givers). Lack of anonimity appeared not to be an issue for thecaregivers.

Conclusion. The feedback of perinatal audit results to thecaregivers involved as well as discussion of these results led tospecific starting points in the areas of collaboration, documen-tation and policymaking at both individual and institutionallevel.

literatuur1 Vredevoogd CB, Wolleswinkel-van den Bosch JH, Amelink-

Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. Perinatalesterfte getoetst: resultaten van een regionale audit. Ned TijdschrGeneeskd 2001;145:482-7.

2 Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-PoletM, Eyck J van, Fetter WPF, Lagro-Janssen TLM, et al. Substandardfactors in perinatal care in the Netherlands: a regional audit of peri-natal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:17-24.

3 Richardus JH, Graafmans WC, Verloove-Vanhorick SP,Mackenbach JP. The perinatal mortality rate as an indicator ofquality of care in international comparisons. Med Care 1998;36:54-66.

4 Richardus JH, Graafmans WC, Pal-de Bruin KM van der, Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Mackenbach JP. AnEuropean concerted action investigating the validity of perinatalmortality as an outcome indicator for the quality of antenatal andperinatal care. J Perinat Med 1997;25:313-24.

5 Graafmans WC, Richardus JH, Macfarlane A, Rebagliato M,Blondel B, Verloove-Vanhorick SP, et al. Comparability of pub-lished perinatal mortality rates in Western Europe: the quantita-tive impact of differences in gestational age and birthweight criteria.EuroNatal Working Group. BJOG 2001;108:1237-45.

6 Amelink-Verburg MP, Richardus JH, Pal-de Bruin KM van der,Graafmans WC, Mackenbach JP, Verloove-Vanhorick SP. Is hetperinatale sterftecijfer een goede uitkomstmaat voor kwaliteit vanzorg? Een internationale vergelijking. Tijdschr Verloskd 2000;25:738-44.

7 Reu PAOM de, Nijhuis JG, Oosterbaan HP, Eskes TKAB. Perinatalaudit on avoidable mortality in a Dutch rural region: a retrospectivestudy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:65-9.

8 Alderliesten ME, Stronks K, Bonsel GJ, Lith JMM van, Pel M,Bleker OP. Etniciteit en hogere perinatale sterfte; een onontkoom-bare combinatie? Tijdschr Verloskd 2000;25:90-5.

9 Verloskundig Vademecum 2003. Hfdst 7. Diemen: College voorzorgverzekeringen; 2003.

10 Dunn PM, McIlwaine G, editors. Perinatal audit. New York:Pantheon; 1996.

11 Langhoff-Roos J, Borch-Christensen H, Larsen S, Lindberg B,Wennergren M. Potentially avoidable perinatal deaths in Denmarkand Sweden 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:820-5.

12 Everdingen JJE van. De waarheid in het nieuws. Hoe gaan krantenom met nieuws uit de medische wetenschap? Med Contact 2001;56:1027-30.

Aanvaard op 2 juli 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 november;147(47) 2337

Pijnlijke huidaandoeningen bij de neonatus zijn zeld-zaam. Een voorbeeld is neonatale subcutane vetnecrose.Hoewel deze huidaandoening in principe benigne envoorbijgaand is, kunnen de complicaties leiden tot eenhoge morbiditeit en soms zelfs tot overlijden.1 2 Neo-natale subcutane vetnecrose wordt gekarakteriseerddoor scherp begrensde, vaak pijnlijke, geïndureerde no-duli van vetnecrose. De huidafwijkingen manifesterenzich met name op rug, billen en schouders en ontstaan inde eerste dagen tot weken na een gecompliceerde ge-boorte.

