plan de cuidados al paciente...

Código plan: 04/15UPC

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

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Plan de cuidados al paciente en situación terminal de su enfermedad crónica.

La Sociedad Española de cuidados paliativos define la enfermedad terminal como:

- Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

- Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

- Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia explícita o no, de la muerte.

- Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Esta situación tan compleja produce una gran demanda de atención y cuidados por parte del equipo de enfermería. El cáncer, sida, enfermedades de motoneuronas,

insuficiencias específicas orgánicas cumplen estas características en mayor o menor medida. Las bases de los cuidados enfermeros son la atención integral, la

unidad a tratar son el paciente y su familia, promocionar la autonomía y dignidad del paciente y la importancia del ambiente como elemento reconfortante. Así los

cuidados de enfermería en este caso responderán a la definición de cuidados paliativos de la OMS “ Cuidados activos y totales de las enfermedades que no tienen

respuesta al tratamiento curativo, con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los síntomas físicos, psicológicos y las necesidades

espirituales y sociales de los pacientes”. Los criterios generales de acceso a la atención especializada son:

Ausencia de familia o claudicación de la misma para cuidar al paciente.

Presencia de síntomas o complicaciones de difícil control en el domicilio familiar.

Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos.

Aplicación de tratamientos que necesitan un seguimiento inicial intensivo o un aprendizaje por parte de la familia.

Negativa del paciente a permanecer en su domicilio.

Es importante diferenciar entre paciente con enfermedad terminal y paciente con enfermedad terminal en fase final. Este último es el que presenta signos de

muerte cercana. Las enfermedades terminales son de sintomatología múltiple (de media 8-9 síntomas por paciente), intensa, cambiante y multifactorial.

Paciente en estado terminal, no es sinónimo de paciente encamado, ni de persona incapacitada para el trabajo o para las relaciones socio-familiares. Así pues,

encontraremos pacientes que requerirán atención de pacientes encamados y otros no. El período en el que el paciente sufre las consecuencias de la enfermedad

irreversible y que acaba en la muerte se denomina agonía. Este período suele estar cargado de dolor, deterioro físico y angustia mental que disminuyen

muchísimo la calidad de vida de estos pacientes. El dolor en estos pacientes es un síntoma frecuente (75 %) y de importancia en términos de demanda de

asistencia, otros síntomas a destacar son la anorexia, astenia, pérdida de peso, debilidad, síntomas gastrointestinales y síntomas respiratorios.

Objetivos Generales:

Promover la comodidad, bienestar físico, psíquico y la serenidad del paciente y familia.

Preservar la autonomía y dignidad del paciente y familia hasta el momento de la muerte

Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados.



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Establecer una comunicación eficaz con el paciente y familia.

Controlar los síntomas del paciente.

Crear un ambiente de respeto, bienestar, soporte y comunicación.

Criterios de aplicación del plan:

Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que cumplan los criterios definidos para el paciente con enfermedad terminal.

Ausencia de familia o claudicación de la misma para cuidar al paciente.

Presencia de síntomas o complicaciones de difícil control en el domicilio familiar.

Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos.

Aplicación de tratamientos que necesitan un seguimiento inicial intensivo o un aprendizaje por parte de la familia.

Negativa del paciente a permanecer en su domicilio.



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Valoración estandarizada al ingreso según el modelo de D. Orem.

Respiración:

Alterada: disnea, tos , hipo…

Sistema Parcialmente compensatorio.

Sistema Totalmente compensatorio.

Alimentación:

Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, anorexia, caquexia, náuseas, vómitos, dificultad de deglución.



Eliminación:

Dependiente: estreñimiento, presencia de fecalomas, déficit de autocuidado uso del WC.



Descanso:

Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente.

Sistema Apoyo educativo.



Higiene personal:

Autónomo

Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido por debilidad.



4




Movilidad:

Dependiente: limitación del movimiento parcial o total.



Seguridad:

Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos de ayuda para la

movilidad, medicación...




Estado de consciencia: confuso, obnubilado, delirio, consciente…

Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.

Valoración del dolor a través de la escala analógica visual:

0 5 10

(ausencia de (dolor moderado) (máximo dolor) dolor)

Estatus funcional:



5

La puntuación será de 2-3-4.

2= Ambulatorio y capaz de cuidarse, pero no de llevar a cabo cualquier trabajo. Permanece encamado durante menos de 50% de las horas de vigilia.

