (score de Knaus, MODS score, SOFA score) permettent de quantifier et suivre objectivement ces défaillances.

2. Diagnostic biologique de la bactériémie/fongémie2-1. Conditions de réalisation des hémocultures�� Nettoyage puis antisepsie champ de prélèvement, gants stériles et champ stérile.�� Prélèvement veineux (5-10 ml) sur veine périphérique.�� Toujours sur milieux usuels pour bactéries aéro-anaérobies.�� En principe avant tout traitement antibiotique mais sans retarder celui-ci.�� 2 à 3 séries de prélèvements :

- sepsis non sévère : au moins 30 minutes entre chaque prélèvement (pour faire la preuve d'une bactériémie permanente) - sepsis grave, choc septique : le plus rapidement possible, un prélèvement suffit.

�� En cas de suspicion d'infection de cathéter ou de chambre implantable : - comparaison des résultats (délai de positivité) entre hémocultures prélevées sur le cathéter suspect et hémocultures prélevées en périphérie.

2-2. Conditions d'interprétation des hémocultures�� Une ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) à un seul microorganisme pathogène obligatoire = infection certaine, mono-microbienne.�� Une ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) à des micro-organismes différents et pathogènes = infection certaine, pluri-microbienne (foyer digestif, cutané…).�� Une ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) à micro-organismes commensaux cutanés (staphylocoque à coagulase négative, corynébactéries, Bacillus) :

Item�104

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- le plus souvent, il s'agit d'une souillure ; en faveur : une seule hémoculture positive, absence de matériel étranger - parfois, il s'agit d'une authentique infection ; en faveur : plusieurs hémocultures positives, sujet immunocompétent, présence de matériel étranger ou brûlures multiples.

�� Hémocultures négatives = pas d'infection bactériémique, ou bactériémie non décelable (antibiothérapie récente, microorganisme particulier), n’éli-mine pas une cause infectieuse au SRIS.


1. Toute bactériémie (ou fongémie) avec sepsis est une urgence�� Le diagnostic et le traitement précoce permettent d'atténuer le risque d'évolution vers le choc septique, le SDMV et le décès.�� Il faut donc reconnaître les signes précoces de gravité du sepsis (Cf. I. 1-2.)�� Le purpura fulminans au cours de l'infection invasive à méningocoque en est l'exemple : “Avant l'arrivée à l'hôpital, tout malade présentant un pur-pura fébrile comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre > 3 millimètres doit immédiatement recevoir une 1re dose d'un traitement antibiotique efficace, administré si possible IV, à défaut IM, quel que soit son état hémodynamique (Cf. item 96)”.�� Il faut également savoir reconnaître une fasciite nécrosante qui justifie d’une prise en charge chirurgicale immédiate.�� En dehors de cette situation, le traitement anti-infectieux est instauré DANS L’HEURE dès les hémocultures réalisées (Cf. supra).

2. Tout choc septique/SDMV impose des mesures spécifiques�� Appel du réanimateur, anesthésiste-réanimateur ou urgentiste dès la suspicion.�� Transfert en réanimation.�� Surveillance continue des différentes fonctions vitales.�� Au minimum en milieu non spécialisé :

- fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle non-invasive et SpO2 sur scope par intervalles de 5 minutes avec alarmes - surveillance de la diurèse horaire avec recueil/quantification horaire (sondage).

�� En milieu spécialisé s’y ajoutent : - mesure invasive de la pression artérielle via un cathéter - évaluation/monitorage du débit cardiaque (échocardiographie, cathétérisme droit…) - monitorages spécialisés (SvcO2…).

�� Prise en charge des défaillances : - cardiovasculaires :

• au minimum remplissage puis amines pressives• voire inotropes

- rénales : • au minimum remplissage puis amines vasopressives• voire épuration extra-rénale si échec

- respiratoires : assistance respiratoire• au minimum O2 sous masque à haute concentration• voire intubation, sédation, et ventilation (si SDRA : ventilation “protectrice”)

- métaboliques : correction des défaillances cardiovasculaires, rénales et respiratoires. - neurologiques :

• au minimum libération des voies aériennes• voire intubation si score de Glasgow < 8 (protection des voies aériennes)

- digestives : hémorragie digestive, ischémie intestinale, occlusion• au minimum sonde nasogastrique en aspiration, jeûne• voire transfusion ou chirurgie.

- hépatiques : • parfois nécessité d’apport de facteurs sous forme de plasma frais congelé

- endothéliales/coagulation• nécessité variable d’apport de facteurs, de fibrinogène, de protéine C activée

- médullaires• transfusion de produits sanguins labile.

�� Thérapeutiques adjuvantes spécialisées (en milieu spécialisé de réanimation) : - protéine C activée - corticothérapie substitutive à faible dose - contrôle strict de la glycémie par un protocole d’insuline en administration continue - hémodiafiltration continue à très haut débit ou membranes actives adsorbantes - albumine humaine concentrée.

170


Item�104


1. Antibiothérapie instaurée sans délai DANS L’HEURE�� Traitement toujours :

- bactéricide (ce qui implique souvent une bithérapie) - parentéral - probabiliste en fonction de l'agent présumé donc à large spectre ce qui implique souvent une bithérapie.

�� Rarement, cible d'emblée étroite : - clinique très orientée :

• sepsis sévère compliquant un érysipèle manifestement streptococcique • purpura fulminans affirmant le méningocoque ou pneumocoque

- examen direct positif d'un prélèvement :• BGN dans les urines d'une pyélonéphrite• cocci à Gram positif en amas (= staphylocoque) d'une arthrite compliquant une endocardite chez un toxicomane.

T104-2 : Pari microbiologique selon le foyer infectieuxSite Micro-organismes Facteurs favorisants

Peau StaphylocoqueStreptocoque

Plaie, brûlure, cathéter veineux, aiguille (toxicomanie)

Tube digestif EntérobactériesEntérocoqueStreptocoque DAnaérobies

Tumeur, diverticulite, colite, hypertension portale, chirurgie récente

Voies biliaires EntérobactériesEntérocoqueStreptocoque DAnaérobies

Lithiase, cathétérisme rétrograde, chirurgie récente

Poumon PneumocoqueK. pneumoniaeLegionella pneumophila

Alcoolisme, sujet âgé

Endocarde StreptocoqueEntérocoqueStaphylocoque

Valvulopathie, geste dentaireCathéter veineux, aiguille (toxicomanie)

Voies urinaires Entérobactéries (E. coli…)EntérocoquePseudomonas sp

Obstacle voies excrétrices, sonde vésicale et autres manœuvres sur l'arbre urinaire

Voies vasculaires StaphylocoqueBGNLevure

Cathéters, infection à distance, aiguille (toxicomanie)

T104-3 : Pari microbiologique selon le terrainTerrain Microorganismes

Agranulocytose de courte durée EntérobactériesStaphylocoque, streptocoque, entérocoque

Agranulocytose profonde et prolongée Staphylocoque, streptocoque, entérocoqueEntérobactéries, P. aeruginosa, Candida spp, Aspergillus spp

Splénectomie ou asplénie Pneumocoque, H. influenza, méningocoque

Myélome Pneumocoque

Toxicomanie Staphylocoque, P. aeruginosa, C. albicans

Alcoolisme Pneumocoque, K. pneumoniae

Infection par le VIH Pneumocoque, salmonelle, staphylocoque

Infection nosocomiale Bactérie multirésistante (BMR)

�� Dans tous les cas, le choix antibiotique doit tenir compte des résistances aux antibiotiques : - céfotaxime ou ceftriaxone en première intention vis-à-vis du méningocoque (30 % de souches de sensibilité réduite aux pénicillines) - vancomycine en première intention vis-à-vis d'une infection de cathéter (30 % de résistance à la méticilline chez les Staphylococcus aureus hospitaliers).

2. Schéma secondairement adapté aux données microbiologiques2-1. Le plus souvent : infection mono-microbienne �� Désescalade vers spectre restreint

- initialement sur l’identification du pathogène - puis sur ANTIBIOGRAMME.

Item�104

171


�� Posologie et durée adaptées : - aux organes touchés - en privilégiant la localisation la plus difficile à éradiquer (endocardite, abcès cérébral, infection ostéo-articulaire…).

2-2. Parfois : infection pluri-microbienne présumée ou avérée, nécessitant de maintenir un spectre large �� Infections biliaires ou intra-abdominales.�� Infection sur brûlures étendues.

3. Suivi3-1. Clinique�� Surveillance rapprochée des constantes vitales : température, fréquences cardiaque et respiratoire, pression artérielle, diurèse.�� État général.�� Contrôle porte d'entrée/foyers secondaires.�� Examen appareil par appareil.

3-2. Biologique�� Négativation des prélèvements (hémocultures, ECBU, ponction lombaire selon les cas).�� Régression du syndrome inflammatoire.�� Dosages sérique des anti-infectieux et adaptation posologique (aminoglycosides, glycopeptides, certaines ß-lactamines).

3-3. Suivi des défaillances�� Bilans répétés (Cf. T104-1).

3-4. Suivi de la tolérance�� Effets indésirables des antibiotiques les plus graves.�� Anaphylaxie (tous, ß-lactamines).�� Convulsions (imipénème, autres ß-lactamines, fluoroquinolones).�� Néphrotoxicité (aminoglycosides, glycopeptides, colistine).�� Hépatotoxicité (rifampicine).�� Myélotoxicité (cotrimoxazole).�� Ototoxicité (aminoglycosides).�� “Red Man Syndrome” (glycopeptides).

3-5. En cas de fièvre persistante évoquer : �� Inadéquation de l'antibiothérapie (choix, posologie, durée).�� Développement d'une collection (porte d'entrée, foyer secondaire) nécessitant drainage.�� Allergie (ß-lactamines, glycopeptide, rifampicine…).�� Thrombophlébite profonde (favorisée par le sepsis et l'alitement).�� Iatrogénie (thrombophlébite sur voie veineuse).�� Infection liée aux soins.

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Item n° 105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes.II. Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement.

IEXPLIQUER LES RISQUES INHéRENTS AUX VALVES ARTIFICIELLES ET AUX PROTHèSES VASCULAIRES ET LES MESURES PRéVENTIVES CORRESPONDANTES

1. Nature des risques1-1. Trois types de risqueLes risques des prothèses valvulaires et vasculaires et par extension des autres dispositifs cardiovasculaires (pace-maker [PM], défibrillateur…) sont triples :�� Risque de la pathologie sous-jacente traitée et du dispositif, avec des situations très diverses selon le degré de récupération apporté par le geste et la nature du matériel. Se référer aux ouvrages de cardiologie.�� Risque lié à l'éventuel traitement anticoagulant, avec là encore des situations très diverses entre l'abstention thérapeutique, le recours aux anti-agrégants plaquettaires, ou la nécessité d'un traitement anticoagulant. Se référer aux ouvrages de cardiologie.�� Risques infectieux. Seuls ces risques sont détaillés ci-après.

1-2. Risque infectieux Au contraire des tissus natifs, les corps étrangers ne disposent d'aucun moyen de défense contre l'infection, et y sont au contraire très sensibles.Chez les sujets porteurs de prothèse cardiovasculaire, les infections sont à la fois :�� plus fréquentes, les matériaux favorisant l'adhésion des micro-organismes�� plus sévères : exemple de l'endocardite infectieuse sur valve artificielle au pronostic aggravé (sur-incidence de micro-organismes virulents comme Staphylococcus aureus ; surmortalité à micro-organisme identique)�� d'expression clinique parfois différente, les micro-organismes pouvant rester quiescents au contact de la prothèse (protégés par le biofilm) des semaines ou des mois après la contamination et s'exprimer tardivement�� plus difficile à éradiquer : sur-incidence des bactéries multi-résistantes (BMR) nosocomiales ; difficultés thérapeutiques y compris pour les germes très sensibles, le biofilm protégeant les micro-organismes de la phagocytose et de l'activité des anti-infectieux.

Aussi, quelle que soit la pathologie sous-jacente traitée, tout patient porteur d'une valve cardiaque devient un sujet à haut risque d'endocardite infec-tieuse. Cette recommandation vaut quelle que soit la nature de la prothèse valvulaire (mécanique, bioprothèse ou homogreffe). En général, l'infection se développe au contact de la prothèse (ou de la sonde endocavitaire de pace maker, de défibrillateur…) puis s'étend par contiguïté.Tout sujet porteur d'une prothèse vasculaire est également à risque de “greffe infectieuse” à ce niveau, avec une évolution vers un anévrisme infec-tieux, toujours à haut risque de fistule/rupture.

2. Mesures préventives correspondantesLa prévention doit s'envisager à la fois en amont de l'intervention, pendant la période péri-opératoire, et pour le reste de la vie.2-1. Prévention en amont de l'interventionChaque fois que possible (c'est-à-dire pour tout geste réalisé “à froid”), il convient de :�� Dépister et éradiquer tout foyer infectieux dentaire

- Rationnel = les bactéries d'origine dentaire sont à haut risque de greffe - Dépistage par l'anamnèse (antécédent d'infections bucco-dentaires), l'examen (dentiste ou stomatologue), et la radiographie panoramique den-taire systématique

- Traitement non conservateur (avulsion) si risque de non-éradication de l'infection - Sans omettre l'antibioprophylaxie (Cf. Item 80) si le patient est déjà à haut risque d'endocardite.

�� Dépister et éradiquer un foyer infectieux d'un autre site - Rationnel = le réveil d'un foyer infectieux même ancien est à risque de “greffe” sur un matériel prothétique - Anamnèse pour rechercher les situations nécessitant d'éventuelles explorations complémentaires :

• ostéite chronique (antécédents traumatiques, fistule à la peau)• fièvres “canalaires” (accès de fièvre + frissons marqués) urinaire ou biliaire.

- Traitement éradicateur des éventuels foyers chaque fois que possible.�� Dépister et traiter un portage de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)

- Écouvillonnage nasal - Traitement des porteurs (mupirocine en application nasale + douche de chlorhexidine) - Dans le but de diminuer le risque d'infection péri-opératoire (médiastinite).

Item 105

173


�� Dépister et traiter une bactériurie. - ECBU - Ici, traitement même s’il s’agit d'une simple colonisation - Dans le but de limiter les infections hématogènes à porte d'entrée urinaire en péri-opératoire.

2-2. Prévention péri-opératoire�� Antibioprophylaxie du geste (céphalosporine ou vancomycine en cas d'allergie ou d'antécédents de portage ou d'infection à SAMR).�� Hygiène rigoureuse.�� Ablation la plus précoce possible de tous les dispositifs invasifs (sonde urinaire, voies veineuses, drains).

3. Prévention postopératoire�� Éducation des patients afin qu'ils intègrent les mesures préventives dans leur quotidien, sans dramatiser ni sous-estimer les risques infectieux.�� Prévention des plaies.

- Prévention primaire = gants, manches longues, chaussures adaptées pour tous gestes à risque (jardinage, bricolage…) ; si nécessaire, aménage-ment du poste professionnel en lien avec le médecin du travail

- Prévention secondaire = antisepsie immédiate de toute plaie.Informations sur le statut de sujets porteurs de prothèses de tous les soignants concernés.�� Chez les sujets porteurs de prothèse valvulaire : antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse selon les règles communes au groupe à haut risque (Cf. item 80).�� Chez les porteurs de prothèse vasculaire : absence de référentiels officiels ; certains experts recommandent une antibioprophylaxie lors des gestes invasifs (artériographie, coloscopie…).�� Traitement précoce de toute infection bactérienne afin de limiter le risque de bactériémie et par là celui de greffe infectieuse sur la prothèse.

II DIAGNOSTIQUER UNE COMPLICATION LIéE AU MATéRIEL PROTHéTIQUE OU AU TRAITEMENT

Seules sont abordées ici les complications infectieuses.Se rapporter aux ouvrages de cardiologie pour les complications :�� de la prothèse�� de la pathologie sous-jacente�� du traitement anti-coagulant.

1. Diagnostiquer une infection du site opératoire (ISO)1-1. Diagnostic clinique�� Évident devant la suppuration au site de l'intervention.�� Avec tous les degrés de gravité :

- de l'ISO manifestement superficielle, limitée - à l'ISO profonde, pouvant concerner la prothèse.

1-2. Diagnostic d'imagerie�� À juger au cas par cas.�� Pour préciser l'étendue de l'infection.

1-3. Diagnostic microbiologique�� Prélèvement au site opératoire pour examen direct, culture, antibiogramme, PCR dans certaines circonstances (cultures négativées par une antibio-thérapie préalable).�� Hémocultures systématiques, même en l'absence de fièvre.

2. Diagnostiquer une infection de la prothèse2-1. Endocardite infectieuse sur prothèse�� Procédure diagnostique habituelle (Cf. Item 80).�� Quelques particularités cliniques liées à la sur-incidence :

- de micro-organismes virulents (S. aureus, BGN) responsables de tableaux aigus - de complications hémodynamiques et emboliques parfois révélatrices - de rechute à l'arrêt des traitements - des indications chirurgicales (désinsertion prothèse, échec du traitement médical).

2-2. Infection de prothèse vasculaire2-2-1. Diagnostic clinique �� Tableaux aigus avec signes locaux (inflammation, ectasie) et généraux (fièvre, frissons, sepsis grave) marqués.�� Tableaux sub-aigus/chroniques, fréquents, de diagnostic moins aisé :

- fièvre ou fébricule au long cours - tuméfaction du site d'implantation

174


Item 105

- thrombose - infection cutanée disséminée en aval de la prothèse - fistule révélatrice (hémorragie digestive par rupture au niveau duodénal d'un anévrisme aortique).

2-2-2. Diagnostic d'imagerie�� Échographie.�� TDM avec injection.�� Infection parfois évidente (abcès, fistule).�� Collection péri-prothétique faisant discuter une infection vraie ou de simples remaniements péri-opératoires : intérêt d'une scintigraphie aux polynu-cléaires marqués (fixation franche si infection).

2-2-3. Diagnostic biologique�� Hémocultures répétées.�� Biopsie d'éventuelles lésions hématogènes cutanées.�� En cas de négativité, discuter une ponction péri-prothétique (en étant prêt à intervenir en cas de complication), voire une chirurgie exploratrice d’emblée.

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Item n° 106 : Tuberculose

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les localisations extra-thoraciques.II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

�� Tuberculose humaine : infection à mycobactéries (bacilles acido-alcoolo-résistants ou BAAR), à multiplication intra- et extracellulaire, croissance lente et métabolisme aérobie strict, du complexe tuberculosis :

- Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch [BK]) - plus rarement Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.

�� Troisième cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde, touchant surtout les populations en situation de précarité et/ou dans les pays en développement :

- incidence élevée en Afrique (surtout subsaharienne), Amérique latine, Asie, pays d’Europe Centrale et de l’Est - incidence en France : 8 cas/100 000 (facteurs de risque : infection VIH, autre immunodépression, précarité, provenance d’un pays de forte endémie).

�� Transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient excréteur de BK (d’autant plus si l’examen direct de l’expectoration ou des tubages gastriques est positif et en cas de toux).�� Primo-infection�tuberculeuse (F106-1) :

- pénétration du bacille par voie aérienne jusqu’au parenchyme pulmonaire - phagocytose par les macrophages qui se transforment en cellules épithélioïdes avec formation d’un granulome centré par de la nécrose caséeuse.

�� Avec destruction des mycobactéries, calcification du granulome = guérison (90 % des cas).�� Ou persistance des mycobactéries se multipliant très lentement (quiescentes) = infection�tuberculeuse�latente (10 % des cas).

- Réaction ganglionnaire satellite (complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection tuberculeuse)�� Si infection tuberculeuse latente, risque d’évolution ultérieure vers la tuberculose�maladie.

- Incapacité du granulome à limiter la multiplication des mycobactéries - Multiplication bactérienne se développant dans les espaces alvéolaires, ou dans les macrophages infectés avec diffusion aux ganglions régionaux - Puis par voie lymphatique ou hématogène vers les tissus (apex pulmonaire, reins, corps vertébraux, épiphyse des os longs, méninges).

F106-1 :�Histoire�naturelle�simplifiée�de�la�tuberculose�humaine

Miliaire, tuberculoseextrapulmonaire

Tuberculose pulmonairecommune

Sujet contagieux

Sujet contaminé

Primo-infection tuberculeuse

Voie aérienne

90 %

Voie hématogène/lymphatique Voie bronchogène

10 %

Guérison Infection tuberculeuselatente

Tuberculose maladie- Soit précoce < 2 ans

- Soit réactivation tardive

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Item 106

IDIAGNOSTIQUER UNE TUBERCULOSE THORACIQUE ET CONNAîTRE LES LOCALISATIONS EXTRATHORACIQUES

�� Dans toutes les formes cliniques, la démarche diagnostique comporte - la recherche d’un contexte�épidémiologique�évocateur (contage tuberculeux, infection VIH ou autre immunodépression, précarité, provenance d’un pays de forte endémie)

- une enquête�familiale et/ou dans l'entourage professionnel ou scolaire.�� Un test�sérologique�VIH doit être systématiquement proposé.

1. Primo-infection tuberculeuse1-1.�Clinique�� Incubation 1 à 3 mois.�� Plusieurs formes cliniques :

- asymptomatique le plus souvent - fièvre modérée, altération minime de l'état général, signes évocateurs inconstants (érythème noueux, pleurésie sérofibrineuse).

1-2.�Examens�complémentaires�� Virage (apparition d’une positivité) de l’IDR à la tuberculine (Cf. infra).�� Radiographie thoracique (et scanner si nécessaire) :

- adénopathie médiastinale, ou interbronchique, ou latérotrachéale - nodule la plupart du temps non visible - épanchement pleural rare.

�� BK jamais isolé dans l'expectoration.1-3.�Évolution�� Guérison spontanée dans 90 % des cas en l’absence d’immunodépression.�� Possibles séquelles radiologiques : calcification du nodule et/ou du ganglion hilaire.�� Complications :

- troubles ventilatoires, bronchectasies - tuberculose maladie : tuberculose pulmonaire commune par dissémination bronchique à partir de la fistulisation d’un ganglion - dissémination hématogène (surtout si immunodéprimé) : miliaire, méningite, atteinte osseuse.

2. Infection tuberculeuse latente 2-1.�Asymptomatique2-2.�Diagnostic2-2-1. IDR à la tuberculine �� Réaction d’hypersensibilité retardée, apparaissant 6 à 12 semaines après contact avec les antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis mais aussi BCG).�� Cinq unités (0,1 ml) de tuberculine injectées par voie intradermique stricte.�� Lecture 72 heures plus tard (moyenne des diamètres d’induration en millimètres).

Chez le sujet immunocompétent�� Sont en faveur d’une tuberculose infection :

- sujet vacciné�par�le�BCG�depuis�moins�de�10�ans : un diamètre > 15 mm - sujet vacciné�par�le�BCG�>�10�ans : un diamètre > 10 mm - sujet�non�vacciné�par�le�BCG : un diamètre > 5 mm - chez tout vacciné par le BCG, virage tuberculinique (augmentation d’au moins 5 mm entre 2 IDR réalisées à un intervalle supérieur à 2 mois), plutôt en faveur d’une primo-infection récente

�� Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose.Chez le sujet immunodéprimé�� Il faut envisager la possibilité d’une infection tuberculeuse latente, avec ou sans tuberculose-maladie, lorsque le diamètre de l'induration est ≥ 5 mm.�� Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic de tuberculose.

2-2-2. Tests interféron�� Proposés chez l’adulte immunocompétent pour le diagnostic d’infection tuberculeuse latente en remplacement de l’IDR : dans l’enquête autour d’un cas de tuberculose uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans).

- Pour les professionnels de santé lors de leur embauche - En aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires - Avant un traitement par anti-TNF alpha.

�� Non influencés par une vaccination antérieure par le BCG.

