polskie rekomendacje Żywienia dojelitowego i ... · żywienie dojelitowe powinno zawsze być...

2013, tom 9

numer 6, s. 209–215

R E P R I N T

Stanisław Kłęk, Jerzy Jarosz, Jacek Jassem, Aleksandra Kapała, Joanna Krawczyk, Maciej Krzakowski, Małgorzata Misiak, Kinga Szczepanek

Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii — część II: żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)Polish Recommendations on Enteral and Parenteral Nutrition in Oncology — part two: enteral nutrition

ISBN 978–83–7599–718–7

2008, tom 4, numer 6, s. 232–244

2009, tom 5, numer 1, s. 9–15

R E P R I N T

Andrzej Tysarowski, Anna Fabisiewicz, Iwona Kolasa i wsp.

Walidacja wybranych technik molekularnychoznaczania mutacji w kodonie 12 i 13 genuK-RAS przeprowadzona w pięciu ośrodkachbadawczo-naukowych PolskiValidation of selected molecular methods for themutations determination in codons 12 and 13 of K-RASgene in five Polish oncological research centers

Aleksandra Łacko, Krzysztof Krzemieniecki

Status KRAS molekularnym wskaźnikiempredykcyjnym korzyści z leczeniaprzeciwciałami monoklonalnymi blokującymireceptor dla naskórkowego czynnika wzrostuu chorych na raka jelita grubegoKRAS status as a molecular predictive factorof benefits from the treatment with anti-EGFRmonoclonal antibodies in colorectal cancer

ISBN 978–83–7555–121–1

209www.opk.viamedica.pl

Stanisław Kłęk1, Jerzy Jarosz2, Jacek Jassem3, Aleksandra Kapała2, Joanna Krawczyk4, Maciej Krzakowski4, Małgorzata Misiak5, Kinga Szczepanek1

1Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, Szpital Specjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie2Centrum Onkologii — Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie3Gdański Uniwersytet Medyczny4Warszawski Uniwersytet Medyczny5Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii, Szpital Praski im. Przemienienia Pańskiego w Warszawie


STRESZCZENIEArtykuł przedstawia kolejną część zaleceń dotyczących żywienia do- i pozajelitowego w onkologii. Przedstawione

zostały wskazania do leczenia, metody interwencji oraz monitorowania oraz rodzaje diet. Jako metoda z wyboru

żywienie dojelitowe powinno zawsze być rozważane na pierwszym etapie podejmowania decyzji o leczeniu

żywieniowym. Korzystny wpływ tej interwencji został udowodniony w wielu pracach naukowych.

Słowa kluczowe: żywienie kliniczne, żywienie dojelitowe, żywienie pozajelitowe

ABSTRACTThe manuscript presents the next part of recommendations on enteral and parenteral nutrition in oncology.

It describes indications, methods of intervention, types of diets and techniques for monitoring. The enteral nutrition

(EN) is a method of choice for nutritional support, hence it should be always considered as the first step, whenever

the latter is necessary. The beneficial effect of EN was demonstrated in many clinical studies.

Key words: clinical nutrition, enteral nutrition, parenteral nutrition

Onkol. Prak. Klin. 2013; 9, 6: 209–215

STANOWISKO EKSPERTÓW

Onkologia w Praktyce Klinicznej 2013, tom 9, nr 6, 209–215 Copyright © 2013 Via Medica ISSN 1734–3542 www.opk.viamedica.pl

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej,

Szpital Specjalistyczny

im. Stanleya Dudricka

ul. Tyniecka 15, 32–050 Skawina

Tel./faks: +48 (12) 444 65 26

e-mail: [email protected]

Wstęp

Podczas konferencji uzgodnieniowej, która odby-ła się w Centrum Onkologii w Warszawie w grudniu 2011 roku z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Onkolo-gicznego i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej przy udziale Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajeli-towego, Dojelitowego i Metabolizmu, panel ekspertów zadecydował o konieczności stworzenia wytycznych do-

tyczących leczenia żywieniowego u pacjentów z chorobą nowotworową [1]. Niniejsze opracowanie przedstawia pierwszą część zaleceń dotyczącą żywienia dojelitowego.