3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.

4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.

Estado piel y mucosas:

Alterada: boca seca, candidiasis oral, prurito, linfedemas, eritemas cutáneos, úlceras por presión y cancerosas, deshidratación cutánea…


Sistema Totalmente compensatorio

Riesgo UPP:

Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden:

Riesgo moderado (13-14 puntos).

Riesgo alto (menor de 12 puntos).

Capacidad sensorial:

No alterada.

Alterada: déficit auditivos y visuales.


Sistema Totalmente compensatorio

Aspectos psicológicos y sociales:

Ansiedad, depresión, sensación de muerte inminente, miedo, dolor total, duelo disfuncional, impotencia, desesperanza, alteración de los procesos familiares,

déficit de actividades recreativas…

Otros: Fiebre, convulsiones, hemorragias masivas…



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Diagnósticos de Enfermería identificados en el paciente en situación terminal.

Requisitos de autocuidado universal:

Respiración.

Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad terminal, tratamiento y/o debilidad.

Alimentación.

Náuseas y vómitos r/c la enfermedad terminal, tratamientos, distensión del tracto digestivo.

Desequilibrio nutricional por defecto r/c anorexia, dificultad de deglución.

Eliminación.

Estreñimiento r/c cáncer, tratamientos y medicación.

Movilidad.

Intolerancia a la actividad r/c enfermedad, debilidad muscular, dolor.

Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, dolor, intolerancia a la actividad…

Descanso.

Deterioro del patrón del sueño r/c la ansiedad, miedo, temor, depresión, dolor, efectos secundarios de la medicación, hospitalización, disnea.

Aislamiento e interacción social.

Sufrimiento espiritual r/c la muerte y crisis de enfermedad, conflictos de valores y creencias.

Duelo r/c la intuición o conocimiento de la certeza de la muerte.

Ansiedad ante la muerte r/c los cambios del proceso de su enfermedad.

Deterioro de los procesos de relación familiar r/c la enfermedad terminal de uno de sus miembros.

Impotencia r/c la enfermedad terminal.

Prevención accidentes

Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos, prurito, ictericia…

Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c escasa ingesta vía oral, disminución de la salivación, tratamiento, enfermedad.



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Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, retención secreciones, disfagia, náuseas y vómitos.

Riesgo de infección r/c la situación de enfermedad terminal, neutropenia y estancia hospitalaria.

Riesgo de lesión r/c alteración en el estado mental, deterioro físico, medicación, hipotensión ortostática…

Promoción de la normalidad.

Dolor crónico (agudo) r/c la enfermedad terminal, posturas inadecuadas, falta de habilidad para manejar las pautas analgésicas, movilización…



8

Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situación terminal durante toda su estancia.

Intervenciones propias de la

hospitalización

Actividades COD P.H. ENF/

AE

R/NR

Cuidados de enfermería al

ingreso (7310)

1. Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.

2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la

unidad.

3. Realizar la valoración de enfermería al ingreso.

4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos,

resultados e intervenciones.

Al

ingreso

Protección de los derechos del

paciente.(7460)

1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del

paciente.

2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,

eliminación y aseo personal.

3. Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.

En la

estancia

Intermediación cultural (7330) 1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el

paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o

el plan de tratamiento.

2. Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar

negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de

manera informada.

3. Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor,

materiales/medios bilingües por escrito…)

4. Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente)

de manera culturalmente adecuada.

En la

estancia

Informe de turnos (8140) 1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si

procede.

2. Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede.

3. Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos

recientes e importantes necesarios para el personal que asume la

responsabilidad en cuidados.

4. Describir el régimen de tratamiento.

5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban

completarse en las próximas 24 horas.

6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los

signos y síntomas presentes durante el turno.

En la

estancia



9

7. Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.

8. Resumir los progresos en las metas fijadas.

Planificación del alta (7370) 1. Determinar las capacidades del paciente para el alta

2. Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás

miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de

los cuidados.

3. Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades

necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner

en práctica después del alta.

4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.

5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de

cuidados.



10

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado

Intervenciones Actividades COD P.H. ENF/

AE

R/NR

Intolerancia a la

actividad r/c enfermedad

terminal, debilidad

muscular o dolor.

Inicio:

Fin:

Autocuidados:

actividades de la

vida diaria (0300) 01.Come.

