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PICCOLO VADEMECUM PER LE ESERCITAZIONI DI PEDIATRIA

A cura di: Giulia Bersani, Filomena Pierri, Ida Russo

Coordinatore: Antonio Chiaretti

Istituto di Pediatria

Universita’ Cattolica del Sacro Cuore – Roma

Anno Accademico 2012-2013

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Indice:

Raccolta dati anamnestici pag. 3-5

Esame obiettivo neonatale pag. 6-9

Esame obiettivo pediatrico pag. 10-11

Tappe dello sviluppo neurologico pag. 12-19

nei primi 2 anni di vita

Curve dei percentili pag. 20 e allegato

Parametri vitali e valori di laboratorio pag. 21-26

in età pediatrica

Otoscopia e otoscopia pneumatica pag. 27-33

Valutazione e trattamento del dolore pag. 34-43

in età pediatrica

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Raccolta dei dati anamnestici

Generalità: Un'accurata anamnesi è essenziale per valutare correttamente i problemi o la malattia

del bambino. Per quanto riguarda i neonati e la prima infanzia l'anamnesi va raccolta interrognado

i genitori o chi si occupa del paziente, mentre è possibile ottenere informazioni preziose

interrogando direttamente i bambini più grandi o gli adolescenti. Inizialmente si deve lasciare che il

paziente descriva il suo problema con parole proprie, solo in seguito con domande più precise si

potranno acquisire ulteriori informazioni.

L'anamnesi raccolta deve essere completa, accurata, leggibile, visto che può essere necessario

consultarla anche quando il paziente non sarà più disponibile. Usate sempre date specifiche (per

es. venerdì 6 maggio, 2 giorni dopo l'esordio...), cosicché le relazioni temporali possano essere

ben comprese. Prima di iniziare l'anamnesi è opportuno richiamare il motivo per cui il paziente

giunge all'osservazione medica in modo da

orientare le domande al problema presentato dal paziente. Le sigle comunemente in uso sono in

genere accettabili, ma è meglio evitare quelle di recente introduzione. Ricordate che un colloquio

sereno e cordiale è spesso l'inizio non solo di un buon iter diagnostico ma anche dell'iter

terapeutico. Il presentarsi al bambino e ai genitori e spiegare il proprio ruolo all'interno del team

terapeutico è una cortesia semplice ma

spesso dimenticata.

Dati anagrafici: annotare nome, età, sesso e data di nascita del paziente e inoltre il nome della

persona che ha fornito le informazioni

Anamnesi familiare

Età, stato di salute, educazione scolastica, occupazione e origine dei genitori. Stato di salute dei

fratelli. Malattie nell'ambito della famiglia. Precedenti aborti o parti prematuri nella madre. Malattie

ereditarie conosciute nei familiari: in particolare allergia, asma, rinite allergica, diabete, tubercolosi,

convulsioni, epilessia, ritardo mentale, problemi cardiaci, ipertensione, ictus, malattie renali, tumori,

anemie, diatesi emorragica, difetti congeniti, obesità, alcolismo....

Tipo di casa in cui vive; presenza di animali; recenti cambiamenti nella condizione della famiglia:

morte, perdita o cambiamento di lavoro, separazione o divorzio.

Anamnesi fisiologica

Gravidanza: Stato di salute della madre durante la gravidanza. Durata della gravidanza. Malattie

infettive, medicinali assunti, incremento ponderale, uso di tabacco, alcool o droghe.

Travaglio e parto: posizione del neonato, durata del travaglio, anestesia, se è nato a casa o in

ospedale.

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Neonato: peso alla nascita, età gestazionale, condizioni del bambino alla nascita (indice di Apgar),

manovre rianimatorie richieste, cianosi, ittero, difetti congeniti, convulsioni, febbre, rashes, difficoltà

respiratorie, difficoltà di alimentazione, calo ponderale.

Alimentazione:

A) Nel bambino piccolo: alimentazione al seno, frequenza, durata, se necessita di aggiunta, che

tipo di latte prende, che quantità, che intervalli fa tra un pasto e l'altro, quanto impiega per finire il

biberon. Problemi di rigurgiti, vomiti, coliche. CIBI SOLIDI: quando sono stati introdotti, che tipo di

cibi. Com'è stata la crescita

ponderale? Supplementazione di vitamine, ferro, fluoro.

B) Bambino più grande: appetito, tipi di cibi assunti, tipo di latte, carne, vegetali, cereali, frutta,

intolleranza o rifiuto di alcuni cibi; comportamenti particolari riguardo al cibo. Tipo e quantità delle

merende. Abitudine a mangiare sostanze non commestibili (plastica, terra, capelli ....). Assume

vitamine o altre sostanze?

Sviluppo staturo-ponderale: caratteristiche della curva di crescita staturo-ponderale

(accelerazioni, decelerazioni, arresti)

Sviluppo psicomotorio: età del controllo del capo, stazione seduta, stazione eretta,

deambulazione autonoma, prime parole, prima frase. Età del controllo degli sfinteri durante il

giorno e la notte. Paragone dello sviluppo con i coetanei. E' un bambino goffo o ben coordinato?

Che classe frequenta? Con che profitto? Ha difficoltà di apprendimento, ha ripetuto qualche

classe, va volentieri a scuola. Ha attività dopo l'orario scolastico: sport, musica, lezioni. Fa amicizia

facilmente? Tende ad essere il leader del gruppo? Ha problemi di comportamento tipo spasmi

affettivi, scoppi d'ira, bagna il letto, incubi notturni, disobbedienza, bugie?

Altri comportamenti che preoccupano i genitori? Tipo di personalità. Tipo di disciplina adottata in

casa.

Vaccinazioni: numero e data delle vaccinazioni di legge, reazioni alle vaccinazioni.

Alvo: caratteristiche, epoca di controllo, presenza di stipsi, encopresi.

Diuresi: caratteristiche del mitto, quantità, epoca di controllo dello sfintere, enuresi.

Per gli adolescenti: età d'inizio della pubertà, età delle mestruazioni, profitto a scuola e nelle varie

attività.

Qual è la relazione con la famiglia. Fuma, assume droghe, beve alcool? Attività sessuale, usa

contraccettivi?

Lavora?

Anamnesi patologica remota

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Malattie: malattie contagiose: morbillo, varicella, rosolia, parotite, pertosse. A che età.

Complicazioni. Altre malattie infettive: otite media, polmoniti, infezioni delle vie urinarie. Numero?

Gravità? Hanno necessitato di ospedalizzazioni: diagnosi, data, in che sede? Altre malattie?

Interventi chirurgici: tipo, età, complicazioni, in che sede sono stati eseguiti.

Incidenti: natura, gravità, sequele.

Allergie: reazioni a cibi, a medicinali,sostanze inalate, da contatto asma, rinite allergica,eczema,

orticaria....

Precedenti ricoveri : motivo, risultati degli accertamenti eseguiti, dove eseguiti. Da segnalare, se

presenti, particolari problemi a carico di:

- Crescita (perdita di peso, eccessivo aumento di peso, facile affaticabilita', tipo di crescita...)

- Occhi e capo (perdita di capelli, mal di testa, vertigini, problemi di vista, miopia, strabismo,

necessità di occhiali....)

- Occhi, naso e gola (frequenti raffreddori, mal di gola, problemi di respiro, russa di notte,

infezioni all'orecchio, problemi di udito, ulcere alla bocca, problemi di denti....)

- Sistema cardio-respiratorio (dispnea, dolore al torace, tosse, cianosi, respiro sibilante,

tachicardia, edema....)

- Sistema gastrointestinale: (vomito, diarrea, stipsi, tipo di feci, dolore addominale, encoplesi,

sangue nelle feci, ittero....)

- Sistema genito-urinario (enuresi, disuria, poliuria, piuria, ematuria, caratteristiche del mitto;

menarca, data dell'ultima mestruazione, problemi mestruali, perdite vaginali o uretrali, dolori ai

testicoli.....)

- Sistema muscolo-scheletrico (debolezza, dolore alle articolazioni o ai muscoli, gonfiore alle

articolazioni, crampi, tipo di marcia, coordinazione....)

- Sistema nervoso (tics, convulsioni, atassia, capacità di attenzione....)

-Cute: (eruzioni, macchie acromiche o color caffellatte, eccessiva secchezza, prurito, acne,

pigmentazione....)

Anamnesi patologica prossima

Annotare:

a) la precisa cronologia (con le date) della malattia attuale, con data di esordio e sintomi iniziali.

b) lo stato di salute prima dell'esordio.

c) un'attenta descrizione del tipo, durata, entità e progressione dei sintomi o dei segni; fattori

aggravanti o allevianti.

Segnare:

l'eventuale diagnosi già posta da altri medici curanti e il trattamento. Se il bambino è stato malato

per molto tempo, chiedere qual è il motivo della visita attuale.

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Esame obiettivo neonatale

Valutazione del peso corporeo, lunghezza, circonferenza cranica (AGA:appropriato per età

gestazionale, 10-90° percenile; SGA:piccolo per età gestazionale, < 10°percentile; LGA:grande per

età gestazionale, >90°percentile).

In media un neonato normale ha un peso di 3100-3400; una lunghezza di 48-52 cm, una

circonferenza cranica di 33-36 cm.

Il neonato è un brachitipo megalosplancnico: corto in lunghezza e con addome grande, prevalenza

dei diametri trasversi su quelli longitudinali, maggiore lunghezza del tronco rispetto agli arti.

Cute

Pallore (anemia); cianosi (acrocianosi in caso di freddo o policitemia; generalizzata in caso di

anomalie del SNC, cardiopatie, infezioni); ittero; rash (sede, estensione: eritema tossico,

piodermite,candidosi); nevi; macchie cutanee; angiomi.

Cranio

Rappresenta circa un quarto della lunghezza globale del neonato.

Valutazione delle dimensioni (macro-microcefalia).

