1

PODSTAWY UMIEJĘTNOŚCI KLINICZNYCH –

SKRYPT DLA STUDENTÓW

Redakcja: lek. Ewa Domańska-Glonek

Redakcja naukowa: dr hab. med. Kamil Torres

dr med. Łukasz Pietrzyk

lek. Ewa Domańska-Glonek

lek. Magdalena Szukała

mgr Katarzyna Naylor

mgr Grzegorz Witkowski

SPIS TREŚCI:

Parametry życiowe……………………………………………………………………………..2

Iniekcje podskórne i domięśniowe..…………………………………………………………..10

Cewnikowanie żył obwodowych……………………………………………………………..21

Cewnikowanie pęcherza moczowego……………………………………………………...…29

Mycie higieniczne i chirurgiczne……………………………………………………………..33

Bibliografia……………………………………………………………………………….......41

2

PARAMETRY ŻYCIOWE (ang. VITAL SIGNS)

Są wyrazem podstawowych funkcji życiowych najważniejszych organów ciała. Należą do

nich:

1. PULS (TĘTNO)

2. CZĘSTOŚĆ ODDECHU

3. CIŚNIENIE TĘTNICZE

4. TEMPERATURA CIAŁA

5. SATURACJA

Ocena parametrów życiowych stanowi podstawowy i nieodzowny element badania

fizykalnego. Głównymi założeniami ewaluacji tych parametrów są:

Wstępna ocena stanu klinicznego pacjenta

Systematyczne monitorowanie stanu klinicznego pacjenta w oparciu o ocenę

wyjściową

Obiektywizacja objawów zgłaszanych przez pacjenta (np.: duszność)

Ustalenie sposobu dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego

PULS (TĘTNO)

Puls definiujemy jako falisty ruch tętnic generowany przez skurcze lewej komory

serca, zależny w dużej mierze od stopnia elastyczności ścian naczyń tętniczych. Badanie

tętna stanowi integralną część oceny układu sercowo-naczyniowego. Podczas oceny tętna na

tętnicach obwodowych badamy obustronnie puls na tętnicach: szyjnych, ramiennych,

promieniowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy, skupiając się przede

wszystkim na symetrii, miarowości, amplitudzie i napięciu tętna. Jeżeli zachodzi podejrzenie

istnienia patologii w obrębie tętnic kończyn dolnych, badanie tętna należy rozszerzyć o ocenę

tętna na tętnicach podkolanowych.

W czasie prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (ang.

cardiopulmonary resuscitation, CPR), Europejska Rada Resuscytacji (ang. European

Resuscitation Council, ERC) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (ang.

American Heart Association, AHA) rekomendują sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych

(podyktowane jest to zjawiskiem centralizacji krążenia podczas CPR, w wyniku którego tętno

na tętnicach obwodowych staje się niewyczuwalne).

3

Tętno należy badać poprzez uciśnięcie tętnicy do kości w miejscu, gdzie leży ona

powierzchownie pod skórą. Badając tętno używamy opuszek II i III palca. Do oceny pulsu

nie należy używać kciuka, ze względu na ryzyko zinterpretowania własnego tętna jako tętna

osoby badanej (wyj.: ocena tętna na tętnicy ramiennej).

Częstość tętna u zdrowej osoby dorosłej prawidłowo wynosi ok. 70/min. i zwykle zawiera

się w przedziale 60-100 uderzeń na minutę (ang. BPM = beats per minute)

Tętno > 100 uderzeń na minutę = tachykardia

Tętno < 60 uderzeń na minutę = bradykardia

U pacjentów, u których występuje arytmia z szybką czynnością komór (np. migotanie

przedsionków, liczne pobudzenia dodatkowe komorowe), można zaobserwować zjawisko

deficytu tętna. Jest to niezgodność tętna badanego na tętnicach obwodowych z częstością

akcji serca, spowodowana brakiem hemodynamicznej efektywności niektórych skurczów

lewej komory (skutkuje to „wypadaniem“ pojedynczych fal tętna podczas jego oceny na

obwodzie). Zjawisko to można łatwo wykryć podczas osłuchiwania serca połączonego

z jednoczesnym badaniem pulsu na tętnicy obwodowej.

Innym ważnym zjawiskiem jest elektryczna aktywność bez tętna (ang. pulseless

electrical activity, PEA). Jest to stan, w którym zachowana pozostaje czynność elektryczna

serca, ale równocześnie nie stwierdza się obecności wyczuwalnego pulsu na tętnicach

obwodowych. Jest to w istocie jedna z postaci zatrzymania krążenia i wymaga podjęcia

niezwłocznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

MIEJSCA BADANIA TĘTNA

1) Tętnice szyjne wspólne:

- ok. 1,5 cm bocznie od wyniosłości krtaniowej

- badanie przeprowadzamy u pacjenta znajdującego się w pozycji leżącej

- tętno badamy w jednym miejscu, unikając ruchu masującego (gdyż może to

spowodować stymulację baroreceptorów zatoki szyjnej i odruchową bradykardię)

- nie należy badać jednocześnie obu tętnic szyjnych, gdyż może to wywołać

przemijające niedokrwienie mózgu i omdlenie pacjenta.

2) Tętnice pachowe:

4

- badamy na bocznej ścianie dołu pachowego, po lekkim uciśnięciu tętnicy do kości

ramiennej

3) Tętnice ramienne:

- możliwe jest przeprowadzenie badania w dwóch lokalizacjach:

1. w połowie ramienia na przyśrodkowym brzegu kości ramiennej

2. w obrębie dołu łokciowego (przyśrodkowo od ścięgna mięśnia dwugłowego

ramienia)

4) Tętnice promieniowe:

- 2-3 cm powyżej nadgarstka (bocznie od ścięgna zginacza promieniowego

nadgarstka)

- tętno promieniowe wyczuwalne jest również w tabakierce anatomicznej

5) Tętnice łokciowe: przyśrodkowo, 2-3 cm powyżej nadgarstka

6) Tętnice udowe:

- w obrębie trójkąta udowego, nieco poniżej więzadła pachwinowego, w połowie

dystansu pomiędzy kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem łonowym

7) Tętnice podkolanowe:

- tętno badamy oburącz uciskając struktury w obrębie dołu podkolanowego,

polecając pacjentowi aby w czasie badania utrzymywał kolano w lekkim zgięciu

8) Tętnice piszczelowe tylne:

- są dobrze wyczuwalne za kostką przyśrodkową

9) Tętnice grzbietowe stopy:

- niekiedy trudne do oceny, ze względu na dużą zmienność anatomiczną

- zwykle zlokalizowane pomiędzy I i II kością śródstopia (bocznie od ścięgna

prostownika palucha)

5

Dokładny opis przebiegu procedury badania tętna na tętnicach obwodowych znajduje

się na stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur;

filmy instruktażowe.

OSŁUCHIWANIE ZASTAWEK SERCA

Do osłuchiwania serca oraz innych narządów wewnętrznych służy stetoskop. Większość

stetoskopów dostępnych w sprzedaży wyposażonych jest w lejek i membranę:

lejek służy do osłuchiwania dźwięków o niższej częstotliwości

membrana służy do osłuchiwania dźwięków o wyższej częstotliwości

Podczas osłuchiwania serca słyszalne są zwykle dwa tony serca:

I ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki mitralnej i trójdzielnej

II ton serca – spowodowany jest zamknięciem zastawki aortalnej i zastawki tętnicy

płucnej

Zastawki serca osłuchujemy w następujących lokalizacjach:

Zastawka dwudzielna (mitralna): lewa linia środkowo-obojczykowa w V przestrzeni

międzyżebrowej

Zastawka trójdzielna: IV przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka

Zastawka półksiężycowata aorty: II przestrzeń międzyżebrowa przy prawym brzegu mostka

Zastawka półksiężycowata pnia płucnego: II przestrzeń międzyżebrowa przy lewym brzegu

mostka

Dokładny opis przebiegu procedury osłuchiwania zastawek serca znajduje się na stronie

internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

CZĘSTOŚĆ ODDECHU

Oddychanie, wraz z krążeniem krwi i aktywnością centralnego układu nerwowego

jest czynnością ustroju bezpośrednio decydującą o życiu. Proces oddychania polega na

dostarczaniu tlenu komórkom ustroju oraz wydalaniu na zewnątrz dwutlenku węgla.

Na całość procesu oddychania składa się:

6

oddychanie zewnętrzne - zależne od wentylacji płuc, dyfuzji gazów: tlenu i

dwutlenku węgla pomiędzy pęcherzykami płucnymi i krwią kapilar płucnych oraz

perfuzji płuc

oddychanie wewnętrzne (tkankowe) - odbywające się przy udziale enzymów

oddechowych.

Oddychanie jest czynnością składającą się z dwóch faz: wdechu i wydechu. Pomiar

częstości oddechu należy przeprowadzać u osoby pozostającej w spoczynku, poprzez

obserwację ruchów klatki piersiowej i obliczenie liczby tych ruchów w ciągu 1 minuty.

Prawidłowa częstość oddychania (eupnoe) u ludzi zdrowych wynosi 12-18 oddechów na 1

minutę.

Częstość oddechu < 12 oddechów/minutę = bradypnoe.

Częstość oddechu > 18 oddechów/minutę = tachypnoe.

Stany wpływające na przyspieszenie częstości oddechu to:

emocje

wysiłek fizyczny

gorączka

infekcje płuc

upośledzona perfuzja tkanek (niewydolność krążenia)

ból (urazy, zabiegi operacyjne)

Stany wpływające na zwolnienie częstości oddechu to:

schorzenia ośrodkowego układu nerwowego

zatrucia wewnątrzpochodne (np.: mocznica, śpiączka cukrzycowa)

zatrucia zewnątrzpochodne (substancje działające depresyjnie na ośrodkowy układ

nerwowy np.: alkohol etylowy, benzodiazepiny, morfina)

CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI

Jest ono definiowane jako ciśnienie wywierane przez strumień krążącej krwi na

ściany naczyń tętniczych. Wartości ciśnienia tętniczego podajemy w mmHg (np.: 120/70

mmHg; ang. blood pressure, BP).

7

W polskich placówkach służby zdrowia, do opisu tego parametru rutynowo używa się skrótu

RR. Pochodzi on od nazwiska włoskiego pediatry Scipione Riva–Rocci, wynalazcy

pierwszego mankietu uciskowego na ramię (1895 r.).

Wartości prawidłowe ciśnienia tętniczego krwi:

Ciśnienie skurczowe (ciśnienie pod koniec skurczu serca): 90 – 139 mmHg

Ciśnienie rozkurczowe (ciśnienie pod koniec rozkurczu serca): 60 – 89 mmHg

Nadciśnienie tętnicze definiujemy jako wartości ciśnienia tętniczego ≥ 140 i/lub 90

mmHg.

Pomiarów ciśnienia tętniczego najczęściej dokonuje się nieinwazyjną metodą

Korotkowa (wymagającą użycia sfigmomanometru i stetoskopu). Zwykle pomiarów

dokonujemy na kończynie górnej (na tętnicy ramiennej), rzadziej na kończynie dolnej (na

tętnicy podkolanowej lub piszczelowej tylnej).

Rodzaje aparatów do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi:

sfigmomanometr rtęciowy („złoty standard”) – używany w większości badań

klinicznych

sfigmomanometr sprężynowy

aparat automatyczny

Typowy mankiet sfigmomanometru ma następujące wymiary: 12-13 cm szerokości i 35 cm

długości. Należy pamiętać, iż dobiera się odpowiednie niestandardowe mankiety dla osób

otyłych, osób bardzo szczupłych i dzieci.

TECHNIKA POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO NA TĘTNICY RAMIENNEJ

pacjent w miarę możliwości powinien pozostawać w pozycji siedzącej (po

przynajmniej kilkuminutowym odpoczynku)

mankiet sfigmomanometru należy umieścić na ramieniu pacjenta tak, aby dolna jego

krawędź znajdowała się 2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego

ramię pacjenta należy umieścić stabilnie na poziomie serca (niezależnie od pozycji)

8

należy palpacyjnie odnaleźć tętno na tętnicy promieniowej, a następnie

napompować mankiet sfigmomanometru do momentu, aż tętno przestanie być

wyczuwalne

następnie należy dopompować mankiet tak, aby podnieść w nim ciśnienie o kolejne

20-30 mmHg

kolejnym krokiem jest powolne wypuszczanie powietrza z mankietu (ok. 2-5 mm/s) z

jednoczesnym osłuchiwaniem tętnicy ramiennej w dole łokciowym

należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej słyszalny jest pierwszy

dźwięk (I faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia skurczowego. Kolejne fazy: II

i III przebiegają stopniowo, a w fazie IV następuje nagłe ściszenie i stłumienie

szmerów.

należy zapamiętać wartość ciśnienia w mmHg, przy jakiej zanika ostatni dźwięk (V

faza Korotkowa). Jest to wartość ciśnienia rozkurczowego.

następnie należy wypuścić całkowicie powietrze z mankietu sfigmomanometru i

zanotować wynik pomiaru

Dokładny opis przebiegu procedury pomiaru ciśnienia tętniczego znajduje się na stronie

internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

Pierwszy pomiar ciśnienia tętniczego u pacjenta wykonujemy na obu kończynach

górnych (!). Kolejne pomiary przeprowadza się na kończynie, gdzie stwierdzono wyższe

wartości ciśnienia. Dopuszczalna różnica ciśnień między kończynami:

RR skurczowe < 20mmHg

RR rozkurczowe < 10mmHg

ZAFAŁSZOWANE WYNIKI POMIARU CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

W niektórych okolicznościach można uzyskać fałszywe wyniki pomiaru ciśnienia tętniczego:

1) zaniżone:

zbyt szeroki mankiet

zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu

ramię powyżej poziomu serca

zbyt mocne przyciśnięcie stetoskopu

9

2) zawyżone:

zbyt wąski i krótki mankiet

zbyt krótki odpoczynek przed pomiarem

ramię poniżej poziomu serca

brak podparcia ramienia

TEMPERATURA CIAŁA

Normalna temperatura ludzkiego ciała zmienia się w ciągu dnia, pozostając pod

ścisłą kontrolą ośrodka termoregulacji znajdującego się w przedniej części podwzgórza.

Prawidłowo ciało ludzkie jest zdolne do utrzymywania względnie stałej temperatury,

ponieważ ośrodek termoregulacji wyrównuje nadmierne wytwarzanie ciepła (pochodzące z

aktywności metabolicznej mięśni i wątroby), jednoczesnym odprowadzaniem ciepła (przez

skórę i płuca).

W 1992 r. przeprowadzono badanie na 148 zdrowych ochotnikach uzyskując wynik

pomiaru prawidłowej temperatury ciała mierzonej w jamie ustnej zawierający się w

przedziale: 36.8 ± 0.4oC. Na podstawie tego badania, poranny odczyt >37.2

oC oraz

popołudniowy odczyt >37.7oC powinien być traktowany jak gorączka.

Należy pamiętać, że temperatury mierzone w odbycie są zwykle 0.6oC wyższe niż odczyty z

jamy ustnej.

Pomiar temperatury ciała można przeprowadzać w obrębie:

jamy ustnej

przewodu słuchowego zewnętrznego

dołu pachowego

odbytnicy

pochwy

SATURACJA

Saturacja definiowana jest jako wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej.

Nieinwazyjnego pomiaru saturacji dokonuje się za pomocą pulsoksymetru.

10

Hipoksemia jest ważną i potencjalnie możliwą do uniknięcia przyczyną

zachorowalności i śmiertelności wewnątrzszpitalnej, w tym w OIT, SOR i TO. Dlatego

szybkie wykrywanie przyczyn niedotlenienia, pozwala uniknąć poważnych powikłań – w tym

zgonu. Należy pamiętać, iż badanie fizykalne nie jest skuteczną metodą wczesnego

wykrywania hipoksemii - sinica pojawia się przy nasyceniu tlenem krwi tętniczej/SaO2 ok.

67%.

Pulsoksymetria umożliwia nieinwazyjny pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny

krwi tętniczej (bez ryzyka związanego z nakłuciem tętnicy). W ciągu ostatnich 30 lat metoda

ta stała się standardem postępowania we wszystkich placówkach służby zdrowia, dzięki

czemu saturacja określana jest obecnie mianem „piątego parametru życiowego”.

Urządzenia do nieinwazyjnego pomiaru saturacji noszą nazwę pulsoksymetrów. Składają

się one z dwóch świecących diod (jedna emituje światło w czerwonym zakresie widma – 660

nm, absorbowanym przez dezoksyhemoglobinę; druga – światło w paśmie podczerwieni –

940 nm, absorbowane przez oksyhemoglobinę) oraz fotodetektora. Względna absorpcja w

tych dwóch długościach fal używana jest do oszacowania saturacji.

Pomiaru saturacji można dokonywać w różnych miejscach:

U dorosłych sondy umieszcza się najczęściej w obrębie palców i płatków uszu.

U niemowląt sondy umieszcza się ponadto na: dłoniach, palcach stóp, stopach,

ramionach, policzkach, języku, prąciu, nosie, przegrodzie nosa.

Obecnie nie wypracowano jednoznacznego konsensusu, co do prawidłowych wartości

saturacji. Uważa się, że spoczynkowa saturacja ≤95% lub wysiłkowy spadek saturacji o

≥5% jest wynikiem nieprawidłowym. Wartości te należy jednak rozpatrywać w kontekście

klinicznym.

INIEKCJE PODSKÓRNE I DOMIĘŚNIOWE

ZALETY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ

Dzięki wstrzyknięciom podskórnym i domięśniowym możliwe jest:

- podawanie leków chorym z zaburzeniami świadomości np. pacjentom

nieprzytomnym

11

- precyzyjne dawkowanie leku (niezależne od czynników wpływających na procesy

wchłaniania w przewodzie pokarmowym),

- uzyskanie znacznie szybszego początku działania leku, w porównaniu z drogą

doustną (szczególnie w przypadku podania dożylnego),

- w razie potrzeby przedłużenie uwalniania substancji czynnej z podanego preparatu

– (są to tzw. preparaty retard, np. insulina depot),

- zastosowanie efektu psychologicznego, tzw. efektu placebo (bardziej skutecznego,

niż po podaniu substancji w postaci tabletek).

WADY LECZENIA ZA POMOCĄ WSTRZYKNIĘĆ

UWAGA! Każda iniekcja narusza integralność pacjenta – jej użycie jest uzasadnione

tylko wtedy, gdy alternatywne metody leczenia nie pozwalają uzyskać porównywalnego

efektu (!).

Istotne wady leczenia za pomocą wstrzyknięć, które należy wziąć pod uwagę, to:

- brak możliwości szybkiej eliminacji leku z organizmu w razie zaistnienia pomyłki

przy jego podawaniu,

- istnienie zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań, takich jak m.in.: infekcja,

krwawienie, uszkodzenie nerwów,

- wyższe koszty terapii (ze względu na sprzęt, czasochłonność, konieczność

zatrudnienia odpowiednio przeszkolonego personelu),

- pozostawianie potencjalnie zakaźnego materiału po zakończeniu procedury,

zwiększające ryzyko zakażenia i generujące koszty (utylizacja),

- zwiększone ryzyko skaleczenia i infekcji dla personelu medycznego.

ZAKAŻENIA DROGĄ KRWIOPOCHODNĄ

Należy pamiętać, iż nawet niewielkie zakłucie się igłą posiadającą wewnętrzne światło,

grozi przezskórnym przeniesieniem małej ilości krwi potencjalnie skażonej wirusami,

bakteriami bądź grzybami (ok. 20 różnych patogenów). Są to m.in.:

Wirus zapalenia wątroby typu B

Wirus zapalenia wątroby typu C

Ludzki wirus niedoboru odporności (ang. human immunodeficiency virus, HIV)

Zarodziec malarii

12

Krętek kiły

Prątek gruźlicy

Toksoplazma

Pałeczki Brucella

Wirus opryszczki

Maczugowiec błonicy

Drożdże Blastomyces

Wirus dengi

Riketsje gorączki plamistej Gór Skalistych i inne.

