MIP Luis Peraza Aguirre Cirugia

Dr Luis Aragón

PIE DIABETICO

Definición“Alteración clínica de base Etiopatogénica Neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce lesión y/o ulceración del Pie”.

PIE DIABÉTICO

“Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.”

DEFINICIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud y el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético

pie diabético se define como “los pies de pacientes diabéticos con ulceración, infección y / o la destrucción de los tejidos profundos, asociados con alteraciones neurológicas y diversos grados de vascular periférica enfermedad en la extremidad inferior.”

PIE DIABÉTICO Representa uno de los problemas más temidos

en los diabéticos, por su enorme repercusión en la calidad de vida.

Durante el transcurso de su enfermedad, un 15% de los pacientes diabéticos desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna.

Un 3% tendrá asociada una infección profunda.

PIE DIABÉTICO Produce 85% de las amputaciones no

traumáticas de la extremidad inferior. Riesgo 8 veces mayor de amputación. 36% mueren a los dos años de realizar una

amputación transtibial. . En México se registraron durante el

año pasado 75 mil amputaciones en todo el sector salud por presentar pie diabético,

Presencia de signos y síntomas de mal funcionamiento de los nervios periféricos, en una persona con diabetes, tras descartar otras causas.

Neuropatías Focales y multifocales.

PIE NEUROPÁTICO

RESPONSABLES DEL PIE DIABÉTICO.

Polineuropatías simétricas distales.

NEUROPATÍA Origen multifactorial:

Enfermedad osclusiva de Vasa Nervorum. Déficit de mioinositol que altera la síntesis de

mielina y disminuye la actividad de la Na-K ATPasa. La hiperosmolaridad causa edema de los troncos

nerviosos. Alteración por aumento de Sorbitol y Fructosa. Glicosilación no enzimática de proteínas.

Afectan S.N Autónomo (involuntario) y S.N Somático (voluntario, sensitivo motor).

Por este motivo la neuropatía diabética puede ser de 3 tipos.

POLINEUROPATÍAS SIMÉTRICAS DISTALES

SensitivaMotora

Autonómica

SENSITIVA: Pérdida de sensibilidad (hormigueos, parestesias, anestesia…).

MOTORA: Deformidades, atrofia, debilidad muscular. Juanetes, dedo en martillo, dedo en garra.

AUTONÓMICA: Disminuye la sudoración (piel seca agrietada) y el tono vascular (edemas, piel caliente).

CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

ALTERACIÓN SENSORIAL Aparece típicamente en “guante y calcetín”. Impide al paciente percatarse de los signos

de alarma temprana (dolor o presión) desencadenados por una noxa.

Se produce daño por traumatismo repetitivo imperceptible.

ALTERACIÓN MOTORA Produce debilidad y atrofia de los músculos

intrínsecos del pie. Desbalance muscular = Deformidad:

Dedos en martilloDedos en garraHallux valgus

Adelgazamiento de la almohadilla de grasa presente bajo las cabezas de los metatarsianos.

Predispone a traumatismos y ulceración.

ALTERACIÓN AUTÓNOMA

Disminuye la sudoración del pie, produciendo una piel seca, con intensa hiperqueratosis y grietas Puertas de entrada a infección.

La afección de nervios simpáticos produce vasodilatación venosa.

ARTROPATÍA DE CHARCOT Neuroartropatía. Traumatismos no percibidos producen

fracturas y alteraciones ligamentosas. Pie deformado y ancho, con región plantar

convexa por subluxación de metatarsianos. Determina puntos de apoyo anómalos con

formación de “callos” y úlceras.

La más grave. Alteración osteoarticular, los huesos se

debilitan hasta el punto de fracturarse. El pie se deforma con el tiempo y el arco desaparece.