3. Tuberculose pulmonaire commune (tableau)

4. Tuberculose miliaire (tableau)

Item 106

177


5. Tuberculoses extrapulmonaires (tableau)

Forme Épidémiologie�-�physiopathologie

Clinique Examens�complémentaires Évolution�-�Complications

3. Tuberculose pulmonaire�commune

- Due à la dissémination par voie bronchique de bacilles à partir du nodule de primo-infection

- Atteinte préférentielle des lobes les mieux ventilés (sommets et segments postérieurs)

- Forme la plus productrice de bacilles, source de transmission à l’entourage

- Toux prolongée, expectoration mucopurulente ou hémoptoïque

- Douleurs thoraciques peu fréquentes

- Dyspnée si forme évoluée ou atteinte pleurale

- Signes généraux : amaigrissement, asthénie, fièvre souvent vespérale, sueurs nocturnes

- Radio du thorax : infiltrats des sommets uni- ou bilatéraux, évocateurs si excavés ; caverne unique ou multiple ; nodule isolé (tuberculome)

- IDR tuberculine positive voire phlycténulaire- Diagnostic de certitude = bactériologique :

isolement de BAAR- Prélèvements :

. sécrétions bronchiques : expectorations si toux productive (3 j de suite), tubages gastriques le matin à jeun (3 j de suite) si le sujet n’expectore pas, LBA si nécessaire (si crachats négatifs à l'examen direct) avec tubage le lendemain

. prélèvements biopsiques- Techniques :

. examen direct (coloration de Ziehl-Neelsen)

. culture sur milieu de Lowenstein-Jensen ou milieux liquides (plus rapide), avec identification et antibiogramme

. détection de M. tuberculosis par PCR

. étude impérative de la sensibilité in vitro aux antituberculeux majeurs

. Histologie : granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec nécrose caséeuse

Évolution - Si non traitée :

. mortelle dans 50 % des cas

. guérison spontanée dans 25 % des cas

. évolution chronique dans 25 % des cas

Complications : miliaire avec dissémination hématogène vers différents organes (poumons, rein, foie, méninges, péricarde), et formation de multiples granulomes de la taille d’un grain de mil.- Si traitée :

. guérison quasi constante sous traitement adapté et correctement suivi en l’absence de résistance

4. Tuberculose miliaire

Survenue soit peu après la primo-infection, soit en phase terminale d’une tuberculose chronique non traitée

Fièvre prolongée, sueurs nocturnes, syndrome de détresse respiratoire aiguë, signes neuroméningés (nourrissons ++), péricardite

- Radio du thorax : images micronodulaires (1 à 2 mm) disséminées régulièrement, bilatérales

- Biologie : pancytopénie, cholestase anictérique

IDR souvent négative- Mise en évidence du BK par culture :

. sécrétions bronchiques

. biopsies

Mortalité imputable essentiellement à un retard au diagnostic

5. Formes�extrapulmonaires (par ordre de fréquence)

25 % des cas de tuberculose en France (plus si immunodépression)

- Dans tous les cas, importance de l’histologie (granulome épithélioïde et gigantocellulaire)

Tuberculose ganglionnaire

Localisations cervicales les plus fréquentes

Adénopathies souvent volumineuses, diffuses, pouvant fistuliser à la peau

- Ponction à l’aiguille fine ou de préférence biopsie

- Mise en évidence de BAAR à l’examen direct du pus et en culture

Fistule

Tuberculose osseuse Par contiguïté, dissémination hématogène ou lymphatique

Spondylodiscite tuberculeuse ou mal de Pott : ± abcès froids

- Radiographie osseuse, IRM- Ponction-biopsie avec mise en évidence de granulome et culture positive dans 50 % des cas

- Déformations rachidiennes sévères - Tassements vertébraux- Paraplégie

Pleurésie tuberculeuse

Rare en France (< 10 % des pleurésies) Satellite d’une primo-infection (jeunes adultes ++) ou de l’extension locale d’une réactivation tuberculeuse pulmonaire

Évolution le plus souvent insidieuse ; syndrome pleurétique (toux, douleur pleurale)

- Opacité pleurale à la radiographie de thorax - IDR fortement positive (sauf en cas

d’immunodépression)- Ponction pleurale : liquide clair, exsudatif,

lymphocytaire (500 à 2 500 éléments, 90 % de lymphocytes) ; recherche de BK habituellement négative au direct et positive dans < 50 % des cas en culture

- Biopsie pleurale (examen histologique et culture)

- Fibrose pleurale

Péricardite tuberculeuse

- Rare en France Évolution subaiguë ; fièvre, douleurs thoraciques, dyspnée, frottement péricardique dans 50 % des cas, parfois symptomatologie de tamponnade (urgence thérapeutique)

- Anomalies ECG diffuses, concordant dans toutes les dérivations, dans 90 % des cas (Cf. Item 274)

- Radiographie du thorax : élargissement de la silhouette cardiaque

- Échographie cardiaque - Culture du liquide péricardique positive dans

50 % des cas

- Tamponnade - Péricardite chronique

constrictive

178


Item 106

Forme Épidémiologie�-�physiopathologie

Clinique Examens�complémentaires Évolution�-�Complications

Méningite tuberculeuse

- Début progressif précédé d’une altération de l’état général

- Syndrome méningé- Rhombencéphalite- Déficits focaux

- Hyponatrémie (fréquente) (SIADH)- Ponction lombaire : méningite lymphocytaire

avec hyperprotéinorachie et franche hypoglycorachie

- Rarement isolement de BAAR à l’examen direct

- Culture du LCR

- Décès ou séquelles neurologiques sévères dans 50 % des cas avec déficits focaux, hémiplégie ou paraplégie

Tuberculose rénale - Fréquente mais souvent asymptomatique – à évoquer et rechercher devant une leucocyturie aseptique

- Asymptomatique, dysurie, douleurs des flancs

- Urines, 3 jours de suite, prélèvement sur la totalité de la miction du matin (80 à 90 % de positivité en culture)

- Hydronéphrose- Dissémination génitale- Néphrite interstitielle

granulomateuse- Rétraction vésicale

Tuberculose génitale - Souvent satellite d’une atteinte rénale (homme) ou hématogène (femme)

- Homme : prostatite, épididymite ; masse scrotale

- Femme : troubles menstruels, douleur abdomino-pelvienne

- Homme : calcifications épididyme ou prostate - Femme : culture sur menstruations ou frottis

cervicaux, diagnostic chirurgical

- Stérilité

Tuberculose digestive Toutes localisations possibles, dont iléocæcale : douleur, anorexie, diarrhée, obstruction, hémorragie

- Fibroscopie œsogastroduodénale, colonoscopie

- Tuberculose péritonéale

Tuberculose laryngée - Rare, par contamination aérienne ou hématogène

- Ulcération douloureuse - Toux, dysphagie, odynophagie,

wheezing

- Prélèvement local Rare et très contagieuse


1. Traitements antituberculeux disponibles 1-1.�Rappel�� Mycobactéries capables de se multiplier en intra- ou extracellulaire, et au sein du caséum.�� Résistance aux antituberculeux par mutation chromosomique avec une probabilité de survenue élevée (1/106), d’où la nécessité d’utiliser une asso-ciation d’antituberculeux dans la plupart des cas.

1-2.�Antituberculeux�de�première�ligne

Rifampicine� Isoniazide Pyrazinamide ÉthambutolMode d’action Inhibition de l’ARN polymérase ; bactéricide Bactéricide Bactéricide

Inactif sur M. bovisBlocage de la synthèse de l’ARN ; bactériostatique

Diffusion Bonne dans les méninges, l’os, les ganglions, le poumon

Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire Bonne diffusion tissulaire

Toxicité - Cytolyse hépatique- Hypersensibilité (syndrome pseudogrippal,

thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale, hépatite)

- Coloration des liquides biologiques en rouge

- Cytolyse hépatique- Neuropathie périphérique- Psychose- Lupus induit- Algodystrophie

- Hépatite toxique- Hyperuricémie (quasi-constante

au cours du traitement par le PZA ; ne nécessite aucun traitement en l’absence de symptômes)

- Névrite optique rétrobulbaire

Interactions médicamenteuses

Inducteur enzymatique : diminution de l’activité de nombreux autres traitements

_ _

Contre-indications - Porphyrie - Insuffisance hépatique majeure - Hypersensibilité aux rifamycines

Grossesse - Névrite optique rétrobulbaire, insuffisance rénale sévère

Surveillance - précautions d’emploi

TransaminasesInteractions médicamenteuses (en particulier annule l’effet contraceptif des œstroprogestatifs)

- Examen des réflexes- Transaminases- Éthylisme, dénutrition : associer

vitamine B6

- Transaminases - FO, champ visuel et vision des couleurs

1-3.�Formes�combinées�� Associant 2 ou 3 antituberculeux majeurs :

- Rifinah® = Rifampicine + isoniazide - Rifater® = Rifampicine + isoniazide + pyrazinamide.

1-4.�Antituberculeux�de�deuxième�ligne�� Réservés à la prise en charge de la tuberculose multirésistante : aminosides (streptomycine, amikacine), fluoroquinolones (moxifloxacine), éthiona-mide, cyclosérine, capréomycine (ATU), linézolide.

Item 106

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2. Attitude thérapeutique2-1.�Primo-infection�tuberculeuse�(PIT)2-1-1. Indications du traitement�� PIT avec symptômes cliniques et/ou radiologiques :

- traitement curatif identique à celui de la tuberculose pulmonaire-maladie.�� PIT asymptomatique (clinique et radiologie) :

- discussion�au�cas�par�cas� - chimioprophylaxie antituberculeuse systématique chez :

• enfants et adolescents en contact étroit avec patient tuberculeux bacillifère• virage récent de l’IDR tuberculine• immunodéprimé.

2-2.�Infection�tuberculeuse�latente�découverte�à�distance�de�la�primo-infection2-2-1. Indications du traitement�� Nécessité d’éliminer au préalable une tuberculose-maladie par la recherche de signes cliniques, radiologiques et les prélèvements respiratoires (expectorations ou tubages).�� Selon les résultats de l’IDR ou test interféron chez les patients cliniquement asymptomatiques, enfants et adultes, avec radiographie thoracique normale ou images séquellaires de PIT dans l’enquête autour d’un cas :

- immunodéprimé (ex. corticothérapie prolongée, immunodépresseur, anticorps anti-TNF, infection à VIH, greffe d’organe, etc.) IDR positive selon statut vaccinal pour le BCG ou test interféron positif, ou contact avec sujet bacillifère ou origine d’un pays de forte endémie tuberculeuse, ou anté-cédent de tuberculose-maladie non traitée ou incomplètement traitée, ou antécédent de PIT non traitée

- immunocompétent et non vacciné par le BCG avec IDR > 5 mm - immunocompétent et vacciné par le BCG datant de plus de 10 ans : IDR > 10 mm - immunocompétent et vacciné par le BCG datant de moins de 10 ans : IDR > 15 mm.

2-2-2. Modalités du traitementDeux schémas thérapeutiques possibles :�� isoniazide en monothérapie pendant 6 mois�� rifampicine et isoniazide pendant 3 mois.

2-3.�Tuberculose�maladie2-3-1. Indications du traitementTuberculose maladie (active) confirmée ou fortement suspectée.2-3.2. Modalités du traitement�� La sensibilité in vitro aux antituberculeux majeurs de tout BK isolé doit être testée systématiquement. �� Tout malade suspect de tuberculose pulmonaire doit être hospitalisé et placé en “Isolement�Respiratoire” :

- chambre individuelle, porte fermée - chambre à pression négative, à défaut aération suffisante de la chambre - déplacements du malade en dehors de la chambre limités au maximum - tout personnel soignant ou visiteur doit porter un masque spécial type FFP2 pour tout séjour dans la chambre - le malade doit également porter un masque de protection type "chirurgical" pour toute visite dans sa chambre, ou en cas de déplacement - levée de l’isolement après apyrexie, régression de la toux et négativation de l’examen direct des prélèvements (médiane 10 à 20 jours après le début du traitement).

Traitement antituberculeux �� En une seule prise orale quotidienne, à jeun

- Quadrithérapie�rifampicine,�isoniazide,�pyrazinamide�et�éthambutol�pendant�les�2�premiers�mois - �Puis�bithérapie�isoniazide,�rifampicine,�pendant�4�mois (soit 6 mois de traitement au total pour toutes les tuberculoses multi-sensibles, y compris osseuses et/ou VIH)

- Cas particuliers des tuberculoses neuroméningées, pour lesquelles une durée de traitement de 9 à 12 mois est conseillée.�� Attention aux interactions�médicamenteuses (contraceptifs œstroprogestatifs, traitements antirétroviraux, antivitamines K…).�� Cas�particulier�de�la�tuberculose�multirésistante : impose l’hospitalisation dans un service spécialisé, un isolement respiratoire strict, l’utilisation d’antituberculeux de 2e ligne, et une durée de traitement prolongée (18 mois minimum). �� Cas particulier de la femme�enceinte

- L’administration de rifampicine au cours des dernières semaines de grossesse peut entraîner des hémorragies maternelles et néonatales préve-nues par l'administration de vitamine K1 à la mère et à l'enfant

- L'administration d'isoniazide doit s'accompagner d'une prescription de vitamine B6 - Le pyrazinamide et les fluoroquinolones sont contre-indiqués, et les aminosides doivent être évités.

�� Dans tous les cas - �Déclaration�obligatoire auprès du Médecin Inspecteur de Santé Publique de l’Agence Régionale de Santé (ARS), qui transmet l’information aux Centres de Lutte AntiTuberculeuse (CLAT).

180


Item 106

- Enquête�autour�d’un�cas coordonnée par les CLAT : recherche d’éventuels cas secondaires et du cas source dans l’entourage - Prise�en�charge�à�100�% par la Sécurité sociale ou par défaut par les CLAT.

Corticothérapie - Systématique d’emblée en cas de tuberculose�neuroméningée�ou�péricardique.

3. Planification du suivi du patient

J0 J�15 J�30 2�mois 4�mois 6�mois 9�moisConsultation X X X X X X X

Recherche de BK X X X X

Rx Thorax X X X X X

ALAT, ASAT X X X X

NFS, plaquettes, créatininémie X X X Si anomalie précédente Si anomalie précédente Si anomalie précédente

Examen Ophtalmo X X

3-1.�Avant�le�début�du�traitement�� Fonction rénale (créatinine sérique). �� Transaminases. �� Uricémie (si traitement comprenant pyrazinamide).�� Fond d’œil, champ visuel et vision des couleurs (si traitement comprenant éthambutol) => ne doit pas retarder la mise en route du traitement.

3-2.�Surveillance�tolérance�du�traitement�� NFP et transaminases au minimum à J7-J14, J30, puis tous les deux mois.

3-3.�Surveillance�efficacité�du�traitement�� Amélioration clinique.�� Radiographie du thorax à J30, M2 et M6 (tuberculose-maladie pulmonaire).�� Recherche systématique de BK entre J10 et J20, voire M2 et M4, pour vérifier la négativation de l’examen microscopique direct et ainsi pouvoir lever les mesures d’isolement respiratoire.�� Dosages sériques des antituberculeux si suspicion de mauvaise observance, de malabsorption digestive ou d’interactions médicamenteuses.

4. Prévention par le BCG (Cf. Item 76)

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Item n° 107 : Voyage en pays tropical : conseils avant le départ, pathologie au retour : fièvre, diarrhée

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Donner des conseils d’hygiène et des mesures de prévention adaptés.II. Rechercher les principales causes de fièvre et de diarrhée chez un patient au retour d’un pays tropical.

INTRODUCTION

�� Nombre de voyageurs ont une perception insuffisante des risques liés aux voyages. Le médecin généraliste a une place prépondérante, une minorité de voyageurs venant consulter dans un centre spécialisé en médecine des voyages. �� La diarrhée est le plus fréquent des problèmes de santé en voyage, suivie par les affections des voies aériennes supérieures, les dermatoses et la fièvre (paludisme...). On voit par ailleurs émerger de nouvelles pathologies : mal d’altitude, mal des transports, traumatismes et blessures…�� Le risque de décès par mois de voyage a été estimé à 1 pour 100 000 (1 pour 10 000 pour les personnes impliquées dans des opérations humanitaires). Les causes de mortalité chez le voyageur sont, dans la moitié des cas environ, cardiovasculaires, les autres causes de décès se partageant entre accident de la voie publique, noyade, homicide, suicide… Les infections ne représentent que 1 à 3 % des décès. Les causes de rapatriement sanitaire sont proches de celles de mortalité en voyage : traumatiques (accidents, loisirs, agressions), vasculaires (cardiaques et neurologiques) et psychiatriques.�� Si les causes non infectieuses d’événements sévères sont souvent peu accessibles à la prévention, plusieurs moyens de prévention ont fait leur preuve pour les causes infectieuses, constituant les recommandations qui suivent.�� Les recommandations aux voyageurs sont susceptibles d’être modifiées en fonction de l’évolution de la situation internationale. Pour être informé de ces mises à jour, il est conseillé de consulter un des sites suivants :

- http://www.invs.sante.fr voir BEH n° spécial : Recommandations sanitaires pour les voyageurs, actualisées une fois par an au mois de juin. - http://www.sante.gouv.fr - http://www.who.int/ith - http://www.cdc.gov/travel

I DONNER DES CONSEILS D’HYGIèNE ET DES MESURES DE PRéVENTION ADAPTéS

1. Évaluer les risques du voyage avant le départ1-1. FréquenceLes risques varient selon les pays visités (les régions et parfois les localités), la durée et la période du séjour, les conditions d’hébergement et le mode de vie. Un séjour en hôtel confortable expose à moins de risque qu’un séjour en zone rurale avec un mode de vie local.Certaines infections peuvent être contractées au cours d’un séjour même bref : une piqûre d’Anopheles pour le paludisme, une piqûre d’Aedes pour la fièvre jaune ou la dengue, un contact sexuel pour le VIH…À l’opposé, d’autres infections n’atteignent qu’exceptionnellement le voyageur (méningite à méningocoque, lèpre, choléra).1-2. GravitéCertaines infections peuvent engager le pronostic vital, telles le paludisme à Plasmodium falciparum, les fièvres hémorragiques (fièvre jaune chez le sujet non vacciné…) ou la trypanosomose africaine. D’autres peuvent entraîner de graves séquelles comme la poliomyélite.1-3. L’évaluation des risques doit prendre en compte trois paramètres �� La destination : situation sanitaire et politique du pays, saison (sèche ou des pluies), zones visitées (urbaines, rurales).�� Le voyage : moyens de transport (avion, train, bus…), voyage organisé ou aventureux, durée de séjour, conditions de logement (hôtel, chez l’habitant), activités prévues (montagne, plongée, baignades, randonnées...).�� Le voyageur : âge, grossesse, statut immunitaire et notamment vaccinal, pathologies sous-jacentes, sans oublier le budget puisque les frais de chimioprophylaxie antipaludique, de vaccins et de trousse médicale sont à la charge des voyageurs.

Les voyageurs les plus à risque sont les adultes jeunes, partant en voyage non organisé, dans certaines destinations (Afrique de l’Ouest, Inde), pour un séjour de plusieurs semaines, avec un risque particulier pour les migrants revenant dans leur famille.L’information donnée aux voyageurs comporte des mesures générales et des mesures spécifiques de prévention des risques.

2. Mesures générales de prévention�� Avant le départ, le voyageur doit avoir souscrit un contrat d’assistance sanitaire dont il importe de vérifier les clauses d’exclusion.�� Il faut rappeler les dangers de la route dans les pays en développement.�� Les transfusions sanguines représentent un risque majeur dans la plupart des pays aux structures sanitaires insuffisantes (VIH, VHB, VHC). Les soins médicaux avec injection représentent les mêmes risques. Refuser toute procédure sans matériel neuf à usage unique. Dans le même ordre d’idée, il est judicieux de faire vérifier son état dentaire avant de voyager !�� Les patients souffrant d’une maladie chronique (cardiovasculaire, neuropsychiatrique, rhumatologique...) doivent faire l’objet d’une évaluation avant de partir, si nécessaire d’un avis spécialisé.

182


Item 107

�� La trousse médicale (Encadré 1) doit se limiter au strict nécessaire pour la prévention et le traitement des affections les plus courantes.�� L’hygiène alimentaire est à la base de la prévention de toutes les maladies à transmission féco-orale (turista, typhoïde, hépatites A et E…) :

- avant tout lavage des mains avant repas ou manipulation d’aliment - ne consommer que de l’eau en bouteille capsulée ou rendue potable (filtration, ébullition ou à défaut produit désinfectant à base de DCCNa). Gla-çons et glaces à éviter. Lait pasteurisé ou bouilli

- bien cuire et consommer chauds viandes et poissons. Peler les fruits, éviter crudités, coquillages, buffets froids et plats réchauffés. Se renseigner localement sur les risques de toxicité des gros poissons de mer (ciguatera).

�� Le risque d’infection transmise par voie sexuelle doit être rappelé et l’utilisation du préservatif conseillée. Si conduite sexuelle à risque : conseiller une consultation systématique lors du retour.�� Protection personnelle antivectorielle adaptée aux risques de maladies vectorielles du voyage, incluant mesures physiques (vêtements longs, mous-tiquaire), répulsifs et insecticides, qui sont efficaces pour la prévention des maladies transmises par arthropodes : paludisme (Anopheles) mais aussi arboviroses : dengue et chikungunya (Aedes), West-Nile et encéphalite japonaise (Culex) ; rickettsioses, borrélioses, encéphalite d’Europe centrale (tiques).

Prévention des surinfections de piqûres d’arthropodes ou de plaies (S. aureus, S. pyogenes) : douche et savonnage.

Encadré 1 : TroussE dE pharmaciEIl n’existe pas de trousse de pharmacie type. La composition de celle-ci est à adapter en fonction du voyage. On peut conseiller :Protection contre paludisme et maladies vectorielles :- Répulsif contre les moustiques et autres arthropodes- Antipaludique à usage préventifMédicaments systémiques- Antalgiques et antipyrétiques (paracétamol)- Antidiarrhéique anti-sécrétoire et/ou moteur- Antiémétique si nécessaire (pour le mal des transports)Autres produits- Sérum physiologique (conditionnement monodose), voire collyre- Antiseptique cutané- Gel ou solution hydroalcoolique pour l’hygiène des mains- Produit pour désinfection de l’eau de boisson (DCCNa) - Crème solaire- Crème pour les brûlures- Thermomètre incassable- Épingles de sûreté- Pince à épiler- Pansements stériles et sutures adhésives- Bande de contention- Set de matériel à usage unique (aiguilles, seringues, matériel à suture…)

(+ certificat bilingue français/anglais à l’intention des contrôles douaniers)- Préservatifs (norme NF)Traitement habituel (avec ordonnance en DCI)

La trousse de pharmacie pour l’enfant doit comporter un minimum de médicaments (présentés sous leur forme pédiatrique) avec leur mode d’utilisation :- Antipyrétiques- Antipaludiques- Antiémétiques- Sachets de réhydratation type OMS (Unicef)- Sérum physiologique, voire collyre- Antiseptique cutané- Une crème solaire- Un thermomètre incassable- Des pansements- Des comprimés pour stériliser les biberonsÉviter les suppositoires.Les médicaments doivent être emportés dans leur emballage et non pas en vrac (gain de place dans les bagages mais source possible d’erreurs)

Risques divers�� Liés à certaines parasitoses (selon les destinations) :

- ne pas se baigner dans des eaux douces et stagnantes (schistosomoses) - ne pas marcher pieds nus (anguillulose, ankylostomose, puces-chiques ou tungose, larva migrans cutanée) - ne pas s’allonger directement sur le sable de certaines plages, notamment des Antilles (larva migrans cutanée) - repasser avec un fer chaud le linge séché au soleil (myase africaine).

�� Rage : ne pas caresser les animaux errants.�� Accidents liés à certaines activités de loisir : altitude, plongée, baignades (noyade due aux courants violents, envenimations marines...).�� Envenimations liées aux scorpions et aux serpents : secouer habits, draps, sacs de couchage, chaussures avant usage. En zone de végétation dense : chaussures fermées, pantalons longs, et frapper le sol en marchant. �� Grippe aviaire : éviter tout contact avec les volailles en Asie du Sud-Est.

3. Mesures spécifiques de préventionElles incluent la prise en charge de la diarrhée du voyageur ou turista, la chimioprophylaxie du paludisme et les vaccinations.3-1. Prise en charge de la diarrhée des voyageursLa diarrhée du voyageur ou turista est très fréquente mais rarement grave.

Item 107

183


Le plus souvent, elle survient dans la 1re semaine du séjour et guérit spontanément en 3 à 5 jours. Elle est d’origine bactérienne dans plus de la moitié des cas (Escherichia coli entéropathogène, notamment entérotoxinogène [ETEC], Campylobacter jejuni, Salmonella enterica sérotype non-Typhi, Shi-gella,..), virale dans 5 à 25 % des cas et parasitaire (protozoaires) dans moins de 10 % des cas.En règle, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée.En revanche, il faut expliquer au sujet les modalités du traitement : �� réhydratation dans tous les cas : sachets de réhydratation orale pour les enfants +++ �� antisécrétoires et/ou ralentisseurs du transit : lopéramide contre-indiqué avant 30 mois et en cas de diarrhée invasive, ou racécadotril �� antibiotique si diarrhée invasive ou si diarrhée cholériforme persistant au-delà de 24 à 48 heures. Les molécules à privilégier sont les fluoroqui-nolones ou l’azithromycine (hors AMM). La durée du traitement varie de 1 jour (diarrhée cholériforme, non fébrile) à 5 jours (diarrhée aiguë fébrile T ≥ 38,5 °C, avec dysenterie).

3-2. Prévention du paludismeElle est basée surLa protection contre les piqûres d’anophèle (répulsif cutané et vêtements longs imprégnés ; moustiquaires imprégnées). La chimioprophylaxie Voir Chapitre Paludisme3-3. VaccinationsLe programme vaccinal du voyageur doit tenir compte de plusieurs paramètres : �� Évaluation des risques réels encourus par le voyageur, qui varient selon :

- contexte épidémiologique international - situation sanitaire et conditions d’hygiène du pays de destination - conditions, durée et période de séjour - âge, grossesse, antécédents médicaux - statut immunitaire - statut vaccinal antérieur.

�� Obligation administrative de vaccination pour entrer dans certains pays�� Enfin, le budget est un paramètre décisionnel important puisque les vaccins du voyageur ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.

