pipette – swiss laboratory medicine, nr. 5-2013 | mikrobiologie, grosser wandel im kleinen

s w i s s l a b o r a t o r y m e d i c i n e

offizielles organ der SULM schweizerische Union für labormedizin | organe officiel de l’USML Union suisse de médecine de laboratoire | www.sulm.ch | nr. 5, okt. 2013

Mikrobiologie Grosser Wandel im Kleinen

Emerging Microbes in a Changing World

Automatisation en microbiologie diagnostique

Neuer Wind in der mikrobiologischen Analyse von Trinkwasser

Molekulare virologische Diagnostik im Wandel

Resistenzproblematik und EUCAST 2013

Praxislabor

Albumin im Urin

2

Einfache Handhabung� Vollautomatische Analyse� Integriertes Fehlermeldesystem� Keine Probenvorbereitung� 1.5 –15 µL Probenvolumen (Vollblut, Plasma/Serum, Urin)� Ausbaubares System� Anschlüsse für Barcode Reader, Drucker und Datentransfer

Kurze Analysenzeiten�Hohe Präzision� CRP: VK � 6 % über 20 mg/L� HbA1c: VK � 3 %� Chol/HDL/Trig: VK � 6 %2 Jahre Vollgarantie,keine ServicekostenWeitere Tests folgen

TM

POINT OF CARE CENTER

Wie im Sport ist es auch in der Labordiagnostik wichtig, auf ein professionelles Team bauen zu können. Die Alere GmbH verfügt beim Afi nion™ AS100 Analyzer über jahrelange Markterfahrung und unterstützt Sie so in Ihrer täglichen Diagnose. Darauf bauen wir!

Alles ganz einfach – Das können Sie auch

NeuLipid Panel

HbA1c

ACR

CRP

NeuNeuNeu

Worauf bauen Sie in Ihrer Diagnose?

3p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 5 | o k t o b e r 2 0 1 3 e d i t o r i a l

Mikrobiologie im UmbruchDie aktuelle Ausgabe ist der Mikrobio-logie gewidmet. Sie ist ein Bereich, der zurzeit von dynamischen Entwicklungen stark geprägt ist. Als Past-Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Mikro-biologie (SGM) war es mir ein Anliegen, neben den medizinisch-mikrobiologi-schen Aspekten auch anderen Sparten der Mikrobiologie eine Plattform zu ge-ben. Prof. Dr. Stefan Kunz zeigt mit dem Rückblick auf den 71. Jahreskongress der SGM die Vielfältigkeit der Mikrobio-logie auf. Für die medizinisch orientierten Mikrobiologen ist dieser Jahreskongress immer eine gute Gelegenheit, sich mit den Errungenschaften der allgemeinen Mikrobiologie vertraut zu machen. Viel-leicht gelingt es ja einmal, einen schwei-zerischen Kongress mit allen Disziplinen der Laborwelt zu organisieren, was das gegenseitige Interesse weckt.Die neuen Techniken in der Mikrobiolo-gie stehen im Zentrum dieser Zeitschrift. Die Automatisierung in der Bakteriologie – zusammen mit MALDI-TOF – verän-dert die Arbeit im Labor (Prof. Dr. G. Greub); die konventionelle mikrobio-logische Analyse von Trinkwasser wird durch die Durchflusszytometrie revolu-tioniert (Prof. Dr. Th. Egli); die neuen Se-quenzierungsmethoden könnten schon bald routinemässig die virologische Dia-gnostik bereichern (Dr. M. Huber, PD Dr. J. Böni, Prof. Dr. A. Trkola). Im Artikel zur Resistenzproblematik gehe ich auf die zunehmende Resis-tenz bei Gram-negativen Enterobac-teriaceae ein. Die neuen europäischen Antibiotika-Richtlinien EUCAST werden vorgestellt und auch die nationalen Be-mühungen der SGM, Swissnoso, Anre-sis und des BAG zur Eindämmung der Resistenzausbreitung erläutert. In einem Interview (Prof. Dr. A. Widmer) wird die Wichtigkeit von effizienten Computer-systemen für die Überwachung hervor-

gehoben. Die Überwachung alleine be-schreibt nur das Problem, aber für die Bekämpfung der Resistenzproblematik bedarf es der Zusammenarbeit aller me-dizinischen Institutionen, auch der Poli-tik, welche die Sicherheit der Bevölke-rung bei wirtschaftlichen Entscheiden berücksichtigt.

Prof. Dr. med. et lic. phil. II Reinhard Zbinden

La microbiologie en pleine mutationCe nouveau numéro est dédié à la mi-crobiologie. Il s’agit là d’un domaine qui fait actuellement l’objet d’importants développements dynamiques. En tant qu’ancien président de la Société Suisse de Microbiologie (SSM), je tenais éga-lement, à côté des aspects médico-mi-crobiologiques, à accorder une tribune à d’autres branches de la microbiologie. En jetant un regard rétrospectif sur le 71ème congrès annuel de la SSM, le Pro-fesseur Stefan Kunz démontre la diver-sité de la microbiologie. Pour les micro-biologistes médicaux, ce congrès annuel représente toujours une bonne oppor-tunité de se familiariser avec les avan-cées de la microbiologie générale. Peut-être qu’un jour, nous parviendrons à or-ganiser un congrès suisse qui réunirait toutes les disciplines du monde du la-boratoire et qui susciterait des intérêts réciproques. Les nouvelles techniques de micro-biologie sont au cœur de cette re-vue. L’automatisation en bactériolo-gie, de pair avec MALDI-TOF, bou-leverse le travail en laboratoire (Prof. G. Greub); la cytométrie en flux ré-volutionne l’analyse microbio-logique conventionnelle de l’eau potable (Prof. Th. Egli); les nouvelles méthodes de séquençage pourraient bien sous peu enrichir de façon routinière le dia-

Prof. Dr. med. et lic. phil. IIReinhard ZbindenPast-Präsident SGM 2010 –2012, Leiter Diagnostik, FAMH Mikrobiologie, Institut für Med. Mikrobiologie der Universität Zürich,Gastredaktor des Themen-heftes «Mirkobiologie»

gnostic virologique (Dr M. Huber, PD Dr J. Böni, Prof. A. Trkola).Dans l’article consacré à la probléma-tique des résistances, j’aborde la résis-tance croissante des enterobacteria-ceae à Gram négatif. Ce numéro pré-sente aussi les nouvelles directives européennes relatives aux antibiotiques (EUCAST), de même que les efforts na-tionaux de la SSM, de Swissnoso, d’An-resis et de l’Office fédéral de la santé publique visant à maîtriser la propaga-tion des résistances. Un entretien (Prof. A. Widmer) souligne par ailleurs l’impor-tance de systèmes informatiques effi-caces pour la surveillance. La surveil-lance à elle seule dépeint uniquement le problème, mais en ce qui concerne la lutte contre les résistances, il est indis-pensable de parvenir à une collaboration entre toutes les institutions médicales, y compris la sphère politique, prenant en compte la sécurité de la population lors de décisions économiques..

Prof. Dr. med. et lic. phil. II Reinhard Zbinden

SUlM – Schweizerische Union für labormedizin | USMl – Union Suisse de Médecine de laboratoire

Die «pipette – Swiss Laboratory Medicine» ist das offizielle Organ der SULM. Sie thematisiert regelmässig die aktuellen Entwicklungen der Labormedizin. Die «pipette» richtet sich u.a. an Klinische Chemiker, Mikrobiologen, Genetiker, Hämatologen, Endokrinologen, Allergologen, Immunologen, biomedizinische Analytikerinnen, medizinische Praxisassistentinnen und Hausärzte.

La «pipette – Swiss Laboratory Medicine» est la publication officielle de l’USML. Régulièrement les derniers développements en médecine de laboratoire y sont thématisés. La «pipette» s’adresse entre autres aux chimistes cliniques, microbiologistes, généticiens, hé-matologues, endocrinologues, allergologues, immunologues, analystes de biomédecine, assistants médicaux et médecins généralistes.

Software der nächsten Generation in der Immunhämatologie

IH-Com ist eine zentralisierte und integrierte Lösung für eine vollständige Probenkontrolle in der Immunhämatologie, mit den folgenden Eigenschaften:• Gesamtvalidierung der Patientenergebnisse

• Zentralisiertes Qualitätskontroll-Management

• Integration von Instrumenten und manuellem Arbeitsplatz

• Zusammenführung der Ergebnisse von ID-Karten und Mikroplatten möglich

• Nur eine HOST/LIS Anbindung für alle immunhämatologischen Geräte

100%ige Prozessüberwachung der Patientenproben, Ergebnisse und Reagenzien

Für mehr Informationen: www.bio-rad.com/immunohematology

Komplettlösung für die sichere Transfusion

Bio-Rad Laboratories i m m u n h ä m a t o l o g i e

ANNONCE IH-COM ALL A4 V1.indd 1 13/09/13 11:02

5p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 5 | o k t o b e r 2 0 1 3 c o n t e n t S

Inhalt · Sommaire 3 e d i t o r i a l Mikrobiologie im Umbruch | La microbiologie en pleine mutation

6 t h e M e «Emerging Microbes in a Changing World», Rückblick auf den Jahres- kongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie

9 t h e M e Automatisation en microbiologie diagnostique | Automatisierung in der diagnostischen Mikrobiologie

1 3 t h e M e Neuer Wind in der mikrobiologischen Analyse von Trinkwasser | Un vent nouveau souffle sur l’analyse microbiologique de l’eau potable

1 5 t h e M e Molekulare virologische Diagnostik im Wandel | Le diagnostic virologique moléculaire en mutation

1 8 t h e M e Resistenzproblematik und EUCAST 2013 | Problématique des résistances et EUCAST 2013

2 0 t h e M e Effizienter Einsatz der IT zur Überwachung der mikrobiologischen und spitalhygienischen Untersuchungen

2 1 n e w S Biologische Sicherheit | Sécurité biologique

2 2 n e w S Praxislabor: Albumin im Urin

2 3 n e w S Für Sie gelesen: «ZOONOSEN – Zwischen Tier und Mensch übertrag- bare Infektionskrankheiten», Jahreskongress SVA-Davos

2 4 M a r k e t p l a c e

2 6 n e w S 10. DGKL-Jahrestagung in Dresden; Journées Internationales de Biologie 2013; «The Dark Side of the Lab», die etwas andere Weiter- bildung

a g e n d a www.sulm.ch/aktuell/agenda Termine zu Kongressen, Tagungen und Versammlungen Dates des congrès, conférences et réunions

p i p e t t e o n l i n e www.sulm.ch/pipette

Lesen Sie die pipette online als E-Paper, im Browser oder auf dem Tablet-Computer. Alle Artikel können im pipette-Archiv als PDF heruntergeladen werden. Lire la pipette en ligne comme e-paper, dans le navigateur ou sur l’ordinateur tablette.Tous les articles de la pipette peuvent être téléchargés en format PDF.

IMPRESSUM

pipette, offizielles publikationsorgan der SUlM / organe officiel de l’USMl Nr. 5/2013, Erscheint 2013 6-mal, ISSN 1661-0903

herausgeber / editeurSULM – Schweizerische Union für Labormedizinc/o Prof. A. R. HuberZentrum für LabormedizinKantonsspital Aarau AGCH-5001 AarauTel. 062 838 53 02Fax 062 838 53 [email protected]

redaktionskomitee / comité de rédactionProf. Dr. Andreas R. HuberBeatrice BirnbaumDr. Roman FriedProf. Dr. Urs NydeggerDr. Stephan RegenassProf. Dr. Dr. h. c. Walter RiesenPD Dr. Lorenz RischPD Dr. Michel RossierDr Nicolas Vuilleumier

redaktion / rédactionDavid Meyle (dm)[email protected]

redaktionsadresse /adresse de la rédactionwortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

titelbild © Ievgenii Tryfonov | Dreamstime.com

richtlinien für autoren /instructions pour les auteurswww.sulm.ch/pipette

Verlag / editeur EMH Schweizerischer Ärzteverlag AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 55Fax 061 467 85 56

herstellung / productionSchwabe AGFarnsburgerstrasse 8Postfach, 4132 MuttenzTel. 061 467 85 85Fax 061 467 85 [email protected]

inserate / annonceswortbild gmbhGestaltung & KommunikationNiklaus von Flüe-Strasse 414059 BaselTel. 061 331 31 44Fax 061 331 31 [email protected]

abonnemente /abonnementswww.sulm.ch/pipette/[email protected] CHF 20.–Jahresabo CHF 80.–

auflage / tirage16 000 Exemplare

nächste ausgabe / prochain numéro4. Dezember 2013

Neue Produkte für QuikRead go

Almedica AGGuglera 1, 1735 GiffersTel. 026 672 90 90Fax 026 672 90 [email protected]

Ein Test – zwei Resultate: QuikRead go CRP + HbErgibt sowohl zuverlässige CRP als auch Hämoglobin-Resultate aus einer Vollblutprobe

CRP-Normal: Der CRP Messbereich liegt bei 5–200 ml/l, bei Hb 50–245 g/l (Art-Nr. 140068)

CRP-Sensitiv: Der CRP Messbereich liegt bei 0,5–75 mg/l, bei Hb 50–245 g/l (Art-Nr. 141197)

QuikRead go-Testgerät einen Monat gratis zur Probe:Demotermin unter Telefon 026 672 90 90 vereinbaren.

6 t h e m e N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c h

Unsere heutige Welt ist gekennzeichnet von dramatischen Umwälzungen in al-len Lebensbereichen, und die einzige Konstante um uns herum scheint die Veränderung selbst zu sein. Der Jahres-kongress der SGM griff diese Thematik unter dem Motto «Emerging Microbes in a Changing World» auf. Das breit-gefächerte Programm eröffnete ver-schiedene Blickwinkel auf die moderne Mikrobiologie mit ihrem zukunftswei-senden Potential. Der Jahreskongress, organisiert vom wissenschaftlichen Ko-mitee unter der Leitung der Jahrespräsi-

denten Monika Engels und Stefan Kunz, versammelte ein breites Spektrum von Mikrobiologen aus unterschiedlichen Tätigkeitsfeldern.

globalisierte Bedrohung Der Mensch beeinflusst heute in noch nie da gewesener Weise die Umwelt, basierend auf Veränderungen in Ge-sellschaft und Politik. Dies hat in den letzten Jahrzehnten zu immer häufi-gerem Auftreten neuer Krankheitser-reger geführt, welche eine ernste Be-

der 71. Jahreskongress, welcher am 25. und 26. Juni 2013 stattfand, stand unter dem Motto «emer-ging Microbes in a changing world». die gegenwärtigen dramatischen Veränderungen in gesellschaft und Umwelt führen zu immer häufigerem auftreten neuer Mikroben, die eine potentielle gefährdung für Mensch, tier und natur darstellen. in einem zweitägigen breitgefächerten programm beleuchteten füh-rende experten verschiedene aspekte der modernen Mikrobiologie in Forschung, klinik, und Umwelt unter diesem gesichtspunkt. plenarvorträge, präsentiert von international führenden Fachleuten sowie spezialisierte parallelveranstaltungen ermöglichten den anwesenden Mikrobiologen aus grundlagenfor-schung, human-, Veterinärmedizin, Umweltmikrobiologie, sowie angewandte Mikrobiologie neue Blick-winkel auf gegenwärtige entwicklungen. einen besonderen Schwerpunkt der klinischen Mikrobiologie stellte der einsatz von modernen Spitzentechnologien für die entdeckung und charakterisierung neuer krankheitserreger wie auch für die schnelle diagnostik medizinisch relevanter erreger dar.

