plan marco de atención - feafes galicia

Plan marco de atenciónsociosanitaria de Galicia

EditaXunta de GaliciaServizo Galego de SaúdeDirección Xeral de Asistencia SanitariaSubdirección Xeral de Planificación e Programación AsistencialServizo de Xestión Sociosanitaria

Autores y coordinadoresMª Fernanda López CrecenteJosé Manuel Fernández GarcíaManuel Arrojo Romero

ColaboradoresAlonso Fachado, AlfonsoArantón Areosa, LuisAreñas Gómez, MaríaCalviño Rodríguez, María del CarmenCalvo Pérez, AnaCampello García, LuzCarreira Expósito, PurificaciónCendón Alonso, TeresaCerqueiro Pereira, SaraFernández Fernández, Manuel VidalFernández Fraga, CarlosGallego Pérez, MiguelGarcía Cedrón, MontserratGil Leal, María JoséGómez-Reino Rodríguez, IgnacioGómez Tato, IsauroIglesias Alonso, RosaLanza Gándara, MercedesLópez Triguero, Ángel RamónNo Sánchez, JuanOsorio López, JesúsPaz Costoya, EugeniaPaz Silva, EduardoPose Reino, AntonioPrieto González, José MaríaRodríguez Carmona, LuisRodríguez Vázquez, Purificación

Maquetación y diseño: Difux. S.L.

Desde la Consellería de Sanidad tenemos el desafío de afrontar las consecuencias que el cambiodemográfico de la población gallega tiene en la asistencia sanitaria. El incremento en la esperanzade vida que muestra nuestra comunidad en las últimas décadas, supone también un mayor au-mento en la cronicidad de las patologías, con una clara repercusión en la capacidad funcional delas personas y en el ámbito familiar.

Para minimizar este impacto en el entorno social de las personas con dependencia, la Conselleríade Sanidade y la Consellería de Traballo e Benestar, vienen colaborando conjuntamente para ofre-cer servicios, programas y cuidados que ayuden a mejorar la calidad de vida de los ciudadanosque precisen atención sociosanitaria. De este modo, podemos conseguir una asistencia integralen los cuidados, entendidos como necesidades de cuidados sanitarios y sociales simultáneos,que sólo podremos alcanzar si hacemos realidad el espacio sociosanitario, en la búsqueda de unagestión eficiente, evitando el uso inadecuado y la duplicidad de los recursos y servicios.

Como se menciona en la Estrategia Sergas 2014: la sanidad pública al servicio del paciente, siqueremos avanzar en la excelencia del nuevo sistema debemos diseñar una atención sociosani-taria basada en un modelo de atención integral, interdisciplinar y rehabilitador, en el que podamosderivar al usuario al dispositivo más adecuado para su atención, con garantía de una rápida de-rivación entre recursos en función de los cambios en su situación, y con disponibilidad de serviciossuficientemente diversificados y dotados.

El Plan marco de atención sociosanitaria de Galicia 2013 recoge las líneas estratégicas de asis-tencia sanitaria en los próximos cuatro años, lo que permitirá planificar y organizar los recursosexistentes y las posibles actuaciones conjuntas con los servicios sociales.

Para la elaboración de este plan contamos con más de cuarenta profesionales de ambas conse-llerías, que transmitieron la realidad del trabajo diario con las personas que presentan, con mayorfrecuencia, necesidades sociosanitarias como son los mayores, los discapacitados por enfermedadfísica, mental o por discapacidad intelectual, así como personas en cuidados paliativos. En todasellas concurre un motivo médico que suponen una disfunción o discapacidad que limita su auto-nomía funcional, así como la falta de apoyo social.

Teniendo en cuenta los antedichos criterios médico, funcional y social que definen cada uno deestos perfiles de población, en el documento que presentamos se establecen tres líneas de ac-tuación generales, siete líneas de actuación específicas y veintiocho iniciativas que permitirán al-canzar nuestro objetivo general: proporcionar a los ciudadanos de la comunidad, de maneracoordinada, una asistencia integral, personalizada, efectiva y de calidad.

La colaboración entre las dos consellerías permitió identificar los perfiles de las personas suscep-tibles de la atención sociosanitaria en Galicia, necesario para que la respuesta desde la Adminis-tración sea la más adecuada a las necesidades del ciudadano, optimizando los recursosdisponibles.

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PRÓLOGO

Es nuestra intención que este plan sea un instrumento que facilite el buen hacer diario de losprofesionales que trabajan con las personas que simultáneamente pueden presentar necesidadessanitarias y sociales.

Quiero aprovechar la ocasión para mostrar mi agradecimiento a todos aquellos que participarony colaboraron en la elaboración de este plan, por su dedicación, esfuerzo y generosidad que sinduda repercutirá en el avance de la atención de pacientes y familiares.

Rocío Mosquera ÁlvarezConselleira de Sanidade

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ÍNDICE

PRÓLOGO ............................................................................................................................................ 3

1. INTRODUCCIÓN. CLAVES PARA ELABORAR EL PLAN ...................................................................... 7

2. OBJETIVOS....................................................................................................................................... 13

3. METODOLOGÍA DE TRABAJO .......................................................................................................... 17

3.1. FASE 1: Experiencias previas y grupos de trabajo ..................................................................... 20

3.1.1. Recopilación de información de otros planes y programas............................................ 20

3.1.2. Programa PASOS en Galicia ............................................................................................ 23

3.1.3. Grupos de trabajo .......................................................................................................... 23

3.2. FASE 2: Fundamentos estratégicos ........................................................................................... 24

3.2.1. Análisis DAFO ................................................................................................................. 24

3.2.2. Características sociodemográficas de Galicia ................................................................. 26

3.2.3. Población diana: perfiles de personas en riesgo de necesitar atención sanitaria y social ... 29

3.2.4. Recursos orientados a la atención sociosanitaria en Galicia: centros, servicios, programas ... 38

3.2.5. Uso de los sistemas de información y tecnologías aplicadas al sector sociosanitario.... 40

3.2.5.1. Sistemas de información ................................................................................... 40

3.2.5.2. Recomendaciones para estudios retrospectivos de casos sociosanitarios........ 42

3.2.5.3. Registro de la información clínica. La historia clínica electrónica (IANUS) ........ 43

3.2.5.4. Recursos tecnológicos e innovación.................................................................. 44

3.3. FASE 3: Líneas de actuación y plan de acción ........................................................................... 45

3.3.1. Líneas de actuación generales........................................................................................ 45

3.3.2. Líneas de actuación específicas e iniciativas .................................................................. 46

3.3.3. Indicadores de evaluación y seguimiento ...................................................................... 50

3.3.4. Financiación.................................................................................................................... 50

3.3.5. Plan de acción: priorización de iniciativas y calendario de actuaciones......................... 50

ANEXOS

ANEXO I: Iniciativas de las líneas de actuación e indicadores de evaluación y seguimiento ............... 55

ANEXO II: Legislación actual aplicable en el ámbito sociosanitario en Galicia .................................... 56

ANEXO III: Referencias legales y documentos de interés..................................................................... 57

ANEXO IV: Participantes en los grupos de trabajo............................................................................... 60

ANEXO V: Bibliografía .......................................................................................................................... 62

1. INTRODUCCIÓNCLAVES PARA ELABORAR EL PLAN

La experiencia histórica de cada comunidad autónoma en materia sanitaria y social, así como suscaracterísticas demográficas y su idiosincrasia, han marcado el futuro organizativo de las institu-ciones de cara a la gestión de la atención sociosanitaria.

Los cuidados específicos asociados a la cronicidad y la dependencia deben ser abordados, o almenos valorados en la atención ofrecida por los servicios sanitarios, mediante la coordinaciónentre los servicios sociales y sanitarios.

Dicha coordinación no suele ser fruto de un análisis electivo por parte de gestores y legisladoressino que en ella influyen la experiencia y el previo desarrollo de las distintas actuaciones en cadaterritorio.

Las intervenciones que se desarrollen en el campo de la política sociosanitaria deben permitirtrabajar de manera integrada con aquellos ciudadanos que presenten necesidades de tipo socialy sanitario. Por tanto, el término sociosanitario no sólo debe restringirse a recursos y servicios,sino también a aquellas acciones que podrían ofrecerse sinérgicamente al conjunto de personasque precisan dicho tipo de servicio y atención.

En nuestra comunidad autónoma, el Decreto 43/2013 establece la estructura orgánica del ServizoGalego de Saúde adscrita a la Consellería de Sanidade. Le corresponde al Servicio de Gestión So-ciosanitaria, entre otras funciones, la coordinación de las prestaciones sociosanitarias depen-dientes de otras instituciones y administraciones públicas. Al mismo tiempo, en el documentoEstratexia Sergas 2014: A sanidade pública ao servizo do paciente se destaca la necesidad de pro-mover la salud y responder a las necesidades del ciudadano a través de dispositivos asistencialesy planes específicos, siendo un objetivo general atender de forma integrada a las necesidades dela población en el ámbito sociosanitario bajo criterios de igualdad, equidad, accesibilidad, uni-versalidad y complementariedad de las acciones de las diferentes administraciones públicas. Secompromete a garantizar la prestación de servicios en el lugar y momento adecuados con los ni-veles de calidad y seguridad comprometidos, siendo uno de los objetivos generales a destacar,potenciar los cuidados domiciliarios de forma equitativa, facilitando a los pacientes una atenciónintegral en el lugar adecuado, atendiendo a sus necesidades, evitando estancias y visitas innece-sarias a los centros hospitalarios y reforzando el papel del domicilio del paciente como lugar deatención.

Para una adecuada organización de las prestaciones sociosanitarias es necesario diferenciar losservicios sanitarios de los sociales, ya que de este modo puede definirse el espacio sociosanitarioy los usuarios del mismo, que son en realidad quienes le dan contenido.

Acotar el espacio sociosanitario, aunque los límites no sean totalmente precisos, permitirá definirlos usuarios y las intervenciones simultáneas sociales y sanitarias para conseguir sinergias. Deeste modo podremos organizar y coordinar las atenciones que necesiten, más allá de la simpledefinición de servicios y recursos.

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Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de coordinar los servicios sanitarios y socialespara obtener su máxima eficiencia, así como para evitar la creación de un tercer sector sociosa-nitario independiente. Por otro lado, la unión o integración de atención primaria y hospitalariaen una gestión integrada, según el Decreto 168/2010, de 7 de octubre, por el que se regula la es-tructura organizativa de gestión integrada del Servicio Gallego de Salud es ya un hecho, y la ges-tión por procesos describiéndolos y analizándolos es una oportunidad para la creación del espaciosociosanitario, con todo su entramado de definición de usuarios, servicios y recursos.

Aunque abunda la literatura escrita sobre el tema sociosanitario, en pocas comunidades la hanconcretado y organizado en un modelo de atención que resulte eficaz y eficiente, con flujos yprocesos organizados en los que a través de sus sistemas de información se pueda proceder a suanálisis.

Es posible que ello pueda deberse a que, en los casos en que forman parte de un mismo depar-tamento con una política común, no se puede analizar su éxito o resultados ya que muy proba-blemente los recursos sanitarios y sociales se utilizan indistintamente, lo que complica su análisis.En los casos en los que la dependencia política está separada con una diferenciación clara de ser-vicios sanitarios y sociales, los diferentes recursos tampoco están claramente diferenciados.

El documento que se presenta ofrece un marco de actuación que complementa las medidas co-yunturales y de gestión que garantizan la eficiencia del sistema sanitario público. Desde el puntode vista del Servizo Galego de Saúde, aspira a introducir una nueva forma de organizar la presta-ción más adecuada en las personas que la precisan.

Para la elaboración de las líneas estratégicas, existen unos factores clave que deben ser consi-derados:

1. Cambiar el enfoque de la organización de servicios sanitarios hacia “curar y cuidar”, quepreviamente se centraba sólo en “curar”. En los viejos principios del acto asistencial ya sedecía que “si no podemos curar debemos aliviar y si no deberemos tratar de consolar”. Enla actualidad hay que asumir que el acto asistencial no se limita a curar, sino que tambiénconsiste en aliviar, rehabilitar y educar. La importancia de cada una de estas actuacionesdependerá de la situación clínica del paciente en ese momento concreto, así como de losrecursos disponibles.

2. Recordar que el aprendizaje en las ciencias de la salud consta de la adecuada interacciónde conocimientos, habilidades y actitudes para conseguir un correcto acto asistencial. Lashabilidades y actitudes constituyen la “vertiente artística” de la profesión sanitaria, ya queson elementos personales que mejoran con el ejercicio profesional, y su acción conjuntacon los conocimientos aportan calidad y diferenciación.

El paciente que recibe asistencia integral por parte de un equipo multidisciplinar precisaun seguimiento del proceso en todo el continuo asistencial. Con el apoyo de los dispositivosasistenciales integrados y de las nuevas posibilidades que ofrece la innovación y la tecno-logía en la gestión de las enfermedades crónicas, debemos favorecer y posibilitar los cui-dados necesarios en el domicilio para mejorar la calidad de vida del enfermo y su entorno,así como para optimizar los recursos disponibles.

3. Entender que la palabra “cuidar” no debe ser entendida como sinónimo de cuidados sani-tarios sino como aquellos cuidados, ya sean sanitarios o sociales que se pueden prestar demanera conjunta o separada según las necesidades de la persona. Sin embargo, es fre-cuente su confusión, creándose recursos de tipo institucional excesivamente sanitarizados

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SERVIZO GALEGO DE SAÚDE

para la realización o prestación de cuidados que en el domicilio son prestados habitual-mente por el cuidador informal, con el apoyo cuando así se necesita de los servicios sani-tarios.

4. Definir la necesidad, eficacia y eficiencia de recursos intermedios, así como la prestación desus servicios. Una marca diferencial de nuestro sistema en relación a otros países de la UniónEuropea es la escasez de dispositivos asistenciales denominados nursinghome, dedicados acuidados y rehabilitación. La dotación de recursos intermedios de media o larga estancia,que se situarían entre los hospitales de agudos y las residencias sociales, son prácticamentetestimoniales y tal como están planteados actualmente son poco eficaces.

5. Otro elemento crucial para la construcción del espacio sociosanitario es la financiacióncomún. Esta puede servir para movilizar voluntades de los agentes implicados en la aten-ción sociosanitaria, y que requerirá establecer objetivos comunes, servicios integrados ymedición de costes y resultados con el objetivo de buscar la eficiencia del sistema y de losdistintos servicios y recursos, evitando duplicidades.

6. Por último, es imprescindible definir los usuarios susceptibles de atención sociosanitaria,los cuidados necesarios y las actuaciones o intervenciones simultáneas que necesitan.

La atención sociosanitaria se presta, esencialmente, sobre aquellos colectivos que combinan lapresencia de enfermedad con diversas situaciones de dependencia y un mayor o menor gradode carencias sociales. Se deberán identificar una serie de situaciones o perfiles de personas,donde la necesidad de atención sociosanitaria es más frecuente. Para no llevar a equívoco, con-viene señalar que continuarán existiendo personas con perfiles similares y que no se incluiríanen el espacio sociosanitario: personas con enfermedad crónica pluripatológica no dependienteso pacientes oncológicos con apoyo social adecuado. Así mismo, habrá personas con necesidadessociales cuya enfermedad crónica no juega un papel determinante a la hora de precisar atenciónsociosanitaria.

