UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO – POSLOVNA FAKULTETA

DIPLOMSKO DELO

PODELJEVANJE KONCESIJ V ZDRAVSTVU

PRIVATIZACIJA PRIMARNE RAVNI ZDRAVSTVENE DEJAVNOSTI Anica Užmah Lopaca, 33a, 3262 Prevorje Izredni študij Številka indeksa: 80019644 Visokošolski strokovni program Študijska smer: marketing Mentor: dr. Sebastijan Strašek

Prevorje, oktober 2007

- 2 -

PREDGOVOR Zdravje je univerzalna vrednota, človekova pravica in najpomembnejši del blaginje vsakega posameznika. Zdravje ni običajno tržno blago, temveč javna dobrina. Je vrednota, ki je ni mogoče zagotoviti samo z zdravstvenimi storitvami, saj nanjo vplivajo različni dejavniki, kot so dejavniki okolja, socialni in materialni položaj, genetski dejavniki, izbran življenjski slog in drugi. Zdravje je tudi dejavnik kakovosti človeškega kapitala, ljudi kot delovnega potenciala. Zdravi ljudje so bolj produktivni in imajo manjše potrebe po zdravstvenih in socialnih virih. Vlaganje v zdravje je naložba v ekonomsko in socialno blaginjo. Dostop do ustreznega zdravstvenega varstva je državljanska pravica, ki se zagotavlja vsem, ki so vključeni v javni sistem, ne glede na njihovo zdravstveno, socialno in ekonomsko stanje. Zdravstvene aktivnosti niso več usmerjene le k bolniku, temveč se vse bolj obračajo k zdravemu človeku in v aktivnosti za ohranitev in krepitev zdravja in preprečevanje obolevanja. Zdravstveno varstvo je zelo pomemben in velik družbeni sektor, katerega cilj je izboljšati zdravstveno stanje populacije (Saltman in Busse 2002, 16). Končni cilj zdravstvenega sistema je izboljšanje zdravja prebivalstva. Zdravje ljudi je močno odvisno od ekonomskih aktivnosti in politik države. Ekonomski in zdravstveni sistem sta med seboj zelo povezana in sta najbolj kompleksna sistema vsake države. Ekonomske značilnosti države in način organizacije zdravstva imajo pomembne posledice za zdravje ljudi. Številne države, še posebej države v tranziciji, so se in se še srečujejo z reformami zdravstvenega področja. Z reformo izvajanja, organizacije in financiranja zdravstvenega varstva se želi doseči zmanjšanje razkoraka med povečanimi pričakovanji in omejenimi možnostmi in omogočiti državljanom univerzalen in pravičen dostop do čim boljše zdravstvene oskrbe. Učinkovitost zdravstvenega sistema poskuša večina držav doseči v okviru javnega sistema, ki ga usmerja država. Pri tem povečuje avtonomijo izvajalcev, uporablja vzpodbude, ki jih prenaša iz podjetništva in vzpodbuja konkurenco med javnimi in zasebnimi izvajalci. Komercializacija in privatizacija zdravstva ima v glavnem negativne posledice na kazalce uspešnosti zdravstvenega sistema. V državah, kjer se je privatizacija uvajala pospešeno, se je z namenom povečanja učinkovitosti, povečalo število pacientov na zdravstveno osebje, premeščalo se je zaposlene in se zadolžitve prenašalo na manj usposobljene delavce, ki pogosto niso zdravstvene stroke, povečalo pa se je tudi število začasno zaposlenih. Zagovorniki privatizacije zatrjujejo, da javni zdravstveni zavodi poslujejo manj učinkovito kot zasebniki in zasebne institucije. To ne drži. Praksa v državah, kjer imajo reguliran in ustrezno nadziran zdravstveni sistem, kaže nasprotno. Vlada Republike Slovenije ne upošteva izkušenj in priporočil Svetovne zdravstvene organizacije. Ministrstvo za zdravje RS se ne zaveda dovolj potrebe po varovanju javnega interesa in tudi zmotno presoja učinke divje privatizacije zdravstva. Z zakonskimi spremembami v letu 1992 poteka pospešena privatizacija zdravstva z uvajanjem zdravnikov zasebnikov, z večanjem obsega zasebnih zdravstvenih zavarovanj in z zasebnim lastništvom zdravstvenih institucij. Naklonjenost zdravstvene politike privatizaciji in komercializaciji zdravstva se kaže v pospešeni razgradnji javnega zdravstvenega sistema, pridobivanju hitrih zaslužkov nekaterih zdravnikov in drugih premožnih elit, na račun zdravja ljudi, tudi na strokovno, etično in pravno sporne načine.

- 3 -

Strokovnjaki opozarjajo, da podeljevanje koncesij ne temelji na jasnih pravilih, dobrem nadzoru in merljivih kazalcih učinkovitosti ter kakovosti dela zasebnikov. Opozarjajo tudi na mešanje javnega in zasebnega interesa. Posebej problematično je, ker se koncesije v zdravstvu ne podeljujejo zaradi javnih potreb, ampak se jih podeljuje predvsem na pobudo posameznikov, bodočih zasebnih zdravnikov in v korist njihovih večjih zaslužkov. Zaradi pomanjkanja standardov in pravil usmerjanja, je povečano tveganje korupcije in ravnanj v nasprotju z javnim interesom. Pri podeljevanju koncesij lahko govorimo o divji privatizaciji zdravstva. Privatizacija zdravstva vpliva na neenakost v zdravju med spoloma, na zmanjšan dostop do zdravstvenih storitev in na manjšo finančno varnost bolnikov. Slovenska vlada se vse do leta 2000 ni ukvarjala z odpravljanjem negativnih posledic privatizacije zdravstva. V letih 2002 in 2003 pa je bila v okviru priprav na zdravstveno reformo narejena prva celovitejša analiza zdravstvenega sistema z opisom nekaterih posledic privatizacije in predlogi odpravljanja teh posledic (Keber et al. 2003). Zaradi prevelikega vpliva zasebnih zavarovalnic na politične odločitve takratne vlade ter zaradi zamenjave vlade konec leta 2004, vladi večine reformnih predlogov ni uspelo realizirati.

- 4 -

VSEBINA PREDGOVOR …………………………………………………………………2 1 UVOD………………………………………………………………………6 1.1 Opredelitev problema …………………………………………………….6 1.2 Namen, cilji in osnovne trditve …………………………………………..7 1.3 Predpostavke in omejitve raziskave …………………………………….8 1.4 Uporabljene metode raziskovanja ……………………………………….9 2 KONCESIJE ………………………………………………………………10 2.2 Definicija koncesije in vrste koncesij ……………………………………. 10 2.3 Postopek podelitve koncesije ……………………………………………..11 2.3.1 Koncesijski akt ………………………………………………………….. 11 2.3.2 Koncesijsko razmerje ……………………………………………………12 2.4 Koncesije v Sloveniji ………………………………………………………12 3 KONCESIJE JAVNIH SLUŽB ………………………………………….14 3.1 Splošna pravna ureditev ………………………………………………….14 3.2 Zakon o zavodih …………………………………………………………..15 4 ZDRAVSTVO V SLOVENIJI …………………………………………...17 4.1 Razvoj zdravstvenega varstva ……………………………………………17 4.2 Splošna pravna ureditev organiziranosti zdravstva ……………………18 4.3 Ravni zdravstvenega varstva …………………………………………….19 4.4 Pogoji za opravljanje zdravstvene dejavnosti …………………………..19 4.5 Izvajalci zdravstvene dejavnosti …………………………………………20 5 KONCESIJE V ZDRAVSTVU ………………………………………….21 5.1 Pogoji za pridobitev koncesije na področju zdravstvene dejavnosti ….21 5.2 Podeljevanje koncesij …………………………………………………….21 5.3 Vsebina pogodbe o koncesiji ……………………………………………..22 5.4 Nadzor nad izvajanjem javne zdravstvene službe ……………………... 23 5.5 Osnovna zdravstvena dejavnost – primarna raven …………………….23 5.5.1 Splošna medicina, kot najmočnejša dejavnost primarnega zdravstva …..25 5.5.2 Koncesije na primarni ravni – privatizacija osnovnega zdravstva ………26 5.5.3 Pogoji za opravljanje ambulantne zdravstvene dejavnosti in za pridobitev koncesije ……………………………………………………..27 5.6 Dileme pri uvajanju novosti v izvajanju javne zdravstvene službe ……27 5.7 Primerjava med zasebnim in javnim zdravstvom ………………………29 5.8 Prednosti in slabosti koncesij na primarni ravni ………………………. 30 6 JAVNO ZASEBNO PARTNERSTVO …………………………………. 34 6.1 Predstavitev Zakona o javno zasebnem partnerstvu …………………..34 6.2 Javno zasebno partnerstvo in javni zavodi ……………………………..36 6.3 Javno zasebno partnerstvo in slovensko zdravstvo …………………….37

- 5 -

7 ZAKLJUČEK ……………………………………………………………..39 8 POVZETEK ………………………………………………………………41 9 SEZNAM LITERATURE IN VIROV ………………………………….43 9.1 Literatura …………………………………………………………………43 9.2 Viri ………………………………………………………………………..44

- 6 -

1 UVOD 1.1 Opredelitev problema Zdravstvo je sistem ustanov v državi, ki ohranjajo zdravje prebivalcev in skrbijo zanj. Zdravje pa je v širšem pomenu dinamično ravnovesje telesnega, duševnega, čustvenega, osebnostnega počutja in socialnega blagostanja; v ožjem pomenu pa stanje brez bolezni in poškodb. (Slovenski veliki leksikon, 864). Zdravje omogoča in zagotavlja kakovostno življenje in je temeljni vir razvoja vsake družbe. Skrb za zdravje je odgovornost posameznika, država pa je v sodelovanju s stroko pristojna in odgovorna za ustvarjanje pogojev, v katerih lahko ljudje uresničujejo skrb za zdravje. Organizacija in izvajanje zdravstvenega varstva se med državami razlikujeta, saj je to področje še vedno v domeni posamezne države. V svetu poznamo različne oblike mešanega lastništva oziroma izvajanja zdravstvene dejavnosti. Za evropske države je značilen mešani sistem javnega in zasebnega zdravstva, od stopnje socializiranosti sistema pa je odvisna vloga posamezne organizacijske oblike. Med evropskimi državami glede zasebništva izrazito izstopata Grčija in Švica, v večini ostalih evropskih državah pa je privatizacija v porastu v zadnjih letih. Zdravstveni sistem v Sloveniji se praktično od leta 1991 ni nič spremenil, zato se je na tem področju nabralo toliko nepreglednosti in neučinkovitosti, da so spremembe nujne. S privatizacijo zdravstva v obliki koncesij in čistega zasebništva, sledimo organiziranosti zdravstva v razvitem svetu. Koncesionarstvo je v zdravstvu upravičeno le, če gre za javni interes in da se s tem glede na storitve, ki jih nudi javni zavod, izboljša dostopnost, kakovost in stroškovna učinkovitost zdravstvenih storitev. Javno in zasebno zdravstvo sta v slovenski politiki temi, ki sta zelo pogosto obravnavani. Ali naj bo slovensko zdravstvo javno ali zasebno pa je vprašanje, ki je v zadnjem desetletju vzrok za številne interpelacije vložene proti ministrom za zdravje in tudi vzrok za odstope ali zamenjave ministrov. Problemi tega področja so posebej ostri v zadnjem času, ko smo priča burnim političnim razpravam o privatizaciji ali pa celo ukinjanju javnega zdravstva. Politizacija vprašanj o razvoju sistema zdravstvenega varstva vnaša med ljudi nemir in negotovost. Dosedanja praksa na tem področju pa kaže tudi določene pomanjkljivosti med sodelovanjem javnega in zasebnega zdravstva. Med obema organizacijskima oblikama prihaja do konfliktov, ker imata oba sistema vsak svoje cilje, ki so različni. Javni izvajalci so usmerjeni v družbeno pravičnost, varnost in blaginjo vseh ljudi, medtem ko zasebni dajejo prednost maksimiranju dobička in svobodi trga. Nujno je, da država zdravstvo nadzira in usmerja. Ker država pri oblikovanju teh medsebojnih razmerij ni dovolj učinkovita in ne dovolj natančno opredeljena, prihaja do določenih problemov. Pot k nadaljnji komercializaciji in privatizaciji zdravstva pa odpira tudi Zakon o javno zasebnem partnerstvu. Javna sredstva bodo po določbah tega zakona še v večjem obsegu in nepregledno prehajala v roke profitno usmerjenih podjetnikov. V slovenskem zdravstvenem sistemu gre za problem slabe in pomanjkljive zakonodaje in tudi za anomalije v sistemu.

- 7 -

K izbiri teme diplomskega dela me je vzpodbudil predlog Zakona o koncesijah za izvajanje javne službe v zdravstveni in lekarniški dejavnosti in o svobodnih zdravnikih specialistih, ki je od oktobra 2006 v javni razpravi in novi Zakon o javno zasebnem partnerstvu, ki velja od marca 2007. Diplomsko delo je sestavljeno tako, da uvodnemu delu sledi predstavitev koncesij in postopka podelitve koncesij na splošno in predstavitev koncesij v javnih službah. V nadaljevanju na kratko predstavljam značilnosti zdravstvenega sistema v Sloveniji, koncesije v zdravstvu in podrobneje koncesije na primarni zdravstveni ravni oziroma v osnovni zdravstveni dejavnosti. V petem poglavju diplomskega dela je podana tudi primerjava med javnimi in zasebnimi izvajalci primarne zdravstvene dejavnosti. Oceniti želim, kaj in koliko lahko v zdravstvu pridobimo ali izgubimo z nekontroliranim podeljevanjem koncesij. V šestem delu naloge pa predstavljam možnosti preoblikovanja javnih zavodov po Zakonu o javno zasebnem partnerstvu. Zadnji del diplomskega dela sem namenila zaključku in povzetku, kjer so podane pomembnejše ugotovitve analize koncesij v zdravstvu in analize možnosti sodelovanja javnega in zasebnega kapitala v različnih oblikah javno – zasebnega partnerstva. 1.2 Namen, cilji in osnovne trditve Namen tega diplomskega dela je predstavitev koncesij v osnovnem zdravstvu s poudarkom na koncesijah na primarni ravni oziroma v splošni medicini. Za analizo sem se odločila zaradi vse večjih polemik o ustreznosti oziroma neustreznosti privatizacije zdravstva. V nalogi skušam ugotoviti prednosti in slabosti javne, kot tudi zasebne zdravstvene dejavnosti. Cilj naloge je predstaviti podatke o trenutnem stanju primarnega zdravstva v Sloveniji, predstaviti prednosti in slabosti javnega in zasebnega zdravstva in možnosti preoblikovanja javnih zavodov po zakonu o javno zasebnem partnerstvu. Politične, gospodarske in širše družbene spremembe zadnjega desetletja narekujejo nujnost jasne opredelitve strategij in ciljev zdravstvenega varstva na nacionalni ravni in v zdravstvenih ustanovah. Pregled literature pokaže, da se zdravstvo spoprijema z naslednjimi problemi: - naraščanje zahtev po višji kakovosti zdravstvenih storitev, - pojav konkurence med izvajalci zdravstvenih storitev, - prelaganje plačila zdravstvenih storitev na posameznika (razbremenitev državnega proračuna), - omejevanje povračil stroškov za zdravstvene storitve – znižanje izdatkov za zdravstvo. Velik problem v slovenskem zdravstvenem sistemu povzroča tudi sistem plač, ki nima nobene povezave s produktivnostjo dela zdravnikov. Plače se s kolektivnimi pogodbami določajo glede na gibanje plač v javnem sektorju, kar se v praksi izvaja tako, da ko poraste plača sodniku ali učitelju, se dvigne tudi plača zdravniku. Pri tem je zdravnikova storilnost povsem nepomembna, razlike pa so očitne, nekaj zdravnikov je nadpovprečno