NEUROPATÍA DE CHARCOT

Fuente: Programa Formativo para enfermería. Pie diabético y manejo del dolor neuropático de Lilly

Fuente: www.estudiabetes.com

Mal control glucémico. Tiempo de evolución de la diabetes. Hipertrigliceridemia. Ingesta de alcohol. IMC elevado. HTA. Tabaquismo.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIÓN DE NEUROPATÍA

FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIÓN

Factores Intrínsicos Neuropatía Enfermedad Vascular Inmunodeficiencia (Suceptibilidad a la infección) Deformidad estructuras Limitación de la movilidad

articular Nefropatía Edad Duración de la diabetes Agudeza visual Ulceración previa

Factores Extrínsicos

Trauma menor (mecánicos: aumento presión, alto impacto)

Callos Injurias térmicas Quemaduras químicas Cirugía casera Ocupaciones peligrosas Vivir solo Tabaco Pobre conocimiento de la

diabetes Factores psicológicos

ULCERA DE PIE DIABETICO: Se define como

una herida que penetra la piel en cualquier

región por debajo del tobillo, en personas

afectadas con diabetes y que incluye

además la gangrena y la necrosis

Tipos de ulceración y clasificación

de las úlceras

Las lesiones de los pies según su etiología pueden clasificarse en

neuropaticas, isquémicas o neuro-isquemicas.

Sus principales características es que presentan pulsos claramente palpables al examen con un predominio de las alteraciones ortopédicas y ausencia de sensación dolorosa, lo que conduce fácilmente al desarrollo de úlceras, preferentemente en la superficie plantar en relación a la cabeza del primero y quinto metatarsianos.

Pie Diabético Neuropático

PIE DEL DIABÉTICO NEUROPÁTICO

SIGNOS:• Resequedad importante. Frecuentemente con pies agrietados. Callosidades generalmente en sitios de presión.• Pies deformados. Dedos en gatillo. Pie plano. Articulaciones deformadas.• Uñas deformadas. Frecuentemente hongos en las uñas y pie de atleta.• Manchas pardas en la piel de las piernas. Caída del vello de piernas y pies.• Pulsos presentes o solo un poco disminuidos. No se encuentran datos de falta de circulación. Pies calientes.• Reflejos disminuidos o ausentes.• Importante disminución de la sensibilidad al dolor y la temperatura. Atrofia muscular.

SÍNTOMAS:• Pies dolorosos o ardorosos.• Falta de sensibilidad al tocar los pies o lastimarlos.• Dificultad para caminar (Marcha Atáxica). • Pies secos y sin textura. Manchas pardas en la piel de las piernas. • Callos a veces dolorosos. • Evidencia de que los pies se están deformando sin que duela. • Salida frecuente de ampollas indoloras.• Heridas que tardan en cicatrizar.

Al examen físico hay ausencia de pulsos palpables. Se presenta con ulceración o lesión necrótica (gangrena seca)

en ortejos o en zonas de apoyo y se asocia a síntomas propios de la insuficiencia arterial periférica: claudicación,

dolor de reposo, dolor nocturno. En general, estos pacientes no deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos (excepto si existe algún proceso séptico

asociado) sin antes haber realizado una evaluación del grado de perfusión de ese pie.

Pie Diabético Isquémico

PIE DEL DIABÉTICO ARTERIOPATICO O ISQUÉMICO

SIGNOS:

Pies fríos. Piel delgada, sin vello, brillante y fría. Pies pálidos sin deformidades aparentes.

Articulaciones normales. Pulsos ausentes o francamente disminuidos Datos francos de falta de circulación distal, por

falta de llenado capilar y palidez importante en los dedos.

Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico. Generalmente se mantienen compensados, mientras no existan lesiones. Sirve para los pacientes con pie diabético que exista esta clasificación para que los médicos puedan enfocarse en las posibles curas y cómo prevenirlo, para que puedan compartir los diferentes casos y no confundir con la descripción de las lesiones.

Mixto o neuroisquémico:

ÚLCERAS VENOSAS

Las úlceras venosas son lesiones producidas por incremento en la presión venosa capilar que lleva anoxia y malnutrición de la piel y el tejido celular

subcutáneo

Los síntomas más comunes son: ardor, prurito, dolor pulsátil, calambres, dolor

sordo, pesadez, agitación y cansancio en los miembros inferiores.

ÚLCERAS ARTERIALES Los mecanismos arteriales de ulceración implican un déficit de irrigación en los miembros inferiores, lo que conduce a isquemia y necrosis.