Teniendo en cuenta las claves anteriores, el Plan marco de atención sociosanitaria de Galiciasurge con la intención de estudiar y analizar la situación actual, y marcar las líneas estratégicasde asistencia sanitaria en los próximos años, identificando las necesidades específicas de co-lectivos de pacientes con necesidades sanitarias y sociales simultáneas. De este modo se podráplanificar u organizar los recursos existentes y las posibles respuestas, mediante actuaciones con-juntas a través de programas coordinados con los servicios sociales, para conseguir un modelode atención integral, interdisciplinar y rehabilitador. Articulando respuestas centradas en el pa-ciente es posible conseguir una asistencia eficaz y de calidad, al mismo tiempo que se realiza unagestión eficiente de los recursos.

El reto de nuestros servicios sanitarios es, sin duda:

z Respetar la voluntad del individuo en las prestaciones asistenciales.

z Ofrecer la prestación a través de servicios en lugar de a través de centros.

z Hacer realidad la continuidad asistencial.

z Ofrecer respuestas de atención integral.

z Impulsar o fomentar la atención domiciliaria mediante el uso de nuevas tecnologías.

z Articular respuestas personalizadas formuladas desde la segmentación de perfiles teniendoen cuenta la oferta de servicios.

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PLAN MARCO DE ATENCIÓNSOCIOSANITARIA DE GALICIA

De hecho, la integración de la atención sociosanitaria como línea específica dentro de la ”Estra-texia Sergas 2014: A sanidade pública ao servizo do paciente” deberá estar basada en unos ele-mentos fundamentales:

z Derivar al usuario al dispositivo más adecuado para su atención.

z Garantizar una rápida derivación de un recurso a otro en función de los cambios de situa-ción del usuario.

z Disponer de servicios suficientemente diversificados y dotados.

También señala otras actuaciones en el campo sociosanitario como son la recopilación en unmapa de los recursos sociosanitarios de Galicia, definiendo los criterios que permitan optimizarsu uso y protocolos de acceso que permitan una atención continuada e integral, evitando dupli-cidades e identificando las necesidades específicas por colectivos. Así mismo, se debe trabajarpara incorporar la historia social de los pacientes en la historia clínica electrónica, y adaptar lossistemas de información integrando la atención sociosanitaria en un continuo asistencial único,estableciendo un marco adecuado de gestión, control y evaluación de conciertos con el sectorprivado y fomentando la coordinación con la Consellería de Traballo e Benestar. Es importantetener en cuenta que para estas actuaciones en la atención sociosanitaria se debería reforzar elrol de los profesionales de enfermería y trabajadores sociales.

El desarrollo de las iniciativas presentadas en este plan deben realizarse de manera coordinada conlos servicios sociales, teniendo en cuenta el marco normativo sanitario que establece la Ley 16/2003,de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, y la Ley 8/2008, de 10 de julio,de salud de Galicia. En esta última, se define en el artículo 53, la atención sociosanitaria como el“conjunto de cuidados sanitarios y de aquellos otros que correspondan dentro del sistema de serviciossociales establecido en su normativa específica, destinados a aquellos enfermos, generalmente cró-nicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la atención simultánea y sinérgicade los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimien-tos y facilitar su reinserción social. En el ámbito sanitario la atención sociosanitaria comprenderá:

a) Los cuidados sanitarios de larga duración.

b) La atención sanitaria a la convalecencia.

c) La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable”.

En su artículo 14, se menciona como derechos relacionados con grupos especiales, que las perso-nas menores, las mayores dependientes, las enfermas mentales y terminales, las que padecen en-fermedades crónicas y discapacitantes y los pacientes diagnosticados de enfermedades raras o debaja incidencia en la población y las personas que pertenecen a grupos de riesgo deben ser objetode especial atención por las administraciones sanitarias competentes, teniendo derecho a actua-ciones y/o programas sanitarios específicos y preferentes.

La Comisión Interdepartamental de Coordinación de la Atención Sociosanitaria de Galicia, se creasegún el artículo 137, como un instrumento adecuado, efectivo y eficiente de coordinación ins-titucional. Para el desarrollo de sus trabajos y vinculado a la misma, se crea el comité de planifi-cación de atención sociosanitaria de Galicia mediante orden conjunta de 7 de agosto de 2009,de la Consellería de Sanidad y de la Consellería de Traballo e Benestar. Entre sus actividades seencuentra la elaboración de un plan de actuaciones sociosanitarias en el que se sitúe a los usua-rios, las prestaciones sociosanitarias, los niveles de atención y coordinación entre la iniciativasocial, pública y privada, y los diferentes niveles y servicios hospitalarios, de atención primaria yotras instituciones, además de la corresponsabilidad en la financiación de dicha atención.

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2. OBJETIVOS

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Objetivo general

Identificar desde el sistema sanitario cuáles son las necesidades de atención sociosanitariaexistentes y, consecuentemente, definir y consolidar las principales líneas de actuación einiciativas en las que el Servizo Galego de Saúde debe incidir en los próximos cuatro añospara proporcionar a los ciudadanos una asistencia integral, eficiente y de calidad adaptadaa las personas.

Objetivos específicos

• Realizar un diagnóstico de situación interno de la atención sociosanitaria en Galicia.

• Analizar las tendencias e iniciativas llevadas a cabo tanto en el ámbito nacional comointernacional en el ámbito sociosanitario.

• Identificar aquellos perfiles de pacientes susceptibles de ser incluidos en el ámbito so-ciosanitario, para una vez identificados proponer la atención más adecuada a cada si-tuación.

• Definir las líneas de actuación generales, específicas e iniciativas que deberán servir deguía para los próximos cuatro años.

• Determinar un plan de acción en el que se definan los plazos para llevar a cabo las ini-ciativas debidamente priorizadas de acuerdo con su importancia.

3. METODOLOGÍA DE TRABAJO

La metodología del trabajo se dividió en tres fases que se iniciaron con el análisis de la situaciónsociosanitaria actual en Galicia, con el fin de identificar debilidades, amenazas, fortalezas y opor-tunidades que dieran lugar a las líneas de actuación que sirviesen de guía al Servizo Galego deSaúde para los próximos cuatro años en esta materia. Para ello se constituyeron tres grupos: unode seguimiento y dos grupos multidisciplinares de trabajo de carácter técnico que establecieronaquellas circunstancias sanitarias y sociales determinantes de cada uno de los distintos perfilessociosanitarios, estableciendo aquellas líneas de actuación que debería abarcar el plan marco.En todo momento, se ha pretendido un enfoque realista, práctico y participativo, con unos obje-tivos e indicadores asociados que facilitasen el seguimiento efectivo de su implantación.

El enfoque metodológico empleado puede resumirse en el siguiente gráfico.

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FASE 1: EXPERIENCIAS PREVIAS Y GRUPOS DE TRABAJO

Recopilación de información

Análisis de otrosplanes y programas

Programa PASOS Grupos de trabajo y áreas implicadas

FASE 3: LÍNEAS DE ACTUACIÓN Y PLAN DE ACCIÓN

Líneas Indicadores Priorización Financiación

FASE 2: FUNDAMENTOS ESTRATÉGICOS

Análisis DAFO Estudiosociodemográfico

Perfiles depacientes

Recursos Sistemas deinformación

3.1. FASE 1: Experiencias previas y grupos de trabajo

En una primera fase se realizó una búsqueda de información actualizada en el ámbito sociosani-tario tanto a nivel nacional como internacional, con una especial mención al programa sociosa-nitario PASOS como predecesor en nuestra comunidad. Un aspecto ampliamente contempladopor las diferentes comunidades autónomas es la deficitaria coordinación interinstitucional exis-tente entre los servicios sociales y los servicios sanitarios, siendo su impulso un reto para nuestrasociedad. Toda esta documentación fue valorada por los grupos de trabajo como punto de partidaen la elaboración de este plan.

3.1.1. Recopilación de información de otros planes y programas de atenciónsociosanitaria

Se realizó una revisión de la bibliografía que permitiera analizar el contexto sociosanitario nacionale internacional, así como las grandes tendencias en este sector a través de los diferentes planes,programas o cualquier otra documentación considerada relevante.

A nivel nacional los distintos planes y programas sociosanitarios existentes pueden verse en estailustración.

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ILUSTRACIÓN 1: PLANES/PROGRAMAS DE ÁMBITO NACIONAL

1. Canarias: Programa sectorial de atención sociosanitaria.2. Cantabria: Plan de acción sociosanitaría de las personas mayores.3. Castilla y León: Plan de atención sociosanitaria.4. Cataluña: Programa “Vida als anys”: Plan de acción sociosanitaria; Plan director sociosanitario.5. Extremadura: Plan marco de atención sociosanitaria 2005-2010.6. Galicia: Programa de atención Sociosanitaria (PASOS).7. Navarra: Plan foral de atención sociosanitaria.8. País Vasco: Plan estratégico para el desarrollo de la atención sociosanitaria en el País Vasco. 2005-2008.9. Baleares: Plan de acciones sanitarias en el ámbito sociosanitario del Servicio de Salud 2010-2014.

A nivel internacional, los modelos analizados son muy diferentes dependiendo del desarrollo so-cial, las costumbres e idiosincrasia de cada país. Así, algunas culturas como la anglosajona o laescandinava, con un sistema de financiación distinto al nuestro y una red social más amplia, di-versificada y desarrollada, permite un modelo de atención sociosanitaria más apoyado en recur-sos sociales de tipo institucional y residencial.

Tanto a nivel nacional como internacional, uno de los factores de éxito común se basa en una seg-mentación cuidadosa de la población en perfiles, con una figura de gestor de casos que imbriquea nivel práctico las políticas desarrolladas a nivel social y sanitario. Además, todas las actuacionesestán protocolizadas basándose en la evidencia científica, con una atención interdisciplinar en lacual el uso de las tecnologías de la información y comunicación es primordial.

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ILUSTRACIÓN 2: PLANES/PROGRAMAS DE ÁMBITO INTERNACIONAL

1. Dinamarca: Atención integrada a personas mayores en Skaevinge.2. Finlandia: Atención doméstica integrada en la ciudad de Helsinki.3. Holanda: Ventanilla única de acceso a los servicios sociales y sanitarios para las personas mayores en

Holanda.4. Irlanda: The ICON (Integrated Care, One Network) Project. 5. Reino Unido: Ealing Intermediate Care Services.Southampton Behaviour Resource Service (BRS); Escocia,

Glasgow Community Addiction Teams; Escocia, South Lanakshire Integrated.6. Canadá: Quebec, Systeme de Services Intégrés pour personnes Àgées en perte d’Autonomie.7. Estados Unidos: Program of All-Inclusive. Care for the Elderly (PACE).8. Alemania: The Social Long-term Care Insurance in Germany.

3.1.2. Programa de atención sociosanitaria en Galicia (Programa PASOS)

El antecedente histórico de un programa de carácter sociosanitario en Galicia mereció su valora-ción como punto de partida. El Programa de atención sociosanitaria del año 1999 parte de la ne-cesidad de coordinar la atención sanitaria y social prestada a tres grandes grupos de enfermoscrónicos:

1. Personas mayores con pluripatología y/o deterioro físico o cognitivo.

2. Personas con enfermedad mental crónica.

3. Personas con discapacidad física, psíquica o sensorial.

Ya en aquel momento y tras realizar estudios de estancias hospitalarias prolongadas, se promo-vieron las primeras normativas en el ámbito sociosanitario sobre concertación y acreditación decentros.

Se realizaron diversas experiencias piloto tanto en atención primaria como especializada coordi-nados de forma interinstitucional con servicios sociales de los ayuntamientos.

De modo resumido, las actuaciones en residencias asistidas de la tercera edad se concretaron enla coordinación farmacoterapéutica, de ayudas técnicas y transporte sanitario, inclusión dentrodel circuito de recogida de muestras periféricas como un punto más de extracción y coordinaciónpara programas preventivos y de salud pública.

Respecto a la salud mental las actuaciones se centraron en el apoyo a la rehabilitación psicosocialy laboral, regulación de viviendas protegidas, centros residenciales y programas de interconsultapsiquiátrica.

En el ámbito de la discapacidad el programa fue principalmente dirigido a la atención temprana,atención odontológica a pacientes discapacitados y programas de interconsulta especializada conlos centros residenciales.

3.1.3. Grupos de trabajo

En la elaboración de este plan participaron alrededor de cuarenta profesionales del Servizo Galegode Saúde y de la Consellería de Traballo e Benestar. En varias sesiones se consensuaron las direc-trices fundamentales del mismo: matriz DAFO, colectivos con perfil sociosanitario y características,así como las líneas de actuación, organizándose en los siguientes grupos de trabajo:

z Grupo de seguimiento: constituido por responsables de la Consellería de Sanidade y delServizo Galego de Saúde.

z Grupos de técnicos: constituidos por profesionales procedentes de diversas áreas sanitariasy sociales:

• Grupo de crónicos: integrado por médicos, enfermeros, trabajadores sociales, pro-fesionales de sistemas y tecnologías de la información, entre otros profesionales dela administración.

• Grupo de salud mental: integrado por psiquiatras, enfermeros, psicólogos, trabaja-dores sociales, profesionales de sistemas y tecnologías de la información entre otrosprofesionales de la administración.

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3.2. FASE 2: Fundamentos estratégicos

Una vez valoradas las experiencias previas y analizada la información de otros planes, los gruposde trabajo elaboraron los fundamentos estratégicos del plan teniendo en cuenta la realidad deltrabajo diario y las características diferenciales de la población. Para ello se realizó un análisisDAFO teniendo en cuenta las características sociodemográficas de la población destinataria deatención sociosanitaria en Galicia, los perfiles de los colectivos a quién se dirige dicha atención,el análisis de los recursos sociosanitarios actuales y la adecuación de los sistemas de información,respetando en todo momento aquellas claves que condicionan el plan marco.

3.2.1. Análisis DAFO

El análisis DAFO refleja las conclusiones obtenidas tras discusión de los grupos de trabajo sobreel diagnóstico de la situación actual, ordenadas mediante las categorías de: debilidades, ame-nazas, fortalezas y oportunidades. Se elaboró una matriz DAFO para identificar sus aspectos po-sitivos y usarlos como soporte en los cambios organizativos, consolidando las fortalezas yminimizando las debilidades, aprovechando las oportunidades y reduciendo o eliminando lasamenazas.

La síntesis de fortalezas y debilidades que se han identificado muestran las primeras líneas deactuación prioritarias en la atención sociosanitaria, desde la perspectiva sanitaria, para los pró-ximos cuatro años. Al mismo tiempo, el análisis ofrecido refleja oportunidades de desarrollo yamenazas a tener en cuenta con el fin de afrontarlas de manera efectiva.

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DEBILIDADES de la atención sociosanitaria

• Diversidad de administraciones implicadas y dispersión de responsabilidades dentro deuna misma administración.

• Falta de coordinación en la financiación.• Complejidad en la explotación y análisis de la información• Ausencia de separación de costes sociales y sanitarios, disponiendo de recursos

sociosanitarios tanto en sanidad como en servicios sociales asumiendo los gastos totalescada consellería.

• Escasa coordinación de recursos sociosanitarios entre la Consellería de Sanidade y laConsellería de Traballo e Benestar, así como dentro de la propia Consellería de Sanidade.

• Insuficiente protocolización de los sistemas de colaboración entre profesionales.• Falta de desarrollo de redes de investigación conjunta.• Necesidad de planes de calidad.• Cultura de gestión por procesos poco extendida en el sector sociosanitario.• Insuficiente conocimiento por parte de los profesionales sanitarios de las redes de

apoyo social.• Escasa formación de los profesionales en la asistencia integral social y sanitaria.