En pratique, doivent être envisagés les vaccins de «routine», les vaccins obligatoires et les vaccins recommandés (“Règle des 3R” : “Routine, Required, Recommended”).3-3-1. Vaccins de “routine”�� Le voyage est l’occasion de mettre à jour le calendrier vaccinal, notamment pour les vaccins diphtérie - tétanos - poliomyélite ; éventuellement, coqueluche, rougeole et hépatite B. �� Chez l’enfant non encore vacciné, le BCG, le vaccin rougeoleux (dès l’âge de 6 mois, avec un vaccin monovalent) et le vaccin hépatite B sont vivement recommandés en cas de séjour prolongé (> 1 mois) dans un pays de forte endémie.�� Le vaccin grippal est indiqué chez tous les voyageurs de plus de 65 ans, chez les sujets à risque et chez les personnels navigants et guides accompa-gnant les groupes de voyageurs. Toutefois, le vaccin adapté à l’hémisphère Sud n’est à ce jour disponible que sur ATU nominative.

3-3-2. Vaccins obligatoires �� Le vaccin amaril (fièvre jaune) est un vaccin vivant atténué, obligatoire — si non obligatoire : indispensable — pour l’Afrique intertropicale et la région amazonienne (voir F107-2). Il est efficace (en cas de primo-vaccination) 10 jours après l’injection et pour une durée de 10 ans. Le vaccin amaril est possible dès 9 mois, (de 6 à 9 mois si risque d’exposition élevé), déconseillé pendant la grossesse (sauf si le séjour en zone endémique ne peut être reporté) et contre-indiqué en cas d’immunodépression. Chez les patients infectés par le VIH, il est réalisable si le taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200 par mm3. Chez les plus de 60 ans, bien évaluer le rapport bénéfice - risque en raison de la survenue possible (rare) de complications post-vaccinales sévères en cas de primovaccination.�� Le vaccin méningococcique tétravalent (A,C,Y,W135) est un vaccin (polysaccharidique ou conjugué) obligatoire pour les pèlerinages à La Mecque. �� Ces vaccins obligatoires doivent être authentifiés par un médecin d’un Centre agréé de Vaccinations Internationales, sur un carnet de vaccinations internationales.

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Item 107

F107-1 : Groupe de chimiosensibilité des Plasmodium

Pays du groupe 1Pays du groupe 2Pays du groupe 3

F107-2 : Zones d’endémie amarile en 2010 (source : BEH 2011)

Vaccination recommandée

Vaccination non recommandée en général

Vaccination non recommandée

3-3-3. Vaccins recommandés

Les recommandations sont fonction de la situation épidémiologique du pays de destination et des conditions de séjour.Séjour dans des conditions d’hygiène précaire

�� Le vaccin de l’hépatite A est un vaccin inactivé, indiqué pour tout séjour dans des zones à bas niveau d’hygiène. Le vaccin est recommandé dès l’âge de 1 an, car les enfants, souvent porteurs asymptomatiques du virus de l’hépatite A, représentent une source importante de contamination lors de leur retour dans un pays de faible endémie.

Un dépistage sérologique (IgG anti-VHA) peut être proposé aux personnes nées en France avant 1945, ayant vécu dans un pays d’ endémie ou signalant un antécédent d’ictère.

Item 107

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�� Le vaccin typhoïdique est un vaccin polysaccharidique, réalisable dès l’âge de 2 ans. Ce vaccin très bien toléré n’est efficace que contre Salmonella enterica sérotypes Typhi et Paratyphi C, pour une durée maximale de 3 ans. Il est surtout utile pour les voyageurs qui vont séjourner de façon pro-longée dans des pays à bas niveau d’hygiène, notamment dans le sous-continent indien où l’endémie typhoïdique est importante, d’autant plus que des souches de Salmonella sérotype Typhi résistantes aux fluoroquinolones y sont présentes. �� Le vaccin cholérique buvable, inactivé, est réservé aux personnels de santé allant intervenir auprès de malades en situation d’épidémie.

Séjour prolongé ou aventureux et en situation d’ isolement dans un pays à haut risque (pays en développement)La vaccination rabique pré-exposition (vaccin inactivé) peut être utile, car elle évite l’administration d’immunoglobulines humaines (pas toujours dis-ponibles et/ou sécurisées) en cas de morsure par un animal errant (principalement le chien). La vaccination pré-exposition ne dispense pas d’une vaccination post-exposition simplifiée (moins de doses). Particulièrement recommandée pour les jeunes enfants, dès l’âge de la marche.Séjour en zone endémo-épidémique de méningite à méningocoque Les méningites à méningocoque sont très rares chez le voyageur. La vaccination n’est recommandée que pour certains voyageurs :�� Se rendant dans une zone d’endémie (ceinture de la méningite en Afrique), en saison sèche, ou dans toute zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la population locale ; �� Allant y exercer une activité de soin ou auprès de réfugiés.

Séjour prolongé, en zone rurale, en période de transmission, en Asie (du Pakistan à l’Est, aux Philippines à l’Ouest)Vaccin inactivé contre l’encéphalite japonaise. Séjour dans certaines zones forestières d’Europe centrale, de l’Est et du Nord, du printemps à l’automneUn vaccin inactivé est disponible contre l’encéphalite à tiques. Il ne doit pas faire oublier les règles de prévention contre les morsures de tiques (vête-ments couvrants imprégnés d’insecticides).

4. Cas particuliersCertains voyageurs doivent être considérés comme des sujets à risque particulier : femmes enceintes, nourrissons, personnes âgées, diabétiques, sujets atteints de cardiopathie, insuffisance rénale, immunodépression (VIH...). Selon les cas, le voyage pourra être contre-indiqué ou faire l’objet de conseils adaptés.

IIRECHERCHER LES PRINCIPALES CAUSES DE FIèVRE ET DE DIARRHéE CHEZ UN PATIENT AU RETOUR D’UN PAYS TROPICAL

1. Diagnostic d'une fièvre au retour d’un pays tropical Le paludisme à Plasmodium falciparum est la cause la plus fréquente, potentiellement fatale, nécessitant une thérapeutique spécifique urgente de pré-férence en milieu hospitalier (voir chapitre Paludisme). Toute fièvre survenant dans les 2 mois suivant le retour d’une zone d’endémie palustre impose la recherche du paludisme.Ceci dit, la démarche diagnostique devant une fièvre au retour d’un pays tropical n’est pas différente de celle qu’il convient d’avoir devant toute fièvre. Les autres causes de fièvre se partagent entre les maladies cosmopolites — infectieuses (pyélonéphrite, pneumopathie...) ou non infectieuses (mala-dies thromboembolique, inflammatoires ou néoplasiques) — et les maladies exotiques, variables, selon les régions visitées.L’interrogatoire, essentiel précise :�� Les conditions du séjour : pays, localités parcourues, dates d’arrivée et de départ, conditions de vie�� Les activités pouvant exposer à un risque : contacts avec des eaux douces, alimentation, contacts interhumains (notamment relations sexuelles), contacts avec des animaux�� Le statut vaccinal et la chimioprophylaxie antipaludique réellement suivie (si voyage en zone impaludée)�� La chronologie des symptômes (fièvre, signes associés) présentés par le voyageur.

La connaissance de la durée habituelle d'incubation peut orienter les recherches et le diagnostic :�� < 7 jours :

- diarrhée infectieuse : shigellose, choléra… - dengue et la plupart des arboviroses

�� 7 à 14 jours : - paludisme, fièvre typhoïde - spirochétoses : leptospirose, borrélioses ; rickettsioses - schistosomoses en phase d’invasion

�� > 14 jours : - paludisme - hépatites virales A, B, E - jusqu’à plusieurs mois ou années : trypanosomoses, leishmaniose viscérale, amœbose hépatique, paludisme à P. non falciparum.

L’analyse de la courbe thermique a une bonne valeur d’orientation quand elle est montre une fièvre récurrente : paludisme (P. vivax, P. ovale, P. mala-riae), borréliose à tique ou à pou.Devant une fièvre hémorragique, plusieurs causes doivent être évoquées : paludisme, hépatite virale fulminante, leptospirose ictéro-hémorragique, dengue ou autres arboviroses hémorragiques, fièvres hémorragiques virales.

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Item 107

Les fièvres hémorragiques virales africaines suspectées, a fortiori confirmées, doivent bénéficier de mesures d’isolement strict visant la protection des patients et du personnel soignant. Elles seront immédiatement déclarées.Les principaux éléments du diagnostic des «fièvres tropicales» sont donnés dans le T107-3.

T107-3 : Principales maladies d’importation responsables de fièvre au retour des tropiquesDiagnostic NFS – VS – CRP

TransaminasesDate du retour Éléments cliniques Éléments de confirmation

Paludisme Leucopénie + Thrombopénie ++ CRP élevée ALAT < 5 N

(P. f.)1 < 2 mois dans 97 % des cas(P. o, P. v.)2 < 3 ans

Troubles digestifs ou neurologiques (splénomégalie)

Frottis + goutte épaisse

Dengue Autres arboviroses

Leucopénie ++ Thrombopénie ++ CRP basse ALAT < 5 N

< 10 jours Myalgies Arthralgies Rash J3-J5

Virémie ou antigénémie NS1 (5 premiers jours) Sérologie

Hépatites virales Leucopénie CRP basse ALAT > 10 N

2-6 semaines (VHA) 4-28 semaines (VHB) 2-8 semaines (VHE)

Troubles digestifs Ictère suivant la fièvre

Sérologies

Fièvre typhoïde Leucopénie ++ CRP élevée ALAT < 5 N

7 à 14 (21) jours Céphalées ++ Insomnie Troubles digestifs Pouls dissocié Splénomégalie

Hémocultures

Rickettsioses Leucopénie Thrombopénie CRP élevée ALAT < 5 N

5 à 14 jours Escarre d’inoculation Éruption Adénopathies

Sérologies

Amœbose hépatique Hyperleucocytose à PNN CRP haute ALAT < 5 N

Variable : plusieurs mois, voire années

Hépatomégalie douloureuse Altération de l’état général ++

Échographie hépatique ± TDM Sérologie

Bilharziose en phase d’invasion

Hyperéosinophilie CRP élevée ALAT < 5 N

1 à 6 semaines Prurit, éruption urticarienne Arthralgies Hépatomégalie

Sérologie en phase d’invasion Recherche d’œufs (selles ou urines) en phase d’état (>2-3 mois)

1Plasmodium falciparum – 2P. ovale, P. vivax

2. Diagnostic d’une diarrhée au retour d’un pays tropicalLe plus souvent la diarrhée du voyageur apparaît dans les premiers jours du séjour, est bénigne et a disparu lors du retour. Parfois, la diarrhée persiste ou apparaît au retour…�� Si la diarrhée est fébrile :

- le premier diagnostic à évoquer est le paludisme, surtout chez l’enfant - devant une diarrhée fébrile avec dysenterie on évoquera une shigellose ou une infection à salmonelle ou Campylobacter : diagnostic fait sur la coproculture.

�� Le plus souvent la diarrhée évolue, en l’absence de fièvre, de façon subaiguë sur plusieurs semaines, voire mois. L’origine en est parasitaire : - protozoose le plus souvent : giardiose, amœbose à Entamoeba histolytica, cyclosporose... ; parfois : helminthose : bilharziose, anguillulose - le diagnostic repose sur l’examen parasitologique des selles - la mise en évidence des parasites (notamment protozoaires) peut être difficile et justifier alors la prescription d’un traitement d’épreuve : nitro-imidazolé en 1re intention, cotrimoxazole en 2e intention.

�� Ne pas méconnaître la possibilité d‘une cause médicamenteuse : anti-inflammatoires, antipaludiques (atovaquone-proguanil, chloroquine-proguanil).�� Penser aussi à la possibilité d’une infection à Clostridium difficile chez un patient qui aurait pris récemment des antibiotiques : diagnostic fait sur demande spécifique de recherche de toxines dans les selles.�� Quand les examens microbiologiques sont négatifs, une coloscopie (et/ou imagerie) s’impose à la recherche d’une pathologie du tube digestif : néo-plasie, MICI… voire tuberculose iléo-caecale.

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Item n° 173 : Prescription et surveillance des antibiotiques

OBJECTIFS TERMINAUX

Prescrire et surveiller un médicament appartenant aux principales classes d’antibiotiques.

POUR COMPRENDRE

1. Introduction�� Antibiotiques :

- substance produite par des champignons ou des bactéries, par synthèse ou hémisynthèse - capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces bactériennes - regroupés en famille selon leur structure, leur mode d’action, leur spectre antibactérien, leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharma-codynamiques, et leurs effets secondaires.

�� De moins en moins de nouveaux antibiotiques, de plus en plus de résistance des bactéries = l’utilisation rationnelle des antibiotiques est donc essentielle.

2. Données microbiologiques2-1. Activité antibactérienne�� CMI = concentration minimale inhibitrice de la croissance bactérienne in vitro en milieu liquide.�� CMB = concentration minimale bactéricide laissant un nombre de bactéries survivantes égal ou inférieur à 0,01 % d’un inoculum bactérien standar-disé à 106.�� Détermination de la sensibilité en routine = antibiogramme évaluant l’inhibition de la pousse de la bactérie sans nécessairement la tuer (= test de bactériostase) :

- souche sensible = CMI inférieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles (concentration critique inférieure)

- souche intermédiaire = CMI voisine des concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles - souche résistante = CMI supérieure aux concentrations de l’antibiotique obtenues dans l’organisme avec des posologies usuelles.

2-2. Spectre antibactérien �� Ensemble des bactéries sur lesquelles l’antibiotique est actif.�� Permet de prévoir le potentiel d’activité d’un antibiotique ainsi que ses limites.�� Répartit les espèces bactériennes selon leur comportement probable vis-à-vis de l’antibiotique (intégrant la résistance naturelle et la résistance acquise qui peut varier dans le temps ou selon les lieux) :

- espèces habituellement sensibles = naturellement sensibles à l’antibiotique, inhibées par des concentrations atteintes après administration de l’antibiotique aux posologies validées : prévalence de la résistance acquise inférieure à 10 %

- espèces modérément sensibles = naturellement de sensibilité intermédiaire en l’absence de mécanisme de résistance ; une augmentation des posologies de l’antibiotique peut être nécessaire

- espèces inconstamment sensibles = la résistance acquise peut être un problème : prévalence de la résistance acquise supérieure à 10 %. Lorsque la résistance dépasse 50 % le signe + sera ajouté derrière le nom de l’espèce

- espèces résistantes = naturellement résistantes à l’antibiotique.2-3. Résistance bactérienne aux antibiotiques 2-3-1. Types de résistance�� Résistance naturelle = certaines souches sont naturellement résistantes à certains antibiotiques (ex. : Listeria monocytogenes ou entérocoque aux céphalosporines de troisième génération, anaérobies aux aminosides, bacilles à Gram négatif aux glycopeptides…)�� Résistance acquise = souches qui en condition naturelle (= sauvages) sont sensibles à l’antibiotique mais qui ont acquis des mécanismes de résis-tance à cet antibiotique (ex. : Streptococcus pneumoniae et pénicillines ou macrolides, entérobactéries et ß-lactamines, Staphylococcus aureus et pénicillines…).

2-3-2. Évolution/causes de la résistance�� Elle dépend :

- de la pression de sélection exercée par les antibiotiques - des caractéristiques des différents antibiotiques (pharmacocinétiques, pharmacodynamiques) et de chaque couple antibiotique/bactérie (support, modalités et fréquence de la résistance)

- de la capacité de certaines espèces à accepter des gènes de résistance provenant d’autres espèces, favorisée de plus par les colonisations/infec-tions pluri-microbiennes au sein d’un même site/hôte

- de la possibilité de la transmission interhumaine.�� La sélection de bactéries résistantes est un effet inéluctable de l’utilisation des antibiotiques.

- Sélection in vivo de bactéries résistantes sous traitement antibiotique dans le foyer infectieux - Modification des flores commensales avec acquisition de bactéries résistantes en dehors du foyer infectieux.

�� D’où l’importance d’une politique de “bon usage des antibiotiques” : - acte thérapeutique concluant une procédure diagnostique par un clinicien, ayant pour but la guérison d'une infection - tout en ayant une efficacité optimale, une bonne tolérance, des conséquences écologiques minimales et un coût acceptable par la société.

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Item 173

2-3-3. Supports de la résistance�� Chromosomique = liée à une mutation sur le chromosome bactérien

- ne s’exerce que vis-à-vis d’un seul antibiotique - en général non transférable d’une espèce bactérienne à l’autre - concerne surtout les quinolones, les rifamycines, la fosfomycine, l’acide fusidique avec un taux de mutation élevé.

�� Extra-chromosomique : - le plus fréquent - le plus souvent plasmidique - pouvant porter plusieurs résistances à la fois - transmissible entre différentes bactéries de la même espèce, voire entre espèces différentes.

2-3-4. Mécanismes de la résistance�� Inactivation enzymatique de l’antibiotique (ex. pénicillinases).�� Modification de la cible (ex. modification de la protéine de liaison aux pénicillines pour S. pneumoniae et S. aureus).�� Diminution de la perméabilité membranaire.�� Augmentation des mécanismes d’efflux.

3. Données pharmacocinétiques/pharmacodynamiques (PK/PD)3-1. Pharmacocinétique�� Prend en compte l’absorption, la biodisponibilité (par voie orale), la diffusion (volume de distribution ; notamment pour sites difficilement accessibles : œil, cerveau, os, prostate), la demi-vie sérique (T½), l’élimination.�� Intérêts des dosages d’antibiotiques (pic et vallée en cas d’administration discontinue, résiduelle en cas d’administration continue).

3-2. Efficacité antibiotique temps et concentration-dépendante�� Activité concentration-dépendante :

- l’activité de l’antibiotique est dépendante de la concentration maximale obtenue après administration de l’antibiotique et du rapport entre cette concentration maximale et la CMI de la bactérie (quotient inhibiteur)

- ex. : aminosides et fluoroquinolones sur les bactéries à Gram négatif.�� Activité temps-dépendante :

- l’activité de l’antibiotique est dépendante du temps passé avec une concentration supérieure à la CMI de la bactérie - ex. : pénicillines, céphalosporines, glycopeptides et fluoroquinolones (sur les staphylocoques).

IPRESCRIRE ET SURVEILLER UN MéDICAMENT APPARTENANT AUX PRINCIPALES CLASSES D’ANTIBIOTIQUES

1. Modalités pratiques de prescription des antibiotiques1-1. Quand prescrire ?�� La prescription d’une antibiothérapie doit être limitée aux infections dont l’origine bactérienne est documentée ou probable.�� L’antibiothérapie “prophylactique” ou “préventive” = vise à prévenir une infection précise dans des circonstances définies (prévention de l’infec-tion postopératoire, de l’endocardite bactérienne, des infections invasives à méningocoques, du rhumatisme articulaire aigu, des infections chez le splénectomisé…).�� L’antibiothérapie “curative” = vise à traiter une infection bactérienne

- antibiothérapie “probabiliste”, “présomptive” ou “empirique” = vise une infection bactérienne non caractérisée sur un plan microbiologique (dia-gnostic uniquement clinique ou en attente d’un résultat bactériologique)

- antibiothérapie “documentée” = vise une infection bactérienne caractérisée sur un plan microbiologique.�� En règle générale, la réalisation d’un prélèvement bactériologique doit être envisagée de façon systématique avant tout traitement antibiotique, notamment :

- en cas d’infection sévère - en cas de sensibilité variable aux antibiotiques des bactéries causales suspectées.

1-2. Que prescrire ?�� Choix initial de l’antibiothérapie reposant sur :

- la/les bactérie(s) causale(s) (documentée(s) ou suspectées(s)) = antibiothérapie devant inclure dans son spectre d’activité la/les bactérie(s) causale(s), en tenant compte du risque de résistance

- le site infectieux = obtenir des concentrations efficaces au niveau du foyer - le patient = privilégier la tolérance (antécédents, allergies, grossesse…) et l’efficacité (immunodépression, pathologie chronique sous-jacente à risque de décompensation, grossesse…)

- le coût écologique (dépendant des caractéristiques intrinsèques et du spectre et de l’antibiotique ; entre deux antibiotiques, choisir celui avec le spectre nécessaire et suffisant et non celui avec le spectre le plus large)

- le coût économique.�� Prescription d’une association d’antibiotiques dans trois cas :

- pour élargir le spectre antibactérien

Item 173

193


- et/ou pour rechercher une synergie entre 2 antibiotiques connus pour être synergiques - et/ou pour prévenir l’apparition de résistance à l’une ou l’autre des molécules utilisées en association.

1-3. Comment prescrire ?1-3-1. Posologie et rythme d’administration�� Dose unitaire adaptée à la gravité de l’infection, à la nature du foyer et à un éventuel état pathologique sous-jacent.�� Rythme d’administration dépendant de ces éléments et des caractéristiques pharmacodynamiques de l’antibiotique (dose unitaire moins importante et plus souvent répétée pour un antibiotique temps-dépendant, ou importante mais avec des intervalles entre 2 doses plus longs pour un antibiotique concentration-dépendant).

1-3-2. Voie d’administration�� Intraveineuse pour les infections graves.�� Orale pour les infections peu sévères ou en relais de la voie intraveineuse en cas d’évolution favorable.�� Intramusculaire : indications et durées de traitement limitées, interdite si troubles de l’hémostase ou traitement anticoagulant.�� Sous-cutanée : expose à une pharmacocinétique aléatoire – à éviter.�� Locale : indications très limitées (otites externes, infections conjonctivales, de la peau, du vagin).

1-4. Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ?�� Toute collection doit faire envisager systématiquement une évacuation de celle-ci (selon l’adage : pus + antibiotiques = pus).

2. Modalités pratiques de surveillance du traitement antibiotique2-1. Surveillance de l’efficacité du traitement�� Clinique = disparition rapide de la fièvre et des signes liés à l’infection.�� Microbiologique = stérilisation des prélèvements initialement positifs (hémocultures…).�� Biologique = régression du syndrome inflammatoire.�� Imagerie = disparition des anomalies en rapport avec l’infection (décalée dans le temps).

2-2. Surveillance de la tolérance du traitementÀ confronter avec le profil de tolérance spécifique du/des antibiotique(s) utilisé(s).2-2-1. Adaptation du traitement�� Selon données de tolérance et d’efficacité.�� Si efficacité d’une antibiothérapie et/ou identification secondaire avec antibiogramme, modifier lorsque cela est possible pour un antibiotique égale-ment efficace mais à spectre plus étroit, moins coûteux, et dont la tolérance est au moins identique. �� Si inefficacité de l’antibiothérapie (persistance des signes locaux et généraux de l’infection après 48 à 72 heures de traitement, ou aggravation), envisager les causes d’échec suivantes :

- échec microbiologique, lié à :• problème de cible dans le cas d’une antibiothérapie probabiliste :

. soit pari bactériologique exact mais défaut de sensibilité de la ou des bactérie(s) en cause . soit avec un pari bactériologique inexact, parce que bactérie d’une autre espèce que celle anticipée . soit parce que cause de l’infection, réponses : virale, parasitaire ou mycosique . soit parce que maladie non infectieuse.

• soit acquisition de résistance en cours de traitement (notamment si densité bactérienne élevée, présence d’un corps étranger, avec cer-taines bactéries – comme staphylocoques, Pseudomonas sp… – et plus encore avec certains antibiotiques – comme acide fusidique, fos-fomycine, rifampicine et fluoroquinolones).

- échec pharmacologique, lié à :• posologie insuffisante• défaut d’observance ou défaut d’absorption • interaction chimique ou médicamenteuse • diffusion insuffisante au site de l’infection.

- échec stratégique, lié à :• existence d’un foyer clos (comme porte d’entrée ou comme localisation secondaire) non drainé• présence d’un matériel prothétique.

2-2-2. Durée du traitement�� Variable selon le germe, la localisation infectieuse et le terrain.�� Durées de traitement souvent codifiées à partir des résultats d’essais thérapeutiques et d’études cliniques.�� L’antibiothérapie doit être interrompue brutalement, sans posologie dégressive.�� Seul critère de guérison = absence de rechute à l’arrêt du traitement.

3. Les principales classes d’antibiotiquesCf. Tableau (non exhaustif).

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Item 173

Classe Pénicillines G Pénicillines A Pénicillines A + inhibiteur de

bêtalactamases

Pénicillines M Céphalosporines 2e génération

Céphalosporines 3e génération

orales

Céphalosporines 3e génération injectables

Molécules (principales)

Pénicilline V (per os) Pénicilline G (IV) Formes retard (benzathine pénicilline)

Amoxicilline Amoxicilline + acide clavulanique

Oxacilline, cloxacilline

Cefuroxime axétil, cefamandole

Cefpodoxime, cefixime

Ceftriaxone, Cefotaxime

Mode d’action Liaison aux protéines de liaison des pénicillines (PLP, enzymes participant à la synthèse du peptidoglycane)

Mécanismes de résistance

- Modification des protéines cibles - PLP de faible affinité (cocci à Gram positif ++) - Production d’enzymes (bêtalactamases) - Diminution de la perméabilité de la membrane externe (bacilles à Gram négatif)

Pharmacocinétique - Pénicilline V (per os) ½ vie = 2 h

- Pénicilline G (IV) ½ vie = 30 min

- Benzathine pénicilline (IM) taux sériques efficaces 2 à 3 semaines

- Bonne diffusion = amygdale, muscle, poumons, liquides interstitiels, cavités synoviales

- Mauvaise diffusion = système nerveux central, méninges yeux, os, prostate

- Élimination urinaire

- Biodisponibilité par voie orale 80 %

- Diffusion extracellulaire, bonne dans la bile, dans le LCR à forte posologie (voie parentérale), médiocre dans la prostate

- Élimination à 70 % par voie urinaire sous forme active

- Idem amoxicilline sauf diffusion de l’inhibiteur dans le LCR insuffisante

- Biodisponibilité par voie orale médiocre 40 %

- Diffusion très faible dans l’œil, le tissu cérébral, le LCR et la prostate

- Élimination urinaire sous forme active

- Formes injectables et orales

- Diffusion satisfaisante dans de nombreux tissus mais insuffisante dans le LCR.