- 8 -

obremenjenih, veliko je popolnoma nestorilnih, plača pa je enaka za vse. Uravnilovka tako nagrajuje neuspešne in kaznuje uspešne zdravnike. Liberalizacija slovenskega zdravstva je velika priložnost. Privatizacija sama po sebi še ne pomeni liberalizacije, pomeni pa prehod izvajanja zdravstvene dejavnosti iz javne službe na osebo zasebnega prava, dejavnost pa ohrani režim javne službe. Dokler so cene storitev regulirane s strani države, zdravstvo še ni liberalizirano (komercializirano). To bo takrat, ko bo dejavnost zdravstva v celoti prepuščena trgu. Tovrstnih sprememb ni mogoče ne preprečiti in ne obvladovati, zato se jim je potrebno čim prej in čim bolje prilagoditi. V slovenskem zdravstvu imamo sposobne zdravnike in drugo zdravstveno osebje, sledimo evropskemu razvoju medicine in imamo kakovostne zdravstvene storitve, ki so relativno poceni. V odprtem in liberaliziranem evropskem zdravstvenem prostoru so taki izvajalci lahko konkurenčni in to priložnost je potrebno izkoristiti. Javne zdravstvene zavode je potrebno usposobiti za konkurenčno delovanje. To pomeni prilagoditi njihov pravni status v ustanove, ki imajo upravo, ki je ustanovitelju odgovorna za poslovanje v določenem času, mora pa imeti tudi pooblastila managementa. Vse to zahteva v prvi vrsti opustitev togega plačnega sistema v zdravstvu. Nadaljnji razvoj slovenskega zdravstva s krepitvijo zasebnega sektorja se zdi neizogiben. Gotovo pa je potrebno čim prej določiti mejo, preko katere privatizacija prinaša več slabosti kot koristi. Nedvomno vstop zasebnega kapitala pomeni obogatitev ponudbe zdravstvenih storitev in tudi večjo dostopnost, zato ni dobro, da bi temu preveč nasprotovali iz načelnih razlogov. Vsekakor pa je potrebno razvoj zdravstva usmerjati v skladu z načeli etike. Tu gre predvsem za pravično in pošteno razdeljevanje javnih sredstev in varovanje pravic prebivalstva. Spremembe ne smejo ogroziti socialnega sporazuma. Proces privatizacije ni skladen z usmeritvami Svetovne zdravstvene organizacije in tudi ne z načeli razvoja zdravstvenega sistema v razvitih državah Evropske unije, kjer jim je uspelo s trga, na katerem bi bilo mogoče na račun zdravja ljudi pridobivati dobiček, umakniti večino zdravstvenih storitev. 1.3 Predpostavke in omejitve raziskave Zdravstveni sistem v Sloveniji ni nekaj statičnega in togega ampak se v zadnjem času nenehno spreminja, prilagaja in dopolnjuje. Slovenija se nahaja v zelo spremenljivem okolju, tako političnem, ekonomskem, socialnem in tudi ekološkem, kar je delno tudi posledica vstopa v Evropsko unijo. Splošne smernice Evropske unije na področju partnerstva med javnim in zasebnim zdravstvom so: - zagotavljanje prostega trga in konkurence; javno – zasebno partnerstvo ne sme negativno vplivati na dogajanje na prostem trgu, potrebno se je izogniti ustvarjanju zaprtih trgov, - zaščita javnih interesov; učinkoviti sistem spremljanja in izvajanja javnih storitev, - delež zasebnih splošnih zdravnikov; obstajata dva koncepta, zahodnoevropski model s

šestdeset do sto odstotnim deležem zasebnikov in skandinavski model z manj kot dvanajst odstotnim deležem zasebnikov. Večji del evropskih držav in tudi vse države pristopnice se uvrščajo v zahodnoevropski model.

- 9 -

Slovenija je s petindvajset odstotnim deležem zasebnikov pod evropskim povprečjem. S svojim mešanim sistemom zdravstvenega varstva bi se morala odločiti ali se bo približevala zahodnoevropskemu ali skandinavskemu konceptu izvajanja zdravstvenih storitev. Z Zakonom o javno – zasebnem partnerstvu in predlogom Zakona o koncesijah za izvajanje javne službe v zdravstveni in lekarniški dejavnosti in o svobodnih zdravnikih specialistih, Ministrstvo za zdravje usmerja aktivnosti k zahodnoevropskemu konceptu. Ker slovenski zdravstveni sistem zamuja s prilagajanjem sistemskih in zakonodajnih rešitev razmeram, ki jih druge evropske države kontinuirano izvajajo, se v zadnjem obdobju predlagajo različne spremembe, ki se večkrat izkažejo kot izhod v sili. Zaradi togosti sistema hitre spremembe niso možne in tudi ne zaželene. 1.4 Uporabljene metode raziskovanja V diplomski nalogi z uporabo metode analize, s pomočjo domače in tuje strokovne literature, zakonodaje, novinarskih člankov in spletnih strani, poskušam dokazati naslednjo svojo hipotezo:

Spremembe v zdravstvenem sistemu so nujne. Uvedba koncesij po uveljavljenem načinu podeljevanja pa ni in ne bo bistveno pripomogla k večji učinkovitosti slovenskega zdravstva. Ohranjanje sedanjega neučinkovitega in nefleksibilnega javnega sistema povzroča še več vzpodbud za nastajanje preprostih podjetniških oblik samozaposlovanja, pri čemer obstaja skromna težnja k rasti dejavnosti. Podjetniške oblike organiziranosti zdravstva naj bi ustvarile takšno ponudbo zdravstvenih storitev iz obveznega in prostovoljnega zavarovanja in takšno financiranje povpraševanja po zdravstvenih storitvah, ki bodo vodile do racionalnega obnašanja uporabnikov zdravstvenih storitev.

V diplomski nalogi raziskujem povezavo med javno in zasebno zdravstveno dejavnostjo in morebitno medsebojno odvisnost. Pristop raziskave je deskriptiven.

- 10 -

2 KONCESIJE 2.2 Definicija koncesije in vrste koncesij Beseda koncesija izhaja iz latinske besede concessio (iz concedere – dovoliti) in pomeni uradno dovoljenje, podelitev kake (posebne) pravice ali samo pravico (Verbinc 1971, 364). Koncesija je oblika opravljanja določene substance, stvari, premoženja, javne dobrine oziroma opravljanje določene storitve splošnega pomena, pri čemer se dovoljenje za opravljanje določene storitve da koncesionarju, praviloma zasebnemu podjetniku (Grilc, Juhart 1991, 13). Koncesija ima formalni vidik (akt kot podlaga za podelitev koncesije) in materialni vidik (dejavnost, ki jo na podlagi koncesije izvaja koncesionar). Pri koncesiji gre za prenos izvajanja dejavnosti, ki je v izključni pristojnosti države, v zasebno sfero. Gre torej za eno od oblik privatizacije javnih služb (Čebulj 1991, 6). Pri koncesiji gre za razmerje med državo kot dajalcem koncesije oziroma dovoljenja (koncedent) in drugim subjektom, ki je lahko država ali civilnopravni subjekt (koncesionar), kateremu država podeli dovoljenje za upravljanje določene dejavnosti, ki je sicer po naravi pridržano državi (Ivanjko 1992, 392). Koncedent je država ali lokalna skupnost ali drugi organi ali organizacije po njunem pooblastilu. Koncesionar je pravna ali fizična oseba, ki mora za opravljanje koncesionirane dejavnosti v svojem imenu in za svoj račun, izpolnjevati določene pogoje. Koncesionirana dejavnost je tista, ki jo opravlja koncesionar na podlagi pooblastila koncedenta. Pri koncesijah gre torej za prenos izvajanja javnih služb v zasebni sektor, vendar pa dejavnosti prek določil koncesijske pogodbe, katere vsebino bistveno določi država, ostanejo pod monopolom države, saj gre le za organizacijo izvajanja prek zasebnega sektorja. Koncesije lahko štejemo le za obliko navidezne privatizacije (Čopič 1996, 179). Koncesije delimo po različnih kriterijih. Glede na to, katera razmerja urejajo, lahko delimo koncesije v štiri skupine: - koncesije v javnih službah, - koncesije v gospodarskih javnih službah, - koncesije za rabo in izkoriščanje naravnih dobrin, - koncesije drugih področij (gradnja infrastrukture, izdajanje mednarodnih vozniških

dovoljenj, igre na srečo, uvoz blaga za blagovne rezerve).

Mužina (2004, 306) navaja, da Landi in Potenza ločujeta dve vrsti koncesij, in sicer traslativno koncesijo, pri kateri gre za popoln prenos pravice ali lastnine (na primer javna služba), ter konstitutivno koncesijo, ko ima koncesionar celo nasprotne končne interese kot koncedent (kiosk ob cesti, izkoriščanje voda, rud). Primer prvih so koncesije javnih služb, ko koncesionar v celoti nadomesti državo pri zagotavljanju javne službe, primer drugih pa koncesije na stvareh v javni lasti.

- 11 -

Ena izmed delitev je tudi delitev na koncesije blaga in koncesije storitev. Prve dajejo koncesionarju pravice stvarne in osebne narave na določenih predmetih (koncesija zemljišč, zračnega in vodnega dobra), druge pa dajejo koncesionarju izključno pravico opravljanja določenih dejavnosti (koncesija za telekomunikacije, železnice). Najpogostejša pa je delitev koncesij na koncesije javnih služb in koncesije rabe javnega dobra. Medtem, ko gre v prvem primeru za kompleksen pravni pojem, pa slednje koncesije od koncedenta ne zahtevajo mnogo več kot to, da javno dobro da na razpolago (Mužina 2004, 307). 2.3 Postopek podelitve koncesij Postopek podelitve koncesije je upravni postopek, v katerem odloča pristojni organ javne uprave o pravici, obveznosti ali pravni koristi posameznika, v konkretni upravni stvari. Praviloma se koncesija podeli na podlagi javnega razpisa, lahko pa tudi na podlagi vloge fizične ali pravne osebe, ki izpolnjuje pogoje za dodelitev koncesije. Koncesije se podeljujejo na dveh nivojih države: na lokalnem občina in na državnem pristojno ministrstvo. Zaradi neenotne uporabe obstoječih pravnih podlag in zaradi neenotnih kriterijev je podelitev koncesije pogosto odvisna od volje župana občine, od pristojne občinske uprave in drugih interesnih, formalnih in neformalnih skupin, ipd. Koncesijo se podeli, na podlagi odločanja, v upravnem postopku. Odločanje o podelitvi koncesije je zelo pogosto ali praviloma arbitrarno. Časovni potek in zaporedje opredeljenih zakonskih pogojev, ki jih mora izpolnjevati vlagatelj za podelitev koncesije (koncesionar) je za prakso neprimeren. Kandidat mora na primer dokazovati lokacijo (najem ali lastništvo) poslovnih prostorov še preden je jasno ali bo koncesija podeljena. S tem se spusti v veliko socialno in ekonomsko tveganje. Zakonodaja je na področju postopka podelitve koncesije zelo neprimerna za uporabo v praksi. Kandidat za pridobitev koncesije je interesent, ki ima pravico do postopka, nima pa pravice do vsebinske odločitve, ki je v rokah pristojnega upravnega organa. Koncesija se lahko podeli za določen ali nedoločen čas. Koncesija preneha s potekom časa, za katerega je bila podeljena ali na podlagi odpovedi v roku, ki ga določa akt o koncesiji. Koncesija se koncesionarju odvzame, če ne opravlja koncesijske dejavnosti v skladu s predpisi, aktom o koncesiji in koncesijsko pogodbo. 2.3.1 Koncesijski akt Koncesijski akt je enostranski akt države oziroma lokalne skupnosti in ima javnopravno naravo (Čebulj 1991, 6). Koncesijski akt je zakonska podlaga za podelitev koncesije na posameznem področju in vsebuje bistvene sestavine koncesijskega razmerja. Koncesija se v veljavnem pravnem redu ustanovi s koncesijskim aktom, ki je v odvisnosti od tega, kdo je ustanovitelj koncesije, lahko zakon, predpis lokalne skupnosti, predpis izvršilne oblasti ali v izjemnih primerih upravna odločba (ibid., 8). Koncesijski akt po Zakonu o gospodarskih javnih službah je splošen in abstrakten akt lokalne skupnosti, ki v naprej opredeli režim izvajanja javne službe in pogoje, ki jih mora izpolnjevati koncesionar,

- 12 -

koncesijski akt po Zakonu o zavodih pa je lahko konkreten v obliki odločbe ali abstrakten v obliki odloka. 2.3.2 Koncesijsko razmerje Koncesijsko razmerje je po svoji naravi mešano – deloma je javnopravno in deloma zasebnopravno (Virant 1998, 140). V koncesijskem razmerju ima koncedent – država prevladujoč položaj, ki se kaže predvsem v naslednjem: - ob neizpolnjevanju pogojev koncesijske pogodbe lahko odvzame koncesijo

koncesionarju, - brez njenega soglasja koncedent ne more prenesti koncesije na drugo osebo, - ima pravico do enostranske spremembe koncesijske pogodbe, - kljub spremenjenim okoliščinam poslovanja mora koncesionar opravljati koncesijo, - za prekinitev koncesijske pogodbe je potrebno soglasje koncedenta, koncesionar pa

mora koncesionirano dejavnost izvajati do izbire novega izvajalca, - lahko stalno nadzira zakonitost in strokovnost izvajanja koncesionirane dejavnosti, - koncesionarju določi višino dobička. Koncesijsko razmerje formalno nastane že s koncesijskim aktom, podrobnosti koncesijskega razmerja pa določa še koncesijska pogodba. Pri koncesijski pogodbi javnopravni interes prevlada nad zasebnim (Ivanjko 1992, 14). Koncesijska pogodba natančno ureja razmerje med državo oziroma lokalno skupnostjo kot koncedentom in civilnopravnim subjektom kot koncesionarjem. S koncesijsko pogodbo se natančno uredijo medsebojne pravice in obveznosti koncedenta in koncesionarja v zvezi s pričetkom izvajanja koncesije, prenehanjem koncesije, financiranjem, garancijami in tako dalje). Koncesijska pogodba je podrejena koncesijskemu aktu in ne sme biti v nasprotju z njim. Koncesijska pogodba je konstitutivni element obstoja koncesijskega razmerja (Mužina 2004, 576). Vsebovati mora vsaj naslednje elemente: določitev odgovornosti med pogodbenima strankama, oblikovanje oz. določanje cen proizvodov ali storitev, ki so predmet pogodbe, opredelitev posebnih ciljev poslovanja (kakovost, investicije), nagrad in kazni, zavarovanje javnih pravic, trajanje koncesijske pogodbe, »višjo silo« in reševanje nesporazumov oziroma sporov. 2.4 Koncesije v Sloveniji V Sloveniji je pojem koncesije še relativno mlad. Koncesija se je najprej pojavila v Zakonu o zavodih kot ena od oblik opravljanja negospodarske javne službe (v zdravstvu, kulturi, vzgoji in izobraževanju, športu, socialnem varstvu ipd.), nato v Zakonu o gospodarskih javnih službah kot ena od oblik opravljanja gospodarskih javnih služb (v elektrogospodarstvu, prometu in zvezah ipd.) in nato še v Zakonu o varstvu okolja kot uporaba ali izkoriščanje naravnih dobrin (v gozdarstvu ipd.). Področja, na katerih je bila vzpostavljena zakonska podlaga za podelitev koncesij, so se zelo hitro širila. V slovenski pravni ureditvi je v koncesijskem razmerju eden izmed udeležencev vedno država oziroma

- 13 -

lokalna skupnost, ki je dolžna zagotavljati opravljanje dejavnosti, ki je predmet koncesije, zaradi javne koristi. Pred uveljavitvijo Zakona o javnih naročilih (ZJN 1997) sta veljali dve odredbi, ki jih je na podlagi predpisov o izvajanju proračuna, izdal minister za finance. Tako Odredba o pogojih in načinu javnega razpisa za oddajo določenih del, ki se financirajo iz proračuna RS, kot Odredba o postopku za izvajanje razpisa za oddajo javnih naročil, koncesijskih razmerij nista obravnavala. Tudi ZJN ni o koncesijah določal ničesar. Vendar so se že v času veljavnosti tega predpisa nekateri avtorji sklicevali nanj tudi pri vprašanju (podeljevanja) koncesijskih razmerij (Mužina 2004, 180). Hitremu in nesistematičnemu uvajanju koncesij pa ni sledila pravna ureditev koncesij, kar se kaže v naslednjih pomanjkljivostih: - izraz koncesija uporabljajo zakoni dokaj nesistematično, pri čemer se kot skupna

lastnost vsem lahko ugotovi le plačilo koncedentu za izvajanje koncesije, - kljub delitvi koncesij le na koncesije za opravljanje neke javne službe in za uporabo

neke javne stvari, lahko najdemo tudi koncesije, ki s tem nimajo nič skupnega (uvoz vojaškega orožja, klasične igre na srečo),

- postopek podelitve koncesije je slabo urejen, saj ni jasno razmerje med upravnim postopkom in javnim razpisom,

- medsebojna povezanost podeljevanja različnih vrst koncesij je neurejena, postopek podeljevanja koncesije pa je neprilagojen položaju, ko je treba za isti projekt podeliti več različnih koncesij (npr. za uporabo vode in za oskrbo s pitno vodo) (Pirnat 1999, 14).

