podstawy diagnostyki i terapii...
TRANSCRIPT
PODSTAWY DIAGNOSTYKI I TERAPII RADIOIZOTOPOWEJ
Jarosław B. ĆwikłaPracownia Medycyny Nuklearnej
Zakład Diagnostyki Radiologicznej
CMKP i CSK MSWiA Warszawa
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA I
WENTYLACYJNA PŁUC
• Głównym wskazaniem do wykonania scyntygrafii
perfuzyjnej i wentylacyjnej płuc (VQ scan) jest:
– podejrzenie zatorowości;
– ocena regresji zmian po przebytej zatorowości.
• Inne mniej częstsze wskazania to:
– Ocena przedoperacyjnej czynności miąższu płucnego;
– Ocena przeszczepionego płuca.
SCYNTYGRAFIA PŁUC (VQ scan) SPECT
• Poprawa czułości badania w przypadku prawidłowego obrazu TK i
klinicznym podejrzeniu zatorowości (55% dodatni SPECT w 38%
potwierdzony klinicznie);
• Znaczenie obecności skrzeplin przyściennych w badaniu TK, 50%
chorych z takim rozpoznaniem TK, ma zaburzenia perfuzji widoczne w
badaniu SPECT;
• Znacząco podwyższa czułość badania w porównaniu do badania
planarnego w ocenie zmian subsegmentalnych >90%;
• Znacząco podwyższa czułość rozpoznania PE dotyczącą seg.
Podstawnych;
SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA ONKOLOGICZNE
• Pierwotne guzy kości (mięsak Ewing’a, osteosarcoma);
• Ocena rozległości (ang. staging) choroby nowotworowej
w kierunku obecności przerzutów do kości;
• Odpowiedź na leczenie chemiczne;
• Follow-up guzów pierwotnych oraz przerzutów do kości
przy chorobach uogólnionych;
• Dystrybucja osteoblastycznej aktywności przed
planowaną terapią paliatywną przerzutów do kości za
pomocą (89Sr, 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP).
SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE
• Złamania utajone (k. łódeczkowata, zm. przeciążeniowe, shin splints);
• Złamania patologiczne;
• Martwica awaskularna, choroba Perthesa, inne martwice awaskularne
dzieci, dorosłych;
• Artritis i artropatie (RZS, ZZSK, artropatie seronegatywne np. Reiter’a);
• Diagnostyka bólów kręgosłupa przy mało diagnsotycznym MR/TK np.
zespół zapalenia stawów międzywyrostkowych (ang. „facet joint
syndrome”);
• Choroba Sudeck'a;
• Dysplazaja włóknista i inne zespoły wrodzone;
SCYNTYGRAFIA KOŚCIWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE cd.
• Diagnostyka zespołów bólowych po przeszczepach
protez stawowych (biodro, kolano, etc);
• Infekcje/zapalania kości;
• Zawały kości;
• Ocena żywotności przeszczepów kostnych;
• Niewyjaśnione bóle kostne;
• Choroby metaboliczne (np. osteodystrofia nerkowa,
płucna, osteoporoza, choroba Pageta etc);
SCYNTYGRAFIA 67Ga
• Diagnostyka infekcji/zapaleń:
– Zapalenia/infekcje kości i tkanek przyległych;
– Diagnostyka z wyboru w zapaleniu/infekcji
kręgosłupa;
– Diagnostyka obecności ropni (np. ropnie
międzypętlowe);
– Zapalenie/infekcja serca;
– Zapalenie/infekcja graftu.
SCYNTYGRAFIA 67Ga• Sarkoidoza;
• Gruźlica i atypowa gruźlica: płucna, węzłowa, kostna i układu moczowego;
• inne śródmiąższowe zapalenia płuc;
• AIDS w obrębie klatki piersiowej oraz w obrębie j. brzusznej:– Pneumocystozowe zapalenie płuc - PCP, CMV,
bakteryjne, gruźlicze i atypowe zapalenie płuc;
– Mięsak Kaposiego i chłoniaki w przebiegu AIDS.