- Biodisponibilité < 50 % : absorption digestive saturable à l’origine de concentrations sériques et tissulaires relativement basses


- Bonne diffusion sérique et tissulaire générale

- Diffusion méningée satisfaisante à forte posologie

- Élimination urinaire sous forme active (et biliaire pour ceftriaxone) ceftriaxone = ½ vie élevée = une seule administration par 24 h

Pharmacodynamie Bactéricides - activité concentration-indépendante (temps-dépendante)

Spectre d’activité usuel «utile»

Streptocoques, Corynebacterium diphteriae, Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, Streptobacillus moniliformis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Clostridium, Actinomyces israeli, Fusobacterium, Treponema, Leptospira

Streptocoques, pneumocoques péni-S, Enterococcus faecalis, L. monocytogenes, Corynebacterium diphteriae, Erysipelothrix rhusiopathiae, Neisseria meningitidis, Clostridium, Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Actinomyces, Leptospires, Borrelia, Treponema

= spectre de l’amoxicilline, + Staphylocoques dorés méti-S, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli, Bacilles à Gram négatif anaérobies

Staphylocoques (blancs ou dorés) sensibles à la méticilline

Cocci à Gram positif (streptocoques, staphylocoques méti-S), entérobactéries

Espèces non résistantes (Cf. infra)

Espèces résistantes

- Résistance naturelle : bacilles à Gram négatif

- Résistance acquise : staphylocoques, pneumocoques (péni-I et péni-R)

- Résistance naturelle : Klebsiella, Moraxella catarrhalis, Yersinia, Providencia, Pseudomonas

- Résistance acquise : staphylocoques, pneumocoques péni-R, E. coli, Proteus mirabilis, Shigella, Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae

- Résistance naturelle : bacilles à Gram négatif

- Résistance acquise : staphylocoques résistants à la méticilline

Listeria, entérocoques, staphylocoques méti-R, micro-organismes intracellulaires, bacilles à Gram négatif anaérobies

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Classe Pénicillines G Pénicillines A Pénicillines A + inhibiteur de

bêtalactamases

Pénicillines M Céphalosporines 2e génération

Céphalosporines 3e génération

orales

Céphalosporines 3e génération injectables

Principales indications

Pénicilline V per os- Angine aiguë

streptococcique - Angine de Vincent - Rouget du porc- Prophylaxie

de l’érysipèle récidivant

- Prophylaxie des infections pneumococciques

- Prophylaxie de la scarlatine

- Syndrome post-streptococcique majeur

Pénicilline G IV- Érysipèle - Gangrène gazeuse - Actinomycose - Leptospirose Pénicillines retard- Syphilis primaire,

secondaire ou latente

- Prophylaxie du RAA

- Prophylaxie de l’érysipèle récidivant

- Angine aiguë streptococcique

- Pneumonie à pneumocoque

- Exacerbation de bronchite chronique obstructive

- Méningite à L. monocytogenes

- Méningite à méningocoque sensible à la pénicilline

- Méningite à pneumocoque sensible à la pénicilline

- Endocardite à streptocoques

- Prophylaxie de l’endocardite bactérienne

- Maladie de Lyme à la phase primaire

- Érysipèle - Listériose - Éradication

d'Helicobacter pylori

- Otite moyenne aiguë

- Sinusite aiguë- Exacerbation

de bronchite chronique obstructive

- Pneumonie communautaire de l’adulte avec facteur de risque mais sans signe de gravité.

- Infections stomatologiques

- Infections gynécologiques

- Infections de la peau et des parties molles secondaires à une morsure animale ou à une plaie traumatique

- Sigmoïdite- Infections

urinaires sur documentation

Pénicilline M IV- Infections

systémiques (bactériémies, staphylococcies malignes de la face, endocardites, ostéoarthrites) à staphylocoques méti-S

Pénicilline per os- Infections

cutanées non compliquées : impétigo staphylococcique, furoncle

- Angines récidivantes

- Otites moyennes aiguës

- Sinusites aiguës de l’adulte

- Exacerbations de bronchite chronique

- Antibioprophylaxie en chirurgie pour les formes injectables

À réserver aux infections non sévères- ORL : angine

récidivante, sinusite aiguë, otite moyenne aiguë chez l’enfant

- Exacerbations de bronchite chronique

- Infections urinaires basses

- Pyélonéphrite en relais d’une forme injectable

- Formes sévères des infections localisées ou généralisées à bacilles à Gram négatif

- Infections à pneumocoque de sensibilité diminuée, voire résistant à la pénicilline G

- Fièvre chez le neutropénique

- Exacerbation de bronchite chronique

- Infections urinaires sévères

- Infections nosocomiales- Suspicion clinique

de purpura fulminans (ceftriaxone)

- Maladie de Lyme aux phases secondaire et tertiaire (ceftriaxone)

- Fièvre typhoïde (ceftriaxone)

- Antibioprophylaxie en chirurgie

Effets indésirables Réactions allergiques (0,3 à 5 %)

Réactions allergiques

Réactions allergiques

Allergie cutanée (croisée avec pénicillines dans 5 % des cas)



196


Item 173

Classe Aminosides Fluoroquinolones systémiques Macrolides Imidazolés GlycopeptidesMolécules (principales)

Gentamicine Amikacine

“Classiques” = Ofloxacine, Ciprofloxacine “Nouvelles” avec activité antipneumococcique = lévofloxacine, moxifloxacine

Érythromycine Spiramycine Clarithromycine Azithromycine

Métronidazole Vancomycine Teicoplanine

Mode d’action Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes par fixation sur la sous-unité 30 S du ribosome

Cibles = 2 enzymes (ADN gyrase et topo-isomérase IV) Inhibition de l’élongation de l’ADN bactérien

Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes par fixation sur la sous-unité 50 S du ribosome

Formation de métabolites (via nitroréductase) qui réagissent avec l’ADN d’où fragmentation de l’ADN bactérien

Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne en bloquant la formation du peptidoglycane

Mécanismes de résistance

- Altération de la cible ribosomale (mutation chromosomique)

- Défaut de perméabilité cellulaire, (mutation chromosomique)

- Inactivation enzymatique (plasmidique)

Résistance uniquement chromosomique : - imperméabilité de la paroi - réduction de l’affinité pour la cible

par mutation du gène codant pour les enzymes cibles

- acquisition ou surexpression d'une pompe à efflux

- Modification de la cible (méthylation entraînant une résistance croisée entre macrolides (M), lincosamides (L) et streptogramines B (SB) mais pas les kétolides (= MLSB)

- Efflux (pas de résistance croisée avec lincosamides et streptogramines)

Présence d'une mutation dans un gène chromosomique codant pour une nitroréductase inactive

- Résistance constitutive, chromosomique

- Résistance plasmidique, inductible, et transférable

Pharmacocinétique - Pas d’absorption entérale (= toujours par voie parentérale)

- Taux tissulaires globalement inférieurs aux taux sériques, sauf dans la cavité péritonéale, le liquide pleural, les sécrétions bronchiques, le parenchyme pulmonaire, le cortex rénal et le liquide synovial

- Diffusion médiocre dans le LCR

- Passent la barrière placentaire

- Éliminés par voie rénale sous forme active

- Très bonne absorption orale - Distribution très large - Concentrations tissulaires et

intracellulaires (phagocytes) élevées

- Élimination sous forme inchangée dans les urines (+ biliaire pour ciprofloxacine)

- Absorption orale variant selon les molécules

- Bonne diffusion tissulaire, sauf dans le LCR

- Fortes concentrations intracellulaires

- Très bonne absorption orale

- Diffusion rapide et importante, avec des concentrations proches des taux sériques, dans : les poumons, les reins, le foie, la peau, la bile, le LCR, la salive, le liquide séminal, les sécrétions vaginales

- Traverse la barrière placentaire et passe dans le lait maternel

- Métabolisme essentiellement hépatique, forte concentration hépatique et biliaire - Excrétion surtout urinaire

- Pas d’absorption entérale (= toujours par voie parentérale sauf traitement des colites pseudomembraneuses, Cf. infra)

- Diffusion tissulaire bonne dans les séreuses comme la plèvre, le péritoine et le péricarde

- Diffusion modeste dans l’os et le poumon

- Diffusion nulle dans le LCR (sauf en cas d’inflammation des méninges)

- Élimination rénale

Pharmacodynamie - Bactéricide- Activité concentration

dépendante

- Bactéricide - Activité concentration

dépendante

- Bactériostatique - Bactéricide - Activité concentration

dépendante

- Bactéricide (lent) - Activité concentration

indépendante (= temps dépendante) (vancomycine)

Spectre d’activité usuel «utile»

Staphylocoques méti-S, Listeria monocytogenes, l’ensemble des bactéries à Gram négatif

Entérobactéries, bactéries intracellulaires, staphylocoques méti-S, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis et Bacillus anthracis, mycobactéries + P. aeruginosa (ciprofloxacine) + pneumocoques (fluoroquinolones antipneumococciques)

Bactéries intracellulaires ++, streptocoques, staphylocoques méti-S, Helicobacter pylori (clarithromycine) Certaines mycobactéries non tuberculeuses Toxoplasma gondii Espèces modérément et inconstamment sensibles : Haemophilus influenzae, H. ducreyi, pneumocoques

Anaérobies (Bacteroïdes fragilis, Clostridium, Eubacterium, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Veillonella).Aérobies à Gram négatif : Helicobacter pylori (pour mémoire, activité antiparasitaire : Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis)

Bactéries à Gram positif : streptocoques, pneumocoques, entérocoques, staphylocoques méti-S et méti-R, Listeria, Clostridium difficile.

Item 173

197


Classe Aminosides Fluoroquinolones systémiques Macrolides Imidazolés GlycopeptidesEspèces résistantes

- Résistance naturelle : streptocoques, entérocoques, Stenotrophomonas maltophilia, bactéries anaérobies strictes, Chlamydia, mycoplasmes, rickettsies

- Résistance acquise : variable selon les aminosides, les espèces bactériennes, les écologies bactériennes

- Résistance naturelle : entérocoques, Listeria monocytogenes, Nocardia et la plupart des bactéries anaérobies

- Résistance acquise : staphylocoques méti-R ; résistances variables selon les espèces : risque de sélectionner des mutants résistants plus élevé pour Pseudomonas aeruginosa et staphylocoques dorés (ne pas utiliser en monothérapie dans ces situations)

- Résistance naturelle : entérobactéries, Pseudomonas, Bacteroides fragilis…

- Résistance acquise : staphylocoques méti-R

Ce qui n’est pas dans le spectre usuel (= aérobies +++, cf supra)

- Résistance naturelle : bactéries à Gram négatif

- Résistance acquise (rares ++) : entérocoques, staphylocoques

Principales indications

Toujours en association - Infections graves à bacilles

à Gram négatif aérobies - Infections graves à

Pseudomonas aeruginosa - Infections graves à

staphylocoques méti-S - Endocardites

streptococciques - Listériose

- Infections urinaires (cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë)

- Infections génitales (prostatite, salpingite, endométrite, IST)

- Infections digestives (fièvre typhoïde, diarrhée aiguë bactérienne à germe invasif)

- Infections ORL (sinusites sévères ou résistantes à un premier traitement = quinolones antipneumococciques)

- Infections respiratoires basses (pneumonies aiguës communautaires, exacerbations de bronchite chronique = quinolones antipneumococciques)

- Infections ostéoarticulaires - Infections oculaires

- Angines à streptocoque chez les patients intolérants aux pénicillines

- Exacerbations de bronchites chroniques obstructives

- Pneumonies à bactéries intracellulaires

- Coqueluche - Infections génitales à

C. trachomatis - Infections à M. avium

au cours du sida (clarithromycine)

- Infections à M. marinum et M. xenopi (clarithromycine)

- Infection à Helicobacter pylori (clarithromycine)

- Certaines infections à bacilles à Gram négatif (Salmonella, Shigella, Campylobacter) (azithromycine)

- Maladie des griffes du chat (azithromycine)

- Toxoplasmose du sujet immunocompétent (spiramycine)

- Traitement curatif des infections médico-chirurgicales à agents infectieux anaérobies sensibles

- amœboses, trichomonoses urogénitales, vaginites non spécifiques, lamblioses

- Infections sévères à staphylocoques méti-R (bactériémies, endocardites, péritonites, médiastinites, infections ostéoarticulaires, infections sur cathéter ou chambre implantable, méningites, ventriculites sur valve de dérivation)

- Infections sévères à staphylocoques méti-S chez les patients allergiques aux ß-lactamines

- Infections sévères à streptocoque, entérocoque et pneumocoque chez les patients allergiques aux ß-lactamines

- Épisodes fébriles chez les patients neutropéniques

- Prophylaxie de l’endocardite bactérienne chez les patients allergiques aux ß-lactamines

- Traitement curatif par voie orale de 2e intention des colites pseudo-membraneuses à C. difficile

Effets indésirables - Néphrotoxicité- Toxicité cochléovestibulaire

définitive

- Troubles digestifs (nausées, dyspepsie, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée…)

- Neuropsychiques (céphalées, accidents convulsifs, troubles neurosensoriels, myoclonies, hallucinations, agitation chez les sujets âgés)

- Hépatiques (cytolyse, ictère, insuffisance hépatocellulaire)

- Réactions cutanées - Musculo-squelettiques

(arthralgies, myalgies, tendinopathies avec risque de rupture tendineuse)

- Cardiovasculaires (hypotension, allongement de l’espace QTc, torsade de pointe)

- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)

- Réactions cutanées - Hépatites

immunoallergiques

- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales)

- Glossite, stomatite, goût métallique,

- Céphalées

- Intolérance locale (nécrose cutanée, phlébite)

- Syndrome de l’homme rouge (red man syndrome) en cas de perfusion rapide de la vancomycine

- Néphrotoxicité

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Item 173

Classe OxazolidinonesMolécules (principales) Linezolide

Mode d’action Inhibition sélective de la synthèse des protéines bactériennes par blocage au niveau du ribosome de la formation du complexe d’initiation 70 S

Mécanismes de résistance Quelques résistances par mutations au niveau du 23S rRNA chez les entérocoques et les staphylocoques)

Pharmacocinétique - Biodisponibilité proche de 100 % - Longue demi-vie (5 à 7 heures) - Diffusion dans la plupart des tissus satisfaisante. - Pas d’ajustement chez le sujet âgé, l’insuffisant rénal ou hépatique.

Pharmacodynamie - Temps dépendant (85 % >CMI) - Peut avoir un effet antitoxinique (contre la leucocidine de Panton-Valentine de S. aureus).

Spectre d’activité usuel “utile”

Bactéries aérobies à Gram positif, notamment - les staphylocoques méti-R et de sensibilité diminuée aux glycopeptides, - les pneumocoques péni-R, - les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) bactéries anaérobies à Gram positif (Clostridium perfringens, Peptostreptococcus)

Espèces résistantes Bactéries à Gram négatif (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp)

Principales indications - Pneumonies nosocomiales (AMM) - Infections peau et tissus mous (AMM) - Infections ostéo-articulaires (hors AMM) - Endocardites (hors AMM) - Bactériémies, méningites (hors AMM) - Infections à ERG (hors AMM)

Effets indésirables - Myélotoxicité (anémie, thrombopénie, leuconeutropénie) avec risque croissant avec la durée de prise (ne doit pas dépasser 28 jours - AMM)

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Item n° 194 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulteItem n° 302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement)

OBJECTIFS TERMINAUX

I. (194) Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte. II. (194) Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte.III. (194) Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.IV. (302) Devant une diarrhée aiguë chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens com-plémentaires pertinents.V. (302) Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de l’évolution.

POUR COMPRENDRE

Les diarrhées aiguës infectieuses représentent un problème majeur de santé publique dans le monde, essentiellement dans les pays en développe-ment : 4e cause de mortalité, 2e cause de morbidité dans le monde.En France, les diarrhées aiguës font l’objet d’une surveillance par le Réseau Sentinelle (médecins généralistes volontaires) et de Déclaration Obliga-toire des Toxi-infections Alimentaires Collectives (TIAC) et des fièvres typhoïdes (qui ne sont pas, au moins initialement, des diarrhées aiguës fébriles).

Transmission�� essentiellement digestive :

- directe par des aliments ou boissons souillés - indirecte par les “mains sales”.

PhysiopathologieElle implique les facteurs de virulence de l’agent responsable et les moyens de défense de l'hôte. Deux types de mécanisme, parfois associés sont en cause dans les diarrhées bactériennes.

1. Mécanisme toxinogène Le micro-organisme se fixe à la surface de l'épithélium digestif sans le détruire. La toxine entraîne une sécrétion active d'électrolytes et d'eau par les cellules épithéliales, sans lésion anatomique : toxines de Vibrio cholerae, Escherichia coli entérotoxinogène, certains staphylocoques dorés entérotoxi-nogènes. L'action de la toxine s'exerce surtout au niveau de l'intestin grêle proximal. Le tableau est celui d’un syndrome cholériforme.

2. Mécanismes entéro-invasifs2-1. Certaines bactéries (type Shigella) envahissent les cellules épithéliales et s'y multiplient jusqu'à leur destruction. Les lésions de la muqueuse s'étendent de proche en proche et sont à l'origine d'une réaction inflammatoire intense qui explique la présence de sang, de glaires et pus dans les selles. Les lésions siègent surtout au niveau du colon. Le tableau est celui du syndrome dysentérique.2-2. Certaines bactéries (type Salmonella, Yersinia) traversent l'entérocyte et la muqueuse sans la détruire, et pénètrent dans le tissu lymphoïde sous-muqueux et mésentérique où elles se multiplient au sein des macrophages en donnant une réaction inflammatoire. L'atteinte siège essentiellement au niveau de l'intestin grêle. Le risque est celui d’une diffusion bactériémique surtout chez les patients atteint d’immunodéficience ou de drépanocytose.

I DIAGNOSTIQUER UNE DIARRHéE AIGUË

1. Diagnostic positifDéfinition : la diarrhée se définit par un volume excessif de selles liquides (pertes hydroélectrolytiques), supérieur à 350 ml/24h. Reconnaître un syndrome diarrhéique est facile si l’on ne confond pas diarrhée et selle liquide : l’émission d’une ou de quelques selles molles ou liquides ne suffit pas pour parler de diarrhée. Il en est ainsi au cours de diverses maladies infectieuses où l’émission de selles liquides, peu abondantes et en petit nombre (< 5/24 h) ne fait que traduire la sévérité du sepsis : pneumopathie aiguë (légionelle, pneumocoque), pyélonéphrite aiguë à E. coli, leptospirose, paludisme… et d’une manière générale tout sepsis sévère. Dans ces situations, la «diarrhée» n’est qu’un épiphénomène.

2. Diagnostic étiologique2-1. Causes : le plus souvent infectieuses : virales, bactériennes, ou parasitaires2-2.Pronostic : les formes graves sont liées à une déshydratation aiguë notamment chez le nourrisson et les personnes âgées (voir plus loin).2-3. Principaux diagnostics différentiels d’une diarrhée aiguë infectieuse :�� causes fonctionnelles : colopathie spasmodique et fausse diarrhée du constipé�� causes médicamenteuses : anti-inflammatoires non stéroïdiens, laxatifs...

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Items 194-302

�� causes toxiques : champignons, végétaux vénéneux, poissons (ciguatera)...�� entérocolopathies inflammatoires : rectocolite hémorragique, maladie de Crohn...�� causes tumorales : tumeur villeuse, tumeur du grêle...�� causes endocriniennes : tumeurs carcinoïdes, Zollinger-Ellison…

II DIAGNOSTIQUER UNE DéSHYDRATATION AIGUË

La déshydratation est d'autant plus rapide et plus sévère que la diarrhée est plus liquide et plus intense, qu'elle s'accompagne de vomissements ou de fièvre, et que le malade est plus jeune (nourrisson) ou âgé (vieillard).

1. CliniqueLa déshydratation est le plus souvent extracellulaire : �� pli cutané, cernes oculaires �� chez le nourrisson : dépression de la fontanelle �� extrémités froides, marbrures cutanées, pouvant aboutir à un collapsus : tachycardie, tachypnée, hypotension, oligurie.

2. BiologieLe tableau associe parfois des signes de déshydratation intracellulaire : �� soif, sécheresse des muqueuses buccale et conjonctivale �� troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma.

Examens sanguins : Le bilan biologique précise la gravité du déséquilibre hydroélectrolytique et acido-basique ce qui permettra de guider la réhydra-tation (voir plus loin) :�� hémoconcentration déshydratation extracellulaire : augmentation de l’hématocrite et de la protidémie�� hypernatrémie déshydratation intracellulaire : parfois aggravée par des apports sodés excessifs�� hypokaliémie : fuite potassique�� acidose métabolique : perte de bicarbonates liée à la diarrhée, parfois aggravée par un état de choc.

Autres examens sanguins utiles : hémocultures, NFS, plaquettes, CRP…

III IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

1. Critères d’hospitalisation�� Âge ≤ 3 mois.�� Décompensation d’une co-morbidité.�� Vomissements rendant une réhydratation orale impossible.�� Déshydratation > 6 à 8 % du poids a fortiori si signes de collapsus.�� Troubles de la vigilance.�� Ballonnement (témoignant d’un troisième secteur).�� Contexte fébrile pouvant faire craindre un sepsis grave : grands frissons inauguraux, fièvre très élevée…�� Diarrhée fébrile au retour récent d’un pays d’endémie palustre.�� Isolement ou milieu familial défavorisé.

2. Déshydratation sévère�� La réhydratation doit se faire par voie veineuse en cas de déshydratation supérieure ou égale à 8 % du poids du corps, vomissements importants, signes de collapsus ou si le malade est inconscient. La réhydratation est administrée par voie veineuse périphérique, adaptée aux résultats du bilan biologique, la moitié du volume des 24 heures apportée sur les 6 premières heures. �� Surveillance essentiellement clinique des signes de déshydratation et des pertes digestives. La reprise de la diurèse témoigne de la correction du collapsus. �� Surveillance biologique à adapter en fonction de la gravité initiale.�� La réhydratation par voie veineuse est poursuivie en fonction de l'état du malade, de l'intensité de la diarrhée et de la persistance des vomissements.�� Le traitement antibiotique n’est le plus souvent pas nécessaire, notamment chez le nourrisson où la cause est habituellement virale (rotavirus...). En cas de suspicion de bactérie entéro-invasive : voir T194-302-2.

3. Syndrome pseudo-occlusif �� Il traduit la création d’un 3e secteur : colite grave (Salmonella sp, Shigella sp, C. difficile,…), une hypokaliémie ou une complication iatrogène liée à la prise d’inhibiteurs de la motricité intestinale comme le lopéramide : contre-indiqué dans les diarrhées invasives et avant l'âge de 30 mois.�� La radiographie de l’abdomen sans préparation montre des niveaux liquides et parfois une grisaille diffuse témoignant d’une ascite exsudative. �� Un avis chirurgical doit être demandé pour éliminer une urgence chirurgicale : péritonite ou occlusion.�� Le traitement comporte :

- un arrêt alimentaire voire la mise en place d’une sonde gastrique en siphonage

Items 194-302

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- une réhydratation intraveineuse et - une antibiothérapie à large spectre type C3G (ou fluoroquinolone) ± aminoside ± métronidazole (si suspicion de perforation) après hémocultures.

4. Sepsis sévère et formes bactériémiques�� La diarrhée peut s’intégrer dans un contexte toxi-infectieux comme au cours d’une fièvre typhoïde.�� Sur certains terrains (drépanocytaires homozygotes ou immunodépression), l’infection entérocolique peut se compliquer de bactériémie et de foyers secondaires (ostéomyélite, spondylodiscite, méningite...).�� La prise en charge comporte :

- la réalisation d’hémocultures associées à la coproculture, suivie par - une antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse par C3G et/ou fluoroquinolone - associée à une rééquilibration hydroélectrolytique.

5. Diarrhée fébrile au retour d’un voyage récent en pays d’endémie palustreLes diagnostics urgents à évoquer sont ceux de paludisme et de fièvre typhoïde, à rechercher par frottis sanguin/goutte épaisse (voir chapitre palu-disme), coprocultures et hémocultures.

IvDEvANT UNE DIARRHéE AIGUË CHEZ L’ENFANT OU CHEZ L’ADULTE, ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHèSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLéMENTAIRES PERTINENTS

DéMARCHE DIAGNOSTIQUE

1. Rechercher des éléments d’orientation diagnostique1-1. Préciser l’aspect clinique�� Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse profuse, parfois vomissements abondants, peu ou pas de fièvre (sauf hyperthermie due à une déshydra-tation sévère). �� Syndrome dysentérique : selles nombreuses, glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes ; douleurs abdominales ; épreintes coliques, ténesme anal, faux-besoins ; présence de fièvre selon la cause. �� Souvent le tableau est celui d’une diarrhée banale, aspécifique avec douleurs abdominales diffuses, vomissements et fièvre. Le terme de «gastro-entérite» répond à une réalité sémiologique (diarrhée + vomissements) plus que nosologique ou anatomopathologique : dans la majorité des cas, les diarrhées aiguës fébriles sont des entérocolites. Tous les entéropathogènes peuvent être en cause.