OCHRONA PERSONELU PRZED ZAKAŻENIEM

Zakładanie rękawiczek przed każdorazowym przewidywanym kontaktem z płynami

ustrojowymi chorego.

Zakładanie odzieży ochronnej.

Zachowywanie ostrożności przy pracy, w celu zminimalizowania ryzyka skaleczeń.

Zakładanie maski ochronnej i okularów ochronnych, gdy istnieje ryzyko powstania

zakażonych aerozoli (np. podczas odsysania).

Przestrzeganie zakazu spożywania posiłków w pomieszczeniach przeznaczonych do

pracy.

Stosowanie czynnej lub biernej immunizacji.

ZLECENIE WYKONANIA WSTRZYKNIĘCIA

Zlecenie wykonania wstrzyknięcia powinno być sformułowane pisemnie i powinno

zawierać informacje takie jak:

1. Dane dotyczące leku:

- Nazwa handlowa

- Stężenie

- Ilość leku przypadająca na dawkę

2. Droga podania (np. s.c., i.m., i.v.)

- Czas i częstotliwość podawania

13

- Konieczne czynności kontrolne (np. pomiar temperatury ciała, pomiar ciśnienia

tętniczego)

- Autoryzacja zlecenia przez podpis osoby zlecającej !

W przypadku stosowania wlewu kroplowego (infuzji), w zleceniu należy umieścić

informację o szybkości przepływu (np. w ml na min.) i czasie trwania infuzji (np. 30 min.)

LEKARZ jest odpowiedzialny za udzielenie pacjentowi informacji dotyczących:

iniekcji,

infuzji (wlewów kroplowych),

przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych,

pobierania krwi do badań.

WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) PODSKÓRNE

PRZECIWWSKAZANIA DO INIEKCJI PODSKÓRNEJ

Przeciwwskazania do wykonania iniekcji podskórnej obejmują następujące sytuacje:

Centralizacja krążenia w przebiegu wstrząsu.

Obrzęk, cechy zakażenia lub zapalenia w planowanym miejscu iniekcji.

Zwiększona skłonność do krwawień lub aktualnie trwające leczenie przeciwkrzepliwe.

Brak dostatecznych kwalifikacji osoby wykonującej iniekcję.

Brak zgody pacjenta (!)

ZASADY WYKONANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ

Do wykonywania wstrzyknięć podskórnych preferuje się igły w rozmiarze 8 (zielonym).

Najczęściej wybierane okolice ciała, wykorzystywane do iniekcji, to:

1. Skóra brzucha, szczególnie pomiędzy grzebieniem biodrowym i pępkiem (należy

pamiętać, aby pozostawić wolną powierzchnię w postaci koła o promieniu 2 cm

dookoła pępka).

2. Zewnętrzna strona uda (należy pozostawić wolny obszar szerokości dłoni powyżej

kolana).

14

3. Zewnętrzna strona ramienia.

Podczas wykonywania iniekcji podskórnej należy wykonać następujące czynności:

zdezynfekować planowane miejsce wkłucia,

podnieść ręką fałd skóry o grubości 2-3 cm,

wprowadzić krótką i cienką igłę do iniekcji podskórnych od razu prostopadle w fałd

skórny, a następnie, uprzednio aspirując wstrzyknąć lek,

jednoczasowo z wyjęciem igły należy puścić fałd skórny (w celu zamknięcia kanału

wkłucia).

POWIKŁANIA INIEKCJI PODSKÓRNEJ

Powikłania występują rzadko i najczęściej dotyczą miejscowego zakażenia i reakcji

uczuleniowych na podany lek, jak też przyspieszonego działania leku w przypadku

niezamierzonego podania domięśniowego.

Iniekcje podskórne wymagające długotrwałego stosowania (np. insulinoterapia),

obligują do codziennego zmieniania miejsca wkłucia, w celu profilaktyki powstawania

blizn łącznotkankowych, wpływających na wchłanianie leku.

WSTRZYKNIĘCIA (INIEKCJE) DOMIĘŚNIOWE

Wstrzyknięcie domięśniowe jest to podanie leku do tkanki mięśniowej z zachowaniem

zasad aseptyki.

U osoby prawidłowo umięśnionej, największą objętość leku (do 5 ml) można

wstrzyknąć w okolicę pośladkową tylną. Jeżeli istnieje konieczność podania objętości leku

przekraczającej 5 ml lub konieczność jednoczesnego podania dwóch leków, wtedy drugi lek

należy wstrzyknąć przez tę samą igłę, ale po uprzedniej zmianie jej kierunku. W taki sposób

możliwe jest wstrzyknięcie maksymalnie do 10 ml leku.

U osoby prawidłowo umięśnionej, można podać maksymalnie do 5 ml leku do mięśnia

czworogłowego uda i mięśnia średniego pośladka po stronie brzusznej (przedniej) oraz

maksymalnie do 2 ml leku do mięśnia naramiennego.

Jeżeli pacjent ma zbyt małą masę mięśniową, należy rozważyć redukcję objętości

podawanego preparatu lub alternatywną drogę podania.

15

Noworodki i niemowlęta do trzeciego miesiąca życia, nie powinny mieć podawanych

iniekcji domięśniowych, ze względu na brak dostatecznie wykształconej tkanki mięśniowej i

istniejące w związku z tym zwiększone ryzyko uszkodzenia tej tkanki.

Czas wchłaniania leku po podaniu domięśniowym:

- zwykle wynosi 10-15 minut,

- jest zależny od wstrzykniętej objętości leku (im mniejsza objętość, tym łatwiejsze

wchłaniane),

- jest zależny od stopnia ukrwienia mięśnia (im jest ono lepsze, tym szybsze

wchłanianie leku),

- jest zależny od postaci leku oraz jego właściwości fizykochemicznych.

Podczas wykonywania wstrzyknięcia domięśniowego należy zadbać o czystość i

odpowiednie odkażenie skóry w miejscu iniekcji. Czystą skórę należy spryskać środkiem

odkażającym w sprayu z odległości ok. 10 cm, a następnie przetrzeć ją gazikiem (stosując

ucisk) ruchem z góry na dół, powtarzając ten ruch z obu stron. Jeżeli zachodzi konieczność

powtórzenia czynności, można także przetrzeć skórę zataczając okręgi odśrodkowo. Na tak

przygotowane miejsce wkłucia rozpyla się mgiełkę środka odkażającego w sprayu (z dystansu

ok. 30 cm) i pozostawia skórę do wyschnięcia (na ok. 60 sek.).

Igłę należy wprowadzić pod kątem 90o w stosunku do skóry, która w tym czasie powinna

być rozciągana pomiędzy kciukiem i palcem wskazującym (pozwala to uzyskać najkrótszą

drogę do mięśnia).

Igłę należy wkłuć na głębokość niezbędną do wprowadzenia ścięcia igły do mięśnia, ale

bez przekraczania ¾ jej długości. NIE należy wkłuwać igły aż do jej nasadki, ze względu

na groźbę złamania igły (najczęściej łamie się ona przy nasadce). Podczas wbijania igły,

cylinder strzykawki należy trzymać kciukiem i przeciwstawnie do niego ustawionymi

palcami: serdecznym i środkowym, natomiast mały palec powinien znajdować się na nasadce

igły, zaś palec wskazujący na boku tłoka, chroniąc go przed przemieszczeniem.

Lek należy podawać bardzo powoli, aby podczas wstrzyknięcia nie powodować

rozrywania tkanek i nie narażać pacjenta na niepotrzebny ból.

Jeżeli planowane jest podanie objętości leku większej niż 5 ml lub zastosowanie dwóch

różnych leków, należy zmienić kierunek igły w celu wstrzyknięcia następnego leku lub

objętości przekraczającej 5 ml. Po podaniu początkowej porcji leku należy użyć lewej ręki

aby rozciągnąć skórę, a ręką prawą niecałkowicie wycofać igłę z miejsca wkłucia (do ¼ jej

16

długości), zmodyfikować kąt iniekcji o ok. 20o i ponownie wprowadzić igłę do mięśnia,

dołączyć strzykawkę z następnym lekiem i zaaspirować.

RODZAJE LEKÓW PODAWANYCH DOMIĘŚNIOWO

Leki przeciwbólowe

Leki przeciwzapalne

Leki rozkurczowe

Leki przeciwalergiczne

Antybiotyki

Leki uspokajające

Leki przeciwkrwotoczne

Witaminy

Inne

WSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Istnieją dwa główne wskazania do wykonania iniekcji domięśniowej. Są to:

Konieczność wstrzyknięcia leku ze względu na jego postać.

Brak możliwości podania leku inną drogą.