Stefan Kunz1

«Emerging Microbes in a Changing World»

1 Prof. Stefan Kunz, Institut de Microbiologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Präsident des OK

Rückblick auf den Jahreskongress der Schweizerischen Gesellschaft für Mikrobiologie (SGM) in Interlaken

drohung für Mensch, Tier und Natur darstellen. Aktuelle Beispiele dafür sind das erst jüngst aufgetretene Middle East Respiratory Syndrome Virus oder das Schmallenbergvirus. Den Auftakt des Programms machte die Präsentation von Prof. Christian Drosten (Universi-tät Bonn, Deutschland), einem welt-weit führender Experten zur Ökologie und Evolution neuer humanpathoge-ner Viren. Er erläuterte die Mechanis-men, aufgrund derer die Erschliessung neuer Lebensräume, begleitet von kli-matischen Veränderungen, der Entste-hung neuer immer gefährlicherer Vi-ren und anderer Krankheitserreger Vor-schub leisten. Als wichtiges Beispiel dafür wurde im Anschluss das neue Auf-treten des Schmallenbergvirus von Prof. Wim van der Poel (Universität Wage-ningen, Holland) beleuchtet. Die rasche Identifizierung und Charakterisierung des Schmallenbergvirus und die Auf-klärung seines Übertragungsmechanis-mus zeigen auf beeindruckende Weise, wie schnell die moderne Mikrobiologie heute in der Lage ist, auf diese neuen Bedrohungen zu reagieren. Der Vortrag von Prof. Bernard LaScola (Université Air Marseille, Frankreich) beleuchtete die erst in den letzten Jahren entdeckten Riesenviren, deren genetische Komple-xität sie als einen möglichen Übergang von selbständigen Lebensformen zu den heutigen Viren erscheinen lässt.

potential von BakteriophagenAls Überleitung aus der Welt der Viro-logie in die medizinische Bakteriologie präsentierte Prof. Aidan Coffey (Cork In-

Die Anwendung von Bakterio-phagen in der antibakteriellen Therapie wurde sehr früh er-

kannt, geriet jedoch aufgrund der wirkungsvollen Antibiotika

rasch in Vergessenheit.

stitute of Technology, Irland) eine kon-zeptionell bemerkenswerte Anwendung von Bakteriophagen zur Kontrolle bak-terieller Infektionen. Eine mögliche An-wendung von Bakteriophagen in der antibakteriellen Therapie wurde sehr früh erkannt, geriet jedoch aufgrund der alsbald aufgekommenen wirkungs-vollen Antibiotika rasch in Vergessen-heit. Angesichts der heutigen Bedrohun-gen durch multiresistente Keime wurde diese innovative Linie antibakterieller Therapie in jüngerer Zeit wieder auf-genommen. Die Präsentation von Prof. Coffey zeigte auf eindrückliche Weise das Potential dieser Technologie, welche mikrobiologische Grundlagenforschung auf hohem Niveau mit einer wichtigen medizinischen Fragestellung kombiniert und sich bald zu einem neuen Standbein der Bekämpfung bakterieller Infektio-nen für die klinische Anwendung entwi-ckeln könnte. Als weiteres schlagendes Beispiel für das Potential mikrobiolo-gischer Grundlagenforschung gab Prof. Ken Nealson (University of Southern Ca-lifornia, USA) faszinierende Einblicke in die Diversität und Komplexität bak-terieller Stoffwechselleistungen. Anhand von Mikroorganismen, welche auf Me-talloberflächen zu wachsen vermögen, haben Prof. Nealson und seine Kolle-gen über die letzten Jahre fundamentale neue Erkenntnisse über die Wechselwir-kung von Elektrizität und bakteriellem Stoffwechsel sowie deren Genexpression gewonnen. Die aufgezeigten Mechanis-men lassen die Komplexität der bioche-mischen Kommunikation innerhalb von Bakteriengemeinschaften erahnen. Prof.

7t h e m ep i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 5 | o k t o b e r 2 0 1 3

Gaël Yvert (ENS Lyon, Frankreich) hat in seinem Vortrag anhand von Saccha-romyces cerevisiae postuliert, dass die genetische Analyse auf dem Niveau je-der einzelnen Zelle untersucht werden muss, wenn man die molekulare Regu-

«Emerging Microbes in a Changing World» Le 71ème congrès annuel de la Société Suisse de Microbiologie (SSM), qui s’est tenu les 25 et 26 juin 2013 à Interlaken, avait pour thème principal «Emerging Mi-crobes in a Changing World»; divers as-pects actuels de la recherche en micro-biologie et de ses applications dans la pra-tique clinique et l’environnement ont ainsi été abordés. Le programme, très diversi-fié et présenté par d’éminents spécialistes, éclairait sous différents angles la microbio-logie moderne et son potentiel d’avenir. Le congrès annuel a été l’occasion d’un ras-semblement de microbiologistes de tous horizons, issus aussi bien de la recherche fondamentale, de la médecine humaine ou vétérinaire, que de la microbiologie de l’en-vironnement ou la microbiologie appliquée. Des experts de renommée internationale ont exposé les mécanismes responsables de l’apparition de nouveaux virus, dont cer-tains peuvent être dangereux. En guise de transition entre le monde de la virologie et la bactériologie médicale, une utilisation élé-gante des bactériophages pour contrôler les infections bactériennes a été présentée. D’autres exemples tout aussi convaincants du potentiel de la recherche fondamen-tale en microbiologie ont mis en lumière la fascinante complexité des performances métaboliques bactériennes au moyen de microorganismes proliférant sur des sur-faces métalliques, soulevant également la question de savoir pourquoi les microbes déclenchent des maladies et quel est lien existant entre cette virulence et la coévo-lution de l’agent pathogène et de l’hôte. Les disciplines classiques de la recherche fondamentale en microbiologie et ses ap-plications cliniques en médecine humaine et vétérinaire étaient représentées par des experts de renom. L’introduction de tech-nologies de pointe modernes pour la dé-couverte et la caractérisation de nouveaux agents pathogènes, ainsi que pour le diagnostic rapide d’agents pathogènes per-tinents en médecine constituait l’un des thèmes majeurs. Cette année, le congrès de la SSM s’est par ailleurs déroulé en as-sociation avec un symposium d’une jour-née portant sur la recherche sur les levures.

lation verstehen will; diese Einzelzell-genetik ist ein Modell, wie die Entwick-lung von entarteten Einzel-Krebszellen untersucht werden könnte. Einen ab-schliessenden Höhepunkt des Kongres-ses stellte der mitreissende Vortrag von Prof. Arturo Casadevall (Albert Einstein College of Medicine, New York, USA) dar über die fundamentale Frage, wes-halb Mikroben Krankheiten bei Mensch und Tier auslösen und in welchem Zu-sammenhang diese Virulenz zur Koevo-lution von Pathogen und Wirt steht.

hightech in der diagnostikDie Plenarvorträge, welche das über-greifende Thema des Kongresses umris-sen, wurden von Parallelveranstaltun-gen flankiert, die verschiedene aktuelle mikrobiologische Themen einschlossen. Die klassischen Disziplinen der mikro-biologischen Grundlagenforschung und deren klinische und diagnostische An-wendung in Human- und Veterinärme-dizin waren durch wichtige Experten aus dem In- und Ausland vertreten. Ei-nen besonderen Schwerpunkt stellte der Einsatz von modernen Spitzentechnolo-gien für die Entdeckung und Charakte-risierung neuer Krankheitserreger wie auch für die schnelle Diagnostik medizi-nisch relevanter Erreger dar. In den von Firmen unterstützten Vorträgen wur-den MALDI-TOF MS (Bruker Daltonik GmbH, Bremen) für die schnelle Identi-fizierung von Bakterien und Pilzen, die Laborautomatisierung WASPLAB (Co-pan, Brescia, Italien) für die beschleu-nigte Verarbeitung von Patientenproben und weitere automatisierte Systeme für die Ablesung von Resistenzplatten und für den Nachweis von respiratorischen Erregern mittels Multiplex PCR (Axon Lab AG, Baden) vorgestellt.

nationale initiativenIn einer Session über neu aufkom-mende Krankheitserreger hat Prof. Be-noît Jaulhac (Universität Louis Pasteur, Strassburg, Frankreich) die zeckenüber-tragenen Infektionen beim Menschen dargestellt. Im Vordergrund liegen zwar immer noch die Borrelien und auch die FSME, aber Dr. G. Bloemberg (IMM Uni-versität Zürich) hat die Neoehrlichiose (Candidatus Neoehrlichia mikurensis) als eine bis jetzt nicht bekannte durch Zecken übertragene zoonotische Infek-tion vorgestellt. Dr. O. Péter (Institut

Central des Hôpitaux du Valais, Sion) hat das Nationale Referenzzentrum für zeckenübertragene Infektionen vorge-stellt, welches die Häufigkeit dieser Er-krankungen in der Schweiz untersucht.Das Aufkommen neuer Erreger bezieht sich ebenfalls auf neue Resistenzen bei Bakterien. Prof. P. Nordmann (Paris, ab dem Herbstsemester 2013 Universität Fribourg, Schweiz) hat über die mas-sive Zunahme der Carbapenem-produ-zierenden Enterobacteriaceae in Frank-reich gesprochen; es ist anzunehmen, dass diese Resistenzen in den nächsten Jahren bei uns in der Schweiz ebenfalls zunehmen werden. In diesem Rahmen wurden die Aktivitäten des Schweizeri-schen Komitees für das Antibiogramm der SGM und des Schweizerischen Zen-trum für die Antibiotikaresistenz (AN-RESIS) vorgestellt, um diese Resisten-zen besser zu erfassen und den ver-schiedenen beteiligten Spitalpartnern bekannt zu machen.

angewandte MikrobiologieNeben diesen klassischen Schwerpunk-ten der SGM waren am diesjährigen Kongress Virologen stark vertreten, wel-che die breite Aktivität der virologischen Forschung an Schweizer Hochschulen, Kliniken sowie an anderen Institutionen beleuchteten. Als besondere Neuheit wurde am diesjährigen SGM-Jahreskon-gress zum ersten Mal eine Parallelveran-staltung zur angewandten Mikrobiolo-gie abgehalten. Die von der SGM-Präsi-dentin Prof. Linda Thöny-Meyer initiierte Vortragsreihe ermöglichte faszinierende Einblicke in die industrielle und techni-sche Anwendung von Mikroorganismen. Der diesjährige SGM-Kongress fand fer-ner im Zusammenhang mit einem ein-tägigen Symposium zur Hefeforschung statt (Swiss Yeast Meeting), organisiert von Prof. Dominique Sanglard (Univer-sität Lausanne) sowie Prof. Martine Col-lart und Prof. Francoise Stutz (Univer-sität Genf). Das Symposium vereinigte nationale Schwergewichte in diesem für unser Land so wichtigen Aspekt der bio-logischen Grundlagenforschung und er-möglichte dadurch Synergien über den Rahmen der klassischen Mikrobiologie hinaus.

Korrespondenz:[email protected]


BD Kiestra™, BD MAX™, BD Viper™ LTThe Future of microbiology and molecular Lab Automation... Today

Leading inLab Automation.

Given the fact of increasing workloads, budgetconstraints, and the need for more timely, accurate results, automating more processes in the bac-teriology and molecular laboratory is a key way to address these challenges.With the acquisition of KIESTRA Lab AutomationB.V., BD now offers this proven, modular techno-logy as the BD Kiestra™ Lab Automation solution for bacteriology laboratories.

The new fully automated BD Viper™ LT and BD MAX™ molecular automation solutions are designed for small to medium-size laboratories, offering assays for STI, HAI, respiratory, enteric, and many other diseases.

BD aims to help you to increase efficiency, stream-line processes and to provide a new way to deliver high quality, consistent results with faster turn-around times.

Becton Dickinson AGBinningerstr. 944123 Allschwilwww.bd.com/chBD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company. ©2013 BD.

BD K

iest

raTM In

oqulATM

BD K

iestr

aTM WCA

BD K

iestraTM TLA

BD ViperTM LT

BD M

AXTM

Offerte_LAS_MAX_final.indd 1 13.09.2013 14:00:41


Gilbert Greub1

Automatisation en microbiologie diagnostiquel’automatisation est l’une des solutions à la réduction des ressources financières, à la limitation des ressources humaines et à l’augmentation d’activités. par ailleurs, l’automatisation a un impact bé-néfique sur la qualité, permettant d’améliorer la traçabilité, de réduire le temps jusqu’au rendu du résultat et de diminuer – par exemple en biologie moléculaire – le taux de contamination, qui s’élève à 0,69% dans notre plateforme semi-automatisée [1].

1 Prof. Gilbert Greub, MD PhD, Médecin-chef, Ins-titut de Microbiologie, Université de Lausanne et Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)

Au sein de notre laboratoire de mi-crobiologie diagnostique, l’activité s’est accrue ces dernières années. Par consé-quent, afin de faire face à cette aug-mentation significative d’activité, de maintenir les budgets dans des limites acceptables et d’améliorer la qualité de nos prestations, nous avons développé l’automatisation de notre laboratoire de microbiologie diagnostique, notam-ment en bactériologie, bénéficiant des développements technologiques ré-cents dans ce domaine.

automatisation en bactériologie : les systèmes d’ensemencementL’ensemencement des échantillons est une tâche répétitive qui représente en-viron 24% des tâches préanalytiques dans notre laboratoire [2]. Cet ense-mencement peut se faire actuellement de manière automatisée (i) grâce aux améliorations des systèmes d’informa-tion de laboratoire (LIS), (ii) à l’amé-lioration du traçage des échantillons par des codes-barres, et (iii) à l’impor-tante expérience acquise ces 20 der-nières années avec des systèmes de 1ère et 2ème génération tel que le système Inoculab. Les systèmes que j’appelle-rais de 3ème génération actuellement sur le marché, sont définis par la ca-pacité d’ensemencer à haut débit des échantillons liquides (urines, liquides pleuraux, liquides péritonéaux et li-quides péricardiques, …) ou rendus liquides, par exemple grâce à l’utili-sation du système breveté par Copan (UTM), permettant la généralisation de l’ensemencement automatisé aux frot-tis. Les systèmes de 3ème génération ef-fectuent un ensemencement en cinq étapes distinctes : sélection de la boîte

de Petri, inoculation de l’échantillon, dispersion de l’inoculum sur la gélose, étiquetage des boîtes de Petri, ainsi que sortie/triage des plaques inocu-lées. Actuellement sur le marché, il y a trois principaux automates d’ensemen-cement de 3ème génération : le WASP (Copan), le PREVI Isola (BioMérieux), et le BD-Inoqula (BD-Kiestra). Dans un article récent, nous avions proposé certains critères pour choisir l’auto-mate d’ensemencement idéal [2]. Briè-vement, rappelons que ce choix doit porter d’une part sur les motifs pous-sant un laboratoire à s’automatiser et les caractéristiques de ce laboratoire et d’autre part sur les caractéristiques de l’instrument (table 1). Concernant le laboratoire, il faut bien définir le but. S’agit-il d’automatiser l’en-semencement de la plupart des échan-tillons entrant, y compris les selles et les expectorations, ou uniquement des urines ? Il faut également faire une éva-luation du besoin en terme de la diversité de géloses à ensemencer et du nombre de plaques à ensemencer. Quand on parle des plaques ensemencées, il ne faut pas juste compter le nombre de plaques ensemencées par jour, mais également tenir compte des heures d’ouverture des laboratoires et des périodes d’acti-vité principale. Dans l’exemple lausan-nois, nous ensemençons environ 1000 plaques par jour. Si nos techniciens tra-vaillaient 24/24, cela représenterait que 42 plaques à l’heure. Cependant, compte tenu de l’ouverture du laboratoire de 8h à 17h (période de 9 h), 111 plaques sont effectivement ensemencées par heure. De plus, la plupart des échantillons sont disponibles le matin à l’ouverture du laboratoire, et par conséquent, il y a un pic d’ensemencement d’environ 250 plaques/heure dans les premières heures de travail quotidien [2].