Konec leta 2000 uveljavljeni Zakon o javnih naročilih (ZJN-1) je prinesel pomembne novosti na področju podelitve koncesij, še zlasti na področju pravnega varstva. Urejanju postopka podelitve koncesij je namenjen 133. člen, katerega prvi odstavek glasi: »Do uveljavitve posebnega zakona, ki bo natančneje uredil oddajanje koncesij in kolikor ni v nasprotju s področnim zakonom, ki dodelitev koncesije dopušča, koncedent za izvedbo postopka oddaje koncesije smiselno uporablja določbe 65. do 71. člena tega zakona. V objavi mora biti posebej navedeno, da se objava nanaša na oddajo koncesije.«

- 14 -

3 KONCESIJE JAVNIH SLUŽB 3.1 Splošna pravna ureditev V pravni ureditvi Slovenije pojem javne službe zajema dejavnosti neoblastnega značaja, ki zagotavljajo javne dobrine v splošnem družbenem interesu. Slovenska zakonodaja pozna več načinov izvajanja javne službe. Javna služba je dejavnost, preko katere se zagotavljajo javne dobrine in ki jo označujejo naslednje značilnosti: - izvaja se v javnem interesu, - za njeno zagotavljanje je odgovorna država ali lokalna skupnost, - izvzeta je iz pravnega režima tržnih dejavnosti (prenesena je iz zasebne v javno sfero), - izvaja se po posebnem javnopravnem režimu (Virant 1998, 129). Javne službe delimo na: - dejavnosti vzgoje in izobraževanja, kulture, veterinarstva in socialnega varstva, - materialno infrastrukturo (komunalne dejavnosti, cestno, železniško, vodno in

energetsko gospodarstvo, pošto), - strokovne dejavnosti operativne narave (geodetska, hidrometeorološka, seizmološka

služba). Druga možna delitev je na gospodarske in negospodarske javne službe. Gospodarske javne službe so varstvo okolja, energetika, promet in zveze ter komunalno in vodno gospodarstvo. Negospodarske javne službe pa srečamo na področjih dejavnosti vzgoje in izobraževanja, znanosti, kulture, športa, zdravstva, socialnega varstva, otroškega varstva, invalidskega varstva in socialnega zavarovanja. Zakon o zavodih v 22. členu določa, da se kot javne službe opravljajo z zakonom oziroma odlokom občine na podlagi zakona določene dejavnosti, katerih trajno in nemoteno opravljanje zagotavlja v javnem interesu država ali občina. Med gospodarskimi in negospodarskimi javnimi službami obstaja nekaj bistvenih razlik. Gospodarske javne službe se običajno izvajajo »monopolno«, če je neka dejavnost gospodarska javna služba, jo izvaja en subjekt ali omejeno število subjektov. Na področju negospodarskih javnih služb praviloma ni tako. Z zdravstveno, izobraževalno, kulturno dejavnostjo se lahko ukvarja vsakdo, ki izpolnjuje predpisane pogoje. Na področju navedenih dejavnosti se poleg javne službe, praviloma lahko opravlja še navadna tržna dejavnost. Druga bistvena razlika je v tem, da se gospodarske javne službe, če in v kolikor je mogoče, financirajo preko cen storitev, negospodarske pa iz javnih (proračunskih) sredstev. Gospodarske javne službe so praviloma monopoli ali pa ima za njihovo izvajanje dovoljenje omejeno število subjektov. Javne službe lahko s pristankom države izvajajo tudi nedržavne organizacije in podjetja v zasebni lasti, ki izpolnjujejo vse predpisane pogoje za izvajanje javne službe. Gre za opravljanje javnih služb na podlagi koncesije. Koncesija javne službe je pooblastilo, ki ga da republika ali lokalna skupnost osebi zasebnega prava za izvajanje javne službe. Gre torej za privatizacijo, s katero se prenese izvajanje javnih služb na osebe zasebnega prava, dejavnost pa še vedno ohrani status javne službe (Virant 1998, 140). Za tovrstno izvajanje javnih služb je še vedno odgovorna lokalna skupnost ali država. V razmerju med državo

- 15 -

kot dajalcem koncesije (koncedentom) in prejemnikom koncesije (koncesionarjem) na področju tržne dejavnosti navadno država nadzira oblikovanje cen in kakovost opravljenih storitev. Država torej neposredno vpliva na višino dobička in uspešnost poslovanja organizacije oziroma celo na izgubo. Razmerje med državo in koncesionarjem je specifično, kajti koncedent dobi s koncesijsko pogodbo poseben položaj na trgu, pridobi neke vrste monopol, vsekakor pa ta monopol, ki je časovno omejen država nadzira. Koncesije pomenijo javno financiranje zasebnih izvajalcev in so najpogostejši instrument privatizacije (Rus 2001, 63). Javne službe so del državne uprave, zato so okvirno opredeljene v Zakonu o državni upravi iz leta 2005. Uprava kot del izvršilne oblasti v Sloveniji izvršuje upravne naloge na podlagi ustave, zakonov ter drugih podzakonskih pravnih aktov. V osnovi urejata področje javnih služb Zakon o gospodarskih javnih službah (ZGJS) in Zakon o zavodih (ZZ). 3.2 Zakon o zavodih (ZZ) Po osamosvojitvi Slovenije, leta 1991, je s prehodom na nov ustavni in politični sistem na področju pravne urejenosti javnih služb, nastala velika statusna praznina. Organizacije so imele do osamosvojitve svoj pravni temelj v Zakonu o združenem delu. To praznino je ustrezno zapolnil Zakon o zavodih, ki je organizacije, ki so izvajale dejavnost posebnega družbenega pomena, preoblikoval v javne zavode. Premoženje teh organizacij na dan preoblikovanja, ki je bilo družbena lastnina v upravljanju njihovih delavcev, je v glavnem prešlo v last države ali lokalne skupnosti (občine, krajevne skupnosti). V zdravstvu je v last države prešlo premoženje bolnišnic in inštitutov, v last občin pa premoženje zdravstvenih domov. Po zakonu je bilo nacionalizirano tudi premoženje, številnih organizacij, ki so ga pridobile iz prihodkov ustvarjenih na trgu. Delavci v družbenih organizacijah so bili postavljeni v primerjavi z delavci v gospodarskih organizacijah, v neenak položaj, saj niso mogli sodelovati v postopku lastninjenja družbene lastnine in tudi ne pri delitvi ali lastninjenju ustvarjenih presežkov. Vsi presežki so se vrnili v zavode, kot vir za investicije, kar je bilo vsekakor pomembno dejstvo pri načrtovani reorganizaciji. Danes večina teh organizacij, ki imajo vse pogoje za gospodarsko družbo, posluje kot javni zavod. Prenos premoženja vseh javnih zavodov na državo ali lokalno samoupravo je povzročilo situacijo, ko javni zavodi, ki so samostojne pravne osebe, poslujejo brez lastnega premoženja. Temeljni element opredelitve organizacije kot javnega zavoda je opravljanje javne službe, to je opravljanje storitev (npr. zdravstvo, šolstvo, kultura) ali zagotavljanje blaga (npr. zdravila, ortopedski pripomočki) v javnem interesu in katere namen ni ustvarjanje dobička. Najbolj običajen način izvajanja javne službe je izvajanje v okviru javnega zavoda. ZZ poleg izvajanja javne službe v javnih zavodih pozna še en način izvajanja javne službe – koncesije. 24. člen ZZ določa »Javno službo lahko opravlja tudi drug zavod na podlagi koncesije, če izpolnjuje za opravljanje javne službe predpisane pogoje«. Tak zavod ima glede opravljanja javne službe pravice, dolžnosti in odgovornosti javnega zavoda. Zakon tak zavod imenuje, zavod s pravico javnosti. Koncesija za opravljanje javne službe se lahko podeli z zakonom ali z odlokom občine ali z odločbo pristojnega organa v skladu z zakonom oziroma odlokom (akt o koncesiji). Teh določb na področju gospodarskih javnih služb ni. Po 28. členu ZZ se lahko koncesija za opravljanje javne službe podeli tudi

- 16 -

podjetju, društvu, drugi organizaciji ali posamezniku, ki izpolnjuje pogoje za opravljanje javne službe predpisane pogoje.

- 17 -

4 ZDRAVSTVO V SLOVENIJI Po Zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je zdravstveno varstvo sistem družbenih, skupinskih in individualnih aktivnosti, ukrepov in storitev za krepitev zdravja, preprečevanje bolezni, zgodnje odkrivanje, pravočasno zdravljenje, nego in rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih. Poleg tega zdravstveno varstvo obsega tudi pravice iz zdravstvenega zavarovanja, s katerim se zagotavlja socialna varnost v primeru bolezni, poškodbe, poroda ali smrti. Osnovni cilj vseh sistemov zdravstvenega varstva je zagotoviti univerzalen dostop do zdravstvenih pravic ob hkratnem ohranjanju stroškov na določeni ravni. Dostop do zdravstvenega varstva mora biti pravičen, zagotovljena mora biti enaka kakovost zdravstvenih storitev za ljudi, ki imajo enake zdravstvene potrebe (Keber et al. 2003, 20). V zdravstveni dejavnosti so združene tiste zdravstveno usmerjene aktivnosti, za katere država na določeni stopnji ekonomske in socialne razvitosti presodi, da morajo biti ljudem na voljo za zadovoljevanje zdravstvenih potreb. Z opravljanjem zdravstvene dejavnosti želi doseči dva cilja (Česen 1998, 14): - vzdrževati delovno sposobnost prebivalstva (predvsem aktivnega) na ravni, ki omogoča

nemoten potek proizvodnih procesov, - prispevati k blaginji in kakovosti življenja posameznika. Zdravstveni sistem v Sloveniji je dobro postavljen in temelji na solidarnosti in vzajemnosti. Naraščajoče potrebe, pričakovanja in zahteve prebivalcev v zvezi z zdravstvenim varstvom, pa pred oblikovalce zdravstvene politike postavljajo vedno nove izzive in probleme. 4.1 Razvoj zdravstvenega varstva Javno zdravstvo in zdravstveno zavarovanje imata v Sloveniji dolgo tradicijo. Prva bolniška blagajna je bila ustanovljena v Ljubljani, v drugi polovici 18. stoletja. Do druge svetovne vojne so delali v primarnem zdravstvu predvsem zasebniki, delovale pa so tudi že bolnišnice. Po drugi svetovni vojni je šel razvoj zdravstva skozi različne faze, ki so bile odraz političnega in ekonomskega razvoja tedanje Jugoslavije. Uvedeno je bilo splošno zdravstveno zavarovanje, ki je zagotavljalo enako zdravstveno varstvo za vse prebivalce. Po regijah so se ustanavljali zdravstveni centri, ki so se financirali iz državnega proračuna in so bili v državni lasti. Zasebna praksa je bila ukinjena. Decentralizacija zdravstvenega sistema je povzročila odvečno administracijo, širjenje pravic, nepreglednost in slab nadzor nad porabo finančnih sredstev. Ker so stroški zdravstvene dejavnosti presegli meje javnih financ je bila uvedena participacija – doplačila zdravstvenih storitev, ki pa ni prinesla pozitivnih učinkov. Že pred osamosvojitvijo Slovenije je bilo jasno, da obstoječi sistem zdravstvene službe ne daje pravih rezultatov. Tako je prišlo, takoj po osamosvojitvi, do reforme zdravstvenega sistema s sprejemom Zakona o zavodih in Zakona o zdravstveni dejavnosti. Od leta 1992, ko je bila v Sloveniji ponovno uvedena možnost zasebnega dela v zdravstvu in privatizacija v zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, se število

- 18 -

zasebnikov povečuje. Privatizacija je prisotna pri izvajalcih zdravstvenih storitev, pri lekarnah in tudi na področju zdravstvenega zavarovanja, saj je v dopolnilno zdravstveno zavarovanje vključenih okrog milijon in pol prebivalcev. Glavni razlogi za spreminjanje zdravstvenega varstva so; uveljavljanje komercializacije, privatizacije, podjetništva in konkurence. 4.2 Splošna pravna ureditev organiziranosti zdravstva Osnova za organiziranost zdravstvene dejavnosti so: Zakon o zavodih (ZZ), Zakon o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ), Zakon o javnih podjetjih (ZJP), Nacionalni program zdravstvenega varstva RS – zdravje vse do leta 2004 (NPZV), Zakon o javnih financah (ZJF), Zakon o javnih naročilih (ZJN-1), Zakon o zdravniški službi (ZZdrS) in drugi. Za celotno populacijo je najpomembnejši Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki ureja pravice in obveznosti v zvezi z zdravjem in boleznijo. Z zakonom država uvaja dolžnost, da se vsi državljani Slovenije zavarujejo za uveljavljanje zdravstvenih storitev v določenem obsegu. Obvezno zdravstveno zavarovanje je obvezno in so vanj vključeni vsi, ki so na območju Slovenije zaposleni ali imajo v Sloveniji stalno prebivališče. Načrt razvoja in potreb zdravstvenega varstva je opredeljen v NPZV. Ta program z ZZDej definira mrežo javne zdravstvene službe, določa kdo lahko opravlja zdravstveno dejavnost in pod kakšnimi pogoji. Mreža javnega zdravstvenega varstva obsega izvajanje javne zdravstvene službe vključno z nepretrganim zdravstvenim varstvom ter zdravstveno nego na domu. V zdravstveni mreži so opredeljeni kadri, lokacije in oprema. Ker je zakonodaja na področju koncesij v zdravstvu zastarela, je Državni zbor Republike Slovenije v novembru 2006 sprejel Zakon o javno – zasebnem partnerstvu (ZJZP). Namen zakona je omogočiti in pospešiti zasebna vlaganja v izgradnjo in vzdrževanje javne infrastrukture oziroma zagotoviti racionalno izvajanje dejavnosti, ki so v javnem interesu. Zakon je bil potreben tudi zaradi prilagoditve zakonodaje pravilom, ki veljajo v Evropski uniji. Ker to področje v zdravstveni dejavnosti še vedno ni dovolj usklajeno z zakonodajo Evropske unije je Ministrstvo za zdravje v januarju 2007 v javno obravnavo poslalo predlog Zakona o koncesijah za izvajanje javne službe v zdravstveni in lekarniški dejavnosti in o svobodnih zdravnikih specialistih. Predlog zakona določa merila za pridobitev koncesije, postopek podelitve koncesije, razmerja med javnim zavodom in koncesionarjem ter tudi prenehanje koncesijskega razmerja. Uvaja tudi status svobodnega zdravnika specialista, ki bo z izvajalci storitev pod določenimi pogoji prosto sklepal pogodbe. Predlog zakona je še vedno postopku sprejemanja. Celoten sistem zdravstvene dejavnosti spremlja in usmerja Ministrstvo za zdravje, za financiranje in nadzor nad obračunavanjem zdravstvenih storitev je pristojen Zavod za zdravstveno zavarovanje, nadzor nad plačevanjem prispevkov za obvezno zdravstveno