1-2. Préciser les conditions de survenue�� Caractère isolé ou collectif (familial, professionnel).�� Notion de voyage.�� Prise récente de médicaments, notamment antibiotiques.�� Aliments consommés dans les dernières 48 heures.

1-3. Rechercher des facteurs de risque liés au terrain : âge, état immunitaire, pathologies sous-jacente.

2. Principales hypothèses diagnostiques2-1. Devant un diarrhée cholériforme (diarrhée toxinique)�� Toxi-infection alimentaire : S. aureus (vomissements ++), B. cereus, C. perfringens.�� Après séjour en zone tropicale : E. coli entérotoxinogène (Turista), choléra (exceptionnel).�� Postantibiothérapie : C. difficile.�� Chez l’enfant : E. coli entéropathogène, rotavirus, norovirus.

2-2. Devant une diarrhée aiguë fébrile ± dysentérique (diarrhée invasive)�� Toxi-infection alimentaire : Salmonella non Typhi, Campylobacter, Yersinia, E. coli entéro-hémorragique.�� Séjour en zone tropicale : Shigella (fièvre ++) ; E. coli entéro-invasif.

NB : l’amœbose colique peut de façon exceptionnelle entraîner une diarrhée dysentérique sans fièvre.

3. Examens complémentaires3-1. Examens de selles �� Coproculture :

- à réaliser en cas de diarrhée • avec signes de gravité • après voyage récent en zone tropicale • chez un patient immunodéprimé • avec syndrome dysentérique • TIAC.

- à la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia. Des techniques d’amplification génique, en laboratoire spécialisé, permettent d’identifier les différents pathotypes d’E. coli.

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Items 194-302

�� Culture avec recherche des toxines de Clostridium difficile : à spécifier car non réalisée par une coproculture standard. À réaliser en cas d’antibiothé-rapie récente ou de séjour récent en milieu hospitalier.�� Recherche de virus : méthodes de diagnostic rapide utiles pour recherche de rotavirus chez l’enfant.�� Examen parasitologique : réalisé après séjour en zone d’endémie à la recherche d’Entamoeba histolytica et de Giardia intestinalis et chez un sujet immunodéprimé (infection VIH) pour rechercher cryptosporidies, microsporidies, isosporidies.

3-2. Examens sanguinsUtiles en cas de déshydratation et de sepsis sévère :�� NFS, bilan électrolytique, créatinine, équilibre acido-basique�� hémocultures.

v ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIvI DE L’évOLUTION

1. Traitement curatif (voir T194-302-1)Le choix du traitement est guidé par le mécanisme de la diarrhée :�� toxinique : le traitement est dominé par la rééquilibration hydroélectrolytique�� invasif : le traitement repose sur la réhydratation et en général l'antibiothérapie.

Le traitement a trois objectifs : (i) corriger ou prévenir la déshydratation, (ii) réduire l'intensité et la durée de la diarrhée, (iii) lutter contre l'infection digestive. 1-1. Corriger ou prévenir la déshydratation (nourrisson, personnes âgées)�� Par voie orale : apport hydrique, électrolytique et glucosé (solution 0MS ou autre solution de réhydratation orale adaptée à la prise en charge des nourrissons). Le principe est de commencer par de petites gorgées administrées toutes les 10 à 15 minutes (si vomissements) puis progressivement ad libitum.�� Par voie intraveineuse (Ringer lactate) : si déshydratation > 8 à 10 % poids, vomissements ++.

1-2. Réduire l’intensité de la diarrhée�� La suppression des apports alimentaires, qui est souvent spontanée en présence de vomissements, réduit sans doute l'intensité de la diarrhée, mais aggrave la dénutrition. La diète lactée n’est plus recommandée chez le nourrisson : une alimentation lactée normale peut être reprise après 6 heures de réhydratation orale ; l'apport alimentaire doit être poursuivi, en particulier chez les sujets dénutris. Les “aliments-lests” (carotte) ont pour seul intérêt d’épaissir les selles.�� Les “pansements intestinaux” type smectite n'ont qu’un intérêt modeste.�� Les modificateurs de la motricité intestinale - atropiniques, lopéramide - réduisent le flux diarrhéique. Ils sont contre-indiqués : (i) au cours des diarrhées aiguës fébriles de type invasif, car ils entraînent un iléus avec dilatation colique et risque de perforation, stase liquidienne, pullulation bactérienne et risque de bactériémie ; (ii) avant l’âge de 30 mois.�� Le racécadotril ou acétorphan a une action antisécrétoire pure et ne présente pas ces inconvénients.

1-3. Traiter l’infection�� L'antibiothérapie a trois objectifs : (i) diminuer l'intensité et la durée de la diarrhée, (ii) réduire les risques de diffusion bactériémique sur certains ter-rains : âges extrêmes de la vie, déficit immunitaire, drépanocytose, prothèse cardiovasculaire ou ostéoarticulaire, (iii) limiter l’intensité de l’excrétion fécale en phase aiguë (salmonelloses, shigelloses, infections à C. difficile, choléra). Par contre, aucune étude contrôlée n’a démontré l’intérêt de l’antibiothérapie pour réduire la durée du portage intestinal des salmonelles. �� Indications : diarrhées aiguës fébriles ± syndrome dysentérique ou sur terrain fragile :

- Salmonella, Shigella : fluoroquinolones ou azithromycine ou C3G - Campylobacter : macrolides ou fluoroquinolones - Yersinia : cyclines ou fluoroquinolones ou cotrimoxazole - C. difficile : métronidazole ou vancomycine per os.

2. Planifier le suivi de l’évolution2-1. Suivi de l’évolution clinique�� Surveillance des selles, de l’abdomen et des signes de collapsus et déshydratation surtout chez le nourrisson ou le vieillard.

2-2. Suivi biologique�� Surveillance du bilan électrolytique ± acidobasique si déshydratation.

2-3. Suivi thérapeutique�� Quand l’entéropathogène est identifié, l’antibiothérapie peut être adaptée en fonction de l’antibiogramme. Il n’est pas rare que le patient ait guéri spontanément au moment du résultat de la coproculture : le traitement antibiotique n’a plus alors d’intérêt. �� La durée du traitement anti-infectieux est courte, au plus une semaine, sauf C. difficile : 10 à 14 jours (T194-302-2).

2-4. Réduire le risque de transmission�� Hygiène des mains.�� Isolement, désinfection selles et linges.�� Déclaration obligatoire (TIAC, typhoïde), enquête alimentaire (voir chapitre TIAC).

Items 194-302

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T194-302-1 : Traitement médicamenteux empirique des diarrhées aiguësSelles cholériformes - T° < 38,5 °C Diarrhée ± dysenterie - T° ≥ 38,5 °C

Forme modérée Forme sévèreFluoroquinolone ou azithromycine Traitement symptomatique1 Fluoroquinolone ou azithromycine

+ Traitement symptomatique1

Si inefficace > 12 - 24 h associer fluoroquinolone ou azithromycine Antipéristaltiques contre-indiqués

1 lopéramide (contre-indiqué < 30 mois), racécadotril - T° : température

T194-302-2 : Antibiothérapie des diarrhées de cause bactérienneBactérie Antibiotique (1re intention) Durée (jours) Alternative

Salmonella, Shigella Fluoroquinolone ou C3G* 3 à 5 Cotrimoxazole, azithromycine

Campylobacter jejuni Azithromycine (ou autre macrolide) 5 Fluoroquinolone

Y. enterocolitica Fluoroquinolone 7 Doxycycline Cotrimoxazole

Clostridium difficile Métronidazole PO 10 à 14 Vancomycine PO

Vibrio cholerae Fluoroquinolone 1 Doxycycline

Parmi les fluoroquinolones, seules ciprofloxacine et lévofloxacine ont une AMM dans les infections entérocoliques en France. Azithromycine : hors AMM*Pour les formes sévères de salmonelloses et shigelloses, les C3G injectables peuvent être proposées en 1re intention dans l’attente de l’identification du pathogène

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Item n° 202 : Exposition accidentelle au risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC (AEV) (conduite a tenir)

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Décrire la prise en charge immédiate d’une personne victime d’un AEV.

POUR MIEUX COMPRENDRE

Un accident d’exposition au risque de transmission virale VIH, VHB et/ou VHC (AEV) concerne toute personne exposée à un risque dans un cadre professionnel (AES : piqûre avec une aiguille, coupure avec un objet tranchant, projection sur une plaie, une peau lésée ou une muqueuse...) ou non (relation sexuelle, pratique d’injection de drogue…).

1. Risque de transmission1-1. Accident d’Exposition au Sang (AES) �� VIH : le taux de séroconversion après exposition percutanée au sang d’un patient infecté est estimé à 0,3 %.

Une prophylaxie par un traitement antirétroviral réduit ce risque sans le supprimer.�� VHC : le taux de transmission après exposition percutanée se situe entre 1 et 3 %.�� VHB : le taux de transmission après exposition percutanée chez un sujet non vacciné peut atteindre 30 % (patient source AgHBs+ et virémique).

La vaccination obligatoire chez les professionnels est l’élément majeur de prévention.1-2. Accident d’Exposition Sexuelle �� VIH : le taux de séroconversion est estimé aux alentours de 1 % après un rapport anal réceptif entre hommes, de 0,1 % après un rapport vaginal.

L’infectiosité est liée au niveau de réplication virale, majorée par les IST associées, les menstruations ou tout saignement au cours des rapports sexuels.�� VHB : le taux de séroconversion est aux alentours de 50 %.�� VHC : le risque est significatif en cas de relation sexuelle traumatique (saignement, viol...).

IPRISE EN CHARGE IMMéDIATE D’UNE PERSONNE VICTIME D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG (AES) : ACCUEIL DE LA VICTIME ET RECUEIL D’INFORMATIONS

1. Soins immédiats : nettoyage de la plaie�� Blessure ou piqûre : nettoyage immédiat à l'eau courante et au savon (l’effet recherché est une détersion, et l’élimination des matières organiques apportées par l’accident (sang), ne pas utiliser un produit hydro-alcoolique), rinçage, antisepsie (5 minutes au moins) : Javel à 2,5 % de chlore actif diluée au 1/5 ou au 1/10, dakin, ou à défaut alcool à 70°, polyvidone iodée.�� Projection muqueuse (conjonctive...) : rinçage immédiat abondant au sérum physiologique (5 minutes au moins).

2. Il s’agit généralement d’un accident du travail �� Déclaration d’accident de travail obligatoire dans les 48 heures. �� Rédaction d’un certificat médical initial décrivant la blessure et notifiant expressément qu’il s’agit d’un accident avec risque de séroconversion VIH nécessitant un suivi sérologique prolongé de 3 mois.

3. Recherche du statut sérologique du patient source�� Sérologie VIH, et en cas de positivité : charge virale VIH, dernier génotype connu (notion de résistance à certains antirétroviraux ?).�� Sérologie VHC, et en cas de positivité recherche de réplication virale (ARN VHC).�� Si la victime n’est pas immunisée contre l’hépatite B (l’immunité post-vaccinale est prouvée par un titre d’anticorps HBs > 100 U/l ou > 10 U/l avec recherche d’antigène HBs négative), recherche d’Ag HBs chez le patient source et, en cas de positivité, recherche de réplication virale (ADN VHB). �� Si le statut sérologique du patient source n’est pas connu, et après son accord (hors situation où le patient source est dans l’impossibilité de répondre à une proposition de test [coma…]), il faut réaliser en urgence les sérologies VIH, VHC et éventuellement VHB ; pour le VIH, préconiser l’utilisation des tests de diagnostic rapide dont les résultats sont disponibles en moins d’une heure.

4. Risque VIH : traitement antirétroviral post-exposition (TPE)4-1. Décision de mise en route d’un TPE�� En urgence, au mieux ≤ 4 h suivant l’accident, au plus tard jusqu’à 48 heures.�� Par le médecin référent VIH préférentiellement.�� À défaut, par le médecin des urgences (après éventuel avis téléphonique du médecin référent).�� Au-delà de la 48e heure après l’exposition, la mise en route d’un TPE semble sans intérêt (expose inutilement à un risque de iatrogénie).

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Item 202

T202-1 - Accidents exposant au sang Patient source

Risque et nature de l’exposition Infecté par le VIH De sérologie inconnueImportant - piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intravasculaire (artériel ou veineux)

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée

Intermédiaire - coupure avec bistouri- piqûre avec aiguille IM ou SC- piqûre avec aiguille pleine- exposition cutanéomuqueuse avec temps de contact > à 15 minutes- morsure profonde avec saignement et exposition < 48 h

Prophylaxie recommandée* Prophylaxie non recommandée

Minime - autres cas- piqûres avec seringues abandonnées- morsures légères, crachats ou griffures

Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée

* Accident avec exposition au sang d’un patient connu infecté par le VIH, suivi, traité, indétectable depuis plusieurs mois et dont la charge virale a pu être re-contrôlée juste après l’accident et s’avère toujours indétectable : dans ce cas particulier, lorsque le référent revoit la personne exposée, 48 à 96 h après l’instauration du TPE, le TPE pourra être interrompu

4-2. Prophylaxie antirétrovirale�� Trithérapie (généralement 2 analogues nucléosidiques et une anti-protéase boostée par du ritonavir) : choix préférentiel : ténofovir/emtricitabine + lopinavir/ritonavir.�� Lorsque le patient source est connu comme infecté par le VIH, le choix des antirétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge virale, les traitements (actuels et antérieurs) et son génotype si virus muté. Un recours au médecin référent VIH s’impose alors d’emblée.

La prophylaxie est initialement prescrite pour une durée initiale de 2 à 4 jours.Le patient doit être revu par le médecin référent VIH : décision de poursuivre ou non la prophylaxie pour une durée totale de 28 jours.4-3. Autres mesuresInformations à la victime�� Modalités de la prophylaxie post-exposition.�� Incertitudes sur l'efficacité de cette prophylaxie.�� Effets secondaires possibles.�� Expliquer et prescrire une contraception mécanique (préservatifs).�� Exclusion du don du sang pendant 3 mois (même si TPE non prescrit).

5. Modalités de la prise en charge des risques VHB et VHC5-1. Risque VHC�� Il n’existe pas de prophylaxie vis-à-vis du risque VHC.�� La prise en charge rapide d’une éventuelle infection aiguë post-exposition (séroconversion, mise en évidence d’une PCR ARN VHC qualitative posi-tive) permettra la mise en route d’un traitement antiviral efficace. �� Un suivi clinico-biologique s’impose donc et doit être programmé dès la consultation initiale.

5-2. Risque VHB Théoriquement, l'ensemble des personnels soignants et de laboratoire est vacciné contre l'hépatite B. Le risque de transmission du VHB au cours d'un AES est nul chez les répondeurs à la vaccination. (il est possible d’affirmer qu’une personne est répondeuse si elle a présenté, lors d’un contrôle antérieur, un taux d’anticorps anti-HBs > 100 UI/ml ou un taux d’anticorps anti-HBs compris entre 10 et 100 UI/ml associé à une recherche d’Ag HBs négative) En cas d'AES : �� Chez une personne non vaccinée ou non répondeuse à la vaccination anti-VHB (non-réponse après 6 injections de vaccin) (CAT Cf.T202-2).�� Chez une personne préalablement vaccinée n’ayant jamais contrôlé son taux d’anticorps : doser le titre anti-HBs ; si le taux d’anticorps anti-HBs est < 10UI/ml le jour où elle consulte pour AES, refaire une injection de vaccin en même temps que les immunoglobulines et titrer les anticorps après 1 mois. Si le titre est élevé (supérieur à 10 UI/ml) il est inutile de poursuivre, la personne est répondeuse et protégée.

T202-2 - Conduite à tenir face au risque VHB au cours d'un AESPersonnel accidenté Patient source CAT sous 72 heures

Immunisé Sérologie inutile Aucune

Sérologie dans les 48 hNon vacciné ou vacciné mais sans preuve d’une réponse au vaccin et avec un taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/ml le jour de l’accident

Ag HBs +

Ag HBs -

Ig humaines anti-hépatite B + vaccin ou rappel

Vaccin ou rappel à discuter

Item 202

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6. Bilan initial et suivi de la victime d’un AES (Cf. T202-3)

T202-3 - AES : Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB AES traité AES non traité

J0 NFS, ALAT, créatinine Test de grossesseSérologie VIH, VHCAnticorps anti-HBs si vacciné sans taux connu

Sérologie VIHSérologie VHC + ALATAnticorps anti-HBs si vacciné sans taux connu

J15 NFS, ALAT, ± créatinine

J30 NFS, ALAT, ± créatininePCR VHC si PCR + chez sujet source

S6 Sérologie VIHPCR VHC et ALAT si PCR + chez sujet source

M2 Sérologie VIH

M3 Sérologie VIHSérologie VHC et ALAT si risque VHCAnti-HBc si non répondeur ou non vacciné

M4 Sérologie VIHSérologie VHC et ALAT si risque VHCAnti-HBc si non répondeur ou non vacciné

II PRISE EN CHARGE IMMéDIATE D’UNE PERSONNE EXPOSéE AUX SéCRéTIONS SEXUELLES

1. Accueil�� Déterminer l’heure et la nature du rapport à risque.�� Rechercher les facteurs augmentant le risque de transmission : infection génitale, lésion génitale, ulcération, rapports anaux, rapports sexuels pen-dant les règles, saignement au cours des rapports, partenaire appartenant à un groupe à risque.

2. Indications du traitement post-exposition sexuelle vis-à-vis du VIH (Cf. T202-4)

T202-4Expositions sexuelles

Patient sourceRisque et nature de l’exposition Infecté par le VIH De sérologie inconnueRapports anaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si personne source ou situation reconnue à risque1

Ou si rapport homosexuel masculin quel que soit le résultat du test de dépistage rapide éventuellement réalisé chez le partenaire source

Rapports vaginaux Prophylaxie recommandée2 Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque1

Fellation Prophylaxie recommandée* Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque1

1 Notion de personne source à risque : usager de drogue par voie intraveineuse ; - homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection VIH est supérieure à 1 % - Notion de situation à risque : prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples. 2 Accident avec exposition à patient connu infecté par le VIH, suivi, traité, indétectable depuis plusieurs mois et dont la charge virale a pu être re-contrôlée juste après l’accident et s’avère toujours indétectable : dans ce cas particulier, lorsque le référent revoit la personne exposée, 48 à 96 h après l’instauration du TPE, le TPE pourra être interrompu

3. Prise en charge des expositions sexuelles lors de violences (Cf. T202-5)�� Procéder à une anamnèse des faits.�� Procéder à une évaluation psychologique.�� Procéder à un examen clinique général.�� Procéder à un examen gynécologique après avoir réalisé les prélèvements (examen de l’hymen, toucher vaginal, examen de l’anus...).�� Réaliser des prélèvements dans un but médico-légal pour rechercher des spermatozoïdes et permettre une identification génétique de l’agresseur, et à la recherche d’IST (gonocoque, Chlamydia).�� S’enquérir de la date des dernières règles.�� Réaliser un bilan sérologique initial : VIH, VDRL et TPHA (syphilis), hépatites B et C.�� Détermination des préjudices.�� Rédaction d’un certificat médical.�� Prévention d’une grossesse par contraception d’urgence (pilule du lendemain) soit oestro-progestative : ethinylestradiol/levonorgestrel (2 cp à renouveler 12 h après), soit progestative pure : levonorgestrel (1 cp à renouveler 12 h après).�� Prévention des IST bactériennes Chlamydia et gonocoque : azithromycine en prise unique plus cefixime en prise unique ou ceftriaxone IM.�� Assistance psychologique immédiate.�� Proposer une sérovaccination par Ig anti-HBs et une vaccination contre l’hépatite B.

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Item 202

4. Bilan initial et suivi d’une personne exposée aux sécrétions sexuelles (Cf. T202-5)

T202-5 - Exposition sexuelle : Suivi biologique de la personne exposée aux VIH, VHC, VHB Exposition sexuelle traitée Exposition sexuelle non traitée

J0 NFS, ALAT, créatinine Test de grossesseSérologie VIHAnticorps anti-HBs ou dépistage par anti-HBc TPHA, VDRL

(NFS, ALAT)Sérologie VIHAnticorps anti-HBs si vacciné sans taux connuTPHA, VDRL

J15 NFS, ALAT, créatinine si ténofovir

J30 NFS, ALAT, créatinine si ténofovirTPHA, VDRLChlamydiae

S6 TPHA, VDRLChlamydiae

Sérologie VIH

M2 Sérologie VIH

M3 Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

M4 Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné

Actualités�� Prise en charge des situations d’exposition au risque viral Rapport Yeni 2010

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Item n° 203 : Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.III. Identifier les critères de gravité d’un syndrome infectieux.

INTRODUCTION

DéfinitionLa fièvre se définit comme une élévation de la température centrale, dépassant 37,5 °C le matin et 37,8 °C le soir.La mesure de la température doit être effectuée à distance des repas et après 20 minutes de repos.Les valeurs obtenues par voie axillaire ou buccale sont à majorer de 0,4 à 0,6 °C pour apprécier la température centrale, en principe fournie par la température tympanique.On parle habituellement de fièvre aiguë récente si elle existe depuis moins de 5 jours.

PhysiopathologieLa fièvre est liée à un dérèglement hypothalamique sous l’effet de facteurs pyrogènes constitués par les agents infectieux notamment bactériens et leurs exotoxines (bactéries à Gram +) ou les endotoxines (lipopolysaccharides des bactéries à Gram -). Ces pyrogènes interagissent avec des cytokines pro-inflammatoires : interleukine 1 surtout, IL-6, IL-11 mais aussi le TNF et les interférons.La fièvre n’est pas synonyme d’infection, même si en pratique c’est le diagnostic le plus souvent retenu. On rencontre des fièvres métaboliques, inflam-matoires ou médicamenteuses.La fièvre, indépendamment de son étiologie, est potentiellement grave pouvant se compliquer :�� chez le nourrisson et l’enfant de moins de 4 ans : de déshydratation et/ou convulsions. Chez le nourrisson, toute perte de poids supérieure ou égale à 10 % du poids impose l’hospitalisation. �� chez le sujet âgé : de déshydratation et/ou troubles du comportement.

Certaines circonstances ou terrains particuliers (femme enceinte, immunodéprimé notamment neutropénique, opéré récent, nourrisson, sujet âgé, retour de pays tropical) justifient des recherches étiologiques particulières.

I ABORD DIAGNOSTIQUE D’UNE FIèVRE AIGUË

1. Fièvre aiguë, situation potentiellement grave pouvant justifier une hospitalisation d’urgence1-1. En raison de signes cliniques de gravité�� Hypotension artérielle (TA systolique < 90 mmHg), hypoxémie et acidose métabolique avec une polypnée > 24/min, oligurie (< 0,5 ml/kg/h) et troubles de la vigilance (encéphalopathie).�� Signes neurologiques : syndrome méningé, troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, crise convulsive, déficit neurologique.

Dans ces deux cas, on recherchera un séjour récent dans un pays d’endémie palustre.�� Purpura fulminans.�� Dermohypodermite nécrosante, gangrène gazeuse.�� Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite sur obstacle).�� Syndrome péritonéal fébrile.

1-2. En raison d’un terrain particulier faisant redouter des complications�� Âges extrêmes de la vie : nouveau-né et nourrisson mais aussi personne âgée isolée : risque de déshydratation, de confusion.�� Immunodéprimé : neutropénie, corticothérapie au long cours, transplanté, diabétique, splénectomisé, VIH mal contrôlé, porteur de matériel prothétique.�� Pathologie chronique susceptible d’être décompensée par l’infection : insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique préexistante.

2. Éléments cliniques d’orientation diagnostique2-1. Anamnèse du patient fébrile�� Le contexte : âge, profession, mode de vie, comorbidités, état vaccinal, exposition à un risque (tropical, animal, contage ou autres malades dans l’entourage), antécédents médicaux et chirurgicaux, traitements suivis et récemment introduits, séjours à l’étranger.�� Caractéristiques de la fièvre et symptômes associés :

- mode de début (niveau, évolution, sueurs, myalgies, courbatures, céphalées, arthralgies), retentissement sur l’état général, symptômes ou signes d’atteinte d’un ou plusieurs organes.

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Item 203

2-2. Examen clinique�� Préciser l’état de la totalité du revêtement cutané, des muqueuses buccales et génitales, des dents et de la sphère ORL (tympans).�� Rechercher une hépatosplénomégalie, des adénopathies.�� Examiner tous les appareils : auscultation cardiopulmonaire, abdomen, système nerveux, système uro-génital.

3. Examens complémentairesCertaines circonstances vont justifier la réalisation d’examens à visée diagnostique.3-1. Examens liés à une situation urgente�� Syndrome méningé (méningite) ou coma fébrile : ponction lombaire et/ou examens neuroradiologiques �� Purpura fulminans : ponction lombaire, hémocultures (qui ne doivent cependant pas retarder le traitement antibiotique). �� Suspicion de paludisme : frottis sanguin, goutte épaisse. �� Dermohypodermite nécrosante, gangrène gazeuse : hémocultures, prélèvements locaux. �� Colique néphrétique fébrile (pyélonéphrite sur obstacle) : hémocultures, ECBU, échographie ou scanner. �� Douleurs abdominales fébriles : échographie ou scanner, avis chirurgical.