Valutazione della velocità di accrescimento (aumentata in caso di idrocefalo; ridotta in caso di

craniostenosi).

Valutazione della forma (deformazione in utero, malformazioni: es. brachicefalia).

Tumefazioni patologiche:

-tumore da parto: diffuso edema del cuoio capelluto che attraversa le suture craniche e scompare

in 2-3 giorni.

-cefalo ematoma: emorragia sottoperiostea, che più frequentemente coinvolge le squame parietali

o occipitali e che si riassorbe nel giro di settimane.

-neoformazioni

Fontanelle:

-anteriore-bregmatica: a losanga, misura media circa 2 x 3 cm; si chiude verso 14-16 mesi di vita.

Nel caso in cui sia piccola o chiusa potrebbe essere segno di microcefalia o craniostenosi. Nel

caso in cui sia eccessivamente ampia e non tende a chiudersi, potrebbe essere segno di

ipotiroidismo, idrocefalia, rachitismo, trisomia 13.

-posteriore-lambdoidea: triangolare, misura media circa 0,5 cm; si chiude verso 5-6 mesi di vita.

-pteriche e asteriche: generalmente chiuse alla nascita.

Suture: valutare se sono diastatiche o accavallate.

Occhi

Valutazione delle palpebre (deviazione verso l’alto, pliche, ptosi).

Valutazione dei bulbi oculari (microftalmia).

Valutazione eventuali secrezioni congiuntivali (infezione da chlamydia, occlusione del dotto naso-

lacrimale).

Valutazione delle sclere oculari (gialle in caso di ittero, blu in caso di sindrome di Ehlers-Danlos,

osteogenesi imperfetta).

Valutazione dell’iride per la presenza di eventuali colobomi.

Valutazione delle pupille:

-anisocoria

-riflesso foto motore

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-riflesso rosso: una luce incidente attraversa i mezzi diottrici che, se tutti trasparenti, permettono la

visualizzazione di un disco rosso (vasi retinici), può evidenziare la presenza di opacità (cataratta

congenita) o patologie del segmento posteriore (retinoblastoma) (Figura 1)

Orecchie

Forma, dimensioni, impianto, esame otoscopico.

Cavità orale

Forma (se asimmetria della rima durante il pianto, probabile paralisi del VII NC).

Valutazione della lingua, delle mucose per eventuale presenza di patina bianca (mughetto).

Valutazione della lunghezza del frenulo linguale (frenulo corto).

Valutazione del palato molle e duro (perle cornee, palatoschisi).

Valutazione dell’oro-faringe.

Collo-clavicole

Valutazione per fratture clavicolari, ematoma del muscolo sternocleidomastoideo, cisti o fistole

dovute a residui branchiali, posizione obbligata del collo (posizione in utero, parto distocico).

Torace

La forma del torace è quasi cilindrica e le coste sono orizzontalizzate.

Valutazione frequenza respiratoria, normalmente circa 30 atti/minuto (tachipnea, bradipnea,

gasping).

Ispezione per eventuali malformazioni scheletriche, muscolari, segni di distress (respiro

addominale, tirage, utilizzo muscoli accessori, rientramenti, alitamento pinne nasali).

Auscultazione (normalmente respiro bronchiale aspro, in caso di distress gemito espiratorio).

Cuore

Frequenza cardiaca (normalmente 120-130 bpm, tachicardia, bradicardia).

Ritmo (aritmie).

Soffi: intensità, rapporto con il ciclo cardiaco, sede, variazioni con il respiro, irradiazione

(olosistolico: DIV, Insufficienza mitralica; sistolico precoce: stenosi aortica, soffi funzionali;

mesosistolico: DIA; continuo: PDA).

Palpazione polsi periferici, brachiali e femorali:validità, simmetria, ridotti e asimmetrici in caso di

coartazione aortica.

Addome

L’addome del neonato è prominente a causa dello scarso sviluppo dei muscoli della parete

addominale; normalmente il fegato è palpabile a circa 2 cm sotto il bordo costale destro.

Palpazione per valutazione di tono muscolare parete addomnale, eventuali ernie ombelicali,

eventuali masse (i 2/3 delle masse riscontrate nel primo mese di vita, sono di pertinenza renale, e

nella metà dei casi si tratta di idronefrosi o rene policistico).

Cordone ombelicale

Cade mediamente entro 6-18 giorni di vita.

Valutazione per infezioni (onfalite) nel caso in cui è umido, presenza di secrezioni, ritardo nella

caduta.

In caso di perdita di urine e/o feci dal moncone ombelicale, potrebbero essere presenti fistole,

uraco.

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Genitali maschili

Valutazione per:

-ipospadia: balanica, peniena, penoscrotale, perineale (orifizio uretrale a livello della parete

inferiore dell’ uretra).

-epispadia: orifizio uretrale a livello del dorso del pene.

-micropene (sindrome di Prader-Willi, Klinefelter).

-macropene, scroto ipercromico (sindrome adrenogenitale).

-idrocele (fisiologico fino a 3 mesi di vita, trans illuminazione dello scroto).

-criptorchidismo: testicoli in ascensore, testicoli ectopici.

Genitali femminili

Ipertrofia del clitoride in caso di sindrome adrenogenitale.

Prolasso vaginale.

Perdite vaginali muco ematiche (pseudo mestruazione), per azione degli ormoni estrogeni materni

(passaggio trans-placentare durante l’ultima fase della gravidanza).

Regione anale

Nelle bambine : rapporto distanze: ano-forchetta vaginale/coccige-forchetta vaginale (se < 0,34 si

può parlare di anteriorizzazione dell’ano).

Nei bambini : rapporto distanze: ano-scroto/coccige-scroto (se < 0,46 si può parlare di

anteriorizzazione dell’ano).

Seno

Tumefazione mammaria (telarca fisiologico per effetto degli ormoni estrogeni materni).

Politelia (capezzoli soprannumerari, si può associare a malformazioni renali).

Arti superiori

Forma, numero delle dita, motilità (ridotta in caso di parto distocico e conseguente paralisi ostetrica

per lesione del plesso brachiale, frattura di clavicola).

Arti inferiori

Forma, conformazione dei piedi, numero e conformazione delle dita.

Piede torto congenito più o meno riducibile (posizione in utero, ereditarietà, malattie neuro-

muscolari):

-equino-varo-supinato (forma più frequente): flessione plantare del piede, pianta del piede

orientata medialmente, dorso del piede esternamente (Figura 2).

-talo-valgo-pronato: flessione dorsale del piede, pianta del piede orientata verso l’esterno (Figura 3)

-metatarso varo (Figura 4)

-valgo reflesso (Figura 5)

Valutazione della Displasia Congenita dell’anca

Manovra di Ortolani-Barlow (Figura 6)

- manovra di Ortolani positiva: con il bambino in posizione supina, anche e ginocchia flesse a

90°, si pone il ginocchio nel palmo della mano, pollice sulla faccia madiale e dito medio sul grande

trocantere; abducendo l’anca, se questa è lussata, ma riducibile, si percepisce uno scatto

provocato dalla testa del femore che rientra nell’acetabolo.

-manovra di Barlow positiva: con il bambino in posizione supina e pelvi stabilizzata con una

mano, si flette e si adduce l’anca opposta applicando una forza posteriore; l’uscita della testa del

femore dalla cavità aceta bolare, produce uno scatto.

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Colonna vertebrale

Possono essere presenti ciuffi pelosi, nevi, lipomi a livello dell’area lombo-sacrale, segni di spina

bifida occulta.

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Figura 5 Figura 6

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Esame obiettivo pediatrico

Cranio

Valutazione dimensioni, velocità di accrescimento,conformazione (plagiocefalia: deformazione

posizionale del capo), cuoio capelluto (nei primi mesi di vita potrebbe essere presente la crosta

lattea).

Fontanella anteriore (normotesa, depressa in caso di disidratazione, bombè in caso di infezioni,

meningite); normalmente si chiude entro 15-18 mesi.

Occhi

Valutazione secrezioni oculari (dacriostenosi: occlusione del canale naso-lacrimale).

Valutazione movimenti oculari (strabismo, nistagmo).

Cavità orale

Valutazione lingua e mucose, frenulo linguale, oro-faringe.

Orecchie

Esame otoscopico per valutazione condotto uditivo esterno e membrana timpanica (anomalie,

segni di flogosi in caso di otalgia); valutazione della reazione ad un suono improvviso.

Torace

Ispezione per segni di distress, auscultazione per penetrazione dell’aria a livello polmonare,

presenza di rumori patologici (gemito, sibili).

Cuore

Auscultazione per frequenza cardiaca, ritmo ed eventuali soffi (shunt fisiologici chiusi).

Addome

Valutazione organi ipocondriaci, eventuale presenza di masse.

Genitali

Se nel bambino persiste l’idrocele oltre 3 mesi di vita, escludere un’ernia inguinale indiretta;

valutazione dei testicoli (nelle borse scrotali, criptorchidi: in ascensore, ectopici), valutazione

eventuali fimosi, aderenze balano-prepuziali.

Nelle bambine valutare eventuale presenza di irritazione e/o adesione delle piccole labbra,

secrezioni vaginali.

Cavità orale

Valutazione per eventuale eruzione dentaria:

-incisivi centrali (inferiori: eruzione 5-7 mesi; superiori: 6-8 mesi).

-incisivi laterali (7-11 mesi).

-canini (16-20 mesi).

-primi molari (10-16 mesi).

-secondi molari (20-30 mesi).

Cute

Colore, trofismo, idratazione, eventuali rash, macchie, nevi, dermatite atopica, angiomi.

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Arti inferiori

Valutazione formazione delle gambe, asimmetrie, (fisiologica torsione tibiale e ginocchio varo).

(Figura 7)

Valutazione piedi e articolazione tibio-tarsica (eventuale piede piatto).

