BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangInsiden pleuritis atau radang pada selaput pembungkus paru meningkat pada orang berusia 65 tahun ke atas.1 Didapatkan bahwa 60% kasus pleuritis diakibatkan oleh penumpukan cairan di dalam rongga pleura. Dari angka ini, 37% disebabkan oleh tuberculosis, 25% disebabkan oleh kasus purulen, 15% kasus perdarahan, sisanya disebabkan oleh penyebab lainnya2. Untuk dapat mendiagnosis penyakit ini, diperlukan anamnesis pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang tepat sehingga penderita dapat ditatalaksana secara tepat dan mengurangi angka kematian ataupun kesakitan.3

Pleura adalah kantung berlapis dua yang menahan paru-paru dan memisahkannya dari dinding dada, diafragma, dan hati.Pleura merupakan membran serosa yang menyelimuti paru-paru.Pleura ada dua macam yaitu pleura parietal dan pleura visceral. Diantara kedua pleura terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pelekatan dada dengan paru-paru.1,4,5

Pleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada (pleura) yang menyebabkan rasa sakitdi dada. Radang pleura dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronik. Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut efusi pleura. Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan cairan maka disebut pleuritis kering.Setelah terjadi peradangan, pleura bisa kembali normal atau terjadi perlengketan.2,6,7Pleuritis yang disebabkan oleh virus biasanya dapat sembuh sendiri. Namun, pleuritis yang disebabkan oleh penyebab lain dapat semakin memburuk dan mengakibatkan angka kesakitan dan kematian menjadi tinggi.Selain itu, penyebab pleuritis yang beraneka ragam membutuhkan tata laksana yang berbeda sesuai penyebab.3,5,8,9 Hal ini membuat pemeriksaan radiologi sangat diperlukan untuk mengetahui penyebab sekaligus tata laksana yang tepat. Modalitas yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis diantaranya dengan foto toraks, USG toraks, CT-scan, dan MRI.Diharapkan dengan diagnosis yang tepat sesuai penyebab maka pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk mencegah komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi.10,11,12,13

1.2 Batasan MasalahReferat ini membahas mengenai pemeriksaan radiologi pada pleuritismeliputi definisi, anatomi dan fisiologi pleura, klasifikasi, etiologi, patofisiologis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis pleuritis.

1.3 Tujuan PenulisanTujuan penulisan referat ini adalah untuk memahami pemeriksaan radiologi pada pleuritismeliputi definisi, anatomi dan fisiologi pleura, klasifikasi, etiologi, patofisiologis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis pleuritis.

1.4 Metode PenulisanReferat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiPleuritis atau radang pleura (Pleurisy/Pleurisis/Pleuritic chest pain) adalah suatu peradangan pada pleura (selaput yang menyelubungi permukaan paru-paru) yang mengakibatkan rasa nyeri saat menarik napas maupun mengeluarkan napas. Rasa nyeri dirasakan semakin bertambah saat menarik napas dalam ataupun saat batuk.3,5,14

Pleuritis dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronis, dengan ditandai perubahan pola pernafasan yang intensitasnya tergantung pada berat proses radang. Pada yang berlangsung akut pasien mengalami kesakitan saat bernafas hingga pernafasan menjadi dangkal, cepat, serta bersifat abdominal. Pada yang berlangsung subakut proses radang biasanya diikuti dengan empiema serta mengakibatkan kolaps sebagian paru-paru, hingga pernafasan akan mengalami kesulitan (dispnea). Sedangkan yang berlangsung kronis, pada waktu istirahat tidak tampak adanya perubahan pada proses pernafasan karena telah terjadi kompensasi.1,9,15

Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura maka disebut efusi pleura tetapi jika tidak terjadi penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut pleuritis kering.2,7,8

2.2 Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma, yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik berasal dari jaringan selom intraembrional. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastik. Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel terutama, fibroblast dan makrofag, dan dilapisi oleh selapis mesotel. 1, 9Ada 2 macam pleura yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru, termasuk fisura interlobaris. Sedangkan pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum, dan struktur servikal. Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, sementara pleura parietal diinervasi saraf-saraf interkostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik.5,16