Estas úlceras generalmente están

localizadas en sitios de trauma frecuente

como maléolos, cara anterior de piernas o

en los dedos

ULCERAS ARTERIALES : CARACTERÍSTICAS Forma regular con bordes bien

definidos Profunda, lecho de úlcera pálido Falta de vitalidad del tejido de

granulación Exudado mínimo A menudo asociado con escaras

necróticas Gangrena o necrosis seca puede

estar presente Generalmente muy dolorosas

ÚLCERAS POR PRESION Se presentan en pacientes que tienen alterada la sensibilidad en las extremidades inferiores como consecuencia de una patología previa o concomitante como por ejemplo enfermedad de Hansen y polineuropatía diabética.

Característicamente se localizan en sitios de trauma repetido o presión excesiva por el calzado, como el talón, los artejos y el dorso y planta del pie.

Son úlceras no dolorosas, profundas, rodeadas por tejido hiperqueratótico por lo que el borde se observa redundante, pueden llegar a ser muy extensas y profundas, generalmente con un fondo desvitalizado o necrótico.

TIPOS DE ÚLCERAS DIABÉTICAS Neuropáticas 45-60%

Neuroisquémicas 25-45%

Puramente Isquémicas 10-15%

ÚLCERA NEUROPÁTICASe producen debido a la presión

mantenida en la zona, adelgazamiento de la almohadilla grasa y a las deformaciones óseas por desequilibrio de fuerzas musculares.

Presentan forma redondeada, halo grueso de hiperqueratosis y son indoloras.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

Localizaciones prevalentes: bajo las cabezas del primer y quinto metatarsiano, calcáneo en su extremo posterior.

ÚLCERA NEURO-ISQUÉMICA Necrosis inicialmente seca y habitualmente

de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida

Si existe infección agregada, presentará supuración.

Generalmente los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

PIE DIABÉTICO INFECTADO La infección se puede añadir a cualquier tipo

de úlcera o ser por si sola el factor predominante.

El diagnóstico la mayoría de las veces es fácilmente establecido.

El diagnóstico y tratamiento precoz es la única forma de impedir la progresión y evitar la amputación.

SIGNOS DE INFECCIÓN Generales:

Mal control metabólico, Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis, VHS.

Locales: Herida con mal olor, zonas cutáneas con cambio

de coloración, eritema, edema, linfangitis, crepitación en tejidos adyacentes, supuración evidente.

FORMAS DE INFECCIÓN Celulitis superficial: Generalmente causada

por S. aureus o estreptococo, puede ser autolimitada.

Infección necrotizante: Polimicrobiana, afecta tejidos blandos, puede formar abscesos y extenderse a compartimentos plantares.

Osteomielitis: Forma más grave, afecta más frecuentemente a 1º, 2º y 5º ortejos.

BACTERIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO El sistema más utilizado es la clasificación de

Wagner. Excelente correlación con porcentaje de

amputación y morbimortalidad. No tiene en cuenta la etiopatogenia de la

lesión.

La gradación de las lesiones se hace mediante la escala de Wagner, valora la gravedad de la lesión según la profundidad de la úlcera, grado de infección y de gangrena.

• GRADO 0: Alto riesgo, sin úlcera o herida, todo paciente diabético.

• GRADO I: Úlcera superficial, epidermis, dermis.• GRADO II: Epidermis, dermis y tejido subcutáneo.• GRADO III: Todos los planos, compromiso óseo.• GRADO IV: Gangrena localizada.• GRADO V: Gangrena generalizada.

CLASIFICACIÓN ESCALA DE WAGNER

Paciente con úlcera plantar Wagner Grado 3

Pie Diabético grado 4 de la clasificación de Wagner

DIAGNOSTICO

1_ INSPECCIÓN DE PIE

2_ ANAMNESIS

El paciente puede tener neuropatía pero no tener síntomas.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

SIGNOS DE NEUROPATÍA

Dedo en garra o en martillo. Zonas de hiperqueratosis, callos, grietas, sequedad…

CLÍNICA DE NEUROPATÍA

Hormigueos, parestesias, calambres, quemazón…

Sensibilidad protectora: Monofilamento.

Sensibilidad vibratoria: Diapasón.

Sensibilidad calor/frío: Barra térmica.

Sensibilidad propioceptiva: Martillo de reflejos (reflejo aquíleo).

