pgatilho

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE EDUCAO FSICA

Rodrigo Gonzalez Alves

Ponto- gatilho miofacial: histrico e mtodos de identificao

Porto Alegre,

2011



Monografia de concluso de curso,

apresentado na disciplina Trabalho

de Concluso de Curso II, da

Escola de Educao Fsica, da

Universidade Federal do Rio

Grande do Sul, como requisito para

a obteno do diploma de

Bacharelado em Educao Fsica.

Orientador: Prof. Dr. Marco Vaz



Conceito Final: B

Aprovado em 14 de _Dezembro___de_2011__

Banca Examinadora

Professor Dr. Luiz Fernando Martins Kruel

Orientador professor Dr. Marco Vaz

Agradecimentos

Gostaria de agradecer a minha famlia, especialmente a minha namorada

Rafaela Bleil, que me deu suporte e incentivo para a realizao deste curso. Aos

meus amigos que sempre estiveram do meu lado em todos os momentos.

Agradeo ao professor Marco Vaz pela orientao neste trabalho e apoio na

minha vida acadmica.

Aos meus colegas de faculdade que sempre se mostraram dispostos a me

ajudar na realizao deste estudo.

Por fim, agradeo a minha famlia, pais e irmo, por sempre me auxiliarem

nos momentos difceis.

RESUMO

Neste trabalho realizamos uma reviso da literatura especfica sobre o

histrico dos pontos-gatilho miofasciais e a metodologia utilizada na identificao

dos mesmos. A presena destes pontos-gatilho (trigger points na lngua Inglesa)

tem caracterizado uma sndrome conhecida como Sndrome Dolorosa Miofascial,

prevalente na populao adulta ativa, e que historicamente sub-diagnosticada por

requerer profissional especializado e treinado para estabelecer seu diagnstico, o

qual realizado atravs de exame fsico. Portanto, este trabalho tem como objetivo

geral aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de diferentes

mtodos de identificao de pontos-gatilho miofasciais. Alm disso, tambm se

procurou revisar as teorias de formao dos pontos-gatilho. A metodologia utilizada

de reviso de literatura envolveu as seguintes etapas: caracterizao da

investigao, identificao das fontes, localizao das fontes, organizao do

material, fichamento dos dados, anlise e interpretao e redao. Os seguintes

tpicos sero abordados na reviso de literatura: processo de formao de pontos-

gatilho (primeira descrio na literatura), principais correntes, evoluo dos pontos-

gatilho, propriedades fisiolgicas e subdiviso dos mtodos de identificao. Este

trabalho conclui que dentre os mtodos diagnsticos analisados (algometria de

presso, termografia, ultrasonografia e eletromiografia) a eletromiografia apresenta

resultados mais precisos fazendo a distino entre pontos-gatilho ativos e latentes.

Porm, mais estudos so necessrios para a identificao precisa dos mecanismos

desencadeadores dos pontos-gatilho, assim como novas formas de avaliao.

Palavras-chave: Trigger Points, Pontos-Gatilho, Sndrome dolorosa miofascial.

SUMRIO

1 Introduo............................................................................................................8

2 Metodologia.........................................................................................................9

2.1 Caracterizao da investigao.........................................................................9

2.2 Identificao das fontes.....................................................................................9

2.3 Localizao das fontes......................................................................................9

2.4 Organizao do material....................................................................................9

2.5 Fichamento dos dados......................................................................................9

2.6 Anlise e interpretao...................................................................................10

2.7 Redao.........................................................................................................10

3 Histrico...........................................................................................................11

3.1 Primeira descrio na literatura......................................................................12

3.2 Conceito de dor referida.................................................................................13

3.3 Fisiopatologia.................................................................................................14

3.4 Teoria da crise energtica.............................................................................15

3.5 Hiptese das terminaes motoras...............................................................15

3.6 Hiptese neurognica...................................................................................15

4 Tipos de pontos-gatilho.................................................................................17

4.1Pontos-gatilho miofasciais.............................................................................17