Gambar 1. Anatomi Pleura.2Diantara pleura viseral dan parietal terdapat sebuah ruang yang disebut rongga pleura yang terisi sejumlah cairan.Rongga ini berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura bergerak selama pernapasan dan mencegah pemisahan toraks dengan paru. Ruang ini dapat dianalogikan seperti dua buah kaca objek yang saling melekat jika ada air di antara kedua kaca tersebut. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi sulit dipisahkan.8,17Cairan pleura berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks, pembuluh darah intratoraks, dan rongga peritoneum.Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai hukum Starling serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem penyaliran limfatik pleura parietal.Tekanan pleura merupakan cerminan tekanan di dalam rongga toraks. Perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi.1,9Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.3,7,182.3 Klasifikasi Pleuritis terbagi menjadi 2:1. Pleuritis Kering (Fibrinosa/Sicca)Penyebabnya:7, 16, 17a. Trauma dinding dadab. Penyakit primer pada paru: TB paru Reumatoid artritis Pneumonia SLE Infark paru Abses paru Ca bronkus

2. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)Berdasarkan jenis cairannya, efusi pleura terbagi lagi menjadi:8-9a. EksudatTerjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif dengan pengukuran kadar laktat dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura.

b. Transudat Terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada gagal jantung kongestif, dan dapat juga terjadi pada hipoproteinemia, seperti pada penyakit hati dan ginjal.Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Tabel 1. Penyebab Efusi Pleura Transudat dan Eksudat

Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini:81. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal didalam serum.

2.4 EtiologiDi bawah ini merupakan etiologi nyeri pleuritik berdasarkan onset:Tabel 2. Etiologi Nyeri Pleuritik7

OnsetEtiologi

Akut (menit sampai jam)Infark miokard

Emboli paru

Pnumotoraks spontan

Trauma

Subakut (hari sampai jam)Infeksi

Proses inflamasi

kronik (hari sampai minggu)Keganasan

Arthritis rematoid

Tuberkulosis

BerulangFamilial Mediterranean fever

Berikut adalah penyebab pleuritis:1. Infeksi VirusInfeksi virus merupakan penyebab yang paling tersering pleuritis. Virus yang diketahui sering menyebabkan terjadinya pleuritis adalah virus influenza, parainfluenza, coxackievirus, respiratory synctyal virus, mups, cytomegalovirus, adenovirus, dan virus Ebstein-barr.7

2. Infeksi BakteriPenyebab paling sering dari bakteri yaitu Streptococcus dan Staphylococcus. Insiden tertinggi yang terjadi di rumah sakit (infeksi nosokomial) biasanya disebabkan oleh Meticillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA), yaitu jenis bakteri yang telah resiten terhadap antibiotik dan merupakan penyebab umum dari pleuritis yang disebabkan oleh bakteri. 8

3. TuberkulosisMerupakan infeksi primer dari bakteri Mycobacterium tuberculosa serta menyerang populasi yang lebih muda.9

4. Emboli ParuEmboli paru adalah penyebab yang paling sering mengancam nyawa, ditemukan dalam 5 sampai 20 persen pasien yang datang ke instalasi gawat daruratdengan nyeripleuritik.7

5. Inhalasi bahan kimia atau zat beracunPaparan terhadap beberapa agen pembersih seperti amonia.

6. Collagen Vascular DiseaseMisalnya Lupus, Rheumatoid Arthritis.7. KankerContohnya adalah penyebaran dari kanker paru-paru atau kanker payudara ke pleura.

8. Tumor PleuraMesothelioma atau sarkoma

9. AtherosclerosisPada gagal jantung.

10. Obstruksi Saluran Getah BeningSebagai akibat dari tumor paru.

11. TraumaPatah tulang rusuk atau iritasi dari rongga dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleura di dada.

12. Obat-obatanObat-obatan yang dapat menyebabkan sindom seperti lupus (seperti hydralazine [Apresoline], Procan [Pronestyl, Procan-SR, Procanbid- merek ini tidak lagi tersedia di AS], phenytoin [Dilantin], dan lain-lain).

13. Proses AbdominalSeperti pankreatitis, sirosis hati, penyakit kandung empedu, dan kerusakan limpa.

14. PneumotoraksUdara di dalam rongga pleura, terjadi secara spontan atau dari trauma.

2.5 Patofisiologi Pleuritis sering mengakibatkan nyeri dada. Dari dua lapisan pleura, hanya pleura parietal yang dapat merasakan nyeri ketika terjadi peradangan, karena di persarafi oleh saraf somatik.Pleura visceral tidak mempunyai reseptor nyeri. Peradangan yang terjadi di pinggiran parenkim paru dapat meluas ke rongga pleura dan melibatkan pleura parietal, sehingga mengaktifkan reseptor nyeri somatik dan mengakibatkan nyeri pleuritik. Nyeri dirasakan seperti teriris-iris dan tajam, yang dapat menjadi semakin berat apabila gejala disertai batuk, bersin, dan perubahan pola napas. Pasien sering bernapas cepat dan dangkal.5,8,9