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FORTALEZAS para el desarrollo de la atención sociosanitaria

• Creación de una estructura sociosanitaria de gestión: Servizo de Xestión Sociosanitaria, integradaen la Dirección Xeral de Asistencia Sanitaria, con funciones de análisis de los recursossociosanitarios existentes en las áreas y la reordenación de los mismos, el desarrollo de programasy protocolos de derivación entre las diferentes unidades asistenciales y la coordinación de lasprestaciones sociosanitarias dependientes de otras instituciones y administraciones.

• Existencia de una Comisión Interdepartamental de Coordinación Sociosanitaria de Galicia (Ley8/2008 de Salud de Galicia, art. 137), así como la creación de un comité de planificación deatención sociosanitaria de Galicia (orden conjunta de 7 de agosto de 2009, de la Consellería deSanidad y de la Consellería de Traballo e Benestar).

• Papel destacado en la Estratexia Sergas 2014: A sanidade pública ao servizo do paciente delámbito sociosanitario: “Integración de la atención sociosanitaria”.

• Decreto 168/2010, de 7 de octubre, por el que se regula la estructura organizativa de gestiónintegrada del Servicio Gallego de Salud, tanto a nivel de atención primaria y especializada comosociosanitaria.

• Existencia de una estructura sanitaria sólida y de un paulatino incremento de los recursossociales.

• Motivación e implicación de los profesionales.

AMENAZAS para el desarrollo de la atención sociosanitaria

• Oscilaciones en el apoyo institucional.• Insuficiencia de recursos adecuados para hacer frente a las necesidades de la población.• Reducción del apoyo de la red familiar de atención (cuidadores informales).• Riesgo de ineficiencia por falta de coordinación de las administraciones.• Baja capacidad de inversión motivada por la actual crisis económica.

OPORTUNIDADES para el desarrollo de la atención sociosanitaria

• Búsqueda de la eficiencia en las actuaciones sanitarias.• Altas posibilidades de innovación en el sector.• Asegurar la continuidad de la atención y la adecuación de los recursos a las necesidades.• Administraciones implicadas con voluntad de colaborar.• Incrementar el equilibrio territorial de forma que toda la comunidad disponga de servicios

acordes a sus características.• Posibilidad de establecer actuaciones inmediatas en base a las líneas de actuación.• Establecer nuevas metodologías de trabajo que ayuden a detectar y evaluar mejor las

necesidades (equipos interdisciplinares,…).• Posibilidad de crear redes de investigación en atención sociosanitaria.• Posibilidad de implementación de las nuevas tecnologías (TIC) como herramienta para garantizar

la continuidad asistencial sanitaria y social a los ciudadanos.• Mayor cultura sobre el trabajo multidisciplinar y de trabajo por procesos.

3.2.2. Características sociodemográficas de Galicia

Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) referidos a 1/1/2013, el padrón de Galiciacontabilizaba 2.763.499 habitantes. Como consecuencia del proceso de envejecimiento de lapoblación gallega, las pirámides poblacionales presentan una forma regresiva con un claro pa-trón de envejecimiento, situando las poblaciones más envejecidas en las provincias de Lugo yOurense.

De manera genérica, conviene resaltar que según los datos del INE a 1/11/2011 Galicia es la se-gunda comunidad con menor crecimiento en el número de habitantes en la última década des-pués de Asturias, si bien las provincias de Lugo y Ourense perdieron población en ese periodo.

También se aprecia que el proceso de envejecimiento de la población de Galicia se ha acentuadoen este último año, contabilizando 635.879 personas mayores de 65 años y 96.686 con más de85 años.

Distribución territorial de la población

La distribución territorial de la población en Galicia presenta dos características singulares: unadensidad de población superior a la media española, y una distribución de la población muy he-terogénea según la provincia.

En el año 2010 la densidad de población gallega fue de 94,5 hab/km² frente a los 93,3 hab/km²de media española (datos INE a 1/1/2011).

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TABLA 1: densidad de población

Densidad (hab/km2)

España 93,3

Galicia 94,5

Coruña, A 144,3

Lugo 35,7

Ourense 45,8

Pontevedra 214,4

Las provincias de Pontevedra con 214,4 hab/km² y Coruña con 144,3 hab/km² son las más pobla-das, frente a las de Lugo con 35,7 hab/km² y Ourense con 45,8 hab/km con menor densidad depoblación.

La última proyección de población realizada por el Instituto Galego de Estadística (IGE) elaboradapara mediados de este siglo estima que los gallegos mayores de 65 años representarán entre un31% y un 42% del total de la población de la comunidad.

Pirámide de población de Galicia

Teniendo en cuenta las previsiones del INE, Galicia tendrá a mitad de siglo una comunidad nota-blemente envejecida, con una pirámide poblacional regresiva, muy débil en su base y con unafranja en edad laboral mucho menor que la de hoy en día, pero que tendrá que soportar unacarga social que será el doble de la que afronta en estos momentos.

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ILUSTRACIÓN 3: PIRÁMIDE DE POBLACIÓN DE GALICIA

Indicadores demográficos

Según los datos de INE 2011, el 22,5 % de la población gallega tiene más de 64 años frente al 17% dela media española, con provincias como la de Ourense y Lugo cuyo porcentaje supera el 28%.

Según los distintos indicadores demográficos del INE 2011, Galicia es la comunidad autónoma conun peor crecimiento vegetativo. Así mismo, presenta una de las tasas de envejecimiento más altasde España, con una esperanza de vida al nacimiento que se sitúa en los 82,4 años en Galicia (79años para los varones y 85,8 años para las mujeres), frente a los 82,1 años de media nacional.

Las reducidas tasas de natalidad no garantizan un adecuado relevo generacional. Si a esto añadi-mos el incremento en la esperanza de vida podemos entender que uno de los perfiles de pobla-ción más numeroso e importante en cuanto a la posibilidad de necesitar atención sociosanitariaserá el de las personas mayores. Este colectivo presenta una media de tres patologías crónicassegún datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 para los mayores de 65 años, lo cual puedegenerar un alto nivel de dependencia funcional. Además, el grupo de edad que supera los 85años presenta las tasas más altas de ingresos hospitalarios y altas hospitalarias.

Se estima que alrededor de 350.000 personas mayores viven solas o acompañadas de otras per-sonas de más de 70 años en Galicia. Este dato tiene un valor fundamental para considerar que laproactividad o búsqueda activa de personas mayores con altas probabilidades de precisar aten-ción sociosanitaria debería ser una prioridad para los servicios sociales y sanitarios.

Según los datos del censo de personas con discapacidad de Galicia, actualizado en diciembre de2012, se estima que hay 224.127 personas censadas que tienen reconocido algún tipo de disca-pacidad, incrementando esta población según la edad.

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ILUSTRACIÓN 4: PROPORCIÓN DE POBLACIÓN MAYOR DE 64 AÑOS

Según datos de la Encuesta de discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependenciade 2008 (EDAD 2008) la tasa de discapacidad de Galicia para la población de seis y más años esde 112,94 personas por cada mil habitantes, superando la media estatal que es de 85,5.

Aproximadamente el 65% de las personas con discapacidad son mayores de 65 años, siendo la ma-yoría de ellas mujeres (concretamente un 67%). Además, del total de personas de seis o más añoscon discapacidad, el 74% tienen dificultades para realizar las actividades básicas da vida diaria (ABVD).

La proyección de la tasa dependencia realizada por el INE estima que dentro de cuarenta y unaños Galicia tendrá una tasa de dependencia del 89,53% frente al 51,32% actual. Es decir, quemientras hoy la comunidad cuenta con un dependiente económicamente por cada dos personasen edad de trabajar, en el 2051 dicha relación prácticamente se habrá equiparado: habrá nuevepersonas inactivas por cada diez en edad laboral.

Otra información relevante para entender el perfil de personas con cuidados paliativos y necesi-dades sociosanitarias es la estimación que la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace paraEspaña, en la que el 82,6% de las muertes totales se producen en personas mayores de 64 años,y un 66,5% en personas mayores de 74 años, la mayoría de los cuales fallece en una etapa de en-fermedad avanzada.

Desde el punto de vista de la salud mental, la OMS estima que en España el 9% de la poblaciónsufre al menos un trastorno mental excluyendo los trastornos causados por uso indebido de sus-tancias, y algo más de un 15% lo padecerá a lo largo de su vida. Este grupo de enfermedadescausa una elevada mortalidad y discapacidad. En Galicia, el 22 % de las personas con discapaci-dad se debe a una enfermedad mental, lo que supone la segunda causa de discapacidad en lacomunidad después de la discapacidad física que representa el 56%. Así mismo, la OMS estimaque el 20 % de la población infanto-juvenil (menores de 17 años) sufre algún trastorno mental,por lo que este grupo de población con alta necesidad de cuidados sociales y sanitarios general-mente asociados a trastornos de conducta debe ser abordado de manera especial.

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10; OMS, 1992) establece diferentes catego-rías para el retraso mental (leve, moderado, grave, profundo, otros retrasos mentales y retrasomental sin especificación). Sólo algunas personas con discapacidad intelectual que precisan aten-ción social sufren graves trastornos conductuales con una alta necesidad de cuidados sanitariossimultáneamente, siendo éstas personas subsidiarias de atención sociosanitaria.

Además de las tendencias demográficas mencionadas, debe tenerse en cuenta que la red socialde apoyo se ha modificado en los últimos años como consecuencia de los cambios sociales delas familias, la incorporación creciente de la mujer al mercado laboral, el perfil del cuidador in-formal o los cambios en los servicios sanitarios como consecuencia de los mayores índices de cu-ración de patologías que antigüamente eran incurables, incrementando la supervivencia perocronificando las patologías.

3.2.3. Población diana: perfiles de personas con necesidades sanitarias y sociales

La segmentación de la población en perfiles permite identificar la población diana en la que esmás probable la necesidad de demandar atención sanitaria y social simultáneamente, presen-tando como elemento común la presencia de necesidades sanitarias, sociales y cierto grado dedependencia funcional.

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Su finalidad es permitir agrupar y ordenar los principales colectivos considerados de perfil so-ciosanitario para poder estructurar mejor los mecanismos de actuación que garanticen una aten-ción integral adecuada, centrando las intervenciones sanitarias y sociales en las característicasde cada paciente con el objetivo de mejorar su salud y calidad de vida en el entorno más ade-cuado para él.

Actualmente es necesario realizar una priorización en la atención a los colectivos con necesidadessociosanitarias, pero dicha clasificación no debe considerarse cerrada.

Los cambios sociales y familiares hacen que hoy hablemos de un perfil de usuarios caracterizadopor su diversidad y su capacidad de elección de la prestación de servicios en el que la personali-zación debería ser el eje de actuación. Hay distintos factores que han influido en el cambio deperfil de la demanda: el incremento de las enfermedades crónicas, el cambio de la patología únicaa la pluripatología, la asociación enfermedad-dependencia. Por otro lado, el progresivo enveje-cimiento de la población conlleva una mayor dependencia, al mismo tiempo que los cambios so-ciodemográficos debilitan las redes sociales, perdiendo peso el cuidador informal, que necesitade ayudas externas para poder continuar los cuidados.

La atención debe basarse en la calidad de vida e incluye la comprensión holística de la persona,cuyo bienestar depende de multitud de aspectos. Toda intervención para la atención a las ne-cesidades que genera la dependencia debe partir de esta comprensión y, por tanto, atender si-multáneamente a todas aquellas facetas de la vida del individuo en las que se da algunanecesidad.

Dentro de la demanda de atención sociosanitaria se deberá tener en cuenta a los pacientes quepueden tener un grado de dependencia durante un período de tiempo limitado a su convalecen-cia, sin apoyo social adecuado, y que una vez superada este periodo, ya sea por curación o reha-bilitación de sus funciones, dejan de ser dependientes y por tanto de necesitar atenciónsociosanitaria.

Los avances tecnológicos y sanitarios permiten la salida del hospital más rápidamente si se dis-pone de una estructura social adecuada que facilite los cuidados del paciente en su domicilio du-rante todo el proceso de la convalecencia. Las posibilidades que ofrece la atención sanitaria adomicilio (a través de la hospitalización a domicilio o desde atención primaria), así como el ade-cuado progreso de estos servicios sólo se podrán apoyar en una adecuada estructura social, yasea aportada por el propio paciente, por su entorno o por los servicios sociales coordinados ade-cuadamente con los sanitarios.

ILUSTRACIÓN 5: CRITERIOS SIMULTÁNEOS DE IDENTIFICACIÓN

CRITERIO SOCIAL

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CRITERIO MÉDICO CRITERIO FUNCIONAL

El futuro de la sanidad camina en este sentido, ya que se mejora la eficiencia y calidad de la aten-ción, al mismo tiempo que se disminuyen efectos secundarios debidos a un ingreso prolongadoen exceso, que dificulta en muchas ocasiones una adecuada recuperación.

Es probable que la complejidad del campo sociosanitario lleve a incidir especialmente en el abor-daje de los problemas de construcción del espacio sociosanitario en el colectivo de las personasmayores con pluripatología y dependencia, que aún siendo el más numeroso, no es el grupo máscomplejo en su abordaje ni el único.

Cabe señalar que no todas las necesidades de cada uno de estos perfiles tiene siempre carácter so-ciosanitario. En numerosas ocasiones, su demanda se circunscribe exclusivamente al ámbito socialo al ámbito sanitario sin que sea necesaria la intervención simultánea, coordinada y estable de ambos,condiciones que se requieren para que la atención que requieran sea de carácter sociosanitario.

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PERFILES DE PERSONAS EN RIESGO DE NECESITAR ATENCION SANITARIA Y SOCIAL

1 - PERSONAS MAYORES ENFERMAS

Personas mayores enfermas con riesgo de empeoramiento de su estado de salud y condependencia funcional

2 - PERSONAS CON DISCAPACIDAD FÍSICA Y DEPENDENCIA FUNCIONAL ELEVADA

Daño cerebral adquirido

Enfermedad neurodegenerativa u otras enfermedades raras o crónicas que causenlimitación funcional severa

Lesión medular adquirida

Patología aguda importante que necesita cuidados prolongados y de rehabilitación

3 - PERSONAS CON DISCAPACIDAD ASOCIADA A ENFERMEDAD MENTAL

Trastorno mental grave de evolución prolongada con necesidades de atenciónsociosanitaria

Patología adictiva y alta necesidad de cuidados sociosanitarios

Discapacidad asociada a enfermedad mental en menores de edad con alta necesidad decuidados sociosanitarios

4 - PERSONAS CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Retraso mental con alteraciones conductuales severas y alta necesidad de cuidadossociosanitarios

5 - PERSONAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Enfermedad crónica, avanzada y progresiva con pronóstico de vida limitado y altanecesidad de cuidados sociosanitarios

1 - Personas mayores enfermas con riesgo de empeoramiento de su estado de salud y con de-pendencia funcional

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CRITERIOS DE IDENTIFICACIÓN

z Médico

1. Patología crónica con necesidad de cuidados sanitarios continuados a los que se añadanal menos dos de los siguientes ítems:

• Tres o más estancias hospitalarias de más de 24 horas en los últimos 12 meses.

• Polimedicados: más de 10 fármacos de forma continuada durante al menos 6meses.

• Comorbilidad: más de 3 problemas de salud crónicos (índice de Charlson).

• Síndrome de caídas frecuentes (2 o más caídas en los últimos 12 meses).