Une autre caractéristique du labora-toire importante est la diversité des échantillons reçus. Dans notre labo-ratoire, nous recevons environ 50% d’échantillons liquides et 35% de frot-tis, qui ont pu aisément être ensemen-cés de manière automatisée en utilisant le système E-Swab UTM de Copan. Ce-pendant, le passage aux frottis Copan a dû être programmé dans le cadre du projet d’automatisation et a dû se faire progressivement, service après service. Nous avons également, dans un se-cond temps, passé à l’automatisation

Automatisierung in der diagnostischen Mikrobiologie Die Automatisierung ist eine Möglichkeit, der Reduktion von finanziellen und perso-nellen Resourcen sowie den erweiterten Anforderungen an das Labor Stand zu halten. Sie erhöht die Qualität, verbessert die Rückführbarkeit der Prozesse und verkürzt die Untersuchungsdauer. Bei der Einführung der automatisierten Beimp-fung von Proben im Bakteriologielabor war zu berücksichtigen, dass die Beimp-fung der nicht flüssigen Materialien teil-weise noch Zwischenlösungen erforder-lich machen; die unterschiedliche Grösse der Probengefässe ist momentan eben-falls ein wichtiger Faktor für die Auswahl eines Systems. Die grosse Herausforde-rung liegt aber in der Informatik und Kom-patibilität der verschiedenen Automaten.Dies führt dazu, dass die Labormitar-beitenden neben der mikrobiologischen Ausbildung auch in Laborinformatik aus-gebildet werden müssen. Die Informatik ist ein Grundpfeiler einer effizienten Au-tomatisierung, welche dem Patienten zu-gute kommt, wenn die Zeit zwischen Pro-benentnahme und Resultatübermittlung an den Arzt reduziert wird.


des selles et avons décidé de maintenir une étape manuelle de préparation des biopsies (broyage, jusqu’à obtention d’un échantillon transformé de nature liquide). Enfin, afin d’ensemencer de manière automatisé les expectorations, nous avons évalué la Copan Sputum liquefying solution (SL-solution), afin de vérifier que la dilution de l’échan-tillon par cette procédure n’influe pas négativement sur la sensibilité [3]. Ces exemples démontrent que l’automati-

sation nécessite une adaptation des protocoles et une phase de type R&D qu’il faut prendre en compte dans le budget d’un projet d’automatisation. Le type de container reçu peut égale-

ment varier considérablement. Il faut donc, lors d’un projet d’automatisa-tion, faire un effort pour convaincre les services cliniques d’uniformiser au mieux les types de containers. Pour certains prélèvements, nous avons dû maintenir un transfert de l’échantil-lon d’un container à un autre. Les caractéristiques du laboratoire com-prennent également la variété de mi-lieux inoculés (nous avons fait un ef-fort pour réduire la diversité des mi-lieux, puisqu’en entrée, beaucoup de systèmes proposent moins de 10 racks pour des géloses de nature différente). Enfin, le budget et l’espace à disposi-tion sont également des éléments clés de la décision. Les caractéristiques des instruments d’ensemencement proposés par les différents producteurs sont égale-ment essentielles. La plupart des ca-ractéristiques permettant de guider le choix sont résumés dans la table 2. No-tons que le système d’ensemencement (oeses, billes ou peignes) peut large-ment influencer la décision. En effet,

l’utilisation d’oeses stériles (WASP) est une approche plus proche de la mé-canisation qui engendre une moindre adaptation des pratiques de laboratoire et s’est révélée robuste [4], bien que né-cessitant une phase d’adaptation ini-tiale [5]. Le système de billes utilisé par le système INOQULA de Kiestra permet des ensemencements très divers (varia-tion de la distance entre les stries, varia-tion de la distance d’ensemencement) qui paraît meilleur que l’ensemence-ment manuel pour obtenir des colonies isolées et bien distribuées sur la gélose (Figure 1). Enfin, certains systèmes tels que le Previ-Isola utilisent des éléments jetables (applicateurs jaunes), qui nous rendent captifs du producteur, et font un ensemencement de nature circu-laire [6], nécessitant une adaptation des techniciens à cette nouvelle procédure, notamment pour la lecture quantita-tive et semi-quantitative des géloses. Au delà de l’innovation intrinsèque dont le bénéfice apparent sur la distribution des colonies et le taux de colonies iso-lées reste à préciser, cette inoculation

www.axonlab.com

Xpert® CT/NG: zuverlässige Ergebnisse in 90 Minuten Schnell und sicher testen. Verbreitung stoppen.

Einfach – Sichere und einfache Testdurchführung direkt ab Abstrich oder UrinSpezifisch – zwei unabhängige NG-Zielsequenzen, eine exklusive CT-ZielsequenzFlexibel – Testdurchführung bei Bedarf, rund um die Uhr Sicher – real-time PCR Assay, Ergebnisbestätigung obsoletSchnell – hands-on time nur 1 Minute

Ces exemples démontrent que l’automatisation nécessite une

adaptation des protocoles et une phase de type R&D qu’il faut

prendre en compte dans le bud-get d’un projet d’automatisation.


circulaire à l’avantage d’utiliser plus de 80% de la gélose et pourrait à terme permettre également l’ensemencement de gélose pour effectuer des antibio-grammes par la technique de Kirby-Bauer. L’ouverture automatisée des tubes est aussi un élément important dans le choix d’un automate et n’est pas dispo-nible pour l’instant avec tous les sys-tèmes. Le débit d’ensemencement, qui s’étend de 180 (WASP) à 400 géloses par heure (BD-Kiestra) est également un élément important de choix (table 1). Enfin, le choix d’un système d’ense-mencement doit aussi tenir compte de la compatibilité de ce système avec les systèmes d’incubateurs intelligents et de télé-bactériologie [7– 8].

conclusionsSi l’automatisation dans les domaines de la chimie clinique, de l’hématolo-

gie, de l’immunologie et de la sérolo-gie microbienne est disponible depuis plus de 20 ans, ce n’est que récemment que l’automatisation en bactériologie est véritablement possible, permettant aux microbiologistes cliniques d’en-trevoir des économies en ressources humaines, une amélioration de l’effi-cience des procédures, un gain en qua-lité et de nouvelles applications telle la culturomique [9]. La microbiologie «liquide» a été un élément essentiel pour développer les systèmes d’ensemencement automati-sés et le facteur limitant actuellement se situe souvent au niveau de l’infor-matique et de la compatibilité entre différents automates. Les laboratoires de microbiologie font face à un be-soin accru en personnel formé dans le domaine de la technologie de l’infor-mation. Par consequent, la formation du personnel de nos laboratoires de-

vrait comprendre à la fois des aspects propre à la microbiologie ainsi qu’une formation poussée en informatique de laboratoire, puisque la technologie de l’information est le pilier d’une auto-matisation efficace et fiable, qui va bé-néficier au patient notamment par une amélioration de la qualité et par une réduction du temps entre prélèvement d’échantillon et transmission du résul-tat au médecin en charge du patient.

Correspondance:[email protected]

Remerciements:Nous tenons à remercier D. Triva (Copan), F. Lafargue (BioMérieux), N. Dijkstra (BD-Kiestra), A. Croxatto et G. Prod’hom (CHUV, Lausanne) pour leurs avis sur les systèmes automatisés, ainsi que R. Zbinden (Zurich) pour la traduction résumée en allemand.

table 1. critères de choix d’un ensemenceur [adapté de réf. 2]caractéristiques du laboratoire

– nombre d’analyse par jour

– Diversité d’échantillon reçus

– Diversité des géloses ensemencées

– Besoins, espace à disposition et budget

caractéristiques de l’instrument

– Poids, taille, bruit

– Productivité (nombre de gélose/heure, …) et capacité (nombre de silos, …)

– Type d’ensemencement (captif, circulaire, …)

– Qualité et sécurité (traçabilité, reproductibilité, biosécurité, robustesse de l’appareil…)

– Economique (coût de l’appareil, fréquence des maintenances, réactifs, …)

– Informatique (connexion avec le LIS, simplicité du logiciel, …)

– Chaine d’automatisation en aval disponible; autres options (frottis, …)

Figure 1. Comparaison entre l’ensemencement automatisée avec le système Inoqula de Kiestra (à gauche) et un ensemencement manuel. Notez la différence de distribution des colonies d’Escherichia coli et le nombre important de colonies bien isolées avec l’approche Kiestra.

références

1 Sahli R., Jaton K., Andre C., Meylan P., Telenti A., Bille J., Greub G. Performance of an auto-mated platform. 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcelona, Spain, 19–22 April 2008. Abstract number: O177. http://www.blackwellpublish-ing.com/eccmid18/abstract.asp?id=68178

2 Greub G, Prod’hom G. Automation in clinical bacteriology: what system to choose? Clin Mi-crobiol Infect. 2011 May;17(5):655– 60.

3 C. Butticaz, C. Durrussel, M. Senra Ortiz, G. Prod’hom, G. Greub. Evaluation of Copan SL solution for processing sputum with thw Walk Away Specimen Processor (WASP). Abstract booklet of the 71th Annual Assembly of the Swiss Society of Microbiology, Interlaken, Swit-zerland, 26 –27 June 2013; Abstract number : P85. http://www.swissmicrobiology.ch/Daten/pdf/SGM_AC2013_Abstracts.pdf

4 Bourbeau PP, Swartz BL. First evalua-tion of the WASP, a new automated micro-biology plating instrument. J Clin Micro-biol. 2009 Apr;47(4):1101-6. doi: 10.1128/JCM.01963 – 08. Epub 2009 Jan 21.

5 A. Croxatto 1, G. Prod’hom 1, C. Durussel 1, G. Greub. Evaluation of the implementation of the WASP automatic inoculation system in a clinical bacteriology laboratory. 71th Annual Assembly of the Swiss Society of Microbiol-ogy; Interlaken, Switzerland, 26-27 June 2013; Abstract number: P69. http://www.swissmi-crobiology.ch/Daten/pdf/SGM_AC2013_Ab-stracts.pdf.

6 Glasson JH, Guthrie LH, Nielsen DJ, Bethell FA. Evaluation of an Automated Instrument for Inoculating and Spreading Samples onto Agar Plates. J Clin Microbiol. 2008 Apr;46(4):1281–4. doi: 10.1128/JCM.01687– 07.

7 Matthews S, Deutekom J. The future of diag-nostic bacteriology. Clin Microbiol Infect. 2011 May;17(5):651– 4.

8 Mulatero F, Bonnardel V, Micolaud C. The way forward for fast microbiology. Clin Microbiol In-fect. 2011 May;17(5):661–7.

9 Greub G. Culturomics: a new approach to study the human microbiome. Clin Microbiol Infect. 2012 Dec;18(12):1157– 9. doi


Sample & Assay Technologies

AU

TOQ

IAsy

mRG

Q07

13

Choose QIAGEN for your molecular diagnostics

Automated molecular diagnostics solution with state of the art software, automated analysis, and a large assay menu for:

■■ Detection of STIs including CT/NG and HSV1/2

■■ Blood-borne virus and transplantation testing

■■ Women’s health diagnostics

■■ Healthcare-associated infections, such as C. difficile*

Visit www.qiagen.com/goto/qiasymphonyrgq to find out more!* Products available soon.Trademarks: QIAGEN®, QIAsymphony®, artus® (QIAGEN Group). For up-to-date licensing information and product-specific disclaimers, see the respective QIAGEN kit handbook or user manual (available at www.qiagen.com, from QIAGEN Technical Services at 00800-22-44-6000, or your local distributor).

QIAsymphony® RGQ and artus® assays

AUTOQIAsymRGQ0713.indd 1 29.04.13 12:58


1 Abteilung Umweltmikrobiologie, Eawag, Das Wasserforschungsinstitut der Bundes, Dübendorf 2 MICROBES-IN-WATER GmbH, General Wille- Strasse 194, 8706 Feldmeilen

die in der mikrobiologischen trinkwasseranalytik eingesetzten plattierungsverfahren sind langsam; resultate sind z.t. erst nach tagen verfügbar. neue durchflusszytometrische Methoden zur Bestim-mung der totalzellzahl und Zellgrösse bewährten sich in der praxis und wurden deshalb ins lebens-mittelbuch aufgenommen.

bis 1%), der anwesenden lebenden Mi-kroorganismen erfasst [1, 2]. Der in der Schweiz in der Hygieneverordnung festgelegten AMK-Toleranzwerte von 20 (nach Behandlung) und 300 KBE/ml (im Verteilnetz) unterschätzen so-mit die Zahl der wirklich vorhande-nen, aktiven Zellen bei weitem. Des-halb muss heute in vielen Ländern die AMK-Zahl zwar noch bestimmt wer-den, ist aber kein hygienerelevanter Parameter mehr [2]. Es besteht daher ein echter Mangel an einfachen, in der Praxis robusten und zugleich schnellen und empfindlichen Methoden für die Detektion und Quantifizierung von mi-krobiellen Zellen in Trinkwasser.

lösung durchflusszytometrie?Die in der Medizin seit langem verwen-dete Methode der Durchflusszytome-trie (DZ) (Abb. 1) wurde in den letz-ten Jahren so weiterentwickelt, dass heute auch kleinste planktonische Bak-terienzellen, ja sogar Viren, nach geeig-netem Anfärben erfasst werden kön-

Im Umfeld von Robert Koch wurden um 1890 Plattenkultivierungsverfah-ren und Konzepte entwickelt, die bis heute weltweit die Pfeiler der Hygiene und mikrobiologischen Routineanaly-tik für Trinkwasser bilden. Die zwei Grundpfeiler sind erstens, die Suche nach Hygiene-«Indikatorkeimen», de-ren Anwesenheit eine Verschmutzung mit Fäkalien und so eine mögliche Prä-senz von Krankheitserregern anzeigen sollen, und zweitens die generelle Be-urteilung der mikrobiologischen Was-serqualität anhand der Gesamtzahl mi-krobieller Zellen [1, 2]. Dabei ging man davon aus, dass alle in einer Probe aktiven Zellen auf geeigneten festen Nährböden zu einer sichtbaren Kolo-nie (sog. KBE, koloniebildende Einhei-ten) heranwachsen. Als «Fäkalienan-zeigerkeim» dient dabei weltweit das Darmbakterium Escherichia coli (als Hygiene-Standard gilt, dass in 100 ml Trinkwasser E. coli nicht nachweisbar sein soll; derselbe Toleranzwert gilt in der Schweiz zusätzlich für fäkale Ente-rokokken). Der generelle Zustand des Wassers wird über die Zahl der KBE aerober, mesophiler Keime (AMK) be-urteilt; sie sollte immer kleiner als 300 KBE/ml sein.