Gambar 2. Patofisiologi PleuritisPenyebab utama nyeri pleuritik ini adalah infeksi paru atau infark. Pasien dengan pneumototaks atau atelektasis berat kadang dapat mengalami nyeri dada yang diduga akibat tarikan pada pleura parietalis karena adanya perleketan dengan pleura viseralis. Peradangan pada pleura juga dapat menyebabkan perubahan permeabilitas kapiler yang disebabkan oleh respon inflamasi sehingga dapat menyebabkan penumpukan cairan pada rongga pleura dan akhirnya dapat menyebabkan efusi pleura.2,4,7

2.6 DiagnosisDiagnosis pleuritis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat. Selain itu, dibutuhkan juga pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium maupun radiologi.2.6.1 AnamnesisPada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat sakit dada, seperti di mana sakitnya, berapa lama, dan pengobatan apa yang telah dilakukan. Dapat juga ditanyakan kebiasaan riwayat kebiasaan, seperti merokok, penggunaan obat-obatan seperti mariyuana dan kokain.5

2.6.2 Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat. Pada pleuritis akibat tuberculosis paru, kelainan yang didapat tergantung dari luas kelainan struktur paru. Pada permulaan penyakit umumnya sulit menemukan kelainan. Kelainan pada paru umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara napas bronchial, amorfik, suara napas melemah, ronkhi basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum.2

Permukaan dari pleura parietal dan visceral yang biasanya halus menjadi kasar karena peradangan. Seperti permukaan yang bergesekan satu sama lain, suara menggaruk kasar, atau menggosok gesekan, dapat di dengar saat inspirasi dan ekspirasi.Friction rub adalah gambaran khas dari pleuritis. Hal ini juga dapat terjadi pada sekitar4 % pasien dengan pneumonia dan4 % pasien dengan emboli paru.

Temuan fisik tambahan pada pemeriksaan paru mungkin termasuk suara napas menurun, rales, danegophony, terutama pada pasien dengan penyebab pneumonia.7 Temuan pemeriksaan fisik lainnya yang menimbulkan kecurigaan klinis untuk kondisi tertentu termasuk gesekan pericardial karena perikarditis dan hiperresonansi serta penurunan gerakan dinding yang terjadi pada pneumotoraks.

Temuan pemeriksaan fisik terkait dengan kondisi yang mengancam jiwa yang menyebabkan nyeri pleuritik tercantum dalam Tabel 3, pemeriksaan fisik lanjutan diarahkan sesuai etiologi berdasarkan anamnesis.7

Tabel 3. Riwayat medis dan pemeriksaan fisik efusi pleura

2.6.3 TorakosentesisPenyedotan cairan pleural dengan suntikan penting dalam mendiagnosis penyebab dari pleuritis. Warna, konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisis dalam laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai exudate apabila didapatkan tinggi protein, rendah gula, tinggi enzim LDH, dan terjadi peningkatan jumlah sel darah putih; karakteristik dari proses peradangan. Didefinisikan sebagai transudate apabila mengandung nilai normal dari kimia tubuh.

Cairan juga dapat diuji untuk mengetahui adanya organisme infeksius dan sel kanker. Pada beberapa kasus, potongan kecil dari pleura mungkin diangkat untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau kanker.10

Dibawah ini merupakan tabel evaluasi inisial untuk cairan pleura:Tabel 4. Evaluasi inisial untuk cairan pleura7KualitasTes indikasiInterpretasi

Bentuk

DarahHematokrit< 1 persen: tidak signfikan 1 sampai 20 persen: kanker, emboli paru, atau trauma > 50 persen hematokritperipheral: hemotoraks

Berawan atau keruhSentrifugasKeruh supernatan: chylotorax

Bau

BusukNoda dan kulturKemungkinan infeksi bakteri anaerobic

Membedakan transudat dan eksudat

Kriteria LightCairan eksudat bila memenuhi satu atau lebih kriteri berikut: Rasio tingkat protein cairan pleura ke tingkat protein serum >0.5 Rasio tingkat LDH cairan pleura ke tingkat LDH serum >0.6 Cairan tingkat LDH pleura > dua per tiga batas atas normal untuk tingkat LDH serum.

Konfirmasi kriteria LightCairan eksudat bila: level Serum albumin- pleural 1.2 g/ dL (12 g/L)

2.6. 4 EKGEvaluasi EKG dianjurkan jika ada kecurigaan klinis infark miokard, emboli paru, atauperikarditis.

