(ph.d.) 2000 · un problème dentaire au cours des 12 mois précédant l'enquête) et...
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Université de Montréal
Demande et utilisation des services dentaires parmi les adultes québécois
Par
Christophe Bedos
Département de médecine sociale et préventive
Faculté de Médecine
Thèse présentée à la Faculté des études supérieures en vue de l'obtention du grade de
Philosophiæ Doctor en santé publique (Ph.D.)
Option promotion de la santé
Août 2000
8 Christophe Bedos, 2000
Bibliothèque nationale du Canada
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Liste des CO-auteurs dela thèse de Christophe Bedos intitulée
Demande et utilisation desservices dentaires parmi les adultes québécois
Jean-Marc Brodeur, DDS, MSc, PhD Professeur titulaire dans Ie département de médecine sociale et préventive et chercheur au GRIS, Université de Montréal
Marie Olivier, DMD, MSc
Mike Benigeri, DMD, MSc, PhD
Dentiste-conseil à Ia Direction de la santé publique de Montréal-Centre
GRIS, Université de Montréal
Autorisation des coauteurs des articles de microfilmer et de diffuser
la thèse de doctorat en santé publique de Christophe Bedos intitulée
<< Demande et utilisation des services dentaires parmi les adultes québécois »
Marie Olivier Date 2 (r m- Signature f-- CL&- /
Mike Benigeri ~ a t e 24 a a Signature
et présentée par Christophe Bedos
a été évaluée par un jury composé des personnes suivantes :
Raynald Pineault
Jean-Marc Brodeur
Lucie Richard
Paul Allison
Jean-Paul Lussier
Président - rapporteur
Directeur de recherche
Membre du jury
Examinateur externe
Représentant du Doyen
Cette recherche s'intéressait à la demande et à l'utilisation des services dentaires et
poursuivait deux objectifs. Le premier consistait à appréhender le comportement
habituel de demande des adultes québécois tandis que le second visait à décrire leur
itinéraire thérapeutique consécutif à un problème dentaire. À cette fin, un questionnaire
fùt adressé à 9930 parents d'enfants scolarisés en maternelle et en deuxième année, ces
derniers étant sélectionnés aléatoirement à travers le Québec dans le cadre de l'Enquête
Santé Dentaire Québec 1998-1999. Si la grande majorité des f a d e s complétèrent le
questionnaire (84,9 %), la participation des pères resta très faible puisque ceux-ci
représentent à peine 12 % de l'échantillon.
Les résultats révèlent que la majorité des parents âgés de 30 à 44 ans, 76 % des femmes
et 73 % des hommes, consultent le dentiste de manière préventive et n'attendent pas que
des problèmes se déclarent. Malheureusement, de profondes inégalités viennent ternir
ces données : tandis que les personnes riches multiplient les visites de contrôle, les
pauvres tendent à les espacer et adoptent souvent un mode de consultation
symptomatique. Or, justement, cette étude montre que ceux qui attendent l'irruption de
symptômes avant d'agir ne sont pas à l'abri des maladies (49 % d'entre eux ressentirent
un problème dentaire au cours des 12 mois précédant l'enquête) et gagneraient à
consulter plus souvent.
En affectant 12 % des répondants au cours des 12 mois de la période de rappel, le bris
d'obturation dentaire apparaît comme le problème le plus fréquemment rencontré par les
adultes québécois. Les comportements de demande qui découlent de cet événement
varient grandement d'un groupe social à l'autre : les personnes défavorisées manifestent
un attentisme qui confine parfois au refus des soins alors que les personnes aisées se
dépêchent généralement de contacter le dentiste. Ainsi, dans la catégorie de revenu
familial inférieur à 30 000 $, l'attente dépasse un mois dans 60 % des cas et n'aboutit pas
toujours à la rencontre avec un praticien. Dans la catégorie de revenu de 50 000 $ ou
plus, ce chiffre tombe à 28 %.
En dévoilant un pan des comportements de demande et d'utilisation des adultes
québécois, cette recherche met donc à jour un phénomène douloureux dont le Québec,
comme la plupart des sociétés, ne parvient pas à sY&anchir : les inégalités sociales. En
s'appuyant sur la théorie de l'action de Bourdieu, cette étude a tenté de montrer comment
les structures sociales, économiques et sanitaires rétrécissent "l'univers des possibles"
dans lequel vivent les personnes pauvres, univers oppressant qui façonne leurs attitudes,
leurs comportements, et même, par contrecoup, ceux des dentistes. Faut-il se contenter
de cette situation? Nous ne le croyons pas. Cet ouvrage propose que le champ de la
santé publique s'investisse dans la lutte contre la pauvreté en développant des actions qui
toucheraient les domaines politique, communautaire et organisatiomel.
TABLE DES MAI'TÈRES
SOiMM4LRE iii
LISTE DES TABLEAUX S..
VZZZ
LISTE DES FIGURES ix
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVL~TIONS xi
REERCIEmNTS xii
1. INTRODUCTION 1
2.1. Préambule 4
2.2. Principales maladies buccodentaires 4 2.2.1. Carie dentaire 4
2.2.1.1. Étio-pathogénie 4 2.2.1.2. Épidémiologie 6
2.2.2. Parodontopathies : gingivite et parodontite 9 2.2.2.1. Étio-pathogénie 9 2.2.22. Épidémiologie 1 O
2.2.3. Conchsion 1 O
23. Modèles de traitement de la carie et des parodontopathies 11 2.3.1. Modèles de traitement de la carie 11
2.3.1.1. Modèle de l'extraction - prothèse 11 2.3.1.2. Modéle restaurateur (également nommé chirurgical) 12 2.3.1 -3. Modèle préventif (également nommé médical ou non-invasif) 13 2.3.1 -4. Synthése 14
2.3.2. Traitement des parodontopathies 15
2.4. Dans quelles circonstances les Québécois devraient-ils consulter le dentiste ? - 15 2.4.1. Les symptômes douloureux sont-ils de bons hdicateurs de besoins de services ? 15
2.4.1.1. Cas de la carie 15 2.4.12. Cas des parodontopathies 17
2.4.2. Les visites asymptomatiques sont-elles recommandables ? 18 2.4.2.1. Cas de la carie 18 2-4.2.2- Cas des parodontopathies 18 2-4.2.3. Synthése 19
2-4.3. Avec quelle ftkquence planifier les visites de routine ? 19 2.4.4. Conclusion 20
2.5. Dans quelles circonstances les Québécois consultent-ils le dentiste ? 21
2.6. Demande et utilisation des services dentaires 23 2.6.1. Concepts 23
2.6.1.1. Stratdgies relatives i?î la demande et à i'utilisation 24 2.6.12. Processus de demande 26 2.6.1.3. Processus d'utilisation 28
2.6.2. Instruments de mesure 29
2.6.2.1, Mesure de la stratégie et des comportements qui en résultent 29 2.6.22. Mesure des processus 3 1
2.7. Déterminants de la demande et de l'utilisation 32 2.7.1. Approches socioculturelles 3 3 2.7.2. Approches psychologiques 36 2.73. Approche d'Andersen 37 2.7.4. Approches privilégiées par les chercheurs en santé dentaire 39
2.8. Conclusion 40
3. OBJECTIFS DE LA RECWERCUE 42
3.1. Premier objectif : appréhender le comportement habituel de demande 43
3.2. Second objectif : décrire le processus de demande et d'utilisation en réponse à un problème dentaire 43
4.1. Stratégie de la recherche 46
4.2. Population à l'étude et échantillonnage 46 4.2.1. Population 46 4.2.2. Taille de l'échantillon et procédure d'échantillonnage 47 4.2.3. Taux de participation et pondération 48
4.3. Collecte des données et définition des variables 48 4.3- 1. Procédure de coIlecte des données 48 4.3.2. Description du questionnaire 49 4.3.3. Variables Li L'étude 50
4.3.3.1. Objectif 1 50 4.3.3.2. Objectif 2 5 1
4.4. Saisie et analyse des données 52 4.4-1. Saisie des données 52 4.4.2. Analyse des données 52
5. ARTICLE I : inégalités sociales dans la demande de services dentaires au -
Québec 54
6. ARTICLE 2 : une fréquence semestrielle des visites de contrôle est-elle nécessaire pour prévenir les problèmes dentaires des adultes ? 77
7. ARTICLE 3 : itinéraire thérapeutique des adultes québécoises après un bris - -
d'ob fura fion dentaire 94
8.1. Rappel des résultats de la recherche 115
8.2. Limites de la recherche 115 8.2-1. Conséquences de certains choix stratégiques 115
8.2.1.1. Choix de nous associer B l'Enquête Sant6 Dentaire Québec 1998- 1999 115 8.2.1.2, Choix de mettre I'accent sur les itinéraires symptomatiques 118 8.2- 1.3. Choix du cas traceur des itinéraires symptomatiques 119
8.2.2. Limites d'ordre méthodologique 120 8.2.2.1. Échantiilonnage et collecte des données 120 8.2.22, instrument de mesure 122
8.2.3. Conclusion 126
vii
8.3. Implications de la recherche 126 8.3.1. Quelles recherches complémentaires faut-il entreprendre ? 126
8.3.1.1- Axe 1 : strategie et comportement habituel de demande 127 8.3.12. Axe 2 : éI&nents d'une stratégie préventive - modéIe thérapeutique préventif et fidquence des visites de contrôle 128 8.3.1.3. Axe 3 : processus asymptomatique et symptomatique de demande 129 8.3.1 -4- S ynthése 130
8.3.2. Quelles actions faut-il engager dans le domaine de la santé dentaire ? 131
9. CONCLUSION 135
IO. RÉ~~@RENCES 138
ANNEXE I : équipe de l'enquête santé dentaire Québec 1998-1999 xiv
ANNEXE 2 : nombre de sujets sélectionnés en maternelle et en deuxième année xv
ANN- 3 : pi& attribué aux dzflérenfes strates de 1 'échantillon xvi
ANNlX?Z 4 : version fiançaise du questionnaire adressé aux parents xviii
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 indice CAOF moyen (et ses composantes) des Québécois dentés et âgés de 35 à 44 ans en 1995 en fonction de leur revenu familial annuel
Tableau 1 . symptümes douloureux et traitements à diférents stades de la carie
Tableau III indicateurs du comportement de demande de services dentaires et concepts auxquels ils se réfirent
Tableau IV tata de réponse aux questionnaires en fonction de la zone de résidence
Tableau Y princ@aIes variables répondant à l lobjectrJf/
Tableau VI princ@ales variables réponciant à l'objectif2
ARTICLE I
Tableau 1 comportement de demande de services dentaires des adultes de diflérents pays industrialisés
Tableau 2 distribution, siratzjZe par le sexe et le revenu familial annuel, des Québécok âgés de 30 à 44 ans en fonction de leur comportement de demande de services dentaires et de la fréquence de leurs visifes de contrôle
Tableau 3 régression logistique avec comme variable dépendante le comportement de demande de services denraires
Tableau 4 traitements de la carie dentaire en fonction du comportement de demande des individus et du modèle thérapeutique adopté par les dentistes
ARTICLE 2
Tableau 1 pozircentage des Québécois âgés de 30 à 44 ans ayant ressenti un problème dentaire au cours des 12 derniers mois en fonction de leur comportement de demande
Tableau 2 pourcentage des Québécok âgés de 30 à 44 ans ayant ressenti les problèmes dentaires suivants (seul le dernier problème dentaire est rapporté par les individus) au cours des 12 derniers mois en fonction de leur comportement de demande
Tableau 1 itinéraire thérapeutique engagé par les Québécoises âgées de 30 à 44 ans après un bris d'obturation dentaire en fonction de leur revenu familial annuel 112
Tableau 2 régressions logistiqzres avec pour variables dépendantes la première décision prise après un bris d'obturation dentaire et le délai enrre le bris et la consultation dzi dentiste 113
LIS'IT DES FIGURlES
Figure I
Figure 2
Figure 3
Figure 4
Figure 5
Figure 6
Figure 7
Figure 8
Figure 9
Figure I O
Figure 1 I
Figure 12
modèle causal de la carie
pourcentage des caries des enfants et des jeunes adultes restant confinées à l'émail en fonction de la période de suivi
attaque de la carie en fonction de I'age
pourcentage des Québécois âgés de 35 à 44 ans et complètement &dent& en 1993 en fonction de leur revenu familial annuel
pourcentage des Qzcébécok hg& de 35 à 44 ans en 1995 avec au moins une poche parodontale de 6 mm ou plus en fonction de leur revenu familial a n d
processus de perte des dents comécutifà la carie
pourcentage des QuébécoÏs âgés de 18 ans et plus ayant consulté le dentiste au cours des 12 derniers mot3 entre 1971 et 1993
pourcentage des adultes québécois ayant consulté un praticien au cours des 12 derniers mois en 1993 (pour les personnes âgées de 35 à 44 ans. les résultats sont strat~jiés selon le revenu familial annuel, le sexe et la langue d'usage)
modèle de Donabediun
modèle de Suchman
production des styles de vie selon Bourdieu
modèle d'Andersen
ARTICLE I
Figure 1 distribution, stratrjEe par le sexe, des Québécois âgés de 30 à 44 ans en fonction de leur comportement de demande de services dentaires et de la fréquence de leurs visites de contrôle 72
Figure 2 pourcentage des Québécois 5gés de 30 à 44 ans avec une scolarité collégiale ou universitaire, une vie de couple, une assurance dentaire privée et un dentiste de famille depuis p l u de 5 ans, en fonction du revenu familial annuel 74
ARTICLE 2
Figure 1
ARTICLE 3
iceberg de la carie dentaire 93
Figure I princ@ales variab les séquentielles de l'itinéraire thérapeutique 109
Figure 2 itinéraire thérapeutique engagé par les Québécoises âgées de 30 à 44 ans après un bris d o bturation dentaire 110
Figure 3 délai avant de comlter le dentiste en fonction de la première riécuion prise (échanlilon restreiinr QUZ- Québécoises qymr ressenti un bris de plombage dam me période antérieure allant de IZ à I mois) I I I
DISCUSSION
Figure 13 production der comportements de demande ef d'urilisation der services dentaires 131
LISTE DES SIGLES ET ABRÉVIATIONS
CAOF L'indice CAOF estime l'expérience cumulée de la carie dentaire chez un individu. Il se calcule en additionnant le nombre de faces dentaires cariées et non traitées (composante C), absentes (composante A), et obturées par un matériau de restauration (composante O)
CAOD Comme l'indice CAOF, le CAOD mesure L'expérience cumulée de la carie dentaire chez un individu. La diflférence entre Ies deux tient seulement à l'unité d'analyse : tandis que le CAOF additionne les faces, le CAOD totalise les dents cariées et non traitées (composante C), les dents absentes (compcsante A) et les dents obturées (composante O)
CLSC Centre Local de Services Communautaires
ESDQ Enquête Santé Dentaire Québec
GRIS Groupe de Recherche Interdisciplinaire en Santé de l'université de Montréal
RAMQ Régie d'Assurance Maladie du Québec
OMS Organisation Mondiale de la Santé
xii
REMERCIEMENTS
Au cours de ces trois années de doctorat, Jean-Marc Brodeur, mon directeur de
recherche, n'a pas ménagé ses efforts ni sa sollicitude. À dire vrai, je n'ai cessé d'être
h p p é par son inépuisable gentillesse et sa générosité. Toujours disponible et
bienveilkmt, toujours incisif dans ses critiques, Jean-Marc ne s'est pas contenté de faire
avancer mes études. Il s'est également soucié de mon avenir, professionnel ou autre, et
s'est dépensé sans compter pour me lancer sur orbite. Que dire de plus sinon lui exprimer
ma plus profonde gratitude et lui dire que, au moment de quitter l'université de
Montréal, je me sens un peu orphelin.
Voilà plusieurs années que je marche sur les pas de Mike Benigeri. A l'école dentaire, à
Paris, nous étions ensemble, dans le même promotion, nous croisant dans les couloirs de
l'université sans trop nous connaître. Puis Mike s'échappa et prit un peu d'avance. Il fila
d'abord plein sud, au Burkina Faso où, longtemps après son passage, des personnes
inconnues et rieuses m'interpeiiaient dans les rues de Fada N'Gourma pour obtenir de ses
nouvelles. Mike mit ensuite le cap à l'ouest, direction l'hiver et le Mont Royal. Et c'est
là, en septembre 1994, mon vieux sac à dos sur l'épaule, que je finis par le rejoindre et
qu'il m'accueillit sur le pas de sa porte. Depuis lors, Mike s'emploie à me dépanner
chaque fois que je suis dans le pétrin. Mon ordinateur qui flanche, des analyses
statistiques qui s'enlisent, Mike, homme-orchestre aux talents divers et à l'âme
généreuse, est toujours là pour me donner un coup de main et redresser une situation
délicate. Présent quand tout va mal, Mike est également là quand tout va bien, et je m'en
réjouis.
Mon travail s'est également appuyé sur d'autres personnes. Au sein de l'équipe de
L'Enquête Santé Dentaire Québec, Marie Olivier a toujours apporté avec sa rigueur et sa
compétence une bonne humeur communicative. Aussi nos réunions, tout en étant
productives, se déroulaient-elles dans une ambiance décontractée et joyeuse. Malgré un
emploi du temps surchargé, Slim Haddad me proposa son appui et contribua
généreusement à la construction du questionnaire qui garde l'empreinte de ses conseils et
de ses critiques. À l'université, Witnisse Méréus et Mathilde Renaud m'apportèrent un
formidable soutien en s'impliquant activement dans les prétests de mon questiomaire et
en mtoBant leur aide dans les tâches que je trouve les plus ingrates, la vérification des
copies, la reliure des thèses ... Chantal Galameau, bien qu'exilée en Montérégie, n'hésita
pas à me proposer son appui et répondit avec célérité à mes demandes lorsque j'eus
besoin de son expérience dans le domaine des modèles thérapeutiques. L'équipe FCAR
en promotion de la santé s'impliqua à plusieurs reprises en évaluant mes articles et en me
criblant de questions. Leurs critiques et recommandations furent utiles, et en particulier
celles que Pierre Pluye émit dans son style si particulier, à la fois généreux et tonitruant.
Le personnel administratif du GRIS et du département de médecine sociale et préventive
dut régulièrement me dépanner et répara toujours avec bienveillance les multiples
erreurs qu'une aversion irrépressible pour les démarches administratives me fit
commettre. Enfin, outre les personnes qui participèrent aux prétests, près de 8500
Québécois interrompirent leurs activités et prirent un peu de leur temps pour répondre à
notre questionnaire.
Le tableau ne serait pas complet si je ne citais le soutien indéfectible de ma famille. J'ai
apprécié que mes parents et ma grand-mère se penchent sur mes articles et n'hésitent pas
à les commenter, à les questiomer, aussi. Enfin, depuis notre renconee à Port-au-Prince,
Loma m'a fait don de sa joie dc vivre et de son enthousiasme, malgré mes longues
soirées en tête-à-tête avec l'ordinateur et mon humeur noire lorsque m'accablait le
syndrome de la page blanche.
À tous, j'adresse mes remerciements.
1. INTRODUCTION
Loin d'être délaissé, le domaine de la demande et de l'utilisation des services dentaires a
drainé l'énergie d'une nuée de chercheurs au cours des demières décennies. Leurs efforts
conjugués et leurs assauts sans cesse renouvelés ont fait fleurir une abondante
littérature : la banque de données Medline répertorie 1000 articles répondant aux mots
clés utilizatiun et dental services pour la période qui s'étend de 1980 à 1999, et encore
ces articles ne représentent-ils qu'une partie de la production scientifique. Aussi
pourrions-nous espérer que ce thème inlassablement labouré ait livré ses secrets les plus
intimes. Malheureusement, il n'en est rien. Les recherches ont beau se répéter, les
publications s'accumuler et remplir les bibliothèques, la demande et l'utilisation des
services dentaires cachent de larges zones d'ombre.
L'obscurité la plus sombre entoure les pratiques des individus et dissimule les processus
qui les conduisent ou, peut-être, ne les conduisent pas à demander et à utiliser les
services fournis par les dentistes. Pourquoi tant d'inconnues dans un domaine aussi
parcouru ? Les chercheurs pèchent avant tout dans la conceptualisation de la demande et
de l'utilisation, étape qu'ils survolent ou esquivent pour directement aborder la mesure à
l'aide d'indicateurs simples et souvent de faible validité. Aussi leurs résultats se prêtent-
ils à des interprétations somme toute assez modestes et offrent peu de pistes d'action.
Si ces lacunes conceptuelles et méthodologiques attirèrent notre attention et soulevèrent
notre intérêt pour ce domaine, ce sont les chiffres catastrophiques sur l'état dentaire des
adultes québécois qui décidèrent de notre engagement. Car la situation est plus grave
qu'il n'y parait. Demère le déclin séculaire de la carie que l'on annonce en fanfare se
cache un phénomène d'édentation qui fait des ravages d'autant plus douloureux et
intolérables qu'ils s'imprègnent de profondes inégalités sociales. Nous croyons que cette
situation trouve son origine, du moins en grande partie, dans les comportements des
Québécois relatifs à la demande et à l'utilisation des services dentaires. Cet ouvrage
s'attachera donc à mieux les comprendre, à mieux les appréhender, et engagera pour cela
une réflexion touchant à la fois les concepts et les instnunents de mesure.
2. REVUE DE LA LITTÉRATURE
2.1. Préambule
Avant que le lecteur n'entame la lecture des trois articles qui constituent le cœur de cette
thése, nous l'invitons à parcourir une revue de la littérature qui commence ici. Toute
randonnée en montagne débute dans la vallée dont elle emprunte les sentiers battus et
s'élève lentement dans une longue marche d'approche. C'est ce que nous ferons en nous
attardant sur les principales affections buccales, la carie et les parodontopathies, que
nous décrirons sous différents angles : la pathogénèse, la distribution dans le temps et
l'espace et enfin les traitements. Ces longs prolégomènes ne seront pas inutiles. D'abord
parce que ces thèmes sont dynamiques et sujets à controverses, ensuite parce qu'ils nous
aideront à déterminer des stratégies comportementales satisfaisantes en regard de la
demande et de l'utilisation des services dentaires. Ces stratégies sont-elles suivies par les
Québécois? La section 2.5 montrera que les données dont nous disposons sont
parcellaires, incomplètes et laissent cette question en suspens. Aussi terminerons-nous
par un vaste tour d'horizon sur les concepts associes à la demande, à l'utilisation, aux
processus qui les font mûrir et, enfin, à leurs déterminants.
2.2. Principales maladies buccodentaires
2.2.1. Carie dentaire
Héritier des théories microbiennes de la fin du 19e siècle, le modèle causal de la carie
dentaire auquel adhèrent Les biologistes repose sur
trois éléments primaires qui s'entrelacent et se
conjuguent (figure 1) : l'hôte (la dent), l'agent (la
flore bactérienne) et le substrat. C'est ce dernier,
fortement lié à l'alimentation, qui fournit à la flore
microbienne ses besoins nutritionnels et
énergétiques pour envahir les surfaces dentaires, les
coloniser et sécréter des substances chimiques
Figure 1 : rnodéle causal de la carie (adapté de Keyes (1) et de Nikifomk (2))
responsables de la destruction des dents. À ces éléments primaires s'ajoutent des facteurs
secondaires qui, comme le flux salivaire et son pouvoir tampon, é toeen t ou raniment le
processus carieux et modulent la progression de la maladie dans un sens ou dans
l'autre (2)-
La carie débute par une déminéraiisation superficielle de l'émail, simple petite tache
blanche qui n'entame pas la surface dentaire. Avec le temps, elle forme une cavité qui
s'insinue progressivement dans l'émail, s'introduit dans la dentine sous-jacente et se
dirige lentement vers le cœur de la dent, la pulpe. Si son cours n'est pas contrarié, la
carie finit par grignoter la totalité de la dent. Cette maladie se déclare avant tout sur les
surfaces rugueuses des dents où les micro-organismes, mettant à profit les puits, les
fosses et les sillons, trouvent une niche à l'abri des contraintes physiques pour
entreprendre leur tâche destructrice. Chez les adultes, la carie apparaît aussi sur les
surfaces radiculaires que la gencive dénude parfois sous l'effet de l'âge ou des maladies
parodontdes. Si longtemps les chercheurs ont pensé que le processus carieux était
linéaire et affichait son destin funeste dès le stade initial (3), la plupart, aujourd'hui,
rejettent vigoureusement ce modèle déjà désuet : face à la déminéralisation de la dent se
dresserait un processus inverse de reminéralisation, l'un succédant à l'autre dans
d'incessants mouvements de balancier(4). De ce grand "bras de fer" d'où la
déminéralisation triompha souvent dans le passé, la reminéralisation semble aujourd'hui
prendre s a revanche : désormais contrariée, la carie dentaire évolue lentement et parfois
même se fige, vaincue. Ce phénomène s'observe clairement parmi les enfants et les
jeunes adultes dont environ les trois quarts des lésions restent confinées à l'émail après
deux ans et cette proportion ne fléchit que doucement avec le temps (5) (figure 2).
Lorsque la carie fianchit la jonction amélo-dentinaire, toutefois, sa course à travers les
tissus plus tendres de La dentine devient plus facile et semble s'accélérer (6, 7). Restons
tout de même prudents, ce sujet manque de données et d'ailleurs, comment pourrait-il en
être autrement ? Évaluer la vitesse de la maladie dans la dentine fait courir le risque de
lésions pulpaires irréversibles et pose aux chercheurs d'incontournables questions d'ordre
éthique.
Figure 2 : pourcentage des caries des enfants et des jeunes adultes restant confinées à l'émail en fonction de la période de suivi (adapté de Pitts (5))
La carie dentaire est considérée comme une maladie moderne des pays occidentaux, non
qu'elle n'existait pas dans les temps anciens, mais parce qu'elle prit son essor dans la
seconde moitié du 19= siècle (8-11) pour atteindre son apogée dans les années 1960-
1970. Jugée par l'OMS comme l'un des grands fléaux de notre temps, elle affectait la
quasi totalité de la population des sociétés industrielies. C'est alors que, par un
revirement dont l'histoire est pourtant coutumière, elle prit le monde par surprise en
amorçant un fiacassant déclin parmi les jeunes. Le Québec, comme les autres, fut
entraîné dans cette chute dont l'indice CAOF' enregistra l'amplitude : parmi les
adolescents de 14 ans, sa valeur moyenne dégringola de 9,4 a 3,2 entre 1977 et
1997 (12).
Ce déclin inattendu de la carie qui réjouit les épidémiologistes et pousse même
Baum (13) à évoquer la mort de la dentisterie présage-t-il un avenir radieux pour la santé
buccodentaire des Québécois ? Malheureusement, nous en doutons. Notre manque de
confiance en des "lendemains qui chantent" reflète peut-être un scepticisme naturel. Sans
doute se nourrit-il aussi du regard que nous portons s u . l'histoire, sur ses tropismes, ses
déterminismes et ses hasards. Retournons-nous sur les maladies infectieuses qui
labourèrent les siècles, sur la peste qui joua à lui terrifiant cache-cache avec l'humanité,
profitant de longs silences pour calmer les inquiétudes avant de lancer ses attaques
mortelles (14). Sans nous aventurer dans des comparaisons hasardeuses, que penser du
' L'indice CAOF estime i'expérience cumulée de la carie dentaire chez un individu. Il se c a l d e en additionnant le nombre de faces dentaires cariées et non traitées (composante C), absentes (composante A), et obturees par un matériau de restauration (composante O).
déclin de la carie ? Nos héros modernes, les fluorures, ont-ils définitivement gagné la
partie ? 11 y a lieu d'en douter. La carie recule, se tapit, se cache, mais ne s'efface pas,
simplement ralentie par un rééquilibrage des forces qui s'opposent, la déminéralisation
d'un coté, la reminéralisation de l'autre(4). Ses pics d'incidence, qui culminent
traditionnellement à 6 et 14 ans, subissent une sévère érosion, mais ils tiennent toujours.
Et puis, qui sait si la maladie ne prépare pas sa contre-attaque et ne s'apprête à rejaillir à
l'âge adulte, sous la forme d'une recrudescence des lésions radiculaires, par exemple
(figure 3). Les jeunes de 14 ans, parmi lesquels nous soulignions plus tôt la chute de
l'indice CAOF, ne sont donc pas tirés d'affaire et leur route est encore bien longue.
Figure 3 : attaque de Ia carie en fonction de t'âge (adapte de Nikiforuk (2, p42))
Âge (annf es)
Notre pessimisme se nourrit aussi de la situation dentaire catastrophique des adultes nés
trop tôt pour avoir pleinement profité du déclin de la carie. Ainsi, 14 % des Québécois
âgés de 35 à 41 ans ont déjà perdu toutes leurs dents naturelles et cette proportion enfle
lorsque les cohortes vieillissent : 22 % entre 45 et 54 ans, 37 % entre 55 et 64 ans et
58 % à partir de 65 ans (15). Faut-il, pour finir, nous pencher sur les inégalités sociales
et souligner que la carie sévit panni les plus pauvres, marqués dès l'enfance par leur
origine sociale et leurs difficiles conditions d'existence ? Ainsi, pratiquement le quaxt des
personnes âgées de 35 à 44 ans et gagnant moins de 25 000 $ par an sont totalement
édentées (l5), chifne qui laisse pantois les chercheurs et les intervenants en santé
publique et accable une société dont une des vocations est d'assurer le bien-être de tous
les individus, sans discrimination (figure 4).
Figure 4 : pourcentage des Québécois âgés de 35 à 44 ans et complètement édentés en 1993 e n fonction de leur revenu familia1 annuel
20%
10%
0% /s Revenu familial
+O - '*o. annuel "'sa
Oos
Si L'on s'intéresse à la partie cachée de l'iceberg, c'est à dire aux seules personnes qui
conservent des dents naturelles, les inégalités sociales persistent en dépit d'un biais dans
les comparaisons. Certes, les plus démunis ne montrent pas une plus grande expérience
de la carie, l'indice CAOF variant peu selon le revenu, mais ils affichent plus de dents
absentes que les riches (16) (tableau 1). Ils présentent aussi plus de caries non traitées,
2,6 contre 0,9 en moyenne par personne, valeur qui trahirait un recours trop tardif aux
services dentaires ou leur utilisation inadéquate.
En bref, derrière le déclin de la carie et l'optimisme qui l'accompagne se cache une
réalité douloureuse. Douloureuse pour beaucoup de personnes pauvres qui duchappent
pas à une maladie dont les symptômes rythment le cours de la vie et laissent souvent des
séquelles indélébiles : la perte des dents. La réalité est également déplaisante pour les
chercheurs en santé publique et, nous le croyons, pour de nombreux dentistes que la
carie dentaire et l'édentation remplissent d'un sentiment d'échec, d'impuissance ou de
culpabilité.
Tableau 1 : indice CAOF moyen (et ses composantes) des Québécois dent& et âgés de 35 à 44 ans en 1995 en fonction de leur revenu familial annuel
Revenu familial annuel Nombre de faces Nombre de faces (dents) Nombre de faces Total cariées non traitées absentes obturées (imdice CAOF)
Moins de 30 000 $
30 O00 $ il 59 999 %
60 O00 % ou plus
2.2-2- Parodontopathies : gîngivite et parodontite
Les parodontopathies désignent un ensemble d'affections Mammatoires des tissus mous
et osseux qui soutiennent les dents. Comme la carie, elles sont causées par des bactéries
qu'abrite la cavité buccale et qui s'accumulent naturellement autour des dents sous la
forme d'une pellicuie blanche et moUe, la plaque (17). Si cette dernière, redoutable, n'est
pas éliminée lors du brossage ou par la Mction des aliments, des lèvres ou de la langue,
elle entraîne vite une inflammation de la gencive que l'on nomme gingivite et qui, au
bout de 10 à 21 jours, alerte la personne par des saignements, parfois spontanés, mais
aussi par des douleurs et des altérations de la morphologie tissulaire : la gencive gonfle
et abandonne sa codeur habituelle pour un rouge vif(18).
Battant vite en retraite lorsque la personne améliore son hygiène buccale, la gingivite
s'attarde indéfiniment si un équilibre s'établit entre les défenses corporelles et les rnicro-
organismes. Parfois, ce fragile équilibre se brise et l'inflammation prend le dessus, se
propageant aux tissus sous-jacents et donnant naissance à la parodontite. Alors
commence son long travail de sape : la maladie détruit progressivement l'os alvéolaire et
les dents, perdant leur soutien naturel, se mobilisent lentement jusqu'au jour où, en bout
de course, déracinées, elles f i s sen t par tomber. Si la perte d'attache osseuse
s'accompagne parfois d'une récession gingivale qui dénude les racines deritaires, souvent
la gencive se plaque-t-elle contre les surfaces radiculaires pour former des poches riches
en germes pathogènes qui, en s'approfondissant, deviennent vite inaccessibles au
nettoyage quotidien. Soulignons que, contrairement à la gingivite, la parodontite
provoque des lésions qui se montrent difficilement réversibles : le terrain perdu et
abandonné à la maladie se récupère rarement (1 8).
La parodontite progresse différemment selon les individus et l'état d'avancement de la
maladie. Tantôt elle évolue de manière linéaire, tantôt elle se manifeste par de brusques
poussées entrecoupées de longues périodes de rémission, plusieurs années en l'absence
de traitements (19, 20). Par exemple, dans un groupe de laboureurs sri lankais dont
l'hygiène buccodentaire était loin d'être une préoccupation majeure, Loe (2 1) a constaté
que la maladie ne progressait rapidement, jusqu'à un millimètre par année, que dans un
petit groupe d'individus, à peine 8 % de l'échantillon. Pour la grande majorité des
laboureurs, 8 1 %, la perte d'attache osseuse restait modeste en ne dépassant pas un demi
millimètre par an sur une période de 15 ans- Enfin, pour les I l % restants, la situation ne
s'aggravait pas pendant la durée de l'étude.
