píldoras seguridad del paciente dirigido a: profesionales del ámbito comunitario 2015

PíldorasPíldoras

Seguridad del Seguridad del

PacientePaciente

Dirigido a: Profesionales del ámbito comunitario

2015

Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”

Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la

RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.

• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal

• Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de

ellos y ACTUAR para mejorar las cosas

• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR

información y para tratar con los profesionales los incidentes de

seguridad

• Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo

están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja

• Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de

los errores y PREVENIR su recurrencia.

Hace ya un tiempo…

2012 2013

2% 47,5% 100%

Form. gestores(1 + 3 + 2 sesiones = 6)

Formación online Seguridad paciente

2011

1as Píldoras(46 sesiones)

2as Píldoras(8 + 36 sesiones= 44)

2015

3as Píldoras(52 ses.)

Implantación SNASP

RSMB

http://www.google.es/url?url=http://www.stopvih.org/noticias/pildora-unica-contra-el-vih-reduce-hospitalizaciones/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=xWWuVMOJNoOrUYPhgqgG&ved=0CBYQ9QEwAA&usg=AFQjCNF_xieG0p5gEGiclFj1HzfM-rUInA











El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.

Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en

el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto.

SNASP

¿Por qué y para qué notificar?

¿Qué es el SNASP?

http://boms.osakidetza.net/es/html/

http://boms.osakidetza.net/es/html/

SNASPESPECIFICAR

HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso

Comencemos el recorrido…Incidentes notificados en el ámbito

comunitarioNivel de notificación

2013 2014

N=13 (15%) N=17 (26%)

Los apariencias engañan

El paciente acude al CSM para que le administren la medicación, adquirida anteriormente en la farmacia de su barrio. Tiene pautado risperdal consta IM 75mg. La enfermera, comprueba el medicamento y la dosis antes de administrar, y se da cuenta de que no coincide con la prescripción que consta en Presbide. En la farmacia le han dispensado un risperdal consta de 50mg y otro de 37,5mg. Verifica que la prescripción es la correcta, le administra la dosis pautada, e informa a la farmacia del error.

Error de dispensación: caso 1

¿Creéis que se podía haber evitado?

¿Qué errores o fallos detectáis?

¿Cuáles son los factores que han podido

contribuir?

ERRORES Y FALLOS FACTORES CONTRIBUYENTES (Causas)

• En la farmacia le dispensan dos inyectables de riesperdal con dosis diferentes que no se corresponden con la dosis pautada

• El paciente no actúa como barrera

• Desconocemos las causas directas de la confusión de dosis

• Similitud de los envases para dosis diferentes

• Estado psicopatológico del paciente

¿Qué se podría hacer para evitar o disminuir la ocurrencia de este error?

Los unos por los otros, la casa sin

barrerOmisión de medicamento o de

dosis: caso 1

Aspecto, nombre, etiquetado o envasado similar

PREVENIR DESDE LA INDUSTRIA

ISOAPARIENCIA DE MEDICAMENTOS

en el manejo de la medicación


Lorazepam 5mg y Lantanon Quetiapina 200mg, Ibuprofeno

y Carmazepina 400mg

Carbamazepina 200mg y Quetiapina 100mg

Lorazepan 1mg, Losartan 50mg y Lormetazepan

CONOCER Y RECONOCER



SEPARAR, IDENTIFICAR




J¡ ! J¡ !Y COMPROBAR SIEMPRE NOMBRE Y DOSIS

Un fallo lo tiene cualquiera

Llaman de una oficina de farmacia a la psiquiatra del centro, preguntando si era correcta la dosis prescrita para un paciente del centro. El paciente, habitualmente recoge su medicación en esa farmacia, así que es conocido por la farmacéutica, quien conoce su tratamiento y le extrañó la dosis pautada. La psiquiatra, comprueba la prescripción en Presbide y ve que efectivamente ha habido un error, y en vez de 5mg de tranxilium ha escrito 50mg. En el momento que estaba prescribiendo el tratamiento, recuerda que tuvo que atender una llamada urgente, así que no era de extrañar el error cometido. Inmediatamente lo corrige. El paciente recoge su mendicación y es correctamente administrada en el centro.




contribuir?