Sensibilidad táctil: Torunda de algodón.

3_ EXPLORACIÓN DE SENSIBILIDADES

Hilo de nailon que ejerce una presión de 10g.

Presión de protección.

Tiene una sensibilidad del 66 al 91% y una especificidad del 34 al 86%.

MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN 5.07 (10G)

UTILIZACIÓN DEL MONOFILAMENTO

Fuente: http://enfpiediabetico.blogspot.com.es/2009/11/pruebas-diagnosticas.html

Fuente: http://revistaalad.com.ar/website/articulo.asp?id=114&pagina=2

MONOFILAMENTO : EVALUA LA SENSIBILIDAD PROTECTORA DEL PIE.

Facil procedimiento para detectar personas con riesgo de hacer lesiones en el pie

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Métodos para evaluar el pie de riesgo

RESULTADOS DEL TEST DE MONOFILAMENTO

0

I

II

III

Categoria Sensación Medidas

0 Presente enlos 10 puntos

CuidadosGenerales

I Ausente en 2 ó más puntos

Calzado especial

II Ausente en 2 ó más puntos deformidad

Calzado especial

III Ausente en 2 ó más puntos úlcera

Calzado personal

Existe: diapasón no graduado. diapasón graduado de Rydel-Seiffer.

Es más impreciso que el monofilamento.

DIAPASÓN DE 128HZ

UTILIZACIÓN DEL DIAPASÓN

Fuente: Programa Formativo para enfermería. Pie diabético y manejo del dolor neuropático de Lilly

Martillo de reflejos.

Barra térmica.

Torunda de algodón o pincel.

OTRAS EXPLORACIONES NEUROLÓGICAS

Fuente: www.sietediasmedicos.com

Fuente: www.sietediasmedicos.com

1_ INSPECCIÓN

2_ ANAMNESIS

EXPLORACIÓN VASCULAR

SIGNOS DE EVP

Ausencia de vello en el dorso, uñas engrosadas, con tendencia a micosis, frialdad, palidez a la elevación, rubor de pendencia…Ausencia de pulsos.

CLÍNICA DE EVP

Claudicación intermitente y dolor en reposo. Frialdad en los pies.

Palpación de pulsos.

Estadios de Leriche y Fontaine.

Índice tobillo brazo o índice de Yao.

3_ EXPLORACIÓN

Valorar el grado de EVP.

ESTADIOS DE LERICHE Y FONTAINE

Fuente: Programa Formativo para enfermería. Pie diabético y manejo del dolor neuropático de Lilly

ÍNDICE TOBILLO/BRAZO Ó ÍNDICE DE YAO

Fuente: Programa Formativo para enfermería. Pie diabético y manejo del dolor neuropático de Lilly

ÍNDICE TOBILLO/BRAZO Determinación de Presión sistólica arterial en

brazos y tobillos utilizando un Doppler.

Un resultado menor de 0,5 indica enfermedad vascular grave.

La frecuente calcificación de la capa media arterial puede dar índices falsamente elevados.

EVALUACIÓN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABÉTICODOPPLER BRAZO - TOBILLO

MÉTODO 1. La PAS se medirá en ambos brazos - debe utilizarse la medida más alta de las dos.2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinación de la PAS.3. El transductor Doppler colocarse en ángulo de 60º con respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior)4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo.

Se infla para oblitarse el pulso tibial post y después se deshincha suavemente.5. La PAS será la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto6. Dividir la presión sistólica obtenida en el tobillo por la más alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el índice T/B.

EVALUACIÓN DE PERMEABILIDAD DE LA CIRCULACIÓN

Palpación de pulsos en ambas extremidades.

Inspección cuidadosa del pie: Desaparición del vello en el dorso, engrosamiento y deformidad de uñas, atrofia del tejido celular subcutáneo, rubor del pie al colgarlo.

Historia de claudicación intermitente o dolor de reposo, generalmente nocturno, que calma al colgar los pies.

Todo esto puede faltar en el diabético, debido a una posible neuropatía concomitante.

Valoración o diagnóstico de las lesiones neuropáticas y las angiopáticas

CUIDADOS DE PIE DIABÉTICO.