La gingivite se déclare très tôt dans l'enfance et se répand si vite qu'à la puberté elle
n'épargne presque personne. Sa prévalence et sa gravité amorcent alors un léger reflux,
courte période de répit accordée à l'adolescence avant l'arrivée d'une nouvelle vague à
l'âge adulte. Excepté dans ses formes juvéniles, très rares, la parodontite se manifeste
surtout après 40 ans, c'est pourquoi elle fut longtemps considérée comme un signe
normal de vieillissement alors que l'influence de l'âge reflète simplement une plus
longue exposition aux facteurs étiologiques (18). Au Québec, en 1995, 52 % des
personnes âgées de 35 à 44 ans présentaient au moins une poche parodontale de quatre à
cinq millimètres de profondeur et 21 % montraient une poche de six millimètres ou
plus (16). Ici encore, les Québécois ne sont pas égaux face à la maladie et leur condition
sociale vient jouer un bien triste jeu : si les poches profondes affectent peu les riches, il
en va différemment des pauvres, la prévalence s'élevant à 29 % (22) pamll ceux gagnant
moins de 30 000 $ par an (figure 5).
Figure 5 : pourcentage des Québécois âgés de 35 à 44 ans en 1995 avec au moins une poche parodontale de 6 mm ou plus en fonction de leur revenu famiIia1 annuel
30%
20%
10% Revenu familial
Moins dc 30 000s 30 000 a 59 999s 60 000s ou plus annuel
2.2.3. Conclusion
Ainsi, davantage affectés par la carie et par les parodontopathies, les Québécois de
milieu défavorisé sont victimes d'édentations précoces et extensives. Le domaine
buccodentaire n'échappe donc pas à des inégalités sociales qui, faut-il le rappeler,
touchent profondément les autres domaines de la santé et génèrent une abondante
littérature. Aussi renvoyons-nous le lecteur intéressé par ce sujet vers des ouvrages de
référence. concernant le Québec, citons le Rapport annuel 1998 sur la santé de la
population publié par la Direction de la santé publique de Montréal-Centre. Ce rapport
brosse un portait inquiétant de notre société où, "pour les résidents des quartiers à faible
revenu de Montréal, L'espérance de vie est de 5 ans inférieure à celle dans les zones à
revenu élevé. Il ne s'agit pas de quelques années à soustraire a la fin d'une longue vie par
ailleurs en santé, mais souvent d'une vie de qualité réduite, car les inégalités sociales de
la santé s'observent à tous les âges de la vie (. . .)" (23, p iv). Citons également le rapport
Black (24). Publié en Angleterre en 1980, celui-ci montrait que les gens riches vivaient
plus longtemps que les pauvres, et que cet écart s'était accru au cours des 50 dernières
années. Enfin, toujours en Angleterre, ment io~ons l'étude de Whittehall initiée par Rose
et Marmot (25) chez des cols blancs de la fonction publique et remarquablement
synthétisée par Evans (26). Là encore, le taux de mortalité augmente lorsque le rang
social diminue, et ce lien s'applique à toutes les causes de décès étudiées, même en
contrôlant pour les facteurs de risque connus.
2.3. Modèles de traitement de la carie et des parodontopathies
2.3.1. Modèles de traitemen[ de la carie
Dans le traitement de la carie dentaire, trois modèles ont parcouru et successivement
dominé le 20e siècle : l'extraction, la restauration et la prévention.
2.3.1.1. Modèle de L'extraction - prothèse
L'extraction de la dent et son éventuel remplacement prothétique constituait la réponse
typique du dentiste face à la carie à la fin du 19' siècle et au début du 20e (27), non qu'il
fut impossible d'obturer les cavités, le praticien s'y hasardait quelquefois (28), mais
parce que les matériaux et les techniques restaient modestes et les coûts trop élevés pour
la plus grande partie de la population. Un faible accès géographique aux services laissait
également peu d'alternatives : seules des raisons impérieuses motivaient la consultation
du dentiste. Ce modèle, aujourd'hui décrié, symbole douloureux que la profession
dentaire tente d'enfouir dans son passé, continue pourtant son règne dans beaucoup de
pays en développement où les dentistes, peu nombreux, accablés par une instrumentation
désuète, soulagent ies souffi.ances et se résignent au rôle ingrat "d'arracheurs de dents".
Si au Québec et dans les autres sociétés industrieiles les praticiens renvoient ce modèle à
la préhistoire de la dentisterie, que dire des populations ? Certains groupes ne s'y
réfèrent-ils pas, encore et toujours ? Rappelons que les couches les plus basses de notre
société sont meurtries par le phénomène de l'édentation, signe anachronique d'une
demande pour un traitement sufanné.
2.3.1.2. Modèle restaurateur (également nommé chirurgical)
L'extraction fût abandornée pour une approche dont les principes techniques, énoncés
par Black (29) en 1908, traversèrent le 20' siècle sans grande concurrence, ni remise en
question, si bien qu'on eût pu les croire éternels. Dans cette révolution thérapeutique, le
dentiste se débarrassa de son habit d'arracheur de dents pour enfiler celui de restaurateur,
d'artiste, accédant ainsi à la noblesse que cet état confere. Car avec le modèle
restaurateur désormais, le praticien refuse l'extraction si ce n'est en dernière extrémité : il
élimine les tissus cariés, taille une cavité rétentive dans l'émail et la dentine puis l'obhue
à l'aide d'un matériau inerte, l'amalgame, qu'il sculpte pour que la dent retrouve sa
morphologie, sa fonction et sa beauté. Malheureusement, si la restauration permet au
professionnel de "sauver" l'organe dentaire et d'exercer ses talents artistiques, le recul
montre qu'elle est souvent de courte durée, qu'une carie se déclare à nouveau sur les
tissus sains ou que l'amalgame, vieilli, usé, perde son intégrité ou se brise. Ainsi la dent
cariée entre-t-elle dans des cycles de restauration - rerestauration qui vont en
s'accélérant car le nouvel amalgame est généralement plus volumineux et plus fragile
que celui qu'il remplace (30,3 1). En bout de course, il faut souvent se résoudre à ce que,
justement, l'on souhaitait éviter : l'extraction (figure 6).
Figure 6 : processus de perte des dents consécutif a la carie (adapté de Kingman (32))
--i L a carie &vollie jusqu'à la perte de la dent (modèle 0 --b= - a --+- 4 :.-.t de l'extraction)
1' 1 1' ---: La dent carite est restain& mais une succession de - cycles de resrauration - rerestauration ccndiot
.I lentement ii la perte de Ia dent
L'efficacité du modèle restaurateur pour fieiner le processus de perte des dents dépend
beaucoup du stade de la carie : lorsque celle-ci débute, le dentiste pose un petit
amalgame dont la solidité lui assure une longue vie (flèche 1 sur la figure 6); en
revanche, quand elle est étendue et profonde, elle exige du praticien un amalgame
volumineux, h g i l e (flèche 2), conduisant à brève échéance à la pose d'un nouvelle
obturation, d'une couronne prothétique (flèche 3) ou même à l'extraction (flèche 4). Bien
évidemment, la résistance de l'amalgame dépend aussi de la compétence du dentiste et
de la qualité des matériaux qu'il emploie. Au sein d'un même pays, la Grande Bretagne,
Maryniuk (33) note que la durée médiane de vie des amalgames varie de 5,5 à 11,s
années d'une étude longitudinale à l'autre. Akerboom (34) laisse penser que cette période
pourrait être un peu plus longue en constatant que seuls 8,5 % des amalgames couvrant
plusieurs surfaces dentaires sont changés après dix ans. Toujours est-il que le modèle
restaurateur de traitement de la carie dentaire, en exigeant le contrôle et le
renouveIlement des amalgames, crée des besoins de longue haleine qui occupent jusqu'à
71 % de toute l'activité des dentistes (30) et qui, en conséquence, drainent d'énormes
ressources économiques.
2.3.1.3. Modèle préventif (également nommé médical ou non-invasif)
C'est avec le déclin de la carie que le modèle restaurateur commença à subir les assauts
des critiques et, soudain, vacilla sur des bases devenues fiagiles. En effet, avec le lourd
fardeau des cycles de restauration de la dent, restait-il pertinent d'obturer des lésions qui,
par un rééquilibrage des processus de déminéralisation et de reminéralisation, risquaient
de guérir sans l'aide du dentiste ? N'était-il pas préférable d'attendre, de surveiller
l'évolution des lésions, et même de les aider à se reminéraliser ? Ne devait-on pas limiter
l'usage des amalgames aux seuls cas où la carie ne s'arrêtait pas et menaçait la pulpe
dentaire ? C'est avec ces remises en question que prit forme un modèle préventif destiné
à préserver l'intégrité des tissus dentaires et à augmenter les chances de conservation des
dents sur l'arcade, modèle basé sur "le diagnostic de l'activité carieuse, I'instauration de
mesures prophylactiques individualisées visant la reminéralisation des lésions, le suivi
médical des lésions (monitoring) jusqu'à confirmation de la rerninéraiisation, les
traitements restaurateurs étant réservés aux lésions avec cavitation" (3 5).
Sapé dans ses fondations, le modèle restaurateur bat aujourd'hui en retraite et laisse
lentement sa place au modèle préventif dans les universités, presque à regret, sous la
pression de personnages charismatiques tel Anusavice (30) qui, en 1995, vitupérait les
nombreuses écoles dentaires américaines tardant à enseigner les protocoles de
reminéralisation. Tout changement de paradigme se fait dans la douleur, laissant les
personnes désemparées, perdues (36, p123), et les dentistes n'échappent pas à ce
sentiment troublant car la majorité d'entre eux proviennent du même moule de l'école
restauratrice. Aussi peut-on comprendre les difficultés qu'ils éprouvent face à cette
révolution, pas tant dans l'acquisition de nouvelles techniques, qui restent simples au
demeurant, que dans l'abandon d'une certaine vision de la dentisterie et de ses grands
maîtres.
2.3.1.4. Synthèse
Nettleton (37, p29) soutient que la dentisterie s'est fondée sur le concept de prévention, à
l'image de la santé publique. En fait, il lui aura fallu près d'un siècle pour passer d'un
modèle de prévention tertiaire à un modèle de prévention primaire de la carie même si,
aujourd'hui encore, les trois approches continuent à cohabiter et à rivaliser. L'application
du premier modèle conduit à une édentation précoce des individus, et l'on peut
s'inquiéter de sa survivance auprès des Québécois de milieu défavorisé dont l'indice
CAOD subit l'emprise de la composante A (nombre de dents absentes). Le modèle
restaurateur ne fait pas fléchir la valeur absolue du CAOD (38), mais, correctement
appliqué, il soulage la composante A, ne serait ce que de manière temporaire, en
transférant son poids a la composante O (nombre de dents obturées). Finalement, le
modèle préventif tranche avec les deux précédents puisqu'il tente de conserver les dents
saines et un indice CAOD proche de la vaieur zéro. Malheureusement, son implantation
est encore lente en Amérique du Nord et bien sûr au Québec où, par exemple, les jeunes
reçoivent très peu d'agents de scellement, minces films plastiques codés dans les puits et
sillons des dents (39).
2.3.2. Traitement des parodontopathies
Les procédures pour traiter la gingivite sont les mêmes que celles destinées à la prévenir
et se résument essentiellement à l'elimination mécanique de la plaque. L'individu y
prend une part importante par le brossage et l'utilisation de la soie, de même que le
professionnel, hygiéniste ou dentiste, qui enseigne l'hygiène et complète la prophylaxie
en enlevant les accumuiations de plaque molle ou calcifiée (tartre). Également
applicables au traitement et à la prévention de la parodontite, ces mesures ne sufnsent
pas lorsque les poches parodontales s'approfondissent trop. Inaccessibles au brossage au
delà de cinq millimètres de profondeur (1 7) et riches en germes pathogènes, les poches
doivent être réduites ou même supprimées par des interventions chirurgicales touchant
les tissus osseux et gingivaux (40). Le contour gingival ainsi remodelé, l'élimination de
la plaque redevient possible et permet de fieiner ou même de bloquer le processus de
perte d'attache de la dent.
2.4. Dans quelles circonstances les Québécois devraient-ils consulter le dentiste ?
2.4.1. Les symptômes douloureux sont-ils de bons indicateurs de besoins de
services ?
2.4.1.1. Cas de Ia carie
Brefs et discrets, les premiers symptômes douloureux de la carie apparaissent lorsque
celle-ci a fianchi l'émail et pénétre un tissu parcouru de fibres nerveuses, la dentine. Le
froid des boissons et des aliments provoque alors une sensation désagréable mais si
furtive au début que la personne n'y accorde pas toujours de l'importance et parfois
même l'ignore. C'est donc souvent par un coup de tonnerre que la carie, atteignant la
pulpe dentaire, fait son entrée en scène : des douleurs violentes, spontanées, éclatent
brutalement et laissent peu de répit à l'individu dont la préoccupation majeure devient le
soulagement de ses so&ances (tableau II),
Dans le modèle radical de l'extraction, les symptômes signalent qu'une dent est malade
et qu'un destin tragique l'appelle. Aussi la personne qui en est victime doit-elle se
résigner au pire, l'extraction, soit en anticipant la rage de dents qui s'annonce, soit en
attendant que Ia douleur apparaisse et ne laisse plus d'alternative. En bref, les symptômes
constituent un indicateur valable de besoins de services puisqu'aucun traitement
améliorant le pronostic n'est disponible pendant la période présymptomatique. Avec le
modèle restaurateur, en revanche, Ies perspectives changent. En consultant après la
survenue des symptômes, la personne se prive d'une obturation précoce de la carie qui
améliorerait l'espérance de vie de la dent. Le modèle préventif va encore plus loin en
accroissant les bénéfices des traitements présymptomatiques : la remïnéralisation
entreprise lorsque la lésion est superficielle bloque la cane et évite d'engager la dent
dans des cycles de restauration - rerestauration qui conduisent souvent à l'extraction. En
conclusion, nos deux révolutions thérapeutiques ont relégué les symptômes de la carie
au rang d'indicateurs tardifs des besoins en services. Si le modèle de l'extraction
enfermait l'individu dans un monde de sensations, de perceptions et de douleurs, le
modèle restaurateur et, a forliori, le modèle préventif aspirent à le plonger dans un
monde asymptomatique et paisible.
Tableau II : symptômes douloureux et traitements a différents stades de la carie
Progression de la carie Ldsion superficielle de Cavité limitée A l'émail Cavitt touchant la Lésion atteignant la dentaire I'email dentine pulpe
Traitement requis avec le modéle de l'extraction
Traitement requis avec le modèle restaurateur
Rares Sensibilité au froid Douleur spontanée ("rage de dentn)
Amalgame
Extraction
Amalgame Traitement de canal / coumnne
Traitement requis avec le Services préventifi Services pdventiti Services prkventifi Tnitement de canal / modtle prkventif (rerninéralisation) (rernintralisation) etfou amalgame couronne
Nous terminerons cette section relative à la carie dentaire en abordant le cas de son
principal avatar, l'amalgame. Faut-il le remplacer après quelques années ou simplement
attendre qu'il se brise et attire l'attention de l'individu? Le renouvellement de
l'amalgame usé, vieilli par les années, mais encore solide, fonctionnel et
asymptomatique, est une tentation qui dépasse le simple intérêt financier du dentiste, Ie
modèle restaurateur ayant poussé au plus haut degré le culte de la perfection de sa
morphologie, de Ia finesse de ses sculptures et, disons-le, de sa beauté. Si l'avènement du
modèle préventif ne remet pas en cause un certain perfectionnisme, il met toutefois en
garde contre ses excès : le vieillissement de l'amalgame ne signifie pas qu'il perd ses
qualités fonctionnelles. La rerestauration précoce apporte donc de faibles bénéfices en
regard de ses inconvénients, souvenons-nous que la nouvelle obturation tend a dépasser
en volume et en fiagilité celle dont elle prend la place- Voici pourquoi, contrairement à
Ia carie qu'fi s'agit de traiter le plus tôt possible, Anusavice (30) recommande le plus
grand attentisme dans le renouvellement de l'amalgame et suggère même de le réparer
pour repousser cette échéance.
2.4.1.2. Cas des parodontopathies
Symptômes classiques de la gingivite, la douleur, les saignements et la mauvaise haleine
sont si discrets et si banals qu'ils laissent souvent la personne dans l'ignorance de sa
maladie et même de la conversion de celle-ci en parodontite. Parfois est-ce la mobilité
dentaire qui, beaucoup plus tard, éveille L'attention; dans d'autres cas, c'est la poche
parodontale dont Ia profondeur excessive génère un abcès qui déforme Ie contour des
muqueuses et provoque des douleurs plus violentes.
Dans la cas de la gingivite, la douleur et les saignements constituent un bon indicateur
d'un besoin en mesures prophylactiques, et l'individu peut les adopter ou les renforcer
sans nécessairement faire appel à un professionnel (1 8). Il en va différemment pour la
parodontite en raison de son caractère irréversible et de la discrétion des symptômes qui
jalonnent sa progression. Ces derniers conduisent à une consultation tardive du dentiste
qui prive l'individu de traitements précoces relativement efficaces (41) : nettoyage et
curetage si les poches sont de profondeur moyenne, interventions chirurgicales
lorsqu'elles se révèlent profondes.
2-42. Les visites asymptomaîiques sont-elles recornrnundables ?
Puisque les symptômes de la carie et de la parodontite sont des indicateurs tardifs d'un
besoin en services dentaires, la logique appelle des consultations précoces,
asymptomatiques, que les dentistes prônent avec beaucoup d'ardeur même si Hill (42)
tempère quelque peu leur zèle en posant trois conditions d'ordre sanitaire : les tests de
diagnostic sont-ils valides et montrent-ils une forte valeur prédictive positive ? Le
diagnostic précoce améliore-t-il le pronostic ? Les traitements et, ajoutons-le, Ies
mesures préventives sont-elles efficaces ? Dans les paragraphes précédents, nous avons
répondu par l'affirmative aux deux dernières conditions, aussi nous reste-t-il la première
que nous traiterons dans les sections suivantes.
2.4.2.1, Cas de lacarie
Traditionnellement, les dentistes examinent la cavité buccale et posent leur diagnostic en
s'aidant d'une lampe, d'un miroir et d'un explorateur. Malgré la confiance rassurante
qu'ils dégagent dans cette situation, leur diagnostic souffre parfois d'erreurs, non par
manque de compétence, mais simplement parce que les caries peu volumineuses sont
difficiles à détecter et trompent parfois leur œil exercé. Certes, l'examen clinique
conventionnel affiche une forte spécificité, mais sa sensibilité est faible Lorsque la lésion
se limite à l'émail et à la dentine (43). Elle tend même à se dégrader avec l'accroissement
récent des caries cachées (hidden caries), nommées ainsi parce qu'elles se dissimulent
derrière une surface pratiquement intacte et progressent dans la plus grande
discrétion (44). La dentisterie dispose de tout un arsenal technologique pour éclairer les
diagnostics, mais beaucoup de praticiens tardent à en profiter (45). Par exemple, si la
radiographie s'est implantée il y a longtemps dans les cabinets dentaires, cela n'est pas
encore le cas pour l'illumination par fibre optique (FOR) ou pour les systèmes utilisant
la conduction électrique.
2.4.2.2. Cas des parodontopathies
Le sondage de la profondeur des poches à l'aide d'une sonde parodontale o B e au
dentiste une mesure satisfaisante de la perte d'attache osseuse (46). Celle-ci indique une
activité microbienne antérieure mais fournit toutefois peu d'indications sur l'activité
présente et fiture d'une maladie qui progresse souvent par à-coups. Haffajee (47), par
exemple, révèle que les poches, les saignements et même la suppuration constituent un
très mauvais prédicteur d'une aggravation de la maladie, ce qui conduit sans doute
Loe (48) à déclarer : "I would submit that the most profound problem in clinical
periodontolog~ today is the Zack of precise criteria for disease acrivity and for
identifying patients at risk".
2-4.2.3, Synthèse
Les tests de dépistage des maladies buccodentaires recueillent donc quelques critiques :
pour la carie, le passage du modèle restaurateur au modèle préventif exige une détection
plus précoce des lésions et appelle l'adoption d'outils plus sensibles par les dentistes;
pour la parodontite, le diagnostic se montre satisfaisant mais la prédiction d'une
aggravation de la maladie reste fort aléatoire. Malgré ces lacunes que la profession
dentaire devra bien combler un jour, Leake(41) estime que la consultation
asymptomatique du dentiste est pertinente, surtout pour la carie, et répond globalement
aux exigences formulées par Hill (42).
2.4-3. Avec quelle fréquence planifier les visites de routine ?
De la conviction que les visites asymptomatiques étaient pertinentes, à la prescription de
leur fréquence semestrielle, il n'y eut qu'un pas que l'Association Dentaire Britannique
h-anchit dès 1893 (37, p33), posant ainsi les fondations d'un dogme auquel s'accrochent
toujours la plupart des praticiens et notamment ceux du Québec (49). Aucune Bastille
n'étant sans faille, Sheiham (50, 5 1) lui décocha ses premières flèches à la fin des années
1970 en estimant que Ia consultation semestrielle ne reposait pas sur des bases
scientifiques. Selon lui, la vitesse de progression des maladies buccodentaires serait
l'élément essentiel à considérer pour planifier les visites : en l'occurrence, leur lenteur
justifierait un espacement des rencontres d'autant plus grand que les personnes seraient
âgées. Cette croisade trouva un écho favorable dans un pays comme la Norvège qui,
abandonnant ses vieux principes, décida d'espacer les visites de rappel jusqu'à 20 mois
pour 80 % des adolescents et, dans le même temps, choisit d'appliquer un modèle de
traitement préventif de la carie dentaire qui, nous l'avons vu, exige pourtant une
détection précoce des lésions (52). Une des caractéristiques intéressantes du programme
norvégien tient à une certaine flexibilité accordée au dentiste qui peut écarter
contraire rapprocher les visites selon le risque ou la vulnérabilité de l'enfant (53).
Peu sensible aux arguments de Sheiharn, EIderton (54) s'est posé en défenseur de la
visite semestrielle, surtout avec l'avènement du modèle préventif qui réclamerait un
renforcement des contacts entre l'individu et son dentiste : "Patients have to be
repeatedly exhorted and re-advised"' . Néanmoins, même dans ce cadre, les perspectives
changent. En 1999, dans un forum de discussion intemet, un professeur d'université de
New York faisait partager sa vision d'une dentisterie nouvelle dans laquelle le
professionnel s'intégrerait pleinement à sa communauté et délaisserait son rôle
traditionnel de "mécanicien" :
"lf we look beyond cavities, we see dentists who are practising as doctors; they do growth counselling, talk about overall nutrition and body health, make sure sealants are placed on potentially susceptible surfaces they have identifed and pay close attention to over-retention of primary teeth. They look for signs of unusual Wear, e-g. erosion. They think about and custom-make mourh protectors to prevent unnecessary trauma etc, etc. There is plenty for them to do of a preventive nature on recalls" .
Ainsi le déclin de la carie dentaire, induisant un modèle préventif de traitement, dans un
étrange paradoxe, justifierait aujourd'hui une emprise accrue du dentiste sur ses clients.
C'est la voie qu'a choisie la ville de New, au Danemark, en implantant un programme
municipal destiné aux enfants et résolument axé sur la prévention. En fonction du risque
individuel, les séances consacrées à l'hygiène buccodentaire, à l'éducation pour la santé
et au contrôle des caries se trouvent ainsi multipliées, jusqu'à 11 par an pour certains
enfants. Selon Thylstnip (59, cette débauche d'efforts apporterait d'éclatants résultats,
l'indice CAOF diminuant plus que dans le reste du pays et les dents des jeunes
participant au programme restant saines plus longtemps.
2.4.4. Conclusion
Si les chercheurs et les dentistes s'accordent sur l'importance des visites
asymptomatiques, c'est à dire organisées avant l'apparition des symptômes, le débat
concernant leur fréquence se montre âpre et indécis. Le dogme de la visite semestrielle
tient-il toujours ? Au Québec, il prévaut dans le domaine professionnel malgré les
critiques toujours plus vives qui l'accablent. Certains, comme Sheiham, souhaitent
espacer les consultations, d'autres, au contraire, préfërent les rapprocher; enfin,
beaucoup pensent que la fréquence doit être modulée en fonction des besoins qui, pour
un même individu, varient au cours du temps en fonction de l'âge ou des circonstances.
Lorsque l'on se penche sur le triste tableau de la santé buccodentaire au Québec, la
question qui vient également à I'espnt est la suivante : comment les Québécois se
comportent-ils dans ce domaine ? Consultent-ils de manière préventive, cornme le
recommandent instamment les dentistes, ou attendent-ils que des symptômes se
déclarent avant d'agir? Et quand ces derniers se manifestent, que font-ils ? Dans la
section suivante, nous montrerons que le Québec, pourtant riche en études
épidémiologiques, manque toujours de domées dans le domaine de la demande et de
l'utilisation des services dentaires.
2.5. Dans quelles circonstances les Québécois consultent-ils le dentiste ?
Jusqu'à présent, les chercheurs québécois n'ont pas accordé à ce domaine d'étude
l'attention qu'il mérite, non par manque d'intérêt mais parce que leurs efforts furent
engloutis dans l'établissement d'un portrait sanitaire de la population, vaste ouvrage qui
nécessita une série d'enquêtes provinciales ciblant les enfants et les adultes. Les données
dont nous disposons proviennent d'un indicateur classique, la visite du dentiste au cours
des 12 derniers mois, que les chercheurs glissent régulièrement dans leurs questionnaires
a fh de collecter des informations complémentaires. Celles-ci ne sont pas dénuées
d'intérêt puisqu'elles révèlent que la proportion d'adultes québécois accédant aux
services dentaires s'est fortement accrue dans la seconde moitié du 20e siècle, passant de
29 % en 1971 à 53 % en 1993 (figure 7).
Figure 7 : pourcentage des Quc?bécois âges de 18 ans et plus ayant consulté le dentiste au cours des 12 derniers mois entre 1971 et 1993
Sources des donnees :
- 1971 et 1985 : Brodeur et al (56) - 1988 : Brodeur et al (57) - 1993 : Brodeur et al (58)
Ce phénomène d'ouverture aux services dentaires est commun à la plupart des sociétés
industrielles; il sufit de se pencher sur le cas des États-unis ou de la Grande Bretagne
pour s'en convaincre (59,60) : rencontrer le dentiste était un événement rare au début du
siècle, exceptionnei même pour les pauvres et pour ceux qu'un habitat rural isolait du
monde. Puis, peu à peu, les gens et les dentistes se sont rapprochés, la consultation s'est
faite plus commune en s'intégrant lentement aux habitudes et qui sait si aujourd'hui elle
n'est pas devenue une affaire banale pour certains. Nous serions tentés de parler de
démocratisation si la figure 8 ne venait nous ramener a la réalité : l'accès aux services
varie grandement d'un groupe à l'autre, répondant à de nombreux facteurs parmi lesquels
on notera l'âge, le sexe, la langue d'usage et, bien sûr, encore et toujours, le niveau socio-
économique. Celui-ci agit comme un prisme qui décompose la société québécoise en un
large éventail : parmi ceux qui gagnent moins de 25 000 $ par an, la proportion t o m e
autour de 55 %, alors qu'à l'autre bout de l'échelle des revenus, elle culmine à 85 % (15).
Rappelons, s'il le faut encore, que la prévalence de l'édentation complète suit un gradient
inverse de celui-ci.
Figure 8 : pourcentage des adultes québécois ayant consulté un praticien au cours des 12 derniers mois en 1993 (pour les personnes âgées de 35 Ci 44 ans, les resultats sont stratifiés selon le revenu familial annuel,
I
Adultes â g 6 de 35 Q 44 ans
Ainsi l'indicateur qui appréhende la visite dentaire au cours des 12 derniers mois n'a-t-il
pas été inutile au Québec, d'abord en dégageant une tendance séculaire dans l'accès aux
services, puis en révélant les disparités et, disons-le, les inégalités, qui secouent notre
société. Toutefois, en réduisant la rencontre avec le dentiste a sa plus simple expression,
il ne répond pas aux questions qui nous intéressent: dans quelles circonstances
s'organisent les visites, quelle est leur fréquence, comment se comportent les Québécois
lorsque survient un épisode morbide ou anormal? Ces interrogations sans réponses
constituent le fond du problème. Elles ont motivé notre recherche, elles la justifient.
Notre conceptualisation des comportements de demande et d'utilisation s'est appuyée sur
une littérature dont nous allons degager, dans les sections suivantes, les points qui nous
semblent les plus importants, les plus discutables aussi. Nous invitons donc le lecteur à
marcher dans nos traces afin de mieux comprendre notre approche, nos choix
stratégiques, et les contraintes qui rendirent notre chemin épineux.
2.6. Demande et utilisation des services dentaires
2.6.1. Concepts
Bien que les concepts de demande et d'utilisation different, rares sont les chercheurs en
santé dentaire qui les clarifient. Pis, en employant ces termes de manière
interchangeable, ils créent des confusions et favorisent les interprétations erronées (59,
61). C'est pourquoi nous commencerons par des définitions qui, en dépit de leur
caractère peut-être arbitraire, lèveront les ambiguïtés qui planent sur notre discours. La
demande, tout d'abord, se rapporte à la recherche de services dentaires par l'individu (62)
et, stricîo sensu, s'exprime à la fin de ce processus lorsqu'il rencontre le dentiste.
L'utilisation lui succède alors avec la production de services. La demande et l'utilisation
que nous définissons ne se limitent donc pas à de brefs faits ponctuels mais réferent à
des processus qui s'étendent et se succèdent dans le temps et l'espace. Hornbrook (63)
aide à comprendre leur agencement temporel en décrivant quatre événements qui se
conjuguent: les épisodes de maladie perçue par I'individu (nlness), d'affèction
diagnostiquée par le professionnel (Disease), de soins (Medical Care) et enfin de
prévention (Health Mainte fiance).
2.6.1 - 1. Stratégies relatives à ia demande et à I'utilisation
Les dentistes redoutent que les comportements des individus soient le f i t du hasard ou
répondent à des inspirations profanes; voilà pourquoi ils établissent des stratégies
destinées à canaliser Ieurs conduites, à réglementer leurs habitudes, dans ce que
Armstrong (64) qualine de problématisation du normal. Toute stratégie préventive de
demande et d'utilisation a pour but de prévenir les p ~ c i p a l e s maladies buccodentaires et
de les soigner de manière précoce; elle s'opérationnalise par des visites de routine dont la
fréquence doit être suffisamment élevée pour "prendre de vitesse" les maladies, ce qui
permet au praticien d'intervenir avant l'apparition des symptômes. Cette approche, bien
sûr, n'est pas sans failles, elle n'exclut pas les échecs tant la vie est semée d'embûches, de
circonstances difficilement prévisibles : tantôt c'est un amalgame qui se brise, tantôt c'est
une chute ou un coup qui ébrèche une incisive; une autre fois, c'est une dent de sagesse
qui fait des siennes et trouble le cours pourtant calme et régulier de son éruption ... Aussi,
correctement élaborée et appliquée, une stratégie préventive se traduira par la répétition
de visites de routine que, de temps en temps, viendront interrompre des consultations
motivées par une morbidité ou par un événement imprévus (65). Si l'on pèse les visites
de contrôle et les visites symptomatiques dans une perspective temporelle, la balance
devrait donc pencher pour les premières, même si le seuil normatif d'équilibre entre les
deux reste à définir.
La stratégie préventive ne constitue pas une démarche "naturelle" pour les individus, ni
pour les dentistes d'ailleurs, puisqu'elle n'existe pas avec le modèle de l'extraction. On
pourrait du reste parler de stratégies, au pluriel, tant les voix divergent et s'élèvent en
cacophonie plus qu'en contrepoint lorsqufil s'agit de normaliser la fréquence des
contrôles. Ce débat est légitime, toutefois, il relève du fonctionnement normal de la
science qui fait et défait les théories et, de temps à autre, abat ses icônes les plus sacrées.
Le bien fondé et les modalités d'une stratégie préventive relèvent donc en grande partie
de Ia médecine dentaire et sont véhiculés par ses représentants, les dentistes. Ces
derniers usent de leurs connaissances, de leur statut, de leur charisme et du cadre
solennel de leur cabinet pour imposer leurs vues : au Québec, on peut supposer qu'ils
proposent d'emblée la tenue de visites semestrielles et qu'ils s'appliquent ensuite à Ies
routiniser, par exemple en rappelant la date du rendez-vous à leurs clients par des appels
téléphoniques ou des courriers. Si les individus peuvent accepter en bloc leurs
recommandations, il arrive qu'ils les discutent, les négocient et les adaptent à leurs
exigences comme à leurs contraintes. La stratégie préventive requiert donc une forme de
collaboration entre les deux parties, un accord tacite ou clairement formulé.
Malgré la force de persuasion des dentistes et les avantages apparents qu'offie une
approche préventive, certaines personnes, pour des raisons diverses, ne l'adoptent pas ou
l'abandonnent pour un mode de fonctionnement curatif basé sur l'attente des symptômes.
Ainsi renoncent-ils au monde apparemment feutré de la stratégie asymptomatique pour
un univers de sensations, de perceptions et de douleurs, rythmé de manière plus ou
moins régulière par des épisodes de maladies et, à l'occasion, par des traitements. Peut-
on parler de stratégie curative dans leur cas, le terme de stratégie étant emprunté au
langage militaire et signifiant "l'art de cordonner les actions, de manœuvrer habilement
pour atteindre un but" ? Cela reste discutable et oblige du moins à considérer la stratégie
dans son sens le plus large : celle-ci ne résulterait pas forcément d'une réflexion
approfondie dans laquelle la personne pèserait le pour et le contre; elle pourrait n'être
que simple routine, intuitive ou inconsciente car insérée dans une culture de "résistance à
l'utilisation des systèmes médicaux" (66). Suchman (67) évoque à ce sujet des structures
sociales, communauté, cercle d'amis et famille, dont le caractère fermé, imperméable au
discours scientifique, entraînerait un décalage culturel ( " d u r a l lag") vis-à-vis de la
médecine et un rejet du système de soins et de ses préceptes.
Notre réflexion nous a donc amenés à dégager deux grandes stratégies, nommées
préventive et curative, qui induisent deux types de demande, asymptomatique et
symptomatique, même si ces concepts ne se superposent pas d'une manière parfaite.