2. Patología aguda que condicione la necesidad, en un período limitado de tiempo, de cui-dados sanitarios continuados y/o rehabilitación.

z Funcional

• Limitación funcional severa para desarrollar actividades de la vida diaria (escalasKatz, Barthel, Lawton).

• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (Grados II y III).

• Deterioro cognitivo moderado (Deterioro Global Reisberg: igual o superior a 4).

z Social

• Ausencia de red social o de apoyo adecuada.

• Riesgo de claudicación del cuidador principal.

• Vivienda o entorno no reúnen las condiciones apropiadas a las necesidades del pa-ciente.

Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil de-berá cumplir simultáneamente al menos un criterio médico, un criterio funcional y unosocial.

2 - Personas con discapacidad física y dependencia funcional elevada

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z Médico

Personas con necesidad de cuidados sanitarios complejos o avanzados por:

• Daño cerebral adquirido.

• Enfermedad neurodegenerativa u otras enfermedades raras o crónicas que causenlimitación funcional severa.

• Lesión medular adquirida.

• Patología aguda que condicione la necesidad, en un período limitado de tiempo, decuidados sanitarios continuados y/o rehabilitación.

z Funcional


• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (Grados II y III).

• Deterioro cognitivo moderado (Deterioro Global Reisberg: igual o superior a 4).

z Social




Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil de-berá cumplir simultáneamente al menos un criterio médico, un criterio funcional yuno social.

3 - Personas con discapacidad asociada a enfermedad mental

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1. Personas con trastorno mental grave con perfil sociosanitario

Trastorno mental grave con una duración de la enfermedad y/o el tratamiento mayorde 2 años y que conlleva un grado variable de discapacidad y disfunción social con altaprevalencia en la comunidad.

z Médico

• Esquizofrenia (CIE-10; F20).

• Trastornos esquizoafectivos (CIE-10; F25).

• Trastorno bipolar (CIE-10; F31).

• Otros trastornos psicóticos no orgánicos (CIE-10; F28).

• Trastorno depresivo recurrente (CIE-10; F33).

• Trastorno obsesivo-compulsivo (CIE-10; F42).

• Trastorno generalizado del desarrollo (CIE 10; F84).

z Funcional

• Presencia de discapacidad: disfunción moderada o severa del funcionamiento glo-bal, con valoración del GAF <50 (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), queindica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y fa-miliar. Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía, autocontrol, relacionesinterpersonales, ocio y tiempo libre y/o en funcionamiento cognitivo.

• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (grados II y III).

z Social




Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil de-berá cumplir simultáneamente al menos un criterio médico, un criterio funcional yuno social.

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2. Personas con patología adictiva y alta necesidad de cuidados sociosanitariosConducta asociada a los trastornos adictivos en los últimos años, cuando coexisten lasconductas adictivas con otros trastornos mentales que conllevan un alto riesgo de ne-cesidad de apoyo simultáneo social y sanitario.

z Médico• Trastorno adictivo.

z Funcional• Presencia de discapacidad: disfunción moderada o severa del funcionamiento global,

con valoración del GAF <50 (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), que in-dica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y fa-miliar. Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía, autocontrol, relacionesinterpersonales, ocio y tiempo libre e/o en funcionamiento cognitivo.

• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (grados II y III).z Social

• Ausencia de red social o de apoyo adecuada.• Riesgo de claudicación del cuidador principal.• Vivienda o entorno no reúnen las condiciones apropiadas a las necesidades del paciente.

Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil deberácumplir simultáneamente al menos un criterio médico, un criterio funcional y uno social.


3. Discapacidad asociada a enfermedad mental y trastornos importantes de conductaen menores de edad con alta necesidad cuidados sociosanitariosMenores de edad con discapacidad asociada a enfermedad mental e importantes tras-tornos de conducta y alta necesidad cuidados sociosanitarios.

z Médico• Trastorno generalizados del desarrollo.• Trastorno psicótico.

z Funcional• Presencia de discapacidad: disfunción moderada o severa del funcionamiento global,

con valoración del GAF <50 (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), que in-dica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y fa-miliar. Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía, autocontrol, relacionesinterpersonales, ocio y tiempo libre y/o en funcionamiento cognitivo.

• Trastorno conductual importante asociado.• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (Grados II y III).

z Social• Ausencia de red social o de apoyo adecuada. • Riesgo de claudicación del cuidador principal. • Vivienda o entorno no reúnen las condiciones apropiadas a las necesidades del paciente.

Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil deberácumplir simultáneamente al menos un criterio médico, un criterio funcional y uno social.

4 - Personas con discapacidad intelectual

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Retraso mental con alteraciones conductuales y alta necesidad de cuidadossociosanitarios

z Médico

• Diagnóstico de Retraso mental (CIE 10; F70-F79) con alteraciones conductuales (y/otrastorno mental) severas y persistentes.

z Funcional


• Reconocimiento de dependencia severa o gran dependencia (grados II y III).

z Social




Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil deberácumplir simultáneamente al menos el criterio médico, un criterio funcional y uno social.

5 - Personas en cuidados paliativos con necesidades sociosanitarias

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z Médico

• Presencia de enfermedad crónica, avanzada y progresiva con pronóstico de vidalimitado, que habitualmente son:

1 Enfermedades oncológicas.

2 Enfermedades cardiocirculatorias.

3 Enfermedades respiratorias.

4 Enfermedades neurológicas.

5 Enfermedades hepáticas.

6 Enfermedades renales.

7 Otras enfermedades crónicas, avanzadas y progresivas menos prevalentes.

z Funcional

• Limitaciones funcionales severas, no reversibles ni subsidiarias de tratamientos agre-sivos y con alto contenido de sufrimiento, con pronóstico de vida que se prevé limi-tado.

z Social




Para cumplir el criterio de identificación de paciente sociosanitario con este perfil deberácumplir simultáneamente al menos un criterio médico, el criterio funcional y uno social.

3.2.4. Recursos orientados a la atención sociosanitaria en Galicia (centros, servicios, programas)

En sentido estricto no se debería hablar de servicios sociosanitarios, ya que los servicios ofrecidospueden ser de carácter sanitario o social. Tampoco se debería hablar de recursos o centros so-ciosanitarios, ya que pueden ser básicamente sanitarios o sociales, y prestar servicios del otrosector. Determinados centros sociales incluyen servicios sanitarios en su cartera de servicios,mientras que en otros son profesionales sanitarios del Servizo Galego de Saúde quienes acudena prestar dicha atención.

Lo verdaderamente “sociosanitario” será que ambos tipos de servicios, los preste quien los preste,interactúen en la elaboración y realización de un plan de cuidados integral. Al tener un objetivocomún se pueden generar sinergias entre las dos intervenciones para garantizar una calidad óp-tima en la atención ofrecida. Los diferentes agentes que intervienen, además de integrar volun-tades, deben tener capacidad de adaptación a las necesidades y circunstancias de cada personaen un contexto social dinámico que cambia a gran velocidad.

En un estudio inicial de los recursos definidos en Galicia como sociosanitarios, se realizó previa-mente la definición de recurso sociosanitario desde la perspectiva sanitaria y social tratando deenglobar centros, servicios y programas coordinados conjuntamente. Dicha definición pudieraresultar compleja o cuestionable pero desde el comité técnico de planificación sociosanitaria sepropuso definir recurso sociosanitario como aquel centro, programa o servicio en el que lasactividades o cuidados sanitarios podrían ser realizados en el domicilio en colaboración conlos servicios sanitarios de la siguiente forma:

z Con presencia de personal facultativo o de enfermería.

z Sin presencia de personal facultativo o de enfermería, pero con la debida autorizaciónsanitaria de la Consellería de Sanidad.

Por esto se entendió que, además de la debida autorización de la actividad por parte de laconsellería correspondiente, se establecieran como criterios a cumplir para la selección y dife-renciación de recursos sociosanitarios la prestación de atención sanitaria y social conjunta,desarrollando actividades sanitarias y de atención social de forma complementaria.

En dicho estudio, además de establecer unos criterios definitorios con el fin de deslindar activi-dades que realizan la doble prestación social y sanitaria, se consideró la posibilidad de conocerlos recursos actuales y sus características, para disponer de una herramienta básica para la pla-nificación y gestión racional del sistema de atención sociosanitaria de Galicia. Como resumen,cabe señalar las conclusiones de mayor relevancia:

1. En el año 2011, se identificaron en Galicia, 95 centros con presencia de personal facultativoo de enfermería susceptibles de etiquetarse como sociosanitarios. El 81,3% estaban dedi-cados a la atención de personas mayores, el 13,2% a discapacitados físicos y el 5,5% a dis-capacitados intelectuales.

2. Los recursos sociosanitarios sin personal facultativo o de enfermería pero que desarrollanprogramas sociosanitarios que facilitan la rehabilitación y la incorporación social, y quecuentan con la preceptiva autorización de su actividad son:

a) Recursos de rehabilitación y apoyo comunitario para personas con trastorno mentalgrave y persistente (autorizadas por la Consellería de Sanidad), que se establecen me-diante concertación de plazas con las asociaciones sin ánimo de lucro en su mayor parte.

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Actualmente existen 5 unidades residenciales, 42 pisos protegidos y 29 centros de re-habilitación psicosocial y laboral (CRPL).

b) Programas de incorporación social que se desarrollan en 7 viviendas para pacientes contrastornos adictivos (autorizadas por la Consellería de Traballo e Benestar), y se regulanmediante una orden de subvenciones de la Consellería de Sanidad para entidades sinánimo de lucro mediante concurrencia competitiva.

c) Programas sociosanitarios de apoyo a la rehabilitación de personas afectadas por pro-blemática asociada al alcoholismo, personas con secuelas por daño cerebral adquirido,enfermedades raras, trastorno del espectro autista y trastornos de la conducta alimen-taria. Actualmente, en la convocatoria de 2012 se subvencionaron 29 programas dis-tintos entre las asociaciones sin ánimo de lucro que se presentaron a esta orden deconcurrencia competitiva.

3. El Servizo Galego de Saúde tiene relación mediante concierto o autorización de uso contres recursos hospitalarios para pacientes de perfil sociosanitario: Hospital Santa María(Pontevedra), Clínica El Pinar (Vigo) y Clínica La Robleda (Santiago de Compostela).

4. Cada área sanitaria ha desarrollado sus propios programas de atención a pacientes conperfiles sociosanitarios, por lo que existe cierta variabilidad geográfica en la atención so-ciosanitaria.

5. La heterogeneidad y dispersión respecto de la titularidad de los recursos debería tenerseen cuenta de cara a futuras propuestas de gestión y coordinación conjunta y continuada.

6. Existen otros recursos que no son centros, sino programas o servicios, que deberían estu-diarse en conjunto para potenciar la verdadera coordinación sociosanitaria.

7. Los recursos sociosanitarios de tipo hospitalario de los que dispone el Servicio Gallego deSalud, deberían regularse conforme a criterios uniformes en todas las áreas sanitarias y encoordinación con los servicios sociales.

Además, se ha detectado que para elaborar futuras herramientas que sirvan para la planificaciónde los recursos sociosanitarios de Galicia, es fundamental integrar la información que ofrecen lossistemas de registros de las dos consellerías: Rexistro de Entidades Prestadoras de Servizos Sociaisde la Consellería de Traballo e Benestar (RUEPSS), y el Registro de Centros, Servicios y Estableci-mientos Sanitarios de la Consellería de Sanidad (REXCE).

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3.2.5. Uso de los sistemas de información y tecnologías aplicadas al sectorsociosanitario

3.2.5.1. Sistemas de Información

Los sistemas de información merecen una atención especial dentro de este plan marco, no sólopor su importancia para la red sanitaria, sino porque los datos relacionados con el sector socio-sanitario no han sido desarrollados dentro de los sistemas de registro de la actividad sanitaria.Por ello tendrán una línea de actuación y unos indicadores específicos en este plan marco.

En Sanidad son una de las herramientas clave para hacer frente a los retos presentes y futurosque plantean los ciudadanos, los profesionales y la administración sanitaria, ayudando a buscarla eficiencia y la calidad de la atención para conseguir un buen nivel de salud de la población.Por ello, no son a día de hoy solamente un recurso de soporte al proceso asistencial, sino quese han convertido en una herramienta fundamental que aporta competitividad y valor añadidoa las organizaciones, siendo esenciales para planificar servicios y recursos que se deberán adap-tar a las necesidades detectadas. También son un elemento que permite medir la efectividad(señalar lo que funciona y lo que no, indicando cuál es el resultado), la eficiencia (utilizar losrecursos de manera óptima, para obtener el resultado deseado al menor coste posible) y la ca-pacidad de respuesta del sistema.

Debemos entender que un sistema de información sanitario es una combinación de personas,métodos y servicios cuya misión es recoger, procesar, analizar y transmitir datos sobre la situaciónde salud, los factores sociales y económicos que la determinan, los recursos disponibles y la uti-

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ILUSTRACIÓN 6: RECURSOS SOCIOSANITARIOS ACTUALES

lización que se hace de los mismos,…Todos ellos son necesarios para la planificación sanitaria ypara la toma de decisiones intersectoriales, convirtiéndolos en información inteligible que posi-bilita su aplicación a la toma de decisiones, permitiendo generar conocimiento para dar un ser-vicio eficaz en la gestión de los servicios sanitarios.

Actualmente, la evaluación de la información sanitaria apunta exclusivamente al ámbito estric-tamente asistencial y no al sociosanitario. Los indicadores del cuadro de mando corporativo seorientan a la medición del cumplimiento de objetivos relacionados con la atención demandaday prestada en los ámbitos de atención primaria y hospitalaria, pero no a las necesidades sociosa-nitarias. Para integrar esta evaluación se requeriría diseñar una estrategia para orientar la historiaclínica y los sistemas de información clínico-administrativos a este nuevo espacio de atención ycuidados. En esta línea avanza la Estrategia Sergas 2014 “A sanidade pública ó servizo do paciente”en la línea estratégica 1.4, que hace referencia a que los sistemas de información deben integrarla atención sociosanitaria en un continuo asistencial único. Por ello, dentro del proceso asistencialademás de los datos referidos a la patología y los cuidados sanitarios, deben incorporarse en lahistoria clínica electrónica otros datos de interés relacionados con la situación de dependencia yla red social de apoyo.

Disponer de sistemas de información completos e integrados, permitirían su uso en distintos ni-veles de análisis. La actividad sociosanitaria podría ser evaluada y analizada tras la definición deobjetivos claros y estableciendo indicadores de medida.

Desde el punto de vista del análisis clínico individual, y como apoyo al proceso asistencial, per-mitiría detectar situaciones de riesgo que generasen avisos o alertas para la prestación de ayudaspuntuales de cuidados formales, asegurando la continuidad de cuidados y una asistencia correctacon los niveles de calidad necesarios. Permitiría evitar reingresos hospitalarios, hiperfrecuentaciónde visitas a atención primaria y, en general, el uso inadecuado de los servicios sanitarios que in-crementan su coste al mismo tiempo que aportan un tratamiento inadecuado.

En el campo de la prestación de servicios sanitarios y sociales integrados, así como en la gestiónde la enfermedad crónica, se apuntan nuevas fórmulas diferentes de gestionar la cronicidad y ladependencia que deben enmarcarse en la gestión por procesos. Estos cambios no sólo tienenclaras implicaciones en el trabajo y la cultura del profesional, sino también en los sistemas de in-formación y en la forma de entender el servicio al ciudadano. Elementos claves de este modeloson la diferenciación de pacientes en perfiles, la gestión de casos, el empowerment del propiousuario y la educación sanitaria de la población.

