persyaratan bantuan biaya pendidikan tugas akhir.docx

PERSYARATAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN TUGAS AKHIR/PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN) SARJANA (S1),

MAGISTER (S2), DOKTOR (S3) DANSPESIALIS KEDOKTERAN

1. Surat Permohonan/Usulan (perorangan/kolektif);

2. Biodata Pribadi (selengkapnya);

3. Fotocopy Kartu Mahasiswa.

4. Fotocopy KHS ( Semester Awal s.d Akhir);

5. Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan);

6. Surat Ijin Belajar Khusus bagi PNS (Pimpinan/Atas langsung);

7. Proposal Penelitian yang telah diseminarkan dan disetujui (Judul, Halaman

Persetujuan, BAB I s.d BAB Akhir);

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan

Pertanggung Jawaban Pengguna Dana Bantuan;

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan Sesuai Ketentuan

Yang Berlaku dan Bersedia di Audit oleh Pihak yang berwenang serta

Mempertanggung Jawabkan Hasil Audit apabila terdapat temuan Auditor;

10.Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi;

11.Surat Pernyataan Tentang Penerimaan Dana Bantuan dari Pihak Lainnya;

12.Surat Pernyataan bersedia membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran bagi

kemajuan pembangunan di kalimantan tengah;

13.Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan;

14.Surat Rekomendasi/Usulan untuk mendapatkan bantuan biaya

Pendidikan(beasiswa non kedinasan) dari Pimpinan Lembaga Perguruan Tinggi;

15.Surat Keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi menyatakan Program Studi

tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum

Terakreditasi;

16.Fotocopy Buku Rekening (No. Rekening dan Nama Bank harus jelas) pada BPK

Kalteng dan dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 16 tersebut di atas di jilid rapi dan

dibuat sampulnya)

PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

TUGAS AKHIR/PENELITIAN (BEASISWA NON KEDINASAN)

UNTUK MAHASISWA STRATA SATU (S1)/

STRATA DUA (S2)/ STRATA TIGA (S3))*

NAMA MAHASISWA : .........................................................

N I M : .........................................................

JENJANG PROGRAM : S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)*

PROGRAM STUDI : .........................................................

AKREDITASI : .........................................................

JURUSAN : .........................................................

PERGURUAN TINGGI : .........................................................

INDEKS PRESTASI : .........................................................

ASAL INSTANSI : .........................................................

ALAMAT PERG TINGGI : .........................................................

JUDUL PENELITIAN : .........................................................

Diajukan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan

Bantuan Biaya Penelitian S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)*

Pada Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah

Tahun Anggaran 2013

Palangka Raya, ............................. 2013

Nomor : Lepas KepadaSifat : Biasa Yth. Bapak Gubernur Kalimantan TengahLampiran : 1 (Satu) berkas. Up. Kepala Dinas PendidikanPerihal : Mohon Bantuan Biaya Penelitian Provinsi Kalimantan Tengah

S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran*). di Palangka Raya

1. Nama Mahasiswa : ........................................................2. N I M : ........................................................3. Jenjang Program : ........................................................4. Program Studi : ........................................................5. Jurusan : ........................................................6. Perguruan Tinggi

a. Nama Perguruan Tinggi : ........................................................b. Status Perguruan Tinggi : ........................................................c. Akreditasi Program Studi : ........................................................d. Nama Ketua Prodi : ........................................................e. Nama Ketua Jurusan : ........................................................f. Nama Dekan/Direktur : ........................................................g. Nama Rektor/Ketua/Direktur : ........................................................h. Alamat Perguruan Tinggi : ........................................................i. No. Telp/HP PT : ........................................................

7. Tahun Mulai Kuliah : ........................................................8. Judul Penelitian : ........................................................

9. Hari/Tgl Persetujuan Judul : ........................................................10.Nama Pembimbing : 1.

2. 3. dst sesuaikan.

11.Lokasi Penelitian : ........................................................12.Lama Penelitian : ........................................................13.Alamat Mahasiswa : ........................................................14.Telp/ HP Mahasiswa : ........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan untuk keperluan penyelesaian tugas akhir/penelitian.