Zalecenia ogólne

Prawidłowa interwencja żywieniowa powinna składać się z następujących etapów:

210

ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2013, tom 9, nr 6

www.opk.viamedica.pl

— oceny stanu odżywienia i rodzaju zaburzeń; — oceny wskazań do leczenia i zapotrzebowania na składniki odżywcze;

— wyboru drogi interwencji (przewodu pokarmowego, czyli dojelitowa, dożylna lub mieszana);

— przygotowania programu żywienia; — podaży składników odżywczych; — monitorowania przebiegu leczenia i jego wyników.

Ocena stanu odżywienia

Celem tego etapu jest identyfikacja chorych zagro-żonych niedożywieniem lub niedożywionych, określe-nie rodzaju i stopnia niedożywienia, a w późniejszym okresie także monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego.

Do metod oceny stanu odżywienia zalicza się: — wywiad żywieniowy; — badania antropometryczne [aktualna masa ciała, niezamierzona utrata masy ciała, wskaźnik masy ciała do wzrostu (BMI, body mass index) — wartość graniczna, poniżej której należy włączyć interwencję żywieniową to 18,5 kg/m2, obwód ramienia, grubość fałdu nad mięśniem trójgłowym, siła uścisku dłoni, bioimpedancja];

— badania biochemiczne (stężenie w surowicy albumi-ny, prealbuminy, transferryny, całkowita liczba lim-focytów);

— skale oceny stanu odżywienia — Mini Nutritional Assessment, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) i Subjective Global Assessment (SGA).Należy pamiętać, że od 1 stycznia 2012 roku w pol-

skich szpitalach obowiązuje Rozporządzenie Ministra Zdrowia, zgodnie z którym należy dokonać oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjmowanego do oddziału (oprócz oddziału SOR) za pomocą skali SGA lub NRS 2002 (obie skale przedstawiono w tab. 1 i 2).

Ocena stanu odżywienia powinna być dokonana w momencie ustalenia rozpoznania i okresowo powta-rzana z uwagi na znaczne prawdopodobieństwo pogor-szenia stanu odżywienia w trakcie rozwoju choroby oraz leczenia przeciwnowotworowego.

Określenie wskazań do leczenia żywieniowego

W ostatnich latach wskazania do leczenia żywie-niowego uległy znacznemu uproszczeniu i zdaniem Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN , European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) obejmują:

— spodziewany brak możliwości włączenia diety doust-nej przez ponad 7 dni;

— obecne lub zagrażające niedożywienie;

— pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów > 60% zalecanej normy przez ponad 10 dni;

— pacjentów, u których planowany jest duży zabieg operacyjny z zakresu chirurgii onkologicznej w ob-rębie jamy brzusznej (np. pankreatoduodenektomia, gastrektomia) lub zabieg w okolicy głowy i szyi — rutynowe 5–7-dniowe przedoperacyjne wspar-cie żywieniowe.Należy w tym miejscu stwierdzić, że nie ma żadnych

wiarygodnych danych wskazujących na to, że leczenie żywieniowe ma wpływ na promowanie wzrostu nowo-tworu, czyli przyspieszenie rozwoju choroby, chociaż nie można wykluczyć stymulującego wpływu niektórych składników odżywczych na wzrost nowotworu [2]. Jest natomiast oczywiste, że niedobór składników odżyw-czych nie tylko nie hamuje rozwoju nowotworu, ale także istotnie pogarsza stan chorego, zmniejsza tolerancję leczenia onkologicznego, zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań, może prowadzić do przerwania leczenia przeciwnowotworowego, a w skrajnych przypadkach nawet do zgonu [9].

Ponadto, niedożywienie jest niezależnym negatyw-nym czynnikiem prognostycznym i zwiększa ryzyko wy-stąpienia toksyczności leczenia przyczynowego [10–12].