Se plantea la necesidad y la oportunidad de abordar el desarrollo de una nueva manera de aten-der a quienes requieren simultáneamente los servicios sociales y sanitarios. Esto significa activarel espacio sociosanitario, aportando una mayor calidad en la atención prestada y una reducciónen los costes, consiguiendo la readecuación de los servicios a las necesidades del usuario y la li-beración de recursos sanitarios de alto coste para poder ser utilizados de manera más eficiente.Para conseguirlo, los flujos de los procesos deberían desplazarse desde el hospital hacia los ser-vicios ambulatorios y comunitarios, y también desde los servicios sanitarios a sociosanitarios ysociales. Se trata de reubicar los recursos para una serie de programas muy concretos en que uncambio de enfoque haya demostrado sobradamente su eficiencia. Los cambios en la pirámidedemográfica y en la evolución de la enfermedad hacia las enfermedades crónicas deberían iracompañados de las políticas necesarias de adaptación de los servicios.

Para conseguirlo es necesario disponer de sistemas de información que permitan:

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z A los profesionales, compartir información asistencial social y sanitaria relativa a los usua-rios de interés para cada categoría profesional.

z A los gestores, el análisis de la actividad y de los servicios para planificar futuras actuaciones.

3.2.5.2. Recomendaciones para estudios retrospectivos de casos sociosanitarios

Analizar la situación sociosanitaria en cada área de gestión integrada, identificando y cuantifi-cando perfiles de riesgo de pacientes que puedan precisar atención sociosanitaria, así como ries-gos de reingreso hospitalario de los mismos, permitiría la planificación de los recursos.

Disponemos actualmente de diversos estudios realizados, en los que se atribuyen a causas so-ciosanitarias todas las estancias que se consideran inadecuadas, o todos los datos de hiperfre-cuentación de atención primaria o de los servicios de urgencias. Es por ello que tras su análisisse han identificado una serie de factores a tener en cuenta que exponemos a continuación, y quepermitirían hacer estudios retrospectivos y obtener datos que ayuden a definir el campo de ac-tuación sociosanitaria, analizando las estancias hospitalarias evitables y las estancias inadecuadaso prolongadas en el tiempo. Al mismo tiempo, las bases de datos de las consultas de atenciónprimaria podrían permitir realizar estudios sobre las personas con riesgo de necesitar atenciónsociosanitaria, analizando también los motivos de la hiperfrecuentación de sus servicios.

Metodológicamente, estos estudios podrían ser sobre estancias hospitalarias evitables y sobrecasos de necesidad de atención sociosanitaria en consultas de atención primaria:

1. Estudio de estancias hospitalarias evitables

A partir de la explotación de datos del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), el estudio secentraría en analizar el número de casos cuya estancia supera un punto de corte determinadoconsiderado inadecuado para su diagnóstico (outliers). La estancia media en los hospitales es am-pliamente utilizada como indicadora del consumo de recursos, aunque en muchas ocasiones apa-recen casos que se distancian de una manera considerable de la media y la distorsiona. Estoscasos atípicos se denominan outliers o casos extremos cuyo análisis resulta interesante para co-nocer los motivos por el que determinados pacientes están hospitalizados, y que podrían repre-sentar estancias evitables por ser inadecuado mantener su ingreso.

El cálculo de las estancias evitables se establece para cada uno de los Grupos Relacionados deDiagnóstico de cada hospital de acuerdo con la siguiente fórmula:

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Percentil 75 + 1,5 (Percentil 75 - Percentil 25)

La alta variabilidad del indicador obliga a mantener ciertas cautelas a la hora de atribuir la res-ponsabilidad de estancias medias más prolongadas a un determinado factor, incluso tras su ajustepor casuística y hospital.

Es importante tener en cuenta que no todos los casos llamados “outliers” son de tipo sociosani-tario, sino solo aquéllos en los que a la enfermedad se suma una necesidad de apoyo social alalta, o en la última fase del proceso de atención, en donde se ofrecen como alternativa a la hos-pitalización otras atenciones que requieren apoyo domiciliario y sin el cual sería imposible el altahospitalaria. Por tanto, se hace necesario identificar aquellos casos que estando por encima del

punto de corte necesitan atención conjunta y sinérgica social y sanitaria. Para ello deberemosacudir a la codificación diagnóstica al alta y analizar dentro de los diagnósticos complementariosdenominados códigos V, aquéllos relacionados con el ámbito sociosanitario que deberían constaren todos aquellos pacientes en los que se detecta riesgo de pertenecer a un perfil sociosanitario.A modo de ejemplo, algunos de los códigos V agrupados nos permiten analizar:

a) V60 y siguientes: circunstancias sociales como alojamiento inadecuado, falta de apoyo fa-miliar o social… etc

b) V63 y siguientes: servicios sanitarios alejados del domicilio.

c) V66 y siguientes situaciones de convalecencia.

A partir de la información del estudio, podríamos incorporar al sistema alertas sociales y sani-tarias que permitan actuaciones sinérgicas para apoyar la atención del paciente en su residenciahabitual.

2. Estudio en el ámbito de la atención primaria de casos con necesidad de atención socio-sanitaria

Dentro de esta área se podría estudiar a la población mayor con cierto grado de dependencia ocircunstancias que puedan implicar riesgo social, y que no tiene historia clínica en su centro desalud, para lo que se precisaría la colaboración de los servicios sociales del ayuntamiento o de laConsellería de Traballo e Benestar.

Por otro lado también podríamos identificar a las personas con características recogidas en losperfiles sociosanitarios descritos en este documento, con problemas sanitarios complejos seña-lados en su historia clínica, y con necesidad de cuidados sanitarios. Necesariamente deberíanconstar los riesgos de necesidad de atención social registrados en la misma historia clínica, porlo que sería necesario incluir la historia social dentro de la historia clínica electrónica.

3.2.5.3. Registro de la información clínica. La historia clínica electrónica (IANUS)

IANUS es una herramienta que permite integrar en un único sistema informático el historial clínicode cada paciente, independientemente del hospital o centro de salud de referencia. Su objetivoes dotar a todos los facultativos del Servicio Gallego de Salud de una herramienta potente y eficazpara la gestión de la información clínica, disponiendo de un modelo único y seguro de acceso ala información de los pacientes, a través de un portal web.

Cabe resaltar y señalar que el sistema informático IANUS integra además de la historia clínica,para su cumplimiento por parte de los profesionales de asistencia sanitaria, apartados y camposde datos para incorporar información funcional y social de los pacientes como por ejemplo in-formes de salud, informes de dependencia y escalas de valoración funcional.

Trabajar sinérgicamente entre servicios sociales y sanitarios supone compartir un espacio comúna través de la historia clínica integrada social y sanitaria, diseñada específicamente para la co-municación interprofesionales, con capacidad de monitorizar el seguimiento del plan individualde atención, y de evaluar y dar soporte mediante sistemas de ayuda a la decisión en el cumpli-miento de los protocolos asistenciales.

Respetando la legislación vigente en materia de historia clínica y protección de datos, la infor-mación compartida puede ser transmitida a un gestor de casos, constituyendo una valiosísima

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herramienta para ampliar la cobertura de las actuaciones y hacer sostenibles los costes de estanueva modalidad de prestación de asistencia y cuidados.

Trabajar por procesos con toda la información sanitaria y social del paciente le permite ser elcentro de una asistencia integral, de una verdadera atención sociosanitaria, ya que es posible co-nocer la evolución por todos los dispositivos asistenciales, su trayectoria asistencial al completo,que permitirá actuar sobre los aspectos de la cadena que deberían ser reforzados.

3.2.5.4. Recursos tecnológicos e innovación

Las tecnologías de la información y comunicación (TIC) se conciben en la actualidad como unaherramienta imprescindible en el proceso asistencial que debe ponerse a disposición del sistemade salud con el fin de mejorar la calidad, la eficiencia, la seguridad y la accesibilidad, facilitandola práctica clínica y la toma de decisiones.

No sólo permiten una estrecha monitorización del paciente mediante dispositivos de autocontrolen el propio domicilio, sino que permiten a los centros sanitarios o sociales incorporar señalesde alarma y sistemas de análisis de información inteligentes.

El desarrollo y la implantación de los recursos tecnológicos son esenciales para organizar la in-formación, permitiendo su explotación y la automatización de los procesos. El análisis de los datosayuda a planificar, gestionar y mejorar la calidad de la atención a los pacientes ya que posibilitaun modelo de gestión diferente de los pacientes crónicos, que en ocasiones pueden estar rela-cionados con el espacio sociosanitario aunque no siempre. No sólo permiten conseguir una me-jora significativa de los resultados en salud, sino también un incremento en el nivel de satisfacciónde los usuarios y sus familias, suponiendo grandes ahorros para el sistema sanitario.

Además, permiten el impulso de programas de atención sociosanitaria centrados en el pacientey su entorno que conducen a una asistencia personalizada. La elevada dispersión geográfica deGalicia hace que la teleasistencia y la telemonitorización sean especialmente útiles para facilitarel acceso a la asistencia sanitaria a un mayor número de ciudadanos, en el menor tiempo posible,evitando desplazamientos y optimizando los recursos sanitarios. Esta peculiaridad geográfica esun elemento que dificulta la atención y sostenibilidad de los servicios sociales y sanitarios, y queha supuesto que se hayan orientado a dar un servicio reactivo y no proactivo.

El concepto de “Hogar digital” es una estrategia global de la Xunta de Galicia mediante la cual sehabilitará la prestación de distintos servicios públicos en el hogar del ciudadano, entre ellos elsociosanitario. En este aspecto, el “Hogar digital asistencial” enmarcado dentro del Plan InnovaSaúde, pretende ofrecer productos y servicios innovadores para mejorar la calidad de vida delciudadano tanto en el hogar como en el resto de entornos sociales. Está orientado principalmenteal seguimiento de patologías de carácter crónico, permitiendo ser un canal de acceso a los servi-cios sanitarios utilizados por los pacientes o por los cuidadores de los mismos.

Cualquier iniciativa futura en el sector sociosanitario debería considerar potenciales líneas eu-ropeas de trabajo en la innovación e investigación, abordando el envejecimiento activo y salu-dable. De este modo se podría proveer un nuevo modelo de servicios sociales y sanitarios demayor calidad y eficiencia, que atendiese a las necesidades crecientes de la población con perfilsociosanitario, con una posibilidad real de implantación de nuevos modelos de atención socio-sanitaria que precisan la colaboración de todos los agentes públicos y privados involucrados enel sector.

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3.3. FASE 3: Líneas de actuación y plan de acción

3.3.1. Líneas de actuación generales

Una vez analizada la situación actual, presentada la matriz DAFO y establecidos los perfiles quese abordan desde el ámbito sociosanitario, se establecen las líneas de actuación generales, es-pecíficas y las iniciativas del Plan marco, así como su priorización y calendario de implantaciónpara los próximos cuatro años. Estas líneas pueden justificar las necesidades de actuación socio-sanitaria desde el punto de vista del Servizo Galego de Saúde.

El Plan Marco define tres líneas de actuación generales a alcanzar:

Respecto a la primera línea de actuación general, el diagnóstico de situación refleja una necesidadde llevar a cabo acciones destinadas a la mejora del entorno sociosanitario desde el ámbito sa-nitario con el fin de:

z Lograr una mejor calidad asistencial proporcionando la máxima satisfacción a usuarios yfamilias.

z Asegurar el acceso a los recursos, de manera uniforme en todo el territorio, desde cualquiernivel de atención sanitaria.

z Potenciar en el ámbito sanitario la coordinación sanitaria y social.

z Conseguir una mayor implicación de los profesionales y ciudadanos en el sistema de cui-dados.

En esta línea, y de acuerdo a la Estrategia Sergas 2014, se recogen los programas de gestión decasos que refuerzan el rol de los profesionales de enfermería y trabajadores sociales en la atenciónsociosanitaria con la finalidad de prestar una atención coordinada que asegure que los pacientesobtendrán la atención a sus necesidades en el lugar más adecuado para ellos, ya sea en su domi-cilio o en la comunidad, tratando de disminuir las probabilidades de descompensaciones o la gra-vedad de las mismas.

También se intenta dar un paso adelante y fomentar el conocimiento mutuo y la interrelaciónentre la red sanitaria y social en relación con la atención sociosanitaria, promoviendo acuerdos

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1. Conseguir un sistema de atención compartido y coordinado entre la red de serviciossociales y sanitarios, desarrollando instrumentos de gestión que permitan suconfluencia

2. Identificar y atender a las personas con necesidades de atención sociosanitaria en elámbito sanitario

3. Garantizar el nivel de excelencia futura a través de la innovación, el desarrollo de lossistemas de información y la promoción de las nuevas tecnologías

entre la Consellería de Sanidade y la Consellería de Traballo e Benestar, así como con otros agentesimplicados en el sector. Además, debe prestarse una atención de calidad que respete las volun-tades de las personas, mejorando la eficiencia del sistema y apoyando al cuidador formal e infor-mal.

Respecto a la segunda línea de actuación general, el análisis de situación permite identificar uncolectivo de pacientes con perfil sociosanitario en los que confluyen de manera simultánea unanecesidad médica, una necesidad funcional y social. Para ello deben desarrollarse herramientasde identificación de pacientes con riesgo de precisar atención sociosanitaria. Con este objetivoel Servizo Galego de Saúde pretende la identificación de estos pacientes con la intención de me-jorar las prestaciones y conseguir la máxima satisfacción de los usuarios teniendo como objetivogarantizar que el máximo número de pacientes con perfil sociosanitario tengan la atención sani-taria que necesitan.

La tercera línea de actuación general trata de garantizar el nivel de excelencia futura incorporandolas nuevas tecnologías, para lo cual es necesario conocer y aprovechar al máximo las oportuni-dades ofrecidas por los recursos tecnológicos, dotando al sector sociosanitario de los mediosadecuados, desarrollando los sistemas de información específicos y preparando tanto a los pro-fesionales como a los usuarios para su uso. Además, y no sólo por ser una de las líneas prioritariasde las políticas europeas, se considera un sector en el que la innovación puede permitir mejorarla eficiencia del sistema y la calidad de vida de las personas.

3.3.2. Líneas de actuación específicas e iniciativas

Para poder llevar a cabo las líneas de actuación generales mencionadas en el apartado anteriorse han concretado 7 líneas de actuación específicas y 28 iniciativas que se presentan a conti-nuación.

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LÍNEA DE ACTUACIÓN GENERAL 11. Conseguir un sistema de atención compartido y coordinado entre la red de servicios

sociales y sanitarios, desarrollando instrumentos de gestión que permitan suconfluencia

Líneas de actuación específicas

1.1 Definir una cartera de servicios sociosanitarios única y su sistema de acceso

Iniciativas

1. Actualizar la información de los registros de los recursos sociosanitarios señalando los centros,servicios y programas, los criterios a cumplir, así como la cartera de servicios y el perfil delpaciente al que están destinados, promoviendo la compatibilidad tecnológica para laintegración de la información sanitaria y social.

2. Establecer un procedimiento de acceso homogéneo a los recursos sociosanitarios para todaslas instituciones públicas, a través de programas de gestión de casos.

3. Fomentar el desarrollo de equipos de enlace y gestión de casos en el marco de cada áreasanitaria reforzando el rol de los profesionales de enfermería y trabajadores sociales.

1.2 Mejorar y fomentar la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales, a través de unaplanificación conjunta

Iniciativas

4. Analizar la situación de las estrategias sociosanitarias dentro del ámbito del Comité deplanificación sociosanitaria de Galicia.