4.2 Caractersticas..............................................................................................17

4.3 Eletromiografia de superfcie........................................................................18

4.4 Ponto-gatilho no miofascial.........................................................................18

5 Sndrome dolorosa miofascial....................................................................20

6 Mtodos de identificao............................................................................22

6.1 Algometria de Presso...............................................................................22

6.2 Termografia................................................................................................23

6.3 Ultrasonografia...........................................................................................24

6.4 Eletromiografia...........................................................................................26

7 Consideraes finais..................................................................................29

8 Referncias................................................................................................31

1 INTRODUO

Este estudo visa identificar a metodologia utilizada na identificao de pontos-

gatilho (PG - trigger points). A sndrome dolorosa miofascial (SDM) uma das

causas mais comuns de dor musculoesqueltica. uma condio dolorosa muscular

regional, caracterizada pela ocorrncia de bandas musculares tensas palpveis, nas

quais se identificam reas hipersensveis, os PG. Estes, quando estimulados por

palpao digital, geram dor localmente, distncia ou referida (TRAVEL e SIMONS

1992). Acomete msculos, tecidos conjuntivos e fscias, principalmente na regio

cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade gerada pela SDM

podem ser bastante significativas (TEIXEIRA 2001, 2003; LIN 2003).

Frequentemente, os pacientes com SDM fazem uso de numerosos medicamentos e

podem apresentar recorrncia da dor aps tratamento mal idealizado. Um programa

teraputico adequado deve obedecer a um modelo interdisciplinar para controle da

dor e reabilitao fsica, psquica e social do paciente.

Basicamente, o tratamento da SDM consiste na inativao dos PG e

interrupo do ciclo vicioso dor-espasmo-dor. Porm, imprescindvel o diagnstico

correto da localizao de todos os PG implicados, uma vez que, a perpetuao

destes pontos, se no tratados, podem recidivar a doena e ser causa de diversos

retornos ao consultrio mdico (TRAVEL e SIMONS 1992).

2 METODOLOGIA

2.1 Caracterizao da investigao

Este estudo caracterizado por ser uma reviso bibliogrfica. Visa

aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de diferentes mtodos

de identificao de PG miofasciais, alm de revisar as teorias de formao de PG,

principais correntes, propriedades fisiolgicas e evoluo dos mesmos.

2.2 Identificao das Fontes

Para a realizao desta reviso foram coletados dados em livros referentes

ao assunto, trabalhos de concluso de curso, teses de dissertao de mestrado,

artigos cientficos e consulta a pginas da Internet.

2.3 Localizao das Fontes

A literatura impressa foi pesquisada nas bibliotecas da Escola de Educao

Fsica da Universidade Federal do Rio grande do Sul e da Pontifcia Universidade

Catlica do Rio Grande do Sul e atravs de pginas da internet como Google

acadmico, Lume, Scopus e Scielo.

2.4 Organizao do material

Leitura do material foi realizada de maneira sistemtica a fim de identificar as

informaes importantes para a organizao da reviso dos contedos relacionados

com os PG.

2.5 Fichamento dos dados

O procedimento foi realizado aps a leitura do material, fazendo-se a

confeco das fichas atravs da identificao das obras consultadas, do registro do

contedo da obra, do registro dos comentrios em relao obra. Todos os

registros foram ento separados em dados referentes fisiopatologia dos PG e aos

mtodos diagnsticos dos PG.

2.6 Anlise e interpretao dos dados

Foi realizada uma anlise do material bibliogrfico consultado, e considerado

um juzo de valor sobre o determinado material cientfico, buscando identificar

convergncias e divergncias nas diferentes obras da rea especfica. Alm disso,

se procurou identificar possveis lacunas na literatura especfica dos PG.

2.7 Redao

Na etapa final da pesquisa, o estudo foi redigido dentro das normas exigidas

pela comisso de graduao do curso de Educao Fsica-Bacharelado da

Universidade Federal do Rio Grande do Sul para o trabalho de concluso de curso.

3 HISTRICO

A histria dos PG e da SDM tem mais de um sculo, tendo sido primeiramente

proposta antes de 1900. Aps esses primeiros relatos, diversos cientistas

apresentaram diferentes definies e/ou descries de doenas com diferentes

nomes, mas cujo diagnstico apresentava a presena desses pontos dolorosos.

Abaixo procuramos listar algumas dessas obras em ordem cronolgica, iniciando

pelos livros e depois passando a identificar os principais autores de artigos

cientficos na rea de PG e SDM.