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai berikut :1. Biodata pribadi (selengkapnya);2. Fotocopy kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan dilegalisir oleh Pimpinan

Perguruan Tinggi yang berwenangan mengesahkan;3. Fotocopy Kartu Hasil Studi( Semester awal sampai yang terakhir);4. Proposal Penelitian (Judul,bab 1 sampai dengan bab yang terakhir) yang telah

diseminarkan dan disetujui serta dibubuhi tanda tangan yang berwenang;5. Surat keterangan dari Pimpinan Perguruan Tinggi yang telah terakreditasi

(Rektor/Ketua/Direktur) menyatakan bahwa Mahasiswa yang bersangkutan tercatat masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah dan/atau tidak sudah pindah/tidak sudah lulus kuliah;

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Menggunakan Dana Bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit serta mempertanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan oleh pihak yang berwenang;

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Membuat dan Menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Pengguna Dana Bantuan Pendidikan (Beasiswa Non Kedinasan) sesuai ketentuan yang berlaku tepat pada waktunya;

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi Tepat Pada Waktu;9. Surat Pernyataan Penerimaan Dana Bantuan Dari Pihak Yang Lainnya.10.Surat Pernyataan Bersedia Membantu dan Menyumbangkan Ide dan Pemikiran

Bagi Kemajuan Pembangunan di Kalimantan Tengah.11.Surat Pernyataan Kebenaran dan Kevalidan Data Permohonan.12.Surat Rekomendasi usulan untuk mendapatkan bantuan dari Pimpinan Lembaga

Perguruan Tinggi yang bersangkutan;13.Surat keterangan dari (Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)* menyatakan Program

Studi tempat kuliah Mahasiswa yang bersangkutan Terakreditas A/B/C/belum Terakreditasi)*

14.Surat Ijin Belajar (Pimpinan/Atas Langsung) khusus bagi Mahasiswa berstatus PNS;

15.Fotocopy Buku Rekening Bank Pembangunan Kalimantan Tengah dilegalisir oleh Pejabat Bank yang berwenangan;

(Berkas permohonan dari angka 1 sampai dengan 15 tersebut di atas di jilid rapi dan

dibuat sampulnya sebagai contoh dalam lampiran)*.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuan

Bapak Gubernur diucapkan terima kasih.

Pemohon,

.................................

NIM...........................

Kop Perguruan Tinggi

Status : Terakreditasi A/B/C/Belum Terakreditasi*)

SURAT KETERANGAN

NOMOR : .....................

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan.....Universitas/Sekolah Tinggi/Pascasarjana/Fakultas)* dengan ini

menerangkan bahwa :

1. Nama Mahasiswa : ...............................................................................................

2. N I M : ...............................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : ...............................................................................................

4. Jenjang Program : ...............................................................................................

5. Program Studi : ...............................................................................................

6. Jurusan : ...............................................................................................

7. Fakultas)* : ...............................................................................................

8. Universitas)* : ...............................................................................................

9. Indeks Prestasi : ...............................................................................................

10.Alamat Rumah : ...............................................................................................

11.Telp/HP : ...............................................................................................

Benar sebagai Mahasiswa yang masih aktif kuliah/tidak sedang cuti kuliah/tidak sudah pindah

dan belum lulus kuliah sekarang sedang melakukan penelitian/tugas akhir berjudul : “ ..............

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ................2013

Rektor/Ketua/Direktur/Dekan)*,

(................................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGUNAKAN DANABANTUAN SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU DAN BERSEDIA

DI AUDIT OLEH PIHAK YANG BERWENANG SERTAMEMPERTANGGUNG JAWABKAN

HASIL AUDIT APABILA TERDAPAT TEMUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................

4. Jenjang Program : Sarjana(S1)/Magister(S2)/Doktor(S3)/Spesialis Kedokteran)*

5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................

7. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi/Fakultas, Universitas)*

8. Alamat Perg Tinggi : .........................................................................................

9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat/Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diberikan kepercayaan menerima

bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang bersumber dari APBD Provinsi

Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup menggunakan

dana bantuan sesuai ketentuan yang berlaku dan bersedia di audit oleh pihak yang

berwenang serta memperanggung jawabkan hasil audit apabila ada temuan berdasarkan

rekomendasi dari Tim Auditor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan apabila

dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut sesuai

ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku dari pihak yang

berwenangan.

Palangka Raya, ..............2013

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000,-

(..............................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT DAN MENYAMPAIKANLAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA

PENDIDIKAN (BEASISWA NON KEDINASAN)


1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................


5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................



9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat/Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................



Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan kesanggupan saya

untuk membuat laporan pertanggungjawaban penggunaan dana sesuai dengan ketentuan dan

peraturan yang berlaku, dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan Provinsi

Kalimantan Tengah, Up.Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (Pengelola

Kegiatan Bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan

Standar Mutu Pendidikan) paling lambat pada tanggal 31 Desember 2013.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan rasa




berwenangan.

Palangka Raya, ..............2013


Meterai Rp.6000,-

(..............................................)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPANMENYELESAIKAN STUDI


1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................


5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................



9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................



Kalimanatan Tengah Tahun 2013, maka dengan ini saya menyatakan sanggup untuk

menyelesaikan studi pada tepat waktunya, apabila studi yang saya laksanakan tidak dapat

saya selesaikan, maka saya bersedia mengembalikan sejumlah dana yang saya terima

dengan menyetorkannya kembali pada Kas Negara/Kas Daerah Provinsi Kalimantan Tengah

yang sah sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan rasa




berwenangan.