PRZECIWWSKAZANIA DO WYKONANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE, ELIMINUJĄCE domięśniową drogę

podania leku, to:

Brak zgody pacjenta

Centralizacja krążenia, np.: w przebiegu wstrząsu, u pacjentów wychłodzonych

Zwiększona skłonność do krwawień np. skaza krwotoczna

Terapia preparatami przeciwzakrzepowymi

Podejrzenie zawału serca (ze względu na ewentualne leczenie fibrynolityczne)

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE, które nakazują wybór miejsca wkłucia innego

niż najbardziej optymalne lub poszukiwanie dróg alternatywnych, to:

17

Zmiany chorobowe w miejscu wkłucia (np. zaczerwienienie, obrzęk, wysypka,

znamię, blizna, naciek, ropień, rany, zwłóknienie tkanki mięśniowej po poprzednich

iniekcjach i inne)

Brak dostępu do miejsca wkłucia z powodu np. przykrycia opatrunkiem gipsowym

Brak dostatecznych umiejętności osoby wykonującej wkłucie

POWIKŁANIA INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Najczęściej spotykane powikłania iniekcji domięśniowej obejmują:

spowodowanie infekcji np. przez brak dostatecznej higieny rąk, złe odkażenie skóry,

zakażony lek lub używany sprzęt medyczny,

omyłkowe podanie leku,

złamanie się igły w tkankach pacjenta,

rozerwanie tkanek pod ciśnieniem wstrzykiwanego leku, na skutek zbyt gwałtownego

podania,

włóknienie, twardnienie i bolesność tkanek spowodowane zbyt częstymi

wstrzyknięciami w to samo miejsce,

uraz w wyniku upadku z pozycji stojącej podczas przyjmowania leku,

nieprawidłowe połączenie leków w jednej strzykawce, prowadzące do niezgodności

natury fizycznej, chemicznej i terapeutycznej preparatów,

nakłucie nerwów prowadzące do ich uszkodzenia,

utrudnione wchłanianie leku i groźba wytworzenia jałowego nacieku lub martwicy

tkanek, w wyniku omyłkowego podania leku do tkanki tłuszczowej (np.: przez wybór

zbyt krótkiej igły lub zbyt płytkie wkłucie),

omyłkowe wstrzyknięcie leku do naczynia krwionośnego.

WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA

Podczas wyboru miejsca wkłucia należy pamiętać, iż leki wchłaniają się najlepiej z mięśni:

- dobrze rozwiniętych,

- o dużej masie,

- dobrze ukrwionych,

- pozostających w pewnej odległości od dużych naczyń krwionośnych i nerwów.

18

Kolejność dokonywania wyboru miejsca iniekcji:

Mięsień pośladkowy po stronie tylnej (grzbietowej)

Mięsień czworogłowy uda

Mięsień pośladkowy średni po stronie przedniej (brzusznej)

Mięsień naramienny

ZESTAW DO INIEKCJI DOMIĘŚNIOWEJ

Typowy zestaw do wykonania iniekcji domięśniowej powinien zawierać:

Środek odkażający w sprayu

Pojemnik na igły

Kosz na odpady skażone

Nożyczki

Przylepiec

Sterylne gaziki

Ampułki z lekami

Igłę do nabrania leku

Igłę do iniekcji domięśniowych

Strzykawkę

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY WIELKI

METODA KWADRANTÓW

Jest nadal uznawana za metodę bezpieczną i dozwoloną do stosowania (pomimo braku

kostnego punktu odniesienia), ale tylko u chorych bez nadwagi, u których pośladki nie są

przerośnięte. Granice pośladka wyznacza się:

w pionie: przyśrodkowo przez linię kręgosłupa wzdłuż szpary pośladkowej i bocznie

przez linię pachową środkową,

w poziomie: od góry przez linię na wysokości łuku grzebienia talerza kości biodrowej

i od dołu przez linię na wysokości fałdu pośladka.

19

Uzyskany w ten sposób czworokąt obejmujący pośladek, należy podzielić na cztery równe

części. Do iniekcji należy wykorzystać górny zewnętrzny czworokąt, w miejscu, w którym

przecinają się jego przekątne. Jest to bezpieczna lokalizacja, ze względu na pewną odległość

od nerwu kulszowego.

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ CZWOROGŁOWY UDA

Do iniekcji należy użyć zewnętrznej części uda, w środkowym odcinku jego długości.

Pacjent leży na plecach, na boku lub siedzi.

Jedną rękę należy umieścić na krętarzu większym, zaś drugą powyżej rzepki.

Następnie należy zlokalizować linię pomiędzy odwiedzionymi kciukami. Iniekcję wykonuje

się w środkowej 1/3 tej linii.

Iniekcje w mięsień czworogłowy uda wykonuje się w sytuacji, gdy:

- brak dostępu do mięśnia pośladkowego po stronie tylnej (grzbietowej), np.: gdy

pośladek jest przykryty opatrunkiem

- na pośladku znajduje się jakakolwiek zmiana chorobowa

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ POŚLADKOWY ŚREDNI PO STRONIE PRZEDNIEJ

(BRZUSZNEJ)

Mięsień pośladkowy średni po stronie brzusznej to trzeci co do wielkości mięsień

używany do iniekcji domięśniowych (po mięśniu pośladka po stronie grzbietowej i mięśniu

czworogłowym uda). Poniżej zaprezentowano sposoby wyznaczania miejsca iniekcji, oparte

na kostnych punktach odniesienia (kolec biodrowy przedni górny, grzebień talerza kości

biodrowej oraz krętarz większy kości udowej) i dłoni osoby wykonującej wstrzyknięcie.

METODA BRZUSZNO-POŚLADKOWA WG VON HOCHSTETTERA

Należy umieścić rozluźnionego pacjenta w pozycji leżącej na boku lub na plecach

(kolana pacjenta powinny być lekko ugięte).

Opuszkę lewego palca wskazującego należy położyć na prawy kolec biodrowy przedni

górny, a następnie odsunąć palec środkowy tej samej ręki wzdłuż grzebienia kości biodrowej

do tyłu, tak aby palce były maksymalnie rozsunięte.

W metodzie Hochstettera lewej ręki używa się do iniekcji w prawy pośladek i odwrotnie.

20

W kolejnym etapie należy przesunąć rękę (ze wskazicielem na kolcu biodrowym jako

punkcie obrotu) do przodu, do momentu znalezienia się kłębu na krętarzu większym. Palec

środkowy znajduje się wtedy kilka centymetrów poniżej grzebienia kości biodrowej. Iniekcję

należy wykonać w dolnej 1/3 trójkąta utworzonego przez palec wskazujący i środkowy.

METODA WG SACHTLEBENA

Pacjent powinien znajdować się w rozluźnionej pozycji bocznej lub na plecach, a jego

kolana powinny być lekko ugięte. Punktami orientacyjnymi są grzebień kości biodrowej i

krętarz większy.

Jeżeli osoba wykonująca zastrzyk stoi za pacjentem, to kładzie ona palec wskazujący

(lewej ręki w ułożeniu na lewym boku) na grzebieniu kości biodrowej w taki sposób, aby

czubek palca spoczywał na kolcu biodrowym przednim górnym. Jeżeli osoba wykonująca

zastrzyk stoi przed pacjentem, przy ułożeniu pacjenta na lewym boku, to wtedy kładzie ona

palec wskazujący prawej ręki na grzebieniu kości biodrowej tak, aby kolec biodrowy przedni

górny znajdował się w „C” utworzonym przez palec wskazujący i kciuk. Miejsce iniekcji

zlokalizowane jest na linii między środkowym stawem wskaziciela i krętarzem większym

poniżej grzebienia kości biodrowej na szerokość 3 palców (ok. 7,5 cm) u dorosłych.

Metoda von Hochstettera i Sachtlebena, pomimo odniesienia do punktu kostnego, stwarza

duże ryzyko braku standaryzacji miejsc wkłucia u tego samego pacjenta, spowodowanej

różnicami w wielkości dłoni i długości palców różnych pracowników medycznych. Dlatego

iniekcje domięśniowe w mięsień średni pośladka z zastosowaniem powyższych metod, nie

powinny być wykonywane rutynowo, lecz jedynie z konieczności i z dużą ostrożnością.

WSTRZYKNIĘCIE W MIĘSIEŃ NARAMIENNY

Iniekcję należy wykonywać po zewnętrznej stronie ramienia ok. 3-5 cm poniżej

wyrostka barkowego łopatki. Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej na plecach lub boku,

względnie w pozycji siedzącej. Bark powinien być rozluźniony poprzez swobodne ułożenie

kończyny górnej z podparciem, bez wywierania nacisku na podłoże i bez podnoszenia jej

ciężaru siłą napiętych mięśni.

Iniekcje w mięsień naramienny wykonuje się wyjątkowo rzadko i tylko w przypadku

stosowania jednorazowo małych objętości leku (do 2 ml), ze względu na małą masę tego

21

mięśnia. Z tej przyczyny nie nadaje się on także do iniekcji powtarzanych w krótkich

odstępach czasu.

Dokładny opis przebiegu procedury iniekcji domięśniowej znajduje się na stronie

internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

CEWNIKOWANIE (KANIULACJA) ŻYŁ OBWODOWYCH

http://www.uptodate.com/contents/peripheral-venous-access-in-

adults?source=search_result&search=peripheral+access&selectedTitle=1%7E150

(znajomość treści artykułu obowiązuje do części testowej zaliczenia)

Kaniulacja żył obwodowych jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur

medycznych, która zrewolucjonizowała praktykę kliniczną. Dzięki zastosowaniu

obwodowych cewników żylnych, możliwa jest obecnie bezpieczna infuzja:

- leków,

- płynów nawadniających,

- produktów krwiopochodnych,

- suplementów odżywczych.

Aktualnie najważniejszymi wskazaniami do zastosowania cewnika do żył obwodowych są:

• konieczność stosowania leczenia, które nie może być podane w inny sposób lub

będzie mniej skuteczne, jeżeli poda się je alternatywnymi drogami

• konieczność zwiększenia efektywności działania wybranych leków (np.: szybszy

początek działania lub większa biodostępność po podaniu dożylnym)

• konieczność leczenia za pomocą leków podawanych drogą dożylną w wybranych

sytuacjach klinicznych (np.: zatrzymanie akcji serca)

• konieczność przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych

• konieczność podawania leków drogą dożylną przez dłuższy okres czasu (również z

przerwami), np. długotrwałe leczenie antybiotykami

• w przypadku zagrażającego pogorszenia stanu pacjenta

22

Przeciwwskazania do założenia obwodowego dostępu żylnego dzielimy na dwie grupy:

a) przeciwwskazania bezwzględne (kiedy nie wolno wykonać procedury):

- brak zgody pacjenta

- możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drogą mniej inwazyjną (np.

doustnie)

b) przeciwwskazania względne (kiedy wolno wykonać procedurę, ale z

zachowaniem szczególnej ostrożności):

- dominująca kończyna górna (np. prawa u osób praworęcznych) - należy unikać

jej używania do uzyskania obwodowego dostępu żylnego ze względu na ryzyko

uszkodzenia cewnika podczas licznych czynności codziennych wykonywanych przez

pacjenta ręką dominującą

- miejsca położone nad stawami (np. nad stawem łokciowym) - ze względu na

zwiększone ryzyko przemieszczenia lub złamania cewnika i wynikającą z tego

konieczność unieruchomieniu stawu w celu minimalizacji tych zagrożeń. Wyjątkiem

od tej reguły są cewniki obwodowe stosowane do resuscytacji po urazach, rutynowo

umieszczane w obrębie większych żył zgięcia łokciowego.