2.6.5 Pemeriksaan Penunjang RadiologiKarena nyeri dada pleuritik juga mungkin presentasi keluhan untuk pneumonia, emboli paru, atau pneumotoraks, maka semua pasien dengan gejala nyeri dada harus dilakukan pemeriksaan radiologi. Modalitas pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah :3, 51. Pemeriksaan foto toraks2. Pemeriksaan USG3. Pemeriksaan CT-Scan, dan 4. MRI

2.6.5.1 Foto ToraksFoto toraks sangat berguna dalam menunjukkan kantong cairan yang muncul di paru sehingga tenaga medis (dokter) dapat membuat keputusan yang cepat untuk melakukan drainase terhadap cairan yang mengisi pleura. Foto toraks pada posisi tegak lurus (PA) dan ketika berbaring pada sisi (Lateral Dicubitus) adalah alat yang akurat dalam mendiagnosis jumlah yang kecil dari cairan dalam ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan jumlah dari cairan yang terkumpul dengan penemuan pada foto toraks. Dibutuhkan 250-300 cc cairan agar terlihat pada foto rontgen.11,13,14,15

A. Pleuritis Kering (Fibrinosa/Sicca) Trauma dinding dada22

Gambar 3. Pneumotoraks

Penyakit primer pada paru: TB paru

Gambar 4. TB Paru. Terdapat infiltrat pada lobus atas kanan dengan air space consolidation dan formasi dari beberapa kavitas.Dikelilingi oleh lesi satelit retikulonodular dan fibrosis dan traksi dari hilus atas kanan

Gambar 5. ini merukan foto pasien yang menderita TB selama bertahun-tahun.Foto posisi PA, memperlihatkan gambaran fibrosis, kavitasi, dankalsivikasi, terutama di lobus kiri atas. Pneumonia

Gambar 6. Pneumonia

Gambar 7. Pneumonia lobaris.Konsolidasi di perifer.

Gambar 8. Foto PA pada konsolidasi pneumonik (lobus atas kanan).Densitas dengan batas tidak tegas di sertai gambaran air-bronchogram.Konsolidasi ringan pada lobus medius.

Gambar 9. Foto lateral.Konsolidasi padat pada lobus kanan atas.Perhatikan batas tegas fisura interlobaris antara lobus medius dan lobus atas.Garis tegas yang memisahkan lobus atas kanan dengan lobus medius kanan adalah fisura horizontalis.

SLE

Gambar 10.Perdarahan alveolar dan limfositik pneumonitis interstitial pada SLE

Abses Paru

Gambar 11. Foto PA dan Lateral.Suatu abses besar pada lobus bawah kanan.Terlihat air-fluid level: berarti anses berhubungan dengan bronkus atau abses disebabkan oleh organisme yang membentuk gas.

Gambar 12. Foto lateral (Abses Paru karena Amoeba). Terlihat suatu massa di dekat diafragma kanan dengan nekrosis di bagian sentral (panah). Semua abses bisa terlihat solid karena adanya nanah.Adanya Air-fluid level di dalam abses menunjukkan bahwa terdapat hubungan dengan bronkus.

Gambar 13. Foto PA (Abses Paru karena Amoeba). Abses dengan Air-fluid level.

B. Pleuritis Basah (Efusi Pleura)Gambaran foto toraks pada efusi pleura :6a. Dapat tampak sudut kostofrenikus posterior cekung (tumpul)b. Sudut kostofrenikus lateral cekungc. Meniscus signd. Kadang-kadang terjadi depresi difragmae. Jika cairannya banyak dapat menyebabkan pergeseran mediastinum jauh dari efusi dan terlihat opak pada hemitoraks tersebut.

Tabel 5. Tanda dari Foto Toraks pada Efusi Pleura

a. Gambar 14. Efusi pleura bilateral dengan Meniscus sign.

Gambar 15.Fluidinthemajorfissure

Gambar 16.LoculatedEffusion

Gambar 17. Posisi PA pada pasien dengan efusi pleura bilateral. Tampak kedua sudut kostofenikus cekung (tumpul).

Gambar 18. Posisi lateral pada pasien dengan efusi pleura bilateral. Tampak sudut kostofenikus cekung (tumpul).

2.6.5.2 USGUSG pada dada merupakan metode yang sensitif untuk mendeteksi kehadiran cairan pleural.Pemeriksaan ini dapat menilai kavitas cairan di dalam paru dan jaringan paru. Hal ini sangat membantu menentukan lokasi pleuritis dan membuat rencana untuk mengeluarkan dari jaringan paru.Selain pleura efusi, banyak abnormalitas lainnya dari pleura viseral dan parietal yang dapat dilihat dengan menggunakan USG.