Adler (1900) Reumatismo muscular

Gowers (1904) Fibrosite

Schade (1919) Miogelose

Travell (1952) Ponto-gatilho Miofascial, dor referida de 32 padres

Travell e Simons (1983) Vol. 1 Manual dos Pontos-gatilho

Travell e Simons (1992) Vol. 2 Manual dos Pontos-gatilho

Michael Gutstein (Good) Polnia

12 artigos entre 1938 e 1957

Pontos milgicos

Constrio vascular local pela superatividade das fibras simpticas dos

mesmos

Michael Kelly Austrlia


Fibrosite

Distrbio funcional neurolgico de origem milgica, causador de dor referida

Janet Travell (1901-1997) EUA


Ponto-gatilho miofascial

Mecanismo de retroalimentao entre os PG e o SNC

1952 definiu padro de dor para 32 msculos, o que foi considerado a

gnese miofascial da dor

1983 Vol. 1 do Manual dos Pontos-gatilho

1992 Vol. 2 do Manual dos Pontos-gatilho

3.1Primeira descrio na literatura

Froriep (1843) foi o primeiro autor a descrever a existncia de pontos

dolorosos (PDs) no tecido subcutneo, msculo e peristeo, que resultam em alvio

da sintomatologia dolorosa quando tratados. Mais tarde, Strauss (1898) sugere que

estes PDs seriam causados pelo aumento de tecido conectivo nos msculos e no

tecido subcutneo adjacente e enfatiza a necessidade do desenvolvimento de

tcnicas de palpao para localizar tais pontos. Em 1900, Adler (1900) define o

conceito de dor irradiada a partir dos PDs e, em 1921, Lange e Eversbusch (1921)

descrevem que estes pontos estariam associados a regies de endurecimento

muscular palpvel, denominados enduraes musculares. Passados quatro anos,

Lange (1925) descreve uma resposta contrtil localizada (twitch response) do ponto

doloroso como reflexo a um estmulo mecnico.

A partir de 1938 inicia-se um processo de importantes descobertas que a

posteriori trariam tona o conceito dos Pontos-Gatilho (PGs). Kellgren (1938) foi o

primeiro autor a estabelecer que cada msculo e sua fscia tm caractersticas

padronizadas de dor referida, ao injetar pequena quantidade de soluo salina

hipertnica. Este autor tambm observa que um estmulo no ponto doloroso provoca

uma reao que ficou conhecida como sinal do pulo. Em seguida, pesquisadores

de diferentes localidades realizam uma srie de estudos em populaes

heterogneas e ressaltam quatro achados cardinais: (1) ponto hipersensvel, (2)

banda tensa muscular palpvel (3) reproduo da queixa dolorosa do paciente

durante a palpao e (4) alvio da dor pela massagem ou injeo dos PDs

(GUTSTEIN 1938. KELLY, 1944. TRAVELL,1942). Assim, em 1959 Steindler (1959)

denominou estes achados como sendo as caractersticas de um PG. Nos anos de

1983 e 1992, Travell & Simons publicam um manual completo dos msculos e seus

respectivos PG, que se tornou uma referncia clssica na rea especfica.

3.2 Conceito de dor referida

O conceito de dor referida comea a surgir atravs das observaes clnicas

de Kellgren (1939), que encontrou reas dolorosas distantes dos pontos sensveis.

Outros autores (Gutstein, 1938 e Kelly, 1946) conceituaram e descreveram os PG,

assim como a reao do paciente palpao e a dor referida.

Os PG podem ser classificados em ATIVOS e INATIVOS (ou LATENTES),

significando que os ativos provocam dor localizada espontnea e referida e

apresentam limiar inferior de tolerncia presso, e os inativos ou latentes no

provocam dor espontnea e apresentam limiar de dor maior presso (GERWIN,

1995; FISCHER, 1997; 1998).

Gerwin (1995), em sua crtica a esta classificao, comenta que os estados

ativo e latente so dinmicos e variveis de acordo com a dinmica muscular e a

demanda postural, sendo que os pontos ativos diferem apenas por apresentarem

menor limiar de dor presso pontual no momento do exame previamente descrito

de forma reversvel.

O ponto gatilho um lugar irritvel, localizado em

uma estrutura de tecido mole, mais

frequentemente no msculo, caracterizado por

baixa resistncia e pela alta sensibilidade em

relao a outras reas. Quando se estimula esse

ponto por 30 segundos com uma presso

moderada, surge uma dor referida.

(FISHER, 1995).

3.3 Fisiopatologia

Na dcada de 70 os estudos sobre a fisiopatologia dos PG contriburam no

esclarecimento de sua definio. O PG foi, portanto, definido como uma rea

circular, em torno de 1cm de dimetro, com hiperirritabilidade, inserido em uma

banda tensa de um msculo esqueltico ou em sua fscia, que doloroso a

compresso e pode ter caractersticas de irradiar dor (FISCHER 1986, 1987, 1990,

1994).