De pathogenese van subcutane vetnecrose is onbe-kend. Trombocytopenie en hypercalciëmie zijn compli-caties bij deze aandoening en kunnen levensbedreigendzijn als ze niet adequaat worden behandeld.2-5 In ditartikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van 2 pas-geborenen met deze ziekte.

ziektegeschiedenissenPatiënt A was een meisje dat bij een amenorroeduur van 39weken werd geboren na een spoedsectio caesarea op foetaleindicatie. Haar geboortegewicht was 3586 g. De Apgar-scoreswaren 6 en 8 na respectievelijk 1 en 5 min. Het navelstreng-bloed had een pH van 7,03, een Pco2 van 10,9 kPa en een ba-senoverschot van –8,9 mmol/l. Zij werd opgenomen op de cou-veuseafdeling en kreeg tot 40% zuurstof in de couveuse in ver-band met respiratoire problemen. Op de eerste dag na de ge-

Casuïstische mededelingen

Pijnlijke huidafwijkingen bij twee pasgeborenen: neonatale subcutanevetnecrose

j.dudink, b.m.roeten, l.h.van der meer-kappelle en f.j.walther

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Neo-natologisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.J.Dudink, assistent-geneeskundige; prof.dr.F.J.Walther, kinderarts-neo-natoloog.Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Kindergeneeskunde, Delft.Mw.B.M.Roeten, assistent-geneeskundige; mw.L.H.van der Meer-Kap-pelle, kinderarts-neonatoloog.Correspondentieadres: prof.dr.F.J.Walther (fwalther@lumc.nl).

samenvattingTwee pasgeborenen, meisjes, kregen na een gecompliceerdegeboorte pijnlijke huidafwijkingen typisch voor neonatalesubcutane vetnecrose. Dit is een zeldzame en vaak erg pijnlijkehuidafwijking waarvan de pathogenese onbekend is. Patiëntenhebben rood-paarse erythemateuze, scherp begrensde, geïndu-reerde subcutane noduli van vetnecrose. De ziekte heeft door-gaans een goedaardig beloop waarbij de behandeling vooralondersteunend is en met name uit voldoende pijnstilling be-staat, maar trombocytopenie en hypercalciëmie zijn complica-ties die levensbedreigend kunnen zijn als ze niet adequaat wor-den behandeld. Beide pasgeborenen kregen trombocytopenieen symptomatische hypercalciëmie. Beide neonati hersteldenna een langdurige periode van hypercalciëmie en hielden erlittekens aan over.

boorte had zij 2 episoden met trekkingen waarvoor fenobarbi-tal intraveneus werd toegediend. Patiëntje maakte een geprik-kelde indruk, had pijn en toonde tekenen van meningismus.Bepaling van het volledige bloedbeeld, elektrolyten en onder-zoek van de liquor toonden behoudens linksverschuiving eneen passagère trombocytopenie (47 × 109/l; figuur 1) geen af-wijkingen, de concentratie C-reactieve proteïne (CRP) was 26mg/l. Hoewel de bloed- en liquorkweken steriel bleven, werdpatiëntje behandeld als had zij meningitis met amoxicilline encefotaxim gedurende 10 dagen.

Het trombocytenaantal herstelde spontaan binnen 4 dagen.Op dag 3 kreeg patiëntje rood-paarse erythemateuze huid-afwijkingen op haar rug. De afwijkingen waren pijnlijk bijpalpatie en waren typisch voor subcutane vetnecrose. Patiëntjekreeg paracetamol als pijnstilling. Op dag 9 werd bij labora-toriumonderzoek een hypercalciëmie (2,58 mmol/l; normaal:2,10-2,55) waargenomen (zie figuur 1). De serumcalciumcon-centratie bleef stabiel met hyperhydratie (170 ml/kg/dag) enpatiëntje werd op dag 10 uit het ziekenhuis ontslagen.

Twee weken later steeg de serumcalciumconcentratie op-nieuw (3,2 mmol/l) na een periode van verminderde voedsel-inname bij een virale bovensteluchtweginfectie. Patiëntje werdopnieuw opgenomen en de hypercalciëmie werd weer behan-deld met hyperhydratie (180 ml/kg/dag), een babyvoeding metweinig calcium en vitamine D (Locasol, Nutricia NederlandBV), diuretica (furosemide 1 mg/kg/dag en spironolacton 1mg/kg/dag) en prednison (2 mg/kg/dag). Na 2 dagen daalde decalciumspiegel en kon patiëntje ontslagen worden; de baby-

voeding (166 ml/kg/dag) en het extra water (15 ml/kg/dag) wer-den voortgezet, evenals de prednison; deze laatste in een aflo-pend doseringsschema. Na enkele weken werden de huidafwij-kingen minder rood en na 3 maanden waren ze verdwenen,maar lieten wel littekens achter.

