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TEMAS DE ACTUALIDAD

Pielonefritis e hipertensin arterial

POR LOS DOCTORES

B. MalA y H. J. ACEVEDO

A pesar de las mltiples discusiones que ha determinado la

cuestin de las relaciones 'entre hipertensin arterial y rin. pocos

son los autores que han reparadoen la ielonefritis como causa de

tales perturbaClones tensional~s. Las promisoras investigaciones sobre

las consecuencias' de la isquemia renal crnica. emprendidas por

Goldblatt y su escuela 1 . confirmadas y ainpliadas entre. .nosotrs por

Housay y su escuela ~, 3

e Introzzi y colab. 4 . asi como n conocmien-

to ms exacto de la patologia de la -tan dihll1dida y aparentemente

inocente pielitis crnica, han venido. sin embargo. a actualizar este

problema lleno de interesantes sugestiones y cuyas proyecciones irn

quizs mucho ms lejos de 10 que ho~ suponemos.

Bien sabemos. en efec.to. que 10 que habitualnente se diagnos-

tica pielitis, es una verdadera pielonefritis bilateral a punto de par- tida hematgeno. usualmente sin evidencia de obstruccin del rbol

ureteral. En la orin a de estos pacientes se encuentra peridicamente

o permanentemente. el b. coli, llegando al rin. como decamos,

por via hematgena. Iniciada como una vulgar, pielitis de la infancia, del embarazo, .

o ms raramente como una ruidosa pielonefritis aguda, la afeccin .

evoluciona luego ms 0 menos trpidamcnte durante aos y aos.

Un lumbago de apariencia trivial. febrcula, ligera palidez y ten.- dencia a la sequedad de la piel. unidos a los hallazgos urinarios:

alcalinidad. a veces irreduetible de la orina, piuria de variable intcn- sidad,' tnzas ms 0 menos pronunciadas de albmina. etc.. consti-

tuyen los sntomas subjetivos y objetivos que revelan la persis-

teneia de la infeccin en el rbol urinario de sujetos que se consi-

deran, muehas veees, en perf.ecto estado de salud".

La pielografa demuestra va. en estas eircunstancias, la exis-

ten cia de distorsin. aplastamiento 0 redueein en. el tamao de la

pelvs renal. con 0 sin evidencas de dilatacin ureteral.

Llega posterorment un momenta en' que el rin se, vuelve

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PIELONEI'RITIS I; HIPERTENSrN ARTERIAL

nsufcente y aparecen entonces los sntomas c1scos de la uremta que acompaa al rn retrado.

Las alteracones anatmcas encontradas en el estudo de estos

rones, sugere que el progreso de la enfermedad es causado por la gradual destruccn y elmnacn por nflamacn y escarf- cacn de pequeas porcones de tejdo renal. Cuando estos procesos de amputacn anulan el parnquma que desarrollaba funcones compensadoras; cuando se superponen a los anterores, profundas Ie. sones de arterioesc1eross 0 de glomerulonefrts dfusa, entonces el

fracaso de la funcn renal no tarda en hacerse presente. Kumme1s- tel y Wilsonn, sealan a este respecto dos tpos de lesones glome- rulares, uno resultado de la nflamacn nterstcal al glomrulo, y el otro, manfestacn de enfermedad vascular generalzada (" alte- rative glomerults").

Al lado de estas formas blaterales, indscutblemente hemat- genas, pueden existr las unlaterales especalmente cuando hay altera- cones prevas congntas 0 adqurdas del rbol urnaro, como su- cede tpcamente en la ltass renal unlateral.

En una y otra crcunstanca, la hpertensn arteral, con su cortejo sntomtco habtual. puede hacer su aparcn en cualesquie-

ra de las etapas evolutvas del proceso, vale decr, se haya alcan- zado 0 no ya el fracaso de la funcn renal. Y decmos puede hacer su aparcn y no hace su aparcn, porque ella no es una manifes- tacn de toda pelonefrts aguda 0 crnca. Habr, desde luego, factores de localzacn y extensn anatmca de las lesones que condconanen cada caso partcular la aparcn del sntoma. As. por ejemplo, Longcope;; sea!a elevacn tensonal en 12 de sus 22 observacones, Butler 7 en 8 de sus 15 nos con pelonefrts cr- nca. Kummelstel y \Vlson n en 6 de los q casos con pelonefrts aguda con retraccn focal 0 unlateral. y el: 20 sobre 26 casos de pelonefrts dfusa crnca.

En todas estas observacones, Ia hpertensn no poda con- sderarse como una consecuencia de Ios procesos de nsufcenca re- nal. ya que muchos de los pacentes mureron en urema sn haber acusado elevacones tensonales y vceversa, estas elevacones se hce- ron a menudo presentes en pacientes que no evdencaron nsufcen- cia renal durante toda Ia evoIucn de la enfermedad. Zerbin y Ghbaud 8 entre nosotros, haban sealado estos hechos, a raz de

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1\. ]\\011\ Y II. .T. I\C:EVI'DO

una observacin de hidronefrosis bilatral con hipertensin, plan- teando el problema de las relaciones entre retencin de orina y mo- dificaciones tension ales.