Segundo Mense (1997), obrigatoriamente a presena de PG inclui a formao

da banda tensa, que um grupo contrado de fibras musculares localizado ao longo

do msculo, e no ativado pelo motoneurnio ; portanto, no um espasmo

muscular, tampouco apresenta atividade eltrica capaz de justificar a continuao

da contratura.

O mecanismo de contrao muscular dependente do clcio, e ocorre com o

deslizamento entre os filamentos de actina-miosina dentro do sarcmero. Ao alongar

a fibra muscular, o que ocorre a separao desta ligao molecular dos filamentos.

A presena de sarcmeros densamente contrados no caso das bandas tensas, cuja

primeira imagem foi apresentada com o auxlio da ultrassonografia (GERWIN e

DURANLEAU, 1997), sugerem que os PG tem origem no mecanismo contrtil.

Segundo Balbinot (2006), h vrias teorias para a fisiopatologia dos PG:

liberao de Ca+2, inflamao neurognica, abertura das comportas de dor,

desfacilitao do fuso muscular, modificao no SNC, reflexos viscerossomticos e

somatoviscerais e dor referida, e sinais de SNA e memria. Das teorias referidas, a

mais aceita a liberao de Ca+2, e afirma que os PG ativos podem ser iniciados por

um trauma que localmente abre o retculo sarcoplasmtico, liberando Ca+2. Este

Ca+2 combina-se com o ATP para continuamente ativar os mecanismos locais de

contrao, gerando deslizamento e interao de actina e miosina com encurtamento

O mecanismo ativado e sustentado pelo

prprio mecanismo contrtil da fibra

muscular (FISCHER, 1990; GERWIN, 1995;

MUSSE, 2001).

do feixe muscular afetado. Isto causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a

ativao de miofilamentos sem atividade eltrica e controle neurognico. Esta

atividade gera alto gasto energtico e colapso da microcirculao local. O consumo

energtico sob condies de isquemia leva depleo de ATP, o que impede a

recaptao do Ca+2 pelo retculo, criando um ciclo vicioso auto-sustentado (Musse,

1995).

3.4 TEORIA DA CRISE ENERGTICA

A primeira teoria formulada para explicar o fenmeno da formao dos PG

conhecida como teoria da crise energtica. Baseia-se na premissa de que alteraes

locais do metabolismo muscular agem como fatores formadores dos PG (Travell &

Simons, 1999). Esta teoria afirma que o aumento da demanda muscular (aumento

do input neural), macrotrauma, ou microtrauma recorrente podem levar a um

aumento da liberao de Ca+2 a partir do sarcolema e gerar um encurtamento

prolongado dos sarcmeros. Este encurtamento sustentado compromete a

circulao, e a consequente reduo do aporte de oxignio prejudica a produo de

ATP necessria para iniciar o processo ativo de relaxamento muscular (HUGUENIN,

2004).

3.5 HIPTESE DAS TERMINAES MOTORAS

Uma segunda explicao conhecida como hiptese das terminaes

motoras, e est focada nas fibras musculares e nas terminaes motoras como os

fatores primrios no desenvolvimento dos PG. Travell & Simons (1999) afirmam que

o aumento patolgico da liberao de acetilcolina pela terminao nervosa na placa

motora gera uma contrao muscular prolongada, a qual acarreta as alteraes

metablicas locais previamente citadas. A teoria da crise energtica e a hiptese das

terminaes motoras so consideradas compatveis e complementares (HUGUENIN,

2004).

3.6HIPTESE-NEUROGNICA

A terceira explicao defende uma causa neurolgica como fator primrio

desencadeante, sendo a formao dos PG um fenmeno secundrio (HUGUENIN,

2004). GUNN (1997) sugere um modelo radiculoptico para a dor muscular e afirma

que a dor miofascial a manifestao de uma dor neuroptica, a qual se apresenta

predominantemente no sistema musculoesqueltico. Neste modelo, a dor miofascial

relaciona-se compresso ou angulao de uma raiz nervosa devido a um espao

intervertebral reduzido e resultante espasmo dos msculos paraespinhais. Este

mecanismo pode ser descrito como uma forma de neuropatia, a qual sensibiliza as

estruturas na distribuio da raiz nervosa causando espasmo muscular distal e

contribuindo para alteraes degenerativas em tendes e ligamentos na distribuio

da raiz nervosa afetada.

4 TIPOS DE PONTOS-GATILHO

4.1 PONTO-GATILHO MIOFASCIAL

PG central: localizado no centro das fibras musculares; associado s placas

terminais disfuncionais.

PG de insero: localizado na juno musculotendnea e/ou na entese

muscular.