Inspección y aseo Uñas de los pies Durezas y callos Calcetines algodón Calzado idóneo Mejorar la circulación Tratamiento de las lesiones.

PIE DIABÉTICOTRATAMIENTO

Local : Debridamiento y/o

cura quirúrgica Curación diaria

(no iodo, ácido acético, agua oxigenada, aseptil rojo)

No cremas en lesiones abiertas

General : Antibioticoterapia Reposo absoluto Cirugía arterial

directa Tx de neuropatía Tx ortopédico Control óptimo de

glucosa

El tratamiento local de la úlcera tiene como objetivo principal:

Eliminar el tejido necrótico.

Controlar la carga bacteriana.

Controlar el exudado.

Facilitar el crecimiento del tejido sano.

Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención quirúrgica inmediata.

Manejo de la claudicación intermitente: plan de marcha controlada: caminar aproximadamente 20 a 30 cuadras diarias. tratamiento farmacológico: pentoxifilina (mejora las propiedades hemorreológicas), cilostazol (efecto vasodilatador)

Medicamentos: Regranex gel es un medicamento aprobado por la Food and

Drug Administration (FDA) para el tratamiento de úlceras en el pie del

diabético.

Control de Glicemia en Sangre

Terapia de Oxígeno Hiperbárico: Aparentemente ayuda a reducir las amputaciones mayores. Las personas con heridas que no sanan son colocadas en una cámara. Se bombea oxígeno puro, lo cual satura la sangre con oxígeno. Esta sangre rica en oxígeno ayuda a formar nuevos vasos sanguíneos, lo cual ayuda a sanar la herida

PREMISAS DEL TRATAMIENTO El control metabólico es de suma

importancia. Desconocer la patogenia de la úlcera solo

lleva a tratamiento inútiles. Pie diabético no es igual a Pie isquémico,

esto puede llevar a amputaciones innecesarias.

Tratamiento: Postural, reposo. La descarga de presión de la zona ulcerada es tan importante como las curaciones.

Prioritario el debridamiento quirúrgico de tejido necrótico o fragmentos óseos infectados.

Diagnóstico precoz de infecciones.

TRATAMIENTOInfecciones leves sin amenaza de amputación ni riesgo vital.

El manejo puede ser ambulatorio con antimicrobianos orales.

Cefalosporinas de primera generación, : cefalexina con eficacia clínica y microbiológica superior a 70%8; cefradina y cefadroxilo

Clindamicina o lincomicina Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ácido

clavulánico: han sido probadas como "switch" desde terapia endovenosa en infecciones graves, con resultados favorables superiores a 80%

Ciprofloxacina también ha probado su eficacia en el tratamiento de las infecciones sin amenaza de amputación.

Infecciones con amenaza de amputación. 

El tratamiento antibacteriano debe ser de amplio espectro para cubrir la participación polimicrobiana en este tipo de infección.:

clindamicina + cefalosporinas de 3ª generación con o sin espectro ampliado para P. aeruginosa

clindamicina + quinolonas imipenem-cilastatina, por su amplio espectro antimicrobiano

que incluye bacilos Gram negativos, cocáceas Gram positivas no multiresistentes y anaerobios, (se debe evaluar primero resistencia bacteriana hospitalaria global y su costo).

Quinolonas de espectro ampliado como monoterapia o en asociación a metronidazol.

Vancomicina para infecciones intrahospitalarias con riesgo vital o cuando haya evidencia bacteriológica de participación de S. aureus meticilina-resistente.

DURACIÓN Debe mantenerse por 10 a 14 días en las infecciones

leves y moderadas. En infecciones moderadas en que se ha iniciado

terapia intravenosa, se puede hacer "switch" a antibacterianos orales para completar el período de cobertura recomendado.

En infecciones severas el tratamiento debe mantenerse durante 14 a 21 días o más según la evolución clínica. En caso de osteomielitis, si se han resecado los fragmentos óseos comprometidos o se ha efectuado amputación, los plazos indicados son suficientes.

Si la cirugía no es radical, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 6 semanas y debe ser guiado por los resultados bacteriológicos1. 

TRATAMIENTO La úlcera debe debridarse con regularidad,

eliminando todo callo o tejido no viable alrededor.