problematikBeide Methoden haben den Nachteil, relativ langsam zu sein; so erhält man beim Suchen nach E. coli ein Resultat erst nach einem Tag, für die AMK-Zahl muss man sich 3 bis 10 Tage gedul-den [2, 3]. Sie wurden seit ihrer Ein-führung nur unwesentlich verbessert, doch während sich die Suche nach E. coli bewährte, erkannte man in letzter Zeit, dass die AMK-Methode nur ei-nen verschwindend kleinen Teil (0,01

nen. Die DZ bietet zudem eine Vielzahl von weiteren Möglichkeiten zur Detek-tion von Zellen und ihrer Eigenschaf-ten (Abb. 2, online): In Kombination mit dem durch die Zelle hervorgeru-fenen Streulicht, oder nach Anfärben mit Aktivitätsfarbstoffen, Markierung mit fluoreszierenden Antikörpern usw., ermöglicht sie gleichzeitig die Erfas-sung mehrerer Parameter und die Dif-ferenzierung unterschiedlicher Zellen. Dies erlaubte ihren Einsatz zuerst für biotechnologische Fragestellungen [4] und dann auch für solche in der aqua-

Thomas Egli1,2

Neuer Wind in der mikrobiologischenAnalyse von Trinkwasser

Un vent nouveau souffle sur l’analyse microbiolo-gique de l’eau potable Les méthodes établies d’analyse de l’eau potable reposent en soi sur la mise en évi-dence d’indicateurs fécaux (E. coli, enté-rocoques) et sur le nombre de germes aérobies mésophiles. Ces méthodes éta-blies résident dans la croissance d’orga-nismes cibles sur des milieux de culture solides pour former une colonie et elles sont par conséquent lentes (>1 jour). C’est pourquoi il existe un besoin urgent de mettre au point des méthodes sensibles plus rapides. D’importants progrès ont été accomplis ces dernières années dans le domaine de la détection de cellules bac-tériennes et de virus au moyen de la cy-tométrie en flux (CMF). La CMF permet de déterminer en moins de 15 minutes le nombre total de cellules, leur taille approxi-mative, leur vitalité, ainsi que d’autres ca-ractéristiques cellulaires après coloration avec des agents fluorescents. Même la mesure en ligne du nombre total de cel-lules est déjà possible. Après avoir fait ses preuves dans la pratique, la détermination par CMF du nombre total de cellules dans l’eau douce, sous la direction de la Société Suisse de l’Industrie du Gaz et des Eaux (SSIGE) et de l’Eawag, a été standardisée et validée, puis intégrée au Manuel suisse des denrées alimentaires (MSDA).

Sample & Assay Technologies

AU

TOQ

IAsy

mRG

Q07

13

Choose QIAGEN for your molecular diagnostics

Automated molecular diagnostics solution with state of the art software, automated analysis, and a large assay menu for:

■■ Detection of STIs including CT/NG and HSV1/2

■■ Blood-borne virus and transplantation testing

■■ Women’s health diagnostics

■■ Healthcare-associated infections, such as C. difficile*

Visit www.qiagen.com/goto/qiasymphonyrgq to find out more!* Products available soon.Trademarks: QIAGEN®, QIAsymphony®, artus® (QIAGEN Group). For up-to-date licensing information and product-specific disclaimers, see the respective QIAGEN kit handbook or user manual (available at www.qiagen.com, from QIAGEN Technical Services at 00800-22-44-6000, or your local distributor).

QIAsymphony® RGQ and artus® assays

AUTOQIAsymRGQ0713.indd 1 29.04.13 12:58

Abbildung 1

Filter 1 Laser

Glaskapillare

Zellen Filter 2

Detektor 3: Fluoreszenzsignal

520 nm Detektor 1:

Vorwärtsstreulicht 488nm

Detektor 2: Seitwärtsstreulicht

488 nm

(sortieren)

Abfall

DNA-bindender, fluoreszierender Farbstoff

488nm

Abbildung 1: Prinzip der Durchflusszyto-metrie. Nach Anfärben der Zellen mit ei-nem fluoreszierenden Farbstoff können, je nach Gerät und gewünschter Präzision, zwischen 1000 und 100 000 Zellen pro Sekunde detektiert werden. Für die Be-stimmung der Totalzellzahl und Aufnahme des «Fingerabdrucks» des Wassers, wie im SLMB festgelegt [15], braucht man we-niger als einer Viertelstunde. Quelle [15]

14 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c ht h e M e

tischen mikrobiellen Ökologie [5, 6]; sie ist aber auch anwendbar für hygie-nerelevante Fragen, wie z.B. die Detek-tion und das Wachstumsverhalten spe-zifischer Krankheitserreger im Wasser

[7–9]. An der Eawag wurden in den letzten Jahren eine Reihe von auf DZ basierenden Methoden für die schnelle Analyse von Roh- und Trinkwasser ent-wickelt [10 –14]. Einige davon haben sich als aussagekräftig und robust ge-nug für die Routineanalytik und die Praxis erwiesen.

totalzellzahlbestimmung als BasismethodeAls Basismethode und «Arbeitspferd» dient die Bestimmung der Totalzellzahl (TZZ) [10] nach Anfärben mit einem an

Nukleinsäuren bindenden (DNA/RNA) Fluoreszenzfarbstoff. Zur Bestimmung der TZZ in Süsswasser hat sich «SYBR Green I» bewährt [10] (Abb. 3). In Kom-bination mit dem Seitwärtsstreulicht lassen sich in der «dot plot»-Darstel-lung zwei Zellgruppen unterscheiden: Grosse, stark grün fluoreszierende und kleinere, nur schwach fluoresziere Zel-len. Solches «clustering» wurde nicht nur in marinen Wasserproben, sondern auch in Süsswasser beobachtet, und sie werden als «low nucleic acid, LNA»- und «high nucleic acid, HNA»-Zellen bezeichnet [5].

einige anwendungen in der praxisDiese DZ-Methode erlaubt es, gleich-zeitig eine Quantifizierung aller mik-robieller Zellen und einen ersten «Fin-gerabdruck» der anwesenden mikrobi-ellen Gemeinschaft zu erhalten. Nach einigen Jahren Erfahrung dürfen wir feststellen, dass diese beiden Parameter eine realistische Beurteilung des mikrobiologischen Zustands des Trinkwas-sers erlauben [11, 14, 16, 17]. Die TZZ

reagiert sehr empfindlich auf mikro-biell abbaubare Veschmutzungen (as-similierbarer, organischer Kohlenstoff, AOC) [10], da 1 µg AOC im Durch-schnitt zum Aufwachsen von 107 Zel-len führt. Es sind vor allem die grossen HNA-Zellen, welche bei solchen Wie-derverkeimungen die Überhand gewin-nen [11, 16 –18]. In Abb. 3 ist dies ex-emplarisch gezeigt für Wasser in einem Verteilnetz, das mit zellarmem Grund-wasser gespeist wird und über Nacht stagnierte [18]. Auch die Aufbereitung und Verteilung von aus Seewasser pro-duziertem Trinkwasser kann über den einfachen Parameter der TZZ verfolgt werden (Abb. 4, online). Der Desinfek-tionsprozess (Ozonung), wie auch das Wiederaufwachsen in den drei biolo-gischen Filtern und die Stabilität der TZZ im Verteilnetz kann mit der DZ-Methode klar beurteilt werden, wäh-rend die AMK-Methode keine Aussage erlaubt. Auch Hausinstallationen las-sen sich auf diese Weise sehr schnell und klar untersuchen.

An der Eawag wurden in den ver-gangenen zehn Jahren eine Reihe

von Durchflusszytometrie-Methoden für die schnelle Analyse von

Roh- und Trinkwasser entwickelt.

Das ganze Spektrum, weil Mikrobiologie viele Gesichter hat

Hämatologie, Klinische Chemie, Schnelltests, Infektionsdiagnostik, Urindiagnostik, Mikroskopie, Liquordiagnostik, Zellzahlbestimmung, Histologie, Inkubatoren, Autoklaven und Reinraumtechnik www.sysmex.ch

15p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 5 | o k t o b e r 2 0 1 3

die ZukunftOnline-Messung der TZZ und des LNA/HNA-Verhältnisses [20], schnelle Detek-tion und Quantifizierung von Krank-heitserregern innerhalb von ein bis zwei Stunden [7, 8], und die Evaluie-rung von Desinfektionsprozessen vom Rohwasser [21–24], über die Aufberei-tung und Verteilung bis ins Haus zum Hahn des Konsumenten, werden heute entwickelt und teilweise auf dem Markt bereits angeboten. Der Autor ist über-zeugt, dass die Aufnahme der TZZ-Ba-sismethode in das SLMB erst der An-fang eines Umbruchs in der mikrobio-logischen Trinkwasseranalytik darstellt, denn das Potential der DZ-Methodik ist bei weitem noch nicht ausgeschöpft.

Korrespondenz: [email protected]

Standardisierung und Validierung für das lebensmittelbuchBeide Parameter, die Bestimmung der TZZ und des LNA/HNA-Verhältnisses, erwiesen sich für die Trinkwasseraufbe-reitung und -verteilung als so robust und aussagekräftig, dass sich frühe Anwen-der, darunter zwei grosse Wasserver-sorger der Schweiz, unter der Führung der Eawag und des SVGW (Schweize-rischer Verein des Gas- und Wasser-faches) entschieden, die Methode zu standardisieren und validieren. Mit ei-ner durchschnittlichen Standardabwei-chung von ca. 5% für die TZZ und ca. 10% für das Verhältnis LNA/HNA-Zel-len, fiel die Validierung äusserst erfolg-reich aus. Deshalb hat das BAG die TZZ-LNA/HNA-Bestimmung mittels DZ als schnelle Alternative zur traditionel-len AMK-Bestimmung (Nr. 56 / E.1) ins Schweizerische Lebensmittelhandbuch (SLMB) aufzunehmen. Die Methode (Nr. 333 / 1) [15] wird heute vom BAG empfohlen, und ein Handbuch mit Er-klärungen und Tipps ist verfügbar [19].

t h e M e

dank

Finanziert wurden unsere Arbeiten primär durch die Eawag, WV Zürich, EU (TECHNEAU), BAFU, BAG, Velux-Stiftung, BAG, das KTI, Evian-Da-none, AwwaRF, SVGW, und Nestlé Waters. Ihnen, sowie all meinen Mitarbeiter/-innen und beteiligten externen Partnern, danke ich für die langjährige, fruchtbare Zusammenarbeit.

Das ganze Spektrum, weil Mikrobiologie viele Gesichter hat

Hämatologie, Klinische Chemie, Schnelltests, Infektionsdiagnostik, Urindiagnostik, Mikroskopie, Liquordiagnostik, Zellzahlbestimmung, Histologie, Inkubatoren, Autoklaven und Reinraumtechnik www.sysmex.ch

nukleinsäure-Sequenzierungstechnologien der neusten generation generieren Millionen von Sequen- zen in einem Sequenziervorgang. Schon bald könnte diese technologie zur Beantwortung unter-schiedlicher Fragen in die routine der virologischen und mikrobiologischen diagnostik einzug halten.

Michael Huber, Jürg Böni und Alexandra Trkola1

Molekulare virologische Diagnostik im Wandel

Der modernen Diagnostik steht eine Vielzahl von Methoden für den direk-ten Nachweis von Viren zur Verfügung. Herkömmliche Verfahren (Virusver-mehrung in Zellkultur, Visualisierung von Viren durch Elektronenmikrosko-pie, Detektion von viralen Antigenen) wurden zunehmend durch sequenz-spezifische molekulare Methoden er-gänzt. Sie haben die Diagnostik deut-lich verbessert, da sie den Nachweis viraler Nukleinsäuren und damit die Bestimmung von schwach konzen-trierten und schwer kultivierbaren Vi-ren ermöglichen. Aus Kostengründen muss sich ein Diagnostiklabor auf spe-

zialisierte Analysen der klinisch wich-tigsten Erreger und damit nur auf ei-nen Bruchteil der mehr als 200 derzeit bekannten humanpathogenen Viren [1–3] beschränken. Spezifische mole-kulare Tests stehen daher nur für ein relativ enges Spektrum von Viren zur Verfügung. Neben dem direkten Virus-nachweis ist die Detektion von Muta-tionen zur sequenzbasierten, d.h. ge-notypischen Resistenzbestimmung eine weitere wichtige Anwendung der molekularen Diagnostik.In den letzten Jahren hat die Tech-nologie zur Sequenzierung von Nu-kleinsäuren gewaltige Fortschritte gemacht. Die neuen Methoden, be-kannt als Next Generation Sequen-cing (NGS), zeichnen sich gegenüber

der traditionellen Sanger Sequenzie-rung durch einen viel höheren Out-put an Sequenzen aus. Es sind derzeit verschiedene Verfahren in Gebrauch, die alle auf einem ähnlichen Grund-prinzip basieren: Mehrere Millio- nen von DNA-Molekülen werden auf einem Chip immobilisiert und direkt in situ und individuell sequenziert. Hoch-durchsatzsequenziergeräte generieren dabei mehr als 1000 Mio. Sequenzen pro Analyse, die kompakteren Tischge-räten etwa 10 Mio. Vor allem Letztere sind für den Einsatz in der Diagnostik von Interesse, da sie einen kosteneffi-zienten Einsatz der neuen Sequenzier-technologie bei genügend hoher Kapa-zität erlauben (Tabelle 1). Dieser Tech-nologiesprung eröffnet faszinierende

1 Dr. Michael Huber, PD Dr. Jürg Böni und Prof. Dr. Alexandra Trkola, Institut für Medizinische Virologie, Universität Zürich

Next Generation Sequencing auf dem Weg in die diagnostische Routine?