- obecność przetoki tętniczo-żylnej (stosowanej do terapii nerkozastępczej) - cewnik

może zaburzyć przepływ krwi żylnej lub uszkodzić przetokę

- kończyna górna znajdująca się po tej samej stronie, co przebyta mastektomia lub

usunięcie węzłów chłonnych - cewnik może dodatkowo pogorszyć i tak już

upośledzony drenaż limfatyczny

- umieszczanie cewnika żylnego w miejscu, które może kolidować z przewidywaną

procedurą medyczną (np. w obrębie złamanej kończyny, która wymaga leczenia

operacyjnego)

- żyły, które są niepodatne w badaniu palpacyjnym - gdyż mogą być stwardniałe (np.

z powodu dożylnego nadużywania narkotyków)

- żyły z objawami zapalenia lub zakrzepicy

- miejsca, gdzie poprzednio umieszczono cewnik żylny lub podejmowano próby jego

umieszczenia, zwłaszcza, jeżeli po poprzedniej próbie doszło do powstania krwiaka

- zakładanie cewnika dożylnego przez zainfekowaną tkankę, ze względu na ryzyko

doprowadzenia do krwiopochodnej infekcji ogólnoustrojowej

- wprowadzanie cewników do żył przez tkanki oparzone

- kaniulacja żył kończyn z masywnym obrzękiem

23

W razie wystąpienia trudności w uzyskaniu obwodowego dostępu naczyniowego,

wskazane jest rozważenie zastosowania dostępu alternatywnego, którym może być:

- obwodowy cewnik żylny założony pod kontrolą USG (w zależności od sytuacji

klinicznej i dostępnego sprzętu)

- centralny cewnik żylny (ponieważ procedura zakładania takiego cewnika i jego

utrzymanie jest obarczone dużym ryzykiem powikłań, powinien on być stosowany

tylko wtedy, kiedy dostęp obwodowy jest niewystarczający, bądź niemożliwy do

uzyskania)

- cewnik doszpikowy

ZESTAW DO KANIULACJI ŻYŁ OBWODOWYCH

Sprzęt niezbędny do uzyskania dostępu do żył obwodowych obejmuje:

• cewniki do żył obwodowych (wenflony) odpowiedniej wielkości

• opaskę uciskową (stazę)

• preparat do dezynfekcji skóry

• opatrunki

• przylepce w celu zabezpieczenia cewnika

• strzykawkę z roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl)

• przewód łączący i płyn infuzyjny

• rękawiczki jednorazowego użytku i ochronę oczu

Niekiedy dodatkowo konieczne są inne materiały, które mogą być potrzebne podczas

uzyskiwania dostępu do żył obwodowych, takie jak:

• środek miejscowo znieczulający w celu zminimalizowania bólu nakłucia,

• podgrzewacze płynów,

• pompy infuzyjne.

OBWODOWE CEWNIKI ŻYLNE

Obwodowe cewniki żylne (wenflony) należą do cewników jednorazowego użytku typu

„over-the-needle” i występują w różnych rozmiarach. Wielkość kaniuli podaje się w jednej z

dwóch głównych skal:

24

• SWG (Standard Wire Gauge) = standardowa skala wielkości G (gdzie średnica

kaniuli zwiększa się w miarę, jak zmniejsza się liczba jednostek na opakowaniu),

stosowana w Polsce

• FG (French Gauge) = skala francuska (gdzie średnica kaniuli zwiększa się wraz ze

wzrostem liczby oznaczającej rozmiar)

UWAGA! Biorąc pod uwagę sytuację kliniczną, należy zastosować najmniejszy

odpowiedni rozmiar igły, który spełni swoje zadanie. Jest to podyktowane faktem, iż

mniejsze cewniki powodują mniej mechanicznych uszkodzeń żył i mniej powikłań

zakrzepowych.

Dla ułatwienia orientacji rozmiary kaniul kodowane są odpowiednimi kolorami, które

określają średnicę plastikowej rurki:

• fioletowy – rozmiar 26 G (śr. zewnętrzna 0,6 mm, śr. wewnętrzna 0,3 mm)

• żółty – rozmiar 24 G (śr. zewnętrzna 0,7 mm, śr. wewnętrzna 0,4 mm)

• niebieski - rozmiar 22 G (śr. zewnętrzna 0,8-0,9 mm, śr. wewnętrzna 0,6 mm)

• różowy - rozmiar 20 G (śr. zewnętrzna 1,0-1,1 mm, śr. wewnętrzna 0,8 mm)

• zielony - rozmiar 18 G (śr. zewnętrzna 1,2-1,3 mm, śr. wewnętrzna 1,0 mm)

• biały - rozmiar 17 G (śr. zewnętrzna 1,4-1,5 mm, śr. wewnętrzna 1,2 mm)

• szary - rozmiar 16 G (śr. zewnętrzna 1,6-1,8 mm, śr. wewnętrzna 1,4 mm)

• pomarańczowy/czerwony/brązowy - rozmiar 14 G (śr. zewnętrzna 1,9-2,2 mm, śr.

wewnętrzna 1,7 mm)

WYBÓR MIEJSCA WKŁUCIA

Wybór miejsca wkłucia zależy od sytuacji klinicznej pacjenta, przewidywanego czasu

leczenia oraz stanu kończyn. W pierwszej kolejności wykorzystuje się dystalne części

kończyn, oszczędzając miejsca położone bardziej proksymalnie dla potrzeb kolejnych

kaniulacji. Należy unikać zakładania wkłucia do żyły położonej dystalnie do miejsca

poprzedniego nakłucia, gdyż może to prowadzić do wynaczynienia płynów i powstawania

krwiaka.

Podczas uzyskiwania obwodowego dostępu żylnego należy wybierać większe żyły,

gdyż zwykle są łatwiejsze do cewnikowania.

25

W porównaniu do kaniulacji żył kończyn dolnych, do uzyskania obwodowego dostępu

żylnego preferuje się żyły kończyny górnej, z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań w postaci

zakrzepicy oraz zakrzepowego zapalenia żył.

Podczas uzyskiwania dostępu obwodowego, należy pamiętać o kilku istotnych faktach:

• żyły grzbietu dłoni są często najbardziej dostępnym miejscem do kaniulacji żył

obwodowych (zazwyczaj są widoczne i dobrze wyczuwalne)

• żyła odpromieniowa (vena cephalica), która biegnie wzdłuż bocznej dalszej części

przedramienia, zazwyczaj jest również widoczna i wyczuwalna

• dół łokciowy, pomimo że nie jest podstawowym miejscem uzyskiwania obwodowego

dostępu żylnego (wyj.: sytuacje nagłe), zawiera kilka dostępnych żył, w tym żyłę

odpromieniową, żyłę pośrodkową łokcia (vena mediana cubiti), żyłę odłokciową

(vena basilica). Żyły te są zazwyczaj duże i łatwo dostępne, dlatego są miejscem z

wyboru, gdy istnieje konieczność szybkiego założenia kaniuli obwodowej.

• zakładanie cewnika do żył bliższej części ramienia jest bezpieczniejsze pod kontrolą

USG. Dotyczy to położonych bardziej proksymalnie odcinków żyły odłokciowej, żyły

odpromieniowej i żyły ramiennej. Próby cewnikowania w/w odcinków żył bez

kontroli USG, stwarzają zwiększone ryzyko nakłucia tętnic i uszkodzenia nerwów.

Podobnie jak w przypadku ramienia, do uzyskania obwodowego dostępu żylnego mogą

być użyte żyły szyi, a w ostateczności żyły kończyny dolnej:

• żyła szyjna zewnętrzna, która odprowadza krew do żyły podobojczykowej, jest dużą

żyłą szyi, łatwo dostępną do kaniulacji, nawet u pacjentów z ciężką hipowolemią lub

ograniczonym dostępem do kończyn. Cewnikowanie można dodatkowo ułatwić

umieszczając łóżko pacjenta w pozycji z obniżonym wezgłowiem (tj.

Trendelenburga) lub przez polecenie pacjentowi wykonywania próby Valsalvy, co

skutkuje jeszcze lepszym uwidocznieniem żyły, czyniąc jej cewnikowanie

łatwiejszym.

• w obrębie żył kończyny dolnej, dostępne są m.in. żyła odpiszczelowa (vena saphena

magna) na poziomie kostki przyśrodkowej i grzbietowe żyły śródstopia.

UWAGA! Żyły kończyn dolnych powinny być cewnikowane tylko wtedy, gdy nie

można wykonać kaniulacji żył kończyn górnych (!)

26

UWAGI PRAKTYCZNE

Niektórzy pacjenci mogą czuć obawę przed założeniem obwodowego cewnika

żylnego - w przypadkach, które nie są pilne, należy poświęcić czas, aby wyjaśnić choremu

przyczynę cewnikowania, ryzyko, korzyści i alternatywy, spodziewany czas trwania leczenia

oraz jakiego bólu należy oczekiwać podczas wykonania procedury.

Uzyskanie dostępu do żyły u pacjentów niewspółpracujących, bywa trudne. Jeżeli

pacjent nie posiada zdolności do podejmowania świadomych decyzji medycznych, a jego stan

wymaga pilnej interwencji, może okazać się konieczne zastosowanie środków przymusu

(farmakologicznych lub fizycznych).

