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2017

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Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017

PLAN DE CIGNA DENTAL CARE

Guía de información.

Servicio al Cliente de Cigna Dental1-800-367-1037 (TTY: 711) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.

1

su tratamiento dental lo realiza un dentista general o un especialista de la red. Consulte la tabla de cargos para obtener más información sobre los servicios que cubre el plan, además de las exclusiones y limitaciones que pueden aplicarse.

La Tabla de cargos para el paciente de atención dental se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un endodoncista, periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia.

Atención de emergencia lejos de casaSi tiene una emergencia mientras se encuentra fuera de su área de servicio o no puede comunicarse con su dentista general de la red, podrá recibir los servicios de emergencia cubiertos definidos en la página 17 de este documento a través de cualquier dentista general. Los procedimientos de restauración de rutina o un tratamiento definitivo (p. ej., tratamiento de conducto) no se consideran atención de emergencia. Debe regresar a su dentista general de la red para realizarse estos procedimientos. Para los servicios de emergencia cubiertos, usted será responsable del copago que figure en su Tabla de cargos para el paciente. Cigna Dental le reembolsará la diferencia entre los honorarios habituales del dentista para los servicios de emergencia cubiertos y su copago, hasta un total de $50 por incidente. Para recibir el reembolso, envíe la constancia detallada del dentista a Cigna Dental a P.O. Box 188045, Chattanooga, TN 37422-8045.

Atención preventivaLa atención dental preventiva integral es fundamental para tener una sonrisa saludable y un buen estado de salud general. Para evitar demoras al comienzo del año, inicie un programa de atención preventiva cuando se inscriba por primera vez en el plan.

Busque un dentista de la redDebe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red del directorio de la red de Cigna Dental Care. La lista comienza en la página 21. La lista incluida en este directorio está actualizada a abril de 2017. Es posible que se hayan agregado o eliminado algunos dentistas desde la fecha de impresión de este directorio. Para obtener la lista más actualizada de dentistas de la red, llame al 1-800-367-1037, (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. También puede visitarnos en línea en Cigna.com. Además, hay mapas e instrucciones para llegar en auto disponibles a solicitud.

Atención de especialidadCuando se necesite un especialista (como un cirujano bucal), su dentista general de la red presentará una referencia. Sus costos seguirán siendo los mismos que figuran en la Tabla de cargos para el paciente de atención dental que comienza en la página 3, ya sea que reciba atención en el consultorio de su dentista general de la red o en el consultorio de un especialista de la red.

Tabla de cargos para el paciente de atención dentalLa Tabla de cargos para el paciente de atención dental comienza en la página 3 y enumera los cargos que usted paga en virtud del plan Cigna Dental Care Plan cuando

INTRODUCCIÓNGracias por su interés en el plan de Cigna Dental Care.

La prima mensual para el plan Dental Care Plan® opcional es de $20 para los afiliados de Cigna-HealthSpring Preferred y Cigna-HealthSpring Achieve Plus.

Usar el plan de Cigna Dental Care Plan es fácil

2

› La administración de sedación intravenosa, anestesia general y/u óxido nitroso no está cubierta, excepto en los casos que se indican específicamente en esta Tabla de cargos para el paciente. La aplicación de anestesia local está cubierta como parte de su tratamiento odontológico.

› Cigna Dental Care considera que el control de infecciones y/o la esterilización son inherentes a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

› Esta Tabla de cargos para el paciente está sujeta a cambios anuales.

› Los procedimientos enumerados en esta Tabla de cargos para el paciente están sujetos a las exclusiones y limitaciones del plan que se describen en la página 18.

› Todos los cargos que deban pagar los pacientes deben coincidir con la Tabla de cargos para el paciente vigente a la fecha en que se inicie el procedimiento.

› La American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o las definiciones. Es posible que se usen distintos códigos para describir estos procedimientos cubiertos.

Características más importantes› Esta Tabla de cargos para el paciente se

aplica solo cuando los servicios dentales cubiertos son prestados por su dentista de la red, a menos que Cigna Dental Care autorice lo contrario, según se describe en los documentos de su plan. No todos los dentistas de la red brindan todos los servicios, por lo cual le sugerimos consultar a su dentista de la red antes de recibir los servicios.

› Esta Tabla de cargos para el paciente se aplica a la atención de especialidad cuando se efectúa una referencia adecuada a un periodoncista, ortodoncista o cirujano bucal especialista de la red. Debe verificar con el dentista especialista de la red que su plan de tratamiento haya sido autorizado para que lo pague Cigna Dental Care. No se requiere autorización previa para referencias a especialistas por servicios de endodoncia.

› Los procedimientos NO incluidos en esta Tabla de cargos para el paciente NO están cubiertos, y es responsabilidad del paciente pagar los honorarios habituales del dentista.

Por teléfono. Para obtener más información, llame al departamento de servicio al cliente de atención dental al 1-800-367-1037 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. Por cuestiones vinculadas con la facturación de primas, llame al 1-800-973-2580, opción 5.

En línea. Visítenos en línea en Cigna.com.

Plan de Cigna Dental CareTABLA DE CARGOS PARA EL PACIENTE

Esta Tabla de cargos para el paciente enumera los beneficios del plan Cigna Dental Care Plan, incluidos los procedimientos cubiertos y los cargos para los pacientes para el período que se extiende del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017.


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Código Descripción del procedimientoCargo

para el paciente

Cargo por visita al consultorio (por paciente, por visita al consultorio además de otros cargos que correspondan al paciente)

Cargo por visita al consultorio $5

Servicios de diagnóstico/preventivos: las evaluaciones bucales se limitan a un total combinado de 4 de las siguientes evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos: evaluaciones bucales periódicas (D0120), evaluaciones bucales completas (D0150), evaluaciones periodontales completas (D0180) y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años (D0145). Si su Dentista de la red certifica ante Cigna Dental que, por necesidad médica, usted necesita determinados Servicios cubiertos con una frecuencia mayor que la permitida por la limitación, Cigna Dental no aplicará la limitación correspondiente. Los Servicios cubiertos relevantes se identifican con un ❂.

D9310 Consulta (servicio de diagnóstico brindado por un dentista o médico que no es el que solicita el tratamiento)

$0

D9430 Visita al consultorio para observación – Sin realizar otros servicios $0

D9450 Presentación del caso – Planificación detallada y extensa del tratamiento $0

D0120 Evaluación bucal periódica – Paciente establecido ❂ $0

D0140 Evaluación bucal limitada – Concentrada en un problema $0

D0145 Evaluación bucal para paciente menor de 3 años y asesoramiento a la persona a cargo del niño ❂

$0

D0150 Evaluación bucal completa – Paciente nuevo o establecido ❂ $0

D0160 Evaluación bucal detallada y completa – Concentrada en un problema, según informe (límite de 2 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la articulación temporomandibular [TMJ, por sus siglas en inglés])

$0

D0170 Reevaluación – Limitada, concentrada en un problema (que no sea una visita posoperatoria)

$0

D0180 Evaluación periodontal completa – Paciente nuevo o establecido $33

D0210 Radiografías intrabucales – Serie completa (incluidas las aletas de mordida) (límite de 1 cada 3 años) ❂

$0

D0220 Radiografías intrabucales periapicales – Primera imagen radiográfica $0

D0230 Radiografías intrabucales periapicales – Cada imagen radiográfica adicional

$0

D0240 Radiografías intrabucales – Imagen radiográfica oclusal $0

D0270 Radiografías (aleta de mordida) – Una sola imagen radiográfica $0

D0272 Radiografías (aletas de mordida) – 2 imágenes radiográficas $0



4


para el paciente

Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación)


D0277 Radiografías (aletas de mordida verticales) – 7 a 8 imágenes radiográficas

$0

D0330 Radiografías (imagen radiográfica panorámica) – (límite de 1 cada 3 años) ❂

$0

D0368 Captura e interpretación de tomografía computarizada de haz de cono para serie de TMJ con dos o más exposiciones (límite de 1 por año calendario; cubierta únicamente junto con la evaluación de la TMJ)

$240

D0431 Examen de detección de cáncer bucal con fuente de luz especial $50

D0460 Exámenes de la vitalidad de la pulpa $14

D0470 Moldes de diagnóstico $0

D0472 Informe de patología – Examen macroscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0

D0473 Informe de patología – Examen microscópico de la lesión (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0

D0474 Informe patológico – Examen microscópico de la lesión y del área circundante (solo cuando esté relacionado con una pieza dental)

$0

D1110 Profilaxis (limpieza) – Adulto (límite de 2 por año calendario) ❂ $0

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

$45

D1120 Profilaxis (limpieza) – Niños (límite de 2 por año calendario) ❂ $0

Profilaxis (limpieza) adicional – Además de las 2 profilaxis (limpiezas) permitidas por año calendario

$30

D1206 Aplicación tópica de barniz de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1206 y/o D1208 por año calendario. ❂

$0

Aplicaciones tópicas de barniz de flúor adicionales – Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario.