USG mampu mendeteksi adanya cairan yang sangat sedikit, 5-50 mL, dari cairan di pleura dan 100% sangat sensitif untuk efusi.USG dapat digunakan dalam berbagai kondisi berbeda, termasuk di antaranya: 1) menentukan keberadaan cairan, 2) mengidentifikasi kemungkinan lokasi untuk torakosentesis, biopsi pleura, ataupun letak chest tube, 3) mengidentifikasi lokalisasi cairan pleura, 4) membedakan cairan pleura dengan penebalan pleura, 5) semiquantitation terhadap jumlah cairan pleura; 6) membedakan pyopneumothorax dengan abses paru; 7) memeriksa kemungkinan adanya pleurodesis; dan 8) mengevaluasi pasien dengan trauma toraks yang menyebabkan hemotoraks atau pneumotoraks. USG juga merupakan istrumen yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan menatalaksana penyakit pleuritis, terutama di ruang intensive care units. 29,30,31

Cairan pleura pada USG dapat dikarakterisasi sebagai anekhoik, complex septated (fibrin strands atau septa), complex nonseptated (heterogeneous echogenic material), atau homogenrously echogenic. Jika ekhogesitas terlalu tinggi, maka torakosenstesis harus segera dilakukan untuk membedakan antara empiema dengan hemotoraks. Penemuan pada USG yang dicurigai keganasan diantaranya, penebalan pleura lebih dari 1 cm, pleural nodularity dan penebalan diafragma lebih dari7 mm (sensitivitas 42% and specifisitas 95% untuk masing-masing kriteria).

Penebalan pleura didefinisikan sebagai lesi fokal ekhogenik yang muncul dari pleura yang berukuran lebih dari 3 mm dengan atau tanpa tepi ireguler. Penebalan pleura dan adesi biasa disebabkan oleh pleuritis, empyema, hemotoraxks, atau iatrogenic pleurodesis.Ini semua adalah variasi dari penebalan pleura ekhogenisiti.12 Secara ringkas putrid pluritis mengakibatkan penebalan pleura, peningkatan ekhogesiti, dan septatisasi dari lesi pleura kemungkinn dapat terlihat seiring berjalan waktu dan plura efusi menjadi solid dan terorganisasi.Kadang kala menghasilkan bayangan ekhogenik tinggi yang mengindikasikan kalsifikasi. Sangat penting untuk diferensiasi minimal atau menglokalisasi efusi pleura dari penebalan pleura sebelum torakosentesis karena kedua kondisi memperlihatkan hasil yang hampir sama saat di-USG.Dalam pemeriksaan USG, tumor pleura bersifat well-defined, lesi solid nodular hipoekhoik atau ekhogenik yang berlokasi di pleura parietal maupun viseral.Keganasan primer dari pleura sangat langka kecuali tumor jinak dan mesotelioma malignansi. Tumor metastasis pleura atau mesotelioma dapat terlihat sebagai nodul polipod pleura or sheetlike penebalan pleura bergabung dengan efusi pleura. Terkadang, diferensiasi antara fibrosi pleura dan tumor pleura sulit untuk dinilai dengan USG. Untuk itu diperlukan biopsi yang dipandu oleh USG untuk menentukan diagnosis secara patologi dari tumor pleura. USG dada merupakan metode imajing yang sangat berguna untuk penyakit pleura dan untuk memandu biopsi.8,121. Kelainan pleuraEfusi pleura tampak seperti lapisan hipoechoicdiantara pleura parietal dan visceral. Gerakanbagian paru yang atelektasis dapat terlihat melaluicairan pleura. Efusi pleura paling baik terlihat daridinding luar dada dibelakang linea midaksilarispada posisi terlentang dengan probe mengarahke atas. Pasien yang duduk atau berdiri dapat terlihat dari posterior atau lateral dinding dada. Gambaran efusi pleura dapat dilihat pada gambar. Transudat dan eksudat terlihat anechoic atauhypoechoic. Efusi pleura dengan echogenicity merata tampak seperti badai salju umumnya menandakan empiema yang mengandung protein atau sisa jaringan. Lokulasi atau kantong-kantong empiema menandakan empiema kompleks danlebih bagus terlihat dengan USG toraks dariCT scan. Perbedaan antara abses paru danempiema kadang sulit karena pusat hypoechoicatau daerah echogenic digambarkan sama padalapisan darah. Penebalan pleura, empiema danpelebaran pleura digambarkan hypoechoic.Efusi ganas, lesi metastasis atau mesoteliomaumumnya terlihat hypoechoic.