Patiënt B was een voldragen meisje dat werd geboren na eenspoedsectio caesarea wegens foetale nood bij meconiumhou-dend vruchtwater. Haar geboortegewicht was 4320 g, Apgar-scores waren 4, 8 en 9 na respectievelijk 1, 5 en 10 min. Haarnavelstrengbloed had een pH van 6,84, een Pco2 van 13,8 kPaen een basenoverschot van –16,3 mmol/l. Aanvankelijk knaptezij goed op, maar 24 h later moest zij geïntubeerd en beademdworden wegens toenemende dyspnoe, een oplopende Pco2 eneen snel toenemende zuurstofbehoefte. Er werd gedacht aanmeconiumaspiratiesyndroom, maar op de thoraxröntgenfotowas alleen diffuse sluiering te zien. Er werd een dosis surfac-tant gegeven en na afname van bloed voor kweken kreegpatiëntje amoxicilline en cefotaxim. Het bloedbeeld liet eentrombocytopenie zien van 11 × 109/l (zie figuur 1), waarvoor 1maal een trombocytentransfusie werd gegeven. Er was geendiffuse intravasale stolling of allo-immune trombocytopenie.

Patiëntje kon na 24 h gedetubeerd worden. Alle kwekenbleven steriel en de toediening van antibiotica werd na 7 dagengestopt. Op dag 3 kreeg zij pijnlijke, rode, oedemateuze, hardenodulaire afwijkingen ter hoogte van nek, rug en schouders (fi-guur 2a). Aanvullend laboratoriumonderzoek liet een hypoal-buminemie zien van 18 g/l, maar geen hypercalciëmie. In ver-band met oedemateuze afwijkingen werd de vochtinname ver-minderd en werden furosemide (1,5-2 mg/kg/dag) en eenmaligalbuminesuppletie gegeven (1 g/kg). Omdat patiëntje slechtdronk en braakte, kreeg zij een elementaire babyvoeding(Pregestimil, Mead Johnson), aangevuld met intraveneus toe-gediende glucose-10%- en mineralenoplossing. Haar calcium-inname was daardoor ongeveer 60 mg/kg/dag (normaal 90ml/kg/dag). Toen zij drie weken later weer volledige flesvoe-ding kreeg (Nutrilon premium, Nutricia Nederland BV) enhaar calciuminname daarmee toenam, kreeg patiëntje hyper-calciëmie (maximumcalciumwaarde 2,99 mmol/l; zie figuur 1)en werd de diagnose ‘neonatale subcutane vetnecrose’ gesteld.De huidinfiltraten waren zeer pijnlijk en behandeling met pa-racetamol was niet voldoende, afgemeten aan een gevalideer-de pijnscore. Daarom kreeg zij intraveneuze toediening vanmorfine in oplopende dosering tot 20 µg/kg/h, later werd dit gecombineerd met diclofenac (3 mg/kg/dag). Na 4 weken konde pijnmedicatie langzaam worden afgebouwd. De hypercal-ciëmie werd behandeld met een babyvoeding met een laagcalcium- en vitamine-D-gehalte (Locasol).

Tijdens de opname waren de bevindingen bij neurologischonderzoek niet-afwijkend, behoudens een matige zuigreflexwaarvoor een logopedist werd ingeschakeld. MRI op de leef-tijd van 2 maanden liet een normale anatomie van de hersenenzien en er waren geen tekenen van hypoxische schade.

