EL VALOR DIAGNSTICO DE LA GAMMA-GRAFA Y DE LA ANGIOGRAFA POR TOMO-GRAFA AXIAL COMPUTERIZADA EN ELTROMBOEMBOLISMO PULMONARLuis Alejandro Prez de Llano.Seccin de Neumologa. Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo.

Correspondencia: Luis A. Prez de Llano. Seccin de Neumologa. Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo.C/ Dr. Ochoa s/n. 27004 Lugo. Tel.: + 34 82 296 335. Fax: + 34 82 242 405. lpd01lu@nacom.es

PALABRAS CLAVE:Tromboembolismo pulmonar (TEP), tomografa axial computarizada helicoidal, gammagrafa.El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la causa ms frecuente de mortalidad hospitalaria susceptiblede ser prevenida. En los Estados Unidos se ha estimado que provoca directamente la muerte de 100.000personas /ao y que puede contribuir a ella en otros 100.000 casos anuales. Sin embargo, se trata deuna enfermedad que contina planteando serias dificultades en la prctica clnica habitual. No slo los sntomas y signos son variables e inespecficos, sino que las pruebas diagnsticas carecende la deseable sensibilidad y especificidad. Adems, el verdadero gold standard -la angiografa pulmonarpor sustraccin digital, DIVAS, (de similar eficacia a la arteriografa convencional si se inyecta elcontraste en la vena cava superior o aurcula derecha1)- no carece de dificultades de interpretacin ni demorbimortalidad. No es de extraar, pues, que slo el 25-35% de las sospechas iniciales de TEP seanposteriormente confirmadas. Por el contrario, el 60-80% de los casos fatales de TEP no son diagnos-ticados ni, por lo tanto, tratados.Es til distinguir dos formas de presentacin clnica del TEP -masivo y submasivo- porque difieren en elproceso diagnstico, en el pronstico y en el planteamiento teraputico. En el TEP masivo, que secaracteriza por la repercusin hemodinmica que conlleva, el diagnstico raras veces plantea problemasuna vez establecida la sospecha clnica. Un ecocardiograma o una angiografa por tomografa axial computerizada (angio-TAC) suelen sersuficientes para ello. Sin embargo, el TEP submasivo es mucho ms frecuente y cualquier persona quellegue a Urgencias con disnea de reciente comienzo o dolor torcico pleurtico, tiene posibilidades (enmayor o menor grado) de sufrir la enfermedad. Desde el momento en que un mdico sospecha un posible TEP, aparece en l un sentimientoambivalente. Por un lado, pesa la responsabilidad de no dejar a un lado una enfermedad potencialmentemortal. Por otro, la incmoda sensacin de culpabilidad por someter al paciente a una serie deexploraciones o a un ingreso tal vez innecesarios. Dado que no se puede hablar de certezas sino deprobabilidades a la cabecera del enfermo, la tendencia actual es seguir uno de los diferentes algoritmosdiagnsticos propuestos para, con el menor nmero de pruebas posible, descartar o confirmar eldiagnstico de TEP con escaso margen de error. En este proceso, la gammagrafa pulmonar (GP) fue lapiedra angular durante muchos aos, pero en la actualidad ha perdido protagonismo en favor de la angio-TAC. En esta revisin tratar de repasar la utilidad de ambas exploraciones y tambin los esfuerzos quese han llevado a cabo con la intencin de clarificar su respectivo papel en el diagnstico del TEP.

Resumen

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EDAD DE ORO DE LA GAMMAGRAFA PULMONARE INCONVENIENTES DE SU APLICACIN EN ELDIAGNSTICO DEL TEP.

Hasta no hace mucho, la totalidad de los protocolosrecomendaba el empleo de la GP como una pruebade primera lnea en el diagnstico del TEP. Suutilidad fue establecida por el estudio PIOPED2 almismo tiempo que se pusieron de manifiesto suslimitaciones. En este estudio se realiz una GP deventilacin con Tc-99 y de perfusin con Xe-133 a933 pacientes con sospecha clnica de laenfermedad, elegidos al azar de un total de 1493, ysu resultado se clasific de acuerdo con unoscriterios de probabilidad de TEP (Tabla 1). Comoprueba de referencia se emple la arteriografapulmonar, exploracin a la que fueron sometidos755 de esos pacientes. Se concluy que el resultadoalta probabilidad se corresponda en el 88% delos casos con un diagnstico definitivo de TEPestablecido por la arteriografa, y que una GP