Abbildung 3

LNA

HNA

Grünfluoreszenz

Netzwasser stagniert

LNA

HNA

Grünfluoreszenz

Netzwasser frisch

Seitw

ärtsstreulich

t

1000

100

10

11 10 100 1000 100 1000 1 10

Abbildung 3: Die «dot plot»-Darstellung der DZ-Resultate einer Wasserprobe nach Anfärben mit SYBR Green I (jeder Punkt entspricht einer Zelle) zeigt die Verände-rung des Fingerabdrucks eines Grund-wassers, das als Trinkwasser direkt ins Netz eingespeist wurde und über Nacht stagnierte. Die Auftragung der Intensität des 488-nm-Laserstreulichts (SSC, side scatter) gegen Grün-Fluoreszenz-Intensi-tät (520 nm) ermöglicht es, grosse, stark fluoreszierende Zellen (HNA) von kleinen, schwach fluoreszierenden Zellen (LNA) zu unterscheiden. Das Aufwachsen der HNA-Zellfraktion nach Stagnation ist klar zu er-kennen. Quelle: [19]

referenzen

Die vollständige Literaturliste und Abbildungen finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 5-2013)

16 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c ht h e M e

neue Möglichkeiten. Wir wollen uns in diesem Artikel auf zwei Anwendungen von NGS in der Diagnostik beschrän-ken: die Detektion von Minoritätsmu-tationen und die Analyse des viralen Metagenoms.

detektion von Minoritäts- mutationenEine Analyse der Medikamentenresis-tenz wird z.B. bei akuter HIV-Infek-tion und bei Therapieversagen durch-geführt und ermöglicht, diejenigen antiretroviralen Medikamente auszu-

wählen, gegen die die HI-Viren des Patienten keine bekannten Resisten-zen besitzen. Konventionelle Sanger Sequenzierung ist insofern limitiert in der Bestimmung von Resistenzmuta-tionen, als sie eine einzelne Konsen-sussequenz der gesamten Viruspopula-

tion generiert. Mutationen, die mit ei-ner Frequenz von weniger als ca. 20% vorliegen, werden nicht erkannt [4 – 6]. Mittels NGS werden jedoch von je-der einzelnen Nukleotidposition meh-rerer Tausende Sequenzen generiert, so dass eine Bestimmung der verschie-denen Nukleotidfrequenzen bis in den einstelligen Prozentbereich möglich ist [7]. Auch Mutationen, die nur in einer kleinen Minderheit vorkommen, soge-nannte Minority Variants, werden da-durch sichtbar und Resistenzen, die sonst unerkannt geblieben wären, kön-nen detektiert werden.Der Nutzen besteht darin, dass frühzei-

tig Ereignisse in der Resistenzentwick-lung oder noch vorhandene resistente Viren nachgewiesen werden können [8, 9]. Die Relevanz gewisser Minoritäts-mutationen für den klinischen Verlauf der HIV Infektion wurde in mehreren Studien nachgewiesen [10 –16].Wie bei allen Technologien gibt es auch Limitierungen. NGS hat eine höhere Fehlerrate als die Sanger Sequenzie-rung (Tabelle 1) und die globale Rekon-struktion von Haplotypen, das heisst die korrekte Verknüpfung überlappender Sequenzen zu vollständigen Genomen individueller Virusvarianten, bleibt ein noch ungelöstes Problem [17, 18].In den letzten Jahren hat die

Technologie zur Sequenzierung von Nukleinsäuren gewaltige

Fortschritte gemacht.

5

Supplements

Tabelle S1: Next Generation Sequenzierungsgeräte

Angepasst von (52)

Plattform Amplifikation Sequenzierung Laufzeit (h)

Sequenzen (Mio.)

Sequenzlänge (Nukleotide)

Output (Mio. Nukleotide)

Kosten pro Mio. Nukleotide ($)

Fehlerrate (%)

Sanger Sequenzierung PCR Kettenabbruch 1 0.000016 700 0.01 15’000 < 0. 001 FLX+ (454/Roche) Emulsions-PCR Synthese (Pyrophosphat) 23 1 700 1000 7 1 GS Junior (454/Roche) Emulsions-PCR Synthese (Pyrophosphat) 10 0.1 500 50 22 1

HiSeq (Illumina) Brücken-PCR Synthese (reversible Terminatoren) 48 - 240 3000 2*100 300'000 0.1 > 0.1

MiSeq (Illumina) Brücken-PCR Synthese (reversible Terminatoren) 5 - 65 10 - 25 2*300 15’000 0.1 > 0.1

SOLiD 5500xl (Life Technologies) Emulsions-PCR Ligation (Octamers mit 2

Basen Kodierung) 8 1400 75 240'000 0.07 > 0.01

PGM 318 (IonTorrent) Emulsions-PCR Synthese (ΔpH) 4 - 7 5.5 400 2000 0.9 1

RS II (PacBio) keine, Einzelmoleküle Synthese 14 0.05 4000 8*50 11 - 180 16

Tabelle 1: Next Generation Sequenzierungsgeräte, angepasst von [52]

Anyplex™ II HPV 28 DetectionSimultaneous detection, genotyping & semi-quantification of 19 high-risk HPV genotypes and 9 low-risk HPV genotypes

Anyplex™ II STI-7 DetectionSimultaneous detection, differentiation and semi-quantification of 7 major STI pathogens

Anyplex™ II RV16 DetectionSimultaneous detection, differentiation and semi-quantification of 16 respiratory viruses

Anyplex™ II RB5 DetectionSimultaneous detection, differentiation and semi-quantificationof 5 respiratory bacteria

BÜHLMANN Laboratories AGCH–4124 Schönenbuch/BaselE-mail: [email protected]

Phone: +41 61 487 12 12Fax: +41 61 487 12 34www.buhlmannlabs.ch


den sie bald auch schneller und billiger sein. Am Institut für Medizinische Vi-rologie der Universität Zürich arbeiten wir daran, NGS in der diagnostischen Routine zu etablieren.


t h e M e

referenzen

Die vollständige Literaturliste finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 5-2013)

Le diagnostic virologique

moléculaire en mutation:

le séquençage de nouvelle

génération en voie de deve-

nir un outil diagnostique de

routine? Au cours de ces dernières années, la technologie de séquençage d’acides nucléiques a fait d’immenses progrès. Les nouvelles méthodes, connues sous le terme de «séquençage de nouvelle génération» (NGS), se distinguent du traditionnel séquençage de Sanger par un rendement de séquences bien plus élevé. Des appareils compacts sont dé-sormais en mesure de générer plus de 10 millions de séquences par analyse.Lors de l’analyse de mutations de ré-sistance, le NGS génère des milliers de séquences pour chaque position de nu-cléotide. Des mutations rares (moins de 10%) sont ainsi mises en évidence et des résistances, qui autrement demeu-reraient inconnues, peuvent être détec-tées à un stade précoce.L’association de l’amplification indépen-dante de la séquence et du NGS per-met un séquençage impartial et glo-bal de tous les acides nucléiques d’un échantillon et facilite l’identification de tous les virus contenus dans cet échan-tillon, ainsi que la détermination de leur fréquence relative. Les profils viraux ob-tenus joueront un rôle déterminant pour élucider des étiologies indéterminées d’infections.

analyse des viralen MetagenomsBei einem wesentlichen Teil alltägli-cher Infektionen wie akuter Gastro-enteritis und Atemwegsentzündung, aber auch bei Enzephalitiden, bei de-nen eine virale Infektion vermutet wird, bleibt der Ursprung unbestimmt und man weiss nicht, ob bekannte oder noch unentdeckte Erreger diese Infektionen verursachen. Während schwach oder nicht pathogene Virus-infektionen oft nicht von klinischer Bedeutung sind und daher nicht im-mer diagnostiziert werden müssen, können diese bei Personen mit ge-schwächtem Immunsystem eine stän-dige Bedrohung darstellen [19, 20]. Die Nukleinsäure-Amplifikation mit-tels einer unspezifischen PCR in Kom-bination mit NGS ermöglicht eine un-voreingenommene und umfassende Sequenzierung aller Nukleinsäuren in einer Probe [21]. Durch den unspezi-fischen Zugang ist es möglich, ohne präzise Vorkenntnis einer Virusse-quenz, Viren in einem Untersuchungs-material nachzuweisen und das virale Metagenom zu erfassen, d.h. alle da-rin enthaltenen Virusarten zu identi-fizieren und ihre relative Häufigkeit zu bestimmen. Die Identifikation der viralen Sequenzen erfolgt mittels ei-ner Suche nach Übereinstimmungen in einer Datenbank. Theoretisch kann jedes Virus, kultivierbar oder nicht kultivierbar, bekannt oder unbekannt, detektiert werden und das Verfahren kann für alle Arten von viralen Geno-men, also DNA und RNA angewen-det werden. Dieser Ansatz bietet eine neue Dimension in der Diagnose, der Charakterisierung und dem Manage-ment viraler Infektionen.Mehrere Studien haben diese Tech-nologie in den letzten Jahren verwen-det, um den Umfang des Viroms in vielfältigen biologischen und Umwelt-proben zu erforschen, einschliesslich menschlicher und tierischer Darmin-halte [22–30], Blut [31, 32], Gewebe [33 –36] und Atemwegsekrete [37– 40]. Zahlreiche neue Viren wurden da-bei entdeckt und ein Bild des huma-nen Viroms beginnt sich abzuzeich-nen [41– 44]. Im Gegensatz zur Mikro- biologie, wo die Bestimmung des Mi-krobioms bereits weitverbreitet ist [45– 47], steckt die Virologie immer noch in den Anfängen.

Metagenom-Informationen sind kli-nisch relevant, weil sie auch Co-Infek-tionen wiedergeben. Mehrere Studien haben aufgezeigt, dass virale Co-Infek-tionen häufig auftreten, aber mit den herkömmlichen Diagnose-Algorith-men unterdetektiert werden [48 –51].Man geht davon aus, dass die er-haltenen Virusprofile massgeblich zur Aufklärung bisher unbestimmter Ätiologien von Infektionen beitragen werden. Die Analyse des viralen Me-tagenoms soll deshalb als Ergänzung dort zum Einsatz kommen, wo mit den konventionellen Mitteln der Vi-rusdiagnostik kein Erfolg erzielt, die Ursache aber weiterhin in einer Vi-rusinfektion vermutet wird. Die sys-tematische Erfassung des spezifische Viroms könnte so bei verschiedenen Erkrankungen helfen, Behandlungs-möglichkeiten zu verbessern sowie die Diagnostik masszuschneidern. Natürlich bleibt heute die Virom- analyse selbst ein teures Verfahren. Bedenkt man jedoch, dass ein Einsatz zur richtigen Zeit eine Vielzahl von Einzelanalysen mittels Routineverfah-ren erspart, kann sich eine signifi-kante Reduktion der Kosten ergeben. Durch die rechtzeitige Bestimmung des infektiösen Agens ist eine bes-sere Patientenversorgung und gege-benenfalls auch eine Reduktion noso-komialer Infektionen möglich. NGS-Methoden werden die herkömmlichen Methoden der Diagnostik vorerst nur ergänzen. Speziell die molekularen, PCR-basierenden Analysen sind hoch-sensitiv und spezifisch und werden noch lange unverzichtbar bleiben.

SchlussfolgerungenNext Generation Sequencing eröffnet zahlreiche neue Perspektiven für die Virus-Diagnostik, wie die Identifika-tion der Erreger in unklaren klinischen Situationen, die sensitivere Erfassung von Resistenzmutationen und die Möglichkeit, durch diese neuen Daten sowohl Diagnostik als auch Behand-lung viraler Erkrankungen anzupas-sen. Die neuen Methoden sind offener und informativer als die konventionel-len Tests und werden zunehmend die bisherigen molekularbiologische Me-thoden ergänzen, wenn nicht sogar ab-lösen. Schreitet die technische Ent-wicklung in diesem Masse voran, wer-

18 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c h

Schweizerische Gesellschaft für Mikro-biologie (SGM) bereits im Juni 2009 den schweizerischen Laboratorien empfoh-len, ab dem Jahre 2011 für die Durch-führung und Interpretation der Antibio-gramme die Richtlinien von EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – www.eucast.org) zu übernehmen. Das wichtigste Argu-ment für den Wechsel von den vor-her während 30 Jahren angewandten amerikanischen Standards (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI, früher National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS) war, dass sich die Richtlinien von CLSI 2010 sehr stark an EUCAST angenähert ha-ben, z.B. die neue Art und Weise, bei den Gram-negativen Stäbchen nicht primär die Resistenzmechanismen zu suchen, sondern die Resultate so abzugeben, wie sie nach den neuen – oft strenge-ren – klinischen Grenzwerten abgele-sen werden. Prof. Dr. med. Jacques Bille war bereits längere Zeit im erweiterten Vorstand (General Committee) von EU-CAST und konnte stetig die bei der Ein-führung der EUCAST-Richtlinien zu er-wartenden Änderungen in die Arbeits-gruppe für die externe mikrobiologische Qualitätskontrolle einbringen. Mitte 2010 wurde diese Arbeitsgruppe mit Vertretern der Schweizerischen Gesell-schaften für Infektiologie und Spitalhy-giene, Swissnoso und Anresis erweitert; Swissnoso ist ein Verein, welcher sich der Reduktion von nosokomialen Infek-tionen und multiresistenten Keimen im Schweizer Gesundheitswesen widmet; Anresis ist ein regionales und nationales Überwachungssystem und Forschungs-instrument für Antibiotikaresistenzen und Antibiotikakonsum im humanme-dizinischen Bereich. Diese so erweiterte Arbeitsgruppe unter der Leitung von Prof. Bille wurde nun als Schweizeri-

t h e M e

Resistenzproblematik und EUCAST 2013die problematik der gram-negativen resistenten Bakterien ist nicht neu, aber sie ist in den letzten Jahren vermehrt in den Fokus der Medien geraten. die mikrobiologischen laboratorien der Schweiz haben seit 2011 sukzessive die neuen europäischen eUcaSt-richtlinien für die empfindlichkeitsprü-fung eingeführt. gegenüber den früheren amerikanischen richtlinien beeinflusst der sogenannte epi-demiologische cutoff (ecoFF) die klinischen grenzwerte (Breakpoints) massgeblich. die jahrzehn-telange resistenzüberwachung durch die schweizerischen laboratorien wird zukünftig durch das Bundesamt für gesundheitswesen unterstützt.

Reinhard Zbinden1

1 Prof. Dr. med. et lic. phil. II Reinhard Zbinden, Past-Präsident SGM 2010 –2012, Vorsitzender des Schweizerischen Antibiogramm-Komitees der SGM

eine «eSBlosion»In den 90er Jahren haben in der Schweiz einige Resistenzen gegen Gram-negative Stäbchen schleichend zugenommen. In-fektiologen, Spitalhygieniker und Mi-krobiologen haben an den interna- tionalen Kongressen immer die neues-ten Probleme in anderen Ländern zur Kenntnis genommen, da bei uns die meisten Bakterien weiterhin mit Reser-vemedikamenten gut behandelt wer-den konnten. Die Laboratorien hatten ab und zu Gelegenheit, multiresistente Gram-negative Bakterien bei repatriier-ten Patienten (z.B. anlässlich von Atten-taten in Luxor und Bali) zu isolieren. In den 80er und 90er Jahren waren die Infektiologen und Spitalhygieniker zu-

sammen mit den Mikrobiologen sehr stark mit resistenten Gram-positiven Kokken beschäftigt. Die Häufigkeit von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) konnte in der Schweiz je nach Region und Nähe zum Ausland mit unterschiedlichem Erfolg reduziert werden. Quasi im Windschatten haben sich seit der Jahrtausendwende die so-genannten Extended Spectrum Beta-Laktamase (ESBL) Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae auch bei uns ex-plosionsartig ausgebreitet (ESBLosion). Seither ist der Druck, Reservemedika-mente wie Carbapeneme – bereits bei der empirischen Therapie – einzusetzen,

enorm gestiegen, so dass auch bei uns mit vermehrten Resistenzen gegen Car-bapeneme zu rechnen ist.