Es interesante dcstacar, adems, que la mayora de los casos

se observaron en nios 0 adolescentes. Asi, en la serie de Butler, la edad oscil entre 3 y 11 aos, en !a de Longcope, entre 3 semanas

y 17 aos, ete. En 1a de Kummenstiel y Wilson, en cambio, todos

eran adultos.

En todas las observaciones citadas, la hipertensin no podia considerarse como una consecuencia de los. procesos de insuficiencia

renal. Las elevaciones tensionales, aunque. sufr'ien'do acentuadas va-

riaciones aun en el mismo sujeto, pueden alcanzar cifras llamativas a pesar de la corta edad: 1701100 mm. Hg. .en' uh lactante de tres

.meses; 225[150 mm. en un nio de 14 aos, ete.' En el curso de estas alteraciones suelen aparecer

vasos retinianos, accidentes de insuficiencia cardaca, sucede en la llamada hipertensin esencil.

Finalmente, cabe insistir sabre un hecho de extraordinaria importancia: ] a hipertensin puede presen tarse en las pionefrosis unilaterales calculosas 0 no, y desaparecer definitivamente despus

de la eX1irpacin qirrgica del rin enfermo 7-9.

Todos estos hechos pueden explicarse fcilmente a la luz de las recientes investigaciones sobre isquemia renal crnica. Ellas de-

muestran, en efecto, que basta la isquema de un solo rin para que aparezcan en el perro elevaciones tensionales; que stas se pro. ducen, origine 0 no la isquemia, ms 0 menos acentuadas manifes- taciones de insuficiencia renal. etc.

Houssay y Fasciolo ~ observaron. que el injerto de rin is- quemiado en perras normotensos renoprivos origina rpidas eleva- ciones de la presin arterial que no provoca el injerto de rines sanos. Barrison, Blalock y Lerson 10 y Prizmetal y Friedman 11, los

primeros con la inyeccin de extractos de rin isquemiado, los segundos con estos mismos extractos y can los de riones pertene.. cientes a seres humanos que habian padecido de hipertensin: arte- rial benigna 0 maligna, glomerulonefritis crnica y pielonefritis, encuentran en el mismo sentido, modificaciones tensionales ms

llamativas que las que prod~ce la inyeccin de ext'ract~s. de rio.. nes sanos.

lesiones de los

et" tal como

198 -

PIlLONEFRITIS L HIPERTLNSIN ARTERIAL

Sin embargo, los protocol os de autopsia no acuerdan similitud absoluta con los hechos experimentales descriptos, ya que las lesio- nes arteriales varian en constancia y magnitud segn 1as diversas' estadsticas. As, por ejemplo, Kummelstiel y Wilson, hablan de glomerulitis "alterativa", que no sera para ellos sno 1a manifes- tacin de una enfermedad vascular generalizada, es decir, 1a comn hipertensin arterial con contraccn isqumica sobreagregada pero independiente del proceso de pielonefritis focal 0 difusa; pero estas alteraciones, constantes en los casos con uremia, slo se encuentran en 20 de los 32 hipertensos con necropsia. En 1a serie de Longcope, los riones con pielonefritis hipertensiva slo evidenciaron modera- das alteraciones de esclerosis vascular en nada caractersticas.

Pero, a pesar de estas discordancias, no cabe dud a que existen entre ambas situaciones, much os puntos de contacto y que tanto 1a clnica como 1a experimentacin se complementan aqu cmoda- mente.

Como decamos al principio, 1a pielonefritis hipertensiva, plan- tea, a nuestro juicio, un problema de nsospechado inters y de proyecciones tal vez ms vastas de las que hoy se Ie asignan. Ella debe merecer, fatalmente mayor atencin y dedicacin de parte de 10s pat10gos que estn empeados en descifrar la todava hoy obs- cura patogenia de 1a llamada hipertensin esenciaI.

BIBLIOGRAFIA

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XIII, 118.

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.,

'.

Sociedad Argentina de Cardiologa, 1938

La segundo sesin cientifica de la Soci.edad Argentina de' Car- diologia se efectu el 30 de julio de 1938, en la sala V del Hospital Nacional'de Clnicas, bajo la presidencia' del titular del Servicio, Prof. M. R. Castex. Las exposiciones se efectuaron de acuerdo con el siguiente programa:

MODIF/CACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS EN LA TETAN/A PA- RATIROPRIV/L ACC/ON DE DISTINTAS MEDICACIONES, R. Dassen y R. G~ Dambrassi, Bs. Aires. (Ver