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA Z OCENĄ CZYNNOŚCIOWĄ - CEL
• Nieinwazyjna ocena ukrwienia m. sercowego w wysiłku i spoczynku;
• Charakteryzuje wielkość, lokalizację i odwracalności ognisk
niedokrwienia mięśnia LK;
• W nietypowych zawałach mięśnia sercowego lokalizuje strefę
niedokrwienia;
• Porównanie dystrybucji izotopu w wysiłku i spoczynku dostarcza
informacji o żywotności oraz o ogniskach niedokrwienia;
• W technice „bramkowej” dostarcza informacji o globalnym i regionalnym
ukrwieniu serca oraz o czynności serca (EF, przyrost kurczliwości m.
sercowego, etc).
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA -wskazania
• Podejrzenie choroby wieńcowej w celu potwierdzenia
obecności i oceny zaawansowania choroby;
• Rozpoznana choroba wieńcowa:
– przygotowanie do zabiegów rewaskularyzacyjnych - określenie
hemodynamicznego znaczenia zmian widocznych w koronarografii
oraz ocena żywotności mięśnia sercowego;
– prognostyczna ocena po zawale mięśnia sercowego;
– ocena skuteczności leczenia inwazyjnego PTCA lub CABG oraz
zachowawczego;
– nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego i zawał zagrażający
(wykonuje się tylko badanie spoczynkowe).
OCENA KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA
PRZEWODU POKARMOWEGO
• Wykrywanie oraz lokalizacja źródła krwawienia z
przewodu pokarmowego u chorych z aktywnym oraz
przerywanym krwawieniem z przewodu pokarmowego
(aktywne krwawienie 0,3-0,5ml/min);
• Wykrywanie i lokalizacja wtórnej utraty krwi;
• Oznaczanie miejsc aktywnego krwawienia.
OCENA OBECNOŚCI UCHYŁKA MECKEL’A
• Wykrywanie oraz lokalizacja uchyłka Meckel’a
BADANIE DYNAMICZNE WĄTROBY ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
• Podejrzenie wycieku/zacieku żółci;
• Obecność przetoki;
• Torbiel dróg żółciowych i inne wady dróg żółciowych np. atrezja;
• Ocena dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (np.
dyskineza), z oceną frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego;
• Ocena refluxu żółciowego do żołądka/przełyku;
• Ocena obstrukcji pętli jelitowej po operacji dróg żółciowych oraz ich
rekonstrukcji;
• Ocena znaczenia poszerzenia dróg żółciowych (obstrukcja).
SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK
• Ocena perfuzji nerek;
• Ocena GFR, ERPF;
• Ocena podzielonej funkcji nerek (lewa/prawa);
• Podejrzenie obecności obstrukcji, poszerzenia ukm w USG;
• Ocena funkcji pęcherza;
• Skuteczności leczenia operacyjnego obstrukcji;
• Podejrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (protokół kaptoprylowy);
• Choroba refluxowa z wykorzystaniem cystografii mikcyjnej pośredniej
(MCUG);
• Czynności nerki przeszczepionej.
SCYNTYGRAFIA STATYCZNA NEREK
• Obecność/podejrzenie zmian w obrębie warstwy miąższowej nerek;
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• Obecność zmian w nerce po 6 m-cach od początku ostrego
odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykrycie blizn pozapalnych;
• Detekcja towarzyszących zmian takich jak: podwójny ukm, mała nerka -
hipoplazja, dysplazja;
• Ocena nerki ektopicznej, nerki podkowiastej, pojedynczej nerki;
• Potwierdzenie niefunkcjonującej nerki w przebiegu wielotorbielowatości.
BADANIE TARCZYCY• Ocena charakteru wyczuwalnego guzka;
• Diagnostyka różnicowa u chorych z nadczynnością
tarczycy (wole miąższowe, wole guzowate);
• Badanie ektopowo położonej tkanki tarczycowej;
• Ocena wielkości wola zamostkowego;
• Różnicowanie podostrego i przewlekłego zapalenia
tarczycy z MGB;
• Ocena odrostów kikutów po operacji;
• Ocena zmian nowotworowych gromadzących jod.
BADANIE PRZYTARCZYC• Lokalizacja gruczolaków przy nadczynności przytarczyc;
• Ocena hiperplazji przytarczyc;
• Ocena znaczenia powiększonej przytarczycy w badaniu
USG;
• Określenie lokalizacyjne „metaboliczne nadczynnej”
przytarczycy, przed planowanym zabiegiem operacyjnym;
• ocena ektopicznie położonych przytarczyc oraz
gruczolaków.