Figura 7

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Tappe dello sviluppo neurologico nei primi 2 anni di vita

Lo sviluppo psicomotorio è un processo maturativo che nei primi anni di vita consente al

bambino di acquisire competenze e abilità posturali, motorie, cognitive e relazionali. Si tratta di

un progredire continuo, essenzialmente dipendente dalla maturazione del Sistema Nervoso

Centrale (SNC), con tempi e modalità variabili per ogni bambino, ma in cui è possibile

individuare delle “tappe” che vengono raggiunte secondo una sequenza universalmente

analoga. La conoscenza di questa sequenza è indispensabile per poter cogliere

precocemente i segni indicativi di una distorsione dello sviluppo. La maturazione strutturale del

SNC è certamente dipendente dal patrimonio genetico della specie ma è fortemente

influenzata dall’ambiente esterno.

Riflessi neonatali elicitabili all’esame clinico

Alla nascita la motilità del bambino è dominata da un’attività motoria di tipo riflesso, per cui

è incapace di effettuare movimenti volontari e per questo reagisce con il pianto ad una postura

imposta dall’adulto che percepisce come poco sicura e non sa modificare.

Riflesso di Moro

Si tratta di un riflesso evocato da una estensione repentina del collo; esso consiste in una

abduzione delle spalle, estensione di spalle, gomiti e dita, seguita da una adduzione e

flessione delle braccia, normalmente segue il pianto. Si negativizza a 4-6 mesi di vita. (Figura 1)

Riflesso di prensione palmare

Si tratta di un riflesso evocato da una pressione a livello del palmo della mano o da uno

stretching dei muscoli flessori delle dita; consiste in una flessione di tutte le dita con chiusura a

pugno della mano. Si negativizza a 5-6 mesi di vita. (Figura 2)

Riflesso di prensione plantare

Si tratta di un riflesso evocato da una pressione esercitata sulla pianta dei piedi a livello dei

metatarsi distali e consiste in una flessione planare delle dita. Si negativizza a 12-14 mesi di

vita. (Figura 2)

Marcia neonatale automatica

Consiste in una marcia steppante evocata sostenendo il bambino in posizione verticale, il

tronco lievemente inclinato in avanti, imprimendo pressione a livello della pianta dei piedi, in

modo alternato. Si negativizza a 3-4 mesi di vita. (Figura 3)

Riflesso di piazzamento

Evocato da una pressione sul dorso del piede, consiste nella flessione dell’arto per cercare di

superare l’ostacolo. Si negativizza prima della fine del primo anno di vita.

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Riflesso dei punti cardinali

Si tratta di un movimento consensuale della testa nella direzione di uno stimolo tattile a livello

del labbro o delle commissure labiali, con il quale il bambino ricerca del capezzolo. Si

negativizza a 4 mesi di vita. (Figura 4)

Riflesso posturale positivo di supporto

Si tratta di un riflesso evocato da una sollecitazione a livello della superficie plantare dei piedi;

consiste in una estensione delle gambe che diventano rigide e reggono il peso del bambino,

sostenuto in posizione eretta. Si negativizza a 3-5 mesi di vita. (Figura 5)

Riflesso tonico asimmetrico del collo

Evocato dalla rotazione passiva del capo verso destra o sinistra; consiste nell’estensione degli

arti che sono dal lato del volto, e nella flessione di quelli che sono dal lato dell’occipite. Si

negativizza a 6-7 mesi di vita. (Figura 6)

Riflesso tonico simmetrico del collo

La flessione e l’estensione passiva del collo evocano rispettivamente flessione delle braccia-

estensione delle gambe, e estensione delle braccia-flessione delle gambe. Si negativizza a 6-

7 mesi di vita.

Riflesso di raddrizzamento del collo

Evocato da una rotazione passiva del collo, consiste in una rotazione sequenziale del corpo

(dalle spalle alla pelvi) nella direzione del volto. Si negativizza a circa 4 mesi di vita.

Riflesso tonico-labirintico

Quando il bambino è in posizione prona, con la testa estesa di 45° rispetto al piano

orizzontale, predomina il tono estensorio di tronco e arti. Quando il bambino è in posizione

supina con la testa flessa di 45° rispetto al piano orizzontale, predomina il tono flessorio di

tronco e arti. Si negativizza a 4-6 mesi di vita.

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Tappe dello sviluppo motorio e neuro-cognitivo nei primi due anni di

vita

Nei primi due anni di vita si considera lo sviluppo psicomotorio all’interno di fasi dello sviluppo

secondo fasce di età: 0-3 mesi, 3-6 mesi, 6-9 mesi, 9-12 mesi, 12-18 mesi, 18-24 mesi.

Ognuna di queste fasi raccoglie abilità funzionali che maturano nelle varie tappe dello sviluppo

del bambino.

Fase 0-3 mesi

Predomina il tono flessorio.

In posizione prona ruota la testa di lato, il bacino è sollevato e le ginocchia flesse sotto

l’addome, braccia e gomiti sono flessi. (Figura 7)

Marcia automatica.

In posizione seduta: non regge bene il capo che ciondola all’indietro, curva la colonna

vertebrale. (Figura 8)

A partire dal primo mese di vita acquisisce un miglior tono posturale: quando è tenuto

in sospensione, il capo si trova sulla stessa linea del tronco e le anche sono semi

estese; in posizione prona il bacino è piatto, le anche sono in estensione e il bambino

tende a sollevare il capo. (Figura 9)

Mani chiuse a pugno.

Riflesso di prensione palmare e plantare.

Fissa e insegue con gli occhi gli oggetti luminosi.

Ruota la testa nella direzione della sorgente di un suono.

Fase Simbiotica: non distingue sé stesso dalla madre.

Fase 3-6 mesi

In posizione seduta regge il capo dritto sulla linea mediana, la colonna vertebrale è

dritta eccetto che a livello lombare (cifosi).

In posizione prona solleva la testa a 90° dal piano orizzontale e anche lievemente il

tronco e usa gli avambracci come sostegno. (Figura 10)

Rotolamento da prono a supino.

Mani prevalentemente aperte, portate sulla linea mediane per giocare. (Figura 11)

Riconosce il biberon.

Ride, urla, piange, soffia e risponde con vocalizzi.

L’interesse degli altri verso una sua azione ne motiva la ripetizione.

Sviluppa un senso di fiducia di base.

Fase 6-9 mesi

Mantiene la posizione seduta e riesce ad appoggiarsi sulle braccia.

Rotolamento da supino a prono.

Lordosi cervicale.

Riflesso di prensione palmare incostante.

Riesce a mantenere gli oggetti con entrambe le mani e li trasferisce da una mano

all’altra.

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Colpisce gli oggetti e cerca quelli che sono caduti a terra. (Figura 12)

Usa singole parole o combinazioni di consonanti e vocali.

Parla alla sua immagine allo specchio.

Differenzia le persone di famiglia da quelle estranee.

Inizia a distinguere sé stesso dalla madre.

Fase 9-12 mesi

Gattona; in posizione seduta fa perno sui talloni per sollevarsi. (Figura 13)

Lieve varismo delle gambe.

Lordosi lombare.

Riesce ad afferrare un oggetto tra indice e pollice (pinza inferiore). (Figura 14)

Batte le mani.

Riesce a mangiare con le mani.

Cerca gli oggetti che sono stati nascosti sotto i suoi occhi.

Mastica con un movimento rotatorio della mandibola.

Urla per attirare l’attenzione, riproduce e imita parole e suoni.

Fa “ciao-ciao” con la mano.

Dice “mamma” o “papà” con cognizione di causa.

Risponde al “NO” dei genitori con comportamento inibitorio.

Fase di separazione dalla madre.

Fase 12-18 mesi

Inizia a camminare da solo; andatura a base allargata, flessione di ginocchia e anche,

e braccia in avanti per mantenere l’equilibrio; comincia a salire le scale arrampicandosi. (Figura 15)

Lieve valgismo di ginocchia e caviglie.

Usa con precisione la presa a pinza: afferra bene gli oggetti tra il pollice e la punta

dell’indice. (Figura 16)

Riesce ad impilare 3 cubi uno sull’altro. (Figura 17)

Mantiene un pastello con l’intero palmo della mano e scarabocchia. (Figura 18)

Lancia gli oggetti e li guarda cadere a terra .

Riesce a mantenere il cucchiaio con il polso pronato. (Figura 19)

Riconosce il suo nome e si gira immediatamente se si sente chiamare.

Usa 4-6 parole singole e comprende comandi semplici.

Si aiuta nel vestirsi porgendo il braccio per infilarlo nella manica. (Figura 20)

Riesce a differenziare i vari patterns comportamentali finalizzati per scopi diversi

(esempio: tira verso sé un tappeto sul quale c’è un giocattolo).

Comportamento ambivalente nei confronti della madre (fase di

Separazione/Individualismo/Autonomia).

Iniziale controllo dei muscoli sfinteriali.

Fase 18-24 mesi

Deambulazione autonoma più spedita (maggiore equilibrio e stabilità, non porta più le

mani in avanti per difesa). (Figura 21)

Sale le scale sorretto per una mano. (Figura 22)

Si siede da solo sulla sedia e riesce a camminare all’indietro.

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Riesce a prendere un chicco d’uva all’interno di una bottiglia capovolgendola.

Imita la mamma che fa i lavori domestici. (Figura 23)

Abbraccia le bambole.

Beve dalla tazza senza sporcarsi, tiene il cucchiaio e porta da solo il cibo alla bocca. (Figura 24)

Riesce a togliersi da solo un indumento, ma non è capace di rimetterlo.

Pronuncia circa 10 parole, ma ne capisce di più.

Riconosce e indica le varie parti del corpo. (Figura 25)

Sa dire di “NO”.

Fa finta di parlare a telefono. (Figura 26)

Riesce ad essere introspettivo e a risolvere i problemi mentalmente, in modo mirato.

