* Comunicación presentada en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Estrabología (Valencia, 1998).1 Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico de Valencia.2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico residente de Oftalmología.3 Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Adjunto de Oftalmología.

ACTA ESTRABOLÓGICA, 1999; 28: 27-30

ARRANZ FERNÁNDEZ R2, BLASCO GARRIDO H2, ALMOR PALACIOS I2, FONS MORENO A3,RODRIGO HERNÁNDEZ A2

PLACA HIALINA MONOCULAR A NIVEL DEL RECTO INTERNOEN PACIENTE CON PSEUDOTUMOR ORBITARIO*,1

RESUMEN

Objetivo: Relacionar el origen de una placa hialina monocular con el exoftalmos producido porun pseudotumor orbitario.Material y métodos: Presentamos un caso de depósito de calcio como placa hialina a nivel de lainserción del recto interno, en paciente afecto de pseudotumor orbitario.Conclusiones: Aunque las placas hialinas es un proceso generalmente bilateral, se comentan eneste caso la posible influencia en su patogenia del exoftalmos monocular.

PALABRAS CLAVE: Placa hialina, pseudotumor orbitario, proptosis, alteraciones de la motilidadocular.

MONOCULAR HYALINE PLAQUE AT LEVEL OF THE INTERNALRECTUM IN PATIENT WITH ORBITAL PSEUDOTUMOR

SUMMARY

Purpose: To relationate the etiology of hyaline monocular plaques with the exophthalmos pro-duced by orbital pseudotumor.Methods: We describe a case where calcium deposits as hyaline plaque are localized at themedial rectus insertion by orbital pseudotumor.Conclusions: Hyaline plaques are usually bilateral process, are commented in this case the pos-sible influence on your patogenesi of the monocular proptosis.

KEY WORDS: Hyaline plaque, orbital pseudotumor, proptosis, ocular motility alteration.

INTRODUCCIÓN

Las placas hialinas descritas por algunos auto-res como una forma localizada dentro de los sín-dromes de escleras azules, para otros en cambiose trata de una forma de degeneración local queclásicamente se atribuía a un adelgazamientoescleral con pérdida de los elementos celulares,degeneración hialina y calcificación.

Cogan y Cuwabara (1959) descartan el adelga-zamiento escleral y la propia degeneración hialina,confirmando la pérdida celular dentro de la zonatranslúcida y como la calcificación es secundariay probablemente tardía (1).

Son zonas localizadas de esclera de aspectogrisáceo netamente delimitadas, de forma oval lomás frecuente con el eje mayor paralelo a la líneade inserción de los músculos rectos delante de losque se manifiestan (entre estos y el limbo); bilate-rales y simétricas lo más frecuente y de tamañovariable, traslúcidas no sobreelevadas ni deprimi-das y de bordes bien definidos.

Lo más frecuente es que se sitúen delante de lainserción del recto medial (2/3) o del recto lateral,excepcionalmente del recto inferior (Boschoff,1942) (1) y nunca se han descrito delante del rectosuperior.

Norn (1974) las considera precursoras de lasplacas esclerales calcáreas observadas en los

pacientes de más de 60 años en un 3% y en por-centaje en aumento con la edad hasta en un 25%después de los 80 años (1).

Evolucionan sin ningún tipo de síntoma al noproducirse ni adelgazamiento ni ulceración niinflamación, conservándose la vascularizacióntanto conjuntival como escleral próxima inalterada.Se han descrito como mucho un astigmatismocontra la regla por mínima deformación del seg-mento anterior (Markalis, 1965) (1).

Si bien no se conoce la patogenia de las mis-mas, se postula el origen de las mismas debido ala agresión continua de la esclera por la tracciónde los músculos rectos y el menor aporte sanguí-neo de la zona con una cierta deshidratación quela daría el aspecto traslúcido a la esclera.

El termino pseudotumor orbitario es empleadocomo sinónimo de la enfermedad inflamatoria orbi-taria dado que en ocasiones ésta puede simularuna neoplasia orbitaria al comportarse como unalesión ocupante de espacio (2, 3). Se trata de unaentidad que característicamente afecta a personasde mediana edad y de forma unilateral; su iniciosuele ser brusco, con dolor, edema palpebral, que-mosis, inyección conjuntival, limitación de la motili-dad ocular y proptosis (2, 3). En el TAC se observaun engrosamiento muscular y ecleral (4). El cursoclínico puede ser a la remisión espontánea, cróni-co con exacerbaciones o bien inflamación gravehacia la fibrosis orbitaria (3). Suele presentar unabuena respuesta a los corticoides sistémicos (laausencia de respuesta obliga a la realización debiopsia para descartar un tumor) aunque algunasveces se requiere radioterapia y/o citostáticos (5).

CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años remitida a nuestro servicio portumoración intraorbitaria izquierda de rápida evo-lución, con sintomatología de tres meses en formade ojo rojo y dolor con disminución de agudezavisual (AV= CD a 0,5 m), proptosis, limitación en laabducción e infraducción. El informe de la Tomo-grafía Axial Computerizada (TAC) realizada seobserva una imagen que ocupa planos superiorese internos, respetando paredes óseas y resto deestructuras orbitarias, sugiriendo por su densidad,ausencia de infiltración y no variación con la inyec-ción de contraste, el diagnóstico de pseudotumor.