U niektórych pacjentów nadmierne owłosienie wokół miejsca cewnikowania, można

przyciąć dla ułatwienia kaniulacji i poprawy przylegania opatrunku. Nie należy golić włosów,

ponieważ zwiększa to ryzyko infekcji.

Jeżeli bezpośrednio przed kaniulacją został zastosowany lek miejscowo znieczulający,

należy przeznaczyć wystarczająco dużo czasu na to, aby lek zadziałał.

Podczas wykonywania procedury zarówno lekarz, jak i pacjent, powinni czuć się

wygodnie i komfortowo:

• jeżeli jest to możliwe, należy umieszczać pacjentów w pozycji leżącej, aby uniknąć

zawrotów głowy lub innych reakcji na widok krwi

• należy umieścić kończynę z miejscem, w którym planujemy założyć cewnik, na

stabilnej powierzchni, poniżej poziomu serca

ZABIEGI ZWIĘKSZAJĄCE POSZERZENIE ŻYLNE

Dla lepszego uwidocznienia naczyń żylnych, przed kaniulacją można zastosować kilka

zabiegów zwiększających poszerzenie żylne. Należą do nich:

• umieszczenie przewidywanego miejsca kaniulacji poniżej poziomu serca (manewr

ten wykorzystuje siłę grawitacji w celu zmniejszenia powrotu żylnego, co powoduje

gromadzenie się krwi i rozciąganie żył)

• lekkie oklepywanie żyły wzdłuż jej długości w kierunku od końca bliższego do

dalszego

• naprzemienne zaciskanie i rozluźnianie pięści przez pacjenta

27

• miejscowe podniesienie temperatury skóry od 39°C do 42 °C w miejscu kaniulacji

żył (np. poprzez umieszczenie miejsca wkłucia w ciepłej wodzie lub zastosowanie

ciepłego kompresu)

• zastosowanie kompresji, najczęściej za pomocą cienkiej gumowej opaski uciskowej,

umieszczonej od 5 do 10 cm proksymalnie do przewidywanego miejsca wkłucia

(utrudnia ona powrót żylny i powoduje poszerzenie żył). Ciśnienie generowane przez

opaskę uciskową powinno być większe od ciśnienia żylnego, ale niższe od ciśnienia

tętniczego, aby umożliwić swobodny przepływ krwi tętniczej. Można użyć innych

przyrządów o działaniu podobnym do opaski uciskowej, takich jak mankiet

ciśnieniomierza lub bandaż Esmarcha. Należy unikać nadmiernego ciśnienia i

przedłużonego stosowania opaski uciskowej, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia żyły

i tworzenia krwiaka, zwłaszcza u osób starszych.

• zastosowanie maści nitroglicerynowej na skórę nad planowanym miejscem nakłucia

żyły i pozostawienie jej przez dwie minuty (powoduje to rozszerzenie żył i wydaje się

być zabiegiem bezpiecznym nawet u pacjentów z niedociśnieniem).

ZNIECZULENIE

Zastosowanie znieczulenia pozwala zwykle zmniejszyć ból i lęk związany z zakładaniem

cewnika dożylnego. Istnieje kilka metod znieczulenia przed nakłuciem żyły, należą do nich

m.in.:

• iniekcje śródskórne,

• miejscowe powierzchowne podawanie leku (np.: EMLA, LMX, tetracaina – preparaty

te wymagają odczekania ok. 30-60 minut przed procedurą, aby mogły rozwinąć pełne

działanie znieczulające (!).

• jontoforeza (z lidokainą, efekt po ok.10-20 minutach)

• sonoforeza.

Do znieczulenia nie należy używać leków zawierających epinefrynę (adrenalinę), gdyż

może ona powodować skurcz naczyń żylnych.

UTRZYMANIE DROŻNOŚCI CEWNIKÓW OBWODOWYCH

Obwodowe cewniki żylne stosowane do prowadzenia terapii przerywanej (np.:

antybiotykoterapia), wymagają od czasu do czasu przepłukiwania, aby utrzymać ich

28

drożność. Liczne badania udowodniły, że okresowe przepłukiwanie cewnika izotonicznym

roztworem soli jest równie skuteczne w utrzymaniu drożności cewników stosowanych do

terapii przerywanej, jak rozcieńczony roztwór heparyny, a nie powoduje komplikacji

związanych z użyciem heparyny. Powszechnie stosuje się 2 do 10 ml izotonicznego

roztworu soli fizjologicznej co 4 do 12 godzin i po każdym dożylnym podaniu leków.

Dokładny opis przebiegu procedury kaniulacji żyły obwodowej znajduje się na stronie

internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

Jeżeli po założeniu wkłucia występuje obrzęk i podejrzewamy wynaczynienie płynu

infuzyjnego do otaczających tkanek, należy usunąć cewnik i uciskać miejsce wkłucia, aby

zmniejszyć ryzyko powstania krwiaka, a następnie umieścić opatrunek na miejscu nakłucia.

Przypadkowe umieszczenie cewnika w tętnicy, zazwyczaj powoduje pulsacyjny

wypływ jasnoczerwonej krwi – należy usunąć cewnik i stosować stały ucisk w miejscu

wkłucia przez około 10 minut.

Po pomyślnej kaniulacji żyły, lekarz powinien okresowo dokonywać ponownej oceny

cewnika, w celu sprawdzenia jego prawidłowego położenia i drożności. Należy dokładnie

badać miejsce wkłucia pod kątem ewentualnego zaczerwienienia, obrzęku, bolesności,

tkliwości lub problemów z podaniem wlewu. Można stosować badanie ultradźwiękami w celu

sprawdzenia położenia cewnika.

Wynaczynienie płynu zwykle manifestuje się jako obrzęk i ból wokół miejsca

wkłucia i zmniejszenie szybkości infuzji.

Jeżeli płyny infuzyjne nie przemieszczają się pod wpływem siły ciężkości, a cewnika

nie można łatwo przepłukać, należy przypuszczać, iż w cewniku utworzył się skrzep. Nie

wolno przepłukiwać cewnika używając siły, ponieważ może to spowodować przesunięcie

skrzepu do krwiobiegu.

POWIKŁANIA PO ZAŁOŻENIU OBWODOWEGO CEWNIKA ŻYLNEGO

Zwykle źródłem powikłań są cewniki zakładane w sytuacjach nagłych.

Do najczęstszych powikłań zalicza się:

• zakrzepowe zapalenie żył,

• wynaczynienie płynów dożylnych,

29

• podbiegnięcia krwawe i tworzenie się krwiaków.

Zakrzepowe zapalenie żył występuje u ok. 15% pacjentów z obwodowymi cewnikami

żylnymi. Ryzyko wystąpienia takiego powikłania można zmniejszyć poprzez:

- unikanie zakładania wkłucia dożylnego w obrębie kończyny dolnej

- minimalizowanie ruchów cewnika w obrębie żyły

- stosowanie do kaniulacji najmniejszej odpowiedniej średnicy cewnika

- usuwanie cewnika tak szybko, jak to jest możliwe.

Rzadziej spotykane powikłania to:

• żylny zator powietrzny,

• odma,

• zakrzepica żył głębokich,

• martwica skóry,

• bakteriemia,

• zespół kompartmentalny,

• uszkodzenie nerwów,

• uszkodzenia tętnic,

• uszkodzenie ścięgien,

• utworzenie tętniaka żylnego.

Dokładny opis przebiegu procedury kaniulacji żyły obwodowej znajduje się na stronie

internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

http://www.uptodate.com/contents/placement-and-management-of-urinary-bladder-

catheters?source=search_result&search=urinary+catheterization&selectedTitle=1%7E150

(znajomość treści artykułu obowiązuje do części testowej zaliczenia)

30

CEWKA MOCZOWA ŻEŃSKA

Jest krótkim, prostym przewodem o długości 3-5 cm i średnicy 5-7 mm. Rozpoczyna

się ujściem wewnętrznym na dnie pęcherza moczowego, biegnie równolegle do pochwy, do

przodu od niej i kończy się ujściem zewnętrznym w przedsionku pochwy. Służy wyłącznie (w

przeciwieństwie do męskiej cewki moczowej) do wyprowadzania moczu z pęcherza

moczowego na zewnątrz.

Anatomicznie cewkę moczową żeńską dzielimy na następujące części:

• część śródścienną (biegnącą w ścianie pęcherza moczowego)

• część miedniczną

• część przeponową

• część podprzeponową.

CEWKA MOCZOWA MĘSKA

Jest przewodem o długości od 15 do 20 cm. Rozpoczyna się ujściem wewnętrznym w

pęcherzu moczowym i kończy ujściem zewnętrznym na szczycie żołędzi prącia. Służy do

wyprowadzania moczu oraz nasienia na zewnątrz.

Cewka moczowa męska ma dwie krzywizny i anatomicznie dzielimy ją na następujące części:

• część śródścienną (biegnącą w ścianie pęcherza moczowego)

• część sterczową (przebiegającą przez gruczoł krokowy)

• część błoniastą (przebijającą przeponę moczowo-płciową)

• część gąbczastą (biegnącą pod spojeniem łonowym przez ciało gąbczaste prącia)

Przeprowadzenie procedury cewnikowania pęcherza moczowego u chorych z rozrostem

gruczołu krokowego może być utrudnione, ze względu na zwężenie cewki moczowej w

części sterczowej, spowodowane uciskiem z zewnątrz przez powiększoną prostatę.

Część błoniasta cewki moczowej, ze względu na delikatną strukturę i brak elementów

podporowych może ulec uszkodzeniu przy zbyt forsownym wprowadzaniu cewnika do cewki

moczowej i fakt ten należy uwzględnić podczas przeprowadzania procedury.

CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

31

Procedura cewnikowania pęcherza moczowego polega na założeniu cewnika do

pęcherza moczowego przez cewkę moczową, aby umożliwić swobodny odpływ moczu z

pęcherza. Do tego celu używa się specjalnych cewników, dostępnych w różnych rozmiarach

oraz wykonanych z różnych materiałów, takich jak np.: lateks, silikon, Teflon®. Ze względu

na niski koszt, w praktyce najczęściej używane są cewniki lateksowe – mogą one jednak

sprzyjać infekcjom dróg moczowych oraz powodować alergie. Długość cewników dla

mężczyzn wynosi 400 mm, dla kobiet 180 mm (co związane jest z różną długością cewki

moczowej u obu płci).

Większość cewników posiada przewód z podwójnym światłem (służącym do

odprowadzania moczu i do napełnienia balonu cewnika). Pierwszy cewnik balonowy został

zaprojektowany w latach 30-tych XX wieku przez chirurga Frederica Foley’a , dlatego

najczęściej stosowane cewniki zyskały nazwę pochodzącą od jego nazwiska.

W praktyce klinicznej dostępne są cewniki o różnych rozmiarach. Jednostką wielkości

cewnika jest 1 French (F; 1 F = 1 Charriere [Ch] = 1/3 mm). Należy pamiętać, iż

zastosowanie zbyt grubego cewnika spowoduje dyskomfort pacjenta i narazi go na

powikłania np.: zapalenie cewki moczowej, dlatego rozmiar cewnika powinien być

dobrany do rozmiaru cewki moczowej. U mężczyzn najczęściej stosuje się cewnik Foley'a

w rozmiarze 18 F, a u kobiet – 16 F (średnica 5,33 mm). W przypadku krwiomoczu

(hematurii) używane są cewniki większego kalibru (20-24F), zwykle o rozmiarze 22 F.

WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO PĘCHERZA MOCZOWEGO

Wskazania do założenia cewnika do pęcherza moczowego można podzielić na dwie grupy:

a) wskazania diagnostyczne:

• cystografia

• cystografia mikcyjna

• cystouretrografia mikcyjna (do oceny struktur anatomicznych dolnych dróg

moczowych oraz uwidocznienia wstecznego odpływu pęcherzowo-moczowodowego)

• pobranie próbki moczu w celu wykonania posiewu

• badanie urodynamiczne (do oceny stanu czynnościowego pęcherza moczowego i

cewki moczowej)

b) wskazania lecznicze:

• znaczne utrudnienie odpływu moczu

32

• ostre zatrzymanie moczu (niezależnie od przyczyny wywołującej)

• krwiomocz i konieczność wypłukania skrzepów krwi z pęcherza moczowego

• chemioterapia lub immunoterapia dopęcherzowa

• konieczność monitorowania ilości wydzielanego moczu – diurezy

• pacjenci po zabiegach urologicznych

• pacjenci z wodonerczem obustronnym w przebiegu częściowego zatrzymania moczu

(z zaleganiem po mikcji ponad 100 ml)

• chorzy w ciężkim stanie klinicznym

PRZECIWWSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO PĘCHERZA MOCZOWEGO

Przeciwwskazania bezwzględne do założenia cewnika do pęcherza moczowego obejmują:

1) podejrzenie uszkodzenia (przerwania ciągłości) cewki moczowej. Taką sytuację

należy wziąć pod uwagę w przypadku:

- urazu krocza

- urazu miednicy

- tępego urazu brzucha

2) krwiomocz o nieznanym miejscu pochodzenia

3) brak zgody pacjenta

POWIKŁANIA PROCEDURY CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

Podczas procedury zakładania cewnika do pęcherza moczowego może dojść do powikłań,

takich jak m.in.:

- uszkodzenie cewki moczowej pacjenta,

- uszkodzenie gruczołu krokowego,

- uszkodzenie zwieracza pęcherza moczowego,

- zakażenie dróg moczowych.

ZESTAW DO CEWNIKOWANIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

Przed rozpoczęciem procedury należy przygotować zestaw, który powinien zawierać:

• cewnik Foley'a

33

• środek dezynfekcyjny (np.: jodopowidon, Octanisept do śluzówek lub 3% kwas

borny)

• 2% jałowy żel z lidokainą

• 10 ml strzykawkę

• wodę do iniekcji

• jałowe rękawiczki

• jałowe serwety

• worek do zbierania moczu

Balon cewnika, podczas procedury cewnikowania pęcherza moczowego, wypełniamy

jałową wodą do iniekcji (unikamy stosowania soli fizjologicznej, gdyż może ona formować

kryształy utrudniające opróżnienie balonu podczas procedury usunięcia cewnika).

UWAGA! Podczas wykonywania procedury cewnikowania pęcherza moczowego należy

zachowywać zasady aseptyki.

Dokładny opis przebiegu procedury cewnikowania pęcherza moczowego znajduje się na

stronie internetowej pod adresem: www.imul.pl, zakładka PUK: opisy procedur; filmy

instruktażowe.

MYCIE HIGIENICZNE I CHIRURGICZNE

Jeszcze w XIX w. przetarty szmatką skalpel był już gotowy do operacji, fartuch

chirurgiczny prano raz w miesiącu (i to nie zawsze), a praktyka mycia rąk przed każdym

zabiegiem spotykała się, delikatnie rzecz ujmując, z dezaprobatą personelu medycznego.

Kiedy 15 maja 1847 roku Ignacy Filip Semmelweis (1815-1865),

dwudziestodziewięcioletni wówczas lekarz, umieścił na bramie szpitala w Wiedniu

rozporządzenie o konieczności mycia rąk w chlorowanej wodzie przed wejściem na sale

położnicze („Lekarze winni dokładnie myć ręce, i to nie tylko mydłem, ale także z użyciem

silnych środków chemicznych np. chlorku (wapna chlorowanego).”), niewielu kolegów

potraktowało poważnie jego zalecenie. „Fanatyczny czyścioch” zmuszony był osobiście

pilnować personelu pielęgniarskiego i studentów, nie dostrzegających sensu w takim

postępowaniu. Nie pomogły również dowody w postaci statystyk, które w oddziale

34

Semmelweisa odnotowały wyraźny spadek śmiertelności kobiet z powodu gorączki

popołogowej.

Do czasu Semmelweisa nie myślano o możliwości zakażenia drogą bezpośredniego

kontaktu, uważając że wszystkie powstałe w szpitalu zakażenia są wynikiem działania

szkodliwych czynników pochodzących z powietrza. Infekcje nazywano „gorączką szpitalną”.

W tym czasie po zabiegach umierało 60- 80% hospitalizowanych chorych.

Twórcą przełomowego wynalazku dla świata chirurgii i aseptyki był William Stewart

Halsted (1852 - 1922), który na przełomie lat 1889/90 stworzył projekt rękawiczek

gumowych, wyprodukowanych następnie przez firmę GoodYear. Współtwórcami tego

przełomowego odkrycia były miłość i alergia. Halsted, zakochany w pielęgniarce Karolinie

Hampton, która miała alergię na środki antyseptyczne, nie wyobrażał sobie pracy w szpitalu

bez ukochanej przy boku. Postanowił więc jakoś temu zaradzić…

W 1844 r. Charles Goodyear opatentował proces wulkanizacji (przerabiania naturalnie

występującego kauczuku w gumę) i zastosował go do produkcji rękawic ochronnych dla

pracowników służby zdrowia. Początkowo rękawice te były, podobnie jak i inne wyroby

gumowe, czarne i grubościenne, a więc mało funkcjonalne, co zniechęcało lekarzy do ich

szerokiego używania. Obecnie rękawice zapewniają znacznie większy komfort podczas

noszenia, a do ich produkcji używa się różnych materiałów.

Należy pamiętać, że rękawice nie są wystarczającą barierą dla drobnoustrojów.

Warunki panujące w ich wnętrzu (ciepło, wilgoć) sprzyjają namnażaniu się szczepów

bakteryjnych. Użycie rękawic w połączeniu z myciem i dezynfekcją rąk stanowi dodatkową

ochronę przed infekcją. Po ściągnięciu rękawic i przed założeniem sterylnych rękawic należy

umyć i zdezynfekować ręce.

Rękawice muszą być zmieniane:

• przed kontaktem z kolejnym pacjentem;

• przy wykonywaniu różnych procedur u tego samego pacjenta;

• niedopuszczalne jest zastąpienie zmiany rękawic myciem i/lub dezynfekcją tych

aktualnie założonych.

RĘKAWICZKI CHIRURGICZNE:

Rękawiczki chirurgiczne są sterylną postacią rękawiczek medycznych. Podczas

zakładania tego typu rękawiczek, należy stosować jedną z kilku technik, opracowanych w

35

celu zachowania jałowości zewnętrznej powierzchni rękawic. Używa się ich m.in. w

następujących sytuacjach:

- w czasie zabiegów operacyjnych

- przy zmianach opatrunków

- podczas wykonywania biopsji

- w czasie wykonywania blokad przewodowych

- w czasie zakładania cewników centralnych do naczyń żylnych

- w czasie zakładania cewnika do pęcherza moczowego

- w czasie badania ginekologicznego przy porodzie

OGÓLNE ZASADY HIGIENY RĄK

• Obciąć krótko paznokcie (drobnoustroje chętnie kolonizują obszar pod paznokciami).

• Nie wycinać skórek (mogą powstać uszkodzenia skóry sprzyjające kolonizacji i

namnażaniu się drobnoustrojów).

• Nie zakładać w pracy pierścionków i obrączki (stanowią schronienie dla

drobnoustrojów, utrudniają dostęp środków myjących do wszystkich obszarów skóry i

zatrzymują wilgoć, co ułatwia namnażanie się zwłaszcza Gram-ujemnych bakterii,

ponadto utrudniają zakładanie rękawic)

• Nie nosić sztucznych lub lakierowanych paznokci (aby chronić je przed zniszczeniem

podświadomie ograniczysz częstość i energiczność mycia rąk).

• Nie pracować w odzieży z długim rękawem (utrudnia to umycie i dezynfekcję

nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy).

• Nie zakładać w pracy zegarka lub bransoletki (utrudnia to umycie i dezynfekcję

nadgarstków i przedramion w przypadku ich skażenia podczas pracy).