Fase 24 mesi

Inizia a correre, saltella, sale e scende le scale da solo tenendosi al corrimano e

appoggiando entrambi i piedi su ogni scalino. (Figura 27)

Sta seduto sul triciclo ma non è capace di pedalare e spinge il veicolo in avanti

aiutandosi con i piedi per terra. (Figura 28)

Raccoglie un oggetto da terra e si alza in piedi senza aiutarsi con le mani. (Figura 29)

Riesce a costruire una torre con 8 cubi e riesce ad allineare i cubi orizzontalmente.

(Figura 30)

Riesce a mantenere la matita tra il pollice e il dito, e disegna con l’azione di braccio e

polso. E’ ormai definitivamente destrimano o mancino. (Figura 31)

Mantiene bene il cucchiaio in mano.

Apre la porta girando la maniglia.

Inizia a lavarsi da solo.

Ha un vocabolario di 50 parole circa, dice frasi mettendo assieme due parole e utilizza i

verbi.

Riconosce in fotografia gli adulti a lui familiari, ma non riconosce ancora sé stesso.

(Figura 32)

Si riferisce a sé stesso in terza persona (utilizzando il suo nome). (Figura 33)

Gioca vicino ad altri bambini ma non con loro. (Figura 34)

Oppone resistenza e si ribella se contrariato; richiede costantemente l’attenzione della

madre; è geloso degli altri bambini.

17

Figure

Fig. 1 Fig.2 Fig.3 Fig.4

Fig. 5 Fig.6 Fig.7 Fig.8

Fig. 9 Fig.10 Fig.11 Fig.12

18

Fig. 13 Fig.14 Fig.15 Fig.16

Fig. 17 Fig.18 Fig. 19 Fig.20

Fig. 21 Fig.22 Fig.23 Fig.24

19

Fig. 24 Fig.25 Fig.26 Fig.27

Fig. 28 Fig.29 Fig.30 Fig.31

Fig. 32 Fig.33 Fig.34

20

Curve dei percentili

Il monitoraggio dei processi di accrescimento corporeo (valutazione auxologica) rappresenta

un indicatore ottimale per valutare il stato di salute del bambino. Per interpretare

correttamente i dati raccolti durante le varie fasi di crescita è necessario confrontarli con degli

standard di riferimento, ottenuti dalla media di una vasta popolazione infantile omogenea per

sesso ed età.

Dal momento che la crescita presenta una grande variabilità individuale nei tempi e nelle

misure con cui avviene, sono stati fissati dei limiti di normalità dividendo il range dei dati

raccolti in 100 parti, chiamate percentili. Tale divisione è stata eseguita in modo che una

proporzione definita dei bambini campione si trovasse sopra e sotto misure particolari in età

particolari.

Il 50° percentile rappresenta i valori di crescita medi, mentre un'altra curva, corrispondente ad

esempio al 30° percentile, ci informa che una determinata percentuale di bambini presenta

valori inferiori (in questo caso il 30%), che diventano superiori in un'altrettanto determinata

popolazione (in questo caso il 70%). Potremmo quindi paragonare i percentili di crescita a dei

binari di normalità.

I limiti di riferimento della popolazione sana sono compresi fra la curva inferiore e quella

superiore, che rappresentano, rispettivamente, il 3° (il 97% dei bambini fa registrare valori

superiori) ed il 97° percentile (il 97% dei bambini fa registrare valori inferiori). Più in

particolare, la maggior parte degli autori interpreta i dati raccolti riferendoli ai seguenti range:

25°-75° percentile: perfetto stato di normalità

75°-90° percentile: livello "borderline" o normo-superiori o normo-inferiori

90°-97° e 10°-3° percentile: patologia lieve o comunque ad alto rischio

97° e 3° percentile: patologia conclamata; in riferimento alla statura, un'altezza

inferiore al 3° percentile (nanismo) non è necessariamente

patologica; per questo motivo si richiede una visita

specialistica approfondita (valutazione dell'età ossea, della

velocità di crescita, esami ematochimici ecc.); analogo

discorso per stature superiori al 97° percentile.

Come anticipato, le curve di crescita variano in base alla caratteristica misurata (statura, peso,circonferenza cranica ecc.), all'età ed al sesso. Nei primi due anni, ad esempio, si preferisce misurare la lunghezza in posizione supina, mentre da questa età in poi si procede con la normale rilevazione della statura in piedi.

Nota: Per la visualizzazione dei percentili riferiti a peso, altezza, circonferenza cranica e body

mass index (BMI) fare riferimento al pdf in allegato (Curve dei percentili.pdf)

21

Parametri vitali e valori di laboratorio in età pediatrica

Pressione arteriosa nelle femmine

Valori del 90° percentile corretti per il 5° e il 95° percentile dell’altezza

Eta’ (Anni)

Pressione arteriosa sistolica (mmHg) in

relazione al percentile di altezza

Pressione arteriosa diastolica (mmHg) in relazione al

percentile di altezza

5° 95° 5° 95°

1 97 104 53 56 2 99 105 57 61 3 100 106 61 64 4 101 108 63 67 5 103 109 65 69 6 104 111 67 71 7 106 112 69 72 8 108 114 70 74 9 110 116 71 75 10 112 118 73 76 11 114 120 74 77 12 116 122 75 78 13 118 124 76 80 14 119 126 77 81 15 121 127 78 82 16 122 128 79 82 17 122 128 79 82

22

Pressione arteriosa nei maschi

Valori del 90° percentile corretti per il 5° e il 95° percentile dell’altezza

Eta’ (Anni)

Pressione arteriosa sistolica (mmHg) in relazione al

percentile di altezza

Pressione arteriosa diastolica (mmHg) in relazione al percentile

di altezza

5° 95° 5° 95°

1 94 102 50 55

2 98 106 55 59

3 100 109 59 63

4 102 11 62 66

5 104 112 65 69

6 105 114 67 72

7 106 115 69 74

8 107 116 71 75

9 109 117 72 77

10 110 119 73 78

11 112 121 74 78

12 115 123 75 79

13 117 126 75 80

14 120 128 76 80

15 123 131 77 81

16 125 134 79 83

17 128 136 81 85

23

Frequenza cardiaca

Eta’ Limiti inferiori di normalita’

Media Limiti superiori di normalita’

Neonato 70 125 190

1-11 mesi 80 120 160

2 anni 80 110 130

4 anni 80 100 120

6 anni 75 100 115

8 anni 70 90 110

10 anni 70 90 110

12 anni F M

65 70

85 90

105 110

14 anni F M

80 65

80 85

100 105

16 anni F M

55 60

75 80

95 100

18 anni F M

50 55

70 75

90 95

Frequenza respiratoria (atti respiratori/minuti)

Eta’ (anni) Femmine Maschi

0-1 30±6 31±8

1-2 27±4 26±4

2-3 25±3 25±4

3-4 24±3 24±3

4-5 22±2 23±2

5-6 21±2 22±2

6-7 21±3 21±3

7-8 20±2 20±3

8-9 20±2 20±2

9-10 19±2 19±2

10-11 19±2 19±2

11-12 19±3 19±3

12-13 19±2 19±3

13-14 18±2 19±2

14-15 18±3 18±2

15-16 18±3 17±3

16-17 17±3 17±2

17-18 17±3 16±3

24

Immunoglobuline

Immunoglobuline A mg/dl sangue ombelicale 1,4-3,6

1-3 mesi 1,3-53

4-6 mesi 4,4-84

7-12 mesi 11-106

2-5 anni 14-159

6-10 anni 33-236

età successive

70-312

Immunoglobuline G

mg/dl sangue ombelicale 636-1606

1 mese 251-906

2-4 mesi 176-601

5-12 mesi 172-1069

1-5 anni 345-1236

6-10 anni 608-1572

età successive

639-1349

Immunoglobuline M

mg/dl sangue ombelicale 6,3-25

1-4 mesi 17-105

5-9 mesi 33-126

10-12 mesi 41-173

2-8 anni 43-207

9-10 anni 52-242

età successive

56-352

Immunoglobuline E UI/ml 1 giorno 0,1-1,5

3 mesi 0,3-3,1

1 anno ≤ 20

età successive

≤ 100

25

Valori dei Globuli Bianchi

Leucociti Totali (10

3/l)

Neutrofili (10

3/l)

Linfociti (10

3/l)

Monociti (10

3/l)

Eosinofili (10

3/l)

Età Media (Range) Media (Range) % Media (Range) % Media % Media %

Nascita 18.1 (9.0-30.0)

11.0 (6.0-26.0)

61 5.5 (2.0-11.0)

31 1.1 6 0.4 2

12 ore 22.8 (13.0-38.0)

15.5 (6.0-28.0)

68 5.5 (2.0-11.0)

24 1.2 5 0.5 2

24 ore 18.9 (9.4-34.0)

11.5 (5.0-21.0)

61 5.8 (2.0-11.5)

31 1.1 6 0.5 2

1 settimana

12.2 (5.0-21.0)

5.5 (1.5-10.0)

45 5.0 (2.0-17.0)

41 1.1 9 0.5 4

2 settimane

11.4 (5.0-20.0)

4.5 (1.0-9.5) 40 5.5 (2.0-17.0)

48 1.0 9 0.4 3

1 mese 10.8 (5.0-19.5)

3.8 (1.0-9.0) 35 6.0 (2.5-16.5)

56 0.7 7 0.3 3

6 mesi 11.9 (6.0-17.5)

3.8 (1.0-8.5) 32 7.3 (4.0-13.5)

61 0.6 5 0.3 3

1 anno 11.4 (6.0-17.5)

3.5 (1.5-8.5) 31 7.0 (4.0-10.5)

61 0.6 5 0.3 3

2 anni 10.6 (6.0-17.0)

3.5 (1.5-8.5) 33 6.3 (3.0-9.5) 59 0.5 5 0.3 3

4 anni 9.1 (5.5-15.5)

3.8 (1.5-8.5) 42 4.5 (2.0-8.0) 50 0.5 5 0.3 3

6 anni 8.5 (5.0-14.5)

4.3 (1.5-8.0) 51 3.5 (1.5-7.0) 42 0.4 5 0.2 3

8 anni 8.3 (4.5-13.5)

4.4 (1.5-8.0) 53 3.3 (1.5-6.8) 39 0.4 4 0.2 2

10 anni 8.1 (4.5-13.5)

4.4 (1.8-8.0) 54 3.1 (1.5-6.5) 38 0.4 4 0.2 2

16 anni 7.8 (4.5-13.0)

4.4 (1.8-8.0) 57 2.8 (1.2-5.2) 35 0.4 5 0.2 3

21 anni 7.4 (4.5-11.0)

4.4 (1.8-7.7) 59 2.5 (1.0-4.8) 34 0.3 4 0.2 3

I range comprendono i limiti di confidenza del 95%. I Neutrofili comprendono anche i neutrofili con

nucleo non segmentato in tutte le età e un piccolo numero di metamieolociti e mielociti nei primi

giorni di vita.