5. Desarrollar programas y servicios para atender a las personas con necesidades sociosanitariasmediante la planificación conjunta buscando el equilibrio interterritorial en la oferta de losmismos, en el marco de cada área sanitaria.

6. Promover el desarrollo de recursos sociosanitarios intermedios con estancias de duraciónlimitada en coordinación con servicios sociales estableciendo el procedimiento de entrada, deseguimiento y de salida adecuado a cada perfil.

7. Promover acuerdos conjuntos de colaboración interinstitucionales, interconsellerías,relacionados con los perfiles de pacientes con necesidades sociosanitarias, con el fin deconseguir un proceso de atención continuada e integrada, priorizando la atención a personasmayores y con enfermedad mental en función de las necesidades, teniendo en cuenta elvolumen y el impacto social.

8. Fomentar actividades de coordinación entre los profesionales sanitarios y de serviciossociales, recogiendo los procedimientos en manuales específicos.

9. Promover el seguimiento conjunto de los pacientes con perfil sociosanitario al alta hospitalaria.

10. Establecer mecanismos de coordinación a nivel institucional que permitan la gestión yevaluación ágil de casos de alta complejidad.

11. Desarrollar actividades formativas conjuntas para los profesionales, promoviendo el desarrollode la investigación y de estudios específicos.

12. Estudiar nuevas fórmulas de financiación conjunta en el ámbito sanitario y social.

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1.3 Potenciar la colaboración conjunta de los servicios sanitarios y sociales con otras entidades

Iniciativas

13. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con entidades sin ánimo de lucro.

14. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con organismos oficiales, universidades y otrosproveedores expertos.

1.4 Potenciar la prestación de una atención personalizada y de calidad, mejorando la eficiencia.Apoyo al cuidador/a formal e informal

Iniciativas

15. Impulsar medidas de asesoramiento y formación a los cuidadores informales.

16. Apoyo al cuidador informal potenciando los grupos de autoayuda y voluntariado.

17. Potenciar el papel de los profesionales de Atención Primaria, en la atención a los cuidadoreshabituales y a los familiares de personas dependientes (atención, información y formación).

18. Apoyar a las familias y cuidadores en la atención a los pacientes con perfil sociosanitariofacilitándoles la búsqueda de recursos, el acceso a la información y facilitando la gestión delos procedimientos en los trámites sociales y sanitarios básicos necesarios.

19. Impulsar medidas de apoyo, asesoramiento y formación a los cuidadores formales oprofesionales.

LÍNEA DE ACTUACIÓN GENERAL 22. Identificar y atender a las personas con necesidades de atención sociosanitarias en

el ámbito sanitario

Línea de actuación específica

2.1 Desarrollar herramientas de identificación de pacientes con riesgo de perfil sociosanitario

Iniciativas

20. Establecer herramientas de detección de necesidades sociosanitarias y/o en riesgo deemergencia social en el área sanitaria.

21. Potenciar la detección proactiva de pacientes con perfil sociosanitario, captando a las personasen situación de riesgo.

22. Habilitar en la historia clínica electrónica herramientas que permitan agrupar las característicasde los pacientes en riesgo de necesitar atención sociosanitaria.

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LÍNEA DE ACTUACIÓN GENERAL 33. Garantizar el nivel de excelencia futura a través de la innovación, el desarrollo de

sistemas de información y la promoción de las nuevas tecnologías

Líneas de actuación específicas

3.1 Apuesta por las nuevas tecnologías y la innovación en la atención sociosanitaria: teleasistencia,telemedicina

Iniciativas

23. Desarrollar programas e incorporar los recursos tecnológicos y el uso de las TIC´s a la asistenciasociosanitaria en el domicilio del paciente y evitar su institucionalización tal como se recogeen el proyecto Innova Saúde, dentro del cual se encuentra el programa “Hogar digital”.

24. Mejorar la eficiencia, fomentando el desarrollo conjunto de programas y avances técnicosaplicables al sector sociosanitario a través de acuerdos institucionales con la Consellería deTraballo e Benestar u otras consellerías, la universidad y proveedores en este campo.

Línea de actuación específica

3.2 Adaptar y desarrollar los sistemas de información, incorporando los datos referidos a laatención sociosanitaria

Iniciativas:

25. Difundir y promover la necesidad de registrar la información del entorno social de los pacientesen la historia clínica electrónica.

26. Incorporar a los sistemas de información del Sergas la posibilidad de explotación y análisis dedatos referidos a la atención sociosanitaria, con el fin de adecuar los recursos y servicios a susnecesidades reales.

27. Promover el registro y codificación de los diagnósticos complementarios que favorecen laidentificación de los pacientes con riesgo de necesidad de atención sociosanitaria,agrupándolos por perfiles.

28. Promover el análisis de los sistemas de información para conocer las necesidadessociosanitarias en cada área.

3.3.3. Indicadores de evaluación y seguimiento

Ver Anexo I

3.3.4. Financiación

Los servicios definidos como sociosanitarios dividen su coste en dos módulos que representanlos servicios sanitarios y sociales prestados. Las aportaciones del usuario deben colaborar en ga-rantizar la sostenibilidad del sistema dentro de un marco de equidad y transparencia, como prin-cipio relativo a la participación del mismo en la financiación del coste del servicio teniendo encuenta que:

z El módulo sanitario es de prestación universal y su financiación en estos momentos es pú-blica en su mayor parte.

z El módulo social actualmente se financia a través de aportaciones públicas y de aportacio-nes de los propios beneficiarios, siendo este módulo subsidiario del copago.

Los usuarios de los servicios sociosanitarios precisan de una oferta integrada de servicios, quedebiendo estar bien diferenciados tanto por su dependencia como por su tipo de financiación,necesitan una agencia de financiación conjunta para que trabajen sinérgicamente sobre el mismousuario.

El proceso puede llevarse a cabo desde la creación de una caja común que permita la financiaciónclásica de servicios en base a presupuesto, o la generación de nuevos incentivos adicionales nosolamente económicos para estimular el cambio en determinados servicios.

Lo más importante es que permitiría la planificación de un modelo de actuación diferenciandoclaramente la prestación social y sanitaria, lo cual facilita el establecimiento de fórmulas de apor-tación económica por parte del usuario en lo que respecta al factor residencial. De hecho, en elestudio del mapa de recursos sociosanitarios de Galicia se menciona que la autofinanciación esla vía de financiación más frecuente por parte de los usuarios.

3.3.5. Plan de acción: priorización de iniciativas y calendario de actuaciones

El desarrollo de las iniciativas de este Plan marco de atención sociosanitaria para el periodo 2013-2016 se ha priorizado y plasmado en un cronograma de actuaciones, que una vez aprobado porel Servizo Galego de Saúde, deberá ser supervisado y evaluado por una comisión de seguimientoque se reunirá periódicamente.

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INICIATIVAS

PRIORIDADP1:CortoplazoP2:MedioPlazoP3:LargoPlazo

PERIODO DEEJECUCIÓN

2013 2014 2015 2016

1. Actualizar y añadir información a los registros de los recursos sociosanitarios señalando los centros, servicios y programas, loscriterios a cumplir, así como la cartera de servicios y el perfil del paciente al que están destinados, promoviendo la compatibilidadtecnológica para la integración de la información sanitaria y social

P1 X

2. Establecer un procedimiento de acceso homogéneo a los recursos sociosanitarios para todas las instituciones públicas, a travésde programas de gestión de casos P2 X

3. Fomentar el desarrollo de Equipos de Enlace y Gestión de Casos en el marco de cada área sanitaria reforzando el rol de losprofesionales de enfermería y trabajadores sociales P2 X

4. Analizar la situación de las estrategias sociosanitarias dentro del ámbito del Comité de planificación sociosanitaria de Galicia P1 X

5. Desarrollar programas y servicios para atender a las personas con necesidades sociosanitarias mediante la planificaciónconjunta buscando el equilibrio interterritorial en la oferta de los mismos, en el marco de cada área sanitaria P2 X

6. Promover el desarrollo de recursos sociosanitarios intermedios con estancias de duración limitada en coordinación con serviciossociales estableciendo el procedimiento de entrada, seguimiento y de salida adecuado a cada perfil P2 X

7.Promover acuerdos conjuntos de colaboración interinstitucionales, interconsellerías, relacionados con los perfiles de pacientescon necesidades sociosanitarias, con el fin de conseguir un proceso de atención continuada e integrada, priorizando la atención apersonas mayores y con enfermedad mental en función de las necesidades, teniendo en cuenta el volumen y el impacto social

P1 X

8. Fomentar actividades de coordinación entre los profesionales sanitarios y de servicios sociales, recogiendo los procedimientosen manuales específicos P1 X

9. Promover el seguimiento conjunto de los pacientes con perfil sociosanitario al alta hospitalaria P3 X

10. Establecer mecanismos de coordinación a nivel institucional que permitan la gestión y evaluación ágil de casos de altacomplejidad P2 X

11. Desarrollar actividades formativas conjuntas para los profesionales, promoviendo el desarrollo de la investigación y deestudios específicos P2 X

12. Estudiar nuevas fórmulas de financiación conjunta en el ámbito sanitario y social P2 X

13. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con entidades sin ánimo de lucro P3 X

14. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con organismos oficiales, universidades y otros proveedores expertos P2 X

15. Impulsar medidas de asesoramiento y formación a los cuidadores informales P2 X

16. Apoyo al cuidador informal potenciando los grupos de autoayuda y voluntariado P2 X

17. Potenciar el papel de los profesionales de Atención Primaria, en la atención a los cuidadores habituales y a los familiares depersonas dependientes (atención, información y formación) P2 X

18. Apoyar a las familias y cuidadores en la atención a los pacientes con perfil sociosanitario facilitándoles la búsqueda derecursos, el acceso a la información y facilitando la gestión de los procedimientos en los trámites sociales y sanitarios básicosnecesarios

P2 X

19. Impulsar medidas de apoyo, asesoramiento y formación a los cuidadores formales/profesionales P1 X

20. Establecer herramientas de detección de necesidades sociosanitarias y/o en riesgo de emergencia social en el área sanitaria P3 X

21. Potenciar la detección proactiva de pacientes con perfil sociosanitario, captando a las personas en situación de riesgo P2 X

22. Habilitar en la historia clínica electrónica herramientas que permitan agrupar las características de los pacientes en riesgo denecesitar atención sociosanitaria P2 X

23. Desarrollar programas e incorporar los recursos tecnológicos y el uso de las TIC´s a la asistencia sociosanitaria en el domiciliodel paciente y evitar su institucionalización, tal como se recoge en el proyecto Innova Saúde P2 X

24. Mejorar la eficiencia, fomentando el desarrollo conjunto de programas innovadores y avances técnicos aplicables al sectorsociosanitario a través de acuerdos institucionales con la Consellería de Traballo e Benestar u otras consellerías, la universidad yproveedores en este campo

P3 X

25. Difundir y promover la necesidad de registrar la información del entorno social de los pacientes en la historia clínicaelectrónica P2 X

26. Incorporar a los sistemas de información del Sergas la posibilidad de explotación y análisis de datos referidos a la atenciónsociosanitaria, con el fin de adecuar los recursos y servicios a sus necesidades reales P3 X

27. Promover el registro y codificación de los diagnósticos complementarios que favorecen la identificación de los pacientes conriesgo de necesidad de atención sociosanitaria, agrupándolos por perfiles P2 X

28. Promover el análisis de los sistemas de información para conocer las necesidades sociosanitarias en cada área P3 X

ANEXOS

ANEXO IIndicadores de evaluación y seguimiento

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1. Actualizar la información de los registros de los recursos sociosanitarios señalando los centros, servicios y programas, los criterios a cumplir, así como la cartera de servicios y el perfil del paciente al que están des?nados, promoviendo la compa?blidad tecnólogica para la integración de la informacion sanitaria y social.

1 -‐ ENTREGABLE: Elaboración de documento con las inicia?vas descritas2 -‐ Implantación de los criterios definidos en registros de centros para facilitar su explotación en REXCE 3 -‐ Nº de centros, servicios o programas que se incluyen con dichos criterios

2. Establecer un procedimiento de acceso homogéneo a los recursos sociosanitarios para todas las ins?tuciones públicas, a través de programas de ges0ón de casos.

1 -‐ ENTREGABLE: Elaboración del circuito de acceso

3. Fomentar el desarrollo de Equipos de Enlace y Ges?ón de Casos en el marco de cada área sanitaria reforzando el rol de los profesionales de enfermería y trabajadores sociales.

1 -‐ Nº de equipos de enlace y ges?ón de casos creados2 -‐ Nº casos atendidos

4. Analizar la situación de las estrategias sociosanitarias dentro del ámbito del Comité de planificación sociosanitaria de Galicia.

1-‐ Nº reuniones del comité sociosanitario

5-‐Desarrollar programas y servicios para atender a las personas con necesidades sociosanitariasmediante la planificación conjunta buscando el equilibrio interterritorial en la oferta de los mismos,en el marco de cada área sanitaria.

1-‐ Nº programas elaborados 2-‐ Nº servicios realizados

6. Promover el desarrollo de recursos sociosanitarios intermedios con estancias de duración limitada en coordinación con servicios sociales estableciendo el procedimiento de entrada, seguimiento y de salida adecuado a cada perfil.

1 -‐ ENTREGABLE: Elaboración de documento que detalle el sistema de acceso a recursos intermedios2-‐ Nº de recursos SOCIOSANITARIOS INTERMEDIOS creados3-‐ Nº de plazas disponibles en dichos recursos4 -‐ Nº de beneficiarios

7. Promover acuerdos conjuntos de colaboración interins?tucionales, interconsellerías, relacionadoscon los perfiles de pacientes con necesidades sociosanitarias, con el fin de conseguir un proceso deatención con?nuada e integrada, priorizando la atención a personas mayores y con enfermedadmental en función de las necesidades, teniendo en cuenta el volumen y el impacto social.

1-‐ ENTREGABLE: Proceso de atención con?nuada.2 -‐ Nº de acuerdos conjuntos suscritos 3 -‐ Nº de beneficiarios

8. Fomentar ac?vidades de coordinación entre los profesionales sanitarios y de servicios sociales,recogiendo los procedimientos en manuales específicos.

1-‐ Nº reuniones mantenidas 2-‐ Nº procedimientos comunes elaborados

9. Promover el seguimiento conjunto de los pacientes con perfil sociosanitario al alta hospitalaria.

1 -‐ ENTREGABLE: Establecer el sistema de acceso del trabajador social a la historia clínica electrónica para el registro de su información 2-‐ Porcentaje de pacientes con informe social al alta hospitalaria 3-‐ Porcentaje de pacientes con valoración de riesgo sociosanitario hospitalario en su historia clínica electrónica

10. Establecer mecanismos de coordinación a nivel ins?tucional que permitan la ges?ón y evaluación ágil de casos de alta complejidad.

1 -‐ Nº de reuniones para la evaluación de casos de alta complejidad. 2 -‐ Nº de pacientes atendidos con perfil sociosanitario de alta complejidad

11. Desarrollar ac?vidades forma0vas conjuntas para los profesionales, promoviendo el desarrollo de la inves?gación y de estudios específicos.

1 -‐ Nº de cursos o ac?vidades forma?vas de temá?ca sociosanitaria conjuntas anuales2 -‐ Nº de estudios o proyectos de inves?gación sociosanitaria desarrollados conjuntamente

12. Estudiar nuevas fórmulas de financiación conjunta en el ámbito sanitario y social.1-‐ ENTREGABLE: Informe de nuevas fórmulas de financiación propuestas y su resultado. 2-‐ Nº de ac?vidades realizadas financiadas conjuntamente.

13. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con en?dades sin ánimo de lucro. 1 -‐ Nº de acuerdos promovidos al amparo de esta inicia?va con en?dades sin ánimo de lucro

14. Promover acuerdos conjuntos de colaboración con organismos oficiales, universidades y otrosproveedores expertos.

1 -‐ Nº de acuerdos promovidos al amparo de esta inicia?va con dichas en?dades.

15. Impulsar medidas de asesoramiento y formación a los cuidadores informales. 1 -‐ Nº de medidas de apoyo, programas de asesoramiento o cursos de formación dirigidos a cuidadores informales

16. Apoyo al cuidador informal potenciando los grupos de autoayuda y voluntariado.1 -‐ Nº de grupos de autoayuda y voluntariado creados anualmente

17. Potenciar el papel de los profesionales de Atención Primaria, en la atención a los cuidadores habituales y a los familiares de personas dependientes (atención, información y formación)

1 -‐ Nº de grupos creados en atención primaria con cuidadores y/o familiares

18. Apoyar a las familias y cuidadores en la atención a los pacientes con perfil sociosanitario facilitándoles la búsqueda de recursos, el acceso a la información y facilitando la ges?ón de los procedimientos en los trámites sociales y sanitarios básicos necesarios.

1 -‐ Encuesta sobre apoyo a familias y cuidadores por parte de Atención Primaria, especializada o servicios sociales y grado de sa?sfacción

19. Impulsar medidas de apoyo, asesoramiento y formación a los cuidadores formales o profesionales.1 -‐ Nº de ac?vidades conjuntas ( programas, asesoramiento o cursos de formación) dirigidos a cuidadores formales

20. Establecer herramientas de detección de necesidades sociosanitarias y/o en riesgo de emergencia social en el área sanitaria.

1 -‐ Nº de programas o herramientas creadas para la detección de necesidades

21. Potenciar la detección proac?va de pacientes con perfil sociosanitario, captando a las personas en situación de riesgo.

1-‐ ENTREGABLE: Elaboración de documento para definir procedimiento de detección proac?va de pacientes con perfil sociosanitario 2-‐ Nº de personas con perfil sociosanitario detectados en atención primaria

22. Habilitar en la historia clínica electrónica herramientas que permitan agrupar las caracterís?cas de los pacientes en riesgo de necesitar atención sociosanitaria

1-‐ ENTREGABLE: habilitar en historia clínica sistemas para iden?ficar riesgo de atención sociosanitaria

23. Desarrollar programas e incorporar los recursos tecnológicos y el uso de las TIC´s a la asistencia sociosanitaria en el domicilio del paciente y evitar su ins?tucionalización, tal como se recoge en el proyecto Innova Saúde, dentro del cual se encuentra el programa "Hogar digital".

1 -‐ Nº de programas sociosanitarios realizados en domicilio usando recursos tecnológicos y TIC2-‐ Nº de personas que u?lizan recursos tecnológicos facilitadores de la permanencia en su entorno3-‐ Nº registros de teleasistencia

24. Mejorar la eficiencia, fomentando el desarrollo conjunto de programas innovadores y avances técnicos aplicables al sector sociosanitario a través de acuerdos ins?tucionales con la Consellería de Traballo e Benestar u otras consellerías, la universidad y proveedores en este campo.

1 -‐ Nº de programas conjuntos 2 -‐ Nº de recursos o aplicaciones TIC´S incorporados a la asistencia sociosanitaria

25. Difundir y promover la necesidad de registrar la información del entorno social de los pacientesen la historia clínica electrónica.

1-‐ Nº informes sociales registrados en la historia clínica electrónica

26. Incorporar a los sistemas de información del Sergas la posibilidad de explotación y análisis de datos referidos a la atención sociosanitaria, con el fin de adecuar los recursos y servicios a sus necesidades reales.

1-‐ Nº reuniones para implantación de la información2-‐ Nº de informes de seguimiento de ac?vidad desde los sistemas de información

27. Promover el registro y codificación de los diagnós?cos complementarios que favorecen la iden?ficación de los pacientes con riesgo de necesidad de atención sociosanitaria, agrupándolos por perfiles.

1-‐ Porcentaje de historias con registro y/o codificación en Ianus de diagnós?cos complementarios2-‐ Nº acciones forma?vas a profesionales para la codificación

28. Promover el análisis de los sistemas de información para conocer las necesidades sociosanitarias en cada área

ENTREGABLES: Elaboración de documento que defina perfil sociosanitario, estancias evitables de causa sociosanitaria y programas de atención domiciliaria 1-‐ Porcentaje de pacientes con perfil sociosanitario atendidos en urgencias hospitalarias 2-‐ Nº estancias evitables de causa sociosanitaria 3-‐ Nº de personas atendidas en programas de atención domiciliaria

3.2 Adaptar y desarrollar los sistemas de información, incorporando los datos referidos a la atención sociosanitaria.

3.Garan0zar el nivel de excelencia futura a traves de la innovación, desarrollo de los sistemas de información y promoción de las nuevas tecnologías.

1.1 Definir una cartera de servicios sociosanitarios única y su sistema de acceso.

1. Conseguir un sistema de atención compar0do y coordinado entre la redes de servicios social y sanitaria, desarrollando instrumentos de ges0ón que permitan su confluencia.

1.4 Potenciar la prestación de una atención personalizada y de calidad, mejorando la eficiencia. Apoyo al cuidador/a formal e informal.

3.1 Apuesta por las nuevas tecnologías y la innovación en la atención sociosanitaria. Teleasistencia, telemedicina, telemonitorización

1.3 Potenciar la colaboración conjunta de los servicios sanitarios y sociales con otras en0dades.

2.1 Desarrollar herramientas de iden0ficación de pacientes con riesgo de perfil sociosanitario

2.Iden0ficar y atender a las personas con necesidades de atención sociosanitarias en el ámbito sanitario.

1.2 Mejorar y fomentar la coordinación entre los servicios sanitarios y sociales, a través de una planificación conjunta.

INDICADORES

LÍNEAS DE ACTUACIÓN E INICIATIVAS PLAN MARCO DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA DE GALICIA

LINEAS DE ACTUACIÓN GENERALES

INICIATIVASLINEAS DE ACTUACIÓN

ESPECÍFICAS

ANEXO IILegislación actual aplicable en el ámbito sociosanitario en Galicia

En la comunidad autónoma gallega, desde la Consellería de Sanidad se dispone de la siguienteregulación relacionada con el sector sociosanitario que se presenta ordenada cronológicamente:

• Orden de 23 de octubre de 1998, por la que se regulan los centros de rehabilitación psico-social y laboral para enfermos mentales crónicos como desarrollo de los dispositivos deapoyo comunitario.

• Decreto 347/2002, de 5 de diciembre, por el que se regulan los pisos protegidos, viviendasde transición y unidades residenciales para personas con trastornos mentales persisten-tes.

• Real decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generalessobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

• Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia. Creación de la Comisión Interdepartamentalde Coordinación sociosanitaria de Galicia. Art. 137.

• Decreto 12/2009, de 8 de enero, por el que se regula la autorización de centros, serviciosy establecimientos sanitarios.

• Decreto 43/2013 de 21 de febrero, por el que se establece la estructura orgánica del Ser-vicio Gallego de Salud.

• Orden conjunta del 7 de agosto de 2009, de la Consellería de Sanidad y de la Conselleríade Trabajo y Bienestar, por la que se crea el comité de planificación de atención sociosani-taria vinculado a la Comisión Interdepartamental de Coordinación de Atención Sociosani-taria de Galicia.

• Decreto 168/2010, de 7 de octubre, por el que se regula la estructura organizativa de ges-tión integrada del Servicio Gallego de Salud. “Las estructuras de gestión integrada asumirán,con autonomía funcional, prestaciones, programas de la atención sanitaria, tanto del nivelde atención primaria como especializada, así como sociosanitaria y de promoción y pro-tección de la salud”.

• Orden de 9 de enero de 2012, por la que se establecen las bases reguladoras y se convocanayudas, en régimen de concurrencia competitiva, a las entidades privadas sin ánimo delucro para la realización de programas de incorporación social en viviendas para pacientesestabilizados en las unidades asistenciales con especialización en drogodependencias dela Comunidad Autónoma de Galicia.

• Orden de 9 de enero de 2012, por la que se establecen las bases reguladoras y se convocansubvenciones, en régimen de concurrencia competitiva, a las entidades privadas sin ánimode lucro para la realización de programas de carácter sociosanitario.

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ANEXO IIIReferencias legales y documentos de interés

Referencias europeas

z R (98) 9 de septiembre DE 1998 del Consejo de Europa

Define la dependencia como el “estado en el que se encuentran las personas que por razones defalta de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayuda impor-tante para realizar las actividades de la vida cotidiana.

Esta definición, que ha sido ampliamente aceptada, plantea la concurrencia de tres factores paraque podamos hablar de una situación de dependencia:

• En primer lugar, la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que merma de-terminadas capacidades de la persona.

• En segundo lugar, la incapacidad de la persona para realizar por sí misma las actividadesde la vida diaria.

• En tercer lugar, la necesidad de asistencia o cuidados por parte de un tercero.

Referencias nacionales

z Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del sistema nacional de salud

Define la atención sociosanitaria en su artículo 14 como el “conjunto de cuidados destinados aaquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden bene-ficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentarsu autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social”, especificandoque se llevará a cabo en los niveles de atención que cada comunidad autónoma determine y encualquier caso comprenderá:

• Los cuidados sanitarios de larga duración.

• La atención sanitaria a la convalecencia.

• La rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable.

Además, también menciona la coordinación intersectorial como la continuidad del servicio ga-rantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de la adecuada coordinación entre las ad-ministraciones públicas correspondientes.

z Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de promoción de la autonomía personal y atención alas personas en situación de dependencia

Establece tres tipos de dependencia con dos niveles cada uno:

• Grado I. Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias ac-tividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día o tiene necesidades de apoyointermitente o limitado para su autonomía personal.

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• Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias acti-vidades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo perma-nente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su autonomía personal.

• Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias activi-dades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía física,mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y continuo de otra personao tiene necesidades de apoyo generalizado para su autonomía personal.

z Libro blanco de la dependencia

El Libro blanco es un documento que muestra la “radiografía” de la situación de la dependenciaen España determinando perfiles, necesidades, estimaciones y variables sociodemográficas. Elanálisis se centra en grupos específicos, distinguiendo la situación de los mayores de 65 años ylos menores de esta edad, así como la necesaria cobertura sanitaria a las necesidades de depen-dencia. Además establece criterios de coordinación entre los sistemas sanitario y social para eldesarrollo adecuado de la atención y el fomento de la continuidad de cuidados.

El libro blanco asume la definición de dependencia del Consejo de Europa: “aquel estado en quese encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física,psíquica o intelectual, tiene necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar losactos corrientes de la vida diaria”.

z Libro blanco de la coordinación sociosanitaria

El Ministerio de Sanidad y Política Social elaboró a finales de 2011 un primer borrador del libroblanco para mejorar la coordinación sociosanitaria, documento en el que estuvo trabajando con-juntamente con las comunidades autónomas.

La idea era recoger en ese libro blanco las experiencias de aquellas comunidades que ya han im-pulsado medidas en este campo, así como realizar nuevas reflexiones. Para ello se definieron cua-tro áreas de trabajo:

• Coordinación social y sanitaria y la atención primaria de la salud y de los servicios sociales.

• Sistemas de información, organización territorial y de formación de los profesionales.

• Coordinación de los servicios de atención domiciliaria y residencial

• Apoyo a las personas cuidadoras.

z Ley 13/2008 de 3 de diciembre, de servicios sociales

Tiene por objeto estructurar y regular, como servicio público, los servicios sociales en Galicia parala construcción del sistema gallego de bienestar. Mediante la presente ley los poderes públicosgallegos garantizan como derecho reconocible y exigible el derecho de las personas a los serviciossociales que les correspondan en función de la valoración objetiva de sus necesidades, a fin deposibilitar que su libertad e igualdad sean reales y efectivas, removiendo los obstáculos que im-piden o dificultan su plenitud y facilitando la participación de todas y todos en la vida política,económica, cultural y social.

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z Plan de actuación social Galicia, 2010-2013. Horizonte 2015

Plan de promoción y atención al bienestar de las personas

Este documento refleja los problemas formulados por la ley de promoción de la autonomía per-sona y la atención a las personas en situación de dependencia a causa de la lentitud en la trami-tación de las situaciones de dependencia, elección de la prestación de ayuda económica frentea la prestación de servicios o falta de oferta de servicios adecuada a los ámbitos en los que laspersonas residen con la necesidad de recursos de proximidad.

Propone mejorar la gestión de la demanda de las personas que solicitan el reconocimiento deeste derecho a través de la incorporación de nuevas tecnologías y la coordinación con los ayun-tamientos, las entidades de iniciativa social y los departamentos autonómicos con competenciasen atención a las personas, así como la oferta de servicios y/o prestaciones que debe hacer posiblela atención a todas las personas a las que se les reconozca este derecho. Se menciona la necesidadde redefinición y diversificación de los servicios, más adaptados a las cambiantes necesidadessociales, con el incremento de la cartera de servicios de proximidad que permitan prolongar lasestancias en su domicilio con los apoyos necesario.

Como eje estratégico se propone en la gestión de la demanda incrementar la respuesta a las pe-ticiones de personas que demandan atención a la dependencia, primar la prestación de serviciosfrente a la ayuda económica, garantizar la permanencia de la personas en situación de depen-dencia en el ámbito habitual asegurando la calidad de los cuidados y el seguimiento de los servi-cios y/o prestaciones o incrementar la oferta de servicios y recursos de proximidad y velar por sucalidad.

Como propuesta en la gestión de la oferta de servicios debería incrementarse la oferta públicade servicios utilizando los servicios existentes, mejorar la calidad de los servicios, adaptar la ofertaa las características de los ámbitos rurales o garantizar servicios para asegurar la atención en eldomicilio personal, dando respuesta a la voluntad de las personas que desean permanecer en suhogar. Además, resulta interesante consolidar una línea de servicios de apoyo al cuidador de lapersona en situación de dependencia.

z Plan gallego de cuidados paliativos. Año 2006

Describe los antecedentes existentes y el marco normativo en que se desarrolla; hace un análisisde la situación; concreta la misión y los objetivos y define la estructura, funcionamiento y coor-dinación de los dispositivos asistenciales; hace referencia a la formación y a la investigación ydescribe los sistemas de información, evaluación y seguimiento.

z Plan de acción integral para las personas con discapacidad de Galicia, 2010-2013

Con el objetivo de alcanzar la participación plena de las personas con discapacidad en la sociedady en la integración de los aspectos que más afectan a este colectivo en todos los ámbitos de ac-tuación, se diseñó este plan que trata de conseguir la igualdad real con el resto de la ciudadanía.

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ANEXO IVParticipantes en los grupos de trabajo

Coordinación general y dirección técnica:

• Mª Fernanda López Crecente. Subdirectora General de Gestión Sociosanitaria y Salud Men-tal. Servizo Galego de Saúde.

• José Manuel Fernández García. Jefe de Servicio de Gestión Sociosanitaria. Servizo Galegode Saúde.

