MỤC LỤC

STT Tên bài Trang1 Bệnh tả ..........................................................................................................32 Tiêu chảy nhiễm trùng...................................................................................73 Bệnh thương hàn............................................................................................124 Nhiễm trùng huyết.........................................................................................165 Sốc nhiễm trùng.............................................................................................236 Nhiễm liên cầu lợn.........................................................................................317 Nhiễm Leptospỉa............................................................................................368 Bạch hầu........................................................................................................399 Uốn ván..........................................................................................................4310 Viêm màng não mủ........................................................................................4811 Nhiễm não mô cầu.........................................................................................5212 Viêm não siêu vi............................................................................................5513 Tay-chân-miệng.............................................................................................5814 Quai bị ..........................................................................................................6615 Sởi .................................................................................................................6816 Thủy đậu........................................................................................................7117 Sốt xuất huyết Dengue...................................................................................7318 Viêm phổi do virú cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9......................................8719 Cúm................................................................................................................9320 Viêm gan siêu vi............................................................................................9821 Nhiễm HIV/AIDS..........................................................................................11522 Nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân HIV/AIDS.............................................12623 Sốt rét.............................................................................................................15424 Viêm màng não do Cryptococcus neoformans..............................................16125 Nhiễm Entamoeba histolytica .......................................................................16326 Bệnh sán lá lớn ở gan Fasciolla spp..............................................................16527 Nhiễm sán dãi heo, nhiễm sán dãi bò............................................................16728 Nhiễm giun lươn Strongyloides stercoralis...................................................16829 Nhiễm giun đũa chó mèo Toxocara spp. ......................................................17030 Bệnh nang ấu trùng sán dãi heo (Cysticercosis)............................................17231 Nhiễm ấu trùng giun Ganthostoma spp. .......................................................17332 Bệnh ấu trùng di chuyển ở da........................................................................17433 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan...........................................................17534 Viêm não – màng não do Naegleria fowleri..................................................17735 Phần phụ lục...................................................................................................179

1

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

ABC Abacavir IFN Interferon

ADV Adefovir IRIS HC viêm do phục hồi miễn dịch

ARV Antiretroviral drug KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

ATV/r Atazanavir/ritonavir LAM Lamivudin

AZT Zidovudine LPV/r Lopinavir/ritonavir

BC Bạch cầu RBV Ribavirin

BOC Boceprevir SXH Sốt xuất huyết

BS Bác sĩ TB Tiêm bắp

BN Bệnh nhân TC Tiểu cầu

CMV Cytomegalovirus TCM Tay chân miệng

CTM Công thức máu TDD Tiêm dưới da

DNT Dịch não tủy TDF Tenofovir disoproxil fumarat 

DTHC Dung tích hồng cầu TDMP Tràn dịch màng phổi

ETV Entercavir TM Tiêm mạch

FTC Emtricitabin TTM Truyền tĩnh mạch

GĐLS Giai đoạn lâm sàng TVR Telaprevir

HA Huyết áp VGSV Viêm gan siêu vi

2

BỆNH TẢ

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang xảy ra dịch tả.

Vùng có nguồn nước (uống, sinh hoạt) kém vệ sinh.

Tiếp xúc với người bệnh tiêu chảy cấp đã xác định hoặc nghi ngờ tả.

I.1.2. Lâm sàng

Thể không điển hình: chỉ tiêu chảy vài lần.

Thể điển hình:

Tiêu chảy: đi tiêu ồ ạt, xối xả toàn nước, giống như nước vo gạo, mùi tanh

nồng.

Không đau bụng, không sốt và thường chỉ ói mửa sau khi đã tiêu chảy nhiều

lần (do toan huyết).

Vọp bẻ (chuột rút): cơ bắp chân, cơ bụng.

Dấu hiệu tiền sốc hoặc sốc với thân thể giá lạnh.

Tiểu ít hoặc vô niệu.

Thăm khám: biểu hiện mất nước, điện giải trầm trọng.

Người lớn: mệt lả, nói thều thào nhưng luôn luôn tỉnh táo. Trẻ em có thể rối

loạn tri giác, sốt, liệt ruột, loạn nhịp tim, hạ đường huyết…

I.1.3. Cận lâm sàng

Dấu hiệu cô đặc máu: dung tích hồng cầu, bạch cầu, hồng cầu tăng.

Rối loạn điện giải (giảm K+, HCO3_), suy thận (BUN và creatinin máu tăng trong

trường hợp nặng). Hạ đường huyết thường gặp ở trẻ em nhưng kết quả đường huyết

có thể không giảm do cô đặc máu.

Soi phân không có hồng cầu, bạch cầu, có thể thấy phẩy trùng.

I.2. Chẩn đoán xác định

Cấy phân: phát hiện Vibrio cholerae nhóm huyết thanh O1 hoặc O139.

Phải lấy phân trước khi điều trị và kết quả cấy phân có thể có sau 24 giờ.

II. ĐIỀU TRỊ

3

Nguyên tắc điều trị: Cần điều trị khẩn cấp và báo dịch khi lâm sàng nghi ngờ bệnh

tả.

Cách ly bệnh nhân.

Bồi hoàn nước và điện giải nhanh chóng và đầy đủ.

Sử dụng kháng sinh để diệt vi khuẩn.

II.1. Bồi hoàn nước và điện giải

II.1.1. Đánh giá tình trạng mất nước (theo Quyết định số: 4178/QĐ-BYT)

Các dấu hiệu Mất nước độ 1Nhẹ

Mất nước độ 2Trung bình

Mất nước độ 3Nặng

Khát nước Ít Vừa Nhiều

Tình trạng da Bình thường Khô Nhăn nheo, mất đàn hồi da, mắt trũng

Mạch < 100 lần/phút Nhanh nhỏ (100-120 lần/phút)

Rất nhanh, khó bắt (> 120 lần/phút)

Huyết áp Bình thường < 90 mmHg Rất thấp, có khi không đo được

Nước tiểu Ít Thiểu niệu Vô niệu

Tay chân lạnh Bình thường Tay chân lạnh Lạnh toàn thân

Lượng nước mất 5-6% trọng lượng cơ thể

7-9% trọng lượng cơ thể

Từ 10% trọng lượng cơ thể trở lên

Theo dõi số lượng nước mất trong thời gian điều trị bằng cách cho bệnh nhân nằm

giường lỗ, có bô chứa phân, nước tiểu, chất ói.

II.1.2. Các dung dịch bồi hoàn

Dung dịch uống: oresol (ORS):

Chỉ định sử dụng trong mọi trường hợp, cần cho uống sớm, ngay khi bệnh

nhân bắt đầu tiêu chảy.

Dung dịch ORS: 1 lít nước pha với gói 3,5g NaCl, 2,5g Natri bicarbonat hay

2,9g Natri citrat, 1,5g KCl.

Dung dịch truyền tĩnh mạch: Lactate Ringer’s. Bồi hoàn dịch bằng đường truyền

tĩnh mạch cần thiết trong những trường hợp mất nước nặng hoặc chưa mất nước nặng

nhưng đe dọa sẽ mất nước nặng (đang tiêu chảy ồ ạt, ói nhiều).

II.1.3. Cách xử trí bù nước - điện giải

Dịch tả nhẹ hoặc trung bình (bệnh nhân chưa có hoặc có mất nước):

4

Bồi hoàn đường uống, số lượng dịch: 5 - 20 ml/kg/ giờ.

Lượng nước uống (ml) mỗi 4 giờ = cân nặng (kg) x 75.

Cần theo dõi: dấu hiệu khát, số lượng nước tiểu.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mỗi 4 giờ.

Dịch tả mất nước nặng (có sốc):

Nguyên tắc:

Bệnh nhân phải được bồi hoàn nước điện giải trong thời gian nhanh nhất có

thể chịu đựng được, nước nhập bao giờ cũng phải nhiều hơn nước xuất cho

đến khi hết dấu mất nước, lúc đó giữ nước xuất và nhập thăng bằng nhau.

Không để nước xuất nhiều hơn nước nhập khiến bệnh nhân bị sốc lại.

Lưu ý bồi hoàn K+ và HCO3- vì các điện giải này trong Lactat Ringer`s

thấp hơn nhiều so với trong phân tả.

Cần nhanh chóng sử dụng 1-2 đường truyền tĩnh mạch, kim lớn số 18.

Dịch truyền chảy nhanh tối đa, 50 – 70 ml/phút cho đến khi mạch cổ tay mạnh,

rõ.

Có thể uống dung dịch ORS phối hợp 5 ml/kg/giờ.

Người lớn và trẻ 1 tuổi: 100 ml/kg trong 3 giờ

30 ml/kg trong 30 phút đầu tiên.

70 ml/kg trong 2 giờ 30 tiếp theo.

Trẻ < 1 tuổi: 100 ml/kg trong 6 giờ

30 ml/kg trong 1 giờ đầu tiên.

70 ml/kg trong 5 giờ tiếp theo.

Theo dõi thường xuyên:

Sau khi truyền 30 ml/kg đầu tiên: mạch cổ tay phải mạnh, rõ. Nếu không,

tiếp tục bù dịch nhanh như trên.

Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau mỗi giờ.

Trẻ em cần đề phòng hạ đường huyết.

II.1.4. Theo dõi

Đánh giá tình trạng bệnh nhân ít nhất mỗi giờ trong thời gian sốc.

Lâm sàng: sinh hiệu, vẻ bề ngoài, tri giác, khát, dấu hiệu da ấm, đàn hồi da, số

lượng nước xuất nhập (tiêu tiểu, chất ói).

5

Cận lâm sàng: BUN, creatinin máu, ion đồ máu, dự trữ kiềm, cấy phân.

II.2. Kháng sinh

Dùng ưu tiên một trong các thuốc:

Nhóm fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1g/ngày, Norfloxacin 800mg/ngày,

Ofloxacin 400mg/ngày) uống chia hai lần/ngày, trong 3 ngày.

Doxycyclin 300 mg uống 1 liều duy nhất.

Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày.

Tetracyclin 50mg/kg/ngày uống chia 4 lần, trong 3 ngày (dùng trong trường

hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).

Cloramphenicol 30 mg/kg/ngày uống chia 3 lần, dùng trong 3 ngày(dùng trong

trường hợp vi khuẩn còn nhạy cảm).

Đối với trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú: Dùng azithromycin hoặc

Erythromycin 1g/ngày uống chia 4 lần/ngày (trẻ em 40 mg/kg/ngày), dùng trong

3 ngày. Không dùng các loại thuốc chống co thắt, làm giảm nhu động ruột như

loperamid, diphenoxylate …

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Hết tiêu chảy, hết dấu mất nước.

Tình trạng lâm sàng ổn định. Không biến chứng.

Cấy phân kiểm tra âm tính 3 lần liên tiếp.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh tả. Ban hành kèm theo Quyết định số

4178/QĐ-BYTngày 31 tháng 10 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera,

http://www.cdc.gov/cholera/treatment/antibiotic-treatment.html.

3. WHO. First steps for managing an outbreak of acute diarrhoea - Global

Task Force on Cholera Control. Publication date: last update in November

2010. http://www.who.int/cholera/publications/firststeps/en/index.html.

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG

6

Tiêu phân lỏng không thành khuôn nhiều hơn 2 lần/24 giờ trong vòng 2 tuần được

coi là tiêu chảy cấp, quá 2 tuần gọi là tiêu chảy kéo dài. Tiêu chảy nhiễm trùng là tiêu

chảy do tác nhân vi sinh gây ra.

Hai bệnh cảnh hay gặp: tiêu toàn nước và tiêu đàm máu.

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán phân biệt

Cần loại trừ các bệnh cấp cứu khác như lồng ruột, viêm ruột thừa, thai ngoài tử

cung vỡ, hoặc cơn bão giáp... và tiêu chảy là triệu chứng của bệnh cảnh khác như

thương hàn, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết,…

I.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh

Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi (nhiều nhất là Rotavirus sau đó là

Norovirus) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng

tiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt.

Tiêu phân đàm máu do vi trùng xâm lấn (Shigella, EIEC, Salmonella non-typhi)

hoặc amip gây ra (trẻ em rất ít khi bị lỵ amip).

Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cần thiết trong các trường hợp:

Nghi dịch tả: soi phân trực tiếp dưới kính hiển vi tìm phẩy khuẩn có

chuyển động đặc biệt. Cấy phân: kết quả cấy phân là căn cứ để báo dịch.

Lỵ amip: thấy thể tư dưỡng của E.histolytica ăn hồng cầu (soi phân tươi

trong vòng 5 phút sau khi lấy / hoặc chứa trong dung dịch cố định).

Lỵ trực trùng: cấy phân trước khi cho kháng sinh (khi có điều kiện).

I.3. Đánh giá mức độ mất nước (xem Bảng 1)

Đánh giá mất độ mất nước chính là đánh giá tình trạng giảm khối lượng tuần

hoàn. Những triệu chứng cơ năng cho biết có mất nước nhưng không giúp phân biệt

được mất nước nhiều hay ít. Cách chính xác tính lượng nước mất là dựa vào số kg thể

trọng giảm đi so với trước khi bệnh (trong vòng 2 tuần). Thực tế hiếm khi nào áp dụng

được.

Bảng 1. Đánh giá mức độ mất nước*

(dựa theo Armon 2001, King 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009)

7

Mất nước nhẹ Mất nước trung bình Mất nước nặng

Chỉ khát nước, không có dấu hiệu thực thể của tình trạng mất nước.

Niêm mạc miệng khô. Mắt trũng (ít hoặc không

nước mắt khi khóc). Thời gian làm đầy mao

mạch và dấu véo da <2 giây.

Tình trạng tri giác có biến đổi (ngủ gà hoặc kích thích).

Thở sâu (kiểu toan huyết).

Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước vừa” tăng thêm Cộng với: Giảm tưới máu ngọai vi

(tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da** >2 giây).

Huyết áp hạ (HA tâm thu <80mmHg) hoặc kẹp (khoảng cách HA tâm thu-tâm trương <20 mmHg).

Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA không đo được.

*Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới)**Dấu véo da thực hiện ở da bụng.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Bù nước - điện giải: Tùy thuộc mức độ mất nước:

Mất nước nặng: truyền tĩnh mạch.

Mất nước trung bình: uống ORS; truyền dịch khi ói nhiều hoặc không đảm bảo

uống đủ.

Mất nước nhẹ: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.

Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng

tiếp tục mất.

Cách tính lượng dung dịch nước điện giải cần bù cho lượng đã thiếu hụt ở trẻ tiêu

chảy cấp:

Mất nước trung bình: 30 – 80 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ.

Mất nước nặng: 100 ml/kg thể trọng trong 4 - 6 giờ.

Cách tính lượng ORS duy trì:

10 kg thể trọng đầu tiên: 100 ml/kg/ 24 giờ.

10 kg thể trọng tiếp theo: thêm 50 ml/kg/ngày.

Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20 ml/kg/ngày.

8

Ví dụ: trẻ 22kg cần lượng dịch duy trì là: (10 x 100) + (10 x 50) + (2 x 20) = 1540

ml/24giờ.

Lượng nước tiếp tục mất (on - going loss): thêm 10 ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu

lỏng hoặc ói.

Chú ý: Bộ Y tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245

mmol/L thay vì 311 mmol/L như dung dịch ORS cổ điển. Dung dịch có áp suất thẩm

thấu thấp (low osmolarity ORS) chứa Glucose 13,5 g/L, Natri clorid 2,6 g/L, kali

clorid 1,5 g/L, trisodium dihydrate citrate 2,9 g/L (WHO– 2005), trên thị trường là gói

Hydrite hoặc Oresol New. Mỗi gói pha 200 ml nước chín nguội.

II.2. Kháng sinh

II.2.1. Chỉ định

Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.

Trẻ nhỏ tiêu chảy + co giật (mà không có tiền sử sốt làm kinh) thường do Shigella

gây ra: dùng kháng sinh.

Tiêu đàm máu đại thể:

Có sốt dùng kháng sinh.

Không sốt: người lớn trị như lỵ amip (chú ý cơ địa có bệnh nền mạn tính

hoặc > 60 tuổi cân nhắc sử dụng kháng sinh); trẻ em điều trị như lỵ trực

trùng; soi phân có thể tư dưỡng E. histolytica: điều trị như lỵ amip.

Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân: dùng kháng

sinh.

II.2.2. Kháng sinh

Kháng sinh được dùng tùy thuộc tính nhạy cảm của vi trùng gây bệnh (chủ yếu là

Shigella), có thể thay đổi theo từng địa phương và từng thời điểm. Khu vực thành phố Hồ

Chí Minh và các tỉnh phụ cận có Shigella đa kháng có thể dùng quinolone hoặc

ceftriaxone (nếu tình trạng nặng). Theo dõi đáp ứng với kháng sinh sau 48 giờ, nếu không

cải thiện rõ thì cần xem xét lại chẩn đoán hoặc đổi kháng sinh.

9

Bảng 2. Kháng sinh dùng trong tiêu chảy

Kháng sinh Người lớn Trẻ em

Ciprofloxacin 500 mg x lần/ngày 3 – 5 ngày

30 mg/kg/ngày chia 2 lần 3 – 5 ngày

Norfloxacin 400 mg 2 lần/ngày 3 – 5 ngày

25 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày 3 – 5 ngày

Ofloxacin 400 mg 2 lần/ngày 3 – 5 ngày

15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày 3 – 5 ngày

Azithromycin 1000 mg/ngày 1 liều 3 – 5 ngày

20 mg/kg/ngày 1 liều 3 – 5 ngày

Metronidazole500 mg 3 lần/ngày 5 – 10 ngày (nửa liều nếu điều trị Giardia)

35 mg/kg/ngày chia 3 lần 5 – 10 ngày (nửa liều nếu điều trị Giardia)

II.3. Các thuốc phụ trợ trị tiêu chảy

Kẽm (Zinc) nguyên tố 20mg/ngày cho trẻ 6 tháng tuổi trở lên, 10mg/ngày cho trẻ

dưới 6 tháng, uống trong và sau khi điều trị tiêu chảy (tổng cộng 14 ngày) để

giảm mức độ nặng, rút ngắn thời gian tiêu chảy và ngừa tiêu chảy trong ba tháng

sau đó.

Các men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces) có thể dùng trong

trường hợp tiêu chảy không đàm máu hoặc tiêu chảy liên quan đến kháng sinh để

rút ngắn thời gian tiêu chảy.

Thuốc kháng tiết Racecadotril có thể dùng trong những trường hợp tiêu chảy do

cơ chế xuất tiết.

Các thuốc giảm nhu động ruột (loperamide) và thuốc chống ói (domperidone,

ondansetron) chưa đủ bằng chứng có hiệu quả để dùng cho trẻ em.

II.4. Dinh dưỡng

Trẻ bú mẹ: tiếp tục bú mẹ.

Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ.

Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường.

Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị:

có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

10

Hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ. Trường hợp dịch tả cần cấy phân âm tính

trước khi cho ra viện.

11

THƯƠNG HÀN

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.

Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định (trong gia đình, bệnh viện…).

I.1.2. Lâm sàng

Sốt kéo dài (thông thường trên 7 ngày).

Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngủ, mạch nhiệt phân ly (hiếm

gặp ở trẻ em).

Tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.

Gan, lách to.

Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã

được điều trị trước.

I.1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu máu thường không tăng (tỉ lệ đa nhân trung tính < 70%).

Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể kháng O và H 1/100.

I.2. Chẩn đoán xác định

Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện Salmonella Typhi hoặc Salmonella

Paratyphi (Salmonella enterica serovars Typhi, Paratyphi).

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Kháng sinh

Chọn lựa kháng sinh điều trị bệnh thương hàn cần dựa trên những thông tin cập

nhật về mức độ nhạy cảm của vi trùng gây bệnh. Hiện nay, do phần lớn các dòng

Salmonella Typhi phân lập được là chủng đa kháng thuốc (kháng chloramphenicol,

ampicillin, cotrimoxazole) và có thể kháng cả axít nalidixic (quinolone thế hệ I)

nên một trong các loại kháng sinh sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên.

Các ngày tiếp theo, bác sĩ điều trị sẽ căn cứ vào sự đáp ứng của bệnh nhân với

12

thuốc đã dùng, kết hợp với kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ (nếu có) để

quyết định thời gian điều trị cần thiết và thay đổi kháng sinh cho phù hợp (nếu cần).

Nhóm Fluoroquinolone:

Fluoroquinolone thế hệ III, IV:

Levofloxacin: người lớn dùng liều dùng: 500 – 750 mg mỗi ngày (8 mg/kg

mỗi 12 giờ cho trẻ em 6 tháng tuổi nhưng không lớn hơn 250mg/liều).

Moxifloxacin: người lớn dùng liều 400 mg uống mỗi ngày.

Các Fluoroquinolone khác (trường hợp vi trùng nhạy cảm):

Ofloxacin: người lớn dùng liều 400mg uống 2 lần mỗi ngày (12 – 15

mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).

Ciprofloxacine: người lớn dùng liều 500 – 750 mg uống 2 lần mỗi ngày (10

mg/kg mỗi 12 giờ).

Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày cho thể bệnh nhẹ hoặc trung bình, 10 – 14 ngày

cho thể bệnh nặng.

Bệnh thương hàn gây ra do Salmonella Typhi kháng axít nalidixic nên dùng

Fluoroquinolone liều cao. Các trường hợp bệnh có biến chứng, nên sử dụng

Fluoroquinolone truyền tĩnh mạch và thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy độ nặng và

tình hình diễn tiến của bệnh, trung bình từ 10 - 14 ngày.

Nhóm Cephalosporine thế hệ III:

Ceftriaxone: liều cho người lớn là 2 - 3 g/ngày, một lần duy nhất trong ngày,

truyền tĩnh mạch. Trẻ em: liều 80 - 100 mg/kg/ngày.

Thời gian điều trị: 7 – 14 ngày.

Kháng sinh khác:

Azithromycin: có hiệu quả điều trị bệnh thương hàn đa kháng thuốc và

kháng axít nalidixic, đặc biệt ở trẻ em. Trẻ em uống 20 mg/kg/ngày.

Người lớn uống 1g mỗi ngày. Thời gian điều trị: 7 - 10 ngày.

II.2. Glucocorticoid

Thông thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn. Tuy nhiên, những

trường hợp nặng (có kèm rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng) cân nhắc việc sử

dụng corticoid liều cao.

II.3. Xử trí các triệu chứng và nâng thể trạng

13

Chăm sóc điều dưỡng: rất quan trọng trong các trường hợp bệnh năng, diễn biến

lâu ngày để đề phòng biến chứng. Chú trọng các biện pháp vệ sinh thân thể.

Sốt cao: lau mát hoặc dùng Paracetamol để hạ nhiệt. Không dùng các loại thuốc

hạ nhiệt loại salicylat (aspirin).

Cân bằng nước, điện giải.

Dinh dưỡng: dùng thức ăn dễ tiêu hóa, bổ dưỡng.

Không thụt tháo hoặc dùng thuốc xổ.

II.4. Theo dõi và xử trí các biến chứng

Đặc biệt đề phòng xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não-màng não, vàng da

niêm... có thể xảy ra sau tuần lễ thứ nhất.

Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: theo dõi sinh hiệu, số lượng máu mất qua đường

tiêu hóa, DTHC. Xử trí truyền máu, hồng cầu lắng kịp thời khi có chỉ định. Kháng

sinh trong trường hợp xuất huyết nặng nên dùng đường tĩnh mạch. Chú ý phát

hiện biến chứng thủng ruột có thể xảy ra phối hợp.

Thủng ruột: bệnh cảnh viêm phúc mạc, đề phòng diễn biến vào sốc nhiễm trùng.

Xử trí hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng phối hợp đường tĩnh mạch (phác đồ

điều trị nhiễm trùng huyết do vi trùng gram âm, yếm khí đường ruột). Cần hội

chẩn ngoại khoa.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Enteric (Typhoid) fever – Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL

MEDICINE, Eighteenth Edition (2012), McGraw-Hill Companies, Inc.

2. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever

- Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals.

WHO 2003. http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_V&B_03.07.pdf

3. Quinolone and Cephalosporin Resistance in Enteric Fever (2010), Malini

Rajinder Capoor and Deepthi Nair, J Glob Infect Dis. 2010 Sep-Dec; 2(3): 258–

262.

4. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever) (5

OCT 2011) - Effa EE, Lassi ZS, Critchley JA, Garner P, Sinclair D, Olliaro PL,

Bhutta ZA. Cochrane Infectious Diseases Group.

14

5. http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/Water%20safety/

CD004530.pdf

6. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004530.pub4/pdf .

15

NHIỄM TRÙNG HUYẾT

I. CHẨN ĐOÁN

1.1. Tiền căn và dịch tễ

Ổ nhiễm trùng cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt

da…).

Vết thương cũ (đôi khi đã lành).

Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu (sỏi, u bướu…).

Giai đoạn hậu phẫu.

Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật (CVP, lọc máu, đo huyết áp

động mạch trực tiếp…), các ống dẫn lưu (bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu

ngày bằng đường tĩnh mạch…).

Cơ địa đề kháng kém (tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy

tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi…).

Tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử nhập viện hoặc đang điều trị tại các trung tâm

chăm sóc sức khỏe, viện dưỡng lão.

1.2. Lâm sàng

Sốt cao ± rét run (có thể không sốt).

Triệu chứng biểu hiện nặng:

Thở nhanh, sâu > 24 lần/phút.

Giảm huyết áp tư thế hoặc huyết áp thấp.

Mạch nhanh, nhẹ khó bắt.

Tiểu ít.

Rối loạn tri giác: lơ mơ, bứt rứt, vật vã…

Rối loạn vận mạch: da nổi bông, tím đầu chi, chi mát, dấu phục hồi màu da 2

giây.

1.3. Xét nghiệm

CTM: tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (>12000/μL) hoặc giảm bạch cầu

(<4000/μL). Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch

cầu non. Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).

Protein C phản ứng (CRP) tăng.

16

Procalcitonin tăng.

Đường huyết tăng (>140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong trường hợp không có

bệnh tiểu đường.

Lactate máu tăng.

Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, giảm oxy máu động mạch (phân áp oxy

động mạch [PaO2] / phân suất oxy hít vào [FiO2] <250).

Creatinine máu > 2 mg/dL (176,8 μmol/L).

Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 μmol/L).

Chức năng đông máu toàn bộ: bất thường đông máu (INR> 1,5 hoặc thời gian

thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).

Xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm trùng nguyên phát và nguyên nhân như:

Soi, cấy, PCR, … các bệnh phẩm như máu, đàm, mủ, nước tiểu…

Lưu ý về cấy máu: Bệnh nhân có catheter mạch máu nên lấy 2 mẫu máu,

1 mẫu lấy qua catheter và 1 mẫu lấy từ vị trí khác. Trường hợp cần thiết,

nên cấy 2 mẫu máu từ 2 vị trí khác nhau.

Xét nghiệm dịch não tủy, dịch màng bụng, dịch màng phổi, dịch khớp

khi cần.

X quang phổi hoặc các cơ quan khác.

SA bụng, SA tim, CT/MRI, …

1.4. Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng và phát hiện được tác nhân gây bệnh trong các bệnh phẩm.

II. ĐIỀU TRỊ

2.1. Hổ trợ hô hấp, tuần hoàn (xem bài sốc nhiễm trùng).

2.2. Chú ý tiến hành hồi sức ngay khi bệnh nhân có huyết áp thấp hay

lactate/máu > 4 mmol/L.

2.3. Kháng sinh

2.3.1.Nguyên tắc

Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, sớm ngay khi có chẩn đoán.

Cấy máu và các bệnh phẩm khác trước khi dùng kháng sinh.

17

Chọn kháng sinh ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng, dịch tễ, cơ địa, tiền căn

dùng kháng sinh và điều trị tại các cơ sở y tế trước đó, kết quả soi bệnh phẩm,….

2.3.2. Chọn lựa kháng sinh ban đầu (chưa rõ tác nhân gây bệnh):

Nếu biết ổ nhiễm trùng nguyên phát

Vị trí Phổi Đường tiêu hóa

Ổ bụng Da/mô mềm Đường tiểu

Tác nhân mắc phải trong cộng đồng

-S. pneumoniae-H. influenzae-Legionella-Clamydophilpneumoniae

Trực trùng gram âm đường ruột

- E. coli-Bacteroides fragilis

- S.pyogenes- S.aureus- Đa vi trùng

- E.coli-Klebsiella spp-Enterobacter spp-Proteus spp-Enterococci

Kháng sinh chọn lựa theo kinh nghiệm

Ceftriaxone +/- Azithromycin

Cephalosporin III + Amikacin

Cephalosporin III/IV + Amikacin + Metronidazole

Oxacilline +/- Amikacin

CiprofloxacinLevofloxacin Ceftriaxone

Phác đồ thay thế

Levofloxacin, Moxifloxacin Cefepime Ceftazidime

CarbapenemPiperacillin-tazobactam

CarbapenemPiperacillin-Tazobactam±Amikacin

Vancomycin Cephalosporin III/IVCarbapenem

CarbapenemPiperacillin-tazobactam

Phổi Da/mô mềm Đường tiểu Ổ bụng

Tác nhân mắc phải trong bệnh viện

Trực trùng Gram (-) hiếu khí

S.aureus(MRSA?)- Trực trùng Gram (-) hiếu khí

-Trực trùngGram (-) hiếu khí-Enterococci

Trực trùng Gram (-) hiếu khí, vi trùng kỵ khí

Kháng sinh chọn lựa theo kinh nghiệm

Imipenem Vancomycin +Carbapenem

Carbapenem Vancomycin

Carbapenem/ piperacillin-tazobactam ± aminoglycoside

Nếu không rõ ổ nhiễm trùng nguyên phát:

Cần đánh giá xem người bệnh có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc hay

không? Dựa vào các yếu tố tiền sử dùng kháng sinh, nơi điều trị trước đó (bệnh

viện hay cộng đồng), cơ địa của người bệnh.

18

Người già, có bệnh nền mãn tính, hoặc có tiền sử dùng kháng sinh gần

đây có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc nên dùng Cephalosporin

thế hệ III/IV+Amikacin hoặc Carbapenem.

Người bệnh đã nằm viện lâu ngày, có nhiều thủ thuật xâm lấn, có bệnh lý

suy giảm miễn dịch nặng như giảm bạch cầu đa nhân trung tính, suy tủy,

AIDS tiến triển, … có nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:

Pseudomonas spp. Acinetobacter spp., S.aureus kháng methicillin

(MRSA) nên dùng Imipenem/Meropenem Vancomycin.

2.3.3. Thay đổi kháng sinh : Trường hợp không cải thiện lâm sàng sau 2-3 ngày

điều trị:

Nếu có kết quả cấy vi sinh: đổi thuốc theo kháng sinh đồ.

Nếu chưa hoặc không có kết quả cấy vi sinh: thay đổi kháng sinh tùy thuộc diễn

tiến lâm sàng.

2.3.4. Thời gian điều trị kháng sinh

Thường từ 7 – 10 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc vào ổ nhiễm trùng và tác nhân

gây bệnh. Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5 ngày, tình

trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường.

2.4. Biện pháp khác

Loại bỏ ổ nhiễm trùng.

Tháo mủ, xẻ nhọt, can thiệp ngoại khoa nếu có chỉ định.

Loại bỏ hoặc thay mới các loại catheter và ống thông nghi ngờ nhiễm

trùng (catheter TM trung tâm và ngoại biên, catheter động mạch, ống

thông tiểu, ống nội khí quản, ống dẫn lưu màng phổi, màng bụng, ống

thông dạ dày…).

Điều trị tích cực bệnh nền như tiểu đường, cao huyết áp…

Nâng thể trạng.

Chế độ dinh dưỡng tốt, đảm bảo năng lượng. Nên cho ăn sớm (qua ống thông dạ

dày hoặc bằng miệng) duy trì hoạt động hệ tiêu hóa và hạn chế loét dạ dày do

stress.

Truyền máu hoặc hồng cầu lắng nếu cần.

19

Theo dõi chức năng gan thận thường xuyên để chỉnh liều lượng kháng sinh phù

hợp.

Săn sóc điều dưỡng.

PHỤ LỤC 1. Các thuật ngữ:

Thuật ngữ Định nghĩaNhiễm trùng (infection)

Là sự hiện diện của vi sinh vật ở những nơi mà bình thường vô trùng hoặc sự hiện diện của vi sinh vật gây ra đáp ứng viêm của cơ thể.

Du khuẫn huyết (bacteremia)

Sự hiện diện của vi trùng trong máu, xác định bằng cấy máu.

Nhiễm trùng huyết (septicemia)

Sự hiện diện của vi trùng hoặc độc tố của chúng trong máu.

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammation respond syndrome)

Ít nhất 2 biểu hiện sau:M > 90 lần/phút.T° ở miệng >38°C hoặc < 36°C.Nhịp thở > 24 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.BC máu >12000/μL hoặc < 4000/Μl hoặc > 10% BC chưa trưởng thành (band forms).

Sepsis Hội chứng lâm sàng do phản ứng viêm đối với nhiễm trùng. Sự hiện diện của ổ nhiễm trùng và biểu hiện toàn thân của tình trạng nhiễm trùng.

Sepsis nặng (severe sepsis)

Tình trạng giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan nghi do nhiễm trùng.Giảm tưới máu mô do nhiễm trùng được xác định là nhiễm trùng gây tụt huyết áp, tăng lactate máu hoặc thiểu niệu.

Sốc nhiễm trùng Sepsis nặng có hạ HA (HA max < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác). Tình trạng này kéo dài ít nhất 1 giờ mặc dù đã truyền dịch đầy đủ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.

Suy đa tạng (MODS)

Rối loạn chức năng từ 2 cơ quan trở lên đòi hỏi phải can thiệp để duy trì thăng bằng nội môi (homeostasis).

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis:

20

Có ổ nhiễm trùng (nghi ngờ hoặc được chứng minh) và một số các dấu hiệu sau

đây.

Dấu hiệu chung:

Nhịp tim> 90 lần/phút.

Nhiệt độ > 38,3°C hoặc < 36°C.

Thở nhanh, nhịp thở > 20 nhịp/phút.

Thay đổi ý thức.

Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 ml/kg/24 giờ).

Tăng đường huyết (đường huyết > 140 mg/dL hoặc 7,7 mmol/L) trong

trường hợp không có bệnh tiểu đường.

Dấu hiệu viêm:

Tăng bạch cầu trong máu ngoại biên (> 12000/μL ) hoặc giảm bạch cầu

(< 4000/μL ).

Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có hơn 10 % các dạng bạch cầu

non.

Tăng C-reactive protein/huyết tương.

Tăng Procalcitonin/huyết tương.

Dấu hiệu rối loạn huyết động:

Tụt huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg, HA trung bình (MAP) <70

mmHg, hoặc HA tâm thu giảm > 40 mmHg so với giá trị bình thường

của lứa tuổi).

Dấu hiệu rối loạn chức năng cơ quan:

Giảm oxy máu động mạch (Phân áp oxy động mạch [PaO2]/phân suất

oxy hít vào [FiO2] < 300).

Thiểu niệu cấp tính (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất hai giờ mặc

dù được bù dịch đầy đủ).

Tăng creatinin máu > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 μmol/L .

Bất thường đông máu (INR > 1,5 hoặc thời gian thromboplastin từng

phần hoạt hóa [aPTT] > 60 giây).

Liệt ruột (không có nhu động ruột).

Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000/μL).

21

Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần trong huyết tương >

4 mg/dL hoặc 70 μmol/L).

Dấu hiệu giảm tưới máu mô:

Tăng lactate máu.

Giảm sự tái đỗ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán sepsis nặng

Tụt huyết áp liên quan sepsis.

Tăng lactate máu.

Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 250 nếu không có viêm phổi.

Tổn thương phổi cấp tính với PaO2/FIO2 < 200 nếu có viêm phổi kèm theo.

Creatinine > 2 mg/dL (176,8 micromol/L).

Bilirubin > 2 mg/dL (34,2 micromol/L).

Tiểu cầu < 100.000/μL.

Rối loạn đông máu (INR > 1,5).

22

SỐC NHIỄM TRÙNG

I. CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết.

Hạ HA (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình

thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủ

dịch trong vòng 1 giờ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu

≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.

Lưu ý: đối với trẻ em một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình

thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem

là sốc nhiễm trùng. (lưu đồ chẩn đoán và xử trí ở trẻ em).

II. ĐIỀU TRỊ

2.1. Kháng sinh

Như trong bài “Nhiễm trùng huyết”.

2.2.Hồi sức hô hấp - tuần hoàn

2.2.1. Hổ trợ hô hấp

Cần cung cấp oxy cho tất cả các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm

trùng.

Đặt nội khí quản và thở máy khi có chỉ định để giảm công thở. Một số ít bệnh

nhân có thể sử dụng thông khí không xâm lấn qua mặt nạ.

Trường hợp bệnh nhân ARDS: thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi:

Giữ thể tích lưu thông Vt = 6 ml/kg.

Giữ áp suất bình nguyên (Pplateau) ≤ 30 mm H2O.

Cho phép PaCO2 trên mức bình thường nếu cần thiết để giảm bớt áp lực

bình nguyên (Pplateau) hay Vt.

Cần đặt PEEP để tránh xẹp phổi.

Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu không có chống chỉ định.

Hạn chế sử dụng dịch truyền nếu không có bằng chứng của giảm tưới

máu mô.

23

Xem xét cho bệnh nhân nằm sấp khi cần sử dụng FiO2 cao (PaO2/FiO2

<100).