Préventive, la stratégie révèle une conamence avec la culture médicale qui porte
l'individu à respecter les recommandations du praticien et à le consulter diligemment
lorsque survient un problème; curative, elle reflète une opposition au modèle médical
qui exclut les visites asymptomatiques et tend vers un ralentissement ou même un
blocage des processus symptomatiques. Bien entendu, l'orientation médicale des
individus ne se limite pas à ce dualisme quelque peu manichéen, elle se positionne plutôt
sur un continuum entre ces deux bornes extrêmes (67).
2.6.1 -2. Processus de demande
Le processus de demande asymptomatique est rarement évoqué par les chercheurs. Peut-
être jugent-ils, et cela semble logique, que cet itinéraire est simple, sans détours, car le
fniit d'un accord ou au moins d'un partage de vues entre le praticien et son client : la
stratégie préventive qu'ils élaborent met en scène les comportements et laisse peu de
place à l'improvisation dans l'organisation et le déroulement des visites de routine. Qu'en
est-il lorsque l'individu adhèle peu à la stratégie préventive ou éprouve des réticences
face aux recommandations du dentiste? Gageons que le processus de demande
asymptomatique abandonne alors son cours tranquille et régulier pour s'étaler dans de
larges méandres; son flux devient erratique, parsemé d'embûches et parfois se tarit : les
rendez-vous sont oubliés, reportés ou annulés.
A priori plus complexe, le cheminement de l'individu malade suscite aussi un plus vif
intérêt, du moins dans le domaine de la médecine où Freidson (66), prenant le contre-
pied de Parsons (68), en fait une description des plus profondes : lorsqu'un individu
ressent des symptômes, il préjuge de leur caractère temporaire et tente de leur donner
une signification, seul, puis en prenant l'avis de son entourage. Si le problème persiste, il
engage un auto-traitement dont l'échec peut finalement le décider à consulter un
médecin. Dans cet itinéraire, il subit d'abord l'influence de son réseau social, que
Freidson appelle structure référentielle profane, puis passe sous la coupe des
professionnels de la santé selon une hiérarchie de compétences. Donabedian (69) se
place dans la même logique en proposant un modèle qui intègre le duaiisme des
systèmes référentiels et souligne les étapes, déjà inscrites dans les travaux de Freidson,
qui jalonnent le processus de demande : reconnaissance d'un besoin, décision de
chercher de l'aide, recherche d'une aide, acceptation du rôIe de malade (figure 9). Parmi
les auteurs qui tracent l'itinéraire perceptuel et décisionnel des patients, nous citerons
aussi Mechanic (70), Suchman (71), Fabrega (72), Igun (73) et Haddad (74) dont les
modèles assument que les individus interprètent la maladie en fonction de leurs
traditions socioculturelles et du contexte environnant-
Figure 9 : modéle de Donabedian (69, p59)
Cornpoitemnt du client Comportement du fournisseur
1 Besoin 1
Processus dingnonr
Utilisation des services
1
Dans le domaine dentaire, Grernbowski (75) semble le seul à s'aventurer dans le
domaine des itinéraires thérapeutiques et à en proposer un modèle. Selon lui, la demande
débute lorsque l'individu perçoit un problème ou un besoin, celui-ci n'étant pas
forcément déclenché par des symptômes. Elle se poursuit par l'établissement d'un plan
de traitement individuel, la recherche éventuelle d'un praticien et aboutit avec la
première rencontre du dentiste. Commence alors le processus d'utilisation. Le praticien
pose un diagnostic, offre d'entreprendre des traitements ou suggère qu'ils soient effectués
par un autre dentiste, un spécialiste par exemple. Contrairement à ce que l'on pourrait
penser, cet itinéraire n'est pas forcément linéaire puisque la personne peut court-circuiter
certaines étapes, faire marche arrière, s'arrêter et décrocher à tout moment. Cette
récursivité rend donc compte du "magasinage thérapeutique" (74) qu'effectue l'individu
peu satisfait du dentiste et qui souhaite en changer.
2.6.1.3. Processus d'utilisation
Après leur description du processus de demande, certains théoriciens s'essoufflent en
arrivant à l'utilisation. Souvent n'identifient-ils qu'une seule séquence, comme si le
parcours se simplifiait après la première visite, l'individu adoptant alors un rôle de
malade, de patient, soumis à l'autorité immanente et absolue du professionnel. Si cette
coajecture parsonienne (68) se défend dans certains cas, convenons qu'elle résiste mal à
la lecture des travaux de Freidson (76) et trouve ci le ment sa place dans le domaine
dentaire- Car les conflits potentiels y sont multiples et peuvent surgir à tout moment,
même avant le début des soins lorsqu'il s'agit de choisir un traitement parmi de multiples
alternatives. Ce choix réclame des explications et d o ~ e lieu a d'étroites tractations en
raison de ses implications fonctionnelles, esthétiques et financières (77). Face à une
carie dentinaire, par exemple, le dentiste penchera souvent pour une restauration à
l'amalgame, matériau facile d'emploi et relativement solide. Une personne hantée par
l'esthétique contestera cette proposition et négociera une solution plus satisfaisante, le
collage d'une résine, par exemple, même si ce produit trahit une certaine f iamté. Une
personne sensible à la qualité et la résistance des matériaux suggérera une couronne
prothétique, mieux ajustée aux tissus dentaires, plus robuste, mais aussi plus chère.
Enfin, un budget étriqué ou le désir d'en nnir d&nitivement avec une dent récalcitrante
pousseront parfois le client à réclamer une extraction, requête qui heurtera les principes
éthiques du dentiste et à laquelle, selon toute probabilité, il répondra par la négative.
Freidson (66) estime que la première séance est importante, elle constitue un test à l'issu
duquel la personne décide de continuer avec un praticien ou au contraire de l'abandonner
pour en chercher un qui o£f.kira des prestations plus conformes à ses attentes. La
symétrique est également possible : dans certains cas, c'est le dentiste lui-même qui
rejette les clients ne lui convenant pas, que ces derniers ne respectent pas ses
recommandations, manquent de motivation ou même de ressources financières (78-80).
Ainsi le processus d'utilisation des services dentaires s'expose à des relations tendues
voire conflictuelles entre le professionnel et l'individu, et la trajectoire de celui-ci prend
facilement un aspect sinueux, tomiré : refus du plan de traitement, inten-uption des soins,
changement de praticien.
2.6-2. Instruments de mesure
2.6.2.1. Mesure de la stratégie et des comportements qui en résuitent
Les chercheurs en santé dentaire ne s'intéressent pas tant à mesurer la stratégie, qui reste
du domaine de l'intention, qu'à évaluer les pratiques qui en découlent. Nous avons rangé
leurs indicateurs dans trois grandes catégories, chacune se rattachant à un concept
particulier : la régularité des visites, leur kéquence et enfin leur motif, terme quelque
peu générai qui recouvre également les conditions, asymptomatiques ou
symptomatiques, dans lesquelles s'organisent les consultations (tableau III). Que faut-il
penser de ces indicateurs et surtout des concepts qui les soutiernent ? Ces derniers sont-
ils pertinents dans le contexte actuel ?
La régularité renvoie à une antienne bien connue, devenue classique, tant les praticiens
l'ont martelée et l'ont faite résonner dans d'innombrables campagnes éducatives :
consulter le dentiste tous les six mois. Ce message insiste sur la répétition des visites et
sur le caractère invariable, rigide, de la période qui les sépare. Or, nous l'avons vu, le
modèle thérapeutique préventif qui émerge lentement véhicule un autre son de cloche :
la flexibilité. Celle-ci n'exclut ni la régularité, ni l'irrégularité, efle autorise simplement
la modulation de la fiéquence des visites, leur accélération ou leur ralentissement selon
des besoins qui, pour un même individu, peuvent fluctuer dans le temps. En bref,
l'irrégularité des consultations n'est plus synonyme de comportement inadéquat, de
même que leur régularité n'implique pas leur caractère asymptomatique. Les indicateurs
basés sur le concept de régularité perdent donc une grande partie de leur intérêt et leur
emploi se justifiera de plus en plus difficilement à L'avenir.
La notion de fiéquence recueille des critiques du même ordre : les visites rapprochées ne
sont pas l'apanage d'une stratégie préventive, elles peuvent en effet s'inscrire dans une
stratégie curative si les épisodes morbides sont nombreux et répétés, situation qui, nous
en conviendrons, tend à se raréfier de nos jours avec le déclin de la carie dentaire parmi
les jeunes; inversement, un grand espacement des consultations de routine peut se
révéler adéquat avec des personnes dont la vulnérabilité à la carie et aux
parodontopathies est très faible. En conclusion, interpréter la fréquence mesurée dans les
études exige que l'on identine aussi la stratégie de demande de services. Si cette dernière
est préventive, l'adéquation de la fiéquence s'évalue en fonction de la vulnérabilité de
l'individu aux maladies buccodentaires.
Les auteurs cités dans la dernière rangée du tableau III, en se référant implicitement à
une stratégie préventive, appréhendent la demande d'une manière plus satisfaisante;
certains mentionnent les check-up, d'autres, plus rares, insistent sur le caractère
asymptomatique ou symptomatique des visites. Toutefois, la plupart succombent à la
tentation ou à la nécessité d'intégrer à leur indicateur une seconde composante normative
fort discutable : tantôt ils en appellent à la régularité, négligeant la flexibilité, tantôt ils
mentionnent une fréquence, comme le fait Hawley (8 1) en posant comme critère la tenue
de deux visites de routine par période de trois ans. Notons tout de même que celui-ci
s'écarte largement du dogme de la consultation semestrielle et tolère une certaine
flexibilité dans l'organisation des visites. Sheiham (38), finalement, semble le seul à
résister à la tentation. Il identifie d'abord la stratégie préventive, puis raffine sa mesure
par une question appréhendant la fkéquence des consultations.
Si les mesures s'appuient largement sur les concepts que nous venons de décrire, elles
sont également tributaires des devis de recherche et des sources de données. Les études
longitudinales conviennent bien pour appréhender dans la durée une succession
d'épisodes et pour remédier, grâce à des mesures répétées, aux inévitables égarements
que subit la mémoire des répondants; l'utilisation de formulaires complétés par les
dentistes o&e une alternative intéressante que plusieurs chercheurs britanniques,
avantagés par un système administratif tentaculaire et pointilleux, n'ont pas manqué
d'exploiter à des fins scientifiques.
TabIeau III : indicateurs du comportement de demande de services dentaires et concepts auxquels ils se réfêrent
Concept Concept Auteurs Catkgories de comportement Devis d e P&riode principal secondaire recherche* de rappel
Ré yIar i t i Schwanz & Hansn Visita régulières (annuella) 1 i r réyl iém 1 pas de visite T Sans 1976 (82)
Friquencc Holsf 1979 (83) Visita r é y l i i r s (au moins 1 par an) / i d y l i ë r c s T 3 3 n ~
Lennon &Taylor. 1980 (84) Visites tiguliirrs I occasionneIles / irrégulières T Petenen. 1983 (85) Visites riyli€rcs 1 irrébwlièrrs 1 pas de visite T HeIk et ai. 1988 (86) Visites r é g u l i k (annuelles) f occasionnelles /
irniylièrcs
Motif des visites Gilbert et al, 1997 (87) Visita réyliires / occasionneIles. pmblimc OU pas / en T cas de problhe ou pour d a soins 1 jamais de visite
Frëquence Nuttall. 19% (88) (Eddie. Visites fréquentes (en moyenne I consultation par an et L 5 ans 1984 et 1985 (89.90)) pas plus de 18 mois entre 2 visites) I peu fréquentes / pas
de visite
Sheiham et ai. 1985 (38) Visites tous les 6 mois I 1 fois par an / 1 fois tous les 1 T ans / moins souvent 1 jamais
Motif des visitcs Beal & Dickron. 1975 (92) Visites tous les 6 mois 1 tous les 6 mois - 1 an / tous les T 1 - 2 ans / moins souvent que tous les 2 ans / seukment en us de douleur l jamais
Motif d u Régularité Cnft & Cmucher. 1980 (93) Check-up.v réguliers / occasionnels 1 visites uniquement T visites en cas de pmbltmc
Rébwliuîti S r i h d i et ai. 1983 (94) Cflcck-up réguliers 1 irréguliers T Sheihm et al, 1985 (38) Visites seulement en cas de problème / sur la base de T
clicck-;+.Y
Ribwluïté Whittle. 1993 (95) Clieck-upr dyliers 1 occasionnels 1 visites uniquement T' en cas de problème
Fréquence Hawlcy. 1996 et 1997 (8 1. Componement asympromatiquc (au moins 2 visites de L 2 x 3 m 96) routine tous les 3 ans) 1 symptomatique
R + h r i t i Gilben et ai. 1997 (87) Cflrck-1ip.s rébwliers (annuels) T 5 ais
* T e t L réfirent 3, des devis respectivement transversaI et longitudinal
2.6.2.2. Mesure des processus
Malgré la modélisation des processus de demande et d'utilisation des services dentaires,
il faut se tourner vers la médecine pour trouver des chercheurs qui "désagrègent" les
itinéraires thérapeutiques. Ceux qui œuvrent dans les pays en développement se
montrent les plus prolifiques en raison de l'enchevêtrement complexe de systèmes et de
sous-systèmes médicaux qu'il s'agit de démêler. Fassin (97) recense deux approches pour
mesurer la trajectoire des individus. La première met en scène une situation morbide
fictive sur laquelle le répondant est amené à se prononcer lors d'entrevues semi-
structurées ou dirigées par un questionnaire; la deuxième approche s'appuie sur une
maladie vécue à partir de laquelle l'individu déroule le fil des événements, solution qui a
l'avantage de se baser sur des faits concrets, réels. Malheureusement, ces derniers
subissent L'usure du temps et s'évanouissent progressivement dans les mémoires, ce qui
fait courir un risque de biais. Aussi les chercheurs doivent-ils déterminer la durée de la
période de rappel en fonction du caractère mémorable de l'épisode morbide ou des
circonstances qui l'entourent. Pour des événements bénins, peu marquants, la durée se
limite à quelques semaines alors que pour les accouchements, dont les souvenirs
s'effacent difficilement, elle atteint dix ans. L'épisode de départ, par sa gravité et par le
dérangement qu'il occasionne, conditionne donc les processus engagés et constitue un
nitre au travers duquel se fait la lecture et l'interprétation des comportements (98). C'est
pourquoi Kessner suggère de le circonsc~e à l'aide d'une "maladie-traceur", tactique
méthodologique qui vise à utiliser des "cas médicaux spécifiques pour tracer le
comportement des fournisseurs et des bénéficiaires de services de santé et de leur
interaction mutuelle" (99). Kessner subordonne le choix de la maladie-traceur à une
série de critères : elle doit ainsi avoir un impact fonctionnel, être facile à diagnostiquer,
se produire assez souvent et le praticien doit pouvoir la traiter selon des règles claires et
bien dé f i e s ,
Comme pour la demande, les chercheurs du domaine dentaire délaissent totalement les
processus d'utilisation et se concentrent sur leurs extrants, le volume des visites par
exemple. Sa mesure prend plusieurs formes dont la plus simple est le nombre de séances
pendant une période de temps donnée (1 00- 102). Des auteurs critiques (1 O3 - 105)
récusent l'usage de cette variable qui traite toutes les consultations avec le même poids,
sans égard à la quantité et à la nature des services reçus. Aussi certains la rafient-ils en
spécifiant et comptant les actes (86, 106, 107) tandis que d'autres se placent sous un
angle économique et évaluent le volume individuel ou collectif des dépenses (61, 100,
108).
2.7. Déterminants de la demande et de l'utilisation
Si l'on veut comprendre les conduites des individus, saisir le sens de leurs stratégies, il
faut appréhender les forces, obscures ou déclarées, puissantes ou faibles, qui entrent en
jeu, se rejoignent, s'allient ou s'afncontent derrière la scène, en coulisses, et donnent
naissance aux comportements. Ces derniers sont-ils rationalisés, structurés, polis par la
raison et la volonté, ou au contraire irréfléchis comme ces "mille gestes qui fleurissent,
s'achèvent d'eux-mêmes et vis-à-vis desquels nul n'a à prendre de décision, qui se
passent, au vrai, hors de notre pleine conscience" (1 09, p12-13) ? Les théoriciens qui
dédient leur temps ou leur carrière à ces vastes questions proviennent d'horizons divers.
Sociologie, psychologie ou économie, chaque champ apporte ses concepts, ses a priori,
ses dynamiques, et, sans exclure l'emprunt ni le métissage, fait germer une abondante
littérature. Dans ce foisonnement d'études et d'approches qui traitent de la demande et de
l'utilisation des services médicaux, plusieurs auteurs ont tenté de mettre un peu d'ordre
en établissant des typologies : McKinlay (1 IO), Anderson (1 11) ou Haddad (74) par
exemple. Nous leur emboîterons le pas, mais de manière succincte, sans rechercher
l'exhaustivité, afin de brosser un portrait des approches qui nous paraissent les pIus utiles
dans notre domaine.
2.7.1. Approches sociocuIfure22es
Sociologues et anthropologues attachent une grande importance à la structure sociale, à
la culture communautaire. Celle-ci constitue une matrice d'influences collectives qui
recouvre normes, croyances et valeurs, et dans Iaquelle les comportements puisent leur
logique, leur force et leur symbolique (1 12). Freidson, nous l'avons vu, estime que deux
mondes parallèles coexistent, les systèmes profanes et les systèmes professionnels.
Qu'ils divergent fortement et "la clientèle d'une communauté fera preuve, à un degré
élevé, de résistance à L'utilisation des systèmes médicaux" (66); qu'ils s'accommodent et,
au contraire, les gens tendront à s'adresser aux praticiens pour développer des relations
stables et hannonieuses.
En communion avec la pensée de Freidson, Suchman (67) explique les itinéraires
thérapeutiques en mettant l'accent sur une structure sociale qui comprend trois niveaux,
la communauté, le réseau d'amis et la famille. Lorsque cette structure est cloisonnée,
tournée sur elle-même, les individus s'imprègnent peu du discours scientifique et
prennent une orientation médicale qui s'accorde mal à la médecine moderne (figure 10).
Inversement, quand cette structure sociale est ouverte, perméable aux influences
extérieures, elle favorise une orientation médicale "scientifique" des individus, une
congruence de leurs valeurs avec celles de la médecine et une tendance à utiliser les
senrices que foumit cette dernière. Le modèle de Suchman tient également compte des
facteurs démographiques et socio-économiques, ces éternels trouble-fëte : la pauvreté,
par exemple, concourrait à une structure sociale fermée et à de mauvaises expériences
dans le domaine de la santé- De façon à la fois indirecte et directe, elle pousserait les
individus à rejeter le système de soins.
Figure 10 : modéle de Suchman (67)
Facteurs sociaux Facteurs socio-médicaux Facteurs médicaux
État de santé * I I 1
Orientation médicde des individus 1 1 1
* Soins médicaux
Écartons-nous un peu du domaine médical avec un sociologue fran~ais, Bourdieu. Celui-
ci a fondé une théorie de l'action dans laquelle Suchman trouverait probablement ses
aises puisqu'avec le concept d'habitus, qui enrichit celui d'orientation médicale, elle
établit un lien d'homologie entre deux espaces superposés : la structure sociale et les
pratiques (figure 11). C'est dans l'espace social, où chacun de nous se situe en fonction
de son capital économique, culturel ou relationnel, que se dressent les frontières
objectives de nos conduites, de nos trajectoires. C'est aussi dans l'espace social que
s'enracine I'habitus, système de perception et système générateur de pratiques qui élève
des fiontières subjectives à nos comportements. L'habitus, "comme tout art d'inventer,
est ce qui permet de produire des pratiques en nombre fi, et relativement
imprévisibles (. ..), mais limitées cependant dans leur diversité" (1 13, p93). Autrement
dit, il "rend possible la production libre de toutes les pensées, toutes les perceptions et
toutes les actions inscrites dans les limites inhérentes aux conditions particulières de sa
production, et de celles-là seulement". En n'excluant pas un calcul stratégique des
individus dans l'adoption des comportements, Bourdieu renvoie dos à dos les
anthropologues qui insistent sur la raison, et les structuralistes "extrémistes" dont le
déterminisme réduit les personnes "à de simples épiphénomènes de la structure" (1 14,
~10)-
Figure 1 1 : production des styles de vie selon Bourdieu (1 15, p 19 1) - Actes de perception et d'appréciation Conditionne
Sqstéme de schèmes gédrateurs de pratiques
Conditions d'existence 1 Habitus 1
I Système de schèmes de
perception et d'appréciation ("le goùt!)
Dans La Distinction (1 15), Bourdieu illustre sa théorie par de nombreux exemples qu'il
puise dans la société française. Selon lui, les goûts en matière de sport, de boisson, de
musique ou de jeux de société sont corrélés entre eux et varient grandement d'un groupe
social à un autre : ainsi, en simplifiant un peu, les ouvriers seraient plutôt portés vers le
football (soccer), la belote et l'accordéon tandis que les professions libérales
préféreraient le ski, le bndge et le piano. Ces inclinations ne sont pas fixées une fois
pour toutes, elles évoluent dans le temps comme dans l'espace : "une pratique
initialement noble peut être abandonnée par les nobles -- et c'est ce qui arrive, le plus
souvent --, lorsqu'elle est adoptée par une fiaction croissante des bourgeois ou des petits-
bourgeois, voire des classes populaires (il en fut ainsi en France de la boxe, que les
aristocrates de la fin du 19' siècle pratiquaient volontiers)" (1 14, p19). La théorie de
Bourdieu pourrait s'appliquer aux comportements de santé et de maladie, comme Le
pensent certains chercheurs du domaine de la santé (1 16, 117); d'ailleurs, Bourdieu lui-
S ysteme de schèmes générateurs de pratiques
même évoque différents espaces de comportements : espaces reliés aux loisirs, aux
pratiques alimentaires, aux habitudes d'hygiène, etc.
Style de vie 2 Conditions d'existence 2 1
etc.
Habitus 2 etc-
I Systéme de schèmes de perception et d'appréciation -
("le goût")
2.7.2. Approches psychologrques
Selon McKinlay (1 lO), les approches qui relèvent de la psychologie sociale (social-
psychologial approach) reposent généralement sur l'un des trois concepts suivants : la
motivation, les perceptions et l'apprentissage. Avec le premier, les auteurs analysent les
besoins que ressentent les individus et qui les poussent à rechercher l'aide d'un
professionnel; avec les perceptions, ils assument que les gens agissent en accord avec
leur vision du monde et font preuve de rationalité; enfin, lorsqu'ils mettent l'accent sur
l'apprentissage, les chercheurs considèrent celui-ci comme le principal moteur des
comportements. McKinlay fait remarquer avec justesse que ces trois concepts
s'entremêlent et sont difficiles à dénouer : la motivation influence la perception qui
permet par ailleurs l'apprentissage.
Basé sur les perceptions, le modèle des croyances en santé (f ial th Belief Model) a été
développé pour expliquer les pratiques préventives, même si, par la suite, il s'est étendu
aux comportements de maladie (1 18). Il postule que la probabilité d'entreprendre une
action est fonction de Ia croyance en son efficacité et de la perception des menaces
engendrées par la maladie. Les personnes pèseraient donc le pour et le contre, les
avantages comme les inconvénients des comportements reliés à la santé, la consultation
asymptomatique du dentiste, par exemple. Dans le domaine dentaire, les chercheurs
(1 19- 12 1) qui penchent pour me approche psychologique semblent lui préférer la
théorie de l'action raisonnée, même si cette dernière, proposée par Fishbein et
Ajzen (122) en 1975, n'a pas été spécifiquement développée pour les comportements de
santé. Elle stipule que toute conduite est rationnelle et se trouve précédée par une
intention, en amont de laquelle Fishbein et Ajzen placent deux composantes : l'attitude
de la personne face au comportement et les normes subjectives qui lui sont relatives.
Quelques années plus tard, Ajzen (123) ajouta une troisième composante inspirée des
travaux de Bandura (124), la croyance en l'efficacité personnelle, estimant que le modèle
ne rendait pas sunisamment compte de la capacité ou plutôt de l'incapacité des individus
d'exercer un contrôle sur leurs pratiques. De notre coté, nous lui reprocherons d'être trop
centré sur l'individu et de mal appréhender les forces de nature sociale, organisationnelle
ou culturelle qui guident les pratiques.
2.7.3. Approche d'Andersen
Nous présenterons à part les travaux d'Andersen (125), peut-être parce qu'ils se situent à
cheval sur plusieurs approches et qu'ils réunissent ou réconcilient des champs différents.
D'ailleurs, les collègues d'Andersen, Pescosoiido en tête, estiment que ce sont les
économistes de la santé et les psychologues qui font fnictiher son modèle, et non les
sociologues auxquels il était pourtant destiné. Présenté à la fin des années 1960, le
modèle s'est néanmoins enrichi au cours des décennies suivantes, son cœur, les
caractéristiques de la population et de l'individu, se couvrant d'enveloppes successives :
l'environnement, les pratiques personnelles, les résultats. Avec la phase 4, représentée
dans la figure 12, Andersen espère rallier Les sociologues à sa cause en insistant sur le
caractère dynamique du modèle et sur la récursivité des infiuences qui s'exercent sur les
gens.
Figure 12 : modéle d'Andersen (125)
Environne ment Canct6ristiques de la population Comportements Résultats
Système de soins
I Environnement
externe
Facteurs Facteurs de - pai5disposants - capnciié *
Pratiques personnel les
de santé
l Utilisation des services
Santé perçue
I Santé évaluée
I Satisfaction du consommateur
Avec les caractéristiques de la population et de l'individu, revenons sur le cœur du
modèle, ce bloc initial qui constitue aussi la clé de voûte de l'édifice. Il n'est pas
homogène pourtant, car il englobe et organise en séquence causale trois grandes
composantes : les facteurs prédisposants, les facteurs de capacité et les besoins. Les
facteurs prédisposants, en vertu desquels les individus ont une propension plus ou moins
marquée à faire appel aux professiomels, recouvrent leurs caractéristiques
démographiques, la structure sociale dans laquelle ils s'insèrent et leurs croyances
relatives à la santé. Ainsi cette première composante pourrait-elle satisfaire les
préoccupations traditionnelles des sociologues et des psychologues, les premiers
insistant sur la culture et les interactions sociales, les seconds s'attachant
particulièrement aux croyances, aux'co~aissances et aux attitudes.
Un peu plus en aval, les facteurs de capacité réfèrent à l'accessibilité, concept parfois
flou que Penchansw (126) définit comme le degré de congruence entre les personnes et
les services de soins ("degree of 'Pt" beîween the clients and the system"). Cette
congmence entre nos deux systèmes comprend cinq facettes. La disponibilité
("availability"), tout d'abord, signifie que non seulement des ressources humaines et
organisationnelles sont présentes, mais aussi qu'elles sont adaptées à la taille et aux
besoins de la population. L'accessibilité géographique ("accessibility") raffine cette
notion sur le plan spatial : elle réfêre aux moyens dont disposent les gens pour se rendre
sur le lieu des soins, au temps et aux dépenses que le transport exige. Quant à la
commodité ("accommodution"), elle insiste sur le système d'accueil (les heures
d'ouvemire, l'organisation des rendez-vous, les seMces téléphoniques, etc.) et sur la
capacité des gens de s'y adapter. En cela, elle renvoie aux conditions de travail de ces
derniers, à leurs horaires, à la flexibilité et a la tolérance de leurs employeurs.
L'accessibilité économique ("aflordability") est une dimension que l'on retrouve souvent
lorsque les seMces sont payants, ce qui est malheureusement le cas dans le domaine
dentaire, puisqu'elle met en relation le prix des soins et la capacité de payer. Par
extension, elle touche le revenu des individus ainsi que leur adhésion à des régimes
privés d'assurance. Enfin, la dernière facette de I'accessibilité est l'acceptabilité
("acceptubility"), c'est-à-dire l'entente entre les fournisseurs de seMces et leurs clients,
leur tolérance et leur respect mutuels concernant des attributs aussi divers que l'origine
ethnique, le sexe, l'âge, la religion ou la position sociale.
Nous en terminerons avec le modèle d'Andersen par une composante de besoins qui
assume l'héritage des facteurs prédisposants et des facteurs de capacité, et qui, de l'autre
coté, donne naissance aux comportements : un besoin évalué par le professionnel sera
surtout relié au volume des soins a effectuer tandis qu'un besoin perçu se rapportera
plutôt aux sensations de l'individu. C'est sur ce dernier point, le lien direct entre le
besoin perçu et la demande de services, que des travaux empiriques mettent le modèle en
difficulté et soulèvent des interrogations. Dans le domaine dentaire, par exemple,
Gilbert (127) montre que ce sont les facteurs prédisposants et non les besoins perçus qui
expliquent le mieux l'utilisation des services par des vétérans de l'armée américaine.
Kiyak (128), de son coté, rétablit un peu l'équilibre : certes, les croyances et les attitudes
joueraient un rôle important, mais les besoins perçus restent incontournables.
Andersen (125) répond à ces critiques en assurant que les besoins perçus, souvent reliés
aux symptômes et en particulier à la douleur, sont indissociables des croyances des
individus et de la structure sociale dans laquelle ils baignent. Aussi la difficulté
résiderait-elle dans la modélisation des besoins.
2.7.4- Approches privilégiées par les chercheurs en santé dentaire
La plupart des chercheurs en santé dentaire qui appréhendent la demande et L'utilisation
ne font pas appel à des théories aussi structurées que celles abordées dans les
paragraphes précédents. Certains interrogent directement les individus sur les raisons de
leur non-utilisation des senrices, raisons que Ter Horst (129) classifie en deux
catégories. La première relève principalement du dentiste avec, en premier lieu, le coût
élevé des traitements et l'inaccessibilité du prestataire de soins. La difficulté d'obtenir un
rendez-vous quand on le désire et certaines caractéristiques du praticien tels le sens de la
communication, la compréhension et la compétence technique, sont également citées. Le
second groupe de raisons invoquées prend sa source dans la personnalité ou l'état de
santé du client. Ici, le manque de besoins perçus et la peur prédominent sur les motifs
qui réErent à une disponibilité insufEsante ou traduisent une motivation fiagile : oubli,
faibles attentes, paresse.
D'autres chercheurs traitent le sujet selon une approche que McKinlay (1 10) et
Anderson (1 11) qualient de socio-démographique parce qu'elle porte sur l'âge, le sexe,
le niveau socio-économique, l'éducation ou l'origine ethnique. Si la figure 8 présentée
plus tôt montre que ces facteurs polarisent les résultats au Québec, comme dans les
autres sociétés industrielles d'ailleurs (59), nous insisterons sur la place incontournable
que prend la condition sociale des individus. La pauvreté imprime sa marque sur les
comportements de demande (l30), et notamment sur le caractère asymptomatique des
visites, mais aussi sur certains de ses déterminants : la possession d'un dentiste de
famille (9 l), I'adhésion à un régime privé d'assurance (6 1, 100, 105, 13 1-137) ou, dans
un autre registre, l'anxiété et la satisfaction face aux soins, les attitudes, les croyances et
les normes relatives à la santé (13 8-144)-
2.8. Conclusion
Que faut-il retenir de cette revue de la littérature ? Nous noterons d'abord que la
compréhension des principales maladies buccodentaires n'est pas a-asi limpide, aussi
évidente que nous pouvions le croire et l'espérer. Celles-ci conservent leurs zones
d'ombres, protègent leurs secrets : la carie décline aujourd'hui, qu'en sera-t-il demain ?
Nul ne le sait. Parallèlement, les thérapeutiques de la carie se trouvent dans une position
charnière : le modèle restaurateur achève son long règne dans la douleur, à I'image des
monarques qui, lorsque leur peuple s'enflamme et prépare la révolution, refusent
l'évidence jusqu'au dernier moment, jusqu'au dernier souffle. Cest dans ce contexte
dynamique, changeant et conflictuel que Les chercheurs en santé publique et les dentistes
réfléchissent aux stratégies de demande et d'utilisation destinées à épargner aux
individus les peines et les souffrances que ces maladies égrènent. Pour le moment, tous
s'accordent sur l'utilité des visites préventives, même si les problèmes ne manquent pas :
l'approche préventive doit s'imposer, les diagnostics mériteraient d'être améliorés,
I'évaluation du caractère évolutif de la parodontite reste trop hasardeuse. Mais c'est avec
la fréquence des visites de routine que le débat s'échauffe entre les tenants du dogme de
la visite semestrielle, ceux qui prônent l'écartement des consultations, et ceux qui, au
contraire, recommandent leur multipiication. De notre coté, nous penchons pour une
grande flexibilité dans le rythme des visites et en appelons à des études complémentaires
afin d'apporter un peu plus de cohérence dans le discours d'une communauté scientifique
désunie et turbulente.
En ce qui concerne le Québec, nos préoccupations proviennent des chiffres désastreux
de l'édentation, et le déclin de la carie dentaire ne suffit pas à les dissiper. Ravagée par
les inégalités, notre société m c h e une bien triste figure et tient mal le rang auquel elle
aspire. Comment le Québec en est-il amvé l a ? Nous passerons sur la frilosité des
autorités provinciales et municipales lorsqu'il s'est agi, à plusieurs reprises dans le passé,
d'ajouter des fluorures dans les eaux de boissons, et nous reviendrons sur les données
touchant la carie. L'examen des indices CAOD et CAOF et du poids relatif de leurs
différentes composantes laisse penser qu'une fiange importante de la population, parmi
!aqueIle nous placerons la majorité des personnes pauvres, rejette toute stratégie
préventive et embrasse un modèle thérapeutique anachronique : l'extraction dentaire.
Cela, toutefois, reste du domaine de l'hypothèse car les données manquent cruellement et
trahissent l'adoption par les scientifiques d'indicateurs simples, faciles à glisser dans un
questionnaire mais difnciles à interpréter. Aussi sur le plan empirique ignorons-nous
tout des stratégies adoptées par les individus comme de leurs processus de demande et
d'utilisation des services dentaires : dans quelles circonstances consultent-ils, quels
choix font-ils, quels obstacles rencontrent-ils ? Ces questions appellent des réponses,
elles sont importantes, car comment agir sur un déterminant important de la santé que
l'on ne connaît pas ou très peu ?
3. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE
Prenant son élan sur la recension des écrits que nous venons de présenter, cette
recherche s'intéressait aux inégalités sociales et poursuivait deux objectifs formulés de la
façon suivante :
Objectif 1 : appréhender le comportement habituel de demande de services dentaires des
adultes québécois.
Objectif2 : décrire les processus de demande et d'utilisation déclenchés par la
perception d'un problème dentaire.
3.1. Premier objectif : appréhender le comportement habituel de demande
Le premier objectif ne ciblait pas les stratégies de demande évoquées dans la revue de la
littérature mais plutôt les pratiques qui en découlaient, avec notamment la répétition
dans le temps des processus asymptomatiques et symptomatiques. De manière
spécifique, il s'agissait :
.r de déterminer la proportion d'individus dont le comportement, préventif,
repose surtout sur des visites de contrôle,
de mieux cerner le comportement préventif en identifiant :
* la fréquence des visites de routine,
9 les incidents, symptômes ou bris d'obturation, se déclarant entre les
consultations de contrôle.
d'identifier les principaux déterminants du comportement habituel de
demande
3.2. Second objectif: décrire le processus de demande et d'utilisation en réponse
à un problème dentaire
Le second objectif se charpentait sur une réflexion dont les modèles de
Grembowski (75) et de Donabedian (69) constituaient la colonne vertébrale. Comme
nous l'avons mentionné précédemment, ces derniers ont décrit les étapes qu'empruntent
les individus lors d'un processus de demande de services. Dans notre cas, il s'agissait de
retracer le parcours des adultes ayant ressenti, dans un passé récent, un problème
d'origine dentaire en insistant sur les points suivants :
pour la demande :
la première décision pnse après l'apparition des symptômes,
la proportion d'individus qui interrompent le processus de demande et
évitent la rencontre avec le dentiste,
pour ceux qui consultent un dentiste, le délai qui s'écoule entre le
début de l'épisode de maladie et le début de l'épisode de soins,
pour l'utilisation, la proportion d'individus qui suspendent Le processus
d'utilisation lorsque le dentiste propose de continuer les soins.
4.1. Stratégie de la recherche
En 1998, notre recherche se jumela à l'Enquête Santé Dentaire Québec (ESDQ) 1998-
1999 que dirigeaient conjointement l'université de Montréal et la Direction de la santé
publique de Montréal-Centre (annexe 1). Cinquième élément d'une série commencée en
1977, L'ESDQ était subventionnée par le Ministère de la santé du Québec. Son but était
d'évaluer l'état buccodentaire des écoliers québécois de maternelle et deuxième année et
de mieux connaître leurs comportements de santé et de maladie, Pour cela, elle prévoyait
organiser des examens cliniques en milieu scolaire et adresser aux parents un
questionnaire à compléter à leur domicile. En nous proposant de la rejoindre, l'équipe de
I'ESDQ nous offrait de partager ce questionnaire et nous gratifiait en outre de la
logistique qui s'y rattachait : échantillonnage, collecte et saisie informatique des
données. Bien sûr, elle nous imposait aussi quelques contraintes : contraintes en regard
de la population cible, tout d'abord; contraintes de temps, ensuite, une date limite étant
fixée dans la construction de l'instrument de mesure; contraintes d'espace, enfin,
puisqu'une portion bien précise du questionnaire nous était dévolue et qu'il n'était pas
possible de déborder.
4.2. Population à l'étude et échantillonnage
4.2.1. Population
Les parents d'enfants scolarisés au Québec dans les classes de maternelle (5-6 ans) et de
deuxième année (7-8 ans) constituait la population ciblée par le questionnaire de
PESDQ. C'était donc également la nôtre, même si, pour des raisons diverses, nous
l'avons restreinte dans les analyses. Première limitation : un âge compris entre 30 et 44
ans. Notre intérêt se portait sur des personnes ni trop jeunes, ni trop âgées; pas trop
jeunes, sinon leurs habitudes auraient manqué de temps pour se cristalliser et sfaf%ranchir
de l'influence parentale; pas trop âgées, sinon l'édentation aurait fait ses ravages et
amené des pratiques différentes : l'abandon des visites de contrôle, par exemple, souvent
perçues comme inutiles après la perte de la dernière dent. Cette remarque nous conduit à
une deuxième restriction que le lecteur comprendra aisément : l'exclusion des personnes
édentées qui répondaient à des modèles comportementaux différents.
4-2.2. Taille de l'échantilon et procédure d'échantillonnage
Les chercheurs de l'ESDQ calculèrent la taille de l'échantillon en fonction de deux
critères majeurs : la précision de l'estimateur du niveau de carie des écoliers et la
représentativité. L'échantillon devait en effet procurer une image provinciale des écoliers
de maternelle et, pour ceux de deuxième année, une image pour chacune des 11 régions
participantes. Pour compliquer l'affaire, certaines régions avaient émis le souhait de
gonfler leur échantillon : en maternelle, Montréal et Lanaudière désiraient un portrait
régional de leur population, en deuxième année, c'est 17Estrie qui demandait un sur-
échan tao~age afin d'obtenir une représentativité sous-régionale. Enfin, anticipant une
inévitable perte de sujets due aux refus de participer et aux absences au moment de
l'examen, les chercheurs majorèrent la taille de l'échantillon dans chacune des régions en
fonction du taux de participation observé lors de l'ESDQ précédente, réalisée en 1996- 1997
auprès d'élèves de sixième année. En bref, ces diverses exigences amenèrent l'équipe de
recherche à sélectionner 9930 écoliers et Ieur f a d e à travers la majeure partie du
Québec (annexe 2).
L'échantillonnage s'appuyait sur les directives que l'OMS a émises dans son Guide
d'enquêtes épidémiologiques sur la santé buccale (145). Stratifié selon la région et le
niveau scolaire, il comptait plusieurs étapes. Avec L'aide du Ministère de l'éducation du
Québec, il fallut d'abord dresser la liste complète des groupes scolaires et des écoliers
des classes de maternelle et de deuxième année. C'est alors que les chercheurs tirèrent au
S O ~ 24 écoles dans chacune des régions, chaque groupe scolaire ayant une probabilité
d'être sélectionnée proportionnelle à ses effectifs. Bien sûr, pour les régions procédant à
un sur-échantillonnage, le nombre d'écoles fut accru, il atteignit 48 dans Lanaudière par
exemple. À Montréal, notons qu'une stratification supplémentaire fut effectuée pour
assurer aux sujets anglophones une représentation suffisante. Le deuxième tirage au sort
concerna les écoliers : 18 à 22 écoliers de deuxième année et 5 à 8 écoliers de maternelle
h e n t ainsi aléatoirement choisis dans chacune des écoles retenues.
4-2.3. Taux de participation et pondération
Le tableau N révèle un taux de réponse très satisfaisant puisqu'il frôle 85 % et dépasse
nettement celui des ESDQ précédentes (39, 146). Une des explications à cela tient au
jeune âge des écoliers concernés. 11 est en effet logique que les parents accordent une
oreille attentive à l'enfant débutant sa scolarité et à ses enseignants; il est également
compréhensible que leur attention se relâche avec le temps car l'enfant grandit et son
chemin se banalise.
Tableau IV : taux de réponse aux questionnaires en fonction de la zone de résidence
Nombre de familles Nombre de questionnaires Taux de réponse sélectionnées complMs
Zone de résidence : métropolitaine
urbaine rurale
Ensemble de I'échantiIIon
Afin de mieux représenter la population du Québec, les données furent pondérées en
fonction de plusieurs variables : la région (sauf pour les écoliers de maternelle), la zone
de résidence (métropolitaine, urbaine ou male), le revenu et la langue parlée (français
ou anglais). Autrement dit, les domées échantillonnales furent redressées et ajustées aux
données populationnelles provenant des recensements provinciaux (annexe 3).
4.3. Collecte des données et définition des variables
4.3.1. Procédure de collecte des données
Les centres scolaires impliqués dans L'ESDQ transmettaient les questionnaires aux
parents par l'intermédiaire des enfants et les recueillaient lorsque ces derniers les
ramenaient compl6tés. Chargées du suivi, les hygiénistes et les infirmières supervisant
les écoles organisaient la collecte, la vérification puis l'expédition des questionnaires aux
responsables régionaux de L'ESDQ. Ces derniers, simples relais, les acheminaient alors à
la Direction de la santé publique de Montréal-Centre où l'équipe de I'ESDQ s'attablait à
un long travail de vérification de l'échantillonnage et de la collecte. Un par un, les
questionnaires étaient dégrafés, les réponses inscrites au crayon à papier et difficiles à
lire lors de la saisie étaient noircies au stylo à encre. Enfin, l'ensemble était envoyé à
l'Université de Montréal où se déroulait la saisie informatique des données, dernière
étape d'un long périple à travers l e Québec. Précisons que toutes ces opérations de
transport et de stockage ne détournèrent pas l'équipe de I'ESDQ de ses devoirs d'ordre
éthique : la confidentialité des réponses fut ainsi jalousement protégée, les
questionnaires étant empilés dans des boites fermées et entreposés dans des salles
verrouillées.
4.3.2. Description du questionnaire
Le document que reçurent les parents à leur domicile comprenait cinq feuillets brochés
et imprimés recto verso. La page de couverture représentait le formulaire de
consentement pour l'examen clinique de leur enfant et introduisait le questionnaire qui
lui succédait (annexe 4). Une première section traitait des visites de l'enfant chez le
dentiste et enregistrait des informations d'ordres démographique et socio-économique,
en particulier le revenu familial annuel, le niveau de scolarité des parents, la possession
d'une assurance dentaire privée et l e statut en regard de la sécurité du revenu. Cette
section comptait également deux questions d'importance pour notre recherche car elles
constituaient deux critères d'exclusion : I'évaluation du degré d'édentation du répondant
et son âge.
La seconde section identifiait brièvement le répondant puis s'intéressait à ses
connaissances, à ses croyances et à ses comportements. C'est ensuite, dans ies quatre
dernières pages du document, que s'inséraient les questions de notre recherche,
numérotées de 16 à 28a. Les cinq premières, de 16 à 17b, renvoyaient à l'objectif 1, c'est
à dire au comportement habituel de demande. Les 18 restantes répondaient à l'objectif 2
et retraçaient, de manière chronologique, l'itinéraire thérapeutique des répondants ayant
ressenti un problème dentaire au cours des 12 mois précédant l'étude. Nous préférâmes
nous référer à un épisode précis de maladie, dont nous situions le début à l'aide de la
question 19, plutôt qu'à un cas général ou à une simple préférence, cela afin de
bénéficier d'un support concret, l'histoire de la maladie vécue par le répondant, et non
d'une situation décontextualisée et forcément un peu abstraite (97).
Précisons que la partie du questionnaire qui nous échu fit l'objet de prétests qualitaifs et
d'une validation selon un processus récursif. Des entretiens individuels fiuent en effet
organisés auprès d'adultes montréalais diin de nous assurer que les questions étaient
clairement formulées et que des individus peu scolarisés ies comprenaient correctement.
Ce processus de construction du questionnaire s'appuya sur le guide édité par
Multiculturalisme et Citoyenneté Canada (147) afin de rendre les textes officiels
accessibles aux personnes dont la capacité de lecture est réduite. Les prétests permirent
aussi de vérifier l'adéquation des indicateurs aux concepts d'intérêt. Chaque série de trois
à cinq entrevues entraînait une réécriture partielle du questionnaire qui elle-même
appelait de nouvelles entrevues. Ce processus s'arrêta au bout d'une douzaine de cycles
et d'environ 50 entretiens car les données tendaient à se saturer-
C e questionnaire était disponible en fkançais, bien sûr, mais aussi en anglais car nous
l'avons traduit à l'attention de la communauté anglophone. La version anglaise, toutefois,
fut amputée des questions attachées à l'objectif 2 et s'arrêtait avec la question 17b. La
raison à cela est simple : les anglophones formaient un sous-échantillon de taille
modeste alors que notre approche méthodologique, gourmande en sujets, exigeait un
échantillon imposant. En effet, la question 18, qui introduisait la section sur les
itinéraires, éliminait d'emblée les personnes n'ayant pas ressenti de problème dentaire au
cours des 12 derniers mois. La purge continuait à la question 24 avec les individus qui
n'avaient pas consulté le dentiste et dont l'itinéraire, évidemment, se terminait; elle se
poursuivait à la question 27 qui délestait l'échantillon, déjà largement écrémé, des
personnes dont les soins se terminaient dès la première séance. En bref, même traduite
en anglais, cette section ne nous aurait pas permis, faute d'un échantillon suffisamment
grand, de correctement analyser les comportements des anglophones à la suite d'un
problème dentaire.
4.3.3. Variables à l'élude
4.3.3.1. Objectif 1
Les travaux de Sheiham (38) et de Hawley (81) guidèrent la construction de notre
principal indicateur du comportement habituel de demande (question 17). Celui-ci
séparait les personnes consultant surtout pour des visites de contrôle de celles s'adressant
au dentiste surtout en cas de problème, c'est à dire lorsque "quelque chose n'ailait pas
avec leurs dents, leur faisait mal". Une question (17a) appréhendant Ia fiéquence des
visites de contrôle rafnnait cette information et apportait un peu plus d'épaisseur aux
pratiques des Québécois (tableau V). Tandis que le premier article de cet ouvrage se
centre sur les questions que nous venons de décrire, le deuxième, toujours rattaché à
l'objectif 1, porte sur les incidents, symptômes ou bris d'obturation, qui se déclarent entre
les consultations de contrôle et perturbent la routine des Québécois. Il fait donc le
parallèle entre les comportements habituels de demande (questions 17 et 17a) et les
problèmes perçus par les individus (questions 18 et 20).
Tableau V : principales variables répondant A L'objectif 1 - - - - . . . - - - - - - - - - - -- -- - -
Objectifs spécifiques principaux Variables Variables Variables de contrôle dtpendantes independantes
- ---- -- - - - --
Comportement habituel de demande Question 17 Revenu (quest 8) - Sexe (quest 12) -Âge (quest 12a) - Langue parlée - Niveau de scolarité (quest 7) - Statut vis-&vis de la sécurité du revenu
(quest 9) - Situation familiale - Assurance dentaire (quest 4) - Dentiste de famille (que% 16a et b)
Frtquence des visites de contrde Question 17a Idem Idem
Comportement de demande et Questions 18 et 20 Questions 17 ct L7a ptésence dc symptàmes
4.3.3 -2. Objectif 2
L'objectif 2, traité dans le troisième et dernier article de cette thèse, s'appuyait sur une
série de questions qui déroulaient le fil de l'itinéraire thérapeutique a partir d'un
événement symptomatique survenu dans la vie du répondant lors des 12 mois précédant
l'étude. Quatre variables dépendantes principales supportaient cette analyse (tableau VI).
La première et la deuxième décision (questions 23 et 23c) évaluaient ainsi l'attentisme
face aux soins dentaires et l'éventuelle interruption du processus de demande. Venait
ensuite l'évaluation du délai entre l'apparition des symptômes et la consultation du
professionnel (question 25) puis, lorsque ce dernier proposait de poursuivre les
traitements, la décision de l'individu de continuer ou d'interrompre le processus
d'utilisation (question 28).
Tableau VI : principales variables répondant à l'objectif 2
Objectifs spécifiques principaux VariabIes Variable VariabIes de contrôle dependantes indépendante
attendre Première ddcision : consulter le dentiste ou Question 23 Revenu -Nature et acuie du probléme
ressenti (quest 20 à 22) - Sexe - Âge
- Assurance dentaire - Niveau de scolarité - Situation familiale - Dentiste de famille
Deuxième décision (pour les attentistes) : Question 23c Idem Idem consulter ou interrompre le processus de demande
Délai e n a les épisodes de maladie et de soins Question 25 idem Idem
Continuité ou interruption du processus Question 28 idem Idem d'utilisation
4.4. Saisie et analyse des données
4 - 4 1 Saisie des données
Bien qu'effectuée par un lecteur optique, la saisie des données n'était pas totalement
automatisée. Une personne la dirigeait, vérifiant les réponses identifiées avec difficulté
par le logiciel (Teleforrn - CardzffSof~ares) et, le cas échéant, les comgeant. Précisons
que cette personne avait suivi une formation rigoureuse et disposait d'un guide de saisie
des données qui l'aidait à affronter différentes situations délicates. A tout moment, un
membre de l'équipe de recherche était disponible pour répondre à ses questions et pour
l'appuyer en cas de difficulté. La qualité de la saisie fut également vérifiée dans un
deuxième temps : nous choisAmes au hasard une cinquantaine de questionnaires pour
comparer les données inscrites par les répondants à celles enregistrées
informatiquement. Ce contrôle apporta entière satisfaction et nous autorisa à passer à
l'étape suivante : ~'anaiyse des données.
2 Analyse des données
L'analyse des données commença par la mise en forme du fichier informatique (logiciel
SPSS) et par ce que, familièrement, Ilon nomme "nettoyage de fichier". Malgré la
consonance profane de cette locution, cette étape était importante car elle visait à
idenfifier les réponses aberrantes et à les comger. 11 s'agissait notamment de traiter les
cas où les personnes suivaient mal les flèches destinées à les guider dans le
questionnaire et répondaient à des questions ne les concernant pas. Si par exemple à la
question 18 ("Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti (. ..) quelque chose qui
n'allait pas avec vos dents (.. .) ?) un individu répondait "non", nous éliminions la suite
de son questionnaire sur l'itinéraire thérapeutique et effacions donc ses réponses
éventuelles. Ainsi la question 18 primait sur les suivantes et Le nettoyage de fichier,
dirigé par la prudence, rétablissait une cohérence qui pouvait faire défaut, que le
répondant eût mal compris les textes ou que, fatigué, iI eût manqué d'attention. Cette
mise en forme du fichier s'appliqua à tous les endroits où des flèches aiguillaient les
répondants vers la sortie du questionnaire ou vers une série supplémentaire de questions.
Cela étant dit, nos analyses montrèrent peu de réponses aberrantes et renforcèrent notre
confiance dans la clarté du questionnaire.
L'étape suivante consistait à comparer L'échantillon avec la population qu'il représentait
et, en nous basant sur les principales variables sociodémographiques, à le pondérer.
Enfin, nous éliminâmes les répondants autres que les parents, les personnes totalement
édentées et celles âgées de moins de 30 ans ou de plus de 44 ans. Le fichier informatique
était alors prêt pour des analyses statistiques que nous décrirons dans la section
"méthodes" de chacun des trois articles suivants.
5. ARTICLE 1 : inégalités sociales dans la demande de sewices dentaires au
Québec
Inégalités sociales dans la demande de services dentaires au Québec
Revue ciblée : Revue d'épidémiologie et de santé publique
Mots clés : demande de services dentaires (dental attendance), inégalités sociales (socid inequuZity), adultes (adulrs)
Auteurs
Christophe Bedos Dr en chirurgie-dentaire, MSc
Jean-Marc Brodeur DDS, MSc, PhD
Étudiant au doctorat en santé publique et agent de recherche au GRIS, Université de Montréal
Professeur titulaire dans le département de médecine sociale et préventive et chercheur au GRIS, Université de Montréal
Mike Benigeri Titulaire d'une bourse postdoctorale de recherche en Dr en chirurgie-dentaire, MSc, PhD santé publique à l'université McGill
Marie Olivier DMD, MSc
Dentiste-conseil à la Direction de la santé publique de Montréal-Centre
Correspondance et demandes de réimpression
Christophe Bedos Département de médecine sociaIe et préventive, GRIS Université de Montréal, C.P. 6128, Succ. Centre-ville, Montréal, Québec, Canada, H3C 357 Téléphone : (514) 343-61 11, poste 3067 Fax : (5 14) 343-2207 Adresse électronique : [email protected]
Remerciements
Les auteurs remercient L'équipe FCAR en promotion de la santé de l'université de Montréal et en particulier Pierre Pluye pour ses critiques et ses recommandations
Résumé
Cette recherche traite du comportement de demande de senrices dentaires des adultes
québécois âgés de 30 à 44 ans. L'échantillon est constitué de 6585 parents d'enfants de 5
à 8 ans ayant participé à l'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-1999. Ces derniers
furent choisis aléatoirement dans 11 régions socio-sanitaires du Québec et les données
furent pondérées afin que l'échantillon soit représentatif de la province en regard de la
zone de résidence, du revenu et de la langue parlée. Notre recherche révèle que la
majorité des parents, 76 % des femmes et 73 % des hommes, consultent le dentiste de
manière préventive et n'attendent pas que des problèmes se déclarent avant de le
contacter. Malheureusement, de profondes inégalités v i e ~ e n t ternir ces résultats :
contrairement aux personnes riches, Les pauvres tendent à espacer leurs visites de
contrôle et à suivre un mode de consultation symptomatique qui n'autorise pas les
praticiens a engager des thérapeutiques préventives de la carie dentaire. Ces inégalités
surprennent peu en regard des contraintes sociales et économiques qui rétrécissent
"l'univers des possibles" dans lequel vivent les personnes pauvres, univers oppressant
qui façonne leurs comportements, leurs attitudes, et même, dans un deuxième temps,
ceux des dentistes. Voilà pourquoi nous pensons que la santé publique dentaire doit
participer à la lutte contre la pauvreté par des actions qui touchent les domaines
politique, communautaire et organisationnel.
Introduction
S'enorgueillissant d'excellents indicateurs de santé générale, le Québec se trouve dans
une position peu flatteuse dans le domaine de la santé buccodentaire, en particulier chez
les adultes où s'expriment de profondes inégalités. L'édentation totale en est le trait le
plus douloureux. Alors qu'elle reste à un niveau acceptable panni les personnes
économiquement aisées, elle atteint un degré effarant chez les plus démunies : ainsi, près
de 25 % des Québécois âgés de 35 à 44 ans et gagnant moins de 25 000 $ par an ont dkjà
perdu toutes leurs dents (Brodeur, Payeîte, Benigeri, Olivier, & Chabot, 1995). On
retrouve les mêmes disparités parmi les personnes qui ne sont pas totalement édentées.
Les pauvres, avec approximativement autant de dents affectées par la carie que les
riches, montrent plus de dents non traitées, moins de dents obturées et, encore une fois,
plus de dents extraites (Brodeur et al., 1998).
Cette situation catastrophique provient en grande partie de la carie dentaire car les
parodontites, qui apparaissent généralement à l'âge adulte, exigent rarement des
extractions avant 50 ans (Fejerskov, 1995). En simplifiant, le processus d'édentation se
résume aux étapes suivantes : dent saine - carie - restauration - renouvellement de la
restauration (plusieurs cycles possibles) - extraction (Kingman & Selwitz, 1997). Lente
et souvent inachevée lorsque la carie est traitée de manière précoce, cette séquence
s'accélère lorsque le dentiste identifie tardivement la lésion car celle-ci, devenue
volumineuse et mutilante, nécessite une extraction dentaire immédiate ou différée par
des cycles de restauration - rerestauration. Ainsi, à incidence égale de la carie, les
personnes qui ne s'adressent au dentiste qu'en situation d'urgence auront plus de lésions
non traitées, moins d'obturations et plus de dents extraites que celles consultant pour de
fréquents contrôles.
Ces deux premiers paragraphes suggèrent que les inégalités de santé dentaire se
rattachent à des inégalités dans les comportements de demande et d'utilisation des
services : les personnes des couches sociales favorisées de notre société tendraient à
consulter le dentiste de manière préventive tandis que les personnes situées à l'autre bout
de l'échelle sociale agiraient surtout en cas de problème. Au fond, une telle situation ne
serait pas singulière : toutes les études qui s'intéressent à ce sujet dans les autres sociétés
industrielles montrent d'importantes disparités dans les pratiques (tableau 1). Cet article
s'attachera donc à vérifier, dans un premier temps, l'hypothèse selon laquene les
inégalités dans les comportements de demande sont trés marquées parmi les adultes
québécois âgés de 30 a 44 ans. Il montrera ensuite les conséquences probables de cette
situation lorsque les dentistes adopteront pleinement une philosophie thérapeutique
préventive de la carie dentaire, axée sur la reminéralisation des lésions plutôt que sur
leur obturation. Dans un second temps, cet article s'appuiera sur une théorie sociologique
de l'action pour analyser les obstacles qui se dressent face aux personnes de faible
niveau socio-économique dans l'accès aux services dentaires.
Insérer le tableau 1
Méthodes
Nos données proviennent de l'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-1999 dans laquelle
9930 écoliers de classes matemelle et deuxième année (cinq à huit ans) fiirent
sélectionnés aléatoirement afin d'être examinés cliniquement. Également invités à
participer, leurs parents reçurent un questionnaire portant sur leurs comportements de
demande et d'utilisation des services dentaires. Panni eux, 8430 adultes le renvoyèrent
complété, ofiant un taux de réponse de 84,9 %. Après l'exclusion des personnes
totalement édentées et des répondants autres que les parents, notre échantillon fut réduit
aux 6585 personnes âgées de 30 à 44 ans. Précisons que dans le but de corriger les
erreurs échantillonnales, nous avons appiiqué une pondération selon plusieurs critères :
la région, la zone de résidence, le revenu et la langue parlée. Cet échantillon d'adultes
représente donc bien les familles québécoises avec un enfant scolarisé en matemelle ou
deuxième année, à une exception toutefois, celle du sexe des répondants puisqu'à peine
12 % d'entre eux sont des hommes. Aussi avons-nous présenté séparément leurs résultats
qui, soulignons-le, pourraient so&Er d'un biais dans le sens d'une surévaluation de la
prévalence des comportements préventifs s'il s'avère que les pères ayant répondu
s'impliquaient plus que les autres dans la santé de leurs enfants.
En rupture avec les enquêtes provinciales précédentes, nous n'avons pas retenu
l'indicateur classique de la demande de service : la visite du dentiste au cours des 12
derniers mois. En ne tenant pas compte de la nature de la demande et en fixant une
période de rappel très largement discutée, cette variable classait ensemble des personnes
dont les pratiques divergeaient fondamentalement. C'est pourquoi nous lui avons préféré
un indicateur qui appréhendait le comportement habituel, plutôt que ponctuel, et qui se
référait aux circonstances dans Lesquelles s'organisaient les consultations. La question
qui mesurait le comportement de demande se présentait ainsi : Habituellement, quand
allez-vous chez le dentiste pour vous-même ? Le répondant choisissait p a d trois
réponses citées dans cet ordre :jamais (ou quasiment jamais); surtout Zorsqtre quelque
chose ne va pas, me dérange ou me fait mal; et enfin surtout pour des contrôles ou des
nettoyages. Dans les analyses, nous avons classé à comportement symptomatique les
personnes ayant coché l'une ou l'autre des deux premières réponses, et à comportement
préventif celles consultant surtout pour des contrôles ou des nettoyages. Dans ce dernier
cas seulement, les parents complétaient une question supplémentaire sur la fréquence de
leurs visites de contrôle.
Dans un premier temps, les analyses furent effectuées séparément pour chacun des
sexes : elles se limitèrent à des distributions de fiéquence et à des tableaux croisés, les
associations statistiques étant vérifiées à l'aide du Chi carré de Pearson. Nous
construisAmes ensuite mi modèle de régression logistique d'après la méthode (stepwise
backward) de Hosrner et Lemeshow(Hosmer & Lemeshow, 1989), c'est-à-dire en
intégrant toutes les variables indépendantes avec une valeur-p inférieure à 0,25 dans des
Chi carrés de Pearson, puis en retirant celles rejetées par les tests de Wald au seuil de
0,05. Précisons enfh que les fortes corrélations entre d'une part le revenu familial, et
d'autre part le niveau de scolarité, la possession d'une assurance dentaire privée, la durée
avec un dentiste de famille et la situation familiale (monoparentale), nous amenèrent à
exclure ces quatre dernières variables pour éviter un phénomène de colinéarité.
Résultats
Les adultes de 30 à 44 ans qui consultent de manière préventive sont majoritaires au
Québec, leur proportion atteint 76 % parmi les femmes et 73 % parmi les hommes.
Quant à la fréquence de Leurs visites de routine, elle s'avère relativement élevée
puisqu'elle est semestrielle ou annuelle dans la majorité des cas (figure 1).
Malheureusement, la situation sociale des individus distord et assombrit ces résultats
encourageants : les riches tendent à multiplier les visites de contrôle, les pauvres a les
espacer. Parmi ces derniers, la proportion des personnes avec un comportement
symptomatique atteint 39 % chez les femmes et surtout 46 % chez les hommes (tableau
2). Pauvres parmi les pauvres, les prestataires de la sécurité du revenu tirent peu parti du
programme public d'assurance dentaire qui leur est destiné : la prévalence de
comportements symptomatiques reste élevée à 37 % parmi les hommes et à 39 % parmi
les femmes.
Insérer la figure I et le tableau 2
La figure 2 rappelle que la pauvreté ne se Limite pas à de faibles ressources
économiques. Elle prend de nombreux visages. Celui d'une faible scolarité, par exemple,
ou encore d'une vie familiale chaotique, souvent marquée par la rupture du couple. Dans
ces conditions, bien difficile de se tirer d'&aire dans une société qui n'est pas toujours
clémente, difficile de surmonter les écueils de la vie et de consacrer du temps aux loisirs
ou à la santé. La pauvreté, c'est aussi l'absence d'assurance dentaire privée et, ûiste
corollaire, la difficulté pour établir une relation suivie avec un dentiste. Notons ainsi que
21 % seulement des personnes pauvres disposent d'une assurance dentaire privée, alors
que 68 % des riches, qui logiquement en auraient moins besoin, en bénéficient.
Insérer la figtrre 2
Comme plusieurs variables ont été exclues de la régression logistique afin d'éviter des
phénomènes de colinéarité, le revenu familial y occupe une place centrale avec des
ratios de cotes très élevés : 3,O pour la catégorie de revenu intermédiaire et 5,3 pour celle
de revenu faible (tableau 3). À un niveau moindre -- les ratios de cotes ne dépassent pas
la valeur 1,s -- ressortent les variables sexe, langue d'usage et âge des individus : les
hommes, les francophones et les jeunes étant plus portés à un comportement de demande
symptomatique.
Insérer le tableau 3
Discussion
Dans la demande de senrices dentaires, le Québec soutient avantageusement la
comparaison avec les pays industrialisés qui fournissent des statistiques puisque seuls le
Danemark et la Norvège affichent des résultats du même ordre (tableau 1). Toutefois,
nous resterons prudents dans des comparaisons internationales toujours hasardeuses tant
est grande la diversité des concepts, des indicateurs et des devis de recherche. Le critère
retenu en Écosse, par exemple, est si exigeant (sur une période de 5 ou 10 ans, en
moyenne une consultation par an et pas plus de 18 mois entre chaque visite) que seule
une infime minorité des individus réussit à le satisfaire : il tolère peu les écarts, l'oubli
d'un rendez-vous ou l'espacement délibéré des visites si l'individu est peu vulnérable.
Appliqué dans un autre pays, quels résultats aurait-il fournis ? Au Québec, même si près
du tiers des adultes consultent tous les six mois, la proportion aurait été probablement
faible; elle l'aurait été encore plus en Norvège (Wang, Berger, & EIlingsen, 1998), par
exemple, où la nouvelle politique gouvernementale pose comme objectif pour les
adolescents une visite tous les 20 mois environ.
Le choix de l'indicateur est donc essentiel car il trace une frontière normative entre
différents comportements. En cela, il répond à plusieurs paramètres tels que la politique
de santé, les thérapeutiques offertes par les praticiens, la nature, l'incidence et la rapidité
des processus pathologiques. Pour le Québec, nous souhaitions que la variable isole
deux catégories de comportements qui se distinguent d'abord par la nature des visites,
préventive ou symptomatique, mais aussi, comme nous le verrons plus tard, par leurs
conséquences sur la santé. Cela, pourtant, ne signifie pas que nos catégories sont
totalement homogènes sur le plan des comportements. Le groupe préventif, par exemple,
comprend probablement des personnes répondant aux critères pourtant si sévères des
chercheurs écossais, consultant scrupuleusement tous les six mois, n'oubliant aucun
rendez-vous, appliquant à la lettre les consignes de leur praticien. Sans doute y
rencontre-t-on aussi des individus qui espacent leurs visites de contrôle si peu de besoins
se font sentir, quitte à fiôler ou même à franchir, dans un sens puis éventuellement dans
l'autre, la fiagile frontière qui les sépare du comportement symptomatique. Nous
tolérons cette diversité en portant le normatif sur la nature des visites plutôt que sur leur
fréquence, celle-ci devant plutôt s'ajuster à des besoins que les dentistes déterminent
avec leurs clients. Hétérogénéité également pour le groupe symptomatique qui
amalgame des personnes consultant seulement lorsque la douleur se fait violente, et
d'autres qui, malgré des efforts pour effectuer des visites de contrôles, n'y réussissent
que de manière occasionnelle. Néanmoins, tous partagent une situation que nous
qualifions d'échec car les consuItations symptomatiques se répètent et éclipsent les
demandes préventives.
Cela étant dit, que sibonifient nos résultats, ne nous offrent-ils pas un double visage, à la
fois satisfaisant et inquiétant ? Le coté plutôt positif tient à la prévalence globale du
comportement préventif de demande que nous attendions un peu plus faible. La
firéquence des visites de routine est élevée, généralement semestrielle ou annuelle, et
favorise la prévention ou le dépistage précoce des affections. Ce type de comportement,
nous le pensons, autorise l'abandon par les dentistes de l'approche restauratrice
traditionnelle au profit d'une philosophie préventive qui tarde à émerger, peut-être parce
qu'avant de l'adopter, la profession dentaire souhaite obtenir de fermes assurances de la
part de la population sur la continuité des visites de contrôles (Elderton, 1985). Précisons
que le monde de la dentisterie se trouve dans une situation charnière où deux modèles
thérapeutiques de la carie entrent en concurrence. Le modèle restaurateur traditionnel est
basé sur L'exérèse des tissus cariés, la taille d'une cavité dans l'émail et La dentine puis
son obturation à l'aide d'un matériau collé (résine) ou simplement posé dans la dent
(amalgame). Le modèle préventif, appelé à le remplacer, vise à bloquer et même à
inverser le processus de déminéralisation qui caractérise les Lésions carieuses. Cette
"reminéralisation", obtenue notamment par l'application locale de fluorures, bloque le
processus d'édentation dès l'étape initiale, dent saine - dent cariée, et évite ainsi la pose
d'une obturation souvent mutilante pour l'organe dentaire.