LIMFOSCYNTYGRAFIA
• Diagnostyka różnicowa obrzęku limfatycznego od obrzęku żylnego,
śluzakowatego, tłuszczowego, czy obrzęku o innej etiologii;
• Ocena dróg drenażu chłonki;
• Identyfikacja węzła wartowniczego u chorych z czerniakiem, rakiem
sutka oraz chorych z rakiem narządów płciowych;
• Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem rozwinięcia obrzęku
kończyny górnej po operacji pachy z powodu raka piersi;
• Ocena ilościowa drenażu przez naczynia chłonne.
BADANIE PERFUZJI MÓZGU• Otępienia;
– podejrzenia otępienia, diagnostyka różnicowa wczesnych postaci otępienia;
• Urazy;– ocena prognostyczna zmian,
– ocena zmian czynnościowych przy prawidłowym obrazie morfologicznym;
• Zapalenia;– Podejrzenie zapalenia mózgu, wirusowe encephalitis (HSV),
– vasculitis w twardzinie układowej, w układowym toczniu rumieniowatym
(SLE - systemic lupus erythematosus) etc,
– encefalopatii HIV etc.
• Ocena śmierci mózgowej.
BADANIE PERFUZJI MÓZGU• Ocena poprawy ukrwienia po zabiegu operacyjnym na tt. Szyjnych,
badanie przed zabiegiem z podaniem i.v. diamoxu ocena rezerwy
koła tętniczego mózgu;
• Ostra i przewlekła choroba udarowa;
– Ocena komplikacji, rokowanie oraz wybór strategii postępowania.
• Padaczka;
– Przedchirurgiczna lateralizacja oraz lokalizacja ognisk epileptycznych;
– Badania „Ictalne” (pogłębione o badanie międzynapadowe) wskazane w
ocenie skroniowych oraz pozaskroniowych ognisk padaczkorodnych,
lokalizacja przed zabiegiem chirurgicznym.
CHOROBY NEURODEGENERACYJNE• Potwierdzenie lub wykluczenie zaników neuronów
dopaminergicznych w zespołach parkinsonowskich;
• Wczesne ustalenie rozpoznania (choroba Parkinsona);
• Ocena ciężkości przebiegu choroby Parkinsona;
– Wykorzystanie presynaptycznego wiązania nośnika dopaminy 123I FP – CIT (DaTSCAN)
– System dopaminergiczny – receptory;
• 5 typów receptora dopaminergicznego w zależności od działania;
• Ligandy D2 (różnicowanie atypowych postaci ch. Parkinsona);
• SPECT 123I iodobenzamide (IBZM).
DIAGNOSTYKA ONKOLOGICZNA, SPECT i PET99mTc MIBI, 67Ga 201Tl, 123I IMT, 18FDG
• Poszukiwanie guzów o nieustalonym punkcie wyjścia 18FDG, 99mTc MIBI,
• Ocena wznowy (OUN) 201Tl, 99mTc MIBI, 123I- IMT;
• Scyntymammografia 99mTc MIBI;
• Guzy kości i tkanek miękkich, 18FDG, 99mTc MIBI;
• Guzy głowy i szyi 18FDG, 99mTc MIBI, 201Tl, 123I IMT
• Ocena skuteczności chemoterapii i radioterapii w guzach 18FDG, 99mTc MIBI;
• Ocena obecności i rozległości chłoniaków 18FDG.
SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA
• Niejednoznaczna (nierozstrzygająca) mammografia i/lub USG;
• Gęste utkanie gruczołowe piersi przy braku zmian w USG;
• Palpacyjnie wyczuwalne zmiany, które nie są widoczne lub są
niejednoznaczne w badaniu mammograficznym i USG;
• Widoczne powiększone węzły chłonne w obrębie pachy z
podejrzeniem obecności raka o niewiadomym punkcie wyjścia;
• Piersi z wszczepionymi implantami;
• Zaburzenia architektoniki miąższu piersi w badaniach w MM i USG
np. nasilone zmiany dysplastyczne – torbiele.
SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA
• Wątpliwe mikrozwapnienia widoczne w MM bez zmian w USG;
• Ocena choroby wieloogniskowej czy wielosegmentowej;
• Ocena piersi po wcześniejszych jatrogennych instrumentacja z
zaburzeniem architektoniki miąższu i braku korelacji MM i USG;
• Ocena wznowy lokalnej regionalnej oraz ocena przerzutów odległych
przy braku rozstrzygnięcia w badaniu USG czy po operacji BCT i Mx;
• Ocena odpowiedzi na leczenie chemiczne w szczególności w postaci
lokalnie zaawansowanej przed planowanym leczeniem chirurgicznym
(leczenie neoadjuwantowe przy LABC).
LECZENIE 131I - TARCZYCAWSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE (ZM. ŁAGODNE)• Nadczynność tarczycy: MGB, wole wieloguzkowe nadczynne, pojedynczy
nadczynny guzek tarczycy;
• Nietoksyczne wole wieloguzkowe/rozlane wole miąższowe;
• Pooperacyjna ablacja pozostałego miąższu tarczycy po operacyjnym
usunięciu wola wieloguzkowego łagodnego;
WSKAZANIA ONKOLOGICZNE• Terapia pozostałej tkanki tarczycowej po operacyjnym usunięciu raka
tarczycy;
• Leczenie przerzutów raka tarczycy;
• Terapia wznowy raka tarczycy lokalnej, regionalnej oraz przerzutów
odległych.
RADIOSYNOWEKTOMIA• Radiosynowektomia (RS) oznacza leczenie poprzez
podanie dostawowe radioizotopów takich jak:
– krzemian/cytrynian 90Y,
– siarczek 186Re,
– cytrynian 169Er,
• Leczenie polega na zlikwidowaniu procesu
zapalnego w obrębie wewnątrzstawowej bł. maziowej
w stawach zawierających taką strukturę.
• Leczenie przynosi korzyść w 60-80% przypadków;
WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII
• Reumatoidalne zapalenie stawów;
• Hemolityczne zapalenie stawów;
• Spondyloartropatia (reaktywna i/lub łuszczycowa);
• Choroby zapalne stawów o innym podłożu np. Chorba
Lome’a;
• Nawracający wysięk stawowy o nieustalonej etiologii;
• Zapalenie stawów typu artropatii pirofosforanowej
(ang. calcium pyrophosphate dihydrate arthritis -
CPPD);
WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII
• Barwnikowe brodawczakowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (ang.
pigmented villonodular synovitis - PNVS);
• Przetrwałe zapalnie wysiękowe po alloplastyce stawu, lub innych
zabiegach chirurgicznych w obrębie stawu;
• Zapalenie stawów niezróżnicowane (zapalenie stawów przebiegające z
zapaleniem bł. maziowej, pogrubieniem zapalnym maziówki oraz
wysiękiem;
• Zapalenie stawu z odkładaniem się wapnia (ang. calcium athritis).
PALIATYWNE LECZENIE BÓLÓW KOSTNYCH Z POWODU PRZERZUTÓW DO KOŚCI
• Używane w przypadku leczenia paliatywnego przerzutów do kości
przy wystąpieniu więcej niż jednego miejsca przerzutowego o
aktywności osteoblastycznej;
• Chorzy którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie środkami
p.bólowymi oraz na systemowe leczenie p.nowotworowe
(chemoterapia lub hormonoterapia).
– 89Sr (metastron),
– 153Sm lexidronam,
– 186 Re etidronate;
– 177Lu-EDTMP.
GUZY NEUROENDOKRYNNE
GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET)Guzy NET wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek gruczołów
wydzielania wewnętrznego:
• pheochromocytoma – nadnercza;
• adenoma – przysadki;
• Komórki C tarczycy – MTC;
• Paraganglioma, ganglioneuroma - elementów nerwowych;
• Diffuse neuroendocrine system – gastroenteropacreatic endocrine
tumor GEP/NET (70% przypadków NET, 2% guzów ukł. pokarmowego);
– wyspy komórkowe w narządach – trzustka;
– rozproszone komórki najczęściej w przewodzie pokarmowym.
KOMÓRKI NEUROENDOKRYNNE• Posiadają te same antygeny komórkowe;
– markery cytozolowe;• NSE, PGP 9.5 (protein gene product 9,5)
– markery granularne: • CHROMOGRANINA I SYNAPTOPHYZYNA;
• Różnią się produktami wydzielania (15); – Hormony i aminy biogenne;
• 9 typów komórek:– EC: - wyrostek, jelito, trzustka
– ECL: - żołądek
– insulin cell: - trzustka;
– gastrin produce cell: - jelito.