02.Se viste.

03.Uso del inodoro. 06.Higiene.

08.Deambulación:

camina.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente mantendrá y

adaptará su nivel de

actividad a las limitaciones propias

de la enfermedad.

Manejo de la energía

(0180)

Manejo de la

nutrición (1100)

Ayuda en el

autocuidado:

vestir/acicalamiento

(1802)

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

1. Determinar las limitaciones físicas del paciente.

2. Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor…)

3. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga

física o emocional.

4. Favorecer el reposo / limitación de actividades.

5. Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación,

traslados, giros y cuidado personal), si es necesario.

6. Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas

de fatiga que requieran una disminución de la actividad.

c/precise ENF/AE

1. Determinar las preferencias de comidas del paciente.

2. Fomentar la ingesta adecuada de calorías según el tipo corporal y

estilo de vida.

3. Realizar una selección de comidas.

4. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las

necesidades nutricionales.

c/precise ENF/AE

Vigilar la hidratación corporal. c/precise ENF/AE Administración de la dieta oral c/precise ENF/AE Manejo del orinal tipo botella/cuña c/precise ENF/AE Higiene del paciente que requiere ayuda parcial c/precise ENF/AE Higiene del paciente encamado. c/precise ENF/AE Cambio de ropa cama paciente encamado. c/precise ENF/AE

1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento.

2. Ayudar en el vestir.

3. Mantener la intimidad.

4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo.

c/precise ENF/AE



11

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/NR

Patrón respiratorio

ineficaz r/c enfermedad

terminal, tratamiento o

debilidad.

Inicio:

Fin:

Estado

respiratorio:

ventilación.

(0403) 01.Frecuencia respiratoria.

16.Dificultad

respiratoria

Inicio:

Fin: Obj.: El paciente

recuperará lo antes

posible su patrón respiratorio habitual.


Aspiración de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas. c/precise

ENF

Valoración de la frecuencia respiratoria c/turno ENF

Valoración de la frecuencia cardiaca. c/turno ENF Administración del oxígeno prescrito. c/precise ENF Colocar al paciente en la posición Fowler o semifowler c/precise ENF

En caso de disnea aguda:

Administración de medicación (corticoides y mórficos) prescrita de

urgencia Según

pauta

ENF

Avisar al médico si persiste la crisis respiratoria. ENF

Permanecer con el paciente hasta que finalice la crisis. ENF

Náuseas y vómitos r/c la

enfermedad terminal,

tratamientos, distensión

del tracto digestivo.

Inicio:

Fin:

Nivel de

comodidad.

(2100) 01.Bienestar físico.

02.Control del

síntoma.

Inicio:

Fin:

Obj: El paciente mantendrá una

ingesta suficiente.

El paciente

expresará la reducción de las n/v

en las primeras 24 h.

del ingreso.

El paciente y la

familia describirá las medidas de alivio

Manejo del

vómito.(1570)

Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio: 1. Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el

alcance de la emesis.

2. Medir o estimar el volumen de la emesis.

3. Conseguir un historial dietético donde consten los alimentos que más

agradan al paciente, los que no le gustan y las preferencias culturales.

4. Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o

contribuir al vómito/náuseas.

5. Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito/náuseas

(malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).

6. Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumenten el

vómito/náuseas (ansiedad, miedo y ausencia de conocimiento).

7. Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.

8. Mantener las vías aéreas abiertas.

9. Proporcionar alivio durante el episodio del vómito (lavar la cara…).

10. Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes

de dar líquidos al paciente (dando por sentado un peristaltismo y tracto

gastrointestinal normal).

11. Aumentar gradualmente la ingesta de líquidos si durante un período de

30 minutos no se han producido vómitos.

12. Vigilar la aparición de lesiones o molestias orofaríngeas en el caso de

vómitos o arcadas prolongadas.

13. Fomentar el descanso/sueño.

c/precise

c/comida

ENF/AE



12

antes del alta.

Manejo de las

náuseas. (1450)

14. Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas

de control del vómito/náuseas.

15. Avisar al médico si los síntomas empeoran por si precisa fluidoterapia.

Higiene oral c/12 horas

1. Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la

duración, la intensidad y los factores desencadenantes.

2. Evaluar experiencias pasadas con náuseas.

3. Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida.

