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Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par hypertension portale et l’ascite
réfractaire Session Hépatologie
Modérateurs: I Rosa, D Ouzan, S Beorchia
Dominique Thabut, UF de Soins intensifs d’Hépato-gastroentérologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Charles Foix, Paris
• CONFLITS D’INTERET
• Gore, Eumedica, Alpha-Wasserman, Gilead, AbbVie, BMS, Janssen, MSD, Roche
VSH
Sinusoïdes
Veine porte
Veine splénique
Veine coronaire stomachique
Foie normal: aucune résistance au flux intrahépatique
Collatérales porto-systémiques
Remaniements architecturaux
sinusoïdes
Veine porte
Splénomégalie
Foie cirrhotique: augmentation de la résistance intrahépatique
o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio-tubérositaires o Ascite
TIPS
VSH
Veine porte V Splénique
VMS
TIPS
Plan
• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`
• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS
Plan
• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`
• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS
3 indications
1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la
récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite
HD sur HTP
Succès: 80-90%
Survie à S6: 90%
Echec: 10-20% Cirrhose sévère Child-Pugh C Saignement actif GPH > 20 mmHg
Evolution après traitement 1ère ligne
1ère ligne
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique
HD sur HTP
1ère ligne
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique
Evolution après traitement 1ère ligne
2e ligne: Blakemore
TIPS de sauvetage Prothèses
Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle Hémorragique
Mortalité
Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%
Jalan 19 3/3/13 100% 42%
Sanyal 30 1/7/22 100% 40%
Chau 112 5/27/80 98% 37%
Gerbes 11 1/3/7 100% 27%
Banares 56 11/22/23 96% 28%
Azoulay 58 3/8/47 93% 30%
Rudler 41 5/12/24 78% 31%
Causes de décès Insuffisance Hépatique Insuffisance Rénale Récidive Hémorragique
TIPS de sauvetage: efficacité
3 indications
1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la
récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite
Attendre récidive hémorragique
- 1 - 2 1 2 3 4 5 6 7
1x
32x
16x
8x
24x
112x
Hémorragie Mois
RR de décès
Sélectionner les patients à risque
Comment améliorer la survie ?
HD sur HTP
1ère ligne
2e ligne: TIPS
TIPS précoce
Patient STABILISE Traitement médical et
endoscopique EFFICACES
PTFE-TIPS (10mm) (n=32)
(< 24h:19; 48h:10; 72h:3)
TTT standard puis prophylaxie secondaire (n=31)
PTFE-TIPS sauvetage
Groupe TIPS précoce Groupe contrôle
63 patients avec rupture VO/VCT (Child B + saignement actif/Child C)
Randomisation ds les 24h
TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique
TIPS précoce chez les patients à haut risque
García-Pagán JC, NEJM 2010
18 12 6 0 24
100
80
60
40
20
0
Prob
abili
ty o
f not
reac
hing
prim
ary
endp
oint
p<0,0001
mois
PTFE-TIPS
LVO + M
97%
50%
PTFE-TIPS LVO + M
32 31
24 13
15 7
11 7
5 3
García-Pagán JC, NEJM 2010
TIPS précoce: Echec du Contrôle de l’Hémorragie ou de la Prévention de la Récidive