$15

D1208 Aplicación tópica de flúor (límite de 2 por año calendario). Existe un límite combinado total de 2 D1208 y/o D1206 por año calendario. ❂

$0

Aplicación tópica de flúor adicional – Además de cualquier combinación de 2 D1206 (aplicación tópica de barniz de flúor) y/o D1208 (aplicación tópica de flúor) por año calendario

$15


5


para el paciente

Servicios de diagnóstico/preventivos (continuación)

D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0

D1351 Sellador – Por pieza dental $12

D1352 Restauración preventiva con resina para pacientes con riesgo moderado a alto de caries – Pieza dental permanente

$12

D1510 Conservador de espacio – Fijo, unilateral $110

D1515 Conservador de espacio – Fijo, bilateral $170

D1555 Extracción de conservador de espacio fijo $0

Servicios de restauración (empastes, incluido el pulido)

D2140 Amalgama – 1 cara, piezas dentales primarias o permanentes $0

D2150 Amalgama – 2 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0

D2160 Amalgama – 3 caras, piezas dentales primarias o permanentes $0

D2161 Amalgama – 4 o más caras, piezas dentales primarias o permanentes $0

D2330 Composite de resina – 1 cara, anterior $0

D2331 Composite de resina – 2 caras, anterior $0

D2332 Composite de resina – 3 caras, anterior $0

D2335 Composite de resina – 4 o más caras o que involucre el ángulo incisal, anterior $88

D2390 Corona de composite de resina, anterior $88

D2391 Composite de resina – 1 cara, posterior $47

D2392 Composite de resina – 2 caras, posterior $59

D2393 Composite de resina – 3 caras, posterior $82

D2394 Composite de resina – 4 o más caras, posterior $115


6


para el paciente

Corona y puente: Todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo o pieza dental de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes se limita a 1 cada 5 años.

Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una fresadora con tecnología CAD/CAM en el consultorio.

$150

D2510 Incrustación inlay – Metálica, 1 cara $410

D2520 Incrustación inlay – Metálica, 2 caras $410

D2530 Incrustación inlay – Metálica, 3 o más caras $410

D2542 Restauración onlay – Metálica, 2 caras $470

D2543 Restauración onlay – Metálica, 3 caras $470

D2544 Restauración onlay – Metálica, 4 o más caras $470

D2710 Corona – Composite de resina (indirecta) $245

D2712 Corona – 3/4 de composite de resina (indirecta) $355

D2720 Corona – Resina con metal muy noble $365

D2721 Corona – Resina con metal predominantemente base $325

D2722 Corona – Resina con metal noble $345

D2740 Corona – Sustrato de porcelana/cerámica $490

D2750 Corona – Porcelana fundida con metal muy noble $450

D2751 Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base $400

D2752 Corona – Porcelana fundida con metal noble $425

D2780 Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble $460

D2781 Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410

D2782 Corona – 3/4 de metal moldeado noble $435

D2783 Corona – 3/4 de porcelana/cerámica $490

D2790 Corona – Completa de metal moldeado muy noble $460

D2791 Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base $410

D2792 Corona – Completa de metal moldeado noble $435


7


para el paciente

Corona y puente (continuación)

D2794 Corona – Titanio $460

D2799 Corona provisoria $130

D2910 Recementado de incrustación inlay – Restauración onlay o recubrimiento parcial

$43

D2915 Recementado de perno y muñón moldeados o prefabricados $43

D2920 Recementado de corona $43

D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica – Pieza dental primaria $165

D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental primaria $105

D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable – Pieza dental permanente $105

D2932 Corona prefabricada de resina $135

D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con ventana de resina $165

D2934 Corona prefabricada de acero inoxidable con revestimiento estético – Pieza dental primaria

$165

D2940 Restauración protectora $13

D2950 Reconstrucción de muñón, incluidos los pins $135

D2951 Retención de pins – Por pieza dental, además de la restauración $13

D2952 Perno y muñón – Además de la corona, fabricados indirectamente $165

D2954 Perno y muñón prefabricados – Además de la corona $135

D2960 Recubrimiento para piezas dentales anteriores (Laminado de resina) – En el consultorio

$94

D6210 Póntico – Metal moldeado muy noble $450

D6211 Póntico – Metal moldeado predominantemente base $410

D6212 Póntico – Metal moldeado noble $435

D6214 Póntico – Titanio $460

D6240 Póntico – Porcelana fundida con metal muy noble $450

D6241 Póntico – Porcelana fundida con metal predominantemente base $410

D6242 Póntico – Porcelana fundida con metal noble $435

D6245 Póntico – Porcelana/cerámica $455

D6602 Incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras $450

D6603 Incrustación inlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460


8


para el paciente

Corona y puente (continuación)

D6604 Incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

$390

D6605 Incrustación inlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

$400

D6606 Incrustación inlay – Metal moldeado noble, 2 caras $415

D6607 Incrustación inlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras $425

D6610 Restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 2 caras $440

D6611 Restauración onlay – Metal moldeado muy noble, 3 o más caras $460

D6612 Restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 2 caras

$390

D6613 Restauración onlay – Metal moldeado predominantemente base, 3 o más caras

$400

D6614 Restauración onlay – Metal moldeado noble, 2 caras $415

D6615 Restauración onlay – Metal moldeado noble, 3 o más caras $435

D6624 Incrustación inlay – Titanio $450

D6634 Restauración onlay – Titanio $450

D6740 Corona – Porcelana/cerámica $500

D6750 Corona – Porcelana fundida con metal muy noble $460

D6751 Corona – Porcelana fundida con metal predominantemente base $410

D6752 Corona – Porcelana fundida con metal noble $435

D6780 Corona – 3/4 de metal moldeado muy noble $460

D6781 Corona – 3/4 de metal moldeado predominantemente base $410

D6782 Corona – 3/4 de metal moldeado noble $435

D6790 Corona – Completa de metal moldeado muy noble $460

D6791 Corona – Completa de metal moldeado predominantemente base $410

D6792 Corona – Completa de metal moldeado noble $435

D6794 Corona – Titanio $460

Rehabilitación compleja: Cargo adicional por unidad para múltiples unidades de corona/rehabilitación compleja (6 o más unidades de corona y/o puente en el mismo plan de tratamiento requieren rehabilitación compleja por cada unidad; consulte a su dentista para conocer las pautas)

$135

D6930 Recementado de dentadura postiza parcial fija $61


9


para el paciente

Endodoncia (tratamiento de conducto, sin incluir restauraciones definitivas)

D3110 Recubrimiento pulpar – Directo (sin incluir restauración definitiva) $14

D3120 Recubrimiento pulpar – Indirecto (sin incluir restauración definitiva) $14

D3220 Pulpotomía – Extracción de pulpa, sin ser parte de un tratamiento de conducto