2. PneumotoraksUdara terlokalisir dalam kavum pleura palingbagus terlihat pada posisi terlentang dengan posisiprobe dipegang tegak lurus di dinding anteriordada. Kedalaman pneumotoraks tidak dapatdiukur. Pneumotoraks umumnya didiagnosisdengan tidak terdapat tanda gerakan normalpleura viseral dan parietal seperti ekor kometdan terdapat gambaran gema yang berlebihan.Operator handal diperlukan untuk menganalisagambaran ini.

3. PneumoniaKonsolidasi paru yang menempel dinding dadaatau efusi pleura terkantong tampak echogenic.Gambaran serupa terlihat pada perdarahan paru,karsinoma bronkoalveolardan infark paru. Strukturhyperechoic yang bercabang menandakan airbronchogram. Paru yang atelektasis umumnya hypoechoic tanpa ada air bronchogram.4. Kanker paru atau metastasis diparuGambaran tumor paru pada USG toraks dapatterlihat dengan baik. Massa tumor dekat pleuratampak hypoechoic. Gambaran tumor pancoastdengan USG toraks dibanding CT scan lebih baik.5. Biopsi dengan penuntun USG toraksBiopsi jarum dengan penuntun USG toraks belum banyak dilakukan. Penelitian besar denganmenggunakan USG dibanding CT scan belumada yang melakukan. Ahli paru di Amerika danJerman melakukan biopsi jarum dengan bantuanUSG toraks. Negara-negara lain belum banyakyang melakukan meskipun penggunaan USGtoraks lebih murah dan mudah jika dibandingCT scan tapi dikarenakan keterampilan operatorpengguna USG toraks belum banyak sehinggamasih jarang yang melakukan. Massa subpleura,dinding dada dan dalam pleura dapat dibiopsijarum dengan penuntun USG toraks.

ABGambar 19. Gambaran Sonogradi pleura normal dan dinding dada menggunakan skaner linear 5-10 MHZ, (A) Gambar transverse melewati ruang interkostal. Dinding dada digambarkan sebagai lapisan multipel ekhogenisitas yang mewakili otot dan fasia. Pleura viseral dan parietal muncul sebagai garis terang ekhogenik yang glide selama respirasi (gliding sign). Reverberation echo artifacts beneath the pleural lines imply an underlying air-filled lung. (B) Gambar longitudinal menyilang iga. Iga normal terlihat sebagai permukaan ruangan hiperekhoik (perhatikan panah) dengan prominent acoustic shadows beneath the ribs.(Pp, parietal pleura; Pv, visceral pleura; L, lung.)

Gambar 20. Penebalan pleura dan tumor pleura

Gambar 21. USG dada dengan linear probe memperlihatkan penebalan pleura sebagai lapisan hipoekhoik, lebar 0.42cm

Gambar 22. USG yang memperlihatkan efusi pleura karena pada saat pemeriksaan terdapat pergerakan anekhoik saat bernapas.

Gambar 23.USG warna dengan linear probe.Tanda warna cairan diperlihatkan secara berturut-turut pada gambar yang berarti efusi pleura

Gambar 24.USG dada dengan linear probe.Hilangnya tanda warna cairan menunjukkan tidak adanya efusi. Walau demikian, lapisan anekhoik menunjukan adanya penebalan pleura

Gambar 25.Kardiomegali dengan efusi pleura

2.6.5.3 CT-ScanCT-scan pada pleura efusi dapat digunakan untuk membedakan cairan atau massa yang terdapat pada pleura, melokalisasi cairain, memperlihatkan kelainan parenkim paru, membedakan empiema dengan abses baru, mengidentifikasi penebalan pleura, mengevaluasi fisura mayor dan minor, dan menilai efusi ringan atau berat. Penemuan CT-scan yang dicurigai keganasan biasanya berupa nodul pleura, pleura yang mengelupas, keterlibatan pleura mediastinum, dan penebalan pleura lebih dari 1 cm.

Gambar 26. Tampilan CT-scan rongga dada normalCT-scan dapat berguna dalam melihat pleuritis secara 3D untuk memastikan dapat diatata laksana dan merencanakan cara mengeluarkan carian dan material yang terdapat di sana. CT-scan mungkin dapat lebih akurat dibanding USG tetapi tidak dapat digunakan untuk melakukan prosedur mengeluarkan cairan ketika hal ini akan dilakukan.