Hospitalizar en caso de: Imposibilidad de conseguir reposo del pie Fracaso de curación Infección grave sin controlar

TRATAMIENTO En infección necrotizante es necesario

realizar debridamiento quirúrgico y/o amputación, con la finalidad de salvar la vida del paciente, llegando en ocasiones a comprometer toda la extremidad.

CLASIFICACIÓN DE PIE EN RIESGO

TRATAMIENTO Prevención Desbridamiento quirúrgico Valorar infección Cirugía / Amputación

INDICACIONES DE CIRUGÍA Armstrong y Frykberg:

Clase I: Cirugía electiva Clase II:Profiláctica para reducir el riesgo de

ulceración o reulceración Clase III:Curativa, en caso de ulceración Clase IV: Emergente, para limitar la progresión de la

enfermedad aguda

Terapia V.A.C.® Vacuum Assisted Closure(cierre asistido por presión negativa)

Sistema dinámico y no invasivo que favorece la cicatrización de las heridas.

Administra presión negativa (subatmosférica) controlada y localizada a través de un tubo que comprime un apósito de espuma de poliuretano en forma continua o intermitente

APÓSITOS HIDROCOLOIDES O HIDROACTIVOS Son apósitos de un film sintético que contienen

partículas hidrofílicas y/o hidrofóbicas como la karaya, carboximetilcelulosa, parafina, gelatina, pectina, alginato de calcio y poliuretano hidrofilado.

Mecanismo de acción1. Mantiene el pH entre 7.1 y 6.1 estimula la epitelización.2. Inhibe la síntesis de Pg2 disminuyendo el dolor.3. No produce reacción de cuerpo extraño.4. Evita la desecación de la úlcera.5. Evita la producción excesiva de fibrina.6. Disminuye la producción de colagenasaepidérmicas.

Componentes del Sistema V.A.C.®

Unidad de terapia

Recolector de secreciones o “canister”

Esponja hidrofóbica de poliuretano,tubo conector y Película adhesiva semi-oclusiva

Mecanismo de Acción

• Todo tipo de heridas Agudas y traumaticas

Amputaciones Fracturas expuestas Laceraciones Fasceitis necrotizantes Abdomen abierto Quemaduras de espesor parcial

Heridas crónicas Ulceras diabéticas Ulceras por presión grado III y IV Pioderma gangrenoso

Dehiscencias Abdominales En extremidades Espinal Esternal

Colgajos e Injertos

Indicaciones

Contraindicaciones

•Malignidad en la herida•Osteomielitis no tratada•Tejido necrótico con escara presente•Fístula no entérica o sin explorar•Pacientes con hemorragia activa.

Incisiones amplias Establecer diagnóstico quirurgico de todos

los trayectos fistulosos Colocación de drenajes de penros o gasas

garantizan permeabilidad de trayectos expuestos y su drenaje

Sistemas de lavado continuo

TIPOS DE AMPUTACIONES Amputaciones menores

Limitan al pie Amputaciones Mayores

Supracondileas

AMPUTACIONES MENORES a) Amputaciones distales de los dedos

lesiones necróticas se circunscribe a las zonas acras de los dedos

Extirpar todos los tejidos desvitalizados Resección de forma total o parcial de falanges (recubiertas

por tejido blando y eliminando carillas articulares que queden al descubierto)

Infecciones: Cierre por segunda intención

Contraindicaciones Gangrena o infección que incluye el

tejidoblando que recubre la falange proximal.

Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.

Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Dolor en reposo de los dedos y

antepié.

Amputación digital Transmetatarsiana Deformidad de pie mínima No requiere rehabilitación

Indicaciones Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la

falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulaciónmetatarso-falángica.

Contraindicaciones Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica. Celulitis que penetra en el pie. Afección del espacio interdigital. Lesiones de varios dedos del pie.

Precauciones específicas 1er y 5to dedo Deben extirparse las formaciones

sesamoideas El hueso debe seccionarse

oblicuamente, con el bisel hacia la zona amputada, para evitar zonas protruyentes

Amputación Transmetatarsiana Aceptable funcionalidad del pie Rehabilitación no tan compleja

COMPLICACIONES Hematoma Infección Fracaso en la cicatrización Síndrome de “miembro fantasma” Contractura en flexión

PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES

AbiertasLa piel no es cerrada al final del muñón.