normal o casi normal slo se encontraba en un9% de pacientes con TEP (en la actualidad, seacepta que este porcentaje es incluso menor, entorno al 1%). El problema surge cuando seconsidera que una GP de alta probabilidad seobserv slo en el 41% de los casos en los que elTEP se confirm por arteriografa. Adems, el 33%de los casos clasificados como intermediaprobabilidad y el 12% de los clasificados comobaja probabilidad se diagnosticaron angiogr-ficamente de TEP. De todo ello se dedujo, a efectosprcticos, que una GP de alta probabilidad (figura1) se poda asumir como diagnstica y que una GPnormal descartaba el TEP. En todos los demscasos se hara necesaria la realizacin de unaarteriografa pulmonar. Por si estos problemasfueran pocos, en las situaciones en las quecoexisten enfermedades capaces de alterar laventilacin y perfusin pulmonares -ej: EPOC- elporcentaje de GP clasificadas como intermediaprobabilidad asciende a un 60%3. Hull4 reorient

Alta probabilidad Mayor o igual a 2 defectos de perfusin segmentarios, de gran tamao (>75% de un segmento) que

no se corresponden con anomalas en la GP de ventilacin o en la Rx de trax, o que son sustancial-mente mayores que dichas anomalas.

Mayor o igual a 2 defectos de perfusin segmentarios de moderado tamao (>25% y

esta clasificacin desde un punto de vista clnico,ms prctico, estableciendo nicamente 3 cate-goras: normal, probabilidad indeterminada y altaprobabilidad.

Debido a estos inconvenientes, surgieron nume-rosas propuestas que tratan de minimizar lasindicaciones de arteriografa a partir de modi-ficaciones en la tcnica gammagrfica o en lainterpretacin de las imgenes. Algunos estudios secentraron en demostrar una alta eficaciadiagnstica de la GP nicamente de perfusin. Elms representativo de ellos es el estudio italianoPISA-PED5 que, combinando los hallazgos de laGP de perfusin con los datos obtenidos por laevaluacin clnica, logr restringir la arteriografa auna mino-ra de casos.

La evaluacin gammagrfica propuesta por esteestudio vara de la expuesta en el PIOPED en tresaspectos: no se utiliz la GP de ventilacin; lasimgenes gammagrficas fueron clasificadas deacuerdo con su forma (triangular o no) sin tener encuenta su nmero o tamao; la presencia deanormalidades radiolgicas concordantes no setomaba en cuenta al evaluar los defectos de perfu-sin. Una GP de perfusin positiva tuvo un valorpredictivo positivo del 95%, y una prueba negativatuvo un valor predictivo negativo del 81%,resultados superiores a los obtenidos por elPIOPED. Sin embargo, es preciso advertir que laspoblaciones de ambos estudios eran diferentes (enel PISA-PED se informaron como normales el 24%de las exploraciones, lo que contrasta con el 2% deresultados normales en el PIOPED) y tambin lofueron los criterios de interpretacin.

Otros estudios6,7 intentaron combinar la GP con laexploracin radiolgica de las extremidadesinferiores, pero los problemas fundamentales deesta prueba (el porcentaje de pacientes con altaprobabilidad de TEP que son falsos positivos y elporcentaje -mayor o menor- de estudios no conclu-yentes) nunca fueron superados. A pesar de ello, losespecialistas que se enfrentaban al reto clnico deuna sospecha de TEP confiaron durante muchosaos en la GP, y el nmero de indicaciones de laarteriografa pulmonar no creci como cabraesperar.

Podra decirse que los neumlogos han sido msconservadores que otros especialistas ensituaciones parecidas (por ejemplo, los cardilogosa la hora de indicar un estudio hemodinmico). Enmi opinin personal, este retraimiento a la horade solicitar arteriografas pulmonares se debe a uninjustificado temor a sus complicaciones (lamorbimortalidad actual es inferior al 1%) y tam-bin al hecho de que la arteriografa es laboriosa,no teraputica y no la lleva a cabo el serviciohospitalario que est a cargo del paciente, algo muydiferente a lo que ocurre con la coronariografa. Nofue hasta la implantacin generalizada de las TAChelicoidales cuando la GP empez a perder supreponderancia en el diagnstico del TEP.

FIGURA 1.Gammagrafa pulmonar en la que se observan defec-tos de perfusin segmentarios, triangulares, noacompaados de defectos en la ventilacin (GP dealta probabilidad).

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LLEGADA DE LA ANGIOTAC DE UN NICO CORTE.PRIMEROS ESTUDIOS.

