Pneumonias Adquiridas na Comunidade: onde e como tratar?

Ricardo Luiz de Melo MartinsHUB/UnB

Pneumonia: epidemiologia

• Incidência estimada: 5 a 11 casos/1000 indivíduos adultos da população.

• Cerca de 2.100.000 casos de pneumonias comunitárias ocorrem no Brasil anualmente.

• Trata-se da segunda causa de internação no Brasil• Dos casos de pneumonias tratados em regime de

ambulatório, menos do que 1% morrem.

Caso Clínico 1

Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo.

O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM.

AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita;

ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros;

Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas

Imagem radiológica

Pneumonia: definição diagnóstica

• Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse + expectoração, dispneia ou dor torácica;

• Pelo menos um achado sistêmico: confusão, cefaleia, mialgia, temperatura axilar > 37,8º.C;

• Alterações focais no exame físico do tórax;• Infiltrado radiológico não presente previamente

Pneumonia: diagnóstico diferencial

• Tromboembolismo pulmonar• Neoplasia• Reação à droga• Hemorragia• Sarcoidose• Outro patógeno: fungos ou micobactérias

Índice de gravidade dos quadros de pneumonia:Critérios de FINE e cols.

Índice de Gravidade de quadros de pneumonia: CURP-65

• Confusão mental recente• Uréia > 70 mg/dl• Freqüência respiratória > 30 irpm• PAS < 90 mm de Hg ou PAD < 60 mm de Hg• Idade > 65 anos

Lim WS et al. Thorax 2003;58:377

• Confusão Mental• Freqüência Respiratória 30/min• Hipotensão arterial:

– PAS < 90 mmHg ou PAD 60 mmHg• Idade 65 anos

0 1 ou 2 3 ou 4ESCORE

GRUPO 1

Mortalidade BAIXA:

1.2 %(n = 167 / 2 óbitos)

GRUPO 2

Mortalidade INTERMEDIÁRIA:

8.15 %(n = 455 / 37 óbitos)

GRUPO 3

Mortalidade ALTA:

31 %(n = 96 / 30 óbitos)

TRATAMENTO AMBULATORIAL

AVALIAÇÃO

NO

HOSPITAL

HOSPITALIZAÇÃO

URGENTE

CRB - 65UNIDADES DE

ATENÇÃO PRIMÁRIA CONSULTÓRIOS

Índice de gravidade para quadros de pneumonia: critérios da SBPT

• CURP-65• Co-morbidades, Sat O2 < 91% recente ou RX

de tórax com envolvimento multilobar ou bilateral

• Fatores psicossociais e sócio-econômicos

Caso Clínico 1

Um paciente com 18 anos de idade procura o pronto-socorro do HUB/UnB informando apresentar há 3 dias quadro clínico constituído por febre vespertina de 38°C associada a dor torácica do tipo pleurítica à direita, dispneia e tosse com expectoração de coloração amarelada e rajas de sangue. Nega tabagismo e etilismo.

O exame físico mostra que o paciente está em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço com PA de 120 x 80 mm de Hg, pulso de 90 bpm, temperatura axilar de 38ºC e freqüência respiratória de 18 IRPM.

AR: Redução da expansibilidade, diminuição do FTV, macicez e crepitação inspiratória em região supra-escapular direita;

ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas sem sopros;

Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas

Pneumonia Comunitária tratada em ambulatório: agentes etiológicos mais freqüentes

• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Clamydophila pneumoniae• Haemophilus influenzae• Vírus

Pneumonia – Tratamento em Ambulatório

Pacientes previamente sadios:

• Amoxicilina 500 mg 8/8h 7 dias ou• Azitromicina 500 mg 3 dias ou 500 mg/dia e

250 mg por mais 4 dias ou• Claritromicina 500 mg 12/12h 7 dias ou

Claritromicina UD 500 mg 7 dias.

Pneumonia – Tratamento em Ambulatório

Pacientes com comorbidades ou terapia antimicrobiana prévia:

• Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Amoxicilina + Macrolídeo.

Caso Clínico 2Um paciente com 70 anos de idade é trazido por familiares ao

ambulatório de Clínica Médica, tendo sido apurada a informação de que se apresentava bem até que há 2 dias passou a manifestar quadro de sonolência diurna e letargia associada a redução do apetite. Verificou-se em seu prontuário o diagnóstico de hipertensão arterial controlada com o uso de Hidroclorotiazida 25 mg pela manhã.