2.2.2. Hồi sức tuần hoàn

Mục tiêu trong sáu giờ đầu:

Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8-12 mmHg (10-14 cmH2O).

Độ thanh thải lactate 10%.

Độ thanh thải lactate = [(Lactate ban đầu – Lactate sau 2 giờ)/Lactate ban

đầu] x 100.

Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

Dịch truyền tĩnh mạch

Nhanh chóng truyền một khối lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung

dịch tinh thể: lactate ringer hoặc normal saline 9%), trừ khi có bằng

chứng suy tim.

Áp dụng test dịch truyền nếu nghi ngờ bệnh nhân còn thiếu dịch, cần tối

thiểu 30ml/kg dung dịch tinh thể.

Tránh dùng dung dịch hydroxyethyl starch, gây tăng tỷ lệ tử vong và nhu

cầu điều trị thay thế thận.

2.3. Thuốc vận mạch/ thuốc tăng sức co bóp cơ tim

Mục tiêu để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.

Norepinephrine được lựa chọn đầu tiên.

Dùng thêm epinephrine (adrenalin) chỉ khi huyết áp không cải thiện được với

norepinephrine.

Vasopressin/terlipressin có thể phối hợp với norepinephrine để nâng huyết áp

trung bình hoặc để giảm liều norepinephrin.

Dopamine sử dụng thay norepinephrine trong trường hợp bệnh nhân có nhịp

chậm. Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận.

Có thể phối hợp dobutamine truyền tĩnh mạch (liều có thể tới 20μg/kg/phút) trong

những trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim, còn dấu hiệu giảm tưới máu mô

mặc dù đã bù đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình.

2.4. Các điều trị hỗ trợ

24

2.4.1. Sử dụng corticoid

Chỉ sử dụng hydrocortisone với liều 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục

trên bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc vận mạch liều cao.

2.4.2.Truyền máu và các chế phẩm máu

Truyền hồng cầu lắng để giữ Hb = 70 g/L – 90 g/L ở người lớn.

Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (thời

gian thrombin PT, INR hay aPTT kéo dài) khi có xuất huyết cấp hoặc cần can

thiệp xâm lấn.

Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu 50.000/μL (50 x 109/L) khi có xuất

huyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn. Nếu không có chảy máu

trêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng < 10.000/μL (10 x 109/L).

2.4.3. Kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin để kiếm soát đường huyết và giữ ở mức < 180 mg% (<10

mmol/L). Đường máu cần được theo dõi thường xuyên. Cẩn thận khi sử dụng xét

nghiệm đường huyết tại giường vì ít chính xác.

2.4.4. Điều trị thay thế thận

Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng kèm suy thận cấp có chỉ định điều trị thay thế thận

bằng phương pháp lọc máu liên tục hoặc ngắt quảng.

Sử dụng điều trị lọc máu liên tục nhằm tăng khả năng kiểm soát cân bằng dịch ở

bệnh nhân huyết động không ổn định.

2.4.5. Bicarbonate

Không sử dụng bicarbonate nhằm mục đích cải thiện huyết động hay giảm liều

vận mạch trên bệnh nhân có toan huyết lactic do giảm tưới máu mô khi pH >7,15.

2.4.6. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress (loét do stress)

Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc ức chế H2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuất

huyết.

2.4.7. An thần

Sử dụng an thần (tiêm hay truyền tĩnh mạch) ngắt quảng giúp giảm thời gian thở

máy trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

25

Tránh sử dụng thuốc chẹn thần kinh-cơ (neuromuscular blocking agents -

NMBAs). Khi sử dụng để kiểm soát bệnh nhân đang thở máy nên tiêm tĩnh mạch

từng đợt, tránh truyền tĩnh mạch liên tục.

III. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM:

3.1. Mục tiêu: hồi phục

Tình trạng tri giác bình thường.

Nhịp tim trong giới hạn bình thường theo tuổi.

Nhịp thở trong giới hạn bình thường theo tuổi (ngoại trừ viêm phổi).

Thời gian phục hồi mao mạch < 3 giây.

Mạch ngoại biên rõ.

HA trong giới hạn bình thường (= 70 + 2 x tuổi), HA trung bình > 50-60 mmHg.

Lượng nước tiểu thích hợp (> 1ml/kg/giờ).

ScvO2 > 70%.

Lactate/máu < 2 hay độ thanh thải lactate >10%.

3.2. Xử trí ban đầu

Duy trì hoặc hồi phục thông khí.

Cho lưu lượng oxy cao, hoặc đặt nội khí quản nếu có chỉ định.

Nhanh chóng thiết lập được 2 đường truyền tĩnh mạc, nếu khó khăn thì tiêm tuỷ

xương.

Nếu lâm sàng có dấu hiệu sốc thì nên được điều trị ngay lập tức với 20 ml/kg

trong 15 phút (0.9% saline hoặc Lactate Ringer’s), có thể bơm nhanh trong 5 phút

nếu sốc sâu.

Đánh giá đáp ứng và các nguyên nhân sốc khác như sốc tim để điều chỉnh tốc độ

dịch phù hợp.

Những yếu tố gì ảnh hưởng đến tri giác, nhịp tim, mạch ngoại vi và

CRT.

Có bằng chứng nào về quá tải thể tích hay không? (gan to, ran ẩm, tăng

nhịp thở hoặc nhịp gallop tim.

Phải được thực hiện thường xuyên mỗi lần bolus dịch hay điều chỉnh vận

mạch.

26

Nếu chưa đáp ứng, lặp lại mỗi 5-15 phút, tổng liều dịch truyền có thể lên tới 60

ml/kg.

Cùng lúc xử trí hạ đường huyết hoặc hạ calci máu.

Dùng kháng sinh thích hợp.

3.3 Xử trí tiếp theo trong giờ đầu tiên

Sốc có đáp ứng với truyền dịch: Nếu có đáp ứng với dịch truyền ban đầu, duy

trì bằng Lactat Ringer’s 10 ml/kg/giờ và giảm liều dần.

Sốc không hồi phục với dịch truyền: Nếu sau 15-45 phút tiêm truyền dịch tích

cực (40-60 ml/kg): vẫn còn bằng chứng rối loạn chức năng cơ quan.

Bắt đầu dùng Dopamine TTM/ tiêm tuỷ xương đến 10 ㎍/kg/phút, luôn

chú ý thoát mạch.

Lập đường động mạch xâm lấn, CVP.

Nếu tổng lượng dịch ≥ 60 ml/kg và không đáp ứng, có chỉ định đặt CVP:

Nếu CVP thấp < 8 mmHg: tiếp tục truyền dịch.

Nếu CVP bình thường 8-12 mmHg: test nước (truyền Nacl 0,9%/LR

(5ml/kg/30 phút), đánh giá lại lâm sàng và CVP. Nếu đáp ứng, tiếp tục bù

dịch. Nếu xấu hơn, quá tải: điều chỉnh dopamine hay adrenalin,

noradrenaline tuỳ tình trạng huyết động.

Nếu CVP cao > 12 mmHg: dùng dobutamine, xem xét đánh giá các nguyên

nhân quá tải, trong đó có sốc tim.

Nếu thất bại Dopamin → đánh giá sốc ấm hay sốc lạnh, chú ý đánh giá

mạch, CRT và biên độ HA.

Sốc lạnh

Điều chỉnh nồng độ dopamine hoặc nếu đề kháng.

Bắt đầu adrenaline liều 0.05-0.1 μg/kg/phút →0,3 μg/kg/phút.

Sốc ấm

Thêm và điểu chỉnh nồng độ noradrenaline bắt đầu 0,05-0,1 μg/kg/phút

tối đa có thể 2 μg/kg/phút.

Không đáp ứng: sốc kháng trị với catecholamin.

Xem xét dùng hydrocortisone 1 –2 mg/kg/lần 3 – 4 lần/ngày nếu nghi

ngờ suy thượng thận.

27

Sốc lạnh Sốc ấm

Thời gian phục hồi mao mạch > 3 giây Thời gian phục hồi mao mạch nhanh

Mạch đập ngoại biên giảm Mạch ngoại biên nảy mạnh

Chi nổi bông lạnh Chi ấm

Huyết áp hẹp Hiệu áp dãn rộng (Huyết áp tâm trương

< ½ Huyết áp tâm thu)

Phối hợp thuốc vận mạch theo chỉ số cung lượng tim (CI), kháng lực ngoại biên

(SVR) và huyết áp (xin xem lưu đồ):

3.4 Xử trí tiếp theo sau hồi sức ban đầu: Tiếp tục dịch truyền hồi sức

Việc thoát dịch và hạ huyết áp thứ phát do thoát mạch có thể tiếp tục trong vài

ngày.

Dịch truyền tiếp tục nên được điều chỉnh dựa trên các tiêu chí lâm sàng: lactate

máu, nước tiểu, nhịp tim, áp lực tưới máu và cung lượng tim.

Nếu lâm sàng tiếp tục không ổn định

Cho dung dịch tinh thể nếu Hb >10 g/dL.

Xem xét truyền máu nếu Hb < 10 g/dL.

Cho FFP khi có rối loạn về đông máu.

Theo sau hồi sức sốc: Lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ± sử dụng cho

những bệnh nhân quá tải dịch và không thể duy trì cân bằng dịch với thải nước

tiểu tự nhiên.

Kiểm soát đường huyết và sử dụng bicarbonate: tương tự người lớn.

28

29

Tiêu chuẩn đáp ứng viêm toàn thân ở trẻ em

Nhóm tuổiNhịp tim (nhịp/phút) Nhịp thở

(lần/phút)Bạch cầu

(103/mm3)

HA tâm thu

(mmHg)Nhịp tim

nhanhNhịp tim

chậmMới sinh (0 to 7 ngày)

>180 <100 >50 >34 <59

Sơ sinh (7 to 28 ngày)

>180 <100 >40 >19.5 or <5 <79

Nhũ nhi (1 tháng to 1 tuổi)

>180 <90 >34 >17.5 or <5 <75

Trẻ nhỏ (>1 to 5 tuổi)

>140 - >22 >15.5 or <6 <74

Trẻ lớn (>5 to 12 tuổi)

>130 - >18 >13.5 or <4.5 <83

Vị thành niên (>12 to <18 tuổi)

>110 - >14 >11 or <4.5 <90

30

NHIỄM LIÊN CÂU LƠN

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Tiền sử có phơi nhiễm trong vòng 14 ngày trước khi bệnh khởi phát:

Tiếp xúc trực tiếp với lợn bệnh, lợn chết hoặc lợn không rõ nguồn gốc trong quá

trình chăn nuôi, vận chuyển, buôn bán, giết mổ, chế biến thịt sống, đặc biệt là khi

có các vết đứt trên da bàn tay/bàn chân.

Ăn thịt lợn bệnh, lợn chết hoặc thịt lợn không rõ nguồn gốc còn sống hoặc chưa

được nấu chín như: tiết canh, thịt và cơ quan nội tạng lợn còn sống/ tái...

I.1.2. Lâm sàng

Bệnh biểu hiện dưới 2 thể lâm sàng chính:

Viêm màng não mủ:

Sốt cao.

Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn, dấu hiệu kích thích màng não (cứng

gáy, dấu hiệu Kernig hoặc dấu hiệu Brudzinski).

Chậm chạp, lú lẫn, hôn mê hoặc kích động, co giật.

Đôi khi có xuất huyết dưới da và ban xuất huyết hoại tử.

30-60% bệnh nhân bị suy giảm thính lực (từ ù tai đến điếc hoàn toàn).

Nhiễm trùng huyết nặng ± Sốc nhiễm trùng:

Huyết áp tụt (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm 40 mmHg so với

huyết áp bình thường của bệnh nhân hoặc huyết áp trung bình <70

mmHg).

Nhịp tim nhanh, mạch nhỏ, khó bắt.

Vả mồ hôi, lạnh đầu chi, nổi vân tím trên da.

Thiểu niệu hoặc vô niệu.

Các biểu hiện khác có thể gặp:

Xuất huyết dưới da, niêm mạc, nội tạng.

Ban xuất huyết hoại tử lan rộng và tắc mạch đầu chi.

Suy thận cấp.

31

Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

Vàng da, gan to.

Tất cả các trường hợp nghi ngờ nhiễm liên cầu lợn đều nên tiến hành chọc dò

dịch não tủy (nếu không có chống chỉ định) để loại trừ viêm màng não mủ đi kèm.

I.1.3. Cận lâm sàng

I.1.3.1. Xét nghiệm máu:

Công thức máu:

Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung

tính.

Tiểu cầu có thể hạ trong những trường hợp nặng.

Xét nghiệm đông máu (thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng) có thể có tình

trạng đông máu nội mạch rải rác (DIC).

Sinh hoá máu (trong thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng) có thể thấy:

Tăng urê, tăng creatinin.

Tăng men gan (AST, ALT).

Tăng bilirubin.

Khí máu động mạch: toan chuyển hóa, tăng lactate/máu.

I.1.3.2. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT)

Tế bào: bạch cầu tăng cao, thường trên 500-1000 tế bào/L, chủ yếu bạch cầu đa

nhân trung tính.

Sinh hoá:

Protein tăng, thường trên 1 g/L.

Glucose thường giảm (dưới ½ đường huyết cùng lúc chọc dò).

Lactate/DNT thường tăng trên 4 mmol/L.

Nhuộm Gram dịch não tủy: cầu trùng Gram dương xếp đôi hoặc xếp chuỗi.

I.2. Chẩn đoán xác định

Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn S. Suis và làm kháng sinh đồ từ dịch cơ thể (máu,

dịch não tủy...).

Kỹ thuật real-time PCR xác định tác nhân S. suis serotype 2 trong dịch não tủy

(dựa trên gen đích là cps2J).

I.3. Chẩn đoán phân biệt

32

Bệnh do não mô cầu.

Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác: phế cầu, tụ cầu, các liên cầu khác.

Viêm não virus.

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng do các căn nguyên khác.

Sốt xuất huyết Dengue.

Các bệnh máu ác tính.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nguyên tắc điều trị

Kết hợp chặt chẽ giữa điều trị bằng kháng sinh và điều trị hỗ trợ.

Phát hiện sớm các biểu hiện nặng như sốc, rối loạn đông máu, suy đa phủ tạng để

xử trí kịp thời.

II.2. Điều trị cụ thể

II.2.1. Thể viêm màng não mủ đơn thuần: như viêm màng não mủ.

II.2.2. Thể nhiễm trùng huyết có sốc nhiễm trùng

Kháng sinh

Ceftriaxone liều cao, người lớn: 2g x 2 lần/ngày; trẻ em: 100mg/kg/ngày

trong 10 – 14 ngày như thể viêm màng não mủ.

Chú ý điều chỉnh liều kháng sinh theo mức lọc cầu thận.

Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng.

Có thể phối hợp thêm kháng sinh phổ rộng khác tuỳ từng trường hợp cụ

thể.

Điều trị hỗ trợ:

Hỗ trợ hô hấp: đảm bảo bão hòa oxy máu (SpO2 > 92%) bằng thở oxy

hoặc thông khí nhân tạo.

Đảm bảo khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch: các dung dịch tinh thể

(Lactate Ringer’s, NaCl 0,9%...).

Điều chỉnh điện giải và thăng bằng kiềm toan.

Khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) >10-12 cmH2O mà huyết áp còn

thấp (huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg) thì hồi sức hô hấp, tuần hoàn như

sốc nhiễm trùng.

33

Khi xác định có viêm màng não mủ kèm theo thì kết hợp với Dexamethasone .

Cần theo dõi đường máu và tình trạng xuất huyết tiêu hoá.

Truyền máu, lọc máu liên tục khi có chỉ định.

Ổn định đường huyết ≤ 10 mmol/L.

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa bằng thuốc ức chế bơm proton.

II.3. Theo dõi và chăm sóc

II.3.1. Theo dõi

Các trường hợp nặng phải theo dõi điều trị tại buồng cấp cứu.

Theo dõi các dấu hiệu: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu.

Theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow.

Theo dõi tình trạng xuất huyết niêm mạc và nội tạng.

Đối với các trường hợp viêm màng não, cần theo dõi các dấu hiệu tăng áp lực nội

sọ: đau đầu, nôn vọt, tri giác xấu đi, mạch chậm, huyết áp tăng, đồng tử co giãn

bất thường.

II.3.2. Chăm sóc

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân viêm màng não nên để ở tư thế đầu cao chếch 30o

so với thân. Bệnh nhân sốc cần để ở tư thế nằm đầu ngang bằng so với thân.

Đảm bảo hô hấp: Cho bệnh nhân thở oxy nếu có chỉ định; hút đàm dãi đảm bảo

thông thoáng đường thở.

Đảm bảo dinh dưỡng: Nếu bệnh nhân không ăn được cần chủ động cho ăn qua

ống thông dạ dày, đủ năng lượng và cân đối vi chất.

Vệ sinh các hốc tự nhiên và thay đổi tư thế nằm, vận động trị liệu, chống loét.

III. PHONG BỆNH

Bảo vệ da khi tiếp xúc trực tiếp với lợn và thịt lợn (mang bao tay, ủng cao su…).

Sau khi tham gia giết mổ lợn phải rửa sạch chân tay bằng các loại dung dịch sát

khuẩn.

Tránh ăn các món ăn chế biến từ lợn còn sống hoăc chưa chín (tái).

Tránh giết mổ, chế biến, buôn bán và ăn thịt lợn bệnh.

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh cho người. Không có chỉ định dùng kháng sinh

dự phòng.

34

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis)

ở người, Bộ Y tế, 2007. (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3065/QĐ-

BYT ngày 16/08/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

2. Mai, N.T., et al., Streptococcus suis meningitis in adults in Vietnam.

Clin Infect Dis, 2008. 46(5): 659-67.

3. Nghia, H.D., et al., Risk factors of Streptococcus suis infection in

Vietnam. A case-control study. PLoS One, 2011. 6(3): e17604.

35

NHIỄM LEPTOSPIRA

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

1.1.1. Dịch tễ

Tiếp xúc lâu dài với nước, đất ẩm ướt: làm ruộng rẫy, công nhân vệ sinh, cầu

đường, nạo vét cống rảnh...

Tiếp xúc với thú vật nuôi: chăn nuôi, thú y, giết mổ thú vật...

I.1.2. Lâm sàng

Bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính với tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt gan,

thận, màng não, xuất huyết... Thường gặp:

Sốt.

Đau cơ.

Mắt sung huyết, có thể xuất huyết kết mạc.

Vàng da niêm (chú ý dễ bỏ sót chẩn đoán thể bệnh không vàng da).

Xuất huyết da, niêm.

Suy thận cấp.

Viêm màng não nước trong.

I.1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu máu tăng (đa nhân trung tính chiếm ưu thế).

Men gan: ALT, AST tăng (thường không tăng quá 5 lần trị số bình thường).

BUN, creatinin máu tăng.

Nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, tế bào trụ.

I. 2. Chẩn đoán xác định

Phản ứng huyết thanh: M.A.T (microscopic agglutination test) làm 2 lần, cách

nhau 1 – 2 tuần, hiệu giá kháng thể tăng gấp 2 lần. Nếu chỉ thực hiện được một

lần thì có ý nghĩa khi hiệu giá M.A.T 1/320.

ELISA (IgM), PCR, cấy máu, DNT hoặc nước tiểu phát hiện Leptospira khi có

điều kiện.

II. ĐIỀU TRỊ

36

II. 1. Kháng sinh

Dùng một trong các loại dưới đây:

Ceftriaxone 30 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch (người lớn: 1g – 2g tiêm

mạch mỗi ngày).

Cefotaxime 100 mg/kg/ngày (người lớn 1g x 4 lần tiêm mạch mỗi ngày).

Penicillin G 100.000 đơn vị/kg/ngày chia làm 4 lần tiêm tĩnh mạch

(người lớn: 1,5 triệu đơn vị x 4 lần tiêm mạch/ ngày).

Có thể sử dụng một số loại kháng sinh khác dùng đường uống để điều trị

các thể bệnh nhẹ:

Doxycycline: người lớn: 100 mg x 2 lần / ngày.

Amoxicillin (hoặc ampicillin): 40 mg/kg/ngày chia 4 lần. Người lớn 500

mg x 4 lần/ngày).

Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày.

Leptospira cũng rất nhạy in vitro với nhiều loại kháng sinh khác như

fluoroquinolones... Tuy nhiên, kinh nghiệm điều trị sử dụng những kháng sinh này

chưa nhiều.

II.2. Biện pháp nâng đỡ

Cần thiết bù nước, điện giải đầy đủ và sớm, ngay khi bệnh nhân nhập viện. Chú ý

duy trì lượng nước tiểu bệnh nhân người lớn được hơn 1 - 1,5 lít mỗi ngày.

Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, xuất huyết cần xử trí thích hợp tùy trường hợp

cụ thể. Các trường hợp vô niệu, điều trị nội khoa không kết quả, cần thẩm phân

phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo.

Lau mát, hạ nhiệt khi sốt cao.

Săn sóc điều dưỡng.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bệnh nhiễm Leptospira, Sách Bệnh truyền nhiễm, Bộ môn Nhiễm Đại học Y

dược TP. HCM. Nhà xuất bản Y học 2006.

2. Leptospirosis - Treatment.

http://www.cdc.gov/leptospirosis/treatment/index.html

37

3. Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, Eighteenth Edition

(2012), McGraw-Hill Companies, Inc.

38

BẠCH HÂU

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ bị bạch hầu.

Chưa tiêm ngừa hoặc tiêm không đủ.

I.1.2. Lâm sàng

Viêm họng giả mạc điển hình:

Giả mạc có trung tâm trắng xám, bóng, có thể kèm xuất huyết xung

quanh.

Giả mạc lan nhanh.

Giả mạc lan ra ngoài hốc amiđan đến lưỡi gà, vòm hầu.

Dính, khó tróc.

Các dấu hiệu lâm sàng đi kèm:

Sốt trung bình 37,8 – 38,3oC.

Dấu nhiễm độc: da xanh, mệt mỏi, nhịp tim nhanh, nhẹ.

Gợi ý chẩn đoán bạch hầu:

Viêm họng giả mạc có kèm theo:

Sổ mũi nước trong hoặc đục, có lẫn máu.

Nuốt đau ít.

Họng đỏ ít so với mức độ phù nề.

Viêm thanh quản, có thể kèm khó thở thanh quản.

Cổ bạnh, dấu hiệu nhiễm độc nhiều.

Viêm cơ tim.

Biến chứng thần kinh (thể nhập viện trễ).

I.1.3. Cận lâm sàng

Phết mũi và/hoặc phết họng soi có vi trùng dạng bạch hầu.

I.2. Chẩn đoán xác định

Cấy phát hiện Corynebacterium diphtheriae và xác định độc lực (ELEK).

39

II. ĐIỀU TRỊ: Điều trị ngay khi có chẩn đoán lâm sàng.

II.1. Chỉ định mở khí quản trong bạch hầu thanh quản

Bạch hầu thanh quản (viêm thanh quản có giả mạc) có khó thở thanh quản độ II

với các dấu hiệu sau:

Dùng cơ thở phụ.

Lõm ngực gia tăng.

Thở rít khi hít vào.

Bứt rứt.

Cần can thiệp trước khi bệnh nhân có dấu hiệu tím tái.

II.2. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu (S.A.D)

Bạch hầu mũi: 10.000 đơn vị.

Bạch hầu họng: 20.000 – 40.000 đơn vị.

Bạch hầu thanh quản, hoặc họng thanh quản: 30.000 – 60.000 đơn vị.

Bạch hầu ác tính: 60.000 – 100.000 đơn vị.

Cần thử test, nếu âm tính: tiêm bắp; dương tính: tiêm theo phương pháp

Besredka.

Nếu đã tiêm chưa đủ, có thể bổ sung liều còn thiếu trong vòng 48 giờ.

II.3. Kháng sinh

Penicillin G: 50.000 – 100.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp,

chia 3 – 4 lần.

Hoặc Erythromycin: 30 – 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần uống.

Thời gian: 7 – 10 ngày.

II.4. Glucocorticoid

Bạch hầu ác tính.

Bạch hầu thanh quản khi chưa quyết định mở khí quản.

Prednisone: 1 – 2 mg/kg/ngày trong 5 ngày.

II.5. Các trường hợp có biến chứng

II.5.1. Khó thở thanh quản

Độ I: theo dõi + corticoid.

Độ II: mở khí quản.

II.5.2. Viêm cơ tim

40

Chưa có rối loạn huyết động:

Theo dõi tránh quá tải.

Ức chế men chuyển (captopril).

Có thể dùng corticoid.

Có rối loạn huyết động:

Trụy tim mạch:

Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP).

Truyền dịch theo CVP.

Vận mạch: dobutamin, dopamin 5 µg/kg/phút, không dùng isoproterenol.

Suy tim ứ huyết:

Hạn chế nước nhập.

Lợi tiểu.

Dobutamin, dopamin.

Ức chế men chuyển (captopril).

Blốc nhĩ thất độ III:

Đặt máy tạo nhịp.

II.5.3. Biến chứng thần kinh

Liệt cơ hô hấp:

Thở máy.

Mở khí quản: nếu cần.

II.6. Điều trị hỗ trợ

Đa sinh tố.

Dinh dưỡng: khẩu phần đầy đủ, nuôi ăn qua ống khi nuốt sặc.

Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối từ 2 – 3 tuần, lâu hơn nếu là bạch hầu ác tính hoặc có

biến chứng tim, thần kinh.

Cách ly người mới mắc bệnh bạch hầu với người bệnh bạch hầu cũ.

II.7. Theo dõi trong quá trình điều trị

Công thức máu, BUN, creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu.

Soi và cấy kiểm tra vi trùng bạch hầu.

Điện tâm đồ: lúc nhập viện và lập lại khi cần.

Khí máu động mạch đối với bệnh nặng.

41

X quang phổi.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Sau 2 – 3 tuần điều trị nếu sạch trùng (soi cấy kiểm tra 2 lần âm tính) và không

biến chứng.

Theo dõi tiếp ngoại trú đủ 70 ngày.

42

UỐN VÁN

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Yếu tố dịch tễ

Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh, khoảng 30% trường hợp bệnh không có

ngõ vào.

Không chủng ngừa bệnh uốn ván hoặc chủng ngừa không đúng cách.

I.1.2. Lâm sàng

Co cứng cơ toàn thân liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự (thường khởi đầu với

cứng hàm, vẻ mặt uốn ván, cứng cổ, lưng, bụng, chi dưới).

Co giật:

Toàn thân hay cục bộ.

Tự nhiên hoặc khi bị kích thích, tự hết.

Có 1 trong 3 tư thế: ưỡn lưng- thẳng người, ưỡn lưng-vẹo người, tư thế

bào thai.

Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó nuốt, nuốt nghẹn, nuốt sặc, khó thở, tím tái,

ngưng thở.

Thường tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.

Lưu ý:

Ở người già, cứng hàm và co giật thường không rõ, hay gặp là nuốt

nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng đàm nhớt nhiều.

Ở trẻ sơ sinh (uốn ván sơ sinh) cần có các tiêu chuẩn sau:

Trẻ sinh ra khỏe mạnh, bú và khóc bình thường.

Bệnh xảy ra sau khi sinh từ ngày 3 đến ngày 28.

Trẻ bỏ bú, khóc nhỏ tiếng hoặc không khóc, co cứng cơ toàn thân liên tục,

co giật, thường sốt cao.

Đôi khi co cứng cơ và co giật chỉ xảy ra ở một vùng cơ thể.

I.1.3 Cận lâm sàng

Đo nồng độ kháng thể đối với độc tố uốn ván trong máu.

43

Nuôi cấy vi trùng uốn ván (Clostridium tetani) và xác định độc lực của vi trùng.

Kết quả thường trễ và cấy vi trùng âm tính cũng không loại được chẩn đoán.

I.2. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm không đặc

hiệu và thường cho kết quả chậm.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Trung hòa độc tố uốn ván

Dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa (S.A.T):

400 – 500 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp, tối đa 21.000 đơn vị (14

ống SAT 1.500 đơn vị).

Sơ sinh 1.000 đơn vị/kg một lần duy nhất, tiêm bắp.

Phải thử test trước với 75 đơn vị, nếu test (+), dùng phương pháp giải

mẫn cảm Besredka. Liều khởi đầu của phương pháp nên 75 đơn vị. Chỉ

nên tiêm thuốc ở những nơi có đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp-tuần

hoàn.

Hoặc dùng Huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ người (HTIG):

3000 – 6000 đơn vị/một liều duy nhất, tiêm bắp chậm, hoặc 150 đơn vị/kg cân

nặng, chia làm nhiều chỗ chích khác nhau.

Không cần thử test.

II.2. Xử trí tốt vết thương

Mở rộng vết thương khi vết thương còn nhiễm trùng, lấy hết dị vật, cắt lọc mô

hoại tử, dẫn lưu mủ, săn sóc vết thương hàng ngày với nước oxy già từ 1 – 2 lần.

Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để săn sóc chỗ gãy xương

hở.

Chỉ thay băng vết thương vài giờ sau khi tiêm SAT.

Trước khi thay băng vết thương, nên cho diazepam nếu bệnh nhân co giật nhiều.

II.3. Điều trị nhiễm trùng

Diệt vi trùng uốn ván: dùng từ 7 – 10 ngày một trong 4 thuốc sau đây:

44

Thuốc Trẻ em Người lớn Đường dùngMetronidazole 30 – 40 mg/kg

chia 3 lần/ngày0,5g 3 lần/ngày * uống

Erythromycin 30 – 50 mg/kg chia 3 lần/ngày

0,5g 3 lần/ngày uống

Penicillin V hoặc G 100.000 đơn vị/kg/ngày chia 4 lần uống hoặc 150.000 đơn vị/kg/ng chia 4 lần TM

uống hoặc tiêm tĩnh mạch

* Thận trọng cho phụ nữ có thai ba tháng đầu.

Điều trị các nhiễm trùng khác.

II.4. Điều trị co giật

II.4.1. Nhóm benzodiazepines

Diazepam khởi đầu:

Tiêm tĩnh mạch 0,1 – 0,3 mg/kg/liều, mỗi 2 – 4 giờ, tối đa 10 mg/liều,

tổng liều 1 – 2 mg/kg/ngày.

Uống 1 – 3 mg/kg/ngày nếu đáp ứng tốt và không xuất huyết tiêu hóa, tối

đa 20 mg/liều.

Giảm đến 1/2 liều ở bệnh nhân già, suy hô hấp, suy gan, giảm thể tích

máu, giảm co giật, rối loạn tri giác.

Ghi chú: giải độc (antidote) của Diazepam là Flumazenil liều 0,01 mg/kg tiêm

tĩnh mạch, tổng liều tối đa 1 mg.

Midazolam khởi đầu:

Tiêm tĩnh mạch 0,05 – 0,2 mg/kg/liều, mỗi 2 – 3 giờ, tối đa 7 - 10 mg/liều ở

người lớn.

Hoặc 0,05 – 0,1 mg/kg/truyền tĩnh mạch mỗi giờ, tối đa 7 - 10 mg/giờ ở người

lớn.

Theo dõi co giật, hô hấp và tri giác để điều chỉnh liều.

II.4.2. Nhóm thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ

Cân nhắc khi sử dụng, bắt buộc phải gắn máy thở cho bệnh nhân trước khi

dùng thuốc.

45

Pipercuronium: khởi đầu 0,05 mg/kg/liều, tiêm tĩnh mạch, sau đó 0,02 – 0,05

mg/kg/giờ, tối đa 2 - 3 mg/giờ, truyền tĩnh mạch tùy theo tình trạng co giật.

II.5. Chỉ định mở khí quản

Co thắt thanh quản.

Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp.

Tắc nghẽn đường hô hấp do đàm nhớt mà không giải quyết hiệu quả bằng biện

pháp hút đàm.

Có chỉ định dùng thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ.

Riêng trẻ sơ sinh thì đặt nội khí quản.

II.6. Điều trị các biến chứng

Suy hô hấp, suy tuần hoàn.

Rối loạn thần kinh thực vật: Morphine, MgSO4, … hạ áp, hạ sốt (cân nhắc chỉ

định lọc máu khi các biện pháp hạ nhiệt tích cực không kiểm soát được tình trạng

tăng thân nhiệt ác tính).

Viêm phổi do bội nhiễm.

Xuất huyết tiêu hoá.

Suy thận cấp, …

II.7. Dinh dưỡng

Nuôi ăn càng sớm càng tốt. Đặt thông dạ dày nếu không ăn bằng miệng được.

Nhu cầu năng lượng cao 70 kcal/kg/ngày, sơ sinh 100 kcal/kg/ngày.

Nên pha dung dịch dinh dưỡng 1mL 1,5 kcal. Tốc độ nhỏ giọt qua thông dạ dày

là 20 – 30 phút/bữa ăn, ít nhất 4 – 6 lần/ngày.

Có thể cho thêm dầu ăn (dầu hướng dương, dầu olive, dầu mè, dầu đậu nành) để

cung cấp thêm năng lượng và các vitamin tan trong dầu như A, D, E, K.

Đối với trẻ sơ sinh, tốt nhất là sữa mẹ.

II.8. Chăm sóc và theo dõi

Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân co giật, mở khí quản, thở máy, hôn mê, nằm lâu.

Theo dõi sinh hiệu, SpO2, co giật, tri giác, tình trạng vết thương, nước xuất nhập

trong 24 giờ.

II.9. Chỉ định rút canuyn

Tỉnh.

46

Không còn co giật hay co thắt thanh quản.

Đàm ít, khạc mạnh.

III. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

Không còn co giật hay co thắt hầu họng thanh quản.

Hết biến chứng của bệnh.

Ăn uống bình thường.

Đi lại một mình không cần có người giúp đỡ.

Không cần sử dụng Diazepam để làm mềm cơ.

IV. PHONG NGỪA

IV.1. Phòng ngừa sau khi bị uốn ván

Gây miễn dịch cơ bản bằng giải độc tố uốn ván (VAT) 3 mũi:

Mũi 1: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) tiêm dưới da hay tiêm bắp ngay khi xuất viện.

Mũi 2: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) một tháng sau.

Mũi 3: VAT 40 đơn vị (0,5 mL) 6 – 12 tháng sau mũi 1.

Tiêm nhắc lại mỗi 5 – 10 năm sau.

Trẻ sơ sinh tiêm ngừa uốn ván theo lịch tiêm chủng mở rộng.

IV.2. Phòng ngừa sau khi bị vết thương

Nếu bệnh nhân đã có chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:

Vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.

Vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và máu nhiều: tiêm VAT 40 đơn

vị.

Nếu bệnh nhân chưa có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ đối với bệnh

uốn ván:

SAT 1.500 – 3.000 đơn vị, tiêm bắp, test. Hoặc dùng HTIG 250 – 500 đơn vị,

tiêm bắp, không cần thử test.

Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT.

Tiêm nhắc lại VAT mỗi 5 – 10 năm sau.

47

VIÊM MÀNG NÃO MỦ

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ và tiền căn

Đang có dịch bệnh viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết do não mô cầu. Đã có

tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não do não mô cầu.

Có tiếp xúc trực tiếp với heo (nuôi heo, giết mỗ heo, bán thịt heo,…).

Tiền căn bị chấn thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt. Có đặt

thông (shunt) dịch não tủy.

Cơ địa cắt lách, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan.

Nhiễm trùng tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.

Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.

Đang điều trị nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc…

I.1.2. Lâm sàng:

Bệnh sử < 7 ngày, với các triệu chứng sau:

Sốt.

Hội chứng màng não: nhức đầu, ói mửa, táo bón.

Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski.

Rối loạn tri giác.

Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật.

Chú ý các dấu hiệu như phát ban ngoài da gợi ý tác nhân gây bệnh.

I.1.3. Cận lâm sàng

Dịch não tủy:

Áp lực có thể tăng.

Màu đục.

Protein tăng.

Glucose giảm (< 50% so với glucose máu, lấy cùng lúc chọc dò tủy sống).

Tế bào tăng, với đa số là bạch cầu đa nhân trung tính.

Lactate tăng (> 4 mmol/L).

Soi, cấy có vi trùng.

48

Phản ứng ngưng kết latex (giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh).

I.2. Chẩn đoán phân biệt

Lao màng não.

Viêm màng não nấm.

Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan.

Viêm não - màng não siêu vi.

Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm tai giữa,

viêm tai-xương chũm…) hoặc với chất hóa học.

I.3. Chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh

Dựa vào kết quả cấy dịch não tủy.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Kháng sinh

II.1.1. Nguyên tắc

Xử trí bằng kháng sinh loại tiêm tĩnh mạch, liều cao ngay khi chẩn đoán viêm

màng não mủ và không được giảm liều kháng sinh trong suốt thời gian điều trị.

Không được trì hoản sử dụng kháng sinh (ví dụ: Chờ kết quả vi sinh hay chờ chụp

CT scan não,…).

Chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào kết quả soi, cấy dịch não tủy của lần chọc dò

tủy sống đầu tiên, chú ý khả năng thâm nhập màng não của kháng sinh.

II.1.2. Nếu soi vi trùng âm tính hoặc không có điều kiện xét nghiệm

Kháng sinh chọn lựa hàng đầu là cephalosporin thế hệ III:

Ceftriaxone, tiêm tỉnh mạch, liều 100 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày

(trẻ em) hoặc 2 g 2 lần/ngày, cách 12 giờ.