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze

Najważniejsze zasady: — podaż białka u dorosłego człowieka powinna wynosić 0,8–1,5 g/kg mc./dobę, a podaż energii 25–35 kcal/kg mc./dobę. Znacznie wyniszczeni chorzy powinni otrzymać 35–45 kcal/dobę, przy podaży białka rzędu 2–3 g/kg mc./dobę. Podaż energii z poszczególnych makroskładników powinna rozkładać się następują-co: węglowodany 35–50%; tłuszcze 30–50%, białko 15–20% [9, 13, 14];

— zapotrzebowanie powinno być wyliczone na podsta-wie idealnej masy ciała (najprostszy wzór na idealną masę ciała to wzrost w cm – 100. Dla uproszczenia można przyjąć, że w przypadku chorych o prawidło-wej masie ciała i niedożywionych masa idealna jest równa masie aktualnej, czyli stwierdzonej w chwi-li badania);

— leczenie żywieniowe powinno być kompletne, gdyż jedynie wówczas będzie skuteczne. Organizm musi otrzymać wszystkie niezbędne składniki, do których należą: aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elek-trolity (Na, K, Ca, Mg, Cl, P), pierwiastki śladowe, witaminy (retinol, kalcyferol, tokoferol, witamina K, tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, witamina B12, kwas pantotenowy, kwas foliowy, niacyna, kwas askorbinowy) i woda;

— wszystkie pozostałe składniki prawidłowej diety, czyli elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe,

211

Stanisław Kłęk i wsp., Polskie Rekomendacje Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego w Onkologii — część II


powinny być podawane w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe (RDA, recommended daily allowance);

— warunek ten w przypadku żywienia dojelitowego jest spełniony, jeżeli dieta przemysłowa jest podawana w ilości należnej na kilogram idealnej masy ciała

w ciągu doby. Dobowe zapotrzebowanie na elek-trolity przedstawia się następująco: sód 1–2 mM/kg, potas 0,5–2 mM/kg, wapń 0,1 mM/kg, magnez 0,1–0,2 mM/kg, fosfor 0,1–0,5 mM/kg, natomiast na wodę (u dorosłego pacjenta) nie przekracza zwykle 30–40 ml/kg mc./dobę [15–17].

Tabela 1. Skala Nutritional Risk Screening 2002 (część wstępna i główna)

Pytanie Tak Nie

1 BMI < 20,5

2 Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy

3 Zmniejszone przyjmowanie posiłków w ciągu ostatniego tygodnia

4 Czy pacjent jest ciężko chory? (np. przebywa na oddziale intensywnej opieki medycznej)

Tak — w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na 1 pytanie konieczne jest wykonanie kolejnego etapu badania

przesiewowego przy użyciu drugiej części tabeli NRS 2002

Nie — jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi „nie”, badanie przesiewowe należy powtórzyć po tygodniu

Skala Nutritional Risk Screening 2002 (część szczegółowa)*

Pogorszenie stanu odżywienia Nasilenie ciężkości choroby (= zwiększone zapotrzebowanie na składniki odżywcze)

0 pkt — brak Stan odżywienia prawidłowy 0 pkt — brak Normalne zapotrzebowanie

na składniki odżywcze

1 pkt — lekkie

niedożywienie

Utrata > 5% mc. w ciągu 3 miesięcy lub

przyjmowanie pożywienia < 50–75%

zapotrzebowania w ciągu ostatniego

tygodnia

1 pkt — lekkie

niedożywienie

Złamanie kości biodrowej

Choroby przewlekłe z ostrymi

powikłaniami: marskość

wątroby*, POChP*, przewlekła

hemodializa, cukrzyca, choroby

nowotworowe

2 pkt — średnie

niedożywienie

Utrata > 5% mc. w ciągu 2 miesięcy lub BMI

18,5–20,5 z towarzyszącym pogorszeniem

stanu ogólnego lub przyjmowanie

pożywienia w granicach 25–60% normalnego


tygodnia

2 pkt — średnie

niedożywienie

Duże operacje brzuszne*, udar

mózgu*, ciężkie zapalenie płuc,

złośliwe choroby hematologiczne

3 pkt — ciężkie

niedożywienie

Utrata > 5% mc. w ciągu

1 miesiąca (> 15% w ciągu 3 mies.) lub

BMI < 18,5 z towarzyszącym pogorszeniem

stanu ogólnego lub przyjmowanie

pożywienia w granicach 0–25% normalnego


tygodnia

3 pkt — ciężkie

niedożywienie

Uraz głowy*, przeszczep szpiku,

kostnego*, pacjenci wymagający

intensywnej terapii* (stan oceny

w skali APACHE na > 10 pkt)