Gambar 27. CT-scan (mediastinal window): a) Efusi pleura kanan; b) Penebalan dinding pleura kiri

Gambar 28. Efusi Pleura. Menunjukkan koleksi cairan bilateral posterior pada kedua sisi kanan dan kiri (panah). Jadi tampak bahwa cairan tersebut pada bagian rendah (gelap) dari jaringan lunak dan pleura tidak menebal menunjukkan bahwa ini adalah efusi dibanding empiema. Perhatikan bahwa beberapa kepadatan paru-paru yang berdekatan dilihat dari atelektasis

Gambar 29. CT-scan pada Pneumotoraks

Gambar 30. Abses Paru

3 MRIMagnetic resonance imaging atau MRI pada dada seringkali tidak memuaskan dan juga mengeluarkan biaya yang lebih tinggi dibanding CT-scan maupun USG. Ditambah lagi resolusi spasial yang rendah dan artifak yang bergerak.Sehingga jarang digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis.32

2.7 Diagnosis BandingAdalah penting untuk lebih mempertimbangkan diagnosis penyakit yang berpotensi mengancam nyawa seperti emboli paru, infarkmiokard, dan pneumotoraks ketika pasien masuk dengan gejala nyeri pleuritik.Salah satu studi terhadap serangkaian pasien yang berturut-turut datang keunit gawat darurat dengan nyeri dada pleuritik menemukan bahwa 5% dengan emboli paru. Pada studi lain, proporsinya adalah 21%. Perikarditis dan pneumonia adalah dua penyebab penting lainnya dari nyeri dada pleuritik yang harus dipertimbangkan sebelum didiagnosis pleuritis.7 Selain itu, pajanan asbes juga merupakan salah satu diagnosis banding pleuritis.26,30Asbestosis

Gambar 31. Gambaran paru dengan pajanan abestos

Asbestos terkait plak pleura Bayangan Bilateral tidak teratur seperti tulang padat penebalan pleura Peripheral Informasi klinis sesak napas kronik ringan riwayat terpapar asbes

Perikarditis

Gambar 32. Efusi Perikardia Efusi perikardial yang sangat sedikit mungkin dapat terlihat pada foto polos Tampak globular enlargement of the cardiac shadow yang memberikan water bottle configuration Lateral CXR kemungkinan memperlihatkan garis vertical opak (cairan perikardial) yang dikenal sebagai Oreo cookie sign Pelebaran sudut subkarinal tanpa adanya bukti pembesaran atrium kiri dapat menjadi tanda tidak langsung perikarditis.

Emboli Paru

Gambar 33. Emboli Paru Fleishner sign: pembesaran arteri pulmonaris (20%) Hampton hump: peripheral wedge of airspace opacity and implies lung infarction (20%), perhatikan tanda panah. Westermark's sign: regional oligaemia and highest positive predictive value (10%) Efusi pleura (35%)

2.8 TatalaksanaTata laksana tergantung dari penyebab pleuritis. Infeksi akibat bakteri dapat diobati dengan pemberian antibiotik. Infeksi akibat virus normalnya tidak memerlukan pengobatan. Penggunaan acetaminophen ataupun ibuprofen dapat membantu mengurangi rasa nyeri. Operasi untuk mengeluarkan cairan mungkin diperlukan.23,251. Pungsi pleura / Pengosongan cairan (torasentesis)Pada tindakan ini, komplikasi yang dapat terjadi seperti syok, perdarahan, sakit, pneumotoraks, infeksi.2. Pemasangan Water Seal Drainase (WSD)3. Pleurodesis, merupakan tindakan memasukkan bahan ke ruang antar pleura untuk melekatkan pleura parietalis dan viseralis.

2.9 Komplikasi Kesulitan bernapas Paru kolaps saat dilakukan torakosentesis Komplikasi akibat penyakit dasarnya Pneumonia

2.10 PrognosisPrognosis dari pleuritis tergantung dari penyebab.Kebanyakan penderita pleuritis dapat sembuh secara penuh jika penyebab utama diatasi. Kadang kala, penyembuhan pleuritis dapat menyebabkan perlengketan permukaan pleura.

BAB IIIPENUTUP

0. KesimpulanPleuritis adalah peradangan pada selaput paru-paru dan dada (pleura) yang menyebabkan rasa sakit di dada. Radang pleura dapat berlangsung secara akut, subakut, atau kronik. Jika disertai dengan penimbunan cairan di rongga pleura, maka disebut efusi pleura. Sebaliknya, jika tidak disertai adanya penimbunan cairan maka disebut pleuritis kering. Setelah terjadi peradangan, pleura bisa kembali normal atau terjadi perlengketan.2

Diperlukan pemeriksaan radiologi untuk mengetahui penyebab sekaligus tata laksana yang tepat untuk pleuritis. Modalitas yang dapat dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis pleuritis diantaranya dengan foto toraks, USG toraks, CT-scan, dan MRI.Diharapkan dengan diagnosis yang tepat sesuai penyebab maka pleuritis dapat ditata laksana secara cepat untuk mencegah komplikasi dan memberikan angka kesembuhan yang lebih tinggi.