KLASYFIKACJA KLINICZNA• Pochodzenie (na podstawie pierwotnej lokalizacji):
– Foregut – przedni odcinek prajelita;
– Midgut – środkowy odcinek prajelita;
– Hindgut – tylny odcinek prajelita.
• Właściwości sekrecyjne:
– Wydzielające;
• Czynne (określony zespół kliniczny, z. rakowiaka, ZES,
hipersekrecja insuliny - insulinoma, etc);
• Nieczynne (bez określonego zespołu klinicznego);
– Niewydzielające.
KLASYFIKACJA WHO GEP-NET• Guzy neuroendokrynne (GEP-NET):
– Wysoko dojrzałe guzy neuroendokrynne – WDNET (WHO Ia, Ib)
• Łagodne (w zależności od lokalizacji <1cm lub <2cm,bez angioinwazji);
• niezdeterminowane w zachowaniu w czasie diagnozy >2cm, zajęcie
podsurowicówkowe, możliwość angioinwazji);
– Raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane (NECLM; WHO 2);
– Raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane (NECHM, WHO 3),
właczając postacie mieszane raka neuroendokrynnego oraz raka
gruczołowego;
Klasyfikacja TNM• Klasyfikacja TNM określa stopień kliniczno-patologicznego
zaawansowania nowotworu na podstawie cechy T –stopnia zaawansowania guza:
• pT0 – brak utkania guza,
• pTis – postać przedinwazyjna, in situ, określana tylko w
żołądku;
• pT1 – pT2, guzy miejscowo zaawansowane oceniane na
podstawie wielkości guza,
• T3 – pT4, guzy rozlegle naciekające, przekraczające błonę
surowiczą, naciekają narządy sąsiadujące.
Klasyfikacja TNMCecha N – stanu regionalnych węzłów chłonnych
• NX – nie badano
• N0 węzły chłonne regionalne bez przerzutów
• N1 – regionalne węzły chłonne z przerzutami
Cecha M – przerzutów odległych
• MX – nie badano
• M0 – brak przerzutów odległych
• M1 – obecne przerzuty odległe
DIAGNOSTYKA OBRAZOWA• USG;
• Badania endoskopowe (endoskopia, EUS);
• Spiralna wielorzędowa TK po podaniu śr. Kontrastowego;
• MR po podaniu śr. Kontrastowego;
• Scyntygrafia receptorów somatostatynowych - SRS;
• Scyntygrafia receptorów adrenergicznych – 123I MIBG;
• Pozytronowa emisyjna tomografia – FDG PET, Ga68
DOTA NOC;
• Badania kontrastowe: klasyczne, wirtualna kolonoskopia;
• Scyntygrafia kości lub MR kręgosłupa.
ROLA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ
• ocena obecności guza;
• ustaleniu punktu wyjścia;
• ustalenie postępowania chirurgicznego wraz
z oceną rozległości nowotworu;
• prognostyka;
• odpowiedź na postępowanie lecznicze.
KLINICZNE WSKAZANIA DO SRS
• Generalnie każdy NET;
• ocena obecności receptorów przed planowanym
leczeniem analogami sst „zimnymi” czy „gorącymi”
• lokalizacja guzów pierwotnych i miejsc przerzutów,
ocena rozległości (staging and restaging);
• ocena progresji choroby u chorych ze znaną chorobą;
• ocena skuteczności leczenia chirurgicznego, chemio,
bioterapii czy leczenia radioizotopowego;
• przewidywanie odpowiedzi na tego typu leczenie.
SCYNTYGRAFIA mIBG 123I
• Detekcja, lokalizacja, ocena rozległości, obrazowy follow-up NET-ów:
– Pheochromocytoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma,
ganglioneuroma, chemodektoma, paraganglioma),
– paraganglioma-pheochromocytoma syndrome - PPS;
– NET o typie rakowiaka - odcinek środkowy prajelita (carcinoid);
– NET trzustki (raka neuroedokrynny);
– rak rdzeniasty tarczycy (MTC);
– guz z komórek Merkla (Merkel cell tumours);
– ocena odpowiedzi na leczenie 131I mIBG;
– potwierdzenie NET w guzach o niewiadomym pochodzeniu.
