BOLILE PLEUREI - se datoreaza acumularii de lichid,aer

sau tesut inflamator in cavitatea pleurala.

- Sunt reprezentate de pleurezii, pneumoto-rax, pneumomediastin.

PLEUREZIILE Sunt afectiuni caracterizate prin

dezvol-tarea,in cavitatea pleurala,a unui exudat pleural in cantitate variabila,liber sau inchistat.

Pleureziile apar in cursul pneumoniilor bacteriene,tuberculozei pulmonare, insuficientei cardiace, colagenozelor, tumorilor maligne. Clasificare: - Pleurezie uscata (Pleurita); - Pleurezie serofibrinoasa; - Pleurezie purulenta (Empiem pleural)

Pleurezia purulenta-

- acumulare de puroi în cavitatea pleurală; secundar pneumoniilor, abcesului pulmonar

- Sunt sinonime denumirile de : empiem, piotorax sau abces pleural.

Etiologie Focarul septic iniţial situat la nivel - pulmonar - mediastinal - subfrenic - parietal toracic sau coloana vertebrală A doua cale de insămânţare , este cea

directă - Traumatisme toracice – fie prin deschiderea pleurei

prin plagi, fie prin suprainfectarea unui hemotorax. - Manevre medicale minore (punctie pleurala, biopsie

pleurala, pleurotomie) sau majore (interventii chirurgicale cu toracotomie ca si cale de acces).

STADIALIZARE EVOLUTIVA

a. Faza exudativa (de difuziune) – durata 2-3 saptamanib. Faza de colectare (fibrino-purulenta) – durata 1

saptamanac. Faza de organizare (inchistare).

O pleurezie purulenta poate fi considerata cronica dupa depasirea a 3-4 saptamani de evolutie (primele doua faze reprezinta etapa acuta iar a treia faza reprezinta etapa cronica in evolutia unei pleurezii purulente).

1. Culegerea datelor Manifestări de dependenţă

Tabloul clinic depinde de o serie de factori: - afectarea primara de la care a fost însămânţată pleura - faza evolutivă - germenul incriminat - vârsta pacientului - capacitatea sa de aparare - tratamentul in curs.

Manifestări de dependenţă Debutul este variabil, de la acut sever in infectiile cu germeni

aerobi pana la insidios in infectiile cu germeni anaerobi.

In general dezvoltarea empiemului este anuntata de o exacerbare sau recurenta a evolutiei septice a unei pneumonii dar folosirea antibioticelor au tocit mult aceste manifestari, putandu-se consemna doar o evolutie subtila de la semnele si simptomele pneumoniei la cele ale empiemului

Cele mai frecvente manifestari clinice la prezentare sunt: - dispneea (82%) - febra (81%) - tusea (70%) - durerea toracica (67%)

EXAMENUL CLINIC Pacient anxios, impregnat toxic, cu tahicardie si tahipnee,

ce poate avea o pozitie „antalgica” de decubit lateral pe partea afectata, adoptata pentru usurarea respiratiei.

Poate exista o limitare a excursiilor respiratorii ale hemitoracelui afectat, diminuarea transmiterii vibratiilor vocale, matitate la percutie (manevra ce poate trezi durere si murmur vezicular diminuat;

Deschiderea procesului supurativ in arborele bronsic printr-o fistula bronhopleurala se manifesta cu expectoratie purulenta abundenta si halena fetida.

Daca exista cantitate mare de lichid – se produce deplasarea mediastinului si a vaselor mari → fenomene circulatorii grave,cu reducerea brutala a campului de hematoza → insuficienţă repiratorie ac. IC dreapta cu dispnee, hepatomegalie, turgescenta jugulara, staza circulatorie

INVESTIGATIILE PARACLINICE Hemoleucograma confirma prezenta unei infectii cu

leucocitoza peste 10.000/μL, probe inflamatorii pozitive

Radiografia toracica Tomografia computerizata aduce informaţii privind

densitatea lichidului Echografia- faciliteaza depistarea colectiilor pleurale

pe care le diferentiaza de pahipleurita sau condensari pulmonare si permite localizarea colectiilor inchistate

Puncţia pleurală

Examenul radiologic:- Imagine hidroaerica cu nivel de lichid

bazal;- Plamanul colabat este impins catre

coloana vertebrala;- Mediastinul si inima sunt impinse spre

partea sanatoasa.- Sunt mascate leziunile

parenchimatoase datorita colabarii plamanului la hil.La reexpansionarea plamanului prin drenaj, leziunile pulmonare devin vizibile.