die Schweiz ist keine inselDiese Carbapenemresistenz ist in ver-schiedenen Ländern bereits weitverbrei-tet. Jeder Tourist hat ein Risiko, solche resistenten Bakterien aufzunehmen, die primär nicht gefährlicher sind als un-sere üblichen empfindlichen Darmbe-wohner, aber unter dem Einfluss von Antibiotika selektioniert werden. Es gibt Hochrechnungen von Swissnoso, dass sich in der Schweiz pro Jahr 70 000 Personen im Spital anstecken und da-von 2000 sterben. Spitalinfektionen mit hochresistenten Keimen sind schwieri-ger zu behandeln. Wenn nun ein Patient nach einem Spitalaufenthalt in Ländern mit grösseren Resistenzproblemen in ein einheimisches Spital zurückverlegt wird, ist immer die Gefahr vorhanden, dass hochresistente Keime auch auf an-dere Patienten übertragen werden und dementsprechende nosokomiale Infek-tionen schwieriger zu behandeln sind.Resistenzprobleme in der Schweiz sind aber auch hausgemacht und kommen leider vermehrt auch in der Bevölke-rung ausserhalb des Spitals vor. Es ist im Einzelfall schwierig, die Infektkette von Mensch, Tier, Nahrungsmittel und weiteren Quellen auf einen individuel-len Patienten zu beweisen. Fakt ist, dass wir vermehrt Harnwegsinfektionen mit resistenten Bakterien – wie ESBL – bei Patienten sehen, welche diese Bakterien sicher nicht im Spital erworben haben. Teilweise tragen die Patienten diese re-sistenten Bakterien zum Zeitpunkt einer Infektion auch im Darm.

eUcaStVor dem Hintergrund der europäischen Harmonisierungsbemühungen hat die

Resistenzprobleme in der Schweiz sind aber auch haus-

gemacht und kommen leider vermehrt in der Bevölkerung

ausserhalb des Spitals vor.


sches Komitee für das Antibiogramm (Swiss Antibiogram Committee – SAC) zum schweizerischen Ansprechpartner von EUCAST. Die Hauptaufgabe des SAC war und ist die Unterstützung der Laboratorien bei der Einführung von EUCAST und die Information an die Ärzte, insbesondere auch an die Infek-

t h e M e

Problématique des résis-tances et EUCAST 2013 La problématique des bactéries à Gram négatif résistantes n’est pas nouvelle, mais les médias lui ont prêté une atten-tion croissante au cours de ces der-nières années. Dans les années 1990, en Suisse, certaines résistances de bacilles à Gram négatif ont insidieusement aug-menté. Depuis le passage au nouveau millénaire, les bêta-lactamases à spectre étendu (Extended Spectrum Beta-Lac-tamase, ESBL) se sont répandues de manière explosive («ESBLosion») et notre pays n’est pas épargné. En consé-quence, le recours aux carbapénèmes pour le traitement des infections est de plus en plus fréquent, ce qui favorise la résistance aux carbapénèmes en Suisse. Ce cas de figure se présente d’ores et déjà chez des patients rapatriés suite à une hospitalisation à l’étranger. Depuis 2011, les laboratoires de microbiologie en Suisse appliquent les nouvelles re-commandations européennes de l’EU-CAST relatives aux tests de sensibilité. Par rapport aux recommandations amé-ricaines appliquées auparavant, le seuil épidémiologique (epidemiological cut-off, ECOFF) influence considérablement les valeurs critiques cliniques (breakpoints). La surveillance des résistances, qui est assurée depuis plusieurs décennies par les laboratoires suisses (www.anresis.ch), sera à l’avenir soutenue par l’Office fédé-ral de la santé publique.

tiologen; die Konsequenzen für die Anti-biotikatherapie und Infektionskontrolle wurden in mehreren Veranstaltungen und Kongressen diskutiert. Die zwei Hauptziele von EUCAST sind:

− die Erstellung der kritischen Grenz-werte (clinical breakpoints) für die bestehenden und zukünftigen anti-mikrobiellen Stoffe in Zusammenar-beit mit ESCMID, EMEA (European Medicines Agency) und ECDC (Eu-ropean Center for Disease Prevention and Control);

− die Entwicklung von standardisierten Methoden zur Testung antimikrobiel-ler Stoffe wie auch von Verfahren für die interne Qualitätskontrolle.

Für die Bestimmung der kritischen Grenzwerte berücksichtigt EUCAST ne-ben verschiedensten klinischen und mik-robiologischen Faktoren primär die Ver-teilung der minimalen Hemmkonzentra-tionen (MHK) oder der Hemmhöfe bei den Ziel-Mikroorganismen ohne einen phänotypischen Resistenzmechanismus. Diese Verteilung bei den Wildtypstäm-men definiert die maximale MHK (oder minimalen Hemmhof in mm), welche bei Stämmen einer gegebenen Spezies ohne Resistenzmechanismus vorkom-men können; dieser MHK-Wert wird ECOFF für Epidemiological Cutoff ge-nannt (analog für mm-Wert der Hemm-zonen). Diese sogenannte Wildtyppo-pulation soll nicht künstlich durch die kritischen Grenzwerte in zwei Gruppen geteilt werden; nach Möglichkeit wird der klinische Breakpoint beim ECOFF gesetzt, wenn nicht andere Faktoren da-gegen sprechen. Abbildung 1 zeigt als Beispiel bei Enterococcus faecium die Verteilung der minimalen Hemmkon-zentrationen bei Vancomycin; die blauen Säulen zeigen die prozentuale Verteilung der MHK von über 4000 Stämmen. Die

maximale MHK bei den Wildtypstäm-men ist 4 mg/L; dieser Wert entspricht dem epidemiologischen Grenzwert (ECOFF). Organismen oberhalb dieses ECOFFs (rote Säule) haben einen Resis-tenzmechanismus. Der klinische Grenz-wert (gelber Pfeil) wird in diesem Beispiel beim ECOFF gesetzt. Die Abgrenzung der Bakterien mit und ohne Resistenz-mechansimen ist aber nicht immer so klar wie in diesem Beispiel. Eine de-taillierte Beschreibung dieser EUCAST- Richtlinien mit den Auswirkungen für die Laboratorien von Prof. J. Bille finden Sie auf der Homepage der SGM (www.swissmicrobiology.ch) oder von Swiss-noso (www.swissnoso.ch).

nationale Bemühungen zur resistenzüberwachung und resistenzbekämpfungDie standardisierte In-vitro-Bestim-mung der Empfindlichkeit von Bakte-rien gegenüber Antibiotika ist für die Antibiotikatherapie des einzelnen Pati-enten wichtig, aber die erhobenen Da-ten sind auch nützlich, die Resistenz-entwicklung auf lokaler (Spital) und na-tionaler Ebene zu verfolgen. Seit über 10 Jahren schicken schweizerische La-boratorien die Resistenzdaten an Anre-sis, welches mit Hilfe des Bundes von Frau † Prof. Dr. med. et Dr. phil. II Ka-thrin Mühlemann in Bern aufgebaut wurde. Die SGM hat über das Schwei-zerische Komitee für das Antibiogramm in den letzten zwei Jahren neben der Einführung von EUCAST ebenfalls Vor-bereitungen getroffen, systematisch die neuesten Resistenzprobleme der Car-bapenemasen besser zu erfassen und über Anresis (www.anresis.ch) bekannt zu machen. Das Bundesamt für Gesund-heit ist momentan daran, mit den ver-schiedensten oben genannten Gesell-schaften, Partnern aus Spitälern und Universitäten, Vertretern aus Landwirt-schaft und Veterinärmedizin Konzepte zu erarbeiten, um die Resistenzproble-matik in der Schweiz einigermassen im Griff zu behalten. Nur wenn alle Betei-ligten die Problematik der Resistenzen anerkennen, können Massnahmen um-gesetzt werden, um die bereits bestehen-den Probleme ansatzweise in den Griff zu bekommen.


ECOFF Prinzip anhand Vancomycin MHK bei Enterococcus faecium

Klinischer Grenzwert berücksichtigt ECOFF, auch klinische Daten

Epidemiologischer Grenzwert oder Cutoff = ECOFF)

Resistenzmechanismus vorhanden

Abb. 1: ECOFF Prinzip anhand Vancomycin MHK bei Enterococcus faecium.


Herausragende Softwarelösungen für Mikrobiologie und SpitalhygieneHygienemanagement aus einer Hand:

[ ] Alert-Tool zur Identifikation gefährlicher Keime in Echtzeit[ ] Analyse tagesaktueller und wöchentlicher Keim- und Resistenzdaten[ ] Umfangreiche Langzeitanalysen als Basis für spitalhygienische Entscheidungen und die Antibiotikavergabestrategie

www.dorner-swiss.ch

Effizienter Einsatz der IT zur Über-wachung der mikrobiologischen und spitalhygienischen Untersuchungen prof. andreas widmer ist leiter der abteilung Spitalhygiene am Unispital Basel. Seit vielen Jahren beschäftigt er sich bereits mit der problematik des effizienten einsatzes von computerprogrammen in der Mikrobiologie und Spitalhygiene. wir haben ihm Fragen zu seinen diesbezüglichen erfahrun-gen gestellt.

Herr Prof. Widmer, wie stehen Sie zum Einsatz von Softwarelösungen in der Spitalhygiene?Beim Einsatz von Computerprogram-men für die Surveillance von Keimen und Resistenzen muss man sich stets vor Augen halten, dass die Macht sol-cher Programme begrenzt ist und die Fehlerquote sehr hoch sein kann. Im Einzelbefund korrekte Laborergeb-nisse können bei falscher Zusammen-führung in der übergreifenden Analyse per Statistiktool zu schlicht absurden Ergebnissen führen.

Ist eine sinnvolle Nutzung von Statistik-programmen für die Spitalhygiene also überhaupt möglich?Ohne IT geht es nicht. Am Unispital Basel arbeiten wir derzeit mit drei ver-schiedenen Programmen: In unserem Laborinformationssystem aus der Mi-krobiologie wird ein Alert Tool schon mitgeliefert, das direkt beim ersten Verdacht auf gefährliche Keime hin-weist. Für die mittelfristige Surveil-lance von kritischen Keimen nutzen wir ein Tool, das wir selbst im Haus programmiert haben. Erst bei lang-fristigen Analysen nutzen wir dann ein umfangreiches Statistiktool. Dieses

System übernimmt viele mikrobiolo-gischen Daten erst nach drei Wochen – ein Zeitpunkt, zu dem die akute kli-nische Relevanz solcher Daten schon lange dahin ist. Die Analyse der mikrobiologischen Da-ten ist zu allen drei Zeitpunkten zwin-gend notwendig, da Erst- und Zwi-schenergebnisse oft nur vorläufig sind. Eine weitere grosse Herausforderung an die IT ist die unterschiedliche Be-nennung von Keimen mit ähnlicher klinischer Auswirkung. Auch bei Neu-definitionen von Keimen muss das System jederzeit anpassbar sein und die archivierten Daten so speichern, dass auch rückwirkend valide Statisti-ken entwickelt werden können.

Sind Sie zufrieden mit den Möglichkei-ten, die die derzeitige Software für mikrobiologische und spitalhygienische Un-tersuchungen bietet?Zufrieden bin ich nicht, doch ich weiss, dass es fast unmöglich ist, Pro-gramme zu realisieren, die das mikro-biologische Know-how bündeln und gleichzeitig dem Kliniker ermöglichen, hygienerelevante Daten korrekt auszu-werten. Hier muss die IT sehr kom-plexe Zusammenhänge abbilden, denn

die Mikrobiologen sind ein schwieri-ges Volk: ihr Perfektionismus macht pauschale, epidemiologische Analy-sen extrem schwierig. Dazu kommen noch andere Dinge, wie dass in Europa

durch EUCAST die «breakpoints» har-monisiert wurden, d.h., in der Schweiz wurde CLSI abgelöst. Nun ist es mög-lich, dass dieselbe Empfindlichkeit ei-nes Erregers, die vor EUCAST als sen-sibel interpretiert wurde, nach Einfüh-rung von EUCAST als resistent gilt. Aus all diesen Gründen habe ich gröss-ten Respekt vor allen Systemen, die in diesem Gebiet auch nur Teillösungen anbieten.


Die Mikrobiologen sind ein Schwieriges Volk.

21p i p e t t e – s w i s s l a b o r at o ry m e d i c i n e | www. s u l m . c h n r . 5 | o k t o b e r 2 0 1 3 n e w S

Herausragende Softwarelösungen für Mikrobiologie und SpitalhygieneHygienemanagement aus einer Hand:

[ ] Alert-Tool zur Identifikation gefährlicher Keime in Echtzeit[ ] Analyse tagesaktueller und wöchentlicher Keim- und Resistenzdaten[ ] Umfangreiche Langzeitanalysen als Basis für spitalhygienische Entscheidungen und die Antibiotikavergabestrategie

www.dorner-swiss.ch

Hans-Peter Bühler1, Markus Flisch2

Biologische Sicherheit

Seit dem 1. Juni 2012 ist die revidierte Verordnung über den Umgang mit Organismen in geschlosse-nen Systemen (ESV) in kraft. kantone können bei inspektionen nach der eSV eigene Schwerpunkte setzen. im kanton Bern sind anforderungen der eSV im Fokus, die aktuell von Verantwortlichen oft übersehen werden.

VollzugsgrundlagenDie ESV berücksichtigt die neuen Rechtsgrundlagen des Gentechnik- und des Umweltschutzgesetzes für den Um-gang mit gentechnisch veränderten und krankheitserregenden Organismen. Sie enthält Regelungen für den Um-gang mit gebietsfremden Organismen zum Schutz der biologischen Vielfalt und deren nachhaltige Nutzung. Bei Tä-tigkeiten mit gentechnisch veränderten Organismen sind Anforderungen zur Achtung der Würde der Kreatur zu be-achten. Der Vollzugsaufwand der Kan-tone ist wegen der Ausweitung des Gel-tungsbereichs erhöht. Von den aktuell insgesamt 2063 in der Schweiz verzeichneten Tätigkeiten im Geltungsbereich der ESV betreffen rund 12% den Standortkanton Bern. Die 245 Tätigkeiten verteilen sich auf 215 mel-depflichtige und auf 30 bewilligungs-pflichtige Tätigkeiten (Tab. 1). Seit 2010 hat die Anzahl der verzeichneten Tä-tigkeiten der Klasse 1 gesamtschweize-risch um 18% abgenommen. Dies dürfte mit dem vereinfachten Meldeverfahren (Globalmeldung) zusammenhängen.Die Fachstelle für biologische Sicherheit des Kantonalen Laboratoriums Bern ist zuständig für die Überwachung al-

Tipps für Tätigkeiten mit Organismen in geschlossenen Systemen

ler Tätigkeiten gemäss ESV im Kanton Bern. Sie kontrolliert, ob die Sorgfalts-pflicht, die Pflicht zum Umgang in ge-schlossenen Systemen und die erforder-lichen Sicherheitsmassnahmen tatsäch-lich eingehalten werden. Die folgenden Hinweise sollen Verantwortliche dabei unterstützen, die Anforderungen der re-vidierten ESV einzuhalten.

aktuelles zum Vollzug im kanton BernBei mehr als 50% der erstmals inspizier-ten Tätigkeiten im Kanton Bern muss die Behebung von Mängeln verfügt wer-den. Diese werden jedoch stets fristge-recht behoben. Aktuell sind bei Inspek-tionen nach ESV folgende administra-tive Mängel zu beobachten (Tab. 2).

− Fehlen der organisatorischen oder konzeptionellen Vorkehrungen zur Aufbewahrung von Dokumenten.

− Fehlen der Koordinaten der zuständi-gen Fachstelle zur Wahrnehmung von Melde- oder Informationspflichten.

− Fehlen der Globalmeldung für Tätig-keiten mit gentechnisch veränderten Organismen der Klasse 1.

Drei häufig festgestellte Sicherheits-mängel betreffen die Zugangsregelung zum Arbeitsbereich, den Einsatz der mikrobiologische Sicherheitswerk-bank und die Dekontaminations- bzw. Desinfektionsmittel (Tab. 3).