- 19 -

zavarovanje opravlja Ministrstvo za finance (Davčna uprava), za izvajanje strokovnega nadzora pa je zadolžena Zdravniška zbornica Slovenije. V celovit sistem zdravstvenega varstva pa je vključen tudi sistem zdravstvenega zavarovanja, ki ga sestavljata obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje. 4.3 Ravni zdravstvenega varstva Po Zakonu o zdravstveni dejavnosti se zdravstvena dejavnost opravlja na primarni, sekundarni in terciarni ravni. Delitev na ravni ustreza velikosti populacije in geopolitični strukturi območja, za katerega je organizirano ter različni uporabi medicinskih oziroma zdravstvenih tehnologij. Primarna raven obsega osnovno zdravstveno dejavnost in lekarniško dejavnost, razen zdravstvenega varstva za študente, ki ga določa in zagotavlja država. Primarni nivo je namenjen posamezniku, družini, lokalni skupnosti, občini. Izvajajo ga ljudje sami neposredno, preko raznih organizacijskih oblik ali ob podpori zdravnikov splošne medicine in drugih strokovnjakov s področja preventivnega zdravstvenega varstva in sociale. Sekundarna raven obsega specialistično ambulantno in bolnišnično dejavnost. Sekundarni nivo pomeni specialistično – bolnišnično, diagnostično in terapevtsko obravnavo. Terciarna raven pa obsega zdravstveno dejavnost klinik in inštitutov ter drugih pooblaščenih zdravstvenih zavodov. Za terciarni nivo so značilne zelo specializirane institucije, z visoko specializiranimi strokovnjaki, ki so usposobljeni za obravnavo relativno redkih in praviloma tehnološko zahtevnih nalog. 4.4 Pogoji za opravljanje zdravstvene dejavnosti Zdravstvena dejavnost obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci pri varovanju zdravja, pri zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Zdravstveno dejavnost sestavlja veliko preventivnih in kurativnih ukrepov in aktivnosti, ki jim v vsakdanjem življenju pravimo zdravstvene storitve. Organizacija zdravstvene dejavnosti je lastna vsaki posamezni državi, ker nanjo odločilno vplivajo naslednji elementi (Brus 1994, 34):

- sistem družbene ureditve države, - prostor, na katerem se izvaja zdravstvena dejavnost ter gostota naseljenosti

prebivalstva na njem, - oblika izvajanja zdravstvenega varstva, bodisi javno ali privatno, - način in oblika zaračunavanja zdravstvenih storitev, - način financiranja, - način izvajanja nadzora nad kakovostjo storitev in porabo sredstev za zdravstveno

dejavnost. Kot je zapisano v Nacionalnem programu zdravstvenega varstva Republike Slovenije potrebe po zdravstvenem varstvu državljanov pokriva mreža javne zdravstvene službe. V mrežo javne zdravstvene službe so enakopravno vključeni javni zdravstveni zavodi in

- 20 -

zasebniki ter tudi gospodarske družbe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije. Koncesija pomeni dovoljenje za vstop v mrežo javne zdravstvene službe. Vsi zdravniki v Republiki Sloveniji, ki želijo opravljati javno zdravniško službo, se morajo vpisati v register zdravnikov, ki ga vodi Zdravniška zbornica Slovenije in morajo pridobiti zdravniško licenco. Licenca je javna listina, ki dokazuje usposobljenost zdravnika za samostojno opravljanje zdravniške službe na določenem strokovnem področju. Licenca se podeli za licenčno obdobje sedem let in se podaljša za novo licenčno obdobje na podlagi dokazil o strokovni usposobljenosti za nadaljnje delo v svoji stroki. Preverjanje strokovne usposobljenosti se za licenčno obdobje ugotavlja s kreditnimi točkami, ki jih pridobi zdravnik s stalnim podiplomskim izpopolnjevanjem. 4.5 Izvajalci zdravstvene dejavnosti V skladu z ZZDej lahko zdravstveno dejavnost na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravstvo, opravljajo javni zdravstveni zavodi in domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo s tem zakonom določene pogoje. Dejavnost klinik in inštitutov, socialno medicinska, higienska, epidemiološka in zdravstveno – ekološka dejavnost, preskrba s krvjo, krvnimi pripravki in organi za presajanje ter mrliško pregledna služba, se opravljajo samo kot javna služba. Zdravstvena dejavnost kot javna služba se opravlja samo v okviru mreže javne zdravstvene službe. Mrežo zdravstvene službe na sekundarni in terciarni ravni določa in zagotavlja Republika Slovenija, mrežo na primarni ravni pa določa in zagotavlja občina v sodelovanju z državo. Zdravstveno dejavnost kot javno službo opravljajo javni zdravstveni zavodi ter druge pravne in fizične osebe, na podlagi koncesije, pod enakimi pogoji. Med izvajalci zdravstvene dejavnosti prevladujejo javni zdravstveni zavodi, pri katerih država neposredno uresničuje družbeni interes z upravljanjem in financiranjem. Pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, ki so fizične ali pravne osebe pa je potrebno razlikovati med zasebno zdravstveno dejavnostjo brez koncesije in zasebnimi zdravstvenimi izvajalci, ki opravljajo javno zdravstveno službo na podlagi koncesije. Zasebni zdravstveni izvajalci brez koncesije niso vključeni v javno zdravstveno mrežo. Za delovanje potrebujejo vpis v register zasebnih zdravstvenih delavcev, ki jo izda upravni organ, vse njihove zdravstvene storitve pa morajo uporabniki plačati sami. Zasebni zdravstveni izvajalci s koncesijo pa opravljajo zdravstvene storitve, ki se financirajo iz javnih sredstev. Med izvajalce zdravstvene dejavnosti štejemo tudi inštitucije in zdravstvene delavce, ki se ukvarjajo z raziskovalno in izobraževalno dejavnostjo na področju zdravstva.

- 21 -

5 KONCESIJE V ZDRAVSTVU 5.1 Pogoji za pridobitev koncesije na področju zdravstvene dejavnosti Na podlagi 2. odstavka 3. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti, zdravstveno dejavnost kot javno službo pod enakimi pogoji opravljajo: - javni zdravstveni zavodi, - druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije, ki imajo glede opravljanja javne

zdravstvene službe pravice, dolžnosti in odgovornosti javnega zavoda.

Koncesija za opravljanje javne zdravstvene službe se podeli pravni ali fizični osebi, ki zaprosi za podelitev koncesije in ki izpolnjuje strokovne in druge pogoje za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti ter je pripravljena nadaljevati zdravstveno dejavnost in prevzeti vse obveznosti in odgovornosti, ki izhajajo iz koncesijske pogodbe. Zainteresirani zdravnik ali pravna oseba (v nadaljevanju: koncesionar) poda vlogo pristojnemu upravnemu organu (v nadaljevanju: koncedent). Za koncesije na primarni ravni je pristojen občinski organ, za koncesije ostalih ravni pa Ministrstvo za zdravje, ki prične ustrezen postopek za podelitev koncesije. Občina lahko podeli koncesijo na podlagi vloge posameznika ali pa na podlagi javnega razpisa. Za podelitev koncesije zdravniku posamezniku morajo biti izpolnjeni naslednji pogoji: - imeti mora ustrezno strokovno izobrazbo in mora biti usposobljen za samostojno delo, - ne sme biti v delovnem razmerju, - ne sme mu biti pravnomočno s sodbo prepovedano opravljanje zdravstvene službe

oziroma zdravniškega poklica, - za opravljanje zdravstvene dejavnosti mora imeti ustrezne prostore, opremo in kadre, če

to zahteva narava dela, - pridobiti mora mnenje Zdravniške zbornice Slovenije. 5.2 Podeljevanje koncesij v zdravstvu Občina je zadolžena za nemoteno delovanje javne zdravstvene službe na svojem območju, pri tem pa mora obveznosti pri izvajanju neprekinjenega zdravstvenega varstva enakomerno razdeliti med vse izvajalce javne zdravstvene službe. Koncesijo za opravljanje javne službe v osnovni zdravstveni dejavnosti podeli z odločbo občinska uprava s soglasjem Ministrstva za zdravje, koncesijo za opravljanje javne službe v drugih zdravstvenih dejavnostih pa podeli z odločbo Ministrstvo za zdravje (Virant 1998, 150). Občina lahko podeli koncesijo za določeno področje zdravstvenih storitev (npr. splošna medicina, šolska medicina, fizioterapija, pediatrija) ali pa za določen del gravitacijskega območja (npr. patronažno varstvo in nega na domu). Za podelitev koncesije morata biti izpolnjena dva pogoja: - zaradi podelitve koncesije ne sme priti do širitve javne zdravstvene mreže, - lokacija in urnik morata zagotavljati enako oziroma boljšo dostopnost do zdravstvenih

storitev.

- 22 -

Možnost pridobitve koncesije imajo vsi samostojni zdravstveni poklici v mreži javne zdravstvene službe, če se s tem ne spremeni dogovorjeni obseg javne zdravstvene mreže, spoštovati pa je treba tudi skupno količino zdravstvenih storitev, ki jih dovoljujejo dogovorjeni, vsakoletni finančni okviri na državni ravni (Viler Kovačič 2002, 32). Partnerja v koncesijskem razmerju sta koncedent (občina na primarni ravni in ministrstvo na sekundarni in terciarni ravni) in koncesionar (zasebni zdravnik, izvajalec). Koncesija je dovoljenje za delo in je osnova za sklenitev pogodbe za program zdravstvene dejavnosti z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Postopek podelitve koncesije se prične z vlogo koncedenta ali pa z javnim razpisom koncesije. Čeprav zakonodaja za podelitev koncesije ne predvideva javnega razpisa, se koncedent v posameznih primerih lahko odloči, da koncesionarje izbere na podlagi javnega razpisa. (ibid., 33). Na podlagi prejete vloge koncedenta mora občinski organ pridobiti mnenje Zdravniške zbornice in Zavoda za zdravstveno zavarovanje. Občinski organ se lahko pred podelitvijo koncesije odloči tudi za pridobitev mnenja javnega zdravstvenega zavoda (zdravstvenega doma). Po pridobitvi vseh mnenj se koncedent odloči o podelitvi koncesije in prosi za soglasje še Ministrstvo za zdravje. Zahtevi za podelitev koncesije mora poleg vseh soglasij priložiti še osnutek koncesijske pogodbe in osnutek odločbe o podelitvi koncesije. Koncesionar potrebuje za opravljanje javne zdravstvene službe prostore in opremo. Prostore in opremo za opravljanje javne zdravstvene službe lahko koncesionarju zagotovi koncedent (prodaja ali najem) ali pa jih pridobi koncesionar na trgu. Pri podelitvi koncesije koncesionarju, ki je bil zaposlen v javnem zavodu, lahko občina izda odločbo, na podlagi katere mora zdravstveni dom izročiti ambulantne prostore in opremo v uporabo koncesionarju. Če zdravstveni dom ne želi oddati prostore v najem zasebniku, to ni razlog, da občina ne bi podelila koncesije. Koncesionar lahko opremi lastne prostore z lastno opremo ali pa opravlja dejavnost v drugih prostorih. Ustreznost prostorov za opravljanje javne zdravstvene službe preverja Ministrstvo za zdravje. Postopek podelitve koncesije se konča z odločbo o koncesiji. Poleg odločbe koncesionar sklene tudi pogodbo o koncesiji. 5.3 Vsebina pogodbe o koncesiji v zdravstvu V pogodbi o koncesiji pogodbeni stranki podrobneje opredelita pogoje opravljanja zasebne javne zdravstvene dejavnosti v mreži javne zdravstvene službe, ki je določena z odločbo o koncesiji. S pogodbo se določijo zlasti: - področje zdravstvenih storitev na katere se nanaša koncesija in obseg dejavnosti, - območje na katerem se opravlja koncesionirana zdravstvena dejavnost, - lokacija opravljanja dejavnosti, - obveznost sodelovanja v zagotavljanju neprekinjenega zdravstvenega varstva za izbrane

zdravnike, - trajanje koncesijske pogodbe, odpovedni rok in razlogi za prekinitev, - sredstva, ki jih za opravljanje dejavnosti zagotavlja koncedent. Priporočljivo je, da koncesijska pogodba vsebuje tudi določila o dostopnosti do zdravstvenih storitev, ki jih opravlja koncesionar ter druge medsebojne pravice in

- 23 -

obveznosti, ki bistveno vplivajo na delovanje zdravstvenega sistema, kot je npr. obveznost vključevanja v izvajanje dežurne službe in službe nujne medicinske pomoči. Vsebina koncesijske pogodbe je za vsak primer podelitve koncesije drugačna, kajti okolje se neprestano spreminja in vsaka koncesijska pogodba je (bi morala biti) odraz časa in razmer v okolju, v katerem je nastala. 5.4 Nadzor nad izvajanjem javne zdravstvene službe Zakon o zdravstveni dejavnosti določa upravni nadzor nad zakonitostjo dela zdravstvenih domov in zasebnih zdravstvenih delavcev, ki ga izvaja Ministrstvo za zdravje. Nadzor nad izvajanjem koncesionirane zdravstvene dejavnosti vrši koncedent. Če ugotovi, da koncesionar ne opravlja dejavnosti v skladu s predpisi, odločbo o koncesiji in pogodbo o koncesiji, mu določi rok za odpravo pomanjkljivosti. Če koncesionar pomanjkljivosti ne odpravi v dogovorjenem roku, se mu odvzame koncesija z določbo. Zakon ne predvideva razdora koncesijske pogodbe ampak odvzem koncesije z upravno odločbo. Poleg upravnega nadzora, pristojne strokovne zbornice, opravljajo tudi strokovne nadzore s svetovanjem. Strokovni nadzori se financirajo iz državnega proračuna, kadar so ugotovljene nepravilnosti pa lahko stroške nadzora poravna zdravstveni zavod ali koncesionar, pri katerem so bile ugotovljene nepravilnosti. Nazor nad izvajanjem javne zdravstvene dejavnosti izvaja tudi Zavod za zdravstveno zavarovanje, ki kontrolira izpolnjevanje pogodb, ki jih izvajalci sklepajo z njim. ZZZS pa v okviru pogodbenih določil izvaja tudi nekatere strokovne nadzore. 5.5 Osnovna zdravstvena dejavnost - primarna raven Vloga primarnega zdravstvenega varstva izhaja iz deklaracije Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization - WHO), sprejete na njeni skupščini v Alma Ati leta 1978, kjer so bila sprejeta temelja načela, po katerih je primarno zdravstveno varstvo, varstvo posameznika, družine in skupnosti na območju, kjer ljudje živijo in delajo ter ga izvajajo zdravstvene dejavnosti in vsi drugi družbeni dejavniki izven zdravstva na tem območju. Poudarek je na promociji in ohranjanju zdravja, preprečevanju bolezni, zdravljenju in rehabilitaciji, na vključevanju posameznikov, družin, lokalne skupnosti, v skrbi za lastno zdravje in to kot dolžnost in ne le kot pravica, na multidisciplinarnem in multisektorskem sodelovanju ter mednarodnem sodelovanju. WHO je prepričana, da je težišče učinkovitega zdravstvenega varstva prihodnosti v krepitvi zdravja in v primarnem zdravstvenem varstvu. Primarna raven zdravstvenega varstva obsega osnovno zdravstveno dejavnost in lekarniško dejavnost, razen zdravstvenega varstva za študente, ki ga določa in zagotavlja država. Osnovni izvajalci primarne zdravstvene dejavnosti so zdravstveni domovi, ki so neprofitno organizirani in financirani javni zavodi, katerih ustanovitelj in lastnik je občina. Osnovno

- 24 -

zdravstveno dejavnost pa izvajajo tudi koncesionarji, ki se kot javni zavodi financirajo iz istega vira in obravnavajo isto populacijo. Osnovna zdravstvena dejavnost na primarni ravni po definiciji ZZDej obsega: - spremljanje zdravstvenega stanja prebivalcev in predlaganje ukrepov za varovanje,

krepitev in izboljšanje zdravja ter preprečevanje, odkrivanje, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov in poškodovancev,

- preventivno zdravstveno varstvo rizičnih skupin in drugih prebivalcev v skladu s programom preventivnega zdravstvenega varstva in z mednarodnimi konvencijami,