$72

D3221 Desbridamiento pulpar (no debe realizarse cuando se hace un tratamiento de conducto el mismo día)

$72

D3222 Pulpotomía parcial para apexogénesis – Pieza dental permanente con desarrollo radicular incompleto

$72

D3310 Tratamiento de conducto en piezas dentales anteriores – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$210

D3320 Tratamiento de conducto en premolares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$245

D3330 Tratamiento de conducto en molares – Pieza dental permanente (sin incluir restauración definitiva)

$335

D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto – Acceso no quirúrgico $97

D3332 Tratamiento de endodoncia incompleto – Pieza dental inoperable, irrestaurable o fracturada

$97

D3333 Reparación interna de defectos de perforación de la raíz $97

D3346 Repetición de tratamiento de conducto previo en piezas dentales anteriores

$300

D3347 Repetición de tratamiento de conducto previo en premolares $345

D3348 Repetición de tratamiento de conducto previo en molares $430

D3410 Apicectomía/cirugía perirradicular en piezas dentales anteriores $275

D3421 Apicectomía/cirugía perirradicular en premolares (primera raíz) $305

D3425 Apicectomía/cirugía perirradicular en molares (primera raíz) $340

D3426 Apicectomía/cirugía perirradicular (cada raíz adicional) $110

D3430 Empaste retrógrado, por raíz $72

Periodoncia (tratamiento de los tejidos de soporte [encía y hueso] de las piezas dentales). Los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a 1 procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente. Los códigos de procedimiento relevantes son D4263, D4264, D4266 y D4267. La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a 8 piezas dentales (u 8 sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente.

D4210 Gingivectomía o gingivoplastia – 4 o más piezas dentales por cuadrante $180


10


para el paciente

Periodoncia (continuación)

D4211 Gingivectomía o gingivoplastia – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $91

D4212 Gingivectomía o gingivoplastia para permitir el acceso para realizar el procedimiento restaurativo, por pieza dental

$91

D4240 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 4 o más piezas dentales por cuadrante

$235

D4241 Colgajo gingival (incluido alisado radicular) – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante

$125

D4245 Colgajo en posición apical $235

D4249 Alargamiento clínico de la corona – Tejido duro $255

D4260 Cirugía ósea – 4 o más piezas dentales por cuadrante $400

D4261 Cirugía ósea – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante $240

D4263 Injerto para reemplazo óseo – Primer sitio en el cuadrante $290

D4264 Injerto para reemplazo óseo – Cada sitio adicional en el cuadrante $225

D4266 Regeneración guiada del tejido – Barrera reabsorbible, por sitio $380

D4267 Regeneración guiada del tejido – Barrera no reabsorbible, por sitio (incluye extracción de membrana)

$430

D4270 Procedimiento de injerto de pedículo de tejido blando $300

D4275 Aloinjerto de tejido blando $310

D4277 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), primera pieza dental o posición desdentada (sin pieza dental) en el injerto

$310

D4278 Procedimiento de injerto de tejido blando libre (incluye la cirugía en el sitio del donante), cada pieza dental contigua adicional o posición desdentada (sin pieza dental) en el mismo sitio del injerto

$155

D4341 Remoción del sarro y alisado radicular – 4 o más piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos)

$83

D4342 Remoción del sarro y alisado radicular – 1 a 3 piezas dentales por cuadrante (límite de 4 cuadrantes cada 12 meses consecutivos)

$42

D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir la evaluación y el diagnóstico (1 de por vida)

$65

D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos por pieza dental

$45

D4910 Mantenimiento periodontal (límite de 4 por año calendario) (solamente cubierto después del tratamiento periodontal activo)

$53


11


para el paciente

Prótesis (reemplazo de piezas dentales removibles – dentaduras postizas). Incluye hasta 4 ajustes dentro de los primeros 6 meses después de la colocación. El reemplazo se limita a 1 cada 5 años.

D5110 Dentadura postiza superior completa $625

D5120 Dentadura postiza inferior completa $625

D5130 Dentadura postiza superior completa inmediata $680

D5140 Dentadura postiza inferior completa inmediata $680

D5211 Dentadura postiza superior parcial – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$525

D5212 Dentadura postiza inferior parcial – Base de resina (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$525

D5213 Dentadura postiza superior parcial – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$715

D5214 Dentadura postiza inferior parcial – Marco de metal moldeado (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$715

D5225 Dentadura postiza superior parcial – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$605

D5226 Dentadura postiza inferior parcial – Base flexible (incluye ganchos, soportes y piezas dentales)

$605

D5410 Ajuste de dentadura postiza completa superior $43

D5411 Ajuste de dentadura postiza completa inferior $43

D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial superior $46

D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial inferior $46

Reparación de prótesis

D5510 Reparación de base de dentadura postiza completa rota $88

D5520 Reemplazo de piezas dentales faltantes o fracturadas – Dentadura postiza completa (cada pieza dental)

$76

D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina $88

D5630 Reparación o reemplazo de un gancho roto $110

D5640 Reemplazo de piezas dentales fracturadas, por pieza dental $81

D5650 Adición de una pieza dental a una dentadura postiza parcial existente $88

D5660 Adición de un gancho a una dentadura postiza parcial existente $110


12


para el paciente

Recapado de dentadura postiza (límite de 1 cada 36 meses)

D5710 Rebasado de dentadura postiza superior completa $250

D5711 Rebasado de dentadura postiza inferior completa $250

D5720 Rebasado de dentadura postiza superior parcial $250

D5721 Rebasado de dentadura postiza inferior parcial $250

D5730 Recapado de dentadura postiza superior completa – En el consultorio $145

D5731 Recapado de dentadura postiza inferior completa – En el consultorio $145

D5740 Recapado de dentadura postiza superior parcial – En el consultorio $145

D5741 Recapado de dentadura postiza inferior parcial – En el consultorio $145

D5750 Recapado de dentadura postiza superior completa – En el laboratorio $210

D5751 Recapado de dentadura postiza inferior completa – En el laboratorio $210

D5760 Recapado de dentadura postiza superior parcial – En el laboratorio $210

D5761 Recapado de dentadura postiza inferior parcial – En el laboratorio $210

Dentaduras postizas provisorias (límite de 1 cada 5 años)

D5810 Dentadura postiza completa provisoria superior $315

D5811 Dentadura postiza completa provisoria inferior $315

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria superior $280

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria inferior $280

Prótesis apoyadas en implantes/pilares: Todos los cargos por corona y puente (dentadura postiza parcial fija) son por unidad (cada reemplazo en un implante de apoyo equivale a 1 unidad). La cobertura del reemplazo de coronas y puentes y de dentaduras postizas apoyadas en implantes se limita a 1 cada 5 años. Todos los cargos por una dentadura postiza apoyada en un implante se limitan al reemplazo de 1 cada 5 años.