O exame físico mostrou que o paciente respondia mal a perguntas simples e que se apresentava sonolento durante toda a consulta. A PA apresentava níveis de 110 x 70 mm de Hg, freqüência respiratória de 20 IRPM e o pulso era de 90 bpm. Não foi identificada febre.

AR: Murmúrio vesicular abolido em região infraescapular direita;ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas taquicárdicas;Abdome: Sem visceromegalias;Extremidades: sem edemas.

Definição de pneumonia no idoso

• Confusão• Delírios• Quedas• Alteração da capacidade funcional• Piora de uma doença preexistente

Pneumonia Comunitária tratada em enfermaria: agentes etiológicos mais freqüentes

• Streptococcus pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Clamydophila pneumoniae• Legionella sp.• Haemophilus influenzae• Vírus• Outros: bacilos gram -, Staphylococcus aureus e

Pseudomonas aeruginosa

Pneumonia: testes diagnósticos

• Bacterioscopia do escarro• Hemocultura• Bacterioscopia e cultura do líquido pleural• Cultura de aspirado endotraqueal• Broncofibroscopia• Sorologia• Pesquisa de antígenos• Amplificação do DNA

Pneumonia – Tratamento em Pacientes Internados

Enfermaria:

• Levofloxacina 500 mg 7 dias ou Ceftriaxona 2g + Macrolídeo via IV.

Caso Clínico 3Uma paciente com 25 anos de idade procurou a emergência de um

hospital informando apresentar há 3 dias quadro de tosse com expectoração amarelada associada a dispneia de progressiva intensidade tendo migrado em dois dias para significativa gravidade, a ponto de no momento do exame ser amparada por seus irmãos.

O exame físico mostrou PA de 90 x 40 mm de Hg, freqüência respiratória de 30 IRPM, freqüência cardíaca de 90 bpm e temperatura axilar de 38ºC.

AR: Crepitações inspiratórias difusas em ambos os hemitoraces;ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos com bulhas

normofonéticas e sem sopros;Abdome: Plano, normotenso e sem visceromegalias;Extremidades: Abscesso em região deltoideana esquerda.

Vias de instalação de agentes etiológicos de pneumonia

• Inalatória

• Aspirativa

• Hematogênica

• Contiguidade

Pneumonia Comunitária tratada em UTI: agentes etiológicos mais freqüentes

• Streptococcus pneumoniae• Bacilos gram -• Legionella sp.• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Raramente: Pseudomonas aeruginosa, considerar em

bronquiectasia difusa, DPOC avançada e em pacientes hopsitalizados recentemente

Pneumonia – Tratamento em Pacientes internados em UTI

Sem risco de Pseudomonas:Ceftriaxona + Quinolona ou Macrolídeo IV

Com risco de Pseudomonas:Quinolona(ciprofloxacina 400 mg 12/12h ou

levofloxacina 750 mg) + Betalactâmico antipneumococo/antipseudomonas(ceftazidima 1-2g 8/8h ou cefpima 2g 12/12h ou Imipenem 500 mg 6/6h ou Meropenem 1g 6/6h) IV

Pneumonia hospitalar: agentes etiológicos mais freqüentes

• Pseudomonas aeruginosa• Staphylococcus aureus• Acinetobacter sp.• Klebsiella sp.• Enterobacter sp.• Enterococcus sp.• Serratia sp.• Escherichia coli• Proteus sp.

Pneumonia: marcadores de gravidade

Proteína C ReativaProcalcitonina

Pneumonia: vacinação

• A vacina anti-pneumocócica previne pneumonia pneumocócica em jovens e é capaz de prevenir a mortalidade em idosos

Pneumonia: raciocínio diagnóstico

• Comunitária ou hospitalar?• Modo de aquisição: inalatória, aspirativa ou

hematogênica?• Imunocompetente ou imunodeficiente?• Gravidade: tratamento ambulatorial ou

hospitalar? Se hospitalar, enfermaria ou UTI?

“Céu de Brasília,traço do arquiteto: Gosto tanto dela assim” Linha do Equador, autoria de Caetano Veloso.