0. SaranDiharapkan dokter layanan primer mampu mendiagnosis pleuritis secara cepat dengan bantuan pemeriksaan radiologi yang tepat sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.

DAFTAR PUSTAKA1. Putra, I. P., Yunus F. Anatomi dan Fisiologi Pleura. Continuing Medical Education. 2010; 40(6): 407-12.2. Sureka, B., Bhushan, B., Kumar, M., et all. Radiology Review Of Pleural Tumours. Indian Journal Of Radiology And Imaging. 2013; 23: 313. 3. Confer, J., Pharmd, et all. Pleurisy. Diakses di: http://www.medscape.com/viewarticle/ pada 18 Januari 2015.4. Herring, W. Pleural Efussion. Learning Radiology; 2012. 5. P, Christopeher. Pleurisy Causes, Symptom, Treatment, Exan and Test. 2014. 6. Pleural effusion. Diakses di :http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html pada 18 Januari 2015.7. Astowo, P. Efusi Pleura, Efusi Pleura Ganas, Empiema. Medical Faculty University Of Indonesia. 8. Slamet H. Efusi Pleura. Dalam: Alsagaff H, Abdul Mukty H, Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press; Surabaya; 2002.9. Lorraine W. Penyakit Paru Restriktif. Dalam : Price, Sylvia A, Lorraine W, et al. Editor. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jilid.2. Kedokteran EGC ; Jakarta: 2005.10. Lee-Chiong T, Gebhart GF, Matthay RA. Chest pain. In: Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, et al, eds. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2010:chap 30.11. McCool FD. Diseases of the diaphragm, chest wall, pleura, and mediastinum. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 99.12. Intan I. Hakimah, Othman Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral tuberculous empyema: a case report in a child. International journal of health research. 2008.13. Knipe, H., Weerakkody Y., et all. Thoracic manifestations of systemic lupus erythematosus. Diakses di http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html pada tanggal 18 Januari 2015.14. Intan I. Hakimah, Othman Norlijah. Etc. The unexcepted bilateral tuberculous empyema: a case report in a child. International journal of health research. 2008.15. Chest x-ray abnormalities. Diakses di http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html pada tanggal 18 Januari 2015.16. The lungs in rheumatoid arthritis. Diakses di http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1815307/?page=6 pada 19 Januari 2015.17. Stark DD, et all. Diferentiating Lung Absces and Empyema: Radiography and Computed Tomography. American Roentgen Ray Society. Diakses di http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/ajr.141.1.163 pada 17 Januari 2015.18. Pleurisy. Diakses di :http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/article/001371.htm pada 18 Januari 2015.19. Pleuritis. Diakses di : http://www.pleuritis.net/pada 18 Januari 2015.20. Diakses di :http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest _pathology/chest_pathology_page4.html#top_first_img pada 18 Januari 2015.21. Pleural Disorders. Diakses di : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ pleuraldisorders.html pada 18 Januari 201522. Chest Trauma. Diakses di http://www.trauma.org/archive/ thoracic/CHESTtension.html pada 17 Januari 2015.23. Pleurisy. Diakses di : http://www.emedicinehealth.com/ pleurisy/page2_em.htm pada 18 Januari 2015.24. Egton Medical Information Systems Limited. Diakses di : www.patient.co.uk/health/Pleurisy.htm pada 18 Januari 2015.25. Mayo clinic staf. Pleurisy. MFMER. Diakses di http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/basics/tests-diagnosis/con-20022338 pada 18 Januari 2015.26. Pleural Effusion. Diakses di http://www.learningradiology.com/lectures/ chestlectures/Pleural%20Effusion-2012/Pleural%20Effusion-2012.html pada 17 Januari 201527. Knipe H, Jeremy,. et all. Pleural Effusion. Diakses di http://radiopaedia.org/articles/pleural-effusion pada 19 Januari 2015.28. Chest x-ray abnormalities. Diakses di http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/chest/chest_pathology/chest_pathology_page4.html pada 17 Januari 2015.29. Radiography. Diakses di http://emedicine.medscape.com/article/355524-overview#a19 pada 18 Januari 2015.30. Pleural Effusion. Diakses di https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html pada 19 Januari 2015.31. Diagnosis of exudative pleural effusion using ultrasound guided versus medical thoracoscopic pleural biopsy. Diakses di http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S042276381300188X pada 19 Januari 201532. What Is Chest MRI. Diakses di http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/cmri pada 17 Januari 2015.

43