Cargo por pieza dental para las coronas, incrustaciones inlay, restauraciones onlay, perno y muñón, y recubrimientos si su dentista usa servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día. Los servicios con tecnología CAD/CAM (cerámica) en el consultorio el mismo día se refieren a restauraciones dentales que se crean en el consultorio dental mediante el uso de una impresión digital y una máquina con tecnología CAD/CAM en el consultorio

$150

D6053 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado

$925


13


para el paciente

Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación)

D6054 Dentadura postiza removible apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado

$1,015

D6058 Corona de porcelana/cerámica apoyada en pilar $790

D6059 Corona de porcelana fundida con metal (metal muy noble) apoyada en pilar

$750

D6060 Corona de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base) apoyada en pilar

$700

D6061 Corona de porcelana fundida con metal (metal noble) apoyada en pilar

$725

D6062 Corona de metal moldeado (metal muy noble) apoyada en pilar $750

D6063 Corona de metal moldeado (metal predominantemente base) apoyada en pilar

$700

D6064 Corona de metal moldeado (metal noble) apoyada en pilar $725

D6065 Corona de porcelana/cerámica apoyada en implante $790

D6066 Corona de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

$750

D6067 Corona de metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble) apoyada en implante

$750

D6068 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana/cerámica

$790

D6069 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal muy noble)

$750

D6070 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal predominantemente base)

$700

D6071 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (metal noble)

$725

D6072 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal muy noble)

$750

D6073 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal predominantemente base)

$700

D6074 Retenedor apoyado en pilar para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (metal noble)

$725

D6075 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de cerámica

$790


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para el paciente

Prótesis apoyadas en implantes/pilares (continuación)

D6076 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de porcelana fundida con metal (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

$750

D6077 Retenedor apoyado en implante para dentadura postiza parcial fija de metal moldeado (titanio, aleación de titanio, metal muy noble)

$750

D6078 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco completamente desdentado

$925

D6079 Dentadura postiza fija apoyada en implante/pilar para arco parcialmente desdentado

$1,015

D6092 Recementado de corona apoyada en implante/pilar $82

D6093 Recementado de dentadura postiza parcial fija apoyada en implante/pilar

$99

D6094 Corona apoyada en pilar (titanio) $750

D6194 Corona retenedora apoyada en pilar para dentadura postiza parcial fija (titanio)

$750

Rehabilitación compleja en procedimientos de prótesis apoyadas en implantes – Cargo adicional por unidad por múltiples unidades de coronas/rehabilitación compleja (6 o más unidades de coronas y/o puentes en el mismo plan de tratamiento requieren la rehabilitación compleja por cada unidad; pida las pautas a su dentista)

$135

Cirugía bucal (incluye tratamiento posoperatorio de rutina) Extracción quirúrgica de pieza dental impactada

D7111 Extracción de restos de corona – Pieza dental temporal $12

D7140 Extracción de pieza dental erupcionada o raíz expuesta – Elevación y/o extracción con fórceps

$12

D7210 Extracción quirúrgica de pieza dental erupcionada – Extracción del hueso y/o seccionamiento de la pieza dental

$53

D7220 Extracción de pieza dental impactada – Tejido blando $46

D7230 Extracción de pieza dental impactada – Parcialmente ósea $91

D7240 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea $115

D7241 Extracción de pieza dental impactada – Completamente ósea, complicaciones inusuales (se requiere descripción)

$125

D7250 Extracción quirúrgica de raíces de piezas dentales residuales – Procedimiento con incisión

$53


15


para el paciente

Cirugía bucal (continuación)

D7251 Coronectomía – Extracción intencional parcial de pieza dental $91

D7260 Cierre de fístula oroantral $125

D7261 Cierre primario de perforación sinusal $125

D7270 Estabilización de pieza dental avulsionada o desplazada accidentalmente

$14

D7280 Acceso quirúrgico de una pieza dental no erupcionada (a excepción de muelas de juicio)

$14

D7283 Colocación de un dispositivo para facilitar la erupción de una pieza dental impactada

$8

D7285 Biopsia de tejido bucal duro (hueso, pieza dental) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

$78

D7286 Biopsia de tejido bucal blando (todos los demás) (cuando se relacione con una pieza dental; no se permite conjuntamente con otro procedimiento quirúrgico)

$65

D7287 Recolección de muestra para citología exfoliativa $78

D7288 Biopsia por cepillado – Recolección de muestras transepiteliales $78

D7310 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

$58

D7311 Alveoloplastia conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

$33

D7320 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 4 o más piezas dentales o espacios por cuadrante

$78

D7321 Alveoloplastia no conjuntamente con extracciones – 1 a 3 piezas dentales o espacios por cuadrante

$40

D7450 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – De hasta 1.25 cm

$14

D7451 Extracción de un quiste o tumor odontogénico benigno – Mayor de 1.25 cm

$14

D7471 Extracción de exostosis lateral – Maxilar superior o inferior $14

D7472 Extracción del rodete palatino $14

D7473 Extracción del rodete mandibular $14

D7485 Reducción quirúrgica de tuberosidad ósea $78

D7510 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal $14

D7511 Incisión y drenaje de absceso – Tejido blando intrabucal – Complicado $20


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para el paciente

Cirugía bucal (continuación)

D7880 Dispositivo ortopédico oclusal, según informe (límite de 1 cada 24 meses; cubierto únicamente junto con el tratamiento para la TMJ)

$330

D7960 Frenulectomía, también conocida como frenectomía o frenotomía – Procedimiento independiente que no sea inherente a otro

$14

D7963 Frenuloplastia $20

Ortodoncia (movimiento de las piezas dentales). Tratamiento de ortodoncia (beneficio máximo de 24 meses de tratamiento interceptivo y/o completo. Los casos atípicos o que excedan los 24 meses requieren un pago adicional por parte del paciente).

D8050 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales primarias – Colocación de bandas

$480

D8060 Tratamiento interceptivo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

$480

D8070 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de transición – Colocación de bandas

$500

D8080 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adolescentes – Colocación de bandas

$515

D8090 Tratamiento completo de ortodoncia de las piezas dentales de los adultos – Colocación de bandas

$515

D8660 Consulta previa al tratamiento de ortodoncia $67

D8670 Consulta periódica del tratamiento de ortodoncia – Como parte del contrato

Niños – Hasta cumplir 19 años:

Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,040

Cargo mensual por 24 meses $85

Adultos:

Honorarios por 24 meses de tratamiento $2,376

Cargo mensual por 24 meses $99

D8680 Retención ortodóncica – Extracción de aparatos, fabricación y colocación de aparato(s) de ortodoncia removible(s)

$345

D8999 Procedimiento ortodóncico inespecífico – Según informe (plan y registros del tratamiento de ortodoncia)

$195


17


para el paciente

Anestesia general/sedación intravenosa: la anestesia general está cubierta cuando la administra un cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La sedación intravenosa está cubierta cuando la administra un periodoncista o cirujano bucal y es médicamente necesaria para los procedimientos cubiertos que aparecen en la Tabla de cargos para el paciente. La limitación del plan para este beneficio es de 1 hora por cita. La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente.

D9220 Anestesia general – Primeros 30 minutos $190

D9221 Anestesia general – Cada 15 minutos adicionales $84

D9241 Sedación intravenosa consciente – Primeros 30 minutos $190

D9242 Sedación intravenosa consciente – Cada 15 minutos adicionales $73

Servicios de emergenciaD9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) de dolores dentales –

Procedimiento menor$0

D9440 Visita al consultorio – Después del horario de atención normal $55

Servicios diversosD9940 Protección oclusal – Según informe (límite de 1 cada 24 meses) $205

D9941 Fabricación de protectores bucales para actividades deportivas (límite de 1 cada 12 meses)

$110

D9951 Ajuste oclusal limitado $40

D9952 Ajuste oclusal completo $210

D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en el hogar, por arco; incluye materiales y fabricación de moldes personalizados (ningún otro método de blanqueamiento está cubierto)

$165

Este documento puede incluir códigos CDT y/o partes o pasajes de la nomenclatura que forma parte de la Terminología dental vigente (Current Dental Terminology, CDT), una publicación protegida por derechos de autor, suministrada por la American Dental Association (Asociación Odontológica Estadounidense). La American Dental Association no avala ningún código que no esté incluido en su publicación vigente.

Servicios cubiertosEXCLUSIONES Y LIMITACIONES

18

A continuación se incluyen las limitaciones sobre los servicios cubiertos por su Plan dental.

1. Frecuencia: la frecuencia de determinados servicios cubiertos, como las limpiezas, es limitada. Su Tabla de cargos para el paciente (PCS, por sus siglas en inglés) incluye las limitaciones sobre la frecuencia.