T203-1 : Principales situations d’urgence en pathologie infectieuse et leur traitement

Infections TraitementsPurpura fulminans, état septique grave Ceftriaxone ou céfotaximePaludisme Quinine, artéméther-luméfantrine ou atovaquone-proguanilMéningite purulente Ceftriaxone ou céfotaximeMéningo-encéphalite Aciclovir et amoxicillineÉrysipèleCellulite extensive

Pénicilline ou amoxicilline

3-2. Examens orientés sur un foyer infectieuxExamens bactériologiques nécessaires avant l’antibiothérapie : ECBU, hémocultures, examen du LCR, ponction d’abcès.3-3. Examens liés à un terrain particulier�� Femme enceinte : hémocultures, ECBU, avis obstétrical.�� Sujet porteur d’une valvulopathie ou d’une prothèse valvulaire : hémocultures (Cf. endocardite).

3-4. Examens liés à la persistance de la fièvreAu-delà de 2 à 5 jours de fièvre (permettant d’écarter la plupart des viroses banales) et sans orientation, on réalisera :�� hémogramme, CRP, transaminases, ECBU, radiographie thoracique �� recherche d’une cause non infectieuse : maladie thromboembolique, hémopathie, maladie inflammatoire.

II DéFINITIONS DES éTATS INFECTIEUX (CF. ITEM N° 200)

1. Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)C’est la réponse inflammatoire systémique à certaines agressions cliniques graves (pas forcément infectieuses).

2. SepsisC’est un SRIS associé à une infection documentée cliniquement ou microbiologiquement. La mortalité est estimée à 10-15 %.

3. Syndrome septique graveSepsis associé à une altération des fonctions vitales : hypotension (l'hypotension se définit comme une TA systolique < 90 mmHg ou une réduction d'au moins 40 mmHg des chiffres tensionnels habituels en l'absence d'autres causes connues d'hypotension, médicaments hypotenseurs, choc car-diogénique, hémorragique, hypovolémique), acidose lactique, oligurie, encéphalopathie aiguë, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie. La mortalité est estimée à 20-30 %.

4. Choc septiqueIl associe sepsis et hypotension artérielle persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat et/ou la nécessité de drogues inotropes ou vasopres-sives. La mortalité est estimée à 40-50 %.En présence d’un sepsis grave ou d’un choc septique, l’hospitalisation en unité de réanimation est la règle.

III IDENTIFIER LES CRITèRES DE GRAVITé D’UN SYNDROME INFECTIEUX

Cf. Item n°200 et Chap. 12, E. PILLY 2012.

Item 203

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IV TRAITEMENT D’UNE FIèVRE AIGUË

1. Traitement symptomatique1-1. Traitement antipyrétique pour une fièvre mal tolérée ou supérieure à 40 °C (38,5 °C chez le nourrisson)1-1-1. Médicaments antipyrétiques �� Paracétamol sans dépasser 4g/j chez l’adulte et 80 mg/kg/j chez l’enfant.�� Aspirine (non recommandé chez l’enfant, risque de survenue de syndrome de Reye en cas de virose).

1-1-2. Mesures physiques �� Hydratation.�� Baisse du chauffage, retrait des couvertures.

1-2. Traitement d’une crise convulsive hyperthermique chez le nourrisson et le jeune enfant de 2 à 5 ans : diazépam per os (solution buvable) ou par voie intra-rectale (solution injectable) à l’aide d’une canule adaptée à la seringue.

2. Antibiothérapie�� Elle n’est pas systématique : la majorité des infections, notamment chez le nourrisson et le jeune enfant, est d’origine virale.�� Elle est impérative en cas de suspicion d’infection bactérienne, d’autant plus urgente que l’état du patient est grave. Elle sera adaptée à l’étiologie suspectée ou documentée.

V FIèVRE AIGUË CHEZ LA FEMME ENCEINTE

1. Gravité potentielleLa fièvre élevée peut, en elle-même, être cause d’avortement ou d’accouchement prématuré.Certaines pathologies infectieuses bénignes pour la mère peuvent avoir un retentissement néfaste pour l’enfant : embryopathie avec malformations lorsque l’infection survient au premier trimestre, fœtopathie avec atteintes viscérales ou retard de croissance, avortement précoce ou tardif (mort fœtale), accouchement prématuré, infection néonatale. La fièvre survenant dans les jours précédant l’accouchement est toujours considérée comme un facteur de risque septique pour le nouveau-né.

2. Limitations de prescriptions pour certains antibiotiquesAntibiotiques autorisés pendant toute la grossesse : pénicillines, céphalosporines, macrolides (sauf clarithromycine), pristinamycine.

3. Principales infections à risque3-1. Pyélonéphrite aiguëElle se rencontre dans 1 à 2 % des grossesses, au cours des 2e et 3e trimestres. Outre le risque de récidive, la complication la plus fréquente est le risque d’accouchement prématuré. Le traitement repose sur une antibiothérapie initialement parentérale (C3G).3-2. ChorioamnioniteC’est une infection de la cavité amniotique qui survient dans 1 % des grossesses :�� le plus souvent après rupture des membranes, rarement par voie hématogène transplacentaire, parfois iatrogène (cerclage, amniocentèse).

La symptomatologie associe fièvre, tachycardie maternelle, utérus douloureux à la palpation et tachycardie fœtale. Biologie : hyperleucocytose avec CRP élevée. L’échographie montre un oligo-amnios. Le liquide amniotique est fétide et l’amnioculture positive.Le traitement repose sur l’antibiothérapie par voie générale (pas de tocolyse). La césarienne sera discutée.3-3. ListérioseLa bactériémie est favorisée par la gestation, surtout après le 5e mois. Les risques sont : l’avortement, l’accouchement prématuré et une infection néonatale grave.Le tableau clinique est pseudo-viral. Le diagnostic qui doit être systématiquement évoqué se fait sur les hémocultures. Le traitement repose sur l’amoxicilline.3-4. Infections responsables d’embryofœtopathie ou de transmission verticale avec infection néonatale : rougeole, rubéole, herpès, varicelle, primo-infection à CMV, primo-infection VIH, toxoplasmose, syphilis (Cf. Item 20).

4. Conduite à tenir en cas de fièvre en cours de grossesse4-1. En l’absence de cause infectieuse évidente, la conduite à tenir générale repose sur :Un examen obstétrical, des prélèvements microbiologiques : ECBU, hémocultures, et selon contexte (sérologies, frottis sanguin), un traitement antipy-rétique par paracétamol.4-2. En cas de fièvre isolée ou de syndrome pseudo viral Suspicion de listériose : débuter une antibiothérapie par amoxicilline et l’adapter secondairement.4-3. En cas de manifestations urinaires Suspicion de pyélonéphrite : débuter une antibiothérapie par C3G.4-4. En cas d’éruption Suspicion de syphilis, rubéole, varicelle, rougeole.

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Item 203

T203-1 : Principales causes de fièvre aiguë

1 - Infections bactériennes 2 - Infections virales 3 - Infections parasitaires 4 - Infection fongiques*Septicémie (avec ou sans foyer)Foyer localisé broncho-pulmonaireORL, dentaireabdominal, hépatique, biliaire, digestif, urinairecutané, sous cutané,avec ou sans bactériémie

Virus respiratoires : Myxovirus influenzae ou parainfluenzae, VRS, coronavirus (SARS)…Virus intestinaux : norovirus, calicivirus, West-Nile….Arbovirus : dengue, chikungunya, West-Nile…Autres : adénovirus, HSV, VZV, rougeole, oreillons, bocavirus

Paludisme : à évoquer devant toute fièvre au retour d’un séjour en zone d’endémie,Autres parasitoses plus rares notamment migrations larvaires de certaines helminthoses (bilharziose)

Candidose systémique, cryptococcose (contexte d’immunodépression)

* exceptionnelles sauf chez les patients immunodéprimés

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Item n°207 : Infections aiguës des parties molles (abcès, panaris et phlegmon des parties molles, dermohypodermite et fasciite nécrosantes)

OBJECTIFS PéDAGOGIQUES

I. Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris et phlegmon des gaines, dermohypodermite et fasciite nécrosantes).II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

IDIAGNOSTIQUER UNE INFECTION AIGUË DES PARTIES MOLLES (ABCèS, PANARIS ET PHLEGMON DES GAINES, DERMOHYPODERMITE ET FASCIITE NéCROSANTES)

1. Diagnostic clinique1-1. Panaris �� Infection d’un doigt, consécutive à une inoculation septique, le plus souvent due à Staphylococcus aureus. �� Panaris superficiel de la pulpe d’un doigt ou à type de péri-onyxis (tourniole).�� Cas particulier : faux panaris d’Osler dans le cadre d’une endocardite.�� Panaris profond : douleurs pulsatiles violentes, insomniantes au niveau d’un doigt avec tuméfaction pulpaire tendue rapidement surmontée d’une phlyctène purulente, fréquemment associée à une traînée lymphangitique, une adénite régionale et une hyperthermie. Les panaris profonds sont graves en raison du risque d’atteinte de la gaine des fléchisseurs (= phlegmon des gaines) et d’ostéoarthrites interphalangiennes ou métacarpo-phalangiennes.

1-2. Abcès et phlegmons des parties molles1-2-1.Définitions�� Abcès : suppuration définie par une collection de pus entourée par une coque fibreuse.�� Phlegmon : "inflammation du tissu conjonctif superficiel ou profond péri-viscéral", terme utilisé pour désigner la diffusion d’une infection au sein des gaines tendineuses (ex. : phlegmon des gaines des tendons de la main) ou encore l’inflammation péri-ganglionnaire (adénophlegmon).

1-2-2. Signes cliniques�� Tuméfaction inflammatoire profonde caractérisée par des douleurs lancinantes, une zone cutanée érythémateuse, indurée, chaude, hyperalgique au sein de laquelle apparaît en quelques jours une zone de fluctuation, témoin de la collection purulente.�� Le phlegmon des gaines des tendons fléchisseurs entraîne un défaut d’extension des doigts.�� La température reste élevée jusqu’au drainage en règle chirurgical.

1-3. Bursite infectieuse�� Infection d’une bourse séreuse extra-articulaire (rotulienne, olécranienne). Survient le plus souvent après une colonisation par une plaie cutanée d’une bursite traumatique non infectieuse.

1-4. Dermohypodermites et fasciites nécrosantes �� Ces infections des parties molles sont classées selon la profondeur de l’atteinte et la notion de nécrose. Les dermohypodermites bactériennes nécro-santes (DHBN) provoquent une nécrose du derme et de l’hypoderme. Dans la fasciite nécrosante (FN), l’atteinte s’étend jusqu’à l’aponévrose super-ficielle sous-jacente. L’agent le plus fréquent est le streptocoque ß-hémolytique du groupe A (S. pyogenes). L’atteinte est souvent plurimicrobienne : streptocoques, anaérobies, entérobactéries, S. aureus et entérocoques, selon la porte d’entrée, le terrain et la localisation. �� La DHBN-FN survient le plus souvent chez des patients fragiles, âgés de plus de 50 ans, diabétiques, immunodéprimés, alcooliques ou toxicomanes, ou traités de façon intempestive par anti-inflammatoires non stéroïdiens pour une dermohypodermite simple non nécrosante.

1-4-1. Présentation clinique �� Le diagnostic est clinique. Les signes généraux de sepsis grave sont souvent au premier plan. Les signes locaux sont plus difficiles à différencier d’une simple dermohypodermite. Les signes locaux de gravité qui doivent inquiéter sont les suivants : douleur intense, anesthésie locale, lividités cutanées puis taches cyaniques puis nécrotiques, extension de l’œdème qui devient majeur, extension de l’érythème, à limites déchiquetées en carte de géographie (dont il faut surligner les contours +++) sous antibiothérapie adaptée, crépitations à la palpation. �� La létalité est de 30 % environ. Le patient doit être orienté en milieu spécialisé où il relève d’une prise en charge par une équipe médico-chirurgicale.

1-4-2. Examens complémentaires �� Syndrome inflammatoire biologique.�� Signes indirects de sepsis grave : insuffisance rénale fonctionnelle, acidose métabolique...�� Hémocultures positives dans plus de 10 % des cas. �� Dosage systématique des créatinine-phospho-kinase (CPK) dont l’élévation traduit une nécrose musculaire associée et représente un signe de gravité. �� Les radiographies sans préparation de la région atteinte peuvent montrer des zones aériques sous-cutanées, en faveur d’une infection à germes anaérobies. �� Une échographie des parties molles peut être indiquée.

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Item 207

�� L’IRM permettrait de mieux évaluer la gravité et de guider le geste mais cet examen ne doit pas retarder le geste chirurgical.�� Prélèvements bactériologues peropératoires.

1-5. Autres infections des parties molles : dermohypodermites aiguës bactériennes non nécrosantes : voir Item 87.

2. Données microbiologiques2-1. Abcès, panaris, phlegmon des gaines, bursites�� Staphylococcus aureus est la bactérie le plus souvent responsable des infections des parties molles.

Il existe de souches particulières de staphylocoque responsables de petites épidémies (inter individus, parfois familiales), d’infections cutanées graves (souches productrices de toxines telles que la leucocidine de Panton Valentine) ; les souches résistantes à la méticilline (SARM) sont < 10 % en France, mais émergent en communautaire.�� Mycobactérioses atypiques

- Mycobacterium marinum : surinfection d’une plaie par eau d’aquarium contaminée, avec nodules d’évolution subaiguë siégeant préférentiellement sur le dos des doigts et des mains

- M. fortuitum et M. chelonae : abcès sous-cutanés après geste iatrogène, liposuccion, chirurgie plastique, mésothérapie, acupuncture, piercing...2-2. Dermohypodermite et fasciite nécrosantesStreptococcus pyogenes (voire autres streptocoques) est le principal agent de DHBN et FN des membres. Mais d’autres microorganismes doivent être envisagés selon la porte d’entrée et les modalités de contamination potentielle, et la fréquence des formes synergistiques doit être connue.�� Si contamination tellurique ou post-opératoire : anaérobies, bacilles à Gram négatif.�� Si infection iatrogène, toxicomanie ou porte d’entrée à type de furoncle : staphylocoque doré.�� Si contamination hydrique : Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila.�� Si morsure animale : infection plurimicrobienne (streptocoques, anaérobies, pasteurelles,…).�� Si zoonoses d’inoculation

- Pasteurellose (Pasteurella multocida, morsure animale, chat, chien, piqûre végétale, délai d’incubation très court de quelques heures, douleur immédiate +++, lymphangite)

- Rouget du porc (Erysipelothrix rhusopathiae, blessure par fragment d’os (porc-mouton) ou arêtes de poisson (mais rarement responsable de formes nécrosantes).

IIIDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS AIGUËS DES PARTIES MOLLES

Dans tous les cas : prophylaxie antitétanique (Cf. Item 103)

1. Panaris�� Le traitement médical a pour but de prévenir l’extension de la suppuration en profondeur.

- Bains antiseptiques pluriquotidiens (hexamidine) - Antibiothérapie antistaphylococcique : cloxacilline (ou amoxi/clav) ou synergistine, pendant une dizaine de jours - Exérèse chirurgicale au stade de collection.

�� Forme particulière : pseudo-panaris herpétique, source d’erreur diagnostique : se manifeste par une ou plusieurs vésiculopustules à contenu puru-lent situées sur un doigt. Le diagnostic est évoqué sur le caractère récidivant toujours au même endroit des lésions, l’origine professionnelle de la contamination (dentiste, médecin, infirmière,…). Le traitement repose sur l’aciclovir (Zovirax®) ou le valaciclovir® : l’incision est inutile et dangereuse.

2. Phlegmon des gaines (atteinte articulaire) �� Urgence médico-chirurgicale mettant en jeu le pronostic fonctionnel de la main.�� Traitement médical : antibiothérapie antistaphylococcique : cloxacilline (ou amoxi/clav) ou synergistine, pendant au moins 2 semaines, 3 à 4 si atteinte articulaire.�� Traitement chirurgical urgent si :

- collection, tuméfaction articulaire - défaut d’extension d’un doigt, douleur sur le trajet des gaines témoignant d’un phlegmon des gaines.

�� Immobilisation et surveillance.Formes particulières : les abcès froids torpides, évoluant sans signe inflammatoire, doivent faire évoquer en priorité une origine tuberculeuse ou mycosique.

3. Dermohypodermite et fasciite nécrosantes�� Le traitement de la DHBN-FN est une urgence médico-chirurgicale.�� Traitement symptomatique du sepsis grave voire de l’état de choc. �� Antibiothérapie. Elle est probabiliste et doit tenir compte de la localisation et des germes les plus fréquemment responsables

- Tazobactam-pipéracilline +clindamycine quand le tableau oriente vers un streptocoque ß-hémolytique (membres) sans pouvoir exclure d’autres pathogènes notamment BGN

- Tazobactam-piperacilline + métronidazole ± aminoside quand le tableau oriente vers des cocci à Gram positif associés à des bacilles à Gram négatif aérobies et anaérobies (cellulites périnéales)

- Pénicilline M ou amoxicilline-acide clavulanique ou C1G (ou glycopeptide en cas d’allergie ou de risque de SARM) lorsqu’un S. aureus est possible (schémas couvrant aussi un streptocoque). Amoxicilline-acide clavulanique dans les atteintes cervicales.

Item 207

209


�� Traitement chirurgical : la précocité de l’intervention est un facteur déterminant du pronostic. Elle consiste à : - effectuer des incisions de drainage longitudinales (débridement des Anglo-Saxons) à un stade précoce en cas de syndrome de loge - exciser l’ensemble des tissus nécrosés jusqu’aux tissus sains. Une exérèse complémentaire dans un second temps est souvent nécessaire. La chirurgie de reconstruction sera envisagée secondairement.

�� Oxygénothérapie hyperbare à discuter en phase aiguë et parfois pendant la cicatrisation.

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Item n° 213 : Piqûres et morsures - Prévention de la rage

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.II. Expliquer les mesures préventives vis à vis de la rage devant une morsure d’animal.

I IDENTIFIER LES SITUATIONS D’URGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

Tout le chapitre correspondant à la question piqûres et morsures ainsi que la prise en charge des situations d’urgence figurent à l’Item 101.

RAPPEL SUR LA RAGE

�� Le virus rabique est un rhabdovirus, du genre Lyssavirus. �� La rage est une encéphalite constamment mortelle une fois déclarée.�� Le traitement post-exposition est la vaccination, éventuellement associée à l’administration d’immunoglobulines spécifiques (décision du centre antirabique).�� Maladie à déclaration obligatoire.�� Maladie professionnelle.

1. Épidémiologie de la rage�� Zoonose des animaux vertébrés à sang chaud accidentellement transmise à l’homme.

- Rage sylvatique : renards en Europe, mouflettes aux USA - Rage urbaine : chiens, chats … - Rage des chiroptères (vampires et chauve-souris).

�� En France métropolitaine. - Dernier cas de rage vulpine en France en 1998 - Cas sporadiques de rage animale liés à l’importation d’animaux en phase d’incubation (20 à 60 jours) - Chauve-souris : rage transmissible par morsure.

�� Dans le monde. Infection possible des voyageurs en zone intertropicale. �� Transmission à l’homme par la salive de l’animal�� Contagieuse 5 à 7 jours avant les premiers signes cliniques jusqu’au décès de l’animal. La manipulation du corps de l’animal est dangereuse pendant plusieurs jours après le décès.�� À l’occasion de blessure, griffure, léchage sur une plaie cutanée ou muqueuse.

- Exceptionnellement, en Amérique du sud, par inhalation dans des grottes infestées par des chauves-souris.

2. Diagnostic de la rage2-1. Clinique�� Incubation longue (moyenne 20 à 90 jours).�� Rage spastique : encéphalite, d’évolution toujours mortelle.�� Rage paralytique.�� Évolution mortelle.

2-2. Examens complémentaires�� Laboratoire spécialisé :

- Prélèvements salivaires, appositions cornéennes, LCR, biopsie cérébrale, biopsie cutanée : mise en évidence du virus (IF, isolement par culture, voire microscope électronique).

II EXPLIQUER LES MESURES PRéVENTIVES VIS-à-VIS DE LA RAGE DEVANT UNE MORSURE D’ANIMAL

1. Apprécier le risque de rage 1-1. Zone de prévalence de la rage �� La France est déclarée indemne de rage terrestre.�� Il existe encore un risque lié à l’importation illégale d’animaux en cours d’incubation. �� Persistance d’un risque de rage liée à une morsure de chauve-souris.�� Forte endémicité de la rage dans les pays intertropicaux : Amérique centrale et du sud, Afrique, Moyen Orient, sous-continent indien, Asie du sud-est.

Item 213

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1-2. Attitude de l’animal�� Tout comportement anormal de l’animal doit être considéré comme suspect.�� Après morsure, l’animal doit être mis sous contrôle vétérinaire pendant 14 jours (3 certificats vétérinaires à J0, J7, J14). Si l’animal est vivant après 14 jours, la salive n’était pas infectante.�� Si l’animal meurt spontanément ou est tué, sa tête ou son cadavre doit être envoyé d’urgence, dans de la glace, aux services vétérinaires qui organi-sent l’envoi vers le laboratoire de référence pour mise en évidence du virus.

1-3. Siège de la morsure�� Les morsures de la face, du cou, des extrémités (mains, pieds) et des muqueuses sont plus graves (richesse en filets nerveux). Le risque de rage est plus important, l’incubation est plus courte et exige en urgence une sérovaccination.�� L’interposition de vêtements, s’ils n’ont pas été déchirés par la morsure, est protectrice.

1-4. Nature du contact�� Les plaies par morsure, source d’inoculation de salive d'un animal enragé, sont graves. En cas de griffure, c’est la salive qui est contaminante.

2. Traitement spécifique Il est réalisé uniquement dans les centres antirabiques agréés : vaccination associée ou non à des immunoglobulines spécifiques.2-1. Immunoglobulines spécifiquesIndications : blessures graves par un animal fortement suspect de rage et terrain débilité ou immunodéficient. Conseillées pour toute morsure de chauve-souris.2-2. Vaccination�� Vaccin inerte, sans contre-indication.�� Protocole dit "Zagreb", court : 2 injections en 2 sites différents à J0, 1 injection à J7, 1 à J21.�� Protocole dit "Essen" : injections à J0, J3, J7, J14, J28, obligatoire si immunoglobulines à J0.�� Si vaccination préventive complète et dernier rappel < 5 ans : rappel vaccinal à J0 et J3.

3. Prévention de la rage 3-1. Prévention de la rage animale�� Vaccination orale des renards par des appâts contenant des vaccins.�� Vaccination des animaux domestiques : bovins, chats, chiens.�� Interdiction d’importation sauvage d’animaux (chiens, chats) et mise systématique en quarantaine.

3-2. Prévention humaine�� Vaccination préventive professionnelle : vétérinaires, personnels de laboratoires spécialisés, équarrisseurs, taxidermistes, spéléologues, anima-liers, gardes-chasses, forestiers dans les zones d’enzootie ; ou exposition au risque.�� Vaccination pour les voyageurs, travailleurs ou en mission humanitaire avant un séjour prolongé en zone de forte enzootie.�� Vaccin antirabique identique à celui utilisé pour le traitement, 3 injections à J0, J7, J28, rappel 1 an et tous les 5 ans si besoin.

4. Déclaration obligatoire Tout cas de rage humaine déclaré doit faire l’objet d’une DO.

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Item n° 274 : Péricardite

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une péricardite aiguë.II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.III. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

INTRODUCTION

�� Les péricardites aiguës sont le plus souvent de nature infectieuse.�� Les péricardites virales sont les plus fréquentes et habituellement bénignes.�� Les péricardites bactériennes à pyogènes sont plus rares et plus graves.�� Les péricardites tuberculeuses sont rarement aiguës.�� Les péricardites parasitaires et mycosiques sont très rares.

Les principales étiologies des péricardites non infectieuses sont les suivantes :�� Post-agression cardiaque : traumatisme, infarctus, cardiotomie�� Maladies de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, spondylarthropathie)�� Post-radique et médicamenteuse : procaïnamide, hydralazine�� Néoplasies�� Myxœdème�� Insuffisance rénale�� Post-infectieuses : méningocoque.

PhysiopathologieL’inflammation du péricarde �� Peut être secondaire à une infection par contiguïté avec un foyer infectieux intrathoracique, par voie atteinte hématogène ou lymphatique, ou avoir une origine néoplasique ou immunologique�� Entraîne la constitution d’un épanchement séreux, sérofibrineux ou sérosanglant.�� L’évolution peut se faire vers une tamponnade (ou adiastolie) par compression des cavités cardiaques, la régression, ou la fibrose (péricardite constrictive).

La tamponnade est la principale complication de la péricardite aiguë, mettant en jeu le pronostic vital.

I DIAGNOSTIQUER UNE PéRICARDITE AIGUË

1. Manifestations cliniques des péricardites infectieuses�� Fièvre.�� Douleur rétrosternale pouvant simuler un angor, caractéristique lorsqu'elle est majorée par l'inspiration profonde, les efforts de toux ou les change-ments de position, et soulagée par la position assise ou penchée en avant.�� Dyspnée.