- zdravstveno vzgojo ter svetovanje za ohranitev in krepitev zdravja, - preprečevanje, odkrivanje in zdravljenje ustnih in zobnih bolezni ter rehabilitacijo, - zdravstveno rehabilitacijo otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem

razvoju, - patronažne obiske, zdravstveno nego, zdravljenje in rehabilitacijo bolnikov na domu ter

oskrbovancev v socialnovarstvenih in drugih zavodih, - nujno medicinsko pomoč in reševalno službo, če ta ni organizirana pri bolnišnici; - zdravstvene preglede športnikov, - ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo, - diagnostične in terapevtske storitve. Primarna raven zdravstvenega varstva obsega naslednje zdravstvene dejavnosti: - splošna medicina – zdravstveno varstvo odraslih, - šolska medicina – zdravstveno varstvo šolskih otrok in mladine, - pediatrija – zdravstveno varstvo dojenčkov in predšolskih otrok, - ginekologija – zdravstveno varstvo žena in deklet, - zobozdravstveno varstvo, - patronaža in nega na domu – skrb za novorojenčke in matere, ostarele, kronične bolnike

in oskrba ran na domu, pomoč bolnikom v terminalni fazi, - nujna medicinska pomoč in dežurna služba – zagotavljanje neprekinjenega

zdravstvenega varstva vsem prebivalcem. Osnovna zdravstvena dejavnost predstavlja vstopno točko v zdravstveni sistem in pomembno vpliva na učinkovito delovanje celotnega zdravstvenega sistema. Osnovno varstvo tako ponuja povezane in dostopne zdravstvene storitve, ki jih zagotavljajo zdravniki, odgovorni za osebne zdravstvene potrebe bolnikov, s katerimi navežejo stik in delujejo povezano z njihovimi družinami in širšo skupnostjo. Na primarni ravni je zagotovljen prvi stik bolnika z zdravstvenim osebjem, ki poteka v fazi identificiranja zdravstvene težave in zbiranja informacij o preteklih obiskih in težavah. Pri prvem obisku velik del bolnikov pričakuje informacije o bolezni, pomiritev ali nasvet, pogosto pa tudi ponovni obisk. Številni bolniki potrebujejo diagnostični postopek, katerega namen je predvsem identifikacija zdravstvene težave in izključitev hujših bolezni. Fazi diagnostike sledi obdobje zdravljenja, odločitev pa zdravnik sprejme skupaj z bolnikom glede na možnosti uspeha pri zdravljenju. V obdobju zdravljenja je pogosto potrebno vključiti tudi druge discipline na sekundarni ravni. Če je v zdravljenje vključenih več specialnosti medicine je potrebno usklajevanje zdravljenja, ki pogosto poteka preko osnovne zdravstvene dejavnosti. Z vsemi postopki zdravljenja pa je na primarni ravni močno povezana tudi preventivna zdravstvena dejavnost. Osnovna zdravstvena dejavnost je velikokrat ponazorjena kot spodnja plast v piramidi zdravstvenega varstva, srednjo plast

- 25 -

predstavljata specialistična ambulantna in bolnišnična dejavnost ter zgornja znanstveno – raziskovalna zdravstvena dejavnost, neformalna oskrba pa predstavlja področje pod piramido. Razumemo jo kot napotitve na sekundarno ali terciarno raven. Osnovna zdravstvena dejavnost je odziv na pogoste in nespecifične zdravstvene primere večine prebivalstva, specialistična dejavnost obravnava bolj zahtevne primere, ki zahtevajo poglobljena znanja, znanstveno – raziskovalna dejavnost pa se ukvarja z bolj redkimi in večplastnimi primeri. Glede na značilnosti so storitve na osnovni ravni lahko dostopne in splošne ter organizirane v ambulantah znotraj skupnosti s poudarkom na posamezniku in njegovem zdravstvenem položaju. Osnovno zdravstveno varstvo samo sebi ni posebna stroka, ampak jo zagotavljajo posebej usposobljeni zaposleni (Saltman et al. 2006, 5 - 8). Prvi stik je tako najbolj očitna funkcija osnovne zdravstvene dejavnosti, njena organizacija pa določa, kako bo posameznik prišel do prvega stika z zdravnikom in kako bo potekalo njegovo zdravljenje. Posameznik ima do zdravnika na osnovni ravni neomejen dostop, za vstop na specialistično raven pa prevzame vlogo vratarja zdravnik osnovne ravni. Zdravnik primarne ravni presodi, pri katerih bolnikih je potrebna napotitev na specialistično raven. Za uvajanje vratarskega sistema obstajata dva razloga. Prvič, zdravnik primarne ravni naj bi prispeval k večjemu nadzoru stroškov z zmanjšanjem nepotrebnih obiskov na specialistični ravni, in drugič, na specialistično raven posreduje primarni zdravnik boljše informacije o pacientu, njegovem življenjskem slogu, kar prispeva k uspešnosti zdravljenja (Brekke et al. 2006, 2). V nekaterih državah, kjer je dejavnost osnovnega zdravstva dobro razvita, se naloge in značilnosti osnovne zdravstvene dejavnosti v veliki meri prekrivajo z dejavnostmi splošnih zdravnikov, v drugih pa je na osnovni ravni možen tudi dostop do nekaterih specialistov, ki prav tako zagotavljajo osnovno zdravstveno varstvo. To so lahko pediatri, ginekologi, specialisti interne medicine in kardiologi (Saltman et al. 2006, 7). 5.5.1 Splošna medicina kot najmočnejša dejavnost primarnega zdravstva Splošna medicina (tudi splošno zdravstvo) je veja medicine, ki zajema osnovno, a obširno znanje o celotnemu spektru stroke. Za bolj zahtevne primere se povezuje oz. primer preda zdravnikom specialistom (Wikipedia). Zdravnik splošne medicine je opredeljen kot zdravnik, ki v okviru svoje stroke obravnava ali dolgoročno vodi slehernega posameznika ali skupine posameznikov, z vsemi vrstami zdravstvenih motenj, ob upoštevanju in aktivnem sodelovanju celovite osebnosti ali slehernega okolja (Voljč et al. 1992, 2). Splošni zdravnik je obravnavan kot osnovni poklic v osnovnem zdravstvu in predstavlja vstopno točko v zdravstveni sistem. Splošni zdravnik je opredeljen kot glavni medicinski strokovnjak, ki s svojim delovanjem v enoti osnovnega zdravstva, običajno v okolici pacientove skupnosti, vzpostavi prvi stik z bolnikom (The European Definition of General Practice / Family Medicine, 2002, 6). Ta definicija pa ne izključuje zobozdravnikov, do katerih lahko prav tako dostopamo brez napotitve. Definicija je sprejeta po vsej Evropi, praktična izvedba po državah pa se lahko razlikuje (Koenis 2003, 1). Pomembna vloga v splošni medicini pa pripada tudi medicinskim sestram in drugim zdravstvenim delavcem, kot so fizioterapevti, laboranti in farmacevti. Ambulantne medicinske sestre skrbijo za novorojenčke, cepljenja, redne preglede kroničnih bolnikov in promovirajo zdrav način

- 26 -

življenja. Med medicinskimi sestrami so najbolj poznane patronažne sestre, ki na domu skrbijo za najmlajše, ostarele in kronične bolnike. Nega na domu običajno vključuje tudi umivanje pacientov, skrb za rane, oskrbo z zdravili, pomoč bolnikom po prihodu iz bolnišnice in pomoč bolnikom v terminalni fazi življenja. V nekaterih državah, predvsem v kliničnem okolju delujejo še babice, ki skrbijo predvsem za nosečnice, otročnice in novorojenčke. Farmacevti skrbijo za pripravo in distribucijo zdravil, ki jih predpiše zdravnik in oskrbujejo zdravnike in bolnike z informacijami s področja zdravil in zdravilnih pripravkov. Fizioterapevti pa skrbijo za bolnike s težavami mišičja in kosti. Laboranti nudijo servis zdravniku z opravljanjem laboratorijskih preiskav v postopku diagnosticiranja. Splošno medicino v zadnjem desetletju v Evropi in tudi pri nas nadomešča družinska medicina. Družinsko medicino so ameriški zdravniki leta 1984 definirali kot celostno zdravstveno oskrbo s posebnim poudarkom na družini kot na enoti, v kateri se zdravnikova stalna odgovornost za zdravstveno varstvo ne omejuje na bolnikovo starost in spol ali na posamezni organ ali bolezen. Razlika med splošno in družinsko medicino je v tem, da družinska medicina kot osnovno enoto zdravnikovega delovanja postavlja družino. Družinska medicina bolj poudarja tehnike obravnave cele družine pri zdravljenju bolezni. Po eni od definicij je družinska medicina nadgradnja splošne medicine, saj poleg načel le te poudarja družinski pristop, medtem ko splošna medicina obravnava kot enoto svojega delovanja posameznika, razume družino le kot enega izmed dejavnikov družbenega okolja. Z ustanovitvijo Katedre za družinsko medicino na ljubljanski Medicinski fakulteti leta 1995 je bil v Sloveniji obrnjen zgodovinski list v kroniki splošne in družinske medicine. Družinska medicina je v zadnjih letih pripeljala celo vrsto novosti, poudarja pomen sporazumevanja med bolnikom in zdravnikom, pomen družine in organizacije dela ter pomen sistematičnega dvigovanja kakovosti. Uspešno je bil leta 2000 izpeljan projekt uvajanja nove specializacije iz družinske medicine, ki je zamenjala specializacijo iz splošne medicine. Novi program po svoji zahtevnosti in kakovosti dosega vse, tudi najstrožje evropske standarde. Pri nas se za pojmovanje družinske medicine pogosto še uporablja izraz splošna medicina, saj je specialistov družinske medicine še zelo malo. 5.5.2 Koncesije na primarna ravni – privatizacija osnovnega zdravstva S pojmom privatizacija primarnega zdravstva najpogosteje razumemo prenos opravljanja zdravstvenih storitev od javnih zavodov na zasebne izvajalce. Na primarni ravni privatizacija poteka predvsem v obliki podeljevanja koncesij zasebnim izvajalcem, ki so ostali v javni zdravstveni mreži. Dosedaj je bilo podeljenih največ koncesij za področje zobozdravstva in za izvajanje splošne medicine. Koncesija je bila predvsem v začetnem obdobju privatizacije podeljena vsakemu, ki je zanjo zaprosil. Obseg storitev in finančna sredstva programa, ki ga prevzame koncesionar se odštejejo javnemu zdravstvenemu zavodu. Koncesije se na podlagi ZZDej podeljujejo brez razpisa, plačilo programa zdravstvenih storitev koncesionarju pa se izvaja na podlagi posebne letne pogodbe, ki se sklene z ZZZS. Obseg programa zdravstvenih storitev, ki je osnova za sklenitev pogodb, ZZZS vsako leto razpiše. Takšna oblika podeljevanja koncesij in financiranja zdravstvenih storitev je očitno zanimiva za zdravnike in tudi za državo, saj je zanimanje za koncesije še vedno v porastu, pozitivno pa je tudi mnenje odgovornih, ki vodijo zdravstveno politiko.

- 27 -

5.5.3 Pogoji za opravljanje ambulantne zdravstvene dejavnosti in za pridobitev koncesije Vsi zdravniki v Republiki Sloveniji morajo pridobiti zdravniško licenco, ki je javna listina, s katero se dokazuje strokovna usposobljenost zdravnika za samostojno opravljanje zdravniške službe na določenem strokovnem področju. Zdravniku splošne medicine se podeli licenca po opravljeni specializaciji. Vsak zdravnik se mora obvezno vpisati v zdravniški register, ki ga vodi Zdravniška zbornica Slovenije. Zdravnik koncesionar, ki izpolnjuje s pravnimi akti predpisane pogoje, lahko prične opravljati zasebno zdravstveno dejavnost z dnem izdaje odločbe o vpisu v register zasebnih zdravstvenih delavcev. Register zasebnih zdravnikov vodi Zdravniška zbornica. Za vpis v register zasebnih zdravnikov mora zdravnik izpolnjevati naslednje pogoje: - da ima zahtevano strokovno izobrazbo in usposobljenost za samostojno opravljanje

zdravstvene dejavnosti, za katero ima koncesijo, - da ni v delovnem razmerju, - da mu ni s pravnomočno odločbo prepovedano opravljanje zdravniškega poklica, - da ima za koncesionirano dejavnost ustrezne prostore, opremo in kader, - da pridobi pozitivno mnenje zdravniške zbornice.

Izpis iz registra zasebnih zdravnikov se opravi v naslednjih primerih: - če odjavi opravljanje zasebne dejavnosti, - v primeru smrti zdravnika, - če mu je z odločbo prepovedano opravljanje zdravniškega poklica, - če opravlja zdravniški poklic v nasprotju z vpisom v register, - če ne izpolnjuje predpisanih pogojev za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti, - če ne prične opravljati zasebne dejavnosti v enem letu po vpisu v register. Ko govorimo o zasebnem zdravniku moramo razlikovati zasebnike, ki imajo koncesijo in so sestavni del javnega zdravstva od tistih, ki prodajajo zdravstvene storitve in jim bolniki neposredno plačujejo, vendar slednjih v slovenskem zdravstvu skorajda ni z izjemo zobozdravstva, kjer pa tudi predstavljajo majhen delež (Poredoš 2005, 455). Zasebni zdravnik mora poleg zdravstvenih storitev zagotavljati tudi stalno dostopno nujno medicinsko pomoč, reševalne prevoze, laboratorijske in druge diagnostične in terapevtske postopke. V ta namen se zasebni zdravnik povezuje z najbližjim zdravstvenim domom in drugimi zdravstvenimi zavodi in zasebnimi zdravstvenimi delavci. 5.6 Dileme pri uvajanju novosti v izvajanju javne zdravstvene službe Problemi zdravstva pred letom 1991 so zahtevali nov koncept zdravstvenega varstva in zdravstvenega zavarovanja. Slabost obstoječega sistema se je kazala v razdrobljenosti izvajalcev zdravstvenih storitev, nesmotrni organizaciji dela, netekmovalnosti med zavodi. Ustanavljanje in širjenje zavodov ni potekalo v skladu s potrebami in finančnimi možnostmi. Država ni imela nadzora nad razvojem zdravstvenih zmogljivosti, prednost so imeli lokalni interesi.

- 28 -

Po mnenju vlade Republike Slovenije so spremembe v organiziranosti javne zdravstvene službe potrebne za učinkovitejšo izrabo sredstev in doseganje boljših rezultatov, zaradi dvojne vloge države v javnih zavodih in ker je trenutna organiziranost v nasprotju z zakonodajo Evropske unije. Spremembe v zdravstvenem sektorju so usmerjene predvsem v učinkovito upravljanje z obstoječimi viri in spodbude za racionalno obnašanje tako izvajalcev kot uporabnikov zdravstvenih storitev, kar bo omogočilo boljše zadovoljevanje dejanskih potreb, z danimi sredstvi. V okviru racionalizacije javnega sektorja so tudi izvajalci zdravstvenih storitev dolžni povečati učinkovitost. Med prednosti, zaradi katerih se pospešuje podeljevanje koncesij, politika uvršča: razbremenitev javnih financ, prenos finančnega tveganja na zasebni sektor, stimulacija zasebnika, večja preglednost stroškov in predvidevanja, da bo z vzpostavitvijo konkurence mogoče zagotoviti cenejše in kakovostnejše zdravstvene storitve. Po mnenju Andreja Bručana, ministra za zdravje, ki je konec avgusta 2007 odstopil, je glavna prednost koncesionarskega sistema večje zadovoljstvo uporabnikov s prijaznostjo zasebnega zdravnika in cenejši sistem, ker zasebniki maksimalno varčujejo. Tu pa nastopi dilema, kje je meja, ko varčevanje preide v drugo skrajnost, ko na račun stroke zasebni izvajalci zmanjšajo kvaliteto storitev, zaposlovanje in izobrazbo oz. usposobljenost zaposlenih. Dorjan Marušič, bivši državni sekretar na Ministrstvu za zdravje je prepričan, da so cilji zasebnega zdravstva promocija tekmovalnosti med javnim in zasebnim, večja možnost izbire in dostopnost, boljša organiziranost in koordinacija ter manjši monopol zdravstvenih ustanov. Med prednosti zasebništva poleg večje izbire uvršča še višjo produktivnost, gospodarnejše ravnanje in odgovornost za poslovni uspeh. Med slabosti prišteva pretežno kurativni pristop, težje usklajevanje finančnih interesov, nepravično dostopnost do zdravniških storitev ter možno nezaželeno zmanjševanje stroškov. Smisel delovanja javnih zdravstvenih zavodov je zadovoljevanje in zagotavljanje osnovnih potreb družbe kot celote, torej javnega interesa. Zasebne zdravstvene organizacije pa so ustanovljene s ciljem zadovoljevanja potreb in zasebnega interesa – ustvarjanje čim višjega dobička. Tu prihaja do temeljnega nasprotja med javnim in zasebnim javnim zdravstvom. Vključevanje zasebnih izvajalcev v zdravstveni sistem gre praviloma po veljavni zakonodaji samo v kombinaciji z javnimi zavodi. Vsi zasebni zdravniki na primarni ravni so se dolžni vključevati v dežurno službo, katere organizator in izvajalec je lahko le javni zdravstveni zavod. Minister za zdravje, Andrej Bručan, načrtuje vsaj petdeset odstotni delež zasebnikov v osnovnem zdravstvu (ISIS 2006, 4). Pri tako visokem odstotku zasebnikov bo organizacija in kvaliteta dežurne službe in službe nujne medicinske pomoči težka. Ob predpostavki, da naj bi bilo zasebno javno zdravstvo racionalnejše pa še vedno ostaja nerazrešena dilema, kaj naj bi se zgodilo s prihranki, ki bi nastali, ko bi zasebni zdravstveni izvajalci posamezne zdravstvene storitve opravili z nižjimi stroški kot javni zdravstveni zavod oziroma z nižjimi stroški, kot jih plača Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Stroški zdravstvenega sistema bi se zmanjšali samo v primeru, če bi se prihranek vrnil v zdravstveno blagajno v nasprotnem primeru pa predstavlja doseženi prihranek izključno dobiček zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev. Za delovanje javnih služb nista primerna ne popoln monopol države nad izvajanjem in ne popolna privatizacija, ki sledi le motivu dobička. Najti je treba neko srednjo pot, ki jo po

- 29 -

Viktoriji Gorjup (1996, 114-145) predstavlja socializirana lastnina, oblikovana v procesih preobrazbe povsem državne in povsem zasebne lastnine kot rezultat medsebojne soodvisnosti elementov in vrednot trga, države, civilne družbe, poklica – javnega ali zasebnega. Med menedžmentom, državo, uporabniki in profesionalci je treba težiti k takšni razdelitvi vlog, da bo doseženo ravnovesje moči. Povečana vloga zasebnega sektorja v zdravstvu ne pomeni nujno tudi manjše vloge države, razlika je le v naravi in ne v stopnji intervencije. Vsekakor pa mora zagotavljati uspešen nadzor nad delovanjem javnega in zasebnega zdravstva. Bolj ko se vlada umika iz zdravstva, večje so možnosti zasebnih podjetij za kovanje dobičkov. 5.7 Primerjava med zasebnim in javnim zdravstvom Za primerjavo med zasebnimi ter javnimi izvajalci zdravstvenih storitev na primarni ravni je potrebno najprej določiti merila. Najpogosteje se za primerjavo uporabljata kriterija: - kakovost izvajanja zdravstvenih storitev in - učinkovitost izvajanja zdravstvenih storitev.