4. Identificar estrategias exitosas en el alivio de las náuseas.

5. Tener en cuenta la influencia cultural sobre la respuesta de las náuseas

mientras se realiza la intervención.

6. Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de comida que sean atractivas

para la persona con náuseas.

7. Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en

lípidos, según sea conveniente.

8. Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor y sin color.

9. Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.

c/precise

c/comida

ENF/AE

Desequilibrio nutricional

por defecto r/c anorexia,

dificultad de deglución.

Inicio:

Fin:

Estado

nutricional

(1004) 01.Ingestión de nutrientes.

11. Hidratación

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

mantendrá una dieta ajustada a sus

necesidades

nutricionales.

Ayuda para ganar

peso

(1240)


1. Pesar.

2. Analizar las posibles causas del bajo peso corporal.

3. Observar si hay náuseas y vómitos.

4. Determinar la causa de las náuseas y/o vómitos.

5. Controlar periódicamente el consumo diario de calorías.

6. Fomentar el aumento de ingesta de calorías.

7. Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico.

8. Considerar las preferencias alimentarias del paciente, teniendo en

cuenta su gusto personal, cultura y religión.

9. Servir las comidas de forma agradable y atractiva.

10. Crear un ambiente agradable y relajado a la hora de la comida.

11. Analizar con el paciente y la familia la percepción de los factores

que interfieren con la capacidad o el deseo de comer.

c/48 h

c/precise

ENF/AE



13

Terapia de deglución

(1860)

1. Evitar el uso de pajas para beber.

2. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más

cerca posible de los 90º), para la alimentación o ejercicios

deglutorios.

3. Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos

después de terminar de comer.

4. Enseñar al paciente a no hablar mientras come.

5. Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.

6. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.

7. Proporcionar un período de descanso antes de comer / hacer

ejercicio para evitar una fatiga excesiva.

8. Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al

paciente.

9. Enseñar a la familia las medidas de emergencia para lo ahogos.

10. Proporcionar / vigilar la consistencia de la comida / líquidos en

función de los hallazgos de la valoración de la deglución.

11. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

12. Vigilar la hidratación corporal.

c/precise ENF/AE

Progresión de la dieta oral c/24h ENF Estreñimiento r/c la

enfermedad, tratamientos y

medicación.

Inicio:

Fin:

Eliminación

intestinal.(0501) 01.Patrón de

eliminación

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

defecará c/ 24-48 h y continuará con su

patrón habitual.

Manejo intestinal

(0430)

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

Fomento de la eliminación fecal c/24h ENF/AE

Control de heces c/24 h. AE

Administración de enemas de limpieza y retención. c/precise AE Extracción manual de un fecaloma. c/precise ENF

1. Controlar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia,

consistencia, forma, volumen y color.

2. Informar si hay disminución de ruidos intestinales.

3. Observar si hay signos y síntomas de estreñimiento y /o

impactación.

4. Registrar la rutina intestinal y el uso de laxantes.

5. Evaluar el perfil de la medicación para determinar los efectos

secundarios gastrointestinales.

c/24 h. ENF



14

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/NR

Deterioro del patrón del

sueño r/c la ansiedad, miedo,

temor, depresión, dolor,

efectos secundarios de la

medicación, hospitalización,

disnea.

Inicio:

Fin:

Sueño (0004) 03.Patrón del sueño.

04.Calidad del sueño

Inicio:

Fin:

Obj.:El paciente

manifestará la sensación de sueño

reparador.

Aumentar el

afrontamiento (5230)

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio: Cuidados de enfermería

para favorecer el descanso del paciente. c/24h ENF/AE

Aplicar según sea necesario:

1. Hacer partícipe al paciente y familia en la planificación y ejecución

de los cuidados.

2. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.

3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y

percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su

patrón de descanso.

c/precise ENF/AE

Riesgo de deterioro de la

integridad tisular r/c

movilidad limitada e

irritantes mecánicos,

prurito,…

Inicio:

Fin:

Riesgo UPP

Braden:

Inicio:

Fin:

Integridad tisular:

piel y mucosas.

(1101)

11.Piel intacta

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no

presentará ninguna

erosión o úlcera durante la estancia

hospitalaria.

El paciente manifestará una

disminución de los

síntomas como

prurito antes de 24

horas.


Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.

c/turno ENF/AE

Vigilancia de la piel.

c/24h ENF/AE

Aconsejar al paciente que evite el rascado c/precise ENF/AE Mantener las uñas del paciente cortas. Higiene uñas. c/precise ENF/AE

Valorar la respuesta a la medicación para aliviar el prurito. c/precise ENF



15

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/NR

Riesgo de deterioro de la

mucosa oral r/c escasa ingesta

oral, disminución de la

salivación, tratamiento,

enfermedad.

Inicio:

Fin:

Higiene Bucal.

(1100)

01.Limpieza de la

boca.

12.Integridad de la

mucosa bucal

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente y

familia conocerá y aplicará las medidas

preventivas de

erosiones de la mucosa oral .

El paciente no presentará erosiones

en la mucosa durante

su estancia hospitalaria

Restablecimiento de

la salud bucal (1730) Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: 1. Extraer las dentaduras postizas.

2. Utilizar un cepillo dientes suave para el lavado de los mismos.

3. Fomentar enjuagues frecuentes de la boca ( tras las comidas y lo

más a menudo que sea necesario),con cualquiera de las

siguientes sustancias: solución de bicarbonato de sodio, solución

salina normal o solución de peróxido de hidrógeno.

4. Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

5. Vigilar periódicamente la mucosa oral y labios.

6. Consultar al médico ante cualquier signo de infección.

7. Seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos.

8. Planificar comidas de poca cantidad, frecuentes y servir los

alimentos a temperatura ambiente o fríos.

9. Aumentar la ingesta de líquidos.

c/precise ENF/AE

Higiene de la boca c/turno ENF/AE

Riesgo de aspiración r/c

disminución del nivel de

conciencia, retención

secreciones, disfagia, náuseas

y vómitos.

Inicio:

Fin:

Estado de

deglución (1010)

04.Capacidad de

masticación

12.Atragantamient

o, tos o náuseas.

Inicio:

Fin:

Prevención de la

aspiración (1918)

02.Evita factores

de riesgo

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no presentará aspiración

durante la estancia

Terapia de deglución

(1860) Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

1. Determinar la capacidad del paciente para centrar su atención en el

aprendizaje / realización de las tareas de ingesta y deglución.

2. Disponer de intimidad para el paciente, según se desee.

3. Explicar el fundamento del régimen de deglución al paciente / familia.

4. Evitar el uso de cañitas para beber.

5. Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de

los 90º), para la alimentación o ejercicios deglutorios.

6. Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante en

preparación para la deglución.

7. Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 minutos después de

terminar de comer.

8. enseñar al paciente a que abra y cierre la boca en preparación para la

manipulación de la comida.

9. Enseñar al paciente a no hablar mientras come.

10. Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de la boca y en el

lado no afectado.

11. Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.

12. Observar el sellado de labios al comer, beber y tragar.

c/precise ENF/AE



16

hospitalaria. 13. Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar. 14. Proporcionar un período de descanso antes de comer / hacer ejercicio para

evitar una fatiga excesiva.

15. Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

16. Enseñar al cuidador a cambiar de posición, alimentar y vigilar al paciente.

17. Enseñar a la familia las medidas de emergencia para lo ahogos.

18. Enseñar a la familia a comprobar si han quedado restos de comida después de

comer.

19. Proporcionar instrucciones escritas, si procede.

20. Proporcionar / vigilar la consistencia de la comida / líquidos en función de

los hallazgos de la valoración de la deglución.

21. Ayudar a mantener la ingesta calórica y de líquidos adecuada.

22. Vigilar la hidratación corporal.

Prevención de la aspiración c/turno ENF/AE

Deterioro de la movilidad

física r/c progresión de la

enfermedad, dolor,

intolerancia a la actividad…

Inicio:

Fin:

Movilidad. (0208)

06.Ambulación.

14.Se mueve con

facilidad

Inicio:

Fin:

Obj.: Proporcionar al paciente la ayuda

y medios necesarios

para la mejora de la movilidad

Terapia de

ejercicios:

deambulación (0221)


Normas generales en la movilización del paciente. c/turno ENF/AE

1. Colocar el interruptor de posición de la cama al alcance del paciente.

2. Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en

una silla, según tolerancia.

3. Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la cama para facilitar los

ajustes corporales.

4. Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si

corresponde.

5. Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el

proceso de traslado.

6. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.

7. Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda para la deambulación

si el paciente no camina bien.

8. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.

9. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la

seguridad.

c/turno ENF/AE



17

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/NR

Riesgo de infección r/c la

situación de enfermedad

terminal, neutropenia y

estancia hospitalaria.

Inicio:

Fin:

Estado inmune.

(0702)

07.Temperatura

corporal

08.Integridad

cutánea

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no

presentará infecciones

nosocomiales

durante la estancia hospitalaria.

Detectar de forma precoz los signos y

síntomas de

infección.

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

Prevención de infecciones. c/turno ENF

Precauciones estándar.

c/turno ENF

Valoración de la temperatura corporal c/turno ENF

Control y cuidados de los catéteres periféricos c/turno ENF

Riesgo de lesión r/c el

deterioro físico, confusión

aguda, medicación,

hipotensión ortostática.

Inicio:

Fin:

Estado

neurológico :

Conciencia (0912)

02. Orientación

cognitiva.

05.Atiende a

estímulos

ambientales.

Inicio:

Fin:

Conducta de

prevención de

caídas. (1909)

Manejo ambiental:

seguridad (6486)


Sujeción del paciente. c/turno AE

Valoración del nivel de conciencia del paciente. c/turno ENF 1. Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,

cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.

2. Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.

3. Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.

4. Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del

ambiente.

5. Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad

o acceder a situaciones peligrosas.

6. Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del

ambiente.

c/turno ENF/AE



18

01.Uso correcto

de dispositivos de

ayuda.

06.Eliminación de

objetos peligrosos

del suelo.

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente no presentará lesión /

caída física

consecuencia de su

confusión durante la

estancia hospitalaria.

Actuación de enfermería en la prevención de las caídas c/turno ENF/AE

Valoración de la TA c/turno ENF

Dolor crónico (agudo) r/c

la enfermedad terminal,

posturas inadecuadas, falta de

habilidad para manejar las

pautas analgésicas,

movilización…

Inicio:

Fin:

Control del dolor

(1605)

11.Refiere dolor

controlado

Inicio:

Fin:

EVA:

Inicio:

Fin:

Obj.: El paciente

manifestará disminución o alivio

total del dolor tras la

actividades de enfermería.

Administración de

analgésicos (2210)

Manejo del dolor

(1400)


Valoración del dolor c/presente

dolor

ENF

Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor c/presente

dolor

ENF

1. Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y

frecuencia del analgésico prescrito.

2. Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

3. Utilizar parches trasdérmicos, vía oral y subcutánea para el manejo del dolor

crónico.

4. Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles en

la analgesia, sobre todo en el dolor severo

5. Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente y familia sobre los

analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción, riesgo de sobredosis..).

6. Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada

administración, pero en especial después de las dosis iniciales, se debe

observar también si hay signos y síntomas de efectos adversos (depresión

respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimiento).

7. En caso de úlceras bucales dolorosas, proporcionar solución de aftas 20

minutos antes de las comidas.

c/presente

dolor

ENF

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad,

intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

c/presente dolor

ENF



19

Ayudarse de escalas analógicas para realizar la valoración.

2. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de

vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor,

relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

3. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta

del paciente a las molestias (temperatura de la habitación,

iluminación y ruidos).

4. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la

experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de

conocimientos).

5. Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no

farmacológicas e interpersonal) que faciliten el alivio del dolor, si

procede.

6. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en

consecuencia.

7. Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante

analgésicos prescritos.

8. Utilizar medidas de control del dolor, antes de que el dolor sea

severo.

9. Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una

valoración continua de la experiencia dolorosa.

10. Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de

la respuesta del paciente.

11. Fomentar los períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el

alivio del dolor.

12. Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual

constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del

dolor del paciente.

13. Informar a otros cuidadores/miembros de la familia sobre las

estrategias no farmacológicas utilizadas por el paciente para fomentar

actitudes preventivas en el manejo del dolor.

Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando

corresponda.

Deterioro de los procesos

de relación familiar r/c la

enfermedad terminal de uno

de sus miembros.

Inicio:

Fin:

Obj.: Detección

de

manifestaciones

de conflictos

familiares

Mantenimiento de

los procesos

familiares (7130)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: 1. Identificar los efectos derivados del cambio de papeles en los procesos

familiares.