Error de dosis en la prescripción: caso 2


• La psiquiatra indica una dosis incorrecta• No comprueba si la prescripción es

correcta

• A la vez que está prescribiendo, tiene interrupciones que hacen que disminuya la atención en lo que está haciendo

• Tiene prisa por dar respuesta a la llamada urgente


Un fallo lo tiene cualquieraError de dosis en la prescripción:

caso 2

ESTOY PASANDO CONSULTA

Atención absoluta a la hora de MANEJAR LA MEDICACIÓN. En la medida de lo posible, elimina

interrupciones y distracciones.

en el manejo de la medicaciónDISTRACCIONES

¿Y tú quien eres?

Ella, auxiliar de enfermería, era la primera vez que hacía una sustitución en una unidad de drogodependencias y no tenía demasiada experiencia en la recogida de muestras de orina para análisis. Los pacientes o más bien “impacientes”, se le acumulaban en la entrada de su despacho, cuando no le dejaban encima de la mesa el bote con la orina diciendo su nombre o número de historia (para facilitar el trabajo, se podría suponer). Algunos acudían sin cita… Apresuradamente, antes de que el paciente saliera por la puerta, buscaba en la carpeta la pegatina con su nombre y apellidos, la colocaba en el tubo y lo dejaba en la gradilla junto con el resto de muestras para identificarlas más tarde. En esta ocasión, no encontraba la etiqueta de uno de los pacientes, no estaba muy segura de haber apuntado bien el NºHª, tampoco estaba el paciente para cotejarlo. Finalmente da con la carpeta que contiene las pegatinas que busca. Etiqueta todas las muestras con sus solicitudes correspondientes y las mete en la nevera. Al mes siguiente, la auxiliar habitual se da cuenta de que los resultados de una analítica se habían asignado a un paciente dado de alta en el centro hacía años.

Error de identificación: caso 3



¿Cuáles son los factores que han podido contribuir?

¿Y tú quien eres?


• Desconocimiento de la identidad de los pacientes

• No se realiza adecuadamente la identificación de paciente y muestra

• Los pacientes se acumulan en la entrada, son demandantes e impacientes

• Falta apoyo de otros profesionales

• Personal sustituto• Falta de un sistema eficaz de

identificación de pacientes• Prisas, nerviosismo , estrés y

precipitación• Tipología de pacientes que se atiende

en ese centro• Sistemática y organización del trabajo


Paciente incorrecto: caso 3

en la identificación de pacientes

IDENTIFICACIÓN Y ETIQUETADO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS

A.A. PACIENTE:PACIENTE:

I.I. Comprobar nombre, apellidos y número de historiaComprobar nombre, apellidos y número de historia

II. En caso que la prueba lo requiera VERIFICAR CORRECTA

PREPARACIÓN para la prueba (ayuno, preparación

específica etc.)

B.B. SOLICITUD:SOLICITUD:

I.I. Cotejar datos y tipo de solicitudCotejar datos y tipo de solicitud

II.II. Identificar con datos del pacienteIdentificar con datos del paciente

C.C. MUESTRA: etiquetar con el MISMO código de la solicitud MUESTRA: etiquetar con el MISMO código de la solicitud

SIEMPRE CON EL PACIENTE PRESENTE Y DE MANERA INDIVIDUALIZADA

OBTENCIÓN DE ORINA REALIZADA BAJO SUPERVISIÓN

Barreras arquitectónicasCaída de paciente: caso

4Cada vez que Miguel tenía consulta con el psiquiatra, salía de su casa con tiempo, ya que debido a su avanzada edad (85 años) ya no tenía la agilidad de antaño y tenía que tomarse las cosas con mayor tranquilidad. La consulta se encontraba en el segundo piso, sin ascensor, y poquito a poquito, subiendo de una en una cada escalera, llegaba puntual a su destino. Para las personas en sillas de ruedas se había habilitado una consulta en la planta baja, a la que se accede por una puerta lateral. Pero no se había considerado necesario para él. Tras la consulta, otra vez las escaleras, a las que se sumaban las de acceso al centro, las cuales entrañaban especial dificultad ya que no disponía de ningún elemento para apoyarse. En aquella ocasión, y a pesar de las precauciones, la mala fortuna quiso que errara y callera de bruces, dándose un fuerte golpe en la cabeza.




contribuir?