Pred primerjanjem zasebnega in javnega zdravstva je potrebno opozoriti na nekatera dejstva, ki so specifična za naš zdravstveni sistem: - število izvajalcev zdravstvenih storitev (mreža izvajalcev) je omejeno in ga določa

država (5. Člen ZZDej), - obseg zdravstvenih storitev javnega zdravstva, ki se financirajo iz državnega proračuna

(obvezno zdravstveno zavarovanje) je omejen in ga določa država v vsakoletnem dogovoru med partnerji. Obseg izhaja iz prispevne stopnje za zdravstvo oz. obsega razpoložljivih finančnih sredstev za zdravstvo,

- pogoje za podeljevanje koncesij in število podeljenih koncesij za posamezna področja javnega zdravstva določa država (41., 42. in 43. člen ZZDej).

Na tem mestu je potrebno navesti 45. člen ZZDej, ki pravi, da so »zdravstveni delavci in sodelavci dolžni opravljati svojo dejavnost v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in s kodeksom medicinske deontologije oziroma z drugimi strokovnimi in etičnimi kodeksi. Pri opravljanju svojega dela morajo obravnavati vse ljudi pod enakimi pogoji na enak način in spoštovati njihove ustavne in zakonske pravice. Edino merilo prednosti je nujnost zdravstvenega posega.« Glede temeljnih ciljev privatizacije zdravstva ostajajo posamezni avtorji neenotni, so pa soglasni, da v tej dejavnosti ni mogoče uveljaviti samo ekonomskih ciljev, ki v drugih dejavnostih prevladujejo. V zdravstvu je potrebno pozornost nameniti tudi socialnim stroškom storitev. V zvezi s tem se pojavi delitev programov na tiste, ki prinašajo več dobička in tiste z več stroški. Za preverjanje kakovosti izvajanja zdravstvenih storitev veljajo splošna pravila izvajanja trajnih strokovnih nadzorov, tako za zasebne kot tudi za javne izvajalce. Tudi splošna pravila o usposobljenosti izvajalcev in pogoji za opravljanje zdravstvene dejavnosti so enaki za vse izvajalce.

- 30 -

Kakovost opravljene storitve je lahko edino sredstvo s katerim si izvajalec lahko zagotovi izpolnitev postavljenega obsega storitev. Uporabnik zdravstvenih storitev ima namreč po zakonodaji možnost prosto izbrati izvajalca. V večjih središčih, kjer dela več izvajalcev to določilo uporabnik lahko izkoristi, v manjših središčih pa je tudi »prosta izbira« zdravnika le farsa. Iz tega izhaja, da se v manjših krajih izvajalcem ni potrebno truditi za kakovostne storitve. Razumljivo je, da bo zadovoljen uporabnik zainteresiran tudi v bodoče iskati zdravstvene storitve pri istem izvajalcu, mogoče tudi kot samoplačnik. Pravica uporabnikov, da si izberejo izvajalca pri katerem se bodo zdravili, je pogoj za konkurenčnost med izvajalci. Predmet konkurenčnosti so predvsem prijaznost, odnos do bolnika, zaupanje, prizadevanja izvajalca v procesu zdravljenja. Konkurenčne prednosti izvajalca se lahko kažejo v kakovostnejše opravljenih storitvah, v večjem obsegu opravljenih storitev in v oskrbi večjega števila uporabnikov. Zadovoljstvo bolnikov je lahko del celovite kakovosti zdravstvene oskrbe in predmet tekmovanja med izvajalci v mreži javne zdravstvene službe (Česen 2003, 114). Ker pa je pri večini uporabnikov znanje o bolezenskih stanjih in postopkih zdravljenja prenizko, obstaja bojazen, da bo zasebni izvajalec poleg nujno potrebnih storitev izvajal tudi dodatne zdravstvene storitve, ker to pomeni tudi njegov višji dobiček. Tudi pri primerjanju učinkovitosti zdravstvenih storitev zasebnih in javnih izvajalcev je potrebno pojasniti dejstva, ki so specifična. Učinkovitost zdravstvenega sistema je potrebno iskati na poti od sredstev za zdravstveno varstvo do zdravja. Večina zdravstvenih sistemov uvaja reforme zdravstva, ker ugotavlja neučinkovitost le tega. Učinkovitost je možno izboljšati v vseh segmentih na vseh ravneh zdravstvenega sistema (Keber et al. 2003, 46). Načini in orodja, kako povečati učinkovitost so znani, vprašanje pa je, zakaj se ne uporabljajo ali zakaj se premalo uporabljajo. Zasebnim in javnim izvajalcem država z vsakoletni pogodbi določa obseg storitev in tudi višino bruto prihodka, ki ga lahko posameznik doseže. V splošnih polemikah strokovnjakov in politikov večkrat zasledimo trditev, da je poslovanje zasebnega sektorja učinkovitejše in se kaže v tem, da za enak obseg sredstev opravi več zdravstvenih storitev kakor javni izvajalci. Če ta trditev drži, potem bi v zdravstveni blagajni prihranili le, če bi prihranke namenili drugim programom, zasebnim izvajalcem pa znižali ceno storitev. V obstoječem sistemu se učinkovitost izvajanja zdravstvenih storitev rezultira samo v dobičku zasebnih izvajalcev, ki pa ga ne vlagajo v razvoj dejavnosti. Smisel delovanja javnih izvajalcev sta zadovoljevanje in zagotavljanje osnovnih potreb uporabnikov zdravstvenih storitev, torej javnega interesa. Zasebni izvajalci so vedno ustanovljeni s ciljem zadovoljevanja potreb in želja oziroma ciljev lastnika – zasebnega interesa, z ustvarjanjem čim večjega dobička. Na tej točki prihaja do temeljnega nasprotja med javnimi in zasebnimi izvajalci. 5.8 Prednosti in slabosti koncesij na primarni ravni Zakon o zavodih je leta 1991 uvedel privatizacijo z namenom, da bi se na eni strani izoblikoval zasebni sektor z najboljšimi strokovnjaki, na drugi strani pa javni sektor, ki bi naj bil namenjen revnejšim slojem uporabnikov storitev. Privatizacija naj bi vzpodbudila

- 31 -

uvedbo podjetniških inovacij tudi v javnih zavodih. Omogočila naj bi večjo samostojnost na organizacijskem in finančnem področju ter spodbujala zaposlene k bolj inovativnemu upravljanju zavodov, k večji volji po nujnih spremembah, k skrbnejšemu gospodarjenju s sredstvi, pa tudi k odgovornejšemu tveganju (Beltram et al. 1993, 7). Prevladujoči interes države ob uvedbi privatizacije v zdravstvu, je bil finančno razbremeniti javni sektor (omejitev stroškov) in izboljšati kakovost storitev. Privatizacija naj torej sploh ne bi imela pozitivnih ekonomskih učinkov na zmanjševanje sredstev ali/in povečevanje kakovosti zdravstvenih storitev, temveč je bila le sredstvo za prerazdelitev sredstev in moči v korist višjih slojev in v škodo povečanja učinkovitosti (Rus 2001, 41). Mnenja o prednostih in pomanjkljivostih, tako zasebnega kot javnega zdravstva, so različna. Slovenska zdravstvena politika je usmerjena v povečanje števila zasebnih izvajalcev zdravstvenih storitev. Osnovno poslanstvo zasebnih in javnih izvajalcev zdravstvenih storitev je isto, razlike pa so v načinu in obsegu izvajanja storitev, v materialnih pogojih, v lastništvu materialnih sredstev (opreme in prostorov). Zasebni izvajalec natančno določen obseg storitev opravi z razpoložljivimi sredstvi, povečevanje obsega dela in preseganje programa bi ogrozilo njegov obstoj – večji stroški pri istem prihodku. Nasprotno pa je v javnih zavodih preseganje programa pravilo. Morebitno izgubo javnega zavoda po veljavni zakonodaji pokrije država. Če bi zavodi izvajali poslovno politiko zasebnih izvajalcev, bi številni bolniki ob koncu leta ostali brez potrebnih zdravstvenih storitev. Poleg tega pa točnega obsega zdravstvenih storitev v javnih zavodih ni možno natančno načrtovati zaradi nujnih primerov. Omejen obseg storitev in s tem omejena finančna sredstva prisilita zasebnega izvajalca v racionalizacijo poslovanja, kar je za zdravstveno politiko pomembna prednost zasebništva. Omejen obseg finančnih sredstev pa je tudi vzrok za omejitev izvajanja boljših in praviloma dražjih preiskav in postopkov, ki jih zasebniki prenašajo na javne zavode, ki izvajajo večino dragih in zahtevnejših in večino nujnih zdravstvenih storitev. Iz tega izhaja tudi, da so praviloma zasebniki radodarni z napotitvami bolnikov svojim kolegom specialistom v javne zavode. Za večino uporabnikov zdravstvenih storitev, je napotitev sprejeta kot prednost. Racionalizacija pa je pri zasebnikih tudi dejavnik, ki omejuje uvajanje novih postopkov diagnosticiranja in zdravljenja, ki so praviloma dražji. Javni zavodi so po zakonu dolžni skrbeti za vse nujne primere neprekinjeno – urgentne zdravstvene storitve. Ni pričakovati, da bi kdo od zasebnih izvajalcev bil pripravljen prevzeti organizacijo dežurne in urgentne službe, saj ta zahteva dobro organizacijo in predvsem izdatnejša finančna sredstva, zaradi drage opreme in višjih materialnih stroškov zahtevnih postopkov zdravljenja. Ne glede na to, kdo je nosilec dežurne in urgentne službe, pa bi se v njeno izvajanje morali enakomerno vključevati vsi izvajalci zdravstvenih storitev, tako zasebni kot javni. Pri vključevanju zasebnikov v izvajanje nujnih zdravstvenih storitev pa nastaja največ zapletov. Javni zavodi se srečujejo z velikim pomanjkanjem zdravnikov za izvajanje dežurne in urgentne službe, zasebniki pa sodelovaje kljub določilom koncesijskih pogodb zavračajo. Zapleti nastajajo zaradi starejših koncesionarjev, ki jim po zakonu ni več potrebno opravljati dežurne in urgentne službe. Ista zakonodaja velja tudi za zdravnike v javnih zavodih, ki pa so se zaradi pomanjkanja zdravnikov prisiljeni vključevati v dežurstva, posledično pa so tudi vsi drugi zdravniki neenakomerno obremenjeni z dežurstvi.

- 32 -

Problemi nastajajo tudi pri nadomeščanju odsotnosti zaradi dopustov, boleznin in izobraževanj. Zasebnik praviloma skrbi za svoje bolnike štiriindvajset ur na dan, le v primeru nujnih neodložljivih zdravstvenih storitev lahko poiščejo ti zdravniško pomoč v dežurni ali urgentni službi javnega zavoda. Zasebni izvajalci praviloma v času svoje odsotnosti nimajo nadomestila, bolnike pa prepustijo javnim izvajalcem. Problem organiziranosti za odsotnost zasebnika, pa je vzrok za manj možnosti za strokovno izpopolnjevanje zasebnih izvajalcev in tudi pri njih zaposlenih zdravstvenih delavcev. Dolgoročno je to slabo za razvoj medicine in uvajanje novosti v medicini, za kar je potrebno stalno znanstvenoraziskovalno udejstvovanje in tudi velika finančna sredstva. Bistvena razlika med zasebnimi in javnimi izvajalci zdravstvenih storitev pa je pri stroških oziroma porabi priznanih finančnih sredstev. Osnovna razlika je pri nagrajevanju zaposlenih za opravljeno delo. V strukturi cene zdravstvene storitve, ki je enaka za zasebne in javne izvajalce, predstavljajo sredstva za plače petinsedemdeset odstotni delež. Bistvena razlika je v izplačilu plač in davkov in prispevkov od plač. Medtem, ko mora javni zavod izplačevati plače v skladu z veljavno Kolektivno pogodbo za dejavnost zdravstva, lahko zasebnik izplača nižjo plačo in posledično nižje dajatve. Tako se iz zdravstvene blagajne prelivajo finančna sredstva v zasebni žep, namesto, da bi jih s prispevki in davki ter dohodnino dobila država del nazaj v proračun. Zasebnik lahko z različnimi oblikami izplačil nagradi zaposlene in druge sodelavce (nadomeščanje) v različnih oblikah, kot na primer podjemne pogodbe ali računi za opravljeno delo, kar ga vodi k opravljanju samoplačniških zdravstvenih storitev s čimer pridobiva dodatni prihodek. Javni zavod bi z zaposlenimi tudi lahko ustvarjal dodatni prihodek z izvajanjem samoplačniških storitev, vendar delovna zakonodaja omejuje izplačilo nadur in dodatnih nagrad za opravljeno delo. Pomembna razlika je tudi na področju zaposlovanja. Ministrstvo za zdravje z normativi določi za posamezno dejavnost ustrezno kadrovsko sestavo, ki je enaka za zasebne in javne izvajalce. Javni zavodi v veliki večini zaposlujejo kader po priznanih kadrovskih normativih, zasebnik pa večkrat nima zaposlenih ustreznih kadrov. Ob odhodu v zasebništvo z izvajalcem zdravnikom običajno oddide medicinska sestra, režijski delavci (upravno tehnični kader in laboratorijski delavci) pa ostajajo javnim zavodom. Očitno je, da slabosti javnih izvajalcev pomenijo prednosti zasebnih izvajalcev zdravstvenih storitev. Prednosti in slabosti enih in drugih se medsebojno kompenzirajo in rezultirajo v dejavnostih, ki so primernejše za javne izvajalce in tistih dejavnosti, ki so primernejše za zasebne izvajalce. Tako so za izvajanje preventivne zdravstvene dejavnosti, dežurne službe in službe nujne medicinske pomoči, preprečevanje nalezljivih bolezni, preskrbo s krvjo in organi, programe javnega zdravja in podobno, primernejši javni izvajalci zdravstvenih storitev. Prednost javnih zdravstvenih zavodov je predvsem v enostavnem financiranju in lažjem finančnem nadzorovanju. Ima pa organiziranost javne službe z javnimi izvajalci tudi številne pomanjkljivosti: zastarelo organizacijo, neracionalno izrabo materialnih virov (postopki oddaje javnih naročil), neučinkovito vodenje investicij, pomanjkanje sredstev za investicije in investicijsko vzdrževanje, nestimulativen sistem plačevanja zaposlenih, togost pri uporabi človeških virov, management, ki ni stimuliran za učinkovito vodenje.