− Der Zugang zum Arbeitsbereich darf nur instruierten oder begleiteten Per-

tabellen

Die Tabellen 1 bis 3 finden Sie online unter: www.sulm.ch/pipette → Aktuelle Ausgabe (Nr. 5 -2013)

sonen gestattet werden. Dazu gehören beispielsweise auch externe Personen (Handwerker, Wartungs- und Reini-gungspersonal).

− Fehlen einer Bewilligung des zustän-digen Bundesamtes für das Weglassen der mikrobiologischen Sicherheits-werkbank in Laboratorien der Sicher-heitsstufe 2.

− Fehlende Dokumentation zur Wirk-samkeit von Dekontaminations- und Desinfektionsmitteln gegenüber den verwendeten Organismen.


Sécurité biologique La version révisée de l’Ordonnance sur l'uti-lisation des organismes en milieu confiné (ordonnance sur l'utilisation confinée, OUC) est en vigueur depuis le 1er juin 2012. Il est nécessaire de remédier aux insuffisances qui ont été relevées chez plus de 50% des activités réalisées dans le canton de Berne et contrôlées pour la première fois selon les critères de l’OUC. Les responsables doivent être soutenus dans leur obligation de respecter les exigences de l’OUC révi-sée grâce à une sélection commentée des insuffisances actuellement constatées.

“Metrologie für Pipetten und

Dispenseraller Marken”

Breites Reparatur- und Kalibrationsprogramm Technische Beratung durch qualifiziertes Team Effiziente Erledigung, “Express Service” in nur 48-Stunden SCS akkreditiertes Kontrolllabor Kontrollen gemäss Normen ISO 8655 und ISO 17025

Socorex Isba S.A. - [email protected] - www.socorex.com

Service Center

1 Dr. Hans-Peter Bühler, Wissenschaftlicher Mit- arbeiter, Abteilung Umweltsicherheit, u. a. zu- ständig für den kantonalen Vollzug der Einschlies- sungsverordnung; Kantonales Laboratorium Bern 2 Dr. Markus Flisch, Leiter Abteilung Umweltsicher- heit; Kantonales Laboratorium Bern

22 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c hn e w S

Julia Wallner1

Teil 1: Mikroalbumin-Bestimmung im Urin

Albumin im Urin

die Mikroalbuminurie weist einerseits auf eine beginnende nephropathie hin, andererseits gilt sie im-mer mehr als Marker für eine endotheliale dysfunktion mit starker assoziation zu kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität. Mit einem regelmässigen Screening können risikopatienten frühzeitig er-fasst und entsprechend therapiert werden. Für die praxis wird die albuminbestimmung mittels albu-min/kreatinin-Quotient im Spoturin empfohlen. eine 24-Stunden-Urinsammlung ist obsolet!in einem zweiteilige artikel gehen wir zuerst auf die generellen aspekte ein und widmen uns in der nächsten pipette nr. 6-2013 dem klinischen Vorgehen.

die Konzentration von Albumin im Urin messen, womit deren Resultat stark ab-hängig vom Urinvolumen ist. Falsch po-sitive und falsch negative Resultate sind daher häufig.Aufgrund der tageszeitlichen Schwan-kungen der Albuminexkretion stellt die Albuminmessung im 24h-Urin den Goldstandard dar. Diese hat sich im kli-nischen Alltag jedoch als wenig prak-tikabel herausgestellt, da sie einerseits umständlich ist und andererseits oft nicht korrekt durchgeführt wird (unter-/übersammelt). Als alternative Messme-thode setzte sich daher die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Quotienten im Spoturin durch, dessen Genauigkeit mit der bei 24stündiger Urinsammlung ver-gleichbar ist. Bei einem Cutoff-Wert von 30 mg Albumin/g Kreatinin beträgt die Sensitivität dieser Methode 100%, eine Mikroalbuminurie zu erfassen [1, 2]. Dabei scheint der Zeitpunkt des ge-wonnenen Spoturins keine wesentliche Rolle zu spielen [3].Hintergrund dieser Messmethode mit-tels Albumin/Kreatinin-Quotienten ist eine relativ konstante und zur Muskel-masse proportionale Kreatininausschei-dung im Urin. Die Albumin-Konzentra-tion kann somit zu der des Kreatinins ins Verhältnis gesetzt werden und der entsprechende Quotient kann berech-net werden. Das Resultat des Albumin/Kreatinin-Quotienten wird je nach Re-ferenzlabor in mg Albumin pro mmol Kreatinin oder mg Albumin pro g Krea-tinin angegeben. Eine erwachsene Per-son scheidet pro Tag etwa 10 mmol re-spektive 1 g Kreatinin aus. Bei einer Angabe in mg/mmol kann das Resul-tat somit mit dem Faktor 10 multipli-ziert werden und man erhält den Wert der ungefähren Albuminausscheidung in mg pro Tag. Die Angabe in mg/g ent-spricht bereits in etwa der Albuminaus-scheidung pro Tag. Bei positivem Ergeb-

allgemeinesHumanes Albumin ist ein relativ gros-ses Polypeptid mit einem Molekularge-wicht von etwa 66 KD. Dank seiner Grös- se und negativen Ladung passiert nur eine geringe Menge Albumin (0,02% des Plasamalbumins, entsprechend ca. 1,8g Albumin/d) den ebenfalls negativ gela-denen glomerulären Filter. Der grösste Teil des filtrierten Albumins bindet im proximalen Tubulus an spezielle Rezep-toren, besonders Megalin und Cubulin, und wird dann an das intrazellulär gele-gene lysosomale Enzymsystem abgegeb-ben. Eine persistierende Erhöhung der Albuminausscheidung auf Werte zwi-schen 30 bis 300 mg/d wird als Mikro- albuminurie definiert. Die Mikroalbu-minurie kann auch als Albumin/Krea-tinin-Quotienten im Spoturin angege-ben werden, entsprechend als Alb/Krea-Quotienten >30 mg/g respektive >3,4 mg/mmol (Abweichungen je nach Refe-renzlabor möglich). Der Begriff Mikro-albuminurie ist historisch bedingt und bezieht sich auf «mikro» Mengen Albu-min, welche man erst in den frühen 80er Jahren mittels neuer Messmethoden de-tektieren konnte.Eine Mikroalbuminurie ist Hinweis für eine abnorme Durchlässigkeit des glo-merulären Filters, eine veränderte tubu-läre Resorption oder eine Kombination von beiden Vorgängen.

Mikroalbuminbestimmung im UrinDie Mikroalbuminurie wird mit den gängigen Urinteststreifen nicht erfasst, da deren untere Nachweisgrenze bei einer Albuminausscheidung von über 300 mg Albumin pro Tag liegt. Mittler-weile gibt es eine Reihe Urinteststrei-fen, welche auch eine Mikroalbuminu-rie erfassen. Nachteil dieser semiquanti-tativen Messmethode ist jedoch, dass sie

nis werden zwei weitere Bestätigungs-tests mit einem Abstand von mindestens einer Woche empfohlen. Sind zwei von drei Testergebnissen positiv, darf die Di-agnose einer persistierenden Mikroal-buminurie gestellt werden [4].Zu beachten ist, dass die Genauig-keit dieser Messmethode mittels Alb/Krea-Quotienten eingeschränkt ist, wenn die effektive Kreatininausschei-dung deutlich von der geschätzten Krea- tininausscheidung von 10 mmol/d resp. 1 g/d abweicht. Bei Personen mit hoher Muskelmasse und somit hoher Kreati-ninausscheidung wird die Albuminurie unterschätzt, bei kachektischen Perso-nen mit reduzierter Kreatininausschei-dung übeschätzt.Weiter verursachen verschiedene Fakto-ren eine transiente Erhöhung der Albu-minurie. Hierzu gehören unter anderem körperliche Anstrengung, fieberhafte In-fektionen, Akutdekompensationen von Diabetes, Hypertonie und Herzinsuffi-zienz sowie operative Eingriffe.


1 Dr. Julia Wallner, Assistenzärztin Nephrologie, Universitätsspital Basel

referenzen

1 Nathan DM, Rosenbaum C, Protasowicki VD. Single-void urine samples can be used to esti-mate quantitative microalbuminuria. Diabetes care. 1987;10(4):414-8. Epub 1987/07/01.

2 Mogensen CE, Vestbo E, Poulsen PL, Christian-sen C, Damsgaard EM, Eiskjaer H, et al. Microal-buminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion. Diabetes care. 1995;18(4):572-81. Epub 1995/04/01.

3 Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, Hebert L, Levey AS, Parving HH, et al. Proteinuria and other mark-ers of chronic kidney disease: a position statement of the national kidney foundation (NKF) and the na-tional institute of diabetes and digestive and kid-ney diseases (NIDDK). American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2003;42(4):617-22. Epub 2003/10/02.

4 Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation prac-tice guidelines for chronic kidney disease: evalu-ation, classification, and stratification. Annals of internal medicine. 2003;139(2):137-47. Epub 2003/07/16.


ZoonoSen – Zwischen tier und Mensch übertragbare infektions-krankheiten R. Bauerfeind, P. Kimmig, H.G. Schiefer, T. Schwarz, W. Slenczka, H. Zahner. 4. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Mit 122 Abbildun-gen, 35 Tabellen und umfangreichem Literaturverzeichnis auf beigefügter CD-ROM. Deutscher Ärzte-Verlag Köln, 2013. € 78.–, ISBN 978-3-7691-1293-1

Dieses Buch ist bereits drei Jahre nach der 3. in der 4. Auflage erschie-nen, die gegenüber der früheren er-gänzt und durch neue Kenntnisse, die diese Auflage notwendig mach-ten, erweitert wurde. Drei der Auto-ren der dritten Ausgabe waren be-teiligt; hinzu kamen vier neue. Die Kapiteleinteilung ist gleich geblie-ben. Dass die Seitenzahl nicht zuge-nommen hat, ist in erster Linie dem Literaturverzeichnis auf einer CD-ROM zu verdanken, das die bis 2011 erschienenen relevanten Arbeiten berücksichtigt.Es wäre unrealistisch zu verlangen, dass ein Buch, das als Leitfaden für Ärzte, Tierärzte und andere im Ge-sundheitswesen tätige Personen zur raschen und übersichtlichen Informa-tion konzipiert wurde, die Gesamtheit der mikrobiologischen, epidemiologi-schen und klinischen Aspekte der Zoo-nosen behandeln soll. Die für den ge-nannten Leserkreis wesentlichen As-pekte sind abgehandelt, und zwar ganz hervorragend: klinische und mikrobio-logische Diagnose und Differentialdia-

gnose, Epidemiologie, Prophylaxe, und Therapie. Für Einzelheiten wie PCR-Techniken, Pathogenese, Virulenzfakto-ren, Systematik und antibiotische Emp-findlichkeit der Erreger kann das Lite-raturverzeichnis als Referenz dienen.Besonders hervorzuheben sind die genaue Beschreibung der einzelnen Krankheiten und ihrer Erreger sowie die Berücksichtigung neuer Erkennt-nisse, z.B. auf dem Gebiet der Vibri-osen, der Ehrlichiosen, der darmpa-thogenen Escherichien, und der sel-teneren Viruserkrankungen durch Alpha- und Flaviviren. In separaten Kapiteln werden Tierbisse, Infektionen und Intoxikationen durch Nahrungs-mittel, iatrogene Übertragungen durch Transplantation oder Vakzinen sowie die in Frage kommenden Tierarten be-handelt. Selbst die Konkurrenz ist be-rücksichtigt durch eine Liste von Lehr- und Handbüchern!Die Überarbeitung hat nahezu alle neuen Erkenntnisse berücksichtigt. Dass bei der zu bewältigenden Da-tenmenge einiges unerwähnt blieb, ist verständlich, z.B. die Möglichkeit der Übertragung von Penicillium marneffei durch Bambusratten, von Sporothrix schenckii durch Katzen oder von Ma-lassezia spp. durch Hunde. Für eine Neuausgabe könnte man sich ein zu-sammenhängendes Kapitel über die Rolle zoonotischer Erreger als Biowaf-fen und über soziokulturelle und öko-nomische Faktoren bei der Entstehung von zoonotischen Infektionen vorstel-len. Insgesamt ist der Band jedoch nicht nur im Text, sondern auch in den Abbildungen und im Literaturver-zeichnis als erstklassig zu bezeichnen. Der Preis ist durchaus angemessen.

Alexander von Graevenitz, Kilchberg, Schweiz

Für Sie gelesen SVA-DavosJahreskongress des Schweizeri-schen Verbandes Medizinischer praxisassistentinnen SVa zum thema «kinder- und Jugend- medizin», vom 25. bis 27. oktober in davos.

«Die Erde dreht sich 365 Tage lang jedes Jahr. Alle vier Jahre braucht sie einen Tag länger, und das immer im Februar. Warum, weiss ich auch nicht. Vielleicht, weil es im Februar immer so kalt ist und es darum et-was schwerer geht?» Kinderfragen und Kindertexte erhei-tern und erweitern auch die Sichtwei-sen in der Erwachsenenwelt! Dieses Jahr stehen die Kinder am SVA-Kon-gress im Mittelpunkt. In den Parallel-symposien für Praxisteams wird der Fokus auf Interdisziplinarität gelegt und in den Fachreferaten vom Be-ginn des Lebens bis zum Übertritt in die Erwachsenenwelt, neben der Wis-senschaft auch Gesellschaftskritisches betrachtet. Erstmals erhalten teilneh-mende Ärzte Credits! Melden Sie sich an und leben Sie den Teamansatz für Ihren Praxiserfolg am SVA-Kongress in Davos.

Weitere Informationen:www.sva.ch

24 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c hM a r k e t p l a c e

Vorgaben für die Einreichung der Texte erhalten Sie bei / Pour des informations con-cernant la soumission des textes veuillez contacter: wortbild gmbh, E-Mail: [email protected]

Für den Inhalt der Texte übernimmt die Redaktion keine Verantwortung. La rédaction n’assume aucune responsabilité pour le contenu des textes.

Seegene Anyplex™ II High Multiplex: Die nächste Generation von Real-Time PCR Tests.Setzen auch Sie auf die Vorteile die-ser einzigartigen, auf der TOCE™ Technologie basierenden Tests. Lie-fern Sie mehr Antworten mit weni-ger Aufwand, inkl. Semi-Quantifi-zierung, dank der attraktiven Auto-mationslösung mit dem Hamilton NIMBUS IVD oder STARlet.Die Seegene Anyplex™ II Tests HPV28, STI-7, RV16 und RB5 haben sich mitt-lerweile bestens in der täglichen Rou-tinediagnostik vieler Labors bewährt.

Speziell in Verbindung mit den quali-tativ hochwertigen und effizienten Au-tomaten von Hamilton helfen sie den Labors, Zeit und Ressourcen zu sparen und dabei eine umfangreichere Dia-gnostik zu liefern.

Auf diesen kompakten Geräten kann eine DNA/RNA Extraktion und eben-falls gleich das PCR Setup für 48 Proben (NIMBUS IVD) oder 96 Proben (STAR-let) in 3 Stunden durchgeführt werden, auch für zwei Tests parallel, mit weniger als 15 Minuten hands-on time.