2. Informar sobre los recursos de apoyo social.

3. Derivar al trabajador social o psicólogo, si precisa.

c/precise ENF



20

Fase agónica los problemas predominantes serán:

Impotencia

Sufrimiento espiritual

Ansiedad ante la muerte

Duelo



21

Dx / Problemas

Enfermería

Criterios

resultado


AE

R/NR

Ansiedad ante la muerte

r/c los cambios del

proceso de su enfermedad.

Inicio:

Fin:

Muerte

confortable (2007)

01.Calma y

tranquilidad.

02.Confort.

14.Dolor.

16.Vómitos.

18.Respiración

dificultosa.

Inicio:

Fin:

Obj.: el paciente

se mostrará estar

calmado y

tranquilo.

El paciente

manifestará la

ausencia de

síntomas como

dolor, vómitos,

disnea…

Apoyo emocional

(5270)

Disminución de la

ansiedad (5820)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: 1. Comentar la experiencia emocional con el paciente.

2. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación

de las fases del proceso de duelo.

3. Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la

respuesta emocional.

4. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad

durante los períodos de más ansiedad.

5. Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

c/precise ENF/AE

1. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones

que se han de experimentar durante el procedimiento.

2. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación

estresante.

3. Proporcionar objetos que simbolicen seguridad.

4. Escuchar con atención.

5. Reforzar el comportamiento, si procede.

6. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

7. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de

tensiones.

8. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la

ansiedad.

9. Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.

10. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si está prescrito.

c/precise ENF/AE

Sufrimiento espiritual

r/c la muerte y crisis de

enfermedad, conflictos de

valores y creencias.

Inicio:

Fin:

Salud espiritual

(2001)

05. Expresión

serenidad.

17.Relación con

los demás para

compartir

pensamientos,

sentimientos y

creencias.

Inicio:

Fin:

Obj: el paciente

Apoyo espiritual

(5420) Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:

1. Alentar y fomentar la asistencia o uso de servicios religiosos, si

desea.

2. Utilizar técnicas de clarificación de valores para ayudar al paciente a

clarificar sus creencias y valores, si precisa.

3. Asegurar al paciente que estaremos a su disposición para apoyarle en

los momentos de sufrimiento.

4. Hablar con el paciente acerca de sus sentimientos hacia la

enfermedad y la muerte.

5. Ayudar al paciente a expresar y liberar la ira de forma adecuada. 6. Crear un ambiente que facilite la paciente la práctica de su religión,

cuando sea posible.

c/precise ENF/AE



22

expresará sus

sentimientos,

inquietudes y

creencias.

El paciente

expresará la

disminución de su

sufrimiento

espiritual.

Impotencia r/c

enfermedad terminal.

Inicio:

Fin:

Aceptación:

estado de salud.

(1300)

11.Toma

decisiones r/c la

salud.

17.Se adapta al

cambio de salud

Inicio:

Fin:

Obj.: el paciente

manifestará la

aceptación de su

estado de salud

actual.

Potenciación de la

autoestima (5400)

Aumentar el

afrontamiento (5230)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: 1. Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.

2. Animar al paciente a identificar sus virtudes.

3. Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.

4. Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente, si

procede.

5. Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la

situación.

6. Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima

más alta.

7. Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.

8. Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.

9. Animar al paciente a evaluar su propia conducta.

10. Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.

11. Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de

objetivos.

12. Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima.

13. Ayudar al paciente a identificar la importancia de su cultura, religión,

raza, género y edad en la autoestima y los niveles de autoestima en el

tiempo.

c/precise ENF/AE

1. Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los

papeles y relaciones.

2. Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

3. Disponer de un ambiente de aceptación.

4. Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese.

5. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos

aspectos de los cuidados de enfermería.

6. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar

los sentimientos de impotencia.

7. Fomentar un dominio gradual de la situación.

8. Fomentar situaciones que fomenten la autonomía del paciente.

9. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.

c/precise ENF/AE



23

10. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

11. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades.

12. Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.

13. Animar la implicación familiar, si procede.

14. Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro

familiar enfermo.

15. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse

cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel

necesario en ella.

16. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta

necesario.

17. Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.

Duelo r/c la intuición o

conocimiento de la certeza

de la muerte.

Inicio:

Fin:

Resolución de la

aflicción.(1304)

20.Progresa en las

fases de la

aflicción

Inicio:

Fin:

Obj.: el paciente

progresará en las

fases de la

aflicción.

Facilitar el duelo

(5290)

Apoyo a la familia

(7140)

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: 1. Identificar la pérdida.

2. Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.

3. Ayudar a identificar estrategias personales de resolución de problemas.

4. Animar al paciente a implementar costumbres culturales, religiosas y sociales

asociadas con la pérdida.

5. Utilizar palabras claras, como muerte o muerto, en lugar de eufemismos.

6. Apoyar los progresos conseguidos en el proceso de duelo.

7. Ayudar a identificar las modificaciones necesarias en el estilo de vida.

c/precise ENF/AE

1. Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores

2. cuidados posibles.

3. Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad terminal

del paciente.

4. Responder a todas las preguntas de la familia o ayudarles a obtener

respuestas.

5. Enseñar a la familia la planificación de cuidados.

6. Remitir a terapia familiar, si precisa.

c/precise ENF/AE



24

Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente en situación terminal.

Diagnósticos de enfermería

Cuidados de enfermería

Patrón respiratorio ineficaz.

- Aspiración de secreciones.

- Administración oxígeno y medicación prescrita.

- Valoración de la frecuencia respiratoria y cardíaca.

- Permanecer con el paciente.

- Drenaje postural y Tos asistida.

Náuseas/vómitos.

- Administración de los antieméticos prescritos.

- Manejo del vómito.

- Manejo de las náuseas.

Desequilibrio nutricional por defecto.

- Pesar.

- Vigilar la ingesta.

- Administración de la dieta apropiada a las necesidades energéticas

del paciente.

Intolerancia a la actividad

Manejo de la energía.

Ayuda en los autocuidados:

- Higiene del paciente.

- Ayuda en la alimentación.

- Ayuda en el vestir.

- Ayuda en la eliminación.

Estreñimiento.

- Dieta rica en fibras, verduras y frutas.

- Adaptación horaria.

- Intimidad para la defecación.

- Control de defecaciones.

- Administración de laxantes, si procede.

- Extracción manual de fecalomas

Deterioro de la movilidad física.

- Cambios posturales.

- Fomento de la deambulación y ejercicios pasivos.

- Posiciones funcionales durante el reposo en cama.



25

Deterioro del patrón del sueño.

- Cuidados para favorecer el descanso del paciente.

- Disminuir la ansiedad, temor…

- Expresión de sentimientos.

- Ambiente agradable y tranquilo.

- Aliviar el dolor y otros síntomas.

Riesgo de lesión

- Vigilancia del nivel de conciencia.

- Aplicar medidas de sujeción, si procede.

- Orientación de la realidad.

- Manejo del delirio.

- Actuación de enfermería en la prevención de caídas.

- Monitorización continua.

- Vigilancia del nivel de conciencia.

Sufrimiento espiritual.

- Dar esperanza.

- Apoyo espiritual.

Duelo.

- Facilitar el duelo.

- Apoyo a la familia.

Ansiedad ante la muerte.

- Disminución de la ansiedad.

- Aumentar el afrontamiento.

- Apoyo emocional

Impotencia.

- Aumentar el afrontamiento

- Potenciación de la autoestima

Deterioro de los procesos de relación familiar.

- Identificar los cambios de rol en la familia.

- Informar sobre los recursos de apoyo social.

- Derivar al trabajador social o psicólogo.

Riesgo de deterioro de la integridad tisular.

- Valoración del riesgo de úlcera por presión.

- Evitar el rascado.

- Aliviar el prurito.

- Cambios posturales.

- Higiene e hidratación de la piel.

- Cama limpia y seca.



26

- Alimentación equilibrada.

- Vigilancia continua.

- Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.

Riesgo de deterioro de la mucosa oral.

- Higiene de la boca.

- Vigilar periódicamente la mucosa oral.

- Seleccionar alimentos suaves, blandos, fríos y no ácidos.

- Evitar los enjuagues comerciales.

- Enjuagarse antes y después de las comidas con solución de

bicarbonato sódico, solución salina o solución de peróxido de

hidrógeno.

Riesgo de aspiración.

- Aspiración de secreciones, si precisa.

- Prevención de la aspiración.

- Progresión de la dieta oral.

Riesgo de infección.

- Precauciones estándar.

- Prevención de infecciones.

- Valoración de la temperatura corporal.

Dolor crónico (agudo.)

- Valoración del dolor.

- Manejo del dolor.

- Administración de analgesia pautada.

- Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor



27

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