Guzy o typie GEP-NET przedniego odcinka prajelita (foregut tumours)
• Guzy których punktem wyjścia są:– Żołądek;
– Dwunastnica i proksymalny odcinek jelita cienkiego;
– Trzustka;
– Oskrzele i grasica*.
GEP/NET – „foregut” -żołądek;• Dobrze zróżnicowane guzy (typu ECL – komórki enterochromofilno-
podobne, np. rakowiaki);
• Typ 1 najbardziej powszechny 70-85%, drobny pojedynczy polip, może
być wieloogniskowy, WHO 1a, wtórny do atroficznego zapalenia bł.
Śluzowej żołądka i następowej hipergastrinemii;
• Typ 2 rzadki, guz pierwotnej hipergastrinemii, WHO 1, bardzo rzadko
WHO 2;
• Typ 3 sporadyczny, drugi co do częstości 13-20%, częściej WHO 2 niż
WHO 3/4, dający przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz
wątroby (w 5% może być przyczyną atypowego zespołu rakowiaka).
GEP/NET – „foregut” - dwunastnica• Przeważają dobrze zróżnicowane guzy WHO grupa 1a i 1b oraz
grupa 2, komórki G (gastryna) somatostatyna (D) oraz serotonina
(EC);
• Guzy z komórek G proksymalna dwunastnica - niewydzielające;
• Guzy z komórek G wydzielające (gastrinoma) mogą być znalezione
w całym przebiegu dwunastnicy i proksymalnym jelicie cienkim (w
przebiegu MEN-1 wieloogniskowe);
• Guzy z komórek D są z reguły niesekrecyjne i towarzyszyć mogą
chorobie Recklinghausena, bardzo rzadkie;
• Nisko zróżnicowane guzy WHO grupa 3 (raki drobno-komórkowe) o
tej lokalizacji są stosunkowo rzadkie.
GEP/NET – „foregut” - trzustka• Częstość występowania 4-12 przypadków na 1 milion na rok;
• Większość to NETWD (insulinoma i guzy niesekrecyjne trzustki);
• Guzy w obrębie trzustki, bez angioinwazji, <2cm z niskim Ki-67
<2%, WHO grupa 1;
• Guzy >2cm, z Ki67>2%, z angioinwazją oraz naciekaniem pni
nerwowych, niezależnie od tego czy są sekrecyjne czy nie - WHO
grupa 1b;
• Guzy 1b z naciekiem otaczających struktur oraz przerzuty do
regionalnych, czy odległych węzłów chłonnych oraz obecność
przerzutów gdziekolwiek - NECLM, WHO grupa 2;
• Nisko zróżnicowane raki, (tzw. raki drobno-komórkowe) - NECHM,
WHO grupa 3.
GEP/NET – „midgut”• Epidemiologicznie 3-8 przypadków na 1mln na rok
• Zwykle WHO grupa 1 lub 2, mniej często grupa 3
• Dystalny odcinek jelita krętego, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej.
• 30% GEP-NET;
• Możliwy wzrost wieloogniskowy;
• W 15% przypadków może towarzyszyć innym nowotworom (rakom);
• Tylko 5 do 7% z zespołem objawów klinicznych (zespół „rakowiaka”);
• Wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym;
• Przeżycie chorych z guzami tego typu jest uzależnione od wyjściowego
stadium choroby;
• Usunięcie guza pierwotnego daje bardziej korzystne rokowanie.
GEP/NET – „midgut” – wyrostek robaczkowy
• NET-y wyrostka robaczkowego - 19% wszystkich
„rakowiaków”;
• Korzystniejsza prognoza niż GEP-NET jelita cienkiego;
• Częsta lokalizacja w 1/3 dystalnej (90% przypadków
przebiega bez objawów klinicznych);
• Wielkość guza czynnik rokowniczy - zależność między
wielkością nowotworu, a przerzutami;
• Wielkość krytyczna 2cm – około 90% NET-ów wyrostka
robaczkowego ma średnicę poniżej 2cm, bez przerzutów.
GEP/NET – „hindgut” – jelito grube• Jelito grube 7,8% wszystkich „rakowiaków”, szczególnie
wstępnica;
• Najbardziej niekorzystna prognoza przeżycia 5-o letniego;
• Odbyt – 15% GEP-NET, ok. 2% złośliwych;
• Guzy bez czynności hormonalnej, bez użycia analogów
somatostatyny w leczeniu systemowym;
• W przypadkach zaawansowanych (WHO grupa 2), z progresją
użycie chemioterapii: streptozotocyny + 5FU, zwykle odpowiedź
<25%.