PG ativo: provoca dor espontnea e sensao de fraqueza, limita o

alongamento do msculo e, ao ser pressionado, produz dor na sua zona de

referncia.

PG latente: no provoca dor espontnea, mas sendo pressionado pode

produzir dor na sua zona de referncia e/ou local, ou no.

PG primrio ou principal: geralmente ativado de forma direta por sobrecarga

aguda ou crnica ou por uso excessivo e/ou repetitivo. o responsvel pela

ativao dos PG satlites.

PG satlite: ativado pela ao do PG primrio por uma ligao neurognica,

antagonismo a um msculo com tenso aumentada ou sinrgico

sobrecarregado.

4.2 CARACTERSTICAS DE UM PONTO GATILHO

Presena de banda tensa (Figura 1)

Ndulo sensvel ao toque

Resposta contrtil local

Aumento da temperatura local

Sinais sensoriais referidos

ADM diminuda

Contrao dolorosa

Sensao de fraqueza

85% destes tem referncia de dor ao menos parcial para regio distal

48% tem referncia somente para regio distal

20% tem referncias tanto mediais como distais

10% tem referncias no prprio local

Apenas 5% tem referncia medial

Figura 1. Desenho esquemtico de um ponto gatilho apresentando a banda

tensa e o ndulo formado por ns de contrao de fibras musculares individuais.

4.3 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE E PG

Resposta aumentada

Fadiga aumentada

Recuperao retardada

Relaxamento retardado

4.4 PONTO-GATILHO NO MIOFASCIAL

Fasciais

Tendneos

Ligamentares

Capsulares

Cicatriciais

Cutneos

Periosteais

Segundo o Vol. 1 do Manual de Pontos-gatilho de SIMONS, TRAVELL &

SIMONS (2 edio, pgina 52), A razo para a sensibilizao dos nociceptores

nesses pontos (no-miofasciais) precisa ser esclarecida...

5 SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL (SDM)

A SDM definida como uma disfuno neuromuscular regional que tem como

caracterstica a presena de regies sensveis em bandas musculares

contraturadas/tensas que produzem dor referida em reas distantes ou adjacentes.

Esta dor miofascial pode se originar em um nico msculo ou pode envolver vrios

msculos, gerando padres complexos e variveis de dor (WOLENS, 1998).

Vrios fatores so precipitantes: traumas (macro

e micro traumas), infeco ou inflamao devido

a uma patologia de base, alteraes

biomecnicas apendiculares (discrepncia de

membros, aumento acentuado dos seios) e

axiais posturais, distenses crnicas,

esfriamento de msculos fatigados, miosite

aguda, isquemia visceral (ZOHN, 1988).

Segundo Zohn (1988), estes fatores no corrigidos podem perpetuar a dor

miofascial. J a sndrome miofascial tem componentes essenciais: PG, espasmo

muscular segmentar, dor referida e o envolvimento de partes moles.

SIMONS (1990 apud MUSSE 1995) estabeleceu cinco componentes que

podem ser usados como critrio diagnstico:

1. Queixa de dor regional

2. Queixa dolorosa ou alterao sensorial na distribuio de dor referida

esperada

3. Banda muscular tensa palpvel

4. Ponto dolorido na banda muscular

5. Restrio de alguns graus de amplitude de movimento

H trs critrios menores:

1. Reproduo de queixa durante presso no ponto

2. Contrao durante insero de agulha ou palpao transversal do ponto na

banda

3. Alvio da dor pelo estiramento do msculo.

6 MTODOS DE IDENTIFICAO

O diagnstico da SDM depende, sobretudo, da histria e do exame fsico. No

entanto, devido subjetividade que cada paciente refere de seus sintomas, nem

sempre se identificam todos os pontos na avaliao clnica. O no reconhecimento

desta sndrome responsvel por numerosos diagnsticos errneos e insucessos

teraputicos, de sintomas dolorosos crnicos, perda da produtividade e consequente

incapacidade biopsicosocial. Em virtude disso, muitos doentes com SDM so

considerados simuladores, neurticos, apresentando anormalidades

psicossomticas ou transtornos psquicos (BONICA 1953; FISHBAIN 1986).

Outro fato importante que o examinador seja treinado e experiente na

avaliao destes pacientes, pois mesmo assim, a confiabilidade inter-examinadores

varia de 35 a 74%, o que torna imprescindvel a associao de mtodos que

aumentem a sensibilidade clnica (WOLF, 1992; NICE, 1992; NIJOO, 1994;

GERWIN, 1997).