La angio-TAC empez a ser usada en la estrategiadiagnstica del TEP8 desde 1992, aunque ya en1978 se haba descrito que era posible observardirectamente un mbolo con la tomografa axialcomputerizada convencional (TAC)9. Sin embargo,la TAC convencional requiere tiempos relativa-mente prolongados de escaneo, lo que provoca laaparicin de artefactos respiratorios y demovimiento que limitan considerablemente su utili-dad en el diagnstico del TEP. El desarrollo de laTAC helicoidal ha permitido lograr mayorvelocidad de escaneo durante una nica contencinde la respiracin mientras ocurre el pico deopacificacin por el material de contraste. Entre susnumerosas ventajas se pueden destacar su rapidez,el hecho de ser una tcnica no invasiva y su ampliaimplantacin hospitalaria. Adems, la angio-TACpuede ayudar a encontrar diagnsticos alternativosal TEP en un alto porcentaje de casos.

Para el diagnstico definitivo de un TEP (figura 2)es necesaria la demostracin de un mbolo (defectototal o parcial en el llenado por contraste de laarteria, o un impedimento -cut off- del relleno distaldel vaso). Los defectos de llenado distales,subsegmentarios, deben ser observables en ms deuna imagen axial y es imprescindible descartarcuidadosamente un artefacto para que laexploracin se considere positiva. Signosindirectos como derrame pleural, infiltrados debase pleural, patrn en mosaico, etc, no seconsideran diag-nsticos por s mismos.

La TAC de un nico corte y la angiografapulmonar han sido comparadas en numerososestudios10-18. La sensibilidad de la angio-TAC parael diagnstico de TEP en vasos de cualquier tamaovara entre el 53% y 100%, y su especificidad seencuentra entre el 75% y 100%. El principalinconveniente de esta tcnica es la dificultad paravisualizar trombos en el territorio vascular subseg-mentario. Un estudio prospectivo, diseado paraevaluar la distribucin anatmica de los episodiosde TEP en una larga cohorte de pacientes, encontr

una incidencia del 22% detrombos aislados subseg-mentarios19, pero es nece-sario precisar que larelevancia clnica de unmbolo distal nico no est,ni mucho menos, completa-mente aclarada. La concordancia entreexpertos a la hora deinformar un angio-TAC esbuena, concordancia que semantiene (kappa = 0.80) enel estudio de Ginsberg etal20, diseado para com-parar la interpretacin quede la prueba hacen mdicosresidentes con la quefirman especialistas exper-tos en el diagnsticoradiolgico de TEP. Cabe puntualizar que losresultados son similares

FIGURA 2.Angio-TAC que demuestra la existencia de defectos de replecin en las ramasprincipales de las arterias pulmonares.

con la DIVAS21 (concordancia entre expertos:82%-93%, menor an en casos de emboliassubsegmentarias). El porcentaje de estudiosinconcluyentes (general-mente debidos a artefactosde movimiento o de respiracin) es bajo (2-10%) ysimilar al que ofrece la angiografa pulmonar22.

ESTUDIOS DE COMPARACIN ENTRE GP YANGIO-TAC.

Los primeros estudios que compararon GP y angio-TAC incluyeron un escaso nmero de pacien-tes23,24, aunque sus resultados favorecan a estaltima. Un meta-anlisis publicado por van Beek25concluy que la GP es diagnstica en el 50% de loscasos y que un resultado de alta probabilidad seasocia a TEP demostrado angiogrficamente en el88%. En el 25% de los pacientes con una GP nodiagnstica se demuestra un TEP por arteriografa.

Estos datos coinciden sustancialmente con lospublicados por el PIOPED. La sensibilidad yespecificidad de la angio-TAC se cifran en el 88%y 92% respectivamente. De esto se deduce que laGP es ms sensible que la angio-TAC, mientras questa es ms especfica. Adems, la angio-TAC tieneotra ventaja: resulta aplicable en todo tipo depacientes, incluso en aquellos que sufren procesospulmonares crnicos.

En un reciente estudio26, se compar la eficaciadiagnstica de la GP y de la angio-TAC realizadacon un equipo multi-detector en 94 pacientes consospecha de TEP (que permite una colimacin finade las imgenes) y se observ que esta exploracinera concluyente en un mayor nmero de casos yque, en las ocasiones en las que haba discordanciaentre GP y angio-TAC, la arteriografa coincidacon sta ltima en el 91% de las veces. Adems, laangio-TAC proporcion un diagnstico alternativoen el 29% de los pacientes que no tenan un TEP.