Razem: …… pkt Razem: …… pkt

Wiek Jeżeli chory ma > 70 lat, dodaj 1 punkt do sumy

punktów

SUMA PUNKTÓW: …

Suma pkt ≥ 3 oznacza ryzyko niedożywienia i konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia) żywieniowego

Suma pkt < 3 oznacza, że należy powtórzyć badanie przesiewowe po tygodniu*Ta część skali NRS 2002 została wybrana przez Ministerstwo Zdrowia do oceny przesiewowej przy przyjęciu do szpitala BMI (body mass index) — wskaźnik masy ciała; POChP — przewlekła obturacyjna choroba płuc

212



Żywienie dojelitowe obejmuje następujące dro-gi podaży:

— droga doustna (podaż odpowiednio zbilansowanej diety kuchennej pod kontrolą dietetyka);

— podaż przemysłowych płynnych diet doustnych (sip feeding, ONS, oral nutritional supplements — doustne diety przemysłowe);

— żywienie do żołądka (przy użyciu zgłębnika lub przetoki odżywczej, czyli gastrostomii);

— żywienie do jelita cienkiego (przy użyciu zgłębnika lub przetoki odżywczej, czyli jejunostomii).

Wybór drogi leczenia żywieniowego

Wybór metody leczenia żywieniowego opiera się na analizie następujących czynników:

— stanu klinicznego chorego; — stopnia i rodzaju niedożywienia; — planowanego czasu żywienia; — okresu stosowania żywienia (okres przedoperacyjny lub

pooperacyjny, okres katabolizmu, rekonwalescencji).Należy pamiętać, że metodą z wyboru jest żywienie

drogą przewodu pokarmowego (synonimy = żywienie dojelitowe, żywienie enteralne, enteral nutrition).

Tabela 2. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (Subjective Global Assesssment)

I. Wywiad

1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……… płeć K M

2. Zmiana masy ciała utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……… (kg) ……..(%)

zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:

zwiększenie bez zmian zmniejszenie

3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów

bez zmian zmiany: czas trwania ……….. (tygodnie)

Rodzaj diety: zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych

dieta płynna kompletna

dieta płynna hipokaloryczna

głodzenie

4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2 tygodnie)

bez objawów nudności wymioty biegunka jadłowstręt

5. Wydolność fizyczna

bez zmian zmiany: czas trwania …….. (tygodnie)

rodzaj: praca w ograniczonym zakresie

chodzi

leży

6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:

wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby

brak mały średni duży

II. Badania przedmiotowe

należy określić stopień zaawansowania: 0 — bez zmian, 1 — lekki, 2 — średni, 3 — ciężki) ……

utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce piersiowej

zanik mięśni (czworogłowy, naramienny)

obrzęk nad kością krzyżową

obrzęk kostek

wodobrzusze

III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):

prawidłowy stan odżywienia

podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia

wyniszczenie

duże ryzyko niedożywienia

213



Drogę tę należy wybierać zawsze, o ile nie zaistnieją następujące przeciwwskazania: przeszkoda w jelitach lub niedrożność przewodu pokarmowego (porażenna lub mechaniczna), ciężki wstrząs, niedokrwienie jelit, nieustępliwe biegunki lub wymioty, ciężkie zaburzenia wchłaniania drogą przewodu pokarmowego lub przetoki przewodu pokarmowego bez możliwości wykorzystania odcinka jelita położonego poniżej przetoki w wystarcza-jącym zakresie (np. po radioterapii).

