ph moulin rev prat 2011
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Vous suivez en consultation un patient diabétique de type 2, âgé de 62 ans, IMC 29 kg/m². Le diabète est connu depuis 10 ans, traité habituellement par metformine, 2.000 mg/jour, avec des HbA1c habituellement comprises entre 7,5 et 8,5%. Les facteurs de risque cardiovasculaires de ce patient incluent : HTA, dyslipidémie de type IV (hyper-VLDLémie), tabac arrêté depuis 2 ans. On lui connait une rétinopathie œdémateuse et une albuminurie (200 mg/24h) sans altération de la fonction rénale (clairance estimée par la formule MDRD 75 ml/min/1,73 m²).
1 / Vous souhaitez revoir avec lui les principes diététiques qui s’appliquent pour son diabète ; quelles sont les grandes lignes des recommandations qui lui ont été faites par la diététicienne ? La diététique du diabète repose sur les principes suivants :
Régime contrôlé en Calories, modérément hypocalorique 2
1200 à 1800 Cal, visant une perte de poids de l’ordre de 5% 2de la masse corporelle.
Régime contrôlé en lipides, apportant moins de 30-35% des
calories sous forme de lipides, 2 et moins de 10% de la ration
calorique totale sous forme d’acides gras saturés, 2en contrôlant en particulier : viande, charcuterie, produits laitiers (beurre,
crème, fromage), fritures, 2plats en sauce.
Régime riche en fruits et légumes, 2respectant le PNNS, 5 fruits et légumes par jour.
Favoriser les glucides complexes, 2pain complet, légumes
secs, fibres alimentaires. 2Réduire les sucres simples.
2/ Compte-tenu de ce que vous savez de son bilan lipidique, dans quelle gamme de valeur se trouve son cholestérol LDL ? Quelle thérapeutique diététique avez-vous mis en place pour ses anomalies lipidiques ?Il est indiqué que son bilan lipidique montre une dyslipidémie de type IV, c'est-à-dire une élévation isolée
des VLDL, ainsi son LDL cholestérol est normal 2, sinon on aurait parlé de dyslipidémie mixte. Cependant compte tenu des facteurs de risque de ce patient :
albuminurie 2, âge, HTA et tabac arrêté depuis moins
de 3 ans, son objectif vise un cholestérol LDL < 1g/l. 2 Pour l’hypertriglycéridémie, on contrôle l’apport calorique total, l’apport en sucre (fructose) et l’apport
en alcool 1 Pour ce qui est des LDL, il faut contrôler
l’apport en acides gras saturés 1 et en cholestérol 1 (œufs, beurre et formage, abats, crustacés)
Ph Moulin Rev Prat 2011
3/ Quelle thérapeutique souhaitez-vous mettre en route pour son bilan lipidique ?Ce patient à haut risque vasculaire mérite une
statine 3 en plus des mesures diététiques citées ci-dessus.
4/ Si les consignes diététiques sont connues et suivies par le patient, comment modifieriez-vous le traitement prescrit pour le contrôle des glycémies ? Avec quel effet indésirable principal ?Les objectifs de ce patient sous monothérapie par metformine sont d’obtenir une HbA1c inférieure à
6,5% (7% accepté). 1 Dans ce contexte une bithérapie
orale s’impose. 2Le premier choix pour ce patient est
l’addition d’une sulfonylurée 2 (sulfamide hypoglycémiant) ou du répaglinide. L’effet indésirable
principal de ces médicaments est l’hypoglycémie, 2ainsi que la prise de poids. La place des inhibiteurs de DPP-IV dans ce contexte n’est pas clarifiée. De même que celle des agonistes du GLP-1. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont un réponse possible, mais peu populaire. On compterait les points à qui aurait donné IAG avec comme effet indésirable T. Digestifs
Ilots de Langerhans
FOIEFOIEMuscle
Tissu AdipeuxTissu Adipeux
BB
AA
Glucose
Acides Gras
Intestin
ReinGlucose
Inhibiteurs des -glucosidases Sulfonylurées
ThiazolidinedionesThiazolidinediones
Metformine Insuline
Inhibiteurs DPP-IV
GLP-1Glp-1
Inhibiteurs SGLT-2Inhibiteurs SGLT-2
CerveauCerveau
5/ Quels sont les objectifs tensionnels de ce patient ? Quelles classes thérapeutiques utiliserez-vous pour y parvenir ? Dans quel ordre ?On vise chez ce patient une PA inférieure à 130 et 80
mmH 2 (autre réponse acceptée, en l’absence de consensus 140/90). Son traitement doit comprendre,
puisqu’il a une néphropathie diabétique 2un médicament bloquant le système rénine-angiotensine, IEC ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2.
2 En deuxième intention on ajoutera un diurétique ou
un bloquant des canaux calciques, puis les deux 2. Il n’est pas inhabituel d’avoir à prescrire une trithérapie dans ce contexte.
Vous ne l’aviez pas vu depuis 3 mois, il se présente avec la lésion imagée/
6/ Posez un diagnostic. Quelle l’élément prédominant dans la physiopathologie de cette lésion ?
Il s’agit d’un mal perforant plantaire. 2La cause
principale est la neuropathie diabétique. 3
7/ Quels bilan clinique et paraclinique réalisez-vous devant cette lésion lésion ?
Bilan :
Statut vaccinal contre le tétanos, rappel 2si besoin.
Recherche d’une artériopathie 2: palpation des
pouls, 2mesure de l’index de pression cheville bras, 2et si artériopathie, doppler 2des membres inférieurs
Recherche d’une infection cutanée 1 (clinique,
CRP, 2 NFS) 1, et d’une infection osseuse
(chronicité, contact osseux 2, radiographie, 2et autres examens spécialisés
8/Vous souhaitez en savoir plus sur l’état de ses coronaires et carotides. Pourquoi ? ; Quels examens demandez-vous ?Si ce patient a une artériopathie des membres
inférieurs, 2il est nécessaire de rechercher une autre
localisation, mais l’existence d’une néphropathie 2 a la même valeur. De plus compte tenu de sa
neuropathie, 2 on se méfie d’une neuropathie
autonome cardiaque 2favorisant le caractère silencieux de l’ischémie. Outre ses coronaires, il est nécessaire de s’enquérir
de l’état de ses vaisseaux du cou : souffle 2carotidien,
ATCD suggérant un AIT 2, et Doppler 2des artères supra-aortiques.Pour ce qui est des coronaires, la lésion du pied actuelle rend difficile la pratique d’une épreuve
d’effort 2 (sur cycle ergométrique ou tapis roulant). On aura volontiers recours à d’autres tests :
2scintigraphie, IRM de stress, échographie de stress.
7/ A distance de cet épisode le contrôle des glycémies se dégrade de nouveau. Dans quelles circonstances seriez vous amené à débuter une insulinothérapie ? Selon quelles modalités ?Dans le diabète de type 2 l’insuline est prescrite en
cas de non contrôle des glycémies 2 sous le
traitement maximal tolérable. 2L’insulinothérapie se conçoit chez des patients qui respectent les règles hygiéno-diététiques, qui reçoivent une bi- ou une
trithérapie, ou 2qui ne peuvent recevoir ce
traitement en raison de contre-indications 2
(insuffisance rénale et metformine). 2 On commence habituellement l’insuline sous la forme d’une injection
le soir, 2souvent au coucher (bedtime) d’insuline
intermédiaire (NPH) ou d’un analogue lent. 2La posologie est adaptée pour obtenir le matin au réveil des glycémies dans les cibles, 0,80 à 1, 20 g/l (4,5 à
6,7 mmol/l) sans hypoglycémie 2nocturne.