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PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À

HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS

PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS



HipertensãoArterial



Caso ClínicoIdentificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão:motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez;Raça: negra; Residência: Aldeia dos índios; Bairro Feitosa.

HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fossetotalmente assintomático, foi agendado para uma consulta deenfermagem.

Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco detontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterialmedida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas).



ANTECEDENTES PESSOAISFumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto.

ANTECEDENTES FAMILIARESPai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEMAltura: Peso: 1,65cm / 86kgPulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas)Mucosas: NDN (normocorada)



Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois

desse atendimento?



Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentosanti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médicoda equipe?

2.

Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no período máximo de uma semana.

3.

Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata deuma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospitalmais próximo?

1.



2. Identificar fatores de risco associados e orientar mudanças no estilo de vida.

3. Solicitar exames complementares mínimos, quando possível.

4. Agendar consulta com o médico da equipe.

1. Confirmar a elevação da pressão arterial.

Condutas a serem seguidas pela enfermeira



Quais os fatores derisco identificados durante a consultade enfermagem?



1. História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive comcomplicação vascular.

2. Mãe teve IAM aos 76 anos (?)3. Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)4. Tabagismo.5. Alcoolismo.6. Sedentarismo.7. Obesidade - IMC = 31,6.8. Estresse.9. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)10. Dislipidemia.


HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSAssociação de fatores de risco e incidência de

doença coronariana

Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América

fatoresTodos os três

Fatores de risco:FumoTaxa de colesterol elevadaHipertensão arterial

Inci

dênc

iade

DAC

por1

.000

pess

oas

EUA - 1984200

160

120

80

40

0Nenhum Um fator Dois fatores



Pressão Arterial e Risco Cardiovascular

20

15

IV e V Joint National Committee (EUA)

Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

10

5

Popu

laçã

o (%

)

060 70 80 90 100 110 120 130



Classificação da obesidade pelo IMC, segundoa Organização Mundial de Saúde (1998)

IMC= peso (kg)altura (m)2

Obeso classe III ≥ 40,0 Muito Grave

Obeso classe I 35,0 - 39,9 Grave

Obeso classe II 30,0 - 34,9 Moderado

Sobrepeso 25,0 - 29,9 Aumentado

Classificação IMC (kg/m )2 Risco deCo-morbidade

Variação normal 18,5 - 24,9 Médio


HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSÍndice de massa corporal e fatores de

risco coronariano

THE NURSE’S STUDY (N=115.886)

0

5

10

15

20

25

30

Diabetes Dislipidemia Hipertensão

< 21

21 a < 23

23 a < 25

25 a < 29

>29

IMC

Prev

alên

cia

(%)



Quais as orientaçõesde enfermagem paraos fatores de risco

identificados?



1. Iniciar caminhada diária? Por quê?

2. Iniciar redução do sal adicionado no preparo dosalimentos? Por quê?

3. Recomendação para cessar o hábito de fumar?Por quê?

4. Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê?

5. Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê?

Que tipo de orientação pode ser sugerida mesmo antes da consulta com o médico da equipe?

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002



Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000)

Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6

1. Doença cardíaca

2. Câncer pulmonar

3. DPOC

4. Outras neoplasias

5. AVC

6. Outros diagnósticos



Como devemosorientar o controle

da ingestãode sal?



Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.

Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados).

Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).

Fontes de maior teor de sódioSal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.

Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).

Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).

Bacalhau, charque, carne seca, defumados.

Queijos em geral.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2002.



Como podemos ajudar opaciente a interromper o

hábito do tabagismo?



2. “Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”

Pergunte e registre no prontuário

1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?”

3. “Quantos cigarros você fuma em média por dia?”

4. “Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?”

5. “Você já tentou parar de fumar?”

6. “Você está interessado em parar de fumar?”



Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.

Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.

Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.

Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.

A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.

Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitefumar nesses locais.

Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.

Recomendações a serem feitas a pacientesem processo de supressão do tabagismo:

Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro deduas semanas.



Objetivo:reforçar a

decisão de parar de fumar em um futuro próximo

ContemplaçãoObjetivo: ajudar o

paciente a estar prontoa parar de fumar e

usar as ferramentasnecessárias para isso

Preparação/ação

Não Sim

Pensa em pararno próximo mês?

Não. / Neste caso,escreva em local visível

Gostaria de parar nos próximos seis meses?

Sim NãoPergunta: você fuma?

Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.

Já fumoualguma vez?

Quando paroude fumar?

Menos de6 meses

Mais de6 meses

ManutençãoPré-contemplaçãoObjetivo: Ajudar o

paciente a se mostrar abstinentee se recuperar das

recaídas

Objetivo: ajudar opaciente para que

comece a pensar emparar de fumar



Como podemosajudar o paciente

a abandonar o víciodo alcoolismo?