Diferentes mtodos tm sido apresentados para a identificao da presena

de PG.

6.1Algometria de presso:

A algometria de presso uma tcnica semi-quantitativa que utiliza um

dinammetro especial para localizar pontos dolorosos por meio da mensurao da

intensidade da dor a presso (dolorimetria, Figura 2). empregada para propsitos

diagnsticos, experimentais e mdico-legais (FISHER, 1986). Apesar de ser uma

tcnica simples e superior palpao manual, ela apresenta grandes limitaes

como: resposta do paciente, localizao e magnitude da dor, nvel de contrao

muscular e taxa de aplicao da presso, alm de no diferenciar pacientes com

SDM dos com fibromialgia, atingindo confiabilidade intra- e inter-examinador de 59 a

78% (FISHER, 1986; JANSSEANS, 1992).

Figura 2. Algmetro de presso

(fonte:http://www.google.com.br/search?q=algmetro+de+presso)

A calibrao do algmetro possvel

atravs da colocao de carga acoplada a um

pequeno orifcio em local oposto ao disco de

borracha. H um boto de zerar que deve ser

pressionado antes e depois de cada teste; h

necessidade de ajuste de calibrao sempre que,

ao zerar o marcador do dinammetro, este no

marque zero.

6.2 Termografia

Fisher (1986) usou a termografia para demonstrar a presena de PG em

estudos individuais e com colaboradores (FISCHER; CHAN, 1986; FISCHER, 1990;

1998). Dentre estas publicaes salientamos a documentao termogrfica de PG

miofasciais, corroborada pela algometria de presso em 150 sujeitos. Neste estudo

os autores definem que um PG corresponde a uma zona quente (hot spot) de 0,5 a

1,0C mais quente que o lado oposto correspondente ou rea circundante. Esta zona

usualmente em formato discide e com 5mm a 10mm de rea. Esses autores

encontraram boa correlao entre as zonas quentes e a confirmao de PG ativos

pela algometria de presso (91%).

Os casos onde a termografia no identificou os PG foram discutidos. Os

autores relataram que alguns PG latentes, confirmados pela algometria, foram

identificados como zonas quentes e alguns no, provavelmente por no

apresentarem assimetria trmica passvel de deteco pelo termgrafo, ou a rea

hipertrmica seria pequena demais para a resoluo das cmaras utilizadas. Alguns

PG ativos no apareceram como zonas quentes, e os autores comentaram que,

provavelmente, houve falha tcnica no protocolo de coleta. Tambm houve falha

quando utilizada a termografia de contato. Conclui-se que o equipamento utilizado

para o diagnstico da Sndrome Miofascial, entre outras, seja capaz de detectar

assimetrias trmicas de 0,5C, visto que Uematsu (1986; 1998), como outros autores

(HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que a variao normal de

temperatura entre pontos simtricos no corpo pode variar fisiologicamente at 0,5C.

Em estudo utilizando a termografia na avaliao de PG (BALBINOT, 2005)

mostra a comparao de imagens entre indivduo normal (sem PG) e, logo abaixo

apresenta outro paciente com queixa de dor na regio do trapzio direito e limitao

de amplitude cervical no mesmo lado (Figura 3).

Figura 3. Imagens de termografia de um sujeito saudvel (Figura 6) e de um

paciente com dor miofascial (Balbinot e Vieira, 2005).

6.3 Ultrassonografia

Em estudo comparativo, SIKDAR et al. (2009) avaliaram os PG utilizando: 1)

exame fsico ; 2) algometria de presso e 3) trs tipos de ultrassom de imagem

incluindo tons de cinza e imagens em 2D, sonoelastografia e doppler (Figura 4). O

objetivo do presente estudo era utilizar a ultrassonografia como mtodo diagnstico

na identificao de trigger points do msculo trapzio. Os indivduos foram

submetidos a um exame fsico por um fisiatra experiente, que determinaria a

presena ou ausncia de PGM no msculo trapzio superior de acordo com padro

de critrios clnicos definidos por Travell e Simons. Na apresentao dos resultados

os PG apareceram com ndulos hipoecides (sem distino entre slido ou lquido).

As imagens em 2D (Figura 5) indicavam alteraes locais no tecido. No houve

diferena significativa quando comparado o tamanho dos PG-A dos PG-L,

demonstrando, portanto, que os diferentes tipos de PG no podem ser diferenciados

pelo ultrassom. A principal concluso desta investigao que os PG podem ser

diagnosticados atravs da ultrassonografia, porm sem a possibilidade de

detalhamento em relao ao tipo de PG.