Nếu bệnh nhân dị ứng với cephalosporin, có thể thay thế bằng Meropenem,

truyền tỉnh mạch, liều 2g x 3 lần/ngày (người lớn), 40mg/kg mỗi 8 giờ (trẻ em).

Nếu do sau phẩu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùng bệnh viện thì nên phối hợp

Vancomycin với Meropenem hoặc Vancomycin với Ceftazidim.

Trong trường hợp tác nhân là vi trùng gram âm đa kháng có thể sử dụng

Meropenem.

49

Nếu chưa loại trừ nhiễm Listeria monocytogenes thì nên phối hợp thêm

Ampicilline cho trẻ < 3 tuổi hoặc người già > 55 tuổi hoặc cơ địa suy giảm miển

dịch, đã dùng corticoids kéo dài, có thai.

II.1.3. Nếu cấy dịch não tủy xác định được vi trùng gây bệnh

Chỉ định kháng sinh đặc hiệu cho vi trùng đó. Cần chú ý đến khả năng thâm

nhập màng não của kháng sinh.

II.1.4. Thời gian sử dụng kháng sinh

Thông thường là 10 – 14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy.

Trường hợp viêm màng não do tụ cầu vàng, thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu

là 4 tuần. Viêm màng não do trực trùng gram âm thì thời gian điều tri tối thiểu là

3 tuần.

Nếu lâm sàng và dịch não tủy nghỉ nhiều đến viêm màng não mủ (loại trừ lao

màng não) thì có thể sử dụng Dexamethasone tiêm tỉnh mạch, liều

0,4mg/kg/ngày, chia làm 2 lần, trong 4 ngày.

II.1.5. Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh

Lâm sàng diễn biến tốt.

Dịch não tủy: trong, glucose về lại bình thường (>50% so với glucose máu xét

nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào < 50/L với đa số là tế bào lympho.

II.2. Điều trị triệu chứng

Hạ sốt.

Chống co giật.

Chống hạ đường huyết (trẻ em).

Xử trí rối loạn điện giải (lưu ý hạ natri máu).

III. THEO DÕI DỊCH NÃO TỦY

Chọc dò tủy sống lần 1: ngay khi nghi ngờ viêm màng não mủ, trước khi sử dụng

kháng sinh.

Chọc dò tủy sống lần 2: 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh để đánh giá

hiệu lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết. Trường hợp thay đổi

kháng sinh thì 48 giờ sau phải kiểm tra lại dịch não tủy.

Chọc dò tủy sống lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.

50

Ghi chú:

Chú ý trên bệnh nhân AIDS, nếu mắc Lao màng não thì bạch cầu đa nhân trung

tính chiếm ưu thế trong dịch não tủy, dể chẩn đoán lầm với viêm màng não mủ.

Chỉ định làm CT scan/MRI não:

Bệnh sử kéo dài > 7 ngày.

Lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ ( mạch chậm, huyết áp tăng, ói

vọt ).

Có dấu thần kinh khu trú.

Phù gai thị.

Lâm sàng nghỉ đến tai biến mạch máu não, áp xe não.

DNT diển biến bất thường kéo dài.

Cần đo áp lực dịch não tủy mở mỗi khi chọc dò tủy sống.

Nên để bệnh nhân nằm nghỉ tại giường từ 1 – 2 giờ sau khi chọc dò tủy sống.

51

NHIỄM NÃO MÔ CÂU

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc sống trong tập thể (nhà trẻ, trường học, ký túc

xá, doanh trại,…) có người đã được xác định mắc bệnh nhiễm não mô cầu.

I.1.2. Lâm sàng

Bệnh cảnh thường gặp nhất là nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ

Sốt cao đột ngột, có thể có rét run, ho, đau họng, mệt mỏi, nhức đầu.

Đau đầu dữ dội, buồn nôn, nôn, táo bón, gáy cứng, (trẻ nhỏ có thể có tiêu chảy,

thóp phồng và gáy mềm).

Rối loạn ý thức, li bì, kích thích vật vã, có thể có co giật, hôn mê.

Ban xuất huyết: màu đỏ hoặc tím sẩm, bờ không đều, có thể có hoại tử trung

tâm, đôi khi tử ban có dạng bóng nước giúp gợi ý chẩn đoán.

Trường hợp tối cấp: Nhiễm trùng nhiễm độc nặng, nhanh chóng vào tình trạng

sốc, kích động hoặc hôn mê sớm, ban xuất huyết xuất hiện sớm và lan nhanh.

I.1.3. Cận lâm sàng:

Công thức máu: Bạch cầu tăng 12.000-40.000/mm3 máu với bạch cầu đa nhân

trung tính chiếm đa số 80-90%. Bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm trong thể

bệnh tối cấp. Bạch cầu có nhân phân làm nhiều thùy, có hiện diện hạt độc tố, có

không bào hoặc bị thoái biến. Tiểu cầu giảm trong các trường hợp nặng.

Phết máu ngoại biên: có thể tìm thấy song cầu gram âm nằm trong hoặc ngoài

tế bào bạch cầu đa nhân trung tính trong các trường hợp nhiễm trùng huyết tối

cấp.

Đường huyết: giảm trong các thể bệnh nặng.

Cấy máu: Cấy dương tính có thể đạt đến tỷ lệ 50-75% trong trường hợp nhiễm

trùng huyết, 30% trong viêm màng não.

Phết ban xuất huyết: soi có thể thấy song cầu Gram âm, cấy phát hiện được

não mô cầu.

52

Xét nghiệm dịch não tủy: cần xét nghiệm cấy dịch não tủy ở tất cả các trường

hợp nghi ngờ nhiễm não mô cầu. Soi thấy song cầu Gram âm và cấy phát hiện

được não mô cầu.

Kỹ thuật PCR tìm DNA của não mô cầu: Thường áp dụng cho mẫu máu và

dịch não tủy. Cho kết quả nhanh và nhạy hơn phương pháp cấy, có thể dương tính

sau khi đã dùng kháng sinh.

I.2. Chẩn đoán

1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng:

Ca bệnh lâm sàng nghi ngờ nhiễm não mô cầu khi bệnh nhân có biểu hiện

nhiễm trùng huyết và/hoặc viêm màng não mủ, có thể có yếu tố dịch tễ, kèm ban

xuất huyết gợi ý.

1.2.2. Chẩn đoán xác định:

Ca bệnh lâm sàng, có kèm theo xác định được vi trùng gây bệnh bằng một

trong các xét nghiệm sau: Cấy phân lập được N.meningitidis hay xét nghiệm PCR

(+) với não mô cầu từ các dịch cơ thể bình thường vô trùng như máu, dịch não tủy,

tử ban, dịch vô trùng khác.

1.2.3. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh do liên cầu lợn (Streptococcus suis), nhất là đối với người lớn.

Nhiễm trùng huyết do các vi trùng khác.

Viêm màng não mủ do các căn nguyên khác.

Sốt xuất huyết Dengue.

Ban xuất huyết do Schönlein-Henoch.

II. ĐIỀU TRỊ

II. 1. Kháng sinh

Chọn một trong các kháng sinh sau

Ceftriaxone: Người lớn: truyền tĩnh mạch 2g/ngày nếu nhiễm trùng huyết

đơn thuần, 2g mỗi 12h đối với bệnh nhân có viêm màng não. Trẻ em 75-

100 mg/kg/ngày.

Cefotaxim: 2g truyền tĩnh mạch mỗi 4 giờ. Trẻ em 200- 300 mg/kg/ngày.

53

Penicillin G (cho các trường hợp vi trùng còn nhạy cảm).

Nếu dị ứng với các kháng sinh nhóm -lactams:

Chloramphenicol 1g, dùng 2-3 g/ngày, trẻ em từ 20-25 mg/kg/6h (nếu

còn tác dụng).

Meropenem tiêm mạch 1-2 g mỗi 8 giờ, trẻ em 20-40 mg/kg mỗi 8 giờ.

Thời gian điều trị kháng sinh tối thiểu từ 7 – 10 ngày hoặc 4 – 5 ngày sau khi

bệnh nhân hết sốt, tình trạng huyết động ổn định, xét nghiệm dịch não tuỷ bình

thường (đối với viêm màng não mủ do Não mô cầu).

II.2. Thể nhiễm trùng huyết tối cấp: Xử trí như sốc nhiễm trùng.

II.3. Điều trị triệu chứng và biến chứng

Hạ sốt khi sốt cao, chống co giật, chống phù não, điều chỉnh nước, điện giải và

thăng bằng kiềm toan.

Phát hiện sớm các biến chứng: viêm khớp, viêm màng ngoài tim,.. để xử trí kịp

thời.

Vấn đề sử dụng corticoids:

Trong sốc nhiễm trùng: chỉ xem xét sử dụng corticoids khi sốc không đáp ứng

với thuốc vận mạch, có thể dùng methylprednisone liều 1-2 mg/kg/ngày, hoặc

hydrocortisone 1 mg/kg/6h, trong thời gian 2 ngày.

54

VIÊM NÃO SIÊU VI

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Chưa được chủng ngừa viêm não (Nhật Bản…).

Cư ngụ trong vùng bệnh lưu hành (Viêm não Nhật bản, dengue, . ).

I.1.2. Lâm sàng

Sốt cao đột ngột 39 – 40oC có thể kèm ói mửa, nhức đầu.

Rối loạn tri giác: từ lơ mơ, ngủ gà, quấy khóc, đến hôn mê sâu.

Co giật toàn thân, đôi khi cục bộ.

Các dấu thần kinh:

Có thể có dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, thóp phồng ở trẻ nhỏ.

Yếu, liệt 1 hoặc nhiều chi, tăng phản xạ gân-xương, gồng cứng cơ, có

dấu Babinski.

Yếu, liệt thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), liệt mặt (VII).

Sau 10 – 14 ngày xuất hiện các di chứng về tâm thần và thần kinh như rối loạn

hành vi tác phong, rối loạn cảm xúc, chậm phát triển trí tuệ. Các di chứng này có

thể tồn tại từ vài tháng đến nhiều năm.

I.1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu máu

Thường tăng cao, lúc đầu tỷ lệ tế bào đa nhân trung tính ưu thế, sau đó lymphô

tăng dần.

Dịch não tủy biến đổi trong 90% trường hợp

Dịch trong, không màu.

Áp lực mở có thể tăng.

Protein tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.

Glucose bình thường so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống.

Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.

55

Bạch cầu tăng trung bình từ 10 – 100 tế bào/L, hiếm khi trên 500 tế

bào/L, tỉ lệ lymphô chiếm ưu thế. Đa nhân trung tính có thể tăng trong

giai đoạn sớm.

Có thể có ít hồng cầu.

CT scan/MRI sọ não khi nghi ngờ:

Tổn thương bệnh lý ngoại thần kinh (u não, áp xe não…) để chẩn đoán

phân biệt và can thiệp kịp thời.

Viêm não do Herpes simplex (sang thương giảm đậm độ rải rác không

đồng đều 2 bên, tập trung nhiều ở thùy thái dương).

Điện não đồ

Xuất hiện sóng nhọn, gai chậm: là biểu hiện tổn thương não nặng.

Ngoài ra có hiện diện sóng chậm delta và thêta lan tỏa 2 bán cầu não.

I.2. Chẩn đoán xác định

I.2.1. Chẩn đoán miễn dịch

Mac-ELISA: IgM huyết thanh và dịch não tủy theo tác nhân gây bệnh.

I.2.2. PCR phát hiện virus gây bệnh trong máu và dịch não tủy

I.2.3. Phân lập virus trong máu và dịch não tủy

Trên thực tế lâm sàng, tỉ lệ xác định siêu vi gây bệnh còn thấp nên cần chú ý

phân biệt với các bệnh cảnh.

I.3. Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não mủ, lao, nấm, ký sinh trùng…

Sốt rét thể não.

Chấn thương sọ não, áp xe não, u não…

Hôn mê do ngộ độc (thuốc phiện, thuốc rầy…), hoặc do bệnh lý chuyển hóa (tiểu

đường, hạ đường huyết, hôn mê gan…).

Sốt cao co giật ở trẻ em.

Rối loạn tâm thần, động kinh trên bệnh lý gây sốt như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng

khu trú…

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Trong nhiều trường hợp chủ yếu là điều trị nâng đỡ

56

Hạ sốt: Paracetamol, lau mát.

Chống co giật: Diazepam, Midazolam, Phenobarbital, Phenytoin.

Chống suy hô hấp: Hút đàm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy

nếu cần.

Vật lý trị liệu: Để giảm co cứng cơ, cứng khớp, teo cơ.

Chăm sóc điều dưỡng tích cực: Phòng chống loét tư thế, loét giác mạc, suy dinh

dưỡng.

Phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

II.2. Thuốc đặc hiệu trị siêu vi

Chỉ có hiệu quả đối với nhóm Herpes, khi dùng sớm có thể làm giảm di chứng

thần kinh.

Acyclovir liều 10mg/kg mỗi 8 giờ pha trong 100mL truyền tĩnh mạch 60

phút. Không được tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì pH của acyclovir có tính kiềm gây

viêm tại chỗ chích, viêm tắc tĩnh mạch, tăng nguy cơ suy thận vì tiêm tĩnh mạch

nhanh. Thời gian điều trị là 10 – 14 ngày.

Ganciclovir và Foscarnet là thuốc có hiệu quả đối với CMV, EBV. Thời gian điều

trị là 10 – 14 ngày.

Ganciclovir: 5 mg/kg mỗi 12 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày

đầu, sau đó duy trì 5 mg/kg mỗi ngày.

Foscarnet: 60 mg/kg mỗi 8 giờ truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày đầu,

sau đó duy trì 60 – 120 mg/kg mỗi ngày.

Ghi chú:

Nếu lâm sàng chưa loại trừ viêm não do Herpes, có thể sử dụng Valacyclovir

uống 3g/ngày, chia 3 lần, hoặc Acyclovir truyền tỉnh mạch.

Khi xác định viêm não do Herpes simplex thì sử dụng Acyclovir truyền tỉnh mạch

đủ 14 ngày.

Nếu loại trừ nguyên nhân do Herpes thì ngưng thuốc kháng siêu vi.

57

TAY - CHÂN - MIỆNG

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ:

Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi.

Thường xảy ra nhiều từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 11.

Cùng thời điểm có nhiều người mắc bệnh.

Tiếp xúc với người mắc bệnh.

I.2. Lâm sàng

Loét miệng: vết loét đỏ hay bóng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng,

lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

Phát ban dạng bóng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại

trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét

hay bội nhiễm.

Sốt nhẹ.

Nôn.

* Trẻ sốt cao khó hạ và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

I.3 Biến chứng: xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

1.3.1 Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng

não.

Rung giật cơ (giật mình chới với): Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và

chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa.

Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.

Rung giật nhãn cầu.

Yếu, liệt chi.

Liệt dây thần kinh sọ não.

Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn.

Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).

I.3.2. Biến chứng tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.

Mạch nhanh > 150 lần/phút.

Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

58

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ

khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...).

Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi 100 mmHg, trẻ

từ 1-2 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 115 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết

áp không đo được.

1.3.3 Biến chứng hô hấp

Suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở

bụng, thở không đều, SpO2 < 92%.

Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có

máu hay bọt hồng.

I.4. Cận lâm sàng

Xét nghiệm theo dõi các biến chứng:

Biến chứng hô hấp: Khí máu động mạch, X quang phổi.

Biến chứng tim mạch : Troponin I , CK-MB, Siêu âm tim, ECG.

Biến chứng thần kinh:

DNT: hướng viêm màng não siêu vi.

MRI não: tổn thương vùng thân não.

* Bạch cầu cao > 16.000/mm3 hay Đường huyết > 160 mg/dl là các triệu

chứng cảnh báo bệnh nặng.

Xét nghiệm tìm tác nhân: RT-PCR hoặc phân lập vi rút bệnh phẩm hầu họng,

bóng nước, trực tràng, dịch não tuỷ xác định nguyên nhân do EV71,

Coxsackievirus A16 hay các týp huyết thanh enterovirus khác.

I.5. Chẩn đoán sơ bộ:

Dịch tễ.

Lâm sàng.

59

1.6. Phân độ lâm sàng: Tiêu chuẩn đánh giá: Có ít nhất một trong các dấu hiệu

Phân độ Dấu hiệu

Độ 1 Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da

Độ 2ªBệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khámSốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b

Nhóm 1

Giật mình ghi nhận lúc khám.Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần /30 phút.Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:+ Ngủ gà.+ Mạch nhanh > 130 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

Nhóm 2

Sốt cao ≥ 39,5oC (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.Rung giật nhãn cầu, lác mắt.Yếu chi hoặc liệt chi.Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

Độ 3

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.HA tâm thu tăng:+ Trẻ dưới 12 tháng HA > 100 mmHg.+ Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng HA > 110 mmHg.+ Trẻ từ trên 24 tháng HA > 115 mmHg.Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thì hít vào.Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).Tăng trương lực cơ.

Độ 4

Sốc.Phù phổi cấp.Tím tái, SpO2 < 92%.Ngưng thở, thở nấc.

I.7. Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm: PCR bệnh phẩm tìm enterovirus dương tính hay nuôi cấy có virus

gây bệnh.

60

I.8. Chẩn đoán phân biệt

I.8.1. Các bệnh có biểu hiện loét miệng

Viêm loét miệng (apth): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

I.8.2. Các bệnh có phát ban da

Sốt phát ban do tác nhân khác, dị ứng, viêm da mủ, thuỷ đậu.

Nhiễm trùng huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết Dengue, ...

I.8.3. Bệnh lý khác

Viêm màng não do vi trùng.

Viêm não-màng não do virus khác.

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.

Viêm phổi, viêm thanh khí phế quản.

II. ĐIỀU TRỊ: theo độ nặng của bệnh.

II.1. Nguyên tắc

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi

không có bội nhiễm).

Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.

Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

II.2 Điều trị cụ thể

II.2.1 Độ 1: Điều trị ngoại trú

Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ hoặc

lau mát.

Vệ sinh răng miệng. Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Tái khám mỗi 1 - 2 ngày trong 8 - 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái

khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

Sốt cao ≥ 390C.

Thở nhanh, khó thở.

Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

Đi loạng choạng.

61

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

Co giật, hôn mê.

II.2 .2 Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

Độ 2a:

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với

paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi

6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

Độ 2b: Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức

Nằm đầu cao 30°.

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

Thuốc:

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền TM. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

Immunoglobulin:

Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không

giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau

24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn

dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi,

mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 - 5 giờ.

Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục.

II.2.3 Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở

oxy.

Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu

bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2

từ 90-100 mmHg.

Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

62

Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-

8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.

Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu

5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi

có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.

Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4-0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-

72 giờ.

Chỉ định: HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115

mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg.

Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm dần liều milrinone 0,1

µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu

huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng

milrinone.

Nếu huyết áp còn tăng với liều milrinone tối đa, xem xét các biện pháp

khác (Magnesium sulfate, Nicardipin, ...).

Magnesium sulfate: liều tấn công 50 mg/kg/20 phút, duy trì 30-50 mg/kg/ giờ

trong 48-72 giờ.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

Hạ sốt tích cực.

Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3

mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2

giờ. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

II.2.4 Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì

PaO2 từ 90-100 mmHg.

Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch

Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ

theo hướng dẫn CVP và đáp ứng  lâm sàng. Trường hợp không có CVP

cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.

63

Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.

Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15

phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

Phù phổi cấp:

Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.

Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.

Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.

Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

Lọc máu liên tục hay ECMO.

Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg.

Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh

nhiễm khuẩn nặng khác.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu

mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực

tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ. Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:

TCM nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện khi ổn định về lâm sàng, biến

chứng và di chứng.

TCM độ 1 đến 2b: xuất viên khi

Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt).

Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất

trong 48 giờ.

Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu

chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát).

Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua

đường miệng.

IV. PHONG BỆNH

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

64

Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặc biệt

chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

65

QUAI BỊ

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Tiếp xúc với người bị quai bị.

Chưa mắc bệnh.

Chưa chủng ngừa quai bị.

I.1.2. Lâm sàng

Sốt.

Viêm tuyến mang tai: thường gặp nhất (70%), sưng đau vùng mang tai 1 hoặc 2

bên, miệng ống Sténon đỏ, đôi khi viêm họng đỏ, nổi hạch góc hàm. Có thể bị

viêm cả tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.

Viêm các tuyến khác: có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc sau khi viêm tuyến

mang tai. Có thể không kèm viêm tuyến nước bọt.

Viêm tinh hoàn(15-20 %).

Viêm tụy cấp.

Viêm buồng trứng, viêm tuyến giáp: hiếm gặp.

Viêm hệ thần kinh:

Viêm màng não lymphô bào cấp: thường gặp (16%), 3 – 5 ngày sau viêm

tuyến mang tai.

Viêm não, viêm thần kinh sọ: hiếm gặp.

Thời gian lây bệnh : 6 ngày trước khi có triệu chứng và 9 ngày sau khi có triệu

chứng.

I.1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm.

Amylase máu và amylase nước tiểu tăng: chỉ có giá trị gợi ý.

I.2. Chẩn đoán xác định

Phân lập virus (trong nước bọt, dịch não-tủy, nước tiểu).

PCR tìm virus trong bệnh phẩm.

Huyết thanh chẩn đoán tìm IgM.

66

1.3. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm tuyến mang tai do vi trùng, viêm hạch góc hàm.

Sỏi ống tuyến mang tai, …

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Điều trị đặc hiệu: không có

II.2. Điều trị triệu chứng

Nghỉ ngơi.

Vệ sinh răng miệng.

Thuốc hạ nhiệt, giảm đau (và giảm viêm nếu mức độ viêm nhiều).

Dùng corticoid nếu có biến chứng viêm tinh hoàn.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Nên sau 1 tuần từ khi phát bệnh (nếu không có biến chứng) để tránh lây lan.

IV. PHONG NGỪA

Tiêm vaccin 3 trong 1 (sởi - quai bị- rubella ) cho trẻ 2 lần : lần 1 lúc 12-15

tháng tuổi, lần 2 lúc 4-6 tuổi.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition Textbook.

2.Giáo trình Bệnh Truyền Nhiễm của Bộ môn Nhiễm ĐHYD TPHCM.

3.Viện Vệ sinh y tế công cộng TPHCM: http://www.ihph.org.vn/index.php/bnh-

truyn-nhim/249-bnh-quai-b-parotitis.

67

SỞI

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

1.1.1. Dịch tễ

Chưa chủng ngừa sởi, hay chủng không đủ liều.

Chưa bị sởi.

Tiếp xúc với bệnh nhân sởi.

1.1.2. Lâm sàng

a) Thể điển hình

Giai đoạn ủ bệnh: 10-14 ngày.

Giai đoạn khởi phát: 2-4 ngày. Bệnh nhân sốt cao, viêm long đường hô hấp trên

và viêm kết mạc, đôi khi có viêm thanh quản cấp, có thể thấy hạt Koplik là các

hạt nhỏ 0,5-1 mm màu trắng có quầng ban đỏ ở trên niêm mạc miệng.

Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2-5 ngày. Thường sau khi sốt cao 3-4 ngày bệnh

nhân bắt đầu phát ban, xuất hiện từ sau tai, sau gáy, trán, mặt, cổ dần lan đến thân

mình và tứ chi, cả ở lòng bàn tay và gan bàn chân, ban hồng dát sẩn, khi căng da

thì ban biến mất. Khi ban mọc hết toàn thân thì thân nhiệt giảm dần.

Giai đoạn hồi phục: Ban nhạt dần rồi sang màu xám, bong vảy. Nếu không xuất

hiện biến chứng thì bệnh tự khỏi. Có thể có ho kéo dài 1-2 tuần sau khi hết ban.

b) Thể không điển hình

Biểu hiện lâm sàng có thể sốt nhẹ thoáng qua, viêm long nhẹ và phát ban ít, toàn

trạng tốt. Thể này dễ bị bỏ qua, dẫn đến lây lan bệnh mà không biết.

Bệnh nhân cũng có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi,

đau mỏi toàn thân, thường có viêm phổi nặng kèm theo. Xét nghiệm có thể có

tăng men gan.

I.1.3. Cận lâm sàng

Công thức máu: thường thấy giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể

giảm tiểu cầu.

X quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Có thể tổn thương nhu mô phổi khi có bội

nhiễm vi trùng.

68

Huyết thanh chẩn đoán: Kể từ ngày thứ 3 sau khi phát ban để tìm kháng thể IgM.

Có thể thực hiện 2 lần. Hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp ít nhất 4 lần so với lần

đầu.

Phân lập vi rút.

Phản ứng khuếch đại gen (PCR).

I. 2. Chẩn đoán xác định

Kháng thể IgM đặc hiệu hoặc PCR (+).

I. 3. Chẩn đoán phân biệt

Rubella : Không có biểu hiện viêm long, ban mịn hơn sởi , xuất hiện và biến mất

nhanh, thường không sốt cao, anti Rubella IgM (+).

Sốt phát ban do các siêu vi khác (ECHO,Coxsackie,HSV-6,..): không có biểu hiện

viêm long.

Dị ứng thuốc : tiền sử dùng thuốc, không có biểu hiện viêm long.

II. BIẾN CHỨNG

Các biến chứng thường gặp của sởi là viêm tai giữa, viêm phổi,viêm phế

quản,viêm thanh quản, tiêu chảy, bùng phát lao tiềm ẩn, viêm não.

III. ĐIỀU TRỊ

III. 1. Kháng sinh

Chỉ dùng khi có biến chứng bội nhiễm vi trùng (viêm phổi,viêm tai giữa, nhiễm

trùng tiêu hóa,…).

III. 2. Biện pháp nâng đỡ

Nghĩ ngơi tại giường.

Tăng cường dinh dưỡng.

Vệ sinh da, mắt, miệng họng.

Hạ sốt:

Áp dụng các biện pháp hạ nhiệt vật lý như lau nước ấm, chườm mát.

Dùng thuốc hạ sốt paracetamol hoặc Ibuprofen khi sốt cao.

Giảm ho.

69

Bồi phụ nước, điện giải qua đường uống. Chỉ truyền dịch duy trì khi người bệnh

nôn nhiều, có nguy cơ mất nước và rối loạn điện giải.

III. 3. Vitamin A : uống 2 ngày

< 6 tháng tuổi : 50.000 UI/liều/ngày.

Từ 6 tháng đến 12 tháng tuổi : 100.000 UI/liều/ngày.

Trên 12 tháng tuổi : 200.000 UI/liều/ngày.

Trẻ suy dinh dưỡng và trẻ có dấu hiệu ở mắt do thiếu vitamin A nên thêm một

liều vào ngày hôm sau và một liều thứ ba 4 tuần sau đó.

IV. PHONG NGỪA

Cách ly người bệnh trong suốt giai đoạn viêm long cho đến ít nhất 4 ngày sau

khi bắt đầu phát ban.

Chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam thực hiện mũi tiêm sởi thứ 1 lúc

trẻ 9 tháng tuổi và mũi tiêm thứ 2 lúc 18 tháng tuổi. Mũi tiêm này chỉ chứa

vaccine sởi. Ngoài ra hiện có các vắc-xin phối hợp với sởi (sởi-rubella-quai bị).

Vắc-xin sởi là loại vắc-xin sống giảm độc lực nên không dùng cho phụ nữ có

thai, trẻ suy giảm miễn dịch tiên phát, trẻ bị bệnh lao chưa được điều trị, bệnh

nhân ung thư, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn

dịch hoặc trẻ bị bệnh AIDS.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition Textbook .

2. Giáo trình Bệnh Truyền Nhiễm của Bộ môn Nhiễm ĐHYD TPHCM.

3. Quyết định 746/QĐ-BYT năm 2014 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, điều

trị bệnh sởi” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

4. Sudfeld CR, Navar AM, Halsey NA.Effectiveness of Measles Vaccination

and Vitamin A Treatment. Int J Epidemiol. 2010 Apr; 39 (Suppl 1): i48-i55.

70

THỦY ĐẬU

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1.Dịch tễ

Tiếp xúc với người bị thủy đậu.

Chưa mắc bệnh.

Chưa chủng ngừa thủy đậu.

I.1.2. Lâm sàng

Sốt.

Sang thương da diễn tiến từ dát sẩn -> mụn nước -> mụn mủ. Nhiều giai đoạn

sang thương khác nhau xuất hiện trong cùng thời điểm.

Thời gian lây bệnh : 2 ngày trước khi nổi mụn nước và 6 ngày sau khi nổi mụn

nước.

I.1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm nhẹ.

Nạo đáy của mụn nước đem soi sẽ gặp tế bào đa nhân khổng lồ Tzanck (độ nhạy

60%).

I.2. Chẩn đoán xác định

Phân lập virus ở sang thương bằng nuôi cấy tế bào (nguyên bào sợi).

Tìm kháng nguyên trong dịch ở sang thương bằng kháng thể miễn dịch huỳnh

quang hoặc PCR.

II.BIẾN CHỨNG

Nhiễm trùng da.

Viêm phổi.

Viêm não.

III. ĐIỀU TRỊ

III.1. Điều trị triệu chứng

Hạ sốt bằng acetaminophen.

71

Tránh bội nhiễm bằng tắm xà phòng và bôi xanh methylène. Ở trẻ nhỏ, cần cắt

ngắn móng tay.

Chống ngứa bằng kháng histamine.

Kháng sinh nếu có bằng chứng bội nhiễm.

III.2. Điều trị đặc hiệu

Acyclovir chỉ có hiệu quả rõ rệt khi sử dụng trong 24 giờ đầu tiên kể từ khi phát

ban, không chống chỉ định ở phụ nữ có thai.

Liều cho trẻ em: 20 mg/kg/liều (không quá 800mg/liều) 5 lần mỗi ngày, uống

trong 5 ngày.

Liều cho người lớn : 800 mg 5 lần mỗi ngày, uống trong 5 ngày.

Trường hợp nặng hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch nên dùng thuốc tiêm tĩnh

mạch với liều 10 mg/kg mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.

IV. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Lúc các sang thương da đã khô, không có biến chứng.

Nên sau 1 tuần từ khi phát bệnh để tránh lây lan.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition Textbook .

2. Giáo trình Bệnh Truyền Nhiễm của Bộ môn Nhiễm ĐHYD TPHCM.

3. https://umm.edu/health/medical/altmed/condition/varicellazoster-virus .

72

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

I. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán bệnh sốt xuất huyết Dengue được dựa vào các triệu chứng lâm sàng

và các xét nghiệm cận lâm sàng. Các biểu hiện này khác nhau tùy theo mức độ

phân lọai bệnh. Có 3 mức độ phân lọai:

1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo.

2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

3. Sốt xuất huyết Dengue nặng.

1.1. Chẩn đoán sơ bộ

1.1.1. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

Dấu hiệu lâm sàng: sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các

dấu hiệu sau:

Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm

xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

Da sung huyết, phát ban.

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

Thay đổi cận lâm sàng:

Số lượng bạch cầu thường giảm.

Dung tích hồng cầu bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc

tăng.

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

1.1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các

dấu hiệu cảnh báo sau:

Vật vã, lừ đừ, li bì.

Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

Gan to > 2 cm.

Nôn - nhiều.

73

Xuất huyết niêm mạc.

Tiểu ít.

Thay đổi cận lâm sàng :

Dung tích hồng cầu tăng cao.

Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

(chẩn đoán chắc chắn cần phải có xét nghiệm khẳng định)

1.1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng : bao gồm

1.1.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue: có dấu hiệu suy tuần hoàn

Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm.

Mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg)

hoặc tụt huyết áp hoặc huyết áp không đo được.

Vật vã; bứt rứt hoặc li bì.

Tiểu ít.

Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ:

Sốc sốt xuất huyết Dengue: mạch nhanh, nhẹ, huyết áp kẹp hoặc tụt, kèm

theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhẹ khó bắt, huyết áp

không đo được.

1.1.3.2 Xuất huyết nặng

Chảy máu mũi nhiều, rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và/hoặc phần mềm,

xuất huyết đường tiêu hóa hoặc xuất huyết nội tạng. Các biểu hiện xuất huyết này

ảnh hưởng đến sinh hiệu, DTHC và đòi hỏi có can thiệp thích hợp.

1.1.3.3 Tổn thương tạng nặng

Gan: tổn thương gan nặng với AST, ALT ≥ 1000 U/L.

Thận: suy thận cấp.

Hệ thần kinh trung ương: rối loạn tri giác.

Tim: viêm cơ tim, suy tim,

Suy chức năng các cơ quan khác.

1.2. Chẩn đoán phân biệt

Biểu hiện của bệnh SXHD nhẹ và nặng có thể giống với một số bệnh lý nhiễm

trùng hoặc không nhiễm trùng, cần chẩn đoán phân biệt:

74

Các tình trạng nhiễm siêu vi khác như hội chứng giống cúm (ILI), ...

Bệnh sốt rét hoặc bệnh thương hàn, bệnh lao trong giai đọan đầu.

Tình trạng sốc cần phân biệt với sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết tối cấp do

Não mô cầu.

Những bất thường huyết học như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu cần phân biệt với

bệnh lý huyết học như bạch cầu cấp, các bệnh lý xuất huyết giảm tiều cầu khác.

Biểu hiện đau bụng trong giai đoạn nặng cần phân biệt với viêm ruột thừa, viêm

túi mật, viêm đường mật.

1.3. Xét nghiệm cận lâm sàng khẳng định nhiễm siêu vi Dengue:

1.3.1 Xác định hiện diện của siêu vi và các thành phần của siêu vi

Cấy phân lập siêu vi trong máu: thực hiện trong 3 ngày đầu của bệnh.

RT-PCR thực hiện trong 5 ngày đầu của bệnh.

Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh với test nhanh hoặc kỹ thuật

ELISA.

1.3.2 Tìm đáp ứng huyết thanh học

Huyết thanh kép: mẫu lần đầu làm vào ngày 1-5 của bệnh, lần thứ hai vào ngày

10- 14 của bệnh: có chuyển đổi huyết thanh hoặc tăng hiệu giá kháng thể gấp 4

lần (làm bằng kỹ thuật ELISA, hoặc HIA).

Tìm kháng thể IgM (nhiễm trùng mới) từ ngày thứ 5 trở đi với kỹ thuật MAC

ELISA.

Tìm kháng thể IgG (nhiễm trùng cũ) từ ngày thứ 5 của bệnh với ELISA hoặc

HIA.

II. ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu.

2.1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị chính: bù nước, điện giải và hạ nhiệt.

Cần xác định ngày bệnh, cần phân độ chính xác và theo dõi diễn tiến để điều

chỉnh cách xử trí.

2.2. Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo: có thể điều trị ngọai trú

2.2.1 Hạ sốt

75

Paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-

6 giờ. (đường uống hoặc nhét hậu môn). Tổng liều paracetamol không quá

60mg/kg cân nặng/24h. Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin,

ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.

Nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.

2.2.2 Bù dịch sớm bằng đường uống:

Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội,

nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.

2.2.3 Lưu ý các cơ địa đặc biệt : phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì,

người cao tuổi; bệnh nhân có bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen

phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ

sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.

2.3. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Nhập viện điều trị nội trú. Điều trị như SXH-D.

Một số trường hợp có chỉ định truyền dịch bù nước:

Không uống được, nôn ói nhiều.

Có dấu hiệu mất nước.

Lừ đừ.

Dung tích hồng cầu tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.

Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%. (xem Sơ đồ truyền dịch trong

sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo). Có thể xem xét ngưng dịch truyền

khi hết nôn ói, ăn uống được, DTHC đã cải thiện.

2.4. Sốt xuất huyết Dengue nặng

Nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực hoặc phòng bệnh nặng hoặc.

Cân bệnh nhân. Hiệu chỉnh theo cân nặng lý tưởng dựa vào BMI nếu bệnh nhân

béo phì.

2.4.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

2.4.1.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em:

(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở trẻ em).

76

Thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung

dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ. Đánh giá lại

tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại DTHC:

Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹp, mạch quay rõ

và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền

xuống 10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống

7,5ml/kg/giờ truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg /giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg/giờ,

truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và DTHC.

Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết

áp hạ hay kẹp, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân

tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg /giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:

Nếu sốc cải thiện, DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống

10 ml/kg/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu tình trạng sinh hiệu tiếp

tục cải thiện và DTHC giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống

7,5 ml/kg /giờ, và nếu ổn định hơn thì chuyển truyền tĩnh mạch dung

dịch điện giải 5ml/kg/giờ truyền trong 2-3 giờ.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để

quyết định cách thức xử trí.

Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn

trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và

xem xét chỉ định truyền máu.

2.4.1.2 Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em

(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD nặng ở trẻ em).

Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.

Cho thở oxy.

Truyền dịch trong trường hợp bệnh nhân chưa được xử trí chống sốc:

Trường hợp sốc sâu (nhập viện muộn, M=0, HA=0 kéo dài) bơm trực

tiếp Lactate Ringer hoặc dung dịch cao phân tử 15-20ml/kg trong 15-30

phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử với tốc độ 10

ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu. Sau đó đánh giá lại người bệnh,

có 2 khả năng xảy ra:

77

Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹp, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ .

Nếu tiếp tục đáp ứng tốt, xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue (phần

2.4.1.1.a).

Nếu mạch vẫn nhanh, huyết áp còn kẹp (chưa cải thiện): Truyền dung dịch

cao phân tử 15 ml/kg /giờ, sau đó xử trí tình huống sử dụng đại phân tử nêu

ở phần trên (phần 2.4.1.1.b). Xem xét đo CVP để có phương hướng xử trí.