Consumo máximo diáriode álcool / etanol

ETANOLHomens 30g por dia

cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas)

vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)

destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duasdoses)

Mulheres 15g por diametade das quantidades acima



1. Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial.

2. Solicitou a rotina mínima de exames complementares.

3. Orientou a diminuição do sal na alimentação.

4. Orientou a diminuição do consumo de bebidas alcoólicas.

5. Identificou o paciente como no estágio de preparação/ação quanto àcessação do hábito de fumar.

6. Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares (quando não houver nutricionista de apoio às equipes).

7. Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico daequipe para a tarde do mesmo dia.

8. Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial,fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.

Conduta seguida pelo enfermeirodepois do atendimento:



Consulta médica

Pressão arterial200 x 110mmHg (média de 2 medidas)Não houve diferença importante de um braço para o outro.

Exame dos pulsos periféricosPalpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O

pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm.Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em

2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.



Que exames solicitados naconsulta de enfermagemdevem ser apresentadospelo paciente na consultacom o médico da equipe?



1. Exame de urina: bioquímica e sedimento.

2. Creatinina.

3. Potássio.

4. Glicemia.

5. Colesterol total, HDL e Triglicérides.

6. Hematológico.

7. Eletrocardiograma de repouso.

Exames que fazem parte da rotinamínima do portador de hipertensão

arterial (quando possível):




ECG normal



Exames complementaresapresentados pelo paciente:

Características eletrocardiográficas da fibrilação atriala) Ausência de onda Pb) Intervalo R-R irregular

f fRR RR RR

ECG



R

S

Índice de Sokolow e Lyonpara avaliação de hipertrofiaventricular esquerda (HVE).Neste exemplo, S em V1 = 19 eR em V5 = 21; total de 40 mmindicando HVE



1. Glicemia – 118 mg/dl.

2. Colesterol total – 256 mg/dl.

3. HDL colesterol – 35 mg/dl.

4. Triglicérides – 250 mg/dl.

5. LDL = T/5 + HDL – CT = 171 mg/dl.

6. Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).

7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).

8. Sumário da urina – sem alterações.

Outros exames laboratoriais


HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSValores de referência dos lípides para

pessoas acima 20 anos de idade

Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001

Valores (mg/dl)Categoria

200 - 239Limítrofe

≥ 240Alto

< 200Ótimo

Colesterol Total

LDL-Colesterol


< 100Ótimo

130 - 159Limítrofe

≥ 190Muito alto

100 - 129Desejável

160 - 189Alto

HDL-ColesterolCategoria Baixo AltoValores (mg/dl) < 40 > 60

Triglicérides


< 150Ótimo

150 - 199Limítrofe

200 - 499Alto

500>Muito Alto



Níveis de colesterol e mortalidade

Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América

Sem doençacardiovascularprévia

Com doençacardiovascularpré-existente

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0



2. Por que a pressão medida pelo médico foi maior do quea encontrada pelo enfermeiro?

Perguntas

1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado?Por quê?

3. Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial eanalisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitarde uma causa secundária de hipertensão arterial?

4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levama pensar nessa possibilidade?



Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doençarenal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.

Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.

Principais indícios dehipertensão arterial secundária:

Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial.

Presença de massas e sopros abdominais.Diminuição ou assimetria de pulsos.Aumento da creatinina sérica.Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l).Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).




d) Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre arealizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “efeito doavental branco”.

c) Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamento provavelmente está descalibrado.

b) A pressão medida pelo médico está incorreta.

a) A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta.

Considerando a diferença encontrada nosvalores de pressão arterial medida pelo

médico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:



Doençacoronariana

Insuficiênciavascular periférica

Obesidade abdominal e resistência à insulina(síndrome plurimetabólica)

Acidentevascular cerebralHipertensão

arterial

DislipidemiaAneurisma

Intolerânciaà glicose



e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.

d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensãoarterial sistólica isolada.

c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensãoarterial (estágio II).

b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III).

Quanto ao diagnóstico,podemos afirmar:

a) Estamos diante de um hipertenso leve.


HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSJVM - Média de 5 medidas = 180 x 108 mmHg

Classificação da pressão arterial(adultos > 18 anos de idade)

PADmmHg

PASmmHg Classificação

<80 <120 Ótimae<85 <130 Normale

85 - 89 130 - 139 Limítrofee

Hipertensão90 - 99 140 - 159 Estágio 1 (leve)ou

100 - 109 160 - 179 Estágio 2 (moderada)Estágio 3 (severa)

ouou110> 180>

<90 Sistólica isoladae 140>Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002



Confirmar a elevação da pressão arterial.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.

Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades.

Diagnosticar a etiologia da hipertensão.

Objetivos da investigaçãoclínico-laboratorial:




* Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHgPAD > 90mmHg e em tratamento farmacológico** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg

Tratamento 31% 55% 53,6%

Controle** 10% 29% 27,4%

Hipertensoscom diagnóstico 51% 73% 68,4%

NHANES II(1976 - 80)

NHANES III(Fase 1)1988 - 91

NHANES III(Fase 2)1991 - 94

Tendência no diagnóstico, tratamentoe controle da hipertensão arterial

em adultos: Estados Unidos 1988 - 94

Fonte: modificado do VI JNC - 1997



Tabagismo

Dislipidemia

Diabetes mellitus

Idade acima de 60 anos

Obesidade

Sexo: masculino

Mulheres na pós-menopausa

História de doença cardiovascular em:

Fatores de risco maiores

mulheres com menos de 65 anos de idadehomens com menos de 55 anos de idade




Doenças cardíacas:

hipertrofia de ventrículo esquerdoangina ou infarto prévio do miocárdiorevascularização miocárdica préviainsuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálicoNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva

Lesões em órgãos-alvo oudoenças cardiovasculares




Como podemosestratificar o

paciente de acordocom o riscoindividual?



Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo

Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo

Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável

Estratificação em grupos, de acordocom o fator de risco individual




Diante desse paciente,o que pode ajudar o

médico na decisão deusar um medicamento

anti-hipertensivo?



Farmacológico FarmacológicoHip.estágios2 e 3

Farmacológico

Não-farmacológico(até 6 meses) ouFarmacológico #

FarmacológicoHip.estágio 1

Não-farmacológico(até 12 meses)

Não-farmacológico Não-farmacológicoou Farmacológico **

PAlimítrofe Não-farmacológico

Grupo B

Decisão terapêutica com base na classificaçãopressórica e estratificação de risco

(III Consenso Brasileiro de Hipertensão)

Risco Grupo A Grupo CEstágio

**Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada# Para pacientes com múltiplos fatores de risco



a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.

b) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento

medicamentoso.

c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão.

d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.

Neste caso específicoa melhor conduta deve ser:



a) Diurético em baixa dose.

b) Betabloqueador em baixa dose.

c) Diurético + betabloqueador.

d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.

e) Alfametildopa.

Qual a melhor opçãoterapêutica neste caso:



Objetivos do tratamentoda hipertensão arterial

PRIMORDIALReduzir a morbidade e a mortalidade

por doenças cardiovasculares

“Até o presente momento, apenasos diuréticos e os betabloqueadores

demonstraram esta redução deforma consistente”



O medicamento deve ser eficaz por via oral.

Deve ser bem tolerado.

Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.

O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo serem aumentadas gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades desurgirem efeitos indesejáveis).

Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais.

Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.

Considerar as condições sócio-econômicas.

Tratamento medicamentoso: princípios gerais



1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida.

2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30minutos 3 vezes por semana.

3. Fez a seguinte prescrição:

a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia

b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite)

4. Marcou o retorno para uma semana.

Conduta adotada pelo médico daequipe depois da consulta:



Por que a opção inicialfoi por uma associação

de duas drogas?

Que outra condutapoderia ter sido tomadaneste caso específico?



Hypertension Optimal Treatment(Estudo HOT)

Monoterapia vs Associação

Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998

MonoterapiaAssociação

62,9%37,1% 73,9%26,1%

68,3%31,7%

≤ 85 mmHg ≤ 142/83 mmHg

≤ 90 mmHg≤ 144/85 mmHg

≤ 85 mmHg≤ 140/81 mmHg



Qual o objetivodefinido parao tratamento

desse paciente?



Que nível de pressãodeve ser perseguido

neste caso?



Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702

-35

-30

-25

-20

-15

% d

e re

duçã

o do

risc

o

Estudo HOT:diminuição do risco cardiovascular

PAD atingida (mmHg)105 100 95 90 85 80

0

-5

-10

PADÓTIMA



Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702

PAD alvo0

5

10

15

20

25

≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 80 mmHg

1000

% p

acie

ntes

/ano

Estudo HOT:eventos cardiovasculares em diabéticos



Fonte: UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837-853

UKPDS: efeito da intensidadedo controle pressórico

Paci

ente

s co

m e

vent

os (%

)

40

30

20

10

0

0

*P<0,05

Controle menos intenso

Controle intenso

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anos



Como saber seo tratamento está

sendo eficaz?



Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde

Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas

Coordenação Nacional doPlano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arteriale ao Diabetes Mellitus



plano de reorganizaÇÃo da atenÇÃo À...

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