La face sombre de nos résultats provient des inégalités qui marquent la société
québécoise et dont le revenu familial est un bon révélateur. Les riches, dans leur très
grande majorité, consultent de manière préventive et multiplient les visites de routine
tandis que presque la moitié des pauvres agissent sur un mode symptomatique. Aussi
comprend-on un peu mieux pourquoi les personnes démunies sont si souvent édentées
au Québec. Le revenu n'est pas le seul facteur discriminant, toutefois, puisqu'avec
l'origine ethnique et le sexe ressortent deux autres éléments importants de la société
québécoise : traditionnellement, à niveau socio-économique égal, les anglophones et les
femmes manifestent des comportements de santé généralement plus satisfaisants que les
francophones et les hommes, et le domaine dentaire n'y échappe pas. L'adoption par les
dentistes du modèle thérapeutique préventif', que nous espérons prochaine, va-t-eile
réduire Ies inégalités de santé entre les riches et les pauvres ? Au contraire, nous pensons
qu'elle va les accroître puisqu'eile ne profitera qu'aux personnes avec un comportement
préventif. Le tableau 4 résume notre point : avec une approche restauratrice dominante
panni les dentistes, la diffirence entre demandeurs préventifs et symptomatiques est
surtout quantitative car, dans les deux cas, s'engage un processus de perte de la dent, lent
pour les premiers et rapide pour les seconds; avec l'avènement de l'approche préventive,
la différence deviendra qualitative puisque les demandeurs préventifs conserveront leur
intégrité dentaire, le processus carieux étant bloqué dès le début, alors que les
demandeurs symptomatiques continueront avec l'ancien système basé sur les obturations
à l'amalgame et sur les extractions.
Imérer le tableau 4
Aussi, aujourd'hui plus qu'hier, la lutte contre les inégalités dans les comportements de
demande s'élève au rang de priorité dans le domaine de la santé dentaire publique. Mais
avant d'échafauder des stratégies pour les combattre, essayons de les comprendre et
d'isoler leurs prémices : que signifient les inégalités sociales et par quels mécanismes
apparaissent-elles ? Nous avons adopté le revenu pour illustrer les clivages sociaux,
choix qui peut se révéler réducteur et manquer de validité selon la définition que l'on
donne de la classe sociale. Si l'on se référe à la pensée marxiste, où la classe se définit
par la relation avec les moyens de production, notre indicateur montre quelques
faiblesses en amalgamant, dans le groupe à faible revenu, ouvriers, étudiants ou artisans,
par exemple. Si l'on préfère les idées de Weber, et que l'on attribue une place importante
au prestige, là encore nos catégories s'avèrent hétérogènes puisque le prestige ne
s'accorde pas forcément à la richesse. Aussi nos résultats doivent-ils être lus et
interprétés avec un esprit critique, sachant que la réalité comme la mesure, sont
équivoques : les classes sont des entités virtuelles dont les frontières sont floues (Aron,
1964). La position théorique qui guide notre réfiexion est celle que propose Bourdieu
dans La Distinction (Bourdieu, 1979). Celui-ci décrit un espace social dans lequel se
positionnent les individus selon différents critères, économique et culturel notamment. À
cet espace social, dont la pauvreté est une borne importante, se superpose un espace des
prises de position, des pratiques et des comportements parmi lesquels figurent ceux
relevant de la santé et de la maladie.
Un trait important de cette théorie de l'action tient à la notion d'habitus qui tresse le lien
entre ces deux espaces, c'est-à-dire entre la position sociale et les comportements.
L'habitus est le sens pratique des individus, "système acquis de préférences, de principes
de vision et de division (ce que l'on appelle d'ordinaire le goût), de structures cognitives
durables et de schèmes d'action (...) qui orientent la perception de la situation et la
réponse adaptée" (Bourdieu, 1994, p 45). Si Bourdieu n'exclut nullement un habitus
individuel, il insiste avant tout sur un habitus de classe modelé dans l'homogénéité des
conditions d'existence, dans un environnement social avec "ses carrières fermées, ses
places inaccessibles ou ses horizons bouchés" (Bourdieu, 1980, p 100). Les goûts ne
seraient donc pas libres, mais forcés et réduits au nécessaire par les conditions
d'existence (Bourdieu, 1979, p 199). Appliqué à notre sujet, l'habitus se retrouve dans la
propension des individus à consulter le dentiste de manière préventive, dans la confiance
qu'ils lui vouent, le respect qu'ils accordent à ses prescriptions comme, de manière plus
générale, dans l'intérêt qu'ils portent à la santé ou à l'hygiène. Ces attitudes sont
façonnées par un univers des possibles dont les frontières varient d'un groupe social à
l'autre : fiontières géographiques pour certaines communautés isolées du Québec, mais
surtout frontières économiques pour les Québécois dont les revenus sont modérés. Dans
les paragraphes qui suivent, nous tenterons de montrer comment cette barrière financière
pourrait forger l'habitus et rejaillir sur les pratiques reliées à la santé dentaire des adultes
en situation de pauvreté.
Notre étude révèle en effet que la très grande majorité des personnes pauvres, à l'inverse
des riches, ne disposent d'aucune assurance dentaire privée : elles doivent donc payer les
visites de contrôle mais aussi, le cas échéant, les soins que prescrit le dentiste s'il
découvre une affection ou un problème. L'obstacle financier, bâti à la fois sur les
dépenses réelles et sur les dépenses potentielles, dissuade donc doublement les individus
de consulter préventivement. A cette dissuasion purement économique s'en attache une
d'ordre psychologique. Acculé à refuser un traitement ou à négocier pour trouver une
solution moins onéreuse, le client se place dans une situation moralement inconfortable
car il dévoile au dentiste ses limites, ses échecs dans une société où un gros revenu
incame la réussite. Le dentiste lui-même n'est pas insensible à la situation sociale et
hancière de ses patients peu fortunés. Plusieurs recherches entreprises aux États-
Unis (Mïlgrom et al., 1996; O'Shea, Corah, & Ayer, 1983; Rouse & Hamilton, 1991)
révèlent que les praticiens accordent une importance centrale à la notion d'observance
(cornpliance), et plus particuliérement au fait que leurs clients respectent les rendez-
vous, acceptent les plans de traitement et s'acquittent de leurs honoraires. En cela, les
dentistes répondent à leur propre univers des possibles dont les limites sont modelées par
la rentabilité financière de leur pratique privée. Pour le client comme pour le dentiste, la
capacité ou plutôt l'incapacité de payer suscite donc des fhstrations qui dévalorisent et
éventuellement distendent leur relation : dans certains cas la personne préférera renoncer
aux visites de contrôle, dans d'autres c'est le praticien qui ne souhaitera pas la revoir, non
parce qu'elle est pauvre, mais parce que la pauvreté rend leur entente difficile. Le fait
qu'ils n'appartiennent pas, ou très rarement, au même milieu social n'arrange
probablement pas la situation tant ils divergent par leurs horizons, leurs valeurs, styles
de vie ou affinités.
Dans la demande de seMces dentaires, la pauvreté rétrécit donc singulièrement un
univers des possibles qui, selon Bourdieu, laisserait son empreinte dans les goûts et les
préférences des individus. L'habitus ainsi produit engendrerait "toutes les conduites
raisonnables, de sens commun", et exclurait "toutes les «folies» («ce n'est pas pour
nous»), c'est-à-dire toutes les conduites vouées à être négativement sanctionnées parce
qu'incompatibles avec les conditions objectives" (Bourdieu, 1980, p 93-94) : autrement
dit, l'habitus des classes défavorisées tendrait à espacer les visites de contrôle voire
même à rejeter toute stratégie préventive de demande. De toutes façons, cette stratégie
suppose un calcul à long terme qui se heurte à un horizon plutôt sombre : il est difficile
de sacrifier un présent à un futur auquel on ne croit pas, et comment pourrait-on y croire
lorsque l'édentation est un phénomène si commun dans l'entourage qu'il paraît
inéluctable ? Plusieurs auteurs ont évoqué la faible propension des pauvres à consulter le
dentiste, que ce soit sous la forme d'une indz@érence dentaire (Nuttall, l996), d'un faible
intérêt porté aux dents (Schuurs, Duivenvoorden, Coolen, & van Rijckevorsel, 1984;
Syrjala, Knuuttila, & Syrjala, 1992) ou dans des attitudes négatives à l'égard des soins et
de la santé dentaires (Gilbert, Duncan, Hefi, & Coward, 1997). Ces obstacles cognitifs,
dont la barrière financière poserait les bases, seraient d'une grande solidité puisqu'ils
continuent à imprimer les comportements même si la barrière financière vient à
s'écrouler, par l'introduction de la gratuité des soins, par exemple. Le cas des prestataires
de la sécurité du revenu en est une illustration : bien qu'un programme gouvernemental
prenne en charge les dépenses dentaires de ces personnes en situation précaire, leur
demande préventive stagne à un faible niveau.
Parallèlement, les contraintes économiques imposées aux dentistes et les bstrations
qu'ils subissent dans leurs relations malaisées avec les pauvres pourraient façonner leur
propre habitus. Système de perception, celui-ci se manifesterait par une préférence pour
les gens aisés, par exemple, et les observations de Rouse (Rouse & Hamilton, 1991)
corroborent cette hypothèse : plus les praticiens sont sélectifs avec leur clientèle, plus ils
s'attachent aux personnes capables de payer des soins optimaux et à celles qui
bénéficient d'une assurance dentaire privée. Pour les autres individus, rencontrer un
dentiste avec lequel on tissera une relation solide et harmonieuse devient donc difficile,
et notre figure 2 tend à le soutenir. Principe générateur de pratiques, l'habitus pousserait
aussi les dentistes à proposer des traitements adaptés à la situation hancière de leurs
clients, anticipant ainsi les malaises et parfois les refus qu'engendrent leurs difficultés
financières. A une personne jugée peu accommodante (cornpliant), et ce jugement peut
découler d'une simple observation de son état dentaire, jalonné par des traitements
antérieurs peu onéreux (low dollar denris@& le dentiste éviterait de proposer de
multiples visites pour privilégier une solution simple et économique : "1 could tell that
she had opred for less expensive treatment in the past. I would go slowly-.. suggest Zess
expensive work" (Redford & Gifi, 1997). Si ce jugement a prion réduit les discordances
et évite certains échecs dans les traitements, il présente également l'inconvénient de
cantonner les pauvres dans un même régime thérapeutique et dlo£ûir peu d'échappatoires
à leur destin.
Conclusion
Comprimé, écrasé par de multiples contraintes économiques et sociales, "l'univers des
possibles" dans lequel vivent les pauvres est donc un univers restreint, et cette étroitesse
se répercute sur les habitus, affectant les comportements de demande de s e ~ c e comme
les relations client-dentiste. Face à cette constatation, le secteur de la santé dentaire
publique doit-il s'engager dans une lutte contre la pauvreté qui, par son ampleur, par ses
implications tant politiques qu'idéologiques, tend à Le dépasser et à l'exclure ? S'il tient à
chacun d'apporter sa propre réponse, nous pensons néanmoins qu'un investissement dans
ce sens est nécessaire, individuellement, bien sûr, mais aussi collectivement en
réunissant tous les domaines de la santé publique. Faut-il rappeler que tous se heurtent
au problème de la pauvreté et des inégalités sociales ? Certes, la tâche est ambitieuse, et
les intervenants, comme les organismes publics, devront surmonter certaines réticences
pour entreprendre des actions qui touchent à la sphère politique, parce qu'ils les
connaissent mal, mais aussi parce qu'ils hésitent à transgresser la règle selon laquelle on
ne mord pas la main qui vous nourrit. Un des éléments de la lutte contre la pauvreté et
pour l'élargissement de L'univers des possibles réside dans L'introduction d'un régime
d'assurance dentaire qui couvrirait l'ensemble de la population québécoise, et dont
l'absence fait figure d'anachronisme dans une société qui, depuis plus d'un quart de
siècle, défend l'accès aux services médicaux pour tous, indépendamment de la capacité
de payer.
Le domaine de la promotion de la santé offre également des solutions pour saper les
barrières qui, tels les habitus, séparent et opposent les personnes pauvres et les dentistes.
Cette réconciliation nous semble possible si les différents protagonistes acceptent de
renouer le dialogue et s'accordent sur le droit et le besoin fondamental de chaque
individu au bien-être et à la santé. Il revient, en premier lieu, aux institutions de santé
publique d'amorcer un rapprochement entre les dentistes, les groupes communautaires et
les individus en situation difficile, que se soit par la création de réseaux ou par la mise
en place de coalitions. Cette mission n'est évidemment pas simple : après tout, quels
intérêts les dentistes trouveront-ils à s'impliquer avec les pauvres ? Comment les
intervenants rejoindront-ils les plus démunis dans leur marginaiisation sociale ? Les
programmes engagés dans d'autres domaines de la santé apportent des réponses à ces
questions et montrent que les changements que nous appelons ne sont pas utopiques,
qu'il s'agisse d'un renversement dans les attitudes, d'un ajustement des normes de
pratique ou d'une réduction des tarifs.
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5.
Tableau 1 : comportement de demande de seMces dentaires des adultes de différents pays industrialisés
Pays Études Concept Critéres normatif
Groupes Résultats (prévalence) d'5ge
Angleterre (Craft & Croucher. Motif des Check-ups réguliers 1980) visites
16-20 ans Travailleurs non manuels : Femmes : 76 % Hommes : 56 %
Travailleurs manuels : Femmes : 55 % Hommes : 38 %
Ausvalie (Srikandi, Carey, & Motif des ChecGups réguliers Clarke. 1983) visites
35-39 ans 41 %
17-64 ans Revenu élevé : 53 % Revenu moyen : 4 1 % Revenu faible : 37 %
Écosse (Nuttall, 1984) Fréquence V-kites fréquentes (en moyenne 1 Adultes 16 '3'0 visite par an pendant 5 ans et pas plus de 18 mois entre 2 visites)
(Nuttall & Davies, 199 1) Fréquence idem, mais pendant IO ans Adultes 9 %
Danemark (Schwarz & Hansen, Régularité Visites réguIières (visite annuelle 30-39 ans Femmes : 80 % 1976) pendant 5 ans) Hommes : 65 %
15anset+ F e m i e n z 4 5 % Cols blancs (haut) s 90 %
(Petersen, 1983) Rdgularité Visites réguIières 35-44 ans 67 % Niveau social étev6 : 89 % Niveau social faible : 44 %
États-unis (Gilbert e t al., 1997) Motif des Check-ups réguliers (visite 45 ans et + Non pauvres : visites annuelle pendant 5 ans) Blancs : 58 %
Noirs : 21 %
Pauvres : Blancs : 21 % Noirs: 11 %
Norvége (Helst, 1979) Régularité Visites régulieres (visite annuelle 3049 ans 62 % pendant 3 ans) Scolarité collégiale G 80 %
Scolarité primaire s 35 %
(Heloe. Hoist, & Rise, Régularite Visites réguliéres (visite annuelIe 30-49 ans 76 % 1988) pendant 5 ans) 15 ans e t +- Revenu devé : 77 %
Revenu moyen : 55 % Revenu faible : 42 %
Figure 1 : distribution, stratifiée par le sexe, des Québécois âgés de 30 à 44 ans en fonction de leur comportement de demande de services dentaires et de la fréquence de leurs visites de contrôle (n=5795 pour les femmes, et n=790 pour les hommes)
Femmes Hommes
Comportement symptomatique
Fréquence bisannuelle 7 Fréquence annueHe ? Fréquence semestrielle J
comportement préventif
Nota Bene : dans des tests de Chi carré de Pearson, [a valeur-p est inférieure j; 0.05 pour la comparaison des comportements et supérieure a 0.05 pour [a comparaison des fdquences
Tableau 2 : distribution, stratifiée par le sexe et le revenu familial annuel, des Québécois âgés de 30 à 44 ans en fonction de leur comportement d e demande de services dentaires et de la fiéquence de leurs visites de contrôle (n=5795 pour les femmes, et n=790 pour Les hommes)
Revenu familial Comportement pr4ventif (%) comportement annuel symptomatique
Fréquence Fréquence Friquence Total semestrielle annuelle bisannuelle préventif
(%)
Femmes Moins de 30 000 $ 18 3 5 7 61 De 30 000 $ B49 999 $ 27 39 8 74 50 000 $ ou plus 42 42 6 89
Hommes Moins de 30 000 $ 16 28 9 54 De 30 000 % à49 999 $ 19 40 6 65 50 O00 $ ou plus 48 32 7 87
Nota Bene : pour chacun des sexes, la valeur-p est inffrïeure a 0.01 à la fois dans la comparaison des comportements de demande et dans la comparaison des fiequences de visites (tests de Chi cam5 de Pearson)
Figure 2 : pourcentage des Québécois âgés de 30 à 44 ans avec une scolarité collégiale ou universitaire, une vie de couple, une assurance dentaire privée et un dentiste de famille depuis plus de 5 ans, en fonction du revenu familial annuel (n=6585)
, moins de 30 000 $ a30000à49999$ O 50 000 % ou plus 1 I I
scolarité collégiale ou Vie en couple possession d'une assurance dernisb de famiIfe depuis universitaire dentaire privée plus de 5 ans
Tableau 3 : régression logistique avec comme variabIe dépendante le comportement de demande de services dentaires (n=6585)
Variables indépendantes Comportement symptomatique
Ratios de cotes [C 95%
Revenu familial annuel 50 O00 S ou pIus De 30 000 $ A 49 999 $ Moins de 30 000 $
Sexe Femme Homme
Langue d'usage
Anglais Français
Âge 40844an.s 35 8 39 ans
Tableau 4 : traitements de Ia carie dentaire en fonction du comportement de demande des individus et du modèle thérapeutique adopté par les dentistes
ModèIe thérapeutique adopté par les dentistes
Modéle traditionnel restaurateur Modèle préventif
Comportement préventif Restauration Reminédisation (processus de perte de la dent engagé mais lent) (processus de perte de la dent infléchi)
Comportement symptomatique Restauration - extraction Restauration -extraction (processus de perte de la dent engag6 et rapide) (approche préventive non applicable)
6. ARTICLE 2 : une fréquence semestrielle des visites de contrôle est-elle
nécessaire pour prévenir les problèmes dentaires des adultes ?
- --
Une fréquence semestrielle des visites de contrôle est-elle nécessaire pour prévenir r les problèmes dentaires des adultes ?
Revue ciblée : Journal Canadien de Sanié Publique
Mots clés : demande de services dentaires (dental attendance), fréquence des visites (recall intervals), bris d'amalgames (amalgam failures), carie dentaire (dental caries)
Christophe Bedos Dr en chirurgie-dentaire, MSc
Jean-Marc Brodeur DDS, MSc, PhD
Mike Benigeri Dr en chirurgie-dentaire, MSc, PhD
Marie Olivier DMD, MSc
Étudiant au doctorat en santé publique et agent de recherche au GRIS, Université de Montréal
Professeur titulaire dans le département de médecine sociale et préventive et chercheur au GRIS, Université de Montréal
Titulaire d'une bourse postdoctorale de recherche en santé publique à l'université McGill
Dentiste-conseil à la Direction de la santé publique de Montréal-Centre
1 Correspondance et demandes de réimpression 1 Christophe Bedos Département de médecine sociale et préventive, GRIS Université de Montréat, C,P. 6128, Succ. Centre-ville, Montréal, Québec, Canada, H3C 357 Téléphone : (514) 343-61 11, poste 3067 Fax : (5 14) 343-2207 Adresse électronique : [email protected]
Remerciements 1 Les auteurs remercient l'équipe FCAR en promotion de la santé de l'Université de Montréal pour ses critiques et ses recommandations
Résumé
Bien que la majorité des dentistes du Québec et des associations dentaires
professiomelles recommandent une visite de contrôle semestrielle, seule une minorité de
la population adulte s'y conforme, la majorité consultant une fois par an ou moins
souvent. Cette recherche fait le lien entre l'espacement des visites et la présence de
symptômes et de signes perçus au niveau des dents par les adultes québécois au cours
d'une période de 12 mois. Elle s'appuie sur un échantillon de 6302 personnes âgées de 30
à 44 ans et non complètement édentées. Ces dernières répondirent à un questionnaire
auto-administré dans lequel elles décrivaient leur comportement habituel de demande et
l e u dernier problème dentaire à condition qu'elles l'aient détecté elles-mêmes et qu'il fût
survenu au cours des 12 mois précédant l'étude. Les résultats montrent que 27 % des
répondants avec un comportement de demande préventif ressentirent un problème
dentaire, proportion qui variait peu avec la fréquence des visites de contrôle, qu'elle soit
semestrielle, annuelle ou même bisannuelIe. Par contre, cette proportion atteignait 49 %
parmi les individus avec un comportement de demande symptomatique, c'est à dire
parmi ceux qui consultent surtout lorsque surviennent des symptômes. La carie dentaire
et le bris d'obturation, principal problème rencontré par les Québécois, montraient des
patrons de données semblables. Ces résultats relancent l'hypothèse selon laquelle les
visites de controle sont pertinentes mais pas forcément nécessaires tous les 6 mois.
Introduction
Parmi les controverses qui agitent le monde de la santé buccodentaire, la détermination
de la fiéquence idéale d.es visites de contrôle est une des plus anciennes et des plus
irrésolues. Elle demeure d'actualité car ses implications sont importantes, sur le plan de
la santé des populations, bien sûr, puisqu'il s'agit de prévenir ou de traiter précocement
les affections, mais aussi d'un point de vue économique. Une multiplication exagérée des
visites, en effet, entraîne une inflation des dépenses que les assurances publiques ou
privées, préoccupées par n'efficience des programmes, s'efforcent de maîbiser.
Déterminer la fiéquence des visites de routine revient à conjuguer deux phénomènes :
d'un coté les maladies, l e w incidence, leur rapidité d'évolution et leur gravité, de l'autre
la qualité et l'efficacité des moyens dont disposent les dentistes pour prévenir ou traiter
ces affections. La résolution de cette équation se montre donc complexe car les
paramètres relatifs aux maladies sont nombreux, parfois méconnus et varient d'un
individu à l'autre, d'une population à l'autre. 11 en va de même pour les thérapeutiques
dont le dynamisme vienit brouiller les cartes : les protocoles évoluent et ouvrent de
nouvelles perspectives, les coûts fluctuent.
Face à cette complexité, une approche pragmatique consiste à flxer arbitrairement une
fiéquence et à l'ajuster am gré des circonstances, individuelles ou collectives. L'Ordre des
dentistes du Québec, semble-t-il, a suivi cette voie- Faisant preuve d'une grande
prudence, il appelle tous les individus, sans discrimination d'âge ou de vulnérabilité aux
principales affections, à consulter un praticien tous les six mois (1). Sheiham (2, 3) fut
sans doute l'un des premiers à contester cette fXquence, se plaçant sur le terrain
scientifique pour montre= qu'elle est inutilement élevée pour les adolescents et encore
plus pour les adultes. Ses arguments, dont le principal est la relative lenteur des
processus pathologiques, ont trouvé un écho favorable dans certains pays, la Norvège,
par exemple, qui vise un intervalle de 20 mois entre chaque visite pour 85 à 90 % des
adolescents (4).
Au Québec, seule une miinorité des adultes de 35 à 44 ans respecte la règle que prescrit
le conseil de l'Ordre : la visite semestrielle. Panni les femmes, par exemple, la
proportion se limite à 301 %, les autres consultant une fois par an (39 %), tous les deux
ans (7 %) ou encore de manière symptomatique (24 %), c'est à dire essentiellement en
réponse à des problèmes (5). Pourquoi un tel laxisme vis-à-vis de la norme semestrielle ?
S'il est possible que certains dentistes décident d'espacer les visites lorsqu'ils estiment les
risques faibles, nous pensons que ce sont les clients, en premier lieu, qui éprouvent des
diEcultés ou des réticences à multiplier les visites de contrôle. Pour preuve le fait que
les personnes pauvres consultent moins souvent que les riches alors que,
paradoxalement, elles présentent de plus grands besoins (5).
Cette étude évaluera dans quelle mesure l'espacement ou l'absence de visites de contrôle
se traduit par un accroissement des problèmes dentaires ressentis par les adultes
québécois entre deux rendez-vous chez le dentiste. En portant surtout notre attention sur
la carie dentaire, qui a durement affecté cette génération, et sur un de ses principaux
avatars, le bris d'obturation, nous apporterons notre contribution au débat sur la
pertinence des visites de routine semestrielles.
Méthodes
Notre étude s'inscrit dans le cadre de L'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-1999 dont
l'objectif principal consistait à évaluer la santé buccodentaire des écoliers québécois de 5
à 8 ans. Afin que l'échantillon représentât chacune des régions du Québec, près de
10 000 enfants furent sélectionnés aléatoirement à travers la province. Leurs parents
complétaient un questionnaire dont une des sections traitait de leur comportement
habituel de demande de services dentaires. Étaient classés symptomatiques les adultes
qui ne s'adressaient jamais (ou quasiment jamais) au dentiste ou qui consultaient
essentiellement en cas de problème. Ceux qui, au contraire, se déplaçaient surtout pour
des contrôles ou des nettoyages étaient jugés à comportement préventif et précisaient la
fréquence de leurs visites. Le questionnaire comprenait également une section sur les
itinéraires thérapeutiques qui débutait par la question suivante : Au cours des I2 derniers
mois. avez-vous ressenti ou découvert par vous-même quelque chose qui n'allait pas
avec vos dents. qui vous faisait mal ? Cette question s'accompagnait d'exemples (dent
avec carie, dent douloureuse, abcès dentaire, bris de plombage, dent déchaussée
douloureuse...). En cas de réponse positive, la personne spécifiait la nature du problème,
ne considérant que le dernier incident si plusieurs s'étaient déclarés pendant la période de
rappel.
L'échantillon, qui a été pondéré afin de mieux représenter la population de référence,
comprend 6302 individus non totalement édentés et âgés de 30 ans à 44 ans. Les
analyses statistiques présentées dans la section suivantes sont testées à l'aide du Chi
carré de Pearson et font le lien entre le comportement habituel de demande de services
dentaire et la prévalence des problèmes dentaires.
Résultats
Comme l'indique le tableau 1, le comportement de demande des adultes québécois
s'associe fortement à la prévalence des problèmes dentaires ressentis. Ainsi, parmi ceux
qui consultent de manière préventive, c'est-à-dire surtout pour des contrôles ou des
nettoyages, à peine 27 % furent victimes d'un ou plusieurs incidents dans les 12 mois
précédant l'étude alors que, dans le groupe des individus avec un comportement
symptomatique, ce chifie culminait à 49 %. Doit-on en déduire que la prévalence des
problèmes s'élève lorsque s'espacent les visites de contrôle ? Paradoxalement, le tableau
1 montre que, dans une limite de deux ans, cela n'est pas le cas. Que les personnes
consultent tous les six mois, tous les ans ou tous les deux ans, la prévalence change peu :
respectivement 28 %, 26 % et 24 %.
Insérer le tableau 1
On observe la même relation entre le comportement de demande et la prévalence des
problèmes dentaires lorsque l'on s'intéresse à la nature de ces derniers. Prenons le cas
des obturations brisées, de loin le plus prévalent. Dix huit pour cent des personnes dont
le comportement de demande est symptomatique subirent un bris d'obturation, contre
10,5 % de celles avec un comportement préventif (tableau 2). Dans ce dernier groupe,
encore une fois, la fréquence des visites de contrôle importe peu puisque le pourcentage
reste compris entre 9,9 et 10,7 %. Le schéma est semblable avec les caries et les abcès
dentaires qui demeurent toutefois beaucoup plus rares.
Insérer le tableau 2
Discussion
Bien que la majorité des adultes québécois avec un comportement préventif s'écartent de
la norme semestrielle et choisissent une fréquence annuelle ou bisannuelle, la prévalence
des problèmes dentaires ressentis demeure stable. Expliquons ce résultat en prenant
d'abord le cas de la carie. Comme l'illustre le schéma de "l'iceberg de la carie", que nous
empruntons à Pitts (6), les dentistes peuvent identifier et traiter les lésions carieuses de
manière très précoce, bien avant que ceiles-ci atteignent la dentine et alertent les
individus par des sensations désagréables (figure 1). Entre ces deux seuils de détection,
plusieurs années peuvent s'écouler car la carie progresse généralement avec lenteur (7).
Shwartz (8), par exemple, estimait au début des années 1980 que les lésions proximales
prenaient en moyenne trois ans et demi pour atteindre la dentine chez des adolescents
américains et même huit ans pour des jeunes adultes suédois. Cette lenteur du processus
carieux accorde donc à la plupart des individus une "marge de manœuvre" qui, comme
cela est sans doute le cas au Québec, leur permet d'espacer les visites sans pour autant
être dérangés par des lésions profondes. Pour les personnes très vulnérables, toutefois,
cette marge se trouve réduite car leurs caries progressent plus rapidement : consulter
moins souvent le dentiste devient alors risqué.
Insérer lafigure I
L'extension de six mois à un ou deux ans de la période entre deux visites de contrôle
affecte également peu la prévalence des bris d'obturation, et cela ne nous surprend pas.
En effet, la durée de vie des obturations est suffisamment longue, plusieurs années, pour
que les praticiens détectent à temps les signes avant-coureurs de fracture, lorsque ces
derniers existent, ou les problèmes qui Ieur sont associés, carie secondaire, infiltration ou
changement de couleur, espacement du joint dento-amalgame, etc. D'ailleurs,
Anusavice (9) recommande l'attentisme concernant le remplacement des obturations car
les nouvelles restaurations se révèlent souvent plus larges et plus fiagiles que celles qui
les précèdent (10). Cela réduit leur durée de vie et crée des cycles restauration - rerestauration qui se raccourcissent et accroissent la mutilation des dents.
Pour les personnes dont la vulnérabilité est faible ou modérée, la question qui se pose
alors est la suivante : l'extension de la période entre les visites de routine affecte-t-elle
les traitements de la carie et nuit-elle à leur succès ? Le contexte actuel se situe à la
charnière entre deux approches thérapeutiques, deux philosophies des soins de la carie.
La plus ancienne, basée sur les principes édictés par Black au début du 2oerne siècle, est
de nature restauratrice et consiste à éliminer dès que possible les tissus cariés pour les
remplacer par un matériau d'obturation. Dans cette perspective, la visite annuelle ou
bisannuelle change peu la situation par rapport à la visite semestrielle : l'obturation est
posée un peu plus tard, certes, mais son volume et sa solidité restent assez semblables
compte tenu du caractère mutilant des techniques opératoires et de la faible vitesse de
progression des lésions. Ajoutons que cet espacement des visites réduit même le risque
de diagnostics faux positifs et donc de traitements superflus (1 1). Si par contre la
personne choisit de consulter de manière symptomatique, la situation prend une tournure
différente. La lésion, plus volumineuse, contraint le dentiste à poser une obturation
d'envergure, souvent sur plusieurs faces dentaires et donc plus Gagile (12); parfois, il
doit engager un traitement endodontique voire même extraire la dent.
L'approche thérapeutique la plus moderne, qui a émergé à la £in du 2oeme siècle mais
tarde à s'implanter (9, 13, 14), a été nommée préventive, médicale, ou encore non
invasive par opposition à la technique restauratrice car elle vise la reminéralisation des
Lésions plutôt que l'exérèse des tissus infectés et l'obturation des cavités. La figure 1
montre que cette reminéralisation (preventive cure) est souhaitable dès les stades initiaux
jusqu'au moment ou la carie se développe dans la dentine. Ainsi, là encore, la visite
annuelle ou bisannuelle change peu la situation par rapport à la visite
semestrielle puisque dans les trois cas le dentiste entreprend une reminéralisation de la
lésion. Notons que la personne qui consulte de manière symptomatique se place dans
une situation différente car la carie, souvent trop profonde pour autoriser une
reminéralisation, oblige le dentiste à entreprendre des soins plus traditionnels :
obturation, endodontie. Wang (15, 16) a montré auprès de jeunes norvégiens qu'un
espacement des visites de contrôle était compatible avec cette approche préventive, tout
en préservant leur santé dentaire et en réduisant les ressources allouées aux services.
Aussi les autorités norvégiennes décidèrent-elles de modifier Leur stratégie : plutôt que
de convoquer les enfants une fois par an, elles choisirent d'adapter la fréquence des
visites au niveau de risque de chacun. Pour les enfants jugés peu vulnérables par les
cliniciens, cela se traduisit par un espacement des consultations pouvant dépasser 20
mois. A l'inverse, pour les jeunes les plus à risque, à peine 10 % de l'échantillon, la
période fut raccourcie en deçà de 12 mois (4).
Faut-il en conclure, comme le suggèrent nos données et notre discussion, que les
dentistes du Québec doivent espacer les visites de contrôle des adultes dont la
vulnérabilité à la carie est faible ou modérée ? Deux raisons majeures nous incitent à
réserver notre jugement. La première, soulevée par Elderton (17) il y a plus de 15 ans,
stipule que l'approche préventive, appelée à remplacer l'approche restauratrice, se fonde,
non sur un espacement des visites, mais au contraire sur un renforcement des contacts
entre le professionnel et son client. Ces contacts permettent une constante motivation du
patient, un enseignement répéte des techniques d'hygiène buccodentaire et autorisent une
surveillance des lésions : "OnZy ifJPequent monitoring is allowed to ocntr, will if be
ethical for the dentist to adopt a non-invasive approach when in doubt." Thylstrup ( 1 8 ) a
appliqué ces principes dans un programme public touchant de jeunes danois, avec succès
semble-t-il, axant ses efforts sur l'enseignement de l'hygiène buccodentaire et en
multipliant les rencontres. Ainsi, les adolescents de 15 à 17 ans rencontraient le dentiste
en moyenne 44 minutes par an, réparties sur 2,5 consultations dont 1,8 consacrées au
diagnostic et à des soins non opératoires. Adapté au risque individuel, le nombre de
visites de rappel variait grandement, de 1 à I l , de même que le nombre de séances
consacrées à l'enseignement de l'hygiène, de O à 6. Séduisante, cette stratégie exige
toutefois une révolution philosophique et organisationnelle. Révolution philosophique
pour les dentistes qui deviennent avant tout des éducateurs, et Thylstrup le reconnaît en
abordant le concept d'innovation, mais aussi pour leurs clients conviés à se rendre
fkéquemment chez le dentiste et, paradoxalement, à endosser une très large
responsabilité dans leur santé. Révolution organisationnelle également puisqu'il s'agit
d'adapter les cursus et structures universitaires et, bien évidemment, de redéfinir le
système de rémunération des services.