LA APLICABILIDAD CLNICA DE LA ANGIO-TAC.

Una investigacin muy reciente publicada por elgrupo de van Strijen27 se centr en responder a la

pregunta de si la angio-TAC, como prueba nica, essuficiente para confirmar o descartar un TEP. Paraello llev a cabo un estudio prospectivo y multi-cntrico que incluy a 627 pacientes con sospechade la enfermedad. En aquellos en los que la GP deperfusin fue normal no se prosigui con msexploraciones. En los casos en que la GP fueinterpretada como de alta probabilidad y la angio-TAC como positiva, se asumi el diagnstico deTEP. Al resto de los pacientes, se les practic unaGP, una angio-TAC (de un nico corte) y unaangiografa pulmonar. La prevalencia de laenfermedad en esta poblacin fue del 32%, porcen-taje que refleja la prctica clnica habitual. Lasensibilidad de la angio-TAC fue 69% y laespecificidad 84%. Esta sensibilidad aumentabahasta el 86% si se consideraban slo los mbolosque afectaban a vasos segmentarios o de mayorcalibre.

Los autores concluyen que la angio-TAC no debeser empleada como nica prueba en el diagnsticode TEP, ya que ello supone un riesgo importante deobviar embolismos perifricos. Sin embargo, estaexploracin se utiliza normalmente dentro dealguna estrategia en la que la probabilidad clnica,la determinacin del Dmero D y la ecografadoppler de las extremidades tienen su papel ms omenos relevante. En estas situaciones se asume queun angio-TAC positivo debe ser interpretado comodiagnstico de embolia, pero interesa saber quarriesgamos al no tratar pacientes con un resultadonegativo de la exploracin (an reconociendo quemuchos TEP subsegmentarios pasarn desaper-cibidos).

Varios estudios se centraron en la seguridad de noanticoagular a los pacientes con resultado negativode la TC helicoidal y sospecha clnica de TEP28-37.La frecuencia de eventos emblicos durante elseguimiento vari del 0% al 4%. Sin embargo,estos estudios, o bien eran retrospectivos29,30,32,33,o bien presentaban sesgos de seleccin, ya que laprueba slo se realizaba a pacientes deter-minados28,31,34,35. Adems, no se prestaba atencina los posibles diagnsticos alternativos que pudie-ran explicar la clnica de los pacientes.

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Recientemente, dos estudios prospectivos, multi-cntricos, encontraron una incidencia a los 3 mesesde 1.8%36 y 0.4%37 de episodios de TEP enpacientes no anticoagulados, con sospecha clnicade TEP y resultado negativo de la angio-TAC. Sinembargo, en ambos casos se utiliz la ecografadoppler de extremidades inferiores como parte delproceso diagnstico. Un estudio realizado ennuestro hospital38 que incluy a 93 pacientesconsecutivos, ingresados por sospecha de TEP, y alos que nicamente se les realiz ecografa si tenansntomas o signos de trombosis venosa, mostrresultados similares a los artculos reseados,observndose un 1.1% de episodios tromboem-blicos a los 3 meses de seguimiento.

Resultados an mejores (ningn evento durante elseguimiento) obtuvo el grupo del hospital de LaPrincesa39. Un meta-anlisis reciente40, cifra elndice de eventos tromboemblicos durante losprimeros 3 meses de seguimiento en 1.4% (95% CI,1.1% a 1.8%) en este mismo contexto clnico.

PRIMEROS RESULTADOS CON LA ANGIO-TACMULTICORTE.

Mientras que las TAC de un nico corte, de primerageneracin, son capaces de adquirir una imagen de3 mm de grosor por segundo, las TAC multicortepueden de escanear todo el trax con secciones de1 mm de espesor durante una nica contencin dela respiracin.

Ello proporciona una mejor resolucin espacial yuna menor susceptibilidad a la aparicin deartefactos, con lo que es posible la evaluacin dearterias a nivel subsegmentario41. Un estudioreciente42 emple angio-TAC multicorte y angio-grafa pulmonar en 93 pacientes con sospecha deTEP, encontrando una sensibilidad del 100%, unaespecificidad del 89% y una concordancia (kappa)de 0.71 (para la angiografa lo fue de 0.83). Muchosde los mbolos detectados fueron subseg-mentariosy, curiosamente, el problema que plantea estatcnica es la aparicin de falsos positivos. Estosresultados son parecidos a los que presenta Revel43

(kappa = 0.88), estudio en el que la angio-TACmulticorte detect TEP en 8 pacientes quenicamente tenan defectos subsegmentarios. En unseguimiento de 3 meses, se encontr una incidenciabaja (1.8%) de TEP en los enfermos con resultadonegativo y no anticoagulados.