Weitere Informationen:

BÜHLMANN Laboratories AGTel. 061 487 12 [email protected]

Alles unter KontrolleMit dem vollautomatisierten ADVIA Centaur Vitamin D Total Assay von Siemens kann der Vitamin-D-Spie-gel im Blut bestimmt und so zahl-reichen chronischen Erkrankungen entgegengewirkt werden.

Vitamin D ist bei der Aufnahme von Calcium aus dem Darm beteiligt. Es wird von der Leber zu 25-OH-Vita-min-D und anschliessend in den Nie-ren zu 1,25-OH2-Vitamin-D umgewan-delt. Dabei werden Vitamin-D-Meta-boliten im Plasma gebunden und im ganzen Körper verteilt.

Klinische BedeutungDas Auftreten vieler chronischer Lei-den wird mit Vitamin-D-Mangel in Verbindung gebracht. Auch in der Schwangerschaft ist Vitamin D von be-sonderer Bedeutung für Mutter und Kind, ein Mangel ist ein Risikofaktor für Schwangerschaftskomplikationen.

Diagnose in 18 MinutenSiemens Healthcare Diagnostics bietet einen äquimolaren Assay zur Bestim-mung von 25-OH-Vitamin-D an, der nach der Referenzmethode LC-MS/MS (Flüssigkeitschromatographie gekop-pelt an Tandem-Massenspektroskopie) standardisiert ist. Der ADVIA Centaur Vitamin D Assay bestimmt 25-OH-Vita-min-D zur sicheren Diagnose eines Vit-amin-D-Mangels, einer Suffizienz oder einer bestehenden Toxizität. In nur 18 Minuten steht der Vitamin-D-Status ei-nes Patienten zur Verfügung.


Siemens Healthcare Diagnostics AGFreilagerstrasse 40 8047 Zürichwww.siemens.ch/[email protected]

Das neue «2 in 1»-Ge-rät für die Urinanalytik

Das komplette Urinscreening mit dem neuen Sysmex UX-2000, an-gefangen mit der Teststreifenana-lyse und ergänzt durch die Partikel-bestimmung mit der Fluoreszenz- Durchflusszytometrie.

Einfach die Starttaste drücken – In-telligent gesteuert und automatisiert bis zu zwei Testmethoden zugleichSobald eine Urinprobe auf dem Ge-rät platziert ist und die Starttaste ge-drückt wurde, sorgt das UX-2000 selb-ständig dafür, dass jede Probe den für sie individuell angeforderten Analysen- ablauf durchläuft. Das kann zum einen die alleinige Teststreifenanalyse sein, nur die Partikeldifferenzierung oder eben beides zugleich. Die Kriterien, die die unterschiedlichen Analysenab-läufe steuern, können durch das dazu autorisierte Laborpersonal flexibel ein-gestellt werden.

Automatisation geht noch einen Schritt weiter – zwei Teststreifenty-pen in einem Gerät zugleich Der UX-2000 bietet zudem die Mög-lichkeit, spezielle Urinproben mit Test-streifen mit zusätzlichem Prot/Krea- Index oder Mikroalbuminbestimmung zu analysieren. Die manuelle spezielle Teststreifendiagnostik für bestimmte Patientenproben ist nicht mehr nötig. Der UX-2000 erledigt alles für Sie.


Sysmex Suisse AGTödistrasse 508810 HorgenTel. 044 718 38 38E-Mail: [email protected]


Drei neue Mikrobiologie- Parameter auf dem Roche cobas® 4800 PCR System

Die Verbreitung von Spitalkeimen, darunter MRSA und C. difficile stellt Kliniken und Spitäler vor grosse Herausforderungen. Dennoch kann das Risiko einer Infektion und Über-tragung durch präventive Massnah-men minimiert werden. Mit den neuen Mikrobiologie-Tests, MRSA/SA, C. diff und dem HSV 1 und 2 erweitert Roche Diagnostics Ende die-sen Jahres das Testmenü auf dem co-bas® 4800 System um drei weitere Pa-rameter. Bei den Tests handelt es sich um qualitative in-vitro-Diagnosetests zum direkten Nachweis von Methicil-lin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und Staphylococcus aureus (SA) aus Nasenabstrichen, Clostridium difficile (C. diff) aus Stuhlproben und den Herpes Simplex-Viren 1 und 2 aus anogenitalen Abstrichen. Das Beson-dere an diesen Tests ist, dass auf dem cobas® 4800 «Mixed-Batch-Läufe» aus cobas® MRSA/SA, cobas® C. diff und cobas® HSV 1 und 2 Tests verarbeitet werden können.

Derzeit bietet Roche Diagnostics mit dem cobas® 4800 System die C. tra-chomatis-, N. gonorrhoeae- und HPV (humane Papillomaviren) Analytik auf einem automatisierten Gesamtwork-flow an. Das System besteht aus zwei Komponenten: dem cobas x 480 Ge-rät für die vollautomatisierte Nukle-insäure-Aufarbeitung mit PCR-Ansatz und dem Real-Time PCR-Analysesys-tem cobas z 480 für die Amplifikation und Detektion.


Roche Diagnostics (Schweiz) AGIndustriestrasse 7, 6343 RotkreuzTel. 0800 80 66 [email protected]

M a r k e t p l a c e

Integrated LabDas Integrated Lab umfasst ein kom-plettes Portfolio von INOVA-Geräten, verbunden durch ein zentrales System für die Verwaltung der Daten. Es er-möglicht die Integration der verschie-denen Anforderungen des Autoimmun-Labors:

− automatische Abarbeitung verschie-denster Immunfluoreszenz-Slides mit dem QUANTA-Lyser®;

− vollautomatisches Mikroskopieren mit Nova View®, kombiniert mit ei-ner intelligenten Bilderkennungs-Software;

− Random-access Abarbeitung der täg-lichen Autoimmun-Routine mit dem BIO-FLASH®;

− QUANTA Link® ist die zentrale Da-tenverwaltung, die alle Komponen-ten des Integrated Lab verbindet.

L’Integrated Lab se résume en une plateforme d’instruments INOVA connectés à un système central de ges-tion de données permettant l’intégra-tion et l’automatisation complète des analyses en auto-immunité:

− préparation automatisée de diffé-rentes lames d’immunofluorescence avec le QUANTA-Lyser®;

− lecture automatisée avec le Nova View®, combiné avec un programme de reconnaissance intelligent des as-pects en immunofluorescence;

− exécution de la routine d’autoimmu-nité en accès continu avec le BIO-FLASH®;

− QUANTA Link® est un système cen-tral de gestion des données qui per-met de connecter tous les éléments l’Integrated Lab.

Weitere Informationen:RUWAG Handels AGBielstrasse 52CH-2544 BettlachTel. +41-32 644 27 27E-Mail: [email protected]

QIAGEN – «Making improvements in life possible»QIAGEN entwickelt seit 1984 Pro-benvorbereitungs- und Testtechno-logien und ist mit seinem breiten Angebot und einem Jahresumsatz von über 1,2 Mrd. US$ der Welt-marktführer in diesem Bereich. Die Technologien dienen der standardi-sierten Gewinnung wertvoller mole-kularer Informationen aus biologi-schem Material.

Molekulardiagnostische Tests für die InfektiologieMit dem artus Portfolio bietet QIAGEN für den QIAsymphony RGQ mehrere umfassende Testpanels für den Nach-weis unterschiedlicher bakterieller und viraler Pathogene an. Das Applikati-onsmenü beinhaltet u.a. das Testpanel für durch Blut übertragene Infektions-krankheiten (HIV, HCV, HBV) und das Transplantations-/Immunsuppressi-ons-Panel (CMV, EBV, VZV, BKV, HSV 1/2). In der Entwicklung befinden sich Assays für die Bereiche Frauengesund-heit und Krankenhaushygiene.

Reibungslose Integration in den La-bor-Gesamtprozess durch validierte WorkflowsMit der QIAsymphony RGQ-Plattform und den artus Assays stehen Komplett-lösungen für den gesamten diagnos-tischen Bedarf zur Verfügung. Indi-viduelle Workflow-Analysen mit einer speziell dafür entwickelten Software sorgen für eine reibungslose Integra-tion des QIAsymphony RGQ in den Gesamtprozess eines Labors, inklusive LIMS-Konnektivität. Durch die Her-stellervalidierung des gesamten Work-flows der molekulardiagnostischen Untersuchungsverfahren unterstützt QIAGEN die Laboratorien bei ihrer Akkreditierung.


QIAGEN GmbHDr. Antje Plaschke-SchlütterTel.: +41 55 254 21 18Mobil: +41 79 832 48 83E-Mail: [email protected]

26 N R . 5 | o k t o b e R 2 0 1 3p i p e t t e – s w i s s l a b o R at o Ry m e d i c i N e | www. s u l m . c hn e w S

The Dark Side of the Lab, die etwas andere Weiterbildung

La 58e édition des Journées Interna-tionales de Biologie (JIB) s’inscrit dans un esprit d’efficience. Elles réu-nissent tous les acteurs de la biologie médicale, rassemblent toutes les disci-plines et répondent à trois exigences :

− Technologique : 200 innovations, six Trophées remis, des ateliers de l’in-dustrie;

− Scientifique et médicale : 15 ses-sions sur le congrès scientifique;

− Professionnelle : cinq séances du Colloque, Paroles d’Experts et le Cercle de la Biologie Médicale.

Des fournisseurs des LBM aux start-ups spécialisées en nouvelles technolo-gies, 200 exposants sont présents sur le Salon. Le congrès, lui, traite de la place occupée par l’outil biologique dans l’in-vestigation des grands types de patho-logies et de son importance au cœur des enjeux de santé publique (dépis-tage notamment) pour une plus grande efficience des soins.JIB 2013 : 13 –15 Nov. 2013 au CNIT Paris La DéfensePlus d’informations sur www.jib-sdbio.fr

Journées Internatio-nales de Biologie 2013

Das Programm der 10. Jahrestagung unter dem Motto «Labormedizin und Klinische Chemie – ein interdiszi-plinärer Partner in Klinik und For-schung» gestalten renommierte Refe-renten aus dem In- und Ausland. Die Symposien spannen einen Bogen von aktuellen Forschungsthemen zur in-terdisziplinären Diagnostik. Ein zen-traler Themenkomplex erstreckt sich von der vaskulären Inflammation über kardiovaskuläre, metabolische, immu-nologische und hämostaseologische Fragestellungen. Die noch jungen Dis-ziplinen der Diagnostik wie Metabolo-mics und Lipidomics sind ebenso wie die klassischen Fachgebiete Hämato-logie, Porphyrie, Allergologie und En-dokrinologie feste Bausteine des Pro-gramms. Gelegenheit zur Information und Diskussion analytischer Entwick-lungen finden Sie auf speziellen Sym-posien sowie den Veranstaltungen der Sektionen und Arbeitsgruppen der DGKL.Weitere Informationen und Anmeldung unter: http://dgkl2013.de

10. DGKL-Jahres-tagung in Dresden

Die «Berner Tagung» lädt sie dieses Jahr ein, mit uns abzutauchen. «THE DARK SIDE OF THE LAB», so das diesjährige Motto unserer Veranstal-tung, «beleuchtet» die Labormedizin einmal von einer anderen Seite.Bereits fürs erste Referat begeben wir uns ins Finstere und erfahren, mit wel-chen Problemen die Arbeiter beim Bau des ersten Gotthardtunnels zu kämpfen hatten. Kryokonservierung, aber auch die forensische DNA-Analyse und das Vitamin D sind u.a. weitere Themen.Natürlich haben wir auch dieses Jahr wieder einen Gast, den man sich nicht entgehen lassen darf. Dr. Mark Ben-ecke, der bekannte Kriminalbiologe, entführt uns auf seine Body Farm.Und selbstverständlich lassen wir Sie auch in diesem Jahr nicht einfach nach Hause gehen. Bei einer kulinarischen Überraschung lassen wir zusammen den Tag ausklingen.Weitere Informationen und Anmeldung unter: www.labmed.ch

RUWAG Handels AGBielstrasse 522544 BettlachTel. 032 644 27 27Fax 032 644 27 [email protected]

Integrated Autoimmune LabDas Integrated Lab umfasst ein komplettes Portfolio von INOVA Geräten, verbunden durch ein zentrales System für die Verwal-tung der Daten, und ermöglicht so die Inte-gration der verschiedenen Anforderungen des Autoimmun-Labors.

L’Integrated Lab se résume en une plate-forme d’instruments INOVA connectés à un système central de gestion de données permettant l’intégration et l’automatisation complète des analyses en auto-immunité.

Redefining Autoimmunity.

The Integrated Lab

ConnectedWelcome to the fully integrated autoimmune laboratory.

• Savestimebyreducinghands-onfunctions

• Reducescostswithautomationefficiencies

• Maximizesworkflowwithdata-drivenintegration

• Createsatranscriptionfree,paperlessenvironment

• Optimizesqualitycontrolwithcentralizedanalysis

NOVA Lite® Barcoded IFA Slides

NOVA View®

BIO-FLASH®

QUANTA Link®

QUANTA-Lyser®


Die Bestimmung des Vitamin-D-Werts erfolgt jetzt noch einfacher und schneller: In nur 18 Minuten können Labore das 25-OH-Vitamin D mit den ADVIA Centaur® Systemen messen – schnell, präzise und vollautomatisch.

Neue wissenschaftliche Erkenntnisse dokumentieren, wie wichtig Vitamin D für das menschliche Wohlbefi nden ist und erhöhen stetig die Nachfrage nach Vitamin-D.

Mit dem neuen äquimolaren Siemens Vitamin D TotalAssay können Labore jeder Grösse jederzeit Vitamin-D-Bestimmungen in der Routine durchführen, so dass die Ergebnisse der Vitamin-D-Tests Ärzten schneller vorliegen.

Damit befi nden sich die Labore in einer besseren Ausgangsposition, um den klinischen Anforderungen gerecht zu werden – heute und morgen.

Erfahren Sie mehr darüber, welche Vorteile der neue ADVIA Centaur Vitamin D Total Assay auch Ihrem Labor bietet. Laden Sie die informativen White Papers von www.siemens.ch/vitamind herunter.

Einfach Vitamin D messen.Der Vitamin D Total Assay erweitert das umfangreicheMenü des ADVIA Centaur Immunoassay-Systems.

www.siemens.ch/diagnostics

Answers for life.

RZ_DX_Ins_Vitamin_D_A4_d.indd 1 22.08.13 10:16

28

Vollautomatische Probenaufbereitung für die Amplifi kation und Detektion auf nur einer Plattform: cobas® 4800 PCR System

Optimiert den WorkflowFördert die LaboreffizienzBedienerfreundliche Software

Parameter Verfügbar: CT/NG, HPV, BRAF, KRAS, EGFR Demnächst im Portfolio: MRSA, C. diffi cile, HSV 1/2

COBAS und LIFE NEEDS ANSWERS sind Marken von Roche.

© 2013 Roche

Roche Diagnostics (Schweiz) AG6343 Rotkreuzwww.roche-diagnostics.ch cobas® 4800 System

cobas_4800_Anz_deutsch_A4_130906.indd 1 06.09.2013 14:10:23 Uhr

pipette – swiss laboratory medicine, nr. 5-2013 | mikrobiologie, grosser wandel im kleinen

Documents

mikrobiologischen analyse

logische analyse

biologie sgm

konventionelle mikrobio

sparten der mikrobiologie

professionelles team

richtlinien eucast

tglichen diagnose