• Myć ręce bieżącą wodą (woda bieżąca usuwa mechanicznie florę przejściową łatwiej

niż woda stojąca).

• Zmoczyć ręce przed nałożeniem preparatu myjącego (zmniejsza to ryzyko

wystąpienia podrażnień skóry rąk, ułatwia rozprowadzenie preparatu).

• Myć dokładnie wszystkie powierzchnie rąk szczególną uwagę zwracając na

zakończenia palców, kciuki i przestrzenie między palcowe

• Spłukać dokładnie ręce wodą (pozostałości preparatu myjącego mogą uszkadzać

skórę, co sprzyja kolonizacji szczepami szpitalnymi)

36

• Dokładnie osuszyć ręce przed dezynfekcją! (preparat dezynfekujący nałożony na

mokre ręce podlega rozcieńczeniu i staje się nieskuteczny !)

• Po dezynfekcji nie dotykać brudnych przedmiotów i powierzchni (zakręcić kurek przy

użyciu suchego ręcznika jednorazowego – zapobiega to ponownej dekontaminacji rąk)

ANTYSEPTYKA SKÓRY RĄK

Florę bakteryjną powierzchni skóry rąk, możemy podzielić na następujące grupy

drobnoustrojów:

1. Flora przejściowa (powierzchniowa) – stanowią ją drobnoustroje znajdujące się na

powierzchni skóry.

Skład flory przejściowej:

1. wszystkie drobnoustroje z jakimi styka się skóra

2. drobnoustroje wydzielane z głębi skóry

Florę powierzchniowa można łatwo usunąć przy pomocy mycia mydłem lub detergentem.

2. Flora osiadła – stanowią ją drobnoustroje bytujące w głębi skóry i jej przydatkach.

Skład flory osiadłej :

1. gronkowce (bardzo często metycylinooporne = niewrażliwe na wszystkie β-laktamy)

2. maczugowce grupy JK (oporne na wiele antybiotyków)

3. pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aureginosa)

4. Candida

5. Acinetobacter

Flory osiadłej nie można usunąć poprzez mycie i szorowanie.

3. Flora infekcyjna – stanowią ją drobnoustroje bytujące w otwartych, zakażonych ranach

skóry.

Flory infekcyjnej nie można usunąć poprzez mycie i szorowanie, dlatego obecność

jakichkolwiek zranień w obrębie skóry, uniemożliwia chirurgowi uczestniczenie w zabiegu

operacyjnym.

Podczas długiej operacji, wewnątrz rękawic ochronnych drobnoustroje osiadłe wraz z

potem wydostają się na powierzchnię skóry. Tylko antyseptyki dwufazowe (np. Manusan lub

37

Dishand zawierające chloroheksydynę) niszczą florę przejściową i część flory osiadłej.

Bakterie uwalniane z potem są niszczone przez nagromadzoną w skórze chloroheksydynę.

KIEDY NALEŻY MYĆ RĘCE?

1) Mycie rąk higieniczne:

• przed przystąpieniem do pracy

• przed założeniem rękawiczek i po ich zdjęciu

• przed wykonaniem zabiegów aseptycznych i inwazyjnych

• przed pielęgnacją pacjentów

• po kaszlu i kichaniu

• po potencjalnym skażeniu materiałem biologicznym

• po opuszczeniu izolatki

• po zakończeniu czynności medycznych

2) Mycie rąk chirurgiczne:

• przed i po każdej procedurze inwazyjnej

HIGIENICZNE (SOCJALNE, ZWYKŁE) MYCIE RĄK

Ma na celu mechaniczne usunięcie zanieczyszczeń przy użyciu wody bieżącej i mydła

kosmetycznego. Pozwala na obniżenie liczby drobnoustrojów na powierzchni skóry rąk od 60

do 90%.

Etapy higienicznego mycia rąk zawarte są w schemacie wg Ayliffe’a.

38

Higieniczne mycie rąk powinno trwać ok. 90 sekund:

• przez 15−30 sekund należy nanosić odpowiednią ilość środka myjącego (4−5 ml)

• ręce należy myć przez 60 sekund

• płukanie powinno trwać 15 sekund

Do higienicznego mycia rąk rekomenduje się stosowanie mydeł płynnych o pH 5,5. Po

zakończeniu procedury należy osuszyć ręce ręcznikami jednorazowymi lub suszarką

elektryczną.

39

CHIRURGICZNE MYCIE RĄK

UWAGA! Czepek oraz maskę ochronną należy założyć przed przystąpieniem do

procedury chirurgicznego mycia rąk.

Chirurgiczne mycie rąk trwa od 3-5 minut i ma na celu szybkie pozbycie się flory

przejściowej oraz obniżenie liczby drobnoustrojów bytujących stale w warstwach i

przydatkach skóry, a także utrzymanie niskiego poziomu drobnoustrojów na rękach w ciągu

co najmniej trzech godzin po nałożeniu jednorazowych rękawic ochronnych.

Zgodnie z wymaganiami norm europejskich, preparaty do chirurgicznego mycia rąk

powinny co najmniej 1000-krotnie redukować liczbę drobnoustrojów występujących na

skórze.

W pierwszym etapie należy rozpocząć mycie z użyciem bieżącej wody i mydła.

Początkowo myjemy ręce do wysokości zgięć łokciowych, w drugim etapie do połowy

przedramion, na końcu tylko ręce – za każdym razem stosując schemat wg Ayliffe’a.

Chirurgiczną dezynfekcję rąk metodą wcierania powinno się wykonywać po

umyciu dłoni i przedramion, aż do zgięcia łokciowego. W przypadku dezynfekcji rąk metodą

wcierania stosuje się preparaty antyseptyczne o aktywności bakteriobójczej przedłużonej do

kilku godzin.

Czas wcierania preparatu wynosi od 30-60 s. Środek dezynfekcyjny zawsze stosuje

się na suche ręce. Należy nanieść około 3 ml preparatu i pozostawić ręce wilgotne przez

30−60 sekund. Czynność tę powtarza się pięć razy.

Preparaty do chirurgicznej dezynfekcji rąk powinny co najmniej 100 000-krotnie

redukować liczbę drobnoustrojów występujących na skórze.

BŁĘDY ZWIĄZANE Z HIGIENICZNYM MYCIEM I DEZYNFEKCJĄ RĄK

Najczęstsze błędy dotyczące higienicznego mycia rąk oraz ich dezynfekcji, popełniane

przez pracowników ochrony zdrowia, to:

• zbyt rzadkie mycie rąk;

• niedokładne mycie;

• zbyt krótki czas mycia;

40

• uszkodzone skórki wałów paznokciowych;

• brak bezkontaktowych kranów;

• nieprzestrzeganie mycia i dezynfekcji pojemników na mydło płynne;

• stosowanie ręczników wielokrotnego użycia;

• niedokładne osuszanie rąk przed ich dezynfekcją;

• źle przeprowadzana dezynfekcja rąk;

• zakładanie rękawic na wilgotne dłonie;

• przystępowanie do pracy z czynnymi stanami zapalnymi rąk;

• niewłaściwy stan paznokci (zbyt długie, polakierowane);

• osłonięcie przedramion odzieżą;

• stałe noszenie biżuterii, zegarków, bransolet;

• nie mycie rąk przed i po zdjęciu rękawiczek;

• używanie niewłaściwych środków i przyborów do mycia rąk;

• nieodpowiednie wyposażenie stanowiska do mycia rąk;

• niedostateczna pielęgnacja rąk.

41

Bibliografia:

Allegranzi Benedetta, Nejad Sepideh Bagheri, Chraiti Marie-Noelle, Engineer Cyrus,

Castillejos Gabriela Garcia, Graafmans Wilco, Kilpatrick Claire, Mathai Elizabeth, Pittet

Didier, Resal Lucile, Richet Hervé, Sudan Rosemary (2009) „Wytyczne WHO dotyczace

higieny rak w opiece zdrowotnej – podsumowanie”, World Health Organization;

WHO/IER/PSP/2009.07

Azeemuddin Ahmed, Mark A Graber (2015), Evaluation of the adult with dyspnea in the

emergency department. Baza danych UpToDate®; dostępne przez:

<http://www.biblioteka.umlub.pl>

Barrisford Glen, Steele Graeme (2015), Acute urinary retention. Baza danych UpToDate®;

dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl>

Bienias P., Irzyk K. „Badanie obwodowego układu krażenia”, Klinika Chorób

Wewnętrznych i Kardiologii WUM z Centrum Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-

Zatorowej, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie.

Drake Richard, Vogl Wayne, Mitchell Adam (2010), Anatomia Gray‘a. Podręcznik dla

studentów. t.2. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, dodruk 2013

Dzirba Alina (2010), „Wstrzyknięcia domięśniowe. Podręcznik dla studiów medycznych”,

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

Frank Robert (2015), Peripheral venous access in adults. Baza danych UpToDate®; dostępne

przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl>

Hildebrand Nikolaus (2001), „Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi”, Wydawnictwo Medyczne

Urban&Partner, Wrocław

<http://www.bezpiecznalinianaczyniowa.pl>

42

Kaplan Norman, Thomas George, Pohl Marc (2015) Blood pressure measurement in the

diagnosis and management of hypertension in adults. Baza danych UpToDate®; dostępne

przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl>

Praca zbiorowa (2015) Interna Szczeklika 2015, pod red. Piotra Gajewskiego, Medycyna

Praktyczna

Rojek Grażyna, Chirurgiczne i higieniczne mycie rak. [pdf] Dostępne na stronie

<http://www.poloznictwo.cba.pl/download/IIrok/ppp_inne/higieniczne_i_chirurgiczne_mycie

_rak.pdf>

Schaeffer Anthony (2015), Placement and management of urinary bladder catheters. Baza

danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl>

Sivilotti Marco (2015), Initial management of the critically ill adult with an unknown

overdose. Baza danych UpToDate®; dostępne przez: <http://www.biblioteka.umlub.pl>