L'auscultation met en évidence un frottement péricardique dans 50 % des cas.En cas d'épanchement abondant ou rapidement constitué, la symptomatologie est celle d'une tamponnade nécessitant un drainage en urgence (Cf. point suivant).1-1. Éléments paracliniques du diagnostic positif 1-1-1. ECG�� Dans 90 % des cas : sus-décalage du segment ST, aplatissement de l'onde T, sous-décalage du segment PR. �� Ces signes diffus concordent dans toutes les dérivations.�� En cas d'épanchement péricardique abondant, il y a une diminution de voltage du complexe QRS.

1-1-2. Imagerie�� La radiographie du thorax peut montrer un élargissement de la silhouette cardiaque (en cas d'épanchement de plus de 250 ml).�� L'échographie cardiaque est capitale pour confirmer le diagnostic ou détecter un épanchement péricardique cliniquement asymptomatique. Elle en apprécie l'abondance et le retentissement sur le remplissage diastolique des cavités cardiaques.

1-1-3. Ponction péricardique�� Inutile au diagnostic des péricardites aiguës non compliquées. �� Nécessaire devant une tamponnade, il convient de réaliser un examen cytochimique et une culture du liquide péricardique. Le recours aux méthodes de biologie moléculaire (PCR) peut aider au diagnostic si la culture est négative.

Item 274

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1-2. Diagnostic étiologique microbiologique1-2-1. Principaux agents responsables de péricardites aiguësVirus�� Entérovirus : coxsackie B et A, ECHOvirus, poliovirus�� Myxovirus : influenza A et B ; oreillons �� Herpès virus : Herpes simplex, VZV, CMV, EBV �� Rubéole �� Adénovirus, Parvovirus B19.

Bactéries�� Streptococcus pneumoniae, Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Sal-monella sp, Mycobacterium tuberculosis, mycobactéries non tuberculeuses, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi.

Parasites�� Toxoplasma gondii.�� Entamoeba histolytica.

Champignons�� Aspergillus, Candida, Cryptococcus.�� Histoplasma, Coccidioïdes, Blastomyces.


Les principales manifestations cliniques de la tamponnade sont les suivantes :�� Polypnée avec orthopnée, douleur thoracique, anxiété, cyanose.�� Hypotension artérielle avec pouls paradoxal de Kussmaul.�� Turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire, hépatomégalie douloureuse, œdème des membres inférieurs.�� Radiographie du thorax : cardiomégalie.�� ECG : tachycardie, alternance électrique.�� Échographie cardiaque : épanchement et compression du ventricule droit.

La survenue d'une tamponnade impose un drainage péricardique en urgence. La péricardiocentèse (ponction évacuatrice à l’aiguille réalisée en milieu spécialisé) soulage les manifestations cliniques mais l’épanchement peut se reproduire imposant un drainage chirurgical.


�� Le traitement des péricardites aiguës présumées virales comporte le repos au lit et l'administration d'antalgiques et d'anti-inflammatoires (acide acétylsalicylique, anti-inflammatoires non stéroïdiens) pendant un à trois mois.�� Le traitement des péricardites aiguës récidivantes repose sur la colchicine.�� La corticothérapie ne doit pas être proposée dans les péricardites virales car elle augmente le risque de rechutes et diminue l'efficacité de la colchi-cine dans le traitement des péricardites à rechute ou récidivantes.�� Le traitement des péricardites purulentes repose sur une antibiothérapie adaptée et le drainage du péricarde.

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Item n° 275 : Péritonite aiguë

ObjectIfs termInaux

I. Diagnostiquer une péritonite aiguë.II. Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

I DIaGnOstIQuer une PérItOnIte aIGuË

1. DéfinitionInflammation de la séreuse péritonéale, le plus souvent “secondaire” à la perforation d'un viscère creux ou la rupture d'une collection suppurée intra-péritonéale, rarement “primitive” dans un contexte bactériémique.

2. Éléments diagnostiques d’une péritonite2-1. Signes fonctionnels�� Douleur abdominale intense.�� Vomissements, arrêt des gaz et des matières : occlusion fonctionnelle.�� Fièvre ± frissons.

2-2. Signes physiques�� Défense abdominale : réaction réflexe de la paroi abdominale par contraction involontaire des muscles de l’abdomen en réaction à la palpation. �� Contracture : stade évolutif ultime de la défense (“ventre de bois”). La paroi abdominale ne peut plus être déprimée. �� “cri du Douglas” : douleur intense lors des touchers pelviens. �� Signes de choc inconstants

3. Formes cliniques3-1. Péritonite localisée : défense en regard du foyer infectieux (appendicite, cholécystite aiguë, diverticulite sigmoïdienne). Fièvre parfois élevée.

Association en fonction de la localisation à : �� Dyspnée, hoquet, épanchement pleural : atteintes sus-mésocoliques.�� Iléus (tableau d’occlusion fébrile) : formes mésocœliaques. �� Dysurie, ténesme : localisations pelviennes.L’identification des péritonites localisées peut être difficile et nécessite un examen physique minutieux.

3-2. Plastron : forme particulière de péritonite localisée par accolement inflammatoire de l’épiploon et de l’intestin grêle au niveau du foyer infectieux avec masse rénitente à la palpation.

3-3. Péritonite généralisée : défense généralisée ou contracture en cas de forme évoluée (ex. : secondaire à un ulcère duodénal perforé). 3-4. Péritonites “asthéniques” ou “toxiques” : chez des patients âgés ou porteurs de lourdes comorbidités, en cas de traitements (corticoïdes, anti-

biotiques) pouvant abâtardir le tableau. Douleur, défense ou contracture souvent modérées voire absentes contrastant avec des signes généraux marqués (collapsus, choc septique…).

4. Examens complémentaires�� C’est un diagnostic clinique. Les examens complémentaires, notamment d’imagerie, ont pour but d’identifier des éléments indirects en faveur du diagnostic dans les formes de diagnostic difficiles, mais surtout d’effectuer le diagnostic étiologique. Ils ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale en cas de signes de gravité.�� Radiographie de l'abdomen sans préparation de face et centrée sur les coupoles : permet d’objectiver un ou plusieurs croissants gazeux sous-diaphragmatiques (pneumopéritoine), des niveaux liquides, une distension du grêle ou du côlon. �� Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de produit de contraste. �� échographie si origine biliaire ou gynécologique suspectée.�� Hémocultures et prélèvements bactériologiques per-opératoires systématiques.

II IDentIfIer Les sItuatIOns D’urGence et PLanIfIer Leur PrIse en cHarGe

Toute péritonite aiguë est une urgence et requiert un avis chirurgical.

1. Facteurs de gravité�� Signes de choc �� Caractère stercoral de l’épanchement péritonéal �� Antibiothérapie initiale inadaptée �� Terrain fragile : sujet “âgé”, comorbidité(s).

Item 275

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2. Prise en charge : médico-chirurgicale, associant2-1. Réanimation en cas de sepsis sévère ou choc, pour préparer le patient à une intervention2-2. Chirurgie +++ �� Prélèvements pour analyse microbiologique�� Toilette péritonéale ± drainage �� Traitement de la cause : suture d’ulcère, appendicectomie, résection ± stomie de décharge…

2-3. Antibiothérapie �� À débuter dès que le diagnostic est établi, en particulier quand l’intervention est différée de quelques heures. �� Active sur les bactéries d’origine digestive : entérobactéries (E. coli +++), streptocoques et anaérobies (Bacteroïdes fragilis,..) ; la prise en compte de l’entérocoque est discutée.�� Initialement probabiliste, associant :

- ß-lactamine à large spectre : C3G type ceftriaxone si péritonite aiguë communautaire, sans signe de sepsis sévère ; pipéracilline/tazobactam si péritonite aiguë nosocomiale, sans signe de sepsis sévère ; pénem si sepsis sévère eu égard à l’émergence d’entérobactéries productrices de BLSE. Si allergie aux ß-lactamines : fluoroquinolone

- métronidazole - ± aminoside sur 2 jours si besoin d’élargissement de spectre (émergence d’entérobactéries résistantes aux C3G par production de BLSE et aux fluoroquinolones) ou pour limiter une émergence de résistance.

�� Ensuite adaptée à l’antibiogramme issu des prélèvements per opératoires (liquide péritonéal, tissus nécrotiques…) qui doivent être systématiques ou des hémocultures. �� Durée : tendance actuelle à des durées courtes dès lors que le foyer infectieux a été éradiqué par la chirurgie : 3 à 5 jours pour les péritonites peu sévères, 7 à 15 jours pour les péritonites nosocomiales.

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Item n° 291 : Adénopathie superficielle d’origine infectieuse

ObjectIfs termInAux

I. Devant une adénopathie superficielle, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.II. Savoir conduire le diagnostic étiologique d'une polyadénopathie.

GÉnÉrALItÉs

La présence d’un ganglion lymphatique palpable > 1 cm ou adénopathie est une constatation fréquente qui correspond à la stimulation du tissu lym-phoïde ganglionnaire par un processus infectieux ou non infectieux.Les adénopathies infectieuses sont la conséquence :�� régionale d’une infection locale �� générale d’une infection par agent pathogène lymphophile.

Les adénopathies non infectieuses sont essentiellement représentées par les hémopathies malignes (lymphomes) et les métastases des cancers.Certaines pathologies inflammatoires peuvent se manifester par des adénopathies, souvent au second plan : sarcoïdose, lupus….Dans tous les cas, le diagnostic étiologique est essentiel afin de pouvoir proposer un traitement adapté.Les adénopathies localisées et généralisées posent des problèmes différents et seront abordées successivement.

DÉmArcHe DIAGnOstIQue

1. Examen clinique1-1. Interrogatoire�� Date d’apparition de l’adénopathie, évolution depuis l’apparition.�� Notion de contage.�� Porte d’entrée infectieuse dans le territoire de drainage :

- plaie, piqûre, morsure, griffure - voyage en pays tropical - rapports sexuels à risque - contact animal

�� Signes généraux : fièvre, frissons, sueurs, altération de l’état général.�� Autres signes fonctionnels (ORL, articulaires, cutanéomuqueux…).�� Traitements en cours et introduits récemment.�� Statut vaccinal.

1-2. Examen physique�� Toutes les aires ganglionnaires + recherche d’hépato-splénomégalie + examen complet�� Examen minutieux du territoire de drainage de l’adénopathie (porte d’entrée infectieuse, signes de cancer)�� Noter (schéma daté) :

- localisation - taille - consistance - mobilité - signes éventuels de compression vasculaire ou nerveuse - caractère inflammatoire (douleur, chaleur, rougeur, définissant une adénite) ainsi que le caractère fluctuant ou une éventuelle fistulisation. - une consistance dure et un caractère fixé (= non mobile) sont plutôt en faveur d’une étiologie néoplasique, alors que le caractère inflammatoire est plutôt évocateur d’infection (sans être spécifique, car peut se voir en cas d’hémorragie ou de néoplasie) ; une abcédation ou une fistulisation sont quasi-spécifiques d’une étiologie infectieuse.

2. Démarche diagnostique paracliniqueLes examens complémentaires sont indiqués en cas :�� d’absence d’étiologie au terme de l’examen clinique�� d’altération de l’état général�� d’adénopathie volumineuse (> 2,5 cm)�� de nécessité de confirmer une suspicion clinique (exemple : dépistage VIH).

On peut avoir recours à :�� des examens biologiques : NFS, CRP, sérologies…

Item 291

217


�� des examens d’imagerie�� une analyse directe de l’adénopathie :

- cytoponction à l’aiguille fine : peu invasif (réalisé au lit du patient) mais faible sensibilité. Examen cyto-bactériologique direct + cultures sur milieux appropriés (bactériologie, mycobactéries, champignons) ± PCR

- biopsie (radioguidée ou chirurgicale), voire exérèse chirurgicale. Le ganglion doit être divisé stérilement, lors du geste, en fragments pour analyse bactériologique (standard + mycobactéries), mycologique et histologique, en avertissant les laboratoires et en transportant les prélèvements dans les conditions appropriées. En cas de polyadénopathie, il est préférable d’éviter de biopsier les adénopathies axillaires ou inguinales, car la biopsie est plus risquée et l’apport diagnostique étiologique moins rentable.

IDeVAnt une ADÉnOPAtHIe suPerfIcIeLLe, ArGumenter Les PrIncIPALes HYPOtHèses DIAGnOstIQues et justIfIer Les exAmens cOmPLÉmentAIres PertInents

1. Adénopathies cervicalesT291-1 : Démarche diagnostique étiologique des adénopathies cervicales

Situation clinique Étiologies principales Démarche diagnostique paracliniqueUni- ou bilatérales et d’évolution aiguë

Infection tête et cou, EBV, CMV, toxoplasmose Simple surveillance si peu symptomatique et taille modérée Si altération de l’état général ou persistance sans régression de taille > 6 semaines : - NFS, CRP - IDR à la tuberculine (si BCG > 10 ans) - sérologies VIH, EBV et CMV - autres sérologies selon histoire clinique (toxoplasmose, syphilis, tularémie, Brucella)

Unilatérales et d’évolution aiguë Particularités de l’enfant

Idem +

Adénite à pyogènes, surtout chez enfant < 5 ans (S. pyogenes et S. aureus)

Signes minimes : simple surveillance Si signes importants (fièvre, adénopathie inflammatoire) : cytoponction à l’aiguille fine (avec bactériologie standard, recherche d’anaérobies et de mycobactéries + cytologie) Si signes généraux importants (altération de l’état général, adénopathie fluctuante, cellulite en regard de l’adénopathie) : hémocultures, incision + drainage (avec bactériologie standard, recherche d’anaérobies [porte d’entrée dentaire] et de mycobactéries ± mycologie selon histoire + analyse anatomo-pathologique)

Bilatérales et d’évolution subaiguë/chronique

EBV, CMV, VIH, toxoplasmose, syphilis Rarement : maladie des griffes du chat, tuberculose

- NFS, CRP - IDR à la tuberculine (si BCG > 10 ans) - Sérologies VIH, EBV, CMV, Bartonella si contact avec chat- Dans un second temps : sérologie toxoplasmose, autres sérologies selon clinique,

radiographie thoracique - Si pas d’étiologie et adénopathie persistante au terme de ce bilan : cytoponction voire

biopsie pour prélèvements en bactériologie, mycobactéries, mycologie, anatomo-pathologie

Unilatérales et d’évolution subaiguë/chronique

Tuberculose, maladie des griffes du chat, toxoplasmose Lymphome, cancer ORL ou œsophage/thyroïde

Unilatérales et d’évolution subaiguë/chronique Particularités de l’enfant

Idem +

Mycobactéries non tuberculeuses, surtout chez enfant < 5 ans

2. Adénopathies sus-claviculaires�� Fréquemment associées à une cause néoplasique (thoracique si adénopathie sus-claviculaire droite et abdomino-pelvienne si adénopathie gauche). �� Examens paracliniques systématiques : NFS, radiographie thoracique, voire cytoponction / biopsie.

3. Adénopathies axillaires Évoquer en priorité : maladie des griffes du chat, autre pathologie d’inoculation, cancer du sein ou métastases, réaction inflammatoire à un corps étranger (prothèse mammaire). Penser à une BCG-ite chez un enfant vacciné récemment.

4. Adénopathies épitrochléennesRechercher : infection locale de la main et de l’avant-bras, maladie des griffes du chat, lymphome/leucémie, sarcoïdose, tularémie ou autre pathologie d’inoculation, syphilis. Penser aux mycobactéries non tuberculeuses chez l’enfant.

5. Adénopathies inguinales Rechercher une infection ou un cancer dans le territoire de drainage (membres inférieurs, organes génitaux, périnée, paroi abdominale). Penser aux infections sexuellement transmissibles.

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Item 291

II sAVOIr cOnDuIre Le DIAGnOstIc ÉtIOLOGIQue D’une POLYADÉnOPAtHIe

L’atteinte de plusieurs territoires ganglionnaires impose une démarche étiologique tout à fait différente, en sachant que la participation de territoires profonds, thoraciques et/ou abdominaux est peu en faveur d’une cause infectieuse (sauf mycobactéries).

1. Étiologies principalesT291-2 : Principales étiologies des polyadénopathies Étiologies infectieuses Bactériennes Mycobactéries

Syphilis, Whipple, BrucellaVirales EBV, CMV, VIH

Rubéole, rougeole, adénovirus, varicelle, parvovirus B19Parasitaires Toxoplasmose

Leishmaniose viscérale, trypanosomose africaine, filariose lymphatiqueFongiques Histoplasmose

Étiologies non infectieuses Hémopathies malignes Lymphomes ou leucémiesMaladies inflammatoires Lupus érythémateux disséminé

Maladie de Still Sarcoïdose Adénite nécrosante de Kikuchi

Médicaments Apparaît souvent au 9e-15e jour de la prise médicamenteuseSouvent associé à : fièvre, myalgies, arthralgies, éruption, syndrome inflammatoire biologique, hyperéosinophilie, présence de lymphocytes activés Molécules les plus souvent impliquées : antibiotiques (aminopénicillines et dérivés, céphalosporines, sulfamides), anticomitiaux (phénytoïne, carbamazépine), allopurinol, anti-inflammatoires non stéroïdiens

2. Démarche diagnostique paraclinique2-1. Bilan de 1re intention�� NFS, CRP, bilan hépatique�� Sérologies VIH, EBV, CMV�� Radiographie thoracique

2-2. En 2e intention, si ce bilan est non contributif �� IDR à la tuberculine (si BCG > 10 ans)�� Sérologies VDRL-TPHA, toxoplasmose, autres selon clinique�� Anticorps anti-nucléaires�� Échographie abdominale, voire scanner thoraco-abdomino-pelvien pour rechercher des adénopathies profondes et une hépato-splénomégalie�� Cytoponction ganglionnaire puis biopsie/exérèse si bilan toujours négatif�� Voire myélogramme et /ou biopsie ostéomédullaire

Points essentiels��Une adénopathie est une hypertrophie ganglionnaire de plus de 1 cm.��Les étiologies infectieuses sont les plus fréquentes, suivies des étiologies malignes (hémopathies, tumeurs solides).�� Toutes les aires ganglionnaires doivent être examinées afin de préciser s’il s’agit d’une adénopathie localisée ou d’une polyadénopathie, car la démarche diagnostique est différente.��Toute adénopathie dont le diagnostic n’est pas rapidement précisé justifie une cytoponction, voire une biopsie ou une exérèse.

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Item n° 311 : Hyperéosinophilie

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Devant une éosinophilie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

pOUR MIEUX COMpRENdRE

�� Polynucléaire éosinophile - différenciation et maturation médullaire sous l’effet de l’interleukine 5 - répartition essentiellement tissulaire (< 1 % dans sang circulant) majoritairement dans la muqueuse intestinale - rôle important dans la défense contre les parasites, ainsi que dans les réactions allergiques et inflammatoires ; rôle cytotoxique direct par libération au contact de la cellule à détruire des nombreuses protéines contenues dans le polynucléaire éosinophile (major basic protein, neurotoxine, protéine cationique de l’éosinophile).

* une hyperéosinophilie chronique (durée supérieure à 6 mois), quelle que soit son étiologie, est susceptible d’induire des phénomènes cytotoxiques. Tous les organes peuvent être impliqués ; l’atteinte cardiaque peut être sévère (fibrose endocardique). Les atteintes les plus sévères ont été décrites au cours de l'évolution des hémopathies malignes.�� Parmi les parasitoses

- seules les helminthoses (vers) provoquent des hyperéosinophilies - l’intensité de l’éosinophilie est plus marquée pour les parasitoses avec migration tissulaire (filarioses, anguillulose, bilharzioses, distomatoses, toxocarose)

- l’hyperéosinophilie varie dans le temps : latence suivie d’une ascension rapide, taux maximal, puis décroissance lente - l’hyperéosinophilie peut subir une réascension lors d’une réinfestation, comme dans le cycle endogène de l’anguillulose, ou lors d’une thérapeu-tique antiparasitaire (par libération massive d’antigènes) ; après traitement de la parasitose, l’hyperéosinophilie disparaît lentement.

I déMARCHE dIAgNOSTIqUE

1. Affirmer l’hyperéosinophilie Polynucléaires éosinophiles circulants > 0,500 G/L. À confirmer sur un deuxième prélèvement (possibilité d'élévations modérées et transitoires, non pathologiques).En pratique, bilan étiologique nécessaire si > 0,7 G/L.

2. Situations d'urgence2-1. Syndrome d’hyperéosinophilie aiguë avec défaillance viscérale rapidement progressive�� Rare, d’origine non infectieuse.�� Deux atteintes viscérales dominent :

- myocardite aiguë - pneumopathie aiguë avec insuffisance respiratoire aiguë.

�� Dans certains cas, l’hyperéosinophilie peut être modérée : les biopsies d’organes permettent d’objectiver une infiltration viscérale par les polynu-cléaire éosinophile responsables de phénomènes nécrotiques. �� Urgence thérapeutique : corticothérapie parentérale précoce à forte dose.

2-2. Hyperéosinophilie aiguë symptomatique au retour d'un séjour tropical2-2-1. Syndrome d'invasion larvaire : fièvre ± éruption cutanée d’allure urticarienne ± symptômes pulmonaires (toux, dyspnée asthmatiforme)�� Examen parasitologique direct (selles, …) non contributif à ce stade. �� Peut constituer une urgence thérapeutique : corticothérapie générale. �� Le diagnostic repose sur l'anamnèse et les examens sérologiques (T311-1). �� Traitement antiparasitaire parfois responsable d’aggravation clinique (notamment dans la bilharziose) : à différer de plusieurs semaines, après la fin du syndrome de migration larvaire.

2-2-2. Syndrome d’hyperinfection à anguillules�� Peut survenir plusieurs décennies après le contage.�� Associé en règle à un déficit immunitaire.�� Mécanisme : auto-réinfestation digestive.�� Manifestations cliniques en rapport avec les organes impliqués dans le cycle parasitaire.�� Présence de larves d’anguillules non seulement dans les selles mais aussi dans les crachats, le liquide broncho-alvéolaire (LBA), le LCR ou les urines.�� Souvent associé à une surinfection bactérienne.�� Traitement curatif = ivermectine à dose élevée ± traitement d’un choc septique associé.�� Prévention = une cure d’ivermectine indispensable avant tout traitement immunosuppresseur chez tout patient ayant séjourné même longtemps auparavant en zone tropicale.

Item 311

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2-3. Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS -Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms- syndrome)�� Hypersensibilité médicamenteuse généralisée grave. �� Associe rash cutané, hyperéosinophilie, et une ou plusieurs défaillances d’organe (néphrite interstitielle, pneumopathie interstitielle, myocardite, hépatite …). �� Survient 1 à 8 semaine(s) après l’introduction d’un traitement.�� Traitement = corticothérapie par voie générale.�� Létalité 10 % des cas (en particulier en cas d’atteinte hépatique).

3. Diagnostic étiologiqueLes parasitoses et les causes immunoallergiques (médicaments, atopie) représentent la majorité des causes d’hyperéosinophilie. 3-1. L’interrogatoire est essentiel pour orienter les examens complémentaires. �� Enquête "policière" à la recherche de l’introduction de médicaments nouveaux dans les 6 derniers mois, de prise de toxiques (ex. huile frelatée).�� Mode de vie : rural ou citadin, exposition à animaux, habitudes alimentaires, telles que consommation de cresson sauvage.�� Voyages récents ou anciens, en recherchant l’exposition à des risques parasitaires : contact avec eaux douces stagnantes, consommation de viande ou poisson cru ou mal cuit, séjour en forêt équatoriale africaine.�� La distinction entre parasitoses autochtones et exotiques "tropicales" est parfois difficile en raison de la fréquence des voyages et du caractère possiblement ancien de l’infestation parasitaire.�� Existence de manifestations cliniques, même passées : prurit cutané ou anal, lésions cutanées, toux, dyspnée, fièvre, diarrhée, douleurs abdomi-nales, signes urinaires.�� Après voyage en pays tropical, une multi-infestation parasitaire doit être systématiquement recherchée.

3-2. Hyperéosinophilies parasitaires3-2-1. Helminthoses (T311-1)�� Les helminthoses sont associées à une franche élévation des IgE sériques totales.�� Des tests sérologiques sont disponibles pour la plupart des parasitoses, mais leur interprétation est délicate (nécessité éventuelle d’un second examen sur sérum tardif pour documenter une séroconversion, réactions croisées).�� Pour les helminthoses intestinales, la recherche des œufs ou vers dans les selles n’est positive qu’à partir du 2-3e mois qui suit l’infestation (délai nécessaire à la maturation parasitaire).�� Pour les autres helminthoses, l’examen parasitologique pertinent dépend de la physiopathologie de l’infection : urines (bilharziose), suc dermique (onchocercose), frottis sanguin (loase, filariose lymphatique).�� L’histologie peut parfois être contributive : intestin, vessie (bilharziose), muscle (trichinose), foie (toxocarose).