U chorych, u których istnieją wskazania do leczenia żywieniowego, a którym nie można zapewnić odpo-wiedniej ilości kalorii (min. 60% dziennego zapotrze-bowania) drogą dojelitową, należy rozważyć połączone żywienie pozajelitowe i dojelitowe.

Pierwszym etapem interwencji żywieniowej, jeśli umożliwia to stan chorego, powinno być poradnic-two dietetyczne.

Poradnictwo dietetyczne

Poradnictwo dietetyczne to pierwszy krok inter-wencji żywieniowej możliwy do zastosowania prawie u wszystkich chorych. Zgodnie z zaleceniami ESPEN — zasadność i skuteczność stosowania poradnictwa dietetycznego u chorych onkologicznych ma stopień wiarygodności dowodów naukowych A według Evidence Based Medicine.

Prawidłowo zaplanowana porada dietetyczna to najbezpieczniejszy dla chorego, najprostszy i najtańszy sposób na utrzymanie i/lub poprawę stanu odżywienia. Poradnictwo dietetyczne powinno być adresowane do chorych na wszystkich etapach leczenia onkologicznego: od momentu rozpoznania poprzez okres aktywnego leczenia bez względu na stosowaną metodę terapii, w okresie rekonwalescencji, w profilaktyce wtórnej czy w opiece paliatywnej. Istotne jest objęcie opieką chorych po zakończonym leczeniu onkologicznym (tzw. grupy szczególne), wolnych od nowotworu lub w okresie dłuż-szej remisji, ale rozwijających głębokie niedożywienie z powodu istotnego naruszenia anatomii i/lub fizjologii przewodu pokarmowego (np. chorzy z nowotworami regionu głowy i szyi czy górnego odcinka przewodu pokarmowego).

Zalecenia dietetyczne zawsze muszą pokryć zapo-trzebowanie chorego na podstawowe składniki diety: białko, węglowodany, tłuszcze, witaminy i minerały, wodę. Porada dietetyczna może być wydana jako dieta doustna oparta o zwykłe produkty dostępne na rynku spożywczym lub jako dieta fortyfikowana produktami naturalnymi lub sztucznymi (ONS, oral nutrition support — doustne diety przemysłowe).

Fortyfikacja żywności to sposób na zwiększenie wartości odżywczej diety poprzez:

— dodawanie produktów naturalnych o dużej gęstości kalorycznej (np. masło, śmietanka, cukier, miód,

żółtko jaja, oleje roślinne, mleko kokosowe, gęste kasze, zmielone orzechy, mięso itp.);

— dodawanie preparatów produkowanych przemysło-wo jedno- lub wieloskładnikowych.Fortyfikowanie żywności czy to poprzez produkty

naturalne, czy przemysłowe powinno być zawsze nadzo-rowane poprzez wykwalifikowanego dietetyka.

Doustne suplementy pokarmowe (doustne diety przemysłowe)

Preparaty typu ONS to specjalna kategoria żywności medycznej dedykowana żywieniowemu wsparciu pacjen-tów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem pod nadzorem wykwalifikowanego personelu medyczne-go (dyrektywa Unii Europejskiej 1999/21/EC z 25 marca 1999 roku) [17]. Do prowadzenia nadzoru medycznego nad stosowaniem ONS (zlecanie, ale i monitorowanie efektu ich działania) uprawnieni są lekarze, dietetycy, farmaceuci i specjalnie wykwalifikowane pielęgniarki.

Preparaty typu ONS mogą być niekompletne i kompletne pod względem składu (zawierają tylko wybrane lub wszystkie makro- i mikroskładniki diety). Wyróżniamy preparaty standardowe (odzwierciedlają skład i proporcje zwykłej diety doustnej) lub preparaty specjalne (produkowane według wymagań żywieniowych wynikających z określonych chorób — cukrzycy, nie-wydolności nerek itd.). Preparaty ONS mogą stanowić uzupełnienie codziennej diety, a niektóre z nich mogą ją całkowicie zastąpić.