Poliklinisch werd patiëntje gedurende bijna 2 jaar gevolgd.Het beloop werd gekenmerkt door een langdurig bijna afwezigblijven van de zuigreflex, een versterkte braakreflex en ge-prikkeld gedrag. Gedurende een lange tijd was bijvoeding metsondevoeding nodig. Pas op de leeftijd van anderhalf jaar konde volledige vochtinname per os worden gegeven. Tijdens depolikliniekbezoeken werden er regelmatig hoge calciumwaar-den (tussen de 2,55-2,80 mmol/l) gevonden. Bij herhaling wa-ren de serumuitslagen van parathormoon niet-afwijkend, even-als die van schildklierfunctievariabelen, van 1,25-dihydroxy-vitamine D en van alkalische fosfatase. De subcutane vetne-crose verdween, maar er ontstond een atrofie van het onder-huidse vet en spierdystrofie ter hoogte van de oude necrose-plekken (zie figuur 2b).

2338 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 november;147(47)

figuur 1. Trombocyten- en serumcalciumwaarden bij patiëntA (�) en B (�).

leeftijd (in dagen)

trom

bocy

ten

(� 1

09/l)

300

250

200

150

100

50

00 255 10 15 20

leeftijd (in dagen)

seru

mca

lciu

m (

in m

mol

/l)

3,5

3,0

2,5

2,0

1,50 10 20

a

b30 40 50 60

B

A

AB

beschouwingDe 2 ziektegeschiedenissen illustreren de morbiditeitvan de complicaties van neonatale subcutane vetnecro-se. Subcutane vetnecrose is een zeldzame, meestal pijn-lijke huidaandoening met een onbekende pathogenese.De aandoening wordt met name gezien bij aterme enserotien geborenen en wordt in de eerste dagen totweken na de geboorte zichtbaar. De huidaandoeninglijkt gerelateerd te zijn aan perinatale asfyxie, trauma enhypothermie, maar is ook beschreven na hypothermieten gevolge van cardiale chirurgie.6-8 De neonati zijnvaak per sectionem geboren; wellicht ligt hier een deelvan de oorzaak (denk aan asfyxie en hypothermie). Hoevaak de aandoening voorkomt, is onbekend; wel wordtgedacht dat deze vaak wordt gemist, gezien de grote va-riabiliteit in het ziektebeloop en het zelflimiterendekarakter van de aandoening. De afwijkingen verschijnenals alleenstaande of multipele gelokaliseerde, pijnlijke,scherp omschreven, geïndureerde plekken. De afwijkin-gen kunnen over de gehele huid voorkomen, maar voor-keursplekken zijn de rug, billen en schouders, zoals bijde beschreven patiënten. Aanvullend histopathologischonderzoek van biopten uit de afwijkingen toont eenlymfocytair infiltraat, gemengd met histiocyten en fibro-blasten met necrose van het vetweefsel en meerkernigereuscellen.9 Met gepolariseerd licht kunnen kristallenaangetoond worden en doorgaans zijn ook calciumde-posities aanwezig. In plaats van een biopt kan ook eendunnenaaldaspiraat voor histopathologisch onderzoekbewerkt worden.10

Subcutane vetnecrose wordt beschreven als een rela-tief onschuldige huidaandoening waarbij de behandelingvooral ondersteunend is en met name uit voldoendepijnstilling bestaat. De meeste afwijkingen herstellenspontaan en verdwijnen in een periode van enkele we-ken, soms met verlittekening van de huid. Er is geenspecifieke behandeling voor deze huidaandoening.

Differentiaaldiagnostisch moet men denken aansclerema neonatorum, cysteuze onderliggende oorza-ken bij solitaire afwijkingen en koudepanniculitis wan-neer voorafgaande koude-expositie heeft plaatsgevon-den.