Modificato da: Dallman PR. Blood and blood-forming tissue. In: Rudolph AM, editor. 16th ed. E.

Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts, 1977.

26

Numero e parametri dei valori dei globuli rossi in base all’età: valore medio e limite inferiore

della normalità (-2 SD) (intervallo di confidenza del 95%)

Emoglobina

(g/ dl)

Ematocrito

(%)

N° di globuli rossi

(1012

/ l)

MCV (fl)

MCH (pg)

MCHC (g/ dl)

Reticolociti

(%)

Età Media

-2 SD

Media

-2 SD

Media

-2 SD

Media

-2 SD

Media

-2 SD

Media

-2 SD

Media

- 2 SD

Nascita (sangue cordonale)

16.5 13.5

51 42 4.7 3.9

108 98 34 31 33 30 3.2 1.8

1-3 giorni (capillare)

18.5 14.5

56 45 5.3 4.0

108 95 34 31 33 29 3.0 1.5

1 settimana

17.5 13.5

54 42 5.1 3.9

107 88 34 28 33 28 0.5 0.1

2 settimane

16.5 12.5

51 39 4.9 3.6

105 86 34 28 33 28 0.5 0.2

1 mese 14.0 10.0

43 31 4.2 3.0

104 85 34 28 33 29 0.8 0.4

2 mesi 11.5 9.0 35 28 3.8 2.7

96 77 30 26 33 29 1.6 0.9

3-6 mesi 11.5 9.5 35 29 3.8 3.1

91 74 30 25 33 30 0.7 0.4

0.5 – 2 anni

12.0 10.5

36 33 4.5 3.7

78 70 27 23 33 30 1.0 0.2

2 – 6 anni 12.5 11.5

37 34 4.6 3.9

81 75 27 24 34 31 1.0 0.2

6 – 12 anni

13.5 11.5

40 35 4.6 4.0

86 77 29 25 34 31 1.0 0.2

12 – 18 anni

Femmine

14.0 12.0

41 36 4.6 4.1

90 78 30 25 34 31 1.0 0.2

Maschi 14.5 13.0

43 37 4.9 4.5

88 78 30 25 34 31 1.0 0.2

18 – 49 anni

Femmine

14.0 12.0

41 36 4.6 4.0

90 80 30 26 34 31 1.0 0.2

Maschi 15.5 13.5

47 41 5.2 4.5

90 80 30 26 34 31 1.0 0.2

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Otoscopia ed otoscopia pneumatica

L’esame otoscopico è il principale mezzo nella diagnosi di otite media acuta. La diagnosi otoscopica può presentare problemi se non viene effettuata con accuratezza e con una strumentazione adeguata. Un’adeguata illuminazione dell’otoscopio è molto importante; un buon otoscopio dovrebbe possedere una luce fornita da lampadina alogena e pile ricaricabili al litio.

La buona esecuzione dell’esame otoscopico presuppone che il bambino sia posizionato in modo corretto: ciò è determinante sia per poter visualizzare in modo ottimale il condotto auricolare sia per impedire che il bambino possa compiere bruschi movimenti durante la procedura e possa, conseguentemente, provare dolore. Inoltre, per rendere ottimale la visione della membrana timpanica, è necessario cercare di ridurre le naturali curvature del condotto. Per fare ciò è necessario esercitare una trazione sul padiglione auricolare che porti a rettilineizzare il canale stesso. Nel lattante la trazione deve essere fatta sul lobulo, tirando verso il basso, mentre nel bambino più grande, analogamente all’adulto, la trazione deve essere esercitata sulla parte superiore del padiglione, tirando verso l’alto.

Un accurato esame inizia dal canale uditivo esterno. E’ importante ispezionare il canale, evidenziarne la forma, la dolorabilità (diagnosi differenziale con otite esterna), la presenza di materiale (essudato, corpi estranei, micosi, eczema) e l’eventuale presenza di cerume che può essere rimosso facilmente mediante l'irrigazione con acqua tiepida del canale auricolare (con una siringa da 10-20 cc). In alternativa, ma solo da mani esperte e utilizzando un otoscopio con testa chirurgica (la manovra deve essere sempre eseguita sotto un controllo visivo diretto), è possibile la rimozione grazie all'impiego di una curette dotata di una piccola ansa all’estremità distale (curette di Billeau) oppure, più semplicemente, con gli speculi dotati di un piccolo uncino applicabili all’otoscopio.

Nei bambini la patologia dell’orecchio esterno più comune è l’ otite esterna diffusa (OED), che consiste in un'infiammazione del condotto uditivo esterno che provoca un forte dolore durante la masticazione o alla pressione del trago, rigonfiamento del condotto che giunge a chiudersi completamente, la comparsa di secrezioni, a volte la tumefazione della regione intorno all'orecchio e, raramente, febbre. L’OED si manifesta prevalentemente in estate, in accordo con il nesso eziologico (immersioni, contatto continuativo con acqua). Questo tipo di otite è dovuto quasi esclusivamente ad un'infezione batterica. La macerazione dell'epidermide, operata dall'esposizione continuativa con l'acqua favorisce l'infezione dei tessuti sottocutanei da parte di batteri, quali Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus; analogamente, una scorretta toeletta del condotto uditivo esterno, micro-traumatismi e dermatosi possono favorire la penetrazione di batteri e la conseguente infezione. Molto meno frequenti sono le forme virali e micotiche.

La terapia dell’otite esterna dipende dalla gravità dell’infezione e dal dolore percepito dal bambino. Per i casi meno gravi il pediatra potrebbe prescrivere gocce che contengono

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antibiotici (per esempio Anauran®) per combattere l’infezione e degli steroidi per diminuire l’edema del condotto uditivo. Le gocce devono essere somministrate diverse volte al giorno, per un periodo variabile dai 7 ai 10 giorni.

Se il gonfiore del condotto uditivo rendesse difficile la somministrazione, il pediatra potrebbe inserire nel condotto uno stoppino di cotone, che aiuterà a far penetrare il farmaco nell’orecchio. In alcuni casi, potrà rimuovere il pus e le sostanze di rifiuto dall’orecchio, con una pulizia o un’aspirazione delicata. In questo modo le gocce potranno funzionare meglio.

Per le infezioni più gravi potrebbero anche essere somministrati degli antibiotici per via orale oltre a procedere ad una coltura di un campione di fluido prelevato dall’orecchio, che contribuirà a identificare i batteri o i funghi responsabili dell’infezione. Per diminuire il dolore è possibile associare antidolorifici.

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Dopo aver esaminato il condotto uditivo esterno, si passa ad osservare la membrana timpanica, che viene divisa convenzionalmente in quattro quadranti, l’antero-superiore, l’antero-inferiore, il postero-superiore ed il postero-inferiore, utili nella diagnosi di sede delle lesioni dell’orecchio medio.

Quattro sono le caratteristiche della membrana che un buon esaminatore deve cogliere: posizione, colore, grado di translucidità e mobilità, quest’ultima è importante per valutare la presenza di fluido nell’orecchio medio. La membrana è di colore grigio perla, translucida e si possono visualizzare specifici punti di repere, come il processo corto del martello, la “pars flaccida”, il processo lungo del martello, dal cui limbo si diparte un’area triangolare luminosa detta comunemente ”triangolo luminoso”, molto importante nella diagnosi di malattie dell’orecchio medio. Normalmente, la membrana timpanica appare in posizione neutra (processo corto ben posizionato, il processo lungo del martello è in posizione verticale leggermente obliqua, la pars flaccida ben visibile).

L ‘otite media acuta (OMA), in fase iniziale, è di difficile identificazione: è assolutamente necessario che la membrana timpanica venga visualizzata nella sua interezza. Infatti, i rilievi patologici sono presenti, di solito, solo nel quadrante postero-superiore (che appare iperemico e lievemente estroflesso) che può essere facilmente sottovalutato. Il triangolo luminoso è ben evidente, a dimostrazione del fatto che la sua presenza non può essere considerata sinonimo di “normalità” della membrana timpanica. In fase conclamata la diagnosi di otite media acuta è agevole: la membrana timpanica appare fortemente iperemica, con una sfumatura giallastra, opaca, con una superficie distrofica e intensamente estroflessa. La risposta alla pressione esercitata con l’otoscopio pneumatico è nulla: la membrana è immobile per la presenza dell’essudato che colma la cavità timpanica. Normalmente, invece, la membrana timpanica risponde a brevi sollecitazioni pressorie, positive e negative, quando si usa l’otoscopio pneumatico.

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Quadro otoscopico di OMA

OMA con perforazione della membrana timpanica

Riguardo la terapia dell’otite media acuta, dovrebbe essere garantita a tutti i bambini un’analgesia adeguata. In casi clinici selezionati, una vigile attesa di 48-72 ore è in grado di evitare il ricorso agli antibiotici in 2 casi su 3 e, nei bambini non trattati, non si sono osservate complicanze.

Nelle forme non complicate*, la strategia terapeutica può essere così riassunta:

Quadro clinico lieve: otalgia e febbre <39°C nelle ultime 24 ore

31

OTOPNEUMOSCOPIA

L’otopneumoscopia è una tecnica affidabile e di facile esecuzione che permette di valutare la pressione nell’orecchio medio del bambino e del lattante misurando la mobilità della membrana timpanica. Se la membrana timpanica si muove normalmente, in risposta alla pressione positiva e negativa, la presenza di effusione significativa nell’orecchio medio è molto improbabile. Il colore della membrana timpanica, la lucentezza, la trasparenza e un riflesso luminoso alla luce deve, tuttavia, essere correlato con la motilità prima di prendere una decisione riguardante la terapia. TECNICA: serve un comune otoscopio che monti sulla testa operativa un dispositivo per inserire il sistema pompante, caratterizzato da un tubo e all’estremità un bulbo di gomma, tipo soffietto dello sfigmomanometro.

La testa dell’otoscopio deve essere completamente a tenuta “ stagna “ in modo che l’aria insufflata non venga dispersa al di fuori del sistema operativo. Anche il sistema speculum orecchio deve essere a tenuta e per ottenere ciò abbiamo due possibilità o usare speculum, presenti in commercio, bombati all’estremità o uno speculum di poco più grande del condotto uditivo esterno. Si tiene, quindi, con una mano l’otoscopio, avvolgendo il tubo al manico dello strumento in modo che il pollice fermi il “ bulbo soffiante” tra mano e manico, con l’altra mano si tira in avanti e in basso il lobo dell’orecchio da esaminare e, inquadrata la membrana timpanica, si insuffla aria nel condotto uditivo (insufflazione positiva) poi si lascia andare il bulbo (insufflazione negativa). Quando si esercita una pressione positiva, la membrana si introflette, viceversa si estroflette. Il movimento è proporzionale alla pressione esercitata e si coglie in maniera

32

più adeguata nei quadranti postero superiori.

Nella figura si osserva nella parte A l’effetto di una pressione positiva, nella parte B quello di una negativa. Quando la pressione nell’orecchio medio è uguale a quella ambientale la membrana timpanica normale si muove verso l’interno del canale (lontano dall’esaminatore) con una leggera pressione positiva e verso l’esterno (verso l’esaminatore) con una leggera pressione negativa.

Un ispessimento parziale della membrana o una cicatrice atrofica (perforazione cicatrizzata) risulterà in un movimento parziale che può essere valutato meglio osservando la pars flaccida della membrana se la pressione nel canale è uguale a quella ambientale. Una membrana timpanica ispessita o rigonfia totalmente, (infiammazione, cicatrici o entrambe) per la presenza di essudato nel canale del timpano, risulterà immobile sia con una pressione positiva che con una negativa, quando la pressione esistente nel canale è superiore a quella ambientale. In alcuni casi la membrana appare retratta, (pressione negativa nel canale) tuttavia se la sollecitazione negativa prodotta dal rilasciamento del bulbo dell’otoscopio pneumatico uguaglia quella esistente nel canale, la membrana ritornerà nella sua posizione neutrale. Questa condizione si ha quando aria, con o senza effusione, è presente nel canale del timpano. Se la pressione esistente nel canale del timpano è molto negativa si avrà il mancato movimento della membrana che apparirà retratta e immobile (atelectasia).

33

Indicazioni alla otopneumoscopia

a) Diagnosi di otite media acuta (OMA): durante un episodio di OMA la membrana timpanica appare iperemica rigonfia con perdita del triangolo luminoso e della sua normale trasparenza, queste alterazioni anatomopatologiche sono colte dall’otoscopia convenzionale, con l’otoscopia pneumatica si apprezza l’immobilità della membrana timpanica a dimostrazione della presenza di essudazione nel canale del timpano che è la vera prova dell’avvenuto processo infiammatorio, utile nella diagnosi differenziale tra una OMA e un ‘iperemia reattiva da processo infiammatorio delle prime vie aeree.

b) Monitoraggio dell’evoluzione di una otite media acuta. Dopo circa una settimana di terapia la membrana timpanica comincia a perdere le caratteristiche infiammatorie, si rivede il triangolo luminoso e si riduce l’iperemia, ne residua solo l’immobilità. Ed è proprio il mancato movimento che conferma che l’essudazione è ancora presente nel canale timpanico. Il primo segnale di diminuzione del liquido è il movimento unilaterale della membrana timpanica (verso l’esterno); ciò significa che la membrana non è più adesa all’essudazione ma può muoversi solo verso la parte libera da liquido. Migliorando il processo infiammatorio, riducendosi quindi il liquido nel canale del timpano la membrana comincia a muoversi anche verso l’interno, dapprima parzialmente (permanenza di sacche di secrezione) e poi liberamente e in maniera uguale nei due sensi. La normale motilità viene riacquisita dopo 15-20 giorni dall’episodio acuto. Da tutto ciò scaturisce che l’otopneumoscopia è una tecnica valida ed utile per la completezza diagnostica. Infatti osservare una membrana iperemica non è sinonimo di otite media acuta; il cosiddetto orecchio rosso “ redness ear” è presente in molte affezioni delle prime vie aeree come il raffreddore comune; in questo caso la membrana si muove normalmente. Quando il lattante piange la membrana timpanica si iperemizza, ma si muove normalmente e ciò è importante per la diagnosi differenziale con un’OMA. c) Screening dei soggetti che hanno bisogno del II livello. L’otopneumoscopia sfrutta lo stesso principio della timpanometria. Un’otopneumoscopia in mani esperte, può concordare in maniera significativa con il quadro timpanometrico. Una membrana timpanica immobile all’otopneumoscopia avrà un quadro timpanometrico di tipo C (timpanometro piatto). Un movimento parziale della membrana risulterà al tracciato timpanometrico come curva spostata a sinistra. La membrana che si muove poco in entrambi i sensi avrà un quadro timpanometrico a bassa compliance. L’otopneumoscopia rappresenta quindi una metodica di cui difficilmente si può fare a meno per una completa e sicura diagnosi delle patologie infiammatorie acute e croniche dell’orecchio medio.

Bibliografia e links

-American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.

Diagnosis and Management of acute otitis media. Pediatrics, 2004

- Nader Shaikh, et al. Diagnosing Otitis Media — Otoscopy and Cerumen Removal N Engl

J Med 2010; 362 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0904397

34

Valutazione e trattamento del dolore in età pediatrica

INTRODUZIONE

A differenza dell’età adulta, in età pediatrica è più difficile valutare e trattare efficacemente

il dolore e tale sintomo nei bambini è stato spesso sottotrattato o non trattato. Ciò è il

risultato della persistenza di false convinzioni riguardanti la capacità dei piccoli pazienti di

percepire il dolore (Box1).

Negli ultimi anni sono stati documentati gli effetti psicologici deleteri dell’esperienza

dolorosa e gli effetti benefici di un’ efficace analgesia sia negli adulti che nei bambini.

Nel 2001 l’Accademia Americana di Pediatria e l’ American Pain Society hanno pubblicato

delle Linee Guida per assicurare un trattamento adeguato del dolore e della sofferenza in

tutti i bambini e gli adolescenti, focalizzando l’attenzione su un approccio terapeutico

multidisciplinare, che includa trattamenti farmacologici, cognitivo-comportamentali,

psicologici e fisici (Box 2 e 3)

Box 1. Cause dell’inadeguata gestione del dolore acuto in età pediatrica

Idea che il dolore sia un semplice sintomo e non sia di per sé dannoso

Erronea convinzione che l’analgesia renda impossibile o difficoltosa una diagnosi accurata

Timore nell’utilizzare oppioidi, per via dei loro effetti collaterali

Scarse conoscenze sulla farmacocinetica dei farmaci analgesici

Utilizzo di dosi di oppioidi inappropriate

Idea che gli oppioidi non possano essere somministrati ad intervalli di tempo inferiori a 4 ore

Difficoltà del paziente di comunicare il proprio bisogno di analgesia

35

Box 2. Pratica clinica e dolore acuto: Linee Guida e obiettivi principali

Linee Guida

Necessità di un approccio interdisciplinare per il controllo del dolore

Valutazione iniziale e frequenti rivalutazioni del dolore del paziente

Utilizzo sia di farmaci che di terapie non farmacologiche per il controllo e/o la prevenzione del

dolore

Obiettivi principali

Ridurre l’incidenza e la severità del dolore

Educare i pazienti a comunicare il loro bisogno di analgesia, al fine di ricevere una pronta

valutazione e un trattamento efficace

Aumentare il benessere e la soddisfazione del paziente

Box 3. Principi di una gestione del dolore sicura ed efficace

Il dolore severo non trattato causa effetti avversi sia fisici che psicologici

Un’adeguata valutazione e un adeguato controllo del dolore richiedono il coinvolgimento del

paziente

Trattamento precoce del dolore, perchè una volta stabilitosi, il dolore severo è più difficile da trattare

Qualora non sia possible eliminare del tutto il dolore, dovrebbe essere possibile ridurlo ad un livello

tollerabile

L’analgesia post-operatoria dovrebbe essere pianificata pre-operatoriamente

Valutazione frequente dell’intensità del dolore

Adeguata educazione di tutto lo staff coinvolto nella gestione del dolore, paziente compreso

Protocolli e linee guida sulla gestione del dolore acuto da attuare nei reparti di Pediatria

36

VALUTAZIONE DEL DOLORE ACUTO IN ETA’ PEDIATRICA

Le più scale utilizzate più frequentemente per la valutazione del dolore in età pediatrica

sono raggruppabili in due categorie:

Osservazionali e comportamentali considerano la reazione del bambino al

dolore

Soggettive (o self report) si basano sulla descrizione da parte del bambino della

sua esperienza di dolore

La scala CHEOPS (Children’s Hospital of Estern Ontario Pain Scale) è una delle più comuni scale

usate per la valutazione e la gestione del dolore in età prescolare (Figura 1).

Pianto Assenza di pianto

Lamento

Pianto

Pianto disperato

1

2

2

3

Il bambino non sta piangendo

Il bambino si sta lamentando sommessamente, sta piangendo in silenzio

Il bambino sta piangendo, ma il pianto è sommesso o lamentoso

Il bambino in un pianto disperato singhiozzante (il punteggio può essere assegnato sia che

il bambino si lamenti o no)

Faccia Normale

Sofferente

Sorridente

1

2

0

L’espressione della faccia è normale

Il punteggio viene assegnato solo se l’espressione della faccia è chiaramente sofferente

Il punteggio viene assegnato solo se l’espressione della faccia è chiaramente positiva

Parole Silenzio

Lamentele su altre cose

Lamentele di dolore

Lamentele su l’una e

l’altra cosa

Positive

1 1 2 2 0

Il bambino non sta parlando Il bambino si lamenta ma non per il dolore (“ho sete”) Il bambino si lamenta per il dolore Il bambino si lamenta sia per il dolore che per altre cose Ogni dichiarazione che il bambino fa è positiva oppure parla di altre cose senza lamentarsi

Dorso Normale

Sgusciante

Teso

Tremante

Dritto

Immobilizzato

1 2 2 2 2 2

Il corpo (esclusi gli arti) sta fermo; il dorso è normale Il corpo è in movimento in maniera sgusciante e sinuosa Il corpo è inarcato o rigido Il corpo è percorso da brividi o scosse involontarie Il corpo è in una posizione verticale o dritta Il corpo è immobilizzato

Tatto Non tocca

Allunga la mano

Tocca

Stringe

Immobilizzato

1 2 2 2 2

Il bambino non sta toccando o afferrando la ferita Il bambino allunga la mano verso la ferita, ma non la tocca Il bambino tocca adagio la ferita o la zona della ferita Il bambino sta vigorosamente stringendo la ferita Il bambino tiene le braccia immobili

Gambe Normali

Contorcenti/scalcianti

Diritte/irrigidite

Distese

Immobilizzate

1 2 2 2 2

Le gambe possono essere in qualsiasi posizione, ma sono rilassate; sono compresi movimenti di tipo acquatico o sinuoso Movimenti delle gambe decisamente agitati o irrequieti e/o tira calci con un piede o con i piedi Le gambe sono irrigidite e/o bloccate strette vicino al corpo e restano lì Distese o rannicchiate piegate all’altezza del ginocchio Le gambe del bambino sono tenute a freno, piegate

37

I bambini da 3 a 7 anni sono progressivamente in grado di descrivere le caratteristiche del

dolore. Le scale osservazionali, così come le scale soggettive rappresentano utili

strumenti per valutare tale sintomo in questo periodo della vita. Misure complesse del

dolore sono state sviluppate combinando items biologici e comportamentali, come nel

caso della Objective Pain Scale (OPS) e della Comfort Scale (CS) (Figure 2, 3). La OPS è

usata per valutare sia i parametri fisiologici che i cambiamenti comportamentali che

possono essere modificati dalla presenza del dolore o dal discomfort dopo le procedure

e/o nel periodo post-operatorio. La CS è usata per valutare il livello di sedazione e distress

nelle Terapie Intensive Pediatriche, ma studi recenti hanno validato questo metodo di

valutazione anche per il dolore procedurale o postoperatorio.

Parametri Punti

Pressione Sanguigna Aumenti < 10% della pressione pre-operatoria 0

Aumenti 10-20% della pressione preoperatoria 1

Aumenti > 20% della pressione preoperatoria 2

Pianto Non piange 0

Piange, ma è consolabile 1

Pianto inconsolabile 2

Movimenti Nessuno 0

Irrequieto 1

Si dibatte 2

Rigidità 2

Agitazione Addormentato o tranquillo 0

Moderata 1

Isterico (agitazione disordinata, può farsi male) 2

Postura Indifferente 0

Arti inferiori flessi 0

Porta una mano verso la zona dolorosa a proteggerla

1

Figura 2. Objective Pain Scale.

38

PUNTI 1 2 3 4 5

Sonno profondo Leggero normale veglia

Calma

Agitazione

calma lieve ansia ansia ansia normale panico

Respirazione assenza scarsa risposta alla ventilazione

tosse, opposizione al VM

tosse continua opposizione, contrasto al VM

Mobilità assente Occasionale frequente buona totale

Pressione Arteriosa

Media

inferiore ai valori di base

uguale ai valori di base

>15% valori di base saltuariamente

>15% valori di base spesso

>15% valori di base sempre

Frequenza Cardiaca inferiore ai valori di base

uguale ai valori di base

>15% valori di base saltuariamente

>15% valori di base spesso

>15% valori di base sempre

Tono muscolare ipotonia generalizzata lieve ipotonia tono normale tono flessibilità mani piedi

esteso ipertono

Mimica facciale muscoli rilassati non tensione tensione di alcuni muscoli

tensione evidente di tutti i muscoli

contrazione di tutti i muscoli

smorfie

Figura 3. Comfort Scale

Le scale soggettive rappresentano il gold standard per la valutazione del dolore nei

bambini più grandi. La scala analogica-visiva (VAS) e la Facial Pain Scale (Fig.4) sono le

due scale appartenenti a questo gruppo più comunemente utilizzate. Nella VAS il bambino

indica l’intensità del dolore su una linea di 10 cm con due estremi: uno corrispondente all’

“assenza di dolore” e l’altro al “ massimo dolore”. La scala viene compilata dal paziente, al

quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore

provato. Si ottiene così un punteggio misurando la distanza (in mm) fra “assenza di

dolore “ e il segno fatto dal bambino. La Facial Pain Scale è un’ altra scala soggettiva in

cui le facce esprimono diversi gradi di distress. E’ utilizzata prevalentemente in bambini

più piccoli, che possono avere difficoltà con strumenti che chiedono maggiori abilità

cognitive. La scala originale era composta da 7 facce senza un significato assoluto, ma

correlato all’esperienza del bambino. Esistono diverse versioni di questa scala, basate in

ogni modo sullo stesso principio di misurazione. In Fig. 4 è riportata una delle varianti più

utilizzate nella pratica clinica.

Figura 4. Visual Analogue Scale (VAS) e Facial Pain Scale

39

MANAGEMENT DEL DOLORE

Ci sono diverse evidenze riguardanti i benefici dell’ analgesia multimodale, o bilanciata, in

particolar modo dopo un intervento chirurgico. FANS, paracetamolo, anestetici locali,

farmaci adiuvanti e oppioidi sono usati in combinazione per il trattamento del dolore

(Tabella 1). L’analgesia multimodale impiega una varietà di farmaci, somministrati

attraverso diverse modalità, con una riduzione dell’incidenza e della severità degli effetti

collaterali. L’ utilizzo dei FANS per minimizzare la richiesta di oppioidi ha particolari

vantaggi rispetto alla somministrazione sistemica esclusiva di oppioidi. Il paziente può

tornare all’alimentazione enterale più velocemente, in quanto sono minimizzati i problemi

legati agli oppioidi come la stasi gastrointestinale, la nausea e il vomito. Il miglior

approccio per la terapia del dolore post-operatorio è basato su un protocollo farmacologico

che preveda l’uso di tutti i farmaci coinvolti nella terapia del dolore (Tabella 1).

Tabella 1. Gestione del dolore post-operatorio (Evidenze scientifiche nell’adulto)

Intervento Livello di evidenza Commenti

FANS

Orali (da soli)

I

Efficaci nel dolore lieve-moderato. Relativamente contraindicati nei pazienti con malattie renali e a rischio o

affetti da coagulopatia. Il rischio di coagulopatia, sanguinamenti gastrointestinali e altri fattori di rischio devono essere attentamente considerati

Orali (in aggiunta agli oppioidi)

I Potenziano l’ effetto permettendo di risparmiare oppioidi. Precauzioni come sopra

Parenterali (Ketorolac) I Efficaci per il dolore moderato-severo. Utili se gli oppioidi sono controindicati o per risparmiare oppioidi, specialmente per minimizzare la depressione respiratoria, la sedazione, e la stasi gastrointestinale. Meglio

utilizzati come parte di un’analgesia multimodale

Oppioidi

Orali IV Efficaci come quelli somministrati per via parenterale a dosi appropriate. Da usare se i farmaci orali sono tollerati.

Intramusculo I Via di somministrazione parenterale standard, ma le iniezioni sono dolorose e l’assorbimento non ideale, per cui questa via di somministrazione non è consigliata

Sottocute I Preferibile alla somministrazione intramuscolo

Endovenosa

I Via di somministrazione parenterale di scelta dopo chirurgia maggiore. Ideale per boli o somministrazione continua. Rischio significativo di depressione respiratoria con dosi inappropriate.

PCA (sistemica) I Somministrazione endovenosa o sottocute. Buoni livelli basali di analgesia. Gradita dai pazienti, ma richiede speciali pompe di infusione ed educazione dello staff.

Epidurale e intratecale

Quando realizzabile, fornisce una buona analgesia. Rischio di depressione respiratoria, talvolta ad insorgenza tardiva. Richiesta di un attento monitoraggio e di esperienza dello staff nel gestire le pompe di infusione, che

sono molto costose

Anaestetici Locali

Epidurale e intratecale I Indicazioni in particolari circostanze. Analgesia regionale efficace, permette di risparmiare oppioidi. L’ aggiunta di un oppioide all’anestetico locale può migliorare l’analgesia. Rischio di ipotensione, debolezza, sonnolenza.

Richiesta di un attento monitoraggio e di esperienza dello staff nel gestire le pompe di infusione, che sono molto costose

Blocchi dei nervi periferici I Blocco dei plessi, dei nervi periferici e infiltrazioni. Analgesia regionale efficace. Risparmio di oppioidi

40

TERAPIA FARMACOLOGICA DEL DOLORE: LA SCALA OMS

Il principio guida dell’utilizzo di farmaci analgesici è l’individualizzazione della terapia, in

modo da ottenere e mantenere un bilancio favorevole fra sollievo del dolore e effetti

avversi farmacologici (Tabella 1). Un comitato di esperti riunito dalla Organizzazione

Mondiale della Sanità (OMS) ha proposto un utile approccio per la selezione dei farmaci

per gli stati di dolore acuto e cronico, noto come “scala del dolore OMS” (Figura 5).

L‘intensità del dolore dovrebbe essere il primo parametro da considerare nella scelta degli

analgesici, per cui in base ad essa la scala OMS prevede un approccio sequenziale che

si compone di tre fasi:

1. Il Dolore lieve-moderato va trattato con analgesici non oppioidi, combinati con un

farmaco adiuvante se esiste una specifica indicazione.

2. Il Dolore moderato-severo o il dolore che non ha adeguato sollievo dopo un trial di

analgesici non oppioidi, va trattato con un oppioide convenzionalmente usato per

trattare il dolore di quell’intensità. Questo trattamento è tipicamente eseguito

utilizzando un prodotto contenente un agente non oppioide (aspirina o

acetaminofene) e un oppioide (come codeina, ossicodone o propossifene). E’

possibile inoltre utilizzare un analgesico adiuvante.

3. Il Dolore severo o non controllato da un appropriata somministrazione dei farmaci

della fase 2, va trattato con un agonista oppioide usato convenzionalmente per il

dolore di questa intensità. Questo può essere anche combinato con un analgesico

non oppioide o un farmaco adiuvante.

41

Per convenzione, i farmaci analgesici possono essere divisi in tre gruppi: Analgesici non

oppioidi, oppioidi e adiuvanti (farmaci con altre indicazioni primarie che possono essere

efficaci analgesici in circostanze specifiche).

Analgesici non oppioidi

Gli analgesici non oppioidi quali l’acido acetilsalicilico, l’acetaminofene e i FANS

costituiscono un gruppo eterogeneo di composti, che differiscono nella struttura chimica,

ma condividono diverse azioni farmacologiche (Tabella 2).

Tabella 2. FANS usati comunemente nella terapia del dolore

Farmaco Dosaggio pediatrico Dosaggio per gli adulti Note

Acetaminofene

o

Paracetamolo

10-15 mg/kg ogni 4-5 h per os

20-40 mg/kg ogni 6 h per via rettale

o

Bolo 20 mg/kg + 15 mg/kg ogni 4 h

per os

Bolo 40 mg/kg + 20 mg/kg ogni 6 h

325-650 mg ogni 4-6 h

(max 4 gr/die) per os

Assenza di effetti collaterali gastroenterici

ed ematologici. Azione antipiretica e

analgesica, non anti-infiammatoria.

Rischio di tossicità epatica molto basso

se la dose giornaliera di paracetamolo

non supera i 90 mg/kg in bambini sani

Ibuprofene

5-10 mg/kg ogni 6-8 h

200 mg ogni 3-4 h per os

Effetti collaterali gastroenterici ed

ematologici.

Azione anti-infiammatoria

Naprossene

5 mg/kg ogni 8-12 h

0,5-1 gr/die

Effetti collaterali gastroenterici ed

ematologici.

Azione anti-infiammatoria

Ketorolac

Bolo: 1-3 mg/kg ogni 8 h

Flebo: 0.20 mg/kg/h

10 mg ogni 4-6 h per os

(max 40 mg/die)

10-30 mg ogni 4-6 h im o ev

(max 90 mg/die)

Tossicità epatica e renale

Acido

Acetilsalicilico

10-15 mg/kg ogni 6-8 h

0,5-1g ogni 4-6 h per os

Sindrome di Reye (bambini in età

prepuberale)

Effetti collaterali gastroenterici ed

ematologici.

A differenza degli analgesici oppioidi, i non oppioidi hanno un effetto massimo di

analgesia e non producono né tolleranza né dipendenza. Alcuni di questi agenti, come

l’acido acetilsalicilico e i FANS, inibiscono la ciclossigenasi e di conseguenza bloccano la

biosintesi delle prostaglandine, mediatori infiammatori che sensibilizzano i nocicettori

periferici. Questi farmaci possono avere importanti effetti avversi. La diatesi emorragica

dovuta all’inibizione dell’aggregazione piastrinica, la gastroduodenopatia (inclusa l’ulcera

peptica) e il coinvolgimento renale sono i più comuni effetti collaterali. Effetti avversi meno

42

comuni includono confusione mentale, peggioramento dello scompenso cardiaco e

esacerbazione dell’ipertensione.

Poiché il fallimento della terapia con un FANS può essere seguito dal successo con un

altro, tentativi sequenziali con farmaci diversi possono essere utili per identificare un

farmaco con un bilancio favorevole fra analgesia e effetti collaterali.

ANALGESICI OPPIOIDI

Il dolore di intensità moderata o severa deve essere trattato con la somministrazione

sistemica di oppioidi. L’uso ottimale degli analgesici oppioidi richiede la comprensione dei

principi generali della loro farmacologia. Il timore di effetti collaterali ha storicamente

limitato l’utilizzo di questa classe di farmaci. Questo fenomeno culturale sembra ora

essere superato grazie all’efficace titolazione dei composti con l’uso di dosi incrementali e

un attento monitoraggio egli effetti collaterali.

Il meccanismo di azione degli oppioidi dipende dall’interazione con i recettori μ; δ; κ.

Coinvolti nell’analgesia sono i recettori μ1 nel cervello e κ nel midollo spinale. I recettori μ2

sono coinvolti nella depressione respiratoria e nella stipsi. I recettori δ sono correlati

maggiormente all’euforia.

Classificazione degli oppioidi

In base alle loro interazioni con i diversi sottotipi recettoriali, gli oppioidi sono distinti in

agonisti, agonisti parziali e agonisti-antagonisti. Gli agonisti puri sono i più usati nella

terapia del dolore , sia negli adulti che nei bambini (Tabella 3)

Tabella 3. Oppioidi comunemente usati in età pediatrica

Farmaco Dose di inizio ev/sc Dose di inizio orale Note

Codeina

- 0.5-1 mg/kg ogni 3-4 ore Nausea, vomito

Idromorfone Bolo: 0.015 mg/kg ogni 2-4 ore

Infusione: 0.006 mg/kg/h

0.06 mg/kg ogni 3-4 ore Nausea, vomito, ritenzione

urinaria

Morfina Bolo: 0.05-0.1 mg/kg ogni 2-4 h

Infusione: 0.03 mg/kg/h

0.15-0.3 mg/kg ogni 4 ore Nausea, vomito, ritenzione

urinaria, prurito

Fentanyl

Bolo: 0.5-1 /kg ogni 1-2 h

Infusione: 0.5-3.0 /kg/h

- Nausea, vomito, ritenzione

urinaria, prurito,

depressione respiratoria

Remifentanyl Bolo: 0.1-0.5 /kg ogni ora

Infusione: 0.1-0.25 /kg/min

- Nausea, vomito, ritenzione

urinaria, prurito,

depressione respiratoria

Sulfentanyl Bolo: 0.2 /kg ogni ora

Infusione: 0.1-0.5 /kg/min

- Depressione respiratoria,

alterazioni emodinamiche

43

Gli agonisti puri, a differenza degli agonisti parziali e degli agonisti-antagonisti, non hanno

un effetto tetto per l’analgesia. In pratica, è la comparsa di effetti avversi, quali confusione,

sedazione, nausea, vomito, stipsi e depressione respiratoria, che impone limiti all’utilizzo

di dosi efficaci di oppioidi. Gli oppioidi possono essere somministrati con vie sicure e non

invasive in grado di fornire comunque un’analgesia adeguata. La somministrazione per os

è la via preferita nella pratica quotidiana. Vie alternative sono necessarie in pazienti che

hanno alterazioni della deglutizione o disfunzioni gastrointestinali o per coloro che

richiedano un rapido inizio dell’analgesia. Per i pazienti che non necessitino di alte dosi, le

vie di somministrazione non invasive alternative alla via orale includono la via rettale,

transdermica e sublinguale. La somministrazione parenterale di oppioidi deve essere

invece considerata quando la somministrazione per os è preclusa o c’è bisogno di un

rapido inizio dell’analgesia.

Analgesici adiuvanti

Un analgesico adiuvante è un farmaco che ha un’indicazione primaria diversa dalla terapia

del dolore, ma che è analgesico in determinate condizioni e può essere combinato con gli

analgesici primari in uno dei tre livelli della scala del dolore per migliorare il benessere dei

paziente. La potenziale utilità dell’uso di un adiuvante è in genere suggerita dalle

caratteristiche del dolore o dall’esistenza di altri sintomi che possono essere ridotti

dall’effetto non analgesico del farmaco.

Tabella 4: Analgesici adiuvanti

Adiuvante Caratteristiche

Corticosteroidi (Desametasone)

Analgesia per effetto anti-edema e anti.infiammatorio Effetti benefici su appetito, nausea, umore

Anestetici

topici e locali

L’uso di anestetici locali riduce le perdite di sangue, i tempi dell’intervento chirurgico, la morbilità e i

tempi di riabilitazione

Sinergismo fra anestetici locali e oppioidi somministrati per via epidurale

Formulazioni topiche come l’EMLA utili per le procedure che richiedono punture della cute (ad

esempio prelievi di sangue)

Non dovrebbe essere usata in bambini affetti da metemoglobinemia congenita o idiopatica

Neurolettici

Ruolo limitato

Possono essere utili nel dolore associato ad ansia, irrequietezza e nausea

Benzodiazepine

In alcune circostanze antagonizzano gli effetti degli oppioidi

Questi farmaci possono comunque giocare un ruolo nel management dell’ansia e dello

spasmo muscolare