Podstawowe zalety ONS to: — skoncentrowane źródło kalorii i składników odżyw-czych w małej objętości;

— wygoda stosowania: zbilansowany preparat, gotowy do użycia, nie wymaga skomplikowanych czynności kulinarnych, można je dowolnie mieszać z produk-tami naturalnymi, schładzać, delikatnie podgrzewać;

— możliwość dostosowania składu preparatu do wy-magań żywieniowych; jakie dyktuje choroba — na przykład preparaty niskobiałkowe dla pacjentów z niewydolnością nerek w fazie przeddializacyjnej;

— nie zawierają składników potencjalnie szkodliwych (laktoza, gluten, puryny, cholesterol). W zależności od wskazań klinicznych istnieje możliwość wyboru preparatu z błonnikiem lub bez;

— pakowane są w atmosferze jałowej (sterylizowane UHT, ultra-high temperature), co oznacza, że prepa-raty te są wolne od kontaminacji bakteryjnej.Stosowanie preparatów typu ONS jest wskazane

u każdego chorego, który nie jest w stanie za pomocą zwykłej diety pokryć swojego indywidualnego zapotrze-bowania na składniki pokarmowe, a stwierdza się u niego sprawny akt połykania.

Skuteczność stosowania ONS w przypadku chorych onkologicznych potwierdzają wyniki licznych badań, takich jak metaanaliza Baldwin i wsp. oraz Milne i wsp. [18, 19].

214



występują trudności w kontroli glikemii lub insuli-nooporność. Wybór dostępu zależny jest od:

— miejsca dostępu: żołądek lub pierwsza/druga pętla jelita;

— czasu używania dostępu: krócej niż 2–3 tygodnie lub dłużej niż 2–3 tygodnie.W przypadku, gdy możliwy jest dostęp do żołądka:

— krócej niż 2–3 tygodnie — zgłębnik nosowo-żołąd-kowy;

— dłużej niż 2–3 tygodnie — gastrostomia (endosko-powa, chirurgiczna lub laparoskopowa).Metoda z wyboru: endoskopowa (przezskórna

endoskopowa gastrostomia — PEG, percutaneous en-doscopic gastrostomy).

W przypadku, gdy niemożliwy jest dostęp do żołądka: — krócej niż 2–3 tygodnie — zgłębnik nosowo-jelitowy (poza więzadło Treitza lub poniżej ostatniego zespo-lenia jelitowego);

— dłużej niż 2–3 tygodnie — jejunostomia (endosko-powa, chirurgiczna lub laparoskopowa).Metoda z wyboru: mikrojejunostomia.Podczas żywienia dojelitowego należy stosować jedy-

nie diety przemysłowe. Należy pamiętać, że żywienie za pomocą diet kuchennych jest nie tylko trudniejsze i na-rażone na więcej błędów, ale również nierefundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ).

Sposób podażyŻywienie dożołądkowe może być prowadzone na-

stępującymi metodami: — metoda bolusów — podaż 5–6 razy w ciągu dnia porcji po 200–300 ml pod kontrolą zalegania żołąd-kowego (kontrola poprzez aspirację treści z żołądka przy użyciu strzykawki) — jeżeli wynosi ono ponad 200 ml, należy odstąpić od podania porcji, skon-trolować ponownie, ewentualnie po wykluczeniu zaburzeń mechanicznych rozważyć zastosowania leków propulsywnych;

— metoda mikrobolusów — podaż porcji po 50–100 ml, również pod kontrolą zalegania żołądkowego;

— wlew ciągły — prowadzony grawitacyjnie lub przy użyciu pompy żywieniowej (prędkość wlewu najczęś-ciej 30–50 ml/godzinę).Żywienie dojelitowe (poza więzadło Treitza lub po-

niżej ostatniego zespolenia jelitowego): metoda wlewu ciągłego (grawitacyjnie lub przy użyciu pompy).