3-2-1-1. Helminthoses cosmopolites�� Anisakidose (Cf. E. Pilly Chap. 111).�� Ascaridiose (Cf. Item 100 et E. Pilly Chap. 111).�� Trichinellose (Trichinella spiralis) (Cf. E. Pilly Chap. 116).�� Toxocarose (Toxocara canis le plus souvent), syndrome de larva migrans viscérale

- Infection le plus souvent asymptomatique - Sérologie (ELISA, Western Blot) : séroprévalence élevée dans la population générale ; une sérologie positive pour Toxocara n’est pas synonyme de toxocarose-maladie

- Traitement :• le plus souvent inutile : guérison spontanée avec la lyse de la larve au sein d’un granulome• si nécessaire : albendazole• pas de suivi sérologique recommandé.

�� Taeniasis (Cf. Item 100 et E. Pilly Chap. 111).�� Distomatoses (Cf. Item 102 et E. Pilly Chap. 112).�� Échinococcoses (Cf. E. Pilly Chap. 115).

L’hyperéosinophilie est inconstante au cours de l’échinococcose alvéolaire (Echinococcus multilocularis). Lors de l’hydatidose (E. granulosus), l'hyper-éosinophilie n’est observée qu’au cours des phénomènes de fissuration du kyste hydatique.3-2-1-2. Helminthoses tropicalesLe diagnostic est orienté par la localisation géographique (T311-2).�� Schistosomoses (bilharzioses) (Cf. Item 102 et E. Pilly Chap. 113).

L’hyperéosinophilie est majeure au cours de la phase invasive de la bilharziose (bilharziose aiguë), mais elle apparaît avec quelques jours de retard par rapport aux signes cliniques (fièvre, éruption, signes respiratoires) et en même temps que la séroconversion. �� Ankylostomose (Cf. Item 100 et E. Pilly Chap. 111).�� Anguillulose (Cf. Item 100 et E. Pilly Chap. 111).

En raison du cycle d’auto-infestation digestive, l’infection peut persister indéfiniment en l’absence de traitement et se manifester seulement par une hyperéosinophilie fluctuante.�� Filarioses (Cf. Item 102 et E. Pilly Chap. 114) .

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Item 311

L’hyperéosinophilie est fréquente au cours des filarioses : l’onchocercose, la loase et les filarioses lymphatiques. C’est une des principales causes d’hyperéosinophilie chez les migrants originaires des pays d’endémie. �� Cysticercose (forme larvaire de Taenia solium).

L’hyperéosinophilie est rare au cours de la cysticercose car la maladie est le plus souvent révélée par ses localisations cérébrales ou cutanées corres-pondant à la réaction organisée autour d’une larve cysticerque avec calcification.�� Distomatoses tropicales (Cf. E. Pilly Chap. 112).�� Gnathostomoses

Due à la consommation d’aliments (poissons d’eau douce habituellement) insuffisamment cuits dans les pays d’endémie d’Asie du Sud-Est et d’Amé-rique latine ; impasse parasitaire ; manifestations cutanées et viscérales. Hyperéosinophilie présente dans près de 70 % des cas. Diagnostic : faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques.3-2-2. Hyperéosinophilies parasitaires en dehors des helminthoses�� L'hyperéosinophilie est modérée de 500 à 1 000 polynucléaire éosinophile/mm3.�� Les protozooses ne sont en règle jamais associées à une hyperéosinophilie à deux exceptions près : primo-infection toxoplasmique ; infection intes-tinale à Isospora belli.�� Certains arthropodes peuvent aussi entraîner une hyperéosinophilie peu importante, notamment la gale.

3-3. Hyperéosinophilies non parasitaires3-3-1. Causes médicamenteuses +++De nombreuses classes médicamenteuses peuvent être impliquées (antibiotiques, psychotropes, cytostatiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Le tableau clinique est celui d’une hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS syndrome.3-3-2. Un terrain allergique peut expliquer une hyperéosinophilie chronique en général peu élevée (< 1 000/mm3)3-3-3. Les autres étiologies sont nombreuses mais beaucoup moins fréquentes (T311-3)

T311-1 : Étiologies et explorations complémentaires d'une éosinophilie d'origine parasitaire présumée (helminthoses)

Helminthoses en phase d'invasion larvaire Tæniasis - Ankylostomose1

Anguillulose1 - Toxocarose - Trichinose Fasciolose - Distomatoses Schistosomoses1 - Hydatidose1 (fissuration)

• Recherche signes cliniques d'invasion Fièvre, atteintes cutanée, pulmonaire, digestive…• Sérologies (séroconversion retardée)• Examens parasitologiques directs des selles avec Baermann ou des urines (négatifs à ce stade)

Filarioses Loase1 - Onchocerchose1

Filarioses lymphatiques1

1 Les étiologies et examens complémentaires correspondent aux parasitoses rencontrées uniquement en cas de séjour en zone intertropicale

• Recherche microfilaires sur frottis sanguin (leucoconcentration) ou par biopsie cutanée exsangue• Sérologie des filarioses• PCR dans sang périphérique

Helminthoses en phase d'état Helminthoses digestives - Cestodoses Schistosomoses1

• Sérologies parasitaires • Examens parasitologiques des selles (avec Baermann) et des urines si précédents non contributifs et suspicion de schistosomose• Biopsies muqueuse rectale

Helminthoses animales égarées chez l’homme (impasse parasitaire) Toxocarose - Gnathostomoses1 - Anisakidose

• Sérologies parasitaires • Examens parasitologiques directs (éventuellement)

Item 311

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T311-2 : Localisation géographique des principales parasitoses tropicales responsables d’éosinophilie (pour mémoire)Parasitoses digestives Localisation géographique

Ankylostomose, anguillulose Zones tropicales et subtropicales

FilariosesLoase (Loa loa) Bloc forestier humide de l'Afrique du Centre (pourtour du Golfe de Guinée)Onchocercose (Onchocerca volvulus) Foyer africain (intertropical), foyer américain (Mexique, Guatemala, Venezuela, Guyane)Filariose lymphatique (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi) Zones intertropicales et subtropicales d'Afrique, d'Amérique et d'Asie

SchistosomosesSchistosomose urinaire (Schistosomia haematobium) Afrique, quelques foyers dans le Proche-Orient et le Moyen-OrientSchistosomose intestinale (S. mansoni) et hépatique (S. japonicum, S. mekongi) Afrique, Amérique centrale, Amérique du Sud, Antilles, Extrême-Orient, Asie du Sud-EstSchistosomose génitorectale (S. intercalatum) Afrique équatoriale (Congo, Gabon)

Distomatoses tropicalesDistomatoses pulmonaires (Paragonimus westermani) Japon, Corée, Chine, Philippines ; quelques foyers en Amérique centrale et en AfriqueDistomatoses hépatobiliaires (Opisthorchis sinensis, O. viverrini) Asie du Sud-EstGnathostomose (Gnathostoma spp) Asie du Sud-Est, Amérique latine

T311-3 : Principales causes non parasitaires d'éosinophilie Étiologies allergiques et toxiques

Médicaments, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) ; toxiques (exemples : huile frelatée, tryptophane)Terrain allergique (asthme, rhinite allergique, dermatite atopique)Post-radiothérapie

Étiologies onco-hématologiquesLeucémies, maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien TTumeurs malignes

Maladies de systèmeVascularites (angéite de Churg et Strauss, périartérite noueuse)Polyarthrite rhumatoïdeFasciite de ShulmanMaladie des embols de cristaux de cholestérol

Selon l’atteinte viscéraleGastro-entérocolique :- Gastro-entérite à éosinophiles- Maladie de Crohn- Maladie de WhipplePulmonaire :- Aspergillose bronchopulmonaire allergique- Pneumopathie de Carrington

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Item n° 312 : Épanchement pleural (d'origine infectieuse)

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Devant un épanchement pleural, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

POUR COMPRENDRE

DéfinitionÉpanchement liquidien dans l’espace pleural.

Pré-requis�� Deux types d’épanchement :

- transsudat : (< 5 000 cellules/mm3, lymphocytes et macrophages, protéines < 30 g/l) : non infectieux - exsudat : réaction inflammatoire locale d’étiologies diverses notamment infectieuse.

�� Trois mécanismes de pleurésies infectieuses : - dissémination virale ou bactérienne, et multiplication in situ - inoculation directe (chirurgie, etc.) - foyer de voisinage, surtout pulmonaire (50 % des pleurésies purulentes) mais aussi médiastinale en intra-abdominal.

�� Trois phases évolutives de pleurésies à pyogènes : - phase initiale : épanchement clair, libre dans la cavité (pH > 7,2 ; LDH < 1 000) - évolution vers un aspect fibrino-purulent avec tendance au cloisonnement (élévation de LDH) - phase enkystée.

Facteurs favorisants : atteintes de fonctions supérieures, alcoolisme, immunodépression, mauvais état dentaire.

IDEVANT UN ÉPANCHEMENT PLEURAL, ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHèSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES PERTINENTS

1. Clinique�� De l’épanchement :

- douleur latéro- ou basithoracique, irradiant vers l’épaule, majorée par l’inspiration profonde ; toux sèche majorée par les changements de position ; dyspnée

- matité, disparition des vibrations vocales, souffle pleurétique à la limite supérieure de l'épanchement.�� De l’infection primitive, qui masque souvent les signes de pleurésie. �� Dans tous les cas, hyperthermie d’intensité variable.�� Complications : cloisonnement, adhérences, enkystement.

2. Diagnostic�� Il peut être clinique en cas d’épanchement important.�� L’imagerie permet la confirmation de l’épanchement (radiographie), de quantifier son importance (échographie et/ou TDM ou IRM), d’en préciser la topographie (TDM), d’en guider la ponction (repérage).

Tout patient qui présente une douleur thoracique fébrile doit bénéficier d’une radiographie thoracique.�� La ponction simple, ou écho/TDM guidée, est indispensable pour établir le diagnostic étiologique :

- examen microbiologique direct puis mise en culture aéro- et anaérobie, et/ou antigènes solubles, voire PCR ; recherche de mycobactéries ou de champignons selon le contexte

- étude biochimique : glucose, protéines, LDH, pH - cytologie : numération et pourcentage de polynucléaires, lymphocytes (recherche des cellules malignes).

�� La biopsie pleurale peut être indiquée pour la recherche de tuberculose et de pathologie maligne.�� Par ailleurs la démarche diagnostique est identique à celles des infections respiratoires.

3. Étiologies3-1. Pleurésies purulentes�� Bactéries les plus fréquentes (mais toutes sont possibles, d’où l’importance de la ponction initiale) :

- pneumocoque - bactéries anaérobies - staphylocoque.

Item 312

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3-2. Pleurésies à liquide clair�� Tuberculose (rare en France, < 10 % des pleurésies) ; exsudat, LDH > 200 UI/l, cellularité < 10 000/mm3, prédominance de lymphocytes. Peu ou pas de BAAR au direct, culture négative dans 50 % des cas ; présence de granulome à la biopsie pleurale.�� Virus responsables d’infections respiratoires.�� Bactéries intracellulaires (Legionella, Chlamydia, Coxiella) et apparentées (Mycoplasma).

3-3. Pleurésies fongiques (principalement chez l’immunodéprimé)

4. Étiologies non infectieuses�� Embolie pulmonaire ++ : angio-TDM si doute sur l'origine infectieuse.�� Pathologie maligne : imagerie ; cytologie du liquide pleural.�� Insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, maladies systémiques (LED...) : contexte clinique.

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Item n° 330 : Purpura infectieux chez l’enfant et l’adulte

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Devant un purpura infectieux chez l’enfant ou chez l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complé-mentaires pertinents.

POUR COMPRENDRE

Les purpuras sont caractérisés par la présence de pétéchies ou d’ecchymoses (ne s’effaçant pas à la pression) au niveau cutané ou muqueux. Ils peu-vent avoir de multiples causes dont certaines sont infectieuses.Les purpuras infectieux �� peuvent être thrombopéniques :

- d’origine périphérique (lors d’infections virales, bactériennes, parasitaires ou fongiques) - plus rarement d’origine centrale (infiltration ostéo-médullaire lors d’infections à mycobactéries ou leishmanies, par exemple) - d’autres troubles de l’hémostase, tels qu’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) peuvent être associés.

�� ou non thrombopéniques (vasculaires).

Principales étiologies des purpuras infectieux

Bactériennes ViralesPurpura fulminans- méningocoque le plus souvent- rarement pneumocoqueEndocarditeBactériémie (streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, gonocoques)RickettsiosesLeptospiroseTuberculose hématopoïétique

Hépatites A, B, C, EHSVVZVCytomégalovirusEpstein-Barr Virus (EBV) (mononucléose infectieuse)ParvovirusRougeole, rubéoleFièvres virales hémorragiquesDengueVIH

�� Plusieurs mécanismes peuvent être observés avec un même agent infectieux.

À retenir �� Tout purpura associé à de la fièvre nécessite une hospitalisation.�� Le purpura fulminans nécessite une prise en charge thérapeutique pré-hospitalière (antibiothérapie) urgente.�� Tout purpura thrombopénique extensif témoigne d’un risque hémorragique.

IDEVANT UN PURPURA INFECTIEUX CHEZ L’ENFANT OU CHEZ L’ADULTE, ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHèSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLéMENTAIRES PERTINENTS

1. Diagnostic facile �� Lésions cutanées persistant à la vitropression.�� Localisations muqueuses : culs-de-sacs conjonctivaux, muqueuse buccale (palais).�� Préciser la taille, l’aspect (infiltré ?), le caractère évolutif/extensif, l’évolution nécrotique.�� Examen complet (patient dénudé), avec surveillance de l’évolution (schéma ou photo, entourer les lésions).�� En faveur d’un purpura vasculaire : lésions infiltrées, parfois associées à nodules, vésicules, bulles, ulcérations.�� Rechercher des signes d’infection systémique, d’intensité variable selon les causes.

2. Éléments cliniques à rechercher �� Signes de gravité : sepsis grave, choc, syndrome hémorragique, syndrome méningé.�� Terrain sous-jacent : connectivite, hémopathie, néoplasie, antécédent de splénectomie.�� Recherche d’infection récente même banale.�� Épidémie dans l’entourage/contage récent.�� Séjour tropical.�� Liste complète des médicaments reçus.�� Mode de vie.

Si suspicion clinique de purpura fulminans (voir paragraphe 4), antibiothérapie immédiate dès ce stade.

Item 330

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3. Examens biologiques urgents�� NF, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, et si nécessaire dosage du facteur V, PDF, D-dimères, complexes solubles, recherche de schizocytes.�� CRP ou procalcitonine.�� Créatininémie, protéinurie, hématurie.�� Transaminases.�� Hémocultures et autres prélèvements bactériologiques (PL, coproculture, selon le contexte), parasitaires (frottis + goutte épaisse).

4. À l’issue de ce premier bilan, conduite à tenir4.1. Purpura fébrile �� Le purpura fulminans est défini par l’extension rapide en taille et en nombre des éléments purpuriques, avec au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, associé à un syndrome infectieux sévère, non attribué à une autre étiologie. Ce tableau évoque a priori une méningococcie invasive et doit être traité comme tel (Cf. Item 96).�� Sepsis grave ou choc septique

- priorité absolue au traitement du choc - étiologies possibles : bactériémies à streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, Haemophilus influenzae, toute bactériémie s’accompagnant de CIVD.

4-2. Purpura associé à un syndrome hémorragique ou une insuffisance rénale : �� hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragie, hématurie) ou rétiniennes visibles au fond d’œil, céphalées (hémorragie cérébro-méningée) dues à une thrombopénie (risque hémorragique présent à partir de 50 G/l, important entre 20 et 50 G/l, quasi-constant en dessous de 20 G/l) ou à une éventuelle CIVD �� association à une insuffisance rénale : si diarrhée rechercher une infection à E. coli producteur d’une toxine Shiga like (syndrome hémolytique et uré-mique, purpura thrombotique thrombocytopénique, rechercher hémolyse et schizocytes) ; si syndrome algique diffus et contact avec des rongeurs, rechercher une infection à Hantavirus.

4-3. Démarche diagnostique en dehors de l’urgence 4-3-1. Rechercher les causes infectieuses�� Chez l’enfant ou l’adulte jeune, diagnostic clinique facile dans un contexte de fièvre éruptive : rougeole, rubéole, varicelle ; autres virus : HSV, cyto-mégalovirus, EBV, parvovirus ou coxsackie. �� Chez le voyageur en milieu tropical évoquer systématiquement la dengue, le paludisme, la leishmaniose viscérale, les fièvres virales hémorragiques. �� Contexte de souffle cardiaque connu ou d’apparition récente, d’ischémie cérébrale ou des membres : chercher une endocardite. �� Chercher une éventuelle cause médicamenteuse (avis pharmacovigilance). �� Autres causes à rechercher selon le contexte clinique ou biologique :

- hépatite, syndrome mononucléosique : CMV, EBV, VIH, virus des hépatites - conduites à risque, hypergammaglobulinémie, lymphopénie : VIH.

4-3-2. Éliminer les purpuras non infectieux �� Vascularites simples, angéites nécrosantes ou connectivites (PAN, Wegener, cryoglobulinémies,…) : biopsie avec étude immuno-histologique et contexte. �� Thrombopéniques : orientation centrale (hypoplasie, envahissement) ou périphérique (maladie auto-immune, PTI) par le myélogramme.

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Item n° 332 : Splénomégalie

OBJECTIFS TERMINAUX

Devant une splénomégalie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

INTRODUCTION

DéfinitionAugmentation du volume de la rate qui devient palpable, ou est découverte à l’imagerie.

Physiopathologie�� La splénomégalie peut être due à :

- une activité accrue du système réticulo-endothélial (maladie de système, de surcharge, hémolyse, endocardite, bactériémie…) - une infiltration par une hémopathie maligne ou une infection spécifique (leishmaniose) - un processus expansif (kyste, malformation vasculaire, abcès, hématome, infarctus septique, métastase…) - une hypertension portale.

ENQUêTE éTIOLOGIQUE

La découverte d’une splénomégalie au cours ou au décours d’un état infectieux doit faire

1. Chercher �� La notion de voyage en pays tropical.�� Les antécédents.�� Les signes cliniques associés : anomalie des organes hématopoïétiques, angine, signes d’hypertension portale,…

2. Demander un bilan �� Hémogramme�� Bilan inflammatoire �� Hémostase�� Fonction rénale�� Bilan hépatique�� 3 hémocultures.

3. Évoquer �� Une infection systémique.

- Endocardite infectieuse• Fièvre prolongée, fièvre chez un valvulaire.• Apparition ou modification d’un souffle valvulaire cardiaque.• Localisation secondaire (ex : accident vasculaire fébrile).• Purpura vasculaire distal, faux panaris d’Osler.• Images d’infarctus évocatrices à l’imagerie.• Hémocultures et échocardiographie.

- Bactériémie : fièvre typhoïde, brucellose, bactériémie à germes encapsulés.• Hémocultures+++.

- Infections virales : EBV, CMV, Hépatites aiguës, VIH.• Sérologies (IgM), PCR, syndrome mononucléosique.

�� En cas de séjour en milieu tropical - Paludisme : splénomégalie inconstante lors de la primo-invasion.

• Anémie, thrombopénie, ictère.• Recherche de Plasmodium dans le sang : frottis mince, goutte épaisse.

- Leishmaniose viscérale : fièvre “folle”, pancytopénie, hypergammaglobulinémie.• Myélogramme : examen direct et culture à la recherche du parasite.

- Bilharziose : hyperéosinophilie, recherche des œufs de schistosomes dans les selles ou les urines, sérologie.�� Une pathologie associée expliquant la splénomégalie pouvant être associée à une infection aiguë sans rapport avec la splénomégalie.�� Se méfier de certaines splénomégalies (thrombocytémie essentielle, lupus, etc.) s’accompagnant d’une asplénie (corps de Jolly sur NFS), exposant au risque d’infection par bactéries encapsulées.�� En cas de bilan infectieux négatif, élargir les investigations à la recherche d’une hémopathie maligne :

- Myélogramme. - Biopsie ostéomédullaire. - Biopsie ganglionnaire.

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Item n° 334 : Syndrome mononucléosique

OBJECTIFS TERMINAUX

Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.

I INTRODUCTION

1. Définitions�� Syndrome mononucléosique (syndrome mononucléosique) : diagnostic biologique sur l’hémogramme et la formule leucocytaire :

- proportion > 50 % de cellules mononuclées dans la population leucocytaire ; - et proportion > 10 % de lymphocytes activés (taille augmentée, coloration basophile).

Il s’agit de lymphocytes T ; ils ont généralement été activés en réponse à un pathogène, le plus souvent viral.�� Mononucléose infectieuse (MNI) :

- primo-infection symptomatique à EBV (les lymphocytes T constituants le syndrome mononucléosique étant alors spécifiques des antigènes de l’EBV). Cette situation est à l’origine des syndromes mononucléosiques les plus intenses (en termes de numération sanguine).

2. Mode de découverteLe diagnostic positif de syndrome mononucléosique est porté en réalisant une formule leucocytaire. Les lymphocytes activés sont parfois qualifiés d’“atypiques” par le laboratoire.

3. Diagnostics différentielsLe diagnostic de syndrome mononucléosique peut être porté à tort par le laboratoire, principalement en cas de mauvaise identification des blastes dans une leucémie aiguë.

IIDEVANT UN SYNDROME MONONUCLéOSIQUE, ARGUMENTER LES PRINCIPALES HYPOTHèSES DIAGNOSTIQUES ET JUSTIFIER LES EXAMENS COMPLéMENTAIRES PERTINENTS

1. Causes infectieuses�� Les plus fréquentes (Cf. T334-1) :

- primo-infection par l’EBV, responsable de la majorité des syndromes mononucléosiques (Cf. Chap. 22, E. Pilly 2012) ; - primo-infection par le CMV (Cf. Chap.89.4, E. Pilly 2012) ; - primo-infection par le VIH (Cf. Chap. 91.2, E. Pilly 2012) ; - primo-infection par Toxoplasma gondii (Cf. Chap. 108, E. Pilly 2012).

�� Infections plus rarement à l’origine d’un syndrome mononucléosique, dont la valeur diagnostique est alors moindre : - infections virales : hépatite A et primo-infection par les virus des hépatites B et C (la cytolyse hépatique étant cependant au premier plan), primo-infection par le HHV6, rubéole, infection par les adénovirus

- bactériennes : rickettsioses, syphilis secondaire, brucellose, typhoïde, listériose.

2. Causes médicamenteusesCertaines réactions d’hypersensibilité médicamenteuse (aux sulfamides, aux ß-lactamines, à certains anticonvulsivants) peuvent se traduire par un syndrome mononucléosique. Un syndrome mononucléosique peut ainsi accompagner un DRESS-syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

3. Conduite à tenir�� Pas de gravité intrinsèque du syndrome mononucléosique.�� En cas de constatation d’un syndrome mononucléosique lors de l’exploration d’un tableau de fièvre, les hypothèses diagnostiques doivent plus particulièrement tenir compte (Cf. T334-1) :

- de l’âge - des données de l’interrogatoire concernant l’existence d’un nouveau partenaire de flirt (transmission salivaire de l’EBV) ou d’un rapport sexuel à risque (pour le VIH)

- des habitudes alimentaires (consommation de viande crue ou peu cuite) et de la présence d’un chat dans l’entourage (principaux modes de conta-mination par T. gondii)

- de l’introduction récente d’un traitement médicamenteux - de la présence à l’examen clinique d’adénopathies et/ou d’une angine.

�� La primo-infection par l’EBV étant l’étiologie la plus fréquente, sa recherche doit se faire en 1re intention : - par le MNI-test (recherche d’anticorps dits hétérophiles agglutinant les hématies d’animaux) : spécificité supérieure à 90 %, sensibilité de 85 à 90 % (moindre chez l’enfant). La méthode de détection des anticorps hétérophiles par la réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn n’est pratiquement plus utilisée

- par la sérologie spécifique de l’EBV en cas de MNI-test négatif : recherche du profil sérologique spécifique d’une primo-infection (IgM anti-VCA

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Item 334

positives, IgG anti-VCA négatives ou faiblement positives, IgG anti-EBNA négatives) �� En cas de négativité : recherche des autres causes les plus fréquentes :

- CMV, toxoplasmose : sérologie (hors cas particuliers, la détermination de la charge virale CMV plasmatique a peu de place chez l’immunocompétent) - VIH : antigénémie p24 ou charge virale plasmatique, et sérologie.

T334-1 : Éléments diagnostiques devant un syndrome mononucléosique

Agent infectieux EBV CMV VIH ToxoplasmosePopulation concernée Adolescent, adulte jeune Adulte jeune Tous âges Enfant, adolescent et adulte jeune

Interrogatoire Nouveau partenaire Notion de contage Rapport sexuel à risqueUtilisation de drogue IV

Contact avec un chat Consommation de viande crue ou peu cuite

Incubation 4 à 6 semaines 3 à 8 semaines 2 à 8 semaines 5 jours à 3 semaines (selon le mode de contamination)

Examen clinique Angine classiquement pseudomembraneuse PolyadénopathieSplénomégalieÉruption sous aminopénicilline

Fièvre isolée ± prolongéeSplénomégalieToux

Myalgies, arthralgiesÉruptions cutanéesPharyngiteUlcérations des muqueusesPolyadénopathie…

Adénopathies (surtout cervicales)

Intensité du syndrome mononucléosique

+++ ++ + ±

Diagnostic MNI-test en 1re intentionSérologie spécifique si négatif

Sérologie Antigénémie p24 ou charge viraleSérologie

Sérologie

poly mal inf-2012

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