Trường hợp hiệu áp ≤10mmHg: truyền tĩnh mạch dung dịch cao phân tử

với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng trong vòng 60 phút đầu, và sau đó đánh

giá lại người bệnh (như phần trên).

2.4.1.3. Sốc sốt xuất huyết Dengue ở người lớn

(Xem sơ đồ truyền dịch trong SXHD ở người lớn)

Cho bệnh nhân nằm đầu thấp.

Cho thở oxy.

Truyền dịch:

Khởi phát với dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương

với vận tốc 15 ml/kg trong vòng 1giờ. Đánh giá lại người bệnh, có thể có

các tình huống sau:

Nếu có cãi thiện: mạch rõ, huyết áp hết kẹp, đầu chi ấm lại, giảm vận tốc

Lactat Ringer hoặc dung dịch mặn đẳng trương 10ml/kg trong một giờ. Nếu

tiếp tục cãi thiện, giảm tiếp dịch truyền 6ml/kg/giờ trong 3-4 h, rồi

3ml/kg /giờ trong 7 – 8 giờ, rồi 1,5ml/kg trong những giờ còn lại sao cho

đạt đủ 24 giờ truyền dịch.

Nếu không cãi thiện: mạch nhanh, huyết áp còn kẹp hoặc huyết áp vẫn thấp,

đầu chi còn mát: Truyền dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có cãi

thiện thì xử trí tình huống sử dụng sử dụng Lactat Ringer như nêu ở phần

trên (phần a).

Nếu trong quá trình đang truyền Lactat Ringer mà bệnh nhân tái sốc: dùng

trở lại dung dịch cao phân tử 10 ml/kg /giờ, và có thể lập lại 1 giờ tiếp theo

đó. Nếu bệnh nhân cãi thiện được, quay trở lại cách dùng dung dịch tinh thể

như ở phần b, với vận tốc dịch truyền bằng với vận tốc cũ trước khi bệnh

nhân vào tái sốc.

78

Nếu sau khi truyền đại phân tử liên tục mà không cãi thiện, nên đo CVP và

dựa vào Hct để có hướng xử trí. Nếu CVP cao (>12cm H2O) và Hct không

thay đổi, thì dùng vận mạch. Nếu CVP thấp (< 5cm H2O) và Hct thấp , nên

xem xét khả năng xuất huyết và xử trí xuất huyết (phần 2.4.2).

2.4.3.2. Những lưu ý khi truyền dịch

Khi đã sử dụng đại phân tử mà không đáp ứng, đặt catheter đo CVP, test dịch

truyền (nếu cần) đánh giá tình trạng thiếu hoặc đủ dịch. Nếu đủ dịch, sử dụng

dopamine liều 5-10 g/kg/phút. Nếu huyết áp chưa cải thiện thì phối hợp

dobutamine 5-10 g/kg/phút.

Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường trong

nhiều giờ liên tiếp và/hoặc bệnh nhân tiểu nhiều và thời gian truyền dịch đã đủ 24

tiếng. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi bệnh nhân đã bù đủ dịch

trong thời gian quy định và Hct đã ở ở mức ổn định.

Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì

điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần tổng kết số lượng dịch

đã được truyền từ tuyến trước để tính lượng dịch sắp đưa vào.

Trong trường hợp Hct còn cao hoặc tăng thêm mà huyết động không ổn định thì

xem xét chống sốc trở lại. Nếu huyết động ổn định, thì theo dõi sát lâm sàng để có

hướng xử trí phù hợp.

Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch

(biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và Hct giảm). Để tránh quá tải tuần

hòan, dùng lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg/lần (có thề lập lại nhiều lần) dùng uống

hoặc TB. Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp hoặc suy tim do quá tải và điều

trị thích hợp.

Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹp nhưng chi ấm mạch

chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi

tại phòng cấp cứu.

Chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu

thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan

chuyển hóa.

79

Trường hợp transaminase tăng đơn thuần không phải là chống chỉ định dùng

Lactat Ringer. Thận trọng khi dùng Lactat Ringer trong trường hợp suy gan cấp.

Nếu huyết áp kẹp, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt

các nguyên nhân sau:

Hạ đường huyết.

Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.

Xuất huyết nội.

Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.

2.4.2 Điều trị xuất huyết nặng

2.4.2.1 Tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.

Hạn chế cử động, tránh chấn thương gây chảy máu, không tiêm bắp gây khối

máu tụ, hạn chế làm những thủ thuật . Nếu đặt CVC, chọn những vị trí có thể dễ

cầm máu nếu bị xuất huyết.

2.4.2.2 Truyền máu và các chế phẩm máu

Truyền hồng cầu lắng trong trường hợp: sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không

cải thiện, DTHC giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).

Liều dùng: 10ml/kg. Vận tốc truyền tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng.

Truyền tiểu cầu khi: khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 kèm

theo xuất huyết nặng. Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm3 nhưng chưa có xuất

huyết, có thể xem xét truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.

Liều dùng: 1 khối TC/10kg, truyền nhanh tránh kết chụm tiểu cầu, kiểm tra TC

sau 1 giờ, 24 giờ sau truyền.

Huyết tương tươi: (chứa đầy đủ yếu tố đông máu) Dùng khi BN có RLĐM (XH

nặng, PT/APTT kéo dài), liều: 10-15ml/kg, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên

lâm sàng và XN đông máu).

Kết tủa lạnh (giàu yếu tố Fibrinogen): Chỉ định dùng khi Fibrinogen<1g/l + XH

nặng. Liều: 8-10 khối, lặp lại sau 24giờ nếu cần (dựa trên lâm sàng và

Fibrinogen).

2.4.2.3 Trường hợp có xuất huyết tiêu hóa trên nặng:

Dùng ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton TM.

80

Nếu nghi ngờ xuất huyết từ ổ loét dạ dày không đáp ứng với điều trị nội khoa, nên

hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa để xử trí cầm máu.

2.4.2.4 Trường hợp có xuất huyết từ mũi và hầu họng: đặt mèche mũi theo hướng

dẫn của chuyên khoa Tai mũi họng.

2.4.3. Điều trị suy tạng nặng

2.4.3.1 Suy gan cấp: không có điều trị đặc hiệu, chỉ xử trí những rối loạn sinh học

có thể do ảnh hưởng đến tổn thương gan hoặc do suy gan đưa đến.

Kiểm soát, duy trì đường huyết 80-120mg%.

Hạn chế dùng paracetamol.

2.4.3.2 Suy thận cấp:

Điều trị bảo tồn và lọc máu khi có chỉ định.

2.4.3.3 Tổn thương thần kinh trung ương: chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg

TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC.

2.4.3.4 Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh

giá thể tích tuần hoàn.

2.4.3.5 Suy hô hấp do quá tải dịch:

Do quá tải tuần hoàn: Thở oxy hoăc thở CPAP, xem xét dùng lơi tiểu và điều

chỉnh tốc độ dịch truyền tùy thuộc lâm sàng.

Do chèn ép vì tràn dịch màng bụng, màng phổi: cho người bệnh thở NCPAP

trước. Nếu tình trạng hô hấp không cải thiện, thực hiện đo áp lực bàng quang, nếu

>25cm H2O xem xét chỉ định chọc tháo dịch màng bụng.

2.4.4 Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc

Giữ ấm.

Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 30 phút-60 phút một

lần. Đo DTHC mỗi 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó mỗi 4 giờ hoặc

6 giờ nếu tình trạng sốc ổn định. Kiểm tra DTHC tùy thuộc vào tình trạng lâm

sàng. Tình trạng sốc được theo dõi tối thiểu là 24 giờ, có thể kéo dài đến 48giờ

hoặc hơn.

Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ. Đo lượng nước tiểu mỗi 8 – 12 giờ.

Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.

81

Theo dõi tình trạng xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết những nơi

tiêm chích, hoặc làm phẩu thuật. Đánh giá mức độ nặng của các biểu hiện xuất

huyết để xử trí thích hợp.

2.5. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:

Lâm sàng ổn, sinh hiệu ổn định > 48 giờ.

Tiểu cầu > 50 000/mm3.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị , Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 2009.

2. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. WHO

2009, 2012.

3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue, Bộ Y Tế 2011.

4. Handbook for Clinical management of Dengue WHO-TDR, 2012.

5. http://www.drugs.com/pro/lactated-ringers.html .

6. http://nidqc.org.vn/duocthu/698/ .

82

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SXH-DCÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

83

SXH-D cảnh báo có chỉ định truyền dịch

RL hoặc NaCl 0,9%6-7 ml/kg/giờ trong 1-3 giờ

Cải thiện(Hct giảm, M ổn, HA ổn, nước tiểu

nhiều)

Không cải thiện(Hct tăng, M nhanh, HA hạ hoặc

kẹp, nước tiểu ít)

RL hoặc NaCl 0,9%5 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

Cải thiện

RL hoặc NaCl 0,9%3 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

Cải thiện

NGỪNG TRUYỀN DỊCH(không quá 48 giờ)

CPT 15-20 ml/kg/giờTheo sốc SXH-D

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D Ở TRẺ EM

84

Truyền NaCl 0,9% hoặc RLTốc độ 3 ml/kg/giờ trong 4-6 giờ

Ngừng truyền dịch khi HA, mạch, Hct bình thường, tiểu

nhiều

Truyền NaCl 0,9% hoặc RLTốc độ 7,5 ml/kg/giờ trong

1-2 giờ

Cải thiện

Truyền NaCl 0,9% hoặc RLTốc độ 5 ml/kg/giờ trong 4-5 giờ

Cải thiện

CPT 10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

CPT 10-20 ml/kg/giờ đo CVP

Cải thiện Không cải thiện

CPT 5-7,5 ml/kg/giờ hoặc NaCl 0,9%, RL7,5-10 ml/kg/giờ trong 2-3 giờ

Cải thiện

Hct giảm dù còn trên

35%Truyền máu 10ml/kg/giờ

Hct tăngTiếp tục

truyền CPT

Cải thiện Không cải thiệnHA hạ hoặc kẹp, mạch nhanh, lượng nước

tiểu giảm, Hct tăng cao

Truyền NaCl 0,9% hoặc RLTốc độ 10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

Cải thiện

CPT 15-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ

Cải thiện Không cải thiện

SỐCMạch nhanh, HA kẹp, lượng nước tiểu

giảm

Truyền tĩnh mạch ban đầu NaCl 0,9% hoặc RL

Tốc độ 15-20 ml/kg/giờ trong 1 giờ

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D NẶNG Ở TRẺ EM

85

Sốc SXH-D nặngM=0, HA=0

Dung dịch cao phân tử15 ml/kg/giờ

Cải thiện(Hct giảm, M ổn, HA ổn, nước tiểu

nhiều)

Không cải thiện(Hct còn cao, M nhanh, HA tiếp

tục thấp hoặc kẹp,

Dung dịch cao phân tử 10 ml/kg/giờ

Cải thiện

Lactat Ringer 10 ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

Cải thiện

Điều trị như phác đồ SXH D có sốc

CPT 15 ml/kg/giờXem xét đo CVP, Đánh giá lại Hct

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC SXH-D NGƯỜI LỚN

86

SỐC

RL15 ml/kg/giờ trong 1 giờ

RL10 ml/kg/giờ trong 1giờ

Cải thiện

CPT 10 ml/kg trong 1 giờ

Cải thiện Không cải thiện lần 1

RL 6 ml/kg/giờ trong 3-4giờ (1)

Cải thiện

RL3 ml/kg/giờ trong 5-12giờ

(2)

Cải thiện

RL 1,5 ml/kg/giờ trong 13-24giờ (3)

NGỪNG TRUYỀN DỊCHM rõ, HA rõ, Hct giảm, nước

tiểu bình thường

Không cải thiện lần 2Sau CPT lần 1± sau RL

(1), (2) hoặc (3)

CPT 10ml/kg trong 1 giờĐo CVP và Hct

CVP cao (>12cm nước), Hct không đổi

CVP thấp < 5cm nước

Vận mạchDuy trì tốc độ dịch

truyền trước khi dùng CPT là RL (1),

(2) hay (3)

Hct còn 35%(*) truyền máuHct hoặc không đổi RL theo CVP

(*) Truyền máu khi M tăng, HA kẹp hoặc thấp, chi mát dù Hct ≥ 35%, có hoặc không có xuất huyết trên lâm sàng

VIÊ PHỔI DO VIRUS CÚM GIA CÂM (A/H5N1, A/H7N9)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Người bệnh sống ở vùng có gia cầm (gà, vịt), chim bị nhiễm virus hoặc có tiếp

xúc gần với người nghi bị cúm A/H5N1, A/H7N9. Đặc biệt, những người làm thịt gà,

vịt bệnh hoặc nuôi gà, chim có nguy cơ cao.

I.1.2. Lâm sàng:

Sốt cao liên tục, có thể rét run.

Ho.

Khó thở, hụt hơi, tím tái.

Phổi có thể có ran nổ, ran ngáy.

I.1.3. Xét nghiệm:

X quang phổi: đa số có tổn thương phổi.

Tổn thương lúc đầu là hình ảnh viêm phổi kẽ khu trú một bên, tập trung giống

như viêm phổi thùy nhưng ranh giới không rõ, sau đó tiến triển nhanh, lan tỏa sang

cả hai bên, vì vậy cần chụp X quang phổi hàng ngày.

Xét nghiệm máu:

Công thức máu:

Số lượng bạch cầu thấp < 4.000/L và bạch cầu lymphô thường giảm <

1.000/L (CD4 giảm nhiều, tỷ lệ CD4/CD8 < 1).

Có thể giảm tiểu cầu.

Độ bão hòa oxy (SpO2) giảm < 90%.

Khí máu: có tình trạng giảm oxy máu khi bệnh tiến triển nặng:

PaO2 giảm (< 85mmHg), có thể giảm nhanh (dưới 60mmHg).

pH máu thường giảm (trường hợp nặng).

Tỷ lệ PaO2/ FiO2 < 300 khi có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)

ALT, AST tăng cao.

87

I.2. Chẩn đoán xác định

Phát hiện RNA virus bằng kỹ thuật RT-PCR và/hoặc phân lập virus cúm A/H5,

H7 từ các bệnh phẩm: phết mũi, phết họng, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản.

I.3. Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh cảnh lâm sàng do vi rút cúm A/H5N1 gây ra chủ yếu là hội chứng nguy

kịch hô hấp cấp với tỉ lệ tử vong cao, vì vậy cần phải phân biệt với các trường hợp

sau:

Viêm phổi nặng do vi khuẩn.

Viêm phổi nặng do virus khác (cúm A/H1N1 có biến chứng, MERS-CoV...): chủ

yếu dựa vào yếu tố dịch tễ sống hoặc đi đến vùng đang có dịch bệnh xảy ra.

Cúm A/H5N1 A/H7N9 MERS-CoV

Nguồn lây Người à người Gia cầm, chim

à người

Gia cầm, chim (Trung quốc) à người

Người , lạc đà (Trung đông) à người

Đường lây Tiếp xúc gần, trực tiếp qua hô hấp và trung gian bàn tay

Triệu chứng HC giống cúm

Sốt, hoViêm phổi diễn tiến nhanh

Sốt, hoViêm phổi diễn tiến nhanh

Sốt, hoViêm phổi diễn tiến nhanh Tiêu chảy, Suy thận

Độ nặng Đa số nhẹ

Đa số nặng, biến chứngTử vong: 50%

Đa số nặng, biến chứng Tử vong: 20%-30%

Đa số nặng, biến chứng Tử vong: 30%

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nguyên tắc chung

Bệnh truyền nhiễm nhóm A, người bệnh nghi ngờ phải được nhập viện, cách ly

ngay và báo dịch theo quy định.

Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt.

Hồi sức hô hấp.

Điều trị suy tạng ( nếu có)

II.2. Điều trị suy hô hấp

88

II.2.1. Làm thông đường thở, bệnh nhân nằm đầu cao 300-45 0

II.2.2. Cung cấp oxy:

Chỉ định: tăng công thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ) và/hoặc SpO2 < 95%

với khí trời.

Thở oxy:

Qua gọng mũi (prongs) hoặc qua ống thông mũi: 1 – 5 L/phút.

Qua mặt nạ (mask): 6 – 10 L/phút tùy theo tuổi.

Thở CPAP/NCPAP khi:

Thở oxy qua mask hay qua mũi nhưng tình trạng bệnh nhân không cải thiện.

Vẫn tím tái, kích thích, vật vã.

SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg.

Bắt đầu với áp lực 5 cmH2O, sau đó tăng dần, tối đa 10 cmH2O (tùy theo tuổi).

Nên đặt ống thông dạ dày để tránh chướng bụng.

Đặt nội khí quản thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi thở CPAP/NCPAP

không cải thiện tình trạng suy hô hấp.

II.3. Điều trị đặc hiệu

II.3.1. Kháng virus: Oseltamivir (Tamiflu)

Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

< 15 kg: 30 mg x 2

lần/ngày.

16 – 23 kg: 45 mg x 2

lần/ngày.

24 – 40 kg: 60 mg x 2

lần/ngày.

Người lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75 mg x 2 lần/ngày.

Thời gian điều trị trung bình là 7 ngày cho cúm H5N1 (trong trường hợp nặng,

xem xét khả năng kéo dài điều trị đến 10 ngày).

Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều lượng cho phù hợp.

II.3.2. Kháng sinh

Điều trị kháng sinh thích hợp khi nghi ngờ có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ

viêm phổi do vi khuẩn.

89

II.4. Điều trị hỗ trợ khác

Điều chỉnh nước - điện giải, thăng bằng kiềm - toan.

Khi có suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy tạng.

Có thể sử dụng corticosteroid cho những ca nặng, giai đoạn tiến triển.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN

Hết sốt 7 ngày.

Tình trạng lâm sàng ổn định.

Xét nghiệm PCR cúm /phết mũi họng âm tính.

IV. PHONG LÂY NHIỄM

IV.1. Nguyên tắc

Thực hiện các biện pháp cách ly và phòng chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt.

IV.2. Tổ chức khu vực cách ly

Hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực cách ly.

Thay giày dép; rửa, sát khuẩn tay trước khi vào, và sau khi ra khỏi phòng cách

ly.

IV.3. Phòng ngừa cho người bệnh và khách đến thăm

Phát hiện sớm và cách ly buồng riêng ngay những người nghi ngờ mắc bệnh.

Người bệnh đã xác định bệnh được xếp phòng riêng, không xếp chung phòng với

người nghi ngờ mắc bệnh.

Tất cả người bệnh phải đeo khẩu trang tiêu chuẩn.

Người bệnh cần được chụp X quang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa tại

giường.

Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu vực cách ly. Trong trường hợp cần

thiết phải chăm sóc người bệnh, thân nhân phải được hướng dẫn và áp dụng các

biện pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.

IV.4. Phòng ngừa cho nhân viên y tế

Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly luôn luôn thực hiện đầy đủ, bảo đảm an toàn các

biện pháp phòng lây nhiễm khi tiếp xúc với người bệnh, bệnh phẩm, …

90

Giám sát nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc người bệnh, thông báo ngay về trung

tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ y tế những trường hợp nghi ngờ và mắc.

IV.5. Xử lý người bệnh tử vong: theo quy định bệnh truyền nhiễm nhóm A

Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ, phải khử khuẩn bằng các hóa

chất: cloramin B, formalin. Chuyển đến nơi chôn cất hay hỏa táng bằng xe riêng

và đảm bảo đúng qui trình phòng lây nhiễm.

Trong 24 giờ sau tử vong, phải hỏa táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hỏa táng.

IV.6. dự phòng bằng thuốc kháng virus:

Đối tượng: nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm

cúm A/H5N1, A/H7N9, MERSCoV không sử dụng hoặc sử dụng không đúng

cách các phương tiện bảo hộ lao động.

Liều dùng: Oseltamivir 75mg, 1 viên/ ngày × 7 ngày.

91

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÚM A/H5N1

Không CóCó yếu tố dịch tễ trong vòng 2 tuần:- Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh (ăn tiết

canh, giết mổ gia cầm, buôn bán, vậnchuyển gia cầm...)

- Tiếp xúc với bệnh nhân cúm hoặc chếtvì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.

Công thức máu+ X quang phổi

- Bạch cầu bìnhthường hoặc giảm

- Xquang phổi cótổn thương

- Cách ly/phòng hộ cánhân

- Xét nghiệm nhanh tìm H5N1

- Ngoáy mũi họng làmPCR

- Cấy máu, AST/ALT/CD4- Thuốc kháng virus- Kháng sinh và corticoidtheo phác đồ

SpO2 <92%PaO2 <65mmHg

Thở oxy và hỗ trợ hôhấp theo phác đồ

Ở trong vùng có dịch cúm gia cầmSốt + Ho

Có thể đã nhiễm cúm A (H5N1)

- Cách ly/phòng hộ cánhân

- Ngoáy mũi họng làmPCR

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

PCR (-)Hết triệu chứng

lâm sàng

Ra viện

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

Ít nghi ngờnhiễm cúm A (H5N1)

Ra viện

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

Không CóCó yếu tố dịch tễ trong vòng 2 tuần:- Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh (ăn tiết

canh, giết mổ gia cầm, buôn bán, vậnchuyển gia cầm...)

- Tiếp xúc với bệnh nhân cúm hoặc chếtvì viêm phổi chưa rõ nguyên nhân.

Công thức máu+ X quang phổi

- Bạch cầu bìnhthường hoặc giảm

- Xquang phổi cótổn thương

- Cách ly/phòng hộ cánhân

- Xét nghiệm nhanh tìm H5N1

- Ngoáy mũi họng làmPCR

- Cấy máu, AST/ALT/CD4- Thuốc kháng virus- Kháng sinh và corticoidtheo phác đồ

SpO2 <92%PaO2 <65mmHg

Thở oxy và hỗ trợ hôhấp theo phác đồ

Ở trong vùng có dịch cúm gia cầmSốt + Ho

Có thể đã nhiễm cúm A (H5N1)

- Cách ly/phòng hộ cánhân

- Ngoáy mũi họng làmPCR

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

PCR (-)Hết triệu chứng

lâm sàng

Ra viện

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

Có thể đã nhiễm cúm A (H5N1)

- Cách ly/phòng hộ cánhân

- Ngoáy mũi họng làmPCR

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

PCR (-)Hết triệu chứng

lâm sàng

Ra viện

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

Ít nghi ngờnhiễm cúm A (H5N1)

Ra viện

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

Ít nghi ngờnhiễm cúm A (H5N1)

Ra viện

- Điều trị nhiễm trùnghô hấp trên

- Theo dõi 72 giờ- Xét nghiệm lại côngthức máu và X quangphổi hàng ngày

- Bạch cầu bìnhthường hoặc cao

- Xquang phổi bìnhthường

92

Điều trị nhiễm trùng hô hấp trên

Theo dõi 72hXét nghiệm lại công thức máu và Xquang

phổi hàng ngày

SpO2 <95%

CÚM

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ::

I.1.1. Dịch tễ:

Sống hoặc đến từ khu vực có bệnh cúm lưu hành hoặc có tiếp xúc trực tiếp với

bệnh nhân cúm.

I.1.2. Lâm sàng có hội chứng Cúm:

Sốt, thường trên 38oC.

Đau nhức cơ toàn thân.

Biểu hiện về hô hấp như đau họng, hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi, ho, khó thở.

I.1.3. Cận lâm sàng:

Công thức máu bạch cầu bình thường hoặc giảm.

Hình ảnh chụp X-quang phổi bình thường hoặc có tổn thương thâm nhiễm lan tỏa

ở phổi.

I.2. Chẩn đoán xác định:

Phát hiện RNA virus bằng kỹ thuật RT-PCR và/hoặc phân lập virus cúm

A/H1,H3,B từ các bệnh phẩm: phết mũi, phết họng, dịch tỵ hầu, dịch rửa phế quản.

I.3. Chẩn đoán mức độ bệnh:

I.3.1. Cúm chưa có biến chứng:

Lâm sàng có biểu hiện hội chứng cúm đơn thuần.

I.3.2. Cúm có biến chứng (cúm nặng):

Lâm sàng nghi ngờ hoặc xác định kèm theo một trong các biểu hiện sau:

Có tổn thương phổi với biểu hiện suy hô hấp trên lâm sàng (thở nhanh, khó thở,

SpO2 giảm, PaO2 giảm) và/hoặc:

Có các biến chứng thứ phát như viêm xoang, viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn,

sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng.

Có các dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính kèm theo (bệnh phổi, bệnh

gan, suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch, bệnh về máu).

93

I.4. Các đối tượng nguy cơ dễ có biến chứng khi mắc cúm:

Trẻ em: dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng, béo phì, hen phế quản hoặc bị suy giảm

miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải .

Người già trên 65 tuổi.

Phụ nữ có thai.

Người lớn mắc các bệnh mạn tính (như đã nêu trên).

Suy giảm miễn dịch (bệnh nhân đang điều trị thuốc chống ung thư, corticoides

kéo dài, HIV/AIDS).

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nguyên tắc chung

Cách ly y tế và báo dịch theo quy định.

Đánh giá tình trạng bệnh nhân và phân loại mức độ bệnh để xử trí phù hợp.

Dùng thuốc kháng virus càng sớm càng tốt khi có chỉ định.

Hạn chế chuyển tuyến.

II.2 Xử trí theo mức độ bệnh:

Nhập viện điều trị:

Cúm có biến chứng.

Cúm có kèm theo các yếu tố nguy cơ.

Điều trị ngoại trú:

Cúm chưa biến chứng.

Nếu triệu chứng nặng lên hoặc người bệnh lo lắng về tình trạng sức khỏe nên

nhập viện.

II.3. Thuốc kháng virus

Chỉ định: Các trường hợp nhiễm cúm (nghi ngờ hoặc xác định) ở đối tượng có

yếu tố nguy cơ hoặc cúm có biến chứng.

Thuốc được sử dụng hiện nay là Oseltamivir (Tamiflu) hoặc Zanamivir.

II.3.1. Oseltamivir (Tamiflu):

Liều lượng:

Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngàyTrẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:

94

≤ 15 kg: 30 mg x 2 lần/ngày> 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày> 23 kg đến 40 kg 60 mg x 2 lần/ngày> 40 kg 75 mg x 2 lần/ngày

Trẻ em < 12 tháng tuổi:0-1 tháng 2 mg/kg x 2 lần/ngày> 1 -3 tháng 2.5 mg/kg x 2 lần/ngày> 3-12tháng 3 mg/kg x 2 lần/ngày

Thời gian điều trị: 5 ngày.

II.3.2. Zanamivir:

Chỉ định: sử dụng trong các trường hợp không có Oseltamivir hoặc kháng với

Oseltamivir.

Chống chỉ định: bệnh nhân thở máy.

Cách dùng: hít định liều:

Người lớn và trẻ em > 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5 mg) x 2 lần/ngày

Trẻ em từ 5 - 7 tuổi: 10 mg (2 lần hít 5 mg) x 1 lần/ngày

II.4. Điều trị cúm biến chứng

Hỗ trợ hô hấp khi có suy hô hấp: thở oxy, thở CPAP hoặc thông khí nhân tạo tùy

từng trường hợp.

Phát hiện và điều trị sớm các trường hợp bội nhiễm vi khuẩn với kháng sinh thích

hợp.

Phát hiện và điều trị suy đa phủ tạng.

II.5. Điều trị hỗ trợ

Hạ sốt: Chỉ dùng Paracetamol khi sốt trên 38o5, không dùng thuốc nhóm

salicylate như aspirin để hạ sốt.

Đảm bảo cân bằng nước điện giải.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng hợp lý.

III. TIÊU CHUẨN RA VIỆN:

Hết sốt và hết các triệu chứng hô hấp trên 48 giờ (trừ ho).

Tình trạng lâm sàng ổn định.

95

Sau khi ra viện phải cách ly y tế tại nhà cho đến hết 7 ngày tính từ khi khởi phát

triệu chứng.

V. PHONG BỆNH:

V.1. Các biện pháp phòng bệnh chung

Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người bệnh nghi nhiễm cúm.

Tăng cường rửa tay.

Vệ sinh hô hấp khi ho khạc.

Tránh tập trung đông người khi có dịch xảy ra.

Tiêm phòng vắc xin cúm

Nên tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm.

Các nhóm có nguy cơ lây nhiễm cúm nên được tiêm phòng cúm là:

Nhân viên y tế.

Trẻ từ 6 tháng đến 8 tuổi.

Người có bệnh mạn tính (bệnh phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh, suy tim,

tiểu đường, suy giảm miễn dịch…).

Người trên 65 tuổi.

V.2. Dự phòng bằng thuốc kháng virus

Chỉ định: Những người thuộc nhóm nguy cơ cao dễ bị biến chứng nặng khi mắc

cúm có tiếp xúc gần với người bệnh được chẩn đoán xác định cúm.

Thuốc dự phòng: Oseltamivir. Liều lượng:

Người lớn và trẻ em > 13 tuổi: 75mg x 1 lần/ngàyTrẻ em ≥ 12 tháng đến ≤ 13 tuổi:

≤ 15 kg: 30 mg x 1 lần/ngày> 15 kg đến 23 kg: 45 mg x 1 lần/ngày> 23 kg đến 40 kg 60 mg x 1 lần/ngày> 40 kg 75 mg x 1 lần/ngày

Trẻ em <12 tháng < 3 tháng Không khuyến cáo trừ trường hợp được cân nhắc kỹ 3-5 tháng 20 mg x 1 lần/ ngày 6-11 tháng 25 mg x 1 lần/ ngày

96

Thời gian: 10 ngày.

97

VIÊM GAN SIÊU VI

Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu

vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2

loại:

VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan kéo

dài không quá 6 tháng.

VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan

kéo dài trên 6 tháng.

A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

Hiện nay, có nhiều loại siêu vi gây viêm gan nguyên phát, Bệnh viện Bệnh

nhiệt đới có thể xác định được HAV, HBV, HCV và HEV.

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

I.1.1. Dịch tễ

Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.

Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ

thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu

tiên của bệnh.

I.1.2. Lâm sàng:

Khoảng 70 - 80% bênh nhân không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng.

Bệnh nhân có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng sau :

Không sốt hoặc sốt nhẹ.

Mệt mỏi, uể oải.

Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.

Vàng mắt, vàng da, tiểu vàng.

Gan to và đau.

98

Nếu bệnh nặng, diễn tiến tối cấp, có thể rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm,

gan teo nhỏ…

I.1.3. Cận lâm sàng

AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng, gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn

bình thường (ULN). Thông thường, AST và ALT có thể tăng từ 5 - 10 lần, có khi

> 20 lần ULN.

I.2. Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần lượt như sau:

Trước tiên nên làm các xét nghiệm Anti-HAV IgM, Anti-HBc IgM và HBsAg

Anti-HAV IgM (+): VGSV A cấp.

Anti-HBc IgM (+): VGSV B cấp.

HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B cấp (có thể là

người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).

Sau đó, nếu HBsAg (-), Anti-HAV IgM (-) và Anti-HBc IgM (–), chẩn đoán tạm

thời là VGSV cấp không A - không B và làm tiếp Anti-HCV và Anti-HEV IgM.

Anti-HEV IgM (+): VGSV E cấp.

Anti-HCV (+) và có thêm bằng chứng về chuyển huyết thanh Anti-HCV

(-) sang (+) trong vòng 6 tháng thì kết luận là VGSV C cấp. Trường hợp

Anti-HCV (–), có thể làm lại xét nghiệm Anti-HCV sau 2 đến 4 tuần

hoặc HCV RNA hoặc HCV- Ag để xác định chẩn đoán.

II. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nghi ngờ VGSV cấp có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập

viện để theo dõi và điều trị:

Trụy tim mạch.

Rối loạn tri giác.

Rối loạn hô hấp.

Xuất huyết.

Nôn nhiều.

Không ăn uống được.

Sốt cao.

99

Vàng da niêm với bilirubin toàn phần tăng trên 10 lần giá trị bình thường.

AST hoặc ALT tăng cao trên 10 lần giá trị bình thường.

Cần loại trừ các bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm.

II.1. Chế độ ăn uống:

Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ.

Không bia rượu.

Không kiêng ăn thái quá. Nên ăn những thức ăn dễ tiêu hóa, khuyến khích bệnh

nhân ăn nhiều lần, mỗi lần một ít. Nên dùng bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, ăn

nhẹ vào chiều, tối.

II.2. Sử dụng thuốc

Hạn chế các loại thuốc có thể gây viêm gan nặng hơn, không dùng corticoid, cẩn

thận khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin, …

Vitamin K1: 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm < 60%.

Các loại thuốc: Silymarin, Biphenyl dimethyl dicarboxylat,...có tác dụng làm

giảm transaminases, cải thiện triệu chứng lâm sàng, có thể xem xét sử dụng.

Đối với VGSV B cấp diễn tiến nặng có biểu hiện bệnh não do gan, Bilirubin

>170ųmol/dL, INR >1,6 hoặc tối cấp (tình trạng nặng hơn, suy thận, hôn mê, xuất

huyết da niêm, gan teo,...cần chăm sóc hồi sức tích cực), xem xét dùng

Lamivudine (LAM) 100 mg/ngày hoặc Entecavir (ETV) 0,5 mg/ngày hoặc

Tenofovir (TDF) 300 mg/ngày.

Đối với VGSV C cấp: Peg-interferon (Peg-IFN) alfa 2a/2b hoặc interferon (IFN)

alfa.

Bắt đầu điều trị sau 8 tuần sau có triệu chứng đầu tiên hay sau 12 tuần mà

HCVRNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện (50 IU/ml).

Liều: Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5

mcg/kg/tuần.

Thời gian: 24 tuần.

II.3. Nghỉ ngơi

Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc nặng,

gắng sức làm cho bệnh diễn tiến phức tạp và kéo dài.

100

Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da-mắt và transaminases <

2 lần ULN.

Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai đoạn nghỉ

ngơi.

II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm

II.4.1. Về lâm sàng

Diễn tiến của vàng da - mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có

hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác…

II.4.2. Về xét nghiệm

AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần ULN, sau đó mỗi tháng một lần, ít

nhất trong 6 tháng.

Đối với VGSV B cấp, cần xét nghiệm thêm HBsAg, Anti-HBs, mỗi 3 tháng. Nếu

HBsAg (-), Anti-HBs (+), Anti-HBc IgM (-): bệnh nhân VGSV B cấp khỏi bệnh.

Đối với VGSV C cấp, cần xét nghiệm thêm HCV RNA mỗi 3 tháng trong 6 tháng

đầu.

Prothrombin trong các thể nặng.

Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.

B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠNCác siêu vi có thể gây VGSV mạn là: HBV, HCV, HDV, HEV và HGV. Tại

nước ta, hai loại siêu vi quan trọng thường gặp nhất là HBV và HCV.

I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH

I.1. Chẩn đoán

I.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV cấp

I.1.2. Lâm sàng

Chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải hoặc không có triệu chứng.

I.1.3. Cận lâm sàng

AST (SGOT), ALT (SGPT) gia tăng và kéo dài > 6 tháng.

HBsAg (+) và kéo dài > 6 tháng hoặc Anti-HBc IgG (+) hoặc Anti-HBc IgM ().

HBeAg (+) hoặc (-).

101

I.2. Điều trị

I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu: Cần đủ 2 tiêu chuẩn

Bệnh VGSV B mạn đang tiến triển với AST, ALT > 2 lần ULN liên tục hay từng

đợt kéo dài trên 6 tháng và/hoặc có bằng chứng gan đang tổn thương tiến triển,

tăng độ xơ hóa. Có thể dựa vào sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan (tăng trên 6

kPa giữa 2 lần đánh giá hoặc lần đầu >11 kPa), fibrotest, chỉ số xơ hóa, ...

Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

HBsAg (+), HBeAg (+) và HBV DNA (+) ≥ 105copies/ml (20.000 IU/ml)

Hoặc HBsAg (+), HBeAg () và HBV DNA (+) ≥ 104copies/ml (2.000

IU/ml).

Dựa vào sự tăng sinh của HBV và khả năng bị đột biến, để thuận tiện cho việc

điều trị, có thể chia ra làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn với HBeAg (+) và

VGSV B mạn với HBeAg ().

I.2.2. Phác đồ điều trị

I.2.2.1. Đối với bệnh nhân chưa điều trị bằng các thuốc ức chế HBV:

Thuốc: được chọn là TDF hoặc ETV (uống) hoặc Peg-IFN alfa 2a hoặc 2b

(tiêm).

Liều dùng:

TDF: 300 mg/ngày.

ETV: 0,5 mg/ngày (uống trước bữa ăn 1 giờ hoặc sau khi ăn 2 giờ).

Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần hoặc Peg-IFN alfa 2b 1,5cmg/kg/tuần,

tiêm dưới da bụng, trong 48 tuần. Ưu tiên dùng nhóm thuốc này ở phụ

nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV DNA < 107IU/ml hoặc theo yêu cầu

của bệnh nhân.

Trước khi điều trị với Peg IFN, cần làm các xét nghiệm tầm soát các bệnh lý,

cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc chống chỉ định điều trị: công thức

máu, đường huyết, creatinnin/máu, Taux de prothrombin, Albumin/máu ANA,

T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử thai, HIV,...

I.2.2.2. Bệnh nhân đang điều trị thuốc Nucleos(t)ide analogues (NAs):

Nếu xảy ra một trong các trường hợp sau (khi đã kiểm tra sự tuân thủ điều trị

của bệnh nhân và độ tin cậy của xét nghiệm):

102

Không đáp ứng siêu vi: HBV DNA giảm < 1log10 sau 12 tuần hoặc HBVDNA

giảm < 2log10 sau 24 tuần điều trị.