La seconde raison incitant à la prudence dans l'espacement des visites de contrOle tient à
l'attention que les dentistes doivent accorder aux affections autres que la carie dentaire,
et en particulier aux maladies parodontales qui, soulignons-le, ne rentraient pas dans les
objectifs de notre étude. Celles-ci apparaissent généraiement à l'âge adulte, et les
statistiques du Québec nous rappellent leur forte prévaience : 52 % des personnes de 35
à 44 ans présentent au moins une poche parodontale profonde de 4 à 5 millimètres, et
21 % au moins une poche de six millimètres ou plus (19). Ces chiffies inquiétants
indiquent que la majorité des adultes nécessitent des traitements qui, pour le moins,
incluent l'enseignement de l'hygiène buccodentaire ainsi que la suppression mécanique
de la plaque et du tartre sus et sous-gingivaux (20). Des visites régulières sont donc
requises avec une fkéquence qui, là encore, reste largement ouverte à la discussion : à
l'extrême, il a été invoqué une période de trois mois qui co'incide avec le temps que
prend la flore microbienne pathogène pour se reconstituer dans les zones sub-
gingivales (2 1)-
Après avoir débattu de la fréquence des consultations préventives, nous terminerons en
évoquant les faiblesses de ces dernières dans la prévention des bris d'obturation tout
d'abord, puis dans la détection des lésions carieuses. Nos résultats montrent en effet que
10 % environ des personnes consultant tous les semestres subirent un bris d'obturation
Ion des 12 mois précédant notre étude. Difficile à prévenir, le bris d'obturation constitue
à la fois le symbole et le lourd héritage d'une époque marquée par une forte incidence de
la carie et par une approche thérapeutique surannée. Quant aux caries non détectées lors
des contrôles, qui affectent plus de 4 % des individus consultant tous les 6 mois, elles
soulèvent le problème de la faible validité de l'examen clinique visuel conventionnel et
du retard pris par les praticiens nord-américains dans l'utilisation d'outils de diagnostic
plus efficaces (22, 23). Rappelons que l'examen conventionnel affiche une faible
sensibilité dans la détection des lésions (6), qu'elles soient proximales ou occlusales,
dentinaires (D3) ou arnélaires (Dl). Cette faible sensibilité s'est aggravée, ces dernières
années, en raison d'un phénomène nouveau : les caries cachées ou hidden caries. Ces
lésions progressent à travers l'émail puis la dentine sans que la surface extérieure ne les
trahisse (24), rendant leur détection très difficile en l'absence de radiographies ou d'une
transillumination des organes dentaires. C'est ce que montre Brodeur (25) dans un
échantillon de 427 adolescents québécois : sur 212 lésions profondes identifiëes à l'aide
du FOTI, 55, soit près de 25 %, avaient échappé à la vigilance de l'examinateur muni
seulement d'un miroir et d'un explorateur.
Conclusion
En bref, si l'on s'en tient à la carie dentaire et à la surveillance des obturations,
l'espacement des visites de contrôle semble acceptable jusqu'à un an et peut-être même
deux pour les Québécois dont la vulnérabilité est faible ou modérée tandis que, pour les
autres, la prudence exige le maintien des consultations semestrielles. Nous pensons que
ces observations s'appliquent à la philosophie restauratrice traditionnelle, même si celle-
ci devrait être abandonnée, et à celle qui la remplacera, basée en partie sur la
reniinéralisation des caries. Dans le cadre de cette dernière approche, toutefois, le
concept de flexibilité devrait supplanter celui de régularite des visites : en réévaluant
leur espacement lors de chacune des séances, les dentistes s'octroieraient la possibilité de
les rapprocher pour contrôler l'évolution d'une nouvelle lésion, pour remotiver une
personne ou pour parfaire ses techniques d'hygiène buccodentaire. En l'absence de
problème et en cas de faible risque, les praticiens auraient aussi toute latitude pour
espacer les consultations, offrant à leurs clients une sorte de "service à la carte". Bien
entendu, dans l'établissement de ce calendrier des visites, les dentistes doivent prendre
en compte les affections autres que la carie dentaire. Chez les adultes, qui constituent ici
notre population cible, les maladies parodontales, hélas incontournables pour beaucoup,
exigent des procédures préventives et curatives répétées qui ne co'incident pas forcément
avec celles reliées à la carie dentaire.
Nous terminerons cet article en appelant à la prudence dans la lecture de nos résultats
qui mériteraient d'être confirmés dans le cadre d'une étude longitudinale. Des biais ne
sont d'ailleurs pas à exclure. Peut-être les personnes consultant tous les six mois
attachent-elles une plus grande attention aux symptômes que les autres. Dans ce cas, leur
seuil de détection des maladies serait précoce et viendrait "gonfler" l'incidence des
problèmes ressentis entre deux visites de contrôle. Inversement, cette incidence des
problèmes entre les consultations semestrielles "se dégonflerait" en raison d'un autre
phénomène : les personnes les plus vulnérables aux maladies ne sont pas forcément
celles qui consultent le plus souvent. N'oublions pas que les pauvres tendent à espacer
leurs visites et même à consulter sur un mode symptomatique.
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Tableau 1 : pourcentage des Québécois âgés de 30 à 44 ans ayant ressenti un problème dentaire au cours des 12 derniers mois en fonction de leur comportement de demande (n=63 02)
Comportement de demande Probléme dentaire Pas de probIéme dentaire
Comportement préventif (consulte surtout pour des contrôles) : 27 73
Visite de contrôle une fois par six mois 28 72
Visite de contrôle une fois par an 26 74
Visite de contrôlë une fois par deux ans ou moins souvent 24 76
comportement symptomatique (consulte surtout en cas de probléme) 49 51
Total 3 2,3 67.7
Tests de X2: dans la comparaison des comportements, la vdeur-p est inférieure à 0,01 ; dans la comparaison des frequences de visites, elle est supérieure à 0,05.
Tableau 2 : pourcentage des Québécois âgés de 30 à 44 ans ayant ressenti les problèmes dentaires suivants (seul le dernier problème dentaire est rapporté par les individus) au cours des 12 derniers mois en fonction de leur comportement de demande (n=6302)
Comportement de demande Obturation Carie Abcès Dent bristh dentaire dentaire "déchausst5e"
Comportement asymptomatique (surtout pour des contrôles) : 103 4 J 1-9 2,4
Visite de contrôle une fois par six mois 10-4 4.1 2.0 2-6
Visite de contrôle une fois par an 1 0,7 4-1 ,9 2,6
Visite de contrôle une fois par deux ans ou moins souvent 9.9 5 9 1.5 1 ,O
Comportement symptomatique (surtout en cas de problème) 18,f 14.5 4-4 2 s
Tests de XZ: dans la comparaison des comportements, la vaIeur-p est inférieure Li 0.01 sauf dans le cas d'une dent "déchaussee" (vaieur-p > 0,05); dans la comparaison des fréquences de visites, la valeur-p est supérieure à 0,05 dans tous tes cas.
Figure 1 : iceberg de la carie dentaire (adapté de Pitts)
Seuil approximatif de détection par l'individu (sensibilité/douleurs) Traitements préventifk
et restaunteurs conseiliés
Lésions denunaires déteciables
"Cavités" limitées B l'kmail décecnbles cliniquement Traitements préventif5
conseillés Seuii de déteaion Lésions de l'émail laissant les surfaces
Pas de traitements f i i o n s "sub-cliniques" dans un processus dynamique de
progression /régression actifs
7. ARTICLE 3 : itinéraire thérapeutique des adultes québécoises après un bris
d'obturation dentaire
Itinéraire thérapeutique des adultes québécoises après
un bris d'obturation dentaire
Revue ciblée : Ruptures, revue b-ansdisciplinaire en santé
Mots clés : demande de services dentaires (dental attendance), inégalités sociales (socral inequali~), adultes (adults)
Auteurs
Christophe Bedos Dr en chirurgie-dentaire, MSc
Jean-Marc Brodeur DDS, MSc, PhD
Étudiant au doctorat en santé publique et agent de recherche au GRIS, Université de Montréal
Professeur titulaire daris le département de médecine sociale et préventive et chercheur au GRIS, Université de Montréal
Mike Benigeri Titulaire d'une bourse postdoctorale de recherche en Dr en chirurgie-dentaire, MSc, PhD santé publique à l'université McGill
Marie Olivier DMD, MSc
Dentiste-conseil à la Direction de la santé publique de Montréal-Centre
Correspondance et demandes de réimpression
Christophe Bedos Département de médecine sociale et préventive, GRIS Université de Montréal, C.P. 6128, Succ. Centre-ville, Montréal, Québec, Canada, H3C 357 Téléphone : (5 14) 343-61 1 1 , poste 3067 Fax : (5 14) 343-2207 Adresse électronique : [email protected]
Remerciements
Les auteurs remercient le Dr Slim Haddad pour son importante contribution dans la construction du questionnaire
Résumé
Insérée dans l'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-1999, cette recherche avait pour but
de décrire le comportement des individus consécutif à l'irruption d'un problème dentaire.
Pour cela, 5545 Québécoises âgées de 30 à 44 ans complétèrent à leur domicile un
questionnaire qui appréhendait leur dernier bris d'obturation dentaire, à condition que
celui-ci fût survenu au cours des 12 mois précédant l'étude. À partir de là, une série de
questions déroulaient le fil de l'itinéraire thérapeutique en distinguant les étapes qui
conduisaient les individus à s'adresser au dentiste et a utiliser ses senrices. Les résultats
montrent que la trajectoire des Québécoises dépend beaucoup de leur condition sociale
et du dérangement causé par le bris d'obturation. Les personnes aisées, par exemple, sont
portées à consulter sans attendre : le délai est inférieur à un mois dans 72 % des cas
lorsque leur revenu familial annuel atteint ou dépasse 50 000 $. En outre, si le dentiste
leur propose d'ajouter des séances pour compléter les soins, toutes, ou presque, acceptent
de revenir. Il en va différemment des personnes démunies. Elles adoptent souvent une
position attentiste et parfois même refusent de consulter le praticien : quand leur revenu
familial est inférieur à 30 000 $, leur attente dépasse un mois dans 60 % des cas et
n'aboutit pas toujours. Cet article montre que de fortes inégalités sociales traversent le
Québec et soulève plusieurs hypothèses relatives à l'exclusion dont les pauvres seraient
victimes au sein du système de soins dentaires.
Introduction
Dans la demande et l'utilisation des seMces dentaires, il convient de distinguer deux
types d'itinéraires. Le premier, à visée préventive, naît généralement en l'absence de
maladie ressentie et a pour but de surveiller l'état de santé, de prévenir certaines
affections et, le cas échéant, de les soigner. Fruit d'un accord ou au moins d'un partage
de vues entre le praticien et son client, ce cheminement asymptomatique est relativement
simple. Les visites de contrôle sont organisées et planifiées sous l'influence directe du
dentiste qui, comme cela est l'usage au Québec, rappelle généralement à ses clients, le
moment venu, la date des rendez-vous. En dépit d'importantes inégalités sociales, la
majorité des adultes québécois se trouvent dans cette situation, consultant le dentiste
pour des contrôles ou des nettoyages avec une fréquence essentiellement annuelle ou
semestrielle (Bedos, Brodeur, Benigeri, & Olivier, soumis).
Cette forte prévalence des comportements préventifs de demande n'exclut toutefois pas
le deuxième m e d'itinéraires, nommé symptomatique car il répond à un épisode
morbide ou à une situation problématique. Comme l'a montré Freidson (Freidson, 1 970)
dans le domaine médical, l'irruption d'un phénomène souvent inattendu et incompris
conduit l'individu qui en est victime à rechercher sa signification, en puisant dans ses
connaissances et son expérience personnelle puis, s'il le faut, en prenant l'avis de son
entourage. Tant que le diagnostic n'est pas établi, la personne préjuge généralement du
caractère temporaire des symptômes. Cela légitime une attente et un auto-traitement qui,
en cas d'échec, peuvent être abandonnés pour la recherche d'un praticien. Ainsi,
contrairement à la demande préventive que le dentiste tend à réguler, la demande
symptomatique échappe au contrôle direct du professionnel et laisse une grande marge
de manoeuvre à l'individu qui prend lui-même les décisions.
L'état dentaire catastrophique des adultes québécois nous oblige à porter attention à ces
itinéraires symptomatiques. D'abord parce qu'ils demeurent largement méconnus, les
études traitant la demande de seMces portant essentiellement sur les visites préventives,
leur régularité, leur fréquence. Ensuite parce que Ia très forte prévalence des personnes
totalement édentées, 14 % en moyenne entre 35 et 44 ans, et près de 25 % parmi les plus
pauvres (Brodeur, Payette, Benigeri, Olivier, & Chabot, 1995), suggère que, confrontés
à un problème, les Québécois, dans une forte proportion, attendent avant de consulter un
dentiste et contraignent ce dernier à des traitements de dernière extrémité. Aussi cette
étude tentera-t-elle d'identifier les positions prises par les adultes suite à un bris
d'obturation, tant dans te processus de demande que d'utilisation. Elle essayera
notamment de vérifier l'hypothèse selon laquelle les inégalités sociales, déjà observées
sur le plan de l'état dentaire, se retrouvent dans les comportements, les personnes issues
d'un milieu défavorisé étant plus portées que les autres à éviter le dentiste. E h , elle
amorcera une réflexion sur l'exclusion du système de soins dont sont victimes les
pauvres et sur la signification que, dans ces conditions, prennent l'attentisme et le refis
des soins.
Méthodes
Cette recherche constitue l'un des volets de l'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-1 999
dont l'objet principal était d'évaluer la santé dentaire des enfants scolarisés en classes de
maternelle et deuxième année. Pour cela, près de 9930 écoliers provenant de 11 régions
socio-sanitaires du Québec furent sélectionnés aléatoirement selon une procédure
multistratifiée. Égalernent sollicités, leurs parents recevaient à leur domicile un
questionnaire qui comprenait deux grandes sections. La première portait sur Les
pratiques de santé de leur enfant et enregistrait des informations d'ordres démographique
et socio-économique : revenu familial annuel, adhésion à un plan d'assurance dentaire
privé, âge et niveau de scolarité des parents, etc. La seconde section traitait de la
demande et de L'utilisation des services dentaires. Elle commençait par l'identification du
comportement habituel de demande, préventif (asymptomatique) ou symptomatique
(Bedos et al., soumis), puis appréhendait l'itinéraire thérapeutique emprunté par le
répondant à la suite de son dernier problème dentaire, à condition que ce dernier fût
survenu au cours des 12 mois précédant L'étude. Une série de questions déroulaient le fü
de l'itinéraire en s'inspirant des modèles de Donabedian (Donabedian, 1973) et de
Grembowski (Grembowski, Andersen, & Chen, 1989) (figure 1).
Ainsi le point de départ de l'itinéraire réfêre-t-il à un épisode précis de maladie plutôt
qu'à un cas général, cela afin de bénéficier d'un support concret, vécu, et non d'une
situation décontextualisée, abstraite et éloignée de la réalité du répondant (Fassin &
Brousselle, 1991). Précisons que nous avons Limité nos analyses au parcours des
individus ayant brisé ou perdu une obturation dentaire, de préférence à la trajectoire des
personnes victimes d'une carie, d'un abcès ou d'un ennui avec une prothèse. Cette
restriction se justifie en regard des critères formulés par Kessner dans son concept de
maladie-traceur, tactique méthodologique qui vise à utiliser des "cas médicaux
spécifiques pour tracer le comportement des fournisseurs et des bénéficiaires de services
de santé et de leur interaction mutuelle" (Kessner, 1971). En effet, le bris d'obturation
présente deux avantages essentiels sur les autres affections : son incidence est élevée
dans toutes les couches de la société et il passe rarement inaperçu. Cela permet aux
individus de dater le début de i'épisode de maladie, exercice qui se révèle dinicile avec
les caries dont les premières manifestations sont souvent subtiles.
Insérer la figure I
Des 9930 personnes contactées à travers le Québec, 84,9 % complétèrent leur
questionnaire. Les données furent saisies à l'université de Montréal à l'aide d'un lecteur
optique; une personne vérifiait les réponses que le logiciel (Teleform) lisait avec
difficulté et, le cas échéant, les rectifiait. Une fois le fichier informatique (logiciel SPSS)
constitué, l'échantillon subit plusieurs transformations successives. La première était
destinée à corriger les erreurs échantillonnales et consista à pondérer les données selon
plusieurs critères, la région, la zone de résidence et le revenu. La deuxième exclut les
individus complètement édentés de même que les répondants autres que les parents :
conjoints, grands fières et sœurs, grands-parents, etc. Enfin, en nombre insufnsant (à
peine 12 % des répondants), les hommes furent éliminés et seules furent conservées les
femmes âgées de 30 à 44 ans. Entreprises avec un échantillon de 5545 personnes, les
analyses commencèrent par décrire la trajectoire des personnes ayant brisé une
obturation, d'abord dans l'ensemble de I'échantillon puis dans chacune des trois
catégories de revenu familial, les associations statistiques étant vérifiées à l'aide du Chi
carré de Pearson. Elles se terminèrent par la construction de deux modèles de régression
logistique qui emprunta la méthode (stepwise backward) décrite par Hosmer et
Lemeshow (Hosmer & Lemeshow, 1989), les variables dépendantes étant la première
décision de la personne après le bris d'obturation et le délai avant de consulter le
dentiste.
Résultats
Parmi les 12 % de Québécoises âgées de 30 à 44 ans qui subirent un bris d'obturation au
cours des 12 derniers mois, deux grandes trajectoires se dessinent (figure 2). La
première, relativement rectiligne, est empruntée par celles (65 %) qui décident d'emblée
de consulter le dentiste : la rencontre avec le praticien se produit dans un très court délai
(figure 3), une semaine ou moins pour la majorité (56 %), et lorsque le dentiste propose
des visites supplémentaires pour terminer les soins ou en commencer de nouveaux, 93 %
d'entre elles répondent favorablement. Si la première trajectoire est rectiligne, la
deuxième, adoptée par 35 % des femmes, se montre plus tortueuse car leur première
décision après le bris d'obturation n'est pas de consuiter mais d'attendre. Si cette
temporisation couvre généralement plusieurs semaines, elle n'est pas forcément
définitive, que les personnes se décident à contacter le dentiste (30 %) ou attendent leur
prochaine visite de contrôle (41 %). Dans certains cas (29 %) toutefois, elles adoptent
une stratégie d'évitement du praticien qui peut prolonger indéfiniment l'attente. Lorsque,
halement, la rencontre avec le dentiste se produit et que ce dernier propose des visites
supplémentaires, 77 % acceptent, c W e que nous devons nCanmoins considérer avec
prudence en raison du faible nombre dc répondants à ce stade de l'itinéraire
thérapeutique.
Insérer les figures 2 et 3
Bien que le dérangement occasionné par le bris d'obturation et sa gravité perçue soient
semblables dans les trois catégories de revenu, le statut socio-économique des
Québécoises influence grandement leur parcours thérapeutique (tableau 1). En premier
lieu, les personnes pauvres sont plus portées a l'attente et même au refus des soins : 44 %
d'entre elles temporisent contre 27 % des personnes dont le revenu annuel atteint ou
dépasse 50 000 $. Parmi les attentistes, 38 % des pauvres décident finalement de ne pas
consulter un dentiste alors que seulement 12 % des plus riches se trouvent dans cette
situation. En conséquence, le processus de demande de seMces dentaires est plus lent
chez les personnes démunies et aboutit moins souvent. Notons à ce sujet que 25 % des
pauvres rendent visite au dentiste dans la semaine suivant le bris d'obturation, contre
43 % des femmes aisées. Le deuxième point concerne la continuité des soins une fois les
traitements engagés. Si les pauvres, dans leur grande majorité (84 %), répondent
favorablement a la proposition du dentiste, elles se distinguent encore une fois des riches
qui, de façon unanime (100 %) dans notre échantiflon, acceptèrent de faire compléter le
ou les traitements.
insérer le tableau I
Le tableau 2 présente deux modèles de régression logistique qui mettent en évidence
deux facteurs importants dans le processus de demande consécutif à un bris
d'obturation : le dérangement causé par le bris et la condition sociale de l'individu. Ainsi
l'absence de douleur incite-t-elle les personnes à ne pas consulter le dentiste ou du moins
à tarder, à prendre leur temps. Il en va de même avec la pauvreté : une comparaison
pauvres / riches montre des ratios de cotes élevés, 2,l pour une première décision
attentiste et 4,1 pour un délai avant de consulter supérieur à un mois. En fait, cette
condition sociale idenfinée par le revenu cache un ensemble de facteurs inter-reliés,
l'absence d'assurance dentaire privée, par exemple, ou encore un faible niveau de
scolarité et l'absence de dentiste de famille. Ces facteurs ne transparaissent pas dans nos
modèles de régression car nous les avons exclus afin d'éviter un phénomène de
colinéarité.
insérer le tabieau 2
Discussion
Ainsi, après un bris d'obturation dentaire, les femmes issues des couches les plus
favorisées de la société québécoise se comportent d'une manière qui devrait satisfaire les
praticiens puisque la plupart consultent très rapidement et acceptent de prolonger
l'épisode de soins lorsque le dentiste le propose. Certes, une partie des femmes aisées
préférent temporiser, mais cette attente se traduit rarement par un refus des soins : dans
certains cas elles changent d'avis et se décident à contacter le dentiste -- et on peut
supposer que le dérangement et la douleur causés par le bris interviennent dans ce
revirement; dans d'autres cas, et ils sont plus fréquents, eues attendent leur prochaine
visite de contrôle pour régler le problème. Rappelons à ce sujet que, dans le groupe avec
un revenu familial annuel de 50 000 $ ou plus, 42 % des femmes âgées de 30 à 44 ans
consultent tous les six mois et 42 % une fois par an (l3edos et al., soumis). Ces visites de
contrôle constituent un "filet de sécurité" qui les maintient à l'intérieur du système de
soins et limite leur attente si survient un problème dentaire. Paradoxalement, ce filet
risque aussi de justifier une attente si le dérangement est minime et la prochaine visite
planifiée, la personne préférant un statu quo à un bouleversement de son calendrier et de
celui du dentiste.
Si, par leurs comportements de santé comme de maladie, les riches s'insèrent bien dans
le système de soins dentaires, iI en va différemment des personnes pauvres. Non
seulement adoptent-elles plus rarement un comportement fondé sur des visites de
routine (Bedos et ai., soumis), mais, lorsque survient un bris d'obturation, souvent
penchent-elles pour un attentisme qui tend au refus des soins. Ces deux phénomènes,
bien sûr, ne sont pas indépendants. Comme nous l'avons mentionné précédemment, la
planification des visites de contrôle et la prise de rendez-vous longtemps à l'avance
tresse un filet de sécurité qui confine les personnes à l'intérieur du système. Mais cela
n'est pas tout : le comportement préventif de demande et la consultation rapide en cas de
problème sont les deux f i t s d'un même accord et de la congruence entre la personne et
son dentiste, entre leurs communautés respectives. Ainsi rejoignons-nous
Freidson (Freidson, 1970) dans sa description des systèmes profanes et professionnels,
systèmes qui tendent à se rapprocher pour les membres des professions libérales et à
s'éloigner lorsqu'il s'agit des classes infërieures. Cet éloignement des pauvres face au
système de soins signifie-t-il que ces personnes s'émancipent, s'appropriant à la fois leur
santé et leur maladie, et reprenant une autorité sur leur corps que les riches confient
généralement ii leur praticien ? Doit-on plutôt penser qu'elles sont simplement exclues
du système de soins et qu'eues s'efforcent de le réintégrer? Dans les prochains
paragraphes, nous défendrons l'hypothèse selon laquelle 1 'excZusion et 1 'émancipation ne
sont pas antithétiques, mais coexistantes et interactives : l'exclusion fait le lit de
l'émancipation et l'émancipation renforce l'exclusion.
L'exclusion est la face cachée de l'accessibilité et comprend plusieurs facettes. Au
Québec, elle est bien sûr financière puisque consultations et traitements sont payants et
que seule une minorité des pauvres bénéficie d'un plan privé d'assurance dentaire : 2 1 %
panni ceux qui gagnent moins de 30 000 $ par an (Bedos et al., soumis). Certes, l'État
assure la gratuité des soins aux plus démunis par le biais du régime d'aide sociale, mais
cette couverture n'entre en vigueur que six mois après l'enregistrement des personnes et
écarte celles qui, en épousant le marché du travail, font d'incessants aller-retour et
bénéficient "en pointillé" du programme. Ajoutons à cela que, non seulement les pauvres
méconnaissent souvent leurs droits, mais les institutions éprouvent parfois des difficultés
à les appliquer. Nous manquons de données à ce sujet au Québec, mais notons qu'aux
États-unis, de nombreux dentistes refusent de recevoir les personnes couvertes par le
programme Medicaid, et ce pour de multiples raisons : procédures administratives trop
lentes, remboursements insuffisants, comportement peu observant (cornpliant) des
clients, etc. (Jones, 1998). L'exclusion dont Les pauvres sont victimes est également
d'ordre spatio-temporel. En Angleterre, par exemple, Les dentistes se répartissent
inégalement : ils délaissent certaines zones et en particulier les quartiers défavorisés,
obligeant Leurs habitants à parcourir d'importantes distances ou à patienter longtemps
avant d'obtenir un rendez-vous (Anderson & Morgan, 1 992; Carmichael, 1 98 5).
Rappelons ici la situation particulière vécue par les mères dont la disponibilité se trouve
limitée par le fardeau des tâches ménagères et par la charge des enfants (Gunderson Br
Muszinski, 1990). Enfin, l'exclusion prend une forme culturelle et sociale puisque
pauvres et dentistes se situent aux deux extrémités de l'échelle sociale et se côtoient
rarement en dehors du cabinet dentaire. Ancrées dans leur espace social respectif, leur
culture comme lems perspectives divergent fondamentalement et ne facilitent pas la
compréhension et la tolérance mutuelle.
Si cette exclusion suscite rancœur, frustration et sentiment d'impuissance, elle peut aussi
conduire les pauvres à s'émanciper, d'une part en rejetant le système de soins et d'autre
part en s'adaptant, en trouvant des solutions. Nous défendrons cette thèse, et en
particulier Le premier point, le rejet du système de soins, en faisant appel à la théorie
sociale de l'action de Bourdieu (Bourdieu, 1979) qui stipule que nos conditions
d'existence modèlent nos jugements et nos goûts. Ces derniers ne sont donc pas libres,
mais forcés, réduits au nécessaire. Ainsi, que le système de soins rejette les pauvres et
ces demies, dans un mouvement inconscient de protection, finiront par lui tourner le
dos et trouver des solutions compatibles avec l'univers dans lequel ils vivent. Les
alternatives seront multiples, individuelles ou collectives. On peut penser, comme le
soutenait Canguilhem (Canguilhem, 1979), que les individus redéfïniront leurs normes
au gré de leurs expériences : la santé ne sera plus forcément jugée comme l'absence ou
l'éradication d'une crise organique, mais plutôt comme la capacité de la surmonter et
d'établir un nouvel ordre. Par exemple, une personne estimera acceptable de conserver
un amalgame brisé dès lors qu'elle réussira à fonctionner, soit comme avant, so i t en
modifiant certaines habitudes. Évidemment, cette adaptation se révélera difficile s i de
violentes douleurs se manifestent. Certains feront alors appel à la force, à leur robustesse
intrinsèque, et Herzlich (Herzlich, 1969) accrédite cette thèse pour les individus qui
perçoivent la santé comme un avoir, une capacité de combattre. D'autres pencheront
pour l'auto-traitement ou chercheront de l'aide au sein de leur communauté.
Freidson (Freidson, 1970) soutient que "tout le processus de recherche d'aide implique
l'existence d'un réseau de consultants, s'étendant du domaine intime et informe9 du
noyau familial, en passant par des profanes successifs, de plus en plus éloignés,
spécialisés et autorisés pour en arriver au professiomel", ce dernier constituant I'ulrime
recours.
Comme nous le stipulions initialement, l'émancipation des pauvres les coupe encore plus
du système de soins et tend, par contrecoup, à consolider les murs que dressait déjà
l'exclusion. En fait, elle sépare un peu plus les systèmes médicaux et profanes et rend
leur relation conflictuelle : les personnes émancipées adoptent des comportements, des
attitudes et des croyances en regard de la santé et de la maladie qui heurtent les dentistes,
contestent leur savoir et sapent leur autorité. Les traitements que ces derniers propcrsent
sont parfois remis en question, négociés et même refusés; leurs actes thérapeutiques sont
souvent contraints par les exigences de leurs clients ou par les circonstances dans
lesquelles les visites se produisent, et nous pensons en premier lieu aux extractions
dentaires imposées par une attente prolongée. Ainsi les dentistes s'exposent-ils à un
sentiment d'échec et d'impuissance pour contrecarrer la maladie et influencer les
pratiques des individus. Leur frustration se nourrit également de considérations
financières : soigner les pauvres est peu rémunérateur et menace la rentabilité
économique de leur cabinet dentaire. En bref, éprouvant peut-être plus de fnistrations
que de satisfactions à soigner les personnes pauvres, il est logique que les dentistes
soient réticents à travailler dans des zones défavorisées et à traiter des individus qui leur
causeront des difficultés. Un groupe de réflexion réunissant les principales associations
dentaires américaines a pris conscience de ce problème. Dénonçant la pauvreté et
l'exclusion, il a émis une série de recommandations parmi lesquelles l'identification des
zones mal desservies et la recherche d'incitatifs pour que les jeunes diplômés s'y
installent (Jones, 1998).
Conclusion
Si nos hypothèses sont justes, quelle position doit prendre le secteur de la santé
publique : doit-il se réjouir d'une certaine indépendance des personnes pauvres vis-à-vis
de la médecine dentaire ou doit-il au contraire la combattre, au même titre que
l'exclusion ? Illich opte clairement pour l'émancipation des individus puisqu'elle les
soustrait à un système médical qu'il juge aliénant et iatrogène (Illich, 1975). Cette
iatrogénèse est clinique, mais aussi sociale et structurelle dans la mesure où elle prive les
gens de leur capacité de "se soigner, de faire face, de s'adapter et de guéru.", mais aussi
de "transformer leurs conditions de vie et de travail, celles-là mêmes qui les rendent
malades" (Illich, 1975, p 1 10). Ainsi l'élimination de la douleur par la médecine a-t-elle
des effets pervers car "l'homme, organisme faible mais muni du génie de la récupération,
devient un mécanisme fiagile soumis à une continuelle réparation" (Illich, 1975, p133-
134). La médecine moderne tendrait donc à acculturer les gens, supprimant le sens que
prennent certains événements, comme la douleur et la mort, et érodant la p i se en charge
tant individuelle que collective de leur santé. Si cette argumentation iconoclaste n'est pas
dénuée de bon sens, on peut tout de même s'interroger, pour en revenir à noce sujet, sur
la "qualité" de L'indépendance des pauvres : jusqu'à quel point leur système profane est-il
structuré et apporte-t-il satisfaction aux individus so&ant des dents, par exemple ?
Rappelons que si les structures indigènes des pays en développement se montrent
souvent solides et fonctionnelles, on peut douter qu'il en soit de même dans les sociétés
industrielles où la pauvreté s'accompagne souvent d'une désagrégation sociale. En
conséquence, l'action des intervenants en santé publique qui adhèrent aux arguments
d'Illich pourrait porter sur un appui aux communautés afin qu'elles renforcent leurs
structures profanes et s'émancipent encore plus.
À l'opposé d'Illich, les membres des professions médicales rejettent l'émancipation des
individus et des communautés, non seulement parce qu'elle affaiblit leur autorité et leur
prestige, mais aussi parce qu'elle menace la santé physique des individus. Nous
pourrions citer les risques infiectieux que fait courir un évitement des soins, de même que
le problème de I'édentation dont la prévalence est déjà effarante parmi les adultes
québécois (Brodeur et al., 1995). Rappelons que, dans le cas de la carie, des
consultations tardives après un épisode de maladie n'aident pas les dentistes à fieiner le
processus de perte des dents et, parfois même, les condamnent à effectuer des
extractions. En bref, si le secteur de la santé publique adopte une conception
biomédicale de la santé, la logique le poussera à lutter contre l'indépendance des
individus et des communautés et à redonner aux dentistes une autorité que les structures
profanes entament. Seulement, pour cela, il faudra inévitablement combattre la pauvreté
et l'exclusion qui l'accompagne et nous sommes en droit de nous demander dans quelle
mesure les institutions, les professions médicales et, d'une manière générale, la société
toute entière sont prêtes à s'engager dans cette voie.
Références
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de santé . Hamilton, Ontario: McMaster University.
Figure 1: principales variables séquentielles de L'itinéraire thérapeutique (inspiré des modèles de Grembowski et de Donabedian)
Au cours des 12 derniers moïs. a m - vous ressenti ou dicouvert par vous
Pas d itinéraire même qutlque &ose qui dallait pas i ï ï o s dents qui vous faisait ml ?
Consulta
Qu'avez-vous &id& ensuite ? c=' Fin de ritmérairr
Non
4
Aprés cette ~orvisÙc. est-ce que k dentiste MUS a demandt! de revcnu i son cabinet ou chez un autre dmüste
auquel ii vous a tiférè, pour compléter le ou les traitements?
4 F~I de r itinetnire Non-
Fimiement. êtes-vous d é chez un dentiste ?