Pathofysiologie. De pathogenese van subcutane vet-necrose is onbekend. Er wordt wel gedacht dat koude ofstress beschadiging van vetcellen bij jonge kinderen kanveroorzaken die kan resulteren in vetnecrose en de ont-wikkeling van een granulomateus infiltraat.6 Vet bij deneonatus bevat meer verzadigde vetzuren, vooral stea-raat- en palmitaatvetzuren, en heeft een relatief hoogsmeltpunt, namelijk 64°C.8 Vet bij volwassenen daaren-tegen bevat meer onverzadige vetzuren (oliezuur) enheeft een lager smeltpunt. Verschillende mechanismenvoor het ontstaan van de necrose zijn voorgesteld:(a) een onderliggend defect van het neonatale vetmeta-bolisme, met een verhoging van verzadigde vetzuren inhet subcutane vetweefsel; (b) vetnecrose door lokale trau-matisering tijdens de bevalling; (c) hypothermie waar-door het subcutane vet kristalliseert, hetgeen de vetcel-len vernietigt met een granulomateuze ontstekingsreac-tie als gevolg.1 4

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 november;147(47) 2339

figuur 2. (a) Pijnlijke, rode, oedemateuze, harde, nodulaire afwijkingen ter hoogte van nek, rug en schouders bij patiënt B,typisch voor subcutane vetnecrose; (b) atrofie van het onderhuidse vet en spierdystrofie ter hoogte van de oude necroseplekkenbij patiënt B.

ab

Hypercalciëmie. Aanzienlijke morbiditeit en sterftekunnen vóórkomen bij de met de aandoening gepaardgaande hypercalciëmie.2-5 De precieze oorzaak van dehypercalciëmie is onbekend, wel zijn er verschillendetheorieën over.11 12 Het calcium kan direct afkomstig zijnuit de necrotische vetcellen, de macrofagen in het ont-stekingsproces kunnen meer 1,25-dihydroxyvitamine Dproduceren, hetgeen de botresorptie en indirect de se-rumcalciumconcentratie verhoogt13 en tenslotte kunnenendogeen en exogeen verhoogde prostaglandine-E-waarden leiden tot activatie van osteoclasten en toena-me van de botomzetting.14 Symptomen van hypercal-ciëmie bij een neonatus zijn onder meer: geprikkeld ge-drag, verminderde eetlust, braken, obstipatie, apathie,hypotonie en niet-gedijen (‘failure to thrive’). Met namehet geprikkelde gedrag kwam bij de beschreven patiën-ten voor. Bij hogere calciumconcentraties is er kans ophartritmestoornissen en calcificaties. Calcificaties kun-nen optreden in het hart, de lever en de nieren en terhoogte van de huid (in de afwijkingen).15 Hieruit blijkthet belang van de routinematige controle van de cal-ciumspiegel bij patiënten met deze huidaandoening. Dehypercalciëmie wordt behandeld met hyperhydratie, fu-rosemide, prednison en een calcium- en vitamine-D-armdieet (tabel).11 16 Furosemide en prednison verhogen decalciumuitscheiding via de urine, terwijl prednison dooreen verlaging van de serumspiegel van 1,25-dihydroxy-vitamine D ook de calciumopname uit de darm vermin-dert. Ondanks deze behandeling kan de hypercalciëmielangdurig blijven bestaan; bisfosfonaten kunnen dan uit-komst bieden doordat ze de botresorptie door hoge 1,25-dihydroxyvitamine-D-serumspiegels verminderen.16 17

conclusieNeonatale subcutane vetnecrose staat bekend als eenhuidaandoening met een relatief goedaardig karakter.In het beloop staan de uitgesproken pijnklachten, als-mede trombocytopenie en hypercalciëmie op de voor-grond. Bij de door ons beschreven patiënten viel op datde hypercalciëmie lang bleef bestaan en dat de huidaf-wijkingen tot littekenvorming leidden. Naast vroegtijdigstellen van de diagnose is tijdige herkenning van de com-plicaties van neonatale subcutane vetnecrose van belang.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractNeonatal subcutaneous fat necrosis: a painful skin disorder intwo new-born babies. – Two newborn infant girls, both born af-ter a complicated delivery, developed painful skin lesions. Theywere diagnosed with subcutaneous fat necrosis of the newborn.This is an uncommon and often very painful skin condition ofwhich the aetiology is unknown. These babies have erythema-tous red-purple firm and painful subcutaneous nodules of fatnecrosis. The disease usually runs a favourable course, treat-ment consisting mainly of supportive measures and adequatepain relief. However, thrombocytopenia and hypercalcaemiaare complications which may be life-threatening if not treatedadequately. Both neonates developed thrombocytopenia andsymptomatic hypercalcaemia. Both newborns recovered aftera prolonged period of hypercalcaemia but were left with scars.

literatuur1 Burden AD, Krafchik BR. Subcutaneous fat necrosis of the new-

born: a review of 11 cases. Pediatr Dermatol 1999;16:384-7.2 Fliers EA, Sillevis Smitt JH, Zaane DJ van. Adiponecrosis subcuta-

nea neonatorum met hypercalciëmie. Ned Tijdschr Geneeskd 1984;128:401-4.