- 33 -

Prednosti in pomanjkljivosti zasebnih izvajalcev zdravstvenih storitev so zrcalna slika prednosti in pomanjkljivosti javnih izvajalcev. Zasebni izvajalci so stimulirani k racionalni izrabi materialnih virov, fleksibilnem zagotavljanju človeških virov in k optimalnem upravljanju poslovanja, pri tem pa obstaja resna nevarnost, da gre vse to na račun standarda storitev. Zato terjajo zasebni izvajalci učinkovitejši nadzor in podrobno regulacijo, da racionalizacija ne gre na račun kvalitete in obsega pravic zdravstvenih storitev bolnikov.

- 34 -

6 JAVNO ZASEBNO PARTNERSTVO S pojmom javno zasebnega partnerstva (ang. Public Private Partnership) opredeljujemo različne oblike sodelovanja med javnimi organi in poslovnim svetom, katerih cilj je zagotoviti zasebno iniciativo za financiranje, upravljanje, vzpostavitev, prenovo, vodenje in vzdrževanje infrastrukture oziroma izvajanje javnih storitev in za katere so značilne dolgoročne pogodbe ter delitev tveganja in učinkov poslovanja. Na eni strani gre za zasebna vlaganja v javne projekte, na drugi pa za javno financiranje zasebnih projektov, ki so v javnem interesu. Cilj javno zasebnega partnerstva je povečanje učinkovitosti in kvalitete storitev, ki jih tradicionalno zagotavlja država, povečanje investicij v infrastrukturo, prenos učinkovitosti iz javnega v zasebni sektor. Poudariti velja, da do sklenitve javno zasebnega partnerstva pride le, če zato obstaja interes na strani javnega in zasebnega sektorja. 6.1 Predstavitev Zakona o javno zasebnem partnerstvu (ZJZP) Zakon o javno zasebnem partnerstvu je sprejel Državni zbor Republike Slovenije dne 23. novembra 2006, objavljen pa je bil v Uradnem listu RS št. 126/06 dne 7. decembra 2006. Določila ZJPZ se uporabljajo od 7. marca 2007 dalje. ZJZP je temeljni zakon javno zasebnega partnerstva, s katerim se ureja sodelovanje javnega in zasebnega sektorja na področju gradenj in tudi storitev. Razlogi za sprejem zakona so po eni strani v sistematični normativni ureditvi instituta javno zasebnega partnerstva, po drugi strani pa predstavlja ureditev nekaterih pravnih institutov, izhajajočih iz evropskega prava. Cilj ZJZP je spodbuditi javno zasebno partnerstvo, zagotoviti racionalno izvajanje gospodarskih javnih služb, omogočiti učinkovito in smotrno uporabo, upravljanje in izkoriščanje naravnih dobrin in drugih stvari v javni lasti ter drugo vlaganje zasebnih ali zasebnih in javnih sredstev v zgraditev objektov in naprav, ki so delno ali v celoti v javnem interesu oziroma v interesu dejavnosti, katere izvajanje je v javnem interesu. Cilj zakona je torej: - spodbujanje in reguliranje zasebnih vlaganj v javno infrastrukturo in druge projekte v

javnem interesu, - angažiranje prostih denarnih sredstev zasebnega sektorja, - prenos učinkovitih metod upravljanja iz zasebnega v javni sektor, - zagotavljanje preglednosti in transparentnosti postopkov sklepanja partnerstev.

Namen ZJZP je zagotoviti preglednost, konkurenčnost, nediskriminatornost in poštenost postopkov nastajanja, sklepanja in izvajanja posameznih oblik javno zasebnega partnerstva in zagotovitev vpliva javnega partnerja, da se predmet javno zasebnega partnerstva izvaja v javnem interesu. Za zagotovitev tega namena vsebuje zakon več načel: načelo enakosti med kandidati, načelo transparentnosti, načelo sorazmernosti ukrepov javnega partnerja, ki so primerljivi s pojmom cilja, načelo uravnoteženosti interesov med javnim in zasebnim partnerjem, načelo konkurence, načelo procesne avtonomije, ki omogoča tudi uporabo zakona, ki ureja obligacijska razmerja in arbitražno razreševanje spora, načelo subsidiarne odgovornosti javnega partnerja za neprekinjeno in nemoteno izvajanje projekta, načelo

- 35 -

sodelovanja in načelo pravnega varstva. Poleg tega je namen zakona tudi zagotoviti racionalno izvajanje gospodarskih javnih služb ali drugih dejavnosti, ki se zagotavljajo na način in pod pogoji, ki veljajo za gospodarske javne službe oziroma druge dejavnosti, katerih izvajanje je v javnem interesu. Z uvajanjem javno zasebnega partnerstva naj bi dosegli: - povečanje investicij v javno infrastrukturo, - razbremenitev javnih financ, prebivalstvu pa kljub temu zagotoviti večjo blaginjo, - zagotavljanje infrastrukture pravočasno in brez nepredvidenih podražitev, - izboljšanje kvalitete in obsega storitev, ki so v javnem interesu, - zagotavljanje pravne varnosti javnemu in zasebnemu sektorju. Zakon določa, da se razmerje javno zasebnega partnerstva lahko izvaja kot - razmerje statusnega partnerstva z ustanovitvijo pravne osebe, s prodajo deleža javnega

partnerja v javnem podjetju ali drugi osebi javnega ali zasebnega prava, nakupom deleža v osebi javnega ali zasebnega prava ter prenosom izvajanja pravic in obveznosti na to osebo,

- razmerje pogodbenega partnerstva v obliki koncesijskih razmerij ali javno - naročniških razmerij.

Predmet, pravice in obveznosti javnega in zasebnega partnerja, postopek izbire zasebnega partnerja in druge bistvene sestavine posameznega razmerja javno zasebnega partnerstva se lahko uredijo z aktom o javno zasebnem partnerstvu, ki pa je obvezen v primeru koncesij za gospodarsko javno službo. ZJPZ določa postopek v zvezi z javnim razpisom, obveznosti javnega razpisa in izjeme, vsebino javnega razpisa, postopek izbire izvajalca, podelitev javnega pooblastila, sklenitev pogodbe o javno zasebnem partnerstvu, dolgoročnost razmerja. ZJZP nadalje določa pojem in ureja postopek podelitve koncesije gradenj. Posebno poglavje ureja oblike statusnega javno zasebnega partnerstva, javni razpis, izbor, pogodbo o obliki statusnega partnerstva. Zakon razlikuje razmerja, ko se uporabijo pravila o koncesijah gradenj in razmerja, ko se uporabijo predpisi o javnih naročilih. Prehodne določbe urejajo preoblikovanje obstoječih javnih podjetij in podelitev koncesije javnim podjetjem in javnim podjetjem, ki se preoblikujejo v gospodarsko družbo. Preoblikovanje javnih podjetij ureja zakon na tri načine: 1. Obstoječa javna podjetja, ki opravljajo gospodarsko javno službo in se v celoti

financirajo iz državnega proračuna ali lokalne skupnosti, bodo ohranila status javnega podjetja.

2. Obstoječa javna podjetja, ki opravljajo gospodarsko javno službo, ki se financira s prodajo javnih dobrin ali storitev določljivim uporabnikom, se lahko preoblikujejo v gospodarsko družbo, skladno z Zakonom o gospodarskih javnih službah ali pa ohranijo status javnega podjetja. O vrsti preoblikovanja odloči ustanovitelj najkasneje v treh letih od uveljavitve ZJZP.

3. Obstoječa javna podjetja, v katerih so vložki zasebnega kapitala, se najkasneje v enem letu po uveljavitvi ZJZP preoblikujejo v gospodarsko družbo, skladno z Zakonom o gospodarskih družbah, ali v javno podjetje, potem, ko poslovni delež zasebnega javnega

- 36 -

prava prenesejo v last države, če javno podjetje opravlja državno gospodarsko javno službo ali last v lokalne skupnosti, če gre za lokalno javno službo.

Zakon tudi določa, da morajo tako preoblikovane pravne osebe za opravljanje gospodarskih javnih služb pridobiti koncesije, razen: - v primeru, če obstoječe javno podjetje ohrani status javnega podjetja mu ustanovitelj

najkasneje v enem letu od uveljavitve ZJZP podeli koncesijo brez javnega razpisa, - v primeru, da se obstoječe javno podjetje preoblikuje v gospodarsko družbo, mora

ustanovitelj najkasneje v enem letu od vpisa preoblikovanja v sodni register objaviti razpis za izbiro koncesionarja. Do sklenitve koncesijske pogodbe, oziroma največ tri leta, sme gospodarska družba izvajati gospodarsko javno službo na način, kot jo je izvajalo pred preoblikovanjem, kot javno podjetje.

Uvedba javno zasebnega partnerstva prinaša koristi tako javnemu kot tudi zasebnemu sektorju. Javni sektor dobi možnost zagotoviti nove storitve ali projekte v javnem interesu ali izboljšati obseg in kakovost zagotavljanja storitev in projektov v javnem interesu. To lahko stori takoj, ne glede na omejene finančne zmožnosti, saj tveganje lahko prenese na zasebni sektor. Zasebni sektor pa je pripravljen prevzeti izvajanje dejavnosti v javnem interesu, saj vlaganje kljub nekoliko nižji stopnji dobičkonosnosti zaradi nizke stopnje tveganja prinaša konstantne in varne donose. Javno zasebno partnerstvo pa naj bi prinašalo koristi tudi uporabniku javnih storitev, saj za enako ali nižjo ceno dobi kakovostnejšo in obsežnejšo storitev. 6.2 Javno zasebno partnerstvo in javni zavodi Zakon o javno zasebnem partnerstvu v prehodnih določbah navaja možnost preoblikovanja javnih zavodov. Obstoječa javna podjetja, ki opravljajo gospodarsko javno službo, ki se v celoti financira iz proračuna države ali lokalne skupnosti, ohranijo status javnega podjetja. Javna podjetja, ki opravljajo gospodarsko javno službo, ki se delno ali v celoti financira s prodajo javnih dobrin ali storitev določljivim uporabnikom, pa se lahko preoblikujejo v gospodarsko družbo, skladno z zakonom, ki ureja gospodarske družbe ali pa ohranijo status javnega podjetja. V primeru popolnega javnega financiranja je obstoj javnega zavoda nujen, v ostalih primerih pa je odločitev o obstoju javnega zavoda ali preoblikovanju v gospodarsko družbo, prepuščena ustanovitelju. Zakon ustanovitelja ne sili k preoblikovanju javnih zavodov v gospodarske družbe, daje mu svobodno izbiro pri odločitvi, da to stori, če meni, da bi javni zavod v novi statusni obliki bolj učinkovito izvajal javno službo. Zakon ureja tudi vprašanje mešanega kapitala v javnih podjetjih. Javna podjetja, ki imajo v svoji strukturi tudi zasebni kapital, se morajo v roku enega leta preoblikovati v gospodarsko družbo, razen v primeru, če se vložki zasebnega kapitala prenesejo na državo ali lokalno skupnost. V tem primeru lahko nadaljuje poslovanje kot javni zavod. ZJZP odločitev o organizacijski obliki izvajanja negospodarskih javnih služb prepušča ustanoviteljem, ki lahko z novo organiziranostjo odpravijo sedanje probleme in pomanjkljivosti na tem področju.

- 37 -

6.3 Javno zasebno partnerstvo in slovensko zdravstvo Javno zasebno partnerstvo v zdravstvu lahko angažira zasebna sredstva, izkoriščanje podjetniških priložnosti pa lahko prinese ustreznejšo organiziranost zdravstvene službe. V slovenskem zdravstvu o obstoju velikih podjetniških oblik ne moremo govoriti. Največja težnja po raznih podjetniških oblikah se pojavlja pri opravljanju nadurnega dela. Potreba po nadurnem delu v našem zdravstvu je velika, interes za tako obliko dela med zaposlenimi pa prav tako. Zdravstvo se srečuje z velikim pomanjkanjem strokovnega kadra, ki se nadomešča z nadurnim delom. Ker za neomejeno plačilo nadur obstajajo zakonske omejitve, ker so omejitve v opremi in prostorih in ker so razlike v višini plačila za naduro in redno delo očitne, so se razvile različne oblike popoldanskih dejavnosti izven javnih zdravstvenih zavodov. Tako vse več zdravstvenih delavcev, ki so redno zaposleni v javnih zavodih, v popoldanskem času dela pri zasebnih izvajalcih. Pripravljenost zaposlenih v javnih zdravstvenih zavodih za nadurno delo in delo pri različnih zasebnih izvajalcih kažeta na to, da je med zaposlenimi prisotna želja po samoorganizaciji in pri nadzoru obsega svojega dela. Samoorganiziranost dela in nadzor obsega dela pa sta glavni značilnosti podjetniškega obnašanja. Na možnosti podjetništva v javnih zavodih kaže tudi odhod precejšnjega števila zdravnikov, predvsem na primarni ravni in v zobozdravstvu, v zasebni sektor. Za to obliko podjetništva so se v večini primerov odločili, ker znotraj javnega zavoda niso uspeli realizirati svojih pričakovanj in iz želje po izkoriščanju možnosti, ki jih nudi podjetništvo – skromna rast in dobiček. Rast in obseg dejavnosti je limitiran s sistemom plačila za določen obseg storitev. Večina teh oblik podjetništva temelji na samozaposlovanju, vse več pa se jih odloča tudi za izvajanje dejavnosti v obliki podjetja. Vključevanje koncesionarjev v javni zdravstveni sistem poteka skoraj v vseh oblikah v kombinaciji z javnimi izvajalci. Zahtevnejše pravno statusne oblike podjetništva pa se pojavljajo na sekundarni ravni – specialistično zdravstveno varstvo, ki je že v nekaj primerih organizirano kot male klinike. Preoblikovanja zdravstvenih zavodov v skladu z določili Zakona o javno zasebnem partnerstvu v Sloveniji še ni. Pojavljajo se prvi primeri sodelovanja v obliki javno zasebnega partnerstva predvsem na področju gradenj ali večjih investicijsko vzdrževalnih delih na objektih javnih zdravstvenih zavodov. Iz nekaj izpeljanih projektov se že lahko postavijo okvirne prednosti, pomanjkljivosti in težave: (1) Zasebni investitorji niso naklonjeni vlaganju v zdravstvo. Izračun donosnosti projektov kaže na relativno veliko tveganje za zasebnega vlagatelja. Zasebni vlagatelji v tem času niso zainteresirani za vlaganja v poslovne objekte, ki se gradijo za oddajanje v najem in so najemodajalci tudi investitorji sami. To se je v večini primerov izkazalo kot zelo tvegano, saj prostorov ni mogoče oddati v najem. (2) Največje težave se pojavljajo pri zagotavljanju garancije, saj gre za vlaganja v tujo lastnino.

- 38 -

(3) Za zasebnega partnerja je v vsakem primeru cilj ustvariti višji donos oziroma dobiček na vložena sredstva, kot bi dosegel na trgu denarnih sredstev to pa postavlja javni zavod v položaj, da preveri še vse druge možnosti za izvedbo projekta. Pogosto se po izvedbi izkaže, da bi bil projekt finančno najbolj uspešen, če bi bil financiran iz lastnih sredstev ali z zadolževanjem. Organizacijske spremembe slovenskega zdravstva so za nadaljnji razvoj nujne in so podlaga za uspešno združevanje zasebnega kapitala ter učinkovitost prihodnjih javno – zasebnih partnerstev. Ob nadaljevanju veljavne zdravstvene politike pa zdravstvo za zasebni kapital ne bo zanimivo, saj bo njegova stroškovna neučinkovitost močno zmanjšala donosnost naložb. Zdravstvo mora kot vsaka druga dejavnost pokrivati s svojim delovanjem, vsaj stroške tekočega poslovanja. Zasebni kapital bi občutno pripomogel k večji stroškovni učinkovitosti, boljši tehnološki opremljenosti in višji kakovosti storitev, poslovne odločitve pa bi se sprejemale predvsem glede na potrebe trga.