Đáp ứng siêu vi một phần: HBV DNA vẫn trên ngưỡng phát hiện sau 6 tháng

điều trị với LAM, ADV hoặc sau 12 tháng điều trị với ETV, TDF.

Bùng phát siêu vi: HBV DNA tăng > 1log10 so với trị số thấp nhất.

Đang điều trị với LAM và/hoặc Adefovir (ADV): chuyển sang LAM +

TDF.

Đang điều trị với ETV, TDF đơn thuần, ghi nhận bùng phát siêu vi:

Tiếp tục điều trị

và kiểm tra sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong 1-3 tháng.

Sau đó, kiểm tra lại nồng độ HBV DNA với xét nghiệm PCR có độ nhạy cao,

nếu xác định bùng phát siêu vi thì đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc điều trị.

Đang điều trị với TDF: phối hợp với LAM hoặc ETV hoặc FTC

(Emtricitabine 200mg/ngày).

Đang điều trị với ETV: đổi sang TDF.

Đang điều trị phối hợp TDF + LAM hoặc ETV + ADV, ghi nhận bùng

phát siêu vi: chuyển sang TDF + ETV.

1.2.2.3. Thời gian điều trị các thuốc NAs:

VGSV B mạn tính có HBeAg (+ ): thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng. Có thể

xem xét ngưng thuốc sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV

DNA < 15 IU/ml (khoảng 80 copies/ml).

VGSV B mạn tính có HBeAg ( ): xem xét ngưng thuốc khi HBV DNA dưới

ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng. Vì bệnh

rất dễ bị tái phát sau khi ngưng thuốc nên có thể tiếp tục điều trị đến khi mất

HBsAg.

Cần theo dõi tái phát sau ngừng thuốc qua tái khám định kỳ, xét nghiệm

transaminase và định lượng HBV DNA hay khi có biểu hiện bệnh lý.

Các trường hợp thất bại điều trị với NAs, nếu có điều kiện, nên xác định đột biến

kháng thuốc bằng giải trình tự gen.

I.2.2.4. Điều trị VGSV B mạn trên một số cơ địa đặc biệt:

103

VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu ALT tăng và nồng độ HBV DNA trên

ngưỡng phát hiện, có thể dùng thuốc uống hoặc thuốc tiêm. Trong trường hợp

dùng IFN alfa, có thể sử dụng 5 MIU/ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm

dưới da từ 6-12 tháng.

VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù:

Nên dùng TDF, ETV hoặc LAM + ADV. Chống chỉ định sử dụng IFN/Peg-IFN.

Trẻ < 12 tuổi: LAM 3 mg/kg/ngày, không vượt quá 100 mg/ngày hoặc IFN alfa

2a 6 MIU/m2 (không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần. Từ tháng 3/2014, FDA Mỹ

chấp thuận sử dụng Entercavir (dạng uống) cho trẻ em ≥ 2 tuổi .

Trẻ ≥ 12 tuổi: có thể xem xét điều trị với ADV (0,25 mg/kg/ngày, tối đa 10

mg/ngày), TDF (8 mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày).

Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 lần ULN, nồng độ HBV DNA cao (> 106

copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và

tuân thủ điều trị lâu dài, cần xem xét sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc

các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng virus.

Phụ nữ VGSV B mạn đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: nên tiếp tục

các thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như TDF). Thận trọng và

không khuyến cáo dùng tiếp LAM, ADV, ETV (bảng C của FDA). Chống chỉ

định dùng IFN/Peg-IFN cho phụ nữ có thai.

Trường hợp ung thư gan có HbsAg dương, nên xem xét điều trị bằng ETV hoặc

TDF lâu dài trước và/ hay sau khi điều trụ ung thư gan.

Đồng nhiễm HBV/HIV: tiêu chuẩn điều trị giống như đối với VGSV B mạn đơn

thuần như ngưỡng HBV DNA > 2.000IU/ml. Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng

HIV có TDF + LAM (hoặc FTC), không phụ thuộc vào số lượng CD4.

Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.

Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ ngơi,

tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.

I.2.3. Theo dõi

Trong thời gian điều trị:

Các triệu chứng lâm sàng.

104

Nếu điều trị với IFN/Peg-IFN cần lưu ý phát hiện, xử lý các tác dụng bất

lợi của thuốc.

Xét nghiệm: transaminase, creatinine, HBeAg, Anti-HBe, mỗi 3 tháng,

HBVDNA mỗi 3-6 tháng/lần. Xem xét làm HBsAg định lượng để đánh

giá, tiên lượng điều trị.

Sau khi ngưng điều trị

Các triệu chứng lâm sàng.

Xét nghiệm transaminase, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA mỗi 3

– 6 tháng để đánh giá tái phát.

Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan: công thức

máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho các trường

hợp nhiễm HBV mạn, trong quá trình điều trị hoặc sau điều trị VGSV B mạn với

các thuốc kháng virus. Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc

AFP tăng cao bất thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản

quang hoặc cộng hưởng từ bụng.

Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị.

I.3. Điều trị dự phòng

I.3.1. Dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con

Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HBV cần được tiêm chủng sau sinh với HBIG và vắc xin

ngừa HBV, tốt nhất trong vòng 12 giờ sau sanh.

Trường hợp mẹ bị nhiễm HBV với nồng độ cao (HBV DNA > 106 copies/ml)

hoặc HBeAg dương, cần được tư vấn và điều trị dự phòng lây truyền với

Tenofovir, từ tuần 28 của thai kỳ và duy trì 1-3 tháng sau sinh. Theo dõi sát mẹ

sau khi ngưng thuốc dự phòng vì có thể xuất hiện viêm gan bùng phát.

Có thể cho bé đã tiêm chủng sau sinh bú mẹ.

I.3.2. Dự phòng viêm gan siêu vi B bùng phát khi điều trị hóa trị liệu hoắc thuốc

ức chế miễn dịch (UCMD) cho người nhiễm HBV.

Tất cả BN nhiễm HBV khi bị hóa trị liệu hoặc điều trị UCMD đều có nguy cơ tái

hoạt HBV. Cần xét nghiệm HBsAg hoặc Anti-HBc IgG (nếu HBsAg âm) trước

105

điều trị UCMD, hóa trị liệu, để xác định tình trạng nhiễm HBV và xem xét điều

trị dự phòng VGSV B bùng phát bằng thuốc kháng virus (ETV, TDF hoặc LAM).

Thời gian: tiếp tục ít nhất 12 tháng sau khi ngưng trị liệu UCMD, hóa trị liệu.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN TÍNH

II.1. Chẩn đoán

II.1.1. Dịch tễ: giống như VGSV B mạn.

II.1.2. Lâm sàng: giống như VGSV B mạn.

II.1.3. Cận lâm sàng

AST/ALT gia tăng và kéo dài > 6 tháng.

Anti-HCV (+).

HCVRNA trên ngưỡng phát hiện (15 IU/ml).

Trước điều trị cần thực hiện các xét nghiệm:

Xác định Genotype.

Xét nghiệm đánh giá chức năng gan: Taux de prothrombin, INR; Albumin/máu,...

Xét nghiệm tầm soát các bệnh lý, cơ địa có thể ảnh hưởng kết quả điều trị hoặc

chống chỉ định điều trị: công thức máu, đường huyết, creatinnin/máu, độ lọc cầu

thận, ANA, T4/TSH, ECG, XQ phổi thẳng, siêu âm bụng, siêu âm tim, test thử

thai, HIV, HBsAg,...

Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan, hoặc Fibrotest, hoặc Fibroscan,

hoặc APRI, FIB-4).

Nên thực hiện xét nghiệm xác định SNP rs12979860 của gien IL28B nhằm giúp

tiên lượng kết quả điều trị.

II.2. Điều trị

II.2.1. Chỉ định điều trị: Bệnh nhân có các biểu hiện sau:

Anti-HCV (+).

HCV RNA trên ngưỡng phát hiện.

Gan còn bù (không báng bụng, prothrombin bình thường…).

2.2.2. Chống chỉ định:

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị.

Trẻ em < 3 tuổi và phụ nữ mang thai.

106

Có bệnh tự miễn.

Có bệnh tuyến giáp.

Có dấu hiệu suy nhược thần kinh, trầm cảm nặng.

Các bệnh nội khoa nặng không kiểm soát được: tăng huyết áp nặng, suy tim, bệnh

mạch vành, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn, ...

Xơ gan mất bù.

Tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.

Ghép tạng đặc.

Thận trọng: người > 70 tuổi , trẻ em 3-17 tuổi.

II.2.3. Phác đồ điều trị

Trước khi dùng thuốc, cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá

thành của phác đồ điều trị cho bệnh nhân và gia đình.

II.2.2.1. Phác đồ điều trị chuẩn

Peg-IFN alfa 2a/2b + Ribavirin (RBV).

VGSV C do HCV genotype 1, 4, 6:

Peg-IFN alfa 2a 180 mcg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV 15mg/kg/ngày.

Peg-IFN alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần, tiêm dưới da bụng + RBV

15mg/kg/ngày.

Thời gian dùng thuốc: 48 tuần hoặc dựa theo sơ đồ 1

107

Dương

VGSV C do HCV genotype 2,3:

Peg-IFN alfa 2a và 2b giống như trên.

Ribavirin 800 mg/ngày.

Thời gian dùng thuốc: 24 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 2. Nếu không đạt

RVR, thời gian điều trị nên là 48 tuần.

108

Sơ đồ 2: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh VGSV C genotype 2, 3

HCV RNA

Tuần 0 4 12

Âm(RVR)

Dương

Sơ đồ 1: Phác đồ điều trị theo đáp ứng vi rút ở người bệnh VGSV C genotype 1, 4, 6

Giảm< 2log10

Điều trị16 tuần *

Tuần0 124 24

HCV RNA Âm

(RVR)Dương

giảm < 2log

Dương (pEVR)giảm > 2log

Âm (cEVR)

Điều trị48 tuần

Điều trị72 tuần

Điều trị24 tuần

Điều trị24 tuần*

* Trước điều trị HCV RNA < 4 x 105 IU/ml. Trường hợp có biểu hiện xơ hóa và các bệnh kèm theo thì thời gian điều trị 48 tuần

Dương

Âm

Dương Ngưngđiều trị

Điều trị48 tuần

24

Âm

Ngưngđiều trị

DươngGiảm

> 2log10

Đánh giá đáp ứng vi rút

Điều trị với Peg IFN + RBV- Đáp ứng vi rút nhanh – RVR (Rapid Virological response)

HCV RNA âm sau 4 tuần điều trị.

- Đáp ứng vi rút sớm - EVR (Early Virological Response): Đánh giá sau 12 tuần điều trị* Đáp ứng sớm hoàn toàn (cEVR) HCV RNA âm. * Đáp ứng sớm một phần (pEVR): HCV RNA giảm > 2 log10 

- Đáp ứng khi kết thúc điều trị - ETR (End TreatmETV Response

HCV RNA âm khi kết thúc điều trị

- Đáp ứng vi rút bền vững - SVR (Sustained Virological Response)

HCV RNA âm 24 tuần ngừng trị.

- Bùng phát: HCV RNA tăng cao khi đang điều trị.

- Tái phát: HCV RNA tăng lại sau ngừng điều trị

- Không đáp ứng: HCV RNA dương sau 24 tuần điều trị

Điều trị với Peg IFN + RBV + TVR - Đáp ứng vi rút nhanh, rộng – e RVR (Extended RVR) HCV RNA âm sau tuần 4 và tuần

12 điều trịĐiều trị với Peg IFN + RBV + BOC - Đáp ứng sớm – ER (Early Response) HCV RNA âm sau 8 tuần điều trị - Đáp ứng trễ - LR (Late Response) HCV RNA dương tuần 8, âm ở

tuần 12

* Lưu ý:

Ngưỡng phát hiện HCV RNA trong chỉ định điều trị, theo dõi, đánh giá đáp ứng

virus của phác đồ điều trị chuẩn là 50 IU/ml.

Nếu không có điều kiện điều trị với phác đồ chuẩn, có thể sử dụng:

IFN alfa 2a/2b, liều 3 MUI/lần, 3 lần/tuần + RBV 800 - 1200 mg/ngày.

Thời gian điều trị:

6 tháng đối với HCV genotype 2, 3.

12 tháng đối với HCV genotype 1, 4, 6.

Trẻ em > 3 tuổi, có thể điều trị bằng Interferon alfa 2a hoặc 2b 3 MUI/m2 cơ

thể/lần, 3 lần/tuần, hoặc Peg-Interferon alfa 2b 1,5 mcg/kg/tuần hoặc Peg-

109

Interferon alfa 2a liều 180 mcg/1,73 m2/tuần (trẻ ≥ 5 tuổi), phối hợp với Ribavirin

15 mg/kg/ngày. Thời gian điều trị: như người lớn.

Cần lưu ý tác dụng bất lợi của Interferon (hội chứng giống cúm, rối loạn tâm thần,

trầm cảm, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, co giật, viêm võng mạc, bệnh tự

miễn, rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn hô hấp và tim mạch, …) và

Ribavirin (thiếu máu, dị dạng bào thai, suy thận, rối loạn tim mạch…).

Bệnh nhân béo phì, gan nhiễm mỡ, tiểu đường cần lưu ý biện pháp giảm cân,

kiểm soát đường huyết.

Trường hợp đồng nhiễm HCV/HIV; chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 >200 tế

bào/mm3 và lưu ý độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV-DDI.

Đồng nhiễm HBV/HCV, dùng Peg-IFN alfa 2a/2b và RBV (như điều trị VGSV

C).

Thất bại điều trị (không đạt EVR hoặc không đáp ứng điều trị):

Nếu điều trị trước không theo phác đồ chuẩn: điều trị lại với phác đồ

chuẩn.

Nếu điều trị trước theo phác đồ chuẩn: không khuyến cáo dùng lại phác

đồ chuẩn. Điều trị lại với phác đồ điều trị 3 thuốc.

Những trường hợp đặc biệt khác, cần hội chẩn chuyên gia.

II.2.2.2. Phác đồ điều trị 3 thuốc:

Telaprevir/Boceprevir + Peg-IFN + RBV.

Chỉ định:

VGSV C mạn genotype 1 đã điều trị với Peg-IFN + RBV nhưng bị tái

phát, đáp ứng một phần, không đáp ứng.

VGSV C mạn genotype 1 chưa điều trị, có thể xem xét điều trị theo yêu

cầu.

Liều lượng và cách dùng:

Lưu ý:

Ngưỡng phát hiện HCV RNA sử dụng trong điều trị phác đồ 3 thuốc là 15

IU/ml.

Biến cố bất lợi thiếu máu khi điều trị với các phác đồ 3 thuốc có TVR, BOC

thường gặp hơn so với phác đồ chuẩn.

110

Phác đồ sử dụng Telaprevir (TVR): 750mg x 3 lần/ ngày, uống.

Peg/ RBV + TVR

Phác đồ sử dụng Boceprevir (BOC): 800mg x 3 lần/ ngày, uống.

Tuần 0 4 12 24

II.2.2.3. Phác đồ điều trị khác:

111

PegIFN/RBV Peg IFN/RBV + BOC

Tuần 0 4 12 24

HCVRNA

Âm Âm(eRVR)

Điều trị24 tuần

Dương<1000 IU/ml

Âm Âm

Điều trị48 tuầnDương

<1000 IU/mlÂm

Dương (LR)<1000 IU/ml

Dương> 1000 IU/ml

Âm

Dương

Dương> 1000 IU/ml Ngưng điều trị

Dương<100 IU/ml

8

Dương≥100 IU/ml

Âm Điều trị48 tuần

HCVRNA

Dương

Điều trị28 tuần*

Ngưng điều trị

Dương≥1000 IU/ml

* Chỉ áp dụng trên bệnh nhân có mức độ xơ hóa gan F0-F3,chưa điều trị, tái phát

Âm(ER)

Âm

Các phác đồ có Sofosbuvir, Simeprevir và các thuốc DAAs (direct-acting

antivirals) khác có thể sử dụng sau khi được hội chẩn với chuyên khoa theo quy

định.

II.2.3. Theo dõi

II.2.3.1. Trong khi điều trị:

Theo dõi mỗi 4 tuần: lâm sàng, công thức máu, transaminases, creatinin máu, độ

lọc cầu thận (khi cần).

Chú ý giảm liều RBV và Peg IFN trong các trường hợp sau:

Hemoglobin (Hb) giảm:

Nếu Hb 8,5 - < 10 g/dl: dùng thêm Erythropoietin, Darbepoetin (liều

Erythropoietin có thể dùng 4.000 - 40.000 đơn vị/tuần, tiêm dưới da)

và/hoặc giảm 200 mg RBV liều trong ngày. Đánh giá lại sau mỗi tuần để

điều chỉnh liều RBV cho phù hợp. Không khuyến cáo sử dụng liều RBV <

600mg/ngày.

Nếu Hb < 8,5 g/dl: ngưng RBV.

Bạch cầu (BC) giảm:

Nếu BC < 1.5000/ mm3 hoặc Neutrophil < 750/mm3

Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 135 µg/tuần.

Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần. Có thể giảm còn 0,5

µg/kg/tuần.

Nếu BC <1.000/ mm3 hoặc Neutrophil < 500/mm3 : ngưng điều trị.

Có thể dùng thêm GSF 300 mcg/lần (khi bạch cầu đa nhân trung tính giảm

< 800/mm3).

Tiểu cầu (TC) giảm:

Nếu TC <50.000/mm3 :

Peg-IFN alfa 2 a giảm liều: 90 µg/tuần.

Peg-IFN alfa 2 b giảm liều: 1 µg/kg/tuần.

Nếu TC < 25.000/mm3: ngưng điều trị.

Nếu Neutrophil hoặc tiểu cầu tăng lên: có thể điều trị lại với Peg IFN

alfa.

112

Theo dõi chức năng tuyến giáp (FT4, TSH), tỷ lệ Prothrombin, AFP, Ferritin mỗi

3-6 tháng.

Đo tải lượng HCV RNA tuần 4, 12, 24, 48 của điều trị và sau ngừng thuốc 24

tuần.

Nếu phác đồ điều trị có BOC, cần thực hiện xét nghiệm này ở tuần điều trị 8.

Khám chuyên khoa tâm thần, đo ECG, chụp X quang phổi khi có dấu hiệu gợi ý.

Khuyến cáo không mang thai hoặc làm người khác có thai trong suốt thời gian

điều trị và ít nhất là 6 tháng sau khi ngưng thuốc.

II.2.3.2. Sau khi ngưng điều trị:

Tiếp tục theo dõi lâm sàng, transaminase mỗi 3 – 6 tháng; HCV RNA mỗi 6

tháng kéo dài ít nhất 2 năm.

II.2.3.3. Các xét nghiệm đánh giá, theo dõi biến chứng xơ gan, ung thư gan:

Công thức máu, AFP, siêu âm bụng cần thực hiện ít nhất 1 lần mỗi 6 tháng cho

các trường hợp VGSV C mạn chưa điều trị, trong quá trình điều trị hoặc sau điều

trị với thuốc kháng siêu vi.

Khi siêu âm bụng chưa loại trừ tổn thương u gan và/hoặc AFP tăng cao bất

thường (> 400 ng/ml) cần khảo sát thêm CT Scan bụng cản quang hoặc cộng

hưởng từ bụng.

Ung thư gan hoặc xơ gan mất bù vẫn có thể xảy ra trong và sau khi điều trị (dù

đạt SRV).

III. ĐIỀU TRỊ HỖ TRƠ: tương tự VGSV cấp và tùy theo diễn tiến lâm sàng.

IV. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh VGSV, BVBNĐ, 2011.2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư tế bào gan nguyên phát, Bộ Y tế ,

2012.3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Viêm gan vi rút C, Bộ Y tế , 2013.4. An Update on Treatment of Genotype 1 Chronic Hepatitis C Virus Infection:

2011 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases.

5. APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection, 2012.

113

6. A Practical Guide for the Use of Boceprevir and Telaprevir for the Treatment of Hepatitis C; Clinical care options Hepatitis, 2011.

7. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update.

8. Clinical Liver Disease, Vol.2, No.1, Feb 2013.9. EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Hepatitis B,

Revised 2012.10. EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Hepatitis C,

Revised 2014.11. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular

carcinoma; April 2012.12. EASL Management of Hepatitis C Virus Infection, updated June 2011.13. FDA Baraclude (entecavir) labeling changes expand pediatric indication,

March 2014.14. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C

infection, WHO, April 2014.15. NICE clinical guideline Diagnosis and management of chronic hepatitis B in

children, young people and adults, June 2013.16. The New Elements of HCV Care:Practical Skills to Optimize Protease

Inhibitor–Based Therapy. Clinical care options Hepatitis, 2011.

114

NHIỄM HIV/AIDS

I. CHẨN ĐOÁN

1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV

Mẫu huyết thanh của một người lớn và trẻ em trên 18 tháng được coi là dương

tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm

với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau. Đối với trẻ < 18 tháng chẩn đoán

dựa vào PCR DNA hoặc PCR RNA (đối với trẻ bú mẹ nên làm xét nghiệm sau

khi trẻ ngưng bú mẹ hoàn toàn 6 tuần).

Chỉ sử dụng kết quả xét nghiệm HIV của những phòng xét nghiệm được Bộ Y tế

cho phép.

Phân loại giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV được chia thành 4 giai đoạn.

I.2. Chẩn đoán AIDS

I.2.1. Người lớn:

Lâm sàng: nhiễm HIV có biểu hiện lâm sàng giai đoạn IV.

Hoặc xét nghiệm: số lượng tế bào CD4 < 200 tế bào/mm3.

I.2.1. Trẻ em:

Lâm sàng: nhiễm HIV có biểu hiện lâm sàng giai đoạn IV.

Hoặc xét nghiệm: số lượng tế bào CD4 ở mức suy giảm nặng theo lứa tuổi.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Theo dõi:

Người bệnh chưa điều trị ARV: có thể dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế

bào CD4 để sắp xếp lịch tái khám phù hợp.

GĐLS 1, 2 và CD4 > 350 /mm3: hẹn tái khám 1 - 3 tháng/lần và khi có biểu hiện

bất thường.

Sàng lọc lao, thăm khám lâm sàng, đánh giá giai đoạn nhiễm HIV.

Xét nghiệm:

CD4, công thức máu mỗi 6 tháng.

HBsAg, antiHCV, VDRL/RPR.

BK/đàm, X quang phổi và các xét nghiệm khác nếu có chỉ định.

115

Tư vấn và hẹn khám lại cho những trường hợp không có triệu chứng.

Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội nếu có chỉ định.

Điều trị nhiễm trùng cơ hội và bệnh liên quan đến HIV.

Khám chuyên khoa nếu nghi ngờ lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục, có

thai.

Tiêm ngừa viêm gan siêu vi B nếu HBsAg(-) và chưa có kháng thể antiHBs.

Tiêm ngừa các bệnh truyền nhiễm khác.

Người bệnh đủ tiêu chuẩn điều trị ARV: hẹn tái khám theo lịch để chuẩn bị điều

trị ARV.

Người bệnh đang điều trị ARV: hẹn tái khám định kỳ theo lịch.

II.2. Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:

II.2.1. Điều trị dự phòng Cotrimoxazole:

Chỉ định:

Người lớn:

Nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3 và/hoặc

Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3, 4. Trẻ em:

Trẻ em phơi nhiễm HIV

Trẻ em khẳng định nhiễm HIV < 24 tháng

tuổiTừ 24 đến dưới 60

tháng tuổi ≥ 5 tuổi

Từ tuần thứ 4-6 sau khi sinh và duy trì đến khi loại trừ nhiễm HIV

Tất cả trẻ nhiễm

Giai đoạn lâm sàng 2, 3 và 4 hoặc

%CD4 < 25% hoặc số lượng TCD4 ≤ 750 tế bào/mm3

Giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc

Số lượng TCD4 ≤ 350 tế bào/mm3

Liều dùng:

Người lớn: Cotrimoxazole 960mg 1 viên/lần/ngày. Dị ứng

Cotrimoxazole có thể thay thế bằng Dapson 100mg 1 viên/lần/ngày.

Trẻ em: tính theo Trimethoprim 5mg/kg/ngày.

Thời gian: ở người lớn điều trị cho đến khi người bệnh điều trị ARV có số lượng

tế bào TCD4 > 350 tế bào/mm3

II.2.2. Điều trị dự phòng lao bằng Isoniazide (INH):

116

Chỉ định: ở người nhiễm HIV

Người lớn và trẻ vị thành niên loại trừ lao tiến triển.

Trẻ em:

> 12 tháng tuổi: không có bằng chứng mắc lao tiến triển.

<12 tháng tuổi: chỉ những trẻ có tiếp xúc với người bệnh lao và

loại trừ mắc lao tiến triển.

Chống chỉ định:

Tuyệt đối: tiền sử dị ứng INH.

Tương đối: viêm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu, rối loạn thần kinh

ngoại biên.

Liều dùng:

Người lớn: 1 viên 300mg/ngày.

Trẻ em: 10mg/kg/ngày, tối đa 300mg/ngày.

Thời gian:

Người lớn: 9 tháng.

Trẻ em: 6 tháng.

II.3. Điều trị thuốc ARV

II.2.1. Nguyên tắc

Chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và được

tư vấn và bác sĩ đánh giá người bệnh đã sẵn sàng điều trị.

Phác đồ điều trị phải có ít nhất 3 loại thuốc, điều trị suốt đời; cần phải tuân thủ

điều trị tuyệt đối.

Điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội khi tình trạng miễn dịch chưa

phục hồi và áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác.

II.2.2. Chỉ định điều trị ARV

a) Người lớn, vị thành niên

Giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc

Số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 TB/mm3

b) Trẻ em

Trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV:

Trẻ < 24 tháng tuổi.

117

Trẻ từ 24 tháng tuổi đến dưới 60 tháng tuổi:

Giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc

Tỉ lệ tế bào CD4/lympho toản phần ≤ 25% hoặc số lượng tế bào CD4 ≤

750/mm3.

Trẻ từ 60 tháng tuổi trở lên: tương tự như người lớn.

Trẻ dưới 18 tháng tuổi:

PCR lần 1 dương tính: điều trị ARV và xét nghiệm PCR lần 2. Dừng điều

trị nếu khẳng định âm tính.

Chưa có chẩn đoán xác định nhiễm HIV bằng xét nghiệm virus, nhưng

được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.

II.2.3. Phác đồ điều trị: Không sử dụng Stavudine (D4T) trong điều trị ARV.

a) Người lớn:

Phác đồ chính:

TDF + 3TC hoặc FTC + EFV hoặc TDF + 3TC hoặc FTC + NVP

Có thể dùng Emtricitabine (FTC) 200mg uống 1 lần/ngày thay cho Lamivudin

trong phác đồ.

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu

điều trị ARV. Khuyến khích dùng viên kết hợp để tăng cường tính tuân thủ.

Phác đồ thay thế:

AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + NVP

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh không sử dụng

được TDF.b) Trẻ em :

Tuổi Phác đồ

< 24 tháng tuổi có tiền sử tiếp xúc NVP hoặc EFV AZT + 3TC + LPV/r

<24 tháng tuổi không có tiền sử tiếp xúc NVP hoặc EFV AZT + 3TC + NVP

24 – 36 tháng tuổi AZT + 3TC + NVP

> 36 tháng tuổi AZT + 3TC + NVP/EFV

* Khi bệnh nhân không dùng được AZT, có thể thay bằng ABC .

c) Trường hợp bệnh nhân có tiền sử uống thuốc ARV, tuân thủ kém :

118

Nên thực hiện xét nghiệm kháng thuốc ARV để quyết định lựa chọn phác đồ

phù hợp với các thuốc chưa bị kháng. Trường hợp kết quả xét nghiệm kháng thuốc

ARV chưa rõ ràng nên hội chẩn với chuyên gia để quyết định phác đồ điều trị phù

hợp.

II.3. Thất bại điều trị và phác đồ điều trị bậc hai

II.4.1. Đánh giá thất bại điều trị: khi BN có đủ các điều kiện sau:

Điều trị đúng phác đồ ARV.

Thời gian điều trị > 6 tháng.

Tuân thủ điều trị tốt tốt.

II.4.2. Tiêu chuẩn:

Lâm sàngXuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng

Miễn dịch

• TCD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc

• TCD4 giảm dưới một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc

• TCD4 dưới 100 tế bào/mm3 máu liên tục trong 1 năm liền, không tăng

Virus Tải lượng virus (HIVRNA) trên 5.000 phiên bản /ml

II.4.3. Phác đồ bậc 2

Nếu người bệnh đã dùng nhiều loại thuốc trong phác đồ bậc một, virus có thể

đã kháng với các thuốc trong phác đồ bậc hai. Làm xét nghiệm kháng thuốc, nếu có

điều kiện, và lựa chọn phác đồ phù hợp.

Người lớn và vị thành niên.

Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2

AZT + 3TC + NVP/EFV TDF + 3TC+

LPV/r hoặc

ATV/rTDF + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC

Phác đồ bậc 2 ở trẻ em:

Phác đồ bậc 1 Phác đồ bậc 2

119

AZT + 3TC + NVP/EFV ABC + 3TC + LPV/r

ABC + 3TC + NVP/EFV AZT + 3TC + LPV/r

Liều dùng các thuốc trong phác đồ ARV bậc 2 cho người lớn:

Tenofovir (TDF): 300mg uống 1 lần /ngày.

Abacavir (ABC): 300mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 tiếng hoặc

600mg uống 1 lần/ngày.

Lopinavir/Ritonavir (LPV/r): 400mg/100mg uống 2 lần/ngày, cách nhau

12 giờ. LPV/r viên nén có thểuống lúc đói hoặc lúc no.

Atazanavir/Ritonavir (ATV/r): 300mg/100mg uống 1 lần/ngày.

Lamivudine (3TC) và Zidovudine (AZT): liều lượng và cách dùng như

trong phác đồ bậc một.

II.5. Phác đồ bậc 3 và các phác đồ thay thế khác :

Các thuốc ARV được WHO khuyến cáo sử dụng trong phác đồ bậc 3 như

Darunavir (DRV/ r), Ritonavir, Etravirine và Raltegravir. Tuy nhiên các thuốc

này hiện không sẳn có tại Việt Nam.

Sử dụng các phác đồ bậc 3 ở các bệnh nhân đã có chẩn đoán xác định thất bại với

phác đồ ARV bậc 2 cần phải đánh giá các yếu tố như tiền sử điều trị ARV, tình

trạng tuân thủ của người bệnh, tác dụng phụ, bệnh cơ hội kèm theo, kết quả xét

nghiệm kháng thuốc, và chỉ thực hiện điều trị sau khi hội chẩn với chuyên gia và

tại ơ sở y tế được phân tuyến theo quy định.

II.6. Theo dõi điều trị ARV:

Tái khám định kỳ mỗi 1-2 tuần/lần trong tháng đầu tiên, sau đó mỗi 1-2 tháng.

Đánh giá triệu chứng lâm sàng, bệnh nhiễm trùng cơ hội, khả năng vận động, tình

trạng tuân thủ, tác dụng phụ của ARV,... Bệnh nhân có đáp ứng điều trị với thuốc

ARV khi có tình trạng vận động cải thiện, ăn uống được, tăng cân và giảm hoặc

hết nhiễm trùng cơ hội.

Xét nghiệm định kỳ mỗi 6 tháng creatinin, AST, ALT, công thức máu mỗi 6

tháng. Đường huyết, lipid/máu mỗi 12 tháng. Thực hiện các xét nghiệm chuyên

biệt nếu bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc ARV.

120

Xét nghiệm HIVRNA có giá trị nhất trong theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện

kháng thuốc sớm. Khuyến cáo xét nghiệm HIVRNA lần đầu trước khi điều trị và

định kỳ sau đó mỗi 6 - 12 tháng. Ngoài ra, HIVRNA cũng được chỉ định khi nghi

ngờ thất bại điều trị.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm

theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

2. Bộ Y tế: Quyết định 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 Về việc sửa đổi, bổ sung

một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành

kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế

3. Bộ Y tế: “Quy trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con”

ban hành kèm theo Quyết định số 4361/QĐ-BYT ngày 7/11/2007 của Bộ trưởng

Bộ Y tế.

4. Bộ Y tế: “Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh

lao/HIV” ban hành kèm theo Quyết định số 3116/QĐ-BYT ngày 21/8/2007 của

Bộ trưởng Bộ Y tế.

5. WHO: Antiretroviral therapy for HIV infection in Adults and Adolescents -

Recommendations for a public health approach 2010 revision.

6. WHO: March 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use

of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection -

Recommendations for a public health approach

121

PHỤ LỤC

PHÂN LỌAI GIAI ĐỌAN MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM NHIỄM HIV/AIDS

Suy giảm miễndịch liên quan

đến HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số lượng tế bào CD4/mm3

≤11 tháng 12-35 tháng 36 -59 tháng ≥ 5 tuổi

Không suy giảm >35 % >30 % >25 %> 500 tếbào/mm3

Suy giảm nhẹ 30-35 % 25-30 % 20-25 % 350 - 499 tếbào/mm3

Suy giảm tiếntriển 25-29 % 20-24 % 15-19 %

200 - 349 tếbào/mm3

Suy giảm nặng<25 %<1500

tếbào/mm3

<20 %<750 tế

bào/mm3

<15 %<350 tế

bào/mm3

<15%< 200 tế bào/mm3

ĐIỀU TRỊ DỰ PHONG SAU PHƠI NHIỄM HIV BẰNG THUỐC ARV

Các thuốc sử dụng Chỉ định

Phác đồ điều trị 2

thuốc (Phác đồ cơ

bản)

AZT + 3TC hoặc

TDF + 3TC hoặc

TDF + FTC

Tất cả các trường hợp phơi

nhiễm có nguy cơ

Phác đồ điều trị 3

thuốc

AZT + 3TC hoặc

cộng với: LPV/r

Trong trường hợp nguồn

gây phơi nhiễm đã và đang

điều trị ARV và nghi có

kháng thuốc.

