Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan manifestasi menumpuknya cairan di rongga paru, tepatnya di antara lapisan luar dan lapisan dalam paru. Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di dalam rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH2O dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis sebesar 10 cmH2O. Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi). Pleuritis TB dianggap sebagai manifestasi TB primer yang banyak terjadi pada anak-anak. Pada tahun-tahun terakhir ini, umur rata-rata pasien dengan pleuritis TB primer telah meningkat. Hipotesis terbaru mengenai pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. Umumnya, efusi yang terjadi pada pleuritis TB primer berlangsung tanpa diketahui dan proses penyembuhan spontan terjadi pada 90% kasus. Pleuritis TB dapat berasal dari reaktivasi atau TB post primer. Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien turun. Pada kasus Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksi TB parenkim paru secara radiografi dengan CT scan pada kebanyakan pasien. Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khas pada TB reaktivasi. Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif. Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi sebagai akibat penyebaran basil TB secara langsung dari lesi kavitas paru, dari aliran darah dan sistem limfatik pada TB post primer (reaktivasi). Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier. Efusi pleura terjadi 10-30% dari kasus TB miler. Pada TB miler, efusi yang terjadi dapat masif dan bilateral. PPD test dapat negatif dan hasil pemerikasaan sputum biasanya jadi negatif.Manifestasi Klinis Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise bisa dijumpai, demikian juga menggigil. Sebagian besar efusi pleura TB bersifat unilateral (95%), lebih sering di sisi kanan. Jumlah cairan efusi bervariasi dari sedikit hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. Jumlah maupun lokasi terjadinya efusi tidak mempengaruhi prognosis. Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampir selalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik : posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal.1Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalah cairan pleura dan jaringan pleura. Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus, dan dari biopsi positif sekitar 54%. Beberapa uji khusus seperti kadar adenosine deaminase (ADA) dalam cairan pleura, interferon , dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada diagnostik efusi pleura TB namun belum digunakan secara rutin.Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru. Bila respons terhadap terapi baik, suhu turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Namun pada beberapa pasien demam dapat berlangsung hingga 2 bulan, dan penyerapan cairan memerlukan waktu hingga 4 bulan. Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan risiko penggunaannnya belum diketahui pasti. Drainase cairan pleura secara rutin tampaknya tidak mempengaruhi hasil akhir jangka panjang. Penebalan pleura sebagai sisa penyakit dapat terjadi pada 50% kasus.DiagnosisPleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru. Gejala utama pasien TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik.a. Gejala respiratorik Batuk.Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkanbercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan. Batuk darah.Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis ataubercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Sesak napas.Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Nyeri dada.Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.b. Gejala sistemik Keringat malam Demam Penurunan berat badan Nafsu makan menurunPasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar dada atau yang sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai sesak napas ringan. Pada efusi pleura, penderita umumnya mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan nyeri dada.

A. Pemeriksaan FisikPemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien pasien TB mungkin ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, subfebris, badan kurus (berat badan turun). Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, maka paru-paru yang sakit agak terlihat tertinggal saat pernafasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai menghilang.

B. Pemeriksaan PenunjangPada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sehingga besar efusi pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis TB terlihat sebagi efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah sebagai berikut : Foto Thoraks (X-Ray)Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura dan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap aatau terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Analisa Cairan Pleuraa. Warna CairanBiasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (serous-santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi efusi yang sero-santokrom. Bila kemerah-merahan bisa terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, maka menunjukkan empiema. Bila merah coklat, makan menunjukkan adanya abses karena amoeba.b. Biokimia-Transudat-eksudatSecara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.Tabel Perbedaan Biokimia Efusi PleuraKeteranganTransudatEksudat

Kadar protein dalam efusi (g/dl) Rasio protein dalam efusi dengan protein serum0,5

Kadar LDH dalam efusi (I.U)Rasio LDH dalam efusi dengan LDH serum0,6

Berat jenis cairanRivalta1,016+

-GlukosaKadar glukosa < 30mg/100cc : pleuritis reumatoid 50 IU, oleh karena tuberkulosis.

-pHJika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO2 tinggi biasanya disebabkan tuberculosis.c. SitologiPemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.1. Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut2. Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna3. Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka menunjuukan adanya infark paru dan biasanya juga banyak ditemukan eritrosit4. Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis rematoid5. Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik6. Sel maligna, pada paru atau metastased. BakteriologiBiasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen (menunjukkan empeima). Efusi purulen bisa mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokkus, E.Colli, Klebseilla, pseudomonas, dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis, biakan cairan terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan positip 20-30%.

e. Biopsi PleuraPemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau pada tu,or pada dinding dada.Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsy jaringan pleura.Terapi Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari :1. ObatPengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan torasentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara pelan)2. TorakosentesisAspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diaognostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc setiap kali aspirasi. Aspirasi sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali sekaligus yang dapat menimbulkan pleura syok (hipotensi) atau edema paru akut. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi.