physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice journées des, lille 12 et 13 avril 2013
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Physiopathologie de la diarrhée d’origine motrice
Journées DES, LILLE 12 et 13 Avril 2013
Plan Définition
Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation
Application à la diarrhée motrice
Etiologies et applications thérapeutiques
Définition
Définition
Une diarrhée est l’émission de plus de 300g de selles par 24h.
Il faut suspecter le caractère moteur devant:
Définition
Selles nombreuses (>5/j) mais de petit volume (< 500g/j)
Selles d’allure hydrique
Présence de résidus d’aliments non digérés
Horaire matinal et post prandial des selles
Besoin d’exonération impérieux ; fausse incontinence
Efficacité des ralentisseurs du transitRôle aggravant du stress
Rareté des selles nocturnes
Absence de douleur abdominale
Absence de déshydratation
Absence de carence spécifique
Physiologie de la motricité colique et mécanismes de régulation
Anatomie du colon
Rôle du colon
Colon
Absorption terminale d’eau, électrolytes et sels biliaires
Fermentation des résidus glucidiques
Stockage entre les exonérations
Innervation extrinsèque
PARASYMPATHIQUE
n.vagues n.pelviens ( 2e 3e et 4e racines sacrées)
COLON PROXIMAL COLON DISTAL
Innervation extrinsèque
SYMPATHIQUE ( T10 à L2 )
n.splanchniques
n.Lombaires coliques
n.hypogastriques
COLON PROXIMAL
CADRE COLIQUESPHINCTER
ANAL
Innervation intrinsèque
2 plexus interconnectés Cellules de cajal: douées d’une rythmicité contractile
autonome Rôle essentiel dans la genèse de la motricité digestive
colique ( 2e cerveau )
Plexus myenteriqu
e
Plexus sous
muqueux
Cellule de cajal
muqueuse
Circulaire interne
Longitudinale externe
Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité intermittente avec des phases de
silence électrique et phases d’activité.
Activité lente: 3 types d’ondes1.Recto sigmoïde: rythme de 3cycles/mn2.rythme issu de la circulaire: 6c/mn sigmoïde;
8c/mn CT et colon descendant.3.Rythme de 22 a 36 c/mn au niveau des
couches circulaires et longitudinales a tous les niveaux
Motricité colique/Phénomènes myoélectriques Activité rapide: salves de PA qui réalisent: Short spikes bursts(SSB): durée 1,5 a 3,5s toutes
les 10-12 mn Long spikes bursts (LSB): 10 à 12 sec
sur un court segment colique toutes les 3mn sur un segment plus long dans un sens aboral sur la
quasi totalité du colon = LSB Migrants (MLSB )
EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol
Motricité colique/Phénomènes mécaniques
Motricité phasique: motricité segmentaire, irrégulière, faible amplitude ( 5
a 50 mmhg)et non propagée Dans le colon sigmoïde leur fréquence de survenue
est plus soutenue et plus régulière, rythme de 3 contractions par mn.
EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol
Motricité colique/ phénomènes mécaniques Contractions propagées de grande amplitude
(CPAG) : 100 a 120 mmhg, vitesse de 1cm/s Rares (6/24 h), variables d’un individu a l’autre, Correspondent aux MSLB electromyographiques S’associent a des borborygmes et besoins
d’exonération impérieux
EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol
Motricité colique/ phénomènes mécaniques Réveil= 1er stimulant Prise alimentaire =
principal stimulant de la motricité(>800 à 1000 calories)
Stimulation pendant les 30 a 180 mn suivant l’ingestion
Réponse plus marquée au niveau du colon distal que proximal
Differente selon les nutriments: • lipides: stimulants• Protides: inhibiteur
EMC Gastro-entérologieP.Ducrotté, G.Courcerol
Régulation hormonale Effet sur la motricité phasique Démontré avec des doses pharmacologiques supra
physiologique Interaction hormonale post-prandiale probablement
plus complexe
MotilineNeurotensine
GastrineSubstance PEndorphineenképhaline
SécrétineGlucagon
VIPSomatostatine
Régulation hormonale
Rôle paradoxal Mis en évidence sur divers modèles animaux
de manière dose-dépendant
CHOLECYSTOKININE
Activité phasique Tonus colique
Régulation hormonale
SEROTONINE
MOTRICITE COLIQUE
5HT45HT3
Application à la diarrhée motrice
Explorations coliques Scintigraphie colique: Instillation d’un traceur dans le caecum (indium
ou technecium) acquisition de la radioactivité colique a la 4e et
24ème heure
Test au rouge Carmin < 8 heures(première selle rouge), dernière selle rouge en moins de 24H
Fécalogramme : poids < 500 g/jour stéatorrhée d'entraînement < 12 g /jour
Explorations coliques
Accélération du transit intestinal (ATI) colique: constante dans la diarrhée motrice
Durée du transit dans le côlon normal 10 fois supérieure à celle du transit du grêle (1) .