3 Thomsen RJ. Subcutaneous fat necrosis of the newborn and idio-pathic hypercalcemia. Report of a case. Arch Dermatol 1980;116:1155-8.

4 Hicks MJ, Levy ML, Alexander J, Flaitz CM. Subcutaneous fatnecrosis of the newborn and hypercalcemia: case report and reviewof the literature. Pediatr Dermatol 1993;10:271-6.

5 Lum CK, Solomon IL, Bachrach LK. Asymptomatic hypercalcemiain subcutaneous fat necrosis. Clin Pediatr (Phila) 1999;38:547-50.

6 Chuang SD, Chiu HC, Chang CC. Subcutaneous fat necrosis of thenewborn complicating hypothermic cardiac surgery. Br J Dermatol1995;132:805-10.

7 Glover MT, Catterall MD, Atherton DJ. Subcutaneous fat necrosisin two infants after hypothermic cardiac surgery. Pediatr Dermatol1991;8:210-2.

8 Silverman AK, Michels EH, Rasmussen JE. Subcutaneous fat necro-sis in an infant, occurring after hypothermic cardiac surgery. Casereport and analysis of etiologic factors. J Am Acad Dermatol 1986;15:331-6.

9 Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fatnecrosis of the newborn. Pediatr Dermatol 1987;4:112-22.

10 Walker WP, Smith RJ, Cohen MB. Fine-needle aspiration biopsy ofsubcutaneous fat necrosis of the newborn. Diagn Cytopathol 1993;9:329-32.

11 Ghirri P, Bottone U, Coccoli L, Bernardini M, Vuerich M, CuttanoA, et al. Symptomatic hypercalcemia in the first months of life:calcium-regulating hormones and treatment. J Endocrinol Invest1999;22:349-53.

12 Cook JS, Stone MS, Hansen JR. Hypercalcemia in associationwith subcutaneous fat necrosis of the newborn: studies of calcium-regulating hormones. Pediatrics 1992;90:93-6.

13 Kruse K, Irle U, Uhlig R. Elevated 1,25-dihydroxyvitamin D serumconcentrations in infants with subcutaneous fat necrosis. J Pediatr1993;122:460-3.

14 Sharata H, Postellon DC, Hashimoto K. Subcutaneous fat necrosis,hypercalcaemia, and prostaglandin E. Pediatr Dermatol 1995;12:43-7.

15 Dudink J, Walther FJ, Beekman RP. Subcutaneous fat necrosis ofthe newborn: hypercalcaemia with hepatic and atrial myocardialcalcification. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F343-5.

16 Rice AM, Rivkees SA. Etidronate therapy for hypercalcemia insubcutaneous fat necrosis of the newborn. J Pediatr 1999;134:349-51.

17 Shoemaker LR. Expanding role of bisphosphonate therapy in chil-dren. J Pediatr 1999;134:264-7.

Aanvaard op 23 juli 2003

2340 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 november;147(47)

Behandelschema van hypercalciëmie bij neonatale subcutanevetnecrose

stap omschrijving

stap 1 hyperhydratie: 170-180 ml/kg/dagmet tevens: melkformule met

weinig calcium en vitamine D(bijvoorbeeld Locasol van Nutri-cia of Basic CaD van Milupa)

en met tevens: calciumafdrijvendediuretica (bijvoorbeeld furose-mide 1-2 mg/kg/dag)

stap 2 (bij onvoldoenderespons op stap 1) prednison per os (1-2 mg/kg/dag)

experimenteel bisfosfonaten