2. Cirugía bucal: es posible que la extracción quirúrgica de una muela de juicio impactada no esté cubierta si la muela no está enferma o si la extracción solo se realiza a los fines de la ortodoncia. Su Tabla de cargos para el paciente incluye las limitaciones sobre cirugía bucal.

3. Servicios periodontales (tejido de la encía y hueso de soporte): los procedimientos regenerativos periodontales se limitan a un procedimiento regenerativo por sitio (o por pieza dental, si corresponde), cuando estén cubiertos en la Tabla de cargos para el paciente.

La administración localizada de agentes antimicrobianos se limita a ocho piezas dentales (u ocho sitios, si corresponde) cada 12 meses consecutivos, cuando esté cubierta en la Tabla de cargos para el paciente.

4. Evaluaciones bucales clínicas: las evaluaciones bucales periódicas, evaluaciones bucales completas, evaluaciones periodontales completas y evaluaciones bucales para pacientes menores de 3 años se limitan a un total de 4 evaluaciones durante un período de 12 meses consecutivos.

No se realizará ningún pago por los gastos incurridos o los servicios recibidos:

› En relación con una lesión que surja con motivo de cualquier trabajo por un sueldo o ganancias, o durante su desempeño.

› Por cargos que no se hubieran cobrado en ningún establecimiento, a excepción de

un hospital o una institución correccional de propiedad del gobierno de los EE. UU. o de un gobierno estatal o municipal, u operados por dichos gobiernos, si la persona no tuviera seguro.

› En la medida en que dicho pago sea ilegal donde resida la persona cuando se incurra en los gastos o se reciban los servicios.

› Por cargos que la persona no esté legalmente obligada a pagar.

› Por cargos que no se hubieran cobrado si la persona no tuviera seguro.

› Casos de lesiones autoinfligidas intencionalmente.

Servicios no cubiertos por su plan de atención dental

A continuación se mencionan los servicios o los gastos que NO están cubiertos en virtud de su Plan de atención dental y que deberá pagar de acuerdo con los honorarios habituales del dentista. No se brinda cobertura para:1. Servicios no incluidos en la Tabla de

cargos para el paciente.

2. Servicios brindados por un dentista que no pertenece a la red sin la aprobación previa de Cigna Dental (salvo emergencias, según lo descrito en la Sección IV.F).

3. Servicios relacionados con una lesión o enfermedad pagados en virtud de una ley de seguro de accidentes de trabajo, ley de enfermedades laborales o similar.

4. Servicios proporcionados o pagados por una agencia u autoridad gubernamental federal o estatal, una subdivisión política o un programa público, que no sea Medicaid, o a través de ellos.

5. Servicios requeridos mientras presta servicios en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional, o en relación con una guerra o acto


19

bélico como consecuencia de una guerra, declarada o no declarada.

6. Odontología estética o cirugía dental estética (odontología o cirugía dental realizada únicamente para mejorar la apariencia) a menos que estén específicamente incluidas en su Tabla de cargos para el paciente. Si el blanqueamiento dental está incluido en su PCS, solamente está cubierto el uso de gel de blanqueamiento con moldes para llevar al hogar; no está cubierto ningún otro tipo de método de blanqueamiento.

7. Anestesia general, sedación y óxido nitroso, a menos que estén específicamente incluidos en su Tabla de cargos para el paciente. Cuando están incluidas en su Tabla de cargos para el paciente, la anestesia general y la sedación intravenosa están cubiertas cuando son médicamente necesarias, y si se suministran junto con servicios cubiertos brindados por un cirujano bucal o periodoncista. (Residentes de Maryland: la anestesia general está cubierta cuando es médicamente necesaria y está autorizada por su médico). La anestesia general y la sedación intravenosa no están cubiertas cuando se utilizan con el fin de controlar la ansiedad o calmar al paciente.

8. Medicamentos con receta.

9. Procedimientos, aparatos o restauraciones si el principal objetivo es: a. cambiar la dimensión vertical (grado de separación de la mandíbula cuando los dientes están en contacto); b. diagnosticar o tratar afecciones de la TMJ, a menos que la terapia para la TMJ esté específicamente incluida en su Tabla de cargos para el paciente; o, si su Tabla de cargos para el paciente finaliza en “-04” o más, c. restaurar piezas dentales que han sufrido un daño por atrición, abrasión, erosión y/o abfracción.

10. Reposición de aparatos fijos y/o movibles (incluidos los aparatos de

ortodoncia fijos y movibles) en caso de pérdida, robo o daño por maltrato, uso indebido o negligencia del paciente.

11. Colocación quirúrgica de un implante dental; reparación, mantenimiento o extracción de un implante dental; pilar(es) de implante; o cualquier servicio relacionado con la colocación quirúrgica de un implante dental.

12. Servicios considerados innecesarios o de carácter experimental, o que no cumplan con los estándares dentales comúnmente aceptados.

13. Procedimientos o aparatos para ajustes menores de piezas dentales o para controlar hábitos nocivos.

14. Hospitalización, incluido cualquier cargo incremental asociado para servicios dentales brindados en un hospital. (Los beneficios están disponibles para cargos de dentistas de la red por servicios cubiertos brindados en un hospital. Otros cargos asociados no están cubiertos y deberían presentarse ante la aseguradora médica para la determinación de beneficios).

15. Servicios en la medida en que usted o su dependiente inscrito reciban una compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. (Residentes de Arizona y Pennsylvania: No se excluye la cobertura de los servicios cubiertos en la medida en que reciba compensación en virtud de un plan médico colectivo, una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Kentucky y North Carolina: no se excluyen los servicios por los que se reciba una compensación en virtud de una póliza de seguro automotriz sin culpa o una póliza para automovilistas sin seguro. Residentes de Maryland: no se excluyen los servicios por los que se


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antimicrobianos cuando más de ocho (8) de estos procedimientos se informan en la misma fecha de servicio.

24. Control de infecciones y/o esterilización. Cigna Dental considera que esto es inherente a los servicios brindados y parte de los cargos que se cobran por ellos, por lo cual no se cobran por separado.

25. Recementado de incrustaciones inlay, restauraciones onlay, coronas, pernos y muñones, puentes fijos o prótesis apoyadas sobre implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) dentro de los 180 días posteriores a la colocación inicial. Cigna Dental considera que el recementado dentro de este plazo es inherente a la restauración inicial y forma parte de los cargos por este procedimiento.

26. Servicios para corregir malformaciones congénitas, incluido el remplazo de piezas dentales faltantes congénitamente.

27. El reemplazo de más de un protector oclusal (protector bucal nocturno) por cualquier período de 24 meses consecutivos.

28. Coronas, puentes y/o prótesis apoyadas sobre implantes utilizados únicamente para ferulización.

29. Retenedores y pónticos asociados pegados con resina.

Las afecciones preexistentes no están excluidas si los procedimientos relacionados están cubiertos en virtud de su Tabla de cargos para el paciente.

En caso de que alguna ley exija que se cubra algún servicio en particular incluido en la lista precedente, la exclusión o limitación correspondiente a ese servicio no se aplicará.

reciba una compensación en virtud de un plan médico colectivo).

16. La finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura en virtud de Cigna Dental. (Residentes de California y Texas: las afecciones preexistentes, incluida la finalización de coronas, puentes, dentaduras postizas, tratamientos de conducto o prótesis apoyadas en implantes (incluidas coronas, puentes y dentaduras postizas) que se encuentren en curso en la fecha de entrada en vigor de su cobertura, no están excluidas si se encuentran cubiertas en virtud de su Tabla de cargos para el paciente).

17. Consultas y/o evaluaciones asociadas a servicios que no están cubiertos.

18. Tratamiento de endodoncia y/o cirugía periodontal (tejido de la encía y hueso de soporte) de piezas dentales con un pronóstico periodontal desfavorable o poco alentador.