Sikdar et al. Page 11 Figura 4. Ilustrao do posicionamento da sonda de ultrassom no msculo trapzio dos pacientes.

Figura 5. Imagens de ultrassom identificando a presena de pontos gatilho na poro superior do msculo trapzio.

Figura 6. Desenho esquemtico anatmico da regio do msculo trapzio superior e dos vasos sanguneos da regio cervical (A). As imagens de ultrassom possibilitam tambm identificar o fluxo sanguneo em regies prximas de PG (B e C).

6.4 Eletromiografia (EMG)

Durette et al. (1991) avaliaram os PG por meio da eletromiografia (EMG) de

profundidade por meio de agulhas, aps a localizao palpatria prvia, e no

encontraram atividade eltrica anormal nos msculos estudados, nem sobre o PG,

nem longe dele, sugerindo a ausncia de anormalidade nos PG. Por outro lado,

Hubbard e Berkoff (1993), utilizando a mesma tcnica EMG no msculo trapzio,

mostraram atividade espontnea vinda do eletrodo localizado no PG, por um perodo

maior que 50 minutos. O contrrio ocorreu com o eletrodo que no estava sobre o

PG, onde no foi registrada atividade. Assim, os autores concluram que a atividade

eltrica espontnea encontrada no PG se deve estimulao simptica, causando

contrao com baixo grau de tenso muscular involuntria. A atividade simptica

explicaria os sintomas autonmicos associados aos PG.

Em estudo sobre a anlise da atividade eletromiogrfica de superfcie de PG

miofasciais, BIGONGIARI et al. (2008) avaliaram as alteraes da atividade

neuromuscular no PG, em situaes de repouso e de contrao isomtrica

voluntria mxima. Participaram do estudo 56 indivduos distribudos em dois

grupos: grupo saudvel com 28 indivduos, que necessariamente no possuam PG,

e o grupo dor, constitudo de 28 indivduos que possuam necessariamente PG no

msculo escolhido. O grupo dor apresentava indivduos com PG latente e ativo, e

com e sem fenmenos autonmicos (FA). Nos resultados o sinal EMG da poro

muscular com PG mostrou-se significativamente maior quando comparado com a

poro muscular sadia do grupo dor, e do grupo saudvel durante o repouso (26,56

44,54, 5,39 6,29 e 1,56 0,76, respectivamente, p = 0,0001).

Os PG podem ser classificados, de acordo com seu grau de irritabilidade,

como ativos e latentes. O PG ativo causa dor constante, chegando a incapacitar o

msculo acometido. Um PG latente est clinicamente em silncio com respeito a

dor, mas pode causar restries de movimentos e fraqueza no msculo afetado.

Com repouso adequado e a ausncia de fatores que acarretaram o aparecimento do

PG ativo, este pode se reverter espontaneamente para o estado latente. Um PG

latente pode persistir por anos, como aps o restabelecimento aparente de alguma

leso, existindo a predisposio a ataques agudos de dor, desde o menor trabalho

ou alongamento excessivo ate uma leso muscular reincidente. Mas os PG latentes

podem ser ativados por uma leso muscular direta, como queda ou toro, por

fadiga por causa de esforo excessivo e/ou repetitivo e por estresse emocional

(Wolens D 1998, Travell JG, Simons 1983, Ensenyel M, Caglar N, Tayfun 2000).

Os indivduos com PG ativo obtiveram maior intensidade do sinal EMG do que

aqueles que apresentaram PG latente (17,85 30,25 versus 3,74 1,52, p = 0,04).

Alm disso, os indivduos que apresentaram fenmenos autonmicos

(lacrimejamento, olho vermelho, queda palpebral, sudorese facial, inchao ocular,

congesto nasal e coriza, todos do mesmo lado da dor ) tiveram maior intensidade

do sinal EMG do que aqueles que no os apresentaram (16,78 28,44 versus 3,51

3,65), na condio de repouso. Pode-se concluir que a EMG de superfcie capaz

de mensurar a atividade do PG, principalmente na condio de repouso. Alm disso,

atravs da intensidade do sinal tambm possvel diferenciar os PG ativos dos

latentes.