CerradasSe realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien cicatrizado y altamente funcional.

Esta operación es la primera de por lo menos 2 operaciones requeridas para construir un muñón adecuado.

2 TIPOS: Con colgajos Amputación circular.

Indicadas en infecciones y heridas traumáticas con extensiva destrucción del tejido y contaminación con cuerpos extraños.

ABIERTAS

La piel del muñón debe ser buena, móvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente.

Los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel.

Los Nervios deben ser aislados, traccionados con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente.

CONSIDERACIONES

Se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente.

No desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares.

A pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.

CONSIDERACIONES

DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACIÓN

Deben considerar estas 4 preguntas cuando se evalúa la posibilidad de una amputación:

1• ¿La supervivencia se verá afectada por esta opción de

tratamiento?

2• ¿Cuál es la morbilidad a corto y a largo plazo?

3• ¿La función del miembro salvado será mejor que el uso de

una prótesis?

4• ¿Existen consecuencias psicológicas para el paciente?

Muñón óptimo:•Estado de la piel.•Tamaño.•Forma.•Fuerza muscular.•Movilidad articular.

CÓNICA

CILÍNDRICA

CÓNICA

INVERTID

A

NIVELES DE AMPUTACIÓN

Amputaciones en la región del pie

Amputaciones del retropié y tobillo

Amputación transtibial

Amputación transfemoral

Amputaciones de la cadera y pelvis

Desarticulación metatarsofalangica

La desarticulación metatarsofalángica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabético, isquemia u osteomielitis.

AMPUTACIÓN TRANSMETATARSAL

Nivel: unión del tercio medio y el distal

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Amputación de Lisfranc (tarso metatarsiana):• Casi no se utiliza porque causa deformidad equino del pie

Amputación de Chopart (mediotarsianas): • Causa una severa deformidad equino varo

Amputación de Pirogoff: • En ella se secciona el calcáneo a la mitad y se rota hacia

delante para fusionarlo con la tibia. Puede producir deformidad equino del calcáneo.

Existen tres tipos:

AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO Amputación de Syme

Amputación de Syme modificada

Amputación de Syme en dos tiempos

Amputación de Boyd

AMPUTACIÓN DE SYME

Colgajos: • Se forma un único colgajo posterior del talón.

Hueso: • El nivel disección ósea se realiza en la tibia y peroné

dístales, a unos 0.6cms proximales a la articulación del tobillo centralmente.

Tratamiento postoperatorio: • Vendaje rígido de preferencia, la deambulacion se debe

demorar hasta que la herida operatoria esté bien cicatrizada.

Variaciones:

AMPUTACIÓN DE SYME MODIFICADA

Esta se realiza de igual forma a la de Syme variando únicamente en que la amputación del hueso se realiza a 1.3 cms de la articulación del tobillo.

AMPUTACIONES DE LA PIERNA (TRANSTIBIAL)

Causas: • Vascular. En el vascular 12-15 cm de tibia y con

la cicatriz ubicada en la cara anterior aseguran una buena cicatrización y funcionalidad.

• Traumático. El muñón debe ser largo.Tipos: • A. en miembros no isquemicos • A. en miembros isquemicos.

Se procurara preservar la rodilla. La longitud mínima útil son 5 cm.

Ambas varían en la construcción del colgajo y en la técnica de estabilización de los músculos.

DESARTICULACIÓN DE LA RODILLA

• Técnica de Batch, Spittler y Mc Faddin: Se hace un colgajo anterior largo y ancho y uno posterior corto

• Técnica de Mazet y Hennessy: Se realiza un colgajo anterior muy largo y uno posterior más corto elaborando una incisión cutánea en boca de pez

• Técnica de Kjøble: Se elabora un colgajo medial y uno lateral.

Tecnicas:

La longitud ideal es la mayor posible, sobre los epicóndilos y dejando un espacio de 10-12 cm desde la línea articular de la rodilla proximal para ubicar los elementos de la rodilla protésica Por otro lado el largo mínimo para controlar una rodilla protésica son 20- 25 cm desde el trocánter mayor.