Pleurezie masivă stângă

TORACOCENTEZA( PUNCTIA PLEURALA) - impune diagnosticul odata cu extragerea de lichid pleural

tulbure sau franc purulent. Din lichidul pleural se vor solicita : Bacterioscopie directa, Frotiu

coloratie Gram si coloratie Ziehl-Nielsen , Culturi si antibiograma, Ph, Glicopleurie, Leucocitopleurie, LDH

Caracterul puroiului poate oferi o orientare empirica privind agentul patogen:

-Pneumococ-puroi gros, vascos, verzui cu multa fibrina - Stafilococ-puroi alb galbui cu miros fad - Klebsiella- puroi galbui grunjos cu miros sulfuros - Piocianic- puroi verde-albastrui cu miros dulceag - Germeni anaerobi-puroi filant, putin legat cu miros deosebit de fetid

2. Problemele pacientului Alterarea stării generale

Alterarea echilibrului termic Alterarea schimburilor gazoase Diminuarea /alterarea stării de nutriţie Risc de complicaţii Durere/ junghi toracic

3. Obiective

Imbunatatirea schimburilor respiratorii Satisfacerea nevoilor fundamentale Reluarea apetitului Pregatirea pentru investigatii si

interventii Educatia pacientului Prevenirea complicatiilor/ septicemie Reducerea durerii, febrei

4. Interventii Recoltarea produselor patologice Administrarea tratamentului

antitermic, antalgic, antibiotic prescris Administrarea de oxigen Reechilibrarea hidroelectrolitica si

acidobazica Urmarirea drenajului, pansamentului Urmarirea functiilor vitale

Pleurotomia – se face:- daca consistenta puroiului este prea

mare,- daca piopneumotoraxul este sub

presiune;- daca dupa o saptamana de drenaj pe ac,

evolutia este stationara.- Prognostic:- - imediat: depinde de gravitatea

pneumoniei bacteriene; - la distanta : este favorabil,in

empiemele corect tratate. Uneori pot ramane disfunctii restrictive usoare.

PNEUMOTORAXUL Reprezinta pătrunderea aerului in cavitatea

pleurala.1. După modul de producere al

pneumotoraxului- Spontană (idiopatic)- Postraumatică 2.După modalitatea de acumulare a

aerului în cavitatea pleurală: Pneumotorax închis Pneumotorax deschis Pneumotorax compresiv (cu supapă, sufocant,

sub tensiune)

Pneumotoraxul

3. După calitatea anterioară a cavităţii pleurale în care se produce pneumotoraxul:

Pneumotorax total Pneumotorax parţial (în pleură

anterior simfizată)

Circumstanţe de apariţie Efort fizic intens/obişnuit, expir forţat cu glota

închisă Antecedente cunoscute/ignorate( PNO spontan

în antecedente) Tuberculoză pulmonară cavitară Boli sistemice- colagenoze Manifestări de dependenţă - debut brusc, după efort fizic , junghi toracic

intens durerea având caracter pleural, dispnee, tuse iritativă anxietate, alterarea stării generale.

1. Culegerea datelor

Manifestări de dependenţă Examenul fizic: - hipersonoritate pulmonara (timpanism),

asimetria celor 2 hemitorace,diminuarea vibratiilor vocale la plămânul afectat,

Semne clinice de gravitate: Prezenţa insuficienţei respiratorii Prezenţa semnelor de cord pulmonar acut Prezenţa colapsului circulator

2.Problemele pacientului Alterarea schimburilor respiratorii Intoleranţă la efort Anxietate Durere Lipsa cunoaşterii

3.Obiective terapeutice

Reducerea intensităţii durerii până la dispariţia ei

Corectarea lipsei de oxigen Rezolvarea chirurgicală a PNO Prevenirea complicaţiilor Reducerea anxietăţii Pregătirea pacientului pentru

intervenţii

4. Intervenţii Recoltarea de produse patologice: Hb, Ht, teste de

coagulare,grup sanguin,Rh etc. Pregătirea pentru explorări : rg toracic-

obligatorie ,gazometrie sanguină(hipoxemie, hipercapnie), ecg( tahicardie,aritmii,semne electrice de cord pulmonar ac.),drenaj aspirativ

Monitorizarea funcţiilor vitale Administrare de oxigen O2 100%pentru a creste

presiunea intre aerul pleural si cel sangvin → se grabeste resorbtia aerului.

- Drenaj pleural. Asigurarea condiţiilor de repaus- poziţie

semişezândă, antalgică Administrarea medicatiei prescrise

4. Interventii Administrare de oxigen O2 100%pentru

a creste presiunea intre aerul pleural si cel sangvin → se grabeste resorbtia aerului.

- Drenaj pleural. Asigurarea condiţiilor de repaus- poziţie

semişezândă, antalgică Administrarea medicatiei prescrise

CHILOTORAX- Se produce prin scurgerea de limfa

din canalul toracic limfatic in cavitatea pleurala.

- Este rareori bilateral;frecvent se produce pe partea stanga.

Diagnostic pozitiv: prin toracocenteza – se evidentieaza un lichid laptos ce contine grasimi,proteine,limfocite.

HIDROTORAXUL- Reprezinta acumularea de lichid cu

densitate scazuta in cavitatea pleurala.

- Este de origine neinflamatorie.- Se asociaza cu acumulare de lichid si

in alte regiuni ale corpului :cavitatea peritoneala,tesut subcutanat.

- Apare in : boli cardiace,renale,edeme carentiale.

HEMOTORAXUL - Reprezinta acumularea de sange in

cavitatea pleurala.- Cauze: eroziunea unui vas de sange

asociata cu un proces inflamator (tuberculoza), malfor-matii arteriovenoase pulmonare,neoplasm intratoracic,discrazii sangvine,traumatism toracic,interventii chirurgicale toracice,ruperea unui anevrism.

- Dg.pozitiv: toracenteza.- Tratament: interventie chirurgicala pentru a

opri sangerarea si transfuzii de sange.