7 Consideraes Finais

Este estudo buscou na literatura atual, fundamentos para que o profissional

de Educao Fsica possa identificar possveis casos de alunos com a presena de

PG que ocorram na sua atuao profissional na rea da sade publica, a partir da

busca de informaes de cunho prtico na rea de biomedicina. O objetivo geral

dessa reviso era aprofundar os conhecimentos sobre a eficincia da utilizao de

diferentes mtodos de identificao de PG miofasciais, para ampliar o espectro de

atuao do profissional. Procuramos apresentar os diferentes mtodos utilizados

para a anlise dos PG, identificando as vantagens e desvantagens de cada mtodo.

Alm disso, tambm foi identificada a fisiopatologia dos PG.

A algometria de presso, apesar de ser uma tcnica simples e superior a

palpao manual, apresenta grandes limitaes como: resposta do paciente,

localizao e magnitude da dor, nvel de contrao muscular e taxa de aplicao da

presso, alm de no diferenciar pacientes com SDM dos com fibromialgia,

apresentando confiabilidade intra- e inter-examinador de 59 a 78% (FISHER, 1986;

JANSSEANS, 1992).

J a termografia apresentou casos onde se no identificou os PG. Os autores

relataram que alguns PG latentes, confirmados pela algometria, foram identificados

como pontos quentes e alguns no, provavelmente por no apresentarem assimetria

trmica passvel de deteco pelo termgrafo. Outra possibilidade para explicar a

limitao da tcnica foi a de que a rea hipertrmica seria pequena demais para a

resoluo das cmaras utilizadas. Alguns PG ativos no apareceram como regies

quentes, e os autores comentaram que, provavelmente, houve falha tcnica no

protocolo de coleta. Tambm houve falha quando utilizada a termografia de contato.

Conclui-se que o equipamento utilizado para o diagnstico da SDM, entre outras,

seja capaz de detectar assimetrias trmicas de 0,5C, visto que Uematsu (1986;

1998), como outros autores (HOOSHMAN, 1986; HONORIO, 2004), salientaram que

a variao normal de temperatura entre pontos simtricos no corpo pode variar

fisiologicamente at 0,5C. Porm, a termografia possibilita ao paciente acompanhar

a sua evoluo no tratamento e no causa desconforto, pois no necessrio o

contato fsico no diagnstico.

A ultrassonografia apresentou resultados distintos: os PG apareceram com

ndolos hipoecides (sem distio entre slido ou lquido). As imagens em 2D

indicavam alteraes locais no tecido. No houve diferena significativa quando

comparado o tamanho dos PG ativos dos PG latentes, sugerindo, portanto, que no

podem ser diferenciados pelo ultrassom os diferentes tipos de PG.

Na anlise eletromigrfica de superfcie os indivduos com PG ativo obtiveram

maior intensidade do sinal EMG do que aqueles que apresentaram PG latente

(17,85 30,25 versus 3,74 1,52, p = 0,04). Alm disso, os indivduos que

apresentaram fenmenos autonmicos (lacrimejamento, olho vermelho, queda

palpebral, sudorese facial, inchao ocular, congesto nasal e coriza, todos do

mesmo lado da dor) tiveram maior intensidade do sinal EMG do que aqueles que

no os apresentaram (16,78 28,44 versus 3,51 3,65), na condio de repouso.

Conclui-se, portanto, que a EMG de superfcie capaz de mensurar a

atividade do PG, principalmente na condio de repouso. e que atravs da

intensidade do sinal possvel diferenciar os PG ativos dos latentes. Isso sugere

que essa tcnica superior s demais na identificao no apenas da presena dos

PG, mas tambm dos tipos de PG.

Portanto dentre os mtodos diagnostico apresentados no presente estudo de

reviso, a eletromiografia de superfcie apresenta os melhores resultados quando

comparados aos outros mtodos aqui citados. Porm, mais estudos so necessrios

para os tpicos apresentados a fim de que os mecanismos desencadeadores dos

PG e da SDM sejam elucidados. Alm disso, o nmero de estudos que utilizou cada

uma das tcnicas ainda pequeno, o que sugere que estudos comparativos entre as

diferentes tcnicas deveriam ser realizados a fim de identificar a acurcia e o erro de

medio de cada uma das tcnicas de avaliao de PG e SDM. Por fim, esperamos

que os conhecimentos apresentados na presente reviso possibilitem aos futuros

educadores fsicos uma ao adequada quando do trabalho profissional com

indivduos que apresentem caractersticas de presena de PG e/ou de SDM. Nesses

casos, sugere-se que os mesmos sejam encaminhados a profissionais

especializados (mdicos e fisioterapeutas) com o objetivo de identificar as possveis

causas dos PG, identificao da localizao e do tipo dos mesmos e tratamento

inicial antes do engajamento em atividade fsica sistemtica.

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