Thời gian điều trị 4 tuần

122

LIỀU ARV NHI KHOA – NHÓM NRTI

Cân nặng (kg) Diện tích da1 (m2)

Zidovudine (ZDV)

Lamivudine (3TC)

Abacavir (ABC, Ziagen)

180-240mg/m2/ lần x 2 lần/ngày

4 mg/kg/ lần x 2 lần/ngày

8 mg/kg/ lần x 2 lần/ngày

Xi rô 10mg/ml

Viên nén 100, 300mg

Xi rô 10mg/ml

Viên nén 150mg

Xi rô 20mg/ml

Viên nén 300mg

3,5-4,9kg 0,21-0,28m2 5ml/lần 2ml/lần 2ml/lần

5,0-6,5kg 0,28-0,33m2 6ml/lần 3ml/lần 2,5ml/lầ

n 6,6-8,0kg 0,34-0,40m2 8ml/lần 3ml/lần 3ml/lần

8,1-10,0kg 0,40-0,47m2

8-8,9kg: 9ml/lần 9-10kg: 10ml/lần

1 viên 100mg/lần 4ml/lần 4ml/lần

10,1-11,9kg 0,48-0,54m2

1viên 100mg/lần 5ml/lần 5ml/lần

12,0-14,9kg 0,55-0,64m2

12-13,9 kg: 1 viên 100mg/lần 14-14,9 kg: ½ viên 300mg/lần

6ml/lần 6ml/lần

15,0-16,9kg 0,65-0,72m2

½ viên 300mg/lần 7ml/lần ½

viên/lần ½ viên/lần

17,0-19,9kg 0,72-0,83m2

½ viên 300mg/lần 8ml/lần ½

viên/lần ½ viên/lần

20,0-24,9kg 0,83-0,98m2

2 viên 100mg/lần

Sáng 1viên Tối ½ viên

20-23 kg:½ viên/lần 23,1-24,9 kg:Sáng 1 viên, Tối ½ viên

25,0-29,9kg 0,99-1,15m2

2 viên 100mg/lần

1 viên/lần

Sáng 1 viên Tối ½ viên

≥30,0kg ≥1,15m2

1 viên 300mg/lần

1 viên/lần 1 viên/lần

123

LIỀU ARV NHI KHOA – NHÓM NNRTI

Cân nặng (kg) Diện tích da (m2)

Nevirapine (NVP) Efavirenz(EFV)

Liều ban đầu -1 lần/ngày x 14 ngày

160-200 mg/ m2/ lần

Liều duy trì - 2 lần/ngày <8 tuổi: 200 mg/ m2/ lần ≥8 tuổi: 160-200 mg/ m2/ lần

1 lần/ngày vào lúc đi ngủ

Xi rô 10 mg/ml

Viên nén 200 mg

Xi rô 10 mg/ml

Viên nén 200 mg

Viên nang 50, 200, 600 mg

3,5-4,9kg 0,21-0,28m2 5 ml/lần 5 ml/lần

Không dùng ở trẻ < 3 tuổi và Trọng lượng < 10 kg

5,0-6,5kg 0,28-0,33m2 6 ml/lần 6 ml/lần

6,6-8,0kg 0,34-0,40m2 7,5 ml/lần 7,5

ml/lần 8,1-10,0kg 0,40-0,47m2 9 ml/lần 9 ml/lần

10,1-11,9kg 0,48-0,54m2 10 ml/lần ½ viên ½ viên /lần 1 viên 200 mg x 1

lần/ngày 12,0-14,9kg 0,55-0,64m2 ½ viên ½ viên/lần 1 viên 200 mg x 1

lần/ngày

15,0-16,9kg 0,65-0,72m2 ½ viên

Sáng 1 viên Tối ½ viên

(1 viên 200mg + 1 viên 50mg) x 1 lần/ngày

17,0-19,9kg 0,72-0,83m2 1 viên

Sáng 1 viên Tối ½ viên

(1 viên 200mg + 1 viên 50mg) x 1 lần/ngày

20,0-24,9kg 0,83-0,98m2 1 viên

Sáng 1 viên Tối ½ viên

(1 viên 200mg + 2 viên 50mg) x 1 lần/ngày

25,0-29,9kg 0,99-1,15m2 1 viên 1 viên/lần (1 viên 200mg + 3 viên

50 mg) x 1 lần/ngày

≥30,0kg ≥1,15m2 1 viên 1 viên/lần

30 - 39,9kg: 2 viên 200 mg x 1 lần/ngày ≥ 40,0 kg: 3 viên 200mg hoặc 1 viên 600mg x 1 lần/ngày

124

LIỀU ARV NHI KHOA – NHÓM PI VÀ COTRIMOXAZOLE

Cân nặng (kg) Diện tích da (m2)

Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV)Trimethoprim/

sulfamethoxazole (TMP + SMX) Cotrimoxazole (CTX)

5-7,9 kg: 16 mg/kg/lần x 2 lần/ngày 8-9,9 kg: 14 mg/kg/lần x 2 lần/ngày 10-13,9 kg: 12 mg/kg/lần x 2 lần/ngày 14-39,9 kg: 10 mg/kg/lần x 2 lần/ngày

TMP 5 mg /kg/lần x 1 lần/ngày

Xi rô (LPV 80mg/ RTV

20 m /ml)

Viên nén bao phim (LPV 200

mg/ RTV 50 mg)

Xi rô TMP 8 mg/SMX 40 mg/ ml (TMP 40 mg/ SMX 200ml/ 5

ml)

Viên nén TMP 80 mg/ SMX 400 mg (viên đơn)

3,5 -4,9 kg 0,21 - 0,28 m2 1 ml/lần 2,5ml/lần x 1

lần/ngày 5,0 -6,5 kg 0,28 - 0,33 m2 1 ml/lần 4 ml x 1

lần/ngày 6,6 -8,0 kg 0,34 - 0,40 m2 1,5 ml/lần 5 ml x 1

lần/ngày ½ viên x 1 lần/ngày

8,1 - 10,0 kg 0,40 - 0,47 m2 1,5 ml/lần 6 ml x 1

lần/ngày ½ viên x 1 lần/ngày

10,1 - 11,9 kg 0,48 - 0,54 m2 2 ml/lần 7 ml x 1

lần/ngày ½ viên x 1 lần/ngày

12,0 - 14,9 kg 0,55 - 0,64 m2 2 ml/lần 1 viên/lần 8 ml x 1

lần/ngày 1 viên x 1 lần/ngày

15,0 - 16,9 kg 0,65 - 0,72 m2 2 ml/lần 1 viên/lần 10 ml x 1

lần/ngày 1 viên x 1 lần/ngày

17,0 - 19,9 kg (0,72 - 0,83 m2 2,5 ml/lần 1 viên/lần 11 ml x 1

lần/ngày 1 viên x 1 lần/ngày

20,0 - 24,9 kg 0,83 - 0,98 m2 3 ml/lần 1 viên/lần 1 ½ viên x 1

lần/ngày 25,0 - 29,9 kg 0,99 - 1,15 m2 3,5 ml/lần Sáng 2 viên

Tối 1 viên 2 viên x 1 lần/ngày

≥30,0kg ≥1,15m2 2 viên/lần 2 viên x 1

lần/ngày

125

NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI TRÊN BỆNH NHÂN HIV/AIDS

I. CÁC BỆNH NHIỄM NẤM

1.1. Bệnh nhiễm nấm Candida

1.1.1 Lâm sàng:

Nấm họng miệng:

Nuốt đau ở họng

Đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má,

vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Nấm thực quản:

Nuốt đau, nuốt nghẹn dọc sau xương ức

Nội soi thực quản: đốm giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong.

Nấm âm hộ âm đạo:

Ngứa, rát vùng sinh dục với dịch tiết màu trắng như váng sữa.

Âm hộ âm đạo đỏ, phù nề và đau. Có thể thấy giả mạc màu trắng.

1.1.2 Xét nghiệm:

Soi bệnh phẩm giả mạc hoặc dịch tiết sinh dục: thấy nấm hạt men.

Cấy bệnh phẩm giả mạc hoặc dịch tiết sinh dục: hiện diện các loài Candida.

1.1.3. Chẩn đoán:

1.1.3.1 Nấm họng miệng:

Dựa trên triệu chứng lâm sàng.

Chỉ làm xét nghiệm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.

1.1.3.2 Nấm thực quản:

Chẩn đoán sơ bộ: chủ yếu dựa trên lâm sàng và đáp ứng với điều trị theo kinh

nghiệm bằng thuốc kháng nấm.

Chẩn đoán xác định: nội soi thực quản sinh thiết giả mạc hoặc vết loét và soi -

cấy tìm thấy nấm Candida.

1.1.4 Điều trị:

1.1.4.1 Nấm họng miệng: thời gian điều trị 7 – 14 ngày.

Phác đồ ưu tiên: Fluconazole uống 150 mg/ngày.

Phác đồ thay thế: Itraconazole uống 200 mg/ngày (viên 100 mg, 2 lần /ngày).

126

1.1.4.2 Nấm thực quản: thời gian điều trị 14 – 21 ngày.

Phác đồ ưu tiên:

Fluconazole uống 300 – 400 mg/ngày, hoặc

Itraconazole uống 200 – 400 mg/ngày (viên 100 mg, 1 – 2 viên x 2 lần

/ngày).

Phác đồ thay thế:

Voriconazole 200mg uống x 2 lần/ngày, hoặc

Posaconazole 400mg uống x 2 lần/ngày, hoặc

Amphotericin B truyền TM 0.6 mg/kg/ngày.

1.1.4.3 Nấm âm hộ âm đạo:

Phác đồ ưu tiên:

Fluconazole 150 mg uống liều duy nhất, hoặc

Dùng nhóm azoles đặt âm âm đạo x 3 – 7 ngày:

Clotrimazole: 1 viên/ngày.

Miconazole: 1 viên/ngày.

Trường hợp viêm âm đạo tái phát hoặc nặng: uống Fluconazole (100 –

200mg) hoặc đặt âm đạo kéo dài >7 ngày.

Phác đồ thay thế: Itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày 3 ngày liên tiếp.

I.2 Bệnh nhiễm nấm Penicillium marneffei

I.2.1 Lâm sàng

Sốt kéo dài, sụt cân.

Sang thương da (chiếm #70% ca): dạng sẩn có hoại tử trung tâm điển hình hoặc

dạng mụn mủ, vết loét, áp xe dưới da. Vị trí thường gặp: mặt, cổ.

Gan to, lách to, hạch to.

Thiếu máu.

Tổn thương phổi.

Tiêu chảy; viêm xương - khớp, viêm màng não, …

I.2.2 Xét nghiệm:

Soi tươi các bệnh phẩm máu, dịch tiết, sang thương da, tủy xương, hạch, khớp,

dịch não tủy, ... thấy nấm hạt men trong và ngoài tế bào.

Cấy và định danh.

127

Các kỹ thuật khác: PCR, ELISA, ngưng kết Latex, kháng thể huỳng quang gián

tiếp (IFA), ... thực hiện khi có điều kiện.

I.2.3 Chẩn đoán xác định: dựa vào

Lâm sàng: sốt kéo dài, thiếu máu, gan-lách-hạch to, sẩn da hoại tử trung tâm.

Xét nghiệm: tìm thấy Penicillium marneffei trong bệnh phẩm.

1.2.4. Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm nấm toàn thân khác:

Histoplasma capsulatum: cấy bệnh phẩm dương tính.

Cryptococcus neoformans, ...

Bệnh lao lan tỏa.

I.2.5 Điều trị

I.2.5.1 Điều trị tấn công:

Phác đồ ưu tiên:

Liposomal Amphotericin B tĩnh mạch 3 - 5 mg/kg/ngày x 2 tuần; sau đó,

Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 10 tuần, hoặc

Amphotericin B: 0,7 mg/kg/ngày tĩnh mạch x 2 tuần; sau đó,

Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày uống x 8 - 10 tuần.

Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc không có Amphotericin B):

Itraconazole 200 mg 2 lần/ngày x 10 tuần.

I.2.5.2 Điều trị duy trì:

Itraconazole 200 mg/ngày, uống suốt đời.

Ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số TCD4 > 200 TB/mm 3 ≥ 6

tháng.

I.3. Bệnh nhiễm nấm Cryptococcus neoformans

I.3.1 Lâm sàng: thường gặp thể viêm màng não

Nhức đầu dữ dội, ngày càng tăng; mờ mắt, ù tai, rối loạn tri giác, thay đổi hành vi.

Sốt.

Cổ cứng, sợ ánh sáng: ít gặp.

Có thể gặp tổn thương sẩn da giống u mềm lây hoặc viêm phổi.

I.3.2 Xét nghiệm:

I.3.2.1 Dịch não tủy (DNT):

128

Áp lực mở tăng cao > 25 cm nước.

Đạm tăng nhẹ < 1g/L, đường bình thường hoặc giảm nhẹ.

Soi: nhuộm mực tàu thấy nấm hạt men vách dày chiết quang.

Cấy: thấy nấm C. neoformans.

Phát hiện kháng nguyên nấm C. neoformans.

1.3.2.2 Xét nghiệm máu:

Cấy máu: thấy nấm C. neoformans.

Kháng nguyên nấm: hiện diện trong máu hàng tuần đến hàng tháng trước khi

khởi phát triệu chứng bệnh viêm màng não.

Có thể thực hiện xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm C. neoformans trong

máu ở bệnh nhân có TCD4<100/mm3. Nếu dương tính, cần chọc dò tủy sống để

loại trừ viêm màng não nấm.

I.3.3 Chẩn đoán:

13.3.1. Viêm màng não nấm:

Lâm sàng: nhức đầu nhiều, ói kèm sốt, có thể mờ mắt, ù tai.

Xét nghiệm dịch não tủy: tìm thấy kháng nguyên nấm, soi thấy nấm hạt men vách

dày chiết quang và/hoặc cấy phát hiện nấm.

1.3.3.2. Các thể khác: viêm phổi, nhiễm nấm huyết, ...

Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nấm dương tính trong máu.

Phân lập được nấm trong máu hoặc các bệnh phẩm khác.

I.3.4 Điều trị viêm màng não nấm: gồm 3 giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì

tránh tái phát.

I.3.4.1 Điều trị tấn công: ít nhất 2 tuần.

Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày.

Phác đồ thay thế:

Liposomal Amphotericin B truyền tĩnh mạch (TTM) 3 - 4 mg/kg/ngày,

hoặc

Fluconazole uống hoặc TM 900-1200 mg/ngày khi không có sẵn

Amphotericin B.

129

Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dò dẫn lưu dịch não tủy hàng ngày một hoặc

nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực, mỗi lần lấy 15 – 20ml dịch cho đến khi BN bớt

đau đầu.

I.3.4.2 Điều trị củng cố: ít nhất 8 tuần với Fluconazole 400 – 900 mg/ngày.

I.3.4.3 Điều trị duy trì:

Fluconazole 150 - 200 mg/ngày, uống suốt đời.

Ngừng sử dụng khi người bệnh điều trị ARV có số TCD4 > 200 TB/mm 3 ≥ 6

tháng.

I.3.5 Điều trị bệnh viêm phổi hoặc bệnh nhiễm nấm huyết không có viêm màng

não:

Tấn công: Fluconazole 800 – 900 mg/ngày x 2 tuần.

Củng cố: Fluconazole 400 mg/ ngày x 8 tuần.

Duy trì: 150 - 200 mg/ngày.

I.3.6 Thời gian khởi đầu điều trị ARV:

Trì hoãn điều trị ARV cho đến khi có đáp ứng lâu dài với điều trị thuốc kháng

nấm:

Sau 2 - 4 tuần điều trị với phác đồ chứa Amphotericin B (sau 2 tuần điều trị bệnh

nấm ngoài màng não).

Sau 4 - 6 tuần điều trị với phác đồ không chứa Amphotericin B (sau 4 tuần điều

trị bệnh nấm ngoài màng não).

I.4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

I.4.1 Lâm sàng: diễn tiến bán cấp, xấu dần qua nhiều ngày hoặc tuần

Sốt, ho khan, đau ngực, khó thở khi gắng sức.

Thở nhanh, nhịp tim nhanh (đặc biệt khi gắng sức), ran khô lan tỏa hoặc nghe

phổi bình thường.

I.4.2 Cận lâm sàng:

X quang phổi:

Có thể bình thường khi mới mắc bệnh.

Điển hình: thâm nhiễm mô kẽ lan tỏa đối xứng 2 bên. Không điển

hình: dạng nốt, không đối xứng, dạng nang, TKMP. Ít gặp: dạng hang

hoặc TDMP.

130

Xét nghiệm đàm:

Các phương pháp lấy mẫu đàm: độ nhạy tăng dần theo thứ tự: lấy tự

nhiên, lấy đàm sâu gắng sức, nội soi phế quản, sinh thiết xuyên phế quản,

phẫu thuật mở phổi.

Soi đàm: nhuộm giêm sa, nhuộm bạc hoặc nhuộm miễn dịch huỳnh

quang trực tiếp tìm thể nang hoặc thể dưỡng bào của nấm.

Không thể cấy đàm tìm nấm được.

PCR tìm nấm: độ nhạy cao nhưng không rõ nấm thường trú hay gây

bệnh.

Xét nghiệm kháng nguyên 1,3 beta-D-glucan: tăng cao. Độ nhạy và độ

đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định chưa rõ.

Xét nghiệm khác:

Khí máu động mạch: thiếu Oxy máu trung bình hoặc nặng (pO2<

70mmHg).

Tăng LDH > 500 mg/dL nhưng không chuyên biệt.

I.4.3 Chẩn đoán

I. 4.3.1 Chẩn đoán sơ bộ: dựa vào

Lâm sàng.

Hình ảnh tổn thương phổi.

Đáp ứng với điều trị thuốc kháng Pneumocystis.

1.4.4.2. Chẩn đoán xác định:

Biểu hiện lâm sàng và phát hiện dưỡng bào nấm trong đàm.

I.4.4.2 Chẩn đoán phân biệt:

Lao phổi.

Viêm phổi do vi trùng.

Viêm phổi tăng lymphô bào.

I.4.4 Điều trị

I.4.4.1 Điều trị tấn công: 21 ngày

Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP: 15mg/kg/ngày uống hoặc

tĩnh mạch, chia 3 - 4 lần.

< 40 kg: TMP-SMX 480 mg 2 viên/lần x 4 lần.

131

> 40 kg: TMP- SMX 480 mg 3 viên/lần x 4 lần.

Phác đồ thay thế:

Clindamycin 600 mg mỗi 6 giờ hoặc 900mg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch

hoặc 300mg mỗi 6 giờ hoặc 450 mg mỗi 8 giờ uống x 3 lần + Primaquine

30 mg (base) uống 1lần/ngày nếu dị ứng Sulfamide.

Phối hợp corticoides: dùng trong 21 ngày.

Chỉ định: suy hô hấp trung bình hoặc nặng với PaO2 < 70 mmHg hoặc A-

aDO2 ≥ 35mmHg.

Thuốc:

Prednisone uống hoặc tĩnh mạch: 40mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó

40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày, rồi 20 mg x 1 lần/ngày x 11 ngày, hoặc

Methylprednisolone tĩnh mạch = 75% liều Prednisone.

I.4.2. Điều trị duy trì:

Cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi điều trị ARV có TCD4 >200

TB/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng.

II. CÁC BỆNH NHIỄM KÝ SINH TRÙNG:

II.1. Viêm não do Toxoplasma

II.1.1 Lâm sàng:

Nhức đầu, ói, sốt, chóng mặt.

Dấu thần kinh khu trú (liệt TK sọ, liệt nửa người, cổ cứng, dấu tiểu não), co giật,

rối loạn tri giác.

II.1.2 Xét nghiệm:

Hình ảnh tổn thương não trên MRI/CT: thường đa ổ dạng khối choán chỗ có tăng

quang dạng viền hình nhẫn và có hiệu ứng khối u (phù não).

Huyết thanh chẩn đoán Toxoplasma IgG thường dương tính.

TCD4 <100 tế bào/mm3.

II.1.3 Chẩn đoán:

Lâm sàng, CT/MRI não điển hình. Huyết thanh chẩn đoán IgG(+) hỗ trợ chẩn

đoán.

132

Đáp ứng trên lâm sàng với điều trị thuốc kháng Toxoplasma sau 10 ngày và cải

thiện hình ảnh tổn thương trên CT/MRI trong thời gian 2-4 tuần.

II.1.4 Điều trị

II.1.4.1 Điều trị tấn công:

Thời gian điều trị: ít nhất 6 tuần hoặc kéo dài hơn nếu triệu chứng lâm sàng cait

thiện ít hoặc tổn thương não lan rộng trên phim cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng

hưởng từ (MRI) hoặc đáp ứng không hoàn toàn.

Phác đồ ưu tiên: Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày uống hoặc

tĩnh mạch.

Phác đồ thay thế:

Pyrimethamine (200 mg liều tấn công, sau đó 50 – 75 mg 1 lần/ngày) +

Sulfadiazine (2 – 4g/liều đầu, sau đó 1 – 1,5g mỗi 6 giờ/1 lần), hoặc

Pyrimethamine + Folic acid + Clindamycin 600mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch

hoặc uống, hoặc

Pyrimethamine + Folic acid + Azithromycin 1.000 mg/ngày uống.

Bổ sung Corticoides:

Chỉ định: điều trị hiệu ứng khối u (phù não) liên quan đến các tổn thương

dạng khối u hoặc phù não.

Thuốc: Dexamethasone: 16mg/ngày, chia 4 lần, tĩnh mạch. Ngưng ngay

khi lâm sàng cải thiện.

II.1.4.2 Điều trị duy trì:

Phác đồ ưu tiên: Pyrimethamine (25-50 mg/ngày) + Sulfadiazine (1g x 6 giờ/

lần/ngày).

Phác đồ thay thế:

Trimethoprim + Sulfamethoxazole 960 mg 1 viên mỗi 12 giờ, hoặc

Clindamycin 600mg uống mỗi 8 giờ + Pyrimethamine 25 – 50 mg/ngày

+ Folic acid 10 – 25 mg/ ngày.

Ngừng điều trị duy trì khi người bệnh điều trị ARV có TCD4 trên 100 TB/mm3

≥ 6 tháng.

II.2 Các bệnh tiêu chảy do ký sinh đơn bào:

II.2.1 Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia

133

II.2.1.1 Lâm sàng

Tiêu chảy cấp hoặc bán cấp tính với phân toàn nước kèm ói, đau bụng hoặc sốt

Mất nước và suy kiệt.

II.2.1.2 Xét nghiệm

XN vi sinh: soi tìm nang trứng trong phân bằng nhuộm acid nhanh hoặc nhuộm

miễn dịch huỳnh quang (nhạy gấp 10 lần so với nhuộm acid nhanh).

XN ELISA hoặc miễn dịch sắc ký màu.

- PCR: độ nhạy cao hơn phương pháp soi.

II.2.1.3 Chẩn đoán

Lâm sàng: tiêu chảy toàn nước.

Soi phân: tìm thấy nang trứng.

II.2.1.4 Điều trị

Không có điều trị nào hiệu quả nếu không điều trị ARV. Có thể dùng các thuốc

sau:

Nitazoxanide 500 – 1000 mg uống mỗi 12 giờ x 14 ngày + điều trị ARV + bù

nước - điện giải + điều trị triệu chứng tiêu chảy, hoặc

Paromomycin 500mg uống mỗi 6 giờ x 14 – 21ngày + điều trị ARV + bù nước -

điện giải + điều trị triệu chứng tiêu chảy.

Azithromycin uống 20mg/kg/ngày x 4 tuần.

II.2.2 Tiêu chảy mạn tính do Isospora

II.2.2.1 Lâm sàng

Tiêu chảy cấp hoặc bán cấp tính với phân toàn nước kèm ói, đau bụng hoặc sốt

nhẹ.

Mất nước, sụt cân và suy kiệt.

II.2.2.2 Xét nghiệm

Xét nghiệm vi sinh: soi tìm nang trứng trong phân bằng: nhuộm acid nhanh hoặc

nhuộm huỳnh quang cực tím.

II.2.2.3 Chẩn đoán

Lâm sàng: tiêu chảy toàn nước.

Soi phân: tìm thấy nang trứng.

II.2.2.4 Điều trị

134

Bù nước - điện giải cho các bệnh nhân mất nước.

Bổ sung dinh dưỡng cho các bệnh nhân dinh dưỡng kém.

a. Điều trị tấn công

TMP-SMX (160 mg/800 mg) uống hoặc tĩnh mạch x 4 lần/ngày, trong 10 ngày,

hoặc

Bắt đầu với TMP-SMX (160 mg/800 mg) x 2 lần/ngày trước và tăng liều hàng

ngày và/hoặc kéo dài (đến 3 – 4 tuần) nếu triệu chứng xấu hơn hoặc dai dẳng.

b. Điều trị duy trì:

Pyrimethamine 50–75 mg/ ngày, uống + acid folic 10–25 mg/ ngày, uống, hoặc

Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày, uống trong 7 ngày.

II.3 Nhiễm giun lươn (Strongyloides stercoralis)

II.3.1 Lâm sàng:

Biểu hiện tiêu hóa: đau thượng vị, chán ăn, buồn nôn, ói, khó tiêu, tiêu chảy kéo

dài.

Biểu hiện hô hấp: ho , khó thở và sốt. Có thể gặp ARDS.

Tổn thương da: sẩn ngứa, bóng nước ở chân, mông.

Tổn thương thần kinh trung ương: sốt, nhức đầu, ói, co giật, mê.

II. 3.2 Xét nghiệm:

Tìm thấy ấu trùng trong phân, dịch não tủy, đàm giúp chẩn đoán xác định.

Xét nghiệm ELISA tìm kháng thể IgG.

Cấy máu, dịch não tủy tìm thấy trực trùng gram âm hoặc cầu trùng gram dương

chuyển vị từ đường ruột.

X quang phổi: thâm nhiễm phế nang, mô kẽ hoặc viêm đông đặc thùy phổi hoặc

áp xe tạo hang.

Tăng Eosinophil trong máu.

II.3.3 Chẩn đoán:

Lâm sàng.

Xét nghiệm: tìm thấy ấu trùng trong phân, đàm, dịch não tủy.

II.3.4 Điều trị:

Thuốc kháng giun lươn: Ivermectin: 200 µg/kg/ngày uống cho đến khi hết triệu

chứng và xét nghiệm không tìm thấy ấu trùng (ít nhất 2 tuần).

135

Kháng sinh phối hợp: điều trị nhiễm trùng huyết và viêm màng não, … do vi

khuẩn từ đường ruột trong 2 – 4 tuần.

Điều trị hỗ trợ: bù nước - điện giải nếu giảm thể tích tuần hoàn, truyền máu nếu

xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết phế nang.

III. CÁC BỆNH DO NHIỄM VI KHUẨN

III.1 Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)

III.1.1 Lâm sàng:

Sốt, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, mệt mỏi, tiêu chảy, đau bụng, gan-lách-hạch to.

Bệnh lý cục bộ liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS): viêm

hạch cổ, viêm phổi, viêm cốt tủy, viêm màng ngoài tim, áp xe da-mô mềm, loét

sinh dục và nhiễm trùng thần kinh trung ương.

III.1.2 Xét nghiệm:

Cấy máu, tủy xương, dịch của hạch và các dịch cơ thể.

Phết máu ngoại vi hoặc soi phân tìm trực trùng kháng alcool acid.

PCR.

Xét nghiệm hình ảnh tìm hạch to: X quang phổi, siêu âm bụng tổng quát, CT

ngực-bụng.

III.1.3 Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng.

Xét nghiệm phân lập được vi trùng trong các bệnh phẩm.

Nghĩ đến nhắc chẩn đoán MAC nếu điều trị lao không đáp ứng sau 2 – 4 tuần.

III.1.4 Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh do M. tuberculosis.

Nghĩ đến chẩn đoán MAC nếu điều trị lao do M. tuberculosis không đáp ứng sau

2 – 4 tuần.

III.1.5 Điều trị:

III.1.5.1 Phác đồ ưu tiên:

Clarithromycin uống 500mg x 2 lần/ngày + Ethambutol uống 15mg/kg/ngày.

III.1.5.2 Phác đồ thay thế:

136

Azithromycin uống 500mg/ngày + Ethambutol + Rifabutin uống 300mg/ngày;

hoặc

Azithromycin uống 500mg/ngày + Ethambutol, hoặc

Amikacin 10–15 mg/kg TM mỗi ngày hoặc Streptomycin 1 gm TM hoặc TB mỗi

ngày, hoặc

Levofloxacin 500 mg, uống mỗi ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg, uống mỗi ngày.

Phải kết hợp với điều trị ARV.

III.1.5.3 Chỉ định ngừng điều trị MAC:

Người bệnh được điều trị ARV và có số TCD4 tăng >100 TB/mm3 >6 tháng, hoàn

thành ít nhất 12 tháng điều trị MAC và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của

bệnh MAC.

III.2 Viêm phổi do vi khuẩn:

III.2.1 Lâm sàng:

Khởi phát bệnh cấp với sốt cao kèm ớn lạnh hoặc lạnh run, ho đàm, đau ngực,

khó thở. Thường gặp rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, ran nổ.

Có thể gặp thở nhanh, huyết áp thấp.

III.2.2 Xét nghiệm:

BC máu.

X quang phổi thẳng.

Khí máu động mạch khi có suy hô hấp.

Cấy máu.

Soi đàm tìm AFB.

Khảo sát dịch màng phổi.

Soi và cấy dịch tiết hô hấp lấy qua lấy đàm sâu. trong đó có P.jiroveci.

III.2.3 Chẩn đoán sơ bộ:

Lâm sàng.

X quang phổi thẳng: tổn thương phổi hoặc màng phổi.

III.2.4 Chẩn đoán phân biệt:

PCP.

Lao phổi.

III.2.5 Điều trị:

137

III.2.5.1 Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhận không nhập khoa ICU:

a.Phác đồ ưu tiên kháng phế cầu:

Cefotaxime/ Ceftriaxone/ Ampicilline – Sulbactam đơn trị liệu, đường tĩnh mạch,

hoặc

Cefotaxime/ Ceftriaxone/ Ampicilline – Sulbactam phối hợp với Azithromycin/

Clarithromycin, hoặc

Levofloxacin 750ng/ngày IV hoặc Moxifloxacin 400mg IV mỗi ngày (cho BN dị

ứng Penicillin).

b.Phác đồ thay thế:

Cefotaxime/ Ceftriaxone/ Ampicilline – Sulbactam phối hợp với Doxycycline.

III.2.5.2 Điều trị theo kinh nghiệm cho BN nhập khoa ICU:

a. Phác đồ ưu tiên:

Một kháng sinh nhóm beta-lactams IV + Azithromycin IV, hoặc

Một kháng sinh nhóm beta-lactams IV + Levofloxacin 750mg/ngày IV hoặc

Moxifloxacin 400mg/ngày IV.

b. Phác đồ thay thế (dị ứng Penicillin):

Aztreonam IV + Levofloxacin 750mg/ngày IV hoặc Moxifloxacin 400mg/ngày

IV.

III.2.5.3 Điều trị theo kinh nghiệmbệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do tụ cầu:

Thêm vào phác đồ cơ bản thuốc kháng phế cầu Vancomycin 1g x 2 lần IV hoặc

Linezolide 600mg x 2 lần/ ngày IV hoặc uống.

III.2.5.4 Điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do P.

aeruginosa:

a. Phác đồ ưu tiên:

Piperacillin-Tazobactam/Cefepime/Imipenem/Meropenem phối hợp với

Ciprofloxacin tiêm mạch 400 mg mỗi 8–12h hoặc Levofloxacin tiêm mạch 750

mg/ngày.

b.Phác đồ thay thế:

Piperacillin-tazobactam/ Cefepime/ Imipenem/ Meropenem phối hợp với một

kháng sinh tiêm mạch nhóm Aminoglycoside + Azithromycin/Moxifloxacin 400

mg mỗi ngày.

138

Bệnh nhân dị ứng Penicillin: thay Beta-lactams bằng Atreonam.

III.3 Bệnh do Nocardia

80% các ca bệnh do Nocardia biểu hiện như viêm phổi, nhiễm trùng lan tỏa

(xương, tim, màng tim, thận, màng bụng, khớp, võng mạc hoặc áp xe não); 20%

biểu hiện như viêm mô tế bào.

III.3.1 Lâm sàng: phụ thuộc cơ quan bị nhiễm trùng

Thường gặp sốt, ho đàm. Có thể gặp nổi nốt đỏ không đau ở da hoặc áp xe mô

dưới da. Ít gặp nhức đầu, ói, cổ cứng và rối loạn tri giác.

III.3.2.Xét ngiệm:

Cấy bệnh phẩm đàm, mủ áp xe, dịch não tủy hoặc máu.

III.3.3. Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng.

Cấy bệnh phẩm.

III.3.4. Chẩn đoán phân biệt:

Viêm phổi do P.jiroveci, do vi trùng khác.

Lao phổi.

III.3.5. Điều trị:

III.3.5.1 Viêm phổi:

Phác đồ ưu tiên: TMP + SMZ: tính liều theo TMP: 15 mg/kg/ ngày tiêm mạch,

chia 2-4 lần + Amikacin 7.5mg/kg x 2 lần/ngày.

Phác đồ thay thế: Imipenem 500mg tiêm mạch x 4 lần/ ngày + Amikacin.

III.3.5.2 Áp xe não:

TMP + SMZ: tính liều theo TMP: 15 mg/kg/ ngày IV + Imipenem 1000mg IV x 3

lần/ ngày hoặc Meropenem 2g IV x 3 lần/ngày + Amikacin.

III.3.5.3 Thời gian điều trị:

Điều trị tấn công với phối hợp 2 kháng sinh tĩnh mạch ít nhất 3 – 6 tuần, sau đó:

Nếu không biểu hiện liên quan đến áp xe não, chuyển kháng sinh đường

uống đơn độc đến khi đủ liệu trình.

Nếu có áp xe não, khi có dấu hiệu cải thiện bệnh rõ sẽ chuyển sang phối

hợp hai kháng sinh đường uống đến khi đủ liệu trình.

Thuốc đường uống:

139

TMP-SMZ: 10mg/kg/ngày theo liều TMP, và/hoặc

Minocyclin: 100mg x 2 lần/ngày, và/hoặc

Amoxicillin – Clavulanate 875mg x 2 lần/ngày.

Thời gian điều trị viêm phổi: 6 – 12 tháng hoặc hơn, điều trị áp xe não: ít nhất 1

năm.

Cơ địa ức chế miễn dịch và ức chế miễn dịch tiếp tục: TMP-SMZ 960mg 1 viên

uống mỗi ngày kéo dài suốt đời.

III.4 Viêm màng não mủ :

Viêm màng não mủ do tụ cầu và P.aeruginosa thường xảy ra trên bệnh nhân

nhiễm HIV ghiền tiêm chích ma túy hơn bệnh nhân không nhiễm HIV.

Lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị: xem bài điều trị bệnh Viêm màng

não mủ.

III.5 Nhiễm trùng tiêu hóa do vi trùng:

III.5.1 Lâm sàng

3 hội chứng lâm sàng chính của nhiễm trùng tiêu hóa do vi trùng gram âm

đường ruột trên bệnh nhân nhiễm HIV:

Viêm dạ dày ruột tự giới hạn.

Tiêu chảy kéo dài hơn và nặng hơn với sốt, tiêu phân có máu và sụt cân.

Nhiễm trùng huyết với các biểu hiện khác ngoài đường tiêu hóa (viêm khớp, viêm

phổi, viêm tủy xương) có kèm hoặc không kèm bệnh dạ dày ruột xảy ra trước

hoặc xảy ra đồng thời.

III.5.2 Xét nghiệm:

Soi phân.

Cấy phân.

Cấy máu.

Cấy tủy xương.

Nội soi đại tràng khi các xét ngiệm soi-cấy phân, cấy máu không phát hiện mầm

bệnh hoặc thất bại điều trị theo chẩn đoán đã có.

III.5.3 Chẩn đoán:

Lâm sàng.

Xét nghiệm: soi phân, cấy máu hoặc cấy tủy xương.

140

III.5.4 Tổng quát về xử trí:

Bồi hoàn nước - điện giải bằng đường uống hoặc tĩnh mạch.

Chú ý chọn kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây bệnh.

Tránh dùng các thuốc ức chế nhu động ruột.

Nếu sau điều trị 5 – 7 ngày không kết quả, cần theo dõi xét nghiệm cấy phân,

kháng sinh đồ, và thực hiện các biện pháp khác để tìm mầm bệnh (như PCR, xét

nghiệm độc tố...).

Chú ý kháng thuốc hoặc tương tác thuốc giữa kháng sinh với thuốc ARV.

ART hiệu quả làm giảm tần suất, độ nặng và tái phát nhiễm trùng tiêu hóa do vi

trùng.

III.5.5 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

Bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển (TCD4 <200TB/mm3 hoặc có đồng thời các

bệnh chỉ điểm AIDS) tiêu chảy nặng (≥ 6 lần/ngày hoặc phân có máu và/hoặc kèm

sốt hoặc lạnh run):

Phác đồ ưu tiên: Ciprofloxacin 500 – 750 mg PO (hoặc 400mg IV) x 2 lần.

Phác đồ thay thế:

Ceftriaxone 1g IV mỗi ngày.

Cefotaxime 1g IV x 3 lần/ ngày.

III.5.6 Lưu ý:

Bệnh nhân tiêu chảy kèm buồn nôn, ói, rối loạn điện giải, toan máu, huyết áp bất

ổn, và/hoặc nhận định lâm sàng cho thấy bệnh nặng nên được nhập viện và dùng

kháng sinh tĩnh mạch.

Bệnh nhân tiêu chảy dai dẳng (>14 ngày) không kèm các dấu hiệu lâm sàng nặng

(mất nước, phân có máu) có thể ngưng kháng sinh cho đến khi khẳng định chẩn

đoán.

IV. CÁC BỆNH NHIỄM VIRUS

IV.1 Bệnh nhiễm virus Herpes simplex (HSV)

IV.1.1 Lâm sàng: tùy thuộc vị trí sang thương:

Herpes môi – sinh dục: nổi mụn nước, loét và đóng mài ở môi, ở vùng hậu môn –

sinh dục, ở vùng da xương mu hoặc đùi.

141

Loét thực quản: nuốt khó, nuốt đau sau xương ức.

Viêm màng bồ đào-võng mạc, viêm võng mạc cấp: đau, đỏ mắt, chảy nước mắt,

giảm thị lực.

Viêm não: sốt cao, rối loạn tri giác, co giật.

IV.1.2 Xét nghiệm:

Huyết thanh chẩn đoán subtype huyết thanh (-1, -2) chuyên biệt.

PCR DNT hoặc dịch kính.

Cấy phân lập virus.

IV.1.3 Chẩn đoán xác định:

Herpes môi – sinh dục: dựa vào lâm sàng.

Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán type chuyên biệt cho các trường hợp sang

thương không điển hình hoặc các trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng.

Loét thực quản: nội soi thực quản phát hiện vết loét và tìm thấy tế bào khổng lồ

đa nhân trong mẫu sinh thiết thực quản.

Viêm gan tối cấp: sốt, chán ăn, buồn nôn hoặc ói, đau bụng.

Viêm não: PCR DNT.

IV.1.4 Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm trùng da-niêm do vi trùng, do nấm.

Viêm loét thực quản do nấm, CMV.

IV.1.5 Điều trị:

IV.1.5. 1 Herpes miệng-môi, sinh dục đợt cấp: thời gian điều trị 5 - 10 ngày.

Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 400mg x 3 lần/ngày, uống.

Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1g x 2 lần/ngày, uống.

IV.1.5.2 Điều trị ức chế mạn tính

Chỉ định: bệnh nhân tái phát nặng nhiều lần hoặc muốn giảm tần xuất tái phát.

Thuốc:

Acyclovir 400mg x 2 lần/ngày, hoặc

Valacyclovir 500mg x 2 lần/ngày, uống.

Điều trị suốt đời không liên quan đến cải thiện tế bào TCD4.

IV.1.5.3 Điều trị viêm não do Herpes: Acyclovir 10 mg/kg x 3 lần/ngày, tiêm

mạch, thời gian điều trị 10 – 14 ngày.

142

IV.2 Nhiễm virus Varicella zoster (VZV)

IV.2.1 Lâm sàng:

IV.2.1.1 Thủy đậu:

Sốt, nhức đầu, khó ở, chán ăn. Hồng ban tiến triển qua các giai đoạn mụn, mụn

nước, mụn mủ và đóng mài. Các sang thương da mới xuất hiện cùng với các sang

thương phát triển ở các giai đoạn khác nhau.