• Manuel Arrojo Romero. Jefe de Servicio de Salud Mental y Asistencia a Drogodependencias.Servizo Galego de Saúde.

Grupo de atención sociosanitaria de Salud Mental y adicciones:


• Manuel Arrojo Romero. Jefe de Servicio de Salud Mental y Asistencia a Drogodependencias.Servizo Galego de Saúde.


• Mercedes Lanza Gándara. Jefa del Servicio de Conciertos. Servizo Galego de Saúde.

• Eduardo Paz Silva. Médico especialista en psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitariode Santiago de Compostela. Servizo Galego de Saúde.

• Ignacio Gómez Reino Rodriguez. Jefe de Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario deOurense. Servizo Galego de Saúde.

• Luis Rodríguez Carmona. Trabajador social. Complexo Hospitalario de Ourense. Servizo Ga-lego de Saúde.

• Rosa Iglesias Alonso. Jefa de Servicio de Discapacidad. Consellería de Traballo e Benestar.

• Montserrat García Cedrón. Coordinadora del Servicio de Dependencia. Consellería de Tra-ballo e Benestar.

• Eugenia Paz Costoya. Jefa del Servicio de Inclusión Social. Consellería de Traballo e Benestar.

• Isauro Gómez Tato. Médico especialista en Psiquiatría. Unidad de Salud Mental-Lérez. Pon-tevedra. Servizo Galego de Saúde.

• María Areñas Gómez. Trabajadora social da Unidad de coordinación da dependencia. Con-sellería de Traballo e Benestar.

• Jesús Osorio López. Técnico del Servicio de Gestión Sociosanitaria. Servizo Galego de Saúde.

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Grupo de trabajo sociosanitario para la atención del enfermo crónico:



• Luz Campello García. Trabajadora Social. Hospital Marítimo de Oza. Complexo HospitalarioUniversitario de A Coruña. Servizo Galego de Saúde.

• Antonio Pose Reino. Jefe de Servicio Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitariode Santiago. Servizo Galego de Saúde.

• Alfonso Alonso Fachado. Médico especialista en Medicina Familiar. Centro de salud deCarballo. Servizo Galego de Saúde.

• Manuel Vidal Fernández Fernández. DUE. Centro de salud de Oroso. Servizo Galego deSaúde.

• Juan No Sanchez. Médico especialista en Rehabilitación. Complexo Hospitalario de Ferrol.Servizo Galego de Saúde.

• Mercedes Lanza Gándara. Jefa de Servicio de Conciertos. Servizo Galego de Saúde.

• Luis Arantón Areosa. Jefe de Servicio de Integración Asistencial. Servizo Galego de Saúde.

• María del Carmen Calviño Rodríguez. Subdirectora de Coordinación de Equipamientos yServicios para personas mayores y con discapacidad. Consellería de Traballo e Benestar.

• Miguel Gallego Pérez. Médico. Residencia Asistida de Vigo. Consellería de Traballo e Be-nestar.

• Ángel Ramón López Triguero. DUE. Plan Galego de Coidados Paliativos. Servizo Galego deSaúde.

• Carlos Fernández Fraga. Médico. Plan Galego de Coidados Paliativos. Servizo Galego deSaúde.

• Isauro Gómez Tato. Médico especialista en Psiquiatría. Unidad de Salud Mental-Lérez.Pon-tevedra. Servizo Galego de Saúde.

• Ana Calvo Pérez. DUE. Servicio Integración Asistencial. Servizo Galego de Saúde.

• Purificación Rodriguez Vázquez. Trabajadora Social. Hospital Marítimo de Oza. ComplejoHospitalario Universitario de A Coruña. Servizo Galego de Saúde.

• Teresa Cendón Alonso. Unidade de Avaluación y Control de Conciertos. Pontevedra. ServizoGalego de Saúde.

• Sara Cerqueiro Pereira. Médico. Unidad de coordinación de Dependencia. Consellería deTraballo e Benestar.

• María José Gil Leal. Médico coordinador F.P. de Urgencias sanitarias 061. Servizo Galegode Saúde.

• José María Prieto González. Médico especialista en neurología. Complexo Hospitalario Uni-versitario de Santiago de Compostela. Servizo Galego de Saúde.

• Purificación Carreira Expósito. Jefa de Servicio de Equipamientos y Servicios para personasmayores. Consellería de Traballo e Benestar.

z Consultoría: Gesmédica. Gestión de proyectos y tecnología médica.

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ANEXO VBibliografía

A. PÉREZ-RUBIO, S. SANTOS, F. J. LUQUERO, S. TAMAMES, B. CANTÓN, J.J. CASTRODEZA. Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. “Evaluación de la ade-cuación de las estancias en un Hospital de tercer nivel”.

ENRIQUE BERJANO PEIRATS Y EVANGELINA GARCÍA BURGOS. “Discapacidad intelectual y envejecimiento: Unproblema social del siglo XXI” Colección FEAPS. Madrid: FEAPS, 2010.

FEAPS. Confederación Española de Organizaciones a favor de las Personas con Discapacidad In-telectual. “Trastornos de la salud mental en las personas con discapacidad intelectual”.

J.L. CARRASCO. “El Método Estadístico en la Investigación Médica”. Ed. Ciencia 3. 2ª Edición.JOAN COSTA-FONT, JOAN GIL-TRASFÍ, OSCAR MASCARILLA-MIRÓ, CAEPS, Universitat de Barcelona “Capacidad

de la Vivienda en Propiedad como Instrumento de Financiación de las Personas Mayores enEspaña”. PREMIO Edad&Vida 2005. Pág. 27-42.

JULIO SÁNCHEZ FIERRO. Miembro del Consejo de expertos del Instituto Europeo de Salud y BienestarSocial Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social.”SALUD Y DEPENDENCIA”. 2008.

Mª DEL CASTILLO GALLARDO FERNÁNDEZ, JUAN CARLOS NAVARRO ZAFRA, PEDRO CHICHARRO RODRÍGUEZ. “Relaciónentre el futuro sistema nacional de dependencia y la Seguridad Social, y entre aquel y el sis-tema nacional de salud: posibles medidas de coordinación”. 2007-2008.

ROSA PÉREZ GIL (Ed.) “Hacia una cálida vejez: Calidad de vida para la persona mayor con retrasomental” Colección FEAPS. Madrid: FEAPS, 2002.

Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar.Bengoa R, Nuño R. 2008.

Observatorio de Personas Mayores 2009. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.IMSERSO. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Subdirección General de Planificación Or-denación y Evaluación.

Plan de Acción Integral para las Personas con Discapacidade. Galicia, 2010-2013. 2010.Xunta deGalicia.

Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia (EDAD).Año 2008.Ministerio de Sanidad y Política Social.

Palliative care: a model for innovative health and social policies. Noviembre 2008.Claves para la construcción de un espacio sociosanitario, de Antares Consulting S.A. Antares Con-

sulting, S.A.ROSÓN B., VÁZQUEZ G., PRADO J. Las TIC en el Sistema Gallego de Salud. Informática y salud.

2011;89:14-26.

Referencias normativas

z Normativa estatal

• Ley 14/1986, do 25 de abril, General de Sanidad. BOE Nº 102, do 29 de abril de 1986

• Ley 16/2003, do 28 de mayo, de cohesión e calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE Nº128, do 29 de mayo de 2003.

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• Ley 39/2006, do 14 de diciembre, de Promoción da autonomía personal y atención a laspersonas en situación de dependencia. BOE Nº 299, do 15 de diciembre de 2006.

• Ley Orgánica 1/1981, do 6 de abril, de Estatuto de autonomía de Galicia. BOE Nº 101, do28 de abril de 1981.

• Resolución de 31 de Enero de 2007, del Instituto de Mayores y Servicios Sociales, por laque se establecen los precios en los centros residenciales de personas discapacitadas conlos que se realizan conciertos de reserva y ocupación de plazas.

• Ley 8/2008, de 10 de julio, de salud de Galicia. BOE Nº 202, del 21 de agosto de 2008.

• Ley 13/2008, de 3 de diciembre, de servicios sociales de Galicia, BOE Nº 15 de 17 de enerode 2009.

• Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a lasPersonas en situación de dependencia. BOE Nº 299 , de 15 de diciembre de 2006.

z Normativa autonómica

• Decreto 143/2007, do 12 de xullo, polo que se regula o réxime de autorización e acredita-ción dos programas e centros de Servizos sociais. DOG Nº 147, do 31 de xullo de 2007.

• Decreto 15/2010, do 4 de febreiro, polo que se regula o procedemento para o recoñece-mento da situación de dependencia o dereito ás prestacións do SAAD, o procedementopara a elaboración do Programa individual de atención e a organización e funcionamentodos órganos técnicos competentes. DOG Nº 34, do 19 de febreiro de 2010.

• Decreto 253/2000, do 5 de outubro, polo que se crea e regula o Consello Galego das Per-soas Maiores. DOG Nº 207, do 25 de outubro de 2000.

• Lei 13/ 2008, do 3 de decembro, de servizos sociais de Galicia. DOG Nº 245, do 18 de de-cembro de 2008.

• Decreto 160/2010, do 23 de setembro, polo que se establecen as tarifas dos Servizos sa-nitarios prestados nos centros dependentes do Servizo Galego de Súde e nas fundaciónspúblicas sanitarias. DOG Nº 188, do 23 septembro de 2010.

• Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por que se regula el uso y acceso a la historia clínicaelectrónica. DOG Nº 34, de 5 de febrero de 2009.

• Decreto 168/2010, de 7 de octubre, por el que se regula la estructura organizativa de ges-tión integrada del Servicio Gallego de Salud. DOG Nº 199, de 15 de octubre de 2010.

• Decreto 181/2010, do 21 de octubre, por el que se crea la Comisión Galega de CoidadosPaliativos. DOG nº 212, de 21 de outubro de 2010.

Convenios, planes y otros documentos oficiales

z Ámbito internacional

• Bupa Health pulse 2010 Ageing Societies: Challenges and Opportunities. Evidence fromthe Bupah Health. Pulse 2010 International Health Care Survey. José-Luis Fernandez1 andJulien Forder. 16 September 2010.

63


• Centre for European Economic Research. Discussion Paper No. 10-012 “The Social Long-term Care Insurance in Germany: Origin, Situation, Threats, and Perspectives” KatrinHeinicke and Stephan L. Thomsen.

• Comisión de las Comunidades Europeas. Libro Verde: “Mejorar la salud mental de la po-blación. Hacia una estrategia de la Unión Europea en materia de salud mental”. Bruselas14.10.2005.

• Department of Health of UK. “The State of Care in England” 15/02/2010. News. IntegratedCare Network. DH Care Networks.

• Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social. Decálogo para la Dependencia.

• Santé et Services Sociaux. “Focus on the Québec Health and Social Services System”Québec April 2009.

• Systéme de Services Intégrés pour Personnes Agées en perte d’Autonomie (SIPA).

z Ámbito nacional

• Ararteko, Defensor del Pueblo. “Atención Sociosanitaria: Una aproximación al Marco Con-ceptual y a los avances Internacionales y Autonómicos”. Informe extraordinario de la ins-titución de Ararteko al Parlamento Vasco. Abril 2007.

• Comisión de Coordinación Sociosanitaria del Área de Salud de Salamanca. “Protocolo deValoración Global de Pacientes. Dirigido a detectar el Riesgo Social y garantizar la continui-dad de cuidados de alta”. Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. 2009.

• Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria. Gobierno Vasco. Departamento de Sanidad.“Plan Estratégico para el desarrollo de la Atención Sociosanitaria en el País Vasco. 2005-2008”.

• CVIDA, Asociación para el Cuidado de la Calidad de Vida. Instituto de Biomédica de Valen-cia. “El sistema estatal de atención sociosanitaria en el ámbito de la dependencia”. 2009

• Defensor del Pueblo. “Daño Cerebral Sobrevenido en España: “Un acercamiento Epide-miológico y Sociosanitario”. Madrid 2005.

• Xeneralidade de Catalunya. Departament de Salut. “Los servicios para la salud: Mirandohacia el futuro. Anteproyecto del Mapa Sanitario, Sociosanitario y de Salud Pública. Versiónresumida” Primera edición: Barcelona, julio de 2007.

• Xeneralidade de Catalunya. Departament de Salut. “Plan Director Sociosanitario”. 2007.

• Gobierno de Canarias. Consejería de Empleo y Asuntos Sociales. “Programa sociosanitariode Atención a la Discapacidad de Canarias 2005-2010”.

• Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, Departamento de Bienestar Social. “PlanForal de Atención Socio Sanitaria”. Pamplona – Junio 2000.

• Govern de les Illes Balears. Consellería de Salut i Consum. “Plan de acciones sanitarias enel ámbito sociosanitario del Servicio de Salud. 2010-2014”.

• Instituto de Información Sanitaria. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Sub-comisión de Sistemas de Información del SNS Ministerio de Sanidad y Política Social. “In-dicadores clave del Sistema Nacional de Salud. Fichas Técnicas”. Edición 2010.

64


• Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Ministerio de Trabajo y Asuntos So-ciales.”Modelo de Atención a las personas con enfermedad mental grave”. Primera Edición2007.

• Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO). Ministerio de Trabajo y Asuntos So-ciales. “Modelos de Atención Sociosanitaria Una aproximación a los costes de la Depen-dencia”. 2002.

• Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad.y Bienestar Social “II Plan Sociosanitario deCastilla y León”. 2003. (en vigor hasta el 2007).

• Junta de Extremadura. Servicio Extremeño de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo.Consejería de Bienestar Social. “Plan Marco de Atención Socio-Sanitaria de Extremadura2005-2010”.

• Ministerio de Sanidad y Política Social. Informes, Estudios e Investigación 2009 “Unidad deCuidados Paliativos: Estándares y recomendaciones”.

• Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaria General de Asuntos Sociales. Obser-vatorio de personas Mayores. “Modelos de Atención Sociosanitaria: Una aproximación alos costes de la dependencia”. Gregorio Rodríguez Cabrero, Julia Monserrat Codorniu. 2002.

• PLA DIRECTOR SOCIOSANITARI. “La atención a las personas con enfermedades neurode-generativas y daño cerebral”. www.guttmann.com

z Ámbito autonómico

• “Plan de Mellora da Atención Primaria de Galicia 2007-2011”.

• Xunta de Galicia Consellería de Traballo e Benestar “Plan Galego das Persoas Maiores. Plande Actuación Social Galicia. 2010-2013. Horizonte 2015”.

• Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade “Plan de Trastornos Adictivos de Galicia 2011-2016”.

• Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade. “Plan Estratéxico de Saúde Mental. Galicia 2006-2011”.

• Xunta de Galicia, Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde. “Plan Galego de Coi-dados Paliativos” Santiago de Compostela, 2007.

• Xunta de Galicia, Consellería de Traballo e Benestar. “Documento de Traballo: Plan de Ac-tuación Social Galicia, 2010-2013 Horizonte 2015”.

• Xunta de Galicia, Consellería de Traballo e Benestar. “Plan de Acción Integral para as Persoascon Discapacidade. Galicia 2010-2013”.

• Xunta de Galicia. Servizo Galego de Saúde.”Estratexia SERGAS 2014. A Sanidade Pública aoServizo do Paciente”.

• Xunta de Galicia. Sistema Público de Saúde de Galicia. Memoria 2007.

• Xunta de Galicia. Sistema Público de Saúde de Galicia. Memoria 2008.

• Xunta de Galicia.”Programa de Atención Sociosanitaria. PASOS. Plan Estratéxico.” 1999.

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plan marco de atención - feafes galicia

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