Figure 2: itinéraire thérapeutique engagé par les Québécoises âgées de 30 à 44 ans après un bris d'obturation dentaire (n=5545)
Bris dobtilratïon den& au corn des 12 derniers mois
non 88%
Première ditisimn
attendle Deuxième décision
35%
attendre prochaine
visite 4 1%
I
Visite au dentiste (ou rcndz-vous pris) au moment de Pétude
t Demande de visite supplémentriire
exprimée par le dentiste
+ Continudi des soins avec le mëme
dentiste
Visite au dentiste (ou rendez-vous pris) au moment de Iétude
Demande de visite supplëmaimire exprimée par le dentiste
Continudé d a soins ava: le même dentiste
(échantillon restreint aux Québécoises d'obturation dans une période antérieure
Fignre 3 : délai avant de consulter le dentiste en fonction de la première décision prise âgées de 35 à 44 ans ayant ressenti un bris allant de 22 à I mois).
CU mn)
NB : dans un test de X2 de Pearson, la valeur-p est inférieure à 0,O 1.
Tableau 1 : itinéraire thérapeutique engagé par Ies Québécoises âgées de 30 à 44 ans après un bris d'obturation dentaire en fonction de leur revenu familial annuel
Variables Revenu familial annuel Test de
Moins de De 30 000 à 50 000 S ou x'
30 O00 $ 49 999 % PIUS
Bris d'obturation au cours des 12 derniers mois
Oui Non
DCrangement caus6 p a r le bris d'obturation
Pas - un peu Assez - beaucoup
Gravit6 perçue d u bris d'obturation
Pas - un peu Assez - beaucoup
Prcmiére dicision
J'ai tout de suite décidé d'aller voir un dentiste J'ai décidé d'attendre
Deuxiéme décision (pour ceux ayant d'abord dicide d'attendre)
J'ai préfer6 prendre rendez-vous avec le dentiste J'ai décide d'en parler au dentiste lors de la prochaine visite J'ai décidé de ne pas aller voir un dentiste
Visite d u dentiste ou rendez-vous pris au moment de I'Ctude
Oui Non
Delai avant de consulter un dentiste
1 semaine ou moins De 1 semaine à 1 mois Plus de 1 mois (que la visite ait eu lieu ou non)
Demande d e visite supplbmentaire (exprimée par le dentiste)
Oui Non
Continuitb des soins
Je suis allé (ou j'irai bientôt) faire compléter le ou Ies traitements Je suis allé (ou j'irai) plutdt chez un autre dentiste J'ai ddcidé de ne pas faire compléter le ou les traitements
* échantillon restreint aux personnes ayant ressenti un bris d'obturation dans une période ant€rieure allant de 12 B 1 mois.
Tableau 2 : régressions logistiques avec pour variables dépendantes la première décision prise après un bris d'obturation dentaire et le délai entre le bris et la consultation du dentiste
Variables indépendantes Première décision attentiste Délai supérieur A un mois
Ratio de cotes [C 9s x Ratio de cotes IC ~ S X
- - -
Revenu familial annuel 50 000 $ ou plus De30 OOO%à49999S Moins de 30 000 $
Dkangemeot causé pas le bris d'obturation Beaucoup /assez Peu 1 pas du tout
8. DISCUSSION
8.1. Rappel des résultats de la recherche
Avant de brosser les limites de notre travail et de présenter nos recommandations,
résumons brièvement nos résultats et, d'une façon plus large, notre contribution à
l'avancement du champ de la santé dentaire publique. Cette contribution s'échelonne sur
trois niveaux. Elle relève premièrement des domaines conceptuels et méthodoIogiques
avec la construction d'instruments de mesure qui faisaient défaut et que les autres
chercheurs, nous l'espérons, n'hésiteront pas à employer dans leurs travaux fiiturs. Cette
étude a également comblé un vide en montrant que la majorité des adultes québécois de
30 à 44 ans consultent le dentiste de manière préventive et s'adressent à un professionnel
dans d'assez brefs délais lorsqu'ils sont confkontés à un bris d'obturation dentaire.
Malheureusement, de profondes inégalités sociales viennent ternir ce tableau : plus la
popdation est démunie, plus le comportement habituel des individus est de type
symptomatique et plus l'attentisme prévaut après un bris d'obturation. Enfin, une des
originalités et, ajoutons-le, une des forces de cet ouvrage est d'engager une réflexion s u .
les inégalités sociales. En nous appuyant sur une théorie sociologique, celle de Bourdieu,
nous défendons I'idée selon laquelle les inégalités dans les comportements, et bien sûr
dans la santé, s'inscrivent directement dans Ia structure sociale. C'est donc en agissant
sur la société, en abattant notamment les barrières qui fieinent l'accessibilité aux services
des plus démunis que le Québec deviendra plus égalitaire et plus juste.
8.2. Limites de la recherche
8.2.1. Conséquences de certains choix stratégiques
8.2.1.1. Choix de nous associer à l'Enquête Santé Dentaire Québec 1998-
1999
Au printemps 1998, l'équipe de recherche de I'ESDQ nous proposa de rejoindre ses
rangs et de bénéficier du questionnaire qu'elle prévoyait adresser, à l'automne 1998, aux
parents d'écoliers de maternelle et de deuxième année. Au delà de son formidable appui
logistique dans l'échantillonnage et la collecte des données, elle nous oEait un mode de
travail collectif puisant sa dynamique dans les compétences et l'esprit à la fois critique et
constructif de ses différents membres, réunis régulièrement pour des discussions portant
sur les domaines conceptuel, instrumental et, bien évidemment, opérationnel.
Néanmoins, comme un lourd paquebot à l'allure régulière, L'ESDQ déviait peu son
sillage, apportant à l'équipage et surtout aux passagers désirant pimenter le voyage son
lot de contraintes et parfois de hstrations : ainsi imposait-elle une population
particulière, un mode précis de collecte des données et un calendrier ficelé par des
échéances serrées et difficilement extensibles; les points négociables tomaient autour
du questionnaire, son architecture, sa présentation et l'espace alloué à chaque chercheur,
à chaque thème d'étude. Ces diverses exigences étaient-elles acceptables, s'accordaient-
elles à nos objectifis de recherche et à notre propre agenda ? Nous le pensons, aujourd'hui
comme il y a deux ans, et ce en dépit des contraintes suivantes.
Prenons d'abord le cas de la population à l'étude. Notre intérêt initial se portait sur les
adultes sufnsamrnent jeunes pour que leurs dents ne fussent pas décimées par la carie et,
en même temps, sufnsarnrnent âgés pour être &anchis de la tutelle parentale : en gros,
nous ciblions un groupe d'âge assez classique, avec un centre de gravité avoisinant 3 5-40
ans. En approchant les parents de jeunes écoliers, I'ESDQ satisfaisait donc nos attentes
même si elle restreignait la condition d'adulte à celle de parent. En quoi cette restriction
venait-elle changer la donne ? Les parents d'écoliers de cinq à huit ans différaient-ils des
adultes sans enfants, différaient-ils des auees parents ? À ces deux questions réunies en
une seule, nous répondrons plutôt oui et plutôt non. Plutôt oui parce que la naissance des
enfants constitue pour le couple une occasion de renouer des liens avec le système de
santé (148) : d'abord avec les corn prénataux proposés par les CLSC; ensuite avec
I'accouchement qui se déroule généralement en milieu médicalisé; puis, après la
naissance, avec Les visites chez le pédiatre et, un peu plus tard, chez le dentiste. La
gratuité des services dentaires que la RAMQ accorde aux enfants de moins de 10 ans
aide les parents à reprendre parole avec le professionnel et, qui sait, à orienter leur
stratégie de demande dans une direction plus préventive. Les parents d'écoliers de cinq à
huit ans Werent-ils des autres parents ? Plutôt non car, une fois les contacts solidement
établis, les rythmes changent peu: en grandissant, bon gré mal gré, les enfaots
continuent à fréquenter le dentiste même si leurs visites se ralentissent quelque peu à
l'adolescence. Et ce n'est que bien plus tard, quand tous les edants sont grands, que les
parents perdent ce lien particulier avec le système de santé. En conclusion, nous limiter
aux parents d'enfants de cinq à huit ans n'a pas constitué un gros sacrifice puisqu'il
n'interdit pas les extrapolations aux autres parents; par contre, gardons prudence dans la
transposition de nos résultats aux adultes de cet âge qui n'ont pas d'enfants.
Cette discussion soulève la question de la validité externe de notre recherche, question
qui n'épargne d'ailleurs aucune étude, ou presque : dans quelle mesure les résultats
obtenus dans une population donnée sont-ils tramposables à une autre population ? La
santé publique n'est pas une science aussi exacte que l'on pourrait l'espérer : comme les
paléontologues tirent profit de quelques os découverts dans la poussière, ici un fémur, là
une mâchoire et un os temporal, pour imaginer l'ensemble du squelette et reconstituer le
régime alimentaire, la stature ou le degré d'intelligence de nos ancêtres, les chercheurs
en santé publique construisent des p d e s avec des pièces manquantes. Les plus
obstinés tenteront bien de les retrouver pour compléter leur ouvrage, mais cela n'est pas
toujours facile, n i possible. Aussi, malgré les frustrations qu'engendrent ces tableaux
inachevés faut-il nous résoudre à des compromis : d'un coté tolérer une certaine
incertitude, de l'autre développer des mécanismes, des structures logiques qui la
réduisent en rendant les extrapolations aussi peu hasardeuses que possible. Voilà
pourquoi nous pensons que, dépassant nos résultats c M é s , c'est notre réflexion et
notamment celle relative aux inégalités sociales qui voyage te mieux d'une population a
l'autre. Structurée mais flexible, elle s'échappe du carcan de la mesure pour décrire des
phénomènes sociaux qui ne se bornent pas à un groupe particulier et, sans être
universels, se retrouvent d'une société industrielle à l'autre. Bien que cette étude
provienne d'une population étriquée et d'un système où les soins dentaires sont payants
(le programme public d'assurance dentaire ne couvre que les enfants de moins de IO ans
et Les prestataires de la sécurité du revenu), ses bénéfices ne se limitent pas au Québec,
ils concernent aussi les provinces voisines du Canada, les États-unis et peut-être même
certains pays européens. Après tout, la théorie de Bourdieu que nous appelons à la
rescousse pour donner un sens à nos chiffies n'a-t-elle pas été forgée outre-Atlantique,
dans la société française, ne s'est-elle pas épanouie avec les études que ce sociologue
entreprit en Afiique du Nord ? Et puis, si les résultats étaient si attachés à des
populations précises, pourquoi les chercheurs persisteraient-ils à publier leurs articles
dans des pays étrangers, dans des langues étrangères, et surtout, pourquoi les lecteurs
continueraient-ils à s'intéresser à des travaux provenant de contextes si différents du
leur? Aussi, renouvelons notre appel à la prudence dans l'extrapolation des résultats
chïBés, mais ouvrons aussi nos discussions à des oreilies lointaines pour cofionter nos
théories, partager nos doutes, nos espoirs et trouver des solutions aux problèmes qui
affectent nos sociétés.
Après cette longue parenthèse sur la validité externe, penchons-nous sur un imposé se
rapportant à la collecte des données : le questionnaire. Bien que I'emême complexité
des itinéraires thérapeutiques justifiât une approche anthropologique ou sociologique
fondée sur des entrevues ou des histoires de cas, le recours à un questionnaire ne fut pas
vécu comme une contrainte. Il était importaof en effet, de tirer parti des modèles déjà
établis pour brosser un portrait des Québécois en regard de leurs pratiques de demande
et d'utilisation, mais aussi de quantifier les inégalités sociales. Rappelons que ce
domaine restait inexploré, vierge, et appelait une première ébauche cartographique avant
son exploration en profondeur. En cela, nous plaidions pour une complémentarité des
approches épidémiologiques et sociologiques, les premières participant à l'identification
des populations à risque et des facteurs associés, les secondes assumant une causalité
systémique, structurelle, et plaçant la communauté et les relations entre les individus au
centre des préoccupations. Cette thèse constitue donc une première étape qui, par ses
conclusions et par les réflexions qu'elle fait mûrir, pose les bases d'une étude
"qualitative" qui s'inscrit déjà à notre calendrier.
8.2.1.2. Choix de mettre l'accent sur les itinéraires symptomatiques
Appréhender les itinéraires thérapeutiques fût un choix libre mais contraignant tant
l'instrument de mesure avait faim d'espace et engloutit rapidement les pages que nous
allouait I'ESDQ dans le questionnaire. Malgré nos efforts pour le confiner dans des
limites raisonnables, nous abandonnâmes à la mesure des comportements habituels de
demande, qui constituait le premier objectif, une portion congrue de notre outil. Avec le
recul, les résultats valent-ils ce sacrifice ? Difficile d'y répondre, même en pesant le pour
et le contre : d'un coté nous avons approfondi les connaissances de manière significative
en défichant un domaine longtemps resté obscur; de l'autre, nos efforts n'ont pas sufn à
saisir pleinement la complexité des trajectoires thérapeutiques et, en même temps, ont
limité l'attention que nous avons portée aux stratégies et aux comportements préventifs.
Or justement, notre recherche renforce l'idée que ces stratégies sont importantes, non
seulement dans la programmation des visites préventives, mais aussi dans le
déroulement des itinéraires. Aussi, sans regretter notre choix initial qui autorise ces
conclusions, nous estimons pertinent d'effectuer un léger recentrage dans nos prochaines
études et, ainsi, d'accorder une attention accrue aux comportements habituels de
demande, aux stratégies qui les modèlent et, d'une manière plus générale, aux forces tant
sociales qu'individuelles ou organisatiomelles qui les déterminent.
8 -2.1 -3. Choix du cas traceur des itinéraires symptomatiques
Les prétests qualitatifs effectués auprès d'une cinquantaine de personnes révélèrent que
le bris d'obturation constituait le problème le plus prévalent dans notre groupe d'âge.
Aussi fîmes-nous face à lm dilemme dans la construction de l'instrument de mesure : soit
nous limiter au bris et l'identifier dès le début du questionnaire, ce qui faisait courir le
risque de ne pas obtenir, en bout de course, un nombre sunisant de cas; soit continuer
sur notre lancée en ouvrant la porte à tous les problémes dentaires ressentis avant d'en
faire le tri, solution qui assurait une échappatoire si la prévalence des bris se montrait
insuffisante. Comme souvent, la prudence l'emporta sur l'audace, qu'il est difficile a
priori de distinguer de la témérité, et mal nous en prit puisque, in fine, nous &es du
bris notre cas traceur. Quels avantages auraient apporté la première solution ? Taillé "sur
mesure" pour le bris d'obturation, le questionnaire aurait gagné en cohérence, en
compacité, en clarté. Certaines questions auraient été simplifiées, refomulées (questions
18, 23a et 23 b) et d'autres, devenues inutiles, supprimées (question 20). L'espace dégagé
dans le questionnaire et la limpidité accrue de sa lecture aurait peut-être permis, en
outre, de mieux appréhender les signes et les symptômes associés au bris et d'accorder
une attention accrue aux étapes finales traitant de l'utilisation.
8.2.2, Limites d'ordre méthodologique
8 -2.2.1. Échantillonnage et collecte des données
Faut-il le rappeler, l'échantillon provient d'une population bien particulière : les parents
d'écoliers de maternelle et de deuxième année. En f ~ t , cette population n'était pas
directement ciblée par 1'ESDQ qui s'intéressait en priorité aux enfants afin d'évaluer leur
état buccodentaire, la qualité de leur hygiène et leurs comportements de santé. Voilà
pourquoi le cadre d'échantillonnage dressait la liste des écoliers parmi lesquels se faisait
le tirage au sort. Et c'est dans un deuxième temps que, grâce à l'appui des enseignants,
les parents étaient appelés à consentir à la participation de leur enfant, 1'ESDQ profitant
de cette occasion pour les inviter à compléter un questionnaire. La question qui s'impose
alors est la suivante : l'échantillon représente-t-il bien la popdation parentale ? Nous
tâcherons d'y répondre en détaillant successivement trois points : la procédure
d'échantillonnage, la méthode de collecte des données et le taux de réponse.
L'échantillonnage multistratifié reposait sur l'équiprobabilité de sélection des enfants
dans chacune des strates. La compétence et la rigueur des chercheurs de L'ESDQ, leur
longue expérience des enquêtes de ce type, la première date de 1984, et enfin une
logistique devenue au fi1 des ans une mécanique bien huilée, affermissent la confiance
que nous portons dans la qualité et l'efficacité de cette procédure. Et si malgré tout
subsistent quelques doutes, l'examen des pondérations destinées à rétablir l'équilibre
entre les strates (certaines, à la demande de plusieurs dentiste-conseils, ayant fait l'objet
d'un sur-échantillonnage), mais aussi, à l'intérieur de chaque strate, à compenser
d'éventuelles erreurs échantillomales, tend à les gommer : les poids qui corrigent
l'échantillon restent modérés, autrement dit, les imprécisions sont faibles, mineures.
En fait, c'est avec la méthode de collecte des données que surgissent les problèmes et
naissent nos soucis car, en adressant un seul questionnaire aux parents, I'ESDQ
abandonna à ces derniers la responsabilité de désigner le répondant : la mère, le père ou
Le conjoint de l'un des deux. Comme les mères continuent, en cette fin de 20e siècle, à
assumer la majeure partie des tâches domestiques et éducatives, cette procédure
conduisait à sur-représenter les femmes, ou plutôt à sous-représenter les hommes, et c'est
ce qui arriva au delà de nos prévisions les plus pessimistes : ces derniers constituent
seulement 12 % de notre échantillon final. Les hommes qui répondirent reflètent-ils
l'ensemble des pères ? Probablement pas, car le simple fait de compléter le questionnaire
révèle ici une implication peu commune dans l'éducation des enfmts : en somme, les
répondants seraient des "pères modernes", des pères qui participent aux tâches
ménagères, s'investissent activement dans l'instruction de leurs enfants, suivent de près
leur scolarité et surveillent leurs pratiques relatives à la santé. Cette modernité signerait
également leur ouverture, leur réceptivité aux discours provenant de l'extérieur et
notamment à celui que véhicule la médecine dentaire. Comme le défend Suchman (67)
dans sa théorie, une structure sociale perméable aux influences extérieures favoriserait
une orientation médicale "scientifique" des individus, la congruence de leurs valeurs
avec celles de la médecine et, finalement, leur utilisation des services de santé,
Apportons une clarification sur un point : ces hommes n'étaient pas "forcés" de répondre
par une situation familiale monoparentale, la grande majorité d'entre eux (77 %) vivant
avec la mère de leur enfant. En bref, cette étude surévaluerait la proportion des hommes
québécois avec un comportement habituel de demande préventif; de même sous-
évaluerait-elle l'écart qui sépare les hommes des femmes à ce sujet. Ce biais était41
évitable ? Adresser un questionnaire ou du moins une section du questionnaire à chacun
des parents l'aurait atténué, assurément, mais comme tous les vases communiquent entre
eux, cette alternative aurait également amplifié les dépenses de YESDQ. Plus
économique, l'envoi d'un questionnaire adressé de façon aléatoire, soit au père, soit à la
mère, aurait fàit courir le risque d'affaib!ir le taux de réponse global, ce que, là encore,
L'ESDQ pouvait difficilement tolérer.
Enfin, en effleurant 85 %, le taux de réponse dépasse celui des études provinciales
précédentes et réduit fortement, sans pour autant l'exclure, l'ampleur d'un éventuel biais
de sélection. Les personnes qui n'ont pas renvoyé leur questionnaire sont-elles
différentes des autres ? Imaginons le pire : les individus n'auraient pas répondu en raison
de leur aversion pour les soins dentaires, aversion qui s'étendrait jusqu'à l'évocation
même de la santé dentaire. Le biais, ici, serait patent; notre étude tendrait à surévaluer la
congruence des Québécois avec les services dentaires. Deuxième scénario : malgré nos
efforts pour rendre sa lecture facile, accessible au plus grand nombre, le questionnaire
exclurait les individus qui éprouvent de grandes difficultés avec le langage écrit.
Gageons tout de même qu'une partie d'entre eux, forcés par un quotidien difficile et
parfois hostile à trouver des solutions, réussit à se "débrouiller" et à compléter le
questionnaire; par exemple en faisant appel à l'aîné de leurs enfants, à un voisin ou à un
proche pour déchiffrer les questions et y répondre par leur intermédiaire. La probable
sous-représentation de personnes à lecture réduite pourrait introduire un biais si leur
orientation en regard des soins est plus d'inspiration profane que médicale, comme cela
est fort possible. Toutefois, la stratification des analyses selon le revenu limiterait ce
biais car ces personnes sont généralement pauvres. Autres causes plausibles de non
participation : l'étourderie, la négligence, l'oubli ou la lassitude d'être sollicité sont des
défauts si banals qufiis touchent tous les milieux, affectent toutes les strates de notre
société et, en toute logique, ne devraient pas créer de biais majeur. En conclusion, de ces
trois scénarios, l'aversion pour la dentisterie, la difficulté avec le langage écrit et
l'étourderie, lequel l'emporte ? Nul ne le sait avec exactitude mais en étant probablement
tous vrais, ils diluent et affaiblissent le biais qui tend à surévaluer le comportement
préventif.
Instrument de mesure
La question de la validité de la mesure se posa dès la construction du questionnaire qui,
malheureusement, pouvait difficilement compter sur des instruments déjà existants, du
moins pour les itinéraires. Son élaboration prit donc appui sur différents travaux
théoriques et bénéficia de deux processus de validation menés conjointement. D'un coté
un panel d'experts de l'ESDQ, composé de trois chercheurs en santé dentaire publique,
évaluait l'adéquation des construits théoriques avec les variables qui les appréhendaient.
De l'autre coté, le questionnaire était testé de façon cyclique auprès d'individus appelés à
critiquer la présentation et la clarté du langage, mais aussi à puiser dans leur vécu pour
évaluer la pertinence des questions et la qualité des réponses proposées. C'est ainsi que,
comme le bloc de terre se transforme dans les mains du sculpteur, touche après touche,
le questionnaire, à force d'aller-retour de la théorie à la pratique, prit une forme
satisfaisant à la fois le panel d'experts et les personnes qui le prétestaient. A posteriori,
notre confiance dans la validité de la mesure sort renforcée par la plausibilité des
résultats : ces derniers se montrent cohérents avec les hypothèses que suggère la
littérature et, en regard des comportements habituels de demande, s'accordent avec les
données provenant d'autres pays, même si, comme mentionné dans le premier article, les
comparaisons restent hasardeuses. Bien sûr, cette validation nomologique demeure
fiagile pour les processus de demande symptomatique pour lesquels les points de
comparaison manquent cruellement. Ces longs processus de validation ne dispensent
donc pas l'instrument de mesure de subir une analyse critique. Dans les paragraphes
suivants, nous poserons notre regard sur des variables importantes et justifierons certains
de nos choix.
Section 1 du questionnaire : comportement habituel de demande
Dans la première section du questionnaire qui évaluait le comportement habituel de
demande des Québécois, la question 17 distinguait deux grandes catégories d'individus :
ceux à comportement préventif et ceux à comportement symptomatique. Ces labels
préventif / symptomatique surprkent peut-être le lecteur par leur caractère non
antithétique : pourquoi préventif et non asymptomatique, pourquoi symptomatique
plutôt que curatif? Les raisons sont simples. Le comportement préventif fut nommé de
la sorte car il répondait obligatoirement à une stratégie préventive, même s'il n'excluait
pas la présence chronique de symptômes ni, de temps a autre, des visites motivées par
l'irruption d'un problème. Quant au comportement symptomatique, il répondait
essentiellement à des symptômes, soit parce que la stratégie était curative ou axée sur
l'extraction, soit parce qu'elle était préventive mais inadéquate, les visites de contrôle
étant trop espacées, par exemple. Notre position est arbitraire, cela est clair, mais
défendable. D'ailleurs, Thomson (149) la soutient implicitement dans un article récent en
baptisant de manière identique les comportements de demande.
Après l'étiquetage de ces deux catégories, venons-en à leur ligne de partage, à cette
frontière un peu floue qui sépare les comportements préventifs des comportements
symptomatiques. Peu aidés par la littérature, nous prîmes la décision de tracer la
démarcation au point où les visites de contrôle, prises dans leur ensemble, s'équilibrent
avec les visites symptomatiques : un comportement préventif deviendrait symptomatique
lorsque les visites de routines se feraient moins fréquentes que les consultations
motivées par des symptômes. Cette distinction se répercuta dans le libellé de la question
17 et de ses réponses par l'emploi des adverbes "habituellement" et "surtout" :
"Habituellement, quand ailez-vous chez le dentiste (...) ?"; "Surtout lorsque quelque
chose ne va pas (...)", "Surtout pour des contrôles (...)". Les répondants jugeaient donc
eux-mêmes du coté où ils se situaient, lecture évidemment subjective puisqu'elle faisait
appel à leur appréciation comme à leur mémoire.
Or, justement, certains chercheurs britanniques (150) fustigent la mémoire relative aux
comportements de demande qu'ils jugent peu fiable et donc indigne de confiance. Leurs
doutes sont compréhensibles, mais les arguments qu'ils brandissent restent discutables et
illustrent le flou théorique qui sévit dans ce domaine. Ouvrons une parenthèse avec
l'étude de Eddie (89), leur argument massue. L'auteure révèle que la régularité des
visites rapportée par les individus ("Regular / Occasional / OnZy with trouble") couicide
mal avec la fidquence des consultations (" Frequent / Infiequent / Not attendes')
mesurée à l'aide de registres gouvernementaux. Dans cette équation a deux inconnues,
bien difficile de savoir si les différences proviennent de la fragile mémoire des
répondants ou d'une divergence des deux concepts mesurés. Aussi, contrairement à
Hawley (150), nous gardons confiance dans la mémoire des individus, même si des biais
surévaluant les comportements préventifs restent possibles. Dans notre étude, par
exemple, les personnes éprouvant des difficultés pour appliquer une stratégie préventive
devaient résister a la tentation de re-accorder, sur le papier du moins, leurs pratiques
avec leurs intentions. Voilà pourquoi nous plaçâmes la réponse "Surtout pour des
contrôles (...)" en dernière position, elle constituait ainsi l'ultime recours pour ceux qui
refusaient de s'identifier à une démarche symptomatique.
Nous clôturerons la section 1 en mentionnant une faiblesse qui touche la question 1%
("En général, qui prend les rendez-vous ?"). Rajoutée au questionnaire après le dernier
cycle de prétests qualitatifs par une sorte de "pêché de gourmandise" des chercheurs, elle
échappa au crible de la validation, à ce mûrissement qui est nécessaire au questionnaire
comme au bon vin le vieillissement en cave. Son but était d'appréhender la façon dont
les dentistes et leurs clients programment les visites de contrôle et à évaluer l'influence
que prennent les premiers dans ce processus : les professionnels contrôlent-ils la
fréquence des visites en les planifiant à l'avance, c'est-à-dire d'une séance à l'autre ?
Remémorent-ils la date des rendez-vous à leurs clients ? Et dans ce cas, comment s'y
prennent-ils : par un courrier, un appel téléphonique ? En s'intéressant à la fois à ces trois
points mais en omettant de les décomposer, la question 17b contenait une ambiguïté
fatale qui interdisait son utilisation dans les analyses. En bref, si le questionnaire est un
jour réutilisé, ce problème devra être préaiablement réglé. Dans la même veine, les
négociations qui mettent aux prises les dentistes et leurs clients dans la planification des
visites de contrôle nécessiteraient des éclaircissements : par exemple, les protagonistes
engagent-ils un bras de fer, y a-t-il au contraire une forme de soumission du patient face
au savoir et à l'autorité du dentiste ?
Section 2 du questionnaire : itinéraire théra~eutiaue rés un ~roblérne dentaire
Déjà abordée dans le paragraphe traitant du choix du cas traceur, l'analyse de la
deuxième section du questionnaire sera brève et portera sur la question 23 ("Quelle a été
votre première décision?") qui identine la décision prise par l'individu après le bris
d'obturation : celle de consulter un dentiste ou au contraire d'attendre, de temporiser,
L'emploi du terme "décision" mérite réflexion car il sous-entend l'existence d'un
processus de délibération, d'une forme réfléchie de pesée des avantages et inconvénients
des différentes alternatives. Est-ce le cas ? Y répondre nous ramène à des controverses
anciennes, a des débats d'écoles. Pour s'en convaincre, il suffit de passer en revue les
multiples approches théoriques qui fleurissent dans les domaines de la psychologie, de la
sociologie ou de l'économie et qui penchent tantôt pour des comportements conscients,
tantôt pour des comportements inconscients; certaines se réfèrent à la volonté
individuelle, d'autres à un déterminisme social. La théorie de Bourdieu qui étaye nos
interprétations se trouve à cheval sur ces différentes positions. Elle n'écarte ni le
déterminisme, ni la force de la volonté, même si cette demière est corsetée par l'univers
des possibles. Nous partageons a priori cette optique même si nos résultats ne
permettent pas de trancher. Précisons simplement que les prétests qualitatifs ne remirent
pas en cause la formulation de la question 23, le terme "décision" s'accordant bien aux
différentes situations vécues par les individus : dans le cas des bris d'amalgame, par
exemple, le choix de consulter le dentiste se prend souvent sans réflexion, de manière
presque réactionnelle car évident dans l'esprit des participants; la décision semble plus
réfléchie dans les cas litigieux, lorsque des douleurs suspectes, irrégulières viennent
ruser avec la capacité d'autodiagnostic des individus et les poussent à s'interroger, à
hésiter, à peser les différentes alternatives.
8- 2-3- Conclusion
L'insistance avec laquelle furent évoquées les Limites de cette recherche ne constitue
aucunement un aveu d'échec. Certes, des faiblesses existent, mais eues sont limitées et
en outre suffisamment connues pour que l'on puisse brosser leur portrait, tracer leur
contour et ainsi établir une sorte de guide de la prudence et de l'interprétation des
données. Que faut-il en retenir ? S'il fallait alerter le lecteur face à un seul problème,
nous insisterions sur les biais qui, possiblement, surévaluent légèrement la prévalence
des comportements préventifs : les résultats du premier article constitueraient donc une
estimation quelque peu optimiste de la réalité et mériteraient d'être tempérés. Si par
ailleurs un chercheur désirait réutiliser notre questionnaire, nous lui recommanderions de
comger la variable 17b, de la décomposer en sous-questions afin de mieux appréhender
l'influence des dentistes dans l'organisation des visites préventives. Nous
l'encouragerions également à retenir d'emblée le bris d'obturation comme cas traceur des
itinéraires thérapeutiques et à modifier l'instniment en conséquence. Notre réflexion sur
les limites de cette étude n'est donc pas un travail d'autodestruction ni de repentance.
Elle s'insère dans ce processus perpétuel de déconstruction et de reconstruction qui fait
le lien entre les recherches passées et les recherches futures.
8.3. Implications de la recherche
8.3.1. Quelles recherches complémentaires faut-il entreprendre ?
Il est rare qu'une étude apporte satisfaction absolue et résolve définitivement le problème
auquel s'attaquaient les chercheurs. En fait, lorsque le sujet est neuf et riche en mystères,
elle agit souvent comme une allumette que Iton grille pour s'éclairer dans une cave
inconnue : sa fiagile lueur dévoile quelques objets fuyants mais se fane si vite qu'elle
laisse dans le noir des masses sombres, à peine entr'aperçues. Est-on sûr d'avoir bien
vu ? Que cache l'ombre demère le faible halo de lumière ? La curiosité, parfois la
nécessité, incitent à persévérer, à dissiper cette obscurité en grattant quelques allumettes
supplémentaires ou en enflammant une chandelle. Ainsi notre thèse, par ses lacunes
comme par ses résultats et par les hypothèses qu'elle génère, crée une dynamique, un
appel d'air pour des études complémentaires et nous encourage à continuer. Quelle
direction faut-il prendre ? Les sections suivantes décriront trois axes de recherche qui
chacun se superposent à un des articles.
8 -3.1.1. Axe 1 : stratégie et comportement habituel de demande
Le premier axe de recherche porte sur les stratégies de demande et d'utilisation adoptées
par les Québécois et sur les comportements qui en découlent. II ne se cantonne pas à leur
identification respective mais s'étend à leur relation, aux liens qui les unissent. Ces
derniers ne sont probablement pas a sens unique, et d'ailleurs comment le seraient-ils, les
aléas des processus de demande et d'utilisation leur imposent un caractère dynamique et
interactif: si Ia stratégie influence les comportements, l'inverse est également vrai.
Comment saisir et organiser ces thèmes de recherche ? La stratégie offre deux angles
d'attaque, d'un coté les forces et les processus qui la mettent en place, de l'autre sa
finalité et les directives explicites ou implicites qu'elle renferme. L'analyse des forces
qui l'établissent renvoie à la structure de l'espace social, à la conpence des systémes
médicaux et profanes, à leur flexibilité et à leur perméabilité respectives; sur un plan
individuel, elle conduit aux relations qui s'établissent ou ne s'établissent pas entre le
dentiste et L'individu, aux expériences de ces derniers, à leurs succès comme à leurs
échecs. Pmallèlernent, l'étude de la £inalité des stratégies et de leurs directives mène
peut-être à l'habitus de Bourdieu qui est à la fois système générateur de pratiques et
système de perception et d'appréciation.
Quant aux comportements de demande, nous suggérons de !es embrasser dans une
perspective longitudinale afin d'identifier l'agencement des épisodes thérapeutiques dans
le temps. Pour chaque individu étudié, il s'agirait d'abord de répertorier tous les
événements, les uns après les autres, en distinguant leur nature comme leur espacement.
Cette première cartographie brosserait un tabIeau assez confus des comportements, un
enchevêtrement d'épisodes difficiles à dénouer et à interpréter. Voilà pourquoi il faudrait
ensuite les clarifier, les ordonner en séquences riches de sens. Quels Spes de séquences
se dégageraient de ce tissu complexe ? Parmi les plus élémentaires, citons par exemple
la répétition d'épisodes préventifs (épisode préventif - épisode préventif) ou, en
opposition stratégique, la succession d'épisodes de maladie sans que des soins ne
viennent s'intercaler (épisode de maladie - épisode de maladie). Évidemment, rien
n'interdirait les chercheurs d'allonger ces séquences pour former des blocs plus massifs
comptant trois, quatre ou cinq épisodes; autre possibilité, regrouper les &pisodes par
période de temps : un, deux, trois ans. Ainsi, comme L'enfant qui joue au Lego associe
des pièces Mérant par leur couleur et leur forme, le chercheur réunirait des épisodes de
façon à résumerz mais aussi à comprendre et a interpréter les comportements de
demande de services dentaires. Dans ce processus de construction, si L'enfant laisse
parler sa créativité, le chercheur, de son coté, la canaliserait en respectant certains
principes d'assemblage et en se référant à des concepts comme la régularité, la
fréquence, la flexibilité ou l'évolution des pratiques. Pourquoi disséquer ainsi les
comportements ? En plus de documenter les pratiques des individus et d'identifier leurs
dynamiques comme leurs routines, cette analyse permettrait d'évaiuer la validité des
indicateurs déjà existants. Par exemple, que vzut la frontière que nous avons fixée entre
les deux types de comportements ? Les catégories que définit notre indicateur
pourraient-elles se raffiner, se subdiviser ? Assurément, une telle recherche est
ambitieuse, mais elIe apporterait des réponses à nos incertitudes et domerait un
vigoureux coup d'accélérateur au domaine de la demande et de l'utilisation des services
dentaires.