Leczenie wspomagające

Ze względu na złożony mechanizm niedożywienia w chorobie nowotworowej niezwykle trudno jest osiąg-nąć stan anabolizmu — wpływ żywienia na poprawę parametrów biochemicznych i klinicznych może być ograniczony. W takich sytuacjach, oprócz leczenia ży-

W onkologii w zdecydowanej większości wyko-rzystuje się diety polimeryczne (zawierają cząsteczki białek i polipeptydy, maltodekstryny i kwasy tłuszczo-we oraz dodatki witaminowe i mineralne). Rzadko istnieją wskazania do stosowania diet oligomerycznych (zespoły złego wchłaniania, żywienie zgłębnikiem do jelita cienkiego). Diety te charakteryzuje wyższy stopień hydrolizy cząsteczek białkowych do krótkich peptydów. Diet monomerycznych (zawierają pojedyncze amino-kwasy) praktycznie nie stosuje się w onkologii, są one zarezerwowane dla pacjentów z rzadkimi wrodzonymi chorobami szlaków metabolicznych.

Ze względu na kaloryczność wyróżnia się diety: — hipokaloryczne (0,5–0,9 kcal/ml diety); — izokaloryczne (1–1,2 kcal/ml diety) — najczęściej sto-sowane;

— hiperkaloryczne (1,3–2,4 kcal/ml diety).

Żywienie drogą sztuczną (zgłębnik lub przetoka odżywcza)

Wskazania: brak możliwości użycia fizjologicznej drogi naturalnej (doustnej). Żywienie przez zgłębnik jest wskazane w przypadku niemożności połykania (nowotwory głowy i szyi, przełyku) lub nasilonego stanu zapalnego błon śluzowych przewodu pokarmowego.

W żywieniu dojelitowym przez zgłębniki stosuje się diety przemysłowe, różniące się wielkością cząsteczek makroskładników odżywczych. Z uwagi na wielkość cząstek peptydowych dzieli się je na: diety polimeryczne, oligomeryczne i monomeryczne.

U większości pacjentów wystarczająca jest podaż diety standardowej.

U chorych niewymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT) oraz u pacjentów wymagają-cych długotrwałego żywienia przez przewód pokarmowy lub u chorych z zaparciami można zastosować dietę bogatowłóknikową, zawierającą włókna pęczniejące i ulegające fermentacji.

Zastosowanie diet specjalnych można rozważyć w następujących przypadkach:

— diety zawierające składniki immunomodulujące (ar-ginina, kwasy tłuszczowe omega-3 oraz nukleotydy) w okresie okołooperacyjnym u chorych niedożywio-nych lub bez względu na stan odżywienia, u chorych poddawanych rozległym zabiegom z powodu no-wotworu w górnym odcinku układu pokarmowego (resekcja przełyku, żołądka oraz pankreatoduode-nektomia) i w obrębie głowy i szyi [15, 16].

— diety cukrzycowe, szczególnie nowej generacji — zawierające kwasy tłuszczowe jednonienasycone (MUFA, monounsaturated fat), ubogowęglanowe bogate w MUFA (LCHM, low carbohydrate-high MUFA) — wskazaniem do ich stosowania jest sytu-acja, gdy u chorego leczonego z powodu cukrzycy

215



wieniowego, zalecana jest farmakoterapia, aby zmniej-szyć odpowiedź zapalną. Omówienia tematu leczenia wspomagającego przekracza tematykę niniejszego opracowania.

Źródła finansowania: praca nie była finansowana ze źródeł zewnętrznych.

Piśmiennictwo

1. Jarosz J., Kapała A., Kłęk S. i wsp. Konferencja Uzgodnieniowa: Pro-blemy żywieniowe w polskiej onkologii. Postępy Żywienia Klinicznego 2012; 1: 29–38.

2. Bozzetti F., Mori V. Nutritional support and tumour growth in humans: A narrative reviev of the literature. Clinical Nutrition 2009; 28: 226–230.