Có thể gặp sốt kèm ho, khó thở; vàng da; nhức đầu hoặc rối loạn tri giác.

IV.2.1.2 Zona:

Sốt, sang thương da dạng hồng ban-sẩn tiến triển đến mụn nước trong, mụn nước

đục và đóng mài kèm đau rát. Các vùng da ảnh hưởng thường gặp theo phân bố

của các dây thần kinh sọ, vùng cổ, vùng xương cùng.

Có thể gặp mất thị lực.

IV.2.2 Xét nghiệm:

Huyết thanh chẩn đoán.

Xét nghiệm kháng nguyên huỳnh quang trực tiếp.

Cấy phân lập virus.

PCR tìm VZVDNA với bệnh phẩm máu, dịch não tủy, dịch kính giúp chẩn đoán

bệnh VZV nội tạng (viêm phổi, viêm não, viêm võng mạc).

IV.2.3 Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: sang thương da điển hình.

PCR tìm VZVDNA giúp chẩn đoán bệnh VZV nội tạng.

IV.2.4 Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm nấm da.

Viêm võng mạc do CMV, HSV.

IV.2.5 Điều trị:

IV.2.5.1 Thủy đậu sơ nhiễm: thời gian 5 – 7 ngày

a. Thủy đậu không biến chứng:

Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày, uống.

Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1000mg x 3 lần/ngày, uống hoặc Famciclovir

500mg x 3 lần/ngày, uống.

b. Thủy đậu nặng hoặc có biến chứng (viêm não, viêm phổi, viêm gan):

143

Acyclovir 10 – 15 mg/kg x 3 lần tiêm mạch trong 7 – 10 ngày.

Có thể chuyển sang Acyclovir hoặc Valacyclovir uống sau khi hết sốt.

IV.2.5.2 Zona:

Tổn thương da cấp tại chỗ: thời gian điều trị 7 – 10 ngày, có thể lâu hơn nếu tổn

thương da lâu lành.

Phác đồ ưu tiên: Acyclovir 500mg x 5 lần, uống.

Phác đồ thay thế: Valacyclovir 1000mg x 3 lần/ ngày, uống hoặc

Famciclovir 500mg x 3 lần/ ngày, uống.

Tổn thương da lan rộng hoặc liên quan đến nội tạng:

Acyclovir 10 – 15 mg/kg x 3 lần TM trong 10 – 14 ngày.

Có thể chuyển sang Acyclovir hoặc Valacyclovir hoặc Famciclovir uống

sau khi không xuất hiện sang thương da mới và các triệu chứng nhiễm

trùng nội tạng cải thiện.

Viêm ngoài võng mạc tiến triển:

Ganciclovir 5mg/kg và/hoặc Foscanet 90mg/kg x 2 lần TM kết hợp với

Ganciclovir 2mg/0.05 ml và/hoặc Foscanet 1.2mg/0.05ml tiêm nội nhãn

2 lần/tuần.

Điều trị ARV tối ưu.

Thời gian điều trị vô định và có thể dựa vào đáp ứng điều trị ARV về lâm

sàng, virus và miễn dịch và hội chẩn với BS chuyên khoa mắt.

Hoại tử võng mạc cấp:

Acyclovir 10 – 15 mg/kg x 3 lần TM trong 10 – 14 ngày, kế đến

Valacyclovir 1000mg x 3 lần, uống trong 6 tuần kết hợp với Ganciclovir

2mg/0.05 ml tiêm nội nhãn 2 lần/tuần x 1 – 2 liều.

Điều trị ARV tối ưu.

Thời gian điều trị vô định. Có thể dựa vào đáp ứng điều trị ARV về lâm

sàng, virus, miễn dịch và hội chẩn với BS chuyên khoa mắt.

IV.3 Bệnh nhiễm Cytomegalovirus (CMV)

IV4.3.1 Lâm sàng: tùy thuộc cơ quan tổn thương.

Viêm võng mạc: hình ảnh ruồi bay trước mắt, khiếm khuyết thị trường ngoại vi

hoặc nhìn mờ và khiếm khuyết thị trường trung tâm.

144

Viêm đại tràng: tiêu chảy, đau bụng, chán ăn, sụt cân.

Viêm loét thực quản: nuốt đau sau xương ức, buồn nôn và có thể kèm sốt.

Viêm phổi: sốt, ho hoặc khó thở.

Viêm não: ngủ lịm, lẫn lộn và sốt.

Viêm não thất: dấu thần kinh khu trú như liệt thần kinh sọ hoặc rung giật nhãn

cầu.

Viêm đa dây thần kinh ngoại vi: bí tiểu, yếu hai chân tiến triển giống như hội

chứng Guillian-Barre. Dịch não tủy: tăng bạch cầu đa nhân trung tính, tăng

protein.

IV.4.2 Xét nghiệm:

Kháng nguyên pp65.

Kháng thể Anti CMV IgG.

PCR đo tải lượng CMV trong máu, dịch kính, dịch não tủy.

Cấy phân lập virus.

IV.4.3 Chẩn đoán xác định:

Viêm võng mạc: soi đáy mắt thấy tổn thương đặc trưng. PCR dịch kính phát hiện

CMVDNA khi chẩn đoán khó hoặc phân biệt viêm võng mạc do HSV, VZV và

Toxoplasma.

Viêm đại tràng: nội soi đại tràng phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong mẫu

sinh thiết đại tràng.

Viêm loét thực quản: nội soi thực quản phát hiện vết loét và tìm thấy thể vùi trong

mẫu sinh thiết thực quản.

Viêm phổi: tìm thấy thể vùi trong mẫu sinh thiết phổi hoặc tế bào học và không

tìm thấy bất cứ tác nhân gây bệnh nào gây viêm phổi.

Viêm não, viêm tủy: PCR dịch não tủy phát hiện CMVDNA.

IV.4.4 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm võng mạc do HSV, VZV, Toxoplasma.

Loét thực quản do nấm, HSV.

Viêm phổi do P.jiroveci, lao phổi.

IV.4.5 Điều trị:

IV.4.5.1 Điều trị tấn công: 21 ngày

145

Ganciclovir 2 mg/0,05 – 0,1 ml tiêm nội nhãn x 2 lần/tuần trong 3 tuần, sau đó

duy trì 1 lần/tuần, hoặc

Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5mg/kg x 2 lần/ngày trong 21 ngày liên tiếp hoặc

lâu hơn nếu không đáp ứng, hoặc

Ganciclovir 2mg hoặc Foscanet 2.4mg tiêm nội nhãn x 1 – 4 liều trong khoảng 4

– 7 ngày kết hợp với một trong số các thuốc tác dụng toàn thân sau:

Phác đồ ưu tiên: Valganciclovir 900mg x 2 lần/ngày uống trong 14 – 21

ngày, sau đó Valganciclovir 900mg uống liều duy nhất mỗi ngày, hoặc

Phác đồ thay thế:

Ganciclovir 5mg/kg TM x 2 lần/ngày trong trong 14 – 21 ngày, sau đó

Valganciclovir 900mg uống liều duy nhất mỗi ngày, hoặc

Foscarnet 60 mg/kg/ mỗi 8 giờ trong trong 14 – 21 ngày, sau đó dùng liều

60 – 120mg/kg mỗi ngày.

IV.4.5.2 Điều trị duy trì (dự phòng thứ phát):

Ganciclovir 5mg/kg/ngày TM hàng ngày, hoặc 6mg/kg/ngày TM điều trị 5

ngày/tuần; hoặc

Valganciclovir uống 900mg/ngày, hoặc

Foscarnet 90 – 120mg/kg tĩnh mạch mỗi ngày.

Xem xét ngừng điều trị duy trì khi điều trị viêm võng mạc ít nhất 3 – 6 tháng

cùng với điều trị ARV đạt TCD4>100 TB/mm3 ổn định 3 – 6 tháng.

Tái điều trị dự phòng thứ phát khi TCD4<100 TB/mm3.

IV.4.6 Các bệnh lý nơi khác (viêm thực quản, viêm đại tràng, viêm não, viêm đa

thần kinh ngoại biên) do CMV: Điều trị tương tự bằng các thuốc tác dụng toàn thân

như trên.

IV.5 Điều trị bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) do virus John

Cunningham (JCV)

IV.5.1 Lâm sàng: những khiếm khuyết thần kinh khởi đầu từ từ và tiến triển dần

dần sau vài tuần lễ. Triệu chứng thay đổi tùy theo vùng não bị tổn thương:

Khó nói, liệt nửa người, thất điều vận động hoặc rối loạn thăng bằng.

Nhức đầu và sốt ít gặp (trừ những ca PML viêm nặng liên quan đến hội chứng

viêm phục hồi miễn dịch - IRIS).

146

IV.5.2 Xét nghiệm:

MRI não.

PCR dịch não tủy tìm JCVDNA.

Sinh thiết lấy mô não thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, lai

hóa acid nucleic in situ.

IV.5.3 Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: khiếm khuyết thần kinh tiến triển từ từ.

MRI não: tổn thương chất trắng dạng khối, không tăng quang dạng viền, không

hiệu ứng khối u và thường đối xứng.

PCR DNT.

IV.5.4 Chẩn đoán phân biệt:

Viêm não do Toxoplasma.

Lao màng não.

IV.5.5 Điều trị:

Không có thuốc kháng JCV hiệu quả cho dự phòng hoặc điều trị nhiễm JCV hoặc

PML.

Điều trị chính: ART giúp phục hồi miễn dịch.

IV.6. Điều trị đồng nhiễm viêm gan siêu vi B

IV..6.1 Lâm sàng:

Không có triệu chứng hoặc có triệu chứng như đau cơ, sốt, chán ăn, buồn nôn, ói,

đau hạ sườn phải có hoặc không có vàng da.

Có thể gặp báng bụng, giãn tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu, vàng da

hoặc rối loạn tri giác.

IV.6.2 Xét nghiệm:

HBsAg, HBeAg, AntiHBe, AntiHBc, HBVDNA.

AST, ALT, GGT, Bilirubine, Albumin.

Siêu âm bụng.

CTM, PT.

IV.6.3 Chẩn đoán viêm gan virus B đồng nhiễm HIV:

147

Các tiêu chuẩn chẩn đoán tương tự như các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm

gan virus B (cấp, mạn tính) không đồng nhiễm HIV.

IV.6.4 Điều trị:

IV.6.4.1 Chỉ định điều trị các trường hợp đồng nhiễm HBV/HIV: bất kể số lượng

TCD4 hoặc tình trạng bệnh viêm gan do HBV. Thuốc điều trị nên có tác dụng ức chế

cả HIV và HBV.

IV.6.4.2 Phác đồ ưu tiên:

Phác đồ ART nên có hai thuốc kháng HBV (như Tenofovir 300 mg +

Emtricitabine 200 mg hoặc Lamivudine 300 mg) + Efavirenz uống liều duy nhất

mỗi ngày.

Thời gian điều trị: suốt đời.

IV.6.4.3 Phác đồ thay thế:

Nếu BN không muốn hoặc không thể điều trị ART hoặc nhiễm HIV không tiến

triển kéo dài:

Đánh giá giai đoạn bệnh viêm gan B để điều trị. Chỉ định điều trị thuốc

kháng HBV khi bệnh gan hoạt động, tăng men gan, tăng HBVDNA>

2000 IU/mL hoặc xơ hóa gan nghiêm trọng.

Thuốc:

Peginterferon alfa 2a 180 mcg TDD mỗi tuần x 48 tuần, hoặc

Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần.

Nếu không dùng được Tenofovir như một phần của phác đồ ARV do đang suy

thận hoặc có nguy cơ suy thận: Dùng phác đồ ARV ức chế hoàn toàn có bổ sung

thêm Entecavir.

IV.6.4.4. Theo dõi đáp ứng điều trị và tác dụng phụ của thuốc:

Theo dõi điều trị viêm gan virus B: tương tự như theo dõi trên bệnh nhân viêm

gan virus B (cấp, mạn tính) không đồng nhiễm HIV.

Theo dõi điều trị HIV: tương tự như theo dõi điều trị ARV trên bệnh nhân nhiễm

HIV không đồng nhiễm virus viêm gan B.

IV.6.4.5 Ghi chú:

Không dùng Emtricitabine hoặc Lamivudine đơn độc để điều trị ức chế HBV lâu

dài do mức độ HBV đột biến kháng thuốc cao.

148

Không nên dùng Adefovir, Emtricitabine, Entecavir, Lamivudine, Telbuvidine,

hoặc Tenofovir để điều trị nhiễm HBV trên BN chưa điều trị ARV.

BN đồng nhiễm HBV/HCV/HIV diễn tiến xơ gan tiến triển nhanh, nguy cơ ung

thư gan cao và tỷ lệ tử vong gia tăng: nên khởi đầu điều trị cả HBV và HCV nếu

khả thi.

Khi thay đổi các phác đồ ARV, nhất thiết tiếp tục các thuốc ức chế HBV vì nguy

cơ viêm gan bùng phát của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch.

Nếu ngưng thuốc điều trị ức chế HBV và xảy ra viêm gan bùng phát, nên khởi trị

lại các thuốc ức chế HBV vì có thể cứu sống BN.

IV.7 Bệnh viêm gan virus C đồng nhiễm HIV

IV.7.1 Lâm sàng: Triệu chứng tương tự bệnh viêm gan virus C đơn nhiễm.

IV.7.2 Xét nghiệm: Làm các xét nghiệm trước điều trị tương tự như ở bệnh nhân

viêm gan virus C đơn nhiễm.

IV.7.3 Chẩn đoán xác định: Tương tự như ở bệnh nhân viêm gan virus C đơn

nhiễm.

IV.7.4 Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan do rượu.

Viêm gan do thuốc.

IV.7.5 Điều trị:

IV.7.5.1 Bệnh viêm gan virus C cấp:

Vì mức độ thải trừ HCV tự nhiên cao, một số chuyên gia đề nghị theo dõi trong 3

– 6 tháng trước khởi trị (đặc biệt với BN genotype IL-28B C/C).

Peginterferon alfa 2a 180 mcg hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg SQ mỗi

tuần + Ribavirin uống (liều chuẩn) x 24 – 48 tuần.

IV.7.5.2 Điều trị bệnh viêm gan virus C mạn:

Các yếu tố tiên đoán của đáp ứng virus lâu dài (SVR): gồm yếu tố virus và ký

chủ như HCV genotype, HCVRNA, giai đoạn của bệnh gan, chủng tộc, kiểu gien

IL-28B.

Các yếu tố thuận lợi cho khởi sự điều trị viêm gan virus C mạn:

HCV genotype 2 hoặc 3.

149

HCV genotype 1 và HCVRNA thấp <400,000 IU/mL.

HCV genotype 1 và kiểu gien IL-28B C/C.

Xơ hóa gan nghiêm trọng.

Viêm mao mạch do HCV.

Viêm cầu thận tăng sinh màng do HCV.

Các yếu tố thuận lợi cho trì hoãn điều trị viêm gan siêu vi C mạn:

Nhiễm HIV chưa điều trị ARV với suy giảm miễn dịch nặng (TCD4<

200/mm3).

Xơ gan mất bù với rối loạn đông máu, hội chứng não gan, báng bụng,

hoặc dãn tĩnh mạch thực quản.

Các tình trạng bệnh đồng thời nặng như ung thư hoặc bệnh tim phổi.

Bệnh tâm thần nặng, chưa kiểm soát được.

Ghiện rượu và/hoặc ma túy.

Bất thường huyết học không kiểm soát được như Hgb < 10.0 g/dL, BC

<1000/μL, TC <50,000/μL.

Điều trị thuốc:

Viêm gan siêu vi C genotype 1.

PegIFN-2a 180 μg hoặc PegIFN-2b 1.5 μg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần +

Ribavirin (RBV) uống x 48 tuần, hoặc

PegIFN-2a 180 μg hoặc PegIFN-2b 1.5 μg/kg TDD mỗi tuần x 48 tuần +

Ribavirin (RBV) uống 1000 – 1200 mg/ngày x 48 tuần +/- một thuốc ức chế

Protease HCV (HCV PI), dựa trên ARV như chỉ định dưới đây:

ARV HCV PIKhông ARV hoặcRAL + 2 NRTI

Boceprevir 800 mg uống mỗi 8 h với thức ăn, bắt đầu sau khi điều trị PegInterferon/ Ribavirin 4 tuần và tiếp tục trong 44 tuần (dựa vào điều trị được hướng dẫn bằng đáp ứng), hoặc

Telaprevir 750 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất béo trong 12 tuần (với PegInterferon/ Ribavirin), kế đến tiếp tục PegInterferon/ Ribavirin (không có Telaprevir) đến 48 tuần

ATV/r + 2 NRTI Telaprevir 750 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất béo trong 12 tuần (với PegInterferon/ Ribavirin), kế đến

150

tiếp tục PegInterferon/ Ribavirin đến 48 tuần EFV + 2 NRTI Telaprevir 1125 mg uống mỗi 8 h với ít nhất 20g chất

béo trong 12 tuần (với PegInterferon/ Ribavirin), kế đến tiếp tục PegInterferon/ Ribavirin đến 48 tuần

Phác đồ ARV khác

Trì hoãn điều trị HCV (đặc biệt ở các BN không hoặc xơ hóa ít); hoặc

Dùng PegInterferon/ Ribavirin không có HCV PI ở BN có tiên lượng tốt (ví dụ genotype IL28B C/C hoặc HCV RNA thấp [<400,000 IU/mL]), hoặc

Nếu khả thi: dựa trên bệnh sử điều trị ARV và HIV genotype, sửa đổi ART sang một trong các phác đồ trên và theo dõi ít nhất 4 tuần về khả năng dung nạp và hiệu quả trước khi bắt đầu điều trị HCV, hoặc

BN có bệnh sử điều trị ARV phức tạp hoặc kháng nhiều nhóm thuốc ARV: tham khảo với các chuyên gia về chiến lược tối ưu nhằm giảm tối đa nguy cơ HIV bùng phát; ở các BN này, có thể chọn Telaprevir do thời gian dùng ngắn hơn

(12 tuần) so với Boceprevir (44 tuần).

Genotype 2, 3, 4, 5, 6

Thời gian điều trị: 48 tuần.

Thuốc: PegIFN-2a 180 μg hoặc PegIFN-2b 1.5 μg/kg TDD mỗi tuần +

RBV 400mg x 2 lần/ ngày, uống.

Một số chuyên gia đề nghị ứng dụng điều trị theo hướng dẫn của đáp ứng:

rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần cho BN genotype 2 hoặc 3 đạt RVR

vào tuần 4 hoặc BN chịu nhiều tác dụng phụ nặng.

BN có chống chỉ định dùng RBV: PegIFN-2a 180 μg hoặc PegIFN-2b

1.5 μg/kg SQ mỗi tuần.

BN có xơ gan mất bù: ghép gan nếu khả thi. Chống chỉ định dùng

PegIFN.

Chú ý:

Chống chỉ định dùng ddI + RBV do gây độc ty thể.

Tránh phối hợp AZT + RBV +/- HCV PI vì gia tăng thiếu máu.

151

Không điều trị viêm gan siêu vi C cho BN nữ mang thai hoặc BN nữ

không muốn dùng biện pháp ngừa thai vì IFN gây sẩy thai và RBV gây

quái thai.

Không dùng BOC và TVR cho BN nhiễm HCV genotype khác 1.

Không điều trị cho BN với TCD4 < 200 TB/ μL.

.

V. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh học truyền nhiễm. Bộ môn Nhiễm trường ĐH Y Dược TPHCM (2008).

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm HIV/AIDS. Bộ Y tế (2009, 2011).

3. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút C. Bộ Y tế (2013).

4. Hướng dẫn phòng ngừa và điều trị các nhiễm trùng cơ hội trên người nhiễm HIV

người lớn và vị thành niên của Hoa kỳ (9/2013).

5. Hướng dẫn điều trị bệnh nấm do Cryptococcus của WHO (12/2011).

6. Hướng dẫn xử trí viêm màng não mủ của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa kỳ

(IDSA) năm 2004.

152

SỐT RÉT

I. CHẨN ĐOÁN

1.1. Sốt rét cơn

I.1.1. Chẩn đoán sơ bộ

Dịch tễ:

Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành.

Có tiền sử mắc sốt rét gần đây.

Đã được truyền máu.

Tiêm chích ma túy.

Lâm sàng:

Sốt, có thể kèm rét run hoặc ớn lạnh.

Gan to, lách to, hoặc thiếu máu.

1.1.2. Chẩn đoán xác định

Soi phết máu ngoại vi: hiện diện ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) thể vô tính, hoặc

Test nhanh phát hiện kháng nguyên HRP2 hay pLDH: dương tính, hoặc

PCR: dương tính.

I.2. Sốt rét ác tính

Sốt rét do P. falciparum hoặc do nhiễm phối hợp có P. falciparum với các biến

chứng nặng có khả năng gây tử vong. Hiện nay, P. vivax và P. knowlesi cũng có

khả năng gây sốt rét ác tính. Các thể lâm sàng của sốt rét ác tính gồm:

Thể não:

Rối loạn tri giác: sử dụng thang điểm Glasgow <15 điểm; trẻ em dùng

thang điểm Blantyre < 5 điểm (áp dụng trên thực tế).

Loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (hạ đường máu,...).

Suy thận cấp:

Tiểu ít: dưới 1ml/kg/giờ trong 6 giờ theo dỏi (trẻ em) hoặc < 400ml/

ngày (người lớn), và không cải thiện sau khi đã bù dịch đầy đủ.

Creatinin máu > 265 µmol/L.

Vàng da:

153

Vàng da vàng mắt sậm.

Bilirubin toàn phần/máu > 50 µmol/L.

Loại trừ các nguyên nhân khác gây vàng da (viêm gan siêu vi, nhiễm

Leptospira, v.v...).

Thiếu máu nặng:

Thiếu máu cấp, đẳng sắc.

Dung tích hồng cầu < 20%, Hb < 7g/dL (trẻ em ở vùng sốt rét nặng

<15% hoặc Hb <5 g/dL).

Hạ đường huyết: Glucose máu thấp < 2,2 mmol/L (40 mg/dL).

Suy hô hấp:

Thở nhanh > 30 lần/phút, co kéo cơ hô hấp, tím tái, phổi có ran.

PaCO2 > 50 mmHg, PaO2 < 60 mmHg.

Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn.

Hình ảnh phù phổi trên X quang.

Sốc:

Có dấu hiệu sốc: huyết áp tâm thu < 80 mmHg (người lớn) hay < 70+2n

mmHg (trẻ em, n=số tuổi). Mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, tiểu ít.

Loại trừ các nguyên nhân khác gây sốc: mất nước, nhiễm trùng.

Sốt rét tiểu huyết sắc tố:

Nước tiểu màu nâu đen.

Loại trừ nguyên nhân do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu

G6PD.

Co giật:

Co giật trên 2 lần trong 24 giờ.

Đã loại trừ co giật do nguyên nhân khác như tăng thân nhiệt.

Xuất huyết tự nhiên:

Xuất huyết da niêm: nướu răng, mũi, dưới da, kết mạc mắt, đường tiêu

hóa trên.

Đông máu nội mạch rải rác (DIC).

Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

pH máu < 7,35.

154

Bicarbonate máu < 15 mmol/L.

Lactate máu > 4 mmol/L.

Sốt rét nặng với mật độ KSTSR cao: thể vô tính > 100.000/µL hoặc xuất hiện

thể phân liệt của KSTSR ở phết máu ngoại biên.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Sốt rét cơn

II.1.1. Nguyên tắc

Phải dựa vào xét nghiệm KST và điều trị sớm, đúng, đủ liều.

Sốt rét P. falciparum: phải sử dụng phối hợp có artemisinin để hạn chế kháng

thuốc.

Phải điều trị cắt cơn kết hợp chống lây lan và điều trị tiệt căn.

II.1.2. Áp dụng

a) Sốt rét do P. vivax

Chloroquine uống

Ngày 1 và 2: 10 mg/kg/ngày (Chloroquine base), chia làm 2 lần.

Ngày 3: 5 mg/kg/ngày (Chloroquine base).

Primaquine base 0,25 mg/kg/ngày uống trong 14 ngày để điều trị tiệt căn.

b) Sốt rét do P. falciparum

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế thuốc điều trị sốt rét tại Việt Nam có 2 nhóm:

Thuốc điều trị ưu tiên (first choice): Dihydroartemisinin-Piperaquine (DHA-

PPQ):(Dihydroartemisinin 40 mg + piperaquine 320 mg).

Ngày 1: uống 4 viên cùng lúc hoặc chia 2 lần.

Ngày 2 và 3: uống 2 viên/ngày.

Trẻ em, theo liều DHA:

Ngày 1: 4 mg/kg/ngày.

Ngày 2 và 3: 2 mg/kg/ngày.

Thuốc điều trị thay thế

Quinine: uống 30 mg/kg/ngày, chia 3 lần x 7 ngày phối hợp với

Doxycycline: uống 1 lần, 3 mg/kg/ngày x 7 ngày, hoặc

155

Quinine (liều như trên) phối hợp với Clindamycine uống 15mg/kg/ngày,

chia 2 lần x 7 ngày (cho phụ nữ có thai hoặc trẻ < 8 tuổi).

Chú ý: Trước khi xuất viện, cần cho primaquine liều duy nhất 0,5mg base/kg.

II.1.3. Theo dõi

Xét nghiệm mật độ KSTSR mỗi 6 hay12 giờ cho đến khi 2 phết máu ngoại biên

liên tiếp âm tính. Nếu không có điều kiện, có thể theo dõi vào các ngày N0, N2 của

điều trị và trước khi xuất viện.

Sinh hiệu mỗi 6 – 12 giờ khi bệnh nhân còn sốt.

Chú ý các triệu chứng nặng đe dọa ác tính:

Ói, không uống được, tiêu chảy cấp, đau bụng cấp.

Sốt cao liên tục.

Lừ đừ, vật vã nằm ngồi không yên.

Có dấu hiệu thiếu máu, da niêm hồng nhạt.

II.2. Sốt rét ác tính

II.2.1. Nguyên tắc

Phát hiện, điều trị sớm. Chú ý đối tượng có nguy cơ cao là trẻ em và phụ nữ có

thai.

Xử trí biến chứng.

Điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ quan trọng như nhau.

Chăm sóc điều dưỡng tích cực.

II.2.2. Điều trị đặc hiệu

Artesunate tiêm mạch hoặc tiêm bắp

Liều: 2,4 mg/kg vào giờ 0, 12, 24, sau đó mỗi 24 giờ cho đến khi KSTSR

âm tính, tối đa là 7 ngày.

Khi bệnh nhân tỉnh hoặc uống được chuyển sang sử dụng thêm 3 ngày

DHA + PPQ.

Trường hợp, phụ nử có thai < 3 tháng:

Quinine diHCL truyền tĩnh mạch, liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg

mỗi 8 giờ.

156

Khi bệnh nhân uống được, tiếp tục uống quinine sulfate cho đủ 7 ngày,

phối hợp với Clindamycin uống 5 mg/kg mỗi 8 giờ trong 7 ngày. Chú ý

theo dỏi hạ đường máu do Quinine.

Chú ý: Chỉ sử dụng Artesunate cho phụ nử có thai < 3 tháng nếu không có Quinine

diHCL.

II.2.3. Xử trí các biến chứng

Săn sóc bệnh nhân mê: Chú ý chống loét giường và loét giác mạc.

Sốt cao trên 39oC: Lau nước ấm và quạt, sử dụng thuốc hạ nhiệt paracetamol.

Điều trị co giật: Diazepam hoặc Midazolam tiêm tĩnh mạch, lập lại khi cần thiết,

có thể bơm vào hậu môn trẻ em.

Suy hô hấp: Thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, kháng sinh nếu có bội nhiễm.

Theo dõi X quang phổi, điều trị phù phổi nếu có.

Sốc: Đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP > 5 cmH2O. Dùng nor-

adrenaline hay dopamine khi có chỉ định. Cần nghĩ đến chỉ định sử dụng kháng

sinh phổ rộng sau khi đã cấy máu.

Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: Theo dõi khí máu

động mạch và lactate máu ít nhất 2 lần mỗi ngày.

Suy thận cấp: Theo dõi BUN, creatinin máu, ion đồ máu, khí máu động mạch,

lactate máu và điện tâm đồ. Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít và creatinin máu > 177

µmol/L phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và xử trí:

Nghi ngờ bệnh nhân bị thiếu nước: truyền 1.000 mL NaCl 0,9% trong

vòng 1 giờ: cần đánh giá lại tình trạng phổi và CVP sau mỗi 200 mL.

Nếu vẫn thiểu hay vô niệu, tiêm tĩnh mạch Furosemide 20 – 40mg.

Nếu tình trạng vẫn không cải thiện, cần xét chỉ định điều trị thay thế thận

(lọc máu hay lọc màng bụng) khi có một trong các dấu hiệu sau:

Vô niệu.

Toan máu mất bù / lactate máu cao > 4 mmol/L.

Đe dọa phù phổi cấp.

Tăng kali máu (Kali máu > 5,5 mmol/L, ECG).

Creatinin máu tăng nhanh > 265 µmol/L trong 24h.

Hội chứng tăng urê máu. Viêm màng ngoài tim.

157

Nếu bệnh nhân đang được điều trị với Quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48

giờ.

Thiếu máu: Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi có DTHC < 20% hoặc

Hb < 7g/dL hoặc khi có biểu hiện thiếu máu cấp nặng (bứt rứt, vật vã, khó thở). Ở

trẻ em dùng hồng cầu lắng 10 mL/kg hoặc máu tươi 20 mL/kg kèm Furosemide 1

- 2 mg/kg để đề phòng phù phổi cấp.

Xuất huyết tiêu hóa trên: Sử dụng loại ức chế bơm proton TM. Theo dỏi

DTHC/4-6 giờ. Điều trị nôi khoa xuất huyết tiêu hóa trên.

Hạ đường huyết: Truyền Glucose ưu trương với liều 0,5 - 1g/kg dung dịch 50%

hoặc 30%; sau đó duy trì với dung dịch 10%. Theo dõi thường xuyên đường

huyết. Cần chú ý tới trẻ em, phụ nữ có thai, thể vàng da hoặc nguyên nhân hạ

đường huyết do Quinine.

Tiểu huyết sắc tố: Truyền dịch cùng thuốc lợi tiểu loại Furosemide, bảo đảm

lượng nước tiểu từ 1 - 1,5 L/ngày. Truyền hồng cầu lắng hoặc máu toàn phần khi

DTHC < 20%, Hb < 7g/dL. Nếu creatinin máu > 265 µmol/L, theo dõi và xử trí

biến chứng suy thận cấp. Không dùng thuốc chống sốt rét khi KSTSR hoặc test

nhanh âm tính ngay lúc nhập viện.

Vàng da: Cần theo dỏi các biến chứng thường đi kèm như hạ đường huyết, suy

thận cấp, xuất huyết. Nếu đang điều trị bằng quinine, cần giảm 1/3 liều sau 48

giờ.

Các trường hợp đặc biệt:

Phụ nữ có thai bị sốt rét ác tính thường dễ sẩy thai, sanh non, thiếu máu,

hạ đường huyết, phù phổi, nhiễm trùng tử cung nên cần chú ý theo dõi

sát.

Trẻ em dễ bị hạ đường huyết, co giật, thiếu máu nặng.

Sốt rét trên bệnh nhân tiêm chích ma túy cần tìm thêm các bệnh phối hợp

khác như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, nhiễm HIV.

II.2.4. Theo dõi

Sinh hiệu: từ 1- 3 giờ. Các trường hợp sốc, suy hô hấp có thể theo dõi thường

xuyên hơn trong vòng 24 giờ đầu.

158

Nếu bệnh nhân nôn ói trong vòng 30 phút sau khi uống thuốc sốt rét thì cần cho

uống lại liều thuốc như chỉ định lúc đầu; trong vòng 30 phút - 1 giờ thì cho uống

lại ½ liều.

KSTSR: từ 6 – 12 giờ cho đến khi âm tính. Chỉ cho bệnh nhân xuất viện khi

KSTSR đã âm tính trong 2 phết máu ngoại biên liên tiếp.

Nếu sau 72 giờ điều trị mà thể vô tính KSTSR vẫn còn dương tính thì cần theo

dỏi và báo cáo nghi ngờ kháng thuốc sốt rét.

Chú ý: Cần xét nghiệm G6PD máu trước khi chỉ định sử dụng Primaquine.

159

VIÊM MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Chẩn đoán sơ bộ

1.1.1.Lâm sàng:

Sốt, có thể kèm ói mửa, nhức đầu, mờ mắt.

Rối loạn tri giác.

Có thể có dấu màng não.

1.1.2. Cận lâm sàng:

Dịch não tủy:

Dịch trong.

Áp lực mở thường tăng cao, có thể > 40cmH2O.

Protein tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.

Glucose bình thường hoặc giãm so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò

tủy sống.

Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.

Bạch cầu tăng trung bình từ 10 – 100 tế bào/L.

Soi (nhuộm mực tàu): Có hiện diện tế bào nấm dạng hạt men, vách dày

chiết quang.

Test nhanh (LFA): Phát hiện kháng nguyên cryptococcus (CrAg) trong máu

hoặc dịch não tủy.

I.2. Chẩn đoán xác định: phân lập nấm Cryptococcus neoformans trong dịch não

tủy

I.3. Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não mủ, lao, ký sinh trùng.

Viêm não.

Chấn thương sọ não, áp xe não, u não.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Thuốc kháng nấm:

2.1.1. Điều trị tấn công:

160

Amphotericin B: liều 0,7 - 1mg/kg/ngày, (pha 0,5mg/5ml dung dịch glucose

5%) truyền 1 lần trong 6-8 giờ. Thời gian điều trị: 2 - 4 tuần. Hoặc Liposomal

Amphotericin B, liều 3 – 4 mg/kg/ngày (trẻ em : 5mg/kg/ngày).

Phối hợp với Flucytosine: liều 100mg/kg/ngày, chia làm 4 lần uống. Thời gian

điều trị: 2 - 4 tuần.

2.1.2. Điều trị củng cố: khi cấy dịch não tủy âm tính

Fluconazole: uống, liều 400 – 800mg/ngày (người lớn), 10mg/kg/ngày (trẻ em).

Thời gian điều trị: 8 tuần.

2.2.3. Điều trị duy trì:

Fluconazole: uống, liều 200mg/ngày (người lớn), 4mg/kg/ngày (trẻ em). Thời

gian điều trị: 6 -12 tháng.

II.2. Chú ý:

Điều chỉnh liều lượng Amphotericin B và Flucytosine nếu bệnh nhân có suy thận,

suy gan.

Nếu không có Flucytosine thì có thể sử dụng đơn thuần Amphotericin B.

Theo dõi kali máu mỗi ngày để bồi hoàn trong thời gian sử dụng Amphotericin B.

Theo dõi chức năng thận, gan trong thời gian sử dụng thuốc kháng nấm.

161

BỆNH DO KÝ SINH TRÙNG

NHIỄM ENTAMOEBA HISTOLYTICA

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Lâm sàng:

I.1.1. Bệnh amip đường ruột (lỵ amip):

Thường không sốt hoặc sốt nhẹ.

Đau bụng quặn từng cơn, mót rặn, tiêu phân nhày máu.

Bệnh lâu ngày có thể biểu hiện như viêm đại tràng mạn hoặc loét quanh hậu môn.

I.1.2. Bệnh amip ngoài ruột:

Áp xe gan do amip: sốt, đau hạ sườn phải hoặc thượng vị, gan to, đau khi rung

gan hoặc ấn kẽ sườn. Có thể gây biến chứng tràn mủ màng phổi do áp xe gan vỡ

lên cơ hoành.

Áp xe não do amip: có thể khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh chóng đến tử

vong. Chú ý đến áp xe não do amip trên bệnh nhân nhiễm Entamoeba histolytica

khi có rối loạn tri giác hoặc dấu thần kinh khu trú.

I.3. Cận lâm sàng:

Bạch cầu ái toan thường không tăng.

Soi phân tươi hoặc có chất bảo quản: thấy dưỡng bào Entamoba histolytica ăn

hồng cầu.

Phát hiện kháng nguyên Entamoba histolytica trong phân.

ELISA tìm kháng thể kháng Entamoba histolytica trong huyết thanh để chẩn đoán

các thể bệnh amip ngoài ruột.

Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT scan… nếu nghi ngờ có áp xe gan, não…

II. ĐIỀU TRỊ:

II.1. Lỵ amip:

Metronidazole: người lớn 500 mg x 3 lần/ ngày (trẻ em 10 mg/kg x 3 lần/ ngày),

uống trong 7 – 10 ngày, hoặc

Secnidazole người lớn 2 g uống liều duy nhất (trẻ em 30 mg/kg).

162

Tinidazole người lớn 2g uống 1 lần/ngày (trẻ em 50 mg/kg uống 1 lần/ ngày),

trong 3 – 5 ngày.

II.2. Bệnh amip ngoài ruột:

Metronidazole liều như trên, hoặc

Secnidazole 30 mg/kg uống 1 lần/ ngày, uống trong 5 – 7 ngày.

Điều trị ngoại khoa (dẫn lưu mủ áp xe) nếu có chỉ định.

163

BỆNH SÁN LÁ LỚN Ở GAN (FASCIOLA SPP.)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Thường gặp ở các tỉnh miền Trung.