8.3-1.2. Axe 2 : éléments d'une stratégie préventive - modèle thérapeutique
préventif et fréquence des visites de contrôle
Le deuxième axe nous ramène à la composante normative des comportements de
demande et d'utilisation. Dans la revue de la littérature comme dans les deux premiers
articles, nous avons émis des doutes quant à la conversion des dentistes à un modèle
thérapeutique préventif de la carie dentaire. L'objectif n'est évidemment pas de
stigmatiser les praticiens, mais de savoir comment s'effectue cette transition
paradigmatique au Québec et surtout d'identifier les tropismes qui la fkeinent. Ces
derniers restent méconnus même si l'on en devine les multipies origines :
pro fessiomelle, universitaire, gouvernementale. Au niveau universitaire, par exemple,
quelles sont les difficultés rencontrées par les professeurs pour adapter leur
enseignement? Quels mécanismes d'éducation continue se mettent en place pour
rejoindre les praticiens formés à l'ancienne école ? Au niveau gouvernemental, pourquoi
le programme d'assurance dentaire adressé aux enfants ne couvre-t-il pas la pose
d'agents de scellement ? Quels sont les blocages d'ordre organisationnel dans l'adoption
par les professionnels de thérapeutiques induisant la reminéralisation des caries ? Cette
question ne s'adresse pas seulement à la RAMQ, elle concerne également les assureurs
privés et, pourquoi pas, les fabricants de produits dentaires. Le problème n'est pas
simple, évitons donc de le confiner aux seuls dentistes qui constituent seulement la
partie émergée de l'iceberg.
Autre point important, connexe au premier : le débat sur la fréquence des visites de
contrôle. Irrésolu et polémique, il oppose les tenants des consultations semestrielles,
largement soutenus par les dentistes, à ceux qui contestent leur efficience et prônent leur
espacement. Notre étude, sans doute, apporte un peu d'eau à leur moulin mais elle est
loin de clore le débat. Fréquence semestrielle, annuelle, semestrielle ou plutôt flexibilité
des périodes ? Ces questions exigent des réponses plus franches, non seulement sur le
plan de l'efficacité des thérapeutiques et de Ia vitesse de progression des maladies, mais
aussi en regard de la relation dentiste - client sur laquelle insistent les praticiens. Par
exemple, dans quelle mesure des visites fréquentes favorisent-elles l'harmonie de cette
relation, la satisfaction et le bien-être des individus ou encore leur engagement, leur
motivation dans le maintien et la promotion de leur santé dentaire ? Réfléchissons aussi
aux éventueis effets pervers des visites semestrielles : lorsque la vulnérabilité de
l'individu est faible et que le dentiste, de manière répétée, ne découvre aucune affection,
la personne n'éprouve-t-elle pas le besoin d'espacer ou même d'abolir les visites
préventives, risquant ainsi de passer à un mode de consultation symptomatique ?
Soulignons que les chercheurs qui aborderont ces thèmes pourront difficilement faire
l'économie d'un devis longitudinal.
8 -3.1 -3. Axe 3 : processus asymptomatique et symptomatique de demande
Notre suggestion de recentrer les prochaines études sur les stratégies ne signifie
nullement qu'il faille maintenant se désintéresser des processus asymptomatique et
symptomatique de demande. Premier pas d'une longue marche, notre thèse n'a pas suffi
pour démêler la complexité des processus ni même pour dévoiler les forces souterraines
qui les poussent. Ainsi les systèmes référentiels profanes évoqués par Freidson (66)
restent-ils dans l l o b s c ~ t é : comment ces réseaux s'organisent-ils, comment structurent-
ils les comportements ? Comprennent-ils des personnes ressources, des personnes
endossant le rôle de guérisseur et tendant à se substituer aux dentistes dans les
communautés défavorisées ? Voilà des questions passionnantes qui s'inscrivent sur une
liste déjà bien longue et néanmoins incomplète. Le phénomène d'émancipation évoqué
dans le troisième article, par exemple, demeure une hypothèse. Il s'agit désormais de la
vérifier et de l'étoffer : jusqu'où va leur autonomie, comment est-elle vécue, assumée par
les individus, leur apporte-t-elle satisfaction ?
Cet axe de recherche n'est pas anodin car il nous conduira tôt ou tard à redéfinir la santé
dentaire. Traditionnellement, les chercheurs et les praticiens la considèrent comme le
"double inversé" de la maladie et de ses séquelles, mais est-ce vraiment le cas parmi les
personnes pauvres ? L'autonomie que nous leur avons attribué de manière hypothétique
suggère plutôt que santé et maladie ne s'excluent pas mutuellement, thèse qui, au fond,
n'est pas nouvelle. Rappelons-nous la longue réflexion de Canguilhem (1 51) sur le
normal et le pathologique. Souvenons-nous aussi des travaux des sociologues européens
dans le domaine des représentations sociales de la santé et des maladies. Herzlich (152),
par exemple, décrit un modèle de santé qu'elle nomme "avoir", ou "fond de santé", et
dans lequel la personne fait appel au courage, puise dans sa force ou son capital
personnel. C'est ainsi qu'elle se mobilise, qu'elle surmonte les épreuves et conserve sa
participation sociale. Les personnes pauvres, au Québec, n'adhèrent-elles pas a une telle
vision de la santé ? En soulevant l'hypothèse de l'autonomie, notre étude crée donc une
dynamique dont les ramifications s'étendent jusque dans le domaine des représentations
sociales de la santé et des maladies dentaires.
8.3.1.4. Synthèse
Plutôt que de superposer les axes de recherches complémentaires à nos articles, peut-être
aurait-il été plus logique de les ordonner à l'aide de la théorie de Bourdieu qui épaula
l'interprétation des résultats. Nos recommandations se seraient réparties différemment, se
nichant dans l'espace social, dans l'espace des comportements, ou encore dans l'habitus
qui les relie (figure 13). Dans le premier se logeraient les études portant sur les réseaux
profanes, sur l'accessibilité aux services, sur les pratiques des dentistes et sur les
stratégies normatives. Le deuxième couvrirait les recherches démêlant l'écheveau des
épisodes thérapeutiques et celles appréciant dans leur complexité les processus de
demande et d'utilisation. Enfin, I'étude des habitus embrasserait les stratégies des
individus de même que leurs représentations de la santé, de la maladie et du système de
soins.
Figure 13 : production des Comportements de demande et d'utilisation des services dentaires (inspiré de la théorie de L'action de Bourdieu)
1 Espscr sacial et médical Espace des comportements de santé I
+ Actes de perception ct d'appréciation
8.3.2. Quelles actions faut-il engager dans le domaine de la santé dentaire ?
Conditionne
Conditions d'existence:
Cette thèse s'est longuement attardée sur les inégalités sociales. Elle a dénoncé la
pauvreté, cette plaie ouverte des sociétés modernes, et en a dévoilé les stigmates dans la
demande et l'utilisation des semices dentaires. Identifier l'ennemi était assez facile,
d'autres l'ont fait, le terrasser est une autre histoire : les chercheurs passent, le problème
demeure ... Dans cette "drôle de guerre" dont on ne voit ni la fin, ni même le début,
quelle stratégie retenir ? Faut-il s'attaquer directement a l'habitus des pauvres en leur
imposant de nouvelles stratégies et en sapant l'autonomie qu'à force d'exclusion ils
finissent probablement par acquérir ? Nous en doutons, car l'habitus n'est transformable
que si l'on change aussi l'espace social qui le nourrit et dont il est le reflet. C'est donc en
modifiant ou en distordant celui-ci que les trajectoires profanes et professio~elles
deviendront congruentes et que, un jour peut-être, se brisera l'exclusion.
S-es de danandc / système de sehémer &intcms dc pratiqua :
- Fmdiri - Moddïuh / d u m i v a
-
Nous voici donc engagés dans un débat à forte coloration idéologique : la transformation
de la société. Les marxistes d o ~ e n t de la voix et apportent une réponse qui a le mérite
d'être claire : il faut abattre le capitalisme et supprimer l'existence même des classes.
Cette solution est contestable à plus d'un titre, d'abord parce qu'elle n'est pas simple, elle
appelle une révolution ou l'attente d'un effondrement spontané du régime actuel, ensuite
- Sysléma rëf prnfmcr - Accasibilkë aux m i c a
tiilbiRLS - Pro- de danan& butiIisrition asympmmatiqua d - Slnidgia nomtïves symptanatique~
- EvIodiks tfitr;ipeutïqua
Repraaintions sccialts I sysièmc de nhànes de perception et d'appréciation ('le goût")
parce que son succès demeure aléatoire. Ainsi l'URSS, qui en a fait l'expérience, ne
réussit jamais à éradiquer la stratification de sa société et les différences de revenus ne
disparurent pas, "ni, par suite, les distinctions dans les manières de vivre et Ies
prestiges" (153, pl3 1). Aussi emboîterons-nous le pas des réformistes qui, à mi-chemin
entre révolution et immobilisme, proposent un changement progressif de la société pour
juguler les inégalités et faire fondre la pauvreté. Leur prografnme ne se réduit pas à une
meilleure répartition des richesses, il va plus Loin : combattre la pauvreté, c'est aussi
accroître la capacité des individus à se faire entendre, à bénéficier des institutions, à
améliorer leur condition et leur avenir (154, p3 15). La Banque Mondiale semble l'avoir
admis, elle qui n'a pourtant jamais manifesté un humanisrne exacerbé. Dans les travaux
préparatoires à son prochain rapport sur la pauvreté, elle définit ainsi de vigoureux
moyens d'actions qu'elle articule sur la trilogie suivante : "démarginalisation - sécurité
matérielle - opportunités".
La "démarginalisation" évoquée par la Banque Mondiale amène la lutte contre la
pauvreté sur le terrain médical, par exemple avec l'amélioration de l'accessibilité aux
services dentaires. Là encore le défi est de taille, car il ne s'agit pas d'esquiver certaines
facettes de l'accessibilité. Nous pensons d'abord à la barrière fiancière que l'État doit
aplanir en étendant son programme d'assurance médicale universelle aux seMces
buccodentaires ou, au pis, en élargissant franchement des programmes dentaires
anémiques. Ces derniers couvrent juste les prestataires de la sécurité du revenu et les
enfants de moins de 10 ans. Nous pensons aussi à l'accessibilité géographique, à la
commodité des heures d'ouverture et du système de rendez-vous, à l'acceptabilité
mutuelle des dentistes et de leurs clients avérés ou potentiels, tant de fils désunis qu'il
convient de patiemment renouer. Dans cette tâche ambitieuse, deux pôles sont
inévitablement appelés à se rejoindre pour unir leurs efforts et partager les
responsabilités : d'un coté la corporation et les syndicats dentaires, de l'autre le service
public incluant le Ministère de la santé et des services sociaux, les Régies régionales et
les CLSC.
Si la description détaillée des actions à entreprendre ne rentre pas dans le cadre de cette
thèse, il est néanmoins pertinent d'identifier les principales barrières qui, dans le
contexte actuel, s'opposent à leur entreprise. La première est d'ordre idéologique et
touche la participation de l'État dans la lutte contre la pauvreté et les inégalités. Au
Québec, comme dans la plupart des sociétés industrielles, le néolibéralisme s'est
tellement insinué dans les discours et les esprits qu'en cette fin de 20' siècle, peu osent le
remettre en question (155). Les principaux partis politiques, dans un même élan, misent
avant tout s u . les marchés et sur la croissance économique pour régler les problèmes
sociaux, car la tendance est à un retrait de l'État qui se manifeste à la fois par la
réduction des impôts et par l'abandon de ses prérogatives dans la gestion des affaires
sociales. Dans de telles conditions, la lutte contre la pauvreté risque vite de s'asphyxier si
l'on ne redonne pas un peu d'air au débat politique et idéologique.
Le deuxième écueil dans la bataille pour l'amélioration de l'accessibilité tient à la
fiagilité des passerelles entre les seMces publics et la profession dentaire. En fait, les
intervenants en santé publique, qu'ils soient dentisteconseils dans les Régies régionales,
hygiénistes dans les CLSC ou même chercheurs dans les universités, ne bénéficient
d'aucune structure pour coordonner leurs efforts à ceux des dentistes. Leurs actions
respectives sont donc cloisonnées et ne s'enrichissent d'aucune réflexion conjointe,
d'aucune dynamique. Dans ce cas, comment les praticiens réagiront-ils aux éventuelles
initiatives publiques ? Comment s'impliqueront-ils dans la lutte contre l'exclusion ?
Rappelons-le, les professionnels et les services publics doivent s'unir dans la réflexion et
intégrer leurs actions, ce que les Américains semblent avoir bien compris. En 1996,
Jones (156) dirigea un groupe de travail réunissant les senices publics et les différentes
associations dentaires américaines, tant professionnelles que de santé publique. Son but
était de promouvoir un partenariat public - privé au niveau fédéral comme au niveau
local, afin de faciliter l'accès aux seMces des populations vulnérables : il fallait
notamment définir les rôles et les responsabilités respectives des différents organismes et
mettre sur pied des stratégies communes. Le Québec devrait s'inspirer de cette initiative
pour établir un dialogue entre deux pôles qui se côtoient mais ne communiquent pas.
En conclusion, réduire les inégalités dans le domaine de la santé dentaire exige que l'on
ouvre des portes aujourd'hui solidement fermées. Aux deux verrous évoqués dans cette
discussion, nous avons proposé deux clés. La première consiste à dénoncer sans relâche
la pauvreté et, pour la combattre, à aider les décideurs à surmonter leurs réticences dans
la participation de l'État aux affaires sociales. Pour cela, peut-être faudra-t-il souffler sur
les braises d'un débat idéologique que l'avènement du néolibéralisme tend à éteindre. La
deuxième clé est d'intégrer les réflexions et les actions émanant du senrice public et des
professionnels, ces derniers 6 tant appelés, individuellement et collectivement, à assumer
des responsabilités nouvelles dans le bien-être des Québécois. Qui, aujourd'hui ou
demain, osera s'emparer de ces clés ? Nous pensons en premier lieu aux personnes qui
s'impliquent dans la promotion de la santé et adhèrent à ses valeurs. Tout d'abord parce
que ce mouvement s'ancre dans une idéologie égditariste qui, en privilégiant une
implication de l'État et des services publics, constitue une alternative au néolibéralisme.
Ensuite parce que ses actions touchent différents niveaux de la société, et notamment
"les particuliers, les groupes communautaires, les professiomels de la santé, les
institutions o B m t les services et les gouvernements" (157). En bref, capable d'initier la
bataille sur ces deux fronts, la promotion de la santé pourrait catalyser la lutte contre la
pauvreté et la faible accessibilité aux services dentaires.
9. CONCLUSION
Notre revue de la littérature révélait des lacunes importantes dans le domaine de la
demande et de l'utilisation des services dentaires. Les pratiques des Québécois, en effet,
baignaient dans une obscurité que les chercheurs ne parvenaient à dissiper. Certes,
accablés de tâches pressantes, ils se trouvaient dans l'incapacité d'accorder à ce sujet une
attention soutenue, mais ce n'est pas la seule raison. Leurs instruments de mesure
restaient sommaires et limitaient singulièrement leurs interprétations. Cette faiblesse
méthodologique n'était pas le propre du Québec. En fait, elle était quasi générale et
traduisait un manque de conceptualisation de la demande et de l'utilisation des services
dentaires. Bien que largement parcouru, ce domaine reste une forêt presque vierge car
les chercheurs se contentent de cartes approximatives et rechignent à quitter les sentiers
battus pour braver l'inconnu.
Notre étude, justement, s'est efforcée de mieux cartographier ce domaine en engageant
une réflexion théorique et en s'aventurant en temtoire inconnu. Y voit-on plus clair
aujourd'hui ? Nous le croyons. Cette recherche dévoile tout un pan des pratiques des
adultes québécois en regard de la demande et de l'utilisation : elle découvre ainsi leurs
habitudes, la fréquence avec laquelle s'organisent leurs visites de contrôles et leur
itinéraire lorsque survient un bris d'obturation, incident malheureusement assez fréquent
sous le règne du modèle restaurateur de traitement de la carie. Elle renforce également
notre confiance dans l'utilité des visites de contrôle, même si, parallèlement, elle laisse . . -. planer un doute sur la pertinence de leur Wquence semestrielle. Sur le plan
méthodologique, elle o f i e de nouveaux outils de mesure aux chercheurs québécois qui,
par exemple, pourront les employer dans les prochaines enquêtes provinciales afin de
dégager des tendances séculaires.
Enfin, cette recherche a braqué ses projecteurs sur des phénomènes douloureux : les
inégalités sociales et la pauvreté. Les Québécois de milieux défavorisés consultent plus
rarement que les autres le dentiste sur une base préventive et, en cas d'incident,
manifestent un attentisme qui confine parfois à l'évitement des soins. La richesse de
notre étude ne se limite pas à ces résultats, elle provient aussi des interprétations que
nous en faisons, des conjectures que nous formulons sur les fondements des inégalités et
sur le cycle de l'exclusion et de l'autonomie. En cela, nous nous sommes a£franchis d'une
approche épidémiologique qui domine le domaine dentaire et dans laquelle le chercheur
se retranche derrière ses c w e s et ose rarement leur donner un sens. Ainsi les inégalités
sont-elles souvent incriminées mais si peu comprises que les chercheurs se trouvent
généralement dans l'incapacité de proposer des solutions concrètes. En empruntant à
Bourdieu sa théorie, nous avons voulu donner vie à nos cbiffi-es, leur donner un sens et
en même temps offrir des solutions à un problème qui ravage notre société.
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xiv
ANNEXE 1
Équipe de l'enquête santé dentaire Québec 1998-1999
Jean-Marc Brodeur, DDS, MSc, PhD Professeur titulaire au département de médecine sociale et préventive et chercheur au GRIS, Université de Montréal
Marie Olivier, DMD, MSc
Agent de recherche :
Mike Benigeri, DMD, MSc, PhD
Coord inatrice :
Sylvie Williamson
Dentiste-conseil a la Direction de la santé publique de Montréal-Centre
GRIS, Université de Montréal
Direction de la santé publique de Montréal-Centre
ANNEXE 2
Nombre de sujets sélectionnés en materneiie et en deuxième année
Maternelle Deuxihme année
Régions
Saguenay-Lac-Saint-Iean Quebec Maurïcie-Bois-Francs Estrie Moncréai Outaouais Abi ti bi-Témiscamingue Côte-Nord Chaudihe-Appalaches Laval Lanaudière
Zones de résidence
métropolitaine urbaine rurale
Ensemble de l'échantillon
xvi
ANNEXE 3
Poids at tribu6 aux différentes strates de l'échantillon
Classes de deuxième année
Région Zone de Revenu O q e ) résidence
Saguenay
Sagucmy
Sagumy
Saguenay
Québec
Qdk
Quebec
Québec
W k c
Wb-=
Matuicie
Maun'cie
Mataicic
Mauricie
Mauricir
Esnie
Esnie
Estrie
Esaie
Gmk
Esnie
MontrCaI
Moncréai
Montréal
Monrrtal
3 u f i l o ~
3utaouais
hitaouah
Abitibi
Abitibi
Abitibi
Abitibi
Cbte-Nord
Côte-Nord
Zhauditrc
Zhauditrc
3auditre
Urbainc
Urbaine
R u n k
Rumk
Urbaine
Urbaine
Urbaiat
Rurak
Rurak
R m k
Urbaine
Urbaine
Urbaine
Rurak
Rurak
Urbaine
Urbaine
Urbaine
Rurak
Rurak
Rurak
Mttro
Mf no
Mt?m
MCtro
Urbainc
Rurak
R m k
Urbaine
Urbaiac
R u n k
Rurak
Urbainc
R m k
Urbaine
Urbaine
Urbaine
fk* Mojmifaii k
Moyen
Faibk
É k v t
Moyen
Faib k
É k v t
Moyen
Faibk
Ékvt
Moycri a i b k
É k v ~ m o y c a
a i b k
&v€
Moyen
Faibk
f kvt
Moyen
Fybk
ÉkvCIumyedFaibk
É k v ~
Faibk
É k v t
Moycdfaib k
Ékve
Moycdfaib k
Ékvf
Moyen
Faibk
Doon& icbnriüiloLL13PIes
N % du total
xvii
Chaudière R m k Éicvt
Chauditrc Runk Moyen
Chaudite Rwak h i b k
bmudittc Urbairit É k v ~
bnauditrr Urbaïrr Moyen
Lamuditrc Urba.int h i b k
LamudiErc Rurak Ékvtlmoycn
knauditrc Rurik Faibk
Totd
Classes de materneiie
Zone de résidemce Revenu (Iangue)
Urbain
Urbain
Urbain
Riirak
Rura k
R u n k
É~cvt
Moyen
lâibk
É k v ~
Moyen
Faible
Zn Faib k
hllIlkS p 0 p U h t i o ~ d k ~
N 46 du total
Poids
xviii
ANNEXE 4
Version française du questionnaire adressé aux parents
[ ~ o i r c i s s e z one nule réponse par pudon, sauf fndicaîioo con- et suivez bien les flkba
IL EST IMPORTANT DE NOIRCIR LES CERCLES 0 AVEC UN STYLO A ENCRE NOIRE OU BLEUE, COMME CECI +
PRE&RE SECTION
1. Votre enfant a-t-il visité le dentiste depuis an (1) an ?
I la. Qudlc en est la prindpalc rrison ?
Si vous a v a répondu 04 .Ikz directement 8 la qucsüoii 2
Ib. À quaad remonte sa dupiere visite ?
Ornoinsde2ans
Ode2à5ans
O pIus&Sans
O il n'a jamais *té le denuste
Ojeucsaispas
2. Habituellement, à quel moment prcna-vous rendez-vous pour votre enfant c h a son dentiste ?
O lorsque je pense qu'il est temps que mon enfant ait un examen de rappel
O lorsqu'on me &phone du bureau du dentiste pour m'aviser qu'il est temps quc mw enfuit ait un examen de rappel
O lorsque L'hygienine denlaire ou i'infirrniàt & i'école m'avise que mon aifuit a besoin d'aller chez le denirine
O lorsque mon enfuit se plaint qu'il a mal aux dents ou qu'il a un problhe avec ses dents
Ojamais
xix
3. Rnbltuelltmtnt, P quelle trLqoenct votre enfuit visite-t-il le dcnîkte pomr ses examens de rippei ?
O une fois par 6 mois envuOn
O une fois par année! environ
O une fois par 2 ans environ
O moins souvent que p
O jiuniüs
4. Avez-vous un plan personnel d'assurance dentaire p r i d qui c o o m les soins dentaires de votre familit ?
O oui
O non
5. Avec que&) adoltc(s) habite votre enfant ?
O pèreet mère
O un des parents naturels et son conjoint
O mère sedement
O @re seulement
O g a r d e m k O autre, pc&isez svp : ..-.,..-.......,-.tre,tre,tre,tre,tre,tre,tre,tre,tre,tre,.tre,tre,tre,.tre,tre,tre,tre,tre,* **--*
6. Avez-vous immigré au Canada ?
Si vous a v a répoudu runa, Jkr directement h 18 quatka 7
Odt6ià10ans
O plus de 10 ans
7. Quel est le de scolarité que voas avez ? (Vous pouvez répondre au nom de I'autre parent)
Mere de I'enIant Père de l'enfant
O moins que secondaire 5
O secondaire 5 (cenificat déNdes secondaires)
O d i p l d m de cégep. école & metiers w i n s t i ~ technique
O diplôme universitaire
Ojeneaispas
O nminsqueoecondaire5
O secondaire 5 (certificat dénides secmdaùes)
O diplôme & cégep. école de métiers w institut technique
8. Quel est votre revenu tamiliai annael, avant impôts ?
O moins de 5.000 S
O entre 5.000 et 9.999 S
O enve 10.000 et 19.999 S
O enue 20.000 et 29.999 S
O entre 30.000 et 39.999 S
O entre 40.000 et 49.999 S
O enve 50.000 et 74,999 S
O 75.000 S ou plus
& Combien de personnes (indunt vous-même) - vivent de ce nveno ?
O w
Odeux
O mis
0 q- O cinq ou plus
9. Êtes-vous bénéflciafre de l'aide socfale (sicarité da revenu) ? (VOUS paivez dpoodre au nom de i'autrt parent.)
Mère de l'enfant
Ooui
O non
Ojenesaispas
10. À quand remonte votre derniére visite c h u le duitlste ? (Vous pouvez répondre au nom de i'iu~ue parent)
Mère de L'enfant
O moins de 1 an
O entre 1 et2ans
O d e 2 à 5 ~ i s
O plus de 5 ans
O n'a jamais visité le dentiste
Ojenesaispas
Père de l'enfant
Omoïmde tan
O entre 1 et 2 ans
Ode2ASyis
O plus de5ans
O n'ajamis visitd k dencine
Ojenesaîspas
11. Avez-vous encore au moins une dent mtarcik ? (Vws pouvez répoodrr au mm de i'ainrie parent)
Mare de l'enfant
O oui
O non
Ojenesaispas
Père de l'enfant
O w i
O non
O jene sais pas
xxii
14. Les questions suivantes se rapporteor la prévention de la d e duitrlrt chu votre d a o t Noris aimerions savoir si vous êtes en accord op en d€saccord avec lei propasltions mivantes
Se n'ai pas assez de renseignements pour savoir -ment œ qu'il f u t fire pour pdvenir Ies caries chez mon d u i t
O O O O
Ça coule trop cher de fire suivre réguli&emmt moci enfant par un dtntistt O O 0 O
La prévention des a ies dentaires âevnit se faire dYlS les écoles O O O O
La Regie de I'ysur;ince-maladie devrait prendre en charge les soins Qntaires O O 0 O pour les enfants m h e après l'5ge de 9 ans
C'est surtout le dentiste qui peut prévenir les cyies Qntaires chez mon enfuit O 0 O 0
15. Nous aimerions savoir ce quf est important pour vous lorsque vous devez cboisir un dentiste pour vous ou votre enfant. Pourriez-vous indiquer i'importanct que vous accordez aux q~alités suivantes ?
Pu Ru Aue% Tnts L'nccessibiiitC des services UnpaPat imponuir impmmt i m p o m
Les tarifs des soins sont nisonnables O O O O Le bureau du dentiste est frrile d'& (pnxrbe de chez moi) O O O O 11 n'y a pas trop d'mente pour dxenir un &z-vous 0 0 O 0
La qualité des soins
La r é p d o n de la dent est solide (elle dure Ioagwnps) O O O O
Après h répadon. la dent a un bel aspect (-que) O O O O Après la réparation, je peux m q u e r de fapn efficuie O O O O
La douleur e t i'aarlCt6
Le dentiste ne fait pas mai pendant le Uai<enitnt O O O O Le dentiste soulage rapidement Iotçqu'on a mal aux dmls O O O O Le dentine sait nous nssurier lonqu'on est üqukl O O O O
La prCvention
iz dentiste fait tout ce qui est &œs&e pour éviter qu'on ait d'mues a i e s
Le dentiste prend le temps d'expliquer les moyens pour prévenir les Canes et les maladies des gencives
Divers
i~ bureau du dentiste est modeme et bien équipé O O O O te dentiste prend le temps d'expliquer les traitemnts qu8 fait O 0 O O
xxiii
Avez-vous un dentiste régulier (de famille) ?
Si vous i v a r6poQdu noa. dkt dinrilmcnt h la question 17
17, Habituellement, quand allez-vous chez le dentiste pour vous-même ?
O surtout pour des contrûles ou des nenoyages i7 Si vous a v a ripondri poar d u coa<rala w d u mttoy- cwpi&z kr qPalioar 178 et Ifb
17% À quelle IrCqu- Inlies-vous les visites de contrôle ? * Si vous i v c r r é p o a d u ~ ou w t w t lorsqœ quelque chose ne va pu, w d k ~ e ai me Idt mol. a l l a directement k Ii question 18
O une fois par6 moisennnni
O une fois par IliinBt environ
OunefoisparZansenviroa
O moins souvent que ça
1% En générai, qui prend I t s rendez-vous ?
O c'est le bureau du denüsIe qui me cocit;rte
O c'est moi (ou un prock) qui prend rendez-vous
18. Au cours des m-, avez-vous ressenti on découvert quelque d o s e qui n ' f i t pas avec vos dents, qui vous faisait mai ?
Exemples : dent avec carie, dent doalonremt, abch dentaire, bris de plombyc, dent déchmus& doofourcnsc, ,
Attention : - ne tenez pas compte des problèmes de gencive et de dentier (m @el) - ne tenez pas compte des problèmes que te dentiste a luiaiâne déamverts
O oui. j'ai ressenti un ou plusieurs problàns avec nig denrs
non. je n'ai ressenti aucun de ces Si vous avez répondu non, compl€ttz I. question 1ûa
~ vous avez ressenti PU moins on probl&me avec vos dents. allez
18a. Cependant, avu-vous ressenti an problème de gencive ou de dentier (partiel) ?
directement P la question 19 O non
Vous ove% tcrmlné le qnstionnn[n. Mad beaucoup pour votre coü8bontion I cette h d r
19. Quand a probilme a-t-U commead ? (Si vous avez ressenti pIt~siears problèmes, prenez -. O il y a moins de 1 mois
O entre 1 et 3 mois O enûe 3 et 6 mois
O entre 6 et 12 mois
20. Quel Ctai t ce problème ? ( m e seule réponse)
21. An de%ut, cela vous a-t-U dérangé ?
O pas du tout &mg6
O un peu derang6
1 21a. Qu'est-ce qui vous a le plas dérangé ? (une seule riponse)
I O ia douleur
22. Avez-vous pensé que c'était grave ?
O pas du tout grave
O un peu grave
O -grave
O uès grave
O lesdificul& p o u r ~ q u e r
O des problemesesthétiques
O aum. précisez svp : .,,.....-....-.... * -.-.--..-..--.----
xxv
23. Quelle a €16 voire première dkidoo ?
j'ai tout de suite decide &da voir un dencisu!
O j'ai décide d'attendre pout voir si c'&ait pour SI V a u i v a d6ddi d'itwdm. compléta I c r q o a r k n r 2 4 2 3 b e t ~
I 23a. Avez-vous pris des médiamenb pour vous soulager ?
Ooui
O non
1 Sb. Votre problème a-t-U disparu ?
O cornpIètement SI v a i ~ avez tout de nilte dkM6 d'der voir un dentiste. da di rc~ l lmml i 1s q u a 24 0 presque c0rnpk-t
O un peu
O pas du tout
O j'aidécidé dene pasallervoirun dcoane
O j'ai décidé d'en parler au dentiste lors Q ma prodiaiae vinte
O j'ai préNré prendre rendez-vous avec le dentiste
24. Finalement, êtes-vous ailé chez un dentiste ?
O si min avez ripoidu no<L ooapi6tez. -i US 4 O oui
T 1 240. Poorqooi n'êtes-roar pas allé chez a. den- ? raison)
O moa problème a dis-
O j'amds que mon problèrrie se règie seul
O j'ai pis LUI rendez-vous qui anive hait&
O j'ytends ma prochaine visite de coriPsk c k ie dentiste + I O c'est récent et je n'ai pas encore eu l e temps & prendre un rendez-vous
25. Entre le début du problème et la pisite chez le dentiste, combien de temps s'est-il écoulé ?
S i vous avez répandu oui, dia directement A & qutnloa 2S
Oenm 1 semaineet 1 mois
0 yim. p- svp : -..* ....................................
Vons avez tenuin6 Ie qoesüonnrirt. Merci beaucoup pour votre coïhboration i cette €hide.
A -
O entre 1 et3 mois
O plus de 3 mois . ,8
xxvi
26. QueIs traitements le dentiste a-t-il faits (ou commencés) lors de cette première *te? (&&us réponses possibles)
O plombage
O trairement de canal
O ex-on den* (enlever un: dent)
O couronne ou pont
O dentier ou
O aum. pftkkez. mp : ...-.-..,.,...-,-.,----.--..a
O jenesaispas
27. Après cette première visite, est-ce que le dentiste vous a demandé de revenir, h son cabinet ou c h u an autre dentiste auquel II vous a réréri, pour comditcr le ou les traitements ?
2-8. Finalement, qu'avez-vous fait ?
- O non - - ' si vous avez riponàu wn, vous avez termin4 le qiiesîionnnin.
'
& je suis aile (ou jhi bientôt) fYre compKrcr Ie ou la traitements cher lui ou chez le dencise auquel il mï dfM
O oui
O je suis ail6 (ou firai) plutôt chez un autre den* que j'i choisi moi-même pour faire completer le
O j'Y décidé de ne pas faire compléter le ou les aitements
Merd btucomp pour votn coüaboration P cette €tude.
I 2& Pour quelle raison ? (une seule réponse)
T
O je ni?rais pas satisfit du dentiste
O j'avais uop peur
O les aitarwûts propos& par le dentiste &aient trop c h
O les uaitermz~rs propos& par le dentiste n'eu-ent pas indispensables
O mon rendez-vous arrive bientôt
Oauur:raison,précisezsvp: ,....-...,.....,.,,---.--- * ------.-.--------,.--
I Le questionnaire est terminé. Merd beaocoop pour votre müaboratlon P cette Ctude. N'oubUez pas de remettre cc qnestionnaire P votre enfant poor qu'ii k ripporte Q 1'4colc Nous vous rappelons que tom ces renseignements demeureront strictement coaüdtotids,