„foregut”- oskrzele, grasica, tarczyca• Oskrzele:
– Rakowiak;
– Atypowy rakowiak;
– Rak olbrzymiokomórkowy (LCLC);
– Rak drobnokomórkowy płuca (SCLC);
• Rak rdzeniasty tarczycy - MTC;
• Rakowiak grasicy, pierwotny oraz w przebiegu
MEN-1 (8% przypadków zespołu MEN-1).
Inne guzy NET z ekspresją sstGuzy pochodzące z systemu sympatyko-adrenergicznego:
• Guz chromochłonny (pheochromocytoma), złośliwy;
• Neuroblastoma;
• Ganglioneuroblastoma;
• Ganglioneuroma;
• Paraganglioma;
• Chemodectoma;
• PPS;
• VHL;
• MEN 2a, MEN 2b;
• Guz z komórek Merkel’a.
Zespół PPS• Występowanie: (dane szacunkowe 25% chorych ze
stwierdzonym guzem chromochłonnym bez wywiadu
rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu
genetycznego ma mutacje genów VHL, RET, SDHD lub
SDHB);
• Dotyczy do młodszych pacjentów, częściej guzy
pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu z
chorymi bez stwierdzanych mutacji.
Celowana terapia radioizotopowa• Receptory dla amin biogennych oraz SST służą jako molekularny
cel;
• Za pomocą znakowanych radioizotopowo ligandów (analogów
amin czy oligopeptydów) jest on lokalizowany w badaniach
diagnostycznych oraz wykorzystywany w terapii;
• W terapii radioizotopowej wykorzystuje się pierwiastki
promieniotwórcze emitujące:
– elektrony Augera 111In;
– promieniowanie (- β) 131I, 90Y, 177Lu;
– promieniowanie (α).
LECZENIE GUZÓW O TYPIE NETRADIOIZOTOPY I LIGANDY
• 131I MIBG (złośliwy guz chromochłonny, paraganglioma, rakowiak -
midgut, nieoperacyjny MTC);
• 90Y, 177Lu DOTA TOC; DOTA TATE, DOTA NOC;
• 131I Lipiodol, 188Re MAA; 90Y SirTex, 90Y TeraSpheres (głównie
leczenie nieoperacyjnych przypadków masywnego zajęcia
wątroby);
• 90Y i 177Lu znakowane ligandy innych receptorów obecnych w NET
(gastryna, VIP, NPY substancja P).
Celowana terapia analogami SST• Większość chorych na NET posiada zachowaną ekspresję
aktywnego receptora SST1-5
• W guzach z ekspresją SSTR dominuje podtyp SSTR2
• Często spotykana heteregoenna ekspresja SSTR2
• Obecnie z użyciem β emiterów, nie jest konieczna
internalizacja receptora;
• Trudności dozymetryczne z wykorzystaniem β emiterów.
0,24
0,73
0,03
0,33 0,33 0,34
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
PR DS. DP
RECIST 6 miesięcy
RECIST 12 miesięcy
Porównanie odpowiedzi na leczenie radioizotopowe na podstawie RECIST po 6 i po 12 miesiącach obserwacji
Radioembolizacja – SIRT (selective internal radionuclide therapy)
• Leczenie zaawansowanych postaci guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby;
• Wyczerpanie innych standardowych metod leczenia:– Chemioterapia;
– Resekcja chirurgiczna;
– Miejscowa terapia ablacyjna;
• Przy chemioterapii:– brak tolerancji leczenia,
– wyczerpanie się schematów terapeutycznych;
– progresja;
– odmowa chorego.
Radioembolizcja - RE• Stosowane preparaty do RE wątroby:• 131I lipiodol,• 90Y mikrosfery (SIR-Spheres - SIR-TEX;
90Y Terra-Spheres – MSD;• 166Ho HSA mikrosfery;• 188Re HSA mikrosfery.