Ăn các loại rau thủy sinh như: rau muống, rau xà lách xoong, ngó sen.

I.2. Lâm sàng

Giai đoạn xâm nhập (ấu trùng sán còn non di chuyển trong mô gan đến khi trưởng

thành sống trong ống mật) kéo dài 2 – 3 tháng: dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc,

sốt cao, đau bụng... Trong giai đoạn xâm nhập, ấu trùng sán có thể di chuyển lạc

chỗ và gây các tổn thương ở các vị trí bất thường như thành ruột, thành bụng…

Giai đoạn viêm ống mật mạn tính: đau hạ sườn phải, vàng da, gan thường không

to, dị ứng, nổi mẩn.

I.3. Cận lâm sàng

Công thức máu: bạch cầu ái toan tăng cao 70% - 80% trong giai đoạn xâm nhập.

Siêu âm gan: hình ảnh echo dày, trống lẫn lộn, bờ không rõ, dễ nhầm lẫn với ung

thư gan.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Fasciola spp dương tính.

Rất khó tìm thấy trứng sán lá lớn ở gan trong phân.

II. ĐIỀU TRỊ

Triclabendazole (viên 250 mg) uống liều duy nhất 10mg/kg sau khi ăn. Chống chỉ

định Triclabendazole ở phụ nữ có thai, thận trọng dùng ở phụ nữ đang cho con bú

và trẻ em dưới 4 tuổi.

Với ổ áp xe > 6 cm, nếu không hiệu quả sau khi dùng thuốc nên xem xét chỉ định

chọc hút ổ áp xe.

Kháng sinh nếu có bội nhiễm.

Tái khám định kỳ sau mỗi tháng trong 3 tháng đầu. Các dấu hiệu cần theo dõi sau

điều trị:

Triệu chứng lâm sàng.

Bạch cầu ái toan.

164

Kích thước sang thương gan.

Nếu các triệu chứng không giảm, cần điều trị lặp lại bằng Triclabendazole với liều

gấp đôi (10 mg/kg x 2 lần), uống cách nhau 12 - 24 giờ, chú ý chẩn đoán phân

biệt với các nguyên nhân khác.

165

NHIỄM SÁN DẢI HEO (TAENIA SOLIUM)NHIỄM SÁN DẢI BO (TAENIA SAGINATA)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Đã từng ăn thịt heo hoặc thịt trâu, bò tái, sống.

I.2. Lâm sàng

Đau bụng

Thấy đốt sán di chuyển ra hậu môn hoặc trong phân.

I.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan trong máu tăng.

Soi phân tìm thấy đốt sán hoặc trứng sán.

II. ĐIỀU TRỊ

Praziquantel: 15 – 20 mg/kg, liều duy nhất uống sau khi ăn 1 giờ. Chống chỉ

định Praziquantel trong 3 tháng đầu thai kỳ, thận trọng dùng ở phụ nữ có thai 6

tháng cuối, đang cho con bú và trẻ em dưới 4 tuổi.

Hoặc Niclosamide: 2g, một lần duy nhất; sau 2 giờ uống thuốc tẩy Magnesium

sulphate 30g kèm theo nhiều nước (2 - 3 lít).

166

NHIỄM GIUN LƯƠN (STRONGYLOIDES STERCORALIS)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Sống ở vùng nông thôn, làm nghề có tiếp xúc với đất.

I.2. Lâm sàng

I.2.1. Nhiễm giun lươn cấp tính

Ngứa da nơi ấu trùng xâm nhập. Sau đó bệnh nhân có thể ho khan khi ấu trùng

di chuyển từ phổi lên qua khí quản (hội chứng Loeffler). Sau khi ấu trùng được

nuốt vào đường tiêu hóa, bệnh nhân có thể bị tiêu chảy, táo bón, đau bụng, chán ăn.

I.2.2. Nhiễm giun lươn mạn tính

Thường không có triệu chứng hoặc có biểu hiện ở da (mề đay mạn tính) hay rối

loạn tiêu hóa.

I.2.3. Hội chứng tăng nhiễm và bệnh giun lươn lan tỏa

Xảy ra trên cơ địa suy giảm miễn dịch, dùng corticosteroid liều cao, kéo dài.

Suy giảm khả năng miễn dịch dẫn đến việc gia tăng chu trình tự nhiễm và số lượng

ấu trùng di chuyển. Trong giai đoạn lan tỏa, ấu trùng có thể xâm nhập vào nhiều cơ

quan khác ngoài đường tiêu hóa và phổi.

I.3. Cận lâm sàng

Soi phân tìm ấu trùng giun lươn, tỷ lệ dương tính thấp (< 5%), có thể dùng

phương pháp tập trung phân (Baermann) để tăng khả năng phát hiện.

Cấy phân trên môi trường thạch hoặc bằng phương pháp Harada-Mori, tỉ lệ dương

tính 10 – 20%.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Strongyloides stercoralis có giá trị hỗ trợ chẩn

đoán vì các phương pháp soi trực tiếp có độ nhạy thấp.

Hiếm khi tìm thấy ấu trùng giun lươn trong đàm, dịch dạ dày.

Bạch cầu ái toan trong máu tăng vừa.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nhiễm giun lươn ở đường tiêu hóa

Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày trong 5 – 7 ngày.

167

Ivermectine (viên 3mg hoặc 6mg): 0,2 mg/kg uống 1 lần /ngày, trong 2 ngày

hoặc cách 1 tuần.

II.2. Hội chứng tăng nhiễm giun lươn/ Bệnh giun lươn toàn phát

Giảm liều thuốc ức chế miễn dịch xuống thấp nhất có thể được trong thời gian

điều trị giun lươn.

Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày trong 21 ngày.

Ivermectine 0,2 mg/kg uống 1 lần /ngày cho đến 2 tuần sau khi xét nghiệm trực

tiếp không còn thấy ấu trùng giun lươn trong phân hoặc đàm.

Trường hợp tìm thấy ấu trùng giun lươn trong dịch não tủy, dùng thiabendazole

25 mg/kg/ngày cho đến khi hết triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy

không còn thấy ấu trùng. Theo dõi các tác dụng phụ khi dùng thuốc.

Lưu ý: Thận trọng dùng Ivermectin trong bệnh viêm màng não. Cân nhắc sử

dụng Ivermectin trên phụ nữ có thai và cho con bú nếu như đánh giá lợi ích cao hơn

nguy cơ. Ivermectin an toàn cho trẻ trên 3 tuổi hoặc ≥ 15kg.

168

NHIỄM ẤU TRÙNG GIUN ĐŨA CHÓ MÈO (TOXOCARA SPP)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Có tiếp xúc với chó mèo, chơi nghịch đất cát.

I.2. Lâm sàng

Phần lớn không có triệu chứng rõ ràng.

Bệnh Toxocara nội tạng (thường gặp ở trẻ em): ho, sốt kéo dài, gan to đau, thiếu

máu…

Bệnh Toxocara ở não: nhức đầu, rối loạn tri giác, động kinh…

Bệnh Toxocara ở mắt: u hạt ở võng mạc, gây giảm thị lực từ từ và mù lòa. Ngoài

ra, ấu trùng còn gây viêm màng bồ đào, áp xe thủy tinh thể, viêm thần kinh thị

giác…

1.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan trong máu có thể tăng cao.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Toxocara spp dương tính.

Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT scan, MRI): có thể thấy tổn thương gợi ý ấu

trùng ký sinh ở mắt, não, gan…

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Không có triệu chứng lâm sàng

Chỉ có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Toxocara spp dương tính:

Nếu bạch cầu ái toan bình thường: không cần điều trị. Tư vấn và dặn dò bệnh

nhân tái khám nếu có triệu chứng bất thường. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân chưa

từng điều trị đặc hiệu, xem xét dùng Ivermectine liều duy nhất 0,2mg/kg để

không bỏ sót các trường hợp nhiễm không có phản ứng bạch cầu.

Nếu bạch cầu ái toan tăng cao, dùng Ivermectine liều duy nhất 0,2mg/kg. Lặp lại

điều trị sau 2 tuần nếu kiểm tra bạch cần ái toan còn cao.

II.2. Có triệu chứng lâm sàng

Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày trong 1 – 3 tuần, hoặc

169

Thiabendazole 25mg/kg x 2 lần/ngày trong 1 tuần, hoặc

Ivermectine: liều duy nhất 0,2mg/kg.

Có thể lặp lại điều trị nếu triệu chứng lâm sàng hay bạch cầu ái toan không

giảm nhưng phải kiểm tra lại chức năng gan trước khi điều trị.

170

BỆNH NANG ẤU TRÙNG SÁN DẢI HEO (CYSTICERCOSIS)

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Đã từng ăn thịt heo tái, sống, ăn rau sống.

Có tiền sử bệnh sán dải heo trưởng thành (Taenia solium).

I.2. Lâm sàng

Triệu chứng tùy thuộc vào vị trí của nang sán:

Ở não: tăng áp lực nội sọ, động kinh cục bộ, yếu chi, rối loạn tri giác.

Ở mắt: xâm lấn tại chỗ hốc mắt, mí mắt, kết mạc, rối loạn thị giác.

Ở dưới da và mô cơ: các nốt cục dưới da 0,5 – 2 cm, có thể sờ thấy được. Nếu

mới bị nhiễm, các nang sán trong cơ có thể gây đau. Sau nhiều năm, chúng sẽ bị

vôi hóa và có thể được phát hiện khi chụp X quang.

I.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan trong máu có thể tăng. Đối với bệnh ấu trùng sán dải heo ở não,

bạch cầu ái toan trong dịch não tủy tăng cao.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) bệnh ấu trùng sán dải heo (cysticercus) dương

tính.

X quang, CT scan, MRI não: tổn thương đa ổ nghi ngờ neurocysticercosis.

Sinh thiết các vị trí tổn thương nếu có thể để tìm nang sán.

II. ĐIỀU TRỊ

Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày, trong 3 tuần. Có thể lặp lại điều trị nếu triệu

chứng lâm sàng không giảm. Phải theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.

Trường hợp xác định bệnh nang sán ở não phải phối hợp corticosteroid 5 – 10

ngày.

Trường hợp chỉ có huyết thanh chẩn đoán dương tính, không cần thiết điều trị đặc

hiệu. Tư vấn và dặn dò bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng bất thường.

171

NHIỄM ẤU TRÙNG GIUN GNATHOSTOMA SPP

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Đã từng ăn thủy sản tái, sống như: cá, lươn, ếch nhái, tôm…

I.2. Lâm sàng

Thể ở da và mô mềm: hay gặp nhất là khối viêm, phù nề cục bộ dưới da, thay đổi

vị trí, ở mặt, mu bàn tay, lưng, mông.

Thể nội tạng: ấu trùng di chuyển vào gan, phổi gây các biểu hiện lâm sàng tương

ứng như đau bụng, ho, đau ngực, khó thở…

Thể thần kinh: tổn thương hệ thần kinh trung ương. Trường hợp ấu trùng xâm

nhập vào màng não sẽ gây xuất huyết.

I.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan trong máu tăng cao.

Sinh thiết mô tìm ấu trùng Gnathostoma sp.

Thể thần kinh: dịch não tủy có lẫn máu. CT/MRI có thể phát hiện tổn thương.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Gnathostoma spp dương tính.

II. ĐIỀU TRỊ

Ivermectine: liều duy nhất 0,2 mg/kg đối với thể lâm sàng ở da, mô mềm và nội

tạng, ngoại trừ thể thần kinh.

Albendazole 400 mg x 2 lần/ ngày, trong 3 tuần. Có thể lặp lại điều trị nếu triệu

chứng lâm sàng không giảm. Phải theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị.

172

BỆNH ẤU TRÙNG DI CHUYỂN Ở DA

Bệnh ấu trùng di chuyển ở da (cutaneous larva migrans) thường gây ra do ấu

trùng giai đoạn nhiễm của các loài giun móc thuộc họ Ancylostomidae, thường nhất

là giun móc chó, mèo (Ancylostoma caninum hoặc Ancylostoma braziliense). Ký

sinh trùng xuyên qua da và gây ra phản ứng viêm dọc theo đường di chuyển trong

da.

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Làm việc có tiếp xúc đất cát, đi chân đất.

Trẻ em nghịch đất cát.

I.2. Lâm sàng

Tổn thương da lúc ấu trùng mới xâm nhập là nốt đỏ, ngứa, thường ở bàn chân

bệnh nhân, có thể có ở tay, mông, lưng. Sau đó tổn thương lan dần tạo thành các

đường đi ngoằn ngoèo trong da với tốc độ khoảng 3 cm mỗi ngày. Nơi ấu trùng

đang di chuyển có phản ứng viêm đỏ, gây ngứa. Nơi ấu trùng đã đi qua sẽ lành

dần nếu không bội nhiễm.

Ấu trùng không thể đi xuyên sâu qua khỏi lớp da, vào máu hoặc đi đến các mô

nên không có biểu hiện triệu chứng ở cơ quan khác.

Bệnh có thể tự giới hạn vì ấu trùng có thể chết trong thời gian 2 – 8 tuần. Tuy

nhiên có trường hợp tồn tại đến 2 năm.

I.3. Cận lâm sàng

Bạch cầu ái toan trong máu tăng cao.

Huyết thanh chẩn đoán (ELISA) Ancylostoma caninum dương tính.

II. ĐIỀU TRỊ

Albendazole: 400mg/ngày, trong 3 – 7 ngày đối với người lớn và trẻ em trên 2

tuổi, hoặc

Ivermectin 0,2mg/kg uống liều duy nhất đối với người lớn và trẻ em trên 15kg.

173

VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CÂU ÁI TOAN

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tễ

Bệnh nhân ăn thủy hải sản tái, sống (thường là ốc).

I.2. Lâm sàng

Sốt thường không cao, có thể kèm ói mửa, nhức đầu.

Có thể có dấu màng não, giảm thị lực.

Rối loạn tri giác trong giai đoạn muộn.

I.3. Cận lâm sàng

Công thức máu: Tỉ lệ bạch cầu ái toan thường tăng > 5%.

Dịch não tủy:

Màu sắc: trong hoặc mờ.

Áp lực mở có thể tăng.

Protein tăng nhẹ từ 0,5 – 1 g/L.

Glucose bình thường hoặc giãm so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy

sống.

Lactate bình thường hoặc tăng nhẹ.

Bạch cầu tăng, với bạch cầu ái toan tăng (>10%).

I.4. Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não mủ, lao, nấm.

Viêm não.

Chấn thương sọ não, áp xe não, u não.

Hôn mê do ngộ độc (thuốc phiện, thuốc rầy…), hoặc do bệnh lý chuyển hóa (tiểu

đường, hạ đường huyết, hôn mê gan…).

Rối loạn tâm thần, động kinh trên bệnh lý gây sốt như nhiễm siêu vi, nhiễm trùng

khu trú.

II. ĐIỀU TRỊ

174

Phần lớn tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan là Angiostrongylus

cantonensis. Thuốc điều trị phải kết hợp:

Albendazole: liều 400mg x 2 lần/ ngày, uống. Thời gian điều trị: 2 – 3 tuần và

tùy thuộc vào đáp ứng dịch não tủy.

Dexamethasone: liều 0,4mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch. Thời gian điều trị: 7 – 10

ngày.

Chú ý:

Chống chỉ định Albendazole cho phụ nữ có thai và trẻ em < 2 tuổi.

Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng: không khuyến cáo sử dụng

để chẩn đoán do có hiện tượng dương tính chéo.

Nếu có điều kiện có thể thực hiện xét nghiệm tìm ký sinh trùng trong dịch não

tủy để xác định chẩn đoán.

175

VIÊM NÃO – MÀNG NÃO DO NAEGLERIA FOWLERI

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Dịch tể:

Tiền sử tiếp xúc nguồn nước ấm tự nhiên trong vòng 1 tuần trước khi khởi phát

bệnh.

I.2. Lâm sàng:

Thời gian ủ bệnh từ 2 – 15 ngày.

Nhức đầu đột ngột, sốt, buồn nôn, ói mửa, cổ cứng, rối loạn khứu giác, mất điều

vận tiểu não, sợ ánh sáng, co giật, lơ mơ, hôn mê.

Diễn tiến: Tử vong nhanh chóng trong 48 – 72 giờ sau khi khởi phát.

I.3. Xét nghiệm:

Bạch cầu máu: Tăng với đa nhân trung tính tăng.

Dịch não tủy:

Đạm: tăng.

Đường: bình thường hay giảm so với đường máu cùng lúc chọc dò tủy

sống.

Bạch cầu: tăng (400-26.000/µL).

Hồng cầu: tăng, có thể xuất huyết.

Soi tươi (là chìa khóa để chẩn đoán): thấy thể tư dưỡng. Cần thực hiện

càng sớm càng tốt, nếu thực hiện trể thì amip bị trơ, chậm chạp dễ nhầm

với các đại thực bào.

PCR: xác định Naegleria fowleri.

Nuôi cấy tìm Naegleria fowleri.

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Nguyên tắc:

Điều trị đặc hiệu ngay lập tức kèm corticoids khi nghi ngờ.

Hồi sức hô hấp và tim mạch tích cực.

II.2. Thuốc đặc hiệu:

176

Amphotericin B, truyền tỉnh mạch, liều 1,5mg/kg/ngày, chia 2 lần trong 3 ngày

đầu. Sau đó, tiếp tục 1mg/kg/ngày trong 6 ngày.

Miconazole, truyền tỉnh mạch, liều 350mg/m2 bề mặt cơ thể/ngày, chia làm 3 lần

trong 10 ngày.

Rifampicin, uống, liều 10mg/kg/ngày.

Dexamethasone: tiêm tỉnh mạch, liều 0,4mg/kg mỗi 6 giờ trong 2 ngày đầu.

II.3. Điều trị hổ trợ:

Chống suy hô hấp, suy tuần hoàn.

Chống co giật.

Điều chỉnh rối loạn cân bằng điện giải và kiềm toan.

177

PHÂN PHỤ LỤC

178

LIỆU PHÁP OXY

I. CHỈ ĐỊNH THỞ OXY

Ngưng tim, ngưng thở.

Suy hô hấp:

Loại 1: thiếu oxy nhưng không ứ CO2 (gặp trong suyễn, viêm phổi, phù

phổi, thuyên tắc phổi).

Loại 2: thiếu oxy và ứ CO2 (gặp trong viêm phế quản mãn, chấn thương

phổi, hôn mê do ngộ độc thuốc, thiếu oxy hậu phẫu, bệnh lý thần kinh

cơ).

Suy tim hay nhồi máu cơ tim.

Sốc.

Nhu cầu chuyển hóa tăng trong bỏng, chấn thương đa cơ quan, nhiễm trùng nặng.

Hậu phẫu.

Ngộ độc CO.

II. BIẾN CHỨNG CỦA THỞ OXY

Động kinh vô căn.

Tổn thương phổi: với những biểu hiện lâm sàng như khó thở, đau sau ức, khí máu

động mạch xấu, X quang phổi bất thường. Mức độ tổn thương phổi phụ thuộc vào

nồng độ oxy và thời gian thở oxy. Tuy nhiên, thời gian thở oxy và nồng độ oxy

bao nhiêu là an toàn thì không biết. Thông thường thì tổn thương phổi ít khi xảy

ra với FiO2 < 50% hoặc 100% dưới 24 giờ. Tổn thương phổi do ngộ độc oxy hay

gặp ở dạng: phù trong phế nang hay phù mô kẽ xuất huyết, xơ phổi.

Tràn khí màng phổi (barotrauma).

Tổn thương võng mạc: hay gặp ở trẻ sinh non phải thở oxy liều cao.

179

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

I. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

I.1. Chỉ định đặt nội khí quản

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Để dễ hút đàm.

Bảo vệ đường thở ở những bệnh nhân mất phản xạ bảo vệ.

Cần thông khí nhân tạo.

Cần cung cấp nồng độ oxy cao.

Nội soi đường hô hấp ở những bệnh nhân không hợp tác.

I.2. Biến chứng của đặt nội khí quản

Không đặt được ống nội khí quản.

Do kỹ thuật đặt: sang chấn đường thở, shock vagal, thiếu o-xy, sặc phổi, đặt ống

vào thực quản, đặt ống vào phế quản phải, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,

tràn khí dưới da, vỡ thực quản.

Do ống nội khí quản: nghẹt ống, cuộn ống, tổn thương thanh quản.

Do bóng chẹn của ống nội khí quản: bóng chẹn vỡ, hoặc không căng, hoặc căng

quá mức.

Do rút ống nội khí quản: sặc phổi, tắc nghẽn đường thở.

Nhiễm trùng bệnh viện.

II. MỞ KHÍ QUẢN

II.1. Chỉ định mở khí quản

Bắc cầu qua chỗ nghẹt.

Hút đàm.

Thở máy dài ngày.

Ngừa sặc phổi.

II.2. Biến chứng của mở khí quản

Ngay lập tức: chảy máu, khí phế thũng ngoại khoa (surgical emphysema), tràn khí

màng phổi, thuyên tắc phổi, tổn thương sụn cricoid, tụt canuyn, đặt canuyn lệch

chỗ (đặt vào mô trước khí quản, đặt vào nhánh phế quản phải), thoát vị bóng chẹn

chèn vào canuyn, nghẹt đầu canuyn do vách khí quản bít.

180

Trong thời gian mang canuyn: nghẹt đàm, nhiễm trùng lỗ mở khí quản, nhiễm

trùng đường hô hấp dưới, giãn khí quản do áp lực cao của bóng chẹn dẫn đến rách

hay vỡ khí quản, loét niêm mạc khí quản dẫn đến xuất huyết, rò khí quản thực

quản.

Muộn: u nhú khí quản, hình thành hốc tại lỗ mở khí quản, giãn khí quản, hẹp khí

quản, mềm khí quản.

III. THỞ MÁY

III.1. Chỉ định thở máy

Suy hô hấp do thiếu oxy: PaO2 < 60 mmHg với FiO2 > 60%.

Suy hô hấp do ứ CO2: PaCO2 > 50 mmHg và pH < 7,35.

Suy hô hấp do bệnh lý thần kinh-cơ.

Cần gây mê toàn thân hay chủ động liệt cơ.

III.2. Các mode thở và thông số cài đặt

III.2.1. Bắt đầu thở máy

Gắn máy thở với nội khí quản hay canuyn mở khí quản.

Cài đặt các thông số trên máy thở:

Chọn mode thở.

Đặt Vt = 5 – 12 mL/kg.

Đặt tần số thở (f) để đạt được Ve = 140 mL/kg/phút hoặc 8 – 14 l/phút

(thông thường f=12-16 lần/phút ở người lớn, 20-40 lần/phút ở trẻ em).

Đặt FiO2 = 100% sau đó giảm dần tùy theo SpO2 và PaO2.

Đặt PEEP = 0 – 5 cm H2O.

Đặt pressure trigger từ -1 đến -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút.

Quan sát PIP, Pplateau (thông thường giữ < 35 cmH2O), sự đồng bộ giữa bệnh nhân

với máy thở.

Khi cần nên cho an thần.

Theo dõi khí máu động mạch (KMĐM) 30 – 60 phút sau khi gắn máy thở.

Theo dõi mạch, huyết áp.

Điều chỉnh thông số máy thở dựa vào lâm sàng và kết quả KMĐM.

III.2.2. Các mode thở thông thường và thông số cài đặt

Assist - controlled ventilation (ACV):

181

Vt = 5 – 10 mL/kg.

f = 12 –16 lần/phút.

I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây.

FiO2 = 100%, sau đó giảm dần.

PEEP = 0 – 5 cm H2O.

Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút.

Pressure control (PC):

Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg.

f = 12 – 16 lần/phút.

I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây.

FiO2 = 100%, sau đó giảm dần.

PEEP = 0 – 5 cm H2O.

Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) với pressure:

Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg.

SIMV f = 12 – 16 lần/phút.

I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây.

FiO2 = 100%, sau đó giảm dần.

PEEP = 0 – 5 cm H2O.

Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút.

Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) với volume:

Vt = 5 – 10 mL/kg.

SIMV f = 12 – 16 lần/phút.

I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây.

FiO2 = 100%, sau đó giảm dần.

PEEP = 0 – 5 cm H2O.

Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút.

Pressure support (PS):

Cài đặt PIP sao cho Vt = 5 – 10 mL/kg.

I/E = 1/1,5 – 1/2 hoặc Ti = 1,2 – 1,7 giây.

Pressure trigger = -1 – -3 cmH2O hoặc flow trigger = 2 l/phút.

PEEP = 0 – 5 cm H2O.

182

III.3. Theo dõi bệnh nhân thở máy

Sinh hiệu, đặc biệt huyết áp.

Các thông số báo động của máy thở.

SpO2, KMĐM.

ECG.

X quang phổi.

Sự đồng bộ giữa bệnh nhân với máy thở: quan sát Ppeak, Pplateau, auto-PEEP.

III.4. Biến chứng của thở máy

Biến chứng do đặt NKQ hay MKQ.

Tổn thương phổi liên quan đến máy thở:

Ngộ độc oxy.

Barotrauma.

Volutrauma.

Auto-PEEP.

Rối loạn huyết động: tụt huyết áp và cung lượng tim do tăng áp lực trong lồng

ngực, cài đặt PEEP cao, hay bị auto-PEEP.

Không đồng bộ giữa bệnh nhân với máy thở:

Dấu hiệu: kích động, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, hô hấp đảo ngược (bụng nhô

lên khi bệnh nhân hít vào).

Nguyên nhân: NKQ không đúng vị trí, tắc nghẽn đường thở, thiếu oxy, tràn khí

màng phổi, cài đặt trigger quá cao.

III.5. Cai máy thở

Cai máy thở nên thực hiện từ từ. Cai máy thở thành công tùy thuộc vào tình trạng

hô hấp, tim mạch, việc giải quyết bệnh lý nền. Trước khi ngưng máy thở nên cho bệnh

nhân thở mode PS trước với PIP khoảng 15 cmH2O, giảm dần PIP, mỗi lần giảm từ 2

– 5 cmH2O. Khi giảm đến 7 cmH2O mà vẫn đạt được Vt thì có thể ngưng máy thở.

Các thông số trước khi cai máy thở:

Bệnh nhân tỉnh, hợp tác, khạc đàm mạnh.

Tình trạng tim phổi ổn định, không cần sử dụng thuốc vận mạch.

Sinh hiệu ổn định sau khi thử tự thở qua ống T.

PaO2 > 60 mmHg với FiO2 < 50%.

183

PEEP < 5 cmHg.

PaCO2 và pH chấp nhận được.

Vt ở nhịp tự thở > 5 mL/kg.

Ve < 10 L/phút.

f < 30 lần/phút.

Hb > 8 g/dL.

Cai máy thở thất bại khi:

Khó thở, f > 35 lần/phút.

Mạch hay huyết áp tăng 20% so với khi thở máy.

Kích động, rối loạn tri giác, vã mồ hôi.

Loạn nhịp tim.

PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%.

PaCO2 > 55 mmHg và pH máu < 7,3.

III.6. Thở máy trong hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp (acute lung injury) hay suy hô hấp cấp:

Bệnh cảnh suy hô hấp cấp tính.

Thâm nhiễm phế nang lan tỏa hai bên trên phim X quang phổi.

Áp lực nghẽn động mạch phổi (PAOP) < 18 mmHg hoặc không có dấu hiệu lâm

sàng suy thất trái.

PaO2/FiO2 < 300 trong tổn thương phổi cấp và < 200 trong suy hô hấp cấp.

Các thông số thở máy trong suy hô hấp cấp:

Vt cài đặt # 6 mL/kg.

Duy trì Pplateau < 30 cmH2O nếu có thể.

Sử dụng FiO2 thấp nhất mà có thể duy trì đủ SaO2.

Giữ PEEP để có thể giảm được FiO2 < 50% và không rối loạn huyết động.

184

BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ

I. NGƯỜI LỚN (Glasgow Coma Score)

1. Đáp ứng mắt:Mở mắt tự nhiên và nhìn 4Mở khi có tiếng động lớn 3Mở khi kích thích đau 2Không mở hoặc nhìn trừng trừng khi bị kích thích 1

2. Đáp ứng vận động

Theo yêu cầu 6Phản ứng chính xác 5Giật tay khỏi 4Tư thế gập bất thường 3Tư thế duỗi 2Không đáp ứng 1

3. Đáp ứng lời nói

Có định hướng 5Lú lẫn 4Dùng từ không thích hợp 3Tiếng khó hiểu 2Không nói 1Tổng cộng 3 – 15

II. TRẺ EM (Blantyre Coma Score)

1. Cử động mắt:Có định hướng 1Không định hướng 0

2. Đáp ứng vận động

Phản ứng chính xác với kích thích đau 2Giật tay khỏi kích thích đau 1Không đáp ứng 0

3. Đáp ứng lời nói

Khóc thích đáng 2

185

Rên hoặc khóc không thích đáng 1Không đáp ứng 0

Tổng cộng 0 – 5

186

PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ

I. TRIỆU CHỨNG:

Ngay sau khi tiếp súc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:

Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi... ), tiếp đó xuất hiện triệu

chứng ở một hoặc nhiều cơ quan:

Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke.

Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được.

Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở.

Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ.

Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.

Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật.

II. XỬ TRÍ:

A. Xử trí ngay tại chỗ:

1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi,

nhỏ mắt, mũi).

2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.

3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.

Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất

hiện sốc phản vệ với liều như sau:

1/2 - 1 ống ở người lớn.

Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau đó

tiêm 0,1 ml/kg).

Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.

Tiếp tục tiêm adrenaline liều như trên 10 - 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại

bình thường.

Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15 phút/lần (năm nghiêng nếu có

nôn).

187

Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm

adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội

khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.

B. Các xử trí khác:

1. Xử trí suy hô hấp: Tuỳ theo mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp

sau đây:

Thở oxy mũi - thổi ngạt.

Bóp bóng Ambu có oxy.

Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.

Truyền tĩnh mạch chậm: aminophylline 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline 0,2

microgam/kg/phút.

Có thể dùng: Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ

em. Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở. Xịt họng terbutaline, salbutamol

mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày.

2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch adrenaline: để duy trì huyết áp bắt đầu

bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg

adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg).

3. Các thuốc khác

Methylpredníolone1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ

tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng

(gấp 2-5 lần).

Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em.

Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.

4. Điều trị phối hợp:

Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá.

Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.

Chú ý:

Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.

Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía

trong động mạch đùi, dễ tìm).

188

Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dung dịch và adrenaline, thì có thể

truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất kỳ dung dịch

cao phân tử nào sẵn có.

Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không

có mặt.

189

Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM BỆNH GAN

1. FibroScan

F0: 1-5kPa

F1: 5-7kPa

F2: 7,1-8,6kPa

F3: 8,7-14,5kPa

F4: >14,6kPa

2. APRI:

APRI =AST x 100/ASTGHTBT

Tiểu cầu (109/l)

F0- F2: APRI <1,45

F4 : APRI >2

3. Bảng điểm Child Pugh 1991

Tiêu chuẩn để đánh giá Điểm 2 điểm 3 điểm

Rối loạn thần kinh- tinh thần

(Hội chứng não gan)Không Nhẹ Hôn mê

Cổ chướng KhôngCó ít, dễ kiểm

soát

Có nhiều, khó

kiểm soát

Bilirubin huyết thanh (mg/ml) <35 35-50 >50

Albumin huyết thanh (g/l) >35 28-35 < 28

Tỷ lệ Prothrombin (%) >64 44-64 <44

Số điểm mỗi bệnh nhân đạt được bằng tổng số điểm của các tiêu chuẩn. Tình

trạng bệnh nhân được chia làm 3 mức độ dựa vào tổng số điểm đã thu được.

Child A: 5-6 điểm; Child B: 7-9

điểm; Child C: 10 điểm

190

PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS Ở NGƯỜI LỚN

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Không có triệu chứng.

Hạch to toàn thân dai dẳng.

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể).

Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu

họng).

Zona (Herpes zoster).

Viêm khoé miệng.

Loét miệng tái diễn.

Phát ban dát sẩn, ngứa.

Viêm da bã nhờn.

Nhiễm nấm móng.

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển.

Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể).

Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.

Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.

Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.

Bạch sản dạng lông ở miệng.

Lao phổi.

Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ,

nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).

Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.

Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm

tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

191

Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo

dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).

Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn,

kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).

Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).

Lao ngoài phổi.

Sarcoma Kaposi.

Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.

Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

Bệnh lý não do HIV.

Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy

-PML).

Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.

Tiêu chảy mạn tính do Isospora.

Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).

Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).

U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.

Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).

Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.

Bệnh lý thận do HIV.

Viêm cơ tim do HIV.

192

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS Ở TRẺ EM ĐÃ ĐƯƠC XÁC ĐỊNH NHIỄM HIV

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Không có triệu chứng.

Hạch to toàn thân dai dẳng.

Giai đoạn lâm sàng 2: Các triệu chứng nhẹ

Gan lách to dai dẳng không xác định được nguyên nhân.

Phát ban sẩn ngứa.

Nhiễm nấm móng.

Viêm khóe miệng.

Đỏ viền lợi.

Nhiễm virus mụn cơm lan tỏa (do HPV).

U mềm lây lan tỏa.

Loét miệng tái diễn.

Sưng tuyến mang tai dai dẳng không xác định được nguyên nhân.

Herpes zoster (Zona).

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái diễn (viêm tai giữa, chảy mủ

tai, viêm xoang, hoặc viêm amydal).

Giai đoạn lâm sàng 3: Các triệu chứng tiến triển

Suy dinh dưỡng hoặc gầy sút mức độ vừa phải không xác định được nguyên nhân

không đáp ứng phù hợp với điều trị thông thường.

Tiêu chảy dai dẳng (trên 14 ngày) không xác định được nguyên nhân.

Sốt dai dẳng không xác định được nguyên nhân1 (sốt trên 37.5ºC liên tục hoặc

ngắt quãng, kéo dài hơn 1 tháng).

Nấm Candida miệng dai dẳng (sau 6-8 tuần tuổi).

Bạch sản dạng lông ở miệng.

Viêm loét, hoại tử lợi hoặc tổ chức quanh cuống răng (nha chu) cấp.

Lao hạch.

Lao phổi.

Viêm phổi vi khuẩn nặng tái diễn.

193

Viêm phổi kẽ xâm thâm nhiễm lympho bào có triệu chứng.

Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.

Thiếu máu (<80 g/L), giảm bạch cầu hạt (<0,5 x 109 tếbào/L) hoặc giảm tiểu cầu

(<50 x 109 tế bào/L) mạn tính không xác định được nguyên nhân.

Giai đoạn lâm sàng 4: Các triệu chứng nặng

Suy kiệt, gầy mòn nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng không xác định được nguyên

nhân, không đáp ứng với điều trị thông thường.

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (hoặc PneumoCystis Pneumoniae PCP).

Nhiễm trùng nặng tái diễn do vi khuẩn (như tràn mủ màng phổi, viêm cơ mủ,

nhiễm trùng xương khớp, trừ viêm phổi).

Nhiễm Herpes simplex mạn tính (herpes môi miệng hoặc da kéo dài hơn 1 tháng

hoặc herpes nội tạng ở bất cứ nơi nào).

Nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc Candida khí quản, phế quản hoặc phổi)

Lao ngoài phổi (trừ lao hạch).

Sarcoma Kaposi.

Nhiễm Cytomegalovirus (CMV): viêm võng mạc hoặc nhiễm CMV ở cơ quan

khác, xuất hiện khi trẻ > 1 tháng tuổi.

Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương (sau 1 tháng tuổi).

Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi (bao gồm cảviêm màng não).

Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm lan tỏa (nấm lưu hành tại địa phương như

Penicillium, Histoplasma).

Nhiễm Mycobacteria không phải lao, lan tỏa.

Bệnh do Cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy).

Bệnh do Isospora mạn tính.

U lympho ở não hoặc u lympho không Hodgkin tế bào B.

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển.

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim có triệu chứng, liên quan đến HIV.

194

LỊCH TIÊM CHỦNG PHONG BỆNH Ở TRẺ PHƠI NHIỄM HIV

Vắcxin Trẻ phơi nhiễm

Trẻ nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1, 2 và 3

Trẻ nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng

4 Vắcxin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng

BCG Theo lịch Không tiêm Không tiêm

Bạch hầu-Ho gà-Uốn ván Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Bại liệt uống Theo lịch Theo lịch Chỉ dùng vắcxin tiêm, nếu có.

Viêm gan B Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Sởi Theo lịch Theo lịch Không tiêm

Viêm não Nhật bản Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Vắcxin tự chọn

Haemophilus influenzae B Theo lịch Theo lịch Theo lịch

Thủy đậu Theo lịch Theo lịch Không tiêm

Quai bị Theo lịch Theo lịch Không tiêm

Rubella Theo lịch Theo lịch Không tiêm

Lưu ý:

Tiêm BCG cho tất cả trẻ phơi nhiễm. Có thể trì hoãn cho đến khi loại trừ nhiễm

đối với những trẻ phơi nhiễm HIV, nếu:

Trẻ có nguy cơ lây nhiễm HIV cao: Mẹ và con không được dự phòng lây

truyền HIV từ mẹ sang con, hoặc

Trẻ có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý nhiễm HIV, hoặc

Trẻ có cân nặng khi sinh thấp (dưới 2500 g), đẻ non.

Bệnh do BCG có thể gặp sau tiêm phòng BCG. Biểu hiện sưng hạch nách trái

hoặc hố thượng đòn trái, gan lách to, suy kiệt. Cần hội chẩn với chuyên khoa Lao

để đánh giá và điều trị.

195