PETA DOKUMEN BAB VIILayanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO PEDOMAN KETERANGAN1 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP52 Panduan penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP2,3

NO DOKUMEN EKSTERNAL KETERANGAN1 UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009

tentang Rumah Sakit7.1.3.EP1

2 Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan

7.2.1.EP3

3 Peraturan tentang Rekam Medis 7.2.2.EP14 Pedoman Triase 7.2.3.EP15 Standar peralatan klinis di Puskesmas 7.3.2.EP16 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi 7.6.1.EP17 Panduan Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP5

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO KEBIJAKAN KETERANGAN1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. 7.4.1.EP12 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkanSK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

7.4.2.EP4

7.6.7.EP1

3 Kebijakan penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP24 Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP35 SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian

obat dan/atau cairan intravena7.6.3.EP1

6 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7.6.6.EP1

7 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang 7.6.6.EP2

1

menjamin kesinambungan layanan8 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas. 7.7.1.EP1

9 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

7.7.1.EP2

10 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

7.10.1.EP2

3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

NO RENCANA KETERANGAN1 Nihil

4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN

NO KERANGKA ACUAN KEGIATAN KETERANGAN1 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,

bukti pelaksanaan7.2.3.EP2

5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

NO SPO KETERANGAN1 SOP pendaftaran 7.1.1.EP1,3

7.1.3.EP62 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 7.1.1.EP13 SOP identifikasi pasien 7.1.1.EP74 SOP penyampaian informasi 7.1.2.EP35 SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas7.1.3.EP3

6 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

7.1.3.EP7

7 SOP alur pelayanan pasien 7.1.4.EP1,28 SOP pengkajian awal klinis

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

7.2.1.EP17.2.2.EP1,2

9 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan 7.2.1.EP3,410 SOP Triase 7.2.3.EP111 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)SOP rujukan

7.2.3.EP4

7.5.1.EP1,2,47.5.2.EP1,27.5.3.EP17.5.4.EP17.10.2.EP17.10.3.EP2,3,4

2

12 SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care

7.3.1.EP2

13 SOP pendelegasian wewenang 7.3.1.EP314 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan

yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat7.3.2.EP2

15 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.

7.3.2.EP3

16 SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

7.4.1.EP1

17 SOP audit klinis 7.4.1.EP318 SOP layanan terpadu 7.4.3.EP1,2,319 SOP penyusunan layanan terpadu 7.4.3.EP420 SOP pemberian informasi tentang efek samping dan

risiko pengobatan7.4.3.EP5

21 SOP pendidikan/penyuluhan pasien 7.4.3.EP722 SOP informed consent 7.4.4.EP1,3

7.7.2.EP423 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak

lanjut7.4.4.EP5

24 SOP persiapan pasien rujukan 7.5.1.EP325 SOP pelayanan klinis

Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

7.6.1.EP17.6.6.EP1,2

27 SOP penanganan pasien gawat darurat 7.6.2.EP228 SOP penanganan pasien berisiko tinggi 7.6.2.EP329 SOP Kewaspadaan Universal 7.6.2.EP530 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan

intravena7.6.3.EP1

31 SOP identifikasi dan penanganan keluhan 7.6.5.EP1,232 SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau

tidak melanjutkan pengobatan7.6.7.EP1

33 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

7.7.1.EP3

34 SOP tindakan pembedahan 7.7.2.EP2,3,535 SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan

pada pasien7.8.1.EP1

36 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inapSOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

7.9.1.EP1,2,3

7.9.2.EP1,2

37 SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan 7.9.1.EP5

3

makanan38 SOP asuhan gizi 7.9.3.EP1,239 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 7.10.1.EP140 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan7.10.1.EP5

41 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

7.10.2.EP1

42 SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

7.10.2.EP3

43 SOP tranportasi rujukan 7.10.3.EP1

6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN KETERANGAN1 Bagan alur pendaftaran 7.1.1.EP22 Form survei untuk menilai kepuasan pelanggan/pasien 7.1.1.EP53 Hasil survei dan tindak lanjut survei 7.1.1.EP64 Media informasi di tempat pendaftaran 7.1.2.EP15 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di

tempat pendaftaran7.1.2.EP2

6 Ketersediaan informasi lain 7.1.2.EP37 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,

MOU dengan tempat rujukan7.1.2.EP5

8 MOU dengan tempat rujukan 7.1.2.EP69 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga 7.1.3.EP110 Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak

dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas7.1.3.EP3

11 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

7.1.3.EP4

12 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran 7.1.3.EP513 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik

kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

7.1.3.EP8

14 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

7.1.4.EP3

15 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

7.1.4.EP3

16 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.

7.1.5.EP1

17 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

7.1.5.EP2

18 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis

7.2.1.EP2

19 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.

7.3.1.EP1

20 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum

7.3.1.EP4

4

memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

21 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

7.3.2.EP1

22 Jadwal pemeliharaan alat 7.3.2.EP223 Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung) 7.3.2.EP324 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)7.4.1.EP3

25 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

7.4.1.EP4

26 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut 7.4.1.EP527 Rekam medis 7.4.3.EP6

7.6.1.EP5,6,7,828 Form informed consent 7.4.4.EP229 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis7.4.4.EP4

30 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan. MOU kerjasama

7.5.2.EP37.6.2.EP4

31 Resume klinis pasien yang dirujuk 7.5.3.EP1,2,3,432 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan bukti pelaksanaannya7.5.4.EP2

33 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

7.6.2.EP1

34 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

7.6.3.EP1

35 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis

7.6.4.EP1

36 Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis 7.6.4.EP337 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan

klinis7.6.4.EP4

38 Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis

7.6.4.EP5

39 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut 7.6.5.EP340 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak

lanjut keluhan7.6.5.EP4

41 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

7.7.1.EP4

42 Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.

7.7.2.EP1

43 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 7.8.1.EP144 Media penyuluhan 7.8.1.EP345 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien7.8.1.EP4

46 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan

7.9.2.EP3

47 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

7.9.3.EP1

48 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut 7.10.1.EP349 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP 7.10.1.EP4

5

tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

50 Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi dan tindak lanjut

7.10.2.EP3

51 Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk 7.10.3.EP352 Form persetujuan rujukan 7.10.3.EP4

6