Palangka Raya, ..............2013


(..............................................)

SURAT PERNYATAAN TENTANG PENERIMAAN BANTUAN DANADARI PIHAK LAINNYA


1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................


5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................



9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat/Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya (pernah/beluum pernah)* menerima

bantuan biaya pendidikan.

Adapun bantuan biaya pendidikan yang saya terima adalah sebagai berikut :

No. Nama/Jenis Bantuan Besar Bantuan Dana Dipergunakan Untuk

1.

2.





berkewenangan.

Palangka Raya, ..............2013


(..............................................)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBANTU DANMENYUMBANGKAN IDE DAN PEMIKIRAN BAGI KEMAJUAN

PEMBANGUNAN KALIMANTAN TENGAH


1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................


5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................



9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat/Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dengan tulus ikhlas mengabdikan

diri membantu dan menyumbangkan ide dan pemikiran konstruktif bagi kemajuan

pembangunan di Kalimantan Tengah apabila Pemerintah atau Pemerintah Daerah Provinsi

dan/atau PemerintahDaerah Kabupaten/Kota memerlukannya.


tanggung jawab, sebagai bahan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila


ketentuan peraturan yang berlaku dan menerima segala konsekwensi dari Pemerintah atau

Pemerintah Daerah Provinsi dan/atau Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.

Palangka Raya, ..............2013


(..............................................)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEVALIDANDATA PERMOHONAN


1. Nama Mahasiswa : .........................................................................................

2. N I M : .........................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : .........................................................................................


5. Program Studi : .........................................................................................

6. Jurusan : .........................................................................................



9. 1) Alamat Rumah : .........................................................................................

2) Telp/HP : .........................................................................................

10. Mahasiswa PNS

a. N I P : .........................................................................................

b. Pangkat/Gol/Rg : .........................................................................................

c. Jabatan : .........................................................................................

d. Unit Kerja : .........................................................................................

e. 1) Alamat Kantor : .........................................................................................

2) Telepon/HP : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen, informasi dan data permohonan

bantuan biaya pendidikan (beasiswa non kedinasan) yang saya sampaikan/serahkan kepada

pengelola bantuan S1, S2, S3 dan Spesialis Kedokteran pada Seksi Pengembangan Standar

Mutu Pendidikan (PSMP) Bidang Pengembangan Standar Nasional Pendidikan (PSNP) Dinas

Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah adalah data yang sebenar-benarnya data.



dikemudian hari ternyata saya diketahui membuat dan menyerahkan data yang tidak benar

dan valid dan/atau dikategorikan melakukan kebohongan publik sehingga dapat merugikan

atau danpak negatif pada orang lain serta Pengelola Bantuan S1, S2 dan S3, maka saya

bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku dan menerima sanksi hukum yang berlaku

dengan pihak yang berwenangan.

Palangka Raya, ..............2013


(..............................................)



R E K O M E N D A S I

NOMOR : .....................


memberikan rekomendasi/dukungan kepada :

1. Nama Mahasiswa : ...............................................................................................

2. N I M : ...............................................................................................

3. Tempat Tgl Lahir : ...............................................................................................

4. Jenjang Program : ...............................................................................................

5. Program Studi : ...............................................................................................

6. Jurusan : ...............................................................................................

7. Fakultas)* : ...............................................................................................

8. Universitas)* : ...............................................................................................

9. Indeks Prestasi : ...............................................................................................

10.Alamat Rumah : ...............................................................................................

11.Telp/HP : ...............................................................................................

Untuk mengajukan permohonan memperoleh bantuan biaya pendidikan (beasiswa non

kedinasan) S1/S2/S3/Spesialis Kedokteran)* melalui Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan

Tengah Tahun 2013 mengingat Mahasiswa yang bersangkutan sekarang sangat memerlukan

biaya untuk penyelesaian tugas akhir/melakukan penelitian berjudul : “ ......................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................”

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan


Palangka Raya, ................2013


(................................................)



SURAT KETERANGAN TERAKREDITAS

NOMOR : .....................


menerangkan bahwa :

1. Program Studi : ...............................................................................................

2. Jurusan : ...............................................................................................

3. Fakultas)* : ...............................................................................................

4. Universitas)* : ...............................................................................................

5. Alamat Perg Tinggi : ...............................................................................................

6. Telp/HP : ...............................................................................................

Berdasarkan surat keputusan Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BANPT)

Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor : .......................................................................

Tanggal, ........................................................tentang....................................................................

.......................................................................................................................................................

Menyatakan bahwa Program Studi ...............................................................................................

Dinyatakan Terakreditasi dengan predikat A/B/C*).

Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan


Palangka Raya, ................2013


(................................................)

persyaratan bantuan biaya pendidikan tugas akhir.docx

Documents