Rozmieszczenie sfer w obrebie guza po podaniu dotętniczym
Tolernacja wątroby na RE oraz wrażliwość guza na RE
Effective Dose:Testicular Ca LymphomaMyeloma
Curative Doses: Adenocarcinoma
RILD – Radiation-Induced Liver Disease
Preoperative Radiation: Rectal Ca
20Gy: 30 40 50 60 70 1009080
SIRT
Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Pathology and microdosimetry in human livers after 90Y-microspheres. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5): 1520–1533.
Kryteria włączenia do RE
• Nieoperacyjne pierwotne i przerzutowe wątroby z dominującą komponentą w wątrobie;
• Długość spodziewanego przeżycia > 12 tygodni;
• WHO ECOG status 0-2;
SIR-Spheres HCC, European Multi-Centre Analysis
Sangro et al. IILCA 2009; Abs P-129.
Investigator n Treatment ORR SD TTP/PFS Survival
1st- or 2nd-line, advanced diseaseSangro 252‡ SIR-Spheres† nr nr nr 14.5 months
37 in CLIP 0 24.4 months97 in CLIP 1 20.8 months74 in CLIP 2 10.9 months40 in CLIP 3 7.4 months3 in CLIP 4 nr
31 in BCLC A (unresectable, non-ablatable) 22.1 months127 in BCLC B 20.8 months94 in BCLC C 9.7 months
205 in Child A 16.8 months45 in Child B 10.3 months2 in Child C 2.4 months
statistically significant data ‡ retrospective data; † SIR-Spheres microspheres; nr: not reported; 121-MAR-PPP rev. 1
Podstawy PET w onkologii• Główne wykorzystanie kliniczne - onkologia;
– Ocena pojedynczych zmian ogniskowych w płucach (cień okrągły);
– Diagnostyka NSCLC;– Rak jelita grubego; – Rak przełyku.– Chłoniaki;– Rak piersi; – Czerniak złośliwy;– Guzy głowy i szyi;
• Nowoczesna technologia oparta o zintegrowane systemy PET-CT.
Praktyczne wykorzystanie PET• Różnicowanie zmian złośliwych od
łagodnych na podstawie molekularnego
metabolizmu - głównie – FDG (F18) fluoro-
2-deoxy-D-glukoza;
• „follow-up” chorych po leczeniu:
– chemicznym,
– radioterapii;
– operacyjnym.
Diagnostyka NSCLC• Charakterystyka pojedynczego ogniska w obrębie płuc –
„cień okrągły”;
• Ocena prawdopodobieństwa zmiany złośliwej;
• Zmiany o niejasnej etiologii w badaniu anatomicznym np.
rtg, TK;
• Zmiany które nie są możliwe do biopsji lub biopsja była
nierozstrzygająca.
Wykorzystanie FDG PET w raku jelita grubego
• Diagnostyka zmiany pierwotnej (stosunkowo rzadko);
• ocena stadium choroby;
– 75% choroba ograniczona do jelita i przyległych tkanek;
– stosunkowo niskie znaczenie w ocenie T, w skali TNM,
– stosunkowo małe znaczenie w ocenie N jeśli dotyczy lokalnych
czy regionalnych w. chłonnych;
– wysokie znaczenie w ocenie M, przerzuty odległe;
• ocena odpowiedzi na leczenie (chemio czy Rtx).
Chłoniaki FDG-PET w HD i NHL• Korelacja pomiędzy stopniem złośliwości a
intensywnością gromadzenia;
• Chłoniaki o niskiej złośliwości mogą być o bardzo niskim
gromadzeniu FDG lub bez gromadzenia, szczególnie
typu MALT (mucosal-associated lymphoid tissue);
• Przypadki FD, sarkoidoza, gruźlica, infekcje grzybicze,
ropnie i infekcje kręgosłupa;
• Elementem różnicującym jest wielkości gromadzenia i
charakterystyka jako zmiana złośliwa czy łagodna.
Czerniak złośliwy• 85% chorych wyleczona przez zabieg operacyjny;
• 15% postacie zaawansowane miejscowo i uogólnione z mts;
• Wykorzystanie w:
– ocenie stopnia zaawansowania• może być wykorzystany w ocenie N (objętość zajętego węzła
chłonnego powinna przekraczać ok. 80mm3
• metoda z wyboru w ocenie mts (M), czułość i swoistość 92% i 90%;
• praktycznie bez znaczenia w T (T4 o głębokość naciekania ok. 4mm);
– ocena wznowy.
Dziękuję za uwagę