Habiendo sido tratada con 20 mg de metilpred-nisolona en dosis única, seguido de 8 mg/díadurante 1 mes.

A la exploración presentaba, como hallazgosmás significativos, una pseudofaquia por EEC+LIOde hace 6 años y un exoftalmos directo discreto de1,5 mm sin signos inflamatorios, con una hendidurapalpebral aumentada en aproximadamente 1 mm.

Exoftalmometría: Distancia intercantal 100 mm.OD = 17 mm y OI = 18,5 mm.Su mejor agudeza visual con estenopeico era

de 0,5.El fondo de ojo izquierdo no presentaba ni

edema de papila ni aumento del calibre venoso.Como hallazgo casual en la biomicroscopia se

descubre una formación grisácea traslúcida biendelimitada en la esclera situada a medio caminoentre la inserción del recto medial y el limbo deese mismo ojo (Figs. 1 y 2) que en el TAC efec-tuado a la paciente por su patología orbitaria sepresenta como una imagen radioopaca escleral(Figs. 3 y 4) de límites precisos y que es diagnos-ticada como una placa hialina.

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FIG. 1. Placa hialina que se observa como una imagen grisáceabien delimitada en esclera de aspecto normal.

FIG. 2. Placa hialina que se observa como una imagen grisáceatraslúcida en el corte de iluminación en el biomicroscopio.

Se instaura tratamiento con 60 mg de predniso-na oral y se solicita nueva TAC que se informacomo regresión de la imagen anteriormente visua-lizada.

La evolución de la paciente es satisfactoria nopresentando en la actualidad ningún síntomainflamatorio ni restricción en la motilidad ocular,manteniendo un ligero aumento en la hendidurapalpebral y un exoftalmos residual leve (Figs. 5,6 y 7).

DISCUSIÓN

Las placas hialinas descritas como zonas loca-lizadas de esclera de aspecto grisáceo netamen-te delimitadas, delante de los músculos rectos(entre estos y el limbo); traslúcidas no sobreeleva-das ni deprimidas y de bordes bien definidos, des-tacamos su bilateralidad y simetría lo más fre-cuente, en contraste con la asimetría presentadaen nuestro caso.

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FIG. 3. Imagen tomográfica en la que se observa una pequeñazona radioopaca más intensa en la esclera nasal del ojo izquierdo.

FIG. 4. Imagen tomográfica en un corte más inferior que la Fig. 3.FIG. 7. En la mirada lateral se aprecia la placa hialina de su ojoizquierdo.

FIG. 6. Visión sagital en la que podemos ver la proptosis leve delojo izquierdo.

FIG. 5.Posición primaria de la mirada en la que apreciamos unligero aumento de la hendidura palpebral del ojo izquierdo.

Su frecuencia va en aumento con la edad y esde hasta un 25% por encima de los 80 años (Norn1974).

Lo más frecuente es que se sitúen delante de lainserción del recto medial (2/3) como es el casoque nos ocupa y, si bien no se conoce la patoge-nia de las mismas, se postula su origen debido ala agresión continua de la esclera por la tracciónde los músculos rectos.

Queremos plantear como posible implicaciónetiológica de la placa hialina de este caso, a laalteración de la motilidad ocular producida por elpseudotumor orbitario, este obligaría al recto inter-no de ese ojo a realizar tracciones forzadas o/ymantener un tono aumentado debido a la elonga-ción del mismo por la proptosis, lo que asociado ala alta predisposición de la paciente por su eleva-da edad, daría origen a esta placa hialina concarácter unilateral y en esa localización.

Coincidimos con Cogan y Cuwabara (1959) endescartar el adelgazamiento escleral como seobserva en el TAC de la figura 3.

CONCLUSIÓN

Si bien este caso parece demostrar el postula-do del origen de las placas hialinas como la con-secuencia de la agresión continua de la esclera

por la tracción de los músculos rectos sobre lamisma, junto con una predisposición de esta porlas alteraciones nutricionales a este nivel acentua-das con la edad, habría que contar con otroscasos para poder reafirmar con más garantíasesta hipótesis.

BIBLIOGRAFÍA

— ROPER KL: Senile hyaline scleral plaques. ArchOphthalmol. 1945; 34: 283-291.

— MOMBAERTS Y, GOLDSCHMEDING R, SCHLINGEMANN RO,KOORNNEEF L: What is orbital pseudotumor? SurvOphtalmol. 1996; 41(1): 66-78.

— ASAO C, KOROGI Y, HOTTA A, SHIMOMURA O, KITAJIMAM, NEGI A, TAKAHASI M: Orbital pseudotumors:value of short inversion time inversion-recoveIy MRimaging. Radiology. 1997; 202(1): 55-59.

— GUNALP Y, GUNDUZ K, YAZAR Z: Idiopathic orbitalinflammatory disease. Acta Ophtalmol Scand.1996; 74(2): 191-193.

— MOMBAERTS Y, SCHLINGEMANN RO, GOLDSCHMEDING R,KOORNEEF L: Are systemic corticosteroids usefill inthe management of orbital pseudotumors? Opht-halmology. 1996; 103(3): 521-528.

Dr. D.Roberto Arranz FernándezAvd/ Blasco Ibáñez, 1746010 Valencia

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