Es posible que el estudio PIOPED II44, en marchaen estos momentos, contribuya a aclarar algunosaspectos relevantes acerca de la utilidad de laangio-TAC multicorte: si puede sustituir a la GP ya la angiografa; si es posible su empleo como untest definitivo en GP no diagnsticas; si puedeutilizarse definitivamente para diagnosticar (perono excluir TEP); si puede aplicarse definitivamentepara excluir (pero no diagnosticar TEP); si es unaprueba definitiva para el diagnstico de emboliascentrales pero necesita de pruebas adicionales parael territorio distal.

EL FUTURO DE LA MEDICINA NUCLEAR EN ELDIAGNSTICO DEL TEP.

Como he comentado anteriormente, la mayordebilidad de la GP convencional reside en el altonmero de estudios indeterminados que con ella seobtienen. Para intentar paliar esta dificultad, se hanempleado anticuerpos marcados con un radio-istopo y dirigidos contra alguno de los compo-nentes del trombo (por ejemplo el Dmero D) que,sin embargo, debido a la escasa seal que originanen los vasos sanguneos, daban lugar a imgenes depobre resolucin con GP convencional.

Este inconveniente se intenta subsanar actualmentemediante el uso del SPECT (un mtodo que usaradionclidos que emiten un nico fotn de energadeterminada y que permite reconstrucciones trans-axiales, coronales y sagitales a partir de ladistribucin del radionclido en el organismo), quetiene el potencial de una mayor resolucin espacialy de discriminar los defectos de perfusin de origenemblico de aquellos que no lo son (ej: vasocons-triccin). Ya se han llevado a cabo estudiosexperimentales45 y clnicos46,47 con resultadosalentadores. Como ejemplo representativo, cito el

estudio de Reinartz y cols47, que compar losresultados obtenidos con la GP convencional, conel SPECT y con la angio-TAC multicorte, en ungrupo de 83 pacientes con sospecha de TEP y unaprevalencia de la enfermedad del 44%. Se hallaronuna sensibilidad y especificidad de 0.76/0.85 parala GP, 0.97/0.91 para el SPECT y 0.86/0.98 para laangio-TAC. Estos resultados debern ser corrobo-rados por estudios multicntricos y con mayornmero de pacientes.

CONCLUSIONES

En mi opinin, las ventajas e inconvenientes de laGP y de la angio-TAC en el diagnstico del TEPpodran resumirse de la siguiente forma:

-La GP ve limitada su utilidad diagnstica por unproblema de especificidad (un resultado de altaprobabilidad se corresponde slo con un 88% dediagnsticos angiogrficos) y porque aproxima-damente el 50 % de las exploraciones (porcentajean mayor en personas con EPOC) no sondefinitivas. Podra ser til la GP de perfusin paradescartar TEP en pacientes con baja o intermediaprobabilidad y valores altos de Dmero D en

plasma siempre que no sufran de algn procesorespiratorio concomitante. La GP de ventilacin-perfusin puede ser til en el diagnstico de TEP enpacientes con alta probabilidad clnica y sincomorbilidad respiratoria. La GP seguir siendotil en pacientes (ej: embarazadas) que no puedanser sometidos a otros estudios radiolgicos.

-La angio-TAC no se debe utilizar como nicaprueba en el proceso diagnstico del TEP. Suprincipal problema es la baja sensibilidad cuandose incluyen pacientes con embolismo perifrico.An as, la evolucin de los pacientes con sospechade TEP y una angio-TAC negativa es buena (bajoporcentaje de eventos tromboemblicos a los tresmeses) aunque no reciban un tratamiento anti-coagulante. Hay que aclarar, sin embargo, que losestudios en los que se fundamenta esta afirmacinutilizan (en mayor o menor medida) otras pruebasdiagnsticas (probabilidad clnica, ecografa-doppler de extremidades inferiores...). Los nuevosTAC multicorte mejorarn sin duda la sensibilidad,pero est por definir todava su riesgo de falsospositivos en embolismos perifricos, algo quepodra dar lugar a anticoagulaciones no indicadas ya morbimortalidad indeseada.

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El valor diagnstico de la gammagrafa ... L. A. Prez de Llano

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