19. Injerto óseo y/o regeneración guiada del tejido cuando se realizan en el sitio de la extracción de una pieza dental; o cuando se realizan junto con una apicectomía o cirugía perirradicular.

20. Tratamiento de conducto intencional cuando no hay lesión o enfermedad únicamente para facilitar un procedimiento de restauración.

21. Servicios realizados por un protésico dental.

22. Administración localizada de agentes antimicrobianos cuando se realiza sola o sin un tratamiento periodontal tradicional.

23. Cualquier procedimiento de administración localizada de agentes

En línea. Visítenos en línea en Cigna.com.

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Plan de Cigna Dental CareDIRECTORIO DE CONSULTORIOS DENTALES

u No se aceptan pacientes nuevos en este momento

Apache Junction

Apache Family Dentistry100 W. US Highway 60, #1Apache Junction, AZ 85120480-671-0070

Sunwest Dental Center1601 W. Apache Trail, #2Apache Junction, AZ 85120480-982-4200

Avondale

Gentle Dental – Avondale10210 W. McDowell Rd., #140Avondale, AZ 85392623-873-0880

Protection Plus Dental1430 N. Central Ave., #AAvondale, AZ 85323623-932-0539

Buckeye

Sundance Dental Group946 S. Watson Rd., #101Buckeye, AZ 85326623-386-7319

Sunwest Dental Center – Buckeye407 N. 4th St.Buckeye, AZ 85326623-327-3206

Chandler

Aspen Dental 3100 W. Chandler Blvd., #CChandler, AZ 85226480-500-9991

Associated Dental Care290 S. Alma School Rd., #5Chandler, AZ 85286480-732-9883

Bright Now Dental – Chandler1445 S. Arizona Ave., #1Chandler, AZ 85286480-857-8270

Chandler Bright Family Dentistry1960 W. Ray Rd., #2Chandler, AZ 85224480-855-6300

Crossroads Dental Group2880 E. Germann Rd., #13Chandler, AZ 85286480-821-5444

Danny Salem, DDS1655 W. Chandler Blvd., #100Chandler, AZ 85224480-899-1288

David S. Daley, DMD, PC1600 W. Chandler Blvd., #210Chandler, AZ 85224480-963-0338

Gentle Dental – Chandler 485 S. Dobson Rd., #204Chandler, AZ 85224480-821-9022

Kyrene Family Dentistry5965 W. Ray Rd., #27Chandler, AZ 85226480-705-9005

Liat Furyan-Banach, DDSu595 N. Dobson Dr., #B-24Chandler, AZ 85224480-899-0448

Michael S. Catlett, DMD1300 N. McClintock Dr., #D-11Chandler, AZ 85226480-897-7717

Natural Smiles Dentistry10450 E. Riggs Rd., #118Chandler, AZ 85248480-840-1101

Apache Junction – Chandler

Debe seleccionar el consultorio de un dentista general de la red de Cigna Dental Care que esté incluido en las siguientes páginas. Para obtener ayuda para seleccionar un dentista, puede llamar a Servicio al Cliente de Cigna Dental al 1-800-367-1037 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local.

Este directorio está actualizado a abril de 2017. Para obtener la lista más actualizada de dentistas de la red, llame al número indicado más arriba o ingrese en Cigna.com. No todos los consultorios aceptan pacientes nuevos en este momento. Para averiguar si el consultorio que seleccionó acepta pacientes nuevos, llame al consultorio.

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Associated Dental Care Providers5905 W. Bell Rd., #6Glendale, AZ 85308602-547-9566

Cosmetic & Restorative8284 W. Union Hills Dr.Glendale, AZ 85308602-978-6496

Friendly Smiles Family Dentist7510 W. Aspera Blvd., #105Glendale, AZ 85308623-241-9200

Gentle Dental – Thunderbird5422 W. Thunderbird Rd., #20Glendale, AZ 85306602-439-1400

Glendair Dental Partners6026 N. 59th Ave., #260Glendale, AZ 85301623-931-1601

Glendale Gentle Dentistry8910 N. 43rd Ave., #104Glendale, AZ 85302623-939-5131

Northside Family Dental Care7120 N. 59th Ave.Glendale, AZ 85301623-915-4545

Protection Plus Dental7025 N. 75th Ave. #101Glendale, AZ 85203623-322-6522

Reel Dental5700 W. Olive Ave., #104Glendale, AZ 85302623-934-7606

Cooper Family Dentistryu78 N. Cooper Rd., #107Gilbert, AZ 85233480-964-1000

Dental Specialty Associates2730 S. Val Vista, #164Gilbert, AZ 85295480-633-9977

Gentle Dental – Desert Winds 81 W. Guadalupe Rd., #101Gilbert, AZ 85233480-304-8400

Gentle Dental – Gilbert1851 E. Baseline Rd., #103Gilbert, AZ 85233480-558-9000

Gentle Dental – Seville3336 E. Chandler Heights Rd., #1-107Gilbert, AZ 85298480-840-6556

Gilbert Dental Careu1515 N. Gilbert Rd., #104Gilbert, AZ 85234480-539-8810

Val Vista Dental Group1395 E. Warner Rd., #105CGilbert, AZ 85296480-558-0212

Glendale

Aspen Dental7708 W. Bell Rd. #103Glendale, AZ 85308623-734-1506

Associated Dental Care7200 W. Bell Rd., # D1Glendale, AZ 85308623-487-9494

Posh Dental290 S. Alma School Rd., #9Chandler, AZ 85224480-857-4900

Stone Creek Dental Care5055 W. Ray Rd., #17Chandler, AZ 85226480-893-2695

Sunwest Dental Centers2175 N. Alma School Rd., #C108Chandler, AZ 85224480-782-6200

Unlimited Smiles2040 S. Alma School Rd., #21Chandler, AZ 85286480-895-3111

Western Dental3170 N. Arizona Ave., #1Chandler, AZ 85225480-539-4730

Fountain Hills

Smile 1st17007 E. Colony Dr., #101Fountain Hills, AZ 85268480-725-9444

Gilbert

ABC Dental of Gilbertu825 S. Cooper Rd., #B9Gilbert, AZ 85233480-857-9000

Associated Dental Care3160 E. Queen Creek Rd., #102Gilbert, AZ 85297480-212-0220

Chandler – Glendale

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Cosmetic/Family Dental Clinic6828 E. Brown Rd., #100Mesa, AZ 85207480-503-3600

Country Club Dental Inc.3050 S. Country Club Dr., #18Mesa, AZ 85210480-892-8185

Dr. Suresh Associates PC1830 S. Alma School Rd., #136Mesa, AZ 85210480-491-0404

Family Dentistry1830 S. Alma School Rd., #110Mesa, AZ 85210480-834-1317

Gateway Smiles1901 S. Signal Butte Rd., #107Mesa, AZ 85209480-305-0877

Gentle Dental 1425 S. Greenfield Rd., #2-110Mesa, AZ 85206480-854-3434

Gentle Dental – Mesa East1113 S. Signal Butte Rd., #101Mesa, AZ 85208480-986-8013

Gentle Dental – University4355 E. University Dr., #103Mesa, AZ 85205480-830-0187

Mesa Modern Dentistry & Ortho3440 E. Baseline Rd., #106Mesa, AZ 85204480-926-2350

Green Valley

Bright Now! Dental – Green Valley86 W. Esperanza Blvd., #100Green Valley, AZ 85614520-625-7790

Laveen

Gentle Dental – Laveen5270 W. Baseline Rd., #130Laveen, AZ 85339602-237-8182

Mesa

Advanced Smiles Center1731 W. Baseline Rd., #104Mesa, AZ 85202480-755-1200

Ashbrook Dental Care & Ortho1229 E. McKellips Rd., #106Mesa, AZ 85203480-834-0890