Explorations coliques
Electromyographie pancolique des 24h : anomalies phasiques très particulières
en durée et intensité de la réponse motrice colique à l'alimentation
( LSB non propagés et MLSB fortement propulsifs)
Activité MLSB nocturne inhabituelle
Disparition des " short spike bursts » et des MLSB rétrogrades recto
sigmoïdiens, freinateurs du transit
Augmentation du tonus intestinal
Explique l’absence habituelle de malabsorption dans la DM
ABSORPTION
Calibre intestinal
Surface absorption
Contractions segmentaires et des
mouvements villositaires
Brassage du chyme
Epaisseur de couche d’eau non
agitée
Etiologies et applications thérapeutiques
Etiologies
DM
ENDOCRINESHyperthyroidie
CMTSd carcinoïde
LESIONS DU TUBE DIGESTIF
GastrectomiesRésections
Cholecystectomies
NERVEUSESVagotomies tronculaires
DiabèteAmylose
Sd de Shy-dragerAffections medullo-
encéphaliques
SYNDROME DE L’INTESTIN IRRITABLE
Causes endocriniennes
Hyperthyroïdie
Diarrhée 40 à 70 % des cas
L'hypersécrétion hormonale est directement responsable de la diarrhée
Stéatorrhée parfois massive en partie liée à
une augmentation des ingesta
Hyperthyroïdie
T3, T4
Récepteur adrénergique TRα1, TRα2
Sécretion de catécholamines
Diminution d’absorption du glucose
Accélération du péristaltisme p
B-Bloquants
Les récepteurs des hormones thyroidiennes :implications en physiologie et pathologie,V.Vlaemick-Guillem et al,Act.Med.Int Métabolismes Hormones Mai-juin 2002
Causes endocriniennes Syndrome carcinoïde
La DM = symptôme permanent le plus fréquent
+/- stéatorrhée
Recherche de flushes
La sérotonine est le principal agent responsable de la DM (7)
Effects of Sandostatin LAR on gastrointestinal motility in patients with neuroendocrine tumorsTINE GREGERSEN et al, Gastroenterology,2011
Allongement du temps de transit gastro-intestinal après l’injection de sandostatine chez des patiens présentant des tumeurs neuroendocrines
Causes digestives
Cholécystectomie:
DM avec malabsorption des sels biliaires
Action laxative par Sécrétion hydro-électrolytique et par Contractions coliques propagées
< 5% des acides biliaires sécrétés dans la lumière intestinale en condition physiologique (Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE)
Cholécystectomie donne DM par ATI colique
Bowel Habit After Cholecystectomy: Physiological Changes and Clinical ImplicationsJOSE X MANUEL FORT et Al 1996 Gastroenterology
Séquelle survenant tôt en post op (1 mois) et persistant au moins 4 ans après cholécystectomie À 1 mois: temps transit colique: 51 +/- 5h vs 38h +/- 5h après chirurgieÀ 4 ans: 40 +/- 4h vs 105 +/- 8 minutes en post op
Syndrome dysautonomique Cause fréquente souvent méconnue
Diabète de type 1 : cause la plus fréquente Recherche autres dysautonomie digestive :
Troubles moteurs oesophagiens Reflux gastro-oesophagien Gastroparésie (scintigraphie gastrique) Incontinence fécale (manométrie anorectale)
Traitement Traitement étiologique si possible
Les freinateurs du transit intestinal utilisés sont surtout le lopéramide et la codéine
Prises à heures fixes pour éviter la diarrhée et pas en fonction du nombre de selles (= une diarrhée aiguë)
Posologie 12mg/24h
Références 1. READ NW. - Diarrhée motrice. Clin Gastroenterol 1986 2.
DILLARD RL, EASTMAN H, FORDTRAN JS. - Volume-flow relationship during the
transport of fluid through the human small bowel. Gastroenterology 1965 3. DEBONGNIE JC, PHILLIPS SF. - Capacity of the human colon to
absorb fluid. Gastroenterology 1978 4. FREXINOS J, FIORAMONTI J, BUENO L. - Colonic myoelectrical
activity in irritable bowel syndrome painless diarrhoea. Gut 1987 5. CONNELL AM. - The motility of the pelvic colon, Part II. Paradoxical
motility in diarrhea and constipation. Gut 1962 6. STEIENFELD CM, MOERTEL CG, WOOLNER LB. - Diarrhea and
medullary carcinoma of the thyroid. Cancer 1979 7. HASTIER P, RAMPAL P. - Diagnostic et traitement des tumeurs
carcinoïdes du tube digestif. In JC Rambaud éd. Traité de Gastroentérologie. Paris, Flammarion, Médecine-Sciences, 2000
8. FREXINOS J, STAUMONT G, FIORAMONTI J et al. - Effects of sennosides on colonic myoelectrical activity in man. Digest Dis Sci 1989 ; 34 : 214-219. 49.
9. FLOURIÉ B, LÉMMAN M, PICON L et al. - Effect of emprostyl - a PGE2 analogue- on human colonic motor activity.
10. Diarrhées motrices chroniques – Th. DE BAERE – FMC-HGE 11. Diarrhée fonctionnelles - Philippe DUCROTTE