3. Pertkiewicz M. i wsp. Standardy Żywienia Pozajelitowego i Dojeli-towego. PZWL 2005.

4. Lochs H., Allison S.P., Meier R. i wsp. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition 2006; 25: 180–186.

5. DeWys W.D., Begg C., Lavin P.T. i wsp. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am. J. Med. 1980; 69: 491–497.

6. Chute C.G., Greenberg E.R., Baron J., Korson R., Baker J., Yates J. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in New Hampshire and Vermont. Cancer 1985; 56: 2107–2111.

7. Wigmore S.J., Plester C.E., Richardson R.A., Fearon K.CH. Changes in nutritional status associated with unresectable pancreatic cancer. Br. J. Cancer 1997; 75: 106–109.

8. Andreyev H.J.N., Norman A.R., Oates J., Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing

chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur. J. Cancer 1998; 34: 503–509.

9. Podstawy leczenia klinicznego. Sobotka L. (red.). PZWL, Warszawa 2007.10. Asher V., Lee J., Bali A. Preoperative serum albumin is an independent

prognostic predictor of survival in ovarian cancer. Med. Oncol. 2012; 29: 2005–2009.

11. Bachmann J., Heiligensetzer M., Krakowski-Roosen H., Büchler M.W., Friess H., Martignoni M.E. Cachexia worsens prognosis in patients with resectable pancreatic cancer. J. Gastrointest. Surg. 2008; 12: 1193–1201.

12. Arrieta O., Michel Ortega R.M., Villanueva-Rodríguez G. i wsp. Asso-ciation of nutritional status and serum albumin levels with development of toxicity in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with paclitaxel-cisplatin chemotherapy: a prospective study. BMC Cancer 2010;10: 50.

13. Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Praca zbiorowa pod redakcją Andrzeja W. Szawłowskiego i Jacka Szmidta. Fundacja PPCh, Gdańsk 2003.

14. Bozzetti F., Arends J., Lundholm K., Micklewright A., Zurcher G., Muscaritoli M.; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin. Nutr. 2009; 28: 445–454. Epub 2009 May 23.

15. Weimann A., Braga M., Harsanyi L. i wsp. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin. Nutr. 2006; 25: 224–244.

16. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., Fearon K., Weinmann A., Bozzeti F. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clin. Nutr. 2009; 28: 378–386.

17. Commission Directive 1999/21/EC of 25 March 1999 on dietary foods for special medical purposes. http://www.idace.org/legisla-tion/fsmps/Dir%2099-21%20FSMPs.pdf (dostęp 25.04.2006).

18. Baldwin C., Parsons T., Logan S. Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database of Syst. Rev. 2001; 2: CD002008.

19. Milne A.C., Pooter J., Vivanti A., Avanell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 15: CD003288.

2008, tom 4, numer 6, s. 232–244

2009, tom 5, numer 1, s. 9–15

R E P R I N T

Andrzej Tysarowski, Anna Fabisiewicz, Iwona Kolasa i wsp.

Walidacja wybranych technik molekularnychoznaczania mutacji w kodonie 12 i 13 genuK-RAS przeprowadzona w pięciu ośrodkachbadawczo-naukowych PolskiValidation of selected molecular methods for themutations determination in codons 12 and 13 of K-RASgene in five Polish oncological research centers

Aleksandra Łacko, Krzysztof Krzemieniecki

Status KRAS molekularnym wskaźnikiempredykcyjnym korzyści z leczeniaprzeciwciałami monoklonalnymi blokującymireceptor dla naskórkowego czynnika wzrostuu chorych na raka jelita grubegoKRAS status as a molecular predictive factorof benefits from the treatment with anti-EGFRmonoclonal antibodies in colorectal cancer

ISBN 978–83–7555–121–1

2013, tom 9

numer 6, s. 209–215

R E P R I N T

Stanisław Kłęk, Jerzy Jarosz, Jacek Jassem, Aleksandra Kapała, Joanna Krawczyk, Maciej Krzakowski, Małgorzata Misiak, Kinga Szczepanek


ISBN 978–83–7599–718–7

polskie rekomendacje Żywienia dojelitowego i ... · żywienie dojelitowe powinno zawsze być...

Documents