• Estado físico del paciente• Barreras arquitectónicas: falta de

elementos para facilitar el acceso por la puerta principal, no hay ascensor etc.

• No se había planteado atenderle en la planta baja

• Factores intrínsecos del paciente: psicopatología, edad avanzada, medicación etc.

• Antigüedad del centro• Siempre se le había atendido en la

segunda planta. Nunca había ocurrido nada para considerar otras alternativas


Barreras arquitectónicasCaída de paciente: caso

4

DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICASCOLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES

para evitar caídas

para evitar caídas

ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS

!!

para evitar caídas

MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS

TENER EN CUENTA CRITERIOS DE ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD DESDE LA PLANIFICACIÓN

para evitar caídas

Objetos peligrososComportamiento agresivo:

caso 5

En una sala de espera de un CSM en la que hay varias personas, un paciente se impacienta, se agita, amenaza y termina golpeando un cuadro haciendo añicos el cristal que lo protegía y realizándose un corte en la mano.




contribuir?


• El paciente se agita y amenaza• Existencia de elementos de auto o

heterolesión

• Estado psicopatológico del paciente• No se habían tenido en cuenta los

riesgos de los elementos ornamentales


Objetos peligrososComportamiento agresivo:

caso 5

riesgos de auto o

heteroagresiónDETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE RIESGOS EXTERNOS

! !

!!!

!

riesgos de auto o

heteroagresiónTENER EN CUENTA CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE

ESPACIOS

Perdido en el sistema

Paciente de 41 años con patología psiquiátrica aguda, probable psicosis secundaria a toxicodependencia. Refiere alucinaciones auditivas. Comenta en la consulta de su médico de atención primaria que en dos ocasiones se le ha anulado la cita con el CSM y está pendiente de que le llamen para nueva cita. Desde que debutó hace cuatro meses, sólo ha tenido una consulta. Finalmente, decide acudir a una consulta privada.

Error administrativo-cita no disponible: caso 6




contribuir?


• Se le ha anulado en dos ocasiones la cita con el especialista

• No se le ha dado una fecha definitiva para consulta

• Los cambios de cita debido a ausencia del profesional, se realizan en bloque, sin realizar valoración individual de cada caso

• No sabemos mas detalles del caso, por ejemplo, si se contactó con el psiquiatra de guardia

• Periodo de constantes cambios en la plantilla por traslados que ha coincidido con varias bajas

• Las bajas no se cubren desde el primer día

• No se dispone de las herramientas suficientes para detectar los casos urgentes o cambios/anulaciones anteriores por motivos ajenos al paciente


Perdido en el sistemaError administrativo-cita no disponible: caso 6

• Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca del sistema sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad

• Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL

• Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible• Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están relacionados

con los procedimientos, la sistemática de trabajo, la experiencia y formación, los recursos, la comunicación etc. (factores sistémicos). ENFOQUE SISTÉMICO.

• Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.

• Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA

Conclusiones finales

Peligros

Daños

Organización

ServicioProfesionales

Tecnología

RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA

DISTRACCION

CARGA ASISTENCIAL

MENSAJES CONTRADICTORIOS

TEORÍA DE REASON

• Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes.

[email protected]

[email protected]

Ainhoa Valenciano GonzálezSubdirección de Innovación y Sistemas

Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv.

682277252

Fin

Errar es humano

Ocultarlo es inexcusable

No aprender de ello,

imperdonable

Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740

Noticia completa:http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556

píldoras seguridad del paciente dirigido a: profesionales del ámbito comunitario 2015

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