- 39 -

7 ZAKLJUČEK Zdravstveni sistem države je vreden toliko, kolikor je sposoben izpolniti svoj osnovni cilj, ta je ohraniti ali ponovno vzpostaviti zdravje ljudi oziroma izboljšati njihovo zdravje. Med ekonomsko politiko države in zdravjem ljudi obstaja tesna zveza. Za doseganje končnega cilja zdravstvenega sistema je pomembno učinkovito razporejanje omejenih sredstev države v okviru zdravstvenega sistema in v okviru drugih področij, ki vplivajo na zdravje ljudi. Sprememba v organiziranosti slovenskega zdravstva je nujna. Privatizacija in liberalizacija nista sporni, slab je izhodiščni pristop in še slabša izvedba. Zaradi nedorečenih rešitev in neizpeljanih reform se danes srečujemo z upravljanjem javnih zdravstvenih zavodov namesto z »menedžiranjem«, ki vključuje konkurenčnost in odgovornost ter povečuje avtonomijo. Posledice neustreznega upravljanja so slabša izkoriščenost opreme, višji stroški, ki ne vplivajo na boljše storitve in nezadovoljstvo zaposlenih. Na učinkovitost dela in motiviranost zdravstvenega osebja vpliva uravnilovka pri nagrajevanju, zlasti pri zdravnikih v javnem sektorju. Konkurenčni efekti se kažejo le pri zasebnih ambulantah in v bolnišnicah, kjer so uvedli stimulativno nagrajevanje. Cilji zdravstvene reforme po mnenju sedanje slovenske vladne strukture so: čimboljša dostopnost zdravstvenih programov, stroškovna učinkovitost, kakovost storitev ter stabilnost zdravstvenega sistema. Odločilnega pomena za zdravstvo je vlaganje v management in znanje na tem področju. Vlada načrtuje prenos ustanoviteljstva javnih zdravstvenih zavodov iz lokalnih skupnosti na regije, ko bodo te ustanovljene. Dosedanja privatizacija zdravstva v Sloveniji ni prinesla želenih učinkov, saj zaradi koncesionarjev zdravstveni sistem za državo ni bistveno cenejši. V postopku koncesijskih razmerij ni urejen konkurenčni postopek podelitve koncesije, slaba je opredelitev koncesionarja in razmerje do zdravnika, ki koncesijo izvršuje, neurejen je prenos koncesije in prenehanje koncesije. Gre predvsem za pomanjkanje izvedbene zakonodaje na področju koncesij, pravice in dolžnosti koncesionarjev so slabo definirane, koncesije se podeljujejo nepremišljeno. Zofija Mazej Kukovič, ministrica za zdravje, ki je prevzela vodenje ministrstva v septembru 2007, podeljevanja koncesij ne bo zamrznila. Postopek podeljevanja koncesij pa bo dopolnjen predvsem s tistimi manjkajočimi elementi, ki so vezani na sodelovanje v dežurni službi in na dostopnost bolnikov do koncesionarja tudi v dela prostih dneh (vikendi in prazniki). Pravne podlage za nove koncesijske pogodbe bodo pripravljene še pred koncem leta 2007, izdelana pa bodo tudi priporočila županom občin za podeljevanje koncesij na primarni ravni. Predlog Zakona o koncesijah za izvajanje javne službe v zdravstveni in lekarniški dejavnosti in o svobodnih zdravnikih specialistih je umaknjen iz javne razprave in v predlagani obliki ne bo več obravnavan. Pravnoorganizacijska oblika javnih zavodov se sicer razlikuje od gospodarskih družb, kar je nesmisel. Negospodarstvo je namreč ena od panog, v kateri bi bilo potrebno tako kot v vseh gospodarskih panogah, spodbujati konkurenčno okolje. Pristojnosti in odgovornosti direktorja javnega zavoda bi bilo potrebno izenačiti z gospodarskimi družbami. Sedanje razmere povzročajo veliko nepreudarnosti pri sprejemanju vodstvenih odločitev, saj odgovornost za optimalno izvršitev poslovnih načrtov nosi zgolj direktor, odločitve glede

- 40 -

izvedbe pa sprejemajo svet javnega zavoda in tudi strokovni svet in strokovni direktor. Ob taki delitvi odgovornosti je stagnacija razvoja samoumevna. Učinkovita organizacija vodenja slovenskih izvajalcev zdravstvenih storitev je prvi pogoj za uspešno vključitev javno – zasebnega partnerstva v panogo. Pristojnosti in odgovornosti direktorja je potrebno izenačiti z gospodarskimi družbami. Javno zasebno partnerstvo pa ni edina in niti prednostna pot izvajanja javnega zdravstva. JZP po eni strani javni sektor razbremenjuje finančnih obveznosti, po drugi strani pa zahteva zapletene načine upravljanja in nadzorovanja. Vsak primer je potrebno proučiti z največjo skrbnostjo in ugotoviti ali je realno pričakovati v sodelovanju z zasebnim kapitalom večji doprinos k javnemu dobru, kot bi zmogel doprinesti javni sektor s samostojnim izvajanjem. Končno obliko organiziranosti slovenskega zdravstvenega sistema bo postavila veljavna zakonodaja. Potrebno pa je vsekakor izbrati model organiziranosti, ki bo v največji meri omogočil ustrezen strokovni razvoj in krepitev javnega zdravja, upošteval ekonomijo poslovanja in razmere, v katerih se trenutno zdravstveni sistem nahaja. Koristnik zdravstvenih storitev nebi smel imeti težav pri koriščenju zdravstvenih storitev, ne glede na to kdo je lastnik infrastrukture, država ali zasebnik. Poreklo lastnine v nobenem primeru ne sme vplivati na kakovost in obseg zdravstvenih storitev, za katera se sredstva zagotavljajo na temelju solidarnosti. Temeljni pogoj za korektno izpolnjevanje pravice do zdravstvenih storitev v javnem zdravstvu je sožitje in sodelovanje javnega in zasebnega zdravstva.

- 41 -

8. POVZETEK Vrednost zdravstvenega sistema se meri po njegovi sposobnosti ohraniti ali ponovno vzpostaviti zdravje ljudi. Številni podatki kažejo, da večina slovenskega prebivalstva podpira solidarnost in pravičnost v zdravstvu. Komercializacija in privatizacija zdravstva ima večinoma negativne posledice na kazalce uspešnosti zdravstvenega sistema. Praksa kaže, da se z več komercializacije za večji vložek v zdravstvo dobi manj zdravja, manj solidarnosti in pravičnosti zdravstva, manjšo dostopnost do zdravstvenih storitev ter manj učinkovito zdravstvo. Zdravniki zasebniki naj bi bili običajno prijaznejši do svojih pacientov kot njihovi kolegi iz javnih zavodov. To pa seveda še ne pomeni, da so njihove zdravstvene storitve bolj kakovostne. Mnogi strokovnjaki so prepričani v nasprotno. Opozarjajo, da je kakovost zdravstvenih storitev pri zasebnikih lahko nižja kot v ostalem javnem sektorju. Motivacija zasebnih zdravnikov je namreč dobiček, ki pa se lahko, posebno če ni ustreznih standardov in nadzora, ustvari v škodo bolnikov. Bolnik namreč nima dovolj znanja in informacij, da bi vedel, kakšno zdravljenje potrebuje, kakšno zdravljenje je zanj učinkovito, kje bi dobil boljše zdravstvene storitve, kakšna je realna cena in kakšna je kakovost opravljene zdravstvene storitve. Z javnimi sredstvi bogatijo številni zasebniki, dobavitelji zdravil, sanitetnega materiala in medicinsko tehničnih pripomočkov pa beležijo nadpovprečne dobičke. Sredstva, potrebna za privatizacijo zdravstva večajo stroške zdravstva, ki se jih ob omejeni zdravstveni blagajni lahko nadomesti le z znižanjem pravic do zdravstvenih storitev iz javnih sredstev. Uvajanje zasebništva s podeljevanjem koncesij sicer nakazuje pravo smer, vendar pa trenutni sistem koncesionarstva ni dolgoročno vzdržna oblika. Koncesionarstvo omejuje dostop ponudnikov na trg zdravstvenih storitev, s tem zavira konkurenco in umetno vzdržuje visoke cene zdravstvenih storitev. Tudi trditev, da le koncesionar lahko zagotovi primeren standard in obseg storitev je povsem neutemeljena, saj težnja zasebnega kapitala k večji stroškovni učinkovitosti pomeni tveganje znižanja kakovosti opravljenih storitev. Primeren začeten korak k uspešnemu prestrukturiranju lahko prinese uvajanje javno – zasebnega partnerstva. Če želimo v zdravstvu doseči dolgoročno finančno vzdržnost in evropsko primerljivo kakovost zdravstvenih storitev, je uvajanje zasebništva v panogo neizogibno. Ni lepšega, kot biti zasebnik, plačan iz javnih sredstev, v Sloveniji pa z vstopom v zasebništvo pridobiš še priznanje, da si del javne mreže. ABSTRACT The value of the health system is defined by its ability of preserving or reestablishing public health. Nomerous information indicate that the majority of the slowene population supports solidary and justice in health care.

- 42 -

The commercialization and privatisation of health care mainly have negative effects on the indicators of the health system efficiency. Practice shows that with the commercialization of health care you get less health, less solidarity and justice in health care, less accessible and less effective health care, for bigger contributions. Private doctors are supposedly friendlier to their patients than their colleagues from public institutes. That doesn't necessarily mean their health services are of better quality. Many experts opine just the opposite. They put out that the quality of health services at private doctors can be lower than at the remaining public sector. What motivates private doctors is the profit, which can be, particularly if there aren't appropriate standards and supervision, gained in a form that damages the patients. The patient himself doesn't have the proper knowledge and information to know what kind of health treatment he needs and is effective for him, where to get better health services, what is the suitable price and the quality of the performed service. Many private doctors get rich using public funds, suppliers of medicine sanitary material, medical und technical instruments also have profits above average. Funds necessary for privatisation increase health care expenses, that can be replaced only by reducting the rights to health services from public funds. Altough introducing privatisation with imparting concessions indicates the proper direction, the momentary concessionary system isn't a long – term form. Concessionarity limits the access of offerers to the health service market, and with this it prevents the competition and artificialy maintains high health service prices. The statement that only a concessionaire can assure the appropriate standard and range of services is completely baseless, because the tendency of private capital towards higher expense efficiency means the risk of less quality services. The suitable first step towards successful reconstruction can start initiating public – private partnership. If we want to achieve long – term financial moderation and the quality of services comparable to european in helath care, introducing privatisation in the line is unavoidable. Being a private doctors paid from public funds is nice, but in Slovenia by entering privatisation you also get the recognition that you are a part of the public system. Ključne besede: javni sektor, zdravstvo, privatizacija, javno – zasebno partnerstvo. Key words: the public sector, health care, privatisation, public – private partnership.

- 43 -

9 SEZNAM LITERATURE IN VIROV 9.1 Literatura 1. Beltram, Peter, Bitenc M., Kamušič M., Kolarič Z., Rus V., Piciga D., Stropnik N., 1993. Privatizacija na področju družbenih dejavnosti. Ljubljana: Državna založba Slovenije. 2. Brekke, Kurt R., Nuscheler Robert, Straume Odd Rune. 2005. Gatekeeping in Health Care. Munich: Center for Ekonomic Studies, Institute for Economic Research. 3. Brus, Alojz. 1994. Organizacijsko – ekonomski in informacijski procesi v zdravstveni dejavnosti. Kranj: Moderna organizacija. 4. Čebulj, Janez. 1991. Oblike izvajanja javnih služb in koncesionirana javna služba. Pravnapraksa št. 234. Ljubljana: Gospodarski vestnik. 5. Čebulj, Janez. 1996. Koncesija. Upravni zbornik. Ljubljana: Inštitut za javno upravo pri Pravni fakulteti Ljubljana. 6. Česen, Marjan. 1998. Osnove upravljanja sistema zdravstvenega varstva. Ljubljana: Zavodza zdravstveno zavarovanje Slovenije. 7. Česen, Marjan. 2003. Management javne zdravstvene službe. Ljubljana: Center za tehnološko usposabljanje. 8. Čopič, Vesna. 1996. Privatizacija šolstva, zdravstva in kulture, zakonske možnosti za delovanje nepridobitnega nedržavnega sektorja na področju družbenih dejavnosti. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 9. Gorjup; Viktorija. 1996. Privatizacija šolstva, zdravstva in kulture. Vpliv privatizacije na (de)profesionalizacijo v zdravstvu. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 10. Grilc, Peter in Juhart Miha. 1991. Koncesijsko razmerje in koncesijska pogodba. Ljubljana: Pravnik 46 11. Ivanjko, Šime. 1992. Pravni modeli za koncesijsko gradnjo avtocest. Ljubljana: Gospodarski vestnik. 12. Keber, Dušan in drugi. 2003. Zdravstvena reforma, pravičnost, dostopnost, kakovost, učinkovitost. Bela knjiga. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje. 13. Koenis, Hans. 2003. Draft Position Paper on General Praktice. BadHomburg: EPOS Health Consultants GmbH. 14. Mužina, Aleksij. 2004. Koncesije. Pravna ureditev koncesijskih razmerij v Sloveniji in EU. Ljubljana: Založniška hiša Primath. 15. Pirnat, Rajko. 1999. Problematika pravne ureditve koncesij. Letnik 35, št. 1. Ljubljana: Inštitut za javno upravo pri Pravni fakulteti v Ljubljani. 16. Rus, Veljko. 2001. Podjetizacija in socializacija države. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 17. Saltman, B. Richard in Busse Reinhard. 2002. Balancing regulation and entrepreneurialism in Europe′s health sector: theory and practice. Regulating entrepreneurial behaviour in European health care systems. Buckingham: European Observatory on Health Care Systems Series. 18. Saltman, B. Richard in drugi. 2006. Primary care in the Driver s Seat. Copenhagen: European Observatory on Health Care Systems. 19. Verbinc, France. 1971. Slovar tujk. Tretja izdaja. Ljubljana: Cankarjeva založba. 20. Viler, Kovačič Adrijana. 2002. Koncesije v Sloveniji: vrste, analize in primerjava med

- 44 -

posameznimi vrstami, položaj in njihov pomen v državi. Magistrsko delo. Ljubljana: Fakulteta za družbene vede. 21. Virant, Gregor. 1998. Pravna ureditev javne uprave. Ljubljana: Visoka upravna šola. 22. Voljč, Božidar in drugi. 1992. Splošna medicina, načela in tehnike. Ljubljana: Sekcija splošne medicine Zveze zdravniških društev. 9.2 Viri 1.Dorland's medical dictionary. 1974. Philadelphia: Saunders. 2.ISIS – Glasilo Zdravniške zbornice Slovenije 2006. št. 4. Novice: Uvajanje zasebništva na osnovni ravni. 3. Nacionalni program zdravstvenega varstva Republike Slovenije – zdravje vse do leta

2004. Uradni list RS št. 49/2000. 4.Odredba o postopku za izvajanje javnega razpisa za oddajo javnih naročil. Uradni list RS št. 28/1993, 19/1994, 24/1997. 5.Odredba o pogojih in načinu javnega razpisa za oddajo določenih del, ki se financirajo iz proračuna Republike Slovenije. Uradni list RS št. 24/1992, 28/1993. 6.Slovenski veliki leksikon. 3. knjiga. P – Ž. 2005. Ljubljana: Mladinska knjiga Založba. 7.The European Definition of General Practice / Family Medicine. 2002. The European

Society of the General Practice (WONCA). Barcelona: WHO Europe. 8.Wikipedija prosta enciklopedija. http://sl.wikipedia.org/wiki/. 9.Zakon o državni upravi (uradno prečiščeno besedilo) (ZDU-1-UPB4). Uradni list RS št.

113/2005. 10.Zakon o javnih gospodarskih službah (ZGJS). Uradni list RS št. 32/93, 30/98. 11. Zakon o javnih naročilih (ZJN) 1997. Uradni list RS, št. 24/1997,178/1999, 90/1999. 12. Zakon o javnih naročilih (ZJN-1) 2000. Uradni list RS, št. 39/2000,102/2000. 13. Zakon o javno – zasebnem partnerstvu (ZJZP). Uradni list RS št. 127/2006. 14.Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo)(ZZDej – UPB2). Uradni list RS št. 23/2005. 15. Zakon o zavodih (ZZ). Uradni list RS št. 12/1991, 17/1991, 55/1992, 66/1993, 8/1996,

36/2000.