TIPS précoce: Survie
100
80
60
40
20
0
Surv
ival
p<0,001
PTFE-TIPS
LV0 + M
86%
60% 67%
S6 1 an
18 12 6 0 24 mois
96%
32 31
24 18
17 13
12 10
7 5
PTFE-TIPS LVO + M
García-Pagán JC, NEJM 2010
De Franchis R, J Hepatol 2010 Rudler M, APT 2014
Recommandations Baveno V 2010
1. Confirmation des résultats ? 2. Accessibilité au TIPS ?
Etude observationnelle française CHOC
• 57 centres (26 CHU, 31 CHG)
• 891 patients inclus sur un an
0
10
20
30
40
50
60
Nom
bre
de p
atie
nts
incl
us
Gros centres Moyens centres Petits centres n = 6/296 n = 18/367 n = 33/228
Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014
57% TIPS sauvetage 43% TIPS précoce 48% avec transfert (53,6 km en moy)
Etude observationnelle française CHOC
Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014
21% des patients rentrent ds les critères du NEJM Le recours au TIPS précoce est encore très limité (16%) Mortalité inférieure chez les patients ayant reçu un TIPS (13 vs 22%, p=0.04)
292
190
32
0
50
100
150
200
250
300
350
Child B + saignement actifou Child C
Eligibles pour un TIPS * Ont reçu un TIPS
Nom
bre
de p
atie
nts
Etude observationnelle française CHOC
Pauwels A & Thabut D, JFHOD 2014
3 indications
1. Hémorragie réfractaire 2. TIPS précoce en prophylaxie secondaire de la
récidive chez les patients à haut risque 3. Echec d’une prophylaxie secondaire bien conduite
Plan
• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`
• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS
“Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of
which cannot be prevented by medical therapy”
1 Ascite résistante aux diurétiques: pas d’amélioration avec régime sans sel et
traitement diurétique intensif (400 mg de spironolactone et 160 mg de
furosemide)
2 Ascite intraitable: complications des diurétiques (insuffisance rénale,
hyponatremie, hyperkaliemie ou hypokalemie…)
Moore K, Hepatology 2003 Arroyo V, Hepatology 1996
OU
OU Paracentèses
TIPS
Transplantation Hépatique
Albillos A, J Hepatol 2005
46 % vs 50 % 5 Méta-Analyses 6 études randomisées
42 % vs 80 % 54 % vs 36 %
TIPS vs paracentèses ds l’ascite réfactaire
Grande hétérogénéité TIPS non couverts
Salerno F, Gastroenterology 2007
63 % vs 52 %
49 % vs 35 %
Méta-analyse à partir des données individuelles
Taux actuariel de survie sans transplantation en fonction du groupe de traitement
n = 305
Facteurs pronostiques: Age Natrémie Bilirubinémie « petit foie ? »
Survenue d’une EH +++
1. chez des malades sélectionnés
un modèle simple au lit du patient pour aider à la décision d’un TIPS chez les patients atteints d’une ascite réfractaire
2 4 6 8 10 12
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0 Plaquettes > 75 .109/l et
bilirubine < 50 mol/l
Plaquettes < 75 .109/l ou
bilirubine > 50 mmol/l
Mois
p<0.001
73 %
31 %
Bureau C, J Hepatol 2012
24 12 0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
P < 0,05
67 % e-PTFE
51 % non couvert
12 8
20 13
41
39
Non couvert
e-PTFE
mois
Probabilité d’être indemne d’EPC
Bureau C, Liv Int 2007
Covered stents for TIPS
2. TIPS couverts: meilleure survie, diminuent survenue d’une EH
Principal : survie à un an sans échec ni greffe
Secondaire:
- Qualite de vie
- Etat nutritionnel
- Autres complications liées HTP
TIPS Ascites Trial
3. TIPS plus précoce pour ascite récidivante
Toujours discuter la transplantation hépatique
Mais le TIPS est généralement nécessaire sauf si MELD élevé car pas d’accès à la transplantation …
Alternative au TIPS et aux paracentèses dans l’ascite réfractaire
Plan
• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`
• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS
Complications classiques du TIPS
• Rupture capsulaire, hémopéritoine
• Infection • Thrombose
– Récidive hémorragique – Découverte à
l’échographie
• Insuffisance hépatique post-TIPS
• EH +++++ (prophylaxie ? Sélection des patients)
Plan
• Indications du TIPS dans l’hémorragie digestive sur HTP`
• Indications du TIPS dans l’ascite réfractaire • Complications du TIPS • Modalités pratiques du TIPS
Le TIPS en pratique
• Centre expert (y penser dès l’arrivée du patient +++)
• Prothèses couvertes • Radiologie interventionnelle
+++
• Mesure des pressions sus-hépatiques libre et bloquée
• Pas d’ABprophylaxie systématique
• Pas de transfusion PFC, plaquettes systématiques
• Délai VARIABLE selon
l’indication
Le TIPS en pratique: contre-indications
ABSOLUES • HTAP sévère, insuffisance
cardiaque sévère • Age > 80 ans • Polykystose hépatique • Obstruction biliaire
RELATIVES
• Insuffisance hépatique
• Insuffisance cardiaque modérée
• ATCD EH, EH
• Pas la thrombose porte +++
Bilan avant TIPS
• VARIABLE selon l’indication
• « RIEN » (ou biologie simple)
• Interrogatoire + biologie simple + imagerie simple
• Echographie cardiaque + angio-TDM 3 temps + recherche EH minime
Délai du TIPS
Hémorragie réfractaire
TIPS précoce Echec
prophylaxie 2aire
Ascite réfractaire
48-72h
Plusieurs jours-semaines
• Le TIPS a amélioré le pronostic des patients cirrhotiques en cas d’hémorragie digestive liée à l’HTP et d’ascite réfractaire
• La principale complication est la survenue d’une encéphalopathie hépatique
• Une sélection des patients doit être effectuée, ce d’autant que le TIPS ne doit pas être posé en urgence
• Il faut toujours avoir l’arrière-pensée de la TH lors de la discussion d’un TIPS
Messages-clé
• Hémorragie réfractaire liée à l’HTP • Hémorragie liée à l’HTP +
• Child-Pugh C • Child-Pugh B avec saignement actif
• Echec prophylaxie 2aire hémorragique • Ascite réfractaire
• S’IL EXISTE UN PROJET THERAPEUTIQUE +++++
Quand faut-il penser au TIPS ?
CHU Pitié-Salpêtrière, UF de Soins Intensifs d’hépatogastroentérologie • Marika Rudler • Simona Tripon • Maxime Mallet
INSERM UMR_938 • Sarah Mouri • Sara Lemoinne • Chantal Housset • Nicolas Weiss • Haquima El-Mourabit • Colette Rey • P-Emmanuel Rautou
Remerciements CHU Pitié-Salpêtrière, Services de réanimation • Hélène Brisson • Alexandre Demoule • Alexandre Duguet • Julien Mayaux • JJ Rouby • Corinne Vezinet • Nicolas Weiss
Tel: 01 42 16 10 17/10 29 [email protected] Secrétariat: 01 42 16 14 54