Best Dental1010 W. University Dr., #2Mesa, AZ 85201480-833-1040

Canyon Lakes Dental & Ortho2025 N. Power Rd., #101Mesa, AZ 85215480-964-1560

Comfort Dental – East Mesa407 N. Lindsay Rd., #101Mesa, AZ 85213480-218-9720

Comfort Dental – West Mesa1130 S. Country Club Dr., #101Mesa, AZ 85210480-461-9866

Shannon M. Cohenu16080 N. 59th Ave., #AGlendale, AZ 85306602-978-1100

West Valley Family Dental20359 N. 59th Ave., #101Glendale, AZ 85308623-376-9400

Western Dental5929 W. Peoria Ave., #101Glendale, AZ 85302623-878-5339

Winning Smiles20165 N. 67th Ave., #103Glendale, AZ 85308623-931-5467

Goodyear

Aspen Dental Goodyear15530 W. Roosevelt St. #E106Goodyear, AZ 85338623-386-8333

Katsur Dental of Arizona105 N. Litchfield Rd.Goodyear, AZ 85338623-932-3200

McDowell Dentistry of Goodyear14150 W. McDowell Rd.Goodyear, AZ 85395623-536-2040

Suncoast Dental2025 N. Pebble Creek Pkwy., #A-11Goodyear, AZ 85395623-214-9979

Glendale – Mesa

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Sun City Modern Dentistry13660 N. 94th Dr., #B1Peoria, AZ 85381623-977-2551

Western Dental8392 W. Thunderbird Rd.Peoria, AZ 85381623-334-8778

Phoenix

Alba Family Dentistry6605 N. 19th Ave., #CPhoenix, AZ 85015602-242-9077

Albright Dental Care7617 S. Central Ave.Phoenix, AZ 85042602-268-7076

API Dental6619 N. 19th Ave., #FPhoenix, AZ 85015602-995-6041

Arcadia Smiles Dentistry4203 E. Indian School Rd., #220Phoenix, AZ 85018602-955-1780

Aspen Dental475 E. Bell Rd. #150Phoenix, AZ 85022602-253-5200

Aspen Dental Arcadia2641 N. 44th St. #101Phoenix, AZ 85008602-718-1600

Aspen Dental Phoenix Metro2827 W. Peoria Ave., #101Phoenix, AZ 85029602-749-1000

Peoria

Cactus Dental Care7440 W. Cactus Rd., #A18Peoria, AZ 85381623-979-4400

Copper Star Dentistry11001 N. 99th Ave., #113Peoria, AZ 85345623-583-7075

Dental Express LLC7545 W. Bell Rd., #105Peoria, AZ 85382623-487-1122

Gentle Dental – Peoria15182 N. 75th Ave., #120Peoria, AZ 85381623-878-2400

Gentle Dental – Rio Vista14155 N. 83rd Ave., Bldg. 3 #113Peoria, AZ 85381623-486-5222

Katsur Dental of Arizona9059 W. Lake Pleasant Pkwy., #A100Peoria, AZ 85382623-572-0102

Legacy Smiles28451 N. Vistancia Blvd, #101Peoria, AZ 85383623-218-6638

Pavilion Dental Group9947 W. Happy Valley Rd., #101Peoria, AZ 85383623-572-0893

Premier Dentistry9179 W. Thunderbird Rd., #B107Peoria, AZ 85381623-933-6010

Perfect Teeth – Power & McDowell2733 N. Power Rd., #101Mesa, AZ 85215480-924-7800

Risas Dental & Braces1928 E. Main St.Mesa, AZ 85203480-729-6090

Smile Dental Care10238 E. Hampton Ave., #105Mesa, AZ 85209480-986-2600

Sunshine Dental Care6328 E. Brown Rd., #101Mesa, AZ 85205480-325-5700

Sunwest Dental Center600 E. University Dr.Mesa, AZ 85203480-610-5100

Towne Center Dental Group4996 S. Power Rd.Mesa, AZ 85212480-840-3600

Western Dental1143 E. Main St.Mesa, AZ 85203480-962-0662

Oro Valley

Catalina Smiles 7645 N. Oracle Rd, #120Oro Valley, AZ 85704520-797-9061

Mesa – Phoenix

25



Marketplace Smiles21001 N. Tatum Blvd., #1690Phoenix, AZ 85050480-419-9200

Metro Dental Partners10621 N. 35th Ave.Phoenix, AZ 85029602-978-9040

Michael Quinn, DDS1512 W. Bell Rd., #C-6Phoenix, AZ 85023602-866-8183

Michael J. Wong, DDSu5400 S. Central Ave., #2Phoenix, AZ 85040602-276-2713

Modern Smiles Family Dentistry4022 E. Greenway Rd., #12Phoenix, AZ 85032602-955-1780

Norterra Dental Group & Orthodontics2217 W. Happy Valley Rd., #100Phoenix, AZ 85085623-581-7031

Orangewood Family Dental2629 W. Orangewood Ave.Phoenix, AZ 85051602-864-7400

Phoenix Dental Center1950 W. Indian School Rd., #6Phoenix, AZ 85015602-650-1700

Primary Care Dentistry1423 N. 16th St.Phoenix, AZ 85006602-232-1980

Gentle Dental 45th St.4550 E. Bell Rd., Bldg. 8 #178Phoenix, AZ 85032602-494-3000

Gentle Dental – Ahwatukee4910 E. Chandler Blvd., #120Phoenix, AZ 85048480-785-7600

Gental Dental – East Bell702 E. Bell Rd., #120Phoenix, AZ 85022602-867-7700

Imagine Dental4802 E. Ray Rd., #19Phoenix, AZ 85044480-893-7733

Katsur Dental of Arizona4159 W. Thunderbird Rd.Phoenix, AZ 85053602-843-8866

y3227 E. Bell Rd., #120Phoenix, AZ 85032602-923-2400

Kavita Kulkarni, DDS1717 W. Northern Ave., #109Phoenix, AZ 85021602-861-3700

LB Dental+4045 E. Bell Rd., #115Phoenix, AZ 85032602-482-5100

Lucian Morse, DMD3439 W. Northern Ave., #2Phoenix, AZ 85051602-973-7050

M & C Community Dental Care521 W. Thomas Rd., 1st floorPhoenix, AZ 85013602-307-5775

Baseline Dental Care2434 E. Baseline Rd., #104Phoenix, AZ 85042602-268-1655

Bi-Low Dentistry1902 N. 16th St.Phoenix, AZ 85006602-253-3459

Camelback Smiles Dentistry742 E. Glendale Ave., #118Phoenix, AZ 85020602-491-0887

Canyon Dental2837 W. Northern Ave.Phoenix, AZ 85051602-995-2419

Crescent View Family Dental4015 N. 15th Ave.Phoenix, AZ 85015602-248-0434

Deer Valley Dental Group2805 W. Agua Fria Fwy., #8APhoenix, AZ 85027623-255-3390

Dental Group of Ahwatukee10827 S. 51st St., #201Phoenix, AZ 85044480-893-0888

Dental Specialty Associates3923 E. Camelback Rd.Phoenix, AZ 85018602-795-5995

Dr. Grieb & Dr. Bipar4611 E. Shea Blvd., #2-150Phoenix, AZ 85028602-494-1448

Foothills Smiles & Orthodontics4803 E. Ray Rd., #P002Phoenix, AZ 85044480-755-4455

Phoenix

26



Scottsdale

Advanced Dentistry Services7170 E. McDonald Dr., #12Scottsdale, AZ 85253480-945-4700

American Family Dentistry14201 N. Hayden Rd., #D-3Scottsdale, AZ 85260480-998-4867

Associated Dental Care7425 E. Shea Blvd., #109Scottsdale, AZ 85260480-443-1717

CJ Dentistry18261 N. Pima Rd., #E130Scottsdale, AZ 85255480-502-5025

Dr. Meta’s Dental Office6807 E. Thomas Rd.Scottsdale, AZ 85251480-947-7848

Gentle Dental – Scottsdaleu3030 N. 67th Pl.Scottsdale, AZ 85251480-949-1950

Gregory E. Graber, DDS PLLC10049 E. Dynamite Blvd., #100Scottsdale, AZ 85262480-513-6864

Lux Dental Group8055 N. Via De NegocioScottsdale, AZ 85258480-607-6937

Perfect Teeth6345 E. Bell Rd., #1Scottsdale, AZ 85254480-607-3600

Western Dental – McDowell530 E. McDowell Rd., #101Phoenix, AZ 85004602-258-2371

Western Dental – Thunderbird13651 N. 35th Ave.Phoenix, AZ 85029602-548-0056

Western Dental – Thomas4550 E. Thomas Rd.Phoenix, AZ 85018602-808-8855

Western Dental – Desert Sky1820 N. 75th Ave., #112Phoenix, AZ 85035623-846-2223

Western Dental – Indian School3155 W. Indian School Rd.Phoenix, AZ 85017602-263-7700

Queen Creek

Queen Creek Smiles18550 E. Rittenhouse Rd., #103Queen Creek, AZ 85142480-840-3005

Skyline Dental Group & Ortho1714 W. Hunt Hwy., #100Queen Creek, AZ 85143480-882-3119

San Tan Valley

Cosmetic & Restorative Dentistry530 E. Hunt Highway, # 123San Tan Valley, AZ 85143480-984-4700

Risas Dental & Braces3540 W. Camelback Rd.Phoenix, AZ 85019602-427-4070

y4317 E. McDowell Rd.Phoenix, AZ 85008602-633-0405

y7440 W. Thomas Rd.Phoenix, AZ 85033623-201-1325

Smile Today1820 W. Thunderbird Rd., #1Phoenix, AZ 85023602-993-6080

Sonora Dental Group5501 N. 19th Ave., #305Phoenix, AZ 85015602-242-9999

Sonoran Sky Dental9515 W. Camelback Rd., #120Phoenix, AZ 85037623-877-8110

Southern Dental3320 W. Southern Ave., #111Phoenix, AZ 85041602-305-8800

Thomas & Thomas Dental7150 N. 7th St.Phoenix, AZ 85020602-230-0811

Tramonto Dental Group34640 N. North Valley Pkwy., #104Phoenix, AZ 85086623-879-9503

West Thomas Family Dentistry4805 W. Thomas Rd., #APhoenix, AZ 85031602-269-5914

Phoenix – Scottsdale

27



Tempe

Acacia Dental7517 S. McClintock Dr., #106Tempe, AZ 85283480-831-7775

Gentle Dental Mill Ave.55 E. Broadway Rd.Tempe, AZ 85282480-664-2244

Gentle Dental – Tempe6655 S. Rural Rd., #1Tempe, AZ 85283480-831-5200

Risas Dental & Braces3401 S. McClintock Dr.Tempe, AZ 85282480-339-3535

Sunwest Dental Center7660 S. McClintock Dr., #101Tempe, AZ 85284480-831-8022

Tempe Modern Dentistry & Ortho1835 E. Guadalupe Rd., #107Tempe, AZ 85283480-345-4017

Warner Village Cosmetic & Family Dentistry8675 S. Priest Dr., #101Tempe, AZ 85284480-961-0600

Western Dental – Tempe1080 W. Elliott Rd.Tempe, AZ 85284480-845-6625

Yehia Imam, DDS2034 E. Southern Ave.Tempe, AZ 85282480-775-8056

Surprise

Aspen Dental17018 W. Bell Rd.Surprise, AZ 85374623-214-1708

Canyon Modern Dentistry17081 W. Greenway Rd., #121Surprise, AZ 85388623-546-8400

Dentistry of Greenway16630 W. Greenway Rd., #319Surprise, AZ 85374623-582-9622

Gentle Dental – Grand Ave.13375 W. Grand Ave., #109Surprise, AZ 85374623-544-2300

Gentle Dental – Surprise15601 W. Bell Rd., #202Surprise, AZ 85374623-556-2221

Grand Avenue Family Dental14557 W. Grand Ave., #B106Surprise, AZ 85374623-374-3102

Premier Dentistry & Implant Center15033 W. Bell Rd., #175Surprise, AZ 85374623-466-6322

Protection Plus Dental15288 W. Brookside Ln., #131Surprise, AZ 85374623-251-4346

Pinnacle Modern Dentistry23271 N. Scottsdale Rd., #A106Scottsdale, AZ 85255480-544-2383

Scottsdale Gentle Tooth Doctoru10335 N. Scottsdale Rd., #EScottsdale, AZ 85253480-991-3273

Signature Dentistry10855 N. Frank Lloyd Wright Blvd., #105Scottsdale, AZ 85259480-451-1215

Sun City

Associated Dental Care14650 N. Del Webb Blvd., #4Sun City, AZ 85351623-876-8011

Fox Family Dental10147 Grand Ave., #A3Sun City, AZ 85351623-523-0290

Sunwest Dental Center13000 N. 103rd Ave., #85Sun City, AZ 85351623-583-6666

Sun City West

Katsur Dental of Arizona13925 W. Meeker Blvd., #15Sun City West, AZ 85375623-556-5006

Scottsdale – Tempe

28



Tortolita Dental Group & Ortho9725 N. Thornydale Rd., #173Tucson, AZ 85742520-200-0177

Tucson Spectrum Dentistry5369 S. Calle Santa Cruz., #105Tucson, AZ 85706520-889-3379

Western Dental – Broadway Plaza7701 E. Broadway Blvd.Tucson, AZ 85710520-722-9525

Western Dental Services Inc.2901 E. Broadway Blvd.Tucson, AZ 85716520-917-7500

Western Dental – Oracle3922 N. Oracle Rd.Tucson, AZ 85705520-293-0590

Gentle Dental – Heritage Plaza2918 W. Ina Rd., #100Tucson, AZ 85741520-742-9500

Gentle Dental – Ina Road7225 N. Mona Lisa Rd., #203Tucson, AZ 85741520-888-0510

Gentle Dental – Marana5860 W. Arizona Pavilions Dr., #100Tucson, AZ 85743520-572-1001

Gentle Dental – Oracle6849 N. Oracle Rd., #115Tucson, AZ 85704520-696-0700

Gentle Dental – Tri-Pointe6373 E. Tanque Verde Rd., #100Tucson, AZ 85715520-298-0427

iSmile 4600 S. Park Rd., #6Tucson, AZ 85714520-889-3358

Perfect Teeth/ABC PC123 S. Stone Ave.Tucson, AZ 85701520-798-3384

Perfect Teeth/North Wilmot PC6126 E. Speedway Blvd.Tucson, AZ 85712520-298-2379

Spanish Trail Dental Groupu9660 E. 22nd St., #160Tucson, AZ 85748520-917-0666

Tucson

Aspen Dental4356 N. Oracle Rd. #140Tucson, AZ 85705520-888-1044

Associated Dental Care698 E. Wetmore Rd., #370Tucson, AZ 85705520-293-7433

Associated Dental Care3773 W. Ina Rd., # 180Tucson, AZ 85741520-579-8166

Associated Dental Care4890 S. Mission Rd.Tucson, AZ 85746520-908-8797

Associated Dental Care3250 N. Campbell Ave., #116Tucson, AZ 85719520-881-8995

Associated Dental Care Providers6565 E. Carondelet Dr., #355Tucson, AZ 85710520-733-9225

Cody Skinner Dental4801 N. 1st Ave.Tucson, AZ 85718520-292-0606

Gentle Dental – Broadway5311 E. Broadway Blvd.Tucson, AZ 85711520-790-2865

Gentle Dental – Grant 5977 E. Grant Rd., #115Tucson, AZ 85712520-733-0040

Tucson

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